VAIKŲ ŪMINIO VIDURINĖS AUSIES UŽDEGIMO GYDYMAS TRETINIO LYGIO LIGONINĖS SKUBIOS PAGALBOS SKYRIUJE IR PAGALBA NAMUOSE ACUTE OTITIS MEDIA TREATMENT IN TERTARY LEVEL HOSPITAL EMERGENCY DEPARTMENT AND MEASURES TAKEN AT HOME Tomas Jakštas 1, Eugenijus Lesinskas 2, Eglė Gradauskienė 3, Jekaterina Byčkova 3 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Ausų, nosies, gerklės ligų skyrius 2 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Ausų, nosies, gerklės ligų centras 3 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Vaikų ligoninės Ausų, nosies ir gerklės ligų skyrius 1 Department of Otolaryngology, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas 2 Centre of Ear, Nose and Throat Diseases Vilnius University Hospital Santariškių Klinikos 3 Ear, Nose and Throat disease clinic Vilnius University Hospital Santariškių Klinikos affiliate Children hospital SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: ūminis vidurinės ausies uždegimas, otalgija, skubios pagalbos skyrius. Ūminis vidurinis otitas yra viena dažniausių mažų vaikų infekcinių ligų, kuri ypač paplitusi 3 mėnesių 3 metų amžiaus grupėje. 2013 metų lapkričio 2014 metų kovo mėnesiais Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Vaikų ligoninės priėmimo skyriuje buvo atliekamas tyrimas, siekiant išsiaiškinti vidurinio ausies uždegimo gydymo taktikos pasirinkimą tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigoje bei tėvų pasirenkamus pirmosios pagalbos teikimo būdus. Į tyrimą buvo įtraukta 116 pacientų, kurie atvykę skundėsi ausies skausmu. Apklausiant tėvus apie teiktas pirmosios pagalbos priemones dažniausiai būdavo prisipažįstama, jog jokių priemonių nebuvo imtasi ir skausmui nepraeinant jie atvyko į priėmimo skyrių (N = 50, 43,10 proc.). Kiti tėvai rinkdavosi pagalbą duodami ibuprofeno arba paracetamolio (N = 40, 34,48 proc.). Karščiuojantys vaikai statistiškai reikšmingai dažniau gaudavo antibakterinį gydymą negu nekarščiuojantys (). Esant išpūstam ausies būgneliui, antibakterinis gydymas buvo skiriamas dažniau negu nesant būgnelio išsipūtimui (). Esant nepermatomam ausies būgneliui, antibakterinis gydymas buvo skiriamas dažniau negu esant permatomam ar silpnai permatomam (), o pacientai, kurių timpanograma buvo B tipo, gaudavo antibakterinį gydymą statistiškai reikšmingai dažniau nei esant A ar C tipo timpanogramoms (). Remiantis atlikto tyrimo metu gautais rezultatais galima teigti, jog antibakterinis gydymas pacientams buvo skiriamas motyvuotai ir atitiko naujausias ūminio vidurinio otito gydymo rekomendacijas tretinio lygio gydymo įstaigos priėmimo skyriuje (atsižvelgiant į pacientų amžių, jų simptomų sunkumą ir trukmę). Reikėtų pastebėti, jog didžioji dalis tėvų nesiėmė pirmosios pagalbos veiksmų namuose ir stengėsi atvykti į skubios pagalbos skyrių į budinčio otorinolaringologo konsultaciją. ABSTRACT Key words: acute otitis media, otalgia, emergency department. Acute otitis media is one of the most common infectios diseases in children especially in an age group from 3 months to 3 years old. From 2013 November to 2014 March in Vilnius University hospital Santariskiu clinics Childrens hospital emergency department a survey was carried out with a goal to analyze the tactic chosen for acute otitis media treatment in tertiary level hospital emergency department and also the first aid measures chosen by parents for their children. 