Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Radiologijos skyrius 2

Prostatos magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo indikacijų ir atlikimo metodikų analizė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose 2006 2014 metais The analysis of indications and methods of performance of prostate magnetic resonance imaging study in Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics during the period of 2006 2014 Irina Adomaitienė 1, Reda Černiauskaitė 1,2, Artūras Samuilis 3, Robertas Adomaitis 4 1 Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Radiologijos skyrius 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas 3 Vilniaus universiteto Radiologijos ir branduolinės medicinos centras 4 Vilniaus universiteto Urologijos centras 1 Children s Hospital, Affiliate of Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics, Radiology department 2 Vilnius University Faculty of Medicine 3 Vilnius University Center of Radiology and Nuclear Medicine 4 Vilnius University Center of Urology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: prostatos vėžys, prostatos vėžio radiologinė diagnostika, multiparametrinis MRT tyrimas. Darbo tikslas. Išanalizuoti prostatos magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo klinikines indikacijas bei atlikimo metodikas Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose. Išnagrinėti prostatos magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo taikymo galimybes pacientams tiriamiems: 1) dėl įtariamo prostatos vėžio; 2) tikslinant prostatos vėžio stadiją. Tyrimo medžiaga ir metodai. Retrospektyviai analizuota informacija apie pacientus, kuriems tiriant dėl prostatos vėžio 2006 2014 metais Vilniaus universiteto Santariškių klinikose buvo atliktas prostatos magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas. Naudoti elektroninių ligos istorijų, ambulatorinių kortelių ir Vilniaus universiteto Santariškių klinikų statistinių programų duomenys. Rezultatai. 2006 2014 m. Vilniaus universiteto Santariškių klinikose atlikti 194 prostatos magnetinio rezonanso tomografijos tyrimai. Stebėta tyrimų daugėjimo tendencija: 2006 metais 2 tyrimai, 2013 metais 59 tyrimai, 2014 metais skaičius sumažėjo iki 33 tyrimų. Tyrimus vertino 8 radiologai. Vienam radiologui teko analizuoti nuo 1 iki 26 tyrimų per trejų metų laikotarpį. 125 tyrimai atlikti naudojant multiparametrinę metodiką. Nuo 2012 ir 2014 m. visi tyrimai atlikti šia metodika, 2013 m. 57 iš 59 tyrimų. Naviko nustatymo ir išplitimo grupėse ketvirtadalio magnetinio rezonanso tomografijos tyrimų vaizdų informatyvumas buvo mažesnis dėl pobiopsinių pakitimų. Pi-RADS ( Prostate Imaging-Reporting and Data System ) sistema pradėta naudoti 2013 m., 2014 m. 55 procentai tyrimų vertinti taikant Pi-RADS sistemą. Prostatos vėžio išplitimui nustatyti atlikta 115 tyrimų, lokaliam recidyvui nustatyti 51 tyrimas, prostatos vėžiui nustatyti 22 tyrimai; 6 tyrimų indikacijos nepatikslintos. Per tiriamą laikotarpį 10 tyrimų atlikta pacientams su pirmine neigiama prostatos biopsija, iš jų 4 pacientams po prostatos magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo pakartojus biopsiją nustatyta prostatos karcinoma. Išvados. Naudojant Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centre esamas šiuolaikines technologijas, šis tyrimas galėtų būti efektyviau taikomas prostatos vėžio detekcijai. Reikalingas tarpdisciplininis bendradarbiavimas užtikrinant reikiamą laiko tarpą tarp biopsijos ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo. Pastebima teigiama tyrimų paskirstymo tarp radiologų tendencija užtikrinant pakankamą tyrimų skaičių vienam specialistui subspecializacijos patirties suformavimui ir tyrimo kokybiškam atlikimui bei įvertinimui. Prostatos multiparametrinio tyrimo metodikos taikymas ir Pi RADS sistemos taikymas tyrimui vertinti Vilniaus universiteto Santariškių klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centre atitinka naujausias prostatos MRT tyrimų atlikimo gaires. Robertas Adomaitis Vilniaus universiteto Urologijos centras Santariškių g. 2, Vilnius robertas.adomaitis@gmail.com teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.2), 271 276 p. doi:10.15591/mtp.2015.044 271

