PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. lapkričio 14 d. įsakymu Nr. V-668 GRIPO EPIDEMIOLOGINĖS PRIEŽIŪROS IR KONTROLĖS PROGRAMA 2003-2006 m. 1. PROGRAMOS CHARAKTERISTIKA Gripo epidemiologinės priežiūros ir kontrolės programa yra Lietuvos Respublikos Vyriausybės veiklos programoje numatytų priemonių dalis. Ji atitinka Lietuvos nacionalinę visuomenės sveikatos priežiūros strategiją, patvirtintą Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. liepos 27 d. nutarimu Nr. 941 (Žin., 2001, Nr.66-2418), kurios pagrindinė kryptis sveikatos išsaugojimas, stiprinimas bei ligų profilaktika. Ši programa parengta vadovaujantis Lietuvos Respublikos Žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymo (Žin., 2001, Nr. 112-4069) nuostatomis. Gripas ir kitos ūminės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos iš visų užkrečiamųjų ligų sukelia didžiausią žalą gyventojų sveikatai, sąlygoja didžiausius socialinius ir ekonominius nuostolius. Gripas - oro lašelinė infekcija, todėl greitai išplinta visuomenėje. Didelių epidemijų metu šia liga perserga 5-30 % gyventojų. Kadangi gripas neretai komplikuojasi pneumonijomis ir sukelia lėtinių ligų paūmėjimus, epidemijų metu žymiai padaugėja hospitalizuotų ligonių, padidėja gyventojų mirtingumas. Lietuvoje kasmet registruojama 40-190 tūkst. (vidutiniškai - 100 tūkst.) susirgimų gripu ir 350-480 tūkst. (vidutiniškai - 400 tūkst.) - ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis. Daugelyje pasaulio šalių (Šiaurės Amerikoje, Europos Sąjungos šalyse ir kt.) yra įdiegta efektyvi Pasaulio sveikatos organizacijos (toliau PSO) rekomendacijas atitinkanti gripo epidemiologinės priežiūros sistema, leidžianti gana tiksliai įvertinti sergamumo lygį ir nustatyti virusų aktyvumą, labiausiai paplitusių virusų tipą, potipius, padermes bei laiku aptikti genetiškai naują (pandeminį) virusą. Efektyviausia gripo kontrolės priemonė, rekomenduojama PSO - rizikos grupių vakcinacija; daugelyje išsivysčiusių šalių ji yra finansuojama iš biudžeto: apskaičiuota, kad rizikos grupėms priklausančių gyventojų skiepijimai ne tik leidžia išvengti gyvybei pavojingų komplikacijų, bet ir yra ekonomiškai efektyvūs. Siekiant sumažinti galimos naujos gripo pandemijos pasekmes ir nuostolius, PSO ir Europos gripo priežiūros sistema (toliau EISS) kiekvienai šaliai rekomenduoja parengti Pasirengimo gripo pandemijai planą. Lietuvoje šiuo metu vykdoma gripo epidemiologinė priežiūra ir kontrolė neatitinka PSO keliamų reikalavimų. Gripo epidemiologinė priežiūra mūsų šalyje daugiausia remiasi statistiniais klinikiniais duomenimis, virusologinių tyrimų atliekama labai mažai. Net apytikriai nėra žinomi gripo epidemijų metu patiriami socialiniai - ekonominiai nuostoliai bei realus gripo sąlygotų mirčių skaičius. Lietuvoje nėra finansuojami rizikos grupių skiepijimai, todėl šios gyventojų grupės nėra apsaugotos nuo gripo sąlygotų komplikacijų. Šios programos tikslai atsižvelgiant į PSO ir EISS reikalavimus bei rekomendacijas, įdiegti rizikos grupių vakcinaciją, šiuolaikinius reikalavimus atitinkančią gripo epidemiologinę priežiūrą, gripo antivirusinę terapiją ir ekspresprofilaktiką, parengti ir patvirtinti Pasirengimo gripo pandemijai planą, nustatyti bei sumažinti dėl gripo patiriamus sveikatos bei ekonominius nuostolius.
