KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA. Jurgita Samsanavičienė

Transcription

1 KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA Jurgita Samsanavičienė PACIENTŲ POŽIŪRIAI Į ONKOLOGINIO SKAUSMO KONTROLĖS KLIŪTIS Magistro darbas Darbo vadovas prof. Z. Liubarskienė KAUNAS, 2009

2 KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA TVIRTINU: Slaugos fakulteto dekanė Prof. Dr. J. Macijauskienė 2009 m. mėn. d. PACIENTŲ POŽIŪRIAI Į ONKOLOGINIO SKAUSMO KONTROLĖS KLIŪTIS Klinikinės slaugos magistro baigiamasis darbas Konsultantas Kauno medicinos universiteto skausmo klinika doc. dr. A. Ščiupokas Vadovė prof. Z. Liubarskienė Konsultantė Socialines farmacijos skyrius, Farmakologijos ir farmakoterapijos katedra, Farmacijos mokslų fakultetas, Kopenhagos universitetas R. Jacobsen Atliko 1 gr. stud. Jurgita Samsanavičienė Recenzentas 9

3 Samsanavičienė J., Pacientų požiūriai į onkologinio skausmo kontrolės kliūtis. Klinikinės slaugos magistro baigiamasis darbas / darbo vadovė prof. Z. Liubarskienė; Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra. Kaunas, p. SANTRAUKA Darbo tikslas ištirti pacientų požiūrius į onkologinio skausmo kontrolės kliūtis. Darbo uždaviniai. Ištirti sergančiųjų onkologinėmis ligomis pacientų: požiūrį į skausmą ir jo kontrolę bei požiūrio poveikį patiriamo skausmo intensyvumui; bendravimą su gydytoju skausmo kontrolės klausimais ir jo poveikį patiriamo skausmo intensyvumui; analgetikų vartojimo rekomendacijų laikymąsi ir kokį poveikį tai turi patiriamo skausmo intensyvumui; patiriamo analgetikų nepageidaujamo poveikio įtaką skausmo kontrolei; emocines būsenas ir jų poveikį patiriamo skausmo intensyvumui. Metodai. Tyrimas kiekybinis analitinis atliekant anoniminę apklausą. Tyrimo klausimyną sudaro 6 anketos ir demografinis klausimynas. 5 anketos kol kas nebuvo naudotos Lietuvoje: Trumpa Skausmo Intensyvumo skalė (angl. Brief Pain Inventory (BPI), Short form); Modifikuotas Barjerų klausimynas (angl. The Barriers Questionnaire-II); Modifikuota Paciento Dalyvavimo Gydyme klausimyno versija (angl. Modified Version of the Patients Perceived Involvement in Care Scale); Vaistų vartojimo rekomendacijų laikymosi vertinimo skalės variantas (angl. Medication Adherence Report (MAR)). Sensoriniams trukdžiams įvertinti sudarytas klausimas, kuriuo paciento prašoma atsakyti ar jis dėl šalutinio analgetikų poveikio kada nors buvo nustojęs vartoti analgetikus. Jei dėl šalutinio vaistų poveikio pacientas nustojo vartoti analgetikus, prašoma juos nurodyti. Anketos buvo adaptuojamos ir verčiamos iš anglų į lietuvių kalbą. HAD skalė (angl. Hospital Anxiety and Depression Scale) Lietuvoje jau adaptuota. Apklausa atlikta Kauno medicinos universiteto klinikų (KMUK) Skausmo gydymo poskyryje ir KMUK Šeimos medicinos klinikoje. Tyrimas vyko nuo iki Tyrimui atlikti gautas KMU bioetikos centro leidimas Nr. BC-SLF(B)-32 ir KMUK generalinio direktoriaus leidimas. Įtraukimo kriterijai: pacientas sergantis onkologine liga; gydomas ambulatoriškai; pacientui diagnozuotas lėtinis skausmas; vartoja opioidinius analgetikus; gali kalbėti ir suprasti lietuviškai; pacientas 18 metų ar vyresnis. Rezultatai: Tyrimo imtis 30 respondentų (po lygiai vyrų ir moterų), m. amžiaus. Stipriausio skausmo vidurkis 5,50, silpniausio 2,33 balų (pagal skausmo skaitmeninę skalę). Statistiškai patikimai (p = 0,03) didesnis skausmas apklausos metu buvo vyrų. Statistiškai patikimai (p = 0,04) didesnės kliūtys tinkamai skausmo kontrolei rasti tarp žemesnį išsimokslinimą

4 turinčių respondentų. Statistiškai patikimai ryškiausiai su skausmo intensyvumu siejosi pritarimas nuomonei, kad vaistai gali palengvinti auglio sukeltą skausmą, t.y. labiau su tuo sutiko tie respondentai, kurių suvokiamas stipriausias (p = 0,03), silpniausias (p = 0,03) ir vidutinis (p = 0,03) skausmas buvo didesnis. Tačiau statistiškai patikimų skirtumų tarp pacientų gydytojo bendravimo skausmo klausimais reikšmių ir pacientų amžiaus, lyties, gyvenamosios vietos ar išsimokslinimo, nerasta. Statistiškai patikimai (p = 0,03) respondentai gyvenantys mieste geriau laikosi vaistų vartojimo rekomendacijų nei gyvenantys kaime arba miestelyje. Turintys nepalankesnius įsitikinimus apie analgetikų fiziologinius poveikius prasčiau laikosi vaistų vartojimo rekomendacijų. Statistiškai patikimai respondentai, jaučiantys didesnį stipriausią skausmą ir tie, kurių skausmo vidurkis didesnis apskritai, linkę rečiau praleisti analgetikų dozę ar nustoti juos vartoti, kai skausmas sumažėja. Dažniausiai pasireiškę šalutiniai poveikiai, dėl kurių nustota vartoti opioidinius analgetikus buvo: labai didelis nuovargis (16,70 %), mieguistumas (20 %), pykinimas (20 %), burnos sausumas (20 %), apetito stoka (20 %), prakaitavimas (23,33 %), niežulys (16,70 %), nuotaikos svyravimas (16,70 %). Didelė tikimybė, kad 30 proc. (n = 9) sergančiųjų onkologinėmis ligomis jaučia nerimą, o 27 proc. (n = 8) depresiją. Depresijos balas statistiškai patikimai (p = 0,01) aukštesnis tarp žemesnį išsimokslinimą turinčių respondentų.. Išvados: Sergantieji onkologinėmis ligomis mano, kad analgetikai gali veiksmingai kontroliuoti auglio keliamą skausmą. Didžiausios kliūtys tinkamai skausmo kontrolei yra susirūpinimas dėl tolerancijos, priklausomybės baimė, taip pat baimė, kad opioidiniai analgetikai pakenks imuninei sistemai ir noras būti geru pacientu nekalbėti apie skausmą. Vyresnis amžius ir žemesnis išsimokslinimas labiau susiję su didesnėmis kliūtimis tinkamai skausmo kontrolei. Trečdalis sergančiųjų onkologinėmis ligomis niekada nevengia ir nepamiršta suvartoti paskirtų analgetikų. Beveik pusė sergančiųjų onkologinėmis ligomis analgetikų dozes praleidžia arba ją pakoreguoja pagal save. Tik šeštadalis sergančiųjų onkologinėmis ligomis niekada nenustoja vartoti analgetikų skausmui sumažėjus. Dėl pasireiškusio analgetikų šalutinio poveikio juos vartoti nustojo kas trečias sergantysis onkologine liga. Sąsajų tarp skausmo intensyvumo ir analgetikų vartojimo nutraukimo nenustatyta. Trečdalis sergančiųjų onkologine liga gali turėti tam tikrų psichikos sutrikimų (galimi nerimas arba depresija). Galima depresija stipriau pasireiškusi tarp besiskundžiančių buvusiu stipresniu didžiausiu, didesniu silpniausiu skausmu ir didesniu skausmo vidurkiu, patirtu per pastarąsias 24 val. Sergantieji onkologinėmis ligomis yra pasyvūs gydytojo teikiamos informacijos priėmėjai ir nelinkę, bendradarbiaujant su gydytoju, ieškoti kitokių galimų skausmo gydymo variantų ar diskutuoti dėl pasiūlyto. Požiūrio į bendravimą su gydytoju ir patiriamo skausmo intensyvumo sąsajos yra pavienės. Praktinės rekomendacijos slaugytojams, dirbantiems su sergančiaisiais onkologine liga ir patiriančiais skausmą, parengtos remiantis išanalizuota moksline literatūra ir gautais tyrimo rezultatais. 9