ABSTRACT Key words: prostate cancer, radiologic diagnostics of prostate cancer, multi-parametric MRI. Objectives. To analyse the clinical indications and methods of performance of prostate magnetic resonance imaging study in the Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics. To analyse the prostate magnetic resonance imaging study application possibilities in patients: 1) with suspected prostate cancer; 2) undergoing staging of prostate cancer. Materials and methods. It was done a retrospective study of the data of the patients, tested for prostate cancer from 2006 to 2014 in the Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics by performing prostate magnetic resonance imaging. The data from electronic health records, outpatient clinical records and statistical programs of Vilnius University Hospital were used. Results. During the period of 2006 2014 there were 194 prostate magnetic resonance imaging studies registered in Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics. The number of studies was increasing: in 2006 2 studies, in 2013 59 studies, in 2014 the number dropped to 33 exams. Siemens Magnetom Avanto 1.5 T magnetic resonance imaging scanner was used most often. All patients were scanned using superficial pelvic phased array coil. Studies were interpreted and reported by 8 radiologists. Over a three-year period one radiologist had analysed from 1 to 26 studies. 115 investigations were done in order to determine the spreading of prostate cancer, 51 to determine local relapse, 22 to detect primary prostate cancer; for 6 studies specified indications were not found. 125 studies were performed using multi-parametric method. In 2012 and 2014 all the studies were performed using multi-parametric methodology, and in 2013 57 out of 59 studies. In detection and cancer staging groups one fourth of the magnetic resonance imaging studies were less informative because of the post biopsy changes. Conclusions. Using all modern technologies available in Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics Radiology and Nuclear Medicine Centre prostate magnetic resonance imaging studies could be more efficiently used to detect prostate cancer localization. A significant role also goes to interdisciplinary cooperation ensuring an adequate time between biopsy and magnetic resonance imaging. We observed positive case distribution among radiologists, which ensures an adequate amount of studies per specialist in order to gain an experience in sub-specialization and provide the quality of the study and imaging analysing. Application of multi-parametric MRI and Pi-RADS (Prostate Imaging-Reporting and Data System) scoring system in Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics Center of Radiology and Nuclear Medicine is in line with recent guidelines for prostate MRI. ĮVADAS Europoje prostatos vėžys (PCa) yra dažniausiai vyrams nustatomas solidinis navikas (214 atvejų 1 000 vyrų) ir antra pagal dažnį mirties priežastis tarp vyrų nuo vėžinių ligų [1, 2]. Taikant ankstyvos diagnostikos metodikas, didžiajai daliai pacientų nustatomas ankstyvos stadijos PCa, kai liga gali būti visiškai išgydyta operaciniu būdu ar spinduline terapija. 