LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA Jelena Umbrasienė SIRGUSIŲJŲ ŪMINIU IŠEMINIU SINDROMU ILGALAIKIO IŠGYVENAMUMO, SUNKIŲ ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ ĮVYKIŲ RIZIKOS IR GYDYMO KAŠTŲ VERTINIMAS Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (09B) Kaunas, 2016 1
Disertacija rengta 2011 2015 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Visuomenės sveikatos fakulteto Profilaktinės medicinos katedroje. Mokslinis vadovas: Prof. dr. Giedrius Vanagas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata 09B) Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos mokslo krypties taryboje: Pirmininkas: Nariai: Prof. habil. dr. Žilvinas Padaiga (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata 09B) Prof. habil. dr. Abdonas Tamošiūnas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata 09B) Prof. dr. Rimantas Stukas (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata 09B) Doc. dr. Gintarė Šakalytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina 06B) Dr. Osvaldas Pranevičius (W. Cornell universiteto medicinos koledžas (JAV), biomedicinos mokslai, medicina 06B) Disertacija ginama viešame Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos mokslo krypties tarybos posėdyje 2016 m. birželio 22 d. 11 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos instituto posėdžių salėje. Adresas: Sukilėlių 15, LT-50161 Kaunas, Lietuva. 2
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY Jelena Umbrasienė LONG-TERM SURVIVAL, RISK OF MAJOR CARDIOVASCULAR EVENTS AND TREATMENT COSTS IN ACUTE CORONARY SYNDROME PATIENTS Doctoral dissertation Biomedical Sciences, Public Health (09B) Kaunas, 2016 3
Dissertation has been prepared at the Department of Preventive Medicine of the Faculty of Public Health, Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2011 2015. Scientific Supervisor Prof. Dr. Giedrius Vanagas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Public Health 09B) Dissertation is defended at the Public Health Research Council of the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences. Chairman Prof. Dr. Habil. Žilvinas Padaiga (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Public Health 09B) Members: Prof. Dr. Habil. Abdonas Tamošiūnas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Public Health 09B) Prof. Dr. Rimantas Stukas (Vilnius University, Biomedical Sciences, Public Health 09B) Assoc. Prof. Dr. Gintarė Šakalytė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine 06B) Dr. Osvaldas Pranevičius (Weill Cornell University Medical College (USA), Biomedical Sciences, Medicine 06B) The dissertation will be defended during the open session of the Public Health Research Council of Lithuanian University of Health Sciences, on the 22 nd June 2016, at 11:00 a.m. in the Meeting Hall of the Institute of Cardiology of Lithuanian University of Health Sciences. Address: Sukilėlių 15, LT-50161 Kaunas, Lithuania. 4
TURINYS DISERTACIJOJE NAUDOJAMŲ SANTRUMPŲ PAAIŠKINIMAI... 7 1. ĮVADAS... 9 2. DARBO TIKLAS IR UŽDAVINIAI... 12 3. LITERATŪROS APŽVALGA... 13 3.1. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas pasaulyje... 13 3.1.1. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas Lietuvoje... 13 3.1.2. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas Europoje... 16 3.1.3. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas JAV... 18 3.2. Ūminis išeminis sindromas kaip išeminės širdies ligos padarinys... 19 3.3. Ūminio išeminio sindromo patogenezė ir jo prognozę lemiantys veiksniai... 21 3.4. Ūminio išeminio sindromo gydymas ir kaštai... 28 4. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI... 34 4.1. Tyrimo organizavimas... 34 4.2. Tyrimo kontingentas... 35 4.3. Kintamųjų aprašymas... 36 4.4. Statistinė duomenų analizė... 37 5. REZULTATAI... 39 5.1. Tiriamųjų charakteristika... 39 5.2. Mirčių ir sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių dažnis stebėjimo laikotarpiu, atsižvelgiant į ūminio išeminio sindromo klinikinę eigą... 41 5.3. Ūminį išeminį sindromą patyrusių asmenų išgyvenamumas, atsižvelgiant į analizuojamus veiksnius.... 50 5.4. Ūminį išeminį sindromą patyrusių asmenų tiriamų veiksnių įtaka išgyvenamumui ir sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių dažniui stebėjimo laikotarpiu... 56 5.4.1. Ūminį išeminį sindromą patyrusių asmenų tiriamų veiksnių įtaka išgyvenamumui stebėjimo laikotarpiu... 56 5.4.2. Ūminį išeminį sindromą patyrusių tiriamųjų įvairių veiksnių įtaka sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių dažniui stebėjimo laikotarpiu... 58 5
5.5. Asmenų, patyrusių ūminį išeminį sindromą, gyvenimo kokybės įvertinimas, taikyto gydymo apimtys ir kaštai... 63 5.5.1. Persirgusių ūminiu išeminiu sindromu gyvenimo kokybės įvertinimas... 63 5.5.2. Asmenų, patyrusių ūminį išeminį sindromą, taikyto gydymo ir procedūrų apimtys... 67 5.5.3. Ūminio išeminio sindromo gydymo kaštai stebėjimo laikotarpiu... 72 6. REZULTATŲ APTARIMAS... 80 7. IŠVADOS... 94 8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 95 9. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 96 10. MOKSLINIŲ PUBLIKACIJŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS... 109 SUMMARY... 129 PRIEDAI... 138 CURRICULUM VITAE... 144 PADĖKA... 146 6
DISERTACIJOJE NAUDOJAMŲ SANTRUMPŲ PAAIŠKINIMAI AH arterinė hipertenzija AKFI angiotenziną konvertuojančiojo fermento slopikliai (inhibitoriai) AKS arterinis kraujospūdis ARB angiotenzino II receptorių blokatoriai AUD Australijos doleris BB beta-blokatoriai CD cukrinis diabetas CRB C reaktyvusis baltymas djcrb didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas DTL-C didelio tankio lipoproteinų cholesterolis Eur Eurai EKG elektrokardiograma ES Europos Sąjunga GBP Didžiosios Britanijos svarai sterlingai GGG geriausias galimas gydymas IFN inkstų funkcijos nepakankamumas IL-6 interleukinas-6 IŠL išeminė širdies liga JAV Jungtinės Amerikos Valstijos KA krūtinės angina KGM kokybiško gyvenimo metai KK Kardiologijos klinika KKB kalcio kanalų blokatoriai (kalcio antagonistai) LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga LSMU Lietuvos sveikatos mokslų universitetas m. metai MI miokardo infarktas MIBST miokardo infarktas be S T segmento pakilimo MISST miokardo infarktas su S T segmento pakilimu mln. milijonas MMP užpildo metaloproteinazės mlrd. milijardas MTL-C mažo tankio lipoproteinų cholesterolis NYHA Niujorko širdies asociacija NKA nestabilioji krūtinės angina PAL periferinių arterijų liga PI pasikliautinasis intervalas 7
PSO Pasaulio sveikatos organizacija PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika RS rizikos santykis RV rizikos veiksniai SN standartinis nuokrypis ŠK širdies ir kraujagyslių ŠKL širdies ir kraujagyslių liga ŠN širdies nepakankamumas ŠS šansų santykis ŠSD širdies susitraukimo dažnis TLK-10-AM Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos problemų klasifikacijos 10-tosios redakcijos Australijos modifikacija ŪIS ūminis išeminis sindromas VAA vainikinių arterijų angiografija VAJO vainikinių arterijų jungties operacija VAS vizualinė analoginė skalė 8
1. ĮVADAS Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL), sukeliamos sunkėjančios išplitusios aterosklerozės, vis dar vyraujanti mirties priežastis pasaulyje [1, 2]. Kasmet daugėja išeminių insultų, išeminės širdies ligos (IŠL) ir periferinių arterijų ligų (PAL) [1]. Manoma, tam turi įtakos dėl gerėjančių sveikatos priežiūros paslaugų ilgėjanti populiacijos amžiaus trukmė ir nesveika gyvensena [3, 4]. Mirtingumas nuo ŠKL didelis tiek besivystančiose, tiek išsivysčiusiose šalyse. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, 53 Europos regiono šalyse kasmet nuo ŠKL miršta 4,4 milijonų (mln.) žmonių, Europos Sąjungoje (ES) 1,9 mln. [2]. Todėl jau kuris laikas PSO atstovai kalba apie ŠKL epidemiją [5]. Lietuvoje mirtingumas nuo ŠKL, kaip ir nuo kitų neužkrečiamų ligų, yra didesnis, palyginti su Vakarų Europos šalimis [6]. 2014 m. 56 proc. mirčių Lietuvoje įvyko dėl ŠKL [4, 6, 7]. Daugiausiai širdies ligų sukeltų mirčių ir pakartotinio hospitalizavimo dėl ŠKL atvejų nulemia IŠL ir jos grėsmingiausia komplikacija ūminis išeminis sindromas (ŪIS). ŪIS sąlygoja kompleksinė daugybinių rizikos veiksnių (RV) tarpusavio sąveika [8, 9]. Jau MONICA tarptautinis tyrimas parodė ryšį tarp RV, sergamumo ir mirtingumo nuo ŠKL [10]. Tiek gyvensenos pokyčiai, tiek geresnė ligos kontrolė yra svarbūs mažinant mirtingumą [5]. Metus rūkyti, ūminio išeminio įvykio pasikartojimo rizika sumažėja 50 proc. per 1 metus. Mityba ir tinkamas dislipidemijos valdymas yra ne mažiau svarbūs. Pirminės profilaktikos priemonės sumažina sergamumą miokardo infarktu (MI) ir širdies nepakankamumu (ŠN), vainikinių arterijų kraujotakos atkūrimo procedūrų poreikį ir pagerina žmonių gyvenimo kokybę. Antrinei profilaktikai labai svarbus ankstyvas ligos progresavimo įvertinimas, tinkamas gydymas ir laiku atliktos intervencinės procedūros. Reabilitacijos programa, taikoma ŪIS patyrusiam pacientui, turi apimti paciento mokymą apie svarbius ligos progresavimui RV, nemedikamentines ir medikamentines gydymo priemones. Vis plačiau diskutuojama ir apie įrodymais pagrįsto gydymo svarbą antrinei ŪIS profilaktikai [5]. Literatūros duomenimis, daugelyje šalių šio gydymo yra skiriama per mažai. Tai didina komplikacijų ir sunkių širdies ir kraujagyslių (ŠK) įvykių pasikartojimo riziką ir blogina pacientų prognozę. Atlikta tyrimų, vertinančių gydymą ir jo klaidas ūminiu ir ankstyvuoju laikotarpiais persirgus ŪIS. Tačiau literatūros, nagrinėjančios įrodymais pagrįsto gydymo skyrimo problemas tolimuoju laikotarpiu, yra mažai. Daugelis tyrėjų sutinka, kad įrodymais pagrįsto gydymo tęsimas tolimuoju ligos laikotarpiu yra ne mažiau svarbus, vykdant antrinę ligos profilaktiką. Taigi, sveikatos sistema sutelkia pagrindinį dėmesį į sergamumo ir mirtingumo kontrolę, o pailginti pacientų išgyvenamumą galima gerai žinant ir tinkamai 9
valdant IŠL RV, taikant veiksmingus pirminės ir antrinės profilaktikos metodus, pažangiausią medikamentinį ir intervencinį gydymą. ŪIS yra ne tik tai pagrindinė priešlaikinės mirties ir su liga susijusių gyvenimo metų praradimo priežastis Europoje, bet ir sveikatos sutrikimas, labai didinantis sveikatos priežiūros išlaidas [5, 9]. Ligų valdymo ir profilaktikos centro duomenimis, lėtinių ligų gydymas sudaro apie 75 proc. visų medicininės priežiūros kaštų. O ŠKL yra brangiausiai kainuojanti ir pagrindinė sveikatos priežiūros sistemos finansinė našta. Be to, didėjant nutukimo mastui, senstant populiacijai, kaštai, susiję su ŠKL gydymu, tik didėja. ŠKL gydyti kasmet ES išleidžiama 192 milijardų (mlrd.) eurų (Eur), vidutiniškai 372 Eur žmogui [1]. Netekus darbingo amžiaus žmonių, prarandama apie 35 mlrd. Eur [2]. Dideli ŪIS ir jo sąlygotos lėtinės IŠL kaštai skatina sveikatos politikos formuotojus daugiau dėmesio skirti efektyviai antrinei ŪIS profilaktikai užtikrinti. Svarbu dar ir tai, kad ilgalaikė lėtinė liga sukelia skausmus, diskomfortą, nedarbingumą ir sąlygoja blogesnę gyvenimo kokybę sergantiems asmenims. Mokslinis naujumas Lietuvoje išliekant stabiliai dideliems sergamumo ŠKL rodikliams gydytojams ir kitiems sveikatos priežiūros specialistams tenka spręsti daugelį aktualių klausimų, susijusių su šių ligų pirmine ir antrine profilaktika. 2015 m. pagal Europos sveikatos apsaugos paslaugų vartotojų indeksą Lietuvai atiteko 32 vieta (tarp 36 šalių ir Škotijos). Tai, lyginant su 2013 m. įvertinimu, rodo pablogėjusią sveikatos priežiūros sistemos padėtį, dėl atskirų sveikatos priežiūros paslaugų neefektyvumo ar pablogėjusio prieinamumo bei nepakankamos profilaktikos [3]. Ši žinia rodo išliekantį priminės ir antrinės profilaktikos aktualumą ir verčia ieškoti naujų galimybių jos lygiui pagerinti. Šiame darbe, vertinant įvairių veiksnių įtaką persirgusių ŪIS prognozei, analizavome ne tik gretutinių ligų ir būklių svarbą ilgalaikėms baigtims, bet ir ligos klinikinės eigos ir gydymo įtaką ilgalaikei prognozei. Pirmą kartą buvo įvertintas koreguotų (suvaldytų) RV poveikis išgyvenamumui po patirto ŪIS, sunkių ŠK įvykių atsiradimui bei gyvenimo kokybei. Klinikinė įrodymais pagrįsto gydymo nauda mažai tyrinėta, todėl mūsų tyrimas papildė žinias šioje naujoje srityje. Pirmą kartą Lietuvoje įvertintos ligos išlaidos, priklausančios nuo taikyto gydymo būdo, bei skirtingų gydymo metodų ekonominis efektyvumas (rentabilumas). Nagrinėjant klinikinius ir ekonominius veiksnius, pirmą kartą panaudoti skirtingų valstybinių institucijų turimi duomenys, juos apjungiant ir parodant jų panaudojimo galimybę ne tik sveikatos statistikos klausimais, bet ir moksliniais tikslais. Lietuvos duomenų bazės nėra susijungusios tarpusavyje. 10
Oficialiosios sveikatos statistikos duomenys suteikia tik ribotą informaciją, tačiau nesusieja jos su kitais, šiuos rodiklius įtakojančiais klinikiniais veiksniais. Jungiant duomenis iš kelių bazių, gaunama žymiai tikslesnė informacija apie ligos kontrolę, progresavimą ir baigtis. Dėl griežtos asmens duomenų apsaugos Lietuvoje skirtingų duomenų bazių apjungimas asmens lygmeniu yra sudėtingas. Tačiau mūsų tyrimas parodo platesnes analizės galimybes, gaunant to paties asmens duomenis iš skirtingų bazių. Praktinė reikšmė Tyrimo rezultatai, apimantys įvairių veiksnių, gretutinių ligų, ligos klinikinės eigos įvertinimą, taip pat ir medikamentinio (neinvazinio) ir invazinio gydymo įtakos ilgalaikėms baigtims ir gyvenimo kokybei vertinimą padeda nusakyti svarbiausias antrinės profilaktikos kryptis. Tai gali būti panaudota ruošiant profilaktikos programas, siekiant geriau valdyti ligą, išvengti įvykių pasikartojimo, pagerinant persirgusių ŪIS gyvenimo kokybės rodiklius. Mūsų tyrimas papildo kitus mokslinius tyrimus, vertinančius skirtingų ŪIS RV įtaką nepalankioms ŠK baigtims. Tai gali būti panaudota skirstant sveikatos priežiūros sistemos lėšas ligų diagnostikai ir gydymui, parenkant ligas ir veiksnius, kurių kontrolė ypač svarbi. Tyrimas parodo būtinumą gydymo registro po patirto ŪIS įkūrimo Lietuvoje. Tai leistų geriau išnagrinėti medikamentinio gydymo skyrimo ypatumus po patirto ŪIS, jų priežastis ir svarbą sergančiųjų ŪIS tolimajai prognozei. Disertacijos dalis, nagrinėjanti gydymo po ŪIS kaštus yra svarbi sveikatos priežiūros specialistams planuojant išlaidas sveikatos sektoriuje. Tyrimo rezultatai padeda įvertinti problemą ekonominiu požiūriu, optimizuoti ŪIS gydymo išlaidas ir pagerinti ekonominį gydymo efektyvumą. Tyrimas parodo skirtingų duomenų bazių teikiamų statistinių duomenų apjungimo galimybę tikslesniam statistiniam įvertinimui. Autoriaus indėlis Disertacijos ruošimo metu autorė surinko duomenis iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos klinikos pacientų bazės, Lietuvos statistikos departamento ir Higienos instituto Mirties atvejų ir jų priežasčių registro ir Valstybinės ligonių kasos duomenų bazės Sveidra, juos apjungė į bendrą duomenų bazę, atliko statistinius skaičiavimus. Gautus duomenis ir tyrimo rezultatus apibendrino straipsniuose ir disertaciniame darbe. 11
Darbo tikslas: 2. DARBO TIKLAS IR UŽDAVINIAI Įvertinti sirgusių ūminiu išeminiu sindromu asmenų ilgalaikį išgyvenamumą, sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių riziką ir gydymo kaštus tolimuoju laikotarpiu. Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti sirgusių ūminiu išeminiu sindromu mirčių ir sunkių širdies bei kraujagyslių įvykių dažnį 8 metų stebėjimo laikotarpiu, atsižvelgiant į ūminio išeminio sindromo klinikinę eigą. 2. Įvertinti IŠL anamnezės, ūminio išeminio sindromo klinikinės eigos, rizikos veiksnių ir gydymo įtaką ūminį išeminį sindromą patyrusių asmenų išgyvenamumui. 3. Nustatyti skirtingų veiksnių įtaką sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių atsiradimui stebėjimo laikotarpiu. 4. Įvertinti išgyvenusių tiriamųjų gyvenimo kokybę ir kokybiško gyvenimo metus, atsižvelgiant į analizuojamus veiksnius. 5. Nustatyti sirgusių ūminiu išeminiu sindromu asmenų gydymo apimtis ir kaštus per 8 stebėjimo metus. 12
3. LITERATŪROS APŽVALGA 3.1. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas pasaulyje 3.1.1. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas Lietuvoje Higienos instituto duomenimis, Lietuvoje ŠKL pirmauja mirties priežasčių struktūroje [6, 28]. Higienos instituto statistikos duomenimis, 2014 m. vyrų mirtingumas nuo ŠKL sudarė 696,49/100 000 gyventojų, moterų 826,76/100 000 gyventojų [4]. 2014 m. moterų mirtingumas nuo ŠKL buvo didesnis negu vyrų. Lietuvos sveikatos rodiklių duomenų bazės duomenimis, standartizuotas mirtingumas nuo ŠKL tarp 5 didžiausių Lietuvos miestų daug nesiskyrė: didžiausias buvo Kaune (711,3/100 000 gyventojų), mažiausias Vilniuje (572,28/100 000 gyventojų), nepriklausomai nuo lyties. Didžiausias moterų mirtingumas nuo ŠKL sudarė 756,9/100 000 gyventojų, vyrų 653,16/100 000 gyventojų. Mažiausias moterų ir vyrų mirtingumas nuo ŠKL registruotas Vilniuje ir buvo 590,23/100 000 gyventojų moterimis, ir 550,17/100 000 gyventojų vyrams. Tarp skirtingų Lietuvos apskričių didžiausias bendrasis (1040,55/100 000 gyventojų), taip pat vyrų (934,46/ 100 000 gyventojų) ir moterų (1133,82/100 000 gyventojų) standartizuotas mirtingumas nuo ŠKL stebėtas Utenos apskrityje. Mažiausias bendrasis (661,74/100 000 gyventojų), vyrų (622,18/100 000 gyventojų) ir moterų (694,98/100 000 gyventojų) standartizuotas mirtingumas nuo ŠKL stebėtas Vilniaus apskrityje [6]. Iš 5 didžiausių Lietuvos miestų didžiausias standartizuotas bendrasis mirtingumas nuo IŠL nustatytas Kaune (502,17/100 000 gyventojų) vyrų 453,98/100 000 gyventojų ir moterų 539,97/100 000 gyventojų. Mažiausias standartizuotas mirtingumas nuo IŠL nustatytas Vilniaus mieste (322,27/ 100 000 gyventojų) vyrų 338,19/100 000 gyventojų, moterų 309,34/100 000 gyventojų. Vertinant apskričių duomenis, didžiausi bendrojo mirtingumo nuo IŠL rodikliai nustatyti Tauragės apskrityje (672,1/100 000 gyventojų). Didžiausias vyrų standartizuotas mirtingumas nuo IŠL 2014 m. buvo Panevėžio apskrityje 583,46/100 000, o moterų Tauragės apskrityje 790,1/100 000 [6]. Tarp 5 didžiausių Lietuvos miestų didžiausias standartizuotas bendrasis (48,24/100 000 gyventojų), vyrų (60,88/100 000 gyventojų) ir moterų (38,32/100 000 gyventojų) mirtingumas nuo MI nustatytas Kauno mieste. Tarp 5 didžiausių Lietuvos miestų mažiausias standartizuotas bendrasis (21,93/100 000 gyventojų), vyrų (35,46/100 000 gyventojų) ir moterų (11,22/100 000 gyventojų) mirtingumas nuo MI buvo Panevėžyje. Tarp apskričių didžiausias standartizuotas bendrasis (49,05/100 000 gyventojų) ir 13
vyrų (61,96/100 000 gyventojų) standartizuotas mirtingumas nuo MI nustatytas Alytaus apskrityje. Didžiausias moterų standartizuotas mirtingumas nuo MI nustatytas Kauno apskrityje (39,9/100 000 gyventojų). Mažiausias bendrasis (30,78/100 000 gyventojų) ir moterų (23,85/100 000 gyventojų) standartizuotas mirtingumas nuo MI nustatytas Klaipėdos apskrityje. Mažiausias vyrų standartizuotas mirtingumas nuo MI 2014 m. buvo Panevėžio apskrityje (30,32/100 000 gyventojų) [6] (1 lentelė). 14
1 lentelė. Lietuvos gyventojų standartizuotas mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų, išeminės širdies ligos ir miokardo infarkto, 2014 m. Lietuvos statistikos duomenimis Miestai Standartizuotas mirtingumas nuo ŠKL/100 000 gyventojų, 2014 m. Standartizuotas mirtingumas nuo IŠL/100 000 gyventojų, 2014 m. Standartizuotas mirtingumas nuo MI/100 000 gyventojų, 2014 m. Bendrasis Vyrų Moterų Bendrasis Vyrų Moterų Bendrasis Vyrų Moterų Vilnius 572,28 550,17 590,23 322,27 338,19 309,34 33,08 39,59 27,79 Kaunas 711,3 653,16 756,9 502,17 453,98 539,97 48,24 60,88 38,32 Klaipėda 643,17 629,38 654,55 349,02 297,76 391,33 30,63 38,1 24,46 Šiauliai 646,12 570,56 705,96 391,1 376,78 402,43 40,92 49,52 34,1 Panevėžys 639,06 640,65 637,81 500,18 522,45 482,56 21,93 35,46 11,22 Alytaus apskr. 885,57 789,64 969,39 634,95 564,85 696,2 49,05 61,96 37,77 Kauno apskr. 750,07 659,87 825,71 519,19 448,16 578,75 47,17 55,83 39,9 Klaipėdos apskr. 675,59 648,53 698,96 416,26 364,39 461,05 30,78 38,81 23,85 Marijampolės apskr. 909,52 825,61 985,25 582,59 547,19 614,53 32,69 31,7 33,59 Panevėžio apskr. 859,66 771,82 934,21 642,42 583,46 692,47 32,9 30,32 35,09 Šiaulių apskr. 807,2 738,77 865,48 512,52 507,33 516,94 43 46,75 39,81 Tauragės apskr. 885,87 737,76 1017,14 672,1 538,97 790,1 39,48 47,13 32,69 Telšių apskr. 796,56 714,17 869,05 539,11 477,59 593,24 38,06 51,75 26,02 Utenos apskr. 1040,55 934,46 1133,82 569,44 554,93 582,2 45,27 46,87 43,86 Vilniaus apskr. 661,74 622,18 964,98 393,52 391,17 395,5 37,18 45,6 30,11 ŠKL širdies ir kraujagyslių liga; IŠL išeminė širdies liga; MI miokardo infarktas, m. metai; apskr. apskritis. 15
3.1.2. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas Europoje Panaši padėtis ir Europoje. 2012 m. statistikos duomenimis, kasmet ŠKL sukelia 4 mln. mirčių Europoje ir daugiau kaip 1,9 mln. mirčių ES. 2014 m. statistikos duomenimis, tai sudaro 46 proc. visų mirčių Europoje (51 proc. mirčių tarp moterų ir 42 proc. mirčių tarp vyrų) ir 40 proc. ES (atitinkamai 43 proc. mirčių tarp moterų ir 36 proc. mirčių tarp vyrų). Kas trečia iš dešimties mirčių Europoje yra sukelta ŠKL, 37 proc. visų mirčių nuo ŠKL įvyksta nesulaukus 75 metų amžiaus, tai sudaro 1,48 mln. mirčių kasmet [27]. ŠKL vyraujanti vyrų mirties priežastis beveik visose Europos valstybėse (išskyrus 10 valstybių Belgiją, Daniją, Prancūziją, Izraelį, Nyderlandus, Liuksemburgą, Portugaliją, San Mariną, Slovėniją ir Ispaniją). Tik Danijoje daugiau moterų numiršta nuo piktybinių navikų, bet ne nuo ŠKL [27]. 2012 m. duomenimis, ES valstybėse ŠKL lėmė nuo 60 proc. (Bulgarijoje) iki 25 proc. (Prancūzijoje) vyrų mirtingumą ir nuo 70 proc. (Bulgarijoje) iki 30 proc. (Prancūzijoje ir Nyderlanduose) moterų mirtingumą. Didesnis mirtingumas nuo ŠKL buvo Centrinėje ir Rytų Europoje, palyginti su Šiaurės, Pietų ir Vakarų Europos regionais. Keliose Europos valstybėse (Azerbaidžane, Baltarusijoje, Bulgarijoje, Juodkalnijoje, Rumunijoje, Makedonijoje, Ukrainoje ir Uzbekistane) daugiau kaip 50 proc. vyrų mirė nuo ŠKL [26]. Pastaruoju laiku mirtingumas nuo ŠKL daugelyje Europos šalių, panašiai ir Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV), mažėja, tačiau vis dar vyrauja mirties priežasčių struktūroje [26, 27]. Pagrindinės ir grėsmingiausios ŠKL formos yra IŠL ir insultas. Sergamumas ŪIS Europoje yra 1 iš 80 170 asmenų per metus [17]. Apie 50 proc. visų mirčių nuo ŠKL Europoje tiek vyrus, tiek moteris ištinka dėl IŠL, o insultas lemia apie trečdalį moterų mirčių ir ketvirtadalį vyrų mirčių [26]. Panašiai ir ES valstybėse, daugiau kaip trečdalis visų mirčių nuo ŠKL nulemia IŠL, o insulto įtaka mirtingumo struktūrai mažesnė. IŠL dažniausia mirties priežastis Europoje. Ši liga sukelia 1,8 mln. mirčių kasmet [26, 27]. Daugiau kaip kas penkta moteris (22 proc.) ir kas penktas vyras (20 proc.) Europoje miršta nuo IŠL. ES valstybėse panašūs skaičiai ir sudaro 681 000 mirčių kasmet (15 proc. vyrų ir 13 proc. moterų). IŠL yra dažniausia jaunesnių kaip 75 metų žmonių mirties priežastis Europoje ir lemianti daugiau kaip 734 000 mirčių kasmet. 19 proc. jaunesnių negu 75 m. vyrų ir 17 proc. jaunesnių negu 75 m. moterų miršta nuo IŠL. ES valstybėse panašiai IŠL lemia 206 000 mirčių kasmet ir taip pat vyrauja mirčių priežasčių struktūroje. ES valstybėse IŠL sukelia daugiau mirčių jaunesniems negu 75 metų vyrams, negu dažniausiai jiems nustatomas plaučių vėžys (13 proc. ir 10 proc. atitinkamai), ir daugiau mirčių jaunesnėms negu 75 metų moterims, negu dažniausiai joms diagnozuojamas krūties vėžys (9 proc. ir 8 proc. atitinkamai) 16
[26]. Jaunesnių negu 65 metų asmenų statistikos duomenys panašūs (2 lentelė) [26]. 2 lentelė. Mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų ir išeminės širdies ligos paplitimas Europoje ir ES valstybėse, 2012 m. statistikos duomenimis Mirtingumo rodikliai Mirtingumas nuo ŠKL Mirtingumas nuo IŠL Amžius < 75 m. Europa Bendras mirusiųjų skaičius per metus 1,5 milijono 734 000 Vyrų 37 proc. (50 proc. Bulgarija 17 proc. Prancūzija) Moterų 38 proc. (57 proc. Ukraina 13 proc. Islandija) Amžius < 75 m. ES valstybės Bendras mirusiųjų skaičius per metus 19 proc. 17 proc. 490 000 (27 proc.) 206 000 Vyrų 29 proc. 13 proc. Moterų 25 proc. 9 proc. Amžius < 65 m. Europa Bendras mirusiųjų skaičius per metus 680 000 330 000 Vyrų 31 proc. (43 proc. Bulgarija 15 proc. Prancūzija) Moterų 26 proc. (38 proc. Bulgarija 6 proc. Islandija) Amžius < 65 m. ES valstybės Bendras mirusiųjų skaičius per metus 16 proc. 10 proc. 211 000 (22 proc.) 92 000 Vyrų 25 proc. 12 proc. Moterų 18 proc. 6 proc. ŠKL širdies ir kraujagyslių liga; IŠL išeminė širdies liga; m. metai, ES Europos Sąjunga. ŠKL yra pagrindinė jaunesnių negu 75 metų vyrų mirties priežastis 11 iš 27 ES šalių (Bulgarijoje, Kipre, Čekijoje, Estijoje, Suomijoje, Vengrijoje, Latvijoje, Lietuvoje, Lenkijoje, Rumunijoje ir Slovakijoje). Jaunesnių negu 75 metų moterų ŠKL yra pagrindinė mirties priežastis 5 ES šalyse: Bulgarijoje, Estijoje, Latvijoje, Lietuvoje, Rumunijoje. Tarp jaunesnių negu 65 metų asmenų pagrindinė mirties priežastis ŠKL yra 9 ES valstybėse: Bulgarijoje, Kipre, Estijoje, Suomijoje, Latvijoje, Lietuvoje, Lenkijoje, Rumunijoje ir Slovakijoje. Tik Bulgarijoje jaunesnių negu 65 metų moterų 17
pagrindinė mirties priežastis yra ŠKL [26]. Didesnis mirtingumas nuo IŠL išlieka Centrinėje ir Rytų Europoje, tačiau 2000 2005 m. laikotarpiu daugelyje šių šalių rodikliai stabilizavosi. Tad 1999 2009 m. jaunesnių negu 65 m. vyrų mirties dažnis Islandijoje ir Nyderlanduose sumažėjo nuo 57 proc. iki 55 proc., Ukrainoje, Rusijoje ir Lietuvoje nedidelę teigiamą tendenciją (iki 10 proc. nuo 1999) slėpė staigus rodiklių didėjimas apie 2000-ųjų vidurį. Po šio laikotarpio stebėtas staigus mirtingumo mažėjimas. Estijoje pasiektas ryškus moterų mirtingumo nuo IŠL sumažėjimas 60 proc. 1999 2009 laikotarpiu, o Norvegijoje ir Nyderlanduose rodikliai sumažėjo pusiau per tą patį laikotarpį. Tik Lietuvoje ir Kirgizijoje moterų mirtingumo rodikliai nuo IŠL 2009 m. buvo didesni negu 1999 m. [26]. 3.1.3. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimas JAV 2004 m. IŠL dažniausiai lėmė mirtį JAV, šia liga dažniau sirgo vyrai (santykis 4 : 1, palyginti su moterų). Vyresnių moterų sergamumas IŠL labai didėjo, jos sirgo vienodai kaip ir vyrai [7]. 2010 m. ŠKL vis dar vyrauja mirtingumo struktūroje ir lemia 235,5 mirčių 100 000 gyventojų, vyrai sirgo dažniau už moteris. Baltaodžių vyrų mirtingumas siekė 278,4/100 000 gyventojų, juodaodžių vyrų 369,2/100 000 gyventojų, moterų duomenys buvo mažesni 192,2/100 000 gyventojų tarp baltaodžių ir 260,5/100 000 gyventojų tarp juodaodžių moterų. Tačiau 2000 2010 m. stebima teigiama rodiklių dinamika. Šiuo laikotarpiu mirčių, susijusių su ŠKL, dažnis JAV sumažėjo 31 proc. Per tą patį laikotarpį tiesioginių mirčių nuo ŠKL dažnis sumažėjo 16,7 proc. Nors ir teigiama dinamika, pastaraisiais metais ŠKL vis dar vyrauja mirčių struktūroje JAV ir sudaro 31,9 proc. (787 650) visų mirčių (2 465 435), t. y. 1 iš 3 mirčių [22, 23]. 2010 m. duomenimis, JAV kasdien nuo ŠKL miršta > 2150 amerikiečių, vidutiniškai 1 mirtis kas 40 sekundžių. Apie 150 000 amerikiečių, mirusių nuo ŠKL 2010 m., buvo jaunesni negu 65 metų. 34 proc. mirčių, susijusių su ŠKL, ištinka jaunesnius negu 75 metų žmones, tai yra mažiau už vidutinę JAV gyvenimo trukmę (78,7 m.) [22, 24]. IŠL dažniausia širdies ligos forma JAV [25]. Pati IŠL nulėmė 1 iš 6 mirčių 2010 m. Kasmet JAV registruojama apie 620 000 naujų širdies ligų (pirmojo hospitalizavimo dėl MI arba mirties nuo IŠL bei apie 295 000 kartotinių įvykių. Tad kasmet įvyksta dar apie 150 000 nebylių MI, apytikriai kas 34 sek. Vienas JAV gyventojas patiria ŠK įvykį ir maždaug kas 1 min. 23 sek. numiršta nuo jo [22]. Nustatyta, kad du trečdaliai staiga nuo ŠKL mirusių moterų (64 proc.) ir 50 proc. vyrų JAV neturėjo jokių simptomų [25]. Apibendrinimas: ŠKL nulemia beveik pusę visų mirčių Europoje. Nors, mirtingumas nuo ŠKL daugelyje Europos šalių mažėja, panašiai, ir 18
JAV, IŠL vis dar išlieka dažniausia mirties priežastimi, o Rytų Europos valstybėse mirtingumo nuo ŠKL rodikliai išlieka stabiliai dideli. Nepaisant nedidelės teigiamos rodiklių dinamikos, problemos mastai vis dar yra dideli daugelyje Europos valstybių, tame tarpe ir Lietuvoje, kur situacija iš esmės nesikeičia pastaruosius 10 metų, ir ŠKL pirmauja tarp mirčių priežasčių. 2014 m. statistikos duomenimis, didžiausias mirtingumas nuo ŠKL buvo Utenos apskrityje, nuo IŠL Tauragės apskrityje, o nuo MI Alytaus apskrityje. Kauno mieste nustatyti didžiausi mirtingumo nuo ŠKL, IŠL ir MI rodikliai. 3.2. Ūminis išeminis sindromas kaip išeminės širdies ligos padarinys ŪIS pavojingiausia IŠL būklė, vis dar dažniausia mirties priežastis tiek JAV, tiek Europoje. ŪIS kasmet suserga 3 8/1000 pacientų, ši liga lemia didelį hospitalinį sergamumą ir mirštamumą [12 15]. Deja, mirštamumas per pirmuosius metus po ŪIS, nors ir mažėja pastaraisiais dešimtamečiais, vis dar išlieka labai didelis net ir šiame amžiuje siekia 20 proc. vyrų ir 26 proc. moterų [12, 14]. ŪIS bendras terminas, apibrėžiantis būklę: staiga sutrikus vainikinių arterijų kraujotakai atsiranda nestabilioji krūtinės angina (NKA) arba ūminis MI. Šis terminas pradėtas vartoti 2012 m. parengus naujas Europos MI apibrėžties gaires, paremtas ekspertų sutarimu. Europos kardiologų draugijos nutarimu, ŪIS sudaro MI su S T pakilimu (MISST), kai sergant MI daugiau kaip 2 EKG derivacijose stebimas S T pakilimas. Pacientai, sergantys MI, kuriems nenustatoma S T segmento pakilimo, priskirti prie ūminio MI be S T pakilimo (MIBST) grupės [16]. Pacientui, kurio biologiniai žymenys nepadidėję, diagnozuojama NKA. ŪIS sukelia deguonies tiekimo ir vartojimo pusiausvyros sutrikimas vadinamoji miokardo išemija. Ši nauja apibrėžtis labai svarbi parenkant neatidėliotino gydymo strategiją ir reperfuzijos gydymą [16]. ŪIS pavadinta daug klinikinių įvykių, atsirandančių po vainikinių arterijų aterosklerozinės plokštelės plyšimo, komplikuoto tromboze, embolizacija ir skirtingo laipsnio miokardo perfuzijos sutrikimu. Klinikiniai ligos požymiai tiesiogiai priklauso nuo miokardo pažaidos apimties ir sunkumo. Visiškas vaikinės arterijos užakimas, nesant kolateralinės kraujotakos, sukelia MISST arba MIBST. Praeinanti arba dalinė vainikinės arterijos okliuzija, sukeliama arterijos embolizacijos trombu ar distaliosios arterijos dalies aterosklerozinės plokštelės fragmentų, taip pat gali sukelti kardiomiocitų nekrozę. Jautrių miokardo nekrozės biologinių žymenų (pvz., troponino) išsiskyrimas į krau- 19
ją rodo kardiomiocitų mirtį ir patikslina MI apibrėžtį. Nesant širdies ligų žymenų padidėjimo, nustatoma NKA diagnozė. Tyrimų duomenimis, apie 30 proc. išrašomų iš ligoninės asmenų, kuriems buvo diagnozuotas ŪIS, paliekama MISST diagnozė, 25 proc. MIBST, 38 proc. NKA diagnozės [17]. Aterosklerozė dažniausia IŠL, PAL arba miego arterijų ligos priežastis. Aterosklerozė lėtinė, daugiažidininė, paremta imuninio uždegimo teorija, fibroproliferacinė vidutinio dydžio ir stambiųjų arterijų liga, sukelta lipidų sankaupų. Daugelio tyrimų įrodyta ankstyva aterosklerozės pradžia, net vaikystėje. Ligos sunkėjimas neprognozuojamas ir labai skiriasi skirtingų asmenų. Procesas priklauso nuo RV ir individualaus polinkio į aterosklerozę. Didelė trombogeniška aterosklerozinė plokštelė atsiranda per kelis dešimtmečius, todėl yra pakankamai laiko atlikti periodinius patikrinimus ir koreguoti RV. Angiografiniais ir patanatominiais tyrimais nustatyta, kad IŠL komplikuojasi 2 skirtingais būdais. Pirmasis aterosklerozė iš dalies grįžtamas procesas, trunkantis ilgą laiką ir sukeliantis arterijos spindžio siaurėjimą. Antrasis gana greitas ir galbūt grįžtamas procesas, vykstantis staigiai, neprognozuojamai ir sukeliantis greitą vainikinės arterijos obstrukciją (trombozę, kraujagyslės spazmą arba abu). Tokiu būdu simptominę IŠL sudaro lėtinės aterosklerozės ir ūminės trombozės derinys, dažnai vadinamas aterotromboze. Lėtinės IŠL patogenezėje vyrauja aterosklerozė, o kritinio pažeidimo, atsakingo už ŪIS atsiradimą, patogenezėje vyrauja trombozė. Netinkama vainikinės arterijos reakcija, vadinama spazmu, taip pat lemiama vazoaktyvių medžiagų vietinio išsiskyrimo. Ankstyvoje aterosklerozės stadijoje dėl oksidacinio streso ir sumažėjusio azoto oksido biologinio pasisavinimo sutrinka nuo endotelio priklausoma vazodilatacija. Tai sukelia monocitų ir T limfocitų adheziją ir šių uždegiminių ląstelių patekimą į kraujagyslių sienelę. Kraujagyslėje kaupiasi lipidai. Prasidedantis uždegimas aterosklerozinę plokštelę padaro nestabilia [18 21]. Aterosklerozinė plokštelė, ypač pažeista uždegimo arba įplyšusi, išskiria vazokonstrikcinių medžiagų, pvz., endotelino-1. Prasidėjus trombozei išsiskiria trombinas, trombocitų serotoninas ir tromboksanas A, toliau palaikantys šį procesą [17]. Retais atvejais, ŪIS gali lemti ne aterosklerozė, bet kiti reti sutrikimai, pvz., arteritas, trauma, disekcija, trombembolija, įgimtos anomalijos, kokaino vartojimas ar širdies kateterizavimo komplikacija [17]. Apibendrinimas: ŪIS sunkiausia IŠL forma, nulemianti daugiausia mirčių JAV ir Europoje. ŪIS atsiranda sutrikus vaikinių arterijų kraujotakai ir pasireiškia MISST, MIBST arba NKA. Dažniausiai, ŪIS atsiradimą lemia pažengusi aterosklerozė, komplikuota ūmine tromboze. 20
3.3. Ūminio išeminio sindromo patogenezė ir jo prognozę lemiantys veiksniai Aterosklerozinė ŠKL, ypač IŠL ir išeminis insultas pagrindinės mirties priežastys Europoje. ŠKL vienodai pavojingos vyrams ir moterims. Nustatyta, kad Europos 42 proc. moterų ir 38 proc. vyrų, jaunesnių kaip 70 metų, visų mirčių priežastis yra ŠKL [5]. Kas 6 vyras ir kas 7 moteris Europoje miršta nuo MI [29]. Europos kardiologų draugijos duomenimis naujų IŠL, išeminio insulto ir PAL kasmet vis daugėja [1, 5]. Tačiau tinkamai pašalinus RV, mirtingumas nuo ŠKL sumažėja 50 proc., o pagerinus gydymą mirtingumas nuo ŠKL sumažėja 40 proc. [5]. Tyrimais patvirtinta daug ŠKL RV, dauguma jų gali būti koreguojami. Tai arterinė hipertenzija (AH), lipidų apykaitos sutrikimai, antsvoris, rūkymas, nejudra, netinkama mityba ir cukrinis diabetas (CD), taip pat šių RV derinys, vadinamas metaboliniu sindromu [17, 30, 31]. Taip pat svarbūs, bet nekoreguojami yra vyresnis amžius, lytis, šeiminė ŠKL anamnezė. Uždegimo reikšmė aterosklerozei atsirasti gerai ištirta. Po dirginamojo citokinų, uždegimo molekulių, dislipidemijos ir hipertenzijos poveikio adhezijos molekulės padeda monocitams, T ląstelėms ir putliosioms ląstelėms prasiskverbti į kraujagyslės sienelę. Monocitai virsta makrofagais, turinčiais prouždegiminį poveikį, jie silpnina skaidulinę ateromos kapsulę, sukelia imuninius procesus, skatinančius ateromos plyšimą ir ŪIS atsiradimą [32 35]. Aterosklerozinis pažeidimas priklauso nuo citokinų pusiausvyros [34]. C reaktyvusis baltymas (CRB) ūminėje fazėje yra sisteminio uždegimo žymuo. Nestabiliosios krūtinės anginos metu daugėja CRB ir interleukino-6 (IL-6) CRB pirmtako. Jei ŪIS sukelia kraujagyslių spazmas, CRB kiekis yra normalus ir rodo, kad uždegiminį procesą sukelia ne miokardo išemija. Didelio jautrumo imuninės analizės būdu pamatuojamas CRB (djcrb) sveikų žmonių gali prognozuoti MI ir mirtį nuo širdies ligos. Komplikuojantis aterosklerozei, atsiranda kraujagyslių endotelio disfunkcija, silpnėja arterijų atsakas, todėl didėja arterijų standumas, kairiojo skilvelio pokrūvis ir mažėja diastolinis vainikinių arterijų prisipildymas [35]. Tyrimai rodo, kad daug žinomų ŪIS RV yra aterosklerozės trigeriai, skatinantys uždegimą ir aterosklerozės komplikavimąsi. Manoma, kad proaterogeniniai mažo tankio lipoproteinai oksiduojasi kraujagyslių intimoje ir taip ateromos viduje susidaro aktyvios molekulės (lipidų hidroperoksidai, lizofosfolipidai ir kt.). Šios aktyvios molekulės aktyvina adhezijos molekules, chemokinus, prouždegiminius citokinus ir kitus uždegimo tarpininkus (mediatorius) makrofaguose ir kraujagyslės sienelės ląstelėse. Keletas bandomųjų tyrimų įrodė antiaterosklerozinį antioksidantų poveikį, esant dislipidemijai. Kitos lipoproteinų dalelės taip pat oksiduojasi. Manoma, kad labai mažo tankio 21
lipoproteinai gali patys aktyvinti prouždegimines kraujagyslių ląstelių funkcijas. Didelio tankio lipoproteinai, pernešdami antioksidantus, neutralizuoja oksiduotų lipidų prouždegiminį poveikį [21]. Daug epidemiologinių tyrimų įrodė stiprų ryšį tarp lipoproteinų apykaitos sutrikimų ir IŠL. The Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) 6 metų stebėjimo tyrimo, atlikto JAV, tirti 356222 vyrai, turintys skirtingus ŠKL RV. Tyrimo metu nustatyta, kad padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje labai didina ŠKL riziką [19, 36, 37]. 2008 metais buvo paskelbtas 25 stebėjimo metų tyrimas, parodęs, kad bendrojo cholesterolio kiekis kraujyje yra stiprus nepriklausomas veiksnys, didinantis širdies liga sergančių žmonių mirtingumą. Nustatyta, kad didėjant bendrojo cholesterolio kiekiui kraujyje daugiau kaip 4,14 mmol/l (160 mg/dl), atitinkamai didėja širdies ligos lemiama mirties rizika [37]. Kitais tyrimais įrodyta, kad sumažėjus bendrojo cholesterolio kiekiui kraujyje 10 proc., IŠL rizika 5 metų laikotarpiu sumažėja 25 proc. [5]. Didelės apimties atsitiktinės imties klinikiniuose tyrimuose nustatyta, kad sumažėjus mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-C) kiekiui kraujyje 1 mmol/l, ūminių širdies sutrikimų rizika sumažėja 20 proc., o ŠKL lemiamas mirtingumas 22 proc. [1, 5, 38 40]. Lipoproteinų sutrikimo gydymas mažina naujų aterosklerozinių plokštelių susidarymą, atkuria endotelio funkciją ir labai mažina širdies ligų lemiamų įvykių dažnį [7]. The National Health And Nutrition Examination Survey (NHANES) registro 2005 2008 m. duomenimis, JAV buvo 71 mln. (33,5 proc.) suaugusių asmenų, kuriems nustatytas padidėjęs lipidų kiekis kraujyje, tačiau tik 34 mln. (48,1 proc.) iš jų buvo gydomi, ir tik 23 mln., (33,2 proc.) pasiekė tikslinę lipidų koncentraciją kraujyje. Palyginti su to paties registro 1999 2002 m. duomenimis, gydomų asmenų padaugėjo (nuo 28,4 proc. iki 48,1 proc.). Valdomos dislipidemijos dažnis taip pat padidėjo (nuo 14,6 proc. iki 33,2 proc.) [19, 39]. 1999 2000 metais Europoje pradėtas EUROASPIRE (angl. the European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) registras. 1995 2000 metų laikotarpiu dislipidemijos dažnis Europoje sumažėjo nuo 86,2 proc. iki 58,8 proc. 2006 2007 m., atlikus EUROASPIRE III tyrimą, kuriame dalyvavo ir Lietuva, nustatyta, kad net 76,5 proc. iš 13 935 sergančių IŠL pacientų buvo nustatytas padidėjęs bendrojo cholesterolio ir MTL-C kiekis. 51 proc. asmenų nustatytas > 4,5 mmol/l bendrojo cholesterolio kiekis (t. y. daugiau už tikslinį dydį), ir tik pusei jų tikslinis cholesterolio dydis pasiektas cholesterolio kiekį kraujyje mažinančiais vaistais, nors šių skyrimas buvo gana didelis (80,7 proc.) [41]. Tarptautiniame MONICA projekte taip pat nustatyta, kad 2003 metais Kauno vyrų vidutinis bendrojo cholesterolio kiekis kraujyje buvo apie 6,0 mmol/l, moterų 6,5 mmol/l. Lietuvos moterys pirmavo tyrime tarp 21 šalies, o vyrai pateko į sąrašo vidurį [42]. Daug epidemiologinių tyrimų 22
parodė, kad sumažėjęs didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL-C) kiekis taip pat yra nepriklausomas ŠKL RV. Jau Framinghamo tyrimo metu nustatyta, kad asmenims, kurių DTL-C kiekis kraujyje < 1,03 mmol/l (40 mg/dl), širdinių įvykių rizika padidėja 43 44 proc. [19, 43]. Asmenų, kurių DTL-C kiekis kraujyje < 0,9 mmol/l (35 mg/dl), ŠKL rizika 8 kartus didesnė, palyginti su tais, kurių DTL-C kiekis kraujyje >1,68 mmol/l (65 mg/dl) [19]. Tyrimai rodo, kad tai gana dažnas populiacijos reiškinys: 16 18 proc. vyrų ir 3 6 proc. moterų turi DTL-C < 0,9 mmol/l [44]. Be to, sumažėjęs DTL-C kiekis kraujyje yra grėsminga būklė, labai didinanti ŠKL riziką: vienas iš metabolinio sindromo komponentų. AH ir dislipidemija yra aterosklerozės RV. Manoma, kad uždegimas turi didelę įtaką hipertenzijos patogenezei ir sieja ją su ateroksleroze. Nustatyta, kad angiotenzinas II, sukeliantis kraujagyslių spazmą, ne tik didina arterinį kraujospūdį (AKS), bet ir sukelia kraujagyslių intimos uždegimą. Angiotenzinas II didina lygiųjų raumenų kraujagyslių ląstelėse prouždegiminių citokinų gamybą. Todėl šiuolaikinis AH gydymas renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos blokatoriais, slopinančiais angiotenzino II gamybą, turi ne tik antihipertenzinį, bet ir antiaterosklerozinį poveikį [21]. Panašiu būdu, skatindamas ląstelių uždegimą, nepalankiai veikia CD. Padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje skatina savitųjų glikozilinimo produktų susidarymą, prouždegiminių citokinų ir kitų uždegiminių ląstelių kraujagyslių sienelėse gamybą. CD palaiko oksidacinį stresą, o tai savo ruožtu skatina aterosklerozę [21]. Daugelio tyrimų įrodyta, kad rūkymas yra reikšmingas IŠL rizikos veiksnys. Daugelio epidemiologinių tyrimų duomenimis, rūkymas didina MI ir mirties nuo širdies ligų riziką [45]. MI rizika didėja didėjant surūkytų per dieną cigarečių skaičiui. Ir priešingai, nustojus rūkyti, naujo ir pasikartojančio MI rizika labai sumažėja [46]. Cigaretės dūmuose yra daug pavojingų medžiagų, pvz., nikotino, anglies monoksido, dervos ir karbonilo junginių [45]. Įdomu, kad yra tyrimų, parodžiusių, kad vien rūkymas nesukelia aterosklerozės ryškėjimo. Tačiau kartu su kitais IŠL RV jis skatina aterosklerozę [46]. Rūkymas turi įtakos visoms aterosklerozės stadijoms nuo endotelio disfunkcijos iki klinikinių įvykių, sukeliančių trombozę. Tikslūs toksiniai cigaretės dūmų komponentai ir mechanizmai nėra iki galo aiškūs. Manoma, kad rūkymas didina uždegimą, trombozę ir MTL-C oksidavimą [5, 45]. Tyrimai parodė, kad rūkymas neigiamai veikia nuo endotelio priklausomą tiek vainikinių kraujagyslių, tiek kitų smulkesnių arterijų vazodilataciją. Azoto monoksidas tai laisvasis radikalas, lemiantis endotelio vazodilataciją. Daugelyje in vitro tyrimų, kur buvo panaudotas iš cigarečių dūmų ekstraguotas nikotinas, parodė, kad jam veikiant mažėja azoto monoksido biologinis pasisavinimas ir nuo endotelio priklausanti vazodilatacija. Uždegimo atsakas pagrindinis aterosklerozės pradžią ir sunkėjimą 23
lemiantis komponentas. Keletas tyrimų parodė, kad rūkymas 20 25 proc. padidina leukocitų kiekį periferiniame kraujyje. Tai susiję su rūkančių žmonių daugelio uždegimo žymenų, pvz., djcrb, IL-6 ir audinių nekrozės faktorius alfa kiekio kraujyje, padidėjimu [47, 48]. Ankstyvos aterosklerozės metu leukocitai susitelkia endotelio ląstelių paviršiuje, o uždegiminių citokinų kiekio padidėjimas stiprina leukocitų ir endotelio ląstelių tarpusavio sąveiką. Rūkaliams 200 proc. didėja monocitų migravimas pro endotelio ląsteles, tai labai didina tiek kraujo, tiek kraujagyslės sienelės uždegimą [49]. Trečiasis mechanizmas, kuriuo, kaip manoma, rūkymas didina aterosklerozės sunkėjimą lipidų profilio pokyčiai. Pastebėta, kad rūkaliams būdingas padidėjęs bendrojo cholesterolio, trigliceridų ir MTL-C kiekis kraujyje. Rūkančių asmenų DTL-C kiekis yra mažesnis, palyginti su nerūkančiais. Tikslūs rūkalių dislipidemijos mechanizmai nėra iki galo aiškūs. Manoma, kad trigliceridų ir DTL-C kiekio pokyčiai gali būti susiję su atsparumu insulinui, kuris, kaip manoma, yra paleidžiamasis ŠKL atsiradimo mechanizmas. Be to, laisvieji radikalai, esantys cigarečių dūmuose, kraujo plazmoje sukelia cirkuliuojančių MTL-C oksidavimą, oksiduotas MTL-C skatina arterijų intimos uždegimo procesus, stimuliuoja monocitų adheziją į arterijų sienelę ir aktyvina aterosklerozę [5]. Rūkymo metu didėja lipidų peroksidavimas ir autoantikūnų prieš oksiduotą MTL-C gamyba, oksiduotas MTL-C greičiau suimamas makrofagų ir susidaro putliosios ląstelės, kurios, prasiskverbdamos į arterijos sienelę, lemia ateromos susidarymą [45]. Be to, rūkaliams būdingas padidėjęs trombozinių įvykių skaičius ir kraujagyslių spazmai, galintys sukelti ŪIS. Rūkymo nulemtas trombocitų funkcijos blogėjimas ir savaiminis agregacijos padidėjimas, kartu ir padidėjęs fibrinogeno kiekis ir sumažėjusi endogeninė fibrinolizė didina trombozės įvykių tikimybę [48]. Visas anksčiau aprašytas neigiamas rūkymo poveikis kraujagyslei yra nulemtas ne tiesioginio nikotino poveikio, o daugelio kitų medžiagų, esančių cigarečių dūmuose, sukeliamo oksidacinio streso [45]. Remiantis naujausiais įrodymais, nikotinas turi mažai įtakos aterosklerozės procesui, todėl pakaitinė nikotino terapija neblogina širdies ligomis sergančių pacientų baigčių [5]. Bandomaisiais tyrimais įrodyta, kad daug rūkymo sukelto neigiamo poveikio padarinių yra visiškai arba iš dalies grįžtami. Nustojus rūkyti, išnyksta ūminis rūkymo poveikis homeostazei ir aterosklerozinės plokštelės stabilumui. Tačiau ilgalaikis ateromos susidarymo procesas nėra visiškai grįžtamas, todėl metusio rūkyti asmens ŠKL rizika niekada neatitiks nerūkančio asmens lygio [5]. Ieškant būdų atitolinti ir sustabdyti aterosklerozės procesą, ieškoma naujų IŠL RV, lemiančių pacientų prognozę. Daugelio klinikinių tyrimų metu tyrinėta homocisteino, fibronogeno, 1 tipo plazminogeno aktyviklio koncentracijos kraujyje padidėjimas, sutrikęs trombocitų reaktyvumas ir kt. [17]. Tyrimais nustatyta, kad 24
mažas kūdikio gimimo svoris 2 3 kartus didina IŠL riziką, palyginti su normalaus svorio naujagimiais. Taip pat pastebėta, kad mažas gimimo svoris susijęs su dažnesniu AH, 2 tipo CD, padidėjusio cholesterolio kiekiu ir didesne fibrinogeno koncentracija kraujyje. Vyresnių žmonių šių RV atsiradimas taip pat susijęs su per maža kūdikio galvos apimtimi ir su placentos išsivystymo pažeidimais [17]. Širdies susitraukimo dažnis (ŠSD) ramybės tarpsniu, PAL, lėtinė inkstų liga, sunki krūtinės angina (KA) yra laikomi gana naujais IŠL prognozę įtakojančiais veiksniais [31]. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) metu atsiranda plaučių uždegimas, į kurio patogenezę įtraukiami neutrofilai, makrofagai, T limfocitai, daugėja leukotrienų B4, interleukinų 1, 6 ir 8b bei α audinių nekrozės faktoriaus. Nustatyta duomenų, kad uždegimas per alveolinius makrofagus gali išplisti į sisteminę plaučių kraujotaką. Pozitronų emisijos tomografijos LOPL metu nustatyta ryškus aortos uždegimas ir dažnos kitos gretutinės uždegiminės kilmės ligos griaučių raumenų disfunkciją sukeliančios ligos, osteoporozė ir CD. Uždegimas, išplitęs į sisteminę plaučių kraujotaką, didina arterijų standumą, sukelia diastolinę disfunkciją ir IŠL [35]. Didėjant plaučių kraujagyslių pasipriešinimui, pleištiniam kapiliarų slėgiui bei širdies pokrūviui, didėja spaudimas plaučių arterijoje, prasideda plautinė hipertenzija. Plintantis plaučių kraujagyslių uždegimas ir jo sukelta plaučių kraujagyslių endotelio disfunkcija skatina plautinės hipertenzijos sunkėjimą. Progresuojantis diastolinis ŠN didina nepalankių širdies ligų nulemtų baigčių riziką. Padidėjusio plaučių prisipildymo (hiperinfliacijos) metu spaudimas tarpuplautyje didėja, tai lemia fiziologinius pokyčius, sukeliančius kairiojo ir dešiniojo skilvelių diastolinę disfunkciją [35], didėja proteolizinių fermentų aktyvumas, atsiranda jungiamojo audinio remodeliavimasis. Proteolizinių fermentų užpildo metaloproteinazės (MMP) ardo tarpląstelinio plaučių užpildo kolageną ir elastiną bei turi uždegimą palaikantį poveikį esant rūkymo sukeltai emfizemai. MMP taip pat dalyvauja oksidaciniame strese, lemia ir kitų neplautinių kraujagyslių remodeliavimąsi aterosklerozės metu [32, 34, 50, 51]. Daugelio tyrimų įrodyta, kad LOPL gydymas mažina nepalankių ŠKL baigčių riziką. Nėra iki galo aišku, ar kvėpuojamieji vaistai, mažindami uždegimines plaučių reakcijas, gali sumažinti sisteminį uždegimą. Tačiau daugeliu tyrimų nustatyta djcrb kiekis (iki 20 proc.), IL-6 kiekis, taip pat impulsinės bangos greitis, vartojant inhaliuojamuosius gliukokortikosteroidus ir salmeterolį, sumažėja. Impulsinės bangos greičio padidėjimas aortoje 1 m/s didina ŠKL nulemtos mirties riziką 15 proc. Taigi, daugėjant įrodymų, kad LOPL susijusi su padidėjusiu ŠKL sergamumu, šis veiksnys turėtų sulaukti didesnio medikų bendruomenės dėmesio. Jis gali būti koreguojamas, o pavėlavus nustatyti šią diagnozę, gali didėti sergamumas ir mirtingumas nuo ŠKL. Epidemiologiniai tyrimai patikimai įrodė, kad ŠSD ramybės tarpsniu yra 25
nepriklausomas IŠL RV, patikimai prognozuojantis IŠL sergančių pacientų mirštamumą nuo ŠKL [52, 53]. Jau Framinghamo tyrimas parodė, kad vyrams, kurių ŠSD buvo > 87 k./min., mirties rizika buvo 6 kartus didesnė, palyginti su tais, kurių ŠSD buvo < 66 k./min. [54]. ŠSD ramybės tarpsniu padidėjimas yra nepriklausomas persirgusių MI pacientų ŠN, hipotenzijos, šoko RV [53]. Daugeliu tyrimų nustatyta, kad pacientams 1 metų laikotarpiu po persirgto ŪIS ŠSD yra nepriklausomas mirties nuo ŠKL veiksnys [52, 53]. SPRINT-2 (angl. the Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial-2) tyrimo metu nustatyta, kad ŠSD padidėjimas 15 k./min., sergant ūminiu MI, savarankiškai 1,36 karto didina širdinės mirties riziką. Panašūs duomenys nustatyti ir platesnio GISSI-3 tyrimo metu, kai pacientų, kurių ŠSD 81 100 k./min., hospitalinio mirštamumo dažnis buvo dvigubai didesnis, palyginti su tais, kurių ŠSD < 60 k./min., o GISSI-Prevenzione tyrimo metu ŠSD 75 k./min. išvykstant iš ligoninės buvo susijęs su reikšmingai didesniu mirštamumu 4 metų laikotarpiu [53]. Retėjant ŠSD, mažėja bendrasis mirtingumas, pakartotinio MI ir mirties nuo ŠKL rizika [55 57]. ŠSD sumažėjus 10 k./min., mirties nuo ŠKL santykinė rizika (SR) sumažėja 30 proc., staigiosios mirties rizika sumažėja 39 proc., bendrojo mirštamumo rizika sumažėja 20 proc. [58]. Panašius duomenis skelbia dideli GRACE, CRUSADE registrai. GRACE tyrimo metu (43 810 tiriamųjų, persirgusių ŪIS) > 30 k./min. padidėjęs ŠSD reikšmingai didino hospitalinį mirštamumą ir mirštamumą 6 mėnesių laikotarpiu. CRUSADE registro (135 164 tiriamųjų, sirgusių MIBST ir NKA) duomenimis, ŠSD 90 99 k./min. 1,21 karto didino jungtinių ŠK baigčių (mirties nuo ŠKL, pakartotinio MI ar insulto) riziką bei 1,4 karto didino bendrojo mirštamumo riziką, palyginti su tiriamaisiais, kurių ŠSD buvo 60 69 k./min. [53]. Manoma, kad ŠSD pokyčiai susiję su simpatinio aktyvumo padidėjimu arba parasimpatinio tonuso sumažėjimu. Tai sukelia pavojingus ritmo sutrikimus ir staigią mirtį esant miokardo išemijai arba ŠN. Be to, simpatinio tonuso padidėjimas stiprina uždegimą ir galbūt skatina aterosklerozę. Yra tyrimų, įrodančių, kad ŠSD, ŠSD kintamumas ir djcrb yra tarpusavyje susiję ir didina mirties riziką [59]. Didėjant ŠSD, daugėja fibrinogeno, djcrb ir kitų uždegimo ląstelių [60]. ŠSD glaudžiai susijęs su kraujagyslių elastingumu, kairiojo skilvelio prisipildymu. Dažnėjant ŠSD, didėja deguonies pasisavinimas miokarde, mažėja diastolinio prisipildymo trukmė, mažėja vainikinių arterijų kraujotaka, kraujagyslės praranda elastingumą ir būna standesnės, progresuoja endotelio stresas, tai lemia uždegimo tarpininkų (mediatorių) daugėjimą ir aterosklerozės sunkėjimą. Kai kurių autorių duomenimis, ŠSD > 80 k./min. skatina ateromos plyšimą 6 mėn. laikotarpiu [61]. BEAUTIFUL tyrimo įrodyta, kad ŠSD 70 k./min. reikšmingai didina mirštamumo nuo ŠKL, hospitalizavimo dėl ŠN ar MI, kraujotakos atkūrimo procedūrų dažnį 26
[62, 63]. Anksčiau atlikto mūsų tyrimo metu nustatyta, kad ŠSD 71 k./min. reikšmingai didina mirties nuo ŠKL riziką 1 metų laikotarpiu po persirgto ŪIS, p = 0,016 [52]. Išgyvenusiems po ŪIS išlieka labai didelė liekamoji ŠKL rizika, t.y. labai didelė ŠK įvykių tikimybė. ŠK įvykiai gali pasireikšti pakartotiniu ŪIS, staigia mirtimi, ŠN, ritmo ir laidumo sutrikimais, KA priepuoliais arba insultu. Persirgusių ŪIS asmenų prognozė priklauso nuo daug individualių veiksnių, pasireiškiančių dar iki susergant pirmuoju ŪIS. Sergančio ŪIS žmogaus prognozei svarbūs ligos pradžioje nustatyti didelės rizikos veiksniai, tokie kaip vyresnis amžius, padažnėjęs ŠSD, hipotenzija, I funkcinės klasės ŠN pagal Killipą, priekinis MI, anksčiau persirgtas MI, padidėjęs kreatinino kiekis kraujo serume ir ŠN anamnezė [64]. Paciento, sergančio MISST, lipidų kiekis kraujyje, glikemijos duomenys ir inkstų funkcija iki susergant ŪIS yra tiek pat prognostiškai svarbūs [29]. Kiekybinis sergančio ŪIS paciento rizikos įvertinimas naudingas priimant medicinos sprendimus. Sukurta daug rizikos skaičiuoklių, padedančių įvertinti tokio paciento išemijos riziką (pvz., GRACE, CRUSADE). Ankstyvas pacientų rizikos įvertinimas padeda nustatyti pacientą, turintį didesnę riziką pakartotiniai susirgti ŠKL. Tokiam pacientui reiktų taikyti intensyvesnį medikamentinį ir intervencinį gydymą. Kairiojo skilvelio sistolinė funkcija, IŠL sunkumas, revaskuliarizacijos atlikimas, liekamosios išemijos nustatymas neinvaziniais tyrimais ilgalaikei prognozei svarbūs veiksniai, atspindintys nepalankią ligos eigą [65]. Apibendrinimas: Aterosklerozės patogenezė yra sudėtinga ir daugiaveiksnė. Kraujagyslių sienelės aterosklerozė priklauso nuo daugelio cheminių veiksnių, skatinančių uždegimo progresavimą. Dalis šių medžiagų, tiesiogiai dalyvaujančių skatinant atsirasti uždegimui, kaip pvz. dj-crb, gali būti pamatuojami ir yra vadinami naujaisiais ŠKL RV. Uždegimas tiesiogiai įtakoja aterogeninių lipoproteinų poveikį į kraujagyslės sienelę ir ateromos susidarymą ir plyšimą. Greta to, kraujagyslių sienelių uždegimas skatina AH atsiradimą, o padidėjęs AKS savo ruožtu didina kraujagyslių standumą ir pats skatina aterosklerozės progresavimą. Panašiai, CD ir rūkymas sukelia oksidacinį stresą kraujagyslėse ir skatina aterosklerozę. Rūkymas sukelia uždegimą kraujagyslių sienelėje, sumažina išsiskiriančių vazodilatacinių medžiagų kiekį bei provokuoja aterogeninę dislipidemiją, trombozę ir kraujagyslių spazmą, tokiu būdu skatindamas ŪIS atsiradimą. Literatūroje aptariami dalis naujų ir mažai ištirtų ŪIS RV, tokių kaip homocisteino, fibrinogeno koncentracija kraujyje. Greta laboratorinių žymenų naujais ŪIS prognozę įtakojančiais veiksniais vadinami mažas naujagimio svoris, ŠSD ramybės tarpsniu, PAL, LOPL, lėtinė inkstų liga, sunki KA. Kaip manoma, daugelio šių veiksnių poveikis taip pat pasireiškia sisteminiu uždegimu, kitų veikimo mechanizmai nėra iki galo aiškūs. Šiame 27
skirsnyje aptarti ŪIS RV veikdami patogenetiškai gali įtakoti ŪIS persirgusių asmenų prognozę ir pakartotinių ŠK įvykių dažnį, todėl dalis jų ir buvo tirta šiame disertaciniame darbe. 3.4. Ūminio išeminio sindromo gydymas ir kaštai Visos su ŪIS gydymu susijusios ir patikimais didelės apimties tyrimais pagrįstos rekomendacijos yra apsvarstytos ir pateiktos ekspertų sutarimo dokumentuose. Su ŪIS gydymu susijusią rekomendaciją pateikia Europos kardiologų draugijos išleistos MISST ir MIBST gydymo gairės, ŠKL profilaktikos gairės, taip pat Amerikos širdies asociacijos ŪIS gydymo gairės [29, 65, 66]. Šių gydymo gairių rekomendacijos sugrupuotos ir skelbiamos pagal rekomenduojamų priemonių įtaką ŠKL baigtims. Pagrindiniai sergančių ŪIS pacientų gydymo principai: Pacientams, sergantiems ūminiu MISST, per 90 min. nuo simptomų atsiradimo pradžios turi būti taikoma gydomoji perkutaninė transliuminalinė vaikinių arterijų angioplastika (PTVAA) [29]. Nesant galimybės sergantiems MISST pacientams per 90 min. nuo simptomų pradžios atlikti PTVAA, būtina skirti neatidėliotiną fibrinolizę [29]. Esant neveiksmingai fibrinolizei, MISST sergančiam pacientui turi būti atlikta neatidėliotina PTVAA [29]. Atlikus efektyvią fibrinolizę MISST sergančiam pacientui, per 24 valandas turi būti atlikta PTVAA [29]. Pacientams, sergantiems ūminiu MIBST arba NKA, turintiems didelę arba vidutinę ŠKL riziką, turi būti atliekama ankstyva vainikinių arterijų angiografija (VAA) ir prireikus revaskuliarizacija ir stento implantavimas [65]. Pacientams, segantiems ŪIS, turi būti skiriamas įrodymais iš daugiacentrių atsitiktinių imčių tyrimų arba metaanalizių duomenimis pagrįstas (IA klasės skyrimo indikacija) gydymas angiotenzino konvertuojančiojo fermento slopikliai (inhibitoriai) (AKFI) arba angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB) jeigu AKFI netoleruojami, beta blokatoriai (BB), statinai ir antiagregantai [29, 65]. Daugeliui pacientų, kuriems nustatytos gyvybei pavojingos aritmijos arba ryškus ŠN, skiriamas standartinis medikamentinis gydymas ir gali būti implantuojami kardioverteriai defibriliatoriai arba širdį resinchronizuojančiojo gydymo prietaisai. Antrinės profilaktikos priemonės turi būti suteiktos visiems pacientams, persirgusiems ŪIS [29, 65]. 28
Laikantis gairių rekomendacijų, mirštamumas sumažėja 12 proc. [67]. IŠL, kaip mirties priežastis, vis dar pirmauja mirtingumo struktūroje. Daugelio šalių mokslininkų apskaičiuotos šios ligos gydymo išlaidos verčia vėl ir vėl peržiūrėti ŪIS lemiančius veiksnius, diagnostikos ir gydymo algoritmus, ieškoti efektyvesnių kovos su šia liga būdų. Nacionalinis Škotijos registras 2007 metais paskelbė, kad pavykus išvengti ŠK įvykių būtų sutaupoma 60 000 lovadienių per metus taip būtų dar sutaupoma 20 mln. Eur sveikatos priežiūros išlaidų. Tai sudarytų apie 16 proc. visų ŪIS ir jo komplikacijoms gydyti skiriamų lėšų per metus. 3 lentelėje pateikiami kaštai, kuriuos galima sutaupyti, vartojant gairių pateikiamus ligos diagnostikos ir gydymo algoritmus [67]. Škotijos gairių duomenimis, daugiausia leidžia sutaupyti tinkamas ŠKL įvertinimas, statinų ir antihipertenzinio gydymo vartojimas. 3 lentelė. Sunkūs širdies ir kraujagyslių įvykiai, kurių galima išvengti, ir galimi sutaupyti kaštai klinikinėje praktikoje taikant gairių rekomendacijas, Škotijos širdies ir kraujagyslių ligų gairių duomenimis Rekomendacija Išvengta mirčių per 5 m. Išvengta įvykių per 5 m. Išsaugoti lovadieniai per metus Sutaupyti kaštai per metus (mln. GBP) Statinai pirminei 2678 7229 17 052 5,9 profilaktikai Statinai antrinei 718 9437 19 770 6,8 profilaktikai Antihipertenziniai 950 2761 9108 2,5 vaistai Kitos priemonės 740 2614 5135 1,9 profilaktikai Bendros 5086 22 041 51 065 17,1 rekomendacijos profilaktikai ŪIS gairės 896 2176 2394 1,2 Aritmijų ir ŠN gairės 1232 2851 7074 2,3 Bendros ŠK įvykių rekomendacijos 7214 27 068 60 533 20,6 ŠK širdies ir kraujagyslių; m. metai; mln. milijonai, ŪIS ūminis išeminis sindromas; ŠN širdies nepakankamumas;, GBP Didžiosios Britanijos svarai sterlingai. Bendri IŠL metiniai kaštai per 1 metus Škotijoje sudarė 40 mln. Didžiosios Britanijos svarų sterlingų (GBP), o per 6 metus jie padidėja iki 69 mln. GBP. Didžiąją dalį kaštų sudaro profilaktikai skiriamos lėšos, todėl 29
pirminei ŪIS profilaktikai ypač svarbu RV, tarp jų ir naujų, lemiančių ŪIS atsiradimą, išaiškinimas, o taip pat tinkamas gydymas persirgus ŪIS (antrinė profilaktika) (4 lentelė). Didžiausios išlaidos tenka gydymui statinais ir sudaro 25 proc. bendrų kaštų per 1 metus, ir 45 proc. bendrų kaštų per 6 metus [67]. 4 lentelė. Bendros išeminės širdies ligos gydymo išlaidos Škotijos širdies ir kraujagyslių ligų gairių duomenimis Būklė Išlaidos per 1 metus (mln. GBP) Išlaidos per 6 metus (mln. GBP) ŪIS 5 5 Aritmijos 4 4 ŠN 7 7 Profilaktika 24 53 Iš viso: 40 69 ŪIS ūminis išeminis sindromas; ŠN širdies nepakankamumas; mln. milijonai; GBP Didžiosios Britanijos svarai sterlingai. Papildomi kaštai PTVAA, atliktai MISST metu, Škotijos registro duomenimis, sudaro 1,0 mln. GBP per metus. Ankstyvos VAA ir PTVAA MIBST metu kaštai sudaro 3,4 mln. GBP per metus. IŠL sergančių žmonių implantuojamo kardioverteriaus defibriliatoriaus arba širdį resinchronizuojančiojo gydymo prietaisų implantavimo metinės išlaidos yra 8,0 mln. GBP. Medikamentinio gydymo išlaidos sudaro 14 mln. GBP per metus ir padidėja iki 44 mln. GBP per 6 metus. Vidutinės ŪIS sergančių žmonių ir jo komplikacijų gydymo išlaidos 2006 m. Škotijoje parodytos 5 lentelėje. 5 lentelė. Vidutinės ūminio išeminio sindromo gydymo išlaidos Škotijoje, 2006 m. Diagnozė Hospitalizuotų asmenų skaičius Vidutinė hospitalizavimo trukmė Vidutinės išlaidos/ pacientui (GBP) NKA 7604 4,28 1760 Ūminis MI 7956 9,53 3990 Pakartotinis MI 819 9,54 4240 ŠN 5978 16,02 5105 Insultas 6792 23,19 5955 NKA nestabilioji krūtinės angina; MI miokardo infarktas; ŠN širdies nepakankamumas; GBP Didžiosios Britanijos svarai sterlingai. 30
Vidutinės ŪIS sergančių žmonių pirminės PTVAA išlaidos, Škotijos registro duomenimis, sudaro 4325 GBP, pakaitinės skubios PTVAA išlaidos 4963 GBP, planinės VAA 849 GBP, planinės PTVAA 2832 GBP, vainikinių arterijų jungties operacijos (VAJO) 11 826 GBP. 2006 m. Škotijos duomenimis, MISST gydyti skirtos tikrosios išlaidos sudarė 18,7 mln. GBP, o visiškai laikantis gairių rekomendacijų hipotetinės išlaidos sudaro 19,7 mln. GBP, t. y. rekomendacijų laikymasis lemia papildomai 1 mln. GBP išlaidų [67]. Panašaus 2009 metų Australijos registro duomenimis, bendrosios išlaidos, susijusios su ŪIS (tiesiogiai ir netiesiogiai), sudarė 17 895 mln. Australijos dolerių (AUD), tarp jų tiesiogiai sveikatos sistemos patiriamos su liga susijusios išlaidos 1767 mln. AUD (vyrų 1104 mln. AUD, moterų 663 mln. AUD), netiesioginės išlaidos dėl netekto darbingumo buvo 2327 mln. AUD, išlaidos dėl pirmalaikės mirties 287 mln. AUD. Bendrosios vieno ŪIS įvykio išlaidos sudarė 204 000 AUD (6 lentelė) [68]. 6 lentelė. Su ūminiu išeminiu sindromu susijusios išlaidos, Australijos 2009 m. registro duomenimis Išlaidos ŪMI (mln. AUD) NKA (mln. AUD) ŪIS (mln. AUD) Tiesioginės sveikatos 1191 577 1767 sistemos išlaidos Prarastas našumas (netektas 1254 1073 2327 darbingumas) Prarastas našumas 287 0 287 (priešlaikinė mirtis) Netiesioginė priežiūra 411 280 691 Dedveito (paslėptų išlaidų) 328 159 486 praradimas Prarasti sveiko gyvenimo 719 311 1030 metai dėl neįgalumo Prarasti sveiko gyvenimo 11 307 0 11 307 metai dėl priešlaikinės mirties Iš viso: 15 497 2400 17 895 Vieno įvykio išlaidos 281 000 74 000 204 000 ŪIS ūminis išeminis sindromas; NKA nestabilioji krūtinės angina; ŪMI ūminis miokardo infarktas; mln. milijonas; AUD Australijos doleriai. 67,4 proc. tiesioginių išlaidų, t. y. 1191 mln. AUD, sudarė išlaidos dėl ūminio MI, išlaidos, susijusios su NKA, sudarė 577 mln. AUD. Nuo 2000 m., registro duomenimis, tiesioginės išlaidos didėja (7 lentelė) [68]. 31
7 lentelė. Tiesioginių ūminio išeminio sindromo išlaidų kitimas, Australijos registro duomenimis Metai NKA (mln. AUD) ŪMI (mln. AUD) ŪIS (mln. AUD) 2000 2001 m. 506 497 1003 2004 2005 m. 546 844 1390 2009 m. 576 1191 1767 ŪIS ūminis išeminis sindromas; NKA nestabilioji krūtinės angina; ŪMI ūminis miokardo infarktas; mln. milijonas; AUD Australijos doleriai. Kasmetės ŠKL sukeltų padarinių išlaidos JAV sudaro 273 mlrd. JAV dolerių (USD), o IŠL gydymas, ligonių priežiūra ir sveikatos praradimas JAV kainuoja 108,9 mlrd. USD kasmet [23, 25]. Prognozuojama, kad per artimiausius 20 metų toliau daugėjant RV (CD, nutukimo ir pan.), širdies ligų dažnumas ir IŠL atvejų daugės, sveikatos sistemos patiriamos išlaidos didės. Amerikos širdies asociacija (angl. American Heart Association) JAV prognozuoja, kad iki 2030 m. 40 proc. populiacijos sirgs viena iš ŠKL formų ir tai trigubai padidins patiriamas išlaidas [69]. Numatoma, kad iki 2030 m. ŠKL dažnis didės 9,9 proc., o ŠN ir insulto dažnis vidutiniškai 25 proc. Bendrosios tiesioginės išlaidos, kaip prognozuoja Amerikos širdies asociacija, iki 2030 m. padidės iki 818 mlrd. USD, o bendrosios netiesioginės išlaidos dėl prarasto darbingumo sudarys 275 mlrd. USD. Numatoma ŠKL išlaidų dinamika, AŠA duomenimis, pateikta 8 lentelėje [69]. 8 lentelė. Numatomos tiesioginės širdies ir kraujagyslių ligų išlaidos, Amerikos širdies asociacijos duomenimis (milijardais USD) Metai Visos ŠKL AH IŠL ŠN Insultas 2010 272,5 69,9 35,7 24,7 28,3 2015 358,0 91,4 46,8 32,4 38,0 2021 470,3 119,1 61,4 42,9 51,3 2025 621,6 155,0 81,1 57,5 70,0 2030 818,1 200,3 106,4 77,7 95,6 Pokytis (proc.) 200 186 198 215 238 ŠKL širdies ir kraujagyslių ligos; AH arterinė hipertenzija; ŠN širdies nepakankamumas; IŠL išeminė širdies liga; USD JAV doleriai. ŠKL sudaro didžiausias ekonomines išlaidas Europoje. ES ekonomikai kasmet ŠKL gydymas kainuoja 196 mlrd. Eur. Dėl IŠL kasmet prarandama 60 mlrd. Eur [26]. Tad ši problema ne tik medicininė, bet ir ekonominė. 32
Apibendrinimas: ŪIS lemia didelį mirštamumą, dažnesnius hospitalizavimus ir sergančiųjų neįgalumą, kas sąlygoja dideles medicinos paslaugų išlaidas [70]. Prognozuojama, kad daugėjant RV paplitimui, daugės ŠKL, kas ženkliai padidins sveikatos priežiūros kaštus. ŪIS gydymo rekomendacijos, pateikiamos įvairių tarptautinių draugijų, yra pagrįstos didelės apimties klinikinių tyrimų įrodymais. Ekspertų rekomendacijų laikymasis leidžia sumažinti mirčių nuo ŠKL dažnį, išvengti nepalankių ŠK įvykių ir sutaupyti didelę dalį sveikatos priežiūros kaštų. 33
4. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI 4.1. Tyrimo organizavimas Tyrimas atliktas, panaudojant keleto duomenų bazių ir dalies tiriamųjų anketinės apklausos duomenis. Tiriamieji, 2005 m. gydyti nuo ŪIS, atrinkti iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Kauno klinikų kardiologijos klinikos duomenų bazės CARDS (angl. the Cardiology Audit and Registration Data Standards) [71]. Iš šios duomenų bazės surinkti duomenys apie tiriamųjų IŠL anamnezę, RV ir nustatytą pirminę ŪIS diagnozę (MISST, MIBST, NKA) (1 pav.). EKG elektrokardiograma; MISST miokardo infarktas su S T pakilimu; MIBST miokardo infarktas be S T pakilimo; NKA nestabilioji krūtinės angina. 1 pav. Ūminio išeminio sindromo diagnostikos algoritmas Duomenys apie mirtis gauti iš Lietuvos statistikos departamento (2005 2009 m. gruodžio 31 d.) ir Higienos instituto (2010 m. sausio 1 d. 2013 m. birželio 30 d.) Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro. Šie registrai pateikė duomenis apie tiriamosios populiacijos mirčių atvejus ir jų priežasčių kodus pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytąjį ir papildytą leidimą, Australijos modifikaciją (TLK-10-AM). Duomenys apie stebėjimo laikotarpiu įvykusius sunkius ŠK įvykius, suteiktas procedūras, taikytą gydymą ir jo kaštus gauti iš Valstybinės ligonių kasos duomenų bazės Sveidra. Anketinė apklausa atlikta apklausiant išgyvenusius tiriamuosius. Darbe naudoti gyvenimo kokybės vertinimo duomenys. 34
Tyrimui atlikti gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (leidimo Nr. BE-2-36, 2012-09-19 (1 priedas) ir Valstybinės duomenų apsaugos inspekcijos leidimas (leidimas Nr. 2R-279, 2013-01-24 (2 priedas). 4.2. Tyrimo kontingentas Iš LSMU Kauno klinikų kardiologijos klinikos duomenų bazės CARDS atrinkti 3628 asmenys, 2005 m. gydyti nuo ŪIS. Atsitiktinės atrankos būdu iš jų atrinkta 1080 asmenų kohorta. Atrinktiems žmonėms paštu buvo išsiųstos Asmens informavimo ir Informuoto asmens sutikimo formos bei apklausos anketos (3 ir 4 priedai). Dalis respondentų (52 žmonės) grąžino informuoto sutikimo formą, atsisakydami dalyvauti tyrime. Tokiu būdu kohortoje liko 1028 tiriamieji. Užpildytas informuoto sutikimo formas grąžino 306 tiriamieji, patvirtindami savo sutikimą dalyvauti tyrime; 42 respondentams buvo neteisingai nurodytas arba nenurodytas asmens kodas, todėl nebuvo galimybės iš registrų gauti jų išgyvenamumo, procedūrų, gydymo išlaidų duomenų. Likę 680 respondentų buvo patikrinti Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registre. Nustatyta, kad iš jų 307 tiriamieji mirė nurodytu laikotarpiu. Informacija iš Sveidros duomenų bazės apie taikyto gydymo ir atliktų paslaugų kaštus ir apimtis, sunkių ŠK įvykių dažnį buvo gauta 613 tiriamųjų (306 sutikusių dalyvauti tyrime anketinės apklausos metu ir 307 mirę asmenys). Vizualinę analoginę gyvenimo kokybės skalę užpildė 271 asmenys iš 306, atsiuntusių sutikimą dalyvauti tyrime (2 pav.). 35
RV rizikos veiksniai; LSMU Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. 2 pav. Išsami tyrimo schema 4.3. Kintamųjų aprašymas Tiriamieji buvo suskirstyti į 5 amžiaus grupes pagal amžių 2005 m.: 1 grupė iki 50 m.; 2 grupė 51 60 m.; 3 grupė 61 70 m.; 4 grupė 71 80 m.; 5 grupė vyresni negu 80 m. Lipoproteinų apykaitos sutrikimas (dislipidemija) nustatytas, jei bendrojo cholesterolio koncentracija kraujyje > 5,2 mmol/l arba MTL C koncentracija kraujyje 3 mmol/l, arba moterų DTL-C koncentracija kraujyje < 1,2 mmol/l ir vyrų < 1,0 mmol/l, arba trigliceridų koncentracija > 1,7 mmol/l. ŠSD laikytas padidęs, jei atvykus dėl ŪIS elektrokardiogramoje nustatytas ŠSD > 70 k./min. Informacija apie gretutines ligas (CD, AH, PAL, LOPL, inkstų nepakankamumas, galvos smegenų išeminis insultas) paimta iš CARDS duomenų bazės. Tiriamųjų išgyvenamumas vertintas nuo ŪIS atsiradimo 2005 metais iki 2013 m. birželio 30. Mirties atveju vertinta tiksli mirties data ir tiesioginės mirties priežasties diagnozė (pagal TLK-10-AM). Mirties priežastys buvo grupuojamos į neabejotinai susijusias su ŠKL, galbūt susijusias su ŠKL ir nesusijusias su ŠKL. Mirties priežastys, pažymėtos IŠL ir jos komplikacijų 36
kodais, buvo priskirtos prie neabejotinai susijusių su ŠKL (t. y. mirties priežastys, pažymėtos kodais I20 I22, I25, I50). Mirties priežastys, pažymėtos ritmo sutrikimų, insulto, plaučių arterijos trombembolijos, kitų kraujagyslių aterosklerozės, sinkopės kodais (t. y. I60, I63, I67, I70, I26), buvo vertintos kaip galbūt susijusios su ŠKL. Mirties priežastys, pažymėtos kitais TLK kodais, buvo vertinamos kaip nesusijusios su ŠKL. Sunkiais ŠK įvykiais laikyti per 8 metų po patirto ŪIS stebėjimo laikotarpį pasikartojęs MI, naujai arba pakartotinai atlikta PTVAA arba VAJO, naujai įvykęs arba pasikartojęs galvos smegenų išeminis insultas. Vertinant gydymo apimtis, gydymas buvo suskirstytas į medikamentinį geriausią galimą gydymą (GGG) ir invazinį (PTVAA ar VAJO). Visi tiriamiesiems stebėjimo laikotarpiu paskirti medikamentai buvo suskirstyti į vaistų klases. Europos kardiologų draugijos ekspertų rekomenduojamą GGG sudaro AKFI arba ARB, BB ir statino derinys. Antiagregantų vartojimas nebuvo vertinamas, nes šis gydymas nėra kompensuojamas valstybės biudžeto lėšomis. Gyvenimo kokybės įvertinimui naudota vizualinė analoginė skalė (VAS). Tiriamieji buvo prašomi balais nuo 0 iki 100 įvertinti savo gyvenimo kokybę paskutinės savaitės laikotarpiu, kur 0 mirtis, 100 puiki sveikatos būklė. Duomenų analizei balai buvo padalinti iš 100. Duomenys apie taikyto gydymo kaštus gauti laikotarpiui nuo ŪIS atsiradimo 2005 metais iki 2013 birželio 30. Tyrimo metu vertinti tik kaštai, susiję su medikamentiniu ir invaziniu gydymu. Vertinant gydymo kaštus, buvo atsižvelgiama į diagnozę pagal TLK-10-AM. Išlaidos, patirtos dėl IŠL ir jos komplikacijų, buvo priskirti prie neabejotinai susijusių su IŠL (kodai I20 I22, I25, I50). Kaštai, patirti dėl būklių, pažymėtų kodais I60, I63, I67, I70, I26, priskirti prie galbūt susijusių su ŠKL. Kitais TLK-10-AM kodais pažymėtų būklių kaštai priskirti prie nesusijusių su ŠKL. 4.4. Statistinė duomenų analizė Statistinė analizė buvo atlikta naudojant programą IBM SPSS Statistics 19.0. Duomenų analizei naudota aprašomoji statistika. Kokybiniams kintamiesiems skaičiuoti procentai. Skirtumai tarp kokybinių požymių buvo vertinami taikant chi kvadrato (χ 2 ) kriterijų ir Z kriterijų. Kiekybinių kintamųjų skirstinių atitikimas normalaus skirstinio kriterijams buvo vertinamas, taikant Kolmagorovo-Smirnovo kriterijų. Jei skirstiniai atitiko normalumo kriterijus, jų vidurkių palyginimui buvo naudojamas Studento t kriterijus arba ANOVA (pateikiamas aritmetinis vidurkis ir standartinis nuokrypis). 37
Skirstiniai, kurie neatitiko normalumo kriterijų, buvo lyginami, taikant neparametrinį Mann-Whitney kriterijų (pateikiama mediana, kvartiliai (25 75 procentilės) ir tarpkvartilinis intervalas. Išgyvenamumui įvertinti skaičiuotos Kaplano-Meierio kreivės, jų palyginimui naudotas log-rank kriterijus. Įvairių veiksnių įtaka išgyvenamumui po ŪIS analizuota, skaičiuojant Cox proporcijų rizikos modelius (angl. Cox proportional hazard model). Buvo atlikta vienaveiksnė ir daugiaveiksnė analizė. Vertinta mirties rizika ir 95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI). Kadangi tiksli sunkaus ŠK įvykio ar procedūros atlikimo data nebuvo žinoma, įvairių veiksnių įtaka sunkių ŠK įvykių ir procedūrų atlikimui stebėjimo laikotarpiu vertinta logistinės regresinės analizės metodu. Skaičiuoti šansų santykiai (ŠS) ir jų 95 proc. PI. Kokybiškų gyvenimo metų stebėjimo laikotarpiu (KGM) (angl. QALY) rodiklis apskaičiuotas pagal formulę: KGM = stebėjimo trukmė metais gyvenimo kokybės įvertinimas balais. Kokybiško gyvenimo metų ryšys su tiriamais veiksniais analizuotas tiesinės regresinės analizės metodu, pateikiant β koeficientą ir 95 proc. PI. Apskaičiavus vidutinius medikamentinio ir invazinio gydymo kaštus, įvertintas skirtingų gydymo metodų ekonominis efektyvumas. Ekonominis gydymo efektyvumas (rentabilumas) apskaičiuotas pagal formulę: (kaina A intervencijos kaina B intervencijos) / (KGM taikant gydymą A KGM taikant gydymą B), kur A mažiausiai KGM išsauganti intervencija. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,05. 38
5. REZULTATAI 5.1. Tiriamųjų charakteristika Tyrime dalyvavo 1028 pacientai, kuriems 2005 metais nustatyta ŪIS diagnozė. Vyrai sudarė 62 proc., moterys 38 proc. Dauguma tiriamųjų buvo 61 80 metų amžiaus (9 lentelė). Sirgusieji NKA buvo šiek tiek jaunesni, nei patyrusieji MISST ir MIBST, nors amžiniai skirtumai tarp ŪIS grupių nebuvo statistiškai reikšmingi. 9 lentelė. Tiriamųjų skirstymas pagal amžių ir lytį, atsižvelgus į ŪIS klinikinę eigą Veiksniai MISST, n = 597 MIBST, n = 103 NKA, n = 328 Iš viso, n = 1028 n (proc.) Lytis 1 Vyrai 377 (63,1) 65 (63,1) 195 (59,5) 637(62,0) Moterys 220 (36,9) 38 (36,9) 133 (40,5) 391(38,0) Amžius 2 < 50 metų 57 (9,5) 10 (9,7) 36 (11) 103 (10) 51 60 metų 111 (18,6) 14 (13,6) 67 (20,4) 192 (18,7) 61 70 metų 174 (29,1) 44 (42,7) 102 (31,1) 320 (31,1) 71 80 metų 195 (32,7) 28 (27,2) 105 (32) 328 (31,9) > 81 metų 60 (10,1) 7 (6,8) 18 (5,5) 85 (8,3) 1 p = 0,505; 2 p = 0,120. MISST miokardo infarktas su S T pakilimu; MIBST miokardo infarktas be S T pakilimo; NKA nestabilioji krūtinės angina. Vertinant gretutinių būklių ir RV paplitimą nustatyta, kad dauguma tiriamųjų sirgo AH (75,4 proc.), 40,5 proc. buvo nustatyta dislipidemija, 37 proc. ŠN, 12,8 proc. CD. Beveik trečdalis (32,2 proc.) tiriamųjų praeityje buvo persirgę MI, 5,4 proc. išeminiu insultu. Daliai tiriamųjų anksčiau buvo atlikta PTVAA (6,4 proc.) arba VAJO (6,1 proc.). Dauguma (74,0 proc.) pacientų anksčiau jautė KA priepuolius. NKA grupėje buvo daugiau pacientų, sirgusių AH (84,8 proc.), turėjusių lipoproteinų apykaitos sutrikimų (56,1 proc.), praeityje patyrusių PTVAA (10,4 proc.) ir turėjusių KA priepuolių (89 proc.). MISST grupėje dažniau atliekama PTVAA ŪIS metu (29,1 proc.) bei šioje grupėje buvo daugiau rūkalių (41 proc.). Tiriamųjų charakteristika pateikta 10 lentelėje. 39
10 lentelė. Analizuojamų veiksnių dažnis, atsižvelgus į ŪIS klinikinę eigą Analizuojami veiksniai Anamnezės duomenys MISST, n = 597 MIBST, n = 103 n (proc.) NKA, n = 328 p reikšmė Iš viso, n = 1028 n (proc.) CD 77 (12,9) 15 (14,6) 40 (12,2) 0,802 132 (12,8) Arterinė hipertenzija 426 (71,4) 71 (68,9) 278 (84,8) < 0,001 775 (75,4) Dislipidemija 191 (32,0) 41 (39,8) 184 (56,1) < 0,001 416 (40,5) PAL 24 (4,0) 4 (3,9) 4 (1,2) 0,057 32 (3,1) LOPL 38 (6,4) 11 (10,7) 22 (6,7) 0,262 71 (6,9) Inkstų nepakankamumas 15 (2,5) 6 (5,8) 11 (3,4) 0,186 32 (3,1) MI anamnezė 177 (29,6) 36 (34,9) 118 (36,0) 0,113 331(32,2) Širdies nepakankamumas 205 (34,3) 41 (39,8) 134 (40,9) 0,114 380 (37,0) Išeminio insulto anamnezė 34 (5,7) 7 (6,8) 14 (4,3) 0,507 55 (5,4) PTVAA anamnezė 27 (4,5) 5 (4,9) 34 (10,4) 0,002 66 (6,4) VAJO anamnezė 30 (5,0) 6 (5,8) 27 (8,2) 0,150 63 (6,1) Klinikiniai duomenys ir RV PTVAA ŪIS gydyti 174 (29,1) 22 (21,4) 27 (8,2) < 0,001 223 (21,7) VAJO ŪIS gydyti 15 (2,5) 0 8 (2,4) 0,273 23 (2,2) Krūtinės angina 396 (66,3) 73 (70,9) 292 (89,0) < 0,001 761 (74,0) ŠSD > 70 k./min. 335 (56,1) 58 (56,3) 184 (56,1) 0,882 577 (56,1) Rūkymas 245 (41,0) 35 (34,0) 87 (26,5) < 0,001 367 (35,7) MISST miokardo infarktas su S T pakilimu; MIBST miokardo infarktas be S T pakilimo; NKA nestabilioji krūtinės angina; CD cukrinis diabetas, PAL periferinių arterijų liga; LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga; MI miokardo infarktas; PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; VAJO vainikinių arterijų jungties operacija; ŪIS ūminis išeminis sindromas; ŠSD širdies susitraukimo dažnis; RV rizikos veiksniai. AH buvo gydoma 582 (94,9 proc.), o dislipidemija 271 (44,2 proc.) tiriamųjų. Tyrimo metu nustatyta, kad šie RV buvo gydomi nepriklausomai nuo ŪIS klinikinės eigos, bet AH buvo dažniau gydoma 51 60 m. amžiaus asmenims, o dislipidemija 61 70 m. amžiaus tiriamiesiems (11, 12 lentelės). 40
11 lentelė. Koreguotų rizikos veiksnių dažnis, atsižvelgiant į ŪIS klinikinę eigą Rizikos veiksniai MISST, n = 373 MIBST, n = 57 n (proc.) NKA, n = 183 p reikšmė Gydyta AH 354 (94,9) 55(96,5) 173 (94,5) 0,836 Gydyta dislipidemija 154 (41,3) 26 (45,6) 91 (49,7) 0,131 Gydyti 2 RV (AH ir dislipidemija) 153 (41,0) 26 (45,6) 89 (48,6) 0,182 RV rizikos veiksnys, AH arterinė hipertenzija, MISST miokardo infarktas su S T pakilimu, MIBST miokardo infarktas be S T pakilimo, NKA nestabilioji krūtinės angina. 12 lentelė. Koreguotų rizikos veiksnių dažnis, atsižvelgus į amžių Rizikos veiksniai 20 40 m. 41 50 m. 51 60 m. n (proc.) 61 70 m. 71 80 m. > 81 m. p reikšmė Gydyta AH 6 (66,6) 37 (94,9) 106 (96,4) 199 (95,7) 184 (93,4) 50 (100) 0,001 Gydyta dislipidemija Gydyti 2 RV (AH ir dislipidemija) 4 (44,4) 22 (56,4) 60 (54,5) 130 (62,5) 46 (23,4) 9 (18) < 0,001 4 (44,4) 22 (56,4) 60 (54,5) 128 (61,5) 45 (22,8) 9 (18) < 0,001 RV rizikos veiksnys, AH arterinė hipertenzija, m. metai. Apibendrinimas: Tyrime dalyvavo daugiau vyrų, negu moterų, daugiausia 61 80 m. amžiaus. MISST grupėje buvo dažniau atliekama PTVAA ŪIS gydyti, o NKA daugiau tiriamųjų sirgo AH ir dislipidemija, praeityje buvo patyrę PTVAA ir KA priepuolių. AH buvo gydoma 94,9 proc., o dislipidemija 44,2 proc. tiriamųjų asmenų. 5.2. Mirčių ir sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių dažnis stebėjimo laikotarpiu, atsižvelgiant į ūminio išeminio sindromo klinikinę eigą Per 8 metus mirė 29,9 proc. tiriamųjų, 28,4 proc. moterų ir 30,6 proc. vyrų (13 lentelė). Didesnė dalis mirusių tiriamųjų sirgo MISST. Didžioji dalis mirusių stebėjimo laikotarpiu tiriamųjų turėjo IŠL anamnezės požymių 70,4 proc. jų jautė KA priepuolius, 43,3 proc. buvo patyrę MI praeityje. Didžioji dalis mirusių tiriamųjų buvo vyresni negu 61 m. amžiaus, daugiau vyrai. Daugiau kaip du trečdaliai mirusių stebėjimo laikotarpiu asmenų sirgo AH ir turėjo ŠSD ramybės tarpsniu > 70 k./min. Daugiau kaip trečdalis turėjo dislipidemija, sirgo ŠN, rūkė. Ekspertų rekomenduojamas 41
GGG stebėjimo laikotarpiu buvo paskirtas 45,3 proc. asmenų, mirusių šiuo laikotarpiu (13 lentelė). Asmenys, mirę stebėjimo laikotarpiu, beveik dvigubai dažniau negu išgyvenusieji buvo patyrę MI ar išeminį insultą praeityje. Jie dvigubai dažniau sirgo CD, PAL, IFN. Tarp mirusių stebėjimo laikotarpiu asmenų LOPL buvo 3 kartus dažnesnė, lyginant su išgyvenusiais asmenimis. Jaunesnių negu 70 m. amžiaus tiriamųjų tarpe buvo daugiau išgyvenusiųjų asmenų, tačiau nuo 71 m. amžiaus mirusių stebėjimo laikotarpiu asmenų daugėja. Tyrimas parodė, kad daugiau išgyvenusiųjų buvo tarp tiriamųjų, kurie ŪIS metu buvo gydyti PTVAA ir kuriems stebėjimo laikotarpiu buvo skirtas GGG. Baigčių dažnis nepriklausė nuo lyties, ŪIS formos ir kitų RV (13 lentelė). AH buvo gydoma 284 (92,5 proc.) mirusių stebėjimo laikotarpiu asmenų, dislipidemija 108 (35,2 proc.). Nustatyta, kad dislipidemija buvo dažniau gydoma asmenims, išgyvenusiems stebėjimo laikotarpiu. AH buvo vienodai gydoma stebėjimo laikotarpiu abiejų baigčių grupėse (14 lentelė). 13 lentelė. Analizuojamų veiksnių dažnis tarp mirusių ir išgyvenusių asmenų Analizuojami veiksniai Mirusieji, n = 307 Išgyvenusieji, n = 306 p reikšmė n (proc.) IŠL anamnezė KA anamnezė 216 (70,4) 546 (75,7) 0,072 MI anamnezė 133 (43,3) 198 (27,5) < 0,001 PTVAA anamnezė 17 (5,5) 49 (6,8) 0,451 VAJO anamnezė 25 (8,1) 38 (5,3) 0,079 Klinikinė eiga MISST 196 (63,8) 401 (55,7) MIBST 27 (8,8) 75 (10,4) 0,052 NKA 84 (27,4) 244 (33,9) Gretutinės ligos CD 57 (18,6) 75 (10,4) < 0,001 AH 229 (74,6) 546 (75,7) 0,897 PAL 16 (5,2) 16 (2,2) 0,011 LOPL 37 (12,1) 34 (4,7) < 0,001 IFN 15 (4,9) 17 (2,4) 0,033 ŠN 119 (38,8) 261 (36,2) 0,436 Persirgtas išeminis insultas 25 (8,1) 30 (4,2) 0,009 42
13 lentelės tęsinys Rizikos veiksniai Amžius Analizuojami veiksniai Mirusieji, n = 307 Išgyvenusieji, n = 306 n (proc.) < 50 m. 13 (4,2) 90 (12,5) 51 60 m. 26 (8,5) 166 (23,1) 61 70 m. 76 (24,8) 243 (33,8) 71 80 m. 136 (44,3) 191 (26,6) > 81 m. 56 (18,2) 29 (4,0) Lytis mot. 111 (36,2) 279 (38,7) Lytis vyr. 195 (63,5) 442 (61,3) p reikšmė < 0,001 0,503 Dislipidemija 117 (38,1) 299 (41,5) 0,554 ŠSD > 70 k./min. 184 (62,6) 394 (56,9) 0,095 Rūkymas 112 (36,5) 255 (35,4) 0,733 Invazinis gydymas PTVAA ŪIS gydyti 49 (16,0) 175 (24,3) 0,003 VAJO ŪIS gydyti 5 (1,6) 18 (2,5) 0,389 Medikamentinis gydymas stebėjimo laikotarpiu GGG 136 (45,3) 224 (71,6) < 0,001 ŠKL širdies ir kraujagyslių liga; IŠL išeminė širdies liga; MISST miokardo infarktas su S T pakilimu; MIBST miokardo infarktas be S T pakilimo; NKA nestabilioji krūtinės angina; AH arterinė hipertenzija; CD cukrinis diabetas; PAL periferinių arterijų liga; LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga; MI miokardo infarktas; PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; VAJO vainikinių arterijų jungties operacija; IFN inkstų funkcijos nepakankamumas; ŠN širdies nepakankamumas; m. metai; mot. moterys; vyr. vyrai; ŠSD širdies susitraukimo dažnis; ŪIS ūminis išeminis sindromas; GGG geriausias galimas gydymas. 14 lentelė. Koreguotų rizikos veiksnių dažnis tarp mirusių ir išgyvenusių asmenų Rizikos veiksniai Mirusieji, n = 307 Išgyvenusieji, n = 306 n (proc.) p reikšmė Koreguota AH 284 (92,5) 298 (95,2) 0,760 Koreguota dislipidemija 108 (35,2) 163 (52,1) < 0,001 Koreguoti 2 RV (AH ir dislipidemija) 107 (34,9) 161 (51,4) < 0,001 RV rizikos veiksnys, AH arterinė hipertenzija. 43
Sunkius ŠK įvykius stebėjimo laikotarpiu patyrė 59,3 proc. tiriamųjų. Dauguma (73,6 proc.) jų praeityje jautė KA. Daugiau kaip trečdalis (33,9 proc.) patyrusių sunkius ŠK įvykius praeityje žmonių jau ankščiau buvo sirgę MI. Dauguma sunkius ŠK įvykius patyrusių asmenų sirgo MISST (62,6 proc.) ir buvo vyrai (65,8 proc.) bei 60 80 m. amžiaus asmenys (69,5 proc.). GGG buvo paskirtas 66,1 proc. tiriamųjų, patyrusių sunkius ŠK įvykius stebėjimo laikotarpiu (15 lentelė). Nustatyta, kad asmenys, patyrę sunkių ŠK įvykių stebėjimo laikotarpiu, buvo reikšmingai rečiau gydyti PTVAA ŪIS metu. Stebėjimo laikotarpiu GGG buvo dažniau paskirtas tiriamiesiems, patyrusiems sunkių ŠK įvykių (15 lentelė). AH ir dislipidemija buvo dažniau gydomi asmenims, patyrusiems sunkių ŠK įvykių (16 lentelė). Asmenims, sirgusiems pakartotiniu MI, gydytiems VAJO stebėjimo laikotarpiu buvo dažniau gydoma AH ir dislipidemija (17, 18 lentelės). Taip pat dislipidemija buvo dažniau gydoma tiriamiesiems, kuriems stebėjimo laikotarpiu buvo atlikta PTVAA (18 lentelė). 15 lentelė. Analizuojamų veiksnių dažnis tarp tiriamųjų, patyrusių ir nepatyrusių sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių Analizuojami veiksniai Asmenys, patyrę sunkius ŠK įvykius, n = 348 Asmenys, nepatyrę sunkių ŠK įvykių, n = 240 p reikšmė n (proc.) IŠL anamnezė KA anamnezė 256 (73,6) 176 (73,3) 0,951 MI anamnezė 118 (33,9) 82 (34,2) 0,948 PTVAA anamnezė 23 (6,6) 16 (6,7) 0,978 VAJO anamnezė 24 (6,9) 15 (6,3) 0,757 Gretutinės ligos CD 53 (15,2) 32 (13,3) 0,520 AH 260 (74,7) 178 (74,2) 0,588 PAL 13 (3,7) 8 (3,3) 0,796 LOPL 30 (8,6) 22 (9,2) 0,819 IFN 8 (2,3) 10 (4,2) 0,196 ŠN 135 (38,8) 89 (37,1) 0,675 Persirgtas insultas 21 (6,0) 18 (7,5) 0,483 44
15 lentelės tęsinys Analizuojami veiksniai Rizikos veiksniai Amžius Asmenys, patyrę sunkius ŠK įvykius, n = 348 n (proc.) Asmenys, nepatyrę sunkių ŠK įvykių, n = 240 < 50 m. 22 (6,3) 15 (6,3) 51 60 m. 48 (13,8) 45 (18,8) 61 70 m. 126 (36,2) 66 (27,5) 71 80 m. 116 (33,3) 89 (37,1) > 81 m. 36 (10,3) 25 (10,4) p reikšmė 0,193 Lytis mot. 119 (34,2) 94 (39,2) 0,218 Lytis vyr. 229 (65,8) 146 (60,8) Dislipidemija 140 (40,2) 92 (38,3) 0,104 ŠSD > 70 k./min. 206 (61,1) 125 (54,6) 0,121 Rūkymas 122 (35,1) 86 (35,8) 0,847 Invazinis gydymas PTVAA ŪIS gydyti 54 (15,5) 68 (28,3) < 0,001 VAJO ŪIS gydyti 11 (3,2) 2 (0,8) 0,059 Medikamentinis gydymas GGG 230 (66,1) 120 (50) < 0,001 ŠKL širdies ir kraujagyslių ligos; IŠL išeminė širdies liga; KA krūtinės angina; MI miokardo infarktas; PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; VAJO vainikinių arterijų jungties operacija; MISST miokardo infarktas su S T pakilimu; MIBST miokardo infarktas be S T pakilimo; NKA nestabilioji krūtinės angina; AH arterinė hipertenzija; CD cukrinis diabetas; PAL periferinių arterijų liga; LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga; IFN inkstų funkcijos nepakankamumas; ŠN širdies nepakankamumas; m. metai; mot. moterys; vyr. vyrai; ŠSD širdies susitraukimo dažnis; ŪIS ūminis išeminis sindromas; AKFI angiotenziną konvertuojančiojo fermento slopikliai (inhibitoriai); BB beta blokatoriai; ARB angiotenzino receptorių blokatoriai; KKB kalcio kanalų blokatoriai; GGG geriausias galimas gydymas. 45
16 lentelė. Koreguotų rizikos veiksnių dažnis tarp tiriamųjų, patyrusių ir nepatyrusių sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių Rizikos veiksniai Asmenys patyrę sunkius ŠK įvykius, n = 348 n (proc.) Asmenys nepatyrę sunkių ŠK įvykių, n = 240 p reikšmė Gydoma AH 336 (96,6) 223 (92,9) 0,045 Gydoma dislipidemija 167 (48,0) 90 (37,5) 0,012 Gydyti 2 RV (AH ir dislipidemija) 167 (48,0) 88 (36,7) 0,006 RV rizikos veiksniai, ŠK širdies ir kraujagyslių, AH arterinė hipertenzija. 17 lentelė. Koreguotų rizikos veiksnių dažnis tarp tiriamųjų, patyrusių ir nepatyrusių pakartotinio miokardo infarkto ir insulto stebėjimo laikotarpiu Rizikos veiksniai Pakartotinis MI buvo, n = 126 n (proc.) Pakartotinio MI nebuvo, n = 472 p reikšmė Insultas buvo, n = 71 n (proc.) Insulto nebuvo, n = 527 p reikšmė Gydoma AH 123 (97,6) 438 (92,8) 0,046 70 (98,6) 491 (93,2) 0,075 Gydoma dislipidemija Gydyti 2 RV (AH ir dislipidemija) 67 (53,2) 191 (40,5) 0,011 29 (40,8) 229 (43,5) 0,677 67 (53,2) 189 (40,0) 0,008 29 (40,8) 227 (43,1) 0,722 RV rizikos veiksniai, ŠK širdies ir kraujagyslių, AH arterinė hipertenzija. 18 lentelė. Koreguotų rizikos veiksnių dažnis tarp tiriamųjų, patyrusių ir nepatyrusių PTVAA ir VAJO stebėjimo laikotarpiu Rizikos veiksniai PTVAA buvo, n = 233 n (proc.) PTVAA nebuvo, n = 365 p reikšmė VAJO buvo, n = 169 n (proc.) VAJO nebuvo, n = 429 p reikšmė Gydoma AH 233 (100) 365 (100) 0,885 164 (97) 397 (92,5) 0,040 Gydoma dislipidemija Gydyti 2 RV (AH ir dislipidemija) 119 (51,1) 139 (38,1) 0,002 92 (54,4) 166 (38,7) < 0,001 119 (51,1) 137 (37,5) 0,001 92 (54,4) 164 (38,2) < 0,001 RV rizikos veiksniai, ŪIS ūminis išeminis sindromas, AH arterinė hipertenzija, PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; VAJO vainikinių arterijų jungties operacija. 46
Didžiąją dalį mirčių (69,7 proc.) sudarė mirtys nuo neabejotinos ir galbūt nuo ŠKL. Tiek visų mirčių, tiek mirčių nuo ŠKL dažnis nepriklausė nuo ŪIS klinikinės eigos (19 lentelė). Sirgusiems NKA, reikšmingai rečiau stebėjimo laikotarpiu įvyko pakartotinis MI ar buvo atlikta PTVAA, lyginant su sirgusiais MISST ir MIBST(20 lentelė). 19 lentelė. Visų mirčių ir mirčių nuo ŠKL dažnis, atsižvelgiant į ŪIS klinikinę eigą Baigtys MISST, n = 597 MIBST, n = 103 n (proc.) NKA, n = 328 p reikšmė Iš viso, n = 1028 n (proc.) Mirę dėl bet kurios priežasties 196 (32,8) 27 (26,2) 84 (25,6) 0,05 307 (29,9) Mirę nuo ŠKL 110 (18,4) 19 (18,4) 44 (13,4) 173 (16,8) Mirę galbūt nuo ŠKL 31 (5,2) 2 (1,9) 8 (2,4) 0,07 41 (4,0) Mirę dėl kitų priežasčių 55 (9,2) 6 (5,8) 32 (9,8) 93 (9,0) ŠKL širdies ir kraujagyslių ligos, MISST miokardo infarktas su S T pakilimu, MIBST miokardo infarktas be S T pakilimo, NKA nestabilioji krūtinės angina. 20 lentelė. Sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių dažnis, atsižvelgiant į ŪIS klinikinę eigą Baigtys MISST, n = 358 MIBST, n = 54 n (proc.) NKA, n = 175 p reikšmė Iš viso, n = 587 n (proc.) Sunkūs ŠK įvykiai 218 (60,9) 37 (68,5) 93 (53,1) 0,08 348 (59,3) Pakartotinis MI 87 (24,3) 20 (37) 19 (10,9)* < 0,001 126 (21,5) Insultas stebėjimo laikotarpiu 46 (12,8) 3 (5,6) 22 (12,6) 0,301 71 (12,1) PTVAA stebėjimo laikotarpiu 284 (79,3) 46 (85,2) 119 (68)* 0,004 449 (76,5) VAJO stebėjimo laikotarpiu 101 (28,2) 48 (27,4) 167 (28,4) 0,693 167 (28,4) *Įvertinta panaudojus z kriterijų su Bonferroni korekcija. ŠK širdies ir kraujagyslių, MISST miokardo infarktas su S T pakilimu, MIBST miokardo infarktas be S T pakilimo, NKA nestabilioji krūtinės angina, MI miokardo infarktas, PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angiografija, VAJO vainikinių arterijų jungties operacija. Dauguma mirusių nuo ŠKL sirgo MISST (63,6 proc.), buvo vyrai (60,1 proc.) ir 71 80 m. amžiaus asmenys (46,8 proc.). Tarp mirusių nuo ŠKL dauguma asmenų jautė KA priepuolius praeityje (72,8 proc.), buvo 47
ankščiau patyrę MI (52,6 proc.), sirgo AH (75,1 proc.) ir turėjo ŠSD ramybės tarpsniu > 70 k./min. (64,5 proc.). Stebėjimo laikotarpiu GGG buvo paskirtas 43,1 proc., AH buvo gydoma 93,1 proc., dislipidemija 31,8 proc. mirusių nuo ŠKL. Tarp mirusių nuo galbūt ŠKL, dauguma tiriamųjų buvo patyrę KA praeityje (58,5 proc.), sirgo AH (78 proc.), dislipidemija (43,9 proc.), turėjo ŠSD ramybės tarpsniu > 70 k./min. (73 proc.). GGG stebėjimo laikotarpiu buvo paskirtas 40 proc. tiriamųjų, mirusių nuo galbūt ŠKL, AH stebėjimo laikotarpiu buvo gydoma 92,7 proc., o dislipidemija 34,1 proc. šių asmenų (21, 22 lentelės). Tyrimas parodė, kad asmenys, praeityje patyrę MI stebėjimo laikotarpiu dažniau mirė nuo ŠKL, lyginant su mirusiais nuo galbūt ŠKL ir nuo kitų priežasčių. Vyrai ir jaunesni negu 70 m. amžiaus tiriamieji rečiau mirė nuo ŠKL, lyginant su mirusiais nuo kitų priežasčių tiriamaisiais (21 lentelė). Kitų veiksnių ir gydymo dažnis, atsižvelgiant į mirties priežastis, nesiskyrė (21 lentelė). Reikšmingai daugiau mirčių nuo ŠKL buvo grupėje su negydoma dislipidemija ir grupėje kurioje buvo negydyti du RV AH ir dislipidemija (22 lentelė). 21 lentelė. Analizuojamų veiksnių dažnis, atsižvelgiant į mirties priežastis Analizuojami veiksniai Mirtis nuo ŠKL, n = 173 Mirtis galbūt nuo ŠKL, n = 41 n (proc.) Mirtis nuo kitų priežasčių, n = 93 p reikšmė KA anamnezė 126 (72,8) 24 (58,5) 66 (71) 0,195 MI anamnezė 91 (52,6)* 10 (24,4) 32 (34,4) 0,001 PTVAA anamnezė 10 (5,8) 0 7 (7,5) 0,209 VAJO anamnezė 19 (11) 1 (2,4) 5 (5,4) 0,1 Klinikinė eiga MISST 110 (63,6) 31 (75,6) 55 (59,1) MIBST 19 (11) 2 (6,5) 6 (6,5) 0,052 NKA 44 (25,4) 8 (19,5) 32 (34,4) Gretutinės ligos CD 40 (23,1) 6 (14,6) 11 (11,8) 0,061 AH 130 (75,1) 32 (78) 67 (72) 0,774 PAL 14 (8,1) 1 (2,4) 1 (1,1) 0,034 LOPL 23 (13,3) 3 (7,3) 11 (11,8) 0,57 IFN 10 (5,8) 0 5 (5,4) 0,293 ŠN 73 (42,2) 10 (24,4) 36 (38,7) 0,109 Persirgtas išeminis insultas 14 (8,1) 4 (9,8) 7 (7,5) 0,909 48
21 lentelės tęsinys Analizuojami veiksniai Rizikos veiksniai Amžius Mirtis nuo ŠKL, n = 173 Mirtis galbūt nuo ŠKL, n = 41 n (proc.) Mirtis nuo kitų priežasčių, n = 93 70 m 60 (34,7)** 15 (36,6) 50 (53,8) p reikšmė 71 80 m. 84 (48,6) 19 (46,3) 36 (38,7) < 0,001 80 m. 29 (16,8) 7 (17,1) 7 (7,5) Lytis mot. 69 (39,9) 20 (48,8)** 23 (24,7) 0,011 Lytis vyr. 104 (60,1) 21 (51,2)** 70 (75,3) Dislipidemija 64 (37) 18 (43,9) 35 (37,6) 0,575 ŠSD > 70 k./min. 107 (64,5) 27 (73) 50 (54,9) 0,121 Rūkymas 61 (35,3) 13 (31,7) 38 (40,9) 0,526 Invazinis gydymas PTVAA ŪIS gydyti 26 (15) 5 (12,2) 18 (19,4) 0,511 VAJO ŪIS gydyti 21 (1,2) 0 3 (3,2) 0,301 Medikamentinis gydymas GGG 72 (43,1) 16 (40) 48 (51,6) 0,321 *Įvertinta panaudojus z kriterijų su Bonferroni korekcija; * p < 0,05 grupės skirtumas nuo likusių dviejų grupių; ** p < 0,05 grupės skirtumas tik nuo mirusių nuo kitų priežasčių. ŠKL širdies ir kraujagyslių liga; IŠL išeminė širdies liga; MISST miokardo infarktas su S T pakilimu; MIBST miokardo infarktas be S T pakilimo; NKA nestabilioji krūtinės angina; AH arterinė hipertenzija; CD cukrinis diabetas; PAL periferinių arterijų liga; LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga; MI miokardo infarktas; PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; VAJO vainikinių arterijų jungties operacija; IFN inkstų funkcijos nepakankamumas; ŠN širdies nepakankamumas; m. metai; mot. moterys; vyr. vyrai; ŠSD širdies susitraukimo dažnis; ŪIS ūminis išeminis sindromas; GGG geriausias galimas gydymas. 22 lentelė. Koreguotų rizikos veiksnių dažnis, atsižvelgiant į mirties priežastis Rizikos veiksniai Mirtis nuo ŠKL, n = 173 Mirtis galbūt nuo ŠKL, n = 41 n (proc.) Mirtis nuo kitų priežasčių, n = 93 p reikšmė Gydoma AH 161 (93,1) 38 (92,7) 85 (91,4) 0,358 Gydoma dislipidemija 55 (31,8) 14 (34,1) 39 (41,9)* < 0,001 Gydyti 2 RV (AH ir dislipidemija) 55 (31,8) 14 (34,1) 38 (40,9)* 0,001 RV rizikos veiksnys, AH arterinė hipertenzija, ŠKL širdies ir kraujagyslių ligos. 49
Apibendrinimas: Stebėjimo laikotarpiu mirė 29,9 proc. tiriamųjų, daugiau vyrų ir vyresnių negu 61 m. amžiaus asmenų. Dauguma mirusių asmenų sirgo MISST, turėjo IŠL požymių praeityje, sirgo AH ir turėjo ŠSD > 70 k./min. ramybės tarpsniu. Reikšmingai mažesnis mirčių dažnis nustatytas asmenims, kurie ŪIS metu buvo gydyti PTVAA ir kuriems stebėjimo laikotarpiu skirtas GGG. Dauguma tiriamųjų mirė nuo ŠKL. Mirčių dažnis nepriklausė nuo ŪIS klinikinės eigos. Sunkius ŠK įvykius stebėjimo laikotarpiu patyrė 59,3 proc. tiriamųjų. Pakartotinis MI ir PTVAA stebėjimo laikotarpiu buvo reikšmingai retesni sirgusių NKA, lyginant su sirgusiais MI. 5.3. Ūminį išeminį sindromą patyrusių asmenų išgyvenamumas, atsižvelgiant į analizuojamus veiksnius. Išgyvenamumas analizuotas Kaplano-Meierio metodu. Tyrimo metu nustatytas bendrasis (70,2 proc.) ir išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL (76,9 proc.) (3 pav.). 3 pav. Bendrasis išgyvenamumas ir išgyvenamumas, įvertinus mirtis nuo širdies ir kraujagyslių ligų (Kaplano-Meierio kreivės) Nustatyta, kad jaunesnių negu 70 metų asmenų bendrasis išgyvenamumas buvo 80,8 proc., 71 80 metų amžiaus tiriamųjų 55 proc., vyresnių negu 81 metų asmenų 34,8 proc. Išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL buvo atitinkamai 88,5 proc., 66,7 proc. ir 45,5 proc. Jaunesnių negu 70 metų tiriamųjų tiek bendras, tiek išgyvenamumas, įvertinus tik mirtis nuo ŠKL, buvo reikšmingai didesnis, palyginti su vyresniais asmenimis (Logrank p < 0,001) (4, 5 pav.). 50
4 pav. Tiriamųjų bendrojo išgyvenamumo Kaplano-Meierio kreivės pagal amžių 5 pav. Išgyvenamumas, įvertinus mirtis nuo širdies ir kraujagyslių ligų pagal amžių (Kaplano-Meierio kreivės) 51
Pagal lytį bendrasis išgyvenamumas stebėjimo laikotarpiu reikšmingai nesiskyrė ir sudarė moterims 71,4 proc., vyrams 69,4 proc. (Log-rank p = 0,449). Moterų išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL, buvo 77,2 proc., vyrų 80,4 proc. (Log-rank p = 0,347) (6 pav.). 6 pav. Išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL, pagal lytį (Kaplano-Meierio kreivės) Pagal ŪIS klinikinę eigą reikšmingai didžiausias bendrasis išgyvenamumas nustatytas tiriamų, kurie buvo gydyti nuo NKA (74,4 proc.), o mažiausias gydytų nuo MISST asmenų (67,2 proc.) (Log-rank p = 0,050). Asmenų, patyrusių MIBST, bendrasis išgyvenamumas 8 metų laikotarpiu yra 73,8 proc. (7 pav.). Išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL, buvo 76,4 proc. MISST grupėje, 79,6 proc. MIBST grupėje ir 84,1 proc. NKA grupėje (Log-rank p = 0,021) (8 pav.). 52
7 pav. Bendrasis išgyvenamumas, atsižvelgiant į ŪIS klinikinę eigą (Kaplano-Meierio kreivės) 8 pav. Išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL, atsižvelgiant į ŪIS klinikinę eigą (Kaplano-Meierio kreivės) 53
Asmenų, kurių dislipidemija nebuvo gydyta, bendrasis išgyvenamumas buvo 35,8 proc., tuo tarpu, gydant dislipidemija, jis buvo 60,4 proc., Logrank p < 0,001. Taikant dislipidemijos gydymą stebėjimo laikotarpiu, išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL, buvo 74,5 proc., o tokio gydymo netaikant 52,6 proc., Log-rank p < 0,001 (9 pav.) 9 pav. Išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL, pagal taikytą dislipidemijos gydymą stebėjimo laikotarpiu (Kaplano-Meierio kreivės) Bendrasis išgyvenamumas, nevartojusiems GGG, buvo 35,2 proc., o asmenims, kuriems buvo paskirtas GGG 62,2 proc. Išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL, nevartojusiems GGG buvo 53 proc., o tokį gydymą vartojusiems 75,6 proc. (10, 11 pav.). Taigi, bendrasis išgyvenamumas ir išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL, buvo reikšmingai didesni tarp stebėjimo laikotarpiu vartojusių GGG asmenų, abiejų Log-rank p < 0,001. 54
10 pav. Bendrasis išgyvenamumas, priklausomai nuo geriausio galimo gydymo taikymo 11 pav. Išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL, priklausomai nuo geriausio galimo gydymo taikymo 55
Apibendrinimas: Bendrasis tiriamųjų išgyvenamumas buvo 70,2 proc., išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL 76,9 proc. Bendrasis išgyvenamumas ir išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL, reikšmingai mažėjo didėjant tiriamųjų amžiui, taip pat buvo mažiausi MISST grupėje. Išgyvenamumas nesiskyrė pagal amžių. Dislipidemijos gydymas ir GGG taikymas lėmė reikšmingai geresnį išgyvenamumą stebėjimo laikotarpiu. 5.4. Ūminį išeminį sindromą patyrusių asmenų tiriamų veiksnių įtaka išgyvenamumui ir sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių dažniui stebėjimo laikotarpiu 5.4.1. Ūminį išeminį sindromą patyrusių asmenų tiriamų veiksnių įtaka išgyvenamumui stebėjimo laikotarpiu Cox regresinės analizės būdu nustatyti reikšmingi veiksniai, turintys įtakos širdies ligų lemiamam mirštamumui stebėjimo laikotarpiu. Nustatyta, kad mirti nuo širdies ligos riziką reikšmingai didina ankščiau persirgtas MI, persirgtas insultas, IFN, LOPL, PAL, CD. Didėjant tiriamųjų amžiui, širdies ligų lemiamo mirštamumo rizika didėja (23 lentelė). PTVAA, atlikta ŪIS gydyti, stebėjimo laikotarpiu atlikta PTVAA ir VAJO, taikytas GGG ir gydoma dislipidemija mažina širdies ligų lemiamą mirštamumą (23 lentelė). 23 lentelė. Skirtingų veiksnių įtaka mirštamumui stebėjimo laikotarpiu (Cox vienaveiksnė regresinė analizė) Analizuojami veiksniai RS (95 proc. PI) p reikšmė Amžius 70 m. 1 71 80 m. 3,40 (2,53 4,59) < 0,001 80 m. 6,22 (4,18 9,23) Moteriškoji lytis 0,95 (0,84 1,07) 0,372 AH 1,05 (0,80 1,37) 0,740 Dislipidemija 1,01 (0,87 1,17) 0,882 Rūkymas 1,08 (0,86 1,36) 0,521 Persirgtas MI 1,75 (1,39 2,19) < 0,005 Širdies nepakankamumas 1,10 (0,88 1,34) 0,401 Persirgtas insultas 1,96 (1,3 2,95) 0,001 Inkstų nepakankamumas 1,94 (1,15 3,26) 0,013 LOPL 2,21 (1,57 3,12) < 0,005 KA praeityje 0,81 (0,63 1,04) 0,101 56
23 lentelės tęsinys Analizuojami veiksniai RS (95 proc. PI) p reikšmė PAL 1,92 (1,16 3,17) 0,011 PTVAA anamnezė 0,86 (0,53 1,40) 0,540 VAJO anamnezė 1,34 (0,90 2,06) 0,133 CD 1,69 (1,26 2,25) < 0,005 ŠSD > 70 k./min. 1,22 (0,96 1,55) 0,099 VAJO gydymas ŪIS metu 0,66 (0,27 1,60) 0,355 PTVAA gydymas ŪIS metu 0,65 (0,48 0,88) 0,005 Gydoma AH stebėjimo laikotarpiu 0,78 (0,25 2,43) 0,780 Gydoma dislipidemija stebėjimo laikotarpiu 0,48 (0,38 0,60) < 0,001 GGG stebėjimo laikotarpiu 0,39 (0,30 0,52) < 0,001 PTVAA stebėjimo laikotarpiu 0,60 (0,45 0,81) 0,001 VAJO stebėjimo laikotarpiu 0,63 (0,45 0,87) 0,005 RS rizikos santykis; PI pasikliautinasis intervalas; CD cukrinis diabetas; PAL periferinių arterijų liga; LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga; MI miokardo infarktas; PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; VAJO vainikinių arterijų jungties operacija; ŪIS ūminis išeminis sindromas; KA krūtinės angina; m. metai; AH arterinė hipertenzija, GGG geriausias galimas gydymas. Atlikus daugiaveiksnę Cox regresinę analizę nustatyta, kad reikšmingai širdies ligų lemiamos mirties riziką didina vyresnis negu 70 m. amžius, praeityje patirtas MI, gretutinės ligos PAL ir CD, o mažina taikytas GGG. IFN, LOPL, persirgtas insultas, inkstų funkcijos nepakankamumas, PTVAA, atlikta ŪIS metu ir stebėjimo laikotarpiu, VAJO stebėjimo laikotarpiu buvo įtraukti į modelį, tačiau šiame daugiaveiksniame modelyje tapo nereikšmingais (24 lentelė). 24 lentelė. Skirtingų veiksnių įtaka mirštamumui stebėjimo laikotarpiu (Cox daugiaveiksnė regresinė analizė) Analizuojami veiksniai RS (95 proc. PI) p reikšmė Amžius > 70 m. 1,91 (1,58 2,31) < 0,001 Persirgtas MI 1,70 (1,29 2,24) < 0,001 CD 1,77 (1,27 2,47) 0,001 PAL 2,34 (1,37 2,31) 0,002 GGG 0,49 (0,37 0,66) < 0,001 CD cukrinis diabetas; MI miokardo infarktas; m. metai; GGG geriausias galimas gydymas; RS rizikos santykis; PI pasikliautinasis intervalas. 57
Apibendrinimas: Tyrimo metu nustatyta, kad nepriklausomą mirties nuo ŠKL riziką stebėjimo laikotarpiu didina vyresnis amžius, praeityje persirgtas MI ir lėtinės ligos. PTVAA, atlikta ŪIS metu ir stebėjimo laikotarpiu, gydoma dislipidemija ir GGG vartojimas mažina širdies ligų lemiamą mirštamumą. 5.4.2. Ūminį išeminį sindromą patyrusių tiriamųjų įvairių veiksnių įtaka sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių dažniui stebėjimo laikotarpiu Vienaveiksnės logistinės regresinės analizės būdu vertinta tam tikrų veiksnių įtaka jungtiniam sunkių ŠK įvykių dažniui 8 metų laikotarpiu po patirto ŪIS. Nustatyta, kad lipoproteinų apykaitos sutrikimas sunkių ŠK įvykių dažnį reikšmingai didina 1,25 karto, o GGG paskyrimas sumažina 0,53 karto. Sunkių ŠK įvykių šansų santykis reikšmingai didėja, didėjant tiriamųjų amžiui (25 lentelė). Atskirai buvo vertinta tam tikrų klinikinės anamnezės duomenų ir sociodemografinių veiksnių įtaka pavienių sunkių ŠK įvykių dažniui. 25 lentelė. Sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių šansų santykiai, atsižvelkgiant į analizuojamus veiksnius Analizuojami veiksniai ŠS (95 proc. PI) p reikšmė IŠL anamnezė KA anamnezė 1,02 (0,70 1,45) 0,938 MI anamnezė 1,03 (0,72 1,46) 0,887 PTVAA anamnezė 1,19 (0,60 2,35) 0,624 VAJO anamnezė 1,05 (0,54 2,04) 0,892 Gretutinės ligos CD 1,23 (0,76 1,99) 0,400 AH 1,26 (0,89 1,80) 0,211 PAL 1,06 (0,43 2,60) 0,902 LOPL 0,96 (0,53 1,71) 0,878 IFN 0,51 (0,20 1,31) 0,161 ŠN 1,01 (0,72 1,42) 0,956 Persirgtas insultas 0,74 (0,34 1,43) 0,370 58
25 lentelės tęsinys Analizuojami veiksniai ŠS (95 proc. PI) p reikšmė Rizikos veiksniai Vyrai, palyginti su moterimis 1,22 (0,86 1,73) 0,271 Amžius 70 m. 1 71 80 m. 3,89 (2,67 5,68) 80 m. 9,18 (4,76 17,69) < 0,001 Dislipidemija 1,25 (1,01 1,55) 0,045 ŠSD > 70 k./min. 1,28 (0,91 1,80) 0,163 Rūkymas 1,04 (0,73 1,49) 0,819 Invazinis gydymas PTVAA ŪIS gydyti 0,78 (0,52 1,17) 0,225 VAJO ŪIS gydyti 0,40 (0,13 1,23) 0,110 GGG 0,53 (0,37 0,75) < 0,001 Koreguoti RV Gydoma AH stebėjimo laikotarpiu Gydoma dislipidemija stebėjimo laikotarpiu 0,57 (0,06 5,13) 0,615 0,75 (0,52 1,08) 0,121 ŠS šansų santykis, PI pasikliautinasis intervalas, IŠL išeminė širdies liga, KA krūtinės angina, MI miokardo infarktas; PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; VAJO vainikinių arterijų jungties operacija; AH arterinė hipertenzija; CD cukrinis diabetas; PAL periferinių arterijų liga; LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga; IFN inkstų funkcijos nepakankamumas; ŠN širdies nepakankamumas; mot. moterys; ŠSD širdies susitraukimo dažnis; ŪIS ūminis išeminis sindromas; GGG geriausias galimas gydymas; RV rizikos veiksniai. Vienaveiksnės logistinės regresinės analizės būdu vertinta RV įtaka MI pasikartojimui. Nustatyta, kad MI rizika dvigubai didesnė asmenims, kurių ŠSD > 70 k./min. VAJO, atlikta stebėjimo laikotarpiu, taip pat padidina MI pasikartojimo riziką. PTVAA atlikta ŪIS gydyti ar stebėjimo laikotarpiu, gydoma dislipidemija ir skirtas GGG reikšmingai sumažina pakartotinio MI riziką stebėjimo laikotarpiu (26 lentelė). Daugiaveiksniame modelyje reikšmingi lieka tik ŠSD > 70 k./min. (ŠS 1,92; PI 1,25 2,95, p = 0,003) ir VAJO, atlikta stebėjimo laikotarpiu (ŠS 0,55; PI 0,34 0,89, p = 0,015). Išeminio insulto riziką po persirgto ŪIS reikšmingai didina tik CD ir vyresnis negu 80 m. amžius (27 lentelė). 59
26 lentelė. Tiriamų veiksnių įtaka pakartotiniam miokardo infarktui atsirasti stebėjimo laikotarpiu Analizuojami veiksniai ŠS, 95 proc. PI p reikšmė CD 0,99 (0,97 1,01) 0,293 AH 0,93 (0,61 1,42) 0,731 Dislipidemija 1,10 (0,85 1,42) 0,731 PAL 0,89 (0,29 2,69) 0,831 LOPL 1,01 (0,50 2,04) 0,976 IFN 1,46 (0,51 4,20) 0,479 ŠN 0,90 (0,59 1,35) 0,601 Buvęs MI 1,17 (0,77 1,77) 0,460 Buvęs insultas 0,67 (0,27 1,65) 0,385 Buvusi PTVAA 0,61 (0,25 1,50) 0,281 Buvusi VAJO 1,09 (0,50 2,37) 0,822 KA 0,94 (0,60 1,46) 0,775 ŠSD > 70 k./min. 1,96 (1,27 3,02) 0,002 Rūkymas 0,96 (0,63 1,47) 0,848 Rizikos veiksniai Vyrai, palyginti su moterimis 1,08 (0,71 1,62) 0,731 Amžius 70 m. 1 71 80 m. 0,83 (0,53 1,29) 0,397 80 m. 1,54 (0,80 2,98) 0,196 PTVAA ŪIS gydyti 0,40 (0,26 0,62) <0,001 VAJO ŪIS gydyti 0,91 (0,23 3,35) 0,884 PTVAA stebėjimo laikotarpiu 0,44 (0,29 0,65) < 0,001 VAJO stebėjimo laikotarpiu 1,69 (1,05 2,71) 0,030 GGG 0,31 (0,21 0,47) < 0,001 Gydoma AH stebėjimo laikotarpiu 0,92 (0,10 8,27) 0,916 Gydoma dislipidemija stebėjimo laikotarpiu 0,46 (0,29 0,71) 0,001 CD cukrinis diabetas; AH arterinė hipertenzija; PAL periferinių arterijų liga; LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga; IFN inkstų funkcijos nepakankamumas; ŠN širdies nepakankamumas; MI miokardo infarktas; PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; VAJO vainikinių arterijų jungties operacija; GGG geriausias galimas gydymas; KA krūtinės angina; ŠSD širdies susitraukimo dažnis; ŪIS ūminis išeminis sindromas; m. metai; ŠS šansų santykis; PI pasikliautinasis intervalas. 60
27 lentelė. Tam tikrų veiksnių įtaka išeminiam insultui atsirasti stebėjimo laikotarpiu Analiuzojami veiksniai ŠS, 95 proc. PI p reikšmė CD 2,16 (1,19 3,93) 0,011 AH 1,10 (0,63 1,92) 0,738 Dislipidemija 0,39 (0,68 1,30) 0,704 PAL LOPL 1,47 (0,68 3,19) 0,326 IFN 0,83 (0,19 3,73) 0,808 ŠN 1,15 (0,69 1,91) 0,595 Buvęs MI 0,94 (0,55 1,60) 0,819 Buvęs insultas 1,81 (0,79 4,14) 0,160 Buvusi PTVAA 1,66 (0,66 4,20) 0,285 Buvusi VAJO 0,62 (0,19 2,09) 0,442 KA 1,35 (0,74 2,48) 0,327 ŠSD > 70 k./min. 1,03 (0,61 1,76) 0,901 Rūkymas 0,68 (0,38 1,21) 0,186 Rizikos veiksniai Vyrai, palyginti su moterimis 0,62 (0,37 1,01) 0,057 Amžius 70 m. 1 71 80 m. 1,38 (0,80 2,37) 0,245 80 m. 2,21 (1,02 4,81) 0,045 PTVAA ŪIS gydyti 1,36 (0,75 2,46) 0,314 VAJO ŪIS gydyti 0,58 (0,07 4,55) 0,603 PTVAA stebėjimo laikotarpiu 0,62 (0,30 1,28) 0,195 VAJO stebėjimo laikotarpiu 0,53 (0,27 1,04) 0,065 GGG 1,38 (0,81 2,34) 0,231 Gydoma AH stebėjimo laikotarpiu Gydoma dislipidemija stebėjimo laikotarpiu 1,56 (0,95 2,57) 0,082 CD cukrinis diabetas; AH arterinė hipertenzija; PAL periferinių arterijų liga; LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga; IFN inkstų funkcijos nepakankamumas; ŠN širdies nepakankamumas; MI miokardo infarktas; PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; VAJO vainikinių arterijų jungties operacija; KA krūtinės angina; GGG geriausias galimas gydymas; ŠSD širdies susitraukimo dažnis; ŪIS ūminis išeminis sindromas; m. metai; ŠS šansų santykis; PI pasikliautinasis intervalas. 61
Vienaveiksnės logistinės regresinės analizės metodu vertinta tam tikrų pavienių veiksnių įtaka PTVAA, atliktai stebėjimo laikotarpiu. Nustatyta, kad reikšmingai šio invazinio gydymo taikymo stebėjimo laikotarpiu riziką didina PAL ir VAJO, atlikta praeityje, taip pat vyresnis, negu 80 m. amžius ir vyriška lytis. PTVAA rizika stebėjimo laikotarpiu mažėja asmenims, anksčiau patyrusiems MI, turėjusiems KA ir gydytiems GGG stebėjimo laikotarpiu. VAJO rizika stebėjimo laikotarpiu po persirgto ŪIS reikšmingai didėja, jei ŪIS gydyti prieš 8 metus jau buvo atliekama VAJO ir vyrams. Patyrusiems insultą, VAJO rizika reikšmingai mažėja. Gydyta dislipidemija stebėjimo laikotarpiu reikšmingai sumažina pakartotinos PTVAA ar VAJO rizika (28 lentelė). 28 lentelė. PTVAA ir VAJO, atliktų stebėjimo laikotarpiu, šansų santykiai, atsižvelgiant į tiriamus veiksnius Analizuojami veiksniai PTVAA stebėjimo laikotarpiu VAJO stebėjimo laikotarpiu ŠS (95 proc. PI) p ŠS (95 proc. PI) p CD 0,94 (0,52 1,72) 0,848 1,25 (0,75 2,10) 0,392 AH 0,80 (0,51 1,25) 0,327 1,00 (0,98 1,02) 0,923 Dislipidemija 1,29 (0,98 1,68) 0,069 1,21 (0,95 1,54) 0,132 PAL 2,90 (1,17 7,21) 0,022 0,96 (0,34 2,67) 0,933 LOPL 0,67 (0,29 1,53) 0,342 0,71 (0,35 1,46) 0,350 IFN 0,55 (0,12 2,47) 0,426 0,18 (0,02 1,33) 0,091 ŠN 0,89 (0,58 1,38) 0,612 1,13 (0,77 1,66) 0,544 MI praeityje 0,59 (0,36 0,94) 0,027 1,08 (0,73 1,61) 0,690 Buvęs insultas 0,80 (0,33 1,97) 0,628 0,33 (0,12 0,95) 0,039 Buvusi PTVAA 1,12 (0,49 2,52) 0,792 1,25 (0,60 2,59) 0,557 Buvusi VAJO 2,66 (1,33 5,31) 0,006 0,54 (0,22 1,32) 0,179 ŠSD > 70 k./min. 0,82 (0,54 1,26) 0,371 1,40 (0,94 2,09) 0,094 Rūkymas 1,29 (0,83 2,00) 0,265 0,89 (0,59 1,34) 0,572 Rizikos veiksniai Vyrai, palyginti su moterimis 1,60 (1,13 2,28) 0,009 1,48 (1,01 2,17) 0,046 70 m. 1 1 Amžius 71 80 m. 0,75(0,52 1,08) 0,118 0,74 (0,50 1,09) 0,130 80 m. 0,33 (0,16 0,68) 0,003 0,48 (0,22 1,01) 0,054 VAJO ŪIS gydyti 0,80 (0,18 3,67) 0,775 5.16(1.66 16.03) 0,005 62
28 lentelės tęsinys Analizuojami veiksniai PTVAA stebėjimo laikotarpiu VAJO stebėjimo laikotarpiu ŠS (95 proc. PI) p ŠS (95 proc. PI) p GGG 0,48 (0,31 0,73) 0,001 0,95 (0,65 1,40) 0,788 Gydoma AH stebėjimo laikotarpiu Gydoma dislipidemija stebėjimo laikotarpiu 0,39 (0,04 3,51) 0,40 0,41 (0,28 0,59) < 0,001 0,31 (0,21 0,48) < 0,001 CD cukrinis diabetas; AH arterinė hipertenzija; PAL periferinių arterijų liga; LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga; IFN inkstų funkcijos nepakankamumas; ŠN širdies nepakankamumas; MI miokardo infarktas; PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; VAJO vainikinių arterijų jungties operacija; KA krūtinės angina; ŠSD širdies susitraukimo dažnis; GGG geriausias galimas gydymas; ŪIS ūminis išeminis sindromas; m. metai; ŠS šansų santykis; PI pasikliautinasis intervalas. Apibendrinimas: Sunkių ŠK įvykių galimybę didina dislipidemija ir amžius, o vartojant GGG, ji sumažėja. Pakartotinio MI šansus didina ŠSD ramybės tarpsniu > 70 k./min. ir VAJO, atlikta stebėjimo laikotarpiu. PTVAA, atlikta stebėjimo laikotarpiu, gydoma dislipidemija ir taikytas GGG reikšmingai mažina pakartotinio MI galimybę. CD ir vyresnis negu 80 m. amžius didina riziką patirti išeminį insultą stebėjimo laikotarpiu. Vyriška lytis, vyresnis negu 80 m. amžius, PAL, VAJO, atlikta ŪIS gydyti, didina riziką patirti PTVAA stebėjimo laikotarpiu. Mažesni šansai patirti PTVAA yra ankščiau sirgusiems MI, tiems, kuriems gydoma dislipidemija ir skiriamas GGG. VAJO, atlikta praeityje ir vyriška lytis didina pakartotinės VAJO riziką stebėjimo laikotarpiu. VAJO šansai mažėja patyrusiems insultą ir gydant dislipidemiją. 5.5. Asmenų, patyrusių ūminį išeminį sindromą, gyvenimo kokybės įvertinimas, taikyto gydymo apimtys ir kaštai 5.5.1. Persirgusių ūminiu išeminiu sindromu gyvenimo kokybės įvertinimas Išgyvenusių asmenų gyvenimo kokybės įvertinimo vidurkis buvo 0,52, mediana 0,50. Gyvenimo kokybės įvertinimas reikšmingai skyrėsi pagal amžių (29 lentelė). 63
29 lentelė. Gyvenimo kokybės balai išgyvenusiems stebėjimo laikotarpiu asmenims pagal amžių Gyvenimo kokybės balai 70 m. 71 80 m. 80 m. Iš viso Vidurkis 0,54 0,45 0,41 0,52 SN 0,18 0,18 0,21 0,19 Mediana 0,50 0,40 0,50 0,50 25-tas procentilis 0,40 0,30 0,20 0,40 75-tas procentilis 0,67 0,58 0,52 0,65 SN standartinis nuokrypis; m. metai; proc. procentai; p = 0,034. Tarp asmenų, nurodžiusių geresnę gyvenimo kokybę, buvo daugiau jaunesnių negu 70 m. amžiaus žmonių. Gyvenimo kokybės įvertinimas, priklausomai nuo kitų veiksnių, nesiskyrė (30 lentelė). 30 lentelė. Analizuojamų veiksnių dažnis tarp asmenų, patyrusių ŪIS, pagal gyvenimo kokybės įvertinimą Analizuojami veiksniai IŠL anamnezė Asmenys, kurių gyvenimo kokybė mažesnė už medianą, n = 104 n (proc.) Asmenys, kurių gyvenimo kokybė lygi ar didesnė už medianą, n = 167 p reikšmė KA anamnezė 72 (69,2) 131 (78,4) 0,089 MI anamnezė 28 (26,9) 37 (22,2) 0,371 PTVAA anamnezė 9 (8,7) 13 (7,8) 0,799 VAJO anamnezė 4 (3,8) 8 (4,8) 0,713 Klinikinė eiga MISST 60 (57,7) 96 (57,8) MIBST 6 (5,8) 19 (11,4) NKA 38 (36,5) 51 (30,7) Gretutinės ligos 0,237 CD 10 (9,6) 17 (10,2) 0,880 AH 76 (73,1) 125 (74,9) 0,746 PAL 1 (1,0) 4 (2,4) 0,394 LOPL 6 (5,8) 10 (6,0) 0,941 IFN 0 2 (1,2) 0,263 ŠN 39 (37,5) 59 (35,3) 0,718 Persirgtas išeminis insultas 7 (6,7) 6 (3,6) 0,240 64
30 lentelės tęsinys Analizuojami veiksniai Rizikos veiksniai Amžius Lytis Asmenys, kurių gyvenimo kokybė mažesnė už medianą, n = 104 n (proc.) Asmenys, kurių gyvenimo kokybė lygi ar didesnė už medianą, n = 167 p reikšmė 70 m. 73 (70,2) 138 (82,6)* 0,049 71 80 m. 28 (26,9)* 25 (15) 80 m. 3 (2,9) 4 (2,4) moterys 42 (40,4) 52 (31,1) vyrai 62 (59,6) 115 (68,9) 0,120 Dislipidemija 78 (75) 128 (76,6) 0,758 ŠSD > 70 k./min. 54 (53,5) 85 (52,5) 0,875 Rūkymas 36 (34,6) 58 (34,7) 0,985 Invazinis gydymas PTVAA ŪIS gydyti 25 (24) 44 (26,3) 0,671 VAJO ŪIS gydyti 1 (1,0) 6 (3,6) 0,184 PTVAA stebėjimo laikotarpiu VAJO stebėjimo laikotarpiu Medikamentinis gydymas stebėjimo laikotarpiu 49 (47,6) 71 (42,5) 0,417 36 (35) 54 (32,3) 0,658 GGG 78 (75) 123 (73,7) 0,805 Gydoma AH 102 (98,1) 167 (100) 0,072 Gydoma dislipidemija 78 (75) 128 (76,6) 0,758 *Įvertinta panaudojus z kriterijų su Bonferroni korekcija. ŠKL širdies ir kraujagyslių liga; IŠL išeminė širdies liga; MISST miokardo infarktas su S T pakilimu; MIBST miokardo infarktas be S T pakilimo; NKA nestabilioji krūtinės angina; AH arterinė hipertenzija; CD cukrinis diabetas; PAL periferinių arterijų liga; LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga; MI miokardo infarktas; PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; VAJO vainikinių arterijų jungties operacija; IFN inkstų funkcijos nepakankamumas; ŠN širdies nepakankamumas; m. metai; ŠSD širdies susitraukimo dažnis; ŪIS ūminis išeminis sindromas; GGG geriausias galimas gydymas. Išgyvenusių asmenų grupėje, kurioje stebėjimo laikotarpiu buvo gydyta AH, nustatyta reikšmingai geresnė gyvenimo kokybė (p 0,001). Gyvenimo kokybė nepriklausė nuo dislipidemijos korekcijos (31 lentelė). Panašiai gyvenimo kokybės įvertinimas reikšmingai nesiskyrė, atsižvelgiant į 65
gydymo taktiką: taikytą invazinį gydymą ir medikamentinį GGG (32 lentelė). 31 lentelė. Gyvenimo kokybės balai išgyvenusiems asmenims, priklausomai nuo rizikos veiksnių korekcijos Gyvenimo kokybė Stebėjimo laikotarpiu gydoma AH 1 Stebėjimo laikotarpiu negydoma AH 1 Stebėjimo laikotarpiu gydoma dislipidemija 2 Stebėjimo laikotarpiu negydoma dislipidemija 2 Vidurkis 0,52 0,41 0,53 0,51 SN 0,19 0,10 0,19 0,19 Mediana 0,50 0,41 0,50 0,50 25-tas procentilis 0,40 0,34 0,40 0,35 75-tas procentilis 0,65 0 0,65 0,65 1 p reikšmė < 0,001; 2 p reikšmė 0,776. SN standartinis nuokrypis; AH arterinė hipertenzija; proc. procentai. 32 lentelė. Gyvenimo kokybės balai išgyvenusiems asmenims, priklausomai nuo taikyto gydymo Gyvenimo kokybė Taikyta PTVAA 1 (120) Netaikyta PTVAA 1 (150) Taikyta VAJO 2 (90) Netaikyta VAJO 2 (180) Taikytas GGG 3 (138) Netaikytas GGG 3 (133) Vidurkis, proc. 0,52 0,52 0,52 0,53 0,52 0,52 SN 0,17 0,20 0,19 0,18 0,18 0,20 Mediana 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 25 tas procentilis 0,40 0,38 0,40 0,40 0,40 0,38 75 tas procentilis 0,65 0,66 0,65 0,65 0,65 0,66 1 p reikšmė 0,092; 2 p reikšmė 0,263; 3 p reikšmė 0,688. SN standartinis nuokrypis; proc. procentai; PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angiografija, VAJO vainikinių arterijų jungties operacija; GGG geriausias galimas gydymas Vidutiniai kokybiško gyvenimo metai stebėjimo laikotarpiu sudarė 4,14 metų, mediana 4,02 metų. Nustatyta, kad KGM reikšmingai mažina vyresnis amžius, ankščiau patirtas MI, rūkymas ir lėtinės ligos CD ir IFN, o gerina gydoma dislipidemija (33 lentelė). 66
33 lentelė. Kokybiško gyvenimo metų ryšiai su analizuojamais veiksniais (tiesinės regresinės analizės duomenys) Rizikos veiksnys β koeficientas (95 proc. PI) p reikšmė Amžius 0,07 ( 0,09 ( 0,06)) < 0,001 MI anamnezė 0,92 ( 1,27 ( 0,56)) < 0,001 Inkstų nepakankamumas 1,11 ( 2,13 ( 0,09)) 0,033 CD 0,68 ( 1,16 ( 0,20)) 0,005 Rūkymas 0,47 ( 0,84 ( 0,11)) 0,011 Dislipidemijos gydymas 0,91 (0,56 1,26) < 0,001 Pokytis per metus. PI pasikliautinasis intervalas, MI miokardo infarktas; CD cukrinis diabetas. Apibendrinimas: Vidutinis gyvenimo kokybės įvertinimas išgyvenusiems asmenims buvo 0,52, o vidutiniai KGM yra 4,14 metų. Gyvenimo kokybė blogėjo, didėjant amžiui. AH gydymas susijęs su geresne gyvenimo kokybe. KGM mažėja didėjant amžiui, praeityje patyrus MI, sergant lėtinėmis ligomis, rūkant, o daugėja gydant dislipidemiją. 5.5.2. Asmenų, patyrusių ūminį išeminį sindromą, taikyto gydymo ir procedūrų apimtys Tyrimo metu įvertintos medikamentinio ir invazinio gydymo apimtys. Nustatyta, kad tarptautinių ekspertų rekomenduojamo GGG derinys per 8 stebėjimo metus buvo paskirtas 58,7 proc. tiriamųjų. Dažniau ekspertų rekomenduojamas GGG taikytas 50 70 m. amžiaus asmenims, vyrams, sergantiems AH asmenims, anamnezėje turėjusiems KA ar PTVAA. Taip pat dažniau GGG buvo paskirtas asmenims, kuriems ŪIS gydyti buvo taikyta PTVAA arba patyrusiems pakartotinį MI stebėjimo laikotarpiu. Asmenys, stebėjimo laikotarpiu gydyti VAJO arba patyrę sunkių ŠK įvykių, buvo dažniau gydomi ekspertų rekomenduojamu GGG. Sergantiems LOPL ir anamnezėje persirgusiems insultu asmenims, taip pat vyresniems negu 70 m. amžiaus ir moterims, ekspertų rekomenduojamas GGG buvo skirtas rečiau (34 lentelė). Stebėjimo laikotarpiu AH buvo gydoma 99 proc., o dislipidemija 62,2 proc. tiriamųjų. 67
34 lentelė. Analizuojamų veiksnių dažnis, atsižvelgiant į geriausio galimo gydymo skyrimą Amžius Lytis Analizuojami veiksniai Anamnezė Taikytas GGG, n = 360 n (proc.) Netaikytas GGG, n = 253 p reikšmė < 50 m. 22(6,1) 19 (7,5) < 0,001 51 60 m. 64 (17,8) 33 (13,1) 61 70 m. 149 (41,4) 54 (21,4) 71 80 m. 105 (29,2) 104 (41,3) > 81 m. 20 (5,6) 42 (16,7) Vyriškoji 244 (67,8) 151 (59,7) 0,039 Moteriškoji 116 (32,2) 102 (40,3) CD 56 (15,6) 33 (13) 0,385 AH 287 (79,7) 169 (66,8) 0,001 Dislipidemija 155 (43,1) 90 (35,6) 0,176 PAL 11 (3,1) 11 (4,3) 0,397 LOPL 24 (6,7) 29 (11,5) 0,038 IFN 9 (2,5) 10 (4,0) 0,307 Persirgtas MI 118 (32,8) 92 (36,4) 0,357 ŠN 128 (35,6) 105 (41,5) 0,135 Persirgtas insultas 17 (4,7) 23 (9,1) 0,031 Rūkymas 134 (35,9) 86 (34) 0,412 Klinikiniai duomenys KA anamnezė 279 (77,5) 171 (67,6) 0,006 PTVAA anamnezė 31 (8,6) 9 (3,6) 0,013 VAJO anamnezė 30 (8,3) 11 (4,3) 0,052 ŠSD > 70 k./min. 204 (58,1) 139 (57,9) 0,961 PTVAA ŪIS gydyti 97 (26,9) 28 (11,1) < 0,001 VAJO ŪIS gydyti 10 (2,8) 3 (1,2) 0,178 Pakartotinis MI stebėjimo laikotarpiu 89 (25,4) 37 (15,5) 0,004 Insultas stebėjimo laikotarpiu 35 (10) 36 (15,1) 0,061 68
34 lentelės tęsinys Analizuojami veiksniai Taikytas GGG, n = 360 n (proc.) Netaikytas GGG, n = 253 p reikšmė PTVAA stebėjimo laikotarpiu 72 (20,6) 37 (15,5) 0,124 VAJO stebėjimo laikotarpiu 109 (31,1) 35 (14,7) < 0,001 Sunkūs ŠK įvykiai stebėjimo laikotarpiu 230 (65,7) 120(34,3) < 0,001 AH arterinė hipertenzija; CD cukrinis diabetas; PAL periferinių arterijų liga; LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga; IFN inkstų funkcijos nepakankamumas; ŠN širdies nepakankamumas; MI miokardo infarktas; KA krūtinės angina; PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; VAJO vainikinių arterijų jungties operacija; ŠSD širdies susitraukimo dažnis; ŠK širdies ir kraujagyslių; GGG geriausias galimas gydymas. Tyrimo metu vertintos tik procedūros, susijusios su buvusiu ŪIS. Diagnostinė invazinė procedūra per 8 metus po persirgto ŪIS atlikta 74,4 proc., gydomoji invazinė procedūra (PTVAA) 38 proc., širdies chirurgijos procedūra (VAJO) 27,6 proc. tiriamiesiems. Tarp asmenų, kuriems buvo atlikta diagnostinė invazinė procedūra stebėjimo laikotarpiu, buvo daugiau 71 m. amžiaus asmenų, vyrų, rūkančių, sirgusių dislipidemija, patyrusių PTVAA ŪIS metu ir gydytų GGG. Tarp šių asmenų buvo daugiau sirgusių MISST. Tarp asmenų, kuriems nebuvo atlikta diagnostinė invazinė procedūra, buvo daugiau asmenų, sirgusių LOPL, IFN, ŠN, anamnezėje patyrusių MI ar insultą. Tarp šių asmenų buvo daugiau sirgusių NKA ir daugiau mirusių nuo ŠKL stebėjimo laikotarpiu asmenų. Tarp asmenų, kuriems buvo atlikta gydomoji invazinė procedūra buvo taip pat daugiau vyrų, 71 m. amžiaus asmenų, rūkalių, sirgusių MISST, taip pat asmenų, kuriems ŪIS metu jau buvo atlikta PTVAA ir gydytų stebėjimo laikotarpiu GGG. Tarp asmenų, kuriems nebuvo taikoma gydomoji invazinė procedūra buvo daugiau sergančiųjų dislipidemija, IFN, ŠN, anamnezėje persirgusių MI ar insultu. Tarp šių asmenų buvo daugiau sirgusių NKA ir mirusių nuo ŠKL stebėjimo laikotarpiu. Tarp tiriamųjų, kuriems atliktos širdies chirurgijos paslaugos buvo daugiau sergančiųjų dislipidemija ir asmenų, gydytų GGG. Tarp tų, kuriems nebuvo atlikta širdies chirurgijos procedūrų buvo daugiau sirgusių IFN, patyrusių anamnezėje insultą, asmenų, gydytų PTVAA ŪIS metu. Tarp šių asmenų buvo daugiau mirusių nuo ŠKL stebėjimo laikotarpiu tiriamųjų (35 lentelė). 69
35 lentelė. Analizuojamų veiksnių dažnis, atsižvelgiant į atliktas invazines procedūras Lytis Amžius Veiksniai Diagnostinė procedūra atlikta, n = 450 Diagnostinė procedūra neatlikta, n = 138 p reikšmė Gydomoji procedūra atlikta, n = 229 Gydomoji procedūra neatlikta, n = 359 p reikšmė Chirurgijos procedūra atlikta, n = 167 n (proc.) n (proc.) n (proc.) Chirurgijos procedūra neatlikta, n = 421 Moterys 149 (33,1) 64 (40,8) * 68 (29,7) 145 (40,4) * 50 (29,9) 163 (38,7) 0,005 0,009 Vyrai 301 (66,9) * 74 (53,6) 161 (70,3) * 214 (59,6) 117 (70,1) 258 (61,3) 71 m. 290 (64,4) 55 (39,9) 149 (65,1) * 196 (54,6) 109 (62,6) 236 (56,1) 71 80 m. 136 (30,2) 57 (41,3) <0,001 * 70 (30,6) 123 (34,3) 0,005 49 (29,3) 144 (34,2) 80 m. 24 (5,3) 26 (18,8) 10 (4,4) 40 (11,1) * 9 (5,4) 41 (9,7) p reikšmė AH 339 (75,3) 99 (71,7) 0,638 169 (73,8) 269 (74,9) 0,929 132 (79) 306 (72,7) 0,157 Dislipidemija 178 (39,6) 54 (39,1) 0,023 83 (36,2) 149 (41,5) 0,006 78 (46,7) 154 (36,6) 0,025 CD 64 (14,2) 21 (15,2) 0,771 26 (11,4) 59 (16,4) 0,088 25 (15) 60 (14,2) 0,823 PAL 14 (3,1) 7 (5,1) 0,277 8 (3,5) 13 (3,6) 0,935 5 (3,0) 16 (3,8) 0,635 LOPL 32 (7,1) 20 (14,5) 0,008 16 (7,0) 36 (10) 0,205 12 (7,2) 40 (9,5) 0,373 IFN 9 (2,0) 9 (6,5) 0,007 3 (1,3) 15 (4,1) 0,049 1 (0,6) 17 (4,0) 0,029 ŠN 150 (33,3) 74 (53,6) < 0,001 71 (31) 153 (42,6) 0,005 65 (38,9) 159 (37,8) 0,795 MI anamnezė 136 (30,2) 64 (46,4) < 0,001 62 (27,1) 138 (38,4) 0,005 60 (35,9) 140 (33,3) 0,537 Insulto anamnezė 24 (5,3) 15 (10,9) 0,022 8 (3,5) 31 (8,6) 0,015 4 (2,4) 35 (8,3) 0,009 PTVAA anamnezė 33 (7,3) 6 (4,3) 0,218 18 (7,9) 21 (5,8) 0,339 13 (7,8) 26 (6,2) 0,480 VAJO anamnezė 30 (6,7) 9 (6,5) 0,952 16 (7,0) 23 (6,4) 0,783 6 (3,6) 33 (7,8) 0,062 PTVAA ŪIS metu 122 (27,1) 0 < 0,001 120 (52,4) 2 (0,5) < 0,001 23 (13,8) 99 (23,5) 0,009 VAJO ŪIS metu 11 (2,4) 2 (1,4) 0,487 4 (1,7) 9 (2,5) 0,541 10 (6,0) 3 (0,7) < 0,001 0,114 0,072 70
35 lentelės tęsinys Veiksniai Diagnostinė procedūra atlikta, n = 450 Diagnostinė procedūra neatlikta, n = 138 p reikšmė Gydomoji procedūra atlikta, n = 229 Gydomoji procedūra neatlikta, n = 359 p reikšmė Chirurgijos procedūra atlikta, n = 167 n (proc.) n (proc.) n (proc.) Chirurgijos procedūra neatlikta, n = 421 p reikšmė KA anamnezė 330 (73,3) 102 (73,9) 0,893 157 (68,6) 275 (76,6) 0,031 131 (78,4) 301 (71,5) 0,085 Rūkymas 170 (37,8) 38 (27,5) 0,028 97 (42,4) 111 (30,9) 0,005 60 (35,9) 148 (35,2) 0,860 Diagnozė MISST MIBST NKA 284 (63,3) * 46 (10,2) 119 (26,5) 74 (53,6) 8 (5,8) 56 (40,6) * 0,004 171 (75) * 18 (7,9) 39 (17,1) 187 (52,1) 36 (10) 136 (37,9) * < 0,001 101 (60,5) 18 (10,8) 48 (28,7) 257 (61,2) 36 (8,6) 127(30,2) Mirtis nuo ŠKL 105 (23,3) 61 (44,2) < 0,001 50 (21,8) 116 (32,3) 0,006 35 (21) 131 (31,1) 0,029 GGG 300 (66,7) 50 (36,2) < 0,001 166 (72,5) 184 (51,3) < 0,001 129 (77,2) 221 (52,5) < 0,001 *Įvertinta panaudojus z kriterijų su Bonferroni korekcija. m. metai, KA krūtinės angina, MI miokardo infarktas, PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angiografija, VAJO vainikinių arterijų jungties operacija, MISST miokardo infarktas su S T pakilimu, MIBST miokardo infarktas be S T pakilimo, NKA nestabilioji krūtinės angina, AH arterinė hipertenzija, CD cukrinis diabetas, PAL periferinių arterijų liga, LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga, IFN inkstų funkcijos nepakankamumas, ŠN širdies nepakankamumas, ŠKL širdies ir kraujagyslių liga, GGG geriausias galimas gydymas. 0,693
Apibendrinimas: Tarp asmenų, kuriems buvo atliktos diagnostinė ar gydomoji invazinė procedūros, buvo daugiau vyrų, 71 m. amžiaus žmonių, sirgusių MISST, rūkalių, ŪIS metu pastyrusių PTVAA ir gydytų GGG. Tarp asmenų, kuriems nebuvo atliktos diagnostinė ar gydomoji invazinė procedūra, buvo daugiau sergančiųjų LOPL, IFN, ŠN, anamnezėje patyrusių MI ar insultą. Tarp tiriamųjų, gydytų širdies chirurgija, buvo daugiau sergančiųjų dislipidemija ir gydytų GGG stebėjimo laikotarpiu asmenų. Tarp asmenų, kuriems nebuvo atlikta PTVAA ar VAJO stebėjimo laikotarpiu, buvo daugiau mirusių nuo ŠKL. 5.5.3. Ūminio išeminio sindromo gydymo kaštai stebėjimo laikotarpiu Vidutiniai kaštai pateikti 36 lentelėje su standartiniu nuokrypiu. Esant netolygiam grupės lėšų skirstiniui, pateikiami ir kvartiliai (36 lentelė). Kaštų, neabejotinai susijusių su ŠKL, mediana sudaro 2365,96 Eur, galbūt susijusių su ŠKL kaštų mediana sudaro 13,29 Eur, o nesusijusių su ŠKL kaštų mediana yra 956,67 Eur (36 lentelė). Nustatytas tarpkvartilinis intervalas (1 ir 3 kvartilių skirtumas) neabejotinai susijusių su ŠKL kaštų 3429,38 Eur, galbūt susijusių su ŠKL kaštų tarpkvartilinis intervalas yra 434,43 Eur, nesusijusių su ŠKL kaštų tarpkvartilinis intervalas 1743,22 Eur (36 lentelė). 36 lentelė. Vidutiniai ūminio išeminio sindromo kaštai stebėjimo laikotarpiu, eurais Statistiniai duomenys Kaštai, neabejotinai susiję su ŠKL Kaštai, galbūt susiję su ŠKL Nesusiję su ŠKL kaštai Vidurkis ± SN 3431,37 ± 3112,17 512,92 ± 1380,34 2023,21 ± 5021,12 Procentiliai 25-tas 50-tas 75-tas 1266,46 2365,96 4695,84 0 13,30 434,43 319,82 956,67 2063,04 TKI 3429,38 434,43 1743,22 ŠKL širdies ir kraujagyslių liga, SN standartinis nuokrypis, TKI tarpkvartilinis intervalas. Vertinant kaštus, priklausomai nuo tiriamų veiksnių, nustatyta, kad neabejotinai su ŠKL susiję kaštai buvo statistiškai reikšmingai didesni pacientams, sergantiems AH, dislipidemija, taip pat asmenims, gydytiems GGG stebėjimo laikotarpiu bei patyrusiems sunkių ŠK įvykių stebėjimo laikotarpiu. Taip pat asmenų, kuriems buvo taikytas invazinis gydymas anamnezėje, ŪIS metu ar stebėjimo laikotarpiu, kaštai buvo reikšmingai 72
didesni. Sergančiųjų IFN bei persirgusiųjų insultu gydymo kaštai stebėjimo laikotarpiu yra reikšmingai mažesni (37 lentelė). Didesni galimai su ŠKL susiję kaštai yra sergantiems ŠN, anamnezėje patyrusiems VAJO, asmenims, kuriems stebėjimo laikotarpiu buvo atlikta PTVAA, arba kurie šiuo laikotarpiu patyrė sunkių ŠK įvykių. Reikšmingai mažesni kaštai nustatyti tiriamiesiems, kuriems PTVAA buvo atlikta ŪIS gydyti. Didesni nesusiję su ŪIS kaštai nustatyti moterims, 70 80 m. amžiaus asmenims, sergantiems CD, IFN bei nerūkantiems asmenims (37 lentelė). 73
37 lentelė. Vidutiniai ūminį išeminį sindromą patyrusių asmenų gydymo kaštai eurais, atsižvelgiant į analizuojamus veiksnius Lytis Amžius Diagnozė AH Rizikos veiksniai Dislipidemija CD PAL LOPL Skaičius (n) Kaštai, neabejotinai susiję su ŠKL Vidurkis ± SN p reikšmė Kaštai, galbūt susiję su ŠKL Vidurkis ± SN p reikšmė Kaštai, nesusiję su ŠKL Vidurkis ± SN Vyrai 231 4078,31 ± 3671,58 407,50 ± 1115,48 1644,89 ± 1635,54 0,334 0,329 Moterys 121 3001,00 ± 2495,91 416,86 ± 989,96 1951,14 ± 6213,78 70 m. 341 3761,58 ± 3503,83 604,79 ± 1535,40 2071,16 ± 5843,39 71 80 m. 209 3087,85 ± 2524,55 0,177 404,11 ± 1249,64 0,854 2194,61 ± 4152,16 81 m. 62 2828,51 ± 2331,66 382,93 ± 736,19 1178,93 ± 1732,14 MISST 373 3601,19 ± 3222,48 494,76 ± 1308,36 1706,32 ± 3541,63 MIBST 57 3953,34 ± 3128,41 0,129 527,88 ± 1265,12 0,239 3762,95 ± 12080,29 NKA 182 2930,17 ± 2705,45 548,35 ± 1557,41 2137,94 ± 3622,69 Yra 456 3641,98 ± 3295,20 560,61 ± 1470,33 2100,65 ± 5355,94 0,011 0,140 Nėra 142 2761,37 ± 2399,10 387,50 ± 1107,77 1867,63 ± 4049,28 Yra 245 3785,49 ± 3463,28 626,14 ± 1543,62 1974,24 ± 4077,43 0,038 0,166 Nėra 220 3085,35 ± 2705,45 481,08 ± 1379,63 2110,72 ± 5780,84 Yra 89 3636,66 ± 3407,01 615,05 ± 1452,39 3038,46 ± 7621,87 0,600 0,604 Nėra 524 3396,50 ± 3061,42 495,60 ± 1368,42 1850,77 ± 4418,38 Yra 22 3139,64 ± 3748,78 381,05 ± 1240,99 897,34 ± 967,91 0,492 0,440 Nėra 591 3442,23 ± 3089,21 517,86 ± 1396,90 2065,12 ± 5105,82 Yra 53 3102,74 ± 2566,77 200,94 ± 562,77 1541,85 ± 2160,18 0,599 0,349 Nėra 560 3462,47 ± 3159,08 542,47 ± 1430,53 2068,76 ± 5209,98 p reikšmė 0,018 0,017 0,111 0,947 0,894 0,031 0,088 0,626 74
37 lentelės tęsinys ŠN IFN Rizikos veiksniai KA anamnezė PTVAA anamnezė VAJO anamnezė MI anamnezė Insulto anamnezė Rūkymas ŠSD > 70 k./min. Skaičius (n) Kaštai, neabejotinai susiję su ŠKL Vidurkis ± SN p reikšmė Kaštai, galbūt susiję su ŠKL Vidurkis ± SN p reikšmė Kaštai, nesusiję su ŠKL Vidurkis ± SN Yra 233 3604,09 ± 3272,69 521,87 ± 1413,95 2085,44 ± 5291,95 0,349 0,020 Nėra 380 3325,46 ± 3009,01 507,47 ± 1361,18 1985,05 ± 4854,34 Yra 19 1663,62 ± 1886,76 619,40 ± 1125,78 12590,51±20954,58 0,001 0,390 Nėra 594 3487,91 ± 3128,02 509,54 ± 1388,36 1685,20 ± 2999,79 Yra 450 3518,28 ± 3125,58 466,84 ± 1240,99 1934,83 ± 4178,30 0,255 0,786 Nėra 163 3191,43 ± 3071,55 640,24 ± 1705,09 2267,19 ± 6839,24 Yra 40 5265,70 ± 5023,13 848,72 ± 2675,52 1292,91 ± 1421,86 0,024 0,389 Nėra 573 3303,32 ± 2896,69 489,50 ± 1241,80 2074,19 ± 5105,82 Yra 41 5264,66 ± 5156,95 1391,01 ± 2838,49 1518,04 ± 1644,60 0,026 0,001 Nėra 572 3301,20 ± 2874,77 450,01 ± 1190,97 2059,42 ± 5178,11 Yra 210 3854,00 ± 3605,25 539,69 ± 1459,97 1753,54 ± 5106,54 0,060 0,198 Nėra 403 3211,13 ± 2801,02 499,01 ± 1338,63 2163,73 ± 4976,63 Yra 40 2025,35 ± 2056,37 460,29 ± 956,20 1626,10 ± 1735,41 < 0,001 0,186 Nėra 573 3529,52 ± 3150,66 516,62 ± 1361,18 2050,93 ± 5172,77 p reikšmė Yra 220 3590,49 ± 3569,34 0,924 391,22 ± 952,57 0,149 1623,03 ± 4606,18 < 0,001 Nėra 393 3342,29 ± 2825,17 581,08 ± 1566,77 2247,23 ± 5231,40 Yra 343 3542,48 ± 3179,32 527,42 ± 1318,06 2087,77 ± 5558,47 0,477 0,840 Nėra 248 3394,28 ± 3092,40 506,24 ± 1511,94 1848,22 ± 3503,76 0,371 0,005 0,257 0,259 0,999 0,131 0,969 0,317
37 lentelės tęsinys Rizikos veiksniai PTVAA stebėjimo laikotarpiu VAJO stebėjimo laikotarpiu PTVAA ŪIS metu VAJO ŪIS metu GGG Sunkūs ŠK įvykiai per 8 m. Skaičius (n) Kaštai, neabejotinai susiję su ŠKL Vidurkis ± SN p reikšmė Kaštai, galbūt susiję su ŠKL Vidurkis ± SN p reikšmė Kaštai, nesusiję su ŠKL Vidurkis ± SN Yra 109 5152,68 ± 4029,16 1008,75 ± 2342,36 2693,90 ± 7510,04 < 0,001 0,017 Nėra 479 3075,18 ± 1895,31 388,46 ± 999,84 1910,04 ± 4392,77 Yra 144 5390,15 ± 2504,40 672,23 ± 1735,85 2073,27 ± 4431,33 < 0,001 0,269 Nėra 444 2834,39 ± 3072,34 448,70 ± 1228,20 2049,54 ± 5324,97 Yra 125 4674,84 ± 3517,75 360,39 ± 1041,52 1598,35 ± 2781,18 < 0,001 0,027 Nėra 488 3112,85 ± 2919,29 552,02 ± 1453,35 2132,03 ± 5445,65 Yra 13 5074,33 ± 3222,41 144,55 ± 249,36 1602,67 ± 1362,93 0,019 0,607 Nėra 600 3395,77 ± 3102,88 521,58 ± 1393,53 2032,32 ± 5071,23 Yra 231 4781,20 ± 3689,87 538,08 ± 1518,07 2061,11 ± 5777,44 < 0,001 0,943 Nėra 380 2608,62 ± 2362,09 500,36 ± 1294,70 2008,37 ± 4521,17 Yra 348 4465,70 ± 3279,47 617,93 ± 1553,20 2237,77 ± 6338,13 < 0,001 0,004 Nėra 240 2002,45 ± 2236,03 337,43 ± 1035,52 1790,84 ± 2421,58 p reikšmė RV rizikos veiksniai, ŠKL širdies ir kraujagyslių liga, KA krūtinės angina, MI miokardo infarktas, PTVAA perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų angiografija, VAJO vainikinių arterijų jungties operacija, MISST miokardo infarktas su S T pakilimu, MIBST miokardo infarktas be S T pakilimo, NKA nestabilioji krūtinės angina, AH arterinė hipertenzija, CD cukrinis diabetas, PAL periferinių arterijų liga, LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga, IFN inkstų funkcijos nepakankamumas, ŠN širdies nepakankamumas, m. metai, mot. moterys, vyr. vyrai, ŠSD širdies susitraukimo dažnis, ŪIS ūminis išeminis sindromas, GGG geriausias galimas gydymas, ŠK širdies ir kraujagyslių. 0,966 0,438 0,077 0,562 0,369 0,184 76
Procedūrų, taikytų stebėjimo laikotarpiu, vidutiniai kaštai asmenims, patyrusiems šias procedūras, pateikiami 38 lentelėje. Neinvazinių procedūrų kaštų mediana 1118,66 Eur, diagnostinių invazinių procedūrų mediana 115,39 Eur. Širdies chirurgijos procedūrų medianą sudaro 2320,11 Eur. PTVAA, atliktos stebėjimo laikotarpiu, grupės medianą sudarė 487,76 Eur (38 lentelė). Tarpkvartilinis intervalas atitinkamai neinvazinių procedūrų sudaro 1406,49 Eur, diagnostinių invazinių procedūrų 210,33 Eur, gydomųjų invazinių 754,14 Eur, ir širdies chirurgijos procedūrų 480,72 Eur (38 lentelė). 38 lentelė. Širdies procedūrų kaštai stebėjimo laikotarpiu, eurais Statistiniai rodikliai Neinvazinių procedūrų kaštai Vidurkis ± SN 1626,20 ± 1654,08 Procentiliai 25-tas 50-tas 75-tas 634,44 1118,66 2040,93 Diagnostinių invazinių procedūrų kaštai 274,75 ± 347,23 110,58 115,39 320,91 Gydomųjų invazinių procedūrų kaštai 956,75 ± 970,07 487,76 487,76 1241,90 Širdies chirurgijos procedūrų kaštai 2403,52 ± 972,69 2141,49 2320,11 2622,21 TKI 1406,49 210,33 754,14 480,72 SN standartinis nuokrypis, TKI tarpkvartilinis intervalas. Tyrimas parodė, kad gydant AH stebėjimo laikotarpiu, vidutiniškai išsaugoma 0,7 kokybiškų gyvenimo metų. Koreguojant dislipidemiją stebėjimo laikotarpiu, išsaugoma vidutiniškai 1,2 kokybiškų gyvenimo metų. PTVAA atlikimas ŪIS gydyti išsaugo papildomai 0,6 KGM, o VAJO ŪIS metu 0,9 KGM. PTVAA it VAJO atlikti stebėjimo laikotarpiu išsaugo vidutiniškai 0,5 kokybiškų gyvenimo metų (39 lentelė). Nustatyta, kad taikant tik medikamentinį gydymą stebėjimo laikotarpiu (be invazinių procedūrų atlikimo), vidutiniškai išsaugoma 1,5±2,3 KGM. 77
39 lentelė. Vidutiniai kokybiško gyvenimo metų dydžiai, priklausomai nuo gydymo Koreguoti veiksniai KGM vidurkis KGM SN Δ KGM Gydoma AH stebėjimo laikotarpiu 2,1 2,4 Negydoma AH stebėjimo laikotarpiu 1,4 1,9 Gydoma dislipidemija stebėjimo laikotarpiu 2,5 2,4 Negydoma dislipidemija stebėjimo laikotarpiu 1,3 2,1 PTVAA ŪIS gydyti taikyta 2,5 2,5 PTVAA ŪIS gydyti netaikyta 1,9 2,4 PTVAA stebėjimo laikotarpiu atlikta 2,4 2,4 PTVAA stebėjimo laikotarpiu neatlikta 1,9 2,4 VAJO ŪIS metu atlikta 2,9 2,9 VAJO ŪIS metu neatlikta 2,0 2,4 VAJO stebėjimo laikotarpiu atlikta 2,5 2,5 VAJO stebėjimo laikotarpiu neatlikta 1,9 2,4 KGM kokybiško gyvenimo metai, SN standartinis nuokrypis, PTVAA perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų angiografija, VAJO vainikinių arterijų jungties operacija; AH arterinė hipertenzija; GGG geriausias galimas gydymas; ŪIS ūminis išeminis sindromas. Tyrimas parodė, kad gyvenimo kokybės požiūriu, mažiausiai KGM išsaugoma, taikant medikamentinį gydymą, todėl invazinės gydymo taktikos ekonominė nauda buvo lyginama su medikamentiniu gydymu. Nustatyta, kad taikant PTVAA stebėjimo laikotarpiu, ne tik sukaupiama papildomų KGM, bet ir ženkliai sumažinamos patiriamos išlaidos (744 Eur). Tuo tarpu taikant VAJO, nepaisant sukauptų papildomų KGM, gydymo kaštai padidėja (777 Eur) (40 lentelė). 40 lentelė. Ekonominis įvairių gydymo būdų efektyvumo įvertinimas Gydymo būdas Kaina, Eur (C) KGM (E) Sąnaudų skirtumas (ΔC) KGM padidėjimas (ΔE) 0,7 1,2 0,6 0,5 0,9 0,5 Sąnaudų efektyvumo padidėjimas (ΔC/ΔE) Tik medikamentinis gydymas 1626,20 1,5 0 0 0 PTVAA stebėjimo laikotarpiu 956,75 2,4 669,45 0,9 743,83 VAJO stebėjimo laikotarpiu 2403,52 2,5 777,32 1 777,32 KGM kokybiško gyvenimo metai; PTVAA perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų angiografija; VAJO vainikinių arterijų jungties operacija. 78
Apibendrinimas: Vidutiniai neabejotinai su ŠKL susiję kaštai buvo 3431,37 Eur asmeniui, galbūt susijusių su ŠKL kaštai buvo 512,92 Eur, o nesusijusių su ŠKL kaštai 2023,21 Eur asmeniui stebėjimo laikotarpiu. Vidutiniai medikamentinio gydymo kaštai asmeniui stebėjimo laikotarpiu sudarė 1626,20 Eur, diagnostinių invazinių procedūrų 274,75 Eur, PTVAA 956,75 Eur, širdies chirurgijos 2403,52 Eur. Gydant dislipidemiją ir AH, KGM ilgėja. Atliekant PTVAA stebėjimo laikotarpiu, ilgėja KGM ir mažėja gydymo kaštai. VAJO, atlikta stebėjimo laikotarpiu, lemia KGM padidėjimą, bet didesnes išlaidas. 79
6. REZULTATŲ APTARIMAS Ankstyvą ir ilgalaikį mirštamumą po persirgto ŪIS nagrinėjo plačios apimties klinikiniai tyrimai. Skirtingų atsitiktinės imties klinikinių tyrimų duomenimis, trumpalaikis mirštamumas po ŪIS (iki 30 dienų), siekia 2 3 proc. [72], kai kurių tyrimų iki 6 proc. [64, 73], ir priklauso nuo ŪIS diagnozės. Tad MISST patyrusių asmenų mirštamumas didesnis ir siekia 2,5 10 proc. [11, 74 77]. Tyrimų duomenimis, gydytų tik vaistais tiriamųjų vidutinis mirštamumas 30 dienų laikotarpiu po persirgto MISST sudaro 13 proc., optimaliai gydytų fibrinolize 6 7 proc. Po sėkmingos PTVAA, atliktos 2 valandų laikotarpiu nuo ūminio skausmo atsiradimo pradžios, vidutinis mirštamumas 3 5 proc. [64, 76, 78, 79]. Dažnėjant reperfuziniam gydymui, mažėja trumpalaikis mirštamumas po persirgto MISST [80]. Sergančių MIBST asmenų mirštamumas 30 dienų laikotarpiu, didelių klinikinių tyrimų duomenimis, 2 proc. mažesnis negu sergančių MISST [81] ir GRACE registro duomenimis (16000 pacientų), 2001 2007 m. šių tiriamųjų mirštamumas 3,3 proc. [82]. Amerikos registro duomenimis (angl. the American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry), tiriamųjų, persirgusių MISST, mirštamumas 2007 2009 m. laikotarpiu buvo 6 proc. ir 4 proc. MIBST asmenų [64, 74]. Pastaruoju metu dėl veiksmingo gydymo reikšmingai mažėja ir ilgalaikis mirštamumas persirgus ŪIS. Tad iki 1980 m., 23 klinikinių tyrimų duomenimis, mirštamumas 5 metų laikotarpiu, persirgus ŪIS, siekė 28 proc. o 1989 1993 metų laikotarpiu jis sudarė 21 proc. [83]. Priešingai negu trumpalaikių baigčių atveju, vertinant ilgalaikį išgyvenamumą, tyrimais įrodyta, kad persirgusių MIBST tiriamųjų jis yra panašus ar net didesnis, palyginti su MISST patyrusių asmenų [84]. Tad, GUSTO IIb tyrimo metu, 30 dienų mirštamumas MIBST grupėje mažesnis negu MISST (3,8 proc. ir 6,1 proc. atitinkamai), praėjus 1 metams po persirgto ŪIS jų duomenys beveik nesiskiria (8,8 proc. ir 9,6 proc.) [85]. Panašius duomenis skelbia OPERA ir JAV angl. Worchester Heart Attack Study tyrimai. OPERA registre (2151 pacientas) hospitalinis MISST ir MIBST grupių mirštamumas buvo panašus (4,6 proc. ir 4,3 proc. atitinkamai), tačiau po 1 metų MIBST grupės jis labai padidėjo (8,2 proc. MIBST grupės ir 5,0 proc. MISST pacientų) [86]. Panašiai JAV angl. Worchester Heart Attack Study tyrimo metu ŠKL nulemtas mirštamumas, praėjus 1 metams po persirgto MISST, buvo 8,4 proc., o persirgus MIBST 1 metų mirštamumas sudarė 18,7 proc. [77]. Daugelio plačių tyrimų ir registrų duomenimis MIBST grupės, kurioje buvo taikyta PTVAA 3 metų laikotarpiu po ŪIS, tiriamųjų mirštamumas buvo daug didesnis negu atitinkamos 80
MISST grupės, kurioje buvo taikyta PTVAA (20 proc. ir 6 7 proc. atitinkamai) [64, 87, 88]. Tyrimais patvirtinta, kad teigiama IŠL anamnezė, t. y. persirgtas MI, ankščiau atlikta PTVAA arba VAJO, rodo IŠL sunkumą ir didelę išliekančios išemijos tikimybę. Todėl šie veiksniai rodo didelės ŠKL rizikos asmenis [29, 31, 65, 89, 90]. Tyrimų duomenimis, 15 20 proc. asmenų, patyrusių ŪIS per artimiausius 6 mėnesius po ŪIS ištinka pakartotinis sunkus ŠK įvykis, kito tyrimo duomenimis sunkių ŠK įvykių dažnis siekia 6 7 proc. per metus [91, 131, 132]. PROSPECT tyrimo metu nustatytas mažesnis sunkių ŠK įvykių dažnis (3 4 proc. per metus) [133]. SYMPHONY tyrimo metu pakartotinio MI dažnis, praėjus 90 dienų po ŪIS, buvo 5,11 proc., o DISPERSE2 tyrimo metu 3,54 proc. [134]. Tokiems pacientams, turintiems labai didelę ŠKL riziką, dažniau taikomas intensyvus gydymas, jiems skiriama antiagregantų bei taikoma ankstyva invazinė gydymo taktika [29, 90]. HORIZONS-AMI tyrimo duomenimis, pakartotinio MI dažnis, praėjus 3 metams po persirgto MISST, sudaro 6 7 proc., insulto 1,5 2 proc., tačiau visi šio tyrimo pacientai buvo ŪIS metu gydomi PTVAA [87]. Persirgtas MI, insultas arba VAJO anamnezė nulemia IŠL sunkumą ir grįžtamosios išemijos tikimybę [29, 31, 65]. Būtent todėl liekamosios ŠKL rizikos įvertinimas tarptautinių gairių rekomenduojamas prognoziniais tikslais [65, 90, 91]. Intensyvaus gydymo strategija, taip pat ankstyvas invazinis gydymas, tyrimų ir tarptautinių gairių duomenimis, kaip ir mūsų tyrime ypač naudingi mažinant ŠKL nulemtą mirštamumą didelę ŠKL riziką turintiems žmonėms [65, 144]. 2005 m. Euro Heart Survey tyrimo metu nustatyta, kad PTVAA procedūrų dažnis praėjus 1 metams po ŪIS, sudaro 10 proc., širdies chirurgijos procedūrų 4 proc. Gydomosios invazinės procedūros dažniau atliktos pacientams, sirgusiems MISST arba MIBST, bei asmenims, kurių anamnezėje nenurodyta PTVAA arba VAJO. Širdies chirurgijos procedūros dažniau atliktos sergantiems AH, ŠN, PAL ir persirgusiems insultu pacientams. Rūkaliams taip pat dažniau atliktos širdies chirurgijos procedūros [151]. Mūsų tyrimo taip pat patvirtina, kad pacientai, kurių anamnezėje nurodoma IŠL, turi didesnę riziką mirti nuo širdies ligos. Šie duomenys atitinka daugelio tyrėjų nuomonę, paskelbtą kituose tyrimuose [16, 17, 29, 31, 65, 91, 92]. Daugelis tyrėjų pripažįsta, kad pakartotinių sunkių ŠK įvykių rizika yra skirtinga ir priklauso nuo daugelio veiksnių. Kelių plačios apimties registrų (GRACE, REACH, SMART) duomenimis [135 137], vyresnis pacientų amžius, vyriškoji lytis, ŠSD padidėjimas, MI anamnezė, sistolinis AKS, ŠN, buvę ŠK įvykiai 1 metų laikotarpiu reikšmingai lemia sunkių ŠK įvykių pasikartojimą, persirgus ŪIS. Kito tyrimo metu nustatyta, kad ŪIS sirgu- 81
siems pacientams, kurių anamnezėje nurodyta PTVAA arba VAJO, arba kurie jau ankščiau sirgo MI ar insultu, taip pat sergantiems AH, CD, PAL 1 metų laikotarpiu po ŪIS dažniau buvo taikytas medikamentinis gydymas negu invazinė procedūra (VAJO ar PTVAA). Šio tyrimo metu gydomoji invazinė procedūra per 1 metus atlikta 4,2 proc. farmakoterapijos grupės tiriamųjų ir 3,5 proc. invazinio gydymo grupės tiriamųjų [149]. Boersmas ir bendraautoriai nustatė, kad vyresnis negu 70 m. amžius, buvę KA priepuoliai, ŠN arba persirgtas galvos smegenų kraujotakos sutrikimas ar MI yra veiksniai, kurie po širdies operacijos lemia blogesnę prognozę [168]. Tai gali paaiškinti rečiau taikomas invazines procedūras tokiems asmenims. Tačiau neabejotinai vainikinių arterijų kraujotakos atkūrimas invaziniais gydymo metodais (PTVAA arba VAJO) susijęs su mirties nuo ŠKL rizikos mažėjimu. Bugiardini ir bendraautoriai patvirtino, kad vainikinės kraujuotakos atkūrimas 6 mėnesių laikotarpiu po persirgto ŪIS reikšmingai mažina mirties nuo ŠKL riziką (RS 4,74, PI 1,36 16,49, p = 0,014) [169]. Plačioje metaanalizėje nustatyta, kad 30 dienų po persirgto MIBST (RS 0,839, PI 0,648 1,086, p = 0,001), ir praėjus 1 metams po persirgto ŪIS (RS 0,276, PI 0,259 0,294, p < 0,001), invazinis gydymas reikšmingai mažina pacientų mirštamumo nuo širdies ligų riziką [170]. Daug atsitiktinės imties klinikinių tyrimų FRISC II, RITA 3, TACTICS-TIMI 18, ICTUS, TIMI IIIB, MATE, VINO tyrė invazinio gydymo įtaką baigtims ŪIS metu [170]. TIMIIIIB, MATE tyrimų reikšmingo skirtumo tarp invazinio ir farmakologinio gydymo, vertinant ilgalaikes baigtis, nebuvo nustatyta [171, 172], tačiau FRISC II tyrimo metu patvirtinta praėjus 1 metams invazinis gydymas leidžia išsaugoti 1 iš 7 gyvybių, nes reikšmingai mažina širdies ligų lemiamą mirštamumą (RS 0,57, PI 0,36 0,90, p = 0,016) (173). Po 5 stebėjimo metų rezultatai yra panašūs: nustatyta nepalankių širdies ligų baigčių rizika (RS 0,81, PI 0,69 0,95, p = 0,016 ) [174]. RITA-3 tyrimo metu, praėjus 5 metams po persirgto MIBST, invazinio gydymo grupės mirties nuo ŠKL rizika buvo reikšmingai mažesnė, palyginti su tik medikamentais gydytais (ŠS 0,44, PI 0,25 0,76, p = 0,004) pacientais [175]. Anksčiau paminėti tyrimai tyrė invazinio gydymo, skiriamo ŪIS metu, naudą nepalankioms širdies ligų baigtims. Tačiau manoma, kad MIBST arba NKA metu ankstyva invazinė gydymo strategija ne visada pasiteisina. Atlikta tyrimų, įrodančių, kad atliekant vaikinių arterijų revaskuliarizacijos procedūrą vėlesniu nei ūminis laikotarpiu baigtys gali būti geresnės. TIMACS (angl. the Timing of Intervention in Acute Coronary Syndromes) tyrimo metu nustatyta, kad vėlesnė revaskuliarizacija tokiems pacientams ne mažiau naudinga kaip ir ankstyvoji [176]. D. Lukšienės ir bendraautorių tyrime miokardo revaskuliarizacijos procedūra, atlikta persirgus ŪIS, reikšmingai mažina širdies ligų 82
lemiamų mirčių dažnį ((ŠS 0,304, 95 proc. PI 0,18 0,53; p < 0,001 PTVAA procedūroms) ir (ŠS 0,540, 95 proc. PI 0,32 0,90, p = 0,018 širdies chirurgijai)) [149]. Kaip ir mūsų tyrime, kitų tyrėjų duomenimis, dažniausios gretutinės ligos, sergant ŪIS, yra AH, ŠN ir CD. Jų dažnis, sergant ŪIS, siekia 70 proc. [93 95]. Tyrimų duomenimis, sergant MISST AH dažnis yra mažesnis, palyginti su sergančiais MIBST pacientais. Tad, GUSTO-1 tyrimo duomenimis, iš 41021 persirgusio MISST, tik 38 proc.tiriamųjų sirgo AH [96]. Panašūs duomenys nustatyti ir GISSI-2 tyrimo metu iš 20491 MISST sergančio paciento tik 35 proc. tiriamųjų sirgo AH [97]. SYMPHONY tyrimo metu 50 proc. MISST sirgusių turėjo ir AH [98], o PRIMVAC tyrimo metu 46 proc. [99]. Tačiau tyrimuose, atliktuose su MIBST sergančiais pacientais, AH dažnis yra 70 75 proc., tai paaiškinama vyresniu pacientų amžiumi ir dažnesnėmis gretutinėmis ligomis [100, 101]. Tokiems asmenims dažniau nustatomi inkstų pažeidimas, neurologinės ligos (insultas arba būklė po insulto) ir skydliaukės ligos [94]. AH yra dažniausia mūsų tyrimo dalyvių gretutinė liga. Daugelio epidemiologinių tyrimų ir metaanalizių įrodyta AH ryšys su IŠL atsiradimu. The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration angl. tyrime nustatyta, kad mažinant AKS labai sumažėja ne tik širdies ligų nulemtų įvykių pasikartojimas (antrinė profilaktika), bet mažėja ir ŪIS dažnis (pirminė profilaktika) [17]. Padidėjęs AKS yra vienas svarbiausių RV, lemiantis IŠL, ŠN, galvos smegenų kraujagyslių ligų, IFN ir prieširdžių virpėjimo atsiradimą. Stebėjimo tyrimų duomenimis, mirties nuo IŠL ir insulto rizika nuosekliai ir linijiniu būdu didėja pradedant nuo sistolinio AKS 115 mm Hg ir diastolinio 75 mm Hg. Kai kurių tyrimų metu įrodyta, kad pulsinis AKS (iš sistolinio atėmus diastolinį) tiksliau rodo nepalankias ŠKL (lemiamas) baigtis negu vien sistolinis ar diastolinis AKS, ypač vyresniems negu 55 metų asmenims. Panašiai ir pacientams, sergantiems izoliuota sistoline hipertenzija, yra ypač didelė ŠKL lemiama mirties rizika [5]. Pastebėta, kad AH sergantys žmonės dažniau turi kitas ŠKL riziką didinančias gretutines ligas ir RV (atsparumą insulinui, CD, dislipidemiją) ir organų taikinių pažeidimą. Klinikiniais ir moksliniais tyrimais įrodyta neigiama CD įtaka aterosklerozei ir ŪIS atsirasti. CD reikšmingas mirties nuo širdies ligos RV, daugelio tyrimų duomenimis, 2 6 kartus didinantis širdies ligos lemiamą mirties riziką. Ketvirtadalis visų naujų ŠK įvykių, sergant CD, yra ŪIS arba širdies ligų lemiama mirtis [17]. Jau patyrusiems ŠK įvykį žmonėms, sergantiems CD, pakartotinio įvykio rizika didėja. Tik taikant intensyvų gydymą, 8 metų laikotarpiu koreguojant daugelį RV, gydant tokius pacientus galima išvengti vienos iš 5 mirties nuo širdies ligų [17, 93, 95]. Panašūs 83
ir mūsų tyrimo duomenys CD lemia insulto atsiradimą stebėjimo laikotarpiu. Kitų tyrimų duomenimis, PAL ir CD 18 mėnesių po ŪIS 2,9 kartų didina sunkių ŠK įvykių dažnį [145]. PAL, daugelio tyrimų duomenimis, yra nepriklausomas ŠKL RV, gana dažnas tarp ŪIS sergančių žmonių [102, 103]. Gerai ištirti ŠKL RV AH, rūkymas, dislipidemija, CD, yra ir PAL RV [104, 138] kartais net stipriau lemia šios ligos atsiradimą [104]. Huelmas ir kt. tyrėjai įrodė, kad CD (ŠS = 6,3; 95 proc. PI, 1,1 36,7) ir rūkymas (ŠS = 1,5 per dešimtmetį; 95 proc. PI, 1,2 2,0) yra nepriklausomi PAL RV [138]. Dėl sisteminės aterosklerozės patogenezės PAL glaudžiai susijusi su IŠL ir išplitusia ateroskleroze ir lemia didesnę riziką mirti nuo ŠKL [107]. Keletas tyrimų įrodė blogesnę pacientų prognozę, esant PAL ŪIS metu [105]. Švedijos registras parodė, kad 21 proc. CD sergančių pacientų buvo nustatyti ir PAL požymiai, o CD trukmė tiesiogiai susijusi su PAL atsiradimu (p = 0,002). Taip pat nustatyta, kad trigliceridų koncentracija kraujyje susijusi su PAL (p = 0,020) [103], o rūkymas turi labai didelę įtaką PAL atsirasti. Rūkaliai turi 16 kartų didesnę PAL riziką, palyginti su niekada nerūkiusiais žmonėmis, o metus rūkyti, PAL rizika išlieka padidėjusi 7 kartus, palyginti su niekada nerūkiusiais žmonėmis. Daugiau kaip 50 proc. ŪIS sergančių žmonių taip pat rūko ir tai yra vienas iš patvirtintų IŠL RV [89, 93, 115, 116]. Vis gi nustatyta, kad CD ir rūkymas yra net reikšmingesni PAL patogenezei, nors yra svarbūs ir IŠL arba insultui atsirasti. PAL plačiai paplitusi. Tyrimų duomenimis, JAV ja serga daugiau kaip 10 milijonų žmonių, 4 milijonams nustatytas protarpinis šlubumas. Vadinasi, šiems žmonėms yra labai didelė ŠKL lemiama mirties rizika [103, 104]. IŠL nustatoma iki 90 proc. (19 90 proc.) PAL sergančių žmonių. Vertinant tik skundus ir EKG pokyčius, tik apie 50 proc. sergančių PAL žmonių nustatoma IŠL. Tačiau atlikus tikslesnį krūvio testą, PAL sergančių tiriamųjų IŠL dažnis jau siekia 60 proc., o atlikus angiografiją 90 proc. pacientų, sergančių PAL, patvirtinama ir IŠL. Skirtingų tyrimų duomenimis, ŪIS sergančių žmonių PAL dažnis svyruoja 2,6 17 proc. [102, 105]. Literatūroje PAL ir jos sunkiausia forma protarpinis šlubumas dažnai vadinamas vienu svarbiausiu klinikiniu aterosklerozės ir aterotrombozės požymiu [103]. Plačiai žinoma, kad ŠKL RV arba gretutinių ligų, didinančių ŠKL riziką, derinys lemia didesnę riziką, palyginti su rizika, sukeliama pavienių tokių veiksnių [103]. Todėl net ir nesant ryškios AH, ŠKL rizika pacientų, kurių padidėjęs AKS ir kurie turi kitų ligų, pvz., CD, IFN arba ŠN, yra labai didelė [5]. ADVANCE tyrimo metu nustatyta, kad CD sergantiems pacientams, kuriems sumažėja AKS mažiau kaip 135/75 mm Hg, ŠK įvykių rizika ir bendrasis mirštamumas mažėja. Todėl CD sergantiems žmonėms reko- 84
menduojama koreguoti jau nedidelį AKS (nuo 140/80 mm Hg) [5]. Nutukimo, CD ir AH derinys vadinamas grėsmingu metaboliniu sindromu, kuriam esant ŠKL rizika didėja dvigubai [17]. Metabolinio sindromo dažnis tarp sergančių ŪIS žmonių yra apie 46 proc. [93, 106]. LOPL įtaka ŠKL lemiamų mirčių dažniui patvirtinta nedaugelio tyrimų. Todėl LOPL laikomas gana nauju ŠKL RV. LOPL nėra tiesioginis IŠL RV, tačiau literatūros duomenimis, abi šios ligos turi reikšmingų sąsajų. Pastebėta, kad šias ligas sieja bendri RV (vyresnis amžius ir rūkymas). Iškelta daug hipotezių, aiškinančių LOPL ir IŠL ryšį. Tam tikrų tyrimų duomenimis, LOPL paplitimas tarp ŪIS sergančių žmonių siekia 5 18 proc. [107 109]. Tai atitinka ir mūsų nustatytus rezultatus. Tyrimai parodė, kad sumažėjusi plaučių funkcija, neatsižvelgiant į rūkymą, susijusi su didesne ŠKL lemiama mirties ir skilvelinių aritmijų rizika. Sumažėjęs forsuotojo iškvėpimo tūris (FEV1) yra bendrojo ir ŠKL lemiamo mirtingumo prognozinis žymuo tiek pat stiprus kaip ir rūkymas, AH ir cholesterolio kiekio padidėjimas [35, 139]. LOPL įtaka mirštamumui gali būti paaiškinta bendra uždegimo teorija. Manoma, kad lėtinis plaučių uždegimas yra sisteminio uždegimo proceso, kurį atspindi uždegimo žymenų kiekio kraujyje (djcrb) padidėjimas, dalis. Uždegiminiai plaučių pokyčiai ir uždegiminiai procesai, dalyvaujantys aterosklerozės patogenezėje, lemia ateromos nestabilumą. Tyrimais patvirtinta, kad lėtinis plaučių uždegimas yra sisteminio uždegimo padarinys, lemiantis djcrb padidėjimą, aterosklerozės progresavimą ir ŠKL rizikos didėjimą [107, 140, 141]. Paryškėjus sisteminiam uždegimui, didėja arterijų standumas, greitėja aterosklerozės procesas ir didėja ŠKL bei ŪIS rizika [107]. Taip pat manoma, kad LOPL ir IŠL patogenezė susijusi genetiniais veiksniais per fermento MMP aktyvumą. Jis dalyvauja kraujagyslių remodeliavimosi procese plautinės hipertenzijos metu atsirandant oksidaciniam stresui ir lemia plaučių emfizemos ir MI atsiradimą [35, 50]. Žmonių, turinčių LOPL ir sirgusių ŪIS, mirštamumas nuo ŠKL yra didesnis, palyginti su mirštamumu nuo kvėpavimo nepakankamumo [107, 142]. Atlikta tyrimų, įrodančių, kad sutrikusi plaučių funkcija patikimai susijusi su bendrojo ir ŠKL lemiamo mirštamumo padidėjimu, didesniu MI ir aritmijų dažniu [35]. Andell o P ir kt. tyrėjų nuomone, pakartotinio MI rizika sergant LOPL yra didesnė, palyginti su nesergančiais LOPL žmonėmis (16,6 proc., palyginti su 14,2 proc.) (RS 1,17, 95 proc. PI 1,09 1,26). Tiriamųjų, persirgusių ŪIS ir sergančiųjų LOPL, ŠKL lemiama mirties rizika yra dvigubai didesnė, palyginti su persirgusiais ŪIS ir nesergančiais LOPL [107]. Viename naujausių tyrimų, tirtas 81 191 MI ištiktas asmuo. 1 metų laikotarpiu sergant LOPL nustatytas didesnis mirštamumas (24,6 proc. ir 13,8 proc. atitinkamai), ŠKL lemiamos mirties RS yra 1,14 (95 proc. PI 1,07 1,21). 85
Šiems pacientams nustatyta didesnė naujo ŠN rizika (RS 1,35, 95 proc. PI 1,24 1,47). MI pasikartoti reikšmingos įtakos nebuvo nustatyta [107]. Tačiau abejonių dėl LOPL kaip ŠKL RV vis dar išlieka. Yra tyrimų, kurių metu nebuvo nustatyta reikšmingos LOPL įtakos mirštamumui po persirgto MI [143]. Vis tik daugelio tyrimų įrodyta, kad LOPL gydymas mažina nepalankių ŠK baigčių riziką. Nėra aišku ar inhaliuojamieji vaistai, mažindami uždegimines plaučių reakcijas, gali sumažinti sisteminį uždegimą. Atlikus daug tyrimų nustatyta djcrb kiekio (iki 20 proc.), IL-6 kiekio sumažėjimas, taip pat impulsinės bangos greičio sumažėjimas vartojant inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų ir salmeterolio derinius. Žinoma, kad impulsinės bangos greičio padidėjimas aortoje 1 m/sek., riziką numirti nuo širdies ligos didina 15 proc. Taigi daugėjant įrodymų, kad LOPL susijusi su padidėjusiu sergamumu ŠKL, šis veiksnys turėtų sulaukti didesnio medikų bendruomenės dėmesio. Jis turi būti laiku ir tinkamai gydomas, nes pavėlavus nustatyti diagnozę didėja tokių pacientų sergamumas ir mirštamumas nuo širdies ligų. Daugelyje tyrimų pastaruoju metu nauju IŠL RV vadinama lėtinė inkstų liga. Tyrimais įrodyta, kad lėtinė inkstų liga didina IŠL ir mirties nuo ŠKL riziką [5, 46, 147]. Tyrimų duomenimis, pacientų, sergančių galutiniu IFN, mirštamumas 2 metus po persirgto MI yra 50 proc. ir dvigubai didesnis, palyginti su bendrąja populiacija. Į VALIANT (angl. The Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) atsitiktinės imties klinikinį tyrimą buvo įtraukti 14527 pacientai. Nustatyta, kad IFN yra stiprus nepriklausomas mirtinų ir nemirtinų nepalankių ŠK baigčių, persirgus MI, veiksnys. Blogėjant inkstų funkcijai ir mažėjant glomerulų filtracijos greičiui sudėtinių ŠK baigčių dažnis reikšmingai didėja (p < 0,001 Cox modelis) [110, 147]. Lengvas arba vidutinis inkstų funkcijos pažeidimas, persirgus MI, 30 180 dienų laikotarpiu didina nepalankių baigčių dažnį [110, 148]. Vis tik į daugumą atliekamų tyrimų neįtraukiami pacientai, turintys inkstų pažeidimą. Todėl vis dar trūksta duomenų apie asmenų, turinčių inkstų pažeidimą, ilgalaikes ligos baigtis po persirgto MI. VALIANT tyrimas įrodė, kad trumpalaikė nepalankių ŠK baigčių rizika, tik ką persirgus MI, išlieka ilgą laiką. Panašūs rezultatai nustatyti kitais dideliais klinikiniais tyrimais: SOLVD (angl. the Studies of Left Ventricular Dysfunction), TRACE (angl. Trandolapril Cardiac Evaluation), ir SAVE (angl. Survival and Ventricular Enlargement). Šie tyrimai parodė, kad sumažėjusi inkstų funkcija yra nepriklausomas nepalankių ŠK baigčių ir mirties nuo širdies ligų RV [110]. Tačiau mechanizmai, kuriais sutrikusi inkstų funkcija lemia ŠKL baigtis, nėra visiškai aiškūs ir vis dar tiriami, bet IFN didina ŠKL riziką 4 6 kartus [5]. Manoma, kad blogėjant inkstų funkcijai išryškėja anemija, oksidacinis stresas, sutrin- 86
ka kalcio ir fosforo homeostazė, komplikuojasi uždegimas ir aktyvinami veiksniai, lemiantys koaguliacijos procesą. Visa tai skatina aterosklerozės komplikavimąsi [5, 110]. Ryškėjant albuminurijai ir proteinurijai, homocisteinemijai ir didėjant šlapimo rūgšties kiekiui kraujyje, ŠKL rizika padidėja 4 6 kartus [5]. Tokiems pacientams dažniau nustatoma ryški ir difuzinė vainikinių arterijų aterosklerozė. Be to, daugelis IŠL RV, pvz., AH arba CD, yra ir IFN skatinantys veiksniai. Tokiu būdu atsiranda neigiamas sinergistinis skirtingų veiksnių poveikis, o blogėjant inkstų funkcijai, didėja šių RV neigiamas poveikis ŠK sistemai. Tyrimų duomenimis, skirtingo laipsnio inkstų funkcijos sutrikimas nustatomas 13 40 proc. ŪIS sergančių žmonių [111 113], tai atitinka ir mūsų tyrimo duomenis. Amžius vienas svarbiausių IŠL RV. Didėjant amžiui, širdyje vyksta fiziologiniai pokyčiai, sutrikdantys diastolinę širdies funkciją, kuri laikui bėgant lemia ir sistolinės širdies funkcijos sutrikimą. Atsiradus kitiems ŠKL RV, nuo amžiaus priklausantys pakitimai gali sukelti patologinius pokyčius ir lemti aterosklerozinės vainikinių arterijų ligos atsiradimą [17]. ŪIS žmonių ŠN dažnis yra gana didelis ir siekia 20 proc. [114]. Dažniausiai tokie pacientai yra vyresnio amžiaus (> 65 70 metų ). Daugelio tyrimų duomenimis, vyresnis pacientų amžius (daugiau kaip 70 metų) ir vyriškoji lytis yra dažni RV sergant ŪIS [17, 89, 115]. Tačiau, 4 Prancūzijos registrų, apimančių 1995, 2000, 2005, 2010 metus, duomenimis, pastaruoju metu daugėja ŪIS sergančių jaunų asmenų. ŪIS sergančių žmonių amžiaus vidurkis per 15 metų sumažėjo nuo 66,2 iki 63,3 metų [80]. Panašiai, ir mūsų tyrimo įrodyta, kad jaunesnių negu 70 m. amžiaus asmenų mirčių struktūroje vyravo mirtys nuo ŠKL, o didėjant amžiui išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo ŠKL reikšmingai mažėja. Tyrimų duomenimis, ŪIS atsiradimo patogenezėje neabejotinai egzistuoja lyčių skirtumai. Įrodyta, kad vyrų ŠKL rizika yra daug didesnė negu premenopauzės amžiaus moterų. Su kiekvienu amžiaus dešimtmečiu vyrų ŪIS rizika didėja. Moterų premenopauzės tarpsniu ŪIS rizika atitinka 10 metų jaunesnio vyro riziką. Po menopauzės moterų rizika labai didėja, bet vis tiek išlieka šiek tiek mažesnė negu to paties amžiaus vyrų [17, 30]. Tačiau diagnostiniai moterų IŠL testai yra mažiau jautrūs. Nustatyta, kad net angiografijos metu moterims dažniau nustatomi neryškūs vainikinių arterijų pokyčiai, net ir esant aiškiems klinikiniams požymiams. Tad RITA 3 tyrimo metu buvo patvirtinta, kad 37 proc. moterų, turinčių aiškius MIBST klinikinius požymius ir EKG kriterijus, buvo nustatyta mažiau negu 50 proc. vainikinių arterijų susiaurėjimų. Panašus vyrų rodiklis siekė tik 12 proc. [17]. IŠL, kai pažeistos 3 vaikinės arterijos, esant aiškiems klinikiniams požymiams ir EKG pokyčiams, angiografinio tyrimo metu moterims 87
nustatyta dvigubai rečiau negu vyrams. Be to, moterys dažniau serga CD ir AH, bet rečiau negu vyrai rūko. Daugelio epidemiologinių tyrimų metu įrodytas stiprus ryšys tarp lipoproteinų apykaitos sutrikimų ir IŠL. Tad MRFIT (angl. the Multiple Risk Factor Intervention Trial) 6 metų stebėjimo tyrimo, atlikto JAV su 356222 vyrais, turinčiais skirtingus ŠKL RV, metu nustatyta, kad padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje labai didina IŠL riziką [36, 37]. Bendrojo cholesterolio kiekiui kraujyje sumažėjus 10 proc., IŠL rizika 5 metų laikotarpiu sumažėja 25 proc. [5]. EUROASPIRE III tyrimo duomenimis, 76,5 proc. asmenų sergančių IŠL, turi padidėjusį bendrojo cholesterolio ir labai MTL C kiekį kraujyje [41]. Mūsų tyrimo duomenys patvirtina ir kitų tyrėjų duomenų rezultatus, skelbiančius, kad tarp ŪIS sergančių pacientų apie 40 proc. asmenų serga dislipidemija, o 52 proc. tikslinis bendrojo cholesterolio dydis nebuvo pasiektas [95, 116]. Vieno ankstesnių mūsų tyrimų duomenimis, mirštamumas 1 metų laikotarpiu persirgus ŪIS didėja esant didesniam kaip 9,0 mmol/l bendrajam cholesteroliui ir didesniam kaip 5 mmol/l mažo tankio lipoproteinų dydžiui su mažu patikimumu (esant mažai tyrimo imčiai). Tyrimo metu nustatyta, kad lipoproteinų poveikis ŠKL lemiamam mirštamumui labai priklauso ir nuo tiriamųjų amžiaus. Jauniems asmenims (41 50 metų) DTL-C sumažėjimas (< 1,0 mmol/l vyrams ir < 1,2 mmol/l moterims), 4,9 karto padidina riziką mirti nuo širdies ligos (ŠS 4,985, PI 1,230 20,196, p = 0,024) [19]. The Multiple Risk Factor Intervention Trial angl. (MRFIT) parodė, kad 160 mg/dl ir didesnė cholesterolio koncentracija (apie 4,14 mmol/l) didina ŠKL lemiamą mirties riziką [37]. Pastaruoju metu ŠSD, kaip IŠL RV, skiriama daug dėmesio. Atliekami moksliniai tyrimai, tiriantys lėtine IŠL sergančių žmonių ŠSD įtaką ŠK baigtims, kuriami vaistai, savitai retinantys ŠSD ir lemiantys pacientų būklę ir prognozę. ŠSD yra vienas svarbiausių veiksnių, lemiančių miokardo deguonies suvartojimo pusiausvyrą [52, 62]. Didėjant ŠSD, trumpėja diastolė, todėl pablogėja diastolinis vainikinių arterijų prisipildymas ir ryškėja miokardo išemija [117 121]. Nustatyta, kad ŪIS sergančius žmones taip pat dažnai vargina tachikardija [122]. Ir šis tyrimas parodė didelį šio RV paplitimą tarp ŪIS sergančių žmonių > 50 proc. tiriamųjų ŠSD buvo didesnis negu 70 k./min. Atlikta tyrimų, įrodančių, kad padidėjęs ŠSD (ŠSD 67 76 k./min.) reikšmingai didina sunkių ŠK įvykių dažnį po persirgto MI [52, 146]. EUROASPIRE III tyrimas atkreipia dėmesį, kad dažniausiai sergantieji ŪIS turi ne vieną koreguotiną RV, o siekiant optimizuoti antrinę prevenciją yra būtina visų RV kontrolė [41, 182]. Šis tyrimas parodė, kad gydant ir koreguojant RV, pacientų prognozė reikšmingai gerėja [182]. Mūsų tyrimas taip pat atkreipia dėmesį į būtinumą tinkamai koreguoti ŠSD, 88
taikant atitinkamą medikamentinį gydymą, kuris yra galimas ir Lietuvoje. Koreguojant RV galima reikšmingai įtakoti sirgusiųjų ŪIS prognozę. Mūsų tyrimas papildo kitus klinikinius tyrimus, parodančius gretutinių ligų ir būklių svarbą baigtims po ŪIS. Gretutinės tokių tiriamųjų būklės reikšmingai lemia mirtį nuo ŠKL, palyginti su įprastais RV. Tačiau tradiciniai RV reikšmingesni naujiems ŠK įvykiams atsirasti. Vertinant apžvelgtą literatūrą galima teigti, kad šis požiūris yra šiandien ypač aktualus ir nukreipia pagrindinį medikų dėmesį nuo įprastų RV nustatymo į ankstyvą gretutinių ligų diagnostiką ir tinkamą gydymą, koreguojant jau esamus RV. Pagal bendrą ekspertų nutarimą, asmenys, patyrę ŪIS, turi būti ilgą laiką gydomi AKFI (I klasės indikacija, A įrodymų lygmuo) [29, 65, 66]. Ši nuostata paremta renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos ir galutinio jos produkto angiotenzino II, aktyviai dalyvaujančio aterosklerozės procese, poveikiu ŪIS ir jo nulemtos miokardo disfunkcijos patogenezei. Dalis klinikinių tyrimų įrodė AKFI naudą ankstyvomis ŪIS valandomis ir ankstyvuoju laikotarpiu persirgus ŪIS [152]. Buvo ir tyrimų, kur AKFI nauda buvo suabejota. Vis tik atlikus plačią Myocardial Infarction Collaborative Group metaanalizę (100 000 pacientų) didelės rizikos pacientams (esant priekinės sienelės MI arba ŠN) nustatyta, kad AKFI reikšmingai mažina mirštamumą, palyginti su placebu (7,1 proc. AKFI grupės tiriamuosius palyginus su 7,6 proc. placebo grupės, RR 0,93, 95 proc. PI 0,89 0,98) [152]. Didesnę AKFI naudą įrodė tyrimai, kurių metu AKFI buvo pradėti skirti vėliau ir vartoti ilgą laiką. SAVE, TRACE, AIRE tyrimų metu, vartojant AKFI, reikšmingai sumažėjo pacientų mirštamumas po ŪIS. Šių tyrimų metaanalizė parodė, kad per 2,6 stebėjimo metų, AKFI vartojančių pacientų mirštamumas sumažėja nuo 29,1 proc. iki 23,4 proc. [152], o per 4 metus santykinė ŠKL nulemta mirties rizika sumažėjo beveik 20 proc. [123]. Remiantis dabartiniais duomenimis, AKFI išsaugo 11 pacientų gyvybių iš 1000 žmonių sergančių MI su S T pakilimu, ir 1 paciento gyvybę iš 1000 pacientų sergančių MI be S T pakilimo [123]. ARB rekomenduojami visiems ŪIS persirgusiems pacientams, jeigu AKFI netoleruojami. Ši nuostata paremta VALIANT klinikiniu tyrimu, kurio metu buvo įrodyta ARB reikšmingai mažina MI turėjusių žmonių, turinčių didelę kartotinių įvykių tikimybę, mirštamumą nuo ŠKL [153]. BB nauda sergant IŠL ir persirgus ŪIS paremta daug klinikinių tyrimų, įrodžiusių jų antiišeminį, antiaritminį, antihipertenzinį poveikius. Tyrimų metu nustatyta BB nauda sergant ŠN [154]. Šiandien BB rekomenduoja tiek Amerikos širdies asociacijos ir Amerikos kardiologų draugijos, tiek Europos kardiologų draugijos ekspertai. Visos ekspertų sutarimu išleistos pacientų gydymo po ŪIS gairės rekomenduoja BB antrinei profilaktikai ir nuolatiniam gydymui [155 157]. Šie nutarimai paremti daugeliu gerai žinomų tyrimų (BHAT, SAVE, AIRE, 89
CAPRICORN), kurių metu nustatyta reikšminga BB nauda mažinant bendrąjį ir ŠKLų nulemtą mirštamumą po MI. Panašūs rezultatai paskelbti ir plačioje 31 ilgalaikio tyrimo metaanalizėje [155, 154]. BB nauda, persirgus ŪIS, paaiškinama jų veikimo patofiziologija. BB mažina ŠSD ir miokardo susitraukiamumą, todėl mažėja deguonies pasisavinimas miokarde ir sukeliamas antiišeminis poveikis. Suretėjus širdies dažniui, ilgėja diastolė, tai lemia pagerėjusią ilgesnę diastolinę miokardo kraujotaką ir geresnę miokardo funkciją. Keletas tyrimų įrodė BB poveikį miokardo oksidaciniam stresui jam sumažėjus, atsiranda antiaterosklerozinis ir atiišeminis poveikiai. Blokuojant inkstų jukstaglomerulinių ląstelių beta 1 adrenoreceptorius, BB mažina renino išsiskyrimą ir angiotenzino II bei aldosterono gamybą taip pagerinama širdies funkcija. Tyrimai rodo ir kitą naudingą BB poveikį širdies ląstelių apoptozei ir trombocitų agregacijos slopinimui. Persirgus ŪIS jie stabilizuoja aterosklerozinę plokštelę, apsaugo nuo jos įplyšimo taip mažinamas pakartotinio ūminio išeminio įvykio atsiradimas persirgus ŪIS [154, 157]. Ekspertams sutarus, BB rekomenduojami visiems ŪIS sergantiems pacientams, ūminėje ligos stadijoje neturintiems kontraindikacijų, taip pat ir antrinei profilaktikai (I klasės indikacija, A įrodymų lygmuo) [29, 65]. Didelių klinikinių tyrimų ir metaanalizių metu įrodyta, kad ŪIS sergantiems pacientams BB mažina MI dydį, gyvybei pavojingų aritmijų dažnį, pagerina savijautą (sumažina skausmą) ir prognozę [154]. Didelių tyrimų metu BB ŪIS persirgusių pacientų mažino mirštamumą nuo ŠKL, staigių mirčių ir pasikartojusio MI dažnį. Išgyvenamumas, vartojant BB, padidėja 20 25 proc. [154]. Daugelio stebėjimo, atsitiktinės imties kontroliuojamųjų tyrimų bei metaanalizių duomenimis, statinai reikšmingai mažina pacientų, persirgusių ŪIS, mirštamumą nuo ŠKL. Todėl Amerikos širdies asociacija, taip pat Europos kardiologų draugijos gairės rekomenduoja vartoti statinus visiems asmenims, sirgusiems ŪIS (IA įrodymų lygmuo) [12, 158]. Tyrimais įrodytas statinų pleotropinis ir antiaterosklerozinis poveikiai. Dėl pleotropinio poveikio mažėja trombocitų ir uždegimo tarpininkų aktyvumas, slopinamas vainikinės arterijos trombozės procesas ir gerėja endotelio funkcija [12]. Statinai didina NO gamybą, tai lemia storesnę ateromos skaidulinę kepurę. Daugelis šio poveikio nepriklauso nuo lipoproteinų dydžio kraujyje [159]. 10 proc. bendrojo cholesterolio kiekio sumažėjimas mažina 25 proc. riziką susirgti IŠL 5 metų laikotarpiu. MTL-C kiekio sumažėjimas 1 mmol/l mažina ūminio širdinio įvykio tikimybę 20 proc., o riziką mirti nuo širdies ligos 22 proc. [160]. PRISM (angl. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management) tyrimo nustatyta, kad paskyrus statinų 51 proc. tiriamųjų mažėja ŠK įvykių rizika [12, 161]. GRACE (angl. The Global Registry of Acute Coronary Events) tyrimo metu nustatyta, kad asmenims, nuolat vartojantiems statinus po patirto ŪIS, 90
jungtinio MI ir mirties rizika yra reikšmingai mažesnė (ŠS 0,66; 95 proc. PI 0,56 0,77), palyginti su statinus nutraukusiais asmenimis ((ŠS 1,02; 95 proc. PI 0,74 1,41) [12, 162]. MIRACL (angl. Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) tyrimo įrodyta, kad MIBST patyrę atorvastatino grupės tiriamieji reikšmingai mažiau turėjo sunkių jungtinių ŠK baigčių (RS 0,84, 95 proc. PI 0,70 1,00, p = 0,048) [12, 163]. Panašius rezultatus paskelbė ir PROVE-IT klinikinis tyrimas: 16 proc. santykinės nepalankių ŠK baigčių rizikos sumažėjimas vartojant statinus [12, 38]. Remiantis tam tikrų vaistų klasių įrodymais, ekspertų sutarimu pagrindiniai vaistai (AKFI arba ARB, jeigu AKFI netoleruojami, BB, statinai, antiagregantai) turi būti vartojami kartu. Visiems asmenims, persirgusiems ŪIS, GGG rekomenduojama vartoti ilgą laiką. Daugelis tyrimų, nagrinėjusių ekspertų rekomenduoto GGG naudą ŪIS sirgusiems pacientams nustatė, kad šie vaistai ne tik naudingi ir mažina mirštamumą nuo ŠKL po persirgto ŪIS. Šie vaistai, vartojami kartu yra daug veiksmingesni [65, 126, 127, 164]. Tyrimais įrodyta, po ŪIS paskyrus GGG ilgėja ilgalaikis išgyvenamumas [11, 165, 166]. Mukherje ir bendraautoriai įrodė, kad paskyrus po ŪIS GGG, mirštamumas nuo širdies ligų reikšmingai mažesnis, palyginti su ŪIS sirgusiais tiriamaisiais, kuriems GGG nebuvo taikytas (ŠS 0,10, PI 0,03 0,42, p < 0,0001) [167]. Kito tyrimo nustatyta, kad praėjus 30 mėnesių po persirgto ŪIS, išgyvenamumas, neištikus ŠK įvykiui, buvo reikšmingai didesnis GGG grupėje [127]. Į kitą nedidelį tyrimą įtraukti 1358 asmenys, sirgę ŪIS. Nustatyta, kad daug mažiau žmonių, kuriems buvo skirtas GGG, praėjus 6 mėnesiams po ŪIS mirė nuo ŠKL [129]. Tad tam tikrų šalių tyrimų rezultatus papildė ir mūsų tyrimas. Tačiau daugelio tyrimų duomenimis, GGG paskyrimas daugelyje šalių neatitinka plačių rekomendacijų ir skiriamas iki 50 proc. pacientų. Prancūzijos stebėjimo tyrimas parodė, kad 46,2 proc. pacientų, sirgusių ŪIS, GGG buvo rekomenduotas išrašant iš stačionaro. Šis gydymas, praėjus 14 mėnesių po persirgto ŪIS, tebebuvo skiriamas 45,6 proc. tiriamųjų, kuriems jis buvo rekomenduotas. Dar 8,5 proc. GGG buvo pradėtas jau ambulatorinėje grandyje [124]. Panašiai didelis GGG nutraukimo dažnis stebėtas ir kitų tyrimų [125, 126]. Viename iš jų tik 50 proc. pacientų, praėjus 30 mėnesių po ŪIS, vartoja GGG [127, 130]. Panašiai CPACS tyrimo metu nustatyta, kad bazinį vienvaistį gydymą (monoterapiją) po ŪIS vartoja 70 90 proc. tiriamųjų, tačiau jų derinį, praėjus 1 metams po ŪIS, vartoja tik 41 proc. tiriamų asmenų [128]. Tam tikrų registrų duomenimis, pacientai, sergantys gretutinėmis ligomis ir persirgę ŪIS, taip pat nėra tinkamai gydomi GGG. Tik apie 50 proc. sergančių galutinės stadijos IFN ir turinčių labai didelę ŠKL riziką asmenų gydomi aspirino, BB, AKFI ir statino deriniu, t. y. rekomenduojamu riziką mažinan- 91
čiu įrodymais pagrįstu gydymu [110]. Kinijos CPACS tyrimas parodė, kad 70 90 proc. pacientų, išrašomų iš stacionaro po ŪIS, vartoja vieną vaistą antiagregantą, BB, AKFI ir statiną. Jų derinys buvo rekomenduotas tik 48 proc., o praėjus 1 metams, jį vartojo tik 41 proc. tiriamųjų [128]. Panašius rezultatus skelbia ir kiti tyrimai, įrodę, kad gydymas pagrindiniu vienu vaistu po persirgto ŪIS yra skiriamas apie 50 60 proc. pacientų, o šių vaistų derinį vartoja tik 30 40 proc. tiriamųjų [125, 126]. Panašius duomenis nurodė LSMU autoriai: 1 metų laikotarpiu po patirto ŪIS BB farmakoterapijos grupės vartoja 81,1 proc. tiriamųjų ir 81,4 proc. revaskuliarizacijos grupės, aspirino vartojimas atitinkamai 59,4 proc. ir 66 proc., klopidogrelio 12,0 proc. ir 9,4 proc. 78,7 proc. farmakoterapijos grupės ir 78 proc. revaskuliarizacijos grupės tiriamųjų vartojo AKFI, statinus vartojo 43,3 proc. ir 43,9 proc. atitinkamai [149]. 2002 m. pirmasis Europos ŪIS registras angl. Euro Heart Survey ACS, kuriame dalyvavo ir Lietuva, skelbė, kad 93 proc. MISST grupės tiriamieji, praėjus 30 dienų po ŪIS, vartojo aspiriną, 77,8 proc. BB ir 62,1 proc. AKFI. Praėjus 30 dienų po ŪIS 88,5 proc. MISST sergančių apklaustų tiriamųjų vartojo aspiriną, 76,6 proc. BB, 55,8 proc. AKFI [100]. 2004 m. ŪIS metu panašaus registro duomenimis, 73,2 proc. tiriamųjų buvo gydyti aspirinu, 51,2 proc. AKFI, 64,5 proc. BB ir 65,6 proc. statinais [150]. 2005 m. šis registras skelbė, kad išrašant iš ligoninės AKFI buvo rekomenduoti 57 proc., statinai 67 proc., BB 74 proc., antiagregantai 95 proc. tiriamųjų [151]. Tačiau tyrimų duomenimis, pastaruoju metu GGG vartojimo dažnis po persirgto ŪIS didėjo. GRACE registro duomenimis, 2000 2005 m. padidėjo nuo 23 proc. iki 58 proc. [129]. Panašūs ir Kanados registrų ACS I (1999 2001) ir ACS II (2002 2003) duomenys GGG vartojimas atitinkamais laikotarpiais sudarė 28,9 proc. ir 51,8 proc. [130]. Viename iš tyrimų patikimai įrodyta, kad paskyrus GGG visiems asmenims, patyrusiems ŪIS, galėtų būti išvengta 9000 ŠKL lemiamų mirčių kasmet [183]. Lietuvoje nėra GGG ir apskritai vaistų vartojimo, persirgus ŪIS, registrų kaip Kanadoje, JAV ir kitose šalyse. Europoje ir Azijoje atliekami tyrimai, tiriantys gydymo skyrimą persirgus ŪIS. Lietuvoje tokių tyrimų dar nebuvo atlikta. Šis tyrimas neatspindi visos Lietuvos situacijos, tačiau akivaizdžiai rodo tokio pobūdžio tyrimų atlikimo būtinybę ir galbūt savitų registrų būtinumą vertinant gydymo veiksmingumą ir vykdant antrinę ligos profilaktiką. Nedaug tyrimų, nagrinėjančių su ŪIS susijusias išlaidas. Viename iš didelių tyrimų, 2006 2008 metais atliktų JAV, išnagrinėtos tiesioginės su 41546 tiriamųjų, sirgusių ŪIS, susijusios išlaidos. Nustatyta, kad vidutinės išlaidos sudarė 29840 USD (± 22901). Minėto tyrimo duomenimis, MISST grupės tiriamųjų tiesioginės išlaidos buvo reikšmingai didesnės, palyginti su MIBST grupe (32030 USD MISST grupės ir 27998 USD MIBST gru- 92
pės, p < 0,001). Šiame Wango ir bendraautorių tyrime vyrų išlaidos yra reikšmingai didesnės, palyginti su moterims (30 811 USD vyrų, palyginti su 27 103 USD moterų, p < 0,001). Hospitalizavimo dėl širdies chirurgijos procedūrų išlaidos sudarė 63106 USD ir buvo dvigubai didesnės negu išlaidos, neįtraukus širdies chirurgijos procedūrų (26 415 USD). Tyrimo metu nustatyta, kad reikšmingai didesnės išlaidos buvo sirgusių insultu, ŠN, PAL, inkstų liga ir CD tiriamųjų [177]. Mūsų tyrime nustatytos vidutinės išlaidos, susijusios su ŪIS gydymu 2005 2013 metų laikotarpiu. Neabejotinai su ŠKL susijusios išlaidos nesiskyrė tarp tam tikrų ŪIS diagnozių grupių. Tiesioginės išlaidos, susijusios su ŪIS, priklauso ir nuo šalies. 2006 metais tyrimo VALIANT subtyrimas vertino 9 šalių 1999 2001 m. ŪIS išlaidas. Jos labai skyrėsi. JAV ŪIS tiesioginės išlaidos buvo didžiausios ir sudarė 9993 USD, o mažiausios išlaidos nustatytos Argentinoje (1605 USD). Kanadoje stacionaro išlaidos, susijusios su ŪIS, 2003 m. buvo 40 proc. mažesnės negu JAV ir sudarė vidutiniškai 6181 USD, palyginti su 15 631 USD atitinkamai. Tiesioginės išlaidos sudarė 52 proc., netiesioginės 48 proc. Invazinės procedūros (diagnostinės, gydomosios arba širdies chirurgijos) kaina buvo 1520 USD vieno paciento (palyginti su 3541 USD vieno paciento invazine procedūra JAV) [178]. 2008 metais ŪIS išlaidos Kanadoje 6 metų laikotarpiu vieno paciento buvo vidutiniškai 28169 USD (± 25 235) [179]. 2004 2005 metais tiesioginės ŪIS išlaidos Vokietijoje sudarė 13061 ± 1162 Eur (251 ± 1077 Eur pacientui per savaitę) [180]. 2012 m. Olandijoje vidutinės tiesioginės ŪIS išlaidos sudarė 5021 Eur [181]. Optimizuojant antrinę prevenciją, EUROASPIRE III tyrimo duomenimis, vidutiniškai išlaidos padidėja 2493 Eur vienam pacientui, tačiau išlaidų efektyvumo rodiklis vidutiniškai yra 12484 Eur / KGM (šis rodiklis skiriasi, priklausomai nuo šalies, ir Lenkijoje yra 7161 Eur / KGM, Kroatijoje 8406 Eur / KGM, Bulgarijoje 7029 Eur / KGM) [182]. 93
7. IŠVADOS 1. Aštuonerių metų stebėjimo laikotarpiu mirė 29,9 proc. tiriamųjų. Didžiąją dalį mirčių (69,7 proc.) sudarė mirtys nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Jų dažnis nepriklausė nuo ūminio išeminio sindromo klinikinės eigos. Sunkius širdies ir kraujagyslių įvykius stebėjimo laikotarpiu patyrė 59,3 proc. tiriamųjų. Pacientams, sirgusiems nestabiliaja krūtinės angina, stebėjimo laikotarpiu rečiau diagnozuotas pakartotinis miokardo infarktas ir atlikta perkutaninė vainikinių arterijų angioplastika, palyginti su sirgusiais miokardo infarktu. 2. Per tiriamąjį laikotarpį bendrasis išgyvenamumas buvo 70,2 proc., o išgyvenamumas, įvertinus mirtis tik nuo širdies ir kraujagyslių ligų 76,9 proc. Mirštamumą nuo širdies ligų didino ankščiau patirtas miokardo infarktas, lėtinės ligos (cukrinis diabetas ir periferinių arterijų liga), vyresnis amžius, o geriausio galimo gydymo paskyrimas mirštamumą mažino. 3. Sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių galimybę didino vyresnis amžius ir dislipidemija, o mažino geriausias galimas gydymas. Pakartotinio miokardo infarkto galimybė buvo didesnė tiems, kuriems širdies susitraukimo dažnis ūminio išeminio sindromo metu buvo daugiau 70 k./min. Atlikus vainikinių arterijų jungčių operaciją stebėjimo laikotarpiu, pakartotinio miokardo infarkto galimybė mažėjo. 4. Dauguma išgyvenusių tiriamųjų gyvenimo kokybę vertino vidutiniškai (0,52 balo). Blogesnę gyvenimo kokybę sąlygojo vyresnis amžius. Amžius, anamnezėje persirgtas miokardo infarktas, inkstų funkcijos nepakankamumas, cukrinis diabetas, rūkymas trumpino kokybiško gyvenimo metus, o dislipidemijos gydymas ilgino. 5. Vidutiniai medikamentinio gydymo kaštai stebėjimo laikotarpiu sudarė 1626 Eur asmeniui, perkutaninės vainikinių arterijų angioplastikos 957 Eur, širdies chirurginio gydymo 2404 Eur. Neabejotinai su širdies ir kraujagyslių liga susiję kaštai buvo reikšmingai didesni sergantiems arterine hipertenzija, dislipidemija, taikant geriausią galimą gydymą ar invazinį gydymą ir asmenims, stebėjimo laikotarpiu patyrusiems sunkių širdies ir kraujagyslių įvykių. 94
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS Tyrimo nustatyta, kad atskiri veiksniai turi įtakos persirgusiųjų ūminiu išeminiu sindromu išgyvenamumui, gyvenimo kokybei ir gydymo kaštams. Todėl pateikiamos rekomendacijos, kurios leistų pailginti gyvenimo trukmę ir pagerinti gyvenimo kokybę. Parengti ir plėtoti efektyvias antrinės ūminio išeminio sindromo profilaktikos priemonių programas, siekiančias laiku koreguoti svarbius rizikos veiksnius, didinti profilaktikos priemonių prieinamumą, nes tai leidžia pagerinti sirgusiųjų ūminiu išeminiu sindromu asmenų prognozę, gyvenimo kokybę ir sumažina gydymo kaštus. Būtina įkurti ūminį išeminį sindromą patyrusių asmenų registrą, kuris leistų geriau stebėti tuos asmenis. Taip pat reikalingas klinikinis šio registro auditas, leidžiantis įsitikinti, kad būtinos intervencijos yra laiku pasiūlomos į registrą įtrauktiems pacientams. Būtini vidiniai mechanizmai, užtikrinantys pastovų registro atnaujinimą, įvykus naujam įvykiui. Būtini tyrimai, vertinantys šio registro veiklos efektyvumą. Būtina kurti gydymo po ūminio išeminio sindromo registrą, leidžiantį įvertinti medikamentinio ir invazinio gydymo mastus. Tai leistų tiksliai įvertinti tiesioginius ligos gydymo kaštus, apimant diagnostikos priemonių, gydymo, hospitalizavimo ir komplikacijų gydymo kaštus. Šis registras galėtų analizuoti ir medikamentinį gydymą po patirto ūminio išeminio sindromo, ypač vertinant ekspertų rekomenduojamo geriausio galimo gydymo nepaskyrimo priežastis. Būtina mokyti sveikatos priežiūros specialistus aktualiais gydymo klausimais, informuoti apie tarptautinių ekspertų rekomenduojamą geriausio galimo gydymo derinį (renino-angiotenzino-aldosterono sistemos blokatoriai, beta-blokatoriai, statinai); organizuoti sergančiųjų asmenų mokymo programas, paaiškinančias ilgalaikio medikamentinio gydymo naudą. Būtina didinti invazinio gydymo prieinamumą asmenims, patyrusiems ūminį išeminį sindromą, tiek ūminio išeminio sindromo metu, tiek tolimajame laikotarpyje, plačiau taikant perkutaninę vainikinių arterijų angioplastiką, kas leistų ankščiau nustatyti ir gydyti vainikinių arterijų pažeidimą, tokiu būdu išvengiant vainikinių arterijų jungties operacijos, kurios sąlygoti kaštai yra didesni. 95
9. LITERATŪROS SĄRAŠAS 1. Reiner Z, Catapano AL, Backer GD, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipdiaemias. The task force for the management of dyslipdiaemias of the European Socienty of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Socienty (EAS). 2011; 32: 1769 1818. 2. European Heart Health Charter. Available from: http://www.heartcharter.eu. 3. Bjornberg A. The 2014 Euro Health Consumer Index. Health Consumer Powerhouse 2015 01 27. Available from: www.healthpowerhouse.com/files/ehci_2014_ report.pdf 4. European health for all database (HFA-DB). Available from: http://data.euro.who.int/ hfadb/. 5. Perk J, De Backer G, Gohlke H, raham I, Reiner Ž, Verschuren WMM, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). 2012; 33: 1635 1701. 6. LHI sveikatos rodiklių sistema. Available from: http://sic.hi.lt 7. Nacionalinės sveikatos tarybos metinis pranešimas. Urbanizacija nauji iššūkiai žmonių sveikatai. Vilnius: 2010. Available from: http://www3.lrs.lt/docs2/ OIUPIBTO.PDF 8. Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. Current medical diagnosis and treatment. Lange medical books/mcgraw-hill. 2015, 55 ed., p. 326 327. 9. (NICE), National Institute for Health and Clinical Excellence. Statins for the prevention of cardiovascular events. www.nice.org.uk. 2006 m. January. Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ta094 guidance.pdf. 10. Tunstall-Pedoe H. (World Health Organization). MONICA Monograph and Multimedia Sourcebook. 2003 Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/ 2003/9241562234.pdf. 11. Jernberg T, Johanson P, Held C, Svennblad B, Lindback J, Wallentin L. Association between adoption of evidence based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2011; 305(16): 1677 1684. 12. Angeli F, Reboldi G, Mazzotta G, Garofoli M, Cerasa MF, Verdecchia P. Statins in acute coronary syndrome. Very early initiation and benefits. Ther Adv Cardiovasc Dis 2012; 6(4): 163 174. 13. Granger C, Weaver W. Reducing cardiac events after acute coronary syndromes. Rev Cardiovasc Med 2004; 5(Suppl.5): S39 S46. 14. Roger V, Lloyd-Jones GA, Benjamin D, Berry E, Borden W, Bravata DM, et al. Heart disease and stroke statistics 2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2012; 125: e2 e220. 15. Moustapha A, Anderson H. Contemporary view of the acute coronary syndromes. J Invasive Cardiol 2003; 15: 71 79. 16. Thygensen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD. Third universal definition of myocardial infarction. Expert consensus document. Eur Heart J 2012; 33: 2551 2567. 17. Hamm KW, Heeschen C, Falk E, Fox KAA. Acute coronary syndromes: pathophysiology, diagnosis, and risk stratification. In: Luscher TF, Serruys PW. Camm AJ editors. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine: Blackwell Publishing; 2006. p. 333 365. 96
18. Kones R. Molecular sources of residual cardiovascular risk, clinical signals, and innovative solutions: relationships with subclinical disease, undertreatment, and poor adherence: implications of new evidence upon optimizing cardiovascular patients outcomes. Vasc Health Risk Manag 2013; 9: 617 670. 19. Umbrasiene J, Babarskiene RM, Vencloviene J. Lipoproteins impact increasing cardiovascular mortality. In: Kostner G. Frank S editors. Lipoproteins Role in health and diseases. Rijeka, Croatia: InTech; 2012. p. 173 196. 20. Werner N, Bohm M. Importance of high density lipoprotein cholesterol in atherosclerotic disease. www.escardio.org. Available from: http://www.escardio.org/ communities/councils/ccp/e-journal/volume6/pages/vol6n18.aspx. 21. Libby P. Inflammation and Atherosclerosis. Arterioscl Throm Vas 2012; 32: 2045 2051. 22. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ, et al. on behalf of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics 2014 Update. A Report From the American Heart Association. Circulation 2014 ; 129(3): e28 e292. 23. CDC. Million Hearts: strategies to reduce the prevalence of leading cardiovascular disease risk factors. United States, 2011. MMWR. 2011; 60(36): 1248 1251. Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6036a4.htm?s_ cid=mm6036a4_w. 24. Murphy SL, Xu J, Kochanek KD, Division of Vital Stratistics. Deaths: Final Data for 2010. National Vital Statistics Reports 2013 ; 61(4): 1118. 25. Heart Disease Facts. Available from: http://www.cdc.gov/heartdisease/facts.htm. 26. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Scarborough P, et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis. 27. Nichols M, Townsend N, Scarborough P, Rayner M. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update. Eur Heart J 2014 ; 35: 2950-2959. 28. Lietuvos Higienos Instituto duomenų bazė. Available from: http://sic.hi.lt/html/ demografija5.htm. 29. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, Borger MA, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569 2619. 30. Cardiovascular disease risk factors. Available from: http://www.world-heartfederation.org/press/fact-sheets/cardiovascular-disease-risk-factors/. 31. Montalescot G, Sechtem U, Achtenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Socienty of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34(38): 2949 3003. 32. Kovanen PT, Kaartinen M, Paavonen T. Infiltrates of activated mast cells at the site of coronary atheromatous erosion or rupture in myocardial infarction. Circulation 1995; 92: 1084 1088. 33. Liuzzo G, Goronzy JJ, Yang H, Kopecky SL, Holmes DR, Frye RL, et al. Monoclonal T-cell proliferation and plaque instability in acute coronary syndromes. Circulation 2000; 101: 2883 2888. 34. Topol E. Atlas of atherothrombosis. London : Current Medicine Group Ltd., 2004. 35. Stone IS, Barnes NC, Petersen SE. Chronic obstructive pulmonary disease. A modifiable risk factor for cardiovascular disease? Heart 2012; 98(14): 1055 1062. 97
36. Kumar P, Clark M. Clinical medicine. 8th ed. Saunders, 2012. p. 1104 1107. 37. Stamler J, Neaton JD, Cohler JD, Cutler J, Eberly L, Grandits G, et al. Multiple Risk Factor Intervention Trial revisited: a new perspective based on nonfatal and fatal composite endpoints, coronary and cardiovascular, during the trial. J Am Heart Assoc 2012; 1: e003640. 38. Cannon C, Braunwald E, McCabe C, Rader D, Rouleau J, Belder R, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350: 1495 1504. 39. Kuklina EV, Shaw KM, Hong Y. Vital Signs: Prevalence, Treatment, and Control of High Levels of Low-Density Lipoprotein Cholesterol United States, 1999 2002 and 2005 2008. Morbidity & Mortality Weekly Report. 2011; 60(4): 109 114. 40. Cholesterol Treatment Trialiasts'(CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376(9753): 1670 1681. 41. Kotseva K, Wood D, de Backer G, de Bacquer D, Pyorala K, Reiner Z, et al. EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high risk patients in general practice: cross sectional survey in 12 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17(5): 530-540. 42. WHO. MONICA monograph: World's largest study of heart disease, stroke, risk factors, and population trends 1979 2002. Geneva: Tundstall Pendoe H edition, 2003. 43. Porter RS. The Merck manual of diagnosis and therapy. Wiley, 19 edition. 2011. p. 201 203. 44. Bangalore S, Fayyad R, Laskey R, DeMicco D, Deedwania P, Kostis JB, et al. Lipid lowering in patients with treatment resistant hypertension: an analysis from the Treating to New Targets (TNT) trial. Eur Heart J 2014; 35(27): 1801 1808. 45. American Heart Association. Smoking and cardiovascular disease (heart disease). Available at: www. heart.org/heartorg/gettinghealthy/quitsmoking/ QuittingResources 46. Yagi H, Komukai K, Hashimoto K, Kawai M, Ogawa T, Anzawa R, et al. Difference in risk factors between acute coronary syndrome and stable angina pectoris in the Japanese: Smoking as a crucial risk factor of acute coronary syndrome. J Cardiol 2010; 55: 345 353. 47. Bermudez EA, Rifai N, Buring JE, Manson JE, Ridker PM. Relation between markers of systemic vascular inflammation and smoking in women. Am J Cardiol 2002; 89: 1117 1119. 48. Mazzone P, Tierney W, Hossain M, Puvenna V, Janigro D, Cucullo L. Pathophysiological impact of cigarette smoke exposure on the cerebrovascular system with a focus on the blood-brain barrier: expanding the awareness of smokin toxicity in an underappreciated area. Int J Environ Res Public Health 2010; 7: 4111 4126. 49. Shen Y, Rattan V, Sultana C, Kalra VK. Cigarette smoke condensate induced adhesion molecule expression and transendothelial migration of monocytes. Am J Physiol 1996; 93: 1488 1492. 50. Žaliaduonytė-Pekšienė D, Tamakauskas V, Šinkūnaitė G, Lesauskaitė V. Matrikso metaloproteinazės-3 genų polimorfizmo įtaka širdies ir kraujagyslių ligų patogenezei. 2010; 16(3): 258 263. 98
51. Churg A, Zhou S, Wright JL. Matrix metalloproteases in COPD. Eur Respir J 2012; 39: 197 209. 52. Umbrasiene J, Vencloviene J, Babarskiene RM. Resting heart rate and one year mortality association in patients with coronary (russian). Kardiologia 2011; 10: 15 20. 53. Menown IBA, Davies S, Gupta S, Kalra PR, Lang CC, Morley C, et al. Resting heart rate and outcomes in patients with cardiovascular disease: where do we currently stand? Cardiovasc Ther 2013; 31(4): 215 223. 54. Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS Jr, Cupples LA. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham Study. Am Heart J 1987; 113: 1489 1494. 55. Menown JBA, Daries S, Gupte S, Kalra PR, Lang CC, Morley C, et al. Resting heart rate and outcomes in patients with cardiovascular disease: where do we currently stand? Cardiovasc Ther 2013; 31(4): 215 223. 56. Wang A, Chen S, Wang C, Zhou Y, Wu Y, Xing A, et al. Resting heart rate and risk of cardiovascular diseases and all cause death: The Kailnan study. PLoS One 2014; 9(10): e110985. 57. Lang CC, Gupta S, Kalra P, Keavney B, Menown I, Morley C, et al. Elevated heart rate and cardiovascular outcomes in patients with coronary atery disease: clinical evidence and pathophysiological mechanisms. Atherosclerosis 2010; 212(1): 1 8. 58. Salwa P, Gorczyca-Michta I, Wozakowska-Kaplon B. The relationship between admission heart rate and early prognosis in patients with ST elevation myocardial infarction. Kardiologia Polska 2015; 73(3): 177 182. 59. Jarczok MN, Koenig J, Mauss D, Fisher JE, Thayer JF. Lower heart rate variability predicts increased level of C reactive protein 4 years later in healthy, nonsmoking adults. J Intern Med 2014; 276(6): 667 671. 60. Hartaigh B, Gaksch M, Kienreich K, Grubler H, Verheyen N, Marz W, et al. Association of daytime, nighttime, and 24-hour heart rate with four distinct markers of inflammation in hypertensive patients: the Styrian hypertension study. J Clin Hypertens 2014; 16(12): 856 861. 61. Heidland UE, Strauer BE. Left ventricular muscle mass and elevated heart rate are associated with coronary plaque disruption. Circulation 2001; 104(13): 1477 1482. 62. Fox K, Bousser MG, Amarenco P, Chamorro A, Fisher M, Ford J, et al. Heart rate is a prognostic factor for myocardial infarction: a post hoc analysis in the PERFORM (Prevention of cerebrovascular and cardiovascular events of ischemic origin with terutorban in patients with a history of ischemic stroke or transient ischemic attack) study population. Int J Cardiol 2013; 108(4): 3500 3505. 63. Ker JA. Resting heart rate and cardiovascular events: risk factor or risk marker? S Afr Pharm 2012; 79(4): 45 46. 64. Wilson PWF, Douglas PS, Alpert JS, Simons M, Breall JA. Prognosis after myocardial infarction. Available from: www.uptodate.com. 65. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC guidelines fot the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation. Eur Heart J 2011 32(23): 2999 3054. 66. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey Jr DE, Ganiats TG, Holmes DR, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non- 99
ST-Elevation Acute Coronary Syndromes A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130: e344 e426. 67. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of coronary heart disease. A national clinical and resource impact assessment. Edinburg; February 2007. 68. The economic costs of heart attack and chest pain (acute coronary syndrome)- Access economic report; Eli Lilly, June 2009. Available from: http://www.bakeridi. edu.au/assets/files/fullreport%20-%20the%20economic%20costs%20of%20heart %20attack%20and%20chest%20pain%20(emilable.pdf 69. O'Riordan M. Cost of cardiovascular disease to triple by 2030. Medscape. 2011 m. Jan 26 d. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/736339 70. Last AR, Ference JD, Falleroni J. Pharmacologic treatment of hyperlipidaemia. Am Fam Physician 2011; 84(5): 551 558. 71. Flynn MR, Barrett C, Cosios FG, Gitt AK, Wallentin L, Kearney P, et al. The cardiology audit and registration data standards (CARDS), European data standards for clinical cardiology practice. Eur Heart J 2005; 26: 308 313. 72. Myerson M, Coady S, Taylor H, Rosamond WD, Goff DC Jr; ARIC investigators. Declining severity of myocardial infarction from 1987 to 2002: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation 2009; 119: 503. 73. Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, Canto JG, Ornato JP, et al. Trends in presenting characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-st elevation myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J 2008; 156: 1026 1034. 74. Roe MT, Messenger JC, Weintraub WS, Cannon CP, Fonarow GC, Dai D, et al. Treatments, trends, and outcomes of acute myocardial infarction and percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 254 263. 75. Rosamond WD, Chamless LE, Heiss G, Mosley TH, Coresh J, Whitsel E, et al. Twenty two year trends in incidence of myocardial infarction, coronary heart disease mortality, and case fatality in 4 US communities, 1987 2008. Circulation 2012; 125: 1848 1857. 76. Tobbia P, Brodie BR, Witzenbichler B, Metzger C, Guagliumi G, Yu J, et al. Adverse event rates following primary PCI for STEMI at US and non-us hospitals: three-year analysis from the HORISONS AMI trial. EuroIntervention 2013; 8: 1134 1142. 77. McMannus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med 2011; 124: 40 47. 78. Cho YW, Jang JS, Jin HY, Seo JS, Jang TH, Kim DK, et al. Relationship of symptoms-onset-to-balloon time and long-term mortality in patients with acute myocardial infarction treated with drug-eluting stents. J Cardiol 2011; 58(2): 143 150. 79. Sethi A, Bahekar A, Bhuriya R, Bajaj A, Kovasc D, Ahmed A, et al. Drug eluting stents versus bare metal stents in ST elevation myocardial infarction at a follow-up of three years or longer: a meta-analysis of randomized trials. Exp Clin Cardiol 2012; 17(4): 169 17. 80. Puymirat E, Simon T, Steg PG, Schiele F, Gueret P, Blanchard D, et al. Association of changes in clinical characteristics and management with improve- 100
ment in survival among patients woth ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2012; 308(10): 998 1006. 81. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis N, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glicoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344(25): 1879 1987. 82. Brieger D, Fox KA, Fitzgerald G, Eagle KA, Budaj A, Avezum A, et al. Predicting freedom from clinical events in non-st elevation acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events. Heart 2009; 95(11): 888 894. 83. Law MR, Watt HC, Wald NJ. The underlying risk of death after myocardial infarction in the absence of treatment. Arch Intern Med 2002; 162(21): 2405 2410. 84. Taneja AK, Collinsom J, Flather M, Bakhai A, de Arenaza DP, Wang D, et al. Mortality following non-st elevation acute coronary syndrome: 4 years follow up of the PRAIS UK Registry (Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndromes in the UK). Eur Heart J 2004; 25: 2013 2018. 85. Armstrong PW, Fu Y, Chang WC, Topol EJ, Granger CB, Betriu A, et al. Acute coronary syndromes in the GUSTO IIb trial: prognostic insights and impact of reccurent ischaemia. The Gusto-IIb investigators. Circulation 1998; 98(18): 1860 1868. 86. Montalescot G, Dallongeville J, Van Belle E, Rouanet S, Baulac C, Degrandsart A, et al. STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry). Eur Heart J 2007; 28(12): 1409 1417. 87. Stone GW, Witzsenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, et al. Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORISONS AMI): final 3 year results from a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2011; 377(9784): 2193 2204. 88. Vigen R, Spertus JA, Maddox TM, Ho M, Jones PG, Arnold SV, et al. Hospital level variation in angina and mortality at 1 year after myocardial infarction. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2014; 7: 851 856. 89. Babu AS, Haneef M, Joseph AN, Noon MS. Risk factors among patients with acute coronary syndrome in Rural Kerala. Indian J Community Med 2010; 35(2): 364 365. 90. Bueno H, Ferna ndez-avile s F. Use of risk scores in acute coronary syndromes. Heart 2012; 98: 162e 168e. doi:10.1136/heartjnl-2011-300129. 91. Morrow DA. Cardiovascular risk prediction in patients with stable and unstable coronary heart disease. Circulation 2010; 121: 2681 2691. 92. El-Menyar A, Ahmed E, Albinali H, Al-Thani H, Gehani A, Singh R, et al. Mortality trends in women and men presenting with acute coronary syndrome: insights from a 20 registry. PLoS One 2013; 8(7): e70066. 93. Brunori EH, Lopes CT, Cavalcante AM, Gitt AK, Behar S, Battler A, et al. Association of cardiovascular risk factors with the different presentations of acute coronary syndrome. Rev Lat Am Enfermagem 2014; 22(4): 538 546. 94. Erne P, Radanovic D, Schoenenberger AW, Bertel O, Kaeslin T, Essig M, et al. Impact of hypertension on the outcomes of patients admitted with acute coronary syndrome. J Hypertens 2015; 33(4): 860 867. 101
95. Gonzalez-Pacheco H, Vargas-Barron J, Vallejo M, Pina-Reyna Y, Altamirano- Castillo A, Sanchez-Tapia P, et al. Prevalence of conventional risk factors and lipid profiles in patients with acute coronary syndrome and significant coronary disease. Ther Clin Risk Manag 2014; 10: 815 823. 96. Topol E, Califf R, Van de Werf F, Armstrong PW, Aylward P, Barbash G, et al. collaborated on the GUSTO study. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. New Engl J Med 1993; 329(10): 673 682. 97. Fresco C, Avanzini F, Bosi S, Franzosi MG, Maggioni AP, Santoro L, et al. Prognostic value of a history of hypertension in 11,483 patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis. GISSI-2 Investigators. J Hypert 1996 14(6): 743 50. 98. Frazier CG, Shah SH, Armstrong W, Bhapkar MV, McGuire DK, Sadowski Z, et al. Prevalence and management of hypertension in acute coronary syndrome patients varies by sex: observations from thesibrafiban versus aspirin to Yield Maximum Protection from ischemic Heart events pastacute coronary syndromes (SYMPHONY) randomized clinical. Am Heart J 2005; 150(6): 1260 1267. 99. Bertomeu V, Cabades A, Morillas P, Domenech JC, Colomina F, Valencia J, et al. Clinical course of acute myocardial infarction in the hypertensive patient in Eastern Spain: the PRIMVAC registry. Heart and Lung: Journal of Acute and Critical Care 2006; 35(1): 20 26. 100. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma E, et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes. Eur Heart J 2002; 23: 1190 1201. 101. Picariello C, Lazzeri C, Attana P, Chiostri M, Gensini GF, Valente S. The impact of hypertension on patients with acute coronary syndromes. Int J Hypert 2011; 2011: 563657. 102. Siddiqi RO, Paracha MI, Hammad M. Frequency of periferal arterial disease in patients presenting with acute coronary syndrome at a tertiary care centre in Karachi. J Pak Med Assoc 2010; 60: 171 174. 103. Pande RL, Perlstein TS, Beckman JA, Creager MA. Secondary prevention and mortality in peripheral artery disease. National health and nutrition examination study, 1999 to 2004. Circulation 2011; 124: 17 23. 104. Bittl JA, Hirsch AT. Concomitant Peripheral Arterial Disease and Coronary Artery Disease: Therapeutic Opportunities. Circulation 2004; 109: 3136 3144. 105. Al-Thani HA, El-Menyar A, Zubaid M, Rashed WA, Ridha M, Almahmeed W, et al. Periferal arterial disease in patients presenting with acute coronary syndrome in six Middle Eastern Countries. Int J Vasc Med 2011; 2011: 815902. 106. Suwaidi JA, Zubaid M, El-Menyar A, Singh R, Rashed W, Ridha M, et al. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with acute coronary syndrome in six Middle Eastern countries. J Clin Hypertens 2010; 12: 890 899. 107. Andell P, Koul S, Martisson A, Sundstrom J, Jernberg T, Gustav Smith J, et al,. Impact of chronic obstructive pulnomary disease on morbidity and mortality after myocardial infarction. Open Heart 2014; 1: e000002. 108. Hadi HA, Zubaid M, Al Mahmees W, El-Menyar AA, Ridha M, Alsheikh-Ali AA, et al. Prevalence and prognosis of chronic obstructive pulnoary disease among 102
8167 Middle Eastern patients with acute coronary syndrome. Clin Cardiol 2010; 33(4): 228 235. 109. Mooe T, Stenfors N. The prevalence of COPD in individuals with acute coronary syndrome: a spirometry based screening study. COPD 2015; 12(4): 453 61. 110. Kumler T, Gislason GH, Kober L, Gustafsson F, Schou M, Torp Pedersen C. Renal function at the time of a myocardial infarction maintains prognostic value for more than 10 years. BMC Cardiovascular Disorders 2011; 11: 37. 111. Marenzi G, Cabiati A, Assanelli E. Chronic kidney disease in acute coronary syndromes. World J Nephrol 2012; 1(5): 134 145. 112. Shroff GR, Herzog CA. Acute myocardial infarction in patients with chronic kidney disease: how are the most vulnerable patients doing? Kidney Int 2013; 84: 230 233. 113. Amin AP, Salisbury AC, McCullough PA, Gosch K, Spertus JA, Venkitachalam L, et al. Trends in the incidence of acute kidney injury in patients hospitalized with acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2012; 172: 246 253. 114. Albackr HB, Alhabib KF, Ullah A, Alfaleh H, Hersi A, Alshaer F, et al. Prevalence and prognosis of congestive heart failure in Saudi patients admitted with acute coronary syndrome (from SPACE registry). Coron Artery Dis 2013; 24(7): 596 601. 115. Singh PS, Singh G, Singh SK. Clinical profile and risk factors in acute coronary syndrome. JIACM 2013; 14(2): 130 132. 116. Bhali MA, Kayani AM, Samore NA. Frequency of risk factors in male patientsd with acute coronary syndrome. J Coll Physicians Surg Pak 2011; 21(5): 271 275. 117. Steg PG, Ferrari R, Ford J, Greenlaw N, Tardif J C, Tendera M, et al. Heart rate and use of beta-blockers in stable putpatients with coronary artery disease. PLo One 2012; 7(5): e36284. 118. Antoni ML, Boden H, Delgado V, Boersma E, Fox K, Schalij MJ, et al. Relationship between discharge heart rate and mortality in patients after acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2012; 33: 96 102. 119. Kapoor JR, Heidenreich PA. Role of heart rate as a marker and mediator of poor outcome for patients with heart failure. Curr Heart Fail Rep 2012; 9: 133 138. 120. Werdan K, Ebelt H, Nuding S, Hopfner F, Hack G, Muller Werdan U. Ivabradine in combination witrh beta blocker improves symptoms and quality of life in patients with stable angina pectoris: results from the ADDITIONS study. Clin Res Cardiol 2012; 101: 365 373. 121. Cooney MT, Vartiainen E, Laakitainen T, Joulevi A, Dudina A, Graham IM. Elevated resting heart rate is an independent risk factor for cardiovascular disease in healthy men and women. Am Heart J 2010; 159(4): 612 619. 122. Asaad N, El-Menyar A, AlHabib K, Shabana A, Alsheikh-Ali AA, Almahmeed W, et al. Initial heart rate nd cardiovascular outcomes in patients presenting with acute coronary syndrome. Acute Cardiac Care 2014; 16(2): 49 56. 123. Milicic D. ACE inhibitors and agiotensin II recetor antagonists in acute coronary syndrome. Acta Med Croatica 2004; 58(2): 129 134. 124. Amar J, Ferricres J, Cambu JP, Amelineau E, Danchin N. Persistence of combination of evidence-based medical therapy in patients with acute coronary syndromes. Arch Cardiovasc Dis 2008; 101: 301 306. 103
125. Lee HY, Cooke CE, Robertson TA. Use of secondary prevention drug therapy in patients with acute coronary syndrome after hospital discharge. J Manag Care Pharm. 2008; 14(3): 271 280. 126. Sanfelix-Gimeno G, Peiro S, Ferreros I, Perez-Vicente R, Librero J, Catala Lopez F, et al. Adherence to evidence-based therapies after acute coronary syndrome: a retrospective population-based cohort study linking hospital, outpatient, and pharmacy health information systems in Valnecia, Spain. J Manag Care Pharm. 2013; 19(3): 247 257. 127. Tuppin P, Neumann A, Danchin N, de Peretti C,Weill A, Ricordeau P, et al. Evidence based pharmacotherapy after myocardial infarction in France: Adherence associated factors and relationship with 30 months mortality and rehospitalization. Arch Cardiovasc Dis 2010; 103: 363 375. 128. Bi Y, Gao R, Patel A, Su S, Gao W, Hu D, et al. Evidence based medication use among Chinese patients with acute coronary syndromes at the time of hospital discharge and 1 year after hopsitalizaton: results from the Clinical Pathways for Acute CForonary Syndromes in China (CPACS) study. Am Heart J 2009; 157: 509 516. 129. Goldberg RJ, Spencer FA, Steg PG, Flather M, Montalescot G, Gurfinkel EP, et al. for the Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Increasing use of single and combination medical therapy in patients hospitalized for acute myocardial infarction in the 21 st century. 2007; 167: 1766 1773. 130. Yan AT, Yan RT, Tan M, Huynh T, Soghrati K, Brunner LJ, et al. Optimal medical therapy at discharge in patients with acute coronary syndrome: temporal changes, characteristics, and 1-year outcomes. Am Heart J 2007; 154(6): 1108 1115. 131. Moreno PR. Predicttion of MACE after ACS. J Am Coll Cardiol 2013; 6(12): 1273 1276. 132. Standfort V, Lima JA, Bluemke DA. Noninvasive imaging of atherosclerotic plaque progression. Status of coronary computed tomography angiography. Circulation: Cardiovascular imaging 2015; 8: e003316. 133. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, Bruyne B, Cristea E, Mintz GS, et al. A prospective natural history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 2011; 364: 226 235. 134. Cannon CP, Husted S, Harrington RA, Scirica BM, Emanuelsson H, Peters G, et al. Safety, tolerability, and initial efficacy of AZD6140, the first reversible oral adenosine diphosphate receptor antagonists, compared with clopidogrel, in patients with non ST segment elevation acute coronary syndrome: primary results of the DISPERSE 2 tr. J Am Coll Cardiol 2007; 50(19): 1844 1851. 135. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, Pieper KS, Goldberg RJ, Van de Weft F, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimated the risk of 6 month postdischarge death in all international registry. JAMA 2004; 291(22): 2727 2733. 136. Wilson PW, D'Agostino R, Bhatt DL, Eagle K, Pencina MJ, Smith SC. An internaltional model to predict recurrent cardiovascular disease. Am J Med 2012; 125(7): 695 703. 137. Dorresteijn JA, Visseren FL, Wassink AM, Gondrie MJ, Steyerberg EW, Ridker PM, et al. Development and validation of a prediction rule for recurrent 104
vascular events based on a cohort study of patients with arterial disease: the SMART risk score. Heart 2013; 99(12): 866 872. 138. Patel MR, Becker RC, Wojdyla DM, Emanuelsson H, Hiatt WR, Horrow J, et al. Cardiovascular events in acute coronary syndrome patients with peripheral artery disease treated with ticagrelor compared with clopidogrel: Data from the PLATO trial. Eur J Prev Cardiol 2015; 22(6): 734 742. 139. Andell P, Koul S, Martinsson A, Sundström J, Jernberg T, Smith JG, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on morbidity and mortality after myocardial infarction. Open Heart 2014;1: doi:10.1136/openhrt-2013-000002. 140. Engstrom G, Lindberg C, Gerhardssin de Verdier M, Nihlen U, Anderson M, Svartengren M, et al. Blood biomarkers and measures of pulmonary function a study from the Swedish twin registry. Resp Med 2012; 106: 1250 1257. 141. Mohan BM, Sen T, Ranganatha R. Systemic manifestations of COPD. Suppl JAPI 2012; 60: 44 47. 142. Lu D, Ma J, Yang X. Salmeterol combined with fluticasone propionate improved COPD in patients during stable stage. Int J Clin Exp Med 2014; 7(9): 2907 2911. 143. Behar S, Panosh A, Reicher-Reiss H, Zion M, Schlesinger Z, Goldbourt U. Prevalence and prognosis of chronic obstructive pulmonary disease among 5,839 consecutive patients with acute myocardial infarction. SPRINT study group. Am J Med 1992; 93: 637 641. 144. Bueno H, Ferna ndez-avile. Use of risk scores in acute coronary syndromes. Heart 2012; 98: 162e 168e. doi:10.1136/heartjnl-2011-300129. 145. Lafitte M, Barandon L, Pucheu Y, Pillois X, Gin H, Bonnet J, et al. After acute coronary syndrome, diabetic patients with peripheral vascular disease remain at high risk of cardiovascular events despite secondary prevention measures. Arch Cardiovasc Dis 2010; 103(2): 97 105. 146. Wang S, Da-Zhuo S. Resting heart rate associates with 1 year risk of major adverse cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 16S. doi:10.1016/j.jacc.2014.06.595. 147. Gansevoort R, Correa-Rotter R, Hemmelgan BR, Jafar TH, Heerspink HJ, Mann JF, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet 2013; 382(9889): 339 352. 148. Velazques EJ, Pfeffer MA, McMurray JV, Maggioni AP, Roupeau JL, Van de Werf F, et al. VALsartan In Acute myocardial infarction (VALIANT) trial: baseline characteristics in context. Eur J Heart Fail 2003; 5(4): 537 544. 149. Lukšienė D, Milvydaitė I, Šlapikas R, Jaruševičius G, Siudikas A, Venclovienė J, et al. The impact of myocardial revascularisation after acute coronary syndromee on one-year cardiovascular mortality. Medicina 2011; 47(6): 305 312. 150. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, Bueno H, Danchin N, Filippatos G, et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004. Eur Heart J 2006; 27: 2285 2293. 151. Lenzen MJ, Boersma E, Bertrand ME, Maier W, Moris C, Piscione F, et al. Management and outcome of patients with established coronary artery disease: the Euro Heart Survey on coronary revascularisation. Eur Heart J 2005; 26: 1169 1179. 152. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, et al. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in 105
cardiovascular disease. The Task Force on ACE inhibitors of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004; 25: 1454 1470. 153. Maraj I, Makaryus JN, Ashkar A, McFarlane SI, Makaryus AN. Hypertension management in the high cardiovascular risk population. Int J Hyperten 2013; ID382802, 7p. 154. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, et al. Expert consensus document on b adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 1341 1362. 155. O'Riordan M. Study question post MI beta blocker use: increased HF risk, no mortality benefit. Medscape, July 07, 2014. 156. Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Cerqueira MD, Dracup K, et al. AHA/ACC Scientific Statement:AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update. Circulation 2001; 104: 1577 1579. 157. Kezerashvili A, Marzo K, De Leon J. Beta Blocker Use After Acute Myocardial Infarction in the Patient with Normal Systolic Function: When is it Ok to Discontinue? Curr Cardiol Rev 2012; 8: 77 84. 158. Reiner Z, Catapano AL, Backer GD, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). 2001; 32: 1769 1818. 159. Ruiz-Bailen M, Romero-Bermejo FJ, Exposito-Ruiz M, Zamora-Zamora F, Jose Martinez-Ramirez M, Castillo-Rivera AM. Early statin therapy in acute myocardial infarction. Med Intensiva 2014; 38(1): 11 20. 160. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice:executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Socienty of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2007; 28(19): 2375 2414. 161. Sposito AR, Aguiar Filho GB, Aarao AR, Sousa FT, Bertolami MC. Statins in acute coronary syndromes. Arq Bras Cardiol 2011; 97(4): 350 356. 162. Spencer F, Allegrone J, Goldberg R, Gore J, Fox K, Granger C, et al. Association of statin therapy with outcomes of acute coronary syndromes: The Grace Study. Ann Intern Med 2004; 140: 857 866. 163. Schwatz GG, Do RQ. Special patients populiations: acute coronary syndromes. [knygos aut.] Ballantyne CM. Clinical lipidology: a companion to Braunwald's Heart Disease. 2nd edition. Elsevier Health Sciences, 2014, p. 454 478. 164. Fornasini M, Jarzebski J, Chiriboga D, Lessard D, Spencer F, Aurigemma P, et al. Contemprorary trends in evidence based treatment for acute myocardial infarction. Am J Med 2010; 132(2): 166 172. 165. Briffa T, Hickling S, Knuiman M, Hobbs M, Hung J, Sanfilippo FM, et al. Long term survival after evidence based treatment of acute myocardial infarction and revascularisation: follow-up of population based Perth MONICA cohort, 1984-2005. BMJ 2009; 338: b36. 166. Chung S-C, Gedeborg R, Micholas O, James S, Jeppsson A, Wolfe C, et al. Acute myocardial infarction: a comparison of short term survival in national outcome registries in Sweden and the UK. Lancet 2014; 383: 1305 1312. 106
167. Mukherjee D, Fang J, Chetcuti SA, Moscucci M, Kline-Rogers E, Eagle KA. Impact of combination evidence based medical therapy on mortality in patients with acute coronary syndrome. Circulation 2004; 109: 745 749. 168. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW, Thomson IR, Banga JD, et al. Predictors of cardiac events after major vascular surgery. Role of clinical characteristics, dobutamin echocardiography, and b-blocker therapy. JAMA 2001; 285(14): 1865 1873. 169. Bugiardini R, Eskola M, Huhtala H, Niemela K, Karhunen P, Miglio R, et al. Coronary revascularisation in stable patients after an acute coronary syndrome: a propensity analysis of early invasive versus conservative management in a registerbased cohort study. BMJ Open 2013; (3): 4. doi:10.1136/bmjopen-2013-002559. 170. Li YQ, Liu N, Lu J-H. Outcomes in patients with non ST elevation acute coronary syndrome randomly assigned to invasive versus conservative treatment strategies: a meta-analysis. Clinics [online] 2014; 69(6): 398 404. 171. Cannon MD, Weintraub MD, Demopoulos LA, Robertson DH, Gormley GJ, Braunwald E. Invasive versus conservative strategies in unstable angina and non/q wave myocardial infarction following treatment with tirofiban: rational and study design of the international TACTICS-TIMI 18 trial. Am J Cardiol 1998; 82(6): 731 736. 172. McCullough A, O'Neil W, Graham M, Stomel RJ, Rogers F, David S, et al. A prospective randomized trial of triangle angiography in acute coronary syndromes ineligible for thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 1998; 32(3): 596 605. 173. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stanhle E, Swahn E. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non invasive srategy in unstable coronary artery disease: the FRISC II invasive randomised trial. Lancet 2000; 356(9223): 9 16. 174. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stanhle E, Swahn E, Wallentin L. 5 year outcomes in the FRISC II randomised trial of an invasive versus a non invasive strategy in non ST elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006; 368(9540): 998 1004. 175. Fox KAA, Poole-Wilson P, Clayton TC, Henderson RA, Shaw TRD, Wheatley DJ, et al. 5 year otcome of an interventional strategy in non ST elevation acute coronary syndrome:the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2005; 366(9489): 914 920. 176. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 360: 2165 2175. 177. Wang G, Zhang Z, Ayala C, Dunet D, Fang J. Costs of hospitalization with a primary diagnosis of acute myocardial infarction among patients aged 18 64 years in the United States. [knygos aut.] Gaze DC. Ischaemic Heart Disease. InTech 2013; 5: 77 90. available from: http://dx.doi.org/10.5772/53499. 178. Azoulay A, Pilote L, Filion KB, Eisenberg MJ. Costs of treatment of acute myocardial infarction in Canadian and US hospitals. Cardiovasc Rev Rep 2003; 24(11): 1 5. 179. Cohen D, Manuel DG, Tugwell P, Sanmartin C, Ramsay T. Direct healthcare costs of acute myocardial infarction in Canada's eldery across the continuum of care. The Journal of the Economics of Ageing 2014; 3: 44 49. 107
180. Reinhold T, Lindig C, Willich SN, Bruggenjurgen B. The costs of myocardial infarction a longitudinal analysis using data from a large German health insurance company. J Public Health 2011; 19(6): 579 586. 181. Soekhlal RR, Burgers LT, Redekop WK, Tan SS. Treatment costs of acute myocardial infarction in the Netherlands. Neth Heart J 2013; 21(5): 230 235. 182. De Smedt D, Kotseva K, De Bacquer D, Wood D, De Backer G, Dallongeville J et al. Cost effectiveness of optimizing prevention in patients with coronary heart disease: the EUROASPIRE III health economics project. Eur Heart J 2012; 33: 2865 2872. 183. Wang M, Moran A, Liu J, Coxson P, Heidenreich P, Gu D, He J et al. Cost Effectiveness of Improved Acute Myocardial Infarction Treatment in China: Projections From the Coronary Heart Disease Policy Model-China. Circulation 2011; 124: A9930. 108
10. MOKSLINIŲ PUBLIKACIJŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS 1. Umbrasienė J, Vanagas G, Venclovienė J. Vidutiniai 8 metų gydymo kaštai persirgus ūminiu miokardo infarktu priklausomai nuo rizikos veiksnių ir gretutinių ligų. Visuomenės sveikata 2015; 3(70): 52 57. 2. Umbrasienė J, Vanagas G, Venclovienė J. Does provided treatment make impact on health outcomes for patients after acute coronary syndrome? A retrospective cohort study. Int J Environ Res Public Health. 2015; 12(6): 6136 6147. Kitos publikacijos 1. Umbrasienė J, Babarskienė RM, Venclovienė J. Lipoproteins impact increasing cardiovascular mortality. [knygos aut.] Frank S, Kostner G. Lipoproteins Role in Health and Diseases, Intech Open Science, 2012, Chapter 7, p.173 196. 2. Умбрасиене Е, Венцловиене Й, Бабарскиене РМ. Влияние частоты сердечных сокращений на смертность в течение одного года у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 2011; 10(51): 15 20. 3. Umbrasienė J, Kupstytė N, Jankauskienė E, Babarskienė RM, Venclovienė J, Gustienė O. Prognostification of long-term outcomes for patients with ischemic heart disease. Medicina 2010; 46(10): 700 6. 4. Umbrasienė J, Buivydaitė K, Vasiliauskas D. Išeminės širdies ligos rizikos susirgti nustatymas skirtingais metodais. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2007; (12): 840 843. 5. Vanagas G, Umbrasienė J, Šlapikas R. Effectiveness of telemedicine and distance learning applications for the patients with chronic heart failure. A protocol for prospective parallel group non-randomised open-label study. BMJ Open 2012; 2: e001346. doi:10.1136/bmjopen-2012-001346. http://bmjopen.bmj.com/cgi/content/full/bmjopen-2012-001346 109
Mokslinių konferencijų, kuriose buvo paskelbti mokslinio tyrimo rezultatai sąrašas 1. Umbrasienė J, Vanagas G, Venclovienė J. Įvairių rizikos veiksnių įtaka ilgalaikiam išgyvenamumui bei kardiovaskulinėms baigtims persirgusiems ūminiu išeminiu sindromu. Pranešimo tezės. VII nacionalinė doktorantų mokslinė konferencija Mokslas sveikatai. Kaunas, 2014. 2. Umbrasienė J, Vanagas G, Venclovienė J. The impact of evidencebased treatment on cardiovascular mortality following acute coronary sindrome. Pranešimo tezės. Tarptautinė mokslinė konferencija The third International Health Sciences Conference. Kaunas, 2015. 110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
SUMMARY Introduction and relevance of the problem Cardiovascular diseases (CVDs) caused by generalized atherosclerosis remains the main cause of death all over the world. According to the data of the World Health Organization (WHO), 4.35 million people from 53 European region countries and 1.9 million people from the European Union die due CVDs annually. Cardiovascular morbidity and mortality rates due to CVDs in Lithuania have not decreased during the last decade as well. Based on the data gathered in 2014, 56% of people in Lithuania died due to CVDs. Adequate management of cardiovascular risk factors, application of effective primary and secondary prevention, and administration of the most advanced medication and interventional treatment can improve CVD event free survival. Coronary heart disease is associated with high costs and is a burden to the country. According to the data of the WHO, direct and indirect costs of CVDs in Europe comprise 192 billion euros annually with 372 euros per person on average. Numerous studies have reported that the use of main medications for the secondary prevention of acute coronary syndrome (ACS) in many countries is still inadequate. This leads to increased risk of complications and major cardiovascular events, and is associated with poor prognosis. Therefore, the need of evidence based treatment as well as efficient primary and secondary prevention of coronary artery disease and ACS in order to reduce cardiovascular mortality and save money is emphasized in many studies. Aim and objectives of the study The aim of the study was to evaluate long term cardiovascular mortality free survival, development of major cardiovascular events ant treatment costs in acute coronary syndrome patients. The main objectives of the study: 1. To evaluate mortality and major cardiovascular event rates in patients with acute coronary syndrome during the 8-year follow-up period depending on acute coronary syndrome clinical course. 2. To evaluate the impact of clinical history, acute coronary syndrome clinical course, risk factors and treatment on mortality during the 8-year period after acute coronary syndrome 3. To evaluate the impact of different factors on major cardiovascular event rates in follow-up. 129
4. To estimate quality of life and quality-adjusted life year, depending on different factors in survivors. 5. To estimate covered treatment and costs in acute coronary syndrome patients during the 8-year follow-up. The originality of the study This study was aimed at performing the long term follow-up of patients with ACS and comparing the impact of different factors on mortality during acute and remote periods. Most probably, adequate control of the factors associated with greater mortality during 8 years could result in improved long-term patient survival and better management of the disease. Evaluation of the recurrent ACS rate, identification of recurrent ACS-related factors, and estimation of the extent of the services provided allow better management of the disease and avoid a recurrent event. All these means help reduce treatment costs and improve economic effectiveness of treatment. For the first time in this study the impact of corrected risk factors on ACS patients prognosis, major events risk and quality of live was evaluated. In this study the benefit of evidence-based treatment (EBT) after ACS has been estimated. The costs of the treatment show the economic part of the problem. For the first time the cost effectiveness of different ACS treatment in Lithuania was estimated. Moreover, for the first time the data retrieved from different state institutions was combined and used for deeper scientific analysis. Materials and methods The study was approved in 2013 by the Lithuanian Bioethics Committee (No. BE-2-36) and the State Data Protection Inspectorate (No. 2R-279). A total of 1080 patients followed up for the first ACS episode (ST segment elevation myocardial infarction [STEMI], non-st segment elevation myocardial infarction [NSTEMI], and unstable angina [UA]). Data from the 1028 patients in 2005 2013 were included in the analysis of mortality and risk factors, and 613 patients, for the analysis of major cardiovascular events, provided procedures, treatment and costs. The quality of life was evaluated in 271 patients by the use of visual analogical scale. Patients were treated at the Clinic of Cardiology, Hospital of the Lithuanian University of Health Sciences. ACS was diagnosed based on the new third universal definition of MI recommended by the European Society of Cardiology. The data were retrieved from the hospital database of medical records and the State Register of Death Cases and Their Causes and the National Health Insurance Fund. By 130
using the unique citizen s ID number, confirmed by the birth date and gender, all the needed end-points were collected from all databases. Patients death was a primary end-point. Death causes were determined and categorized by the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth revision, Australian Modification (ICD-10- AM) codes. Cardiovascular and non-cardiovascular mortality rates were analyzed. Death causes were classified to causes associated with primary ACS, partly associated with primary ACS, and not associated with ACS. Death causes having codes of ischemic heart disease and its complications were considered as causes associated with primary ACS. Death causes having codes of later diagnosed rhythm and conduction disorders, stroke, pulmonary embolism, other advanced vascular atherosclerosis, and syncope were classified as partly associated with primary ACS. Another deaths were assigned as non cardiovascular. Data on sociodemographic, clinical, and major cardiovascular risk factors and comorbidities were collected between 2005 and 2013. Clinical risk factors for CVD included hypertension, dyslipidemia, and all comorbidities. Hypertension was defined if the patient had an elevated blood pressure 140/90 mm Hg or received antihypertension treatment. Dyslipidemia was diagnosed if the total cholesterol level was > 5.2 mmol/l; low-density lipoprotein cholesterol (LDL-cholesterol), > 3.0 mmol/l; and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-cholesterol), < 1.2 mmol/l for women and < 1.0 mmol/l for men. Periferal artery disease (PAD), diabetes mellitus, heart failure, renal failure, the history of angina, stroke, and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) were defined as comorbidities. The patient was considered as a smoker if he/she was smoking during the study period or previously. Data on the clinical and medical history retrieved from the hospital database CARDS of medical records and National Health Insurance Fund Database Sveidra was analyzed; the history of interventional treatment, clinical risk factors, and comorbidities was evaluated. Data on death and its causes was retrieved from the State Register of Death Cases and Their Causes. Data on recurrent major cardiovascular events (recurrent MI, new or recurrent percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass grafting (CABG), new or recurrent stroke) and medical treatment used during 8 years later ACS was gathered from the National Health Insurance Fund Database Sveidra. All the prescribed medications were classified by classes. The evidencebased treatment (EBT) algorithm was created based on the guidelines recommended by the European Society of Cardiology. The EBT includes combined angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin receptor blockers (ARBs), betablockers (BB) and statins. In the study, the 131
use of EBT as well as treatment and its effect on cardiovascular mortality by subgroups were estimated. Participants who were lost during follow up were treated as censored observations. The provided procedures cover the diagnostic invasive procedure (coronary artery angiography), and therapeutic invasive provedure as PCI and CABG. Treatment costs were also grouped to those associated with primary ACS, partly associated with primary ACS, and not associated with primary ACS. The quality of live was estimated bu the use of visual analogical scale. The quality-adjusted life-year (QALY) and additional number of QALYs generated by different treatment was calculated. For the interventional treatment effect the cost-utility ratio was calculated. Results A total of 1028 patients 62% men and 38% women diagnosed with ACS in 2005 were enrolled into the study. More than half (58.1%, n = 597) of the patients were diagnosed with ST segment elevation MI (STEMI), 10% (n = 103) were diagnosed with non ST segment elevation MI (NSTEMI), and 31.9% (n = 328) were treated for unstable angina. The majority of the patients in all three groups were men, and 61 80 years old patients. STEMI was diagnosed most frequently. While evaluating the prevalence of comorbidities and risk factors, 75.4% of the patients were found to have arterial hypertension; 40.5% (n = 416), dyslipidemia; 37% (n = 380), heart failure; and 12.9% (n = 132), diabetes mellitus. COPD was diagnosed to 71 (6.9%) patients; PAD, to 32 (3.1%); and renal failure, to 32 (3.1%); 32.2% (n = 331) and 5.4% (n = 55) had a history of MI and stroke, respectively. A total of 66 (6.4%) and 63 (6.1%) patients had underwent PCI or CABG, respectively. Angina was documented in 761 (74.1%) patients. More than half (n = 577, 58.5%) of the study population had a heart rate of greater than 70 beats per minute (bpm). More than one third (n = 367, 35.7%) of the patients were current or former smokers. In the unstable angina group, there were more patients with arterial hypertension (n = 278, 84.8%), disorders of lipoprotein metabolism (n = 184, 56.1%), PCI in the past (n = 34, 10.4%), and angina (n = 292, 89%). In STEMI group were more patients with PCI in acute stage (n = 174, 29.1%) and smokers (n=245, 41%). Hypertension and dyslipidaemia more frequently were corrected in 50 70 y.o. patients in all diagnosis groups. 132
Associations between mortality, major cardiovascular events rate and different factors During the 8-year follow up, death occurred in 307 (29.9%) patients: the cause of death in 93 (30.3%) patients was non cardiovascular, 173 (56.4%) died due to CVDs, and in 41 (13.3%), the cause of death could be partially related to CVDs. 2/3 of the died patients had a history of CAD. The death rate increases with age > 70 y.o. (p < 0.001). More frequently died patients with history of MI and stroke, patients with diabetes, COPD, PAD and renal failure, also > 71 y.o patients. The death rate was less in the patients treated with PCI in acute ACS stage (p = 0.003), and in those with treated dyslipidemia. Patients treated with EBT had lower mortality rate, comparing with those without EBT (p < 0.001). A total of 348 (59.2%) patients experienced major cardiovascular events during the 8 year period after ACS, with the largest proportion being in men (229 (65.8%)) and 60 80 years person (242 (69.5%)). EBT was administered in 230 (66.1%) cases. Patients with major CV events during follow up were more frequently on EBT, hypertension and dyslipidemia treatment. For the most died patients, death causes more frequently (69.7%) were associated with primary ACS and didn t depend on ACS clinical course. Unstable angina patients more rarely had repeated MI and PCI on follow up, comparing with STEMI and NSTEMI patients. More often death causes, associated with primary ACS, were in patients with a history of MI. Men and younger than 70 y.o. patients more often died due to other causes. In untreated hypertension and dyslipidaemia were more died due to CHD patients. The survival of acute coronary syndrome patients The overall survival was 70.2%, cardiovascular mortality free survival 76.9%. The overall survival for younger than 70 y.o. was 80.8%, for 71 80 y.o. patients 55%, older, than 80 y.o. patients survival was 34.8%. Cardiovascular mortality free survival was 88.5%, 66.7% ir 45.5% respectively. Younger, than 70 y.o. patients have significantly better survival (Log-rank p < 0.001). It was not survival differences between gender. The highest mortality due to CVDs was documented in the STEMI group, lowest in UA patients. CV mortality free survival rates for STEMI patients was 76.4%, for NSTEMI 79.6%, for UA 84.1% (Log-rank p = 0,021). In dyslipidemia treated group overall survival was 60.4% and 35.8% for the untreated group respectively (Log-rank p < 0.001) and cardiovascular mortality free survival 74.5% and 52.6% respectively (Log-rank p < 0,001). Overall and cardiovascular mortality free survival were better in patients, treated with EBT (Log-rank p < 0,001). 133
Impact of different factors and clinical history on survival and major cardiovascular events rate during 8 years after ACS The Cox proportional hazards model showed the history of MI (HR 1.75, p < 0.005) and stroke (HR 1.96, p = 0.001), renal failure (HR 1.94, p < 0.05), COPD (HR 2.21, p < 0.005), PAD (HR 1.92, p < 0.05), diabetes (HR 1.69, p < 0.005) to be significant risk factors associated with increased mortality from CVDs in patients with ACS during follow-up. The cardiovascular mortality risk increases with age (p < 0.001). PCI in acute ACS stage (HR 0.65, p = 0.005), PCI (HR 0.60, p = 0.001) and CABG (HR 0.63, p = 0.005) on follow up, EBT (HR 0.39, p < 0.001) and treated dyslipidaemia (HR 0.48, p < 0.001) were associated with decreased cardiovascular mortality risk. All these factors were entered into the multivariate logistic regression model, and the analysis showed that older age (more than 70 years) (HR 1.91, p < 0.001), history of MI (HR 1.7, p < 0.001), PAD (HR 2.34, p = 0.002), diabetes (HR 1.77, p = 0.001) and EBT (HR 0.49, p < 0.001) remained to be significantly associated with 8 year cardiovascular mortality risk. In univariate logistic regression analysis, dyslipidemia (OR 1.25, p = 0.045) and > 70 y.o. age was found to be significantly associated with increased risk of major cardiovascular events. EBT decrease the risk of major cardiovascular events (OR 0.53, p < 0.001). Heart rate of > 70 bpm (OR 1.96, p = 0.002), and CABG performed during 8 years (OR 1,69, p < 0.05), were independent predictors of recurrent MI. The recurrent MI risk decrease with PCI in acute ACS stage and during follow up, treated dyslipidaemia and use of EBT. In multivariate analysis, CABG become nonsignificant. The patients with diabetes mellitus (OR 2.16, p = 0.011) and those aged > 80 years (OR 2.21, p = 0.045) were significantly more likely to develop stroke within 8 years. Independent predictors of PCI during the 8 year period were PAD (OR 2.90, p = 0.022), the history of CABG (OR 2.66, p = 0.006), age of > 80 years (OR 0.33, p = 0.003). The risk of PCI during follow up was higher in men (OR 1.6, p = 0.009). The history of MI, angina, treated dyslipidaemia and use of EBT were associated with a decreased risk. Independent predictors of CABG during follow up were CABG in acute ACS stage (OR 5.16, p =0.005) and men gender (OR 1.48, p < 0.05). The history of stroke and treated dyslipidaemia decreased the risk of CABG during follow-up. Quality of life, treatment and costs assessment during follow-up in acute coronary syndrome patients The mean quality of life in survivors was 0.52, median 0.50. The quality of life rate depends on age and was better in younger than 70 y.o. pa- 134
tients. The quality of life was better or equal as median more often in younger, than 70 y.o. patients, and worse, than median in 71 80 y.o. patients. The quality of life was better in patients with treated hypertension (p 0,001). Estimated mean QALY was 4.14 years, median 4.02 years. The QALY significantly decrease in older patients (β 0.07, p < 0.001), in those with a history of MI (β 0.92, p < 0.001), diabetes (β 0.68, p = 0.005) and renal failure (β 1.11, p = 0.033), also in smokers (β 0.47, p = 0.011). Treated dyslipidaemia (β 0.91, p < 0.001) is associated with increase QALY. At the 8-year follow-up, EBT was used by 360 (58.7%) patients with ACS. The EBT were more frequently prescribed in 50 70 years patients, men, patients with hypertension, the history of angina and PCI. Also in those patients, who were treated with PCI in acute stage of ACS or in reccurent MI patients. Also, patients treated with PCI in acute stage of ACS, reccurent MI patients, treated with CABG in follow-up period or suffered from cardiovascular event in follow-up were more frequently treated with EBT. For those with COPD and history of stroke, also for the older than 70 years old and for women, the EBT was prescribed more rarely. During 8 years, diagnostic invasive procedures after ACS were performed for 74.4% of the patients; PCI for 38%; and CABG for 27.6%. Among the patients treated with PCI were more younger than 71 y.o., STEMI patients, smokers, treated with PCI in acute ACS stage and those, who were treated with EBT during follow-up. Among the patients, who udergo by pass surgery during follow-up were more with dyslipidaemia and on EBT. The average costs, associated with ACS during 8 years accounted for 3,431.37±3,112.17 Eur; partly associated with ACS, 512.92±1,380.34 Eur, and not associated with ACS, 2,023.21±5,021.12 Eur. The median of costs associated with ACS was 2,365.96 Eur (interquartile range, 3,429.38 Eur); partly associated with ACS, 13.30 Eur (interquartile range, 434.43 Eur); and not associated with ACS, 956.67 Eur (interquartile range, 1,743.22 Eur). Costs associated with primary ACS were significantly greater in patients with arterial hypertension, dyslipidemia, EBT therapy, also in those with cardiovascular events on follow up. Patients, experienced PCI (at any moment), costs were significantly higher. The history of stroke and renal failure decreased the costs associated with primary ACS. Costs, partly associated with primary ACS, were significantly higher in patients with heart failure, major cardiovascular events, and history of CABG, and those who received PCI during 8 years after ACS. Costs, not associated with primary ACS, were higher in women, in 70 80 years patients, those having diabetes, renal failure and non-smokers. The average noninvasive costs were 1,626.20 Eur per person, for percutaneous coronary intervention 957 Eur, for coronary artery bypass surgery 2,404 Eur. The median costs for 135
noninvasive procedures were 1,118.66 Eur, for diagnostic invasive procedures, 115.39 Eur; for PCI 487.76 Eur; and for CABG, median costs were 2,320.11 Eur. It was evaluated, 0.7 additional QALY was generated by 8 years treated hypertension and 1.2 for dyslipidemia treatment in 8 years follow-up. PCI in ACS acute stage is generated 0.6 additional QALY and CABG in this stage 0.9 additional QALY. Both PCI and CABG in 8 years follow-up generate 0.5 additional QALY. Medicamental treatment generates 1.5 ± 2.3 additional QALY per person. Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) for PCI treatment in follow-up was ( 744) Eur, so this treatment saves the money. CABG associated with additional costs of 777 Eur. Conclusions 1. In 8 years follow-up 29.9% of the patients died, mostly (69.7%) due to cardiovascular death. The cardiovascular death rate does not depend on acute coronary syndrome clinical course. The major cardiovascular events rate was 59.3%. During follow-up in unstable angina patient, reccurent myocardial infarction and percutaneous coronary intervention were more rarer, comparing with STEMI and NSTEMI patients. 2. During follow-up overall survival was 70.2% and cardiovascular mortality-free survival 76.9%. The history of myocardial infarction or stroke, chronic diseases, older age were associated with increased cardiovascular mortality. Percutaneous coronary intervention in acute stage and in follow-up, coronary artery bypass surgery in follow-up, treated dyslipidaemia and used evidence based treatment, decreased cardiovascular mortality. 3. The risk of major cardiovascular events was higher in older patients, and those, with dyslipidaemia. Used evidence-based treatment dicrease major cardiovascular events risk. The possibility of reccurent myocardial infarction was higher in patients with heart rate more than 70 bpm. The reccurent myocardial infarction possibility was lower in patients, treated with percutaneous coronary intervention in acute stage or during follow-up, with treated dyslipidaemia and used evidence-based treatment. 4. The majority of survivors evaluate the quality of life as 0.52 points. The worse quality of life was in older patients. Older age, the history of myocardial infarction, renal failure, diabetes, smoking decrease quality-adjusted life-years. Treated dyslipidaemia was associated with increased quality-adjusted life-years. 136
5. The average noninvasive costs were 1,626 Eur per person, for percutaneous coronary intervention 957 Eur, for coronary artery bypass surgery 2,404 Eur. In hypertensive patients, and those with dyslipidaemia, used evidence-based treatment or treated invasively, also in patients with major cardiovascular events during follow-up, higher costs associated with acute coronary syndrome were evaluated. Recommendations The effective secondary acute coronary syndrome prevention programes should be prepared, to correct important risk factors and improve the availability of prevention tools. These help to improve acute coronary syndrome patients prognosis, quality of life and decrease treatment costs. The acute coronary syndrome patients registry should be established. Clinical audit would allow to make sure all the need interventions are timely proposed for these patients. Internal mechanisms need to ensure regular updating of the registry, in case of new event. New studies need to evaluate the effectiveness of this registry. The treatment after acute coronary syndrome registry need to evaluate the extent of medicamental and invasive treatment. This would allow to estimate direct treatment costs, including diagnostic, treatment, hospitalization and complications. The registry would widely analize medicamental treatment, and the reasons of it s failure. It is necessary to improve knowledges of physicians on actual treatment possibilities, to inform about evidence based treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors or sartans, betablockers and statins. Patients training programes need to be developed, in order to clarify long-term treatment benefits. It is necessary to improve accessibility of invasive treatment strategies for the acute coronary syndrome patients in acute stage of the disease and in long-time period. The percutaneous coronary intervention should be used more widely for early diagnosis and treatment of coronary artery disease, avoiding expensive bypass surgery. 137
PRIEDAI 1 priedas 138
139 2 priedas