Myelodysplastický syndróm (MDS) Stručné otázky a odpovede

Transcription

1 Myelodysplastický syndróm (MDS) Stručné otázky a odpovede

2 Otázka: Čo je to myelodysplastický syndróm (MDS)? Odpoveď: MDS je heterogénna skupina malígnych ochorení kmeňových buniek, ktoré sa vyznačujú dyspláziou kostnej drene a periférnou cytopéniou. 1, 2 Hematopoetické abnormality pri MDS Pluripotentná kmeňová bunka Kostná dreň Týmus Lymfoidná kmeňová bunka Myeloidná kmeňová bunka MDS: Klonálna porucha multilineárnej progenitorovej bunky Tymocyt Proerytroblast Megakaryocyt Myelo/Monoblast Krv T-lymfocyt B-lymfocyt Červená krvinka Trombocyty Granulocyt Monocyt Periférna cytopénia Otázka: Aké sú typické symptómy MDS? Odpoveď: Symptómy odrážajú cytopéniu ako anémia (najčastejší klinický problém), infekcia, tvorba podliatin a krvácanie. 2

3 Otázka: Aké sú komplikácie pri MDS? Odpoveď: Bežne sa vyskytuje progresia do akútnej myeloidnej leukémii (AML) (až u % pacientov), ako aj komplikácie v dôsledku dysfunkcie kostnej drene (infekcie, krvácanie a chronické preťaženie železom). 2 Otázka: Aká je incidencia MDS? * Odpoveď: Ročná incidencia je približne 4,1 zo 100 tisíc (všetky vekové skupiny). Incidencia MDS stúpa s vekom. U pacientov starších ako 70 rokov je incidencia MDS 3-krát vyššia ako AML (22,8 oproti 6,7/100 tisíc). MDS sa častejšie vyskytuje u mužov. 3 V rámci EÚ je ročne hlásených približne 25 tisíc nových prípadov. 4 * Údaje prevzaté z registra kostnej drene Univerzity v Düsseldorfe, , n=18,416 Otázka: Čo spôsobuje MDS? Odpoveď: MDS pravdepodobne vzniká a progreduje v dôsledku kumulatívnych zmien genómu, ktoré podporujú abnormálny rast buniek ako epigenetické zmeny a environmentálna toxicita. 5 Otázka: Ako často sa vyskytujú u pacientov s MDS cytogenetické odchýlky? Odpoveď: Cytogenetické odchýlky sa vyskytujú približne u 50 % pacientov s novo zisteným MDS. Najčastejšou odchýlkou je delécia dlhého ramena chromozómu 5 (del 5q). Ďalšie časté odchýlky zahŕňajú deléciu alebo monozómiu chromozómu 7, trizómiu chromozómu 8 alebo mnohopočetné odchýlky. Cytogenetika môže ovplyvniť prognózu MDS, ako je to pri klasifikácii MDS podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO). 6 Otázka: Ako sa stanovuje diagnóza MDS? Smernica NCCN (National Comprehensive Cancer Network) pre iniciálne hodnotenie pacientov s podozrením na myelodysplastický syndróm: 7 Kompletná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie Kompletný krvný obraz s diferenciálom Počet retikulocytov Aspirácia kostnej drene a biopsia so stanovením železa Cytogenetické vyšetrenie Stanovenie hladiny erytropoetínu v plazme pred transfúziou erytrocytov Hladina folátov v erytrocytoch, hladina vitamínu B 12 v plazme Stanovenie obsahu železa (feritín, hladina železa v plazme a celková väzobná kapacita pre železo)

4 Otázka: Čo sú klasifikácie FAB a WHO? Klasifikácie FAB (French-American-British) a WHO (World Health Organization) sú klasifikáciou ochorenia. Systém klasifikácie FAB bol navrhnutý v roku 1982 a je založený na percente blastov v periférnej krvi a kostnej dreni 8 Podtyp podľa FAB % blastov v periférnej krvi % blastov v kostnej dreni Refraktérna anémia (RA) <1 <5 Refraktérna anémia s prstencovými sideroblastami (RARS) Refraktérna anémia s excesom blastov 1 (RAEB) Refraktérna anémia s excesom blastov v transformácii (RAEB-t) Chronická myelomonocytárna leukémia (CMML) (> 1 x 10 9 /L monocytov v krvi) <1 <5 < > < Odhadovaná dĺžka prežívania u pacientov s MDS podľa klasifikácie FAB Prežívanie v percentách Počet rokov Počet pacientov (n) RARS 125 RA 294 CMML 126 RAEB 208 RAEB/T 61 Prevzaté z publikácie autorov P. Greenberg a kol. 9