2. SITUACIJA Gripas ir kitos ūminės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos iš visų užkrečiamųjų ligų sukelia didžiausią žalą gyventojų sveikatai, sąlygoja didžiausius socialinius ir ekonominius nuostolius. Gripo virusų įtaka visuomenės sveikatai yra universali: jie sukelia susirgimus įvairaus amžiaus žmonėms, gyvenantiems tiek vidutinio, tiek tropinio klimato šalyse. Didelių epidemijų metu šia liga perserga 5-30 % gyventojų. Daugelyje pasaulio šalių, kuriose gerai išvystyta sveikatos priežiūros sistema, daugumą gripu sergančių ligonių ambulatoriškai gydo bendrosios praktikos gydytojai, kai kurie ligoniai yra hospitalizuojami. Palyginus su kitomis ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis, gripas yra sunkesnė liga. Tipiškais gripo atvejais vidutiniškai 5-6 dienoms sumažėja žmogaus aktyvumas, 3-4 dienas neinama į darbą ar mokyklą. Tradiciškai gripo epidemijų įtaka visuomenės sveikatai vertinama nustatant gyventojų mirtingumo padidėjimą. Bendrą mirtingumo padidėjimą gripo epidemijų metu sąlygoja ne tik gripas ir pneumonijos, bet taip pat ir širdies ir kraujagyslių bei kitos lėtinės ligos, kurių paūmėjimą nulemia gripo infekcija. Per 19 gripo sezonų JAV su gripu susijusio mirtingumo rodikliai tarp vyresnio amžiaus žmonių svyravo nuo 30 iki 150 ir daugiau 100-ui tūkst. vyresnių kaip 65 metų amžiaus žmonių. Kadangi gripo epidemijų metu padidėja sergamumas pneumonijomis ir paūmėja lėtinės ligos, žymiai daugiau ligonių yra hospitalizuojama. Pavyzdžiui, JAV gripo epidemijų metu 65 metų ir vyresnių asmenų hospitalizavimo rodiklis svyruoja nuo 200 iki 1000 ir daugiau 100-ui tūkst. gyventojų. Daugelis žmonių susirgę gripu vidutiniškai pasveiksta po 1-2 savaičių, tačiau kai kuriems asmenims išsivysto įvairios komplikacijos. Pagyvenusiems bei sergantiems įvairiomis lėtinėmis ligomis žmonėms šios komplikacijos pasireiškia dažniau ir būna sunkesnės nei kitiems. Dažniausiai - 80% atvejų gripo epidemijų metu miršta vyresnio amžiaus žmonės (65 metų ir vyresni). Daugelyje pasaulio šalių ši rizikos grupė nuolat didėja, nes ilgėja vidutinė gyvenimo trukmė ir daugėja vyresnio amžiaus žmonių. Be to, gausėja ir jaunesnio amžiaus žmonių rizikos grupė, nes vis daugėja organų transplantantų recipientų, sergančiųjų AIDS bei naujagimių, gydomų intensyvios terapijos skyriuose. Todėl su gripo profilaktikos ir gydymo problemomis neišvengiamai susiduria tiek bendrosios praktikos, tiek ir siauros specializacijos gydytojai. Sergamumas gripu ir ŪVKTI. Lietuvoje kasmet registruojama 40-190 tūkst. (vidutiniškai - 100 tūkst.) susirgimų gripu ir 350-480 tūkst. (vidutiniškai - 400 tūkst.) - ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis (toliau ŪVKTI). Gripo sezono metu (nuo spalio 1 dienos iki epideminio pakilimo pabaigos) penkių didžiųjų miestų visuomenės sveikatos centrai pateikia sergamumo duomenis Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centrui kiekvieną savaitę, kitų miestų ir rajonų visuomenės sveikatos centrai tik prasidėjus epideminiam pakilimui toje teritorijoje. Laikoma, kad epideminis slenkstis pasiekiamas, kai per savaitę gripu ir ŪVKTI suserga 100 žmonių 10-iai tūkstančių gyventojų arba šis rodiklis padidėja 2 kartus. Gripo epidemija Lietuvoje kyla beveik kasmet gruodžio kovo (dažniausiai sausio - vasario) mėnesiais ir trunka keletą savaičių. Vis tik statistiniai duomenys dėl labai didelio sergančiųjų skaičiaus, diagnostikos ir registracijos paklaidos, ligonių gydymosi nesikreipiant į gydytojus nėra tikslūs ir tik apytikriai apibūdina situaciją ir sergamumo kitimo tendenciją. Kiekvieną sezoną Lietuvoje registruojami 1-4 mirčių nuo gripo atvejai, tačiau net apytikriai nėra žinomas mirusiųjų nuo šios infekcijos komplikacijų skaičius, kuris turėtų būti nepalyginamai didesnis.
1 lentelė. Sergamumas gripu ir ŪVKTI Lietuvoje. Metai Gripo atvejų sk. ŪVKTI atvejų sk. 1990 104603 339273 1991 120575 416000 1992 119789 362020 1993 119222 368784 1994 130601 332586 1995 96711 418654 1996 41241 357724 1997 190554 443830 1998 110475 474250 1999 88887 425690 2000 94561 423181 2001 73069 449094 2002 59904 473337 2 lentelė. Gripo sezoniniai epid. pakilimai Lietuvoje Epideminis pakilimas didžiuosiuose miestuose Epideminis laikotarpis Pradžia Pabaiga Trukmė (sav.) Persirgusių gyventojų dalis (%) Aukščiausias rodiklis (atv./10.000 per savaitę) Epidemijos apimtų teritorijų skaičius Nustatyti gripo virusai 1991-92 m. 01.20 02.16 4 3-8 304,9 30 A(H3N2), B 1992-93 m. 03.08 04.06 5 3 6 237,3 10 B 1993-94 m. 01.24 03.21 8 3 9,5 254,6 15 A(H3N2) 1994-95 m. - - - - 95,3 - A(H3N2), B 1995-96 m. 12.14 01.14 5 3 5 324,9 12 A(H3N2), A(H1N1) 1996-97 m. 01.28 03.16 6 5 12 265,7 32 A(H3N2), B 1997-98 m. 03.16 04.19 5 2,6 5,6 259,1 32 A, B 1998-99 m. 02.01 03.08 5 1,1 7,9 300,0 15 A, B 1999-2000m. 01.29 03.25 8 4,3-11,3 207,3 29 A(H3N2), B 2000-2001m. 01.29 03.18 7 1-10,5 293,5 28 A, B 2001-2002m. 01.21 03.24 9 2-7 175,2 18 A, B Pasaulyje kiekvienais metais gripu perserga apie 500 