Südame ja veresoonte radioloogiline uurimine, normleid ja olulisemad haigused Vello Sõgel SA TÜ Kliinikum Erinevad uurimismeetodid 1. Röntgenograafia ja röntgenoskoopia. 2. Angiograafia 3. Ultraheliuuring 4. Kompuutertomograafia. 5. Magnetresonantstomograafia. 6. Isotoopuuringud. 1. Röntgenograafia ja röntgenoskoopia Südame röntgenuuringu käigus ei saada tihti spetsiifilist diagnoosi, küll aga võib teha järeldusi südame suuruse, kuju, südameõõnte suurenemise, kopsuvereringe seisundi ja rindkere luuliste osade kohta. Veresooni ilma kontrastainet kasutamata röntgenis uurida ei saa. Röntgenoskoopia käigus hinnatakse südame üksikute osade ja suurte veresoonte pulsatsioone, hinnatakse südameklappide ja koronaararterite kaltsifikatsioone. Kui varem oli suurem tähtsus südame pulsatsioonide hindamisel, siis nüüd on seisukohad muutunud. Vanemaealistel on tavaline anulus fibrosuse kaltsinoos, ei oma kliinilist tähendust. Perikardis viitab kaltsifikatsioonide esinemine konstriktiivsele perikardiidile. Düstroofiline kaltsifikatsioon on jälgitav infarktijärgselt müokardis. Südame normaalne anatoomia Röntgenograafia hõlmab standardprojektsioone,mis lubavad kõige optimaalsemalt hinnata südame ja suurte veresoonte seisundit. Kasutusel on PA-suunas ülesvõte,vasak külgülesvõte ja spetsiaalsed parem (ehk I) ja vasak (ehk II) põikiprojektsioon. Raskes seisundis haigete korral tuleb piirduda lamavas asendis tehtud otseülesvõttega ja täpsem südameõõnte hindamine pole siis võimalik 1
Rindkere otseülesvõte 1)PA-suunas ülesvõte: haige on näoga ekraani ehk siis filmi suunas (süda paikneb enam rindkere eesmises osas, seega on moonutused südame mõõtmete kohta siis kõige väiksemad). Röntgenogrammil peab näha olema kogu vastav skelett, kopsud, diafragma. Haige asendi korrektsust hinnatakse järgnevalt: sternoklavikulaarliigesed peavad olema lülisambast ühel kaugusel ning abaluud peavad kopsudelt ära pööratud olema. 2)Külgülesvõte.Vasak külg on vastu ekraani 3) I põikiprojektsioon (parem põikiprojektsioon) :Haige on parema küljega pööratud ekraani poole 45-50 kraadise nurga all. 4) II põikiprojektsioon (vasak põikiprojektsioon)asend on vastupidine, vasak külg on vastu kassetti Ülesvõtete hindamine: Diafragma. Kirjeldatakse parema ja vasaku hemidiafragma kõrgust inspiiriumis roideotste suhtes, kas kontuurid on kaarjad või lamedad, kas esineb diafragma liiteid. Hinnatakse diafragma liikuvust röntgenoskoopia põhjal, kas ei esine paradoksaalset liikuvust. Samaaegselt haiget pöörates on võimalik määrata ka minimaalseid vedelikukogumikke pleuraõõntes. Hiilused. Paremini on jälgitav parem kopsuhiilus. Hiiluse moodustab kopsuarteri alanev haru, mediaalsemal sellest on bronh. Hiiluse läbimõõt täiskasvanud inimesel on ca 15 mm. Hinnatakse hiiluse laiust, struktuursust (normis on struktuurne, patoloogia korral võib olla langenud struktuursusega; või siis struktuuritu ehk ebastruktuurne) Kopsujoonis. Normis on kopsujoonis radiaarne, kortikaalkihis seda ei erista. Kopsujoonise muutused võivad tuleneda muutustest veresoontes, bronhides, lümfisoontes ja sidekoes. Kopsudes on kaks veresoonte süsteemi: 1. kopsus gaasivahetust tagava väikese ehk kopusvereringe sooned ( pulmonaalarterid ja - veenid) 2. kopsukudet toitvad suure vereringe sooned ( bronhiaalarterid ja -veenid). Bronhiaalarterid ja - veenid ei ole normaalselt nähtavad röntgenogrammil. Kopsujoonise moodustavad seega põhiliselt pulmonaalarterid ja - veenid. Kopsuveresooned omavad seintes palju lihaskiude ja elastseid elemente ning seega on võimelised muutma oma diameetrit. 2
