Tartu Tervishoiu Kõrgkool Füsioterapeudi õppekava. Siu Etti KOMPLEKSSE TAASTUSRAVI MÕJU ASPERGERI SÜNDROOMIGA LAPSELE. Diplomitöö

Transcription

1 Tartu Tervishoiu Kõrgkool Füsioterapeudi õppekava Siu Etti KOMPLEKSSE TAASTUSRAVI MÕJU ASPERGERI SÜNDROOMIGA LAPSELE Diplomitöö Juhendajad: Reet Linkberg, lektor, PhD Tartu Tervishoiu Kõrgkool Aili Lopman, assistent Tartu Tervishoiu Kõrgkool Tartu 2009

2 KOKKUVÕTE Aspergeri sündroom on autismispektrihäire, mida iseloomustavad puudujäägid sotsiaalses suhtlemises ja kommunikatsioonis ning keskendumine erihuvidele. Sündroomile peetakse iseloomulikuks motoorset kohmakust ja veidrat rühti. Antud töös uuriti kompleksse taastusravi mõju 8 aastasele Aspergeri sündroomiga poeglapsele. Taastusravi eelselt hinnati uuritava motoorset võimekust Movement ABC testidega, teostati rühivaatlus ja podomeetriline uuring tallavõlvide hindamiseks. Seejärel tehti uuritavale kuue kuu jooksul taastusravi, mis sisaldas hipoteraapiat, ujumist ja füsioterapeutilist võimlemist. Taastusravi järgselt hinnati uuesti uuritava motoorset võimekust, rühti ja tallavõlvide seisukorda. Uuritava kohta koostati põhjalik anamnees. Saadud tulemustest järeldati, et: 1. Taastusravi eelselt oli Aspergeri sündroomiga lapsel Movement ABC testide järgi kindel motoorne puudujääk. Taastusravi järgselt oli motoorne areng eakohane. Kuuekuuline kompleksne taastusravi parandab oluliselt Aspergeri sündroomiga lapse peen- ja jämemotoorseid oskusi. 2. Taastusravi eelselt oli Aspergeri sündroomiga lapsel mitmeid rühiprobleeme. Taastusravi järgselt oli rüht oluliselt paranenud. Kuuekuuline kompleksne taastusravi parandab oluliselt Aspergeri sündroomiga lapse rühti. 3. Kuuekuuline kompleksne taastusravi mõjutas oluliselt Aspergeri sündroomiga lapse igapäevaelu. Paranes oskus suhelda eakaaslastega, vähenes erihuvidele kulutatav aeg ja suurenes eakaaslastega suhtlemiseks kulutatav aeg. Töö tulemustest võib järeldada, et spetsiaalne sobitatud treening, kus treener on teadlik Aspergeri sündroomiga seotud omapäradest, parandab oluliselt Aspergeri sündroomiga lapse elukvaliteeti. Antud teema edasine uurimine peaks välja selgitama, kas ilmnenud tulemused olid omased ainult käesolevas töös osalenud Aspergeri sündroomiga lapsele, või kehtib see laiemalt Aspergeri sündroomiga inimeste suhtes. Märksõnad: Aspergeri sündroom; Movement ABC; Podomeetria

3 SUMMARY Asperger syndrome is characterised by deficiencies in social interaction and communication and a focus on special interests. Awkwardness in motor function and abnormal posture are frequently considered to be characteristics. In the given work, the effect of complex rehabilitation therapy on an 8 year old boy suffering from Asperger s syndrome was studied. Prior to rehabilitation therapy, the motor function of the subject was assessed using Movement ABC tests, posture observation was performed and a podometry test was conducted. Following this, the subject underwent rehabilitation therapy for a period of six months, which included hipotherapy, swimming and physiotherapeutic exercise. After rehabilitation therapy, the motor function, posture and arches of the subject were once again tested. A thorough anamnesis was also prepared on the subject. From the obtained results, it was concluded that: 1. Prior to rehabilitation therapy, the Movement ABC tests showed that the Asperger s syndrome child displayed a definite deficiency in motor function. After rehabilitation therapy, motor development was normal for his age. A six month long period of complex rehabilitation therapy significantly improves an Asperger s syndrome child s fine and general motor skills. 2. Prior to rehabilitation, the child with Asperger s syndrome had many posture problems. Following rehabilitation, posture had improved significantly. A six month long period of complex rehabilitation therapy significantly improves the posture of a child with Asperger s syndrome. 3. A six monthly long period of complex rehabilitation therapy had a significant effect on the everyday life of the child with Asperger s syndrome. There was an improvement in the ability to communicate with children his own age, a reduction in time spent on personal interests and an increase in the time spent communicating with children his own age. Keywords: Asperger s syndrome; Movement ABC; Podometry

4 KOKKUVÕTE SUMMARY SISUKORD 1. SISSEJUHATUS 6 2. KIRJANDUSE ÜLEVAADE Pervasiivsed arenguhäired Autism Aspergeri sündroom (Syndroma Asperger) F Aspergeri sündroomi ja autismi vahelised seosed Aspergeri sündroomiga kaasnevad füsioterapeutilised probleemid Motoorika Rüht UURIMISTÖÖ METOODIKA Uurimistöö tutvustus Meetodid Anamnees Movement ABC Rühi vaatlus Podomeetria Uuringu korraldus Uurimistöö eetilised aspektid TULEMUSED Anamnees Koolieelne aeg Kooliperiood Taastusravi periood Taastusravi tulemused motoorika Rüht Rüht seistes Keha teljelisus seistes Rüht istudes Podomeetria 31

5 5. ARUTELU JÄRELDUSED ALLIKALOEND 37

6 1. SISSEJUHATUS Aspergeri sündroom esineb erinevate uuringute järgi umbes 0,5% inimestest. Kuna Aspergeri sündroom on eraldiseisva haigusena suhteliselt uus diagnoos, on selle kohta vähe infot. Erinevad autorid on uurinud sündroomiga kaasnevat kohmakust, seejuures väidavad osad autorid, et sündroomiga kaasneb kindlasti kohmakus ning teised autorid, et sündroomiga võib kaasneda kohmakus, kuid see pole alati kindel reegel. Antud töö autoril ei õnnestunud leida ühtegi viidet füüsilise aktiivsuse mõju kohta Aspergeri sündroomiga lastele. Rootsis on tehtud uuring täiskasvanute kohta, kus võrreldi Aspergeri sündroomiga inimeste motoorset võimekust ja füüsilist aktiivsust kontrollgrupiga. Antud uuringus ilmnes positiivne korrelatsioon Aspergeri sündroomiga inimeste jämemotoorika ja füüsilise aktiivsuse vahel. Seejuures ei täheldatud vastavat korrelatsiooni kontrollgrupis. Uuringu tulemustes järeldati, et ilmselt toetaks füüsiline aktiivsus Aspergeri sündroomiga inimeste motoorset võimekust, kuid uuringus selgus, et nad jäävad sageli füüsiliselt inaktiivseteks. (Schalander jt 2008.) Käesoleva uurimistöö eesmärgiks oli hinnata kuuekuulise kompleksse taastusravi mõju 8 aastasele Aspergeri sündroomiga lapse liigutuslikele oskustele, rühile ja igapäevaelule. Seejuures kasutati lapse testimiseks Movement ABC teste, rühivaatlust ja podomeetriat. Lisaks koostati uuritava kohta anamnees, et jälgida igapäevaelus toimuvaid muutusi taastusravi jooksul. Eesmärgist tulenevalt püstitati järgnevad uurimistöö ülesanded: 1. Hinnata Aspergeri sündroomiga lapse peen- ja jämemotoorseid oskusi ning välja selgitada kuuekuulise kompleksse taastusravi mõju Aspergeri sündroomiga lapse peen- ja jämemotoorsetele oskustele, võrreldes saadud tulemusi taastusravi järgselt saadud tulemustega Movement ABC testide tulemuste alusel. 2. Hinnata Aspergeri sündroomiga lapse rüht ning välja selgitada kuuekuulise kompleksse taastusravi mõju Aspergeri sündroomiga lapse rühile, võrreldes saadud tulemusi taastusravi järgselt saadud tulemustega. 3. Välja selgitada kas ja kuidas kuuekuuline kompleksne taastusravi kuur mõjutab Aspergeri sündroomiga lapse igapäevaelu 6

