Cilj palijativne resekcije mo e biti 1) eliminacija ili. rezime ... Palijativne operacije zbog karcinoma plu}a /STRU^NI RAD

Transcription

1 /STRU^NI RAD Palijativne operacije zbog karcinoma plu}a... D. Suboti}, D. Mandari}. Klinika za grudnu hirurgiju, Institut za plu}ne bolesti KC Srbije Cilj palijativne resekcije mo e biti 1) eliminacija ili ubla avanje postoje}ih simptoma bez o~ekivanog produ enja pre ivljavanja; 2) re{avanje urgentnog stanja i 3) uspostavljanje ili odr avanje dobrog kvaliteta ivota. Ovu vrstu operacije treba razlikovati od inkompletne resekcije kod koje, iako je planirana kao kurativna resekcija, postoje tumorom zahva}eni resekcioni rubovi na nivou bronha, krvnog suda, zida grudnog ko{a ili pozitivna najdistalnija limfna lezda. Sa klini~kog aspekta, najpogodnija klasifikacija ovih operacija mo e se izvr{iti prema indikacijama na bazi dominantnog patolo{kog nalaza. Indikacije mogu biti: 1) tumori bez vanplu}ne propagacije; 2) tumori sa direktnim zahvatanjem susednih organa; 3) metastatska zahva}enost grudnih ili udaljenih organa; 4) tumori plu}a udru eni sa nemalignom patologijom (supuracija, empijem pleure). Palijativne operacije zbog karcinoma plu}a imaju svoje mesto kod malog broja pa ljivo izabranih bolesnika. Ovu vrstu operacija treba izbegavati uvek kada je to mogu}e, tj. kada drugi, manje invazivni, nehirur{ki postupci omogu}avaju sli~an kvalitet palijacije. Klju~ne re~i: palijativna, operacija, karcinom plu}a rezime UVOD Cilj palijativne resekcije mo e biti 1) eliminacija ili ubla avanje postoje}ih simptoma bez o~ekivanog produ enja pre ivljavanja; 2) re{avanje urgentnog stanja i 3) uspostavljanje ili odr avanje dobrog kvaliteta ivota. Ovu vrstu operacije treba razlikovati od inkompletne resekcije kod koje, iako je planirana kao kurativna resekcija, postoje tumorom zahva}eni resekcioni rubovi na nivou bronha, krvnog suda, zida grudnog ko{a ili pozitivna najdistalnija limfna lezda 1. U praksi se jedan broj kompletnih resekcija svrstava u ovu kategoriju ukoliko se, izvesno vreme posle operacije, konstatuje da se kod bolesnika radilo o rai{renoj malignoj bolesti, a operacija je uradjena naj~e{}e zbog neadekvatne preoperativne klini~ke procene. Sa klini~kog aspekta, najpogodnija klasifikacija ovih operacija mo e se izvr{iti prema indikacijama na bazi dominantnog patolo{kog nalaza. Indikacije mogu biti: 1) tumori bez vanplu}ne propagacije; 2) tumori sa direktnim zahvatanjem susednih organa; 3) metastatska zahva}enost grudnih ili udaljenih organa; 4) tumori plu}a udru eni sa nemalignom patologijom (supuracija, empijem pleure). 1. TUMORI BEZ VANPLU]NE PROPAGACIJE Hemoptizije Oko 30% karcinoma plu}a dovodi do delimi~ne ili potpune opstrukcije velikog disajnog puta pra}ene respiratornim distresom, krvarenjem ili infekcijom 2. Masivne hemoptizije redje nastaju tokom spontane evolucije nele-~enog karcinoma plu}a, ~e{}e su posledica vaskulo-bronhijalne fistule posle zra~ne terapije, kada ni sufokacija nije tako retka. Kod bolesnika sa perzistiraju}im hemoptizijama obi~no ima dovoljno vremena za kontrolu situacije razli~itim bronhoskopskim postupcima 3,4. Bronhoskopska orijentacija je uvek neophodna. Na osnovu bronhoskopskog nalaza i raspolo ive radiografske dokumentacije potrebno je odlu~iti da li kod bolesnika dolazi u obzir operacija ili ne. U oba slu~aja, u cilju neposrednog zaustav-ljanja krvarenja mo e se primeniti bilo tkivni lepak (Beriplast), bronhijalni bloker, selektivna intubacija kontralateralnog bronhijalnog stabla ili embolizacija bronhijalnih arterija. Nove generacije bronhijalnih blokera koje se uvode fiberopti~kim bronhoskopom, omogu}avaju precizno plasiranje u segmentni ili subsegmentni bronh, {to znatno doprinosi efikasnosti postupka. 5,6 Masivne hemoptizije po definiciji predstavljaju iska{ljavanje ml krvi/24h. Medjutim, ovakva definicija ima ograni~en klini~ki zna- ~aj. Na primer, koli~ina od 200 ml krvi mo e zna~iti da je 200 ml krvi iska{ljano za 24h, ali je mogu}e da 180 ml krvi bude iska{ljano tokom poslednjih 10 min.

