PRIEVARTA HOSPITALIZUOTŲ PACIENTŲ AGRESIJOS CHARAKTERISTIKA CHARACTERISTICS OF AGGRESSION OF INVOLUNTARY HOSPITALIZED PATIENTS Vytautas Raškauskas, Algirdas Dembinskas, Alvydas Navickas, Vita Danilevičiūtė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinika Vilnius University, Medical Faculty, Psychiatric Clinic SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: agresija, priverstinis hospitalizavimas. Agresija dažnai nustatoma į ūmios psichiatrijos skyrius hospitalizuotiems pacientams. Daugeliu atvejų ji tampa prievartinio hospitalizavimo priežastimi. Agresijos ir jos rizikos veiksnių įvertinimas yra labai svarbus optimaliam psichikos sutrikimais sergančiųjų gydymui, slaugai ir reabilitacijai. Šio tyrimos tikslas įvertinti prievarta hospitalizuotų pacientų agresiją ir jos sąsajas su klinikiniais veiksniais. Tyrimo metu, naudojant modifikuotą atviros agresijos skalę (MOAS), buvo įvertinti 85 prievarta hospitalizuoti (PH) ir 95 pagal įstatymus hospitalizuoti savo noru, bet subjektyviai jaučiantys prievartą hospitalizavimo metu (SH) pacientai. Pacientų psichopatologija buvo įvertinta naudojant trumpą psichiatrinio įvertinimo skalę (BPRS). Bendro funkcionavimo įvertinimo skale (GAF) vertintas simptomų sunkumas ir funkcionavimo lygmuo. Tyrimo metu nustatyta, kad PH ir SH pacientams dažniausiai pasireiškia verbalinė agresija. Bendros agresijos ir kai kurių atskirų agresijos kategorijų (verbalinės, fizinės) pasireiškimas tarp PH pacientų yra dažnesnis nei tarp SH pacientų. Abiejose tirtų pacientų grupėse verbalinė agresija dažniau pasireiškia moterims nei vyrams, o kitose agresijos kategorijose skirtumų tarp lyčių nenustatyta. Nustatytas prievarta hospitalizuotų pacientų agresijos teigiamas ryšys su psichopatologija (pozityviaisiais, manijos-sujaudinimo simptomais). Šie tyrimo metu gauti duomenys suteikia papildomos informacijos, leidžiančios kurti agresijos prognozavimo ir prevencijos modelius bei optimizuoti prievarta hospitalizuotų pacientų gydymą, slaugą ir reabilitaciją. ABSTRACT Key words: aggression, involuntary hospitalization. Aggression is often observed on patient s admission to acute psychiatric department. In many cases aggressive behavior considered as a reason for involuntary hospitalization. Evaluation of aggression and related risk factors is very important for optimal psychiatric care. Objective of study was to evaluate characteristics of aggression and it s relation with clinical factors. Aggression of 85 involuntary patients and 95 voluntary patients, but who feel coerced during process of hospitalization, were evaluated after admission using Modified Overt Aggression Sale (MOAS). Clinical assessment was performed using Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) and Global Assessment Functioning Scale (GAF). It was found that for both groups most common type of aggression was verbal. Frequency of general aggression, verbal aggression and physical aggression was higher in group of involuntary hospitalized patients. Comparing aggression between men and women it was found that for both groups of patients (involuntary and coerced voluntary) frequency of aggression among women was higher in verbal aggression category, but not in other categories of aggression. Also it was found positive correlation between aggression and BPRS positive symptoms, BPRS manic-excitement symptoms in involuntary hospitalized group. ĮVADAS Agresija dažnai nustatoma į ūmios psichiatrijos skyrius hospitalizuotiems pacientams. Dėl psichikos sutrikimo atsirandančios agresijos sau arba aplinkiniams keliamas pavojus daugelyje Europos valstybių laikomas pagrindu taikyti priverstinį hospitalizavimą [1]. Agresijos sąlygotas pavojus sau arba aplinkiniams dažnai nustatomas šizofrenija sergančių pacientų hospitalizavimų atvejais [2]. Agresija dažniau pastebima tarp prievarta hospitalizuotų pacientų prieš hospitalizavimą [3] ir buvimo stacionare metu [4]. Buvo pastebėti agresyvaus elgesio skirtumai tarp sunkiais psichikos sutrikimais sergančių vyrų ir moterų, taip pat skirtinga psichopatologijos ir psichosocialinių rizikos veiksnių įtaka tokio elgesio atsiradimui [5]. Manoma, kad stacionare gydomų pacientų agresiją predisponuojantys veiksniai skiriasi nuo agresiją bendruomenėje predisponuojančių veiksnių. Stacionare hospitalizuotų pacientų agresija ryškiausiai susijusi su psichopatologiniais ir klinikiniais veiksniais, tuo tarpu Vytautas Raškauskas Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinika Vasaros g. 5, Vilnius vraskauskas@gmail.com 140 Copyright 2009 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN 1392-1312. All rights reserved. teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 2), 140 144 p.
lytis, amžius, diagnozė, piktnaudžiavimas alkoholiu yra mažiau susiję su agresija [6, 7], nors ne visų tyrimų duomenys patvirtina šiuos teiginius [7]. Į ūmios psichiatrijos skyrius hospitalizuotiems pacientams dažniausiai nustatoma verbalinė agresija, kiek rečiau pasireiškia fizinė agresija prieš aplinkinius ir autoagresija [8]. Siekiant užtikrinti optimalias gydymo ir slaugos sąlygas, kartu apsaugant pacientą ir aplinkinius nuo neigiamų agresijos pasekmių, labai svarbu įvertinti įvairių formų ir įvairaus stiprumo agresiją bei nustatyti jos sąsajas su klinikiniais veiksniais. Duomenų apie Lietuvoje prievarta hospitalizuotų pacientų agresiją mokslinėje literatūroje nėra. Darbo tikslas įvertinti Vilniaus miesto psichikos sveikatos centro aptarnaujamos teritorijos prievarta hospitalizuotų pacientų agresiją ir jos sąsajas su klinikiniais veiksniais. DARBO APIMTIS IR METODAI Buvo tiriami į Vilniaus miesto psichikos sveikatos centro ūmios psichiatrijos skyrius nuo 2003 09 01 iki 2005 12 31 hospitalizuoti pacientai. Tyrimui buvo gautas Lietuvos bioetikos komiteto leidimas. Buvo tiriamos dvi į ūmios psichiatrijos skyrius hospitalizuotų pacientų grupės. Pirmoji tiriamųjų grupė sudaryta kviečiant dalyvauti tyrime visus prievarta pagal Lietuvos Respublikos psichikos sveikatos priežiūros įstatymo 27 straipsnį ir Lietuvos Respublikos Civilinio kodekso 2.26 straipsnį hospitalizuotus pacientus (tarp jų ir tuos, kurie nepasirašė sutikimo gultis į stacionarą hospitalizavimo metu, bet tai padarė per artimiausias 48 valandas ir psichiatrijos ligoninės administracija nesikreipė į teismą dėl priverstinio jų hospitalizavimo). Antroji tiriamųjų grupė buvo sudaryta skryningo metu atrenkant pacientus, kurie pagal įstatymus buvo hospitalizuoti savo noru, bet subjektyviai jautė patiriantys prievartą hospitalizavimo metu. Skryningui buvo naudojamas Maco Arthuro klausimynas subjektyviai suvokiamai prievartai įvertinti [9]. Tiriamu laikotarpiu į Vilniaus miesto psichikos sveikatos centro ūmios psichiatrijos (I vyrų ir I moterų) skyrius buvo hospitalizuoti 1389 pacientai, gyvenantys Vilniaus miesto psichikos sveikatos centro aptarnaujamoje teritorijoje, iš jų 161 priverstinai. Į tyrimą įtraukta 180 pacientų (85 prievarta hospitalizuoti (PH) ir 95 savo noru hospitalizuoti, bet subjektyviai jaučiantys prievartą hospitalizavimo metu (SH)), atitikę įtraukimo kriterijus. Buvo taikomi šie įtraukimo kriterijai: pacientas gyvena Vilniaus miesto psichikos sveikatos centro aptarnaujamoje teritorijoje, amžius nuo 18 m. iki 65 m., neserga demencija, neperkeltas iš kitos ligoninės ar kito skyriaus, sutinka dalyvauti tyrime, savo noru hospitalizuotiems pacientams buvo taikomas papildomas įtraukimo kriterijus, rodantis subjektyviai jaučiamą prievartą, Maco Arthuro klausimyno neigiamų atsakymų skaičius >2. Tyrimo laikotarpiu pakartotinai hospitalizuoti pacientai antrą kartą į tyrimą nebuvo įtraukiami. Tyrimo metu naudojant modifikuotą atviros agresijos skalę (MOAS) [10] buvo įvertinti 85 PH ir 95 SH pacientai. Hospitalizuotų pacientų agresija dažniausiai pasireiškia buvimo stacionare pradžioje [7]. Atliekant tyrimą buvo vertinamas didžiausias verbalinės agresijos, agresijos prieš turtą, autoagresijos, agresijos prieš aplinkinius pasireiškimas per pirmąsias 7 paras po hospitalizavimo. Pacientų psichopatologija buvo įvertinta naudojant trumpą psichiatrinio įvertinimo skalę (BPRS). Bendro funkcionavimo įvertinimo skale (GAF) įvertintas simptomų sunkumas ir funkcionavimo lygmuo [11]. Duomenų analizei taikytas neparametrinis chi kvadrato (χ2) kriterijus, skirtumo tarp požymių statistiniam reikšmingumui nustatyti remtasi p reikšme (skirtumas laikytas statistiškai reikšmingas, kai p 0,05). Ryšių tarp požymių stiprumui nustatyti taikytas neparametrinis Spirmeno koreliacijos koeficientas. DARBO REZULTATAI IR APTARIMAS Tarpusavyje lygintos dvi pacientų grupės: PH pacientai ir SH pacientai. Tirtų pacientų amžiaus vidurkis 40,06±11,88 metų (40,48±11,68 metų PH pacientų ir 39,67±12,11 metų SH pacientų). Kadangi atlikus variacinę analizę gautų MOAS skalės duomenų pasiskirstymas buvo netolydus, bendrajai agresijai įvertinti pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes agresyvius, kurių MOAS skalės bendras svertinis balas buvo 3 balai, tuo tarpu neagresyvių pacientų grupei priskirti pacientai, kurių MOAS bendras svertinis balas buvo <3. Mokslinių tyrimų metu MOAS skalės agresijos mažiausias svertinis balas, kuriuo įvertinti pacientai laikomi agresyviais, svyruoja nuo 1 iki 4 [8, 12], tačiau taikant 3 arba 4 balų ribą atmetami pačios lengviausios agresijos atvejai, kurių įvertinimas tyrimo metu dažnai nebūna pakankamai tikslus. Siekiant įvertinti, ar agresijos pasireiškimo dažnis skiriasi tarp PH ir SH pacientų grupių, naudojant chi kvadrato (χ2) testą buvo atliktas grupių palyginimas pagal agresijos buvimą arba nebuvimą. Buvo nustatyta, kad PH pacientų grupėje agresija ( 3 balai) pasireiškė 37 (43,5 proc.) pacientams, SH pacientų grupėje 26 (27,4 proc.) pacientams (χ2=5,150, ll=1, N=180, p<0,023), t. y. prievarta hospitalizuotiems pacientams agresija buvo būdingesnė. Nustatyti agresijos pasireiškimo dažniai panašūs į kitų autorių gautus duomenis apie ūmios psichiatrijos skyriuose hospitalizuotų pacientų agresiją, kur agresija buvo nustatyta 35 46 proc. pacientų [8, 13], tačiau tiesioginį rezultatų palyginimą apsunkina įvairiuos tyrimuose taikomos skirtingos agresijos įvertinimo metodikos, nevienodi tiriami laikotarpiai ir tiriamųjų grupės. Statistiškai reikšmingai didesnis agresijos dažnis prievarta hospitalizuotų pacientų grupėje taip pat patvirtina ankstesnių tyrimų rezultatus, kad tarp prievarta hospitalizuojamų pacientų dažniau pasitaiko agresija [4, 14, 15]. teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 2) 141
1 lentelė. Prievarta hospitalizuotų ir savo noru hospitalizuotų, bet subjektyviai jaučiančių prievartą hospitalizavimo metu tiriamųjų agresija Agresijos kategorijos Tiriamųjų grupės PH ir SH tiriamieji kartu PH tiriamųjų grupė SH tiriamųjų grupė N 1 ld 1 N 2 ld 2 N 3 ld 3 Verbalinė agresija 107 59,4 60 70,6 47 49,5 Agresija prieš turtą 4 17 9,4 9 10,6 8 8,4 Autoagresija 17 9,4 10 11,8 7 7,4 Fizinė agresija 5 34 18,9 22 25,9 12 12,6 N tiriamųjų skaičius, ld procentinė tiriamųjų lyginamoji dalis 1 2 3 180 tiriamųjų, 85 tiriamieji, 95 tiriamieji 4 2 χ =8,296, ll=1, N=180, p<0,004 tarp PH ir SH tiriamųjų grupių 5 2 χ =5,141, ll=1, N=180, p<0,023 tarp PH ir SH tiriamųjų grupių Taip pat buvo palygintas agresijos pasireiškimas abiejose tiriamųjų grupėse pagal atskiras agresijos kategorijas. Šiuo atveju kiekvienos agresijos kategorijos elgesys buvo laikomas agresyviu, jei tos kategorijos įvertis 1 balas. Duomenys pateikti 1 lentelėje. Nustatyta, kad abiejose tirtų pacientų grupėse dažniausiai pasireiškė verbalinė agresija, o lyginant agresijos pasireiškimo skirtumus tarp dviejų tiriamųjų grupių, PH pacientų grupėje nustatytas statistiškai reikšmingas dažnesnis verbalinės agresijos ir fizinės agresijos pasireiškimas negu SH pacientų grupėje. Literatūros šaltiniuose pateikiama informacija, kad verbalinė agresija vyravo ir kitų autorių atliktame tyrime [8], o lyginant savo noru ir prievarta hospitalizuotus pacientus, verbalinė ir fizinė agresija dažniau buvo pastebima prievarta hospitalizuotų pacientų kategorijoje [4]. Lyginant agresijos pasireiškimą pagal lytį, PH pacientų grupėje bendra agresija (MOAS skalės bendras svertinis balas buvo 3 balai) pasireiškė 19 vyrų ir 18 moterų, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp jų nebuvo. SH grupėje bendra agresija pasireiškė 11 moterų ir 15 vyrų, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp jų taip pat nebuvo. Buvo palygintas agresijos dažnis pagal lytį atskirose agresijos kategorijose. Verbalinė agresija pasireiškė 38 moterims (82,6 proc. iš visų grupės moterų) ir 22 vyrams (56,4 proc. iš visų grupės vyrų) PH pacientų grupėje (χ2=6,978, ll=1, N=85, p<0,008) bei 27 moterims (65,9 proc. iš visų grupės moterų) ir 20 vyrų (37 proc. iš visų grupės vyrų) SH pacientų grupėje (χ2=7,742, ll=1, N=95, p<0,005). Kitose agresijos kategorijose statistiškai reikšmingų skirtumų tarp lyčių nenustatyta. Tyrimo metu nustatyta dažnesnė verbalinė agresija moterų grupėje patvirtina kai kurių ankstesnių tyrimų rezultatus, kad moterims būdingesnė verbalinė agresija [5], bet nepatvirtina kitų tyrimų metu nustatytos dažnesnės agresijos tarp vyriškos lyties pacientų [2]. Taip pat buvo įvertintas bendros agresijos ryšys su įvairiais psichopatologiniais veiksniais. PH pacientų grupėje nustatyta statistiškai reikšminga bendros agresijos stiprumo teigiama koreliacija su BPRS pozityvių simptomų skalės įverčiais (Spirmeno ρ=0,357, N=85, p<0,001) (1 pav.). Tai rodo, kad stiprėjant pozityviems simptomams didėja ir agresija. Atlikus agresijos sunkumo koreliaciją su BPRS manijos/sujaudinimo simptomų įverčiais (Spirmeno ρ=0,322, N=85, p<0,003) (2 pav.), taip pat nustatyta, kad yra statistiškai reikšmingas vidutinio stiprumo ryšys tarp šių požymių. Tai rodo, jog sunkėjant manijos/sujaudinimo simptomams, didėja ir agresija. Atlikus agresijos sunkumo koreliacinę analizę su GAF skalės įverčiais gautas atvirkščias vidutinio stiprumo ryšys (Spirmeno ρ=-0,321, N=85, p<0,003). Tai rodo, jog didėjant GAF skalės įverčiams, mažėja agresija. Tuo tarpu tarp agresijos sunkumo ir BPRS depresijos/nerimo simptomų, BPRS negatyvių simptomų ir pacientų amžiaus ryšio nebuvo. SH pacientų grupėje nustatyta tik statistiškai reikšminga neigiama bendros agresijos koreliacija su GAF skale (Spirmeno ρ=-0,296, N=95, p<0,004). Tai rodo, jog tarp savo noru hospitalizuotų, bet subjektyviai jaučiančių prievartą hospitalizavimo metu pacientų pastebimas šiek tiek silpnesnis, nors ir statistiškai reikšmingas atvirkščias ryšys tarp GAF skalės įverčių ir agresijos sunkumo. PH grupės tyrimo rezultatai atitinka kitų tyrimų duomenys, kad pozityvūs simptomai susiję su agresijos pasireiškimu [6, 16]. Tyrimo metu gauti duomenys apie agresijos sąsajas su priverstiniu hospitalizavimu, psichopatologiniais simptomais ir priklausomybe nuo lyties suteikia papildomos informacijos, leidžiančios kurti agresijos prognozavimo ir prevencijos modelius bei optimizuoti prievarta hospitalizuotų pacientų gydymą, slaugą ir reabilitaciją. 142 teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 2)
1 pav. Prievarta hospitalizuotų pacientų agresijos ir BPRS pozityviųjų simptomų ryšys 2 pav. Prievarta hospitalizuotų pacientų agresijos ir BPRS manijos/sujaudinimo simptomų ryšys IŠVADOS 1. PH ir SH pacientams dažniausiai pasireiškia verbalinė agresija. Bendros agresijos ir kai kurių atskirų agresijos kategorijų (verbalinės, fizinės) pasireiškimas tarp PH pacientų yra dažnesnis nei tarp SH pacientų. 2. Abiejose tirtų pacientų grupėse verbalinė agresija dažniau pasireiškia moterims nei vyrams, o kitose agresijos kategorijose skirtumų tarp lyčių nenustatyta. 3. Nustatytas prievarta hospitalizuotų pacientų agresijos teigiamas ryšys su psichopatologija (pozityviais, manijos/sujaudinimo simptomais), rodantis, kad esant labiau išreikštai psichopatologijai, stipriau pasireiškia prievarta hospitalizuotų pacientų agresija. LITERATŪRA 1. Zinkler M, Priebe S. Detention of the mentally ill in Europe a review. Acta Psychiatr Scand 2002 Jul;106(1): 3 8. 2. Steinert T, Wiebe C, Gebhardt RP. Aggressive behavior against teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 2) 143
self and others among first-admission patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 1999 Jan; 50(1): 85 90. 3. Colasanti A, Natoli A, Moliterno D, Rossattini M, De G, I, Mauri MC. Psychiatric diagnosis and aggression before acute hospitalisation. Eur Psychiatry 2008 Sep; 23(6): 441 8. 4. Serper MR, Goldberg BR, Herman KG, Richarme D, Chou J, Dill CA, et al. Predictors of aggression on the psychiatric inpatient service. Compr Psychiatry 2005 Mar; 46(2): 121 7. 5. Krakowski M, Czobor P. Gender differences in violent behaviors: relationship to clinical symptoms and psychosocial factors. Am J Psychiatry 2004 Mar; 161(3): 459 65. 6. Steinert T, Wolfle M, Gebhardt RP. Measurement of violence during in-patient treatment and association with psychopathology. Acta Psychiatr Scand 2000 Aug; 102(2): 107 12. 7. Steinert T. Prediction of inpatient violence. Acta Psychiatr Scand Suppl 2002; (412): 133 41. 8. Ballerini A, Boccalon RM, Boncompagni G, Casacchia M, Margari F, Minervini L, et al. Clinical features and therapeutic management of patients admitted to Italian acute hospital psychiatric units: the PERSEO (psychiatric emergency study and epidemiology) survey. Ann Gen Psychiatry 2007; 6(1): 29. 9. Gardner W, Hoge SK, Bennett N, Roth LH, Lidz CW, Monahan J, et al. Two scales for measuring patients perceptions for coercion during mental hospital admission. Behav Sci Law 1993; 11(3): 307 21. 10. Kay SR, Wolkenfeld F, Murrill LM. Profiles of aggression among psychiatric patients. I. Nature and prevalence. J Nerv Ment Dis 1988 Sep; 176(9): 539 46. 11. Moos RH, Nichol AC, Moos BS. Global Assessment of Functioning ratings and the allocation and outcomes of mental health services. Psychiatr Serv 2002 Jun; 53(6): 730 7. 12. Steinert T, Schmid P. Effect of voluntariness of participation in treatment on short-term outcome of inpatients with schizophrenia. Psychiatr Serv 2004 Jul; 55(7): 786 91. 13. Nijman H, Merckelbach H, Evers C, Palmstierna T, Campo J. Prediction of aggression on a locked psychiatric admissions ward. Acta Psychiatr Scand 2002 May; 105(5): 390 5. 14. Ketelsen R, Zechert C, Driessen M, Schulz M. Characteristics of aggression in a German psychiatric hospital and predictors of patients at risk. J Psychiatr Ment Health Nurs 2007 Feb; 14(1): 92 9. 15. Soliman AE, Reza H. Risk factors and correlates of violence among acutely ill adult psychiatric inpatients. Psychiatr Serv 2001 Jan; 52(1): 75 80. 16. Amore M, Menchetti M, Tonti C, Scarlatti F, Lundgren E, Esposito W, et al. Predictors of violent behavior among acute psychiatric patients: clinical study. Psychiatry Clin Neurosci 2008 Jun; 62(3): 247 55. Gautas 2009 m. vasario 5 d., aprobuotas 2009 m. kovo 13 d. Submitted February 5, 2009, accepted March 13, 2009. 144 teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 2)