5 Samsanavičienė J. Patients attitudes towards barriers for oncologic pain control. Diploma work for Master of Clinical Nursing / Supervisor Prof. Zita Liubarskienė; Department of Nursing and Care, Faculty of Nursing, Kaunas University of Medicine. Kaunas, p. SUMMARY Aim of the study to evaluate patients attitudes towards barriers for control of oncologic pain. Objectives: to evaluate characteristics of oncologic patients: attitudes towards pain and its control, perception of pain intensity; communication with physician about pain control and pain intensity; adherence of analgesics use related with pain intensity; analgesics side effects impact on pain control; emotional conditions and influence on pain intensity. Methods. The study was quantitative analytical, including anonymous survey. The questionnaire comprised 6 subscales (all of them except HAD not used in Lithuania this far) and demographic set. Subscales included Brief Pain Inventory (BPI; short form), the Barriers Questionnaire-II, Modified Version of the Patients Perceived Involvement in Care Scale, Medication Adherence Report (MAR), and Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD). For evaluation of sensoric disorders the questionnaire was constructed that consisted of questions concerning patient's refusal to get analgesic due to its side effects. The questionnaires were adapted and translated from English to Lithuanian. The survey was conducted during April 31, 2007 and February 1, 2008 at Pain Treatment division and Department of Family Medicine, Kaunas University Hospital. The permission for study was obtained from University Bioethics Center and head of Kaunas University Hospital. Inclusion criteria: patient with oncologic disease, treated on out-patient basis, having chronic pain, using opioid analgesics, able to speak and understand Lithuanian, aged 18 or older. Results. The sample comprised 30 responders (15 men and 15 women) aged year old. Average score for maximal pain was 5.50 pts, for minimal pain 2.33 pts. The pain was significantly more expressed in men (p = 0,03). More barriers for pain control were perceived by low educated patients (p = 0,04). The pain intensity was mostly related with the attitude that medication can alleviate oncologic pain. No significant differences regarding patients' age, gender, residence or education were observed. However, urban residents are more compliant concerning medication use than other subjects (p = 0,03). Additionally, patients with negative attitudes about physiologic mechanisms of analgesics show poorer adherence. The responders having more expressed pain are more prone to follow 10

6 analgesics dosages and regimen. Main side effects for refusal of opioid analgesics: considerable fatigue (16,70 %), drowsiness (20 %), nausea (20 %), dry mouth (20 %), loss of appetite (20 %), sweating (23,33 %), pruritus (16,70 %), and mood disorders (16,70 %). Altogether, 30 % of oncologic patients are likely to have anxiety and 27 % depression. Moreover, depression score is significantly (p = 0,01) higher among low educated responders. Conclusions: Oncologic patients think that analgesics are effective for oncologic pain control. The main barriers for pain control are concern about toleration, fear of addiction and negative impact of analgesics on immune system, as well as patient's reluctance to talk about pain. Older age and lower education are associated with higher barriers for pain control. One third of oncologic patients strictly follow instructions for analgesics use, while about half of patients adjust the usage pattern individually. Only one sixth of oncologic patients don't change usage pattern after pain alleviation. Every third patient stops to use analgesics due to side effects. There are no associations between pain intensity and analgesics use. One third of oncologic patients are likely to have mental disorders such as anxiety or depression. The latter is more expressed among patients suffering stronger pain. Oncologic patients are passive recipient of information about pain control from physician. Oncologic patients don t subjected to seek other treatment or give opinion about treatmen that physician recommended. There are no associations between pain intensity and communication with physician about pain control. Practical recommendations are set for nurses who care about oncologic patients suffering pain. Recommendations are formulated according to scientific literature analysis and study findings. 11

7 PADĖKA Už tai, kad gimė mano baigiamasis magistro studijų darbas, tema Pacientų požiūriai į onkologinio skausmo kontrolės kliūtis, esu dėkinga visam būriui nuoširdžių žmonių, kurie manimi tikėjo ir pasitikėjo. Ypač noriu padėkoti: Savo šeimai už kantrybę ir moralinį palaikymą; Magistrinio darbo vadovei prof. Z. Liubarskienei, kuri skatino, rėmė moraliai, davė daug naudingų patarimų ir skyrė daug laiko diskusijoms, rašant baigiamąjį magistro studijų darbą; Darbo konsultantei R. Jacobsen už naudingos mokomosios literatūros rekomendavimą, už vertingus patarimus rašant literatūros apžvalgą, už pagalbą atliekant skaičiavimus; Darbo konsultantui doc. dr. A. Ščiupokui už skirtą laiką ir patarimus rengiant darbą, bei renkant duomenis; KMUK Skausmo gydymo poskyrio slaugytojai už bendradarbiavimą ir informavimą apie atvykstančius, įtraukimo kriterijus atitinkančius, pacientus; Respondentams už nuoširdų bendradarbiavimą ir skirtą laiką anketų pildymui. 12

8 TURINYS SANTRUMPOS... 9 ĮVADAS Darbo tikslas ir uždaviniai LITERATŪROS APŽVALGA Onkologinio skausmo mastai ir apibrėžtis Onkologinio skausmo kontrolės aspektai Lėtinio skausmo įvertinimas Sveikatos priežiūros aspektas Etinis ir psichologinis aspektas Lėtinio skausmo medicininės kontrolės principai Opioidinių analgetikų vartojimas Skausmo kontrolės opioidais nepageidaujami poveikiai Skausmo medicina Efektyvios skausmo kontrolės kliūtys Su sveikatos sistema susijusios onkologinio skausmo kontrolės kliūtys Su sveikatos sistemos darbuotojais susijusios onkologinio skausmo kontrolės kliūtys Su pacientu susijusios onkologinio skausmo kontrolės kliūtys TYRIMO METODAI IR SUBJEKTAI Tyrimo metodai Tyrimo subjektai Klausimyno sudėtis Anketų adaptacija Duomenų apdorojimas TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS Įsitikinimai apie onkologinį skausmą ir jo kontrolę vaistais Požiūris į bendravimą su gydytoju Vaistų vartojimo rekomendacijų laikymosi vertinimas Šalutinio vaistų poveikio pasireiškimas Depresijos ir nerimo pasireiškimas tarp tyrimo subjektų IŠVADOS REKOMENDACIJOS LITERATŪRA Publikacijos magistro darbo tema PRIEDAI... 58

9 SANTRUMPOS BK2 barjerų klausimynas. EB emocinės būsenos klausimynas. HAD angl. Hospital Anxiety and Depression Scale. KMUK Kauno medicinos universiteto klinikos. PDG paciento dalyvavimo gydyme klausimynas. PSO pasaulio sveikatos organizacija. ŠVP šalutinio vaistų poveikio klausimynas. TSĮ trumpas skausmo įvertinimo klausimynas. VVR vaistų vartojimo rekomendacijų laikymosi vertinimo klausimynas. 9

