Nefrektomijų komplikacijų rizika pacientams, kuriems atliekama pakaitinė inkstų terapija

Nefrektomijų komplikacijų rizika pacientams, kuriems atliekama pakaitinė inkstų terapija The complications risk of nephrectomies in patients undergoing renal replacement therapy Henrikas Ramonas, Marija Barisienė, Ramūnas Tyla 1 Vilniaus universiteto Urologijos centras 1 Vilnius University, Center of Urology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: nefrektomijos komplikacijos, ikitransplantacinė nefrektomija, inkstų policistozė, arterioveninė jungtis. Tikslas. Nustatyti nefrektomijų komplikacijų riziką pacientams, kuriems atliekama pakaitinė inkstų terapija, bei išanalizuoti jų priežastis. Tyrimo medžiaga ir metodai. Retrospektyviai išanalizuotos chirurginio gydymo komplikacijos 136 ligoniams, kuriems Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Urologijos centre nuo 1999 iki 2013 m. atliktos 158 nefrektomijos, jas derinant su pakaitine inkstų terapija. Ligonių vidutinis amžius buvo 52,36 metų. Dėl policistinės inkstų ligos bei inkstų cistų nefrektomijos atliktos 50 (31,64 proc.) ligonių, dėl inkstų akmenligės 44 (27,84 proc.), dėl piktybinių ir gerybinių inkstų navikų, kitų organų navikų plitimo į viršutinius šlapimo takus 34 (21,52 proc.), dėl obstrukcinės ir refliuksinės nefropatijos 18 (11,40 proc.), dėl kitų priežasčių 12 (7,6 proc.) ligonių. Vienmomentė abipusė nefrektomija atlikta 32 (20,26 proc.) ligoniams. Tyrimo metu nefrektomijų komplikacijų rizika vertinta analizuojant ir atskleidžiant intraoperacinių, ankstyvųjų pooperacinių, arterioveninių jungčių komplikacijų sąsajas su ikioperaciniais veiksniais ir operacijos aplinkybėmis. Rezultatai. Intraoperacinės komplikacijos nustatytos 12 (7,6 proc.) nefrektomijų atvejų. Pooperacinės komplikacijos diagnozuotos 28 (17,73 proc.) atvejais ir dažniausia komplikacija buvo pooperacinis kraujavimas. Mirė 9 (6,62 proc.) ligoniai. Dializės prieigos komplikacijos vystėsi 20 (12,66 proc.) nefrektomijų atvejų. Intraoperacinių komplikacijų genezei neturėjo įtakos gydomos ligos pobūdis ir intraoperaciniai veiksniai. Esant lokalioms operaciją sunkinančioms aplinkybėms, ypač perireninei fibrozei, pooperacinių komplikacijų nustatyta 16 (26,67 proc.) ligonių, o kitais nefrektomijų atvejais 12 (12,25 proc.) ligonių (p = 0,0226). Atlikus vienmomentes abipuses nefrektomijas, mirė 5 (15,63 proc.), o po vienpusių 4 (3,18 proc.) ligoniai (p = 0,0002). Atlikus nefrektomijas infekcijos terapijos tikslu, pooperacinės komplikacijos pasireiškė 11 (26,83 proc.), o operuojant dėl akmenligės 12 (27,28 proc.) pacientų. Tai yra kur kas dažniau negu kitais atvejais. Atlikus nefrektomijas dėl inkstų policistozės, kraujagyslinės dializės prieigos komplikacijos išsivystė 10 (20,84 proc.), o kitų ligų atvejais 10 (9,09 proc.) ligonių (p < 0,05). Išvados. Atlikus nefrektomijas pacientams, kuriems atliekama pakaitinė inkstų terapija, pooperacinių komplikacijų rizika didesnė, kai yra lokalios operaciją sunkinančios aplinkybės, ypač perireninė fibrozė. Didesnį letališkumą dėl operacijos ir pooperacinių komplikacijų lemia vienmomentės abipusės nefrektomijos atlikimas. Nefrektomijos, atliktos inkstų baigčių stadijoje dėl inkstų akmenligės ar infekcijos gydymo tikslu, didina komplikacijų vystymosi riziką. ABSTRACT Key words: complications of nephrectomy, pretransplant nephrectomy, polycystic kidney disease, arteriovenous access. Objective. The aim of this study is to estimate the complications risk of nephrectomies in patients undergoing renal replacement therapy, and to analyse its reasons. Materials and methods. 158 nephrectomies were performed in 136 patients undergoing renal replacement therapy at the Urology Centre of the Vilnius University Hospital Santariskiu klinikos in the period from 1999 till 2013. A retrospective analysis of surgical treatment complications was performed. The mean age of the patients was 52,36 years. The indication to perform nephrectomy was polycystic kidney disease and renal cysts in 50 (31,64 %) patients, nephrolithiasis in 44 (27,84 %), malignant or benign renal masses or other tumours with Henrikas Ramonas Vilniaus universiteto Urologijos centras Santariškių g. 2, Vilnius henrikas.ramonas@santa.lt teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.2), 155 160 p. doi:10.15591/mtp.2015.022 155

extension to upper urinary tract in 34 (21,52 %), obstructive or reflux nephropathy in 18 (11,40 %), and other indications in 12 (7,6 %) patients. Simultaneous bilateral nefrectomy was performed in 32 (23,53 %) cases. The complications risk of nefrectomies was assessed by analysing the relationship between the intraoperative, early postoperative, and arteriovenous access complications and preoperative factors, and intraoperative peculiarities. Results. The intraoperative complications were reported in 12 (7,6 %) cases of nefrectomies. The postoperative complications were diagnosed in 28 (17,73 %) cases, and the most common complication was postoperative bleeding. 9 (6,62 %) patients died. The dialysis access complications was diagnosed in 20 (12,66 %) cases of nephrectomies. The treated disease itself and intraoperative factors did not affect the genesis of intraoperative complications. In case of surgery aggravating intraoperative factors, particularly in case of perirenal fibrosis, the postoperative complications was diagnosed in 16 (26,6 %) patients, in other cases in 12 (12,25 %) patients (p = 0,0226). 5 (15,63 %) patients died after simultaneous bilateral nefrectomy, and 4 (3,18 %) patients died after the unilateral nefrectomy (p = 0,0002). The postoperative complications were diagnosed in 11 (26,83 %) of patients, if the nefrectomies were performed with the intent to cure the infection, and in 12 (27,28 %) of patients, if the indication for nefrectomy was nephrolithiasis, in these cases the postoperative complications were more frequent, than in other cases. The vascular dialysis access complications after the nefrectomies due to polycystic renal disease were observed in 10 (20,84 %) patients, and if the nefrectomies were performed due to other reasons, such a complications were observed in 10 (9,09 %) patients (p < 0,05). Conclusions. The risk of postoperative complications after the nefrectomy in patients undergoing renal replacement therapy is higher in case of surgery aggravating intraoperative factors, particularly in case of perirenal fibrosis. The simultaneous bilateral nefrectomies are associated with higher lethality due to surgery and postoperative complications. The complications risk of nefrectomies in patients with end stage renal disease is higher, if the nefrectomy was performed with the intent to cure the infection or for nephrolithiasis. ĮVADAS Inkstų pašalinimo operacijos pacientams, kuriems reikalinga inkstų pakaitinė terapija, atliekamos dėl įvairių priežasčių. Išskirtina grupė pacientų, kuriems atliekamos ikitransplantacinės nefrektomijos. Autosominės dominantinės inkstų policistozės atvejais, planuojant inkstų transplantaciją, nefrektomija indikuotina, kai trūksta erdvės transplantatui, yra besikartojanti infekcija ar skausmai, ir tai tenka atlikti maždaug 20 proc. atvejų [1]. Ikitransplantacinės natyvinės nefrektomijos dar reikšmingesnės ir atliekamos dažniau, kai pakaitinė inkstų terapija pritaikoma po nesėkmingo chirurginio inkstų akmenlige bei obstrukcine ar refliuksine uropatija sergančių pacientų gydymo. Tyrimais ir klinicistų pastebėjimais atskleista, kad inkstų ligų išeičių stadijoje, kai pritaikoma inkstų pakaitinė terapija, pacientams dažniau diagnozuojamas inkstų vėžys, ir šios priklausomybės žinojimas yra esminis planuojant šiuolaikinį inksto vėžio gydymą [2]. Palyginus tik dializuojamų ir tų, kuriems atliktos transplantacijos, pacientų grupes nustatyta, kad pirmojoje grupėje diagnozuoti didesni ir didesnės rizikos bei blogesnės išgyvenamumo prognozės inkstų vėžys. Kartu autoriai konstatuoja būtinybę vystyti molekulinius tyrimus, siekiant nustatyti šio skirtumo prigimtį [3]. Dializuojamiems ligoniams statistiškai kur kas dažniau diagnozuojamas inkstų vėžys, kai natyviniuose inkstuose nustatytos įgytos cistos [4]. Natyvinių inkstų piktybinių navikų gydymo taktika, atliekant nefrektomiją, neginčytina, ir yra sėkmingai susiklosčiusi jų nefrektomijos atlikimo praktika, kai pritaikoma inkstų pakaitinė terapija. Tačiau tie atvejai, kai tenka atlikti vienpusę ar abipusę nefrektomiją dėl inkstų vėžio ir pacientai tampa anefriniai, mažai aptarti literatūroje ir ypač menkai atskleista jų inkstų pakaitinės terapijos problematika. Trečia grupė dializuojamų pacientų, kuriems indikuotina nefrektomija, motyvuoti skubiai arba neatidėliotinai operacijai dėl infekcijos ar inksto traumos. Šiems pacientams atliekant dializę, neplanuojama inkstų transplantacija. Nepavyko rasti apibendrinimų bei tyrimų apie panašių pacientų chirurginio gydymo efektyvumą ir jo komplikacijas. Apibendrinant klinicistų patirtį ir analizę apie dializuojamų ligonių inkstų pašalinimo efektyvumą, akivaizdu, kad nefrektomijos atliekamos dėl įvairių ligų ir skirtingose jų progresavimo stadijose. Todėl efektyvumas išgyvenamumo ir pooperacinio sergamumo aspektu vertintinas tik atskirose ligų grupėse. Mūsų darbo tikslas įvertinti nefrektomijos, ją integruojant su inkstų pakaitine terapija, komplikacijas ir nustatyti jų rizikos dėsningumus. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Retrospektyviai išanalizuotos chirurginio gydymo komplikacijos 136 pacientams, kuriems Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Urologijos centre 1999 2013 m. atliktos nefrektomijos, jas derinant su pakaitine inkstų terapija. Iš tirtų pacientų 22 atliktos operacijos dviejų hospitalizacijų metu. Pacientų amžiaus vidurkis buvo 52,36 ± 1,26 metų. Jauniausias pacientas 17 metų, vyriausias 83 metų. Tirta 61 moteris ir 75 vyrai. Nefrektomijų metu nustatytas moterų amžiaus vidurkis 52,17 ± 1,6 metų, vyrų 52,48 ± 1,7 metų (p = 0,895). Nefrektomijos atliktos dėl šių ligų: policistinė inkstų liga (n =48), komplikuota inksto cista (n = 2), inkstų akmenligė (n = 44), inkstų piktybiniai ir gerybiniai navikai, 156 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.2)

kitų navikų plitimas į viršutinius šlapimo takus (n = 34), obstrukcinė ir refliuksinė nefropatija (n = 18), nefrosklerozė dėl autoimuninių ligų (n = 4), urogenitalinės sistemos tuberkuliozė (n = 4), inksto trauma (n = 3), inksto abscesas (n = 1) (1 pav.). Chirurginės intervencijos apimtis ir operacinio priėjimo būdas buvo parinkti individualiai kiekvienam pacientui. Abipusė nefrektomija vienos operacijos metu atlikta 32 (20,26 proc.) atvejais, vienpusė dešinioji 69 (43,66 proc.), vienpusė kairioji 57 (36,08 proc.) atvejais. Dviem atvejais atlikus nefrektomiją, kartu koreguoti kontralateraliniai viršutiniai šlapimo takai ir trims pacientams koreguoti apatiniai šlapimo takai: dėl šlapimo pūslės vėžio dviem atvejais atlikta cistektomija ir vienu atveju šlapimo pūslės rezekcija. Pakaitinė inkstų terapija atliekant hemodializę taikyta dažniausiai 153 (96,83 proc.) nefrektomijų atveju, peritoninė dializė 4 (2,53 proc.), hibridinė, kai atlikta peritoninė dializė ir hemodializė, 1 (0,64 proc.) nefrektomijos atveju. Šiame tyrime išanalizuota operacijų eiga, intraoperacinės ir perioperacinės komplikacijos, pakaitinės inkstų terapijos atlikimo būdai bei komplikacijos. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant STA- TISTICA programą. Kiekybiniams duomenims palyginti naudotas Mann Whitney, kokybiniams χ2 testas. Statistiškai reikšmingi laikyti duomenys, kai statistinio patikimumo lygmuo p 0,05. REZULTATAI Išanalizavus operuotų ligonių hospitalizavimo argumentus, operacijos radinius bei operacinės medžiagos patomorfologinį vertinimą pripažinta, kad dažniausiai nefrektomijos atliktos ruošiant pacientus inkstų transplantacijai 66 (48,52 proc.), gydant šlapimo takų infekciją ir infekcines komplikacijas 35 (25,74 proc.), dėl urogenitalinės sistemos navikų 31 (22,8 proc.), dėl kitų priežasčių 4 (2,94 proc.) pacientams. Dalis pacientų operuoti kelis kartus. Nustatyta, kad pacientų, kuriems atliktos ikitransplantacinės nefrektomijos, amžiaus vidurkis, nustatytas operacijos metu, buvo ryškiai mažesnis, palyginti su pacientų amžiaus vidurkiu, kuriems nefrektomijos atliktos dėl kitų priežasčių, atitinkamai 44,33 ± 1,6 ir 59,54 ± 2,07, 59,93 ± 2,02 ir 67,33 ± 10,65 metų (p < 0,00001) (1 lentelė). Pacientų hosptalizavimo nefrektomijoms ekstriškumas skirtingas pacientų grupėse pagal operavimo tikslą. Planuojant ikitransplantacines nefrektomijas, skubiai dėl įvairių priežasčių hospitalizuota 1,3 proc., kitais atvejais 22,79 proc. pacientų, skirtumas statistiškai patikimas, p = 0,0001. Nagrinėjami klinikiniai atvejai pasižymi polimorfizmu tiek klinikinės diagnozės, tiek nefrektomijos tikslo (perspektyvios) aspektu. Išryškinant bendruosius klinikinius nagrinėjamų atvejų aspektus nustatyta, kad 60 (37,98 proc.) nefrektomijų atvejų buvo lokalios operaciją sunkinančios aplinkybės. Dažniausiai, 51 (85 proc.) atveju, konstatuota perireninė fibrozė, retroperitoninis pūlinys 3 (5 proc.), retroperitoninė hematoma 1 (1,67 proc.), lokalus onkolo- 29%* 56%* 34% 67% 100% 1 pav. Nefrektomijų priežastys 2 pav. Lokalių operaciją sunkinančių aplinkybių pasiskirstymas grupėse nefrektomijų pagal jų perspektyvą * skirtumas statistiškai patikimas, p = 0,0054 1 lentelė. Nefrektomijų priežastys (perspektyva), atliktų nefrektomijų skaičius ir amžiniai grupių ypatumai Nefrektomijų priežastys (perspektyva) Operuotų pacientų Atliktų Vidutinis pacientų skaičius nefrektomijų skaičius amžius nefrektomijų metu Ikitransplantacinė nefrektomija 66 (48,52 proc.) 78 (49,36 proc.) 44,33 ± 1,60 Infekcijos gydymas 35 (25,74 proc.) 41 (25,94 proc.) 59,54 ± 2,07 Onkologinių ligų gydymas 31 (22,80 proc.) 35 (22,16 proc.) 59,93 ± 2,02 Traumos gydymas 3 (2,20 proc.) 3 (1,90 proc.) 67,33 ± 10,65 Kraujavimo stabdymas 1 (0,74 proc.) 1 (0,64 proc.) teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.2) 157

ginės ligos išplitimas 4 (6,66 proc.), priaugęs prie taukinės drenažinis vamzdelis 1 (1,67 proc.) atveju. Atskleistos lokalių operaciją sunkinančių aplinkybių sąsajos su nefrektomijų atvejais, analizuojant pagal klinikines diagnozes bei nefrektomijų perspektyvą. Nustatyta, kad jos ryškiai dažnesnės pacientų grupėje, kai nefrektomija susijusi tik su infekcijos terapija (2 pav.). Nagrinėjamų aplinkybių sąsajų su nefrektomijų priežastimis analizė atskleidė lemiamą inkstų akmenligės vaidmenį. Esant inkstų akmenligei, operaciją sunkinančių aplinkybių nustatyta 26 (59,09 proc.) atvejais, kitais atvejais 34 (29,83 proc.), skirtumas statistiškai patikimas (p = 0,0187). Intraoperacinės komplikacijos konstatuotos 12 (7,6 proc.) nefrektomijų atvejų. Pilvo ertmės ir retroperitoninio tarpo organų sužalojimai nustatyti ir koreguoti 7 (4,46 proc.), apatinės tuščiosios venos sužalojimas 2 (1,27 proc.), intensyvus kraujavimas 3 (1,90 proc.) atvejais. Dėl intraoperacinių komplikacijų pirmą parą po nefrektomijos mirė 2 ligoniai. Analizuojant intraoperacinių komplikacijų sąsajas su operacijų atlikimo ypatumais nustatyta, kad abipusių nefrektomijų atvejais jos pasireiškė 3 (9,38 proc.), o vienpusių 9 (7,26 proc.) atvejais, p = 0,6883. Kai buvo lokalios operaciją sunkinančios aplinkybės, intraoperacinės komplikacijos konstatuotos 3 (5 proc.), kitais atvejais 9 (9,19 proc.) operuotiems ligoniams, p = 03362. Jos nelėmė reikšmingo intraoperacinių komplikacijų dažnėjimo. Intraoperacinės komplikacijos dažniau pasireiškė, kai nefrektomijos atliktos dėl cistinės inkstų ligos (policistozė ir įgytos cistos) 6 (12,25 proc.) atvejais, palyginti su kitais nefrektomijų atvejais 6 (5,51 proc.), p = 0,1403. Pooperacinės komplikacijos konstatuotos 28 (17,73 proc.) atvejais. Dėl jų mirė 7 ligoniai. Šioms komplikacijoms būdingas įvairių sistemų pažeidimas (2 lentelė). Analizuojant pooperacinių komplikacijų sąsajas su ikioperaciniais ir intraoperaciniais veiksniais nustatyta, kad jos dažnesnės, kai nefrektomija atlikta infekcijos terapijos kontekste negu kitais atvejais, atitinkamai 11 (26,83 proc.) ir 17 (14,53 proc.), p = 0,0779. Operuojant dėl inkstų akmenligės, komplikacijos vystėsi kur kas dažniau negu atlikus nefrektomiją dėl kitų ligų tiriamųjų grupėje, atitinkamai 12 (27,28 proc.) ir 16 (14,04 proc.), p = 0,0526. Pooperacinių komplikacijų dažnumo nelėmė operavimo būdas, kai lygintos abipusės ir vienpusės nefrektomijos. Tačiau atskleista lemiama lokalių operaciją sunkinančių aplinkybių įtaka pooperacinių komplikacijų genezei. Jų atvejais pooperacinės komplikacijos pasireiškė 16 (26,67 proc.) pacientų, o kitais atvejais 12 (12,25 proc.) pacientų, skirtumas statistiškai patikimas (p = 0,0226). Letali išeitis, susijusi su operacijos bei pooperacinėmis komplikacijomis, buvo 9 (6,62 proc.) atvejais. Letališkumas ryškiai didesnis tais atvejais, kai buvo atliktos abipusės nefrektomijos, palyginti su vienpusėmis, atitinkamai 5 (15,63 proc.) ir 4 (3,18 proc.) pacientams, skirtumas statistiškai patikimas (p = 0,0002). Dializės prieigos komplikacijos vystėsi 20 (12,66 proc.) nefrektomijų atvejų. Dažniausiai konstatuota arterioveninės fistulės trombozė 17, centrinės venos kateterio trombozė 2, kraujavimas iš fistulės 1 atveju. Hibridinį inkstų pakaitinės terapijos būdą teko pritaikyti vienu atveju, kai atliekant nefrektomiją buvo pilvaplėvės vientisumo pažeidimas. Pastebėti kraujagyslinės dializės prieigos komplikacijų atsiradimo dėsningumai, analizuojant grupėse pagal ligas ir nefrektomijų perspektyvą. Operuojant dėl inkstų policistozės, kraujagyslinės dializės prieigos komplikacijos ryškiai dažnesnės negu kitų ligų atvejais, atitinkamai 10 (20,84 proc.) ir 10 (9,09 proc.), p = 0,0428. Kai nefrektomija atlikta tik infekcijos terapijos kontekste, kraujagyslinės dializės prieigos komplikacijos konstatuotos 7 (17,08 proc.), o kitais atvejais 13 (11,12 proc.) pacientų, p = 0,3250. Analizuojant komplikacijų sąsajas su chirurginio gydymo veiksniais nustatyta, kad reikšmingos įtakos komplika- 2 lentelė. Pooperacinės nefrektomijų komplikacijos ir jų pasekmės Pooperacinės komplikacijos pavadinimas Komplikacijų Komplikaciją koreguojančių Mirusių dėl pooperacinių skaičius pakartotinų operacijų skaičius komplikacijų pacientų skaičius Pooperacinis kraujavimas 9 (5,70 proc.) 4 3 Smegenų infarktas 2 (1,27 proc.) 1 Ūminis kardiovaskulinis nepakankamumas 1 (0,64 proc.) 1 Miokardo infarktas 1 (0,64 proc.) Žarnų pasaito kraujagyslių trombozė 1 (0,64 proc.) 1 Žarnų nepraeinamumas 1 (0,64 proc.) 1 1 Žaizdos infekcija 6 (3,80 proc.) Sepsis 2 (1,27 proc.) Ūminė šlapimo takų infekcija 1 (0,64 proc.) Kraujavimas iš nosies 1 (0,64 proc.) Užsitęsusi limforėja 3 (1,90 proc.) Iš viso 28 (17,73 proc.) 5 (3,17 proc.) 7 (4,43 proc.) 158 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.2)

cijų genezei neturėjo ikioperacinės pakaitinės terapijos būdas, operacijos trukmė ir operavimo būdas. Pastebėta ryškesnė koreliacija tarp pooperacinių ir kraujagyslinės dializės prieigos komplikacijų dažnumo. Pastarosios dažniau vystėsi esant pooperacinėms komplikacijoms negu be jų, atitinkamai 6 (21,43 proc.) ir 14 (10,77 proc.) atveju, p = 0,1259. REZULTATŲ APTARIMAS Inkstų pašalinimo operacijos, kai dėl jų ligų arba jas gydant tenka taikyti pakaitinę inkstų terapiją, susijusios su dažnomis komplikacijomis. Jų prognozė ir savalaikė terapija yra reikšmingi klinicisto veiksmai, siekiant laukiamo nefrektomijos efekto. Nefrektomija inkstų baigčių stadijoje yra terapija be alternatyvų ir dažnai atliekama, kai ankstesnis, dažnai daugkartinis chirurginis ar medikamentinis gydymas yra lėmęs ryškius lokalius operacijos lauko pokyčius bei homeostazinius sutrikimus. Literatūroje plačiai aptariamos ikitransplantacinės nefrektomijos, vertinant jų įtaką potrasplantacinei sėkmei. Pripažįstama, kad jas atlikus pacientams, sergantiems autosomine policistine inkstų liga, rezultatai kur kas geresni negu kitų ligų atvejais [5]. Vertindami nefrektomijos vietą iki transplantacijos autoriai nustatė, kad komplikacijos, operuojant dėl policistinės inkstų ligos, siekia 36,6 proc., o rimtų komplikacijų nustatė 7,3 proc. atvejų [6]. Natyvinės nefrektomijos, atliktos dėl įvairių ligų, rengiant pacientus inkstų transplantacijai, lemia 5,4 proc. intraoperacinių, 14,3 proc. ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų [7]. Atlikus ikitransplantacinę vienmomentę abipusę nefrektomiją, konstatuota tik viena intraoperacinė komplikacija ir 45 proc. pacientų išsivystė pooperacinės komplikacijos [8]. Šiame darbe intraoperacinės, ankstyvos pooperacinės bei pakaitinės terapijos komplikacijos analizuotos keliais aspektais. Remiantis ilgamete šios klinikinės medžiagos analize tapo akivaizdu, kad nefrektomijos perspektyva pacientams, kuriems taikoma pakaitinė inkstų terapija, tampa akivaizdi tik pašalinus inkstą ar inkstus ir lokaliai bei patomorfologiškai įvertinus ligos ir jos pasekmių mastą. Komplikacijų analizės aspektu išsiskyrė grupė pacientų (25,38 proc.), kuriems atlikta nefrektomija, gydant šlapimo takų infekciją ir infekcines komplikacijas, nesant galimybės atlikti inkstų transplantacijos. Pediatrinėje praktikoje gana motyvuotai grindžiama savalaikės natyvinės nefrektomijos įtaka geresniems transplantacijos ar pakaitinės terapijos rezultatams [9]. Gydant inkstų ligas, kurios komplikuojasi su infekcijos manifestacijomis susijusia nefroskleroze, charakteringos daugkartinės invazinės procedūros, drenuojančios ar koreguojančios operacijos. Būtent tokia ligų ir jų gydymo eiga lemia gausesnę perireninę fibrozę. Šiame darbe nustatyta, kad perireninė fibrozė mažiau lemia intraoperacines komplikacijas ir kur kas dažniau pooperacines. Tai galima paaiškinti tik tuo, kad operacijos metu išvengiama intraoperacinių komplikacijų operuojančiam chirurgui sėkmingai pritaikius tinkamas chirurgines manipuliacijas, tačiau pooperacinių komplikacijų raida labiau priklauso nuo ligos pobūdžio ir paciento būsenos, sveikimo galimybių. Reikia manyti, kad komplikacijų rizika turėtų mažėti anksčiau atliekant nefrektomijas, kol mažiau lokalių operaciją sunkinančių aplinkybių. Ši dilema reikalauja atskiro prospektyvinio tyrimo, įtraukiant vaikus ir suaugusius pacientus. Abipusės ir vienpusės nefrektomijų pasirinkimo dilema aktuali nuolat. Pastebėta, kad abipusių nefrektomijų atvejais yra palyginti mažai intraoperacinių komplikacijų, o pooperacinės komplikacijos dažnesnės ir sunkesnės [7, 8]. Formuluojama prielaida, kad patyrę chirurgai, atlikdami šias išskirtines operacijas, išvengia intraoperacinių komplikacijų, o pooperacines komplikacijas labiau lemia paciento būklė ir ligos ypatumai. Šioje studijoje nustatytas reikšmingai didesnis letališkumas tais atvejais, kai atliekama vienmomentė abipusė nefrektomija. Jį lėmė intraoperacinės bei ankstyvos pooperacinės komplikacijos, dažniausiai kraujavimas. Analizuojant retrospektyviai šią klinikinę medžiagą, neatskleista patikimų operavimo būdo pasirinkimo kriterijų. Tokiu būdu letališkumo analizė daugiau konstatuojamojo pobūdžio ir nukreipia į atidesnį mažiau rizikingų pacientų parinkimą abipusei nefrektomijai. Kraujagyslinės dializės prieigos komplikacijų analizė reikšminga medicinos praktikoje ir ji atliekama įvairiais aspektais ir įvairiose pacientų grupėse. Išanalizavę arterioveninės jungties komplikacijas per aštuonerius metus autoriai konstatavo jas 16 proc. atvejų ir įžvelgė jų dažnumo mažinimo potencialą [10]. Ikitransplantacinių nefrektomijų atvejais arterioveninės jungties trombozė išsivystė 18,4 proc. atvejų ir jos pasireiškė kur kas dažniau atlikus abipusę nefrektomiją, palyginti su vienpuse [7]. Analizuojant kraujagyslinės dializės prieigos komplikacijų sąsajas su abiejų inkstų pašalinimo operacijos ypatumais, galimai reikšmingu veiksniu pripažįstama su operacija susijusi arterinė hipotenzija [8]. Hemodializei skirtų arterioveninių jungčių ankstyva pooperacinė okliuzija akivaizdžiai koreliuoja su ilgesne operacijų trukme ir didesniu netekto kraujo kiekiu [11]. Apibendrinant šio darbo rezultatus ir kituose tyrimuose nustatytas kraujagyslinės dializės prieigos komplikacijas tampa akivaizdu, kad tikslingi optimalesni nefrektomijos ir pakaitinės terapijos suderinimo algoritmai. Peritoninė dializė tarp tirtų pacientų pritaikyta tik nedidelei jų daliai. Nors jiems atlikta nefrektomija retroperitoniniu būdu, vienam teko pritaikyti ir hibridinį pakaitinės terapijos būdą. Minėta operavimo technika pripažįstama tinkamiausia peritoninės dializės atvejais [12]. Remiantis teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.2) 159

nagrinėjamos klinikinės medžiagos analize bei literatūros šaltiniais, būtent dializato ištekėjimo rizika yra komplikacija, kuri nuteikia ankstesnei ir retroperitoninei nefrektomijai dėl įvairių priežasčių dializuojamiems ligoniams. IŠVADOS 1. Atliekant nefrektomijas pacientams, kuriems atliekama pakaitinė inkstų terapija, pooperacinių komplikacijų rizika didesnė, kai yra lokalios operaciją sunkinančios aplinkybės, ypač perireninė fibrozė. 2. Didesnį letališkumą dėl operacijos bei pooperacinių komplikacijų lemia vienmomentės abipusės nefrektomijos atlikimas. 3. Nefrektomijos, atliktos inkstų baigčių stadijoje dėl inkstų akmenligės ar infekcijos gydymo tikslu, didina komplikacijų vystymosi riziką. LITERATŪRA 1. Patel P, Horsfield C, Compton F, Taylor J, Koffman G, Olsburgh J. Native ephrectomy in transplant patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Ann R Coll Surg Engl. 2011 Jul; 93(5): 391 5. 2. Russo P. End stage and chronic kidney disease: associations with reanl cancer. Fron Oncol. 2012 Apr 2; 2: 28. 3. Gigante M, Neuzillet Y, Patard JJ, Tillou X, Thuret R, Branchereau J, et al. Renal cell carcinoma (RCC) arising in native kidneys of dialysed and transplant patients: are they different entities? BJU Int. 2012 Dec; 110(11 Pt B): E570 3. 4. Lee HH, Choi KH, Yang SC, Han WK. Renal cell carcinoma in kidney transplant recipients and dialysis patients. Korean J Urol. 2012 Apr; 53(4): 229 33. 5. Alam A, Perrone RD. Management of ESRD in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Adv Chronis Kidney Dis. 2010 Mar; 17(2): 164 72. 6. Cohen D, Timsit MO, Chrétien Y, Thiounn N. Vassiliu V, Mamzer MF, et al. Place of nephectomy in patients with autosomal dominant policystic kidney diseas waiting for renal transplantation. Prog Irol. 2008 Nov; 18(10): 642 9. 7. Ramonas H, Aleknienė D, Mateikaitė K, Bazarauskaitė R. Natyvinės nefrektomijos, atliktos rengiant pacientus inkstų transplantacijai, rezultatai (Results of native nephrectomy before planned renal transplantation). Lietuvos chirurgija, 2014, 13(1), 19 10. 8. Król R, Ziaja J, Cieniak T, Pawlicki J, Chudek J, Wiecek A, et al. Simultaneous transabdominal bilateral nephrectomy in potential kidney transplant recipents. Transpalant Proc. 2006 Jan Feb; 38(1): 28 30. 9. Goslin BJ, Bunchman T, Robertson D, DeCou J. Benefits of transperitoneal approach to bilateral laparoscopic nephrectomies in pediatric patients. J Laparoendosc Adv Srg Tech A. 2013 Apr; 23(4): 402 4. 10. Fokou M, Teyang A, Ashuntantang G, Kaze F, Euenga VC, Chichom Mefire A, et al. Complications of arteriovenous fistula for hemdialysis: an 8-year study. Ann Vasc Surg. 2012 Jul; 26(5): 680 4. 11. Sumida H, Makamura K, Katagawa T, Mizota T, Hashimoto K, Yamakawa T, et al. Perioperatve failure of hemodialysis shunt: analysis of risk factors. Masui. 204 May; 53(5): 533 6. 12. Malavade TS, Bergman JM. The outcome of nephrectomy in peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial. 2013: 29: 25 8. Gautas 2015 m. sausio 15 d., aprobuotas 2015 m. vasario 26 d. Submitted January 15, 2015, accepted February 26, 2015. 160 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.2)