KATETERINIO SEPSIO SUKĖLĖJŲ IR RIZIKOS VEIKSNIŲ HEMODIALIZUOTIEMS PACIENTAMS NUSTATYMAS IR ĮVERTINIMAS EVALUATION OF THE MAIN PATHOGENS AND RISK FACTORS FOR CATHETER ASSOCIATED SEPSIS IN CHRONIC HEMODIALYSIS PATIENTS Tomas Strainys 1, Sandra Beržanskytė 1, Laurynas Rimševičius 1,2, Marius Miglinas 1,2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas 2 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Nefrologijos centras 1 Faculty of Medicine, Vilnius University 2 Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics, Center of Nephrology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: centrinės venos kateteris, hemodializė, rizikos veiksnys, kateterinis sepsis. Tyrimo tikslas. Nustatyti ir įvertinti kateterinio sepsio išsivystymo hemodializuotiems pacientams atvejų dažnį, rizikos veiksnius, pagrindinių kateterinio sepsio sukėlėjų pasiskirstymą. Tyrimo medžiaga ir metodai. Atliktas retrospektyvinis atvejo kontrolės tyrimas VULSK Nefrologijos centre. Išanalizuoti 300 2009 2011 m. hemodializuotų pacientų medicininiai duomenys. Į galutinę analizę pateko 143 pacientai. Atvejų grupę sudarė 63 hemodializuoti pacientai, kuriems išsivystė kateterinis sepsis, diagnozuotas remiantis klinika, laboratorinių tyrimų duomenimis ir teigiamu kraujo arba kateterio (jei jis buvo pašalintas) pasėliu. Į kontrolinę grupę atsitiktine atranka pateko 80 hemodializuojamų pacientų, kuriems nė karto nebuvo išsivystęs kateterinis sepsis. Nagrinėta demografinių (lytis, amžius) ir klinikinių duomenų (sukėlėjai, centrinės venos kateterio lokalizacija, inkstų nepakankamumo priežastys, cukrinis diabetas, aterosklerozė, arterinė hipertenzija, imunosupresija) įtaka kateterinio sepsio išsivystymui. Rezultatai. Kateterinis sepsis išsivystė 63 (21 proc.) dializuotiems pacientams. Pagrindiniai kateterinio sepsio sukėlėjai buvo Staphylococcus aureus 35 (55,56 proc.), Staphylococcus coagulasae (-) 13 (20,63 proc.) ir Klebsiella oxytoca 5 (7,94 proc.). Lyginant tiriamųjų grupes paaiškėjo, kad kateterinio sepsio išsivystymas statistiškai reikšmingai buvo susijęs su imunosupresija (n = 8 (12,69 proc.), p < 0,05) ir kateterio lokalizacija. Kateterinis sepsis išsivystė visiems pacientams su centrinės venos kateteriu v. femoralis bei v. iliaca externa (2 (3,17 proc.) ir 3 (4,76 proc.), p < 0,05). Tarp kitų kateterio lokalizacijų (v. jugularis interna, v. subclavia) statistiškai patikimo skirtumo nebuvo. Pacientų amžius, lytis, inkstų nepakankamumo priežastis, cukrinis diabetas, aterosklerozė, arterinė hipertenzija didesnės įtakos kateterinio sepsio išsivystymui neturėjo (p > 0,05). Išvados. Dažniausi kateterinio sepsio sukėlėjai buvo S. aureus, S. coagulasae (-), K. oxytoca. Kateterinis sepsis dažniau išsivystė centriniam venos kateteriui esant v. femoralis ir v. iliaca externa bei imunosupresuotiems pacientams. ABSTRACT Key words: central venous catheter, chronic hemodialysis, risk factor, catheter-related sepsis. Objective. The aim of the study was to evaluate the incidence, main pathogens and risk factors for catheter associated sepsis in patients on chronic hemodialysis at Vilnius university hospital Santariskiu Clinics. Materials and methods. The retrospective case control study was carried out in 