SUNKIOS IR RETOS STREPTOKOKINIO TONZILITO KOMPLIKACIJOS

SUNKIOS IR RETOS STREPTOKOKINIO TONZILITO KOMPLIKACIJOS SEVERE AND RARE COMPLICATIONS OF STREPTOCOCCAL TONSILLOPHARYNGITIS Rasa Martinkienė 1, Vilija Černiauskienė 2, Rūta Praninskienė 3, Žaneta Drižienė 2 1 Ausų, nosies ir gerklės ligų skyrius, Vaikų ligoninė, VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas 2 Pediatrijos skyrius, Vaikų ligoninė, VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas 3 Vaikų neurologijos skyrius, Vaikų ligoninė, VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas 1 Paediatric Otolaryngology Department, Children s Hospital, Affiliate of Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos 2 Paediatric Department, Children s Hospital, Affiliate of Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos 3 Childrens Neurology Department, Children s Hospital, Affiliate of Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: streptokokinis tonzilitas, ūminis reumatas, ūminis glomerulonefritas, prieryklinis pūlinys, pediatrinis autoimuninis neuropsichiatrinis sutrikimas, susijęs su streptokokine infekcija (PANDAS). Darbo tikslas. Gydytojų budrumas streptokokinių komplikacijų atžvilgiu yra sumažėjęs. Be to, išsiaiškinta naujų komplikacijų, kurios anksčiau buvo nežinomos. Šio straipsnio tikslas priminti senas ir aprašyti naujas streptokokinės infekcijos komplikacijas, remiantis Vaikų ligoninėje, VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filiale gydytų ligonių atvejais. Tyrimo medžiaga ir metodai. Klinikinių atvejų aprašymas ir literatūros apžvalga. Rezultatai. Aprašomi trys Vaikų ligoninėje gydyti vaikai, kuriems diagnozuotos itin sunkios streptokokinės kilmės sisteminės ir vietinės komplikacijos. Pirmuoju atveju berniukui praėjus 2 savaitėms po ūminio tonzilito diagnozuotas parafaringinis abscesas ir glomerulonefritas. Antruoju atveju mergaitei, kuriai anksčiau buvo diagnozuotas febrilinis artritas, pakartotinai sukarščiavus, aptiktas sunkus reumatinės kilmės širdies pažeidimas, kuriam prireikė chirurginio gydymo. Trečiasis aprašytasis atvejis mergaitės, kuriai nustatyta mažai žinoma, naujai aprašyta komplikacija PANDAS sindromas. Išvados. Ūminis tonzilitas vaikams yra dažna ir daugeliu atvejų nesunki liga, tačiau A grupės beta hemolizinio streptokoko sukeltas tonzilitas privalo būti gydomas antibiotikais, nes tik tokiu būdu galima išvengti daugelio vietinių ir sisteminių komplikacijų. Komplikacijos šiais laikais retos, tačiau pasitaiko, o kai kuriais atvejais ir kelios vienu metu. Todėl gydytojai privalo neprarasti budrumo jas diagnozuodami ir laiku pradėti gydyti. ABSTRACT Key words: Streptococcal tonsillopharyngitis, acute rheumatic fever, acute poststreptococcal glomerulonephritis, parapharyngeal abscess, paediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS). Objective. The streptococcal tonsillopharyngitis complications have become forgotten and some new complications were discovered. The aim of this article is to draw attention to the possible complications of streptococcal infection on the basis of clinical cases of patients treated at Children s Hospital, Affiliate of Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos. Materials and methods. Description of clinical cases and literature review. Results. We describe three patients with severe local and systemic complications of the streptococcal infection treated at our hospital. The first case was a boy, who developed parapharyngeal abscess and glomerulonephritis two weeks after the acute tonsillopharyngitis. In the second case a girl with a history of febrile arthritis developed acute rheumatic fever with severe heart involvement needing cardiac surgery. The third case was a girl with a very rare PANDAS syndrome. Conclusions. Acute tonsillopharyngitis is a common paediatric condition, which is usually mild, however A group beta haemolytic streptococcal pharyngotonsillitis must be treated with antibiotics, only then complications can be prevented. Although the complications are rare, they still occur and sometimes even several at once. Therefore, physicians of all specialities must be always aware of them and start the antibacterial treatment in time. Rasa Martinkienė Vaikų ligoninė, Všį Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas Santariškių g. 7, Vilnius rasamart@gmail.com 332 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 3.1), 332 339 p. doi:10.15591/mtp.2015.053

