CAZ CLINIC Adela Stamati Adela Stamati CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ PRIMARĂ LA COPII. PREZENTARE DE CAZ CLINIC Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu,Departamentul Pediatrie (director dr.hab. medicină, prof.univ. Ninel Revenco) IMSP ICŞDOSMşiC (director ştiinţifi c dr. hab. medicină, prof. univ. P. Stratulat) SUMMARY PRIMARY DILATED CARDIOMYOPATHY IN CHILDREN. CLINICAL CASE REPORT Keywords: dilated cardiomyopathy, carvedilol, ventricular assists device, myocarditis, heart failure Dilated cardiomyopathy (DCM) is the most common primary cardiomyopathy seen in adults, and children. According to epidemiological studies in two different geographical regions, the incidence of CMD in children is contained within the 1.13 to 1.24 / 100,000 children. The etiology of DCM in children involves a heterogeneous variety of factors-genetic and non-genetic. In 20-40% cases DCM in children is a consequence of late acute viral myocarditis. The article presents a clinical case of a teenager, 16 years old, where the DCM etiology was postmyocarditis and the patient presented severe heart failure. Taking into account the serious condition and the rapidly progressive cardiac decompensation, palliative intervention was performed to implant a ventricular assist device. Patient's condition greatly improved with the mechanical implant, but this method is one of the interventional steps used to perform further surgical steps such as heart transplant (fi rst pediatric case reported in Republic of Moldova). РЕЗЮМЕ ПЕРВИЧНАЯ ДИЛЯТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ У ДЕТЕЙ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Ключевые слова: дилатационная кардиомиопатия, карведилол, миокардит, механическоe желудочковоe устройствo, сердечная недостаточность Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) является наиболее распространенной среди первичных кардиомиопатий наблюдаемых у взрослых и детей. По данным эпидемиологических исследований в двух разных географических регионах, ДКМП встречается с частотой от 1,13 до 1,24 / 100000 детей. Этиология ДКМП у детей включает в себя различные гетерогенные факторы, как генетические, так и не генетические. В 20-40% случаев ДКМП у детей является следствием острого вирусного миокардита. В статье представлен клинический случай 16-летнего подростка, у которого была диагностирована ДКМП после перенесенного острого вирусного миокардита, с тяжелой застойной сердечной недостаточностью. Учитывая тяжелое состояние ребенка и быстро прогрессирующую сердечную недостаточность, было проведенно паллиативное вмешательство с имплантированием механического желудочкового устройства. Механический имплантат значительно улучшил состояние больного, но этот метод является одним из промежуточных этапов планового хирургического вмешательства по трансплантации сердца (первый описываемый случай у детей в Молдове). Actualitatea problemei. Cardiomiopatia dilatativă (CMD) este o afecţiune cronică a muşchiului cardiac, caracterizată prin dilatarea ventriculului stâng şi afectarea funcţiei sistolice. Clasificările actuale definesc această formă de cardiomiopatie în categoria cardiomiopatiilor primare. Această definire include o gamă largă de factori incriminaţi în apariţia bolii: genetici, dobândiţi (postmiocardită), sau de provenienţă mixtă [5]. Constatările a 2 studii epidemiologice de cohorta efectuate la populaţia pediatri- că confirmă că incidenţa CMD este cea mai înaltă la copiii sub 1 an de viaţă (8,34 cazuri/100 000 populaţie pediatrică). Concomitent, s-a stabilit o incidenţă importantă a CMD la vârsta de adolescenţă, la care boala a evoluat insidios, cu manifestări de insuficienţă cardiacă cronică (ICC) progresivă. Vârsta de sugar şi adolescenţa sunt perioadele cele mai vulnerabile în evoluţia CMD, având risc înalt de complicaţii majore [1,9]. Studiile multicentrice randomizate au estimat că, în 20-35% din cazuri, CMD prezintă o 78
patologie familială. Diagnosticul clinic se efectuează în trepte, metoda de referinţă fiind considerată ecocardiografia (EcoCG). Publicaţiile unor autori au încercat să estimeze valoarea predictivă a mai multor parametri EcoCG, dar fără elaborarea criteriilor certe de evaluare. Impactul socio-economic major al acestei nosologii grave este strâns corelat cu invalidizarea precoce, tratament medicamentos complex, adesea puţin eficient, care necesită inevitabil efectuarea unui transplant cardiac [4,8,11]. Prognosticul copiilor pre- si posttransplant cardiac rămâne rezervat, unul dintre motive fiind lipsa unui algoritm de supraveghere unificat, care ar inlude particularităţile pediatrice ale acestei boli heterogene. Material şi metodă. Evaluarea clinico-paraclinică a unui caz de cardiomiopatie dilatativă la un adolescent în funcţie de tratamentul aplicat. Rezultate. Pacientul D., sex masculin, 16 ani, diagnosticat cu cardiomegalie şi sindrom de insuficienţă cardiacă avansată, declanşată subit după o infecţie respiratorie acută (fl u-like), suportată recent (2 săptămâni), pentru care a urmat tratament simptomatic la spitalul clinic raional timp de 2 zile. Agravarea progresivă a stării generale în pofida tratamentului aplicat a fost motivul transferului pacientului în Departamentul de terapie intensivă a ICŞDOSMşiC. La internare: pacient normoponderal (m=50 kg, T=157 cm), starea generală gravă, conştient, apatic; acuze la disconfort precardiac, dispnee şi tuse nocturnă, inapetenţă, disconfort abdominal. Examenul obiectiv a determinat semne de ICC (dispnee de repaus, intoleranţă la efort obişnuit, fatigabilitate, sindrom edematos), raluri pulmonare bilateral, dispnee de repaos (FR 28-32/min); jugulare turgescente, zgomote asurzite, prezenţa zgomotului 3 cu ritm de galop, tahicardie cu FCC 94 bpm, suflu sistolic la aria mitrală, TA 90/60 mmhg, edeme ale membrelor inferioare şi la nivelul peretelui anterior abdominal, hepatomegalie. Anamnesticul eredocolateral a depistat moartea de cauză cardiacă la vârstă tânără (39 ani) a tatălui copilului. Examen paraclinic. Efectuarea electrocardiogramei de suprafaţă (ECG) a decelat o tulburare de ritm de tip tahicardie sinusală, cu frecvenţă ventriculară până la 90-100 bpm, semne de hipertrofie a ventriculului stâng (VS), suprasolicitare a atriului drept (AD) şi atriului stâng (AS), AE-orizontală, dereglări pronunţate de repolarizare (T negativ în derivaţiile I,II, V 1 -V 6,aVL,aVF). Imaginea radiografică a cutiei toracice este prezentată în figura 1. Examenul EcoCG a apreciat dilatarea considerabilă a VS, dilatare moderată a AS, valori de limită ale cavităţilor drepte ale cordului, contractilitate globală redusă a VS (FE 27,69%, FS 13,24%), hipokinezia septului interventricular şi peretelui posterior al VS, disfuncţie marcantă a VS (indice Tei 1,13), insuficienţă mitrală de gradul II, hipertensiune pulmonară uşoară (PSVD 35 mmhg) (figura 2). Examenul ultrasonografic al organelor interne: hepatomegalie moderată (lobul drept 120 mm, lobul stâng 46 mm), vena porta - 7 mm, cu ecogenitate medie omogenă. Rinichii cu contur clar, formă obişnuită, dimensiuni normale. Lichid în cavitatea abdominală inferioară. Investigaţiile de laborator au fost mai puţin specifice, cu excepţia: valorilor mărite ale creatinfosfokinazei totale (322 U/l), peptidelor natriuretice (BNP 2096 pg/ml), proteinei C reactive (PCR 5,92 mg/l) şi troponinei cardiace (TcI pozitivă). A fost apreciată o uşoară hiperglicemie (6,2 mml/l) iniţial, care a avut un caracter tranzitor, confirmat prin profil glicemic normal efectuat în dinamică. Pentru elucidarea etiologiei au fost efectuate o serie de teste imunologice (clasele T şi B limfocite, CD 4,CD 8, CIC, clasele de Ig A,M,G, anticorpii ADN (LES), care nu au confirmat ipoteza etiologică autoimună. Au fost colectate mostre biologice (ser, urină, frotiu rinofaringian) pentru aprecierea prezenţei virusurilor cardiotrope (grupurile de entero- şi adenovirusuri, virusurile gripale şi al paragripei), în care nu au fost izolate tulpini virale. Teste serologice de apreciere a titrului de anticorpi la grupele de virusuri suspectate au confirmat implicarea virusului gripei endemice care a circulat în ţară în această perioadă de timp (majorarea titrului până la 1:128 în seruri-pereche la interval de 21 zile). Concomitent, luând în considerare hiperglicemia iniţială şi anamnesticul