7 Kuna praktiliselt puudub kättesaadav info taastusravi mõjust Aspergeri sündroomiga lapsele, võib antud töö pakkuda huvi nii füsioterapeutidele, arstidele kui ka lapsega tegelevatele teistele spetsialistidele ning lapsevanematele. Uurimistöö tegija tänab käesoleva töö valmimisele kaasa aitanud juhendajaid, Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõude Reet Linkbergi ja Aili Lopmani. Samuti tänab uurimistöö tegija käesolevas töös uuritavaks olnud Aspergeri sündroomiga last pikaajalise kannatliku koostöö eest. 7

8 2. KIRJANDUSE ÜLEVAADE 2.1 Pervasiivsed arenguhäired Pervasiivsed arenguhäired on häired, millele on iseloomulikud kvalitatiivsed hälbed vastastikuses sotsiaalses suhtlemises ja kontakteerumisviisides ning kitsapiirilised, skemaatilised harrastused ja tegevused (Almqvist jt 2006). Autismispektrihäired on mõiste, mida üha sagedamini kasutatakse mõiste pervasiivsed arenguhäired asemel, mis otseses tõlkes tähendab läbiv arenguhäire ning ei sobi seetõttu iseloomustama neid seisundeid, kus inimesed saavad paljuski hästi hakkama (Gillberg 2003). Autismispektrihäireteks peetakse seisundeid, millega kaasneb funktsiooni nõrgenemine järgnevast kolmest valdkonnast vähemalt kahes: 1) vastastikune sotsiaalne interaktsioon 2) vastastikune verbaalne ja mitteverbaalne kommunikatsioon 3) puudused tegevustes ja fantaasiamängudes Nii Aspergeri sündroom, mis sai oma nimetuse Austria lastearst Hans Aspergeri järgi, kes uuris seda sündroomi põhjalikult, kui ka klassikaline autism, mida nimetatakse esmakirjeldaja Leo Kanneri järgi ka Kanneri autismiks, loetakse autismispektrihäireteks. Klassikalise autismi puhul on tegemist silmatorkavate raskustega kõigis kolmes eelpool nimetatud valdkonnas, Aspergeri sündroomi puhul on need sümptomid peenekoelisemad ja esimestel eluaastatel vähem silmatorkavad kui klassikalise autismi puhul. Umbes 0,5-0,8 protsendil kõigist kooliealistest lastest esineb mingi autismispektrihäire vorm, Kanneri- ja Aspergeri sündroom kaasa arvatud. Kõiki autismispektrihäire vorme esineb tunduvalt sagedamini poistel. (Gillberg 2003.) Autismispektrihäired on eluaegsed häired, mis piiravad võimalusi saada tööd, hoolitseda enda eest ja elada sõltumatult teistest inimestest. Just sotsiaalsete oskuste defitsiit mõjutab igapäevast toimetulekut (Aavik 2009). 8

9 RHK-10 alusel kuuluvad pervasiivsete arenguhäirete hulka lapse autism, atüüpiline autism, Rettsündroom, lapse muu desintegratiivne häire, hüperaktiivsus motoorsete stereotüüpiate ja vaimse alaarenguga, Aspergeri sündroom ja muud täpsustamata pervasiivsed arenguhäired (Almqvist jt 2006). 2.2.Autism Autism tuleneb kreekakeelsest sõnast autos, mis tähendab sõna ise ehk siis isoleeritult oma maailmas elavat isikut. Autismi täpset tekkepõhjust ei teata, küll aga ollakse kindlad päriliku teguri osaluses selle häire korral. Autismi kordusrisk peredes, kus juba on üks autistlik laps, on ligi10%. Autismi kliiniline pilt avaldub esmajoones selles, et lapse sotsiaalne tegevusvõime, kõne ja mäng ei ole vastavuses tema üldise arenguga. Iseloomulik on ka see, et arenguhäired on avaldunud enne kolmeaastaseks saamist, kuigi autism võib olla diagnoositud mis tahes vanuses. Autismi puhul kaasneb kolmel juhul neljast eri raskusastmega vaimne alaareng. Autismi esineb poistel neli korda rohkem kui tüdrukutel. Autismi ja Aspergeri sündroomi põdevaid isikuid esineb vahel samades peredes. (Almqvist jt 2006.) Autism on eluaegne seisund, mille sümptomid aja jooksul muutuvad. Paljud autismiga isikud vajavad eluaeg mingil määral kogukonna tuge, osa raske autismiga inimesi elab hooldekodudes. Hea rehabilitatsiooni korral võib kergema autismiga isik olla võimeline elama iseseisvalt või vähese abiga. (Almqvist jt 2006, Aavik 2009.) 2.3. Aspergeri sündroom (Syndroma Asperger) F84.5 Aspergeri sündroom on autismispektri häire, mille põhjused on teadmata (Gillberg 2003). Tegemist on neuroloogilise arenguhäirega, mis esineb umbes 0,5% inimestest (Schalander jt 2008). Arvatakse, et pooltel juhtudest on tegemist päriliku faktoriga (Gillberg 2003). Seda tõestab ka väide, et autismi kordusrisk peredes, kus juba on üks autistlik laps, on ligi 10% (Almqvist jt 2006). Austria lastearst Hans Asperger ütles et sündroomist haaratud laste vanematel või sugulastel võis peaaegu alati leida sündroomile sarnaseid jooni (Choen & Volkmar 1997). Ülejäänud juhud arvatakse olevat põhjustatud ajukahjustusest loote ja/või imikueas. Kõige 9

10 sagedamini mainitud riskifaktorid on keisrilõige, instrumentaalne sünnitus, enneaegne sünnitus, ülekantud rasedus, liiga väike sünnikaal, liiga varajane lootevee puhkemine, ema alkoholi tarbimine raseduse ajal ja rasedustoksikoos. Võimalik on ka pärilike faktorite ja ajukahjustuse ühistoime. Väidetavalt tulenevad paljud Aspergeri sündroomi funktsioonihäired hälbelisest funktsioonist otsmikusagarates, võimalik, et samuti oimu ja otsmikusagarate vahelistel piirialadel. On öeldud, et puudulikku empaatiavõimet saab usutavasti seletada talitluspuudulikkusega nendes kesknärvisüsteemi piirkondades. (Gillberg 2003.) Aspergeri sündroomiga inimestel on madal emotsionaalne intelligentsus, millega kaasneb puudulik intuitiivne arusaam teiste inimeste tundeelust. Häiritud on ka mitteverbaalne kommunikatsioon. Sealhulgas on neile omane vähene miimika ja kehakeel ning sotsiaalses kontekstis sobimatu hääletoon ja tugevus. (Choen & Volkmar 1997, Gillberg 2003.) Neil on sageli monotoonne hääl, iseäralik pilk ja kohmakas kehakeel (Gillberg 2003). Aspergeri sündroomiga isikutele on omased sügavad ja piiritletud erihuvid, mis haaravad enamiku nende vabast ajast ja energiast ning seega piiravad oluliselt eneseabi- ja sotsiaalsete oskuste omandamist. Mõned huvidest võivad olla üsna varaküpsed, nagu näiteks huvi numbrite ja tähtede vastu. Hilisemas elus võivad kujuneda spetsiaalsetest huvidest tihti sügavad faktiteadmised. (Choen & Volkmar 1997, Gillberg 2003). Aspergeri sündroomiga inimesed on sageli jäigad nii mõtlemises kui käitumises, neil on nõrk kohanemisvõime ning neil võib esineda palju rutiinseid käitumisjooni. Nad ei mõista sageli metafoorseid väljendeid ning neil võib esineda patoloogilisusele kalduvat tõe väljaütlemist. Aspergeri sündroomiga võib kaasneda erinevaid tajuhäireid, sagedamini esineb taktiilse ja kuulmistaju häireid, samuti ka prosopagnoosiat. (Gillberg 2003.) Sageli on neil häiritud planeerimisvõime, prioriteetide püstitamise oskus ja algatusvõime (Schalander jt 2008). Põhiline tunnus, mis viitab Aspergeri sündroomile enne diagnoosimist, on käitumisprobleemid - agressiivsus, mittekuuletumine ja negativism, mis on seletatav egotsentrismi ja piiritletud erihuvidega (Choen & Volkmar 1997). Hoolimata sellest, et häiritud unerütm, puudulik tähelepanuvõime, üliaktiivsus või ilmne pidurdamatus, kehaline kohmakus, ainitine pilk ja liigne detailihuvi iseloomustab paljusid Aspergeri sündroomiga lapsi juba varajasest lapsepõlvest alates ning paljud tunduvad olevat erakordselt kangekaelsed ja nende võime rutiinide lõhkumisega kohaneda on kas vähene või puudub üldse, (Gillberg 2003) ei saa seisundit ära tunda varases lapseeas, enne kolmandat eluaastat, kuna kõne- ja keeleoskused, nagu ka uudishimu ümbritseva 10

11 keskkonna vastu, ei ole sel ajal veel silmatorkavalt hälbelised. (Choen & Volkmar 1997, Gillberg 2003). Sündroomi diagnoositakse enamasti alles kooliajal, kuna Aspergeri sündroomi sümptomid on kõige iseloomulikumad varases koolieas, 7 12 aastastel lastel. Sel ajal on Aspergeri sündroomiga lapsele iseloomulik äärmuslik enesekesksus, mis pärsib lapse võimet näha asju teise inimese vaatenurgast. Laps käitub sotsiaalselt ja emotsionaalselt ebasobivalt, sageli varaküpselt või vanainimeselikult. Puudub oskus suhelda omaealistega ja osaleda grupitegevustes. (Gillberg 2003.) Aspergeri sündroomi puhul võib esineda hulgaliselt ka teisi psühhiaatrilisi probleeme, nagu näiteks tähelepanuhäired, erinevad motoorika probleemid, depressioon, maaniad, hirmud, negativism, ainete kuritarvitamine ja söömishäired. Teismeeas võivad esineda sekundaarsed probleemid: isikliku hügieeni pidamine, riiete hooldamine, koolis käimine, toitumine ja magamine. (Gillberg 2003.) Noorukieas esineb sageli ka depressiivseid seisundeid ja identiteediprobleeme (Gillberg 2003, Almqvist jt 2006). Suurteks probleemideks võivad olla hammaste pesemine ning juuste ja küünte lõikamine, mis võib esile kutsuda valu ja ebameeldivustunde (Gillberg 2003). Varajane diagnoos, nõustamine ja pedagoogiline abi võib usutavasti Aspergeri sündroomiga laste ja perekondade jaoks vähendada puudeastet hilisemas elus (Gillberg 2003). Ravi on põhiliselt toetav ja suunatud sümptomitele ning on paljuski kattuv autismi ravi juhtnööridega. Abi võib olla toetavast psühhoteraapiast, mis keskendub empaatiale, sotsiaalsetele raskustele ja depressiivsusele. Farmakoloogilist sekkumist Aspergeri sündroomi ravis ei ole veel piisavalt uuritud. Siiski, paljud Aspergeri sündroomiga inimesed kasutavad sageli antidepressante. (Choen & Volkmar 1997.) Kuna suhteliselt tagasihoidlik stress võib Aspergeri sündroomi korral vallandada psüühilise kokkukukkumise, on võimalik ära hoida paljusid psüühilisi sekundaarseid probleeme psühhosotsiaalsete suhtumismuutuste abil. On tõenäoline, kuigi mitte üheselt tõestatud, et Aspergeri sündroom võib jääda subkliiniliseks probleemiks või areneda kliinilisest probleemist subkliiniliseks, kui psühhosotsiaalne suhtumine on kohandatud isiku raskuste, tugevate külgede ja põhiisiksuse järgi. (Gillberg 2003.) Paljud Aspergeri sündroomiga inimesed võivad omandada oskused iseseisvaks eluks, eriti need, kes oskavad tööle saamiseks ära kasutada oma erihuve ja spetsiaalseid oskusi. Sotsiaalsed puudujäägid jäävad siiski püsima kogu eluks. (Choen & Volkmar 1997) 11

12 Aspergeri sündroomi ja autismi vahelised seosed Aspergeri sündroomi ja teiste pervasiivsete arenguhäirete, eriti autismi vaheline seos on olnud aluseks paljudele uurimustöödele ja aruteludele. Osad autorid väidavad, et Aspergeri sündroomi definitsioonis esineb puudujääke. On võimalik, et neid kahte seisundit ei saa eristada ja Aspergeri sündroom on üks autismi alltüüpe. (Choen & Volkmar 1997.) Samuti väidetakse, et selget piiri autismi ja Aspergeri sündroomi vahel ei ole, ja et Aspergeri sündroom on kergemaastmelise autismi vorm, kuigi täiesti ühene arusaam selles küsimuses puudub (Almqvist jt 2006). Diagnostilised raskused on sageli just hea funktsionaalsusega autismi ja Aspergeri sündroomi vahel. Mõlemal juhul on haige keeleline ja intellektuaalne areng normis, kuid üldine kognitiivne areng on häiritud, eeskätt sotsiaalsete oskuste puudulikkuse tõttu. (Aavik 2009.) Taolisi vaidlusi põhjustab ilmselt ka tõik, et Asperger ja Kanner ei olnud teadlikud üksteisest, kuid nende kirjeldatud patsiendid olid paljuski sarnased, nagu näiteks raskused sotsiaalses interaktsioonis ja kommunikatsioonis, ning ebatavaliste isikupäraste huvide poolest (Choen & Volkmar 1997, Gillberg 2003). Austria lastearst Hans Asperger avaldas 1944 aastal uurimuse laste autistlikest isiksusehäiretest, kus ta kirjeldas 4 last, vanuses 6-11 aastat, kellel olid märkimisväärsed raskused sotsiaalses integratsioonis, kuigi nende kognitiivsed ja verbaalsed oskused olid adekvaatsed. Asperger ise nimetas seisundit lapseea autistlikeks isiksusehäireteks. (Choen & Volkmar 1997, Gillberg 2003.) Hiljem kirjutas Asperger arvukalt autistlikke isiksusehäireid käsitlevaid artikleid, kuid peaaegu kõik tema originaalartiklid olid kirjutatud saksa keeles, mille vastu oli huvi sõjajärgsel ajal ning väljaspool Kesk- Euroopa keeletsooni väga väike, mistõttu jäid tema artiklid laiema üldsuse tähelepanuta. Originaalartikli esimene ingliskeelne tõlge ilmus aastal ja alles aastatel sai Aspergeri sündroomist omaette mõiste laste- ja ka täiskasvanute psühhiaatrias. (Gillberg 2003.) Sama tüüpi raskusi kirjeldas vene neuroloog Eva Ssucharewa aastal, mil ta avaldas saksa keeles lühiuurimuse skisoidsetest isiksusehäiretest. On tõenäoline, et Asperger ei teadnud sellest artiklist, kui ta avaldas oma uurimuse. (Gillberg 2003.) 12

13 1981. aastal avaldas inglise autismiekspert Lorna Wing artikli, kus ta kirjeldas 34 juhtumit, mis sarnanesid Aspergeri poolt kirjeldatud seisundile. Lorna Wing nimetas seisundi Aspergeri sündroomiks. Ülemaailmne huvi seisundi vastu tärkas alles peale seda. (Gillberg 2003.) Aasta enne Aspergeri artiklit autistlikkust psühhopaatiast, avaldas Leo Kanner (1943) artikli Autistlikest häiretest emotsionaalses kontaktis. Artiklis kirjeldatakse 11 last seisundis, mida iseloomustavad varakult alanud ekstreemsed raskused sotsiaalses suhtlemises. Kanner kirjutas inglise keeles ja tema inglisekeelne artikkel levis väga laialdaselt, peagi nimetati seisundit infantiilseks autismiks ( tuntud ka laste autismi ja klassikaline autismina). (Choen & Volkmar 1997, Gillberg 2003.) Nende kahe seisundi vahele üritatakse konkreetset joont tõmmata siiamaani. Osad autorid arvavad, et tegemist on erinevate sündroomidega, ja et Aspergeri sündroomi diagnoositakse ainult siis, kui nõuded autismile ei ole täidetud (Gillberg 2003). Van Krevelen üritas (1963) eristada Aspergeri sündroomi ja Kanneri autismi. Tema vaadete järgi olid need seisundid teravalt erinevad: Kanneri autism avaldub juba esimestel elukuudel - laps hakkab kõndima enne kui rääkima, kõne on hilinenud või puudub üldse, keel ei saavuta kunagi kommunikatiivset funktsiooni, huvi teiste vastu on väga puudulik ja prognoos sellel seisundil on vilets. Samas kui Aspergeri kirjeldatud seisund avaldub alles kolmandast eluaastast või veelgi hiljem, laps hakkab rääkima enne kui kõndima ja kõne eesmärgiks on suhtlemine, kuid see jääb ühepoolseks, laps küll otsib vastastikust suhtlemist, kuid seda kohmakal ja saamatul moel, ja prognoos sellel seisundil on pigem hea. Lisaks on erinevustena on välja toodud, et Kanner kirjeldas lapsi, kellest enamik oli madala üldise intellektiga, kuigi vahel teatud alal erakordselt andekad, samal ajal, kui Aspergeri patsiendid olid normaalse ja vahel isegi väga kõrge intellektiga. (Choen & Volkmar 1997.) Rõhutatakse, et erinevalt autismist ei ole Aspergeri sündroomil märgatavat mahajäämust keelelises või vaimses arengus, küll aga täheldatakse autismile iseloomulikke puudujääke sotsiaalses suhtlemises, käitumise-, huvide- või tegevuse piiratust ja stereotüüpset sundkäitumist ning üldist kohmakust (Almqvist jt 2006, Aavik 2009) avaldas Szatmari Aspergeri sündroomi diagnoosikriteeriumid, kus ta välistab Aspergeri sündroomi, kui kriteeriumid autismidiagnoosiks on täidetud. Esimesed Aspergeri sündroomi diagnoosikriteeriumid esitati Londonis aastal Carina ja Cristopher Gillbergi poolt. Autorid lähtuvad Aspergeri arusaamast, et põhisümptomid on erihuvid ja motoorne kohmakus, ning et keele ja kõne areng võib hilineda, kuid muutub üldiselt üleliia formalistlikuks ja pedantseks. Tänapäeval on võimalik Aspergeri sündroomi diagnoosida vähemalt nelja süsteemi järgi, seejuures on Gillberg ja 13