ĮVADAS Ūminiu tonzilitu dažniausiai serga 5 10 metų vaikai ir 15 25 metų jauni žmonės [1 6]. Ligą dažniausiai sukelia virusai, ir ji praeina savaime. Tačiau apie 15 30 proc. atvejų 5 15 metų vaikams ją sukelia A grupės beta hemolizinis streptokokas (S. pyogenes) [1 8]. Viena iš sunkiausių streptokokinio tonzilito komplikacijų ūminis reumatas taip pat dažniausiai pasitaiko 5 15 metų vaikams. Vaikams iki 3 metų streptokokinis tonzilitas pasitaiko rečiau apie 15 proc., o suaugusiesiems tik apie 5 10 proc. atvejų [1 8]. Ūminis reumatas šio amžiaus grupės žmonėms taip pat yra retesnis [1 3]. Komplikacijos po ūminio tonzilito skirstomos į pūlingas ir nepūlingas. Pūlingos komplikacijos yra peritonzilinis, užryklinis bei priekinis ir užpakalinis prierykliniai pūliniai, ūminis otitas, sinusitas, pneumonija ir kitos. Nepūlingos komplikacijos yra ūminis reumatas, skarlatina, ūminis glomerulonefritas, streptokokinis toksinio šoko sindromas, pediatrinis autoimuninis neuropsichiatrinis sutrikimas, susijęs su A grupės streptokokine infekcija (PANDAS) [3, 6, 8 10]. Šiais laikais komplikacijos po streptokokinės infekcijos tapo retos, ypač išsivysčiusiose šalyse, kur ūminiam tonzilitui gydyti plačiai vartojami antibiotikai. Tačiau jos vis dar pasitaiko, ir kartais labai sunkios. Šio straipsnio tikslas yra priminti gydytojams seniai žinomas, bet vis dar pasitaikančias komplikacijas, sunkesnius jų atvejus, supažindinti su naujomis ir retesnėmis streptokokinės kilmės komplikacijomis, jų diagnostika ir gydymu, remiantis klinikiniais atvejais vaikų, gydytų Vaikų ligoninėje, Pediatrijos, Vaikų neurologijos bei Vaikų ausų, nosies ir gerklės ligų skyriuose. KLINIKINIAI ATVEJAI 1 atvejis Į Vaikų ligoninės Vaikų ausų, nosies ir gerklės skyrių atvyko 14 metų berniukas, kuris skundėsi pasunkėjusiu rijimu, ryklės skausmu daugiau iš dešinės pusės, febriliu karščiavimu, dešinės pusės kaklo patinimu ir skausmu. Prieš 2 savaites febriliai karščiavo, skaudėjo ryklę, slogavo. Būklė pagerėjo, liko sloga, visi kiti požymiai ir simptomai išnyko. Vėl susirgo prieš 5 dienas, febriliai sukarščiavo, prieš 2 dienas patino kaklas, prieš 1 dieną atsirado stiprus ryklės skausmas, pasunkėjo rijimas. Vartojo geriamąjį amoksiciliną, tačiau būklė blogėjo. Per apžiūrą pacientui buvo sunku išsižioti, bet mėšlungiško žandikaulių sukandimo nebuvo, kaklą laikė priverstinai palenktą į dešinę pusę, peritonziliniai audiniai ir tonzilės buvo simetriški, nepatinę, neparaudę, už dešinės tonzilės matėsi išsipūtusi užpakalinė ryklės sienelė, iš dešinės pusės viršutinėje dalyje buvo patinęs kaklas, palei m. sternocleidomastoideus užčiuoptas infiltratas ir padidėję, skausmingi priekiniai kaklo limfmazgiai. Atliktame bendrajame kraujo tyrime aptikta leukocitozė 21x10 9 /l (neutrofilų 16,13x10 9 /l), padidėjęs ENG 65 mm/h. Nustatyta padidėjęs CRB 267 mg/l bei ASO 946 IU/ml. Remiantis klinikiniais simptomais ir požymiais bei laboratoriniais tyrimais, diagnozuotas užpakalinis prieryklinis dešinės pusės pūlinys. Buvo paskirti intraveninis penicilinas ir ceftriaksonas. Kitą dieną būklė negerėjo, todėl punktuota užpakalinė ryklės sienelė kairėje pusėje, gauta apie 0,5 ml kraujingo sekreto, pūlių nepavyko aptikti (iš punktato išaugo S. oralis). Buvo atliktas bendras šlapimo tyrimas, aptikta proteinurija (3 g/l), hematurija (200 eritritrocitų r/l), leukocitų 40 r/l, atlikta inkstų echoskopija. Pacientą konsultavo gydytojas nefrologas, kuris remdamasis klinika ir tyrimais diagnozavo ūminį poststreptokokinį glomerulonefritą. Vaikų ausų, nosies ir gerklės ligų skyriuje vaikas gydėsi 6 dienas. Būklei pagerėjus, išrašytas toliau gydytis į namus, pratęsus geriamojo penicilino vartojimą. Visi simptomai ir požymiai po gydymo išnyko. Po 8 mėnesių, pakartotinai ištyrus ASO koncentraciją, ji buvo sumažėjusi iki 480 IU/ml, o po 10 mėnesių iki 400 IU/ml. Dėl dažnų pasikartojančių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų po 1 metų atlikta adenotonzilektomija. Nei prieryklinis pūlinys, nei ūminis glomerulonefritas per pastaruosius 6 metus nesikartojo. 2 atvejis 14 metų mergaitė 1 savaitę jautė bendrą silpnumą, subfebriliai karščiavo. Pirmos savaitės pabaigoje būklė pablogėjo vakare temperatūra pakilo iki febrilios, trumpam prarado sąmonę. Kreipėsi į šeimos gydytoją, kuris skyrė geriamąjį amoksiciliną su klavulano rūgštimi. Išliko subfebrili temperatūra vakarais, bendras silpnumas. Bendrame kraujo tyrime aptiktas normalus leukocitų skaičius (9,5x10 9 /l), padidėjęs ENG (50 mm/h). Po savaitės gydymo šeimos gydytojas siuntė kardiologo konsultacijos. Buvo atlikta širdies echoskopija, aptiktas išsiplėtęs kairysis skilvelis ir kairysis prieširdis, ryškus aortos ir dviburio vožtuvo nesandarumas. Įtarus infekcinį endokarditą, mergaitė atsiųsta į Vaikų ligoninės, VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Pediatrijos skyrių. Ištyrus pacientę, aptiktas padažnėjęs ir pasunkėjęs alsavimas būnant ramios būsenos, kuris ypač sustiprėja fizinio krūvio (net ir nedidelio) metu, kaklo venų pulsavimas. Per apžiūrą buvo matomos hipertrofiškos tonzilės nelygiu paviršiumi, randėtos, paraudę, patinę žiočių lankai, apčiuopti padidėję priekiniai kaklo limfmazgiai. Girdimas grubus išplitęs IIIº diastolinis ūžesys, plintantis palei kairįjį krūtinkaulio kraštą bei pučiantis II IIIº sistolinis ūžesys ties širdies viršūne. Pulsas buvo 68 k./min., arterinis kraujospūdis 90/30 mmhg. Plaučiuose buvo girdėti vezikulinis alsavimas, kvėpavimo dažnis 28 k./ min. Kepenų, blužnies padidėjimo nebuvo nustatyta. Sąnariai buvo neskausmingi, neparaudę ir nepatinę. Iš mergaitės anamnezės pavyko išsiaiškinti, kad prieš 2 metus mergaitė sirgo febriliu artritu (buvo ištinęs kairysis kelio sąnarys ir čiurna, febriliai karščiavo, aptiktas padidė- teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 3.1) 333

