Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 1

Transcription

1 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 1

2 2 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

3 Uvodna reč Od početne slabe prihvaćenosti, vremenom se interventna radiologija počela naglo širiti, menjajući dijagnostičke i terapijske koncepte u mnogim bolestima, pa su ove metode davale rezultate jednake ili bolje od hirurških, uz manji rizik i cenu. Danas je sasvim izvesno da njene metode nisu konkurentne, već nadopunjavajuće većem broju drugih medicinskih disciplina. U današnje vreme, ove procedure postale su deo svakodnevnih aktivnosti radiologa sa tendencijom da se stalno modifikuju i usavršavaju, dobijajući na sve većem značaju. Školu će, kako ćete imati prilike da se upoznate, činiti četiri segmenta. U prvom segmentu biće prikazane gastrointestinalne i ezofagealne intervencije. Drugi i treći segment posvećeni su primeni interventnih nevaskularnih procedura u tretmanu oboljenja hepatobilijarnog sistema. U četvrtom segmentu biće prezentirane interventne vaskularne procedure u oblasti hepatobilijarnog trakta. Škola pod nazivom Interventna radiologija gastrointestinalnog i hepatobilijarnog trakta će prateći savremena dostignuća u ovoj oblasti imati zadatak da što uspešnije i sveobuhvatnije edukuje radiologe i sve druge zainteresovane za ovu problematiku. Knjiga predavanja koja se u školi održavaju upravo je pred Vama i predstavlja njen prvi produkt. Mi ćemo se sa svoje strane potruditi da se i narednih godina u dobrom zdravlju srećemo i da u svakom pogledu napredujemo. Osnivač Škole i urednik prateće knjige predavanja, Doc. dr Dragan Mašulović, Beograd, oktobar 2011.g Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 3

4 4 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

5 METALNI STENTOVI U LEČENJU BENIGNIH STENOZA JEDNJAKA Prof. dr Đorđije Šaranović Klinički centar Srbije, Beograd Poznato je i prihvaćeno da je palijativno lečenje maligne disfagije pouzdano i uspešno plasiranjem metalnih stentova pod kontrolom skopije. Manje je međutim poznato i prihvaćeno da se metalni stentovi mogu koristiti i za lečenje benignih struktura jednjaka. Prevashodno zbog toga što su balon dilatacija i bužiranje prihvaćeni kao prilično uspešne metode lečenja ovakvih pacijenata. Neke studije su pokazale da je primena trajnih metalnih stentova u lečenju benignih striktura jednjaka praćena čestim komplikacijama (migracija stenta i restenoziranje) u 40 do 100% slučajeva. Da bi se prevazišli ovi problemi, u lečenju benignih stenoza jednjaka se koriste poliuretanski privremeni stentovi različitog dizajna. Prvo su u ove svrhe korišćeni Z stentovi ali su i oni pokazali veliki stepen migracije. Danas se u ovu svrhu koriste privremeni nitinolski žičani stentovi koji su pokriveni poliuretanom. Postoje dva tipa ovog stenta ( slika1).tip A je izgradjen u vidu mreze od nitinolskih niti debljine 0,2 mm i tubularne je konfiguracije. Ima tri dela: glavu, telo i rep. Glava i rep su široki 22 do 24 mm a dugački 20 mm u maksimalno ekspandiranom stanju. Telo je široko 16 mm a dugačko od 40 do 120 mm u maksimalno ekspandiranom stanju. Da bi se sprečila migracija stenta, glava i rep stenta su povezani pod pravim uglom sa telom. Tip B je ispleten od nitinolske žice čije su niti debele 0,2 mm i tubularne je konfiguracije. Širina stenta je 16 mm a na oba kraja se stent postepeno širi konusno do širine od 26 mm kako bi se sprečila njegova migracija. Slika 1. Dva tipa pokrivenog nitinolskog privremenog stenta Slika 1. Na vrhu tip A stenta a ispod njega tip B stenta. Ispod tipa B stenta redom se vide: set za plasiranje stenta (žičani vodič, balon kateter, komprimovani stent i sheat to jest pokrivač stenta), set za vađenje stenta (žičani vodič, dilatator, sheat to jest pokrivač) i žičana omča za vađenje. Da bi se omogućilo vađenje stenta na njegovu gornju ivicu ( to jest na ulaz u stent) je nakačena to jest ispletena omča od najlonskog konca (slika 2). Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 5

6 Slika 2. Shema pokazuje kako je ispletena omča od najlona na gornjoj ivici stenta celom cirkumferencom.prvo su napravljene male kružne omče zakačene na metalnu ivicu stenta a onda je kroz njih upletena jedna najlonska nit koja ih sve drži zategnutim. Kad se metalnom kukicom ( sa slike 1) povuče ova najlonska nit ona će povući i omčice sa ivica stenta i na taj način ga skupiti to jest suziti što će omogućiti njegovo vađenje. Indikacije za plasiranje benignog stenta su sve benigne stenoze koje nisu reagovale na druge vidove terapije (balon dilatacija, bužiranje, konzervativna terapija medikamentima i sl.) a u kojih hirurška intervencija nije moguća ili je skopčana sa ozbiljnim i po život opasnim komplikacijama. To su najčešće korozivne, peptičke, jatrogene i postiradijacione stenoze. Ukoliko su benigne stenoze uze od 8 mm prvo ih treba balonom dilatirati do 8 ili 10 mm a tek onda plasirati privremeni stent. Tehnika plasiranja stenta i njegovog uklanjanja Pre plasiranja stenta je potrebno kontrastnim barijumskim pregledom utvrditi tačno mesto i izgled stenoze a endoskopski sa biopsijom dokazano da se radi o benignoj stenozi. Pod izgledom stenoze se podrazumeva njen početak i njen završetak (znači njena dužina) i njena širina. Nosač stenta se uvodi kroz usta posle lokalne anestezije sluznice usta i orofarinksa. Poželjno je reći pacijentu da popije malu količinu kontrasta topljivog u vodi ( gastrografin ili slično) kako bi se prikazao precizno proksimalni kraj stenoze, lumen stenoze i njen distalni kraj, Kroz usta se uvodi radni kateter sa vodič sajlom promera 0,035 ili 0,038 inch a sve do u želudac. Ukoliko je stenoza šira od 8 mm kateter se vadi a preko sajle se uvodi nosač stenta i stent pozicionira u predeo stenoze. Ukoliko je stenoza uža od 8 mm kateter se vadi a preko sajle se navlaci dilatacioni balon kateter promera 10 mm, dužine najčešće 8 cm, koji se ekspandira maksimalno u području stenoze. Nakon toga se balon vadi a preko sajle se navlači nosač stenta. Posle oslobađanja stenta on se ostavlja rutinski u jednjaku od 4 do 8 sedmica i za to vreme pacijent kontroliše po potrebi ( prate se klinički znaci, pojava disfagije, bol i sl.) endoskopski ili rendgenskopski. Stent se vadi pod kontrolom skopije. Nakon toga se pravi kontrastna radiografija (slika 3) 6 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

7 Slika 3. a) Ezofagografija pre plasiranja stenta u bolesnika sa korozijom jednjaka ( strelica) sa stenozom u donjoj toraksnoj trećini. b) Ezofagografija u istog bolesnika dve sedmice nakon plasiranja stenta pokazuje pojavu nove stenoze iznad i ispod stenta ( strelice) c) Radiografija u toku izvlačenja stenta pokazuje kako se kolabira proksimalni kraj stenta ( strelice) d) Ezofagografija odmah nakon izvlačenja stenta pokazuje formiranje novih struktura iznad i ispod stenta ( strelice) e) Ezofagografija šest meseci nakon uklanjanja stenta pokazuje poboljšanje u nivou stenoze to jest proširenje i održavnje tako proširenog lumena ( strelice) Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 7

8 Praćenje bolesnika nakon ugradnje stenta (slika3) Odmah nakon ugradnje se kontrastnim pregledom proverava stepen proširenja stenta i stepen prolaza tečnog kontrasta kroz stent. Ukoliko stent nije maksimalno ekspandiran ostavi se sati da se sam ekspandira a pacijent samo pije tečnost. Kad se stent maksimalno ekspandira pacijent moze da počne da jede polučvrstu kašastu hranu. Ukoliko ni posle tri dana stent nije maksimalno ekspandiran uvodi se dilatacioni balon kateter u područje stenta i pod kontrolom skopije se stent širi balonom. Nakon toga pacijenti počinju da jedu polučvrstu hranu. Svim pacijentima se savetuje da jedu manje obroke sa dosta zalogaja i sa prekidima. Potrebno je piti dosta gazirane vode kako bi spirala mast sa zidova stenta. Posle poptune ekspanzije stenta pregledi barijumom se vrše jednom sedmično do njegovog vađenja. Nakon njegovog vađenja pregledi barijumom se vrše jednom u šest meseci.ukoliko se jave simptomi disfagije ili kašlja pregled se obavlja i pre, to jest po potrebi. Interpretacija nalaza Procena kliničkog poboljšanja nakon plasiranja stenta se vrši poređenjem vrste i količine hrane koju pacijent može da uzima kroz usta pre i posle plasiranja stenta. U tu svrhu, sposobnost uzimanja odnosno ne uzimanja hrane je podeljenja u četiri stepena:1. afagaija ( potpuna nemogućnost unošenja bilo kakve vrste hrane u bilo kojoj količini),2. mogućnost unošenja samo tečnosti, 3.mogućnost unošenja i kašaste hrane i 4. mogućnost unošenja i čvrste hrane. Iskustvo je pokazalo da se najbolji rezultati postižu ukoliko se širina jednjaka nakon uklanjanja stenta održi na bar dva puta većem promeru od onog koliki je bio pre dilatacije.tada pacijent može da jede i polučvrstu i čvrstu hranu. Uspešnim održavanjem efekta stentiranja se smatra ukoliko nema rekurentne stenoze ni posle perioda od godinu dana. Mnogi rezultati iz literature i sopstvenog iskustva pokazuju da se najuspešnije na ovaj način dilatiraju rani fibrozni stadijum korozivne stenoze (stare od 3 do 6 meseci), ( balon dilatacija nije efektivna u ovom stadijumu jer se još nije razvio ožiljak u zidu jednjaka). Iako se ponovno pojavljivanje stenoze javlja u preko 85 % pacijenata nakon vađenja stenta, procedura se smatra uspešnom jer će naknadne balon dilatacije biti ređe. Period između ovakvih dilatacija se sada povećava sa 2 na 3 do 12 nedelja. U korozivnih struktura u kasnom stadijumu fibroze ( 6 i više meseci nakon ingestije korozivnog sredstva) i u postiradijacionih stenoza kada je fibroza tako velika da je lumen širok samo par mm, najčešće balon dilatacije ne mogu da prošire jednjak ni do 10 mm. Tada plasiranje stenta omogućava njenu postepenu dilataciju sve do širine stenta ( najčešće 16 mm), što je dovoljno za održavanje normalne ishrane na usta nakon vađenja stenta u periodu od 6 do 12 meseci. 8 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

9 Literatura: 1. Song HY, Do YS, Han YM, et al. Covered expandable esophageal metallic stent tubes: experiences in 119 patients. Radiology 1994; 193: Cwikiel W, Tranberg KG, Cwikiel M, Lillo-Gil R. Malignant dysphagia: palliation with esophageal stents long-term results in 100 patients. Radiology 1998; 207: Schaer J, Katon RM, Ivancev K, Uchida B, Rosch J, Binmoeller K. Treatment of malignant esophageal obstruction with silicone-coated metallic self-expanding stents. Gastrointest Endosc 1992; 38: Do YS, Song HY, Lee BH, et al. Esophagorespiratory fistula associated with esophageal cancer: treatment with a Gianturco stent tube. Radiology 1993; 187: Saxon RR, Morrison KE, Lakin PC, et al. Malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistula: palliation with a polyurethanecovered Z-stent. Radiology 1997; 202: Watkinson AF, Ellul J, Entwisle K, Mason RC, Adam A. Esophageal carcinoma: initial results of palliative treatment with covered self-expanding endoprostheses. Radiology 1995; 195: Han YM, Song HY, Lee JM, et al. Esophagorespiratory fistulae due to esophageal carcinoma: palliation with a covered Gianturco stent. Radiology 1996; 199: Adam A, Ellul J, Watkinson AF, et al. Palliation of inoperable esophageal carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. Radiology 1997; 202: Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 9

10 10 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

11 PRIMENA METALNIH STENTOVA U LEČENJU MALIGNIH STENOZA JEDNJAKA Asistent dr Aleksandra Djurić-Stefanović Klinički centar Srbije, Beograd Maligni tumori jednjaka predstavljaju veoma ozbiljan klinički problem, jer se po pravilu kasno otkrivaju, prouzrokuju simptome veoma neprijatne za bolesnika, u prvom redu otežano ili onemogućeno gutanje, imaju nepovoljan klinički tok, lečenje je kompleksno i teško, a prognoza obeshrabrujća. Ovi maligni tumori su dugo klinički»nemi«, jer se progresivna disfagija, koja predstavlja glavni simptom ovog oboljenja, javlja tek kada se širina lumena jednjaka smanji na polovinu, ili tećinu. Zbog toga je u trenutku postavljanja dijagnoze bolest u najvećem broju slučajeva već u odmakloj fazi, kada je tumor nereresektabilan i postoji limfogena diseminacija. U ovakvoj situaciji, kao jedini terapijski izbor preostaju palijativne metode lečenja. Disfagija je osnovni I najznačajniji, a najčešće i prvi simptom malignoma jednjaka. Ona je progresivna, počinje kao otežano gutanje čvrste hrane, da bi, kako se lumen jednjaka sužava tumorom koji raste, napredovala u disfagiju za tečnost, pa sve do nemogućnosti gutanja pljuvačke (afagija). Zbog toga ishrana bolesnika vrlo brzo postaje kompletno onemogućena, što dovodi do rapidnog mršavljenja, koje može da progreira do kaheksije. Iz ovih razloga, većina bolesnika nije u stanju da izdrži ni palijativnu hiruršku intervenciju, ili radioterapijski tretman. Ostale metode palijacije, koje obuhvataju intraluminalnu destrukciju tumora pod kontrolom endoskopije i inserciju rigidne endoproteze, pogodnije su za ove bolesnike. Nepovoljna strana ovih metoda je to što često moraju da se izvode u opštoj anesteziji, dovode do prolaznog poboljšanaja gutanja, pa tretmani moraju da se ponavljaju više puta, ili je njihovo izvodjenje onemogućeno zbog izrazito suženog lumena jednjaka tumorom. Da bi se prevazišla navedena ograničenja nabrojanih palijativnih metoda, došlo se na ideju da se metalni samošireći stentovi, koji su se prethodno pokazali uspešnim u rekanalizaciji vaskularnih, bilijarnih i uroloških striktura, plasiraju u jednjak, radi trajnog proširenja lumena u segmentu zahvaćenom tumorom godine objavljen je prvi rad u kom su Domschke W. i saradnici opisali interventno radiološku inserciju metalnog stenta u bolesnice sa neoplastičnom strikturom jednjaka. Konstrukcijom metalnih stentova I razvijanjem metodologije njihove implantacije u cilju trajnog terapijskog rešavanja vaskularnih i nevaskularnih stenoza započela je nova era u interventnoj radiologiji. Ideja o njihovoj upotrebi proistekla je iz ranije primenjivanih interventno radioloških procedura u terapiji striktura, prvenstveno balon dilatacije. Rezultati balon dilatacije striktura različite lokalizacije i porekla bili su impresivni, jer je neinvazivnom, kratkotrajnom, jednostavnom i za pacijenta minimalno neprijatnom procedurom balon dilatacije pod kontrolom fluoroskopije postizan trenutan efekat značajnog proširenja lumena. Subjektivno poboljšanje, udruženo sa objektivno vidljivim (radiološkim i endoskopskim pregledom) značajnim proširenjem lumena tretiranog suženog segmenta, odmah posle završene procedure, sa malim procentom intraproceduralnih komplikacija i praktično bez postproceduralnih komplikacija, učinilo je metodu interventno radiloške balon dilatacije široko prihvaćenom. Međutim, dugotrajnije praćenje je pokazalo tendenciju ponovnog stvaranja strikture, sa neophodnošću ponavljanih intervencija, što je vodilo sledećem koraku - konstrukciji proteza koje bi održavale trajno proširen lumen u segmentu strikture. Trebalo je napraviti protezu koja bi bila dovoljno uskog lumena da bi mogla da se atraumatski uvede u segment strikture, a koja bi se onda trajno proširila do širine koja je približno jednaka normalnoj, anatomskoj širini lumena organa. Tako su prvo napravljene proteze od nerđajućeg (hirurškog) čelika, cik-cak ili spiralne strukture, koje su zahvaljujući mehaničkim osobinama ovakve konstrukcije (sabijanje i rastezanje) mogle da se»spakuju«u kateter užeg lumena, a po uklanjanju tog zaštitnog katetera (eventualno uz pomoć balon dilatacije) da se prošire na maksimalni promer sa istovremenim skraćenjem. Kasnije su konstruisane proteze u obliku mreže od nitinola, legure nikla i titanijuma, koji ima tzv.»shape memory«- osobinu da na različitim temperaturama menja formu. Kod ovih stentova je kombinovana mehanička ekspandibilnost, proistekla iz načina Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 11

12 povezivanja u elemenata u mrežu, i pomenuta»thermal shape memory«nitinola od kog su napravljeni. Početni rezultati su bili ohrabrujući, u odnosu na balon dilataciju, stentovi su obezbeđivali trajno proširenje lumena. Posle pozitivnih iskustava stečenih primenom metalnih stentova u tretmanu striktura drugih lokalizacija, konstruisani su stentovi koji svojim karakteristikama (širina, dužina, otpornost na spoljašnji pritisak, elastičnost, način implantacije), odgovaraju anatomskim i fiziološkim osobinama jednjaka. U poslednjih dvanaest godina koliko se upotrebljavaju metalni ezofagealni stentovi, njihov osnovni dizajn je višestruko modifikovan u cilju prevencije komplikacija koje su registrovane praćenjem bolesnika tretiranih ovom metodom lečenja. Najčešće korišćeni tipovi ezofagealnih stentova su: Ultraflex, Wallstent, Z-stent i Esophacoil. Danas je ova metoda nezaobilazna u palijativnom lečenju bolesnika sa malignim tumorima jednjaka, samostalno, ili u kombinaciji sa drugim nabrojanim palijativnim metodama. Indikacije za plasman samoširećih metalnih ezofagealnih stentova su: maligne stenoze jednjaka i kardije i ezofagealne fistule. TIPOVI EZOFAGEALNIH SAMOŠIREĆIH METALNIH STENTOVA U upotrebi su 4 osnovna tipa ezofagealnih samoširećih metalnih stentova, od kojih svaki ima više podtipova i modifikacija, koje se razlikuju od proizvodjača do proizvodjača: ezofagealni Z-stent, ezofagealni Wallstent, EsophaCoil stent i ezofagealni Ultraflex stent. Danas se koriste isključivo pokriveni ezofagealni stentovi, radi prevencije urastanja i zbog mogućnosti tretmana ezofagealnih fistula. Ezofagealni Z-stent je napravljen od žice od nerdjajućeg hirurškog čelika, savijene tako da formira cikcak strukturu. Osnovna jedinica ove strukture je u obliku slova Z», po čemu je ovaj tip stenta i dobio ime, a veći broj ovih cik-cak elemenata je medjusobno spojen najlonskim koncem, gradeći tubus stenta. Debljina čelične žice, uglovi izmedju krakova, kao i dužina ovih Z jedinica mogu biti različiti. Kod ezofagealnih stentova dužina osnovne jedinice iznosi 2cm. Dužina stenta je odredjena brojem uzdužno spojenih osnovnih cik-cak struktura, a širina lumena, brojem Z jedinica koje čine tu strukturu. Medju ezofagealnim stentovima ovaj stent ima najveću radijalnu snagu, a najmanju savitljivost. Prvobitni ezofagealni Z stent je bio napravljen u vidu tubusa, prečnika 20mm, podjednake širine lumena celom svojom dužinom. Osavremenjavanjem prvobitnog dizajna ovog stenta radi smanjenja verovatnoće urastanja i migracije, dobijeni su novi podtipovi, koji su danas dostupni: Ezofagealni stent Z-25 je u obliku tubusa, sa prečnikom lumena od 18mm i krajevima konično proširenim do prečnika od 25mm. Potpuno je pokriven plastičnim pokrivačem sa obe strane. Spoljašnji pokrivač sprečava direktan kontakt metalne oplate stenta sa sluznicom, radi prevencije lezija zida jednjaka, a veoma je tanak, tako da je donekle zadržana reljefnost spoljašnje površine stenta, što smanjuje mogućnost migracije. Dostupni su stentovi dužine 6, 8, 10, 12 i 14cm. Stent-sistem se sastoji od unutrašnjeg katetera sa lumenom za vodič-sajlu, koji na svom vrhu ima fiksiran metalni dilatator, stenta koji se ručno ubacije u lumen stent-sistema neposredno pre procedure i spoljašnjeg zaštitnog rukava, koji se povlači da bi se stent oslobodio. Prečnik stent-sistema je 10mm, a dužina 60cm. Ezofagealni Z-stent sa bodljama je istih karakteristika kao prethodni tip, samo što u svom centralnom delu, na spoljašnjoj površini, ima četiri žice sa zaobljuenim vrhovima, koje u vidu bodlji prominiraju prema spolja. Njihova uloga je da se utisnu u zid jednjaka i tako osiguraju fiksaciju stenta. Dostupni su stentovi dužine 10, 12 i 14cm. Prečnik stent-sistema je 10mm, a dužina 70, ili 100cm. Ezofagealni Z-stent sa nepokrivenim proširenim krajevima je u obliku tubusa čiji je prečnik lumena u centralnom delu 18mm, a krajevi su mu konično prošireni do prečnika od 25mm. Pokriven je na isti način kao prethodna dva tipa, ali su krajevi stenta u dužini od oko 2cm nepokriveni, radi bolje fiksacije stenta. Same ivice 12 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

13 stenta su, medjutim, pokrivene, da bi se sprečila pojava lezija zida jednjaka ivicama stenta. Dostupni su stentovi dužine 8, 10, 12 i 14cm. Prečnik stent-sistema je 10mm, a dužina 70 ili 100cm. Ezofagealni Z-stent sa antirefluksnom valvulom je istog izgleda kao prethodni tip u svom proksimalnom delu, ali se distalni deo stenta razlikuje, jer je navlaka koja pokriva stent dvostruko produžena u odnosu na dužinu stenta, tako da slobodno visi» ispod donjeg kraja stenta. Ovaj slobodni segment plastične navlake kolabira u lumenu želuca, kada je lumen ispunjen tečnim sadržajem (posle jela) i na taj način se sprečava refluks želudačnog sadržaja u jednjak. Dostupni su stentovi ovog tipa dužine 8, 10, 12 i 14cm. Prečnik stent-sistema je 10mm, a dužina 70cm. Ezofagealni Wallstent je napravljen od legure nerdjajućeg čelika, od niti koja je upletena u vidu mreže, gradeći tubus. Prvobitni tip ovog stenta je bio cilindričnog oblika, sa prečnikom lumena 20mm, nepokriven. Osavremenjivanjem prvobitnog dizajna ovog stenta, radi smanjenja verovatnoće migracije i urastanja, dobijeni su novi tipovi, od kojih su danas u upotrebi cilindrični i konični Wallstent. Cilindrični pokriveni ezofagealni Wallstent je napravljen u vidu cilindra, sa proširenim krajevima. Pokriven je sa unutrašnje strane plastičnim pokrivačem. Izradjuje se u dve veličine: jedan je prečnika lumena 20mm i dužine 11cm, a drugi prečnika 25mm i dužine 10,5cm. Konični pokriveni ezofagealni Flamingo» Wallstent je noviji tip Wallstenta. Stent je koničnog oblika, tako da mu je dijametar najveći na proksimalnom kraju, postepeno se sužavajući prema distalnom kraju. Uglovi pod kojim su prepletene niti od kojih je stent sastavljen su različiti u različitim segmentima stenta, što je omogućilo veću savitljivost stenta. Unutrašnja površina stenta je pokrivena plastičnom navlakom, da bi se zadržala reljefnost spoljne, nepokrivene površine metalne konstrukcije stenta, ali su i krajevi stenta u dužini od po 10mm ostavljeni nepokrivenim, osim samih rubova, koji su pokriveni. Izradjuju se u dve veličine: jedan je proksimalnog prečnika 30mm, distalnog prečnika 20mm, dužine 14cm, a drugi proksimalnog prečnika 24mm, distalnog prečnika 16mm, dužine 12cm. Stent-sistem se sastoji od unutrašnjeg katera sa lumenom za vodič-sajlu, razvučenog i komprimovanog stenta i spoljašnjeg zaštitnog katetera. Povlačenjem zaštitnog katetera stent se oslobadja. Dužina stent-sistema je 70cm, a prečnici 6, odnosno 5,16mm. Danas su u upotrebi brojni ezofagealni stentovi različitih proizvodjača, koji su dizajnirani po modelu Wallstenta (isti način prepletaja nitinolske žice). Većina je obostrano pokrivena plastičnim omotačem (i unutrašnja i spoljašnja površina), sa proširenim distalnim i proksimalnim krajem, omčom od plastičnog konca za eventualno izvlačenje stenta pod kontrolom endoskopije, a postoje i tipovi sa antirefluksnom valvulom. EsophaCoil stent je napravljen od nitinola, spiralne je strukture, sa navojima spirale koji su medjusobno približeni tako da grade skoro kompaktan tubus. Izradjuje se u dve veličine: manjoj, sa prečnikom lumena od 16mm i krajevima koji su konično prošireni do prečnika od 21mm i većoj, sa prečnikom lumena od 18mm i krajevima koji su konično prošireni do prečnika od 24mm. Dostupni su stentovi dužine 10 i 15mm. Stent je komprimovan i montiran na kateter koji ima unutrašnji lumen za vodič sajlu i oslobadja se u tri faze povlačenjem odgovarajućeg klizača, koji se nalazi na proksimalnom kraju stent-sistema. Redosled oslobadjanja segmenata stenta (distalni, centralni, proksimalni), zavisi od redosleda povlačenja klizača, a moguće su sve kombinacije pri korišćenju jednog istog stent-sistema. Ovakvo postepeno oslobadjanje omogućava pomeranje stent-sistema u toku plasmana, radi što preciznijeg pozicioniranja stenta. Prečnik stent-sistema je 10,5cm, a dužina 80cm. Ezofagealni Ultraflex stent Postoje dva tipa ovog stenta: stariji, nepokriveni Strecker stent (Slika 1) i noviji, pokriveni Ultraflex stent (Slika 2). Ezofagealni Ultraflex stent je izradjen od tanke elastične nitinolske niti, koja je upletena u mrežasti cilindar. Način uplitanja je takav da stent ima izrazito reljefnu površinu. Nitinol je legura sastavljena od nikla i titanijuma, koja ima i termoplastične osobiine, što znači da na temperaturi tela zauzima odredjeni oblik, koji trajno zadr- Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 13

14 žava. Prečnik lumena maksimalno ekspandiranog stenta je 18mm, sa gornjem, 15mm dugačkim segmentom, koji je proširen do promera od 20mm. Spoljna površina stenta je nepotpuno pokrivena poliuretanskom navlakom, tako da su proksimalni i distalni kraj u dužini od po 1,5cm ostavljeni bez pokrivača, radi prevencije migracije stenta. Raspoložive dužine stenta su 10cm (pokriveno deo 7cm) i 15cm (pokriveni deo 12cm). Stent-sistem je prečnika 8mm i sastoji se iz unutrašnjeg teflonskog katetera, dužine 95cm, sa zaobljenim vrhom (prednjačećim krajem) i limenom za vodič-sajlu promera 0,038 inča. Na njegovoj površini se nalaze radiopalescentni markeri, koji označavaju krajeve stenta. Stent je razvučen preko unutrašnjeg katetera i komprimovan čvrsto upletenim koncem. Kraj (proksimalni, ili distalni) upletenog konca je su kroz lumen unutrašnjeg katetera provučen do proksimalnog kraja katetera i vezan za plastični prsten. Prilikom plasiranja stenta, povlači su uz pomoć prstena konac, koji se raspliće i oslobadja se stent, pri čemu se on trenutno ekspandira i skraćuje. Može se birati stent-sistem sa distalnim, ili proksimalnim oslobadjanjem. Slika 1. Ezofagealni Strecker stent. Slika 2. Ezofagealni Ultraflex stent. TEHNIKA INTERVENTNO RADIOLOŠKE INSERCIJE EZOFAGEALNOG SAMOŠIREĆEG METALNOG STENTA Neposredno pre procedure treba uraditi rendgenski pregled jednjaka vodotopivim kontrastnim sredstvom radi aktuelnog prikaza maligne stenoze (Slika 3), ili fistule (Slika 4). Procedura insercije stenta se radi pod kontrolom fluoroskopije. Zabranjen je unost tečnosti i hrane per os 8 sati pre intervencije. Radni kateter dijametra do 6Fr se plasira kroz usta, a kroz radni kateter se uvodi vodič sajla do u lumen želuca. Koriste se sajle sa pravim fleksibilnim vrhom, promena 0,035, ili 0,038 inča, dužine 260cm. Zbog velike dužine stent sistema i lokalizacije stenoza (distalni jednjak, kardija), neophodna dužina vodič sajle je najmanje 180cm. Plasiranje radnog katetera i vodič sajle se radi u sedećem stavu, ili pod kontrolom endoskopije. Dalje se procedura nastavlja u ležećem stavu pacijenta. Po potrebi se radi balon dilatacija, ukoliko je lumen stenoze veoma uzak. Preko vodič sajle se uvodi stent sistem, koji se pozicionira pod kontrolom fluoroskopije tako da se distalni markeri nalaze na podjednakoj udaljenosti od rubova stenoze. Stent se oslobadja u zavisnosti od mehanizma koji je proizvodjač dizajnirao, a najčešće povlačenjem zaštitnog rukava, pri čemu se stent ekspandira od distalnog prema proksimalnom delu. Oslobadjanje se radi pod kontrolom fluoroskopije, što je brže moguće, pažljivo prateći položaj poluekspandiranog stenta tokom njegove ekspanzije. Po oslobadjanju stenta, vadi se stent sistem (Slika 5). Dužina stenta treba da bude za 3-8cm duža od dužine neoplastične stenoze. Ukoliko je dužina stenoza toliko velika da se ne može pokriti jednim stentom, moguće je plasirati dva stenta (Slika 6). Kontrolni rendgenski pregled koji se radi neposredno postproceduralno obuhvata nativne rendgenografije stenta u standardnim projekcijama, kojima se proverava pozicija i stepen ekspanzije stenta (Slika 6), kao i rendgenski pregled jednjaka vodotopivim jodnim kontrastnim sredstvom (Slika 7), radi vizualizacije pasaže kontrasta kroz jednjak i lumen stenta i eventualnog ekstraluminalnog prodora kontrasta, što je pokazatelj da je prilikom intervencije došlo do rupture. 14 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

15 Slika 3. Maligna stenoza medijalnog segmenta jednjaka. Slika 4. Ezofagografija pre procedure plasiranja pokrivenog Ultraflex ezofagealnog stenta: velika ezofagopleuralna fistula na desnom zidu jednjaka. Slika 5. Stent sistem posle oslobadjanja stenta. Slika 6. Nativna rendgenografija neposredno posle insercije: dva stenta plasirana jedan u drugi (prvo plasiran distalni, a zatim proksimalni stent). Slika 7. Ezofagografija vodotopivim jodnim kontrastom neposredno posle procedure. Slika 8. Ezofagografija vodotopivim jodnim kontrastom neposredno posle insercije pokrivenog stenta u istog pacijenta: ne vizualizuje se ekstraluminalni prodor kontrasta zatvorena fistula. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 15

16 Sledeći kontrolni rendgenski pregled se radi dan posle intervencije, pri čemu se koristi barijumski kontrast. Ukoliko se ne vizualizuje ekstraluminalni prodor i ako je pasaža kontrasta kroz jednjak nesmetana, pacijent može da jede dobro isitnjenu čvrstu hranu. U većine bolesnika disfagija nestaje, ili se značajno smanjuje posle insercije stenta, što se rendgenskim pregledom dokumentuje kao nesmetana pasaža kontrasta kroz lumen stenta i nestajanje ranije postojeće prestenotične dilatacije jednjaka (Slika 7). Neki pacijenti se žale na bol, ili osećaj pritiska u grudnom košu, koji može da traje i do nekoliko nedelja posle intervencije, u kom slučaju se ordiniraju anlgetici. Takodje, u većini slučajeva, posle insercije pokrivenog ezofagealnog stenta dolazi do zatvaranja ezofagelane fistule (Slika 8). Od intraproceduralnih komplikacija navode se: ruptura jednjaka, krvarenje i zaglavljivanje stenta u stent sistemu i migracija stenta. Od neposrednih postproceduralnih komplikacija, najčešća je migracija stenta. Kasne komplikacije su prerastanje i urastanje tumora u lumen stenta, migracija stenta, rekurentna fistula, okluzija stenta bolusom hrane, zapadanje hrane izmedju zida jednjaka i stenta. Literatura: 1. Domschke W., Foerster Ch. E., Matek W., Rodl W. Self-expanding mesh stent for esophageal cancer stenosis. Endoscopy 1990; 22: Shabalovskaya SA. On the nature of the biocompatibility and on medical applications of NiTi shape memory and superelastic alloys. Biomed Mater Eng 1996; 6: Shimi SM. Self-expanding metallic stents in the management of advanced esophageal cancer: a review. Semin Laparosc Surg 2000 Mar; 7(1):9-4. Toikkanen VJ, Nemlander AT, Ramo OJ, Salminen JT, Pekkanen AJ, Isolauri JO, Salo JA. Expandable metallic stents in the management of malignant oesophageal obstruction. Ann Chir Gynaecol 2000; 89(1): Cowling MG. Stenting in the oesophagus. Hosp Med 2000 Jan; 61(1): Acunas B, Poyanli A, Rozanes I. Intervention in gastrointestinal tract: the treatment of esophageal, gastroduodenal and colorectal obstructions with metallic stents. Eur J Radiol 2002 Jun; 42(3): Rahmani EY, Rex DK, Lehman GA. Z-stent for malignant esophageal obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999 Jul; 9(3): Davies RP, Kew J, Byrne PD. Treatment of post-stent gastroesophageal reflux by anti-reflux Z-stent. Cardiovasc Intervent Radiol 2000 Nov-Dec; 23(6): Do YS, Choo SW, Suh SW, Kang WK, Rhee PL, Kim K, et al. Malignant esophagogastric junction obstruction: palliative treatment with an antireflux valve stent. J Vasc Interv Radiol 2001 May; 12(5): Mayoral W, Fleischer DE. The esophacoil stent for malignant esophageal obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999 Jul; 9(3): Adam A., Ellul J., Watkinson A. Palliation of inoperable esophageal carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. Radiology 1997; 202: Song HY, Do YS, Han YM, Sung KB, Choi EK, Sohn KH, et al. Covered, expandable esophageal metallic stent tubes: experiences in 119 patients. Radiology 1994; 193: Acunas B, Rozanes I, Sayi I. Treatment of malignant dysphagia with nitinol stents. Eur. Radiol. 1995; 5: Watson A. Operabile esophageal cancer: current results from the west. World J Surg 1994; 18: Schottenfeld D. Epidemiology of cancer of the esophagus. Semin Oncol 1984; 11: Cwikiel W, Stridbeck H, Tranberg KG, von Holstein CS, Hambraeus G, Lillo-Gil R, et al. Malignat esophageal strictures: treatment with a selfexpanding nitinol stent. Radiology 1993; 187: Saxon R., Morrison K., Lakin P. Malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistula: palliation with a polyethylene-covered Z-stent. Radiology 1997; 202: Šaranovic Dj, Djuric-Stefanovic A, Ivanovic A, Masulovic D, Pesko P. Fluoroscopically guided insertion of self-expandable metal esophageal stents for palliative treatment of patients with malignant stenosis of esophagus and cardia: comparison of uncovered and covered stent types. 19. Raijman I, Siddique I, Ajani J, Lynch P. Palliation of malignant dysphagia and fistulae with coated expandable metal stents: experience with 101 patients. Gastrointest Endosc 1998 Aug; 48(2): Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

17 KOMPLIKACIJE INTERVENTNIH PROCEDURA U LEČENJU STENOZA JEDNJAKA Prof. dr Đorđije Šaranović Klinički centar Srbije, Beograd Smrtnost kao direktna posledica plasiranja ezofagealnog stenta se desava u 0,5 do 2 % slučajeva. Komplikacije opasne po zivot se češće javljaju u pacijenata koji su imali radio ili hemioterapiju pre plasiranja stenta. U takve komplikacije spadaju perforacija, krvarenje,traheoezofagealna fistula. U takvih pacijenata je takođe povećan rizik od smrtnog ishoda. U 25% pacijenata u kojih je plasiran stent postproceduralno se javlja potreba za reintervencijom. Najčešća neposredna komplikacija nakon plasiranja ezofagealnog stenta je bol u grudima. Češće se javlja kod plasiranja stenta u gornjoj toraksnoj trećini jednjaka i u onih stentova čije plasiranje zahteva veću radijalnu silu ( na primer kod Wall stentova). Bol se dobro otklanja medikamentima i nestaje za par dana. Refluksni ezofagitis i aspiracija Kao kasna komplikacija dugotrajnog refluksnog ezofagitisa javlja se karcinom jednjaka. U takvim slučajevima palijacija maligne disfagije stentovima će nekada biti udružena sa pojavom novog refluksa. Ezofagitis i aspiracija se češće javljaju ako se stent stavlja u predeo nekog ezofagusnog sfinktera (slika 1). Ova komplikacija se može izbeći pažljivim pozicioniranjem stenta sa antirefluksnom valvulom. Ako nemamo takav stent uz upotrebu agresivne antirefluksne medikamentne terapije ova komplikacija se uklanja. Slika 1. a) Endoskopska slika nakon plasiranja stenta u predeo kardije pokazuje sluznicu normalne boje iznad stenta b) Endoskopska slika tri meseca nakon plasiranja stenta pokazuje teški ezofagitis ( crvenilo sluznice) koji je posledica gastroezofagusnog refluksa. Takođe se vidi ( glave strelica) tumorsko prerastanje. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 17

18 Migracija stenta Migracija stenta se javlja u 0 do 35% slučajeva u toku ili nakon njegovog plasiranja. Najčešće se javlja kad se stent stavlja u područje kardije. Moze se javiti i ako se posle plasiranja stenta pristupi hemioterapiji ili radioterapiji pa dođe do smanjivanja tumorske mase. Migracija stenta se može desiti i zbog njegovog lošeg tehničkog plasiranja to jest oslobađanja u nepodesnoj lokaciji. Nekada je migracija stenta posledica prekomerne dilatacije maligne stenoze pre plasiranja stenta. Nije dokazano da je hirurško odstranjivanje stenta koji je potpuno migrirao u želudac korisnije za pacijenta od ostavljanja stenta u želucu do kraja života, sem ukoliko takav stent ne izaziva simptome. Ukoliko se kao posledica migracije stenta javi disfagija ona se može uspešno otkloniti plasiranjem novog stenta. Ultrafleks stentovi su toliko mekani da se mogu praktično bez opasnosti izvaditi kroz usta ukoliko se pod kontrolom endoskopa ili fluoroskopije uspeju zakačiti posebnim spravama. Ukoliko postoji nekompletna migracija stenta onda je pravovremeno plasiranje novog stenta dovoljno i da se pacijent oslobodi disfagije i da se spreči potpuna migracija prethodnog stenta (slika 2) Slika 2. a) b) a) Ezofagografija pokazuje da je ultrafleks stent (strelice) plasiran u područje kardije migrirao gore u jednjak b) Ezofagografija pokazuje ekstenziju lezije (strelice) blizu distalnog kraja stenta (glava strelice) c) Ezofagografija pokazuje da je lezija prekrivena Wall stentom koji je prepokrio distalni kraj prethodno postavljenog i migriranog Ultrafleks stenta c) 18 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

19 Perforacija jednjaka Rizik od perforacije nakon balon dilatacije jednjaka je 3%. Rizik je veći u pacijenata sa veoma uskim fibroznim stenozama ( kaustične, skirusne maligne, postiradijacione). Perforacije ili fistulizacija nakon plasiranja ezofagusnog stenta se javljaju u 0 do 8 % slučajeva. Perforacija može biti posledica povrede zida jednjaka radnim kateterom ili žičanim vodičem pre postavljanja stenta. Može biti posledica balon dilatacije koja prethodi plasiranju stenta. Nekada je posledica i direktne povrede to jest erozije zida jednjaka samim stentom. Perforacija je češća u pacijenata u kojih je tumor prethodno lečen hemioterapijom, radioterapijom ili laserskom terapijom. Dijagnoza perforacije jednjaka je najčešće veoma jasna i bazira se na bolu pacijenta, postojanju pneumotoraksa ili pneumomedijastinuma. Dokaz da postoji perforacija je svakako i nalaz ekstraluminalnog prdoroa kontrasta u toku kontrastnog rendgenskog pregleda jednjaka iznad ili ispod dijafragme. Perforaciju jednjaka u toku procedure treba prepoznati odmah. Lečenje perforacije se zasniva na hitnom plasiranju pokrivenog stenta i agresivnoj antibiotskoj terapiji (slika 3). Slika 3. a) b) a) Ezofagografija u pacijenta sa karcinomom jednjaka nakon hemio radioterapije pokazuje nekrotičnu tumrosku masu sa ulceracijom (strelica) b) Ezofagografija pokazuje kateter koji je perforisao jednjak u toku manipulacije i pokušaja prolaska kroz malign stenozu. Oko slezine se vidi kontrast ( strelice). Nakon toga kateter je repozicioniran I vraćen u lumen pravog jednjaka c) Ezofagografija pokazuje Wall stent u području kardije. Dati su antibiotici. Pacijent se oporavio bez obzira na postojanje pneumoperitoneuma (strelica) i posle 4 dana otišao kući. c) Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 19

20 Opstrukcija stenta Opstrukcija stenta se javlja kao posledica progresije tumorskog rasta, reaktivne hiperplazije mukoze jednjaka i impakcije hrane u stentu. Klinički znak je ponovna disfagija. Upotrebom pokrivenih stentova ne dolazi do prorastanja stenta ali se javlja prerastanje ivica stenta u 4 do 18 % slučajeva. Faktori koji doprinose prerastanju stenta tumorskim tkivom su nepokrivanje cele tumorske stenoze plasiranim stentom, skraćenje stenta nakon plasiranja i migracija stenta nakon plasiranja (slika 4). Ipak tumorsko prerastanje stenta moze biti i posledica veoma brzog tumorskog rasta posebno kod infiltrativnih tipova tumora. Prerastanje se moze resavati laserskom ablacijom tumorskog tkiva ( laserom ili fotodinamski) ili plasiranjem novog stenta. U 30% slučajeva opstrukcija stenta je posledica benigne hiperplazije mukoze jednjaka, fibroze ili hipergranulacionih procesa. Nekada se benigne opstrukcija stenta ne razlikuju lako od maligne opstrukcije stenta. Na kraju krajeva ova diferencijalna dijagnoza nije od tolikog kliničkog značaja jer je lečenje isto. Impakcija hrane u stent se vidi kao multipli defekti u punjenju unutar i iznad stenta. Obično se uspešno rešava endoskopski. Pacijentu svakako treba dati savet da češće jede male količine hrane i u manjim zalogajima. Naravno treba da pije dosta tečnosti u toku i posle jela. Slika 4. a) b) a) Ezofagografija pokazuje Wall stent plasiran u područje maligne stenoze ezofagojujuno anastomoze. Pokriveni deo stenta (glava strelice) je stavljen samo 2 cm iznad lezije sto sugeriše da je ostalo nedovoljno stenta da bi se pokrila stenoza (strelica) b) Ezofagografija šest meseci kasnije u istog pacijenta pokazuje da je došlo do skraćenja stenta sa malom pokrivenošću maligne stenoze stentom što dovodi do prerastanja ivičnog dela stenta malignim tkivom ( strelica) c) Radiografija pokazuje da se pristupilo balon dilataciji suženog segmenta u istog pacijenta d) Ezofagografija pokazuje novi Wall stent koji prolazi kroz stenozu u istog pacijenta. c) d) 20 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

21 Ostale komplikacije Teško krvarenje se javlja u 0 do 6 % svih pacijenata. Posledica je povrede krvnih sudova zida jednjaka ili stentom ili tumorom. Ukoliko je opasno po život onda se može tretirati angiografskim pristupom (embolizacija). Retko se kod upotrebe Z stentova može javiti poremećaj antirefluksne valvule. Najčešće dolazi do nadutosti u predelu želuca jer se valvula uvrne pa normalno vazduh iz želuca ne može izaći kroz jednjak van. Ovo se najčešće rešava endoskopski tako što se otkine antirefluksna valvula. Posledica plasiranja to jest širenja ezofagusnog stenta može biti i kompresija traheje( slika 5). Zato u svih pacijenata u kojih postoje prethodni znaci suženja traheje trba izbegavati plasiranje stenta u jednjak. Takođe ukoliko pre proceduralno balon dilatacijom izazovemo respiratorni poremećaj treba odustati od plasiranja stenta. U slučaju da je došlo do klinički značajne kompresije traheje sa distresom pluća odmah izvaditi ezofagusni stent ili plasirati trahealni. Slika 5. a) b) a) b) CT napravljen pre plasiranja stenta u jednjak pokazuje malignu CT pregled nakon plasiranja stenta pokazuje stenozu karcinoma cervikalnog jednjaka ali bez kompresije traheje da je došlo do blage komprsiije traheje. Literatura: 1. Martini N, Goodner JT, D Angio GJ, Beattie EJ. Tracheoesophageal fistula due to cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1970; 59: Boyce HW. Palliation of advanced esophageal cancer. Semin Oncol 1984; 11: Weigert N, Neuhaus H, Rosch T, Hoffmann W, Dittler HJ, Classen M. Treatment of esophagorespiratory fistulas with silicone-coated self-expanding metal stents. Gastrointest Endosc 1995; 41: Do YS, Song HY, Lee BH, et al. Esophagorespiratory fistula associated with esophageal carcinoma: treatment with a Gianturco stent tube. Radiology 1993; 187: Tomaselli F, Maier A, Sankin O, Woltsche M, Pinter H, Smolle-Juttner FM. Successful endoscopical sealing of malignant esophageotracheal fistulae by using a covered self-expandable stenting system. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: Wang MQ, Sze DY, Wang ZP, Wang ZQ, Gao YA, Dake MD. Delayed complications after esophageal stent placement for treatment of malignant esophageal obstructions and esophagorespiratory fistulas. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: Kozarek RA, Raltz S, Brugge WR, et al. Prospective multicenter trial of esophageal Z-stent placement for malignant dysphagia and tracheoesophageal fistula. Gastrointest Endosc 1996; 44: Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 21

