Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Radiologijos, branduolinės medicinos ir medicinos fizikos katedra 2

STOROSIOS ŽARNOS VĖŽIO ATRANKINĖS PATIKROS METODAI: KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS KOLONOGRAFIJA, PALYGINTI SU KOLONOSKOPIJA, PACIENTAMS SU TEIGIAMU SLAPTO KRAUJO IŠMATOSE TESTU. PIRMIEJI PALYGINAMIEJI REZULTATAI VUL SANTARIŠKIŲ KLINIKOSE COLORECTAL CANCER SCREENING METHODS: COMPUTED TOMOGRAPHY COLONOGRAPHY COMPARED WITH COLONOSCOPY IN PATIENTS WITH A POSITIVE FAECAL OCCULT BLOOD TEST. THE FIRST COMPARATIVE RESULTS IN VUH SANTARISKIU KLINIKOS Dileta Rutkauskaitė 1, Saulius Mikalauskas 2, Bernardas Rimkus 3, Algirdas Edvardas Tamošiūnas 1, Kęstutis Strupas 2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Radiologijos, branduolinės medicinos ir medicinos fizikos katedra 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika 3 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas 1 Department of Radiology, Nuclear Medicine and Medical Physics, Faculty of Medicine, Vilnius University 2 Clinic of Gastroenterology, Nephrourology and Surgery, Faculty of Medicine, Vilnius University 3 Faculty of Medicine, Vilnius University SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: kompiuterinės tomografijos kolonografija, storosios žarnos vėžys, storosios žarnos polipai, vėžio atrankos metodai. Tikslas. Nustatyti kompiuterinės tomografijos kolonografijos tyrimo diagnostines vertes bei kokie dažniausiai pasitaikantys pakitimai storojoje žarnoje, palyginti su kolonoskopija, ligoniams, dalyvaujantiems storosios žarnos vėžio atrankos programoje ir turintiems teigiamą slapto kraujo išmatose tyrimo rezultatą. Medžiaga ir metodai. Tyrime pakviesti dalyvauti pacientai iš storosios žarnos vėžio atrankos programos su teigiamu slapto kraujo tyrimu. Palyginti kompiuterinės tomografijos kolonografijos ir kolonoskopijos rezultatai apskaičiuojant kompiuterinės tomografijos kolonografijos tyrimo jautrumą ir specifiškumą, teigiamą ir neigiamą prognostines vertes diagnozuojant 6 mm darinius storojoje žarnoje. Aukso standartu laikyti kolonoskopijos tyrimo duomenys. Rezultatai. Kompiuterinės tomografijos kolonografija ir kolonoskopija tirtas 51 pacientas. Pacientų amžiaus vidurkis 62,55 ± 9,65 metų. Kompiuterinės tomografijos kolonografijos tyrimo metu 14 pacientų (28 proc.) rasti dvidešimt du storosios žarnos pakitimai, kurie dažniausiai pasitaikė riestinėje žarnoje (36 proc.). Iš aštuoniolikos storosios žarnos 6 mm polipų 60 proc. buvo 10 mm ir didesni. Kompiuterinės tomografijos kolonografija ir kolonoskopija vienodai 4 (7,8 proc.) žmonėms nustatė storosios žarnos tumorą. Kompiuterinės tomografijos kolonografijos tyrimo jautrumas, specifiškumas, teigiama prognostinė vertė ir neigiama prognostinė vertė diagnozuojant 6 mm darinius storojoje žarnoje yra atitinkamai 100 proc. (95 proc. PI 68 proc. iki 100 proc.), 93 proc. (95 proc. PI 79 proc. iki 98 proc.), 79 proc. (95 proc. PI 49 proc. iki 94 proc.) ir 100 proc. (95 proc. PI 88 proc. iki 100 proc.). Kompiuterinės tomografijos kolonografijos tyrimo jautrumas diagnozuojant storosios žarnos tumorą 100 proc. (95 proc. PI 40 proc. iki 100 proc.), teigiama ir neigiama prognostinės vertės atitinkamai 100 proc. (95 proc. PI 40 proc. iki 100 proc.) ir 100 proc. (95 proc. PI 91 proc. iki 100 proc.). Išvados. Pacientams su teigiamu slapto kraujo išmatose testu, dalyvaujantiems storosios žarnos vėžio atrankos programoje, dažniausiai nustatomi polipai, didesni nei 10 mm, t. y. dažnai pasitaiko pažengusios adenomos. Kompiuterinės tomografijos kolonografija, nustatant storosios žarnos polipus 6 mm ir storosios žarnos tumorą, turi didelį jautrumą ir teigiamą bei neigiamą prognostines vertes, kiek mažesnį specifiškumą. Dileta Rutkauskaitė Radiologijos ir branduolinės medicinos centras Santariškių g. 2, Vilnius dileta.rutkauskaite@santa.lt teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 3.1), 33 38 p. 33