2011 m. Lietuvoje iš 2 715 naujų atvejų daugiau nei pusė PCa atvejų nustatyta ankstyvose stadijose [3]. Lietuvoje nuo 2006 metų vykdoma Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos patvirtinta Priešinės liaukos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa [4]. Vienas programos uždavinių skatinti šiuolaikinių prostatos vėžio ankstyvos diagnostikos metodų taikymą. Pradėjus įgyvendinti priešinės liaukos vėžio ankstyvosios diagnostikos programą, prostatos MRT tyrimo aktualumas ir poreikis padidėjo. Prostatos magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimai yra sparčiai vystoma vaizdinė technologija diagnozuojant PCa. Daugiaparametrinės (multiparametrinės) skenavimo technikos prie standartinių sekų papildomai taikant DWI/ADC ( Difusion weghted imaging/appearent difusion coficient ), skenavimas taikant dinaminį kontrastavimą DCE-MRI ( Dynamic Contrast Enhanced-Magnetic Resonance Imaging ) iš klinikinių tyrimų tapo kasdieniu klinikiniu darbu. Šiame straipsnyje analizuojamos prostatos MRT tyrimo klinikinės indikacijos bei atlikimo metodikos Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose (VULSK). METODIKA Darbui naudoti elektroninių ligos istorijų, ambulatorinių kortelių ir Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų statistinių programų duomenys. Retrospektyviai analizuoti atliktų mažojo dubens MRT tyrimų aprašymai bei vaizdai nuo 2006 iki 2014 metų imtinai. Atrinkti tyrimai, kurie buvo paskirti pacientams su prieš MRT tyrimą padidėjusiu prostatos specifinio antigeno (PSA) kieku kraujo serume (> 3 ng/ml) ir pacientams su nustatyta prostatos vėžio diagnoze prieš MRT tyrimą. Registruotas PSA lygis prieš tyrimą, biopsijų skaičius ir jų rezultatai prieš ir po prostatos MRT tyrimo. Taip pat analizuotas prostatos MRT tyrimo protokolas (skenavimo režimai, kontrastinės medžiagos panaudojimas, MRT aparato techninės galimybės). Analizuotas šių tyrimų pasiskirstymas tarp radiologų. Prostatos MRT tyrimo indikacija buvo laikoma: 1) prostatos naviko detekcija, jei tyrimas atliktas pacientui su padidėjusiu PSA lygiu kraujo serume iki prostatos biopsijos ar po neigiamos prostatos biopsijos; 2) prostatos naviko lokalaus išplitimo nustatymas (stadijavimas), jei tyrimas atliktas pacientui su teigiama prostatos biopsija: 3) lokalaus recidyvo nustatymas, jei tyrimas atliktas pacientui, kuriam prieš tyrimą buvo taikytas operacinis, hormoninis, spindulinis ar kitoks PCa gydymas. REZULTATAI Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose 2006 2014 metais buvo atlikti 194 prostatos MRT tyrimai (1 lentelė). 272 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.2)

Dažniausiai buvo naudojamas Siemens Avanto 1,5 T MRT aparatas 139 tyrimai. Siemens Symphony 1,5 T aparatu buvo atlikti 55 tyrimai. Avanto 1,5 T aparatu tirtiems 137 pacientams, be T1 ir T2 sekų, papildomai buvo atliktas tyrimas dinaminio kontrastavimo režimu, taip pat taikytas DWI režimas, taikytas ADC paremtas vaizdavimas. Tuo tarpu iš 55 tyrimų, atliktų Symphony 1,5 T MRT aparatu, kontrastinė medžiaga buvo naudota 28 pacientams, dėl aparato techninių galimybių DCE-MRI ir DWI režimai nebuvo taikyti, taip pat nebuvo skaičiuotas ADC rodiklis. Abiem aparatais visiems pacientams tyrimas atliktas su paviršine rite. Tyrimus vertino 8 radiologai, vienam radiologui teko analizuoti nuo 1 iki 26 tyrimų per trejų metų laikotarpį, o nuo 2012 metų 3 radiologai analizavo po 20 ir daugiau tyrimų per trejų metų laikotarpį. Nuo 2013 metų tyrimams įvertinti pradėta taikyti Pi- RADS sistema 2 tyrimai, 2014 m. 18 tyrimų iš 33 vertinti pagal Pi-RADS sistemą. Prostatos vėžio detekcijai atlikta 22 tyrimai, lokaliam išplitimui vertinti 115 tyrimų (iš jų 11 atvejų, kai PSA lygis buvo >10 ng/l), lokaliam recidyvui nustatyti 51 tyrimas, 6 tyrimų klinikinės indikacijos nepatikslintos. Detekcijos grupėje: 10 pacientų MRT tyrimai atlikti po neigiamos pirminės prostatos biopsijos pakartojus biopsiją po MRT tyrimo, 4 pacientams nustatytas prostatos vėžys (3 iš jų buvo taikyta daugiaparametrinio MRT tyrimo metodika, 2 tyrimų vertinimas atliktas naudojant Pi-RADS sistemą). 