Kopsuveenid eristuvad arteritest järgmiste tunnuste poolest: - Kopsu ülaväljas paikenvad veenid lateraalsemalt arteritest, on sama suunaga. - Kesk- ja allväljades on arteritel peaaegu vertikaalne kulg, veenid aga paiknevad märgatavalt horisontaalsemalt. Seega ristuvad nad omavahel peaaegu täisnurga all. - Veenid omavad vähem harunemisi ning veenide tihedus on väiksem arterite tihedusest. Kopsude hemodünaamika võimalikud muutused. A) Kopsude arteriaalne väheveresus (oligeemia). Esineb kaasasündinud südamerikete korral (N:pulmonaalstenoos). Kopsuväljad on hüpertransparentsed, kopsujoonis vaesunud, nähtav vaid parahilaarselt, kus on vähesel hulgal veresoonte varje. B) Kopsude arteriaalne liigveresus. Tähendab vereoolu üldist suurenemist. Võib esineda polütsüteemia, hüpertüreoosi korral, füsioloogiliselt tippsportlastel, raseduse korral.. Eelkõige aga tuleb kõne alla sundiga südamerikete korral. Laienevad nii veenid kui ka arterid. Kopsuhiilused on laienenud. Parahilaarselt võib jälgida veresoonte ortograadseid projektsioone, need on nn. shundisooned C) Kopsude venoosne liigveresus. Aluseks on rõhu tõus vasakus kojas. Rõhu tõus vasakus kojas kandub edasi kopsuveenidele, kapillaaridele ja arteritele. Areneb nn. passiivne kopsu hüpertoonia e. retrograadne pais. I staadium ehk pöördunud kopusjoonis. Kui rõhk kopsuveenides on tõusnud kuni 20 mmhg, tekib reflektoorselt väikeste arterite ja veenide vasokonstriktsioon allväljades ning vere ümberjaotumine ülaväljade veresoontesse koos nende laienemisega. Pöördunud kopsujoonis II staadium ehk interstitsiaalne ödeem. Kui rõhk kopsuveenides tõuseb üle 20 mmhg, algab vedeliku transudatsioon interstitsiaalsesse koesse ning areneb interstitsiaalne turse.kopsuväljade transparentsus on langenud. Kopsujoonis muutub võrkjaks, ulatub kortikaalkihini.veresoonte kontuur muutub ebateravaks, hiilused muutuvad ebastruktuurseks. Tekib pleuravedelik, mis võib olla nähtav vaid interloobiumite paksenemisena. Võivad tekkida vasokapillaarsed verejooksud, mis võivad pärast makrofaagide poolt töötlemist jääda püsivaks peenekoldeliseks varjustuseks (kopsude hemosideroos), lõpuks need lubistuvad. 3
Interstitsiaalne ödeem III staadium ehk alveolaarne ödeem. Kui veenirõhk tõuseb üle 25-30 mmhg, muutub plasmaproteiinide osmootne rõhk väiksemaks hüdrostaatilisest rõhust ja lümfisoonte voolumahust. Vedelik siirdub kapillaaridest alveoolidesse. Enam avaldub kopsude tsentraalsetes osades. D) pulmonaalne hüpertensioon ehk rõhu tõus pulmonaalarteris. Keskmine rõhk tõuseb üle 20 mmhg. Põhjuseks võib olla lisandunud verevool kopsudes, kopusvereringe resistentsuse tõus, kopsuarterite ahenemine, samuti võib protsess kaasneda venoosse hüpertensiooniga. Tsentraalsed kopsuarteri harud on laienenud, perifeersed aga kitsenenud: nn. hiiluste amputatsiooni sündroom. Pulmonaalkaar promineerub. Südame konfiguratsioon. Hinnatakse südame ristiläbimõõtu, südame taljet, paremat kardiovasaalnurka. Vasakul südame kontuuril eristatakse 4 kaart. Kõige proksimaalsemal on aordikaar, siis tuleb pulmonaalarterile vastav kaar, siis vasaku koja kaar ning viimasena vasaku vatsakese kaar. Südame talje olemasolu määrab 3. kaare promineerumine. Kui talje on olemas, siis peaks vasak koda olema normaalse suurusega. Südame paremal kontuuril paikneb parem kardiovasaalne nurk kõrgusel, kus proksimaalne kaar lõikub distaalse kaarega. Proksimaalse kaare moodustab ülenev aort, distaalse kaare parem koda. I põikiprojekts. PA ülesvõte II põikiprojekts. Eristatakse südame horisontaalselt ja vertikaalset asetust. See sõltub nurgast, mis moodustub horisontaaljoone ja joone vahel, mis tõmmatakse südame kahe kõige kaugema punkti vahele. Kui nurk on 45 kraadi, on normotoonik.kui nurk on alla 45 kraadi, on hüpertoonik ning suurema nurga puhul on tegemist asteenikuga. 4
