SOCIETATEA ENDOCRINOLOGILOR din REPUBLICA MOLDOVA I congres național al endocrinologilor cu participare internațională AFECTAREA SISTEMULUI DIGESTIV LA PACIENȚII CU DIABET ZAHARAT Natalia Porcereanu 9-11 octombrie 2014 Chișinău
ACTUALITATEA TEMEI Simptomele afectării sistemului digestiv se întâlnesc frecvent la pacienții cu diabet zaharat. Această problemă alterează calitatea vieții pacienților și determină consecințe pe termen lung. Neuropatia diabetică autonomă este una dintre cauzele principale ale simptomatologiei gastrointestinale.
Clasificare 1. DISMOTILITATE ESOFAGIANĂ. 2. REFLUX GASTRO- ESOFAGIAN. Prevalența bolii de reflux gastro-esofagian este mai mare la persoanele cu neuropatie diabetică comparativ cu populația generală (41% comparativ cu 14%) [1]. 3. ACCELERAREA EVACUĂRII GASTRICE. Dumping sindrom. Discomfort abdominal, grețuri, vome, diaree la 1 oră de la ingestia alimentelor. Control glicemic dificil. Pierdere ponderală. Tratament GLP-1 agoniști. 1. Wang X, Pichumoni CS, Chandrarana K, et al. Increased prevalence of symptoms of gastroesofageal reflux disease intype 2 diabetics with neuropathy. World J Gastroenterol 2008; 14: 709-12.
Clasificare 4. GASTROPAREZA. Încetinirea evacuării gastrice în absența obstrucției mecanice. 4,8% DZ tip 1 și 1% la DZ tip2 și 0,1% în populația generală [1]. La femei de 4 ori mai frecvent comparativ cu bărbații. Severitea gastroparezei la diabetici variază de la simptome ușoare și discomfort abdominal la afectarea controlului glicemic, dereglări electrolitice, malnutriție. Alterarea calității vieții, control glicemic inadecvat. Nu influențează independent mortalitatea, dar este asociată cu un prognostic precar. Supraviețuirea la 5 ani a persoanelor cu pareză gastrică a constituit 67% comparativ cu 81% prognozate [2]. 1.Choung RS, Locke GR 3rd, Schleck CD, et al. Risk of gastroparesis in subjects with type 1 and 2 diabetes in the general population. Am J Gastroenterol 2012; 107:82 8. 2. Jung HK, Choung RS, Locker GR 3rd, et al. The incidence, prevalence and outcomes of patients with gastroparesis in Olmsted County, Minnesota from 1996 to 2006. Gastroenterology 2009; 136: 1225-33
Clasificare 5. BOALA CELIACĂ. Enteropatie mediată imun. Atrofia vilozităților intestinale provocată de ingestia glutenului. Malabsorbție. DZ tip 1 3-8% au boala celiacă în SUA. Diagnostic : test serologic IgA transglutaminaza tisulară. Diagnosticul DZ precede BC. Asociată cu risc sporit de adenocarcinom și limfom. 6. SUPRAPOPULAREA BACTERIANĂ A INTESTINULUI SUBȚIRE. 7. INSUFICIENȚA PANCREATICĂ EXOCRINĂ.
MANAGEMENTUL REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN: Modificarea stilului de viață evitarea alimentelor trigger (cafea, sos de tomate, alcool) consumul alimentelor procesate evitarea consumului alimentelor înainte de somn poziția ridicată a capului în timpul somnului stoparea fumatului scădere ponderală!!! Atenție la esofagul Barrett (metaplazia epiteliului esofagian în epiteliu gastric sau intestinal) evaluarea riscului de apariție a cancerului.
Diagnosticul gastroparezei Gastropareza încetinirea evacuării gastrice în absența obstrucției mecanice. Simptome - grețuri, vome, sațietate precoce, balonare, discomfort în epigastru. Endoscopie resturi alimentare în stomac, după 12 ore de la ingestie. Radioscopia stomacului cu masă baritată. Absența obstrucției la investigațiile imagistice sau endoscopice. Încetinirea evacuării gastrice la scintigrafie (pretechnetat 99mTc). Scintigrafia standardul de aur, recomandat de ghiduri internaționale pentru confirmarea diagnosticului. Hiperglicemia acută poate încetini evacuarea gastrică investigația se face în condițiile unui bun echilibru glicemic.
Sincronizare dintre musculatura netedă și nervii autonomi prin intermediul celulelor interstițiale Cajal rolul de pacemakeri Contracțiile antrumului Tonusul fundic Relaxarea pilorului
Fiziopatologia parezei gastrice Inflamația Neuropatia diabetică autonomă Disfuncția n vag, reducerea nr fibrelor nervoase, reducerea secreției postprandiale a sucului gastric Stresul oxidativ Gastropareza Reducerea oxidului nitric, pierderea semnalelor insulinei și IGF1 Pierderea celulelor interstițiale Cajal
Inervarea mucoasei gastrice la grupul de control și diabet zaharat La persoanele cu DZ rețeaua de fibre nervoase a mucoasei stomacale este discontinuă [1B,C]; la unii subiecți inervarea se extinde doar la ½ din înălțimea mucoasei [1D,E]; Zone dilatate și arii de pierdere de fibre se întîlnesc. Fibrele nervoase sunt mai tortuase și mai subțiri. Simptomele gastrice, rezultatele testelor neurologice nu pot prezice deficitul fibrelor nervoase din mucoasa gastrică. Modificările depistate la testele autonome cardiovasculare nu corelează cu severitatea modificărilor depistate. M.M Selim, G.Wendelschafer-Crabb, J.B. Redmon, A. Khoruts, J.S. Hodges, K. Koch, D. Walk, and W.R. Kennedy. Gastric mucosal nerve density. Neurology. Sep 14, 2010; 75(11): 973 981
Mecanisme centrale ale dismotilității gastro-intestinale Studii imagistice recente au demonstrat în SNC dereglări structurale și funcționale legate de diabetul zaharat. CT și RMN legătura dintre diabet și atrofia cerebrală și infarctele lacunare. PET și SPECT alterări regionale ale fluxului vascular. SNC joacă un rol important în reglarea homeostaziei glucozei, inclusiv gluconeogeneza hepatică, glicogenoliza și funcția pancreatică. Aceste procese sînt mediate prin reglarea centrală a sistemului nervos autonom, prin axa hipotalamo-hipofizaro-suprarenală pentru reglarea răspunsului metabolic la schimbările necesarului energetic și concentrației plasmatice de glucoză. Neuronii autonomi din hipotalamus și trunchiul cerebral sînt responsabili pentru homeostazia energetică și dereglările funcționale din aceste arii sînt asociate cu dezvoltarea diabetului. Neuronii ce dirijează nervul vag reglează motilitatea gastrointestinală, funcția ficatului, a pancreasului și a altor organe, acestea fiind compromise substanțial în diabet zaharat.
Circute paralele creier-sistem digestiv-creier în hipotalamus și trunchiul cerebral. Nucleii hipotalamusului implicați în reglarea autonomă formează conexiuni reciproce cu neuronii din complexul vagal dorsal ce reglează funcțiile viscerale. Nucleul tractului solitar recepționează semnalele neurale viscerale aferente și le proiectează spre neuronii motori vagali din neucleul motor dorsal. Nucleul tractului solitar e conectat cu nucleii hipotalamusului, implicați în reglarea autonomă, în special nucleul paraventricular, proiectat spre centrii reglatori din sistemul nervos simpatic. Astfel trunchiul cerebral și hipotalamusul primesc informații despre conținutul glucozei și nutrienților din sînge. Andrea Zsombok and Bret N. Smith. Plasticity of central autonomic neural circuits in diabetes. Biochim Biophys Acta. 2009 May; 1792(5):423-31. 1.
Kirsteen N.Browning Modulation of gastrointestinal vagal neurocircuits by hyperglycemia Front Neurosc. 2013; 7: 217. Published online Nov 26, 2013.
Mecanismele gastroparezei Neuropatia autonomă diabetică contribuie la alterarea funcțiilor vagale în diabetul zaharat de durată. Acțiunea hiperglicemiei acute în modularea funcției vagale aferente și eferente sugerează că controlul glicemic prost, per se, are impact negativ asupra funcțiilor vagale. Perioade scurte de hiperglicemie au ca rezultat modificări semnificative ale transmiterii sinaptice prin neurocircuitele vagale. Controlul vagal al funcțiilor gastro-intestinale este afectat chiar în stadii precoce ale DZ, înainte de instalarea neuropatei diabetice autonome. A fost demonstrată reversibilitatea disfuncției neurocircuitelor vagale, care sînt plastice și se adaptează. Andrea Zsombok and Bret N. Smith. Plasticity of central autonomic neural circuits in diabetes. Biochim Biophys Acta. 2009 May; 1792(5):423-31.
Andrea Zsombok and Bret N. Smith. Plasticity of central autonomic neural circuits in diabetes. Biochim Biophys Acta. 2009 May;1792(5):423-31. 2.
Managementul gastroparezei (1) Medicația Controlul glicemic Optimizarea nutriției
Managementul gastroparezei (2) Evitarea consumului de alcool, fumatului. Evitarea consumului de alimente grase, bogate în fibre. Consum de alimente procesate sau lichide. OPTIMIZAREA CONTROLULUI GLICEMIC: administrarea insulinei cu acțiune rapidă după mese; transfer de la analogi cu acțiune rapidă la insulină Regular; utilizarea pompei de insulină (regimul dual-wave bolus, square bolus). TRATAMENT MEDICAMENTOS: Metoclopramid unicul prochinetic aprobat de FDA pentru tratamentul gastroparezei, cu durata pînă la 3 luni ( 4 studii placebo-controlate). Utilizarea dozei minime 5 mg înainte de mese pentru prevenirea EA (dischinezie tardivă). Domperidon, Itoprid. EA: prelungirea QT, aritmii, tahicardii ventriculare, hiperprolactinemia. Administrarea GLP1-analogi se admite în cazuri ușoare de GP; suspendarea preparatelor în cazuri severe.
IPE IPE reducerea activitații exocrine a pancreasului în lumenul intestinal la un nivel insuficient unei digestii normale. La persoanele cu DZ tip 1 IPE se întîlneşte în 30% - 80% de cazuri.
Mecanismele patogenice ale IPE DEFICITUL DE INSULINA (factor trofic pentru ţesuturile pancreasului). AFECTAREA AUTOIMUNA concomitentă a pancreasului exocrin şi endocrin. FIBROZA PANCREATICA drept consecință a angiopatiei diabetice și a microlitiazei biliare. NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMA ca și cauză a IPE. 1. Dereglarea reflexelor entero-pancreatice 2. Modificările peptidelor gastro-intestinale. Jumătate din răspunsul pancreasului la ingestia alimentelor este mediat prin reflexe entero-pancreatice, care sunt alterate în neuropatia diabetică autonomă.
Prezenţa insuficienţei exocrine pancreatice la pacientii cu diabet zaharat rămîne un subiect controversat. Date concludente privind patogenia IEP şi conduita terapeutica a acestor pacienţi nu sînt.
Suprapopularea bacteriană a intestinului subțire Small Bowel Bacterial Overgrowth (SIBO) SIBO dismicrobism caracterizat prin creșterea numărului bacteriilor sau apariția bacteriilor necaracteristice în intestinul subțire >10 5 bacterii/ml în aspiratul din jejun. MANIFESTĂRI Balonare Diaree Malabsorbție Pierdere ponderală Malnutriție 1. Virally-Monod M, Tielmans D, Kevorkian JP, et al. Chronic diarrhoea and diabetes mellitus: prevalence of small intestinal bacterial overgrowth. Diabete Metab 1998;24:530 6.
Patogenie SIBO Valva ileocecală intactă Motilitatea intestinală Imunoglobuline intraluminale Secreția gastrică acidă Prevenirea SIBO Acțiunea bacteriostatică a sucului biliar și pancreatic
SIBO prevalența este necunoscută. Diverse studii arată o prevalență 2,5-22% la grupul de control.!!! SUBDIAGNOSTICAT!!! 43% dintre pacienții cu DZ și diaree au SIBO [1] În 90% cauza este dismotilitatea intestinală și pancreatita cronică. Cauzele SIBO în Diabet zaharat încetinirea evacuării gastrice, afectarea motilității intestinale, IPE, pancreatită cronică, neuropatia diabetică autonomă.
Examinarea aspiratului jejunal standard de aur. Test non-invaziv test respirator (dozarea hidrogenului în aerul expirat înainte și după ingestia de glucoză). 50-70% dintre pacienții cu diabet zaharat prezintă simptome gastro-intestinale.!!! INTERPRETARE CORECTĂ!!! La 1/3 dintre pacienții cu DZ tip 1 SIBO e asociat cu neuropatia autonomă cardiovasculară. Asocierea SIBO cu simptome de gastropareză și o durată mai mare a diabetului.
Steatohepatita non-alcoolică: prevalența SIBO la 50 % comparativ cu 22% la grupul de control. SIBO joacă un rol important în patogenia SHNA [1]. Prevalența NAFLD la persoanele cu diabet zaharat tip 2 reprezintă 75%, comparativ cu 2-30% în populația generală. La biopsia hepatică în cazurile de NAFLD se depistează NASH la 63-87% fibroză la 22-60% din cazuri [2]. SIBO la persoanele cu NAFLD corelează cu severitatea steatozei. 1.Wu WC, Zhao W, Li S. Small intestinal bacteria overgrowth decreases small intestinal motility in the NASH rats. World J Gastroenterol. 2008;14:313 317. 2. Iliana Doycheva, MD, Niraj Patel, MD et al. Prognostic implication of liver histology in patients with nonalcoholic fatty liver disease in diabetes. J Diabetes Comlications. 2013 May-June; 27(3); 293-300.
Tratamentul SIBO ÎNLĂTURAREA CAUZEI gastropareza, dismotilitatea intestinală, IPE OPTIMIZAREA CONTROLULUI GLICEMIC Managementul SIBO PROCHINETICE Metoclopramid, Domperidon TRATAMENT ANTIBACTERIAN Rifaximin 1200-1600 mg/zi 7-10 zile
CONCLUZII: Complicațiile gastro-intestinale ale diabetului zaharat influențează morbiditatea și mortalitatea pacienților și afectează semnificativ calitatea vieții. Screeningul acestor stări patologice nu trebuie neglijat, consultația gastro-enterologului fiind oportună.