4 pacientams iš detekcijos grupės po MRT tyrimo pakartojus prostatos biopsiją nustatyta aukšto laipsnio intraepitelinė neoplazija (HPIN). Detekcijos ir išplitimo grupėse iš 137 tyrimų 34 tyrimų vertinimuose paminėti pakitimai po biopsijos (kraujo produktai), kurie apsunkina vertinimą, sumažina MRT tyrimo vaizdų informatyvumą. Lokalaus recidyvo nustatymo grupėje buvo 51 pacientas po radikalios prostatektomijos, po hormonoterapijos ir spindulinės terapijos arba kombinuoto gydymo. REZULTATŲ APTARIMAS 2006 2013 m. laikotarpiu VULSK pastebima prostatos MRT tyrimų daugėjimo tendencija. Akivaizdus tyrimų poreikio augimas sietinas su Lietuvoje vykdoma priešinės liaukos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa [5]. Atsižvelgiant į kitų panašių programų rezultatus [6] bei mūsų šalies programos įtaką sergamumo prostatos vėžiu kitimams, galima daryti prielaidą, kad pacientų srautas radiologiniams tyrimams dėl PCa ateityje išliks. 2013 m. pastebėtas prostatos MRT tyrimų mažėjimas VULSK gali būti iš dalies paaiškintas pasikeitusia klinikine praktika gydant prostatos vėžį. Operacinis gydymas pasirenkamas ir minimaliai lokaliai išplitusiam prostatos vėžiui (T3a stadija) gydyti, papildomai taikant ankstyvą pooperacinę radioterapiją, todėl mažėja papildomų stadijavimo tyrimų poreikis panaudojant MRT [7]. VULSK Urologijos centre prostatos vėžio gydymas atliekamas iš visos Lietuvos atvykstantiems pacientams, kuriems vis dažniau MRT tyrimai būna sėkmingai atlikti kitose sveikatos priežiūros įstaigose. Pagal Europos radiologų kongreso 2010 m. išleistą Europos radiologų, urologų konsensusą dėl prostatos MRT tyrimo metodinių rekomendacijų [8] ir Europos uroradiologų draugijos 2012 m. patvirtintas prostatos MRT tyrimo gaires [9] prostatos MRT tyrimas turi būti atliekamas ne silpnesniu kaip 1.5 T aparatu, taikant T1W, T2W, DWI/ ADC ir dinaminio kontrastavimo režimus. Pacientams turi būti taikoma paviršinė ritė. Kiekvienas įtariamas židinys vertinamas pagal Pi-RADS sistemą. Keturiolikos studijų metaanalizė (1 785 pacientai) nustatė, kad Pi-RADS sistemos jautrumas nustatant PCa yra 0,78 (95 proc. pasikliautinis intervalas [CI] 0,70 0,84), o specifiškumas 0,79 (95 proc. CI 0,68 0,86), neigiama prognostinė vertė svyravo nuo 0,58 iki 0,95 [10]. Sutarimas tarp tyrėjų dėl PCa židinių detekcijos naudojant Pi-RADS sistemą yra geras (T2WI, κ = 0,66; DWI, κ = 0,80; DCE-MRI, κ = 0,63), o charakterizuojant gerybinius pakitimus vidutinis ir geras (T2WI, κ = 0,46; DWI, κ = 0,52; DCE-MRI, κ = 0,67) [11]. 1 lentelė. Prostatos magnetinio rezonanso tomografijos tyrimai Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose 2006 2014 m. Metai 2006 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Prostatos MRT tyrimų skaičius 53 13 10 26 59 33 Tyrimų skaičius PCa detekcijai 10 1 3 4 4 Tyrimų skaičius PCa stadijavimui 30 6 5 16 40 18 Tyrimų skaičius PCa recidyvui 10 6 5 7 14 9 Indikacijos neaiškios 3 1 2 Tyrimų, atliktų multiparametrine metodika, skaičius 7 2 26 57 33 Tyrimų skaičius vertintas pagal Pi RADS sistemą 2 18 Nustatyta PCa po MRT tyrimo (pirminė biopsija neigiama) 2 1 1 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.2) 273

Kokybiškam tyrimo vertinimui užtikrinti svarbus pakankamas tyrimų kiekis vienam radiologui pagal minėtas rekomendacijas vienas gydytojas radiologas turi interpretuoti daugiau nei 20 prostatos MRT tyrimų per metus subspecializacijos patirčiai išlaikyti. Nuo 2012 m. VULSK Radiologijos ir branduolinės medicinos centre padaugėjo prostatos MRT tyrimų, atliktų multiparametrine metodika, o nuo 2013 metų įvestas tyrimų vertinimas pagal Pi RADS sistemą. Tai siejama su onkologinių ir pilvo organų tyrimų poskyrio įkūrimu. Didėjant tyrimų skaičiui, sutvarkytas prostatos MRT tyrimų paskirstymas tarp radiologų, užtikrinantis pakankamą tyrimų kiekį vienam specialistui subspecializacijos patirčiai suformuoti ir tyrimui kokybiškai atlikti bei aprašyti. MRT TYRIMO TAIKYMAS PCa DETEKCIJAI 2014 m. Europos urologų asociacijos gairės [12] nurodo, kad pagrindiniai metodai diagnozuojant PCa yra digitalinis rektalinis prostatos tyrimas, PSA lygio kraujo serume nustatymas ir transrektalinė prostatos biopsija taikant ultragarsą. Prostatos MRT tyrimas netaikomas pirminiam PCa nustatyti. Individualiai skiriamas multiparametrinis prostatos MRT