Konfidencialumas gydytojo praktikoje

Konfidencialumas gydytojo praktikoje Skaistė Endriukaitytė, Dovilė Jonuškaitė, Eugenijus Gefenas Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Medicinos istorijos ir etikos skyrius Santrauka Konfidencialumas yra viena iš esminių medicinos etikos problemų. Straipsnio tikslas apžvelgti studijas, kuriose analizuojamas šių dienų gydytojų požiūris į konfidencialumą ir praktinis šio principo laikymasis kasdieninėje praktikoje. Straipsnyje aptartos MEDLINE duomenų bazėje nuo 1990 iki 2011 metų anglų kalba pasirodžiusios studijos, kuriose atskleidžiamas gydytojų požiūris ir žinios apie konfidencialumą medicinoje. Nepaisant šiuolaikinės konfidencialumo sampratos, kur gydytojas tiesiogiai bendrauja tik su pacientu ir bet kokia informacija apie šio sveikatą lieka neprieinama visiems likusiems asmenims, nebent gautas paciento sutikimas arba yra kitos įstatymiškai numatytos aplinkybės, daug medikų vis dar linkę paciento sveikatos paslaptis saugoti tik nuo pašalinių asmenų, bet ne nuo paciento giminių, net neklausdami ligonio sutikimo. Probleminėse situacijose gydytojai linkę neįžvelgti esamų konfidencialumo pažeidimų. Medicinos teisės ir etikos studijos praeityje, darbas privačioje praktikoje, moteriška lytis yra nepriklausomi veiksniai, lemiantys geresnį konfidencialumo pažeidimų identifikavimą. Tipiškas gydytojas, kuris neklausia paciento sutikimo, tai gydytojas su ilgamete darbo patirtimi, dideliu darbo krūviu ir skiriantis itin mažai laiko savo pacientams. Straipsnyje aptariamos paciento sveikatos paslapties problemos specifinėse medicinos srityse: paauglių sveikatos priežiūros, šeimos medicinos, valgymo sutrikimų gydymo, lytinės sveikatos priežiūros ir sporto medicinos srityse. Trumpai paminimi tyrimai, atskleidžiantys Lietuvos gydytojų požiūrį į konfidencialumo problemą medicinoje. Reikšminiai žodžiai: konfidencialumo samprata, gydytojų požiūris, medicinos etika. ĮVADAS Visa, ką gydydamas matysiu ar girdėsiu, ar šiaip ką, net ir nekviestas gydyti, patirsiu apie žmonių įprastą gyvenimą, nutylėsiu ir laikysiu paslaptyje, jei nebus reikalo tai viešai paskelbti. Hipokrato priesaika (~ V a. pr. Kr.) Nuo Hipokrato laikų iki šiandieninės medicinos gydytojo ir paciento ryšys keitėsi. Tai lėmė pakitusi visuomenės santvarka, kintančios teisinės sistemos, pagerėjusi diagnostika, naujų vaistų sukūrimas ir operacinių technikų tobulėjimas, lemiantys didesnius pacientų lūkesčius, ir kt. Vieno iš esminių gydytojo ir paciento bendravimo aspektų konfidencialumo samprata taip pat pakito. Taip nutiko dėl neišvengiamų pokyčių sveikatos priežiūros sampratoje: dabar paciento gydymo procese dalyvauja ne vienas asmuo gydytojas, o keli profesionalai, dažnai netgi visa komanda, įskaičiuojant slaugytojas, Adresas susirašinėti: Dovilė Jonuškaitė, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, M. K. Čiurlionio g. 21/27, 03101 Vilnius. El. p. jonuskaite.dovile@gmail.com registratores, konsultuojančius gydytojus, medicinos studentus, praktikantus ir kt. Sunku nuspręsti, kurie iš jų turi teisę žinoti faktus apie paciento ligą, jo gydymą ir kitus asmeninius duomenis, o kurie ne. Be to, tampa sudėtinga užtikrinti fizinį asmens privatumą, kai aplink ligonį nuolat yra daug medicinos personalo, dirbančio savo darbą. Tobulėjant technologijoms, duomenys yra saugomi ne tik popieriniu, bet ir elektroniniu formatu. Informacijos centralizacija padeda gydytojams lengviau prieiti prie ankstesnių duomenų apie paciento sveikatą ir anksčiau skirtą gydymą bei jo rezultatus, palengvina susisiekimą tarp gydytojų, bendrai gydančių pacientą, pagreitina, kad itin svarbi informacija, pavyzdžiui, apie tam tikrus atliktų tyrimų rezultatus, patektų pas pacientą gydantį gydytoją. Tačiau kartu iškyla grėsmė pažeisti konfidencialumą, atsiranda naujų etinių problemų. Didėjant sukauptos informacijos kiekiui, informacinių technologijų specialistams užtikrinti visišką duomenų apsaugą yra nelengvas uždavinys. Svarbus ir žmogiškasis veiksnys priėjimą prie kompiuterizuotos duomenų saugojimo sistemos turi nemažai žmonių, ir būtina užtikrinti, kad ši prieigos galimybė tyčia ar netyčia nebūtų suteikta asmenims, kurie neturi tam jokių teisių. Kalbant apie informacijos atskleidimą paciento šeimai ir giminėms, pakito ir konfidencialumo sąvoka. Pirmasis rašytinis šaltinis, dokumentuojantis 2012/3(58) 19

Visuomenės sveikata konfidencialumo principą, yra Hipokrato priesaika, parašyta apie V amžių prieš mūsų erą. Ja remdamiesi, gydytojai privalo išsaugoti paslaptyje duomenis apie pacientus, nebent manytų, jog tai būtina paskelbti viešai. Toks priesaikos suformulavimas neapibrėžia, kokios yra situacijos, kurioms esant būtina atskleisti paslaptį, ir kokiose situacijose būtina laikytis konfidencialumo. Dėl termino neapibrėžtumo gydytojai senovės Graikijoje saugojo pacientų konfidencialumą taip, kaip manė esą tinkama, kartu nesulaužydami duotos Hipokrato priesaikos. Dauguma gydytojų manė, jog mirtinų ar itin sunkiai išgydomų ligų atveju reikėtų neatskleisti pacientui jo diagnozės ir prognozės, tačiau visą šią informaciją suteikdavo paciento artimiesiems ir giminėms [1]. Ši tradicija tęsėsi ir daug vėliau V amžiaus romėnų rašytojo Kasiodoro laiške liepiama: Kad būtų lengviau, neatskleisk klausiantiems, ką reiškia šie simptomai [2]. Panašias instrukcijas davė ir Hieronymus Brunschwingas, žymus XV amžiaus vokiečių chirurgas. Taigi iš esmės konfidencialumas buvo suprantamas kaip duomenų apie paciento ir jo ligą saugojimas nuo paciento, tačiau manyta, jog visiškai leistina atskleisti tokią informaciją paciento artimiesiems. Tokia konfidencialumo samprata, kai informacija iš mediko lūpų pirmiausia pasiekia ligonio artimuosius ir tik paskui pasiekia ligonį, atitinka tradicinį konfidencialumo suvokimą. Tradicinė konfidencialumo samprata gerai derėjo su paternalistiniu medicinos modeliu: gydytojas asmeniškai prisiima atsakomybę už sprendimą, kas naudingiau pacientui: žinoti ar nežinoti, informuoti artimuosius ar ne. Ilgainiui toks suvokimas ėmė kisti [2]. Atsisakyta prieš tai taikytų metodų, o atsižvelgiant į išsakomas priešingas nuomones buvo keičiami įstatymai, sudaromi teisiniai dokumentai. Šiandien mes turime tokį konfidencialumo supratimą, kada gydytojas suteikia informaciją apie paciento ligą, gydymo galimybes ir prognozę išskirtinai tik pacientui, palikdamas jam teisę atsisakyti tai sužinoti, o giminėms ir artimiesiems informacija yra atskleidžiama tik su paciento žinia ir sutikimu. Toks paciento sveikatos paslapties saugojimo modelis vadinamas šiuolaikiniu konfidencialumo modeliu. Jo laikydamasis, gydytojas informaciją teikia tik pačiam pacientui ir asmenims, kuriems šis sąmoningai suteikė tokią teisę ir tokią savo poziciją išreiškė raštu, nebent buvo nepajėgus tai padaryti. Tai reiškia, kad šiame konfidencialumo modelyje paciento giminės prilyginami tretiesiems asmenims ir informacijos teikimas jiems, apeinant patį ligonį, nėra pateisinamas. Daugelyje etinių gairių ir teisinių dokumentų yra gana griežtai apibrėžtos situacijos, kurioms esant leidžiama atskleisti informaciją artimiesiems ar įgaliotiesiems asmenims be paciento sutikimo. Dauguma jų yra susijusios su paciento nesugebėjimu suvokti esamos situacijos ir keliančios grėsmę ne tik pačiam pacientui, bet ir visuomenei, dėl to konfidencialumo pažeidimas vertinamas kaip pateisinamas. Deja, nėra visiškai tikslių nurodymų, kaip elgtis absoliučiai kiekvienu gyvenimo atveju, pasitaikančiu gydytojo praktikoje, ir kiekviena situacija iškelia vis kitokius etinius klausimus, susijusius su paciento paslapčių saugojimu, tačiau konfidencialumas visada išlieka viena iš esminių ypatybių, kuria turi remtis gydytojo ir paciento bendravimas. Pacientas, pasitikintis gydytoju, jaučiasi saugus ir noriai į jį kreipiasi, iškilus problemai, bei atskleidžia visą svarbią informaciją, kuri gali būti esminė diagnozuojant ar vertinant gydymo efektyvumą. Pacientų pasitikėjimas medicinos darbuotojais turi įtakos jų pasitenkinimu gydymu ir gydymo rezultatais [3]. Be to, pacientų pasitikėjimas gydytojais yra vienas iš esminių principų, lemiantis sėkmingą tarpasmeninį bendravimą, ir yra siektinas kiekvieno gydytojo praktikoje. Vykstant pokyčiams medicinos sistemoje, neišvengiamai kinta ir požiūris į visus su tuo susijusius aspektus, kartu ir į konfidencialumo principą. Dėl iš kartos į kartą perduodamų tradicijų žmonių požiūris kartais atsilieka nuo naujai suformuluotų ir įstatymiškai įteisintų principų. Kartu iškyla ir nemažai naujų etinių problemų, susijusių su pažeidžiamomis visuomenės grupėmis, tokiomis kaip nepilnamečiai pacientai. Straipsnio tikslas apžvelgti studijas, kuriose analizuojamas šių dienų gydytojų požiūris į konfidencialumą ir praktinis šio principo laikymasis kasdieninėje praktikoje. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI Norėdami apžvelgti tyrimus konfidencialumo tema, atlikome paiešką Medline duomenų bazėje. Paieškos kriterijai buvo straipsnio kalba (peržiūrėti tik anglų kalba rašyti tekstai), tyrimo atlikimo data (nuo 1990 iki 2011 m.) ir reikšminių žodžių medical confidentiality paieška. Atidžiai peržiūrėjome 150 straipsnių. Dalis jų (38, t. y. 25 proc.) buvo esė konfidencialumo tema, jų į apžvalgą neįtraukėme. Atmetėme ir straipsnius, kuriuose konfidencialumo tema buvo analizuojama iš paciento perspektyvos, bei teisinius straipsnius apie naujo įstatymo, susijusio su konfidencialumu, įvedimą. Atitinkančių temą ir kriterijus straipsnių radome 14, iš jų 13 pavyko gauti pilnus tekstus. Turimą medžiagą išanalizavome ir suskirstėme pagal specifiką: 1) bendras gydytojų požiūris į 20 2012/3(58)

konfidencialumą; 2) konfidencialumas specifinėse pacientų grupėse: paaugliai, sporto medicina. REZULTATAI Bendras gydytojų požiūris Šeimos medicinos gydytojai yra pirminė grandis, pas kurią patenka pacientai. Gydytojo ir paciento ryšys yra asmeninis ir profesinis, paremtas pasitikėjimu, privatumu, orumo bei pagarbos išsaugojimu. [4]. Taigi šioje pirminėje grandyje privalu užtikrinti konfidencialumą, siekiant suteikti optimalią sveikatos priežiūrą. Vienas iš esminių momentų šeimos medicinoje yra tas, kad pacientas yra artimai susaistytas su savo šeimos nariais jie gali kartu dalyvauti konsultacijoje ar vėliau domėtis paciento sveikatos būkle. 2004 m. Ispanijoje atliktoje studijoje nagrinėjamas kaip tik šis aspektas koks yra šeimos medicinos gydytojų požiūris į informacijos teikimą giminaičiams ir suteikiamos informacijos pobūdis. Studijoje taikytas apklausos metodas, kai respondentams yra pateikiami klausimai su galimų atsakymų variantais, ir apibendrinami gauti rezultatai. Didžioji dauguma apklaustų gydytojų (95,1 proc.) teikia informaciją giminaičiams. Beveik pusė iš jų (55,9 proc.) tai daro tik gavę paciento sutikimą, trečdalis (35,3 proc.) sutikimo neklausia ir informuoja artimuosius, o 8,8 proc. informuoja giminaičius tik tuo atveju, jei pacientas yra vaikas. Dažniausiai informacija artimiesiems suteikiama žodžiu (89 proc. apklaustųjų). Gautas tipiškas gydytojo, kuris neklausia paciento sutikimo, portretas: tai gydytojas su didesne nei 20 metų praktika, 46 55 metų, turintis didelį darbo krūvį (daugiau nei 60 pacientų per dieną) ir skiriantis itin mažai laiko savo pacientams (3 4 valandas per dieną). Labiausiai konfidencialumas saugojamas situacijose, susijusiose su seksualiniais aspektais, mažiausiai su valgymo sutrikimais [5]. 2009 m. Šveicarijoje atliktoje studijoje nagrinėjamas kitas aspektas rizikingų situacijų, kuriose yra reali galimybė pažeisti konfidencialumo principą, atpažinimas. Sveikatos sistemoje gydytojai susiduria su daugeliu tokių situacijų, ir gebėjimas jas atpažinti bei tinkamai įvertinti yra labai svarbus [6]. Šveicarų studija yra unikali tuo, kad joje įvesta skaitinė skalė, objektyviau atskleidžianti gydytojų požiūrį, be to, pasitelkta teisininkų pagalba. Tyrimo modelis remiasi septyniomis hipotetinėmis situacijomis. Gydytojams buvo pateiktos situacijos su trumpu aprašymu ir jų prašyta įvertinti, ar jose buvo pažeistas konfidencialumas, vertinant balais nuo 0 iki 3 (0 konfidencialumo pažeidimo nebuvo, 1 lengvas konfidencialumo pažeidimas, 3 itin sunkus pažeidimas). Planuojant tyrimą, situacijos buvo įvertintos Šveicarijos teisininkų, kurie pateikė savo išvadas apie konfidencialumo pažeidimą. Tyrime buvo įtraukta nemažai etinių klausimų sukeliančių aspektų konfidencialios informacijos atskleidimas sutuoktiniams ir draugams, informacija apie kraujo keliu plintančias užkrečiamas ligas, informacijos atskleidimas policijai, informacijos nutekėjimas nesiėmus tinkamų priemonių saugumui užtikrinti. Rezultatai parodė, kad daugelis gydytojų neatpažįsta konfidencialumo pažeidimo ar neįvertina jo rimtumo. Rasti nepriklausomi veiksniai, lemiantys gydytojų požiūrį: medicinos teisės ir etikos studijos praeityje leido geriau identifikuoti konfidencialumo pažeidimus. Privačią praktiką turintys gydytojai pažeidimus identifikavo geriau nei valstybinių įstaigų gydytojai. Moteriška lytis taip pat nustatyta kaip nepriklausomas veiksnys moterys konfidencialumo pažeidimus atpažino geriau [7]. Gauti rezultatai rodo, kad medicinos teisės ir etikos studijos yra veiksminga priemonė gerinti gydytojų supratimą apie konfidencialumą [7]. Paauglių sveikatos priežiūra ir konfidencialumas Informuoto sutikimo ir konfidencialumo klausimai tampa dar sudėtingesni, kai pacientas yra nepilnametis. Ypač keblu tuomet, kai nepilnamečio paciento norai ir poreikiai nesutampa su tėvų nuomone ir prioritetais [8]. Tikėtina, kad nepilnamečiai daug rečiau lankysis pas gydytojus, kurie pažeidžia jų konfidencialumą [9]. Konfidencialumo tema, konsultuojant nepilnametį pacientą, yra ypač aktuali net 89 proc. gydytojų šią temą aptaria, konsultuodami nepilnamečius pacientus [10]. 2005 m. Ispanijoje buvo atliktas tyrimas, vertinant gydytojų požiūrį į nepilnamečius pacientus ir konfidencialumo pricipo laikymąsi. Tyrimo duomenimis, penktadalis gydytojų informuoja nepilnamečių pacientų tėvus tik tuo atveju, jei tam pritaria pacientas. Gydytojai, kurie visada informuoja 16 18 metų pacien tų tėvus, neatsižvelgdami į tai, ar pacientai sutinka, per dieną konsultuoja > 50 pacientų ir savo sąraše turi > 1700 pacientų [11]. Informacijos atskleidimas tėvams priklauso ir nuo to, apie kokias situacijas kalbama. Esant gyvybei grėsmingai situacijai, tėvus informuoja 90,3 proc. gydytojų, o esant lytiškai plintančioms ligoms tėvams praneša tik 17,6 proc. atvejų. Jei pacientas vartoja kokainą / heroiną, tikėtina, kad paciento tėvai gaus šią informaciją, tačiau informavimo galimybė 2012/3(58) 21

Visuomenės sveikata mažiausiai tikėtina, jei pacientas piktnaudžiauja tabaku ir jo gaminiais. Ispanų studijoje ištirta, kad, skiriant gydymą, tėvai dažniausiai informuojami, jei išrašomi psichotropiniai vaistai, o rečiausiai atskleidžiamas kontraceptikų ir antibiotikų vartojimo faktas [11]. Taigi Ispanijoje atliktas tyrimas parodė, jog, deja, konfidencialumo pricipo laikymosi aplinkybės yra pagrįstos subjektyvia gydytojų nuomone, kada derėtų išlaikyti ar pažeisti pacientų konfidencialumą, neatsižvelgiant į teisines ir etines konfidencialumo išlaikymo gaires. Seksualiai aktyvūs paaugliai Itin daug diskusijų sukelia seksualiai aktyvių paauglių klausimas. Jungtinėje Karalystėje egzistuojantys įstatymai su keliomis išimtimis leidžia paauglėms skirti kontraceptikus be tėvų leidimo ir žinios, taigi Anglijos šeimos gydytojai buvo paprašyti išreikšti savo nuomonę šiuo klausimu. Didžioji dauguma apklaustųjų (93,5 proc.) mano, jog pacientai iki 16 metų nusipelno tokio pat konfidencialumo laikymosi, kaip ir visi kiti pacientai, tačiau net 70 proc. pažymėjo, kad jie pageidautų, jog tėvai žinotų apie paauglės seksualinį aktyvumą ir vizitą pas šeimos gydytoją dėl kontracepcijos metodo pasirinkimo. 