Os novos criterios diagnósticos do DSM-5

Transcription

1 Segundo os novos descubrimentos científicos nos van permitindo comprender mellor o autismo, os criterios diagnósticos do autismo deben ser continuamente revisados. O ano pasado, a nova clasificación dos trastornos autistas do último Manual Diagnóstico e Estatístico de Trastornos Mentais (DSM-5) suscitou moito debate. Neste artigo, o Dr. Giacomo Vivanti e a Dra. Donata Pagetti Vivanti explican en que consisten estes cambios e o que significan. O DSM-5 é a quinta edición do Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico e Estatístico de Trastornos Mentais), publicado pola American Psychiatric Association. O DSM é unha clasificación de trastornos mentais que serve de referencia para a investigación e para establecer estatísticas de saúde pública. O DSM é un dos manuais máis utilizados no mundo para a clasificación dos trastornos mentais (o outro manual é o International Classification os Diseases [ICD-10] da Organización Mundial da Saúde). Os cambios incorporados na quinta edición do DSM (o DSM-5) eliminaron criterios diagnósticos 1 / 11

2 utilizados dende fai décadas para o diagnóstico do autismo e dos trastornos asociados. Clasificado nun principio baixo o termo esquizofrenia infantil na primeira edición de 1952, o concepto diagnóstico do autismo viu modificada a súa definición en cada nova edición do DSM. Cada unha destas actualizacións foi obxecto de controversia e os últimos cambios introducidos na quinta edición de maio de 2013 non son unha excepción. As principais diferenzas entre o DSM-5 e o DSM-IV 1. Definición do autismo O DSM-IV, publicado en 1994, definía o autismo e os seus trastornos asociados como trastornos xeneralizados do desenvolvemento (TXD). No DSM-5, esta definición foi substituída polo termo trastornos do espectro autista (TEA), que foron incluídos á súa vez dentro dunha categoría máis ampla de trastornos do neurodesenvolvemento. 2 / 11

3 2. Os subtipos do autismo No DSM-IV, a categoría dos trastornos xeneralizados do desenvolvemento comportan cinco subtipos de autismo: o trastorno autista, a síndrome de Asperger, o trastorno desintegrativo infantil, o trastorno xeneralizado do desenvolvemento non especificado (TXD non especificado) e a síndrome de Rett. O DSM-5 substituíu catro destes subtipos (trastorno autista, síndrome de Asperger, trastorno desintegrativo infantil e TXD non especificado) pola categoría xera trastornos do espectro autista (TEA). A síndrome de Rett xa non forma parte deste sistema de clasificación. En lugar de facer distinción entre estes subtipos, a definición diagnóstica do DSM-5 especifica tres niveis de gravidade nos síntomas, así como o nivel de apoio necesario. 3. Síntomas clínicos A definición diagnóstica do autismo no DSM-IV caracterizábase por 3 síntomas de base (tríada): a. deficiencias na reciprocidade social 3 / 11

4 b. deficiencias na linguaxe ou na comunicación c. repertorio de intereses e actividades restrinxido e repetitivo. No DSM-5, só quedan dúas categorías de síntomas: a. deficiencias na comunicación social (os problemas sociais e de comunicación combínanse) b. comportamentos restrinxidos e repetitivos. As categorías de síntomas deficiencias na comunicación social e comportamentos restrinxidos e repetitivos recollen os mesmos elementos que no DSM-IV, a excepción de dous cambios importantes: a. As deficiencias ou atraso na linguaxe xa non se inclúen nesta categoría de síntomas do DSM-5. b. O síntoma clínico sensibilidade inusual aos estímulos sensoriais, que non aparecía no DSM-IV, incorpórase agora á categoría comportamentos repetitivos. 4 / 11

5 4. Aparición do autismo Outro cambio é a substitución do criterio diagnóstico do DSM-IV que indica que os síntomas do autismo debían aparecer antes dos 36 meses de idade pola seguinte definición, máis aberta : Os síntomas deben estar presentes dende a infancia temperá, aínda que poden non manifestarse plenamente ata que a limitación das capacidades impide a resposta ás esixencias sociais. 5. Diagnóstico diferencial O DSM-5 introduce unha nova etiqueta diagnóstica dentro da categoría deficiencias na linguaxe : os trastornos da comunicación social. Os criterios diagnósticos desta subcategoría solapan en parte cos do TEA; de xeito que os nenos diagnosticados cun trastorno da comunicación social teñen unha deficiencia pragmática, así como un problema de utilización social da comunicación verbal e non verbal. Non obstante, a presenza adicional de intereses obsesivos e de comportamentos repetitivos exclúe a posibilidade dun diagnóstico de trastorno da comunicación social. Polo tanto, a presenza de comportamentos repetitivos é esencial no establecemento dun diagnóstico diferencial de autismo. 5 / 11

6 Xustificación dos cambios Os cambios incluídos no DSM-5 apóianse na investigación. A supresión dos diferentes subtipos diagnósticos do TXD do DSM-IV baséase en estudos que mostran que: a. a distinción existente entre os subtipos do DSM-IV varía ao cabo do tempo b. a aplicación de subtipos diagnósticos pode variar en función do entorno onde se realice o diagnóstico (por exemplo, o mesmo neno podería ser diagnosticado con síndrome de Asperger nun entorno e con trastorno autista noutro) c. as diferenzas nas competencias sociais e cognitivas entre os subgrupos defínense mellor en termos de continuum ca en subtipos diferenciados d. existen poucas probas de diferencias marcadas entre o risco xenético das persoas afectadas por un trastorno autista e as persoas que teñen síndrome de Asperger (por exemplo, estudos baseados en irmáns e irmás de nenos con autismo mostran que a prevalenza do trastorno autista e da síndrome de Asperger nos irmáns era aproximadamente a mesma). Do mesmo xeito, as conclusións das investigacións biolóxicas (por exemplo, mediante biomarcadores, imaxe funcional cerebral e tests de seguimento visual) achegan pouca probas dunha diferenza real entre o risco xenético para as persoas que teñen unha ou outra condición. A importancia concedida á presenza de comportamentos repetitivos e a eliminación dos criterios de linguaxe baséanse en estudos recentes que mostran que: a. os comportamentos repetitivos, nos que se inclúen as respostas sensoriais inusuais, aparecen de forma temperá no desenvolvemento dun neno con autismo 6 / 11

7 b. contrariamente ás dificultades na linguaxe, os comportamentos repetitivos forman parte de criterios distintivos do autismo. Finalmente, unha nova categoría diagnóstica de trastornos da comunicación social foi incorporada ao DSM-5, xa que algúns nenos poden presentar déficits na utilización social da comunicación sen presentar comportamentos restrinxidos ou repetitivos, tal como recolle Rapin & Allen, 1983 [i]. Críticas ao DSM-5 Investigadores e grupos de representación mostraron certa preocupación en canto ao impacto destes cambios no eido clínico, cultural e investigador. A crítica máis frecuente á definición do TEA no DSM-5 é a estreiteza dos novos criterios, co que se corre o risco de excluír a algunhas persoas do diagnóstico de autismo e, en consecuencia, que non teñan acceso aos servizos que necesitan. Varios estudos parecen confirmar estas preocupacións. Algúns [ii] demostraron que unha porcentaxe significativa (10-40 por cento) de persoas que respondían aos criterios do DSM-IV para o diagnóstico de autismo xa non responden aos novos criterios do DSM-5. Outras críticas comúns fanse á introducción dun novo diagnóstico de trastorno da comunicación social. Non se sabe claramente ata que punto este diagnóstico está ligado ao do autismo. Ao tratarse dun novo diagnóstico, persisten dúbidas en canto á súa utilidade práctica en termos de estratexias de tratamento e en canto a saber se as persoas diagnosticadas con este trastorno poderán ter acceso aos servizos adaptados ao seu trastorno. 7 / 11

8 As asociacións de autorrepresentación afirman que a introducción da síndrome de Asperger na categoría dos trastornos do espectro autista sen distinción algunha socava a identidade das persoas afectadas por esta síndrome. Non obstante, a visión adoptada no DSM-5, que consiste en clasificar os trastornos do espectro autista en función do nivel de apoio que necesitan, correspóndese mellor coa visión baseada nos dereitos da Convención de Nacións Unidas sobre os Dereitos das Persoas con Discapacidade (CNUDPD). A CNUDPD considera que a discapacidade é e debe ser considerada como tal- variada. A dignidade e o valor intrínseco da cada ser humano deben estar plenamente recoñecidos, sexa cal sexa a gravidade da discapacidade. Por conseguinte, un diagnóstico ou un sub-diagnóstico non pode en ningún caso servir de fundamento para a identidade dunha persoa ou dun grupo de persoas. Paralelamente, en esa definición, la CNUDPD considera que ningunha persoa debería ser considerada como discapacitada contra a súa vontade. Finalmente, clasificar a síndrome de Asperger coma un subtipo específico do autismo conleva tamén un grande risco para as persoas Asperger; o risco de perder o acceso a un apoio e a uns servizos que necesitan, principalmente se temos en conta a crenza, aínda amplamente estendida, de que as persoas afectadas pola síndrome de Asperger son xenios. Conclusión Os cambios introducidos no DSM-5 baséanse na evidencia científica mais ca nos motivos políticos ou de presión. Non obstante, o novo sistema de clasificación esperta certas preocupacións, especialmente en canto ao risco de que algunhas persoas xa non respondan aos criterios diagnósticos do autismo. Por esta razón, é imprescindible que a comunidade científica estude o impacto dos novos cambios do DSM-5 sobre o terreo e que os responsables políticos se aseguren de que a introdución dos novos criterios non implique cambios nas políticas de cobertura en materia de servizos de apoio, cambios que impedirían ás persoas con autismo ter acceso a eles. 8 / 11

9 Para saber máis sobre o DSM-5: 9 / 11

10 Dr. Giacomo Vivanti Olga Tennison Autism Research Centre La Trobe University, Melbourne, Australia Dra. Donata Pagetti Vivanti Vicepresidenta, Foro Europeo da Discapacidade Extraído de Link nº60: consultar o artigo orixinal [i] Rapin, I., & Allen, D. (1983). Developmental language disorders: nosologic considerations. In U. Kirk (Ed.), Neuropsychology of language, reading, and spelling, pp New York: Academic Press. 10 / 11

11 [ii] Vivanti, G., Hudry, K., Trembath, D., Barbaro, J., Richdale, A., Dissanayake, C. (2013). Towards the DSM 5 Criteria for Autism: Clinical, Cultural and Research Implications. Austral ian Psychologist, 48, pp ; Volkmar FR, Reichow B (2013). Autism in DSM-5: Progress and challenges. Molecular Autism, 4: 13. Consulta o DSM-5 en castelán aquí 11 / 11