SPECIALIOSIOS ŽALOS PACIENTAMS KOMPENSAVIMO SISTEMOS. PATIRTIS IR PERSPEKTYVOS. Jelena Kutkauskienė

SVEIKATOS POLITIKA IR VALDYMAS 63 SPECIALIOSIOS ŽALOS PACIENTAMS KOMPENSAVIMO SISTEMOS. PATIRTIS IR PERSPEKTYVOS Jelena Kutkauskienė Mykolo Romerio universiteto Bioteisės katedros doktorantė Santrauka. Prižįstant sveikatos ypatingą individualią, socialinę ir ekonominę reikšmę, valstybės valdžiai tenka efektyvios žalos pacientams kompensavimo sistemos die^mo iššūkis. Medicinos mokslo ir technologiją laimėjimai skatina pervertinti paciento teisės į žalos atlyginimą teisinės gynybos aktualumą ir veiksmingumą. Privalomasis asmens sveikatos priežiūros įstaigų (toliau - ASPĮ) civilinės atsakomybės draudimas Lietuvoje sveikatos sistemos dalyvių vertinamas kaip neefektyvus, nepalankus pacientui, neteikiantis pakankamos finansinių nuostolių garantijos. Todėl šiame darbe nagrinėjamos alternatyvios, specialiosios žalos pacientams kompensavimo sistemos, jų diegimo veiksniai, žalos pacientams atlyginimo teisinių pagrindų ir skundų nagrinėjimo procesinius ypatumai bei santykiai su skundų nagrinėjimu ieškinio tvarka. Pagrindinės sąvokos: pacientas, sveikatos priežiūra, žalos pacientams kompensavimas, atsakomybė be kaltės. Įvadas. Sveikata visuotinai pripažįstama viena svarbiausių vertybių'. Visose šalyse kuriamos adekvačicj šios vertybės apsaugą užtikrinančios socialinės apsaugos sistemos: asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros, farmacinių paslaugi} teikimo. Valstybė privalo užtikrinti saugi} šių sistemų funkcionavimą, o jei dėl jų veiklos padaroma žala asmeniui (pacientui) - sukurti ir įdiegti efektyvius žalos atlyginimo mechanizmus^ Ilgai buvo manoma, kad pacientų teisės į žalos atlyginimą efektyvią apsaugą užtikrina tradiciniai civilinės atsakomybės institutai - sutartinės ar deliktinės atsakomybės. Diskusijas dėl delikti- ' Konvencija dėl žmogaus teisių ir orumo apsaugos biologijos ir medicinos taikymo srityje (Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencija). Valstybės iinios. 2002, Nr.97-4258. ^ Europos Komisijos komunikatas Pacientų teisių j sveikatosprieiiūrospaslaugas kitose valstybėse narėse įgyvendinimo Bendrijos sistema". SEK (2008) 2183. Oficialusis leidinys C 172. 05/07/2008 p. 0041-0044.

64 MOKSLO DARBAI nés civilinės atsakomybės sveikatos priežiūroje reformos būtinumo paskatino medicinos mokslo ir technologijų laimėjimai, turėję ypatingos {takos medicinos praktikos plėtrai, atskleidusiai žmogaus trapumą ir būtinumą užtikrinti jo teises tarptautiniu lygmeniu'. Buvo pripažinta, kad galimybės kontroliuoti gydymo procesą ir pasiekti norimą rezultatą yra ribotos. Ši aplinkybė gali būti vertinama kaip pirmasis žingsnis sveikatos priežiūros veiklos potencialaus pavojingumo pripažinimo linki Iškilo būtinumas jvertinti paciento teisės j žalos atlyginimo apsaugos veiksmingumą, ieškoti racionaliausio, kultūriškai ir socialiai priimtino žalos pacientams kompensavimo modelio, jvertinti specialiųjų žalos pacientams kompensavimo sistemų ypatumus. Šio darbo tikslas. Įvertinti žalos pacientams kompensavimo sistemos teikiamos teisinės apsaugos veiksmingumą, išanalizuoti ilgiausią patirtj turinčių užsienio valstybių specialiosiose žalos pacientams kompensavimo sistemose taikomos civilinės atsakomybės be kaltės koncepcijų ypatumus, skundų nagrinėjimo kompensavimo sistemoje santykį su paciento teise į skundo nagrinėjimą ieškinio tvarka bei įvertinti žalos pacientams kompensavimo patirtį ir perspektyvą Lietuvoje. 1. Paciento teisės j žalos atlyginimą teisinės gynybos aktualumas ir veiksmingumas Pasaulis buvo sukrėstas Jungtinių Amerikos Valstijų (toliau- JAV) Medicinos instituto 2000 metais paskelbtos studijos Klysti žmogiška" rezultatais: JAV ligoninėse apie 14 proc. pacientų patiria žalą dėl gydymo ar tyrimo, per metus dėl gydymo klaidų miršta mažiausia 44 tūkst. šalies gyventojų, tačiau šis skaičius gali siekti net 98 tūkstančių^. Ši studija paskatino atlikti tiriamuosius darbus, siekiant įvertinti pacientų sveikatos sužalojimo gydymo ar tyrimo metu mastą kitose šalyse^. Viena paskutiniųjų studijų, atliktų vadinamojo Gerovės fondo (angl. Commonwealth Fund), rodo, kad pastarąjį dešimtmetį ' Konvencija dėl žmogaus teisių ir orumo apsaugos biologijos ir medicinos taikymo srityje (Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencija). Valstybės žinios. 2002, Nr.97-4258j Konvencijos dėl žmogaus teisių ir orumo apsaugos biologijos ir medicinos taikymo srityje Papildomas protokolas dėl žmonių klonavimo uždraudimo Valstybės žinios. 2002, Nr.97-4258. * Medical Malpractice Systems around the Globe: Examples from the US- tort liability system and the Sweden - no fault system. Document of the World Bank, [interaktyvus]. 2003 [žiūrėta 2009-01-10]. <http://194.84.38.65/files/esw_files/malpractice-_systems_eng.pdf> 'Kohn L, et al. "To Err is Human, Building a Safety Health System". Washington: Institute of Medicine publication. 2000, p. 1-16. ' Vincent C; Neale G.; Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. British MedicalJournal. 2001, 322: 517-519; National Study on Hospitalisation-Related Adverse Events. ENEAS 2005 Report. [interaktyvus]. 2006 [žiūrėta 2008-08-28]. <http://www.msc.es/organizacion/sns/plancalidadsns/docs/eneas_eng.pdf>; OECD Health Data 2007. Statistics and Indicators for 30 Countries, [interaktyvus]. 2007, Paris: OECD Publishing [žiūrėta 2008-09-10]. <http://www.simpatie.org/main>; SIMPATIE project, [interaktyvus]. 2008 [žiūrėta 2008-09-10]. <http://www.simpatie-.org/main> irkt.

SVEIKATOS POLITIKA IR VALDYMAS 65 nepasireiškė nepageidaujamų įvykių'' dažnio mažėjimo tendencija, o šie įvykiai visose šalyse sudarė daugiau nei 10 proc. visų gydymo ir tyrimo atvejų l Atskleidus žalos pacientų sveikatai padarytai gydymo ir (ar) tyrimo metu mastą tapo akivaizdu, kad pacientai, gaunantys žalos atlyginimą, tėra ledkalnio viršūnė"'. Tačiau pacientų, pateikusių skundą dėl žalos adyginimo ir gavusių kompensaciją, skaičius įvairiose šalyse gerokai skiriasi, ir šie skirtumai sietini su įdiegtu žalos pacientams kompensavimo modeliu: šalyse, kuriose yra įdiegtos specialiosios žalos pacientams kompensavimo sistemos (Danija, Švedija, Suomija, Naujoji Zelandija) kasmet teikiamų pacientų skundų skaičius keleriopai didesnis nei šalyse, kuriuose paciento teisė į žalos atlyginimą siejama su sveikatos priežiūros paslaugi} teikėjo aplaidumo įrodymu. 6000 5000 4000 2000 a497-1003 1099 200 172 95 259 427 JZL D>dj< Swdja Suoįriji JAV* Vdilefij» IMja Amtrija Uefciva 37 Skundų skaičius 1 mla šalies gyventojų ' 2004 m. duomenys 1 pav. Pacientų skundų dėl žalos kompensavimo skaičius, 2007 metai Santmmpos: NZ- Naujoji Zelandija; UK - Jungtinė Karalystė. Šaltiniai: Medical Malpractice: Prevention, Insurance and Coverage Options. Policy Issues in Insurance No. 11. OECD Publishing 2006; Malpractice and Insurance. Final Report. HOPE. 2004. Brussels; Kaj Essinger. Medical Liability Alternative Ways to Court Procedures. European Conference " The ever-growing Challenge ofmedical Liability: National and European Responses', Strasbourg, 2008. ^ Pastaba. "Nepageidaujamas įvykis medicinoje - [vykis, įvykęs dėl veiklos, galėjusios sukelti ar sukėlusios nepageidaujam.-) išeitį (rczultat.-)) pacientui, daugiau dėl medicines pagalbos teikimo ir organizavimo, negu dėl paciento ligos ar būklės. Nepageidaujam.-) į-vykį paprastai sukelia ne vienas veiksnys, bet daugybės aplinkybių ir įvykių tarpusavio sąveika." Nacionalinė pacientiį saugos platforma 2010-2014 m. (2009-07-25 projektas). Komitetas Nacionalinei pacientų saugos platformai parengti. * International Health Policy Survey in Seven Countries. Commonwealth Fund. March 2007 - May 2007. [interaktyvus]. 2007 [žiūrėta 2009-02-17]. http://wvvw.commonwe-althfond.org/surveys/vicwall.- aspx?topic=intcrnational-^health ^-Policy ' Insurance and malpractice. Final report of HOPE's Sub-Committee on Co-ordination, [interaktyvus]. Brussels, 2004 [žiūrėta 2008-11-29). <http://ww^v.hope.be/05eventsand-publications/docpublications/- 71 _malpracticc/71 _malpracticcreport_2004.pdf >.

