VAGINALNI EKOSISTEMI. Mahira Jahić

Transcription

1 VAGINALNI EKOSISTEMI Mahira Jahić Fiziologija vagine...89 Histologija vagine...91 Vaginalni ekosistem...91 Sastav i karakteristike vaginalnog sekreta...91 Vaginalna mikroflora...92 Biohemijska analiza vaginalnog sekreta...92 Kontrolni mehanizmi vaginalnog ekosistema...93 Kisela sredina (produkcija mliječne kiseline)...93 Peroksidaza sistem...94 Produkcija bakteriocinima sličnih supstanci...95 Kompeticija u adherenciji...95 Faktori koji utiču na promjenu vaginalne flore...96 Poremećaj vaginalnog ekosistema...96 Uticaj dobi...96 Uticaj seksualne aktivnosti...98 Uticaj kontraceptiva...98 Uticaj trudnoće i porođaja...99

2

3 Vaginalni ekosistemi 89 Fiziologija vagine Vagina nije samo organ za kohabitaciju, kanal za odvođenje menstrualne krvi i dio mehkog porođajnog puta već i organ koji ima zaštitnu funkciju (Slika 43.). Ova zaštitna funkcija vagine je rezultat više faktora u prvom redu hormona jajnika i simbioze vaginalnog epitela i njenog sadržaja. U normalnim uslovima pod dejstvom ovarijalnih hormona nastaje izgradnja i razgradnja pločasto-slojevitog epitela vaginalne sluznice. Od presudnog su značaja estrogeni koji izgrađuju vaginalni epitel do super&icijalnog sloja i regulišu sadržaj glikogena u njemu (Slika 44.). Neki smatraju da se vlažnost vagine, koja nema žlijezde, održava samo zahvaljujući cervikalnoj sekreciji, dok drugi Slika 43. Vagina i vaginalna sekrecija Slika 44. Vaginalni epitel veću ulogu pripisuju transudaciji kroz vaginalnu mukozu. Fiziologija ovakvog transudata međutim nije jasna. Većina studija kojima je ispitivana vagina, vezana je za njenu seksualnu funkciju i ulogu vaginalne tečnosti u reprodukciji. Poznato je da je estrogen stimulans za proliferaciju vaginalnog epitela i da dovodi do povećanja broja mitoza u ćelijama bazalnog sloja. Kako ćelije sazrijevaju i kreću se prema površini, pojavljuje se veći broj dezmozoma, postoji akumulacija glikogena u citoplazmi i jedra postaju mala i piknotična. Normalno nema keratinizacije. Debljina vagine se mijenja zalivisno od starosti, al i od faze menstrualnog ciklusa i najveća je 7-17 dana (u normalnom 28 dnevnom ciklusu) tokom koga je sadržaj glikogena najveći. Epitel je debeo i u novorođenčeta zbog prisustva 4