116 children were included in the research that complained of ear pain on arrival. When asked about first aid parents mostly admitted not to have taken any first aid measures and arrived straight to the emergency department (N = 50, 43,10 %), others gave ibuprofen or paracetamol (N = 40, 34,48 %) to their children. Patients with high fever received antibacterial treatment more often than patients who had no fever (p < 0.01). Patients with bulging eardrums received antibacterial treatment more often than patients with non-bulging ear drums (p < 0.01). Patients who had non-translucent eardrums received antibiotics more often than patients with translucent eardrums (p < 0.01). Patients who had type B tympanograms received antibiotics more often than patients with type A or C tympanograms. The results showed that treatment in tertiary level Childrens hospital emergency room is being chosen accordingly to the newest recommendations. It should be noted, that the majority of parents did not take any first aid measures at home and came straight to the emergency department. Tomas Jakštas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Ausų, nosies, gerklės ligų skyrius Eivenių g. 2A, Kaunas jakstas.t@gmail.com teorija ir praktika 2016 - T. 22 (Nr. 1), 23 27 p. doi:10.15591/mtp.2016.003 23
ĮVADAS Ūminis vidurinis otitas (ŪVO) yra viena dažniausių mažų vaikų infekcinių ligų, kuri ypač paplitusi 3 mėnesių 3 metų amžiaus grupėje [1, 2]. Iki vienerių metų 60 procentų vaikų bent kartą suserga šia liga. Iki antrojo savo gimtadienio 70 procentų vaikų bent kartą būna persirgę vidurinės ausies uždegimu [3 5]. ŪVO simptomai yra varginantys vaikai tampa dirglūs, nevalgo, verkia, gali vemti ar net viduriuoti (ypač būdinga mažesniems vaikams) [6]. Pacientų vizitų skaičius dėl ŪVO yra didelis ir sudaro 10 15 proc. visų vizitų į pirminės sveikatos priežiūros įstaigas [7]. Dėl ŪVO kyla ekonominių išlaidų ne tik šeimoms, bet ir valstybei. Šio tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti vidurinio ausies uždegimo gydymo taktikos pasirinkimą tretinio lygio ligoninėje bei tėvų pasirenkamus pagalbos veiksmus namuose esant ūmiam ausų skausmui. MEDŽIAGA IR METODAI 2013 metų lapkričio 2014 metų kovo mėn. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Vaikų ligoninės priėmimo skyriuje buvo atliekamas tyrimas. Į jį buvo įtraukta 116 pacientų, kurie atvykę skundėsi ausies skausmu. Pacientus apžiūrintys gydytojai otorinolaringologai ar gydytojai rezidentai pildė parengtas anketas, kurios buvo sudarytos iš 4 pagrindinių dalių: pacientų nusiskundimai, otoskopiniai radiniai, teikta pirmoji pagalba namuose ir gydytojų pasirinkta taktika gydymo įstaigoje. Tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti tėvų teikiamas pirmosios pagalbos priemones namuose esant ūmiam ausų skausmui, taip pat gydymo taktikos pasirinkimą ir indikacijas skiriant laukimo ir stebėjimo taktiką ar antibakterinį gydymą tretinio lygio ligoninės priėmimo skyriuje. Atliekant tyrimą buvo iškelti šie uždaviniai: apibrėžti pacientų, atvykstančių į priėmimo skyrių esant ūmiam ausų skausmui (amžius, lytis), populiaciją, išsiaiškinti, kokie skundai, be ausų skausmo, dažniausiai vargina atvykstančiuosius, kokiu būdu pacientai atvyksta į specialisto konsultaciją (su siuntimu/be siuntimo), kokie dažniausiai taikomi pirmosios pagalbos veiksmai namuose ir kokie gydymo metodai priėmimo skyriuje atsižvelgiant į ištyrimo rezultatus, taip pat palyginti šiuos duomenis su kitų šalių duomenimis. Gauti duomenys buvo apdoroti IBM SPSS 20.0 programine įranga. REZULTATAI Į tyrimą buvo įtraukta 116 pacientų, kurie atvyko į priėmimo skyrių dėl ausies skausmo, iš jų 58,62 proc. (N = 68) buvo berniukai ir 41,38 proc. (N = 48) mergaitės. Didžioji dalis atvykusių pacientų į priėmimo skyrių buvo vyresni nei 3 metų. Vidutinis atvykusių pacientų amžius buvo 57,18 mėnesių (+/- 32,68). Vyriausias atvykęs pacientas buvo 168 mėn. (14 metų), jauniausias 4 mėnesių. Didžiąją dalį pacientų (N = 87, 75 proc.) sudarė pacientai, vyresni nei 3 metų (1 grafikas). Dažniausiai (N = 98, 84,48 proc.) atvykę vaikai turėjo viršutinių kvėpavimo takų uždegimo požymių, 74 (63,79 proc.) pacientai karščiavo. 95 (81,90 proc.) pacientai į skubios pagalbos priėmimo skyrių atvykdavo iki 24 valandų nuo otalgijos pradžios, iš šių pacientų didžioji dalis atvykdavo per 1 6 valandas nuo simptomų pradžios (N = 36, 37,89 proc.) arba per 6 24 valandas (N = 51, 53,68 proc.). Tiesa, tyrimo metu buvo ir pacientų, atvykusių iki 1 valandos nuo otalgijos pradžios (N = 8, 8,43 proc.) ir tik 18,10 proc. (N = 21) atvyko vėliau nei po 24 valandų. Vaikai, atsiradus ūmiam ausies skausmui, tėvų dažniausiai buvo gabenami į priėmimo skyrių, o ne pas šeimos gydytoją. Tokių pacientų buvo 79 (68,10 proc.). Likę 37 (31,90 proc.) atvyko su šeimos gydytojo ar pediatro siuntimu. Apklausiant apie teiktas pirmosios pagalbos priemones didžiausią grupę sudarė tėvai, kurie vaikus vežė į priėmimo skyrių nesiimdami pirmosios pagalbos veiksmų namuose (N = 50, 43,10 proc.). Dalis tėvų rinkdavosi pagalbą duodami vaikui ibuprofeno arba paracetamolio (N = 40, 34,48 proc.). 17 (14,66 proc.) atvejų buvo naudojami ausų lašai ir 2 (1,72 proc.) atvejais ausų kompresai. Atvykus šiems pacientams ir diagnozavus ūminį vidurinės ausies uždegimą, remiantis naujausiomis rekomendacijomis gydytojai gali rinktis vieną iš dviejų gydymo būdų: laukimą ir stebėjimą arba antibakterinį gydymą. Tačiau ren- 1 grafikas Iki 6mėn. 6 12 mėn. 12 24 mėn. 24 36 mėn. Vyresni nei 36 mėn. Pacientų skaičius 2 0 11 16 87 Pacientų skaičius pagal amžiaus grupes 24 teorija ir praktika 2016 - T. 22 (Nr. 1)
kantis vieną iš alternatyvų visada reikia įvertinti ne tik klinikinius simptomus, bet ir socialinę aplinką, kurioje auga vaikas. Stebint tyrimo metu gydytojų pasirinktą gydymo taktiką, kiek dažniau (64 atvejais, 55,17 proc.) buvo renkamasi antibakterinis gydymas, o 52 atvejais (44,83 proc.) laukimo ir stebėjimo taktika. Atlikus rezultatų statistinę analizę buvo gauti duomenys (1 lentelė), rodantys, jog karščiuojantys vaikai statistiškai reikšmingai dažniau gaudavo antibakterinį gydymą negu nekarščiuojantys (). Esant išpūstam ausies būgneliui, antibakterinis gydymas buvo pasirenkamas dažniau negu nesant būgnelio išsipūtimui (). Esant nepermatomam ausies būgneliui, antibakterinis gydymas buvo pasirenkamas dažniau negu esant permatomam ar silpnai permatomam (), o pacientai, kurių timpanograma buvo B tipo, gaudavo antibakterinį gydymą statistiškai reikšmingai dažniau nei esant A ar C tipo timpanogramoms (). Vertinant būgnelio spalvą, statistiškai reikšmingo skirtumo pasirenkant gydymą nebuvo tarp pacientų, turinčių bent vieną ausies būgnelį, kuris yra raudonas, ir tarp pacientų, kurių nė vienas ausies būgnelis nebuvo raudonas, nepaisant būgnelio skaidrumo. REZULTATŲ APTARIMAS (DISKUSIJA) Ūminis vidurinis otitas (ŪVO) yra viena dažniausių mažamečių infekcinių ligų, kuri ypač paplitusi 3 mėnesių 3 metų amžiaus grupėje [1, 2]. Iki vienerių metų 60 procentų vaikų patiria bent vieną ligos epizodą, o 17 proc. bent 3 epizodus. Iki antrojo savo gimtadienio 70 proc. vaikų bent kartą būna persirgę vidurinės ausies uždegimu [3 5]. Į tyrimą įtraukti vaikai buvo kiek vyresni (57,18 +/- 32,68 mėn.) nei nurodo literatūra (6 11 mėn.) [6, 9]. Literatūroje nurodomi dažniausi ŪVO simptomai vaikai tampa dirglūs, nevalgo, verkia, gali vemti ar net viduriuoti (ypač būdinga jaunesniems vaikams) [6, 10]. Atlikto tyrimo metu dažniausiai ūminį vidurinės ausies uždegimą lydintis simptomas buvo pacientų neramumas ir neramus miegas. Šie simptomai pacientams kyla dėl jaučiamo ausies skausmo ir nepakankamo nuskausminimo vaistais namuose. Pacientų vizitų skaičius pas pirminės sveikatos specialistus dėl ŪVO yra didelis ir sudaro 10 15 proc. visų vizitų [7]. Nors pastaruoju metu pasaulyje pastebima mažėjanti tendencija, vizitų skaičius ir toliau išlieka didelis [6, 11]. Mažiems vaikams ŪVO gali sukelti klausos susilpnėjimą, ŪVO yra dažniausia įgyto klausos sutrikimo priežastis tarp mažų vaikų [1, 12], o tai yra svarbu kalbos vystymuisi, tad apžiūrintis gydytojas visada turėtų atkreipti į tai dėmesį. Atlikto tyrimo metu susilpnėjusia klausa skundėsi 78 pacientai. Didžiajai daliai jų buvo skirtas antibakterinis gydymas (N = 70, 89,74 proc.). Per pastaruosius metus požiūris į ŪVO gydymą keitėsi. Daugelis pacientų yra gydomi pirminėse sveikatos priežiūros įstaigose ir tik dalis pacientų kreipiasi į antrinio ar tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigas. Tyrimo metu didžioji dalis vaikų (N = 79, 68,10 proc.) buvo gabenami į skubios pagalbos skyrių, tik nedidelė dalis (N = 37, 31,90 proc.) buvo nukreipti iš pirminių sveikatos priežiūros įstaigų. Tai galima būtų paaiškinti žinių trūkumu, kaip elgtis užklupus ausų skausmui ar tėvų nenoru kreiptis į PSPC. ŪVO predisponuoja tokie rizikos veiksniai kaip rūkymas gyvenamojoje aplinkoje, natūralaus kūdikio maitinimo nebuvimas, vyriška lytis, ankstyvas pirmasis ŪVO epizodas, kitiems šeimos nariams buvę pasikartojantys otito epizodai, dažnas kontaktas su kitais mažamečiais vaikais (darželio lankymas), mažesnis gimimo svoris, alergijos, neuroraumeninės ligos, bloga socioekonominė padėtis, žinduko naudojimas [13 16]. Taip pat nustatyta, jog vaikai, neskiepyti pneumokokine vakcina, serga dažniau nei skiepyti, o didžiausias sergamumas yra rudens ir žiemos sezonų metu [6, 17]. Šio tyrimo metu nebuvo tiriama rizikos veiksnių įtaka ŪVO atsiradimui. Dėl ŪVO atsiranda išlaidų ne tik šeimoms, bet ir valstybei. Visų pirma mažiems vaikams reikalinga tėvų priežiūra, todėl šie tampa laikinai nedarbingi. Dažniausiai skiriamas antibakterinis gydymas yra brangus, iš dalies kompensuojamas, tačiau dažnai ir nepakankamas [12]. Net ir neišėję nedarbingumo atostogų tėvai praranda dalį darbingumo nerimaudami dėl sergančių vaikų, negalėdami naktimis išsimiegoti ir pailsėti nedarbo metu [18]. Vizitai pas šeimos gy- 1 lentelė. Taikyta gydymo taktika atsižvelgiant į ištyrimo rezultatus Karščiuoja Būgnelio padėtis Būgnelio skaidrumas Timpanograma Antibakterinis gydymas Laukimo ir stebėjimo taktika Taip 47 27 Ne 16 26 Išsipūtęs 41 9 Neišsipūtęs 24 42 Skaidrus 17 33 Nepermatomas 60 6 B tipo 45 20 Ne B tipo 19 32 teorija ir praktika 2016 - T. 22 (Nr. 1) 25
dytojus, nedarbingumo pašalpos, hospitalizacjos ir gydymo sąnaudos, remiantis tyrimais skirtingose valstybėse, siekia nuo 332 iki 752 eurų kiekvienam ŪVO epizodui [9, 14]. Tokie skaičiavimai yra sudėtingi ir reikalauja komandinio įvairių sričių specialistų darbo. Lietuvoje šios ligos epizodui išlaidos nėra apskaičiuotos, tačiau žinant, jog ši liga yra viena dažniausių tarp mažamečių vaikų, šie skaičiavimai galėtų būti atlikti kituose tyrimuose. Remiantis 2013 m. išleistomis Amerikos pediatrų akademijos ūminio vidurinio otito gydymo rekomendacijomis, daugelyje valstybių nuskausminimo ir laukimo taktika diegiama kaip pagrindinis gydymo metodas, gydymą antibiotikais skiriant esant sunkiems ar komplikuotiems atvejams [6]. Nors gairių esminiai teiginiai tarp valstybių kardinaliai nesiskiria, yra ir tam tikrų skirtumų: pvz., Jungtinėje Karalystėje ir Prancūzijoje siūloma pradėti gydymą antibiotikais visiems vaikams, jaunesniems nei 2 metai, kai tuo tarpu Olandijoje ir Škotijoje antibiotikus rekomenduojama skirti tik vaikams, kuriems simptomai neatlėgsta taikant kitą gydymą, kai simptomai labai ryškūs ar yra patologijų, keliančių grėsmę neatsižvelgiant į pacientų amžių [9]. Kai kurių valstybių ūminio vidurinės ausies uždegimo gydymo gairės nurodo, jog pradėti gydymą reikėtų nuskausminant ir stebint pacientą, tyrimai rodo kitokius rezultatus daugelyje valstybių nuo ligos pradžios skiriami antibiotikai kaip pagrindinis gydymo metodas [18]. Skirtingose valstybėse vyraujant skirtingoms gydymo gairėms, jų visų pagrindas yra tie patys principai: paciento nuskausminimas ir įtariant (ar esant) bakterinę infekciją antibakterinis gydymas. Šie principai ir gairės yra peržiūrimi ir keičiami atsižvelgiant į naujausius mokslinius tyrimus ir sukauptą informaciją. Prieš 2013 m. išleistas atnaujintas Amerikos pediatrų akademijos ūminio vidurinės ausies uždegimo gydymo gaires naujausios gairės buvo išleistos 2004 m., tad joms atnaujinti buvo sugaištas beveik dešimtmetis, o pasikeitus rekomendacijoms, apčiuopiamų rezultatų dar nepastebima (per trumpas laiko tarpas nuo naujų gairių atsiradimo), tačiau po 2004 m. gairių paskelbimo pastebimai išaugo nesteroidinių vaistų nuo uždegimo skyrimas, o antibakterinio gydymo skyrimas nesumažėjo [9, 19 21], o ŪVO ir toliau išlieka liga, kurios metu dažniausiai skiriamas antibakterinis gydymas[22]. Lietuvoje 2009 m. buvo išleistos ūminio vidurinio ausies uždegimo gydymo gairės, kurios leido nuskausminimą, laukimą ir stebėjimą rinktis kaip alternatyvų gydymo būdą pacientams, neturintiems sunkių simptomų ar komplikacijų [23]. Kiek daugiau nei pusei pacientų, dalyvavusių tyrime (N = 64, 55,17 proc.), buvo taikyta antibakterinė terapija. Panašaus tyrimo metu Italijoje antibakterinis gydymas buvo skirtas 81 proc. pacientų [22]. Atsižvelgus į klinikinius simptomus ir ištyrimo rezultatus (temperatūra, timpanometrija, būgnelio padėtis, būgnelio skaidrumas) galima teigti, jog antibakterinis gydymas Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Vaikų ligoninės priėmimo skyriuje buvo taikomas motyvuotai ir atitiko naujausias rekomendacijas. Pacientams su lengvesniais, neužsitęsusiais klinikiniais simptomais buvo taikyta nuskausminimo ir stebėjimo taktika tokia praktika šiuo metu yra taikoma pasaulyje. IŠVADOS Remiantis atlikto tyrimo metu gautais rezultatais galima teigti, jog antibakterinis gydymas buvo pasirenkamas motyvuotai ir atitiko naujausias ūminio vidurinio otito gydymo rekomendacijas tretinio lygio gydymo įstaigos priėmimo skyriuje (atsižvelgiant į pacientų amžių, jų simptomų sunkumą ir trukmę). Tačiau reikia nepamiršti, jog didžioji šių pacientų dalis kreipiasi į šeimos gydytojus ar pediatrus, tad, siekiant išsiaiškinti gydymo taktikos pasirinkimą ir ŪVO epidemiologinę padėtį Lietuvoje, toks tyrimas turėtų būti atliekamas ir pirminės sveikatos priežiūros centruose. Didelė dalis tėvų nesiėmė pirmosios pagalbos veiksmų namuose ir stengėsi atvykti į skubios pagalbos skyrių pas budintį otorinolaringologą. Dėl šios priežasties patiriama ekonominių išlaidų, kurių galima būtų išvengti, jei būtų taikomas nuskausminimas namuose ir kreipiamasi į šeimos gydytoją. Tėvams turėtų būti suteikiama aiški ir lengvai prieinama informacija apie gydymo galimybes ir pagalbos veiksmus, kurių jie gali imtis nesikreipdami į skubios pagalbos skyrius. LITERATŪRA 1. Leibovitz E, Greenberg D. Acute otitis media in children: current epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and treatment. Chang Gung Med J., 2004 July; 27(7): 475 88. 2. Pelton S. New concepts in the pathophysiology and management of middle ear disease in childhood. Drugs, 1996; 52 (Suppl 2): 62 7. 3. Faden H, Duffy L, Boeve M. Otitis media: back to basics. Pediatr Infect Dis J, 1998; 17: 105 12. 4. Teele DW, Klein JO, Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis, 1989; 160: 83 94. 5. Klein JO, Teele DW, Pelton SI. New concepts in otitis media: results of investigations of the Greater Boston Otitis Media Study Group. Adv Pediatr, 1992; 39: 127 56. 6. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics, 2013 January 3; 131(3): e964 e999. 7. Worrall G. Acute otitis media. Can Fam Physician, 2007 December; 53(12): 2147 8. 8. Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, et al. Otitis media in 2253 Pittsburgh-area infants: prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics, 1997 March; 99(3): 318 33. 9. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, Burke P, McCormick DP, Damoiseaux RA,et al. Antibiotics for acute otitis media: ameta-analysis with individual patient data. Lancet, 2006; 368(9545): 1429 35. 10. McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C, et al. Nonsevere acute otitis media:a clinical trial comparing outcomes ofwatchful waiting versus immediate antibiotictreatment. Pediatrics, 2005; 115(6): 1455 1465. 26 teorija ir praktika 2016 - T. 22 (Nr. 1)
11. Grijalva CG, Nuorti JP, Griffin MR. Antibiotic prescription rates for acute respiratorytract infections in USambulatory settings. JAMA, 2009; 302(7): 758 766. 12. Roberts JE, Rosenfeld RM, Zeisel SA. Otitis media and speech and language: a meta-analysis of prospective studies. Pediatrics, 2004; 113(3 Pt 1): e238 48. 13. Uhari M, Mäntysaari K, Niemelä M. Meta-Analytic Review of the Risk Factors for Acute Otitis Media. Clin Infect Dis., 1996 January 6; 22(6): 1079 83. 14. Barber C, Ille S, Vergison A, Coates H. Acute otitis media in young children What do parents say? International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2014 February; 78(2): 300 6. 15. Adair-Bischoff CE, Sauve RS. Environmental tobacco smoke and middle ear disease in preschool-age children. Arch Pediatr Adolesc Med., 1998; 152: 127 33. 16. Ross AK, Croft PR, Collins M. Incidence of acute otitis media in infants in a general practice. J R Coll Gen Pract., 1988; 38: 70 2. 17. Damoiseaux RA, Rovers MM, Van Balen FA, Hoes AW, de Melker RA. Long-term prognosisof acute otitis media in infancy: determinants of recurrent acute otitismedia and persistent middle ear effusion.fam Pract., 2006; 23(1): 40 45. 18. Wolleswinkel-van den Bosch JH, Stolk EA, Francois M, Gasparini R, Brosa M. The health care burden and societal impact of acute otitis media in seven European countries: results of an Internet survey. Vaccine. 2010 November 19; 28 Suppl 6: G39 52. 19. Coco A, Vernacchio L, Horst M, Anderson A. Management of Acute Otitis Media After Publication of the 2004 AAP and AAFP Clinical Practice Guideline. Pediatrics, 2010 January 2; 125(2): 214 20. 20. Palma S, Rosafio C, Del Giovane C, et al. The impact of the Italian guidelines on antibiotic prescription practices for acute otitis media in a paediatric emergency setting. Italian Journal of Pediatrics, 2015; 41: 37, doi:10.1186/s13052-015-0144-4. 21. Williamson I, Benge S, Mullee M, Little PBr. Consultations for middle ear disease, antibiotic prescribing and risk factors for reattendance: a case-linked cohort study. J Gen Pract., 2006 Mar; 56(524): 170 5. 22. Palma S, Rosafio C, Giovane CD, Patianna VD, Lucaccioni L, Genovese E, et al. The impact of the Italian guidelines on antibiotic prescription practices for acute otitis media in a paediatric emergency setting. 23. Vaškelytė R. Ūminis vidurinis otitas ir 2013 metų Amerikos pediatrų akademijos atnaujintos diagnostikos ir gydymo gairės. Pediatrija, 2013; 2 3 (61 62). Gautas 2015 m. rugpjūčio 20 d., aprobuotas 2015 m. spalio 2 d. Submitted August 20, 2015, accepted October 2, 2015. teorija ir praktika 2016 - T. 22 (Nr. 1) 27