ABSTRACT Key words: CT colonography, Virtual colonoscopy, colon cancer, colon polyps, screening test. Objective. To estimate computed tomography colonography diagnostic values and what the most common lesions in the colon compared with colonoscopy in patients who had a positive faecal occult blood test and were involved in the colon cancer screening programme. Material and methods. Patients who tested positive for faecal occult blood test at the colon cancer screening programme were invited to take part in this study. Results of the two tests were later compared in calculation of the sensitivity and specificity of CT colonography as well as the positive and negative predictive values for the diagnosis of 6mm lesions in the colon. The colonoscopy data were kept at the gold standards. Results. 51 patients were tested with CT colonography and colonoscopy. The average age is 62,55 ± 9,65 years. Following CT colonography, 14 patients (28 %) were found to have twenty two colonic lesions, which were most often found in sigma (36 %). Among eighteen 6 mm colon polyps, 60 % were 10 mm and bigger. CT colonography equally with colonoscopy diagnosed colon tumor for 4 (7.8 %) people. The CT colonography sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value for the diagnosis of 6 mm lesions in the colon respectively: 100 % (95 % CI 68 % to 100 %), 93 % (95 % CI 79 % to 98 %), 79 % (95 % CI 49 % to 94 %) and 100 % (95 % CI 88 % to 100 %). The sensitivity of CT colonography for the diagnosis of colon tumour - 100% (95 % CI 40 % to 100 %), positive and negative predictive value respectively: 100 % (95 % CI 40 % to 100 %) and 100 % (95 % CI 91 % to 100 %). Conclusions. Commonly larger than 10 mm polyps were found, i.e. advanced adenoma, for patients with a positive faecal occult blood test who were participating in colon cancer screening programme. CT colonography when diagnosing colon polyp 6 mm and colon tumour has better sensitivity and positive and negative predictive values, but less specificity. ĮVADAS Storosios žarnos vėžys (SŽV) yra trečias labiausiai paplitęs piktybinis navikas pasaulyje. Pasaulyje kasmet SŽV suserga 1 mln. ir miršta 0,5 mln. žmonių. Manoma, kad sergamumas SŽV pasaulyje didės dar du dešimtmečius [1]. Europoje SŽV sudaro 12,9 proc. diagnozuotų naujų vėžio atvejų [2]. Lietuvoje SŽV naujų susirgimų atvejų skaičius per pastarąjį dešimtmetį nuolat didėjo. 2009 m. buvo diagnozuoti 1608 nauji SŽV atvejai. 2009 m. SŽV sergamumas buvo 9,0 proc., mirtingumas 12,2 proc. visų vėžio atvejų [3]. Pagal Europos storosios žarnos vėžio atrankinės patikros ir diagnostikos kokybės užtikrinimo gaires siektina, kad kolonoskopija (KS) po teigiamo slapto kraujo išmatose testo (FOBT) būtų atlikta > 90 proc. pacientų [4]. Deja, ne visi pacientai po atlikto FOBT tyrimo esant teigiamam šio testo rezultatui sutinka ir atvyksta KS tyrimui. Remiantis regioninės Lietuvos storosios žarnos vėžio ankstyvos diagnostikos programos 2009-07-01 2011-06-30 rezultatais matyti, kad pacientams, kuriems buvo teigiamas FOBT testas, tik 64 proc. atvyko kolonoskopijos tyrimui tai nėra aukštas rodiklis [5]. Taip pat kaip pavyzdžiu remiantis atliktos studijos duomenimis, kuri analizavo Italijos Toskanijos regione 2010 2011 m. vykusios vėžio atrankinės patikros duomenis, iš 2984 pacientų, kuriems buvo teigiamas FOBT, tik 73 proc. atvyko kolonoskopijai [6]. Tai reiškia, kad nemaža dalis pacientų, kuriems tikimybė storojoje žarnoje turėti priešvėžinį darinį arba vėžį, yra didelė, yra visiškai neištirti ir atitolsta nuo savalaikio gydymo. Vienas alternatyvių storosios žarnos tyrimų yra kompiuterinės tomografijos kolonografija (KTK). KTK tai neinvazinis ir gerai pacientų toleruojamas tyrimas spiraliniu kompiuteriniu tomografu, kai gaunamas detalus dvimatis ir trimatis storosios žarnos spindžio vaizdas [7]. Daliai pacientų po teigiamo FOBT kolonoskopijos tyrimas gali būti kontraindikuotinas dėl gretutinių patologijų. Taip pat atliekant kolonoskopijos tyrimą jis gali būti nevisiškai atliktas, kai neapžiūrima visa storoji žarna. Todėl norėdami pasiūlyti pacientams su teigiamu FOBT testu alternatyvų storosios žarnos tyrimą KTK, siekėme ištirti šių pacientų grupę ir palyginti jų KTK ir KS tyrimų duomenis. DARBO TIKSLAS Nustatyti kompiuterinės tomografijos kolonografijos tyrimo diagnostines vertes bei kokie dažniausiai pasitaikantys pakitimai storojoje žarnoje, palyginti su kolonoskopija, ligoniams, dalyvaujantiems storosios žarnos vėžio atrankos programoje ir turintiems teigiamą slapto kraujo išmatose tyrimo rezultatą. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Studijos dizainas ir dalyvaujantys pacientai Į tyrimą buvo kviečiami 50 74 m. pacientai, kurie dalyvauja storosios žarnos vėžio patikros programoje. Pirminės sveikatos priežiūros specialistai, gavę teigiamą FOBT, siunčia tokius pacientus pas gydytoją specialistą atlikti kolonoskopiją. Pacientai, kurie nukreipti atlikti kolonoskopijos tyrimą pas Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų gydytojus specialistus, buvo kviečiami prieš KS atlikti kompiuterinės tomografijos kolonografijos tyrimą. Studijos protokolas patvirtintas Vilniaus biomedicininių tyrimų etikos komiteto. Visi tiriamieji pasirašė raštišką sutikimą. KT kolonografijos procedūra ir vertinimas Žarnyno paruošimas Pacientų žarnyno paruošimas toks pat kaip ir kolonoskopijai kelias dienas prieš storosios žarnos tyrimus paci- 34 teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 3.1)

entai naudojo mažai skaidulų turintį maistą, dieną prieš tyrimą žarnyną valė vaistais ( Fortrans, 3 4 litrai arba Cololyt, 3 litrai). Geriamojo kontrastinio preparato žarnyno valymosi metu nenaudota. KTK procedūra Tiriamieji skenuoti 64 ir 16 sluoksnių spiraliniais kompiuterinės tomgrafijos (KT) aparatais ( GE LightSpeedPro16 arba GE VCT). Prieš skenavimą per tiesiąją žarną įkišus vienkartinį antgalį, pūsta kambario oro iki paciento tolerancijos. Ar pakankamas oro kiekis storojoje žarnoje, vertinta atlikus KT apžvalgines topogramas. Pacientai skenuoti dviejose padėtyse pirma, gulint ant pilvo, po to ant nugaros. Skenuojant naudotas intraveninis kontrastavimas, kuris švirkštas pacientui gulint ant nugaros, dozuojant pagal kūno masę 1 1,5 ml/kg kūno svorio. KT vaizdai be intraveninio kontrastavimo (natyviniai) pacientui gulint ant pilvo atlikti taikant mažesnių dozių protokolą. KTK vaizdų analizė KT kolonografijos tyrimo vaizdai vertinti ir apdoroti GE Advanced Workstation 4.2 06 programinės įrangos pagalba Advanced CTC. KTK vaizdai vertinti naudojant skersinius vaizdus ( axial ); daugiaplokštumines rekonstrukcijas (MPR) (1b pav.) ir 3D (trijų dimensijų) vaizdus (1a pav.). Į analizę įtraukti 6 mm dydžio polipai. Storojoje žarnoje