mln. Pastebėta, kad gripo epidemijų metu ypač padidėja mirtingumas nuo pneumonijos vienos dažniausių gripo komplikacijų. CDC (JAV) duomenimis, mirštamumas nuo gripo ir jo komplikacijų siekia 0,5-1 /1000 atvejų. Gripo epidemiologinė priežiūra Įvairiose pasaulio šalyse sergamumas gripu vertinamas remiantis skirtingais metodais, taigi ir gripo epidemiologinės priežiūros sistemos skiriasi. Dažniausiai nėra skaičiuojamas susirgimų skaičius visoje teritorijoje, o registruojami susirgimai tik tam tikroje populiacijos dalyje, geografiškai atspindinčioje visus šalies/ regiono gyventojus (gripo epidemiologinės priežiūros sistema, paremta pasirinktine klinikine-virusologine diagnostika). Europos Sąjungos šalys yra sukūrusios Europos gripo priežiūros sistemą (Europe Influenza Surveillance Scheme, EISS) 1 ; dauguma ES šalių sezono metu vykdo aktyvią gripo ir ŪVKTI epidemiologinę priežiūrą pagal tam tikro skaičiaus bendrosios praktikos gydytojų (1-5%) pateiktus duomenis. Sergamumas vertinamas pagal apskaičiuotą rodiklį (atv./100.000) arba susirgimų gripu (ir ŪVKTI) dalį (%) nuo bendro kreipimųsi į skaičiaus, o taip pat laboratoriškai patvirtintus atvejus. Vienas pagrindinių EISS reikalavimų sisteminga virusologinė gripo diagnostika, vykdoma tos pačios populiacijos, kaip ir klinikinė, ribose. Bandinius gripo virusui nustatyti ima bendrosios praktikos gydytojai pacientams, kuriems pasireiškia tipiška gripo klinika.
Virusai išskiriami ir identifikuojami, siekiant nustatyti labiausiai paplitusių gripo virusų tipą, potipius, padermes, jų atitikimą sezono vakcinai, o taip pat laiku identifikuoti genetiškai naujus gripo virusus. Nuo 2002 m. spalio mėn. Lietuva, yra asocijuota EISS narė: duomenys yra pateikiami EISS tinklui, tačiau gripo epidemiologinės priežiūros sistema dar neatitinka visų EISS kokybinių kriterijų. Lietuvoje gripo virusologinę diagnostiką atlieka Lietuvos AIDS centro laboratorija bei Vilniaus Universiteto Infekcinių ligų ir mikrobiologijos klinikos laboratorija. Bandinių paėmimas virusologinei diagnostikai gydytojams nėra privalomas, bandiniai nėra imami visą sezoną, todėl duomenys apie nustatytus gripo virusus neatspindi situacijos visoje šalies teritorijoje, virusologiniai ir klinikiniai duomenys nėra susieti (bandiniai daugiausia imami Vilniaus mieste įpusėjus sezonui) ir, atsiradus genetiškai pakitusiems virusams, nebūtų laiku užtikrinta jų identifikacija. Profilaktika ir kontrolė Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), kaip pagrindinę gripo profilaktikos priemonę, rekomenduoja vakcinaciją. Ypač tai aktualu vyresniems kaip 65 metų žmonėms bei kitų rizikos grupių asmenims (sergantiesiems lėtinėmis širdies kraujagyslių, plaučių, inkstų, metabolinėmis ligomis). Vyresnio amžiaus žmones vakcinacija ne visada apsaugo nuo susirgimo, bet leidžia išvengti sunkių gripo formų ir įvairių lėtinių ligų komplikacijų. Apskaičiuota, kad asmenys, priklausantys rizikos grupėms, kiekvienoje šalyje sudaro apie 20% gyventojų. PSO pagal svarbą išskiria šias gyventojų grupes, kurioms rekomenduojama vakcinacija 2 : 1. Rizikos grupės: 1.1. senelių ir žmonių su negalia slaugos namų gyventojai; 1.2. 65 metų ir vyresni asmenys, sergantys lėtinėmis širdies- kraujagyslių, plaučių ligomis, bronchine astma, metabolinėmis arba/ir inkstų ligomis arba/ir kuriems yra imunodeficitinė būklė; 1.3. vaikai ir suaugusieji iki 65 metų, sergantys lėtinėmis širdies- kraujagyslių, plaučių ligomis, bronchine astma, metabolinėmis arba/ir inkstų ligomis arba/ir kuriems yra imunodeficitinė būklė; 1.4. kiti 65 metų ir vyresni asmenys. 2. Rizikos grupių kontaktiniai asmenys: 2.1. asmens sveikatos priežiūros įstaigų ir slaugos namų darbuotojai; 2.2. rizikos grupių asmenų šeimų nariai. 2000 m. pasaulyje buvo išplatinta 233 mln. gripo vakcinos dozių, iš jų 66 mln. (28%) - Vakarų Europoje. Vakarų Europos šalyse, JAV, Kanadoje, Australijoje ir Naujojoje Zelandijoje 2000 m. teko 90-280 vakcinos dozių 1000-ui gyventojų 3
3 lentelė. Vakcinacija nuo gripo Vakarų Europoje, 2000 Vakcinos sunaudojimas, rekomendacijos ir finansavimas Rekomenduojama Išplatintų dozių skaičius/ visiems vyresnio 1000 gyventojų amžiaus asmenims Valstybė Finansavimas iš valstybės biudžeto Belgija 223 Taip (Taip) Olandija 204 Taip Taip Vokietija 186 Taip Taip Jungtinė Karalystė 185 Taip Taip Ispanija 178 Taip Taip Italija 174 Taip Taip Prancūzija 170 Taip Taip Islandija 170 Taip - Šveicarija 127 Taip Taip Portugalija 125 Taip Taip Austrija 120 Taip - Airija 119 Taip Taip Suomija 115 Taip - Graikija 110 Taip Taip Danija 104 Taip - Norvegija 96 Taip - Švedija 92 Taip - D.S. Fedson, Aventis Pasteur MSD, 2001 Palyginus su Vakarų Europos šalimis, Lietuvoje vakcinacijos apimtys tebėra labai nedidelės: Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centro duomenimis 2000 m. buvo išplatinta 60.850 dozių (arba 16 dozių 1000-ui gyventojų), 2001 m.