2 60 D. Subotic i sar. ACI Vol. LIII Ponavljano iska{ljavanje manje koli~ine krvi zahteva oprez, jer mo e prethoditi masivnim hemoptizijama. Mortalitet kod hemoptizija: 600 ml za 4h, Mt = 71%; 600 ml za 4-16h, Mt = 22%; 600 ml za 16 48h; Mt = 5% Ukoliko postoje te a pridru ena sr~ana i plu}na obo-ljenja, tolerancija za fiziolo{ki i psiholo{ki stres je smanjena, tako da i manje koli~ine krvi mogu biti opasne po ivot. Kod bolesnika sa karcinomom plu}a i masivnim hemoptizijama, neophodno je u kratkom periodu orijentisati se o nekoliko va nih elemenata: plu}na oboljenja (resp. rezerva) sr~ana slabost koagulopatije nos, sinusi propharynx Istovremeno, mora se proceniti: - da li dolazi u obzir operacija i da li resekcija mo e biti kompletna, - kako zaustaviti krvarenje Zbog svega navedenog, palijativna operacije plu}a zbog hemoptizija kod bolesnika sa karcinomom retko je indikovana. Ona mo e biti opravdana jedino ukoliko embolizacija bronhijalnih arterija nije uspela ili nije bila mogu}a iz bilo kog razloga, a u momentu operacije radiografski, bronhoskopski i ostali klini~ki nalaz nije ukazivao na ina~e postoje}u ra{irenu malignu bolest (hitan prijem, masivne hemoptizije, nepotpuna dokumentacija). Ukoliko u momentu hitne operacije ve} postoji aspiraciona pneumonija na strani tumora, ali u onom delu plu}a koji se ne odstranjuje operacijom, treba uzeti u obzir znatno povi{en rizik nastanka respiracijske insuficijencije posle operacije i obim resekcije svesti na onaj koji re{ava uzrok hemoptizija. Na primer, ukoliko se kod ovakvog bolesnika planira lobektomija sa resekcijom zida, operaciju je opravdano zavr{iti samo lobektomijom, jer bi dodatna resekcija zida zahtevala mehani~ku ventilaciju uz veoma neizvestan ishod le~enja. U ovoj situaciji samo lobektomija predstavlja adekvatnu palijaciju po ivot opasnih hemoptizija (slika 1). Postojanje masivne aspiracione pneumonije u zdravom plu}u kod bolesnika kod koga dolazi u obzir samo pneumonektomija, predstavlja kontraindikaciju ~ak i za palijativnu operaciju (slike 2 i 3). Kod bolesnika sa ina~e resektabilnim tumorima i masivnim hemoptizijama, plu}na resekcija se mo e ozna~iti kao palijativna ako je tumor pra}en drugim manifestacijama koje isklju~uju potencijalno kurativnu operaciju (solitarne podko ne metastaze, evidentna kontralateralna medijastinalna adenopatija). Jedna od prihvatljivih opcija kod bolesnika sa recidiviraju}im hemoptizijama usled lokalno uznapredovalog tumora je preliminarna endoskopska palijacija. Primenom inicijalne laser resekcije i indukcione HT uz operaciju plu}a, trogodi{nje pre ivljavanje mo e dosti}i 52% uz operativni mortalitet od 5.5% 7. SLIKA 1 1 = TUMOR U DESNOM GORNJEM RE@NJU SA DE- STRUKCIJOM REBARA; 2 = ASPIRACIONA PNEU- MONIJA U SREDNJEM I DONJEM RE@NJU SLIKA 2. STRELICA OZNA^AVA CENTRALNO LOKALIZOVAN TUMOR U HILUSU DESNOG PLU]A Kavitacija-supuracija Kod bolesnika sa radiografskim nalazom kavitarnih promena u plu}ima, postojanje tumora plu}a mo e, a ne mora biti pre operacije i histolo{ki potvrdjeno. Kod bolesnika sa ovakvim lezijama i izra enim simptomima plu}ne infekcije, obi~no je mogu}a kompletna resekcija ukoliko se kasnije ispostavi da se u stvari radilo o karcinomu. Kod ovih bolesnika, iako je operacijom eliminisan izvor plu}ne infekcije i uporni simptomi, operacija plu}a nije palijativna (slika 4). Prava palijativna operacija zbog kavitarne promene u plu}u bila bi resekcija re nja u kome se nalazi kavitacija, uz nemogu}nost odstranjenja eventualno postoje}e maligne infiltracije medijastinuma koja je naj~e{}e posledica postojanja konfluentnih medijastinalnih lezda koje {iroko infiltruju perikard (slika 5).

3 Br. 3 Palijativne operacije zbog karcinoma pluca 61 SLIKA 3 (ISTI BOLESNIK KAO NA SLICI 2) STRELICE OZNA^AVAJU ASPIRACIONU PNEUMONIJU U SUPROTNOM PLU]U SLIKA 4 A = EKSKAVIRANI TUMOR U DESNOM GORNJEM RE@NJU ^ak i kod bolesni-ka sa jako izra enim simptomima ova vrsta operacije je veoma retko indikovana. Kod bolesnika sa histolo{ki potvrdjenim kavitarnim, lokalno uznapredovalim tumorima, klini~ki tok odgovara jednom visoko simptomatskom apscesu plu}a kao posledica a) nekroti~nog tumora; b) apscesa distalno od tumorske opstrukcije u bronhu. Palijativna operacija je retko indikovana. Prihvatljivije su druge opcije u cilju otklanjanja proksimalne opstrukcije - endobronhijalna laser terapija ili perkutana drena a apscesa TUMORI SA DIREKTNIM ZAHVATANJEM SUSED- NIH ORGANA Zahva}enost zida grudnog ko{a Palijativne operacije su indikovane naj~e{}e kod bolesnika sa zahvatanjem ki~menog stuba ili predela superior sulcus-a. Kod bolesnika sa neizdr ivim bolovima zbog tumora koji zahvataju rebra ili pr{ljenove, koji su pra}eni evidentnom medijastinalnom limfadenopatijom ili udaljenim metastazama, terapija izbora su nehirur{ki postupci kao npr. perkutana zra~na terapija ili primena narkotika. Ako zahva}eni ili razoreni torakalni pr{ljenovi vr{e ekstraduralnu kompresiju, u pa ljivo odabranoj grupi bolesnika mo e se poku{ati resekcija primarnog tumora plu}a i tela pr{ljena sa ili bez brahiterapije (slika 6). U ovakvoj situaciji kod najve}eg broja bolesnika tokom 3 do 6 meseci dolazi do relapsa tumora 9. Kada razoreni deo zahvata vi{e od tri anatomske zone prema Kostuik-u i Errico-u, ki~ma je nestabilna i neophodan je neki od rekonstruktivnih postupaka, bilo prednjim, bilo zadnjim pristupom 10. Dugo je laminektomija predstavljala jedini postupak kod metastatskih tumora ki~me, ali je pokazano da efekat laminektomije nije bolji od efekta zra~ne terapije 11, kao i da nije dovoljna samo dekompresija, ve} da je treba kombinovati sa nekim od postupaka stabilizacije 12. Dobri rezultati rekonstruktivnih postupaka prednjim pristupom koje je prvi objavio Harrington 13, potvrdjeni su u kasnijim studijama 14,15,16. Chen je primenom prednje vertebralne korporektomije i rekonstrukcije sa metil-metakrilatnim ko{tanim cementom i Zielke-ovim VDS unutra{- njim fiksatorom, kod 60 bolesnika tokom 12 godina postigao dobru palijaciju 67% bolesnika ivelo je du e od 6 meseci, a 30% du e od godinu dana; pre ivljavanje 12 bolesnika sa karcinomom plu}a bilo je 7 meseci, u odnosu na pre ivljavanje od 6 meseci kod 10 operisanih iz Rush Medical Center, Chicago 17. Indikacije za kombinovano hirur{ko le~enje tumora plu- }a i ki~menog stuba su: jaki bolovi, kompresija ki~mene mo dine i prete}i kolaps prljenskog tela. Ako je lezija ograni~ena na deo pr{ljenskog tela, preporu~uje se prednji pristup. Ako se promene pru aju ka zadnjem delu ki~me, preporu~uje se kombinovan prednje-zadnji pristup uz resekciju zahva}enog dela i stabilizaciju. Ako je zahva}eno vi{e pr{ljenova (metastatski), kod bolesnika sa naru{enim op{tim stanjem, metod izbora je samo zadnji pristup sa laminektomijom uz zadnju stabilizaciju i fiksaciju metilmetakrilatom. Po primeni laminektomije i zadnje stabilizacije zbog metastatskih lezija koje zahvataju 1-2 pr{ljena, o~ekuje se ambulatorni period od 4.5 meseca 18. [to se ti~e superior sulcus-tumora, prema najnovijim rezultatima iz Memorial Sloan Kettering Cancer Center-a, medju mnogim analiziranim faktorima (preoperativna zra~na terapija u odnosu na operaciju bez zra~ne terapije, postoperativna zra~na terapija u odnosu na operaciju bez ove terapije, T3 u odnosu na T4 tumore, lobektomija u odnosu na resekciju manjeg obima, N1/2 : N0), jedino je kompletna resekcija (u odnosu na inkompletnu) potvrdjena kao zna~ajan prognosti~ki faktor multifaktorskom analizom 19. Isto tako, lo{e op{te stanje je indikator lo{e prognoze, a udaljene metastaze postoje kod 50% bolesnika kod kojih dolazi u obzir hirur{ko le~enje. Zbog toga je jasno da je odluka za palijativnu operaciju kod bolesnika sa tumorima u ovoj regiji delikatnija u odnosu na druge regije, upravo ako se ima u vidu lo{e pre ivljavanje i kvalitet ivota ope-

4 62 D. Subotic i sar. ACI Vol. LIII SLIKA 5 STRELICA A) OZNA^AVA PERIFERNI EKSKAVIRANI TUMOR KOJI JE UZROK HEMOPTIZIJA SLIKA 6 1 = KI^MENA MO@DINA OSLOBODJENA OD TUMORA; 2 = PROTEZA KOJOM JE ZAMENJEN DEFEKT ZIDA GRUDNOG KO[A NASTAO UKLANJANJEM TUMORA 3 = zid grudnog koa po zatvaranju medurebarnog pros- risanih sa inkompletnom resekcijom 20,21,22. ^e{}i je slu~aj da, operacije planirane kao potencijalno kurativne, u stvari budu palijativne zbog pozitivnog resekcionog ruba, naj- ~e{}e u predelu spoja rebara sa ki~menim pr{ljenovima. Kod velikog broja Pancoast tumora nije lako posti}i zdrave resekcione rubove na nivou ko{tanih i mekotkivnih struktura (slika 7). Zahva}enost jednjaka Tumori plu}a mogu zahvatiti jednjak sa ili bez nastanka ezofagorespiratorne fistule. U oba slu~aja, palijacija je terapijski cilj i to: prevencija ponavljanih aspiracija, re{avanje prete}e disfagije i uspostavljanje sposobnosti gutanja. U jednoj od najve}ih serija malignih ezofagorespiratornih fistula (207 bolesnika u periodu od 62 godine), 78% fistula bilo je zbog karcinoma jednjaka, a 16% zbog karcinoma plu}a. Od 3543 bolesnika sa karcinomom jednjaka, MERF je nastala kod 4.5% bolesnika; od bolesnika sa karcinomom plu}a, u~estalost MERF bila je 0.3% 23. U retkim slu~ajevima, karcinomi jednjaka i plu}a su udru eni. Karcinom plu}a postoji kod % obolelih sa skvamocelularnim karcinomom jednjaka 24,25,26. U Feketevoj seriji 5-godi{nje pre ivljavanje operisanih sa sinhronim tumorima i kurativnom operacijom bilo je 11%, u odnosu na pre ivljavanje od 18 meseci kod bolesnika le~enih palijativnom terapijom; kod bolesnika sa metahronim tumorima, 5-godi{nje pre ivljavanje operisanih sa kurativnom operacijom u odnosu na palijativno le~ene bilo je 17% : 11% 27. Nije uvek lako razlikovati tumore poreklom od bronhijalne mukoze, koji se smatraju primarnim karcinomima, od endobronhijalnih metastaza koje ~ine oko 5% svih metastatskih tumora plu}a. Ako se planira lobektomija i ezofagektomija, to se mo e uraditi u jednom ili u dva akta. Plu}ne komplikacije posle ezofagektomije dosti u 40%. Ne postoji standardni metod re{avanja MERF. Resekcija se u principu ne preporu~uje. Izgleda da isklju~ivanje jednjaka putem gastrostomije i cervikalne ezofagostomije, uz neku od by-pass procedura, pru a bolju palijaciju od ostalih na~ina le~enja 28. Efekat zra~ne i hemoterapije u ovoj situaciji jo{ nije do kraja sagledan. Ezofagealna intubacija primenom push-through tehnike kod bolesnika sa MERF pra}ena