POGLEDI NA CEPLJENJE Alenka Kraigher 1

Transcription

1 Zdrav Var 2003; 42; POGLEDI NA CEPLJENJE Alenka Kraigher 1 Uvodnik Zahvaljujo~ cepljenju, ki bi mu lahko rekli kar ~ude medicine, sedaj mnogih nalezljivih bolezni, zaradi katerih so otroci in odrasli te ko zboleli, postali invalidi ali celo umirali, ponekod sploh ne sre~amo ve~. Vsako leto je zaradi cepljenja re{enih na milijone ivljenj. Samo cepivo proti o{picam prepre~i milijon smrti na svetu. Izrek»primum il nocere«je od ~asov Hipokrata do danes ostal nedotaknjen. Le ob~asno ga preoblikujejo v»kar se da najmanj {koduj«in celo v»ne {koduj razen, ~e je {koda v povezavi s pomembno mero koristi«. Ti dve modifikaciji se nana{ata na razmerje med koristjo in tveganjem ter ravnote jem med koristjo in {kodo v primerih odlo~itev za izbor dolo~enega programa, tudi programa cepljenja. V drugi polovici 20. stoletja je bil na podro~ju cepljenja narejen velik korak. Sodobna imunologija ima svoje korenine pri Edvardu Jennerju in njegovih sodobnikih, ki so razumeli, da imunolo{ki spomin, pridobljen s cepljenjem ve~ generacij, vodi v do ivljenjsko zavarovanje pred {tevilnimi patogeni in s tem prispeva k izbolj{anju kakovosti ivljenja. Medicina se vse bolj zaveda, da je preventiva izjemnega pomena, pri ~emer daje veliko veljavo prepre~evanju bolezni s cepljenjem, ki je med najbolj varnimi in skozi stoletja preizku{enimi medicinskimi posegi. Z znanstvenimi metodami, uporabljenimi v prospektivnih in retrospektivnih epidemiolo{kih in klini~nih {tudijah, ter pri sistemati~nem spremljanju podatkov o zbolelih za nalezljivimi boleznimi, so dokazani u~inki cepljenja na zni anje {tevila zbolelih, zmanj{anje smrtnosti za boleznimi ter zmanj{anje zapletov in te kih okvar zdravja, ki so znani pri ve~ini nalezljivih bolezni, proti katerim obstaja cepljenje. Nobena bolezen ni izginila samo zaradi higiene, brez posredovanja zdravstvene slu be. Mineva e 20 let od razglasitve, da so zaradi cepljenja premagane koze in 21. junija 2002 je bilo razgla{eno izkoreninjenje otro{ke paralize v Evropi. Eden od temeljev preventivne medicine je torej imunizacija, ki jo je treba za doseganje uspehov izvajati sistemati~no, brez prekinitev in pri dovolj velikem dele u ciljne populacije. Nenehno moramo skrbeti tudi za prosvetljevanje ljudi in pogosto prikazovati rezultate cepljenja ter drugih strokovnih spoznanj glede potrebnosti cepljenja in glede nevarnosti za ponoven pojav nalezljivih bolezni, ~e bi prenehali cepiti. Razli~ne nove tehnologije na podro~ju proizvodnje cepiv omogo~ajo izbolj{anje kakovosti cepiv, razvoj kombiniranih cepiv, izdelavo cepiv z rekombinantno tehnologijo, uporabo genetsko modificiranih organizmov, uporabo novih adjuvansov in tudi enostavnej{i na~in cepljenja. V mnogih pogledih zagotavlja revolucija v biotehnologiji cepiv varnost cepljenja, kar je klju~nega pomena. Izdelana so podrobne metodolo{ke zahteve za pridobivanje novih cepiv in za zagotavljanje u~inkovitosti, imunogenosti in varnosti cepiv, tako pred registracijo kot tudi v obdobju po njej. Prikaz razmerja med tveganjem in koristjo je pri cepivih zelo ob~utljiva tema. Še posebej, ~e se cepljenje nana{a na bolezen, ki se ne pojavlja pogosto ali pa prav zaradi cepljenja sploh ne. Ker s cepivi prepre~imo bolezni, ki se zaradi cepljenja ne pojavijo, je toleranca za sprejemanje dejstva, da se lahko pojavijo ne eleni u~inki, zelo nizka, bistveno ni ja kot pri drugih zdravilih. Zagotavljanje varnega cepljenja je zelo pomembno in je klju~nega pomena pri vzpostavitvi zaupanja javnosti in stabilnosti imunizacijskega programa. Spremljanje ne elenih u~inkov po cepljenju in njihovo pojasnjevanje je nujno potrebno za zaznavanje redkih in nepri~akovanih ne elenih pojavov. Zaupanje v sodobno medicino in zdravnikovo znanje ter njegove odlo~itve je {e posebej pomembno v odnosu s star{i otrok, torej tistih, ki jih cepljenje najbolj zadeva. V obdobju poplave najrazli~nej{ih informacij, tako preko interneta kot tudi drugih medijev, je mogo~e manipulirati s podatki in jih predstaviti javnosti na elen na~in. Izkori{~anje odmevnosti aktualnih novic o cepljenju omogo~a v javnosti tudi napa~ne interpretacije znanstvenih dejstev, vsekakor v {kodo dru be. Zmeda, ki jo tak{ni na~ini podajanja informacij vnesejo med ljudi, ima lahko hude posledice za celotno populacijo. Zato je naloga zdravnikov, da izkoristijo vsako prilo nost za razlago pomembnosti cepljenja. Treba si je vzeti dovolj ~asa za prepotrebne odgovore na vsa zastavljena vpra{anja, ki jih postavijo skrbni star{i, in treba jim je omogo~iti, da spregovorijo o svojih pomislekih. Odgovori morajo temeljiti na izjavah, podkrepljenih s trdnimi argumenti. Pogovor mora 1 In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana

2 128 Zdrav Var 2003; 42 potekati na prijazen na~in, profesionalno, eti~no in v skladu z zahtevami zdravni{kega poklica. Ob~utek varnosti in obve{~enosti je bistvena podlaga za vzpostavitev dobrega odnosa do zdravnikov in institucij, ki prebivalcem omogo~ajo varovanje zdravja. Program cepljenja predstavlja eno izmed pomembnih nalog na podro~ju javnega zdravja. Zato je na{a dr ava v skrbi in odgovornosti za nemoten potek sistemati~nega cepljenja e pred ve~ kot desetimi leti vzpostavila kakovosten in u~inkovit sistem preskrbe z varnimi cepivi. S cepljenjem nam je e uspelo izkoreniniti nevarne nalezljive bolezni, zato je zdaj na{a naloga, da z znanjem in dostojnim komuniciranjem kljubujemo oviram in nadaljujemo po za~rtani poti ter tako za{~itimo tudi otroke na{ih otrok.

3 Zdrav Var 2003; 42; VIEWS ON VACCINATION Alenka Kraigher 1 Editorial Thanks to vaccination - a true miracle of medicine - many severe infectious diseases that used to affect children and adults, or led to invalidity or even death, have been eradicated in many regions of the world. Immunization saves millions of lives; vaccination against measles alone prevents one million deaths every year. The maxim primum nil nocere has remained untouched since Hippocrates times. Occasionally, it is reworded to read do as little harm as possible or harm, if done, should be largely outweighed by benefits. These two modifications of the orginal principle refer to the benefit/risk ratio and benefit/harm balance, which have to be borne in mind when decisions on health programmes, such as vaccination, are taken. In the second half of the 20 th century, an important step forward was made in the field of vaccination. Modern immunology has its roots in the time of Edward Jenner and his contemporaries, who knew that immunological memory gained through immunization of several generations leads to lifelong resistance against numerous pathogens and thereby increases the quality of life. Medicine is growing increasingly aware of the significance of disease prevention, and therefore places great emphasis on the vaccination, one of the safest medical procedures tested through centuries of experience. Scientific methods, used in prospective and retrospective epidemiological and clinical studies and in systematical monitoring of infectious disease trends, have confirmed the role of vaccination in reducing morbidity and mortality, and the rate of complications and severe sequelae caused by the majority of diseases controllable through vaccination. No disease, however, has been eradicated through hygienic measures alone, without intervention programmes provided by health service. Twenty years have passed since the declaration of smallpox eradication, and on 21 June 2002, the threat of poliomyelitis in Europe was eliminated. Immunization is one of the cornerstones of preventive medicine. In order for immunization to be effective, vaccination should be systematical and continuous, and should involve a large proportion of the target population. Of paramount importance here are public health education programmes. The public should be kept informed about the results of immunization programmes.people should be provided an informative update on the necessity of vaccination and on the risk of resurgence of infectious diseases if vaccination were abandoned. New vaccine production technologies have improved the quality of vaccines and enhanced the development of combined vaccines, new recombinant technologies, genetically modified organisms, new adjuvants and advanced vaccination techniques. It is of key importance that revolutionary advances made in vaccine biotechnology have in many respects ensured safety of vaccination. Methodological standards have been established in the production of new vaccines in order to ensure efficacy, immunogenity and safety of vaccines, both prior to and after registration. Vaccine risk/benefit assessment is a very delicate issue, especially in diseases that occur infrequently or do not occur at all thanks to vaccination. The fact that certain diseases do not occur because they are prevented by vaccination, markedly reduces the willingness to accept the possibility of adverse reactions, much more than with drugs other than vaccines. Primary importance should be attached to ensuring safe vaccination in order to build public trust and provide stability of immunization programmes.monitoring untoward reactions to vaccination and explaining them to people is extremely important for timely detection of rare and unexpected adverse effects. It is imperative to build trust in the medical profession and in the physician s knowledge and decisions. Sustaining this trust is especially important within the doctor-parents relationship. In the era of overabundance of information provided by the Internet and other mass media, it is easy to offer people manipulated information, adjusted to fit the needs of current policy. Vaccination issues are very popular with people, and in a chaotic situation created by a vast wealth of information provided, scientific data are often misinterpreted, which may have serious consequences for the population at large. 1 Institute of Public Health of the Republic of Slovenia, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana

4 130 Zdrav Var 2003; 42 It is therefore the task of physicians to take every opportunity to stress the importance of vaccination. They should take enough time to give exhaustive and argument-based answers to all questions put to them by caring parents, and encourage them to verbalize their fears. Communication between physicians and parents should be friendly and up to ethical standards of the medical profession. Feeling safe and well-informed are prerequisites for one s adopting a positive attitude to the medical staff and public health institutions. Immunization is one of the most important tasks carried out by public health providers. More than a decade ago, an effective system for providing safe vaccines was set up in Slovenia with the aim of ensuring systematic and smooth implementation of immunization programmes. Numerous dangerous infectious diseases have been eradicated thanks to vaccination.our present task is to make use of our knowledge, experience and communication skills, and to find ways to overcome obstacles and continue on the path we have chosen to protect the health of the generations to come.

5 Zdrav Var 2003; 42; VACCINE-PREVENTABLE DISEASES AND IMMUNIZATION (VPI) PROGRAMME IN THE EUROPEAN REGION OF WHO: CURRENT STATUS AND PRIORITIES Nedret Emiroglu 1 Editorial The use of modern vaccines is recognized as one of the most cost-effective health interventions available. Vaccines in use today are highly effective and safe. The lives of millions of children have been saved, millions have the chance of a longer healthier life, a great chance to learn, to play, to read, and write, to move around freely without suffering. Smallpox has been eradicated in 1979, the world is very close to being polio-free, with wild poliovirus transmission being more geographically contained than ever and other diseases are better controlled. However, these advances have not come fairly to all children in all places. More and more children are being systematically excluded depending on where in the world they live. In some of the least developed countries, children have less access to immunization services than those in wealthier countries. In some cases, children lose out because immunization services suffer from low political commitment and under-investment. Immunization programme in the European region of WHO Effective immunization programmes have been an integral part of public health services in the WHO European Region for decades. It was in 1974 that the Expanded Programme on Immunization (EPI) was established to protect child health by routine immunization against diphtheria, tetanus, pertussis, poliomyelitis, measles and tuberculosis. However, only 10 years ago, hundreds of thousands of children in the European Region still suffered every year from these diseases and subsequent complications. The goal of the programme is to reach and maintain high levels of immunization in children at the appropriate age and at the recommended doses. To do this, WHO Regional Office for Europe support Member States in strengthening their control of infectious diseases through partnerships with them and with international organizations and bilateral agencies. Achievements Routine Immunization services: By the year 2002, the reported immunization coverage rates in the WHO European Region had increased to over 90% for all standard EPI antigens (BCG, three doses of OPV, three doses of DTP and measles-containing vaccine). Regional and district data show the unequal vaccination coverage in different parts of countries and low coverage rate in some parts of the countries. This is related to the problem of organizing outreach campaigns and of reaching specific population groups, as well as timely immunization of newborns. Diphtheria: In the 1990s there was a resurgence of diphtheria in the NIS and Baltic states. The WHO Regional Office for Europe and its partners led a coordinated response, thus preventing an estimated deaths from diphtheria. Since the end of the 1990s, after outbreak response efforts took effect, diphtheria incidence has dramatically declined. Poliomyelitis: The WHO European Region was certified poliomyelitis-free on 21 June 2002, a historic milestone. This was the result of a massive poliomyelitis eradication initiative, coordinated by the Regional Office. The initiative covered the whole Region, including war-zones and minority communities, until the 200 annual cases of poliomyelitis (reported by Member States in the early 1990s) had dropped to zero. WHO will continue support to maintain high routine immunization coverage, particularly in high-risk groups; conducting SIAs in selected high risk areas; maintain high quality surveillance for poliovirus, and continue laboratory containment process and quality control. Measles and Rubella: The reported incidence of measles has declined over 7-fold in the WHO European Region over the last decade along with substantially and improved completeness of reporting by the year 2002, compared to 1999 (data were available from 94% versus 67% of countries); 50 of 51 countries now have national 2-dose measles immunization programs. Italy is likely to introduce a second dose in all prov- 1 Regional Adviser, Vaccine Preventable Diseases and Immunization Programme, World Health Organization, Regional Office for Europe

6 132 Zdrav Var 2003; 42 inces in Some countries in the Region continue to have inadequate levels of vaccine coverage for interrupting measles transmission. Current and future initiatives of vaccinepreventable diseases and immunization (VPI) programme During the coming years the Vaccine Preventable Diseases and Immunization programme of the WHO Regional Office for Europe will continue its efforts towards the goal of reaching and maintaining the highest possible level of childhood immunization, by strengthening national immunization systems for the reduction and control of vaccine preventable disease. With this primary goal in mind, efforts will be directed towards strengthening routine immunization services, accelerated disease control, particularly measles elimination and congenital rubella infection prevention, maintenance of polio free status and the promotion of safe immunization practices. To achieve these objectives the focus will be on assessing needs and identifying priorities within the countries, supporting country level activities, mobilizing resources (technical and financial), developing national capacity and providing guidance in line with the Regional priorities. Improving immunization service delivery remains a regional priority with focus on three major areas: (1) building on existing infrastructure, in order to improve access and utilization of services by innovative methods (outreach services, and pulse campaigns in addition to fixed posts), and reducing dropouts and false contraindications; (2) improving quality and safety of immunization (cold chain, logistics, safety of injections, safe waste disposal and Adverse Events Following Immunization (AEFI) surveillance systems to develop overall culture of immunization safety, allowing earlier detection and appropriate response; and (3) capacity building for improved management to ensure the sustainability of the system. Programme activities are directed at strengthening infrastructures to support both the routine immunization of infants and children, and the laboratory-backed surveillance of vaccine-preventable diseases. Our aim is to enhance management and decision-making capacities at local and regional level. Major initiatives include Strengthening Immunization Systems: Building upon existing national infrastructures the main objectives will be to improve immunization service delivery, by enhancing access and service utilization (innovative methods/outreach, pulse campaigns, in addition to fixed health facilities), improving quality and safety aspects, and capacity building for improved management. In addition, there will be a greater focus on advocating for and monitoring new and under utilized vaccine implementation. Accelerated Disease Control: The strategic plan for measles and congenital rubella infection was published in August The strategic plan for the European Region establishes an operational target for measles elimination for 2010 with an assessment during Key strategies for meeting the overall objectives of the strategic plan for 2010 to interrupt the indigenous transmission of measles and to prevent congenital rubella infection (<1 case of CRS per 100,000 live births) are: 1. To achieve and sustain very high coverage with two doses of measles vaccine through high quality routine immunization services 2. To provide a second opportunity for measles immunization through supplemental immunization activities to populations susceptible to measles, consistent with national targets for measles control; 3. To use the opportunity provided by supplemental measles immunization activities to target populations susceptible to rubella where appropriate; 4. To ensure protection to women of childbearing age by providing high coverage with one dose of rubella vaccine; 5. To strengthen surveillance systems by vigorous case investigation and laboratory confirmation; and 6. To improve the availability of high-quality, valued information for health professionals and the public on the benefits and risks associated with immunization against measles and rubella. Countries are encouraged to develop their national plans based on their current epidemiological status.

7 133 Priority actions will be to achieve and sustain very high coverage with two doses of measles vaccine through routine services and where required, supplementary immunization should be provided to susceptible populations. Population groups susceptible to rubella will also be targeted for vaccination. Support will be given to strengthening national measles-rubella surveillance systems by vigorous case investigation, supported by a laboratory network. Efforts for diphtheria control will continue in all countries to maintain and further reduce incidence, particularly in the Baltic and Newly Independent states. During the next two years assessments will be conducted in selected priority countries and support will be provided where relevant for enhancing surveillance systems. Polio Eradication: There are nevertheless, risks for the importation of wild poliovirus from other endemic areas. Member States of the European Region must remain on high alert, ensuring the capacity of their surveillance systems to respond rapidly to any importation that is reported. The major foci for activity during the next biennium will be (i) to further enhance surveillance for acute flaccid paralysis, ensuring the standard indicators of quality are maintained, (ii) to continue immunization of high risk groups, building capacity to further strengthen national immunization programmes (iii) to continue progress towards laboratory containment of the poliovirus. Enhancing Regional Laboratory Capacity: The regional objective of accelerated disease control places additional emphasis on surveillance support from a well functioning regional laboratory network. The objectives for the coming years will be to maintain the high quality of the existing polio laboratory network, in addition to the establishment and enhancement of the measles rubella regional network. Currently, 47 national measles laboratories have been identified with some countries appointing subnational laboratories to complement the network. Three regional reference laboratories have been appointed to the network (Berlin, Luxembourg, Moscow). Immunization Safety: This key area of work will be enhanced during the next two years with focus placed on; (i) strengthening vaccine procurement systems by assessing National Regulatory Authorities in vaccine producing countries. National vaccine procurement assessments will be carried out to identify needs, in addition to providing support for bulk vaccine procurement options; (ii) safety of injections for immunization and safe waste disposal will be targeted by assessing the current status and identifying weaknesses in the system, support will be provided for the development/full implementation of national plans; (iii) cold chain and logistics systems will be reviewed by country assessments, focusing on quality monitoring mechanisms; (iv) Adverse Events Following Immunization (AEFI) surveillance and management systems will be strengthened. Training workshops and the development of training materials will be supported for all areas of immunization safety. Monitoring and Surveillance: The monitoring and surveillance capacity in the regional office and in member states will be enhanced during the next two years, with a focus on improving the accuracy, timeliness and completeness of data reported on vaccine coverage and disease incidence and in data analysis for effective programme management. Surveillance systems for measles, rubella and congenital rubella infection, diphtheria and other vaccine preventable diseases will be built upon and improved and in some countries, newly developed and implemented. Management, Coordination & Partnership: Maintaining countries progress in an economically difficult period is a real challenge. Programmes need a sustained input from international organisations. Donor agencies, and more particularly bilateral agencies, are not always in a position to respond to the demand. Coordination of existing partnerships and expanding the partnership in a coordinated fashion is in the best health interest of the countries children in the Region. With the increased activity in the area of accelerated disease control and the related areas of immunization safety and laboratory network there is a greater need for programme coordination to ensure smooth and efficient strategic planning and implementation. Priorities for the coming biennium will be (i) to develop a planned approach to partner collaboration and resource mobilization, including regular feedback mechanisms (ii) to develop processes to ensure comprehensive planning and implementation of activities (iii) to develop and train VPI staff to enhance capacity at the regional office level, thus ensuring a higher level of service provision.

8 134 Zdrav Var 2003; 42 For further information, please see: For supplementary data on surveillance of vaccinepreventable diseases and immunization programmes in the European Region, please view the computerized information system for infectious diseases at

9 Zdrav Var 2003; 42; BOLEZNI, KI JIH LAHKO PREPRE^UJEMO S CEPLJENJEM, IN PROGRAM IMUNIZACIJE V EVROPSKI REGIJI SZO: SEDANJE STANJE IN PREDNOSTNE NALOGE Nedret Emiroglu 1 Uvodnik Uporaba sodobnih cepiv je nedvomno eden najbolj ekonomsko upravi~enih zdravstvenih ukrepov, ki so nam na voljo. Cepiva, ki so danes v rabi, so zelo u~inkovita in varna. Re{ila so milijone otro{kih ivljenj; milijoni so dobili mo nost, da ive dlje in bolj zdravo, da se u~ijo, igrajo, berejo, pi{ejo in se svobodno gibljejo brez bole~in. ^rne koze so bile izkoreninjene leta 1979 in na svetu kmalu ne bo ve~ otro{ke paralize (poliomielitisa). Divji sev virusa poliomileitisa se sicer {e pojavlja, a na doslej najbolj omejenih zemljepisnih obmo~jih. Bolj u~inkovito je tudi obvladovanje drugih bolezni. Teh dose kov pa niso dele ni vsi otroci po svetu enako. Vedno ve~ je otrok, ki so sistemati~no izklju~eni iz programov, pa~ glede na to, v katerem delu sveta ivijo. V najmanj razvitih de elah je dostop do cepljenja te ji kot v bogatej{ih dr avah. Ponekod so otroci prikraj{ani zaradi brezbri nosti politike do imunizacije in pi~lih sredstev, namenjenih tem programom. Program imunizacije v Evropski regiji SZO U~inkoviti programi cepljenja so e desetletja sestavni del dejavnosti javnega zdravstva v evropski regiji SZO. Leta 1974 je bil osnovan raz{irjeni program imunizacije (Expanded Programme on Immunization-EPI), katerega cilj je za{~ititi zdravje otrok z obveznim cepljenjem proti davici, tetanusu, oslovskemu ka{lju, otro{ki paralizi, o{picam in tuberkulozi. Vendar pa so pred desetimi leti {e vedno sto tiso~i otrok v Evropski regiji zbolevali za temi boleznimi in trpeli zaradi njihovih posledic. Cilj programa je, da bi s priporo~enimi odmerki cepiv dosegli in ohranili visoko stopnjo precepljenosti pri otrocih ustrezne starosti. Regionalni urad SZO za Evropo zato nudi pomo~ dr avam ~lanicam pri nadzoru nad nalezljivimi boleznimi, ta podpora pa sloni na partnerstvu z dr avami, mednarodnimi organizacijami in dvostranskimi agencijami. Dose ki Obvezna imunizacija: V Evropski regiji SZO je bila do leta 2002 dose ena 90-odstotna precepljenost s standardnimi antigeni EPI (cepivo BCG, trije odmerki oralnega cepiva proti poliomielitisu, trije odmerki cepiva proti davici, tetanusu in oslovskemu ka{lju in cepiva proti o{picam). Regionalni in podro~ni podatki pa ka ejo, da je pokritost s cepljenjem v posameznih obmo~jih dr av neenakomerna in da je stopnja precepljenosti ponekod nizka. Pri tem gre za problem neustreznih akcij med prebivalstvom, za premajhno vklju~evanje posebnih skupin prebivalstva in za zamujanje pri cepljenju novorojen~kov. Davica: V novih samostojnih dr avah biv{e Sovjetske zveze in v balti{kih dr avah se je leta 1990 spet pojavila davica. Ocenjujejo, da so z usklajeno akcijo Regionalnega urada za Evropo SZO in sodelujo~ih partnerjev prepre~ili smrt zaradi davice kar pri ljudeh. Zaradi u~inkovitega ukrepanja ob izbruhu bolezni se je po koncu devetdesetih let {tevilo primerov davice ob~utno zmanj{alo. Otro{ka paraliza: Dejstvo, da je bila Evropska regija SZO 21. junija 2002 razgla{ena za obmo~je brez poliomielitisa, je gotovo zgodovinskega pomena. Zahvala za to gre dejavnostim obse nega programa za izkoreninjenje otro{ke paralize, ki jih je usklajeval Regionalni urad SZO. Dejavnosti so potekale v vsej regiji, tudi na vojnih podro~jih in med manj{inskimi skupnostmi, dokler {tevilo primerov poliomielitisa (po podatkih dr av ~lanic iz zgodnjih 90. let ) ni padlo od dvesto na ni~. SZO si bo {e naprej prizadevala ohranjati visoko stopnjo pokritosti z obveznim cepljenjem, predvsem skupin s tveganjem, z dodatnimi programi cepljenja v podro~jih z ve~jo stopnjo tveganja in s stalnim nadzorom nad virusom poliomielitisa, z laboratorijskimi postopki za obvladovanje bolezni in z nadzorom kakovosti. O{pice in rde~ke: Poro~ajo, da se je obolevnost za o{picami v Evropski regiji SZO v preteklih desetih letih zmanj{ala kar za sedemkrat, podatki, zbrani za leto 2002, pa so tudi veliko bolj popolni kot za leto 1999 (v letu 2002 je podatke posredovalo 94 odstotkov dr av, v letu 1999 pa le 67 odstotkov). Nacionalni program cepljenja z dvema odmerkoma cepiva proti o{picam izvajajo v petdesetih od eninpetdesetih dr av. Italija bo 1 Regional Adviser, Vaccine Preventable Diseases and Immunization Programme, World Health Organization, Regional Office for Europe