22 22 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

23 PERKUTANA GASTROSTOMIJA I JEJUNOSTOMIJA Asistent dr Aleksandra Djurić-Stefanović Klinički centar Srbije, Beograd Postoje tri moguće tehnike plasiranja gastrostomije i junostomije: hirurška, perkutana endoskopska (PEG) i perkutana interventno radiološka. Hirurška tehnika je danas u velikoj meri zamenjena pomenutim perkutanim metodama, zbog toga što se rade u lokalnoj, umesto u opštoj anesteziji i zbog manjeg procenta komplikacija. Indikacije za gastro i jejunostomu su ishrana, kod pacijenata sa disfagijom, i dekompresija želuca, odnosno tankog creva (najčešće postopertaivno). Kako su pacijenti kojima je potrebna gastrostoma najčešće u lošem opštem stanju, procenat svih komplikacija u 30-dnevnom periodu posle procedure iznosi do 15%, prema navodima u literaturi. TEHNIKA PERKUTANE INTERVENTNO RADIOLOŠKE GASTROSTOMIJE Zabranjen je unos hrane i tečnosti per os 8 sati pre predvidjene procedure. Nazogastrična sonda se plasira u želudac i kroz nju se insuflira vazduh, u količini od oko ml (Slika 2A), kojim se distendira lumen želuca, toliko da se prednji zid želuca priljubi uz prednji trbušni zid, što se vizualizuje fluoroskopski u položaju levog dekubitusa. Spazmolitik (glukagon, ili buskopan) se ubrizga intravenski, da bi se postigla hipotonija i sprečila peristaltika želuca. Ultrazvukom se vizualizuje položaj levog režnja jetre i slezine, u odnosu na želudac, a lumen kolona se opacifikuje prethodnim davanjem barijumskog, ili jodnog kontrasta pacijentu per os (ili insuflacijom kontrasta, ili vazduha u kolon per clysmam) (Slika 2A). Pristupa se subkostalno, levo od srednje linije, prod kontrolom fluoroskopije, kojom se vizualizuje vazduhom ispunjen lumen želuca. Važno je izbeći lateralnu trećinu levog m. rectus abdominisa, jer je to linija toka donje epigastrične arterije. Prvo se, posle izvodjenja lokalne, infiltrativne anestezije, pristupa gastropeksiji, tako što se tri T-fastener-a plasiraju u rasporedu trougla, na oko 3cm udaljeni jedan od drugog. T-fasteneri su spakovani unutar igle, koja se ubode u želudac otrim i brzim ubodom (Slika 1). Aspirira se vazduh, da bi se potvrdilo da je igla u lumenu želuca. T-fastener se oslobodi iz igle i prednji zid želuca se pažljivo privuče do prednjeg trbušnog zida, a onda fiksira T-fastenerom. Gastropeksija T-fastenerima se radi da bi se izbeglo curenje želudačnog sadržaja u peritoneum tokom predstojeće procedure plasiranja gastrostome. Incizija se radi u sredini trougla formiranog od T-fastenera. Punkciona igla (najčešće angiografska od 18G) se plasira u smeru prema distalnom, izvodnom delu želuca (Slika 2B). Ovakav smer olakšava eventualnu konverziju procedure u gastrojejunostomiju. Vodič-sajla se kroz punkcionu iglu uvede u lumen želuca (Slika 2C), a po izvlačenju igle se sukcesivno uvode dilatatori i vrši odgovarajuća dilatacija trakta prema promeru gastrostome koja će biti korišćena. Gastrostomski kateter se nalazi u troakaru (banana peel-away sheath) (Slika 2D), koji se otvara (poput banane), posle čega se njegovi delovi izvlače, a gastromski kateter ostaje u lumenu želuca (Slika 2E). Balon koji se nalazi na gastrostomskom kateteru se naduva i pažljivo povuče prema prednjem trbušnom zidu, da bi se sprečila opstrukcija izvodnog trakta želuca. Gastrostomski kateter se spolja diskom pričvrsti za kožu prednjeg trbušnog zida, da bi se sprečila unutrašnja migracija katetera, usled povlačenja katertera peristaltikom želuca. Posle fiksiranja gastrostomskog katetera pomenutim diskom, T-fasteneri se uklanjaju u periodu od dana posle intervencije. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 23

24 Slika 1. Gastropeksija T-fastenerima- šematski prikaz. Slika 2. Procedura izvodjenja interventno radiološke perkutane gastrostome- šematski prikaz. Za dugotrajnu ishranu, koriste se najčešće gastrostomski kateteri većeg dijametra: od 16-20Fr. Gastrostoma može da se koristi za ishranu već prvog dana nakon plasiranja. Kontrolni nativni snimak abdomena se radi pre toga, da bi se vizualizovala eventualna pojava pneumo, ili hidropneumoperitoneuma, što ukazuje na intraperitonealno curenje gastričnog sadržaja. Ako pacijent oseća bol, ili ima simptome i znake peritonealnog nadražaja, indikovan je ultrazvučni, ili kontrastni rendgenski pregled u položaju lateralnog dekubitusa, da bi se vizualizovalo eventualno curenje tečnog sadržaja iz želuca u peritoneum. 24 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

25 Komplikacije su retke i obuhvataju: peritonitis, gastrointestinalno krvarenje, curenje, infekciju gastrostomskog trakta i zapušenje lumena gastrostomskog katetera. Osim opisanog gastromskog katetera sa balonom za fiksaciju u lumenu želuca, u upotrebi su i drugi tipovi gastrostoma: kao što je tzv. gastrično dugme (gastric button). Gastrično dugme je kratak silikonski tubus koji održava otvorenim fistuloznu komunikaciju izmedju želuca i kože prednjeg trbušnog zida. Spolja je zatvoren zapušačem u obliku dugmeta, po kom je i dobio ime. Ovakav mehanizam omogućava da se gastrostomski kateter plasira u lumen želuca samo u toku davanja obroka, a u medjuvremenu je otvor gastrostome zatvoren, zbog čega se ovaj tip gastrostome najviše koristi kod dece. Postoje i tipovi gastrostoma za kombinovano plasiranje pod kontrolom endoskopije i fluoroskopije (pull-type gastrostomy tubes). Da li će biti plasirana gastrostoma, gastrojejunostoma, ili jejunostoma, zavisi od više faktora. Kod pacijenata sa disfagijom prouzrokovanom funkcionalnim poremećajima, ili organskim stenozama hipofaringsa i jednjaka, a očuvanim želucem, kod kojih se gastrostoma plasira u cilju dugotrajne ishrane, treba plasirati gastrostomski kateter iz sledećih razloga: jednostavnija tehnika plasiranja, manja mogućnost komplikacija i mogućnost unošenja čvrste i kašaste hrane zahvaljujući njenom širem lumenu, u odnosu na jejunostomske katetere. Gastrojejunostoma je indikovana kod pacijenata sa usporenim pražnjenjem želuca i sa izraženim gastroezofagealnim refluksom. Kod pacijenata sa gastroezofagealnim refluksom, gastrojejunostoma je bolje terapijsko rešenje da bi se otklonio, odnosno smanjio rizik od razvoja aspiracione pneumonije. Tehnika plasiranja gastrojejunostome je ista kao kod plasiranja gastrostome, s tim što se vodič sajla plasira kroz pilorusni kanal u duodenum, što je obično olakšano kada se bolesnik pri intervenciji postavi u položaj na desnom boku, ili zadnji levi kosi položaj. Preko vodič sajle se zaitim uvodi sistem unutar koga je gastrojejunostomski kateter, čiji se vrh plasira u lumen jejunuma. U najširoj upotrebi su gastrojejunostomski kateteri sa tzv. trostukim lumenom - otvori na kateteru se naze na tri mesta: u lumenu želuca, duodenuma i proksimalnog jejunuma (Slika 2F). Jejunostoma se plasira pacijentima posle totalne, ili parcijalne gastrektomije, u cilju dugotrajne ishrane, ili dekompresije jejunuma u postoperativnom periodu, sa ciljem da se pražnjenjem lumena jejunuma distalno os anastomoze, ezofago-jejunalna, ili gastro-jejunalna anastomoza zaštiti od eventualne dehiscencije. Hirurška jejunostomija sa danas uspešno radi laparoskopskim pristupom. Perkutana punkciaj jejunuma u cilju plasiranja jejunostome je teška, zbog izraženog motiliteta tankog creva. Ukoliko se ipak odlučimo za radiološki vodjenu proceduru plasiranja jejunostome, punktira se proksimalni segment jejunuma, obezbedi jejunopeksija T-fastenerima i plasira jejunostomski (ili alternativno pigtail) kateter u jejunum. Zbog užeg lumena jejunostomskih katetera, kod ovih pacijenata je indikovana ishrana isključivo tečnom hranom. Literatura: 1. Braun MA. Abdominal drainage. In: Braun MA, Nemecek AA, Vogelzang RL (editors). Interventional radiology procedure manual, Churchill Livingstone, New York (1997). p Cosentini EP, Sautner T, Gnant M, Winkelbauer F, Teleky B, Jakesz R. Outcomes of surgical, percutaneous endoscopic, and percutaneous radiologic gastrostomies. Arch Surg. 1998; 133(10): Galaski A, Peng WW, Ellis M, Darling P, Common A, Tucker E. Gastrostomy tube placement by radiological versus endoscopic methods in an acute care setting: a retrospective review of frequency, indications, complications and outcomes. Can J Gastroenterol. 2009; 23(2): Bell SD, Carmody EA, Yeung EU et al. Percutaneous gastrostomy and gastrojejunostomy: additional experience in 519 procedures. Radiology (1995); 194: Gray RR, Ho C-S, Yee A et al. Direct percutaneous jejunostomy. AJR (1987): 149: Padash-Hoshyar N, Lachmann R, Weber D. Flourscopy guided pull through PEG in patients with head and neck tumours: A single centre experience. European congress of radiology, March 2011, Vienna, Austria. EPOS presentation (2011): C Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 25

26 26 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

27 INTERVENTNA RADIOLOGIJA DUODENUMA I KOLONA Prof. dr Đorđije Šaranović Klinički centar Srbije, Beograd DUODENALNI stenting U najčešće uzroke opstrukcije pilorusa i duodenuma spadaju hronični benigni ulkusi i karcinomi želuca, duodenuma i pankreasa. Ređi uzroci su hronični indurativni pankreatitisi.najređi uzroci su limfomi, karcinomi papile, karcinomi bilijarnih puteva, metastaze u duodenumu ili jejunumu i razne spoljašnje kompresije. U 85% slučajeva karcinomi glave pankreasa su inoperabilni a karcinomi pilorusa u 40%. U takvih slucajeva, sa stenozom lumena i disfagijom, enteralni stenting je metoda izbora u palijativnom lečenju. Hirurška palijacija sa derivacionim tehnikama je udružena sa velikim brojem komplikacija, najčesće zbog lošeg opšteg stanja pacijenta. Kliničkom slikom dominiraju muka, gađenje, povraćanje, neuhranjenost i dehidratacija. Zbog svega toga kvalitet života je u konstantnom opadanju.u suštini gastroduodenalna opstrukcija u malignih bolesnika se smatra preterminalnim stadijumom. Najčešće je dužina života ovakvih pacijenata maksimalno 6 meseci sa prosečnim periodom od 3 do 4 meseca. Takozvana suportivna ili simptomatska terapija je najčešći vid lečenja ovih bolesnika. Metoda izbora u lečenju je ipak ona koja omogućava peroralnu ishranu. Poslednjih desetak godina kao alternativa hiruškim dekompresivnim i palijativnim by pass tehnikama se nameće plasiranje metalnih stentova pod kontrolom rendgenskopije. Praktično nema kontraindikacija za plasiranje enteralnog stenta sem tehničke nemogućnosti za njegovo postavljanje. Prednosti ove procedure su njena minimalna invazivnost i obezbeđivanje dobre peroralne ishrane. Može se izvoditi u ambulatnim uslovima( najčešće se pacijent posle intervencije opušta kući), jeftinija je od hirurške ( jedna američka studija je pokazala da pacijenti prosečno leže u bolnici 4 dana a nakon hiruške intervencije 14 dana, da je cena dolara a hiruške intervencije dolara), ima manje komplikacija od hirurgije ( praktično ih nema a smrtni ishod još nije zabeležen u literaturi), brz je oporavak i uspostavljanje gastrointestinalne funkcije je trenutno ( pacijenti počnu da jedu isti dan ili dan nakon intervencije). Na žalost i pored svega ovog upotreba metalnih stentova u palijaciji opstrukcija creva je jos uvek minimalna. Stentovi Najčešće upotrebljavani stent kod nas je enteralni nepokriveni Wallstent. On je fleksibilan, lak za manipulaciju, uključujući, pozicioniranje i oslobađanje, ima uzan uvodni sistem to jest nosač. Najčešće su dužina od 6 do 12 cm a širine od 18 do 22 mm. Nosač stenta je od 10 F i napravljen je u vidu Unistep seta ( slika 1) dužine 160 cm za fluoroskopsku ugradnju. Nakon širenja stent se skraćuje za oko 35 do 40% svoje dužine. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 27

28 Slika 1: Enteralni Wallstent sa nosačem od 10 F Stent se može plasirati samo pod kontrolom rendgenskopije ili u kombinaciji endoskopije sa rendgenskopijom. Ovaj drugi način koriste gastroenterolozi uz pomoć radiologa. Mi u našoj ustanovi koristimo samo rendgenskopiju i izvode je radiolozi. Endoskopija se koristi u slučaju nekih komplikacija nakon izvodjenja procedure. Tehnika Pre izvodjenja procedure neophodno je pregledati gornji deo gastrointestinalnog trakta kontrastom. Cilj ovog pregleda je sagledavanje mesta opstrukcije, prirode opstrukcije, dužine stenoze, širine lumena u nivou stenoze. Zbog dugotrajne stenoze piloroantralnog ili proksimalnog dela duodenuma u ovih pacijenata često postoji distenzija i atonija želuca sa zastojnim sadržajem. Zbog toga je nekada otežano pozicioniranje stenta u piloroantralni deo. Zato se i kod takvih bolesnika preproceduralno obavezno radi nazogastrična sukcija. Pacijent se obično sedira uz monitoring osnovnih životnih funkcija. Farinks se anestezira lokalnim anestetikom a onda se kroz usta uvodi angiografski radni kateter( najčešće dužine 100 cm) do predela stenoze. Ukoliko može pasira se kateterom i stenoza. Nakon toga se uvodi kroz radni kateter žičani vodič( najčešće 260 cm a nekada i duži) kroz stenozu dovoljno distalno radi komfornog rada. Najbolje je što distalnije u duodenum a idealno u jejunum. Ukoliko je otezan prolaz radnim kateterom kroz stenozu onda se daje kroz kateter manja količina jodnog kontrasta kako bi se tačno prikazao proksimalni kraj stenoze to jest ulaz u nju. Nekada je potrebno prvo balonom dilatirati stenozu kako bi se napravio prostor za nosač stenta. Minimalno je potrebno dilatirati stenozu na 8 mm a sasvim dovoljno za komforno plasiranje nosača stenta na 10 mm. Pozicioniranje stenta se vrši pod kontrolom skopije tako da centar stenta bude u centru stenoze. Veoma je bitno da proksimalni i distalni kraj stenta budu van stenoze najmanje po 2 do 3 cm. Na ovaj način se usporava i nekada prevenira prerastanje tumorskog tkiva preko ivica stenta. Najčešće nije potrebno dilatirati sam stent jer se on sam širi dostižući maksimalni dijametar unutar 24 sata ( slika 2). 28 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

29 Slika 2. a) AP radiografija pokazuje kako angiografski radni kateter prolazi kroz stenozu u antrumu želuca (strelice). Stenoza je prikazana davanjem kontrasta kroz kateter. b) AP radiografija pokazuje vodič sajlu (strelica) kako prolazi stenozu do u jejunum. Preko vodič sajle je navučen nosač stenta (glave strelica)i pozicioniran u centar stenoze. c) AP radiografija nakon oslobadjanja stenta pokazuje delimično raširen stent (strelice). Centar stenta je još uvek komprimovan tumorom. d) AP radiografija pokazuje kateter od 10 F (strelica) kroz koji se daje kontrast i prikazuje pozicija stenta u odnosu na stenozu. e) AP radiografija, dan nakon plasiranja stenta pokazuje skoro maksimalnu ekspanziju stenta i dekompresiju želuca Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 29

30 Postproceduralno praćenje Kontrastni pregled gastroduodenuma se obično radi dan nakon plasiranja stenta. Pacijenti najčešće odmah počnu oralno da uzimaju hranu. Prvo tečnost a odmah zatim i polučvrstu hranu. Najčešće se i preporučuje da ishrana ostane polučvrsta, najčešće kašasta ili sitno iseckana. Rezultati Ukoliko uspešnim plasiranjem smatramo postavljanje stenta u željeni predeo, proširenje cele stenoze na dovoljnu širinu da pacijent moze peroralno jesti onda je uspešnost procedure vođene rendgenskopijom od 94 do 100%. Kada je procedura uvođena u kliničku praksu ( ranih devedesetih godina prošlog veka) zbog kraćih i rigidnijih nosača stenta a velike dilatacije želuca u ovakvih pacijenata dosta često je tehnički bilo teško ili skoro nemoguće plasirati i pozicionirati pravilno stent. Sa razvojem tehnologije ( duži nosači, znatnija njihova fleksibilnost) ovi tehnički problemi su prevaziđeni. Klinički rezultati koji se ogledaju u omogućavanju pacijentu da se hrani kroz usta, da dobija na težini se postižu u 80 do 100% slučajeva. U 10 % slučajeva se ne postize kliničko poboljšanje. Ovo je najčešće posledica postojanja još jedne distalnije opstrukcije za koju preproceduralno nismo znali. Nekada se rezultati ne postižu jer je dugotrajna distenzija želuca dovela do potpune atonije i pareze želuca pa je pražnjenje veoma usporeno. A nekada je potpuna atonija želuca posledica tumorske invazije trunkusa celijakusa i nerava u njegovoj okolini. Komplikacije Komplikacije su retke. Do sada nije zabeležen u literaturi ni jedan smrtni ishod nastao kao posledica plasiranja stenta. Moguće komplikacije su perforacija, migracija, krvarenje, ulceracije, impakcija hrane, opstrukcija. Za razliku od plasiranja ezofagealnog stenta ovde se ne javlja bol u toku i nakon procedure. Daleko najčešća komplikacija je pojava ulceracije na mestu dodira žica stenta za sluznicom organa i minimalno krvarenje. Nekada se javljaju komplikacije u smislu opstrukcije stenta zbog njegovog savijanja kada prati normalne krivine duodenuma ( narčito na gornjem kolenu). Retko može da se javi i perforacija zida tankog creva ivicom stenta. Najređa komplikacija kod ovih nepokrivenih stentova je njihova migracija (slika 3). Slika 3. Migracija stenta. Radiografija u prednjem desnom kosom položaju pokazuje migraciju duodenalnog stenta distalno ( strelica). Postavljena su dva nova stenta u duodenalni venac to jest u predeo maligne stenoze proksimalbnog dela duodenuma (glave strelica). Migrirani stent je ostao u tom položaju, šest meseci nakon plasiranja, bez komplikacija. Posle šest meseci pacijent je umro od posledica diseminovane maligne bolesti. 30 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

31 Rekurentna opstrukcija stenta Pojava tumorske opstrukcije stenta kod nepokrivenih stentova je očekivana ako pacijenti požive dovoljno dugo. Stepen u kome se ona javlja i njena učestanost je različita u različitim serijama. Najčešće se ona javlja posle mesec i više meseci od plasiranja ( slika 4). Ako se simptomi opstrukcije stenta jave manje od mesec dana od njegovog plasiranja verovatno je u pitanju njegova migracija, skraćenje ili tehnički problem a ne maligna tkivna opstrukcija. Retko se opstrukcija stenta javlja i na ulazu stenta kao posledica tkivne hiperplastične reakcije. Bilo koji vid tkivne opstrukcije stenta se uspešno rešava novim plasiranjem stenta. Slika 4. Tumorsko prorastanje nepokrivenog stenta u pilorantralnom delu duodenuma sa pojavom opstrukcije stenta. AP radiografija kontrastom pokazuje suženje stenta sa defektom u punjenju kontrasta na mestu prorastanja tumorskog tkiva kroz plasirani stent (strelica) Pokriveni gastroduodenalni stentovi Pokriveni stentovi se prevashodno koriste u palijaciji maligne disfagije kod karcinoma jednjaka. Njihova uloga je u sprečavanju prorastanja tumorskog tkiva kroz stent. Upotreba pokrivenih stentova u želucu i duodenumu je ograničena. Nekada se ovi stentovi koriste u rekanalizaciji stenoza anastomoza u gornjem delu gastrointestinalnog trakta ( ezofagojeuno) a vrlo retko u duodenalnim osptrukcijama. Njihov glavni problem je u tehničkom dizajnu koji je kratak da dosegne duodenum i nedovoljno je fleksibilan za savladavanje krivina želuca i duodenuma. Originalni pokriveni duodenalni stentovi imaju veliku stopu migracije. Delimično nepokriveni stentovi ( centralno pokriveni a na krajevima pokriveni sa konusnim početkom i završetkom) imaju ulogu u smanjenju procenta migracije. Nažalost njihov rigiditet otežava plasiranje kroz distendirani želudac. Ipak savremeni gastroduodenalni stentovi svojom fleksibilnošću uprkos pokrivenosti omogućavaju primenu i u zatvaranju fistuloznih otvora u predelu malignih stenoza. Plasiranje pokrivenih stentova u duodenum je potpuno isto kao nepokrivenih. Sigurno je, sa malim brojem lakših komlikacija i jasnim i brzim olakšavanjem simptoma opstrukcije te poboljšanjem kvaliteta života pacijenata. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 31

32 KOLOREKTALNI STENTING Akutna maligna opstrukcija levog kolona se klasično leči hirurški.kad god je moguće radi se procedura u jednom aktu. Takozvana leva hemikolektomija ili subtotalna kolektomija sa primarnom kolo-kolo ili kolo-rekto anastomozom. Ipak, nije retko slučaj da se mora uraditi operacija u dva akta ( Hartmanova operacija) ili čak trajna kolostoma ( u odmaklim stadijumima maligne bolesti). Pri ovakvim hitnim hirurškim intervencijama morbiditet je od 4 do 60% a mortalitet od 3 do 11%. Danas se upotreba metalnih stentova za dekompresiju u akutnoj malignoj opstrukciji kolona sve više primenjuje kao prirpema za hirurgiju. Ređe se koristi kao definitivna palijativna procedura u odmaklim stadijumima maligne bolsti u kojih je trajna kolostoma jedino hirurško rešenje. Tehnika plasiranja, rezultati i komplikacije i njihovo rešavanje su isti kao u stentovanju bilo kog dela GITa. Na slikama 1, 2 i 3 su prikazani primeri kolorektalnog stentinga. Slika 1. a) Karcinom sigmoidnog kolona sa znacima mehaničkog ileusa. Radnim kateterom se proslo kroz stenozu do njenog distalnog kraja. Kroz kateter je dat kontrast kako bi se prikazala stenoza celom dužinom ( strelica) b) Uobičajenom tehnikom plasirna stent u područje stenoze i dat kontrast kako bi se evaluirao stent. Neposredno nakon plasiranaj uočava se nepotpuna ekspanzija stenta. 32 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

33 Slika 2. a) Karcinom rektosigmoidnog prelaza.urađena proktografija. Vidi se plasiran stent, koji je potpuno ekspandiran i prolazan ( glave strelica). Strelicom označen ekstraluminalni prodor kontrasta ( perforacija). b)urađena operacija. Vidi se mesto perforacije. Izvedena Hartmanova procedura. Privremena kolostoma. Slika 3. Rekurentni karcinom rektuma sa znacima otežanog pražnjenja u pacijenta kome je pre devet meseci plasiran stent. a) AP snimak rektuma u toku proktografije pokazuje prorastanje stenta tumorskim tkivom u vidu defekata u senci kontrasta ( glave strelica) i prerastanje tumroskim tkivom ivica stenta( strelica) b) Snimak u kosom položaju u toku proktograf pokazuje novi stent plasiran radi rešavanja komplikacije ( strelice). Nema smetnji u prolasku sadržaja. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 33

34 Praćenje bolesnika sa kolorektalnim stentovima za razliku od stentova postavljenih u drugim delovima GITa ( jednjak, duodenum) ima specifičnosti. Već smo rekli da endoskopija ima najvažniju ulogu u praćenju ponašanja stenta u GIT u. Zahvaljujući MDCT endoskopiji ( kolonoskopiji) možemo dobiti prikaz kolorektalnih stentova i uvid u njihovo stanje i bez upotrebe agresivnih dijagnostičkih metoda (slika 4). Slika 4. MDCT kolonografski prikaz pacijenta nakon plasiranja stenta u rectum zbog karcinoma rektosigmoidnog prelaza opstruktivnog tipa. Virtuelna kolonoskopija pokazuje distalni kraj stenta ( glave strelica) dobro distendiranog stenta. Sagitalni 2D presek pokazuje dobro distendirani stent i njegov lumen. Oba kraja stenta ( glave strelica) se nalaze van ivica karcinoma pa stent potpuno pokriva tumorsku promenu. Literatura: 1. Mauro MA, Koehler RE, Baron TH. Advances in gastrointestinal interventions: the treatment of gastroduodenal and colorectal obstructions with metallic stent. Radiology 2000; 215: Kaw M, Singh S, Gagneja H, Azad P. Role of selfexpandable metal stents in the palliation of malignant duodenal obstruction. Surg Endosc 2003; 17: Weaver DW, Wiencek RG, Bouwman DL, Walt AJ. Gastrojejunostomy: is it helpful for patients with pancreatic cancer? Surgery 1987; 102: Potts JR, Broughan TA, Hermann RE. Palliative operations for pancreatic carcinoma. Am J Surg 1990; 159: Wong YT, Brams DM, Munson L, et al. Gastric outlet obstruction secondary to pancreatic cancer: surgical vs endoscopic palliation. Surg Endosc 2002; 16: Croce E, Olmi S, Azzola M, Russo M, Golia M. Surgical palliation in pancreatic head carcinoma and gastric cancer: the role of laparoscopy. Hepatogastroenterology 1999; 46: Nagy A, Brosseuk D, Hemming A, Scudamore C, Mamazza J. Laparoscopic gastroenterostomy for duodenal obstruction. Am J Surg 1995; 169: Cwikiel W, Stridbeck H, Tranberg KG, etal. Malignant esophageal strictures: treatment with a self expanding nitinol stent. Radiology 1993; 187: Saxon RR, Barton RE, Katon RM, et al. Treatment of malignant esophageal obstructions with covered metallic Z stents: long term results in 52 patients. J Vasc Intervent Radiol 1995; 6: Song HY, Do YS, Young-Min H, et al. Covered, expandable esophageal metallic stent tubes: experiences in 119 patients. Radiology 1994; 193: 34 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

35 PERKUTANA TRANSHEPATIČNA HOLANGIOGRAFIJA I PERKUTANA TRANSHEPATIČNA BILIJARNA DRENAŽA Doc. dr Dragan Mašulović 1, Prof. dr Viktor Till 2 1. Klinički centar Srbije, Beograd, 2. KCV Novi Sad Burkhard i Muller su 1921.godine prvi opisali tehniku holangiografije. Oni su u žučnu kesu kroz iglu, koju su pod lokalknom anestezijom uveli kroz jetru, ubrizgali kontrastno sredstvo. Tehniku su godine modifikovali Huard i Do-Xuan-Hop, koji su u intrahepatične žučne vodove aplikovali injekciju jodiranog ulja (Lipiodol). Royer i saradnici ubrizgali su kontrastno sredstvo u žučnu kesu pod direktnim posmatranjem u toku peritoneoskopije. Uprkos ovim početnim pokušajima, holangiografija nije bila u široj primeni sve do godine i radova Carter-a, Legera-a i njihovih saradnika. Ipak, čak i tada sve ove postupke izvodili su hirurzi i njihova primena bila je praktično ograničena na intraoperativni ili preoperativni period zbog mogućih komplikacija koje prate višestruke punkcije jetre širokom iglom. Prioton i saradnici su godine ubrizgali kontrastno sredstvo u bilijarne čvorove uvodeći iglu iz posteriornog aspekta jetre, čime je zaustavljeno curenje žuči i krvi unutar koronarnog ligamenta i u ekstraperitonealni prostor. Seldinger je godine objavio svoje iskustvo o PTH primenom desnog subkostalnog pristupa, koristeći tehniku presvučene (obložene) igle da bi izvršio dekompresiju bilijarnog stabla i smanjio stopu komplikacija. Okuda i saradnici su godine popularisali PTH, koristeći dugu, tanku, fleksibilnu iglu kod 314 bolesnika, čime su modifikovali tehniku koju su prvobitno opisali Ohto i Tsuhiya. Tehnika fine igle eliminisala je potrebu za hirurškom intervencijom neposredno posle procedure i, u poređenju sa tehnikama širokom iglom smanjila stopu komplikacija. Uvođenje ove igle (Chiba igla) dovelo je do razvoja čitavog niza interventnih postupaka na žučnim vodovima. Tako se kod bolesnika sa benignom ili malignom opstrukcijom žučnih puteva uvodi procedura perkutane bilijarne drenaže, a godine prvi put je opisana i perkutana holecistostomija. Do novog velikog napretka u lečenju bilijarne bolesti dolazi uvođenjem najpre plastičnih a potom i metalnih stentova. Žučni putevi se direktno vizualizuju perkutano, transhepatično (PTC) ili endoskopski nakon distalne kanulacije papile Vateri (ERCP). ERCP je danas metoda izbora i u mnogome je zamenila PTC u dijagnostici i terapijskom tretmanu bolesnika sa bilijarnom opstrukcijom. Kada ERCP iz nekog razloga nije moguće izvesti, u dijagnostičke svrhe se primenjuje PTC, a u terapijske PTBD. Perkutana transhepatična bilijarna drenaža može da bude spoljašnja (dreniranje u drenažnu kesu), unutrašnja (dreniranje u duodenum) ili kombinovana (spoljnjeunutrašnja bilijarna drenaža). INDIKACIJE ZA PTC i PBD PTC PTC je prvi korak u perkutanim bilijarnim drenažama (PBD) jasna diferencijacija opstruktivne žutice koja zahteva hiruški ili perkutani nevaskularni tretman u odnosu na žuticu koja se tretira medikamentozno primena ukoliko ne može da se izvede ERCP i adekvatno prikažu žučni putevi kao i raširenost bolesti žučnih puteva PTBD ukoliko ne može da se izvede ERCP kod infekcije uzrokovane bilijarnom opstrukcijom, pogotovo ako se radi o bilijarnoj sepsi i holangitisu kod preoperativne dekompresije bilijarnog stabla i hirurških resekcija (nije prihvaćeno od svih autora) inicijalni korak za druge bilijarne intervencije, palijativni tretman bilijarnih stenoza (stent) i za brahi terapiju kod holangiokarcinoma. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 35

36 KONTRAINDIKACIJE PTC koagulopatija koja ne može da se koriguje pozitivan anamnestički podatak o alergijskoj reakciji na jodna kontrastna sredstva značajna količina ascitesa koju je neophodno drenirati pre izvođenja PTC interpozicija crevnih vijuga ili plućnog parenhima koja onemogućava sigurnu punkciju PBD sve navedene kontraindikacije koje važe i za PTC bolesnici sa metastazama koje izolovano komprimuju žučne puteve bolesnici kod kojih je primerenije da se uradi hiruška dekompresija (kombinovana opstrukcija bilijarnih puteva i infiltracija gastroduodenuma) - holedohoduodenalna anastomoza ANATOMIJA, APARATURA I MATERIJAL, TEHNIKA IZVOĐENJA BILIJARNIH INTERVENCIJA ANATOMIJA JETRE I BILIJARNIH PUTEVA Jetra se, po Couinaud klasifikaciji, deli na 8 funkcionalnih segmenata, od kojih svaki ima posebnu vaskularizaciju kao i bilijarnu drenažu. (slika 1) U centru svakog segmenta se nalazi grana portne vene, hepatične arterije i žučnog voda, a na periferiji grana hepatične vene. Srednja hepatična vena deli jetru na desni i levi lobus. Desni lobus čine segmenti V, VI, VII i VIII dok levi lobus čine segmenti II, III i IV. Segment I (lobus caudatus) je zasebna celina pošto ima sopstvenu irigaciju krvi. Levi žučni vod se formira od grana koje dreniraju istoimene segmente od I do IV. Desni žučni vod nastaje od dve grane, posterolateralnog voda koji drenira segmente VI i VII i od desnog anteromedijalnog sektorskog voda koji drenira segmente V i VIII. Žučni vodovi desnog lobusa jetre su bliži hilusu jetre i kraći su od vodova levog lobusa. Zbog ove okolnosti, hilarni tumori jetre češće infiltrišu žučne vodove desnog lobusa nego levog. Mnogobrojne anatomske varijacije u spajanju žučnih vodova su do sada opisane i od velike je važnosti da ih interventni radiolog prepozna, zbog mogućih komplikacija pri izvođenju intervencija. (Slika 2) Slika 1. Podela jetre na 8 funkcionalnih segmenata po Couinaud klasifikaciji Slika 2. Anatomske varijacije žučnih puteva 36 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

37 APARATURA I MATERIJAL Tokom izvođenja intervencija na žučnim putevima potreban je anesteziološki (analgosedacija) i elektrokardiografski monitoring, posebno pri dilataciji i postavljanju stentova. Visoko sofisticirana fluoroskopska angio sala sa C lukom i pulsnom skopijom (procedure ponekad mogu dugo da traju) je imperativ za uspešno izvođenje procedure. Materijal koji je potreban za izvođenje bilijarnih intervencija: nejonsko kontrasto sredstvo ( mg I/mL) igla za lokalnu anesteziju 22G lokalni anestetik - 2% Lidokain (5 do 10ml) kod dvopunkcione tehnike (punkcija perkutano na dva mesta): Chiba igla (za žicu debljine ) igla sa plastičnim omotačem (4-5 Fr) kroz koju prolazi žica debljine kod jednopunkcione tehnike (punkcija perkutano na jednom mestu): perkutani pristupni set (Neff, William Cook Europe, Bijaeverskov, Denmark): čelična igla sa kanilom (za žicu ) koaksijalni uvodni sistem iz tri dela (spoljašnji omotač, unutrašnji zašiljeni uvodnik i unutrašnja metalna kanila) žice vodiči: hidrofilna (radiofokus guide wire M, Terumo Corporation, Tokyo, Japan) tvrda (Amplatz extrastiff, William Cook, Europe) kateteri, 4-5Fr (Cobra C2, MP, Berenstrin, Cordis - Johnson&Johnson, Miami Lakes, FL) balon dilatacioni kateteri, 6-10mm drenažni bilijarni kateteri, 8-10Fr (Flexima type, Boston Scientific, Natick, MA) (slika 3) Slika 3. Bilijarni drenažni kateter TEHNIKA IZVOĐENJA BILIJARNIH PROCEDURA 1. PRIPREMA BOLESNIKA Najpre se pregleda kompletna medicinska dokumentacija i analiziraju ranije urađeni UZ, CT i MR pregledi žučnih vodova. Treba proveriti kompletne laboratorijske nalaze krvi i funkcije jetre neposredno pre izvođenja intervencije. Ukoliko je koagulacija krvi poremećena, neophodna je nadoknada vitaminom K kao i naknadna provera protrombinskog vremena i po potrebi nadoknada krvnim elementima. Antibiotska profilaksa sprovodi se 1 čas pre izvođenja procedure za spektar Gram pozitivnih i Gram negativnih bakterija. 2. ANALGOSEDACIJA I MONITORING Analgosedacija se vrši kombinacijom midazolama i fentanila. Tokom procedura potreban je kardiorespiratorni monitoring bolesnika. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 37

38 3. IZVOĐENJE PROCEDURA Tehnika izvođenja transhepatične holangiografije (PTC) Pri izvođenju procedure bolesnik na leđima leži na rendgenskom stolu. Procedura se izvodi sterilnim materijalom, pod fluoroskopijom. Preproceduralno, neophodno je utvrditi tačnu lokalizaciju i dijametar žučnih vodova različitim vizualizacionim tehnikama (UZ, CT, MR). Koža na mestu punkcije pripremi se po svim kautelama hirurške pripreme i pokrije sterilnim kompresama. Ukoliko se planira punkcija ogranaka desnog hepatikusa, desna ruka bolesnika se podigne tako da se dlan ove ruke postavi pod glavu. Na mestu punkcije koža, potkožno tkivo i interkostalni mišići se anesteziraju 2% lidokainom. Kapsula jetre se ne infiltriše. U cilju kontrole bola pacijentu se može ordinirati i sedacija, a neki izvođači primenuju i interkostalnu blokadu živca. Epiduralna anestezija i pleuralna blokada mogu biti od velike koristi u slučajevima kada se predviđa dugo trajanje procedure, kao što je slučaj kod pacijenata kod kojih se na PTC nadovezuje neka od interventnih procedura. Opšta anestezija se koristi veoma retko. PTC se u većini slučajeva izvodi primenom desnog medioaksilarnog pristupa. Međutim, ukoliko je neophodna dobra vizualizacija ogranaka levog hepatikusa povremeno se može primeniti i subksifoidni pristup. Subksifoidna punkcija najčešće se izvodi pod kontrolom ultrazvuka. Kod nekih bolesnika mogu biti potrebna oba pristupa. To se, na primer, dešava kada holangiokarcinom zahvata oba hepatikusa. Mesto punkcije na koži određuje se na osnovu posmatranja pokretanja desnog frenikokostalnog sinusa u dubokom inspirijumu. Ulazno mesto igle po pravilu se nalazi u interkostalnom prostoru koji je lokalizovan kaudalno od frenikokostalnog sinusa, u srednoj aksilarnoj liniji. Nakon lokalne anestezije fleksibilna Chiba igla (Slika 4) promera 21 ili 22 gauge uvodi se u jetru i usmerava ka korpusu XII. torakalnog pršljena. Kada se igla postavi na željeno mesto izvlači se unutrašnji mandren i aplikuje se kontrastno sredstvo. Tokom injiciranja kontrastnog medijuma igla se lagano izvlači. Dok se pod fluoroskopijom posmatra aplikacija kontrastnog sredstva uočavaju se specifični znaci protoka u krvnim sudovima i žučnim putevima. Kontrastno sredstvo ubrizgano u krvni sud brzo otplavljuje, a injicirano u žučni vod pokazuje laganu opacifikaciju. Punkcija je daleko lakša kada su žučni vodovi dilatirani. Slika 4. Chiba igla Kada se pod kontrolom fluoroskopije potvri da je igla u žučnom vodu učini se holangiografija kojom se vizualizuje anatomija žučnih vodova (Slika 5). Pri tome, na treba smetnuti sa uma da u distendiranim žučnim vodovima postoji veliki rizik nastanka bakterijemije i sepse. 38 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

39 Slika 5. PTC: uočava se dilatacija Intrahepatičnih žučnih vodova i dela Ekstrahepatičnih sa kompletnom opstrukcijom u projekciji srednje trećine ductus-a choledocus-a Stoga se kod bolesnika sa dilatiranim bilijarnim stablom, pre aplikacije kontrastnog sredstva, sugeriše delimična dekompresija aspiracijom ml žuči. Tim manevrom se bitno umanjuje rizik nastanka bakterijemije i sepse. Ukoliko se igla postavljena u žučni vod ne nalazi u optimalnom položaju, za sledstvenu drenažu može se upotrebiti druga igla koja se pod fluoroskopskom kontrolom uvodi u tačno određeni kontrastom opacificirani žučni vod. Kako je levi hepatikus smešten anteriornije u odnosu na desni to se kod bolesnika koji leže na leđima pri izvođenju procedure, usled posteriornijeg protoka kontrastnog sredstva, ovaj ne mora opacifikovati. Njegov prikaz može se poboljšati laganim rotiranjem bolesnika u levo. Kada se bilijarni trakt u celosti prikaže tada treba učiniti holangiografiju u više pozicija. Ukoliko se ne planiraju daljnje intervencije igla se polagano izvlači. Perkutana transhepatična bilijarna drenaža (PTBD) Perkutana bilijarna drenaža izvodi se nakon PTC-a. Posle adekvatnog kontrastnog prikaza bilijarnog stabla, odabira se odgovarajući segmentni vod i procedura se nastavlja. Nekada je moguće direktno punktirati centralni žučni vod, ali se nakon toga ponovo punktira periferni vod zbog manjeg rizika od hemobilije. Radi lakšeg uvođenja drenažnog katetera neophodno je izbegavati tortuozne žučne vodove. Kada je odabran adekvatan vod, pristupa se punkciji metalnom iglom (20-22G) ili iglom sa plastičnim omotačem. Deblje igle omogućavaju uvođenje hidrofilnih žica promera preko kojih se prevode kateteri u dilatirane vodove i uspostavlja se PTBD. (Slika 6). Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 39

40 Slika 6. PTBD: drenažni kateter postavljen u kolektorski sistem jetre u cilju spoljne drenaže Tanka igla (Chiba) dozvoljava uvođenje samo žice debljine sa kojom ne može da se završi PTBD. Iz ovog razloga konstruisani su posebno dizajnirani sistemi koji mogu da se prevedu preko tankih žica. Najčešće se koriste uvođački sistemi sačinjeni iz spoljnjeg i unutrašnjeg fluoropolimerskog omotača i metalne kanile.(slika 7). Ovi sistemi uvode se do određene dubine u žučne vodove nakon čega se izvlače dva njegova unutrašnja dela. Kroz u žučnom vodu preostali spoljni florpolimerski omotač sada se može postaviti standardna žica debljine zbog čega se ovi sistemi zovu jednopunkcioni, a tehnika jednopunkciona. Slika 7. Uvodnik koji se koristi pri jednopukcijskoj metodi 40 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

41 Nakon postavljanja žice vodiča debljine 0.035, sledeći korak je prolazak kroz mesto opstrukcije sve do duodenuma. Ovo se obično postiže angiografskim kateterom (Berenstein, Multipurpose ili Cobra) u kombinaciji sa hidrofilnom anguliranom žicom. Ukoliko je prolaz otežan, treba pokušati sa 8Fr cepajućim omotačem ( peel away sheath ), a zatim uvesti manipulacioni bilijarni kateter kroz omotač. Posle prolaska kroz opstrukciju, kateter se potiskuje i pozicionira kroz Vaterovu papilu u duodenum. Kada je u pitanju tvrda opstrukcija, prethodno se dilatira balon kateterom dijametra 5-6 mm da bi se olakšalo pozicioniranje PTBD katetera. Hidrofilna žica se menja tvrdom ( metalna žica prekrivena teflonom) i konačno se postavlja drenažni bilijarni kateter ( pigtail kateter sa multiplim otvorima celom dužinom). Mnogi kateteri ovog tipa imaju tzv. lock sistem, koji održava pig-tail krivinu, čime je onemogućena njihova migracija. Nakon što je drenažni kateter postavljen, injiciranjem kontrastnog sredstva proverava se položaj bočnih otvora na njemu. Proksimalni deo bočnih otvora mora biti postavljen iznad mesta opstrukcije, a distalni i pigtail zavoj distalno od mesta opstrukcije. Pored toga, treba utvrditi da li se bočni otvori drenažnog katetera nalaze u žučnom vodu ili intraparenhimalno. Ukoliko se otvori nalaze intraparenhimalno može doći do perikateterskog oticanja žuči ili hemobilije. Kada se utvrdi da je kateter adekvatno pozicioniran fiksira se kožnim šavom (nekada i sa više). Prvih nekoliko dana nakon izvođenja procedure proksimalni kraj katetera ostavlja se otvorenim kako bi se pod uticajem gravitacije mogla osigurati spontana spoljnja drenaža. Nakon nekoliko dana, kada žuč postane čista i bez primesa krvi a bolesnik afebrilan, posebnom kapicom zatvara se spoljni deo katetera i nastavlja se samo sa unutrašnjom drenažom. Ako drenažni bilijarni kateter ne može da prođe preko mesta opstrukcije, šta treba da se učini? dodatno dilatirati mesto opstrukcije, upotrebiti tvrđu žicu, uvesti kateter u cepajući omotač, uvesti kateter manjeg dijametra 4-5Fr i ponoviti proceduru nakon 24 časa. PTC: DESNI ILI LEVI PRISTUP? Rutinski se uglavnom punktiraju žučni vodovi desnog lobusa jetre. Međutim, ukoliko se nakon desne punkcije ne prikazuju žučni vodovi levog lobusa (i nakon rotacije i postavljanja bolesnika u Trendelenburgov položaj!!), posebno se punktiraju levi i desni (levi u pravcu epigastrijuma). Levostrana punkcija se izvodi samo u slučajevima ako se žučni vodovi levog lobusa ne prikažu preko desnih ili ako drenaža posle lobarne resekcije, atrofije lobusa i velike infiltracije nije dovoljna. Uopšteno govoreći, levostrana punkcija je komplikovanija, a i ruke interventnog radiiologa su duže u primarnom polju x zraka. PTBD: MULTIPLA ILI SINGL DRENAŽA? Multipla ili singl drenaža žučnih puteva zavisi od ekstenzije tumorske infiltracije i procenjuje se pomoću CT i MR pregleda. Drenaža više od jednog lobusa ili segmenta je neophodna u sledećim slučajevima: ukoliko se u oba lobusa nalazi inficirana žuč ukoliko nije uspeo ERCP, pa je u žučnim vodovima zaostao kontrast koji može da prouzrokuje holangitis ukoliko singl drenažni kateter ili stent nije pacijentu olakšao simptome ukoliko je deo lobusa jetre koji nije invadiran tumorom loše dreniran. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 41

42 REZULTATI PTC Kod dilatiranih žučnih vodova uspeh pri punkciji je od 95 do 100%, a kod nedilatiranih od 67 do 80%. Ukoliko se posle 20-tak pokušaja punktiranja žučnih vodova oni ne prikažu neophodno je da se promeni dijagnostička strategija za vizualizaciju istih (ili promeni doktor). PTBD Uspeh kod PTBD kreće se u rasponu od 70 do 97%. KOMPLIKACIJE PTC i PTBD Holangitis rešava se obično antibioticima, a ukoliko i dalje postoji nakon njihove primene potrebno je da se uradi i dodatna drenaža. Bakterijemija i endotoksični šok može da se javi u toku procedure, a incidenca se smanjuje profilaktičkom primenom antibiotika. Hemobilija česta komplikacija, posebno kod bolesnika koji imaju poremećene faktore koagulacije. Nekada je arterijsko krvarenje uzrok ovoj pojavi, pa je potrebna hitna embolizacija. Pneumotoraks obično je posledica visoke punkcije. Fluoroskopirati pacijenta u dubokom inspirijumu da bi se tačno odredilo mesto punkcije. Bilijarni peritonitis posledica ostavljanja jednog od otvora na kateteru van parenhima jetre, pa žuč slobodno curi u peritonealnu duplju. Bilijarna efuzija ili subfrenična kolekcija Obavezno je drenirati. Intrahepatični apsces nastaje sekundarno posle holangitisa, najčešče se rešava antibioticima, a nekada je potrebno da se uradi dodatna perkutana drenaža. LITERATURA 1. Burkhardt H, Muller W. Versuche uber die Punktion der Gallenblase und ihre rontgendarstellung. Dtsch Chirug 1921; 161: Huard P, Do-Xuan-Hop D-X. La ponction transnepauque des canaux biliares. Bull Soc Med Chir Indoch 1937;15: Royer M, Solari AV, Lottero-Lanari R. La cholangiografia no quirurgica: nuevo de exploracion de las vias biliares. Arch Argent Aparato Digest Nutric 1942;17: Carter FR, Saypol GM. Transabdominal cholangiography. JAMA 1952;148: Leger L, Zara M, Arvay N. Cholangiographie et drainage biliaire par ponction transhepatique. Presse Med 1952;60: Prioton JB, Vialla M, Pous JG. Nouvelle technique de cholangiographie transparieto-hepatique. J Radiol Electrol 1960;41: Seldinger SI. Percutaneous transhepatic cholangiography. Acta Radiol (suppl) 1966;253:1. 8. Okuda K, Tanikawa K, Emura T, et al. Nonsurgical, Percutaneous transhepatic cholangiography: diagnostic significance in medical problems of the liver. Am J Dig Dis 1974;19:21 9. Ohto M, Tsuchiya Y. Medical cholangiography: technique and cases. Medicina (Tokyo) 1969;6: Tsuchiya Y. A new safer method of percutaneous transhepatic cholangiography. Jpn J Gastroenterol 1969;66: Harbin WP, Mueller PR, Ferrucci JT Jr. THC: Complications and use patterns of the fine-needle technique. Radiology 1980;135: Keighley MRB, Lister DM, Jacobs SI, et al. Hazards of surgical treatment due to microorganisms in the bile. Surgery 1974;75: Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

43 13. Keighley MRB. Micro-organisms in the bile: a preventable cause of sepsis after biliary surgery. Ann R Coll Surg Engl 1977;59: Goldberg HI, Dodds WJ Lawson TL. Stewart ET, Moss AA. Hepatic lymphatics demonstrated by percutaneous transhepatic cholangiography. AJR 1975:123: Ferrucci JT, Wittenberg J. Refinements in Chiba needle transhepatic cholangiography. AJR 1977;129: Young AT, Cardella JF, Castaneda-Zuniga WR, Hunter DW, Amplatz K. The anterior approach to left biliary catheterization. Semin Intervent Radiol 1985;2: Katon RM, Lee TG, Parent JA, Bilbao MK, Smith FW. Endoscopic retrograde cholangiopancretography (ERCP) : Experience with 100 cases. Am J Dig Dis 1974;19: Nebel OT, Fornes MF. Endoscopic pancreatocholangiography. Dig Dis 1973;18: Bilbao MK, Potter CI, Lee TG, Katon RM. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a study of 10,000 cases. Gastroentrology 1976;70: Robbins AH, Paul RE Jr, Norton RA, Schimmel EM, Tomas JG, Sugarman HJ. Detection of maligant disease by peroral retrograde pancreatico biliary ductrography. AJR 1973;117: Rohrmann CA, Silvis SE, Vennes JA, Evaluation of the endoscopic pancreatogram. Radiology 1974;113: Ferrucci JT, Wittenberg J, Sarno RA, et al. Fine-needle THC: a new approach to obstructive jandice. AJR 1976;127: Hultborn A, Jacobsson B, Rosengren B. Cholangiovenous reflux during cholangiography: an experiment and clinical study. Acta Chir Scand 1962;123: Flemma RJ, Schauble JF, Gardner CE Jr, et al. Percutaneous cholangiography in the diffrential diagnosis of jaundice. Surg Gynecol Obstet 1963;116: Zidi SH, Prat F, Le Guen O, et al. Performance characteristics of magnetic resonance cholangiography in the staging of malignant hilar strictures. Gut 2000; 46: Hunerbein S, Stroszczynski C, Ulmer S, et al. Prospective comparison of transcutaneous 3-dimensional US cholangiography, magnetic resonance cholangiography, and direct cholangiography in the evaluation of malignant biliary obstruction. Gastointest Endosc 2003; 58: Di Cesare E, Puglielli E, Michelini O, et al. Malignant obstructive jaundice: comparison of MRCP and ERCP in the evaluation of distal lesions. Radiol Med (Torino) 2003; 105: Burke DR, Lewis CA, Cardella JF,et al, for the Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee. Quality improvement guideline for percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S243-S Ferrucci JT Jr, Mueller PR, Harbin WP. Percutaneous transhepatic biliary drainage: technique, results, and applications. Radiology 1980; 135: Covey AM, Brown KT. Palliative percutaneous drainage in malignant biliary obstruction. Part I: indications and preprocedure evaluation. J Support Oncol 2006; 4: Shah Rj, Langer DA, Antillon MR, Chen YK. Cholangioscopy and cholangioscopic forceps biopsy in patients with inderteminate pancreaticobiliary pathology. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: Fasel JH, Selle D, Evertsz CJ, Terrier F. Segmental anatomy of the liver, porr correlation with CT. Radiology 1998; 2006: Uflacker R. Percutaneous biliary procedure. Gastointestinal Endosc Clin N Am 1996; 6: Rinsurongkawaong S. Modified single step guided percutaneous transhepatic biliary drainage: experience with 102 patients. J Med Assoc Thai 2000; 83: Freeman ML, Sielaff TD. A modern approach to malignant hilar biliary obstruction. Rev Gastroenterol Disord 2003; 3: Morgan RA, Adam AN. Malignant biliary disease: percutaneous interventions. Tech Vasc Interv Radiol 2001; 4: Bezzi M, Zolovkins A, Cantisani V, Salvatori FM. New eptfe/fep-covered stent in the palliative treatment of malignant biliary obstruction. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: Cowling MG, Adam AN. Internal stenting in malignant biliary obstruction. World J Surg 2001; 25: Shoeder M, Rossi P, Uflacker R, Bezzi M. Malignang biliary obstruction: treatment with eptfe-fep-covered endoprostheses initial technical and clinical experiences ina multicenter trial. Radiology 2002; 225: Winick AB, Waybill PN, Venbrux AC. Complications of percutaneous transhepatic biliary interventions. Tech Vasc Interv Radiol 2001; 4: Rossi P, Bezzi M, Salvatori FM. Clinical experience with covered Wallstents for biliary malignancies: 23-month follop up. Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20: Shapiro MJ. Management of malignant biliary obstruction: nonoperative and palliative techniques. Oncology (Williston Park) 1995; 9: , 499; discussion , Ring EJ. Radiologic approach to malignant biliary obstrucion: review and commentary. Cardiovasc Intervent Radiol 1990; 13: Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 43

44 44 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

45 PRIMENA BALON KATETERSKE DILATACIJE I KATETERSKIH PROTEZA U LEČENJU STENOZE BILIJARNOG TRAKTA Prof.dr Viktor Till 1, Dr Predrag Avramov 1 1. KCV Novi Sad UVOD Pacijenti sa bilijarnom stenozom/opstrukcijom razvijaju čitav niz kliničkih znakova i simptoma, što je ranije pomenuto: abdominalni bol, muku i žuticu. Najčešće je povišena telesna temperatura kod ovakvih bolesnika povezana sa akutnim holangitisom i zahteva hitnu intervenciju. Bilijarna dekompresija intra- i ekstrahepatičnih bilijarnih puteva može da se uradi: hirurški, endoskopski i perkutano. Hirurški bajpasi (holedohojejunostomija ili hepatikojejunostomija) su efikasni u dekompresiji bilijarnih puteva, ali je statistički utvrđen signifikantan morbiditet i mortalitet nakon ovih intervencija (1). Alternativna metoda hiruškim zahvatima je endoskopska retrogradna holangiopankreatikografija (ERCP), kojom se uspostavlja interna drenaža bez nepotrebnog postavljanja spoljašnjeg drenažnog plastičnog katetera. Postavljenje spoljašnjeg drenažnog katetera je udružen sa različitim peri- i postproceduralnim komplikacijama. Endoskopsko bilijarno postavljanje stentova (EBS) je sigurna i efikasna metoda u drenaži bilijarnih puteva kod različitih obolenja jetre i pankreasa, koji uzrokuju njihovu stenozu/ okluziju. EBS je u mnogim medicinskim centrima metoda izbora u odnosu na hirurški ili perkutani tretman. Endoskopsko postavljanje plastičnih stentova je prvi izveo Sohendra i uveo je u kliničku praksu krajem sedamdesetih godina (2). Ova tehnika je donela veliki pomak u rešavanju žutice neoperativnim načinom kod bolesnika sa opstruktivnom bolesti bilijarnih puteva. ERCP je efikasna u drenaži bilijarnih puteva i niža je učestalost komplikacija kod ove metode u odnosu na hirurški zahvat, perkutanu transhepatičnu holangiografiju (PTC) i perkutanu bilijarnu drenažu (PBD). U perkutane bilijarne intervencije spadaju Perkutana transhepatična holangiografija (PTC), Perkutana bilijarna drenaža (PBD), Endobilijarno postavljanje stentova (EBS) i Perkutana balon dilatacija. Perkutana transhepatična holangiografija (PTC) je metoda kojom se prikazuju intra- i ekstrahepatični bilijarni putevi i prvi put je urađena godine. PTC je uvodna metoda za izvodjenje PBD, kojom se dreniraju bilijarni intrai ekstrahepatični putevi, a prvi put je izvedena približno u isto vreme kada i ERCP. Nešto kasnije, početkom osamdesetih godina prošlog veka, je postavljen unutrašnji plastični, a potom i metalni bilijarni stent. Pravilo je da se PTC i PBD rade samo u slučajevima kada ERCP ne može da se izvede. Perkutana balon dilatacija se izvodi nakon uradjene PTC, kada postoji dovoljna dilatacija bilijarnih puteva, a stenoza je prohodna za prolaz žice vodiča, uvodnika a potom i balon dilatacionog katetera. Izolovana balon dilatacija stenoze bilijarnih puteva se retko radi, a najčešće nakon jatrogeno nastalih bilijarnih stenoza (3). Stenoze bilijarnih puteva mogu da budu asimptomatske, ali ako se ignorišu, uzrokuju teške komplikacije opasne po život bolesnika poput: ascendentnog holangitisa (4,5,6), apscesa jetre i sekundarne bilijarne ciroze (7,8,9). Perkutana balon dilatacija se najčešće koristi pre postavljana drenažnog katetera ili metalnog stenta, a skoro uvek posle njegove restenoze malignom infiltracijom. U bilijarne proteze spadaju: drenažni kateteri, stentovi (plastični, metalni) i stent graftovi. Balon dilatacioni kateteri su podržni materijal za postavljanje drenažnih katetera i stentova. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 45

46 INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE ZA POSTAVLJANJE BILIJARNIH PROTEZA I BALON DILATACIJU Nakon urađene PTC i utvrđene dilatacije intra- i ekstrahepatičnih bilijarnih puteva, postavlja se drenažni kateter, a posle i plastični stent. U daljem tekstu su navedene indikacije i kontraindikacije za postavljanje plastičnog stenta i praktično su identične onima za PTC i PBD. INDIKACIJE DRENAŽNI KATETERI jasna diferencijacija opstruktivne žutice koja zahteva hiruški ili perkutani nevaskularni tretman u odnosu na medikamentozno lečenje ukoliko ne može da se izvede ERCP i adekvatno prikažu žučni putevi 10,11,12 kod infekcije uzrokovane bilijarnom opstrukcijom kod preoperativne dekompresije bilijarnog stabla i hirurških resekcija (nije prihvaćeno od svih autora) inicijalni korak za druge bilijarne intervencije, palijativni tretman bilijarnih stenoza (stent) i za brahi terapiju kod holangiokarcinoma 13 ENDOBILIJARNI BALON DILATACIONI KATETERI I STENTOVI simptomatsko palijativno tretiranje benignih i malignih bilijarnih opstrukcija kod bolesnika koji nisu kandidati za operativni tretman KONTRAINDIKACIJE DRENAŽNI KATETERI koagulopatija koja ne može da se koriguje pozitivan anamnestički podatak o alergijskoj reakciji na jodna kontrastna sredstva značajna količina ascitesa koju je neophodno drenirati pre izvođenja PTC interpozicija crevnih vijuga ili plućnog parenhima koja onemogućava sigurnu punkciju bolesnici sa metastazama koje izolovano komprimuju bilijarne puteve bolesnici kod kojih je primerenije da se uradi hiruška dekompresija (kombinovana opstrukcija bilijarnih puteva i infiltracija gastroduodenuma) - holedohoduodenalna anastomoza ENDOBILIJARNI BALON DILATACIONI KATETERI I STENTOVI nelečeno septično stanje (tek nakon dreniranja se postavlja stent) 14 nesigurna dijagnoza maligniteta bilijarnih puteva hiruški resektabilne maligne bolesti jetre Sve indikacije i kontraindikacije koje važe za postavljanje bilijarnih drenažnih katetera i stentova važe i za perkutanu balon dilataciju. APARATURA I MATERIJAL Tokom izvođenja svih intervencija na bilijarnim putevima je potreban anesteziološki (analgosedacija) i elektrokardiografski monitoring, posebno pri dilataciji i postavljanju stentova. Visoko sofisticirana fluoroskopska angio sala sa C lukom i pulsnom skopijom (procedure ponekad mogu dugo da traju) je imperativ za uspešno izvođenje procedure. 46 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

47 Materijal koji je potreban za izvođenje bilijarnih intervencija: nejonsko kontrasto sredstvo ( mg I/mL) igla za lokalnu anesteziju 22G lokalni anestetik - 2% Lidokain (5 do 10ml) kod dvopunkcione tehnike (punkcija perkutano na dva mesta): Chiba igla (za žicu debljine ) igla sa plastičnim omotačem (4-5 Fr) kroz koju prolazi žica debljine kod jednopunkcione tehnike (punkcija perkutano na jednom mestu): perkutani pristupni set (Neff, William Cook Europe, Bijaeverskov, Denmark): čelična igla sa kanilom (za žicu ) koaksijalni uvodni sistem iz tri dela (spoljašnji omotač, unutrašnji zašiljeni uvodnik i unutrašnja metalna kanila) žice vodiči: hidrofilna (radiofokus guide wire M, Terumo Corporation, Tokyo, Japan) tvrda (Amplatz extrastiff, William Cook, Europe) kateteri, 4-5Fr (Cobra C2, MP, Berenstrin, Cordis - Johnson&Johnson, Miami Lakes, FL) balon dilatacioni kateteri, 6-10mm drenažni bilijarni kateteri, 8-10Fr (Flexima type, Boston Scientific, Natick, MA) (slika 1. Bilijarni drenažni kateter) Slika 1. Bilijarni drenažni kateter TEHNIKA IZVOĐENJA BILIJARNIH PROCEDURA 1. PRIPREMA BOLESNIKA Neophodno je da se pregleda prethodna medicinska dokumentacija i analiziraju ranije urađeni UZ, CT i MR pregled bilijarnih puteva. Proveriti kompletne laboratorijske nalaze krvi i jetre neposredno pre izvođenja intervencije. Ukoliko je koagulacija krvi poremećena, neophodna je nadoknada vitaminom K kao i naknadna provera protrombinskog vremena i po potrebi nadoknada krvnim elementima. Neophodna je antibiotska profilaksa 1 čas pre izvođenja procedure za spektar Gram pozitivnih i Gram negativnih bakterija. 2. ANALGOSEDACIJA I MONITORING Analgosedacija se vrši kombinacijom midazolama i fentanila. Tokom procedura je neophodan kardiorespiratorni monitoring bolesnika.9 3. IZVOĐENJE PROCEDURE PBD je opisana u prethodnom poglavlju, a tehnički se endobilijarni balon dilatacioni kateter i/ili stent postavlja na sledeći način: Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 47

48 Nakon postavljanja žice vodiča debljine 0.035, sledeći korak je prolazak kroz mesto opstrukcije sve do duodenuma. Ovo se obično postiže angiografskim kateterom (Berenstein, Multipurpose ili Cobra) u kombinaciji sa hidrofilnom anguliranom žicom. Ukoliko je prolaz otežan, treba pokušati sa 8Fr cepajućim omotačem ( peel away sheath ), a zatim uvesti manipulacioni bilijarni kateter kroz omotač. Posle prolaska kroz opstrukciju, kateter se nastavlja i pozicionira kroz Vaterovu papilu u duodenum. Kada je u pitanju tvrda opstrukcija, prethodno se dilatira balon kateterom dijametra 5-6mm da bi se olakšalo pozicioniranje PBD katetera. Hidrofilna žica se menja tvrdom ( metalna žica prekrivena teflonom) i konačno se postavlja drenažni bilijarni kateter ( pigtail kateter sa multiplim otvorima celom dužinom). Mnogi kateteri ovog tipa imaju tzv. lock sistem, koji održava pigtail krivinu čime je onemogućena njihova migracija. 15,16,17 (slika 2. Spoljašnja bilijarna drenaža) Slika 2. Spoljašnja bilijarna drenaža Ako drenažni bilijarni kateter ne može da prođe mesto opstrukcije, šta treba da se učini? dodatno dilatirati mesto opstrukcije upotrebiti tvrđu žicu uvesti kateter u cepajući omotač uvesti kateter manjeg dijametra 4-5Fr i ponoviti proceduru nakon 24 časa PLASTIČNI DRENAŽNI KATETERI I STENTOVI Plastični bilijarni stentovi bilo da se postavljaju ERCP-om ili posle PBD se inicijalno i češće koriste u odnosu na metalne stentove kod bilijanih obstrukcija (metalni se postavljaju samo kod malignih). Plastični stentovi su bile prve endoproteze koje su se koristile kod opstrukcije žučnih puteva, a najčeće se koriste Carey-Coons i Miler, koje celom dužinom imaju brojne perforacije. Plastični stentovi su napravljeni od različitih materijala: teflon, poliuretan, polietilen i dijametri im se kreću od 7 do 11,5 Fr, dužine su od 5 do 15cm. Plastični bilijarni stentovi mogu da su ravni ili jednostrano/obostrano savijeni na krajevima - podsećaju na praseći rep (pigtail). Prednosti plastičnih stentova u odnosu na metalne: lakše postavljanje jeftiniji su mogu da se zamene endoskopski kada se zapuše Mane plastičnih u odnosu na metalne stentove: ubacuju se preko širih uvodnika (12Fr) i postoji veći rizik od hemobilije češća migracija u odnosu na metalne (15%) češće se zapuše zbog inkrustracije žučnih soli pa je moguć razvoj holangitisa i bilijarne sepse 48 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

49 Metalni samootvarajući stentovi mogu da se otvore na daleko veće dijametre (24 do 30 Fr) u odnosu na plastične (7-11,5 Fr). Njihova prednost u odnosu na plastične je što ne migiraju i brzo epitelizuju bilijarnim ćelijama. Plastični stentovi se slično postavljaju kao i metalni. Nakon PBD pigtail kateterom (stoji bar 3-5 dana), kroz isti se postavlja tvrda žica (Amplatz stiff) debljine Kateter se skida i preko žice se postavlja postepeno endoproteza u željenu poziciju. Protok kroz kateter se proverava aplikovanjem kontrasta kroz 4-5Fr kateter koji je postavljen iznad stenta. Kateter mora da ostane bar 24 časa dok se ne potvrdi dobar protok kontrasta kroz plastični stent. 18 (slika 3. Plastični bilijarni stent) Slika 3. Plastični bilijarni stent PERKUTANI BALON DILATACIONI KATETERI Perkutani balon dilatacioni kater za bilijarne strikture se ne razlikuju bitnije od onih koji se primenjuju u dilataciji krvnih sudova. Jedina razlika je veća dužina šafta (nosača) i materijal samog balona (dobro kontroliše radijalnu dilatacionu silu, glatki su i mogu da prodju kroz teške bilijarne strikture). (slika 4. Balon dilatacioni kateter) Slika 4. Perkutani balon dilatacioni kateter REZULTATI Kod dilatiranih žučnih vodova uspeh pri punkciji je od 95 do 100%, a kod nedilatiranih od 67 do 80%. Ukoliko se posle 20 pokušaja punkcija ne prikazuju bilijarni putevi, neophodno je da se promeni dijagnostička strategija za vizualizaciju istih (ili promeniti doktora). Uspeh kod PBD se kreće u rasponu od 70 do 97%. Kod adekvatno urađene PBD, uspeh za postavljanje drenažnog ketetera i/ili plastičnog stenta je 100%. Kod maligne opstrukcije žučnih vodova prorastanje tumora je najvažniji razlog restenoze i okluzije stenta, a jedno od rešenja je postavljanje prekrivenog stenta (stent graft), ili zamena plastičnog drenažnog katetera ili stenta novim. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 49

50 KOMPLIKACIJE Holangitis rešava se obično antibioticima, a ukoliko i dalje postoji nakon njihove primene potrebno je da se uradi i dodatna drenaža Bakterijemija i endotoksični šok može da se javi u toku procedura, a incidenca se smanjuje profilaktičkom primenom antibiotika Hemobilija česta komplikacija, posebno kod bolesnika koji imaju poremećene faktore koagulacije. Nekada je arterijsko krvarenje uzrok ovoj pojavi, pa je potrebna hitna embolizacija. 19 Pneumotoraks obično posledica visoke punkcije. Fluoroskopirati pacijenta u dubokom inspirijumu da bi se tačno odredilo mesto punkcije Bilijarni peritonitis posledica ostavljanja jednog od otvora na kateteru van parenhima jetre, pa žuč slobodno curi u peritonealnu duplju. Bilijarna efuzija ili subfrenična kolekcija Obavezno je drenirati. Intrahepatični apsces nastaje sekundarno posle holangitisa, najčešče se rešava antibioticima, a nekada je potrebno da se uradi dodatna perkutana drenaža. 20 Migracija stenta i okluzija stenta (sluz i biofilm). Prohodnost plastičnog stenta varira od 2 do 6 meseci. Rizik okluzije kod standardnog plastičnog politelenskog stenta se povećava progresivno tri meseca nakon postavljanja, a patentnost mu se produžava povećanjem dijametra sa (8Fr) od 2 do 3 meseca na 4 do 5 meseci sa (10Fr). NEDOUMICE (KONTRAVERZE) PBD: MULTIPLA ILI SINGL DRENAŽA? Multipla ili singl drenaža žučnih puteva zavisi od ekstenzije tumorske infiltracije i procenjuje se pomoću CT i MR pregleda. Drenaža više od jednog lobusa ili segmenta je neophodna u sledećim slučajevima: ukoliko se u oba lobusa nalazi inficirana žuč ukoliko nije uspeo ERCP, pa je u žučnim vodovima zaostao kontrast koji može da prouzrokuje holangitis ukoliko singl drenažni kateter ili stent nije pacijentu olakšao simptome ukoliko je deo lobusa jetre koji nije invadiran tumorom loše dreniran IZBOR STENTA: PLASTIČNI ILI METALNI? Prednosti plastičnih stentova u odnosu na metalne: lakše postavljanje jeftiniji su mogu da se zamene endoskopski kada se zapuše Metalni stentovi su bolji u odnosu na plastične zato što: mogu da se uvedu kroz omotače malog kalibra manje migriraju Kada se koriste plastični stentovi najbolje je postaviti 12Fr Miller endo protezu koja je levkasto proširena na dva kraja (Wiliam Cook Europe) Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

51 ZAKLJUČAK Važno je još jedanput napomenuti da su bilijarni drenažni kateteri i stentovi nezaobilazni deo svih nevaskularnih intevencija kod stenoze bilijarnih puteva bilo da se one primarno postavljaju ERCP-om ili perkutano. Zbog niže cene, lakoće postavljanja i zamene, kao i relativno duge prohodnosti, plastični stentovi mogu da se postavljaju i kod benignih i kod malignih obstrukcija, ali im je vremenski kraća prohodnost u odnosu na metalne stentove. Perkutana ili ERCP-om uradjena balon dilatacija je praktično jedina procedura kojom se trajno rešavaju benigne jatrogene stenoze na bilijarnim putevima. Kada su u pitanju drugi oblici benignih i malignih stenoza njihova balon dilatacija je samo jedan od koraka pri postavljanju plastičnih drenažnih katetera ili stentova. LITERATURA: 1. Moss AC, Morris E, Leyden J, MacMathuna P. Malignant distal biliary obstruction: a systematic review and meat-analysis of endoscopic and surgical bypass results. Cancer treat Rev 2007; 33: Soehendra N, Reijnders-Frederix V, Palliative bile duct drainage. A new endoscopic method of introducing a transpapillary drain. Endoscopy 1980; 12: Vecchio R, Ferrara M, Pucci L, Meli G, Latteri S. [Treatment of iatrogenic lesions of the common bile duct] [Italian]. Minerva Chir. Jan-Feb 1995;50(1-2): Hanau LH, Steigbigel NH, Acute (ascending) cholangitis. Infect Dis Clin North Am. Sep 2000;14(3): Hastier P, Buckley JM, Peten EP, Dumas R, Delmont J. Long term treatment of biliary structure due to chronic pancreatitis with a metallic stent. Am J Gastroenterol. Jul 1999;94(7): Deviere J, Cremer M, Baize M, Love J, Sugai B, Vandermeeren A. Management of common bile duct structure cause by chronic pancreatitis with metal mesh self expandable stens. Gut. Jan 1994;35(1): Kamisawa T, Tu Y, Egawa N, et al. Involement of pancreatic and bile ducts in autoimmune pancreatitis. Worl J Gastroenterol. Jan ;12(4): Magistrelli P, Masetti R, Coppola R, et al. Changing asttitueds in the palliation of proximal malignant biliary obstruction. J Surg Oncol Suppl. 1993;3: Klein AS, Savader S, Burdick JF, et al. Resuction of morbidity and mortality from biliary complications after liver transplantation. Hepatology. Nov 1991;14(5): Burke DR, Lewis CA, Cardella JF,et al, for the Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee. Quality improvement guideline for percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S243-S Ferrucci JT Jr, Mueller PR, Harbin WP. Percutaneous transhepatic biliary drainage: technique, results, and applications. Radiology 1980; 135: Covey AM, Brown KT. Palliative percutaneous drainage in malignant biliary obstruction. Part I: indications and preprocedure evaluation. J Support Oncol 2006; 4: Shah Rj, Langer DA, Antillon MR, Chen YK. Cholangioscopy and cholangioscopic forceps biopsy in patients with inderteminate pancreaticobiliary pathology. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: Fasel JH, Selle D, Evertsz CJ, Terrier F. Segmental anatomy of the liver, poor correlation with CT. Radiology 1998; 2006: Rinsurongkawaong S. Modified single step guided percutaneous transhepatic biliary drainage: experience with 102 patients. J Med Assoc Thai 2000; 83: Freeman ML, Sielaff TD. A modern approach to malignant hilar biliary obstruction. Rev Gastroenterol Disord 2003; 3: Morgan RA, Adam AN. Malignant biliary disease: percutaneous interventions. Tech Vasc Interv Radiol 2001; 4: Bezzi M, Zolovkins A, Cantisani V, Salvatori FM. New eptfe/fep-covered stent in the palliative treatment of malignant biliary obstruction. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: Cowling MG, Adam AN. Internal stenting in malignant biliary obstruction. World J Surg 2001; 25: Shoeder M, Rossi P, Uflacker R, Bezzi M. Malignang biliary obstruction: treatment with eptfe-fep-covered endoprostheses initial technical and clinical experiences ina multicenter trial. Radiology 2002; 225: Winick AB, Waybill PN, Venbrux AC. Complications of percutaneous transhepatic biliary interventions. Tech Vasc Interv Radiol 2001; 4: Rossi P, Bezzi M, Salvatori FM. Clinical experience with covered Wallstents for biliary malignancies: 23-month follow up. Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20: Shapiro MJ. Management of malignant biliary obstruction: nonoperative and palliative techniques. Oncology (Williston Park) 1995; 9: Ring EJ. Radiologic approach to malignant biliary obstrucion: review and commentary. Cardiovasc Intervent Radiol 1990; 13: Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 51

52 52 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

53 BILIJARNI METALNI STENTOVI Prof. dr Željko Ž. Marković Klinički centar Srbije, Beograd Prvi izveštaji o rezultatima sa metalnim stentovima potekli su iz Evrope i SAD godine (1-6). Ovi novi stentovi, pretežno modifikovanog Gianturco dizajna, imali su sisteme za dovođenje malog kalibra koji su dozvoljavali postavljanje stenta mnogo šireg od dijametra potrebnog transhepatičnog puta, za razliku od velike staze ranije neophodne za postavljanje plastičnih stentova. Njihov lumen bio je u poređenju sa plastičnim stentovima značajno veći (30 Fr), a njihova površina, sledeći važan faktor koji dovodi do stvaranja naslaga žučne soli, bila je minimalna. Metalni stentovi nisu se mogli odstraniti, ali su bili dovoljno veliki da u slučaju potrebe dozvole ponovnu intervenciju kroz njihov lumen. Pomeranja koja nastupaju posle postavljanja praktično nisu zabeležena. U Srbiji prvi metalni stent (Strecker) za bilijarne rekanalizacije uradjen je u odeljenju interventne radiologije KCS godine. Iako su metalni stentovi bili skuplji od svojih plastičnih prethodnika, ta visoka početna cena bila je izbalansirana ukupnom cenom tretmana, uključujući i potencijalnu zamenu stenta, kao i terapiju i hospitalizaciju u slučaju drugih komplikacija. Dve endoskopske studije pokazale su nižu ukupnu cenu tretmana metalnim stentom u odnosu na plastični (7,8). Ubrzo je postalo jasno da je postavljanje metalnog stenta komfornije za pacijenta i jednostavnije za radiologa u odnosu na postavljanje plastičnog stenta. Uspešno inicijalno dreniranje bilo je moguće u % slučajeva (9-11), a migracije postavljenog stenta su se dešavale samo u toku ili neposredno po intervenciji (10,12,13). Ostala poređenja između plastičnih i metalnih stentova su teža zbog retrospektivne prirode većine studija, kombinacije pacijenata sa benignim i malignim oboljenjima, hilarnim i distalnim strikturama kao i različitih tipova primenjenih stentova (14). Međutim, sada je jasno da postavljanje metalnih stentova ima niži stepen komplikacija u odnosu na postavljanje plastičnih stentova i da metalni stentovi ostaju upotrebljivi duže od plastičnih. Vrste metalnih stentova Na raspolaganju stoji više različitih tipova metalnih stentova. Wallstent Ovo je najšire upotrebljavani metalni stent, kako u SAD, tako i u Evropi. On je samoekspandibilni (tj. nije mu potrebna balon dilatacija da bi dostigao maksimalni dijametar), fleksibilan je i proizvodi se od 18 monofilamenata od nerđajućeg čelika. Njegov dostavljački sistem je, pored onog za Strecker stent, najmanji i iznosi 7 Fr, a raspoložive dužine su od 20 do 94 mm, sa maksimalnim dijametrima od 8, 10 ili 12 mm. Njegova prednost je i to što se dva Wallstent-a, pri hilarnim opstrukcijama, mogu postaviti jedan do drugog. Nasuprot tome, balon ekspandibilni stentovi nemaju unutrašnju radijalnu šireću silu i ne mogu biti postavljeni u ovom maniru. Do primetnog skraćivanja, koje je reda veličine 30%, dolazi kada stent dostigne svoj konačni dijametar (pojam dužine stenta se odnosi na njegovu konačnu dužinu posle širenja, a ne na njegovu dužinu u dostavljačkom sistemu pre postavljanja), što može da smanji preciznost pri finalnom pozicioniranju. Pre postavljanja, komprimovani Wallstent smešten je na kateteru unutar prozračnog omota, koji ima hidrofilnu membranu. Stent se postavlja postepenim povlačenjem omota dok se kateter drži nepomično, što mu dozvoljava da se ekspandira sa katetera. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 53

54 Nova modifikacija sistema za potiskivanje Wallstent-a predstavljena je pod trgovačkim imenom Placehit. Ovaj sistem obavija Wallstent običnom ovojnicom širine 7 Fr, a ne preko sistema hidrofilne membrane, i omogućava da se stent ponovo komprimuje čak i kada je postavljeno do ¾ njegove dužine, olakšavajući ponovno proksimalno ili distalno pozicioniranje. Nije potrebno nikakvo pripremanje sistema, a radioopaktni marker pokazuje stepen maksimalnog skraćenja. Na raspolaganju su stentovi dijametara od 8 i 10 mm i dužina od 5, 7, i 9 cm. Gianturco - Rösch Z - stent Ovo je samoekspandibilni, relativno krut stent koji se proizvodi od jedne inča debele žice od nerđajućeg čelika sa šest cik-cak krivina. Sutura okružuje završetke stenta radi sprečavanja širenja na predodređeni dijametar od 6, 8, 10 ili 12 mm. Svaki stent je dužine 1.5 cm. Ako se šest stentova poveže zajedno, može se dostići dužina od 9 cm. Omot dijametra 10 Fr sa potiskujućim kateterom čini dostavljački sistem. Za razliku od Wallstenta, dostavljački sistem je odvojen od stenta, koji se mora komprimovati i uvesti kroz rukav u ovojnicu. Stent se tada potiskuje do kraja ovojnice i postavlja povlačenjem dostavljačkog sistema. Iako Gianturco Rösch Z stent ima najveću svojstvenu radijalnu silu od svih metalnih stentova, velika prostranstva praznog prostora uslovljena dizajnom mogu biti predispozicija za prorastanje tumora i začepljenja su primećena u 67% slučajeva (15). U poređenju sa Wallstent-om i Strecker stentom primećena je smanjena stopa dugotrajne prohodnosti. Pokrivena verzija bi mogla da bude uspešnija (16). Palmaz stent Palmaz (Johnson & Johnson, Warren, SAD) je balon ekspandibilni stent koji je na raspolaganju odvojeno ili već postavljen na balon. Sastoji se od rešetke od nerđajućeg čelika dužine mm i dijametra 4 12 mm (u bilijarnom stablu obično 8 10 mm). Sjedinjeni stent i balon će se smestiti u ovojnicu od 7 Fr, mada veće ovojnice mogu biti neophodne kod stentova sa dijametrom od 10 mm i više. Palmaz stent se postavlja, montiran na svom balonu za širenje, potiskivanjem preko vodič žice debljine inča kroz ovojnicu. Ovojnica se povlači kada je stent na odgovarajućem mestu i postavljanje se vrši naduvavanjem balona. Pojavljuje se minimalno skraćenje, a kako je ovaj stent u potpunosti krut, ne postoji mogućnost za njegovo postavljanje duž uglova. Kako stent nije samoekspandibilan, nikakve buduće promene se neće pojaviti. Strecker stent Ovo je balon ekspandibilni stent izrađen od pletene mreže iz jedne tantalijumske žice. Na raspolaganju je u dijametrima od 4 12 mm i u dužinama od 4 8 cm (veći dijametri ne postoje u dužini od 8 cm). Potrebna mu je uvodeća ovojnica veličine 7 9 Fr, zavisno od konačnog dijametra stenta. Ovo je ekstremno fleksibilni stent, ali bez sopstvene radijalne sile te su stoga pomeranje i kolaps stenta u bilijarnom stablu potencijalni problemi (15). Strecker je u najširoj upotrebi kao vaskularni stent, gde je njegova fleksibilnost očigledna prednost. Postavljanje Strecker stenta je slično kao i kod drugih balon ekspandibilnih sistema. Stent je montiran na svoj balon kateter (5 Fr) sa zaštitnim rukavom preko njega. Vodič žica debljine inča postavlja se preko lezije i sistem provlači unapred kroz ovojnicu i postavlja u odgovarajući položaj. Zaštitni rukav se povlači unazad i balon se naduvava da bi postavio stent. Pojavljuje se minimalno skraćenje što pomaže pravilnom postavljanju, a meko zavrnuti krajevi stenta ne oštećuju duktalnu ili crevnu sluzokožu (17) što je čest problem kod Wallstent-a (18). Accuflex stent sistem (Nitinol Strecker stent) Iako je ovaj stent iste konfiguracije kao i Strecker ispleten od jedne žice napravljen je od elastične legure na bazi titanijuma (nitinol) umesto tantalijuma. Stoga on pripada samoekspandibilnim stentovima sa postojanom radijalnom silom, a ne balon ekspandibilnim kao što je Strecker. Sistem se sastoji od komprimovanog stenta postavljenog na potiskujući kateter i upakovan je u 10 Fr uvodničku ovojnicu koja ga prekriva. Ova veličina od 10 Fr predstavlja manjkavost kada se uporedi sa ovojnicom od 7 Fr kod Wallstent-a. Trenutno je ovaj stent na raspolaganju u dužinama od 4 i 6 cm, dijametra 10 mm kada se u potpunosti raširi. Ovaj stent može da ima najvišu dugotrajnu prohodnost od svih metalnih stentova. 54 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

55 Postavljanje je slično kao kod Wallstent-a. Vodič žica debljine inča se postavlja preko opstrukcije i stent pozicionira u željeni položaj. Kada se spoljni omotač povuče unazad, stent počinje da se širi od svog distalnog kraja. Skraćenje je poretka 35% posle oslobađanja (17), ali interesantno svojstvo predstavlja postojanje stabilizacionih žica na distalnom kraju stenta. Ove žice drže distalni kraj u istoj poziciji tokom postavljanja, otpuštajući stent tek kada je potpuno postavljen i potiskujući kateter povučen. Stoga se stent skraćuje samo sa proksimalnog kraja, potencijalno omogućujući preciznije postavljanje. Tri radioopaktna markera nalaze se na potiskujućem kateteru radi olakšavanja pozicioniranja, označavajući proksimalni kraj komprimovanog stenta, distalni kraj (i komprimovanog i postavljenog), i konačnu poziciju proksimalnog kraja postavljenog stenta. Ovo je od ogromne pomoći jer je sam stent loše radioopaktan. Prekriveni bilijarni stentovi Nastali su početkom godine kao posledica tehnološkog razvoja biokompatibilnih materijala. Klinički trajal prvih prekrivenih stentova radjen je u Kliničkom centru Srbije u saradnji sa firmom Allium ltd iz Izraela. osnovni materijal je nitinol a sten je prekriven biokompatibilnimom smešom poliuretana i silikona. Dužine su 8 cm i širine 8 mm i selfekspandibilni po načinu insercije. Osnovna prednost ove generacije metalnih bilijarnih stentova je što onemogućavaju urastanje malignog ili geaktivno proliferisanog tkiva. Od godine bilijarni prekriveni stentovi Allium su dobili evropski C znak za komercijalnu primenu. Preproceduralna evaluacija Najvažniji kontrolni faktor u određivanju kratkoročnog i dugoročnog uspeha stentovanja u slučaju malignih oboljenja je mesto ulaska u bilijarno stablo kateterom za potiskivanje stenta. Izbor ovog mesta ne samo da utiče na segmente i stoga zapreminu jetre koja će biti dekomprimovana i drenirana, već ima i značajan uticaj na dugoročnost operativnosti implantata. Prerastanje tumora preko kraja stenta je najčešći razlog manjkavosti, dok je prorastanje tumora koje dovodi do začepljenja veoma retko (20,22-24). Stoga, što je stent perifernije postavljen, to je verovatnije da će on ostati prohodan pre nego što se ispolji prerastanje tumora. Ovo prestentovanje je ključ dugotrajnog uspeha (23). Još jedna potencijalna prednost perifernog ulaznog mesta je smanjenje komplikacija (krvavljenja) (25). Bilijarni putevi koji se stentuju moraju drenirati i maksimalnu zapreminu normalne jetre. Segmenti jetre koji su atrofirali zbog dugotrajnog začepljenja ili su infiltrirani tumorom ili metastazama, nisu pogodni za drenažu. Kako se ovi delovi, prilikom fluoroskopije i holangiografije često mogu vizualizovati kao normalni, imperativ je da radiolog ima pristup maksimalno relevantnim informacijama pre izvođenja procedure, radi određivanja najefikasnijeg mesta pristupa. Iako je u hitnim slučajevima moguće bez dugotrajnih ispitivanja izvršiti spoljnu bilijarnu drenažu, svi pacijenti predviđeni za eventualnu drenažu metalnim stentom moraju biti opsežno radiološki ispitani pre njegovog postavljanja. CT je modalitet izbora. CT omogućava da se odredi nivo opstrukcije, što radiologu pomaže da dobije uvid u to da li je začepljenje multisegmentalno, hilarno, ili je ono lokalizovano u zajedničkom bilijarnom kanalu. Dok se lezije donjih partija zajedničkog žučnog kanala najčešće stentuju endoskopski, multisegmentalne ili opstrukcije gornjih partija se uglavnom tretiraju radiološki. Lokalizicija lezije utiče na odabir pristupa (sa leve odnosno desne strane), kao i na određivanje prikladnog puta kroz koji će se pokušati ulaz u bilijarno stablo. Biće vizualizovani atrofirani i tumorom infiltrirani segmenti jetre čija drenaža neće značajnije poboljšati njenu funkciju. Anatomske varijacije (na primer visoka podrebarna jetra), koje mogu da prouzrokuju teškoće u drenaži, mogu biti identifikovane, a dodatni problemi predupređeni. Lokalizacija apscesnih šupljina takođe se može odrediti pa se njihova drenaža može izvesti odmah, pod CT vođenjem. Do tog momenta nedijagnostikovane bolesti jetre, koje ne dozvoljavaju stentovanje, mogu da budu otkrivene (25). Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 55

56 Mada ultrazvuk može da obezbedi većinu ovih informacija, raspoloživost postojanih kopija CT snimaka koji uključuju anatomske orijentire je od neprocenjive vrednosti u toku procedure. Ultrazvučno skeniranje pre procedure daje snimke koji su u nekim pogledima od pomoći, ali ne pokazuju precizan put u odnosu na poziciju okolnih rebara, pluća, plućne maramice itd. Osnovna uloga ultrazvuka je u navođenju na mesto inicijalne punkcije korišćenjem snimanja u realnom vremenu da bi se direktno prikazala punkcijska igla pri ulasku u izabrani kanal, i da bi se eventualno izbegli veći krvni sudovi. Cilj postavljanja stenta je postizanje interne bilijarne drenaže na najduži mogući rok. Dugotrajna prohodnost stenta je pojedinačna karakteristika koja zavisi individualno od bolesnika kao i drugih faktora van kontrole radiologa, uključujući mesto, veličinu i prirodu tumora koji je izazvao opstrukciju, postojanje anatomskih varijacija i generalno zdravstveno stanje bolesnika. Ipak, mnogi faktori su u domenu operatera, i njihovo poznavanje dovodi do formiranja principa koji se globalno mogu primeniti sa ciljem maksimalne potencijalne koristi u pojedinačnom slučaju. Primena ovih principa može pomoći u produžetku vremena operativnosti stenta, povećanju stepena uspešnosti inicijalne procedure i time smanjenju broja procedura (a samim tim i skraćivanju hospitalizacije) kojima bolesnik mora da se podvrgne, za smanjivanje rizika komplikacija i rane manjkavosti stenta. To dovodi do sigurnijeg postavljanja koje je uspešnije i jevtinije. Mada je stentovanje u slučajevima benignih oboljenja opisano i izvedeno u određenom broju centara (6,9,19,20,21), krajnji ishod je njegovo začepljenje posle izvesnog perioda. Stoga se u slučaju benignih oboljenja postavljanje stenta ne može preporučiti bez ozbiljnih rezervi, pa se ovde izneta razmatranja odnose na maligne bilijarne opstrukcije. Postavljanje stenta Vođenje ultrazvukom Punkcija žučnog kanala pod direktnim vođenjem ultrazvukom u realnom vremenu je osobito korisna kada se primenjuje prilaz sa leve strane, jer tada obično nema smetnje od strane blizu postavljenih rebara i kada nije, ili je malo prisutna, dilatacija kanala, jer je izvođač koncentrisan na zonu od interesa za ulazak u kanal umesto slepog (nekontrolisanog) pristupa pri isključivoj primeni fluoroskopije. Ultrazvučno vođenje takođe je idealno da se sistemom samo jedne punkcije osigura ulaz koliko je to moguće periferno. Iako se ovi sistemi široko koriste i potencijalno dozvoljavaju izvođenje bilijarne procedure sa samo jednom punkciom bilijarnog kanala, oni mogu da ohrabre operatera da prihvati mesto ulaza koje nije toliko periferno koliko je to moguće dostići. Upotreba ultrazvuka sa ovim sistemom će pomoći da se osigura inicijalna punkcija, koliko je to moguće periferno. Sekundarna punkcija U slučajevima kada inicijalna punkcija nije izvedena periferno, sa ponovnom punkciom ne treba oklevati. Pri izvođenju druge, perifernije punkcije, možda će, u slučaju da C luk nije na raspolaganju, biti potrebna rotacija bolesnika da bi se u AP projekciji odredila tačna lokalizacija idealnog trakta. Igla od 18 G kroz koju prolazi inča debela vodič žica, postavlja se u periferni kanal. Igla inicijalne punkcije koristi se za izvođenje holangiografije i u slučaju potrebe arteficijelne dilatacije bilijarnog stabla. Ne izvlači se tokom repunkcije da bi se u slučaju potrebe obezbedio alternativni prilaz. Teškoće sa perifernijim ulaznim mestima mogu se sresti kada se napravi oštar ugao koji napredovanje žice centralno ili kroz usku strikturu čini teškim. Vodič žica sa dugim labavim distalnim delom može da se upotrebi da bi se napravila petlja usmerena naniže. Tada je moguće postavljanje sheath-a da bi se smanjilo stvaranje višestrukih petlji žice tokom manipulacije. Zatim se izdržljiva vodič žica postavlja duboko u duodenum radi učvršćivanja oslonca. Izdržljiva žica sa sheath-om će, sem najoštrijih uglova, dozvoliti relativno lak pristup. 56 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

57 Slika 1. a) b) a) PTH: Visoka opstrukcija sa intrahepatičnom dilatacijom i holestazom koja dugo traje zbog kompletne infiltracije holangiokarcinomom b) Spoljašnja perkutana bilijarna drenaža c) d) c) Bilijarni drenažni kateter plasiran do u D2 po tipu spoljašnje-unutrašnje derivacije d) Preliminarna balon kateterska dilatacija pre insercije stenta e) f) e) Insercija samoširećeg prekrivenog metalnog bilijarnog stenta Allium (8cm/8mm) f) DIjagnostički prikaz posle insercije stenta kroz kontrolni kateter Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 57

58 Važno je istaći da se navedena razmatranja izbora idealnog mesta za pristup ne odnose na bolesnike koji su u životnoj opasnosti zbog holangitisa. U ovakvim slučajevima, osnovni cilj je da se osigura drenaža i infekcija stavi pod kontrolu. Potom se stentovanje može izvesti na selektivnom osnovu, sa perifernijom punkciom od one koja je obezbedila hitnu drenažu. U selektivnom slučaju, međutim, trebaju se učiniti svi napori da se bilijarnom stablu pristupi periferno, jer se u ovoj grupi pacijenata stentovanje može izvesti u inicijalnoj proceduri u slučaju da je striktura uspešno premošćena bez dugotrajne manipulacije. Ovaj pristup sa izvođenjem procedure u jednom aktu značajno smanjuje dužinu hospitalizacije (26). Pristup sa desne odnosno leve strane određuje pozicija tumora. Nisko lokalizovana lezija, blizu ampule, može biti stentovana primenom oba pristupa; tumori lokalizovani bliže ušću hepatikusa mogu se stentovati upotrebom bilateralnih stentova T i Y konfiguracije, dok se multisegmentalnoj opstrukciji najbolje prilazi sa leve strane (slika 6.3). Pristup sa leve strane pri multisegmentalnoj opstrukciji se preporučuje, jer se veća zapremina jetre čije je tkivo životno sposobno može drenirati sa ove strane, a takođe i stoga jer se sa ove strane nalazi manje bočnih odvajanja blizu ušća nego sa desna, što može da znači da će oni kasnije biti opstruirani tumorom. Ovo je uporedivo sa hirurškom procedurom multisegmentalne bilijarne opstrukcije Bismuth procedurom, u kojoj se levi sistem kanala hirurški dekomprimuje u stomak (26). Drenaža i stentovanje sa desne strane mogu se izvesti u narednom aktu ukoliko se holangitis pojavljuje sa ove strane (27). Kada se već pristupilo bilijarnom stablu i kada je striktura premošćena, stent je postavljen svojim perifernim krajem što je bliže moguće bilijarnom ulaznom mestu, veoma vodeći računa da periferni kraj nije van kanala u jetri. Izbalansirana pozicija nije toliko važna koliko periferna pozicija. Sheath uvek treba upotrebljavati u cilju bezbednog izvlačenja neispravnog stenta kada se pojave problemi pri plasiranju i da bi se omogućila bezbedna balon dilatacija. Wallstent-ov potiskujući sistem ima spoljni dijametar od 7 Fr i može se postaviti kroz sheath od 8 Fr, iako novi Wallstent otklanja potrebu za sheath-om. Pažljivo treba razmotriti efekte skraćivanja stenta pri korišćenju samoekspandibilnih tipova. Postavljeni Wallstent je nekih 30% kraći u odnosu na njegovu inicijalnu dužinu, tj. stent dužine 68 mm je pre postavljanja dugačak 100 mm. Stent dostiže svoju finalnu dužinu tek nekih 10 dana posle postavljanja (20). Ovo svakako treba uzeti u obzir. Zlatno pravilo je da kada se sumnja da je periferni kraj stenta blizu ili u samoj strikturi, treba izvršiti postavljanje drugog stenta, koji kao rukav stoji u prvom. Radiološki znak da je periferni kraj stenta u tumoru predstavlja njegovo suženje. Ovaj znak takođe ukazuje na prerastanje tumora pre negoli na mulj kao uzrok začepljenja stenta na duži rok (26). Precizno spoznavanje finalne pozicije stenta je dato kao prednost balonske dilatacije i nesamoekspandibilnih stentova (20). Tumor može biti dilatiran balonom pre stentovanja, stent može biti dilatiran po postavljanju ili se mogu izvesti obe ove operacije (20). U slučaju upotrebe balona, važno je znati da ga njegovo potpuno izduvavanje neće vratiti u prvobitni, već nešto uvećani, dijametar. Stoga, iako se balon može postaviti kroz sheath od 8 Fr, često ga nije moguće ukloniti kroz sheath ove veličine. Tada može da bude potrebno da se balon kroz jetru izvuče nezaštićen, što često dovodi do nepotrebnih trauma i povećava mogućnost krvavljenja i infekcija. Najbezbednije je za postavljanje balona koristiti sheath dijametra 10 Fr, mada ovo teoretski povećava rizik krvavljenja. Ako je striktura veoma uska, postavljanje balona može da potisne stent centralno, dovodeći do neoptimalnog pozicioniranja i nepotrebnih trauma u bilijarnom stablu. Kod ovakvih bolesnika, predilatacija tumora će pomoći da se ovaj potencijalni problem izbegne. Naduvavanje balona takođe produžava proceduru i povećava rizik septikemije i krvavljenja, naročito pri korišćenju balona dijametra 10 mm (27); stoga je poželjna upotreba balona od 8 mm. Po iskustvima mnogih autora, balon dilatacija stenta najčešće nije neophodna kod malignih opstrukcija jer će radijalne sile raširiti stent i ostaviti ga prohodnim znatno duže od potrebnog u odnosu na prirodu bolesti. Za razliku od ovih autora, u našoj seriji uvek je prethodno izvođena balon kateterska dilatacija mesta lezije. 58 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

59 Postproceduralna evaluacija Posle stentovanja treba postaviti sigurnosni kateter. Ovo ima nekoliko važnih funkcija: kateter dozvoljava ispiranje stenta da bi se izbeglo slepljivanje; dozvoljava alternativni put drenaže odmah po proceduri; bezbedno se može izvršiti provera funkcije stenta; lako se izvodi holangiogram; moguć je direktan pristup bilijarnom stablu u slučaju neophodnosti budućih procedura. Dodatno, sigurnosni kateter će tamponirati put kroz jetru, naravno samo u slučaju da je širok makar koliko i dijametar puta. Veličina svakog sigurnosnog katetera je stoga određena najvećom širinom sheath-a ili katetera koji su upotrebljeni, a na raspolaganju je nekoliko mogućnosti. Za upotrebu je najjednostavniji meki, prav, kateter sa jednim otvorom na kraju. Osnovna prednost ovog sigurnosnog katetera je da se može izvaditi na bolesničkom krevetu bez snimanja ili postavljanja vodič žice. On dozvoljava adekvatnu eksternu, ali ne i internu drenažu. Lako se izbacuje pa je stoga nezgodan za upotrebu kod nekooperativnih pacijenata. Drugi izbor predstavlja kateter sa više bočnih otvora i petljom u duodenumu. Mora biti eliminisan pomoću vodič žice da bi se izbegla migracija stenta, a veoma je uputno fluoroskopsko vođenje da bi se osigurao izlaz vodiča kroz otvor na kraju, a ne kroz neki od bočnih otvora što se može pokazati problematičnim, jer u tom slučaju kateter ostaje savijen. Kada se kateter zatvori (klemuje), obezbeđuje internu drenažu i moguće, pogrešan utisak sigurnosti jer ovo zatvaranje ne dovodi do realnog testiranja stenta. Bez obzira koji se od ovih sigurnosnih katetera izabere, on treba da bude markiran na mestu ulaska kroz kožu da bi se pomeranje moglo brzo uočiti. Kateter treba da bude sigurno pričvršćen. Na raspolaganju je više prigodnih opcija, a dobra alternativa je stomadhesivni prsten. Svi sigurnosni kateteri se po postavljanju moraju redovno ispirati. Radi ovoga, trosmerna slavina se postavlja između sigurnosnog katetera i spajajućih cevčica. Fiziološki rastvor se ubrizgava u kateter, kao i u obrnutom smeru, u drenažnu kesu. Aspiraciju ne treba izvoditi jer to može da potisne nanos i slepi ga u kateteru. Količina fiziološkog rastvora i učestalost ispiranja određuju se stepenom uspešnosti procedure. Na primer, relativno netraumatična procedura koja je protekla bez krvavljenja zahteva 10 ml fiziološkog rastvora (5 ml u kateter, 5 ml u drenažnu kesu) na svaka 4 sata, kasnije na 8 sati, dok procedura sa krvavljenjem na bilijarnom stablu i gnojem može da zahteva inicijalno 20 ml na sat. Redovno praćenje bolesnika je neobično važno radi procene potrebe za bilo kakvim promenama u ovakvim režimima kao dodatak redovnom posmatranju. Redovni obilasci lečenog od izuzetne su važnosti za uspeh bilo koje procedure sa primenom katetera. Učestalost obilaska određenog bolesnika zavisi od vrste procedure. Bolesnici sa postavljenim metalnim stentom moraju se obići u nekoliko navrata posle procedure, a zatim minimum jedanput dnevno do uklanjanja sigurnosnog katetera. U teškim slučajevima, frekventnost treba da bude odgovarajuće uvećana. Pri posetama se analizira klinička slika i notiraju izmene u vitalnim funkcijama. Utvrđuje se da li bolesnik ima nekih teškoća, osobito bola. Beleži se količina i kvalitet dreniranog sadržaja. Proverava se pozicija sigurnosnog katetera. Instrukcije se tada mogu odgovarajuće korigovati u skladu sa situaciom. Tipičan niz postupaka uključuje proveru vitalnih funkcija, instrukcije o ispiranju sigurnosnog katetera, proveri količine i kvaliteta dreniranog sadržaja, kao i uputstva o pozivu interventnoj ekipi u slučaju problema. Po postavljanju stenta, ukoliko bolesnik nema nepredviđenih problema, sigurnosni kateter se može zatvoriti (klemovati) sledećeg dana. Osoblju i bolesniku se daju instrukcije da obrate pažnju na bol, curenje oko mesta ulaska kroz kožu, groznicu ili druge neobjašnjive simptome koji bi ukazivali na opstrukciju. U slučaju da se ovo dogodi, kateter treba otvoriti i učiniti holangiogram kada to dozvoli stanje bolesnika. Ukoliko nema nikakvih simptoma, sigurnosni kateter može se izvaditi 24 do 48 sati nakon okluzije katetera. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 59

60 Postavljanje višestrukih stentova Dva ili više stentova mogu da se postave simultano tokom inicijalne procedure, ubrzo po inicijalnoj proceduri radi poboljšanja nezadovoljavajućih rezultata ili naknadno da bi se obezbedila drenaža kada napredak bolesti dovede do dalje opstrukcije. Simultano stentovanje najčešće se primenjuje kada postoji opstrukcija zajedničkog žučnog puta u ili blizu ušća desnog i levog hepatikusa. Treba imati u vidu da je simultano postavljanje neekspandibilnih stentova nemoguće. Sve do sada pobrojane tehnike mogu biti primenjene radi uspostavljanja drenaže kroz najperifernije mesto punkcije. Lakše je izvesti drenažu sa leve nego sa desne strane jer je manje verovatno da će pomeranje bolesnika biti otežano postavljanjem katetera sa leve strane. Treba upotrebiti kateter sa petljom da bi se smanjila mogućnost njegovog pomeranja. Posle postavljanja katetera za bilijarnu drenažu, oni se zamenjuju sa čvrstim vodič žicama, sheath-ovima i potiskujućim kateterima. Stentovi se odgovarajuće postavljaju i razmeštaju simultano od strane dvojice operatera u Y konfiguraciju (slika 6.3). Razmeštanje se zaustavlja na otprilike svakih 1 cm ili u slučaju da se jedan stent pomera u pogrešnom pravcu, da bi se dozvolilo optimalno pozicioniranje oba stenta. Potom se mogu postaviti bilijarni sigurnosni kateteri. Alternativa koja se može koristiti da bi se izvela bilijarna drenaža sa jednim zahvatom je postavljanje dva stenta u T konfiguraciji. Horizontalni deo slova T je stent postavljen iz desnog sistema u levi glavni jetrin kanal. Drugi stent se onda provlači kroz mrežu prvog sa desne strane u opšti bilijarni kanal ispod opstrukcije, formirajući vertikalni deo slova T. Ovo je veoma korisno kada je pristup sa leve strane otežan (11). U slučajevima nezadovoljavajućih inicijalnih rezultata, najčešće je postavljanje drugog stenta u prvi, u maniru rukava, jednostavna procedura, s tim da periferni kraj drugog stenta leži perifernije od prvog. Ukoliko se originalno ulazno mesto, a samim tim i sigurnosni kateter, nalazi dovoljno periferno, jednostavno je zameniti sigurnosni kateter sistemom sheath-a / potiskujućeg katetera putem čvrste vodič žice i postaviti stent na uobičajeni način. Ipak, drugo, perifernije mesto punkcije treba izabrati bez oklevanja ukoliko postoji bilo kakva sumnja u poziciju inicijalnog mesta. Sigurnosni kateter se tada koristi za izvođenje holangiograma radi omogućavanja punkcije kanala u kome leži stent. Iako u ovom stadijumu bilijarni kanali ne moraju biti prošireni u slučaju zadovoljavajuće drenaže, određeno širenje može biti ostvareno simultanim ubacivanjem sigurnosnog katetera prilikom punkcije iglom dijametra 18 G sa teflonom, mada treba razmotriti povećan rizik infekcije prejakom kontrastnom injekciom. Biplanarna ili fluoroskopija sa C lukom tada nije neophodna jer se položaj bolesnika može lako menjati da bi se obezbedila optimalna projekcija ulaska u sistem kanala. Kada se jednom ušlo u kanal, prolazak vodič žice može biti olakšan daljim opreznim širenjem kanala ubrizgavanjem kontrasta. Pri pokušaju provlačenja vodič žice kroz stent, važno je obratiti pažnju da žica ne prođe van stenta, između njega i zida bilijarnog kanala. Vodič žica J tipa uskog radijusa (3 mm) je idealna jer će se bez distorzije rotirati za 360º unutar stenta i manje je verovatno da će naći put van stenta od, na primer, zakrivljene hidrofilne žice. Žica može da prođe kroz vrh stenta ali da izađe kroz mrežu njegovog donjeg dela. I ovakva situacija se može izbeći pažljivom upotrebom J žice uskog radijusa. Kada je jednom inicijalni stent uspešno prođen, originalni sigurnosni kateter se vadi i novi stent se razmešta na uobičajen način. Neophodna je dodatna predostrožnost jer originalni stent daje malu frikciju i lako se može desiti da drugi stent prođe kroz prvi teleskopski, postajući tako loše postavljen sa donje strane (11). 60 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

61 Slika 2. a) b) a) Viskoka opstrukcija u nivou duct. hepaticu communisa zbog propagacije malignoma žučne kese. b) Balon kateterska dilatacija preko metalnog vodiča plasiranog kao trakt za inserciju stenta c) d) c) Insercija bilijarnog prekrivenog metalnog stenta Allium d) Nalaz posle insercije stenta Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 61

62 Slika 3. a) b) a) PTH karakerističan nalaz za Klackinov tumor b) Produžena spoljašnja bilijarna drenaža c) d) c) Preliminarna balon kateterska dialtacija d) Nalaz posle insercije prekrivenog metalnog stenta e) e) Preliminarna balon kateterska dialtacija 62 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

63 REZULTATI Rani izveštaji o upotrebi metalnih bilijarnih endoproteza dali su donekle obeshrabrujuće rezultate. Gilliams i saradnici (19) su zabeležili stopu okluzija od 42% kod Wallstent-a, dok su Irving i saradnici (6) zabeležili stopu okluzija od blizu 50% pri upotrebi Gianturco stentova. Međutim, kasniji izveštaji su bili više ohrabrujući. Lammer i saradnici (9), Lammeris i saradnici (18) i Adam i saradnici (10) su zabeležili stope okluzije od 13, 10 odnosno 7%. Do sada su sprovedene mnoge kontrolne studije posvećene proceni uspešnosti metalnih bilijarnih endoproteza u tretiranju malignih bilijarnih opstrukcija. Na velikom broju bolesnika, efekti su praćeni tokom kratkog, srednjeg ili dugog perioda. Većina izveštaja je bazirana na primeni Wallstent-a, dok su Gianturco Z stent i Strecker stent zastupljeni u manjoj meri. Sumirajući rezultate primene Wallstent-a objavljene u radovima mnogih autora (Salmonowitz, Lee, Hausegger, Gordon, Becker, Nicholson i Royston) može se doći do sledećih podataka: 1. U periodu praćenja koji je iznosio od jedne do dve godine, stopa okluzije metalnih bilijarnih stentova iznosila je između 12 i 25%. 2. Histopatološka ispitivanja su pokazala da su najčešći uzroci koji su doveli do okluzije stenta bili prekomerni rast tumora, njegovo urastanje i stvaranje taloga. U ovim serijama, reakcija na strano telo i hiperplazija mukoze nisu imale nikakav doprinos okluziji Wallstent-a. Kod Strecker stenta od nitinola stopa okluzije bila je 11%, dok je ovaj procenat kod tantalijumskog Strecker stenta bio daleko veći. Kod Z-stentova, stopa opstrukcija je iznosila 67%. U Odeljenju Interventne radiologije Kliničkog Centra Srbije primenjivani su nitinol Strecker stentovi, a stopa okluzija u periodu praćenja od 16 meseci iznosila je 9% (slike 2-9). Što se tiče osnovnih nedostataka ovih endopropteza, treba imati u vidu da postoje mnoge opcije dostupne za tretman okluzija stentova. Osim toga, zbrinjavanje okluzija metalnih stentova je često tehnički lakše izvodljivo nego pri ovakvom problemu kod plastičnih stentova. Imajući sve to u vidu, može se doći do zaključka da metalne bilijarne endoproteze izgledaju najpogodnije za pacijente kod kojih se očekuje da žive duže od 6 meseci. Okluzija stenta Okluzija stenta predstavlja čest problem kod bolesnika sa dužim periodom preživljavanja. Kada do blokade dođe zbog dehidratacije i formiranja mulja, hospitalizacija radi rehidratacije i terapija antibioticima mogu biti dovoljni. Ponovna drenaža i širenje stenta balonom radi otklanjanja naslaga mulja takođe mogu biti potrebni. Ukoliko je do blokade stenta došlo zbog napredovanja bolesti, dalja drenaža i stentovanje mogu biti neophodni. Obavezno je, međutim, istaći da se mora racionalno razmatrati princip kvaliteta života i da dalje, potencijalno bolne i možda neuspešne procedure, nisu u interesu bolesnika. Spoljna bilijarna drenaža može, u mnogim slučajevima, predstavljati optimalni izbor (23). Kada se donese odluka da se nastavi sa drenažom, inicijalna spoljna drenaža, sa ili bez premošćenja opstrukcije, je početno dovoljna. Kada je bolesnik u stanju da izdrži formalno stentovanje, na raspolaganju su dve opcije: tehnika rukava ili stentovanje kroz mrežu postojećeg stenta. Često je nemoguće ući u isti kanal, u kome leži prvobitno plasirani stent. Ako je izvršena hitna drenaža, neophodno je koristiti isti kanal za postavljanje novog stenta, jer se ovaj kanal mora smatrati inficiranim. U slučajevima kada postoji mogućnost izbora, kako za drenažu tako i za postavljanje stenta, koristi se pristupni kanal koji drenira najveće segmente jetre. Tada je često moguće obezbediti drenažu stentovanjem kroz mrežu prethodno postavljenog stenta. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 63

64 Koristeći standardnu tehniku, žica vodič (platinirana žica dijametra inča ili hidrofilna žica od inča) se provlači kroz stent. Zatim se koristi zakrivljeni kateter (cobra) da bi žicu usmerio niz tok. Potom se za razdiranje mreže stenta može iskoristiti uređaj za širenje tkiva, a za njim sledi angioplastični balon dijametra 10 mm. Kada se napravi odgovarajući otvor u prvobitnom stentu, drugi stent se postavlja na uobičajeni način. U zaključku, obraćanje pažnje na nekoliko osnovnih principa dovodi do dugotrajnije prohodnosti metalne bilijarne endoproteze. Stent treba da bude postavljen što je moguće perifernije u kanalu koji će drenirati najveću moguću zapreminu normalne jetre. Preproceduralna ispitivanja su od neprocenjive koristi, a direktno vođenje ultrazvukom može da bude od pomoći. Drugu periferniju punkciju treba izvesti bez oklevanja ukoliko je inicijalna nezadovoljavajuća. Balon dilataciju treba izvoditi razborito i razmatranje usmeriti na predilataciju. Kada se stent jednom postavi, važnost redovnih kontrola se ne sme potceniti. Komplikacije Rane komplikacije, uglavnom holangitis, utvrđene su u do 10% bolesnika po izvršenom postavljanju metalnih stentova u odnosu na 10 30% pri aplikaciji kateterskih proteza (10,19,26,28,29). Osnovnu kasnu komplikaciju stentovanja predstavlja povratak žutice zbog okluzije stenta. Uzrok ovome je, uglavnom, postojanje gustog mulja u plastičnim stentovima, dok uvećanje tumora i njegovo širenje duž kanala, češće nego prorastanje tumora kroz mrežu stenta, predstavlja osnovni faktor koji dovodi do začepljenja metalnih stentova (22-24,30). Kako se može očekivati, zbog ovoga metalni stentovi ostaju upotrebljivi duže od plastičnih, mada je tačan odnos teško dobiti zbog širokog spektra studijskih pristupa (31,32). Iz raspoloživih podataka jasno je da su dugoročne stope prohodnosti više pri distalnim nego pri hilarnim tumorima (9-11, 15, 17, 19, 22, 28, 29, 33). Stopa prohodnosti od 89% u toku prve godine je dostignuta u slučaju opstrukcije zajedničkog žučnog kanala, u odnosu na samo 46% u slučaju hilarnih opstrukcija u istoj seriji (33). Interesantan je i podatak da su velike evropske serije pokazale značajnu razliku u dugoročnoj prohodnosti primenom različitih tipova metalnih stentova: Wallstent (Schneider, Minneapolis, SAD) i Nitinol Strecker (Boston Scientific Corporation, Watertown, SAD) prevazišli su originalni Strecker i Z stent (prohodnost u toku 25 nedelja u 67 i 78% prema 30 i 20% respektivno) (15). Kasni holangitis je manje rasprostranjen pri primeni metalnih stentova i sreće se u 15 % slučajeva, u odnosu na 36 % kod plastičnih stentova (34). Tridesetodnevna stopa smrtnosti kod metalnih stentova je manja u odnosu kako na postavljanje plastičnih stentova tako i spoljnu drenažu (30), mada ovo može biti uslovljeno i lošijim stanjem onih pacijenata koji su određeni za samu spoljnu drenažu. Perspektive Dosadašnji rezultati primene perkutanih metoda ekstrahepatičnog bilijarnog sistema afirmisali su ovu oblast interventne radiologije kao nezaobilaznu u terapijskom algoritmu opstruktivnog ikterusa ali i pokazali brojne nedostatke i ograničenja. Ako se usudimo da govorimo o budućnosti ove grupe metoda prvo što moramo uvažiti je činjenica da su korelativne kliničke metodologije (hirurgija i operativna endoskopija) u neprekidnoj metodološkoj ekspanziji i beleže sve afirmativnije rezultate. U tom smislu može se očekivati da će i narednih decenija za interventnu radiologiju dominantno biti rezervisani oni najteži bolesnici koji se na bilo koji drugi način ne mogu više lečiti, odnosno bolesnici sa ireverzibilnim opstruktivnim ikterusom maligne etiologije.. Interventna radiologija u svim svojim terapijskim delovima počinje i završava se dijagnostičkom radiologijom. Svaki kvalitet dijagnostičke radiologije uvek je bio praćen korakom dalje i u interventnoj radiologiji. Budućnost koja traje uzimajući sve impresivnijeg maha su moćne imidžing tehnike vizualizacija patoanatomskog supstrata. One su oličene kroz sve veću kompjutersku podršku radiološkoj slici koja nema više ničega zajedničkog sa fotohemijskim rendgen grafijama. Digitalizacija i kompijuterizovana tomografija sa 3D 4D i endoskopskom rekonstruisanom slikom, virtuelne mogućnosti savremene ehotomografije, color dopplera i magnetne rezonancije, kao i mogućnosti endoskopskih vizualizacija različitim tehnikama, stvorili su preduslove da se opstruktivne lezije 64 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

65 ekstrahepatičnog bilijarnog trakta učine dijagnostički dostupnim sa svih aspekata od značaja za etiologiju i morfološku gradaciju promene. Ako se podestimo postulata da se interventno radiološke metode nerado indikuju ako se ne zna supstrat i gradus promene, onda je izvesno da će se u budućnosti ojačati i obogatiti oslonac PBD metoda u metodama dijagnostičke radiologije bilijarnog kanala. Minimalno invanzivni tretman (edoskopska hirurgija, robotizacija i interventna radiologija) zameniće hirurške tehnike u svim delovima gde se ove metode osvedoče kao terapijski efikasne u meri u kojoj su to i operacije. Kao grubi primer može se navesti dominantna primena endoskopske holecistektomije danas u odnosu na klasične operacije. Kod bolesnika sa malignim ikterusom, na temeljima palijativne PBD kao metode koja je pomerila granicu medicinskih mogućnosti za nekoliko nedelja lošeg kvaliteta života, tokom poslednjih 5 godina sve više se afirmišu mogućnosti loko-regionalnog radioterapijskog lečenja udruženog sa metodama PBD. Prva eksperimentalna iskustva primene radioaktivnih izvora direktno na tumorsko (holangiokarcinom) tkivo plasiranih perkutanim pristupom datiraju iz godine (J. Karani, H. Nunnerley). Dve godine kasnije kombinacija eksterno-interne PBD udružene sa radioaktivnim delovanjem žice iridijuma -192 primenjena je od istih autora iz King College Hospital u 30 bolesnika sa holangiokarcinomom. Ukupna korišćena radiociona doza bila je izmedju 4000 i 5000 cgy u tačkama 0,5 cm od radioaktivne žice tokom 48 časova. Posignuti rezultati bili su impresivni: period preživljavanja i preko 6 godina (prosečno 2,1 godinu). Hemoragični gastritis, radiacioni hepatitis i duodenalne opstrukcije bile su komplikacije u 5 slučajeva. Tokom poslednjih 5-6 godina neprekidno se radi na optimiziranju ove metode i njenoj ekstrakorporalnoj kontroli. Opšti trend minimiziranja interventno radioloških produkata (katetera, proteza, balona, ostalog pribora) bez gubljenja tehničko-manipulativnih i radioopacifikujućih svojstava u budućnosti će se nastaviti. Može se očekivati da će već u prvoj deceniji novog milenijuma u nevaskularnoj interventnoj radiologiji svaka perkutana punkcija biti do 5 Fr i da će se drenažni kateteri i slično plasirati u kanalne sisteme preko sistema ove širine. Time će se traumatizam i broj komplikacija značajno smanjiti. Biokompatibilnost stentova i katetera oduvek je bila prvorazredna preokupacija istraživača mnogih profila. Generacije različitih materijala primenjivane do sada pokazale su da idealan metarijal ipak ne postoji. U ovom trenutku teško je pretpostaviti tehnološke mogućnosti izrade materijala koji će biti kompatibilni sa humanim tkivom. Primena uniformnih metalnih stentova koji se koriste u angiologiji, urologiji i onkologiji predstavlja prošlost jer su ovi implantanti u rekanalizaciji holedohalnih striktura na kraju ovog veka postali selektivni za bilijarni trakt. Gotovo sve produkcije metalnih stentova u svetu, danas imaju selektivne endoproteze za bilijarni trakt. Ne treba sumljati da će ovi implantanti doživeti dalja poboljšanja svoje biokompatibilnosti i fizičkih osobina (savitljivosti, postojanosti, dizajn i materijala konstrukcije) te da će u velikoj meri zameniti kateterske endoproteze. Primena radioaktivnih metalnih stentova u vaskularnoj interventnoj radiologiji i urologiji predstavlja model koji se može efikasno koristiti i kod opstruktivnog ikterusa. Infiltracije holedoha zbog malignoma pankreasa ili holangiokarcinoma čine se idealnim za primenu radioaktivnih metalnih stentova sa čijom eksperimentalnom primeno su stečena prva iskustva u Odeljenju inteventne radiologije Kliničkog centra Srbije. U isto vreme može se pretpostaviti i razvoj novih generacija kateterskih endoproteza koje će imati veću stabilnost i biti izfgradjene od različitih materijala. Osnovna preokupacija su bioresorptivne endoproteze koje u svojoj strukturi integrišu više biološki aktivnih supstanci različite namene a sa ciljem da deluju ne samo rekanališuće već i kauzalno na fibrozno, inflamirano ili maligno izmenjeno tkivo. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 65

66 Literatura: 1. Muller PR, Ferrucci JT, Teplick SK et al. Biliary stent endoprosthesis: analysis of complications in 113 patients. Radiology 1985; 156: Lammer J Neumayer K. Biliary drainage endoprostheses: experience with 201 placements. Radiology 1986; 159: Dick BW, Gordon RL, LaBerge JM, Doherty M, Ring EJ. Percutaneous transhepatic placement of biliary endoprostheses: results in 100 consecutive patients. ƒ Vasc Intervent Radiol 1990: 1: Dick R, Gillams A, Dooley JS, Hobbs KE. Stainless steel mesh stents for biliary strictures. ƒ Intervent Radiol 1989: 4: Coons HG. Self-expanding stainless steel biliary stents. Radiology 1989; 170: Irving JD, Adam A, Dick R, Dondelinger RF, Lundrequist A, Roche A. Gianturco expandable meatilic stents: results of a European clinical trial. Radiology 1989; 172: Knyrim K, Wagner HJ, Pausch J, Vakil N. A prospective, rendomized, controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct. Endoscopy 1993; 25: Wagner HJ, Knyrim K, Vakil N, Klose KJ. Plastic endoprostheses versus metal stents in the palliative treatement of malignant hilar biliary obstruction: a prospective randomized trial. Endoscopy 1993; 25: Lammer J, Klein GE, Kleinert R, Hausegger K, Einspieler R. Obstructive jaundice: use of expandable metal endoprosthesis for biliary drainage. Radiology 1990; 177: Adam A, Chetty N, Roddie M, Yeung E, Benjamin IS. Self expandable stainless steel endoprostheses for treatment of malignant bile duct obstruction. A ƒ R 1991; 156: Lee MJ, Dawson SL, Mueller PR et al. Percutaneous management of hilar biliary malignancies with metallic endoprostheses: results, technical problems and causes of failure. Radiographich 1993; 13: Asch MR, Jaffer NM, Baron DL. Migration of biliary Wallstent into the duodenum. ƒ Vasc Intervent Radiol 1993; 4: Abramson AF, Javit DJ, Mitty HA, Train JS, Dan SJ. Wallstent migration following deployment in right and left bile ducts. ƒ Vasc Intervent Radiol 1992; 3: Lameris JS, Stoker J. Metal stents for malignant biliary obstruction. Dig Dis 1994; 12: Rossi P, Bezzi M, Rossi M et al. Metalic stents in malignant biliary obstruction: results of a multicenter European study of 240 patients. ƒ Vasc Intervent Radiol 1994; 5: Yasumori K, Mahmoudi N, Wright KC, Wallace S, Gianturco C. Placement of coverd self-expanding metallic stents in the common bile duct: a feasability study. ƒ Vasc Inervent Radiol 1993; 4: Bezzi M, Orsi F, Salvatori FM, Maccioni F, Rossi P. Self-expandable nitinol stent for the management of biliary obstruction: long term clinical results. ƒ Vasc Inervent Radiol 1994; 5: Lameris JS, Stoker J, Nijs HGT et al. Malignant biliary obstruction: percutaneous use of self-expandable stents. Radiology 1991; 179: Gillams A, Dick R, Dooley JS, Wallsten H, El-Din A. Self expandable stainless steel braided endoprosthesis for biliary strictures. Radiology 1990; 174: Salmonowitz EK, Antonucci F, Heer M, Stuckmann G, Egloff B, Zollikofer CL. Biliary obstruction: treatment with self- expanding metal prostheses. ƒ Vasc Inervent Radiol 1992; 3: Vorwerk D, Kissinger G, Handt S, Gunther RW. Long term patency of Wallstent endoprostheses in benign biliary obstructions: experimental results. ƒ Vasc Inervent Radiol 1993: 4: Stoker J, Lameris JS. Complications of percutaneously inserted biliary Wallstents. ƒ Vasc Inervent Radiol 1993; 4: Lee MJ, Dawson SL, Mueller PR et al. Failed metallic biliary stents: causes and management of delayed complications. Clin Radiol 1994; 49: Boguth L, Tatalovic S, Antonucci F, Heer M, Sulser H, Zollikofer CL. Malignant biliary obstruction: clinical and histopathologic correlation after treatment with self-expanding metal prostheses. Radiology 1994; 192: Venbrux AC, Osterman FA. Percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage: step by step. In: LaBerge JM, Venbrux AC (eds) Biliary Interventions. SCVIR Syllabus Series, Lee MJ, Dawson SL, Mueller PR, Krebs TL, Saini S, Hahn PF. Palliation of malignant bile duct obstruction with metallic endoprostheses: technique, results and complications. ƒ Vasc Intervent Radiol 1992, 3: Gordon RL, Ring EJ, LaBerge JM, Doherty MM. Malignant biliary obstruction: treatment with expandable metallic stents-follow-up of 50 consecutive patients. Radiology 1992; 182: Stoker J, Lameris JS, van Blankenstein M. Percutaneous metallic self-expandable endoprostheses in malignant hilar biliary obstruction. Gastrointest Endosc 1993; 39: Stoker J, Lameirs JS, Jeekel J. Percutaneously placed Wallstent endoprosthesis in patients with malignant distal biliary obstruction. Br ƒ Surg 1992; 15: Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

67 30. Coons H. Metallic stents for the treatment of biliary obstruction: a report of 100 cases. Cardiovasc Intervent Radiol 1992; 15: Davids PH, Groen AK, Rauws EAJ, Tytgat GN, Huibregste K. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet 1992; 340: Wagner HJ, Knyrim K, Vakil N, Klose KJ. Plastic endoprostheses versus metal stents in palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction. A prospective and randomized trial. Endoscopy 1993; 25: Becker CD, Glattli A, Maibach R, Baer HU. Percutaneous palliation of malignant obstructive jaundice with the Wallstent endoprosthesis: followup and reintervention in patients with hilar and non-hilar obstruction. ƒ Vasc Inervent Radiol 1993; 4: Knyrim K, Wagner HJ, Pausch J, Vakil N. A prospective, randomized, controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct. Endoscopy 1993; 25: Hoffman BJ, Cunningham JT, Marsh WH, O Brien JJ, Watson J. An in vitro comparison of biofilm formation on various biliary stent materials. Gastrointest Endosc 1994, 40: Barrioz T, Ingrand P, Besson I, de Ledinghen V, Silvain C, Beauchant M. Randomised trial of prevention of biliary stent occlusion by ursodeoxycholic acid plus norfloxacin. Lancet 1994; 344: Kim JK, Kim HJ, Kim HK et al. Percutaneous placement of biliary stent through T-tube tract. Abdom Imaging 1994; 19: Dawson SL, Girard MJ, Saini S, Mueller PR. Placement of a metalic biliary endoprosthesis via cholecystostomy. A ƒ R 1991; 157: Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 67

68 68 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

69 ENDOSKOPSKI I KOMBINOVANI TRETMAN BILIJARNIH STRIKTURA Prof. dr Mirko Bulajić 1, Dr Viktorija Korneti 1 1. Klinički centar Srbije, Beograd Endoskopsko lečenje stenoza žučnih vodova, bazira se na upotrebi plastičnih ili metalnih samoširećih proteza koje se postavljaju u toku retrogradne holangiopankreatografije (ERCP). Endoskopskom bilijarnom drenažom koriguje se žutica uzrokovana neoplastičnom stenozom bilijarnih vodova posebno u pacijenata sa visokim operativnim rizikom, ili u slučajevima kada je operativni zahvat kontraindikovan zbog postojanja metastaza ili lokoregionalne ekspanzije tumorskog procesa. S druge strane lečenje benignih striktura i njihova dilatacija postavljanjem endoproteza je dobro poznati alternativni tretman u hirurškoj intervenciji. Endoskopske drenažne procedure zahtevaju posebno uvežbane timove koji podrazumevaju i interventnog radiologa koji će perkutano drenirati žučne vodove ukoliko je endoskopski postupak neuspešan ili ukoliko nije postignuta kompletna bilijarna drenaža. Nakon endoskopskog uspostavljanja bilijarne derivacije sem korigovanja žutice dolazi i do popravljanja funkcije jetre. U pacijenata sa karcinomom pankreasa, nakon uspostavljane endoskopske drenaže, poboljšava se kvalitet života, a neki dobijaju i na telesnoj težini. Nažalost, u pacijenata sa malignom opstrukcijom bilijarnog stabla korist od endoskopske drenaže je privremena, jer dolazi do okluzije bilijarnog stenta u najvećeg broja pacijenata (1-5). Zbog toga je potrebno promeniti bilijarnu endoprotezu najčešće svaka tri meseca da bi se prevenirao holangitis, kao najčešća komplikacija njene okulize. Katkada se endoskopski postavlja samo jedna endoproteza, a u zavisnosti od oboljenja koje izaziva stenoza žučnih vodova, moguće je postaviti i više njih. Medjutim, povećani broj endoproteza uzrokuje njihovu bržu okuziju bilijarnim sadržajem, pa je njihova izmena češća u prva tri meseca. U nekim studijama interval izmene endoproteza bio je izmedju pet i deset meseci, a okluzija je naječešće bila rezultat čepova sludge koji su se sastojali od bakterija i bakterijskih bioprodukata (6-8). Preventivno davanje antibiotika sprečava nastajanje holangitisa, dok davanje holeretika nema značajnijeg uticaja na prevenciju njihove okluzije. Postoji značajna razlika u terapijskom učinku užih i širih endoproteza. Endoproteze čiji je dijametar manji od 8 Fr bivaju brže blokirane bilijarnim sadržajem nego endoproteze čiji je dijametar 10 ili 12 Fr. Zbog toga se ove šire endoproteze rutinski upotrebljavaju kod malignih oboljenja bilijarnih puteva, ali je zato neophodno koristiti endoskope sa radnim kanalom širine 4,2 mm. Za iskusne endoskopiste ovaj jumbo endoskop se može odmah koristiti kako za holangiografije tako i za slestvenu endoterapiju. Mnogi endoskopisti smatraju da mala sfinktektomija olakšava inserciju endoproteze. Medjutim, plasiranje jedne endoproteze čiji je dijameter manji od 12 Fr ne zahteva sfinkerektomiju. Sfinkterektomija samo povećava kompleksnost procedure, I ako su rizici po pacijenta mali, ne treba ih njima izlagati, Postoji mišljenje da sfinkterektomija omogućava kasnije lakšu zamenu ili uklanjanje stenta, ali ni to nije baš sasvim tačno. Poznato je da u većini pacijenata sa karcinomom pankreasa jednom postavljena endoproteza predstavlja definitivno rešenje bez potrebe kasnije zamene ili uklanjanja. BILIJARNE STRIKTURE Benigne strikture su posledica inflamacije praćene holagitisom, hroničnim pankreatitisom ili povredama bilijarnog stabla. Često se sreću i u primarnom sklerozirajućem holangitisu (PSC) u pacijenata sa ili bez prisustva inflamatornih oboljenja creva (slika 1). Strikture mogu biti intra ili ektrahepatične, pojedinačne ili multipne. Često su praćene akutnim holangitisom. Vidjaju se i u rekurentnom piogenom holangitisu u pacijenata jugoistočne Azije i dalekog istoka. Ovo oboljenje je nepozate prirode. Češće zahvata mladje osobe, podjednako oba pola. Ako se Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 69

70 uporedi sa holangitisom koji je posledica holedoholitijaze u zemljama zapadnog sveta u njemu su češće prisutni rekurenti ataci infekcije koji uzrokuju dilatacije i strikture bilijarnih vodova sa brojnim pingmentim kamencima. Strikture distalnog dela holedohusa su prisutne u manje od 10% pacijenata sa hroničnim pankreatitisom, dok je incidenca jatrogenih striktura bila u porastu posle uvodjenja laparoskopske holecistektomije. Pad učestalih ovih striktura korelira sa povećanjem iskustva u laparoskopskim holecistektomijama. Prognoza benignih najčešće jatrogenih striktura holedohusa zavisi od mesta povrede žučnog puta, a za njihovu klasifikaciju koristimo se Bismuthovom podelom (9). Ova podela klasifikuje proksimalne bilijarne strikture u četiri tipa po njihovim anatomskim karakteristikama. Tip I: Tip II: Tip III: Tip IV: Intaktan heptikus komunis >2 cm Intaktan hepatikus komunis < 2 cm. Oštećen hepatikus komunis ali intaktan konfluens Oštećen i levi i desni hepatikus. Ova specifikacija je bazirana na odnosu strikture konfluensa i hepatičnih vodova (slika 2). Strikture distalnog holedohusa (slika 3) i donjeg dela hepatikus komunis su lake za endoskopsku terapiju. Nažalost, naše iskustvo pokazuje da su strikutere bilijarnih vodova posle laparoskoske holecistektomije, najčešće tipa III ili IV, što zahteva hirurško lečenje. Endoskopska balon dilatacija ili plasiranje endoproteze su metode izbora u lečenju benignih strikutra. Rekurentnost striktura je slična u obe metode lečenja. Upotreba metalnih stentova u lečenju benignih striktura nije dala bolje rezultate u odnosu na njihovo lečenje širokim plastičnim stentovima, pa se zbog lakše izmene danas više upotrebljavaju plastične endoproteze. Katkada, posle operacije na bilijarnim vodovima, može doći do njihovog oštećenja, što izaziva curenje žuči i stvaranje fistula. U principu endoskopsko lečenje ovih komplikacija je jednostavno. Cilj je smanjiti gradijent pritiska izmedju duodenuma i holedohusa i dopustiti anterogradno oticanje žuči. Ovo se postiže ili ednoskopskom sfinkterotomijom ili plasiranjem endoproteza kroz papilu. Maligne strikture. Honalgiokarcinom je mnogo češći u pacijenata sa hroničnim inflamatornim bolestima creva sa ili bez sklerozirajućeg holangitisa u kojih je često prisutna multifokalna displazija bilijarnih vodova. Takodje se može sresti u kongenitalnim anomalijama bilijarnog stabla koje uključuju Carolijevu bolest ili ciste holedohusa. Nastajanje infekcije ili bilijarne litijaze u toku neoplastičnog procesa je često. Ovi tumori se najčešće lokalizuju na tri predilekciona mesta, a skoro svi su praćeni nastajenjem žutice. Ekstra- i intrahepatični tumori (slike 4-7) se najčešće javljaju u starijih osoba podjednako u oba pola. Nisu udruženi sa cirozom jetre. Često se sreću u jugoistočnoj Aziji kod pacijenata inficiranih sa parazitima jetre (Clonorchis sinensis) koji se prenose konzumiranjem sveže nekuvane ribe. Nama poznatiji paraziti tipa Fasciole hepatice, Schistosome mansoni, S. japonicum ne uzrokuju bilijanu neoplazmu. Intrahepatične neoplazije su solitarne i češće lokalizovane u desnom lobusu jetre. Hilarnu neoplaziju (slike 8 i 9) je prvi opisao Klatskin (10). Njena dijagnoza i lečenje i danas su veliki izazov za kliničare, jer zahtevaju multidisciplinarni pristup koji uključuje radiologe, endoskopiste, hirurge, onkologe i patologe. Hilus jetre je kompleksna anatomska regija koja se sastoji od bilijarnih, arterijskih i venskih struktura. U hilusu jetre hepatična arterija i portna vena se dele na dve glavne grane, a žučni vodovi formiraju zajednički hepatički kanal koji se završava hepatičnim konfluensom. Da bi se shvatila sva kompleksnost hilusne anatomije, potrebno je naglasiti da postoji mnogo anatomskih varijacija medju kojim se sreće odsustvo desnog hepatičnog kanala, aberantnog konfluensa koga čine sektorski hepatični vodovi, aberantnog konfluensa koga čine segmentni vodovi desnog lobusa i tako dalje. Termin aberantni se češće koristi nego akcesorni ili anomalni. Ovim se 70 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

71 objašnjava da svaki pojedinačni vod može posebno da drenira odredjeni deo parenhima jetre i da ne postoji njegova dodatna drenaža drugim biliranim vodovima. Kako benigne, tako i maligne hilusne strikture (tabela 1) zahtevaju ne samo endoskopsko nego katkada perkutano ili hirurško lečenje. Kurativne hirurške resekcije su rezervisane za primarne tumore (holangiokarcinome) i često zahtevaju parcijalnu resekciju jetre. Palijativno lečenje žutice je rezervisano za manje invazivne pristupe kao što su endoskopsko postavljanje endoproteza ili perkutana transhepatična drenaža. Hemioterapija i radioterapija (eksterna ili intraluminarna) mogu se kombinovati sa hirurškom resekcijom ili palijativnim lečenjem kada se postigne adekvatna bilijarna drenaža. Tabela 1. Etiologija malignih i benignih hilarnih striktura Primarni tumori (holangiokarcinomi) Lokalna ekstenzija (karcinom žučne kese, hepatocelilarni karcinom, karcinom pankreasa) Metastaze u limfnim čvorovima (pluća, debelo crevo, želudac, ovarijum, limfomi i melanomi) Primarni sklerozirajući holangitis Drugo (kamen, fokalni holangitis, parazitarne infekcije, granulomi, hrinični fibroinflamatorni procesi, portni kavernomi, limfoplazmocitni sklerozirajući pankreatitisi/holangitisi) Po Bismuth-Corlette klasifikacionom sistemu (slika 10) maligne strukture hilusa se dele na četiri tipa, a baziraju se na ekstenziji strikture u intrahepatične kanale. Striktura po tipu Bismuth I zahvata proksimalni deo komunisa, širi se prema konfluensu do njegovog granjanja u levi i desni hepatikus. Tip II strikture zahvata konfluens i vrlo mali segment levog i desnog hepatikusa. Tip III a i III b zahvata odredjeni segmnet desnog ili levog hepatičnog kanala, dok Tip IV zahvata konfluens i oba hepatična voda. Ova klasifikacija je ograničena samo na opis bilijarnih vodova koji su zahvaćeni tumorom i ne odnosi se na druge strukture kao što su hepatična arterija, portna vena ili u slučajevima atrofije jetre.ona ne služi kao prediktivni momenat za hiruršku resetabilnost. Takodje, ova klasifikacija ne uključuje u sebe česte varijacije bilijarne autonomije, što bi pomoglo u planiranju operacije ili endoskopske terapije. Endoskopske drenaže malignih striktura hilusa jetre su tehnički veoma teške intervencije i mogu ih raditi samo iskusni endoskopisti u referentnim centrima. Komplikacije u smislu infekcija posle ERCP i plasiranja endoproteza sreću se u 5-38% pacijenata.rezultat su ubrizgavanja kontrasta iza striktura koje se nakon toga neadekvatno dreniraju. Poznato je da samo 25-30% parenhima jetre treba da bude drenirano da bi se smanjila žutica. Teoretski samo jedan stent u jednom lobusu mogao bi da adekvatno leči tumorom izazvani ikterus. Medjutim, koji je endoskopski pristup bolji (unilateralna ili bilateralna drenaža, plastične ili metalne endoproteze) u palijaciji hilarnih striktura ostaje diskutabilno.multicentrične prospektivne i randomizirane studije će verovatno dati odgovor na ovo pitanje. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 71

72 Slika 1. Naizmenične stenoze i dilatacije intra- i ekstrahepatičnih žučnih vodova (PSC) Slika 2. Klasifikacija benignih proksimalnih bilijarnih striktura (Bismuth) Slika 3. Endoproteza plasirana kroz stenoziran prepapilarni segment holedohusa Slika 4. Izražena stenoza hepatikus komunisa 72 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

73 Slika 5. Stenoza hepatikus komunisa (vidi sliku 4.) premošćena plastičnom endoprotezom Slika 6. Opstrukcija hepatikus komunisa (Bismuth tip I) Slika 7. Endoproteza plasirana u levi hepatikus (videti sliku 6.) Slika 8. Stenoza duktusa hepatikusa komunisa sa opstrukcijom levog hepatikusa (Bismuth IIIb) Slika 9. Endoproteza plasirana u dilatini desni hepatikus (videti sliku 8.) Slika 10. Klasifikacija malignih proksimalnih bilijarnih striktura (Bismuth-Corlette) Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 73

74 Literatura 1. Davids PH, Groen AK, Rauws EA, et al. Randomised trial of selfexpanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet 1992;340: Terruzzi V, Comin U, De Grazia F, et al. Prospective randomized trial comparing Tannenbaum Teflon and standard polyethylene stents in distal malignant biliary stenosis. Gastrointest Edosc 2000;51: Van Berkel AM, Bruno MU, Bergman JJ, et al. A prospective randomized study of hydrophilic polymer-coated polyurethane versus polyethylene stents in distal malignant billiary obstruction. Endoscopy 2003;35: Doward N, Moesgaard F, Matzen P. Clogging and other complications of endoscopic biliary endoprostheses. Scan J Gastroenterol 1991;26: Schilling D, Rink G, Arnold JC, et al. Prospective, randomized, singlecenter trial comparing 3 different 10F plastic stents čin malignant mid and distal bile duct strictures. Gastrointest Endosc 2003;58: Libby ED, Leung JW. Prfevention of biliary stent clogging: a clinical review. Am J Gastroenterology 1996;91: Leung JW, Liu YL, Chan RC, et al. Effects of adherence factors and human bile on bacterial attachment and biliary stent blockage: an in vitro study. Gastrointest Endosc 2002;56: Van Berkel AM, Van Marle J, Groen AK, et al. Mechanisms of biliary stent clogging: confocal laser scanning and scanning electron microscopy. Endoscopy 2005;37: Bismuth H: Post-operative striktures of the bile duct. pp In Blumgart LH (ed): The biliary Tract. Clinical Surgeru International. Vol. 5. Churchill Livingstone. Edinburg, Klatskin G: Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation with the porta hepatis. Am J Med 38: , Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

75 PERKUTANA EKSTRAKCIJA ZAOSTALIH BILIJARNIH KONKREMENATA Prof. dr Željko Ž. Marković Klinički centar Srbije, Beograd Brojne studije ukazuju da se incidenca zaostalih kalkulusa kreće od 1.4 do 8% (1), te da je ona naročito visoka posle holecistektomije (2). Rutinska primena intraoperativne holangiografije smanjila je incidencu zaostalih bilijarnih konkremenata u ekstrahepatičnim žučnim putevima. Ipak, na ovaj način problem nije u potpunosti eliminisan. Reeksploracija neophodna u ovim slučajevima povezana je sa porastom morbiditeta i mortaliteta, tako da neoperativni načini uklanjanja kalkulusa predstavljaju optimalniji izbor. Brojne tehnike bile su razvijene u cilju pokušaja eliminacije zaostalih kalkulusa irigaciom žučnih puteva fiziološkim rastvorom, solima heparina, holičnim kiselinama i gliceridima sa srednje dugim lancima kao što je monooktanoin. Ipak, mehanički metodi uklanjanja bilijarnih kalkulusa kroz kanal T drena dokazali su efikasnost, kako po uspešnosti tako i po neophodnom vremenu za izvođenje procedure u odnosu na irigacije i izrazito umanjili potrebu za ponovnim operacijama (3-7). Najčešće primenjivana tehnika koristi upravljivi (manipulativni) Burhenov (Burhenne) kateter i Dormia mrežicu čime se postiže i do 95% uspeha (8). Stoga se danas holedoholitijaza, kao druga operacija, izvodi samo ukoliko ne uspe perkutana ekstrakcija. Na raspolaganju je više metoda za uklanjanje kalkulusa: 1. Mehaničko vađenje kroz trakt T drena ili holedohokutanu fistulu koristeći: Burhenov kateter i Dormia mrežicu; Macarielo (Mazzariello) klešta; Holedohoskop i hvataljke; Holedohoskop i ultrazvučni ili elektro-hidraulični litotripter. 2. Mehanička ekstrakcija preko perkutano-transhepatičnog pristupa korišćenjem bilo kog prethodno navedenog instrumenta. 3. Mehanička ekstrakcija posle endoskopske papilotomije, korišćenjem mrežice ili ispiranja (irigacije). Mehanička ekstrakcija zaostalih bilijarnih konkremenata posebno dizajniranim Mondeovim (Mondet) kleštima godine dovela je do razvoja drugih, sigurnijih tehnika (9). Macarielo izveštava o stopi efikasnosti od 95.3% upotrebom rigidnih klešta (10, 11), a Burhen objavljuje stopu od 95% uspešne upotrebe manipulativnog katetera i Dormia mrežice vođenih fluroskopski (8). Vađenju zaostalih bilijarnih kalkulusa ne bi trebalo pristupiti ranije od 4 8 nedelja od inicijalne operacije. Ovaj period dovodi do većeg stepena fibroziranja kanala T drena (8, 10). Ranije je taj period čekanja bio čak i duži kod gojaznih bolesnika i u slučajevima gde je upotrebljen T dren dijametra manjeg od 14 Fr, zbog toga što je formiranje kanala kod obe ove grupe sporije i manje efikasno. Ipak, upotreba balon dilatacije i radnih uvodnika (sheath-ova) danas omogućava relativno sigurnu ranu intervenciju čak i kod ovih bolesnika. Vađenje konkremenata kroz kanal T drena sastoji se od sledećih procedura: Radiološko ispitivanje Izbor pristupa Anesteziranje kanala Dilatacija trakta Vađenje kalkulusa Postavljanje drena za bilijarnu drenažu Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 75

76 Radiološko ispitivanje Napravi se holangiogram kroz T dren da bi se opacificiralo bilijarno stablo i utvrdio položaj i broj kalkulusa (Fig A), jer zaostali konkrementi mogu spontano proći kroz papilu, naročito posle hirurške papilotomije. U toku procedure, 20 30% rastvor kontrasta ubrizgava se intermitentno kroz bočni otvor manipulativnog katetera te služi kao vodič za manipulaciju konkrementima pod fluoroskopiom. Izbor pristupa Kanal T drena stvoren u toku holecistostomije i eksploracije bilijarnih puteva spojen je pod uglom od 90 sa zajedničkim bilijarnim kanalom od prednje aksilarne linije i ispravljen je što je moguće više. Ovo stvara najkraći put i najbolji pristup gornjem i donjem delu bilijarnog trakta. T dren velikog dijametra treba ostaviti 6 8 nedelja omogućavajući sazrevanje fibroznog omotača, koji će biti prolaz od kože do bilijarnog trakta. Veći dijametar T drena omogućava plasiranje instrumenata kroz kanal. Kada se jednom opacificira kanal i bilijarni trakt sa 20 30% rastvorom kontrasta ubrizganim kroz T dren, on se može izvući napolje bez prethodnog postavljanja vodič žice; zatim se trakt mora kateterizirati pažljivom manipulaciom upravljivog katetera i žice. Ipak, poželjnije je vodič žicom proći kroz T dren i unapred je plasirati kroz jedan od krakova u bilijarni trakt. T dren se potom preko vodič žice povlači unazad, a ona, za dalje manipulacije ostaje u bilijarnom sistemu. T dren obično može da bude lako uklonjen laganim povlačenjem prema napolje. Kod nekih bolesnika, međutim, prolazak dva kraka kroz holedohotomiju može da bude otežan bilo zbog fibrozne stenoze, ili zbog toga što je zbirna veličina dva kraka previše velika za otvor. U takvim slučajevima treba pažljivo posmatrati pod fluoroskopiom stepen napetosti zajedničkog hepatikusa u toku izvlačenja T drena. Ukoliko se zatezanje čini izraženim ili izvlačenje izaziva bol, teflonski uvodnik (sheath) postavlja se preko T drena dok ne dospe do zajedničkog hepatičnog kanala. Dok se dilatator drži u datom položaju (kao potiskivač), T dren se snažno povlači u teflonski omotač (sheath) (Fig ). Standardno se uvodi i druga (sigurnosna) vodič žica kroz upravljivi kateter ili kroz uvodnik sigurnosne žice, koji je plasiran preko prve žice. To ima za cilj da predupredi komplikacije koje mogu da nastanu nehotičnim izvlačenjem jedne vodič žice. Sigurnosna žica treba da bude ostavljena udaljeno od kamena, bilo u intrahepatični ogranak ili u duodenum; manipulativni, angiografski ili višenamenski kateter može da bude upotrebljen za postavljanje manipulaciju sigurnosne žice do takvog mesta. Polietilenski kateter od 5 Fr prevlači se preko sigurnosne žice nakon čega se pažljivo fiksira za kožu, da bi se izbeglo ispadanje žice kroz suturu. Preko druge (radne) žice upravljivi kateter ili dilatatori tada mogu da budu uvedeni radi dilatiranja kanala i uklanjanja konkremenata. Anesteziranje kanala Kanal se anestezira 1% lidokainom koristeći 10 cm dugu čiba (Chiba) iglu dijametra 22 G (Gauge). U težim slučajevima, može da se upotrebi anestetik sa produženim delovanjem. 76 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

77 Dilatacija trakta Na početku razvoja ove tehnike, Macarielo je upotrebio fleksibilnu plastičnu sondu da dilatira kanal T drena (10, 13). Osim toga, kanali su često bili proširivani upotrebom teleskopskih teflon katetera dijametra sve do 14 Fr (84) ili upotrebom modifikovanog T drena, a dilatacija je trajala više dana ili nedelja. U našoj ustanovi, kanal se proširuje koaksijalnim dilatatorima ili balon kateterima ako kalkulusi većih gabarita moraju da budu izvađeni bez oštećenja. Na ovaj način, dilatacija kanala do 30 Fr traje samo nekoliko minuta. Dilatacija kanala trebalo bi da se izvede ako je dijametar T drena manji od 14 Fr ili ako je kamen širi od kanala. U većini slučajeva ipak je poželjnije pokušati fragmentaciju kamena pre nego dilataciju kanala. Instrumenati koji se upotrebljavaju za dilataciju kanala T drena identični su onim koji se koriste za perkutane intervencije na bubregu. Baloni dijametra od 8 do 10 mm i dužine cm mogu da se upotrebe za dilataciju kanala do 24 ili 30 Fr. Plasiranje koaksijalnih dilatatora počinje sa dugim, 8 Fr teflon dilatatorom, koji se postavlja preko vodič žice u zajednički bilijarni kanal i preko koga se sukcesivno plasiraju širi dilatatori sve dok se ne dostigne željena širina. Amplatz renalni dilatatori od 24, 26, 28 i 30 Fr imaju odgovarajuće uvodnike (sheath-ove) koji mogu da budu upotrebljeni kao konduit u traktu (Fig ). Treba biti veoma pažljiv i održavati vrh sheath-a u okviru duktusa hepatikusa komunisa radi sprečavanja curenja žuči i kontrasta. Gradurirani dilatatori koničnog vrha prevode se pojedinačno preko inča vodič žice sukcesivno dok se ne dostigne željeni dijametar. Vađenje kalkulusa Zavisno od načina vođenja upotrebljenog za kontrolu ekstrakcije, tehnika perkutanog uklanjanja kalkulusa može da bude podeljena u dve velike grupe: fluoroskopska ili endoskopska. Fluoroskopija se naravno koristi u oba metoda, jer je povremeno korisna u toku endoskopije. Fluoroskopske tehnike mogu da se podele u tri velike grupe: ispiranje, guranje i hvatanje. Endoskopske tehnike mogu da se podele u dve grupe: hvatanje i fragmentiranje (usitnjavanje). Fluoroskopska tehnika ispiranjem Ova tehnika je najjednostavnija i najmanje traumatična ekstrakciona tehnika. Posebno je korisna za uklanjanje više malih kalkulusa ili fragmenata stvorenih drobljenjem ili elektrohidrauličnom litotripsiom. Sledeća pravila omogućavaju uspešno ispiranje kalkulusa: a) Papilotomiju treba izvesti pre irigacije, bilo u vreme bilijarne hirurgije, endoskopski za vreme ERCP-a ili pak perkutanom balon kateterskom dilataciom neposredno pre irigacije. b) Irigaciju treba izvesti snažnom brizgalicom pod direktnom fluoroskopskom kontrolom. c) U slučaju nastanka perforacije bilijarnog stabla u toku postupka dilatacije, ispiranje ne bi trebalo da bude sprovedeno. Nakon fragmentacije kamenja mrežicom (5), kleštima (10, 12, 13, 15) ili elektrohidrauličnom litotripsiom, kateter dijametra 8 ili 10 Fr sa više bočnih otvora se uvodi kroz kanal i postavlja proksimalno do fragmenata kalkulusa. Zatim se sa ml/sec % rastvora kontrasta vrši ispiranje pod kontrolom fluoroskopije, da bi se vizualizovao prolazak tečnosti i delova kalkulusa u duodenum. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 77

78 Ako je prethodno postavljen široki teflon uvodnik, ispiranje može biti sprovedeno preko njega. Fleksibilna plastična cevčica spojena sa sheath-om može da bude upotrebljena za usisavanje i ispiranje, dok drugi kateter može da bude plasiran kroz ili duž strane sheath-a za ispiranje (irigaciju). Ukoliko su kalkulusi smešteni u distalnim bilijarnim ograncima, može se primeniti sledeća varijanta ispiranja: kateterom od 5 ili 6 Fr prolazi se iza kamena i razblaženi kontrast se ubrizgava brzinom 3 5 ml/sec. u pokušaju da se kamen pomeri u proksimalniju lokaciju odakle bi ga bilo moguće mehanički ekstraktovati. Tehnika guranja pod fluoroskopiom Tehnika guranja može da bude upotrebljena za manipulaciju kamenjem, bilo kroz transhepatični ili kanal T drena (Fig i ). Papilotomija je neophodna ukoliko treba sprovesti kamen većih gabarita od hepatikusa komunisa kroz ampulu u duodenum. Međutim, konkrementi manjih dimenzija (5 6 mm) mogu biti pažljivo gurnuti u duodenum bez papilotomije. Ukoliko se koristi transhepatični pristup, trakt se dilatira do širine od 10 Fr. Potom se kroz dilatator od 10 Fr uvodi balon kateter i postavlja do kamena. Balon se ispunjava razblaženim kontrastom i drži u poziciji dok se teflon dilatator od 10 Fr potiskuje dok ne dodirne zadnju stranu balona. Kamen se zatim gura istovremenim potiskivanjem balona i katetera (Fig ). Dilatator je neophodan da učvrsti meki balon (Fig ) (16, 17). Ako se oseti jak otpor u ampuli, ne sme se nastaviti sa potiskivanjem povećanjem sile, jer ovo može da dovede do prolaska konkremenata u tkivo oko sfinktera ili čak perforacije zajedničkog žučnog kanala. Čak iako se snažan otpor nije osetio, potiskivanje kamena kroz ampulu ponekad uzrokuje jak bol i proizvodi vazovagalnu reakciju. Intravenska aplikacija glukagona (glucagon) pomaže u relaksaciji ampule. Nakon balon ili kauter papilotomije može da se javi snažan spazam sfinktera. Ovo se da korigovati aplikaciom 1% lidokaina kroz kateter okolo kalkulusa. Fluoroskopska i endoskopska tehnika hvatanja Hvatanje mrežicama Burhen je uvođenjem upravljivog katetera godine veoma olakšao manipulisanje i vađenje kalkulusa Dormija mrežicom (15). Upravljivi kateter se kontroliše sa četiri žice učvršćene u zidu i pričvršćene za kontrolnu ručicu na kateteru. Vrh katetera može da se iskrene do 90 rotiranjem dugmeta na ručici (Fig ), omogućavajući kateteru prodiranje preko krivina u žučnim putevima. Kontrola vrha je dovoljno daleko tako da manipulacija u žučnim kanalima može biti izvršena pod fluoroskopiom bez preteranog eksponiranja ruku izvođača. Upravljivi kateteri dostupni su u veličinama od 8, 10 i 13 Fr. Na raspolaganju su nekoliko dizajna i veličina mrežica: Fister-Švarc (Pfister-Schvartz), sa 3, 4, i 6-o žičanom spiralnom strukturom i 3 cm dugim mekim vrhom (Fig A) a) Dormija (Dormia), sa 3 i 4 žice u spiralnoj strukturi bez mekog vrha sa odvojivim uvodnim sheath-om (Fig B). b) Univerzal, sa 3, 4 i 6-to žičanom spiralnom strukturom, mekanim vrhom i odvojivim uvodnim sheathom (Fig C) c) Houkins (Hawkins) sa 4 žice pripojene na 8 ili 10 Fr teflon uvodni sheath (Fig D) d) Segura (Segura) mrežica sa 4 ravne žice i tupim krajem (Fig F) Od pomenutih dizajna, Houkins i Segura su najsvestraniji jer dužina mrežice može da se poveća po želji i mrežica bude sigurno postavljena uz zidove žučnog puta, što dovodi do otvaranja žica. Pored toga, zbog jačine teflon sheath-a, mrežicom može lako da se manipuliše. Sheath može da bude unapred oblikovan tako da dosegne konkremente u udaljenim delovima zajedničkog žučnog puta. 78 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

79 Od običnih, mrežice sa dugim mekim vrhom bolje su iz dva razloga: 1. Dugi mekani deo postavlja se iza kamena za vreme manipulacije mrežicom, što dopušta višestruke prelaske mrežice preko njega (Fig i ). U nedostatku mekog vrha, često je neophodna upotreba upravljivog katetera radi repozicioniranja mrežice svaki put kada pri njenom izvlačenju prođemo (promašimo) kamen. 2. Mekani vrh je manje traumatičan od kraja mrežice. Mrežice sa odvojivim sheath-om su relativno jednostavne za upotrebu. Duktus se kateterizira angiografskim kateterom, žica plasira iza kalkulusa, sheath mrežice prolazi preko žice, a mrežica se provlači kroz sheath. Mrežice bez odvojivih sheath-ova provlače se kroz Burhenov upravljivi kateter ili sheath uvodnik. Tehnika hvatanja konkremenata je bazno ista za sve vrste mrežica. Ona se postavlja u okolini ili distalno od kamena, gde se otvara izvlačenjem sheath-a. (Otvorena mrežica sa oštrim vrhom nikada se ne gura napred, osim u kateteru, jer takav postupak može da prouzrokuje značajno oštećenje mukoze ili perforaciju žučnog puta). Pod fluoroskopskom kontrolom mrežica se rotira prvo u jednu, a zatim u drugu stranu dok se ne obuhvati kamen. Kalkulus se ekstrakuje kroz radni sheath ili sinusni kanal kontinuiranim laganim povlačenjem, bez zatvaranja mrežice. Zatvaranje mrežice će čvršće obuhvatiti konkrement ukoliko je on potpuno unutar nje, ali u protivnom često uzrokuje njegovo isklizavanje. Izvučeni kamen se pažljivo eksplorira. Ukoliko nije intaktan, fragmenti se izvlače istom tehnikom. Mrežica bi trebalo da bude istog dijametra kao i duktus, a žice bi trebalo da dodiruju zidove (8). U slučajevima kada veliki kamen ispuni zajednički žučni kanal, za potpuno otvaranje mrežice preostaje malo prostora. Dijametar kanala može dodatno biti redukovan endotelijelnim edemom usled prisustva kalkulusa i ponovnih manipulacija. Ovakvo ograničenje prostora je osnovni razlog za tehnički neuspeh procedure. POSEBNI SLUČAJEVI EKSTRAKCIJE KALKULUSA Kamenje zaglavljeno u duktusu cistikusu. Ova situacija stvara specifične tehničke probleme. Kako je ovaj duktus malog dijametra, mrežica se u njemu ne može otvoriti, pa konkrement po pravilu mora da bude pomeren angiografskim ili upravljivim kateterom. Džet efekat aplikovanog kontrasta ili fiziološkog rastvora može premestiti konkrement u zajednički žučni kanal. Ako je zaglavljeni kamen velikog dijametra, Fogartijev (Fogarty) balon kateter Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 79

80 se pozicionira iza kamena, a potom se konkrement premešta u zajednički žučni kanal povlačenjem naduvanog balona pod fluoroskopskom kontrolom (Fig ). Neki autori preporučuju izvođenje procedure dok se bolesnik nalazi u poluuzdignutom položaju. Tada postoji mogućnost da kamen spontano dospe u zajednički žučni kanal (8). Impaktirani konkrementi. Kamenje impaktirano u holedohusu ili ampuli teško se ekstrakuje. Mada mrežica može biti plasirana pored kamena, ona se ne može potpuno otvoriti da bi ga obuhvatila. U ovim slučajevima neki autori preporučuju da se sačeka, jer se impaktirani konkrementi često spontano pomeraju. Alternativno, kao u drugim situacijama kada prostor ne dozvoljava otvaranje mrežice, kalkulus može biti obuhvaćen dvožičanom omčom. Ukoliko omča ne može da čvrsto obuhvati konkrement, mali Fogaritjev balon kateter može da se uvede kroz upravljivi kateter iza kamena. Potom se kamen povlači unazad naduvanim balonom pod fluoroskopskim vođenjem. Ovaj postupak nije uvek uspešan, jer se balon može deformisati i jednostavno skliznuti pored kamena. Pažljiva fluoroskopska manipulacija je od velikog značaja zbog mogućnosti nastanka povreda intrahepatičnih bilijarnih puteva prilikom ovog postupka, što su u svojim studijama prikazali Von Vej (Von Way) i Sojers (Sawers) (18). Veliko kamenje. Većina velikih konkremata je meka i lako može biti fragmentirana mrežicama ili izmrvljena Macarijelo kleštima (5). Veliko kamenje uhvaćeno u mrežicu može se fragmentirati prednjim delom vodič katetera isto uspešno kao i sečenjem žicama mrežice. Ukoliko se ne koristi radni sheath, fragmenti konkrementa u sinusnom kanalu izvlače se mrežicom ili Fogartijevim balonom ili pak guranjem u zajednički žučni kanal upravljivim kateterom. Hvatanje fleksibilnim kleštima U upotrebi su dva tipa fleksibilnih klešta za uklanjanje kalkulusa pod kontrolom fluoroskopije: klešta sa 3 i 4 kraka, i 5 ili 7 Fr aligator klešta (Fig D, E). Klešta sa 3 ili 4 kraka imaju ograničenu upotrebu jer se zbog male sile povlačenja mogu prenapregnuti, a hvataljke pri manipulaciji mogu da uhvate endotelijum duktusa istom silinom kao i kamen. One se koriste uglavnom za male (2 3 mm), sa oštrom površinom, radioopakne kalkuluse, uz poželjno direktno posmatranje. Fleksibilna aligator klešta dijametra 7 Fr obezbeđuju bolje hvatanje kalkulusa, a kraci hvataljke mogu da se rotiraju radi nalaženja najoptimalnije tačke hvatanja. Za upotrebu ovog instrumenta neophodan je 13 Fr Burhenov upravljivi kateter za uvođenje i vođenje. Aligator klešta od 5 Fr upotrebljavaju se kroz flksibilni endoskop. Hvatanje čvrstim kleštima Macarielo je 1960 godine izvadio kalkulus iz bilijarnog kanala primenom čvrstih klešta (10, 11, 13). Ista tehnika se, uz manje izmene, i danas primenjuje. U upotrebi su dva tipa čvrstih klešta: Rendalova (Randall) klešta, koja se otvaraju kao makaze i Macarielo-Kaprini (Caprini) klešta koja se otvaraju rotaciom duž osovine. Oba tipa uvode se direktno kroz kanal, bez uvodnika (sheath-a). Da bi se klešta postavila na vodič žicu, neophodno je da imaju žljeb u delu za hvatanje. Upotreba čvrsta klešta, zbog mogućnosti teških oštećenja bilijarnog trakta zahteva veliku veštinu i pažnju izvođača. Kao imperativ nameće se primena multidirekcione fluoroskopije, kao i adekvatna sedacija, jer je postupak uobičajeno veoma bolan. Fluoroskopski i endoskopski vođene tehnike fragmentacije Konkrementi velikih gabarita mogu biti fragmentirani u okviru zajedničkog žučnog kanala pre ekstrakcije. Prethodno opisana tehnika je posebno važna kod transhepatičnog prilaza, gde pokušaji ekstrakcije fragmentiranog kamenja mogu da uzrokuju značajne povrede. Fragmentaciju je moguće izvesti mrežicama, elektrohidrauličnom ili ultrazvučnom litotripsiom ili laserom. Fragmentacija mrežicama Većina zaostalih konkremenata je na sreću meka i može da bude fragmentirana lako i jednostavno uvlačenjem mrežice u Teflon sheath (uvodnik) ili upravljivi kateter. Neki konkrementi se fragmentiraju i u provlačenju kroz holedohotomiju ili kanal (8). 80 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

81 Elektrohidraulični litotripter Rojter (Reuter) je godine izvestio o upotrebi litotripsije u cilju razbijanja kalkulusa u bešici kod 50 bolesnika (19). Potom je ova metoda primenjena i za razbijanje konkremenata u bubrežnoj karlici. Upotrebu litotriptera za usitnjavanje bilijarnih kalkulusa kroz kanal T drena prikazao je Burhen (20), a kroz transhepatični prilaz Lear sa saradnicima (21). Elektrohidraulična litotripsija generiše hidraulične šok talase koji drobe kamenje (Fig ). Šok talasi se ispuštaju sa vrha dugačke sonde koja je spojena sa generatorom. Pri razbijanju bilijarni kamen mrežicom se drži u odgovarajućoj poziciji. Pre električnog pražnjenja, žučni putevi se ispiraju od kontrasta i žuči primenom fiziološkog rastvora. Sonda se uvodi bilo kroz Burhenov upravljivi kateter, neke druge drenažne transhepatične bilijarne katetere ili pod direktnim posmatranjem kroz holedoskop, što predstavlja optimalni izbor. Elektroda na vrhu sonde mora da bude u dodiru sa kamenom. Varnica koja nastaje pri pražnjenju se prenosi kroz talas tečnosti i drobi kamen. Nedavne studije Bartona (Burtton) sa saradnicima ukazuju na veoma visok stepen uspešnosti ove metode i malim brojem komplikacija (18). U navedenim studijama, uspešnost ove procedure je bila 94%. Ultrazvučni litotripter UZ litotripteri dijametra 15, 24, i 28 Fr mogu biti uvedeni kroz kanal T drena ili transhepatični kanal do velikih, tvrdih konkremenata pod direktnom vuzualizaciom. Rigidnost UZ litotriptera, koja onemogućava prolaz kroz zakrivljene kanale, predstavlja njihov glavni nedostatak. Laser Nedavno se pojavio fleksibilni vaskularni endoskop dijametra 9 Fr kroz koji je moguće provući optičko vlakno za lasersku fragmentaciju žučnog kamenja. Ipak, niska efikasnost zbog slabe snage razbijanja, kao i visoka cena potrebne opreme čine za sada ovu metodu nepraktičnom (22). Praćenje (follow-up) Na kraju procedure ekstrakcije, ravni drenažni kateter može da bude uveden kroz teflon sheath. Ukoliko se ponovo postavlja T dren, ovo može biti urađeno sa dve vodič žice, jednom za gornji duktus i drugom spuštenom kaudalno u duodenum (Fig ). Svaki krak T drena prevlači se preko odgovarajuće žice i čitav T dren se postavlja preko žica kroz Teflon sheath u bilijarni trakt. Ako se sve završi valjano, svaki krak će pratiti odgovarajuću vodič žicu. Žice i sheath se zatim uklanjaju, ostavljajući T dren u poziciji, u duktusu holedohusu (3). REZULTATI Kod bolesnika sa jednim kamenom bez dodatnih komplikacija procedura može biti završena u jednom aktu. Međutim, u 30 40% slučajeva, ponovna procedura i hospitalizacija će biti neophodne. Primeri za ovo su sledeći: Uzan kanal T drena ili njegova striktura u odnosu na konkrement srednjeg ili velikog dijametra Primena koaksijalnih dilatatora ili balona odgovarajućeg dijametra u ovim slučajevima omogućava obavljanje procedure u jednom aktu. Multipno ekstrahepatično kamenje Slučajevi sa multipnim ekstrahepatičnim kamenjem najčešće zahtevaju nekoliko zahvata zbog njihove kompleksnosti i broja konkremenata koje bi trebalo izvaditi. Ukoliko se ne koriste radni sheath-ovi, višestruka ekstrakcija u istom aktu može da ošteti unutrašnjost kanala. Kalkulusi impaktirani u duktusu cistikusu ili zajedničkom žučnom kanalu Zbog prekomernog broja pokušaja pri proceduri, može se dogoditi da impaktirani kalkulus bude još dublje utisnut u zid kanala te se kao rezultat može dobiti lažni prolaz (6). Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 81

82 Veliki konkremetni Konkrementi većih dimenzija zahtevaju fragmentaciju, nakon čega će veći delovi biti uhvaćeni, a manji se hvataju ili spiraju u duodenum. U toku intervencije mehurići vazduha, ugrušci krvi ili mukozni edem mogu da ometu interpretaciju holangiograma. Stoga je najprimerenije bolesnika nakon 1 do 2 dana dovesti na kontrolnu holangiografiju ili eventualnu neophodnu intervenciju. Intrahepatično kamenje Pacijenti sa intrahepatičnim kalkulusima zahtevaju više od jedne procedure za potpuno eliminisanje kamena. Prednja lokalizacija i veći dijametar levog hepatičnog duktusa verovatno doprinose zastoju žuči i formiranju konkremenata, ali je najčešće najvažniji problem striktura proksimalno od kamena na raskrušću levog i zajedničkog hepatičnog duktusa. Intrahepatična litijaza je jedna od najčešćih komplikacija bilijarno-enteričnih anastomoza. Inicijalno, sve strikture bi trebalo dilatirati i na taj način poboljšati prilaz kamenu i verovatnoću uspešnog ispiranja. Intrahepatični konkremetni obično zahtevaju kreativnu kombinaciju tehnika kao što su ispiranje, aspiracija, hvatanje mrežicama, pomeranje Fogartovim balonima i ekstrakovanje kleštima. Ponekad intrahepatično kamenje mora biti rastvoreno infuzijama hemijskih agenasa, kao što su monooktanoin. Komplikacije Smrt U serijama vezanim za ovu problematiku, Macarielo (570 bolesnika) i Burhen (661 bolesnik) nisu imali smrtnih ishoda (4, 8, 13). U našoj praksi, mada sa značajno manjim brojem bolesnika, takođe nije zabeležen nijedan smrtni slučaj. Međutim, jedan autor izveštava o smrtnom ishodu koji se usled pankreatitisa dogodio 10 dana nakon procedure (5). Morbiditet Stopa morbiditeta povezana sa neoperativnom ekstrakciom kalkulusa bilijarnog trakta je relativno niska, aproksimativno 4 5% (4, 8), što je u korelaciji i sa našim iskustvima. 82 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

83 Perforacija trakta Perforacija i ekstravazacija kontrasta mogu se videti u kanalu T drena posle vađenja konkremenata većih gabarita kroz neadekvatno uzan trakt. Upotreba radnih sheath-ova, posebno posle dilatacije kanala T drena, olakšava postavljanje i izvlačenje instrumenata i smanjuje mogućnost perforacije. Suprotno očekivanjima, ekstenzivna perforacija kanala sa abdominalnom komunikaciom obično nema sekvela (4). Vazovagalne reakcije Napredovanje konkremenata kroz ampulu i ekstrakcija konkremenata kroz neadekvatno male kanale često uzrokuje abdominalni bol i vazovagalnu reakciju. Ovo se može kupirati intravenskom aplikaciom tečnosti, primenom sedativa i atropina. Groznica i sepsa Groznica se ne javlja često i može biti kontrolisana antibioticima. Dugo vreme trajanja intervencije i složene manipulacije u komplikovanim slučajevima (multipli kalkulusi, veliki ili intrahepatični kamen) mogu uzrokovati sepsu. Krvna kultura bi trebalo da se ispita i primeni odgovarajuća antibiotska terapija. U teškim slučajevima, i u poznatim slučajevima holangitisa, antibiotici koji pokrivaju gram pozitivne i gram negativne mikroorganizme primenjuju se rutinski počev nekoliko dana pre intervencije. Pankreatitis Ova komplikacija nastaje retko i može biti posledica povrede duktusa pankreaticusa, pankreasa ili refluksa kontrastnog mediuma u pankreatični duktus. Subhepatična kolekcija žuči U velikim serijama, ova komplikacija se pojavljuje u manje od 0.3% (8). U našoj seriji, ova komplikacija nije zabeležena. === Perkutano transhepatično uklanjanje zaostalog kalkulusa u zajedničkom žučnom kanalu: A. Dilatator dijametra 8 Fr postavljen je preko vodič žice. B. Trakt je dilatiran do dijametra od 10 Fr i postavljene su dve vodič žice sa vrhovima u duodenumu. Preko jedne vodič žice postavljeni su dilatatori od 8 i 10 Fr u cilju dilatacije trakta. C. Nakon uklanjanja vodič žice i teflon dilatatora od 8 Fr, Fogartijev balon kateter je plasiran kroz dilatator od 10 Fr i naduvan iza zaostalog kamena. D. Dilatator od 10 Fr i Fogartijev balon kateter se zajednički potiskuju unapredizbacujući kamen kroz papilu. E. Kamen je izbačen u duodenum i Fogartijev balon se polako izduvava. F. U drugačijoj situaciji, teflon sheath je postavljen u trakt T drena i kroz njega se potiskuje gumena tuba sa tupim krajem od 20 Fr gurajući zaostali konkrement koji se pažljivo gura kroz papilu. G. Gumena tuba potiskuje kamen u duodenum kroz široko otvorenu papilu A. Ručka sa upravljivim kateterom koristi se za manipulaciju kamenom u bilijarnom stablu. Kroz bočni otvor postavlja se Dormija mrežica. B. Koristeći Burhenov upravljivi kateter perkutanim pristupom eliminiše se kamen u zajedničkom bilijarnom kanalu. Kamen je uhvaćen mrežicom i biće potisnut u duodenum Instrumenti za vađenje kalkulusa. A. Fister Švarc, B. Dormija, C. Hawkins, D. Aligator klešta, E. Klešta sa 4 kraka, F. Segura Korišćenje teflon sheath-a u procesu vađenja zaostalih konkremenata. A. Kroz kanal T drena, konkrement u zajedničkom bilijarnom kanalu se hvata Dormija mrežicom. Pokušaj da se kamen izvuče iz zajedničkog bilijarnog kanala kroz mali otvor holedohotomije uzrokuje označenu napetost kanala koji se pomera iz svoje normalne pozicije. Uočava se i prisustvo sigurnosne vodič žice sa krajem u levom bilijarnom stablu. B. Teflon sheath je postavljen preko Dormija mrežice i potiskuje se do nivoa holedohotomije. Snažno uvlačenje kamena u sheath koji se drži uz trakt prevenirajući napetost kanala Perkutano transhepatično uklanjanje kamena iz bilijarnog stabla. A. Primenom levog epigastričnog pristupa vodič žica je postavljena u duodenum. B. Balon kateter za angioplastiku postavljen je preko vodič žice i koristi se za dilataciju papile. Kamen iz distalnog dela zajedničkog bilijarnog kanala uhvaćen je pomoću Dormija mrežice čiji se dugačak meki vrh nalazi u duodenumu. D. Dormija mrežica koja je uhvatila kamen se potiskuje kroz dilatiranu papilu u duodenum. E. Pažljivom manipulaciom kamen se oslobađa iz mrežice u duodenumu i mrežica se povlači u zajednički bilijarni kanal Kroz kanal T drena upravljivi kateter se postavlja u cistični kanal i Fogartijev balon kateter se pozicionira iza zaostalog kamena i naduvava. Zatim se polako povlači unazad u zajednički bilijarni kanal izvlačeći kamen. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 83

84 Literatura: 1. Smith SW, Engel C, Averbrook B, Longmire WP Jr. Problems of retained and recurrent common bile duct stones. JAMA 1957;164: Fotopoulos JP, Catrini JA. Percutaneous forceps extracion of retained biliary tract calculi. Gastrointest Radiol 1977;1: Herrera M, Colemann CC, Castaneda-Zuniga WR, Amplatz K. New T-tubes. AJR 1984;142: Buhenne HJ. Complications of nonoperative extraction of retained common duct stones. Am J Surg 1976;131: Polack EP, Fainsinger MH, Bonnano SV. A death following complications of roentgenologic nonoperative manipulation of common bile duct calculi. Radiology 1977;123: Smith PL, Mirza FH. Percutaneous removal of bilary stone impacted in cystic duct remnant. Radiology 1981;140: Clouse ME, Falchuk KR. Percutaneous transhepatic removal of common duct stones: report of ten patients. Gastroentrology 1983;85: Burhenne HJ. Garland Lecture: Percutaneous extraction of retained biliary tract stones: 661 patients. AJR 1980;134: Mondet MA. Tehnica de la extraccion incruenta de los calculos en la litiasis residual del coledoco. Bol Soc Cir Buenos Aires 1962;46: Mazzariello R. Removal of residual biliary calculi without reoperatin. Surgery 1970;67: Mazzariello R. Tubo en T modificado para el drenage de la via biliar. Bolet Socied Argent Cirujanos 1968;28: Moss JP, Whelan JB. Fry De. Unsuccessful post-operative extraction of retained common duct stones: an analysis. Am J Surg 1978;135: Mazzariello RM. Residual biliary tract stones: nonoperative tretment of 570 patients. Surg Annu 1976;8: Bean WJ, Smith SL, Calonje MA. T-tube tract dilatation for removal of large biliary stones. Radiology 1975;115: Burhenne HJ. Nonoperative retained biliary tract stones extraction: a new roentgenologic technique. AJR 1973;117: Fennessy JJ. You K-D. A method for the expulsion of stones retained in the common bile d ct. AJR 1970;110: Wendth A, Liberman RC, Aldept M. Nonsurgical removal of a retained common bile duct calculus. Radiology 1972;103: Van Way CW, Sawyers JJ. Damage to the intrahepatic biliary system from the use of the balloon-tipped cathether. Am J Surg 1973;125: Reuter HJ. Electronic lithotripsy: transurethral treatment of bladder stones in 50 cases. J Urol 1970:104: Burhenne HJ. Electrohydrolytic fragmentation of retained common duct stones. Radiology 1975:117; Lear JL, Ring EA,Macoviak JA, Baum S. Percutaneous transhepatic electrohydraulic lithotripsy. Radiology 1984:150; Burthon KE, Picus D, Hicks ME, et al. Fragmentation of biliary calculi in 71 patients by use of intracorporeal electrohydraulic lithotripsy.j Vasc Intern Radiol 1993; Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

85 TRANSKATETERSKA EMBOLOTERAPIJA PRIMARNIH TUMORA JETRE Prof. dr Petar Bošnjaković Klinički centar Niš U lečenju benignih tumora jetre emboloterapija ima veoma malu ulogu. Benigni tumori jetre uglavnom ne zahtevaju bilo kakav vid tretmana a i kada je indikovan primat se daje hirurškoj resekciji. Jedan od najvećih problema savremene onkologije je lečenje neoperabilnih, primarnih ili sekundarnih malignih tumora jetre. Fokus interventno-radiološkog tretmana su maligni tumori tipični za jetru: hepatocelularni karcinom (HCC), holangiocelularni karcinom te metastaze kolorektalnih karcinoma, melanoma i islet cell tumora. U bolesnika sa navedenim tumorima, rezultati sistemske hemioterapije su daleko od zadovoljavajućih. Ideja da se kroz perkutano plasirani kateter, direktno u arterijski krvni sud koji vaskularizuje tumor, ubrizgava smeša cistostatskog leka i embolizacionog sredstva bazirana je na ideji da se omogući veća doza citostatika u samom tumoru uz manju sistemsku dozu leka (posledično manje štetnih efekata po druga tkiva i organe). Dvojna vaskularna irigacija jetre omogućava ubrizgavanje ove kombinacije bez rizika od infarkcije dela jetre. Istovremeno ubrizgavanje embolizacionog sredstva i citostatika naziva se hemoembolizacija. U emboloterapiji malignih tumora jetre koriste se: kojlovi, Lipiodol, Gelfoam i embolizacione sfere koje se mogu obogatiti citostatikom. Lipiodol predstavlja odličan nosač citostatika. Kako se radi o tečnom (uljanom) embolizacionom sredstvu prodira do najsitnijih grana hepatične arterije a delom i u portalne venule prevenirajući kasniju kolateralnu vaskularizaciju tumora preko sistema portne vene. PVA embolizacione sfere koje služe kao nosači citostatika su razvije ne poslednjoj dekadi a u kliničkoj su primeni od godine. Izradjuju se u raznim, kalibrisanim dimenzijama i nakon pripreme i punjenja citostatikom ubrizgavaju kroz kateter. Hepatocelularni karcionom. Izbor metode lečenja zavisi od veličine, broja i lokalizacije tumora, prisustva ciroze, prohodnosti portne vene, funkcije jetre, prisustva udaljenih metastaza kao i postojanja eventualnih pridruženih bolesti. Jedina kurativna terapija je hirurška resekcija ili transplantacija jetre ali je broj kandidata za hirurško lečenje manji od 50%. Za donošenje odluke najšire se primenjuje klasifikacioni sistem BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) koji je baziran na prethodno publikovanim studijama koje reprezentuju razne stepene bolesti i modalitete tretmana. Slika 1. Shema BCLC algoritma tretmana bolesnika sa HCC Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 85

86 Kandidati za emboloterapiju su bolesnici: sa HCC jetre koji nisu kandidati za hiruršku resekciju niti radiofrekventnu ablaciju (RFA) po BCLC klasifikaciji; bolesnici kod kojih nakon resekcije ili RFA i dalje postoji osnovna bolest; bolesnici sa očuvanom funkcijom jetre (Child-Pugh A do B7), Karnofski index ispod 60. Ekskluzioni kriterijumi: Child-Pugh skor preko B8; aktivno gastrointestinalno krvarenje ili encefalopatija; eventualne komplikacije pri davanju Doxorubicina. Tehnika rada: Precizno definisanje anatomije hepatične arterije je imperativ sigurne i uspešne emboloterapije. Takodje je neophodno potvrditi prohodnost portne vene i njenih grana, venske kolaterale i eventualni hepatofugalni tok krvi. Tok krvi se može modifikovati tzv. protektivnom embolizacijom. Kateterizacija željenog krvnog suda se vrši Seldingerovom tehnikom, po poterbi uz korišćenje koaksijalne tehnike (mikrokateter plasiran kroz dijagnostički kateter). Hemoembolizacija Lipiodolom i citostatikom (TACE): nakon dovodjenja katetera u poziciju za ubrizgavanje pristupa se pripremi emulzije Lipiodola. Potrebna količina Lipiodola se procenjuje na bazi volumena kontrastnog sredstva koji će ispuniti tumorsku promenu (5-15 ml). Lipiodol se meša sa 150 mg Doxorubicina rastavorenog u 4 ml sterilne vode. Ubrizgavanje se vrši špricem uz konstantnu fluoroskopsku kontrolu radi uvida u tok emulzije i procenu momenta postizanja izraženog usporenja toka (near stasis) kada se sa ubrizgavanjem završava. Mnogi autori preporučuju i ubrizgavanje partikula Gelfoama kako bi se produžila staza i omogućilo dugotrajnije dejstvo citostatika na maligne ćelije. Slika 2. a,b,c,d: a i b - selektivna DSA leve grane hepatične arterije pre i posle hemoembolizacije Lipiodolom i Doxorubicinom. C- rendgenrafija nakon embolizacije na kojoj se vidi Lipiodol distribiuran unutar tumorske promene. D kontrolni CT pregled posle 4 nedelje sa nehomogeno rasporedjenim Lipiodolom u tumoru. Intervencija radjena u Instutu ra radilogiju KC Niš godine. 86 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

87 Postembolizacioni sinrom obuhvata pojavu napetosti i umerenog bola ispod desnog rebarnog luka kao i pojavu povišenja telesne temperature do 38 stepeni. Traje sati i može se tretirati simptomatski. Ukoliko su bolovi jaki ili povišenje telesne temperature izraženije treba sumnjati na nastanak eventualnih komplikacija. Kontrolni pregled na MSCT radi se nakon 4 nedelje kada se procenjuju efekti terapije i donosi odluka o drugom aktu hemoembolizacije. Obično treman obuhvata 2-3 ciklusa sa istim dozama citostatika. Evaluacija se vrši primenom RECIST kriterijuma koji obuhvataju merenje dimenzija i prisustvo preostalog, vitalnog tumorskog tkiva (na postkontrastnim skenovima). Komplikacije koje prate hemoembolizaciju, pored standardnih komplikacija vezanih za angiogarfske preglede (komplikacije na mestu punkcije, reakcije na davanje jodnih kontrastnih sredstava...), obuhvataju: toksične reakcije na dati citostatik, embolizaciju neželjenih područja (pankreatiis, holecistitis, gangenu creva, perforaciju creva), masnu emboliju pluća, apsces jetre. Embolizacija PVA sferama obogaćenim citostatikom (Precision TACE): sama tehnika kateterizacije se ne razlikuje od TACE. Kao nosač citostatika koriste se PVA hidrofilne sfere (DC Bead). Postupak punjenja sfera sprovodi se obično pre same kateterizacije. 75 mg Doxorubicina rastvara se u 2 ml sterilne vode i meša sa 2 ml sfera odabrane veličine. Obično se pripremi jedna bočica sfera veličine mikrona i jedna sa sferama mikrona. Vreme koje je potrebno da se citostatik nadje unutar sfera iznosi od minuta (zavisno od dimenzija sfera). Na taj način na raspolaganju su nam dve bočice sa po 2 ml sfera i po 75 mg Doxorubicina. Slika 3. Shema mehanizma ulaska citostatika u sfere (a), rstvoreni Doxorubicin (b), uvlačenje u špric (c) i ubrizgavanje 75 mg Doxorubicina u bočicu sa 2 ml sfera iz koje je prethodno aspiriran najveći deo suspenzione tečnosti (d). Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 87

88 Najpre se ubrizgavaju manje sfere a potom sfere većih dimenzija. Po završenom ubrizgavanju može se načiniti i dodatna embolizacija sferama Bead blocka potrebnih dimenzija. Postembolizacioni sindrom je obično blag i obuhvata osećaj napetosti ili tupog bola tokom sledećih sati uz povišenje telesne temperature do 38 stepeni. Potencijalne komplikacije su iste kao i kod hemoembolizacije Lipiodolom. Najozbiljnija je nenamerna embolizacija sliva neke od arterija koje snabdevaju delove organa sa oskudnom kolateralnom cirkulacijom te prevenciji nastanka ove komplikacije treba posvetiti posebnu pažnju. Kontrolni MSCT pregled se radi 4 nedelje po emboloterapiji a drugi akt embolizacije izvodi 6 nedelja po prvom. Koristi se ista tehnika i iste doze citostatika. Najčešće je potrebni broj tretmana 3 odnosno do ukupne doze citostatika od 450 mg. Slika 4. MSCT pregled sa tipičnom prezentacijom HCC (a); DSA pre emboloterapije (b); DSA nakon prvog akta emboloterapije (c) i kontrolni MSCT nakon 4 nedelje sa značajnom tumorskom nekrozom (kategorija parcijalnog odgovora). Holangiocelularni karcinom. Endovaskularno lečenje ovog malignog tumora se ne razlikuje značajno od tretmana HCC osim što se može primeniti drugi citostatik ili njihova kombinacija. Ukoliko se radi sa sferama umesto Doxorubicina može biti korišćen Irinotekan, kao kod tretmana metastaza kolorektalnih karcinoma. 88 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

89 Literatura: 1. Aliberti C, Tilli M, Benea G, Fiorentini G. Trans-arterial chemoembolization (TACE) of liver metastases from colorectal cancer using irinotecaneluting beads: preliminary results. Anticancer Research. 2006;26(5): Fiorentini G, Aliberti C, Turrisi G, et al. Intraarterial hepatic chemoembolization of liver metastases from colorectal cancer adopting irinotecaneluting beads: results of a phase II clinical study. In Vivo. 2007;21(6): Saltz LB, Cox JV, Blanke C, et al. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. The New England Journal of Medicine. 2000;343(13): Goldberg RM, Sargent DJ, Morton RF, et al. A randomized controlled trial of fluorouracil plus leucovorin, irinotecan, and oxaliplatin combinations in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 2004;22(1): Rothenberg ML, Oza AM, Bigelow RH, et al. Superiority of oxaliplatin and fluorouracil-leucovorin compared with either therapy alone in patients with progressive colorectal cancer after irinotecan and fluorouracil-leucovorin: interim results of a phase III trial. Journal of Clinical Oncology. 2003;21(11): Chen HX, Mooney M, Boron M, et al. Phase II multicenter trial of bevacizumab plus fluorouracil and leucovorin in patients with advanced refractory colorectal cancer: an NCI treatment referral center trial TRC Journal of Clinical Oncology. 2006;24(21): Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. Journal of the National Cancer Institute. 2000;92(3): Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology. 2001;35(3): Choi H, Charnsangavej C, Faria SC, et al. Correlation of computed tomography and positron emission tomography in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor treated at a single institution with imatinib mesylate: proposal of new computed tomography response criteria. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(13): Kemeny N, Daly J, Reichman B, Geller N, Botet J, Oderman P. Intrahepatic or systemic infusion of fluorodeoxyuridine in patients with liver metastases from colorectal carcinoma. A randomized trial. Annals of Internal Medicine. 1987;107(4): Brown DB, Geschwind J-FH, Soulen MC, Millward SF, Sacks D. Society of interventional radiology position statement on chemoembolization of hepatic malignancies. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2006;17(2): Herrmann KA, Waggershauser T, Sittek H, Reiser MF. Liver intraarterial chemotherapy: use of the femoral artery for percutaneous implantation of catheter-port systems. Radiology. 2000;215(1): Kemeny MM, Adak S, Gray B, et al. Combined-modality treatment for resectable metastatic colorectal carcinoma to the liver: surgical resection of hepatic metastases in combination with continuous infusion of chemotherapy an intergroup study. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(6): Martin RC, Edwards MJ, McMasters KM. Morbidity of adjuvant hepatic arterial infusion pump chemotherapy in the management of colorectal cancer metastatic to the liver. American Journal of Surgery. 2004;188(6): Herrmann KA, Waggershauser T, Sittek H, Reiser MF. Liver intraarterial chemotherapy: use of the femoral artery for percutaneous implantation of catheter-port systems. Radiology. 2000;215(1): Tang Y, Taylor RR, Gonzalez MV, Lewis AL, Stratford PW. Evaluation of irinotecan drug-eluting beads: a new drug-device combination product for the chemoembolization of hepatic metastases. Journal of Controlled Release. 2006;116(2):e55 e Taylor RR, Tang Y, Gonzalez MV, Stratford PW, Lewis AL. Irinotecan drug eluting beads for use in chemoembolization: in vitro and in vivo evaluation of drug release properties. European Journal of Pharmaceutical Sciences. 2007;30(1): Scoggins CR, Campbell ML, Landry CS, et al. Preoperative chemotherapy does not increase morbidity or mortality of hepatic resection for colorectal cancer metastases. Annals of Surgical Oncology. 2009;16(1): Reuter NP, Woodall CE, Scoggins CR, McMasters KM, Martin RCG. Radiofrequency ablation vs. resection for hepatic colorectal metastasis: therapeutically equivalent? Journal of Gastrointestinal Surgery. 2009;13(3): Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 89

90 90 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

91 DEBIRI TACE U LEČENJU PACIJENATA SA SEKUNDARNIM DEPOZITIMA U JETRI As. dr Aleksandar Bojanović Klinički centar Niš UVOD Najčešće mesto metastaziranja svih malignih tumora nakon limfnih čvorova u ljudskom telu je jetra. Uzrok tako česte sekundarne invazije jetre tumorskim ćelijama treba tražiti pre svega u njenoj veličini, dvostrukoj vaskularizaciji /nutritivnoj krvotoku porekla hepatičnih arterija i funkcionalnom portalnom krvotoku/, kao i zbog filtracione osobine Kupferovih ćelija. U jetru najčešće metastaziraju primarni maligni tumori: Melanom oka u 77,8 % Adenokarcinom pankreasa u 75,1 % Karcinomi dojke 60,6% Karcinomi žučne kese i bilijarnog stabla u 60,5% Adenokarcinom kolona i rfektuma - 56,8% /u daljem tekstu CRC/ Primarni maligni tumori ostalih abdominalnih organa do 48,9%. Prognoza pacijenata sa sekundarnim depozitima kolorektalnog karcinoma CRC-a u jetri generalno je loša. Dok sistemska terapija može da uspori rast pa čak i da izazove regresiju veličine jetrinih metastaza dugoročno preživljavanje bez lokalne terapije je malo verovatno. Statistika kaže da je 5-godišnje preživljavanje 25% kod pacijentata sa radikalnom resekcijom i svega 5% kod neresektabilnih pacijenata. Hirurška resekcija dakle ostaje prva linija kurativnog lečenja, dok ostale terapijske porcedure kao što su transarterijska hemoembolizacija, ablacija alokoholom, krioterapija i radiofreknetna ablacija dolaze kao druga i treća terapijska linija. Uloga transarterijske hemoembolizacije evoluira sa tehnološkim napretkom i iskustvom. METOD Koncept transarterijske embolizacije mikrosferama leži u mogućnosti da se hemioterapeutska doza aplikuje direktno u tumor sa prolongiranim sistemskim efektom. Procedura je zasnovana na istoj tehnici /precision TAC E tehnici/ kao i kod lečenja primarnih malignoma jetre, sa tom razlikom da se umesto doksorubicinskog protokola kao hemioterapeutik koristio irinotekan. Standardna preterapijska evaluacija pacijenata sa jetrinim metastazama porekla CRC-a podrazumeva trofazni MSC T pregled abdomena i male karlice kao i grafija pluća ne strarija od mesec dana pre intervencije. Prethodna sistemska hemioterapija nije kontraindikacija za izvošenje hemoembolizacije. Ekskluzioni ktirerijumi za intervenciju su bilo koja kontraindikacija za selektivnu angiogrfaiju, signifikantna ekstrahepatična bolest, postojanje neposredne stmrtne opasnosti, više od 75% jetre zahvaćene metastazama, uznapredovala jterina disfunkcija, trudnoća kao i srčani kormobiditeti. Nakon intervencije kod pacijenata je praćena svaka komplikacija do 30 dana postproceduralno, a sproveden je i standardni dvogodišnji folow up. Procena terapijskog tumorskog odgovora vršena je trofaznim MSCT-om 6 nedelja nakon intervencije uz upotrbu RECIST kriterijuma. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 91

92 Svaka procedura počinjala je selektivnom dijagnostičkom angiografijom celijačnog i mezeteričnog stabla radi procene arterijske anatomije. Jednom kada se odredi stepen perfuzije sekundarnog jetrinog tumora sledeći korak u evaluaciji je da se detektuje i ograniči bilo koji tip eventulane ekstrahepatične perfuzije. Najčešće grane koje mogu voditi do ekstrahepatične dispozicije za vreme tretmana su desna gastrična i gastroduodenalna arterija koje ukoliko za to postoji potreba trebaju biti protektivno embolisane spiralama. Zatim pristupiti definisanju broja lezija koje će biti tretirane. Za konačan broj lezija koji se definiše kao manje od četiri, terapijski plan mora biti najmanje dve doze od mg irinotekana rastvorene u 1-2 falkona DC beada /mikorsfera/ rastuće veličine od i mikrona, svake šeste do osme nedelje. Za difuznu bolest plan lečenja će obuhvatati najmanje četiri doze mg irinotekana napunjeno u isti broj mikrosfera kao i već gore pomenuto sa tim da se radi po dva tremana po lobusu svake tri do četiri nedelje uz stalnu kontrolu toksičnosti i povećanje intervala između intervencija ukoliko toksičnost poraste pre planiranog kontrolnog pregleda MSCT-om kojim će se određivati tumorski odgovor. Periporceduralna terapija uključivala je analgetsku i antibiotsku profilaksu, intarterijsku aplikaciju lidokaina kao i eventualnu upotrebu kortikosteroida i inhibitora protonske pumpe ukoliko je postojala lekarska procena za njihovo davanje. Posebna pažnja kod ove intervencije posvećivana je profilaksi i tretmanu postembolizacijskog sindroma i terapiji bola koji je mnogo značajniji nego kod hemoembolizacije primarnih malignih tumora doksorubicinskim protokolom. Takav standardni protokol sastojao se od: Intravenske hidracije - 2 dana pre intervnecije Regularne profilakse protiv nauzeje i bola Intraarterijske aplikacije lidokaina pre i za vreme aplikacije irinotekana Aplikacije Fentanila neposredno i do 3 dana postproceduralno Aplikacija ranitidina neposredno i do 3 dana postproceduralno Aplikacija hidrokortizona do 7 dana postproceduralno U specifičnoj terapiji bola korišćena je kombinacija intravenske aplikacije neopioidnog i opioidnog analgetika u trajanju do 72 sata nakon intervencije, dok je nakon toga do sedmog postproceduralnog dana pacijent bio na oralnim analgeticima. Pre transkateterske aplikacije neophodno je bilo mešanje napunjenih mikrosfera sa nejonskim jodnim kontrastom u odnosu 1 prema 1 pre svega da bi se obezbedilo njihov nesmetani prolazak kroz mikrokateter. Nakon odgovarajućeg mešanja i uklanjanja viška uneluted citostatika, smeša se aplikuje kroz supraselektivno pozicioniran mikorkateter. Kod pacijenata kod kojih je tertiran veći broj lezija mikrokateter je supraselektivno repozicioniran ua svaku pojedinačnu leziju dok je kod difuzne bolesti praktikovana lobarna aplikacija mikrosfera rastućih veličina uz zavisnosti od odluke doktora koji izvodi intervenciju. Preporučuje se izrazito spora aplikacija mikrosfera da bi se izbegao evenetualni refluks embolitacijskog materijala. Pored toga posebna pažnja je posvećena identifikaciji cistične arterije da bio se izbegla njena eventulana embolizacija. Fiziološki rastvor DC Bead mikrosfera se uklanja i mikrosfere mešaju sa irinotekanom u odnosu 50 mg po jednoj bočici mikrosfera najmanje četri sata pre njihove intraarterisjke aplikacije. Tumorski odgovor 6 nedelja nakon intervencije određivan je na osnovu RECIST kriterijuma: kompletan odgovor CR parcijalni odgovor PR stabilna bolest SD progresivna bolest PD lokalni tumorski odgovor LR Od januara 2008 na Institutu za radiologiju tretirano je 8 bolesnika /5 žena i 3 muškarca/ prosečne starosti 59 godina sa jetrinim metarstazama porekla CRC. Kod 3 bolesnika je rađena jetrina resekcija dok je 5 bolesnika iz kategorije neresektabilnih. Ukupno je rađeno od 1 do 3 tretmana po bolesniku, a tretirano je od 1 do 5 pojedinačnih lezija. Korišćen je irinotekan u ukupnoj dozi od 200mg u kombinaciji sa DC bead mikrosferama veličine od 100 do 300 µm. Efekti terapije su praćeni MSCT-om 4 do 6 nedelja nakon tretmana. Sve intervencije su rađene u lokalnoj anesteziji sa posebnim osvrtom na terapiju bola. 92 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

93 Kompletan odgovor CR na aplikovanu terapiju zabeležen je kod 2 pacijenta /25%/; parcijalni odgovor - PR kod 4 pacijenta /50%/; kod jednog pacijenta /12,5%/ nije bilo odgovora na terapiju - SD; dok je 1 bolesnik /12,5%/ je imao progresiju bolesti POD sa smtrnim ishodom. Od komplikacija je kod jednog bolesnika /12,5%/ zabeležen jatrogeni pankreatitis a kod 3 bolesnika /37,5%/ prolongirani postembolizacijski sindrom. ZAKLJUČAK Mukltidisciplinarni menadžment metastaza kolorektalnog karcinoma u optimalnom tretmanu ovih pacijenata iz godine u godinu postaje sve kompleksniji. Imajući u vidu sve veću učestalost ove bolesti, i pojavu skoro novih bolesnika godišnej u SAD-u, ova multidisciplinarnost i saradnja je satavni deo uspeha u poboljšanju kvaliteta života ovih pacijenata. Prezentovani rezultati pokazuju da je DEBIRI TACE siguran i efikasan metod u lečnjenju bolesnika sa metastskim kolorektalnim karcinomom. Takođe rezultati su ohrabrujući kada je u pitanju i stopa ukupnog preživljavanja pacijenata obolelih od raka debelog creva. PRIMER Slika 1. Preintervencioni MSCT prezentuje multipne hipodenzne lezije u desnom režnju jetre sa morfologijom sekundarnih depozita kod pacijenata na CRC-om. Slika 2. Supraselektivna kateterizacija pre aplikacije DC Beada kontrolni angiogram Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 93

94 Slika 3. Kontrolni MSCT nakon 6 nedelja od intervencije prezentuje terapisjki odgovor po tipu CR-a kompletna nekroza lezija. Slika 4. Stanje nakon 2 meseca I godinu dana bez recidiva 94 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

95 Literatura: 1. Sjövall A, Järv V, Blomqvist L, et al. The potential for improved outcome in patients with hepatic metastases from colon cancer: a populationbased study. European Journal of Surgical Oncology. 2004;30(8): Scoggins CR, Campbell ML, Landry CS, et al. Preoperative chemotherapy does not increase morbidity or mortality of hepatic resection for colorectal cancer metastases. Annals of Surgical Oncology. 2009;16(1): Reuter NP, Woodall CE, Scoggins CR, McMasters KM, Martin RCG. Radiofrequency ablation vs. resection for hepatic colorectal metastasis: therapeutically equivalent? Journal of Gastrointestinal Surgery. 2009;13(3): Brown DB, Gould JE, Gervais DA, et al. Transcatheter therapy for hepatic malignancy: standardization of terminology and reporting criteria. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2007;18(12): Aliberti C, Tilli M, Benea G, Fiorentini G. Trans-arterial chemoembolization (TACE) of liver metastases from colorectal cancer using irinotecaneluting beads: preliminary results. Anticancer Research. 2006;26(5): Fiorentini G, Aliberti C, Turrisi G, et al. Intraarterial hepatic chemoembolization of liver metastases from colorectal cancer adopting irinotecaneluting beads: results of a phase II clinical study. In Vivo. 2007;21(6): Saltz LB, Cox JV, Blanke C, et al. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. The New England Journal of Medicine. 2000;343(13): Goldberg RM, Sargent DJ, Morton RF, et al. A randomized controlled trial of fluorouracil plus leucovorin, irinotecan, and oxaliplatin combinations in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 2004;22(1): Rothenberg ML, Oza AM, Bigelow RH, et al. Superiority of oxaliplatin and fluorouracil-leucovorin compared with either therapy alone in patients with progressive colorectal cancer after irinotecan and fluorouracil-leucovorin: interim results of a phase III trial. Journal of Clinical Oncology. 2003;21(11): Chen HX, Mooney M, Boron M, et al. Phase II multicenter trial of bevacizumab plus fluorouracil and leucovorin in patients with advanced refractory colorectal cancer: an NCI treatment referral center trial TRC Journal of Clinical Oncology. 2006;24(21): Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. Journal of the National Cancer Institute. 2000;92(3): Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology. 2001;35(3): Choi H, Charnsangavej C, Faria SC, et al. Correlation of computed tomography and positron emission tomography in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor treated at a single institution with imatinib mesylate: proposal of new computed tomography response criteria. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(13): Kemeny N, Daly J, Reichman B, Geller N, Botet J, Oderman P. Intrahepatic or systemic infusion of fluorodeoxyuridine in patients with liver metastases from colorectal carcinoma. A randomized trial. Annals of Internal Medicine. 1987;107(4): Brown DB, Geschwind J-FH, Soulen MC, Millward SF, Sacks D. Society of interventional radiology position statement on chemoembolization of hepatic malignancies. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2006;17(2): Herrmann KA, Waggershauser T, Sittek H, Reiser MF. Liver intraarterial chemotherapy: use of the femoral artery for percutaneous implantation of catheter-port systems. Radiology. 2000;215(1): Kemeny MM, Adak S, Gray B, et al. Combined-modality treatment for resectable metastatic colorectal carcinoma to the liver: surgical resection of hepatic metastases in combination with continuous infusion of chemotherapy an intergroup study. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(6): Martin RC, Edwards MJ, McMasters KM. Morbidity of adjuvant hepatic arterial infusion pump chemotherapy in the management of colorectal cancer metastatic to the liver. American Journal of Surgery. 2004;188(6): Herrmann KA, Waggershauser T, Sittek H, Reiser MF. Liver intraarterial chemotherapy: use of the femoral artery for percutaneous implantation of catheter-port systems. Radiology. 2000;215(1): Tang Y, Taylor RR, Gonzalez MV, Lewis AL, Stratford PW. Evaluation of irinotecan drug-eluting beads: a new drug-device combination product for the chemoembolization of hepatic metastases. Journal of Controlled Release. 2006;116(2):e55 e Taylor RR, Tang Y, Gonzalez MV, Stratford PW, Lewis AL. Irinotecan drug eluting beads for use in chemoembolization: in vitro and in vivo evaluation of drug release properties. European Journal of Pharmaceutical Sciences. 2007;30(1):7 14. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 95

96 96 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

97 TRANSJUGULARNI INTRAHEPATIČNI PORTOSISTEMSKI ŠANT (TIPS) Prof. dr Dragan Sagić IKVB Dedinje, Beograd Gastrointestinalno krvarenje iz varikoziteta jednjaka, predstavlja najopasniju komplikaciju portne hipertenzije (PH) (Slika 1), sa mortalitetom u prvom mesecu praćenja od oko 30% (1). Hirurške intervencije nisu značajno smanjile mortalitet, a praćene su i značajnim procentom komplikacija. Inicijalni postupak kod krvarećih variksa je endoskopska skleroterapija, gde se stvara tromboza unutar variksa ili ekstraluminalna fibroza oko variksa (2). Slika 1. Splenoportgrafija. Izražena kolateralna cirkulacija preko gastroezofagealnih kolaterala (variksi) uz prisutan spontani splenorenalni šant (v. lienalis-v. renalis sin.-vci) Metode interventne radiologije kod pacijenata sa PH, omogućavaju izvođenja palijativnih interventnih procedura (bez redukcije pritiska u portnom slivu) i intervencija koje smanjuju portni pritisak. U palijativne procedura spada perkutana transhepatična embolizacije variksa, balon retrogradna obliteracija gastričnih variksa i perkutani peritoneovenski šant. Transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS) je procedura koja dovodi do redukcije portnog pritiska, preporučije kod pacijenta kod kojih endoskopska skleroterapija nije postigla zaovoljavajuće rezultate (Slika 2) (2). Slika 2. Shematski prikaz TIPS-a. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 97

98 Iindikacije za TIPS su (2,3): Akutna krvarenja i učestala, ponavljana variksna krvarenja, gde medikamentna terapija ili endoskopska skleroterapija nisu postigli očekivani efekat, Refraktorni ascites Splenomegalia sa hipersplenizmom Budd-Chiari sindrom, Priprema za transplantaciju jetre Hepatorenalni sindrom. Apsolutne kontraindikacije za TIPS su stanja sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, izražena plućna hipertenzija, insuficijencija desnog srca i značajna trikuspidna regurgitacija, teška insuficijencija i policistična bolest jetre. Relativne kontraindikacije TIPS-a su: intrahepatične/sistemske infekcije, medikamentno nekontrolisana hepatična encefalopatija, hipervaskularni hepatični tumori, tromboza portne vene, trombocitopenija (< cm3), izražena koagulopatija (INR >5) (1,2,3). Pre izvođenja TIPS-a, proverava se anatomija portnog sistema i prohodnost portne vene različitim dijagnostičkim metodama (Doppler ultrasonografija, indirektna portografija, MSCT portografija). Česte su kolagulopatije pa je potrebno planirati nadoknadu trombocita (broj trombocita u cirkulišućoj krvi manji od mm 3 ). U slučaju porasta vrednosti INR preko 2.0, ordinira se sveža smrznuta plazma. U slučaju ascitesa, zbog lakše punkcije portne vene, potrebno je uraditi paracentezu. TIPS započinje punkcijom desne unutrašnje jugularne vene (alterativni pristupi su leva unutrašnja jugularna ili femoralna vena) (1,2). Kroz postavljeni uvodnik u desnu unutrašnju jugularnu venu, korišćenjem vodiča inc, dijagnostički kateter (5-6 F) plasira se svojiim vrhom u desnu hepatičnu venu (Slika 3). Vrhom katetera se okludira grana desne hepatične vene i učini se okluzivna hepatična venografija, kada se prikaže portni venski sliv. Ponekad je potrebno uraditi venografiju posle okluzije vene balonskim kateterom. Slika 3. Slektivna venografija desne hepatične vene, kateter postavljen preko desne unutrašnje jugularne vene i kroz desnu srčanu predkomoru. Desna hepatična vena se nalazi iznad i posteriorno od portne bifurkacije (često je ekstrahepatična), a desna grana portne vene uglavnom je usmerena lateralno, prema telu Th XI pršljena. Ekstrahepatična punkcija portnog sliva može prouzrokovati ozbiljna krvarenja a punkcija perifernog dela portnog sliva otežava TIPS zbog oštrog ugla. 98 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

99 Punktira se zid desne hapatične vene (Colapinto ili Rosch punkcioni sistem) iglom koja je usmerena anteromedijalno i kaudalno, prema desnoj grani portne vene. Posle postavljanja vrha igle unutar parenhima jetre (3-4 cm), igla se polako izvlači uz kontinuiranu aspiraciju. Kada se aspiracijom dobije portna krv, ubrizgava se kontrastno sredstvo radi provere mesta punkcije portnog sistema (može se izvoditi i lagana aplikacija kontrastnog sredstva tokom povlačenja igle u parenhimu jetre). Najoptimalnije mesto za punkciju je 10 mm od bifurkacije portne vene (Slika 4). Preko vodiča se uvodi dijagnostički kateter 5F, zakrivljenog vrha (pigtail) u portni sliv, izvodi se portna venografija uz merenje gradijenta pritiska između portne vene i desnog atrijuma. TIPS se planira ako je gradijent veći od 12 mmhg (izostanak gradijenta se ponekad registruje kod razvijenog spontanog splenorenalnog šanta). Slika 4. Punkcija desne grane portne vene uz angiografsku kontolu. Intrahepatični parenhimski put se, posle povlačenja pigtail katetera, dilatira balon-kateterom dijametra balona od 8-10 mm. Potom se u intrahepatični trakt postavlja samošireći metalni stent uz dodatnu dilataciju otvorenog stenta balon-kateterom promera od 8-12 mm (Slika 5). Stent mora biti postavljen tako da malo prominira u hepatičnu i portnu venu, bez izraženih angulacija. Važno je pre postavljanja stenta dobro proceniti potrebnu dužinu i dijametar stenta. Metalni čeilčni stentovi imaju tendenciju skraćenja tokom implantacije, dok stentovi izrađeni od nitinola neznatno menjaju svoju dužinu. Slika 5. Portogravija kroz postavljen Wall stent (čelični, samošireći). Stent dobro pozicioniran, prikazuju se gastroezofagealni variksi, koji se mogu da se emboliziraju spiralama. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 99

100 Posle implantacije stenta, izvodi se kontrolno merenje gradijenta pritiska uz portnu venografiju. Zadovoljavajući postproceduralni gradijent portosistemskog pritiska je 10 mmhg. Ukoliko se i dalje prikazuju ezofagogastrični variksi, moguće je izvršiti selektivnu kateterizaciju embolizaciju metalnim spiralama. Moguće tehničke komplikacije tokom TIPS-a su (3,4): Pneumotoraks i jatrogene arteriovenske fistule posle, punkcije unutrašnje jugularne vene, Povreda žučnih kanala Krvarenja, koja nastaju: punkcijom i lezijom hepatičnih arterija rascepom kapsule jetre punkcijom ekstrahepatičnog dela portne vene. Malpozicija stenta Kod pacijenata koji su pre TIPS-a imali encefalopatiju ili u stadijumu Child C ciroze, posle TIPS-a, encefalopatija se može pogoršati (4). Širina novoformiranog šanta takođe utiče na pogoršanje kliničke slike. Encefalopatija se uglavnom javlja neposredno po izvođenju TIPS-a (1). Vremenom, zbog fibroze i redukcije lumena šanta, encefalopatija iščezava (2,4). Tehnički uspeh TIPS-a je preko 95%, proceduralni mortalitet je < 1% (5). Značajno je iskustva operatera kao i anatomski odnosi, koji mogu da onemoguće izvođenje procedure. Uspešnost intervencije podrazumeva pad portosistemskog pritiska na manje od 10 mmhg, kontrolu krvarenja iz variksa, dok se značajno smanjenje acitesa registruje mesec dana po intervenciji od 50-90% (1,2). Postproceduralna, rana tromboza šanta (prvih 24 sata) se može rešiti dodatnom dilatacijom balon-kateterom. Kasne restenoze i okluzije šanta izazvane su psudointimalnom hiperplazijom stenta ili intimalnom hiperplazijom hepatične vene. Prohodost TIPS-a se može ostvariti dilatacijom balon-kateterom ili postavljanjem novog stenta. Povećana smrtnost se javlja kod pacijenata sa sistemskim bolestima kao i kod onih gde je tokom procedure došlo do izraženog, aktivnog krvarenja (3,7). Dnevni mortalitet se kreće u rasponu od 3% do 30%, u zavisnosti od Child klasifikaciji, od stepena urgentnosti procedure i drugo (2,3,7). Kontrola pacijenata izvodi se dopplerom UZ 24 h po intervenciji a potom na tri i šest meseci i kasnije dva do tri puta godišnje, po potrebi MSCT portografija i invazivna dijagnostika. TIPS je najmanje invazivna metoda pomoću koje se značajno redukuje povišen pritisak u portnom venskom sistemu, sa prihvatljivim proceduralnim komplikacijama. Literatura: 1. LaBerge JM, Somberg KA, Lake JR. Two-year outcome following transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal bleedin: results in 90 patients. Gastroenterology 1995;108: Punamiya SJ. Interventional radiology in the menagement of portal hypertension. Indian Radiol J Imaging 2008;18: Haskal ZJ, Martin L, Cardella J el al. Quality Improvement Guidelines for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts. J Vasc Interv Radiol 2003;14: Freedman AM, Sanyal AJ, TisnadoJ. Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a comprenhensive review. Radiographics 1993;13: Sanyal AJ, Freedman AM, Shiffman ML. Portosystemic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: results of a prospective controlled study. Hepatology 1994;20: Barton R, et al. TIPS: Short and long term results: A survey of 1750 patients. Sem Intervent Radiol 1995; 12: Rubin RA, Haskal ZJ, O Brien CB. Transjugular intrahepatic portosystemic shunting: decrased survival for patients with high APACHE II scores. Am J Gastroenterol 1995;90: Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

101 EMBOLIZACIJA VENE PORTE Doc. dr Dragan Mašulović 1, Priv.-Doz.dr med. Bernhard Gebauer 2, dr Predrag Anojčić 1 1. Klinički centar Srbije, Beograd; 2. Universitatsmedizin Berlin, Campus Virchow Klinikum, Germany Jetra ima jedinstvenu sposobnost promene volumena u zavisnosti od fiziološkog statusa. Velike promene u hepatičnom protoku krvi, naročito u sistemi vene porte, dovode do značajnih promena u zapremini. Transhepatična perkutana embolizacija vene porte (PVE) je preoperativna metoda koja poboljšava postoperativne rezultate kod bolesnika kod kojih je učinjena neka od resekcija jetre. Izvedena preoperativno preusmerava portalni krvotok ka segmentima jetre koji će postoperativno ostati in situ. Selektivnom indukcijom hipertrofije zdravih segmenata jetre i poboljšanjem funkcije predpostavljenog budućeg ostatka jetrinog tkiva (eng.future liver remnant-flr) dovodi do manje stope komplikacija i skraćenja vremena boravka u bolnici. Iako je prevashodno razvijena kao peroperativna/intraoperativna metoda (Makuuchi i saradnici) ona se danas obično izvodi perkutanim pristupom od strane interventnog radiologa ultrasonografskim i fluoroskopskim vođenjem kod svesnih, sediranih bolesnika. ANATOMIJA VENE PORTE Da bi se uspešno izvela PVE neophodno je besprekorno poznavanje funkcionalne anatomije jetre. Najpoznatiju klasifikaciju jetre u tom smislu ponudio je godine Couinaud. Po toj kalsifikaciji, jetra se deli na levu i desnu jetru, čija je granica glavna portna fisura, kao i na 8 segmenata. Segmentna raspodela jetre po ovoj klasifikaciji učinjena je prema distribuciji grana vene porte i lokalizaciji hepatičnih vena. Tabela 1. Couinaud klasifikacija Anglo-saksonska klasifikacija Dorzalni sektor (Segment I) Lobus caudatus Leva jetra Levi lobus Levi paramedijalni sektor Segment IV Medijalni prednji segment (lobus quadratus) Segment III Prednje donji subsegment (lateralni segment) Levi lateralni sektor Segment II Zadnje gornji subsegment (lateralni segment) Desna jetra Desni lobus Desni paramedijalni sektor Prednji segment Segment V Prednje donji subsegment Segment VIII Prednje gornji subsegment Desni lateralni sektor Zadnji segment Segment VI Zadnje donji subsegment Segment VII Zadnje gornji subsegment Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 101

102 Normalna anatomija vene porte Portna vena nastaje u retroperitoneumu, ulivanjem lijenalne u gornju mezenteričnu venu iza vrata pankreasa i bulbusa duodenuma. Glavna portna vena i njene dve grane, desna i leva, nalaze se u hilarnoj fisuri. Bifurkacija vene porte je u 48 % slučajeva ekstrahepatična, u 26 % slučajeva intrahepatična a u 26 % slučajeva locirana je udesno od ulaza u jetru (hilusa). Na desnoj strani, dalje obično postoje dve sektorske grane portne vene, prednja i zadnja, a na levoj strani razlikujemo dva osnovna dela leve grane portne vene, ekstrahepatični (horizontalni deo) i intrahepatični deo (vertikalni,umbilikalni deo). Slika 1 a) b) 102 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

103 Segmente II, VI i VII obično snadbeva jedna segmentna grana, a segmenti IV, V i VIII su najčešće snadbeveni sa više od jedne segmentne grane. Segmentne vene se potom dele na subsegmentne grane, a one dalje na manje vene sve do portnih venula acinusa jetre. Varijacije vene porte Anatomske varijacije portne vene i nisu tako česte. Pojavljuju se oko % slučajeva. (Slika 2) Ali kada su prisutne, od neobične važnosti je da budu prepoznate radi uspešnog izvođenja PVE ili segmentne resekcije. Slika 2. Shematski prikaz varijacija portno venskog sistema. U oko 11 % slučajeva, glavna portna vena deli se na levu i dve desne grane. Ova varijacija poznata je kao portna trifurkacija i predstavlja grananje glavnog portnog stabla na tri vene : prednju, zadnu i levu glavnu granu. U oko 4 % slučajeva desna prednja segmentna grana portne vene nastaje iz leve glavne grane ili pak leva grana portne vene nastaje iz prednje desne segmentne grane. U 5 % slučajeva desna prednja portna grana nastaje zasebno iz glavnog stabla, a desna zadnja i leva glavna se granaju formirajući bifurkaciju. Kvadrifurkacija portne vene podrazumeva postojanje zasebne grane za VI segment, zasebne grane za VII segment, prednje desne grane i leve glavne grane. U izuzetnim slučajevima se dodatna grana za IV b subsegment, ili VI,VII ili čak i VIII segment mogu izdvojiti iz portne bifurkacije. Vrlo retko, u samo 1 % slučajeva, bifurkacija portne vene ne postoji pa samo jedna portna vena prolazi kroz hilus i celu jetru, bilo sa leva na desno ili obrnuto. Ukoliko se ovakav anatomski varijetet ne prepozna, ligiranje portne vene u predelu hilusa vodi u jetrinu insuficijenciju i egzitus. Resekcija ili transplantacija jetre može da zahteva Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 103

104 neku vrstu resekcije ili rekonstrukcije portne vene što svakako dodatno povećava kompleksnost ovih procedura. Stoga je poznavanje anatomije i anatomskih varijacija vene porte i njenih grana od velikog značaja za uspešno sprovođenje PVE i prevenciju neselektivne embolizacije koja dovodi do smanjenja FLR. Patofiziološka osnova PVE PVE je moguća zahvaljujući sposobnosti jetre da se regeneriše. Ovaj fenomen su 1920.godine prvi opisali Rous i Larimore. Oni su ligirali neke od grana portne vene kod zeca nakon čega su zapazili da je ligirani (ipsilateralni) lobus vremenom postao atrofičan, dok je neligirani (kontralateralni) hipertrofisao. Drugi autori su primetili da okluzija portne vene tumorskom invazijom ili ligiranjem dovodi do atrofije ipsilateralnog lobusa, odnosno hipertrofije kontralateralnog. Stoga je moguće odstraniti i 75 % tkiva jetre bez opasnosti da FLR bude funkcionalno kompromitovan /insuficijentan. Regeneracija jetre predstavlja fundamentalni parametar jetrinog odgovora na traumu i u njenoj osnovi leže dva mehanizma. Prvi je da hepatociti poseduju sposobnost dediferencijacije i klonalne ekspanzije što dovodi do povećanja mase hepatocita i njihovog broja. Drugi mehanizam se sastoji u postojanju raznih intra i ekstrahepatičnih faktora koji učestvuju u indukciji i kontroli rasta hepatocita. Ovi faktori predstavljaju odgovor na bilo kakvu leziju hepatocita. Najpotentniji intrahepatični faktor je faktor rasta hepatocita-hgf. Drugi mitogeni gaktori (epidermalni faktror rasta, citokini, tumor nekrotizirajući faktor, interleukin 6) takođe podstiču gensku indukciju i regeneraciju. Značajno je napomenuti da insulin deluje sinergično sa HGF što dovodi do sporije hipertrofije kod bolesnika sa dijbetes melitusom. Ekstrahepatični faktori se dominantno transportuju portnim venama. Regeneracija jetre dostiže svoj maksimalni intezitet u toku prve dve nedelje od izvođenja PVE. Studije na svinjama pokazale su da regeneracija dostiže svoj maksimum sedmog dana od PVE, kada oko 14 % hepatocita podleže replikaciji. Necirotična jetre pokazuje najbržu regeneraciju cm3/dan u prve dve nedelje od izvođenja procedure, oko 11 cm3/dan u prve četiri nedelje i 6 cm3/dan u toku 32 dana od PVE. Jetra se u cirotičnih bolesnika ili dijabetičara regeneriše značajno sporije, oko 9 cm3/dan u prve dve nedelje od PVE. Transkateterska PVE je prvi put izvedene 1984.g, ali je njenju primenu u cilju preresekcione indukcije selektivne hipertrofije jetre prvi put objavio Makuuchi 1990.g. PVE smanjuje iznenadni skok pritiska u nereseciranom delu jetre koji može da dovede do značajnog hepatocelularnog oštećenja. Promena portnog pritiska u kombinaciji sa hirurškim manipulacijama može dovesti do hepatične kongestije i postresekcione disfunkcije. Metaboličke promene nakon PVE i resekcije su takođe svedene na minimum iz prostog razloga što relativno manji pad broja hepatocita povećava ukupnu toleranciju za veliku resekciju. U prvim danima nakon PVE, portni protok meren ultrasonografski se postepeno povećava, a onda opada dostižući plato (koji je veći od preinterventnog) prosečno 11. dana od izvođenja procedure. Stepen hipertrofije odlično korelira sa portnim protokom merenim Dopler tehnikom. 104 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

105 Šta klinički očekivati posle PVE? Promene u jetrinoj funkciji nakon PVE su obično male i prolazne. 50 % ovih bolesnika nema primetne / merljive promene. Najčešće se beleži tranzitorni skok transaminaza, koje mogu da porastu i do 3 puta, sa pikom od 1-3 dana nakon PVE. Njihov povratak na bazične vrednosti obično se dešava oko 7-10 dana od izvođenja procedure, u zavisnosti od toga koji je embilizacioni materijal korišćen. Mogu se verifikovati i manje promene u vrednostima ukupnog serumskog bilirubina i leukocita. Sintetska funkcija (verifikovana kroz protrombinsko vreme) skoro nikada nije kompromitovana. Zbog značajno manje toksičnosti PVE u odnosu na arterijsku embolizaciju neželjenje efekti su minimalni. Simptomi i znaci postembolizacijskog sindroma, kao što su muka i povraćanje, retko se pojavljuju. Temperatura i bol takođe. Razlog tome je što PVE ne dovodi do distorzije anatomije jetre, inflamacija je minimalna (izuzev neposredno uz embolizovanu venu) i javlja se minimalna ili nikakva parenhimska ili tumorska nekroza. Studije na životinjama pokazale su da se javlja apoptoza, a ne nekroza hepatocita posle embolizacije. Indikacije za PVE Indikacije za embolizaciju vene porte su: Indukcija hipertrofije jednog od režnjeva jetre, Tretman određenih tumora jetre; u ovom slučaju ona se kombinuje sa embolizacijom hepatične arterije. Pri donošenju odluke o izvođenju PVE neophodno je razmotriti 4 osnovna faktora. Prvo, treba izračunati odnos FLR prema ukupnom procenjenom jetrinom volumenu (eng. total estimated liver volume TELV). Drugo, treba proceniti da li postoji neka predhodna bolest jetre, jer je to od velikog značaja pri određivanju koliki je FLR neophodan da bi se smanjili postoperativni morbiditet i mortalitet. Minimum apsolutnog volumena jetre neophodnog za dobru postresekcionu hepatičnu funkciju nije jasno definisan. Odnos FLR/TELV od najmanje 25% se preporučuje kod bolesnika kod kojih ne postoji prethodna bolest jetre, dok preporučeni odnos raste na 40% kod pacijenata sa kompromitujućom jetrinom funkcijom (hronično oboljenje jetre, hemoterapija). Ukoliko je odnos FLR/TELV ispod ovih vrednosti, treba učiniti PVE u cilju povećanja FLR volumena. Treće, postojanje sistemske bolesti, poput dijabetes melitusa, može limitirati jetrinu hipetrofiju. Insulin je komitogeni faktor sa HGF, što često dovodi do sporije regeneracije. Četvrto, planiranje tipa i ekstenzivnosti hirurške resekcije (npr. desna hepatektomija i pankreatikoduodenektomija) je od značaja, jer povećana preoperativna hepatična rezerva po pravilu smanjuje postoperativni morbiditet. Ukoliko se PVE sprovodi pre proširene desne hepatektomije, posebnu pažnju treba posvetiti embolizaciji IV segmenta. Ona se u ovom slučaju izvodi iz dva razloga: a) potrebno je embolisati ceo tumor, pa samim tim i IV segment, jer se ubrzan tumorski rast javlja u slučaju inkompletne embolizacije i b) embolizacija IV segmenta dovodi do ekstenzivnije hipertrofije I, II i III segmenta pre proširene desne hepatektomije. Takođe, mora se voditi računa o prevenciji refluksa embolizacionog sredstva u vene koje opskrbljuju FLR. Svrha PVE je povećanje funcionalne rezerve FLR kao i njenog volumena. Međutim, javljaju se i tri problema: 1. PVE stimuliše rast tumora; 2. PVE ponekad ne dovede do povećanja FLR, pogotovo u bolesnika sa cirotičnom ili fibrotičnom jetrom; 3. PVE nije siguran metod u pacijenata sa visokogradusnim variksima jednjaka. Mehanizam ubrzanog rasta tumora još uvek nije jasan, ali se on koliko-toliko može predvideti i na neki način kontrolisati uz pomoć tri faktora: maligni potencijal tumora, promene u nivou citokina i faktora rasta i promene u protoku krvi nakon PVE. Naime, povećanje HGF u nezahvaćenoj jetri dovodi do povećanja njegovog nivoa u plazmi, što dovodi do stimulacije tumorskog rasta. Takođe, pokazano je da metastaza kolorektalnog karcinoma mnogo brže raste od karcinoid tumora. Još jedan faktor koji je bitan za tumorski rast je povećanje protoka kroz hepatičnu arteriju nakon PVE, što poboljšava protok krvi kroz metastatske promene. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 105

106 CT volumetrija CT volumetrija je osnovna metoda za planiranje hirurške resekcije jetre.(slika3) Ultrasonografska volumetrijska analiza se u ovom slučaju pokazala insuficijentnom. Postoje različiti načini za računanje zapremine jetre, što otežava poređenje rezultata dobijenih na različitim aparatima. Jedna od metoda meri ukupan i reseciran jetrin volumen procenjujući volumen zdrave jetre subtrakcijom tumorskog tkiva: Reseciran volumen volumen tumora / Totalni jetrin volumen volumen tumora Ova metoda ne meri direktno FLR i ne može se koristiti u slučajevima kada postoje multipli tumori i bilijarna dilatacija, odnosno vaskularna opstrukcija. FLR se može direktno meriti, a samim tim i proceniti TELV, formulom koja je bazirana na telesnoj masi pacijenta i površini tela. Ova metoda omogućuje poređenje FLR volumena bez obzira na to da li je preoperativno preduzeta PVE. Da bi se ova metoda koristila, potrebno je da se CT pregled obavi neposredno pre PVE i 2-4 nedelje posle PVE radi procene hipertrofije FLR. CT volumetrija ima i svoje nedostatke, pogotovo u slučajevima multiplih tumora kada kumulativna greška raste sa svakim novim merenjem pojedinačnog tumora. Takođe, greške se mogu javiti i usled parcijalnog volumen-efekta i faze respiratornog ciklusa. Slika 3. CT volumetrija jetre a) pre i b) posle PVE u pacijenta obolelog od CCC. 106 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

107 Embolizacija tumora Iako se većina primarnih i sekundarnih tumora jetre ishranjuje dominantno iz grana hepatične arterije, pokazano je, pogotovo u slučajevima manjih i neinkapsuliranih tumora, da postoji snabdevanje krvlju i iz grana portne vene. U takvim slučajevima se izvodi embolizacija hepatične arterije i vene porte, i to u tretmanu primarnog hetatocelularnog karcinoma. Opisana je indirektna metoda embolizacije portne vene kod koje se izbegava direktna transhepatična punkcija, naime, pokazano je da ukoliko se Lipiodol aplikuje u visokim dozama u hepatičnu arteriju dovodi do efekta arterijske i venske embolizacije isključivo arterijskim pristupom. Kontraindikacije za PVE Apsolutne kontraindikacije za PVE ne postoje. Relativne kontraindikacije su brojne. Pacijenti sa metastatskom bolešću kao što su udaljene metastaze ili periportalna limfadenopatija nisu kandidati za resekciju, pa samim tim ni za PVE. Bolesnici sa proširenim intrahepatičnim procesom koji zahvata ceo desni lobus i segmente I,II ili III, ili ceo levi lobus i segmente VI i VII nisu kandidati za desnu, niti levu trisegmentektomiju pa neće imati benefita od PVE. Druge relativne kontraindikacije za PVE su : koagulopatije koje se ne mogu korigovati, tumorska invazija portne vene, tumorski proces koji onemogućava siguran transhepatični pristup odgovarajućoj grani vene porte, dilatacija bilijarnog stabla (u slučaju opstrukcije neophodno je izvesti bilijarnu drenažu), portna hipertenzija, bubrežna insuficijencija koja zahteva dijalizu. PVE u slučaju invazije portne vene nije sasvim opravdana jer je moguće da korist od procedure nije značajna. Iako se radiolog uvek trudi da izbegne pristup portnoj veni kroz tumor, to nekada nije moguće, prevashodno zbog veličine tumora. Međutim, dosadašnja istraživanja su pokazala da nema realne opasnosti od diseminacije tumorskog procesa ili povrede obolelog režnja u slučaju prolaska kroz tumor. Ukoliko postoji bojazan od povrede, odgovarajućoj grani portne vene može se pristupiti kroz FLR. No, taj pristup je nepraktičan zbog mogućnosti povrede zdravog jetrinog tkiva ili ipsilateralne grane portne vene. Tehnika izvođenja Preproceduralno, potrebno je uzeti detaljnu anamnezu, obaviti fizikalni pregled i napraviti laboratorijske analize (krvna slika, protrombinsko vreme, ukupni bilirubin, hepatogram). Ukoliko je ukupni bilirubin iznad 3.0 mg/dl, neophodno je sprovesti perkutanu ili endoskopsku bilijarnu drenažu. Svakako, neposredno pre PVE potrebno je učiniti CT pregled radi evaluacije evenualnog širenja bolesti (ekstrahepatično širenje ili zahvatanje potencijalnog FLR), veličine FLR i anatomije portnog sistema.na dan izvođenja, potrebno je ordinirati antibiotik širokog spektra parenteralno (najčešće neki od preparata cefalosporina treće generacije ceftriakson) u cilju prevencije bilijarne sepse. PVE se najčešće izvodi u uslovima lokalne anestezije (1% lidokain-hlorid) i analgosedacije (midazolam, fentanil I.V.) što zapravo omogućava da bolesnik bude svestan tokom procedure. U cilju odabira najboljeg perkutanog pristupa portnom sistemu, pre same intervencije potrebno je uraditi ehosonografski pregled jetre. U sterilnim uslovima, pristup portnom sistemu se izvodi pod kontrolom ultrazvuka ili radioskopije. Najčešće se koristi ipsilateralni pristup (pristup kroz jetrine segmente koji će biti resecirani) iz razloga prevencije oštećenja FLR. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 107

108 Sama tehnika izvođenja PVE dosta zavisi od vrste hirurške resekcije koja se planira (leva ili desna hepatektomija, hepatektomija ili trisegmentektomija). U zavisnosti od opreme dostupne na odeljenju interventne radiologije može se primeniti perkutani transhepatični ili transileokolični pristup. Zapravo transileokolični pristup je dostupan isključivo hirurzima jer podrazumeva laparotomiju i direktnu kanulaciju ileokolične vene. Ukoliko je planirana hirurška resekcija leva trisegmentektomija sa resekcijom lobusa kaudatusa, ovakva intervencija podazumeva procenat od 67% reseciranog jetrinog tkiva. Pri tom, odnos FLR/TELV iznosi oko 33%, što je iznad faktora sigurnosti koji iznosi 25%, te se PVE najčešće preoperativno i ne izvodi. Međutim, u slučaju desne trisegmentektomije to nije tako, te je potrebno učiniti desnu PVE. (Slika 4). Slika 4. Desna PVE. a) Portografija pigtail kateter plasiran kroz vaskularni uvodnik. b) Selektivna leva portografija pokazuje vene za IV segment. c) Selektivna desna portografija pokazuje normalne subsegmentne grane. d) Postembolizaciona portografija pokazuje normalni protok kroz grane porte za levu jetru. 108 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

109 Za PVE se najčešće koristi Chiba igla, dijametra 22G, koja se pod ultrazvučnom ili CT kontrolom plasira u neku od grana ipsilateralne vene porte, ukoliko je to moguće. (Slika 5) Potom se pod radioskopskom kontrolom u glavnu ipsilateralnu granu portne vene ili u njeno glavno stablo Seldingerovom tehnikom postavi vaskularni uvodnik, najčešće dijametra 6Fr. Kroz uvodnik se zatim u cilju izvođenja portografije uvede angiografski pigtail kateter, dijametra 5Fr. Portni sistem se radi boljeg uvida u njegovu anatomiju mora eksplorisati u AP, prednje desnom kosom, prednje levom kosom i kraniokaudalnom položaju. Zatim se selektivno prikazuje leva portna vena. Potom se pristupa embolizaciji. Segmenti IVa i IVb se embolišu uz pomoć mikrokatetera, koji se postavljaju koaksijalno kroz selektivni angiografski kateter. Kao embolizaciono sredstvo najčešće se koriste mikrokoilovi i partikle polivinil-alkohola (PVA) veličine od 300 do 500 mikrometara. Ovaj dijametar omogućava normalan prolaz embolizacionog sredstva kroz kateter, bez mogućnosti njegove okluzije. Za desnu PVE se koristi zakrivljeni,5fr, angiografski kateteri koji omogućavaju lakšu manipulaciju i selektivnu kateterizaciju desne portne vene, obzirom na izraženu angulaciju desnog stabla porte vene u slučaju ipsilateralnog pristupa.(slika 6) Kao embolizaciono sredstvo za desnu PVE se koriste partikle PVA od 300 do 1000 mikrometara i mikrokoilovi dijametara do inča, s tim da se prvo aplikuju manje partikle PVA radi embolizacije manjih distalnih grana, potom veće partikle (do 1000 mikrometara) radi embolizacije većih, tercijernih grana i naposletku, mikrokoilovi radi okluzije najvećih, sekundarnih grana. Slika 5 a: pod kontrolom CT-a Chiba igla postavljena je u portni sistem Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 109

110 Slika 5 b: kroz Chiba iglu uveden metalni vodič malog dijametra Slika 6: Sidewinder kateter postavljen u desnu portnu granu 110 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

111 Embolizacija se sprovodi sve do pojave staze embolizacionog sredstva kroz kateter. Desna PVE zahteva od 400 do 600 mg PVA. Za desnu trisegmentnu PVE potrebno je od 500 mg do 700 mg PVA, a često i više, ukoliko postoji neki od šantova. Nakon aplikacije embolizacionog sredstva treba učiniti kontrolnu portografiju radi evaluacije rezultata. Na kraju, pristupni trakt se emboliše koilovima od 3 mm. Embolizacijska sredstva Osim PVA i mikrokoilova, kao embolizaciono sredstvo se mogu koristiti i cianoakrilat, Gelfoam, thrombin, mikrosfere, fibrinski lepak i ređe, apsolutni alkohol. Međutom, ono što je još uvek nejasno je koliko embolizacionog sredstva treba aplikovati da bi se dostigla određena stopa hipertrofije? Gelfoam se često koristi kao embolizaciono sredstvo. No, ukoliko se primenjuje kao jedino procenat rekanalizacije je značajan, naročito dve nedelje nakon procedure. Fibrinski lepak takođe dovodi do inkompletne embolizacije. Međutim, ukoliko se koristi u kombinaciji sa Lipiodolom, rezultati su mnogo bolji. Cianoakrilat je jako embolizaciono sredstvo i koristi se za obliteraciju vene koronarije i variksa jednjaka, a pri primeni kod PVE izaziva masivnu peribilijarnu fibrozu koja kompromituje operativnu tehniku. PVA je sigurno sredstvo, koje izaziva minimalnu periportalnu reakciju i trajnu okluziju vene ukoliko se koristi sa mikrokoilovima. Apsolutni alkohol se pokazao posebno korisnim u slučajevima tretmana HCC. Lipiodol je čest embolizacioni agens koji se primenjuje za embolizaciju hepatične arterije, a pokazao se posebno korisnim u kombinaciji ca cijanoakrilatom. Polidokanol indukuje trombozu i nekrotizirajuću inflamaciju pa se koristi u skleroterapiji variksa jednjaka. Embol-78, novi embolizacioni agens, uzrokovao je povećanje FLR za 38% u grupi pacijenata sa HCC, odnosno 46% u non-hcc grupi. Pored ovog, njegova prednost je i u poboljšanoj radioopacifikaciji, zahvaljujući kojoj se proces embolizacije može pratiti na konvencionalnoj radioskopiji umesto na digitalnoj subtrakcionoj angiografiji. Postemblizacijski monitoring Procena pojave postembolizacijskog sindroma ili insuficijencije jetre zasniva se na praćenju simptoma, kliničkih znakova i laboratorijskih podataka (broj leukocita, povećane vrednosti transaminaza i protrombinsko vreme). Bolesnici se otpuštaju kući kada su klinički stabilni i bez komplikacija. To se obično dešava sutradan. Ponovni CT pregled najčešće se izvodi dve do četiri nedelje nakon PVE, a radi evaluacije FLR hipertrofije i eventualnog širenja bolesti. Ukoliko je regeneracija jetre nesmetana i nema znakova širenja bolesti može se pristupiti hepatičnoj resekciji. Ako to nije slučaj, svakog meseca izvodi se kontrolni CT pregled. Pošto još uvek ne postoji tačno određeni minimalni FLR koji bi bio kontraindikacija za resekciju, to se ona izvodi kod svih bolesnika sa primećenom regeneracijom. Iako studije izvedene na životinjama pokazuju da se najveći deo regeneracije odvija tokom prve dve nedelje to još uvek nije potvrđeno kod ljudi. Važni nerešeni problemi koji se tiču PVE U slučajevima kada se PVE izvodi pre obimne resekcije desnog režnja jetre naročita pažnja pridaje se embolizaciji IV segmenta. Ova embolizacija izvodi se iz dva razloga: Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 111

112 A. Celokupno tumorski izmenjeno tkivo se emboliše, jer su zabeleženi slučajevi ubrzanog rasta tumora ukoliko je embolizacija nepotpuna. B. Embolizacija IV segmenta može doprineti izraženijoj hipertrofiji segmenata I, II i III.. Veoma je važno izbeći refluks embolizacijskog materijala u vene koje snadbevaju FLR, jer okluzija glavne portne vene predstavlja veliki rizik. Kao što je već napisano, pored PVA i koilova koriste se i mnogi drugi embolizacioni materijali sa sličnim rezultatima. No, još uvek nije jasno koliko je embolizacionog materijala potrebno da bi se postigao odgovarajući stepen hipertrofije? Što se tiče partikula nejasno je koja će veličina partikula dovesti do bolje regeneracije? Komplikacije Komplikacije PVE nisu česte. Najčešće su to one komplikacije koje se javljaju i prilikom svake druge perkutane transhepatične procedure, kao što su tranzitorna hemobilija, krvavljenje (subkapsularni hematom, slika 7) i infekcija. Komplikacije specifične za PVE su potreba za reembolizacijom, tromboza portne vene i portna hipertenzija koja dovodi do krvavljenja iz variksa jednjaka. U slučaju transileokoličnog pristupa najčešća komplikacija je opstrukcija na nivou tankog creva. Slika 7. CT pregled u 73-godišnjeg pacijenta nakon PVE. Subkapsularni hematom. Zaključak PVE je sigurna i efikasna procedura za indukovanje selektivne hepatične hipertrofije u odgovarajućem kliničkom stadijumu bolesti. Ova metoda rezervisana je za bolesnike kod kojih je FLR suviše mali da bi resekcija bila sigurna. Smanjuje broj komplikacija i skraćuje vreme provedeno u bolnici posle resekcije jetre. Od vitalnog značaja je poznavanje segmenata jetre i anatomije vene porte. Pre izvođenja procedure neophodno je detalno poznavanje indikacija, kontraindikacija, načina za procenu hipertrofije lobusa jetre, vremena izvođenja operacije, kao i mogućih komplikacija. Tehnika izvođenja procedure varira od ustanove do ustanove, a dalja istraživanja su neophodna da bi se utvrdio najbolji embolizacioni agens kao i očekivani stepen regeneracije jetre. 112 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

113 Literatura: 1. Madoff DC, Hicks ME, Vauthey JN et al. Transhepatic portal vein embolization: Anatomy, indications, and technical considerations. Radiographic 2002, 22: Yokoyama Y, Nagino M, Nimura Y. Mechanisms of Hepatic Regeneration following portal vein embolization and partial hepatectomy: A review. World J Surg : Madoff DC. Hicks ME, Abdalla EK et al. Portal vein embolization with Polyvinyl alcohol particles and Coils in preparation for major liver resection for hepatobiliary malignancy: Safety and effectiveness study in 26 patients. Radiology 2003; 227: Denyus A, Bize P, Demartines N et al. Quality improvement for portal vein embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: Liu H, Fu Y. Portal vein embolization before major hepatectomy. World J Gastroenterol 2005; 11(14): Hemming AW, Reed AI, Howard RJ et al. Preoperative portal vein embolization for extended hepatectomy. Annals of Surgery 2003; 237(5): Abdalla EK, Hicks ME, Vauthey JN. Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects. British Journal of Surgery 2001; 88: Sugawara Y, Yamamoto J, Higashi H et al. Preoperative portal embolization in patients with hepatocellular carcinoma. World J Surg 2002; 26: Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg 1986; 10: Lee KC, Kinoshita H, Hirohashi K. Et al. Extension of surgical indications for hepatocellular carcinoma by portal vein embolization. World J Surg 1993; 17: Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 113

114 114 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

115 ENDOVASKULARNO LEČENJE BOLESNIKA SA GASTROINTESTINALNIM KRVARENJIMA Prof. dr Dragan Sagić IKVB Dedinje, Beograd U terapiji krvarenja iz GIT a, koriste se različiti embolizacijski materijali. U grupu krutih materijala spadaju: makro/mikro spirale, gelatinozna spužva gelfoam, polivinil alkohol Ivalon, embosfere, otpuštajući baloni (1-3). U grupu tečnih materijala spadaju: Etanol 96%, cijanoakrilat, viskozni okluzioni gel, kolagene suspenzije (1-3). Embolizacijske spirale mogu biti mikro i makro spirale. Trombogenim efektom i zatvaranjem lumena arterije, ostvaruje se okluzivni učinak. Postavljaju se veoma precizno pod fluoroskopskom kontrolom. Najpoznatije spirale su Gianturco Wallaceove spirale od čelika ili titanske žice. Koriste se za embolizaciju arterija u traumi, kod AV malformacija, preoprativnih embolizacija tumora, embolizacija aneurizmi. Postavljaju se preko angiografskog katetera polaganim potiskivanjem vodičem. Važno je odabrati pravilan dijametar spirale, da bi se sprečila njena migracija. Mikrospirale (platinske) se otpuštaju mikrokateterom, visokog su tombogenog učinka (1,3). Gelatinozna sunđerasta masa Gelfoam je sterilni materijal za privremenu hemostazu. Rekanalizacija arterije se očekuje za par nedelja, a Gelfoam se resorbuje u celosti. Priprema se tako što se pločice režu u male delove koji se mešaju u špricu sa malo kontrastnog sredstva i potom se ubrizgavaju putem katetera (2,3). Polivinil alkohol (PVA-Ivalon) je u upotrebi u česticama μm. Uzrokuje trombozu krvnog suda, smatra se trajnim embolizacijskim materijalom (3). Akrilne gelatinske mikrosfere (Embosphere) su hidrofilne mikrosfere, neresorbujuće čestice ( μm) od akrilnog polimera impregniran svinjskim želatinom (3). Potrebno ih je mešati sa kontratnim sredstvom jer nisu fluoroskopski vidljive kao i čestice PVA ili Gelfoama. Cijanoakrilat (NBCA) N-butyl-2-cyanoacrylate, često nazvano lepkom, je adhezivno, brzo skvrčavajuće embolizacijsko sredstvo (3-5). Brza polimerizacija NBCA dovodi do egzotermičke reakcije koja razara zid krvnog suda. Potrebna je velika opreznost tokom intervencija. Primena NBCA se preporučuje u slučaju neuspešnih embolizacija spiralama i drugim česticama (3-5). Krvarenje iz gornjeg dela GIT-a Pod krvarenja iz gornjeg dela GIT-a, smatraju se krvarenja koja nastaju proksimalno od Treitz ligamenta. Predlog i obrazloženje za novu, modifikovanu klasifikaciju objavili su Greer i Raju sa saradnicima (6,7). U reklasifikaciji krvarenja, ona se dele na krvarenja gornjeg, srednjeg i donjeg GIT-a. Krvarenja iz gornjeg GIT-a su ograničena ampulom Vateri, a od ampule do terminalnog ileuma definisana su krvarenja iz srednjeg GIT-a. Krvarenja iz donjeg GIT-a ograničena su na kolon (6,7). Klinički, ova krvarenja se karakterišu kao hematemeza i/ili melena. Ponekad, brza i masivna krvarenja iz gornjeg GITa mogu se prikazati i hematohezijom. Endoskopija je prva dijagnostička i terapijska metoda. Ako se endoskopski krvarenje ne zaustavi, potrebno je da izvesti transketetrsku embolizaciju ili hiruršku intervenciju. Etiologija krvarenja iz gornjeg GITa je raznolika. U oko 90% krvarenja uzroci su: variksi jednjaka kod portne hipertenzije, peptički ulkus, gastritis, Mallory-Weiss Sy (1,8-10). Drugi uzroci krvarenja mogu bitini: maligni tumori jednjaka, želuca, duodenuma ili pankreasa (1,3). Ova krvarenja su uzrokovana erozijom sluznice, neovaskularizacijom i/ili pseudoanurizmama (Slika 1a-1d) (11). Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 115

116 Slika 1. Slika 1a. Nedostaje celijačni trunkus, zajednička hepatična i lijenalna arterija se samostalno odvajaju od aorte. A Stenoza ostijuma hepatične arterije 90%. Profilna selektivna angiografija. B Stenoza ostijuma hepatične i lijenalne arterije. Strelicom obeležen ostijum gastroduodenalne arteije, koja se ne prikazuje, zbog reverznog protoka iz gornje mezenterične arterije. Slika 1b. Selektivna angiografija a. pancreaticoduodenal inferior posterior (PDAIP) iz SMA. Pseudoaneurizma (PSA) u nivou anastomoze (arkade) PDAIP i a. pancreaticoduodenal superior anterior. SMA - gornja mezenterična arterija. Slika 1c. Prva embolizacija, preko gornje mezenterične arterije (SMA): tri spirale (fiber coils) postavljene u početni segment a. pancreaticoduodenal inferior posterior (PDAIP) (isprekidana strelica) a jedna u kolateralnu arterijsku granu. Pseudoaneurizma se prikazuje, smanjene veličine, retrogradno preko kolaterala, sada u kontinuitetu sa GDA. Retrogradnim protokom, iz SMA, prikazuje se u celini GDA kao i HA. GDA gastroduodenalna arterija; HA hepatična arterija. Slika 1d. A i B Visoko stepena stenoza ostijuma hepatične arterije. Učinjena predilatacija balonom i postavljen stent WaveMax (Abbott Laboratory, Abbott Park, IL 7.0x 28 mm), da bi se omogućio prostor za postavljanje vodič katetera preko hepatične arteriju u gastroduodenalnu arteriju, do ulaska u aneurizmatku vreću. C Proksimalni ulaz aneurizmatske vreće zatvoren spiralama: Vortex-18 Diamond Shape fiber platinum coils i Vortex Diamond fiber coil, 2/4mm X 4.1 cm (Boston Scientifc). D Kontrolna angiografija SMA. Uočavaju se spirale, ne prikazuje se pseudoeneruzma. GDA - gastroduodenalna arterija, PDAIP arterija pancreaticoduodenal inferior posterior, SMA - gornja mezenterična arterija, HA hepatična arterija. 116 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

117 Ređi uzrok krvarenja je angiodisplazija želuca ili duodenuma, kod mlađih osoba. Direktni uzrok krvarenja iz gornjeg dela GITa, može biti i trauma. Kao posledica traume mogu da nastanu pseudoaneurizme kao koje imaju veću sklonost ka krvarenju. Kod povreda ili malignih tumora, hemobilija može biti značajan uzrok krvarenja (12) (Slika 2a-2d). Iako veliki broj pacijenata dobro reaguje na konzervativnu terapiju, mortalitet je oko 10% (3). Slika 2. Slika 2a. Stanje posle traumatske rupture jetre. Slektivna angiografija hepatične arterije. Pseudoaneurizma u distalnom segmentu desne hepatične arterije. Slika 2b. Parenhimska faza angiografije hepatične arterije. Prikazuje se pseudoaneurizma jetresa sa dugim zadržavanjem kotrastnog sredstva. Slika 2c. Nativni snimak. Oslobođene spirale posredstvom mikrokatetera (Fibered Platinium Coil 18, 2 x 3mm (N-2) i 2 x 5mm (N-1) (Boston Scientific). Slika 2d. Kontrolna selektivna angiografija hepatične arterije, posle embolizacije. Ne uočava se pseudoaneurizma u slivu desne hepatične arterije. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 117

118 Izvor krvarenja iz gornjeg dela GIT-a su grane celijačne i gornje mezenterične arterije. Gastroduodenalna arterija, grana hepatične arterije i gornja mezeneterična arterija su povezane pankreatičnim arkadama i donjom pankreatoduodenalnom arterijom. Varikozna krvarenja potiču od variksa jednjaka i želuca, iz sliva koronarne i kratke gastrične vene. Klinički prikaz zavisi od jačine i količine krvarenja. Krvarenja manja od 500 ml uočavaju se pre pojave kliničkih simptoma: sinkopa, mučnina, tahikardija, hipotenzija. Metode interventne radiologije u lečenju pacijenata sa nevariksnim krvrenjem iz gornjeg dela GITa su: Intraarterijska infuzija Vazopresina, Selektivna intraarterijska embolizacija (1,3). Za variksna krvarenja kod pacijenata sa portnom hipertenzijom, od metoda interventne radiologije, na raspolaganju su: Endovaskularne intervencije (dilatacija i stent) posle okluzija hirurških portosistemskih šantova (13). Transketerska obliteracija gastričnih variksa (14) TIPS (kod krvarenja variksa jednjaka i portne hipertenzije) (1,3). Intraarterijska infuzija Vazopresina Ovom metodom se izaziva konstrikcija arteriola i kapilara. Vazopresin se aplikuje preko mikrokatetera, 0.2 do 0.6 J/ml, sa povećanjem doze do uspostavljanja zadovoljavajućeg rezultata. Inicijalni uspeh je preko 70% slučajeva. Kontraindikovan je kod pacijenata koronarnom bolešću. Selektivna transkateterska intraarterijska embolizacija Materijal za embolizaciju su čestice Gelfoama, polivinil alkohol ili mikrospirale. Sve više se preporučuje i primena N-butyl-2-cyanoacrylate, u tretmanu krvarenja. Koriste se mikrokateteri promera 3F, postavljeni u ogranke arterija i to u arteriju koja krvari, do mesta krvarenja tj. ekstravazacije. Preko mikrokatetera se pažljivo otpušta embolizacijski materijal. Ovakva tehnika je važna kod upotrebe mikrospirala. Ukoliko se one postave proksimalnije od mesta krvarenja, može doći do povratnog krvarenja, preko kolateralnih arterija. Zbog kolateralne mreže, ponekad je potrebno uraditi embolizaciju dva ili više arterijskih slivova, kao što je slučaj na primer, sa krvarenjem u području duodednuma (arterijski sliv celijačne-hepatične arterije i gornje mezenterične arterije). Duodenum ima dvojnu vaskularizaciju, preko grana celijačne i gornje mezenterične arterije. Posle embolizacije grana gastroduodenalne arterije, neophodno je uraditi i kontrolnu angiografiju gornje mezenterične arterije, jer je moguća rekanalizacija krvareće arterije preko grana gornje mezenterične arterije (Slika 1-4). Jedna od komplikacija nakon hirurških portosistemskih šantova je akutna ili subakutna tromboza kao i restenoza. Opstrukcija šanta dovodi do ponovnog razvoja kolateralne cirkulacije, uglavnom preko jednjačnih vena kao i venama forniksa želuca, sa mogućim profuznim krvarenjem. Endovaskularnim procedurama (balon dilatacija i stent) omogućava se uspostavljanje normalnog protoka kroz hirurške portosistemske šantove a nestankom kolateralnog venskog protoka nestaje i rizik od akutnih krvarenja iz variksa. Intervencije kod hirurških portosistemskih šantova, kao što su splenorenalni i mezokavalni šant, počinju selektivnom kateterizacijom anastomoza šantova, venskim femoralnim ili jugularnim pristupom. Kod splenorenalne anastomoze, kateter se postavlja preko leve renalne vene u lijenalnu venu a kod mezokavalnog šanta kateter se plasira iz donje šuplje vene pa preko anastomoze u gornju mezenteričnu venu. Po uspešnom kanuliranju anastomoze, intervencija se nastavlja dilatacijom perifernim balonima (od 7 do 10mm) i postavljanjem stenta odgovarajućeg dijametra i dužine (Slika 3a-3c) (13). Leva gastrična arterija je uzrok krvarenja gornjeg dela GIT-a, u oko 85% slučajeva. Zbog toga se i preporučije profilaktička embolizacija kod pacijenata sa ponovljenim krvarenjem u želucu ili u piloroduodenalnoj regiji (3). 118 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

119 Transkateterska obliteracija gastričnih variksa je posebna tehnika kateterske embolizacije kod krvarećih gastričnih variksa. Uglavnom se koristi perkutani transhepatični pristup. Kod razvijnih većih gastro renalnih šantova-kolaterala, moguće je postaviti mikrokateter preko leve renale vene kroz šant u gastrične varikse (14). Kod ove tehnike koriste se i okluzivni baloni u kombinaciji sa embolizacijskim materijalom (ethanolamine oleate iopamidol, n-butyl-2-cyanoacrylate, spirale) (14). Slika 3. Slika 3a. Putem desne femoralne i donje šuplje vene, kateter selektvno postavljen preko leve renalne vene, kroz okludiran hirurški splenorenalni šant. Vrh katetera je u distalnom delu lijenalne vene. Slika 3b. Posle balon dilatacije u nivou okluzije spleno-renalnog šanta, postavljen Wall stent 8x40 (Boston Scientific). Slika 3c. Kontrolna venogrfija. Spleno-renalni šant, posle implantacije stenta, prohodan. stent Krvarenje iz donjeg dela GIT-a Etiologija akutnih krvarenja iz donjeg dela GITa je raznolika. Uzroci mogu biti: Vaskularni angiodisplazija, aortoenterične fistule Ishemijski - kolitis Inlfamatorni nespecifični kolitisi, divertikuloza, Meckelov divertikulum, hemoroidi Neoplastični karcinom kolona, adenoma, Infektivni kolitis, enteritis Traumatski Jatrogeni radijacioni kolitis (6). Hemoroidi se lako dijagnostikuju i retko su uzrok masivnoj hemoragiji. Najčešći uzrok krvarenja iz donjeg dela GITa (preko 70%) je divertikuloza kolona. Kod osoba starijih od 50g, učestalost oko 35% (6,15). U 80% slučajeva lokalizacija je descendentni kolon i sigma. Angiodisplazije se javljaju u oko 1-2% slučajeva, lokalizovane su mukozi i submukozi, uglavnom u desnom kolonu (3). Neoplazme kolona (polipi, karcinomi) takođe mogu biti čest uzrok krvarenja iz donjeg GIT-a. Nakon polipektomije, u 0.5-2% slučajeva, može se javiti značajno krvarenje (6,15). Inflamatorne bolesti creva i kolitisi mogu biti uzrok krvarenja u 30% bolesnika (3). U retke uzroke krvarenja iz donjeg dela GITa spadaju: rektalni ulkusi, portna kolopatija, varikoziteti kolona. Kolonoskopija je metoda izbora u dijagnostici krvarenja donjeg GIT-a. Ukoliko se ovom metodom ne utvrdi uzrok krvarenja, važno mesto u dijagnostici imaju scintigrafija i angiografija. Testom Tc99m označenih eritrocita otkrivaju se i krvarenja sa protokom od svega 0.014ml/min (3). Ova metoda značajno povećava dijagnostičku vrednost angiografije (3). U detekciji krvarenja, subtrakciona angiografija (DSA) je senzitivnija od konvencionalne, ali posto- Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 119

120 je ograničenja zbog mogućih artefakata koji nastaju peristaltikom creva. Ekstravazacija je znak aktivnog krvarenja u lumen creva, kontrastno sredstvo obično podseća na jezerce koje perzistira. Angiodisplazije više podsećaju na vaskularni pramen koji je smešten uz rano prikazanu perzistirajuću drenažnu venu (3). Senzitivnost angiografije prema literaturi, kod krvarenja iz donjeg GIT-a, je oko 60%. Primenom heparina, vazodilatatora i trombolitika, poboljšava se dijagnostička vrednost angiografije. Uvođenje CT angiografije predstavlja značajan napredak u dijagnostici krvarenja. Terapijska infuzija Vazopresinom uspostavlja kontrolu krvarenja u oko 80-90% slučajeva. Moguća ponovljena krvarenja, 17-27% slučajeva (3). Zbog mogućih kardiovaskularnih komplikacija (ishemija miokarda, aritmije, hipertenzija, ishemija creva) i ponovnih krvarenja, transkateterska embolizacija je metoda izbora za lečenje krvarenja iz donjeg GIT-a (3,6,15). Transkateterska intraarterijska embolizacija U kolonu i tankom crevu ne postoji bogati kolateralni krvotok kao kod želuca i duodenuma. Neophodna je superselektivna kateterizacija i obazriva embolizacija zbog mogućeg oštećenja tkiva, ishemije i infarkta creva, pa je primena ove interventne metode ograničena kod krvarenja u donjem delu GITa. Desni kolon je mesto gde su angiografska dokazana krvarenja u preko 60% slučajeva, pa je potrebna selektivna kateterizacija gornje mezenterične arterije kao i njenih grana za desni kolon. Posle se kateterizira donja mezenterična arterija. Zbog mogućeg anomalnog odvajanja srednje količne arterije od celijačnog runkusa ili lijenalne arterije, potrebno je uraditi angiografiju i celijačne arterije (16). Za embolizaciju je neophodno koristiti 3F mikrokatetere, koji se koaksijalnom tehnikom, kroz dijagnostički kateter 5F, supeselektivno postavlja do mesta krvarenja. Time se sprečavaju moguće ishemijske komplikacije creva. Zbog mogućeg prolaska manjih embolizacijskih čestica do intramuralne cirkulacije i nastanka značajne ishemije creva, preporuka je da se pored čestica Gelfoama, PVA koriste mikrospirale kao i autologni krvni ugrušak. Značajan napredak u transkateterskom lečenju bolesnika sa krvarenjem donjeg GIT-a, predstavlja embolizacija primenom NBCA (5). Literatura: 1. Loffroy R, Rao P, Ota S, De Lin M, Kwak BK, Geschwind JF. Embolization of Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage Resistant to Endoscopic Treatment: Results and Predictors of Recurrent Bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33(6): Yonemitsu T, Kawai N, Sato M, et al. Evaluation of transcatheter arterial embolization with gelatin sponge particles, microcoils, and n-butyl cyanoacrylate for acute arterial bleeding in a coagulopathic condition. J Vasc Interv Radiol 2009; 20: Mašković J, Sapunar-Cambj L, Grbić Ž, Batinić T, Štula I, Kulaš D. Transkateterska embolizacija. U: Mašković J, Janković S. Odabrana poglavlja intervencijske radiologije, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu, 2008: IhayaT. N-butyl cyanoacrylate embolization for control of acute gastrointestinal hemorrhage. Jpn J Intervent Radio 2010;l25: Frodsham A, Berkmen T, Ananian C, Fung A. Initial experience using N-butyl cyanoacrylate for embolization of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol 2009; 20: Greer SE, Gupta R. Lower gastrointestinal bleeding of unknown origin: tricks of the trade. Scandinavian Journal of Surgery 2010;99: Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B: American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133: Richter JM, Isselbacher KJ. Gastrointestinal bleeding. In: Harrison s Principles of Internal Medicine. 12th ed. 1991: Park JH, Kim,HC, Chung KW, Jae HJ. Transcatheter Arterial Embolization of Arterial Esophageal Bleeding with the Use of N-Butyl Cyanoacrylate. Korean J Radiol 2009;10: Loffroy R, Guiu B, Mezzetta L, et al. Short- and long-term results of transcatheter embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled by endoscopic hemostasis. Can J Gastroenterol 2009;23(2): Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

121 11. Popov P, Sagic D, Radovanovic D, Antonic Z, Nenezic D, Radak Dj. Pancreaticoduodenal Artery Pseudoaneurysm Embolization. Vascular 2008;16(1): Xu ZB, Zhou X, Peng Z, Xu S, Ruan LX. Evaluation of selective hepatic angiography and embolization in patients with massive hemobilia. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4: Sagic D, Persic V, Radevic B, Petrovic M. Wall-stent relieve of obstructed distal splenorenal shunt. ARCH GASTROENTEROHEPATOL 2003;22(1-2): Kiyosue H, Mori H, Matsumoto S, Yamada Y, Hori Y, Okino Y. Transcatheter obliteration of gastric varices. RadioGraphics 2003;23: Zuckerman D, Bocchinl T, Birnbaum E. Massive Hemorrhage in the Lower Gastrointestinal Tract in Adults: Diagnostic Imaging and Intervention. AJR 1993;161: Kim CY, Suhocki PV, Miller MJ Jr, Khan M, Janus G, Smith TP. Provocative mesenteric angiography for lower gastrointestinal hemorrhage: results from a single-institution study. J Vasc Interv Radiol. 2010;21(4): Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 121

122 122 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

123 PRIMENA METALNIH PROTEZA U LEČENJU AKUTNOG KRVARENJA IZ VARIKSA JEDNJAKA Prof. dr Đorđije Šaranović Klinički centar Srbije, Beograd Razvoj variksa jednjaka je posledica dugotrajne portne hipertenzije. Najčešća i najozbiljnija komplikacija variksa jednjaka je njihovo akutno krvarenje. Ono čini 70 % svih krvarenja iz gornjeg dela gastrointestinalnog trakta. Smrt koja nastupi u pacijenata sa krvarećim variksima u toku prvih šest sedmica od njihovog prijema u bolnicu se smatra da je izazvana iskrvarenjem. Perocenat ovakvih smrti je u poslednje dve decenije opao sa 42 na 15 do 20%. Faktori koji utiču na prognozu u pacijenata sa akutnim krvarenjem iz variksa su: težina krvarenja ( koja se meri sposobnošću da se ono kontroliše ili zaustavi i pojavom rekrvarenja), stepen disfunkcija jetre ( Child C I MELD skor 18 I više) i razvoj komplikacija kao što su akutna bubrežna insuficijencija, bakterijska infekcija, dekompenzacija jetre itd. Cilj terapije u akutnom krvarenju iz variksa je korekcija hipovolemije, sprečavanje nastanka komplikacija zbog gastrointestinalknog krvarenja i zaustavljanje kravrenja. Ovde ćemo govoriti o zaustavljanju krvarenja nakon što smo endoskopski potvrdili da je ono uzrokovano variksima i da potiče iz njih. Ono mora da usledi najkasnije 12 časova od prijema pacijenta u bolnicu. Primarna terapija zaustavljanja akutnog krvarenja iz variksa podrazumeva primenu vazoaktivnih suspstanci a nakon toga primena ligature endoskopskim putem. Ipak u 10 do 20% svih pacijenata koji se tretiraju na ovakav način ne dolazi do zaustavljanja krvarenja ili se ubrzo javlja ponovno krvarenje. Da bi se smanjio rizik od smrti usled iskrvarenja u ovakvih pacijenata se primenjuje transjugularni intrahepatički portosistemski šant ( TIPS) upotrebom pokrivenih stentova i to u roku od 72 časa ( po mogućnosti unutra 24 časa od prijema u bolnicu). Rezultati ove primene su pokazali da dolazi do značajnog smanjenja stope smrtnosti u ovih pacijenata ( naročito opnih sa Child Pugh C i Child Pugh B ) I da je TIPS sa stentovima metoda izbora u pacijenata kod kojih primena vazoaktivnih susptanci I endoskopsko ligirabje ne daju rezultate. Ipak niko ne poriče činjenicu da je TIPS skopčan sa visokom stopom smrtnosti ( 25 do 60 %) pre svega zobog teškog I veoma lošeg opšteg stanaj ovih pacijenata. S druge strane TIPS niti je lak za izvodjenje niti ga je moguće izvesti u svakog pacijenta U ovakvih pacijenata ako ne uspe ponovno endoskopsko ligiranje plasira se okluzivni balon u cilju proizvodjenja tamponade. U poslednje dve godine došlo je do razvoja I primene privremenih pokrivenih samoširećih metalnih stentova koji se mogu plasirati u distalni jednjak pod kontrolom rendgenskopije ili endoskopije ( slika 1) Stent ima netraumatske ivice I radioopakne markere na oba svoja kraja I u sredini tako da se lako moze pozicioniorati precizno pod kontrolom skopije. Na oba kraja stenta se nalazi omča sa zlatnim markerima koja omogućava endoskopsko ili čak rendgenskopsko uklanjanje stenta posebno napravljenim sisitemom za izvlačenje ( slika 1) Inicijalne studije dolaze iz centra koji je razvio ovu tehniku lečenja akutnog kravrenja iz variksa. U 20 pacijenata u kojih je bezuspešno pokušano endoskopsko ligiranje I balon tamponada plasiran je stent. Rezultati su pokazali da je u svih pacijenata stent uspešno plasiran. Da je u 5 pacijenata došlo do migracije stenta nakon plasiranja u želudac a u svih je uspešno repozicioniran. Nisu se pojavile nikakve lokalne komplikacije dok Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 123

124 je stent boravio u jednjaku ( 2 do 14 dana) I u svih pacijenata je doslo do hemostaze. Iz istog centra je došla nova proširena studija sa dodatnih 39 pacijenata u kojih je terapija krvarenja bila nesupešna I rezultati nakon plasiranja stenta su bili isti kao u prvoj studiji. U medjuvremenu se pojavila još jedna studija ( engleskih autora) koji su objavili rezultate u 10 bolesnika u kojih je procedura uspela I krvarenje zaustavljeno u 9. Indikacije za palsiranje ovakvog stenta nisu samo one koje se odnose na zaustavljanje refrakternog krvarenja već I na istovremeno psotojanje oštećenja sluznice zbog pokušaja ligiranja ili stavljanja tamponadnog balona. Jedna od prednosti stenta nad balonom u zaustavljanju krvarenja u opacijenata sa komplikacijama ( dekomopenzacija jetre, bubuerga, encefalopatija) je i ta što setnt stoji od 7 do 14 dana u jednjaku omogućavajući pacijentu da se dovoljno oporavi da bi bio moguć TIPS. 124 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

125 Ograničenja I kontraindikacije Treba biti svestan da se krvarenja iz vaiksa želuca koji mogu biti pridruženi sa variksima u jednjaku, ne mogu zaustaviti stentom. U kontraindikacije spadaju maligna bolest jednjaka I stenoze jednjaka bilo malignog bilo benignog tipa ( postiradijacione) Komplikacije Jedna od najtežih komplikacija je perforacija jednjaka kada se balon previše naduva. Zbog toga na sistemu za palsiranje stenta psotoji sigurnosna valvula pa je I perforacija retka I desva se samo u nepažljivih I nestručnih plasiranja. U stvari, pošto su ovi stentovi pokriveni oni sami predstavljaju dobru preventivu pojavi kemdijastinitisa u slučaju perforacije jednjaka u toku procedure. Nesumnjiva prednost stenta je sto pacijentu omogućava da odmah nakon procedure počne peroralno da se hrani što doprinosi njegovom bržem oporavku I sraćuje vreme boravka u bolnici. Na kraju treba reći da po do sada objavljenim rezultatima plasirnaje stenta u cilju zaustavljanja akutnog krvarenja iz variksa jednjaka mora biti metoda koja se mora uzeti u obzir pri palniranju lečenja ovih bolesnika. I to naročito u onih u kojih postoji refrakterno krvarenje, to jest ono koje se nije moglo zaustaviti drugim metodama. Literatura: 1. L. Benkő, J. Danis, R. Hubmann, G. Kasza, Éva Gömöri, Erzsébet Rőth, D. Lőrinczy DSC examination of the esophagus after implantation of special stents, designed for the management of acute esophagus variceal bleedingjournal of thermal analysis and calorimetry 2. R. Hubmann, G. Bodlaj, M. Czompo, L. Benkö, P. Pichler, S. Al-Kathib, P. Kiblböck, A. Shamyieh, G. Biesenbach The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding Endoscopy 2006; 38(9): Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 125

126 126 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

127 RADIOFREKVENTNA ABLACIJA TUMORA JETRE Doc.dr Ruža Stević 1, Doc. Dr Dragan Mašulović 1, dr Danijel Galun 1 1. Klinički centar Srbije, Beograd Tumori jetre, bilo primarni ili sekudarni su vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta u svetu. Primarna terapija malignih tumora jetre je hirurška. Međutim, većina ovih tumora je inoperabilna zbog anatomske lokalizacije, veličine, broja ili smanjene funkcionalne rezerve jetre. Za ovakve pacijente, alternativna metoda je radiofrekventna ablacija pod kontrolom imaging metoda kao minimalno invazivna procedura. RFA može da se radi perkutano, laparaskopski ili intraoperativno. Terapijska primena RF energije se pominje još godine. Novije modifikacije ove metode kao interventne radiološke procedure za lokalni tretman tumora učinile su je sve popularnijom od ranih izveštaja o primeni RFA u terapiji tumora iz 1990.godine. Potencijalne dobiti od ove metode u poređenju sa konvencionalnim hirurškim pristupom su sledeće: a)mogućnost ablacije ili palijacije tumora kod inoperabilnih pacijenata, b)redukcija morbiditeta i troškova uz poboljšanje kvaliteta života, c)mogućnost izvođenja ove procedure perkutano bez opšte anestezije. U pojedinim centrima se ova procedura izvodi i ambulantno. Indikacije Neresektabilni primarni tumori jetre Šarolikost HCC zasnovana na različitim faktorima kao što je njegov rast, prisustvo i težina ciroze,stanje pacijenta doprinose kompleksnosti u lečenju i praćenju pacijenta.u lečenju HCC, hirurgija je metod izbora u pacijenata pogodnih za ovu intervenciju. Međutim, manje od 5% pacijenata ispunjavaju Barcelona kriterije za operativni tretman. Poslednjih godina RFA je postala značajna minimalno invazivna terapijska metoda u tretmanu lokalnih tumora jetre. Perkutana RFA je je indikovana kao metod izbora kod pacijenata sa cirozom i HCC manjim od 5cm kada su inoperabilni zbog smanjene rezerve ili oštećene funkcije jetre ili kod najviše tri promene manje od 3cm bez znakova vaskularne invazije ili ekstrahepatičnog širenja bolesti(sl). U slučaju tumora većih od 5cm ili lokalizovanih blisko uz vitalne strukture može da se kombinuje perkutana injekcija etanola i RFA. Pacijenti u Child-Pugh kategoriji ciroze A ili B se mogu tretirati RFA uz prihvatljivu stopu komplikacija; kontroverzni su stavovi u primeni RFA u pacijenata sa Child-Pugh kategorijom C iz razloga relativno visoke stope komplikacija. Radiofrekventna ablacija je nepohodna kod multifokalnih lezija zbog ponavljanja punkcije. Druga indikacija je recidiv tumora u jetri nakon kurativne resekcije kada ponovna resekcija nije moguća zbog smanjene rezerve jetre.u ovoj situaciji, RF ablacija je indikovana ukoliko je tumor mali, ograničen broj lezija i lokalizovanih samo u jetri. Treća potencijalna indikacija je kod pacijenata sa HCC koji čekaju transplantaciju jetre. Transplantacija jetre može da se izvede kod inoperabilnog HCC ukoliko je solitarna lezija manja od 5cm ili su prisutna tri tumora manja od 3cm svaki. Međutim, čak i kod pacijenata koji ispunjavaju sve kriterije, mogućnost transplantacije je ograničena zbog malog broja organa na raspolaganju. Za vreme čekanja na transplantaciju, tumor nastavlja da raste što dovodi do pogoršanja stanja pacijenta. U ovoj situaciji, ablacija pod kontrolom imaging metoda ima glavnu ulogu u smanjenju rizika od progresije bolesti tokom perioda čekanja. Kontraindikacije za RFA Kontraindikacije za ovu proceduru su: teška trombocitopenija, uznapredovala ciroza, uznapredovala maligna bolest(tumor veći od 10cm, invazija velikih krvnih sudova i žučnih puteva, malignitet izvan jetre, tromboza lobarne portne vene, razvijen ascites). Relativnu kontraindikaciju predstavlja lokalizacija tumora uz prečagu, žučnu kesu i creva. U ovim slučajevima može se uraditi odvajanje ovih organa uz pomoć vazduha ili glukoze u cilju prevencije oštećenja ili preporučiti intraoperativna RFA. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 127

128 Oprema neophodna za RFA zavisi od modaliteta koji se koristi. Dodaci neophodni za izvođenje procedure zavise da li se ona radi pod kontrolom ultrazvuka(uz), kompjuterizovane tomografije(ct) ili magnetne rezonance(mr). Set za RFA se satoji iz tri dela: 1. Elektroda 2. Električni generator 3. Uzemljenje Postoje dva oblika elektroda: 1. jednostavna prava, monopolarna 2. oblika kišobrana sa multiplim zakrivljenim elektrodama Radiofrekventni generator je povezan kablovima za elektrode i uzemljenje koje se nalazi ispod butina pacijenta (Sl. 1). Slika 1. Radiofrekventni generator je povezan kablovima za elektrode i uzemljenje koje se nalazi ispod butina pacijenta Multiple elektrode Multipe zakrivljene elektrode se nalaze u aplikatoru do pozicioniranja njenog vrha u tumoru. Nakon tog se pomoću klipa na račvi electrode oslobađaju i šire. Potpuno proširene elektrode imaju izgled kišobrana). Vrhovi svih elektroda su aktivni i daju homogenu distribuciju temperature u tumorskom tkivu što daje zadovoljavajuću površinu ablacije u svakom momentu(sl.2). Sem ove, ekspandibilne elektrode imaju još korisnih karakteristika. Kukice ovih elektroda su nakon raspoređenosti u tumorskom tkivu fiksirane tako da nije moguće pomeranje igle tokom RFA. Ne zahteva ni hlađenje elektrode tokom ablacije što proceduru čini lakšom i bržom. Multiple elektrode su superiornije u odnosu na jednostruke kada je u pitanju lokalni recidiv tumora veličine od 3 do 5cm. Slika 2. Elektrode oblika kišobrana 128 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

129 Elektrode sa unutrašnjim hladjenjem Značajno unapredjenje u plasiranju RF energije je postignuto uvođenjem elektroda sa unutrašnjim hlađenjem. Ove elekrode od 14 do 18G imaju unutrašnji lumen kroz koji cirkuliše hladan rastvor tokom RF aplikacije. Hlađenjem vrha elektroda tokom ablacije, sprečava se pregrevanje i isparavanje pa su ove elektrode pogodne za tretman većih lezija što pomaže u kompletnoj destrukciji tumora. Ova tehnika omogućava primenu generatora veće snage sa manjim rizikom za oštećenje tkiva. Bipolarne elektrode Kod ove tehnike vodovi se vraćaju u generator preko elektroda pa nisu potrebna uzemljenja koja se stavljaju ispod butina pacijenta. Ovaj sistem je dizajniran za tri elektrode koje se postavljaju blisko jedna uz drugu i uz tumor.veruje se da tri aplikatora primenjena istovremeno postižu veći volumen ablacije nego tri postavljena jedan za drugim sa preklapanjem. Ovo istovremeno smanjuje vreme potrebno za kompletnu ablaciju. Izvodjenje RFA Tehnički parametri koji mogu biti odgovorni za uspeh ablativne terapije su veličina, lokalizacija i broj lezija u jetri. Ablacija treba da pokrije ceo tumor i 5 do 10mm oko tumora, tzv. ablativna ivica. Pristup je individualan za svakog pacijenta. Generalno,pacijenti sa jednom do tri periferne lezije su pogodni za perkutanu RFA pod kontrolom ultrazvuka. Kod dublje lokalizovanih lezija, nekooperativnosti pacijenta ili slabe vizualizacije ultrazvukom, plasiranje igle se radi pod kontrolom kompjuterizovne tomografije. Prednost ultrazvuka je što sve vreme možemo pratiti tok procedure. Lezije lokalizovane visoko u jetri, ispod prečage nisu pogodne za perkutani pristup. Tumor koji je udaljen manje od 10mm od kapsule ili vitalnih struktura ili uz krvni sud koji veći od 3mm se smatra tumorom sa visoko rizičnom lokalizacijom. Tokom perkutane procedure potrebna je opšta anestezija ili kontrolisana sedacija zbog bola koji se javlja usled zagrevanja tkiva uz kapsulu jetre. Kod RFA toplotu stvara električna energija visokih frekvencija ( kHz) koja se kreće od vrha electrode u okolno tkivo. Ablaciona igla se stavlja direktno u tumorsko, ciljno tkivo(sl 3). Od vrha igle jedna ili više elektroda se raspoređuje u tumorsko tkivo. Nakon uključenja generatora postiže se odgovarajuća temperatura. Protokol zagrevanja je unapred određen od strane proizvođača. Maksimalna snaga, obim postavljenih elektroda kao i vreme trajanja ablacije na željenoj temperaturi (obično između 95C i 105C) zavise od veličine tumora pa samim tim i od veličine željene zone ablacije.u principu, generator se u prvi mah podešava na manju snagu koja se povećava tempom od oko 10W na 1 minut. Radiofrekventna energija protiče kroz elektrode i izaziva agitaciju jona. Agitacija i frikcija jona stvaraju toplotu. Kada se postigne dovoljna toplota dolazi do ubijanja i nekroze tumorskog tkiva. Kotinuirana kontrola visine temperature u tkivu se vrši minimalnim termometrima koji se nalaze u vrhovima elektroda. Napajanje je automatski podešeno tako da temperatura u tkivu ostaje konstantna. Pošto temperatura raste iznad 50, ćelijski proteini su trajno oštećeni i počinje koagulaciona nekroza. Kod temperature iznad 60, smrt ćelija uglavnom nastupa odmah. Slika 3.Plasiranje igle do lezije pod kontrolom ultrazvuka Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 129

130 Kod tipične RFA lokalna tkivna temperatura prelazi 100 i uzrokuje koagulacionu nekrozu tumorskog tkiva i okolnog parenhima jetre. Uz to, mikrovaskularizacija tumora je potpuno uništena zbog tromboze hepatičnih arterija, portnih i hepatičnih vena manjih od 3mm što dovodi do smanjenja vaskularizacije i polja ishemije. Ovo polje se rapidno povećava sa maksimumom nakon 72 sata usled sekundarne zapaljenjske reakcije tkiva. Za ablaciju promena od 3 do 5cm, potrebno je oko 15 do 30 minuta. Veličina i oblik ablacije variraju zavisno od uređaja, lokalnih okolnosti u jetri, blizine krvnih sudova i tipa tumora. Tok RFA se prati ultrazvukom. Lezija postaje hiperehogena najpre oko igle, a zatim u celini(sl.4). Ablacija počinje u centru i uvećava se pošto se odgovarajuća temperatura održava tokom vremena. Završetak aplikacije RF predstavlja rapidni skok impedance tkiva oko elektrode. Ukoliko dođe do ovakvog skoka impedance, radiofrekventna ablacija se automatski prekida. Ona se ponavlja ali je ovaj put početna snaga generatora oko 70% snage koja je zabeležena prilikom prvog prekida. Vreme trajanja ablacije se ne može predvideti iz razloga različitog vremena skoka impedance tkiva koje opet zavisi od veličine tumora i njegovih karakteristika. Na samom kraju procedure vrši se ablacija trakta kroz koji prolazi igla u cilju prevencije diseminacije tumorskog procesa. Zbog toga, vrh igle ne sme biti izolovan prilikom insercije. Slika 4. Hiperehogena promena nakon RFA Da bi se redukovali toplotni efekti uzrokovani blizinom krvnog suda i izbeglo postavljanje radiofrekventnih ablacionih elektroda uz vitalne strukture kod tumora sa visoko rizičnom lokalizacijom preporučuje se kombinacija injekcije etanola(pei) i RFA. Najpre se aplikuje 1-10ml 99,5% etanola u tumor neposredno uz krvni sud ili vitalne strukture, a zatim se plasira radiofrekventna igla 5-10mm od igle za etanol i aktivira odmah nakon PEI. Perkutana injekcija etanola daje veću koagulacionu nekrozu nakon RFA nego RFA sama verovatno zbog uticaja vrelog etanola na povećanje tkivne nekroze, difuzije etanola u površine koje nisu obuhvaćene RFA i redukcija efekta vrele sudopere. Ova procedura se primenjuje i kod velikih tumora. Laparaskopska RFA se koristi kod pacijenata sa ranijim opsežnim operacijama, ili sa jedan ili dva tumora veća od 4cm lokalizovana centralno blizu velikih krvnih sudova jetre. Laparaskopski ultrazvuk je važan za bolje pozicioniranje multiplih elektroda u blizini velikih krvnih sudova. RFA tokom otvorene hirurške procedure se izvodi kod pacijenata sa velikim tumorom, multiplim tumorima, tumorom koji potiskuje konturu krvnog suda ili ako je laparaskopski pristup nemoguć zbog opsežnih postoperativnih adhezija. Za razliku od laparaskopskog pristupa, moguće je napraviti privremenu okluziju hepatične cirkulacije tokom intraoperatvne procedure. Prekid jetrinog protoka olakšava RFA velikih ili dobro vaskularizovanih tumora i tumora blizu velikih krvnih sudova. Poznato je da je količina dotoka krvi u tumor kritičan parameter za temperaturni odgovor na dato povećanje toplote. Pošto su gubitak toplote ili hlađenje zavisni od cirkulacije na datoj površini, temperaturni odgovor i krvotok su u inverznom odnosu. Stoga privremena okluzija hepatičnog krvotoka tokom RFA svodi na minimum efekat hlađenja na perivaskularne tumorske ćelije. Okluzija krvotoka uvećava zonu koagulacione nekroze i povećava mogućnost kompletne ablacije čak i kod tumora koji potiskuju veliki krvni sud. Za praćenje procesa ablacije i porasta ehogenosti tkiva se koristi ultrazvuk. Porast ehogenosti je posledica izmenjenog tkiva i isparavanja mehurića vode i služi za grubu orjentaciju veličine ablacije. 130 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

131 Komplikacije Pacijenti u većini slučajeva dobro podnose RF ablaciju. Najčešće neprijatnosti koje se javljaju neposredno nakon intervencije su bol u gornjem desnom kvadrantu, prolazna groznica i mučnina i obično asimptomatska desnostrana pleuralna kolekcija. Ove tegobe traju oko 5 dana. Transaminaze mogu da budu uvećane za tri do 4 puta, ali se vraćaju na normalu za 1-4 nedelje nakon procedure. Komplikacije RFA se javljaju u oko 7% slučajeva, što je značajno manje u odnosu na komplikacije kod otvorene operacije jetre. U literaturi su opisane sledeće komplikacije: 1.Krvarenje 2.Apsces jetre 3.Infarkt jetre 4.Insuficijencija jetre 5.Opekotine na koži 6.Perforacije prečage i creva 7.Rasejanje malignih ćelija iglom 8.Opsežniji hidrotoraks ili hematotoraks 9.Povrede žučnih puteva 10. Letalni ishod U nedavno objavljenoj multicentričnoj studiji Livraghi i sar. prikazane su komplikacije RFA posle lečenja 2320 pacijenata sa ukupno 3554 promena. Kod šest pacijenata (0.3%) došlo je do smrtnog ishoda zbog multiorganske insuficijencije nakon perforacije creva. Pedeset pacijenata (2.2%) je razvilo ozbiljne komplikacije. Najčešće komplikacije bile su peritonealno krvavljenje, intrahepatični apsces i perforacija creva. Implantacija tumorskih ćelija duž puta igle je bila retka komplikacija, pošto je ablacija puta kojim je prošla igla vršena nakon svake termičke ablacije. Peritonealno krvarenje javljalo se najčešće kod pacijenata sa površinskim metastazama, dok su intrahepatični apscesi nastajali uglavnom kod dijabetičara koji periproceduralno nisu primali antibiotike. Termička povreda susednih organa (kolona, želuca) bila je retka komplikacija kod pacijenata sa malom hepatičkom rezervom. Lakše komplikacije kao što su periproceduralni bol, groznica, i asimptomatski pleuralni izliv zabeleženi su kod manje od 5% pacijenata. Povišena telesna temperatura preko 39 je registrovana kao deo postablacionog sindroma, čija učestalost zavisi od zapremine tumora koji je tretiran ablacijom. Takođe, Livraghi i sar. (2003) su pokazali da je učestalost komplikacija srazmerna broju izvedenih RF procedura. Ipak, veličina tumora kao i tip primenjenih elektroda nema značajan uticaj na broj i težinu prijavljenih komplikacija. Rezultati istraživanja Livraghi i sar (2003) potvrdila su, u skladu sa iskustvima drugih autora, da je RFA relativno niskorizična procedura za lečenje fokalnih tumora jetre. Praćenje promene nakon RFA Za praćenje promena u jetri nakon RFA neophodno je poznavanje različitih manifestacija tretiranih promena na CT, ultrazvuku ili MR i njihovo diferenciranje od lokalnih recidiva. Standardni protokol praćenja podrazumeva prekontrastni i dvofazni postkontrastni CT pregled. Prvi kontroli pregled se radi tri meseca nakon intervencije. Neposredno nakon intervencije može se videti manja intraperitonealna tečna kolekcija koja se resorbuje za nekoliko dana. Neretko se nalaze i arterioportni šantovi, a u samoj leziji mogu biti prisutni mehurići vazduha. Ovi nalazi se stabilizuju u roku od mesec dana nakon intervencije. Oko lezije se vrlo često nalazi hipervaskularizovani prsten koji može biti posledica pojačane perfuzije ili perifokalne inflamacije. Prema nekim istarživanjima, ovaj nalaz se uočava kod oko 90% pacijenata tokom prvog meseca nakon RFA, a u oko 50% može da bude prisutan od 1 do 3meseca. Metastaze tretirane RFA po pravilu postaju veće nakon procedure što se može pogrešno protumačiti kao progresija. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 131

132 Kompjuterizovana tomografija Na CT u, promena niskih denziteta bez opacifikacije sa ili bez rubnog postkontrastnog pojačanja označava uspešnu ablaciju(sl.5). Suprotno, rubno nodularno ili gusto postkontrastno pojačanje ukazuje na recidiv. Catano i saradnici su opisali 4 različita CT tipa recdiva tumora nakon RFA. To su: 1.pojačanje unutar ivice tumora(urastanje), 2. postkontrastno pojačnje izvan tumora u kontinuitetu sa njegovim rubom, 3. nodus u istom segmentu gde tretirana lezija vidljiv u arterijskoj fazi(širenje), 4. postkontrastno pojačanje tkiva u drugim segmentima u arterijskoj fazi(progresija). Ablaciona površina je uobičajeno veća od tretiranog tumora. Ukoliko je manjih dimenzija od tumora, mora se pratiti u kraćim vremenskim intervalima. Ova površina se značajno smanjuje,ali može ostati neizmenjena toko vremena. Ponekad mogu da se vide lučne kalcifkacije na rubu ablacione površine ili masno tkivo između ove površine i normalnog parenhima. Slika 5. Kontrolni CT abdomena u arterijskoj fazi pokazuje uspesnurfa. Hipodenzna promena sa hiperehogenim rubnim haloom. Ultrazvuk Real-time ultrazvukom neposredno nakon ablacije promena može da bude anehogena, heteroehogena ili hiperehogena(sl). Na osnovu UZ nije moguće izdiferencirati rest tumor od nekrotičnog tkiva. Kontrastna ultrasonogarfija nakon RFA je pogodna jer može da se radi neposredno nakon intervencije pošto nema zračenja, a u isto vreme može da se uradi dodatna procedura. U prikazu samog ablacionog mesta, kontrastni UZ daje rezultate slične postkontrastnom CT. Medjutim, UZ ne može jasno da prikaže granice lezije niti celu jetru što je izuzetno važno kod pacijenata sa rizikom za pojavu novih tumora. Magnetna rezonanca Nativni ili postkontrasti MR u T1 sekvencama može da se koristi u praćenju promena nakon RFA, ali je postkontrastni pregled pouzdaniji.uspešna ablacija se prikazuje kao hipointenzna promena sa nekontrastnom MR u T2 sekvencama, iako povećanje inteziteta signala na T2 s ne predstavlja uvek rezidualni tumor. Magnetna rezonanca se pokazala superiornijom od postkontrastnog CT-a u detekciji ranih recidiva. Pozitron emisiona tomografija Dosadašnja preliminarna ispitivaja su pokazala da nakon RFA kod pacijenata sa metastazama u jetri PET/CT može ranije da detektuje znake neuspele ablacije ili relapsa nego multidetektorski CT(MDCT). Medjutim, druge studije su pokazale da nije bilo značajne razlike izmedju PET/CT i MR. 132 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

133 Zaključak RFA predstavlja moćno oružje u rukama interventnog radiologa ukoliko je ona tehnološki dobro podržana i ukoliko je radiolog dobro obučen. Uzevši u obzir da je samo limitiran broj pacijenata pogodan za bilo hiruršku resekciju bilo tranplantaciju, RFA predstavlja važnu terapijsku metodu ranog stadijuma HCC-a. Ukoliko su pacijenti klasifikovani po BCLC kriterijumima, razumno je očekivati da RFA postigne dobre rezultate u lokalnoj kontroli tumorskog procesa. RFA se pokazala uspešnijom u odnosu na druge metode ablacije poput PEI u smislu petogodišnjeg preživljavanja. Sigurno je da je preživljavanje mnogo bolje u odnosu na prirodan tok bolesti. Perkutana RFA je efikasan uvod i most za transplantaciju u pacijenata sa kompenzovanom funkcijom jetre. Oprezna upotreba ove metode, adekvatna selekcija pacijenata i dobro isplanirana terapija su obavezni ukoliko se želi ostvariti benefit za svakog pacijenta. Literatura 1. Curley S A. Radiofrequency Ablation of Malignant Liver Tumors. The Oncologist 2001;6(1): Ye S-L, Takayama T, Geschwind J, Marrero JA, Bronowicki J-P. Current Approaches to the Treatment of Early Hepatocellular Carcinoma. Oncologist 2010; 15(Suppl.4): Geyik S, Akhan O, Abbasoglu O, Akinci D, Ozkan OS, Hamaloglu E, Ozmen M. Radiofrequency ablation of unresectable hepatic tumors. Diagn Interv Radiol 2006;12: Rhim H, Lee MH, Kim Y-s, Choi D, Lee WJ, Lim HK. Planning Sonography to Assess the Feasibility of Percutaneous Radiofrequency Ablation of Hepatocellular Carcinomas. AJR 2008; 190: Benoist S, Nordlinger B. Radiofrequency ablation in liver tumours. Annals of oncology 2004;15(Suppl.4): Wong SN, Lin C-J, Lin C-C, Chen W-T, Y. Cua IH, Lin S-M. Combined Percutaneous Radiofrequency Ablation and Ethanol Injection for Hepatocellular Carcinoma in High-Risk Locations. AJR 2008;190: Dodd DG, Napier D, Schoolfield J,Hubbard L. Percutaneus radiofrequency ablation of hepatic tumor:postablation syndrome. AJR 2005;185: Filippone A, Iezzi R, Di Fabio F, Cianci R, Grassedonio E, Storto ML. Multidetector-row computed tomography of focal liver lesions treated by radiofrequency ablation: spectrum of findings at long-term follow-up. J Comput Assist Tomogr 2007; 31(1): Nicolau C, Vilana R, Bianchi L, Bru C. Early-stage hepatocellular carcinoma: the high accuracy of real-time contrast-enhanced ultrasonography in the assessment of response to percutaneous treatment. Eur Radiol 2007; 17 Suppl 6:F Vossen JA, Buijs M, Kamel IR. Assessment of tumor response on MR imaging after locoregional therapy. Tech Vasc Interv Radiol Sep 2006; 9(3): Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 133

134 134 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

135 RADIOFREKVENTNA ABLACIJA METASTAZA JETRE Doc.dr Ruža Stević 1, Doc. Dr Dragan Mašulović 1, dr Danijel Galun 1 1. Klinički centar Srbije, Beograd RFA se najčešće primenjuje kod metastaza kolorektalnog carcinoma, zatim karcinoma dojke i neuroendokrinih tumora. Primena ove metode kod metastaza karcinoma druge lokalizacije je znatno redja. Metoda i izvodjenje procedure su isti kao i kod primarnih tumora jetre Kod pacijenata sa metastazama kolorektalnog karcinoma, jetra ima najvažniju ulogu u dužini njihovog preživljavanja. Oko 50% ovih pacijenata će razviti metastaze u jetri tokom bolesti. Prognoza kod nelečenih slučajeva je vrlo loša, sa svega 3% petogodišnjeg preživljvanja. Preživljavanje zavisi od opsežnosti metastaza. Pacijenti sa solitarnim metastazama prosečno preživljavaju 21 mesec, sa multiplim unilobarnim metastazama oko 15 meseci, a sa difuznim metastazama u oba lobusa oko 12 meseci. Iako je metod izbora za lečenje ove bolesti je hirurški, samo od 10-20% pacijenata sa kolorektalnim metastazama ispunjava uslove za resekciju. Operativno lečenje nije izvodljivo ukoliko: a) je nepogodna anatomska lokalizacija(lezije blizu konfluensa hepatičnih ili portnih vena), b) ukoliko bi funkcionalna rezerva jetre nakon resekcije bila nedovoljna, c) postojeći komorbiditeti koji ne dozvoljavaju velike operativne zahvate d) bolest proširena na druge organe. RFA se primenjuje kod metastaza u jetri ukoliko je cilj izlečenje (potpuna ablacija tumora), čime bi se smanjio prazan prostor u preživljavanju između resektabilne i neresektabilne bolesti. Indikacija za RF je ograničen broj metastaza koje nisu potpuno resektabilne zbog prethodno navedenih razloga. Ipak, pacijenti sa metastazama karcinoma bubrega ili dojke, udruženi sa diseminovanom bolešću, mogu biti razmotreni kao kandidati za RFA ukoliko su primili efikasnu sistemsku terapiju i ukoliko je preostalo nekoliko metastaza u jetri. Osim toga, tumorska lokalizacija neposredno uz velike portne trijade predstavlja realtivnu kontraindikaciju zbog mogućnosti da se povredi žučni vod. Većina istraživača ograničila je primenu ablacione terapije na pacijente sa četiri ili manje metastaza, dijmetra ispod 5 cm, usled značajno veće incidence recidiva kod tumora prečnika preko 3 cm. Tumori manji od 3,5 cm, u potpunosti okruženi parenhimom jetre, udaljeni minimum 1 cm od kapsule jetre i preko 2 cm od velikih hepatičnih i portnih vena, predstavljaju idealan supstrat za terapiju radiofrekventnom. Iako se subkapsularni tumori mogu lečiti primenom RFA, ova procedura nosi znatno veći rizik od pojave proceduralnog i postproceduralnog bola, kao i višu stopu komplikacija. Tumori prečnika preko 3-4 cm danas se mogu lečiti primenom novih RF generatora, multiplim pozicioniranjem igle ili angiografski asistiranom RFA. Tumore koji se nalaze uz velike krvne sudove je teže tretirati sa RFA, zbog hlađenja tkiva izazvanog perfuzijom što smanjuje veličinu koagulacione nekroze izazvane termičkom ablacijom. Ipak i vazokonstrikcija izazvana protokom krvi, štiti vaskularni endotel od termičkih oštećenja, omogućavajući nam postavljanje elektroda najbliže moguće krvnim sudovima. RFA može da se koristi sama ili u kombinaciji sa resekcijom. Neke metastaze se tretiraju ablacijom, a neke operativno. RFA sa sistemskom hemoterapijom može imati značajnu ulogu u lečenju ograničenih, ali inoperabilnih metastaza kolorektalnog karcinoma. Pošto se metastaze dešavaju u inače zdravoj jetri,opsežnost oboljenja koja se leči je značajno veća nego kod HCC koji se javlja u cirotičnoj jetri. Dosadašnja istraživanja su pokazala da je RFA značajno produžila preživljavanje kod inoperabilnih metastaza u poređenju sa hemoterapijom, a da je dužina preživljavanja ista kao kod operisanih pacijenata. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 135

136 Komplikacije i praćenje efekta terapije su isti kao i kod primarnih tumora jetre RFA bilo kod primarnih ili sekundarnih tumora predstavlja sigurnu, efikasnu i brzu proceduru. Komplikacije koje se javljaju su prihvatljive u poređenju sa onim koje se javljaju kod hirurški lečenih pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre. RFA mora da se primenjuje u odabranim slučajevima pošto hirurgija ostaje metod izbora u lečenju tumora jetre. Mora se uzeti u obzir širok spektar mogućih komplikacija nakon procedure i njihovo prepoznavanje i pravovremeno lečenje. Mora se imati na umu da su veličina lezije i kompletna ablacija ključni elementi za postizanje efekta komparabilnog sa hirurškim lečenjem. Literatura: 1. Curley S A. Radiofrequency Ablation of Malignant Liver Tumors. The Oncologist 2001; 6(1): Sutherland LM, Williams AR, Padbury TA, Gotley DC, Stokes B, Maddern GJ. Radiofrequency ablation of liver tumors. Arch Surg 2006;141: Feliberti EC, Wagman LD. Radiofrequency Ablation of Liver Metastases from Colorectal Cancer. Cancer Control. 2006; 13(1):48-51). 4. Rath GK, Julka PK, Thulkar S, Sharma DN, Bahl A, Bhatnagar S. Radiofrequency ablation of hepatic metastasis: Results of treatment in forty patients. JCRT 2008;4(1): Filippone A, Iezzi R, Di Fabio F, Cianci R, Grassedonio E, Storto ML. Multidetector-row computed tomography of focal liver lesions treated by radiofrequency ablation: spectrum of findings at long-term follow-up. J Comput Assist Tomogr 2007; 31(1): Kuehl H, Antoch G, Stergar H, et al. Comparison of FDG-PET, PET/CT and MRI for follow-up of colorectal liver metastases treated with radiofrequency ablation: initial results. Eur J Radiol 2008; 67(2): Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

137 PERKUTANA DRENAŽA TEČNIH KOLEKCIJA U HEPATOBILIJARNOM SISTEMU Doc. dr Dragan Mašulović 1, Dr Dragan Vasin 1 1. Klinički centar Srbije, Beograd UVOD Istorijat Tečne kolekcije u abdomenu su tokom prošlog veka prošle put od teškog oboljenja sa visokim mortalitetom, uprkos hirurškom, lečenju do oboljenja koje se uspešno leči zahvaljujući pre svega napretku antibiotske terapije i pojavi interventno-radiološke perkutane transkateterske drenaže. Još godine Ochsner i DeBakey su postavili osnovne principe hirurške drenaže apscesa, na koje se u eri interventne radiologije mogu još samo nadovezati postulati o izbegavanju vitalnih struktura (1). John Haaga, radiolog sa Klinike u Klivlendu (USA) je godine objavio svoja rana iskustva o perkutanoj drenaži intraabdominalnih apscesa kod 26 bolesnika. On je zaključio da je CT izvanredan vodič za izvođenje drenaža, ističući njegov značaj u utvrđivanju odnosa kolekcije prema okolnim strukturama. Dve godine kasnije Gerzof i saradnici su objavili svoja iskustva o perkutanoj drenaži pod kontrolom ultrazvuka i kompjuterizovane tomografije, s tim da su UZ kao vodič koristili u 20 slučajeva, a CT u samo 4 slučaja. Danas, tj. nekih 30 - tak i više godina kasnije perkutana drenaža je postala standardan tretman u lečenju abdominalnih i torakalnih kolekcija, zamenjujući polako invazivnije hirurško lečenje u mnogim slučajevima.(2) INDIKACIJE Indikacije za perkutanu aspiraciju i drenažu tečnih kolekcija u hepatobilijarnom sistemu su: 1. Karakterizacija tečne kolekcije a) diferencijacija sadržaja između gnoja, žuči, pankreasnog soka, urina, limfe ili krvi; b) određivanje da li se radi o inficiranoj ili sterilnoj kolekciji. 2. Redukcija septičnog stanja a) izlečenje u slučaju da se radi o prostom apscesu; b) poboljšanje stanja u slučaju da se radi o komplikovanim abscesima ili apscesima pankreasa. 3. Ublažavanje simptoma poput osećaja pritiska i bola, koji su posledica veličine i položaja kolekcije. (3) U principu, proste, unilokularne, površinski postavljene tečne kolekcije su najzahvalnije za perkutanu transkatetersku drenažu, dok se dublje postavljene, multilokularne kolekcije mogu drenirati samo u slučaju postojanja sigurnog perkutanog pristupa. Interintestinalni abscesi, organizovani solidni hematomi, flegmonozne kolekcije i kolekcije sa ekstenzivnom lokulacijom najčešće nisu indikacija za interventno-radiološki tretman.(4) Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 137

138 KONTRAINDIKACIJE Apsolutne kontraindikacije Osnovna apsolutna kontraindikacija je odsustvo sigurnog transkutanog trakta odnosno, nemogućnost izbegavanja neke od vitalnih struktura. U slučaju CT-om vođene punkcije i drenaže od koristi može biti promena položaja pacijenta i korišćenje angulacije gentrija. Relativne kontraindikacije 1. Koagulopatija: neophodno je pre intervencije korigovati koagulopatiju adekvatnim krvnim produktima; 2. Ukoliko je moguće, treba izbeći pristup kroz pleuralni prostor; 3. U slučaju punkcije i drenaže ehinokokne ciste jetre treba biti obazriv, jer svako curenje sadržaja može dovesti do anafilaktičke reakcije; 4. U slučaju punkcije i drenaže sterilnih kolekcija treba voditi računa o dužini drenaže jer svako prolongirano i nepotrebno dreniranje može izazvati sekundarnu infekciju primarno sterilnih tečnih kolekcija (poput hematoma ili limfocele). PREINTERVENTNA PRIPREMA 1. Pacijent ne sme ništa uzimati per os 4 do 6 sati pred intervenciju. 2. U slučaju radioskopske ili CT-om vođene biopsije, u nekim slučajevima neophodno je kontrast aplikovati per os ili per recti radi identifikacije crevne vijuge i obezbeđivanja sigurnog trakta. 3. Postaviti intarvensku liniju barem 20 gauge. 4. Utvrditi koagulacioni status najranije dan pred intervenciju: protrombinsko vreme (PT) manje od 15 sec, parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT) manje od 1.5, broj trombocita viši od 75000/mm3. Nekoliko dana pred intervenciju obustaviti primenu antikoagulantnih i antiagregacionih medikamenata. 5. Profilaktička primena antibiotika u slučaju drenaže apscesa ili potencijalno inficiranih kolekcija. 6. Primena analgosedacije uz monitoring vitalnih znakova (TA, puls, saturacija). 7. Pismeni pristanak pacijenta, nakon što mu se objasni o kakvoj se proceduri radi. DIJAGNOSTIČKO-INTERVENTNE VIZUELIZACIONE METODE Ultrazvuk, radioskopija i CT su osnovni modaliteti vizualizacije tečne kolekcije prilikom punkcije, drenaže i postinterventnog praćenja. 1. Prednosti ultrazvuka su: a) real-time vizualizacija anatomije i punkcione igle tokom procedure, b) lako se kombinuje sa radioskopijom, pogotovo ukoliko se koristi modifikovana Seldingerova tehnika, c) mogućnost interventno-radiološkog tretmana u jedinicama intenzivne nege. Osnovni nedostatak ultrazvuka je nemogućnost dobre vizualizacije duboko postavljenih struktura, bilo zbog pacijentovog habitusa (gojaznost), bilo zbog gasa u crevu ili koštanih struktura. 2. CT omogućava besprekornu vizualizaciju odnosa tečne kolekcije sa okolnim strukturama. Glavni nedostatak CT-a je nemogućnost real-time vizualizacije prilikom manipulacija metalnom vodič sajlom i dilatacije trakta u slučaju Seldingerove tehnike. Primena CT fluoroskopije može prevazići neke od ovih tehničkih poteškoća. 138 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

139 Slika 1. Bolesnica u životnoj dobi od 51 godinu, sa policističnom bolešću jetre. Pod kontrolom ultrazvuka učinjena je dijagnostička punkcija ciste u desnom lobusu jetre. Vrh Chiba igle nalazi se u korektnoj poziciji. Slika 2. Nakon dijagnostičke aspiracije, kojom je potvrđena korektna pozicija igle, učinjena je aplikacija kontrastnog sredstva kroz Chiba iglu. Slika 2 a). Aplikacija kontrastnog sredstva kroz dijagnostičku Chiba iglu plasiranu vrhom u cistu jetre. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 139

140 3. Radioskopija se izuzetno retko koristi kao primarna radiološka metoda u prikazivanju tečne kolekcije, ali se uspešno primenjuje u kombinaciji sa drugim modalitetima, poput ultrazvuka, pogotovo u slučaju primene Seldingerove tehnike. a) b) Slika 3. Pacijent sa slike 1 i 2. a) kontrastna radiografija učinjena nakon dijagnostičke punkcije i aspiracije dve cistične promene u jetri. b) kontrastna radiografija nakon insercije drenažnih katetera tipa pig-tail modifikovanom Seldingerovom tehnikom. Zapaža se korektna pozicija oba drenažna katetera koja su intracistično zauzeli pravilnu formu. TEHNIKA PUNKCIJE I DRENAŽE 1. Preliminarni imidžing a) Pre intervencije treba dobro evaluirati prethodno obavljene radiološke preglede radi vizualizacije tečne kolekcije, odnosa sa okolnim strukturama i postojanje anatomskih varijeteta. Takođe, trebalo bi odabrati adekvatan trakt za drenažnu proceduru. b) Neposredno pre intervencije, radiološki pregled bi trebalo ponoviti u cilju verifikacije postojanja tečne kolekcije, pogotovo u slučaju da je od dijagnostičkog pregleda prošao duži vremenski period ili postoji klinički opravdana sumnja da se nalaz promenio. c) Ukoliko se koristi ultazvukom vođena drenaža preporučuje se da sam interventni radiolog obavi preliminarni UZ pregled da bi osetio kolekciju u prostoru i vremenu. d) Ukoliko se drenaža obavlja pod kontrolom CT-a, dijagnostički pregled bi trebalo obaviti po određenim pravilima: Pacijenta položiti u adekvatan položaj u slučaju tečnih kolekcija hepatobilijarnog trakta najčešće je to pronacija, sa rukama podignutim iznad glave. Radioopalescentni marker bi trebalo postaviti u nivou kolekcije. CT pregled treba obaviti debljinom preseka od 5 do 10 mm, u regiji od interesa. Preporučuje se primena IV kontrasta, dok u slučaju postojanja sumnje na blizak odnos kolekcije sa crevnom vijugom od koristi bi mogla biti primena kontrasta per os ili per recti. Nakon preliminarnog CT pregleda, radioopalescentni marker bi trebalo repozicionirati, odrediti mesto punkcije na koži, ugao punkcije i rastojanje od površine kože do tečne kolekcije. Ukoliko se siguran trakt ne može odrediti na ovaj način, neophodna je angulacija gentrija. 140 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

141 2. Određivanje pristupa Optimalan put za plasiranje drenažnog katetera je najkraći put, odnosno onaj koji je direktan a ne ugrožava vitalne strukture. Ukoliko je to ikako moguće, potrebno je koristiti ekstraperitonealni pristup jer se tako smanjuje rizik od peritonealne kontaminacije. Ukoliko se planira samo dijagnostička aspiracija, može se koristiti pristup kroz solidne organe poput jetre ili bubrega ili pak kroz tanko crevo, ali ukoliko se planira insercija drenažnog katetera ove strukture treba izbegavati. 3. Dijagnostička aspiracija Ako se raspoloživim kliničkim i dijagnostičkim vizuelizacionim metodama nije pouzdano mogla okarakterisati tečna kolekciju u hepatobilijarnom traktu, potrebno je učiniti dijagnostičku punkciju i aspiraciju. Ona se izvodi atraumatskom Chiba iglom, najčešće dijametra 20 ili 22 G. Trebalo bi aspirirati do 5 ml sadržaja kolekcije kako ne bi došlo do kolapsa njenih zidova. Ukoliko se imidžing metodom pokaže da je igla korektno pozicionirana, a aspiracijom se ne dobije sadržaj, potrebno je plasirati iglu šireg dijametra (18G). Ako se i u tom slučaju aspiracijom ne dobije sadržaj, potrebno je, u zavisnosti od kliničke procene i radiološkog nalaza kolekcije učiniti biopsiju ili inserciju drenažnog katetera. Kada se aspiracijom dobije tečan sadržaj neophodno je obaviti makroskopski pregled istog i laboratorijske analize, radi utvrđivanja njegovog porekla. Ukoliko se postavlja pitanje prisustva infekcije, kao u slučaju sterilnog hematoma gde insercija drenažnog katetera nije poželjna, potrebno je učiniti brzu laboratorijsku analizu u cilju utvrđivanja prisustva bakterija i neutrofila. Ovakva analiza je od značaja jer određuje dalje interventno-radiološke postupke u slučaju izostanka infekcije dovoljna je aspiracija, dok je u drugom slučaju potrebna i perkutana drenaža. Kada se postavi indikacija za plasiranje drenažnog katetera, dijagnostičku aspiracionu iglu treba ostaviti u uspostavljenoj poziciji, jer ona može da posluži kao vodič punkcionoj igli u tandem-trokar tehnici ili se kroz nju može plasirati metalna vodič sajla kao prvi korak u drenaži Seldingerovom tehnikom. 4. Drenaža Seldingerovom ili trokar tehnikom Perkutani drenažni kateter insertuje se Seldingerovom ili trokar tehnikom. Koja će od njih biti primenjena zavisi od veličine kolekcije, njene lokacije, navika interventnog radiologa i njegovog iskustva kao i od dostupnosti imidžing modaliteta. Velike, površno locirane tečne kolekcije se dreniraju trokar tehnikom jer se ona sastoji iz jednog koraka, brza je, relativno jednostavna i sigurna za izvođenje. Seldingerova tehnika se koristi u slučaju manjih, teže dostupnih kolekcija. Nakon što se kroz Chiba iglu, najčešće dijametra 22 G, (moguće kroz više pokušaja) postavljenu u kolekciju učini njena kontrastna opacifikacija, planira se najsigurniji pristup. U trenutku kada je uspostavljen siguran pristup kolekciji, preko metalnog vodiča izvodi se višestruka dilatacija, čime se obezbeđuje trakt neophodan za plasiranje drenažnog katetera željenog dijametra. Međutim, u slučaju da Seldingerovu tehniku koristi neiskusni radiolog, pogotovo bez real-time pristupa, incidenca komplikacija je veća, uključujući i kinking vodič sajle i lošu poziciju drenažnog katetera. Kateteri koji se koriste za perkutanu drenažu kolekcija u hepatobilijarnom sistemu najčešće su dijametra od 7 do 14Fr i mogu biti tzv. single-lumen ili double-lumen kateteri. 5. Održavanje katetera Drenažni kateter se mora održavati prema uputstvima interventnog radiologa koji ga je insertovao, jer on najbolje poznaje eventualne komplikacije same procedure. Neophodno je da neko od članova interventnoradiološkog tima svakodnevno obilazi pacijenta u cilju praćenja efekata drenaže ili detekcije potencijalno opasnih komplikacija. Potrebno je direktno vizualizovati sam kateter radi utvrđivanja njegovog eventualnog kinkinga, apozicije, perikateterskog leak-a ili lokalnih komplikacija na koži poput celulitisa. Kateter treba ispirati na svakih osam sati sa po 10 ml fiziološkg rastvora radi prevencije njegove okluzije gustim sadržajem ili koagulumom. Ne preporučuje se aplikacija katetera na sukciju jer je i drenaža pod uticajem gravitacije dovoljno efikasna. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 141

142 6. Ekstrakcija katetera Perkutana transkateterska drenaža je neophodna do onog trenutka kada se vitalni znaci pacijenta normalizuju i kada se njegov organizam može sam izboriti sa tečnom kolekcijom. Preuranjeno uklanjanje katetera vodi u ponovno formiranje kolekcije sa prolongiranom drenažom i povišenim morbiditetom i mortalitetom. U principu, kateter se može ukloniti ukoliko je drenirana količina manja od 20 ml na dan, s tim da je ispunjen uslov o povratku na normalu vitalnih znakova pacijenta. Ponovni imidžing kolekcije je indikovan u slučajevima kada se stanje pacijenta ne poboljšava, ukoliko je količina dreniranog sadržaja manja od očekivane i ukoliko postoji iznenadan prestanak drenaže. Ako je drenaža nekompletna iz razloga izostanka likvefakcije hematoma, može se transkateterski aplikovati fibrinolitičko sredstvo. Ukoliko se nakon četrvtog dana od insercije katetera količina dreniranog sadržaja održava na nivou višem od 50 ml na dan, može se postaviti sumnja na fistule sa crevom, pankreasnim kanalom ili bilijarnim sistemom. U tom slučaju indikovano je učiniti transkatetersku aplikaciju kontrastnog sredstva radi dokazivanja eventualne patološke komunikacije. Ako se ona dokaže, indikovana je prolongirana kateterska drenaža (u toku 4 do 6 nedelja) ili do trenutka hirurškog rešavanja fistule.(3) SPECIFIČNOSTI PERKUTANE DRENAŽE Bilomi Bilom predstavlja kolekciju žuči u peritonealnoj duplji, karakteriše se odsustvom zida i najčešće je posledica direktne disrupcije žučnog puta i posledičnog curenja žuči ili traumatske lezije jetre. Radiološka dijagnostika mora da da odgovore na sledeća pitanja: dimenzije kolekcije, njena lokalizacija, odnos sa okolnim strukturama, eventualni znaci infekcije ili patološke komunikacije sa žučnim vodom.(5) Perkutana aspiracija je najvažnija u postavljanju dijagnoze biloma. Aspirirani sadržaj najčešće ima žuto-braon boju. Međutim, ukoliko je došlo do sekundarne infekcije sadržaj može biti purulentan ili nekrotičan. Bilom se može prezentovati i kao subfrenični (češće desni) ili subhepatični apsces. U svakom slučaju, kod postojanja biloma radiolog mora da odgovori na pitanje da li postoji aktivan bilijarni leak i u slučaju da postoji, prilikom insercije drenažnog katetera da ga postavi što je moguće bliže pretpostavljenom mestu patološkog leak-a.(6) Slika 4. a) b) 142 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

143 c) d) Slika 4. Pacijent u životnoj dobi od 29 godina. Stanje nakon prednje niske resekcije rektuma pp Ca recti i višestruke metastazektomije u jetri. a) i b) Ultrazvučni pregled pokazuje kolekciju žuči bilom subdijafragmalno. c) Kontrastna radiografija učinjena nakon dijagnostičke punkcije i aspiracije Chiba iglom pokazuje kolekciju subdijafragmalno bez znakova komunikacije sa žučnim vodovima. d) Kontrastna radiografija učinjena nakon insercije drenažnog katetera modifikovanom Seldingerovom tehnikom. Apscesi jetre Apscesi jetre su svakako prototipi za perkutanu transkatetersku drenažu. Međutim, da bi se uspešno drenirali, potrebno je da se dobro diferenciraju od inficiranog tumora, hematoma, amebnog apscesa ili ehinokokne ciste. Apscesi jetre su najčešće relativno mali (do 6cm) i u slučajevima subdijafragmalne lokalizacije može doći do kontaminacije subfreničnog ili pleuralnog prostora. Curenje sadržaja apscesa, nakon drenaže, u sterilan prostor peritonealne šupljine je dosto često, jer se u ovim slučajevima prilikom punktiranja veoma često prođe kroz peritoneum. Poznavanje projekcija pleuralnog prostora napred, medijalno i lateralno od izuzetnog je značaja za izbegavanje komplikacija. Lateralni deo parijetalne pleure se projektuje do desetog interkostalnog prostora i neoprezna punkcija može dovesti do pneumotoraksa ili kontaminacije pleuralnog prostora. a) b) Slika 5. Pacijent u životnoj dobi od 42 godine. a) i b) Dijagnostički preinterventni CT pregled abdomena pokazuje piogeni apsces jetre u desnom lobusu, relativno zadebljalog zida i gušćeg sadržaja. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 143

144 a) b) Slika 6. Pacijent sa slike 5. a) kontrastna radiografija učinjena nakon dijagnostičke punkcije i aspiracije apscesa desnog lobusa jetre pod kontrolom radioskopije pokazuje nehomogenu opacifikaciju kavuma kontrastom. b) kontrastna radiografija nakon insercije drenažnog katetera. Slika 7. Pacijent sa prethodne slike. Kontrolni ehotomografski pregled jetre 10 dana nakon insercije drenažnog katetera pokazuje potpuno odsustvo patološkog kavuma.obzirom na odsustvo tegoba i podatak da je količina izdreniranog sadržaja u poslednjih 5 dana zanemarljiva, kateter je istog dana pod radioskopskom kontrolom ekstrahovan. 144 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

145 Slika 8. Pacijent u životnoj dobi od 71 godinu. Ultrazvučni pregled. Piogeni apsces jetre. Slika 9. CT pregled jetre kod istog pacijenta Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 145

146 a) b) Slika 10. Isti pacijent. a) Kontrastna radiografija učinjena nakon dijagnostičke punkcije i aspiracije abscesa. Vide se znaci komunikacije sa žučnim vodovima. b) Kontrastna radiografija nakon insercije drenažnog katetera koji je korektno pozicioniran. Slika 11. Isti pacijent. Kontrolni ultrasonografski pregled 7 dana nakon drenaže pokazuje značajnu redukciju apsesne šupljine uz znake organizacije. 146 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

147 Apscesi jetre lokalizovani visoko u desnom režnju zahtevaju dijagnostičku punkciju pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a, a drenažu pod kontrolom fluoroskopije u cilju izbegavanja afekcije pleure. Apscesi u levom lobusu se relativno lako dreniraju anteriornim pristupom, dok se apscesi u inferiornim delovima desnog lobusa jetre dreniraju lateralnim horizontalnim pristupom. (7)(8) a) b) c) d) Slika 12. Pacijentkinja u životnoj dobi od 43 godine. Stanje nakon resekcije desnog lobusa jetre. a),b),c) Kontrolna radiografija pluća 10 dana nakon operativnog lečenja pokazuje pleuralni izliv desno uz eleviranu desnu hemidijafragmu i hidroaerični nivo neposredno ispod nje. UZ pregledom postavljena je dijagnoza subfreničnog apscesa. d) Kontrastna radiografija nakon insercije drenažnog katetera pod radioskopskom kontrolom. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 147

148 Slika 13. Kontrolnim CT pregledom konstatuje se korektna pozicija drenažnog katetera uz očuvan integritet pleure. Slika 14. Pacijent star 46 godina. Stanje nakon subsegmentektomije zbog metastatske promene u jetri. CT pregled učinjen 15 dana nakon operativnog lečenja pokazuje apscesnu kolekciju na mestu resekcije. 148 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

149 a) b) Slika 15. a) kontrastna radiografija učinjena nakon dijagnostičke punkcije i aspiracije aspcesne šupljine prikazuje se kavum bez znakova komunikacije sa žučnim vodovima. b) kontrastna radiografija učinjena nakon insercije drenažnog katetera tandem-trokar tehnikom. Slika 16. Kontrolni CT pregled nakon drenaže pokazuje korektnu poziciju katetera i njegovu dobru funkciju. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 149

150 Ehinokokne ciste jetre Hidatidoza je parazitarno oboljenje izazvano Echinococcus granulosus-om. Hidatidna bolest jetre je glavni zdravstveni problem u endemskim područjima poput Mediterana, Srednjeg Istoka, Južne Amerike. Ipak, realna incidenca i prevalenca hidatidne bolesti je nepoznata, pre svega iz razloga izostanka odgovarajućeg skrining metoda. Hidatidne ciste su najčešće lokalizovane u jetri (50%-80%) i plućima (5%-30%). Ciste se mogu lokalizovati i u slezini, bubrezima, srcu, kostima, centralnom nervnom sistemu i drugim organima ali znatno ređe. Tretman ehinokokne bolesti jetre može biti hirurški, medikamentozni i interventno-radiološki. Primarni tretman ehinokokne bolesti jetre je hirurški. Međutim, on je udružen sa relativno visokom stopom morbiditeta, mortaliteta i lošim cost-benefit odnosom. Perkutani tretman hidatidne ciste jetre (PAIR Punkcija, Aspiracija, Injekcija, Re-aspiracija) je dugo bio kontraindikovan, iz razloga indukcije anafilaktičkog šoka, rasejavanja i izlivanja sadržaja. Međutim, ova neželjena dejstva su dovedena u pitanje brojnim studijama kojim je zapravo pokazano da incidenca anafilaktičkog šoka nakon perkutane punkcije ehinokokne ciste nije poznata i nije tačno utvrđena. Hirurški tretman se može podeliti u dva osnovna tipa: konzervativan podrazumeva sterilizaciju i evakuaciju sadržaja ciste, uključujući i membranu (hidatektomija) i radikalan podrazumeva kompletno uklanjanje ciste uz resekciju jetre (segmentektomiju ili lobektomiju). Hirurška metoda izbora je svakako cistektomija (sa ili bez preliminarne evakuacije sadržaja ciste). Medikamentozni tretman podrazumeva upotrebu antiparazitarnih lekova poput albendazola i mebendazola. Efekat ove terapije se prati ehotomografski. PAIR se može koristiti za sve tipove ciste, ali glavne indikacije su: multiple ciste, postojanje apsolutnih kontraindikacija za hirurško lečenje, trudnoća i relapsi nakon hirurškog lečenja. PAIR je kontraindikovan kod pacijenata mlađih od 3 godine i kod cista čija lokalizacija ne dozvoljava siguran transkutani trakt. Takođe, perkutani tretman je kontraindikovan kod periferno lokalizovanih cista kod kojih u traktu ne postoji dovoljno hepatičnog tkiva kao i kod cista kod kojih je dokazana komunikacija sa bilijarnim stablom. Da bi se odabrala adekvatna terapijska strategija, potrebno je dobro se upoznati sa brojem, veličinom, lokalizacijom i karakteristikama ciste i potencijalnim komplikacijama bilo koje od terapijskih procedura. Karakteristike ciste zavise od faze razvoja parazita i najčešće se opisuju odgovarajućim ultrazvučnim karakteristikama. Opšte prihvaćena klasifikacija hidatidnih cisti jetre je ona iz godine (WHO-IWGR, 2001) po kojoj postoji 6 tipova: CL kružna unilokularna cistična promena sa uniformno anehogenim sadržajem koja se nejasno odvaja od hiperehogenog prstena (zid ciste nije jasno definisan). CE1 kružna ili ovalna promena sa dobro definisanim zidom i uniformno anehogenim sadržajem. Ovakav UZ nalaz odgovara prostoj, monovezikularnoj, obično asimptomatskoj cisti koja je obično incidentalan nalaz. Cista sadrži hidatidnu tečnost sa vijabilnim skoleksima. CE2 kružna ili ovalna promena, dobro definisanih kontura koja sadrži tečnost i multiple septe koje daju sliku paoka na točku znak točka ili košnice znak saća. Ovi patognomonični znakovi ukazuju na prisustvo ćerki cisti čiji se broj kreće od 2-3 do nekoliko stotina u zavisnosti od broja septacija. CE3 kružna ili ovalna promena, obično veća od CE1, dobro definisanih kontura koja sadrži tečnost u kojoj pliva membrana znak vodenog ljiljana. Ove ciste su obično monovezikularne sa rupturiranom i odvojenom germinativnom membranom. Međutim, iako se u cistama ovog tipa mogu pojaviti degenerativni procesi ona može sadržati ćerke ciste. CE4 kružna ili nepravilna promena heterogenog sadržaja (hipo- ili hiperehogenog). Ovakva cista je najčešće u fazi degeneracije (odnosno mrtva) ili se može tumačiti inficiranom. U slučaju prisustva tečnosti intracistično mora se posumnjati na vijabilnu ćerku cistu. CE5 kružna ili nepravilna promena zadebljalog, kalcifikovanog zida (u celini ili samo deo), hiperehogene konture i konusne akustične senke. Ove ciste su najčešće mrtve. 150 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta

151 Slika 17. Ehotomografija: Pacijentkinja u životnoj dobi od 63 godine. Apscedirana ehinokokna cista jetre. Slika 18. Pacijentkinja u životnoj dobi od 63 godine. Apscedirana ehinokokna cista jetre. Kontrastna radiografija učinjena nakon dijagnostičke punkcije i aspiracije sadržaja ciste. Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta 151

152 Slika 19. Isti pacijent. Kontrastna radiografija nakon insercije višenamenskog drenažnog katetera pokazuje njegovu dobru poziciju, bez znakova komunikacije sa žučnim vodovima. Slika 20. Isti pacijent. Kontrolni ehotomografski pregled 25 dana nakon insercije drenažnog katetera: kolekcija je u potpunosti redukovana uz znake organizacije. Kateter je istog dana ekstrahovan. 152 Škola nevaskularne interventne radiologije: Interventna radiologija GIT-a i hepatobilijarnog trakta