eredo-colateral, au fost colectate probele de ser şi urină pentru analiza spectrală a aminoacizilor, valorile cărora nu au deviat semnificativ pentru a confirma o CMD dismetabolică. Testele genetice de aprecierea mutaţiilor genelor comune în CMD familială nu s-au efectuat. Ţinând cont de acuze, anamnesticul bolii, anamnesticul eredo-colateral şi rezultatele investigaţiilor, a fost stabilit următorul diagnostic clinic: Cardiomiopatie dilatativă, de etiologie postmiocarditică. Insu- Figura 1. Radiogarfi a toracelui pacientului D, se vizualizează cardiomegalia marcată cu indicele cardiotoracic 0,67, semne de pericardită. 79
A C B Figura 2. Ecocardiografi a pacientului D., metode de măsurare a dimensiunilor VS. În secţiunile parasternal ax lung: A- ecografi a 2D; B- modul M, ghidat 2D; în secţiunea apicală 4 camere: C şi D măsurarea dimensiunilor VS cu evidenţierea regurgitaţiei valvulare mitrale şi lichid în cavitatea pericardului. D fi cienţa valvei mitrale de gradul II. Pericardită acută. Hipertensiune pulmonară uşoară. IC III (CF NYHA). Măsurile terapeutice au inclus regim la pat, terapie cu oxigen, diuretice combinate (furosemid şi spironilactonă) inhibitori ai enzimei de conversie (captopril 1mg/kg/zi), digoxină per os (doza de menţinere), antiagregante (aspirina-cardio 75 mg/zi). Concomitent s-a iniţiat tratament cu betaadrenoblocantul carvedilol (testarea toleranţei a permis creşterea dozei până la 0,8 mg/kg/zi sub monitorizarea frecvenţei cardiace, tensiunii arteriale şi ECG) (figura 3). Ameliorarea clinico-paraclinică s-a observat după 6 luni de tratament complex (inhibitor al enzimei de conversie, diuretice, carvedilol, antiagregant). La evaluarea după 1 an: s-a micşorat gradul de ICC, s-a ameliorat funcţia de pompă a VS (FE 48%, FS 18%, indicele Tei 0,44). Totodată evaluarea indicilor hemodinamici, conform datelor ECG în dinamică, a confirmat revenirea la valori iniţiale ale bolii după un puseu epidemic de oreon. Încercările de revenire la tratament combinat nu s-au sondat cu succes, boala având tendinţă de înrăutăţire progresivă, exacerbările necesitând spitalizări repetate în secţia de cardiologie a ICŞDOSM şi C, iar după împlinirea vârstei de 18 ani, în incinta IMSP Institutul de Cardiologie. Examinările repetate în instituţiile de profil din ţară şi de peste hotare (Institutul de boli cardiovasculare Prof. dr. C.C.Iliescu, Bucureşti, România, Clinica medi- Figura 3 ECG în 12 derivaţii a pacientului D. pe fundalul monitorizării tratamentului cu betaadrenoblocantul carvedilol (după 10 zile). Se observă efectul bradicardizant uşor (fcc 65 bpm) şi ameliorarea proceselor de repolarizare ventriculară. 80
cală din Hannover, Germania) au permis confirmarea diagnosticului stabilit iniţial, inclusiv forma acută (postmiocarditică) a CMD la acest pacient, dar fără depistarea fragmentelor virale în miocard (test PCR negativ). În mai 2011 având în vedere starea gravă şi evoluţia progresivă cu decompensare rapidă a funcţiei cardiace, în clinica germană a fost efectuată o intervenţie paliativă de implantare a unui dispozitiv ventricular (Ventricular Assist Device). În prezent pacientul este evaluat o dată la 3 luni în vederea funcţionării adecvate a dispozitivului şi evoluţiei clinico-paraclinice. Concomitent pacientul se află pe tratament medicamentos complex, care include antiagregante, anticoagulante, diuretice, digoxină, betablocante şi este în aşteptarea transplantului de cord. Concluzii si discuţii. Cardiomiopatiile primare sunt afecţiuni rar întâlnite la copii. Dintre toate cardiomiopatiile primare cunoscute, CMD este forma cea mai frecvent întâlnită atât la adulţi, cât şi la copii. Conform datelor studiilor epidemiologice efectuate în 2 regiuni geografice diferite, incidenţa CMD la copii este cuprinsă în limitele de 1,13-1,24/100.000 copii [10]. Impactul socio-medical al CMD la copii este necesitatea transplantului de cord ca ultimă opţiune de tratament. Astfel, datele studiilor mari arată că CMD este prima cauză de necesitate de transplant în circa 75% dintre cazuri [1]. Etiologia CMD la copii implică o varietate heterogenă de factori - genetici şi nongenetici. În majoritatea cazurilor CMD la copii este o consecinţă tardivă a miocarditei acute virale (20-40%), mediată, probabil, printr-un mecanism imun/autoimun [6,9]. În ultimii ani mai multe publicaţii pledează în favoarea diversităţii mari heterogene a factorilor genetici pentru grupul pediatric de pacienţi cu CMD. Heterogenitatea genică şi fenotipică a maladiei impune efectuarea testelor de diagnostic pe trepte (step by step), unde căutarea factorului etiologic este partea cea mai complicată şi costisitoare [10]. Pacientul prezentat a beneficiat de efectuarea testelor diagnostice complexe (de laborator şi imagistice), a căror rezultate au permis confirmarea atât a diagnosticului de bază, cât şi a complicaţiilor apărute pe parcursul evoluţiei maladiei. Mai mult decât atât, în confirmarea diagnosticului au fost utilizate metode moderne de investigaţii: aprecierea valorilor serice ale troponinei cardiace, peptidelor natriuretice, creatinfosfokinazei totale şi fracţiei MB, testele virusologice, imunologice, ale metabolismului aminoacizilor, cuantificarea criteriilor ecocardiografice cu evaluarea dimensiunilor cordului şi gradului de disfuncţie miocardică. Rezultatele obţinute au confirmat etiologia postmiocarditică, prezenţa procesului inflamator în miocard şi disfuncţiei miocardice considerabile- criterii suficiente pentru un diagnostic iniţial cert de CMD. Evaluarea pacienţilor cu CMD este strâns corelată cu aprecierea disfuncţiei ventriculare. EcoCG este considerată metoda de referinţă în diagnosticarea CMD. Au fost trasate criteriile OMS şi Societăţii Internaţionale de Cardiologie pentru definirea CMD la adulţi. Date similare pentru aplicare în practica pediatrică actualmente nu sunt, dar ne-am condus după recomandărille studiilor tematice la copii, studii finalizate şi în desfăşurare [7,8]. În conformitate cu aceste criterii am determinat în cazul nostru dilatarea considerabilă a cavităţii VS şi AS, valori maximal normale ale cavităţilor drepte, regurgitaţia valvulară mitrală secundară, scăderea funcţiei de contracţie a VS şi disfuncţia miocardică pronunţată. Aceste criterii EcoCG ne-au permis evaluarea clinicoparaclinică a pacientului pe fundalul tratamentului, iar exacerbările ulterioare au confirmat progresarea disfuncţiei miocardice prin măsurările EcoCG. Indiferent de cauză, CMD evoluează cu un sindrom de ICC progresivă. De regulă, semnele de ICC sunt cauza de adresabilitate al pacienţilor, manifestările fiind dependente de vârstă [3]. Programul de tratament al pacienţilor cu CMD prevede administrarea medicamentelor convenţionale în funcţie de gradul de IC şi disfuncţie ventriculară. Tratamentul medicamentos aplicat la pacientul nostru a inclus formule farmacologice combinate în conformitate cu recomandările ghidurilor europene: captopril, diuretice combinate (furosemid şi spironolactonă), digoxina, betaadrenoblocantul carvedilol, antiagregante. Acest program s-a dovedit a fi eficace, confirmat prin evaluarea pacientului la 1 an de la stabilirea diagnosticului. În acelaşi timp, cu regret, starea pacientului s-a înrăutăţit după suportarea unei infecţii contagioase (oreon), iar încercările terapeutice repetate nu s-au încununat de succes. Datele ştiinţifice confirmă că în majoritatea cazurilor CMD progresează în pofida tratamentului administrat, pacienţii având nevoie, în final, de tratament chirurgical. Tehnicile actuale de ajutorare în managementul CMD sunt implantarea de dispozitive mecanice ventriculare în aşteptarea unui transplant de cord. Pacientul nostru actualmente beneficiează de un asemenea dispozitiv, care necesită atât evaluare frecventă în clinica de referinţă (o dată la 3 luni), cât şi de suport medicamentos cronic în tratamentul ICC. Implantul mecanic a ameliorat simţitor starea pacientului, dar această metodă intervenţională este una dintre etape spre efectuarea intervenţiei chirugicale programate transplantul de inimă (primul caz raportat şi mediatizat în Republica Moldova). Limitările în confirmarea diagnosticului primar în acest caz au fost motivate de lipsa tuturor testelor efectuate în instituţiei de referinţă şi necesitatea efectuării investigaţiilor de performanţă în alte instituţii medicale (Centrul de Diagnostic German, Laboratorul de cromatografie lichidiană al Institutului de Fiziologie şi Sancronologie al AŞM, laboratorul clinic al IMSP SCM Sfânta Treime, etc.). Experienţa obţinută şi particularitatea cazului ne permit a concluziona despre necesitatea dotării secţiei specializate cu utilaje şi tehnici moderne performante, care ar accelera şi 81
simplifica etapa de diagnostic primar şi ar permite o evaluare competentă a copiilor cu CMD, ameliorând durata şi calitatea vieţii pacienţilor. Bibliografie selectivă 1. Alvarez JA, Wilkinson JD, et al. Outcome predictors for pediatric dilated cardiomyopathy: a systematic review. Progress Pediatr Cardiol,2007; 23: 25-32. 2. Azavedo VM, Albenesi FM, et al. How can the echocardiogram be useful for predicting death in children with idiopathic dilated cardiomyopathy? Arq Bras Cardiol, 2004; 82:505-514. 3. Chatuverdi V., Saxena A. Heart failure in children: Clinical aspects and management. J Pediatr, 2009; 76 (2):195-205. 4. Cui W., Roberson D. Left ventricular Tei index in children: comparison of tissue doppler imaging, pulsed wave doppler, and M-mode echocardiography normal values. J Am Soc Echocardiogr, 2006; 19:1438-1445. 5. Elliot P., Andersson B, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J, 2008; 29:270-276. 6. Lipshultz SE, Sleeper LA, et al. The incidence of pediatric cardiomyopathy in two regions of United States. N Engl J Med, 2003; 348 (17):1647-55. 7. Kampmann C, Wiethoff CM, et al. Normal values of M mode echocardiographic measurements of more than 2000 healthy infants and children in central Europe. Heart, 2000; 83:667-672. 8. McMahon CJ, Naguch SF, et al. Echocardiographic predictors of adverse clinical events in children with dilated cardiomyopathy: a prospective clinical study. Heart, 2004; 90:908-915. 9. Nugent AW, Daubeney PE, et al. The epidemiology of childhood cardiomyopathy in Australia. N Engl J Med, 2003; 348: 1639-1646. 10. Towbin JA, Lowe AM, et al. Incidence, causes and outcomes of dilated cardiomyopathy in children. JAMA, 2006; 296: 1867-1876. 11. Wood MJ, Picard MH. Utility of echocardiography in the evaluation of individual with cardiomyopathy. Heart, 2004; 90: 707-712. Liliana Fuior-Bulhac, V. Petrovici, Iu. Demeniuc, Ecaterina Nedbailo 1 Liliana Fuior-Bulhac, 1 V. Petrovici, 2 Iu. Demeniuc, 1 Ecaterina Nedbailo HEMANGIOMUL HEPATIC ÎN DIAGNOSTICUL PRENATAL: PARTICULARITĂŢI ULTRASONOGRAFICE ŞI MORFOPATOLOGICE Secţia de Ultrasonografi e în Obstetrică şi Perinatologie; Secţia Anatomie Patologică de profi l 1 IMSP ICŞDOSMşiC, (director ştiinţifi c dr.hab în medicină, profesor universitar P Stratulat) 2 Centrului de Asistenţă Policlinico-Ambulatorie or.bender (medic-şef M. Vatamaniţa.) SUMMARY HEPATIC HEMANGIOMA IN PRENATAL DIAGNOSIS: ULTRASOUND AND MORPHOPATHOLOGICAL CHARACTERISTICS Key words: fetal hepatic hemangioma, prenatal ultrasound diagnosis, morphopathological features Background. Hepatic hemangioma is a benign vascular neoplasm, reported in 2-4% [5] of adult population with a frequency range from necropsies within 1 to 7% cases [8, 11]. It is diagnosed incidentally in most pediatric cases. This fact served as an argument to publish this case report of primary diagnosis in prenatal period. Material and methods. In this article we present a pregnant 34 years woman with preterm delivery at 36 weeks of gestation. The ultrasound investigation was performed at 34-35 weeks of gestation and was found the presence of massive hepatic hemangioma in right lobe. The newborn died in the fi rst 5 hours of life. The postmortem morphopathological examine elucidated macro - and microscopic features of the tumor. Case report. The peculiarity of this case is the early diagnosis of intrauterine fetal hepatic cavernous hemangioma within 34-35 weeks of gestation. We present the ultrasonographic aspects of hemangioma in the perinatal period. Are very interesting the correlation data of ultrasound and histological features of hemangioma localized in the right hepatic lobe, emphasizing structural aspects and differentiation of tumors, vascular systems and of umbilical vein vessels in the fetus and new-born. 82