4 4 90 VAGINITISI majčinih hormona kao i u manjeg broja žena poslije menopauze. U većine djece do menarhe i žena poslije menopause epitel vagine je veoma tanak. Poslije puberteta, povećani nivoi glikogena u vaginalnim tkivima podstiču razvoj laktobacilla u genitalnom sistemu. Ova bakterija razlaže glikogen do mliječne kiseline, što snižava ph 6-8 (što je uobičajeno prije pubertieta i poslije menopauze) do normalnog vaginalnog ph koji se kreće 3,5-4,5. Najveći dio vaginalne tečnosti sastoji se od mukusne sekrecije grlića materice. Mali dio tečnosti je porijekla endometrijalne tečnosti, eksudata iz Skenerovih i Bartolinovih žlijezda i od vaginalnog transudata. Ćelije koje se sastoje od vaginalnog epitela, daju ovoj sekreciji skoro bijelu boju i blago joj pojačavaju konzistenciju. Ove komponente zajedno čine normalnu vaginalnu sekreciju koja obezbeđuje iziološku vlažnost i sprečava sušenje i iritaciju. Količina i osobine ovog sekreta mjenjaju se pod uticajem mnogih faktora, uključujući hormone i luidni status, trudnoću, imunosupresiju i in lama ciju. Kod žene stvara se u prosjeku oko 1,5 g. vaginalne tečnosti u toku dana. Normalna vaginalna sekrecija nema miris. Količina i izgled vaginalnog sekreta zdrave žene mijenja se tokom menstrualnog ciklusa. Neposredno poslije menstruacije, kada su vrijednosti estrogena niske, sluznica je tanka, relativno neaktivna i postoji neznatna sekrecija iz cervikalnih žlijezda. Kako koncentracija estrogena napreduje, ćelije vagine proliferišu i ljušte se sve više, a cervikalna sluz se luči u većoj količini i postaje staklastog izgleda. U trenutku ovulacije, kada je nivo estrogena najviši, sadržaj grlića materice je obilan i rastegljiv (fenomen paprati - ovulacija) a vaginalna deskvamacija dostiže svoj najveći stepen. Poslije ovulacije sekrecija se smanjuje sve do sljedeće menstruacije. Sniženje nivoa estrogena u toku menopauze dovodi do atro ije genitalnih organa, smanjenog stvaranja sluzi i veće alkalnosti vaginalne tečnosti što povoljno djeluje na pojavu lokalne infekcije. Pod dejstvom Döderleinovih bacila deskvamirane epitelne ćelije podliježu citolizi i tom prilikom oslobađa se glikogen koji se dalje razlaže dejstvom fermenata na maltozu i fruktozu. Daljim razlaganjem, vrenjem, šećer prelazi u mliječnu kiselinu, čija koncentracija u vagini iznosi 0,5%, a ph 4 (3,5-4,5). Ovaj kiseli vaginalni sadržaj sprečava razvoj patološkog luora i time štiti vaginu od infekcija. Mliječna kiselina se ne stvara samo metabolizmom lactobacila koji koriste glukozu, nego i metabolizmom drugih bakterija koje koriste glikogen, a također i metabolizmom epitelnih ćelija koje stimulišu razvoj laktobacila. Prema tome laktobacili sa drugim bakterijama održavaju kompleksnu i još uvijek nedovoljno razvijenu interreakciju koja inhibira rast potencijalno patogenih bakterija. Kada se ova kompleksna ravnoteža poremeti, potencijalno patogene bakterije počinju se razvijati i kada dostignu određeni broj u vagini pojavljuju se znaci infekcije. Kod zdrave žene jedino za vrijeme menstruacije razblažuje se vaginalni sadržaj i smanjuje se njegova kiselost. Menstrualna krv je alkalne reakcije i pomjera ph vagine prema alkalnoj sredini.

5 Vaginalni ekosistemi 91 4 Histologija vagine Mukoznu membranu, koja oblaže lumen vagine, čini pločasto-slojeviti epitel bez keratinizacije koji sadrži glikogen. Kod odraslih žena debljina ovog epitela može biti različita i iznosi mikrometara. Epitel leži na bazalnoj membrani, koja je tanka i neravna kao i većina bazalnih membrana ženskog reproduktivnog sistema. Ona se nalazi odmah uz laminu propriju. Epitel se obnavlja i održava iz bazalnog sloja ćelija koje leže na bazalnoj membrani. 3. gornji intermedijarni sloj - veće okrugle ćelije, nešto spljoštene sa depozitima glikogena, 4. super icijalni sloj - čine pločaste ćelije sa jedrima koja su mala i gusta. Između bazalne membrane i unutrašnjeg sloja mišića leži lamina proprija. Zbog nedostatka muskularnog sloja ovaj dio se smatra submukozom. Uopštenosubmukoza se sastoji od vezivnog tkivanejednake gustine koje je rastresitije prema mišićima. Ono ima bogatu vaskularnu mrežu koja se sastoji od arterija i vena različite veličine, kao i limfnih kanala. Vaginalni ekosistem Eko sistem vagine predstavlja kompleksan i dinamičan sistem koji čine: višeslojni pločasti epitel, vaginalni sekret i endogena lora različitih mikroorganizama. Sastav i karakteristike vaginalnog sekreta Slika 45. Vagina i vaginalna sekrecija Slojevi epitela (Slika 45.) vagine su: 1. bazalni sloj - germinativni sloj ćelija koje naliježu na bazalnu membranu, 2. donji intermedijarni sloj-veće okrugle ćelije sa više dezmozoma, Vaginalni sekret uglavnom proističe iztransudata vaginalnog zida i cervikalnog mukusa. Višeslojni pločasti epitel vagine, koji se prostire i na ektocerviks, nema žlijezda u vaginalnoj sluznici, izuzev onih lociranih na introitusu vagine i blizu uretralnog otvora, tako da vaginanije sekretorni organ. Vaginalni sekretkoji oblaže epitelne ćelije po svojoj de iniciji je transudat vaginalnog zidakoji sadrži deskvamirane epitelne ćelije, cervikalni mukus, organske materije

