INFEKTIVNI ENDOKARDITIS

Transcription

1 vljeno Obno SAŽETE SMJERNIE EUROPSKOGA KARDIOLOŠKOG DRUŠTVA Odbor za Smjernice u praksi Za poboljšanje kvalitete kliničke prakse i bolesničke skrbi u Europi INFEKTIVNI ENDOKARDITIS SMJERNIE ZA PREVENIJU, DIGANOZU I LIJEČENJE INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA

2 Sažete smjernice Europskoga kardiološkog društva smjernice za prevenciju, diganozu i liječenje infektivnog endokarditisa Hrvatsko izdanje Urednici hrvatskog izdanja: Dubravko Tršinski, dr. med., F.E.S.. Marko Štefinčak, dr. med.

3 ES Džepni vodič Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis (New versioion 2009)* The Task Force on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of ardiology (ES), endorsed by the European Society of linical Microbiology, Infectious Diseases (ESMID) and by the International Society of hemotherapy (IS) for Infection and ancer Voditelj radne skupine Gilbert habib, MD, FES Service de ardiologie.h.u. la Timone, Bd Jean Moulin Marseille - France Phone: gilbert.habib@free.fr 1. Manuel de Jesus Antunes, oimbra (Portugal) 2. Bruno Hoen, Besançon (France) 3. John Lekakis, Athens (Greece) 4. Maria Lengyel, Budapest (Hungary) 5. Philippe Moreillon, Lausanne (Switzerland) 6. Anton Mortiz, Frankfurt (Germany) 7. Ludwig Müller, Insbruck (Austria) Članovi radne skupine ES osoblje 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, France 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, France 3. atherine Després, Sophia Antipolis, France Special thanks to Alec Vahanian for this contributin 8. hristoph K. Naber, Essen (Germany) 9. Petros Nihoyannopoulos, London (UK) 10. Bernard Prendergast, Oxford (UK) 11. Ulif Johan Thilen, Lund (Sweden) 12. Franck Thuny, Marseille (France) 13. Pilar Tornos, Barcelona (Spain) 14. Isidre Vilacosta, Madrid (Spain) 15. Jose Luis Zamorano, Madrid (Spain) *Prilagođeno prema smjernicama za prevenciju, diganozu i liječenje infektivnog endokarditisa 1

4 Kazalo 1. Uvod Klasifikacija, definicije Preventivne mjere Dijagnoza Prognostička procjena pri prijemu Antimikrobna terapija: principi i metode Indikacije za operaciju i izbor optimalnog trenutka za operaciju kod lijevstranog NVE Neurološke komplikacije Infektivini endokarditis umjetnih zalistaka Infektivni endokarditis vezan uz srčane naprave Desnostrani infektivni endokarditis

5 Akronimi i kratice BNE=infektivni endokarditis s negativnom hemokulturom DRIE=infektivni endokarditis vezan uz srčane uređaje HD=kongenitalna bolest srca T=kompjuterizirana tomografija IE=infektivni endokarditis IVDA=zloporaba intravenskih narkotika HF=srčano popuštanje MRI=magnetska rezonanca NVE=endokarditis prirodnih zalistaka PR=lančana reakcija polimeraza PVE=endokarditis umjetnih zalistaka TEE=transezofagijska ehokardiografija TTE=transtorakalna ehokardiografija 3

6 1 - Uvod Infektivni endokarditis (IE) težak je oblik bolesti srčanih zalistaka koja, unatoč značajnom napretku u dijagnostici i terapijskim mogućnostima, još uvijek ima lošu prognozu i visoku smrtnost. IE je rijetka bolest s incidencijom u rasponu od 3 do 10 oboljelih na ljudi godišnje. U zadnjih je nekoliko godina epidemiološki profil IE izmjenjen. Nekad je ta bolest zahvaćala mlađe odrasle osobe s dobro definiranom (uglavnom reumatskom) bolesti srčanih zalistaka, a sada IE zahvaća osobe starije životne dobi. Pojavili su se novi predisponirajući čimbenici umjetni srčani zalisci, degenerativna skleroza zalistaka, intravenska ovisnost (IVDA), čimbenici povezani s većim brojem invazivnih procedura s rizikom za bakterijemiju koji rezultiraju infektivnim endokraditisom kao posljedicom zdravstvene njege, a koji čini do 30% slučajeva IE. Ovaj je trend povezan s povećanom incidencijom stafilokoka te smanjenom incidencijom oralnih streptokoka kao uzročnika IE. Optimalno zbrinjavanje IE zahtijeva multidisciplinaran pristup koji uključuje kardiologa, specijalista infektivnih bolesti, a često i specijaliste drugih djelatnosti, kao i rano uključivanje kardiokirurga. 4

7 2 - Klasifikacija, definicije Klasifikacija i definicije infektivnog endokarditisa IE prema lokalizaciji infekcije i prisutnosti ili odsutnosti intrakardijalnog materijala: lijevostrani IE prirodnog zaliska, lijevostrani IE umjetnog zaliska (PVE), - rani IE umjetnog zaliska: < 1 godine nakon operacije zaliska - kasni IE umjetnog zaliska: > 1 godine nakon operacije zaliska desnostrani IE, IE povezan s ugradnjom srčanog predvodnika ili kardioverter-defibrilatora. IE prema načinu akviriranja infekcije: IE povezan sa zdravstvenom njegom, - nozokomijalni: IE koji se razvija kod pacijenata hospitalizi ranih > 48 sati prije početka znakova / simptoma IE - ne-nozokomijalni: znakovi i / ili simptomi IE koji počinju < 48 sati nakon hospi talizacije pacijenta koji je imao kontakt s jednim od sljedećih načina zdravstvene njege: 1) njega u kući ili intravenska terapija, hemodijaliza ili intravenska kemoterapija < 30 dana prije početka IE 2) hospitalizacija u ustanovi za akutno liječenje < 90 dana prije početka IE ili 3) smještaj u staračkom domu ili ustanovi za dugoročnu njegu IE opće populacije: znakovi i / ili simptomi IE koji počinju < 48 sati nakon prijema pacijenta koji ne ispunjava kriterije za infekciju povezanu sa zdravstvenom njegom, IE povezan s intravenskom ovisnošću: IE kod aktivnog intravenskog ovisnika bez alternativnog izvora infekcije. Aktivan IE: IE s trajnom vrućicom i pozitivim hemokulturama ili aktivne upalne lezije nađene pri operaciji ili pacijent koji je još pod antibiotskim liječenjem ili patohistološki dokaz aktivnog IE. Recidiv Relaps: ponovljene epizode IE uzrokovane istim mikroorganizmom < 6 mjeseci nakon prve epizode. Reinfekcija: infekcija različitim mikroorganizmom ili ponovna epizoda IE uzrokovana istim mikroorganizmom > 6 mjeseci nakon prve epizode. 5

8 3 - Preventivne mjere Indikacije za antibiotsku profilaksu IE sužene su u usporedbi s prethodnim preporukama. Glavne izmjene preporuka za prevenciju IE 1. Zadržan je princip antibiotske profilakse pri postupcima s rizikom za razvoj IE u pacijenata s predisponirajućim stanjima srca, ali 2. antibiotska profilaksa mora biti ograničena na pacijente s najvišim rizikom za razvoj IE u slučaju podvrgavanja stomatološkim zahvatima najvišeg rizika. 3. Dobra higijena usne šupljine i redoviti stomatološki pregledi važniji su od antibiotske profilakse za smanjenje rizika za razvoj IE. 4. Pravila asepse obvezna su tijekom rukovanja venskim kateterima i tijekom raznih invazivnih procedura kako bi se smanjila stopa IE povezanog sa zdravstvenom njegom. 5. Prospektivnim epidemiološkim studijama mora se vrednovati je li smanjena upotreba profilakse povezana s promjenom u incidenciji IE. Preporučena profilaksa kod rizičnih stomatoloških zahvata U jednoj dozi minuta prije zahvata Alergološka anamneza Bez alergije na penicilin ili ampicilin Antibiotik Odrasli Djeca Amoxicilin ili Ampicilin (1) 2 g p.o. ili i.v. 50 mg/kg p.o. ili i.v. Alergija na penicilin ili ampicilin Klindamicin 600 mg p.o. ili i.v. 20 mg/kg p.o. ili i.v. efalosporini se ne smiju koristiti kod pacijenata s anfilaksijom, angioedemom ili urtikarijom nakon primjene penicilina i ampicilina. (1) Alternativno cefaleksin 2 g i.v. ili 50 mg/kg za djecu, cafazolin ili ceftriakson: 1 g i.v. za odrasle ili 50 mg/kg i.v. za djecu. 6

9 Predisponirajuća stanja srca s najvišim rizikom razvoja IE za koja je preporučena profilaksa pri izvođenju visokorizičnih zahvata Preporuke: profilaksa Razred a Razina b O antibiotskoj profilaksi treba razmišljati samo kod IIa pacijenata s najvišim rizikom razvoja IE: 1. pacijenti s umjetnim zaliscima ili umjetnim materijalima korištenim u popravljanju srčanog zaliska, 2. pacijenti s preboljelim IE, 3. pacijenti s prirođenom srčanom bolesti: a. cijanotičnom prirođenom srčanom greškom, bez kirurške korekcije ili sa zaostalim defektima, palijativnim šantovima ili premosnicama, b. prirođenom bolesti srca s kompletnom korekcijom defekta umjetnim materijalom postavljenim kirurški ili perkutanom tehnikom, do 6 mjeseci nakon zahvata, c. kada zaostaje defekt koji traje na mjestu implantacije umjetnog materijala ili naprave kirurškom ili perkutanom tehnikom. Antibiotska profilaksa više se ne preporuča u ostalim oblicima valvularnih ili prirođenih srčanih bolesti a = razred preporuke b = razina dokaza III 7

10 Preporuke profilakse infektivnog endokarditisa kod pacijenata s najvišim rizikom prema vrsti rizičnog zahvata Preporuke: profilaksa Razred a Razina b A - Stomatološki zahvati O antibiotskoj profilaksi treba razmišljati kod izvođenja stomatoloških zahvata koji zahtijevaju manipulaciju oko gingivalne ili periapikalne regije zuba ili probijanje sluznice usta. Antibiotska profilaksa se ne preporuča kod lokalne anestezije zdravog tkiva, uklanjanja šavova, RTG zuba, postavljanja ili prilagodbe mobilnih zubnih proteza ili ortodontskih proteza ili bravica. Profilaksa se također ne preporuča kod odbacivanja mliječnih zuba ili traume usana i sluznice usta. B - Zahvati na respiratornom traktu Antibiotska profilaksa se ne preporuča kod zahvata na respiratornom traktu, uključujući bronhoskopiju ili laringoskopiju bez biopsije, transnazalnu ili endotrahealnu intubaciju. - Zahvati na gastrointestinalnom ili urogenitalnom traktu Antibiotska profilaksa se ne preporuča kod gastroskopije, kolonoskopije, cistoskopije ili transezofagealne ehokardiografije. D - Koža i meke česti Antibiotska profilaksa se ne preporuča za nijedan zahvat. a = razred preporuke b = razina dokaza IIa III III III III 8

11 4 - Dijagnoza Klinički je tijek IE vrlo promjenljiv ovisno o uzročnom mikroorganizmu, prisutnosti ili odsutnosti preegzistentnog oštećenja srca i načinu kliničke prezentacije. Atipična klinička prezentacija česta je kod starijih ili imunokompromitiranih pacijenata. Dijagnoza također može biti otežana kod pacijenata s umjetnim zaliscima ili drugim intrakardijalnim napravama te kod infektivnog endokarditisa s negativnom hemokulturom. Ehokardiografija i hemokulture temelj su dijagnoze infektivnog endokarditisa. 4a. Ehokardiografija i druge slikovne tehnike Ehokardiografija mora se izvesti ubrzo nakon što se postavi sumnja na IE. Prvo se izvodi transtorakalna ehokardiografija (TTE), ali u većini slučajeva suspektnog ili potvrđenog IE trebalo bi izvesti TTE i transezofagealnu ehokardiografiju (TEE). Tri ehokardiografska znaka smatraju se glavnim kriterijima za IE, uključujući vegetacije, apscese i novonastalu dehiscijenciju umjetnog zaliska. Ehokardiografija je također korisna u procjeni težine bolesti, predviđanju kratkoročne i dugoročne prognoze i praćenju pacijenata pod antibiotskom terapijom. Druge slikovne tehnike uključujući MRI, T i invazivnu angiografiju ograničene su vrijednosti za dijagnosticiranje IE, ali su korisne u dijagnozi i zbrinjavanju njegovih komplikacija. 9

12 *TEE nije obavezna kod izoliranog desnostranog IE prirodnog zaliska uz TTE dobre kvalitete i nedvosmislenim ehokardiografskim nalazom. IE = infektivni endokarditis; TEE = transezofagealna ehokardiografija; TTE = transtorakalna ehokardiografija 10

13 Preporuke: profilaksa Uloga ehokardiografije kod infektivnog endokarditisa A - Dijagnoza 1. TTE se preporuča kao slikovna tehnika prvog izbora kod sumnje na IE. 2. TEE se preporuča kod pacijenata s visokom kliničkom sumnjom na IE i normalnim nalazom TTE. 3. Ponovna TTE / TEE u okvirima 7-10 dana preporuča se u slučaju inicijalno negativnog nalaza kada klinička sumnja na IE ostaje visoka. 4. TEE treba razmotriti kod većine odraslih pacijenata sa sumnjom na IE, čak i u slučajevima pozitivne TTE, zbog njene više osjetljivosti i specifičnosti, pogotovo za dijagnosticiranje apscesa i mjerenje veličine vegetacija. 5. TEE nije indicirana kod pacijenata s negativnim TTE dobre kvalitete i kod niske kliničke sumnje na IE. B - Praćenje tijekom terapije 1. Preporuča se ponoviti TTE i TEE odmah nakon što se posumnja na komplikacije IE (novi šumovi, embolizacije, perzistirajuća vrućica, srčano popuštanje, apscesi, atrioventrikularni blok). 2. O ponavljanju TTE i TEE treba razmisliti i kod praćenja nekompliciranog IE, s ciljem otkrivanja novih tihih komplikacija i praćenja veličine vegetacija. Izbor vremena i tehnike ponovljenog pregleda (TTE ili TEE) ovisi o početnom nalazu, tipu uzročnika i inicijalnom odgovoru na terapiju. - Intraoperativna ehokardiografija Intraoperativna ehokardiografija indicirana je u svim slučajevima IE koji zahtijevaju kirurško liječenje. D - Praćenje po završetku terapije TTE se preporuča po završetku antibiotske terapije zbog procjene funkcije srca te morfologije i funkcije srčanih zalistaka. Razred a a = razred preporuke, b = razina dokaza; TEE = transezofagealna ehokardiografija; TTE = transtorakalna ehokardiografija I I I IIa III I Ia I I Razina b B B B B B 11

14 4b. Mikrobiološka dijagnoza Hemokulture su pozitivne u oko 85% svih slučajeva IE. Infektivni endokarditis s negativnim hemokulturama (BNIE) uglavnom je vezan uz prethodnu antibiotsku terapiju pa u tom slučaju ističemo potrebu za prekidanjem antibiotske terapije i ponavljanjem hemokultura. Takav postupak često odgađa postavljanje dijagnoze i započinjanje terapije te ima veliki utjecaj na klinički ishod. BNIE se također primjećuje kod uzročnika zahtjevnih za kultivaciju i unutarstaničnih bakterija; njegova dijagnoza se tada zasniva na serologiji, imunološkim tehnikama, tehnikama molekularne biologije ili histologiji. *Ako je uzročnik ostao nepoznat, a pacijent je stabilan, razmišljati o prekidu antibiotske terapije i onavljanju hemokultura. IE = infektivni endokarditis, PR = lančana reakcija polimeraze 12

15 4c. Duke kriteriji Duke kriteriji bazirani na kliničkim, ehokardiografskim i mikrobiološkim nalazima imaju visoku osjetljivost i specifičnost (ukupno otprilike 80%) za dijagnozu IE. Duke kriteriji su korisni za klasifikaciju IE, ali su u nekim podgrupama vrijednosti ograničene (RDIE, PVE, BNIE) i ne mogu zamijeniti kliničku procjenu. Modificirani Duke kriteriji za dijagnozu infektivnog endokarditsa GLAVNI KRITERIJI Pozitivne hemokulture za IE: Tipični mikroorganizmi za IE izolirani iz 2 zasebne hemokulture: Viridans streptokoki, Streptococcus bovis, HAEK grupa, Staphylococcus aureus ili enterokoki stečeni u općoj populaciji, u nedostatku primarnog žarišta, ili Mikroorganizmi u skladu s IE iz trajno pozitivnih hemokultura: najmanje 2 pozitivne hemokulture iz uzoraka uzetih u razmaku od > 12h ili sve 3 ili većina od 4 zasebnih hemokultura (prvi i zadnji uzorak uzeti u razmaku od najmanje 1h) ili Jedna pozitivna hemokultura na oxiellu burnetti ili titar IgG antitijela > 1:800 Dokaz zahvaćenosti endokarda: Pozitivan ehokardiografski nalaz za IE: Vegetacije - absces - novonastala djelomična dehiscijencija umjetnog zalisk Novonastala valvularna regurgitacija SPOREDNI KRITERIJI Predispozicija: predisponirajuće oštećenje srca, intravenska ovisnost Vrućica: temperatura > 38 Vaskularni fenomeni: embolizacije velikih arterija, septični infarkti pluća, mikotične aneurizme, intrakranijalna krvarenja, konjunktivalna krvarenja, Janewayeve lezije Imunološki fenomeni: glomerulonefritis, Oslerovi čvorići, Rothove pjege, reumatoidni faktor Mikrobiološki dokazi: pozitivna hemokultura koja ne odgovara velikim kriterijima ili serološkom dokazu aktivne infekcije mikroorganizmom u skladu s IE Dijagnoza IE je konačna u prisutnosti 2 glavna kriterija ili 1 glavnog i 3 sporedna kriterija ili 5 sporednih kriterija Dijagnoza IE je moguća u prisutnosti 1 glavnog i 1 sporednog kriterija ili 3 sporedna kriterija Preuzeto iz: Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG, Jr., Ryan T, Bashore T, orey GR. Predložene modifikacije Duke kriterija za dijagnozu infektivnog endokarditisa. lin Infect Dis 2000;30:

16 5 - Prognostička procjena pri prijemu Unutarbolnička smrtnost pacijenata s IE još je uvijek visoka, a kreće se od 10-20% te se značajno razlikuje od pacijenta do pacijenta. Brzo prepoznavanje pacijenata s najvišim rizikom smrti omogućava nam prepoznavanje onih pacijenata koji će imati više koristi od pažljivijeg praćenja i agresivnijeg terapijskog pristupa (npr. hitnog kirurškog zahvata). Prognostička procjena pri prijemu može se izvesti korištenjem jednostavnih kliničkih, mikrobioloških i ehokardiografskih parametara te se treba koristiti u izboru najbolje terapijske opcije. Prediktori lošeg ishoda u pacijenata s IE Karakteristike pacijenta: starija životna dob, IE umjetnog zaliska, dijabetes melitus ovisan o inzulinu, pridružene bolesti (npr. loše opće stanje, prethodna bolest kardiovaskularnog sustava, bubrega ili pluća). Prisutnost komplikacija IE: srčano popuštanje, bubrežna insuficijencija, moždani udar, septični šok, perianularne komplikacije. Mikroorganizam: S. aureus, gljivice, gram-negativni bacili. Ehokardiografski nalaz: perianularne komplikacije, teška lijevostrana valvularna regurgitacija, niska ejekcijska frakcija lijevog ventrikula00, plućna hipertenzija, velike vegetacije, teška disfunkcija umjetnog zaliska, prerano zatvaranje mitralnog zaliska i drugi znakovi povišenog dijastoličkog tlaka. 14

17 6 - Antimikrobna terapija: principi i metode Terapija IE počiva na kombinaciji produljene antimikrobne terapije i, kod otprilike polovice pacijenata, kirurškom odstranjenju inficiranih tkiva. Produljena terapija kombinacijom baktericidnih lijekova temelj je liječenja IE. Antibiotsko liječenje PVE treba trajati duže (barem 6 tjedana) od liječenja endokarditisa prirodnih zalistaka (NVE) (2-6 tjedana). I kod NVE i kod PVE trajanje terapije računa se od prvog dana učinkovite antibiotske terapije, a ne od dana kirurškog zahvata. Nakon operacije novi ciklus antibiotskog liječenja treba započeti samo ako su kulture sa zalistaka pozitivne, a izbor antibiotika treba temeljiti na osjetljivosti zadnjeg dobivenog bakterijskog izolata. 15

18 Antibiotsko liječenje infektivnog endokarditisa uzrokovanog oralnim streptokokima i grupom D streptokoka Antibiotik Standardno liječenje Penicilin G ili Amoksicilin ili eftriakson Dvotjedno liječenje Penicilin G ili Amoksicilin ili eftriakson s Gentamicinom ili Netilmicinom Doziranje i način primjene Trajanje (u tjednima) Sojevi osjetljivi na penicilin (MI < 0,125 mg/l) milijuna IJ/dan i.v. u 6 doza mg/kg/dan i.v. u 4-6 doza 2 g/dan i.v. ili i.m. u 1 dozi milijuna IJ/dan i.v. u 6 doza mg/kg/dan i.v. u 4-6 doza 2g/dan i.v. ili i.m. u 1 dozi 3 mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 1 dozi 4-5 mg/kg/dan i.v. u 1 dozi Razina dokaza Kod pacijenata alergičnih na beta-laktame Vankomicin 30 mg/kg/dan i.v. u 2 doze 4 I Sojevi umjereno rezistentni na penicilin (MI 0,125 mg/l) IB IB IB IB IB IB IB IB Standardno liječenje Penicilin G ili Amoksicilin s Gentamicinom 24 milijuna IJ/dan i.v. u 6 doza 200 mg/kg/dan i.v. u 4-6 doza 3 mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 1 dozi Kod pacijenata alergičnih na beta-laktame Vankomicin 30mg/kg/dan i.v. u 2 doze s Gentamicinom 3mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 1 dozi IB IB I 16

19 Antibiotik (Flu)kloksacilin ili oksacilin s Gentamicinom Antibiotsko liječenje infektivnog endokarditisa uzrokovanog Staphylococcus spp. Doziranje i način primjene Prirodni zalisci Meticilin osjetljivi stafilokoki 12 g/dan i.v. u 4-6 doza 3mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 2 ili 3 doze Trajanje (u tjednima) dana Razina dokaza Pacijenti alergični na penicilin ili meticilin rezistentni stafilokoki Vankomicin 30 mg/kg/dan i.v. u 2 doze 4-6 IB s Gentamicinom 3 mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 2 ili 3 doze 3-5 dana IB (Flu)kloksacilin ili oksacilin s Rifampinom i Gentamicinom Vankomicin s Rifampinom i Gentamicinom Umjetni zalisci Meticilin osjetljivi stafilokoki 12g/dan i.v. u 4-6 doza 1200mg/dan i.v. ili per os u 2 doze 3 mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 2 ili 3 doze 6 6 Pacijenti alergični na penicilin ili meticilin rezistentni stafilokoki 30mg/kg/dan i.v. u 2 doze 6 IB 1200mg/dan i.v. ili per os u 2 doze 3 mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 2 ili 3 doze IB 17

20 Antibiotik Amoksicilin s Gentamicinom ILI Ampicilin s Gentamicinom ILI Vankomicin(a) s Gentamicinom Antibiotsko liječenje infektivnog endokarditisa uzrokovanog Enterococcus spp. Doziranje i način primjene Trajanje (u tjednima) Soj osjetljiv na beta-laktame i gentamicin mg/kg/dan i.v. u 4-6 doza mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 2 ili 3 doze 200 mg/kg/dan i.v. u 4-6 doza 3 mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 2 ili 3 doze 30 mg/kg/dan i.v. u 2 doze 3 mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 2 ili 3 doze Razina dokaza IB IB I (a) = za pacijente koji ne toleriraju beta-laktame 18

21 Antibiotik Preporučena antibiotska terapija za početno empirijsko liječenje infektivnog endokarditisa Doziranje i način primjene Trajanje (u tjednima) Soj osjetljiv na beta-laktame i gentamicin Ampicilin-subactam 12 g/dan i.v. u 4 doze ili Amoksicilin-klavulanat 12 g/dan i.v. u 4 doze s Gentamicinom 3 mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 2 ili 3 doze Vankomicin(a) 30 mg/kg/dan i.v. u 2 doze s Gentamicinom 3 mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 2 ili 3 doze s iprofloksacinom 1000 mg/dan per os u 2 doze ili 800 mg/dan i.v. u 2 doze Razina dokaza IIb IIb IIb s s Vankomicin Gentamicinom Rifampinom Umjetni zalisci (rani, < 12 mjeseci nakon operacije) 30 mg/kg/dan i.v. u 2 doze 6 3 mg/kg/dan i.v. ili i.m. u 2 ili 3 doze mg/dan per os u 2 doze IIb Umjetni zalisci (kasni, > 12 mjeseci nakon operacije) Isto kao i za prirodne zaliske a) = za pacijente koji ne toleriraju beta-laktame 19

22 7 - Indikacije za operaciju i izbor optimalnog trenutka za operaciju kod lijevostranog NVE Kirurško se liječenje koristi kod otprilike polovice pacijenata s IE zbog teških komplikacija. Tri su glavne komplikacije i indikacije za ranu operaciju u aktivnoj fazi, tj. u fazi kada pacijent još dobiva antibiotsku terapiju: srčano popuštanje (HF), nekontrolirana infekcija i prevencija embolijskih incidenata povezanih s IE. 20

23 Indikacije za operaciju i izbor optimalnog trenutka za operaciju kod lijevostranog IE prirodnih zalistaka Optimalan Preporuke: indikacije za operaciju Razred trenutak* a Razina b A - ZATAJENJE SRA IE aortalnog ili mitralnog zaliska s teškom akutnom regurgitacijom ili opstrukcijom zaliska s posljedičnim refrakternim plućnim edemom ili kardiogenim šokom IE aortalnog ili mitralnog zaliska s fistulom u srčanu komoru ili perikard uzrokujući plućni edem ili šok IE aortalnog ili mitralnog zaliska s teškom akutnom regurgitacijom ili opstrukcijom zaliska i perzistirajćim srčanim popuštanjem ili ehokardiografski znakovi loše hemodinamike (rano zatvaranje mitralnog zaliska ili plućna hipertenzija) IE aortalnog ili mitralnog zaliska s teškom regurgitacijom i bez srčanog popuštanja Najviši stupanj hitnosti Najviši stupanj hitnosti I B Hitno I B Elektivno IIa B B - NEKONTROLIRANA INFEKIJA Lokalno nekontrolirana infekcija (apsces, lažna Hitno I B aneurizma, fistula, rastuće vegetacije) Trajna vrućica i pozitivne hemokulture > 7-10 dana Hitno I B Infekcija uzrokovana gljivama ili multirezistentnim uzročnicima Hitno / elektivno I B - PREVENIJA EMBOLIZAIJE IE aortalnog ili mitralnog zaliska s velikim vegetacijama Hitno I B (> 10 mm) kojem slijedi 1 ili više embolizacija unatoč odgovarajućoj antibiotskoj terapiji IE aortalnog ili mitralnog zaliska s velikim vegetacijama Hitno I B (> 10mm) uz druge prediktore kompliciranog tijeka (srčano popuštanje, perzistirajuća infekcija, apsces) Izolirane vrlo velike vegetacije (> 15mm)# Hitno IIb B a = razred preporuke, b = razina dokaza * Najviši stupanj hitnosti: operacija unutar 24 sata, hitna operacija: unutar nekoliko dana, elektivna operacija: nakon barem jednog ili dva tjedna antibiotske terapije # Ukoliko je vjerojatno očuvanje prirodnog zaliska, operacija može biti odabrani način liječenja. I B 21

24 8 - Neurološke komplikacije Neurološke manifestacije razvijaju se u 20-40% svih pacijenata s IE i uglavnom su posljedica embolizacije vegetacija. Moždani je udar vezan uz visok mortalitet. Brza dijagnoza i početak odgovarajuće antibiotske terapije od velikog su značaja u prevenciji prve ili rekurirajućih neuroloških komplikacija. Nakon ishemičnog moždanog udara operacija srca nije kontraindicirana osim ako se ocjeni da je neurološka prognoza loša. Optimalni vremenski interval između moždanog udara i kardiokirurškog zahvata je nepoznat. Ako je T-om glave isključeno moždano krvarenje, a neurološki deficit nije težak, ne treba odgađati operaciju indiciranu zbog srčanog popuštanja (HF), nekontrolirane infekcije ili trajno visokog rizika embolizacije te se zahvat može izvesti s relativno niskim neurološkim rizikom (3-6%) i visokom mogućnosti kompletnog neurološkog oporavka. Obratno, u slučajevima s intrakranijalnim krvarenjem, neurološka prognoza je nepovoljnija i operacija se mora odgoditi barem mjesec dana. 22

25 23

26 9 - IE umjetnih zalistaka (PVE) PVE čini 20% svih slučajeva IE s povećanom incidencijom. Postavljanje dijagnoze mnogo je teže nego kod NVE. Složeni PVE, stafilokokni PVE i rani PVE rezultiraju lošijim prognozama ako se tretiraju bez kirurškog zahvata i mora im se agresivno pristupiti. Pacijenti s jednostavnim, ne-stafilokoknim i kasnim PVE mogu se liječiti konzervativno uz pomno praćenje. 24

27 Indikacije i izbor optimalnog trenutka za operaciju kod IE umjetnih zalistaka (PVE) Optimalan Preporuke: indikacije za operaciju Razred trenutak* a A - ZATAJENJE SRA PVE s teškom disfunkcijom proteze (dehiscijencija ili obstrukcija) s posljedičnim refrakternim plućnim edemom ili kardiogenim šokom PVE s fistulom u srčanu komoru ili perikard uzrokujući refrakterni plućni edem ili šok PVE s teškom disfunkcijom proteze i perzistirajućim srčanim popuštanjem Teška dehiscijencija proteze bez srčanog popuštanja (HF) Razina b Najviši stupanj hitnosti I B Najviši I B stupanj hitnosti Hitno I B Najviši stupanj hitnosti I B B - NEKONTROLIRANA INFEKIJA Lokalno nekontrolirana infekcija (apsces, lažna aneurizma, fistula, rastuće vegetacije) PVE uzrokovan gljivama ili multirezistentnim uzročnicima PVE s trajnom vrućicom i pozitivnim hemokulturama > 7-10 dana PVE uzrokovan stafilokokima ili gram-negativnim bakterijama (većina slučajeva ranog PVE) - PREVENIJA EMBOLIZAIJE PVE s rekurirajućim embolizacijama unatoč odgovarajućem antibiotskom liječenju PVE s velikim vegetacijama (>10 mm) uz druge prediktore kompliciranog tijeka (srčano popuštanje, perzistirajuća infekcija, apsces) PVE sa izoliranim vrlo velikim vegetacijama (>15 mm) Hitno I B Hitno/ I B elektivno Hitno I B Hitno/ elektivno IIa Hitno I B Hitno I Hitno IIb a = razred preporuke, b = razina dokaza; * Najviši stupanj hitnosti: operacija unutar 24 sata, hitna operacija: unutar nekoliko dana, elektivna operacija: nakon barem jednog ili dva tjedna antibiotske terapije 25

28 10 - Infektivni endokarditis vezan uz srčane uređaje (DRIE) DRIE je jedan od dijagnostički najtežih oblika IE te na njega treba posumnjati u prisutnosti često varljivih smptoma, osobito kod starijih pacijenata. Prognoza je loša, pogotovo zato što pogađa starije pacijente s pridruženim komorbiditetom. Kod većine pacijenata DRIE mora se liječiti produženom antibiotskom terapijom i uklanjanjem srčanog uređaja. Preporuke: desnostrani infektivni endokarditis Razred a Razina b A - Principi terapije Produljeno antibiotsko liječenje i uklanjanje uređaja preporučuju se kod definitivnog DRIE. O uklanjanju uređaja treba razmišljati kada se sumnja na DRIE na bazi okultne infekcije bez drugog izvora infekcije. Moguće je razmatrati uklanjanje uređaja kod pacijenata s endokarditisom prirodnog ili umjetnog zaliska i srčanim uređajem bez dokaza za pridruženu infekciju uređaja. B - Način uklanjanja uređaja Perkutano uklanjanje preporuča se kod većine pacijenata s DRIE, čak i u onih s velikim (> 10 mm) vegetacijama. O kirurškom uklanjanju treba razmišljati kada je perkutano uklanjanje nepotpuno ili nemoguće ili kod pridruženog teškog destruktivnog IE trikuspidnog zaliska. O kirurškom uklanjanju može se razmišljati kod pacijenata s vrlo velikim (> 25mm) vegetacijama. - Reimplantacija Nakon uklanjanja uređaja preporuča se ponovna procjena o potrebi reimplantacije. Kada je reimplantacija indicirana, treba po mogućnosti biti odgođena kako bi se omogućilo nekoliko dana ili tjedana antibiotske terapije. Privremeni srčani predvodnik se ne preporuča. D - Profilaksa Preporuča se rutinska antibiotska profilaksa prije implantacije srčanog uređaja. a = razred preporuke; b = razina dokaza 26 I IIa IIb I IIa IIb I IIa III I B B B B B

29 11 - Desnostrani infektivni endokarditis Desnostrani IE najčešće se susreće kod intravenske ovisnosti (IVDA) i prirođenim srčanim bolestima (HD). Dijagnostičke osobitosti uključuju respiratorne simptome i vrućicu. TTE je izrazito važan za te pacijente. Unatoč relativno niskoj bolničkoj smrtnosti, desnostrani IE ima visoki rizik recidiva kod intravenskih ovisnika (IVDA) te se u toj grupi preporuča konzervativniji pristup kirurškom liječenju. Indikacije za kiruško liječenje desnostranog infektivnog endokarditisa Preporuke: desnostrani infektivni endokarditis Razred a Razina b O kirurškom liječenju treba razmišljati u sljedećim slučajevima: mikroorganizama koji su teški za eradikaciju (npr. perzi stirajuće gljivice) ili bakterijemije > 7 dana (npr. S. aureus, P. aeruginosa) unatoč odgovarajućoj antimikrobnoj terapiji ili perzistentne vegetacije trikuspidnog zaliska > 20 mm nakon rekurentnih plućnih embolusa sa ili bez pridruženog popuštanja desnog srca ili desnostranog srčanog popuštanja uzrokovanog teškom trikuspidalnom regurgitacijom s lošim odgovorom na diuretsku terapiju. a = razred preporuke; b = razina dokaza IIa 27

30 Bilješke 28

31

32 EUROPEAN SOIETY OF ARDIOLOGY 2035, ROUTE DES OLLES LES TEMPLIERS - BP SOPHIA ANTIPOLIS EDEX - FRANE TEL: +33 (0) FAX: +33 (0) guidelines@escardio.org