Formulary 藥品處方集 Formulario 약품처방집 Danh Sách Thuốc

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1 08 Formulary 藥品處方集 Formulario 약품처방집 Danh Sách Thuốc This formulary was updated on 0//08. For more recent information or other questions, please contact Central Health Medicare Plan at or, for TTY/TDD users, , 7 days a week, 8:00 A.M. to 8:00 P.M. (P.T.), or visit Este formulario fue actualizado el 0//08. Para información más reciente u otras preguntas, favor de ponerse en contacto con Central Health Medicare Plan al o, para usuarios de TTY/TDD, deben llamar al , los 7 días a la semana, de 8:00 AM a 8:00 PM (Tiempo Pacífico), o visite el sitio web 這本藥品處方集更新時間為 0//08 您如需要知道更多資料或有疑問, 請聯係中心健保聯邦醫療保險會員服務部, ,TTY/TDD 使用者, 我們的工作時閒為上午 8 點至晚上 8 點 ( 太平洋時間 ), 每週七天, 或登陸網址 : 이의약품처방집은 0//08 에업데이트되었습니다. 더최근의정보를원하거나다른질문이있으면, 센트럴헬스메디케어플랜 이나, TTY/TDD 사용자는 로, 주 7 일오전 8 시부터오후 8 시 ( 태평양표준시 ) 사이에문의하시거나 을방문하십시오. Danh sách thuốc này được cập nhật vào 0//08. Để biết thêm chi tiết mới đây hoặc có những thắc mắc khác, xin liên hệ với dịch vụ khách hàng của Chương trình Central Health Medicare tại số hoặc, đối với người dùng TTY/TDD, , 7 ngày một tuần, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối (giờ Thái bình dương (P.T.), hoặc vào trang mạng H69_0867_088_CF_FINAL

2 08 Formulary (List of Covered Drugs) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID 00088, Version Number This formulary was updated on 0//08. For more recent information or other questions, please contact Central Health Medicare Plan Member Services, at or, for TTY/ TDD users, , 7 days a week, 8:00 A.M. to 8:00 P.M. (P.T.), or visit Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to we, us, or our, it means Central Health Medicare Plan. When it refers to plan or our plan, it means Central Health Medicare Plan (HMO), Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), Central Health Premier Plan (HMO), Central Health Focus Plan (HMO SNP), Central Health Ventura Medicare Plan (HMO), or Central Health Ventura Medi-Medi Plan (HMO SNP). This document includes list of the drugs (formulary) for our plan which is current as of 0//08. For an updated formulary, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January, 09, and from time to time during the year. What is the Central Health Medicare Plan Formulary? A formulary is a list of covered drugs selected by Central Health Medicare Plan in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. Central Health Medicare Plan will generally cover the drugs listed in our formulary as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a Central Health Medicare Plan network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. i

3 H69_0867_088_CF FINAL Can the Formulary (drug list) change? Generally, if you are taking a drug on our 08 formulary that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 08 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of formulary changes, such as removing a drug from our formulary, will not affect members who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those members taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the formulary drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our formulary, or add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected members of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the member requests a refill of the drug, at which time the member will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Drug Administration deems a drug on our formulary to be unsafe or the drug s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our formulary and provide notice to members who take the drug. The enclosed formulary is current as of 0//08. To get updated information about the drugs covered by Central Health Medicare Plan, please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. In the event of non-maintenance changes to the formulary throughout the plan year, Central Health Medicare Plan may make changes via errata sheets mailed to you. Additionally, you may visit our website for a link to the errata sheets. How do I use the Formulary? There are two ways to find your drug within the formulary: Medical Condition The formulary begins on page. The drugs in this formulary are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, CARDIOVASCULAR AGENTS. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins. Then look under the category name for your drug. Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Index that begins on page 69. The Index provides an alphabetical list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are listed in the Index. Look in the Index and find your drug. Next to your drug, you will see the page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Index and find the name of your drug in the first column of the list. ii

4 What are generic drugs? Central Health Medicare Plan covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs. Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: Prior Authorization: Central Health Medicare Plan requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Central Health Medicare Plan before you fill your prescriptions. If you don t get approval, Central Health Medicare Plan may not cover the drug. Quantity : For certain drugs, Central Health Medicare Plan limits the amount of the drug that Central Health Medicare Plan will cover. For example, Central Health Medicare Plan provides 60 capsules per prescription for ABILIFY. This may be in addition to a standard one-month or three-month supply. Step Therapy: In some cases, Central Health Medicare Plan requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug B both treat your medical condition, Central Health Medicare Plan may not cover Drug B unless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, Central Health Medicare Plan will then cover Drug B. You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the formulary that begins on page. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted on line a document that explains our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You can ask Central Health Medicare Plan to make an exception to these restrictions or limits or for a list of other, similar drugs that may treat your health condition. See the section, How do I request an exception to the Central Health Medicare Plan s formulary? on page iv for information about how to request an exception. What if my drug is not on the Formulary? If your drug is not included in this formulary (list of covered drugs), you should first contact Member Services and ask if your drug is covered. If you learn that Central Health Medicare Plan does not cover your drug, you have two options: You can ask Member Services for a list of similar drugs that are covered by Central Health Medicare Plan. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Central Health Medicare Plan You can ask Central Health Medicare Plan to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception. iii

5 How do I request an exception to the Central Health Medicare Plan s Formulary? You can ask Central Health Medicare Plan to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. You can ask us to cover a drug even if it is not on our formulary. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level. You can ask us to cover a formulary drug at a lower cost-sharing level if this drug is not on the specialty tier. If approved this would lower the amount you must pay for your drug. You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, Central Health Medicare Plan limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount. Generally, Central Health Medicare Plan will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan s formulary, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary, tier or utilization restriction exception. When you request a formulary tier or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or physician supporting your request. Generally, we must make our decision within 7 hours of getting your prescriber s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 7 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber. What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing member in our plan you may be taking drugs that are not on our formulary. Or, you may be taking a drug that is on our formulary but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a formulary exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a member of our plan. For each of your drugs that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 0-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 0-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a member of the plan less than 90 days. If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with a 9-day transition supply, consistent with dispensing iv