2009 2011 at Vilnius university hospital Santariskiu Clinics Nephrology Center. A total of 300 patient s on chronic hemodialysis case records were analyzed. Final analysis consisted of 143 patients. The case group was comprised of 63 patients diagnosed with catheter associated sepsis according to clinical symptoms, laboratory tests and positive blood or catheter culture. The control group consisted of 80 random patients without bacteremic episodes. Various factors that indicate bacteremic complications in central venous catheter were assessed. The main analyzed factors were demographic data (age, gender) and clinical factors (the main microbial agents, catheter localization, the main disease, diabetes, atherosclerosis, hypertension and immunosuppressive therapy). Tomas Strainys Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas M. K. Čiurlionio g. 21, Vilnius tstrainys@yahoo.com 534 teorija ir praktika 2012 - T. 18 (Nr. 4.2), 534 538 p.
Results. According to the analysis, the incidence of catheter related sepsis was 21 % (n = 63). The main causative pathogens were Staphylococcus aureus 35 (55,56 %), Staphylococcus coagulasae (-) 13 (20,63 %) and Klebsiella oxytoca 5 (7,94 %). The comparison of the groups showed that that catheter associated sepsis was significantly related to immunosuppressive therapy (n = 8 (12,69 %.), p < 0,05) and central venous catheter localization. The more frequent bacteremic complications were noticed in patients dialyzed through femoral vein and external iliac vein (2 (3,17 %.) and 3 (4,76 %), p < 0,05) in comparison with internal jugular vein and subclavian vein localization. The main disease, patients age, gender, diabetes, atherosclerosis and hypertension did not influence the development of catheter-related sepsis (p > 0,05). Conclusions. S. aureus, S. coagulasae (-) and K. oxytoca were the major causative agents of catheter related sepsis. Catheter associated sepsis was significantly related to immunosuppressive therapy, femoral vein and external iliac vein catheter localization. ĮVADAS Periferinių ir centrinių venų kateteriai vis dažniau naudojami ne tik intensyviosios terapijos, bet ir kituose ligoninių skyriuose kristaloidams ar koloidams sušvirkšti, kraujo transfuzijoms, parenterinei mitybai [1]. Centrinės venos kateteris (CVK) yra vienas pagrindinių kraujo paėmimo būdų atliekant hemodializę. CVK naudojamas tiek esant ūminiam, tiek lėtiniam inkstų nepakankamumui. Didėjant centrinių venų kateterių naudojimui, neišvengiamai daugėja ir su jais susijusių komplikacijų skaičius. Dažniausiai pasitaiko su CVK susijusi bakteriemija, kuri neretai komplikuojasi kateteriniu sepsiu. Per pastaruosius 20 metų centrinių venų kateterių naudojimas nozokominių infekcijų skaičių padidino mažiausiai du kartus [1]. Tarp hospitalizuotų pacientų nozokominių infekcijų dažnis svyruoja 5 15 proc., o dažniausios tokių infekcijų priežastys yra su dirbtine plaučių ventiliacija susijusi pneumonija, intraabdominalinė infekcija bei sepsis, susijęs su intravaskuliniais kateteriais [1 4]. Kateterinė infekcija viena dažniausių hemodializės komplikacijų [5], kuri didina hemodializuojamų pacientų sergamumą, mirtingumą, gydymo trukmę, mažina hemodializės efektyvumą ir turi neigiamos įtakos hemodializuojamo paciento gyvenimo kokybei. Užsienyje atlikta nemažai tyrimų, siekiant nustatyti kateterinio sepsio išsivystymo rizikos veiksnius hemodializuojamiems pacientams [5 8], tačiau Lietuvoje tokių studijų ir duomenų trūksta. Užsienio literatūroje [5 7] dažniausiai nagrinėjama amžiaus, lyties, centrinės venos kateterio lokalizacijos, kateterio laikymo trukmės ir tipo (tunelinis/ netunelinis), imunosupresinio gydymo, eritropoetino vartojimo bei gretutinių ligų (cukrinio diabeto, aterosklerozės, arterinės hipertenzijos) įtaka su kateteriu susijusiam sepsiui išsivystyti. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Atliktas retrospektyvinis atvejo kontrolės tyrimas VULSK Nefrologijos centre. Išanalizuoti 300 2009 2011 m. hemodializuotų ligonių medicininiai duomenys. Į galutinę analizę pateko 143 pacientai, kurie buvo dializuoti per centrinės venos kateterius. Pacientai buvo suskirstyti į atvejų ir kontrolinę grupes. Atvejų grupę sudarė 63 hemodializuoti ligoniai, kuriems išsivystė kateterinis sepsis, diagnozuotas remiantis klinika (kūno temperatūra > 38 C ar < 36 C, širdies susitraukimų dažnis > 90 k./min., tachipnėja, kvėpavimo dažnis > 20 k./min.), laboratorinių tyrimų duomenimis (leukocitozė > 12 x 10 9 /L ar leukopenija < 4 x 10 9 /L, padidėjusi C reaktyvinio baltymo bei prokalcitonino koncentracija plazmoje) ir teigiamu pasėliu (kraujo arba kateterio, jei jis buvo pašalintas). Į kontrolinę grupę atsitiktine atranka pateko 80 hemodializuotų pacientų, kuriems nė karto nebuvo išsivystęs kateterinis sepsis. Atliekant ligos istorijų ir centrinės venos kateterių įvedimo procedūrų protokolų analizę, buvo lyginami abiejų grupių pacientų demografinių (amžius, lytis) ir klinikinių duomenų (sukėlėjai, centrinės venos kateterio lokalizacija, kateterio laikymo trukmė, inkstų nepakankamumo priežastys, cukrinis diabetas, imunosupresija, aterosklerozė, arterinė hipertenzija) įtaka kateteriniam sepsiui išsivystyti. Duomenys apdoroti naudojant statistinį programų paketą SPSS 17.0. Kokybiniai rodikliai pateikiami dažniu (n) ir procentais (proc.). Dviejų nepriklausomų grupių kiekybinių rodiklių vidurkiams palyginti taikytas Stjudento t testas. Tiriamųjų grupių skirtumai pagal kokybinius požymius įvertinti taikant Chi kvadrato (χ 2 ) testą. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p 0,05. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS Į galutinį tyrimą pateko 143 pacientai, kurie buvo hemodializuoti per centrinės venos kateterius. Iš jų 68 (48 proc.) buvo vyrai ir 75 (52 proc.) moterys. Pacientų amžiaus vidurkis 59,4 ± 14,35 m. (min. 32 m., max. 89 m.). Dažniausios analizuojamų pacientų inkstų nepakankamumo priežastys, dėl kurių pacientams prireikė hemodializės procedūrų, buvo diabetinė nefropatija, hipertenzinė nefropatija ir lėtinis glomerulonefritas. Atvejų grupę sudarė 63 pacientai, kuriems buvo bent kartą išsivystęs kateterinis sepsis. Šios grupės pacientų amžiaus vidurkis 59,3 ± 15,6 metų, 30 (48 proc.) jų buvo vyrai, 33 (52 proc.) moterys. Kontrolinę grupę sudarė 80 hemodializuotų pacientų, kuriems niekada neišsivystė kateterinis sepsis. Kontrolinės grupės pacientų amžiaus vidurkis 59,5 ± 13,1 metų, 38 (47,5 proc.) vyrai ir 42 (52,5 proc.) moterys. Bakterinės infekcijos yra vienos pagrindinių ilgą laiką hemodializuojamų pacientų sergamumo ir mirtingumo teorija ir praktika 2012 - T. 18 (Nr. 4.2) 535
priežasčių. Arterioveninės jungtys yra auksinis standartas ir pirmo pasirinkimo būdas atliekant hemodializes, tačiau dažnai esant ūminiam inkstų nepakankamumui ar dėl kitų priežasčių nėra galimybės suformuoti arterioveninės jungties. Tuomet hemodializės atliekamos per centrinės venos kateterius, o tai susiję su gerokai didesne infekcijų rizika. Pagrindinė ir dažniausia CVK komplikacija su kateteriu susijusi bakteriemija, o pavojingiausia kateterinis sepsis. Kateterinė infekcija yra viena dažniausių hemodializės komplikacijų [5]. Prisidėjusi kateterinė infekcija 10 20 proc. padidina sergamumą, mirtingumą, prailgina gydymo trukmę stacionare vidutiniškai 7 14 d. ir apie 10 tūkst. dolerių padidina kiekvieno ligonio gydymo kainą [1, 9]. Kateterinis sepsis taip pat mažina hemodializių skaičių bei jų efektyvumą, veikia bendrą paciento būklę ir turi neigiamos įtakos hemodializuojamo paciento gyvenimo kokybei. Mūsų tyrimo duomenimis, kateterinių sepsių dažnis hemodializuojamiems pacientams siekė 21 proc. (n = 63). Užsienio studijų duomenys panašūs ir svyruoja 19 30 proc. [6, 8]. Pagrindinės hemodializuojamų pacientų kateterių infekavimosi mikroorganizmais priežastys yra kateterių užteršimas odos paviršiuje esančiomis bakterijomis bei aseptinės sąlygos įstatant hemodializinius centrinės venos kateterius. Yra duomenų ir apie hematogeninį infekcijos išplitimą į kateterį iš tolimesnių infekcijos židinių (plaučių, šlapimo takų). Mūsų tyrimo duomenimis, pagrindiniai kateterinio sepsio hemodializuojamiems pacientams sukėlėjai buvo Staphylococcus aureus 35 (55,56 proc.), Staphylococcus coagulasae (-) 13 (20,63 proc.) ir Klebsiella oxytoca 5 (7,94 proc.). Bakterijų augimo dėl antibiotikų vartojimo nebuvo 4 (6,35 proc.) pacientams (1 lentelė). Kitų studijų duomenimis, stafilokokai (ypač Staphylococcus epidermidis) taip pat yra pagrindiniai kateterinių infekcijų sukėlėjai ir sukelia 33 80 proc. kateterinių infekcijų [10 15]. 1 lentelė. Dažniausi kateterinio sepsio sukėlėjai Sukėlėjas Dažnis n (proc.) Staphylococcus aureus 35 (55,56) Staphylococcus coagulasae (-) 13 (20,63) Klebsiella oxytoca 5 (7,94) Serratia spp. 3 (4,76) Klebsiella pneumoniae 3 (4,76) Stenotrophomonas maltophilia 2 (3,17) Corynebacterium spp. 2 (3,17) Pseudomonas aeruginosa 2 (3,17) Enterobacter spp. 1 (1,59) Enterococcus faecalis 1 (1,59) Enterococcus faecium 1 (1,59) Escherichia coli 1 (1,59) Bakterijų augimo nėra 4 (6,35) Sukėlėjas priklauso ne tik nuo ligoninės floros, kateterio lokalizacijos, bet ir nuo kateterio laikymo trukmės. Jeigu centrinės venos kateteris laikomas mažiau kaip 10 dienų, dažniausiai infekcijas sukelia plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai (daugiausia Staphylococcus epidermidis) ir S. aureus, o laikant ilgiau kaip 10 dienų, tarp infekcijos sukėlėjų pradeda vyrauti gramneigiama flora: enterobakterijos (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) ir grybeliai [1]. Lyginant atvejų ir kontrolinę grupes paaiškėjo, kad paciento amžius ir lytis reikšmingos įtakos kateterinio sepsio išsivystymui neturėjo (2 lentelė). Panašius rezultatus dėl amžiaus ir lyties nurodo ir kitos užsienio studijos [16]. 2 lentelė. Veiksnių, analizuotų kaip galimai susijusių su kateteriniu sepsiu, palyginimas Požymiai Atvejų grupė (n = 63), yra kateterinis sepsis 59,3 metų, ± 15,6 (32 89 m.). Kontrolinė grupė (n = 80), nėra kateterinio sepsio p 59,5 metų, ± 13,1 (26 85 m.), p > 0,05 Amžiaus vidurkis (m.) Lytis: moterys 33 (52 proc.) 42 (52,5 proc.) p > 0,05 vyrai 30 (48 proc.) 38 (47,5 proc.) p > 0,05 Aterosklerozė 5 (7,9 proc.) 8 (10 proc.) p > 0,05 Arterinė hipertenzija 42 (66,67 proc.) 51 (63,75 proc.) p > 0,05 Cukrinis diabetas 17 (26,98 proc.) 16 (20 proc.) p > 0,05 Imunosupresija 8 (12,69 proc.) 3 (3,75 proc.) p < 0,05 CVK lokalizacija: v. femoralis v. iliaca externa v. jugularis interna v. subclavia 2 (3,17 proc. ) 0 (0 proc.) 3 (4,76 proc.) 0 (0 proc.) 43 (68,25 proc.) 55 (68,75 proc.) 11 (17,46 proc.) 21 (26,25 proc.) p = 0,04 p = 0,01 p > 0,05 p > 0,05 Mūsų tyrimo duomenimis, kateterinis sepsis dažniau išsivystė pacientams, kurie buvo hemodializuojami po inksto transplantacijos ir vartojo imunosupresantus (12,69 proc., p < 0,05). Imunosupresantų vartojimas yra neabejotinas bet kokios infekcijos rizikos veiksnys, todėl šiems pacientams turi būti skiriamas ypatingas dėmesys ir kateterių priežiūra. Imunosupresuotų pacientų kateterinių infekcijų sukėlėjai skiriasi. Jiems dažniau pasitaiko Acinetobacter baumannii, netuberkuliozinių mikobakterijų (Mycobacterium fortuitum ir chelonei), grybelių (Candida) ir kitų retesnių sukėlėjų sukeliamos infekcijos. Centrinės venos kateterio lokalizacija taip pat susijusi su kateterinės infekcijos rizikos padidėjimu. Pagal rekomendacijas [17], patariama vengti centrinės venos kateterių v. femoralis srityje, nes šioje vietoje infekcijos rizika didžiausia. Taip pat patariama vengti statyti centrinės venos kateterius v. subclavia srityje, jei numatomos ilgalaikės 536 teorija ir praktika 2012 - T. 18 (Nr. 4.2)
hemodializės. Nors v. subclavia srityje infekcijų rizika mažiausia, čia dažnos mechaninės venų komplikacijos. Todėl jei reikia ilgalaikių hemodializių per centrinės venos kateterius, rekomenduojama punktuoti v. jugularis. Mūsų tyrimo duomenimis, kateterinis sepsis išsivystė visiems pacientams su centrinės venos kateteriu v. femoralis bei v. iliaca externa (2 (3,17 proc.) ir 3 (4,76 proc.), p < 0,05). Tokių pacientų buvo nedaug, tačiau būtent ši lokalizacija, palyginti su kontroline grupe, turėjo patikimą ryšį su kateterinio sepsio išsivystymu. Ši tendencija rasta ir literatūroje [1]. Teigiama, kad šiose lokalizacijose sepsis išsivysto praėjus mažiau laiko nuo kateterio įstatymo. Tai galima sieti su tuo, kad femoralinė sritis laikoma labiau užteršta mikroorganizmais. Tarp kitų kateterio lokalizacijų (v. jugularis interna, v.subclavia) statistiškai patikimo skirtumo nebuvo. Nuo kateterio lokalizacijos priklauso ne tik infekcijos rizika, bet ir sukėlėjai: v. jugularis, v. subclavia srityse dažniausiai infekcijas sukelia stafilokokai, o v. femoralis enterobakterijos [1]. Taip pat nagrinėjome aterosklerozės, arterinės hipertenzijos, cukrinio diabeto įtaką kateterinio sepsio išsivystymui, tačiau statistiškai patikimų skirtumų tarp tirtų grupių nenustatėme (p > 0,05). Anksčiau