Kardiotorakaalne indeks on südame ristiläbimõõdu ja rindkere läbimõõdu suhe, selle väärtus pea olema alla 0,5. Normaalselt on südame ristimõõdust 1/3 paremal pool keskjoont ja 2/3 vasakul pool keskjoont. Külgülesvõte.Kasutatakse vasakut külgülesvõtet, kuna südame mõõtmed on siis tõepärasemad. Eesmiselt on proksimaalses osas tegemist üleneva aordiga, siis kopsuarteri peatüvega ja siis parema vatsakesega. Südame ja tooraksi seina vahele jääb retrosternaalruum.dorsaalse kontuuri moodustab alanev aort, vasak koda, vasak vatsake,alumine õõnesveen. Südame kuju ja südameõõnte suurenemist põhjustavad järgmised haigusgrupid: -omandatud südamerikked -kaasasündinud südamerikked.(käsitletakse lasteradioloogia loengus) -endomüokardi haigused (N:kardiomüopaatiad) -suure ja väikese vereringe hüpertoonia. -perikardi haigused -südame tuumorid Omandatud südamerikked. Enamasti on põhjuseks reuma või septiline endokardiit. Võib tekkida nii klapi puudulikkus kui ka suistiku stenoos, kuid enamasti esinevad nad koos. Kui on kahjustatud mitu klappi, on tegemist kombineeritud rikkega. Diagnostiliselt väärtuslik on info vaid siis, kui rike on kestnud küllalt kaua ning on jõudnud tekkida muutused südame suuruses ja kujus. Seega sobib röntgenuuring enam selektiivseks meetodiks enne ehhokardiograafiat ja kardioangiograafiat Mitraalsuistiku stenoos. Sagedaseim klapirike. 1/3 juhtudest esineb isoleeritult, kuid enamasti koos klapipuudulikkusega. Suurenenud vasak koda tingib südame vasakul kontuuril 3. kaare promineerumise. Mitraalpuudulikkus.Põhjuseks võib olla reumaatiline valvuliit, mitraalprolaps, chordae tendinade ruptuur, papillaarlihase ruptuur infarkti korral, kongestiivne kardiomüopaatia, bakteriaalne endokardiit, vasaku koja müksoom, mitralisatsioon ning kaasasündinud klapi anomaalia. Suurenenud vasak koda ulatub paremale kontuurile, tingib südame talje täitumise ning lükkab vasakut peabronhi üles. 5
Aordisuistiku stenoos.harva on puhas stenoos, enamasti esineb koos puudulikkusega Tihti algab klapipuudulikkusega, hiljem areneb lisaks stenoos. Alla 30 a. patsientide korral on stenoosi põhjus enamasti kaasasündinud patoloogia, 30-70 a. reumaatiline ning üle 70 a. on põhjuseks klapi kaltsinoos. Areneb välja vasaku vatsakese hüpertroofia ning hiljem dilatatasioon. Aordiklapi puudulikkus.põhjuseks on enamasti reuma või endokardiit. Akuutne puudulikkus võib tekkida kas bakteriaalsest endokardiidist või aordi dissekatsioonist. Vasak vatsake on suurenenud, südame tipp on suunatud alla vasakule Trikuspidaalklapi puudulikkus. Trikuspidaalrike on isoleeritult üliharva, enamasti on kombineeritud mitraal- ja aordiklapi riketega. Eristatakse orgaanilist ja funktsionaalset puudulikkust, viimane tekib parema vatsakese suurenemisest. Trikuspidaalpuudulikkus kaasuvana mitraalrikkega, suurenenud on kõik südameõõned, eriti aga paremad õõned. Trikuspidaalstenoos. Praktiliselt ei esine isoleeritult, enamasti on koos puudulikkusega või mitraalrikkega.kui sümptomatoloogia viitab isoleeritud trikuspidaalsuistiku stenoosile, on tõenäoline südamesisene kasvaja (müksoom) Hüpertroofiline ja dilatatiivne kardiomüopaatia. Algselt tekib vasaku vatsakese hüpertroofia, protsess võib üle minna kongestiivseks ehk dilatatiivseks kardiomüopaatiks. Viimasel juhul vasak vatsake laieneb ja kontraheerub puudulikult. Hüpertroofilise kardiomüopaatia korral on vasaku vatsakese kontuur tugevasti promineeruv. Pulmonaalne süda (cor pulmonale) Tegemist on südame kahjustusega, mille on põhjustanud kopsude funktsionaalsed või orgaanilised muutused. 