6 increment, (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a member of our plan. If you need a drug that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a -day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a formulary exception. Exceptions are available for beneficiaries who have experienced a change in the level of care they are receiving which requires them to transition from one facility or treatment center to another. Examples of situations in which beneficiaries would be eligible for the one-time temporary fill exception when they are outside of the three month effective date into the Part D program are as follows:. Beneficiary was discharged from the hospital and was provided a discharge list of medications based upon the formulary of the hospital;. Beneficiaries who end their skilled nursing facility Medicare Part A stay (where payments include all pharmacy charges) and who need to revert back to their Part D plan formulary;. Beneficiaries who give up Hospice Status to revert back to standard Medicare Part A and B benefits;. Beneficiaries who are discharged from Chronic Psychiatric Hospitals with medication regimens that are highly individualized. All of these situations would warrant a temporary one-time fill exception irrespective of whether the beneficiary is in the first 90 days of program enrollment. For more information For more detailed information about your Central Health Medicare Plan prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about Central Health Medicare Plan, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at -800-MEDICARE ( ) hours a day/7 days a week. TTY users should call Or, visit Central Health Medicare Plan s Formulary The formulary that begins on page provides coverage information about the drugs covered by Central Health Medicare Plan. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins on page 69. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., HUMIRA) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., lisinopril). The information in the Requirements/ column tells you if Central Health Medicare Plan has any special requirements for coverage of your drug. v

7 Covered Medications by Therapeutic Category Legend Generic drugs are shown in lower-case italic (e.g., lisinopril). Brand-name drugs are shown in capital letters (e.g., HUMIRA). QL Quantity : There is a quantity limitation that restricts the frequency, amount or dosage of medication for which you can obtain benefits each time you get a prescription filled (most often set on a monthly basis). Prior Authorization: This medication requires prior authorization. To obtain an exception please call hours a day- seven days a week. TTY/TDD users should call You, your doctor or other network provider will need to request prior authorization before filling the prescription. ST Step Therapy: Step therapy protocols apply.the process of first trying a certain drug or drugs to determine if that drug or those drugs will treat your medical condition before your plan will cover another drug for that condition. B/D Part B vs. Part D: This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of drug to make the determination. NEW Prior Authorization New Starts: This medication requires prior authorization for new starts only. To obtain an exception please call hours a day-seven days a week. TTY/TDD users should call LA Limited Access: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information please call hours a day- seven days a week. TTY/TDD users should call EXCL Excluded Drugs: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Drug Plan. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition if you are receiving extra help to pay for your prescriptions you will not get any extra help to pay for this drug. How much will I pay for Central Health Medicare Plan covered drugs? The amount you pay depends on which drug tier your drug is in and whether you are receiving any extra help paying for your prescription drugs. vi

8 If you are a member of Central Health Medicare Plan (HMO) see below for the copayment or coinsurance for each drug tier while you are in the Initial Coverage Stage: Drug Tier Network Pharmacy (0-day supply) Network Pharmacy (90-day supply) Mail Order (90-day supply) Tier Preferred Generic $0 $0 $0 Tier Generic $ $ $0 Tier Preferred Brand $ $0 $70 Tier Non-Preferred Drug $7 $ $0 Tier Specialty Tier % Not available Not available Drugs Tier 6 Select Care Drugs $0 $0 $0 If you are a member of Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) or Central Health Ventura Medi-Medi Plan (HMO SNP), the amount you pay depends on whether you are receiving extra help from Medicare to pay for your prescription drugs. See below for the copayment or coinsurance for each drug tier while you are in the Initial Coverage Stage: Extra Help Program Receiving Extra Help No Extra Help Drug Tier Network Pharmacy (0-day supply) Network Pharmacy (0-day supply) Tier Preferred Generic $0 $0 Tier Generic $0 $0 Tier Preferred Brand Tier Non-Preferred Drug Tier Specialty Tier Drugs $0, $., or $., or % for generic drugs and $0, $.70, $8., or % for brand drugs % Tier 6 Select Care Drugs $0, $.70, $8., or % $0 vii

9 If you are a member of Central Health Premier Plan (HMO) see below for the copayment or coinsurance for each drug tier while you are in the Initial Coverage Stage: Drug Tier Network Pharmacy (0-day supply) Network Pharmacy (90-day supply) Mail Order (90-day supply) Tier Preferred Generic $0 $0 $0 Tier Generic $0 $0 $0 Tier Preferred Brand % % % Tier Non-Preferred Drug % % % Tier Specialty Tier Drugs % Not available Not available Tier 6 Select Care Drugs $0 $0 $0 If you are a member of Central Health Focus Plan (HMO SNP), see below for the copayment or coinsurance for each drug tier while you are in the Initial Coverage Stage: Drug Tier Network Pharmacy (0-day Network Pharmacy (90-day Mail Order (90- day supply) supply) supply) Tier Preferred Generic $0 $0 $0 Tier Generic $ $ $0 Tier Preferred Brand $ $0 $70 Tier Non-Preferred Drug $7 $ $0 Tier Specialty Tier Drugs % Not available Not available Tier 6 Select Care Drugs $0 $0 $0 If you are a member of Central Health Ventura Medicare Plan (HMO), see below for the copayment or coinsurance for each drug tier while you are in the Initial Coverage Stage: Drug Tier Network Pharmacy (0-day supply) Network Pharmacy (90-day supply) Mail Order (90-day supply) Tier Preferred Generic $ $ $8 Tier Generic $9 $7 $8 Tier Preferred Brand $ $ $90 Tier Non-Preferred Drug $90 $70 $80 Tier Specialty Tier Drugs % Not available Not available Tier 6 Select Care Drugs $0 $0 $0 viii