minėti rizikos veiksniai aptariami ir kituose užsienio tyrimuose. Prancūzijoje atlikto tyrimo duomenimis, reikšmingi rizikos veiksniai kateterinio sepsio išsivystymui buvo imunosupresija (p = 0,008) ir ilgalaikis eritropoetino vartojimas (p = 0,0006) [5]. Eritropoetino vartojimo įtaka literatūroje aiškinama tuo, kad sergantiems lėtinėmis inkstų ligomis pacientams gydant anemiją eritropoetinu pasiekiami palyginti aukšti hemoglobino koncentracijos rodikliai, kurie gali būti sieti su didesne trombozių rizika, o kateterio trombozė padidina infekcijos tikimybę [18, 19]. Cukrinio diabeto įtaka kateterinio sepsio vystymuisi vertinama skirtingai. Vienas prancūzų tyrimas užfiksavo dažnesnes kateterinio sepsio išsivystymo tendencijas cukriniu diabetu sergantiems ligoniams, tačiau statistiškai reikšmingo ryšio nenustatė (p = 0,207) [5]. Tuo tarpu kita prancūzų studija pastebėjo reikšmingai dažnesnį kateterinio sepsio išsivystymą cukriniu diabetu (p = 0,03) ar ateroskleroze (p = 0,001) sergantiems asmenims [6]. Skirtingus literatūros duomenis galima sieti su tuo, kad cukrinis diabetas silpnina žmogaus imuninę būklę ir žaizdų gijimą, tačiau kartu yra ir viena dažniausių inkstų nepakankamumą sukeliančių ligų. Prieš 2 metus atliktos studijos duomenimis [10], arterinė hipertenzija yra reikšmingas nepriklausomas kateterinių infekcijų rizikos veiksnys ilgą laiką dializuojamiems pacientams. Tai aiškinama tuo, kad hipertenzija dažnai lydima kitų komorbidinių ligų, tokių kaip cukrinis diabetas bei aterosklerozė, kurie taip pat didina infekcijų riziką. Kai kurių antihipertenzinių vaistų vartojimas bei tiesioginis hipertenzijos sukeltas kraujagyslių pažeidimas taip pat gali būti susiję su kateterinės infekcijos išsivystymo rizikos didėjimu. Taigi nors ir nėra vienareikšmio rizikos veiksnių vertinimo ir pripažinimo, ypatingą dėmesį reikia kreipti į hemodializuojamus ir imunosupresine terapija gydomus pacientus, tinkamai prižiūrėti centrinės venos kateterius bei laikytis infekcijų kontrolės ir profilaktikos reikalavimų. IŠVADOS Dažniausi kateterinio sepsio sukėlėjai buvo S. aureus, S. coagulasae (-), K.oxytoca. Kateterinio sepsio išsivystymui įtakos turėjo CVK lokalizacija v. femoralis ir v. iliaca externa. Kateterinis sepsis dažniau išsivystė imunosupresuotiems pacientams. Kateterinio sepsio išsivystymas nepriklausė nuo dializuojamo paciento amžiaus, lyties, sergamumo arterine hipertenzija, cukriniu diabetu ir ateroskleroze. Siekiant išvengti kateterinių infekcijų, užtikrinti hemodializuojamų kateterių tinkamą funkcionavimą būtina laikytis centrinių venos kateterių įstatymo ir priežiūros reikalavimų [17], ypatingą dėmesį skirti imunosupresantus vartojantiems pacientams ir vengti centrinės venos kateterių v. femoralis srityje. LITERATŪRA 1. Reingardienė D. Intraveniniai kateteriai ir nozokominė infekcija. Medicina 2004; 40 (1) 84 91. 2. De Irala-Estévez J, Martínez-Concha D, Díaz-Molina C, Masa- Calles J, Serrano del Castillo A, Fernández-Crehuet Navajas R. Comparison of different methodological approaches to identify risk factors of nosocomial infection in intensive care units. Intensive Care Med 2001; 27: 1254 62. 