14 Gillbergi ning Szatmari kirjeldatud sümptomatoloogia üksikasjalikum kui WHO (ICD-10/RHK 1993) ja Ameerika psühhiaatriaühingu (DSM IV 1994) diagnoosijuhised. (Gillberg 2003.) Asperger ise märkis hiljem, et tegemist on erinevate seisunditega, kuna tema patsientide kõne ja keel olid tavaliselt vähem hilinenud, nende motoorika defitsiit oli üldjoontes sarnasem ja tundemärgid avaldusid hiljem. Lisaks kirjeldas Kanner põhiliselt eelkooliealisi lapsi, kellel olid vähesed verbaalsed oskused ning märkimisväärne vaimne puue, samas kui Asperger kirjeldas põhiliselt kooliealisi lapsi, kellel oli kõrge verbaalne areng ja selge mõistus. Järelikult Kanneri kirjeldus assotsieerub klassikalise, madala funktsionaalsusega autistlike lastega, Aspergeri kirjeldusele aga vastavad normaalse mentaalse potensiaaliga ja verbaalselt hästi arenenud autistlikud lapsed. Erinevused prognoosis e. lõpptulemuses võivad olla üheks tugevaimaks põhjendatuseks, miks eristada Aspergeri sündroomi autismist. (Choen & Volkmar 1997.) Aspergeri sündroomiga kaasnevad füsioterapeutilised probleemid Enam-vähem kõigil Aspergeri sündroomiga isikutel on erinevat tüüpi motoorsed raskused. Motoorikast on esile toodud veidrat rühti ja kõnnimustrit ning vähest kehatunnetust. Aspergeri sündroomiga inimestele on iseloomulik vantsiv ja rütmiliselt õõtsuv kõnnak, jäik kehahoiak, halvasti koordineeritud peenmotoorika, stereotüüpsed liigutused ja tasakaaluprobleemid. (Choen & Volkmar 1997, Gillberg 2003.) Asperger kirjeldas detailselt ka oma uuritavate eriliselt viletsat grafomotoorset oskust (Choen & Volkmar 1997). Sageli esineb ka tahtmatuid lihastõmblusi ehk tikke (Gillberg 2003). Osade autorite arvates kaasneb Aspergeri sündroomiga kohmakus (Choen & Volkmar 1997, Gillberg 2003, Almqvist jt 2006), teiste autorite seisukoht on, et kohmakusele eelnevad sotsiaalsed probleemid, mis saavad sageli kohmakuse põhjustajateks. Aspergeri sündroomiga inimesed ise on väitnud, et nad hoidusid koolis kehalise kasvatuse tundidest, kuna tundsid piinlikust oma kohmakuse pärast. (Schalander jt 2008.) Ka teised uurijad on maininud motoorseid raskusi, millega kaasneb vastumeelsus kehalise kasvatuse ja pallimängu suhtes (Choen & Volkmar 1997, Gillberg 2003). Asperger rõhutas oma patsientide võimetust osaleda grupispordis, või teistes tegevustes, kus läheb vaja motoorika koordinatsiooni ja integratsiooni (Choen & Volkmar 1997). Aspergeri sündroomiga täiskasvanutel esineb motoorse funktsiooni häire, mistõttu on neil sageli piiratud füüsiline aktiivsus. Lisaks esineb neil madal suutlikkus 14

15 jooksukiiruses, tasakaalus ja koordinatsioonis, samuti on neil väiksem lihasjõud ja kehvem osavus. Schalander jt. järeldavad oma uurimustöös, et: Ilmselt toetaks füüsiline aktiivsus Aspergeri sündroomiga inimeste motoorset võimekust, kuid uuringus selgus, et nad jäävad sageli füüsiliselt inaktiivseteks. Uuringu tulemuste põhjal võib järeldada, et spetsiaalselt sobitatud füüsiline treening, kus füsioterapeut on teadlik sündroomiga kaasnevatest iseärasustest, võib oluliselt tõsta Aspergeri sündroomiga inimeste elukvaliteeti. (Schalander jt 2008). 15

16 2.4. Motoorika Motoorika ja selle juhtimise ning koordinatsiooni protsessid on aluseks liikumisele (Pääsuke 1997). Rahvusvahelises kirjanduses koordinatsioonile täpset definitsiooni ei ole, on palju erinevaid variante (Weineck & Jalak 2008). Motoorika all mõistetakse organismi liikumise ja kehahoiu funktsiooniga seoses olevate nähtuste kogumit (Pääsuke 1997). Weineck (2007) on ütelnud, et koordinatsioon on kehaline võime, mis on seotud organismi liikumise, juhtimise ja teostamisega kas ettenägelikult või kohanemisega uutele liigutustele (Weineck & Jalak 2008). Karvonen defineerib koordinatsiooni kui võimet ühendada erinevate kehaosade liigutused sujuvaks terviksoorituseks, seejuures on soorituse ajal liigutuse ulatus, jõud ja aeg üksteisega täiuslikult proportsioonis (Karvonen 2003). Motoorseid oskusi on nimetatud ka ühisteks alusteks kontrollitud tahtlike liigutuste teostamisel keha, jäsemete ja või peaga (Gallahue & Ozmun 2006). Motoorika koordinatsiooni all tuleb mõista eelkõige liikumisaparaadi ja seda juhtiva kesknärvisüsteemi kooskõlastatud talitlust liigutustegevuse ja kehahoiaku teostamisel. Motoorse tegevuse põhifunktsioonide alusel eristatakse kahte motoorika vormi: tugimotoorika, mis tagab vajaliku kehahoiu Maa raskusjõu väljas ja sihtmotoorika, mis avaldub kindla suunitlusega tahtelistes liigutustes. (Pääsuke 1997.) Koordinatiivsed võimed on tihedalt seotud kõigi teiste kehaliste võimetega vastupidavus, jõud, kiirus, painduvus ilma nendeta koordinatsioonist rääkida ei saa. Koordinatiivsete oskuste parim omandamise aeg on lapsepõlv, kuna selles eas toimub kiire kesknärvisüsteemi areng. Koordinatsiooni alaliikideks on tasakaal, liigutustäpsus, liigutusvilumus, rütmitunnetus, ruumitunnetus, reaktsioonivõime ja ümberkohanemisevõime. (Weineck & Jalak 2008.) Motoorika areng on motoorsete oskuste järkjärguline muutus läbi elutsüklite, vastavalt keskkonna nõudmistele liigutuste osas ja indiviidi bioloogiliste omaduste alusel. Motoorset sooritusvõimet kõige enam mõjutavateks teguriteks loetakse koordinatsiooni ja tasakaalu. (Gallahue & Ozmun 2006.) Motoorne areng jaotatakse jämemotoorikaks ja peenmotoorikaks. Kõigepealt areneb jämemotoorika ja toimub suurte lihaste koordinatsiooni areng, kus laps õpib liigutuste algmustrit, seejärel areneb peenmotoorika. Suurte lihaste koordinatsiooni arenguga koos toimub tasakaalu ja liigutuslike soorituste asendikontrolli arenemine. (Jakobson & Koort 1999). Viiendaks kuni seitsmendaks eluaastaks peaks laps olema omandanud kõik põhiliikumisoskused. Peenmotoorika areneb täielikult välja alles koolieas. Eelpuberteedi eas, vanuses kuus kuni kümme aastat, on 16

17 lastel enamasti aeglane reaktsiooniaeg, mistõttu esineb neil koordinatsiooniprobleeme. Selleks vanuseks on omandatud põhiliikumisoskused ja hakkavad välja kujunema spetsiaalsed liigutusoskused. Tõelisi muutusi motoorikas saab uurida ainult pikaajalises uuringus. (Gallahue & Ozmun 2006.) 2.5. Rüht Rühi all tuleb mõista kehahoidu seismisel, istumisel ja kõndimisel (Hermlin 2001).Õige rüht on lihaste ja skeleti tasakaalu seisund, mis kaitseb keha toetavaid struktuure vigastuste või progresseeruvate deformatsioonide eest, olenemata kehaasendist, milles need struktuurid töötavad või puhkavad. Sellistes tingimustes töötavad lihased kõige efektiivsemalt ja on tagatud optimaalne positsioon rindkere ja kõhuõõne elunditele. Rüht sõltub keha struktuurist ja funktsioonist. (Kendall 2005.) Õige seisuasend on otseses seoses keha raskuse paiknemisega toetuspinnal. Funktsionaalselt täiuslik pöid on hea rühi aluseks. See, kuidas me seisame, loob põhilise aluse töötamiseks väga mitmesugustes asendites. Staatiline rüht on kehahoid asendites ja dünaamiline rüht väljendub liigutustegevustes. Rüht ei ole püsiv ega muutumatu, vaid võib muutuda elu jooksul paremaks või halvemaks. (Hermlin 2001.) Rüht sõltub skeleti seisundist, eluolulistest tingimustes ja üldisest füüsilisest arengust. Lülisamba deformatsioone saab liigitada kaasasündinud ja omandatud deformatsioonideks. Kaasasündinud rühivigade puhul on tegemist muutustega keha kindlas piirkonnas, enamasti on tegemist luustiku ebaõige ehitusega.(hermlin 2001, Kendall 2005.) Omandatud rühivead on kas funktsionaalse või fikseerunud loomuga. Funktsionaalsed rühivead tekivad peamiselt nõrgalt arenenud lihaste korral, sest lõdvad lihased ei suuda hoida keha normaalses asendis. Fikseerunud rühivead on sageli tekkinud traumade tagajärjel. Rühihäired omakorda nõrgestavad organismi. (Hermlin 2001.) Hea rüht on harjumus, mis soodustab inimese head enesetunnet (Kendall 2005). Rühihäirega inimesed haigestuvad kergemini isegi külmetushaigustesse. Lapse emotsionaalse seisundi, rühi ja tervise vahel valitseb ülitähtis seos. Kehahoiu parandamise kaudu on võimalik parandada nii psüühilist kui ka vaimset seisundit. Kasvaval lapsel ei ole lülisammast sirutavad ning toestavad lihased ja lülidevahelised sidemed veel piisavalt arenenud, seetõttu on rühivead kerged tulema. (Hermlin 2001.) Enamik rühihäiretest kuulub kasvaval lapsel arengu kõrvalkallete hulka, mis enamasti aja jooksul kaovad ilma kõrvalsekkumiseta. Sellegipoolest tuleb tekkinud rühihäireid pidevalt jälgida, et vajadusel õigeaegselt sekkuda. (Kendall 2005.) 17

18 3. UURIMISTÖÖ METOODIKA 3.1 Uurimistöö tutvustus Käesolev uurimistöö on empiiriline üksikjuhtuuring. Vaatlusaluseks oli 8 aastane 2. klassis õppiv poisslaps, kellel diagnoositi 1. klassi lõpus, 7 aastaselt Aspergeri sündroom Meetodid Anamnees Enne uuringutestide läbiviimist koostati küsimustik uuritava kohta põhjaliku anamneesi saamiseks uuritava vanemate ütluse põhjal. Anamnees sisaldas olulist infot uuritava varajase lapsepõlve, motoorse arengu ning koolis- ja lasteaias hakkamasaamise kohta. Lisaks küsiti infot koduse käitumise, eakaaslastega suhtlemise ning erihuvide kohta. Analoogne vestlus vanematega toimus kogu taastusravikuuri jooksul ja ka teraapiakuuri järgselt, et märgata võimalikke muutusi uuritava käitumises. Vanematel ning uuritaval oli õigus jätta soovi korral küsimustele vastamata. Enne töö lõpliku vormistamist paluti uuritaval ja tema vanematel lugeda läbi anamneesi osad, et vajadusel eemaldada materjal, mille avaldamist nad ei soovi Movement ABC Uuritava motoorse võimekuse hindamiseks kasutatakse Henderson Ja Sugden`i (1992) poolt välja töötatud arengutesti Movement Assessment Battery for Children ehk Movement ABC teste. Movement ABC testid koosnevad kahest eraldi hinnatavast osast- õpetajate kontrollleht ja standardiseeritud testid. Mõlemad osad on koostatud laste motoorika puudujäägi mõõtmiseks vanuses 4 12aastat. Testides hinnatakse nii peen- kui jämemotoorset osavust. Testid on jagatud kolme alaossa, milles hinnatakse käteosavust, pallioskusi ja dünaamilist ning staatilist tasakaalu. (Henderson & Sugden 1992, Wilson jt ) 18

19 Antud uurimustöös kasutati teste, mis olid mõeldud 7-8 aastaste laste motoorse võimekuse hindamiseks. Testid algasid iga ülesande demonstreerimisega. Sealjuures rõhutati nüansse, millele tähelepanu pöörata. Testitavale anti enne päristesti sooritamist vähemalt üks proovikord. Kui testi sooritus ei vastanud nõuetele, anti enamikes testides ka teine võimalus. Testi soorituse ajal kõrvalabi ei osutatud. Testide sooritused salvestati videokaameraga ja testi tulemused analüüsiti hiljem videosalvestiselt. Testi kvantitatiivne sooritus avaldati punktidena, mis arvutati etteantud tabelite järgi vastavalt soorituseks kulunud aja või tehtud vigade arvu järgi. Igas alaosas oli võimalik saada 0 kuni 5 punkti. Igas alaosas saadud punktid summeeriti etteantud valemite järgi. Mida kõrgemad olid saadud arvväärtused, seda suuremale motoorsele probleemile see viitas. Movement ABC käsiraamatu alusel saab üldpunktide alusel protsentuaalse ekvivalendi. Testide kogusummat üle 13,5 punkti, mis vastab protsentuaalsele ekvivalendile 5% ja alla selle, tuleb käsitleda kui kindlat motoorset puudujääki. Kogusummat vahemikus 10 punkti kuni 13,5 punkti, mille protsentuaalne ekvivalent on vahemikus 5% - 15%, tuleb käsitleda kohmakusena. Kogusumma alla 10 punkti, mille protsentuaalne ekvivalent on üle 15%, tähendab ealist motoorset arengut. (Henderson & Sugden 1992, Green jt ) Movement ABC testi teises osas hinnati soorituse kvalitatiivset külge. Selles osas punkte ei antud. Võimalikud kvalitatiivsed vead märgiti protokolli, vajadusel koos lisamärkustega. Selle testiosa tulemused esitati uurimistöös kirjeldavas vormis Rühi vaatlus Rühivaatlusel kasutati Adamsi testi, mida on täiendanud Hermlin (2001). Uuritavat vaadeldi tagant- ja külgvaates. Tagantvaates hinnati järgmisi kehaosi: 1. pea ja kael kas esineb kaldumist keskjoonelt ja rotatsiooni 2. õlavööde kas õlad on ühel horisontaaljoonel 3. lülisammas/rindkere kas esineb skolioosi 4. vaagnavööde, jalgade pikkus kas tuharavoldid on ühel horisontaaljoonel ja kas taljekolmnurgad on sümmeetriliselt 5. põlved kas esineb valgus- või vaarusseisu põlvedes 6. labajalg, kanna asend kas esineb valgus- või vaarusseisu hüppeliigestes 7. jalatald, pöiavõlvid, varbad hinnati tallavõlvi formeerumist 19

20 Külgvaates hinnati järgmisi kehaosi: 1. pea, kael kas kaelalordoos on süvenenud 2. rind kas esineb rindkere deformatsioone 3. ülaselja kumerus kas esineb suurenenud küfoosi 4. lülisamba kalle kas esineb lameselgsust 5. kõht kas kõhu kontuurjoon on ettevõlvunud 6. nimmenõgusus kas nimmelordoos on süvenenud (Hermlin 2001, Kendall 2005) Rühti hinnati kolme inimese poolt, kellest üks oli testi modifitseerija Kaja Hermlin, teised kaks hindajat olid Tartu Tervishoiu Kõrgkooli kolmanda kursuse füsioteraapia õppekava tudengid. Igale kehaosale anti numbriline hinnang vahemikus nullist kümneni järgmiselt: Hea palli Keskmine palli Halb palli Hinded pandi 0,5 palliste vahedega. Arvesse võeti hindajate hinnangu aritmeetiline keskmine. Lisaks oli võimalik juurde kirjutada täpsustavaid kommentaare. Kehaosade teljelisuse hindamiseks kasutati uuritavast tehtud fotot külgvaates. Pildistamisel paluti uuritaval seista sirgelt 3 minutit. Kolmandal minutil tehti uuritavast fotod külgvaates. Õige kehahoiu korral läbib keha vertikaaltelg kõrvanibu, suubub õla eest (Hermlin 2001) või õla keskjoonelt (Kendall 2005) ja käelaba tagant üle puusaliigese, põlvekedra eest või tagant ning lõpeb talla keskosas, lateraalse pleksi ees. (Hermlin 2001, Kendall 2005.) Istumisrühi hindamiseks paluti uuritaval istuda ergonoomiliselt õige kõrgusega istmel 3 minutit. Kolmandal minutil pildistati istumisasendit eest-, tagant- ja külgvaates. Kui uuritav ei suutnud pildistamiste ajal rahulikult paigal püsida, anti talle väike puhkus ja katset korrati uuesti. Uuritavat informeeriti eelnevalt eesseisvatest protseduuridest ning tal oli võimalus nendest ka keelduda. 20

21 3.2.4 Podomeetria Jalajälgede regulaarne salvestamine pildina loob võimaluse toimunud tallavõlvi muutuste hindamiseks. Heaks võimaluseks jalajälgede salvestamisel on podomeetria. Väga lameda tallavõlvi korral tuleb lapsel kanda tallatugesid (Kendall 2005). Jalalaba seisundi hindamine toimus Tartu Ortopeediakeskuses Vaksali 17, kus vastav spetsialist teostas uuritavale Extra Comfort 1.0 aparatuuriga jalalaba arvutidiagnostika ehk podomeetra, millega mõõdeti staatiline koormusjaotus taldadel (Joonis 1). Joonis 1. Pikitelje asend normaalse pöia korral. Uuritav seisis paljaste jalgadega spetsiaalsel sensorplaadil, millele oli asetatud salvrätt. Enne uuringu teostamist informeeriti uuritavat, et ta uuringu ajal ei räägiks, ei kõigutaks ennast ega seisaks ebaloomulikus asendis. Sensorplaat mõõtis 10 sekundi jooksul jalalabade erinevate osade surve plaadile. Saadud informatsiooni analüüsiti arvutiprogrammi Pad Professional abil ja tulemustest esitati värviline pilt. Värvid tähistavad surve tugevust, väikseim surve tähistatakse sinise värviga, suurim pruuniga. Pöiajälje suurus ja kuju näitavad, kui palju on pikivõlv madaldunud. Kui tõmmata pikitelg läbi pöia kahe punkti: kanna keskosa ning teise ja kolmanda varba vahelt siis, kui koormus langeb ka pöia siseküljele, on tegemist pikivõlvide lamenemise e. lamppöidsusega. (Metoodilised juhendid Extra Comfort ) 21

22 3.3. Uuringu korraldus Uurimistöö alguses hinnati uuritava rühti ja motoorset võimekust ning teostati jalalaba arvutidiagnostika ehk podomeetria. Hindamiste järgselt koostati uuritavale, koostöös lastefüsioterapeudiga, pooleks aastaks spetsiaalne taastusraviprogramm, mis arvestas uuritava erinevaid vajadusi ja ka uuritava enda huve ning lapsevanemate võimalusi. Taastusraviprogramm sisaldas üks kord nädalas hipoteraapiat kogenud hipoterapeudi juhendamisel. Hipoteraapia põhirõhk oli asteatud rühi- ja rühti korrigeerivate lihaste treeningule. Kaks korda nädalas oli uuritavale ette nähtud ujumist vastava spetsialisti juures, kuna ujumine arendab läbi erinevate mõjutusprotsesside kehatunnetust, motoorset sooritusvõimet, tasakaalu ja lihasjõudu ning vastupidavust (Bates & Hanson 1996). Lisaks soodustab vesi pinges lihaste lõõgastumist ja mõjub hästi närvisüsteemile (Sinclair 2008). Neli korda nädalas tehti uuritavale käesoleva töö autori poolt individuaalset füsioterapeutilist võimlemist, mis sisaldas valdavalt tallavõlvi- ja rühti korrigeerivaid harjutusi. Nii hipoteraapia kui ujumistunni keskmine kestus oli 60 minutit, füsioterapeutilise võimlemise kestus keskmiselt 45 minutit. Järgneva poole aasta jooksul korrigeeriti jooksvalt taastusraviprogrammi vastavalt vajadustele, seejuures jälgiti, et uuritaval lapsel ei tekiks üleväsimust. Kuue kuu möödumisel testiti last uuesti, hinnates motoorset võimekust, rühti ja labajalgade seisundit. Kordustestid viidi läbi samadel tingimustel, mis esimesel hindamisel. Movement ABC testid ja istumisrühi hindamine viidi läbi selleks kohandatud ruumides Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis. Rühi vaatlus toimus spordiklubis Arena, selleks kohandatud ruumides. Podomeetriline uuring teostati Tartu Ortopeediakeskuses. Testimise ajal oli uuritav spordiriietes, rühi hindamisel ujumispükstes. Testimise ajal viibis uuritavaga samas ruumis ka lapsevanem. 3.4 Uurimistöö eetilised aspektid Uurimistöö eelselt informeeriti uuritavat ja tema mõlemat vanemat eelseisvast ning paluti läbi lugeda ja allkirjastada uuritava informeerimise ja teadliku nõusoleku leht. Uuringus osalemine oli vabatahtlik ja vaatlusalusel ja/või tema vanematel oli võimalus uuring katkestada. Uuritavalt andmete kogumisel lähtuti isikuandme kaitse seaduses sätestatud delikaatsete isikuandmete kogumise- ja töötlemise nõuetest. Kõik kogutud andmed esitati uurimistöös anonüümselt. 22

23 4. TULEMUSED 4.1. Anamnees Uuritav oli 8 aastane poiss, pere ainuke laps, kellel diagnoositi 2008 a kevadel Aspergeri sündroom. Suguvõsas autismispektrihäireid varem diagnoositud ei ole. Riskifaktoritest esines ainult ülekantud rasedus Koolieelne aeg Esimesed sündroomile iseloomulikud tunnused tekkisid juba enne lapse kahe aastaseks saamist, kui ilmnesid sterotüüpsed liigutused ja piiritletud erihuvid. Lasteaiaeas lisandusid motoorne kohmakus, nõrk kohanemisvõime, võimetus osa võtta grupitegevustest, kangekaelsus ja käitumisprobleemid, oskamatus mängida eakaaslastega ja omapärane kõnemaneer. Selles eas hakkas vanematele silma ka lapse halb rüht. Hirmudest esines uuritaval hirm väikeste putukate ees, lisaks kartis uuritav kõike, mis oli uus ja tundmatu. Rääkima ja kõndima hakkas uuritav enne aastaseks saamist. Seejuures kasutas ta aastaselt juba täislauseid. Lasteaia viimases rühmas oskas uuritav vabalt arvutada ning lugeda, kirjutamise õppis selgeks iseseisvalt. Samal ajal diagnoositi uuritaval lamppöidsus ja edaspidi kandis ta regulaarselt ortopeedilisi jalanõusid Kooliperiood Kooli läks uuritav kodulähedasse piirkonnakooli, kus lühikese ajaga süvenesid paljud sündroomile omased käitumisjooned. Peagi kirjeldati last koolis kui agressiivset ja korraldustele mittealluvat õpilast. Seejuures keeldus uuritav sageli osa võtmast kehalise kasvatuse tundidest, kuna nõutav oli tema jaoks liiga keeruline, samuti ei saanud ta enamasti hakkama tööõpetuse töödega, mis nõudsid käteosavust. Eelmainitule lisandusid suutmatus mõista metafoorseid väljendeid ja patoloogiline tõe väljaütlemine. Kevadvaheaja alguseks oli uuritav seisundis, kus ta enam ei üritanudki tundidest osa võtta, vaid kõigutas ennast tundide ajal toolil edasi-tagasi, ümisedes vaikselt omaette. Sel ajal diagnoositi uuritaval TÜ Psühhoneuroloogia kliinikus Aspergeri sündroom ning ta suunati spetsiaalselt kohandatud kooli, kus oli väike klassikollektiiv 23

24 ja klassiõpetajale lisaks ka abiõpetaja. Uues koolis kohanes uuritav hästi ning enamik käitumisprobleeme taandus. Antud uurimistöö ajal käis uuritav teises klassis. Koolis õppimisega probleeme ei olnud. Esmase anamneesi võtmise ajal ilmnesid probleemid koolis endiselt käitumises, sealhulgas ka ebaviisakas suhtlemises õpetajaga. Ainehinded olid uuritaval enamasti viied ja mõni neli, kuid käitumishinne püsis stabiilselt kahe ja kolme vahel. Sageli keeldus uuritav osa võtmast mõnest kehalise kasvatuse tegevusest, mispeale anti talle omaette ülesanne, mida ta enamasti täitis. Uuritav ise väitis, et ta ei salli grupi- ja pallimänge. Kohati ei saanud uuritav hakkama ka tööõpetuse ülesannetega. Erihuvideks olid uuritaval legod ja arvuti. Arvuti kasutamise aega piirati kodus, kuid legodega mängis uuritav enamasti 2-3 tundi päevas ja nädalavahetustel kauemgi. Tõsiseks probleemiks peres oli kuhugi välja minek, sest uuritav teatas sageli resoluutselt, et tema tahab kodus mängida. Uuritaval oli üks sõber, kes käis külas keskmiselt kord nädalas ja keda ta kaasas võimalusel meeleldi legodega mängu. Seejuures ei toimunud rollimängu, vaid kumbki mängis omaette. Õues mängimas käis uuritav vähe ja enamasti sõitis ta siis jalgrattaga. Vahel harva sõitis ta koos kahe naabripoisiga, teiste laste tegevustest jäi uuritav enamasti kõrvale, ehkki jälgis sageli nende mängu eemalt. Uurimisandmete kogumise perioodil uuritav treeningutel ei osalenud. Kõik varasemad katsed osaleda treeningrühmades olid jäänud pooleli, kuna uuritav loobus peale paarinädalast kohalkäimist kaasategemisest Taastusravi periood Esimestel taastusravi nädalatel osales uuritav meeleldi kõikides tegevustes. Peale kolmandat nädalat ei soovinud uuritav minna hipoteraapiasse, kuna väitis, et tal jääb liiga vähe aega oma huvidega tegelemiseks. Uuritava vastumeelsus hipoteraapiasse mineku suhtes kasvas ajaga, seejuures väitis ta sageli häälekalt, et vihkab ratsutamist. Kuna vastumeelsus ilmnes ainult teraapiasse mineku suhtes ja juba teel olles ootas uuritav põnevusega kohalejõudmist ning iga kord peale teraapiat väljendas rahulolu kohalkäimise üle, otsustati teraapiat jätkata. Teraapia viiendal kuul hakkas uuritav kohanema hipoteraapias käimisega ega protestinud enam oluliselt, vaid nentis ainult, et kahju on mängu pooleli jätta. Ujumistreeningus käis uuritav meeleldi esimesed kaks kuud seni, kuni naaber käis samas kohas ja ujuma mindi koos. Kui naaber loobus ujumistreeningust, ei tahtnud ka uuritav enam ujuma minna. Probleemiks sai jällegi ujuma minek, 24

25 mitte ujumine ise. Kolmanda teraapiakuu möödumisel tekkis uuritaval konflikt treeningukaaslasega ja ta keeldus ujuma minekust. Ujumine asendati kaheks nädalaks terapeutilise võimlemisega. Seejärel hakkas uuritav ujumas käima teise koosseisu juures, kus käisid ka talle juba eelnevalt tuttavad lapsed. Edaspidi ujumaskäimisega suuri probleeme ei olnud. Terapeutiline võimlemine toimus uuritava kodus ja individuaalselt. Enamasti töötas uuritav meeleldi kaasa. Teraapiakuuri jooksul oli uuritav kolmel korral haige, mil tuli katkestada kaheks nädalaks ujumistreening ja nädalaks terapeutilise võimlemise seansid, hipoteraapia jäi ära kokku viiel korral. Ära jäänud ujumis- ja hipoteraapia tunnid asendati enamasti terapeutilise võimlemisega Taastusravi tulemused Uuritava kodune elu ja käitumine muutusid oluliselt taastusravi jooksul ja selle järgselt. Oluliselt vähenes erihuvidele kuluv aeg, mis oli teraapia eelselt 2-3 tundi päevas ja enam, kuid teraapia järgselt keskmiselt mitte üle tunni päevas. Seejuures hakkas uuritav rohkem suhtlema eakaaslastega ja uuritaval tekkisid uued sõbrad. Teraapia lõpuks oli uuritaval kujunenud 4 poisist sõprusring, kellega mängiti koos mitu korda nädalas, seejuures palju ka õues. Sõpradega koos arenes taastusravi kuuri jooksul tasapisi ka rollimängu oskus, mis ilmnes ennekõike legodega mängimisel. Taastusravi eelselt eelistas uuritav nädalavahetustel mängida legode ja arvutiga. Taastusravi järgselt üritas uuritav organiseerida nädalalõppudeks tegevusi sõpradega koos. Huvitava tähelepanekuna märkisid vanemad, et haigusjärgsetel perioodidel, kui uuritav ei käinud taastusravis, langes oluliselt uuritava huvi sõprade vastu ja suurenes erihuvidega tegelemise aeg. Koolikäitumine taastusravi jooksul oluliselt ei muutunud, kuid järsk muutus toimus kuuendal taastusravi kuul, mil uuritava käitumishinne tõusis esimest korda kolmelt neljale. Samuti vähenes oluliselt ebaviisakas suhtlemine õpetajaga. Kehalise kasvatuse tundides tegi uuritav taastusravi lõpus enamasti alati kaasa, kuid väitis ise endiselt, et talle ei meeldi pallimängud. Tööõpetuse töödega sai uuritav viimastel taastusravi kuudel hakkama iseseisvalt. Taastusravi kuuri viimasel veerandil suurenes uuritava valmidus veeta vaba aega perega koos ning kodust välja minekud ei tekitanud uuritavas enam tugevat vastuseisu. 25

26 4.2. Motoorika Taastusravi eelselt oli uuritava Movement ABC testide punktide kogusumma 16,5 punkti ja protsentuaalne ekvivalent 2%, mis tähendab kindlat motoorset kohmakust. Taastusravi järgselt oli Movement ABC testide kogusumma oluliselt väiksem, kokku 6,0 punkti ja protsentuaalne ekvivalent oli 36%, mis näitab, et uuritaval oli ealine motoorne areng. Tulemuste jagunemine alaskaalade kaupa on välja toodud tabelis 1. Tabel 1. Movement ABC testi koguskoor, ekvivalent ja alaskaalade tulemused enne ja peale taastusravi kuuri Alaskaala Enne Pärast Käeline osavus 5,5 punkti 2,5 punkti Pallioskus 4,5 punkti 1,0 punkti Tasakaal 6,5 punkti 2,5 punkti Koguskoor 16,5 punkti 6,0 punkti Protsentuaalne ekvivalent 2% 36% Taastusravi eelselt ilmnes käelise tegevuse testide soorituse kvalitatiivsel hindamisel, et enamesinenud puuduseks oli halb isteasend, mis väljendus väheses või puuduvas toetuses jalgadele, kumerselgsuses ja pea hoidmises veidra nurga all. Puudus pinsetthaare, mille asemel kasutas uuritav kolme sõrmega haaramist. Uuritav ei suutnud rahulikult juhendamist jälgida, liikus pidevalt, segas juhendajat ning ajas meelega sassi etteseatud testimisvahendid. Testide soorituse ajal oli uuritav püüdlik ja keskendunud. Esimest käelise osavuse alaskaala testi, milleks oli nuppude ladumine, ei suutnud uuritav vasaku käega ettenähtud kahe korraga sooritada, kuna pillas mõlemil katsel nupu maha. Test loeti ebaõnnestunuks. Taastusravi järgselt oli käelise osavuse testi alaskaalal enamlevinud kvalitatiivseks veaks halb isteasend, mis väljendus väheses või puuduvas toetuses jalgadele, muudes osades oli isteasend oluliselt paranenud. Taastusravi järgselt kasutas uuritav vaheldumisi nii pinsetthaaret, kui kolme sõrmega haaramist. Endiselt ei jälginud uuritav juhendamist, kuid ootas kannatlikult selle lõppu, ega seganud juhendajat. Testide soorituse ajal oli uuritav püüdlik ning sai hakkama kõikide testide nõuetekohase sooritusega. 26

27 Pallioskuste alaskaalal taastusravi eelselt oli kvalitatiivseteks vigadeks jäik kehahoid, ebaõige jõukasutus palli põrgatamisel ning vähene keharotatsioon eseme viskamisel. Taastusravi järgselt olid kõik eelnimetatud näitajad paranenud. Staatilise tasakaalu alaskaalal suutis uuritav taastusravi eelselt seista stabiilselt ühel jalal ainult vasaku jalaga. Paremal jalal seistes ei suutnud uuritav kahe lubatud katse ajal tasakaalu saavutada. Taastusravi järgselt seisis uuritav paremal jalal stabiilselt ettenähtud aja. Vasakul jalal püsis uuritav taastusravi järgselt vähem kui taastusravi eelselt. Dünaamilise tasakaalu osas, taastusravi eelselt, ei kasutanud uuritav koos jalgadega hüppamisel käte hoogu, tal oli jäik kehahoiak ning maandumine toimus täistaldadele, viimasel maandumisel kaotas uuritav tasakaalu ja kukkus. Taastusravi järgselt esines eelmainitud kvalitatiivsetest vigadest maandumine täistallale. Taastusravi eelselt oli uuritav testimisel rahutu, ei kuulanud juhendamist ning rääkis vahele, hindas oma võimeid üle ning väitis, et ta teab juba, kuidas midagi teha ning talle pole vaja seletada, kuna kõik harjutused on nii lihtsad. Taastusravi järgselt ei kuulanud uuritav samuti juhendamist, kuid üldjuhul ei seganud vahele ja ootas rahulikult juhendamise lõpuni. Nii taastusravi eelselt kui järgselt oli uuritav testide sooritamisel väga püüdlik ja keskendunud, käitumisprobleemid esinesid testimiste vahel, uute ülesannete tutvustamise ajal. 27

28 4.3 Rüht Rüht seistes Andmed uuritava rühi kohta tagantvaates on toodud tabelis 2. Tabel 2. Rüht tagantvaates enne ja pärast taastusravi (hinnang pallides) Rüht tagantvaates Taastusravi eelselt Taastusravi järgselt Pea ja kael Hinne 8 Hinne 8 Lülisamba kaelaosa Lülisamba kaelaosa lateraalkalle ja rotatsioon paremale lateraalkalle ja rotatsioon paremale Õlavööde Hinne 8 Vasak õlg depresseeritud, õlad siserotatsioonis, abaluu alumised tipud rindkerest eemaldatud Hinne 8,5 Vasak õlg depresseeritud, õlad siserotatsioonis, abaluu alumised tipud rindkerest eemaldatud Lülisammas, rindkere Hinne 8 Hinne 8,5 Lülisamba torakaalosas Lülisamba torakaalosas skolioos paremale skolioos paremale Vaagnavööde, jalgade Hinne 9 Hinne 9 pikkus Taljekolmnurgad ebasümmeetrilised Taljekolmnurgad ebasümmeetrilised Põlved Hinne 8 Põlved valgusseisus Hinne 8 Põlved valgusseisus Labajalg, kanna asend Hinne 7 Valgusseis hüppeliigestes Hinne 9 Valgusseis hüppeliigestes Jalatald, pöiavõlv Hinne 6 Lamenenud pöiavõlvid Hinne 8 Lamenenud pöiavõlvid 28

29 Andmed uuritava rühi kohta külgvaates on toodud tabelis 3. Tabel 3. Rüht külgvaates enne ja pärast taastusravi (hinnang pallides) Rüht külgvaates Taastusravi eelselt Taastusravi järgselt Pea, kael Hinne 9 Süvenenud kaelalordoos Hinne 9 Süvenenud kaelalordoos Rind Hinne 7,5 Hinne 8 Lehterrind, alumised Lehterrind, alumised roidekaared laienenud roidekaared laienenud Ülaselja kumerus Hinne 8 Küfoos Hinne 9 Küfoos Lülisamba kalle Hinne 9 Hinne 9 Kõht Hinne 6 Ettevõlvunud kõht Hinne 7 Ettevõlvunud kõht Nimmenõgusus Hinne 6 Süvenenud nimmelordoos, vaagen ettekaldes Hinne 7 Süvenenud nimmelordoos, vaagen ettekaldes Uuritava rüht tervikuna taastusravi jooksul oluliselt ei muutunud. Suurimad muutused esinesid labajala ja jalatalla piirkondades. Vähenenud oli valgusseis hüppeliigeses ja lamppöiad ning nendes piirkondades kasvas hinne 2 palli võrra. 1 palli võrra oli rüht paranenud kõhu ja nimmenõgususe piirkonnas, kuid kesmine hinne oli ikkagi madal, kasvades kuuelt punktilt seitsmele. 0,5 palli võrra oli taastusravi järgselt kõrgemalt hinnatud õlavöötme, lülisamba rinnaosa ja rindkere piirkonnad Keha teljelisus seistes Kehaosade teljelisuse hindamisel taastusravi eelselt kulges vertikaaltelg uuritava kõrvanibust oluliselt eestpoolt, suubus õlast eestpoolt mööda, möödus käelaba tagant, läbis puusaliigese keskkoha, möödus põlvekedra tagant ja lõppes talla keskosas, lateraalse pleksi ees. Kehaosade teljelisuse kõrvalekalletena saab välja tuua pea-, kaela- ja õlgade asetsemise vertikaalteljest tagapool. 29

30 Taastusravi järgselt kulges vertikaaltelg uuritava kõrvanibust oluliselt eestpoolt, läbis õla eesosa, möödus käelaba tagant, läbis puusaliigese keskkoha, möödus põlvekedra tagant ja lõppes talla keskosas, lateraalse pleksi ees. Kehaosade teljelisuse kõrvalekalletena võib välja tuua pea- ja kaela asetsemise vertikaalteljest tagapool. Õlgade teljelisus oli paranenud Rüht istudes Taastusravi eelselt (joonis 2) oli uuritaval istudes vaagen tahakaldes ja selg kumer, lisaks oli uuritaval istudes süvenenud kaelalordoos ja õlad siserotatsioonis. Joonis 2. Istumisasend enne taastusravi. Joonis 3. Istumisasend pärast taastusravi. Taastusravi järgselt (joonis 3) oli uuritaval istudes vaagna asend korrigeerunud ja selg sirge, õlad endiselt siserotatsioonis. Taastusravi tulemusel paranes oluliselt uuritava oskus istuda ergonoomiliselt õiges asendis vähemalt kolm minutit. 30

31 4.4 Podomeetria Enne taastusravi algust oli uuritaval jalalaba pikkus 33cm. Uuring podomeetriaga näitas, et uuritaval on väljendunud pikivõlvide lamenemine (joonis 2), 52% kogu keharaskusest oli kantud vasakule jalale, vasaku jala üldpindala oli 96 cm2 ja parema jala üldpindala 89 cm2. Vasaku jala keskmine surve pinnale oli 0,217 kg/cm2 ja tugevaim surve oli 0,838 kg/cm2. Parema jala keskmine surve pinnale oli 0,216 kg/cm2 ja tugevaim surve oli 0,659 kg/cm2. Pilt 4. Podomeetria tulemused enne teraapiat Pilt 5. Podomeetria tulemused teraapia järgselt. Teraapia järgselt oli uuritava jalalaba pikkus 34cm. Uuring podomeetriaga näitas, et uuritaval oli pikivõlvide lamenemine (joonis 3), kuid oluliselt vähem väljendunud kui teraapiaeelsel mõõtmisel. 47% kogu keharaskusest oli kantud vasakule jalale, vasaku jala üldpindala oli 92 cm2 ja parema jala üldpindala 81 cm2. Vasaku jala keskmine surve pinnale oli 0,174 kg/cm2 ja tugevaim surve oli 0,553 kg/cm2. Parema jala keskmine surve pinnale oli 0,222 kg/cm2 ja tugevaim surve oli 0,368 kg/cm2. 31