Süvaveenitromboos Kristiina Klammer Kolmapäevaseminar Tartus 8. jaanuar 2014
Venoosne trombemboolia Venous thromboembolism (VTE) Sündroom: Süvaveenitromboos (SVT) Deep venous thrombosis (DVT) Kopsuarteri trombemboolia (KATE) Pulmonary embolism (PE)
Epidemioloogia Venoosse trombemboolia esmasjuhud White RH. Circulation.2003;107(suppl 1):I-4 I-8.
Patogenees Venoosne tromb intravaskulaarne kogum fibriini ja erütrotsüütid + trombotsüüdid ja leukotsüüdid Tekib aeglase/häiritud vooluga veeni osades Venoossetes siinustes Jalgade süvaveenide klapitaskutes Vigastatud veenides Triaad (Virchow 1846): Koagulatsioonimehhanismide aktiveerumine Venoosne staas Veresoone vigastus
Riskifaktorid Hemostaatilised häired Kaasasündinud (protrombiini geeni mut.,proteiin C või antitrombiibi puudulikkus) Omandatud (antifosfolipiid antikehad) Oraalsed kontraseptiivid Kongestiivne südamepuudulikkus Trauma ja rasked põletused Alajäsemete veenilaiendid Rasedus Maliigne kasvaja Pikaaegne immobilisatsioon voodiravi
Riskifaktorid Tugevad kliinilised riskifaktorid (riskisuhe >10) Puusa ja alajäseme murrud Puusa või põlve proteesimine Raske operatsioon või trauma Seljaaju vigastus Mõõdukad riskifakorid (riskisuhe 2-9) Artroskoopiline põlve operatsioon Homoonravi (oraalsed kontraseptiivid, hormoonasendusravi) Sünnituse järgne periood Ajuinsult Varasem venoosne trombemboolia Nõrgad riskifaktorid (riskisuhe <2) Immobilisatsioon (voodiravi üle 3 päeva, lennureis üle 8 tunni) Rasedus enne sünnitust Rasvumine Kõrge iga Ho W. K. Deep vein thrombosis. Risks and diagnosis
Süvaveenitromboos 80-90% alumise õõnesveeni süsteemis 1-10% ülemise õõnesveeni süsteemis Atüüpilised veenitromboosid Portaalveen Põrnaveen Mesenteriaalveen
Õige diagnoos ei ole ilmselge: Kuni 2/3 patsientidest on asümptomaatilised Ka KATE võib olla asümptomaatiline < 50% sobivate sümptomitega patsientidest on SVT 10-st sobivate kliiniliste sümptomitega patsiendist 3-l on SVT. Ülejäänud 7-l muu põhjus Duoglas et al. Current DVT Imaging.
Anatoomia Alajäseme veenid Süvaveenid arteri kõrval, suurem kui arter Sääreosas kahe/kolmekordsed Põlve ja reieosas kuni kahekordsed Veeniklapid (v.a. alumine õõnesveen) Pindmised veenid Ei jälgi arteri kulgu V. saphena magna kõige pikem 10-12 klappi Võib olla kahekorde V. sphena parva varieeruv anatoomia Ühendusveenid e. perforeerivad veenid Ho W. K. Deep vein thrombosis. Risks and diagnosis
Alajäseme süvaveenid Seistes 15 min 15-20% keha verest (ca 1 l täiskavanud mehel) koguneb jalgadesse Süvaveenide ülesanne on viia veri tagasi südamesse vastu gravitatsiooni. Veenid lihaste vahel - lihaspump Klapid V. iliaca V iliaca externa V iliaca interna V. femoralis V. femoralis profunda V. femoralis communis V. poplitea Sääre venoossed sinusoidid V. gastrognemius V. soleus V. peroneus V. tibialis posterior V. tibialis anterior Rete venosum dorsale pedis Lower Extremity Venous Anatomy. ProSono. 2006
Sääre süvaveenid V. peroneus, v. tibialis posterior, v. tibialis anterior samanimeliste arterite kõrval paarilised. Harva kolmekordsed. Lihastes - sural veins - suur anatoomiline varieeruvus, paljudel pole nime Vv. solealis Vv. Gastrocnemii V. medialis gastrocnemii V. gastrocnemii V. intergemellaris Isoleeritud sääre süvaveenitromboosi sagedus vv. solealis 39% vv. tibialis post. 37% vv. gastrocnemii 29% Isoleeritult vv. solealis 20% Isoleeritult vv.gastrocnemii 7% Lower Extremity Venous Anatomy. ProSono. 2006
Vena poplitea Enamasti ühekordne (56%) A.poplitea peal Vv.tibialis anterior Vv.tibialis posterior V. saphena parva Canalis adductorius-es moodustab v. femoralise Lower Extremity Venous Anatomy. ProSono. 2006 Quinlan et al. Variations in Lower Limb Venous Anatomy
Reie süvaveenid V. femoralis communis: ühinemine ingvinaalligamendist ca 4 cm distaalsemal V. femoralis - teise nimega v. femoralis superficialis süvaveen Ühekordne (62%) Kogu veeni duplikatsioon vaid 3% V. femoralis profunda Vaagnasse sisenedes V. iliaca externa Lower Extremity Venous Anatomy. ProSono. 2006
Ühendusveenid Vool pindmistest veenidest süvaveenidesse Ühendus pindmiste veenide (v. saphena magna, parva) harude kaudu Suurimad ühendusveenid: Dodd i perforaator Reie keskmine/3 v. saphena magna v. femoralis superficialis (süvaveen!) Boyd i perforaator Sääre ülaosa 10 cm põlveliigesest v.saphena magna v. tibialis posterior Crocet i perforaator Sääre alaosa 6, 13 ja 18 cm mediaalsest peksest proksimaalsemal V. saphena magna v. tibialis post. Thrush A et al Peripheral vascular ultrasound
Iliakaalveenid V. iliaca externa ( alajäsemest) Harud alajäseme pindmiselt veenidelt V. iliaca interna ( väikevaagnast) Ühinevad V. iliaca communis teks sakroiliakaalliiduste tasemel Lower Extremity Venous Anatomy. ProSono. 2006
May-Thurneri sündroom Vasaku V. iliaca communise krooniline kompressioon > sümptomaatiline äge iliakaalveeni tromboos Enamasti põhjustatud normaalsest anatoomiast: Parem iliakaalarter komprimieerib vasakut iliakaalveeni vastu lülikeha Tekivad veeni seina muutused armistumine 24% asümptomaatilistest uuritutest vasaku iliakaalveeni kompresioon >50% Keskmiselt kompressioon 35,5% Tekib staas, mis suurendab vasaku jala süvaveenitromboosi riski
Süvaveenitromboosi diagnostika Kliiniline uurimine tundlikkus 50% Laboratoorsed analüüsid: D-dimeerid sensitiivne, kuid ebaspetsiifiline Radioloogilised uuringud Alajäseme veenide UH Venograafia MRT-uuring KT- kontrastainega nukleaarmeditsiinilised
Sümptomaatiline SVT Sääre põlveõndla SVT (>90%) Valu, turse, punetus Leeveneb puhkusel, halveneb koormusega Sümptomite kestus tavaliselt ca 7 päeva Iliofemoraalne SVT (<10%) Valu tuhara- ja/või kubemepiirkonnas, kiirgub reie mediaalsesse piirkonda Ravita jala turse, valu, nahamuutused Phlegmasia cerulea dolens (valulik sinine ödeem)
Wellsi skoor SVT kliinilise võimalikkuse hindamine KLIINILINE PARAMEETER Aktiivne kasvaja (käsil olev ravi, 6 kuu jooksul saadud ravi või palliatiivne ravi) +1 Paralüüs või hiljutine alajäseme kipsfiksatsioon +1 Hiljutine voodirežiim > 3 päeva või ulatuslik kirurgiline op. < 4 näd. tagasi +1 Lokaalne valulikkus piki alajäseme süvaveeni kulgu +1 Kogu jala turse +1 Sääre turse (ümbermõõt > 3 cm võrreldes teise jalaga) +1 Vajutades lohud +1 Eelnev SVT +1 Kollateraalsed pindmised veenid (mittevarikoossed) +1 Alternatiivne diagnoos (tõenäolisem kui SVT) -2 KOKKU Kõrge kliiniline võimalikkus 3 Keskmine kliiniline võimalikkus 1 või 2 Madal kliiniline võimalikkus 0 Kaljusaar H, K.Sukles K. Tromboosikäsiraamat. 2010
D-dimeerid D-Di olemasolu viitab koagulatsiooniprotsessi aktiveerumisele ja selle tulemusena reaktiivse fibrinoluü si käivitumisele. D-Di tase pole mõjustatud fibrinogeeni kontsentratsioonist ega lahustuva fibriini hulgast. Referentsväärtused sõltuvad vanusest D-dimeeride suurenenud tase: Infektsioon Põletikuline haigus Vaskuliit Rasedus Trauma, põletused Operatsioon (2-3 päeva peale op.) Perifeersete arterite higused, aneurüsmid Kõrge iga Tromboosi kahtluse korral välistab normaalne D-Di tase enamasti tromboosi, aga tõusnud D-Di tase pole spetsiifiline u ksnes tromboosile. TÜK Ühendlabor
ACR sobivuskriteeriumid Alajäseme süvaveenitromboosi kahtlus Radioloogiline uuring Sobivuse hinnang Alajäseme dopplersonograafia MRT- venograafia: alajäsemed ja vaagen (± kontrastaine) 7 9 Kasutusvõimalused piiratud ingvinaalligamendist kraniaalsemal ja põlvest distaalsemal Kasutada siis kui UH on mittediagnostiline MRT -venograafia: alajäsemed ja vaagen (kontrastaineta) 7 Kui kontrastaine on vastunäidustatud KT-venograafia: alajäsemed ja vaagen (kontrastainega) 7 Kui MRT ei ole kättesaadav või on vastunäidustatud. Flebograafia - vaagen 6 Kui eelnevad uuringud ei ole Flebograafia - alajäsemed 4 diagnostilised. Trombolüüsi planeerides. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Last review date: 2013
Alajäseme doppler-kompressioonsonograafia Sümptomaatiline proksimaalne süvaveenitromboos - sensitiivsus 95% ja spetsiifilisus 98% Sümptomaatiline distaalne SVT sensitiivsus 11-100% ja spetsiifilisus 90-100% + Mitteinvasiivne, kiire ja võimalik teostada palatis - Vaagnaosas veenide visualiseerimine raskendatud. - Ülekaaluliste patsientide uurimine keeruline (halb visualiseeritavus ja raskendatud kompressiooni rakendamine). - Lahases jäsemeid ei saa uurida. Ho W. K. Deep vein thrombosis. Risks and diagnosis
Kõige usaldusväärsem UH-tehnika kompressiooni test Värvidoplerit kasutatakse vajadusel õige veeni leidmiseks, enamasti piisab B- mood kujutisest Normaalne veen on täielikult komprimeeritav Ei tohiks arvestada värvidoppleri kasutamisel ainul värvisignaali kadumist, vaid valendiku sulgust. Ainult komprimeeritud veeni seisundit on võimalik adekvaatselt hinnata. Eraldi võiks uurida vähemalt: Uurida kogu alajäset, mitte ainult veene - diferentsiaaldiagnostika Hofner M. Teaching Manual of Color Duplex Sonography
Alajäseme uuringutehnika
Sääre tagaosa veenid Vv. peronea Vv. Tibialis post. pindluu Sääreluu Hofner M. Teaching Manual of Color Duplex Sonography
Normaalne venoosne verevool Ühtlane, spontaanne. Faasiline sõltub hingamisest Voolugraafik kõrgem ekspiiriumis Madalam inspiiriumis Mittepulsatiivne ei sõltu südametsüklist Augmentatsioon voolu intensiivistumine manuaalsel kompressioonil uuringukohast distaalsemal.
Normaalne faasiline, hingamisest sõltuv, voolugraafik Ebanormaalne ühtlane voolugraafik viitab proksimaalsemale tromboosile
Veeni tromb UH-uuringul Tromboseerunud veen pole kokkusurutav. Trombimassi ehhogeensus on varieeruv: Enamasti hüperehhogeenne Värske tromb võib olla anehhogeenne valenegatiivsed uuringud! Trombimassi visualiseeritavus sõltub veeni suurusest Femoraalveenis 93% Popliteaalveenis 70% Valepositiivsed uuringud: Reverberatsiooni artefaktid mimikeerivad trombimassi Aeglaselt voolav venoosne veri on hüperehhogeenne alati ei ole tegemist veenitromboosiga Appelman et al. Deep Venous Thrombosis of the Leg.1987
Äge või krooniline tromboos Värske tromb Homogeenne sruktuur Pigem hüpoehhogeenne Pehme, deformeerub kompressioonil Veen on laienenud Vabalt hõljuv saba Vana tromb Heterogeense struktuuriga Ehhogeenne Jäik, ei deformeeru Veen tavapärase või väikese diameetriga Veeni sein on paksenenud rekanalisatsioon Kollateraalide esinemine Fraser J.D. et al. Radiology 1999; 211:9 24
Äge süvaveenitromboos sääreosas Hollerweger. 10.1594/EURORAD/CASE.1168
50 a. N 5 päeva kestnud vasaku jala sääre turse ja valu. Varasemalt terve, füüsiliselt aktiivne, normaalkaalus UH-uuringul: Valendikku sulgev trombimass vasakul v. popliteas
50 a. N KT- angiograafiline uuring kopsuarteritest: Trombimassid mõlemapoolselt alasagarate segmentaarsetes harudes. Ei sule valendikku täielikult. Infiltratiivseid koldeid ei ole.
50 a. N Diagnoosid: Vasaku jala süvaveenitromboos ja asümptomaatiline KATE Põhjus: Proteiin C defitsiit pärilik. Soodustavad faktorid dehüdratsioon (palav suvi) ja immobilisatsioon (lennureis). Ravi: Madalmolekulaarne hepariin + varfariin Järelkontroll: Trombe ei leitud
Phlegmasia cerulea dolens Haruldane raske SVT vorm Tromboseerunud süva-, pindmised ja kollateraalsed veenid 40-60% tromboseerunud ka kapillaarid Kiire kirurgiline ravi! Ravita pöördumatu isheemia, nekroos ja gangreen 50% esineb koos maliigse kasvajaga
Posttrombootiline sündroom (PTS) Äge süvaveenitromboos on krooniline haigus. Põhjused: krooniline venoosne hüpertensioon (venoosne refluks, obstruktsioon, klappide puudulikkus) Tekib kuni 1/3 patsientidest SVT järgselt 23% tekib esimese 2 aasta jooksul Võib tekkida kuni 10 aasta jooksul SVT ravis kompressioonsukki kasutanud patsientidel väheneb tekkerisk poole võrra Kaljusaar H, K.Sukles K. Tromboosikäsiraamat. 2010
Alajäseme SVT diferentsiaaldiagnostika Anatoomiline lokalisatsioon Diferentsiaaldignoos Kubemepiirkond Songad: femoraalsed või ingvinaalsed Bursiit: iliopsoas, ileopectineus Lümfadenopaatia põletikuline, maliigne Pseudoaneurüsm Reis Lihase vigastused: kontusioon, rebend, hematoom Lihassongad - põletikud, abstsessid Põlv Ruptureerunud Bakeri tsüst Parameniskiaalne tsüst pes anseriuse bursiit Popliteaalarteri: tromb, aneurüsm Säär -labajalg Tromboflebiit Lihaste vigastused Südame- ja neerupuudulikkus Useche JN et al. Radiographics 2008;28;1785-1797
Veeniklappide puudulikkus Veeniklapid võimaldavad ühesuunalist voolu südame suunas Perifeersemal on hüdrostaatiline rõhk suurem, mille tõttu on perifeersemaltes veenides rohkem veeniklappe Tavaliselt: 1 ühisest femoraalveenist proksimaalsemal, 2-4 femoraalveenis, ca 12 sääreosa süvaveenides Klapid ka pindmistes veenides Refluks tekib: Veeni laienemisel veeniklapid ei ulatu kokku Veeniklappide fibroosi või hävimise tõttu Necas M. AJUM Nov. 2010; 13 (4): 37 45
Veeniklappide puudulikkuse uurimine UH-ga Valsalva kats Klassikaliselt: väljahingamine vastu suletud õhuteid (nina ja suu kinni) Sama efekt alajäsemetes: kõhu ette surumisel Simuleeritud Valsalva (lihtsam kasutada kui patsient ei saa täpselt aru, mida ta tegema peab) Patsient hingab sügavalt sisse, uuringu teostaja surub käega patsiendi kõhule julgustades patsient vastu suruma Sääreosas: Manuaalne distaalne augmentatsioon Distaalne augmentatsioon automaatse rõhumasnetiga Sääreosa lihaspumba aktiveerimine plantaarfelksiooniga Necas M. AJUM Nov. 2010; 13 (4): 37 45
Tavapäraselt sulguvad veeniklapid väga kiiresti Refluksi diagnoosimiseks peaks kestus olema vähemalt 0,5 sekundit Raskusaste Refluksi kestus Tavapärane funktsioon < 0,5 sekundi Kiire klappide sulgumine Vähene refluks 0,5 1 sek Vähene keskmine retrograadne voolumaht Oluline refluks >1 sek Suur retrograadne voolumaht Necas M. AJUM Nov. 2010; 13 (4): 37 45
Normaalne klapifunktsioon i Refluks > 4 sekundi Necas M. AJUM Nov. 2010; 13 (4): 37 45
Kompuutertomograafia alajäseme SVT diagnostikas Sensitiivsus 96% ja spetsiifilisus 95% Metaanalüüs uuingutest peamiselt proksimaalse SVT diagnostikast + Võimaldab visualiseerida vaagna veene, sealhulgas määrta trombimassi ulatust iliakaalveenidesse või alumisse õõnesveeni - Vajab kontrastaine manustamist. - Kasutatakse ioniseerivat kiirgust. - Sagedane artefaktsete uuringute esinemine, kui k/a kogus on ebapiisav. - Tunduvalt kallim kui UH - Piiratud kättesaadavus Ho W. K. Deep vein thrombosis. Risks and diagnosis
Kaudne (indirektne) KTvenograafia Koos KTA-ga võimaldab diagnoosida ca 17% rohkem VTE juhtusid, kui kopsuarterite KTA üksi. Teostatakse vajadusel peale KATE diagnostikaks teostatud KTangiograafilist uuringut Võimaldab alumise õõnesveeni, vaagna- ja alajäsemete veenide üheaegset visualiseerimist. Pikendab uuringuaega alajäsemete uuring toimub ca 3-4 min peale KTA Ei vaja täiendavat kontrastaine süstimist Vajalik veenide kontrasteerumine ca 60 HU võrra Selleks vaja 80% vähem kontrastainet kui venograafial Kuni 15% patsientidest ei saavutata sääreosa veenide piisavat kontrasteerumist Kiirgusdoos (efektiivdoos) 3-8 msv Cham MD et al. Radiology 2000; 216: 744 751 Ghaye B et al. Radiology 2006;240:256 262
72 a. N Müeloom, rinnavalu, vasaku jala turse Kaudne KT-venograafia: Trombimassid vasakul femoraalveenis ja alumises õõnesveenis Katz DS et al. RadioGraphics 2002;22: S3 S19
Magnetresonantstomograafia Sümptomaatilise SVT diagnostikas sensitiivsus 96% ja spetsiifilisus 93% Arvatakse, et diagnostiliselt täpsem kui UH eriti trombi vanuse hindamise osas Sarnaselt KT uuringule võimalik kontrastainega uuring teostada peale MRT- angiograafiat kopsuarteritest. Distaalse SVT on sensitiivsus palju madalam ca 62% + Ei vaja kontrastaine manustamist + Võimaldab visualiseerida vaagna veene, sealhulgas määrta trombimassi ulatust iliakaalveenidesse ja alumisse õõnesveeni - Piiratud kättesaadavus Ho W. K. Deep vein thrombosis. Risks and diagnosis
Venograafia (flebograafia) SVT diagnostika traditsiooniline kuldstandard, kuid igapäevases praktikas seda uuringut enam ei kasutata + Usaldusväärne isoleeritud distaalse SVT ja iliakaalvenide ning alumise õõnesveeni tromboosi korral + Trombolüüsi planeerides - Keeruline teostada - Vajab kontrastaine manustamist - Ioniseeriv kiirgus - Ebapiisava k/a koguse korral keeruline tõlgendada Ho W. K. Deep vein thrombosis. Risks and diagnosis
SVT ravi Ravi eesmärgiks on takistada trombi liikumist proksimaalsemale ja takistada võimaliku fataalse KATE teket. Ravi seisukohast käsitletakse KATE-t ja SVT sündroomina Ravimeetodid Medikamentoossed süsteemsed Interventsionaalsed Perkuttaanne kateeter-juhitud trombolüüs +/- mehhaaniline trobektoomia Venoplastika, stentimine Alumise õõnnesveeni filtrid Kuni 50% patsientides tekib peale medikamentoosset SVT ravi posttrombootiline sündroom. Kaljusaar H, K.Sukles K. Tromboosikäsiraamat. 2010
Ravi Trombi lõhustamine Süsteemne trombolüüs palju kõrvaltoimeid, tagasihoidlik trombolüütiline efekt Perkuttaanne kateeter-juhitud trombolüüs: Kateetri abil viiakse trombolüütiline preparaat trombimassini Vähem süsteemseid kõrvaltoimeid Uuringutega ei ole tõestatud suurenenud KATE esinemissagedust protseduuri järgselt Näidustatud alumise õõnesveeni-, iliofemoraalse tromboosi või alajäseme isheemiat tekitava tromboosi korral Ainult medikamentoosse ravi korral tüsituste risk kõrge Kui tromboseerunud veen on kirurgiliselt raskesti ligipääsetav Patterson BO et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010; 30:669 674
ACR sobivuskriteeriumid Iliofemoraalne tomboos: ravi Esmakordne iliofemoraalne tromboos. Sümptomid < 14 päeva. Kaasuvate haigusteta. Ravimeetod Hinne Kommentaarid Antikoagulatsioon 5 Perkutaanne kateeterjuhitud trombolüüs 8 Kirurgiline trombektoomia 3 Kui antikoagulatsioon ja trombolüüs on vastunäidustatud Trombolüüs kõige sobivam meetod ka May-Thurner sündroomi või valuliku sinise ödeemi (phlegmasiaceruleadolens) puhul. >10 päeva kestnud sümptomite puhul valik antikogulatsiooni või trombolüüsi vahel olenevalt patsiendi üldseisundist. Noortel tervetel eelistatud trombolüüs. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Last review date: 2013
Ülajäseme süvaveenitromboos 1-10% kõigist SVT juhtudest Arvatakse, et vähemalt 10% kuni 30% KATE juhtudest on põhjustatud trombembooliast ülajäseme veenidest PTS tekib 15-25% ülajäseme SVT patsientidest Primaarne ülajäseme SVT 20-30% ülajäseme SVT juhtudest Idiopaatiline või põhjustatud pidevast füüsilisest tegevusest Esineb enamasti noortel tervetel meestel Teatud anatoomiliste eripärade tõttu, mis põhjustavad veeni kompressiooni Nt. Aksillaarveeni kompressioon m. pectoralis e all - Paget- Schroetter sündroom Kaljusaar H, K.Sukles K. Tromboosikäsiraamat. 2010
Sekundaarne ülajäseme SVT Tekib riskitegurite olemasolul: Tsentraalne veenikateeter põjustab 72% juhtudest Riski suurendavad laia valendikuga ja polüvinüülkloriidiga kaetud kateetrid. Pahaloomuline kasvaja Eelnev kirurgiline operatsioon Infektsioon Eelnev alajäseme SVT Teadaolev kogulopaatia Kaljusaar H, K.Sukles K. Tromboosikäsiraamat. 2010
Ülajäseme veenid Esineb suurem anatoomiline varieeruvus kui alajäsemes Vastava arteri kõrval Kõige sagedmini trombid v. subclavias või axillarises
Ülajäseme SVT UH-uuringul Kompressioon Ei saa kasutada kogu v. subclavia ja v. axillarise uurimisel Verevool Augmentatsioon vähem usaldusväärne kui alajäsemes Tsentraalsetes veenides (v. axillaris, v. jugularis int., v subclavia) on vool pulsatiivne Ühtlane vool viitab tsentraalsemale tromboseerumisel Trombi visualiseerimine trombi puhul, mis ei sule valendikku täielikult võib olla ainuke tunnus Kui v. subclavias tromboseerumine uurida ka kontralateraalset veeni ja mõlemat jugulaarveeni Kateetri eemaldamise järgselt võivad veeni valendikus mõnda aega püsida ehhogeensed fibriininiidid ei tohiks pidada trombiks, ei ole leitud seost SVT-ga Polak J. F et al. Upper Extremity Venous Evaluation. IAME 2013
Atüüpilised veenitromboosid
Kasutatud kirjandus 1. Appelman PT, Jong TED, Lampmann LE. Deep Venous Thrombosis of the Leg: US Findings. Radiology 1987;163:743-746 2. Cham MD, Yankelevitz DF, Shaham D, et al. Deep venous thrombosis: detection by using indirect CT venography. Radiology 2000; 216: 744 751 3. Douglas SK, Man H. Current DVT Imaging. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, Vol 7, No 2 (June), 2004: pp 55-6 4. Fraser J.D, Anderson D.R. Deep Venous Thrombosis: Recent Advances and Optimal Investigation with US. Radiology 1999; 211:9 24 5. Ghaye B, Nchimi A, Noukoua CT, Dondelinger RF. Does multi-detector row CT pulmonary angiography reduce the incremental value of indirect CT venography compared with singledetector row CT pulmonary angiography? Radiology 2006;240:256 262 6. Ho W. K. Deep vein thrombosis. Risks and diagnosis. Australian Family Physician Vol. 39, No. 7, JULY 2010 7. Hofner M. Teaching Manual of Color Duplex Sonography: A workbook on color duplex ultrasound and echocardiography. Thieme; 3 rd edition.2010 8. K.V. Narayanan Menon, M.D., Vijay Shah, M.D., and Patrick S. Kamath, M.D. The Budd Chiari Syndrome. N Engl J Med 2004; 350:578-585 9. Kaljusaar H, Sukles K. Tromboosikäsiraamat, 2010
Kasutatud kirjandus 10. Katz DS, Loud PA, Bruce D, et al.combined CT venography and pulmonary angiography: a comprehensive review. RadioGraphics 2002;22(spec no): S3 S19; discussion S20 S24 11. Lower Extremity Venous Anatomy. ProSono. 2006 12. Massimo T, Francesca R. (2013, Sep 24). Massive spleno-portal-mesenteric venous thrombosis from oral contraceptive use, {Online}. http://www.eurorad.org/case.php?id=11271 13. Necas M. Duplex ultrasound in the assessment of lowerextremity venous insufficiency AJUM Nov. 2010; 13 (4): 37 45 14. Patterson BO, Hinchliffe R, Loftus IM, Thompson MM, Holt PJ. Indications for catheter-directed thrombolysis in the management of acute proximal deep venous thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010; 30:669 674 15. Polak J. F, Alessi-Chinetti J. M..Upper Extremity Venous Evaluation. Institute for Advanced Medical Education 30.06. 2005 (review 24.06.2013) 16. Quinlan DJ, Alikhan R, Gishen P, Sidhu P. Variations in Lower Limb Venous Anatomy: Implications for US Diagnosis of Deep Vein Thrombosis. Radiology 2003; 228:443-448 17. Thrush A, Hartshone T. Peripheral vascular ultrasound: How, why and when. Elsevier Churcill Livingstone. London 2 nd ed., 2005 18. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107(suppl 1):I-4 I-8.