TĘSTINĖS MEDICINOS STUDIJOS

TĘSTINĖS MEDICINOS STUDIJOS 769 Ūminis antinksčių žievės nepakankamumas Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika Raktažodžiai: antinksčių nepakankamumas, adrenalinė krizė, ūminis antinksčių žievės nepakankamumas. Santrauka. Ūminis antinksčių žievės nepakankamumas arba adrenalinė krizė, laiku jų nediagnozavus ir negydant, lemia eilę komplikacijų ir didina mirštamumą. Antinksčių žievė gamina per 50 steroidų, tačiau fiziologiškai svarbiausi yra kortizolis ir aldosteronas. Sergant pirminiu antinksčių žievės nepakankamumu, antinksčiai praranda ir gliukokortikoidams, ir mineralokortikoidams būdingas savybes, o sergant antriniu tik gliukokortikoidų. Kiekvienas intensyviosios terapijos gydytojas turi būti susipažinęs su šia gyvybei grėsminga patologija, laiku ją diagnozuoti ir skirti gydymą. Šis straipsnis primena antinksčių žievės fiziologiją, patofiziologiją, aldosterono ir gliukokortikoidų fiziologinius poveikius, jame nagrinėjamos pirminio ir antrinio antinksčių žievės nepakankamumo priežastys, klinika, laboratorinių tyrimų rodmenų pokyčiai, mėginiai, kurie rodo antinksčių žievės funkciją bei šios patologijos prognozę. Ligonių, sergančių ūminiu antinksčių žievės nepakankamumu (AŽN), ištiktų antinksčių krizės intensyviosios terapijos skyriuose nedaug ūminio AŽN dažnis siekia 2 3 proc. ligonių. Ūminiu AŽN gali susirgti maždaug vienas iš 40 ligonių, ištiktų sepsinio šoko. Mažesnio laipsnio AŽN sergančių ligonių, gydomų intensyviosios terapijos skyriuose, būna apie 0,7 proc. Ligai užsitęsus, šis procentas gali padidėti iki 6 proc. Ūminio AŽN savalaikis diagnozavimas labai svarbus, nes ši liga lengvai pagydoma, bet laiku nenustačius diagnozės ir nesuteikus reikiamos pagalbos, gali baigtis mirtimi. Kadangi įvairios kritinės organizmo būklės gali lemti ūminį AŽN, tai intensyviosios terapijos gydytojas dažnai turi pirmąją ir vienintelę galimybę diagnozuoti AŽN ir skirti gydymą. Tik JAV apie 6 mln. žmonių nediagnozuotas lėtinis AŽN, kuris kliniškai ryškus tik fiziologinio streso metu (1 8). Lėtinis AŽN žinomas nuo 1849 m., kuomet dermatologas Thomas Addison aprašė anemija sirgusio ligonio plaučių viršūnėse rastus pakitimus, o autopsijos metu rastą abipusį antinksčių pažeidimą. Iš pradžių manyta, kad yra tik lėtinis AŽN, t.y. Adisono liga sukelta tuberkuliozės ar vėžinio proceso. Apie ūminio AŽN galimybę, jo kliniką pirmieji duomenys pasirodė tik XIX a. pabaigoje. Vėliau medicinos literatūroje aprašyti pirmieji šios patologijos atvejai. 1900 m. Arnaud aprašė ūminio AŽN sindromą, atsiradusį dėl hemoragijų antinksčiuose po gausaus nukraujavimo arba infekcijos. Šiuos pastebėjimus apibendrino Dieulafoye G. 1904 m. 1911 m. Waterhouse R. ir 1918 m. Friderichsen C. aprašė pirmuosius abipusės antinksčių nekrozės (pomirtinės) dėl intravaskulinės trombozės ir hemoragijos atvejus, dabar žinomus Waterhouse Friderichsen sindromo pavadinimu (3, 7, 9). Fiziologija ir patofiziologija (3, 7, 10 16) Antinksčių šerdis paprastai išskiria 80 proc. epinefrino ir 20 proc. norepinefrino. Antinksčių žievė sudaro apie 90 proc. antinksčių audinio. Žievės glomerulinė dalis gamina aldosteroną, fascikulinė kortizolį, retikulinė antinksčių androgenus. Nors antinksčių žievė gamina dar per 50 įvairių steroidų, kortizolio ir aldosterono yra ir daugiausia, ir jie labiausiai fiziologiškai aktyvūs. Svarbiausias cirkuliuojantis gliukokortikoidas yra kortizolis (arba hidrokortizonas), kurio 90 proc. Adresas susirašinėjimui: D.Reingardienė, KMU Intensyviosios terapijos klinika, Eivenių 2, 3007 Kaunas

770 gamina antinksčiai. Įprastinėmis sąlygomis dienos sekrecijos kiekis yra 10 25 (25 30) mg. Dėl egzistuojančio kortizolio sekrecijos paros ritmo rytą jo išskiriama daugiau, po pietų mažiau. Didžioji cirkuliuojančio hidrokortizono dalis susiriša su baltymais: transkortinu (A 1 globulinu) ir albuminu. Tik 5 8 proc. Šio hormono egzistuoja nesusijungusio. Kortizolio pusinis eliminacijos laikas 60 100 min. Cirkuliuojantys endogeniniai steroidai greitai inaktyvuojami kepenyse ir išskiriami su šlapimu 17-hidroksikortikosteroidų pavidalo. Tik apie 1 proc. cirkuliuojančio kortizolio išsiskiria su šlapimu nepakitusio. Gliukokortikoidų išsiskyrimą reguliuoja adrenokortikotropinis hormonas (AKTH), kurį gamina priekinės hipofizio dalies bazofilinės ląstelės. Šio hormono pusinis eliminacijos laikas 10 min. AKTH stimuliuoja kortizolio gaminimąsi. AKTH gamybą kontroliuoja kortikotropiną išlaisvinantis faktorius (KTIF), kuris gaminasi pagumburyje. Be KTIF, AKTH išsilaisvinimą reguliuoja miego budrumo ciklas, stresas ir laisvojo kortizolio kiekis kraujyje. Kuomet cirkuliuojančio kortizolio (ar panašių sintetinių steroidų) kiekis kraujyje padidėja, KTIF ir AKTH sintezė slopinama iki tol, kol kortizolio koncentracija normalizuojasi. Kai kortizolio kiekis kraujyje sumažėja, KTIF ir AKTH sekrecija padidėja, o kortizolio kiekis vėl normalizuojasi. Kritinių organizmo būklių metu organizmas praranda kortizolio išskyrimo dienos ritmą ir kitus jo išskyrimą reguliuojančius mechanizmus. Todėl per dieną gali pasigaminti net 12 kartų daugiau kortizolio (250 300 mg/d). Šis kiekis maždaug prilygsta 300 mg hidrokortizono arba ekvivalentinių kitų sintetinių gliukokortikoidų kiekių. Pavyzdžiui, septinio šoko metu, po sunkios operacijos AKTH išsiskyrimas tęsiasi nepaisant hiperkortizolemijos. Ištikus ūminiam kvėpavimo nepakankamumui, kortizolio išsiskyrimas padidėja 50 100 proc. Gliukokortikoidai, veikdami nespecifiškai, išlaisvina įvairias vazoaktyviąsias medžiagas. Jų stygiaus pasekmės tai hipotenzija, šokas ir mirtis. Gliukokortikoidai stimuliuoja gliukoneogenezę ir mažina ląstelėse gliukozės sunaudojimą, mobilizuoja aminorūgštis ir riebalų rūgštis, slopina insulino poveikį, skatina ketogenezę, didina eritrocitų ir trombocitų kiekį, slopina uždegiminius pokyčius (palaiko normalią kraujagyslių reakciją į vazokonstriktorius, slopina interleukino-2 gaminimąsi, stimuliuoja neutrofilinę leukocitozę, mažina makrofagų prilipimą prie endotelio, mažina cirkuliuojančių eozinofilų ir limfocitų, o pirmiausia T ląstelių kiekį ir t.t.). Aldosterono per parą išsiskiria 50 250 µg. Pusinis eliminacijos laikas 15 min. 60 proc. aldosterono susijungia su baltymais. Daugiausia išsiskiria per inkstus kaip aldosterono gliukoronidas. Nedidelė (<0,5 proc.) nepakitusio aldosterono išsiskiria su šlapimu, dar mažesnė žarnynu, per seilių ir prakaito liaukas. Aldosterono gamybą daugiausia reguliuoja renino angiotenzino sistema. Šio hormono perteklius lemia natrio susilaikymą, hipokalemiją ir metabolinę alkalozę. Kai trūksta aldosterono, slopinama natrio reabsorbcija ir kalio bei vandenilio jonų sekrecija inkstuose. Dėlto atsiranda hiponatremija (jos pasekmė hipovolemija), hiperkalemija ir metabolinė acidozė. Sergant pirminiu AŽN, antinksčiai praranda ir gliukokortikoidų, ir mineralokortikoidų (su aldosteronu susijusias) savybes. Sergant antriniu AŽN antinksčių mineralokortikoidinė funkcija išlieka. Taigi yra pirminis ir antrinis antinksčių žievės nepakankamumas. Pirminio antinksčių žievės nepakankamumo priežastys (1, 2, 6, 8, 12, 14, 15, 17 27) Pirminis AŽN (Adisono liga, jos dažnis 1 iš 8500 žmonių). Antinksčių žievės destrukcija sukelia kortizolio ir aldosterono stygių. AŽN simptomų atsiranda, kai nelieka daugiau kaip 90 proc. žievės. Pirminio AŽN priežastys skirstomos į keletą grupių. I. Antinksčių destrukcija 1. Autoimuninis (idiopatinis) adrenalitas (autoimuninė Adisono liga). Jis sudaro 70 80 proc. visų pirminių AŽN atvejų. Dažnis 2 3 iš 100 tūkstančių gyventojų. Moterys serga 2 3 kartus dažniau negu vyrai. Viena autoimuninio adrenalito atmaina izoliuota autoimuninė Adisono liga. Antinksčių žievę lėtai ardo limfocitai (T ląstelės). Autoimuninio proceso rodmuo autoantikūnai antinksčių žievei, kurie po daugelio sirgimo metų (daugiau15 metų) dažnai išnyksta. Autoimuninis poliglandinis I tipo sindromas, paveldimas autosominiu recesiniu būdu. Pasireiškia vaikystėje, dažniausiai apie 10-tuosius gyvenimo metus. Be AŽN esti hipoparatiroidizmo, hipogonadizmo ir kitokių požymių. Autoimuninis poliglandinis II tipo sindromas yra Adisono liga kartu su autoimunine skydliaukės liga (Schmidto sindromas). Dažniau pasitaiko 20 40 metų moterims. 2. Tuberkuliozė. Ji sukelia 10 15 proc. Adisono ligos atvejų. Dažnesnė besivystančiose pasaulio šalyse. 3. Metastazės antinksčiuose iš plaučių, inkstų, kasos, krūtų, melanomos, skrandžio; limfoma. Me-

Ūminis antinksčių žievės nepakankamumas 771 tastazių antinksčiuose randama net 60 proc. ligonių, sergančių krūtų arba plaučių vėžiu, bet daugeliui ligonių tai nesukelia AŽN. 4. Infiltracinės ligos, pažeidžiančios antinksčius tai amiloidozė, hemochromatozė, sarkoidozė, sifilitinės gumos, sklerodermija. 5. Sisteminė grybelinė infekcija (histoplazmozė (dažniausiai), blastomikozė, kokcidioidomikozė, parakokcidioidomikozė, kriptokokozė; Candida grybelinė infekcija antinksčių nepažeidžia). 6. Adrenoleukodistrofija. Dažniau serga vyrai, 1 iš 20 tūkstančių. Ji gali būti besimptomė, gali lemti tik izoliuotą AŽN (15 proc. ligonių), tačiau gali sukelti ir greta AŽN pasireiškiantį centrinės nervų sistemos arba nugaros smegenų demielinizacijos procesą (su visais simptomais). 7. AŽN susijęs su žmogaus imunodeficito viruso infekcija (ŽIV). Daugiau kaip 50 proc. ŽIV sergančių ligonių serga ir nekrotizuojančiu adrenalitu, bet paprastai procesas suardo mažiau kaip 50 proc. antinksčių žievės. AŽN simptomai pasireiškia mažiau kaip 5 proc. sergančių ŽIV ligonių, ypač, jei jie suserga oportunistine infekcija (citomegalovirusine) ir Kaposio sarkoma. 8. Antinksčių hemoragijos, trombozės, infarktai paprastai suserga jau sunkiai sergantys ligoniai. Šią patologiją gali sukelti krešumo sutrikimai arba vartojami antikoaguliantai, antifosfolipidinis sindromas, Waterhouse Friderichsen sindromas (svarbiausia jo priežastis sepsinis šokas sukeltas Neisseria meningitidis, tačiau jį gali lemti ir kita infekcija: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inffluenza B tipo, Capnocytophaga canimorsus (DF-2) ir A grupės beta hemolitiniai streptokokai), didelės apimties chirurginės operacijos, sunkios traumos, komplikuotas gimdymas, visos sunkios patologijos nudegimai, pankreatitas, antinksčių venografija ir t.t. (9, 27, 30, 31). 9. Wolmano liga. Nesant lizosominės esterazės, sutrinka lipidų atsargos, pasireiškia hepatomegalija, malabsorbcija ir antinksčių kalcifikacija (galima ir vaikams). 10. Būklė po abipusės adrenalektomijos. II. Antinksčių displazija (hipoplazija) 1. Įgimta hipoplazija. 2. Antinksčių ir kiaušinėlių displazija. 3. Gliukokortikoidų stygius paveldimas autosominiu recesiniu būdu. 4. Allgrovė sindromas, paveldimas autosominiu recesiniu būdu. Būna ir 100 proc. kortizolio stygius (atsparus AKTH), 15 20 proc. atvejų mineralokortikoidų stygius, progresuojantys neurologiniai, dermatologiniai ir kiti morfologiniai pokyčiai. III. Pablogėjusi steroidogenezė 1. Sunkūs įgimtos antinksčių hiperplazijos tipai. 2. Mitochondriniai sutrikimai (pvz., Kearn Sayre sindromas). 3. Smith Lemli Opitz sindromas, sukeltas vienos atmainos reduktazės mutacijos, kuri katalizuoja cholesterolio sintezę. IV. Vaistų sukeltas AŽN Fenitoinas, barbituratai, rifaminas greitina kortizolio metabolizmą kepenyse. Ketokonazolis, aminogliutetimidas, etomidatas, metiraponas, suraminas slopina kortizolio sintezę. Mitotanas ne tik toksiškai veikia antinksčių žievę, bet ir greitina steroidų (deksametazono, fliudrokortizono) metabolizmą. Antrinio antinksčių žievės nepakankamumo priežastys (8, 13, 14, 16, 19, 20, 22, 24, 30) 1. Hipofizės ar pagumburio ligos: navikai, radiacijos poveikis, pogimdyminė hipofizės nekrozė (Sheehano sindromas), traumos ir kt. 2. Izoliuotas AKTH stygius. 3. Ilgalaikis gliukokortikoidų vartojimas slopina pagumburio hipofizės antinksčių sąveiką, dėl to mažėja AKTH sekrecija, prasideda antinksčių žievės atrofija. Tai priklauso nuo vartotų steroidų dozės (nurodomas jų nepalankus dydis labai varijuoja), gydymo trukmės, nuo individualaus organizmo jautrumo. Tą reikėtų prisiminti, net jei jau praėję vieneri metai po gliukokortikoidų nutraukimo. 4. Vaistai slopinantys AKTH sekreciją megestrolio acetatas, valproatas, ciprohepatadinas, opioidai (intraspinaliai). Išskyrus antrinį AŽN, dėl ilgalaikio gliukokortikoidų vartojimo visuomet vyrauja pirminis AŽN. JAV jo dažnis apie 50 iš1 mln. gyventojų. Klinikiniai simptomai, ligos diagnozavimas Ūminio AŽN simptomai nespecifiniai. Juos ypač sunku laiku pastebėti ir teisingai įvertinti sunkiai sergantiems ligoniams. Tačiau galimą ūminį AŽN geriau pervertinti, nes pavėluoto diagnozavimo pasekmė gali būti mirtis. Remiantis laboratoriniais tyrimais, ūminį AŽN diagnozuoti lengva, be to, trumpas gydymas steroidais sunkesnių šalutinių reiškinių nesukelia. Ypač svarbu stebėti staiga susirgusius ligonius, kuriems jau prieš šį susirgimą buvo diagnozuotas lėtinis AŽN, arba kurie per paskutinius vienerius metus buvo gydyti gliukokortikoidais. Lėtinio pirminio AŽN

772 klinikiniai simptomai ir jų dažnis procentais: silpnumas, nuovargis 99 100, svorio netekimas 97 100, sumažėjęs apetitas 100, hiperpigmentacija 92 98, hipotenzija 88, virškinimo negalavimai 34 56, viduriavimas 20, vidurių užkietėjimas 19, druskos noras 19 22, alpimas 12, raumenų, sąnarių skausmai 4, baltmės (vitiligo) 9, kūno plaukų (pažastų, lytinių organų srityse) iškritimas ir kt. (1, 3, 4, 6, 7, 19, 20). Ūminio AŽN simptomai. Tai įvairaus laipsnio arterinė hipotenzija, tachikardija, pykinimas ir vėmimas, strėnų ar pilvo skausmai, pilvo rigidiškumas (skausmai gali būti stiprūs ir net imituoti ūminį pilvą), elgsenos, sąmonės sutrikimai, karščiavimas. Kiekvienu neaiškios kilmės arba užsitęsusios arterinės hipotenzijos atveju, kai yra koreguota hipovolemija ir nėra adekvačios reakcijos į vazoaktyvius vaistus arba į gydymą antibiotikais (sepsinio šoko metu), privalu apsvarstyti galimą ūminį AŽN (5 7, 9, 20, 22 24, 28 33). Laboratorinių tyrimų rodmenų pokyčiai panašūs tiek lėtinio, tiek ūminio AŽN. Tai hiponatremija, hiperkalemija, metabolinė acidozė, prereninė azotemija, anemija, eozinofilija (>3 proc.), hipoglikemija, hiperkalcemija. Laboratorinių tyrimų rodmenų pokyčiai gali varijuoti, pvz., esant antriniam AŽN, hiperkalemijos nebus, nes mineralokortikoidų gaminimasis tuo atveju išlieka nepakitęs. Svarbu, kad ir nesant šių būdingų AŽN laboratorinių tyrimų rodmenų, negalima paneigti ūminio AŽN galimybės. Nors dauguma minėtųjų laboratorinių tyrimų rodmenų nebūdingi ūminiam AŽN, tačiau, nustačius hipoglikemiją ligoniui, sergančiam hipotenzija, reikėtų įtarti šią ligą. Sunkiai sergančiam ligoniui stresiniai hormonai (kortizolis, katecholaminai) lemia hiperglikemiją. Todėl bepriežastinis hipoglikemijos rodmuo yra svarbus diagnostiniu ūminio AŽN požiūriu. Diagnostikai svarbi, jei nėra ūminio inkstų nepakankamumo, ir hiperkalemija (5 8, 13, 14, 20, 22, 23, 25 36). Laboratorinis antinksčių žievės funkcijos įvertinimas Sveikiems žmonėms kortizolio koncentracija kraujyje 8 val. (rytą) varijuoja 165 500 nmol/l (6 18 µg/dl). Jei šis kiekis mažesnis nei 85 nmol/l (3 µg/dl) yra AŽN. Kritinės būklės ligoniams tikslių kortizolio koncentracijos kraujyje kiekių nenustatyta. Tačiau jei rytą kortizolio koncentracija yra 550 (20 µg/dl) arba daugiau, arba 700 nmol/l (25 µg/dl), tai reiškia, kad dėl sunkios patologijos sukelto streso šie kiekiai yra pakankami. Iki 275 nmol/l (10 µg/dl) patvirtina ūminio AŽN diagnozę. Jei kortizolio koncentracija kraujyje 275 550 nmol/l (10 20 µg/dl), svarbiausia jei ji mažesnė kaip 20 µg/dl, reikėtų įtarti hipoadrenalizmą ir bet kokiu paros metu atlikti AKTH mėginį. Sintetinio AKTH analogo (cortrosyn, cosyntropin, synacthen, tetracosactrin) 250 µg sušvirkščiama į veną ir po 30 bei 60 min. tiriami kortizolio ir aldosterono kiekiai kraujyje. Sveikiems žmonėms kortizolio koncentracija kraujyje po 30 min. padidėja iki 200 nmol/l (7 µg/dl) arba daugiau, po 60 min. iki 500 nmol/l (18 µg/dl) arba daugiau. Teigiama, kad jei intensyviosios terapijos ligoniui kortizolio koncentracija po 60 min. randama didesnė kaip 20 µg/dl, galima paneigti pirminį ūminį AŽN ir manyti, kad nelabai tikėtinas yra ir antrinis AŽN. Antrinio AŽN metu, jei jis prasidėjo neseniai (iki 2 savaičių) ir dar yra neryškus, šis tyrimas nerodo pablogėjusios antinksčių žievės funkcijos. AKTH kiekio nustatymas diagnostiniu požiūriu naudingas, kai yra pirminis AŽN. Jei AKTH kiekis kraujyje randamas didesnis kaip 100 pg/ml, tai, esant netgi normaliam kortizolio kiekiui kraujyje, gauti duomenys rodo esant pirminį AŽN. Normalūs AKTH kiekiai paneigia pirminio, bet ne švelnaus antrinio AŽN diagnozę. Aldosterono kiekio nustatymas (pvz., prieš ir po intraveninio 250 µg kosintropino sušvirkštimo). Esant pirminiam AŽN, aldosterono kiekis bus mažas prieš tyrimą ir po mėginio beveik nepakis. Esant antriniam AŽN, hormono kiekis prieš mėginį bus mažas arba normalus, bet vėliau didės. Galima atlikti ir kortikotropino, metirapono, insulino tolerancijos, KTIF bei kitus mėginius. Galima vertinti (nors tai nelengva) esančius arba ne antinksčių autoantikūnus (4, 6, 8, 9, 16, 35, 37 40). Kiti tyrimai Pilvo kompiuterinė tomografija gali rodyti hemoragijas, metastazes antinksčiuose arba jų kalcifikaciją sergantiems tuberkulioze. Be to, esant hemoragijoms antinksčiuose, bus didelės liaukos. Atrofavęsi antinksčiai rodytų autoimuninį adrenalitą. Hemoragijas antinksčiuose galima diagnozuoti ir ultragarsu arba magnetiniu rezonansu. Esant antriniam AŽN, galvos kompiuterinis tomografinis tyrimas gali parodyti hipofizės pažeidimą, jos destrukciją (1, 5, 25, 41). Gydymas (1, 4 9, 11, 12, 15, 20 22, 24, 31, 33, 40, 42 45) Dauguma ligonių, susirgusių ūminiu AŽN, privalo būti gydomi intensyviosios terapijos skyriuose. Tikslinga endokrinologo konsultacija. Jei endokri-

Ūminis antinksčių žievės nepakankamumas 773 nologo nėra, ligonį gydo internistas ar intensyviosios terapijos gydytojas. Prireikus užtikrinamos gyvybinės funkcijos (kvėpavimo, kraujotakos). Skubiai koreguojama hipovolemija kontroliuojant centrinį veninį spaudimą. Koreguojama hipoglikemija, hiponatremija, hiperkalemija, hiperkalcemija. Gliukokortikoidų stygius, dažniausiai koreguojamas hidrokortizonu, rečiau kitais kortikosteroidais. Jų poveikis pateikiamas lentelėje. Hidrokortizonas (Cortef, Solu Cortef). Jo 100 mg sušvirkščiama iš karto į veną, po to hidrokortizono po 100 mg (rečiau 200) švirkščiama i/v pastovia infuzija arba intermituojančiomis dozėmis kas 8 val. (rečiau kas 6). Jei per 6 valandas jokių teigiamų poslinkių nepastebima ūminio AŽN diagnozė abejotina. Minėtasis gydymas tęsiamas 24 48 val. Kai ligonio būklė stabilizuojasi, vaisto gali būti leidžiama po oda po 50 mg kas 8 valandas dar 48 valandas. Tolesnio gydymo gliukokortikoidais reikalingumą lems antinksčių žievės funkcija. Atliekant stimuliavimo testą su AKTH, vietoje hidrokortizono galima sušvirkšti i/v 4 mg deksametazono norint išvengti kortizolio kiekio kraujyje slopinimo. Mineralokortikoido fludrokortizono acetato (Florinef acetate) skiriama po 0,1 mg po oda keturis kartus per parą, jei diagnozuotas pirminis AŽN, jei gydymui vartojami kortikosteroidai be mineralokortikoidinių savybių, jei hidrokortizono dozės sumažinamos iki 100 mg/d arba jei po intensyvaus gydymo juo toliau skiriama geriamųjų gliukokortikoidų. Mineralokortikoidai antrinio AŽN gydymui paprastai nereikalingi. Gydoma priežastis, sukėlusi ūminį AŽN, pvz., infekcija. Jei ligonis serga Adisono liga (pirminiu AŽN), tai, nuslopinus ūminį AŽN, skiriama (dažniau moterims) dehidroepiandrosterono (DHEA) ar jo sulfato estero (DHEA-S). Tai du antinksčių steroidai, reikalingi androgenų ir estrogenų sintezei. Geriamoji DHEA dozė per parą 50 mg (46). Prognozė Ją visuomet lemia tik savalaikis ūminio AŽN diagnozavimas, tinkamas gydymas ir, aišku, gretutinė liga. Ūminio AŽN diagnozavimas sudėtingas. Reikia tik prisiminti, kad ši patologija be gretutinės ir sunkios priežasties (traumos, infekcijos ir t.t.) reta. Ūminį AŽN lemiantys faktoriai: ligonio amžius daugiau 55 kaip metai, sunki trauma, ligonio būklė, kai būtina intensyvioji terapija daugiau 10 dienų, ilgalaikė dopamino infuzija (dopaminas slopina kortizolio gaminimąsi), komplikavęs ligą dauginis organų disfunkcijos sindromas. Dauguma ūminio AŽN simptomų yra nebūdingi, todėl neretai jis diagnozuojamas vėlai, pvz., pooperacinis karščiavimas visuomet dažniau bus siejamas su infekcija arba sisteminio uždegiminio atsako sindromu, nors jis gali būti ir ūminio AŽN požymis. Negydomo ligonio, sergančio ūminiu AŽN, prognozė bloga. Todėl ūminį AŽN reikėtų pradėti gydyti iškart tik įtarus šią ligą. Negalima laukti diagnozės, nepakankamos antinksčių žievės funkcijos laboratorinių tyrimų patvirtinimo. Tai nepateisinama (1, 3, 20, 22, 23, 25, 26, 42 45). Lentelė. Kortikosteroidų poveikis (Morris H.G.) Kortikosteroidai Priešuždegi- Ekvivalentinė Mineralokor- Biologinis Pusinis minis dozė tikoidinis pusinis eliminacijos poveikis poveikis laikas laikas plazmoje (val.) (min.) Hidrokortizonas 1 20 2 + 8 12 90 Kortizonas 0,8 25 2 + 8 12 30 Prednizonas 3,5 5 1 + 12 36 60 Prednizolonas 4 5 1 + 12 36 200 Metilprednizolonas 5 4 0 12 36 180 Triamzinolonas 5 4 0 24 48 300 Deksametazonas 30 0,75 0 36 54 100 300 Betametazonas 25 0,80 0 36 54 100 300 Beklometazonas 40 0,50 0

774 Acute adrenocortical insufficiency Clinic of Intensive Care, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: adrenal insufficiency, adrenal crisis, acute adrenocortical insuffiency. Summary. Severe acute adrenocortical insufficiency or adrenal crisis are often elusive diagnoses that may result in severe mortabidity and mortality when undiagnosed or ineffectively treated. Although more than 50 steroids are produced within the adrenal cortex, cortisol and aldosterone are by far the most abundant and physiologically active. In primary adrenocortical insufficiency, glucocorticoid and mineralcorticoid properties are lost; however, in secondary adrenocortical insufficiency (ie, secondary to disease or suppression of the hypothalamic pituitary axis), mineralocorticoid function is preserved. Every emergency physician should be familiar with adrenocortical insufficiency a potentially life threatening entity. The initial diagnosis and decision to treat are presumptive and are based on history, physical examination, and, accasionally, laboratory findings. Delay in treatment while attempting to confirm this diagnosis can result in poor patient outcomes. This article review data about physiology, pathophysiology of the adrenal cortex, physiologic effets of glucocorticoids, aldosterone, causes of primary and secondary adrenal insufficiency, frequency, clinical picture, laboratory and imaging studies of adrenal crisis, laboratory evaluation of adrenal function and emergency therapy, replacement therapy, mortality / morbidity of this pathology. Correspondence to D.Reingardienė, Clinic of Intensive Care, Kaunas University of Medicine, Eivenių 2, 3007 Kaunas, Lithuania Literatūra 1. Rivers EP, Gaspari M, Saad GA, Mlynarek M, Fath J, Horst HM, et al. Adrenal insufficiency in high risk surgical ICU patients. Chest 2001;119:889-96. 2. Aono J, Mamiya K, Ueda W. Abrupt onset of adrenal crisis during rocetine preoperative examination in a patient with unknown Addiso s disease. Anesthesiology 1999;90:313-4. 3. Duggan M, Browne I, Flynn C. Adrenal failure in the critically ill. Br J Anaesth 1999;82:152-3. 4. Klauer K. Adrenal insufficiency and adrenal crisis. Medicine J 2001;2:2-10. 5. Fernandes N, Brown G, Russell J. Adrenal insufficiency in critically ill. Intensive Care Med 2001;27:1434. 6. Chang SS, Liaw SJ, Bullard MJ, Chiu TF, Chen JC, Liao HC. Adrenal insufficiency in critically ill emergency department paients: a Taiwan preliminary study. Acad Emerg Med 2001;8:761-4. 7. Shenker Y, Skatrud JB. Adrenal insufficiency in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1520-3. 8. Ligtenberg JJM, Zijlstra JG. Relative adrenal insufficiency syndrome. In: Vincent JL, editor. 2002 yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer; 2002. p.492-8. 9. Van Deuren M, Neeleman C, Bartelink AKM. Acute adrenal insufficiency in critically ill patients: the Waterhouse Friderichsen syndrome revisited. In: Vincent JL, editor. 2001 yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, 2001. p.100-9. 10. Burchard K. A review of the adrenal cortex and severe inflammation: quest of the eucorticoid state. J Trauma 2001; 51:800-14. 11. Briegel J. Cortisol in critically ill patients with sepsis: physiologic functions and therapeutic implications. Wien Klin Wochenschr 2000;112:341-52. 12. Jabbour SA. Steroids and the surgical patients. Med Clin North Am 2001;85:1311-7. 13. Jacobi J, Titze J, Nieweth P, Lang P, Schulze B, Rupprecht HD. Severe hyponatraemia due to hypothalamic - pituitary adrenal insufficiency. Nephrol Dial Tranplant 2001;16:1708-10. 14. Pham PC, Pham PA, Pham PT. Sodium and water disturbances in patients with Sheehan s syndrome. Am J Kidney Dis 2001; 38:14. 15. Zuckerman - Levin N, Tiosano D, Eisenhofer G, Bornstein S, Hochberg Z. The impostance of adrenocortical glucocorticoids for adrenomedullary and physiological response to stress: a study in isolated glucocorticoid deficiency. J Clin Endocrinol metab 2001;86:5920-4. 16. Tuchelt H, Dekker K, Bahr V, Oelkers W. Dose response relationship between plasma ACTH and serum cortisol in the insulin hypoglycaemia test in 25 healthy subjects and 109 patients with pituitary disease. Clin Endocrinol 2000;53:301-7. 17. Falorni A, Laureti S. Adrenal autoimmunity and correlation with adrenal dysfunction. The Endocrinologist 2000;10:145-54. 18. Myhre AG, Undlien DE, Lovas K, Uhlving S, Nedrebo BG, Faugner KJ, et al. Autoimmune adrenocortical failure in Norway autoantibodies and human leukocyte antigen class II associations related to clinical features. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:618-23. 19. Baschetti R. Chronic fatigue syndrome, decreased exercise capacity, and adrenal insufficiency. Arch Intern Med 2001;161:1558-9. 20. Arlot S. Acute adrenal insufficiency in adults. Etiology, diagnosis, prevention, management in a urgent situation with drug posology. Rev Prat 1999;49:1805-8. 21. Henzen C, Suter A, Lerch E, Urbinelli R, Schorno XH, Briner

Ūminis antinksčių žievės nepakankamumas 775 VA. Suppression and recovery of adrenal response after Shortterm, high dose glucocorticoid treatment. Lancet 2000; 355:542-5. 22. Diederich D. Addison crisis. Stsch Med Wochenschr 2001; 126:673-4. 23. Munoz A, Onate J, Mane JM, Rubio I, Fernandez R, Barcelo JR, et al. Addisonian crisis as first manifestation of adrenal gland insufficiency in patient diagnosed with lung cancer. An Med Interna 2001;18:35-7. 24. Carson PP. Emergency. Adrenal crisis. Am J Nurs 2000;100:49-50. 25. Serrano N, Jimenez JJ, Brouard MT, Malaga J, Mora ML. Acute adrenal insufficiency after cardiac surgery. Crit Care Med 2000;28:569-70. 26. Zaloga GP. Sepsis induced adrenal deficiency syndrome. Crit Care Med 2001;29:688-90. 27. Weyrich P, Balletshofer B, Hoeft S, Haring HU, Naweoth PP. Acute adrenocortical insufficiency due to heparin induced thrombocytopenia with subsequent bilateral haemorrhagic infarction of the adrenal glands. Vasa 2001;30:285-8. 28. Carey RM. The changing clinical spectrum of adrenal insufficiency. Ann Int Med 1997;127:1103-4. 29. Laws SA, Cook PR, Rees M. Adrenal insufficiency masquerading as an acute abdomen. Hosp Med 2001;62:118-9. 30. Ten S, New M, Maclaren N. Clinical review 130: Addison s disease 2001. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2909-22. 31. Grunfield JR, Chisholm DJ. Adrenal apoplexy: an inconspicuaous cause of hypotension in the intensive care patient. Med J Aust 2001;175:384-5. 32. Bhattacharyya A, Macdonald J, Lakhdar AA. Acute adrenocortical crisis: three different presentations. Int J Clin Pract 2001;55:141-4. 33. Joly M, Lefebvre H, Kuhn JM. Adrenal insufficiency. Rev Straipsnis gautas 2002 05 31, priimtas 2002 05 31 Received 31 May 2002, accepted 31 May 2002 Prat 1998;48:724-30. 34. Beishuizen A, Vermes I, Hylkema BS, Haanen C. Relative eosinophilia and functional adrenal insufficiency in critically ill patients. Lancet 1999;353:1675-6. 35. Grinspoon SK, Biller BMK. Laboratory assesment of adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:923-31. 36. Glemarec J, Varin S, Rodet D, Guillat P, Prost A, Maugars Y, et al. Hypercalcemia in a patient with tuberculous adrenal insufficiency. Joint Bone Spine 2002;69:88-91. 37. Le Roux CW, Meeran K, Alaghband Zadeh J. Is a 0900 h serum cortisol useful prior to a short synacthen test in outpatient assessment? Ann Clin Biochem 2002;39:148-50. 38. Beale E, Zhu J, Belzberg H. Changes in serum cortisol with age in critically ill patients. Gerontology 2002;48:84-92. 39. Hasinski S. Assessment of adrenal glucocorticoid function. Postgrad Med 1998;104:61-71. 40. Beishuizen A, Thijs LG. Relative adrenal failure in intensive care: an identifiable problem requiring treatment? Best Pract res Clin Endocrinol Metab 2001;15:513-31. 41. Hoeffel C, Tenenbaum F, Bonnin A, Richard B. Imaging of adrenal glands. Rev Prat 1998;48:718-23. 42. Annane D. Corticosteroids for septic shock. Crit Care Med 2001;29:117-20. 43. Ahmed N, Marshall JC. Costicosteroid therapy in critical illness: a changing paradigm. In: Vincent JL, editor. 2000 yearbook of intensive care and emeergency medicine. Springer; 200. p.175-86. 44. Oelkers W, Diederich S, Bahr V. Therapeutic strategies in adrenal insufficiency. Ann Endocrinol 2001;62:212-6. 45. Coursin DB, Wood KE. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. JAMA 2002;287:236-40. 46. Achermann JC, Silverman BL. Dehydroepiandrosterone replacement for patients with adrenal insufficiency. Lancet 2001; 357:1381-3. Gydytojų dėmesiui Pranešimai VVKT faksu apie pastebėtas nepageidaujamas reakcijas į vaistą nemokami. Nemokamo fakso numeris 8 800 20131 Pranešimo formą galima rasti internete VVKT puslapyje adresu http://www.vvkt.lt/iktk/default.htm