10 136 Zdrav Var 2003; 42 po vsej verjetnosti uvedla cepljenje z drugim odmerkom cepiva proti o{picam na celotnem podro~ju dr ave leta V nekaterih dr avah regije je stopnja pokritosti s cepljenjem {e vedno prenizka, da bi z njo lahko prekinili prenos o{pic. Sedanje in prihodnje dejavnosti v okviru programa imunizacije pri boleznih, ki jih lahko prepre~imo s cepljenjem V okviru tega programa se bodo v prihodnjih letih nadaljevala prizadevanja Regionalnega urada SZO za Evropo za doseganje in ohranjanje ~im vi{je stopnje pokritosti otrok s cepljenjem, in sicer s krepitvijo nacionalnih programov imunizacije za zmanj{evanje in obvladovanje bolezni, ki jih lahko prepre~ujemo s cepljenjem. Za dosego tega cilja bodo potekale dejavnosti za izbolj{anje programov cepljenja, za bolj u~inkovito obvladovanje bolezni, predvsem za izkoreninjenje o{pic in prepre~evanje prirojenih rde~k, za ohranjanje dose enega stanja brez poliomielitisa in za promocijo varnih na~inov cepljenja. Poudarek bo zato na ugotavljanju potreb in dolo~anju prednostnih nalog v posameznih dr avah, na podpori dejavnosti na ravni dr ave, na sprostitvi tehni~nih in finan~nih sredstev ter na razvijanju nacionalnih zmogljivosti in usmerjanju programov v skladu s prednostnimi nalogami regije. Izbolj{evanje storitev programa imunizacije ostaja prednostna naloga regije. Glavna podro~ja dela bodo naslednja: a) izpopolnjevanje obstoje~e infrastrukture za zagotavljanje bolj{e dostopnost do zdravstvenih storitev, uvajanje novih, izvirnih metod ({iritev programa storitev med prebivalstvo, intenzivne (pulzne) promocijske akcije poleg stalnih dejavnosti) ter zmanj{evanje {tevila izpadlih od cepljenja in pogostnosti la nih kontraindikacij; b) izbolj{evanje kakovosti in varnosti cepljenja (hladna veriga, logistika, varnost cepiv, varno odlaganje odpadkov in sistem spremljanja ne elenih u~inkov cepljenja, s katerim bodo pove~ali zaupanje v varnost imunizacije ter zgodnej{e odkrivanje in ustrezno ukrepanje ob teh reakcijah; in c) pove~anje sposobnosti za bolj u~inkovito vodenje in za zagotavljanje trajnosti sistema. Cilj programskih dejavnosti je predvsem krepitev infrastrukture, ki podpira rutinsko cepljenje dojen~kov in otrok, laboratorijsko spremljanje in nadzor bolezni, ki jih lahko prepre~ujemo s cepljenjem. Pove~ati je treba sposobnost upravljanja in odlo~anja na lokalni in regionalni ravni. Glavne pobude Krepitev programov imunizacije: Med glavne cilje programa cepljenja, oblikovanega na obstoje~i nacionalni infrastrukturi, sodijo bolj{e storitve, la ja dostopnost do storitev in do izrabe teh storitev (nove metode, vklju~evanje {ir{e skupnosti, intenzivne ob~asne akcije, ki spremljajo stalne dejavnosti zdravstvenih ustanov), izbolj{evanje kakovosti in varnosti in sposobnosti vodenja. Ve~ji bo tudi poudarek na priporo~anju uporabe in spremljanju novih in premalo uporabljanih cepiv. Intenzivnej{e obvladovanje bolezni: Strate{ki na~rt za obvladovanje o{pic in prirojenih rde~k je bil objavljen avgusta Delovni cilj strate{kega na~rta za Evropsko regijo je izkoreninjenje o{pic do leta 2010 z oceno rezultatov v letu Klju~ne dejavnosti za dosego ciljev strate{kega na~rta za leto 2020, s katerimi bi prekinili prenos oku be z o{picami in prepre~ili prirojeno oku bo z rde~kami (< 1 primer prirojenih rde~k na ivorojenih otrok), so naslednje: 1. zagotavljanje kakovostnih storitev obveznega cepljenja za doseganje in ohranjanje zelo visoke stopnje precepljenosti z dvema odmerkoma cepiva proti o{picam; 2. dodatno drugo cepljenje proti o{picam v skupinah prebivalcev, ki so bolj ob~utljivi za oku bo z o{picami, v skladu s cilji na~rta za obvladovanje te bolezni; 3. po potrebi {e dodatno cepljenje skupin prebivalcev z ve~jim tveganjem za oku bo z rde~kami; 4. u~inkovita za{~ita ensk v rodni dobi z enim odmerkom cepiva proti rde~kam; 5. okrepitev sistema nadzora z intenzivnimi preiskavami in laboratorijskim preverjanjem oku b in 6. skrb za kakovostno obve{~anje zdravstvenih delavcev in prebivalstva o koristih in tveganjih cepljenja proti o{picam in rde~kam. Dr ave spodbujamo, naj oblikujejo svoje nacionalne programe v skladu s trenutnim epidemiolo{kim stanjem. V ospredju je predvsem doseganje in ohranjanje visoke stopnje pokritosti s cepljenjem z dvema odmerkoma cepiva proti o{picam v okviru obveznega programa in,

11 137 kjer je to potrebno, z vpeljavo dodatnega cepljenje skupin prebivalstva s tveganjem. Pomembno je tudi cepljenje skupin prebivalstva, ki so bolj ob~utljive za oku bo z rde~kami. Pomo~ bomo nudili tudi pri utrjevanju nacionalnih programov nadzora nad o{picami in rde~kami s pomo~jo intenzivnih preiskav ob primerih oku b in s storitvami mre e laboratorijev. Nadaljevale se bodo tudi dejavnosti za obvladovanje in nadaljnje zmanj{evanje pogostnosti davice, predvsem v baltskih dr avah in novih neodvisnih dr avah biv{e Sovjetske zveze. V prihodnjih dveh letih bo potekalo ocenjevanje stanja v izbranih dr avah. Pomo~i bodo dele ne vse dr ave, ki bodo potrebovale podporo pri krepitvi sistema nadzora nad oku bami. Izkoreninjenje otro{ke paralize: Še vedno obstaja nevarnost vnosa divjih sevov virusa poliomielitisa iz drugih endemi~nih podro~ij. Dr ave ~lanice Evropske regije morajo budno spremljati stanje in morajo biti sposobne hitro ukrepati ob vsakem poro~ilu o vnosu virusa. V naslednjih dveh letih bo poudarek predvsem na naslednjih dejavnostih: a) nadaljnja krepitev nadzora nad akutno flakcidno paralizo ob ohranjanju standardnih kazalcev kakovosti; b) nadaljevanje programov cepljenja skupin prebivalstva s tveganjem, usposabljanje za krepitev nacionalnih programov cepljenja; c) razvoj na podro~ju laboratorijskega obvladovanja virusa otro{ke paralize. Pove~evanje zmogljivosti regionalnih laboratorijev: Cilj pospe{enega regionalnega nadzora nad boleznimi je okrepitev nadzora s pomo~jo dobro delujo~e mre e regionalnih laboratorijev. V prihodnjih letih bodo glavne naloge obsegale ohranjanje kakovosti obstoje~e mre e laboratorijev za poliomielitis in oblikovanje in utrjevanje regionalne mre e za rde~ke in o{pice. Danes deluje 47 nacionalnih laboratorijev za o{pice, v nekaterih dr avah pa so v to mre o vklju~ili {e dodatne laboratorije na regionalni ravni. V Berlinu, Luksemburgu in Moskvi so se mre i pridru ili {e trije referen~ni laboratoriji. Varnost imunizacije: Temu klju~nemu vpra{anju bo v prihodnjih dveh letih posve~enih ve~ dejavnosti. Vklju~evale bodo: a) izpopolnitev sistema preskrbe s cepivi in ocenjevanje nacionalnih upravnih organov v dr avah proizvajalkah cepiv. Na osnovi ocene preskrbe s cepivi bodo ugotavljali potrebe in nudili pomo~ pri mo nih na~inih nabave cepiv na debelo; b) zagotavljanje varnih igel za cepljenje in varnega odlaganja odpadkov, ocena sedanjega stanja na tem podro~ju in opredelitev {ibkih to~k sistema; podpora razvoju oz. popolni izvedbi nacionalnih programov; c) ocenjevanje poteka hladne verige in logistike s poudarkom na kakovosti mehanizmov za spremljanje; d) okrepitev nadzora nad ne elenimi u~inki cepljenja in izbolj{anje sistemov vodenja. Podpore bodo dele ne tudi u~ne delavnice s podro~ja varne imunizacije in priprava ustreznih u~nih materialov. Spremljanje in nadzor: V prihodnjih dveh letih bodo v Regionalnem uradu in dr avah ~lanicah izbolj{evali sistem spremljanja in nadzora s poudarkom na natan~nem, pravo~asnem in popolnem posredovanju podatkov o pokritosti s cepivom in o obolevnosti. Z analizo podatkov bodo zagotovili bolj u~inkovito vodenje programov. Programi nadzora nad o{picami, rde~kami, prirojeno oku bo z rde~kami, davico in drugimi boleznimi, ki jih lahko prepre~imo s cepljenjem, bodo izpopolnjeni, nekatere dr ave pa bodo programe {ele za~ele razvijati in izvajati. Vodenje, usklajevanje in partnerstvo: V gospodarsko te avnem obdobju je skrb za napredek programov v dr avah zahtevna naloga. Programi potrebujejo trajno vlaganje mednarodnih organizacij. Vendar pa donatorji, {e zlasti dvostranske organizacije, ne morejo vedno zadostiti vsem potrebam. Potrebno je usklajevanje partnerstev in usklajena {iritev partnerstev v dobro zdravja otrok Evropske regije. Zaradi pospe{enih dejavnosti na podro~ju obvladovanja bolezni in s tem povezanim varnim cepljenjem in mre o laboratorijev je potrebno ve~ usklajevanja med programi, da bi zagotovili teko~e in u~inkovito strate{ko na~rtovanje in uresni~evanje programov. Prednostne naloge za naslednji dve leti so naslednje: a) oblikovanje na~rtovanega pristopa k sodelovanju med partnerji in spro{~anju sredstev, vklju~no z mehanizmi za redno posredovanje povratnih informacij; b) razvijanje postopkov za celostno na~rtovanje in izvajanje dejavnosti; c) izobra evanje strokovnjakov za bolezni, ki jih prepre~ujemo s cepljenjem, in za izvajanje programov imunizacije, da bi tako pove~ali zmogljivosti regionalnega urada in zagotovili vi{jo kakovost storitev. Dodatne informacije: Ve~ podatkov o nadzoru nad boleznimi, ki jih prepre~ujemo s cepljenjem, in o programih imunizacije v Evropski regiji najdete na spletni strani cisid.who.dk

12 138 Zdrav Var Zdrav 2003; Var 42; 2003; PRIMERJAVA U^INKOV PO CEPLJENJU PROTI PNEVMOKOKU IN GRIPI ALI SAMO PO CEPLJENJU S PNEVMOKOKNIM CEPIVOM ADVERSE REACTIONS FOLLOWING PNEUMOCOCCAL AND INFLUENZA VACCINATION COMPARED TO THOSE AFTER ADMINISTRATION OF PNEUMOCOCCAL VACCINE ALONE Maja So~an 1, Tatjana Frelih 2, Evgen Janet 3, Teodora Petra{ 4, Brigita Peternelj 5 Izvle~ek Prispelo: Sprejeto: Izvirni znanstveni ~lanek UDK :616.9 Izhodi{~a: Virus influence in Streptococcus pneumoniae sta pomembna povzro~itelja oku b dihal, proti katerima obstaja cepivo. Cepljenje proti gripi in pnevmokoku je priporo~ljivo za podobne skupine prebivalstva, zato lahko cepimo hkrati. V {tudiji smo primerjali pojav ne elenih u~inkov po hkratnem cepljenju in cepljenju s pnevmokoknim cepivom samim. Metode: V preiskavo smo vklju~ili 1285 oseb, ki so prejele cepivo proti pnevmokoku in gripi, ali samo cepivo proti pnevmokoku. Pred cepljenjem smo zbrali demografske podatke in podatke o kroni~nih boleznih ter alergijah. Ne elene u~inke (splo{ne in lokalne) po cepljenju so preiskovanci spremljali pet dni in jih zapisovali v vpra{alnik. Rezultati: Vpra{alnik je vrnilo 861 preiskovancev. Statisti~no zna~ilnih razlik med tistimi, ki so vrnili, in tistimi, ki ga niso vrnili, ni bilo, razen manj{ega {tevila sladkornih bolnikov pri t. i. responderjih in manj{ega {tevila alergikov pri t. i. non-responderjih. Ne eleni u~inki pri 541 osebah, ki so prejele obe cepivi, in 320 osebami, ki so prejele le pnevmokokno cepivo, niso bili statisti~no zna~ilno razli~ni z eno samo izjemo. Statisti~no zna~ilno ve~ te av po cepljenju s pnevmokoknim cepivom (samim ali skupaj z gripo) so imele enske (razen povi{ane telesne temperature in otekline na mestu cepljenja) in mlaj{i od 65 let. Pri nobenem nismo zaznali resnih ne elenih u~inkov. Zaklju~ek: Cepljenje z obema cepivoma hkrati ne pove~a {tevila ne elenih u~inkov v primerjavi z dajanjem pnevmokoknega cepiva samega. Klju~ne besede: cepivo proti pnevmokoku, cepivo proti gripi, simultano cepljenje, ne eleni u~inki Abstract Original scientific article UDC 614.6:616.9 Background: Influenza virus and Streptococcus pneumoniae are important respiratory pathogens. Since immunization with influenza virus and pneumococcal vaccines is recommended in similar population groups, both vaccines can be administered simultaneously. Adverse effects of simultaneous pneumococcal and influenza vaccination were compared to those occurring with pneumoccoccal immunization alone. Methods: Pneumococcal and influenza vaccination or pneumococcal vaccination alone were performed in 1,285 subjects. Demographic data and data on chronic diseases and allergies were collected before the immunization. General and local adverse reactions were recorded for five days following the vaccination. Results: Completed questionnaires were returned by 861 subjects. No statistically significant differences were found between responders and non-responders, except for a lower number of diabetics in the group of responders, 1 In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana, Kontaktni naslov: maja.socan@ivz-rs.si 2 Zavod za zdravstveno varstvo Nova Gorica, Kostanjevi{ka 16/a, 5000 Nova Gorica 3 Zavod za zdravstveno varstvo Ravne na Koro{kem, Ob Suhi 11, 2390 Ravne 4 Zavod za zdravstveno varstvo Murska Sobota, Arhitekta Novaka 2/b, 9000 Murska Sobota 5 Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj

13 So~an M., Frelih T., Janet E., Petra{ T., Peternelj B. Primerjava ne`elenih u~inkov po cepljenju and a lower number of allergic subjects among non-responders. There was no statistically significant difference in the rate of adverse reactions between the subjects vaccinated with one vaccine and those given two vaccines (with one exception). In general, more untoward reactions were recorded in subjects <65 years of age and in women (except for fever and local oedema). No serious adverse reactions were documented. Conclusions: Simultaneous administration of influenza and pneumococcal vaccine does not increase the rate of adverse events compared to vaccination with pneumococcal vaccine alone. Key words: Pneumococcal vaccine, influenza vaccine, simultaneous vaccination, adverse reactions Uvod Bolezni, ki jih povzro~a Streptococcus pneumoniae, so pogoste in neredko smrtne. ^eprav prvi za~etki razvoja cepiva segajo v leto 1911, je odkritje penicilina kot u~inkovitega antibiotika za zdravljenje pnevmokoknih oku b zanimanje za cepljenje zmanj{alo (1). Neuspeh antibioti~nega zdravljenja pri resnih invazivnih oku bah in razvoj odpornosti je ponovno vzbudil zanimanje za razvoj polivalentnega pnevmokoknega cepiva. Polisaharidno pnevmokokno cepivo vsebuje antigene 23 serotipov S. pneumoniae, ki povzro~ajo nekaj ve~ kot 90 % bakteriemi~nih oku b (2). U~inkovitost cepiva za prepre~evanje invazivnih pnevmokoknih oku b pri osebah, starej{ih od dveh let, je od % (3). Cenovna u~inkovitost pnevmokoknega cepiva je potrjena (4). Proti koncu 20. stoletja je bilo razvito konjugirano pnevmokokno cepivo, ki je primerno tudi za majhne otroke (5, 6). Osebe s pove~anim tveganjem za zapleten potek gripe imajo tudi ve~jo mo nost, da zbolijo z invazivnimi pnevmokoknimi oku bami. Zato je smiselno hkrati cepiti proti gripi in s pnevmokoknim cepivom (7) in tako pove~ati precepljenost populacije, posebno skupin, ki redko obi{~ejo zdravnika. [tudij, ki so analizirale ne elene u~inke po simultanem cepljenju z obema cepivoma, ni veliko (8-12). Hkratno cepljenje z obema cepivoma je povzro~ilo enako dober imunski odgovor pri mlaj{ih in starej{ih preiskovancih ter pri osebah s kroni~nimi boleznimi kot cepljenje z vsakim cepivom posebej (8, 13, 14). Nepoznavanje in zaskrbljenost zaradi mo nih ne elenih u~inkov je eden izmed vzrokov za slabo precepljenost proti pnevmokoku (15, 16). Namen na{e {tudije je bil ugotoviti, ali osebe, ki so bile cepljene s pnevmokoknim cepivom in cepivom proti gripi hkrati, navajajo ve~ te av kot tisti, ki so prejeli le pnevmokokno cepivo. 1. Preiskovanci in metode V raziskavo smo vklju~ili osebe, ki so se cepile na lastno eljo proti pnevmokoku in gripi hkrati ali pa samo proti pnevmokoku. Pred cepljenjem smo izpolnili vpra{alnik, ki je poleg demografskih podatkov (starost, spol, regija) vseboval {e podatke o alergijah, boleznih kroni~nega poteka (kardiovaskularnih, plju~nih, ledvi~nih, jetrnih, presnovnih) in bolezenskih stanjih oziroma zdravilih, ki vplivajo na imunski sistem. Izro~ili smo jim vpra{alnik, ki so ga izpolnjevali pet dni po cepljenju. Hkrati smo jim razlo ili, kako se vpra{alnik izpolnjuje, prilo ena so bila tudi pisna navodila. Vpra{alnik je vseboval vpra{anja o splo{nem po~utju, glavobolu, mi{i~nih bole~inah, nahodu in povi{ani telesni temperaturi. Telesno temperaturo so si izmerili le, ~e jih je mrazilo oziroma so imeli ob~utek, da imajo vro~ino. Ne eleni u~inki na mestu cepljenja, ki so jih opazovali, so bili: bole~ina, rde~ina in oteklina. Ne elene u~inke so ozna~ili kot blage (prisoten, ne moti vsakdanjega ivljenja), zmerne (prisoten in zmerno ovira), resne (izrazito ovira vsakdanje dejavnosti). Tistih, ki vpra{alnika niso vrnili, nismo ponovno poklicali. Preiskovanci so se cepili od oktobra 2000 do februarja 2001 na obmo~nih Zavodih za zdravstveno varstvo Nova Gorica, Ravne na Koro{kem, Murska Sobota, Kranj in na In{titutu za varovanje zdravja. Cepljeni so bili s 23-valentnim polisaharidnim cepivom (Pnevmo 23, vsakega serotipa 25 mg, Aventis-Pasteur, 05 ml) ali pa s pnevmokoknim cepivom in hkrati {e s cepivom proti gripi (Begrivac 2000/2001, ki je vsebovalo A/New Caledonia/20/99 H1N1 15mg HA, A/Moscow/10/99 H3N2 15mg HA, B/Beijing/184/93 15mg HA) Analizirali smo pogostost ne elenih u~inkov, ~asovni potek ne elenih u~inkov in primerjali pojavnost le-teh: - pri cepljenjih s cepivom proti pnevmokoku in gripi hkrati in samo s cepivom proti pnevmokoku; - pri mlaj{ih od 65 let v primerjavi s starej{imi; - pri mo{kih in enskah.