10 Formulario 08 (Lista de Medicamentos Cubiertos) FAVOR DE LEER: ÉSTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN ÉSTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission, Version Number: v Este formulario fue actualizado el 0//08. Para información más reciente u otras preguntas, favor de ponerse en contacto con Central Health Medicare Plan al o, para usuarios de TTY/TDD deben llamar al , los 7 días a la semana, de 8:00 AM a 8:00 PM (Tiempo Pacifico), o visite el sitio web Nota para los miembros existentes: Éste formulario ha cambiado desde el año pasado. Favor de revisar éste documento para asegurarse que todavía contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, o nuestro, esto significa que nos estamos refiriendo a Central Health Medicare Plan. Cuando se refiere al plan o a nuestro plan, esto significa que nos estamos refiriendo a Central Health Medicare Plan (HMO), Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), Central Health Premier Plan (HMO), Central Health Focus Plan (HMO SNP), Central Health Ventura Medicare Plan (HMO), o Central Health Ventura Medi-Medi Plan (HMO SNP). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan que es actualizada a 0//08. Para un formulario actualizado, favor de ponerse en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que se actualizo el formulario, aparece en las portadas del formulario. En general debe usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y /o co-pagos / coseguro tal vez cambien a partir de Enero, 09, y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario de Central Health Medicare Plan? Un formulario es una lista de medicamentos seleccionados que son cubiertos por Central Health Medicare Plan en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Central Health Medicare Plan cubre los medicamentos en la lista de nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta es ix

11 surtida en una farmacia en la red de Central Health Medicare Plan, y bajo otras reglas del plan. Para más información en como surtir sus recetas, favor de revisar su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar la (lista de medicamentos) del Formulario? Por lo general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario en el 08 que estaba cubierto al principio del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 08, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible o cuando se libera nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Permanecerá disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo estén tomando por el resto de la cobertura del año. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo de la cobertura por el resto del año a los medicamentos en el formulario que estaban disponibles cuando escogió nuestro plan, excepto en los casos que usted puede ahorrar dinero adicional o mejorar la seguridad de sus medicamentos. Si removemos medicamentos de nuestro formulario o agregamos autorización previa, limite de cantidad y /o restricciones en terapia de pasos de un medicamento o se mueve el medicamento a un nivel de costo-compartido mas alto, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes que el cambio entre en efecto, o en el momento que el miembro pida surtir el medicamento, momento en el que miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, vamos a eliminar de inmediato el medicamento de nuestro formulario y dar aviso a los miembros que toman el medicamento. Éste formulario esta al corriente a partir de 0//08. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Central Health Medicare Plan, favor de ponerse en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las portadas del formulario. En el evento de que haya cambios al formulario durante el año del plan que no son de mantenimiento, Central Health Medicare Plan puede hacer cambios y enviárselos por correo. También puede visitar nuestro sitio web para revisar los cambios. Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página. Los medicamentos en éste formulario están en grupo de categoría dependiendo que clase de condición médica se ha estado tratando. Por ejemplo, medicamentos usados para tratar una condición del corazón, están en la lista bajo la categoría, CARDIOVASCULAR AGENTS. Si usted sabe para que es usado su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego busque bajo el nombre de la categoría por su medicamento. Lista Alfabética Si usted no esta seguro/a en cual categoría buscar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 69. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Ambos medicamentos de marca y medicamentos x

12 genéricos aparecen en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, va a ver el número de la página donde puede encontrar la información de cobertura. Pase a la página indicada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Que son medicamentos genéricos? Central Health Medicare Plan cubre ambos medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico esta aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) por tener los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos que son cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límite de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: Central Health Medicare Plan requiere que usted o su medico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesita obtener aprobación de Central Health Medicare Plan antes de surtir sus recetas. Si usted no obtiene aprobación, Central Health Medicare Plan podría no cubrir el medicamento. Límite de Cantidad: Para algunos medicamentos, Central Health Medicare Plan limita la cantidad del medicamento que Central Health Medicare Plan cubrirá. Por ejemplo, Central Health Medicare Plan proporciona 60 cápsulas por receta de ABILIFY. Esto puede ser adicional a lo normal de un mes o tres meses del suministro. Terapia a Pasos: En algunos casos, Central Health Medicare Plan requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B, ambos tratan su condición médica, Central Health Medicare Plan pudiese no cubrir el medicamento B a menos que pruebe el medicamento A primero. Si el Medicamento A no le funciona, entonces Central Health Medicare Plan cubrirá el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consultando el formulario que comienza en la página. Usted puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a ciertos medicamentos cubiertos por solo ir a nuestro sitio Web. Hemos publicado en el Internet un documento que explica nuestras restricciones de autorización y la terapia a pasos anteriores. También nos puede pedir que le envíemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha más reciente que se actualizo el formulario, aparece en las portadas de este formulario. Usted puede solicitar a Central Health Medicare Plan que haga una excepción a estas restricciones o limites o por una lista de otros medicamentos similares que quizás puedan tratar su condición de salud. Vea en la sección, Cómo solicitar una excepción al Formulario de xi

13 Central Health Medicare Plan? en la página xii para información de cómo solicitar una excepción. Qué pasa sí mi medicamento no esta en el Formulario? Si su medicamento no esta incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse primero al Departamento de Servicios al Miembro y preguntar sí su medicamento esta cubierto. Si usted se entera que Central Health Medicare Plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitarle al Departamento de Servicios al Miembro una lista de medicamentos similares que son cubiertos por Central Health Medicare Plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su doctor y pídale que le recete un medicamento similar que si este cubierto por Central Health Medicare Plan. Puede solicitar a Central Health Medicare Plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la siguiente información para ver como solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al Formulario de Central Health Medicare Plan? Usted puede solicitar a Central Health Medicare Plan que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitar que hagamos. Puede solicitar que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si es aprobado, este medicamento será cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que cubramos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede solicitar que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no es un medicamento en el nivel de especialidad. Si es aprobado, bajaría la cantidad que usted debe pagar por su receta médica. Puede solicitar que omitamos las restricciones de cobertura o limites de su medicamento. Por ejemplo, en ciertos medicamentos Central Health Medicare Plan limita la cantidad de medicamentos que cubriremos. Si su medicamento tiene límite de cantidad, usted puede solicitar que omitamos el límite y cubramos más. Por lo general, Central Health Medicare Plan solo aprobaría su petición para una excepción si el medicamento alternativo incluido en el formulario del plan, el medicamento de nivel mas bajo, o las restricciones adicionales no serian tan efectivos para tratar su condición y /o podría causarle que tenga efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial del formulario, nivel o excepción de utilización restringida. Cuando se solicita una excepción de nivel o excepción de utilización restringida, debe de mandar una declaración de su medico xii