jęs CRB iki 121 mg/l). Mergaitė buvo gydyta stacionare dėl reaktyviojo artrito nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU) 10 dienų. Šio epizodo metu širdies pokyčių nebuvo nustatyta ir papildomai 2 metų laikotarpiu širdis nebetirta, nors pastaraisiais metais jautė nuovargį, dusulį net ir dėl nedidelio fizinio krūvio. Vaikų ligoninės Pediatrijos skyriuje atliktame bendrajame kraujo tyrime buvo nustatytas normalus leukocitų skaičius (6,26x10 9 /l), 62,6 proc. neutrofilų, trombocitozė 500x10 9 /l, padidėjęs CRB kiekis (93,95 g/l) ir ASO koncentracija (421,82 g/l). Pasėlyje nuo tonzilių bakterijos neišaugo (prieš tai buvo gydyta antibiotikais). Atliktoje elektrokardiogramoje buvo nustatytas sinusinis ritmas 59 k./ min., kairiojo skilvelio padidėjimo požymių, supraventrikulinės ekstrasistolės (20 proc.). Priekinėje krūtinės ląstos rentgenogramoje aptiktos plačios, nestruktūriškos plaučių šaknys, staziniai pakitimai plaučiuose ir prasiplėtusios širdies ribos. Atlikus širdies echoskopinį ištyrimą, nustatytas ženklus kairiojo skilvelio padidėjimas (kairiojo skilvelio diastolinis skersmuo KSdd 6,1 cm), ribinė kairiojo skilvelio sistolinė funkcija (išstūmimo frakcija IF 55 proc., frakcinis sutrumpėjimas FS 29 proc.). Aortos vožtuvo trys burės buvo pakitusio echogeniškumo (intensyvesnė kairioji koronarinė ir nekoronarinė), jos buvo kupoluojančios, nevisiškai užsidarančios, nustatytas III vožtuvo nesandarumas. Nustatytas dviburio vožtuvo II III laipsnio nesandarumas (reliatyvus), ryškesnis ties vožtuvo užpakaline bure, aptikta plati regurgitacinė srovė, vena contracta 6 mm. Diagnozuotas pasikartojantis ūminis reumatas su širdies pažeidimu, aortos vožtuvo valvulitas, aortos ir dviburio vožtuvo nesandarumas, kairiojo skilvelio išsiplėtimas, širdies veiklos nepakankamumas, funkcinė klasė NYHA II III, lėtinis tonzilitas. Pacientė gydyta geriamuoju amoksicilinu su klavulano rūgštimi 10 dienų, vėliau jai skirta ilgalaikė antrinė reumato profilaktika benzatino benzilpenicilino injekcijomis į raumenis kas 21 dieną. Taip pat buvo skirtas priešuždegiminis gydymas prednizolonu, vėliau NVNU. Širdies nepakankamumui gydyti skirti furozemidas, spironolaktonas, kaptoprilis. Vėliau dėl lėtinio tonzilito buvo atlikta tonzilektomija antibiotikų fone (infekcinio endokardito profilaktikai). Po 2 mėnesių gydymo šiek tiek sumažėjo, bet išliko aortos vožtuvo nesandarumas (II III ), mažiau ryškus tapo kairiojo skilvelio padidėjimas (KSdd 5,6 cm) ir dviburio vožtuvo nesandarumas (II ), išliko širdies nepakankamumo požymių. Pakitimai buvo įvertinti kaip susiformavusi reumatinė aortos vožtuvo yda su ryškiu vožtuvo nesandarumu ir kairiojo skilvelio išsiplėtimu bei reliatyviu dviburio vožtuvo nesandarumu. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Širdies chirurgijos centre kardiochirurgai pacientei atliko aortos vožtuvo plastiką. Šiuo metu jai yra tęsiama įprastinė ilgalaikė profilaktika ilgo veikimo penicilino injekcijomis. 3 atvejis Į Vaikų neurologijos skyrių atvyko 7 metų mergaitė, kuriai periodiškai kartojosi vokaliniai ir motoriniai tikai, buvo naktinė enurezė ir miego sutrikimas, emocinis labilumas, obsesinio kompulsinio sutrikimo požymių (per dažnai plovė rankas, stengėsi pati neatidaryti durų arba jas atidarydavo tik su servetėle, pradėjusi skaičiuoti, negalėjo nutraukti skaičiavimo). Mamos žodžiais, šie požymiai suintensyvėdavo po viršutinių kvėpavimo takų susirgimų. Iš mergaitės anamnezės buvo išsiaiškinta, kad 3 metų naktimis jai prasidėjo priepuoliai, per kuriuos tėvai pastebėjo, kad mergaitė užverčia akis, atlieka apie 10 15 minučių trunkančius čiulpimo judesius. 5 metų po ūminės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos (tyrimai A grupės streptokokui nustatyti nebuvo atlikti) atsirado vokalinių ir motorinių tikų. 2013 metų rugpjūčio mėnesį po ūminio tonzilito, atsirado nevalingų judesių pečių juostoje, galvos atlošimas, nugaros hiperekstenzija, skausmingas rankų tempimas. Kelis kartus buvo tirta Vaikų neurologijos skyriuje, 3 kartus atliktoje encefalogramoje (EEG) pokyčių nebuvo aptikta, atliktame magnetinio branduolinio rezonanso tyrime patologinių pokyčių taip pat nebuvo nustatyta. Atlikta skydliaukės, širdies echoskopija buvo be pakitimų. ASO koncentracija pirmųjų epizodų metu nebuvo ištirta, vėliau nustatyta ji buvo normali 109,15 IU/ml, pakartojus po 3 mėnesių sumažėjusi iki 99, 03 IU/ml. Miego ir būdravimo EEG be pakitimų. Konsultavęs pacientę gydytojas otorinolaringologas diagnozavo III adenoidų hipertrofiją ir pasikartojančias viršutinių kvėpavimo takų infekcijas, todėl rekomendavo operacinį gydymą. Gydymas chlorazepatu turėjo trumpalaikį efektą, ligos požymiai po naujos viršutinių kvėpavimo takų infekcijos pasikartojo. Remiantis klinikiniais požymiais ir tyrimų duomenimis, diagnozuotas PANDAS sindromas. 