76 proc. gydytojų pageidautų, kad tėvai žinotų paauglės norą vartoti kontraceptikus [12]. Apklausus akušerius ginekologus, nustatyta, kad specialistų nuomonė šiek tiek skiriasi nuo šeimos gydytojų. Didžioji dauguma (94 proc.) paskirtų kontraceptikų nepilnametėms ir nepraneštų apie tai jų tėvams. Pusė iš jų skatintų paauglę pasisakyti tėvams, o pusė patartų nepradėti seksualinio gyvenimo ir palaukti. Religingi gydytojai dažniau skatina paaugles informuoti apie sprendimą tėvus, tačiau kontraceptinius vaistus skiria taip pat dažnai, kad ir nereligingi jų kolegos [13]. Valgymo sutrikimai Valgymo sutrikimai pastaraisiais metais yra reta, tačiau dažnėjanti patologija [14], todėl svarbu atkreipti dėmesį į su tuo susijusias etines problemas. 2007 m. Australijoje atliktas tyrimas, pateikiant gydytojams situaciją apie 16 metų paauglę, kuriai įtariama nervinė anoreksija, tačiau paauglė prašo diagnozės neatskleisti tėvams ir pažada tvarkytis su problema pati. Daugiau nei pusė (62 proc.) gydytojų būtų pasitikėję paaugle ir išlaikę jos konfidencialumą. 20 proc. ja būtų nepasitikėję, tačiau vis tiek išlaikę konfidencialumą, o 17 proc. apie diagnozę būtų pranešę jos tėvams. Dauguma respondentų teigė nedalyvavę mokymuose, susijusiuose su paauglių sveikatos priežiūros etinėmis problemomis, ar medicininės teisės mokymuose [15]. Sporto medicina Viena iš specifinių medicinos šakų yra sporto medicina. Sporto medicinos gydytojai dažnai dirba įvairių sporto šakų klubuose ir tokiu atveju atlieka dvigubą vaidmenį jie kartu yra ir klubo, kuriame dirba, atstovai, ir savo pacientų profesionalių žaidėjų gydytojai. Tokia situacija sukelia nemažai etinių problemų, pavyzdžiui, kiek daug apie paciento sveikatos būklę turėtų žinoti klubo treneriai, ar jiems turėtų būti atskleistas narkotikų ar alkoholio vartojimo faktas bei kiti duomenys, kurie turėtų būti laikomi kaip konfidencialūs [16]. 2002 m. Anglijoje atlikto tyrimo metu dėmesys buvo sutelktas į profesionalaus futbolo klubus ir juose dirbančius gydytojus. Tyrimo metodika buvo struktūrizuoti interviu. Gauti rezultatai parodė, kad kai kurie gydytojai laikosi konfidencialumo principo lygiai taip pat, kaip laikytųsi, jei nedirbtų sporto klube tai yra saugotų savo pacientų konfidencialumą. Kitų nuomonė skyrėsi: jie teigė, kad, gavę informaciją, kuri turi įtakos klubo pozicijai ar žaidimo kokybei, praneša klubo vadovybei be žaidėjų sutikimo. Apibendrinus tyrimą gautos išvados, jog nėra bendrų taisyklių, kuriomis būtų galima remtis sprendžiant šią etinę problemą sporto medicinoje, todėl gydytojams ypač sunku nuspręsti, kaip jie turėtų elgtis [16]. Problema yra aktuali ne tik Anglijoje ir ne vien futbolo klubuose, todėl šiuo metu jau yra išleistos gairės, kuriomis turėtų vadovautis sporto medicinos gydytojai. Jų visų esminis momentas yra tas, jog pabrėžiama, kad sporto medicinoje konfidencialumo turėtų būti laikomasi lygiai taip pat kaip ir bet kurioje kitoje medicinos šakoje [17]. Konfidencialumas Lietuvoje Lietuvoje konfidencialumo tema atliktų tyrimų yra itin mažai. Vienintelis rastas tyrimas, atliktas 2008 m., nėra itin išsamus, tačiau, jo duomenimis, didžioji dalis gydytojų mano, kad jie užtikrina informacijos konfidencialumą apie paciento sveikatos būklę (97,7 proc.), ligos diagnozę (100 proc.), medicininių tyrimų duomenis (100 proc.), gydymo metodus (97,7 proc.), gydymo prognozes (94,2 proc.). Dauguma gydytojų (93,1 proc.) mano, kad gydytojas asmeniškai yra atsakingas už tai, kad teisė į privatumą ir konfidencialumą būtų sėkmingai įgyvendinta, bet jie taip pat teigia, kad didelė atsakomybės dalis tenka slaugytojai (75,9 proc.), skyriaus (66,7 proc.) ir klinikos (47,1 proc.) vadovams [18]. 22 2012/3(58)

REZULTATŲ APTARIMAS Tradicinis konfidencialumo modelis nusako gydytojo ir paciento artimųjų bendravimą paciento sveikatos klausimais, paliekant gydytojui teisę spręsti apie informacijos atskleidimo mastą. Neretai bloga prognozė pirmiausia paaiškinama giminėms, o pacientas paliekamas nežinioje savo paties labui. Paciento sveikatos paslaptis griežtai saugoma tik nuo trečiųjų asmenų (darbdavio, žurnalistų, atsitiktinių asmenų). Toks konfidencialumo modelis būdingas paternalistinei medicinai, kai daroma prielaida, kad gydytojas žino geriau, kas naudinga pacientui. Pastarajam nelieka galimybės rinktis ir tapti atsakingam už savo gerovę. Nuo tradicinio konfidencialumo modelio vakarietiška medicina pamažu judėjo link šiuolaikinio konfidencialumo supratimo, kur gydytojas tiesiogiai bendrauja tik su pacientu ir bet kokia informacija apie šio sveikatą lieka neprieinama visiems likusiems asmenims, nebent gautas paciento sutikimas arba yra kitos įstatymiškai numatytos aplinkybės. Laikantis šio modelio, paciento giminės yra prilyginami tretiesiems asmenims ir gydytojas neturi teisės jiems teikti informacijos be aiškiai išreikšto paciento sutikimo, jei pacientas yra pajėgus tai padaryti. Panašu, kad, nepaisant šiuolaikinio konfidencialumo modelio formavimosi, daug medikų vis dar linkę paciento sveikatos paslaptis saugoti tik nuo pašalinių asmenų, bet ne nuo paciento giminių, net neklausdami ligonio sutikimo [5]. Natūralu, kad gydytojas, norėdamas pagelbėti savo pacientams, siekia suteikti maksimaliai efektyvią priežiūrą, bet dažnai tam, kad ligonis pasveiktų, būtina pagalba, kurią gali suteikti tik jo artimieji. Tačiau reikia suprasti, kad paciento prioritetai gali būti kitokie nei gydytojo, todėl noras padėti gali tapti nesusipratimų ir konfliktų priežastimi, ypač opiose etine prasme situacijose. Paauglių teisė į konsultacijas be tėvų žinios, psichoterapinis valgymo sutrikimų gydymas įtraukiant visą šeimą tai vienos iš problemų, kai sprendimas teikti ar neteikti informaciją artimiesiems gali nulemti paciento sveikatą dviem būdais: nutrūkęs ryšys su gydytoju lems nepakankamą sveikatos priežiūrą, kita vertus, neinformuoti artimieji negalės suteikti pagalbos, kuri galbūt būtina paciento gerovei [11, 15]. Suprantama, kad gydytojai, dirbantys su paaugliais, dažnai susiduria su abejonėmis, kada jų pacientai yra pakankamai subrendę atsakyti už savo veiksmus, o kada jiems būtina tėvų priežiūra. Gydytojo vidinė nuostata, kad tėvai turėtų būti informuoti, gali lemti neadekvatų sveikatos paslaugų teikimą paaugliams, gyvenantiems lytinį gyvenimą [12], kita vertus, tėvų teisė ir pareiga rūpintis vaiko interesais tampa neįmanoma, jei jie nežino jo situacijos: esant sudėtingoms sveikatos aplinkybėms, tėvai turės teisę ir pareigą priimti sprendimus už nepilnametę, neturėdami visų žinių apie jos vartojamus vaistus. Žmogaus individualumas yra jo stiprybė ir jo Achilo kulnas, todėl priimti sprendimą už kitą asmenį jo paties labui yra didelis iššūkis. Panašu, kad kuo mažiau laiko skiriama vienam pacientui, tuo labiau linkstama dalį atsakomybės perkelti ant ligonio artimųjų pečių, tiek dirbant su suaugusiaisiais, tiek su nepilnamečiais [5, 11]. Taigi peršasi išvada, kad dalį gydytojų neatidumo paciento privatumui nulemia laiko stygius ir dalies atsakomybės už paciento priežiūrą perleidimas artimiesiems, o ne etiniai ar moraliniai gydytojo įsitikinimai. Įvairiose Europos valstybėse tradicinė konfidencialumo samprata nevienodai greitai ir skirtingu laipsniu pakeista šiuolaikine konfidencialumo samprata. Pietų Europoje, kaip matome iš poros išsamių studijų, atliktų Ispanijoje [5, 11], tradicinė konfidencialumo samprata dar gaji, dauguma gydytojų linkę informuoti gimines, nesivargindami klausti paciento sutikimo. Kokybiškų palyginamųjų studijų anglų kalba, kaip konfidencialumo samprata skiriasi Rytų ir Vakarų Europos valstybėse, nėra. Skirtinga kultūrinė ir kalbinė aplinka trukdo objektyviai ir kiekybiškai įvertinti bei palyginti konfidencialumo problemos mastą skirtinguose Europos regionuose. Sunku lyginti dėl nevienodų teisinių sistemų, pacientų poreikių ir savivokos ypatumų skirtingose valstybėse ar net valstybės regionuose. Atlikta daug labai įvairių studijų [3, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15], kuriose aiškinamasi gydytojų nuomonė arba elgsena konkrečiose situacijose, bet visose jose iškyla viena problema: kas yra konfidencialumo auksinis standartas, kurio turi laikytis gydytojas, norėdamas apsaugoti paciento privatumą, bet nepakenkdamas