66 MOKSLO DARBAI Išsivysčiusiose šalyse išlaidos pacientams padarytai žalai atlyginti koreliuoja ne su patenkintų skundų skaičiumi, bet su pacientų teisių pasaugos teisiniu režimu: daugiausia išlaidų I šalies gyventojui tenka šalyse, kuriose pacientų teisė j žalos adyginimą įgyvendinama pagal deliktinės atsakomybės taisykles (JAV - 112 eurų/gyv., Italijoje - 41 euras/gyv.); tuo tarpu šalyse, įdiegusiose specialias žalos pacientams kompensavimo sistemas, išlaidos svyruoja nuo 4 iki 9 eurų. 3 f 120 80 112 I - 40 O 9 4 6 8 41 " 3 4 1 1 1 1 Išlaidos, 1 gyventojui eurais * 2004 m. duomenys 2 pav. Išlaidos žalos pacientams kompensavimui, 2007 metai Šaltiniai: Medical Malpractice: Prevention, Insurance and Coverage Options. Policy Issues in Insurance No. 11. OECD Publishing. 2006; Malpractice and Insurance. Final Report. HOPE. 2004. Brussels; Kaj Essinger. Medical Liability Alternative Ways to Court Procedures. European Conference " The ever-growing Challenge of Medical Liability: National and European Responses", Strasbourg 2008. Reikia atkreipti dėmesį į tai, kad žalos pacientams kompensavimo sistemos išlaidų vertinimas negali remtis tik aritmetinio dydžio vertinimu. Turi būti atsižvelgiama į žalos dydį lemiančius veiksnius: pirma, ar nustatytas maksimalios išmokos sumos apribojimas (tiek atlyginant turtinę, tiek neturtinę žalą), antra, ar pacientui gali būti priteisti baudiniai nuostoliai (angl. peniculary damage), trečia, koks yra žalos pacientui atlyginimo sistemos santykis su socialinio draudimo sistema - papildantysis ar pakeičiamasis, t. y. išvada dėl pacientų vidutinės išmokos dydžio tinkamumo ir šalies išlaidų žalai pacientams atlyginti gali būti daroma tik nuodugniai išanalizavus žalos atlyginimo sistemos teisinį reglamentavimą. Filosofijos doktrinoje teigiama, kad daugelis šiuolaikinių visuomenių yra pažeistos nepasitikėjimo ligos", kuri siejama su menku žmogaus gebėjimu valdyti riziką ir netikrumo jausmu. Pažymima, kad visuomenės sėkmės garantas - pasitikėjimas, kuris turi pasireikšti dviem lygmenimis: santykiuose tarp žmonių ir santykiuose tarp žmonių ir

SVEIKATOS POLITIKA IR VALDYMAS 67 valdžios institucijų'". Valstybės valdžia - žmogaus teisių ir laisvių apsaugos garantas, tad efektyvios žalos paciento sveikatai adyginimo sistemos įdiegimas yra vienas iš valdžiai tenkančių iššiikių. Tai paaiškina, kodėl pacientų teisės į žalos adyginimą įgyvendinimo efektyvumas svarstomas ir Europos Sąjungos institucijų. 2006 m. Europos Sąjungos Ministrų taryba šalims narėms pateiktose rekomendacijose dėl pacientų saugos ir nepageidaujamų įvykių prevencijos šalyse narėse pažymėta, kad šalys narės turi užtikrinti tokį pacientų teisės į žalos atlyginimą teisinės apsaugos lygį, kuris leistų tinkamai įgyvendinti pacientų, nukentėjusių dėl nepageidaujamų įvykių, teisę į finansinę kompensaciją". Debatai dėl žalos pacientams kompensavimo sistemos, kuri remtųsi objektyviąja civiline atsakomybe sveikatos priežiiiroje, diegimo nacionaliniu lygmeniu tikslingumo vyksta jau ne vieną dešimtmetį. Siūlymus dėl žalos pacientams kompensavimo sistemų svarstė Didžiosios Britanijos, Belgijos, Prancūzijos, Olandijos ir kitų šalių parlamentai'^. Daugumoje šių šalių įdiegtos specialiosios žalos adyginimo sistemos, taikomos tam tikrų rūšių sveikatos sužalojimui, pvz., Prancūzijoje adyginama dėl gydymo ar tyrimo, ar dėl hospitalinės infekcijos patirta žala, jei paciento darbingumas dėl to sumažėjo daugiau nei 24 procentais'^; Austrijoje žalos pacientui atlyginimo sistema leidžia kompensuoti tik žalą, atsiradusią dėl teisėtos veiklos (be kaltės), tačiau žalos atlyginimo sąlygos įvairiose žemėse labai skiriasi'! Daugelis šalių turi specialiąsias programas, pagal kurias adyginama žala asmenims, kraujo perpylimo metu užkrėstiems žmogaus imunodeficito virusu, hepa- ' Fukuyama, F. Trust: The Social Virtues and the Creation of Prosperity. New York: Simon & Sciiuster Adult Publishing Group. 1996, p. 380-395. " Recommendation Rec(2006)7 of the Committee of Ministers to member states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care. The Committee of Ministers, [interaktyvus]. 2006 [žiūrėta 2009-04-03]. <https://wcd.coe.int/viewdoc.jsp?id=1005439&backcolorinternet=- 9999CC&BackCoIorIntranet=FFBB55&BackCoIorLogged=FFAC75> Giesen, D. International Medical Malpractice Law: a Comparative Law Study of Civil Liability Arising from Medical Care. Dordrechts Boston London: B. Möhr (Paul Sielbeck) - Tubingen - Martinus NijhofF Publishers, 1988. p. 529-532; B. A. Koch, Koziol H. Comparative Report and Conlucions 11No fault compensation in the health care sector. Düte J., Faure M., Koziol H. (Eds.) Wien; New York: Springer, 2004.p.417-443. LOI n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (liet. 2002-iĮJi} kovo 4-osios įstatymas dėl pacientų teisių ir sveikatos apsaugos sistemos kokybės) (Act No. 2002-303 of 4 March 2002 on patients' rights and quality of health system - neoficialus vertimas anglų kalba). Prancūzijos Vyriausybės teisės akttį paieškos tinklapis [interaktyvus], [žiūrėta 2008-03-01]. <http://www.legifrance.gouv.fr/affichtexte.do?cidtexte=jorftext000000227015&fastpos=2&fa5tre qld=l46857828&categoriclien=id&oidaction=rechtexte>. Salzburgcr Patientinnen- und Patientenentschädigungs-Gesetz - PEG (StF: LGBI Nr 59/2002) (liet. Zalcburgo žalos pacientams atlyginimo jstatymas), Tiroler Patientenentschädigungsfonds-Gesetz (LGBI. Nr. 40/2005) (liet. Tirolio žalos pacientams atlyginimo įstatymas) ir kt. The Legal Information System of the Republic of Austria [interaktyvus], [žiūrėta 2008-03-01]. (liet.tyrolio žalos pacientams atlyginimo įstatymas) The Legal Information System of the Republic of Austria [interaktyvus], [žiūrėta 2008-03-01]. < http://www.ris.bka. gv.at/ergebnis.wxe?abfragc=erv&titel=&qucile=&imris- Seit=Undcfined&RcsultPageSize=50&Suchworte=hospital&WxeFunctionToken=570d4758-b3c4-4ed2- a9ad-bdflß5da7bl>.