14 que apoye su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de 7 horas de recibir la declaración de respaldo de su médico. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera hasta 7 horas por una decisión. Si su solicitud para acelerar es concedida, debemos darle una decisión a más tardar horas después de recibir una declaración de respaldo de su médico u otro proveedor. Que hago antes de que pueda hablar con mi doctor acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o continuo en nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O, puede estar tomando un medicamento que esta en nuestro formulario pero su habilidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, usted puede necesitar nuestra autorización previa antes de surtir su receta. Usted debe hablar con su doctor para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que este cubierto o solicitar una excepción al formulario para que podamos cubrir el medicamento que usted toma. Mientras habla con su doctor para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted es miembro de nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no están en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 0-días (a menos que usted tenga una receta escrita por menos días) cuando usted va a una farmacia en la red. Después de su primer suministro de 0-días, nosotros no pagaremos por estos medicamentos, aun si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un establecimiento de cuidado a largo plazo, vamos a permitir que usted vuelva a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 9 días, en consonancia con el incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta por menos días). Nosotros cubriremos más de un suministro de estos medicamentos por los primeros 90 días que usted es miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no esta en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, nosotros cubriremos un suministro de emergencia de -días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta escrita por menos días) mientras espera por una excepción del formulario. Excepciones son disponibles para beneficiarios que han experimentado un cambio en el nivel de cuidado que están recibiendo cual les requiere que cambien de una facilidad o centro de tratamiento a otro. Ejemplos de situaciones en cual los beneficiarios serian elegibles una vez para la excepción de suministro, cuando se encuentran fuera de la fecha efectiva a los tres meses del programa de la Parte D son como lo siguiente:. El beneficiario fue dado de alta del hospital y se proporcionó una lista de descarga de medicamentos basada en el formulario del hospital;. Los beneficiarios que terminan su estadía de Medicare Parte A en un establecimiento de cuidado medico continuo (donde los pagos incluyen todos los cobros de la farmacia) y necesita volver a su formulario del plan de la Parte D;. Los beneficiarios que dan por vencido el Estado de Hospicio para volver a los beneficios normales de la Parte A y la Parte B de Medicare; xiii

15 . Los beneficiarios que son dados de alta de Hospitales Psiquiátricos Crónicos con regímenes de medicamento que son altamente individualizados. Todas estas situaciones merecen una excepción de un suministro independiente de que el beneficiario este en los primeros 90 días del programa de inscripción. Para más información Para más información detallada de su cobertura de medicamentos recetados de Central Health Medicare Plan, favor de revisar su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Central Health Medicare Plan, favor de ponerse en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha más reciente que se actualizo el formulario, aparece en las portadas de este formulario. Si usted tiene preguntas generales acerca de su cobertura de medicamentos recetados de Medicare, favor de llamar a Medicare al -800-MEDICARE ( ) las horas al día / los 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al O, visite Formulario de Central Health Medicare Plan El formulario en la página provee información de cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por Central Health Medicare Plan. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vea el índice que empieza en la página 69. La primera columna en la lista menciona el nombre del medicamento. Medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (ej., HUMIRA) y medicamentos genéricos están escritos en minúsculas itálicas (ej., lisinopril). La información en la columna de Requisitos / Limites le notifica si Central Health Medicare Plan tiene algún requisito especial para la cobertura de sus medicamentos. Los medicamentos cubiertos en la categoría terapéutica Legend (por sus siglas en ingles) Los medicamentos genéricos se muestran en letras minúsculas cursivas (e.g, lisinopril). Los medicamentos de marca se muestran en letras mayúsculas (e.g., HUMIRA). QL Cantidad Limitada: Hay una limitación de la cantidad que restringe la frecuencia, la cantidad o la dosis del medicamento para que usted pueda obtener beneficios cada vez que surta una receta (con más frecuencia se establece sobre una base mensual). - Autorización Previa: Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al las horas del día- siete días a la semana. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al usted, su médico u otro proveedor de la red tendrán que solicitar una autorización previa antes de surtir la receta. ST Terapia En Pasos: Requisitos de terapia en Pasos aplican. El proceso de intentar primero un determinado medicamento o medicamentos para determinar si ese medicamento o los xiv

16 medicamentos le tratar su condición médica antes de que su plan le cubra otro medicamento para esa condición. B/D Part B vs. Part D: Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede necesitar ser presentada describiendo el uso y el establecimiento de la droga para hacer la determinación. NEW Autorización Previa Comienzo Nuevo: Este medicamento requiere autorización previa solamente para comienzos nuevos. Para obtener una excepción, llame al horas al día - siete días a la semana. Usuarios de TTY/TDD deberían llamar al LA - Acceso Limitado: Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias. Para obtener más información por favor llame al las horas del día- siete días a la semana. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al EXCL Medicamentos Excluidos: Este medicamento recetado no está normalmente cubierto en un Plan de Medicare de Medicamentos Recetados. La cantidad que usted paga cuando usted llena una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar por sus recetas no recibirá ayuda adicional para pagar por este medicamento. Cuánto pagare por los medicamentos cubiertos por Central Health Medicare Plan? La cantidad que usted paga depende en cual nivel de medicamento esta su medicamento y si usted esta recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados. Si usted es un miembro de Central Health Medicare Plan (HMO), vea debajo para el co-pago o co-seguro de cada nivel de medicamento mientras usted esta en la Etapa de Cobertura Inicial: Nivel de Medicamento Nivel Genérico Preferido Farmacia Dentro de la Red (Suplemento de 0 días) Farmacia Dentro de la Red (Suplemento de 90 días) Orden por Correo (Suplemento de 90 días) $0 $0 $0 Nivel Genérico $ $ $0 Nivel Marca Preferida Nivel Marca No- Preferida Nivel Medicamento de Especialidad Nivel 6 Medicamento de Atención Selecta $ $0 $70 $7 $ $0 % No está disponible No está disponible $0 $0 $0 xv

17 Si usted es un miembro de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) o Central Health Ventura Medi-Medi Plan (HMO SNP), la cantidad que usted paga depende de si usted esta recibiendo ayuda adicional de Medicare para pagar por sus medicamentos recetados. Vea debajo para el co-pago o co-seguro de cada nivel de medicamento mientras usted esta en la Etapa de Cobertura Inicial: Programa de Ayuda Adicional Nivel de Medicamento Nivel Genérico Preferido Con Ayuda Adicional Farmacia Dentro de la Red (Suplemento de 0 días) Sin Ayuda Adicional Farmacia Dentro de la Red (Suplemento de 0 días) $0 $0 Nivel Genérico $0 $0 Nivel Marca Preferida Nivel Marca No- Preferida Nivel Medicamento de Especialidad $0, $., $., o % para los medicamentos genericos y $0, $.70, $8., o % para los medicamentos de marca % Nivel 6 Medicamento de Atención Selecta $0, $.70, $8., o % $0 Si usted es un miembro de Central Health Premier Plan (HMO), vea debajo para el co-pago o co-seguro de cada nivel de medicamento mientras usted esta en la Etapa de Cobertura Inicial: Nivel de Medicamento Nivel Genérico Preferido Farmacia Dentro de la Red (Suplemento de 0 días) Farmacia Dentro de la Red (Suplemento de 90 días) Orden por Correo (Suplemento de 90 días) $0 $0 $0 Nivel Genérico $0 $0 $0 Nivel Marca Preferida Nivel Marca No- Preferida Nivel Medicamento de Especialidad Nivel 6 Medicamento de Atención Selecta % % % % % % % No está disponible No está disponible $0 $0 $0 xvi

18 Si usted es un miembro de Central Health Focus Plan (HMO SNP), vea debajo para el co-pago o co-seguro de cada nivel de medicamento mientras usted está en la Etapa de Cobertura Inicial: Nivel de Medicamento Nivel Genérico Preferido Farmacia Dentro de la Red (Suplemento de 0 días) Farmacia Dentro de la Red (Suplemento de 90 días) Orden por Correo (Suplemento de 90 días) $0 $0 $0 Nivel Genérico $ $ $0 Nivel Marca Preferida Nivel Marca No- Preferida Nivel Medicamento de Especialidad Nivel 6 Medicamento de Atención Selecta $ $0 $70 $7 $ $0 % No está disponible No está disponible $0 $0 $0 Si usted es miembro de Central Health Ventura Medicare Plan (HMO), vea la table enseguida para el co-pago o co-seguro para cada nivel de medicamento mientras que usted este en la etapa de Cobertura Inicial: Nivel de Medicamento Nivel Genérico Preferido Farmacia Dentro de la Red (Suplemento de 0 días) Farmacia Dentro de la Red (Suplemento de 90 días) Orden por Correo (Suplemento de 90 días) $ $ $8 Nivel Genérico $9 $7 $8 Nivel Marca Preferida $ $ $90 Nivel Marca No- Preferida Nivel Medicamento de Especialidad Nivel 6 Medicamento de Atención Selecta $90 $70 $80 % No está disponible No está disponible $0 $0 $0 xvii

19 08 處方集 ( 含保藥品目錄 ) 請閱讀 : 以下目錄包含計劃含保的藥品資訊 HPMS Approved Formulary File Submission, Version Number: v 請閱讀 : 以下目錄包含計劃含保的藥品資訊本處方集最近更新日期為 0//08 有關更新修訂或其他資訊, 請聯絡中心健保會員服務部 : ,TTY/TDD 請致電 , 每週七天, 上午 8:00 至下午 8:00( 太平洋時間 ) 或上網 現有會員請注意 : 本含保藥品處方目錄內容與去年相較己有更動, 請仔細查閱您正在使用的藥品是否仍然在處方集內 在此藥品目錄 ( 處方集 ) 中稱之為 我們 或 我們的 指的是中心健保聯邦醫療保險公司 而在此稱之爲 計劃 或 本計劃 指的是中心健保聯邦紅藍卡計劃 (HMO), 中心健保聯邦紅藍白卡計劃 (HMO SNP), 中心健保特選計劃 (HMO), 中心健保安美計劃 (HMO SNP), 中心健保本圖拉聯邦紅藍卡計劃 (HMO) 及中心健保本圖拉聯邦紅藍白卡計劃 (HMO SNP) 該文本包涵了一份有效期為 0//08 的藥品處方目錄 如果您需要取得更新的藥品處方目錄, 請您聯係我們 我們的聯係方式以及本目錄的最后一次更新的日期將位于本目錄的封面和封底 會員必須使用合約藥局領取處方藥以獲得福利 福利內容 處方集 合約藥局 及 / 或共付額 / 共同保險可能於 09 年 月 日以後有所更改 何謂 中心健保藥品處方集? 本藥品處方集是由中心健保的專業醫藥團隊在經過仔細的研究和比較後, 得出的一個相信能提供會員高品質的藥品目錄 處方集內的藥物只要是有醫療上的需要 且在中心健保的簽約藥局內配領藥物 並符合其他的規定, 中心健保都會含保給付在藥品處方集內的藥物 如欲了解更多有關取得藥物的訊息, 請參閱福利說明 (Evidence of Coverage) xviii

20 處方藥品 ( 藥品目錄 ) 內容會改變嗎? 一般而言, 如果我們 08 年的藥品目錄已含保您目前使用的藥品, 除非在市場上有更新 更加安全 有效及經濟的藥品問世, 我們將不會減少或取消您已經在 08 年使用的藥品 如果您正在使用的藥品在藥品目錄內被移除, 您使用該藥品的福利將不被影響 會員將仍然可在同一年度內給付原來自付的費用至到保障年度結束 我們認為當會員加入中心健保時, 在同一年度內可以持續使用原來的處方是一件至關重要的事 除非我們可以提供更加經濟及安全的類似藥方, 我們不會隨意改變您已經在使用的處方 如果我們從處方集內刪除藥品, 或增添了藥品的事先批准 數量限制及 / 或階段性療法的程序限制, 或轉至更高的給付層級等, 正在使用被修改藥品的會員將會在處方集更正生效前 60 天收到書面通知, 或在修改生效之前預先得到 60 天的藥物準備量 若本處方集內有食品及藥品管理局 (Food and Drug Administration) 認為不安全的藥品或藥廠將某種藥品從市場上收回, 我們會馬上將此藥品從處方集中移除, 並立即通知正在使用此藥品的會員停止用藥 本處方集目錄是 0//08 更新版本 如果您需要更新的版本, 請聯係我們的會員服務 我們的聯係信息位于本目錄的封面以及封底部分 若是在這一年當中處方集內有任何變更時, 中心健保可能藉由郵寄勘誤通知給您 除此之外, 您也可經由我們的網站連結取得勘誤表 如何使用這本處方集? 有兩種方法可查閱藥品 : 以醫療狀況分類處方集目錄內第 頁開始的藥品是根據疾病狀況來分類 比如說, 治療心臟疾病的藥品會被歸類在 CARDIOVASCULAR AGENTS 類別內 只要您知道您需要服用的藥品是被歸類在那些病情, 您便可以在從第 頁開始的藥品目錄由該病情分類選項下找到您需要服用的藥品 以字母順序排列如果您不清楚您的藥品是屬於那一種類別, 您可以利用第 69 頁的索引以藥品名字母排列順序方式來找尋您所需的藥品 索引依照字母順序排列出處方集所有的藥物, 包括名牌藥品及普通藥品 在藥品名稱的旁邊, 找出有關該藥品保障資訊的頁數 翻到該藥品的頁數後, 在第一欄可找到您的藥品 什麼是普通藥品 (generic drugs)? 中心健保含保品牌藥品 (brand name drugs) 及普通藥品 (generic drugs) 普通藥品與品牌藥品具有相同的作用成份, 也都經過 食品及藥品管理局 (FDA) 核准 通常, 普通藥品價格上比名牌藥品較低 xix

21 藥品保障方面有那些限制? 某些承保的藥物可能有其他的要求或限制 以下簡列藥品保障方面的一些要求和限制 : 預先核准 (Prior Authorization): 有些特定處方藥品是中心健保需要您或您的家庭醫師先取得事先核准的 這表示您需要經過中心健保事先的核准才能去藥局領取該特定藥品 如果沒有事先核准, 中心健保將有權不給付該藥物的費用 藥量限制 (Quantity ): 中心健保會限制有些處方藥品的藥量 譬如中心健保給予處方藥 ABILIFY 的處方藥量限定在每一處方 60 錠為限 這則與一般一個月或三個月的用藥劑量有所不同 階段性藥品療法 (Step Therapy): 有些情況下, 中心健保會在提供某種藥物前先要求您使用其他具有相同療效的藥物來治療您的疾病 譬如說, 處方藥 A 與處方藥 B 對同一病況均有療效 中心健保可能會要求您先使用 A 藥品 如果 A 藥品對您的病況沒有幫助, 中心健保則會同意您使用 B 藥品 您可以在目錄第 頁查詢您使用的藥品是否有特殊的要求或限制 您也可以上網到 查詢更多有關特定處方藥品的限制 我們已經在網站上公佈了預先核准和階段性藥品療法的文件 您可以在本目錄的封面和封底部分找到我們的聯係方式以及我們最後一次修訂本目錄的日期 如有需要, 您可以和中心健保提出要求例外修改您目前使用藥品的限制, 或者您可以向中心健保索取一份可能治療您目前病情的相似藥品名錄 中心健保會以個案方式特別處理 詳情請參閱第 xx. 頁 如何向中心健保申請例外含保藥品? 部份 如果我使用的處方藥不在處方集內怎麼辦? 如果您使用的處方藥不在這本處方集之內, 請先聯絡會員服務部, 以確認您使用的藥物確實不在計劃的含保範圍之內 如果您發現您目前使用的藥品不在中心健保的含保範圍之內, 您有以下兩項選擇 : 請向會員服務部索取一份和您目前使用的藥品有相似藥性的含保藥品名單 將此名單交給您的醫師 ; 您的醫師會幫助您選擇適當的藥品 如有需要, 您可以要求中心健保例外含保給付您所使用的非含保藥品 詳細情形請參照以下的說明 如何向中心健保申請例外含保藥品? 您可以向中心健保針對含保條例申請例外含保 例外含保可分為下列幾種情形 : 即使您的處方藥物不在我們的處方集里你也可以向我們要求承保此藥物 如果您的要求被批准, 我們會承保此藥物預先判定的分攤費用, 您不能夠向我們要求更低的分攤費用 xx

22 如果該藥物不屬于特殊用藥, 您可以要求我們承保更低分攤費用的處方藥物 如果我們通過了您的要求, 您所需給付的藥品費用將會降低 您可以要求我們取消對於您的藥品限制 例如, 對於某一些藥品, 中心健保聯邦毉療保險計劃會限制其給藥數量 如果您所需要的藥品有此藥量限制, 您可以要求我們取消其限制 一般而言, 中心健保只有在含保藥品 低給付層級藥品 或其他使用限制無法有效的治療您的病況或會造成嚴重副作用情形時, 才會同意例外含保的申請 您應該與我們聯絡以提出對處方集 藥品層級 或藥品限制例外含保的含保範圍確認 當您提出以上的申請時, 請同時提出醫師的證明報告 一般而言, 中心健保會在收到醫師報告的 7 小時之內對您提出的申請作出決定 如果您和您的醫生都認爲等待超過 7 小時會對您的健康造成嚴重影響的情況下, 您可以要求提出緊急例外申請 若是該要求經核准, 本計劃在收到醫師報告的 小時之內便會作出回應 在我諮詢醫師有關是否該做藥品的轉換或申請例外含保之前, 我該做些什麼? 不論您是新進會員或是現有會員, 您都有可能在使用一些不在計劃處方集內的藥品 或者是, 您所使用的藥品在處方集內, 但在使用上有限制 例如 : 您可能需要得到本計劃的事先核准才可以領取處方藥 如果您有上述的問題時, 您可以向您的醫生諮詢是否該轉換到別種合適的含保藥品, 或是向本計劃提出例外含保的要求 在這個諮詢的過程同時, 在某些狀況下本計劃在您成為會員的前 90 天內會受保您正在使用的藥品 如果您目前使用的藥品不在計劃處方集內 或藥品使用上有所限制, 只要您使用簽約藥局取藥, 本計劃將會提供您暫時性的 0 天藥量 ( 除非您的處方限定較少的劑量 ) 提供您 0 天份藥量後, 本計劃將不會再給付您使用的該項藥品費用, 即使您加入計劃成為會員時間少於 90 天 如果您是住在長期療養院所之內的病患 ; 本計劃將支付 9 天份的臨時劑量, 每月劑量相同 ( 除非您的處方限定較少的劑量 ) 本計劃會提供新會員前 90 天內不只一次重新調配的藥品供給 如果您使用的藥品不在本計劃處方集內 或是在藥品使用上有限制, 但是您參加計劃己超過 90 天, 我們將在您申請例外含保的同時, 提供 天份緊急供給藥量 ( 除非您的處方限定較少的劑量 ) 例外含保亦適用於某些因療程有所變動而可能需要由某醫療機構, 轉換到另一機構的受益人 以下為當療程有所變動時, 即使會員加入 D 部份藥物處方保險超過三個月卻符合取得一次暫時性藥物的例子 :. 受益人於出院後, 由醫院所開出的處方藥 xxi

23 . 受益人結束在聯邦健保 A 部份專業護理院的治療 ( 藥物費用已涵蓋於護理院支付款項內 ) 並需要恢復使用 D 部份處方藥物. 受益人中止了安寧照護的狀況, 並恢復到原本的 A 部份及 B 部份計劃福利. 受益人從慢性精神科醫院出院後, 仍需使用特殊的個人處方藥物治療以上特殊情形, 不論是否成為會員在 90 天內, 皆符合可領取一次暫時例外含保處方藥品 更多資訊 如需更多中心健保含保藥品資訊, 請參閱福利說明及其他文件 如果您對中心健保有疑問, 請聯絡我們的會員服務部 您可以在本目錄的封面和封底部分找到我們的聯係方式以及本目錄最后一次修訂的日期 如果您對一般有關於聯邦醫療保險 (Medicare) 處方藥品計劃有疑問, 請撥打 Medicare 每週 7 天, 每天 小時免費電話 -800-MEDICARE ( ) 詢問 TTY 請致電 或上網到 中心健保處方集 第 頁開始的處方集提供部分中心健保含保的藥品資訊 如果您找不到您需要的藥品, 請翻到第 69 頁索引查尋 處方集內的第一欄為藥品名稱 () 在本目錄內名牌藥品以英文正楷大寫標示 ( 譬如 :HUMIRA), 普通藥品以英文斜體小寫標示 ( 譬如 :lisinopril), 以示區分 在特殊限制藥品欄目 (Requirements/) 內會告知您中心健保是否對您使用的處方藥品有特殊限制 按治療分類的涵蓋藥物 説明 普通藥以英文小寫斜体標示 ( 譬如 :lisinopril) 名牌藥以英文正楷大寫標示 ( 譬如 :HUMIRA) QL- 藥量限制 : 限制您每次領取藥物的頻率, 藥量以及藥物的劑量 ( 通常以月度未設定 ) - 預先核准 : 此种藥物要求要求預先核准 如欲取得破例的申請, 請致電 , 每週 7 天, 全天 小時 TTY/TDD 人士可致電 您, 您的醫師或網絡内的醫事服務者需要在您取得處方藥物前提交預先核准 xxii

24 ST- 階段性藥品療法 : 適用於階段性藥品療法協定 在您的保險計劃提供某种或某些藥物前預先要求您使用其他具有相同療效的某种或某些藥物來治療您的疾病 B/D - Part B vs Part D: 根據不同情況, 此种藥物可能被聯邦醫療保險 B 或 D 部分所承保 所提交的的相關信息應需包含藥物的使用及設置以便我們做出決定 NEW 初次使用預先核准 : 該藥物在初次申請使用的時候, 需要預先核准 如果您需要申請例外承保, 請致電 , 每周七天, 每天 小時 TTY/TDD 請致電 LA- 權限限制 : 此种要物可能只在某些特定藥房供應 欲了解更多這方面的資訊, 請致電 , 每週 7 天, 全天 小時 TTY/TDD 人士可致電 EXCL- 附加藥物福利 : 此种處方藥通常不會被聯邦醫療保險藥物計劃所承保 當您領取此种藥物時您所支付的金額將不會被計算入藥物縂支出内 ( 您所支付的金額不會幫助您進入高額度藥物福利期 ) 此外即使您擁有額外補助的資格, 這種藥物將不會獲得在費用方面的補助 加入中心健保之後, 我的藥品部分負擔費用為何? 您的自付費用會因為您使用的藥品層級和您是否獲得藥品額外補助而有所不同 如果您是中心健保聯邦紅藍卡計劃 (HMO) 的會員, 當您在藥品保障初始階段時, 請參閱下表以了解您在不同藥品給付層級應該自付的費用 : 藥品層級 (Drug Tier) 網路藥局 (0 天份藥量 ) 網路藥局 (90 天份藥量 ) 郵寄藥品 (90 天份藥量 ) 層級一 : 優先普通藥 $0 $0 $0 層級二 : 普通藥 $ $ $0 層級三 : 優先名牌藥 $ $0 $70 層級四 : 非優先藥 $7 $ $0 層級五 : 特殊用藥 % 此項等級不適用 此項等級不適用 層級六 : 選擇性護理藥 $0 $0 $0 xxiii

25 如果您是中心健保聯邦紅藍白卡計劃 (HMO SNP) 或中心健保本圖拉紅藍白卡計劃 (HMO SNP) 的會員, 當您在藥品保障初始階段時, 您的自付費用會因您是否獲得藥品額外補助而有所不同 請參閱下表以了解您在不同藥品給付層級應該自付的費用 : 藥品額外補助獲得藥品額外補助沒有藥品額外補助 藥品層級 (Drug Tier) 網路藥局 (0 天份藥量 ) 網路藥局 (0 天份藥量 ) 層級一 : 優先普通藥 $0 $0 層級二 : 普通藥 $0 $0 層級三 : 優先名牌藥層級四 : 非優先藥層級五 : 特殊用藥 普通藥您的自付額為 $0,$.,$. 或 % 名牌藥您的自付額為 $0,$.70,$8. 或 % % 層級六 : 選擇性護理藥 $0,$.70,$8. 或 % $0 如果您是中心健保特選計劃 (HMO) 的會員, 當您在藥品保障初始階段時, 請參閱下表以了解您在不同藥品給付層級應該自付的費用 : 藥品層級 (Drug Tier) 網路藥局 (0 天份藥量 ) 網路藥局 (90 天份藥量 ) 郵寄藥品 (90 天份藥量 ) 層級一 : 優先普通藥 $0 $0 $0 層級二 : 普通藥 $0 $0 $0 層級三 : 優先名牌藥 % % % 層級四 : 非優先藥 % % % 層級五 : 特殊用藥 % 此項等級不適用 此項等級不適用 層級六 : 選擇性護理藥 $0 $0 $0 xxiv

26 如果您是中心健保安美計劃 (HMO SNP) 的會員, 當您在藥品保障初始階段時, 請參閱下表以了解您在不同藥品給付層級應該自付的費用 : 藥品層級 (Drug Tier) 網路藥局 (0 天份藥量 ) 網路藥局 (90 天份藥量 ) 郵寄藥品 (90 天份藥量 ) 層級一 : 優先普通藥 $0 $0 $0 層級二 : 普通藥 $ $ $0 層級三 : 優先名牌藥 $ $0 $70 層級四 : 非優先藥 $7 $ $0 層級五 : 特殊用藥 % 此項等級不適用 此項等級不適用 層級六 : 選擇性護理藥 $0 $0 $0 如果您是中心健保本圖拉聯邦紅藍卡計劃 (HMO) 的會員, 當您在藥品保障初始階段時, 請參閱下表以了解您在不同藥品給付層級應該自付的費用 : 藥品層級 (Drug Tier) 網路藥局 (0 天份藥量 ) 網路藥局 (90 天份藥量 ) 郵寄藥品 (90 天份藥量 ) 層級一 : 優先普通藥 $ $ $8 層級二 : 普通藥 $9 $7 $8 層級三 : 優先名牌藥 $ $ $90 層級四 : 非優先藥 $90 $70 $80 層級五 : 特殊用藥 % 此項等級不適用 此項等級不適用 層級六 : 選擇性護理藥 $0 $0 $0 xxv

27 08 약전 ( 커버되는약목록 ) 읽어보시기바랍니다 : 이문서에는이플랜이커버하는일부약에대한정보가포함되어있습니다 HPMS Approved Formulary File Submission, Version Number: v 이의약품처방집은 0//08 에업데이트되었습니다. 더최근의정보를원하거나다른질문이있으면, 센트럴헬스메디케어플랜 이나, TTY/TDD 사용자는 로, 주 7 일오전 8 시부터오후 8 시 ( 태평양표준시 ) 사이에문의하시거나 을방문하십시오. 기존의회원들에게참고 : 이의약품처방집은지난해부터변경되었습니다. 그것은여전히당신이걸릴약물이포함되어있는지확인하기위해이문서를검토하십시오 이약목록 ( 의약품처방집 ) 에서는 " 저희가 ( 는 )" " 저희를 ( 에게 )" 또는 " 저희의 " 라고하는것은센트럴헬스메디케어플랜을뜻합니다, 또한이약전이 " 플랜 " 또는 " 저희플랜 " 이라고하는것은센트럴헬스메디케어플랜 (HMO), 센트럴헬스메디 - 메디플랜 (HMO SNP), 센트럴헬스프리미어플랜 (HMO) 및센트럴헬스포커스플랜 (HMO SNP), 센트럴헬스벤투라메디케어플랜 (HMO), 센트럴헬스벤투라메디 - 메디플랜 (HMO SNP). 이문서는 0//08 현재유효한저희플랜의약목록 ( 의약품처방집 ) 을포함하고있습니다. 업데이트된처방집을원하시면, 저희에게문의하시기바랍니다. 저희의연락처정보는, 저희가마지막으로의약품처방집을업데이트한날짜와함께, 앞면및뒷면표지에나와있습니다. 일반적으로처방약혜택을이용하려면네트워크약국을이용해야합니다. 혜택, 의약품처방집, 약국네트워크및 / 또는공동분담금 / 공동보험료는 09 년 월 일에변경될뿐아니라년중수시로변경될수있습니다. xxvi