EHRA praktinis vadovas dėl naujų geriamųjų antikoaguliantų (NOAC) naudojimo, pacientams su nevožtuvinių prieširdžių virpėjimu

Transcription

1 EHRA praktinis vadovas dėl naujų geriamųjų antikoaguliantų (NOAC) naudojimo, pacientams su nevožtuvinių prieširdžių virpėjimu Skaidrės yra paremtos: Europos širdies ritmo asociacijos praktiniu vadovu dėl naujų geriamųjų antikoaguliantų vartojimo, pacientams su nevožtuvinių prieširdžių virpėjimu. H. Heidbuchel; P. Verhamme; M. Alings; M. Antz; W. Hacke; J. Oldgren; P. Sinnaeve; A.J. Camm; P. Kirchhof. EP Europace 15: (2013) Publikuota Oxford University Press, Gegužė 15, doi: /europace/eut083 Santrauka buvo paskelbta: Europos širdies ritmo asociacijos praktinime vadove dėl naujų geriamųjų antikoaguliantų vartojimo, pacientams su nevožtuvinių prieširdžių virpėjimu. H. Heidbuchel; P. Verhamme; M. Alings; M. Antz; W. Hacke; J. Oldgren; P. Sinnaeve; A.J. Camm; P. Kirchhof. European Heart Journal 34: (2013) Publikuota Oxford University Press, Blandis 26, Atnaujinta informacija galima atsisiųsti:

2 Privalumai naujų geriamųjų antikoaguliantų prieš vitamino K antagonistus, tromboembolijų profilaktikai, pacientams su ne nevožtuvinių PV Tikslinis efektas, nereikalingas monitoravimas Mažesnis maisto ir kitų vaistų sąveika Labiau nuspėjamas pusinės ir eleminacijos laikas Geresnis veiksmingumo / saugos santykis

3 NOAC patvirtinta pacientams, turintiems sisteminės embolijos ar insulto riziką Dabigatranas Apixabanas Edoxabanas * Rivaroxabanas Poveikis Tiesioginis trombino inhibitorius Aktivuoto Xa (FXa) faktorius inhibitorius Aktivuoto Xa (FXa) faktorius inhibitorius Aktivuoto Xa (FXa) faktorius inhibitorius Dozė 150 mg 2k./d. 110 mg 2k./d. 5 mg 2k./d. 2.5 mg 2k./d. 60 mg 1k./d. 30 mg 1k./d. 15 mg 1k./d. 20 mg 1k./d. 15 mg 1k./d. III fazės klinikiniai tyrimai RE-LY 1 ARISTOTLE 2 AVERROES 3 ENGAGE-AF 4 ROCKET-AF 5 * Dar nepatvirtintas EMA 1. Connolly et al, N Engl J Med 2009; 361: Ruff et al, Am Heart J 2010; 160: Granger et al, N Engl J Med 2011; 365: Patel et al, N Engl J Med 2011;365: Connolly et al, N Engl J Med 2011; 364:

4 Cumula&ve Hazard Rates for the Primary Cumula&ve Hazard Rates for the Primary Outcome of Stroke or Systemic Embolism, According to Treatment Group. Outcome of Stroke or Systemic Embolism, According to Treatment Group. Dabigatran Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:

5 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: Safety Outcomes According, to Treatment Group. Dabigatran

6 Cumula&ve Rates of the Primary End Point (Stroke or Systemic Embolism) in the Per- Protocol Popula&on and in the Inten&on- to- Treat Popula&on. Rivaroxaban Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:

7 Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: Rates of Bleeding Events. Rivaroxaban

8 Kaplan Meier Curves for the Primary Efficacy and Safety Outcomes. Apixaban Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:

9 Cumula&ve Risk of Recurrent Venous Thromboembolism or Related Death during 6 Months of Treatment among Pa&ents Randomly Assigned to Dabigatran or Warfarin. Schulman S et al. N Engl J Med 2009;361:

10 Cumula&ve Risks of a First Event of Major Bleeding and of Any Bleeding among Pa&ents Randomly Assigned to Dabigatran or Warfarin. Schulman S et al. N Engl J Med 2009;361:

11 Cumula&ve Risk of Recurrent Venous Thromboembolism or Related Death (or Unexplained Death in the Placebo- Control Study). Dabigatran VT extended use Schulman S et al. N Engl J Med 2013;368:

12 Cumula&ve Risk of Any Bleeding. Dabigatran VT extended use Schulman S et al. N Engl J Med 2013;368:

13 Skyrimo pradžia ir sekimas Rizikos ir naudos santykis: ar indikuotini NOAC? Kuomet pasirenkama NOAC, peržvelgti kitus vartojamus paciento medikamentus. Apsvarstyti PSI skyrimą, siekiant išvengti gastrointestinalinio kraujvimo rizikos. Generinė kortelė turi būti tinka visiems NOAC. Paciento mokymas apie vaisto vartojimo režimą, bei apie pavojų, nutraukus vaisto vartojimą.

14 Sekimas Visi NOAC yra antikoaguliantai ir gali sukelti kraujavimą. Visi NOAC turi vaistų sąveiką. Visi turintys PV yra pažeidžiamoji pacientų grupė. Pacientai turi lankytis kontorolei pagal nustatytą grafiką. Pacientas sekamas specialisto arba BPG arba/ir antrinio lygio gydytojo. Slaugytoja koordinatorė Berti et al, Eur Heart J, 2013 (Epub ahead of print)

15 Sekimas Nustatyti indikacijas Apsispręsti, kurį antikogulintą skirti Spręsti dėl PSI paskyrimo Bazinis hemoglobinas, inkstų ir kepenų funkcija Apmokymas Antikoaguliacijos kortelė Organizuoja sekimą (kada?kas?) Lieka atsakingu koordinatoriumi Pirma kontrolė po 1 mėn Sekimas: BPG, antikoaguliacinė klinika, antikoaguliantų skyrimo iniciatorius Patikrinama: Susitikimo metu patikrinma vaistų likutį Tromboembolinii įvykiai Kraujavims Pašaliniai poveikiai Vaistų sąveika, kiti vartojami vaistai Ar reikalingas kraujo tyrimas? Iškilus problemoms, susiekti su vaisto skyrimo iniciatoriumi Kita: užpildoma antikoaguliacinė kortelė. Nustatoma kita susitikimo data ir vieta.

16 Pacientų, sergančių PV ir vartojančių NOAC sekimas Apsilankymas Intervalas Kiekvieną vizitą Pastabos Patikrinti vaistų likutį Streso svarba apsilankymų metu Informacija dėl suteiktos pagalbos apsilankymų metu Thromboembolijos Kiekvieną vizitą Smegenų, sisteminė ir plautinė kraujotaka Kraujavimas Kiekvieną vizitą Įkyrus kraujavimas ar yra imanoma prevencija? Kraujavimo rizika ir gyvenimo kokybė - ar yra imanoma prevencija? Ar nereikia koreguoti dozės? Šalutinis poveikis Kiekvieną vizitą Tęsimas?Laikinas vaisto nutraukimas? Antikoaguliantų pakeitimas? Kiti medikamentai Kraujo tyrimai Kiekvieną vizitą Kasmet kas 6mėn Kas 3mėn., Receptinis ar nereceptinis? Netgi laikinas vartojimas gali būti rizikingas Hemoglobinas, inkstų ir kepenų funkcija Inkstų funkcija, jei kreatinino klirensas 30-60ml/min ar jei dabigatranas ir amžius >75 kreatinino klirensas ml/min Pagal indikaciją Jei gali turėti poveikį į inkstų ar kepenų funkciją

17 Tolimesni: svarstymai Inkstų funkcija: esant inkstų funkcijos sutrikimui didėja vaisto koncentracija plazmoje, taigi visų NOAC antikoaguliacinis poveikis, ypač dabigatrano. Tikslingas dozės koregavimas. Nedidelis kraujavimas: dažniausiai būna trumpalaikis ir traktuojamas kaip nedidelės reikšmės. Vaisto dozė neturėtų būti koreguojama, ar nutraukiamas jo vartojimas, nebent tai turi įtakos paciento gyvenimo kokybei.

18 Kaip įvertinti antikoaguliacinį NOAC poveikį? Reguliariai stebėti koaguliacinį poveikį nereikia, tačiau kiekybinis vaisto poveikio vertinimas gali būti reikalingas, esant ekstremalioms situacijoms: Ø Stiprus kraujavimas ar esant trombozėms; Ø Skubi operacija; Ø Inkstų ar kepenų f-jos nepakankamumas; Ø Galimas DDI???; Ø Įtariamas perdozavimas;

19 NOAC antikoaguliacinio poveikio matavima: Svarbu žinoti kada buvo NA skirtas, prieš kraujo tyrimo paėmimą. Didžiausias poveikis ir koncentracija plazmoje pasiekiama po maždaug 3 val. nuo vaisto skyrimo. Dalinis aktyvuotas tromboplastino laikas (DATL): kokybinis dabigatrano vertinimas, bet jautrumas gali kisti. Praskiestas trombino laikas: tinka kiekybiniam dabigatrano vertinimui, tačiau nėra duomenų apie apatinę ribą, nuo kada yra saugu atlikti operacijas. Anti-FXa chromogeninių tyrimai: komerciškai prieinamas kiekybinis vertinimas, tačiau nepakanka duomenų, kad susieti rodiklio lygį su kraujavimo ar tromboembolijų pavojumi.

20 NOAC antikoaguliacinio poveikio matavima: Pikas plazmoje Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban 2h po nurijimo 1-4h po nurijimo 1-2h po nurijimo 2-4h po nurijimo Plazmoje sumažėja 12-24h po nurijimo 12-24h po nurijimo 12-24h po nurijimo 16-24h po nurijimo PT netinkamas netinkamas Prailgėja, tačiau nežinomas ryšys su kraujavimo rizika Prailgėja: gali nuodyti kraujavimo riziką INR nnetinkamas netinkamas netinkamas netinkamas DATL dtt Anti-FXa tyrimas Ecarin krešėjimo laikas at trough >2x ULN rodo didelę kraujavimo riziką At trough >200ng/ml 65s: rodo kraujavimo riziką netinkamas Prailgėja, tačiau nerodo ryšio su kraujavimo rizika netinkamas netinkamas netinkamas netinkamas n/a Dar nežinoma Kiekybinis: nėra duomenų apie ribines vertes, esant kraujavimoar trombozių rizikai at trough >2x ULN: rodo kraujavimo riziką Neefektyvus; netinkamas Neefektyvus; netinkamas Kiekybinis: nėra duomenų apie ribines vertes, esant kraujavimoar trombozių rizikai Neefektyvus; netinkamas

21 Santykis tarp DATL ir dabigatrano koncentracijo kraujo plazmoje Van Ryn et al Thrombosis and haemostats 2010;103:

22 Ryšys tarp PT ir FX a inhibitorių (rivaroksabano) koncentracijos kraujo plazmoje 150 Time (sec) th-95th percentile interval in simulated AF population at Ctrough 5th-95th percentile interval in simulated AF population at Cmax Triniclot PT Excel S (STA) r 2 =0.99 Neoplastine R (STA) r 2 =0.99 Recombiplastin (ACLTOP) r 2 =1.00 Neoplastine CI+ (STA) r 2 =0.98 Triniclot PT HTF (STA) r 2 =0.99 Triniclot PT Excel (STA) r 2 =0.99 Innovin (BCS) r 2 = Initial [rivaroxaban] (ng/ml) Douxfils et al Thromb Res. 2012;130:956-66

23 NOAC tarpusavio vaistų sąveika ir farmakokinetika. Absorbcija ir metabolizmas

24 NPAK (naujų peroralinių antikoaguliantų) absorbcija ir metabolizmas

25 Galimos sąveikos su kt. vaistais NPAK koncentracijos kr. plazmoje pokytis (1 dalis)

26 Galimos sąveikos su kt. vaistais NPAK koncentracijos kr. plazmoje pokytis (2 dalis)

27 Faktoriai, įtakojantys padidėjusią NPAK koncentraciją kr. plazmoje

28 Antikoaguliantų režimo keitimas

29 Naujų antikoaguliantų teisingas vartojimas SVARBU! Antikoaguliacinis efektas greitai mažėja po 12-24h! Naudoti saugiai Pacientų mokymas: informaciniai lankstinukai, vaistų kortelės Šeimos narių įtraukimas

30 Nauji antikoaguliantai (NPAK) ir instų f-jos nepakankamumas

31 Naujųjų antikoaguliantų skyrimas esant inkstų funkcijos nepakankamumui Dabigatranas Apiksabanas Edoksabanas Rivaroksabanas Absorbuotos dozės pasišalinimas per inkstus 80% 27% 50% 35% Bio prieinamumas 3-7% 50% 62% 2 66% be maisto ~ 100% su maistu Skirtos dozės pasišalinimas per inkstus 4% 14% 37% 33% Mažiausias leis9nas GFG Gamintojo rekomenduojama dozė 30 ml/min 15 ml/min Neskiriamas 15 ml/min GFG 15 ml/min, dozės korekcijos nereikia Serumo kreatininas 1.5 ml/ dl, dozės korekcijos nereikia GFG 50 ml/min, dozės korekcijos nereikia

32 Naujųjų antikoagulinatų skyrimas esant lėtinei inkstų ligai Dabigatranas Apiksabanas Edoksabanas Rivaroksabanas Kai GFG ml/min, 150 mg x 2k/d. Esant didelei kraujavimo rizikai 110 mg x 2k/d. Kai GFG ml/min, 2,5 mg x 2k/d. Serumo krea9ninas 1.5 mg/dl kartu esant vyresniam amžiui ( 80 metų) ar svoriui 60 kg Neskiriamas Kai GFG ml/min, 15 mg x 1k/d.

33 Naujųjų antikoagulinatų skyrimas esant LIFN LIFN yra tromboembolijų ir kraujavimo rizikos faktorius. GFG < 60ml/min padidina insulto ir sisteminės embolizacijos riziką Rivaroksabano mažesnė dozė gali būti skiriama esant IV st. LIFN, tačiau nėra jokių klinikinių tyrimų su pacientais, kurių GFG būtų ml/min. Maža dabigatrano dozė (75 mg x 2k/d.) esant sunkiam IFN patvirtinta FDA, tačiau ne EMA.

34 Naujųjų antikoagulinatų skyrimas esant LIFN LIFN gali būti kaip papildomas rizikos veiksnys susirgti insultu esant prieširdžiu virpėjimui LIFN gali didinti krujavimo riziką Naujieji antikoaguliantai esant mažo ir vidutinio laipsnio LIFN su PV protingas pasirinkimas Kraujavimo rizika skiriant apiksabaną yra mažesnė negu vartojant VKA

35 Naujųjų antikoagulinatų skyrimas esant LIFN Dabigatranas nėra pirmo pasirinkimo vaistas, nes didelė dalis pašalinama per inkstus. Tačiau gali būti skiriams stabiliems pacientams. FXa inhibitorių klirensas per inkstus yra proc., todėl yra tinkamesni pacientams sergantiems LIFN Esant GFG < 50 ml/min rekomenduojama koreguoti naujųjų antikoaguliantų dozę Esant PV ir nuolatinių hemodializių poreikiui naujųjų antikoaguliantų reikėtų vengti, pirmo pasirinkimo vaistai - VKA

36 Naujųjų antikoagulinatų skyrimas esant LIFN Inkstų funkcijos rodiliai turi būti nuolat monitoruojami, pagal tai koreguojama antikoaguliantų dozė Monitoravimas: Kas 12 mėnesių I II stadija (GFG > 60 ml/min) Kas 6 mėnesius Kas 3 mėnesius III stadija, > 75 metai arba sunki funkcinė būklė skiriant dabigatraną (GFG ml/min) IV stadija (GFG < 30 ml/min)

37 Jei perdozuota, be kraujavimo Ūmus perdozavimas: aktyvuotos anglies skyrimas reabsorbcijai sumažinti (suaugusiems įprastas dozavimas 30-50g); Spręsti dėl krešumo tyrimų, įvertinti galimą kraujavimo riziką; Jei nekraujuoja- stebėjimo ir laukimo taktika;

38 Kraujavimo komplikacijų valdymas Galimos priemonės kraujavimo metu (1) Nėra pavojaus gyvybei Dabigatranas Sužino9 pasku9nį vaisto vartojimo laiką + dozavimą Hemostazės ver9nimas bei korekcija: Fxa inhibitoriai Sužino9 pasku9nį vaisto vartojimo laiką + dozavimą Hemostazės ver9nimas paros bėgyje Normali inkstų funkcija +- 24h KK ml/min 24-36h KK ml/min 36-48h KK< 30 ml/min >48h Išlaiky9 diurezę Lokalios hemostazės priemonės Skysčių balansas (koloidiniai 9rpalai) Lokalios hemostazės priemonės Skysčių balansas (koloidiniai 9rpalai)

39 Galimos priemonės kraujavimo metu (2) Nėra pavojaus gyvybei Dabigatranas Eritrocitų masės transfuzija, jei reikia Trombocitų masės transfuzija, jei reikia (esant tromb.<60 x 10(9)/l) Šviežiai šaldyta plazma Transeksaminė rūgš9s (esant reikalui) Desmopresinas ypa9ngais atvejais (koagulopa9ja ar trombopa9ja) Fxa inhibitoriai Eritrocitų masės transfuzija, jei reikia Trombocitų masės transfuzija, jei reikia (esant tromb.<60 x 10(9)/l) Šviežiai šaldyta plazma Transeksaminė rūgš9s (esant reikalui) Desmopresinas ypa9ngais atvejais (koagulopa9ja ar trombopa9ja) Svarsty9 dėl dializės (pirminiais įrodymais- 65% po 4val) Anglies hemoperfuzija nerekomenduojama (nėra įrodymų)

40 Galimos priemonės kraujavimo metu (3) Yra pavojus gyvybei Dabigatranas Fxa inhibitoriai Visi išvardin9: Protrombino komplekso koncentratas (PKK) 25 VV/kg (gali bū9 skiriamas vieną ar 2 kartus, bet nėra kliniškai įrodyta) Aktyvuotas PKK 50 IE/kg, max 200 IE/p, nėra s9prių įrodymų dėl papildomos naudos, lyginant su PKK. Gali bū9 svarstoma prieš skiriant PKK. Aktyvuotas VII faktorius 90µg/kg; nėra duomenų dėl papildomos naudos + brangu (9k tyrimais su gyvūnais įrodyta) Visi išvardin9: Protrombino komplekso koncentratas (PKK) 25 VV/kg (gali bū9 skiriamas vieną ar 2 kartus, bet nėra kliniškai įrodyta) Aktyvuotas PKK 50 IE/kg, max 200 IE/p, nėra s9prių įrodymų dėl papildomos naudos, lyginant su PKK. Gali bū9 svarstoma prieš skiriant PKK. Aktyvuotas VII faktorius 90µg/kg; nėra duomenų dėl papildomos naudos + brangu (9k tyrimais su gyvūnais įrodyta)

41 Galimos priemonės kraujavimo stabdymui

42 Pacientai, ruošiami planinei chirurginei operacijai ar abliacijai Chirurginių intervencijų klasifikacija pagal kraujavimo riziką Intervencijos, prieš kurias nereikia nutraukti antikoaguliantų: Planuoti intervencijas 18-24h po paskutinio vaisto vartojimo ir atnaujinti po 6 h (praleidžiant 1 dozę NGA) 1) Odontologinės intervencijos: 1-3 dantų šalinimas Paradontinės procedūros Abscesų atvėrimas Implatavimo procedūros 2) Oftalmologinės intervencijos: Kataraktos ar glaukomos operacijos 3) Endoskopinės procedūros be chirurgijos 4) Paviršinė chirurgija (pvz. abscesų atvėrimas, mažos dermatologinės ekscizijos)

43 Chirurginių intervencijų klasifikacija atsižvelgiant į kraujavimo riziką Mažos rizikos Endoskopija su biopsija Prostatos ar šlapimo pūslės biopsija Elektrofiziologinis ištyrimas ar RDA (radiodažnuminė abliacija) dėl supraventrikulinės tachikardijos (įskaitant kair. pusės abliaciją per vieną transeptalinę punkciją) Angiografija Kardiostimuliatoriaus (EKS) ar implantuojamojo kardioverterio (IKD) implantacija (nebent yra sudėtinga operacija dėl įgimtos širdies ligos) Didelės rizikos Kompleksinė kairiosios pusės abliacija: plaučių venų atskyrimas, virškinamojo trakto abliacija Spinalinė ar epidurinė anestezija, diagnostinė lumbalinė punkcija Krūtinės chirurgija Pilvo chirurgija Didelė ortopedinė operacija Kepenų biopsija Transureterinė prostatos rezekcija Inksto biopsija

44 Kada reikėtų nutraukti NGA (naujus geriamuosius antikoaguliantus) prieš planuojamą chirurginę intervencija Paskutinis vaistų vartojimas prieš chirurginę procedūrą Dabigatranas Apiksabanas Edoksabanas * Rivaroksabanas Nedidelė kraujavimo rizika ir/ar vie9nės hemostazės galimybė: (t.y. 12h arba 24h po pasku9nio vartojimo ) Maža rizika Didelė rizika Maža rizika Didelė rizika Maža rizika Didelė rizika Maža rizika Didelė rizika KK 80 ml/min 24h 48h 24h 48h KK ml/min 36h 72h 24h 48h KK ml/min 48h 96h 24h 48h KK15 30 ml/min Neindikuotina Neindikuotina 36h 48h KK <15 ml/min Nėra duomenų Nėra duomenų Nėra duomenų Nėra duomenų Nėra oficialių indikacijų vartojimui Nėra duomenų Nėra duomenų Nėra duomenų Nėra duomenų 24h 24h 24h 36h 48h 48h 48h 48h *dar nėra EMA patvirtinimo; maža rizika: chirurgija su maža kraujavimo rizika. Didelė rizika: chirurgija su didele kraujavimo rizika; dauguma pacientų galimai vartoja mažesnę dabigatrano (t.y. 2x110 mg/d) ar apiksabano dozę (t.y. 2x2,5 mg/d), ar vartojo mažesnę rivaroksabano dozę (15 mg/d).

45 Kada reikėtų atnaujinti NGA (naujų geriamųjų antikoaguliantų) vartojimą Procedūros su vidu9ne ar pilna hemostaze: Netraumuojan9 spinalinė/epidurinė anestezija Lumbalinė punkcija Procedūros, susijusios su imobilizacija: Procedūros, susijusios su pooperacine kraujavimo rizika: Atnaujin9 6-8 val. po operacijos Skir9 sumažintą ar vidu9nę MMMH dozę į/v 6-8 val. po operacijos, jei kraujavimas pilnai sustabdytas Jei pasiekta pilna hemostazė, NGA reikėtų atnaujin val. po operacijos Trombembolinių komplikacijų profilak9ka (pvz. MMMH) turėtų bū9 pradėta 6-8 val. po operacijos

46 Pacientai, kuriems reikalinga urgentinė chirurginė intervencija Nutraukti NGA. Jeigu įmanoma, chirurginę procedūrą atidėti bent 12 ar 24 val. po paskutinio vaisto vartojimo. Urgentinė chirurgija, susijusi su daug didesne kraujavimo rizika nei planinė operacija, tačiau ši rizika yra mažesnė nei operuojant pacientus, vartojančius vitamino K antagonistus. Reikėtų spręsti dėl koaguliacijos tyrimų (klasikinių ar specifinių), tačiau strategija, grindžiama šiais rezultatais niekada nebuvo įvertinta. Tačiau tokia strategija neturėtų būti rekomenduojama ar taikoma rutiniškai.

47 Pacientai su ūminiu insultu NGA vartojimo fone Ūmus hemoraginis insultas Nutraukti NGA. Nėra pakankamai duomenų apie teigiamą nespecifinių prokoaguliantų (pvz., protrombino komplekso koncentrato, aktyvinto protrombino komplekso koncentrato ar aktyvinto VII-o faktoriaus) efektą. Masyvaus kraujavimo atveju rekomenduojama skirti protrombino komplekso koncentrato arba šviežiai šaldytos plazmos, kaip aptarta ankstesnėse skaidrėse. Kai kuriais atvejais prognozė bloga kaip ir vartojant orfariną.

48 Pacientai su ūminiu insultu NGA vartojimo fone Ūmus išeminis insultas Įvertinti laiko tarpą nuo paskutinio NGA vartojimo: trombolizinė terapija siejama su padidėjusia kraujavimo rizika per 48h nuo paskutinės NGA dozės. Kilus neaiškumų dėl paskutinės dozės vartojimo laiko, esant prailgėjusiam DATL (dabigatranas) arba protrombino laikui (Xa faktoriaus inhibitoriai), trombolizė neturėtų būti taikoma. Jei NGA buvo vartoti per 48 val. ir atlikti krešėjimo tyrimų neįmanoma ar krešumai yra sutrikę, reikėtų apsvarstyti užsikimšusių kraujagyslių rekanalizacijos galimybę.

49 Pacientai sergantys insultu Gydymas po ūmios fazės Išeminis insultas Jei infarkto dydis neturi įtakos padidinti antrinio intracerebrinio kraujavimo riziką pakartotinai: - pacientams su praeinančiu smegenų išemijos priepuoliu po 1 dienos - mažas, be išliekančių simptomų insultas po 3dienų - didelis infarktas ne mažiau 2 savaitės PSIP kardioembolinės kilmės Pakartotinai skirti naujuosius antikoaguliantus kaip įmanoma greičiau. Mažos molekulinės masės heparinų skyrimas nėra būtinas. Pacientams su prieširdžių virpėjimu, kuriems netinka vit. K antagonistai, apixabanas yra pranašesnis nei aspirinas insulto prevencijai Connolly et al, N Engl J Med 2011;364:

50 Pacientai sergantys insultu Gydymas po ūmios fazės Išeminis insultas kardioembolinės kilmės Skyrimo pradžia naujųjų antikaguliantų priklauso nuo infarkto dydžio ir naujo embolinio insulto rizikos Mažos molekulinės masės heparinų skyrimas nėra būtinas. Aspirinas nenaudojamas antrinei insulto prevencijai Pacientai su priširdžių virpėjimu ir reikšminga miego arterijos stenoze Karotidinė endarterektomija be stentavimo rekomenduoja vengti trigubos terapijos.

51 NOACs vs VKAs pacientams sergantiems prieširdžių virpėjimu ir onkologine liga Pacientams su onkologine liga padidėja tromboembolinių komplikacijų rizika: tumoras gali sekretuoti prothrombotinį factorių ar sukelti uždegiminį atsaką. Vįžinių susirgimų gydymas sukelia kraujavimo riziką operacijų metu, audinių pažeidimą ar mielosupresiją. Dauguma onkologinių susirgimų yra susiję su padidėjusia gleivinės kraujavimo rizika. Chemoterapija sukelia mielosupresiją (leucopenia/ sumažėja trombocitų skaičius). Taip pat sumažėja eritrocitų skaičius ir padidėja nukraujavimo rizika.

52 Naujieji antikoaguliantai pacientams sergantiems onkologine liga praktiniai patarimai pirma dalis Multidisciplininė kardiologų ir onkologų priežiūra. Pradedant gydymą, svarstykite tarp VKA ir NOACs. Pacientams su PV ir onkologine liga padidėja insulto rizika. Jei gydymas naujaisiais antikoaguliantais efektyvus on stable: tęsti iki atsiras kontraindikacijos, pakeitimas į vit. K antagonistus nėra būtina.

53 Naujieji antikoaguliantai pacientams sergantiems onkologine liga praktiniai patarimai antra dalis Papildoma antikoaguliantų terapija (mažos molekulinės masės heparinu) netikslinga, naudojant naujuosius antikoaguliantus. Pacientams gaunantiems mielosupresinę terapiją, skiriama NOACs. Pacientams ruošiamiems tumoro pašalinimo operacijai, galioja tokie patys gydymo principai kaip ir planinei operacijai. Apsvarstykite gydymo sukeltus organų pokyčius, esant reikalui, koreguokite dozę.

54 Naujieji antikoaguliantai pacientams sergantiems onkologine liga praktiniai patarimai trečia dalis Pacientams gaunantiems myelosupresinę chemoterapiją ar radio terapiją, tikslinga laikinai sumažinti NOACs dozę ar visai nutraukti. Stebėti kepenų, inkstų funkciją, kraujavimo požymius, bendrą kraujo tyrimą. Skrandžio apsaugai skirti PPI or H2 blokerius, pacientams gydomiems naujaisiais antikoaguliantais. Pacientus vartojančius naujuosius antikoaguliantus stebėti dėl kraujavimo (petechijos, haemoptysis, melena).