68 MOKSLO DARBAI titu, dalyvavusiems medicininiuose tyrimuose". JAV Virdžinijos'* ir Floridos'^ valstijose bei Kanados Kvebeko provincijoje'* taip pat yra įdiegtos žalos atlyginimo dėl kai kurių riišių sveikatos sužalojimo sistemos. Todėl daugelyje šalių diskusijos dėl specialiųjų žalos kompensavimo sąlygų sveikatos priežiūroje vyksta ne konceptualiu lygmeniu, o dėl tinkamiausio žalos kompensavimo mechanizmo ir geriausio laiko jam įdiegti pasirinkimo. Objektyviosios civilinės atsakomybės taikymas tik tam tikrai pacientų kategorijai išryškina nukentėjusių pacientų grupių teisinės apsaugos režimo skirtumus, kuris demokratijos sąlygomis gali būti vertinamas kaip diskriminacija. 2. Specialiųjų žalos pacientams kompensavimo sistemų diegimo veiksniai ir pasaulinė patirtis Naujoji Zelandija - pirmoji pasaulyje šalis, kuri 1974 m. įdiegė žalos dėl nelaimingų atsitikimų atlyginimo sistemą, grindžiamą atsakomybe be kaltės". Ši sistema nėra civilinės atsakomybės draudimo sistema, o turi kompensavimo sistemos, papildančios socialines garantijas ligos ar sveikatos sužalojimo atvejais, reikšmę. Žalos dėl nelaimingų atsitikimų adyginimo sistema taikoma sveikatos sužalojimams, tame tarpe ir atsiradusiems dėl gydymo ir (ar) tyrimo. Šios sistemos ištakos glūdi 1967 m. Naujosios Zelandijos vyriausybės sudarytos komisijos, kuriai vadovavo Aukščiausiojo Teismo teisėjas J. Woodhouse, išvadose, jog tuo metu veikusi teisinė sistema yra fragmentiška ir aikštinga" todėl tikimybę pasiekti žalos atlyginimo teisminio nagrinėjimo atveju gali būti prilyginama tikimybei laimėti loterijoje^'. Kaip alternatyvą teisminiam nagrinėjimui, komisija pasiūlė įdiegti žalos dėl visų asmens sužalojimų, kurie yra nelaimingo atsitikimo pasekmė, kompensavimo sistemą. 1972 m. priimtame Žalos dėl nelaimingų atsitikimų adyginimo įstatyme (angl. Accident Compensation Act, 1972) buvo numatyta adyginti sveikatai padarytą žalą dėl nelaimingų atsitikimų darbe ir eismo įvykių metu. Tačiau 1974 m. ši sistema jau apėmė ir sveikatos pablogėjimą dėl profesinių ligij, sužalojimus sportuojant ar buityje, sužalojimus dėl nusikaltimo bei patirtus gydymo ar tyrimo metu. " B. A. Koch, Koziol H. Comparative Report and Conlucions. 417-443. " Florida Birth-Related Neurological Injury Compensation Act 1988. " Viginia Birth-Related Neurological Injury Compensation Act 1987. " Medical Malpractice Systems around the Globe: Examples from the US- tort liability system and the Sweden - no fault system. Document of the World Bank, [interaktyvus]. 2003 [žiūrėta 2009-01-10]. <http://194.84.38.65/files/esw_files/malpractice_-systems_eng.pdf> " Accident Compensation Act 1974 No 71. (liet. Žalos atsiradusios dėl nelaimingiį atsitikimų atlyginimo įstatymas) New Zealand Legislation [interaktyvus], [žiūrėta 2008-04-13]. <http://gpacts.knowledgebasket.co.nz/gpacts/public/text/1982/an/181.html> ^ Royal Commission to Inquire into and Report upon Workers Compensation. Compensation for personal injury in New Zealand. Report of the Royal Commission of Inquiry. Wellington: Govt. Print., 1967. ^' Palmer G. New Zealand's Accident Compensation Scheme: Twenty Years on. The University of Toronto Law Journal. 1994.44(3): 223-273.

SVEIKATOS POLITIKA IR VALDYMAS 69 Tuo tarpu Švedijoje diskusijos dėl sveikatos priežiiiros metu padarytos žalos adyginimo specialiųjų sąlygų nustatymo iškilo rengiant Skadestdndslag (1972:207) (liet. Deliktines atsakomybės jstatymas (1972:207)). Įstatymas nenustatė specialiijjų deliktines atsakomybės sąlygų, pavyzdžiui, atsakomybės be kaltės, paciento procesinės padėties palengvinimo ar kitų, taikomų sprendžiant ginčą dėl sveikatos sužalojimo padaryto teikiant sveikatos priežiiiros paslaugas". Bendrosios deliktines atsakomybės sąlygos bei procesiniai reikalavimai sąlygojo tai, kad 1970-1980- ais metais tik apie 10 pacientų per metus pateikdavo ieškinius teisme. 1971 m. Švedijos grafysčių (angl. counties) asociacija, siekdama apriboti deliktines atsakomybės finansinę naštą sveikatos priežiiiros sektoriui, iškėlė iniciatyvą {diegti pacientų sunkių sužalojimų kompensavimo sistemą, pavadinta pacientų draudimo sistema. Ši sistema turėjo būti patrauklesnė ir procesinės ir materialiosios teisės taisyklėmis nei skundų nagrinėjimas teismine tvarka pagal deliktines atsakomybes taisykles^^. Pacientų draudimo sistemos diegimas Švedijoje turėjo didelės jtakos žalos pacientams kompensavimo sistemų diegimui ir raidai kitose Šiaurės Europos šalyse. Tai sąlygojo artimos kultūrinės tradicijos ir glaudūs ekonominiai bei socialiniai ryšiai tarp šalių gyventojų. Kita vertus reikia pažymėti, kad kitų šalių mokslininkai įvardino kitas paciento draudimo sistemų diegimą paskatinusius veiksnius. Anot M. Mikkonen, Suomijoje, kuri yra pirmoji Europos šalis, specialiuoju įstatymu reglamentavusi paciento teisės į žalos adyginimą, pagrindiniu veiskniu tapo siekis pagerinti santykius tarp gydytojo ir paciento^''. Danijoje pagrindinių veiksnių tapo visuomenės solidarumas su nukentėjusiu pacien tu". 3. Specialiųjų žalos pacientams kompensavimo sistemos ypatumai 3.1,. Žalos pacientams atlyginimo teisiniai pagrindai Naujoje Zelandijoje 1974 m. Naujoje Zelandijoje įdiegta specialioji žalos pacientams kompensavimo sistema per trisdešimt metų išsiplėtė nuo žalos esant kaltės kompensavimo iki atsakomybės be kaltės instituto taikymo. Šios sistemos raidą sąlyginai, remiantis žalos pacientams kompensavimo sąlygij esminiais pakeitimais, galime suskirstyti į tris etapus. Pirmuoju žalos sveikatai, padarytos gydymo metu, atlyginimo specialiųjų sąlygij raidos periodu, t. y. nuo 1974 m. iki 1992 m., sprendžiant žalos sveikatai dėl gydymo ar " Espcrsson, C. The Patient Injury Act - a Comment, p. 3-5. [interaktyvus]. 2000 [2008-11-20]. <http://www.pff.se/upioad/pat_eng_a2.pdf> " Westerhäll L. Sweden// International Encyclopedia of Laws: Medical Law. Ed. Nys, H. Boston: Kluwer Law Internationa], 1993., p. 72-74. Mikkoncn, M. Compensation in Finnish Health care Secor// No fault compensation in the health care sector. Eds. Düte J., Faure M., Koziol H.Wien; New York: Springer, 2004. p. 199-209. " Ulrich, A. An Evaluation of Danish No-Fault System for Compensating Medical ln)\xnzs. Annals of Health Law. 1994. Vol. (3): 242-282.

70 MOKSLO DARBAI tyrimo atlyginimo klausimą, buvo remiamasi asmens sužalojimo dėl nelaimingo atsitikimo koncepcija (angl. personai injury by accident), kurios taikymo sąlygos atitiko visas deliktinės atsakomybės atsiradimo sąlygas, taip pat ir kaltės buvimo sąlygą. Sveikatos priežiiiros profesionalo elgesys buvo pripažįstamas aplaidžių, jei neatitiko vidutiniškai patyrusio profesionalo elgesio tokiomis pat aplinkybėmis^*, t.y. taikomas elgesio standartas buvo liberalesnis, nei daugelyje kitų šalių. Antrajame periode žalos sveikatai padarytos gydymo metu, atlyginimo specialiųjų sąlygų raidos periode (nuo 1992 m. iki 2005 m.) buvo kompensuojama žala dėl gydymo nesėkmės (angl. medical misadventure), kurią atskleidžia gydymo klaidos (angl. medical error) ir gydymo pasekmė (angl. medical mishap) koncepcijos. Gydymo klaidos koncepcija tapatinama su sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo aplaidumu, nors įstatymas nevartoja šios sąvokos^^. Todėl tikėtina, kad žala atsiradusi dėl gydymo klaidos turėtų būti kompensuojama ir pagal deliktinės atsakomybės taisykles. Tačiau nacionalinės teisinės sistemos kontekste tai buvo naujovė, kadangi reikalavimai sveikatos priežiūros profesionalo elgesiui buvo sugriežtinti nuo vidutinio lygio priežiūros ir praktikinės patirties standarto iki lygio, kurio protinga buvo tikėtis konkrečiomis aplinkybėmis. Gydymo pasekmės koncepcija priešpastatoma gydymo klaidos koncepcijai, kadangi pagal šią koncepciją žalos kvalifikavimo kaip kompensuotinos pirminė sąlyga yra įvertinimas, jog žala atsirado dėl tinkamos, profesinės veiklos standartą atitinkančios veiklos. Žala, atsiradusi kaip gydymo pasekmė, kompensuojama, jei ji atitinka du kriterijus. Pirmas kriterijus - gydymo ir/ar tyrimo pasekmės turi būti sunkios^. Prie sunkių pasekmių priskiriama asmens mirtis, arba jei dėl gydymo ir/ar tyrimo metu padarytos žalos pacientas buvo gydomas stacionare ilgiau nei 14 dienų, arba gydymo ir/ar tyrimo pasekmės sąlygojo reikšmingą asmens gebėjimų apribojimą ir reikalavo atlikti įprastą veiklą kitokiu nei įprasta būdu bei tęsėsi ilgiau nei 28 dienas. Pasekmės sunkumo kriterijaus nustatymas turi būti vertinamas teigiamai, kadangi jis išreiškia pasiektą visuomenės kompromisą dėl žalos masto, kuriam esant asmuo gali tikėtis paramos (kompensacijos). Taip pat pagrįstu laikytinas ir sužalojimo masto susiejimas su sveikatos sutrikdymo trukme ir teikiamos sveikatos priežiūros rūšimi, kadangi šie požymiai tiesiogiai atspindi sužalojimo (gydymo pasekmių) sunkumą. Butlcr, P. A brief introduction to medical misadventure. Victoria University Wellington Law Review. 2004.35:811-820. 'Gydymo klaida - sveikatos priežiūros profesionalo taikytino priežiūros ir praktikinės patirties standarto, kurio konkrečiomis aplinkybėmis būtų protinga tikėtis, pažeidimas"// Accident Rehabilitatios and Compensation Insurance Act 1992 No 13 section 33 (1). (liet. NlaimingiĮ atsitikimų reabilitacijos ir žalos kompensavimo išlaidų draudimo jstatymas) New Zealand Legislation [interaktyvus], [žiūrėta 2008-04-15]. http://legislation.knowledge-basket.co.nz/gpacts/public/text/1992/an/013.html ^' Injury Prevention. Rehabilitation, and Compensation Act 2001 No 49 (as at 01 December 2008) section 34 (1) (c).