1. Äge pulmonaalne süda tekib ootamatul parema vatsakese ülekoormusel rõhu tõusust kopsuarteris.( N: kopsuarteri tromboemboolia). 2. Krooniline pulmonaalne süda areneb välja aastate jooksul. Põhjuseks võib olla kopsuparenhüümi primaarne kahjustus (emfüseem, bronhiaalastma, tuberkuloos jne.), kopsuarterite primaarne kahjustus( tromboos, trombaretriit jne.) või kopsuparenhüümi sekundaarne kahjustus (küfoskolioos, surve kasvajast kopsule jne.). 6
Cor pulmonale (promineerub pulmonaalkaar) Hüpertooniatõbi.Algstaadiumis esineb mõõdukas vasaku vatsakese hüpertroofia, suureneb pulsatsiooni amplituud aordil ilma diameetri suurenemiseta. Järgneb enam väljendunud vasaku vatsakese hüpertroofia. Muutus on mittespetsiifiline, kaasneb näiteks ka aordiklapi patoloogiaga. Intrakardiaalsed kaltsifikatsioonid. Normis kaltsifikatsioone ei esine. 1) müokardi kaltsifikatsioonid. N:vasaku vatsakese sein võib kaltsifitseeruda peale infarkti 2) koronaaride kaltsifikatsioonid joonjad, lubitihedad, proksimaalses osas tavaliselt 3)klappide kaltsifikatsioonid 4) anulus fibrosuse kaltsifikatsioonid 5)perikardi kaltsifikatsioonid Adhesiivne perikardiit.järgneb kas tuberkuloossele või mädasele perikardiidile Võib järgneda kaltsiumi ladestumine, lõpuks tekib nn. pantser-süda. Südame vasakul kontuuril on lubitihe vöönd Eksudatiivne perikardiit.perikardiõõnes võib vedelikku leida kas põletikust tingituna (reumaatiline, tbc, viiruslik)või on põhjus mittepõletikuline ( südame puudulikkus, ureemia. hemoperikard) või on tegemist maliigse teguriga Südame kontuurid on laienenud ning kardiofreenilised nurgad moodustavad teravnurga. Südame tuumorid. Primaarsed tuumorid jagunevad :1)healoomulised, müksoom,rabdomüoom, lipoom, fibroom. 2) pahaloomulised (sarkoomid, endotelioom jne). Sagedasemad kui primaarsed tuumorid on metastaasid (mamma, kopsukartsinoomist). Kasvaja võib olla õõnesisene, seinasisene või perikardi kasvaja. Kihtülesvõtted (N: MRT) on selgelt informatiivsemad kui röntgenogramm. Vastsündinul südame tuumor, Rö-gramm ja MRT uuring 7
2. Angiograafia Angiograafia käigus teostatakse kontrastaine süstimise järgselt veresoonde rida seeriaülesvõtteid. Võimalik on uurida südant (kardioangiograafia), perifeerseid artereid (arteriograafia) ja veene (flebograafia). Diagnostiliselt protseduurist on arenemas terapeutiline protseduur: võimalik on peale patoloogia selgitamist stenootilise arteri balloondilatatsioon, aneurüsmide emboliseerimine, verejooksu sulgemine. 2.1 Kardioangiograafia Kardioangiograafia ajal teostatakse südameõõnte kontrastuuring koos rõhugradientide mõõtmisega, samuti määratakse erinevates südame kambrites vere hapnikuga küllastatuse määr. Kontrastaine süstimine võimaldab selgitada anatoomilisi detaile, hinnata klappide patoloogiat, selgitada kambrite suurust koos seina liikuvusega. Uurimisnäidustused: - Südameklappide puudulikkus või suistiku stenoos. - Kaasasündinud shundid. - Südameõõnte kontraktsioonivõime hindamine - Südame isheemiatõbi - Aordi algusosa haigused. Südame vasaku poole kateteriseerimine teostatakse femoraalarteri kaudu. Antud viisil leiavad teostamist ventrikulograafia ehk südamekambrite kontrastuuring, koronarograafia ehk südame pärgarterite kontrastuuring ning aortograafia ehk aordi algusosa kontrastuuring. Aortograafiaks on viidud kateeter femoraalarteri kaudu ülenevasse aorti. Südame parema poole kateteriseerimine teostatakse v.femoralise või v. subclavia kaudu. Selle abil leiavad teostamist kopsuarterite kontrastuuring, parema koja ja vatsakese kateterisatsioon ning shuntide hindamine. 2.2. Perifeersete veresoonte kontrastuuringud. Võimalik on konventsionaalne ning digitaalne subtraktsioonangiograafia (DSA), mõlema puhul süstitakse kontrastaine arterisse. Konventsionaalse angiograafia korral kasutatakse röntgenifilmi ning kassetti, saadakse hea ruumiline lahutusvõime, kuid projektsioonilisest ülesvõttest tingituna halvendavad ümbritsevad koed ülevaatlikkust (luukude projitseerub kontrasteerunud veresoonte kujutisele). DSA korral teostatake digitaalne ülesvõte vahetult enne ja pärast kontrastaine manustamist, seejärel toimub elektroonsel teel teisest kujutisest esimese kujutise subtraktsioon (lahutamine). Sellega kõrvaldatakse luukoe pealistikkune projitseerumine angiograafia kujutisele. Paraneb kontrastsuslahutusvõime ning väheneb kontrastaine kogus, samas väheneb mõnevõrra ruumiline lahutusvõime. Angiograafia annab hea ülevaate veresoonte valendikust, kuid ei paku informatsiooni ekstraluminaalsetest struktuuridest. Üha enam leiab kasutamist juhtudel, kus on vajalik ja võimalik järgnev terapeutiline protseduur (N: balloondilatatasioon, aktiivse verejooksu sulgemine). Muudel juhtudel leiavad veresoonte uurimisel üha rohkem kasutamist mitteinvasiivsed meetodid. 8
Angiograafia näidustused Arterite stenooside ja oklusioonide leidmine Aneurüsmide ja malformatsioonide avastamine. Tuumorite verevarustuse hindamine Kopsuarteri tromboemboolia diagnoosimine Aordi ja suurte arterite intima dissektsiooni leidmine. Veenide seisundi hindamine Konventsionaalne angiograafia ja DSA Aordikaarest lähtuvad arterid (DSA) A.carotis interna angiogramm Iliakaalarterid (DSA) Femoraalarterid (konventsionaalne angiograafia ja DSA) 9
3. Ultraheliuuring Ultraheliuuringuga on võimalik uurida nii südant (ehhokardiograafia) kui ka perifeerseid veresooni. Uuringul ei ole kahjulikke kõrvaltoimeid ning saadakse väärtuslikku infot reaalajas. Samas on uuring enamal määral operaatorsõltuv ning vajab põhjalikku ettevalmistust ning kogemust tulemuste interpreteerimisel. 3.1. Ehhokardiograafia ehk südame ultraheliuuring. Erinevate tehnikate abil on võimalik saada ülevaade: - Südameõõnte suurusest ja kontraktsioonivõimest - Südameklappide funktsioonist - Perikardi vedelikust. Võimalik on südant uurida ühedimensiooniliselt M- rezhiimis. Võimalik on saada reaalajas kahemõõtmelisi ehk kahedimensioonilisi kujutisi, värvidopplertehnika võimaldab seejuures hinnata shunte ning klapistenoose. M-rezhiimis uuring Vasaku vatsakese läbimõõtu mõõdetakse võrdlevalt diastolis ja süstolis, võimaldab hinnata südamelihase funktsiooni. Värvidopplertehnika südamest Jälgitav on mitraalklapi piirkonnas vere regurgitatsioon Söögitoru kaudu teostatav uuring annab hea ülevaate vasakust kojast, aordist ja vasakust vatsakesest. Tavalise ehhokardiograafia korral takistab nimelt rindkere sein ultrahelilainete levikut. Sond, mis on varustatud ultraheli anduriga, viiakse söögitorusse. 3.2. Veresoonte ultraheliuuring Ultraheliuuring võimaldab: - määratleda veresoontes verevoolu ning selle suunda. - leida veresoonte stenoose ja oklusioone, samuti malformatsioone - hinnata organite ning tuumorite perfusiooni iseärasusi. 10
Ultraheliuuring võimaldab hinnata must-valgel kujutisel veresoonte seintes lubinaastude olemasolu, trombimasse, stenoose ja oklusioone. Aterosklerootilised naastud arteris Värvidoppleruuringul on samaaegselt kuvatud ekraanil halltoonis kujutis ning selle foonil kindlas pindalaühikus värvikujutis igast dopplerefekti andvast objektist. Anduri suunas liikuv veri on tähistatud punasega ning eemale liikuv veri sinisega. Power-värvidoppler uuringul verevoolu suunda ei hinnata, on tundlikum verevoolu leidmisel. Dopplerefekti kasutamine annab lisaks skaalal kõvera, kus horisontaalteljel on aeg sekundites ja vertikaalteljel verevoolu kiirus kas m /sek või cm /sek. Verevool anduri suunas on positiivse väärtusega ning verevool eemale on negatiivse väärtusega. Kõige suurem verevoolu kiirus saavutatakse süstoli ajal. Dupleks doppleruuringu korral kuvatakse ekraanil samaaegselt veresoonte ultrahelikujutis, millel saab määrata täpse mõõtmiskoha dopplerikõvera tekitamiseks. Normaalne vooluspekter paremal a.brachialises ning vähenenud verevool vasakul a.brachialises a. subclavia stenoosi korral. A.carotis int.stenoos. Süvaveeni tromboos 11
4. Kompuutertomograafia Võimalik on uurida südant: andmed kogutakse EKG ga sünkroniseeritult ning peale kontrastaine süstimist perifeersesse veeni. Võimalik on teostada KT-angiograafia kujutisi arteritest peale kontrastaine manustamist perifeersesse veeni. KT arengutendentsid Mitmekihiaparaatide kasutusele võtmine on avanud täiesti uued dimensioonid info järeltöötlemisel. Uuemad, 16-ja 64 - kihi aparaadid võimaldavad kogu keha uurida isotroopse lahutusvõimega (N: pikseli mõõtmed 0,5x0,5x0,6 mm). Sel juhul ei erine N: sagitaalne rekonstruktsioon kvaliteedilt enam aksiaalsest kihist (analoogne MRT võimalustega mitmes tasapinnas uurides), KT-angio kvaliteet hakkab aga lähenema konventsionaalse angiograafia omale ning võimalikud on kõrgekvaliteedilised 3D kujutised. Mitmekihi kompuutertomograafia aparaadid (MSCT), mis võimaldavad ühe röntgenitoru pöörlemisega salvestada infot mitmest kihist üheaegselt, on haiguste avastamisel loonud uusi võimalusi. 4.1. KT südame uurimisel KT abil saab hinnata intrakardiaalseid lisamasse ning trombe, perikardi paksenemist, vedelikku perikardiõõnes, perikardi kaltsifikatsioone, koronaararterite aterosklerootilist kahjustust. Mitmekihi aparaadid ning EKG-ga sünkroniseeritud andmete kogumine võimaldab hinnata koronaararterite stenoosi, seina liikuvust ning südameklappe. Kuldne standard on siin siiski kardioangiograafia. Kontrastainega uuring: mitraalklapi kaltsinoos 3D kujutis: norm. koronaararterid 12
Koronaarteris lubinaastud 4.2. KT angiograafia KT - angiograafia (CTA) abil on võimalik visualiseerida artereid kogu organismis, alates ajust kuni jäsemeteni välja. Kahemõõtmelised ristilõikekujutised muudetakse arvutis ehk spetsiaalses tööjaamas kolmemõõtmeliseks kujutiseks. Võrreldes kateeterangiograafiaga on uuring märksa vähem invasiivne: kateetrit ei sisestata arterisse, kontrastaine sisestatakse perifeersesse veeni. Uuringuks ei ole vaja haiget tingimata hospitaliseerida. Vähem riske! Konventsionaalse angiograafia käigus a. carotiste uuringuks viiakse veresoonde kateeter, mis võib põhjustada aterosklerootilise naastu eraldumise, letaalse lõppe. Seetõttu on hakatud üha enam arendama ning kasutama alternatiivseid, mitteinvasiivseid meetodeid (kui mitte lugeda invasiivseks protseduuriks perifeerse veeni punkteerimist). Angiograafiat aga kasutatakse üha enam raviprotseduurina eelnevalt selgitatud patoloogia kõrvaldamisel. Põhilised KT-angiograafia näidustused. kopsuarteri tromboemboolia (24 h kättesaadav) neerudoonorite uuring arterite seisundi hindamiseks (väiksemad riskid terve inimese uurimisel). aordi ja teiste suurte veresoonte aneurüsmide leidmine (võimalik elupuhuselt ruptuuri diagnoosida) aordi ja teiste suurte veresoonte intima dissektsiooni avastamine (nn.õige ja ebavalendiku määramine). intrakraniaalsete aneurüsmide ja arteriovenoossete malformatsioonide leidmine (võimalik on jälgida aneurüsmi toitvate veresoonte kulgu) Erinevad võimalused! alajäsemete ateroskleroosist tingitud stenooside ja oklusioonide hindamine. karotiidarterite stenoosi hindamine stendi seisundi ehk funktsiooni hindamine tuumorite verevarustuse täpne hindamine operatsiooniks valmistudes Multiplanaarne rekonstruktsioon (MPR) Maksimaalse intensiivsuse projektsioon (MIP) Pinnavarju kujutis (SSD) Ruumalaline rekonstruktsioon (VR) Virtuaalne endoskoopia lisavad KT-uuringule informatiivsust, aitavad koostada operatsiooniplaani, anda parema ülevaate komplitseeritud murdudest ja veresoonte patoloogiast. KT-angio meetodid on eelkõige MIP, SSD ja VR. 13
Multiplanaarne rekonstruktsioon MIP Luuakse kujutised, mis simuleerivad vaatlust kindlast vaatenurgast. Tarkvara võimaldab kujutise loomiseks võtta algpiltidest vaid teatud maksimaalse väärtusega pildielemendid, mis projitseeritakse teatud vaatenurga all uueks kujutiseks. Künnis määratakse enne protsessi käivitamist. Negatiivne aspekt tulenebki künnise määramisest. Kui künnis on liiga kõrge, siis võib pildilt kaduma minna informatsioon vähekontrasteerunud veresoonte kohta (kui pilt on saadud enne või pärast maksimaalset kontrasteerumist). Maksimaalse intensiivsuse projektsioon Neeruarteri stenoos SSD Antud tehnika on alternatiivne MIP-le ning pilt kujuneb veresoonte pinna visualiseerimise abil. Pilt on sarnane olukorraga, kus valgus peegeldub tagasi vaataja poole objektilt. Samuti määratakse künnis, millest kõrgema tihedusega pildi elemendid tulevad alginformatsioonina arvesse. Künnis ei tohi olla liiga kõrge, et pildile jääksid ka veresooned, kus kontrasteerumine ei ole antud hetkel maksimaalne. Vale (näiteks liiga kõrge) künnis kujutab jälle stenoosi obstruktsioonina ning väikese kaliibriga veresooned jäävad pildilt välja. 14
Pinnavarju kujutis (shaded surface display) SSD Virtuaalne endoskoopia Virtuaalne endoskoopia Virtuaalne endoskoopia on tarkvara programm, mis on mõeldud intraluminaalsete struktuuride visualiseerimiseks. Saab jälgida endoskoopilist pilti meenutaval viisil koolonit, trahheat, bronhe, urotrakti, veresooni seal leiduva patoloogia kindlaks tegemiseks. Kasutatakse kas pinna- või ruumalalist töötlusprotsessi, mis võimaldab teha nähtavaks vaid luumeni. Antud meetod võimaldab aktiivselt liikuda edasi mööda luumenit, ning muuta vaatenurka. Ruumalaline kujutis (VR) Ruumalaline kujutis (volume rendering ) Tulevik kuulub just sellele meetodile. Järeltöötluseks kasutatakse mitte ainult pinnvarju, vaid kogu ruumalaühikus peituvat infohulka. Seega on meetod informatiivsem. Vajatakse spetsiaalset tööjaama, et iga pikseli kohta arvutused läbi viia. Erineva tihedusega objektid võib eri värvidega tähistada. Jällegi parema tulemuse saab vahetult arvutiekraanilt (stereopildi võimalikkus). Näited järgnevatest haigustest on just ruumalalise järeltöötluse abil esitatud. 15
A.vertebralise ja a.basilarise aneurüsmid A.carotis interna sin. stenoos Torakaalaordi intima dissektsioon 3D kujutise norm. kopsuarteritest ja emboliga kopsuarterist. 16
A.mes.sup.aneurüsmi ruptuur Kõhuaordi aneurüsm, trombimassid seinapidiselt. Aordi bifurkatsiooni sunt. A.iliaca externade ja a.femoralis superficialiste stenoosid A.iliaca communis dex. stenoos 17
A.gastroduodenale haaratud tuumorist. Veenilaiendid maksatsirroosi korral 5. Magnettomograafia Võimalik on uurida mitteinvasiivselt südame morfoloogiat ja funktsiooni, enamasti kontrastainet südame uurimiseks ei vajata. Võimalik on saada MRT-angiograafia kujutisi nii ilma kontrastainet kasutamata kui ka peale kontrastaine manustamist perifeersesse veeni. Ei kasutata ioniseerivat kiirgust ega joodi sisaldavaid kontrastaineid. Absoluutseks vastunäidustuseks on kardiostimulaator. 5.1. Südame uurimine MRT-s Võimalik on saada hea kontrastsuslahutusvõimega staatilisi kujutisi ning dünaamilisi kujutisi funktsiooni määramiseks. Näidustused: - Kaasasündinud südamerikked - Aordi ja pulmonaalarteri patoloogia - Perikardi haigused - Ventriklite ja klappide funktsiooni hindamine - Kardiomüopaatiad,müokardi isheemia ning infarkt - Tuumorid Müokardi tuumorite ning müokardi põletikuliste muutuste selgitamiseks on vajalik ka kontrastuuring. Südame uuringute puhul kogutakse enamasti andmeid sünkroniseeritult EKG-ga, kuid juba on uutel aparaatidel kasutusel ülikiired rezhiimid, kus EKG samaaegne registreerimine vajalik enam ei ole. Kino-rezhiimis on võimalik salvestada dünaamilisi kujutisi kogu südame löögitsüklist. 18
Gradient-ehho rezhiim annab nn. white blood kujutised, mis on sarnased kontrastuuringu tulemustega. Parimad staatilised kujutised saadakse T1 kaalutud nn. black blood kujutistel Kontrastainega uuring: aberrantne a.subclavia dex. 5.2. MRT angiograafia TOF kujutised (time of flight imaging) ning phase contrast kujutised võimaldavad uurida veresooni ilma kontrastainet kasutamata. Enam levinud on TOF-angiograafia intrakraniaalsetest veresoontest. Perifeerseid veresooni uuritakse, kasutades intravenoosset gadoliniumit sisaldavat kontrastainet. TOF-angiograafia ilma kontrastainet kasutamata ajuarteritest: a.vertebralis dex. stenoos Kontrastainega uuring karotiidarteritest: vasakul a.carotis int.alguskohas stenoos. 19
Kontrastainega uuringul transplantaatneeru varustava arteri niverdumine. Kontrastainega uuring iliakaalveresoontest 6. Isotoopuuringud Võimalik on: - müokardi perfusiooniuuring, - südamekambrite funktsiooni uuring - intrakardiaalsete shuntide avastamine. Võimalik on kasutada planaarset tehnikat või SPECT-i (Single Photon Emission Computed Tomography). Müokardi perfusiooni hindamiseks kasutatakse gammakiirgust emiteerivat radioaktiivset märkainet Thallium 201 või Tehneetsiumi 99 m. Müokardi perfusiooniuuring Märkaine süstimise järel registreeritakse selle kogunemine gammakaameraga. Indikaatoraine jagunemine südamelihases kajastab südamelihase verega varustatust uuringu kestel. Tavaliselt teostakse uuring kas füüsilise koormuse järel või manustatakse pärgartereid laiendavaid aineid. Uuringut korratakse rahulolekus. Isheemia tuleb nähtavale südame koormuse all olles ning puudub rahulolekus. Infarktiarmist põhjustatud defekt on püsiv. Lühikese telje kujutis Norm ning südame alumise seina transmuraalne infarkt 20
Südamekambrite funktsiooni uuring Teostatakse radionukliid ventrikulogramm, märgistades Tc99m abil erütrotsüüdid. Andmed salvestatakse EKG-ga sünkroniseeritult. Võimalik on hinnata vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni suurust, vasaku ja parema vatsakese lõpp-diastoolselt mahtu, seina liikuvust. Tulemust tuleb hinnata kooskõlas müokardi perfusiooniuuringuga. Norm ja müokardi hüpokineesia. Kasutamisvaldkonnad alles selginevad! Erinevate meetodite osakaal südame ja veresoonte uurimisel on selginemisel. Uued tehnoloogilised lahendused loovad erinevatele meetoditele järjest uusi võimalusi. Tulevikus saab määravaks uuringu täpsus, kättesaadavus, hind, ohutus, meetodi levik. 21