Znacaj peritoneumske dijalize u lecenju dijabetesne nefropatije

Transcription

1 opoj I BOJHOCAHHTETCKI1 TIPErJlE,l{ CrpaHa 53 UDC : Znacaj peritoneumske dijalize u lecenju dijabetesne nefropatije Doko Maksic Vojnomedicinska akademija, Klinika za nefrologiju, Beograd K Ij u c n ere c i : dijabeticke nefropatije; dijaliza, peritonealna; hemodijaliza; transplantacija bubrega; bolest, progresija. Key words: diabetic nephropathies; peritoneal dialysis; renal dialysis; kidney transplantation; disease progression. Uvod Uprkos primeni najnovijih dostignuca na polju usporenja progresije dijabetesne nefropatije, ona i dalje ostaje znacajan uzrok terminalne bubreine insuficijencije i razlog za lecenje metodama za zamenu bubreine funkcije. U Jugoslaviji je dijabetesna nefropatija uzrok terminalne hronicne bubrezne insuficijencije (HBI) kod 7% bolesnika lecenih hemodijalizom i kod 20% lecenih peritoneumskom dijalizorn (1). U visoko razvijenim zemljama sveta, posebno Sjedinjenim Americkim Driavama (SAD), dijabetesna nefropatijaje vodeci uzrok nastanka terminalne HBI, tako da je 36% bolesnika koji pocinju lecenje dijalizom iz ove grupe (2). Pravovremena transplantacija bubrega, odnosno simultana transplantacija bubrega i pankreasa u lecenju bolesnika sa terrninalnom fazom dijabetesne nefropatije, pruia brojne prednosti u odnosu na lecenje dijalizom. Uprkos tome, sarno 1,7% bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom podvrgnuto je u nasoj zemlji transplantaciji tokom god. sto je u odnosu na 25% u SAD, bez obzira na razlicitost u prevalenciji ovog entiteta, nedovoljno (I, 2). Petogodisnje prezivljavanje bubreznog alografta kod bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom i drugim bubreinim bolestima ne razlikuje se znacajno. Prezivljavanje bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom kod kojih je uradena transplantacija bubrega, iii simultana transplantacija bubrega i pankreasa, znacajno je bolje u odnosu na prezivljavanje tih bolesnika lecenih bilo kojom metodom dijalize (2). Dakle, u svim onim stanjima kod kojih iz objektivnih razloga nismo u mogucnosti da uradimo predijaliznu transplantaciju predstoji nam priprema bolesnika za aktivno lecenje jednom od dijaliznih metoda - peritoneumskom dijalizorn (PD) iii hemodijalizom (HD). Prednosti i mane peritoneumske dijalize Zahvaljujuci brojnim inovacijama u pogledu kvaliteta sistema za dijalizu i dijaliznih rastvora, uvodenju novih pufera, redukciji stope peritonitisa, uvodenju automatske peritoneumske dijalize, podizanju nivoa adekvatnosti dijalize - peritoneumska dijaliza je u lecenju bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom postala ravnopravna metoda lecenja hemodijalizi (1, 3). Smrtnost bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom tokom prve godine lecenja peritoneumskom dijalizom i hemodijalizom drasticno je smanjena. Uprkos tome, u odnosu na bolesnike koji nemaju secernu bolest, ona je mnogostruko veca. Skoro 50% ovih bolesnika ne prezivi dye godine lecenja peritoneumskom dijalizorn iii hemodijalizom, a sarno 20% ih je psihosocijalno i radno rehabilitovano (4, 5). Pome'nuti podaci namecu veliku odgovornost u izboru najboljeg dijaliznog modaliteta lecenja, koji ce bolesniku omoguciti bolje potencijalno prezivljavanje i bolji kvalitet zivota. Poznati problemi sa preparacijom krvnih sudova za hemodijalizu, peritoneumsku dijalizu u mnogim slucajevirna stavljaju u prvi plan kao metodu izbora u lecenju bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom. Implantacija katetera za peritoneumsku dijalizu klasicnom hirurskom iii laparoskop- Maksic D. Vojnosanit Pregl 2003; 60(1):

2 CrpaHa 54 BOJHOCAHI1TETCKI1 TIPE[JIE.ll: opoj I skom tehnikom uspesna je u najvecem broju bolesnika i nije povezana sa vecom incidencijom infektivnih i neinfektivnih komplikacija u odnosu na druge grupe bolesnika na peritoneumskoj dijalizi. Naime, incidencija infekcija izlaznog mesta katetera i tunela, njihova tezina i ishod ne razlikuju se znacajno u odnosu na ostale bolesnike lecene ovom metodom (2,5). Sledeca prednost peritoneumske dijalize u odnosu na hemodijalizu, je mogucnost kontinuisane ultrafiltracije, bez brzih promena u ukupnom volumenu i elektrolitnom sastavu, 8tO je od velikog znacaja za izbegavanje epizoda hipotenzije i dobru regulaciju arterijske hipertenzije. Rezidualna bubrezna funkcija kod bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom odrzava se znacajno duze na peritoneumskoj dijalizi nego na hemodijalizi, tako da nije retko da bolesnici imaju rezidualnu diurezu i po 5 godina (6). Mogucnost intraperitoneumske primene insulina bolesnicima pruza njegovo kontinuirano i sigurno delovanje, sa manje oscilacija nivoa secera u krvi, rede epizode hipoglikemije i bolju kontrolu lipidnog statusa (2, 7). Za razliku od pomenutih prednosti, u odnosu na hemodijalizu, peritoneumska dijaliza ima i neke znacajne mane koje ogranicavaju njenu j08 siru primenu. Iako je stopa peritonitisa znacajno smanjena zahva Ijujuci svim inovacijama na polju sistema i rastvora za peritoneumsku dijalizu, peritonitis je i dalje znacajan uzrok morbiditeta i gubitka ove metode lecenja. Dalji problem predstavljaju kontinuirani gubitak proteina preko trbusne maramice i stalna apsorpcija glukoze iz dijaliznog rastvora, sto moze uticati na pogorsanje nutricionog statusa, odnosno dovesti do gojaznosti, hipertrigliceridemije i ubrzanog razvoja ateroskleroze sa posledicnim vaskularnim problemima. Ultrafiltraciona slabost tip-l usled visokih transportnih karakteristika peritoneumske membrane takode zna biti cest problem kod dijabeticara na peritoneumskoj dijalizi. Od primene biokompatibilnih rastvora za peritoneumsku dijalizu, zamene glukoze kao glavnog osmolskog sredstva aminokiselinama, polimerima glukoze, glicerinom i dr., uvodenja automatske peritoneumske dijalize (APD) sa svim svojim modalitetima ocekuje se da ce negativni efekti metode biti znacajno umanjeni, a samim tim peritoneumska di jaliza uciniti dugotrajnijom i adekvatnijom (2, 3, 7). Kada zapoceti peritoneumsku dijalizu? VeCina istraiivaca i radnih grupa daju prvenstvo zapocinjanju peritoneumske dijalize ranije kod bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom u odnosu na druge grupe bolesnika, tj. pri vrednostima kiirensa kreatinina ispod 15 mllmin. Pravovremeno zapocinjanje dijalize (Kt/V<2), postupnim povecanjem broja izmena i volumena punjenja, u odnosu na kasno zapocinjanje, nosi dobro poznate brojne medicinske i ekonomske prednosti - bolje prezivljavanje u prvoj godini lecenja, manji komorbiditet, kao i nize troskove lecenja (I, 8). Izbor metode dijalize Kontinuisana ambulalorna peritoneumska dijaliza (KAPD) je najsire upolrebljavana metoda peritoneumske dijalize u lecenju bolesnika sa dijabelesnom nefropalijom. Nakon procene lransportnih karakterislika membrane i uvida u rezidualnu bubreznu funkciju, individualno se planira broj izmena i volumen punjenja, kao i koncentracija glukoze u njima. Obuka za samostalno izvodenje KAPD je kratka, a posebni izumi (ultravioletni boksovi, Y set, Oreopoulos-Zellerman konektor) omogucavaju i slepim bolesnicima samostalnost i sigurnost u njenom izvodenju. Adekvatna nedeljna doza KAPD, izrazena nedeljnim Kt/V ureje mora biti najmanje 2,0, odnosno klirensom kreatinina 601/1,73m 2 (DOQl preporuka br.15). Rezultali CANUSA studije potvrdili su povezanosl adekvatne doze peritoneumske dijalize i prezivljavanja bolesnika na ovoj metodi lecenja (2). APD po metodama kontinuisane ciklicne peritoneumske dijalize (KCPD), odnosno nocne intermitentne peritoneumske dijalize (NlPD) predstavlja danas najpopularniju metodu lecenja medu bolesnicima koji pocinju lecenje peritoneumskom dijalizom. Kao metoda kucne dijalize koja se izvodi nocu dok bolesnik spava, APD omogucava radno sposobnim bolesnicima maksimalnu radnu i psiho-socijalnu rehabilitaciju. Veci broj kracih izmena, sa volumenima punjenja od 1,5 do 2,5 litara, znacajno smanjuje ucestalost komplikacija vezanih za povisen intraabdominalni pritisak, a manja apsorpcija glukoze iz dijaliznog rastvora tokom briih izmena olaksava glikoregulaciju j ublaiava metabolicke poremecaje. Usled manjeg broja konekcija i podizanja odbrambenih snaga peritoneumske membrane, incidenca peritonitisa pri ovoj metodi znacajno je manja u odnosu na KAPD. Transportne karakleristike peritoneumske membrane i nivo rezidualne bubrezne funkcije odreduju potrebu za dodatnim dnevnim izmenama radi postizanja sto boljih parametara adekvatnosti dijalize i dnevne ultrafiltracije. Adekvatna nedeljna doza za bolesnike na KCPD izrazena kroz Kt/V ureje je 2,1, odnosno klirensom kreatinina Za NIPD, s obzirom na to da ona ne podrazumeva dodatnu dnevnu izmenu, ove vrednosti su vise i iznose za Kt/V ureje 2,2, odnosno za klirens kreatinina 66 I (2, 5). Znacaj dobre kontrole nivoa secera u krvi i putevi primene insulina Redovno sprovodenje terapije i kontrole nivoa secera u krvi kod bolesnika na peritoneumskoj dijalizi imaju za cilj odriavanje stanja euglikemije u vreme dijaliznih izmena, dobru kontrolu secera iza obroka i sprecavanje nocnih i jutarnjih hipoglikemija. Takvim pristupom znacajno poboljsavamo ishod lecenja i usporavamo progresiju dijabetesnih komplikacija, ukljucujuci i problem gastropareze. Povisene koncentracije glukoze u krvi znacajno smanjuju dnevnu ultrafiltraciju, 8to moze dovesti do hipervolemije sa posledicnim pogorsanjem arlerijske hipertenzije i nastankom kongestivne srcane slabosti.

3 Epoj I BOJHOCAHI1TETCKI1 nperne.lj. CrpaHa 55 Glikozilovani hemoglobin C (HbA1C) je najbolji pokazatelj kvaliteta glikoregulacije kod bolesnika na peritoneumskoj dijalizi. Ciljne vrednosti HbA\C su 7% ili nize, a vrednosti seeera u krvi oko 150mg/dl. Adekvatnu kontrolu nivoa seeera u krvi bolesnici sa dijabetesom na peritoneumskoj dijalizi postizu samo insulinom u 86%, kombinacijom isulina i peroralnih hipoglikemika u 2%; samo oralnim hipoglikernicima u 4%, odnosno samo dijetom u 8% slucajeva (2, 5, 7). Najcesee primenjivani put primene insulina danas je intraperitoneumski. On omogueava kontinuiranu i sigurnu resorpciju insulina fizioloskim putem kroz portnu vensku cirkulaciju, a njegovim metabolizmom u jetri znacajno se smanjuje hiperinsulinemija u perifernoj cirkulaciji, sto pozitivno utice na korekciju lipidnog statusa i smanjenje rizika nastanka ateroskleroze. Takode, itraperitoneumska primena insulina je praeena manjim varijacijama koncentracije seeera u krvi i redim stanjima hipoglikemije u odnosu na supkutanu primenu. Usled slicnosti izmedu intraperitoneumski primenjenog insulina i sekrecije insulina kod zdravih osoba, kontrola seeera kod bolesnika na KAPD je bolja u odnosu na bolesnike na hemodijalizi (4, 7). Ranija iskustva ukazivala su na mogucnost da intraperitoneumska primena insulina moze biti povezana sa veeom incidencom peritonitisa u odnosu na bolesnike na supkutanoj terapiji. Rezultati prospektivnih studija opovrgli su ovu hipotezu i pokazali da se incidenca peritonitisa kod bolesnika lecenih supkutanom i intraperitoneumskom primenom insulina ne razlikuje znacajno (1,03, odnosno 1,06 epizoda). Identicni rezultati dobijeni su i kod slepih bolesnika na supkutanoj i intraperitoneumskoj terapiji insulinom, iz cega je proistekla hipoteza 0 baktericidnim svojstvima intraperitoneumski primenjenog insulina (2, 5). U autopsijskom materijalu kod bolesnika lecenih intraperitoneumskom primenom insulina zapazena je u velikom procentu supkapsularna nekroza masnog tkiva jetre. Znacaj i posledice ovakvog nalaza nisu jasne i zahtevaju dalje pracenje (2). Doze intraperitoneumski primenjenog insulina, u odnosu na supkutanu, veee su cesto i za 100%. Prilikom promene supkutanog u intraperitoneumski put davanja insulina, ukupnu dozu datu supkutano treba rasporediti na cetiri, odnosno pet delova, shodno broju izmena, stirn da je doza za vecernju izmenu umanjena za 30-50% radi izbegavanja noenih hipoglikemija. Ubrizgan u kesu za peritoneumsku dijalizu kroz poseban medicinski nastavak, kristalni insulin se razreduje oko 2000 puta i zbog malog koncentracionog gradijenta sporo difunduje kroz kapilare peritoneuma u portnu cirkulaciju. Sarno 60% insulina tokom 4-5 casovne izmene biva apsorbovano i bioraspolozivo. Potrebe za insulinom medu bolesnicima su razlicite, a na njih uticu tip secerne bolesti, senzitivnost bolesnika na insulin, prihvatanje insulina u limfotok, transportne karakteristike peritoneumske membrane, koje ujedno odreduju i kolicinu apsorbovane glukoze po izmeni. Bolesnici sa insulin zavisnom seeernom boleseu zahtevaju manje doze insulina od onih sa insulin nezavisnom formom bolesti (4, 5, 7). Kod bolesnika na APD (NIPD, KCPD), gde se celokupan iii najveei deo dijalize zavrsava noeu dok bolesnik spava, terapija insulinom se bazira na kombinaciji supkutane i intraperitoneumske primene. Tokom dana obicno se daje supkutana doza dugodelujueeg insulina, a noeu, tokom automatskih izmena, odgovarajuea doza kristalnog insulina u svaku kesu (2). Klini~ki rezultati Kontrola krvnog pritiska Zahvaljujuei kontinuisanoj ultrafiltraciji tokom KAPD i odstranjenju viska natrijuma, veeina bolesnika na ovoj metodi dobro regulise svoju telesnu tezinu i arterijsku hipertenziju. Bolesnici na KAPD ultrafiltracijom odstranjuju dnevno oko 1-1,5 litara ultrafiltrata, koji sadrii oko meq natrijuma. Neunosenje dovoljnih kolicina soli hranom cest9 dovodi do arterijske hipotenzije, koja dobro reaguje na liberalizaciju unosa soli. Za razliku od KAPD, bolesnici na APD (KCPD INIPD) zbog intermitentnosti tehnike i manjeg gubitka natrijuma ultrafiltracijom teie regulisu arterijsku hipertenziju. Oni ujedno cesto zahtevaju redukciju unosa i soli i tecnosti, uz striktnu kontrolu telesne tezine (8-10). Koristi od spore i kontinuisane ultrafiltracije tokomkapd Tokom uobicajenog cetvorocasovnog trajanja hemodijalize na relativno brz nacin odstranjuju se veliki ultrafiltracioni volumeni (4-5 I), sto kod veeine bolesnika sa seeernom boleseu dovodi do gubitka tecnosti intravaskularno i ozbiljne hipotenzije. Kod bolesnika sa ishemijskom boleseu srca, mozga, iii boleseu perifernih arterija, hipotenzija moze provocirati nastanak ireverzibilnih ishemijskih komplikacija, kao sto su akutni infarkt miokarda iii mozga. Nasuprot bolesnicima na hemodijalizi, bolesnici na KAPD usled spore i kontinuisane ultrafiltracije rede imaju probleme sa arterijskom hipotenzijom (9). Rezidualna bubreinafunkcija Znacaj rezidualne bubrezne funkcije kod bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom na peritoneumskoj dijalizi dugo je potcenjivan. Rezudualni klirens kreatinina nativnih bubrega od 1 ml/rnin doprinosi ukupnom nedeljnom klirensu (peritonealni + renalni) od 10 I. Bolesnici koji pravovremeno zapocinju aktivno lecenje peritoneumskom dijalizom imaju znacajan doprinos rezidualne bubrezne funkcije u ostvarenju adekvatne doze peritoneumske dijalize i ne cesto taj doprinos se krece izmedu 30-50%. Zahvaljujuei principima peritoneumske dijalize, njenom kontinuisanom karaktem, malim oscilacijama u intravaskularnom volumenu, odsustvu hipotenzije i aktivacije medijatora zapaljenja-inter-

4 CrpaHa56 BOJHOCAHHTETCKH ITPErnE,lJ; lipoj I leukina-i i tumor nekrozis faktora (IL-I, TNF a ), preostala bubrema funkcija na zadovoljavajueem nivou sacuva se i do 5 godina (2, 6). Tokom vodenja bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom radi sto duieg ocuvanja preostale rezidualne bubrezne funkcije treba izbegavati primenu nefrotoksicnih lekova, kontrastne pretrage i pravovremeno leciti sva stanja koja mogu dovesti do hipoperfuzije i ishemijske lezije nativnih bubrega. Problemi sa vidom Veeina bolesnika sa insulin zavisnim dijabetesom pre zapocinjanja aktivnog lecenja peritoneumskom dijalizom ima ireverzibilne lezije na retini. Sem dobre glikoregulacije, kontrole arterijske hipertenzije i hipervolemije, veeina bolesnika zahteva i hirursko lecenje - vitrektomiju i panretinalnu fotokoagulaciju. KAPD, u odnosu na intermitentne tehnike peritoneumske dijalize i hemodijalizu, ima prednosti u ocuvanju i stabilizaciji preostalog vida s obzirom na to da najmanje provocira ishemiju retine (2). Kardiovaskularne bolesti Bolesti srca i krvnih sudova tipa mikro i makroangiopatije najcesei su uzrok morbiditeta i mortaliteta bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom na aktivnom lecenju peritoneumskom dijalizom. Najcesei faktori rizika za bolesti srca i krvnih sudova, sem osnovne bolesti, su; arterijska hipertenzija, anemija, hipertrofija miokarda leve komore, hipoalbuminemija, dislipidemija, losa kontrola metabolizma kalcijuma i fosfora, hiperhomocistienemija, nedostatak vitamina E i pusenje. Ehokardiografske studije ukazuju da samo 16% bolesnika koji pocinju lecenje peritoneumskom diajalizom ima normalan ehokardiografski nalaz. Koncentricna hipertrofija miokarda registruje se kod 45% bolesnika, 28% ima dilataciju leve komore, a 16% sistolnu disfunkciju. Ranom primenom humanog eritropoetina, lecenjem arterijske hipertenzije angiotensin-konvertujuei enzim (ACE) inhibitorima i antagonistima kalcijuma, uz resavanje hemodinamskih cinilaca koji potenciraju nastanak srcane slabosti, moze se postici parcijalna regresija hipertrofije miokarda leve komore. Terapija koronarne okluzivne bolesti podrazumeva primenu konzervativne, palijativne i invazivne terapije. Bolest malih krvnih sudova donjih ekstremiteta, sa posledicnim ishemijskim promenama i gangrenom, relativno su cest problem bolesnika na KAPD. Kljucni problem u ocuvanju adekvatne cirkulacije u donjim ekstremitetima predstavlja apstinencija od pusenja, izbegavanje epizoda hipotenzije i lecenje hiperlipidemije (2, 4, 8, 10). Metabolicki i nutricioni problemi Svakodnevni gubitak proteina, aminokiselina, polipeptida i vitamina dijaliznom tecnoseu daje znacajan doprinos morbiditetu i sporoj rehabilitaciji bolesnika sa dijabetesom na peritoneumskoj dijalizi. Ovaj problem posebno je bitan za pothranjene bolesnike, sa brojnim pratecim oboljenjima, koja potenciraju slab apetit i katabolizam. Dnevni gubici aminokiselina kreeu se do 2,5 g, a proteina i do 8 g. Za vreme peritonitisa ovi gubici se visestruko uveeavaju i u kombinaciji sa neadekvatnom ishranom mogu prouzrokovati tesku hipoproteinemiju, hipoalbuminemiju i snizenje koncentracije imunoglobulina. Zbog toga u tezim i prolongiranim epizodama peritonitisa treba razmotriti ranu primenu parenteralne ishrane (2, 4, 7). Kontinuisana apsorpcija glukoze za vreme KAPD moze pogorsati vee postojeeu hipertrigliceridemiju, koja je najcesei lipidni poremeeaj bolesnika u predijaliznoj i dijaliznoj fazi. Prevalenca hipertrigliceridemije kod bolesnika na dugogodisnjem KAPD je do 80%, a hiperholesterolemije 15-30%. Serumska koncentracija insulina u direktnoj je korelaciji sa nivoom serumskih triglicerida. Bolesnici sa hiperinsulinemijom, bilo endogenog iii egzogenog porekla, imaju znacajno izrazeniji problem hipertrigliceridemije (3, 10). Peritonitis Peritonitis je znacajan uzrok morbiditeta i mortaliteta bolesnika sa dijabetesom na peritoneumskoj dijalizi. Dugogodisnje iskustvo ukazuje da u pogledu uzrocnika, incidence, tezine klinicke slike, odgovora na antibiotsku terapiju, duzine njenog trajanja i reperkusija po membranu, nema veeih razlika izmedu bolesnika sa i bez dijabetesa (2, II, 12). Tokom peritonitisa poveeava se apsorpcija glukoze kroz peritoneumsku membranu, sto je propraeeno hiperglikemijom i poveeanim potrebama za insulinom. Nije redak ni problem hipoglikemije sa istim dozama insulina zbog slabije i neredovne ishrane. Sve ovo nameee potrebu stroge kontrole seeera za vreme akutnog peritonitisa i blagovremene korekcije doza insulina. Generalno, peritonitis lecen prema vazecim preporukama ima dobru prognozu u pogledu ishoda i sarno 2-5% bolesnika nakon tezih formi peritonitisa, ukljucujuei i mikoticni, mora da promeni metodu aktivnog lecenja (II, 12). Potrebe za bolnickim leeenjem Zbog brojnih komplikacija koje prate seeernu bolest dijabeticari na peritoneumskoj dijalizi zahtevaju cesce bolnicko lecenje U odnosu na druge bolesnike. Ucestalost i duiina bolnickog lecenja ne zavisi znacajno od tipa dijabetesa, kao ni od metoda dijalize - peritoneumske iii hemodijalize (I). Zakljucak Bolesnici sa dijabetesnom nefropatijom u fazi HBI zahtevaju multidisciplinarno vodenje i lecenje, koje u terminalnoj fazi ukljucuje i aktivno lecenje dijalizom i transplantacijom. Ispravnom selekcijom bolesnika za lecenje nekom od metoda dijalize, odnosno blagovremenom simultanom transplantacijom bubrega i pankreasa, znacajno mozemo uticati na duzinu i kvalitet njihovog prezivljavanja. U poredenju sa

5 lipoj I BOJHOCAHMTETCKM flperjie.n: C'rpaHa 57 bolesnicima koji ne boluju od secerne bolesti, dijabeticari imaju mnogostruko veci mortalitet na dijalizi, a vodeci uzrok su kardiovaskularne bolesti. Zahvaljujuci nekim prednostima peritoneumske dijalize, u odnosu na hemodijalizu, kao!lto su intraperitoneumska primena insulina, dufe ocuvanje rezidualne bubrezne funkcije, kontinuisana i ravnomerna ultrafiltracija, rede epizode hipotenzije, bolje prezivljavanje mladih insulin zavisnih dijabeticara, peritoneumska dijaliza je danas postala ravnopravna metoda hemodijalizi u integrisanom programu lecenja ovih bolesnika. Dobra funkcija mokracne besike, znacajno rede obolevanje od hepatitisa B i C, reda senzibilisanost na HLA antigene, Cini bolesnike na peritoneumskoj dijalizi idealnim kadidatima za predstojecu transplantaciju bubrega, odnosno bubrega i pankreasa (14). LITERATURA 1. Dukanovic Lj, Radovic M. Annual Report on treatment by dialises and renal transplantation in Yugoslavia in Beograd: Klinicki centar Srbije; 200 I. (in Serbian) 2. Gokal R, Khanna R, Krediet R, Nolph K, editors. Textbook of peritoneal dialysis. 2nd ed. Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers; Van Biesen W. Vanholder R, Lameire N. The role of peritoneal dialysis as the first-line renal replacement modality. Perit Dial Int 2000; 20(4): Brady RH, Wilcox SC, editors. Therapy in nephrology and hypertension. Philadelphia, London, Toronto: W.B. Saunders Company; Walker RJ. Early start dialysis in diabetic nephropathy. Perit Dial Int 1999; 19(2 suppl): S Singhal MK, Bhaskaran S, Vidgen E, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Rate of decline of residual renal function in patients on continuous peritoneal dialysis and factors affecting it. Perit Dial Int 2000; 20(4): : Williams P, Mariott J, Coles G, Stead R, Tranaeus A, Hopwood AM, et al. Insulin efficacy with a new bicarbonatenactate peritoneal dialysis solution. Perit Dial Int 2000; 20(4): Silaruks S, Sirivongs D, Chunlertrith D. Left ventricular hypertrophy and clinical outcome in CAPD patients. Perit Dial Int 2000; 20(4): Lameire N, Van Biesen W. Importance of blood pressure and volume control in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2001; 21(2): Wang MC, Tseng CC, Tsai WC, Huang JJ. Blood pressure and left ventricular hypertrophy in patients on different peritoneal dialysis regimens. Perit Dial Int 2001; 21(1): Vas SI, Keane WF. Treatment of peritonitis: update or new course. Perit Dial Int 2000; 20(4): Keane WF, Bailie GR, Boeschoten E, Gokal R, Golper TA, Holmes CJ, et al. Adult peritoneal dialysis-related peritonitis treatment recommendation: 2000 update. Perit Dial Int 2000; 20(4): Thodis E, Passadakis P, Vargemezis V, Oreopoulos DG. Peritoneal dialysis: better than, eljual to, or worse than hemodialysis? Data worth knowing before choosing a dialysis modality. Perit Dial Int 2001; 21(1): : Hrvaeevic R, Maksic D, Aleksic S, Radojevic M, Veljane/c Lj, /gnjatovic Lj. Renal transplantation in patients on peritoneal dialisys. Srp Arh Celok Lek 1998; 126(1suppl): (in Serbian) Rad je primljen 30. X god. Correspondence to: Doko Maksic, Vojnomedicinska akademija, Klinika za nefrologiju; Crnotravska 17, Beograd, Srbija i Crna Gora, Tel: ,Ext