SVEIKATOS POLITIKA IR VALDYMAS 71 Antrasis kriterijus - gydymo ir/ar tyrimo pasekmės turi būti retos^'. Pasekmės yra retos, jei materializavusios pasekmės atsiradimo tikimybė yra mažesnė nei 1 procentas. Nepageidaujamos gydymo pasekmės retumo kriterijus taikomas atsižvelgiat j konkrečias aplinkybes: jei bendras nepageidaujamos gydymo pasekmės paplitimo statistinis dydis yra mažesnis nei 1 proc, tačiau atsižvelgiant j asmens sveikatos būklę jų pasireiškimo tikimybę didesnė ir apie tai asmuo buvo informuotas, tai tuomet žala atsiradusi dėl gydymo pasekmių nėra kompensuojama^". Retumo kriterijaus susiejimas su konkrečiu statistiniu dydžiu vertinamas prieštaringai^'. Viena vertus, konkretaus statistinio dydžio nustatymas jneša pakankamai teisinio apibrėžtumo'^ Kita vertus, retumo kriterijus gali būti vertinamas kaip toleruojamas nepageidaujamos pasekmės paplitimo slenkstis: jei nepageidaujamos pasekmės pasireiškimo dažnis didesnis nei 1 procentas, ji turi būti laikoma toleruotina, ir, atitinkamai, dėl šios pasekmės atsiradusi žala, nepaisant jos sunkumo ir asmens turtinės padėties pablogėjimo, nereikalaujanti Korporacijos teikiamos paramos. Gydymo nesėkmės sampratos praplėtimas gydymo pasekmės koncepcija turėjo labai didelę praktinę reikšmę: apie 86 procentų visų skundų buvo patenkinta taikant gydymo pasekmės koncepciją. Trečiasis periodas. Nuo 2005 m. liepos 1 d. gydymo nesėkmės koncepciją pakeitė asmens sužalojimo dėl gydymo (angl. Treatment injuty) koncepcija. Šia koncepcija buvo siekiama ir eliminuoti kaltės elementą ir išlaikyti nustatytus rėmus natūralaus senėjimo proceso ir progresuojančios ligos eigos atžvilgiu'^. Jos turinį atskleidžia pozityvios ir negatyvios žalos kompensavimo sąlygos'l Prie pozityvių priskirtinos šios keturios sąlygos, iš kurių trys (gydymas buvo taikytas be paciento informuoto sutikimo; žala atsiradusi dėl sprendimo netaikyti gydymo; žala atsirado dėl užkrėtimo infekcija gydymo metu)'' atitinka deliktines atsakomybės atsiradimo sąlygas, nors dažnai teigiama, kad Nelaimingų atsitikimų žalos kompensavimo si- ^' Injury Prevention, Rehabilitation, and Compensation Act 2001 No 49 (as at 01 December 2008) section 34 (3). '"Injury Prevention, Rehabilitation, and Compensation Act 2001 No 49 (as at 01 December 2008) section 34 (5). " Bcrnat, E. Compensation for Medical injuries: Is There a Need for a Law Reform? An Austrian Viewpoint. European Joumalof Health Law. 1998,5: 117-127. ^^Oliphant, K. Accident Compensation in New Zealand, [interaktyvus] <http://www.ihej.org/- ressourccs/ccassation_risques_0607/05-12-06_ken_oliphant-en> "Schuck, P. H. Tort Reform, Kiwi-Style. Yale Law & Policy Review. 27(1): 187-203. ^ Injury Prevention, Rehabilitation, and Compensation Act 2001 No 49 (as at 01 December 2008) section 32. Ketvirtoji žalos kompensavimo s.jlyga - žala atsirado dėl gydymo procese naudojamų priemonių ar prietaisų gedimo, nepriklausomai nuo to ar žala atsirado gydymo metu, ar vėliau. Ibid.

72 MOKSLO DARBAI stemą, įdiegus nelaimingų atsitikimų dėl gydymo koncepciją, tapo tikroji atsakomybės be kaltės sistema'*. Plačiau pozityvūs kriterijai nenagrinėjami, kadangi sprendžiant žalos kompensavimo klausimą lemiamą reikšmę turi negatyvių kriterijų nebuvimas'^. Prie negatyvių žalos kompensavimo sąlygų priskirtini netinkamas resursų paskirstymas, natūrali ligos eiga, įprasta gydymo pasekmė ir nepasiektas laukiamas gydymo rezultatas'*. Ar žala yra natūralios ligos eigos pasekmė sprendžiama atsižvelgiant į paciento sveikatos būklę dėl pagrindinės ligos bei pagal esamas klinikines žinias gydymo metu. Pastebėtina, kad daugelio šalių taikomi profesinio elgesio vertinimo standartai reikalauja, kad būtų atsižvelgiama ne tik į klinikines, bet ir medicinos mokslo žinias. Todėl galima daryti išvadą, kad Naujoje Zelandijoje iki šiol taikomas liberalesnis profesinio elgesio vertinimo standartas. 3.2. Žalos pacientams atlyginimo teisiniai pagrindai Šiaurės Europos šalyse Visus sveikatos sužalojimus dėl sveikatos priežiūros adyginti labai brangu", todėl Šiaurės Europos šalyse teisės doktrinoje buvo suformuota pacientui kompensuojamos žalos sampratą. Šios sampratos formavimuisi lemiamos reikšmės turėjo įstatymuose numatyti kompensuojamos žalos požymiai"**. Atsakomybę be kaltės grindžiančios koncepciją taikymas specialiosiose žalos pacientams kompensavimo sistemose. Mokslininkai, analizuodami Šiaurės Europos žalos pacientams kompensavimo sistemas, žalos išvengiamumo koncepciją dažnai nurodo kaip pagrindinė žalos kompensavimo sąlyga"*'. Taikant šią koncepciją žala kompensuojama tik tais atvejais, kai jos galima buvo išvengti taikant kitą metodo atlikimo techniką''^ Pvz., pacientui po angiografinio tyrimo įvyko insultas. Atlikus tyrimą paaiškėjo, kad jis buvo mediciniškai pagrįstas (paci- Bismark, M.; Paterson, R. No-Fault Compensation in New Zealand: Harmonizing Injury Compensation, Provider Accountability, and Patient Safety, p. 278-283; Oliphant. K. [interaktyvus] <http://www.ihej.org/rcssources/ccassation_-risqucs_0607/05-12-06_ken_oliphant-en>. Oliphant, К [interaktyvus] <http://vww.ihej.org/ressources/ccassation_risqucs_-0607/05-12- 06_ken_oliphant-en> ^' Injury Prevention, Rehabilitation, and Compensation Act 2001 No 49 (as at 01 December 2008) section 32 (2). " Coppolo, G., Spigel, S. Medical Malpractice - No-Fault Systems, [interaktyvus]. 2003 [žiūrėta 2008-11-25]. <http://www.cga.ct.gov/2003/olrdata/ins/rpt/2003-r-0885.htm>. '"' Švedijos Žalos pacientams atlyginimo įstatymo 6; Danijos Pacientij draudimo įstatymas 1997 Nr. 228 2 (1), 3 (1), Suomijos Žalos pacientiį sveikatai atlyginimo įstatymo pakeitimo įstatymo 2. Dahlman.C, Wendel, L. Sweden// Faure, M., Koziol, H. (Eds.). Cases on Medical Malpractice in a Comparative Perspective. Wien: Springer - Verlag, 2001., p.194-196.// Westerhäll L. p. 75.// Coppolo G.; Spigel. S. [interaktyvus] <http://www.cga.ct.gov/2003/olrdata/ins/rpt/2003-r-0885.htm>; Fallberg, H. L, Borgenhammar, E. The Swedish No Fault Patient Insurance Scheme. European Journal of Health Law. 1997, 4(3): 279-286. Wendel L. Compensation in the Swedish Health Care Sector// Düte J., Faurc M., Koziol H. No fault compensation in the health care sector. Wien; New York: Springer, 2004., p. У11-Ъ1Ъ.