5 Nedávno WHO navrhla modifikovaný systém klasifikácie, ktorý presnejšie definuje niektoré podskupiny MDS 10 Podskupina Krv Kostná dreň Refraktérna anémia (RA) Refraktérna cytopénia s multilineárnou dyspláziou (RCMD) Refraktérna anémia s prstencovými sideroblastami (RARS) Refraktérna cytopénia s multilineárnou dyspláziou a s prstencovými sideroblastami (RCMD-RS) Refraktérna anémia s excesom blastov 1 (RAEB-1) Refraktérna anémia s excesom blastov 2 (RAEB-2) Myelodysplastický syndróm, bližšie nezaradený (MDS-U) MDS s izolovanou deléciou 5q Anémia; bez blastov Cytopénie (bicytopénia alebo pancytopénia); bez alebo so zriedkavým výskytom blastov, bez Auerových tyčiniek; < 1 x 10 9 /L monocytov Anémia; bez výskytu blastov Cytopénie (bicytopénia alebo pancytopénia); bez alebo so zriedkavým výskytom blastov, bez Auerových tyčiniek; < 1 x 10 9 /L monocytov Cytopénie; < 5 % blastov; bez Auerových tyčiniek; < 1 x 10 9 /L monocytov Cytopénie; 5 až 19 % blastov; Auerove tyčinky ±; < 1 x 10 9 /L monocytov Cytopénie; bez alebo so zriedkavým výskytom blastov; bez Auerových tyčiniek Anémia, < 5 % blastov; hladina trombocytov v norme alebo zvýšená Iba erytroidná dysplázia; < 5 % blastov; < 15 % prstencových sideroblastov Dysplázia u 10 % buniek vo 2 myeloidných bunkových líniách; < 5 % blastov; bez Auerových tyčiniek; < 15 % prstencových sideroblastov Iba erytroidná dysplázia; < 5 % blastov; 15 % prstencových sideroblastov Dysplázia u 10 % buniek vo 2 myeloidných bunkových líniách; < 5 % blastov; bez Auerových tyčiniek; 15 % prstencových sideroblastov Unilineárna alebo multilineárna dysplázia; 5 až 9 % blastov; bez Auerových tyčiniek Unilineárna alebo multilineárna dysplázia; 10 až 19 % blastov; Auerove tyčinky ± Unilineárna dysplázia u granulocytov alebo megakaryocytov; < 5 % blastov; bez Auerových tyčiniek Normálna až zvýšená hladina megakaryocytov s málolaločnatými jadrami; < 5 % blastov; bez Auerových tyčiniek, izolovaná delécia 5q Celkové prežívanie u pacientov s MDS podľa klasifikácie WHO 1.0 Kumulatívne prežívanie RA/RARS RCMD/RCMD-RS RAEB-1 RAEB-2 AML Dĺžka prežívania (mesiace) Prevzaté z publikácie autorov L. Malcovati a kol. 1

6 Otázka: Ako sa používa IPSS klasifikácia rizika? Medzinárodný prognostický skórovací systém IPSS (International Prognostic Scoring System) bol navrhnutý v roku 1997 ako prostriedok na predikciu klinických dôsledkov a prognózy. 1 Systém IPSS vychádza z 3 prognostických faktorov: 9 - Percento blastov v kostnej dreni (< 5 %, 5 10 %, %, %) - Karyotyp - Počet a stupeň cytopénií Na základe týchto prognostických faktorov systém IPSS rozdeľuje pacientov do štyroch rizikových skupín: nízke riziko, stredné riziko 1, stredné riziko 2, vysoké riziko vzhľadom na rozvoj leukémie a mortalitu 9 Prežívanie a rozvoj AML Prognostický faktor Skóre Množstvo blastov v kostnej dreni % Karyotyp Cytopénie <5 dobrý stredný 2 3 0,5 zlý 1, , ,0 Riziková skupina (IPSS % pop.) Celkové skóre Medián prežívania (roky) 25 % progresia AML Nízke riziko (33) 0 5,7 9,4 Stredné riziko 1 (38) 0,5 1,0 3,5 3,3 Stredné riziko 2 (22) 1,5 2,0 1,2 1,1 Vysoké riziko (7) 2,5 0,4 0,2 Karyotyp: Dobrý = normálny 5q-, 20q, -Y ; Zlý = komplexný (> 3 karyotypové anomálie), anomálie chromozómu 7; Stredný = iné anomálie. Cytopénie: Trombocyty < 100 x 10 9 /L, hemoglobín < 10 g/dl, neutrofily < 1,5 x 10 9 /L

7 Odhadovaná dĺžka prežívania u pacientov s MDS podľa klasifikácie IPSS Prežívanie v percentách Nízke riziko Stredné riziko 1 Stredné riziko 2 Vysoké riziko Počet rokov Prevzaté z publikácie autorov P. Greenberg a kol. 9 MDS skupina so stredným rizikom 2 a s vysokým rizikom sú fatálne hematologické malignity. Priemerná dĺžka prežívania je 1,2 roka v stredne rizikovej skupine 2 a 0,4 roka vo vysoko rizikovej skupine pacientov s MDS 9 Otázka: Aká je dĺžka prežívania pacientov s MDS v porovnaní s inými malignitami ako rakovina pľúc? Prežívanie (počet rokov) Prežívanie pri MDS a rakovine pľúc* 10 MDS 9 Rakovina pľúc Riziková kategória podľa IPSS/štádium podľa AICC-UICC Pri MDS sa v porovnaní s rakovinou pľúc pozoruje 11, 12 kratšie prežívanie. Rovnako ako pri rakovine pľúc, aj pri MDS je potrebná liečba, ktorá môže zlepšiť prežívanie. * Údaje o rakovine pľúc obsahujú medián prežívania podľa štádia. Údaje o dĺžke prežívania pri MDS bez liečby v rokoch na základe rizikovej kategórie podľa IPSS (zahŕňa všetky histologické podskupiny) AJCC: American Joint Committee on Cancer UICC: International Union Against Cancer

8 Otázka: Aké sú súčasné možnosti liečby MDS? 11 * Podporná liečba Transfúzia krvi Antibiotická liečba Chelátory železa Rastové faktory Erytropoetín G-CSF ** Klasifikácia podľa IPSS Podporná liečba Transfúzia krvi Antibiotická liečba Chelátory železa Rastové faktory Erytropoetín G-CSF ** Imunomodulátory Lenalidomid Talidomid Imunosupresíva Antitymocytový globulín Nízke riziko Stredné riziko 1 Stredné riziko 2 Vysoké riziko Kuratívna liečba Transplantácia kostnej drene Štandardná chemoterapia Podávanie nízkych dávok ARA-C *** Demetylujúce látky * Súčasná prax (prevzaté zo smerníc NCCN). Vyššie uvedená liečba však nemusí byť schválená alebo indikovaná na liečbu MDS. ** G-CSF = granulocyty stimulujúci faktor *** ARA-C = cytozínarabinozid Hlavnú časť liečby MDS tvorí podporná liečba bez preukázaného účinku na prežívanie alebo na základné ochorenie. 7

9 Otázka: Ako sa hodnotí odpoveď na liečbu MDS? IWG (International Working Group) v roku 2000 zostavila štandardné kritéria MDS, ktoré sú akceptované ako súčasný štandard na stanovenie diagnózy a štádia. Kritéria pre odpoveď podľa IWG sú nasledujúce: 13 Úplná odpoveď - Krv Hb: 11 g/dl (2 mesiace) Trombocyty: 100 x 10 9 /L (2 mesiace) Leukocity/ANC *: 1,5 x 10 9 /L (2 mesiace) - Kostná dreň: < 5 % blastov Čiastočná odpoveď Ako pri úplnej odpovedi Množstvo blastov: ak 5 % vo východiskovom stave, pokles 50 % alebo menej pokročilá trieda podľa FAB Hematologické zlepšenie (najmenej po dobu 8 týždňov) - Erytrocyty (u pacientov s hodnotou Hb < 11 g/dl pre začatím liečby) Hlavné: Nárast Hb > 2 g/dl alebo bez závislosti od transfúzie Vedľajšie: Nárast Hb o 1 alebo 2 g/dl alebo 50 % pokles potreby transfúzie - Trombocyty (u pacientov s hodnotou trombocytov < 100 x 10 9 /L pre začatím liečby) Hlavné: Nárast 30 x 10 9 /L alebo bez závislosti od transfúzie Vedľajšie: 50 % nárast alebo nárast v rozmedzí od 10 do 30 x10 9 /L - Neutrofily (u pacientov s hodnotou neutrofilov < 1,5 x 10 9 /L pre začatím liečby) Hlavné: 100 % nárast ANC * alebo absolútny nárast o viac ako 0,5 x10 9 /L Vedľajšie: 100 % nárast ANC * ale absolútny nárast o menej ako 0,5 x10 9 /L * ANC = absolútny počet neutrofilov

10 STRUČNÉ INFORMÁCIE O MDS MDS, heterogénna skupina malignít kmeňových buniek, je fatálny Klasifikácia podľa IPSS napomáha manažmentu pacientov Delécia 5q je najčastejšia cytogenetická anomália súvisiaca s novo diagnostikovaným MDS 6 Súčasný manažment MDS je limitovaný 7

11

12 Referenčná literatúra: 1. Malcovati L et al. J Clin Oncol 2005; 23(30): Kurzrock R. Semin Hematol 2002; 39 (Suppl 2): Aul C, Gattermann N, Schneider W. Br J Haematol 1992; 82(2): Hamblin TJ. Epidemiology of MDS. In: Bennett JM (ed). MDS: Pathobiology and Clinical Management. New York: Marcel Dekker Inc.; List AF, Sandberg AA, Doll DC, Myelodysplastic syndromes. In: Wintrobe s clinical hematology, Haase D et al. Blood 2005; 106: 232a (Abstract 787). 7. Steensma DP, Bennet JM. The myelodysplastic syndromes: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2006; 81(1): Bennett JM et al. Br J Haematol 1982;51: ; 9. Greenberg P, et al. Blood 1997; 89: Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. Blood 2002; 100: NCCN Guidelines on Myelodysplastic Syndromes V Adebonojo SA et al. Chest 1999, 115: Cheson B et al. Blood 2000, 96(12): Dátum zostavenia: Október 2009 Kód: SK/VID/2009/10/02 Určené pre odbornú verejnosť