rastų pokyčių didžiausias matmuo pamatuotas daugiaplokštuminėse rekonstrukcijose, taip pat aprašyta lokalizacija (kuris storosios žarnos segmentas) ir navikinių pakitimų pobūdis (morfologija) iškilūs, plokšti ar iškilūs ant kojytės. Plokštiems pokyčiams priskirti polipai, kurie pakilę mažiau kaip 3 mm nuo vidinio žarnos paviršiaus. Storosios žarnos tumoru (arba mase) laikyti pakitimai, kurie didesni nei 30 mm. Taip pat vertinti, bet šiame straipsnyje neanalizuojami pokyčiai, esantys kituose organuose už storosios žarnos, aprašymui taikyta KTK duomenų ir aprašymo sistema C-RADS. Papildomai vertinta storosios žarnos išsivalymo kokybė, pacientų tolerancija tyrimui, šie duomenys į pirminę duomenų analizę taip pat neįtraukti. Kolonoskopijos procedūra ir vertinimas Tą pačią dieną po atlikto KTK tyrimo buvo atliekamas kolonoskopijos tyrimas taip pat paruošus žarnyną valančiais vaistais ( Fortrans, 3 4 litrai arba Cololyt, 3 litrai). Kolonoskopiją atliko patyrę gastroenterologai endoskopuotojai arba chirurgai endoskopuotojai. Visi tyrimai buvo atlikti su intravenine sedacija, tyrime dalyvavo tik tie pacientai, kuriems KS buvo atlikta visiškai. Po storosios žarnos apžiūros kolonoskopu endoskopuotojas informuotas apie KTK radinius, kad galėtų sugretinti juos su KS radiniais ir esant reikalui pratęsti tyrimą. Duomenyse pakitimų biopsijos rezultatų histologija suskirstyta į norma, hiperplazinius polipus, adenoma (dantyta, tubulinė, tubulioviliozinė ar viliozinė) (1c pav.) ir karcinoma. Pažengusioms adenomoms priskirtos adenomos, didesnės nei 10 mm, su aukšto laipsnio displazija ar vilioziniu komponentu. Šioje pirminėje studijos duomenų analizėje duomenys pagal atskiras polipų histologines grupes nenagrinėjami. DUOMENŲ STATISTINĖ ANALIZĖ Gauti duomenys apdoroti SPSS 21.0 programa. Kiekybiniai kintamieji pateikiami kaip aritmetinis vidurkis ir standartinis nuokrypis. Pasirinkus pakitimų dydį storojoje žarnoje 6 mm ir daugiau, apskaičiuotas KTK tyrimo jautrumas, specifiškumas, teigiama ir neigiama prognostinės vertės (TPV ir NPV), tenkančios vienam pakitimui, rastam KS metu. (1 lentelė). Tie patys rodikliai paskaičiuoti ir KTK tyrimu nustatant storosios žarnos tumorą (tai yra 1 pav. 71 metų moteriai su teigiamu FOBT riestinėje žarnoje nustatytas polipas. a) KTK trijų dimensijų (3D) endoskopiniame vaizde matomas pakilus polipas; b) KTK tyrime ašinėje plokštumoje matomas nedidelis išsigaubiantis į žarnos spindį polipas. c) Kolonoskopijos endoskopiniame vaizde mažai pakilus polipas. Histologiškai nustatyta adenokarcinoma tubulinėje adenomoje teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 3.1) 35

storosios žarnos masei, didesnei kaip 3 cm), tenkantį vienam pakitimui, rastam KS metu. KTK tyrimo metodo jautrumas, specifiškumas, teigiama ir neigiama prognostinės vertės apskaičiuotos su 95 proc. pasikliautinuoju intervalu. KTK tyrimo jautrumas tikimybė, kad, esant pokyčiui, bus teigiami tyrimo rezultatai. Jautrumas apskaičiuojamas pagal formulę a/(a+c) (a ligonių, kurių liga nustatyta KTK tyrimo metu, skaičius, a+c ligonių, kurių liga nustatyta FKS, skaičius). KTK tyrimo specifiškumas tikimybė, kad, nesant pokyčio, bus neigiami tyrimo rezultatai. Specifiškumas apskaičiuojamas pagal formulę d/(d+b) (d sveikų žmonių, kuriems KTK tyrimo metu liga nenustatyta, skaičius, d+b visų sveikų žmonių skaičius). Teigiama KTK tyrimo prognostinė vertė teisingų teigiamų atvejų tikimybė. Apskaičiuojama pagal formulę a/ (a+b) (a ligonių, kurių liga nustatyta KTK tyrimo metu, skaičius, a+b visų tirtųjų, kurių KTK tyrimo