tyrimas (T2W, DWI/ADC ir DCE-MRI) gali pagerinti vėžio detekcijos tikslumą, palyginti su įprasto tyrimo metu naudojamais režimais [13, 14]. MRT tyrimas gali būti naudojamas, kai pirminė prostatos biopsija neigiama, o PSA lygis aukštas ar kylantis [9, 15, 16, 17]. Taip galima išvengti dalies pakartotinų biopsijų, gali būti greičiau nustatoma diagnozė ir pradedamas tinkamas gydymas. Dauguma studijų, tiriančių PCa MRT diagnostines galimybes, sutelkia dėmesį į vėžio židinių nustatymą prostatos periferinėje zonoje, bet MRT tyrimas gali būti naudingas nustatant PCa ir pereinamojoje (tranzitorinėje) prostatos zonoje [16, 18]. Analizuojant VULSK 2006 2014 m. prostatos MRT tyrimų duomenis galima teigti, kad šis tyrimas nepakankamai dažnai skiriamas esant neigiamai pirminei prostatos biopsijai. 2008 m. VULSK atlikta 217 prostatos biopsijų, iš jų 36 (16,6 proc.) buvo pakartotinos biopsijos, bet nė vienam šių pacientų MRT tyrimas tarp biopsijų VULSK nebuvo atliktas. 2013 m. iš 207 prostatos biopsijų VULSK Urologijos centre 38 (23 proc.) buvo pakartotinos, taigi MRT tyrimų poreikis turėtų išlikti. Šie duomenys leidžia prognozuoti, kad yra papildomų diagnostinių tyrimų poreikis, norint išvengti nereikalingų pakartotinų prostatos biopsijų ir padidinti pakartotinų prostatos biopsijų tikslumą. Vienas tokių tyrimų galėtų būti prostatos MRT tyrimas. Sciarra su kolegomis [19] atliko randomizuotą prospektyvinį tyrimą su 180 pacientų, kurių pirminė biopsija buvo neigiama, o PSA lygis išliko nuolat padidėjęs. Vienai pacientų grupei buvo pakartota biopsija, kitai grupei prieš pakartotiną biopsiją papildomai atliktas multiparametrinis 1.5 T MRI (MRSI/DCE-MRI) prostatos tyrimas su įtariamų navikinių židinių atžymėjimu vaizduose. Pakartojus biopsiją, pirmoje grupėje PCa diagnozuota 24,4 proc. atvejų, antroje grupėje atliekant biopsiją po multiparametrinio MRT tyrimo PCa diagnozuota 45,5 proc. atvejų. Šis tyrimas rodo galimybę atlikti tikslesnę pritaikomąją biopsiją nustačius naviko židinių lokalizaciją MRT pagalba. Cornud ir kiti [20] nenurodo reikšmingo skirtumo nustatant PCa tarp pakartotinos biopsijos po MRT tyrimo (62 proc.) ir biopsijos taikant MRT (68 proc.). Pastarajame tyrime pakartotinai biopsijai po MRT tyrimo naudojo MRT ir ultragarso vaizdų kombinavimo metodiką. Tokia kognityvinio taikymo metodika galėtų būti nesunkiai įdiegta ir VULSK. Biopsijai planuoti patogiausia naudoti T2W vaizdus, kuriuose įtartini židiniai pažymimi vadovaujantis funkcinių sekų (DWI/ADC ir DCE-MRI) suteikta papildoma informacija (1 pav.). MRT identifikuotas PCa vėžio židinys taip pat gali būti naudojamas taikant aktyvaus stebėjimo taktiką gydant prostatos vėžį. Tai nėra standartinė metodika, todėl ją būtų galima taikyti, kai prostatos pakartotinė biopsija stebimam pacientui yra pavojinga [21]. MRT TYRIMO TAIKYMAS PCa STUDIJAVIMUI VULSK dažniausia indikacija prostatos MRT tyrimui buvo lokalaus išplitimo įvertinimas: 115 iš 194 atvejų (59 proc.). Prostatos MRT tyrimas PCa lokalizacijai atliekamas po teigiamos pirminės biopsijos. Pakitimai po biopsijos he- 1 pav. Prostatos vėžio vaizdas ir žymėjimas ruošiantis pritaikomajai prostatos biopsijai 274 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.2)

moragijos ir su biopsijomis susiję artefaktai apsunkina židinių prostatoje charakteristiką, periprostatinių audinių vizualizaciją tyrimas tampa mažiau informatyvūs ar visai neinformatyvus. Remiantis prostatos MRT tyrimo gairėmis [9], tarpas tarp biopsijos ir tyrimo turi būti 4 6 savaitės. Jei po šio laiko aptinkama hemoragija, tyrimą rekomenduojama kartoti dar po 3 4 savaičių. Dauguma tyrėjų sutaria, kad 28 dienos yra pakankamas laiko tarpas, po kurio hemoragijų nematyti arba jos netrukdo tyrimo vertinimui [22, 23]. Svarbiausi diagnostiniai kriterijai lokaliam išplitimui vertinti yra plitimas už prostatos kapsulės ribų ir invazija į sėklines pūsleles bei neurovaskulinius pluoštus. Tiksliai nustačius ligos stadiją, parenkamas atitinkamas gydymas, nustatoma galimybė atlikti neurovaskulinius pluoštus tausojančią operaciją, o tai svarbu siekiant išvengti pooperacinių šlapimo sulaikymo ir erekcijos sutrikimų. Taikant MRT lokalaus ligos išplitimo vertinimui, literatūroje nurodomi tikslumo rodikliai varijuoja nuo 50 iki 92 pro.c [24, 25]. Papildomai naudojant MRSI, DCE- MRI režimus, lokalaus išplitimo nustatymo tikslumas pagerėja, taip pat sumažėja skirtingų radiologų vertinimo nesutapimų [24, 25]. Kim ir kiti [26] analizavo DWI ir DCE-MRI technikų vaidmenį (su 1.5 T aparatu) nustatant lokalų išplitimą. Patologinė diagnozė šiame tyrime buvo tvirtinama po radikalios prostatektomijos. Išplitimo už prostatos kapsulės ribų nustatymo jautrumas kartu naudojant DWI ir DCE-MRI buvo 82,4 proc., specifiškumas 87,2 proc., teigiama prognostinė vertė 70 proc., neigiama prognostinė vertė 93,2 proc. Didesnės reikšmės (92,3 proc., 93,1 proc., 85,7 proc., 96,7 proc. atitinkamai) buvo nustatytos tik kliniškai esant didesnės rizikos ligos požymiams (ct3, PSA > 20 ng/ml, Gleasono skaičius > 8). Pastebėta, kad lokaliam išplitimui vertinti, naudojant endorektalinę ritę ar paviršinę dubens ritę, PCa stadijavimo tikslumas nesikeičia, bet endorektalinės ritės panaudojimas sukėlė pacientams papildomą diskomfortą 11,4 proc. atvejų [27]. PSA lygis kraujo serume yra svarbus pasirenkant radiologinį tyrimą prostatos vėžio išplitimui nustatyti [28]. Mažojo dubens kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas Amerikos radiologijos koledžo rekomenduojamas naudoti prostatos vėžio išplitimui vertinti, kai PSA > 10 ng/ml [16]. Tuo tarpu Amerikos urologų asociacijos rekomenduoja KT atlikti išplitimui vertinti, kai PSA > 25 ng/l [12], t. y. kai išplitimas už prostatos ribų yra labiau tikėtinas. Mūsų sąlygomis KT tyrimas lengviau prieinamas ir mažiau materialinių išteklių eikvojantis tyrimas. Jis galėjo būti atliktas beveik trečdaliui tiriamųjų iš lokalaus išplitimo nustatymo grupės (šių pacientų PSA lygis buvo 10 20 ng/l). MRT TYRIMO TAIKYMAS PCa LOKALIAM RECIDYVUI NUSTATYTI 2006 2014 m. tiriant dėl lokalaus PCa recidyvo MRT tyrimas buvo atliktas 51 pacientui. Dėl geros minkštųjų audinių rezoliucijos MRT labiau tinkamas lokaliam recidyvui nustatyti nei ultragarsinis tyrimas (UG) ar KT tyrimai. Casciani ir kiti [29] analizavo 51 PCa biocheminio recidyvo atvejį po radikalios prostatektomijos, kai prieš prostatos guolio biopsiją naudojant UG buvo atliktas mažojo dubens MRT tyrimas T2W arba T2W ir DCE-MRI režimais 1.5 T aparatu. Lyginant su biopsijos rezultatais taikant T2 režimą tikslumas buvo 48 proc., kombinuojant su DCE MRI tikslumas pakilo iki 94 proc. Lokalaus recidyvo nustatymas po radioterapijos taikant tik T2W režimą taip pat yra sudėtingas, nes panašaus pobūdžio signalo kitimus sukuria pakitimai po radioterapijos. Tiriant DCE MRI galimybės po radioterapijos, nustatytas jautrumas apie 70 74 proc., specifiškumas apie 73 85 proc. [30]. Kara ir kiti tyrė 172 pacientus, sergančius PCa, kurie gavo išorinės radioterapijos gydymą, [31] palygintos DCE-MRI (1.5 T MRI) ir transrektalino ultragarsinio tyrimo galimybės stebint pacientus 18 mėn. po radioterapijos taikymo. Naudojant palyginimui biopsijos rezultatus, transrektalino ultragarsinio tyrimo jautrumas ir specifiškumas lokalaus recidyvo detekcijoje po radioterapijos buvo 53,3 proc. ir 60 proc. atitinkamai. Jautrumas ir specifiškumas T2W MRI buvo atitinkamai 86 pro.c ir 100 proc.; DCE-MRI jautrumas 93 proc., specifiškumas 100 proc. DCE-MRI skenavimo technika buvo reikšmingai tikslesnė už T2W MRI nustatant PCa lokalų recidyvą po radioterapijos. Ekspertų nuomone, daugėja įrodymų, kad prostatos MRT gairėse spektroskopijos tyrimas MRSI [9] turėtų būti privalomas tiriant dėl prostatos vėžio recidyvo po radioterapijos. IŠVADOS Naudojant VULSK Radiologijos ir branduolinės medicinos centre esamas šiuolaikines technologijas, multiparametrinis prostatos MRT tyrimas galėtų būti taikomas plačiau norint pagerinti prostatos vėžio nustatymą, išplitimą ir lokalių recidyvų vertinimą. Būtinas tarpdisciplininis bendradarbiavimas, užtikrinant reikiamą laiko tarpą tarp biopsijos ir MRT tyrimo. Stebima teigiama tyrimų paskirstymo tarp radiologų tendencija užtikrinant pakankamą tyrimų kiekį vienam specialistui subspecializacijos patirčiai suformuoti ir tyrimui kokybiškai atlikti bei aprašyti. Prostatos multiparametrinio tyrimo metodikos taikymas ir Pi RADS sistemos taikymas tyrimui vertinti VULSK Radiologijos ir branduolinės medicinos centre atitinka naujausias prostatos MRT tyrimų atlikimo gaires. teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.2) 275

LITERATŪRA 1. Sobin LH and Wittekind CH(eds). TNM Classification of Malignant tumors. 6th ed. Wiley-Liss: New York, 2002. 2. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 1974; 111(1): 58 64. 3. Smailytė G, Aleknavičienė B. Vėžys Lietuvoje 2011 metais. Vilnius, Nacionalinis vėžio institutas; 2014. 4. Priešinės liaukos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa, įsakymo Nr. V-973, 2005 m. gruodžio 14 d. 5. Adomaitis R, Žalimas A, Jankevičius F. Comparison of two simple algorithms avoiding unnecessary prostate biopsy in PSA based prostate cancer detection program. European Urology supplements, 2009, Vol. 8, Issue: 8, 576. 6. Hugosson J, Carlsson S. Mortality results from Goteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. The LANCET Oncology, 2010; 11(8): 725 732. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20598634. 7. Van Poppel H, Joniau S. An analysis of radical prostatectomy in advanced stage and high-grade prostate cancer. Eur Urol., 2008; 53: 253 9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17949893. 8. Dickinson L. Multi-parametric magnetic resonance imaging of the prostate in the detection and localisation of prostate cancer: a European Consencus panel report. European Urology, 2011 (59): 477 94. 9. Barentsz JO, Richenberg J, Clements R, Choyke P, Verma S, Villeirs G et al. ESUR prostate MR guidelines 2012. Eur Radiol. 2012 Apr; 22(4): 746 57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22322308. 10. Hamoen EHJ, de Rooij M, Witjes JA, Barentsz JO, Rovers M. Use of the Prostate Imaging Reporting and Data System (PI- RADS) for Prostate Cancer Detection with Multiparametric Magnetic Resonance Imaging: A Diagnostic Meta-analysis Eur Urol., 2014 Nov: S0302-2838(14)01122 1. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/25466942. 11. Schimmöller M, Quentin CA. Inter-reader agreement of the ESUR score for prostate MRI using in-bore MRI-guided biopsies as the reference standard. European Radiology, 2013 Nov; 23(11): 3185 90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23756958. 12. Heidenreich A, Bolla M, Joniau S, et al. Guidelines on prostate cancer. Milan, Italy: European Association of Urology; Feb. 2012: article ID651061. http://www.hindawi.com/journals/ au/2012/651061/ 13. Langer DL, van der Kwas TH, Evan AJ, Trachtenber J, Wilson BC, Haide MA. Prostate cancer detection with multi-parametric MRI: logistic regression analysis of quantitative T2, diffusion-weighted imaging, and dynamic contrast-enhanced MRI. J Magn Reson Imaging, 2009 (30): 327 34. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/19629981. 14. Morgan VA, et al. MRI in the detection of prostate cancer: combined apparent diffusion coefficient, metabolite ratio, and vascular parameters. Am J Roentgenol, 2009, (193): 1583 91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19933651. 15. Abuzalloufv S, Dayes I, Lukka H. Baseline staging of newly diagnosed prostate cancer: a summary of the literature. J Urol, 2004 (171): 2122 7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15126770 16. Amis ES, Bigongiari, Bluth, et al. Pretreatment staging of clinically localized prostate cancer. American college of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000 (215): 703 8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11037488. 17. Carrol P, Coley C, McLeod D. Prostate specific antigen best practice policy prostate cancer staging and post-treatment follow-up. Urology, 2001 (57): 225 9. http://www.goldjournal. net/article/s0090-4295(00)00994-8/abstract. 18. Akin O, Sala E, et al. Transition zone prostate cancers: features, detection, localization, and staging at endorectal MR imaging. Radiology, 2006 (239): 784 92. 19. Sciarra A, Panebianco M, Ciccariello M, et al. Value of magnetic resonance spectroscopy imaging and dynamic contrast-enhanced imaging for detecting prostate cancer foci in men with prior nega- tive biopsy. Clin Cancer Res, 2010; 16: 1875 83. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20197480. 20. Cornud F. Multiparametric prostate MRI and PCa detection. ECR, 2011, A-421. 21. Junker D, Schäfer G, Edlinger M, Kremser Ch, Bektic J, Horninger W, et al. Evaluation of the PI-RADS Scoring System for Classifying mpmri Findings in Men with Suspicion of Prostate Cancer. Biomed Res Int.; 2013: 252939;10.1155/2013/252939. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24396825. 22. Ikonen S, Kivisaari L, Vehmas T, Tervahartiala P, Salo JO, Taari K, et al. Optimal timing of post-biopsy MR imaging of the prostate. Acta Radiol 2001; 42: 70 3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11167335. 23. Wang L, Mazaheri Y, Zhang J, Ishill NM, Kuroiwa K, Hricak. Assessment of biologic aggressiveness of prostate cancer: correlation of MR signal intensity with Gleason grade after radical prostatectomy. Radiology 246: 168 176. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/18024440. 24. Futterer J, Heijmink SW. Prostate cancer localization with dynamic contrast-enhanced MR imaging and proton spectroscopic imaging. Radiology, 2006 (241): 449 58. http://pubs.rsna. org/doi/abs/10.1148/radiol.2412051866. 25. Sciarra A, Salciccia S, Panebianco V. Proton spectroscopic and dynamic contrast-enhanced magnetic resonance: a modern approach in prostate cancer imaging. Eur Urol, 2008; 54: 485 8. http://www.siu.it/app/webroot/img/contacts/105.pdf. 26. Kim B, Breau RH, Papadatos D, et al. Diagnostic accuracy of surface coil magnetic resonance imaging at 1.5T for local staging of elevat- ed risk prostate cancer. Can Urol Assoc J, 2010; 4: 257 62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2910771/. 27. Lee SH. Park KK., Choi KH. Is endorectal coil necessary for the staging of clinically localized prostate cancer? Comparison of non-endorectal versus endorectal MR imaging. World J Urol, 2010 (28): 667 72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20623288. 28. Huncharek M, Muscat J. Serum prostate-specific antigen as a predictor of radiographic staging studies in newly diagnosed prostate cancer. Cancer Išvest, 1995 (13): 31 5. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7530590. 29. Casciani E, Polettini E, Carmenini E, et al. Endorectal and dynamic contrast-enhanced MRI for detection of local recurrence after radi- cal prostatectomy. Am J Roentgenol 2008; 190: 1187 92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18430830. 30. Haider MA, Chung P, Sweet J, et al. Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging for localization of recurrent prostate cancer after external beam radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70: 425 30. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/17881141. 31. Kara T, Akata D, Akyol F, Karcaaltincaba M, Ozmen M. The values of dynamic contrast-enhanced MRI in the detection of recurrent prostate cancer after external beam radiotherapy: correlation with transrectal ultrasound and pathological findings. Diagn Interv Radiol. In press. 2011 Mar; 17(1): 38 43. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20703995. Gautas 2015 m. sausio 15 d., aprobuotas 2015 m. vasario 26 d. Submitted January 15, 2015, accepted February 26, 2015. 276 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.2)