SVEIKATOS POLITIKA IR VALDYMAS 73 entas buvo ruošiamas širdies operacijai) ir adiktas teisingai. Todėl tikimybė, kad būtų pavykę išvengti kraujagyslės trūkio, dėl ko įvyko insultas, mažai tikėtina, todėl kompensacija nepriklauso. Tačiau praktikoje žalos išvengiamumo koncepcijos taikymas susietas su gydytojo profesinio elgesio įvertinimu, kitaip tariant vertinant jo kaltės buvimo klausimą. Todėl žalos išvengiamumo koncepcija, nesant papildomoms civilinę atsakomybę plečiančioms sąlygoms, negali būti laikoma atsakomybe be kaltės įtvirtinančia koncepcija sveikatos teisėje. 1 2 1 lentelė. Šiaurės Europos šalyse pacientui kompensuojamos žalos požymių lyginamoji analizė Eil. Nr. Atlyginamos žalos požymis Šalys Švedija Danija Suomija Žala, kurios galima buvo išvengti pritaikius kitą gydymo ar tyrimo metodą, kuris tuo metu buvo žinomas Taip Taip Taip Žala, atsiradusi dėl netinkamų medicininės paskirties priemonių ir prietaisų arba netinkamo jų eksploatavimo Taip Taip Taip 3 Neteisingos diagnozės padaryta žala Taip Taip Taip 4 5 6 7 Žala dėl užkrėtimo infekcija tyrimo ar gydymo metu Taip Taip Taip Žala, kuri atsirado dėl nelaimingi; atsitikimų susijusių su tyrimu, gydymu, paciento transportavimu, gaisru ar aparatų gedimu Taip Taip Taip Žala dėl netinkamo vaisto paskyrimo ir/ar išdavimo, nesilaikant nustatytų reikalavimų ar nurodymų Taip Taip Taip Žala, neatitinkanti žalos toleravimo kriterijaus Ne Taip Taip Švedijos paciento draudimo sistemoje profesinio elgesio standarto pažeidimas dažniausiai yra esminė žalos kompensavimo sąlyga. Todėl galima teigti, kad ši sistema yra labai tolima nuo atsakomybės be kaltės instituto: nors yra eliminuojami atsakomybės, aplaidumo, kaltės terminai, kompensacija yra skiriama tais atvejais, kad personalo veiksmai netinkami ir žala buvo išvengiama. Ir atvirkščiai, tie atvejai, kai veiksmai buvo mediciniškai pagrįsti ir atlikti pagal profesinio standarto reikalavimus, net jei rezultatai yra netikėti, pacientui kompensacija nėra išmokama. Taigi iš paciento perspektyvos tai nėra atsakomybės be kaltės sistema. Danijos pacientų kompensavimo sistemoje kompensavimo sąlygos išplėstos taikant žalos toleravimo (angl. endurability) kriterijų. Žalos atitikimas jos toleravimo sąlygai api-

74 MOKSLO DARBAI brėžiamas retumo ir sunkumo kriterijais'*', kas suartina šią sąlygą su Naujoje Zelandijoje 1992-2005 m.m. taikyta gydymo pasekmės koncepcija (angl. medicalmishap). Tačiau, jei Naujoje Zelandijoje sunkumo kriterijus yra unifikuotas ir aiškiai apibrėžtas (susijęs su sveikatos sužalojimo gydymo trukme ir sąlygomis), tai Danijoje šis kriterijus taikomas individualiai, atsižvelgiant j paciento sveikatos biiklę buvusią iki sužalojimo, ligos eigą ir gydymo biitinumą^. Pacientų draudimo asociacijos sprendimų analizė leidžia daryti išvadą, kad taikomas sunkumo kriterijus yra griežtesnis. Danijoje ir Naujoje Zelandijoje retumo kriterijus nustatomas vienodai (kaip komplikacijos statistinis pasireiškimo dažnis), tačiau skiriasi jų dydžiai: Danijoje pakanka, kad taikant konkretų gydymo metodą komplikacijos statistinis pasireiškimo dažnis biitų mažiau nei 2 procentai^', tuo tarpu, kai naujoje Zelandijoje komplikacijos statistinis dažnis turi biiti ne didesnis nei 1 procentas. Skirtingai apibrėžiamų žalos paciento sveikatai retumo ir sunkumo kriterijų kompleksinis taikymas lemia skirtingą jų svarbą: jei Naujoje Zelandijoje 86 proc. pacientų skundai buvo patenkinti taikant gydymo pasekmės teoriją, o Danijoje, taikant žalos toleravimo kriterijų, patenkinama tik 36 skundai iš 100 patenkintų^. Suomijos pacientų draudimo sistemoje nuo 1999 m. kompensuojama pernelyg didėlė žala (angl. unreasonable, suom. kohtuutori) Žala laikoma pernelyg didėlė, jei gydymas ar tyrimas ar kita sveikatos priežiiiros veikla sąlygojo nuolatinį sunkų paciento sveikatos sužalojimą arba mirtį, ir šios pasekmės atrodo netikėtos atsižvelgiant į iki tol buvusią paciento sveikatos biiklę, pagrindinės ligos prigimtį ir eigą, pasireiškusios komplikacijos statistinį dažnį ir konkretaus atvejo riziką^'. Pernelyg didėlės žalos kompensavimo sąlygų apibrėžimas iš esmės nesiskiria nuo Danijos sistemoje taikomo žalos toleravimo kriterijaus. Galime pastebėti tik praktinius šių sąlygų taikymo skirtumus: Suomijoje sužalojimo sunkumo kriterijus siejamas su teisės aktuose nustato asmens sužalojimo sunkumo laipsniu, o netikėtumo (retumo) kriterijus nustatomas individualiai. 4. Skundų nagrinėjimo specialiosiose žalos pacientams kompensavimo sistemose procesiniai ypatumai Daugiausia bendrų bruožų specialiosios žalos pacientams kompensavimo sistemos turi pacientų skundų nagrinėjimo procese: asmeniui siekiančiam kompensacijos pakanka užpildyti patvirtintą formą, jis atleidžiamas nuo įrodinėjimo naštos ir skundo nagrinėjimo išlaidų apmokėjimo, jam nebiitinas atstovaujančių asmenų (advokatų, ekspertų) daly- The Danish Patient Insurance system. Annual Report, [interaktyvus] 2004 [žiūrėta 2009-04-23] <http://uk.patientforsikringen.dk/pubiications/annua]reports.htmi> Danijos Pacienaj draudimo įstatymas 1997 Nr. 228 2 (3). Danijos pacientų draudimo agentūros statistika, [interaktyvus] [žiūrėta 2009-04-26] <http://uk.patientforsikringen.dk/aboutpatientforsikringen/statistics/> " Ibid. ^ Suomijos Žalos pacientų sveikatai atlyginimo įstatymo pakeitimo įstatymas 1998/879 2 (7). "Mikkoncn, M., p. 188.

SVEIKATOS POLITIKA IR VALDYMAS 75 vavimas, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai bendradarbiauja su skundą teikiančiu asmeniu padedami jam užpildyti skundo formą, ekonominėmis teisinėmis priemonėmis užtikrinamas skundą nagrinėjančių institucijų nešališkumas, specialiosiose žalos pacientams kompensavimo sistemose yra apeliacinę skundų nagrinėjimo institucija, nagrinėjant skundus taikoma generalinio atsakovo koncepcija"". Tačiau kiekviena sistema turi procesinių ypatumų. Pirma, Švedijoje, Danijoje, Naujojoje Zelandijoje taikomos specialiosios supaprastintos proceso taisyklės, o Suomijoje - bendrosios administracinio proceso taisyklės. Šis skirtumas sąlygoja ir paciento procesinės padėties ypatumus: šalyse, kuriuose taikomos specialiosios proceso taisyklės, pacientai turi ribotą galimybę dalyvauti skundo nagrinėjimo procese (dažnai tik apeliacinio nagrinėjimo procese ir tik esant išankstiniam apeliacinio nagrinėjimo institucijos leidimui)'", o Suomijoje tokio ribojimo nėra Antra, nukentėjęs asmuo, nesutinkantis su pirmosios skundo nagrinėjimo instancijos sprendimu (draudiko, ar centralizuoto skundų nagrinėjimo institucijos) tik Suomijoje gali jj skųsti teismui. Kitose šalyse teismui gali būti apskųstas tik galutinis specialiojoje žalos pacientams kompensavimo sistemoje priimtas sprendimas. 5. Santykis tarp skundų nagrinėjimo specialiojoje žalos pacientams kompensavimo sistemoje ir skundų nagrinėjimo ieškinio tvarka Vertinant specialiųjų žalos pacientams kompensavimo sistemų reikšmę ypatingai svarbu ar šios sistemos konkuruoja su skundų nagrinėjimu ieškinio tvarka, nes nesant konkurencijos pacientas neturi galimybės pasirinkti savo teisinės apsaugos režimo: ar teisė j žalos atlyginimą atsiranda pagal kompensavimo sistemos ar pagal deliktinės atsakomybės taisykles^'. Visose Šiaurės Europos šalyse tarp šių dviejų paciento teisės į žalos adyginimą režimų yra konkurenciją: pacientas gali laisvai pasirinkti bet kurį iš jų'^ Naujosios Zelandijos sistema šiuo atžvilgiu yra ypatinga: jei pacientas turi teisę j žalos kompensavimą pagal Nelaimingi} atsitikimų žalos kompensavimo sistemos taisykles, jis negali pateikti skundo ieškinio tvarka^'. Kai kurie mokslininkai teigia, kad šia nuostata neatmetama deliktinė atsakomybė iš esmės, o tik užkertamas kelias siekti kompensacinių nuostolių atlyginimo Todd, s. Negligence liability for personal injury: a perspective from New Zealand, [interaktyvus]. <http://ww\v.austlii.edu.au/au/journals/unswlj/2002/58.html> '"Pastaba. Vidutiniškai skundui nagrinėti Švedijos pacientą skundų taryboje skiriama 15 minučių. Jei skundas pristatomas žodžiu, jo nagrinėjimas vidutiniškai užtrunka 1 vai. 30 min. Tik apie 10 proc. visų skundų pacientai pristato žodžiu.// Danzón, P. The Swedish Patient Compensation system. Lessons for the United States, p. 221-247. " Danzón, P. The Swedish Patient Compensation system. Lessons for the United States, p.221-247. " Pvz. Švedijos Žalos pacientams atlyginimo jstatymo 18, 23. "Quecnstown Lakes District Council v Palmer [\999] 1 NZLR549.

76 MOKSLO DARBAI ieškinio tvarka, jei jie yra kompensuojami pagal įstatymą'! Toks argumentas teisingas iš bendrosios teisės tradicijos perspektyvos, kuri numato galimybę esant deliktui reikalauti priteisti baudinius nuostolius". Reikia pastebėti, kad baudiniai nuostoliai dažniausiai priteisiami esant tyčiai'! o tokia kaltės forma vykdant sveikatos priežiiiros veiklą sutinkama itin retai. Naujosios Zelandijos Apeliacinis Teismas pasisakė, kad net esant dideliam aplaidumui baudiniai nuostoliai gali būti priteisti tik tada, kai elgesys vertinamas kaip įžeidžiantis, ciniškas ar engiantis kitų asmenų teises"'. Kita vertus, asmens sužalojimo dėl gydymo kompensavimo teisinis reglamentavimas kritikuojamas dėl to, kad suteikdamas nukentėjusiam asmeniui teisę reikalauti baudinių nuostolių atlyginimo, nesuteikia teisės visada reikalauti visų rūšių neturtinės žalos atlyginimo'*. Atsižvelgiant į tai, kad Nelaimingų atsitikimų žalos kompensavimo sistemoje nesiekiama visiško nuostolių kompensavimo, konkurencijos tarp skundo nagrinėjimo ieškinio tvarka ir kompensavimo sistemoje nebuvimas laikytinas šios sistemos trukumu. 6. Žalos pacientams kompensavimo sistemos diegimo Lietuvoje perspektyva Lietuva buvo viena pirmųjų šalių", kuri priėmė specialųjį įstatymą, kuriame buvo įtvirtintos pacientų teisės - Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymą (toliau - PTŽSAį)^! Šis įstatymas reglamentavo pagrindines paciento teises, tame tarpe ir į žalos, atsiradusios dėl gydymo ir/ar tyrimo, adyginimo klausimus, skirtingai nei Šiaurės Europos šalyse, kur žalos paciento sveikatai atlyginimo sąlygas reglamentuoja specialūs įstatymai. Žalos kompensavimo sąlygos turi lemiamos reikšmės galimybei gauti kompensaciją už žalą. PTŽSAĮ buvo siekiama reikšmingai išplėsti civilinės atsakomybės sąlygas: žala atsiradusi esant sveikatos priežiūros darbuotojų kaltei būtų atlyginama Civilinio kodekso nustatyta tvarka^', o PTŽSAĮ nustatė atsakomybės be kaltės (objektyvioji, absoliuti atsakomybė, ang. strict liability) taikymo aplinkybes. Dažniausiai objektyvios civilinės atsakomybės rūšies taikymas siejamas ir su civilinės atsakomybės masto plėtra ir su atsakomy- ^ Skegg, P. Compensation in the New Zealand Health Care Sector // Düte J., Faure M., Koziol H. Nofault compensation in the health care sector. Wien; New York: Springer, 2004. p. 319. " Injury Prevention, Rehabilitation, and Compensation Act 2001 No 49 (as at 01 December 2008) section 319. McLay, G. Nervous shock, tort and accident compensation: tort regained? Victoria University of Wellington Law Review. 1999,34. V Bottrill [2003] Appeal Cases 449.2 NZLR721.»Skcgg.P.,p. 322. " Pirmoji šalis Europoje priėmusi specialijį pacientų teises jtvirtinantj jstatym.-j buvo Suomija, priėmusi Act No. 785/1992 Act om the Status And Rights of Patients No. 785/1992, Helsinki, 17th August 1992. '0 Valstybės Žinios. 1996, Nr. 102-2317 " Lietuvos Respublikos pacientų tcisiij ir žalos sveikatai atlyginimo jstatymo 14 str. 3 d. Valstybės Žinios, 1996, Nr.l02-2317.

SVEIKATOS POLITIKA IR VALDYMAS 77 bės atsiradimo sąlygų liberalizavimu bei įrodinėjimo naštos palengvinimu*^. Tačiau tai, kad įstatymų leidėjas numatė dvi visiškai atskirtas žalos kompensavimo sistemas (viena - ieškinio tvarka, esant kaltei sveikatos priežiiiros personalo veiksmuose, ir kita - administracinė tvarka, kai kaltės personalo veiksmuose nėra) iškėlė reikalavimą kvalifikuoti personalo veiksmų teisėtumą ir tik po to nuspręsti, ar skundas yra nagrinėtinas pagal PTŽSAĮ normas ar teismine tvarka. Toks objektyvios atsakomybės įgyvendinimas reikšmingai mažina žalos padarytos teisėtais sveikatos priežiūros personalo veiksmais kompensavimo sistemos pranašumą ir patrauklumą. Lietuvoje pacientui kompensuojamos žalos sampratos formavimui lemiamos reikšmės turėjo PTŽSAĮ 14 str., kuris numatė keturis kompensuotinos žalos požymius: 1. žala atsiradusi kaip pacientų gydymo ar medicininio tyrimo pasekmė; 2. žala, atsiradusi dėl infekcijos ar uždegimo, siejamų su pacientų tyrimu ar gydymu; 3. žala, atsiradusi dėl diagnostinės procedūros ar pjūvio, jeigu tai nepagrįstai sukelia ilgalaikius sveikatos sutrikimus. Šios žalos požymio nustatymo kriterijus turi bendri; bruožų su žalos toleravimo (angl. endurabulity) kriterijumi, kuris taikomas Suomijos ir Danijos pacientų draudimo sistemose; 4. žala atsiradusi dėl medicinos aparatūros konstrukcinių trūkumų ar sugedus medicinos aparatūrai, ar panašiai. Nors galime pastebėti Šiaurės Europos šalių pacientų draudimo sistemų teisinio reglamentavimo įtaka, žalos samprata Lietuvoje neapėmė kai kurių šiose šalyse kompensuojamų žalos rūšių, kaip antai žalos atsiradusios dėl neteisingos diagnozės (o tai reiškia ir dėl pavėluotai nustatytos diagnozės); žalos dėl nelaimingi} atsitikimų, susijusių su gydymu, tyrimu, paciento transportavimu, gaisru; žalos atsiradusios dėl netinkamo vaisto paskyrimo ir/ar išdavimo. Be to, PTŽSAĮ nenumatė galimybės pacientui siekti žalos, atsiradusios dėl neveikimo, atlyginimo. Visose Šiaurės Europos šalių pacientų draudimo įstatymuose numatyta, kad kompensuojama pacientui žala, kurią galima buvo išvengti pritaikius kitą gydymo ar tyrimo metodą, kuris tuo metu jau buvo žinomas - t.y. taikoma žalos išvengiamumo koncepcija. Lietuvoje įstatymų leidėjas žalos išvengiamumo koncepciją panaudojo formuluodamas bendrąją žalos kompensavimo išlygą: <...> gydymo pasekmės, kurių negalima buvo išvengti kitu lygiaverčiu efektyviu gydymo metodu, <...> nėra traktuojama kaip pacientams padaryta žala"*'. Tenka apgailestauti, kad skirtingai nei Švedijoje, kur pacientų draudimo sistema veikė be įstatyminio reguliavimo daugiau nei du dešimtmečius*^, Lietuvoje PTŽSAĮ numatyta specialioji žalos pacientij sveikatai kompensavimo sistema taip ir nebuvo įgyvendinta: 2004 m. įsigaliojusi minėto įstatymo redakcija numatė, kad žala pacientams atlyginama bendrais. Civiliniame kodekse, numatytais pagrindais bei asmens sveikatos priežiūros " Busnclli. F. D. Unification of tort law: strict liability. Kluwer Law International, 2002. "Lietuvos Respublikos pacientą teisią ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 14 str. 2 d. Valstybės Žinios, 1996, Nr.l02-2317. ^ Pastaba. Pacientą draudimo sistema pradėjo veikti 1975 m., o 1997 m. buvo sureguliuota įstatymu.

78 MOKSLO DARBAI jstaigų prievolę drausti civilinę atsakomybę už žalą*'. Sveikatos priežiūros įstaigos 2005 m. išleido privalomajam civilinės atsakomybės draudimui 7,5 mln. Lt, 2006 m. - 7,4 mln. Lt, 2007 m. - 11,46 mln. Lt, 2008 m. - 11,12 mln. Lt. Tam kad įvertinti ar civilinės atsakomybės draudimo teikiamos finansinės apsaugos svarbą, reikia įvertinti išmokų sumą. 2 lentelė. Pacientų skundų dėl žalos atlyginimo nagrinėjimo rezultatai Pacientų skundų nagrinėjimas 2005-2007* 2008 Institucija Sprendimas Atv. sk. Tūkst. Lt Atv. sl Tūkst. Lt Draudikas Teismas Skundų skaičius, iš viso 62 322 35 313 iš jų draudiminiai įvykiai 19 209 11 313 nedraudiminiai įvykiai 43 113 24 0 išmokos pagal nedraudiminius įvykius 2 113 0 0 Skundų skaičius, iš viso 10 15 iš jų pripažinta ASPĮ civilinė atsakomybė 5 310 4 175 Šaltinis: Valstybinės medicininio audito inspekcijos raitai: 2007-07-26Nr. 4R-1511-373D; 2008-03-27 Nr. 4R-585-129D; 2009-03-20 Nr. 4R-604(D-99). 'Pastaba. Už 2005-2007 m. metus galimi tik suminiai duomenys. Nepaisanti visų ASPf prievolės kasmet teikti duomenis apie draudiminius įvykius ir išmokas pacientams Valstybinei audito inspekcijai, tik apie 300 ASPj (t.y. dauguma viešųjų ASPf, turinčių sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis) iš apie 1200 turinčių licenciją asmens sveikatos priežiūrai teikia duomenis. 2005-2007 m. m. bendra žalos atlyginimo išmokų suma pacientams sudarė apie 2 proc. ASPį civilinės atsakomybės draudimo įmokų sumos, o 2008 m. apie 4,4 procentų. Tai leidžia daryti prielaidą, kad 2005-2007 metais draudimo kompanijų, vykdančių privalomojo civilinės atsakomybės draudimą pelnas sudarė apie 26 mln. litų, o per 2008 metus apie 10,5 mln. litų. Nepaisant didelio veiklos pelningumo pradiniame ASPį civilinės atsakomybės draudimo sistemos įdiegimo etape^, ši draudimo riišis nėra populiari tarp draudikų: Lietuvos draudimo rinkoje tik du draudikai turi teisę teikti šias paslaugas*''. Tai galima paaiškinti sisteminėmis asmens sveikatos priežiūros paslaugi} teikėjų civilinės atsakomybės draudimo priežastimis ir šios draudimo rūšies sąlygi} reglamenta- " Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo jstatymo 13str. Valstybės Žinios, 1996, Nr.l02-2317. ^'Lietuvoje ASP{ civilinės atsakomybės draudimo sistemos administravimo išlaidos (kartu su pelnu) sudaro apie 96 proc, o tai viršija net JAV draudimo sistemos administravimo išlaidų ir teisinės pagalbos išlaidų lygį, kuris sudaro apie 72 procentus.// Essinger, K. Medical Liability - Alternative Ways to Court Procedures. ADB "RESO Europa" ir UABDB "BTA draudimas". LR Draudimo priežiūros tarnybos duomenys, [interaktyvus] [žiūrėta 2009-04-17] <http://www.dpk.lt/index.phtml>.