- 133.100 (arba 36 dozės 1000-ui gyventojų). Taigi per metus pasiskiepija 1,6-3,6 % gyventojų. Nemaža dalis šių skiepijimų atliekama įmonių ir įstaigų darbuotojams ir yra finansuojama darbdavių. Kadangi iš biudžeto šie skiepai nėra finansuojami, rizikos grupių vakcinacijos apimtys yra labai žemos. Pasirengimas naujai gripo pandemijai Gripo pandemijos kyla kas 10-40 metų, kai, įvykus A tipo gripo viruso antigenų šiftui, t.y. staiga pasikeitus viruso antigenams, susiformuoja genetiškai naujas virusas, kuriam gyventojai (beveik) neturi imuniteto. XX a. kilo trys gripo pandemijos, kurių metu visame pasaulyje susirgo ir mirė ypač daug žmonių: 1918-19 m.: Ispaniškasis gripas, A(H1N1) apie 30 milijonų mirties atvejų pasaulyje; 1957-58 m.: Azijos gripas, A(H2N2) apie 1 milijoną mirties atvejų pasaulyje; 1968-1969 m.: Honkongo gripas, A(H3N2) apie 800 tūkst. mirties atvejų pasaulyje. Siekiant, kad naujos gripo pandemijos metu galimi sveikatos nuostoliai būtų kuo mažesni, Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) pateikė rekomendacijas nacionaliniam/ regioniniam Pasirengimo gripo pandemijai planui sudaryti 4. PSO, Europos Komisija ir Europos gripo priežiūros sistema (EISS) rekomenduoja kiekvienai šaliai, atsižvelgiant į vietos poreikius, parengti veiksmų planą, kad būtų užtikrinta virusologinė diagnostika, o prasidėjus pandemijai - naujos gripo vakcinos ir antivirusinių preparatų panaudojimas. Dalis EISS narių (Belgija, Čekija, Jungtinė Karalystė, Prancūzija, Portugalija, Slovakija ir kt.) yra sudariusios Pasirengimo gripo pandemijai planus.
3. ARTIMIEJI PROGRAMOS TIKSLAI (UŽDAVINIAI) 1. Įvertinti gripo socialinę ekonominę žalą. 2. Įgyvendinti svarbiausių rizikos grupių ir rizikos grupių kontaktinių asmenų (senelių ir žmonių su negalia slaugos namų gyventojų ir personalo, specializuotų kardiologijos, pulmonologijos, nefrologijos, endokrinologijos, onkologijos stacionarų gydytojų ir slaugytojų) vakcinaciją. 3. Padidinti gripo epidemiologinės priežiūros sistemos jautrumą ir specifiškumą, įdiegiant epidemiologinės priežiūros, paremtos pasirinktine klinikine virusologine diagnostika, modelį, apimantį 1-5 % bendrosios praktikos gydytojų ir pediatrų. 4. Įdiegti gripo antivirusinės terapijos ir ekspresprofilaktikos algoritmus rizikos grupėms. 5. Parengti ir patvirtinti pasirengimo gripo pandemijai planą. 4. TOLIMIEJI PROGRAMOS TIKSLAI 1. Sumažinti gripo infekcijos protrūkių dažnį uždaruose didelės rizikos žmonių kolektyvuose (senelių globos namuose ir kitose įstaigose, kuriose gydomi ar slaugomi sergantieji lėtinėmis ligomis). 2. Sumažinti sergamumą pneumonijomis ir lėtinių ligų paūmėjimo dažnį gripo rizikos grupėse. 3. Sumažinti hospitalizavimo apimtis gripo epidemijų laikotarpiu (mažinant komplikacijų dažnį gripo rizikos grupėse). 4. Sumažinti naujos pandemijos pasekmes ir nuostolius. 5. ATITIKIMAS ŠAKOS STRATEGIJAI IR PRIORITETAMS Lietuvos nacionaline visuomenės sveikatos priežiūros strategija (toliau Strategija), patvirtinta Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. liepos 27 d. nutarimu Nr. 941 (Žin., 2001, Nr.66-2418), siekiama įgyvendinti Lietuvos nacionalinę sveikatos koncepciją, Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymu įteisintą aktyvią sveikatos politiką ir PSO Europos regiono biuro programinio dokumento,,sveikata visiems XXI amžiuje" principus bei ES sveikatos politikos reikalavimus. Strategijos vienas iš tikslų sveikatos išsaugojimas, stiprinimas, sergamumo mažinimas bei ligų profilaktika. Lietuvos nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros strategijos įgyvendinimo 2002-2004 metų priemonių plane, patvirtintame sveikatos apsaugos ministro 2001 m. gruodžio 28 d. įsakymu Nr. 686 (Žin., 2002, Nr.12-426), įvardintos konkrečios priemonės, padėsiančios pasiekti Lietuvos sveikatos programoje ir Lietuvos nacionalinėje visuomenės sveikatos priežiūros strategijoje įtvirtintus tikslus. Numatoma parengti ir įgyvendinti atskirų užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės programas. Visuomenės sveikatos priežiūros ilgalaikės raidos strategijos prioritetais įvardijama: sukurti efektyvią įvairių ligų, traumų prevencijos sistemą; mažinti gyventojų sergamumą ir mirtingumą. Gripo epidemiologinės priežiūros ir kontrolės programos tikslai ir uždaviniai susiję su Lietuvos nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros strategijos tikslais ir uždaviniais. PROGRAMOS DOKUMENTACIJA Dokumentai, susiję su programa: 1. Lietuvos Respublikos žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymas, 2001m. gruodžio 13 d. Nr. IX-649 (Žin., 2001, Nr. 112-4069); 2. Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1999 03 03 nutarimas Nr.355 Dėl užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės priemonių, priskiriamų būtinosioms visuomenės sveikatos priemonėms ir finansuojamų iš Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto sąrašo (Žin., 1999, Nr. 38-1155); 3. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos 2002 03 21 įsakymas Nr.144 Dėl darbo grupės Gripo epidemiologinės priežiūros ir kontrolės programai parengti sudarymo.
4. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos 1997 08 12 įsakymas Nr.432 Dėl profilaktinių gripo ir ūminių virusinių kvėpavimo takų infekcijų priemonių. 5. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2002.02.21 įsakymas Nr. 91 Dėl sveikatos programų rengimo, finansavimo, įgyvendinimo ir kontrolės tvarkos patvirtinimo (Žin.,2002, Nr.26-947). 6. PLANUOJAMI REZULTATAI (POVEIKIS, PRITAIKYMO GALIMYBĖS) Gripo epidemiologinė priežiūra Siekiant, kad gripo epidemiologinė priežiūra pilnai atitiktų EISS reikalavimus ir Lietuva taptų pilnateise EISS nare, šią sistemą numatoma tobulinti ir koreguoti. Tuo tikslu reikalinga visoje šalyje atrinkti tam tikrą skaičių (1-5%) bendrosios praktikos gydytojų ir pediatrų, kurie sezono metu kas savaitę teiktų duomenis apie klinikinius gripo atvejus ir dalis iš jų - imtų bandinius laboratorinei gripo diagnostikai. Tokiu būdu būtų susietos virusologinė ir klinikinė gripo diagnostika, gripo priežiūros sistema taptų efektyvesnė ir tikslesnė. Sėkmingai įdiegus naują gripo epidemiologinę priežiūrą, senosios (kai teikiama informacija apie visus registruotus atvejus) būtų atsisakyta po keleto metų. Virusologinė diagnostika Siekiant vykdyti virusologinę gripo diagnostiką šalyje ir užtikrinti galimybę laiku identifikuoti naujus (genetiškai pakitusius) gripo virusus, numatoma organizuoti tinkamą šios diagnostikos tvarką: 1. Sezono metu (esant galimybei visus metus) užtikrinti kokybišką bandinių paėmimą ir jų pristatymą laiku į virusologijos laboratoriją: - paciento klinika turi atitikti klinikinio gripo atvejo apibrėžimą, o bandiniai imami ne vėliau kaip 2 ligos dieną, - gydytojai, dalyvaujantys epid. priežiūroje, turi būti supažindinti su bandinių paėmimo metodika ir aprūpinami priemonėmis - bandiniams paimti bei transportinėmis terpėmis, - bandinių lydraščių formos turi būti tinkamai pildomos. 2. Vykdyti ŪVKTI laboratorinę diagnostiką protrūkių metu. 3. Vykdyti gripo viruso išskyrimą klasikiniais metodais (naudojant 10-11 dienų vištų embrionų, beždžionės ir spanielio šuns inkstų kultūras), 4. identifikavimą (Hemagliutinacijos reakcija, Imunofluorescencija) ir identifikuoto viruso tipavimą (Hemagliutinacijos slopinimo reakcija, 5. Netiesioginė imunofluorescencija su specifiniais serumais); 6. Analizuoti laboratorinius duomenis ir teikti informaciją apie išskirtus/ identifikuotus virusus epid. priežiūroje dalyvaujantiems gydytojams, gydymo ir profilaktikos įstaigoms, Europos gripo priežiūros sistemai (EISS). Profilaktika ir kontrolė (vakcinacija) Daugeliu JAV ir Vakarų Europos šalyse atliktų tyrimų yra patvirtinta, kad skiepijimai nuo gripo žymiai sumažina išlaidas gripo ir jo komplikacijų gydymui, nors sutaupytų lėšų kiekis labai priklauso nuo įvairių faktorių: susirgusių asmenų gydymo išlaidų kiekvienoje šalyje, vakcinos kainos, gripo epidemijos masto kiekvieną sezoną ir kt. JAV atlikti ekonominiai paskaičiavimai vyresnių kaip 65 metų asmenų vakcinacijos nuo gripo ekonominiam pagrįstumui nustatyti, patvirtino, kad skiepijimai žymiai sumažina hospitalizuotų ligonių ir mirčių skaičių epidemijos metu. Suaugusiųjų, jaunesnių kaip 65 metų, vakcinacija gali sumažinti ir tiesiogines gydymo išlaidas, ir netiesiogines išlaidas dėl laikino nedarbingumo: 34-44% sumažėja apsilankymų
pas gydytojus skaičius, 32-45% - nedarbo dienų skaičius ir 25% - antibiotikų naudojimas gripo komplikacijoms gydyti. JAV mokslininkų duomenimis, vienam paskiepytajam sutaupoma 13,66 USD (neįskaičiuojant nuostolių dėl laikino darbingumo praradimo). Tyrimuose, kuriuose dalyvavo visos amžiaus grupės, ekonominis efektyvumas buvo tuo didesnis, kuo vyresnio amžiaus žmonės uvo skiepijami. Lėtinėmis ligomis sergančiųjų grupėse šis efektyvumas taip pat buvo aukštas 5. Vakarų Europos šalyse 9 sezonų laikotarpiu (kuris apėmė 8 gripo epidemijas) vykdant vyresnių kaip 65 metų asmenų vakcinavimo programą ir apskaičiavus jos ekonominį efektyvumą, nustatyta, kad kiekviena vakcinos dozė, paskirta aukštos rizikos pacientui, vėliau leido sutaupyti 6,11 USD, o kiekviena dozė, paskirta šiai grupei nepriklausančiam vyresnio amžiaus pacientui - po 4,82 USD 6. Lietuvoje nėra galimybių vakcinuoti visas gyventojų grupes, kurias rekomenduoja PSO, todėl šioje Programoje numatoma skiepyti tik svarbiausias rizikos grupes (senelių ir žmonių su negalia slaugos namų gyventojus) ir rizikos grupių kontaktinius asmenis (senelių ir žmonių su negalia slaugos namų personalą, specializuotų kardiologijos, pulmonologijos, nefrologijos, endokrinologijos, onkologijos stacionarų gydytojus ir slaugytojus). Šių gyventojų grupių vakcinacija sumažintų galimų gripo komplikacijų skaičių ir būtų ekonomiškai efektyvi, nes sumažėtų šių pacientų gydymo išlaidos ir gydytojų bei slaugytojų dėl ligos praleistų darbo dienų skaičius. 7. PRIEMONĖS ARTIMIESIEMS TIKSLAMS PASIEKTI 1. Įvertinti gripo socialinę ekonominę žalą. 2. Parengti vakcinacijos nuo gripo strategiją, organizuoti svarbiausių rizikos grupių ir jų kontaktinių asmenų skiepijimus. 3. Patvirtinti gripo ir ŪVKTI atvejų apibrėžimus. 4. Įteisinti gripo referens laboratoriją. 5. Parengti ir įdiegti gripo epidemiologinės priežiūros, paremtos klinikine virusologine diagnostika, tvarką. 6. Parengti gripo antivirusinės terapijos ir ekspresprofilaktikos rizikos grupėms rekomendacijas, organizuoti specialistų mokymą ir kvalifikacijos kėlimą. 7. Parengti ir patvirtinti pasirengimo gripo pandemijai planą. 8. PROGRAMOS ĮGYVENDINIMO ETAPAI I etapas (2003-2004m.) 1. Įvertinti gripo socialinę ekonominę žalą. 2. Parengti ir patvirtinti svarbiausių rizikos grupių ir jų kontaktinių asmenų vakcinacijos nuo gripo tvarką. 3. Aprūpinti sveikatos priežiūros įstaigas vakcina nuo gripo, pradėti numatytų gyventojų grupių skiepijimus, vertinti skiepijimų apimtis, informuoti visuomenę. 4. Patvirtinti ir įdiegti gripo ir ūminių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų atvejų apibrėžimus. 5. Parengti gripo referens laboratorijos darbo reglamentą, įvardinti ir įteisinti gripo referens laboratoriją. 6. Atsižvelgiant į Europos gripo priežiūros sistemos (EISS) kriterijus, parengti ir patvirtinti gripo epid. priežiūros, paremtos pasirinktine klinikine virusologine diagnostika, apimančia 1-5% bendrosios praktikos gydytojų ir pediatrų, tvarką: - informacijos apie klinikinių atvejų skaičių pateikimo tvarką;
- bandinių virusologiniams tyrimams paėmimo, transportavimo, informacijos apie identifikuotą virusą pateikimo tvarką, gripo virusologinių tyrimų lydraščio formą. 7. Bendradarbiauti su Europos gripo priežiūros sistema (EISS). 8. Parengti gripo antivirusinės terapijos ir ekspresprofilaktikos rizikos grupėms rekomendacijas. 9. Parengti ir patvirtinti pasirengimo gripo pandemijai planą. II etapas (2005-2006m.) 1. Įvertinti gripo socialinę ekonominę žalą. 2. Vykdyti gripo epid. priežiūrą, paremtą pasirinktine klinikine virusologine diagnostika. 3. Vykdyti numatytų gyventojų grupių vakcinaciją, vertinti skiepijimų apimtis, informuoti visuomenę. 4. Bendradarbiauti su Europos gripo priežiūros sistema (EISS). 5. Išleisti ir įdiegti gripo antivirusinės terapijos ir ekspresprofilaktikos rizikos grupėms rekomendacijas 6. Įvertinti, apibendrinti ir koreguoti programoje numatytas priemones.
9 PROGRAMOS PRIEMONIŲ ĮGYVENDINIMO PLANAS IR DARBŲ ATLIKIMO GRAFIKAS Įgyvendinimo laikotarpis Tikslas Uždaviniai Priemonės (metai) 2003 2004 2005 2006 1 1. Įvertinti gripo socialinę ekonominę žalą. 2. Įgyvendinti svarbiausių rizikos grupių ir rizikos grupių kontaktinių asmenų (senelių ir žmonių su negalia slaugos namų gyventojų ir personalo, specializuotų stacionarų gydytojų ir slaugytojų) vakcinaciją. 1. Įvertinti komplikacijų, hospitalizavimo apimčių, mirtingumo padidėjimą gripo epidemijos metu. Vykdytojai 2 3 4 5 6 7 8 Nustatyti gyventojų mirtingumo rodiklių, komplikacijų (pneumonijų ir kt.) skaičiaus padidėjimą bei hospitalizavimo apimtis gripo epidemijų metu; apskaičiuoti hospitalizuotų ligonių gydymo išlaidas. 2.1. Numatyti vakcinacijos nuo gripo strategiją 2.2. Užtikrinti, kad sveikatos priežiūros įstaigų skiepų kabinetuose būtų atliekami numatytų gyventojų grupių skiepijimai nuo gripo 2.3. Įvertinti rizikos grupių vakcinacijos nuo gripo apimtis 2.4. Užtikrinti saugų ir tinkamą skiepijimą nuo gripo 2.5. Prieš gripo sezoną ir sezono metu informuoti visuomenę apie vakcinaciją nuo gripo Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos rekomendacijomis, parengti ir patvirtinti vakcinacijos nuo gripo tvarką. Prieš kiekvieną gripo sezoną visuomenės sveikatos centrams pateikti informaciją apie numatomą vakcinacijos nuo gripo akciją ir rekomendacijas. Organizuoti viešąjį pirkimą gripo vakcinai įsigyti ir vakcinos paskirstymą šalies sveikatos priežiūros įstaigoms Skiepyti numatytas gyventojų grupes Parengti rizikos grupių vakcinacijos nuo gripo apskaitos formą ir tvarką. Sezono metu nuolat vykdyti rizikos grupių vakcinacijos nuo gripo apimčių apskaitą. Organizuoti skiepijimą atliekančių specialistų mokymą ir kvalifikacijos kėlimą Registruoti ir analizuoti galimas nepageidaujamas reakcijas į gripo vakciną Per žiniasklaidos priemones informuoti visuomenę apie rengiamą skiepijimo nuo gripo akciją. Konsultuoti ir informuoti gyventojus apie skiepijimus nuo gripo. ULPKC, VU infekcinių ligų ir mikrobiologijos klinika, Higienos institutas SAM, VVSPT, ULPKC ULPKC SAM, VVSPT, ULPKC Asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros įstaigų skiepų kabinetai SAM, ULPKC ULPKC, VSC VVSPT, ULPKC, VU infekcinių ligų ir mikrobiologijos klinika Asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos, ULPKC VVSPT, ULPKC, VSC
1 3. Padidinti gripo epid. priežiūros sistemos jautrumą ir specifiškumą, įdiegiant epid. priežiūros, paremtos pasirinktine klinikine virusologine diagnostika, modelį, apimantį 1-5 % bendrosios praktikos gydytojų ir pediatrų. 4. Įdiegti gripo antivirusinės terapijos ir ekspresprofilaktikos algoritmus rizikos grupėms. 5. Sumažinti sveikatos nuostolius naujos gripo pandemijos atveju 2 3 4 5 6 7 8 Patvirtinti gripo ir ŪVKTI atvejų apibrėžimus 3.1. Patvirtinti gripo ir ŪVKTI atvejų apibrėžimus ir įdiegti juos asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros sistemoje 3.2. Įteisinti gripo referens laboratoriją 3.3. Atsižvelgiant į Europos gripo priežiūros sistemos (EISS) kriterijus, parengti ir patvirtinti ir įdiegti gripo pasirinktinės klinikinės virusologinės priežiūros tvarką 3.4. Bendradarbiauti su Europos gripo priežiūros sistema (EISS). 3.5. Užtikrinti, kad sveikatos priežiūros specialistams ir visuomenei būtų prieinama informacija apie sergamumą gripu šalyje. 4. Numatyti ir pritaikyti gripo antivirusinę terapiją ir ekspresprofilaktiką rizikos grupėms. 5. Parengti ir patvirtinti pasirengimo gripo pandemijai planą Parengti gripo referens laboratorijos darbo reglamentą ir patvirtinti gripo referens laboratoriją. Parengti ir patvirtinti: - informacijos apie klinikinių atvejų skaičių pateikimo tvarką; - bandinių paėmimo, transportavimo, informacijos apie identifikuotą virusą pateikimo tvarką ir gripo virusologinių tyrimų lydraščio formą. Įdiegti ir vykdyti gripo epid. priežiūrą, paremtą pasirinktine klinikine virusologine diagnostika Gripo sezono metu teikti informaciją EISS, gripo epid. priežiūrai pritaikyti EISS rekomendacijas. Gripo sezono metu interneto tinklalapyje skelbti: -duomenis apie sergamumą, nustatytus virusus ir kitą aktualią informaciją (kas savaitę); - visuomenei skirtą gripo epid. priežiūros biuletenį (kas mėnesį). Parengti ir išleisti gripo antivirusinės terapijos ir ekspresprofilaktikos rizikos grupėms metodines rekomendacijas. Organizuoti specialistų mokymą ir kvalifikacijos kėlimą antivirusinės terapijos ir ekspresprofilaktikos klausimais. Parengti ir patvirtinti pasirengimo gripo pandemijai planą SAM, ULPKC, VU infekcinių ligų ir mikrobiologijos klinika, Lietuvos AIDS centras SAM, Lietuvos AIDS centras, ULPKC SAM, ULPKC, Lietuvos AIDS centras, VU infekcinių ligų ir mikrobiologijos klinika ULPKC, Lietuvos AIDS centras, VU infekcinių ligų ir mikrobiologijos klinika, VSC, asmens sveikatos priežiūros įstaigos ULPKC ULPKC VU infekcinių ligų ir mikrobiologijos klinika, KMU Infekcinių ligų klinika SAM, VVSPT, ULPKC, VU infekcinių ligų ir mikrobiologijos klinika Sutrumpinimai: SAM sveikatos apsaugos ministerija; VVSPT Valstybinė visuomenės sveikatos priežiūros tarnyba; ULPKC Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centras; VSC visuomenės sveikatos centrai
Finansavimo šaltiniai Lietuvos Respublikos valstybinis programų biudžetas Savivaldybių sveikatos fondai Europos gripo priežiūros sistemos (EISS) biudžetas Kiti šaltiniai (įmonių, įstaigų, organizacijų, kitų juridinių ir fizinių asmenų sveikatos fondai) 12. EKONOMINIS IR SOCIALINIS EFEKTAS Vienas iš programos uždavinių įvertinti ekonominę ir socialinę žalą gripo epidemijų metu Lietuvoje. Nustačius, kiek, prasidėjus epidemijai, padaugėja gripo komplikacijų (pvz., pneumonijų ir kt.) ir hospitalizuotų ligonių skaičius, kiek kainuoja šių ligonių gydymas ir kokią realią įtaką gripas turi rizikos grupių mirtingumui, būtų lengviau įvertinti vakcinacijos teikiamą naudą. Vakarų Europoje, JAV ir kitose išsivysčiusiose šalyse yra apskaičiuota ir įrodyta, kad skiepijimai nuo gripo leidžia sumažinti mirtingumą gripo epidemijų metu, o vakcinai įsigyti reikalinga mažiau lėšų nei būtų išleidžiama gripo komplikacijoms gydyti (žr. Planuojami rezultatai ). Iš biudžeto finansuojant slaugos namų globotinių skiepijimus nuo gripo, būtų ne tik sutaupoma lėšų jų gydymui, bet ir išsaugoma nemažai gyvybių, pagerėtų gyvenimo kokybė; finansuojant slaugos namų personalo bei specializuotų stacionarų gydytojų ir slaugytojų skiepijimus, sumažėtų viruso plitimo tarp rizikos grupių tikimybė, o taip pat dėl ligos praleistų darbo dienų skaičius. Sudarius pasirengimo gripo pandemijai planą, šalies gyventojai būtų apsaugoti nuo ypač didelių sveikatos ir su jais susijusių ekonominių nuostolių. 13. VYKDYTOJAI Programos įgyvendinimą organizuoja ir įgyvendinimo priemones tvirtina Sveikatos apsaugos ministerija. Pagrindinis vykdytojas Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centras Įgyvendinimo proceso dalyviai Valstybinė visuomenės sveikatos priežiūros tarnyba Lietuvos AIDS centras Vilniaus universiteto Infekcinių ligų ir mikrobiologijos klinika KMU Infekcinių ligų klinika Higienos institutas Visuomenės sveikatos centrai ir jų filialai Asmens sveikatos priežiūros įstaigos Asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros įstaigų skiepų kabinetai LITERATŪRA: 1. Annual report. 2001-2002 Influenza Season. European Influenza Surveillance Scheme; Ultrecht, 2002. 2. Influenza vaccines, Weekly Epidemiological Record, 2000; 75: 281-288. 3. Industry perspective: the role of vaccine. D. S. Fedson, Aventis Pasteur. Preparedness Planning in the Community: Influenza and other Health Threats, 27 November 2001, Brussels. 4. Influenza Pandemic Preparedness Plan, WHO, Geneva, Switzerland, April 1999. 5. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, April 12, 2002/ Vol.51/ No.PR-3. 6. K. G. Nickolson. Socioeconomics of Influenza and Influenza Vaccination in Europe. PharmacoEconomics. 1996; Vol. 9, Supplement 3.
BENDRIEJI DUOMENYS Įgyvendinimo terminai: Pradžia 2003 m. Pabaiga 2006 m. Įgyvendinimo vieta Lietuvos Respublika Atsakinga organizacija - Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerija Vilniaus 33, LT-2600 Vilnius Programos vadovas - Nerija Kuprevičienė Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centro direktoriaus pavaduotoja Kalvarijų 153, LT-2042 Vilnius tel.: (8-5) 2159273, faksas: (8-5) 2778761, elektroninio pašto adresas: nerijak@takas.lt, ULPKC@takas.lt Asmuo informacijai Dalia Rokaitė Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centro gydytoja epidemiologė tel.: (8-5) 2159273, elektroninio pašto adresas: dalia.rokaite@takas.lt, ULPKC@takas.lt