6 4 92 VAGINITISI (proteine, karbohidrate, masne kiseline, imunoglobuline, lizozome i druge makromolekule), kao i bakterije i bakterijske produkte. Odljuštene epitelne ćelije čine veliki dio vaginalnog sekreta i njihova proporcija zavisi od nivoa i faze stimulacije steroida iz jajnika. Srednja količina vaginalne sekrecije kod žena u reproduktivnom periodu je 1-3 gr./24 h. Zreli vaginalni epitel sadrži značajnu količinu glikogena kao rezultat stimulacije estrogena. Ispitivanja vaginalnih ćelija dobijenih vaginalnim skriningom ukazala su na prisustvo karakteristične tkivne arhitekture koja se manifestuje prisustvom adherentnih bakterija koje se vežu za epitel vagine dajući labavo organizovan materijal koji ima strukturu glikokaliksa. Zbog toga svaka promjena u vaginalnom tkivu biva prepoznata od strane vaginalne lore kao promjena u njenoj mikrosredini, nakon čega dolazi do odgovora u vidu promjene mikro lore vagine. Uobičajenu i dominantnu mikro loru vagine od menarhe do menopauze čine bakterije roda Lactobacillus, označeni kao Döderleinovi bacili. Postoji preko šezdeset vrsta laktobacila koji u veličini i obliku prilično variraju. Opisana je posebna grupa neuobičajeno dugačkih, ilamentoznih, striktno anaerobnih laktobacila za koje se smatra da su patogeni i da izazivaju stanja označena kao vaginalna laktobaciloza. Za vrijeme trudnoće raste broj laktobacila, broj anaerobnih bakterija se smanjuje. Ovaj iziološki porast laktobacila od rane trudnoće do porođaja omogućava zaštitu ploda od patogenih mikroorganizama. Neposredno poslije porođaja javljaju se dramatične promjene u vaginalnoj lori, tako da dolazido porasta anaerobnih bakterija kao što je Bacteroides fragilis i fakultativno anaerobnih bakterija tipa Vaginalna mikroflora Vaginalna lora nije statična populacija mikroorganizama, već je u dinamičnom stanju u kom se broji vrsta prisutnih mikroorganizama kontinuirano mijenja sa promjenama do kojih dolazi u vaginalnoj sredini (Slika 46.). Prvu opširniju studiju vezanu za vaginalnu mikro loru objavio je Döderlein, godine. Smatralo se da je vaginalna lora homogena i da u njen sastav ulaze samo gram pozitivni bacili. Klasično stanovište o sastavu normalne bakterijske lore u kojoj se nalaze samo Döderleinovi bacili izmjenjeno je nalazom različitih vrsta bakterija. Slika 46. Normalna vaginalna mikroflora

7 Vaginalni ekosistemi 93 4 Escherichiae coli, zbog čega može doći do puerperalne infekcije. Tokom života dolazi do formiranja heterogenog bio- ilma na sluznici vagine. U formiranju normalne vaginalne mikro lore učestvuje više od 50 mikroorganizama sa predominacijom anaerobnih u odnosu na aerobne 2-5:1. Veliki broj mikroorganizama koji formiraju normalnu vaginalnu mikro loru učestvuju u formiranju normalne mikroflore gastrointestinalnog aparata, usne i nosne šupljine kao što su Lactobacillus sp., Actinomyces sp., Streptococcus mutans i sapro itne treponeme. Osim prisustva laktobacila, brisevi vaginalnog sekreta uzeti od zdravih žena kultivacijom pokazuju porast drugih mikroorganizama: Staphylococcus spp., Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., gram pozitivne anaerobne koke i druge anaerobne bakterije, difteroidi, neke vrste bakterija koje pripadaju familiji Enterobacteriaceae, Ureaplazma urealyticum i druge potencijalno patogene bakterije. nađeni u mukusu cerviksa. Mješavina organskih niskomolekularnih masnih kiselina normalni su iziološki sastojci vaginalnog sekreta. Bakterijska lora kao svoj nus produkt daje i organske kiseline, zbog čega dolazi do njihovog porasta u vaginalnom sekretu. U vagini žena stvaraju se kiseline, prije svega sirćetna i mliječna i njihova produkcija obično se pojačava u sredini menstrualnog ciklusa. Kontrolni mehanizmi vaginalnog ekosistema Kisela sredina (produkcija mliječne kiseline) Vaginalna sredina žene predstavlja poseban ekosistem koji ima sopstvenu samozaštitu kiselu sredinu koja sprečava kolonizaciju vagine patogenim bakterijama. Tokom menstrualnog ciklusa ph vaginalnog sekreta održava se u rasponu 3,5-4,5 (Slika 47.). Kisela sredina vagine je bitna za održavanje zdravog stanja vagine i dokazano je da ova ph vrijednost ima mi- Biohemijska analiza vaginalnog sekreta Glavne organske komponente vaginalnog sekreta jesu proteini, karbohidrati, urea i masne kiseline. Proteini vaginalnog sekreta povećavaju se transudacijom serumskih proteina, kao i sa proteinima koji se stvaraju u cerviksu i gornjem genitalnom traktu. Glavne komponente proteina jesu albumin, imunoglobulini i aminokiseline. Svi proteini nađeni u vaginalnom sekretu takođe su Slika 47. Normalna vaginalna mikroflora