SVEIKATOS POLITIKA IR VALDYMAS 79 vimo ypatumais Lietuvoje. Tarp sisteminių paminėtinos šios priežastys: pirma, sveikatos priežiūros paslaugų rizika sunkiai įvertinama, todėl priskiriama prie sisteminių rizikų grupės; antra, išlaidos, susijusios su materializavusios rizikos kompensavimu, gali būti ypatingai didelės, ir draudimo įmonės veiklos tęstinumo prasme - lemiamos**. Lietuvoje, paminėtini du reglamentavimo ypatumai mažinantys ASP civilinės atsakomybės draudimo rūšies patrauklumą. Pirma, 2005 m. įsigaliojęs PTŽSAJ ASPĮ civilinės atsakomybės draudimą išskyrė kaip atskirą draudimo rūšį, nors iki tol ASPĮ civilinės atsakomybės draudimas buvo priskiriamas prie bendrosios civilinės atsakomybės rūšies*'. Toks išskyrimas reikalauja papildomų leidimų gavimo, t.y. sudaromos biurokratinės kliūtys draudimo veiklai plėtoti. Antra, ASPĮ civilinės atsakomybės draudimo taisyklėse nurodyta kad, draudikui išmokėjus draudimo išmoką, jo prievolė lieka galioti iki draudimo sutarties pabaigos visai draudimo sumai, neišskaitant iš jos išmokėtų draudimo išmokų - neaptartas maksimalus draudiminių įvykių skaičius''''. Valstybės kontrolės vertinimu tai reiškia, kad draudikas negali įvertinti prisiimamos finansinės rizikos masto^'. Kita vertus, galima suabejoti privalomojo civilinės atsakomybės draudimo teikiamos ASPĮ finansinių nuostolių garantijos adekvatumu: pirma, patvirtintos pavyzdinės ASPĮ civilinės atsakomybės draudimo taisyklės numatė, kad tik neturtinės žalos padarymas yra bendroji išlyga priskiriant įvykį prie draudiminių''^ o 2005-2007 metais apie 20 proc. išmokų pacientams sumos sudarė išmokos pagal skundus, kurie buvo pripažinti nedraudiminiais įvykiais; antra, draudimo sutartyse tarp draudikų ir ASPĮ dažnai išmokos dydis esant draudiminiam įvykiui atitinka PTŽAĮ nustatytą minimalią išmokos sumą, kurios nepakanka (nebūtų pakakę) adyginti pacientui žalą^'. Šiuo metu galiojantis pacientų teisės į žalos atlyginimą teisinės apsaugos režimas nepalengvina pacientų galimybės pasiekti kompensacijos. Tai liudija labai mažas išmokų atvejų skaičius Lietuvoje (2008 m. 4,2 atvejo 1 mln. gyventojų) bei faktas, jog net 61 proc. pacientų, laikančių save patyrusiais žalą sveikatos priežiūros įstaigose, nesikreipė dėl žalos Faure, M., G.; Hartlief, T. Insurance and Expanding Systemic Risks. Policy Issues in Insurance No. 05. Paris: OECD Publishing, 2003, p. 144-146. LR Sveikatos sistemos jswtymas 80 str. Valstybės iinios, 1994, Nr.63-1231; Lietuvos Respublikos draudimo įstatymo 5 str. 3 d. Valstybės Žinios, 1996, Nr. 11-\1A2\ 1996, Nr.l25. ^"Cirtautienė, S. Sveikatos prieiiūros įstaigiį civilinės atsakomybės draudimas (draudiko atsakomybės aspektai). Vilnius: Justitia, 2005. ''LR Valstybės kontrolė. Valstybinio audito ataskaita. Civilinės atsakomybės už pacientams padarytį žal.-j privalomojo draudimo įgyvendinimo įvertinimas. [interaktyvus] 2006 [žiūrėta2009-09-15] <www.vkontrolc.lt/auditas_ataskaita.php? 1389> " 2005 m. sausio 6 d. Sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. V-6 "Dėl Sveikatos priežiūros įstaigiį civilinės atsakomybės už pacientams padaryt:) žalą privalomojo draudimo tvarkos aprašo patvirtinimo". Valstybės Žinios, 2005, Nr.3-50.'^ LR Valstybės kontrolė. Valstybinio audito ataskaita. Civilinės atsakomybės už pacientams padarytą žal.-į privalomojo draudimo įgyvendinimo įvertinimas, [interaktyvus] 2006 [žiūrėta2009-09-15] <www.vkontrole.lt/auditas_ataskaita.phpm389>.

80 MOKSLO DARBAI atlyginimo, kadangi visiškai nepasitiki žalos atlyginimo sistema^^. Privalomą ASPĮ civilinės atsakomybės draudimą kaip neefektyvia, nepalankia pacientui, neteikiančia pakankamos finansinių nuostolių garantijos sistemą jvertino visos sveikatos sistemos dalyvius atstovaujančios visuomeninės organizacijos: Lietuvos pacientų visuomeninėms organizacijoms atstovaujanti Taryba, Lietuvos gydytojų sąjunga, Lietuvos gydytojų vadovų sąjunga^'. Šios organizacijos siiilo svarstyti alternatyvios žalos kompensavimo sistemos galimybę pacientų sveikatos draudimo kontekste, kai žala atlyginama nepaisant ją padariusio asmens kaltės''*. LR Seimo Sveikatos reikalų komiteto užregistruoto naujo PTŽSAĮ redakcijos aiškinamajame rašte pateiktas siiilymas LR Vyriausybei svarstyti ASPĮ atsakomybės be kaltės įdiegimo sveikatos priežiiiroje galimybę. Tai galima vertinti kaip visų suinteresuotų šalių pripažinimą pacientų teisės į žalos atlyginimą sistemos nepakankamumo ir jos pakeitimo biitinumo, bei daryti išvadą, kad kultiirinė ir socialinė aplinka Lietuvoje palanki žalos kompensavimo sistemos diegimui. Išvados: Išsivysčiusių šalių žalos pacientams kompensavimo reglamentavimo tendencijos parodo atsakomybės be kaltės instituto taikomo specialiuosiuose žalos pacientams kompensavimo sistemose, plėtrą. Naujosios Zelandijos žalos pacientams kompensavimo sistema (nuo 2005 m.) yra vienintelė, kurioje žalos kompensavimo sąlygos nustatomos pagal atsakomybės be kaltės instituto taisykles. Danijos ir Suomijos pacientų draudimo sistemos turi specialiąsias žalos kompensavimo sąlygas, kurioms esant taikoma atsakomybė be kaltės, o Švedijos pacientų draudimo sistemoje atsakomybė be kaltės išlieka išimtimi, o ne taisykle. Specialiųjų žalos pacientams kompensavimo sistemų palankumą pacientui lemia kompleksinis atsakomybės be kaltės institutų taikymas ir specialiosios skundų nagrinėjimo procesinės taisyklės, bei skundų nagrinėjimo šioje sistemoje konkurencija su skundų nagrinėjimu ieškinio tvarka. Lietuva, 1996 m. priėmusi PTŽSAĮ, tarptautiniame kontekste išsiskyrė progresyviu požiiirių į pacientų teisių apsaugą, tame tarpe į sveikatos priežiiiros personalo civilinės atsakomybės už pacientams padarytą žalą išplėtimu. Privalomojo ASPĮ civilinės atsakomybės draudimo įvertinimas kaip neefektyvaus, nepalankaus pacientui, neteikiančio pakankamos finansinių nuostolių garantijos sudaro Svcilcatos priežiūros paslaugiį kultūra. Sudarytoja Milda Laučinė. Sveikatos politikos centras. Kaunas: Kopa, 2005. ^' Konferencijos Europos pacientų teisių dienai paminėti medžiaga, 2009 m. balandžio 18 d., Vilnius; Lietuvos Gydytojų sąjungos tinklapis. [interaktyvus]. Vilnius, 2009 [žiūrėta 2009-04-25]. <http://www.lgs.lt/index.php?m=177&l=336&k=l>; Lietuvos gydytojų vadovij sąjungos tinklapis. [interaktyvus]. Vilnius, 2009 [žiūrėta 2009-04-25]. <http://www.lgvs.lt/naujicnos.html>. Ibid.; Nacionalinė pacientiį saugos platforma 2010-2014 m. (2009-07-25 projektas). Komitetas Nacionalinei pacientų saugos platformai parengti.