3. Alberti C, Brun-Buisson Ch, Burchardi H, Martin C, Goodman S, Artigas A, et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med 2002; 28: 108 21. 4. Liewelyn M, Cohen J. Diagnosis of infection in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: 10-32. 5. Hoen B, Paul-Dauphin A, Hestin D, Kessler M. EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of risk factors for bacteremia in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 1998 May; 9 (5): 869 76. 6. Jean G., Chiarra B. Risk factor analysis for long-term tunneled dialysis catheter-related bacteremias. Nephron 2002; 91: 399 405. 7. Oliver MJ, Callery SM, Thorpe KE, Schwab SJ, Churchill DN. Risk of bacteremia from temporary hemodialysis catheters by site of insertion and duration of use: A prospective study. Kidney International 2000, Vol. 58: 2543 25452. 8. Nabi Z, Anwar S, Barhamein M, Al Mukdad H, El Nassri A. Catheter related infection in hemodialysis patients. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2009 Nov; 20 (6): 1091 5. 9. DiGiovine B, Chenoweth C, Watts C. The attributable mortality and costs of primary nosocomial bloodstream infections in the intensive care unit. Am J Resp Crit Care Med 1999; 160: 976 81. 10. Parienti JJ, Dugué AE, Daurel C, Mira JP, Mégarbane B, Mermel LA, Daubin C et al. Continuous Renal Replacement Therapy May Increase the Risk of Catheter Infection. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 August; 5 (8): 1489 1496. 11. Souweine B, Traore O, Aublet-Cuvelier B, Badrikian L, Bret L, Sirot J et al. Dialysis and central venous catheter infections in critically ill patients: Results of a prospective study. Crit Care Med 27: 2394 2398, 1999. teorija ir praktika 2012 - T. 18 (Nr. 4.2) 537
12. Wester JP, de Koning EJ, Geers AB, Vincent HH, de Jongh BM, Tersmette M. et al. Analysis of Renal Replacement Therapy in the Seriously Ill (ARTIS) Investigators. Catheter replacement in continuous arteriovenous hemodiafiltration: The balance between infectious and mechanical complications. Crit Care Med 30: 1261 1266, 2002. 13. Gray ED, Peters G, Verstegen M, Regeimann WE. Effect of extra cellular slime substance from Staphylococcus epidermidis on the human cellular immune response. Lancet 1984; 1: 365. 14. Band DJ. Prevention of central venous catheter related infections. UP to Date 13.1, 2005. 15. Band DJ. Central venous catheter related infections: type of devices and definitions. Up to Date 13.1, 2005. 16. Sanavi S, Ghods A, Afshar R. Catheter associated infections in hemodialysis patients. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2007 Mar; 18 (1): 43 6. 17. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clin Infect Dis. 2011 May; 52 (9): e162 93. Epub 2011 Apr 1. 18. Salvati F, Liani M. Erythropoietin and thrombotic events. The Lancet, Volume 352, Issue 9138, Page 1471, 31 1998. 19. Sundal E, Kaeser U. Correction of anaemia of chronic renal failure with recombinant human erythropoietin: safety and efficacy of one year's treatment in a European Multicentre Study of 150 haemodialysisdependent patients. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 979 987. Gautas 2012 m. rugsėjo 17 d., aprobuotas 2012 m. spalio 19 d. Submitted September 17, accepted October 19, 2012 538 teorija ir praktika 2012 - T. 18 (Nr. 4.2)