rezultatai teigiami, skaičius). Neigiama prognostinė KTK tyrimo vertė teisingai neigiamų atvejų tikimybė. Apskaičiuojama taikant formulę d/(c+d) (d sveikų žmonių, kuriems KTK tyrimo metu liga nenustatyta, skaičius, c+d visų tirtųjų, kurių KTK tyrimo rezultatai neigiami, skaičius). REZULTATAI Esant teigiamam slapto kraujo išmatose testui, kompiuterine tomografijos kolonografija ir kolonoskopija VUL Santariškių klinikose 2011 2012 m. tirtas 51 pacientas, iš kurių 32 (63 proc.) moterys, 19 (37 proc.) vyrų. Pacientų amžiaus vidurkis 62,55 ± 9,65 m., moterų 62,72 ± 9,80, vyrų 62,26 ± 9,37 m. Kompiuterinės tomografijos kolonografijos tyrimo metu 14 pacientų (28 proc.) rasti dvidešimt du storosios žarnos pakitimai, t. y. 6 mm polipai, įskaitant neneoplastines ir pažengusias adenomas bei žarnos tumorus (storosios žarnos masės, didesnės nei 3 cm). Septyniems iš 51 paciento (14 proc.) rastas vienas, šešiems (12 proc.) du, vienam (2 proc.) trys pakitimai. Jų lokalizacija pagal storosios žarnos segmentus: akloji penki (23 proc.), kylančioji trys (14 proc.), skersinė vienas (4 proc.), riestinė aštuoni (36 proc.), tiesioji penki (23 proc.) atvejai. Kompiuterinės tomografijos kolonografijos tyrimo metu nustatyta aštuoniolika storosios žarnos 6 mm polipų, iš kurių septyni (39 proc.) 6 9 mm skersmens ir vienuolika (61 proc.) 10 mm ir didesni. Pagal augimo formą 6 (33 proc.) polipai plokšti, 3 (17 proc.) iškilūs ant kojytės, 9 (50 proc.) iškilūs. Kompiuterinės tomografijos kolonografijos metu 4 (7,8 proc.) pacientams nustatytas žarnos tumoras. Kolonoskopijos tyrimo metu 11 (22 proc.) pacientų rasta storosios žarnos pakitimų, t. y. 6 mm polipai, įskaitant visas neneoplastines adenomas ir pažengusias adenomas bei žarnos tumorus, iš kurių 10 pacientų nustatyta trylika polipų. Šeši (46 proc.) 6 9 mm skersmens ir septyni (54 proc.) 10 mm ir didesni. Kolonoskopijos metu 2 (4 proc.) atvejais nustatyta kirmėlinės ataugos bigė, 1 (2 proc.) atveju hemorojiniai mazgai, 1 (2 proc.) Krono liga, kurie kompiuterinės tomografijos kolonografijos procedūros metu palaikyti polipais. Kompiuterinės tomografijos kolonografija ir kolonoskopija vienodai 4 (7,8 proc.) žmonėms nustatė storosios žarnos tumorą. Tumoro lokalizacija 2 (50 proc.) atvejais buvo riestinė, 2 (50 proc.) tiesioji žarna. KTK tyrimo jautrumas diagnozuojant 6 mm polipus ir masę (tumorą) 100 proc. (95 proc. PI 68 proc. iki 100 proc.), specifiškumas 93 proc. (95 proc. PI 79 proc. iki 98 proc.) (1 lentelė). 1 lentelė. Diagnostikos metodo tikslumo vertinimas Etaloninis metodas (FKS) teigiamas a Tyrimo metodas (KTK) teigiamas Tyrimo metodas (KTK) neigiamas c d Etaloninis metodas (FKS) neigiamas b Teigiama KTK tyrimo prognostinė vertė diagnozuojant 6 mm polipus ir masę (tumorą) 79 proc. (95 proc. PI 49 proc. iki 94 proc.), neigiama prognostinė KTK tyrimo vertė 100 proc. (95 proc. PI 88 proc. iki 100 proc.) (2 lentelė). KTK tyrimo jautrumas diagnozuojant tumorą 100 proc. (95 proc. PI 40 proc. iki 100 proc.), teigiama ir neigiama KTK tyrimo prognostinė vertė diagnozuojant masę (tumorą) 100 proc. (95 proc. PI 40 proc. iki 100 proc.) ir atitinkamai 100 proc. (95 proc. PI 91 proc. iki 100 proc.) (3 lentelė). 2 lentelė. KTK ir KS tyrimų duomenų santykis diagnozuojant 6 mm polipus ir masę (tumorą) KTK tyrimo diagnozuojant 6 mm polipus ir masę (tumorą) rezultatai KS tyrimo diagnozuojant 6 mm polipus ir tumorą rezultatai Iš viso teigiamas neigiamas KTK radiniai teigiami (a) 11 (b) 3 14 KTK radiniai neigiami (c) 0 (d) 37 37 Iš viso 11 40 51 36 teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 3.1)