SVEIKATOS POLITIKA IR VALDYMAS 81 kultūrines ir socialines prielaidas specialiosios žalos pacientams adyginimo sistemos diegimui Lietuvoje. Literatūros sąrašas Teisės aktai. 1. Konvencija dėl žmogaus teisių ir orumo apsaugos biologijos ir medicinos taikymo srityje (Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencija). Valstybės žinios. 2002, Nr.97-4258. 2. Konvencijos dėl žmogaus teisių ir orumo apsaugos biologijos ir medicinos taikymo srityje Papildomas protokolas dėl žmonių klonavimo uždraudimo Valstybės žinios. 2002, Nr.97-4258. 3. Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo jstatymo 14 str. 3 d. Valstybės Žinios, 1996, Nr. 102-2317. 4. LR Sveikatos sistemos jstatymas. Valstybės Žinios, 1994, Nr.63-123. 5. Lietuvos Respublikos draudimo įstatymas. Valstybės Žinios, 1996, Nr. 73-1742; 1996.Nr.l25. 6. 2005 m. sausio 6 d. Sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. V-6 "Dėl Sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės už pacientams padarytą žalą privalomojo draudimo tvarkos aprašo patvirtinimo". Valstybės Žinios, 2005, Nr.3-50. 7. Europos Komisijos komunikatas Pacientų teisių į sveikatos priežiūros paslaugas kitose valstybėse narėse įgyvendinimo Bendrijos sistema". SEK (2008) 2183. Oficialusis leidinys C 172, 05/07/2008 p. 0041-0044. 8. Recommendation Rec(2006)7 of the Committee of Ministers to member states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care. The Committee of Ministers. [interaktyvus]. 2006 [žiūrėta 2009-04-03]. <https://wcd.coe.int/viewdoc.jsp?id=1005439&backcolorinternet=9999cc&back ColorIntranet=FFBB-55&BackColorLo^ed=FFAC75>. 9. Accident Compensation Act 1974 No 71. (liet. Žalos atsiradusios dėl nelaimingij atsitikimų atlyginimo įstatymas) New ZealandLe^slation [interaktyvus], [žiūrėta 2008-04-13]. http://gpacts.knowledge-basket.co.nz/gpacts/public/text/1982/an/181.html 10. Injury Prevention, Rehabilitation, and Compensation Act 2001 No 49 (as at 01 December 2008). 11. LOI n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (liet. 2002-iyų kovo 4-osios įstatymas dėl pacientų teisių ir sveikatos apsaugos sistemos kokybės) (Act No. 2002-303 of 4 March 2002 on patients' rights and quality of health system - neoficialus vertimas anglų kalba). Prancūzijos Vyriausybės teisės aktų paieškos tinklapis [interaktyvus], [žiūrėta 2008-03-01]. <http://\vww.legifrance.- gouv.fi-/affichtexte.do?cidtexte=jorftext000000227015&fastpos=2&fastreqid= l46857828&categorielien=id&oldaction=rechtexte>. 12. Salzburger Patientinnen- und Patientenentschädigungs-Gesetz - PEG (StF: LGBI Nr 59/2002) (liet. Zalcburgo žalos pacientams atlyginimo įstatymas), Tiroler

82 MOKSLO DARBAI Patientenentschâdigungsfonds-Gesetz (LGBl. Nr. 40/2005) (liet. Tirolio žalos pacientams atlyginimo įstatymas) ir kt. The Legal Information System of the Republic of Austria [interaktyvus], [žiūrėta 2008-03-01]. (liet.tyrolio žalos pacientams atlyginimo įstatymas) The Legal Information System of the Republic of Austria [interaktyvus], [žiūrėta 2008-03-01]. <http://www.ris.bka.gv.at/ergebnis.wxe?abfrage=erv&titel=&queile- =&ImRiSeit=Undefined&ResultPageSize=50&Suchworte=hospital&WxeFunctionTo ken=570d4758-b3c4-4ed2-a9ad-bdflf55da7bl>. 13. Patientskadelag (1996:799) (liet. Žalos pacientams kompensavimo įstatymas (1996:799)) (Patiem Injury Act (1996:799), neoficialus vertimas anglij kûhz)i.exadin. [interaktyvus]. 2001 [žiūrėta 2008-02-21]. <http://www.pff.se/upload/the_patient_- Injury_Act.pdf>. 14. Lovbekendtgorelse 1997-03-24 nr. 228 om patientforsikring (liet. Pacientų draudimo įstatymas 1997 Nr. 228). Patient Insurance Act Nr. 228 of 1997-03-21. neoficialus vertimas anglų kalba Patientforsikringen [interaktyvus]. 2008 [žiūrėta 2008-02-21]. http://uk.patientforsi-kringen.dk/legislation/thepatientinsuranceact.html 15. Potilasvahinkolaki 1986/585 (liet. Žalos pacientų sveikatai adyginimo įstatymas). Patient Injury Act, neoficialus vertimas iš anglų kalbos Mikkonen, M. Compensation in Finnish Health care Sector// No-fault compensation in the health care sector. Eds. J., Faure M., Koziol H.Wien; New York: Springer, 2004. p. 190-191. Teismų praktika. 16. QueenstownLakesDistrict Council v Palmer {Yį^'Ą INZER 549. 17. A. V Bottrill [2003] Appeal Cases 449.2 NZLR 721. Speciali literatūra. 18. Bernât, E. Compensation for Medical injuries: Is There a Need for a Law KcioTmi An Austrian Viewpoint. European Journal of Health Law. 1998, 5:117-127. 19. Bismark, M.; Paterson, R. No-Fault Compensation in New Zealand: Harmonizing Injury Compensation, Provider Accountability, and Patient Safety. Health AfFairs, 2006.25(1): 278-283. 20. Butler, P. A brief introduction to medical misadventure. Victoria University Wellington Law Review. 2004,35: 811-820. 2002. 21. Busnelli, F. D. Unification of tort law: strict liability. Kluwer Law International, 22. Cirtautienė, S. Sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės draudimas (draudiko atsakomybės aspektai). Vilnius: Justitia, 2005. p. 12-21. 23. Coppolo, G., Spigel, S. Medical Malpractice - No-Fault Systems, [interaktyvus]. 2003 [žiūrėta 2008-11-25]. <http://www.cga.-ct.gov/2003/olrdata/ins/rpt/2003-r- 0885.htm>.

SVEIKATOS POLITIKA IR VALDYMAS 83 24. The Danish Patient Insurance system. Annual Report, [interaktyvus]. 2004 [žiūrėta 2009-04-23]. <http://uk.patientforsikringen.dk/-publications/-annualreports-.html>. 25. Danijos pacientų draudimo agentūros statistika, [interaktyvus] [žiūrėta 2009-04-26] http://uk.patientforsikringen.dk/aboutpatient-forsikringen/statistics/ 26. Danzón, P. The Swedish Patient Compensation system. Lessons for the United States. TheJournal of Legal Medicine. 1994,15: 199-247. 27. Düte J., Faure M., Koziol H. (Eds.) No fault compensation in the health care sector. Wien; New York: Springer, 2004. 28. Espersson, C. The Patient Injury Act - a Comment, [interaktyvus]. 2000 [2008-11-20]. <http://www.pfif.se/-upload/pateng_-a2.pdf> 29. Fallberg, H. L., Borgenhammar, E. The Swedish No Fault Patient Insurance Scheme. European Journal of Health Law. 1997.4(3): 279-286. 30. Faure, M., Koziol, H. (Eds.). Cases on Medical Malpractice in a Comparative Perspective. Wien: Springer - Verlag, 2001. 31. Faure, M., G.; Hardief, T. Insurance and Expanding Systemic Risks. Policy Issues in Insurance No. 05. Paris: OECD Publishing, 2003. 32. Fukuyama, F. Trust: The Social Virtues and the Creation of Prosperity. New York: Simon & Schuster Adult Publishing Group. 1996. 33. Giesen, D. Intemational Medical Malpractice Law: a Comparative Law Study of Civil Liability Arising Jrom Medical Care. Dordrechts Boston London: B. Möhr (Paul Sielbeck) - Tubingen - Martinus Nijhoflf Publishers, 1988. 34. International Health Policy Survey in Seven Countries. Commonwealth Fund March 2007 - May 2007. [interaktyvus]. 2007 [žiūrėta 2009-02-17]. <http://www.commonwealthfund.org/-surveys/viewall.aspx?topic=-international+- Health+Policy>. 35. Insurance and malpractice. Final report of HOPE's Sub-Committee on Coordination, [interaktyvus]. Brussels, 2004 [žiūrėta 2008-11-29]. <http://www.hope.- be/05eventsandpublications/docpublications/71_malpractice/71_malpracticereport_20 04.pdf >. 36. Kohn L, et al. "To Err is Human, Building a Safety Health System". Washington: Institute of Medicine publication. 2000. 37. LR Valstybės kontrolė. Valstybinio audito ataskaita. Civilinės atsakomybės už pacientams padarytą žal.-} privalomojo draudimo įgyvendinimo jvertinimas. [interaktyvus] 2006 [žiūrėta2009-09-15] <www.vkontrole.lt/auditas_ataskaita.phpp1389> 38. McLay, G. Nervous shock, tort and accident compensation: tort regained? Victoria University of Wellington Law Review. 1999,34. 39. Medical Malpractice Systems around the Globe: Examples Jrom the US- tort liability system and the Sweden - no fault system. Document of the Wodd Bank, [inte-