2014 vasario mėnesį atlikta adenoidektomija. Po operacijos pacientė nebesirgo dažnomis viršutinių kvėpavimo takų ligomis, visi neurologiniai ligos požymiai išnyko ir nebepasikartojo. LITERATŪROS APŽVALGA IR KLINIKINIŲ ATVEJŲ APTARIMAS Ūminio tonzilito diagnozė yra klinikinė ir remiantis vien tik simptomais etiologiją nustatyti yra sunku. Streptokokiniam tonzilitui diagnozuoti dažnai yra naudojami Centor kriterijai: eksudatas ant tonzilių, padidėję skausmingi kaklo limfmazgiai, nėra kosulio, febrilus karščiavimas. Jei yra 3 ar 4 iš šių požymių, 40 proc. tikėtina, kad tai streptokokinė infekcija, jei tik 1 iš jų tai 80 proc. tikėtina, kad tai kita infekcija. Tačiau remiantis šiais kriterijais 25 50 proc. atvejų streptokokinis tonzilitas nediagnozuojamas, o 20 40 proc. diagnozuojamas, kai jo nėra [1, 2]. 334 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 3.1)

Streptokokinį tonzilitą patvirtina bakteriologiniai tyrimai: pasėlis nuo tonzilių bei greitas testas A grupės streptokoko antigenams nustatyti. Streptokokinį tonzilitą yra būtina laiku diagnozuoti ir skirti antibakterinį gydymą, nes tik tada galima išvengti kai kurių itin sunkių komplikacijų [1 10]. Antras pagal dažnumą pirminis streptokokinės infekcijos šaltinis, ypač karšto klimato šalyse, yra odos pūlingos infekcijos. Manoma, kad ūminį reumatą dažniau sukelia ryklės streptokokinės infekcijos ir tik labai retai gali sukelti odos pūlingos infekcijos [3, 4]. Ūminį glomerulonefritą gali sukelti ryklės bei odos A grupės, o retais atvejais C ir G grupių streptokokų sukeltos ligos [3, 6]. Dažniausiai po streptokokinio tonzilito pasitaiko pūlingų komplikacijų, iš jų dažnesnis peritonzilinis pūlinys (PTP). Pirmą kartą jis aprašytas XIV amžiuje. Nuo tada, kai tonzilito gydymui pradėti vartoti antibiotikai, liga ir jos komplikacijos tapo daug retesnės, geresnės baigties. PTP susidaro tarp gomurio migdolo kapsulės ir viršutinio sutraukiamojo ryklės raumens. Retesnis yra užryklinis, labai reti priekinis bei užpakalinis prierykliniai pūliniai. Ryklės pūlinius dažniau sukelia kelios bakterijos (aerobinės ir anaerobinės bei jų derinys), iš kurių dažniausiai pasitaiko A grupės beta hemolizinis streptokokas (apie 30 proc.), C ir G grupių streptokokai, S. viridians, S. aureus, enterobakterijos bei anaerobai Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus rūšys [11 13]. Ryklės pūliniams būdinga febrilus karščiavimas, vienpusis ryklės skausmas, pasunkėjęs rijimas (disfagija), seilėtekis, balso pasikeitimas (disfonija, prikimimas), stridoras, pasunkėjęs kvėpavimas (dispnėja), išsekimas, nuovargis, dehidratacijos požymiai, mėšlungiškas žandikaulių sukandimas (trismus), kreivakaklystė (torticollis) (žiūr. 1 lentelę) [11 13]. Viena iš sunkiausių sisteminių komplikacijų yra ūminis reumatas. Jis prasideda po streptokokinio tonzilito praėjus 2 4 savaitėms [14 16]. Dažniausiai serga 5 15 metų vaikai, mergaitės dažniau nei berniukai. Ūminį reumatą sukelia reumatogeniniai streptokoko serotipai (3, 5, 6, 14, 18, 19, 24 ir 29) [14]. Diagnozuojama, kai anamnezėje yra buvusi A grupės streptokokinė infekcija (teigiamas pasėlis nuo tonzilių ar ryklės, padidėjusi antistreptolizino O (ASO) ar / ir antideoksiribonukleazės B koncentracija (ADB) ir yra 2 didieji arba 1 didysis ir 2 mažieji Jones kriterijai (žiūr. 2 lentelę) [17]. Bakteriologiniai tyrimai sergant ūminiu reumatu dėl ilgesnio periodo po buvusios pirminės streptokokinės infekcijos ar gydymo antibiotikais gali būti neigiami. Tokiais atvejais praeityje buvusią streptokokinę infekciją parodo serologiniai tyrimai padidėjusi antistreptolizino O (ASO) ir / ar antideoksiribonukleazės B (ADB) koncentracija [18 19]. Įprastai ASO koncentracija pradeda didėti po 7 10 dienų, didžiausią savo reikšmę pasiekia 3 5 savaitę, vėliau išlieka nepakitusi ir pradeda mažėti nuo 6 8 savaitės [18, 19]. Mažėja apie 6 18 mėnesių ir buvusį lygį pasiekia po metų ar vėliau [18, 19]. Serologinių testų dinamikos stebėjimas padeda tiksliau nustatyti buvusios streptokokinės infekcijos laiką. Tačiau ASO koncentracija padidėja ne visuomet. Ūminio reumato atveju apie 20 30 pacientų ji būna normali [18]. Kai tiriamos kelių antikūnų rūšys, buvusi streptokokinė infekcija nustatoma iki 98 proc. tikslumu [18]. Ūminis glomerulonefritas tai imuninė inkstų liga, kuriai būdinga staigi pradžia, pabrinkimai, hipertenzija, hematurija, proteinurija, kartais oligurija, azotemija. Ją sukelia nefritogeniniai A