3 lentelė. KTK ir KS tyrimų duomenų santykis diagnozuojant masę (tumorą) KTK tyrimo diagnozuojant masę (tumorą) rezultatai KS tyrimo diagnozuojant masę (tumorą) rezultatai Iš viso teigiamas neigiamas KTK radiniai teigiami (a) 4 (b) 0 4 KTK radiniai neigiami (c) 0 (d) 47 47 Iš viso 4 47 51 4 lentelė. KTK tyrimo jautrumo, specifiškumo, TPV ir NPV rezultatai diagnozuojant 6 mm polipus ir tumorą, tenkančius vienam pakitimui, rastam KS metu Jautrumas Specifiškumas TPV NPV Reikšmė 100 proc. 93 proc. 79 proc. 100 proc. 95 proc. 68 100 49 94 88 100 79 98 proc. PI proc. proc. proc. Atvejų skaičius 11 iš 11 3 iš 37 3 iš 11 0 iš 37 DISKUSIJA Į instrumentinių storosios žarnos vėžio atrankos metodų sąrašą šiuo metu stengiamasi įtraukti tokius tyrimus kaip KT kolonografija bei kapsulinė endoskopija. Bet šiandien dar nėra tyrimais įrodyta, kad kuri viena iš jų mažintų SŽV dažnį ir mirštamumą, todėl šie nauji atrankos metodai vidutinės rizikos pacientams Europos Sąjungos šalyse nerekomenduojami [4]. Bet yra nemažai atliktų tyrimų, pristatančių labai gerus KTK rezultatus ir skatinančių šio metodo naudojimą kasdienėje SŽV atrankinėje patikroje [8]. Metaanalizės duomenimis, KTK tyrimas yra efektyvus nustatant reikšmingus storosios žarnos pakitimus, visų pirma vėžį ir didelius polipus (> 1 cm) [9]. Pirminiuose mūsų darbo duomenyse statistinis rodiklis, kuris mums leidžia galvoti apie KTK panaudojimą storosios žarnos vėžio atrankos tyrimuose, yra labai aukštas neigiamos prognostinės vertės rodiklis (NPV), siekiantis 100 proc. Mūsų šis rodiklis aukštas 6 mm dydžio pakitimams, taip pat storosios žarnos tumorui. Pavyzdžiui, Liedenbaum su bendraautoriais šį rodiklį gavo kiek mažesnį 77 proc. 6 mm ir 84 proc. 10 mm pakitimams [10]. Be abejo, reikia turėti omenyje mūsų tyrimo rezultatuose mažesnę pacientų imtį. Mūsų darbo pirminiuose rezultatuose gautas pats aukščiausias tyrimo jautrumas nustatant 6 mm pakitimus, bet specifiškumas kiek žemesnis 93 proc. KTK tyrimo jautrumo rodiklis gana aukštas ir palyginti su kitomis studijomis [9 11]. Sisteminėse apžvalgose bei metaanalizėse pateikiamas KTK jautrumas, svyruojantis įvairiose studijose nuo 28 iki 100 proc. [12]. Mūsų KTK specifiškumo rodiklis krito dėl 6 9 mm polipų grupėje klaidingai teigiamų rezultatų, kai dvi apendektominės bigės interpretuotos kaip polipai ir po vieną atvejį klaidingai diagnozuotas polipas dėl hemorojinių mazgų bei dėl Krono ligos buvusio žarnos vidinio paviršiaus gleivinės nelygumų. Be abejo, tokiems pacientams bus neišvengta nereikalingai atliekamų kolonoskopijų. Bet mūsų rezultatuose džiugina tai, kad nė vienas klaidingai teigiamas pakitimas nebuvo išmatų likučiai žarnoje, dėl ko dažnai klystama diagnozuojant nedidelius polipus. Storosios žarnos tumoras su histologiškai patvirtinta vėžio diagnoze KTK ir KS rastas 7,8 proc. pacientų. Tai kiek didesnis rodiklis nei S. Mikalausko ir bendraautorių darbe, kur vėžio atvejų pasitaikė 6 proc. pacientų [13]. Literatūros duomenimis, tokiems pacientams navikai randami 0,8 11 proc. atvejų [14, 15]. Dažniausi veiksniai, kurie riboja KTK tikslumą, yra prastas žarnų paruošimas, nepakankamas jų pripildymas dujomis, kvėpavimo sulaikymo artefaktai [16 18]. Prieš atliekant KTK reikalingas labai geras žarnyno paruošimas, nes išmatos nėra patikimai diferencijuojamos nuo polipų. Dėl geresnės polipų diferenciacijos mūsų darbe naudotas intraveninis kontrastavimas [18], tokia metodika pasirinkta ir dėl to, kad tyrimo pasiruošimo etape nenaudotas peroralinis kontrastavimas likutinėms išmatoms ir skysčiams