je mortalitetom od 25-35%. Primena self-expandable stentova izgleda da je prihvatljivo re{enje kod ovih bolesnika. Mo e se poku{ati i plasiranje tkivnog lepka u fistulozni trakt 29. Zahva}enost gornje {uplje vene (VCS) Preoperativno planirana rekonstrukcija gornje {uplje vene vr{i se kod manje od 1% bolesnika sa nesitno}elijskim karcinomom desnog plu}a. Cilj ovakve operacije je odr avanje venske drena e gornjeg dela tela i spre~avanje fatalnih neurolo{kih komplikacija. Elektivne operacije su retke, jer primena endovaskularnih stentova kao alternative ovim operacijama, predstavlja manje invazivni postupak, sa pribli nim funkcionalnim rezultatom i pre ivljavanjem. Kontraindikacija za palijativnu resekciju je obturirana gornja {uplja vena sa formiranom bogatom kolateralnom venskom cirkulacijom 30. Ako se zahva}enost VCS inoperabilnim tumorom plu}a utvrdi tokom operacije, hirur{ka rekonstrukcija je kontraindikovana. Rekonstrukcija VCS kao palijativna operacija vr{i se samo izuzetno. Tipi~an slu~aj bio bi bolesnik sa lokalno uznapredovalim, ali resektabilnim tumorom, kod koga je zahva}enost VCS gre{kom protuma~ena kao adherencija od strane tumora. Ukoliko se definitivnom operativnom histologijom potvrde metastaze (ili direktna zahva}enost) N3 lezda, ovakva operacija je u stvari palijativna. Hirur{ki pristup je desna torakotomija kroz 5. icp. Mo e se uraditi bilo tangencijalno klemovanje krvnog suda sa parcijalnom resekcijom i suturom, ili zamena zahva}enog segmenta VCS. Mo e se koristiti autogeni venski ili perikardni graft, kao i protetski graft 31,32.

5 Br. 3 Palijativne operacije zbog karcinoma pluca METASTATSKA ZAHVA}ENOST INTRATHORAKALNIH ILI UDALJENIH ORGANA SLIKA 7 PANCOAST- TUMOR *(POSTOJE]E CIFRE POSTOJE NA ORIG. SKENERU, TJ. NISU UNETE OD STRANE AUTORA) SLIKA 8 PIOPNEUMOTORAKS LEVO STANJE PRI PRIJEMU BOLESNIKA Zahva}enost perikarda Tumori plu}a mogu biti udru eni sa masivnim, upornim pleuralnim izlivom, sa ili bez pleuroskopskog nalaza karcinoze pleure. U odsustvu karcinoze, takav izliv, ~ak i ako dovodi do te{ke dispnee, ne isklju~uje resekciju plu}a. Masivan, simptomatski perikardni izliv kod bolesnika sa inoperabilnm tumorima plu}a, le~i se ponavljanim perikardnim punkcijama sa ili bez aplikacije citostatika. U retkim slu~ajevima infiltracija ili trakcija perikarda od strane plu}nog tumora mo e dovesti do te{ke i refrakterne aritmije. Kod jednog broja bolesnika, posle resekcije plu}a i odstranjenja zahva}enog dela perikarda, aritmija mo e nestati. Iako, naravno cilj bilo kakve torakotomije ne mo e biti eliminacija aritmije, ponekad resekcija ima i ovakav efekat. Operacije metastaza karcinoma plu}a obi~ no se indikuju sa kurativnim ciljem. Ove operacije su retko palijativne, izuzev kod bolesnika kod kojih je prva operacija u~injena zbog metastaze, a kasnije se ispostavilo da je primarni tumor iresektabilan iz bilo kog razloga. Rebra, pr{ljenovi Kod bolesnika sa lokalno uznapredovalim karcinomom plu}a, metastaze u jednom ili vi{e rebara ne predstavljaju indikaciju za operaciju. Kod njih dolazi u obzir palijativna zra~na terapija. Hirur{ko le~enje mo e eventualno do}i u obzir kod bolesnika sa izuzetno jakim bolovima usled destrukcije rebra, ako zra~na terapija iz bilo kog razloga nije mogu}a. [to se ti~e hirur{kog ristupa metastatskim promenama u pr{ljenovima, pristup se ne razlikuje od prethodno opisanog u slu~aju direktne zahva}enosti tumorom. Metastaze u mozgu U~estalostmodanih metastaza nemikrocelularnog karcinoma plu}a je 40-60% na obdukcijskim serijama. One se tokom evolucije bolesti utvrde kod 25-30% bolesnika. Hirur{ko le~enje mogu}e je samo kod oko 25% bolesnika sa metastazama u mozgu 33. Petogodi{nje pre ivljavanje operisanih sa metahronim metastazama u mozgu je 21-45% 34. Mesto hirur{kog le- ~enja sinhronih metastaza u mozgu jo{ nije sagledano. Usavr{avanjem operativne tehnike operativni morbiditet i mortalitet zna~ajno su smanjeni operativni mortalitet 0-3%. Kod bolesnika sa palijativnom operacijom (iresektabilan primarni tumor ili posle RT/HT), srednje pre ivljavanje je 9.1 mesec u odnosu na 25.7 meseci kod bolesnika sa resektabilnim primarnim tumorom 35. Nov alternativni pristup predstavlja stereotakti~ko zra- ~enje (radiosurgery) sa ili bez klasi~nog zra~enja mozga. Ova nova tehnika predstavlja fokusiranje zra~enja na odredjenu zonu mozga, smanjuju}i izlaganje zra~enju o~uvanog okolnog tkiva mozga RESEKCIJA PLU]A POSLE EMPIJEMA PLEURE Dok je postoperativni empijem pleure vode}i ili drugi po u~estalosti oblik empijema kod odraslih, empijem koji predstavlja komplikaciju prirodnog toka karcinoma plu}a redje nastaje 37,38,39. On je rejdi i od empijema koji nastaje tokom i posle HT/RT kod bolesnika sa inoperabilnim tumorima. Postojanje empijema pleure ne isklju~uje uvek resekciju plu}a. [tavi{e, resekcija plu}a zbog karcinoma, po zavr{enom le~enju empijema pleure, mo e biti opravdana jedino ako se planira potencijalno kurativna resekcija. Resekcija plu}a posle empijema pleure mo e se ozna~iti kao palijativna ukoliko postoperativne komplikacije ili op{te stanje bolesnika ne dozvoljavaju primenu odgovaraju}e adjuvantne terapije.

6 64 D. Subotic i sar. ACI Vol. LIII Postoje dve grupe bolesnika sa NSCLC i pridru enim empijemom pleure kod kojih mo e do}i u obzir hirur{ko le~enje: 1) bolesnici kod kojih empijem nije prepoznat pre operacije i 2) bolesnici kod kojih je empijem prepoznat pre operacije. Kod bolesnika kod kojih empijem nije prepoznat pre operacije, ekskavirani karcinom obi~no dovodi do lokalizovanog empijema neposredno uz tumor, tako da je razlikovanje izmedju tumorske senke i senke empijema vrlo te{- ko. Kod ovih bolesnika operativno polje je kontaminirano, verovatno}a postoperativnog empijema visoka, a mogu}- nost primene postoperativne adjuvantne terapije minimalna. Zbog toga su {anse u pogledu pre ivljavanja kod ovih bolesnika smanjene, ~ak i posle kompletne resekcije. Ovakva operacija je u stvari palijativna, jer eliminisanje simptoma infekcije (uzrokovanih lokalizovanim empijemom) nije pra}eno pove}anim {ansama u pogledu pre- ivljavanja. Kod bolesnika kod kojih je empijem prepoznat pre operacije, karcinom plu}a mo e biti utvrdjen pre, za vreme ili posle le~enja empijema. Kod ovih bolesnika operativno polje je potencijalno kontaminirano (slike8 i 9). U jednoj od retkih objavljenih studija ovog problema, Riquet iznosi rezultate le~enja 18 bolesnika sa istovremenim prisustvom empijema i karcinoma plu}a (u~estalost 7.9%) u periodu od 12 godina. Kod 9 operisanih iz ove serije (8 pneumonektomija, 1 lobektomija), OpMt bio je 0% uz 2 postoperativna empijema. Jedan bolesnik je pre iveo 5 godina 40. U na{oj seriji od 4 bolesnika kod kojih je pneumonektomija uradjena posle empijema pleure, operacija je kod 3 bolesnika bila potencijalno kurativna a kod jednog palijativna, jer zbog mikrofistule nije mogla biti primenjena planirana adjuvantna terapija. Operativni mortalitet je bio 0% uz dva postoperativna empijema (jedan kod bolesnika sa empijemom neprepoznatim pre operacije, jedan kod bolesnika sa dijabetom). Ukratko, resekcija plu}a u prisustvu lokalno uznapredovalog NSCLC sa kontaminacijom operativnog polja mo e biti palijativna ili potencijalno kurativna. Glavni problemi su: a) vreme potrebno za re{avanje empijema i obliteraciju pleuralnog prostora uz istovremenu evoluciju ve} uznapredovalog tumora; b) adjuvantna terapija nije uvek mogu}a; c) pneumonektomija je pra}ena povi{enim operativnim morbiditetom ZAKLJU^AK SLIKA 9 (isti bolesnik kao na sl. 8) PO POSTIZANJU REEKSPANZIJE PLU]A DRENA@OM, VIDI SE CENTRALNI TUMOR LEVOG PLU]A (1=tumor; 2=truncus a. pulmonalis; 3=ushodna aorta; 4 = v. cava superior) Palijativne operacije zbog karcinoma plu}a imaju svoje mesto kod malog broja pa ljivo izabranih bolesnika. Ovu vrstu operacija treba izbegavati uvek kada je to mogu}e, tj. kada drugi, manje invazivni, nehirur{ki postupci omogu}avaju sli~an kvalitet palijacije. SUMMARY PALLIATIVE OPERATIONS FOR LUNG CANCER The goal of the palliative resection can be threefold: relief of symptoms without expected survival benefit, obviation of an urgent situation and maintenance or restoration of a good quality survival. Clear distinction should be made between this type of operation and incomplete resection: in spite of a curative intent, the latter type of operation is characterized either by residual disease or positive most distal lymph node station. Classification of palliative operations for lung cancer based on the underlying pathology seems to be most suitable for clinical use: 1) tumours without extrapulmonary extension; 2) tumours with direct involvement of adjacent organs; 3) metastatic involvement of intrathoracic or distant organs; 4) lung tumours associated with nonmalignant pathology (lung suppuration, pleural empyema). Although palliative operations for lung cancer can be considered in carefully selected patients, they should always be avoided if other, less aggressive non-surgical procedures offer the same quality of palliation. Key words: palliative, operation, lung cancer BIBLIOGRFIJA 1. Ginsberg RJ, Goldberg M, Waters P: Surgery for non-small cell lung cancer. In: Ruckdeschel and Roth editors. Thoracic oncology. WB Saunders, 1988: Minna JD, Higgins GA, Glainstein EJ: Cancer of the lung. In: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA editors. Cancer principles and practice of oncology. Philadelphia: JB Lippincott, p Coulter T, Dasgupta A, Mehta AC: The heat is on: does eletrocautery reduces the need for Nd:YAG laser photoresection? Chest 1998; 114: , Sutedja TG, Van Boxem TJ, Schramel FM et al: Endobronchial electrocautery is an excellent alternative for Nd:YAG lases to treat airway tumors. J Bronchol 1997; 4: Susanto I: Managing a patient with hemoptysis. Journal of Bronchology 2002; 9: Arndt GE, Buchika S, Kranner PW, De Lessio S: Wire-guided endobronchial blockade in a patient with a limited mouth opening. Can J Anesth 1999; 46: 87-9.

7 Br. 3 Palijativne operacije zbog karcinoma pluca Venuta F, Rendina EA, De Giacomo T et al: Endoscopic treatment of lung cancer invading the airway before induction chemotherapy and surgical resection. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: Moghissi K, Dixon K, Stringer M, et al: The place of bronchoscopic photodynamic therapy in advanced unresectable lung cancer. Experience of 100 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: Mc Cormack PM, Bains MS. Martini N: Methods of skeletal reconstruction following resection of lung carcinomas invading the chest wall.surg Clin North Am 1987; 67: Kostuik JP, Errico TJ, Gleason TF: Spinal stabilization of vertebral column tumors. Spine 1988; 14: Black P: Spinal metastasis: current status and recommended guidelines for management. Neurosurgery 1979; 5: Perrin RG, Mc Broom RJ: Anterior versus posterior decompression for symptomatic spinal metastasis Can J Neurol Sci 1987; 14: Harrington KD: Metastatic disease of the spine. J Bone Joint Surg 1986; 68: De Wald RL, Bridewell KH, et al: Reconstructive spinal surgery as a palliation for metastatic malignancies of the spine. Spine 1985; 10: Fidler MV: Anterior decompression and stabilization of metastatic spinal fractures. J Bone Joint Surg 1986; 68: Hammerberg KW: Surgical treatment of metastatic spine disease. Spine 1992; 17: Chen LH, Chen WJ, Niu CC, Shih CH: Anterior reconstructive spinal surgery with Zielke instrumentation for metastatic malignancies of the spine. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120: Shimizu K, Shikata J, Lida H, Iwasaki R, Yoshikawa J, Yamamuro T: Posterior decompression and stabilization for multiple metastatic tumors of the spine. Spine 1992; 17: Rush V: Factors determining outcome after surgical resection of T3 and T4 lung cancers of the superior sulcus. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: Saito Y, Hayakawa K, Nakayama Y et al: Radiation therapy for stage III non-small-cell lung cancer invading chest wall. Lung Cancer 1997; 18: Attar S, Krasna MJ, Sonett JR et al: Superior sulcus (Pancoast) tumor: experience with 105 patients. Ann Thorac Surg 1998; 66: Hagan MP, Choi NC, Mathisen DJ et al: Superior sulcus lung tumors: impact of local control on survival. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: Burt M, Diehl W, Martini N et al: Malignant esophagorespiratory fistula: management options and survival. Ann Thorac Surg 1991; 52: Elias D, Mankarios H, Lasser P, Kac J, Rougier P, Luboinski B: Cancers oepidermoides de l oesophage operes: incidence elevee des neoplasies associees. Presse med 1992; 21: Morimoto M, Ohno T, Yamashita Y, Honda M, Asada S: Two surgical cases of synchronous double carcinoma of the lung and the esophagus and review of 10 documented cases in Japan. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1991; 39: Fukuda H, Ogino N, Takao T, Kobayashi S, Kido T: A case report of synchronous cancer of the lung and the esophagus. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1990; 38: Fekete F, Sauvanet A, Kaisserian G, Jauffret B et al: Associated primary esophageal and lung carcinoma: a study of 39 patients. AnnThorac Surg 1994; 58: Symbas PN, McKeown PP, Hatcher CR, et al: Tracheoesophageal fistula from carcinoma of the esophagus. Ann Thorac Surg 1984; 38: Deviere J, Quarre JP, Love J et al: Self-expandable stent and injection of tissue adhesive for malignant bronchoesophageal fistula. Gastrointest Endosc 1994; 40: Gonzales-Fajardo JA et al: J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 1044.). 31. Warren WH, Piccione W, Faber LP: Superior vena caval reconstruction using autologous pericardium. Ann Thorac Surg 1998; 66: Dartevelle P et al.: Long-term follow-up after prosthetic replacement of the superior vena cava combined with resection of the mediastinal- pulmonary malignant tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: Cairncross JG, Kim JH, Posner JB: Radiation therapy for brain metastases. Ann Neurol 1980; 7: Hankins JR, Miller JE, Saloman M, Ferraro F, Green DC, Attar S et al: Surgical management of lung cancer with solitary brain metastasis. Ann Thorac Surg 1988; 6: Andrews,RJ, Gluck DS, Konchingeri RH: Surgical rsection of brain metastases from lung cancer. Acta Neurochir (Wien)1996; 138: Mehta MP, Rozental JM, Levin AB et al: Defining the role of radio-surgery in the management of brain metastases. Int J Radiat Oncol Byol Phys 1992; 24: Lemmer JH, Botham MJ, Orringer MB: Modern management of adult pleural empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: Emerson JD, Boruchow IB, Daicoff GR, Bartley TD, Wheat MW: Empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1971; 62: Alfageme I, Munoz F, Pena N, Umbria S: Empyema of the thorax in adults. Etiology, microbiologic findings and management. Chest 1993; 103: Riquet M, Hubsch JP, Le Pimpec Barthes F, Abitbol P et al: Pleuresies purulentes et cancer du poumon. Rev Mal Respir 1999; 16: NAPOMENA - predavanje po pozivu odr ano na kongresu European Respirartory Society, Stockholm 2002.