10 ĮVADAS Skausmo problema opi daugeliui žmonių, aktuali visuomeniniu, psichologiniu ir etiniu požiūriu. Onkologinės ligos vienos pirmaujančių tarp visų ligų. Net apie 50 proc. ligonių, susirgusių onkologine liga, pagydoma. Tačiau didžiausią baimę žmonėms kelia tai, kad liga siejama su skausmu. Lietuvoje onkologinių ligų sukeltą skausmą kasdien kenčia 3 4 tūkstančiai ligonių, iš jų apie trečdalis labai stiprų skausmą. Onkologinio skausmo ypatybė ta, jog jis pacientui sukelia psichologinių išgyvenimų ir labiau žlugdančių asmenybę minčių, nei ne onkologinius skausmus kenčiantiems pacientams. Onkologinio skausmo paplitimą didžia dalimi lemia neracionalus opioidinių analgetikų vartojimas bei tai įtakojantys ar su tuo susiję veiksniai. Skausmo kontrolė yra tik viena iš pagrindinių grandžių, gydant ir slaugant onkologinius ligonius. Veiksmingas skausmo kontroliavimas susijęs su daugybe kliūčių. Literatūroje akcentuojamos su pacientu ir medicinos personalu susijusios, bei sveikatos priežiūros sistemos sukuriamos onkologinio skausmo kontrolės kliūtys. Kauno medicinos universiteto kontaktai su Kopenhagos universitetu suteikė galimybę remiantis jų tyrimo metodika ištirti Lietuvos onkologinėmis ligomis sergančių pacientų požiūrius į skausmo kontrolę. Anonimine anketine apklausa bus tiriami onkologine liga sergantys ir lėtinį skausmą kenčiantys pacientai. Tokiu būdu bus sužinota pacientų požiūriai į skausmą, analgetikų vartojimą, skausmo kontrolę. Remdamiesi depresijos ir nerimo sutrikimų atrankos anketa - HAD skale (HAD - angl. Hospital Anxiety and Depression) bus sužinota pacientų emocinę būseną. Vienoje iš anketų patys pacientai įvertins patiriamo skausmo dydį. Septynios tyrimo klausimų grupės leis nagrinėti ryšį tarp pacientų požiūrio į analgetikus, jų bendravimo su gydytoju, emocinės būsenos, skausmo intensyvumo ir demografinių duomenų. Taigi šiame darbe skausmas bus vertinamas ir sveikatos priežiūros etiniu psichologiniu aspektu. Darbo hipotezė: Nepaisant efektyvių skausmo kontrolės galimybių onkologine liga sergantiesiems, išlieka daug kliūčių pilnam skausmo kontrolės įgyvendinimui. Tikimasi ateityje palyginti šio tyrimo duomenis su gautais duomenimis tyrimo, kuris lygiagrečiai bus atliekamas ir Kopenhagos universiteto mokslininkų. Pirmą kartą bus tiriama, nustatyta ir aprašyta onkologinėmis ligomis sergančių pacientų požiūriai į skausmą ir jo kontrolės kliūtis, panaudojant sudėtingą metodiką, apimantį kognityvinių faktorių, emocinės ir dvasinės būsenos bei bendravimo tyrimą. 10

11 Bus adaptuotos ir pasiūlytos tyrimui onkologinio skausmo kontrolės kliūčių tyrimo anketos. Šis onkologinių pacientų požiūrių tyrimas bus pirmas mėginimas giliau pažvelgti į efektyvios skausmo kontrolės kliūtis. Darbo tikslas ištirti pacientų požiūrius į onkologinio skausmo kontrolės kliūtis. 11

12 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI Darbo tikslas: ištirti pacientų požiūrius į onkologinio skausmo kontrolės kliūtis. Darbo uždaviniai: 1. Ištirti sergančiųjų onkologinėmis ligomis pacientų požiūrius į skausmą ir jo kontrolę bei požiūrio poveikį patiriamo skausmo intensyvumui. 2. Ištirti sergančiųjų onkologinėmis ligomis pacientų bendravimą su gydytoju skausmo kontrolės klausimais bei jo poveikį patiriamo skausmo intensyvumui. 3. Ištirti, kaip sergantieji onkologinėmis ligomis pacientai laikosi analgetikų vartojimo rekomendacijų ir kokį poveikį tai turi patiriamo skausmo intensyvumui. 4. Ištirti analgetikų nepageidaujamo poveikio įtaką skausmo kontrolei. 5. Ištirti sergančiųjų onkologinėmis ligomis pacientų emocines būsenas bei jų poveikį patiriamo skausmo intensyvumui. 12

13 1. LITERATŪROS APŽVALGA Onkologinė liga ir žodis skausmas, rodos, dėl įvairių priežasčių, tapę neatsiejami. Literatūros apžvalgoje bus aptarta kas yra skausmas ir jo kilmė, lėtinis skausmas, kokie jo padariniai. Skausmo suvokimas visuomet subjektyvus, tad čia reikalingas ypač atidus įvertinimas, kuriam apžvalgoje bus skiriama nemažai dėmesio. Į skausmo vertinimą žvelgiama tiek sveikatos priežiūros aspektu, tiek etiniu-psichologiniu. Trumpai apžvelgta opioidinių analgetikų vartojimas ir dažniausi nepageidaujami jų poveikiai bei skausmo medicinos vaidmuo kovojant su skausmu. Literatūroje sutiktos aprašomos efektyvios onkologinio skausmo kontrolės kliūtys suskirstytos į tris grupes: su sveikatos sistema, su sveikatos sistemos darbuotojais ir su pacientu susijusios. Tačiu nereikėtų pamiršti, jog jos, daugiau ar mažiau, susiję viena su kita. Rengiant literatūros apžvalgą neišvengta žodžių junginio skausmo gydymas, kuris naudojamas mokslinėje literatūroje, kaip ir žodžių junginys skausmo kontrolė. Onkologinėmis ligomis sergančiųjų skausmą dažniausiai neįmanoma greitai numalšinti visiškai ir visam laikui, t.y. išgydyti. Todėl kintantis, neišgydomas skausmas turi būti prižiūrimas, t.y. kontroliuojamas. Todėl darbe vartojamas žodžių junginys skausmo kontrolė. 1.1 Onkologinio skausmo mastai ir apibrėžtis Skausmas - tai periferinio dirgiklio informacijos perdavimas į centrinę nervų sistemą [13]. Tai objektyvus audinių pažeidimo reiškinys, kurio subjektyvioji išraiška priklauso nuo individo išsimokslinimo, kultūros, ankstesnio patyrimo, motyvacijos ir kitų socialinių faktorių [3]. Onkologinės ligos - vienos pirmaujančių tarp visų ligų. Manoma, kad mirčių skaičius nuo onkologinių ligų augs, pranašaujama 12 milijonų mirčių 2030 m [19]. Dauguma onkologine liga sergančių ligonių (70 proc.) yra nurodę, kad skausmas jiems reiškia ligos progresavimą ir būklės blogėjimą [4]. Onkologinis skausmas yra savita lėtinio, t.y. daugiau nei 3 6 mėnesius trunkančio bei pasikartojančio, skausmo rūšis [2,13]. Onkologinės ligos nustatymo metu skausmą kenčia proc. ligonių, o ligai išplitus jų skaičius padidėja iki proc. Lietuvoje tokį skausmą kasdien kenčia 3 4 tūkstančiai ligonių [15]. Lėtinis skausmas smarkiai pablogina gyvenimo kokybę, neigiamai veikia fizinę, psichologinę ir dvasinę žmogaus būseną. Neslopinamas skausmas sukelia kančias, depresiją, savarankiškumo praradimą bei neigiamai veikia kasdienę veiklą [14]. 13

14 Skausmo suvokimas sąlygojamas biologinių, psichologinių, socialinių bei dvasinių veiksnių: Biologiniai veiksniai tai ligos progresavimo, skirtingų skausmo sindromų, patologinių procesų somatinėje ir/arba nervų sistemos srityje, pasekmė [3, 4, 22]. Psichologiniai veiksniai tai ligonio nuotaikos, depresijos, nerimas, suicidinės mintys ir pan. [4, 13, 22]. Socialiniai veiksniai tai darbo netekimas, nutrūkę santykiai, izoliacija ir pan. [4, 22]. Dvasiniai veiksniai tai kančia, mirties baimė, neviltis [4, 13, 22]. 1.2 Onkologinio skausmo kontrolės aspektai 2001 m. spalio 24 d. Lisabonoje įvykusiame XI Europos onkologų suvažiavime ECCO 11 (angl. The European Cancer Conference) buvo pristatytas piramidinis onkologinių ligų sukelto skausmo diagnostikos ir malšinimo modelis, pagal kurį pacientas ir jo skausmas suprantami kaip visuma, kreipiamas dėmesys ne tik į fizinę skausmo prigimtį, bet ir į psichologines ir socialines problemas [15]. Galutinių ligos stadijų pacientų kenčiamas skausmas yra aktuali tiek sveikatos priežiūros, tiek medicinos etikos problema skausmas yra viena iš svarbiausių gydytojo asistuojamos savižudybės prašymo priežasčių [40] Lėtinio skausmo įvertinimas Skausmas - individuali patirtis, todėl gydytojas vertina skausmo intensyvumą bei skiria atitinkamą gydymą remdamasis tik iš ligonio gauta informacija. Skirtingos etiologijos skausmas sukelia skirtingą subjektyvią paciento skausmo patirtį. [54]. Lėtinio skausmo diagnostika turi būti išsamesnė, įvertinant visus skausmo komponentus [13]. Taigi be skausmo turi būti įvertinti ir kiti simptomai, kurie taip pat gali turėti įtakos skausmo pojūčiui. Tai miego sutrikimai, bloga nuotaika, depresinė būsena ir t.t.. Jeigu įmanoma, atsakymus reikėtų patikrinti, apklausus šeimos narį, kuris galbūt suteiks informacijos, kurią ligonis nutyli arba negali suteikti [15]. Daugumai onkologine liga sergančiųjų skausmo kontrolė nepakankama. Nepakankamas skausmo įvertinimas yra viena dažniausių to priežasčių [4, 15, 54]. Skausmo intensyvumas yra pirmas veiksnys apibrėžiantis skausmo poveikį pacientui bei skausmo kontrolės skubumą. Taip pat reikia nepamiršti, jog onkologinis skausmas yra nuolat besikeičiantis, tad ir jo įvertinimas turi būti nuolat kartojamas [54]. 14

15 Onkologine liga sergantieji dažnai būna per daug silpni, kad ištvertų ilgą skausmo įvertinimo procedūrą ar negali pasakyti apie savo skausmą. Tačiau, kai įmanoma, reikėtų skausmą vertinti naudojant klausimynus sudarytus sergantiesiems onkologinėmis ligomis. Tokių klausimynų naudojimas būtų pirmas žingsnis vertinant skausmą, tai taip pat taupo tiek gydytojo tiek paciento laiką [54]. Skausmo skalės yra pagrindinė diagnostinė priemonė kliniškai vertinant skausmo intensyvumą, (LR SAM įsakymas Nr. V-608 ( )) [12]. Gali būti taikomos šios skalės (priedas Nr.2): a) Žodinė; b) Skaitmeninė; c) Veidukų. Skausmo intensyvumo įvertinimas pagal šias skales pažymimas paciento medicinos dokumentuose ir yra laikomas pagrindu skirti atitinkamą skausmo malšinimo vaistą. Labai svarbu patiriamo skausmo intensyvumo vertinimas skaitmeninėje skalėje (>6 skausmo intensyvumas didelis). E. C. Huskissono (1974) vizualaus atitikmens skalė (Visual Analogue Scale VAS) tai 100 mm ilgio tiesės atkarpa, kurios kraštinės reikšmės nėra skausmo ir nepakeliamas skausmas. Paciento prašoma pažymėti šiame intervale savo jaučiamą skausmą, o po to liniuote išmatuojamas nurodytos atkarpos ilgis gaunama skaitmeninė skausmo išraiška. Yra parengtos kišeninės VAS skalės, primenančios liniuotę. Skausmo kokybinis vertinimas atliekamas naudojant lietuviškąjį skausmo klausimyną (A. Pakula 1986) bei naudojant skausmažodžius [17,13]. Skausmažodžiai padeda pacientui greičiau, tiksliau apibūdinti skausmą, nes dažnai jam sunku greitai surasti skausmą apibūdinančių žodžių [54]. Pacientams, kurie apibūdina skausmo intensyvumą 3 balais (skalėje nuo 0 iki 10), bet negali miegoti, vaikščioti ir pan., gali būti reikalingas skubesnis dėmesys skausmo kontrolei, nei pacientui, kuris skausmą apibūdina 8 balais, tačiau neturi minėtų ir panašių nusiskundimų. Svarbu išsiaiškinti kiek skausmas kliudo paciento veiklai galbūt skausmo kontrolė padės tai atstatyti [54]. Skausmo psichologinis vertinimas atliekamas naudojant HAD skalę (liet. adaptacija, R. Bunevičius, S. Žilėnienė, 1991). Anketos vertinimas yra paprastas ir nereikalauja specialių psichologijos ar psichiatrijos žinių. HAD skalė nėra psichikos sutrikimų diagnostikos instrumentas, ji tik padeda atrinkti asmenis, kurie gali sirgti depresija ar nerimo sutrikimais. Diagnozuojant skausmo ligą taip pat svarbu: gyvenimo su skausmu kokybės vertinimas (Oswestry klausimynas, SF-36 klausimynas, liet. adaptacija, K. Petrikonis, 2005); bendros būklės, homeostazės rodiklių (arterinio kraujo spaudimo, širdies susitraukimų dažnio) vertinimas; neurologinės būklės vertinimas; mioskeletinės būklės vertinimas; skausmo farmakologiniai testai; skausmo diagnostinės blokados; kontrolinis farmakologinis gydymas [13]. 15

16 1.2.2 Sveikatos priežiūros aspektas Skausmas yra didžiausia sveikatos priežiūros problema Europoje. Nors ūminis skausmas pagrįstai laikomas ligos arba pažeidimo simptomu, lėtinis ir pasikartojantis skausmas yra specifinė sveikatos priežiūros problema, savarankiška liga (Europos skausmo draugijų federacija (EFIC), 2001). Ji reikalaujanti specialaus gydymo, kurio tikslas ligonio funkcinės, fizinės bei psichologinės būsenos pagerinimas [3, 57]. Tradiciškai, onkologinis skausmas gydomas remiantis JAV AHCPR agentūros (angl. Agency for Health Care Policy and Research) bei Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) rekomenduojamomis trijų pakopų skausmo malšinimo pakopomis. Skausmo gydymas, remiantis išanalizuota literatūra, trumpai aptartas skyriuje Lėtinio skausmo medicininės kontrolės principai. Atsižvelgiant į skausmo fenomeno daugiadimensiškumą, pastaraisiais metais pasaulyje vis plačiau taikomas multidisciplininis skausmo gydymas, kai pacientas yra prižiūrimas ne tik medicinos ir slaugos specialistų, bet ir psichologų bei socialinių darbuotojų. Empiriškai įrodyta, kad multidisciplininė skausmo kontrolė yra geresnė, nei ta, kurią pavyksta pasiekti tik vaistais nuo skausmo [26, 25]. Sveikatos sistemos požiūriu, onkologiniams ligoniams, kenčiantiems skausmus, turėtų būti užtikrintas gydymo ir slaugos vientisumas, kai ligonis stebimas nuo diagnozės nustatymo iki paskutinių ligos stadijų tiek ligoninėje, tiek namie. Bendrosios praktikos gydytojai turėtų atsižvelgti tiek į individualius pacientų poreikius tiek ir į skausmo gydymo specialistų skiriamas analgetikų dozes, tiek į radiologų rekomendacijas. Esant skausmo paūmėjimui pacientai turėtų būti siunčiami į aukštesnės pakopos skausmo gydymo įstaigas skausmo kabinetus ligoninėse ar specializuotas skausmo klinikas, kuriose be skausmo gydymo specialistų dirba slaugytojos, fizioterapeutai, psichologai, socialiniai darbuotojai. Paskutinių ligos stadijų pacientai turėtų būti prižiūrimi įvairių disciplinų specialistų paliatyvios slaugos ligoninėse ar namuose [2, 3, 17, 13, 15] Etinis ir psichologinis aspektas Lėtinis skausmas yra laikomas atskira liga, o ligos sąvoka dar labiau sutvirtinta Deklaracija paskelbta Ženevoje, kuri teigia, kad skausmo gydymas yra žmogaus teisė prilyginama visoms kitoms visuotinėms žmogaus teisėms [17]. Patofiziologinė lėtinio skausmo priežastis gali būti patologinis procesas somatinėje srityje ir/arba pirminė ar antrinė periferinės ar centrinės nervų sistemos disfunkcija; taip pat jį gali sukelti psichologiniai ir socialiniai veiksniai [4]. Skausmas paveikia žmogaus darbingumą, savigarbą, 16

17 nuotaiką, gyvenimo kokybę ir aplinkinius asmenis, nuo ilgalaikio skausmo blogėja atmintis ir dėmesio koncentracija [4]. Lėtinio skausmo priežastis taip pat gali būti blogai gydomas ūminis skausmas, emociškai jautrus pacientas, žemas intelektas ir galimybė suprasti, bloga kentėjimo strategija, skausmingi įvykiai anamnezėje, užsitęsęs skausmas, chirurginės komplikacijos [13]. Kita vertus, skausmas gali būti taip ilgai įsiskverbęs, kad malšinant skausmą gali prireikti tokio papildomo gydymo kaip antidepresantai [54]. Taip pat skausmo malšinimui trukdančius įsitikinimus, baimes geriausiai gali identifikuoti įgudęs psichologas, nes ši informacija kartais būna sunkiai prieinama, atskleidžiama netiesiogiai [4]. Dauguma pacientų sergančių onkologine liga prisitaiko prie streso, ligos simptomų, depresijos ir kt. sutrikimų. Kaip ten bebūtų pacientai su onkologiniu skausmu pasižymi didesne depresija ir nerimu nei pacientai nekenčiantys skausmo. Iš daugelio simptomų, atsirandančių sergant onkologine liga, nuotaikos sutrikimus yra sunkiausia atpažinti [54]. Onkologine liga sergantieji patenka į skausmo ratą : skausmas sukelia psichologinį distresą, o psichologiniai veiksniai (nerimas, depresija) ir subjektyvi skausmo prasmė sustiprina onkologinio skausmo jutimą [4]. Onkologinio skausmo kontrolė yra prasminga ne vien sveikatos priežiūros prasme. Veiksmingas skausmo malšinimas šalina gyvybės nutraukimo eutanazijos problemą. Eutanazija apibrėžiama kaip mirtis, sukeliama vieno asmens intencijos numarinti kitą asmenį, motyvuojant vien geriausia nauda asmeniui, kuris miršta [34]. Lydimi skausmo ir kitų simptomų bei suvokdami beprasmybę, nusilpimą, pažeminimą, artimųjų varginimą ar net skurdinimą, onkologiniai pacientai išgyvena dvasines kančias, kurios dar labiau sustiprina skausmo pojūtį. Tokių pacientų atžvilgiu gali būti svarstomi net eutanazijos galimybės klausimai. Tačiau gyvybės nutraukimas nėra moraliai pateisinamas nepakeliamu skausmu. Užuot teikiant eutanaziją, kaip alternatyvą, su skausmu galima dažnaiusiai efektyviai kovoti, pasitelkiant šiuolaikines skausmo malšinimo priemones [48]. Apibendrinant galima sakyti, jog suminiam skausmo jutimui įtakos turi ne tik somatinė, bet ir ligonio psichikos būsena, pyktis, nerimas, baimė, jo socialinė ir kultūrinė aplinka. Sprendžiant šias problemas galima gerokai sumažinti analgetikų ir kitų medikamentų dozes. Tam būtina, kad pacientas būtų gydomas vadinamuoju komandos metodu. Kartu dirbtų anesteziologas, onkologas, neurologas, psichiatras ar psichoterapeutas, socialinis darbuotojas, taip pat būtų padedama ligonio šeimai [15]. 17

18 1.3 Lėtinio skausmo medicininės kontrolės principai Pasaulyje vis labiau populiarėja lėtinio onkologinio skausmo gydymas opioidais, kita vertus, jie onkologiniam skausmui gydyti yra vartojami nuo seno, jų veiklumas patikrintas daugiametės praktikos [2]. Morfino suvartojimas (kg/mln. gyv.), PSO laikomas rodikliu siekiant įvertinti skausmo malšinimo lygį šalyje (Lietuvoje jis vienas žemiausių pasaulyje) [15]. Bendri skausmo gydymo tikslai tai skausmo šaltinio ar priežasties diagnozavimas ir pašalinimas, skausmo pašalinimas ar nuslopinimas. Gydant skausmą svarbu palaikyti pastovią analgetikų koncentraciją taip aktyviai slopinama skausmą sukeliančių medžiagų gamyba pažeidimo vietoje [9]. Terminologija. Opiatai - tai vaistai (morfinas, kodeinas), kurie gaunami iš opijaus, esančio aguonų sultyse. Opioidais vadinami visi natūralūs ir sintetiniai vaistai, kurie veikia kaip morfijus. Žodis narkotikas, kilęs iš graikų kalbos žodžio, buvo siejamas su visomis medžiagomis, kurios sukelia miegą, o vėliau tapo stiprių opioidinių analgetikų sinonimu. Šiandien šis terminas vartotinas tik kalbant apie medžiagas, kurios sukelia pripratimą. Opioidai - tai sintetiniai, pusiau sintetiniai ar natūralūs preparatai, kurie veikia opioidinius receptorius ląstelės membranoje. Žinomos kelios rūšys opioidinių receptorių - mu, delta, kappa, sigma ir epsilon. Sigma receptoriai nėra tikrieji opioidiniai receptoriai, nes poveikio į juos nenaikina naloksonas. Epsilon receptorių vaidmuo taip pat nėra aiškus [2]. Pagrindiniai skausmo gydymo principai: prevencija, pastovios analgetikų koncentracijos palaikymas, skausmo protrūkio gydymas. Amerikos anesteziologų asociacija praktinėse rekomendacijose suformulavo lėtinio skausmo gydymo tikslus: skausmo gydymas, skausmo kontrolė; funkcinės, fizinės ir psichologinės būklės pagerinimas bei gyvenimo kokybės atstatymas; gydymo išlaidų sumažinimas [3]. Taigi esant lėtiniam skausmui medikamentais gydoma ilgai. Yra pagrindiniai trys principai gydant vaistais [2]: 1. Pakopinis vaistų skyrimas. 2. Pirmenybė geriamiems vaistams. 3. Reguliarus dozavimas Pagal PSO standartus, pirmo pasirinkimo vaistai vidutinio ir intensyvaus onkologinio skausmo gydymui turėtų būti stiprūs ilgo poveikio opioidai, vartojami peroraliai visą parą. Kartu turėtų būti išrašomi ir skausmo proveržiams skirti bei dažniausius šalutinius poveikius (pavyzdžiui, vidurių užkietėjimą, pykinimą, centrinės nervų sistemos slopinimą) neutralizuojantys vaistai. Opioidų dozė turėtų būti nuolat koreguojama atsižvelgiant į individualią paciento reakciją nuskausminimo efektyvumą bei pašalinių poveikių sunkumą [57]. 18

19 1.3.1 Opioidinių analgetikų vartojimas Lengviausiai prieinama vaisto forma geriamieji vaistai (per os per burną), bei transderminės sistemos [14]. Kiti: parenterinis (į veną, raumenis, poodį), transmukozinis, rektalinis, neuroaksialinis būdas [2]. Pradėjus lėtinį skausmą malšinti opioidais, ligoniai turi būti dažnai stebimi. Vertinamas vartojamos dozės analgezinis efektyvumas, taip pat nepageidaujamų poveikių įtaka bendrai ligonio būklei. Skiriant naujo vaisto ligonis toliau turi būti sekamas apie mėnesį. Skausmo malšinimą su ligoniu reikėtų aptarti kas tris mėnesius ar dažniau. Be to, ligonis turi būti padrąsintas kreiptis pagalbos iškilus bet kokiems su gydymu susijusiems klausimams [14] Skausmo kontrolės opioidais nepageidaujami poveikiai Skiriant opioidinių analgetikų dažnai nerimaujama dėl galimos narkomanijos, tolerancijos ir fizinės priklausomybės atsiradimo. Narkomanija apibūdinama kaip psichologinė priklausomybė vartojant medžiagas dėl jų teikiamo fizinio poveikio, kai vartojama, nepaisant gresiančios žalos. Tolerancija formuojasi dėl ilgą laiką vartojamų opioidų ar kitų vaistų vykstant fiziologinei neuroadaptacijai, dėl to tenka didinti vaisto dozę. Ji gali pasireikšti nepakankamu analgeziniu veikimu ar nepageidaujamais poveikiais. Gydymo opioidais metu atsirandanti tolerancija yra įprastas reiškinys, kuris laikui bėgant išnyksta, ir todėl neturėtų būti interpretuojama kaip priklausomybės pradžia. Atsiradus abstinencijos požymiams (natūrali fizinės priklausomybės reakcija) dėl staigaus opioidinių preparatų vartojimo nutraukimo, nereikėtų maišyti fizinės priklausomybės su narkomanija. Dėl tokių priežasčių dozę reikia mažinti palaipsniui, negalima nutraukti staiga [14, 15]. Pradėjęs malšinti skausmą, gydytojas visada turi atsižvelgti į galimus vaistų nepageidaujamus poveikius, numatyti planą jiems šalinti ir viską paaiškinti ligoniui [14, 15]. Nepageidaujamus poveikius pvz., tokius kaip mieguistumas, sumišimas, pykinimas ir vėmimas, ligonis pradeda toleruoti praėjus savaitei ar 10 dienų. Jeigu nepageidaujami poveikiai tampa netoleruojami, skausmui malšinti reikėtų titruoti opioido dozę, skirti adjuvantinę terapiją ar keisti opioidus [14]. Toliau aptarsime dažniausiai pasitaikančius opioidų nepageidaujamus poveikius, aprašomus literatūroje. Dažniausias nepageidaujamas opioidinių analgetikų poveikis obstipacija. Kitaip nei kiti nepageidaujami poveikiai, vidurių užkietėjimas nepranyksta. Būtina profilaktika - laiku pradėti vartoti stimuliuojančių žarnyno veiklą vaistų, skysčių, taikyti specialią dietą ir kt.[2, 14, 15]. Pykinimas ir vėmimas. Opioidai stimuliuoja chemoreceptorių trigerinę zoną, padidina vestibulinio aparato jautrumą, todėl pykinimas ir vėmimas intensyvėja judant. Pradedant gydyti reikėtų 19

20 paskirti ir vaistų nuo pykinimo, vėliau pykinimas paprastai sumažėja [2, 14]. Traukuliai. Pasireiškia retai, nes traukulius sukelia didelės opioidų dozės. Dažniau seniems ligoniams ir esant inkstų funkcijos nepakankamumui [2]. Širdies ir kraujagyslių sistema. Opioidai didina histamino išskyrimą, vystosi periferinė vazodilatacija. Mažina simpatinės nervų sistemos tonusą, dominuoja parasimpatinė nervų sistema. Vartojant dideles dozes pasireiškia bradikardija, sukelta n. vagus centro stimuliacijos. Tiesioginis poveikis miokardui menkas - mažėja deguonies suvartojimas, kairiojo skilvelio diastolinis slėgis ir širdies darbas. Didelės opioidų dozės esant hipovolemijai sukelia hipotenziją [2]. Šlapimo susilaikymas atsiranda dėl padidėjusio sfinkterio tonuso. Pamažu išsivysto tolerancija [2]. Oda. Vartojant morfiną, parausta oda dėl histamino išsiskyrimo ir periferinių kraujagyslių išsiplėtimo. Atsiranda niežulys, ypač vartojant opioidus neuroaksialiai. Naloksonas ir antihistamininiai vaistai sumažina niežulį [2] Skausmo medicina Skausmo medicina - nauja medicinos sritis. Tai ne tik moksliniai skausmo patofiziologijos tyrimai, klinikinis naujų medikamentų bei įrangos pritaikymas skausmui gydyti. Skausmo gydymo socialiniai aspektai [2]: pripažinta ligonių teisė į skausmo malšinimą; skausmas įpareigoja gydytojus aiškintis jo priežastį, matuoti skausmo intensyvumą, registruoti ir kartotinai vertinti gydymo veiksmingumą; skausmas pripažintas penktuoju gyvybiniu rodikliu; kuriami skausmo gydymo standartai; medicinos personalas mokomas skausmo vertinimo ir gydymo principų; ligoniai ir jų artimieji pratinami prie veiksmingo skausmo, kaip ir kitų ligos simptomų, malšinimo. Skausmo pripažinimas savarankiška liga - prielaida, kurios pagrindu formuojasi nauja skausmo gydytojo specialybė. Naujas požiūris turėtų būti aktualus įvairių specialybių gydytojams, nes atsiranda nauja terpė bendradarbiavimui gydant skausmą [2, 3]. Pasaulinės sveikatos organizacijos metodinės rekomendacijos įpareigoja kurti skausmo gydymo įstaigas, reorganizuoti gydytojų ir sveikatos organizatorių mokymą, keisti įstatymus, lengvinant analgetikų gavimą, ugdyti visuomenės nepakantumą blogai malšinamam skausmui bei išgyvendinti nepagristą opioidofobiją [3]. 20

21 Skausmo klinika yra asmens sveikatos priežiūros grandis, teikianti pagalbą skausmo ligoniams. Pagrindinis jos tikslas ir uždavinys teikti medicininę pagalbą lėtinį skausmą patiriantiems ligoniams. Skausmo klinikoje dirba anesteziologai reanimatologai (chirurginio profilio) ir neurologai (konservatyviosios medicinos profilio) [17]. Skausmo gydymo tarnybos turėtų būti visose daugiaprofilinėse ligoninėse [13]. Visais atvejais, prieš išleidžiant po konsultacijos pacientą į namus, jis apmokomas vertinti savo skausmą, pagal paskyrimus vartoti vaistus, reguliariai pildyti skausmo dienyną [17]. Skausmo kontrolė yra tik viena iš pagrindinių grandžių gydant onkologinėmis ligomis sergančiuosius. Tai viena iš sudėtinių paliatyvaus gydymo ir slaugos dalių. Yra daug kitų išplitusios onkologinės ligos simptomų: dusulys, nerimas, šlapinimosi, tuštinimosi sutrikimai, pragulos. Todėl onkologinėmis ligomis sergantiesiems svarbu užtikrinti slaugos ir gydymo vientisumą. O tai gali padėti išspręsti paliatyvios priežiūros komandos [15]. 1.4 Efektyvios skausmo kontrolės kliūtys Efektyvi skausmo kontrolė sutinka begalę kliūčių, kurios labai įvairios. Nepaisant efektyvių JAV AHCPR (angl. Agency for Health Care Policy and Research) bei PSO rekomenduojamų skausmo gydymo gairių, onkologinis skausmas tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje tebėra plačiai paplitęs [15]. Tokios situacijos susidarymui didelę įtaką turi onkologinio skausmo kontrolės kliūtys, kurios gali būti susiję su sveikatos apsaugos sistema, sveikatos priežiūros darbuotojais bei pačiu pacientu [4]. Jungtinių Amerikos valstijų tyrimai parodė, kad pacientai vis geriau gydomi tinkamais skausmą malšinančiais vaistais, tačiau dauguma vis dar patiria nemažėjantį onkologinį skausmą. Tačiau keliamas klausimas, kokie gali būti kiti pagalbos būdai pacientui, norint suvaldyti auglio keliamą skausmą [38] Su sveikatos sistema susijusios onkologinio skausmo kontrolės kliūtys Sveikatos apsaugos sistema dažnai neskiria reikiamo dėmesio onkologinio skausmo malšinimui [4]. Su sveikatos priežiūros sistema siejamos onkologinio skausmo kontrolės kliūtys yra sudėtingi biurokratiniai opioidų tiekimo, skyrimo ir vartojimo tvarkos nuostatai, taip pat sveikatos priežiūros nuoseklumo problemos, kuomet pacientas lankosi pas daugybę skirtingų gydytojų daugybėje skirtingų sveikatos priežiūros įstaigų ir niekas negali arba nenori prisiimti atsakomybės už bendrą skausmo gydymą eigą. Toli nuo ligonio esančios vaistinės, didesnių opioidų dozių trūkumas ar 21

22 nebuvimas vaistinėse, bendruomenės slaugytojų, padedančių vartoti vaistus, trūkumas taip pat kelia dideles kliūtis [14]. Šios onkologinio skausmo kontrolės kliūtys nepalankiai veikia skausmo gydymą tik atskirose šalyse, prie kurių, ko gero, priskirtina ir Lietuva [15]. Empiriniai tyrimai parodė, kad su opioidų skyrimu susijusių teisinių reikalavimų pakeitimai turėjo mažiau įtakos skausmo kontrolės rezultatams nei nuo pacientų ar gydytojų priklausančios kliūtys [40] Su sveikatos sistemos darbuotojais susijusios onkologinio skausmo kontrolės kliūtys Efektyvus gydytojo ir paciento bendravimas yra kertinis akmuo sėkmingai skausmo kontrolei [50]. Bendruomenės slaugytojos dažnai susiduria su lėtiniu skausmu, jos turėtų būti specialiai rengiamos bendrauti su tokiais ligoniais. Pageidautina, kad slaugytojos mokėtų atpažinti skausmą kenčiančius ligonius, laiku nusiųstų pas gydytoją, padėtų emociškai [14]. Gydytojas turėtų laikytis šių principų paciento vizito metu [50]: 1. Užmegzti šiltus santykius. 2. Skatinti pasidalinti informacija. 3. Palengvinti pacientui priimti sprendimus. Pacientą būtina klausti apie skausmą, jo intensyvumą, pastovumą tai palengvina skausmą, nes jie ne visada tai pasako [15]. Pirmas uždavinys, kurio bendraudamas su skausmo ligoniu turėtų laikytis slaugos specialistas, būtų išskirti paciento individualius bruožus, kurie galėtų turėti svarbos jam suvokiant skausmą. Tai svarbu, siekiant vertinti skausmą objektyviai ir suteikiant adekvačią pagalbą. Kitas svarbus klausimas yra tai, kad slaugos specialistas turi žinoti bendrus skausmo vertinimo ir diagnostikos kriterijus, bet jų netaikyti aklai. Visada reikia prisiminti, kad skausmas yra individualus patyrimas, ir reikia tikėti ligoniu, ką jis sako apie skausmą, kad ir kaip neįtikėtinai tai kartais atrodo. Ligonio elgesys skausmo metu yra savitas, ir net jeigu ligonis, pasiskundęs skausmu, staiga užmigo, nereiškia, kad jam neskauda ir nereikia pagalbos. Skausmas slopina žmogaus aktyvumą ir psichomotorines reakcijas. Bendravimo pagrindinis etinis aspektas yra pranešimas (informavimas). Pranešimo perdavimo etikos aspektai susiję su tiesa, sąžiningumu, patikimumu ir nuoširdumu. Šie aspektai formuluojami daugmaž kaip reikalavimai adekvačiam bendravimui [8]. Jie netgi yra išdėstyti LR Pacientų teisių ir žalos sveikatos atlyginimui įstatyme. Jame pažymima, kad priežiūros teikėjas įsipareigoja teikti išsamią ir teisingą informaciją apie ligonio sveikatos būklę ir galimą gydymąsi (LR Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas. Vilnius, Žin., 2004, Nr ). Pacientas, žinodamas jam gręsiančius pavojus, gali planuoti savo gyvenimą kažko atsisakyti, kažką pakeisti. Jei 22

23 informacijos užtenka ir ji suvokiama, pacientą įgalina savo savarankiškumą naudoti racionaliau savo elgesio valdymui, atsižvelgiant į riziką [10]. Be to, nuo supratingų pacientų neturėtų būti nuslepiama jokia informacija, kurios jie nori. O paciento noras gauti informaciją nebūtinai turi būti išreikštas žodžiu. Jei pacientas neklausinėja, tai dar nereiškia, jog tai yra nesuinteresuotumo požymis. Taip pat teisė žinoti nepriklauso nuo to, ar pacientas jam viską išaiškinus, ką nors dar galės pakeisti, ar ne [10]. Tarp nekontroliuojamo skausmo ir eutanazijos yra tiesioginis ryšys. Iš Olandijos šeimos gydytojų darbo tyrimo paaiškėjo, kad 85 procentai pacientų, kuriems įvykdyta eutanazija ar padėta numirti, sirgo onkologine liga. Šių gydytojų buvo paprašyta įvertinti paskutinio paciento, kurio prašymą jie patenkino, kančias ir būsimo gyvenimo trukmę. Gyvenimo trukmė prašymo metu 63 procentais atvejų įvertinta mažiau nei 2 savaitės; 90procentų pacientų kentė stiprias fizines, o 71 procentas psichines kančias. Bendras silpnumas, priklausomybė, orumo praradimas ir skausmas buvo dažniausiai pasitaikantys kančios aspektai [8]. Paciento informavimas, galimybė pačiam sergančiajam pasidalinti informacija, šiltų santykių užmezgimas skatins pasitikėjimą [11]. O tai savo ruožtu leis tobulinti skausmo kontrolę. Daugumai onkologine liga sergančiųjų skausmo kontrolė nepakankama. Nediagnozuotas skausmas [4] ir nepakankamas skausmo įvertinimas yra viena dažniausių to priežasčių [4, 54]. Apžvelgiant kitų šalių tyrimų rezultatus proc. gydytojų manė, kad netinkamas skausmo įvertinimas yra viena iš pagrindinių onkologinio skausmo gydymo kliūčių. Dauguma jų patys nenaudojo lengvai prieinamų ir patikimų priemonių skausmo intensyvumui nustatyti bei nevertino skausmo tipų. Tarp naudojančiųjų skausmo įvertinimo priemones klinikoje populiariausios buvo skausmo intensyvumo skalės, nusakančios skausmą pagal vizualinę analogiją (VAS) ir žodinę skalę. Pastarosios priemonės buvo naudojamos proc. atvejų. Išsamesnės skausmo vertinimo priemonės, įtraukiančios psichologinius ir su sveikata susijusios gyvenimo kokybės elementus (pavyzdžiui, Trumpas skausmo klausimynas), buvo naudojamos tik pavieniais atvejais [46]. Daugumoje apklausų, kuriose tirtas opioidinio tipo analgetikų skyrimo onkologinio skausmo gydymui tinkamumas, iki 50 proc. gydytojų teigė, kad opioidinius analgetikus skiria esant vidutiniam arba sunkiam onkologiniam skausmui. Daugumos respondentų teigimu, pirmo pasirinkimo vaistas buvo morfinas. Dažniausiai vaistai buvo rekomenduojami vartoti peroraliniu būdu. Tik 30 proc. ir mažiau gydytojų teigė rutiniškai skiriantys vidurius laisvinančius ir antiemetinius vaistus [23]. Išvados tokios, jog gydytojų žinių apie onkologinio skausmo gydymo principus variacijų spektras buvo platus: nuo proc. iki beveik 100 proc. apklaustųjų tvirtino esą susipažinę su PSO patvirtintomis onkologinio skausmo gydymo rekomedacijomis. Kalbant konkrečiau, gydytojai nepakankamai gerai suprato analgetinio bei šalutinio opioidų poveikio tolerancijos ir pripratimo prie opioidų mechanizmus. Galimų opioidų administravimo būdų išmanymas Vakarų šalių gydytojų tarpe buvo pakankamas. Pagrindinės gydytojų minimos skausmo gydymo problemos buvo neefektyvus 23

24 nuskausminimas, nesuvaldomi šalutiniai opioidų poveikiai, opioidų dozavimas, vyresniojo amžiaus pacientų skausmo įvertinimas, pacientų sveikatos būklės sekimas, skausmo proveržių suvaldymas ir psichologinė parama onkologine liga sergantiesiems [40]. Kai kurie medikai įsitikinę, kad su pažengusia onkologine liga susijęs skausmas negali būti visiškai numalšintas. Tačiau pagal duomenis, patenkinamas nuskausminimas, skiriant vaistus ar kitą gydymą, gali būti pasiektas 95 proc. onkologinių pacientų [4] Su pacientu susijusios onkologinio skausmo kontrolės kliūtys Onkologinio skausmo kontrolės kliūtys, susijusios su pacientu, pasaulyje yra plačiai tiriamos tiek kokybiniais, tiek kiekybiniais socialinių mokslų tyrimo metodais. Pasak tyrėjų, pacientai vizito metu norėtų aktyviau išreikšti savo asmeninius poreikius. Be to, jie norėtų, kad gydytojai bendrautų sklandžiau bei pirmieji pradėtų kalbą apie pacientų baimes, susijusias su auglio keliamu skausmu. Tyrėjai priėjo išvados, jog gydytojai daugiausia kalbėjo apie fiziologinius skausmo aspektus, pamiršdami pacientams rūpimus psichologinius dalykus. Tyrimai, kuriuose taikyti kiekybiniai metodai, buvo orientuoti į bendravimo apie skausmą apimtį. Šių tyrimų rezultatai priklausė nuo klausimynuose užduotų klausimų: pavyzdžiui., proc. onkologine liga sergančių pacientų apie savo skausmą kalbėjo su gydytoju; 63 proc. tokių pacientų su gydytoju aptarė visus simptomus, įskaitant skausmą; 7 proc. apie skausmą ir analgetikus nekalbėjo su niekuo ir laukė, kada skausmas sumažės savaime [44, 42]. Fatalizmas ir noras įtikti gydytojui taip pat viena iš dažniau minėtinų kliūčių efektyviai skausmo kontrolei [14, 38]. Analgetikų vartojimo rekomendacijų laikymosi problemos tarp onkologinėmis ligomis sergančiųjų tirtos mažiau nei bendravimas apie skausmą. Coward ir kt. nagrinėjo dvidešimties pacientų su išplitusiomis į kaulus auglio metastazėmis - skausmo ir kovos su juo patirtį kokybiniame tyrime ir nustatė, jog daugiau negu pusė pacientų nevartojo medikamentų nuo skausmo taip, kaip rekomendavo gydytojas. Miakowski ir kt. atliko prospektinį tyrimą atsitiktinės atrankos imtyje, į kurią buvo įtraukti 65 sergantieji onkologine liga. Tyrėjai nustatė, kad opioidinių analgetikų, skirtų vartoti skausmo protrūkių atvejais, vartojimo rekomendacijų laikymasis buvo daug prastesnis, lyginant su analgetikais, paskirtais įprastu paros režimu, vartojimo rekomendacijų laikymusi. Minėtame tyrime tik proc. ligonių tiksliai laikėsi analgetikų, skirtų vartoti skausmo protrūkių atvejais, vartojimo rekomendacijų. Tuo tarpu pacientų, tiksliai pagal rekomendacijas vartojančių įprastu paros režimu paskirtus analgetikus, proporcija siekė proc. [42, 44]. Lietuvoje šiuo klausimu buvo atliktas kokybinis tyrimas, kurio rezultatai parodė, jog 24

25 dauguma tiek onkologinį, tiek neonkologinį lėtinį skausmą, pacientai suvokė kaip neišvengiamą ligos progresavimo rodiklį. Tik trečdaliui onkologinių pacientų skausmo malšinimas turėjo prioritetinę vertę [4]. Skausmas visada yra individuali patirtis, todėl gydytojas vertina skausmo intensyvumą bei skiria atitinkamą gydymą remdamasis tik iš ligonio gauta informacija. Pakankamas ir kokybiškas paciento gydytojo bendravimas skausmo klausimais yra vienas svarbiausių sėkmingos skausmo kontrolės elementų [40]. Tačiau dažniausiai pastebimas nepakankamas pacientų bendravimas su gydytoju skausmo klausimais bei nereguliarus prirašytų analgetikų vartojimas, esant klaidingai įsitikinus, jog skausmas yra neišvengiamas onkologinės ligos palydovas ar, kad analgetikai atneša daugiau žalos nei naudos. Be to, fiziologinė ir emocinė paciento būsena, kaip antai: nepageidaujamo analgetikų poveikio padariniai ir depresija - taipogi gali turėti įtakos neadekvačiam analgetikų vartojimui ir patiriamo skausmo stiprumui [4, 42, 44, 54]. Išsamus skausmo kontrolės planas gali pareikalauti informacijos apie paciento ir jo šeimos įsitikinimus dėl onkologinio skausmo kontrolės. Daugeliu atveju įsitikinimai ir patirtis yra įsigalėjusi paciento ir jo šeimos narių mintyse. Tai gali lemti skausmo kontrolės plano vykdymą. Pacientų ir jo šeimos narių nuostatos apie skausmą ir jo malšinimą svarbios tuo, jog (kaip minėta aukščiau) jie dažniausiai turi klaidingą įsitikinimą apie analgetikus ir ypač neigiamą požiūrį į opioidinius analgetikus [22, 38, 54]. Neigiami įsitikinimai neigiamai veikia skausmo jutimą yra rizikos faktorius silpnam atsakui į skausmo valdymą [42]. Nors nuotaikos sutrikimai tarp onkologinėmis ligomis sergančiųjų yra dažnas reiškinys, skausmo kontrolės kliūčių tyrimo kontekste psichologiniai-emociniai faktoriai nebuvo tiriami taip plačiai, kaip, pavyzdžiui, psichologinės-kognityvinės kliūtys. Atliktos tik kelios apklausos, kuriose įvertinta emocinių faktorių tokių kaip nerimas, depresija, nuotaikos svyravimai, stresas - įtaka onkologinio skausmo kontrolės kokybei. Visuose šiuose tyrimuose pastebėtas ryšys tarp psichologiniųemocinių ir kognityvinių skausmo gydymui aktualių veiksnių. Depresija, niūri nuotaika ir stresas buvo susiję su pesimistiškais įsitikinimais apie skausmo sumažinimo galimybę bei nepalankia nuomone apie opioidinių analgetikų vartojimą. Tokie rezultatai leidžia manyti, jog psichologiniai-kognityviniai ir emociniai faktoriai yra tampriai susiję. Be to, mažas studijų, nagrinėjančių pacientų emocines būsenas skausmo gydymo kontekste, skaičius nurodo į tokio pobūdžio tyrimų stoką, o tai svarbu medicininės etikos problemas nagrinėjantiems mokslininkams - psichologiniai nuotaikos sutrikimai yra kofaktoriai, didinantys onkologinėmis ligomis sergančiųjų, o ypač tų, kurių liga toli pažengusi, savižudybės riziką [35]. Vienas svarbiausių skausmo kontrolės opioidais tikslų yra pacientui priimtina analgezijos ir šalutinio opioidų poveikio pusiausvyra. Pripratimo, tolerancijos ir nepageidaujamo poveikio baimė tampa pagrindiniu veiksniu, dėl kurio pacientai vengia opioidų [14, 38, 4]. Ši baimė dažnai atsiranda iš 25