žymėti. Storoji žarna tyrimo metu pripildoma dujų, nes vizualizacija neišpūstuose žarnos segmentuose nėra pakankama. Daugumoje klinikų, kaip ir mūsų darbe, žarnoms išpūsti naudojamas kambario oras, tačiau per žarnos sienelę greičiau susigeriantis anglies dvideginis yra geriau toleruojamas paciento [16]. Mūsų paskaičiavimuose diagnozuojamų pakitimų histologija laikyta nesvarbia, kadangi KTK tyrimo metodu darinio histologija negali būti nustatoma. Todėl šiuo atveju pagrindinis rodiklis ieškant ir diagnozuojant KTK darinius yra darinio dydis, kuriuo remiantis pacientas turėtų būti nukreiptas kolonoskopijai tolesniam ištyrimui. Mūsų darbe iš visų diagnozuotų polipų kiek daugiau nei pusei pacientų pakitimai buvo didesni nei 10 mm. Tai reiškia, kad, esant dideliems polipams (> 10 mm), yra didesnė neoplastinių pakitimų tikimybė [19]. Didžiausias KTK tyrimo privalumas, palyginti su KS, yra neinvazinis tyrimo pobūdis. Literatūra teigia, kad KTK yra saugesnis tyrimas nei kolonoskopija, bet taip pat ne be komplikacijų. Pagrindinės jų žarnos perforacijos, kontrastinio preparato šalutiniai poveikiai, jonizuojanti apšvita. [20]. Pagal ankstesnių studijų duomenis, KTK žarnos perforacijos rizika atrankos pacientams yra 0,009 proc. [21]. Mūsų tiriamiems pacientams šių komplikacijų nepasitaikė. IŠVADOS 1. Pacientams su teigiamu slapto kraujo išmatose testu, kurie dalyvauja storosios žarnos vėžio atrankos programoje, didžiąja dalimi nustatomi polipai, didesni nei 10 mm, t. y. dažnai pasitaiko pažengusios adenomos. teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 3.1) 37

2. Kompiuterinės tomografijos kolonografija su intraveniniu kontrastavimu, nustatant storosios žarnos 6 mm polipus ir storosios žarnos tumorą, turi didelį jautrumą ir teigiamą bei neigiamą prognostines vertes bei kiek mažesnį specifiškumą. REKOMENDACIJOS 1. Ypatingas dėmesys KTK metu turėtų būti kreipiamas į akląją žarną, nes ten dažnai pasitaiko apendektominės bigės, kurios gali būti klaidingai interpretuotos kaip polipai. Taip pat didesnis dėmesys turėtų būti telkiamas apžiūrint riestinę žarną dėl šioje lokalizacijoje dažniausiai pasitaikančios patologijos. 2. Mūsų tyrimo pirminiai duomenys leidžia siūlyti kompiuterinės tomografijos kolonografijos tyrimą kaip alternatyvą pacientams su teigiamu išmatų slapto kraujavimu testu, kurie atsisako kolonoskopijos arba kolonoskopiją atlikus nevisiškai. LITERATŪRA 1. Winawer S, Classen M, Lambert R., Fried M, Dite F, Goh KL ea: Colorectal cancer screening. World Gastroenterology Organisation/International Digestive Cancer Alliance Practice Guidelines, 2007, 18. 2. Zavoral M, Suchanek S, Zavada F, Dusek L, Muzik J, Seifert B, Fric P: Colorectal cancer screening in Europe: World J Gastroenterol. 2009 Dec 21; 15(47): 5907 15. 3. Smailytė G, Aleknavičienė B. Vėžys Lietuvoje 2009 metais. In: Vilnius; 2011. 4. von Karsa L, Patnick J, Segnan N, Atkin W, Halloran S, Lansdorp-Vogelaar I, Malila N, Minozzi S, Moss S, Quirke P. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: overview and introduction to the full supplement publication. Endoscopy, 2013, 45(1): 51 59. 5. Buivydas R, Černiauskas G. Storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos finansavimo programos efektyvu ir tolesnio vykdymo tikslingumo analizė. VLK, 2011(31). 6. Sali L, Grazzini G, Ventura L, Falchini M, Borgheresi A, Castiglione G, Grimaldi M, Ianniciello N, Mallardi B, Zappa M, et al. Computed tomographic colonography in subjects with positive faecal occult blood test refusing optical colonoscopy. Dig Liver Dis, 2013, 45(4): 285 289. 