Indikácie endovaskulárnej terapie chronických končatinových artériových lézií podľa TASC II

Transcription

1 Slov. Radiol. 16 (1), 2009, M. Malík 1, P. Lesný 1, J. Bilický 1, V. Slezák 2, V. Belan 3 1 I. rádiologická klinika LFUK a FNsP Bratislava, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Prednosta: Prof. MUDr. Jozef Bilický, CSc. 2 Oddelenie cievnej chirurgie, FNsP Bratislava, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Primár: MUDr. Viliam Slezák, CSc. 3 Rádiodiagnostická klinika, FNsP Bratislava, Nemocnica akad. L. Dérera Prednosta: MUDr. Víťazoslav Belan, PhD., host. doc. Indikácie endovaskulárnej terapie chronických končatinových artériových lézií podľa TASC II Súhrn Neustále zdokonalovanie metód modernej intervenčnej radiológie vedie k rozširovaniu typov lézií vhodných na endovaskulárnu (EV) liečbu pri periférnom artériovom ochorení končatinových tepien (PAO). Cieľom článku je poskytnúť čitateľovi prehľad indikácii endovaskulárnej liečby chronických končatinových lézií podľa Transatlantického konsenzu (2007). Klúčové slová: endovaskulárna liečba, periférne artériové ochorenie, kritická končatinová ischémia, intermitentné klaudikácie, intervenčná radiológia Summary The improvement of the methods of interventional radiology leads to modifacations of lesions types in favor of endovascular treatment. The aim of this article is to provide the complex view of endovascular treatment indications according to recommendation published in Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (2007). Key words: endovascular therapy, peripheral arterial disease, critical limb ischemia, intermitent claudications, interventional radiology Úvod a základné údaje Pod termínom periférneho artériového ochorenia (PAO) sa rozumie ischemická choroba dolných končatín, ktorá je podľa klinického priebehu chronická alebo akútna. Chronická forma, najčastejšie spôsobená aterosklerózou, je spojená so zvýšenou kardiovaskulárnou morbiditou a mortalitou, ktorá je v porovnaní s bežnou populáciou niekoľkonásobne vyššia. Incidencia asymptomatickej formy tohoto ochorenia je 3 10 %, vo veku nad 70 rokov sa zvyšuje na %. Prevalencia PAO v štádiu intermitentných klaudikácií vo veku 60 rokov je 6 %. K rizikovým faktorom vzniku a rozvoja PAO patrí najmä fajčenie, diabetes mellitus, hypertenzia, dyslipidémia, vyšší vek, mužské pohlavie, čierna rasa, chronická renálna insuficiencia. Multifaktoriálny a systémový charakter príčiny tohoto ochorenia je jedným z dôvodov, prečo liečba PAO vyžaduje multidiciplinárny prístup Indikácie revaskularizačnej liečby pri PAO Kritická končatinová ischémia (CLI) je klinickou manifestáciou hemodynamicky najzávažnejšej chronickej končatinovej hypoperfúzie. Vyvinie sa, ak je prietok krvi redukovaný natoľko, že nepokryje bazálne okysličenie tkanív. Pri ťažkej hypoxii tkanív dochádza k rozvoju pokojových bolestí alebo kožných defektov. Výsledky viacerých multicentrických štúdií u podskupiny pacientov u ktorých zlyhal pokus o revaskularizáciu, alebo nebola možná ukazujú, že v priebehu 6 mesiacov približne 40 % z nich o končatinu prichádza a asi 20 % zomiera. Revaskularizácia je optimálnou primárnou liečbou pri kritickej končatinovej ischémii (Fontaine III, IV, Rutheford II., III./5, III./6) (tab. 1). Revaskularizačná liečba býva indikovaná aj v štádiu intermitentných klaudikácií, negatívne ovplyvňujúcich kvalitu života pacienta (najčastejšie v štádiu Fontaine II.B, Rutheford I./2., I/3); Pri výbere najlepšej metódy revaskularizácie pre liečbu symptomatického PAO je potrebné individuálne zvážiť u každého pacienta pomer profitu a rizika invazívneho liečebného zásahu. Pred rozhodnutím metódy revaskularizácie je nutná presná lokalizácia, rozsah a morfológia lézií (farbou kódovaná duplexná sonografia, MRA, CTA, digitálna subtrakčná angiografia). V situácii, kedy sa dá očakávať rovnaký efekt endovaskulárnej (EV) a chirurgickej liečby z krátkodobého aj dlhodobého hľadiska, prednosť má endovaskulárna liečba. TASC II TASC (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease), ktorý bol publikovaný v januári 2000 mal veľký celosvetový ohlas

2 Kolektív: Indikácie endovaskulárnej terapie chronických končatinových artériových lézií podľa TASC II 47 Tab. 1. Klasifikácia PAO podľa Fontainea a Rutherforda. Fontain Rutherford štádium klinické symptómy patofyziológia klinický stupeň kategória I. asymptomatické náhodné odhalenie aortálnych a iliakálnych kalcifikácií AS pláty rizikové pláty asymptomatické 0. 0 II.A mierna klaudikácia klaudikačná vzdialenosť >200 m čas zotavenia <2 min II.B III. IV. stredne ťažká alebo ťažká klaudikácia ischemická pokojová bolesť ischemická ulcerácia alebo gangréna klaudikačná vzdialenosť 200 m čas zotavenia >2 min klaudikačná vzdialenosť <100 m čas zotavenia >2 min diskrepancia medzi potrebou kyslíka a cievnym zásobením väčšia diskrepancia medzi potrebou kyslíka a cievnym zásobením najväčšia diskrepancia medzi potrebou kyslíka a cievnym zásobením + acidóza mierna klaudikácia I. 1 stredne ťažká I. 2 klaudikácia ťažká klaudikácia I. 3 ischemická pokojová bolesť ťažká kožná hypoxia a acidóza ischemická pokojová bolesť II. 4 nekróza ťažká kožná hypoxia, infekcia malá strata tkanív III. 5 gangréna ťažká kožná hypoxia, infekcia veľká strata III. 6 tkanív medzi vaskulárnymi špecialistami. TASC II (2007) bol iniciovaný už počas roku 2004 a je opäť zameraný na kľúčove aspekty diagnostiky a liečby, s väčším dôrazom na diabetes pri PAO. Súčasťou tohto komplexného dokumentu je súbor odporúčaní odstupňovaných podľa úrovne dôkazov založených na nových klinických štúdiách. Práve vzhľadom na ne a technické zdokonalenie endovaskulárneho inštrumentária boli lézie rozdelené v schémach pôvodnej TASC klasifikácie modifikované. Vo femoropopliteálnom úseku došlo k rozšíreniu typov lézii vhodných na EV revaskularizáciu, čo sa týka dĺžky nekalcifikovaných ako aj ťažko kalcifikovaných stenóz a oklúzií. Tento posun v prospech endovaskularnej oproti chirurgickej liečbe umožnili aj štúdie, ktoré dokázali dlhodobejšiu priechodnosť primárneho stentingu vo femoropoplitálnom úseku 8. Práve v tomto úseku sa osvedčili nové typy stentov s vysoko flexibilným skeletom a s dostatočnou radiálnou silou, odolných voči torzným silám a zalomeniu. TASC klasifikácia aorto-iliakálnych lézií Lézie typu A : uni/bilaterálna stenóza AIC uni/bilaterálna jednoduchá krátka stenóza AIE 3 cm Lézie typu B : Krátka stenóza infrarenálneho úseku aorty ( 3 cm) Unilaterálna oklúzia AIC Solitárna/viacpočetné stenózy AIC/AIE v celkovom rozsahu 3-10 cm nezasahujúce do AFC Unilaterálna oklúzia AIE nezasahujúca do odstupu AII a AFC TASC klasifikácia Lézie, ktoré majú výnikajúce výsledky pri endovaskulárnej liečbe sú v TASC klasifikácii zaradené do lézií typu A, lézie typu B majú z dlhodobého hladiska priechodnosti dobré výsledky pri endovaskulárnej liečbe, pri léziách typu C dosahuje tento cieľ chirurgická revaskularizácia. EV liečba tohto typu lézií by mala byť indikovaná len u vysokorizikových pacientov z hľadiska chirurgického výkonu. EV liečba by nemala byť indikovaná ako primárna pri léziách typu D. TASC A endovaskulárna revaskularizácia metóda voľby TASC B preferencia endovaskulárnej terapie TASC C preferencia chirurgickej terapie TASC D chirurgická revaskularizácia metóda voľby Lézie typu C : Bilaterálna okúzia AIC Bilaterálna stenóza AIE v celk. rozsahu 3-10 cm nezasahujúca do AFC Unilaterálna stenóza AIE zasahujúca do AFC

3 48 Kolektív: Indikácie endovaskulárnej terapie chronických končatinových artériových lézií podľa TASC II Unilaterálna oklúzia AIE zasahujúca do odstupu AII a/ alebo do AFC Ťažko kalcifikovaná unilaterálna oklúzia AIE zasahujúca prípadne nezasahujúca do odstupu AII a/alebo do AFC Lézie typu D : Oklúzia infrarenálnej aorty Difúzne postihnutie aorty a oboch iliakálnych artérií vyžadujúce revaskularizáciu Viacpočetné stenózy AIC, AIE a AFC unilaterálne Unilaterálna oklúzia AIC spolu s AIE Bilaterálna oklúzia AIE Stenózy iliakálneho art. riečiska u pacientov s AAA, ktorá je indikovaná na liečbu, nevhodná na stentgraft Lézie typu B : Viacpočetné lézie (stenózy alebo oklúzie), každá v rozsahu 5 cm Solitárna stenóza/oklúzia 15 cm nezasahujúca do AP pod úroveň štrbiny kolenného kĺbu Solitárna alebo viacpočetné lézie pri obliterujúcich léziách krurálnych artérií na zvýšenie prítoku pre distálny bypass Ťažko kalcifikovaná oklúzia 5 cm Jednoduchá stenóza AP Lézie typu C : Viacpočetné kalcifikované/nekalcifikované stenózy alebo oklúzie v celkovom rozsahu >15 cm Restenózy / reoklúzie vyžadujúce revaskularizáciu po dvoch predchádzajúcich EV intervenciách AIC a.iliaca communis, AIE a.iliaca externa, AII a.iliaca interna, AFC a.femoralis communis, AAA aneuryzma abdominálnej aorty Schémy prebraté z JOURNAL OF VASCULAR SUR- GERY (Január 2007) TASC klasifikácia femoro-popliteálnych lézií Lézie typu D : Chronická oklúzia AFC/AFS (>20 cm, postihujúca AP) Chronická oklúzia AP a proximálnych úsekov krurálnych tepien Lézie typu A : Solitárna stenóza v dĺžke 10 cm Solitárna oklúzia v dĺžke 5 cm AFC a.femoralis superficialis, AFC a.femoralis communis, AP a.poplitea Schémy prebraté z JOURNAL OF VASCULAR SUR- GERY (Január 2007)

4 Kolektív: Indikácie endovaskulárnej terapie chronických končatinových artériových lézií podľa TASC II 49 a. b. c. Obr. 1. TASC A lézia, tesná stenóza ľavej a.iliaca externa riešená implantáciou stentu; a. b. Obr. 2. TASC B lézia, oklúzia ľavej a.iliaca communis riešená rekanalizáciou a implantáciou stentu; Endovaskulárna liečba infrapopliteálnych lézií Vätšina pacientov s CLI má postihnutie tepien predkolenia, ktoré sa často kombinuje so stenotizujúcim alebo obliterujúcim procesom iliofemoropopliteálne. EV liečba infrapopliteálnych lézií je obyčajne indikovaná pri pokuse o záchranu končatiny, v súčasnoti je technicky možné dočasne (na dobu potrebnú pre zhojenie kožného defektu) rekanalizovať aj kompletne obliterované krurálne tepny. Na odporúčanie EV liečby v štádiu intermitentných klaudikácii je zatiaľ nedostatok dôkazov, aj keď sa vedú diskusie o predĺžení priechodnosti proximálnej PTA a zvýšení outflow. PTA krátkych stenóz je možné vykonať v spojení s popliteálnou resp. femorálnou angioplastikou. Záver Správna voľba najvhodnejšej metódy revaskularizácie môže zvýšiť šance záchrany končatiny pri kritickej končatinovej ischémii a zvýšiť kvalitu života pacienta s PAO v štádiu klaudikácii. Uvedené schémy sú limitované zameraním na konkrétne lézie. Väčšina pacientov s PAO vyžadujúcich revaskularizáciu má viac ako jednu léziu na rôznych úrovniach (multietážové postihnutie) a pridružené ochorenia. Preto je potrebné najmä pri TASC B a C léziách zvoliť individuálny prístup pri indikovaní EV, chirurgického prípadne hybridného výkonu. Do úvahy treba brať aj preferenciu pacienta a dlhodobé výsledky revaskularizačných výkonov konkrétneho pracoviska. Aj keď endovaskulárna liečba nerieši primárnu príčinu lézií, vo vätšine

5 50 Kolektív: Indikácie endovaskulárnej terapie chronických končatinových artériových lézií podľa TASC II a. b. c. Obr. 4. TASC B lézia, segmentová oklúzia s následnou tesnou stenózou v distálnom úseku pravej AFS riešená rekanalizáciou a PTA so suboptimálnym efektom a následnou korekciou implantáciou samoexpandovateľného stentu. a. b. Obr. 3. TASC A lézia, krátka stenóza a.poplitea riešená PTA (perkutánna transluminálna angioplastika) a. b. Obr. 5. Stenózy a obliterácie krurálnych tepien, a. stenózy truncus tibiofibularis a proximálneho úseku a.fibularis, b. stav po dilatácii a. b. Obr. 6a. Krátka segmentová oklúzia proximálneho úseku a fokálna stenóza na rozhraní strednej a distálnej tretiny a.tibialis anterior (a.tibialis posterior a a.fibularis sú obliterované), b. stav po endovaskulárnej revaskularizácii (rekanalizácia a implantácia balónkom expandovateľného stentu, PTA distálnej stenózy)

6 Kolektív: Indikácie endovaskulárnej terapie chronických končatinových artériových lézií podľa TASC II 51 prípadov aterosklerózu, v budúcich rokoch môžme očakávať ďaľší rozvoj jej metód a inštrumentária a vyplývajúcu reklasifikáciu indikácii v prospech tejto menej invazívnej terapeutickej metódy. Literatúra 1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, and F.G.R. Fowkes on behalf of the TASC II Working Group. Inter-Society Consensus of the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) J Vasc Surg 2007; 45(1): S 5A- 67A. 2. TASC. Management of Peripheral Arterial Disease (PAD) TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 (1 part 2): S Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factor for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, Circulation 2004; 110 (6): Fowkes FG, Housley E, Cawood EH, Macintyre CC, Ruckley CV, Prescott RJ. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1991; 20(2): Criqui M, Langer R, Fronek A, Feigelson H, Klauber M, McCann T, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326: Nehler MR, Hiatt WR, Taylor LM Jr. Is revaskularization and limb salvage always the best treatment for critical limb ischemia? J Vasc Surg 2003;37(3): Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, et al. Ballon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery, N Engl J Med 2006; 354 (18): Schillinger M, Sabeti S, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O, Loewe C et al. Sustained Benefit at 2 Years of Primary Femoropopliteal Stenting Compared With Ballon Angioplasty With Optional Stenting, Circulation 2007; 115: