POSTTRAVMATSKA STRESNA MOTNJA IN VOJAKI

UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE DAMIR IVANDIĆ Mentorica: Prof. dr. Ljubica Jelušič POSTTRAVMATSKA STRESNA MOTNJA IN VOJAKI DIPLOMSKO DELO Ljubljana 2005

KAZALO 1. UVOD 1 2. METODOLOŠKI POSTOPKI IN HIPOTEZA 2 2. 1. Hipoteza 2 2. 1. 1. Razlaga hipoteze 2 3. OPREDELITEV POJMOV 3 3. 1. Stres 3 3. 2. Posttravmatska stresna motnja PTSD 5 3. 3. Vojak 6 3. 4. Veteran 6 4. ANALIZA 7 4. 1. Teoretični model posttravmatske stresne motnje 8 4. 2. Stres v vojni 9 4. 2. 1. Odgovori na bojni stres 10 4. 2. 2. Bojne stresne reakcije 11 4. 2. 2. 1. Nevroze 13 4. 2. 3. Povezava med bojnimi stresnimi reakcijami (BSR) in PTSD 15 4. 3. Manifestacija in simptomi PTSD 16 4. 3. 1. Simptomi podoživljanja 17 4. 3. 1. 1. Nenadne slike travmatskega dogodka - flashback-i 18 4. 3. 2. Vztrajno izogibalno obnašanje 18 4. 3. 3. Simptomi povečane psihofiziološke vzburjenosti 19 4. 5. Medicinski del 19 4. 5. 1. Fiziološke spremembe pri obolelih s PTSD 19 4. 5. 2. Kortizol 21 4. 5. 3. Hipokampus 22 4. 6. Sociološki del 23 4. 7. Psihološki del 26 4. 8. Dovzetnost za PTSD 28 4. 9. Komorbidnost pri PTSD 29 4. 10. Zdravljenje PTSD 30 5. ZGODOVINA PTSD 32 1

6. PTSD V ŠTEVILKAH 33 6. 1. PTSD v civilnih okoljih 34 6. 2. PTSD v vojnah 34 6. 2. 1. Razlaga gibanja odstotka PTSD v različnih vojnah 36 6. 2. 2. PTSD pri ameriških vietnamskih veteranih 37 6. 2. 3. Vojna na Hrvaškem in v Bosni in Hercegovini 39 6. 2. 4. PTSD pri ameriških veteranih vojn v Afganistanu in Iraku 40 6. 3. Povezava med PTSD in številom spopadov, v katerih so sodelovali 41 vojaki 7. PROJEKCIJA POJAVNOSTI PTSD V PRIHODNOSTI 43 8. SKLEP 45 9. LITERATURA 48 2

1. UVOD Obstoja posttravmatske stresne motnje (v slovenski literaturi se pojavljata tudi izraza potravmatska stresna motnja in posttravmatski stresni sindrom) se človeštvo zaveda že dolgo, znanstveno pa ga obravnava in preučuje od druge svetovne vojne dalje. Skozi zgodovino so ljudje in kulture posttravmatsko stresno motnjo poimenovali na različne načine (ang. Shell Shock, Combat Fatigue, Vietnam Syndrome), po letu 1980 pa se je ustalil naziv posttravmatska stresna motnja oz. bolj znana je angleška kratica PTSD (Posttraumatic Stress Disorder). Šele nekako po drugi svetovni vojni je samo stanje - med strokovnjaki ni konsenza ali je PTSD bolezen ali stanje - izgubilo večino negativnega prizvoka, ki ga je nosilo skozi zgodovino, saj so se posamezni primeri, ki so jih poznali vojaki (in civilisti) v preteklosti spremenili v številne prizadete vojake (in civiliste) modernih vojn in nesreč. Ljudje, ki so prizadeti zaradi posttravmatske stresne motnje, tudi ne želijo in ne dovolijo več, da bi si družba pred njimi zatiskala oči in jih odrivala na družbeno margino, družbe same pa si tega tudi ne bi smele privoščiti, saj v končni fazi, če družba za tako prizadete vojake ne poskrbi, lahko le-ti postanejo nevarni tako sebi kot okolici. Pri preučevanju in obravnavi obolelih s PTSD pa je vseeno potrebna določena previdnost, ker lahko prevelika vnema prinese več škode kot koristi, saj, kot pravita Yehuda in McFarlane (Yehuda in McFarlane, ur., 1997: 2, 3), je diagnoza PTSD od skromnih začetkov počasi pridobila na priljubljenosti, celo do te mere, ko jo bolj ogroža pretirana uporaba kot zapostavljanje. Beseda travma se enako uporablja tako za verbalno zmerjanje kot za genocid. Menim tudi, da se temu vprašanju vsaj v Sloveniji posveča premalo pozornosti, o čemer priča pomanjkanje ustrezne literature v slovenščini oz. je v dostopni literaturi PTSD obravnavan zgolj v sklopu nekaterih drugih tem, samostojne publikacije pa še nima. 3

2. METODOLOŠKI POSTOPKI IN HIPOTEZA Med izdelavo svojega diplomskega dela sem uporabil metodi analizo vsebine in primerjavo različnih virov. 2. 1. Hipoteza Posttravmatska stresna motnja (PTSD) se pojavlja med in po vsaki vojni, preučevanju PTSD pa se pristopa znanstveno šele od začetka 20. stoletja dalje. 2. 1. 1. Izvedena hipoteza Psihološke izgube med vojno so čedalje bolj del planiranja in priprav na vojno, PTSD pa bistveno presega trajanje vojne. 2. 2. Razlaga hipoteze S tako zastavljeno hipotezo želim predstaviti svoje mnenje, da se PTSD (zaradi kratkosti in uveljavljenosti v strokovnih krogih bom uporabljal angleško kratico) pojavlja med vojnami in predvsem po le-teh že od najzgodnejših (pisanih) začetkov vojskovanja, vendar se je intenzivno znanstveno preučevanje začelo šele relativno pred kratkim, prav tako pa so psihološke izgube šele relativno pred kratkim postale del planiranja in priprav na vojno. 4

3. OPREDELITEV POJMOV 3. 1. Stres»Stres pomeni telesno ali psihično preobremenitev organizma, ta pa izzove nespecifično alarmno reakcijo in organizacijo tako imenovanega prilagoditvenega sindroma ( general adaptation syndrome ). Če pride do preboja tega sindroma, se pojavi izčrpanost, ekshaustija.«(kostnapfel, 1997: 168)»Distres pomeni v glavnem odgovor na stres in poudari hudo stisko oz. preobremenitev. Katerikoli dejavnik, ki je odgovoren za spremembo sicer uravnoteženega zunanjega in notranjega okolja ter je tako močan in trajen, da čustveno obremeni normalne prilagoditvene sposobnosti povzroči distrese.«(kostnapfel, 1997: 169)»Pojavom, ki telesno ali duševno obremenjujejo našo osebnost, pravimo stresorji, njihove posledice pa označujemo z izrazom stres. Stres je sklop odzivov našega organizma na delovanje stresorjev, ki poteka po zakonitem vzorcu. V prvi, alarmni fazi, povzročijo stresorji navadno upad in dezorganizacijo delovanja (šok), kmalu pa se pojavijo znaki mobilizacije in pripravljanja na spoprijem s stresom (protišok). V naslednji fazi odpora se okrepita delovanje in prizadevanje organizma, da bi uspešno obvladal učinke stresorjev. Če ta prizadevanja uspejo, se delovanje povrne na običajno raven, če pa so neuspešna in takšna tudi ostanejo, začne delovanje pešati, pojavijo se znaki izčrpanosti in motnje, v skrajnem primeru se stres konča s smrtjo (faza izčrpanosti). V širšem smislu je stresor vsak vpliv, ki učinkuje na organizem. Vsi stresorji niso škodljivi ali obremenjujoči. Tako lahko ločujemo pozitivni stres ali evstres od negativnega stresa ali distresa. Psihološko so pomembni seveda predvsem tisti stresorji, ki povzročajo duševne ali vedenjske učinke.«(musek v Polič, ur., 1994: 29)»Stresorji so lahko kratkoročni (akutni stresor) ali dolgoročni (kronični stresor); lahko so fizični, psihološki (ki učinkujejo na nivoju osebe) ali socialni (ali različne kombinacije). 5

V glavnem je naša percepcija stimulusa tista, ki določa, ali bo sprožila stresni odgovor in ne nujno objektivna narava stresorja samega«. (Kosslyn in Rosenberg, 2001: 535)»Travma je edinstvena izkušnja, povezana z nekim dogodkom ali trajno stanje, pri katerem je sposobnost osebe, da integrira afektivno izkušnjo onemogočeno z grožnjo življenju ali telesni integriteti.«(gregurek v Gregurek, Klein, Ur., 2000: 3)»Odgovor na stres je odvisen od treh ključnih faktorjev: Prvič, strukture osebnosti, njenem notranjem svetu, načinu reševanja stresnih situacij v življenju, ki dajejo osnovo za premostitev stresnih situacij v bodočnosti. Drugič, karakteristik stresorja, njegovi moči, dolžini trajanja, še posebej pa so intenzivni tisti stresorji, ki zahtevajo konstanten odgovor osebe in skupnosti skozi daljše obdobje. Tretjič, podpore okolice, da bi se lažje prebrodila stresna situacija. Solidarnost, lojalnost, empatična reakcija okolice pomagajo pri premagovanju travmatske situacije in zmanjšujejo škodljive posledice travmatske izkušnje.«(moro, Klain, Urlić v Klain in sod., 1999, 501)»Eden najbolj dokumentiranih rezultatov raziskav na področju travme je povezava nivo-odgovor; višji, ko je nivo travme, potencialno bolj uničujoče so posledice; večji, ko je stresor, večja je verjetnost za razvoj PTSD.«(Giller: http://www.sidran.org/whatistrauma.html, 29. 9. 2004)»Psihološki učinki bodo verjetno največji, če je travma: 1. Povzročena od ljudi 2. Ponavljajoča 3. Nepredvidljiva 4. Večplastna 5. Sadistična 6. Povzročena v otroštvu 7. In povzročena od strani skrbnika.«(giller: http://www.sidran.org/whatistrauma.html, 29. 9. 2004) Iz zgornje členitve vidimo, da je bojevanje oz. vojna eno najbolj, če ne kar najbolj travmatsko doživetje, kar jih človek lahko izkusi, saj vključuje vseh prvih pet postavk, praviloma istočasno in dolgotrajno. 6

3. 2. Posttravmatska stresna motnja PTSD PTSD je psihiatrična motnja, ki prizadene določen odstotek ljudi, ki so udeleženi ali prisostvujejo dogodkom, ki ogrožajo njihovo ali življenje ali zdravje drugih ljudi. Taki, pravimo jim stresni dogodki, segajo od naravnih katastrof do človeških, kot so: rop, posilstvo, teroristični napadi, najhujši pa je vojna oz. bojevanje, za katere kaže, da imajo hujše psihične posledice in so za razvoj PTSD bolj neugodni. Diagnostični in statistični priročnik Ameriškega psihiatričnega združenja prvič omenja PTSD v svoji tretji izdaji iz l. 1980, podrobneje pa ga opisuje v četrti izdaji iz leta 1994 kjer je diagnoza PTSD opredeljen kot: A. Oseba je bila izpostavljena travmatičnemu dogodku, v katerem je bilo prisotno oboje: 1) oseba je doživela, prisostvovala ali je bila soočena z dogodkom ali dogodki, ki so vključevali dejansko ali grozečo smrt ali resno poškodbo ali grožnjo telesni integriteti posameznika ali drugih; 2) reakcija osebe je vključevala močan strah, nemoč ali grozo. B. Travmatičen dogodek je vztrajno podoživljan na en (ali več) od sledečih načinov: 1) ponavljajoči in vsiljivi mučni spomini na dogodek, vključno s podobami, mislimi ali zaznavanji; 2) ponavljajoče, mučne sanje o dogodku; 3) obnašanje ali občutek kot da se travmatski dogodek ponavlja (vključuje občutek podoživljanja dogodka, iluzije, halucinacije in epizode ponovne projekcije prizorov, vključno s tistimi, ki se pojavljajo ob prebujanju ali med opitostjo); 4) močna psihološka stiska ob izpostavljenosti notranjim ali zunanjim namigom, ki predstavljajo ali so podobni travmatskemu dogodku; 5) psihološka reakcija ob izpostavljenosti notranjim ali zunanjim namigom, ki predstavljajo ali so podobni travmatskemu dogodku. C. Vztrajno izogibanje stimulansom, ki so povezani s travmo in otopitev splošne dovzetnosti (ki ni bila prisotna pred travmo) kot jo predstavlja troje (ali več) od naštetega: 1) napori za izogibanje mislim, občutkom ali pogovorom povezanimi s travmo; 2) napori za izogibanje aktivnostim, krajem ali ljudem, ki vzbujajo spomine na travmo; 7

3) nesposobnost spominjanja pomembnega aspekta travme; 4) izrazito zmanjšanje zanimanja ali sodelovanja v pomembnih aktivnostih; 5) občutek oddaljenosti ali odtujenosti od drugih; 6) omejena zmožnost čustvovanja (npr. nezmožnost ljubečih občutkov); 7) občutek omejene prihodnosti (npr. ne pričakuje, da bo imel kariero, zakon, otroke ali normalno dolžino življenja). D. Vztrajni simptomi povečane vznemirjenosti (ki ni bila prisotna pred travmo) kot jo predstavlja dvoje (ali več) od naštetega: 1) težko zaspi ali spi; 2) je razdražljiv ali ima izbruhe jeze; 3) težko se osredotoči; 4) je pretirano pozoren; 5) ob prestrašitvi pretirano reagira E. Trajanje motenj (simptomi pod kriteriji B, C in D) je daljše od enega meseca. F. Motnja povzroča klinično signifikantno stisko ali motnje v socialnih, poklicnih ali drugih pomembnih področjih delovanja. Določi, če: Akutna: trajanje simptomov manj kot tri mesece. Kronična: trajanje simptomov tri mesece ali več. Določi, če: Z zakasnelim nastopom: če je nastop simptomov vsaj 6 mesecev po stresnem dogodku. (Bedford, 2002: 27, 28) 3. 3. Vojak Pod pojmom vojak razumem vsakega pripadnika oboroženih sil, tudi pripadnike osvobodilnih gibanj. Pojem se nanaša na vojake, podčastnike in častnike. 3. 4. Vojni veteran Vojni veteran (v nadaljevanju veteran) je vsak vojak, udeleženec v vojni, ne samo tisti, ki se bojuje. 8

4. ANALIZA Posttravmatska stresna motnja že v svojem imenu nakazuje, da je za njen nastanek potreben nek stresni dogodek, ki ima globok in dolgotrajen vpliv na posameznika, ki je prisostvoval temu dogodku ali je bil v njem udeležen. PTSD je lahko povzročen s celim spektrom stresnih dejavnikov, od naravnih do antropogenih. Pokazalo pa se je, da povzročajo travme, povzročene od ljudi, hujše posledice oz. je PTSD po le-teh težji. Najhujša antropogena travma je skoraj brez dvoma vojna. Stresna je tako za civiliste kot, in še bolj, za vojake, ki jo bojujejo.»posttravmatska stresna motnja ni omejena zgolj na travmo vojne. Pojavlja se v odnosu na mnoge druge oblike travm. Lahko je rezultat naravnih katastrof (poplav, požarov, potresov) ali travm, povzročenih od ljudi kot so: posilstvo, zloraba otroka in/ali nadlegovanje otroka, nesreče (letalske, železniške, avtomobilske), kriminal (rop, umor, ugrabitev) in drugih oblik naravnih travm ali travm, povzročenih od ljudi.«(bedford, 2002: 9)»Vendar pa vojna ustvarja posebno globino PTSD, ker so žrtve tudi povzročitelji.«(bedford, 2002: 10) Predvsem pri PTSD-ju, katerega vzrok je vojna, je razvoj motnje običajno dolgotrajen in je rezultat različnih dejavnikov, ki se pojavljajo skozi dalj časa, ko je vojak izpostavljen strahotam vojne. PTSD je torej posledica različnih stresnih vplivov na posameznika, na katere posameznik reagira na določen način. Pri vseh posameznikih, ki so izpostavljeni istim stresnim dogodkom ali dogodku, se ne razvije nujno PTSD, čeprav lahko doživijo različne druge psihične težave. Na začetku analize se bom ozrl na stres, ki ga vojaki doživljajo v vojni in na psihične težave, ki so rezultat takih dogodkov, in ki so neposredno in kompleksno povezani z razvojem PTSD ter prikazal pojavne oblike PTSD oz. simptome le-tega. Ker se s PTSD ukvarjajo znanstveniki z različnih področij - predvsem zdravniki, psihiatri, sociologi ter psihologi bom prikazal način, na katerega ga obravnavajo in kaj je po njihovem mnenju najpomembnejše za razvoj motnje. Analiziral bom pogostost PTSD pri vojnih veteranih in poskušal potrditi svojo hipotezo, da se obstoja PTSD čedalje bolj zavedamo oz. ga preučujemo. Prikazal bom tudi načine in oblike zdravljenja ter poskusil predvideti, kaj vojake čaka v, in še bolj, po bodočih vojnah. 9

4. 1. Teoretični model posttravmatske stresne motnje Izpostavljenost travmi Pogojeni emocionalni odgovor Posredujoče spremenljivke Dejavniki tveganja/odpornosti (biološki, psihološki, socialni) Akutni PTSD Kronični PTSD Slika 4. 2: Teoretični model PTSD (Foy, 1994: 16) Prikazani model PTSD (slika 4.2) je interakcijski, ker temelji na predpostavki, da so za razumevanje nastanka simptomov PTSD in njihovo ohranjanje, pomembni okoljski in osebni dejavniki. V našem modelu je pojav PTSD povezan z doživetjem močne travmatske izkušnje. Model prikazuje, da je ključni člen v tem vzročnem verižnem mehanizmu neposredna (s travmatsko izkušnjo, op. D. I.) pogojena emocionalna reakcija, ki izziva akutno duševno stisko. Razvoj PTSD je odvisen od posredujočih bioloških, psiholoških in socialnih dejavnikov. Model je nastal na temelju obstoječih spoznanj (Foy in Kozak, 1986; Kolb, 1988), uvaja pa eno novost: z delovanjem posredujočih spremenljivk je mogoče razložiti tudi razloge za nepojavljanje PTSD po močnem travmatskem doživetju. (Foy, 1994, 17) Posredujoče spremenljivke so lahko v stiku s travmatskim dogodkom na več načinov; prisotnost nekega dodatnega dejavnika lahko za določeno osebo pomeni povečano tveganje za nastanek PTSD zaradi večje ranljivosti. V tem primeru posredujoča spremenljivka ne vpliva neposredno na pojav reakcije, ampak deluje posredno z nižanjem praga občutljivosti. 10

Duševna stiska se lahko poveča tudi brez večje interakcije med stresnim dogodkom in posredujočimi dejavniki, prek neodvisnih dejavnikov. Posredujoči dejavnik lahko deluje skupaj s travmatskim dogodkom tudi potencirajoče, tako da so simptomi PTSD močnejši kot enostavna vsota obeh dejavnikov. (Foy, 1994: 17) 4. 2. Stres v vojni»psihične travme v vojni so pogoste. Izpostavljene so jim vse vojaške osebe, še posebej pa tiste, ki sodelujejo v bojnih akcijah.«(vojna Enciklopedija, 1976, zv. 10, str.: 90) Bojni stres je težko enoznačno določiti, saj gre za več različnih učinkov in oblik manifestacije. Reuven Gal predlaga definicijo:»bojni stres je nakopičeni efekt vseh škodljivih okoliščin, ki se pojavijo v boju kot jih oceni borec in kot se odražajo v njegovih reakcijah, načinih obvladovanja in nivoju učinka.«(international Military and Defense Encyclopedia; v nadaljevanju IMDE, 1993: 565) Gal razdeli različne škodljive okoliščine bojevanja v pet kategorij: 1. Fizični faktorji: mraz, vročina, dež, sneg, nadmorska višina, vlaga, neurja; skrajni hrup, zračni tlak, prikrivanje, tema, svetloba; JBK (jedrsko/biološko/kemično) zastrupljeno okolje. 2. Fiziološki faktorji: izčrpanost; pomanjkanje spanca, motenje spanca, lakota; slaba, hladna ali enolična hrana; pomanjkanje vode; žeja. 3. Faktorji, povezani z vojskovanjem: nočni/dnevni pogoji; defenzivno/ofenzivno delovanje; presenečenje, nepoznanost, negotovost; monotonija, podaljšano pričakovanje, izčrpanost; intenzivnost ognja; trajanje izpostavljenosti boju, pomanjkanje moštva, opreme, streliva. 4. Psihološki faktorji: strah pred smrtjo, ranitvijo ali zajetjem; prizori smrti, uničenja, pohabljenja, nasilja; pomanjkanje zaupanja v opremo, vodje, skupino, sebe; pomanjkanje morale, povezanosti in odločnosti. 5. Osebni faktorji: zaskrbljenost za zdravje in dobrobit ljubljenih; zakonske, ekonomske ali osebne težave; šibka osebnost, stresna izkušnja, občutek nesposobnosti. (IMDE, 1993, 565) 11

Poudariti je treba, da vsi našteti faktorji ne izhajajo iz boja (npr. klimatske razmere), vendar vplivajo na bojevanje. Veliko faktorjev ima kumulativni in ne akutni učinek na bojevanje. Enkratno pomanjkanje spanca npr. ne vpliva bistveno na bojne sposobnosti, dalj časa trajajoče operacije, pomanjkanje spanca in izpostavljanje smrti, pa imajo velik vpliv na vojakovo učinkovitost. Nekateri od faktorjev so lahko tako stresorji kot zaščita pred le-temi; pri nekaterih pogled na mrtve učinkuje porazno, pri drugih pa povečuje odločnost. Najpomembneje pa je, da noben od naštetih faktorjev ne določa obnašanja vojaka v boju. Nanje vpliva več dejavnikov, predvsem kognitivne narave, ki se stapljajo in oblikujejo vojakovo dojemanje situacije, na kar imajo največji vpliv njegovi poveljniki, z informiranjem o vojaškem položaju in napotkih pred bojevanjem, vojakove prejšnje izkušnje in njegov občutek sposobnosti. (IMDE, 1993: 565, 566) 4. 2. 1. Odgovori na bojni stres Posameznikovi načini odgovora na bojno situacijo odražajo neposreden izid procesa kognitivne (spoznavne) ocene. Odgovore lahko razdelimo v štiri tradicionalne kategorije: fizične, emocionalne, kognitivne (spoznavne) in socialne. (IMDE, 1993: 566) Fizične: Te reakcije vsebujejo avtonomne spremembe (tahikardija, vasokonstrikcija, potenje, povečana gastrointestinalna premičnost), muskuloskeletalne (povečan tonus in perfuzija krvi v mišice), gastrointestinalne (slabost, bruhanje, suha usta, driska) in spremembe žlez (izločanje medularnih in hormonov skorje nadledvičnih žlez, kar povzroča mnogo od prej omenjenih težav). Emocionalne: Emocionalne reakcije se kažejo z različnimi afektivnimi reakcijami, od navdušenega razburjenja do strahu, tesnobe in depresije. V skrajnih primerih se lahko pojavijo manične reakcije in panika. Kognitivne: V te reakcije so vključeni izkrivljeno dojemanje z ožanjem pozornosti, preobčutljivost na določene dražljaje in povečano izkoriščanje avtomatskih in naučenih reakcij. Bolj natančno; v pogojih nepretrganih vojaških operacij, skupaj z izčrpanostjo in pomanjkanjem spanja, so tipične reakcije zmanjšane učinkovitosti in uspešnosti, 12

slabši odzivni časi, zmanjšana pozornost in naraščajoče težave pri osredotočenju in odločanju. Socialne: Socialne reakcije se kažejo v povečani odvisnosti od vodenja in potrebi po povezanosti, ki so včasih izražene v iskanju tolažbe in fizičnem zbiranju oz. kontaktu. Negativni aspekti pa so lahko povečevanje zahtev in razdražljivost. Vsi našteti odgovori so univerzalni. Oblike odgovorov vojakov na vojne razmere so relativno nenamerne ali avtomatske, takojšnje in kratkotrajne. Nasprotno pa so načini obvladovanja bojnega stresa bolj prilagodljivi, relativno obvladljivi in so lahko zakasneli in dolgotrajni. (IMDE, 1993: 566) 4. 2. 2. Bojne stresne reakcije Bojne stresne reakcije (ang. Combat Stress Reaction CSR, v nadaljevanju BSR, op. D. I.) je generični izraz za različne oblike (npr. psihične, somatske, vedenjske) nefizičnih izgub v boju. (Noy, 1991) To je širok pojem, ki vključuje vojake z že prej obstoječimi mentalnimi motnjami in katerih stanje je reaktivirano ali poslabšano zaradi izpostavljenosti bojevanju, vojake, ki postanejo psihološko disfunkcionalni zaradi poškodb ali ran in vojake, ki doživijo živčni zlom zaradi bojnih razmer. (IMDF, 1993, 567) V korejski in kasneje v vietnamski vojni, se je število klasičnih BSR zmanjšalo (delno zaradi načela rotacije, ki je omejevalo izpostavljenost posameznika bojnemu stresu), vendar so opazili druge oblike disfunkcionalnega vedenja - predvsem zlorabo opojnih substanc. Pojavil se je tudi nov generični términ - psihiatrične izgube. Pripisali so mu celo vrsto motenj, povzročenih s stresom. Posledično se je povečalo zanimanje in skrb za naraščajoče število zakasnelih stresnih reakcij vojakov, ki so sodelovali v teh konfliktih. Bojne stresne reakcije so tesno povezane z intenzivnostjo bojevanja; večje, ko je število ranjenih in mrtvih, več je primerov BSR in hitreje se pojavljajo. Velik vpliv na razvoj BSR ima predvsem topniško obstreljevanje oz. vsako bojevanje preko vidnega polja, tudi napadi s kemičnim, biološkim, še posebej pa jedrskim orožjem. Ocenjuje se, da bi v primeru intenzivnega konvencionalnega vojskovanja v prvih tridesetih 13

dneh prišlo do BSR pri vsaki četrti žrtvi, kar se je v prvi svetovni vojni zgodilo ameriškim vojakom, ki so v njej sodelovali. V nekaterih primerih silovitega bojevanja v drugi svetovni vojni je bilo razmerje skoraj ena bojna sresna reakcija proti enemu ranjenemu vojaku, v nekem izraelskem oklepnem bataljonu, ki je sodeloval v hudih bojih v libanonski vojni l. 1982, pa so izraelski raziskovalci našli razmerje enega ranjenega proti 1,2 BSR. Skozi celo obdobje druge svetovne vojne so imeli Američani na pacifiškem bojišču razmerje med izgubami zaradi BSR in ranjenimi skoraj 1:1. Nekatere izraelske enote v Yom kippurski vojni so imele kar 70% BSR med vsemi ranjenimi. (Gal in Mangelsdorff, ur., 1991: 508, IMDE, 1993: 56, Gabriel, 1987: 39) Različni avtorji navajajo zelo različne podatke koliko dni lahko vojak zdrži v boju, ne da bi postal žrtev bojnih stresnih reakcij. Številke so različne tako za iste vojne (npr. drugo svetovno vojno) kot med vojnami in variirajo od 17, 21 do 45, 120 do 200, 240 (Linderman, 1997: 356), 35 (Gabriel, 1987: 124), 200 do 240 (IMDE, 1993: 566), 300, pri borcih NOB v Jugoslaviji pa Jovičević znatno višjo, vendar ne navaja točne številke. (Jovićević, 1983: 32) Potrebno pa je opozoriti, da niso vse bojne stresne reakcije nujno in vedno disfunkcionalne; Spiegel (1944) je opazil, da tesnoba ni bila izjemen pojav na bojišču. Pravzaprav so vojaki s hudo tesnobo opravljali večino bojnih nalog in kasneje prejeli večino odlikovanj. Kaj torej loči vojaka, ki je evakuiran zaradi BSR od tistega, ki nadaljuje z bojevanjem? Spiegel pripisuje razliko nezmožnosti, da bi se vojak umaknil iz enote, ki je izhajala iz kohezije enote. Vojak nadaljuje z bojevanjem bolj za svoje tovariše, kot proti sovražniku. Boji se izgube tovarišev, če jih bi razočaral. Tako bi lahko ostal brez njihove podpore pred prevladujočo tesnobo občutil pa bi tudi sram in krivdo. (Gal in Mangelsdorff, ur., 1991: 513) Skupina pa vseeno ni vsemogoča. Res je preživetje v boju običajno odvisno od skupine, in kakor dolgo vojak povezuje preživetje s tem, da je član skupine, tako dolgo lahko vzdrži stres. Ko pa socialna mreža razpade, npr. z velikim številom zamenjav, ki jih»stari vojaki«ne poznajo in se z njimi ne identificirajo, postane preživetje sinonimno z begom iz enote. Takrat se bojne stresne reakcije namnožijo. 14

Izraz Fucking New Guy FNG, ki so ga ameriški vietnamski veterani dali novim članom svojih enot, ki so zamenjali stare, ki so bili ranjeni, ubiti ali se je njihovo služenje končalo, je verjetno najočitnejši primer slabe kohezije in identifikacije z enoto. Gabriel (Gabriel, 1987: 73) poudarja, da psihiatrični zlom v vojni ni nič posebnega. Ob dovolj velikem stresu in izpostavljenosti bojevanju skoraj vsi vojaki doživijo psihiatrične težave. Psihiatrični zlom nima nič opraviti s šibkostjo ali strahopetnostjo. Je zgolj neizogiben rezultat vojne in njene razdiralnosti. Med raziskavami psihiatričnih izgub v drugi svetovni vojni pa se je presenetljivo izkazalo, da približno dva odstotka vojakov ostane psihično neprizadetih tudi po 35 dneh bojevanja, ko se vsi ostali zlomijo, vendar sta bila ta dva odstotka že pred vojno agresivne psihopatske osebnosti, ki so v vojni zgolj našli idealne in družbeno sprejemljive pogoje za izživljanje in izražanje svojih nagnjenj. 4. 2. 2. 1. Nevroze Vojna Enciklopedija ne pozna términa bojne stresne reakcije ali posttravmatska stresna motnja, saj je izšla l. 1976, torej še preden se je PTSD uveljavil kot diagnoza, pozna pa términ nevroze, ki ravno tako opisuje bojne stresne reakcije. NEVROZE (l. neurosis, ang. neurosis, fr. nevrose, nem. Neurose), psihične motnje funkcionalne, fluidne in reverzibilne narave, brez strukturalnih organskih sprememb centralnega živčnega sistema. (Tu je glavna razlika med nevrozami, kot jih razlaga Vojna Enciklopedija in modernim razumevanjem PTSD, kjer so ugotovljene tudi fiziološke spremembe. Op. D. I.) Osebnost nevrotikov ni nikoli popolnoma prizadeta; realnost pri nevrotikih ni kvalitativno spremenjena, za razliko od psihotikov. (Vojna Enciklopedija, 1976, zv. 6, str.: 67) Nevroze, ki se pojavljajo v vojni, se imenujejo vojne N., prvič pa so bile opisane v ameriški državljanski vojni, 1861-65. Za razliko od ti. mirnodobnih N., so simptomi vojnih N. različni v skoraj vsaki vojni, različni na različnih meridianih in celo v različnih rodovih iste vojske. V l. SV so se manifestirale npr. v britanski armadi kot srčna obolenja in simptomatiki ti. Shell shocka, t.j. funkcionalnih paraliz, slepote, gluhosti, tremorjev ipd., medtem ko je bilo pri nemških in avstroogrskih vojakih opaženo 15

mnogo pojavov drhtenja, delno ali celega telesa (ti. Kriegszitterer). V II. SV se pojavijo nove oblike vojnih N., vendar se istočasno dosežejo pomembni rezultati pri določitvi etiologije in patogeneze N. Ugotovljeno je bilo, da gre za začasne funkcionalne psihične motnje zaradi porušenja emocionalnega ravnotežja, ter da je pogost vzrok obolenja bojna izčrpanost. V vojski ZDA so to vrsto vojnih N. imenovali bojna izčrpanost (combat exhaustion), v drugih vojskah pa enostavno N., oziroma psihonevroza. Število takih bolnikov je bilo relativno veliko; velja, da je bilo v vojski ZDA zaradi psihiatričnih težav 47%, v sovjetski pa 15% od vseh onesposobljenih. Prvi primeri vojnih N. v NOB so se pojavili 1943. Vendar pa je bilo število bolnikov zelo majhno skoraj do konca vojne in se je šele v zadnjih mesecih 1945 malo povečalo. Simptomi vojnih N. borcev NOV in POJ so imeli v osnovi popolnoma drugačna obeležja kot v drugih vojskah. Napade je karakteriziralo prikazovanje bojnih prizorov (jurišev, napadov na bunkerje idr.), zaradi česar so jih tudi imenovali bojni napadi (Prikazovanje bojnih prizorov pa bi lahko razumeli kot t.i. flashback, kar je ena od temeljnih značilnosti oziroma simptomov PTSD. Op. D. I.). Raziskave so pokazale, da so bili glavni vzrok te vrste N. predvsem izredno težki življenjski pogoji in izredni napori, stalna, skoraj vsakodnevna pomanjkanja in samooodrekanja, težke travme, ki so jih mnogi borci preživljali brez družin, ki jih je uničil okupator, potem lakota, nespečnost ipd. Dejstvo je, da so bili pri posameznikih prisotni tudi drugi dejavniki: možnost zdravljenja v zaledju, podzavestna težnja za izkazovanjem, nezadovoljene osebne ambicije idr. Razreševanje notranjih trenj je bila osnovna metoda zdravljenja, ki je hitro dal učinkovite rezultate.«(vojna Enciklopedija, 1976, zv. 6, str.: 67) S t.i. jurišantskimi napadi oz. jurišanti se je precej ukvarjal slovenski psihiater Janko Kostnapfel. Za te napade je značilno, da so se pogosto pojavljali, ko je prizadeti obujal spomine na partizanstvo. Prišlo je do napada, podobnega epileptičnemu z otepanjem, brcanjem, včasih tudi s kričanjem ali dajanjem ukazov namišljenim tovarišem, prizadeti se je vedel, kot da meče bombe ali strelja. Za razliko od epileptičnih napadov pa v jurišanskih napadih praviloma ni prihajalo do izpusta vode ali blata, ugrizov v jezik, s prizadetim je bilo mogoče ustvariti delni kontakt, ni bilo spremembe barve obraza, po napadu pa tudi ni bilo značilne utrujenosti. Za jurišantske napade pa je tako kot za epileptične značilna amnezija po napadu. (Milčinski, 101, 102, v Bras, Vitorović, 1986) 16

4. 2. 3. Povezava med bojnimi stresnimi reakcijami (BSR) in PTSD Kot že rečeno so bojne stresne reakcije in posttravmatska stresna motnja tesno povezane. PTSD povzročenega z vojno brez poprejšnjih BSR skorajda ni, po drugi strani pa ni nujno, da se bo pri vseh vojakih s BSR razvil PTSD. Razvoj pa je postopen in dolgotrajen. Medtem, ko se BSR nanašajo na takojšnje učinke bojnega stresa, lahko zakasneli učinki sledijo boju v obliki posttravmatske stresne motnje (PTSD), motnje za katero je značilna nagnjenost k podoživljanju travmatičnih dogodkov iz boja. Weisenberg, Schwarzwald in Solomon (1991) so ugotovili dva dolgotrajna učinka bojnih stresnih reakcij: (1) posttravmatska stresna motnja in (2) zmanjšano samozaupanje ali zmanjšano prepričanje, da bo posameznik lahko funkcioniral v boju. Weisenberg et al. je ugotovil, da so bili občutki samozaupanja povezani s PTSD: tudi, ko so simptomi PTSD s časom plahneli, je zmanjšano samozaupanje ostalo konstantno. Ti avtorji tudi poudarjajo, da so imeli vojaki, ki so jim bojne stresne reakcije zdravili takoj in na bojni črti, večje samozaupanje in manjšo pojavnost PTSD kot tisti, ki so bili evakuirani v zaledne zdravstvene ustanove in se niso vrnili v svoje enote. Ta raziskava ugotavlja, da imajo lahko bojne stresne reakcije tako dolgotrajne emocionalne (PTSD) in kognitivne (samozaupanje) učinke, in da zdravljenje enega ne vpliva nujno na drugega. (IMDE, 1993: 2220) Tesnoba na bojišču je normalna reakcija na ogrožujočo situacijo. Če se vojak ali enota čuti sposobnega za spopadanje z njo, jo lahko premaga oz. nadzoruje, če pa je stres premočan oz. dolgotrajen in ni priložnosti za počitek, lahko enota razpade in vojak se lahko počuti nezmožnega vzdržati. Ta propad prilagoditve je točka, na kateri reakcija ni več prilagodljiva. To je začetek takojšnjih in številnih primerov BSR in verjetno začetek posttravmatskega procesa. (Gal in Mangelsdorff, ur., 1991: 522)»Raziskava Solomona in sodelavcev je pokazala, da imajo vojaki, ki doživijo akutni distres med bojevanjem, veliko verjetnost, da bodo zboleli za PTSD, in da se le-ta razvije iz bojnih stresnih reakcij. Po drugi strani pa je med tistimi, ki ne doživijo bojnih stresnih reakcij, pojavnost PTSD signifikantno nižja.«(yehuda in McFarlane, ur., 1997: 14) 17

Iz navedenega ugotavljam, da bojne stresne reakcije niso nujno slabe in ni nujno, da bistveno vplivajo na delovanje vojaka ali enote, vse dokler lahko vojak ali enota te reakcije obvladuje oz. ima občutek, da jih lahko. Ko pa stres postane premočan ali ko socialna struktura in kohezivnost enote, ki sta del obambe pred razdiralnimi učinki BSR, razpadeta, se bojne stresne reakcije pojavljajo množično. Razvoj teh reakcij pa (lahko) vpliva na razvoj PTSD. 4. 3. Manifestacija in simptomi PTSD Simptomatika PTSD je kompleksna in zapletena. Obstaja veliko simptomov, s katerimi se PTSD manifestira. Nekatere lahko oboleli premaga, drugi pa ogrožajo njegovo sposobnost normalnega življenja kot posameznika, produktivnega člana družine in družbe. Nekateri, predvsem nenadne slike travmatskega dogodka oz. tako imenovani flashbacki, pa so lahko resna grožnja njegovemu življenju in življenjem ljudi v njegovi okolici. Ni nujno, da se simptomi posttravmatskega stresa pojavijo neposredno po travmatskem dogodku, temveč se lahko pojavijo nekaj mesecev ali celo let kasneje. Akutna faza posttravmatskega stresa se pojavi tri do šest tednov po dogodku, simptomi pa lahko trajajo tudi do šest mesecev. Tipični znaki posttravmatskega stresa so: nočne more, nenadne slike travmatskega dogodka, otopelost čutov, izogibanje ljudem, še posebej pa vsemu, kar spominja na travmo, nesposobnost koncentracije, vzburjeno emocionalno stanje in nekontroliran bes, težave pri opravljanju dela in odnosih z drugimi ljudmi, uživanje drog ali alkohola. (Krizmanić in drugi,1991: 18) V zadnjem času se je pokazalo, da je PTSD daleč od normalnega odgovora na stres. PTSD se namreč pojavi le pri določenem odstotku posameznikov, ki so izpostavljeni travmatičnemu dogodku, medtem ko pri večini prizadetih simptomi običajno izzvenijo v nekaj tednih. PTSD se lahko kaže s simptomi, ki nihajo med aktivnim PTSD in obdobjem omiljenih simptomov, ko oboleli skoraj ne kaže znakov PTSD. 18

Obstaja tudi zapoznela oblika PTSD, pri kateri se simptomi pokažejo šele čez nekaj časa, lahko celo let, po travmatskem dogodku. Običajno se pojavijo v situaciji, ki je podobna travmatski izkušnji oz. prizadetega asociira na travmo (npr. pri vojnem veteranu, katerega sin je napoten v vojno območje). (NCPTSD: http://www.ncptsd.org/facts/general/fs_what_is_ptsd.html, 16. 8. 2004, Yehuda in McFarlane, ur., 1997: 20)»Če PTSD ni izzvenel v 72 mesecih, obstaja velika verjetnost, da bo ostal kroničen. Večina remisij se pojavi v prvem letu v 60% primerov.«(yehuda in McFarlane, ur., 1997: 14) Za PTSD so značilne tri skupine simptomov: simptomi podoživljanja, izogibalni simptomi in simptomi povečane vzburjenosti. 4. 3. 1. Simptomi podoživljanja Za simptome podoživljanja je značilno vztrajno podoživljanje travmatičnega izkustva v obliki vsiljivih, neželenih in motečih spominov, sanj ali nočnih mor, nenadnih slik travmatskega dogodka, t.i. flashbackov, ki lahko vsebujejo iluzije, halucinacije in občutek podoživljanja travmatičnega dogodka. Gre za podoživljanje enakih mentalnih, emocionalnih in fizičnih izkušenj kot so se pojavljale med ali neposredno po travmatični izkušnji. Oboleli s PTSD imajo dejansko občutek, kot da so (zopet) v nevarnosti, zajame jih panika, želijo pobegniti, postanejo razdražljivi, lahko napadejo koga v svoji bližini. Obolelega vznemirijo in razburijo asociacije na travmo, kar je lahko nekaj kar vidi, sliši, čuti, voha ali celo okuša in kar povezuje s travmatičnim izkustvom. Oboleli navadno ne more nadzorovati teh simptomov ali preprečiti njihovega pojavljanja. Težko se osredotočijo, njihova sposobnost racionalnega razmišljanja je ob pojavu simptomov omejena. Težko zaspijo, njihov spanec je rahel, ponoči se večkrat zbudijo. 19

4. 3. 1. 1. Nenadne slike travmatskega dogodka - flashback-i Za veterane so nenadne slike travmatskega dogodka zelo obremenjujoče in ovirajoče v njegovem vsakdanjem življenju, saj so ne le zelo živi in običajno povzročajo burne reakcije, ampak so tudi zelo nepredvidljivi. Pojavijo se lahko ob očitnem zunanjem dražljaju ali, kar je še huje, brez dražljaja, ki bi se ga oboleli zavedal in (lahko) izognil.»flashbacki so posebna oblika podoživljanja. So pogosti pri ljudeh s PTSD. Pri flashbackih podoživijo ljudje s PTSD nekaj, kar je povezano z osnovnim travmatskim dogodkom (ali dogodki).«(bedford, 2002: 75) Neki veteran je opisal tri dimenzije flashback-ov. Prva dimenzija vključuje spominski flash v njegovi glavi. Druga dimenzija vključuje spomin, skupaj z močno čustveno reakcijo, ki ga v trenutku dezorientira. Tretja dimenzija flashback-ov vključuje občutek, da se je znašel nazaj v bojnem področju. Flashback-e lahko sprožijo doživljaji ali pa se lahko pojavijo spontano, tako rekoč kar na lepem. Lahko so kratkotrajni ali trajajo več ur. Običajno trajajo najdlje flashback-i tretje dimenzije. Le-ti so lahko zelo travmatični in tudi nevarni, če ima oseba, ki ga doživlja, pri roki orožje. (Bedford, 2002: 75)»Uradno ime za tridimenzionalni flashback je dissociativna reakcija, kar je lahko simptom hudega PTSD.«(Bedford, 2002: 76) Med flashbacki je travma podoživeta kot skupek izoliranih fizičnih, čustvenih in motoričnih vtisov o travmi, brez povezave v smiselno zgodbo. (van der Kolk v Macher, gl. ur., 2000, 17) 4. 3. 2. Vztrajno izogibalno obnašanje Gre za vztrajno izogibalno obnašanje pred vsem kar spominja na travmatsko izkušnjo in splošno emocionalno otopelost. Včasih se oboleli zavedajo, da se izogibajo dejavnikom, ki spominjajo na travmo, večinoma pa se ne zavedajo, da je njihovo vedenje motivirano s potrebo po izogibanju dejavnikom, ki jih spominjajo na travmo. Gre lahko za aktivno oz. zavestno izogibanje mislim in spominom, vezanim na travmatsko izkušnjo, izogibanje pogovorom, krajem, dejavnostim ali ljudem, ki bi 20

lahko spominjali na travmo, nezmožnost, da bi se spomnili kakega pomembnega vidika travme (psihogena amnezija), ki je pogosta pri posameznikih, ki so bili npr. v otroštvu spolno zlorabljeni, znatno zmanjšanje interesa za pomembne življenjske dejavnosti ali dejavnosti, ki jih je pred travmo rad počel, občutek odmaknjenosti ali odtujenosti od drugih, nezmožnost oz. omejena sposobnost razvoja močnih čustev (npr. ljubezni), občutje neperspektivnosti in okrnjene prihodnosti. V skrajnosti se lahko obolelemu zdi, da je okolica nekako nenavadna ali neresnična, lahko celo ne čuti fizične bolečine ali drugih čutov. 4. 3. 3. Simptomi povečane psihofiziološke vzburjenosti Gre za povečano vzburjenost, zaradi katere se oboleli s PTSD hitro vznemirijo, imajo težave s spanjem oz. so nespečni. Postanejo agresivni oz. pretirano samozaščitniški s pretirani obrambnimi reakcijami. So razdražljivi in imajo izbruhe jeze. Imajo težave z dihanjem, srce jim razbija, začnejo se potiti. Poudariti je potrebno, da približno ena tretjina vojnih veteranov s PTSD ne doživi povečanih fizioloških reakcij oz. povečanega avtonomnega vzburjenja pri znakih iz okolja, ki spominjajo na travmo, kar tudi kaže na kompleksno pojavo PTSD. (NCPTSD: http://www.ncptsd.org/facts/general/fs_what_is_ptsd.html, 16. 8. 2004, Kosslyn, Rosenberg, 2001: 597, Polič, ur., 1994: 39, 40, Foy, 1994: 15, Yehuda in McFarlane, ur., 1997: 37, 114, 142, 368, Kostnapfel, 1994: 121, 122, Mikuš Kos in drugi, 1992: 19, 20, 21, Gal in Mangelsdorff, ur., 1991: 518)»Neki ameriški veteran druge svetovne vojne je svoje težave, ki so se kazale kot občutek bolestne jalovosti, težave s spancem in nočnimi morami, nervozo in umikom, nemirnostjo in eksplozivno jezo, označil, kot da je eden izmed tistih mož, ki navzven izgledajo OK, vendar so navznoter prazni in boleči, na nek način hodeči duhovi, polni spominov, ki se jim ne bi smeli zgoditi.«(linderman, 1997: 358) Bolniki s PTSD imajo pogosto tudi glavobole, gastroenterološke težave, težave z imunskim sistemom, vrtoglavice, bolečine v prsih in težave z drugimi deli telesa. (NCPTSD: http://www.ncptsd.org/facts/general/fs_what_is_ptsd.html, 16. 8. 2004) 21

Nekateri avtorji (Yehuda in McFarlane, ur., 1997, 13, 368, NCPTSD: http://www.ncptsd.org/facts/general/fs_what_is_ptsd.html, 16. 8. 2004) navajajo še četrti sklop simptomov, ki ga imenujejo dissociativni, kar pomeni, da prizadeti ni sposoben dojeti in ovrednotiti travmatske izkušnje tako, kot jo lahko zdravi ljudje ter jo povezati v smiselno zaporedje dogodkov. Moje mnenje je, da so ti simptomi vključeni že v simptomih podoživljanja (flashback je dissociativni simptom). 4. 5. Medicinski del Zdravniki oz. medicina se pri obravnavi PTSD in obolelih osredotočajo na fiziološke spremembe v telesu (ki so praviloma vidne in merljive ter s tem dokazljive) ter spremembe v delovanju telesa, ki so posledica fizioloških sprememb. Kot že omenjeno, med strokovnjaki ni konsenza ali je PTSD bolezen (motnja) ali sindrom. Razlika je v tem, da je sindrom skupek nekih bolezenskih znamenj, simptomov, ki se pojavljajo skupaj oz. istočasno, bolezen (motnja) pa je, kot nakazuje že ime samo, neka motnja, nepravilnost v delovanju telesa ali duha. 4. 5. 1. Fiziološke spremembe pri obolelih s PTSD PTSD ne povzroča le simptomov, ki jih lahko občuti le prizadeti posameznik, temveč lahko povzroča tudi fiziološke spremembe, ki so za razliko od bolj abstraktnih in subjektivnih simptomov kot so: strah, nervoze, nespečnost ipd. tudi merljive in izmerljive. Sem sodijo spremembe v površinski napetosti kože, spremembe v ravni kortizola, fiziološke spremembe hipokampusa ter še nekatere druge fiziološke spremembe. Pri osebah s PTSM so pogosto opažali povečano temeljno aktivnost simpatika, merjeno na več načinov (srčni utrip, respiratorni količnik, krvni pritisk, telesna temperatura, galvanska reakcija kože, EEG). Podobno so pogosto poročali o motnjah spanja. Psihoendokrinološke študije opozarjajo na spremenjeno aktivnost kortizola. Produkcija kortizola je navadno velika pri stopnjevani simptomatiki, medtem, ko je zmanjšana pri reakcijah odklanjanja (zanikanja) ter nizkih simptomatskih stanjih. Prav 22

delovanje kortizola bi lahko bilo povezano z možnimi spremembami ter poškodbami možganskega delovanja. (Polič, ur., 1994: 40) Pri PTSD pa opažamo tudi manjšo aktivnost leve polovice možganov, ki povezuje verbalno komunikacijo in organizira naloge reševanja problemov v tok pravih in pravočasnih operacij ter procesira informacije v smiselno zaporedje. Ravno na teh področjih pa imajo oboleli s PTSD precejšnje težave. (van der Kolk v Macher, gl. ur., 2000, 18) 4. 5. 2. Kortizol»Kortizol: glavni naravni glukokortikoid (q. v.), sintetiziran v zoni fascikulati skorje nadledvične žleze; vpliva na metabolizem glukoze, beljakovin in maščob in ima pomembno mineralokortikoidno (ureja nivoje mineralov, npr. natrija v krvi. Op. D. I.) aktivnost. Pav tako pa uravnava imunski sistem in vpliva na mnoge druge funkcije.«dorland's Illustrated Medical Dictionary, 1994, 384) Zaradi močne povezanosti med nivojem kortizola in stresom in ker so bili višji nivoji kortizola pogosto opaženi pri depresiji (ki je pogosto komorbidno obolenje pri PTSD), je bilo najprej predpostavljeno, da bo nivo kortizola pri obolelih s PTSD povišan. Prve raziskave nivoja kortizola pri PTSD pa so pokazale, da je nivo izločenega kortizola v 24-urnem urinu dejansko nižji pri veteranih s PTSD kot pri hospitaliziranih bolnikih z drugimi psihiatričnimi obolenji kot so huda depresija, shizoafektivna motnja, bipolarna motnja in shizofrenija. Večina objavljenih raziskav je potrdila to začetno opažanje. (Yehuda in McFarlane, ur., 1997: 58)»Nekatere raziskave so pokazale, da je nivo kortizola pri obolelih s PTSD nižji kot normalno, nivo epinefrina in norepinefrina pa povečan. Ljudje s PTSD tudi izločajo večje količine naravnih opiatov, tudi po tem, ko je travmatični dogodek že mimo.«(ncptsd: http://www.ncptsd.org/facts/general/fs_what_is_ptsd.html, 16. 8. 2004) Čeprav obstaja veliko dokazov, da je pri obolelih s PTSD nivo kortizola, predvsem v slini in urinu, običajno zmanjšan, pa še ni popolnoma jasno ali je obstajal že pred travmo ali je posledica travme kot take ali pa je posledica simptomov PTSD. Obstaja pa močna povezava med simptomi PTSD in nižjim nivojem kortizola v slini. 23

Kortizol proizvaja zunanji reženj nadledvičnih žlez. Povečuje produkcijo energije iz glukoze, ima protivnetno delovanje, telesu pomaga pri zadovoljevanju povečanih energijskih potreb pri stresu s presnovo beljakovin in maščob v sladkor, sladkor pa daje energijo telesu, pospešuje pretok krvi in omogoča bolj energične in dalj trajajoče reakcije. Na nek način je torej kortizol naravni doping, ki ga telo izloči takrat, ko ga najbolj potrebuje, torej v trenutkih ogroženosti organizma. Vendar pa ima izločanje kortizola tudi temno stran; dolgotrajen stres med bojevanjem, ki zvišuje nivo kotrizola, ki se sprošča kot del reakcije - beg ali boj ima lahko za posledico odmiranje nevronov v hipokampusu, kar se odraža v manjši prostornini hipokampusa. Posledica manjšega števila nevronov v hipokampusu so pozabljivost, težave s kratkoročnim spominom ipd. (Kosslyn in Rosenberg, 2001: 268, 536) 4. 5. 3. Hipokampus»Hipokampus [Gr. Hippocampos morski konjiček] [NA] zavita izboklina sive snovi, ki se razteza po celi dolžini spodnjega roba senčničnega izrastka stranskega ventrikla.«(dorland's Illustrated Medical Dictionary, 1994, 767) Hipokampus (hypocampus), del notranjega loka limbičnega korteksa, nahaja se v spodnjem rogu lateralnih možganskih komor, pripada senčničnemu režnju. Igra pomembno vlogo pri realizaciji različnih oblik obnašanja (bes, pasivnost). Pri človeku so opisani hipokampusni napadi, ki jih sestavljajo različni psihomotorni doživljaji, vohalne, vidne, slušne halucinacije idr. Posledica obojestranske odstranitve hipokampusa je nesposobnost za učenje (anterogradna amnezija). (Padovan, gl. ur., 1990: 342) Čeprav skoraj ni več dvoma, da PTSD povzroča zmanjšanje (prostornine) predela možganov, ki mu pravimo hipokampus, med strokovnjaki ni enotnega mnenja ali je zmanjšan hipokampus posledica PTSD ali je morda to le eden od rizičnih dejavnikov in so prizadeti imeli manjši hipokampus že pred travmatskim dogodkom, ki je povzročil nastanek PTSD ali pa je manjši hipokampus posledica jemanja različnih 24

zdravil, ki jih oboleli s PTSD jemljejo. Kaže tudi, da alkoholizem, ki se pogosto pojavlja pri obolelih s PTSD, povzroča zmanjšanje hipokampusa. Različne raziskave kažejo različno velike spremembe hipokampusa pri obolelih s PTSD. Številke variirajo od 8% zmanjšanja desnega hipokampusa do 22% zmanjšanja desnega in 26% zmanjšanja levega hipokampusa (Bedford, 2002: 35, Yehuda in McFarlane, ur., 1997: 78, 105), potrebno pa je poudariti, da je bila pri vseh posameznikih, pri katerih je bilo ugotovljeno zmanjšanje hipokampusa, stopnja njihovega PTSD proporcionalna stopnji zmanjšanja hipokampusa. (Yehuda in McFarlane, ur., 1997: 105) Pomen sprememb hipokampusa je globlji kot samo fiziološki, saj je hipokampus ključen pri procesiranju spominov in njihovem skladiščenju v možganske spominske banke. Ključen je pri shranjevanju novih spominov. Osebe z manjšim hipokampusom imajo težave tako v socialnih odnosih kot in še bolj pri procesiranju novih informacij, npr. pri učenju;»osebe, ki so utrpele poškodbe predela možganov, ki mu pravimo hipokampus, lahko obdržijo funkcije kratkoročnega spomina, vendar se zdi, da so nezmožne shranjevanja novih dolgoročnih spominov.«(the New Encyclopædia Brittannica, 1994: zv. 23, str.: 1041) Zmanjšan hipokampus pri PTSD je pomemben tudi v povezavi z drugimi obolenji, saj so raziskave pokazale, da imajo tudi osebe z depresijo, ki je redna spremljevalka PTSD, zmanjšan hipokampus. (Kosslyn in Rosenberg, 2001: 96, 263, 586) Na nek način so veterani ujeti v začaran krog, iz katerega je izhod, če ne nemogoč, pa vsaj zelo težak. Stres oz. travma, sploh, če je dolgotrajna, povzroča spremembe v nivoju hormonov, predvsem adrenalina in kortizola, kar lahko povzroči spremembe hipokampusa, kar pa povzroči vedenjske težave, težave pri učenju oz. procesiranju novih informacij nasploh, slabšem spremljanju okolice, kar vodi v slabšo kvaliteto življenja, kar zopet vodi v stres ali ga potencira ter tako zopet od začetka. 4. 6. Sociološki del Sociologi se za razliko od zdravnikov pri preučevanju PTSD osredotočajo na bolj abstraktne (abstraktne v smislu težje merljivosti in s tem dokazljivosti, od npr. fizioloških sprememb v telesu) vplive. Po njihovem mnenju ima odločilno vlogo 25

socialno okolje oz. okolica, ki naj bi bila skozi svoj mehanizem socialne opore (ali pomanjkanjem le-te) ključna pri razvoju PTSD. Nekateri so celo mnenja, da lahko PTSD pogojno imenujemo kar socialna bolezen, tako zaradi vzroka nastanka, kot tudi zaradi socialne komponente v zdravljenju. (Kvakić v Gregurek, Klein, ur., 2000: 198) Pod términom socialna opora razumemo pomoč, ki jo posameznik pričakuje, potrebuje in kar je najpomembneje dobiva od skupnosti ljudi, s katerimi je v tesnih stikih, torej v socialni mreži. Socialne mreže sestavljajo družina, sorodniki, sosedje, prijatelji, sodelavci, člani klubov in društev, ki jim posameznik pripada. Za vojake oz. veterane pa so pomemben del socialne mreže tudi soborci.»figley (1985) navaja pet funkcij socialne opore za človeka v potravmatskem stresu: 1. Čustvena pomoč, tj. tolikšna skrb, ljubezen, naklonjenost in simpatija, da je prizadeti prepričan, da je ta, ki ga podpira na njegovi strani; 2. hrabritev; tj. tolikšno hvalo in priznanje, da vliva upanje in pogum; 3. svetovanje pri reševanju problemov, tako, da prizadeti čutijo, da so bolje obveščeni in opremljeni; 4. tovarištvo v druženju s človekom, ki oporo daje, zmanjšuje osamljenost in omogoča ukvarjanje s prijetnimi stvarmi; 5. stvarna pomoč, tj. opravki, prevozi, denar, nabave, darila, ki olajšujejo vsakdanje življenje.«(čačinovič-vogrinčič v Polič, ur., 1994: 73) Lahko, da ima socialna opora res ključno vlogo pri razvoju PTSD, saj je več psiholoških raziskav pokazalo, da ima socialna opora več vpliva na psihološko zdravje veteranov, ki se vrnejo iz vojn kot intenzivnost bojevanja, ki so ga izkusili. Popolnoma presenetljiva pa je bila ugotovitev, da so poročene žrtve BSR bolj podvržene razvoju PTSD. Eden od vzrokov bi lahko bil, da lahko poročene žrtve prevzamejo lagodno vlogo bolnika, ker se na ta način lažje ogne tistim obveznostim, za katere smatra, da so težko izvedljive. (Grossman, 1995, 1996: 277, Solomon, 1998) 26

Socialni faktorji imajo lahko dvojni pomen; po eni strani lahko ščitijo osebo pred razvojem PTSD ali pomagajo pri njegovem razreševanju, po drugi strani pa lahko obolenje spodbujajo in ovirajo okrevanje. (Klain, Ur., 1992: 31) Nivo travme in nivo socialne podpore delujeta skupaj, tako da potencirata drug drugega in sta v nekakšnem multiplikativnem odnosu. Grosmann predlaga naslednjo ponazoritev: 10 VISOK OBSOJANJE 10 5 5 Nivo post - travmatskega odgovora 1 NIZEK Nivo travme 1 PODPORA Socialna podpora Slika 4. 6. : Povezava med nivojem travme in nivojem socialne podpore v vzročnosti PTSD (Grossman, 1995, 1996: 282) Torej: učinek visokega nivoja travme se lahko izniči oz. omili z visokim nivojem socialne podpore ali, kar je slabše, nizek nivo travme se lahko potencira z nizko stopnjo socialne podpore (visoko stopnjo obsojanja). Če obstajata šolska primera za oba tipa socialne podpore po vojnah, je za drugo svetovno vojno (za ameriške veterane, ki se jih je tudi največ preučevalo) značilna visoka socialna podpora, za vietnamsko vojno pa diametralno nasprotno zelo nizka. Po mojem mnenju je najpomembnejša socialna mreža tista, ki je vojaku dostopna takoj, sestavljena pa iz ljudi, ki ga razumejo oz. so šli skozi enako izkušnjo, torej njegovi soborci, sploh, če je enota sestavljena iz vojakov, ki se med seboj dobro poznajo in je enota kohezivna. Idealno bi bilo, da se soborci domov vračajo skupaj, kot enota, če je le mogoče dalj časa, tako imajo več časa, da pustijo vojno za sabo. Nedvomno to ne bi rešilo vseh oz. niti večine težav, bi pa vseeno omogočilo, da veterani travmo predelajo v skupini ljudi, ki jih lahko najbolj razume, saj je šla skozi podobno izkušnjo. Tako bi v domačem okolju potrebovali manj podpore oz. bi lahko bila ta bolj splošna in bi bilo 27