jo sveikatai ir interesams per dideliu uždarumu. Mūsų nuomone, geriausias tyrimo modelis yra šveicarų studijos, atliktos 2009 m., kai auksiniu konfidencialumo standartu pasirinkta ne subjektyvi tyrėjų nuomonė, bet objektyvus situacijos įvertinimas teisiniu aspektu, atliktas profesionalių teisininkų. Tačiau ir šis modelis turi trūkumų, kadangi teisės aktai negali numatyti ir reglamentuoti visų įmanomų situacijų bei aplinkybių, kurioms esant etinis situacijos vertinimas gali smarkiai skirtis nuo teisinio vertinimo. Kitas studijos trūkumas yra tas, kad teisinės normos skirtingose valstybėse skiriasi, taigi pakartojus 2012/3(58) 23

Visuomenės sveikata tyrimą kitose valstybėse pagal jose galiojančius įstatymus tyrimo rezultatai gali labai skirtis. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Dėl asmens sveikatos paslapties kriterijų patvirtinimo (1999 m. gruodžio 16 d. Nr. 552), asmens sveikatos (medicininės) paslapties saugojimas, arba konfidencialumas, tai sveikatos priežiūros darbuotojų pareiga be pacientų ar jų atstovų sutikimo neatskleisti informacijos apie paciento sveikatos būklę, diagnozę, prognozę, gydymą ir kitus asmeninio pobūdžio faktus, kuriuos sveikatos priežiūros darbuotojai sužinojo atlikdami profesines ar darbo pareigas. Pagal šį apibrėžimą Lietuva būtų priskirtina prie šalių, kur vyrauja šiuolaikinė konfidencialumo samprata, bet visuomenės ir specialistų vidinės nuostatos nebūtinai sutampa su teisine valstybės pozicija. Kadangi Lietuvoje gydytojų nuomonė apie konfidencialumą etiniu aspektu ir teisinės žinios tirtos nebuvo, sunku pasakyti, kuris iš dviejų minėtų konfidencialumo modelių artimesnis lietuviams. Dėl šios priežasties straipsnio autoriai ėmėsi trumpos studijos, kuria bus siekiama išsiaiškinti Lietuvos gydytojų požiūrį į konfidencialumo problemą medicinoje. APIBENDRINIMAS Apžvelgus nemažai studijų, kuriose analizuojamas šių dienų gydytojų požiūris į konfidencialumą ir praktinis šio principo laikymasis kasdieninėje praktikoje, ryškėja tendencija, jog konfidencialumo principo gydytojo praktikoje yra stengiamasi laikytis, tačiau vis dar išlieka labai daug atvejų, kurių metu konfidencialumo principas pažeidžiamas. Aplinkybės, kuriomis ir dėl kurių pažeidžiamas konfidencialumas, labai skirtingos turi reikšmės gydytojo asmeninė nuomonė įvairiais klausimais, paciento savybės, konfidencialios informacijos pobūdis. Taigi pagerinti konfidencialumo principo laikymąsi gydytojo praktikoje išlieka siekiamybė. Straipsnis gautas 2012-04-16, priimtas 2012-07-16 Literatūra 1. Gerald L. Higgins. The History of Confidentiality in Medicine: The Physician Patient relationship. Can Fam Physician. 1989 April;35:914,921-926 2. Burns CR, ed. Legacies in ethics and medicine. New York: Science History Publications 1977;173-203,175,199,191,190,218-36,176,195. 3. Fiscella K, Meldrum S, Franks P, Shields CG, Duberstein P, McDaniel SH. Patient trust: is it related to patient-centered behavior of primary care physicians? Med Care 2004;42(11):1049-55. 4. Clark P. Confidentiality and the physician-patient relationshipethical reflections from a surgical waiting room. Med Sci Monit. 2002;8:SR31-4. 5. Perez-Carceles MD, Pereniguez JE, Osuna E, Luna A. Balancing confidentiality and the information provided to families of patients in primary care. J Med Ethics. 2005;31:531-535. 6. Bernice S Elger. Violations of medical confidentiality: opinions of primary care physicians. Br J Gen Pract. 2009 Oct;59(567):e344-52. 7. Bernice S Elger. Factors influencing attitudes towards medical confidentiality among Swiss physicians. J Med Ethics. 2009;35:517-524. 8. Cutler EM, Bateman MD, Wollan PC, Simmons PS. Parental knowledge and attitudes of Minnesota laws concerning adolescent medical care. Pediatrics. 1999;103(3):582. 9. Larcher V. Consent, competence, and confidentiality. BMJ 2005;330:353-6. 10. Carol A. Ford MD, Susan G, Millstein PhD. Delivery of Confidentiality Assurances to Adolescents by Primary Care Physicians. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997 May;151(5):505-9. 11. Pérez Cárceles MD, Pereñiguez JE, Osuna E, Pérez Flores D, Luna A. Primary care confidentiality for Spanish adolescents: fact or fiction? J Med Ethics. 2006;32:329-334. 12. Garside R, Ayres R, Owen MR, Pearson VH, Roizen J.General practitioners attitudes to sexual activity in under-sixteens. J R Soc Med. 2000 November;93(11):563-564. 13. Lawrence RE, Rasinski KA, Yoon J, Curlin F. Adolescents, contraception and confidentiality: a national survey of obstetrician gynecologists. 2011 Sep; 84(3):259-65. 14. Pavlova B, Uher R, Dragomirecka E and Papezova H. Trends in hospital admissions for eating disorders in a country undergoing a socio-cultural transition, the Czech Republic 1981 2005. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2010 May;45(5):541-50. 15. Terence Bartholomew, Tatiana Carvalho. Medical practitioners competence and confidentiality decisions with a minor: An anorexia nervosa case study. Psychology, Health and Medicine. 2007;12(4):495-508. 16. Waddington I, Roderick M. Management of medical confidentiality in English professional football clubs: some ethical problems and issues. Br J Sports Med. 2002;36:118-123. 17. The Football Association. Guidelines for medical and support staff involved in professional football relating to confidentiality of information governing players. London: The Football Association, 2001. 18. Giedrikaitė R, Misevičienė I, Jakušovaitė I. Gydytojų ir pacientų nuomonės apie pasitikėjimą ir konfidencialumą vertinimas. Medicina (Kaunas). 2008;44(1). 24 2012/3(58)

Physician attitudes toward confidentiality: a review of literature Skaistė Endriukaitytė, Dovilė Jonuškaitė, Eugenijus Gefenas Medical Faculty of Vilnius University Department of Medical History and Ethics Summary The concept of confidentiality is one of the main aspects in medical ethics. The research has been made on the basis of publications collected in the MEDLINE database: the search criteria were chronological (studies that were carried out 1990 2011) and practical (focused on approach towards medical confidentiality from doctor s point of view). The aim of the research was to review doctors approach to confidentiality. In spite of modern concept of confidentiality, in which the doctor communicates exclusively to a patient and any information about patient s health remains in secret to all others (unless the patient expresses a consent to disclose confidential information, or there are other factors when to disclose confidential information is allowed by law), a lot of doctors still tend to protect the confidential information from everyone but the family members of the patient even without asking patient s consent to disclose any information. Doctors tend to overlook possible violations of confidentiality in problematic situations. The studies of medical law and Ethics in the past, a private practice, feminine gender are factors that are associated with better identification of confidentiality violations in the researches that are overviewed in this article. A profile of a doctor who does not ask for the patient s permission before disclosing the confidential information is usually a doctor who has worked for a long while in a medical system, with a heavy workload, and dedicating very little time to the patients. The article concentrates on confidentiality issues in specific groups: general practitioners, the healthcare of adolescents, patients with eating disorders, issues concerning sexual activity in adolescents and issues in sports medicine. Studies that research the Lithuanian doctors attitude to confidentiality are also shortly reviewed. Keywords: concept of confidentiality, physician s attitude, medical ethics. Correspondence to Dovilė Jonuškaitė, Vilnius University, Faculty of Medicine, M. K. Čiurlionio 21/27, LT-03101 Vilnius, Lithuania. E-mail: jonuskaite.dovile@gmail.com Received 16 April 2012, accepted 26 July 2012 2012/3(58) 25