14 140 Zdrav Var 2003; 42 Za izra~un statisti~ne zna~ilnosti smo uporabili hikvadrat test za kategori~ne spremenljivke in dvosmerni t-test za starost kot edino kontinuirano spremenljivko. Izra~unali smo razmerje obetov in 95-odstotni interval zaupanja. 2. Rezultati Vpra{alnike je prejelo 1285 preiskovancev, vrnilo jih je 861 (67 %). Tisti, ki so jih vrnili in tisti, ki jih niso, se niso razlikovali po spolu (p-vrednost 0,62, RO (razmerje obetov) 0,94, 95 % IZ (interval zaupanja) 0,76-1,15) in starosti (t-test, p-vrednost 0,75), sr~no- ilnih boleznih (p-vrednost 0,87, RO 1,02, 95 % IZ 0,83-1,25), plju~nih boleznih (p-vrednost 0,43, RO 0,89, 95 % IZ 0,69-1,15), jetrnih boleznih (p-vrednost 0,38, RO 0,59, 95 % IZ 0,17-1,93), ledvi~nih boleznih (p-vrednost 0,37, RO 0,73, 95 % 0,37-1,44), motnjah imunskega sistema (p-vrednost 0,22, RO 0,75, 95 % IZ 0,47-1,18). Med tistimi, ki niso odgovorili, je bilo statisti~no zna~ilno ve~ bolnikov s sladkorno boleznijo (p-vrednost 0,01, RO 0,67, 95 % 0,49-0,90) in manj oseb, ki so navajale alergije (p-vrednost 0,01, RO 1,55, 95 % IZ 1,10-2,17). Statisti~no zna~ilnih razlik ni bilo med skupinama glede cepljenja z enim ali obema cepivoma (p-vrednost 0,08, RO 1,24, 95 % IZ ,51). Med skupino, ki je prejela le pnevmokokno cepivo, in skupino, ki je prejela cepivo proti gripi in pnevmokoku hkrati, ni bilo statisti~no zna~ilnih razlik glede spola, starosti, kroni~nih bolezni in alergij. Primerjava ne elenih u~inkov pri tistih, ki so prejeli obe cepivi ali pa samo cepivo proti pnevmokoku, ni, z izjemo enega (rde~ina na mestu cepljenja), pokazala statisti~no zna~ilne razlike (Tabela 1). Zato v sliki 1 prikazujemo potek ne elenih u~inkov v opazovanem obdobju po cepljenju pri vseh 861 preiskovancih skupaj. Ne eleni u~inek na mestu cepljenja je imelo 358 (41,6 %) preiskovancev. Od 861 cepljenih s pnevmokoknim cepivom in cepivom proti gripi ali samo pnevmokoknim cepivom je splo{no slabo po~utje v prvih petih dneh po cepljenju navedlo 166 (19,2 %) preiskovancev, bole~ine po mi{icah 141 (16,3 %), glavobol 139 (16,1 %), nahod 86 (10,0 %) in povi{ano telesno temperaturo 60 (6,9 %) cepljenih oseb. Ve~inoma so te ave ocenili kot take, ki jih ne ovirajo pri vsakdanjih opravilih. Le manj{i del pa je svoje te ave ocenil z zmernimi ali resnimi tj., da jih je ne eleni u~inek zmerno ali precej oviral pri vsakdanjih opravilih (tabela 2). Proti pnevmokoku je bilo cepljenih 422 mo{kih in 439 ensk. Povpre~na starost mo{kih je bila 66,8 in ensk 67,8 (dvosmerni-test, p-vrednost 0,22). V mo{kem delu Tabela 1. Table 1. Primerjava splo{nih in lokalnih ne elenih u~inkov na mestu cepljenja proti pnevmokoku pri preiskovancih, ki so prejeli pnevmokokno cepivo (541 oseb) skupaj s cepivom proti gripi ali pa samo pnevmokokno cepivo (320 oseb). General and local adverse reactions at the site of pneumococcal vaccine administration in subjects immunized simultaneously with pneumococcal and influenza vaccine (n=541) and in subjects receiving pneumococcal vaccine alone (n=320).

15 So~an M., Frelih T., Janet E., Petra{ T., Peternelj B. Primerjava ne`elenih u~inkov po cepljenju Slika 1. Figure 1. Dele bolnikov s ne`elenim u~inkom v prvih petih dneh po cepljenju. Proportion of patients with adverse reactions occurring within the first five days after vaccination. Tabela 2. Table 2. Ocena resnosti ne elenega u~inka po cepljenju s pnevmokoknim cepivom samega ali v kombinaciji skupaj z gripo (blag = prisoten, ne ovira pri vsakodnevnem ivljenju, zmeren = zmerno moti vsakdanje aktivnosti, resen = mo~no ovira vsakdanje ivljenje). Severity of adverse reactions to pneumococcal vaccine alone or in combination with influenza vaccine (mild=present, yet not interfering with daily activities, moderate= interfering to some degree with daily activities, severe= interfering notably with normal daily activities. populacije je bilo statisti~no zna~ilno ve~ kroni~nih bolnikov z boleznijo srca in o ilja (p-vrednost 0,02, RO 1,37, 95 % IZ 1,06-1,76) in ve~ plju~nih bolnikov (pvrednost 0,01, RO 1,49, 95 % IZ 1,09-2,04). Statisti~no zna~ilno ve~ ensk je navajalo alergije (p-vrednost manj kot 0,01, RO 0,51, 95 % IZ 0,35-0,73). Glede dele a cepljenih proti gripi in pnevmokoku skupaj ali pa samo proti pnevmokoku pa ni bilo statisti~no pomenljivih razlik. Cepljenje je razen povi{ane telesne temperature in otekline na mestu cepljenja prineslo ve~ te av enskam kot mo{kim, tako splo{nih kot na mestu cepljenja proti pnevmokoku (tabela 3). Cepljene osebe smo razdelili v dve starostni skupini: stare 64 let (249) ali manj in stare 65 let ali ve~ (612 preiskovancev). Pri~akovano in statisti~no zna~ilno je bilo pri starej{ih ve~ bolnikov z boleznimi srca in

16 142 Zdrav Var 2003; 42 Tabela 3. Table 3. Primerjava ne elenih u~inkov pri 422 mo{kih in 439 enskah cepljenih proti pnevmokoku. Untoward reactions of to pneumococcal vaccination in 422 men and in 430 women. diabetikov (p-vrednost za obe vrsti bolnikov manj kot 0,001, RO za prve 2,91, 95 % IZ 2,19-3,87, za diabetike pa RO 2,20, 95 % IZ 1,32-3,64) in statisti~no zna~ilno manj imunsko oslabljenih oseb (p-vrednost 0,01, OR 0,48, 95 % IZ 0,26-0,81). Glede spola, alergij, ostalih kroni~nih te av z zdravjem in glede na to, ali so prejeli obe cepivi ali pa samo pnevmokokno, ni bilo razlik. Prav vse te ave po cepljenju, ki smo jih spremljali, so bile bolj pogoste pri mlaj{ih od 65 let z eno samo izjemo (tabela 4). Tabela 4. Table 4. Primerjava ne elenih u~inkov pri mlaj{ih in starej{ih preiskovancih. Adverse reactions in younger and older subjects.

17 So~an M., Frelih T., Janet E., Petra{ T., Peternelj B. Primerjava ne`elenih u~inkov po cepljenju Razprava ^eprav {tevilne {tudije potrjujejo u~inkovitost in varnost cepiva proti gripi (17, 18) in proti pnevmokoku (19-23), je eden pomembnih vzrokov za odklanjanje cepljenja skrb pred pojavom ne elenih u~inkov. Po podatkih nedavne nem{ke {tudije je ne tako majhen dele oseb, pri katerih obstaja tveganje za te ak in zapleten potek gripe, prepri~anih, da cepljenje samo lahko povzro~i gripo (24). Pogosto se postavlja vpra{anje, ali je cepljenje z ve~ cepivi hkrati varno in u~inkovito (14). V na{i {tudiji smo analizirali podatke o te avah po cepljenju pri osebah, ki so prejele 23-valentno pnevmokokno cepivo samo ali pa skupaj s cepivom proti gripi. Namen {tudije je bil, da ugotovimo, ali je kombinacija obeh cepiv, danih v razli~ni roki, pove~ala {tevilo te av v primerjavi z dajanjem pnevmokoknega cepiva samega. Po rezultatih starej{e {tudije, ko so mladi zdravi preiskovanci prejeli hkrati polivalentno cepivo proti pnevmokoku in bivalentno cepivo proti gripi, je bilo pri hkratnem cepljenju ve~ ne elenih u~inkov (9). Tudi McCue je opisal pri starej{ih bolnikih, ki so prejeli eno od omenjenih cepiv ali pa obe hkrati, ve~ te av pri hkratnem cepljenju, vendar so bile razlike v {tevilu ne elenih u~inkov zelo majhne (10). V na{i {tudiji dajanje pnevmokoknega cepiva samega ali pnevmokoknega cepiva in gripe hkrati na dve razli~ni mesti ni bilo povezano z ve~jim {tevilom splo{nih te av po cepljenju, oteklino ali bole~ino na mestu dajanja pnevmokoknega cepiva. Po hkratnem cepljenju so preiskovanci navedli ve~krat rde~ino na roki, kamor so prejeli pnevmokokno cepivo, kar je te ko pojasniti. Tudi Honkanen je pri hkratnem cepljenju s pnevmokoknim cepivom in cepivom proti gripi opisal ve~krat lokalne ne elene u~inke kot v skupini, ki je prejela samo cepivo proti gripi (12). V tej {tudiji glede na na~in zbiranja podatkov ni bilo mogo~e opredeliti, koliko lokalnih ne elenih u~inkov je povzro~ilo pnevmokokno cepivo in koliko gripa. Ponka je primerjal ne elene u~inke po cepljenju proti gripi in cepljenju s 14-valentnim pnevmokoknim cepivom. Ne eleni u~inki na mestu cepljenja so bili po obeh cepivih enako pogosti in ve~inoma zelo blagi (21). Vro~ina je nastopila pri majhnem dele u starej{ih cepljenih oseb (3,3 %). Tudi rezultati drugih {tudij ka ejo na nizek odstotek tistih, ki imajo po cepljenju proti pnevmokoku vro~ino (12). Po podatkih ene izmed {tudij pa sistemskih znakov, tj. vro~ine po cepljenju s pnevmokoknim cepivom, ni ni~ ve~, kot bi jo sicer po naklju~ju na{li v populaciji (25). V na{i {tudiji je 7 % cepljenih imelo vro~ino, ve~inoma manj kot 38 0 C. Ker {tudija ni vklju~eval placeba, je nemogo~e zaklju~iti, kolikokrat je bila vro~ina posledica ne~esa drugega, npr. virusne oku be. Cepljenje je potekalo od kasne jeseni in zime, torej v ~asu, ko je oku b dihal najve~. Rezultati na{e {tudije so nedvomno prikazali ve~ te av po cepljenju pri enskah in mlaj{ih od 65 let. Ponka je opisal ve~ ne elenih u~inkov pri mlaj{ih osebah, pri enskah pa ne (21). Osebe z vi{jo koncentracijo protiteles proti nekaterim serotipom Streptococcus pneumoniae so imele ve~ ne elenih u~inkov (21). Enako je potrdila novej{a {tudija - vi{je koncentracije protiteles proti pnevmokoknemu kapsularnemu polisaharidu so bile povezane z ve~jim {tevilom lokalnih ne elenih u~inkov in povi{ano telesno temperaturo po cepljenju. Mlaj{e osebe imajo ve~inoma vi{je koncentracije protiteles proti pnevmokoku, kar lahko razlaga ve~jo pogostost ne elenih u~inkov v tej starostni skupini (26). Te je pa je razlo iti razliko dele a ne elenih u~inkov med mo{kimi in v anamnezi so enske navajale ve~ alergi~nih pojavov, kar ni v skladu z epidemiolo{kimi podatki o alergijah nasploh, saj je po podatkih prevalen~nih {tudij ve~ alergi~nih oseb mo{kega spola (27). Razen povi{ane telesne temperature so imele enske ve~ splo{nih te av in te av na mestu cepljenja, tako na mestu cepljenja proti pnevmokoku kot tudi proti gripi. Ugotovitve so skladne s podatki drugih {tudij (12-18), ostajajo pa povsem nepojasnjene. Zaklju~imo, da hkratno cepljenje s pnevmokoknim cepivom in cepivom proti gripi ne povzro~i ve~ te av kot cepljenje s pnevmokoknim cepivom samim. Ve~ te av pa cepljenje z enim in drugim cepivom povzro~i enskam in mlaj{im ljudem. ^eprav je odstotek cepljenih, ki so navajali eno od te av, ki smo jih spremljali, sorazmerno visok, bo vpra{anje, ali so bile te ave sploh posledica cepljenja, ostalo brez odgovora. Tudi v populaciji, ki ni prejela cepiva, bi na{li dolo~en dele ljudi z glavobolom, mi{i~nimi bole~inami in vro~ino (17). Dvojno slepe {tudije, ki vklju~ujejo placebo, so namenjene ugotavljanju pogostosti te av, ki jih lahko pripi{emo cepljenju. Na{a {tudija pa je imela namen ugotoviti razlike v {tevilu te av pri dajanju enega ali dveh cepiv. Ne glede na vzrok so bile te ave, ki so jih navajali, ocenjene kot blage in kratkotrajne, ki cepljenih oseb niso ovirale pri vsakdanjem ivljenju.

18 144 Zdrav Var 2003; 42 Literatura 1. Fedson DS, Musher DM, Eskola J. Pneumococcal vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA editors. Vaccines. Third Edition. W.B. Saundres Company, Philadelphia 1999: Anon. Prevention of pneumococcal disease: Recommendations of the Advisory Comitte on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep. 1997; 46(RR-8): Sisk JE, Moskowitz AJ, Whang W., et al. Cost-effectiveness of vaccination against pneumoccocal bacteriemia among elderly. JAMA 1997: 278: Ament A, Fedson DS, Christie P. Pneumococcal vaccination and pneumonia: even a low level of clinical effectiveness is highly cost-effective. Clin Infect Dis 2001; 33: Anon. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep. 2000; 49(RR-9): Schmitt HJ. Pneumococcal conjugate vaccines in Europe, Berlin, Germany, August Report of a European Advisory Board. Vaccine 2001; 19: Fiebach N, Beckett W. Prevention of respiratory infections in adults. Influenza and pneumococcal vaccines. Arch Intern Med 1994; 154: DeStefano F, Goodman RA, Noble GR, McClary GD, Smith SJ, Broome CV. Simultaneous administration of influenza and pneumococcal vaccines. JAMA 1982; 247: Mufson MA, Krause HE, Tarrant CJ et al. Polyvalent pneumococal vaccine given alone and in combination with bivalent influenza virus vaccine. Proc Soc Exp Biol Med 1980; 163: McCue JD. Adverse reactions to simultaneous influenza and pneumococcal vaccination. J Fam Pract 1981; 13: Toniolo-Neto J, Win Weckx L, Halker E, Haick Lopez C, de Menezes Succi RC, de Paiva TM, Ishida MA, Forleo-Neto E. Safety of simultaneous pneumococcal and influenza vaccination in elderly patients in Brazil. Drugs Aging 1999; 15; Suppl 1 : Honkanen PO, Keistinene T, Kivela SL. Reactions following administration of influenza vaccine alone or with pneumococcal vaccine to the elderly. Arch Intern Med 1996; 156: Grilli G, Fuiano L, Biasio LR, Pregliasco F, Plebani A, Leibovitz M, Ugazio AG, Vacca F, Profeta ML. Simultaneous influenza and pneumococcal vaccination in elderly individuals. Eur J Epidemiol 1997; 13: Fletcher TJ, Tunnicliffe WS, Hammond K, Roberts K, Ayres JG. Simultaneous immunisation with influenza vaccine and pneumococcal vaccine in patients with chronic respiratory disease. BMJ 1997; 314: Siriwardena AN, Targeting pneumococcal vaccination to highrisk groups: a feasibility study in one general practice. Postgrad Med J 1999; 75: Findlay PF, Gibbons YM, Primrose WR, Ellis G, Downie G. Influenza and pneumococcal vaccination: patient perceptions Postgrad Med J 2000; 76: Margolis KL, Nichol KL, Poland GA, Pluhar RE. Frequency of adverse reactions to influenza vaccine in the elderly. JAMA 1990; 264: Govaert TME, Dinant Gj, Aretz K, Masurel N, Sprenger MJW, Knottnerus JA. Adverse reactions to influenza vaccine in elderly people: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 1993; 307: Beam TR, Crigler ED, Goldman JK, Schiffam G. Antibody response to polyvalent pneumococcal polysaccharide vaccine in diabetics. JAMA 1980; 244: Hilleman MR, Carlson AJ, McLean AA, Vella PP, Weibel RE, Woodhour AF. Streptococcus pneumoniae polysaccharide vaccine: age and doses responses, safety, persistence of antibody, revaccination, and simultaneous administration of influenza and pneumococcal vaccines. Rev Infect Dis 1981; 3; suppl. March-April: S31-S Pönkä A, Leinonen M. Adverse reactions to polyvalent pneumococcal vaccine. Scand J Infect Dis 1982; 14: Fedson DS. Pneumococcal vaccination for older adults: the first 20 years. Drugs Aging 1999; 15: Suppl 1: Elkayam O, Paran D, Carspi D, Litinsky I, Yaron M, Charboneau D, Rubins JB. Immunogenicity and safety of pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis or systemic lupus erythematosus. Clin infect Dis 2002; 34: Rehmet S, Ammon A, Pfaff G, Bocter N, Peterson LR. Crosssectional study on influenza vaccination, Germany, Emerg Infect Dis 2002; 8: Nichol KL, Mac Donald R, Hauge M. Side effects associated with pneumococcal vaccination. Am J Infect Control 1997; 25: Sankilampi U, Honkaken PO, Phyälä R, Leinonen M. Associations of prevaccination antibody levels with adverse reactions to pneumococcal and influenza vaccines administered simultaneously in the elderly. Vaccine 1997; 15: Thefeld W, Hoffmeister H, Nicolai T, Bellach B, von Mutius E. Increased prevalence of sensitization against aeroallergens in adults in West compared with East Germany. Clin Exp Allergy 1997; 27:

19 Zdrav Var 2003; 42; ODPORNOST BAKTERIJ, KI SMO JIH OSAMILI PRI VAROVANCIH DOMOV ZA OSTARELE ANTIBIOTIC RESISTANCE OF BACTERIA ISOLATED FROM NURSING HOME RESIDENTS Helena Ribi~ 1, Alenka Smole 1, Toni Ora em 1 Prispelo: Sprejeto: Izvirni znanstveni ~lanek UDK : Izvle~ek Izhodi{~a: Med varovanci domov za ostarele so oku be zelo pogoste. Pogosto jih povzro~ajo proti antibiotikom odporne bakterije, kar je velik problem za zdravljenje oku b. V prispevku avtorji prikazujejo pogostost bakterijskih rodov in vrst ter dele za antibiotike ob~utljivih sevov, osamljenih iz ku nin varovancev v domovih na obmo~ju ljubljanske regije. Metode: V retrospektivni raziskavi so obravnavali bakterijske seve, ki so jih osamili iz ku nin ran, razjed in se~a. Seve so v obdobju treh let (od januarja 2000 do decembra 2002) osamili pri rednem delu mikrobiolo{kega laboratorija In{tituta za varovanje zdravja. Analizirali so rezultate 196 sevov najpogosteje osamljenih rodov in vrst iz ran ter razjed ter 555 sevov najpogostej{ih rodov in vrst iz vzorcev se~a. Rezultati: Pri bakterijskih sevih, ki so jih osamili iz vzorcev se~a, je bila ob~utljivost za ampicilin pri enterobakterijah 12 % in pri enterokokih 90 %. Ob~utljivost za amoksicilin s klavulansko kislino in trimetoprim s sulfametoksazolom je bila pri enterobakterijah 35 % in 32 %; ob~utljivost za gentamicin pri enterobakterijah 73 %, pri enterokokih 41 %, pri povzro~iteljih Pseudomonas aeruginosa 51 % in pri acinetobaktru 28 %; ob~utljivost za norfloksacin pri enterobakterijah 41 %, pri enterokokih 7 %, pri P. aeruginosa 22 % in pri acinetobaktru 0 %. Pri sevih iz ran in razjed je bila ob~utljivost za ampicilin pri enterobakterijah 33 %, ob~utljivost za amoksicilin s klavulansko kislino in trimetoprim s sulfametoksazolom pa 45 % in 53 %. Ob~utljivost za gentamicin je bila pri enterobakterijah 75 %, pri P. aeruginosa 66 % in pri acinetobaktru 23 %, ob~utljivost za ciprofloksacin pa pri enterobakterijah 71 %, pri P. aeruginosa 57 % in pri acinetobaktru 6 %. Vsi sevi acinetobaktrov so bili ob~utljivi za ampicilin s sulbaktamom. Med sevi Staphylococcus aureus je bil dele proti meticilinu odpornih sevov (MRSA) 29 %. Zaklju~ek: Pri varovancih domov za starostnike v ljubljanski regiji pogosto osamimo odporne in ve~kratno odporne bakterije. Odpornost proti antibiotikom predstavlja velik problem ne le pri zdravljenju oku b, temve~ tudi ob premestitvi varovanca v bolni{nico ali drugo ustanovo. Takrat se odporni sevi zanesejo v to ustanovo, kjer se lahko raz{irijo in ogro ajo ostale bolnike. Prenos sevov je mo en tudi v obratni smeri: iz bolni{nice v dom za starostnike. Pojavljanje in {irjenje odpornih bakterij je potrebno prepre~evati s preudarno rabo antibiotikov, z doslednim izvajanjem higienskih ukrepov, razmere pa spremljati z ustreznim mikrobiolo{kim nadzorom. Klju~ne besede: varovanci domov za ostarele, ob~utljivost, odpornost, antibiotiki Abstract Original scientific article UDC : Background: The frequency of infections among nursing home residents is high. Many of these infections are caused by antibiotic-resistant bacteria and treating them represents an ever-increasing problem. The authors present 1 In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Grablovi~eva 44, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: helena.ribic@ivz-rs.si

20 146 Zdrav Var 2003; 42 the most frequently isolated bacterial species and their antibiotic sensitivity rates. The strains studied were isolated from specimens taken from nursing home residents in the Ljubljana region. Methods: In this retrospective study, bacterial strains, isolated from wounds and ulcers (196 strains) and from urine samples (555 strains), were analysed. Strain isolation and antibiotic sensitivity tests were done as part of the routine work of the microbiological laboratory of the national Institute of Public Health between January 2000 and December Results: Among bacterial strains isolated from urine samples, 12% of strains of enterobacteria were sensitive to ampicillin, 35% to co-amoxiclav, 32% to co-trimoxazole, 73% to gentamicin and 41% to norfloxacin; 51% of Pseudomonas aeruginosa strains were sensitive to gentamicin and 22 % to norfloxacin; 90 % of enterococci were sensitive to ampicillin, 41% to gentamicin and 7% to norfloxacin; all strains of Acinetobacter spp. were resistant to norfloxacin and 28% of strains were sensitive to gentamicin. Among strains recovered from wounds and ulcers; 33% of enterobacteria were sensitive to ampicillin, 45% to co-amoxiclav 53% to co-trimoxazole, 71% to ciprofloxacin and 75% to gentamicin. Sixty-six percent of P. aeruginosa strains were sensitive to gentamicin, 57% to ciprofloxacin and 91% to ceftazidime. All strains of Acinetobacter spp. were sensitive to ampicillin sulbactam, 6% to ciprofloxacin and 23% to gentamicin; 29% strains of Staphylococcus aureus were resistant to methicillin (MRSA strains). Conclusions: Antibiotic-resistant and multiply resistant bacteria are frequently isolated from nursing home residents in the Ljubljana region. The problem of antimicrobial resistance arises not only during treatment of infections, but also when a resident is transferred to a hospital or some other institution together with the resistant bacteria and their genes, which represent a threat to other patients. Resistant pathogens may also spread in the opposite direction : from hospitals to long-term care facilities. Consistent implementation of infection control measures and judicious use of antibiotics are required to prevent the emergence and spread of antibiotic-resistant bacteria. Microbiological surveillance is necessary to monitor microbial resistance patterns. Key words: Long-term care residents, sensitivity, resistance, antibiotics Uvod S staranjem prebivalstva se pove~uje dele ljudi, ki zaradi starosti, pridru enih kroni~nih bolezni ali funkcionalnih motenj potrebujejo pomo~ za vsakodnevno ivljenje in zato domujejo v razli~nih ustanovah, predvsem v t. i. domovih za starej{e ob~ane (DSO) ali domovih za upokojence. Med varovanci DSO so oku be zelo pogoste (1). K temu prispevajo fiziolo{ke spremembe organizma, povezane s staranjem, pridru ene kroni~ne nenalezljive bolezni, funkcionalne motnje (npr. nepokretnost, inkontinenca), uporaba katetrov in drugo. Najpogostej{e so oku be se~il, dihal, oku be ko e in mehkih tkiv ter oku be prebavil (1). Protimikrobna zdravila so v domovih za starostnike med najpogosteje predpisanimi zdravili. Predstavljajo 40 % vseh predpisanih sistemsko uporabljenih zdravil (1). Ve~ kot polovica varovancev prejme sistemsko protimikrobno zdravilo vsaj enkrat letno (1). Predispozicijo za razvoj oku be se~il predstavljajo pri starostnikih razli~ne bolezni in stanja: mo ganska kap, nepokretnost, psihi~na spremenjenost, zdravljenje z antibiotiki pred tem, katetrizacija se~nega mehurja in drugo (2, 3). Med najpogostej{imi oku bami starostnikov v varstvenih ustanovah in tudi v bolni{nicah so katetrske oku be se~il. Pogost zaplet pri njih je bakteriemija. Pri bolnikih s trajnim urinskim katetrom je pogosta bakteriurija, ki nastane zaradi {irjenja bakterij ob urinskem katetru ali po njegovi svetlini. Vsak dan katetrizacije pove~a mo nost nastanka bakteriurije za 10 %. Po enomese~ni trajni katetrizaciji nastane kroni~na bakteriurija pri vseh bolnikih. Zdravimo le bolnike s klini~no sliko oku be se~il. Ker je prepoznavanje oku b se~il pri starostniku pogosto te ko, uporabljamo merila zveze APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology) (2, 4), diagnozo pa potrdimo s preiskavo usedline se~a in z urinokulturo. Brezsimptomne bakteriurije s piurijo ali brez ne zdravimo (2). Med oku bami zgornjih dihal pri varovancih DSO zasledimo: vnetja obnosnih votlin, vnetja srednjega u{esa in vnetja rela, med oku bami spodnjih dihal pa so pogosti bronhitis in plju~nica (1). Plju~nica pri starostnikih obi~ajno poteka s huj{o klini~no sliko kot

21 Ribi~. H., Smole A., Ora`em T. Odpornost bakterij, ki smo jih osamili pri varovancih domov za ostarele 147 pri mlaj{ih osebah, pogosteje je potrebna hospitalizacija, ki je obi~ajno tudi dalj{a, visoka je smrtnost (1, 5). Med oku bami ko e in mehkih tkiv so pogoste bakterijske oku be prele anin, razjed zaradi slabe periferne prekrvljenosti, razjed diabeti~nega stopala in celulitis. Bakterijske oku be nemalokrat povzro~ajo lokalne in sistemske zaplete, kot sta bakteriemija in sepsa (4). Pogoste so tudi virusne oku be, npr. oku be z virusom herpes simpleks in pasavec ter glivi~ne oku be, predvsem ko nosluzni~na kandidoza (4). Navedeni dejavniki, povezani s staranjem, vplivajo na to, da so varovanci DSO pogosto intenzivno kolonizirani s potencialno patogenimi mikroorganizmi: s sevi Staphylococcus aureus, z beta-hemoliti~nimi streptokoki, z gramnegativnimi bacili iz dru ine enterobakterij (npr. Klebsiella spp., Escherichia coli, Proteus spp.) in s sevi Pseudomonas aeruginosa. Te bakterije pri starostnikih kolonizirajo ustni del rela, kroni~ne razjede ko e, predvsem prele anine, se~ila, perinej in ko o dimelj (1, 6). Ob zdravljenju z antibiotiki so na teh mestih bakterije izpostavljene subinhibitorskim koncentracijam antibiotika, kar spodbuja selekcijo odpornih sevov. Zaradi zdravljenja z antibiotiki, pogostih hospitalizacij ali zaradi sprejema novih varovancev, ki so se pred tem zdravili v bolni{nici, pri varovancih DSO nemalokrat osamimo odporne in ve~kratno odporne bakterijske seve, kot so proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus (MRSA), gramnegativni bacili z encimi laktamazami beta {irokega spektra (angl.: extendedspectrum beta-lactamases, ESBL), enterobakterije, odporne proti kinolonom, in druge seve (6). Oku be z MRSA so pogoste pri bolnikih s sladkorno boleznijo in pri bolnikih s periferno ilno boleznijo (7). Pogostost oku b s proti gentamicinu odpornimi gramnegativnimi bacili je povezana z uporabo stalnega ali ob~asnega urinskega katetra (7). Pravzaprav je {ele spoznanje, da je okolje v DSO ugodno za pojav in {irjenje odpornih mikroorganizmov, osvetlilo pomen in zapletenost zdravljenja oku b v tovrstnih ustanovah (4). Tudi iz raziskav, ki so bile opravljene v Sloveniji v preteklih letih, je razvidno, da so bakterije, ki smo jih osamili pri varovancih DSO, bolj odporne od bakterij, osamljênih v ostali populaciji. Dele sevov E. coli, osamljênih iz vzorcev se~a oskarbovancev DSO, odpornih proti gentamicinu, ciprofloksacinu in cefalosporinom, je velik in ve~ji kot pri drugih ambulantno ali bolni{ni~no obravnavanih bolnikih (8, 9). Namen prispevka je: pri varovancih DSO prikazati pogostost posameznih bakterijskih vrst in rodov, osamljênih iz ran, razjed ter iz urina, pri bakterijskih sevih najpogosteje osamljênih vrst ali rodov prikazati dele proti izbranim antibiotikom odpornih sevov in med slednjimi opozoriti na pojavljanje ve~kratno odpornih bakterijskih sevov: MRSA, ESBL pozitivnih in drugih sevov. Metode V retrospektivni raziskavi smo obravnavali bakterijske seve, ki smo jih osamili iz ku nin ran, razjed in se~a varovancev DSO na podro~ju ljubljanske regije. Zdravniki pri varovancih DSO ljubljanske regije po{iljajo v mikrobiolo{ko preiskavo razli~ne ku nine, najpogosteje vzorce se~a, ran in razjed. Seve smo osamili pri rednem delu mikrobiolo{kega laboratorija In{tituta za varovanje zdravja v obdobju od do V obdobju treh let smo pregledali 149 vzorcev ran in razjed, ki so bili odvzeti 105 bolnikom. Patogene bakterije smo osamili iz 120 vzorcev in sicer skupaj 240 bakterijskih sevov, v povpre~ju 2 seva na vzorec. Pri 29 vzorcih patogenih bakterij nismo osamili. Da bi izklju~ili ponavljajo~e se seve, smo pri vsakem bolniku vklju~ili le en sev dolo~ene vrste ali rodu v koledarskem letu. V istem obdobju smo pregledali 1022 vzorcev se~a. Iz stalnega urinskega katetra je bilo odvzetih 270 vzorcev, iz katetra pri enkratni katetrizaciji 233 in iz vzorcev se~a (srednji curek) 519. Negativnih je bilo 177 vzorcev se~a, 31 pa kontaminiranih. Kot kontaminirane smo opredelili vzorce se~a, kjer smo osamili tri ali ve~ sevov razli~nih bakterijskih vrst ali gliv. Vzorce smo preiskovali z modificirano kvantitativno urinokulturo po Sanfordu (10). Iz 815 pozitivnih vzorcev smo osamili 1034 sevov bakterij in gliv kvasovk. Pri sevih, osamljênih iz urinskih katetrov, smo upo{tevali le en sev dolo~ene vrste (izjemoma rodu) na bolnika. Pri sevih, osamljênih iz srednjega curka urina, pa en sev na epizodo vnetja se~il. ^e iz podatkov, ki so nam bili na voljo, nismo mogli razbrati, ali gre za vnetje ali za brezsimptomno bakteriurijo, smo pri enem bolniku vklju~ili le en izolat dolo~ene vrste ali rodu na leto. Osamljêne seve smo identificirali po standardnih metodah (11, 12, 13). Vsem sevom smo ob~utljivost za izbrane antibiotike dolo~ili z metodo difuzije antibiotika v agarju z diski po priporo~ilih ameri{kega zdru enja National Commitee for Clinical Laboratory Standards /NCCLS; (14, 15). Rezultate testiranj smo uvrstili v eno izmed kategorij: ob~utljiv (»S«), vmesno odporen ali intermediaren (»I«) in odporen (»R«) (14). Ob~utljivost za oksacilin smo pri vrsti S. aureus dolo~ili z nacepitvijo bakterijske

22 148 Zdrav Var 2003; 42 suspenzije na agar Mueller Hinton s 4-odstotno NaCl in oksacilinom (6 µg/ml) (14). Po 24-urni inkubaciji pri 35 C smo ugotavljali prisotnost bakterijskih kolonij (MRSA) ali njihovo odsotnost (za meticilin/ oksacilin ob~utljiv stafilokok) (1). Za ugotavljanje tvorbe encimov ESBL smo gramnegativne bacile (E. coli, Providentia spp., Proteus mirabilis in drugi) presejali s testom sinergije po NCCLS. Sum na prisotnost encimov ESBL smo potrdili ali ovrgli s potrditveno disk-difuzijsko metodo po NCCLS (14). Visoko stopnjo odpornosti enterokokov proti aminoglikozidom (angl. High Level Aminoglycoside Resistance, HLAR) smo ugotavljali z diskom s 120 µg gentamicina (14). Rezultati Bakterijski sevi, ki smo jih osamili iz ran in razjed: Iz ran in razjed smo v opazovanem obdobju osamili skupaj 240 bakterijskih sevov, od tega 152 (63,3 %) gramnegativnih aerobnih bacilov, 6 (2,5 %) gramnegativnih anaerobnih bacilov in 82 (34,2 %) grampozitivnih bakterij (tabela 1). Najpogosteje so bili osamljêni sevi Staphylococcus aureus (20,4 %), Proteus mirabilis (19,6 %) in Pseudomonas aeruginosa (14,6 %). Iz dru ine enterobakterij (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella spp., Enterobacter spp. Providentia spp., Serratia spp. idr) smo osamili 97 bakterijskih sevov. Identifikacija do vrste ali rodu in antibiogram sta bila dolo~ena pri 94 sevih. Ob~utjivost za testirane antibiotike je prikazana v tabeli 2. Iz ran Tabela 1. Table 1. Bakterijski sevi, osamljêni iz razjed in ran pri oskrbovancih domov starej{ih ob~anov v obdobju po pogostosti. Frequency of bacterial strains isolated from wounds and ulcers from long-term care residents during the period

23 Ribi~. H., Smole A., Ora`em T. Odpornost bakterij, ki smo jih osamili pri varovancih domov za ostarele 149 smo v obdobju treh let osamili 2 ESBL pozitivna seva in sicer 1 sev E. coli ter 1 sev Klebsiella spp. Podrobnej{i rezultati so navedeni pri sevih, osamljênih iz vzorcev se~a (tabela 7). Ob~utljivost sevov Pseudomonas aeruginosa (35 sevov) in Acinetobacter spp. (18 sevov) za testirane antibiotike prikazujemo v tabeli 3., ob~utljivost sevov S. aureus in dele MRSA pa v tabeli 4. Tabela 2. Table 2. Ob~utljivost sevov enterobakterij (skupaj), Proteus mirabilis in Providentia spp., osamljenih iz ran in razjed, za antibiotike v obdobju Antibiotic-sensitivity of enterobacteria (total), Proteus mirabilis and Providentia spp., isolated from wounds and ulcers during the period Tabela 3. Table 3. Ob~utljivost Pseudomonas aeruginosa in Acinetobacter spp., ki smo jih osamili iz ran in razjed ter iz vzorcev se~a, za antibiotike v obdobju Antibiotic-sensitivity of P. aeruginosa and Acinetobacter spp., isolated from wounds, ulcers and urine samples during the period

24 150 Zdrav Var 2003; 42 Tabela 4. Table 4. Ob~utljivost sevov Staphylococcus aureus, ki smo jih osamili iz ran in razjed, za antibiotike v obdobju Antibiotic-sensitivity of Staphylococcus aureus, isolated from wounds and ulcers during the period Bakterijski sevi, ki smo jih osamili iz vzorcev se~a: Iz vzorcev se~a so bili med 1034 osamljênimi sevi bakterij in gliv kvasovk najpogostej{i sevi Escherichia coli (21,6 %), sledili so enterokoki (14,5 %) in Pseudomonas aeruginosa (12,7 %). [tevilo in dele sevov, ki smo jih osamili, so prikazani v tabeli 5. Iz dru ine enterobakterij je bilo do vrste ali rodu identificiranih 560 sevov. V analizo ob~utljivosti za antibiotike smo vklju~ili skupaj 555 sevov: 223 sevov E. coli, 89 sevov Morganella morganii, 79 sevov Proteus mirabilis, 66 sevov Providentia stuartii, 65 sevov Klebsiella spp., 21 sevov Citrobacter spp. in 12 sevov Enterobacter spp., tabela 6. V obdobju treh let smo osamili skupaj 24 ESBL pozitivnih sevov: 22 iz vzorcev se~a in 2 iz ran. 20 sevov je pripadalo rodu Klebsiella spp., 4 pa vrsti E. coli. Upo{tevali smo en osamljên sev iste vrste ali rodu na bolnika v koledarskem letu. Po navodilih NCCLS smo ESBL seve interpretirali kot odporne proti vsem betalaktamskim antibiotikom, cefalosporinom in aztreonamu. Ob~utljivost ESBL pozitivnih sevov za testirane antibiotike je prikazana v tabeli 7. Dele za antibiotike ob~utljivih sevov P. aeruginosa in Acinetobacter spp. smo prikazali v tabeli 3, za enterokoke pa v tabeli 8. Za gentamicin je bilo ob~utljivih le 40,7 % enterokokov. Ostali sevi (59,3 %) so bili proti gentamicinu odporni, (HLAR sevi). Ker imajo vsi enterokoki prirojeno nizko stopnjo odpornosti proti aminoglikozidom, se pri zdravljenju oku b aminoglikozidi uporabljajo le skupaj z betalaktamskimi antibiotiki ali glikopeptidi. Kombinirano zdravljenje se uporablja le pri resnej{ih oku bah (npr. endokarditis), kadar elimo dose~i baktericidni u~inek. ^e ima sev visoko stopnjo odpornosti proti gentamicinu, se sinergisti~ni u~inek izgubi, zdravljenje z aminoglikozidi pa ni smiselno (16). Da bi prikazali ve~kratno odpornost osamljênih sevov, smo pri vrsti E. coli analizirali ob~utljivost za izbrane antibiotike v dveh skupinah: pri za ampicilin ob~utljivih sevih in pri proti ampicilinu odpornih sevih (tabela 9). Podobno smo pri sevih vrste P. aeruginosa analizirali za gentamicin ob~utljive seve lo~eno od proti gentamicinu odpornih sevov (tabela 10). Pri teh analizah smo upo{tevali le ob~utljive in odporne seve, intermediarnih pa ne. Rezultat intermediarnost namre~ lahko pomeni razli~no. Antibiotik je lahko u~inkovit, ~e ga je mo no varno uporabiti v visokih odmerkih. Pri oku bah v se~ilih bo antibiotik z intermediarnim rezultatom morda u~inkovit, ~e se koncentrira v se~u. Intermediarnost pa je dolo~ena tudi kot vmesna kategorija, s katero prepre~imo, da bi zaradi drobne tehni~ne napake, ob~utljiv sev opredelili kot odporen in obratno (14).

25 Ribi~. H., Smole A., Ora`em T. Odpornost bakterij, ki smo jih osamili pri varovancih domov za ostarele 151 Tabela 5. Table 5. Bakterije in glive kvasovke, ki smo jih osamili iz vzorcev se~a, pri oskrbovancih domov starej{ih ob~anov v obdobju po pogostosti. Frequency of bacterial and fungal strains isolated from urine samples obtained from long-term care residents during the period

26 152 Zdrav Var 2003; 42 Tabela 6. Table 6. Ob~utljivost sevov enterobakterij (skupaj) in E. coli, ki smo jih osamili iz vzorcev se~a za antibiotike v obdobju Antibiotic-sensitivity of enterobacteria (total) and E. coli isolated from urine samples during the period Tabela 7. Table 7. Ob~utljivost ESBL pozitivnih sevov Klebsiella spp. in E. coli, ki smo jih osamili iz ku nin ran in se~a za testirane antibiotike, v obdobju Antibiotic-sensitivity of strains of ESBL Klebsiella spp. and ESBL E. coli, isolated from wounds and urine samples, in the period

27 Ribi~. H., Smole A., Ora`em T. Odpornost bakterij, ki smo jih osamili pri varovancih domov za ostarele 153 Tabela 8. Ob~utljivost enterokokov, ki smo jih osamili iz vzorcev se~a, za antibiotike ( ). Table 8. Antibiotic-sensitivity of enterococci isolated from urine samples ( ). Tabela 9. Table 9. [tevilo in dele proti antibiotikom odpornih sevov E. coli iz vzorcev se~a, odpornih proti ampicilinu, in sevov E. coli iz vzorcev se~a, ob~utljivih za ampicilin ( ). Number and rate of antibiotic-resistant E. coli recovered from urine samples: ampicillin- resistant E. coli and ampicillin-sensitive E. coli strains ( ). Tabela 10. Table 10. [tevilo in dele proti antibiotikom odpornih sevov P. aeruginosa iz vzorcev se~a - sevov, odpornih proti gentamicinu, in sevov, ob~utljivih za gentamicin ( ). Number and rate of antibiotic-resistant P. aeruginosa recovered from urine samples: gentamicinresistant P. aeruginosa and gentamicin-sensitive P. aeruginosa strains ( ).

28 154 Zdrav Var 2003; 42 Razpravljanje in zaklju~ki S. aureus je pogost povzro~itelj oku b ran in razjed (17). Oku bam so najbolj izpostavljeni bolniki z oslabljeno odpornostjo, med njimi tudi bolniki s sladkorno boleznijo. Invazivne oku be s S. aureus so sicer redke, vendar se lahko kon~ajo s smrtjo (18). Pri obravnavanih varovancih DSO so bili sevi S. aureus najpogosteje osamljêna bakterijska vrsta iz ran in razjed (20,4 %). Med 49 sevi S. aureus je bil dele MRSA 29%. Vsi sevi MRSA so bili odporni proti ciprofloksacinu, ve~ina sevov (78,6 %) pa tudi proti eritromicinu in klindamicinu. Vsi sevi MRSA so bili ob~utljivi za vankomicin. V primerjavi z rezultati raziskave, v kateri so leta 2001 preiskovali ku nine iz ran in abscesov pri bolnikih iz Klini~nega centra v Ljubljani (KC), je bil dele ob~utljivih sevov S. aureus pri varovancih DSO ni ji. Dele sevov MRSA je bil v DSO 28,6 %, v KC pa 17,3 %. Za eritromicin in za trimetoprim s sulfametoksazolom je bilo v DSO ob~utljivih 65,3 % in 93,9 % sevov S. aureus, v KC pa 71,5 % in 99,6 % sevov (19). Gramnegativni bacili so najpogostej{i povzro~itelji oku b varovancev DSO (7). To ka ejo tudi rezultati na{e raziskave: enterobakterije smo iz vzorcev se~a osamili v 54,2 %, iz ran in razjed pa v 40,4 %. Med sevi, ki smo jih osamili, so prevladovali proti antibiotikom odporni in ve~kratno odporni sevi. Za ampicilin je bilo ob~utljivih 12,3 % (enterobakterije skupaj) in 16,7 % (E. coli), za amoksicilin s klavulansko kislino 34,5 % in 34,1 %, za trimetoprim s sulfametoksazolom 31,9 % in 36, 3 % ter za ciprofloksacin 39,5 % in 35,9 %. Med enterobakterijami smo osamili 24 sevov z encimi ESBL: 4 seve E. coli in 20 sevov Klebsiella spp.. Dele ESBL pozitivnih sevov med klebsielami, osamljênimi iz se~a, je visok: 29,2 %. ESBL seve smo v skladu z ameri{kimi priporo~ili NCCLS interpretirali kot odporne proti vsem betalaktamskim antibiotikom in cefalosporinom (14). V na{i raziskavi so bili obi~ajno odporni ali vmesno odporni tudi proti drugim antibiotikom: za gentamicin in trimetoprim s sulfametoksazolom je bilo ob~utljivih le 10 % sevov klebsiel, za ciprofloksacin pa 50 %. Hkratna odpornost sevov ESBL proti gentamicinu in trimetoprimu s sulfametoksazolom ka e na to, da pri osamljênih sevih plazmid z encimi ESBL verjetno nosi tudi zapis za odpornost proti tema dvema antibiotikoma, kar bi bilo potrebno dokazati z nadaljnjimi preiskavami. Ker so sevi ESBL obi~ajno odporni proti antibiotikom, ki se uporabljajo za zdravljenje oku b v DSO, je te oku be potrebno nemalokrat zdraviti v bolni{nici. V primerjavi z rezultati raziskave pri bolnikih v KC, je bil dele odpornih sevov E. coli iz se~a pri varovancih DSO izredno visok (19). Navajamo le nekaj podatkov: dele za ampicilin ob~utljivih sevov E. coli je bil v KC leta ,5 %, v DSO pa v obdobju 2000 do 2002 le 16,7 %; dele za amoksicilin s klavulansko kislino ob~utljivih sevov je bil v KC 86,1 %, v DSO 34,1 %; za ciprofloksacin v KC 88,7 % in v DSO 35,9 % ter za trimetoprim s sulfametoksazolom v KC 75,1 % in v DSO 36,3 % (19). V DSO je bil v primerjavi s KC vi{ji tudi dele ESBL pozitivnih sevov klebsiel (19). Nizek dele za antibiotike ob~utljivih sevov gramnegativnih bakterij pri oskrbovancih DSO in drugih varstvenih ustanov navajajo tudi tuji avtorji (7, 20). Vromen navaja, da je bil v petnajstletni raziskavi na Nizozemskem ( ) pri varovancih DSO dele E. col iz se~a, ob~utljivih za amoksicilin 41 %, za norfloksacin 78 %, za trimetoprim s sulfametoksazolom 70 % in za gentamicin 89 % (20). V na{i raziskavi je bil dele za navedene antibiotike ob~utljivih sevov (razen gentamicina) kar za polovico ni ji. Gramnegativni nefermentativni bacili (kot npr. Pseudomonas aeruginosa in Acinetobacter spp.) pogosto povzro~ajo oku be pri bolnikih z oslabljeno odpornostjo (21, 22). Iz ku nin varovancev DSO smo osamili P. aeruginosa iz ran in razjed v 12,7 %, iz vzorcev se~a pa v 14,6 %. Z izjemo ceftazidima in imipenema je bil dele ob~utljivih sevov ni ji od 70 %. Zelo nizek je bil dele za ciprofloksacin in norfloksacin ob~utljivih sevov (iz se~a 21,4 in 21,5 %, iz ran pa 57,1 %). Iz vzorcev se~a je bilo proti gentamicinu odpornih 45 % sevov P. aeruginosa. Ve~ina teh sevov (96,6 %) je bila odpornih tudi proti ciprofloksacinu in norfloksacinu. Dele ob~utljivih sevov P. aeruginosa je bil z izjemo ceftazidima pri oskrbovancih DSO precej ni ji kot pri bolnikih KC (19). V primerjavi z nizozemsko raziskavo sta bila dele a za gentamicin in za norfloksacin ob~utljivih sevov P. aeruginosa v na{i raziskavi ni ja: 72 % in 51,1 % za gentamicin ob~utljivih sevov ter 47 % in 21,5 % za norfloksacin ob~utljivih sevov, (22). Seve iz rodu Acinetobacter smo iz obravnavanih ku nin osamili redkeje. Vsi sevi, ki smo jih osamili iz se~a, so bili ob~utljivi za imipenem in ampicilin s sulbaktamom, dele za druge testirane antibiotike ob~utljivih sevov pa je bil nizek: vsi sevi so bili odporni in vmesno odporni proti ciprofloksacinu in norfloksacinu, za gentamicin je bilo ob~utljivih 27,6 % in za ceftazidim 32,1 % sevov. Med ranami so pri varovancih DSO najpogostej{e prele anine. Najve~ prele anin je v bli ini zadnjika ali

29 Ribi~. H., Smole A., Ora`em T. Odpornost bakterij, ki smo jih osamili pri varovancih domov za ostarele 155 na spodnjih okon~inah (23). Ker gramnegativni bacili (npr. Proteus spp., Providentia spp., Pseudomonas spp.) pri starostnikih pogosto poseljujejo ko o dimelj in perineja, je klini~ni pomen osamitve teh bakterij iz prele anin obi~ajno nejasen (6). Enterokoke smo pri varovancih DSO pogosto osamili iz vzorcev se~a (14,5 %). Dele a enterokokov, ob~utljivih za ampicilin in nitrofurantoin sta bila z izjemo sevov vrste Enterococcus faecium visoka (90 % in 92 %). Nizek pa je bil dele za norfloksacin ob~utljivih sevov: 7,3 %. Poseben problem pri zdravljenju oku b zaradi odpornosti predstavljajo sevi vrste E. faecium. Vsi osamljêni sevi te vrste so bili odporni proti ampicilinu in norfloksacinu, ve~ina pa tudi proti nitrofurantoinu (30,8 % ob~utljvih sevov). Med sevi enterokokov, vklju~no z Enterococcus faecium, smo pogosto osamili seve z visoko stopnjo odpornosti proti gentamicinu (59,3 %, t.i. HLAR sevi). V letu 2001 je bil dele za ampicilin ob~utljivih enterokokov pri bolnikih v KC podoben, za gentamicin pa vi{ji: 60,7 % (19). Sevi, odporni proti gentamicinu, so po NCCLS odporni tudi proti drugim aminoglikozidom, razen proti streptomicinu (14). Pri visoki stopnji odpornosti se sinergisti~ni u~inek aminoglikozida z betalaktamskimi ali glikopeptidnimi antibiotiki izgubi, zato zdravljenje z aminoglikozidi ni primerno (16). Predstavljeni rezultati raziskave ka ejo, da so varovanci domov za ostarele tudi v ljubljanski regiji rezervoar za odporne in ve~kratno odporne bakterijske povzro~itelje oku b (7, 24). Tudi sevi bakterijskih vrst, ki so obi~ajno ob~utljivi za antibiotike, so bili pri varovancih DSO odporni. Odpornost in ve~kratno odpornost smo na{li pri vseh obravnavanih bakterijah: pri E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Providentia spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus ter pri enterokokih. V primerjavi z bolniki v KC je bil dele ob~utljivih bakterij pri oskrbovancih DSO ve~inoma manj{i. Odpornost osamljênih bakterij je lahko posledica predhodnega antibioti~nega zdravljenja. Ker ti podatki ob naro~ilu mikrobiolo{ke preiskave obi~ajno niso bili navedeni, vpliva predhodnega zdravljenja na dele odpornih sevov nismo mogli oceniti. Odpornost proti antibiotikom predstavlja velik problem ne le pri zdravljenju oku b, temve~ tudi ob premestitvi varovanca v bolni{nico ali v drugo ustanovo. Takrat se odporni sevi zanesejo na oddelke, kjer se lahko {irijo naprej in ogro ajo ostale bolnike (1). Prenos odpornih bakterij pa je mo en tudi v obratni smeri: iz bolni{nice v DSO (1). Z odpornimi bakterijami se v ustanovo zanesejo geni za odpornost, ki se lahko {irijo med bakterijami sorodnih rodov in vrst (1). Znano je, da se zaradi odpornosti bakterij pove~ujeta obolevnost in umrljivost, ve~ajo pa se tudi stro{ki zdravljenja (18). Prepre~evanje pojavljanja in {irjenja odpornih sevov je ve~plastno. Eden izmed vzrokov za odpornost bakterij je obse na raba antibiotikov, ki je v glavnem posledica pogostosti oku b pri starostnikih. Zato je potrebno oku be prepre~evati z ustreznimi ukrepi, kot so vzdr evanje zadovoljive prehranjenosti, vzdr evanje telesne kondicije, ustrezno zdravljenje kroni~nih bolezni in ustrezna higiena. Potrebno je prepre~evati tudi neustrezno uporabo antibiotikov: zmanj{ati lokalno uporabo antibiotikov, prepre~evati zdravljenje asimptomatske bakteriurije in omejiti rabo {irokospekternih antibiotikov (npr. cefalosporinov in kinolonov). Zaradi visokega dele a odpornih bakterij je uspe{nost zdravljenja oku be z antibiotikom, ki bi ga varovancu predpisali izkustveno, zelo vpra{ljiva. Verjetnost, da bo zdravljenje oku be uspe{no, je ve~ja, kadar je odvzeta ustrezna ku nina in opravljena mikrobiolo{ka preiskava, zdravljenje pa usmerjeno glede na rezultate preiskave. Mikrobiolo{ke preiskave so potrebne tudi pri bolnikih, ki se dalj ~asa zdravijo s protimikrobnimi zdravili, saj je verjetnost osamitve odpornih bakterij tudi pri njih velika. Za prepre~itev {irjenja odpornih sevov je potrebno dosledno izvajati higienske ukrepe, razmere pa spremljati z ustreznim mikrobiolo{kim sledenjem. Sledenje je potrebno za oceno stanja glede odpornosti bakterij, v dalj{em obdobju pa z njim ugotavljamo spremembe dele a odpornih bakterij in nenazadnje pojav novih oblik odpornosti. Literatura 1. Nicolle LE. Infections and antibiotic resistance in nursing homes. Clin Microbiol Rev 1996; 9: Lindi~ J. Oku be se~il pri starostnikih. In: Lindi~ J, editor. Oku be na se~ilih. Krka med farm 1998; 19 Suppl 2: Nicolle LE. Urinary tract infections in long term care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14: Nicolle LE. Preventing infections in non-hospital settings: longterm care. Emerg Infect Dis 2001; 7: Er en R, Tomi~ V, Ko{nik M, Mu{i~ E. Plju~nica pri bolnikih iz doma za ostarele. Zdrav Vestn 2002; 71: John JF Jr, Ribner BS. Antibiotic resistance in long-term care facilities. Inf Contr Hosp Epidem 1991; 12: Trepenning MS, Bradley SF, Wan JY, Chenoweth CE, Jorgensen KA, Kauffman CA. Colonization and infection with antibioticresistant bacteria in a long-term care facility. J Am Geriatr Soc 1994; 42: Kolman J, [torman A, Robnik S, Novak ^retnik T, Smole A et al. Pogled v pogostnost in ob~utljivost bakterije Escherichiae coli, osamljene iz hemokultur in se~a. Med Razgl 2000; 39 Suppl 1: Beovi} B, Ribi~ H, Smole A, Grmek Ko{nik I, Berce I. Ambulantno zdravljenje oku b se~il: ali je potrebno spremeniti

30 156 Zdrav Var 2003; 42 priporo~ila za izkustveno zdravljenje. In: Med Razgl 2003: 42: Suppl 1: Stropnik Z. Bakteriolo{ke preiskave urina. Zdrav Vestn 1975; 44: Baron EJ, Peterson LR, Finegold SM. Bailey & Scott s Diagnostic Microbiology. 9th ed. Mosby-Year Book, Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington: ASM, Pezzlo M. Aerobic bacteriology. In: Isenberg HD, editor. Clinical microbiology procedures handbook. Washington, D.C: American Society for Microbiology, 1992: NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Twelfth informational supplement. Document M100- S12. NCCLS: Villanova, PA: NCCLS. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests; Approved standard - Seventh Edition. NCCLS document M2-A7. NCCLS: Villanova, PA: Moellering RC. Enterococcus species, Streptococcus bovis, and Leuconostoc species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: Kloos WE, BannermanTL. Staphylococcus and Micrococcus. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington: ASM, 1999: Bronzwaer S. European antimicrobial resistance surveillance as a part of a community strategy. Groningen: Rijksuniversiteit, Mueller-Premru M, Seme K, Kri an-hergouth V, Andlovic A, Kolman J, Gubina M. Trendi odpornosti bakterij proti antibiotikom v Klini~nem centru v Ljubljani. In: Med Razgl 2002: 41: Suppl 2: Vromen M, Ven AJAM, Knols A, Stobberingh EE. Antimicrobial resistance patterns in urinary isolates from nursing home residents. Fifteen years of data reviewed. J Antimicrob Chemother 1999; 44: Schreckenberger PC, Graevenitz von A. Acinetobacter, Achromobacter, Alcaligenes, Moraxella, Methylobacterium, and Other Nonfermentative Gram-Negative Rods. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington: ASM, 1999: Kiska DL, Gilligan PH. Pseudomonas In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH editors. In: Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington: ASM, 1999: Baron EJ, Peterson LR, Finegold SM. Microorganisms encountered in wounds, abscesses, skin and soft tissue lesions. In: Bailey & Scott s Diagnostic Microbiology. 9th ed. Mosby-Year Book, 1994: Livermore DM, Macgowan AP, Wale MCJ. Surveillance of antimicrobial resistance. BMJ 1998; 317:

31 Zdrav Var 2003; 42; SEROLOGICAL IDENTIFICATION OF LISTERIA MONOCYTOGENES ISOLATED FROM FOOD USING SLIDE AGGLUTINATION TEST SEROLO[KA KLASIFIKACIJA SEVOV LISTERIA MONOCYTOGENES, IZOLIRANIH Z UPORABO SEROAGLUTINACIJSKEGA TESTA Tatjana Rupel 1, Tamara Majstorovi} 1, Mitja [edlbauer 1, Nata{a Turk 1 Prispelo: Sprejeto: Abstract Original scientific article UDC Listeria monocytogenes is subdivided into 13 serotypes on the basis of somatic (O) and flagellar (H) antigens. Because a vast majority of human disease are caused by only three serotypes (1/2a, 1/2b and 4b), serotyping is of limited value in epidemiologic investigations. Strains of Listeria monocytogenes isolated from food have been collected at the Department of Sanitary Microbiology since Pure cultures of Listeria recovered from foods were confirmed with the api-listeria test (biomerieux). Serological slide agglutination test was done on all Listeria monocytogenes isolates, using commercial antisera Bacto - Listeria O Antisera Types 1,4 and Poly (Difco). The 56 strains obtained were classified into 2 serovars. There were 46 strains of Listeria monocytogenes serotype 1, and six strains of serotype 4; the test for four strains was negative. The aim of subtyping Listeria monocytogenes isolates was to identify serotypes that had been most frequently isolated from food samples. Key words: Listeriosis, detection, serotyping, agglutination Izvle~ek Izvirni znanstveni ~lanek UDK Listeria monocytogenes ima 13 serotipov, serolo{ko klasificiranih z aglutinacijskimi testi z antiserumi proti somatskim (O) in flagelarnim (H) antigenom. Ve~ina opisanih oku b s povzro~iteljem Listeria monocytogenes se pri ljudeh zgodi s serotipi 1/2a, 1/2b in 4b. Pri epidemiolo{kih raziskavah ima serotipizacija le omejeno vrednost. V laboratoriju Oddelka za sanitarno mikrobiologijo od leta 1994 zbiramo in hranimo seve povzro~itelja Listeria monocytogenes, izolirane iz ivil. Pri biokemi~ni potrditvi smo uporabili test api-listeria (biomerieux). Seroaglutinacijo sevov smo izvedli s komercialno pripravljenim testom Bacto- Listeria O Antisera Types 1,4 in Poly (Difco). Vseh 56 izoliranih sevov smo serotipizirali v 2 serotipa. Ve~ina, 46 testiranih sevov je serotip 1, {est sevov je serotip 4, ostali {tirje sevi pa niso aglutinirali z nobenim antiserumom. Namen na{ega dela je bil pregledati, kateri serotipi so najpogosteje prisotni pri izolatih povzro~itelja Listeria monocytogenes iz ivil. Klju~ne besede: listerioza, izolacija, seroaglutinacija 1 Institute of Public Health of the Republic of Slovenia, Grablovi~eva 44, 1000 Ljubljana, Slovenia Correspondence to: tatjana.rupel@ivz-rs.si

32 158 Zdrav Var 2003; 42 1 Introduction Listeria monocytogenes is the major pathogenic species of the genus Listeria. Listeria monocytogenes is a ubiquitous pathogenic bacterium that may cause listeriosis in high-risk popularion grops, including newborns, elderly and immunocompromised persons and pregnant women (1).Human listeriosis is a serious systemic infection, although subclinical infection may also occur as a mild gastrointestinal or influenza-like illness (2). Since 1985, when it was identified as the causative agent in a large food-borne outbreak involving Mexican-style soft cheese, Listeria monocytogenes has been a constant concern of the food industry and regulatory agencies. In addition to its carrying a serious threat to human health, this pathogen has a considerable economic impact (3). Listeria monocytogenes is a Gram-positive nonsporeforming, facultatively anaerobic bacterium, which is motile by means of peritrichous flagella. It has been isolated from soil, sewage, dust, water and foods, such as raw milk, cheeses, ice cream, raw vegetables, raw meats, raw and smoked fish and others (3). Because Listeria monocytogenes is widely present in the environment, it would be impossible to prevent people and animals from coming in contact with the bacteria. However, farmers, animal producers, food processors and food handlers can all take steps to reduce contamination and keep food safe from Listeria monocytogenes. Confirmatory identification of Listeria monocytogenes is based on preliminary confirmation by biochemical tests (4). The CAMP test and genetic tests may be required in certain circumstances (4). Pure cultures are required for all confirmatory identification tests. Serological testing may be employed to further characterize isolates already confirmed to be Listeria monocytogenes. Listeria O Types (somatic antigen) 1, 4 and poly antisera are available from Difco Laboratories. 2 Methods Bacteriological examinations were performed according to the procedure described in the International Standard SIST EN ISO :1996 (5). Serological identification of Listeria monocytogenes was done using commercially prepared antisera Bacto- Listeria O Antisera Types 1,4 and Poly (Difco) according to the producer s instructions. 2.1 Determination and biochemical identifica tion A given mass or volume of the product was tested for the presence of Listeria monocytogenes. A selective primary enrichment medium (Half Fraser broth) was inoculated with 25g or 25ml of the sample. The test portion was incubated at 30ºC for 24h. 10ml of secondary enrichment (Fraser broth) was inoculated with 0.1ml of culture from the primary enrichment medium after incubation. It was incubated at 37ºC for 48h. The culture from the secondary enrichment was plated out on the selective solid media (Oxford and PALCAM agar), incubated at 37ºC for 24 to 48h. The presence of characteristic colonies was checked after 48h. L. monocytogenes was confirmed by physiological and biochemical tests. 2.2 Serological identification Suspension of pure Listeria monocytogenes culture was prepared in the FA buffer. The organism suspension was heated to 80ºC for 1h and centrifuged. The bulk was removed from the supernatant fluid and the organisms were resuspended in the remaining portion of the fluid. One drop of the prepared organism suspension was added to one drop of antiserum diluted in saline solution (1:20) on a glass plate, and rocked for 1 to 2 minutes. Similarly, one drop of the prepared organism suspension was added to one drop of negative control buffer solution and rocked for 1-2 minutes. Positive (Listeria O Antiserum plus homologous O Antigen) and negative (FA Buffer Dried rehydrated containing 0.3 ml of formaldehyde per 100 ml plus a drop of the organism suspension) controls were also used. The organism suspension was not agglutinated in the control saline but in the homologous antisera. 3 Results More than 50% of food samples from which Listeria monocytogenes was recovered were obtained from ready-to-eat foods. Most of the isolates (46 of 56) belonged to serotype 1, and only six isolates to serotype 4. Four of the 56 isolates were not typeable by means of the commercial kit used. 4 Discussion Listeria monocytogenes is a ubiquitous pathogenic bacterium that may cause listeriosis in high risk

33 Rupel T., Majstorovi} T., [edlbauer M., Turk N. Serological identification of Listeria monocytogenes isolated from food using individuals, including neonates, elderly and immunocompromised persons, and pregnant women. Various methods for detecting and typing Listeria monocytogenes in food have been evaluated. Serotyping is still routinely used in outbreaks of listeriosis, yet it has a relatively poor discriminatory value. Some isolates may prove untypeable with standard typing antisera. Antibody- based methods tend to have low specificity, resulting in false-positive results (1, 6). The main advantages of polymerase chain reaction (PCR) include high specificity, sensitivity,and rapidity(6). In the future, new PCR methods for detection and typing of Listeria monocytogenes will be introduced in this laboratory with the aim of enhancing the accuracy and rapidity of food intoxication analysis. Acknowledgement The authors would like to thank Barbara Jer{ek, BF; Judita Vidrih, ZZV Nova Gorica; Glas Sabina, ZZV Novo mesto; Tatjana Pavlica, ZZV Kranj; Mojca Lusicky, ZZV Maribor and Dejan Bo{njak, ZZV Koper for supplying LM strains isolated from food. References 1. Aarnisalo K, Autio T, Sjoberg AM, Lunden J, Korkeala H and Suihko ML. Typing of Listeria monocytogenes Isolates Originating from the Food Processing Industry with Automated Ribotyping and Pulsed-Field Gel Electrophoresis. J Food Microbiol, 2003; 2: McLauchlin. The pathogenicity of Listeria monocytogenes: a public health perspective. Reviews in Med Microbiol 1997; 8(1): Farber JM and Peterkin PI. Listeria monocytogenes. In: Lund BM, Baird-Parker TC, Gould GW. The Microbiological Safety and Quality of Food. 2000: Cook LV. Isolation and identification of Listeria monocytogenes from red meat, poultry, egg and environmental samples. In: McNAMARA AM, Mageau RP and Green SS. Microbiology Laboratory Guidebook. 3 rd Edition. Chapter 8. Section Washington: FSIS, 1998: SIST EN ISO :1996, Microbiology of food and animal feeding stuffs- Horizontal method for the detection and enumeration of Listeria monocytogenes- Part 1: Detection method. 6. Jung SY, Frank JF, Brackett RE and Chen j. Polymerase Chain Reaction Detection of Listeria monocytogenes on Frankurters Using Oligonucleotide Primers Targeting the Genes Encoding Internalin AB. J Food Microbiol, 2003; 2:

34 160 Zdrav Var Zdrav 2003; Var 42; 2003; HERBICIDI IN NJIHOVI METABOLITI V PODTALNI VODI HERBICIDES AND THEIR METABOLITES IN GROUND WATER Renata Bregar 1 Izvle~ek Prispelo: Sprejeto: Pregledni znanstveni ~lanek UDK : Razvoj in uporaba pesticidov igrata pomembno vlogo pri pove~evanju kmetijske pridelave. Kar 46 - odstotni dele proizvodnje vseh pesticidov predstavljajo herbicidi. Najbolj raz{irjeni so triazinski herbicidi - herbicidi za zatiranje {irokolistnih plevelov in ostale vegetacije. Ve~ina herbicidov se dodaja neposredno v zemljo ali {kropi po poljih. Posledica velike proizvodnje in njihove sorazmerno dobre topnosti in stabilnosti je, da se od tu spro{~ajo v okolje in spirajo v povr{inske vode in v podtalnico. Za postavitev objektivnih meril za nadzor kakovosti voda je spremljanje koncentracij herbicidov v vodi nujno, {e posebej, ker je podtalna voda najpogostej{i vir pitne vode. Na koncu prispevka bodo predstavljeni rezultati spremljanja koncentracij herbicidov v podtalni vodi Ljubljanskega polja in barja. Klju~ne besede: pesticidi, herbicidi, pitna voda, podtalna voda Abstract Review article UDC : The development and use of pesticides has markedly stimulated agricultural productivity. Herbicide production accounts for 46 % of the total world production of pesticides. Triazines are the most widely used herbicides; they are mostly employed to control broad-leaved weeds and other vegetation. The majority of herbicides are applied directly to soil or are sprayed over fields. Because of large production, good solubility and high stability of herbicides, large amounts of these chemicals are released into the environment where they enter surface and ground waters. Given the fact that underground water is often the major source of drinking water, monitoring herbicide levels is essential for achieving the water quality objectives The paper closes with the presentation of the results of herbicide levels measurements in the Ljubljansko polje and Ljubljansko barje ground water. Key words: Pesticides, herbicides, drinking water, underground water 1. Uvod Pesticidi (fitofarmacevtska sredstva, FFS) so kemijske spojine, ki jih obi~ajno uporabljamo za zatiranje ali zaviranje rasti katere koli neza elene vrste rastlin ali ivali (1). Glede na podro~je delovanja lo~imo: insekticide, herbicide, fungicide, rodenticide, miticide, nematicide ter {tevilne repelente, med njimi repelente za odganjanje ptic in ivali. Pesticide najve~ uporabljamo v kmetijstvu pri pridelavi kmetijskih pridelkov. Poraba je velika tudi 1 In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: renata.bregar@ivz-rs.si

35 Bregar R. Herbicidi in njihovi mataboliti v podtalni vodi 161 na ostalih podro~jih, kot so npr: urejanje parkovnih nasadov v mestih, gradnja elezni{kih prog, gradnja cest. Velika in preve~krat pretirana uporaba omenjenih sredstev je vzrok za njihovo kopi~enje v okolju, saj so razpolovne dobe za razpad lahko ve~ let ali celo desetletij. Pri pronicanju skozi prepustne plasti zemlje in kamenin dose ejo vodonosne plasti in s tem podtalno vodo. Leta je najpogosteje vir pitne vode pri nas, med drugim je vir pitne vode tudi v mestu Ljubljana (2). Iz velike skupine pesticidov so v vodi najpogosteje prisotni herbicidi ({e posebej tisti iz skupine triazinskih herbicidov), ki se uporabljajo za zatiranje vseh vrst plevelov. Od ostalih pesticidov pa v vodi v sledovih najdemo tudi organoklorne pesticide, ki so obi~ajno v komercialnih pripravkih skupaj s triazinskimi herbicidi (3). Pri izkori{~anju podtalne vode za preskrbo s pitno vodo, kot tudi v druge namene, je potrebno kontinuirno spremljanje njene kakovosti. Na ta na~in lahko odkrijemo onesna enja e v zgodnji fazi ter spremljamo gibanje onesna evalcev (polutantov) in njihov vpliv na kakovost vode. 2. Kemijska sestava fitofarmacevtskih sredstev in namembnost Pesticidi ali fitofarmacevtska sredstva so po kemi~ni sestavi anorganske ( veplova, bakrova sredstva) ali organske spojine (1). V zadnjem obdobju se v glavnem uporabljajo umetno pridobljene organske spojine, bakrovi in veplovi pripravki pa le {e v vinogradni{tvu. Glede na vrsto organizmov, ki jih fitofarmacevtska sredstva zatirajo, jih delimo na (1): - baktericide, za zatiranje bakterij, povzro~iteljic rastlinskih bolezni; - fungicide, za zatiranje glivic, ki povzro~ajo rastlinske bolezni; delimo jih lahko naprej na botriticide (Botrytis cinerea - povzro~a sivo plesen in grozdno gnilobo), tileticide za razku evanje semen proti trdi sneti iz rodu Tilletia, venturicide (rod Venturia, kamor spadajo razne vrste {krlupa); - insekticide, za zatiranje u elk, znotraj skupine pa jih delimo glede na stadij u elk, na katerega delujejo (ovicide za jaj~eca, larvicide za li~inke, adulticide za odrasle u elke, aficide za listne u{i; - akaricide, za zatiranje pr{ic; - herbicide, za zatiranje plevelov (arboricide za zatiranje olesenelih rastlin; defoliante za su{enje listja za la je obiranje, desikante za su{enje rastlin, npr.krompirjevke); - graminicide, za zatiranje trav; - algicide, za zatiranje alg; - nematocide ali antihelminitike, za zatiranje ogor~ic ali nematod; - moluskicide ali limacide za zatiranje pol ev; - rodenticide za zatiranje glodalcev (Rodentia). Med pomo na fitofarmacevtska sredstva pa {tejemo {e - repelente ali repulzivne pripravke, ki odvra~ajo {kodljive organizme (zlasti divjad); - sinergiste, ki izbolj{ujejo delovanje aktivnih snovi; - fiziotrope ali regulatorje rasti, ki uravnavajo rast in razvoj rastlin; - dodatna sredstva, ki tako spremenijo fizikalne lastnosti pripravkov, da izbolj{ujejo njihovo u~inkovitost. 3. Strupenost fitofarmacevtskih sredstev Akutno strupenost fitofarmacevtskih sredstev ozna~ujemo z vrednostmi LD 50 v mg/kg telesne te e. LD 50 (polovi~ni smrtni odmerek) je tisti odmerek snovi, ki po enkratnem vnosu v usta povzro~i smrt 50% testnih organizmov (1, 4, 5). Majhna LD 50 torej pomeni mo~no akutno strupenost, velika LD 50 pa majhno akutno strupenost. Kroni~na strupenost je strupenost snovi, ki jo sprejemamo vase v dalj{em obdobju. Tako strupenost je te je ugotavljati, poskusi potekajo obi~ajno vsaj dve leti z najmanj dvema ivalskima vrstama. Iz poskusov na ivalih sklepamo na strupenost na ljudeh, pri tem ponavadi upo{tevamo varnostni faktor 100. Rezultate, dobljene pri laboratorijskih glodalcih, najprej delimo z 10 (za upo{tevanje razlike v ob~utljivosti med vrstama), dodatni faktor 10 pa upo{tevamo {e zaradi razlik v ob~utljivosti znotraj vrste. V dolo~enih primerih je lahko varnostni faktor ve~ji ali tudi manj{i (5). Koli~ino aktivne snovi, ki jo pri dnevnem vnosu, zaradi razli~nih vzrokov trenutno {e lahko dopustimo (vrednost TDI, tolerable daily intake ), dobimo, ~e vrednost NOAEL (no observed adverse effect level) delimo z varnostnim faktorjem (5). Za vrednost NOAEL se izbere najni ja vrednost iz podatkov dolgodobnih toksikolo{kih testov. Za uporabnike fitofarmacevtskih sredstev je pomemben podatek karen~na doba FFS (1, 5). To je obdobje, ki mora prete~i od zadnjega {kropljenja rastlin do njihovega spravila oz. u ivanja. V tem obdobju se aktivna snov na rastlinah razgradi pod mejo, ki je zakonsko dolo~ena (MRL vrednost - maximum residue level).

36 162 Zdrav Var 2003; 42 Karen~na doba ni povezana z akutno toksi~nostjo. Nekatere aktivne snovi z visoko toksi~nostjo se zelo hitro razgradijo, v tem ~asu pade koli~ina ostankov pod vrednosti, ki so zakonsko dolo~ene. Da bi se izognili {e tako skrajnim situacijam, moramo poskrbeti, da se upo{tevajo karen~ne dobe, ter skrbeti za nadzor koncentracij ostankov fitofarmacevtskih sredstev v vodi in ivilih. 4. Mo nost kopi~enja v tleh in spiranje v podtalno vodo Zaradi velike porabe fitofarmacevtskih sredstev, pri nekaterih sredstvih pa zaradi dolgih razpolovnih dob, se le-ta kopi~ijo v okolju. Tista z dolgimi razpolovnimi dobami ozna~ujemo tudi z izrazom persistentna sredstva. Njihove koncentracije se v okolju zmanj{ujejo po~asi: delno z izhlapevanjem, v glavnem pa s postopno razgradnjo s pomo~jo mikroorganizmov. Pri po~asni razgradnji je mo nost za spiranje v ni je plasti in v podtalnico velika. Pri razgradnji v tleh nastajajo metaboliti, ki so pri nekaterih pesticidih celo bolj toksi~ni kot originalni pripravki. Eno bolj poznanih persistentnih sredstev je atrazin. 5. Atrazin Atrazin je zelo u~inkovit herbicid, ki se uporablja za zatiranje {irokolistnih plevelov (3, 6). V Sloveniji ga uporabljamo e 45 let. Njegova najpomembnej{a razgradna metabolita sta desetilatrazin in hidroksiatrazin (3, 4, 6). V povr{inskih vodah poteka njegova razgradnja s fotolizo in s pomo~jo mikroorganizmov. Razpolovna doba v naravnih vodah je dni (4, 6). Hidroliza in mikrobiolo{ka razgradnja poteka tudi v prsti, reakcija je odvisna od temperature, vlage in ph vrednosti prsti. Razpolovna doba za atrazin v prsti je po podatkih v literaturi dni (tudi dni), v zelo suhih ali zelo mokrih pogojih pa je dalj{a. V podtalni vodi se tako pesticidi kot njihovi metabolni produkti zelo po~asi razgrajujejo. Razpolovna doba za atrazin v podtalni vodi je 105 do > 200 dni, lahko tudi ve~ let do celo desetletje. 6. Nadzor kvalitete pitne in podtalne vode Ljubljanskega polja in barja Vir pitne vode mesta Ljubljane je podtalna voda, ki se pretaka v neposredni bli ini mesta in celo pod njim. Podtalnica Ljubljanskega polja se napaja s pronicajo~o vodo reke Save, z infiltracijo padavin in tudi s povr{insko vodo, ki prite~e z obrobja in nato ponikne (2). Ta voda predstavlja kakovosten vir pitne vode, s katerim se oskrbuje prete ni del glavnega mesta. Njegov ju ni del se oskrbuje s podtalnico prodnih nanosov reke I{ke in globoko podtalnico na Ljubljanskem barju. Na celotnem omenjenem podro~ju spremljamo kakovost podtalnice e od leta 1992 z namenom, da ugotavljamo oz. spremljamo trende gibanja koncentracij posameznih parametrov v vodi in odkrivamo morebitna nova onesna enja podtalne vode (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). V obseg preiskav podtalnice so vklju~ene tudi preiskave nekaj skupin pesticidov, katerih trende gibanja koncentracij spremljamo v celotnem obdobju. Koncentracije pesticidov v vodovodni vodi (tj. na omre ju oz. pipah uporabnikov) spremljamo v okviru rednega strokovnega nadzora po pogodbi s podjetjem Vodovod - Kanalizacija (VO-KA), upravljalcem ljubljanskega vodovoda. V okvir ob~asnih preiskav, po Pravilniku o zdravstveni ustreznosti pitne vode (15), spadajo tudi razli~ne skupine pesticidov. Le-te so dolo~ene na osnovi predhodnih raziskav podtalnice. Trenutno je v te preiskave vklju~enih 70 razli~nih pesticidov in njihovih metabolitov. Poleg tega koncentracije pesticidov v pitni vodi in na pipah uporabnikov spremljamo tudi po pogodbi z Uradom za kemikalije in sicer {tirikrat letno na devetih odvzemnih mestih na obmo~ju mesta Ljubljane ter petih odvzemnih mestih zunaj Ljubljane (Koper, Nova Gorica, Dom ale, Menge{, [kofja Loka). V preiskave je vklju~enih 76 razli~nih pesticidov in njihovih metabolitov. Po izdaji odlo~be Ministra za zdravje, ki je na predlog podjetja Vodovod - Kanalizacija dovolil uporabo pitne vode na obmo~ju centralnega sistema oskrbe s pitno vodo v Ljubljani, v kateri koncentracija atrazina, desetilatrazina in 2,6 - diklorobenzamida presega predpisano mejo 0,1 ug/l, pa po naro~ilu VO-KA opravljamo {e dodatno spremljanje pesticidov na sedmih odvzemnih mestih na centralnem vodovodnem sistemu.

37 Bregar R. Herbicidi in njihovi mataboliti v podtalni vodi Zakonodaja s podro~ja pitnih vod V skladu s Pravilnikom o zdravstveni ustreznosti pitne vode (15), so v Republiki Sloveniji s spet v veljavi normativne vrednosti - 0,1 µg/l za posamezen pesticid, 0,03 µg/l za aldrin, dieldrin, heptaklor in heptaklorepoksid in 0,5 µg/l za vsoto pesticidov, ki so do te datumske meje predstavljale le t. i. ciljne vrednosti. Te vrednosti so kot normativne vrednosti navedene tudi v evropski direktivi o kakovosti vode, namenjeni za preskrbo ljudi (16). Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) predpisuje mejno vrednost za atrazin 2 µg/l, izra~unano na podlagi TDI vrednosti, ob predpostavki, da je vnos omenjenih snovi preko pitne vode pribli no 20 %. Ni je normativne vrednosti v EU (0,1 µg/l vode za posamezen pesticid) so posledica ekolo{ke katastrofe v 80. letih v [vici, ko so po izlitju velikanske koli~ine strupenih snovi v reko Ren v Nem~iji postavili izredno stroge normativne vrednosti. Vrednosti so bile postavljene glede na najni je koncentracije pesticidov, ki so jih s takratnimi analitskimi metodami {e lahko kvantitativno dolo~ili. V Ljubljanski podtalnici na obmo~ju ~rpali{~a Hrastje e dalj{e obdobje koncentracije atrazina in njegovega metabolita desetilatrazina, v kraj{em obdobju pa tudi 2,6-diklorobenzamida, metabolita diklobenila, presegajo normativno vrednost 0,1 µg/l vode. Z Odlo~bo ministra za zdravje je javnemu podjetju Vodovod-Kanalizacija dovoljena uporaba pitne vode na obmo~ju centralnega sistema oskrbe s pitno vodo v Ljubljani, pri ~emer koncentracije atrazina, desetilatrazina in 2,6- diklorobenzamida na omenjenem sistemu ne smejo presegati 0,15 µg/l vode. Centralni sistem oskrbe s pitno vodo v Ljubljani oskrbuje s pitno vodo prebivalcev, z dnevno koli~ino na~rpane vode pribli no m 3. Obmo~je javne oskrbe s pitno vodo, ki ga oskrbuje vodarna Hrastje, v kateri koncentracije posameznih pesticidov in njihovih metabolitov ob~asno presegajo predpisano mejo na pipi uporabnika, obsega severni in vzhodni del mesta Ljubljane, ki po obi~ajnem re imu obratovanja oskrbuje prebivalcev z dnevno koli~ino na~rpane vode m Zakonske podlage za uporabo fitofarmacevtskih sredstev Kar se ti~e atrazina, ki je v obdobju zadnjih let najbolj izpostavljeno FFS, je z Odredbo o prepovedi ali omejitvi prometa oziroma uporabe fitofarmacevtskih sredstev, ki vsebujejo dolo~ene aktivne snovi (14), prepovedano dajanje v promet oziroma uporaba FFS, ki izmed aktivnih snovi vsebuje samo aktivno snov atrazin (monokomponentni pripravki), za ve~komponentna FFS, ki vsebujejo tudi atrazin kot enega izmed komponent (me{ani pripravki) pa je prepovedana uporaba na obmo~jih, kjer je po podatkih spremljanja (glej pod to~ko 6.) pesticidov v pitni vodi in virih pitne vode, izvirih, podtalnici in v tleh prese ena mejna vrednost atrazina oz. njegovih metabolitov ter razgradnih in reakcijskih produktov v pitni vodi. 9. Rezultati spremljanja podtalnic Ljubljanskega polja in barja v obdobju Najnovej{i rezultati preiskav podtalnice Ljubljanskega polja in Ljubljanskega barja so bili predstavljeni marca letos za leto 2002 (13). Rezultate smo primerjali s podatki za deset let (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). [e posebej smo izpostavili spremljanje kakovosti podtalne vode v vodnjakih Kle~e ter Hrastje, kjer spremljamo povi{ane koncentracije herbicidov e od leta V letu 2003 smo vzor~ili podtalno vodo v mesecu juliju, rezultati preiskav bodo, vklju~no z jesenskimi (predvideno vzor~enje v novembru), objavljeni v februarju V ~rpali{~u Kle~e so se, po letu 1997, koncentracije atrazina zmanj{evale (slika 1), oktobra, leta 2000 ter novembra 2001 je bila koncentracija omenjenega herbicida celo pod mejo dolo~ljivosti analitske metode. V letu 2002 smo ga dolo~ili v koncentraciji, ki je na meji dolo~ljivosti analizne metode. Trend upadanja njegove koncentracije je vsekakor posledica prepovedi uporabe atrazina (razen v me{anih pripravkih). V istem obdobju pa se je pri~akovano pove~ala koncentracija njegovega razgradnega metabolita desetilatrazina, posledi~no pa tudi vsota pesticidov. V letu 2002 je vsota pesticidov spet primerljiva z ve~letnim povpre~jem, ~e izvzamemo koncentraciji iz leta 1999 in 2000, ko je vsota zaradi odkritja novih onesna evalcev iz skupine pesticidov signifikantno narasla.

38 164 Zdrav Var 2003; 42 Slika 1. Koncentracije atrazina in vsote pesticidov v obdobju od v ~rpali{~u Kle~e. Figure 1. Concentrations of atrazine and the sum of pesticides in the Kle~e borehole during the period Slika 2. Figure 2. Koncentracije atrazina in vsote pesticidov v obdobju od v ~rpali{~u Hrastje. Concentrations of atrazine and the sum of pesticides in the Hrastje borehole during the period

39 Bregar R. Herbicidi in njihovi mataboliti v podtalni vodi 165 Slika 3. Koncentracije atrazina, desetilatrazina in vsote pesticidov v vzorcih podtalnice za leto Figure 3. Concentrations of atrazine, desethylatrazine and the sum of pesticides in ground water samples for the year ^e pogledamo sliko vseh vzor~nih mest na Ljubljanskem polju in barju (slika 3), smo med pesticidi in metaboliti v ve~ vzorcih dolo~ili atrazin in desetilatrazin, ki prispevata velik dele k vsoti pesticidov. Koncentracija atrazina je najvi{ja v vzorcih iz vodnjaka 1a vodarne Hrastje. Koncentracije desetilatrazina so v ve~ini vzorcev vi{je od koncentracij atrazina. Najvi{je so v Hrastju ter v I{kem vr{aju. Vsota pesticidov je pri obeh vzor~enjih najvi{ja v Hrastju, {e posebej v vzorcu iz jesenskega vzor~enja (0,49 ug/l), pri ostalih vzorcih, v katerih smo dolo~ili posamezne pesticide in njihove metabolite, pa je njihova vsota do 0,2 µg/l. Tako po slovenski zakonodaji s podro~ja pitnih vod (15) kot tudi po evropski zakonodaji (16), koncentracije atrazina v ~rpali{~u Hrastje ter desetilatrazina v Hrastju in I{kem vr{aju e presegajo mejne vrednosti za pitne vode. 10. Zaklju~ek Na podlagi rezultatov, ki jih sistemati~no zbiramo e skoraj desetletje, lahko povzamemo, da se kakovost podtalnice glede na nekatere parametre poslab{uje. Iz rezultatov koncentracij onesna evalcev v zadnjih letih je razvidno, da dejavnosti, ki potekajo v industrijski coni na ju nem prispevnem obmo~ju vodarne Hrastje, e ogro ajo kakovost podtalnice na tem obmo~ju mesta Ljubljane. Kljub dejstvu, da je Slovenija bogata s podzemno vodo, z njo ne ravnamo gospodarno. V praksi vodooskrbne probleme re{ujemo z odpiranjem vedno novih in novih virov, onesna ene in nezanesljive vire pa opu{~amo. Takih re{itev nam bo s~asoma zmanjkalo, ker bodo novi in sve i viri postali redki. Zaradi tega moramo obstoje~e vodne vire za{~ititi, zagotoviti zgledno sodelovanje zakonodajnih in nadzornih ustanov s podro~ja zdravstva, kmetijstva in okolja ter redno obve{~ati in osve{~ati porabnike vode ter tudi kmetijske pridelovalce in industrijske onesna evalce. Pri tem pa je seveda potrebno {e nadaljne kontinuirno spremljati kakovost zalog vode kot tudi kakovost vode iz vodooskrbnih sistemov. Literatura 1. J. Ma~ek, M. Ka~, Kemi~na sredstva za varstvo rastlin, ^ZP Kme~ki glas, 1990, Ljubljana 2. B. Jamnik, M. Predani~, Kakovost pitne vode in varstvo vodnih virov, zbornik predavanj, ZTI, The Agrochemical Handbook, 2 nd edition, The Royal Society of Chemistry, Guidelines for drinking water quality, 2 nd ed., Vol.2, WHO, Principles for the asessment of risk to human health from exposure to chemicals, Environental Health Criteria 210, WHO, Geneva, 1999

40 166 Zdrav Var 2003; The pesticide manual, 12 th ed., British Crop Protection Council, London, Renata Bregar s sod., Monitoring kakovosti podtalnic za leto 1996, IVZ RS, Renata Bregar s sod., Monitoring kakovosti podtalnic za leto 1997, IVZ RS, Renata Bregar s sod., Monitoring kakovosti podtalnic za leto 1998, IVZ RS, Renata Bregar s sod., Monitoring kakovosti podtalnic za leto 1999, IVZ RS, Renata Bregar s sod., Monitoring kakovosti podtalnic za leto 2000, IVZ RS, Renata Bregar s sod., Monitoring kakovosti podtalnic za leto 2001, IVZ RS, Renata Bregar s sod., Monitoring kakovosti podtalnic za leto 2002, IVZ RS, Odredba o prepovedi ali omejitvi prometa oziroma uporabe fitofarmacevtskih sredstev, ki vsebujejo dolo~ene aktivne snovi, Ur.l. RS {t. 105/ Pravilnik o zdravstveni ustreznosti pitne vode, Ur. l. RS {t. 46/ 97, 7/ Council Directive on the Quality of Water intended for Human Consumption, 98/83/EC 17. Odredba o prepovedi uporabe fitofarmacevtskega sredstva, ki vsebuje diklobenil, na nekmetijskih povr{inah na obmo~ju Ljubljanskega polja, Ur. l. RS {t. 23/ T.R. Crompton, Determination of Organic Substances in Water, Vol.1, John Wiley&sons, Standard Methods for the Examination of Water and Wastewater, 20 th ed., APHA, Washington, James I. Drever, The Geochemistry of Natural Waters, Prentice Hall, Lagana, A. Bacaloni, I. De Leva, A. Faberi, G. Fago, A. Marino, Analytica Chimica Acta 462 (2002)

41 Zdrav Var 2003; 42; VZROKI OBREMENJENOSTI ZDRAVNIKOV MEDICINE V SLOVENIJI POSSIBLE CAUSES OF FAMILY PRACTITIONERS OVERWORK IN SLOVENIA 1, Igor [vab 2, Josip Car 3 Izvle~ek Prispelo: Sprejeto: Pregledni znanstveni ~lanek UDK :614 Ve~ina zahodnih dr av, med njimi tudi Slovenija, je postavila te i{~e zdravstvenega varstva na osnovno zdravstvo. To soo~a dru inske zdravnike z nara{~ajo~imi zahtevami, tako v kakovosti kot koli~ini dela, ki ga morajo opraviti. Dodatno se primarna zdravstvena dejavnost soo~a z veliko spremembami; te izhajajo iz spremenjenih epidemiolo{kih in demografskih okoli{~in (kot recimo: vedno ve~je {tevilo bolnikov s kroni~nimi boleznimi), vse starej{a populacija in tudi vse ve~ja kompleksnost medicine same. [tevilni var~evalni ukrepi v zdravstvenem varstvu (npr. skraj{evanje ~asa bolni{ni~ne oskrbe) povzro~ajo nadaljnji dodatni pritisk na dru inskega zdravnika. Vsi ti izzivi in spremembe dodatno pove~ujejo stres izvajalcev in posledi~no slab{ajo oskrbo. Potrebne so dodatne raziskave, kje so meje obremenitev dru inskih zdravnikov in kako jih ustrezno usposobiti, da bodo lahko zagotavljali sodobno primarno zdravstveno varstvo. Klju~ne besede: obremenitve, delovni stres, dru inska medicina, zdravstveni sistemi Abstract Review article UDC :614 Health care systems in most West European countries, including Slovenia, place great emphasis on primary health care. Family practitioners are confronted with an ever-growing demand in terms of quality and quantity of health services they provide. In addition, primary health care is facing multiple epidemiological and demographical changes (e.g.a growing number of patients with multiple chronic conditions), ageing of the population and an evergreater complexity of medicine. Numerous rationalization processes in the delivery of health care, such as shortening of hospital stay, have increased pressure on family practitioners. All these challenges and changes add to stress and lead to poorer performance of family practitioners. Further research will be needed to determine the amount of work-load that family practitioners are still able to cope with, and to find ways to best equip them for the provision of modern primary health care. Key words: Work load, work stress, family medicine, health systems Uvod Obremenitev zdravnikov v osnovni zdravstveni dejavnosti je postala ena najbolj pere~ih tem v ve~ini razvitih dr av, tudi v Sloveniji (1, 2, 3). Razlogi za to so {tevilni, a {e posebej k temu prispevajo spremembe zdravstvenih sistemov v zadnjih desetih letih, ki so jih spremljale {e {tevilnej{e administrativne novosti (4, 5). V vseh (zahodnih) dr avah, tudi v Sloveniji, je poudarek na osnovni zdravstveni dejavnosti; te i{~e zdravstvenih sistemov se prelaga s sekundarne na primarno raven (6, 7). Tudi v dr avah, ki so tradicionalno 1 Zdravni{ka zbornica Slovenije, Dalmatinova 10, 1000 Ljubljana 2 Katedra za dru insko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 3 In{titut za varovanje zdravja, Trubarjeva 1, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: gordana.zivcec@ri.hinet.hr

42 168 Zdrav Var 2003; 42 utemeljile zdravstveni sistem na mo~ni osnovni zdravstveni dejavnosti, se daje sedaj le-tej {e ve~ji pomen (8, 9). Razlogi za ta, marsikje (pre)nagli premik v zdravstvenih sistemih, so {tevilni. Predvsem pa je bistveno, da se danes kot edina mo nost za zagotavljanje ustrezne zdravstvene oskrbe prebivalstva in re{itev za obvladovanje nezaustavljive rasti stro{kov zdravstva ka e prav v kakovostni osnovni zdravstveni dejavnosti (10, 11). Definicija pojma obremenjenost je izjemno te`ka sama zase. ^e jo prevzamemo iz slovarja knji`nega jezika ( obremenjenost : dejstvo, da je kdo obremenjen) je suhoparna in ne povzema bistvenih zna~ilnosti. Stanje je namre~ lahko individualno ali v sistemu splo{no. Ni nujno povezano samo s ~asom in koli~ino ali vsebino opravljenega dela. Nekatere objektivne dejavnike lahko merimo; npr. {tevilo pregledov na posameznega zdravnika, {tevilo opredeljenih bolnikov na posameznega zdravnika in povezave med njimi. Vendar je to le eden od elementov. Posameznik lahko obvladuje objektivne dejavnike, pa vendarle poro~a o obremenjenosti zaradi spremenjenih pogojev dela; npr.: nara{~ajo~a zahtevnost dela, nezaupanje v zdravni{tvo, ve~ja zahtevnost bolnikov. Torej lahko obremenjenost opredelimo kot psiholo{ki dejavnik ob~utka skrajnega du{evnega stresa, ko posameznik ne zmore ve~ nalo`enih delovnih obremenitev. Obremenjenost predstavlja torej skupek objektivnih in subjektivnih elementov, ko sistem deluje na meji zmogljivosti in vsaka nova obremenitev v sistemu lahko pomeni njegovo poru{enje, oz. pri posamezniku izzove posledice skrajnega stresa. Ve~ino sprememb slovenskega zdravstvenega sistema so uvedli brez ustreznega pilotskega testiranja brez preverjanja, ali je mogo~e dose~i tako velike spremembe v delovanju zdravstvenega sistema, jih uresni~iti tako hitro (12) - in pri tem ne poru{iti ob~utljivega razmerja med pri~akovanji bolnikov in zdravstvenega osebja ter med dejanskimi mo nostmi za uresni~itev pri~akovanega. Vsak zdravnik dru inske medicine opravi letno izjemno veliko {tevilo pregledov. V letu 2001 je bilo opravljenih obiskov na primarni ravni (13). Potrebna bi bila natan~na analiza, kako so ti obiski razporejeni med zdravniki na primarni ravni. Zdravniki dru inske medicine so navajeni tolik{nih obremenitev. Ravno zaradi velikega {tevila sre~anj z bolniki in raznolikosti dela so izbrali ta poklic (14, 15). Pa vendar danes vse manj zdravnikov dru inske medicine, tako pri nas kot po svetu, (16, 17) zmore prena{ati vedno bolj nara{~ajo~e obremenitve. Prina{ajo jih vedno nove spremembe konteksta in nara{~ajo~a kompleksnost (18) osnovne zdravstvene dejavnosti. Razlogi za nara{~anje obremenitev v osnovni zdravstveni dejavnosti Pritiski zaradi neu~inkovitosti/po~asnosti zdravstvenega sistema Ko morajo bolniki dolgo ~akati na operacije ali na pregled pri klini~nem specialistu (ali ko se denimo prestavijo roki, dolo~eni za preglede), zdravnik dru inske medicine medtem, ki skrbi za bolnike in vzdr uje njihovo zdravstveno stanje. V Sloveniji so ~akalne dobe za posege na odprtem srcu nesprejemljivo dolge, celo z vidika pre se jim ni mogo~e izogniti, ker ni zagotovljenih zadostnih zmogljivosti za diagnostiko in pooperativno nego. Dr ava posku{a stanje ubla iti z dodatnimi sredstvi v okviru Splo{nega dogovora. V Dogovoru 2002 je bilo namenjenih 700 milijonov tolarjev za program zdravljenja sr~no- ilnih bolezni (19). Temu se zelo hitro pribli uje oskrba rakavih bolezni, kjer postaja nesprejemljivo dolg vsak korak - od diagnostike do zdravljenja. Z vidika kakovosti ivljenja so izredno dolge ~akalne dobe za operativne posege na kolkih ali na o~eh. Zaradi staranja prebivalstva pa je prav tu mogo~e pri~akovati {e dodatno podalj{evanje ~akanja. Oskrba po odpustu iz bolni{ni~nega zdravljenja ali obravnave Danes je prisoten zelo mo~an trend zmanj{evanja {tevila bolni{kih postelj v bolni{nicah, uvajanje dnevnih bolni{nic in skraj{evanje hospitalizacij - z namenom zmanj{evati stro{ke, pa tudi zato, ker se enako kakovostna oskrba lahko pogosto zagotovi tudi v zunajbolni{ni~nem okolju. Bolniki so prepu{~eni v oskrbo zdravniku dru`inske medicine oziroma v celostno oskrbo, (20) {tevilni `e dan po operaciji, po kakr{ni so denimo {e pred letom dni ostajali v bolni{nici tudi po {tirinajst dni. Zmanj{evanje zmogljivosti bolni{nic in {tevila postelj neposredno pove~uje obremenitev osnovne zdravstvene dejavnosti. Tako so na primer {tevilni bolniki po mo`ganski kapi zelo zgodaj odpu{~eni v doma~o oskrbo. Tu pa se zaradi nezagotavljenih ustreznih pogojev za oskrbo neredko zgodi, da padejo in si zlomijo {e kolk (ter si s tem zape~atijo usodo ). Za vse bolnike po odpustu iz bolni{nice prevzame skrb zdravnik dru`inske medicine s svojim timom. Podobno velja za bolnike z rakavo boleznijo, ki so v vse ve~jem {tevilu zdravljeni ambulantno. Vse neugodnosti, povezane s stranskimi pojavi ob tem zdravljenju, oskrbi osebni zdravnik. Prav tako zagotovi strokovno negovanje in laj{anje bole~in terminalnim bolnikom tudi na domu.

43 @iv~ec G., [vab I., Car J. Mo`ni vzroki obremenjenosti zdravnikov dru`inske medicine v Sloveniji 169 Soo~eni smo s prelaganjem oskrbe za vse ve~ kroni~nih bolezni s sekundarne na osnovno zdravstveno raven in s tem tudi s spremenjenimi pri~akovanji bolnikov (21). Vse ve~ja strokovna usposobljenost zdravnikov dru inske medicine jim je omogo~ila, da strokovno ustrezno obravnavajo sladkorno bolezen, povi{ani krvni tlak, kroni~ne bolezni dihal in gibal itd. Vse to je bilo {e do nedavnega prepu{~eno klini~nim specialistom. Bolniki kljub temu navajajo visoko stopnjo zadovoljstva z organizacijo zdravstvenega varstva in z mo nostjo izbire osebnega zdravnika (22). Stalne spremembe Ob zelo zahtevnem spremljanju razvoja medicine, ki je zaradi {irine stroke najzahtevnej{e prav v dru inski medicini, je za {tevilne zdravnike dru inske medicine stalen pritisk nenehnih sprememb eno izmed najte jih bremen. Dnevno se soo~amo s pravo poplavo navodil, pravilnikov, strokovnih smernic, pojasnil, in{pekcijskih nadzorov, razsodi{~, sprememb zakonodaje. Postavlja se vpra{anje normativov in odnosov, presojanje, koliko in kaj je zdravnik dol an in upravi~en narediti, kot tudi spra{evanje, ~esa ne sme storiti. Ob tem se spreminja tudi odnos med zdravnikom in bolnikom. Zdravnik je e tradicionalno navajen, da je bolnik, ki ga zdravi, njegov zaveznik. Danes pa zdravnik vse bolj zgro en ugotavlja, da se bo morda naslednji~ s svojim varovancem sre~al na sodi{~u. Na u~ni delavnici Zdravstvene napake so kolegi poro~ali o nara{~ajo~em {tevilu to b, ki so bile pred leti nekaj neznanega. Ob medicinskem znanju tako zdravniki danes potrebujejo tudi védenje o kopici pravnih predpisov (23). Administrativno delo Uvajanje ra~unalnikov stanja kljub pri~akovanjem nikakor ni izbolj{alo. Zgodilo se je ravno nasprotno, saj se z uvedbo ra~unalnikov zahteva bele enje dodatnega {tevila podatkov, ki jih prej ni bilo potrebno popisovati. Ker sistem {e ni povsem avtomatiziran, to neredko vodi v podvajanje dela, saj se obrazci izpolnijo najprej ro~no in se nato prepisujejo v ra~unalnik. Prihaja tudi do tak{nih nesmislov, da zdravnik, ki zdravi otroka, obve{~a zdravnika otrokovih star{ev, naj tistemu od star{ev, ki je otroka spremljal na pregled, izstavi obrazec opravi~ene odsotnosti z dela. Tako sta v preprosto administrativno opravilo vklju~ena dva zdravnika. Po drugi strani pa {e vedno ni ra~unalni{ke podpore za izpisovanje receptov, kar bi poenostavilo in kakovostno izbolj{alo njihovo izpisovanje (24). Pomanjkanje zdravnikov dru inske medicine Posledice pomanjkanja zdravnikov dru inske medicine v {tevilnih regijah se le redko lahko takoj opazi. Breme se namre~ prenese na ostale zdravnike in, kar je {e pomembnej{e, kakovost zdravstvene oskrbe je ogro ena. U~inki so opazni {ele na dalj{i rok. Mre a uravnote ene primarne zdravstvene slu be je v pripravi od ustanovitve sedaj pa se je na nekaterih podro~jih glede na slovensko povpre~je preskrbljenost z zdravniki zmanj{ala za ve~ kot 10 odstotkov (npr. Ptuj, Bre ice, Radlje ob Dravi; vir: delovno gradivo mre e primarnega zdravstva). Ob tem je starostna struktura zaposlenih zdravnikov vse bolj neugodna, ker je ve~ina zdravnikov starej{ih od 45 let (vir: register ZZS). Po letih stagnacije in celo zmanj{evanja vpisa na Medicinsko fakulteto v Ljubljani je {ele v {olskem letu 2001/2002 mo~ opaziti pove~an vpis. U~inek le-tega bo, glede na trajanje {tudija in potrebnega podiplomskega izobra evanja viden {ele po desetih do {tirinajstih letih. Z osamosvojitvijo Slovenije so se spremenili tudi pogoji za prihod zdravnikov iz nekdanjih republik Jugoslavije. Slovenija je namre~ do osamosvojitve potrebo po zdravnikih dopolnjevala z diplomanti fakultet iz nekdanje Jugoslavije. Ti primeri so danes le sporadi~ni. Celosten pristop, promocija zdravja, presejanje prebivalstva Tradicionalni obiski pri zdravniku so bili kratki (2). Bolnik je pri{el s simptomi in zdravnik je predpisal zdravilo. Od leta 1980 se je za~el uveljavjati nov pristop, ki je vklju~eval ne le obravnavo trenutnega problema pri bolniku, ampak tudi promocijo zdravja (25) in izobra evanje bolnika o uporabi zdravstvenega sistema. V zadnjem desetletju je trend poudarjanja vloge bolnikov pri skrbi za lastno zdravje ter s tem povezanega skupnega odlo~anja in razvijanja partnerstva med zdravnikom in bolnikom (shared decision making) vse bolj izrazit (26). Ena izmed nalog zdravnika dru inske medicine tako postaja tudi pomo~ bolniku pri oblikovanju stvarnih pri~akovanj do zdravstvenega sistema in medicine nasploh (27). V zadnjih letih je postala ena izmed poglavitnih nalog zdravnikov dru inske medicine presejanje prebivalstva - da bi prepre~ili ali zgodaj odkrili bolezni (28). Kakovostno presejanje zahteva veliko ~asa in pozornosti ter predstavlja novo breme. Leta 2001 je bil v Sloveniji vpeljan projekt ugotavljanja ogro enosti za bolezni srca in o ilja pri populaciji mo{kih med 35. in 65. letom in ensk med 40. in 70. letom starosti. Ob tem se je obremenitev za kurativno delo zmaj{ala samo

44 170 Zdrav Var 2003; 42 administrativno, ker v sistemu kljub novi vsebini dela ni pri{lo do novih zaposlitev. Obremenitve pa so se zaradi preventivnega dela pove~ale. Epidemiolo{ki premik od nalezljivih bolezni h kroni~nim Klju~na in najbolj kontroverzna razlika med zbolevanjem v preteklosti in danes je v zbolevanju zaradi nalezljivih in kroni~nih bolezni. Nalezljive bolezni se lahko pozdravijo ali celo izkoreninijo in premagajo. Kroni~ne bolezni pa so, razen redkih izjem, neozdravljive in predstavljajo dosmrtno breme za posameznika, ki je zbolel. Ve~ina kroni~nih bolezni (rak, sr~ne bolezni, kroni~ne plju~ne bolezni, mi{i~no-skeletne bolezni, du{evne in nevrolo{ke bolezni) zahtevajo temeljito spremljanje, stalno pou~evanje bolnika in skrben nadzor zdravljenja (npr. sr~no popu{~anje - spremljanje stranskih u~inkov ali sprememb), kar zahteva tudi do 30 minut za posameznega bolnika - ~eprav je standardni ~as, namenjen posameznemu bolniku v ordinaciji dru`inskega zdravnika, omejen na 10 minut. Ve~ina bolnikov s kroni~nimi boleznimi, ki so bili {e do nedavnega vodeni na sekundarni ravni, zahteva kompleksne ukrepe in ne le odlo~itev o izbiri zdravila. Bolniki s sladkorno boleznijo (prevalenca bolezni je okrog 7%) lahko na primer s skrbnim, a tako za bolnika kot zdravnika zahtevnim vodenjem bolezni, prepre~ijo (drage!) zaplete, ki skraj{ujejo bolnikovo `ivljenje, pa tudi zmanj{ujejo kakovost `ivljenja (29). Du{evne bolezni V zadnjih desetletjih smo soo~eni z nezadr nim nara{~anjem {tevila du{evnih motenj, predvsem anksioznosti in depresije. Po ocenah je prevalenca depresivnih simptomov do 20% in prevalenca depresije okrog 5% (30). V populaciji starej{ih od 65 let (najpogostej{ih obiskovalcev dru inskega zdravnika) je prevalenca nad 25% (31). Vodenje in nadzor bolnikov s kroni~nimi du{evnimi boleznimi predstavlja veliko breme za zdravnika dru inske medicine; ne le, da so ti bolniki posebno zahtevni, ampak jim je treba posvetiti tudi ve~ ~asa kot bolnikom pogosti obiskovalci s specifi~nimi zahtevami (33, 34). Vodenje odvisnikov od (ne)dovoljenih drog in bolnikov na metadonu Kljub temu, da v Sloveniji poteka projekt zdravljenja odvisnikov, ki je dodatno financiran in kadrovsko podprt, je trebao upo{tevati, da ima vsak odvisnik tudi dru ino, na katero njegova odvisnost vpliva. Dru inski zdravnik to breme zdravljenja pogosto prevzame kot koordinator med obi~ajnim ivljenjem in med procesom zdravljenja odvisnosti. Staranje prebivalstva S staranjem prebivalstva nara{~a tudi dele prebivalstva s kroni~nimi boleznimi. Ena od posledic te spremembe so pove~ane zahteve bolnikov z bolj resnimi ter manj stabilnimi te avami in boleznimi (12). Ob tem trendu staranja prebivalstva pa ni pri{lo do premika kadra, ki je bil prej namenjem izklju~no otrokom (pediatrov in specialistov {olske medicine), med kadre, ki oskrbujejo tudi starej{o populacijo. Na zdravnika je bilo v letu 1991 otrok, starih od 0 do 6 let, 968, v letu 2000 pa le {e 760. Podobno velja za {tevilo mladih, starih od 7 do 19 let. V letu 1991 je bilo mladih na zdravnika, v letu 2000 pa le (13) Statisti~ni letopis RS pa ka e premik prebivalstva v obdobje po 50. letu starosti, z izrazito veliko skupino po 65. letu starosti. Naro~anje bolnikov V osnovni zdravstveni dejavnosti je vpeljan sistem naro~anja bolnikov. ^eprav je bil ta sistem uveden predvsem zato, da bi se izbolj{ala kakovost dela in skraj{alo ~akanje na obisk pri zdravniku, je postal tudi ovira v dostopnosti do zdravnika in s tem sredstvo za umetno zmanj{evanje pritiska na osnovno zdravstveno dejavnost (35). Ob tem ne moremo govoriti o ~akalnih dobah, temve~ o dogovorjenemu ~akanju na pregled. V osnovni dejavnosti je vsak bolnik pregledan na dan, ko oceni, da pregled potrebuje. ^e eli biti naro~en v terminu, ki odgovarja tudi njegovim ostalim obveznostim, se z izbranim zdravnikov dogovori za dan in ~as pregleda. Vendar ne moremo zaklju~iti, da bo naro~anje bolnikov na pregled zmanj{alo {tevilo pregledanih bolnikov. Ti

45 @iv~ec G., [vab I., Car J. Mo`ni vzroki obremenjenosti zdravnikov dru`inske medicine v Sloveniji 171 se namre~ samostojno odlo~ajo in naro~ajo za pregled pri dru inskem zdravniku brez sistemskih omejitev. Dalj{i obiski pri zdravniku Da bi zagotovili ustrezno kakovost zdravstvene oskrbe, so potrebni dalj{i posamezni obiski pri zdravniku, pa tudi ve~ja prilagodljivost dol ine le-teh (36). Prihaja namre~ do izena~evanja dol ine obiska pri osebnem zdravniku in obiska pri klini~nem specialistu, kar izhaja iz novih vsebin, ki jih obravnava dru inski zdravnik. Za ustrezno obravnavo kroni~nih bolezni dru inski zdravnik ne potrebuje ni~ manj ~asa za pregled kot klini~ni specialist. Ob tem so obiski pri dru inskem zdravniku pogostej{i zaradi tradicionalno prostega dostopa in zato, ker bolniki prihajajo spontano. Kakovost dela Danes je prisoten nara{~ajo~i pritisk na zdravnike dru inske medicine s strani vlade, zavarovalnic(e), delodajalcev in bolnikov, s pri~akovanji po ve~ji kakovosti in u~inkovitosti njihovega dela. S tem pritiskom na kakovost in produktivnost pa se pove~uje obremenjenost zdravnikov, tako v smislu ~asovne obremenitve, pa tudi nara{~ajo~e kompleksnosti dela. Ve~ina zdravnikov dru inske medicine redno dela {e v de urni slu bi in v t. i. pripravljenosti, kar obremenitve dodatno pove~uje. Zadovoljstvo zdravnikov s poklicem in delom Ve~ja pestrost in kakovost dela vodita do ve~jega zadovoljstva z delom in do zmanj{anja stresa (16). V razpravah na strokovnih sre~anjih je mogo~e zaznati, da se ena od ve~jih frustracij za dru inskega zdravnika skriva v dejstvu, da zaradi razli~nih sistemskih omejitev (~as, denar, organizacija dela, preveliko {tevilo obravnav in podobno) ne more izraziti in uporabiti vsega znanja, ki ga ima. To lahko delno kompenzira z raznolikostjo dela, na katero lahko sam vpliva. Prisotna je vse ve~ja elja (in tudi mo nost) po akademski karieri, ki dviguje samozavest posameznika kot tudi stroke v celoti. Pove~an je interes zdravnikov dru inske medicine za magistrski in doktorski {tudij doma in v tujini. Zaklju~ek Pojem obremenjenosti ima v zdravstvu dva pomena. Objektivno bi obremenjenost lahko opredelili z merljivo koli~ino dela (npr. {tevilom pregledov na posameznega zdravnika ali {tevilom opredeljenih bolnikov na posameznega zdravnika), ki ga mora zdravnik opraviti. Subjektivni ob~utek obremenjenosti je povezan s stresom na delovnem mestu (angl. job stress ). Ta je razen z objektivnimi kazalci obremenitve povezan z drugimi, bistveno te`e merljivimi dejavniki, ki so npr. rasto~a zahtevnost dela, rasto~e nezaupanje v zdravni{tvo in ve~ja zahtevnost bolnikov. Obremenjenost je pomembna zato, ker se ka`e s te`avami pri izvajanju dela, v skrajni obliki lahko privede v izgorelost. Obremenitve zdravnikov dru inske medicine so pere~ problem pri organizaciji zdravstvene slu be. Zaradi hitrega razvoja medicine in dru benih sprememb se zdravniki soo~ajo s spremembo v organiziranosti zdravstvene slu be (prenos obravnav s sekundarne ravni), z novimi zahtevami zakonodajalca in zavarovalnice ter z novimi pri~akovanji vse bolj pou~enih zavarovancev. Zdravnik dru inske medicine je tisti, ki mora prakti~no enakovredno spremljati razvoj vseh strokovnih (medicinskih in pravnih) podro~ij, da bi lahko zagotovil kakovostno in celostno obravnavo svojih bolnikov. Ob tem se je spremenila vsebina in struktura obravnavanih bolnikov. Zaradi staranja prebivalstva zdravnik dru inske medicine obravnava vse ve~ bolnikov s kroni~nimi boleznimi, kar podalj{uje ~as za posamezno obravnavo in tudi skupne obremenitve posameznega zdravnika. [tevilo dru inskih zdravnikov se ob tem ni ustrezno pove~alo. Pove~uje se tudi obseg znanja in {iri pristojnost dru inskih zdravnikov, ki pa tega znanja zaradi sistemskih omejitev (visoke glavarine, ~asovne in finan~ne omejitve) ne morejo v celoti uporabiti. Na~rtovalci razvoja sistema zdravstvenega varstva morajo narediti natan~no analizo stanja, preden dru inskemu zdravniku nalo ijo nove obveznosti ali vsebine dela. U~inki neuravnote ene mre e in prekomernih obremenitev zdravnikov se bodo namre~ pokazali {ele na dalj{i rok, ker se bo posledi~no zmanj{ala kakovost obravnave in s tem spremenili kazalniki zdravja prebivalstva. Ogro eno pa je tudi zdravje zdravnikov dru inske medicine v Sloveniji. Pred izvajanjem kakr{nih koli sprememb v sistemu je torej potrebno narediti natan~no analizo stanja, z raziskavo izmeriti objektivne (ovrednotiti delovno obremenjenosti) in subjektivne (stres in njegove izrazne oblike) elemente obremenjenosti in na osnovi teh podatkov na~rtovati nadalnjo organizacijo primarnega zdravstvenega varstva.

46 172 Zdrav Var 2003; 42 Literatura 1. Freeman GK, Horder JP, Howie JGR, Hungin AP, Hill AP, Shah NC et al. Evolving general practice consultation in Britain: issues of length and context. BMJ 2002;324: Mechanic D. How should hamsters run? Some observations about sufficient patient time in primary care. BMJ 2001;323: [elb J, Albreht T. Umrljivost zdravnikov s Sloveniji v letih 1985 do 1999 = Mortality rate of medical doctors in Slovenia in 1985 to Zdrav Vestn, 2000, letn. 69, supp. 1, str Svab I, Progar IV, Vegnuti M. Private practice in Slovenia after the health care reform. European Journal of Public Health 11(4):407-12, Svab I. Primary health care reform in Slovenia: first results. Social Science & Medicine 1995;41: Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;344: World Health Organization. World health report 1998 life in the 21st century, a vision for all Great B, Department of Health. The NHS plan a plan for investment, a plan for reform. London: Stationery Office, World Health Organization. The world health report 1997 conquering suffering, enriching humanity World Health Organization. The world health report 2000 health systems : improving performance. Geneva: World Health Organization, Institute of Medicine. Primary Care: America s Health in a New Era. Washington,DC: National Academy Press, McWilliam CL, Stewart M, Sangster J, Cohen I, Mitchell J, Sutherland C et al. Work in progress. Integrating physicians services in the home. Canadian Family Physician 47:2502-9, Zdravstveni statisti~ni letopis 2001, Institut za varovanje zdravja RS, Allen J, Gay B, Crebolder H, Heyrman J, Svab I, Ram P. The European definitions of the key features of the discipline of general practice: the role of the GP and core competencies. British Journal of General Practice 52(479):526-7, Svab I. General practitioners for the new age. World Health Forum 1996;17: Huby G, Gerry M, McKinstry B, Porter M, Shaw J, Wrate R. Morale among general practitioners: qualitative study exploring relations between partnership arrangements, personal style, and workload. BMJ 2002;325: Edwards N, Kornacki MJ, Silversin J. Unhappy doctors: what are the causes and what can be done? BMJ 2002;324: Plsek PE,.Greenhalgh T. Complexity science: The challenge of complexity in health care. BMJ 2001;323: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Ob~asnik. Dogovor 2002; 3/2002; 20. Pencheon D. Intermediate care. BMJ 2002; 324: Burkey Y, Black M, Reeve H. Patients views on their discharge from follow up in outpatient clinics: qualitative study. BMJ 1997;315: G, Kersnik J, [vab I. Kakovost v zdravstvu: predpisi in praksa. Zdrav vestn december 2002;71: G. Dobnikar B. Pravne podlage za odgovornost zdravnika s pojasnili in primeri iz prakse. V: Kersnik J. ur. Zdravstvene napake, (Zbirka Pip). Ljubljana, Zdru enje zdravnikov dru inske medicine SZD 2002: Sheikh A, Car J. Varna uporaba zdravil. V: Kersnik J ur. Zdravstvene napake, (Zbirka PiP). Ljubljana: Zdru enje zdravnikov dru inske medicine SZD 2002: Garner MP,.Lumpkin TR. Nutrition counseling: guidelines for the practicing physician. Ala Med 1990;60:34, 36-7, Deber RB. Physicians in health care management: 8. The patient-physician partnership: decision making, problem solving and the desire to participate. CMAJ 1994;151: Coulter A. Editorial: Promoting realistic expectations. Health Expect 2000;3: Rotar-Pavli~ G, Car J. Dokazi o preventivi malignih bolezni. V: Kersnik J ur. Znanstveno utemeljena medicina, (Zbirka PiP). Ljubljana: Zdru enje zdravnikov dru inske medicine, Slovensko zdravni{ko dru{tvo; 2000: ) 29. Helseth LD, Susman JL, Crabtree BF, O Connor PJ. Primary care physicians perceptions of diabetes management. A balancing act. J Fam Pract 1999;48: Burvill PW. Recent progress in the epidemiology of major depression. Epidemiol Rev 1995; 17: Macdonald AJ. ABC of mental health. Mental health in old age. [see comments.]. [Review] [0 refs]. BMJ 1997;315: Kendrick T, Burns T, Freeling P. Randomised controlled trial of teaching general practitioners to carry out structured assessments of their long term mentally ill patients. BMJ 1995;311: Kersnik J, [vab I, Vegnuti M. Frequent attenders in general practice: quality of life, patient satisfaction, use of medical services and GP characteristics. Scandinavian Journal of Primary Health Care - Supplement 1919; [vab I, Zaletel-Kragelj L. Frequent attenders in general practice: a study from Slovenia. Scandinavian Journal of Primary Health Care - Supplement 1993; 11: Arber S, Sawyer L. Do appointment systems work? Br Med J 1982;284:

47 173 IZŠLO JE ZDRAVSTVENA VZGOJA ZA OBVLADOVANJE VISOKEGA KRVNEGA TLAKA Visok krvni tlak je eno najbolj raz{irjenih sodobnih kroni~nih bolezenskih stanj. Glede na to, da je visok krvni tlak tudi eden vodilnih dejavnikov tveganja nastanka drugih bolezni srca in o ilja, je pomembno ~im zgodnej{e odkritje in zdravljenje s kombinacijo razli~nih ukrepov (zdrav ivljenjski slog, izbira zdravljenja z zdravili, redno jemanje predpisanih zdravil). Izobra evanje hipertonikov za zdrav na~in ivljenja je sestavni del zdravljenja in eden od pogojev za uspe{no zdravljenje in dobro po~utje. Zato je vloga zdravstvenih vzgojiteljev, pri obvladovanju in zmanj{evanju posledic visokega krvnega tlaka, nepogre{ljiva. Knji ica Zdravstvena vzgoja za obvladovanje visokega krvnega tlaka je namenjeno vsem zdravstvenim delavcem, {e posebej tistim, ki sodelujejo pri izvajanju zdravstvenovzgojnih programov za hipertonike in drugih dejavnikov tveganja sr~no ilnih bolezni in seveda vsem tistim, ki jih ta vsebina zanima. Knji ica obsega 32 strani. V njej so predstavljene vsebine s podro~ja raz{irjenosti visokega krvnega tlaka v Sloveniji, o zavzetosti za zdravljenje in pomenu zdravstvene vzgoje ter primeri dobre prakse. Prispevke so pripravili doc. dr. Rok Accetto, dr. med. iz Klini~nega oddelka za hipertzenzijo Bolnice dr. Petra Dr aja, Klini~ni center v Ljubljani, mag. univ. dipl. org., mag. Da{a Moravec Berger, dr., med. in Ana Zgaga, vi{. med. sestra z In{tituta za varovanje zdravja Republike Slovenije, Slavica Urnaut, vi{. med. sestra iz Zdravstvenega doma Radlje ob Dravi, vi{. med. sestra iz Zdravstvenega doma Novo mesto in Sonja Gregorc, dipl. med. sestra iz OZG, OE ZD Radovljica, Zdravstvena enota Bled. NARO^ILNICA Naro~am(o)...izv. knji ice ZDRAVSTVENA VZGOJA ZA OBVLADOVANJE VISOKEGA KRVNEGA TLAKA, po ceni 950,00 SIT (cena vklju~uje DDV) Ime in priimek (delovna organizacija): Dav~na {tevilka:... Dav~ni zavezanec: da ne Ulica, kraj, po{tna {tevilka:... Ime in priimek kontaktne osebe:... Datum: Podpis in ig ustanove: Naro~ilnico po{ljite na naslov: In{titut za varovanje zdravja RS, Odd. za vzgojo za zdravje, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana, ali po faksu na {t.:

48 174 Zdrav Var 2003; 42 NEVARNA PREPOVED Janez I. Pezelj Janez Pezelj dobro pozna delovanje parlameta in sprejemanje razli~nih zakonov, saj je vrsto let kot novinar sodeloval v delu parlamenta. Knjiga je nastala na podlagi njegovega magistrskega dela. V knjigi podrobneje prou~il nastajanje zakonodaje in sistemskih ukrepov na podro~ju drog doma in v sosednjih dr avah: Italiji, Mad arski, Avstriji, Hrva{ki in seveda Slovenije. Sku{al je odgovoriti, ali smo sosedje dovolj povezani med seboj, da bi skupaj s skupnimi akcijami obvladovali te ave, in posledice, ki jih prina{ajo droge v vsakodnevno ivljenje in ob tem opozoriti na ovire, pri tem sodelovanju. Ob tem ga seveda predvsem zanima vloga parlamenta pri kreiranju nacionalne politike in odnosa do drog. Sam ugotavlja, da sodijo prepovedane droge med pomembnej{e sodobne politi~ne probleme v svetu. Droge predstavi predvsem kot dru beni problem, ~eprav se ne izogne povsem medicinskemu pogledu na to problematiko. Poglobi se v dru bene mehanizme, ki omogo~ajo razvoj epidemije u ivanja drog in jih sku{a ~imbolj analizirati, da bi iz analiz na koncu potegnil koristne zaklju~ke. Hkrati pa opozarja na nevarnost dru bene konstrukcije fenomena drog kot fenomena, ki ima v dolo~eni meri tudi funkcijo permanentnega sovra nika, ki nas ogro a a {e sami ne vemo pravzaprav kako in kje, {e manj pa vemo, kako se ga ubraniti. Kot novinar se poglobi v medijski prikaz drog in vzporednih pojavov in se odkrito spogleduje z novo paradigmo na tem podro~ju, ki jo predstavlja strategija zmanj{evanja {kode zaradi uporabe drog, ki zahteva na marsikaterem podro~ju soo~anja z drogami tudi na zakonodajnem podro~ju, korenite spremembe. Pri tem pa opozori na civilno iniciativo, ki ima veliko mo~ in tudi obvezo, da daje pobude in s tem spreminja na{e skupno ivljenje na bolj{e. Knjiga ni pisana v strokovnem medicinskem jeziku, zato je v skupini knjig, ki so dosegljive na na{em tr i{~u, svojevrstna osve itev in omogo~a zdravstvenemu delavcu tudi nov pogled na droge z drugega zornega kot smo ga kot zdravstveni delavci obi~ajno vajeni gledati. Knjiga je s svojimi predlaganimi re{itvami obrnjena v prihodnost, zato tudi nakazuje re{itve, ki bi jih bilo modro sprejemati tudi v parlamentu in jih sistemsko vgraditi v celostni in globalni pristop, ki je po sodobnih dognanjih eden od najbolj uspe{nih re{itev na tem podro~ju. Milan Krek

49 175 Naro~ilnica Zbirka navodil za uporabo zdravil Naro~am(o)...izvodov ZBIRKE NAVODIL ZA UPORABO ZDRAVIL Zni ana cena z DDV za 1 izvod (3 knjige) je ,00 SIT + po{tnina Ime in priimek (delovna organizacija) Dav~na {tevilka:... Dav~ni zavezanec: da ne Ulica, kraj, po{tna {tevilka... Ime in priimek kontaktne osebe... Datum: Podpis in ig ustanove: Naro~ilnico po{ljite na naslov: In{titut za varovanje zdravja RS, Oddelek za socialno farmacijo, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana, ali po faksu na {t.: Knjigo lahko kupite in dvignete osebno na istem naslovu.

50 Bralcem in sodelavcem revije elimo ustvarjalno in sre~no leto 2004 ter lepe bo i~ne in novoletne praznike! Uredni{tvo

51 NAVODILA SODELAVCEM REVIJE ZDRAVSTVENO VARSTVO Navodila so v skladu z Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Popolna navodila so objavljena v N Engl J Med 1997; 336: in v Ann Intern Med 1997; 126: Uredni{tvo sprejema v obdelavo samo ~lanke, ki {e niso bili in ne bodo objavljeni drugje. Dele ~lanka, ki so povzeti po drugi literaturi (predvsem slike in tabele), mora spremljati dovoljenje avtorja in zalo`nika prispevka, da dovoli na{i reviji reprodukcijo. Pri znanstvenih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvle~ek, klju~ne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angle{~ino. ^e prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene v skladu z na~eli Helsin{ko-Tokijske deklaracije. ^e delo obravnava poskuse na `ivalih, mora biti iz besedila razvidno, da so bili opravljeni v skladu z eti~nimi na~eli. Avtorji, ki so v objavo poslano raziskovalno delo opravili s pomo~jo nekega podjetja, naj to navedejo v spremnem pismu. Tipkopis Prispevke po{ljite na naslov uredni{tva: In{titut za varovanje zdravja, Zdravstveno varstvo, Trubarjeva 2, SI 1000 Ljubljana. Po{ljite 3 kopije tipkanega besedila z razli~ico na disketi in originalne slike. Besedila naj bodo napisana z urejevalnikom Word for Windows. Prispevek naj bo natisnjen na belem pisarni{kem papirju z dvojnim razmikom. Robovi naj bodo {iroki najmanj 25 mm. Znanstveni ~lanki naj imajo naslednja poglavja: uvod, metode, rezultati, razpravljanje in zaklju~ek. Ostale oblike ~lankov in pregledni ~lanki so lahko zasnovani druga~e, vendar naj bo razdelitev na poglavja in podpoglavja jasno razvidna iz velikosti ~rk naslovov. Poglavja in podpoglavja naj bodo {tevil~ena dekadno po standardu SIST ISO 2145 in SIST ISO 690 (npr. 1, 1.1, itd.). Prispevku naj bo prilo`eno spremno pismo, ki ga morajo podpisati vsi avtorji. Vsebuje naj izjavo, da ~lanek {e ni bil objavljen ali poslan v objavo kak{ni drugi reviji (to ne velja za izvle~ke in poro~ila s strokovnih sre~anj), da so prispevek prebrali in se z njim strinjajo vsi avtorji. Naveden naj bo odgovorni avtor (s polnim naslovom, telefonsko {tevilko in elektronskim naslovom), ki bo skrbel za komunikacijo z uredni{tvom in ostalimi avtorji. Naslovna stran Obsega naj slovenski in angle{ki naslov ~lanka. Naslov naj bo kratek in natan~en, opisen in ne trdilen (povedi v naslovih niso dopustne). Navedena naj bodo imena piscev z natan~nimi akademskimi in strokovnimi naslovi ter popoln naslov ustanove, in{tituta ali klinike, kjer je delo nastalo. Avtorji morajo izpolnjevati pogoje za avtorstvo. Prispevati morajo k zasnovi in oblikovanju oz. analizi in interpretaciji podatkov, ~lanek morajo intelektualno zasnovati oz. ga kriti~no pregledati, strinjati se morajo s kon~no razli~ico ~lanka. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Izvle~ek in klju~ne besede Druga stran naj obsega izvle~ek v sloven{~ini in angle{~ini. Izvle~ek znanstvenega ~lanka naj bo strukturiran in naj ne bo dalj{i od 250 besed, izvle~ki ostalih ~lankov naj bodo nestrukturirani in naj ne presegajo 150 besed. Izvle~ek naj vsebinsko povzema in ne le na{teva bistvene vsebine dela. Izogibajte se kraticam in okraj{avam. Napisan naj bo v 3. osebi. Kadar je prispevek napisan v angle{kem jeziku, bo izvle~ek objavljen v slovenskem jeziku. Izvle~ek znanstvenega ~lanka naj povzema namen dela, osnovne metode, glavne izsledke in njihovo statisti~no pomembnost ter poglavitne sklepe. Navedenih naj bo 3-10 klju~nih besed, ki nam bodo v pomo~ pri indeksiranju. Uporabljajte izraze iz MeSH - Medical Subject Headings, ki jih navaja Index Medicus. Praviloma naj bo izvle~ek oblikovan v enem odstavku, izjemoma v ve~ih. Kategorijo prispevka naj predlaga avtor, kon~no odlo~itev pa sprejme urednik na osnovi predloga recenzenta. Reference Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco. Reference naj bodo v besedilu navedene po vrstnem redu, tako kot se pojavljajo. Referenca naj bo navedena na koncu citirane trditve. Reference v besedilu, slikah in tabelah navedite v oklepaju z arabskimi {tevilkami. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo o{tevil~ene tako, kot se bodo pojavile v besedilu. Kot referenc ne navajajte izvle~kov in osebnih dogovorov (slednje je lahko navedeno v besedilu). Seznam citirane literature dodajte na koncu prispevka. Literaturo citirajte po prilo`enih navodilih, ki so v skladu s tistimi, ki jih uporablja ameri{ka National Library of Medicine v Index Medicus. Imena revij kraj{ajte tako, kot dolo~a Index Medicus (popoln seznam na naslovu URL: Navedite imena vseh avtorjev, v primeru, da je avtorjev {est ali ve~, navedite prvih {est avtorjev in dodajte et al. Primeri za citiranje literature: primer za knjigo: 1. Premik M. Uvod v epidemiologijo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Mahy BWJ. A dictionary of virology (2nd ed.). San Diego, Academic Press, primer za poglavje iz knjige: 3. Urlep F. Razvoj osnovnega zdravstva v Sloveniji zadnjih 130 let. In: Švab I, Rotar-Pavli~ D, editors. Dru`inska medicina, Ljubljana, Zdru`enje zdravnikov dru`inske medicine, 2002: Goldberg BW. Population-based health care. In: Taylor RB, editor. Family medicine. 5th ed. New York: Springer, 1999: 32-6.

52 primer za ~lanek iz revije: 5. Barry HC, Hickner J, Ebell MH, Ettenhofer T. A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinary tract infections in women. J Fam Pract 2001; 50: primer za ~lanek iz revije, kjer avtor ni znan: 6. Anon. Early drinking said to increase alcoholism risk. Globe 1998; 2: primer za ~lanek iz revije, kjer je avtor organizacija: 7. Women s Concerns Study Group. Raising concerns about family history of breast cancer in primary care consultations: prospective, population based study. BMJ 2001; 322: primer za ~lanek iz suplementa revije z volumnom, s {tevilko: 8. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 2: Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2): primer za ~lanek iz zbornika referatov: 10. Sugden K. et al. Suicides and non-suicidal deaths in Slovenia: Molecular genetic investigation. In: 9th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour. Warwick : University of Oxford, 2002: 76. primer za magistrske naloge, doktorske disertacije in Pre{ernove nagrade: 11. Bartol T. Vrednotenje biotehni{kih informacij o rastlinskih drogah v dostopnih virih v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana, Biotehni{ka fakulteta, primer za elektronske vire: 12. Mendels P. Textbook publishers extend lessons online. Pridobljeno s spletne strani: library/tech/99/09. Tabele Naj bodo natipkane v besedilu prispevka na mestu, kamor sodijo. Tabelo naj sestavljajo vrstice in stolpci, ki se sekajo v poljih. Tabele o{tevil~ite po vrstnem redu, vsaka tabela mora biti citirana v besedilu. Tabela naj bo opremljena s kratkim naslovom. Pojasnjene naj bodo vse kratice, okraj{ave in nestandardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. Slike Morajo biti profesionalno izdelane. Pri pripravi slik upo{tevajte, da gre za ~rno-beli tisk. Slikovno gradivo naj bo pripravljeno: ~rno-belo (ne v barvah!); brez polnih povr{in, namesto tega je treba izbrati {rafure (~e gre za stolpce, t. i. tortice ali zemljevide); v linijskih grafih naj se posamezne linije prav tako lo~ijo med samo z razli~nim ~rtkanjem ali razli~nim ozna~evanjem (s trikotniki, z zvezdicami...), ne pa z barvo; v grafih naj bo ozadje belo (tj. brez ozadja). ^rke, {tevilke ali simboli na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi na pomanj{ani sliki. Ro~no ali na pisalni stroj izpisano besedilo v sliki je nedopustno. Oddajte originale slik oz. fotografije. Prosimo, da slik ne skenirate sami. Na zadnji strani fotografije naj bo napisana zaporedna {tevilka fotografije, ime pisca in naslov ~lanka, v dvomljivih primerih naj bo ozna~eno, kaj na sliki je zgoraj oz. spodaj. Slike, narisane v ra~unalni{kih programih, naj bodo posnete v originalnem programu na disketi. Fotografije iz rentgenogramov in diapozitivov naj priskrbi avtor sam. Vsaka slika mora biti navedena v besedilu. Besedilo k sliki naj vsebuje naslov slike in potrebno razlago vsebine. Slika naj bo razumljiva tudi brez branja ostalega besedila. Pojasniti morate vse okraj{ave s slike. Uporaba okraj{av v besedilu k sliki je nedopustna. Besedila k slikam naj bodo napisana na mestu pojavljanja v besedilu. Fotografijam, na katerih se lahko prepozna identiteta bolnika, prilo`ite pisno dovoljenje bolnika. Merske enote naj bodo v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI). Kraticam in okraj{avam se izogibajte, izjema so mednarodno veljavne oznake merskih enot. V naslovih in izvle~ku naj ne bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvi~ pojavi v besedilu, naj bo izraz, ki ga nadome{~a, polno izpisan, v nadaljnjem besedilu uporabljano kratico navajajte v oklepaju. Uredni{ko delo Prispelo gradivo daje uredni{tvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po kon~anem uredni{kem delu vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri in upo{teva. Popravljeni ~istopis vrne v uredni{tvo. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine prispevka. Avtor dobi v pogled tudi prve, t. i. krta~ne odtise, vendar na tej stopnji upo{tevamo samo {e popravke tiskovnih napak. Krta~ne odtise je treba vrniti v treh dneh, sicer menimo, da avtor nima pripomb.

53 INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS OF THE SLOVENIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH Instructions are in accordance with the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Complete instructions are published in N Engl J Med 1997; 336: and in Ann Intern Med 1997; 126: Editorial board accepts only articles, that have not been and will not be published elsewhere. Parts of the article, summarized after other sources (especially illustrations and tables) should include the author s and publisher s permission to reproduct them in our Journal. If the contribution deals with experiments on humans it should be evident from the text that the experiments were in accordance with the ethical standards of the Helsinki-Tokio Declaration. When the work deals with experiments on animals it should be evident from the text that they were performed in accordance with the ethical principles. Authors whose submitted research work was performed with the support of a company, should indicate this in the accompanying letter. Manuscript Send the manuscripts to the editorial address: Zdravstveno varstvo, In{titut za varovanje zdravja, Trubarjeva 2, SI 1000 Ljubljana. Send 3 copies of typed or printed text with a copy in electronic form (on a disk) and original illustrations. Manuscripts should be written in Word for Windows word processor. Contribution should be typed or printed on white bond paper and double-spaced with margins of at least 25 mm. Scientific articles should be divided into following headings: Introduction, Methods, Results, Discussion and Conclusions. Other types of articles and review articles can be designed differently, but the division in headings and subheadings should be clearly evident from the size of characters in the titles. Headings and subheadings should be numbered decadally by standard SIST ISO 2145 and SIST ISO 690 (e. g. 1, 1.1, etc.). Manuscript should be accompanied by an accompanying letter signed by all authors. It should include the statement that the article has not yet been published or sent for publication to some other journal (this is not required for abstracts and reports from professional meetings), and that the manuscript has been read and approved by all the authors. Name, address, telephone number and address of the responsible author, who will be responsible for communication with the editors and other authors should be cited. Title page The title page should carry the Slovene and English title of the article, which should be short and concise, descriptive and not affirmative (statements are not allowed in the title). Names of authors with concise academic and professional degrees and full address of the department, institution or clinic where the work has been performed should be cited. Authors be should qualified for authorship. They should contribute to the conception and design resp. analysis and interpretation of data, they should intelectualy draft resp. revise the article critically and approve the final version of the contribution. The collecting of data solely does not justify the authorship. Abstract and Key Words The second page should carry the abstract in Slovene and English. The abstract of the scientific article should be structured and of no more than 250 words, the abstracts of other articles should be unstructured and of no more than 150 words. The abstract should summarize the content and not only enumerate the essential parts of the work. Avoid abbreviations. Abstract should be written in third person. When the paper is written in English language, the abstract will be published in Slovene. The abstract of a scientific article should state the purpose of the investigation, basic procedures, main findings together with their statistical significance, and principal conclusions key words should be cited for the purpose of indexing. Terms from the MeSH - Medical Subject Headings listed in Index Medicus should be used. The abstract should normally be written in one paragraph, only exceptionally in several. The author should propose the cathegory of the article, but the final decision is adopted by the editor on the base of the suggestion of the professional reviewer. References Each mentioning of statements or findings by other authors should be supported by reference. References should be numbered consecutively in the same order in which they appear in the text. Reference should be cited at the end of the cited statement. References in text, illustrations and tables should be indicated by Arabic numerals in parentheses. References, cited only in tables or illustrations should be numbered in the same sequence as they will appear in the text. Avoid using abstracts and personal communications as references (the latter can be cited in the text). The list of the cited literature should be added at the end of the contribution. Literature should be cited according to the enclosed instructions that are in accordance with those used by U. S. National Library of Medicine in Index Medicus. The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus (complete list on the URL address: / List the names of all authors, if there are six authors or more, list first six authors than add et al. Examples for literature citation: example for a book: 1. Premik M. Uvod v epidemiologijo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Mahy BWJ. A dictionary of virology (2nd ed.). San Diego, Academic Press, example for the chapter in a book: 3. Urlep F. Razvoj osnovnega zdravstva v Sloveniji zadnjih 130 let. In: Švab I, Rotar-Pavli~ D, editors. Dru`inska medicina, Ljubljana, Zdru`enje zdravnikov dru`inske medicine, 2002: Goldberg BW. Population-based health care. In: Taylor RB, editor. Family medicine. 5th ed. New York: Springer, 1999: 32-6.

54 example for the article in a journal: 5. Barry HC, Hickner J, Ebell MH, Ettenhofer T. A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinary tract infections in women. J Fam Pract 2001; 50: example for the article in journal with no author given: 6. Anon. Early drinking said to increase alcoholism risk. Globe 1998; 2: example for the article in journal with organization as author: 7. Women s Concerns Study Group. Raising concerns about family history of breast cancer in primary care consultations: prospective, population based study. BMJ 2001; 322: example for the article from journal volume with supplement, with number: 8. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 2: Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2): example for the article from collection of scientific papers: 10. Sugden K. et al. Suicides and non-suicidal deaths in Slovenia: Molecular genetic investigation. In: 9th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour. Warwick : University of Oxford, 2002: 76. example for master theses, doctor theses and Pre{eren awards: 11. Bartol T. Vrednotenje biotehni{kih informacij o rastlinskih drogah v dostopnih virih v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana, Biotehni{ka fakulteta, example for electronic sources: 12. Mendels P. Textbook publishers extend lessons online. Source from website : tech/99/09. Tables Type or print on the place in the text where they belong. Tables should be composed by lines and columns which intersect in fields. Number tables consecutively. Each table should be cited in the text and supplied with a brief title. Explain all the abbreviations and non-standard units in the table. Illustrations Illustrations should be professionally drawn. When preparing the illustrations consider the black-and-white print. Illustration material should be prepared: In black-and-white (not in color!); Surfaces should have no tone-fills, hatchings should be chosen instead (in case of bar-charts, so called pie-charts or maps); In linear graphs the individual lines sjould also be separated by various kinds of hatching or by different markers (triangles, asterisks ), but not by color; Graphs should have white background (i. e. without background). Letters, numbers or symbols should be clear, even and of sufficient size to be still legible on a reduced illustration. Freehand or typewritten lettering in the illustration is unacceptable. Submit original drawings resp. photographs. You are requested not to scan the illustrations by yourself. On the back of the photograph the consecutive number of photograph, author s name and the title of article should be written, and in unclear cases the top resp. the bottom should be indicated. Figures, drawn in computer programmes should be copied in original programme (software) on a disk. Photographs of X-ray films and slides should be provided by author himself. Each figure should be cited in the text. Accompanying text to the illustration should contain its title and the necessary explanation of its content. Illustration should be intelligible also without reading the article. All the abbreviations from the figure should be explained. The use of abbreviations in the accompanying text to the illustration is unacceptable. Accompanying texts to illustrations should be written in the place of their appearing in the text. If the identity of the patient can be recognized on the photograph, a written permission of the patient for its reproduction should be submitted. Units of Measurement Should be in accordance with International System of Units (SI). Abbreviations Avoid abbreviations, with the exception of internationally valid signs for units of measurement. Avoid abbreviations in the title and abstract. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text, abbreviation used in further text should be cited in parentheses. Editorial work The received material is submitted by the editorial board to professional reviewer and reader (language editor). After this editorial procedure, the contribution is sent to the author for approval and consideration of corrections. The final copy is than again submitted to the editorial board. During the editorial procedure, the secrecy of the contribution content is guaranteed. Author receives in consideration also the first print, but at this stage corrigenda (printing errors) only are to be considered. Proofreadings should be returned in three days, otherwise it is considered that the author has no remarks.

55

56 NOTES

57 Svetovni dan aidsa 2003