SEPSIS JA SEPTILINE ŠOKK ESMANE DIAGNOSTIKA JA RAVIVÕTTED

Transcription

1 SEPSIS JA SEPTILINE ŠOKK ESMANE DIAGNOSTIKA JA RAVIVÕTTED RJ-A/ Käsitlusala Kõik infektsioonhaigustega täiskasvanud nende ravi esimese 24 tunni jooksul. Sihtrühm Kõik tervishoiutöötajad (kiirabi, erakorralise meditsiini, sisehaiguste ja kirurgia erialad, anestesioloogia ning intensiivravi), kes tegelevad infektsioonhaigustega patsientidega. Ravijuhend ei käsitle Laste (< 18 a) sepsise ravi põhimõtteid Sepsise patogeneesi, konkreetsete infektsioonhaiguste diagnoosimist, antimikroobse ravi preparaatide valikut 1

2 Ravijuhendi töörühma liikmed Joel Starkopf (juht) Kliiniku juhataja, SA Tartu Ülikooli Kliinikum; anestesioloogia ja intensiivravi professor, Tartu Ülikool Agnes Aart Ravijuht, anestesioloog, Lõuna-Eesti Haigla AS Katri Kalju Sisearst, AS Ida-Tallinna Keskhaigla Inga Karu Anestesioloog-vanemarst, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla Keili Kõlves Peaspetsialist, Eesti Haigekassa Pille Märtin Infektsioonhaiguste arst, AS Lääne-Tallinna Keskhaigla Merike Rahkema Erakorralise meditsiini arst, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla Eneli Rosin Intensiivraviõde, SA Tartu Ülikooli Kliinikum; erakorralise meditsiini õde, SA Tartu Kiirabi Kadri Tamme Intensiivravi arst, SA Tartu Ülikooli Kliinikum Ravijuhendi sekretariaadi liikmed Triinu Keskpaik (juht) Erakorralise meditsiini arst, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla, SA Pärnu Haigla Hans-Erik Ehrlich Anestesioloogia ja intensiivravi arst-resident, SA Tartu Ülikooli Kliinikum Liivi Maddison Anestesioloog ja intensiivraviarst, SA Tartu Ülikooli Kliinikum Piret Mitt Infektsioonhaiguste arst, SA Tartu Ülikooli Kliinikum Simo Saarniit Üldkirurg, SA Tartu Ülikooli Kliinikum Ergo Õkva Anestesioloog ja intensiivraviarst, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, AS Rakvere Haigla Kaja-Triin Laisaar Mare Oder Teadur, Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut Eesti Haigekassa Soovituste kokkuvõte SEPSISE ÄRATUNDMINE ESMANE DIAGNOSTIKA JA RAVI Vedelikravi Antimikroobne ravi Infektsioonikolde kontroll Plasma laktaaditaseme normaliseerumine Vasopressoorne ja inotroopne ravi Kortikosteroidide kasutamine Eelkoormuse parameetrid EDASINE RAVI 26 soovitust 5 tugevat soovitust 8 soovitust pigem teha 5 soovitust pigem mitte teha 8 ekspertnõuannet, praktilist tegevussuunist 2

3 Seedimine Roiskumine, käärimine 5 Definitsioonid 1991 Sepsis-1 American College of Chest Physician / Society of Critical CareMedicine Consensus Conference. Chest 1992; 101: Sepsis-2 SCCM / ESICM / ACCP / ATS /SIS International Sepsis Definitions Conference Intensive Care Med 2003; 29: Sepsis-3 The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8):

4 Sepsis American College of Chest Physician / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Baktereemia SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Sepsis Raske sepsis Septiline šokk Septitseemia Septiline sündroom Refraktaarne šokk Bone et al. Chest 1992; 101: Sepsis , 2001 SEPSIS on süsteemne põletikureaktsioon vastusena infektsioonile, mis väljendub vähemalt kahe järgneva sümptomi esinemisel: Palavik või hüpotermia (T>38.3C või <36C) Tahhükardia (>90 löögi minutis) Tahhüpnoe (>20 korra minutis või PaCO 2 <32 mmhg) Leukotsütoos, leukopeenia (WBC >12 x 10 9 /L või <4 x 10 9 /L ) või üle 10 % noori vorme Sepsise diagnoosimine ei eelda baktereemia olemasolu tõestamist! 8 4

5 Sepsis , 2001 RASKE SEPSIS on sepsis, millega kaasneb vähemalt ühe organsüsteemi puudulikkus. SEPTILINE ŠOKK on sepsise poolt põhjustatud arteriaalne hüpotensioon, mis ei ole seletatav teiste põhjustega ning mis püsib vaatamata adekvaatsele infusioonravile. 9 Sepsis SEPSIS on eluohtlik organpuudulikkus, mille põhjuseks on organismi ebaadekvaatne reaktsioon infektsioonile. SEPTILINE ŠOKK on hoolimata adekvaatsest infusioonravist püsiv arteriaalne hüpotensioon, mis tingib vasopressoorse ravi vajaduse, ning millega kaasneb vereseerumi laktaadi taseme tõusu üle 2 mmol/l. JAMA 2016; 315(8):

6 - Vasopressori vajadus - Koeperfusiooni häire (laktaadi tõus) Septiline šokk - Organpuudulikkus(ed) Sepsis Haiguse raskus - Leukotsüütide arv - Palavik Infektsioon Kolonisatsioon Kopsupõletik Kõhukoopa infektsioonid Uroinfektsioon Pehmed koed Vincent et al. Lancet Respir Med 2016; 4: Hingamissagedus 22/min Teadvusehäire GKS < 15 Süstoolne vererõhk 100mmHg? Seymour CW. JAMA Feb 23;315(8):

7 Analüüsi kaasati 23 kohortuuringut kokku patsiendiga qsofa skoori ja SIRS-i kriteeriumite võimekus ennustada väljaspool intensiivravi osakonda ravil olevate infektsioonhaiguse kahtlusega patsientide haiglasuremust, elundipuudulikkuse teket (SOFA skoori suurenemine > 2 punkti või SIRS 2 koos vähemalt ühe elundipuudulikkusega) ning intensiivravi osakonda hospitaliseerimist. qsofa 2 SIRS kriteeriumid Haiglasuremus 12,9% (3847/29709) 5,8% (3906/67225) Ägeda elundipuudulikkuse teke 82,8% (2433/2936) 36,2% (1830/5047) IROsse hospitaliseerimine 37,0% (5323/14 384) 24,3% (6741/27759) Song, JU et al. Crit Care 22, 28 (2018) Haiglasurma ennustamine infektsioonhaiguse kahtlusega patsiendil Tundlikkus (95% CI) Spetsiifilisus (95% CI) qsofa 0,51 (0,39 0,62) 0,83 (0,74 0,89) SIRS-i kriteeriumid 0,86 (0,79 0,92) 0,29 (0,17 0,45) Tundlikkus (sensitiivsus, ingl. sensitivity) näitab, kui suure osa (kui mitu protsenti) uuritava sündmuse toimumistest ennustab kasutatud mudel õigesti. Spetsiifilisus (ingl. specificity) näitab, kui suure osa (kui mitu protsenti) uuritava sündmuse mittetoimumistest ennustab kasutatud mudel õigesti. Song, JU et al. Crit Care 22, 28 (2018) 7

8 qsofa skoor on infektsiooniga haigete suremuse ennustamisel madala sensitiivsusega ja kõrge spetsiifilisusega Song, JU et al. Crit Care 22, 28 (2018) SEPSISE ÄRATUNDMINE 1 Sepsise äratundmiseks kasutage SIRS-i kriteeriume koos elundipuudulikkuste hindamisega. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõenduspõhisus. Olemasoleva tõendusmaterjali alusel on SIRS-i kriteeriumid tundlikumad kui qsofa skoor. qsofa 2 identifitseerib mistahes haiguse tõttu raskes üldseisundis olevad patsiendid, kellel on suure tõenäosusega halvem prognoos. Otsustati, et sepsise definitsioonis tuleb jääda Sepsis-3 sõnastuse juurde ning sepsise äratundmiseks tuleb kasutada SIRS-i kriteeriume koos elundipuudulikkuste kliinilise hindamisega. Olulisimad ja kiiremini hinnatavad elundipuudulikkusele vihjavad sümptomid on teadvushäire, hingamissagedus üle 22 korra minutis ja arteriaalne hüpotensioon. Tähelepanu tuleb pöörata neeru- ja maksapuudulikkuse sümptomitele (oliguuria, laktaadi, kreatiniini ning bilirubiini taseme tõus). Samad sepsise kriteeriumid on mõningate piirangutega (laboratoorsete analüüside puudumine) kasutatavad ka haiglaeelselt. 8

9 SEPSISE ÄRATUNDMINE Süsteemne põletikureaktsioon* Kehatemperatuur 38,3 või <36 C Tahhükardia 90 löögi minutis Tahhüpnoe 20 korra minutis või PaCO 2 <32 mmhg Leukotsüütide arv 12 või <4 x10 9 /l või üle 10% noori vorme * Vähemalt kaks sümptomit neljast Organpuudulikkus(ed) Teadvushäire GKS <15 Hingamissagedus 22/min Süstoolne vererõhk 100mmHg Laktaat 2 mmol/l Kreatiniin 171 mmol/l või oliguuria <500 ml päevas Bilirubiin 33 mmol/l Muu Süsteemne põletikureaktsioon koos organpuudulikkusega vihjab sepsisele! Infektsioonhaiguse anamnees, kaebused? Infektsiooni kolle ja tunnused? Verekülvid ja empiiriline intravenoosne antibakteriaalne ravi! Riskigrupid Vanus >75 a Immuunosupressioon - diabeet, kemoteraapia, süsteemne kortikosteroidravi Viimase 6 nädala jooksul tehtud operatsioon või invasiivne protseduur Naha haavad, põletus Püsikateetrid või -liinid - kusepõie kateeter, tsentraalveeni kateeter, dialüüsi sond, jm Süstitavate narkootikumide tarvitamine 9