8 4 94 VAGINITISI krobicidno dejstvo za mnoge uzročnike seksualno prenosivih bolesti uključujući i HIV. Mliječna kiselina je primarni proizvod koji je odgovoran za kiselost vagine. Njeno porijeklo nije u potpunosti jasno. Generalno je prihvaćeno da za vrijeme visokih vrijednosti estrogena (reproduktivni period žene) velike količine glikogena se deponuju u vaginalnim epitelnim ćelijama, a onda se glikogen djelovanjem laktobacila anaerobno metabolizira do mliječne kiseline. Normalna kisela sredina vagine je pored prisutne mliječne kiseline posljedica prisustva i drugih kiselih produkata u vaginalnom sekretu, koji nastaju transudacijom kroz vaginalne epitelne ćelije. Uloga laktobacila u održavanju niske vrijednosti ph vagine je nesumnjiva, ali njihova uloga u samozaštiti vaginalnog ekosistema mnogo je kompleksnija jer učestvuju i u drugim mehanizmima samozaštite vagine. Značaj niskog ph vaginalnog sekreta je u usporavanju rasta i razmnožavanja većeg broja patogenih bakterija. Cailloette i saradnici godine daju novi značaj određivanju ph vrijednosti vagine, pri čemu uzimaju ph vaginalnog sekreta kao marker i sugerišu da elevacija ph vagine u rasponu 5,0-6.0 obavezno treba da asocira na prisustvo patogenih mikroorganizama ili pad estradiola. Vrijednosti ph ispod 4,2 praktično isključuju bakterijsku vaginozu, ali vrijednosti ph iznad 6,0 jako upućuju na infekciju genitalnog trakta i korisnije su za procjenu stanja nego određivanje tipa sekrecije, jer nameću potrebu za mikrobiološkim testovima. Faktori koji mogu uticati na izmjenu ph sredine su oralna kontraceptivna sredstva, sistemske bolesti, vaginalne infekcije (trihomonijaza, hlamidijska infekcija), sistemska ili lokalna terapija. Peroksidaza sistem Produkcija vodonik-peroksida od nekih vrsta bakterija roda Lactobacillus jedan je od mehanizama koji pomaže u regulaciji vaginalne sredine i predstavlja glavni faktor homeostaze vaginalnog ekosistema (Tabela 7.). Tabela 7. Lactobacillus spp. koji produkuju H 2 O 2 Produkcija H 2 O L. agilis L. acidophilus L. coleohominis L. crispatus L. fermentum L. gasseri L. jensenii L. johnsonii L. ruminus L. vaginalis L. salivarius Ovaj mehanizam se bazira na bakterijskom antagonizmu. Laktobacili koji produkuju vodonik-peroksid mogu se smatrati primjerom nespeci ične antimikrobne odbrane vaginalnog ekosistema zbog toga što formirani H 2 O 2 djeluje toksično na mikroorganizme iz vaginalne sredine, posebno na one koje nemaju katalaza enzim.

9 Vaginalni ekosistemi 95 4 Produkcija bakteriocinima sličnih supstanci Bakteriocini su peptidi male molekularne mase, koje sintetišu bakterije jedne vrste sa snažnim inhibitornim dejstvom na rast bakterija druge vrste. Postoje brojni radovi koji govore o tome da veliki broj laktobacila sintetiše ove supstance, inhibirajući rast velikog broja gram pozitivnih, gram negativnih bakterija i gljivica (Slika 48.). Naučnici su dokazali da određene supstance koje spadaju u bakteriocinima slične supstance pokazuju in vitro aktivnost prema uropatogenoj Escherichia coli i E. faecalis. Utvrđeno je da 34 vrste lactobacila bolje i jače adheriraju za crijevni, vaginalni i uroepitel od većine patogena. Tek godine je utvrđeno da 15 vrsta Biosurfacants Acids Lactobacillus cell Hydrogen peroxide Coaggregation molecules Bacteriocins laktobacila produkuju biosurfaktant koji adherira na epitelne ćelije sluznice i sprečava inicijalnu adheziju E. faecalis za 70%. Lactobacili interferiraju sa patogenim mikroorganizmima na najmanje dva načina: Prvo, oni kompetitivno isključuju genitourinarne patogene sa receptora prisutnih na površini genitourinarnog epitela. Drugo, lactobacili koagregiraju sa većinom uropatogenih bakterija i pri tome luče antibakterijske komponente kao što su vodonik peroksid, mliječna kiselina i bakteriocinima slične supstance koje dovode do inhibicije porasta patogena. Nove bacteriocinima slične supstance koje produkuju vaginalni Lactobacillus salivarius subsp. salivarius CRL 1328 sa aktivnošću protiv Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium i Neiseriae gonorrhoeae, imaju ulogu u prevenciji urogenitalnih infekcija. Lactobacillus acidophilus produkuje mliječnu kiselinu koja inhibira rast uropatogene Escherichie coli. Tako zahvaljujući svojim antagonističkim i adherentnim sposobnostima mikroorganizmi roda Lactobacillus imaju glavnu ulogu u održavanju pozitivnog balansa ovog ekosistema i sprečavanju nastanka infekcije. Kompeticija u adherenciji Slika 48. Laktobacillus spp. i faktori zaštite Preduslov da dođe do kolonizacije vagine bakterijama jeste da one adheriraju na epitelne ćelije vaginalnog zida. Ciklične promjene u vrijednosti ph, sekreciji i sadržaju glikogena, kao i u opadanju i obnavljanju površinskog sloja