grupės beta hemolizinio streptokoko serotipai. Vieni serotipai (2, 49, 42, 56, 57 ir 60) yra susiję su odos infekcijomis, kiti (1, 4, 12 ir 25) su ryklės infekcijomis [6]. Liga dažniausiai prasideda praėjus 1 4 savaitėms po ūminio tonzilito ar 3 6 savaitėms po pūlingos odos infekcijos [4, 6, 10, 21, 22]. Klinikiniai požymiai gali būti įvairūs nuo besimptomės formos (streptokokinės epidemijos laikotarpiu nustatoma mikrohematurija) 1 lentelė. Ryklės pūlinių simptomai ir požymiai Pūliniai Priekinis Užpakalinis Peritonzilinis Užryklinis Simptomai ir požymiai prieryklinis prieryklinis Febrilus karščiavimas + + + + Vienpusis ryklės skausmas + +/ + + Pasunkėjęs rijimas + + + + Balso pasikeitimas + + + + Stridoras /(+ retai) + + + Apnašos ant tonzilių +/ +/ +/ +/ Seilėtekis + + + + Spastinis sukandimas (trismus) + /(+ retai) + /(+ retai) Kreivakaklystė + +/ + Gomurio patinimas + Tonzilės pastūmimas vidurio linijos link + + Užpakalinės ryklės sienelės patinimas, paraudimas, išsipūtimas + + + Patinimas, sukietėjimas išilgai apatinio žandikaulio krašto + Sukietėjimas, patinimas išilgai galvos sukamojo raumens + teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 3.1) 335

iki inkstų nepakankamumo, o dažniausiai liga pasireiškia kaip ūminis nefritinis sindromas: edemomis, hematurija ir hipertenzija su oligurija ar be jos [21, 22]. Specifinių tyrimų, padedančių diagnozuoti ligą, nėra. Bendrajame šlapimo tyrime nustatoma hematurija, proteinurija, gali būti leukocitų, hialininių ir grūdėtųjų cilindrų [21, 22]. Bendrajame kraujo tyrime gali būti aptinkama leukocitozė, nedidelė mažakraujystė, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis (ENG). Taip pat gali būti padidėję CRB kiekis, ASO ir / ar ADB koncentracijos, kreatinino, šlapalo kiekiai, sumažėjęs kreatinino klirensas, komplemento C3 ir CH50 kiekiai, o C4 ir C2 kiekiai dažniausiai būna normalūs ar tik nedaug sumažėję [21, 22]. Sutrikus inkstų veiklai gali atsirasti hiperkalemija, hiponatremija, acidozė. Specifinio gydymo nėra, skiriama dieta su mažesniu druskos kiekiu, ribojami skysčiai, gali būti skiriamas antihipertenzinis gydymas. PANDAS sindromas pasireiškia praėjus nuo 1 savaitės iki kelių mėnesių po ūminio streptokokinio tonzilito. Serga 3 12 metų vaikai, berniukai dažniau nei mergaitės [23 28]. Pirmą kartą PANDAS sindromą 1998 metais aprašė S. E. Swedo ir kt. Diagnozuoti padeda sukurti diagnostiniai kriterijai (žiūr. 3 lentelę) [24]. PANDAS yra nustatomas, kai po bent dviejų streptokokinės infekcijos epizodų atsiranda ar paūmėja būdingi požymiai. Virusai, kitos infekcijos, pervargimas ar kiti stresiniai veiksniai vėliau taip pat gali sukelti požymių paūmėjimą [23 28]. Būdingi neuropsichiatriniai požymiai skirtingiems pacientams gali būti labai įvairūs nuo nežymių tikų ar obsesinių-kompulsinių požymių iki ryškios encefalitinės reakcijos (žiūr. 4 lentelę) [23 28]. Tarp ūminių epizodų neuropsichiatriniai požymiai silpnėja ir per keletą savaičių dažniausiai visai išnyksta. Serologiniai tyrimai parodo praeityje buvusią streptokokinę infekciją. Šiam sindromui nustatyti specifiniai tyrimai yra antineuroninių antikūnų ir antikūnų prieš smegenų pamato branduolius nustatymas, tačiau įprastinėse laboratorijose jie neatliekami [23]. Specifinio gydymo rekomendacijų šiam sindromui nėra: taikoma psichoterapija, skiriami psichotropiniai medikamentai, ūminės streptokokinės infekcijos atveju antibiotikai [23 28]. Nustatyta, kad kiekvienais metais pasaulyje ūminiu 2 lentelė. Jones kriterijai [17]* A. Visoms pacientų grupėms su įrodyta prieš tai buvusia streptokokine infekcija Diagnostika: pirminio ūminio reumato: 2 didieji ar 1 didysis ir 2 mažieji kriterijai Diagnostika: pasikartojančio ūminio reumato: 2 didieji ar 1 didysis ir 2 mažieji ar 3 mažieji kriterijai B. Didieji kriterijai Mažos rizikos grupės pacientams Vidutinės ir didelės rizikos grupių pacientams Karditas Klinikinis ir/ar subklinikinis Karditas Klinikinis ir/ar subklinikinis Artritas Poliartritas Artritas Monoartritas ar poliartritas Poliartralgija Chorėja Chorėja Žiedinė eritema Žiedinė eritema Poodiniai mazgai Poodiniai mazgai C. Mažieji kriterijai Mažos rizikos grupės pacientams Vidutinės ir didelės rizikos grupių pacientams Poliartralgija Monoartralgija Karščiavimas ( 38.5 C) Karščiavimas ( 38 C) ENG 60 mm/h pirmomis valandomis ir /ar CRB 30 mg/l ENG 30 mm/h ir /ar CRB 30 mg/l Prailgintas PR intervalas (pg. paciento amžių) (negalioja tada, kai karditas yra didysis kriterijus) Prailgintas PR intervalas (pg. paciento amžių) (negalioja tada, kai karditas yra didysis kriterijus) *Nustatyti 1944 m., modifikuoti 1992 m., 2015 m. Amerikos širdies asociacijos (AHA) peržiūrėti ir papildyti echokardiografiniais kriterijais. 3 lentelė. PANDAS sindromo diagnostikos kriterijai pg. Swedo ir kt. [24]. Kriterijai Obsesinis-kompulsinis sutrikimas arba/ir tikai; Pradžia nuo 3 metų amžiaus iki brendimo pradžios; Staigi ligos pradžia ir epizodiškas simptomų sunkumo svyravimas (ligos eiga su staigiais pagerėjimo ir pablogėjimo epizodais); Simptomų atsiradimas ir pasunkėjimas yra susijęs su A grupės streptokokine infekcija; Neurologiniai simptomai paūmėjimo metu (motorinis hiperaktyvumas, chorėjiniai judesiai ir kt.). 336 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 3.1)

streptokokiniu faringotonzilitu perserga 616 mln. žmonių, o streptokokine piodermija dar apie 111 mln. žmonių [29]. Pačios dažniausios komplikacijos po ūminio tonzilito yra pūlingos. Iš jų dažniausiai pasitaiko PTP. Įvairių autorių duomenimis, jis pasitaiko nuo 9 iki 45 atvejų 100 tūkst. gyventojų per metus [11, 13]. Užrykliniai ir prierykliniai pūliniai yra daug retesni. Sisteminės komplikacijos, ypač išsivysčiusiose šalyse, kur streptokokiniam tonzilitui gydyti dažniausiai skiriami antibiotikai, yra retos, tačiau vis dėlto pasitaiko. J. Carapetis ir kt. duomenimis, kiekvienais metais pasaulyje 1,78 mln. žmonių išsivysto sunkių sisteminių streptokokinės infekcijos komplikacijų [29]. Pasaulyje sunkiomis sisteminėmis streptokokinės kilmės sukeltomis ligomis serga apie 18,1 mln. žmonių [29]. Mirtingumu A grupės streptokoko sukeltas ligas lenkia tik tokių patogenų kaip ŽIV, Mycobacterium tuberculosis, Plasmodium falciparum ir Streptococcus pneumoniae ligos bei galimai rotaviruso, tymų viruso, Haemophylus influenzae B tipo bei hepatito B sukeltos ligos [30]. Iki antibiotikų eros ūminis reumatas pasitaikydavo 100 200 atvejų, šiais laikais išsivysčiusiose šalyse tik 2 14 atvejų iš 100 tūkst. gyventojų [29]. Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) 2005 metų duomenimis, 2,4 mln. 5 14 metų vaikų turėjo reumatinės kilmės širdies pažeidimų, o kiekvienais metais naujai ūminiu reumatu suserga apie 470 tūkst. [29]. Daug didesnis sergamumas yra neišsivysčiusiose šalyse. Didžiausias jis buvo nustatytas Afrikoje, Ramiojo vandenyno, Australijos aborigenų ir Naujosios Zelandijos regione bei pietų centrinėje Azijoje [29]. Manoma, kad 95 proc. ūminio reumato atvejų yra neišsivysčiusiose ir mažai išsivysčiusiose šalyse [29]. Apie 60 proc. vaikų išsivysto reumatinė širdies liga (280 tūkst. atvejų). Kiekvienais metais pasaulyje miršta 1,5 proc. reumatu sergančių vaikų ir suaugusiųjų: apie 24 tūkst. išsivysčiusiose šalyse ir 468 tūkst. neišsivysčiusiose šalyse [29]. Tai, kad išsivysčiusiose šalyse plačiai vartojami antibiotikai streptokokiniam tonzilitui gydyti, nepaaiškina žymaus ūminio reumato atvejų sumažėjimo. Galvojama, kad taip galėjo atsitikti, nes atskiruose regionuose pasikeitė vyraujantys serotipai [31]. Ūminis glomerulonefritas išsivysčiusiose šalyse pasitaiko 6 iš 100 tūkst vaikų, mažai išsivysčiusiose 24,3 iš 100 tūkst vaikų [21, 29]. Vaikams jis pasitaiko dažniau nei suaugusiesiems. Kiekvienais metais pasaulyje miršta apie 1 proc. (5 tūkst.) sergančiųjų glomerulonefritu, iš kurių 97 proc. tenka neišsivysčiusioms šalims [29]. Streptokokinės kilmės komplikacijos šiais laikais retos, todėl gydytojų patyrimas jas diagnozuojant yra mažesnis. Pirmuoju atveju pūlinys ir glomerulonefritas diagnozuotas Vaikų ausų, nosies ir gerklės ligų skyriuje. Ypač retai pasitaiko, kad tam pačiam vaikui vienu metu išsivystytų kelios streptokokinės kilmės komplikacijos. Antruoju atveju jos buvo įtartos ir patvirtintos perkėlus vaiką į Vaikų ligoninės Pediatrijos skyrių. Trečiuoju aprašytu atveju liga taip pat įtarta ir diagnozuota buvo tik Vaikų neurologijos skyriuje. Vaikų ligoninės Vaikų ausų, nosies ir gerklės ligų skyriuje kasmet gydoma apie 40 50 vaikų, sergančių PPT, dažniausiai paauglių, o prieryklinių ir užryklinių pūlinių pasitaikė itin retai 10 metų laikotarpiu buvo tik apie 15 atvejų [12]. Apie trečdalį visų galvos ir kaklo pūlinių atvejų sukelia A grupės streptokokas, po jų, kaip ir po tonzilito ar odos streptokokinių ligų, taip pat gali vystytis sisteminės streptokokinės komplikacijos. Pirmuoju aprašytu atveju vaikas prieš 2 savaites sirgo ūminiu faringotonzilitu, kuris greičiausiai buvo streptokokinės kilmės, nes atvykus ASO koncentracija jau buvo labai padidėjusi 946 IU/ml, vėliau ji mažėjo. Pokyčių inkstuose buvo pastebėta jau diagnozavus ir pradėjus gydyti prieryklinį pūlinį (Vaikų ausų, nosies ir gerklės ligų skyriuje atlikus bendrąjį šlapimo tyrimą). Po ūminio tonzilito vaikas 2 savaites nusiskundimų neturėjo. Vėliau atsiradusi prieryklinio pūlinio klinika (febrilus karščiavimas, stiprus skausmas ryklėje, nuovargis, išsekimas, dehidratacija), galėjo paslėpti atsirandančio ūminio glome- 4 lentelė. PANDAS neuropsichiatriniai simptomai ir požymiai Atsiskyrimo nerimas, baimė Motoriniai ir vokaliniai simptomai (lėtinis kosulys, čiaudulys, stridoras) Anoreksija, ypač dėl užspringimo baimės ar baimė būti nunuodytam Užsikrėtimo baimės dėl kurių gali būti vėmimas, disfagija, mitybos sutrikimai Dažnas šlapinimasis dienos metu, enurezė Emocinis labilumas, pykčio protrūkiai, Įkyrios mintys, jausmai, chorėjiniai judesiai Taktilinė/sensorinė gynyba Dėmesio sutrikimas, hiperaktyvumas Kovingas elgesys, priešgyniavimas Įvairūs ritualai prieš miegą Asmenybės sutrikimai Žymus rašymo ar/ir matematinių įgūdžių sutrikimas ir kt. teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 3.1) 337

rulonefrito požymius, nes pacientas jokių būdingų šiai ligai nusiskundimų neturėjo. Antruoju aprašytu atveju ūminis reumatas buvo diagnozuotas įvertinus vieną didijį kriterijų karditą ir 2 mažuosius: febrilų karščiavimą bei padidėjusius uždegimo žymenis. Padidėjęs ASO parodė praeityje buvusią streptokokinę infekciją. Mergaitės širdies pažeidimas labai ryškus. Be medikamentinio ir kardiochirurginio gydymo tokia sunki liga galėtų baigtis mirtimi. Neįprasta buvo pacientės anamnezė. Prieš 2 metus buvusį febrilų artritą šiuo metu mes vertinome kaip buvusi ūminį reumatą. Mergaitės artritui gydyti pakako tik 10 dienų NVNU kurso, o toks greitas vaistų poveikis labai būdingas reumatiniam poliartritui. Buvo 2 mažieji kriterijai karščiavimas ir ryškiai padidėjęs CRB. Mergaitės anamnezėje tonzilitai nepaminėti, tik peršalimai. Veikiausiai po jų vardu slypi buvę nediagnozuoti tonzilitai, dėl kurių mergaitės tėvai į gydytojus nesikreipė. Jei būtų buvę streptokokinės infekcijos įrodymų, būtų galima diagnozuoti ūminį reumatą. Tačiau pirmojo epizodo metu jų nepakanka nežinoma, ar buvo paimtas pasėlis, ištirta ASO koncentracija. Širdies echoskopija po artrito buvo atlikta, tačiau pirmojo susirgimo atveju širdies pažeidimo galėjo dar nebūti. Greičiausiai jis atsirado per kitą susirgimą (ilgalaikė antrinė reumato profilaktika nebuvo skirta). Net diagnozavus poststreptokokinį artritą, nepakankant kriterijų ūminio reumato diagnozei, kai kurie autoriai rekomenduoja skirti ilgalaikę antrinę reumato profilaktiką ilgo veikimo penicilinu 1 metus, ir per tą laiką stebėti pacientą dėl galimo širdies vožtuvų pažeidimo [17]. Nustačius vožtuvų pažeidimą, ligonis vertinamas kaip persirgęs ūminiu reumatu ir laikomasi antrinės reumato profilaktikos rekomendacijų [17]. Trečiuoju aprašytu atveju mergaitei buvo diagnozuotas PANDAS sindromas, kuris yra reta ir mažai žinoma liga, todėl jį įtarti ir diagnozuoti yra sunku. Ši liga pirmą kartą buvo diagnozuota ir patvirtinta Vaikų ligoninės Vaikų neurologijos skyriuje tik prieš 3 metus. Neuropsichiatriniai požymiai ir simptomai gali būti labai įvairūs. Tačiau šiam sindromui yra būdinga, kad jie atsiranda staiga. Tėvai dažniausiai gali tiksliai nurodyti dieną, kada jų vaikas pasikeitė. Trečiuoju atveju aprašytos mergaitės mama pirmą kartą pastebėjo nevalingus judesius, kai dukra kalbėjo su močiute ir keistai tempė ranką. Šie nevalingi judesiai išliko ir kartojosi. Vėliau prisidėjo ir kitų simptomų. Pirmą kartą ligą išprovokuoja A grupės streptokoko sukelta infekcija, bet vėlesnius epizodus gali išprovokuoti ir ūminės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos. Požymiai laipsniškai išnyksta ar smarkiai susilpnėja tarp ūminių ligų epizodų. Aprašytu atveju PANDAS sindromui būdingi požymiai buvo emocinis labilumas, chorėjiniai judesiai, vokaliniai tikai, obsesinis kompulsinis sutrikimas. Jie paūmėdavo po kiekvieno ūminio viršutinių kvėpavimo takų susirgimo ir laipsniškai mažėdavo, o kartais visiškai išnykdavo. ASO koncentracija buvo normali, tačiau nuo pirmųjų neurologinių požymių atsiradimo iki pirmo atlikto tyrimo buvo praėję daug laiko, todėl ASO koncentracija galėjo būti mažėjimo fazės. Po adenoidektomijos mergaitė viršutinių kvėpavimo takų ligomis nebesirgo, todėl neurologiniai simptomai ir požymiai visiškai išnyko ir nebepasikartojo. Kai kurie autoriai rekomenduoja pacientams, sergantiems PANDAS sindromu, atlikti tonzilektomiją, nes gomurio migdolai dažniausiai yra streptokokinės infekcijos šaltinis, kurį pašalinus neuropsichiatriniai požymiai išnyksta. Mūsų nuomone, tonzilektomija nėra tikslinga, jei ūminiai faringotonzilitai nesikartoja. Be to, šiai mergaitei neuropsichiatrinius simptomus išprovokuodavo ne ūminis tonzilitas (per savo gyvenimą juo sirgo 2 kartus), o ūminiai nazofaringitai. Po atliktos adenoidektomijos viršutinių kvėpavimo takų ligos nebesikartojo, todėl nebeprovokavo PANDAS epizodų. IŠVADOS Ūminis tonzilitas vaikams yra dažna ir daugeliu atvejų nesunki liga, tačiau A grupės beta hemolizinio streptokoko sukeltas tonzilitas turi būti gydomas antibiotikais, nes tik tokiu būdu galima išvengti daugelio vietinių ir sisteminių komplikacijų. Komplikacijos šiais laikais retos, tačiau pasitaiko, o kai kuriais atvejais itin sunkios ar net kelios vienu metu. Todėl visų specialybių gydytojai privalo neprarasti budrumo jas įtardami bei diagnozuodami ir laiku pradėti gydymą. LITERATŪRA 1. Shulman ST et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 Uptodate by the Infectious Diseases Society of America. CID 2012; 55(15): e86 101. 2. Wald ER. Approach to diagnosis of acute infectious pharyngitis in children an adolescents. Available at: http://www.uptodate. com/ (last updated Jan 06, 2015). 3. Pichichero ME. Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis. Available at: http://www.uptodate.com/ (last updated Feb 26, 2015). 4. Snelling T, Carapetis J. Treatment of A group streptococcal infections. Symposium: Infection (and Immunity). Paed Child Health 2010; 20: 11. 5. Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clin Microbiol Rev 2000; 13(3): 470 511. 6. Lamagni T. The epidemiology of Severe Streptococcus pyogenes disease in Europe. J Clin Microbiol. 2008; 46(7): 2359 67. 7. Gibofski A, Zabriskie JB. Epidemiology and pathogenesis of acute rheumatic fever. Available at: http://www.uptodate.com/ (last updated Oct 04, 2013). 8. Steer AC, Danchin MH, Carapetis JR. Group A streptococcal infections in children. J Paediatr Child Health 2007; 43: 201 13. 9. Pichichero ME. Complications of streptococcal tonsillopharyngitis. Available at: http://www.uptodate.com/ (last updated Jan 22, 2015) 10. Hahn RG, Knox LM, Forman TA. Evaluation of poststreptococcal Illness. Am Fam Physician 2005; 71(10): 1949 54. 338 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 3.1)

11. Wald ER. Peritonsillar celliulitis and abscess. Available at: http:// www.uptodate.com/ (last updated Oct 14, 2013). 12. Martinkienė R, Kavaliūnaitė E, Rėklaitienė G, Vaivockaitė V, Gradauskienė E. Vaikų peritonzilinių infekcijų diagnostika ir gydymas. Vaikų pulmonologija ir alergologija 2013; 1(XVII): 72 80. 13. Wald ER. Retropharyngeal infections in children. Available at: http://www.uptodate.com/ (last updated Aug 17, 2013). 14. Gibofski A, Zabriskie JB. Clinical manifestations and diagnosis of acute rheumatic fever. Available at: http://www.uptodate. com/ (last updated Oct 04, 2013). 15. World Health Organisation. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of WHO expert consultation. Geneva: World Health Organisation, 2004. 16. Carceller A. Acute rheumatic fever. An Pediatr 2007; 67(1): 1 4. 17. Gewitz H, Baltimore RS, Tani LY, Sable CA, Shulman ST, Carapetis J et al. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of doppler echocardiography. A scientific statement from the American Heart Association. Available at: http://my.americanheart.org/statements 18. Breda L, Nozzi M, De Sanctis S, Chiarelli F. Laboratory tests in the diagnosis and follow up of pediatric rheumatic diseases: an uptodate. Semin Arthritis Rheum 2010; 40(1): 53 72. 19. R. Martinkienė, A. Pečeliūnienė. Antistreptolizinas O: literatūros apžvalga. Laboratorinė Medicina 2013; 4(60): 221 5. 20. Parks T, Smeesters PER, Curtis N, Steer AC. ASO titer or not? When to use streptococcal serology: a guide for clinicians. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34(5): 845 9. 21. Niaudet P. Poststreptococcal glomerulonephritis. Available at: http://www.uptodate.com/ (last updated Mar 06, 2014). 22. Eison TM, Ault BH, Jones DP, Chesney RW, Wyatt RJ. Post streptococcal acute glomerulonephritis in children: clinical features and pathogenesis. Pediatr Nephrol. 2011;26(2): 165 80. 23. Pichichero ME. PANDAS: Paediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci. Available at: http://www.uptodate.com/ (last updated Jul 24, 2013). 24. Swedo SE, Seidlitz J, Kovacevic M, Latimer ME, Hommer R. Lougee L, Grant P. Clinical presentation of pediatric neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections in research and community settings. J Clin Adolesc Psychopharmacol 2015; 25(1): 26 30. 25. R. Martinkienė, R. Praninskienė, J. Grikinienė, O. Kutuzova. Tonzilektomijos įtaka sergantiems pediatriniu autoimuniniu neuropsichiatriniu sutrikimu, susijusiu su streptokokine infekcija (PANDAS). Neurologijos seminarai 2014; 18(59): 28 33. 26. Moretti G, Pasquini M, Mandarelli G, Tarsitani L, Biondi M. What every psychiatrist should know about PANDAS: a review. 2008; 4:13. 27. Murphy TK, Storch EA, Lewin AB, Edge PJ, Goodman WK. Clinical factors associated with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections. J Pediatr 2012; 160(2): 314 9. 28. Dindzans LJ. PANDAS syndrome (Pediatric Autoimmune Neuropsyquiatric Associated with Streptococcal Infection) uptodate: a skeptic converted the intersection of art and science medicine. In: Sih T. X IAPO manual of pediatric otorhinolaryngology 2011:79 89. 29. Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005; 5: 685 94. 30. WHO. The World Health report 2004. Geneva: WHO, 2004. 31. Lee GM, Wessels MR. Changing epidemiology of acute rheumatic fever in the United States. CID 2006; 42: 448 50. Gautas 2015 m. gegužės 13 d., aprobuotas 2015 m. gegužės 18 d. Submitted May 13, 2015, accepted May 18, 2015. teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 3.1) 339