7. Valevičienė NR, Rutkauskaitė D, Tamošiūnas AE. Kompiuterinės tomografijos kolonografija perspektyvus storosios žarnos tyrimo metodas: metodinės rekomendacijos. In., vol. 31. Vilnius; 2010. 8. Bohm G, Mang T, Gschwendtner M. [CT colonography as routine method]. Radiologe, 2012, 52(6): 511 518. 9. Halligan S, Altman DG, Taylor SA, Mallett S, Deeks JJ, Bartram CI, Atkin W: CT colonography in the detection of colorectal polyps and cancer: systematic review, meta-analysis, and proposed minimum data set for study level reporting. Radiology, 2005, 237(3): 893 904. 10. Liedenbaum MH, van Rijn AF, de Vries AH, Dekker HM, Thomeer M, van Marrewijk CJ, Hol L, Dijkgraaf MG, Fockens P, Bossuyt PM, et al. Using CT colonography as a triage technique after a positive faecal occult blood test in colorectal cancer screening. Gut, 2009, 58(9): 1242 1249. 11. Sali L, Falchini M, Della Monica P, Regge D, Bonanomi AG, Castiglione G, Grazzini G, Zappa M, Mungai F, Volpe C, et al. CT colonography before colonoscopy in subjects with positive faecal occult blood test. Preliminary experience. Radiol Med, 2010, 115(8): 1267 1278. 12. Chaparro M, Gisbert JP, del Campo L, Cantero J, MatĆ J. Accuracy of Computed Tomographic Colonography for the Detection of Polyps and Colorectal Tumors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestion, 2009, 80(1): 1 17. 13. Mikalauskas S, Misenko P, Stravinskaitė A, Rutkauskaitė D, Poškus E, Strupas K. Storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos programos pirmieji rezultatai Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose. Medicinos teorija ir praktika, 2011, 17(2): 189 194. 14. Terhaar sive Droste JS, Oort FA, van der Hulst RWM, van Heukelem HA, Loffeld RJLF, van Turenhout ST, Ben Larbi I, Kanis SL, Neerincx M, Räkers M, et al. Higher Fecal Immunochemical Test Cutoff Levels: Lower Positivity Rates but Still Acceptable Detection Rates for Early-Stage Colorectal Cancers. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, 2011, 20(2): 272 280. 15. West N, Boustière C, Fischbach W, Parente F, Leicester R. Colorectal cancer screening in Europe: differences in approach; similar barriers to overcome. International Journal of Colorectal Disease, 2009, 24(7): 731 740. 16. Kim SY, Park SH, Choi EK, Lee SS, Lee KH, Kim JC, Yu CS, Kim HC, Kim AY, Ha HK. Automated carbon dioxide insufflation for CT colonography: effectiveness of colonic distention in cancer patients with severe luminal narrowing. AJR Am J Roentgenol, 2008, 190(3): 698 706. 17. de Haan MC, Boellaard TN, Bossuyt PM, Stoker J. Colon distension, perceived burden and side-effects of CT-colonography for screening using hyoscine butylbromide or glucagon hydrochloride as bowel relaxant. European Journal of Radiology, 2012, 81(8): e910 e916. 18. Miglioretti DL, Smith-Bindman R. Overuse of computed tomography and associated risks: Am Fam Physician. 2011 Jun 1; 83(11): 1252 4. 19. Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with colorectal polyps. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol, 2000, 95(11): 3053 3063. 20. Pendse DA, Taylor SA. Complications of CT colonography: A Review. Eur J Radiol, 2012, 15:15. 21. Pickhardt PJ. Incidence of colonic perforation at CT colonography: review of existing data and implications for screening of asymptomatic adults. Radiology, 2006, 239(2): 313 316. Gautas 2013 m. rugpjūčio 8 d., aprobuotas 2013 m. rugsėjo 6 d. Submitted August 8, 2013, accepted September 6, 2013. 38 teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 3.1)