10 4 96 VAGINITISI vaginalnih epitelnih ćelija pod uticajem ženskih polnih hormona, događaju se u mikrouslovima donjeg genitalnog trakta. Ove luktuacije mogu uticati napromjene sposobnosti bakterijskog adherisanja i zbog toga mogu mijenjati vaginalnu mikrosredinu. Bakterijska kolonizacija vagine podrazumjeva adherisanje bakterija za membrane vaginalnih ćelija. Neki radovi ukazuju na sposobnost laktobacila kao dominantne vaginalne lore da adheriraju na epitelne vaginalne ćelije i onemogućavaju vezivanje drugih bakterija. Smatra se da se to dešava uz pomoć proteina i ugljenih hidrata, a moguće i posredstvom lipoteihoinske kiseline. Kod laktobacila je opisan i fenomen samoagregacije što podrazumjeva kolonizaciju laktobacila u vidu bakterijskog ilma na vaginalni epitel zbog čega ne može doći do kolonizacije patogenim mikroorganizmima. Tako, zahvaljujući njihovim antagonističkim i adherentnim sposobnostima, bakterije roda Lactobacillus imaju glavnu ulogu u održavanju pozitivnog balansa ovog ekosistema i sprečavanju nastanka infekcije. Formiranje vaginalne mikro lore - bio ilma zavisi od mnogih faktora koji tokom života vrše selektivni pritisak na vaginalnu sluzokožu. Ti faktori mogu biti egzogeni i endogeni. Oni mogu dovesti do stvaranja poremećaja u vaginalnoj mikro lori i disbalansa među različitim mikroorganizmima. Taj disbalans se može očitovati promjenom normalne vaginalne sredine ili bakterijskom vaginozom i vaginalnom infekcijom ili vaginitisom. Faktori koji utiču na promjene vaginalne flore Poremećaj vaginalnog ekosistema Vagina i njena jedinstvena mikro lora dobro balansiraju vaginalni ekositem i mikroorganizmi prisutni u mikro lori su pod kontrolom. Taj kompleksan ekosistem može biti narušen različitim egzogenim i endogenim faktorima (Tabela 8.). Visina estrogena sa pratećim promjenama u proliferaciji i zrelosti vaginalnog epitela, može izmijeniti adherenciju bakterija i tako djelovati na sastav vaginalne mikro lore. To pokazuje da je in vitro adherencija laktobacila za vaginalni epitel veća u vrijeme više koncentracije estrogena i povećana kolonizacija u vrijeme menopauze kada je estrogen niži. Oštećeni vaginalni ekosistem obično se povezuje sa smanjenjem ili nestankom laktobacila i oštećenjem epitela te može rezultirati vaginalnim infekcijama koje se manifestuju simptomima: povećana sekrecija, svrab, pečenje, zapaljenje i neprijatan miris. Uticaj starosne dobi Neposredno nakon porođaja vagina je kolonizirana bakterijama iz roda Lactobacillus kao posljedica uticaja majčinog estrogena. Nakon nekoliko nedjelja oni nestaju i pojavljuju se ponovo u pubertetu. U djevojčica je ph vaginalnog epitela oko 7 i vagina je uglavnom kolonizirana anaerobnim bacilima i kokima. U

