PROJEKTAS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMAS REGLAMENTUOJANT RIZIKINGIAUSIUS PACIENTŲ SAUGAI DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO PROTOKOLUS PIRKIMAS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMĄ REGLAMENTUOJANČIŲ RIZIKINGIAUSIŲ VAIKŲ SAUGAI DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO PROTOKOLŲ SUKŪRIMO BEI ĮDIEGIMO PASLAUGOS RACHITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS Perkančioji organizacija: Paslaugų teikėjas: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija UAB EVS Group Vilnius, 2015 m.
TURINYS 1. Autoriai... 4 2. Apibrėžimas ir klinikinė problematika... 4 2.1. Apibrėžimas... 4 2.2. Ligos (procedūros) kodas... 5 2.3. Epidemiologija... 5 2.4. Etiologija... 5 2.5 Rizikos faktoriai (rizikos grupių pacientai) ir jų identifikavimas (nustatymas)... 6 2.6. Socialinė ir ekonominė problematika... 8 2.7. Klasifikacija... 9 3. Santrauka... 9 3.1. Algoritmai (schemos)... 9 3.2. Pilnas rekomendacijų sąrašas... 13 3.3. Kontrolinis lapas... 14 4. Diagnostika... 15 4.1. Pagrindinės rekomendacijos diagnostikos metodams... 15 4.2. Anamnezės duomenys ir rizikos veiksnių įvertinimas... 16 4.3. Klinikinė diagnostika (simptomatika)... 16 4.4. Trumpi naudojamų tyrimo metodų (instrumentinių, laboratorinių ir pan.) ir jų suteikiamos informacijos aprašymai... 17 4.4.1. Tyrimų specifiškumas ir tyrimų jautrumas...17 4.5. Tyrimo metodų atlikimo eiliškumas (etapai)... 19 4.6. Tyrimai, kurių diagnostinė vertė abejotina ir kurių atlikti nerekomenduojama... 19 4.7. Ikistacionariniai tyrimai. Rekomenduojami (baziniai) tyrimai; papildomi tyrimai... 19 4.8. Stacionariniai tyrimai. Rekomenduojami tyrimai, papildomi tyrimai... 22 4.9. Diferencinė diagnostika... 24 4.10. Diagnostikos algoritmas (schema)... 25 5. Gydymas... 26 5.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams... 26 5.2. Trumpi naudojamų gydymo metodų (medikamentinis gydymas, invazinis / intervencinis gydymas, chemoterapija, radioterapija ir kt.) aprašymai... 27 5.2.1. Naudojamų gydymo metodų poveikio, rizikos aprašymai. Kriterijai, kada ir kokį gydymo metodą taikyti pirmiausiai...28 5.3. Gydymo etapiškumas... 29 5.3.1. Indikacijos ir kontraindikacijos gydymo metodų taikymui...29 5.4. Bazinis gydymas... 30 5.4.1. Ikistacionarinis gydymas...30 5.4.2. Bazinis stacionarinis gydymas...30 5.5. Specializuotas gydymas... 30 5.6. Komplikacijos (dažniausios, dažnos, retos, labai retos), jų profilaktika, diagnostika ir gydymas... 30 5.7. Gretutinių susirgimų gydymas... 31 5.8. Specialistai (profesinė kvalifikacija), kurie privalo dalyvauti teikiant paslaugas (specialistų komandos sudėtis)... 31 5.9. Gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai... 31 5.10. Gydymo algoritmas (schema)... 32 6. Profilaktika... 32 6.1. Pirminė profilaktika... 33 6.1.1. Ankstyvoji profilaktika...35 6.2. Antrinė profilaktika... 36 6.3. Tretinė profilaktika... 36 7. Medicininė reabilitacija... 36 7.1. Indikacijos medicininei reabilitacijai... 36 Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 2
8. Prognozė... 36 9. Informacija visuomenei (pacientui)... 36 9.1. Kiekvienam piliečiui suprantamas protokole pristatomos ligos būklės, gydymo aprašymas... 36 9.2. Informacinė medžiaga pacientui... 37 10. Paciento pasirašytino sutikimo forma aprašas... 38 10.1. Paciento pasirašytino sutikimo formos kiekvienam diagnostikos ir gydymo etapui... 38 11. Literatūros sąrašas... 38 12. Protokolo (metodikos) įdiegimo aprašas... 39 13. Protokolo (metodikos) auditavimo aprašas... 40 Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 3
1. AUTORIAI 1.1. PROTOKOLO AUTORIAI Doc., dr. Rimantė Čerkauskienė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika Vaikų ligoninės Retųjų ligų centras, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos filialas Epidemiologija, gydymas, diagnostikos ir gydymo algoritmai, įrodymų patikimumo lygiai, sveikatos paslaugų etapiškumas Doc., dr. Vaidotas Urbonas Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos filialas Klasifikacija, tyrimų aprašas, gydymas, protokolo įdiegimo ir auditavimo aprašai Doc., dr. Edita Jašinskienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos klinika Etiologija, diferencinė diagnostika, gydymas Dovilė Jonuškaitė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika Profilaktika, rizikos grupių patikra, informacija pacientams 1.2. VAIKŲ LIGŲ PROTOKOLŲ PROJEKTO VADOVAS Prof., habil. dr. Arūnas Valiulis Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Visuomenės sveikatos institutas Vilniaus m. klinikinės ligoninės Vaikų ligų klinika 1.3. KONTAKTINIS DARBO GRUPĖS ASMUO doc., dr. Rimantė Čerkauskienė El. p.: rimante.cerkauskiene@vuvl.lt Tel. mob.: +370 360 09244 2. APIBRĖŽIMAS IR KLINIKINĖ PROBLEMATIKA 2.1. APIBRĖŽIMAS Rachitas - tai kaulų mineralizacijos ar kalcifikacijos sutrikimas, atsirandantis dėl vitamino D, kalcio ar fosfatų apykaitos sutrikimo ir sukeliantis kaulų lūžius ar deformacijas. Ši liga atsiranda iki epifizinių zonų (augimo zonų) užsidarymo laikotarpio. Suaugusiems, kuriems yra užsidariusios augimo zonos, ši liga vadinama osteomaliacija. Santrumpos: 25-(OH)D 25 cholekalciferolis 1,25-(OH)2D 1,25 dihidroksicholekalciferolis Ca kalcis Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 4
FE frakcinė ekskrecija P fosforas PTH prieskydinių liaukų hormonas (parathormonas) ŠF šarminė fosfatazė TmP/GFG - Maksimali tubulinė fosforo reabsorbcija pagal glomerulų filtracijos greitį (angl. maximal tubular reabsorbtion of phosphorus) TRP - tubulinė fosfatų reabsorbcija (angl. tubular reabsorbtion of phosphate) Vit. D vitaminas D (kalciferolis) Vit. D2 ergokalciferolis Vit. D3 - cholekalciferolis 2.2. LIGOS (PROCEDŪROS) KODAS E55.0 Rachitas, aktyvus E55.9 Vitamino D trūkumas, nepatikslintas 2.3. EPIDEMIOLOGIJA Rachitas paplitęs visame pasaulyje, ypač ten, kur blogesnės gyvenimo sąlygos, žemesnis kultūros lygis. Pastaraisiais metais atlikti tyrimai parodė, kad rachito atvejų dėl vitamino D trūkumo daugėja visame pasaulyje, net ir saulėtuose kraštuose. Žinoma, kad 5 iš 100 000 vaikų serga rachitu. Vitamino D trūkumo rachitas dažniau nustatomas 6 18 mėnesių vaikams ir paauglystėje [1]. Europoje vitamino D trūkumas randamas 30 50 proc. vaikų ir suaugusiųjų [2]. 2.4. ETIOLOGIJA Hipokalceminis rachitas tai grupė susirgimų, kai kalcio į organizmą patekimas yra mažesnis nei organizmo kalcio poreikis kaulų augimui. Hipokalceminiam rachitui būdinga sumažėjusi (retais atvejais normali) serumo kalcio koncentracija, esant padidėjusiai prieskydinių liaukų hormono (PTH) koncentracijai ir normaliai ar sumažėjusiai neorganinio fosforo koncentracijai kraujyje [3]. Dažniausia šio rachito priežastis yra vitamino D stoka. Dėl vitamino D trūkumo išsivystęs rachitas paprastai pasireiškia 3 mėn. 3 m amžiaus vaikams, nes tuo metu augimo greitis ir kalcio poreikis yra didelis, o ultravioletinių spindulių ekspozicija nedidelė, be to, gali būti nepakankamai gaunama vit. D ir kalcio su maistu. Vit. D fiziologinis poveikis priklauso nuo tiesioginėje saulės šviesoje praleidžiamo laiko, valgomo maisto ir kepenų bei inkstų būklės. Vit. D į organizmą patenka tokiais būdais: 1. Pasigamina odoje veikiant ultravioletiniams saulės spinduliams. Saulės ultravioletiniai B spinduliai (bangos ilgis 290-320 nm) odoje sukelia fotocheminę 7- dehidrocholesterolio konversiją į vitaminą D3 (cholekalciferolį). Odoje, net ir ilgai būnant saulėje, nesusidaro toksinės vit. D3 dozės, nes perteklius veikiant šilumai virsta nevitamininėmis formomis: tachisteroliu, lumisteroliu. Pasigaminęs odoje vit. D3 gali sudaryti iki 90% viso gaunamo vit. D kiekio. 2. Gaunamas su maistu. Vit. D2 (ergokalciferolis, randamas augaliniame maiste) ir vit. D3 (cholekalciferolis, randamas gyvuliniuose produktuose) rezorbuojasi plonajame žarnyne. Jo rezorbciją gerina riebalai, nes jie skatina išsiskirti kasos lipazę ir tulžies rūgštis, kurios pagerina vit.d rezorbciją. Vit. D2 ir D3 yra neaktyvios vit. D formos. Patekusios į kraują, jos nunešamos į kepenis, kur veikiant fermentui 25-hidroksilazei virsta 25-cholekalciferoliu (sinonimai: 25-hidroksivitaminas D; 25(OH)D; kalcidiolis). 25(OH)D - tai neaktyvi vit. D forma, jos kiekio nustatymas naudojamas norint sužinoti vit. D koncentraciją organizme. Susidaręs 25-hidroksivitaminas D patenka į inkstus, kur veikiant fermentui 1αhidroksilazei virsta aktyvia vit. D forma - 1,25-dihidroksicholekalciferoliu (sinonimai: 1,25 dihidroksivitaminas D; 1,25(OH)2D; kalcitriolis), kuris veikia kaip hormonas. Šios aktyvios vit.d formos susidarymą reguliuoja kalcio ir fosfatų kiekis kraujyje per PTH (didinančio kalcitriolio sintezę) ir fosfaturinio FGF23 (fibroblastų augimo faktorius, mažinantis kalcitriolio sintezę) hormonų sekreciją. Vit. D atsargos kaupiamos riebaliniame audinyje. Vit. D kūne išlieka apie 2 mėnesius, 25(OH)D išlieka iki 15 parų, o kalcitriolis tik keletą valandų. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 5
Retos hipokalceminio rachito formos: 1. Nuo vit. D priklausomas I tipo rachitas (vit. D pseudodeficitas) atsiranda sutrikus 25- hidroksicholekalciferolio virtimui į 1,25-dihidroksicholekalciferolį dėl fermento 1-alfahidroksilazės stokos [3]. 2. Paveldimas nuo vit. D priklausomas II tipo rachitas yra labai retas susirgimas, kai audiniai yra nejautrūs vit. D dėl intraląstelinio vit. D receptoriaus defekto [3]. Hipofosfateminis rachitas tai grupė sutrikimų, kurie vaikams ir paaugliams paprastai yra sukeliami fosfatų netekimo dėl inkstų kanalėlių disfunkcijos. Hipofosfateminis rachitas tyrimų duomenimis apibrėžiamas kaip rachitas, kai yra sumažėjusi serumo fosforo koncentracija, esant normaliai PTH koncentracijai [3]. Inkstų kanalėlių ligos (tubulopatijos) (Fankoni sindromas ir kitos panašios būklės) gali sukelti rachitą dėl fosfatų netekimo per inkstus. Fankoni sindromui būdinga hipofosfatemija dėl fosfaturijos, inkstinė gliukozurija (esant normaliai glikemijai), aminoacidurija, tubulinė proteinurija ir proksimalinė inkstų kanalėlių acidozė. Su X chromosoma susijęs hipofosfateminis rachitas - tai pati dažniausia izoliuoto fosfatų praradimo per inkstus priežastis, fosfatų praradimas pasireiškia nuo gimimo, tačiau klinikiniai ligos požymiai paprastai atsiranda vaikui pradėjus vaikščioti, kai atsiranda ilgųjų kojų kaulų deformacijos ( jojiko kojos ). Sutrikimas yra paveldimas, dažniausiai sukeltas mutacijos PHEX gene (angl. Phosphate regulating Endopeptidase on the X chromosome ), nors yra aprašytas ir autosominis dominantinis paveldėjimo būdas. Auglio sukeltas rachitas pasireiškia dėl auglio (dažniausiai gerybinio) produkuojamų biologiškai aktyvių medžiagų, skatinančių fosfatų pašalinimą per inkstus. Auglio sukelta osteomaliacija manifestuoja vėlyvoje vaikystėje ar paauglystėje. Paveldimas hipofosfateminis rachitas su hiperkalciurija - tai reta autosominiu recesyviniu būdu paveldima rachito forma dėl natrio ir fosfato transporterio funkcijos sutrikimo inkstų kanalėliuose. Serumo 1,25(OH)2D koncentracija ir kalcio ekskrecija su šlapimu yra padidėjusi. 1 paveikslas. Vitamino D apykaita. 2.5 RIZIKOS FAKTORIAI (RIZIKOS GRUPIŲ PACIENTAI) IR JŲ IDENTIFIKAVIMAS (NUSTATYMAS) Rachito rizikos faktoriai [4]: Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 6
1. Didieji: a. Amžius nuo 6 iki 18 mėnesių: Didžiausias yra 6 18 mėnesių kūdikių ir vaikų vit. D trūkumo sukelto rachito dažnis, kitas sergamumo pakilimas randamas paauglystėje. Rachitas atsiranda tik tol, kol neužsiveria epifizinės plokštelės. b. Nepakankamas buvimas tiesioginėje saulės šviesoje Gyvenimas virš 40 o platumos į šiaurę arba į pietus Nuolatinis odos dengimas drabužiais dėl sociokultūrinių aplinkybių Nuolatinis apsauginio kremo nuo saulės vartojimas c. Žindymas. Natūralus motinos pienas turi nedaug vit. D. Nevartojant papildomai vit. D, natūraliai žindomiems kūdikiams vystosi rachitas. d. Kalcio stoka - nepakankamas kalcio kiekis sutrikdo kaulų mineralizaciją. Motinos pienas turi nedaug kalcio, jo kur kas daugiau yra karvės piene ir jo produktuose. Apie 70% kalcio gaunama iš karvės pieno produktų. Mažai pieno produktų vartojantiems žmonėms dažnai trūksta kalcio. Kalcio absorbciją blogina kai kurios augaliniuose produktuose randamos medžiagos (pvz., fitatai, kurių gausu sojoje, riešutuose, pupose, grūduose, lęšiuose ir kt.). e. Fosfatų trūkumas nepakankamas fosfatų kiekis sutrikdo kaulų mineralizaciją. Fosfatų yra daugumoje maisto produktų, bet jų gali trūkti greitai augantiems mažo gimimo svorio kūdikiams. f. Šeiminė rachito diagnozė: žemas ūgis, skeleto anomalijos, dantų problemos, alopecija, gimininga tėvų santuoka (paveldimų rachito formų rizikos veiksnys). g. Rūgštingumą mažinančių preparatų, kilpinių diuretikų, steroidų, vaistų epilepsijai gydyti vartojimas. 2. Mažasis rachito rizikos veiksnys: Tamsi oda kuo tamsesnė oda, tuo ilgesnis buvimas saulės šviesoje reikalingas 7- dehidrocholesteroliui konvertuoti į cholekalciferolį. Vitamino D trūkumo rizikos grupių pacientai: Neišnešioti naujagimiai Nutukę vaikai ir paaugliai Naktimis dirbantys žmonės Nėščios ir maitinančios motinos Sergantys malabsorbcija dėl egzokrininės kasos funkcijos nepakankamumo (cistinė fibrozė), tulžies stokos (biliarinė atrezija, Alaželio sindromas ir kt.), žarnyno pažeidimo (celiakija, plonosios žarnos rezekcija, uždegiminės žarnyno ligos ir kt.) [3]. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 7
Buvimas patalpoje Uždengtas kūnas Gyvenimas į šiaurę nuo šiaurės 40 o platumos arba į pietus nuo pietų 40 o platumos Saulės vengimas Nepakankamas buvimas saulėje Mažas UV spindulių kiekis Žiemos sezonas Oro tarša Saulės spindulių poveikis per stiklą Mažo 25(OH)D kiekio kraujyje rizikos veiksniai Menkas UV spindulių intensyvumas (pikas yra nuo 10.00 iki 15.00 valandos) Tamsi oda Malabsorbcija Negaunama papildomai vitamino D arba vartojama per maža dozė Nutukimas Fiziologiniai faktoriai Mažas vit. D kiekis maiste Mažas vit. D kiekis maiste Kepenų ar inkstų nepakankamumas Ilgalaikis žindymas Vaistų vartojimas: Vaistai nuo epilepsijos Rifampicinas Antiretrovirusinė terapija Gliukokortikoidai Laktozės netoleravimas Alergija karvės pienui Nėštumas Prasta socialinė ir ekonominė padėtis Senyvas amžius 1 schema. Vitamino D trūkumo rizikos veiksniai adaptuota pagal [5]. 2.6. SOCIALINĖ IR EKONOMINĖ PROBLEMATIKA Negydomas rachitas gali sukelti ilgalaikę fizinę negalią ir judėjimo funkcijos sutrikimus. Laiku diagnozavus ir anksti pradėjus gydyti ligą, sumažinama ilgalaikių sveikatos sutrikimų tikimybė ir jų gydymo išlaidos. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 8
2.7. KLASIFIKACIJA Rachitas yra grupė kalcio ir fosfatų apykaitos sutrikimų, kurie gali būti suskirstyti į tokias stambias grupes: 1. Su vit. D apykaitos sutrikimais susijęs rachitas: a. Vit. D stokos rachitas b. Nuo vit. D priklausomas rachitas 1. I tipo nuo vit. D priklausomas rachitas, sukeltas 25-(OH)-D3 aktyvinančio fermento 1-alfa-hidroksilazės trūkumo 2. II tipo nuo vit. D priklausomas rachitas, sukeltas kalcitriolio receptorius koduojančio geno mutacijos 2. Su hipokalcemija susijęs rachitas: a. Hipokalcemija b. Lėtinis inkstų nepakankamumas 3. Su hipofosfatemija susijęs rachitas a. Paveldimas: 1. Nuo vit. D priklausomas rachitas 2. Autosominis dominantinis hipofosfateminis rachitas (angl. trump. ADHR) 3. Autosominis recesyvinis hipofosfateminis rachitas (angl. trump. ARHR) b. Dėl hipofosfatemijos (dažniausiai sukeltos malabsorbcijos) c. Fankoni sindromas 4. Kitų pirminių ligų sukeltas rachitas: a. Auglio sukelta osteomaliacija b. McCune-Albright sindromas (fibrozinė displazija) c. Epidermalinių apgamų sindromai d. Dent liga 3. SANTRAUKA 3.1. ALGORITMAI (SCHEMOS) Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 9
2 schema. Rachito diagnostikos etapai Klinikiniai rachito simptomai Rachito ir vitamino D stokos rizikos veiksnių įvertinimas Pradedamas gydymas vitaminu D I lygyje atliekami tyrimai: Kalcio ir fosforo koncentracija serume, 25- (OH)D koncentracija, ŠF, kreatinino ir šlapalo koncentracijos serume. Kontroliniai tyrimai Gydymas nesėkmingas arba Ligos eiga netipinė Gydymas sėkmingas II lygyje atliekami tyrimai: PTH koncentracija kraujyje, šlapimo kalcio ir fosforo koncentracijos, fosforo ir kalcio frakcinė ekskrecija šlapime, kaulų rentgenogramos Vitamino D stokos profilaktika III lygyje atliekami tyrimai: Rachito diferencinė diagnostika 1,25-(OH)2D Rachito formos diagnozė Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 10
3 schema. Rachito diagnostika specializuotame centre Įtariamas rachitas: Rachito klinika Padidėjusi šarminės fosfatazės koncentracija Radiologiniai rachito požymiai Serumo PTH ir neorganinio fosforo koncentracija PTH koncentracija padidėjusi Neorganinio fosforo koncentracija normali ar sumažėjusi PTH koncentracija normali Neorganinio fosforo koncentracija labai sumažėjusi PTH koncentracija normali Neorganinio fosforo koncentracija normali Hipokalceminis rachitas Hipofosfateminis rachitas Ankstyva arba praeinanti rachito forma, hipofosfatazija arba kita kaulų liga 4 schema. Hipokalceminio rachito diagnostikos algoritmas Hipokalceminis rachitas Sumažėjusi 25-(OH)D koncentracija serume Normali Vitamino D trūkumo sukeltas rachitas Maža 1,25-(OH)2D koncentracija Padidėjusi Nuo vitamino D priklausomas I tipo rachitas Normali arba Mažapadidėjusi Paveldimas vitaminui D rezistentiškas rachitas arba pradėtas gydyti vitamino D trūkumas Kalcio trūkumas arba pradėtas gydyti vitamino D trūkumas 4 Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 11
5 schema. Hipofosfateminio rachito diagnostikos algoritmas Hipofosfateminis rachitas Padidėjusi koncentracija Aminorūgštys, gliukozė, bikarbonatai šlapime Normali koncentracija Fankoni sindromas Sumažėję TRP ir TmP/GFG Padidėję Padidėjusios 1,25-(OH)2D ir Kalcio koncentracija šlapime Normalios Fosfatų stoka dietoje Paveldimas hipofosfateminis rachitas su hiperkalciurija Su X chromosoma susijęs hipofosfateminis rachitas. Auglio sukelta osteomaliacija Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 12
6 schema. Vitamino D stokos rachito gydymo algoritmas pagal [3] šaltinį. Diagnozuotas vitamino D stokos sukeltas rachitas Skirti vitaminą D gydomosiomis dozėmis Skirti pakankamą kiekį Ca su maistu ar papildais Kontrolė po 1 mėnesio (biocheminiai tyrimai) Gydymo efekto įvertinimas po 3 mėnesių (vitamino D koncentracija serume) Tęsti gydymą vitaminu D Radiologinis arba laboratorinis pagerėjimas NE TAIP Profilaktinis vitamino D vartojimas 3.2. PILNAS REKOMENDACIJŲ SĄRAŠAS Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 13
3.3. KONTROLINIS LAPAS Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas (pažymėti) Laikas, per kurį atlikta Paciento kreipimasis į ASPĮ Pirmą kartą, pakartotinai Anamnezės surinkimas: Simptomai (traukuliai, kaulų deformacijos, raumenų silpnumas) Vitamino D (D2, D3) vartojimas Šeimos anamnezė Genetinės ir medžiagų apykaitos ligos Mityba Rizikos veiksniai Fizinis ištyrimas Fizinio išsivystymo įvertinimas Kaulinių deformacijų nustatymas Diagnozės nustatymas. Pirminis ištyrimas Ištyrimas specializuotame centre Laboratoriniai tyrimai Pirmos eilės tyrimai (Ca, ŠF, vit. D koncentracija kraujyje) Išplėstinis ištyrimas (P, PTH, vit. 1,25- (OH)2D koncentracija kraujyje, Ca, P šlapime, Ca ir P FE, TmP/GFG, TRP) Rentgenologinis tyrimas Kiti instrumentiniai diagnostiniai metodai Gydymas Gydymo efektyvumo vertinimas Profilaktika Hospitalizacija* esant simptominei hipokalcemijai, hipokalceminiams traukuliams ir nestabiliai būklei dėl širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos sutrikimo Pastabos Intensyvi priežiūra, Ca preparatai į veną Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 14
4. DIAGNOSTIKA 4.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS DIAGNOSTIKOS METODAMS 1 lentelė. Pirmo pasirinkimo tyrimai įtariant rachitą [4]: Tyrimas 25-(OH)D koncentracija Ca koncentracijos serume nustatymas Neorganinio fosforo koncentracijos serume nustatymas Šarminė fosfatazė (ŠF) kraujyje ir kepenų funkcijos tyrimai Serumo kreatinino ir šlapalo koncentracija Šlapimo Ca ir fosforo koncentracija, tubulinės fosfatų reabsorbcijos paskaičiavimas (TRP) PTH kraujyje Kelių ir riešų rentgenogramos Rachitui būdingi pokyčiai Sumažėjusi (<50 nmol/ml arba <20 ng/ml) = vit. D stokos rachitas Norma = paveldimos hipokalceminio rachito formos ir hipofosfateminis rachitas Sumažėjusi arba normali = hipokalceminis rachitas Normali = hipofosfateminis rachitas Sumažėjusi arba normali = hipokalceminis rachitas Sumažėjusi = hipofosfateminis rachitas Didelė ŠF koncentracija būdinga rachitui. Kepenų ligos gali sutrikdyti vit. D apykaitą. Padidėjusi koncentracija būdinga inkstų ligų sukeltam rachitui. Ca koncentracijos sumažėjimas ir fosforo koncentracijos padidėjimas būdingas hipokalceminiam rachitui. Normali Ca koncentracija ir didelė fosforo koncentracija šlapime būdinga hipofosfateminiam rachitui. Fosfatų reabsorbcijos padidėjimui būdinga TRP<80 %. Padidėjusi koncentracija = hipokalceminis rachitas Normali koncentracija = hipofosfateminis rachitas Epifizinės plokštelės išplatėjimas Neryškios kalcifikacijos zonos epifizės / metafizės riboje Metafizės struktūros pokyčiai Pseudolūžiai (Looser io linijos) 2 lentelė. Antro pasirinkimo tyrimai įtariant rachitą [4]: Tyrimas 1,25-(OH)2D koncentracija Rachitui būdingi pokyčiai Dažniausiai normali arba padidėjusi, jei yra vit. D trūkumo rachitas (dėl antrinio hiperparatiroidizmo kaip kompensacinės reakcijos). Normali = dauguma hipofosfateminio rachito formų. Labai maža = paveldimos hipokalceminio rachito formos Rachitas turi būti įtariamas remiantis klinikiniais požymiais, radus padidėjusį šarminės fosfatazės aktyvumą ir radiologiniais radiniais [6]. Įtarus rachitą, rekomenduojama išmatuoti serumo PTH ir neorganinį fosforą [6]: 1. Radus padidėjusią PTH ir normalią /sumažėjusią fosforo koncentraciją, galima įtarti hipokalceminį rachitą. 2. Radus normalią arba nedaug padidėjusią PTH ir sumažėjusią/ labai mažą fosforo koncentraciją, galima įtarti hipofosfateminį rachitą. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 15
3. Radus normalias PTH ir fosforo koncentracijas, reikėtų pagalvoti apie ankstyvą rachito ligos fazę, hipofosfataziją ar pirminį (genetinį) kaulo struktūros vystymosi sutrikimą. 4.2. ANAMNEZĖS DUOMENYS IR RIZIKOS VEIKSNIŲ ĮVERTINIMAS Anamnezės duomenys: 1. Simptomų atsiradimo seka. 2. Gyvenimo sąlygos, buvimo tiesioginėje saulės šviesoje trukmė. 3. Mitybos įpročiai. 4. Vitamino D vartojimas. 5. Paveldimų kalcio ir fosforo apykaitos ligų šeiminė anamnezė. 6. Įvertinami vitamino D trūkumo rizikos veiksniai ( žr. 2.5 skyrių, 1 schema. Vitamino D trūkumo rizikos veiksniai) 7. Įvertinamos vitamino D koncentracijos serume nustatymo indikacijos (žr. 4.7 skyrių, indikacijos tirti vitaminą D). Adekvati vitamino D gamyba odoje priklauso nuo: UVB poveikio trukmės: o Apsauginis kremas nuo saulės sumažina vit. D3 gamybą 90-95 %. o Visiškai debesuotas dangus sumažina vit. D3 gamybą 50%. o Šešėlis ir užterštas oras sumažina vit. D3 gamyba 60%. o Metų laikas (ypač mažai vit. D3 susidaro nuo spalio iki balandžio mėnesio, skirtumas tarp žiemos ir vasaros yra 15-25 nmol/l). o Aukščio virš jūros lygio, kalnuose pasigamina daugiau vit. D3. Odos pigmento kiekio: o Tamsiaodžiams reikia daugiau UVB spindulių. Amžiaus. Genetinio polinkio sintetinti vit. D3. 4.3. KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA (SIMPTOMATIKA) Rachitas pasireiškia deformacijomis (sustorėjimas, gumbuotas padidėjimas) kaulų augimo zonose, kur yra didelis kalcio ir fosforo poreikis: distaliniuose dilbio galuose, šonkaulių kremzlių prisitvirtinimo vietose ir kt. Rachitui būdingos kaulinės deformacijos [6]: Suminkštėję pakaušio srities kaukolės kaulai (lot. craniotabes) ar didžiojo momenėlio ir kaukolės sūlių kraštai. Rachitiniai karoliai sustorėjimai šonkaulių ir krūtinkaulio jungties vietose. Rachitinės apyrankės riešų srityje atsiradęs dilbio kaulų sustorėjimas. Harrisono vagos susiformavimas apatinėje krūtinės dalyje diafragmos prisitvirtinimo vietoje. Parietalinių ir frontalinių gumburų išryškėjimas Progresuojantis abipusis distalinis dilbio, blauzdos ir šlaunikaulių išsilenkimas. o Mažiems vaikams kojų deformacija genu varum (O formos kojos), vyresniems - genu valgum (X formos) o Dažniausiai apatinės galūnės būna pažeidžiamos, esant įgimtoms hipofosfateminėms rachito formoms. Stuburo deformacija: kifoskoliozė, liumbalinė lordozė. Lengvai lūžta kaulai ( žalios šakelės lūžiai, išsaugojant antkaulio vientisumą) Ūgio augimo sulėtėjimas Kaulų skausmai Riešo ar kitų sąnarinių tarpų praplatėjimas Kiti rachito simptomai [6]: Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 16
Raumenų silpnumas (rachitinė miopatija) ir dėl to vėluojanti motorinė kūdikio raida. Hipokalceminiai traukuliai, dažniausiai kūdikiams Raumenų spazmai (mėšlungis) Tirpimai, parestezijos Dažnos infekcijos (hipokalceminis rachitas) Dantų emalio hipoplazija (hipokalceminis rachitas) Dantenų abscesai (įgimtos fosfopeninio rachito formos) Kardiomiopatija Anemija 4.4. TRUMPI NAUDOJAMŲ TYRIMO METODŲ (INSTRUMENTINIŲ, LABORATORINIŲ IR PAN.) IR JŲ SUTEIKIAMOS INFORMACIJOS APRAŠYMAI Kliniškai įtariant rachitą, rekomenduojami tokie tyrimai[6]: 1. 25-hidroksicholekalciferolis, trump. 25-(OH)D. Vitamino D poreikis įvertinamas išmatuojant pagrindinio cirkuliuojančio vit. D metabolito 25-(OH)D koncentraciją serume, kuri atspindi vit. D atsargas organizme. Koncentracija serume yra išreiškiama nanogramais mililitre (ng/ml) arba nanomoliais litre (nmol/l). 1 ng/ml = 2,5nmol/l. 2. Serumo kalcio (bendro ir jonizuoto) koncentracija. Hipokalceminio rachito atveju dažniausiai būna sumažėjusi, tačiau gali būti normali dėl kompensacinio hiperparatiroidizmo. Hipofosfateminio rachito atveju kalcio koncentracija dažniausiai yra normali. 3. Serumo neorganinio fosforo koncentracija. Ir hipokalceminio, ir hipofosfateminio rachito atveju fosforo koncentracija serume būna sumažėjusi. 4. Prieskydinių liaukų hormonas (PTH). Hipokalceminio rachito atveju PTH koncentracija būna ryškiai padidėjusi, o hipofosfateminio normali arba nežymiai didesnė nei normali. 5. Šarminė fosfatazė (ŠF). Esant aktyviam rachitui, visuomet būna padidėjusi. Ryškus padidėjimas būdingas hipokalceminiam rachitui, vidutiniškas hipofosfateminiam. 6. Kaulų epifizų augimo įvertinimas (riešo ir plaštakos arba kelių rentgenograma). 7. Pažeistų kaulų rentgenogramos. Dokumentuojami lūžiai, osteomaliacija, deformacijos, įvertinamas gydymo efektyvumas. 8. Kalcio ir fosforo išskyrimas su šlapimu. Didėjant PTH, didėja fosfaturija. Kalcio išskyrimą naudinga įvertinti pradėjus gydyti rachitą, nes padidėjusi kalciurija yra vit. D perdozavimo požymis (Žr. Ca išskyrimo su šlapimu normas 3 lentelėje). Vyresniems vaikams rekomenduojamas tikslesnis tyrimas Ca, P kiekis paros šlapime. 3 lentelė. Kalcio kreatinino santykis šlapime vienkartiniame rytiniame šlapime. Vaiko amžius Kūdikiai iki 6 mėnesių Kūdikiai nuo 6 iki 12 mėnesių Vaikai 2 metų ir vyresni Normalus kalcio ir kreatino santykis šlapime 2,25 mmol/mmol 1,7 mmol/mmol 0,6 mmol/mmol 4.4.1. TYRIMŲ SPECIFIŠKUMAS IR TYRIMŲ JAUTRUMAS Nors kalcitriolis (1,25-(OH)-D) yra aktyvi vitamino D forma, bet 25-(OH)-D koncentracijos nustatymas yra rekomenduojamas pradiniam vitamino D poreikio įvertinimui, nes 25-(OH)-D skilimo pusperiodis kur kas ilgesnis (menkiau priklauso nuo išgertos vitamino D dozės), taigi 1,25-(OH)-D tiriamas tik tretiniame lygyje, esant neaiškiai rachito formai [4]. Esant normaliai 25-(OH)-D koncentracijai negalima visiškai paneigti rachito. 25-(OH)-D koncentracijos nustatymas gali skirtis tarp atskirų laboratorijų, todėl rezultatus visada reikia interpretuoti atsargiai. Tiksliausiai vit. D koncentracija nustatoma aukšto slėgio skysčių chromatografijos ar dujų Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 17
chromatografijos su masės spektrometrija metaodais. Tiksliausia metodika, jei ekskliuduojamas vit. D metabolitas 3-epi-25(OH)D3. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 18
4.5. TYRIMO METODŲ ATLIKIMO EILIŠKUMAS (ETAPAI) 4 lentelė. Rekomenduojamų tyrimų etapiškumas: Ištyrimo etapas Klinikinis rachito įtarimas Rachito patvirtinimas ir vit. D trūkumo nustatymas Hipokalceminio rachito priežasties nustatymas Hipofosfateminio rachito priežasties nustatymas Rachito gydymo stebėsena Tyrimai Nusiskundimai, anamnezė, klinikinis ištyrimas, vit. D stokos rizikos veiksnių įvertinimas. Klinika, Ca ir fosforo koncentracijos serume, ŠF, 25-(OH)D koncentracija, kaulų rentgenogramos. Ca ir fosforo koncentracija serume, ŠF, PTH, 1,25-(OH)2D koncentracijos nustatymas (esant galimybei). Fosforo ir Ca koncentracija serume ir šlapime, aminorūgštys, gliukozė, bikarbonatai šlapime, TRP ir TmP/GFG. 25-(OH)D, ŠF ir PTH koncentracijos serume, Ca ir fosforo koncentracijos serume ir šlapime, kaulų rentgenogramos. 4.6. TYRIMAI, KURIŲ DIAGNOSTINĖ VERTĖ ABEJOTINA IR KURIŲ ATLIKTI NEREKOMENDUOJAMA Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai. 4.7. IKISTACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI (BAZINIAI) TYRIMAI; PAPILDOMI TYRIMAI 25-(OH)-cholekalciferolis Indikacijos 25-(OH)-cholekalciferolio koncentracijai nustatyti (bent vienas iš išvardintų) [7]: 1. Klinikiniai rachito (ar osteomaliacijos) požymiai arba raumenų ir kaulų skausmai arba osteoporozė arba keli anamnezėje kaulų lūžiai po nedidelių traumų. 2. Diagnozuota Ca ir fosfatų apykaitos liga. 3. Hiperparatiroidizmas. 4. Ilgalaikis gydymas gliukokortikoidais. 5. Vaistų epilepsijai gydyti vartojimas. 6. Gydymas ketokonazoliu. 7. Antiretrovirusinė terapija. 8. Malabsorbcijos sindromas (cistinė fibrozė, celiakija, Krono liga, kitos uždegiminės žarnyno ligos, būklė po gastrointestininio pasažo chirurgijos). 9. Ilgalaikė eliminacinė dieta dėl karvės pieno alergijos, laktozės netoleravimo / hipolaktazijos, ilgalaikis pilnas parenterinis maitinimas. 10. Valgymo sutrikimai (nervinė anoreksija, bulimija ir kt.). 11. Lėtinė inkstų liga (3 5 stadijos) ir būklė po inkstų transplantacijos. 12. Kepenų nepakankamumas ir (arba) cholestazė. 13. Hepatito C infekcija. 14. Granulominės ligos (sarkoidozė, tuberkuliozė). 15. Bet kokios lokalizacijos karcinoma. 16. Širdies ir kraujagyslių liga, ypač pirminė arterinė hipertenzija. 17. Autoimuninės ligos (išsėtinė sklerozė, psoriazė, reumatoidinis artritas, dermatomiozitas, vilkligė). 18. Hospitalizacija dėl dažnų apatinių kvėpavimo takų infekcijų. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 19
19. Atopinis dermatitas ir alerginė astma. Sveikiems kūdikiams, vaikams ir suaugusiems atrankinis vit. D koncentracijos tyrimas nesant indikacijų ar klinikinių vit. D stokos požymių yra nerekomenduojamas [8, 9]. 5 lentelė. Centrinės Europos šalių gyventojams rekomenduojamos 25-(OH)D koncentracijos normos [7]. Koncentracija Interpretacija Rekomenduojami veiksmai <20 ng/ml (5o nmol/l) Vitamino D trūkumas Pradedamas gydymas 20 ng/ml (50 nmol/l)-30 ng/ml (75 nmol/l Suboptimali vitamino D koncentracija Padidinti kasdienę vitamino D dozę arba pradėti skirti profilaktinę dozę (jei 30 ng/ml (75 nmol/l) 50 ng/ml (125 nmol/l) Optimali vitamino D koncentracija 50 ng/ml (125 nmol/l) Padidėjusi vitamino D 100 ng/ml (250 nmol/l) koncentracija >100 ng/ml (250 nmol/l) Labai padidėjusi vitamino D koncentracija > 200 ng/ml (500 nmol/l) Toksinė vitamino D koncentracija nevartoja) Vartojama vitamino D dozė yra pakankama, keisti vartojimo schemos nerekomenduojama. Sumažinama skiriama vitamino D dozė. Visiškai nutraukiamas vitamino D vartojimas arba labai sumažinama vartojamo vitamino D dozė. Visiškai nutraukiamas vitamino D vartojimas, pakartotinai matuojama vitamino D koncentracija, kol pasiekiama optimali koncentracija. Gali reikėti medicininių intervencijų vitamino D koncentracijos sumažinimui. 2 paveikslas. Vitamino D koncentracijos reikšmės. Šarminė fosfatazė Hipokalceminio rachito atveju ŠF koncentracija serume ryškiai padidėja, net iki 2000 IU/l. Rachito diagnostikai (6-15 mėnesių amžiaus vaikams) šio fermento specifiškumas, jei ŠF >552 U/l, siekia 97% [10]. ŠF dalyvauja kaulų ir augimo plokštelės kremzlės mineralizacijos procesuose, todėl yra puikus ligos Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 20
aktyvumo žymuo [6]. Paveldimų hipofosfateminio rachito formų atvejais ŠF koncentracija padidėja vidutiniškai (400 800 IU/L) [6]. ŠF būna dviejų izoformų kaulinė ir gaminama kepenyse. Įprasto tyrimo metu nustatoma bendra ŠF, bet, esant reikalui, laboratoriškai galima nustatyti, kiek yra kaulinės ir kiek kepenų kilmės fermento. Kalcio, fosforo ir PTH koncentracijos Kalcio, fosforo ir PTH koncentracijos serume, sergant vitamino D stokos rachitu, gali būti labai įvairios. Priklausomai nuo ligos stadijos, gali būti stebimas sumažėjimas, padidėjimas arba normali koncentracija (žr. 6 lent.). 6 lentelėje pateikiamas kalcio, neorganinio fosforo ir PTH tyrimų interpretacija ir ryšys su rachito patogeneze ir klinikiniais bei radiologiniais ligos požymiais. 6 lentelė. Kalcio, fosforo ir parathormono (PTH) koncentracijos serume, esant vitamino D stokos rachitui [3]. Rachito stadija Serumo Ca koncentracija 1 Maža ar normali Serumo neorganinio fosforo koncentracija Normali PTH koncentracija Norma ar padidėjusi Patogenezė Vit. D trūkumas sumažina Ca absorbciją žarnyne 2 Normali Maža Padidėjusi Padidėjusi PTH koncentracija mobilizuoja kaulų Ca, sumažina Ca išskyrimą per inkstus ir skatina 1,25-(OH)2D sintezę. 3 Maža Maža Labai didelė Serumo kalcio koncentracija mažėja, nes hiperparatiroidizmas nebegali kompensuoti pernelyg mažos Ca absorbcijos žarnyne. Hiperparatiroidizmas gali sukelti aminoaciduriją ir hiperfosfaturiją. Radiologiniai ir klinikiniai rachito požymiai Nėra arba tik sumažėjęs kaulų tankis Kliniškai ir radiologiškai stebimi rachitui būdingi skeleto pakitimai Kliniškai ir radiologiškai stebimi sunkūs rachitui būdingi skeleto pakitimai Dėl hiperparatizoidizmo fosfatų šlapime yra santykinai daug, lyginant su fosfatų koncentracija kraujyje (nors absoliučiais skaičiais šlapimo fosfatų koncentracija gali būti ir normali). Įtarus hipofosfateminį rachitą, būtina įsitikinti, kad yra padidėjęs fosfatų išskyrimas per inkstus. Tam reikia įvertinti šiuos rodiklius[6]: Visa fosforo reabsorbcija (TRP), Maksimali tubulinė fosforo reabsorbcija pagal glomerulų filtracijos greitį (TmP/GFG). Maža TmP/GFG patvirtina padidėjusią fosfatų ekskreciją su šlapimu, o didelė TRP ir TmP/GFG įrodo fosfatų sulaikymą inkstuose (t. y. fosfatų trūkumą dėl mažo kiekio dietoje arba sumažėjusios absorbcijos žarnyne) [6]. Radiologiniai tyrimai ir rachitas Radiologiniai rachito požymiai geriausiai matomi greitai augančių kaulų augimo plokštelėse. Viršutinėse galūnėse informatyviausia vieta mineralizacijai įvertinti yra distalinė alkūnkaulio dalis [6]. Apatinėse galūnėse informatyviausia vieta metafizės virš ir žemiau kelio sąnario [6]. Epifizinės plokštelės išplatėjimas ir nežymūs kalcifikacijos zonos kontūrai epifizės-metafizės sandūroje yra ankstyviausi rachito požymiai [6]. Ligai progresuojant, augimo plokštelės pažeidimai tampa aiškesni: augimo plokštelė tampa lenkta (angl. splaying ), dubenėlio formos (angl. cupping ), stebimas žievinės kaulo dalies atplaišų formavimasis (anlg. cortical spurs ), matomas grūdėtumas (angl. stippling ) [6]. Atsilieka epifizių kaulėjimas, mažėja ilgųjų kaulų tankis, plonėja kaulų žievinis sluoksnis, o trabekulinės kaulo struktūros išretėja [6]. Dažnos ilgųjų kaulų deformacijos, patologiniai lūžiai ir pseudolūžiai (vadinamosios Looser io zonos arba Milkman o pseudolūžiai) [6]. Pseudolūžiai tai 2 5 mm pločio rentgeno spinduliams pralaidžios (rentgenologiškai šviesios ) juostos su sklerozuotais kraštais [6]. Šios Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 21
juostos yra labai būdingas osteomaliacijai radinys. Dažniausiai jos yra abipusės, simetriškos, statmenos kortikalinėms kaulų zonoms[6]. Paprastai geriausiai matomos šlaunikaulio kakle, medialinėje šlaunikaulio skersmens dalyje, iškart po mažuoju trochanteriu ar keliais centrimetrais žemiau, gaktinėje ir sėdimojoje klubakaulio šakoje[6]. 4.8. STACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI TYRIMAI, PAPILDOMI TYRIMAI Dažniausiai rachitas yra hipokalceminis vitamino D trūkumo sukeltas rachitas, tačiau nesėkmingai gydant vitaminu D ar esant netipinei ligos eigai, būtina diferencijuoti retas rachito formas. Išsamesniam ištyrimui pacientas siunčiamas į stacionarą (žr. 2 schemą). 3 schema Rachito diagnostika specializuotame centre, modifikuota pagal [6]. Įtariamas rachitas: Rachito klinika Padidėjusi šarminės fosfatazės koncentracija Radiologiniai rachito požymiai Serumo PTH ir neorganinio fosforo koncentracija PTH koncentracija padidėjusi Neorganinio fosforo koncentracija normali ar sumažėjusi PTH koncentracija normali Neorganinio fosforo koncentracija labai sumažėjusi PTH koncentracija normali Neorganinio fosforo koncentracija normali Hipokalceminis rachitas Hipofosfateminis rachitas Ankstyva arba praeinanti rachito forma, hipofosfatazija arba kita kaulų liga Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 22
4 schema. Hipokalceminio rachito diagnostikos algoritmas, modifikuota pagal [3]. Hipokalceminis rachitas Sumažėjusi 25-(OH)D koncentracija serume Normali Vitamino D trūkumo sukeltas rachitas Maža 1,25-(OH)2D koncentracija Padidėjusi Nuo vitamino D priklausomas I tipo rachitas Normali arba Mažapadidėjusi Paveldimas vitaminui D rezistentiškas rachitas arba pradėtas gydyti vitamino D trūkumas Kalcio trūkumas arba pradėtas gydyti vitamino D trūkumas Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 23
5 Schema. Hipofosfateminio rachito diagnostikos algoritmas, modifikuota pagal [6]. Hipofosfateminis rachitas Padidėjusi koncentracija Aminorūgštys, gliukozė, bikarbonatai šlapime Normali koncentracija Fankoni sindromas Sumažėję TRP ir TmP/GFG Padidėję Padidėjusios 1,25-(OH)2D ir Kalcio koncentracija šlapime Normalios Fosfatų stoka dietoje Paveldimas hipofosfateminis rachitas su hiperkalciurija Su X chromosoma susijęs hipofosfateminis rachitas. Auglio sukelta osteomaliacija 4.9. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA Inkstų nepakankamumas. Skeleto displazijos (PTH ir fosforo koncentracijos serume būna normalios). Kepenų ligos ir nepakankamumas (būna padidėjusi ŠF ir transaminazės, nėra kitų rachitui būdingų radinių). Praeinančioji hipofosfatemija sveikiems vaikams po infekcinių ligų (praeina savaime, gydymas nereikalingas). Pirminis hiperparatiroidizmas. Hipofosfatazija (labai žema ŠF koncentracija ir dėl to sutrikęs kaulinio audinio formavimasis). Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 24
4.10. DIAGNOSTIKOS ALGORITMAS (SCHEMA) 2 schema. Rachito diagnostikos etapai. Klinikiniai rachito simptomai Rachito ir vitamino D stokos rizikos veiksnių įvertinimas Pradedamas gydymas vitaminu D I lygyje atliekami tyrimai: Kalcio ir fosforo koncentracija serume, 25- (OH)D koncentracija, ŠF, kreatinino ir šlapalo koncentracijos serume. Kontroliniai tyrimai Gydymas nesėkmingas arba Ligos eiga netipinė Gydymas sėkmingas II lygyje atliekami tyrimai: PTH koncentracija kraujyje, šlapimo kalcio ir fosforo koncentracijos, fosforo ir kalcio frakcinė ekskrecija šlapime, kaulų rentgenogramos Vitamino D stokos profilaktika III lygyje atliekami tyrimai: Rachito diferencinė diagnostika 1,25-(OH)2D Rachito formos diagnozė Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 25
Hipokalceminio rachito priežasties paieškos turėtų būti pradedamos nuo 25-(OH)D koncentracijos serume nustatymo, nes vitamino D stoka yra dažniausia priežastis [3]. Siūlomas algoritmas pateiktas 4 schemoje. 7 lentelė. Klinikinių ir biocheminių rachito požymių ryšys [3]. Kalcio trūkumo rachitas Fosforo trūkumo rachitas Rachito tipas Biocheminių tyrimų interpretacija. Rachito tipai Kalcis Fosforas Šarminė PTH serume serume fosfatazė 25-(OH)- cholekalciferolis 1,25- dihidroksicholekalciferolis Kalcis šlapime Vitamino D trūkumo rachitas ar N ar N ar ar N* ar N Nuo vitamino D priklausomas I ar N N tipo rachitas Paveldimas vitaminui D rezistentiškas rachitas (nuo vitamino D priklausomas II tipo rachitas) ar N N Su X chromosoma paveldima hipofosfatemija Paveldimas hipofosfateminis rachitas su hiperkalciurija N N ar nežymiai N N ar N ar N ar N Mitybinė fosfatų stoka ar N ar ar N N ar N Hipokalceminis rachitas ne visuomet pasireiškia sumažėjusia kalcio koncentracija serume, nes dėl kompensacinio hipertiroidizmo didėja kalcio mobilizacija iš kaulų. 5. GYDYMAS 5.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS GYDYMO METODAMS Hipokalceminio rachito, sukelto vitamino D stokos, gydymas pradedamas terapinėmis vitamino D dozėmis (pateiktos 6 lentelėje), be to, vaikas turi gauti pakankamą kalcio kiekį su maistu ar papildais, t.y. elementinio kalcio 30 75 mg/kg/p iki maksimalios dozės 1g/p, dozę dalijant per tris kartus [3]. Kalcio papildų skyrimas labai svarbus, kai nustatyta hipokalcemija arba pasireiškia spazmofilija. Gydymas terapinėmis vitamino D dozėmis tęsiamas 1 3 mėnesius, tuomet įsitikinama, kad išnyko klinikiniai rachito simptomai ir yra normalūs ar normalizuojasi biocheminiai tyrimai (serumo ŠF, serumo Ca ir fosforo, serumo 25-(OH)D koncentracijos serume) ir/arba yra radiologinių kaulų pažeidimo gijimo požymių [3]. Tik tuomet gydomosios vitamino D dozės sumažinamos iki profilaktinių. Jeigu diagnozuojamas vitamino D trūkumas, t. y. serume išmatuota 25-(OH)D koncentracija yra mažesnė nei 20 ng/ml (50 nmol/l), bet nėra klinikinių rachito požymių, vis tiek pradedamas gydymas vitaminu D. Jei yra vitamino D trūkumas be rachito požymių, pacientams rekomenduojamos didesnės negu profilaktinės vitamino D dozės. Gydymo trukmė paprastai yra 1 3 mėnesiai, priklausomai nuo vitamino D trūkumo sunkumo laipsnio [1]. Terapinė vitamino D dozė svyruoja nuo 1 000 iki 10 000 TV per dieną, priklausomai nuo paciento amžiaus ir kūno masės. Įsotinamoji dozė 300 000 TV ir didesnė šiuo metu nerekomenduojama net esant sunkiai vitamino D stokai [1]. Kalcio trūkumo maiste sukeltas rachitas gydomas kalciu ir vitaminu D, nes optimaliam kalcio įsisavinimui būtinas vitaminas D [3]. Rachitas, komplikuotas spazmofilija, širdies aritmija, dažnais kaulų lūžiais, turi būti gydomas specializuotame centre. Gydant rachitą su kaulų lūžiais specialistų komandoje būtinas ortopedas traumatologas (konsultantas). Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 26
5.2. TRUMPI NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ (MEDIKAMENTINIS GYDYMAS, INVAZINIS / INTERVENCINIS GYDYMAS, CHEMOTERAPIJA, RADIOTERAPIJA IR KT.) APRAŠYMAI Terapinės vitamino D dozės skiriamos, jei nustatoma vitamino D stoka (<20ng.ml arba <50 nmol/l) arba diagnozuojamas vitamino D stokos rachitas. Rekomenduojamos terapinės vitamino D dozės pateikiamos 8 lentelėje, parengtoje pagal [7]. Gydymo trukmė 1-3 mėnesiai. 8 lentelė. Rekomenduojamos terapinės vit. D dozės. Amžiaus grupė Naujagimiai Kūdikiai (iki 1 metų) Vaikai Suaugę ir pagyvenę žmonės Vitamino D paros dozė 1000 VV (25 µg) 1000-3000 VV (25-74 µg) 3000-5000 VV (75-125 µg) 7000-10 000 VV (175-250 µg) arba 50 000 VV/sav. (1250 µg/sav.) Gydant Ca ir P koncentracija kraujyje tampa normali po 6-10 parų, PTH po 1-2 mėn., ŠF koncentracija kraujyje normalizuojasi ir radiologiniai pokyčiai išnyksta po 3 mėnesių. Daugiausia vit. D preparatų gaminama vit. D3 (cholekalciferolio) pavidalu, kur kas rečiau vartojami vit. D2 (ergokalciferolio) preparatai. Kliniškai reikšmingo skirtumo tarp vit. D2 ir vit. D3 preparatų nėra, tačiau skiriant dideles vit. D dozes stebimas geresnis efektas nuo vit. D3 preparatų. Vit. D2 gyvūnams mažiau toksiškas nei vit. D3, tačiau klinikiniais tyrimais pagrįstų duomenų dėl toksiškumo žmonėms nėra. Rekomendacijos dėl kalcio suvartojimo per parą pateikiamas 9 lentelėje [11]. 9 lentelė. Rekomenduojamas kalcio suvartojimo kiekis per parą. Amžius Pakankamas suvartojimas Paskaičiuotasis vidutinis poreikis Rekomenduojama paros norma (angl. trump. RDA) Kūdikiai 0-6 mėn. 200 mg - - 6-12 mėn. 260 mg - - Vaikai 1 3 m. 500 mg 700 mg 4 8 m. 800 mg 1000 mg Vyrai ir vaikinai 9 13 m. 1100 mg 1300 mg 14 18 m. 1100 mg 1300 mg 19 30 m. 800 mg 1000 mg 31 50 m. 800 mg 1000 mg 51 70 m. 800 mg 1000 mg >70 m. 1000 mg 1200 mg Moterys ir merginos 9 13 m. 1100 mg 1300 mg 14 18 m. 1100 mg 1300 mg 19 30 m. 800 mg 1000 mg 31 50 m. 800 mg 1000 mg Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 27
51 70 m. 1000 mg 1200 mg >70 m. 1000 mg 1200 mg Nėščiosios ir maitinančios motinos 14 18 m. 1100 mg 1300 mg 19 30 m. 800 mg 1000 mg 31 50 m. 800 mg 1000 mg Pakankamas suvartojimas (angl. Adequate intake (AI)): vidutinis kasdienis mitybinių medžiagų suvartojimo kiekis, nustatytas stebėjimu arba eksperimentiškai paskaičiuotas remiantis sąlyginai sveikų žmonių grupės kasdieniu mitybinių medžiagų suvartojimu. Šis dydis naudojamas, kai nežinoma tiksli rekomenduojama paros norma. Paskaičiuotasis vidutinis poreikis (angl. Estimated Average Requirement (EAR)): vidutinis kasdienis suvartojamas mitybinės medžiagos kiekis, kurio pakanka pusės tam tikro amžiaus ir lyties sveikų individų visiems organizmo poreikiams patenkinti. Rekomenduojama paros norma (angl. Recommended Dietary Allowance (RDA)): vidutinis mitybinių medžiagų suvartojamas kiekis per dieną, kurio pakanka beveik visų (97-98%) sveikų individų mitybiniams poreikiams patenkinti, atsižvelgiant į amžių ir lytį. 5.2.1. NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ POVEIKIO, RIZIKOS APRAŠYMAI. KRITERIJAI, KADA IR KOKĮ GYDYMO METODĄ TAIKYTI PIRMIAUSIAI Vitamino D perdozavimas. Vitamino D intoksikacijos simptomai gali atsirasti jau po 4 savaičių vartojimo. Jie susiję su hiperkalcemijos atsiradimu, kuriai būdinga daugelio organų kalcifikacija, prastas apetitas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, svorio sumažėjimas, poliurija, dehidracija, karščiavimas, širdies aritmija. Tipiški laboratoriniai ir instrumentiniai radiniai yra hiperkalciurija ir nefrokalcinozė dėl hiperkalcemijos, PTH koncentracijos sumažėjimas, aukšta 25-(OH)D koncentracija. Nėra aiškaus sutarimo, kokios vit. D dozės yra toksiškos organizmui. Manoma, kad ilgas vit. D skyrimas iki 10 000 TV vit. D per parą, jei koncentracija neviršija 240 nmol/l, yra saugus [14]. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 28
5.3. GYDYMO ETAPIŠKUMAS 6 schema. Vitamino D stokos rachito gydymo algoritmas, parengta pagal [3] Diagnozuotas vitamino D stokos sukeltas rachitas Skirti vitaminą D gydomosiomis dozėmis Skirti pakankamą kiekį Ca su maistu ar papildais Kontrolė po 1 mėnesio (biocheminiai tyrimai) Gydymo efekto įvertinimas po 3 mėnesių (vitamino D koncentracija serume) Tęsti gydymą vitaminu D Radiologinis arba laboratorinis pagerėjimas NE TAIP Profilaktinis vitamino D vartojimas 5.3.1. INDIKACIJOS IR KONTRAINDIKACIJOS GYDYMO METODŲ TAIKYMUI Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 29
Įprastinėmis profilaktinėmis ir gydomosiomis dozėmis vartojamas vitaminas D yra saugus ir pigus gydymo būdas, tačiau yra bent kelios klinikinės situacijos, kai net profilaktinės vitamino D dozės gali sukelti rimtus nepageidaujamus reiškinius. Tai gali būti: [7]: a) Granulominės ligos (tuberkuliozė, sarkoidozė). Dėl perteklinės ne inkstuose esančios 1-αhidroksilazės (CYP27B1) ekspresijos susidaro labai daug 1,25-(OH)2D (aktyvios vitamino D formos). Todėl net žemos 25-(OH)D koncentracijos serume gali sukelti hiperkalcemiją granulomine liga sergančiam pacientui. Rekomenduojama 25-(OH)D koncentracija yra apie 25 ng/ml (62,5 nmol/l). b) Įgimta 24-hidroksilazės (CYP24A1) trūkumas (idiopatinė kūdikių hiperkalcemija). Dėl fermento trūkumo ląstelės nesugeba suardyti 25-(OH)D ir kalcitriolio, todėl atsiranda hiperkalciurija ir (arba) hiperkalcemija, formuojasi akmenys inkstuose net esant reliatyviai normaliai 25-(OH)- cholekalciferolio koncentracijai serume. c) Autosominė-dominantinė hiperkalciurija dėl Ca jautrių receptorių genų mutacijos. d) Vitaminui D jautri hiperkalciurija (mutacijos CYP21A1 ir idiopatinė infantilinė hiperkalcemija, kai 25-(OH)-D koncentracija normali). e) Paveldimas hipofosfateminis rachitas su hiperkalciurija. 5.4. BAZINIS GYDYMAS 5.4.1. IKISTACIONARINIS GYDYMAS Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai. 5.4.2. BAZINIS STACIONARINIS GYDYMAS Hospitalizacija ištyrimui indikuotina įtariant retas rachito formas, hospitalizacija gydymui būtina esant simptominei hipokalcemijai, hipokalceminiams traukuliams, nestabiliai būklei dėl širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų. 5.5. SPECIALIZUOTAS GYDYMAS Skiriamas esant retoms rachito formoms: Nuo vit. D priklausomas I tipo rachitas yra gydomas fiziologinėmis 1,25-(OH)2 dozėmis, nes trūksta fermento 1-α-hidroksilazės ir sutrinka 25-(OH)D konversija į 1,25-(OH)2D [3]. Hipofosfatinis rachitas, kuriam reikalingas specifinis gydymas. 5.6. KOMPLIKACIJOS (DAŽNIAUSIOS, DAŽNOS, RETOS, LABAI RETOS), JŲ PROFILAKTIKA, DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS 1. Hipokalcemija. Ji gali atsirasti pradėjus gydymą vitaminu D ir nesant pakankamo kalcio suvartojimo. Simptomai: spazmofilija (raumenų spazmai, traukuliai, tremoras), širdies aritmija. Hipokalcemija vaikams diagnozuojama, kai Ca koncentracija serume yra < 2,12 mmol. Hipokalcemijos gydymas pradedamas esant klinikinių hipokalcemijos simptomų: Skubus gydymas pradedamas intravenine 0,2-0,5 ml/kg 10% kalcio gliukonato injekcija skiriama per 10-20 min., sekant širdies ritmą. Palaikomasis gydymas tęsiamas 10 proc. kalcio gliukonato infuzija 2ml/kg/parą (20 mg elementinio kalcio/kg/d). Profilaktika ir gydymas pakankamas kalcio papildų ar žuvų taukų vartojimas pradedant gydymą vitaminu D. 2. Vitamino D sukelta hiperkalcemija (nefrokalcinozė, hiperkalciurija, intraokulinė kalcifikacija). Profilaktika Ca/kreatinino santykio šlapime, kreatino ir šlapalo koncentracijų serume, vitamino D koncentracijos serume monitoravimas pacientams, kurie gydomi nuo rachito. Indikuotinas tolimesnis ištyrimas radus pokyčius laboratoriniuose tyrimuose: inkstų echoskopija ir oftalmoskopija plyšine lempa. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 30
5.7. GRETUTINIŲ SUSIRGIMŲ GYDYMAS Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai. 5.8. SPECIALISTAI (PROFESINĖ KVALIFIKACIJA), KURIE PRIVALO DALYVAUTI TEIKIANT PASLAUGAS (SPECIALISTŲ KOMANDOS SUDĖTIS) Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai. 5.9. GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMO KRITERIJAI Vitamino D trūkumo gydymo trukmė paprastai yra 1 3 mėnesiai, priklausomai nuo vitamino D trūkumo sunkumo [1]. Tuomet rekomenduojama išmatuoti vitamino D koncentraciją ir įsitikinti, kad ji pasiekė optimalią (30 50 ng/ml arba 75 125 nmol/l), ir tik tada vitamino D dozę sumažinti iki profilaktinės (palaikomosios) [1]. Rekomenduojama po 3 4 mėnesių profilaktinės dozės vartojimo pakartotinai patikrinti vitamino D koncentraciją ir įsitikinti, kad vartojama profilaktinė dozė yra pakankama [1]. Vėliau vitamino D koncentracija tikrinama 1 2 k/m (sprendžia tretinio lygio gydymo įstaigos gydytojas specialistas), ypač jeigu yra vitamino D trūkumo rizikos faktorių arba paciento kūno masė yra didesnė nei vidutinė [1]. Vitamino D trūkumo sukelto rachito gydymo efektyvumas turi būti atidžiai monitoruojamas ir dokumentuojamas. Po 4 savaičių gydymo vitaminu D rekomenduojama atlikti šiuos tyrimus [3]: Kalcio koncentraciją serume Fosfatų koncentraciją serume Šarminės fosfatazės koncentraciją Po 3 mėn. gydymo turi būti atliekami [3]: visi paminėti biocheminiai tyrimai 25-(OH)D koncentracija pažeistų kaulų rentgenogramos ir dokumentuotas kaulų gijimo procesas. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 31