11 Vaginalni ekosistemi 97 4 Tabela 8. Endogeni i egzogeni faktori koji utiču na vaginalni ekosistem Endogeni faktori Životni stil- Infektivni faktori Jatrogeni faktori relativni faktori Hormonalne Kontraceptivi: STD, si ilis, Antibiotici promjene spermatocidna gonoreja, herpes (perimenopauza, sredstva postmenopauza, trudnoća i dojenje) Menstruacija Frekventni ne zaštićeni Trichomonas Antiseptici seksualni odnosi vaginalis Imunosupresija Brojni seksualni Antimikotici (AIDS) partneri Stress Sintetički veš Citostatici Teške sistemske Bazeni za plivanje Kortikosteroidi bolesti Imunosupresija Radioterapija pubertetu, sa uspostavljanjem normalnog ciklusa, povećava se količina glikogena u vaginalnoj sluznici, što favorizuje rast lactobacilla. Ova bakterija razlaže glikogen do mliječne kiseline i tako smanjuje ph vagine. Prije puberteta i poslije menopauze normalan ph vaginalnog sekreta iznosi 6-8, a u reproduktivnom periodu 3,5-4,5. Smatra se da nizak ph, kao i vodonik peroksid koji također stvaraju lactobacilli, imaju odlučujuću ulogu u sprječavanju rasta potencijalno patogenih bakterija. Sniženje nivoa estrogena u toku menopauze dovodi do atro ije genitalnih organa, smanjenog stvaranja sluzi i veće alkalnosti vaginalne tečnosti što povoljno djeluje na pojavu lokalne infekcije (Slika 49.). Faktori koji povećavaju količinu ili mijenjaju sastav vaginalnog sekreta su: Inhibicija porasta bakterija Kreiranje kisele vaginalne sredine (ph 3,8-4,2) Ženski spolni hormoni (Estrogen) Laktobacili Vaginalna sluznica Glikogen Slika 49. Faktori koji utiču na promjenu vaginalne sredine periovulatorna promjena cervikalne sluzi, cervikalna ektopija, infekcija cerviksa, povećan unos tečnosti, trudnoća, alergijske reakcije i infekcije vagine.

12 4 98 VAGINITISI Uticaj seksualne aktivnosti Seksualno ponašanje ima direktnu ulogu u nastajanju infekcija vagine. Ovo uključuje veći broj seksualnih partnera. Također i seksualni kontakt bez zaštite (kondoma) bitan je faktor u razvoju nestabilne vaginalne lore. Može nastati blagi porast vaginalne kolonizacije enterokokima, enterobakterijama, posebno E. coli i β-hemolitičkim streptokokom skupine B (BHSB). Upala sluznice vagine nakon spolnog odnosa može biti i alergijskog porijekla te kao imuni odgovor na alergene u spermi. Tokom spolnog odnosa mogu se prenositi uzročnici spolno prenosivih bolesti. Čini se da i pri tome vaginalna lora ima određenu ulogu jer žene sa dominantnim laktobacilima u vagini imaju manju učestalost infekcije sa N. gonorrhoeae, C trachomatis, moguće zbog kombinovanog učinka mliječne kiseline, vodonik peroksida i inhibitora aktivnosti katalaze. Spolnim odnosom može nastati i infekcija HIV-om odnosno hepatitisom B. Uticaj kontraceptiva Upale jajnika, jajovoda i materice su čest uzrok oštećenja zdravlja žene. Kombinovane oralne kontraceptivne tablete sprečavaju pupilarni efekat grlića i održavaju viskoznost cervikalne sluzi. Gusta sluz otežava ascenziju mikroorganizama u gornji dio spolnog sistema što doprinosi njegovoj zaštiti. Oralna kombinovana hormonska kontracepcija (OKHK) smanjuje rizik od pelvične in lamatorne bolesti za 50%, što se smatra jednim od najvažnijih protektivnih učinaka. Zaštita postoji samo u vrijeme korištenja tableta. OKHK nažalost ne pružaju zaštitu od virusnih spolno prenosivih bolesti. Hlamidijski cervicitis je češći uz hormonsku kontracepciju, ali najvjerovatnije zbog spolne aktivnosti korisnica. Intrauterini uložak (IUU) direktno utiče na povećanje broja anaerobnih bakterija sa većim rizikom za bakterijsku vaginozu, ali i pelvičnu in lamatornu bolest. IUU su odlična sredstva u uslovima jednog seksualnog partnera. Kod mladih nulipara manje se preporučuje zbog povećanog rizika nastanka pelvične in lamatorne bolesti. Poznato je da IUU udvostručuje rizik od zapaljenskih reakcija u karlici, zbog čega se rjeđe primjenjuje kod tinejdžera, žena koje nisu završile rađanje, onih sa više seksualnih partnera kao i kod onih koje imaju aktivnu pelvičnu in lamatornu bolest. Češća pojava in lamatorne bolesti kod mladih nulipara korisnica IUU povezana je i za izraženiju seksualnu aktivnost sa većim brojem partnera. Ukoliko je i pored IUU seksualni kontakt udružen sa upotrebom kondoma, dijafragme i spermicidnih sredstava mogućnost infekcije je znatno manja. Upotrebom kondoma i drugih barijernih metoda smanjuje se rizik nastanka seksualno prenosivih bolesti. Gonoreja, infekcije ureoplazmom, pelvične in lamatorne bolesti sa svojim sekvelama značajno su redukovane upotrebom barijernih metoda. Lokalna vaginalna sredstva u svom sastavu imaju nonilpoliol, bornu kise-

13 Vaginalni ekosistemi 99 4 linu i formaldehid kao masnu komponentu, čime se povećava kiselost vaginalne sredine i omogućava spermicidno dejstvo. Nonilpoliol ima toksičan efekat na laktobacilus, tako da žene koje u dužem vremenskom periodu koriste lokalna spermicidna sredstva imaju veću mogućnost javljanja infekcije E. coli, kao i predispoziciju za E. coli bakteriuriju. Uticaj trudnoće i porođaja Tokom trudnoće nastaje progresivno povećanje kolonizacije bakterijama Lactobacillus, pri čemu se otprilike trećeg postpartalnog dana, dramatično povećavaju anaerobne bakterije, vjerovatno zbog prisustva lohija, šavova i hormonalnih promjena. Oko šest nedjelja nakon porođaja uspostavlja se normalna lora. Uticaj menstruacije Količina i izgled vaginalnog sekreta mijenja se tokom menstrualnog ciklusa. Neposredno poslije menstruacije, kada su vrijednosti estrogena niske, sluznica je tanka, relativno ne aktivna i postoji neznatna sekrecija iz cervikalnih žlijezda. Kako koncentracija estrogena napreduje, ćelije vagine proliferišu i ljušte se sve više, a cervikalna sluz luči se u većoj količini i postaje staklastog izgleda. U trenutku ovulacije, kada je nivo estrogena najviši, sadržaj grlića materice je obilan i rastegljiv (fenomen paparati), a vaginalna deskvamacija dostiže svoj najveći stepen. Poslije ovulacije sekrecija se smanjuje sve do slijedeće menstruacije. Pod uticajem estrogena, površinske epitelne ćelije vagine luče vodonikove jone u vaginalni lumen (glikogen se razgrađuje do glukoze, a anaerobnom glikolizom nastaje piruvat a zatim i laktat). Za vrijeme ovulacije nastaje blagi pad ph za koji, čini se nisu odgovorne promjene metabolizma laktobacila već hormonske promjene aktivnosti epitela. Iako ukupan broj bakterija ostaje poprilično stalan tokom menstrualnog ciklusa, premenstrualno može nastati smanjenje broja prisutnih anaeroba te porasta fakultativnih anaerobnih bakterija. Broj laktobacila, peptostreptokoka, streptokoka skupine B i enterokoka poprilično je konstantan tokom ciklusa. Kod zdrave žene jedino tokom menstruacije razblažuje se vaginalni sadržaj i smanjuje se njegova kiselost. Menstrualna krv je alkalne reakcije i pomjera ph vagine prema alkalnoj sredini, tako da u toku mentruacije postoji mogućnost infekcije vagine kao i ostalih spolnih organa, ne samo zbog smanjenja otpornosti orgnizma nego zato što i krv u genitalnim organima predstavlja odličnu podlogu za razvoj bakterija. Uticaj liječenja antibioticima i probioticima Upotreba antibiotika za liječenje bolesnika je danas veoma moćno sredstvo za liječenje infektivnih bolesti. Liječenje urogenitalnih infekcija kao i drugih infekcija kod ljudi ne može se zamisliti

14 4 100 VAGINITISI bez upotrebe antibiotika. Liječenje protozoarnih bolesti kao što je Giardiaza, Amoebiaza, Trichomoniaza je naje ikasnije Metronidazolom. Penicillini, Cephalosporini i Chloramphenicol su izuzetno e ikasni u borbi protiv anaerobnih mikroorganizama a Qinoloni protiv gram negativnih aerobnih mikroorganizama. Međutim, lactobacili su također, osjetljivi na Penicillin, Cefalosporin, Metronidazol, Klindamycin, Hloramphenicol i kinolone koji se često upotrebljavaju u ginekološkoj praksi. Također je ustanovljeno da su osjetljivi i na Makrolide. Mikrobiološkim ispitivanjem vaginalnih briseva žena prije i poslije liječenja Klaritromicinom ustanovljeno je da je nakon provedene terapije došlo do potpunog iščezavanja lactobacila iz vaginalnog sadržaja. Ispitivanjem vaginalnog brisa kod 38 žena koje su liječene moksalaktamom od zapaljenja različitih organa izazvanih sa pseudomonasom utvrđeno je da je došlo do vaginitisa uzrokovanog E. faecalis kod tri bolesnice, a kod dvije je došlo do kolonizacije Candidom albicans. Veliki broj antibiotika može da dovede do smanjenog broja ili iščezavanja laktobacila u vaginalnom ekosistemu i prerastanja drugim mikroorganizmima koji su rezistentni na navedene antibiotike. Među takve mikroorganizme spada i E. faecalis. Također, veliki broj mikroorganizama, članova normalne vaginalne mikro lore, može da stekne rezistenciju na pojedine antibiotike i da preraste normalnu loru te da uzrokuje stvaranje vaginoze ili vaginitisa.

15 Vaginalni ekosistemi LITERATURA 1. Aleksandrowicw J. Drug resistance of Enterococcus species isolated from the urogenital system. Med Dosw Mikrobiol. 1999; 5 (3-4): Altamura M, Casale D, Pepe M, Tafaro A. Immune responses to fungal infections and therapeutic inplications. Curr Drug Targets Immune Endocr Metabol Discord 2001; 1(3): Aslim B, Kilic E. Some probiotic properties of vaginal lactobacilli isolated from healthy women. Jpn. J Infect. Dis. 2006;5 9: Balić A, Balić D. Kako spriječiti neplaniranu trudnoću. Tuzla. PrintCom. 2004: Barcelos AC, Adad SJ, Michelin MA, Murta EF Atipical squamous cells of undetermined signi icance: analysis of microbiology, citological criteria and clinical conduct. Tumori. 2006; 92(3): Boris S, Barbes C. Role played by lacto bacilli in controling the population of vaginal pathogens. Microbes. Infect. 2000;2: Boris S, Suarez J, Vazquez F, Barbes C. Adherence of human vaginal lactobacilli to vaginal epithelial cells and interaction with urapathogens. Infect. Immun. 1998; 66: Bruce AW. Preliminary study on the prevention of recurrent urinary tract infections in adult women using intravaginal Lactobacilli. Urogynecol J.1992; 3: Centers for Disease Control and Prevention Trihomonasni vaginitis guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.1998; 47:1: Cepicky P, Malina J, Libalova Z, Kuzelova M Mixed and miscellaneous vulvovaginitis: diagnostic and therapy of vaginal administration of nystatin and nifuratel. Ceska Gynecol. 2005; 70(3): Chaiareenont K, Sirimai K, Kiriwat O Accuracy of Nugents Score and Each Amsels Criteria in the Diagnosis of Bacterial Vaginosis. J Med Assoc Thai. 2004; 87(11): Chapter Contens. Vaginitis/Vaginosis AETC Nacional Resource Center. 2006; 5: Cherpes T, Hillier S, Meyn L, Busch J, Krohn M. A delicate balance: risk factors for aquisition of bacterial vaginosis include sexual activity, absence of hydogen peroxide- producing lactobacilli, black race, and positive herpes simplex virus type 2 serology. Sex Trans Dis. 2008; 35: Coudeyras S, Jugie G, Vermerie M, Forestier C. Adhesion of human probiotic Lactobacillus rhamnosus to cervical and vaginal cells and interaction with vaginosis associated pathogens. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2008: Donder GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B De inition of a type of abnormal vaginal lora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG 2002; 109 (1):34-43.

16 4 102 VAGINITISI 16. Dybas I, Sidor-Wojtowicy A, Koziol- Montewaka M. Bacterial lora amd mycosis of the vagina in women with symptoms of vaginal in lammation. Ginekol Pol 2006; 76 (5): Hill J, Goh S, Money D, Doyle M, Crosby W, Links M, Leung A, Chan D, Hemmingsen M. Characterisation of vaginal micro lora of helthy, nonpregnant women by chaperonin-60 sequensbased methods. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; 193: Jakobsson T, Forsum U. Lactobacillus iners: a marker of changes in the vaginal lora. J. Clin. Microbiol. 2007; 45: Nam H, Whang K, Lee Y. Analysis of vaginal lactic acid producing bacteria in healthy women. J. Microbiol. 2007; 45: Prenatal screening of group B streptococci. Int.Mikcrobiol. 2007; 5 (2): Sethi S, Das A, Sharma M. Inhibition of Gardnerella vaginalis by lactobacilli. Inf. J. Gynecol. Obstet. 2006: 93: Verstraelen H. Cutting edge: the vaginal micro lora and bacterial vaginosis. Verth. K. Acad. Geneskd. Belg. 2008; 70: