Osman Sinanović, Zlatko Trkanjec (urednici) NEMOTORNI SIMPTOMI NAKON MOŽDANOG UDARA

Transcription

1 Osman Sinanović, Zlatko Trkanjec (urednici) NEMOTORNI SIMPTOMI NAKON MOŽDANOG UDARA

2 MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB BIBLIOTEKA PRIRUČNICI Osman Sinanović, Zlatko Trkanjec (urednici) NEMOTORNI SIMPTOMI NAKON MOŽDANOG UDARA Stručni urednici Osman Sinanović,??? Zlatko Trkanjec, Klinika za neurologiju, Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Referentni centar za neurovaskularne bolesti Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske, Referentni centar za glavobolju Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske Recenzenti??? CIP zapis dostupan u računalnome katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem?????? ISBN ???-? Medicinska naklada, Zagreb, Nijedan dio ove knjige ne smije se umnožavati niti reproducirati u bilo kojem obliku ili na bilo koji način, elektronički ili mehanički, uključujući fotokopiranje, osim za kratke citate, bez nakladnikova pismenog dopuštenja.

3 Osman Sinanović, Zlatko Trkanjec urednici Nemotorni simptomi nakon moždanog udara MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB, 2014.

4

5 Autori V

6 VI

7 Predgovor VII

8 VIII

9 Sadržaj Poglavlje 1. Općeniti prikaz moždanog udara (Vida DEMARIN, Osman SINANOVIĆ, Zlatko TRKANJEC) Poglavlje 2. Vaskularni kognitivni poremećaji (Zlatko TRKANJEC) Poglavlje 3. Parkinsonizam i vaskularna bolest mozga (Igor N. PETROVIĆ, Vladimir S. KOSTIĆ) Poglavlje 4. Akutni moždani udar i delirijum (Ljiljana BESLAĆ-BUMBAŠIREVIĆ, Maja STEFANOVIĆ-BUDIMKIĆ, Dejana JOVANOVIĆ) Poglavlje 5. Kvantitativni poremećaji svijesti nakon moždanog udara (Igor ANTONČIĆ i Lidija TUŠKAN MOHAR) Poglavlje 6. Poremećaj disanja nakon moždanog udara (Viktor ŠVIGELJ) Poglavlje 7. Poremećaj gutanja nakon moždanog udara (Vesna ŠERIĆ, Marina ROJE BEDEKOVIĆ) Poglavlje 8. Poremećaji govora nakon moždanog udara (Osman SINANOVIĆ) Poglavlje 9. Poremećaj čitanja i pisanja nakon moždanog udara (Osman SINANOVIĆ) Poglavlje 10. Sindromi unilateralnog zanemarivanja i anozognozije u akutnom moždanom udaru (Osman SINANOVIĆ, Mirjana VIDOVIĆ, Amela ČIČKUŠIĆ) Poglavlje 11. Apraksija i agnozija nakon moždanog udara (Osman SINANOVIĆ, Helena ŠKOBIĆ i Nataša PEJANOVIĆ-ŠKOBIĆ) IX

10 Poglavlje 12. Smetnje vida nakon moždanog udara (Silvio BAŠIĆ, Ivan (?) MARKOVIĆ) Poglavlje 13. Poremećaj spavanja nakon moždanog udara (Marijana BOSNAR PURETIĆ, Hrvoje PURETIĆ) Poglavlje 14. Osjetni ispadi nakon moždanog udara (Dragutin KADOJIĆ) Poglavlje 15. Epilepsija nakon moždanog udara (Sanja HAJNŠEK i Željka PETELIN GADŽE) Poglavlje 16. Čimbenici stresa i njihovi učinci nakon moždanog udara (Ljiljana KONDIĆ, Ljiljana MORO, Marija KUŠAN JUKIĆ, Osman SINANOVIĆ) Poglavlje 17. Depresija i moždani udar (Danijel BULJAN) Poglavlje 18. Funkcionalni poremećaj donjeg mokraćnog sustava nakon moždanog udara (Melita ROTAR, David B. VODUŠEK) Poglavlje 19. Poremećaji spolne funkcije nakon moždanog udara (Melita ROTAR i David B. VODUŠEK) Poglavlje 20. Umor nakon moždanog udara (Ivan BIELEN) Poglavlje 21. Središnja neuropatska bol nakon moždanog udara (Vanja BAŠIĆ KES, Marija IVICA, Iris ZAVOREO) Poglavlje 22. Internističke komplikacije nakon moždanog udara: Osvrt na hiperglikemiju, hipertenziju i poremećaje srčanog ritma (Nadežda ČOVIČKOVIĆ ŠTERNIĆ, Vuk ALEKSIĆ, Milija MIJAJLOVIĆ, Aleksandra PAVLOVIĆ) Poglavlje 23. Vrtoglavica (Bojana ŽVAN) Poglavlje 24. Kvaliteta života nakon moždanog udara (Ivo LUŠIĆ i Linda LUŠIĆ) Poglavlje 25. Kognitivno-bihevioralna rehabilitacija nakon moždanog udara (Linda LUŠIĆ i Ivo LUŠIĆ) Poglavlje 26. Rehabilitacija afazija (Zamir MRKONJIĆ i Osman SINANOVIĆ) Poglavlje 27. Glazba u rehabilitaciji nemotornih simptoma nakon moždanog udara (Sonja ANTIĆ, Sandra MOROVIĆ i Vida DEMARIN) Poglavlje 28. Rehabilitacija afazija (Zamir MARKOVIĆ i Osman SINANOVIĆ) X

11 1 Neurovaskularne bolesti i moždani udar Vida Demarin, Osman Sinanović, Zlatko Trkanjec OPSKRBA MOZGA KRVLJU Mozak arterijskom krvlju opskrbljuju dva sustava: sustav karotidnih arterija i sustav vertebralnih arterija. Desna zajednička karotidna arterija polazi iz truncus brachiocephalicusa, a lijeva izravno s luka aorte. U vratu se u visini gornjeg ruba štitne hrskavice zajednička karotidna arterija dijeli na vanjsku karotidnu arteriju i unutarnju karotidnu arteriju koja arterijskom krvlju opskrbljuje mozak. Unutarnja karotidna arterija ima četiri segmenta (odsječka). Vratni segment uzlazi okomito u vratu iza vanjske karotidne arterije. Unutarnja karotidna arterija ne daje ogranke u vratnom segmentu. Na bazi lubanje ulaskom u karotidni kanal petrozne kosti prelazi u petrozni segment koji uzlazi, a zatim zakreće prema naprijed i medijalno, zauzima gotovo vodoravni tijek ispred cavuma timpani i kohlee. Izlazi sprijeda blizu vrha petrozne kosti i ulazi u stražnji dio foramen laceruma, gdje uzlazi i razdvaja listove dure, i ulaskom u karotidni sinus prelazi u kavernozni segment. Arterija prolazi kroz kavernozni sinus prema naprijed, a zatim gore i medijalno. Zatim izlazi iz kavernoznog sinusa medijalno od prednjega klinoidnog nastavka. Tu unutarnja karotidna arterija probija duru i prelazi u supraklinoidni (cerebralni) segment. Supraklinoidni segment uzlazi malo posteriorno i prema lateralnom te prolazi između n. opticusa i n. oculomotoriusa. Unutarnja karotidna arterija završava ispred prednje perforirane supstancije gdje se dijeli na prednju i srednju moždanu arteriju. Vertebralne arterije polaze od potključnih arterija kao njihova prva grana. Vertebralna arterija također ima četiri segmenta. U prvom, prevertebralnom dijelu najčešće nema ogranke. Arterija uzlazi prema nazad i nakon kratkog tijeka, ulaskom u koštani kanal na poprečnom nastavku šestoga vratnog kralješka, prelazi u drugi, cervikalni segment, koji prolazi kroz koštane kanale svih vratnih kralježaka sve do prvoga vratnog kralješka (atlasa). Izlaskom iz koštanog kanala prvoga vratnog kralješka prelazi u treći, atlantoidni segment. Arterija zakreće unatrag po žlijebu arterije vertebralis na stražnjem luku prvoga vratnog kralješka, zakreće iza atlantookcipitalnog zgloba, uzlazi kranijalno, probija atlantookcipitalnu membranu i duru između stražnjeg ruba atlasa i zatiljne kosti. Ulaskom u intrakranijalni prostor kroz foramen occipitale magnum prelazi u četvrti, intrakranijalni ili intraduralni segment. Taj segment arterije vertebralis uzlazi prema naprijed oko produžene moždine, zakreće prema medijalnom dijelu i spaja se s arterijom vertebralis suprotne strane. Bazilarna arterija nastaje spajanjem obiju vertebralnih arterija u visini pontomedularnog sulkusa, između obaju n. abducensa. Arterija putuje rostralno i, nakon odvajanja ogranaka na gornjem rubu ponsa u interpedunkularnoj cisti dijeli se na lijevu i desnu stražnju moždanu arteriju. Sve intrakranijalne arterije nalaze se na bazi mozga u subarahnoidnom prostoru. Arterije na bazi mozga međusobno 1

12 su povezane komunikacijskim arterijama. Prednja komunikacijska arterija povezuje obje prednje moždane arterije i omogućuje vezu između lijevog i desnog karotidnog sustava. Parne stražnje komunikacijske arterije povezuju sa svake strane karotidni sifon sa stražnjom moždanom arterijom. Obje stražnje komunikacijske arterije tako omogućuju vezu između prednjega, karotidnog i stražnjega, vertebrobazilarnog sustava. Putem prednje komunikacijske arterije i stražnjih komunikacijskih arterija sve arterije na bazi mozga (prednje, srednje i stražnje moždane arterije) povezane su u Willisov arterijski krug koji u slučaju potrebe omogućuje uspostavljanje kolateralnih cirkulacijskih putova. Stoga patološke promjene na arterijama ispod razine Willisova kruga (npr. visoka stenoza ili okluzija karotidne arterije) ne moraju dovesti do kliničkih simptoma jer se taj poremećaj može kompenzirati kolateralnim cirkulacijskim putovima Willisova kruga. Svaku hemisferu mozga opskrbljuju krvlju tri velike arterije koje izlaze iz Willisova kruga: a. cerebri anterior (ACA), a. cerebi media (ACM) (završni ogranci a. carotis interne) i a. cerebri posterior (ACP završni ogranak a. basilaris). Sve tri velike moždane arterije dijele se na manje ogranke koji opskrbljuju tkivo mozga arterijskom krvlju. Kortikalne grane ACM opskrbljuju cijelu lateralnu površinu hemisfere osim čeonog dijela i dijela mozga između superomedijalne granice čeonog i parijetalnog režnja koju opskrbljuje prednja moždana arterija (ACA) i donjega sljepoočnog i okcipitalnog dijela koji opskrbljuje stražnja moždana arterija (ACP). Proksimalni dio ACM (M1 segment) daje penetrantne ogranke (lentikulostrijatalne arterije) koje opskrbljuju putamen, vanjski dio globus pallidusa, stražnji krak capsule interne, priležnu coronu radiatu i veći dio nucleus caudatusa. U Silvijevoj fisuri ACM se u većine bolesnika dijeli na gornji i donji dio (M2 segment). Grane donjeg dijela opskrbljuju donju tjemenu i sljepoočnu koru, a grane gornjeg dijela opskrbljuju čeonu i gornju tjemenu koru. Prednja moždana arterija dijeli se na dva dijela: prekomunalni (A1) dio Willisova kruga ili stablo, koji povezuje unutarnju karotidnu arteriju s prednjom komunikacijskom arterijom i postkomunalni (A2) dio distalno od prednje komunikacijske arterije. Iz segmenta A1 izlaze mnogobrojne duboke penetrantne grane koje opskrbljuju prednji krak capsule interne, prednju perforantnu tvar, amigdale, prednji dio hipotalamusa i donji dio glave nucleus caudatusa. Stražnja moždana arterija u oba segmenta (P1 prije i P2 nakon spajanja sa stražnjom komunikacijskom arterijom) daje duge i kratke cirkumferentne grane i manje duboke penetrantne grane koje opskrbljuju mali mozak, medulu, pons, srednji mozak, subtalamus, talamus, hipokampus, corporu geniculatu, laminu kvadrigeminu i splenium corporis callosi te kortikalno bazalni dio sljepoočnog režnja, zatiljni režanj s vidnim područjem korteksa. Ogranci arterija ulaze u parenhim mozga ovijeni mekom moždanom ovojnicom pa tako nastaju perivaskularni Virchow-Robinovi prostori koji su ustvari nastavci subarahnoidnog prostora i u moždanom parenhimu imaju ulogu limfnog sustava. Moždane arterije daju kortikalne (površinske, leptomeningealne, obodne, cirkumferencijske) ogranke i središnje (duboke, perforantne, ganglijske) ogranke. Kortikalni ogranci nalaze se na površini mozga gdje oblikuju opsežne površinske spletove i anastomoziraju međusobno i s pijalnim arterijama. Od njih odlaze penetracijske (završne, terminalne) arterije koje ulaze u parenhim mozga. Kraće arterije granaju se već u kori mozga, a dulje prodiru dublje u bijelu tvar koju prehranjuju. Perforantne arterije polaze od Willisova kruga i od početnih dijelova velikih moždanih arterija i gotovo okomito prodiru u strukture u dubini moždanog tkiva. Tipičan su primjer tih arterija a. lenticulostriate koje prehranjuju kapsulu internu i bazalne ganglije. U dubini bijele tvari mozga nalazi se granično područje arterijske opskrbe penetracijskih i perforantnih arterijskih ogranaka koje je vrlo osjetljivo na poremećaje cirkulacije. U vertebrobazilarnom sustavu razlikuju se paramedijalni ogranci (odgovaraju perforantnim ograncima karotidnog sliva) te cirkumfleksni ogranci koji se dijele na kratke i duge grane, a odgovaraju leptomeningealnim ograncima karotidnog sliva. REGULACIJA PROTOKA KRVI KROZ MOZAK Središnji živčani sustav jedan je od metabolički najaktivnijih sustava u tijelu. Visokodiferencirano tkivo složene građe i funkcije, kakvo je živčano tkivo, zahtijeva obilatu 2

13 i stabilnu opskrbu krvlju jer moždano tkivo svoje energetske potrebe zadovoljava isključivo oksidacijom glukoze pa je životno važan neprestani dotok kisika i glukoze arterijskom krvlju. Mozak čini samo oko dva posto ukupne tjelesne mase, ali troši nerazmjerno velike količine arterijske krvi i kisika u odnosu na svoju masu. Normalan protok krvi kroz moždano tkivo iznosi prosječno od 50 do 55 ml na 100 g moždanog tkiva svake minute, pri čemu je, s obzirom na prokrvljenost, protok znatno veći u sivoj moždanoj tvari od protoka u bijeloj moždanoj tvari (8 : 20 ml/min na 100 g moždanog tkiva). Za cijeli mozak to približno iznosi oko 750 ml u minuti ili od 15 % do 17 % ukupnoga minutnog volumena srca u bazalnim uvjetima. Potrošnja kisika u mozgu iznosi oko 46 ml u minuti, što znači da mozak utroši oko 20 % od ukupne količine udahnutog kisika koju potroši cijeli organizam, oksidirajući pri tome svake minute približno 80 ml glukoze. Kako bi se zadovoljile goleme energetske potrebe moždanog tkiva, mora se održati visok tlak kisika čak i u neuronima koji su najudaljeniji od kapilarnih lumena. To zahtijeva relativno visok kapilarni parcijalni tlak kisika, tj. približno 60 mmhg. Stoga mnogobrojne arteriole i kapilare, kao ogranci kortikalnih arterija, tvore bogatu vaskularnu mrežu u moždanom parenhimu. Razgranata kapilarna mreža bogatija je u sivoj moždanoj tvari. Endotelne stanice moždanih kapilara neprekinute su, tj. nemaju pore, a stanice endotela međusobno su čvrsto povezane (tight junctions). Moždani perfuzijski tlak razlika je između srednjega arterijskog tlaka i venskoga krvnog tlaka. Tlak u moždanim venama dogovorno se izjednačuje s intrakranijalnim tlakom pa je zapravo perfuzijski tlak razlika između srednjega arterijskog tlaka i intrakranijalnog tlaka. Glavni je regulacijski čimbenik moždanog protoka cerebrovaskularni otpor, odnosno otpor strujanju krvi unutar lumena krvnih žila. Cerebrovaskularni otpor razmjeran je moždanom perfuzijskom tlaku, a obrnuto je razmjeran moždanom protoku. Ukupan cerebrovaskularni otpor može se predočiti nizom paralelno povezanih perfuzijskih područja koja čine serijski povezane arterije, arteriole, prekapilarni sfinkteri, kapilare, venule i sabirne vene koje zajedno čine cirkulacijske putove. Moždane arteriole služe kao glavni regulator moždanog protoka krvi. Glatke mišićne stanice u arteriolama mogu na pojedine specifične podražaje reagirati kontrakcijom i posljedičnom vazokonstrikcijom ili relaksacijom te posljedičnom vazodilatacijom. Međutim, glavnina otpora smještena je u prekapilarnim sfinkterima arteriola. Stoga se arteriole nazivaju otpornim krvnim žilama (resistence vessels). Cerebrovaskularni otpor određen je prije svega kontrakcijom, odnosno relaksacijom prekapilarnih sfinktera arteriola. Vaskularni otpor obrnuto je razmjeran četvrtoj eksponenciji promjera krvne žile pa se povećava u žilama manjeg promjera, a zbog eksponencijalnog odnosa promjera krvne žile i otpora koji ona pruža protoku krvi čak i male promjene promjera žile uzrokuju velike promjene otpora. Otpor je razmjeran duljini žilnog segmenta i viskoznosti krvi. Otpor ovisi i o tipu tijeka krvi: ako krv u žili teče laminarno, najmanji je otpor tijeku u sredini krvne žile koja je najdalje od stijenke krvne žile, što je izraženo u većim krvnim žilama, a u krvnim žilama manjeg promjera taj fenomen izostaje. Za razliku od većine ostalih organa i organskih sustava, mozak posjeduje vlastite mehanizme, neovisne o ekstrakranijalnim strukturama kojima može održavati protok krvi relativno konstantnim u širokom rasponu promjena vrijednosti srednjega arterijskog tlaka. Budući da normalno funkcioniranje moždanog tkiva ovisi o kontinuiranoj i dovoljnoj opskrbi glukoze i kisika arterijskom krvi, jasno je da postoji potreba za postojanjem brzodjelujućih mehanizama koji reguliraju moždani protok. Pokusima na životinjama dokazano je da se većina autoregulacijskih odgovora na promjene protoka pojavljuje već u nekoliko sekunda. Prvi su način adaptacije protoka krvi kroz moždane krvne žile na hipoperfuziju baroreceptorski refleksi. Oni ne djeluju uvijek dovoljno brzo, a često i nisu dovoljno djelotvorni. Zato se aktiviraju i moždani autoregulacijski mehanizmi koji imaju sposobnost brze dilatacije otpornih krvnih žila (prekapilarnih sfinktera u arteriolama), čime se smanjuje otpor i tako povećava protok krvi. Moždana autoregulacija definira se kao fiziološki autoregulacijski mehanizam koji održava stalan moždani protok unatoč velikim promjenama perfuzijskog tlaka. Autoregulacijski mehanizmi imaju i zaštitnu ulogu. Svaki nagli skok arterijskog tlaka uz konstantni otpor povećat će protok krvi. Zbog zaštite fragilnih stijenki malih krvnih žila od visokih transmuralnih tlakova dolazi od vazokonstrik- 3

14 cije proksimalnih otpornih žila. Autoregulacijom moždana perfuzija prilagođuje se i metaboličkim zahtjevima moždanoga tkiva. U normalnim je uvjetima granica moždane autoregulacije u rasponu srednjega arterijskog tlaka od 60 do 150 mmhg. Moždana autoregulacija i njezine granice mogu se modulirati simpatičkim živčanim sustavom, renin-angiotenzinskim sustavom i nekim drugim čimbenicima koji utječu na moždanu vazodilataciju i vazokonstrikciju. Priroda moždane autoregulacije pokušava se objasniti pomoću nekoliko mehanizama. Miogeni mehanizam zasniva se na sposobnosti glatkih mišićnih stanica arteriola da reagiraju promjenom tonusa na promjene transmuralnog tlaka, posljedica čega je vazokonstrikcija, odnosno vazodilatacija. Ako poraste transmuralni tlak, miogeni mehanizam smanjuje promjer krvne žile, čime se povećava vaskularni otpor. Taj mehanizam, nazvan i Baylissovim učinkom, najčešće služi za regulaciju tlaka. No, budući da se tlak održava konstantnim na određenoj točki u arterioli, mehanizam ima za posljedicu regulaciju protoka. Dokazano je da izolirani segmenti velikih moždanih arterija na porast transmuralnog tlaka reagiraju vazokonstrikcijom. Vrlo brz odgovor autoregulacije, kojoj prethodi promjena transmuralnog tlaka u trajanju od nekoliko sekunda i koja završava u 15 do 30 sekunda govori u prilog tom mehanizmu. Smatra se da se brze promjene događaju na razini aktinskih i miozinskih filamenata unutar glatkih mišićnih stanica arteriola. Međutim, sam mehanizam miogene regulacije nije potpuno jasan. Možda se glatke mišićne stanice arteriola aktiviraju promjenom propusnosti membrane na neke ione. Prema drugoj hipotezi, protok krvi reguliraju mehanizmi povratnih sprega koji se zasnivaju na metaboličkim procesima i djelovanju vazoaktivnih tvari. Ta metabolička hipoteza temelji se na poznatoj činjenici da povećana neuronska aktivnost i posljedične povišene metaboličke potrebe uzrokuju povišenje moždanog protoka. Već su u prošlom stoljeću Roy i Sherrington postavili hipotezu da kemijski proizvodi cerebralnog metabolizma u stijenkama arteriola mozga mogu uzrokovati varijacije u kalibru cerebralnih žila. Tom reakcijom mozak stječe unutrašnji mehanizam kojim se može lokalno mijenjati dotok krvi u skladu s lokalnim promjenama funkcionalne aktivnosti. Poznato je da mnogi spojevi koji sudjeluju u metabolizmu imaju vazoaktivno djelovanje: CO 2, H +, O 2, K +, Ca ++, adenozin, adenozinski nukleotidi itd. Metabolička teorija navodi da je snizivanje lokalnoga krvnog protoka rezultat otpuštanja kemijskih čimbenika koji uzrokuju dilataciju arteriola. Dugoročna regulacija protoka vjerojatno je posljedica tih mehanizama. Promjene moždanoga perfuzijskog tlaka u granicama djelovanja autoregulacije ne mijenjaju ekstracelularne koncentracije iona kalija i vodika kao ni ostalih proizvoda staničnog metabolizma. Povišena koncentracija iona kalija izaziva vazodilataciju pijalnih krvnih žila, ali glija stanice preuzimaju ekstracelularne ione kalija zbog čega oni teško mogu imati važniju ulogu u autoregulaciji. Arterijski parcijalni tlak ugljikova dioksida (pco 2 ) snažno utječe na moždani protok. Promjene vaskularnog otpora uzrokovane varijacijama pco 2 mogu objasniti samo dio autoregulacijske aktivnosti. Promjene pco 2 ne mogu potpuno objasniti brzo djelovanje autoregulacije zbog velike topljivosti ugljikova dioksida u moždanom tkivu. Zbog topljivosti CO 2 nerazmjerno je velik tzv. CO 2 odjeljak, što onemogućuje brze promjene koncentracije CO 2, usporavajući time proces autoregulacije. Adenozin u tkivu u normalnim se prilikama ponovo fosforilira i upotrebljava za sintezu energetski bogatih molekula adenozin-difosfata (ADP) i adenozin-trifosfata (ATP). U slučaju snizivanja sustavnoga srednjeg arterijskog tlaka prema donjoj granici autoregulacijskih mehanizama (60 mmhg), povećava se koncentracija adenozina u moždanom tkivu. Pretpostavlja se da adenozin onemogućuje djelovanje kalcijevih iona s aktinsko-miozinskim kompleksom u glatkim mišićnim stanicama stijenki arteriola ili da sprečava otpuštanje kalcija iz sarkoplazmatskog retikuluma i njegovo vezanje za kontraktilne bjelančevine. Tako se smanjuje tonus glatkih mišićnih stanica stijenki arteriola, što uzrokuje njihovu vazodilataciju i smanjenje vaskularnog otpora. Budući da je za to djelovanje potrebno neko vrijeme, dolazi do otpuštanja veće količine vazodilatatora, što kratkotrajno povećava lokalni protok krvi. Zbog povećanja protoka nastaje blaga hipoksija, a zatim blaga vazokonstrikcija, što u konačnici dovodi do normalizacije metaboličkih prilika, odnosno protoka. Postoji i mogućnost da moždanu autoregulaciju posreduju perivaskularni simpatički i parasimpatički živčani ogranci. Simpatička inervacija uzrokuje nebitne promjene 4

15 moždanog protoka maksimalno podraživanje noradrenegičkih neurona dovodi do smanjenja protoka za samo 10 %, ali pomiče granice autoregulacije prema višim vrijednostima krvnog tlaka i može umanjiti porast protoka uzrokovan hiperkapnijom. Nasuprot tomu, simpatička denervacija granice pomiče prema nižim vrijednostima krvnog tlaka. Podraživanjem acetilkolinskih neurona dolazi do slabe vazodilatacije i moždani protok krvi malo se povećava. Dokazan je kontakt kolinergičnih aksona i bazalne lamine endotela, što upućuje na mogućnost kolinergičke regulacije lokalnog protoka krvi. Parasimpatički model žilne inervacije u mozgu nije još potpuno poznat, ali poznato je da parasimpatička vlakna potječu iz donjega dijela moždanog debla i da parasimpatički živci sadržavaju acetilkolin i vazoaktivni intestinalni peptid (VIP). Glavna kolinergična jezgra (nucleus basalis, Maynert) na mjestu je prolaska kapsulolentikularnih ogranaka srednje moždane arterije. Dokazana su i acetilkolinesteraza pozitivna vlakna u perforirajućim ograncima središnje moždane arterije. Niti senzornih živaca potječu od trigeminusnoga ganglija, udružuju se sa simpatičkim nitima u kavernoznom sinusu i zajednički čine perivaskularnu inervaciju moždane cirkulacije. Stimulacijom trigeminusnoga ganglija postiže se otpuštanje tvari P i CGRP (Calctonin Gene-Related Peptide, kalcitonin genski vezujućeg peptida) koje dovode do povećanja regionalnoga moždanog protoka. Važnu ulogu u moždanoj autoregulaciji imaju i endotelne stanice koje sintetiziraju relaksirajuće ili kontraktilne faktore. Ti faktori mogu uzrokovati relaksaciju ili kontrakciju glatkih mišićnih stanica arterija i arteriola i posljedičnu vazodilataciju ili vazokonstrikciju. Danas se smatra da je vrlo važna uloga endotelnih stanica u regulaciji vazokonstrikcije nastale zbog povišenja transmuralnog tlaka. Dokazano je da visoki transmuralni tlak uzrokuje depolarizaciju endotelnih stanica, generiranje akcijskog potencijala i, na kraju, smanjenje promjera žile. Ako se iz srednje moždane arterije štakora odstrani endotel, poremećuje se moždana autoregulacija. Sustav renin-angiotenzin također sudjeluje u modulaciji moždane autoregulacije. Vjerojatno utječe na velike krvne žile, u kojima inhibicija angiotenzin konvertaze uzrokuje njihovu dilataciju. Inhibitori angiotenzin konvertaze pomiču granice moždane autoregulacije prema nižim vrijednostima. Dakle, mnogo je mehanizama zaduženih za održavanje protoka krvi kroz mozak u stabilnim granicama unatoč velikim promjenama sustavnog arterijskog tlaka. Bez obzira na točan mehanizam regulacije moždanog protoka, jasno je da se porastom metaboličke aktivnosti živčanih stanica aktiviraju mehanizmi koji u konačnici povećavaju protok krvi kroz mozak. Stoga je moždani protok izravno i/ili neizravno povezan s metabolizmom i funkcioniranjem neurona. U različitim uvjetima mogu postojati bitne promjene u regionalnom protoku krvi kroz pojedine dijelove mozga, ovisno o njihovim metaboličkim potrebama, a da se pritom ukupan protok krvi kroz mozak znatno ne promijeni. Ishemija Svaki prekid krvotoka (ishemija) u mozgu znači i prekid dovod kisika i hranjivih tvari, a živčane stanice nemaju zaliha hranjivih tvari pa nakon prekida krvotoka dolazi do energetske krize stanice. Ishemija može biti globalna ili regionalna, a bitan je i stupanj ishemije u odnosu na normalni protok te trajanje ishemije. Što je veći stupanj ishemije i što dulje traje, to je veća mogućnost da nastupe ireverzibilne promjene koje završavaju smrću (nekrozom) živčanih stanica. Akutno začepljenje intrakranijalne krvne žile uzrokuje smanjenje protoka krvi u dijelu mozga koji ona opskrbljuje. Veličina smanjenja krvne opskrbe u funkciji je kolateralnog protoka krvi i ovisi o anatomskim značajkama same krvne žile i o mjestu začepljenja. Potpuni prekid moždanog krvotoka uzrokuje smrt moždanog tkiva u roku od četiri do deset minuta; vrijednosti moždanog krvotoka <16 18 ml/100 g moždanog tkiva u minuti uzrokuje nastanak infarkta unutar jednog sata; vrijednosti <20 ml/100 g moždanog tkiva u minuti uzrokuju ishemiju, a ako se ishemija ne produlji, može doći do oporavka. U početku ishemije živčane stanice ostaju bez glukoze, što rezultira onesposobljenošću mitohondrija u stvaranju ATP-a, poremeti se metabolizam mitohondrija, prekida se rad ionskih pumpi na staničnoj membrani i depolarizacije živčane stanice. Dolazi do utoka iona natrija i 5

16 kalcija u stanicu, što dovodi do porasta unutarstanične količine kalcija. Depolarizacija stanice također uzrokuje otpuštanje ekscitatornih neurotransmitera glutamata sa sinaptičkih završetaka; porast vanstanične količine glutamata izaziva neurotoksičnost pojačanim podraživanjem postsinaptičkih glutamatskih receptora, što onda pojačava ulazak kalcija u živčanu stanicu. Zbog povišene koncentracije kalcija aktiviraju se mnogi enzimski sustavi koji počinju razgradnju velikih molekula unutar stanice i stanične membrane, dolazi do narušavanja integriteta staničnih membrana. Slobodni radikali nastaju raspadom lipidne membrane i disfunkcijom mitohondrija. Slobodni radikali izazivaju katalitički raspad membrana i oštećuju ostale vitalne funkcije stanice. Utokom iona i razgradnjom velikih molekula dolazi do povišenja osmotskog tlaka u stanici pa u stanicu kroz oštećenu membranu ulazi ekstracelularna tekućina i dolazi do edema stanice, razgradnjom stanične membrane oslobađaju se slobodni radikali i metaboliti arahidonske kiseline. Sva ta zbivanja na kraju dovode do smrti stanice (nekroza stanica, ishemijski infarkt tkiva mozga). Cijeli taj slijed događanja naziva se ishemijskom kaskadom. Do smrti stanice dolazi putem dvaju osnovnih mehanizama: mehanizma nekroze u kojem dolazi do brzog sloma staničnog citoskeleta, ponajprije zbog smanjene opskrbe stanice energijom, i mehanizma apoptoze, u kojem postoji programirana smrt stanice. Neznatniji je stupanj ishemije kojim su zahvaćene stanice unutar ishemijske penumbre kod kojega nakon nekoliko dana odnosno tjedana stanice umiru apoptotičkom smrću. Kod ishemije postoji selektivna vulnerabilnost, neke su stanice osjetljivije od ostalih na ishemiju. Najosjetljivije su živčane stanice, a od njih najosjetljivije su Purkinjeove stanice kore malog mozga, piramidne stanice hipokampusa te stanice III., IV. i V. sloja neokorteksa. Glija stanice i stanice endotela moždanih kapilara otpornije su na ishemiju od neurona. Cerebrovaskularne bolesti Cerebrovaskularne bolesti prolazni su ili trajni poremećaji moždane funkcije uzrokovani ishemijom, krvarenjem ili patološkim procesom u jednoj ili više moždanih arterija. Cerebrovaskularne bolesti podrazumijevaju ishemijski i hemoragijski moždani udar i anomalije moždanog krvotoka, primjerice intrakranijalne aneurizme i arteriovenske malformacije (AVM). EPIDEMIOLOGIJA MOŽDANOG UDARA Moždani udar (MU) treći je uzrok smrtnosti i prvi uzrok invalidnosti u razvijenim zemljama, a u Hrvatskoj posljednjih nekoliko godina prvi uzrok smrtnosti i invalidnosti. U svijetu prosječno od moždanog udara godišnje umre 4,5 milijuna ljudi. Unatoč znatnom napretku u zbrinjavanju bolesnika s moždanim udarom, i dalje oko trećine bolesnika s moždanim udarom umire, u trećine zaostane trajni neurološki deficit i ovisni su o tuđoj pomoći, a trećina ih se dobro oporavi. U razvijenim zemljama Sjeverne Amerike i zapadne Europe ukupna incidencija moždanih udara se smanjuje, no nažalost u zemljama srednje i istočne Europe (zemlje u tranziciji) i u zemljama u razvoju učestalost moždanih udara raste. Također, smrtnost od moždanog udara znatno je smanjena u najrazvijenijim zemljama zadnjih desetljeća, no u zemljama srednje i istočne Europe (zemlje u tranziciji) i u zemljama u razvoju smrtnost od moždanog udara nažalost raste. Podjela Ishemija mozga uzrokovana je smanjenjem moždanog krvotoka duljeg trajanja. Ako dođe do brze ponovne uspostave moždanog krvotoka, moždano tkivo može se potpuno oporaviti i neurološki simptomi kod bolesnika samo su prolazni: takva prolazna pojava neurološkog deficita naziva se i tranzitornom ishemijskom atakom (TIA). Prema sadašnjoj definiciji TIA-e neurološki znaci i simptomi moraju trajati <24 sata, a najčešće pet do petnaest minuta. Ako prekid moždanog krvotoka traje dulje od nekoliko minuta, nastaje infarkt odnosno smrt moždanog tkiva. O nastanku moždanog udara govorimo kada neurološki znaci i simptomi traju dulje od 24 sata. Razlikuje se moždani udar u razvoju za koji je karakteristično mijenjanje kliničke slike (najčešće pogoršavanje) te završeni moždani udar kod kojeg se klinička slika ne mijenja. 6

17 Globalno smanjenje moždanog krvotoka zbog sustavne hipotenzije (primjerice kod srčanih aritmija, infarkta srca ili hemoragijskog šoka) obično rezultira nastankom sinkope. Ako smanjenje moždanog krvotoka traje dulje, može doći do nastanka moždanog udara u području takozvanih graničnih zona, odnosno u graničnim područjima opskrbe velikih krvnih žila mozga. U težim slučajevima, kod nastanka sustavne hipoksije/ishemije nastaje i globalno, rašireno oštećenje mozga; posljedični kognitivni poremećaj koji nastaje naziva se hipoksično-ishemijska encefalopatija. Moždano krvarenje dovodi do nastanka neuroloških simptoma ili učinkom mase i pritiskom na okolne dijelove mozga ili toksičnim učinkom samih raspadnih proizvoda krvi. TRANZITORNA ISHEMIJSKA ATAKA Tranzitorna ishemijska ataka (TIA) poremećaj je funkcioniranja živčanog sustava uzrokovan poremećajem moždane cirkulacije (najčešće ishemijom mozga) pri kojem do potpunog oporavka dolazi najčešće u roku od nekoliko minuta do nekoliko sati, a najdulje unutar 24 sata. TIA ne ostavlja neurološki deficit. Za kliničku sliku tipičan je nagli početak i blagi klinički poremećaj. Neurološki simptomi dosežu maksimum ubrzo nakon nastanka. TIA obično traje od pet do dvadeset minta, ali može trajati i do 24 sata. Kratki gubitak vida (amaurosis fugax) može trajati samo nekoliko sekundi, od 30 do 60. Ako neurološki poremećaj traje dulje od 24 sata, riječ je o moždanom udaru, a ako traje manje od 24 sata i ne ostavlja trajni neurološki deficit, riječ je o tranzitornoj ishemijskoj ataki (TIA). Klinička slika tranzitorne ishemijske atake ovisi o tome koje je arterijsko područje zahvaćeno. Simptomi se mogu podijeliti na simptome opskrbnoga područja karotidne arterije i vertebrobazilarnoga opskrbnoga područja. Simptomi karotidnog sliva jesu: istostrani gubitak vida, kontralateralna homonimna hemianopsija, kontralateralni motorički ili osjetni poremećaj, afazija, dizartrija. Za vertebrobazilarni sliv karakteristični su simptomi: obostrani gubitak vida, vrtoglavica i/ili ataksija, motorički ili osjetni ispadi koji mogu biti obostrani, jednostrani ili ukriženi, dizartrija, disfagija te dvoslike. MOŽDANI UDAR Moždani udar označuje naglo nastali poremećaj funkcioniranja živčanog sustava uzrokovan poremećajem moždane cirkulacije koji traje dulje od 24 sata. Moždani udar može nastati kao posljedica začepljenja (okluzije) većih ili manjih arterija kada dolazi do odumiranja moždanog tkiva koje ta arterija opskrbljuje krvlju ishemijski moždani udar (IMU) ili može doći do pucanja (rupture) krvne žile i do izljeva krvi (krvarenja) u okolno tkivo hemoragijski moždani udar (HMU). IMU može nastati kao posljedica tromboze (trombotički IMU) ili embolije (embolijski IMU). Kod HMU razlikuje se krvarenje u moždani parenhim intracerebralno krvarenje ili intracerebralni hematom (ICH) i krvarenje u subarahnoidne prostore subarahnoidno krvarenje, subarahnoidna hemoragija (SAH). Na IMU otpada oko 85 % svih moždanih udara, a otprilike 15 % moždanih udara su hemoragijski moždani udari (oko 10 % intracerebralni hematomi i otprilike 5 % subarahnoidna krvarenja). U nekih bolesnika ishemijskom moždanom udaru prethode TIA-e u istom arterijskom opskrbnom području. Tijekom pet godina prosječno u trećine bolesnika s TIA-om nastaje moždani udar. Smatra se da je velika većina TIA-a emboličkog podrijetla. U podlozi je većine moždanih udara ateroskleroza arterija koja dovodi ili do stvaranja aterosklerotskih plakova koji sužavaju lumen arterija i do nastanka IMU ili do slabljenja stijenke arterija i nastanka HMU. Ateroskleroza, sa svim svojim manifestacijama i mnogobrojnim čimbenicima koji uzrokuju njezin nastanak, najčešći je uzrok moždanoga udara. No postoje i drugi uzroci nastanka moždanoga infarkta kao što su npr. hematološki poremećaji i neaterosklerotske vaskulopatije. Ishemijski moždani udar (IMU) IMU možemo podijeliti prema TOAST klasifikaciji na: bolest velikih krvnih žila teritorijalni infarkti koji zahvaćaju cijeli opskrbni teritorij velike moždane arterije; bolest malih krvnih žila lakunarni infarkti koji zahvaćaju male krvne žile (najčešće penetrantne arterije); kardioembolijske infarkte (posljedica embolizacije, najčešće iz srca) 7

18 IMU nepoznatog i neodređenog uzroka; a prema klasifikaciji Oxford Community Stroke Projecta: potpuni infarkt prednje cirkulacije (total anterior circulation infarct TACI) parcijalni infarkt prednje cirkulacije (partial anterior circulation infarct PACI) lakunarni infarkt (lacunar infarct LACI) infarkt stražnje cirkulacije (posterior circulation infarct POCI). U posljednje vrijeme sve se više primjenjuje ASCO klasifikacija koja IMU-e dijeli prema uzrocima na: aterosklerotske (A) IMU-e zbog bolesti malih krvnih žila (small vessel disease S) kardioembolijske (C) nastale zbog ostalih uzroka (O). Svaka od navedenih kategorija boduje se: 1 definitivno mogući uzrok IMU 2 uzročnost nesigurna 3 nije vjerojatno da je uzrok IMU 0 bolest nije prisutna 9 bodovanje nije moguće zbog nedostatne dijagnostičke obrade. Određuje se i razina snage dijagnostičkih kriterija: A zlatni standard dijagnostičke obrade B manje osjetljivi i specifični dijagnostički testovi ili neizravni dokazi C slabi dokazi. Svaki IMU može se bodovati, npr.: A1, S3, C1, O3, kao na slici 1. Ishemijski MU može nastati embolizacijom ili trombozom cerebralnih arterija. Embolusi se najčešće mobiliziraju iz srca: bolest mitralne valvule, desni-lijevi šantovi (npr. otvoreni foramen ovale), bakterijski endokarditis, muralna tromboza poslije infarkta miokarda ili izolirana atrijska fibrilacija ili je njihovo podrijetlo iz unutrašnje karotide koju je stenozirao aterom. Ishemijski moždani udar nastaje naglo i uzrokuju gubitak funkcije zahvaćene regije mozga. Uz fokalnu ishemiju tkiva mozga razvija se okolno područje hipoperfuzije Slika 1. ASCO klasifikacija (tzv. penumbra) u kojem još nije došlo do ireverzibilnih ishemijskih promjena. Ovisno o dostatnosti i sposobnosti kolateralne cirkulacije i poduzetim terapijskim mjerama neuroni u perifokalnoj penumbri će se ili oporaviti (poboljšanje simptoma moždanog udara) ili će doći do ireverzibilnih oštećenja i nekroze živčanih stanica (pogoršanje moždanog udara). Kod velikog infarkta dolazi do razvoja jakoga perifokalnog edema. Veliki edem povećava volumen mozga, a budući da je mozak u koštanom oklopu kostiju lubanje, mozak se ne može širiti pa zbog pritiska na ostale moždane strukture dolazi do pogoršanja neurološkog deficita što može dovesti i do kome i smrtnog ishoda. Simptomi moždanog udara ovise o području mozga koje začepljena arterija opskrbljuje te o mogućnostima kolateralne cirkulacije koja može u većoj ili manjoj mjeri opskrbiti ishemijsko područje arterijskom krvlju i smanjiti u većoj ili manjoj mjeri opseg oštećenja. Neki autori navode da u samo 25 % do 40% slučajeva nakon nastanka ishemijskoga moždanoga udara dolazi do razvoja kliničke slike. Prema mehanizmu nastanka možemo razlikovati: trombotski, embolijski i hemodinamički ishemijski moždani udar. Trombotski IMU može nastati djelovanjem samoga aterosklerotskoga plaka na mjestu njegova nastanka gdje tada 8

19 okludira žilu ili okluzija nastaje superpozicijom tromba na najčešće egzulceriranom plaku. Tako nastali tromb ili egzulcerirani plak može biti uzrokom i distalne embolizacije. Najčešći su izvor embolijskoga ishemijskog moždanog udara bolesti srca, ali izvor embolija mogu biti i plakovi u karotidnim arterijama. Klinička slika i neurološki znaci upućuju na lokalizaciju i veličinu lezije, ali i na prognozu bolesti. Nagli početak bolesti upućuje na embolijski nastanak, a tromboza ima postupan tijek. UOBIČAJENI SINDROMI 1) Sindrom karotidne arterije Moždani infarkt u opskrbnom području unutrašnje karotidne arterije javlja se u obliku različitih kliničkih slika. Obično se javljaju prolazni kontralateralni neurološki ispadi (hemipareza, ispad osjeta, hemianopsija, afazija, apraksija), a često se javljaju poremećaji vida. Kada su polazišta i ACA i ACM okludirana na vrhu unutarnje karotidne arterije, nastaju abulija i stupor s hemiplegijom, hemianestezijom i afazijom ili anozognozijom. Ponekad potpuna okluzija karotidne arterije u području vrata može biti bez simptoma ako kolateralna cirkulacija putem ogranaka Willisova kruga osigura dostatnu arterijsku opskrbu obiju moždanih hemisfera. Unutarnja karotidna arterija putem oftalmičke arterije opskrbljuje i vidni živac i mrežnicu. U simptomatskoj karotidnoj bolesti prolazna monookularna sljepoća (amaurosis fugax) upućuje na mjesto lezije. Bolesnik to tipično opisuje kao vodoravnu sjenu koja se spušta ili penje preko vidnog polja. Također se mogu žaliti i na zamagljenost vida na jedno oko ili na gubitak gornje ili donje polovice vidnog polja. U većini slučajeva takvi simptomi traju svega nekoliko minuta. Rijetko u vrijeme TIA-e ili infarkta nastane i ishemija ili infarkt oftalmičke arterije ili središnje arterije mrežnice. 2) Sindrom srednje moždane arterije Začepljenje proksimalnog dijela srednje moždane arterije (ACM) ili jedne od njezinih glavnih grana najčešće je uzrokovano embolusom. Ateroskleroza proksimalnog dijela ACM-a može uzrokovati distalnu emboliju u području opskrbnog područja ACM-a. Kolateralni krvotok putem leptomeningealnih krvnih žila može spriječiti nastanak simptoma stenoze ACM-a. Ako je cijela srednja moždana arterija okludirana na polazištu (začepljenje i penetrantnih i kortikalnih grana) i ako su mogućnosti distalnoga kolateralnog krvotoka ograničene, klinički se u neurološkom statusu nađe kontralateralna hemiplegija, hemianestezija, komonimna hemianopsija i ipsilateralne devijacije pogleda koja traje dan do dva. Dizartrija je uobičajena zbog slabosti polovice lica. U slučaju oštećenja dominantne hemisfere, prisutna je i globalna afazija, a u slučaju oštećenja nedominantne hemisfere nastaju anozognozija, konstrukcijska apraksija i zanemarivanje. Potpuni sindrom srednje moždane arterije nastaje najčešće kod embolijske okluzije stabla arterije. Kortikalni kolateralni krvotok i različitost anatomskog izgleda same arterije najvjerojatnije su odgovorni za nastanak mnogobrojnih djelomičnih sindroma. Djelomični sindromi mogu također nastati zbog embolije koja ulazi u proksimalni dio ACM-a, a ne izaziva potpuno začepljenje arterije, nego samo distalnih grana ACM-a ili njihovih dijelova i nastavlja dalje distalno. Djelomični sindrom zbog embolijske okluzije jedne grane zahvaća šaku ili ruku i šaku, izaziva samo slabost ruke (brahijalni sindrom) ili slabost polovice lica s motornom (Brokinom) afazijom sa ili bez slabosti ruke (čeoni operkularni sindrom). Kombinacija osjetnih poremećaja, motorne slabosti i motorne afazije upućuju da je embolus začepio proksimalni gornji dio te da je došlo do nastanka infarkta velikog dijela čeone i tjemene kore. Ako nastane senzorna (Wernickova) afazija bez slabosti, zahvaćen je vjerojatno donji dio ACM-a koji opskrbljuje stražnji dio (tjemenu koru) dominantne hemisfere. Žargonski govor i nemogućnost razumijevanja pisanog ili govornog jezika istaknute su pojave, a često su praćene kontralateralnom, homonimnom gornjom kvadrantopsijom. Hemineglect (poluzanemarivanje) ili prostorna agnozija bez slabosti 9

20 upućuju na zahvaćenost donjeg dijela ACM-a nedominantne hemisfere. Okluzija lentikulostrijatalnih krvnih žila uzrokuje moždane udare malih krvnih žila (lakune) unutar capsule interne. To stvara čisti motorički moždani udar ili osjetno-motorički moždani udar na kontralateralnoj strani. Ishemija unutar koljena capsule interne uzrokuje ponajprije slabost lica praćenu slabošću ruke, a potom i noge, kako se ishemija pomiče više u stražnji dio capsule. S druge strane, ruka suprotne strane može postati ataktična, a dizartrija može biti znatna (nespretnost ruke, dizartrični lakunarni sindrom). Lakunarni infarkti koji zahvaćaju globus pallidus i putamen često izazivaju oskudne kliničke neurološke znakove, ali primijećene su i pojave parkinsonizma i hemibalizma. 3) Sindrom prednje koroidne arterije U slučaju poremećene cirkulacije u opskrbnom području arterije choroidea anterior kliničkom slikom dominiraju kontralateralna hemiplegija, hemianestezija i homonimna hemianopsija. Oštećenja desne hemisfere mogu uzrokovati zanemarivanje lijeve polovice tijela. Ipak, s obzirom na to da to područje opskrbljuju i penetrantne žile proksimalnog dijela ACM-a i stražnja komunikacijska i stražnja koroidalna arterija, ispad može biti i minimalan i bolesnik se može postupno oporaviti. 4) Sindrom prednje moždane arterije Okluzija proksimalnog dijela ACA-e obično se dobro podnosi zbog razvijenoga kolateralnog krvotoka kroz prednju komunikacijsku arteriju i kolaterale između ACM-a i ACP-a. Okluzija samo dijela A2 rezultira nastankom kontralateralnih simptoma: senzomotorni deficit suprotne noge i stopala, diskretno ruke, a lice nije zahvaćeno. Često se javlja urinarna inkontinencija, refleks prinudnog hvatanja, sisanja, rigidnost. Ako oba segmenta A2 izlaze iz jednog stabla (atrezija kontralateralnog segmenta), okluzija može zahvatiti obje hemisfere. Nastaju značajna abulija (zakašnjeli verbalni i motorni odgovor) i bilateralni piramidalni znakovi s paraparezom i urinarnom inkontinencijom. Ako je arterija okludirana u samom polazištu, a kolateralna cirkulacija putem prednje komunikacijske arterije dobro razvijena, ne mora doći do kliničkih simptoma. 5) Sindrom stražnje moždane arterije U 75 % slučajeva oba ACP-a izlaze iz bifurkacije bazilarne arterije; u 20 % slučajeva, jedna izlazi iz ipsilateralne unutarnje karotidne arterije preko stražnje komunikacijske arterije; u 5 % slučajeva obje izlaze iz pojedine unutarnje karotidne arterije. Okluzija proksimalno od polazišta stražnje komunikacijske arterije može proći asimptomatski ako je kolateralna cirkulacija dobro razvijena. Isto tako ako dobro funkcionira komunikacija iz karotidnog bazena, lezija će biti manjeg opsega. Dva klinička sindroma najčešće se zamjećuju kod okluzije ACP: P1 (antero-proksimalni) sindromi: subtalamički i talamički znaci, sindromi srednjeg mozga koji nastaju zbog bolesti proksimalnog dijela segmenta P1 ACP-a ili njezinih penetrantnih grana i P2 (kortikalni) sindromi: znakovi kortikalnog dijela sljepoočnog i zatiljnog režnja, zbog okluzije P2 segmenta distalno od veznog mjesta ACP-a i stražnje komunikacijske arterije. a) P1 sindromi Do infarkta obično dolazi u ipsilateralnom subtalamusu i medijalnom talamusu i u ipsilateralnom moždanom pedunkulu i srednjem mozgu. Može nastati i pareza III. moždanog živca s kontralateralnom ataksijom (Claudeov sindrom) ili s kontralateralnom hemiplegijom (Weberov sindrom). Ataksija upućuje na zahvaćenost crvene jezgre ili dentatorubrotalamičkog puta; uzrok je hemiplegije u moždanim pedunkulima. Ako je zahvaćena i subtalamička jezgra, može nastati i kontralateralni hemibalizam. Okluzija Percheronove arterije uzrokuje parezu pogleda prema gore i uspavanost, a često i abuliju. Opsežni infarkt u području srednjeg mozga i subtalamusa koji nastaje zbog bilateralne okluzije proksimalnog dijela ACP-a uzrokuje nastanak kome, nereagiranje zjenica na svjetlo, bilateralne simptome zahvaćenosti piramidnog puta i decerebracijsku rigidnost. Okluzija penetrantnih grana talamusa i talamogenikulatnih arterija uzrokuje opsežan talamički i talamokapsularni lakunarni sindrom. Talamički Dejerine-Roussyjev 10

21 sindrom sastoji se od gubitka osjeta kontralatarelne polovine tijela, kasnije praćenog agonizirajućom, žarećom ili razdirućom boli u zahvaćenim područjima. Bol je trajna i slabo se otklanja uz primjenu analgetika. b) P2 sindromi Okluzija distalnog dijela ACP-a uzrokuje infarkt u području medijalnog sljepoočnog i zatiljnog režnja. Obično se manifestira kontralateralnom komonimnom hemianopsijom bez zahvaćenosti makularnog područja. Povremeno je zahvaćen samo gornji kvadrant vidnog polja. Ako su vidna asocijativna područja pošteđena i zahvaćena je jedino kora kalkarine, bolesnik je svjestan vidnog ispada. Zahvaćenost medijalnog sljepoočnog režnja i hipokampusa može uzrokovati akutni poremećaj pamćenja, posebice ako se javi u dominantnoj hemisferi. Taj je poremećaj obično prolazne prirode s obzirom na bilateralnu reprezentaciju pamćenja. Ako je zahvaćena dominantna hemisfera i infarkt se proteže i na splenium corpus callosuma, u bolesnika se javlja i aleksija bez agrafije. Vidna agnozija za lica, predmete, matematičke simbole i boje te anomija s parafazičkim greškama također se mogu javiti kod zahvaćenosti tog područja, čak i kada je kalozalno područje pošteđeno. Okluzija ACP-a može uzrokovati pedunkularnu halucinozu (vidne halucinacije scena i predmeta jasnih boja). Bilateralni infarkt distalnog dijela ACP-a uzrokuje kortikalnu sljepoću (sljepoća s očuvanom reakcijom zjenica na svjetlo). Bolesnik često nije svjestan sljepoće, a može je čak i poricati (Antonov sindrom). Očuvani mogu biti samo mali otočići vidnog polja i bolesnik može javljati fluktuacije vida s obzirom na pojavljivanje slika u očuvanim dijelovima vidnog polja. Rijetko dolazi do gubitka samo perifernog dijela vidnog polja dok je središnje očuvano, stvarajući takozvani tubularni vid. Bilateralno oštećenje vidnih asocijacijskih područja može uzrokovati Balintov sindrom koji obično nastaje kao rezultat infarkta zbog hipoperfuzije graničnih područja opskrbe između distalnog dijela ACP-a i ACM-a. Bolesnici mogu doživjeti perzistiranje vidne slike u trajanju od nekoliko minuta unatoč pomicanju pogleda na neki drugi prizor (palinopija). Okluzija vrha bazilarne arterije embolusom može uzrokovati bilo koji odnosno svaki od simptoma perifernog ili središnjeg područja. Vodeći znak je nagli nastanak bilateralnog deficita, uključujući ptozu, asimetriju zjenica ili nereaktivnost zjenica na svjetlo i somnolencija. 6) Sindrom vertebrobazilarnih arterija Vertebralne arterije i bazilarna arterija opskrbljuju krvlju vratni dio medule spinalis, produženu moždinu, mali mozak, pons, dio okcipitalnog režnja, piramidni put, lemniscus medialis. U slučaju okluzije jedne od vertebralnih arterija u intrakranijalnom dijelu ili stražnje donje cerebelarne arterije ili pak gornje, srednje ili donje medularne arterije, najčešće se javlja klinička slika lateralnog medularnog sindroma (Walenbergov sindrom): kontralateralne smetnje osjeta boli i temperature, ipsilateralni Hornerov sindrom, disfagija, istostrana kljenut nepca i glasnica, nistagmus, dvoslike, mučnina, povraćanje, vrtoglavica, utrnulost iste strane lica, gubitak okusa. Okluzija vertebralne arterije ili jednoga od njezinih medijalnih ogranaka može dati medijalni medularni sindrom sa sljedećim simptomima: kontralateralna kljenut ruke i noge (ne lice), kontralateralne smetnje osjeta, istostrana kljenut polovine jezika s atrofijom. Kada je podključna arterija okludirana proksimalno od izlaza vertebralne arterije, dolazi do obrata smjera krvotoka u vertebralnu arteriju iste strane. Pokretanje ili vježbanje rukom iste strane može povećati potrebe za krvnim protokom kroz vertebralnu arteriju, uzrokujući TIA-e stražnjeg krvotoka ili sindrom krađe krvi podključne arterije (subclavian steal syndrome). 7) Sindrom bazilarne arterije Grane bazilarne arterije opskrbljuju bazu ponsa i gornji dio malog mozga. S obzirom na to da moždano deblo sadržava mnogobrojne strukture koje su lokacijski u vrlo prisnom odnosu, zbog nastanka ishemije može doći do razvoja različitih kliničkih sindroma koji upućuju na zahvaćenost kortikospinalnog i kortikobulbarnog puta, ascendentnih osjetnih putova i jezgara moždanih živaca. Simptomi TIA-e ili infarkta u opskrbnom području bazilarne arterije često ne upućuju na to je li zahvaćena sama bazilarna arterija ili jedna od njezinih grana, a razlikova- 11

22 nje tih pojava iznimno je važno zbog odabira pravilnog liječenja. Sliku potpunog začepljenja bazilarne arterije ipak je lako prepoznati kao kombinaciju bilateralnih znakova dugih putova (osjetnih i motornih) i znakova zahvaćenosti moždanih živaca i poremećaja funkcije malog mozga. Simptomi su: kljenut svih ekstremiteta (kvadriplegija) i bulbarne muskulature, intranuklearna oftalmoplegija, kljenut okomitog pogleda, dvoslike, nistagmus, smetnje vida, obostrana cerebelarna ataksija, koma. Ako bolesnik preživi, može zaostati tzv. «locked-in» stanje, stanje očuvane svijesti s kvadriplegijom i znakovima zahvaćenosti moždanih živaca. TIA u opskrbnom području distalnog dijela bazilarne arterije može uzrokovati vrtoglavicu (koju bolesnici često opisuju kao «plivanje», «njihanje», «kretanje», «nestabilnost» ili «lebdenje»). Ostali su simptomi koji upućuju na trombozu bazilarne arterije dvoslike, dizartrija, utrnulost lica ili područja oko usta te gubitak osjeta jedne polovine lica. Općenito, simptomi TIA-e grana bazilarne arterije uključuju jednu stranu moždanog debla, a simptomi TIA-e bazilarne arterije obično zahvaćaju obje strane tijela, iako se «glasnička» hemipareza naglašava kao početni simptom okluzije bazilarne arterije. Najčešće su TIA-e, bilo da upućuju na okluziju bazilarne arterije ili njezinih grana, kratkog trajanja (5 do 30 minuta) i ponavljaju se i više puta tijekom dana. Okluzija bazilarne arterije s infarktom uzrokuje bilateralne simptome zahvaćenosti moždanog debla. Pareza pogleda ili internuklearna oftalmoplegija udružena s ipsilateralnom hemiparezom mogu biti jedina manifestacija bilateralne ishemije moždanog debla. Češće su prisutni jednoznačni simptomi bilateralne zahvaćenosti ponsa. Potpuna tromboza bazilarne arterije nosi visoku smrtnost. Okluzija grane bazilarne arterije obično uzrokuje unilateralne simptome i znakove uključivo motorne, osjetne i znakove zahvaćenosti moždanih živaca. Dok su god simptomi unilateralni, zabrinutost o mogućoj okluziji bazilarne arterije je manja. Okluzija jedne od kratkih kružnih grana bazilarne arterije zahvaća lateralne dvije trećine ponsa i srednji ili gornji cerebelarni pedunkul, a okluzija jedne od paramedijalnih grana zahvaća rubno područje srednjeg dijela ponsa svake strane. 8) Cerebelarni ishemijski moždani udar Rani simptomi cerebelarnog infarkta jesu: vrtoglavica, mučnina, povraćanje, nistagmus. Cerebelarni infarkt može dovesti do nastanka jakog edema s pritiskom na vitalne centre u moždanom deblu što može uzrokovati nagli respiratorni arest. Simptomi mogu brzo progredirati do kome i smrti. Vrtoglavica, znak Babinskog, dizartrija i bilateralni slabost lica ne moraju biti prisutni ili se mogu samo kratko pojaviti prije nastanka respiratornog aresta. Nestabilnost hoda, glavobolja, vrtoglavica, mučnina i povraćanje mogu biti jedini rani simptomi i uvijek moraju pobuditi sumnju na takvu komplikaciju. Tada je prijeko potrebno učiniti neurokiruršku dekompresiju, često s vrlo dobrim ishodom. Okluzija gornje cerebelarne arterije uzrokuje tešku ipsilateralnu cerebelarnu ataksiju, mučninu i povraćanje, dizartriju i kontralateralni gubitak osjeta boli i temperature ekstremiteta, trupa i lica (spino- i trigeminotalamički put). Djelomična gluhoća, ataksijski tremor ipsilateralnog gornjeg ekstremiteta, Hornerov sindrom i mioklonus nepca javljaju se rijetko. Djelomični sindromi se javljaju često. Ako je moždani udar velik, edem i učinak mase mogu dovesti do kompresije srednjeg mozga ili nastanka hidrocefalusa. Okluzija prednje donje cerebelarne arterije uzrokuje različite stupnjeve infarkta, s obzirom na to da veličina same arterije, kao i njezino opskrbno područje, varira s veličinom i opskrbnim područjem te arterije. Vodeći simptomi jesu: ipsilateralna gluhoća, slabost lica, vertigo, mučnina i povraćanje, nistagmus, tinitus, cerebelarna ataksija, Hornerov sindrom i pareza konjugiranoga lateralnog pogleda, kontralateralni gubitak osjeta boli i temperature. Okluzija blizu samog izlaza arterije može dovesti do simptoma zahvaćenosti kortikospinalnog puta. 9) Hemoragijski moždani udar Oko 10 % 15% moždanih udara javlja se u vidu moždanog krvarenja. Kod HMU-a razlikuje se krvarenje u moždani parenhim intracerebralno krvarenje ili intracerebralni hematom (ICH) i krvarenje u subarahnoidne prostore subarahnoidno krvarenje, subarahnoidna hemoragija (SAH). 12

23 Oko 25% 60 % bolesnika s moždanim krvarenjem završava letalno, a sam ishod bolesti ovisi o veličini i lokalizaciji hematoma. Uz uobičajene čimbenike rizika glavni je etiološki čimbenik u nastanku moždanog krvarenja povišeni krvni tlak. Međutim, moždano krvarenje može biti i druge etiologije: vaskularne malformacije/aneurizme, arteriovenske malformacije), antikoagulantna terapija, moždana amiloidna angiopatija, vaskulitisim granulomatozni angiitis, polyarteritis nodosa, intrakranijalni tumori, primjena simpatomimetičkih tvari, hematološki poremećaji itd. Hemoragijski infarkt nastaje sekundarnim krvarenjem u ishemično područje mozga, najčešće ono koje je nastalo embolijom. Prema karakteristikama CT-a, lokalizaciji i kliničkoj slici može se razlikovati od moždanog krvarenja. Intracerebralno krvarenje (intracerebralna hemoragija, intracerebralni hematom) Klinička slika intracerebralnog krvarenja uzrokovana je simptomima koji ovise o mjestu krvarenja i o povišenju intrakranijalnog tlaka koje nastaje zbog učinka mase samog hematoma. Zbog povećanja intrakranijalnog tlaka dolazi do glavobolje, povraćanja i poremećaja stanja svijesti različitog stupnja. Za moždano krvarenje karakterističan je nagli početak, a fokalni neurološki ispad progredira unutar prvih sati. Najčešće moždano krvarenje nalazimo u putamenu, u oko 35 % slučajeva. Klinička slika ovisi o veličini hematoma, tako da kontralateralna slabost ekstremiteta oscilira od blage slabosti do potpune oduzetosti. Poremećaj govora i hemianopsija prisutni su samo kod velikih hematoma. Prodor u ventrikularni sustav prisutan je obično kod velikih hematoma u putamenu i tada je prognoza lošija. Po učestalosti, lobarno krvarenje je na drugom mjestu, javlja se u oko 25 % slučajeva. Klinička slika ovisna je o lokalizaciji hematoma, a s obzirom na to da je najčešće riječ o subkortikalno smještenim hematomima, svijest je u većini slučajeva očuvana. Krvarenje u talamus javlja se u 10 % do 15 % svih moždanih krvarenja. Medijalno smješteni hematomi talamusa imaju blisku komunikaciju s trećim ventrikulom. Često dođe do razvoja hidrocefalusa koji je posljedica opstrukcije aquedukta ugruškom. Krvarenje u nucleus caudatus javlja se u svega pet posto moždanih krvarenja, a posljedica je rupture penetrantnih arterija od prednje i srednje moždane arterije. Klinička slika označena je znakovima povećanja intrakranijalnog tlaka, s vrlo oskudnim neurološkim znacima koji mogu biti i odsutni. Prodor u ventrikularni sustav prisutan je gotovo u svim slučajevima takvog krvarenja, a u oko 75 % slučajeva zbog toga se razvije hidrocefalus. Krvarenje u mali mozak javlja se u pet do deset posto moždanih krvarenja. Karakterizira ga nagli početak s vrtoglavicom, glavoboljom, povraćanjem, nemogućnošću stajanja i hodanja, a bez evidentne slabosti ekstremiteta. Kliničku sliku često karakterizira istostrana ataksija, periferna pareza ličnog živca te kljenut vodoravnog pogleda. Prognoza krvarenja u mali mozak neizvjesna je, jer često dolazi do pogoršanja stanja zbog pritiska na vitalne centre u moždanom deblu. To je indikacija za hitnu neurokiruršku dekompresivnu operaciju. Kada nema znakova kompresije moždanog debla, preporučuje se kliničko praćenje i opservacija. Pontino krvarenje pojavljuje se u pet posto slučajeva svih moždanih krvarenja. Kod masivnog pontinog krvarenja bolesnik je komatozan, prisutna je kvadriplegija, decerebracijski položaj, vodoravna oftalmoplegija, uske zjenice slabih reakcija na svjetlo, poremećaj respiracije i preterminalna hipertermija. Osim slučajeva pontine hemoragije sa smrtnim ishodom manje hemoragije smještene lateralno u ponsu, u tegmentumu, daju kliničku sliku unilateralne zahvaćenosti pontinih kranijalnih živaca; intranuklearnu oftalmoplegiju, kljenut ličnog i trigeminalnog živca. Subarahnoidno krvarenje Subarahnoidno krvarenje najčešća je komplikacija rupture aneurizme moždanih arterija. Uvođenjem angiografije u neuroradiološku dijagnostiku dokazana je prisutnost aneurizme kod bolesnika sa subarahnoidnim krvarenjem. Međutim, u određenog postotka bolesnika nije moguće dokazati aneurizmu moždanih arterija; tada je riječ o neaneurizmatskom subarahnoidnom krvarenju. Klinička slika ovisi o količini i raspodjeli krvi u subarahnoidnom prostoru i lokalizaciji aneurizme tako da može varirati od samo blagog meningizma i glavobolje do teškoga neurološkog deficita. 13

24 Klinička slika može se stupnjevati prema Huntu i Hessu: Stupanj 0: asimptomatski Stupanj I: samo meningizam Stupanj II: jaka glavobolja bez neurološkog deficita osim možda blaže kljenuti kranijalnih živaca Stupanj III: somnolencija i blagi neurološki deficit Stupanj IV: stupor, srednje jaka do teške hemipareze, vegetativni poremećaji Stupanj V: koma, decerebracijska rigidnost Klasična slika subarahnoidnog krvarenja obilježena je naglim početkom s jakom glavoboljom, mučninom, povraćanjem, fotofobijom i različitim poremećajima svijesti. Ponekad subarahnoidnom krvarenju prethode simptomi zbog malih krvarenja ili simptomi koji su posljedica pritiska okolnih moždanih struktura zbog rasta same aneurizme, najčešće u vidu glavobolja koje se javljaju nekoliko sati, dana ili tjedana prije rupture aneurizme. Krvarenje u zid aneurizme koje dovodi do povećanja aneurizme, bez nalaza krvi u likvoru, također je praćeno jakom glavoboljom. Sekularne aneurizme javljaju se na čvorištima velikih i srednje velikih intrakranijalnih arterija; rupturiraju u subarahnoidni prostor u bazalne cisterne i često u parenhim susjednog dijela mozga. Većina aneurizmi javlja se u prednjem moždanom krvotoku, većinom u Willisovu krugu. Oko 20 % bolesnika ima multiple aneurizme. Tijekom razvoja aneurizma tipično formira vrat s kupolom. Duljina vrata i veličina kupole vrlo se razlikuju, a važni su čimbenici u planiranju neurovaskularne obliteracije ili endovaskularne embolizacije. Na bazi vrata nestaje unutarnja elastična lamina. Medija se stanjuje, a vezivno tkivo zamjenjuje glatke mišićne stanice. Na mjestu rupture (najčešće kupola) zid se stanjuje, a raskinuto mjesto koje omogućuje krvarenje najčešće nije dulje od 0,5 mm. Sijelo i veličina aneurizme važni su u utvrđivanju rizika rupture. Aneurizme >7 mm u promjeru i one na vrhu bazilarne arterije te na polazištu stražnje komunikacijske arterije čimbenik su većeg rizika za nastanak rupture. Aneurizma prednje komunikacijske arterije može uzrokovati ispad vidnog polja, endokrinološke poremećaje i frontalnu glavobolju. Aneurizma unutarnje karotide može uzrokovati parezu n. oculomotoriusa, ispad vidnog polja, smanjenje oštrine vida i bol lica. Kada je lokalizirana u kavernoznom sinusu, izaziva sindrom kavernoznog sinusa (pareza n. abducensa, znaci oštećenja grana n. trigeminusa, jednostrani egzoftalmus, oštećenje simpatikusa). Aneurizma srednje moždane arterije može dati simptome u vidu afazije, kljenuti ekstremiteta i smetnje osjeta. Aneurizma na čvorištu bazilarne arterije može izazvati kljenut n. oculomotoriusa, ali rijetko je moguća dijagnoza prije nego što rupturira. Lezija n. oculomotoriusa koja nastaje pritiskom aneurizma očituje se kroz leziju površinskih niti, izazivajući dilataciju pupile i ptozom. Najčešće komplikacije subarahnoidnog krvarenja jesu: ponovno krvarenje, vazospazam, hidrocefalus i hiponatremija. Cerebralni vazospazam odgođeno je sužavanje velikih arterija na bazi mozga nakon SAH-a; distalno od zahvaćene arterije često postoje dokazi o smanjenoj perfuziji. Vazospazam ima tipičan tijek, s početkom od tri do pet dana nakon krvarenja; najjači vazospazam očekuje se od petog do 14. dana, a postupno povlačenje tijekom dva do četiri tjedna. Hiponatremija može biti jako izražena i može se razviti vrlo brzo, u prvih dva tjedna nakon SAH-a. Obično nastaje zbog neodgovarajućeg izlučivanja vazopresina. Obično se razvija nekoliko dana nakon krvarenja (od tri do petnaest dana nakon SAH-a) i češća je u pacijenata s težom kliničkom slikom. Akutni hidrocefalus može uzrokovati stupor i komu. Češće se hidrocefalus razvija subakutno, tijekom nekoliko dana ili tjedana, i uzrokuje progresivnu uspavanost i usporenost (abulija) s inkontinencijom. Privremena drenaža ventrikula preporučuje se u akutnom opstruktivnom hidrocefalusu premda taj zahvat može biti povezan s recidivom krvarenja. Dijagnostika U dijagnostici moždanog udara važna je anamneza te opći i neurološki klinički pregled. Nakon uzimanja anamneze i kliničkog pregleda bolesnika se upućuje na hitne dijagnostičke pretrage. Hitne dijagnostičke pretrage provode se ponajprije zbog razlikovanja različitih tipova moždanog udara (ishemijski, hemoragijski, subarahnoidno krvare- 14

25 Tablica 1. National Institute of Health Stroke Scale 1a Stanje svijesti pri svijesti pospanost sopor koma 1b Odgovori na dva pitanja odgovara točno na oba odgovara točno na jedno ne odgovara točno ni na koje pitanje 1c Izvršavanje dviju naredbi obje izvršava jednu izvršava ne izvršava nijednu 2 Pogled normalan djelomična pareza pogleda potpuna pareza ili devijacija pogleda 3 Vid normalan parcijalna hemianopsija kompletna hemianopsija bilateralna hemianopsija 4 Facijalna pareza bez pareze minimalna pareza parcijalna pareza kompletna pareza Motorika desne ruke/ Motorika lijeve ruke (svaki ud se boduje zasebno) 6 Motorika desne noge/ Motorika lijeve noge (svaki ud se boduje zasebno) uredna ispružena ruka tone ili pronira slabost pokreta pokret kad se ukloni gravitacija nema pokreta uredna ispružena ruka tone ili pronira slabost pokreta pokret kad se ukloni gravitacija nema pokreta Ataksija udova odsutna prisutna na jednom udu prisutna na oba uda 8 Senzibilnost uredna djelomični gubitak osjeta potpuni gubitak osjeta 9 Govor i jezik uredan blaga ili umjerene afazija izražena afazija potpuna afazija 10 Dizartrija normalna artikulacija blaga ili umjerena dizartrija teška dizartrija 11 Zanemarivanje (neglect) nema djelomično potpuno

26 nje), a zatim da se diferencijalno dijagnostički isključe druge bolesti. Osim toga, dijagnostičkim metodama dobiva se uvid u uzroke moždanog udara i čimbenike rizika. U kliničkoj procjeni moždanog udara i u praćenju stanja bolesnika primjenjuje se ocjenska ljestvica za moždani udar NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale). Metode slikovnog prikaza Kompjutorizirana tomografija (CT) Kompjutorizirana tomografija (CT) najvažnija je početna dijagnostička pretraga za dijagnozu intracerebralnog krvarenja i razlikovanje cerebralnog infarkta od ostalih lezija koje mogu uzrokovati fokalne neurološke znakove (infekcije mozga, tumori mozga, kontuzije, epiduralni/ subduralni hematomi itd). CT znakovi rane ishemije mogu se otkriti nakon dva sata od nastanka inzulta, ali se mogu razviti i kasnije. Sam infarkt ne mora se vjerodostojno prikazati unutar prvih 24 do 48 sati od nastanka. Ponekad je moguće vizualizirati ugrušak u arteriji (hiperdenzitet u zahvaćenoj arteriji) ili okluziju arterije što može otkriti uzrok moždanog udara. Rane promjene kao što su edem, hipodenzitet ili nejasni prikaz normalnih struktura (bazalni gangliji, granica bijele i sive tvari) moguće je pronaći u oko polovine pacijenata s ishemijskim moždanim udarom koji su obrađeni u akutnoj fazi bolesti. Ti su znaci povezani s lošim ishodom bolesti i mogu pretkazivati razvoj hemoragijske transformacije. Magnetna rezonancija (Magnetic resonance imaging (MRI)) MRI vjerno prikazuje mjesto i raširenost infarkta u svim područjima mozga, uključujući stražnju jamu i površinu moždane kore. Također prikazuje intrakranijalno krvarenje i ostale abnormalnosti, ali ima manju senzitivnost u prikazivanju akutnog krvarenja od CT-a. MRI mozga ima veću specifičnost u prikazu ranih znakova ishemije, a pogotovo ako se primjenjuju funkcionalne MR snimke kao što su difuzijsko i perfuzijsko snimanje (Diffusion-weighted imaging DWI i Perfusion-weighted imaging PWI). Metode DWI i PWI mogu se kombinirati sa svrhom identificiranja ishemijske penumbre, zbog nepreklapanja tih dviju sekvencija. Magnetska angiografija (MRA) može pružiti dodatne podatke o stanju ekstrakranijalnih i intrakranijalnih krvnih žila. MRI je manje osjetljiva u prikazivanju akutnih raspadnih produkata krvi od CT-a, skuplja je, vremenski zahtjevnija i manje dostupna metoda. Njezinu primjenu može ograničiti i klaustrofobija bolesnika. Analiza cerebrospinalnog likvora Lumbalna punkcija i analiza cerebrospinalnog likvora može ponekad biti potrebna kod dvojbenih nalaza CT-a ili u bolesnika s vaskulitisom. Analiza likvora korisna je u razlikovanju subarahnoidnog krvarenja od infekcije, a može koristiti i u dijagnozi SAH-a ako je nalaz CT-a negativan. Ultrazvučna dijagnostika Nekoliko tipova ultrazvučne opreme može se koristiti u dijagnostici moždanog udara. Prikaz u B-modu pokazuje morfologiju ekstrakranijalnih krvnih žila, a doplerske metode ultrazvuka mogu se upotrijebiti da se prikaže protok krvi. Aparati dopler i kolor dopler kombiniraju obje mogućnosti prikaza. Transkranijalni dopler (TCD) primjenjuje se za ispitivanje cirkulacije kroz intrakranijalne krvne žile koje su nepristupačne ostalim metodama ispitivanja, a mogu i pospješiti terapiju lijekovima. Ultrazvučna dijagnostika vrlo je učinkovita jer iskusnog ispitivača može usmjeriti na uzrok nastanka moždanog udara kao što su okluzija karotide, stenoza srednje moždane arterije ili vertebrobazilarnih arterija, stenoza intrakranijalnih i ekstrakranijalnih arterija te disekcija ekstrakranijalne arterije u nekim slučajevima. Ultrazvuk može dodatno uputiti na uzrok moždanog udara (detekcija embolusa), a novijim metodama kao što je transkranijalna kolor kodirana dupleks sonografija (TCCS) mogu prikazati i izgled intrakranijalnih krvnih žila, aneurizme i arterio-venske malformacije ili vizualizacija aneurizme ili AVM-a. Kod bolesnika sa SAH-om iznimno je važna primjena ultrazvuka u detekciji i monitoriranju vazospazma te praćenju učinka terapije. Ostale ultrazvučne metode uključuju transtorakalnu i transezofagealnu ehokardiografiju za screening izvorišta kardiogenih embolija. Ostale pretrage Svi bolesnici s moždanim udarom trebaju učiniti EKG zbog postojanja visoke incidencije srčanih bolesti u paci- 16

27 jenata s moždanim udarom. MU i akutni infarkt miokarda mogu se pojaviti istodobno. Hemisferalni MU može uzrokovati disritmije i popuštanje srca. Disritmije su često uzroci embolijskoga moždanog udara. Laboratorijski testovi uključuju kompletnu krvnu sliku, čimbenike koagulacije, elektrolitski status, testove jetrene i bubrežne funkcije i markere infarkta (enzimi). Digitalna suptrakcijska angiografija (DSA) je «zlatni standard» za prikaz ekstra- i intrakranijalnih krvnih žila, ali u novije vrijeme sve više se upotrebljava magnetska ili CT angiografija (MRA, CTA). Međutim, sve je šira primjena endovaskularnih terapijskih metoda koje se mogu koristiti pri postavljanju stenta unutar vrlo osjetljivih intrakranijalnih žila, pri izvođenju balon angioplastike stenotičkih lezija te u liječenju intrakranijalnih aneurizmi embolizacijom. Intraarterijska primjena trombolitičkih tvari u bolesnika s akutnim moždanim udarom ACM može dovesti do učinkovitije rekanalizacije krvne žile i tako poboljšati klinički ishod. Nuklearno-medicinske pretrage (Positron Emission Tomography PET i Single Photon Emission Computerized Tomography SPECT) mogu pružiti dodatne podatke, ali rjeđe se primjenjuju zbog skupoće i nedostupnosti aparature. Terapija Uspješna skrb bolesnika s moždanim udarom započinje prepoznavanjem moždanog udara kao hitnoga medicinskog stanja. Za optimalno akutno zbrinjavanje bolesnika s moždanim udarom vrlo je bitno hitno uputiti bolesnika u bolnicu koja je najbolje opremljena za pružanje takve skrbi. To je razlog za uspostavu minimalnih uvjeta za centre koji se bave moždanim udarom. Bolesnici s moždanim udarom trebaju biti upućeni u specijalizirane centre kao što su jedinice za moždani udar /JMU/. Zbrinjavanje bolesnika u jedinicama za moždani udar mortalitet se smanjuje za 18 %, a za 29 % smanjuje se mortalitet i ovisnost o tuđoj pomoći. Postoje tri razine akutnog liječenja moždanog udara. Prvu čine opće mjere liječenja kojim se nastoji djelovati na poremećaje koji su uzrokovali moždani udar i koje je potrebno hitno tretirati. Drugu razinu čini specifična terapija: djeluje se na rekanalizaciju okludirane krvne žile kod ishemijskoga moždanog udara. Treća je razina liječenja akutnoga moždanog udara liječenje komplikacija koje su nastale kao posljedica moždanog udara. Prva razina liječenja Od vitalnih funkcija osobito je važno kontrolirati krvni tlak, puls, tjelesnu temperaturu, acidobazni status i koncentraciju glukoze u krvi (GUK). Neurološki status objektivno se procjenjuje primjenom neuroloških skala kao što su NIH-Stoke Scale (ljestvica za moždani udar National Institute of Health). Praćenje akcije srca provodi se EKG monitorom ili kliničkom procjenom. Najčešće je dovoljno standardno praćenje krvnog tlaka. Respiratorna funkcija procjenjuje se pulsnom oksimetrijom i acidobaznim statusom krvi. Glavni je cilj u liječenju moždanog udara održati normalni udarni volumen srca kako bi se održao normalni krvni tlak i srčani ritam. Srčani ritam treba se normalizirati lijekovima, kardioverzijom ili pomoću elektrostimulatora. Održavanje ravnoteže volumena tekućina i statusa elektrolita važno je da bi se izbjeglo smanjenje volumena plazme, povišenje hematokrita i poremećaj reoloških svojstava krvi. Praćenje i liječenje krvnog tlaka od neprocjenjive je važnosti. Mnogi bolesnici s akutnim infarktima imaju povišeni krvni tlak. U bolesnika s već postojećom hipertenzijom ciljane su vrijednosti održavanja sistoličkog tlaka 180 mmhg, a dijastoličkog mmhg. Potrebno je snizivati razinu krvnog tlaka u slučaju maligne hipertenzije, kod pojave prateće ishemije miokarda odnosno ako je razina krvnog tlaka >180/110 mmhg i planira se primjena trombolitičke terapije Razinu GUK-a treba održavati između 7,8 10 mg/dl. Povišena tjelesna temperatura negativno utječe na ishod moždanog udara. Infekcija je rizični čimbenik za nastanak moždanog udara, a u mnogih bolesnika nakon moždanog udara razvije se infekcija. Povišena tjelesna temperatura povećava veličinu infarkta zbog pospješivanja metaboličkih procesa i povećane produkcije toksičnih aminokiselina. Stoga, povišenu temperaturu (>37 C) treba snizivati. 17

28 Druga razina liječenje Primjena acetilsalicilne kiseline unutar 48 sati nakon početka moždanog udara minimalno, ali statistički značajno smanjuje stopu mortaliteta i recidiva moždanog udara. Nije jasno je li pozitivni učinak acetilsalicilne kiseline djelovanje na sam infarkt ili na prevenciju recidiva. Acetilsalicilnu kiselinu treba propisivati svim bolesnicima s ishemijskim moždanim udarom poglavito zbog smanjenja rizika ranog recidiva moždanog udara. Kod ishemijskoga moždanog udara primjenom trombolitičke terapije rekombinantnim tkivnim aktivatorom plazminogena (rt-pa) u prva četiri i pol sata nakon nastanka moždanog udara znatno se poboljšava ishod moždanog udara. Potrebna je pomna priprema prije davanja intravenozne rt-pa bolesnicima. Primjenjuje se intravenozno rtpa u dozi od 0,9 mg/kg tjelesne težine do maksimalno 90 mg, 10 % u bolusu, a ostatak u infuziji tijekom šezdeset minuta. Pri provođenju trombolitičke terapije prijeko je potrebno čvrsto se pridržavati indikacija i kontraindikacija. Simptomatsko moždano krvarenje javlja se u oko sedam posto bolesnika kod kojih je primijenjen rtpa, no unatoč povećanoj incidenciji simptomatskoga intracerebralnog krvarenja, liječenje intravenoznom primjenom rtpa unutar tri sata od nastanka ishemijskoga moždanog udara poboljšava klinički ishod bolesnika. Specifično liječenje intracerebralnog krvarenja. Kod bolesnika s cerebelarnim krvarenjem, s neurološkim statusom u pogoršanju, s kompresijom moždanog debla i hidrocefalusom zbog ventrikularne opstrukcije treba što pristupiti kirurškom uklanjanju hematoma. Bolesnici s intracerebralnim krvarenjem koje je povezano s postojanjem strukturalne lezije (aneurizme, arteriovenske malformacije ili kavernozni hemangiom) mogu biti operirani ako je vaskularna lezija kirurški dostupna, a pojedine malformacije mogu se i embolizirati. Novija istraživanja pokazuju da nije nađena razlika u ishodu između bolesnika s intracerebralnim krvarenjem liječenih konzervativno i onih koji su bili operirani. Kirurška operacija ( klemanje ) vrata aneurizme preporučuje se učiniti nakon aneurizmatskog SAH-a, da se smanji stopa recidiva krvarenja. Rana operacija smanjuje rizik od nastanka rekurentnog krvarenja nakon SAH-a i preporučuje se u bolesnika dobroga kliničkog stanja (Hunt i Hess 1 ili 2) s nekompliciranom aneurizmom. U posljednje vrijeme sve više se primjenjuje endovaskularni pristup u liječenju aneurizmi. Endovaskularnim kateterom pristupa se do vrata aneurizme, a zatim se volumen aneurizme ispunjava posebnim spiralama (coils). Treća razina liječenja liječenje komplikacija Komplikacije moždanog udara možemo podijeliti u komplikacije neurološkog podrijetla: sekundarno krvarenje, spaciokompresivni edem (edem mozga), epileptički napadaji te komplikacije koje nisu neposredno povezane s moždanim udarom: infekcije, dekubitusi i ulceracije, duboka venska tromboza i plućna embolija. Citotoksični edem mozga nastaje u prvih sati nakon ishemijskog infarkta. U mlađih bolesnika edem mozga i povećani intrakranijalni tlak moguće su glavne komplikacije te mogu dovesti do hernijacije moždanih struktura i smrti. Kod tih bolesnika obično dolazi brzo do pogoršanja stanja svijesti i razvoja znakova hernijacije, dva do četiri dana nakon početka simptoma. Ishod bolesti u većine je tih pacijenata smrtni. Osnovni pristup kod bolesnika s povišenim intrakranijalnim tlakom nakon moždanog udara uključuje položaj uzglavlja pod kutom od 30 i izbjegavanje okretanja bolesnika na stranu tijekom prvih 24 sata. Stupanj sedacije mora se kontrolirati i prilagoditi koliko je nužno da se izbjegnu bolovi ili anksioznost. Tjelesna temperatura mora se normalizirati. Ako se pojave spaciokompresivni znakovi moždanog edema, prvi je korak u osmoterapiji intravenozni manitol (25 50 mg svakih tri do šest sati). Manitol je osmotički diuretik koji se eliminira putem bubrega. Komplikacije koje se razvijaju tijekom terapije manitolom jesu poremećaj elektrolita i hipovolemija. Kratkotrajno povećanje osmolalnosti učinkovitije je u redukciji povećanoga intrakranijalnog tlaka u usporedbi s kontinuirano visokom osmolalnošću. Osmoterapija je djelotvorna samo prvih sata. U nadoknadi tekućina treba izbjegavati hipotonične otopine i otopine glukoze. Hipokapnija uzrokuje cerebralnu vazokonstrikciju. Smanjenje cerebralnog krvnog protoka nastupa gotovo odmah. Smanjenje pco2 najbolje se postiže hiperventilacijom pri konstantnom respiratornom volumenu i snizuje povišeni intrakranijalni tlak za oko trećinu u većine bolesnika. 18

29 Mnogi su bolesnici s moždanim udarom agitirani. Hiperaktivnost je opasna kod takvih bolesnika jer može dovesti do samoozljeđivanja ili povećanja intrakranijalnog tlaka. Preporučuje se razborita primjena sedativa. Dodatno, ako je potrebno, mogu se uvesti analgetici ili neuroleptici. Intravenozna primjena barbiturata može smanjiti intrakranijalni tlak smanjenjem cerebralnog volumena krvi. Usporedni pad srednjega arterijskog tlaka može dovesti do pada cerebralnoga perfuzijskog tlaka. Zbog toga liječenje edema mozga barbituratima ovisi o pouzdanom nadzoru intrakranijalnog tlaka i srednjega arterijskog tlaka. Neuromuskularna paraliza u kombinaciji s odgovarajućom sedacijom može smanjiti povišeni intrakranijalni tlak, prevenirajući porast intratorakalnog tlaka i venskog tlaka povezan s kašljem, napinjanjem itd. Spaciokompresivni hemisferni infarkt, tzv. maligni infarkt srednje moždane arterije koji nastaje kod okluzije srednje moždane arterije, ima visoku stopu mortaliteta i morbiditeta, čak i kod optimalnoga konzervativnog liječenja. Većina tih bolesnika umire. U takvim slučajevima kirurška dekompresija (privremeno odstranjenje dijela lubanje hemikraniektomija) može biti spasonosna i znatno poboljšati ishod. Cerebelarni teritorijalni infarkt ima uglavnom dobar klinički tijek. Ipak, kod razvitka spaciokompresivnih infarkta bolesnici imaju visoku stopu mortaliteta ako se liječe konzervativno. Visoka stopa mortaliteta uzrokovana je razvojem okluzivnog hidrocefalusa i/ili izravne kompresije moždanog debla. U tih bolesnika potrebno je učiniti kiruršku dekompresiju stražnje lubanjske jame. U akutnoj fazi moždanog udara mogu se pojaviti generalizirani ili parcijalni epileptički napadaji. U terapiji epileptičkih napadaja primjenjuju se antiepileptici, no ne treba ih propisivati preventivno. Nastanak pneumonije jedan je od najvažnijih rizika u ranoj fazi nakon moždanog udara. Pneumonija je uzrok 15 % 25 % smrtnih ishoda. Mogu nastati zbog aspiracije ili su prema podrijetlu hipostatske te nastaju zbog oslabljenog refleksa kašlja i imobilizacije. Zato se bolesnicima sa smanjenom sviješću ili oslabljenim refleksom kašlja i gutanja mora uvesti hranjenje putem nazogastrične sonde kako bi se smanjio rizik od nastanka aspiracijske pneumonije. Hipostatska pneumonija može se spriječiti čestim promjenama položaja bolesnika u krevetu te respiratornom fizikalnom terapijom. Urinarne infekcije mogu se razviti u ranoj fazi moždanog udara zbog urinarne retencije. Urinarna inkontinencija česta je komplikacija nakon moždanog udara te zahtijeva uvođenje trajnoga urinarnog katetera. Intermitentna kateterizacija nije uvijek moguća u slučaju teškog moždanog udara, a može pridonijeti razvitku dekubitusa. Uvođenje suprapubičnog katetera donosi manji rizik od nastanka infekcije. Acidifikacija urina smanjuje razvoj infekcije. Ako se urinarna infekcija razvije, treba uvesti antibiotičku terapiju, ali profilaktičko uvođenje antibiotika ne preporučuje se. Plućna embolija uzrokuje pet posto smrtnih ishoda nakon moždanog udara. Rana mobilizacija i subkutana primjena heparina ili niskomolekularnog heparina može smanjiti rizik od nastanka duboke venske tromboze i plućne embolije. Preporučuje se profilaksa malim subkutanim dozama heparina kod nepokretnih bolesnika s moždanim udarom. Tahipnea i bol osjetljivi su znaci plućne embolije. Svakodnevno se moraju pregledavati donji ekstremiteti kako bi se rano otkrili znaci DVT-a. Fizikalna terapija i nošenje elastičnih čarapa provode se pri prevenciji nastanka tromboze. Za prevenciju razvitka dekubitusa korisno je često okretanje nepokretnih bolesnika. Kožu inkontinentnih bolesnika treba održavati suhom. Kod visokorizičnih bolesnika preporučuje se uporaba vodenih ili zračnih ležajeva. Ako dekubitus ne reagira na konzervativnu, treba uvesti antibiotičku terapiju tijekom nekoliko dana, a koja prethodi kirurškoj obradi dekubitusa debridmanu. U terapiji vazaspazma nakon SAH-a preporučuje se primjena nimodipina kako bi se poboljšao loš ishod povezan s vazospazmom, a komplikacije i nuspojave lijeka minimalne su. Liječenje hiponatremije nakon SAH-a treba provoditi intravaskularnom primjenom izotoničnih otopina kako bi se spriječilo smanjenje volumena. Rehabilitacija Do oporavka neuroloških deficita dolazi najbrže u prva tri mjeseca nakon nastanka moždanog udara, a to je ujedno i optimalno vrijeme za početak rehabilitacije. 19

30 Rana rehabilitacija ključna je u zbrinjavanju bolesnika koji su preboljeli moždani udar. Bolesnici nakon moždanog udara vrlo često imaju teška oštećenja i funkcionalna ograničenja kretanja i percepcije. Kod više od 40 % preživjelih od moždanog udara zaostane veća ili manja ovisnost o pomoći drugih osoba u obavljanju dnevnih aktivnosti, oko 25 % bolesnika trajno je hospitalizirano, 10 % ne može se samostalno kretati, a 66 % više nije radno sposobno. Rana fizikalna terapija umnogome poboljšava funkcionalni oporavak i smanjuje broj bolesnika ovisnih o tuđoj pomoći. Glavni su ciljevi rehabilitacije nakon moždanog udara prevencija kontraktura i embolija, optimalno zbrinjavanje specifičnih medicinskih problema i osiguravanje psihološke pomoći i potpore bolesnicima i njihovim obiteljima. Rehabilitaciju treba započeti što je prije moguće, čak i kod komatoznih pacijenata, kojima vrlo koristi mijenjanje položaja tijela, pravilno pozicioniranje i održavanje opsega pokreta. Intenzitet rehabilitacijskog programa ovisi o statusu bolesnika te o stupnju njegove tjelesne nesposobnosti. Ako je riječ o bolesniku koji nije pri svijesti, provodi se pasivna rehabilitacija, s ciljem sprečavanja nastanka kontraktura i boli u zglobovima te kako bi se bolesniku olakšalo razdoblje nakon naknadnog prestanka razdoblja imobilizacije i ponovnog uspostavljanja kretanja. Pasivnom rehabilitacijom također se umnogome sprečava mogućnost nastanka dekubitusa i pneumonije. Nakon prebolijevanja moždanog udara rijetko je potrebna imobilizacija bolesnika u krevetu u trajanju duljem od jednog do dva dana, osim u slučajevima težeg pogoršanja stanja svijesti. Nakon dva do tri dana većina pacijenata koji su pri svijesti može se iz kreveta premjestiti u invalidska kolica tijekom većeg dijela dana. Primjereno i rano predviđanje mogućega funkcionalnog oporavka bolesnika nakon prebolijevanja moždanog udara važno je zbog planiranja otpusta bolesnika iz bolnice, prilagođavanja bolesnikova doma njegovim potrebama i osiguranja socijalne potpore te kako bi se utvrdili realni i dostižni ciljevi liječenja. Značajni prediktori funkcionalnog oporavka bolesnika nakon moždanog udara jesu: utvrđivanje nesposobnosti kod prijema u bolnicu, održavanje ravnoteže kod sjedenja, težina paralize, urinarna inkontinencija, razina svijesti unutar 18 sati nakon pojave moždanog udara te dob bolesnika. Procjena stanja bolesnika obuhvaća utvrđivanje intelektualnog oštećenja, uključujući specifične kognitivne deficite kao što su afazija, agnozija, apraksija, stupanj motoričke slabosti te senzornog i vizualnog deficita. Ostali čimbenici koji utječu na bolesnikov odgovor na provedenu rehabilitaciju uključuju financijski teret koji mora podnijeti, mogućnost povratka na posao, sposobnost samostalnog obavljanja dnevnih aktivnosti, održanost spolne funkcije i postojanje potrebe za tuđom pomoći. Tim koji sudjeluje u provedbi rehabilitacije bolesnika koji preboli moždani udar trebao bi biti multidisciplinaran i uključivati: neurologa, medicinske sestre iskusne u tom području, fizioterapeuta školovanog za rehabilitaciju bolesnika s moždanim udarom, logopeda, neuropsihologa i socijalnog radnika. Aktivno sudjelovanje obitelji bolesnika, specifična edukacija osoblja, rani početak terapije te intenzitet terapije najvažniji su. Aktivnu rehabilitaciju treba nastaviti toliko dugo koliko to zahtijeva stanje bolesnika, kao dio dugoročnog rehabilitacijskog programa. Takvi programi uključuju serije fizioterapijskih tretmana dvaput godišnje. Tako se održava status bolesnika postignut tijekom aktivnoga rehabilitacijskog programa. Ako dođe do pogoršanja u statusu, može se ponovo započeti s programom aktivne rehabilitacije. Rehabilitacija može samo maksimalizirati one funkcije koje preostanu nakon lezije. Rehabilitacijski programi ne moraju mijenjati neurološki deficit bolesnika, ali mogu znatno pridonijeti u osamostaljivanju bolesnika. Najvažnija je činjenica da većina bolesnika nakon provedenoga rehabilitacijskog programa može u svojem domu samostalno obavljati aktivnosti, bez potrebe za stalnom sestrinskom njegom, što je vrlo bitan čimbenik, i na ekonomskom i na humanom planu. PREVENCIJA Primarna prevencija obuhvaća mjere koje se poduzimaju s ciljem sprečavanja razvoja moždanog udara kod asimptomatskih osoba, a sekundarna prevencija odnosi se na identifikaciju i modifikaciju čimbenika rizika koji su doveli do bolesti kod bolesnika koji su preboljeli moždani udar ili TIA-u kako bi se spriječili recidivi. 20

31 Glavne smjernice djelovanja na području prevencije moždanog udara jesu: edukacija stanovništva o simptomima moždanog udara te čimbenicima rizika, mijenjanje fatalističkog gledanja na moždani udar, izmjena nihilističkog pristupa terapiji moždanog udara, nametanje stajališta o tome da je moždani udar hitno stanje u medicini, promjena skepticizma o akutnoj terapiji moždanog udara. Dvije su glavne strategije za prevenciju moždanog udara: 1. Masovni pristup ( mass approach ) naglašava modifikaciju stila života kako bi se postigla umjerena redukcija u razini čimbenika rizika kod svih pojedinaca u populaciji. Primjer uključuje odgovarajuću dijetu za smanjenje visokog tlaka, kolesterola i razine masti u hrani, ograničenje potrošnje teških alkoholnih pića, prestanak pušenja te promoviranje zdravog načina života u ciljanoj populaciji. 2. Pristup bolesnicima visokog rizika identificira osobe s visokim razinama čimbenika rizika u zajednici. U načelu, potrebno je specifično individualno liječenje za značajnije smanjenje postojećih čimbenika rizika ugroženog bolesnika. Masovni pristup primjenjuje se pretežno u primarnoj, a pristup visokog rizika pretežno se primjenjuje u sekundarnoj prevenciji, no oba su pristupa komplementarna u uspješnoj prevenciji moždanog udara. Čimbenici rizika za nastanak moždanog udara Postoji mnoštvo dokaza da su razne okolnosti, stanja, ponašanje, životne navike i bolesti znatno povezane s incidencijom moždanog udara te se stoga nazivaju čimbenicima rizika za nastanak moždanog udara. Čimbenici rizika za nastanak moždanog udara na koje se ne može utjecati Dob: Jedan je od najznačajnijih faktora rizika za nastanak moždanog udara. Poznato je da nakon šezdesete godine života rizik za nastanak moždanog udara raste otprilike za 10 % sa svakim sljedećim desetljećem starosti. Spol: Poznato je da su muškarci skloniji nastanku moždanog udara u generativnoj životnoj dobi. Međutim, nakon menopauze rizik od nastanka moždanog udara Tablica 2. Rizični čimbenici za nastanak moždanog udara Čimbenici na koje se ne može utjecati dob spol rasa nasljeđe moždani udar u obiteljskoj anamnezi podatak o prethodnom moždanom udaru i/ili prethodnim tranzitornim ishemijskim atakama. Čimbenici na koje se može utjecati Povezani sa stilom/načinom života pušenje alkoholizam zloporaba droga tjelesna neaktivnost i gojaznost nezdrava prehrana stres upotreba oralnih kontraceptiva Bolesti i bolesna stanja hipertenzija srčane bolesti fibrilacija atrija i ostale srčane aritmije bolesti srčanih zalistaka kardiomiopatija opsežni infarkt miokarda endokarditis aneurizma srca otvoren foramen ovale hipertrofija lijeve klijetke tranzitorne ishemijske atake (TIA) značajna stenoza karotidnih arterija (stenoza >75 % lumena) povišeni kolesterol Diabetes mellitus hiperhomocisteinemija hiperkoagulabilnost povišeni hematokrit i stanja hiperviskoznosti krvi vaskulitisi raste u ženskoj populaciji. Ta činjenica i podatak da je prosječni životni vijek žena dulji dovodi do pojave da u starijoj životnoj dobi u apsolutnom broju ima više žena s moždanim udarom. Podatak o moždanom udaru u obiteljskoj anamnezi i/ ili podatak o preboljenom moždanom udaru ili tranzitornoj ishemijskoj ataki (TIA) u osobnoj anamnezi znatno podižu sklonost nastanku moždanog udara u bo- 21

32 lesnika. Osobe koje su preboljele TIA-u ili moždani udar češće zadesi ponovni moždani udar. Čimbenici rizika za nastanak moždanog udara na koje se može utjecati Povezani sa stilom života Pušenje: Pušenje cigareta znatno pridonosi učestalosti moždanog udara. Pušenje povisuje rizik nastanka moždanog udara za pedeset posto. Također, dokazana je ovisnost o dozi: rizik od nastanka moždanog udara povećava se s brojem popušenih cigareta. Prestanak pušenja povezan je s brzim smanjivanjem rizika nastanka moždanog udara nakon pet godina nepušenja rizik od nastanka moždanog udara izjednačava se s rizikom kod nepušača. Tjelesna neaktivnost: Dokazana je negativna povezanost tjelesne aktivnosti i učestalosti moždanog udara. Smatra se da je povoljan učinak povećane tjelesne aktivnosti na snizivanje rizika za nastanak moždanog udara posljedica učinka na snizivanje povišenih vrijednosti tlaka, smanjivanje tjelesne težine i poboljšanja tolerancije glukoze. Također, povećana tjelesna aktivnost dovodi do povišenja HDL kolesterola i snizivanja LDL kolesterola i do promocije zdravog načina života. Alkohol: Zloporaba alkohola svakako je važan čimbenik rizika za nastanak moždanog udara. Međutim, pijenje malih količina alkohola (do dva pića na dan) povezano je sa snizivanjem rizika za nastanak ishemijskoga moždanog udara. Rizik od nastanka ishemijskoga i hemoragijskoga moždanog udara znatno raste ako se popiju više od dva alkoholna pića na dan. Povezanost je pijenja alkoholnih pića i učestalosti moždanog udara u obliku slova J: incidencija ishemijskog moždanog udara smanjuje se kod pijenja do dva alkoholna pića na dan, a pri povećanom unosu alkohola raste učestalost ishemijskoga i hemoragijskoga moždanog udara. Stres: Reakcija na stres povećava agregaciju trombocita, aktivira sustav renin-angiotenzin i tako povećava stvaranje angiotenzina II koji povisuje krvni tlak. Zato stres uzrokuje povećanu učestalost kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti. Međutim, postoje teškoće u točnom definiranju stresa i načinu mjerenja jačine stresa. Objavljeno je samo nekoliko radova o utjecaju stresa na učestalost moždanog udara, a većina članaka opisuje utjecaj stresa povezanog s ratnim zbivanjima i učestalošću moždanog udara. Podaci iz navedenih studija upućuju na moguću povezanost stresa i povećane učestalosti hemoragijskoga moždanog udara. Zloporaba opojnih droga: Uzimanje kokaina, pogotovo u njegovu alkaloidnom obliku ( crack ) povezano je s povećanom učestalošću cerebrovaskularne bolesti, kako ishemijske, tako i hemoragijske. Oralni kontraceptivi: Dokazano je da uzimanje oralnih kontraceptiva povećava rizik od nastanka moždanog udara u žena s povećanjem dobi (žene starije od 35 godina) te kod žena koje imaju i druge čimbenike rizika, a osobito hipertenziju i pušenje. Oralni kontraceptivi povezani su i s povećanjem rizika subarahnoidnog krvarenja, što je osobito izraženo u žena koje imaju i hipertenziju. Bolesti koje su čimbenici rizika za nastanak moždanog udara Hipertenzija: Hipertenzija je najvažniji čimbenik rizika za nastanak moždanog udara. Učestalost moždanog udara povećava se kod povišenoga dijastoličkog i sistoličkog tlaka. Učestalost moždanog udara raste za 46 % na svakih 7,5 mmhg porasta dijastoličkog tlaka. Liječenje izolirane sistoličke hipertenzije u osoba starijih od šezdeset godina dovodi do smanjenja učestalosti moždanog udara od 36 %. Liječenje hipertenzije znatno smanjuje rizik od moždanog udara: smanjenje dijastoličkoga arterijskog tlaka od 5 do 6 mmhg uzrokuje znatno smanjenje učestalosti moždanog udara od 42 %. Bitno je napomenuti da treba liječiti hipertenziju i održavati vrijednosti arterijskog tlaka u normalnim granicama, tj. ispod 140/85 mmhg, a ne samo sniziti arterijski tlak. U posljednje vrijeme pokazalo se da primjena inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori) uz povoljno djelovanje na snizivanje krvnog tlaka ima i dodatni povoljan učinak u prevenciji vaskularnih bolesti koji se pokušava objasniti učinkom ACE inhibitora na stijenke krvnih žila, ponajprije na endotelne stanice. Fibrilacija atrija: Fibrilacija atrija jedan je od najvažnijih neovisnih čimbenika rizika za nastanak moždanog udara. Fibrilacija atrija povisuje učestalost moždanog udara otprilike pet puta za prvi moždani udar. Primjenom peroralnih antikoagulansa može se smanjiti rizik od nastan- 22

33 ka moždanog udara u bolesnika s fibrilacijom atrija za otprilike 70 %. Povišeni kolesterol: Postoji povezanost između povišenih vrijednosti kolesterola i učestalosti moždanog udara. Dokazana je znatna redukcija učestalosti moždanog udara u bolesnika koji su uzimali lijekove za smanjivanje kolesterola (statine). Primjenom statina dolazi do smanjivanja relativnog rizika moždanog udara za 29 % čime je dokazan pozitivan učinak snizivanja vrijednosti kolesterola na učestalost moždanog udara. Novija istraživanja pokazuju da primjena statina može dovesti do regresije aterosklerotskih plakova u karotidnim arterijama i da može smanjiti debljinu intime i medije (intimal-medial thickness). Šećerna bolest: Šećerna bolest (Diabetes mellitus) neovisni je čimbenik rizika za nastanak ateroskleroze i moždanog udara. U osoba sa šećernom bolešću utvrđena je dvostruko viša smrtnost nakon ishemijskoga moždanog udara u odnosu na osobe bez šećerne bolesti. Značajna stenoza karotidnih arterija: Značajnom stenozom karotidnih arterija smatra se stenoza jednaka ili veća od 75 % lumena. Značajna stenoza karotidne arterije povezana je s izraženim rizikom od nastanka ipsilateralnoga moždanog udara. Svim bolesnicima koji imaju značajnu stenozu karotidne arterije treba učiniti endarterektomiju u centru koji ima niski perioperativni i postoperativni mortalitet i morbiditet. Sekundarna prevencija uključuje liječenje i rehabilitaciju bolesnika koji su preboljeli moždani udar ili TIA-u s ciljem prevencije ponovnog moždanog udara. Prevencija se odnosi i na identifikaciju te liječenje pacijenata kod kojih postoji visoki rizik razvoja moždanog udara, a kako bi se spriječila pojava njegova recidiva. To se postiže promjenom nezdravih životnih navika i prihvaćanjem zdravog načina života, liječenjem pratećih bolesti, uvođenjem terapije medikamentima te provođenje kirurških zahvata. Sekundarna prevencija produljuje stopu preživljavanja, poboljšava kvalitetu života, smanjuje incidenciju ponovnog moždanog udara i smanjuje potrebu za kirurškim zahvatima. Promjena nezdravih životnih navika uključuje: prestanak pušenja cigareta i izbjegavanje prekomjerne konzumacije alkohola (umjerena konzumacija alkohola dopuštena je), redovitu tjelesnu aktivnost, povećanu konzumaciju voća i povrća, izbjegavanje stresnih situacija, odnosno učenje kako se nositi sa stresnim situacijama, izbjegavanje uporabe oralnih kontraceptiva s visokom dozom estrogena, pogotovo u žena starijih od 35 godina koje imaju prateću hipertenziju ili su pušači, izbjegavanje zloporabe opojnih droga. Liječenja pratećih bolesti obuhvaća: liječenje hipertenzije kao najučinkovitije sredstvo u smanjenju morbiditeta i mortaliteta zbog ishemijskoga i hemoragijskoga moždanog udara; vrijednosti krvnog tlaka treba držati ispod 140/80 mmhg modifikacijom načina života i/ili liječenjem medikamentima; kontrolu glukoze u bolesnika sa šećernom bolešću primjenom dijete, oralnih antidijabetika i/ili primjenom inzulinom; liječenje povišenih masnoća u krvi (poglavito kolesterola) dijetom i/ili lijekovima. Kirurški zahvati uglavnom se odnose na karotidnu endarterektomiju koju treba učiniti u pacijenata s niskim kirurškim rizikom (<3 %) i očekivanim trajanjem života od najmanje pet godina koji imaju stenozu između 60 % 99 % u centrima koji imaju niski stupanj perioperativnih komplikacija. Karotidna perkutana angioplastika može biti alternativna metoda kod strogo indiciranih bolesnika stenoza na nepristupačnom mjestu ili kod bolesnika s visokim rizikom od operativnog zahvata. U sekundarnoj prevenciji ishemijskog moždanog udara koriste se antiagregacijski lijekovi (acetilsalicilna kiselina, tiklopidin, klopidogrel i dipridamol). Primjenom tih lijekova smanjuje se rizik od recidiva ishemijskoga moždanog udara. Također, primjena oralne antikoagulantne terapije smanjuje rizik od recidiva moždanog udara u bolesnika s fibrilacijom atrija nakon preboljenoga ishemijskog moždanog udara. Rjeđi uzroci moždanog udara Hiperkoagulabilni poremećaji primarno uzrokuju povećani rizik od nastanka venske tromboze pa stoga mogu uzrokovati i vensku trombozu sinusa. Manjak proteina S i homocisteinemija također mogu izazvati arterijsku trombozu. Sustavni lupus eritematodes s Liebman-Sacksovim 23

34 endokarditisom može uzrokovati embolijski moždani udar. Ta se stanja preklapaju s antifosfolipidnim sindromom. Venska tromboza sinusa lateralnog ili sagitalnog sinusa ili malih kortikalnih vena (kortikalna venska tromboza) javljaju se kao komplikacija trudnoće i postpartalnog razdoblja, sepse i intrakranijalnih infekcija (meningitis). Bolesnici s laboratorijski potvrđenom trombofilijom, policitemijom, anemijom srpastih stanica, manjkom proteina C i S, mutacijom čimbenika V Leiden, manjkom antitrombina III, hiperhomocistinemijom i mutacijom protrombina G20210 imaju povećanu incidenciju venske tromboze sinusa. Žene koje uzimaju oralne kontraceptive, a imaju mutaciju protrombina G20210 imaju povećan rizik od nastanka venske tromboze. Bolesnici imaju glavobolju, žarišne neurološke simptome (posebice paraparezu) i epileptične napadaje. Često je slikovni prikaz CT-om mozga uredan, osim u slučaju intrakranijalnog venskog krvarenja, ali MR venografija ili konvencionalna digitalna subtrakcijska angiografija prikažu okluziju venskog sinusa. Kod jačeg stupnja venske tromboze u bolesnika se mogu razviti simptomi povećanog intrakranijalnog tlaka i koma. Intravenozna primjena heparina, bez obzira na prisutnost intrakranijalnog krvarenja smanjuje morbiditet i mortalitet, a dugoročan oporavak općenito je dobar. Heparin sprečava daljnje moguće tromboze i snizuje vensku hipertenziju i ishemiju. Fibromuskularna displazija zahvaća vratne arterije, a najčešće su zahvaćene žene. Na karotidnim i vertebralnim arterijama vide se multipli prsteni segmentalnih suženja koji se izmjenjuju s područjima dilatacije krvne žile. Okluzija krvne žile često nije potpuna. Tijek bolesti često je asimptomatski, ali povremeno se javljaju šumovi nad krvnim žilama, TIA i moždani udar. Uzrok i prirodan tijek fibromuskularne displazije nisu poznati. TIA i moždani udar javljaju se samo kod izrazitijeg suženja arterije ili kod disekcije. Od pomoći su antikoagulacijska i antitrombocitna terapija. Temporalni arteritis (arteritis divovskih stanica) relativno je čest u starijih osoba. Vanjski karotidni sustav, posebice temporalne arterije, sijelo su subakutne granulomatozne upale s divovskim stanicama. Okluzija stražnje cilijarne arterije kao grane oftalmičke arterije rezultira sljepoćom na jedno ili oba oka, a može se spriječiti primjenom kortikosteroida. S obzirom na to da je unutarnja karotidna arterija rijetko zahvaćena, rijetko uzrokuje moždani udar. Idiopatski arteritis divovskih stanica koji zahvaća velike arterije koje izlaze iz luka aorte (Takayasu arteritis) može uzrokovati trombozu karotidnih ili vertebralnih arterija. Rijetko se javlja u zapadnoj hemisferi. Nekrotizirajući (ili granulomatozni) arteritis javlja se zasebno ili udružen s generaliziranim nodoznim poliarteritisom ili Wegenerovom granulomatozom, a zahvaća male grane (<2 mm promjera) velikih intrakranijalnih krvnih žila te uzrokuje male ishemijske infarkte mozga, vidnog živca i leđne moždine. Cerebrospinalni likvor obično pokazuje pleocitozu i povećanu količinu proteina. Primarni vaskulitis središnjeg živčanog sustava rijedak je i zahvaća male ili srednje krvne žile. Biopsija mozga ili visokorezolutna konvencionalna angiografija potrebne su u potvrđivanju dijagnoze. U bolesnika s bilo kojim oblikom vaskulitisa može se pojaviti podmukla progresija kombiniranih infarkta bijele i sive tvari mozga praćena jakom glavoboljom i kognitivnim poremećajima. Bolest Moyamoya okluzivna je bolest o kojoj se malo zna, a koja zahvaća velike intrakranijalne arterije, posebice distalni dio karotidne arterije i stabla srednje i prednje moždane arterije. Vaskularna upala nije prisutna. Lentikulostrijatalne arterije tvore bogatu mrežu kolateralnog krvotoka oko okluzivne lezije, što ostavlja dojam poput dima od cigarete (prijevod naziva s japanskoga) vidljiv na konvencionalnoj angiografiji. Razvijaju se i kolaterale transduralnih anastomoza između kortikalnih površinskih grana moždanih ovojnica i arterija mekog oglavka. Bolest se javlja pretežno u djece ili mlađih odraslih u Aziji, ali njezina pojavnost može biti identična i u odraslih osoba s aterosklerozom. Etiologija oblika bolesti u djece nepoznata je. Zbog čestih intrakranijalnih krvarenja izazvanih pucanjem transduralnih i pijalnih anastomoza, uporaba antikoagulacijskih sredstava vrlo je rizična. Pucanje proširenih lentikulostrijatalnih arterija može izazvati parenhimska krvarenja, a progresivno začepljenje velikih površinskih arterija može izazvati moždane udare u opskrbnim područjima velikih krvnih žila mozga. Premoštenjem ekstrakranijalnih karotidnih arterija na arterije dure ili na ACM može se spriječiti nastanak moždanog udara i krvarenja. 24

35 Binswangerova bolest (kronična progresivna subkortikalna encefalopatija) rijetka je bolest koju karakterizira pojava subakutnih subkortikalnih infarkta bijele tvari. CT i MRI mozga slikovno prikazuju infarkte i gliozu periventrikularne bijele tvari. Lipohijalinoza malih arterija duboke bijele tvari javlja se kao i u hipertenziji. Obično su pridruženi i lakunarni infarkti. Binswangerova bolest može označivati oblik ishemijskih infarkta duboke bijele tvari u graničnim područjima između penetrirajućih arterija Willisova kruga i moždane kore. Patofiziološka osnova bolesti je nejasna, ali se tipično javlja u starijih osoba s teškom dugotrajnom hipertenzijom. CADASIL (cerebralna autosomno dominantna arteriopatija sa subkortikalnim infarktima i leukoencefalopatijom) nasljedni je poremećaj u kojem nastaju moždani udari malih krvnih žila, progresivna demencija i rasprostranjene simetrične promjene bijele tvari mozga koje se prikazuju pomoću MRI mozga. Približno 40 % bolesnika ima migrenu s aurom koja se često prezentira kao prolazni osjetni ili motorički poremećaj. Prvi nastup bolesti obično je u 4. ili 5. dekadi života. Taj autosomno dominantni poremećaj uzrokovan je jednom ili više mutacija u Notch-3 genu, koji pripada jednoj od visokozaštićenih genskih obitelji, karakteriziranom ponavljanjima epidermalnog čimbenika rasta u njegovu vanstaničnom području. CADASIL je do sada jedini opisani monogenski sindrom ishemijskog moždanog udara. 25

36 2 Vaskularni kognitivni poremećaji Zlatko Trkanjec UVOD Kako ljudi žive sve dulje, teret kognitivnih oštećenja u društvu postaje sve veći. Iako je Alzheimerova bolest najčešće dijagnosticiran uzrok kognitivnih disfunkcija u osoba starije životne dobi, kognitivna oštećenja uzrokovana vaskularnim bolestima, uključujući i subklinička oštećenja mozga, tihe infarkte mozga (Silent Brain Infarction SBI) i klinički jasne moždane udare, važni su neovisni uzroci kognitivnih poremećaja. Demencija se definira kao neurološki sindrom obilježen propadanjem normalno razvijenih kognitivnih funkcija koji onemogućuje uspješno obavljanje svakidašnjih aktivnosti. Demencija nastaje zbog poremećaja u neuronskim krugovima i zbog ukupnoga gubitka neurona u specifičnim područjima mozga. Neuropsihijatrijski i socijalni poremećaji koji se javljaju u demenciji mogu dovesti do depresije, povlačenja u sebe, halucinacija, deluzija, agitacije, insomnije i dezinhibicije. Uobičajeni tijek demencija progresivan je. Demencije se mogu podijeliti na više načina. S obzirom na mogućnost oporavka mogu biti potencijalno reverzibilne i ireverzibilne (progresivne, degenerativne). Demencije se mogu podijeliti na kortikalne i subkortikalne. Kortikalne demencije dovode prije svega do gubitka kortikalnih funkcija (afazija, agnozija, apraksija), gubitka pamćenja (amnezija) i do poremećaja izvršnih funkcija (planiranje, organizacija, prosuđivanje) što sve zajedno dovodi do ometanja svakidašnjih aktivnosti. Najznačajnije kortikalne degenerativne demencije uključuju Alzheimerovu demenciju (AD) i lobarne demencije (npr. frontotemporalna demencija (FTD). Subkortikalne demencije dovode ponajprije do usporavanja mentalnih procesa i razmišljanja (bradifrenija), slabog planiranja i procjena i do oštećenja proceduralnog pamćenja. Subkortikalne demencije najčešće nastaju kao dio kliničke slike neke druge neurološke bolesti kao što su demencija u Huntingtonovoj i Parkinsonovoj bolesti, progresivnoj supranuklearnoj parelizi, multiploj sustavnoj atrofiji, Creutzfeld-Jacobovoj bolesti (CJB), multiploj sklerozi i nasljednim ataksijama. Mješovite demencije (kortikalne i subkortikalne) uključuju demenciju s Lewyevim tjelešcima (DLT) i kortikobazalnu degeneraciju (KBD). Podjela na kortikalne i subkortikalne demencije moguća je u početnim stadijima bolesti, ali napredovanjem demencije dolazi do različitih kombinacija kortikalnih i subkortikalnih simptoma. Vaskularna demencija nastaje kao posljedica cerebrovaskularnih bolesti. Izrazom vaskularna demencija identificiraju se bolesnici s teškim spoznajnim gubitkom zbog cerebrovaskularne bolesti, bilo nakon većega ishemijskog 26

37 ili hemoragičnog moždanog udara, lakuna i mikroskopskih kortikalnih infarkta ili zbog srčanih i cirkulacijskih bolesti koje uzrokuju infarkte bijele tvari. DEFINICIJA Tijekom vremena definicija vaskularnih kognitivnih poremećaja znatno se mijenjala. Već krajem 19. stoljeća opisivane su aterosklerotska i senilna demencija kao dva različita sindroma. Prije oko trideset godina prihvaćen je termin multiinfarktna demencija (MID) za bolesnike koji su razvili demenciju nakon nekoliko moždanih udara. Koristio se i za bolesnike koji su razvili demenciju nakon samo jednoga moždanog udara, a neki su autori takvu demenciju nazivali demencijom nakon moždanog udara (poststroke dementia). Kasnije je uveden naziv vaskularna demencija za demenciju nastalu nakon vaskularnih lezija, bez obzira na patogenezu vaskularne lezije (ishemija ili hemoragija) te bez obzira na to je li riječ o jednoj ili više vaskularnih lezija. Razlikuje se i difuzna bolest bijele tvari (subkortikalna aterosklerotska encefalopatija ili Binswangerova bolest), a u vaskularne demencije može se ubrojiti i CADASIL (cerebralna autosomalna dominantna arteriopatija sa subkortikalnim infarktima i leukoencepalopatijom). Međutim, cerebrovaskularna bolest može uzrokovati i blage kognitivne poremećaje pa je za takve bolesnike predložen termin vaskularni blagi kognitivni poremećaj (vascular mild cognitive impairment VaMCI), koji bi odgovarao blagom kognitivnom poremećaju kao predstadiju Alzheimerove bolesti. Neki autori taj poremećaj nazivaju vaskularnim kognitivnim poremećajem bez demencije (vascular cognitive impariment, no dementia VCIND). Nedavno je predložen naziv vaskularni kognitivni poremećaj ili vaskularno kognitivno oštećenje (vascular cognitive impariment VCI) koji obuhvaća sve kognitivne poremećaje povezane s cerebrovaskularnom bolešću, od blagih kognitivnih poremećaja do jasne demencije. Jednostavno rečeno, vaskularni kognitivni poremećaj sindrom je u kojem postoje dokazi o moždanom udaru ili subkliničkim vaskularnim lezijama i kognitivno oštećenje koje zahvaća barem jednu kognitivnu domenu, bez obzira na patogenezu cerebrovaskulane bolesti. Najteži je oblik vaskularnoga kognitivnog poremećaja vaskularna demencija. EPIDEMIOLOGIJA I RIZIČNI ČIMBENICI Ukupna prevalencija demencije u bogatim zemljama iznosi 5 % 10 % u osoba starijih od 65 godina. Prevalencija Alzheimerove bolesti udvostručuje se svakih 4,3 godina, a prevalencija vaskularne demencije (VAD) udvostručuje se svakih 5,3 godina. Populacijska epidemiološka ispitivanja i neuropatološki podaci potvrđuju da je vaskularna demencija odgovorna za oko 20 % slučajeva demencije te da se vaskularna oštećenja često nalaze u bolesnika s Alzheimerovom demencijom. Uloga vaskularnih čimbenika rizika i moždanog udara u Alzheimerovoj demenciji područje je intenzivnog istraživanja, a smanjena incidencija Alzheimerove demencije i vaskularne demencije zabilježena je uz regulaciju hipertenzije te uz uporabu statina. Međutim, podaci o učestalosti uzroka demencija mogu varirati i vjerojatno ovise o ispitivanoj dobnoj skupini, o bolesnicima uključenim u istraživanje, o zemlji podrijetla, a možda i o rasnoj i etničkoj pripadnosti. Osim toga, teško je procijeniti incidenciju i prevalenciju vaskularne demencije jer su se u različitim istraživanjima koristile različite definicije vaskularne demencije. Najvažniji je čimbenik rizika za demenciju povećana životna dob. Prevalencija gubitka pamćenja koji onemogućuje obavljanje svakidašnjih funkcija raste za svako desetljeće iznad pedesete godine života. Oko deset posto ljudi iznad sedamdeset godina i oko 20 % 40 % ljudi starijih od 85 godina ima klinički manifestnu demenciju. Uz dob kao najvažnijeg čimbenika rizika za nastanak bilo koje demencije, drugi čimbenici udruženi sa zdravstvenim stanjem prije u životu mogu starije osobe predisponirati za razvoj vaskularne demencije. Vaskularni čimbenici rizika kao što su hipertenzija, hiperlipidemija, šećerna bolest, neodgovarajuća dijeta, pretilost, nedovoljan tjelesna aktivnost, prekomjerno pijenje alkohola, pušenje cigareta i prisutnost drugih vaskularnih bolesti predisponiraju starije razvoj cerebrovaskularne bolesti u starijih osoba koja 27

38 pak uzrokuje vaskularnu demenciju. Uz to, prisutnost čimbenika povezanih s moždanim udarom kao posljedica hemoragijskih, ishemijskih ili embolijskih oštećenja u mozgu može također uzrokovati vaskularnu demenciju. Lokacija i veličina moždanog udara može isto tako uzrokovati znatan gubitak moždanog tkiva i bolest bijele tvari, što dovodi do vaskularne demencije. Na osnovi projiciranih brojka za rastući udio starijih osoba i povećanu incidenciju ishemijske bolesti srca i moždanog udara pretpostavlja se da bi vaskularna demencija mogla u bliskoj budućnosti postati najčešćim uzrokom demencije, jer zahvaća trideset posto ishemijskih moždanih udara i 26 % bolesnika s kongestivnim srčanim zatajenjem zbog nedovoljne prokrvljenosti. S druge strane, demencija nakon moždanog udara (multiinfarktna demencija) često ostaje nedovoljno prepoznata, a vaskularna demencija rijetko se dijagnosticira nakon kongestivnoga srčanog zatajenja, poslije veće operacije u starijih osoba ili nakon ugradnje premosnice koronarne arterije. Subkortikalna ishemijska vaskularna demencija nastaje zbog bolesti malih krvnih žila i izaziva lakunarne moždane udare te nepotpun infarkt bijele tvari i ima relativno lošu prognozu lakuna u smislu kognitivnog ishoda. Čini se da tihi lakunarni moždani udari podvostručuju rizik od demencije. Lakune su biljezi bolesti malih krvnih žila i trebaju upozoriti na traženje prave dijagnoze i liječenje važnih čimbenika rizika. bez obzira na promjene arterijskog krvnog tlaka, a drugi sofisticirani kontrolni mehanizmi osiguravaju da protok krvi kroz mozak odgovara metaboličkim zahtjevima. Aktivnost živčanih stanica u dijelu mozga dovodi do znatnog povećanja protoka krvi u tom dijelu mozga što osigurava dotok kisika i glukoze te uklanjanje toksičnih proizvoda metabolizma. Funkcija neurovaskularne jedinice znatno je oštećena u vaskularnoj demenciji kao i u Alzheimerovoj demenciji. Vaskularna i Alzheimerova demencija povezane su sa znatnim promjenama malih krvnih žila mozga. Male krvne žile zadebljane su, tortuotične, a smanjuje im se i broj. Arteriole hijalino degeneriraju (lipohijalinoza) što može dovesti do mikrokrvarenja. U mediji arteriola i oko arteriola nakuplja se beta amiloid što slabi stijenke arteriole i čini ih sklonijim pucanju i posljedičnom krvarenju. Osim toga, beta amiloid je snažan vazokonstriktor, suprimira vazodilataciju, endotelne funkcije i moždanu autoregulaciju. Sve navedeno oštećuje funkciju krvno-moždane barijere i dovodi do ekstravazacije proteina plazme što može uzrokovati upalnu reakciju i demijelinizaciju aksona. U perivaskularnoj bijeloj tvari dolazi PATOFIZIOLOGIJA Promjene na krvnim žilama Živčane stanice, glija stanice, perivaskularne i vaskularne stanice zajedničkim se imenom nazivaju neurovaskularna jedinica (neurovascural unit). Sve strukture neurovaskularne jedinice strukturalno i funkcionalno djeluju kako bi održale homeostazu mozga. Oksidativni stres i upala u neurovaskularnoj jedinici ključni su čimbenici u nastanku disfunkcije neurovaskularne jedinice. Oštećenja funkcioniranja neurovaskularne jedinice u temelju su patogeneze vaskularne demencije. Mozak ovisi o trajnoj opskrbi arterijskom krvlju i prekid moždanog protoka dovodi do disfunkcije mozga i smrti. Moždana autoregulacija održava protok krvi kroz mozak konstantnim Slika 1. Neurovaskularna jedinica 28

39 do reaktivne astrocitoze i aktivacije mikroglije i ekspresije gena ovisnih o hipoksiji. Depoziti beta-amiloida u penetrantnim arteriolama i kapilarama lepromningi i moždane kore obilježje su cerebralne amiloidne angiopatije. Cerebralna amiloidna angiopatija česta je u osoba starije životne dobi, nalazi se u 10 % 30 % svih obdukcija i u 89 % 100 % obdukcija bolesnika s Alzheimerovom bolešću. Uznapredovala cerebralna amiloidna angiopatija dovodi do promjene u stijenkama krvnih žila kao što su gubitak glatkih mišićnih stanica, koncentrično kalanje stijenke, nastanak mikroaneurizmi, fibrinoidna nekroza stijenke, curenje proteina plazme i eritrocita iz krvnih žila. Cerebralna amiloidna angiopatija može uzrokovati spontana intracerebralna krvarenja, a povezana je i s pogoršanjem kognitivnih funkcija, premda nije poznat točan mehanizam. Pretpostavlja se da bi za pogoršanje kognitivnih funkcija mogla biti odgovorna mikrokrvarenja, mikroinfartki i/ili oštećenja bijele tvari mozga. Cerebralna amiloidna angiopatija također dovodi do vaskularne i perivaskularne upale koja se može manifestirati kao vazogeni edem subkortikalne bijele tvari. Prisutnost čimbenika rizika za vaskularne bolesti kao što su hipertenzija, dijabetes i pušenje cigareta pogoršavaju loše učinke cerebralne amiloidne angiopatije. U posljednje vrijeme i promjene na velikim krvnim žilama kao što su zadebljanje stijenke (intima-media thickness) karotidnih arterija i krutost (stiffness) arterija, kao rani pokazatelji ateroskleroze, dovode se u vezu s vaskularnim kognitivnim poremećajima. U više studija dokazana je negativna povezanost između zadebljanja stijenke karotidnih arterija i kognitivnih funkcija, tj. što su stijenke karotidnih arterija deblje, to su izraženiji kognitivni poremećaji. Također, krutost arterija negativno je povezana s kognitivnim funkcijama, tj. što je veća krutost arterija, to su izraženija kognitivna oštećenja. Dokazano je da je i ateroskleroza intrakranijalnih arterija bitan prediktor demencije. Vaskularna demencija nastaje zbog oštećenja mozga uzrokovane moždanim udarom i/ili moždanom ishemijom. Pojedinačni ishemijski ili tromboembolijski infarkti u strateškim područjima dominantne polutke (npr. angularne vijuge, mediodorsalni talamus, prednji talamus) mogu uzrokovati demenciji sličan sindrom kojim nisu obuhvaćeni veći volumeni moždane tvari. Općenito, volumen gubitka tkiva je slab prediktor težine kognitivnog poremećaja. Progresivni kognitivni deficiti i demencija češće mogu biti rezultat višestrukih temporalno smještenih malih moždanih infarkta. Frontalne subkortikalne regije koje opskrbljuju male penetrirajuće arteriole mogle bi biti osobito sklone degenerativnim promjenama u bolesnika sa slabo reguliranom hipertenzijom, šećernom bolešću ili s oba ta stanja. Globalna hipoksično-ishemijska ozljeda (npr. nakon srčanog zastoja) rjeđi je uzrok vaskularne demencije. Ireverzibilno kognitivno oštećenje često se zapaža nakon operacije ugradnje koronarne premosnice. Binswangerova subkortikalna aterosklerotska encefalopatija koja uglavnom izaziva obilježja subkortikalne demencije nedovoljno je poznat oblik vaskularne demencije. Posmrtno se zapaža gubitak mijelina, što je najizraženije u hemisfernoj dubokoj bijeloj tvari. Također se zapaža nestajanje aksona s malo znakova upale ili bez njih. Kompjutorizirana tomografija (CT) pokazuje smanjenu gustoću bijele tvari, a na magnetskoj rezonanciji (MR) vidi se smanjen intenzitet bijele tvari. Lakunarni moždani udari također se zapažaju često, ali ne uvijek. Demencija udružena s cerebrovaskularnom bolešću opaža se i u rijetkim genetskim stanjima, tj. u moždanoj autosomno dominantnoj arteriopatiji sa subkortikalnim infarktima te u leukoencefalopatiji CADASIL. Zahvaćeni bolesnici često dolaze s migrenom s aurom. Opetovani moždani udari započinju kad su bolesnici u dobi od trideset do pedeset godina. Višestruki lakunarni infarkti, uglavnom u frontalnoj bijeloj tvari i bazalnim ganglijima, dovode do progresivnoga kognitivnog propadanja i na kraju do demencije. Međutim, smatra se da kognitivno propadanje započinje i prije negoli nastupe moždani udari, upućujući na to da bi kronična moždana hipoperfuzija u odsutnosti očitoga moždanog udara mogla biti dovoljna da izazove znatan razdor neuronskih krugova. Na kraju, opisana je udruženost kognitivnog propadanja s nekoliko drugih vaskulopatija kao što su temporalni arteritis, nodozni poliarteritis, primarna moždana angiopatija, eritematozni lupus i bolest moyamoya. 29

40 DIJAGNOSTIKA Dijagnoza vaskularne demencije primjerena je za osobu s akutnim nastankom i postupnom progresijom kognitivnog poremećaja. Za kliničara su potrebna tri specifična elementa da bi kod bolesnika dijagnosticirao vaskularnu demenciju: 1. prisutnost kognitivnog poremećaja 2. prisutnost cerebrovaskularne bolesti 3. logičan vremenski slijed tih dvaju stanja. Mnoge osobe s vaskularnom demencijom imaju generalizirani kognitivni deficit s manje izraženim gubitkom pamćenja nego kod osoba s Alzheimerovom demencijom. Ustvari, najčešći je oblik kognitivnog poremećaja udružen s vaskularnom demencijom poremećeno izvršno funkcioniranje, što uključuje ponašanje usmjereno prema cilju, započinjanje slijeda radnji i sposobnost rješavanja problema. Cerebrovaskularna subkortikalna oštećenja u prefrontalnom korteksu, koja rezultiraju subkortikalnom vaskularnom demencijom, često mogu uzrokovati kognitivne poremećaje udružene s izvršnim funkcioniranjem. Specifični neuropsihološki testovi izvršnog funkcioniranja mogu se rabiti kako bi se utvrdilo postoji li poremećaj izvršenog funkcioniranja kod osoba s vaskularnom demencijom. Nekoliko je nespecifičnih kliničkih simptoma udruženo s vaskularnom demencijom. Osobe s tipičnim subkortikalnim oštećenjima mogu pokazivati ekstrapiramidalne simptome i nestabilnost što dovodi do padova. Česti su simptomi često mokrenje i inkontinencija te dizartrija i disfagija. U razlikovanju vaskularne demencije i Alzheimerove bolesti koristi se Hachinskijeva ishemijska ljestvica koja uzima u obzir čimbenike udružene s vaskularnim razvojem demencije, kao što su nastanak kognitivnog poremećaja, rizični čimbenici povezani s moždanim udarom, nenormalno ponašanje poput depresije i emocionalne nestabilnosti te žarišni neurološki simptomi i znakovi. Zbir bodova manji od četiri govori u prilog dijagnoze Alzheimerove demencije, zbir bodova veći od sedam govori u prilog multiinfarktne demencije, a zbir bodova od pet do šest može upućivati na tzv. mješovitu demenciju, tj. Alzheimerovu demenciju i vaskularnu demenciju. Bolesnik s vaskularnom demencijom mora pokazivati neki oblik cerebrovaskularne patologije na slikovnim prikazima mozga (kompjutorizirana tomografija /CT/ ili magnetska rezonancija /MR/). Pretrage slikovnog prikazivanja mozga pokazuju vaskularna oštećenja koja se mogu razlikovati u veličini ovisno o stupnju vaskularne patologije. Ta oštećenja kreću se od pojedinačnoga lakunarnog moždanog udara do višestrukih kortiko-subkortikalnih moždanih udara i ishemije periventrikulske bijele tvari. Konačan čimbenik potreban za postavljanje dijagnoze vaskularne demencije jest to da je kognitivni poremećaj nastao unutar tri mjeseca nakon cerebrovaskularnog događaja. Međutim, neke novije rasprave o taksonomiji osporavaju vremenski kriterij od tri mjeseca. U svakidašnjoj rutinskoj kliničkoj praksi dijagnosticiranja kognitivnih poremećaja najčešće se upotrebljava ispitivanje mini mentalnog stanja (Mini Mental Status Examination MMSE). Mini mentalni test (Mini Mental Status Examination MMSE) jednostavan je test koji pomaže u utvrđivanju postojanja kognitivnog poremećaja i za praćenje progresije demencije. MMSE se sastoji od trideset pitanja za ispitivanje kognitivnih funkcija (orijentacije, radnog i Tablica 1. Hachinskijev ishemijski skor (HIS) Nagli početak 2 Stupnjevito pogoršanje 1 Fluktuirajući tijek 2 Noćna smetenost (konfuzija) 1 Relativno očuvanje ličnosti 1 Depresija 1 Somatske pritužbe 1 Emocionalna inkontinencija 1 Prisutnost hipertenzije 1 Podatak o preboljenim moždanim udarima 2 Prisutnost ateroskleroze 1 Fokalni neurološki simptomi 2 Fokalni neurološki znaci 2 UKUPNO 18 30

41 Tablica 2. Mini Mental Status Examination MMSE Zadatak Bodovi Ukupno bodova Orijentacija navesti datum, dan, mjesec, godišnje doba, godinu 1 bod za svaki točan odgovor 5 navesti mjesto, kat, ulicu, grad, državu 1 bod za svaki točan odgovor 5 Radno pamćenje navesti bolesniku tri predmeta i tražiti da ih ponovi 1 bod za svaki točan odgovor 3 Pažnja i računanje zamoliti bolesnika da pet puta oduzme sukcesivno sedam počevši od 100, tj. 93, 86, 79, 72, 65 1 bod za svaki točan odgovor 5 Kratkotrajno pamćenje zamoliti bolesnika da navede tri prije navedena predmeta 1 bod za svaki točan odgovor 3 Govor (jezik) pokazati bolesniku dva predmeta i zamoliti ga da ih imenuje 1 bod za svaki točan odgovor 2 zamoliti bolesnika da ponovi: bez ako, i, ali 1 bod 1 zamoliti bolesnika da izvrši slijed od tri radnje, npr: Uzmite papir, savijte ga i stavite na stol. zamoliti bolesnika da izvrši napisanu uputu, npr: pokazati bolesniku papir s natpisom: Zatvorite oči. 1 bod za svaki točan odgovor 3 1 bod 1 zamoliti bolesnika da napiše rečenicu 1 bod 1 Vizuospacijalne funkcije (preslikavanje) zamoliti bolesnika da preslika dva peterokuta koji se preklapaju 1 bod 1 UKUPNO 30 kratkotrajnog pamćenja, govora i vizuospacijalne funkcije preslikavanja). Test MMSE, kao i većina drugih, sofisticiranijih, današnjih testova za procjenu demencije kreiran za procjenu ponajprije Alzheimerove demencije, relativno je neosjetljiv za poremećaje izvršnih funkcija pa stoga dovodi do prerijetkog dijagnosticiranja vaskularne demencije. Zato se u posljednje vrijeme pokazalo da je za procjenu vaskularne demencije i nekih drugih oblika demencije (npr. subkortikalnih demencija) znatno bolji test Montrealska kognitivna procjena (Montreal Cognitive Assessment MoCA) jer omogućuje precizniju dijagnostiku i, što je još važnije, dijagnostiku u ranijim stadijima vaskularne demencije. U dijagnostici vaskularne demencije primjenjuje se i test crtanja sata (clock drawing test) kod kojeg ispitanik treba nacrtati sat s kazaljkama koje pokazuju zadano vrijeme. Ocjenjuje se točnost nacrtanog sata i točnost postavljanja kazaljki. Postoji više sustava ocjenjivanja koji obuhvaćaju bodovanje točnosti sata, točnosti položaja kazaljki i točnosti položaja brojeva na satu, no najviše se primjenjuje sustav ocjenjivanja od jedan do deset (slika xy). Utvrđeno je da su poremećaji u izvršnim funkcijama glavna odrednica nenormalnosti u aktivnostima svakidašnjeg života, upozoravajući na to da bi poremećaji u izvršnim funkcijama, uključujući poremećaje u aktivnostima svakidašnjeg života, mogli biti bitni za dijagnosticiranje vaskularne demencije. Stoga bi testovi poremećaja aktivnosti svakidašnjeg života mogli biti odgovarajući za ispitivanje izvršne funkcije u bolesnika s kognitivnim poremećajima nakon moždanog udara. Radna skupina National Institute of Neurolgical Disorders and Stroke i Association Internationale pour la Recherche et l Enseigment en Neurosciences (NINDS-AIREN) objavila je kriterije za kliničku dijagnozu vjerojatne vaskularne demencije koji uključuju sve navedeno: demencija s oštećenjem pamćenja u dva ili više kognitivnih područja ustanovljena kliničkim pregledom i potkrijepljena neuropsihološkim testiranjem koja mora biti 31

42 Točno nacrtan sat Netočno nacrtan sat točno nacrtan sat i točan položaj kazaljki 10 brojevi netočno postavljeni, a kazaljke nacrtane 5 manja pogreška 9 nema jasno prikazanih serija brojeva ili sata 4 jasna pogreška 8 brojevi i sat nisu zajedno prikazani, nema kazaljki 3 jasno različito od traženog vremena 7 samo podsjeća na sat 2 nama kazaljki, ali ostalo je točno 6 nema pokušaja ili se pokušaj ne može interpretirati 1 Slika xy.??? dovoljno izražena da utječe na obavljanje aktivnosti svakidašnjeg života mimo učinka samoga moždanog udara Isključni kriteriji: poremećaji svijesti, delirij, psihoza, teška afazija ili težak senzorimotorički deficit koji onemogućuje neuropsihološko testiranje, također treba isključiti sustavne i neurološke bolesti koje mogu dovesti do oštećenja kognitivnih funkcija i pamćenja; cerebrovaskularna bolest definirana prisutnošću fokalnih neuroloških deficita (hemipareza, znak Babinskog, osjetni deficit, hemianopsija, dizartrija) i dokaz cerebrovaskularne bolesti na CT-u ili MRI-ju koji uključuju multiple infarkte u opskrbnom području velikih krvnih žila ili jedan, strateški smješten infarkt (angularni girus, talamus, bazalni dijelovi frontalnog režnja ili opskrbna područja prednje ili stražnje moždane arterije), multiple lakune u bazalnim ganglijima i bijeloj tvari ili opsežne lezije u bijeloj tvari periventrikularno ili kombinacija navedenih promjena. Vremenski slijed koji uključuje: početak demencije unutar tri mjeseca nakon moždanog udara naglo pogoršanje kognitivnih funkcija ili fluktuirajuće, stupnjevito pogoršanje kognitivnih deficita. Klinička obilježja koja podupiru dijagnozu vjerojatne vaskularne demencije: 32

43 Slika 1. Montreal Cogintive Assessment MoCA 33

44 rana prisutnost poremećaja hoda (hodanje malim koracima ili apraksično-ataktični hod); podatak o nestabilnosti i čestim padovima; rana prisutnost učestalog mokrenja, neodoljive potrebe za mokrenjem i ostalih poremećaja mokrenja koji nisu uzrokovani urološkim poremećajima; pseudobulbarna paraliza; promjene osobnosti i raspoloženja, abulija, depresija, emocionalna inkontinencija ili drugi subkortikalni deficiti koji uključuju psihomotornu usporenost i poremećaje izvršnih funkcija. Obilježja koja čine dijagnozu vaskularne demencije nesigurnom ili dvojbenom: rani početak poremećaja pamćenja i progresivno pogoršavanje pamćenja i ostalih kognitivnih funkcija kao što su govor, motorne vještine i percepcija u nedostatku fokalnih lezija na CT-u ili MRI-ju; nepostojanje fokalnih neuroloških deficita osim kognitivnih poremećaja; nepostojanje cerebrovaskularnih lezija na CT-u i MRI-ju. Klinička dijagnoza moguće vaskularne demencije može se postaviti: u prisutnosti demencije s fokalnim neurološkim deficitima u bolesnika u kojih nema metoda slikovnog prikaza mozga koji dokazuju definitivnu cerebrovaskularnu bolest; u nedostatku jasnoga vremenskog slijeda između demencije i moždanog udara; u bolesnika s postupnim početkom i varijabilnim tijekom kognitivnih deficita i s podatkom o nedavnoj cerebrovaskularnoj bolesti. Obilježja za dijagnozu definitivne vaskularne demencije: klinički kriteriji za vjerojatnu vaskularnu demenciju; histopatološki dokaz cerebrovaskularne bolesti dobiven bitopsijom ili obdukcijom; nepostojanje neurofibrilarnih čvorova i amiloidnih plakova; nepostojanje drugih kliničkih ili patoloških poremećaja koji mogu uzrokovati demenciju. Kriteriji za vaskularnu demenciju prema priručniku mentalnih poremećaja Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM, IV, TR) Bolesnik koji ima multiple kognitivne deficite koji se manifestiraju kao: 1. oštećenje pamćenja i 2. jedan ili više kognitivnih poremećaja: afazija, apraksija, agnozija i poremećaj izvršnih funkcija Kognitivni deficiti prema prethodno navedenim kriterijima uzrokuju znatno pogoršanje svakidašnjeg funkcioniranja, društvenog ili radnog funkcioniranja i predstavljaju izrazito smanjenje u odnosu na prethodnu razinu funkcioniranja. Prisutni su fokalni neurološki simptomi i znaci ili radiološki nalazi koji upućuju na cerebrovaskularnu bolest za koje se smatra da su povezani s demencijom. Kognitivni deficiti ne postoje isključivo samo za vrijeme epizode delirija. Nedavno je Američko društvo za bolesti srca i Američko društvo za moždani udar (American Heart Association / American Stroke Association) predložilo novu klasifikaciju vaskularne demencije i vaskularnoga blagog kognitivnog poremećaja. Vaskularni kognitivni poremećaj 1. Termin vaskularni kognitivni poremećaj označuje sve oblike kognitivnih poremećaja od vaskularne demencije do vaskularnoga blagog kognitivnog poremećaja. 2. Ti kriteriji ne mogu se primijeniti na osobe koje imaju dijagnozu zloporabe alkohola ili droga. Osobe moraju biti u apstinenciji najmanje tri mjeseca. 3. Ne mogu se primijeniti ni na osobe s delirijem. Demencija 1. Dijagnoza demencije mora biti zasnovana na smanjenju kognitivnih funkcija s prijašnje razine i deficitu u ³2 kognitivna područja dovoljno izraženim da ometa obavljanje svakidašnjih aktivnosti. 34

45 2. Dijagnoza demencije mora biti zasnovana na kognitivnim testovima, a potrebno je testirati najmanje četiri kognitivna područja: izvršne funkcije / pažnja, pamćenje (memoriju), jezik, vizuospacijalne funkcije. 3. Deficiti u obavljanju svakidašnjih aktivnosti neovisni su o senzorno-motornim posljedicama vaskularnog događaja. Vjerojatna vaskularna demencija 1. Postoji kognitivni poremećaj i dokaz cerebrovaskularne bolesti na metodama slikovnog prikaza, i: a. Postoji jasna vremenska povezanost između vaskularnog događaja (npr. moždanog udara) i kognitivnog deficita, ili: b. Postoji jasna povezanost u težini i obliku kognitivnog oštećenja i prisutnost patologije difuzne, subkortikalne cerebrovaskularne bolesti. 2. Ne postoji postupno progresivno pogoršanje kognitivnih oštećenja prije ili nakon moždanog udara koje bi upućivalo na nevaskularnu neurodegenerativnu bolest. Moguća vaskularna demencija Postoji kognitivni poremećaj i dokaz cerebrovaskularne bolesti utvrđen metodama slikovnog prikaza, ali: 1. nema jasne povezanosti (vremenske, po težini ili obliku) između vaskularne bolesti (npr. tihi infarkti, bolest subkortikalnih malih krvnih žila) i kognitivnog poremećaja; 2. premalo je podataka za dijagnozu vaskularne demencije (npr. klinički simptomi koji bi upućivali na pristnost vaskularne bolesti, ali nisu dostupni nalazi metoda slikovnog prikaza /CT ili MR/); 3. teška afazija koja onemogućuje odgovarajuću kognitivnu procjenu, ali bolesnik ima dokaze normalnoga kognitivnog funkcioniranja (npr. godišnje kognitivne procjene) prije događaja koji je uzrokovao afaziju mogao bi biti klasificiran kao da ima vjerojatnu vaskularnu demenciju; 4. postoje podaci o drugim neurodegenerativnim bolestima ili stanjima uz cerebrovaskularnu bolest koji mogu utjecati na kogniciju, kao što su: a. podatak o drugim neurodegenerativnim bolestima (mpr. Parkinsonova bolest, progresivna supranuklearna paraliza, demencija s Lewyjevim tjelešcima); b. prisutnost patologije Alzheimerove bolesti potvrđene biomarkerima (npr. PET, likvor, ligandi amiloida) ili genetskim testovima (npr. mutacija PS1), ili c. podatak o aktivnoj malignoj, psihijatrijskoj ili metaboličkoj bolesti koja može utjecati na kognitivne funkcije. Vaskularni blagi kognitivni poremećaj 1. Vaskularni blagi kognitivni poremećaj uključuje četiri podtipa koji su predloženi u klasifikaciji blagoga kognitivnog poremećaja: amnestički, amnestički plus druga područja, neamnestički u jednom području, neamnestički u više područja. 2. Klasifikacija vaskularnoga blagog kognitivnog poremećaja mora se zasnivati na kognitivnom testiranju i moraju se procijeniti najmanje četiri kognitivna područja: izvršne funkcije/pažnja, pamćenje (memorija), jezik, vizuospacijalne funkcije. Klasifikacija se mora zasnivati na pretpostavci smanjivanja kognitivnih funkcija s prijašnje razine i oštećenja u najmanje jednom kognitivnom području. 3. Svakidašnje aktivnosti mogu biti normalne ili blago narušene, neovisno o prisutnosti motornih/osjetnih simptoma. Vjerojatni vaskularni blagi kognitivni poremećaj 1. Postoji kognitivni poremećaj i dokaz o cerebrovaskularnoj bolesti otkriven metodom slikovnog prikaza i: a. postoji jasna vremenska povezanost između vaskularnog događaja (npr. moždanog udara) i kognitivnog deficita, ili b. postoji jasna povezanost u težini i obliku kognitivnog oštećenja i prisutnost patologije difuzne, subkortikalne cerebrovaskularne bolesti (npr. CADASIL). 2. Ne postoji postupno progresivno pogoršanje kognitivnih oštećenja prije ili nakon moždanog udara koje 35

46 bi upućivalo na nevaskularnu neurodegenerativnu bolest. Mogući vaskularni blagi kognitivni poremećaj Postoji kognitivni poremećaj i dokaz cerebrovaskularne bolesti utvrđen metodama slikovnog prikaza, ali: 1. nema jasne povezanosti (vremenske, po težini ili obliku) između vaskularne bolesti (npr. tihi infarkti, bolest subkortikalnih malih krvnih žila) i kognitivnog poremećaja; 2. premalo je podataka za dijagnozu vaskularne demencije (npr. klinički simptomi koji bi upozoravali na prisutnost vaskularne bolesti, ali nisu dostupni nalazi metoda slikovnog prikaza /CT ili MR/); 3. teška afazija koja onemogućuje odgovarajuću kognitivnu procjenu, ali bolesnik ima dokaze normalnoga kognitivnog funkcioniranja (npr. godišnje kognitivne procjene) prije događaja koji je uzrokovao afaziju; mogao bi biti klasificiran kao da ima vjerojatnu vaskularnu demenciju; 4. postoje podaci o drugim neurodegenerativnim bolestima ili stanjima uz cerebrovaskularnu bolest koja mogu utjecati na kogniciju, kao što su: a. podatak o drugim neurodegenerativnim bolestima (mpr. Parkinsonova bolest, progresivna supranuklearna paraliza, demencija s Lewyjevim tjelešcima), b. prisutnost patologije Alzheimerove bolesti potvrđena biomarkerima (npr. PET, likvor, ligandi amiloida) ili genetskim testovima (npr. mutacija PS1), ili c. podatak o aktivnoj malignoj, psihijatrijskoj ili metaboličkoj bolesti koja može utjecati na kognitivne funkcije. Nepostojan (nestabilan) vaskularni blagi kognitivni poremećaj Bolesnici s dijagnozom vjerojatnog ili mogućega vaskularnog blagog kognitivnog poremećaja čiji simptomi regrediraju prema normali trebaju biti klasificirani kao nepostojan (nestabilan) vaskularni blagi kognitivni poremećaj. Slika 1. CT mozga: lakunarne lezije u talamusu i bazalnim ganglijima lijevo, izražena atrofija Slika 2. CT mozga: periventrikularno lijevo hipoperfuzijske promjene u bijeloj tvari 36

47 KLINIČKA SLIKA Bolesnici s vaskularnom demencijom imaju kognitivni poremećaj u aktivnostima izvršnog funkcioniranja kao što je organiziranje, planiranje i započinjanje radnja u određenom slijedu. Bolesnici s vaskularnom demencijom imaju relativno blag gubitak pamćenja, ali izvršna disfunkcija nastaje relativno rano, a gubitak izvršne kontrolne funkcije obilježen je nedostatkom planiranja, dezorijentiranim mislima, ponašanjem ili emocijama. Stoga je to vrlo slično subkortikalnim neurodegenerativnim demencijama, ponekad zvanim disegzekutivnim kognitivnim poremećajem. Kod tih su bolesnika ponajviše zahvaćene složene aktivnosti kao što je kuhanje, odijevanje i održavanje kuće. Izvršna disfunkcija relativno je česta među starijim ljudima koji žive u nekoj zajednici i zahvaća jednu od šest osoba bez demencije. Gubitak izvršne funkcije važan je uzrok invalidnosti kod osoba bez demencije koje žive u zajednici, kao i kod bolesnika s vaskularnom demencijom i Alzheimerovom demencijom. Ostala kognitivna područja kao što su pamćenje, jezik, vidno-prostorne vještine i motorička brzina ili demografska obilježja kao što su dob, obrazovanje i zdravstveno stanje minimalno pridonose aktivnostima svakidašnjeg života. Apatija i depresija često nastaju kao posljedica prekida prefrontalnih krugova u bolesnika nakon moždanog udara i ti simptomi čine važnu sastavnicu u razvoju vaskularne demencije. Uz prethodno navedeno ostala tipična klinička obilježja vaskularne demencije uključuju slučajeve s naglim nastankom i polaganim ili postupnim napredovanjem, pri čemu se težina bolesti pojačava sa svakim novim ishemijskim događajem, fluktuacije su česte, a pamćenje tek blaže zahvaćeno. Kod vaskularne demencije hod je tipično poremećen, teturajući, kratkih koraka i često sliči na hod bolesnika s Parkinsonovom bolešću. Multiinfarktna demencija Osobe koje su preživjele nekoliko moždanih udara mogu razviti kognitivni deficit koji se često naziva multiinfarktnom demencijom. Nastanak demencije ovisi djelomično o ukupnom volumenu oštećenog korteksa. Tipične su epizode nagle neurološke deterioracije. Mnogi bolesnici s vaskularnom demencijom imaju čimbenike rizika za cerebrovaskularne bolesti (npr. hipertenziju, šećernu bolest itd.), a često je prisutna i koronarna bolest srca ili ostale manifestacije generalizirane ateroskleroze. Obično se nalaze fokalni neurološki deficiti kao što je hemipareza, unilateralni ili bilateralni pozitivni refleks Babinskog, oštećenje vidnog polja ili pseudobulbarna pareza. Recidivi moždanih udara postupno dovode do stupnjevite progresije bolesti. Slikovni prikaz mozga pokazuje multipla područja vaskularnih lezija (infarkta). Povijest bolesti i dijagnostičke metode slikovnog prikaza mozga pomažu u razlikovanju vaskularne demencije od Alzheimerove demencije. Međutim, Alzheimerova demencija i multipli infarkti česti su i ponekad se pojavljuju zajedno. S normalnim starenjem dolazi do akumulacije amiloida u stijenkama moždanih krvnih žila što dovodi do cerebralne amiloidne angiopatije koja dovodi do sklonosti nastanku hemoragijskoga i ishemijskoga moždanog udara. Subkortikalna aterosklerotska encefalopatija (Binswangerova bolest) U nekih bolesnika s demencijom magnetska rezonancija mozga pokazuje bilateralne subkortikalne demijelinizacijske promjene bijele tvari koje se nazivaju difuznom bolešću bijele tvari (leukoaraioza) koja je često povezana s multiplim lakunarnim infarktima. Demencija u početku može biti neprimjetna i polagano napredovati, što je razlikuje od multi-infarktne demencije, iako neki bolesnici pokazuju postupno pogoršanje što je tipično za multi-infarktnu demenciju. Rani su simptomi blaga konfuzija, apatija, promjene osobnosti, depresija, psihoza i defekti u paćenju i u izvršnim funkcijama. Izražene poteškoće u prosuđivanju i snalaženju te ovisnost o drugim osobama u obavljanju svakidašnjih aktivnosti razvijaju se kasnije. Česti su euforija, depresija i agresivno ponašanje. Piramidalni i cerebelarni simptomi mogu biti prisutni. Poremećaj ravnoteže i hodanja razvija se u oko polovine bolesnika. S napredovanjem bolesti javljaju se urinarna inkontinencija sa ili bez pseudobulbarnih poremećaja (disfagija, dizartrija, emocionalna nestabilnost). Epileptički napadaji i mioklonusi pojavljuju se kod manjine bolesnika. Bolest je zapravo mikroangiopatija koja nastaje zbog okluzivne bolesti malih penetrirajućih moždanih arterija i arteriola. Bolesnici najčešće, ali ne uvijek, imaju hipertenziju ili 37

48 neku drugu bolest koja može dovesti do stenoze malih moždanih krvnih žila. CADASIL Dominantno nasljedni oblik difuzne bolesti bijele tvari poznat je i pod nazivom cerebralna autosomalno dominantna arteriopatija sa subkortikalnim infarktima i leukoencefalopatijom (CADASIL). Klinički postoji progresivna demencija koja se razvija od petog do sedmog desetljeća života kod više članova obitelji koji mogu imati migrenu i rekurentni moždani udar bez hipertenzije u povijesti bolesti. Biopsija kože može pokazati karakteristične guste nakupine poput tjelešaca u mediji arteriola. Bolest je uzrokovana mutacijom notch 3 gena. Učestalost tog poremećaja nije poznata i ne postoji učinkovito liječenje. Poremećaji u mitohondrijima mogu izazvati epizode slične moždanom udaru i selektivno oštetiti bazalne ganglije ili korteks. Mnogi bolesnici imaju neurološke ili sustavne poremećaje kao što je oftalmoplegija, retinalna degeneracija, gluhoća, miopatija, neuropatija ili šećerna bolest. Dijagnozu je teško postaviti, ali pretrage seruma i likvora te povišena razina laktata i piruvata govore u prilog bolesti, a biopsija zahvaćenog tkiva potvrđuje dijagnozu. LIJEČENJE U liječenju vaskularnih kognitivnih poremećaja treba uzeti u obzir da do oporavka izgubljenih kognitivnih funkcija dolazi teško, iako su fluktuacije s razdobljima poboljšanja česte. Liječenje vaskularnih kognitivnih poremećaja treba biti usmjereno na prateće čimbenike rizika: hipertenzija, hiperlipidemija, šećerna bolest, neodgovarajuća dijeta, pretilost, nedovoljna tjelesna aktivnost, prekomjerno pijenje alkohola i pušenje te na prevenciju recidiva moždanih udara. U prevenciji recidiva moždanog udara primjenjuju se sve metode navedene u poglavlju o sekundarnoj prevenciji moždanog udara. Postoje dokazi o manjku acetilkolinergičke transmisije u bolesnika s vaskularnim kognitivnim poremećajima. Kolinergični manjak u tom stanju može nastati zbog ishemije Meynertove bazalne jezgre ili prekida kolinergičnih putova vaskularnim oštećenjem. Inhibitori kolinesteraze donepezil, galantamin i rivastigmin te antagonist NMDA glutamatergičkih receptora memantin ispitivani su u mnogobrojnim kontroliranim kliničkim studijama u vaskularnoj demenciji. U usporedbi s placebom skupine liječenje donepezilom pokazalo je statistički značajno poboljšanje stanja, globalne funkcije te aktivnosti svakidašnjeg života. Ispitivanje galantamina u vaskularnoj demenciji pokazalo je znatno poboljšanje simptoma ponašanja u liječenoj skupini u usporedbi s onom koja je uzimala placebo. Promjena od bazalnih vrijednosti bodova na neuropsihijatrijskom testiranju nakon 22 mjeseca pokazala je poboljšanje u skupini koja je uzimala rivastigmin, a pogoršanje je zabilježeno u skupini koja je uzimala acetilsalicilnu kiselinu. Skupina liječenja rivastigminom također je pokazala znatno poboljšanje izvršnih funkcija, simptoma u ponašanju te u relativnoj razini stresa kod osoba koje pružaju skrb bolesnicima u odnosu na skupinu liječenu acetilsalicilnom kiselinom. U dva ispitivanja s memantinom u bolesnika s blagom do umjerenom vaskularnom demencijom srednja vrijednost bodova na ADAS-cog i MMSE znatno se popravila u skupini koja je uzimala memantin u usporedbi s pogoršanjem zabilježenim u skupini koja je uzimala placebo, a ljestvica sestrinskih zapažanja ponašanja gerijatrijskih bolesnika također je pokazala razlike u korist memantina. Liječenje memantinom dovelo je do stabiliziranja bolesnika s vaskularnom demencijom u usporedbi s kontrolnom skupinom koja je uzimala placebo. Skupina Cochrane zaključila je da donepezil ima povoljan učinak u liječenju vaskularne demencije, da galantamin ima povoljan učinak u mješovitoj demenciji, a povoljni učinci za memantin i rivastigmin nisu sigurno dokazani. Velik je problem s kontroliranim kliničkim studijama u vaskularnim kognitivnim poremećajima neujednačenost definicija i dijagnoze vaskularne demencije, raznolikost mjerenja ishoda liječenja i različitost u primjeni i procjeni kognitivnih testova. Većina kognitivnih testova namijenjena je bolesnicima s Alzheimerovom demencijom i upitna je uspješnost njihove primjene u bolesnika s vaskularnim kognitivnim poremećajima. 38

49 I mnogi drugi lijekovi primjenjuju se u liječenju vaskularne demencije, uključujući antiagregacijske, nootropne lijekove (piracetam), vazodilatatore kao što je niacin, blokatore kalcijevih kanala, npr. nimodipin, pentoksifilin, citidinedifosfokolin, huperzin A i vinpocetin, te ginko. Međutim, postoje samo neki dokazi povoljnog učinka za pentoksifilin, a za ostale navedene lijekove za sada ne postoje dokazi o povoljnim učincima u liječenju vaskularnih kognitivnih poremećaja. PREVENCIJA Rizični čimbenici za vaskularnu demenciju na koje se može utjecati uključuju hipertenziju, hiperlipidemiju, šećernu bolest, neodgovarajuću dijetu, pretilost, nedovoljnu tjelesnu aktivnost, prekomjerno pijenje alkohola i pušenje. Modifikacija i liječenje vaskularnih čimbenika rizika dovodi do prevencije moždanog udara i nižeg rizika od Alzheimerove demencije i vaskularne demencije. Sve metode djelovanja na čimbenike rizika opisane u poglavlju o primarnoj i sekundarnoj prevenciji moždanog udara mogu se vjerojatno primijeniti i u prevenciji vaskularnoga kognitivnog poremećaja. U prevenciji vaskularnih kognitivnih poremećaja svakako treba prestati pušiti, umjereno konzumirati alkohol, kontrolirati tjelesnu težinu i baviti se umjerenom tjelesnom aktivnošću. Na osnovi dostupnih objavljenih studija nema dokaza o učinkovitosti primjene antioksidansa i B-vitamina u prevenciji vaskularnih kognitivnih poremećaja. Nema dokaza o učinkovitosti primjene protuupalnih lijekova u prevenciji vaskularnih kognitivnih poremećaja. U osoba s rizikom od nastanka vaskularnoga kognitivnog poremećaja može biti opravdano liječenje hiperkolesterolemije i hiperglikemije. Preporučuje se liječenje hipertenzije u osoba s rizikom od nastanka vaskularnoga kognitivnog poremećaja. Pronađena je povezanosti između hipertenzije u srednjoj životnoj dobi i kognitivnog propadanja u starijoj životnoj dobi u većini opservacijskih studija. Što se tiče vrste liječenja hipertenzije, rezultati studija o utjecaju liječenja hipertenzije na smanjivanje rizika od nastanka vaskularnih kognitivnih poremećaja manje su konzistentni. U studiji SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) nađena je slična učestalost demencije u skupini koja je uzimala aktivni lijek (beta-blokator i diuretik) i u skupini koja je uzimala placebo. U studiji SCOPE (The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) nije nađena razlika u kogniciji između skupine koja je uzimala blokator angiotenzinskih receptora sa ili bez diuretika u 4937 nedementnih starijih hipertoničara. U studiji SYST-EUR (Systolic Hypertension in Europe Study) dugotrajna antihipertenzivna terapija smanjila je rizik od Alzheimerove demencije i vaskularne demencije nakon moždanog udara za 55 % uz liječenje blokatorom kalcijevih kanala nitredipinom (18). Antihipertenzivno liječenje smanjilo je vjerojatnost pojave incidentnoga kognitivnog poremećaja za 38 % u skupini od 946 Afroamerikanaca i bilo je udruženo s 28-postotnim smanjenjem rizika od ponovnoga moždanog udara te smanjenjem rizika od demencije za 38 % 55 %. U studiji PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) o snizivanju krvnog tlaka kod bolesnika s preboljenim moždanim udarom ili prolaznim ishemijskim napadajem dokumentirano je nesignifikantno smanjenje rizika demencije u skupini na aktivnom liječenju. Usporedba dviju podskupina demencija (sa i bez prethodnog moždanog udara) pokazala je znatno smanjenje rizika demencije u skupini na aktivnom liječenju. U PROGRESS MRI u skupini na aktivnom liječenju zaustavljena je ili odgođena progresija hiperintenziteta u bijeloj tvari. U studiji HYVET-COG (Hypertension in the Very Elderly Cognitive Function) 3336 bolesnika starijih od osmadeset godina sa sistoličkim tlakom <160 mmhg uzimalo je indapamid s perindoprilom ili placebo. Nije bilo razlike u kognitivnom pogoršanju između tih dviju skupina. U studiji PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes) također nije nađena razlika u učestalosti demencija. U dosada pet objavljenih meta-analiza rizika nastanak demencije u studijama s antihipertenzivima zaključeno je da se rizik od nastanka demencije primjenom antihipertenziva smanjuje od 11 % do 20 %. Međutim, studije su imale različite metode odabira bolesnika, različite modele procjene, tako da je teško donijeti definitivan zaključak 39

50 o učinku primjene antihipertenziva na rizik od nastanka demencije. Prema podacima iz opservacijskih i epidemioloških studija mediteranska prehrana s visokim sadržajem ribe, morskih plodova, zrnja, povrća, agruma i maslinova ulja štiti od vaskularnih bolesti, a povezana je i sa smanjenim propadanjem kognitivnih funkcija. Umjerena tjelesna aktivnost mogla bi biti korisna u prevenciji kognitivnih poremećaja. Međutim, učinkovitost modifikacije ostalih vaskularnih čimbenika i primjena vitamina nema dokazanu učinkovitost u prevenciji vaskularnih kognitivnih poremećaja. Također, nije dokazana ni učinkovitost antiagregacijske terapije u prevenciji vaskularnih kognitivnih poremećaja. Pretpostavlja se da intenzivna mentalna aktivnost također štiti od demencije, kako od Alzheimerove, tako i od vaskularne. Mješovita demencija Mješovita demencija ili mješovita Alzheimerova demencija i cerebrovaskularna bolest predstavlja preklapanje Alzheimerove demencije i vaskularne demencije. Zasad nema specifičnih kriterija za postavljanje točne dijagnoze mješovite demencije. Kako je prethodno spomenuto, rizični čimbenici za Alzheimerovu demenciju i vaskularnu demenciju slični su. Postoji čvrsta veza između patologije Alzheimerove demencije i vaskularne demencije; obje djeluju sinergistički na kognitivno funkcioniranje. Međutim, malo je epidemioloških dokaza koji bi poduprli dijagnozu mješovite demencije, a pretpostavlja se da bi se incidencija mogla kretati od 20 % do 40 %. Ta velika razlika u incidenciji vjerojatno je posljedica različitih kriterija odabira bolesnika u raznim studijama, različite dobi ispitivanih populacija te zbog nepostojanja specifičnih dijagnostičkih kriterija za točno određivanje mješovite demencije. Zaključak Vaskularni kognitivni poremećaj važan je oblik kognitivnog oštećenja koji se često previdi. Stoga se dijagnoza za vaskularni kognitivni poremećaj postavlja nedovoljno često. Projekcije pokazuju da bi vaskularni kognitivni poremećaj mogao postati najčešćim oblikom kognitivnih poremećaja u starijih osoba s ishemijskom bolešću srca i moždanim udarom. Većina slučajeva vaskularnih kognitivnih poremećaja dolazi sa subkortikalnim oblikom demencije uz izraženo oštećenje izvršnih funkcija, što obitelj ili osobe koje se brinu za bolesnika obično ne prepoznaju kao kognitivno oštećenje i demenciju. Liječenje inhibitorima kolinesteraze možda bi moglo poboljšati prognozu vaskularnih kognitivnih poremećaja. Čini se kako primarna prevencija vaskularne demencije ovisi o ranom utvrđivanju i odgovarajućoj kontroli vaskularnih čimbenika rizika. Sekundarna prevencija nakon kliničkoga moždanog udara ili tihih lakunih moždanih udara treba uključivati energičnu terapiju kako bi se spriječilo ponavljanje moždanog udara. LITERATURA 1. Aben I, Verhey F, Strik J, et al A comparative study into the one year cumulative incidence of depression after stroke and myocardial infarction. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: Alexopoulos GS, Kiosses DN, Klimstra S, et al Clinical presentation of the depression-executive dysfunction syndrome of late life. Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association, Barberger-Gateau P, Fabrigoule C. Re: Bell-McGinty et al standard measures of executive function in predicting instrumental activities of daily living in older adults. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: Bell-McGinty S, Podell K, Franzen M, et al Standard measures of executive function in predicting instrumental activities of daily living in older adults. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: Bennett HP, Corbett AJ, Gaden S, et al Subcortical vascular disease and functional decline: a 6-year predictor study. J Am Geriatr Soc 2002; 50:

51 7. Berg A, Palomaki H, Lehtihalmes M, et al Poststroke depression: an 18-month follow-up. Stroke 2003; 34: Black S, Román G, Geldmacher DS, et al. Efficacy and tolerability of donepezil in vascular dementia: Positive results of a 24-week, multicenter, international, randomized, placebo-controlled clinical trial. Stroke 2003;34: Bogousslavsky J. Emotions, mood, and behavior after stroke. Stroke 2003; 34: Bowler JV. The concept of vascular cognitive impairment. J Neurol Sci 2002;203-4: Boyle PA, Cohen RA, Paul R, et al Cognitive and motor impairments predict functional declines in patients with vascular dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: Boyle PA, Malloy PF, Salloway S, et al Executive dysfunction and apathy predict functional impairment in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2003; 11: Boyle PA, Paul R, Moser D, et al Cognitive and neurologic predictors of functional impairment in vascular dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2003; 11: Cahn-Weiner DA, Malloy PF, Boyle PA, et al Prediction of functional status from neuropsychological tests in community-dwelling elderly individuals. Clin Neuropsychol 2000; 14: Coyle JT. Use it or lose it: Do effortful mental activities protect against dementia? N Engl J Med 2003; 348: In the accompanying editorial, the theory of cognitive reserve is mentioned as a likely explanation. 16. de la Torre JC, Hachinski V, editors. Cerebrovascular pathology in Alzheimer s dementia. New York: Ann N Y Acad Sci 1997; de la Torre JC, Kalaria R, Nakajima K, Nagata K, editors. Alzheimer s dementia: vascular etiology and pathology. New York: Ann N Y Acad Sci 2002; Demarin V, Kes VB, Morović S, Zavoreo I. Evaluation of aging vs dementia by means of neurosonology. J Neurol Sci Aug 15;283(1-2): Desmond DW, Remien RH, Moroney JT, et al Ischemic stroke and depression. J Int Neuropsychol Soc 2003; 9: Edland SD, Rocca WA, Petersen RC, et al Dementia and Alzheimer disease incidence rates do not vary by sex in Rochester, Minn. Arch Neurol 2002; 59: Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S, et al Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer s dementia combined with cerebrovascular disease: a randomized trial. Lancet 2002; 359: Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al for the Systolic Hypertension in Europe Investigators: The prevention of dementia with antihypertensive treatment. New evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med 2002; 162: Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, Decarli C, Greenberg SM, Iadecola C, Launer LJ, Laurent S, Lopez OL, Nyenhuis D, Petersen RC, Schneider JA, Tzourio C, Arnett DK, Bennett DA, Chui HC, Higashida RT, Lindquist R, Nilsson PM, Roman GC, Sellke FW, Seshadri S; American Heart Association Stroke Council, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Aassociation. Stroke Sep;42(9): Gorelick PB. Risk factors for vascular dementia and Alzheimer disease. Stroke 35; Grigsby J, Kaye K, Baxter J, Shetterly SM, Hamman RF. Executive cognitive abilities and functional status among community-dwelling older persons in the San Luis Valley Health and Aging Study. J Am Geriatr Soc 1998; 46: Grigsby J, Kaye K, Shetterly SM, et al. Prevalence of disorders of executive cognitive functioning among the elderly: Findings from the San Luis Valley Health and Aging Study. Neuroepidemiology 2002; 21: Hachinski V. Preventable senility: a call for action against the vascular dementias. Lancet 1992; 340: Hachinski V. Vascular dementia: a radical redefinition. Dementia 1994;5: Hachinski VC, Iliff LD, Zilkha E, et al. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol 1975;32: Hu FB. The Mediterranean diet and mortality: olive oil and beyond. N Engl J Med 2003; 348: Iadecola C, Gorelick PB. Converging pathogenic mechanisms in vascular and degenerative dementia. Stroke 2002; 33: Jurasic MJ, Lovrencic-Huzjan A, Bedekovic MR, Demarin V. How to monitor vascular aging with an ultrasound. J Neurol Sci Jun 15;257(1-2): Jurasic MJ, Popovic IM, Morovic S, Trkanjec Z, Seric V, Demarin V. Can beta stiffness index be proposed as risk factor for dementia. J Neurol Sci Aug 15;283(1-2): Kalaria RN, Ince P, editors. Vascular factors in Alzheimer s dementia. New York: Ann NY Acad Sci 2000; Kertesz A, Clydesdale S. Neuropsychological deficits in vascular dementia vs Alzheimer disease: Frontal lobe deficits prominent in vascular dementia. Arch Neurol 1994;51: Korczyn AD, Roman GC, Bornstein NM, editors. Vascular dementia. Proceedings of the 2nd International Congress on Vascular Dementia. New York: J Neurol Sci 2002; : Lind K, Edman A, Karlsson I, et al Relationship between depressive symptomatology and the subcortical brain syndrome in dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: Looi JC, Sachdev PS. Differentiation of vascular dementia from Alzheimer disease on neuropsychological tests. Neurology 1999; 53: Martinić-Popović I, Lovrencić-Huzjan A, Demarin V. Assessment of subtle cognitive impairment in stroke-free patients 41

52 with carotid disease. Acta Clin Croat Sep;48(3): Moretti R, Torre P, Antonello RM, Cazzato G. Rivastigmine in subcortical vascular dementia: a comparison trial on efficacy and tolerability for 12 months follow-up. Eur J Neurol 2001; 8: Moretti R, Torre P, Antonello RM, et al. Rivastigmine in subcortical vascular dementia. An open 22-month study. J Neurol Sci 2002; : Moroney JT, Bagiella E, Desmond DW, et al. Meta-analysis of the Hachinski Ischemic Score in pathologically verified dementias. Neurol 1997;49: Morović S, Jurasić MJ, Martinić Popović I, Serić V, Lisak M, Demarin V. Vascular characteristics of patients with dementia.j Neurol Sci Aug 15;283(1-2): Murray MD, Lane KA, Gao S, et al Preservation of cognitive function with antihypertensive medications: a longitudinal analysis of a community-based sample of African Americans. Arch Intern Med 2002; 162: Norrving B. Long-term prognosis after lacunar infarction. Lancet Neurol 2003; 2: O Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, et al. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol 2003; 2: Orgogozo J-M, Rigaud A-S, Stöffler A, et al Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM 300). Stroke 2002; 33: Patterson C, Gauthier S, Bergman H, et al. The recognition, assessment, and management of dementing disorders: conclusions from the Canadian consensus conference on dementia. Can J Neurol Sci 2001;28:Suppl.1-S Paul RH, Cohen RA, Moser DJ, et al The global deterioration scale: relationships to neuropsychological performance and activities of daily living in patients with vascular dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol 2002; 15: Petersen RC, Doody R, Kurz A, et al Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001; 58: Pohjasvaara T, Leskela M, Vataja R, et al Post-stroke depression, executive dysfunction and functional outcome. Eur J Neurol 2002; 9: Pratt RD, Perdomo CA. Results of clinical studies with donepezil in vascular dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10 (Suppl 1): PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6105 individuals with prior stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001; 358: Pugh KG, Lipsitz LA. The microvascular frontal-subcortical syndrome of aging. Neurobiol Aging 2002; 23: Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators. N Engl J Med 1996;335: Rockwood K, Davis H, MacKnight C, et al. The consortium to investigate vascular impairment of cognition: methods and first findings. Can J Neurol Sci 2003;30: Rockwood K, Kirkland S, Hogan DB, et al Use of lipid-lowering agents, indication bias, and the risk of dementia in community-dwelling elderly people. Arch Neurol 2002; 59: Rockwood K. Vascular cognitive impairment and vascular dementia. J Neurol Sci 2002;203: Roman G, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurol 1993;43: Román GC, Erkinjuntti T, Wallin A, et al. Subcortical ischaemic vascular dementia. Lancet Neurol 2002; 1: Román GC, Royall DR. Executive control function: A rational basis for the diagnosis of vascular dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 1999; 13 (Suppl 3): Román GC. Defining dementia: Clinical criteria for the diagnosis of vascular dementia. Acta Neurol Scand 2002; 106 (Suppl 178): Román GC. Stroke, cognitive decline and vascular dementia: The silent epidemic of the 21st century. Neuroepidemiology 2003; 22: Román GC. Vascular dementia revisited: Diagnosis, pathogenesis, treatment and prevention. Med Clin North Am 2002; 86: Roman GC. Vascular dementia: distinguishing characteristics, treatment and prevention. J Am Geriatr Soc 2003;51:S Royall DR, Cabello M, Polk MJ. Executive dyscontrol: an important factor affecting the level of care received by older retirees. J Am Geriatr Soc 1998; 46: Royall DR, Chiodo LK, Polk MJ. Correlates of disability among elderly retirees with subclinical cognitive impairment. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55A:M541-M Royall DR, Lauterbach EC, Cummings JL, et al Executive control function: A review of its promise and challenges for clinical research. A report from the Committee on Research of the American Neuropsychiatric Association. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14: Royall DR. Executive cognitive impairment: A novel perspective on dementia. Neuroepidemiology 2000; 19: Ruchoux MM, Brulin P, Brillault J. Lessons from CADASIL. Ann N Y Acad Sci. Nov 2002;977: Simpson S, Allen H, Tomenson B, Burns A. Neurological correlates of depressive symptoms in Alzheimer s dementia and vascular dementia. J Affect Disord 1999; 53: Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulos D. Adherence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population. N Engl J Med 2003; 348:

53 73. Trkanjec Z, Béné R, Martinić-Popović I, Jurasić JM, Lisak M, Serić V, Demarin V. Serum HDL, LDL and total cholesterol in patients with late-life onset of Alzheimer s disease versus vascular dementia. Acta Clin Croat Sep;48(3): Tzourio C, Anderson C, Chapman N, et al for the PROGRE- SS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy in dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med 2003; 163: Verghese J, Lipton RB, Hall CB, et al Abnormality of gait as a predictor of non-alzheimer s dementia. N Engl J Med 2002; 347: Verghese J, Lipton RB, Katz MJ, et al Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. N Engl J Med 2003; 348: Verghese J. Abnormal gait and non-alzheimer dementia. Biomed Pharmacother 2003; 57: Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, et al Silent brain infarcts and the risk of dementia and cogntive decline. N Engl J Med 2003; 348: Wallin A, Milos V, Sjogren M, et al. Classification and subtypes of vascular dementia. Int Psychoger 2003;15: Wardlaw JM, Sandercokc PAG, Dennis MS, Starr J. Is breakdown of the blood-brain barrier responsible for lacunar stroke, leukoaraiosis, and dementia? Stroke 2003; 34: Wilcock G, Möbius HJ, Stoffler A, for the MMM 500 Group. A double-blind, placebo-controlled multicentre study of memantine in mild to moderate vascular dementia (MMM500). Int Clin Psychopharmacol 2002; 17: Results of this trial of memantine in patients with vascular dementia were similar to those of the previous study. 82. Wilkinson D, Doody R, Helme R, et al Donepezil in vascular dementia: A randomized, placebo-controlled study. Neurology 2003; 61: World Health Organization [WHO]. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva:WHO, Zawacki TM, Grace J, Paul R, et al Behavioral problems as predictors of functional abilities of vascular dementia patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14: Zekry D, Hauw JJ, Gold G. Mixed dementia: epidemiology, diagnosis and treatment J Am Geriatr Soc 2002;50:

54 3 Parkinsonizam i vaskularna bolest mozga Igor N. Petrović, Vladimir S. Kostić UVOD Parkinsonova bolest (PB) je neurodegenerativna bolest koja nastaje zbog progresivnog odumiranja dopaminergičkih neurona supstancije nigre pars compacta (SNpc) i posljedičnog deficita dopamina u strukturama strijatuma. Klinički, sindrom parkinsonizma sastoji se od različitih kombinacija hipo- i bradikinezije, rigora, tremora u mirovanju i poremećaja posturalnosti. U 76 % slučajeva uzrok parkinsonizma je Parkinsonova bolest, a ostali su česti uzroci multipla sustavna atrofija (MSA), progresivna supranuklearna paraliza (PSP), medikamentozni parkinsonizam i vaskularni parkinsonizam (VP) [1]. Zbog atipične kliničke slike odnosno postojanja dodatnih simptoma i znakova i atipične progresije bolesti, spomenuti se entiteti zajedničkim imenom nazivaju parkinsonizam plus sindromi odnosno u novije vrijeme atipični parkinsonizmi. Za razliku od degenerativnih parkinsonizama koji su klinički omeđeni općeprihvaćenim kriterijima, u slučaju vaskularnog parkinsonizma ne postoji konsenzus u pogledu kliničkih i istraživačkih kriterija. Osim što je sindrom u više navrata imenovan i preimenovan, danas, osamdeset pet godina od postuliranja koncepta vaskularnog parkinsonizma u stručnim krugovima ne prestaje rasprava na temu postoji li uopće vaskularni parkinsonizam kao entitet? Zbog toga je, čini se, i povijesna retrospektiva nužan korak u sagledavanju problema vaskularnog parkinsonizma. POVIJEST VASKULARNOG PARKINSONIZMA Krajem 19. stoljeća u Francuskoj Birssaud [2] prvi dovodi u vezu hod sitnim koracima (marche a petit pas), emotivnu nestabilnost, dizartriju, inkontinenciju mokrenja i demenciju s patohistološkim nalazom malih kavitacija oko arteriola lokaliziranih u subkortikalnoj bijeloj tvari (etat crible) starijih osoba i/ili mnogobrojnim šupljinama okruženim poljima ishemijskog tkiva u jezgrama bazalnih ganglija (etat lacunaris). Ipak, praotac je koncepta o vaskularnoj etiologiji parkinsonizma Critchley [3] koji godine u literaturu uvodi pojam aterosklerotski parkinsonizam (AP) pod kojim podrazumijeva udruženu pojavu rigidnosti, hipomimije i hoda sitnim koracima, ali bez tremora koji prema njegovu mišljenju nastaje kao posljedica vaskularnih oštećenja mozga kod osoba starije životne dobi. Osim zamjećivanja da bolest napreduje stupnjevito, Critchely ističe da je riječ o klinički heterogenom sindromu i definira pet semioloških podtipova aterosklerotskog parkinsonizma ovisno o postojanju dodatnih simptoma kao što su pseudobulbarni sindrom, demencija i inkontinencija, piramidni simptomi i cerebelarni sindrom. Idućih desetljeća koncept aterosklerotskog parkinsonizma nije bitno modificiran osim što različiti autori opisujući sindrom parkinsonizma u osoba starije životne dobi rabe pojmove: parkinsonizam donje polovine tije- 44

55 la, senilni hod, vaskularni parkinsonizam, i multiinfarktni parkinsonizam, što je unijelo dodatnu konfuziju u inače nejasan koncept aterosklerotskog parkinsonizma [4]. Sedamdesetih godina 20. stoljeća koncept aterosklerotskog parkinsonizma doživio je mnogobrojne kritike, ponajprije zbog činjenice da prilično detaljna klinička opservacija Crichleyja nije bila potkrijepljena patoanatomskim korelatom vaskularnih promjena, a klinička heterogenost aterosklerotskog parkinsonizma nedovoljno je specifična za razlikovanje aterosklerotskog parkinsonizma od ostalih entiteta iz skupine atipičnih parkinsonizama [5]. Nakon nekoliko studija koje su upozorile da nema povezanosti između arterioskleroze i Parkinsonove bolesti, entitet aterosklerotskog parkinsonizma doveden je u pitanje uz prevladavajuće stajalište da su kliničke varijacije navedene u Crichlyjevu radu posljedica komorbiditetnih vaskularnih promjena kod oboljelih od idiopatske Parkinsonove bolesti [6,7]. Sam je Crichely [8] godine predložio korekciju svojeg stajališta, definirajući entitet kao aterosklerotski pseudoparkinsonizam koji se klinički i patološki razlikuje od Parkinsonove bolesti. Međutim, u patološkoj post-mortem analizi stotine bolesnika kod kojih je posthumno postavljena dijagnoza idiopatske Parkonsonove bolesti, uključujući i dobro reagiranje na L-dopu, Hughes i suradnici [1], kod troje ne uspijevaju identificirati nijedan drugi uzrok parkinsonizma osim ishemijskih vaskularnih infarkta. Zanimljivo je da su u slučajevima s potvrđenom patološkom dijagnozom Parkinsonove bolesti vaskularne lakunarne promjene u predjelu strijatuma bile prisutne kod 36 % ispitanika, odnosno kod devet posto u drugim područjima mozga. Takvi nalazi pokazali su da vaskularne promjene mogu dovesti do kliničkog sindroma sličnog Parkinsonovoj bolesti, ali da je učestalost vaskularnog parkinsonizma (3 % u ovoj studiji) mnogo manja od prethodno pretpostavljene. Osim toga, promoviran je koncept dvosmjernog međuodnosa Parkinsonove bolesti i vaskularne bolesti mozga, odnosno da su vaskularne promjene prisutne kod znatnog broja oboljelih od idiopatske Parkinsonove bolesti i da potencijalno mogu utjecati na njezinu kliničku ekspresiju. Masovna primjena neuroradioloških metoda (KT i NMR) označila je početak nove ere u konceptu vaskularnog parkinsonizma. Kod većine bolesnika koji su imali hod sitnim koracima i na široj osnovi sa ili bez postojanja motornih blokova (tzv. parkinsono-ataktički hod), uz očuvanu motoriku i funkcionalnost ruku, identificirani su multipli lakunarni infarkti, zatim pojedinačne lakune u jezgrama bazalnih ganglija (BG) i difuzne lezije periventrikularne bijele tvari koje su na patološkim nalazima korelirale s aterosklerozom, demijelinizacijom, gubitkom aksona i gliozom [9]. Međutim, precizan etiopatogenetski značaj prije svih promjena u bijeloj tvari (tzv. subkortikalne ishemijske leukoencefalopatije) nije potpuno jasan, s obzirom na to da se slične promjene mogu naći i kod asimptomatskih osoba [za pregled literature vidjeti referencu 10]. DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI I KLINIČKA SLIKA VASKULARNOG PARKINSONIZMA Jedinstveni i općeprihvaćeni kriteriji za dijagnozu vaskularnog parkinsonizma ne postoje. Na osnovi retrospektivne analize kliničke slike kod 17 osoba s patološki potvrđenom dijagnozom vaskularnog parkinsonizma Zijlmans i suradnici [11] predlažu kriterije koji se zasnivaju na udruženosti simptoma parkinsonizma i kliničkih, ali i neuroradioloških znakova vaskularne bolesti mozga, kao i njihove vremenske korelacije (Tablica 1). Važnost tih kriterija očituje se u individualnom pristupu bolesnicima s unilateralnim, odnosno bilateralnim simptomima. Winikates i Jankovic [12] predlažu kriterije koji se u pogledu dijagnoze parkinsonizma ne razlikuju od prethodnih, ali formiraju ljestvicu za stupnjevanje vaskularnog skora, pri čemu skor veći od dva upućuje na VP (Tablica 1). Važno je primijetiti da se stupnjevanje vaskularnog skora u velikoj meri oslanja na principe poznate Ishemijske ljestvice Hachinskoga [13] čija je validnost u diferenciranju Alzheimerove bolesti od vaskularne demencije potvrđena kliničko-patološkim studijama [14]. bez obzira na izostanak općeg konsenzusa i mnogobrojne nedostatke, spomenuti kriteriji najčešće su primjenjivani u dosadašnjim istraživanjima te pružaju korisne smjernice u svakidašnjem radu i dobra su polazna osnova za daljnja istraživanja. Zbog heterogene kliničke slike sindrom vaskularnog parkinsonizma u literaturi se često definira kao jedan od 45

56 Tablica 1. Dijagnostički kriteriji za vaskularni parkinsonizam Kriteriji Zijlmans i suradnici (2004.) [11] Winikates i Jankovic (1999.) [12] Definicija parkinsonizma Definicija vaskualrne bolesti mozga i vremenska povezanost MU-a i parkinsonizma Bradikinezija udružena s najmanje jednim od sljedećih simptoma: Tremor u miru Rigor Posturalna nestabilnost Neuroradiološki ili fokalni klinički znaci MU-a i: a) Parkinsonizam počinje neposredno nakon MU-a ili u prvih godinu dana nakon MU-a; lokalizacija moždanog udara u područjima izlaznih struktura BG-a ili talamokortikalnih veza, ili b) Postupno progresivni simetrični parkinsonizam s izraženim poremećajem hoda ili demencijom u kombinaciji s izraženom subkortikalnom ishemijskom leukoencefalopatijom a) patološki ili angiografski potvrđena difuzna vaskularna bolest mozga (2 boda); b) patološki potvrđena PB ili vaskularna bolesti mozga (1 bod), c) početak simptoma parkinsonizma unutar mjesec dana od moždanog udara (1 bod) d) dva ili više moždanih udara (1 bod) e) dva ili više tradicionalnih čimbenika rizika za vaskularnu bolest mozga (1 bod), f) neuroradiološki znaci difuzne vaskularne bolesti ili moždanog udara u najmanje dva vaskularna područja mozga (1 bod). velikih imitatora u neurologiji. S ciljem lakše kliničke orijentacije rezultati dosadašnjih istraživanja upućuju na činjenicu da je moguće izdvojiti dva osnova podsindroma vaskularnog parkinsonizma: 1) parkinsonizam udružen sa strateški lokaliziranim lakunarnim moždanim udarom (MU); i 2) parkinsonizm udružen s difuznim, multiplim lakunama i/ili subkortikalnom ishemijskom leukoencefalopatijom (Slika 1) [4, 11, 12, 15, 16]. Lakunarne strateški pozicionirane lezije mozga mogu dovesti do najrazličitije konstelacije neuroloških simptoma i u tom pogledu parkinsonizam nije iznimka. U literaturi postoje rijetki ali dobro dokumentirani slučajevi hemiparkinsonizma udruženog s kontralateralnim lakunama lokaliziranim u supstanciji nigri (SN) ili strijatumu (Slika 1a) [11, 17-19]. U slučajevima koji su obducirani nisu pronađena Lewyjeva tjelešca što izrazito ukazuje na etiopatogenetski značaj vaskularnih lezija. Početak parkinsonizma u pravilu je akutan, a može nastati u razdoblju od nekoliko sati do godine dana nakon moždanog udara. Klinička prezentacija ne razlikuje se bitno od idiopatske Parkinsonove bolesti, odnosno sastoji se od kombinacije unilateralnog tremora, bradikinezije i rigora. Zanimljivo je da Slika 1. Neuroradiološki nalazi kod vaskularnog parkinsonizma; a) lakunarna ishemija u bazalnim ganglijama kod pacijenta s kontralateralnim parkinsonizmom; b) periventrikularna ishemijska leukoencefalopatija s multiplim lakunama duboke bijele i sive tvari; c) ishemijska leukoencefalopatija duboke bijele moždane tvari 46

57 se nalaz SPECT-a ( [123 I ] β-cit) mozga koji procjenjuje integritet nigrostrijatnih projekcija kod polovine objavljenih slučajeva nije razlikovao od nalaza u idiopatskoj Parkinsonovoj bolesti [15]. U najvećem broju opisanih slučajeva simptomi se popravljaju nakon primjene L-dope, a postoj i opis slučaja s patološki potvrđenim vaskularnim parkinsonizmom i razvojem motornih komplikacija nakon višegodišnje primjene tog lijeka [19]. Međutim, za razliku od Parkinsonove bolesti, u slučaju vaskularnog parkinsonizma udruženog sa strateškim lezijama mozga poremećaj nije progresivan, a opisani su i slučajevi spontanog povlačenja simptoma [20,21]. U sindromu parkinsonizma koji je udružen sa multilakunarnim stanjem ili subkortikalnom ishemijskom leukoencefalopatijom (Slika 1 b i c) početak bolesti u pravilu je postupan, a napredovanje bolesti stupnjevito ili sporo progresivno. Klinički, kod tih bolesnika dominira parkinsonizam donje polovine tijela s hodom sitnim koracima, ranom pojavom oklijevanja pri započinjanju hoda i/ ili motornih blokova (freezing) [11, 16, 22]. Za razliku od oboljelih od Parkinsonove bolesti hod je u pravilu dodatno otežan zbog ataksije (ataktički-parkinsoni hod). Zbog činjenice da u 90 % slučajeva simptomi Parkinsonove bolesti počinju na rukama, odnosno da je kod najviše sedam posto bolesnika vidljiv simptom bolesti poremećeni hod, izdvajanje toga podtipa vaskularnog parkinsonizma od idiopatske Parkinsonove bolesti ne predstavlja problem [23]. Korisno je napomenuti da se tremor u mirovanju karakterističan za Parkinsonovu bolest u pravilu ne opisuje u tom entitetu vaskularnog parkinsonizma. Međutim, česta i rana pojava poremećaja kontrole sfinktera, otežanog gutanja, piramidalnih znakova i ranih padova otežavaju razlikovanje vaskularnog parkinsonizma od drugih degenerativnih, atipičnih parkinsonizama kao što su MSA i PSP [22]. U serijama koje su se zasnivale na patološki potvrđenim slučajevima od 22 % do 38 % slučajeva vaskularnog parkinsonizma primjena L-dope dovodila je do poboljšanja [15,23], uz napomenu da je poboljšanje bilo blago i kratkotrajno. U kliničko-patološkoj usporedbi 24 bolesnika oboljela od vaskularnog parkinsonizma i 30 od Parkinsonove bolesti iste životne dobi Yamanouchi i Nagura [24] bilježe demenciju kod 71 % oboljelih od vaskularnog parkinsonizma, odnosno kod 43 % oboljelih od Parkinsonove bolesti. Zanimljivo je da u analizi 28 patološki potvrđenih slučajeva vaskularnog parkinsonizma Glass i suradnici [25] nalaze demenciju kod 39 %, ali ni Tablica 2. Sličnosti i razlike vaskularnog parkinsonizma s najčešćim degenerativnim sindromima parkinsonizma Karakteristike parkinsonizma Nalik Parkinsonovoj bolesti Nalik multiploj sistemskoj atrofiji Nalik progresivnoj supranuklearnoj paralizi Nalaz prema neurovizualizacijskim metodama Strateški lakunarni infarkti bazalnih ganglija Subkortikalna (periventrikularna) ishemijska leukoencefalopatija (±) multilakunarno stanje Subkortikalna ishemijska leukoencefalopatija (±) multilakunarno stanje Distribucija simptoma Kontralateralna hipo-/bradikinezija i statoposturalni tremor Donja polovina tijela (parkinsonski ataktički hod) Urgencija i inkontinencija urina Emotivna inkontinencija Piramidni simptomi Donja polovina tijela (parkinsonski atakstički hod) Rani padovi Pseudobulbarni simptomi Emotivna inkontinencija Demencija Početak bolesti Nagli početak Postupni početak Postupni početak Tijek bolesti Stacionaran tijek (moguća spontana remisija) Sporo progresivna ili stupnjevita progresija Sporo progresivna ili stupnjevita progresija Reagiranje na terapiju Uglavnom dobra Uglavnom loša Uglavnom loša Razlike u odnosu na degenerativni parkinsonizam Unilateralna prezentacija simptoma, bez diskinezija Veća učestalost kognitivnih promjena Izostanak padova u prvoj godini evoluiranja bolesti 47

58 kod kojeg bolesnika nisu bile prisutne halucinacije, koje u slučaju Parkinsonove bolesti klasično prethode demenciji. Osim teže kliničke prezentacije vaskularnog parkinsonizma s predominacijom aksijalne distribucije simptoma, skorija analiza progresije bolesti pokazala je znatno maligniji tijek u usporedbi s idiopatskom Parkinsovom bolešću. Primjerice, od početka bolesti do pojave čestih padova, kognitivnog poremećaja i smještaja u ustanovu za njegu osoba oboljelih od Parkinsonove bolesti prošlo je 4,3 odnosno 4,8 te 9,3 godine, tj. gotovo dvostruko manje od spomenutih pokazatelja progresije u Parkinsonovoj bolesti [25]. PARKINSONOVA BOLEST I KOMORBIDNA VASKULARNA BOLEST MOZGA U klasičnoj prezentaciji prvi simptomi Parkinsonove bolesti manifestiraju se početkom sedmoga desetljeća života, a učestalost bolesti povećava se sa starenjem. U toj dobnoj skupini za očekivati je pojavu komorbidnih bolesti, posebno onih u čijem je nastanku starenje jedan od vodećih čimbenika rizika, među kojima je i vaskularna bolest mozga (VBM). Parkinsonova bolest i terapija protiv Parkinsonove bolesti uzrokuju mnoštvo specifičnosti u pogledu čimbenika zaštite, ali i čimbenika rizika za nastanak vaskularne bolesti mozga. Među potencijalne čimbenika zaštite spadaju smanjena učestalost pušenja u populaciji oboljelih od Parkinsonove bolesti [26,27], neovisnog čimbenika rizika za nastanak moždanog udara i subkortikalne ishemijske leukoencefalopatije u općoj populaciji [28,29]. Retrospektivna analiza učestalosti hiperkolesterolemije i dijabetesa melitusa pokazala je manju učestalost tih čimbenika rizika kod bolesnika s Parkinsonovom bolešću koji su liječeni L-dopom [30]. Pretpostavlja se da povećana količina dopamina podrijetlom iz L-dope smanjuje bazičnu adrenergičku aktivnost simpatičkoga živčanog sustava uključenog u metabolizam lipida i glukoze [30]. Osim toga, u više različito dizajniranih studija pokazalo se da upotreba L-dope smanjuje vrijednosti arterijskog tlaka i učestalost hipertenzije, možda zbog simpatolitičkog učinka zbog stimulacije podtipova dopaminskih receptora D1 i D2 [31,32]. Iako su niže neto vrijednosti arterijskog tlaka kod oboljelih od Parkinsonove bolesti čimbenik zaštite za VBM, poznato je da se kod podskupine oboljelih razvija posljedična hipertenzija u ležećem položaju. Smatra se da je riječ o kompenzacijskom mehanizmu koji prevenira simptome ortostatske hipotenzije (OH), uključujući i ortostatsku sinkopu [33]. U prospektivnoj studiji osoba starije životne dobi iskazana je udruženost hipertenzije u ležećem položaju i povećane učestalosti vaskularnih promjena duboke subkortikalne i periventrikularne bijele moždane tvari [34]. Potencijalni su specifični čimbenici rizika za VBM u populaciji oboljelih od Parkinsonove bolesti smanjena fizička aktivnost zbog poremećaja hoda i kognitivnih problema [35] i povećan rizik od nastanka fibroze srčanih zalistaka te posljedične sklonosti stvaranju embolusa, koji se povezuje s upotrebom ergot preparata, agonista dopaminskih receptora (npr. bromokriptina, pergolida, kabergolina) [36]. Jedan su od ključnih argumenata pobornika protrombotskih stanja kod oboljelih od Parkinsonove bolesti povećane vrijednosti homocisteina u plazmi oboljelih koji uzimaju L-dopu [37]. Naime, za nesmetanu reakciju periferne razgradnje L-dope pod utjecajem enzima katehol-o-metil transferaze nužna je konverzija S-adenozilmetionina u S-adenozilhomocistein, a zatim i u homocistein [38]. Poznato je da hiperhomocisteinemija remeti funkciju endotela krvnih žila, a pojedini autori zagovaraju stajalište da su povišene razine homocisteina neovisan čimbenik rizika za nastanak hiperintenznih promjena bijele tvari koje se mogu vidjeti na T2W i FLAIR sekvenciji MR-a mozga [39]. Međutim, rezultati novijih studija upućuju na to da homocistein nije relevantan nezavisan čimbenik za nastanak vaskularne bolesti mozga, a novija terapijska studija pokazala je i da osim znatnog smanjenja koncentracije homocisteina u plazmi zbog primjene vitamina B12 ne dolazi do bitnog smanjenja rizika od nastanka ishemijske bolesti mozga [40]. Imajući u vidu sve spomenute nalaze, nameće se pitanje postoji li uopće i, ako postoji, kakva je veza između Parkinsonove bolesti i vaskularne bolesti mozga. Dosadašnja istraživanja čiji je cilj bio ispitivanje udruženosti Parkinsonove bolesti i vaskularne bolesti mozga pokazuju kontradiktorne rezultate koji se kreću od zaštitne uloge 48

59 Parkinsonove bolesti, preko neutralnih nalaza, sve do rezultata koji upućuju na povećani rizik od vaskularne bolesti mozga kod oboljelih od Parkinsonove bolesti [za pregled literature vidjeti referencu 10]. Zanimljivo je da ako se promatraju studije zasnovane na procjeni učestalosti klinički definiranih sindroma vaskularne bolesti mozga (ishemijskoga moždanog udara i tranzitorne ishemijske atake) prevladavaju nalazi da učestalost vaskularne bolesti mozga nije veća ili je možda i manja u populaciji oboljelih od Parkinsonove bolesti. S druge strane istraživanja zasnovana na histopatološkim nalazima, kao i nalazima neurovizualizacijskih metoda upozoravaju na veću učestalost nijemih vaskularnih lezija mozga kod oboljelih od Parkinsonove bolesti u usporedbi s općom populacijom [10]. Međutim, rezultati nekoliko nedavnih istraživanja promoviraju koncept prema kojem akumulacija vaskularnih nijemih promjena koje se na T2W sekvenciji prezentiraju kao hiperintenziteti signalno lokalizirani u dubokoj i periventrikularnoj bijeloj tvari može utjecati na kliničku ekspresiju Parkinsonove bolesti [10, 41, 42]. U dosadašnjim istraživanjima utvrđena je povezanost spomenutih promjena s poremećajem hoda i posturalne nestabilnosti [43, 44] te demencije [45], a rezultati našeg istraživanja upućuju na važnost tih promjena u nastanku depresije u skupini oboljelih od Parkinsonove bolesti starije životne dobi [46]. Važnost tih rezultata očituje se u mogućnosti sekundarne prevencije tih promjena i utjecaja na progresiju posebno teških simptoma Parkinsonove bolesti kao što su poremećaj hoda, demencija i depresija. ZAKLJUČAK Podaci iz nedavnih kliničko-patoloških istraživanja potvrđuju kliničku realnost entiteta vaskularnog parkinsonizma [1, 25], a epidemiološki podaci pokazuju da 2,5% 5 % bolesnika s parkinsonizmom ima VP [4]. Ti podaci nameću nužnost poznavanja kliničkih značajki vaskularnog parkinsonizma i razlikovanja od ostalih sindroma parkinsonizma. Parkinsonizam akutnog početka čini oko 25 % oboljelih od vaskularnog parkinsonizma i kliničkom slikom podsjeća na idiopatsku Parkinsonovu bolest [24, 47, 48]. Češće slika vaskularnog parkinsonizma poprima oblik sporo progresivne bolesti s dominantnim zahvaćanjem donje polovine tijela i karakterističnom disproporcijom relativno očuvane motorike u ležećem položaju (npr. imitacija vožnje bicikla) u usporedbi sa znatno narušenim obrascem hoda [4]. Zbog nepostojanja općeprihvaćenih kliničkih dijagnostičkih kriterija za VP i znatnog preklapanja simptoma vaskularnog parkinsonizma s drugim parkinsonskim sindromima nalazi suvremenih pomoćnih dijagnostičkih metoda mogu biti od velike koristi. Normalan nalaz ( [123 I ] β-cit) DAT-SPECT-a kod bolesnika s parkinsonizmom i odgovarajućim vaskularnim promjenama na magnetnoj rezonanciji mozga izrazito upućuje na VP. Ipak, smanjeno nakupljanje radiofarmaka karakteristično za Parkinsonovu bolest može se vidjeti kod polovine oboljelih od vaskularnog parkinsonizma. U tom slučaju izražena asimetrija smanjene akumulacije označivača dopaminskog transportera govori u prilog idiopatske Parkinsonove bolesti [15, 49, 50]. Transkranijalna parenhimska ehosonografija mozga pokazuje karakterističnu hiperehogenost SN-a u oko 90 % oboljelih od Parkinsonove bolesti i predstavlja korisnu dijagnostičku metodu u razmatranju diferencijalne dijagnoze Parkinsonove bolesti od drugih atipičnih sindroma parkinsonizma [51]. Tsai i suradnici [52] ističu važnost te metode i u diferenciranju vaskularnog parkinsonizma od Parkinsonove bolesti na osnovi nalaza patološke hiperehogenosti kod 84 % oboljelih od Parkinsonove bolesti i samo 20 % bolesnika s vaskularnim parkinsonizmom. U ambulantnim uvjetima testiranje mirisnih funkcija pomoću posebno dizajniranih mirisnih markera može biti od pomoći. Prema nalazima studije Katzenschlagerove i suradnika [53] senzitivnost hiposmije u diferenciranju Parkinsonove bolesti od vaskularnog parkinsonizma iznosi 85,7 % u ispitivanoj skupini, odnosno 100 % u podskupini ispitanika u dobi od 65 do 75 godina. Osim kao uzročnik parkinsonizma, vaskularna bolest mozga može prebojiti kliničku sliku bolesnika s idiopatskom Parkinsonovom bolešću ponajprije u smjeru dominantno poremećene posturalnosti, poremećaja hoda i demencije. Zato načela sekundarne prevencije vaskularne bolesti mozga treba provoditi i kod bolesnika s Parkinsonovom bolešću i vaskularnim parkinsonizmom jednako kao i kod oboljelih s drugim vaskularnim sindromima [43]. 49

60 LITERATURA 1. Hughes A J, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson s disease: a clinicopathologic study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55: Brissaud E. Lecons sur les maladies Nerveuses (Salpetriere ). Paris 3. Critchley M. Arteriosclerotic parkinsonism. Brain 1929;52: Gupta D, Kuruvilla A. Vascular parkinsonism: what makes it different? Postgrad Med J 2011;87: Fisher CM. Lacunes:small,deep cerebral infarcts. Neurology 1965;15: Eadie MJ, Suterland JM: Arteriosclerosis in parkinsonism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1964;27: Parkes JD, Marsden CD, Rees JE, et al: Parkinson s disease, cerebral arteriosclerosis, and senile dementia. Q J Med 1974;169: Critchley M. Arteriosclerotic pseudo-parkinsonism. In: Rose FC, Capildeo R, eds. Research Progress in Parkinson s Disease. London, England: Pitman Books Ltd,1981:40e2. 9. Zijlmans JC, Thijssen HO, Vogels OJ, et al. MRI in patients with suspected vascular parkinsonism. Neurology 1995; 45: Nanhoe-Mahabier W, de Laat KF, Visser JE, Zijlmans J, de Leeuw FE, Bloem BR. Parkinson disease and comorbid cerebrovascular disease. Nat Rev Neurol 2009;5: Zijlmans JC, Daniel SE, Hughes AJ, Révész T, Lees AJ. Clinicopathological investigation of vascular parkinsonism, including clinical criteria for diagnosis. Mov Disord 2004;19: Winikates J, Jankovic J. Clinical correlates of vascular parkinsonism. Arch Neurol 1999;56: Rosen WG, Terry RD, Fuld PA, et al. Pathological verification of ischemic score in differentiation of dementias. Ann Neurol 1980;7: Molsa PK, Paljarvi L, Rinne JO, et al. Validity of clinical diagnosis in dementia: a prospective clinicopathological correlation. Neurology 1990;40: Kalra S, Grosset DG, Benamer HT. Differentiating vascular parkinsonism from idiopathic Parkinson s disease: a systematic review. Mov Disord 2010; 25: Benamer HT, Grosset DG. Vascular parkinsonism: a clinical review. Eur Neurol 2009;6: Inzelberg R, Bornstein NM, Reider I, Korczyn AD. Basal ganglia lacunes and parkinsonism. Neuroepidemiology 1994;13: Reider-Groswasser I, Bornstein NM, Korczyn AD. Parkinsonism in patients with lacunar infarcts of the basal ganglia. Eur Neurol 1995;35: Murrow RW, Schweiger GD, Kepes JJ, Koller WC. Parkinsonism due to a basal ganglia lacunar state: clinicopathologic correlation. Neurology 1990; 40: Friedman A, Kang UJ, Tatemichi TK, Burke R: A case of parkinsonism following striatal lacunar infarction. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49: Mayo J, Arias M, Leno C, Berciano J: Vascular parkinsonism and periarteritis nodosa. Neurology 1986;36: Kostic VS. Parkinsonova bolest i parkinsonizam. CIBIF, Beograd, FitzGerald PM, Jankovic J. Lower body parkinsonism: evidence for vascular etiology. Mov Disord 1989;4: Yamanouchi H, Nagura H. Neurological signs and frontal white matter lesions in vascular parkinsonism: a clinicopathologic study. Stroke 1997;28: Glass PG, Lees AJ, Bacellar A, Zijlmans J, Katzenschlager R, Silveira-Moriyama L. The clinical features of pathologically confirmed vascular parkinsonism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83: Baron JA. Cigarette smoking and Parkinson s disease. Neurology 1986;36: Quik M. Smoking, nicotine and Parkinson s disease. Trends in neurosciences 2004;27: van Dijk EJ, Prins ND, Vrooman HA, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Progression of cerebral small vessel disease in relation to risk factors and cognitive consequences: Rotterdam Scan study. Stroke 2008;39: Wolf PA, D Agostino RB, Kannel WB, Bonita R, Belanger AJ. Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham Study. JAMA 1988;259: Scigliano G, Ronchetti G, Girotto F, Musicco M. Sympathetic modulation by levodopa reduces vascular risk factors in Parkinson disease. Parkinsonism Relat. Disord 2009; 15: Iwasaki S, Hamaguchi K, Iwasaki A, Takakusagi M, Narabayashi Y. Hypotensive effect of long-term levodopa in patients withparkinson s disease. Eur Neurol 1990; 30: Durrieu G, Senard JM, Rascol O, Tran MA, Lataste X, Rascol A, Montastruc JL. Blood pressure and plasma catecholamines in never-treated parkinsonian patients: effect of a selective D1 agonist (CY ). Neurology 1990;40: Low PA, Singer W. Management of neurogenic orthostatic hypotension: an update. Lancet Neurol 2008; 7: de Leeuw FE, de Groot JC, Oudkerk M, Witteman JC, Hofman A, van Gijn J,Breteler MM. Hypertension and cerebral white matter lesions in a prospective cohort study. Brain 2002;125: van Eijkeren FJ, Reijmers RS, Kleinveld MJ, Minten A, Bruggen JP, Bloem BR. Nordic walking improves mobility in Parkinson s disease. Mov. Disord 2008; 23:

61 36. Antonini A, Poewe W. Fibrotic heart-valve reactions to dopamine-agonist treatment in Parkinson s disease. Lancet Neurol 2007;6: Müller T, Werne B, Fowler B, Kuhn W. Nigral endothelial dysfunction, homocysteine, and Parkinson s disease. Lancet 1999; 354: Bottiglieri T, Hyland K, Reynolds H. The clinical potential of ademetionine (S-adenosylmethionine) in neurological disorders. Drugs 1994; 48: Vermeer SE, van Dijk EJ, Koudstaal PJ, at al. Homocysteine, silent brain infarcts, and white matter lesions: The Rotterdam Scan Study. Ann. Neurol 2002; 51: Bønaa KH, Njølstad I, Ueland PM, at al. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. N Engl J Med; 354: Piccini P, Pavese N, Canapicchi R, et al. White matter hyperintensities in Parkinson s disease. Clinical correlations. Arch Neurol 1995;52: Lee SJ, Kim JS, Lee KS, et al. The severity of leukoaraiosis correlates with the clinical phenotype of Parkinson s disease. Arch Gerontol Geriatr 2009;49: Bohnen NI, Albin RL. White matter lesions in Parkinson disease. Nat Rev Neurol 2011;7: Bohnen NI, Müller ML, Zarzhevsky N, et al. Leucoaraiosis, nigrostriatal denervation and motor symptoms in Parkinson s disease. Brain 2011;134: Beyer MK, Aarsland D, Greve OJ, Larsen JP. Visual rating of white matter hyperintensities in Parkinson s disease. Mov Disord 2006;21: Petrovic IN, Stefanova E, Kozic D, Semnic R, Markovic V, Daragasevic NT, Kostic VS. White matter lesions and depression in patients with Parkinson s disease. J Neurol Sci 2012;322: Rampello L, Alvano A, Battaglia G, Raffaele R, Vecchio I, Malaguarnera M. Different clinical and evolutional patterns in late idiopathic and vascular parkinsonism. J Neurol 2005;252: Demirkiran M, Bozdemir H, Sarica Y. Vascular parkinsonism: a distinct, heterogeneous clinical entity. Acta Neurol Scand 2001; 104: Gerschlager W, Bencsits G, Pirker W, et al. [123I]beta-CIT SPECT distinguishes vascular parkinsonism from Parkinson s disease. Mov Disord 2002;17: Zijlmans J, Evans A, Fontes F, et al. [(123)I] FP-CIT spect study in vascular parkinsonism and Parkinson s disease. Mov Disord 2007;22: Berg D, Godau J, Walter U. Transcranial sonography in movement disorders. Lancet Neurol 2008;11: Tsai CF, Wu RM, Huang YW, Chen LL, Yip PK, Jeng JS. Transcranial color-coded sonography helps differentiation between idiopathic Parkinson s disease and vascular parkinsonism. J Neurol 2007;4: Katzenschlager R, Zijlmans J, Evans A, Watt H, Lees AJ. Olfactory function distinguishes vascular parkinsonism from Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry Dec;75(12):

62 4 Akutni moždani udar i delirij Ljiljana Beslać-Bumbaširević, Maja Stefanović-Budimkić, Dejana Jovanović Delirij je akutno stanje konfuznosti s fluktuirajućim tijekom karakterizirano kvalitativnim poremećajem stanja svijesti, dezorijentiranim mišljenjem i poremećajem pozornosti [1]. Delirij osobito pogađa starije bolesnike (iznad 65 godina) i dovodi do produljenja trajanja bolničkog liječenja, povećanja mortaliteta, smanjenja funkcionalnog oporavka bolesnika i povećane potrebe za produljenom njegom bolesnika nakon izlaska iz bolnice [2]. Javlja se kod 10 % 25 % svih hitnih prijmova u bolnicama općeg tipa i kod 20 % 40 % bolesnika starije životne dobi [3]. Moždani udar čimbenik je rizika za nastanak delirija. Prije se učestalost delirija u prvom tjednu nakon moždanog udara bilježila kod gotovo 50 % bolesnika, ali liječenje bolesnika u visokospecijaliziranim jedinicama za moždani udar pridonijelo je znatnom smanjenu te komplikacije koja se sada pojavljuje u oko 10 % oboljelih [4, 5]. Najčešće se delirij javlja u akutnoj fazi, u prva tri do četiri dana od nastanka moždanog udara. Osim starije životne dobi, pojava delirija nakon moždanog udara u pozitivnoj je korelaciji s muškim spolom, težinom neurološkog oštećenja, moždanim krvarenjem i moždanim udarom u desnoj cerebralnoj hemisferi [5, 6]. Delirij se češće javlja u bolesnika s akutnim moždanim udarom u odnosu na bolesnike s akutnim koronarnim sindromom (13 % vs. 2 %) što govori u prilog postojanja uzročne veze između parenhimskog oštećenja mozga uzrokovanog moždanim udarom i pojave delirija [7]. DIJAGNOZA DELIRIJA U MOŽDANOM UDARU Delirij često ostaje neprepoznat od liječnika koji simptome delirija teško razlikuju od simptoma demencije, maničnih i drugih psihotičnih stanja [8]. Delirij može biti jedan od simptoma moždanog udara, ali i njegova jedina manifestacija [4]. Postavljanje dijagnoze delirija kod bolesnika s moždanim udarom osobito je otežano zbog postojanja poremećaja govora, apatije, motorne afazije ( neglekta ), depresije i poremećaja kvantitativnog stanja svijesti. Klinička slika delirija nakon moždanog udara bitno se ne razlikuje od kliničke slike delirija druge etiologije. Osnovna su obilježja delirija fluktuiranje psihomotornog ponašanja tijekom dana i noći i razvoj kliničke simptomatologije u kratkom razdoblju (nekoliko sati do nekoliko dana) [1, 9]. Simptomi i znaci delirija jesu: poremećaj pozornosti (narušeno održavanje, selektivnost i vigilnost), spaciotemporalna dezorijentacija, nekontrolirani protok misli i ideja, otežan govor, pojava percepcijskih obmana (vidne iluzije i halucinacije, često zastrašujućeg tipa), oštećenje pamćenja, psihomotorna agitacija ili retardacija, promjena ciklusa budnost spavanje. Posebno je opasna vegetativna simptomatologija tipa tahikardije, hipertenzije, preznojenosti i slično. 52

63 Tablica 1. Značajke hiperaktivnog i hipoaktivnog tipa delirija Hiperaktivni delirij Motorna hiperaktivnost Logoroičnost Agresivno ponašanje Stereotipne radnje Pretjerana reakcija na vanjske stimulanse/halucinacije, iluzije Hipoaktivni delirij Motorna hipoaktivnost Usporenost govora Smanjena facijalna ekspresija/zbunjenost Usporenost Smanjena reakcija na vanjske stimulanse Tablica 2. Metoda za procjenu konfuznosti (Confusional Assessment Method CAM) Akutni početak Dezorganizirani misaoni tijek Delirij Poremećaj pozornosti Fluktuirajući tijek Poremećaj stanja svijesti Psihomotorno ponašanje u deliriju varira od hipo- do hiperaktivnog te se delirij može podijeliti na hiperaktivni i hipoaktivni delirij (Tablica 1) [9]. Hipoaktivni delirij obično se teže prepoznaje i bolesnici sa hipoaktivnim delirijem imaju lošiju prognozu u odnosu na bolesnike s hiperaktivnim delirijem. Mješoviti tip delirija podrazumijeva postojanje fluktuacija psihomotornog ponašanja od hiperaktivnog do hipoaktivnog. Ne postoji konsenzus oko najboljeg metoda za probir (screening) delirija nakon moždanog udara. Postojanje delirija može se procijeniti primjenom mnogobrojnih općih ljestvica za procjenu delirija, koje nisu usko specifične za delirij nakon moždanog udara [10]. Jedna od njih je Metoda za procjenu konfuznosti (Confusional Assessment Method CAM) čiji se algoritam zasniva na osnovnim kliničkim značajkama delirija (Tablica 2) [11]. U slučaju postojanja teškog stupnja afazije može se koristiti CAM prilagođen za bolesnike u jedinicama intenzivne njege (CAM-ICU) koji ima specifičnost od 98 % do 100 % i senzitivnost od 93 % do 100 % [12, 13]. Nakon pozitivnog CAM probira za procjenu težine delirija najčešće se koristi ljestvica za stupnjevanje delirija DRS (Delirium Rating Scale) [10, 14]. Savjetuje se 24-satno stupnjevanje delirija kako bi se uočilo postojanje fluktuacija u očitovanju i težini simptoma delirija tijekom dana i omogućilo otkrivanje prekida kontinuiteta ciklusa budnost spavanje [15]. Nekoliko specifičnih lokalizacija moždanog udara može se predstaviti kliničkom slikom koja podsjeća na delirij (fokalni delirij): unilateralni ili bilateralni prednji ili dorzomedijalni talamički infarkti; infarkti nukleusa kaudatusa; unilateralni (dominantno ljevostrani) ili bilateralni infarkti u slivu stražnjih cerebralnih arterija; bilateralni infarkti u slivu prednjih cerebralnih arterija, medijalni ili orbitofrontalni infarkti kod subarahnoidalne hemoragije; infarkti u slivu desne srednje moždane arterije, osobito ako dovode do oštećenja frontostrijatnih struktura (hipoaktivni tip delirija) ili srednjega temporalnog girusa (hiperaktivni tip delirija); intraventrikularne hemoragije [16-18]. Neke od navedenih anatomskih struktura predstavljaju dio ascedentnoga retikularnog aktivacijskog sustava, a druge sudjeluju u kontroli održavanja pozornosti, deklarativne memorije, ponašanja te se kod njihova oštećenja mogu pojaviti simptomi kao i kod delirija, ali obično uz izostanak drugih važnih značajki delirija, poput fluktuacija u psihomotornom ponašanju tijekom dana. U takvim slučajevima potrebno je učiniti odgovarajući probir kako bi eventualno bila potvrđena dijagnoza delirija. Kod bolesnika s delirijem može se zamijetiti usporenost osnovne aktivnosti kao i smanjenje alfa aktivnosti nad okcipitalnim područjem na elektroencefalogramu (EEG) [19]. U kliničkoj praksi EEG nalaz može imati ulogu u isključenju drugih uzroka konfuznog stanja (kao što je nekonvulzivni epileptički status) ili u razlikovanju hipoaktivnog delirija od depresije. 53

64 ČIMBENICI RIZIKA ZA NASTANAK DELIRIJA KOD MOŽDANOG UDARA Tablica 3. Čimbenici nastanka delirija Dob Postojanje prethodnoga kognitivnog oštećenja Postojanje neurološkog oštećenja (moždani udar, SAH, CNS infekcije, traume CNS, PRES) Podatak o prijašnjem postojanju delirija Postojanje teške kronične bolesti Depresija Postojanje oštećenja vida ili sluha, jezična barijera Dehidracija Malnutricija, hipovitaminoze (B1, B12) Bubrežna insuficijencija Metabolički i endokrini poremećaji Politerapija, (primjena antikolinergika, opijata, benzodijazepina, barbiturata, neuroleptika, Prethodna zloupotreba alkohola i drugih psihoaktivnih supstancija Teška akutna bolest, liječenje u jedinicama intenzivne njege Nezadovoljavajuća kontrola boli Do sada nisu potpuno razjašnjeni kompleksni patofiziološki mehanizmi nastanka delirija. Delirij se ne može promatrati kao izolirana bolest, nego prije svega kao simptom prethodnog stanja ili bolesti. Definiran je velik broj predisponirajućih i precipitirajućih čimbenika za njegov nastanak [4-6, 16]. Postoje mnogobrojni čimbenici koji predisponiraju nastanak delirija (Tablica 3). Kod bolesnika s moždanim udarom starije životne dobi prisutnost demencije, hemianopsije, apraksije, infekcije (urinarne infekcije ili pneumonije), metaboličkog poremećaja i hipoksemije izazvane apnejom povezana je s povećanim rizikom za nastanak delirija [4, 5, 20]. Za sada ne postoji prediktivni model koji može upućivati na to koji će bolesnik razviti delirij nakon moždanog udara. Najvjerojatnije postoji izvjesna uloga same lokalizacije, tipa i veličine moždanog udara u nastanku delirija, ali ona se najčešće očituje u kombinaciji s drugim precipitirajućim čimbenicima kao što su pojava infekcije, aspiracije i drugih komplikacija nakon moždanog udara [21]. U prospektivnoj opservacijskoj studiji Oldenbeuvinga i suradnika pojava delirija bila je neovisno povezana s moždanim udarima desne hemisfere velikog mozga, velikim moždanim udarima u prednjem slivu (TACI), kardioembolijskim moždanim udarima te s teškim neurološkim deficitom i pojavom infekcije [6]. S obzirom na pretpostavljeni patogenetski mehanizam u nastanku delirija anticipira postojanje deficijencije neurotransimitera acetilholina kao jedan od čimbenika rizika za nastanak delirija navodi se i uzimanje antikolinesteraznih lijekova [22]. To je ujedno razlog zbog kojega kod bolesnika s moždanim udarom treba oprezno primjenjivati lijekove s antikolinesteraznom aktivnošću, poput antiemetika, sedativa i antidepresiva [23]. Kako je obično prisutna kombinacija više čimbenika koji mogu dovesti do delirija, potrebna je detaljna povijest bolesti, kompletan somatski i neurološki pregled i provođenje odgovarajućih analiza (laboratorijske i plinske analize krvi zbog utvrđivanja eventualnog postojanja metaboličkog poremećaja; kontrolna CT/MR snimanja, EEG monitoring, lumbalna punkcija (Tablica 4) [24]. Tablica 4. Dijagnostičke procedure kod bolesnika s delirijem Laboratorijske analize Plinske analize Uremija, elektrolitni disbalans, hiperamonijemija, hipoglikemija, endokrina disfunkcija. Hipoksija, hiperkapnija, metabolički poremećaj Kontrolni slikovni prikaz mozga (CT/MR) EEG monitoring Lumbalna punkcija Kod bolesnika s delirijem nejasne etiologije, potreban je 48-satni EEG monitoring zbog isključenja nekonviulzivnog epileptičkog statusa Kod bolesnika s febrilnim stanjem i meningizmom, kod bolesnika nakon neurokirurških intervencija 54

65 PREVENCIJA I LIJEČENJE DELIRIJA U MOŽDANOM UDARU Trenutačno nema jasnih dokaza koji bi upućivali na to koje su najbolje mjere prevencije i liječenja delirija nakon moždanog udara. Oko trećine pojava delirija može se prevenirati uz postojanje odgovarajućeg multidisciplinarnog pristupa bolesniku koji je pod rizikom za nastanak delirija (Tablica 5) [25, 26]. Kod bolesnika s moždanim udarom bitno je liječiti sam moždani udar te njegove komplikacije (poput infekcija) u jedinicama koje su posebno organizirane za liječenje bolesnika s moždanim udarom. Njegu bolesnika treba provoditi educirani tim medicinskog osoblja koji može prepoznati bolesnike pod rizikom za nastanak delirija. Ako to nije nužno, poželjno je izbjegavati premještanje bolesnika s jednog odjela na drugi i iz jedne bolesničke sobe u drugu. Njega u sredini koja potiče senzorium bolesnika (ogovarajuće osvjetljenje, rane mjere fizikalne rehabilitacije, prisutnost i angažman članova obitelji) uz umjerenu primjenu sedacije smanjuje rizik od nastanka delirija. Kod dijagnosticiranog delirija treba liječiti uzrok odnosno kombinaciju uzroka koji su do njega doveli (Tablica 5). Važna je prevencija i liječenje komplikacija delirija poput malnutricije i dekubitalnih promjena. Medikamentozno liječenje Ako nefarmakološke mjere u liječenju bolesnika s delirijem nisu učinkovite, potrebno je uvođenje medikamentozne terapije. Premda je opterećenje delirijem u moždanom udaru veliko, za sada ne postoje jasne terapijske preporuke [4, 21]. Savjetuje se kratkotrajno uvođenje antipsihotika (obično ne dulje od tjedan dana), i to najčešće haloperidola ili atipičnih antipsihotika (poput olanzapina) [21, 26, 27]. Terapija započinje sa što nižim dozama lijekova uz korekciju doze ovisno o kliničkom odgovoru. Tablica 5. Nefarmakološke mjere u prevenciji i liječenju delirija Čimbenici rizika nastanka delirija Kognitivno oštećenje i dezorijentiranost Hipoksija Dehidracija Infekcija Bolni sindrom Vezanost za postelju Malnutricija Polifarmacija Oštećenje čulnih organa Oštećen ritam sna Mjere prevencije i liječenja osigurati cirkadijalni ritam (dovoljno svjetla danju, mir i zamračenost noću), sat i kalendar u blizini bolesnika; razgovorom pomoći bolesniku da se orijentira - reći mu tko ste, tko je on i koja je uloga ljudi u okruženju; objasniti detaljno zašto mu se obavljaju odgovarajuće dijagnostičke procedure, kakvi su rezultati poduzetih ispitivanja i sl.; omogućiti posjete rođaka i prijatelja; započeti ranu rehabilitaciju. osigurati odgovarajuću nadoknadu kisika osigurati odgovarajući unos tekućine, uključujući i intravenozni unos ako koje to potrebno oprez s bolesnicima s bubrežnom insuficijencijom i kogestivnom bolešću srca tražiti izvor infekcije liječiti infekciju na vrijeme prepoznati znake i simptome boli liječiti bolni sindrom rana mobilizacija, vertikalizacija bolesnika osigurati odgovarajuću prehranu - enteralna, parenteralna prehrana korigirati terapiju osigurati korekciju vida i sluha ako je to potrebno izbjegavati medicinske procedure tijekom noćnih sati, dijeljenje terapije noću, osigurati odgovarajuće osvjetljenje, smanjiti razinu buke 55

66 Nedavno objavljena metaanaliza primjene terapije antipsihoticima u liječenju delirija pokazuje da se stopa terapijskog odgovora bitno ne razlikuje u odnosu na različite skupine bolesnika i različite vrste terapija [28]. Studija nije upozorila na razlike u učinkovitosti haloperidola koji se često smatra zlatnim standardom u liječenju delirija u odnosu na atipične antipsihotike, ali je utvrđena veća stopa ekstrapiramidnih nepoželjnih učinaka s haloperidolom. Također, pokazalo se da kombinacija demencije s delirijem vjerojatno smanjuje učinkovitost terapije. Primjena sedacije benzodiazepinskim preparatima ne preporučuje se kod delirija nakon moždanog udara [29]. imali su i dulje vrijeme hospitalizacije (u prosjeku devet dana) i povećani rizik za kasniju institucionalizaciju. Prognoza bolesnika s delirijem ovisi o prethodnom zdravstvenom stanju i trajanju provokativnih čimbenika za nastanak delirija. Do prestanka delirija može doći za nekoliko sati do nekoliko dana, ali osobito kod starijih simptomi mogu trajati tjednima i mjesecima. Bolesnici koji su prije bolesti imali očuvan kognitivni status i funkcionalnost imaju više šanse za oporavak. Ako delirij ne nestane, potrebna je reevaluacija mogućih uzročnika, praćenje bolesnika i procjena eventualnog postojanja demencije. ISHOD Kod bolesnika s moždanim udarom delirij je povezan s lošim funkcionalnim oporavkom, povećanim mortalitetom, produljenim vremenom hospitalizacije, povećanom stopom komplikacija tokom hospitalizacije i povećanom incidencijom nastanka demencije nakon moždanog udara [4, 6, 30, 31]. U metaanalizi Shiae i suradnika analiziran je ishod liječenja bolesnika s delirijem nakon moždanog udara [31]. Kod bolesnika s delirijem bio je znatno veći mortalitet tijekom hospitalizacije u odnosu na bolesnike s moždanim udarom koji nisu imali delirij (OR, 4.71; 95% CI, ). Stopa znatno većeg mortaliteta održavala se i nakon 12 mjeseci praćenja. Bolesnici s delirijem ZAKLJUČAK Nefarmakološke mjere i dalje su ključne u prevenciji i liječenju delirija nakon moždanog udara. Za sada ne postoje jasne preporuke za farmakološko liječenje delirija te su potrebne randomizirane studije koje bi ispitale i usporedile učinkovitost i sigurnost različitih vrsta medikamentozne terapije. Rano prepoznavanje čimbenika rizika za nastanak delirija i odgovarajuće liječenje nakon moždanog udara najbolje je na specijaliziranim odjelima poput jedinica za moždani udar gdje je multidisciplinarnim pristupom omogućena odgovarajuća korekcija čimbenika rizika za nastanak delirija više razine nego kod liječenja na općim odjelima. LITERATURA 1. American Psychiatric Association. Delirium, dementia and amnestic and other cognitive disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 4th edition, text revision ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000: Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing. 2006; 35: Fick DM, Agostini JV, Inouye SK: Delirium superimposed on dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2002; 50: Oldenbeuving AW, de Kort PL, Jansen BP, Roks G, Kappelle LJ. Delirium in acute stroke: a review. Int J Stroke. 2007;2: Dahl MH, Ronning OM, Thommessen B. Delirium in acute stroke prevalence and risk factors. Acta Neurol Scand Suppl 2010;190: Oldenbeuving AW, de Kort PL, Jansen BP, et al: Delirium in the acute phase after stroke: Incidence, risk factors, and outcome. Neurology 2011; 76: Caeiro L, Ferro JM, Albuquerque R, Figueira ML: Delirium in the first days of acute stroke. J Neurol 2004; 251: Conn DK, Lieff S. Diagnosis and managing delirium in the elderly. Can Fam Phys 2001; 47: Meagher DJ, O Hanlon D, O Mahony E, et al. Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12:

67 10. Timmers J, Kalisvaart K, Schuurmans M, de Jonghe J: A review of delirium rating scales. Tijdschr Gerontol Geriatr 2004; 35: Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method: a new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113: Mitasova A, Kostalova M, Bednarik J et al. Poststroke delirium incidence and outcomes: Validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2012; 40: Ely EW, Inouye SK, Bernard GR et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM ICU). JAMA 2001; 286: Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J. A symptom rating scale for delirium. Psychiatry Res 1988;23: Trzepacz PT. The delirium rating scale: its use in consultation-liaison research. Psychosomatics 1999; 40: Ferro JM, Caeiro L, Verdelho A: Delirium in acute stroke. Curr Opin Neurol 2002; 15: Ghika-Schmid F, Bogousslavsky J. The acute behavioural syndrome of anterior thalamic infarction: a prospective study of 12 cases. Ann Neurol 2000; 48: Mobbs RJ, Chandran KN, Newcombe RL. Psychiatric presentation of aneurysmal subarachnoid haemorrhage. ANZ J Surg 2001; 71: Jacobson S, Jerrier H: EEG in delirium. Semin Clin Neuropsychiatry. 2000; 5: Sandberg O, Franklin KA, Bucht G, Gustafson Y. Sleep apnea, delirium, depressed mood, cognition and ADL ability after stroke. JAmGeriatr Soc 2001; 49: McManus J, Pathansali R, Stewart R, et al: Delirium post-stroke. Age Ageing 2007; 36: Caeiro L, Ferro JM, Claro MI et al. Delirium in acute stroke: a preliminary study of the role of anticholinergic medications. Eur J Neurol 2004; 11: Caeiro L, Ferro JM, Claro MI, Coelho J, Albuquerque R, Figueira ML. Delirium in acute stroke: a preliminary study of the role of anticholinergic medications. European Journal of Neurology 2004, 11: Frontera A.J. Delirium and sedation in the ICU. Neurocrit care DOI /s Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340: Delirium: Diagnosis, Prevention and Management NICE Clinical Guidelines, No National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK); July Lonergan E, Britton A, Lixemberg J et al. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev Meagher DJ, McLoughlin L, Leonard M, Hannon N, Dunne C, O Regan N. What Do We Really Know About the Treatment of Delirium With Antipsychotics? Ten Key Issues for Delirium Pharmacotherapy. Am J Geriatr Psychiatry Mar 25. pii: S (12) doi: /j.jagp [Epub ahead of print] 29. Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A. Benzodiazepines for delirium. Cochrane Database Syst Rev Oct 7;(4):CD doi: / CD pub McManus J, Pathansali R, Hassan H, Ouldred E, Cooper D, Stewart R, et al. The course of delirium in acute stroke. Age Ageing. 2009;38: Shi Q, Presutti R, Selchen D, Saposnik G. Delirium in acute stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2012; 43(3):

68 5 Moždani udar i poremećaj svijesti Igor Antončić, Siniša Dunatov SVIJEST I POREMEĆAJ SVIJESTI Postoji više definicija svijesti, ali u kliničkoj praksi najčešće se koristi definicija koja kaže da je svijest stanje svjesnosti o sebi i okolini, pri čemu osoba može reagirati na vanjske i unutarnje podražaje. U kliničkoj praksi poremećaje svijesti najčešće dijelimo na kvantitativne i kvalitativne. Prvi podrazumijeva poremećaj budnosti, a drugi sadržaja svijesti. U svakidašnjoj praksi liječnici se susreću s bolesnicima poremećene svijesti koji zahtijevaju hitno dijagnosticiranje uzroka poremećaja svijesti i zbrinjavanje zbog zaštite mozga od daljnjeg i/ili ireverzibilnog oštećenja. Najčešći su uzroci poremećaja svijesti intoksikacija alkoholom, trauma mozga i moždani udari, ali postoje i mnogi drugi uzroci, primjerice epilepsije, intoksikacija lijekovima, šećerna bolest i teške infekcije. Potrebno je poznavati uzroke poremećaja svijesti jer neliječeni, neprepoznati a potencijalno reverzibilni uzroci poremećaja svijesti mogu dovesti do ireverzibilnih oštećenja mozga. Uzroci poremećaja svijesti mogu biti intrakranijalni ili ekstrakranijalni. Intrakranijalni uzroci jesu: ozljede glave, moždani udari, infekcije središnjega živčanog sustava, tumori i povišeni intrakranijalni tlak. Ekstrakranijalni uzroci jesu: vaskularni poremećaji (šok ili hipotenzija zbog krvarenja ili infarkta miokarda), metabolički poremećaji (dijabetička acidoza, hipoglikemija, uremija, hepatalna koma, elektrolitski poremećaji), intoksikacije (alkoholom, barbituratima, narkoticima, analgeticima, ugljičnim monoksidom, teškim metalima) i razni drugi uzroci (hipertermija, hipotermija, teške sustavne infekcije). Anatomska su i fiziološka osnova budnosti neuroni retikularne formacije koju čini mreža međusobno povezanih neurona tegmentuma moždanog debla, lateralnog hipotalamusa i medijalnih, intralaminarnih i retikularnih jezgara talamusa. Aksoni iz tih jezgara talamusa projiciraju se u moždanu koru određujući aktivnost velikog broja neurona i nazivaju se ascedentni retikularni aktivacijski sustav ili ARAS. Naziv retikularna formacija proizlazi iz karakterističnog izgleda slabo povezanih stanica, različitih veličina i oblika unutar guste mreže dendrita i aksona. Retikularna formacija uključuje neurone u različitim dijelovima mozga i nije anatomski dobro definirana za razliku od njezine funkcije održavanja budnosti. Neuroni retikularne formacije ostvaruju veze sa somatosenzornim, vidnim, slušnim i visceralnim osjetnim sustavom. Podražaj koji dolazi iz nekog od osjetnih sustava izaziva nespecifičan odgovor što znači da svaki novi podražaj pobuđuje pozornost, ali samo dok se ne povisi razina budnosti. Za razliku od retikularne formacije, kora velikog mozga, odnosno njezini neuroni svojom somatotopičkom organizacijom reprezentiraju specifične funkcije, a njihova međusobna interakcija omogućuje svjesnu aktivnost i 58

69 svjesno prepoznavanje okoline. Drugim riječima, kora velikog mozga odgovorna je za sadržaj svijesti. Svako oštećenje mozga koje uzrokuje oštećenje neurona retikularne formacije u području gornjeg dijela moždanog debla, mezencefalona i hipotalamusa te diencefalona, kao i obostrano oštećenje kore velikog mozga, uzrokovat će određen stupanj poremećaja svijesti. Tri su osnovna tipa oštećenja koja izravno ili neizravno dovode do poremećaja funkcije retikularnoga aktivacijskog sustava, a time i do poremećaja svijesti. U prvom tipu oštećenje moždane hemisfere dovodi do pomaka moždanih masa i neizravnog oštećenja dubokih moždanih struktura kompresijom ili istezanjem kao npr. u slučaju velikih krvarenja ili infarkta mozga s razvojem opsežnog edema. Izravno oštećenje destruktivnom lezijom talamusa i mezencefalona drugi je tip oštećenja retikularnoga aktivacijskog sustava kao što je to kod infarkta moždanog debla zbog okluzije bazilarne arterije, zatim kod talamičkih krvarenja i krvarenja u gornjem dijelu moždanog debla. Kod opsežnih bilateralnih oštećenja kore velikog mozga i bijele tvari koja mogu biti posljedica bilateralnih infarkta odnosno hemoragija ili ishemije nakon srčanog zastoja riječ je o trećem tipu oštećenja kod kojeg je koma posljedica prekida talamokortikalnih impulsa ili generalizirane destrukcije kortikalnih neurona. Samo ako je oštećenje bilateralno i veliko, svijest će biti poremećena. Svijest nije uvijek potpuno prisutna ili potpuno odsutna zato govorimo o stupnjevima poremećaja svijesti. U zdrave osobe u budnom stanju intenzitet pažnje se ne može se uvijek održavati na istoj razini, nego postoje oscilacije kao što je to za vrijeme umora, iscrpljenosti ili pospanosti. Najdublji poremećaj stanja svijesti naziva se komom. Bolesnika u komi nije moguće probuditi nikakvim vanjskim podražajem, ali se mogu izazvati neki primitivni obrambeni mehanizmi poput kornealnog refleksa i povlačenja ekstremiteta na bolni podražaj. Sopor je poremećaj stanja svijesti kod kojeg bolesnik reagira samo na grube podražaje, a somnolencija ili patološka pospanost poremećaj je kod kojeg se kontakt održava kratko nakon taktilnog ili bolnog podražaja. Praktična je metoda procjene stupnja poremećaja svijesti Glasgow Coma Scale (GCS) koja se zasniva na procjeni otvaranja očiju, verbalnog i motoričkog odgovora. POREMEĆAJ SVIJESTI KOD MOŽDANOG UDARA Moždani udar jedan je od najčešćih uzroka poremećaja svijesti. Bez obzira na to o kakvom je moždanom udaru riječ, ako uzrokuje oštećenje neke od anatomskih struktura kojima se proteže retikularna formacija, dovest će do poremećaja svijesti. Do oštećenja gornjeg dijela moždanog debla, mezencefalona, hipotalamusa te diencefalona dolazi u trenutku primarne ozljede mozga ili naknadno zbog sekundarne ozljede mozga i edema te posljedične kompresije tih struktura. Primarno oštećenje mozga kod primarnoga moždanog krvarenja nastaje u trenutku rupture krvne žile i uključuje oštećenje same krvne žile, oštećenje moždanog parenhima izlučenom krvlju zbog razmicanja, istezanja i trganja aksona i neurona. Kod infarkta mozga primarno oštećenje nastaje u srži ishemijskog područja nakon okluzije krvne žile. U oba slučaja sekundarno oštećenje mozga posljedica je kaskade patofizioloških zbivanja iniciranih u trenutku primarnog oštećenja koji rezultiraju odgođenom kliničkom prezentacijom ili pogoršanjem inicijalne kliničke slike. Kaskada biokemijskih događaja uzrokuje daljnje oštećenje i smrt moždanih stanica koje nisu stradale u trenutku primarnoga moždanog oštećenja. Sekundarno oštećenje mozga posljedica je smanjene opskrbe stanica mozga nutrijentima u slučaju hipotenzije, hipoksije i hipoglikemije ili povećanih metaboličkih potreba, kao što je to u slučaju vrućice, epileptičkih napadaja i hiperglikemije. U slučaju primarnog oštećenja mozga moždane stanice ne mogu kompenzirati nastale promjene koje inače zdrave, neoštećene stanice kompenziraju te stoga dolazi do sekundarnog oštećenja i razvoja edema. Zbog porasta intrakranijalnog tlaka može doći do razvoja nekog od sindroma hernijacije ili uklještenja zbog regionalnog porasta intrakranijalnog tlaka i pomicanja moždanih struktura u smjeru nižega intrakranijalnog tlaka. Supratentorijska oštećenja u slučaju veće lezije dovode do porasta intrakranijalnog tlaka i potiskivanja moždanih struktura lateromedijalno i utiskivanja girusa cinguli ispod falksa uz kompresiju na lateralni ventrikul. Dolazi do kompresije na arteriju cerebri anterior i venu cerebri internu što rezultira ishemijom diencefalona. Posljedica je poremećaj svijesti i mogući daljnji porast intrakranijalnog tlaka koji dovodi do 59

70 daljnjeg pomaka moždanih masa i nastaje transtentorijsko uklještenje diencefalona zbog pomaka moždanih struktura u kaudalnom smjeru. Do takvog uklještenja mogu dovesti oštećenja frontalnog, parijetalnog ili okcipitalnog režnja uzrokovana moždanim udarom (ishemijskim ili hemoragijskim). Zbog oštećenja temporalnog režnja (npr. u slučaju infarkta u opskrbnom području središnje moždane arterije) u slučaju razvoja velikog edema i porasta intrakranijalnog tlaka (tzv. maligni infarkt mozga) nastat će unkalno uklještenje kod kojeg dolazi do pomaka medijalnog dijela unkusa i hipokampusa preko lateralnog ruba tentorija i kompresije na treći mozgovni živac s posljedičnom širokom zjenicom bez reakcija na svijetlost. Navedena supratentorijska oštećenja uzrokovana bilo kojim procesom koji dovodi do povišenoga intrakranijalnog tlaka dovode do poremećaja stanja svijesti posredno kompresijom anatomskih struktura kojima se proteže retikularna formacija. Moždani udar, ishemijski ili hemoragijski (infarkt opskrbnog područja arterije cerebri medije ili velika moždana krvarenja, oboje često uz veliki edem) supratentorijalne lokalizacije dovest će do poremećaja svijesti opisanim patoanatomskim zbivanjima. Moždani udar (ishemijski ili hemoragijski) infratentorijalnog područja uzrokuje poremećaj stanja svijesti izravnom destrukcijom retikularne formacije u području mezencefalona i ponsa ili kompresijom ARAS-a u području tegmentuma moždanog debla u razini ponsa. Oštećenje ARAS-a može nastati i zbog pomaka moždanih struktura u kranijalnom smjeru u slučaju oštećenja malog mozga i posljedične kompresije tegmentuma mezencefalona (uklještenje u kaudokranijalnom smjeru) ili kaudalnog pomaka i kompresije tonzila malog mozga s posljedičnim oštećenjem medule oblongate (uklještenje u otvoru foramena magnuma). U potonjem slučaju smrt može nastupiti iznenada zbog respiracijskog i srčanog zastoja. NAČELA LIJEČENJA BOLESNIKA S MOŽDANIM UDAROM I POREMEĆAJEM SVIJESTI Napretkom medicine liječenje bolesnika s oštećenjem mozga, pa tako i bolesnika s moždanim udarom, postaje uspješnije i ishod liječenja bolji. Bolesnici s moždanim udarom s poremećajem svijesti trebaju liječenje u jedinicama intenzivnog liječenja. Također, liječenje u jedinicama intenzivnog liječenja trebaju bolesnici kod kojih u prvim satima od nastanka moždanog udara dolazi do brzog pogoršanja neurološkog statusa i stanja svijesti. Mjere intenzivnog liječenja usmjerene su ponajprije na kontrolu povišenoga intrakranijalnog tlaka. Bolesnici s GCS-om 8 trebaju analgosedaciju, mišićnu relaksaciju, orotrahealnu intubaciju i umjetnu ventilaciju. Uspješno neuroprotektivno liječenje podrazumijeva striktan nadzor intrakranijalnog tlaka i cerebralnoga perfuzijskog tlaka (ICP/CPP usmjereno liječenje). Preduvjet je za takvo liječenje uspostava sustava za kontinuirani nadzor intrakranijalnog tlaka. U liječenju povišenoga intrakranijalnog tlaka primjenjuju se postupci prema načelu kaskade, koji uključuju osmotsku terapiju, hiperventilaciju i hipotermiju. Uz opće mjere intenzivnog liječenja (zaštita svih organskih sustava) specifične mjere primjenjuju se ovisno o tipu moždanog udara. U bolesnika s trombozom bazilarne arterije indicirana je intraarterijska primjena rekombiniranoga tkivnog aktivatora plazminogena. Kod bolesnika s razvojem malignog infarkta u području središnje moždane arterije potrebno je učiniti dekompresivnu kraniotomiju što prije, a najkasnije unutar 48 sati od pojave kliničkih simptoma bolesti. Ta terapijska mjera primjenjuje se kod bolesnika mlađih od šezdeset godina, ali je treba uzeti u razmatranje i kod starijih bolesnika. Intraventrikularna primjena rekombiniranog aktivatora plazminogena pokazala se učinkovitom kod bolesnika s primarnim moždanim krvarenjem i prodorom krvi u ventrikularni sustav te kod primarnih intraventrikularnih krvarenja. To specifično liječenje primjenjuje se kod bolesnika s ICH skorom (engl. Intracerebral Hemorrhage Score) 2, 3 i 4 te CT-om mozga dokazanom prisutnošću krvi u trećoj i četvrtoj komori. Kod primarnih moždanih krvarenja apliciranje rekombiniranoga tkivnog aktivatora plazminogena u sam hematom uz naknadnu pasivnu drenažu pokazala se učinkovitom metodom liječenja iako još uvijek na malim serijama bolesnika. U slučajevima unutarmoždanih hematoma smještenih površno hemisferalno, kao i u slučajevima cerebelarnih hematoma, treba odmah razmotriti mogućnost neurokirurškog liječenja (njihove evakuacije). 60

71 POREMEĆAJ SVIJESTI NAKON LIJEČENJA MOŽDANOG UDARA Bolesnici koji su bili u stanju duboke kome nakon nekoliko tjedana počinju otvarati oči, reagirati na bolne podražaje, slijediti objekte pogledom ili kratkotrajno zadržavati pogled na liječniku ili članovima obitelji. Mogu se primijetiti pojedini automatizmi poput gutanja, grimasiranja, bruksizma, krikova i ubrzavanje respiracije na podražaj. Premda se stječe dojam da su budni i da prepoznaju okolinu, ne govore, nemaju inicijative, ne pokazuju znakove svjesnosti o okolini ili za svoje unutarnje potrebe. Odgovori na podražaje ograničeni su na primitivne i posturalne reflekse. Takva klinička slika posljedica je oštećenja retikularne formacije iznad moždanog debla u području talamusa i hipotalamusa i zato se potpuna slika kome neće razviti, odnosno u fazi oporavka nakon liječenja više ne govorimo o komatoznom stanju svijesti. S obzirom na to da je neoštećen dio retikularne formacije u moždanom deblu, inervacija jezgara ekstraokularnih živaca intaktna je i bolesnik može otvoriti oči i gledati. Međutim, moždana kora nije dovoljno stimulirana da bi mogla izazvati voljne kretnje i govor. Za te se bolesnike kaže da su u stanju poput kome. U ta se stanja ubrajaju: akinetički mutizam, trajno vegetativno stanje, locked in sindrom i, u posljednje vrijeme, minimalno svjesno stanje. Bolesnik s akinetičkim mutizmom izgleda kao da je budan, ali bez kretnji i govora. Unatoč nedostatku kretnji bolesnik na bolni podražaj pomiče npr. ruku prema uvijek istom obrascu. Oči usmjeruje prema objektima koji se pomiču. Nakon stimulacije može kratko vokalizirati kratke fraze. Mogu biti prisutni refleksi sisanja i hvatanja. Najčešće je posljedica okluzije malih krvnih žila koje ulaze u moždano deblo iz vrha bazilarne arterije. U perzistentnom vegetativnom stanju bolesnik je budan uz potpuni nedostatak kognitivnih funkcija i održan ciklus budnosti i spavanja. Bolesnik nema voljnih kretnji ili su rijetke i uglavnom su to primitivni posturalni refleksi. Oči su otvorene, ne vokalizira, osim povremenih jecaja i krikova. Mišićni tonus povišen je s ekstremitetima u fleksiji, pojačanim refleksima i prisutnošću patoloških refleksa. Perzistentno vegetativno stanje posljedica je difuznog oštećenja moždane kore ili njezinih veza s dubljim moždanim strukturama, zato je često posljedica anoksije, hipoglikemije, cirkulacijskih i metaboličkih poremećaja ili encefalitisa. Ako kao posljedica moždanog udara nastane oštećenje silaznih motornih putova u gornjem tegmentumu ponsa s posljedičnim oštećenjem kortikospinalnih i kortikobulbarnih vlakana, u razini jezgre abducensa i facijalisa nastat će tzv. LIS (Locked-in Syndrome). Bolesniku s LIS-om očuvana je svijest jer je neoštećena dorzalna retikularna formacija, ali je zbog oštećenja spomenutih motoričkih putova nepokretan uz otvorene oči i očuvane okomite kretnje očnih jabučica i treptanje. Bolesnik je anartričan zbog oštećenja kortikobulbarnih vlakana za donje kranijalne živce i u spastičkoj tetraplegiji zbog bilateralnog oštećenja kortikospinalnog puta. LIS je najčešće posljedica tromboze bazilarne arterije s posljedičnim infarktom ventralnog dijela ponsa, a može biti i posljedica krvarenja u ponsu. Unatoč napretku medicine i terapijskih mogućnosti veliki broj bolesnika s moždanim udarom i dalje umire. Poremećeno stanje svijesti kod prijma tih bolesnika loš je prognostički znak. Jedan dio bolesnika nakon provedenog liječenja ostaje komatozan, odnosno potpuno bez reakcija na sve načine stimulacije, ovisan o mehaničkoj ventilaciji zbog respiratornog aresta. Ako nema znakova moždane funkcije, ako su odsutni refleksi moždanog debla (uključujući spontanu respiraciju), riječ je o ireverzibilnom oštećenju moždanog debla odnosno smrti mozga. 61

72 LITERATURA 1. Ropper AH, Brown RH, ur. Adams and Victor s Priciples of Neurology. Osmo izdanje: McGraw-Hill, 2005; str Tsementzis SA. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery: Thieme, 2000; str Dunatov S, Antoncic I, Bralic M, Jurjevic A. Intraventricular thrombolysis with rt-pa in patients with intraventricular hemorrhage. Acta Neurol Scand 2011; 124: Antoncic I, Dunatov S, Bralic M, Perkovic O, Coklo M, Jurjevic A. Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke Our Experiences. Collegium Antropologicum 2011; 35(2): Naval SN, Carhuapoma JR. Intracerebral hemorrhage. U: Bhardwaj A, Mirski MA, ur. Handbook of neurocritical care. 2. izdanje: Springer, 2011; str Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer HH, Hondo H, Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Eng J Med 2001; 344: Brinar V, Brzović Z, Zurak N.,ur. Neurološka propedeutika: Zrinski, 199; str Juttler E, Woitzik J, Amiri H, et al. DESTINY II - Decompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarction of the middle cerebral artery. Primary and one-year results of a randomized controlled interventional trial in patients older than 60 years. Program and abstracts of the XXII European Stroke Conference (ESC); May 28-31, 2013; London, England. Large Clinical Trials C: Tucker K, Carhuapoma JR. Intraventricular hemorrhage. U: Bhardwaj A, Mirski MA, ur. Handbook of neurocritical care. 2. izdanje: Springer, 2011; str Mendelow AD, Crawford PJ. Primary and secondary brain injury. U: Reilly P, Bullock R, ur. Head Injury: Chapman & Hall, 1997; Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR i sur. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993;34: Fahy, BG, Sivaraman V. Current concepts in neurocritical care. Anesthesiol Clin North America 2002;20: Rabinstein AA. Treatment of cerebral edema. The Neurologist 2006;12: Broderick J, Connolly S, Feldmann E i sur. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007;38: Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg 1995;83: Grände PO, Nordström CH. Management of CPP/ICP: The Lund concept. Eur J Anaesthesiology 1998;15: Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM i sur. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international surgical trial in intracerebral haemorrhage (STI- CH): a randomised trial. Lancet 2005;365: Morgan T, Awad I, Keyl P, Lane K, Hanley D. Preliminary report of the clot lysis evaluating accelerated resolution of intraventricular hemorrhage (CLEAR-IVH) clinical trial. Acta Neurochir Suppl 2008;105: Mendelow AD, Gregson BA, Rowan GE, et al. The surgical trial in lobar intracerebral haemorrhage (STICHII): results. Program and abstracts of the XXII European Stroke Conference (ESC); May 28-31, 2013; London, England. Large Clinical Trials A: 2. 62

73 6 Poremećaji disanja nakon moždanog udara Viktor švigelj UVOD Moždani udar (MU) stanje je kod kojega stanice mozga iznenada umiru zbog nedostatka kisika. Uzroci njegova nastanka mogu biti opstrukcija protoka krvi ili ruptura arterije koja hrani mozak. Pacijent u trenutku može izgubiti sposobnost govora, imati poteškoće s pamćenjem ili mu se može oduzeti jedna strana tijela. Ta jednostavna definicija bitna je za laike kako bi znali reagirati prilikom pojave takvih simptoma. U akutnom stanju te kod nekih bolesnika s akutnim moždanim udarom moguće je utvrditi poremećaje disanja poput primjerice Cheyne-Stokesova tipa disanja, neurogene hiperventilacije, ataktičkog disanja i slične. Svi ti poremećeni oblici disanja zahtijevaju hitnu intubaciju i umjetnu ventilaciju (1 3). Uzročnik poremećaja disanja može biti veliki MU u moždanim hemisferama ili, po veličini, ali ne i po težini, mali MU u dijelu moždanog debla. Dok je preživljavanje bolesnika s velikim moždanim udarom npr. u području karotidne cirkulacije ili u području moždanog debla često malo (4), i pacijenti s relativno malim moždanim udarom, npr. samo u području posteriorne inferiorne cerebelarne arterije, mogu imati posljedice zbog kojih će doživotno ostati na stalnoj umjetnoj ventilaciji (5 7). U nastavku slijedi kratak opis akutnih poremećaja disanja i mogućnosti produljenja života uz pomoć aparata za mehaničku ventilaciju kod kuće, zatim opisi poteškoća povezanih s palijativnom skrbi kao posljedice moždanog udara u moždanom deblu bolesnika koji unatoč kroničnom poremećaju disanja mogu imati kvalitetan život te kako spriječiti ponovni moždani udar u bolesnika kod kojih nakon prvoga moždanog udara dolazi do poremećaja disanja pod nazivom opstruktivna apneja u snu (OSA). EPIDEMIOLOGIJA Moždani udar drugi je najčešći uzrok smrti u mnogim državama svijeta. Prema podacima za posljednja četiri desetljeća, u zemljama s visokim standardom incidencija se smanjila za više od četrdeset posto, ali u zemljama s niskim i srednjim životnim standardom tijekom istog razdoblja incidencija se udvostručila (8). Kako je starost jedan od najvažnijih čimbenika rizika za nastanak moždanog udara, starenje svjetske populacije podrazumijeva da će toj bolesti biti izložen još veći broj ljudi (9). Procjenjuje se da će se broj bolesnika s moždanim udarom u zemljama Europske unije, na Islandu, u Norveškoj i Švicarskoj povećati na više od 1,5 milijuna godišnje u 2025., i to isključivo zbog demografskih promjena (10). Osim toga, procjena mortaliteta pokazuje da će u roku od pet godina od moždanog udara umrijeti više od polovine ispitanika u dobi 45 godina (52 % muškaraca i 56 % žena) (11), a kvaliteta koju možemo pružiti bolesnicima s moždanim udarom u posljednje vrijeme zahtijeva sve veći 63

74 trošak; procjena izravnih i neizravnih troškova povezanih s moždanim udarom u Sjedinjenim Američkim Državama za bila je 73,7 milijarde američkih dolara (12), a u Europi oko 64 milijarde eura (13). Međutim, u mjerenju koje je na globalnoj razini provela Svjetska zdravstvena organizacija pokazalo se da je stopa smrtnosti i invalidnosti u nekim zemljama i do deset puta veća. Znatno veća je i smrtnost i invalidnost u zemljama s niskim životnim standardom (sjeverna Azija, istočna Europa, srednja Afrika, i južni Pacifik) u odnosu na zemlje s visokim životnim standardom (zapadna Europa, Sjeverna Amerika) (14 17). Jedna od mogućih razlika jest i razlika u primjeni sekundarne prevencije. Ona se ne očituje samo na klasičnoj medikamentoznoj razini nego je bitna i promjena životnog stila (18), upotreba različitih mehaničkih pomagala kod osoba s poremećajem disanja zbog moždanog udara u dijelu moždanog debla ili su razvile (ili imale i prije prvoga moždanog udara) opstruktivnu apneju za vrijeme spavanja (engl. Obstructive Sleep Apnea OSA) (19 21). Epidemiološka je činjenica da je OSA česta nakon moždanog udara (22 25), a ishod liječenja obično je lošiji (26 30). Prevalencija OSA-e pokazuje da se poremećaj disanja za vrijeme spavanja pojavljuje u 8 % 57 % muškaraca i 9 % 35 % žena u dobi od 30 do 70 godina, a čak u 81 % osoba od 65 do 100 godina (31). U liječenje akutnoga moždanog udara preporučuje se uključiti i evaluaciju moguće prisutnosti OSA-e (32), u protivnom neće biti evidentirano oko 30 % bolesnika s moždanim udarom i teškim oblikom OSA-e (24). Jedna od nedavnih metaanaliza studija o OSA-i kod bolesnika s moždanim udarom pokazala je da je OSA prisutna u oko 72 % bolesnika s nekim oblikom moždanog udara ili tranzitornom ishemijskom atakom (TIA). U tih je bolesnika prisutan prije svega primarni opstruktivni oblik poremećenog disanja za vrijeme spavanja, a samo oko 7 % ima primarnu središnju apneju. Češći su moždani udari kod muškaraca: ponovni moždani udari ili moždani udari nejasne etiologije. Česta je i prekomjerna tjelesna težina (BMI; engl. Body Mass Index), a prosječni BMI u tim studijama (više od 1500 studija) bio je relativno nizak (26,4 kg/m 2 ) (33). Ostali poremećaji disanja koji nisu povezani s OSA-om izravne su posljedice moždanog udara zbog oštećenja središnjih respiratornih centara i struktura koje utječu na taj centar, a reguliraju ih kemijski i mehanički mehanizmi (34, 35). Epidemiološki podaci (incidencija, prevalencija i mortalitet zbog poremećaja disanja) rijetki su, obično u smislu prikaza slučajeva. Moždani udar u području stražnje cirkulacije može biti u rasponu od fluktuirajućih simptoma (stariji naziv vertebrobazilarna insuficijencija) uzrokovanih nedostatnom cirkulacijom do sindroma zaključanosti u vlastitom tijelu (engl. Lockeed-in syndrome) koji je uzrokovan okluzijom bazilarne arterije ili bilateralno vertebralnih arterija. Ukupna incidencija moždanog udara u području stražnje cirkulacije iznosi oko 20 %. U 20 % 60 % bolesnika ishod liječenja je nepovoljan, a u bolesnika s okluzijom bazilarne arterije, koja predstavlja 8 % 14 % svih moždanog udara u području stražnje cirkulacije, smrtnost je iznad 90 % (36, 37). Točnih epidemioloških podataka o preživljavanju bolesnika s tim oblicima moždanog udara i poremećajima disanja nema. Takvi oblici poremećaja disajna obično su izravna posljedica moždanog udara u akutnoj fazi, koja uz odgovarajuću njegu kod nekih bolesnika može prijeći i u kronično razdoblje. Hemisferalni MU neznatno utječe na funkcije disanja, obično redukcijom ekskurzija prsnog koša i dijafragme, kontralateralno od lezije u mozgu (38, 39), iako ne postoje jasni dokazi o cerebralnoj dominaciji funkcije dijafragme. Pacijenti s bilateralnom hemisferalnim moždanim udarom imaju snažniju respiratornu reakciju na ugljikov dioksid i često razviju tzv. Cheyne-Stokesov oblik disanja, što upućuje na dezinhibiciju donjih dišnih putova. Takvo stanje može ostati više mjeseci do godine dana nakon moždanog udara (40). Slično je i s moždanim udarom u moždanom deblu, kod kojega disfunkcija disanja ovisi o patologiji, lokalizaciji i brzini nastanka lezija. U bolesnika s bulbarnom lezijom kod akutnog moždanog udara i u kroničnom razdoblju često dolazi do aspiracije i posljedične pneumonije, što dodatno otežava disanje. U akutnoj fazi mogu se razviti bizarni oblici disanja, a neki od njih mogu prijeći u kronične, odnosno doživotne (41, 42). PATOFIZIOLOŠKI I KLINIČKI ASPEKTI DISANJA NAKON MOŽDANOG UDARA Zbog lakšeg razumijevanja slijedi kratak opis normalne kontrole mehanizma disanja i nekih anatomskih odnosa u toj kontroli. 64

75 Respiratorni ritam ovisi o koordiniranim promjena rafalne aktivnosti inspiratornih, postinspiratornih i ekspiratonih neurona (43). Ti su neuroni dio središnje generatorske mreže i kontroliraju periodičnu aktivnost bulbarnih i leđnih motoričkih neurona koji inerviraju dišne mišiće. Neuroni koji izbijaju tonički također pridonose kontroli disanja. Generiranje i održavanje normalnoga respiratornog ritma i disanja zahtijeva tonički pogon koji održava ekscitabilnost respiratornih neurona. On može nastati zbog uzbuđenja, a stimuliran je CO 2 i senzitiziran središnjim i perifernim kemoreceptorima ili perifernom aferentnom neuronskom mrežom uključenom u kontrolu disanja. Koordinirano djelovanje respiratornih neurona nije bitno samo za disanje nego i za govor, gutanje, kašalj i povraćanje. Disanje u sisavaca ovisi o neuronskoj mreži koja se nalazi u donjem djelu moždanog debla i kontrolira respiratorni ritam. Respiratorni ciklus sastoji se od triju faza; inspiracije (I), postinspiracije (post-i, faza 1. izdisaja) i izdisaja (E, stupanj 2. izdisaja) (44). Prema tome, oblik protezanja respiratornih neurona neurone svrstava u nekoliko kategorija (tzv. povećavajuće (engl. Increment), smanjujuće (engl. Decrement) i konstantne / plato neurone) s obzirom na fazu (I, post-i, ili E) njihove aktivnosti. Središnji generator djeluje automatski i u odgovarajuće vrijeme omogućuje prirodnu aktivaciju dišnih mišića (pacemakerska aktivnost), a način aktivnosti još uvijek nije jasan (45). Mreža se sastoji od triju skupina međusobno povezanih neurona: pontine respiratorne skupine (PRG); dorzalne respiratorne skupine (DRG) i najvažnije, ventralne respiratorne skupine (VRG) koja se nalazi u produljenoj moždini (46). Moždani udar može poremetiti disanje tako da uzrokuje poremećaj generiranja ritma disanja u središnjem živčanom sustavu blokadom donjih dišnih putova što dovodi do smanjena respiratornog pogona ili uzrokuje bulbarnu slabost, što može dovesti i do aspiracije. Nakon moždanog udara javljaju se različiti oblici poremećaja disanja, primjerice periodično disanje, disanje fiksiranom frekvencijom, opstruktivna ili središnja apneja za vrijeme spavanja (engl. Central Sleep Apnea CSA). Premda je anatomski često teško odrediti točno mjesto lezije, klinička slika i točna dijagnoza respiratorne insuficijencije ipak dovodi do ranije terapijske intervencije u smislu kontrolirane ventilacije. Također, bitnu ulogu vjerojatno ima i plastičnost živčanog sustava u kontroli disanja, tako da sporo progresivne i destruktivne lezije praktički ostavljaju male ili ne ostavljaju nikakve funkcionalne posljedice, a akutna diskretna lezija u sličnoj distribuciji može dovesti do izrazito otežanog disanja. Mnogo je eksperimenata obavljeno na životinjama, ali teško ih je primijeniti na čovjeka te pravih dokaza za anatomsko-fiziološku korelaciju nema. Međutim, u pojedinim studijama slučaja mogu se pronaći oblici abnormalnosti disanja koji se mogu povezati s malim, diskretnim lezijama središnjega živčanog sustava, posebno zbog moždanog udara, a definirani su slikovnim tehnikama (npr. magnetnom rezonancijom (MR)) ili obdukcijom. Takvi nalazi nadopunjuju eksperimentalne rezultate na životinjama i znatno pridonose povećanju razumijevanja mehanizama disanja kod čovjeka. Oblici kontrole disanja i posljedice poremećaja kontrolnih mehanizama zbog moždanog udara Metaboličko (automatsko) disanje homoeostatski je mehanizam kojim čovjek može održavati acidobazno stanje i oksigenaciju u različitim metaboličkim zahtjevima. Takva automatska kontrola provodi se u području dorzolateralnog tegmentuma ponsa i medule oblongate u području jezgre tractus solitariusa i retroambigualisa (47). Kao posljedica lezija u tom području poremećena je automatska respiratorna kontrola; pacijent može održati svoj dišni uzorak i diše normalno dok je budan, ali tijekom spavanja iznenadno ili progresivno smanji se dišni volumen (DV) i frekvencija disanja (FD) koja uzrokuje CSA. Neuobičajeni oblici frekvencije disanja i ritma disanja također su često odraz smanjenja automatske kontrole disanja (48). Primarna središnja neurogena hiperventilacija rijetko je stanje karakterizirano brzom ali redovitom hiperventilacijom koja rezultira alkalozom, visokom koncentracijom kisika i niskom koncentracijom ugljikova dioksida ili odsutnošću bilo kakvoga plućnog poremećaja odnosno poremećaja dišnih putova (49). Hiperventilacija u pacijenata nakon preboljenoga moždanog udara česta je, ali obično zbog intrinzičnog utjecaja pluća (50). Kod apneustičkog poremećenog disanja u spavanju (apneje) disanje je grčevito s duljim stankama i punom inspiracijom 65

76 ili izmjeničnim kratkim prekidima tijekom inspiratornih i ekspiratornih stanki. Oblik je povezan s bilateralnim tegmentalnim moždanim udarom u ponsu. Ataktičko disanje karakterizira potpuno nepravilan respiratorni ciklus različite frekvencije disanja i dišnog volumena koji se izmjenjuje s intervalima apneje. Taj je oblik osobito povezan s oštećenjem medule oblongate zbog moždanog udara ili hernijacijom zbog npr. edema mozga koji pak brzo dovodi do respiratornog aresta. Štucanje se sastoji od kratkih rafala intenzivne inspiratorne aktivnosti koja uključuje dijafragmu i inspiratorne međurebrene mišiće s recipročnom inhibicijom ekspiratornih međurebrenih mišića čime se smanjuje učinak disanja. Nezaustavljivo štucanje može biti rezultat strukturnog ili funkcionalnog poremećaja medule oblongate ili njezinih aferentnih ili eferentnih veza s respiratornim mišićima. Može dovesti do nepravilnosti ritma disanja, a to može uzrokovati zastoj disanja i smrt (51). Voljno disanje funkcionira tijekom budnosti i omogućuje voljnu modulaciju disanja kao reakciju, primjerice, na govor, pjevanje ili zadržavanje daha. To je svjesna kontrola koja nije u funkciji za vrijeme spavanja premda može biti uključena u kaotični oblik disanja u REM (engl. Rapid Eye Movement) spavanju. Može biti smanjena kod bilateralnih lezija silaznih kortikospinalnih ili kortikobulbarnih putova, posebno kod destruktivnih vaskularnih lezija bazalnog dijela ponsa ili medularnih piramida i susjednih ventromedijalnih područja, koje mogu dovesti do sindroma zaključanosti u vlastitom tijelu. Selektivan prekid voljnog disanja u čovjeka dovodi do nepromjenjivog uzoraka disanja tijekom budnosti i spavanja s gubitkom sposobnosti dubokog udisanja ili zadržavanja daha, voljnog kašlja ili bilo kakvoga voljnog dišnog pokreta. Dišni volumen postaje osjetljiv na ugljikov dioksid, a refleks kašlja intaktan. Difuzne kortikalne vaskularne bolesti mogu dovesti do selektivnih abnormalnosti voljnog disanja kao što je nemogućnost dubokog udaha ili zadržavanja daha na zapovijed. Takve respiratorne apraksije mogu biti povezane s nemogućnošću pokretanja hotimičnog gutanja ili s drugim apraksijama (52, 53). Cheyne-Stokesovo disanje abnormalan je uzorak disanja karakteriziran progresivno dubljim i ponekad bržim disanjem nakon kojeg slijedi postupno smanjenje koje rezultira privremenim prestankom disanja koje se naziva apneja. Hiperpnejička faza dulja je od apneje i cijeli ciklus obično traje jednu minutu ili više. Respiratorne oscilacije povezane su s faznim promjenama u protoku krvi kroz mozak, tlakom likvora (cerebrospinalne tekućine), arterijskom i alveolarnom koncentracijom kisika i ugljikova dioksida, razinom budnosti i veličinom zjenica. Čest je i srčani blok i ventrikularne aritmije. U literaturi možemo naći podatak da je učestalost tog oblika disanja čak i kod 50 % bolesnika nakon jednostranog supratentorijalnog moždanog udara (54), a javlja se i nakon infratentorijalnog moždanog udara (48). Tijekom Cheyne-Stokesova disanja istodobno je prisutan periodični pad arterijske saturacije kisika koji ugrožava ranjivo i hipoperfundirano periinfarktno tkivo ishemijske penumbre. Limbičko (emocionalno) disanje označuje očuvanje dišne modulacije kod emocionalnih podražaja, uključujući smijanje, kašljanje i anksioznost unatoč gubitku voljne kontrole. To podrazumijeva da je descendentni limbički utjecaj na automatsko disanje anatomski i funkcionalno neovisan od voljnoga dišnog sustava. Takvi neovisni silazni putovi, koji su kontrolirani limbičkom kontrolom disanja, nalaze se ili u tegmentumu ponsa ili lateralnim bazama ponsa (52). Hemisferalni moždani udar neznatno utječe na funkciju disanja tako da utječe na mišiće prsnog koša i dijafragme kontralateralno od moždanog udara (38), što dobro korelira i s kortikalnom reprezentacijom za dijafragmu putem transkranijalne magnetne stimulacije i pozitronske emisijske tomografije, međutim ne postoje jasni dokazi o cerebralnoj dominaciji za funkciju dijafragme (55, 56). Pacijenti s bilateralnim hemisferalnim moždanim udarom jače respiratorno reagiraju na ugljikov dioksid i često razviju Cheyne-Stokesovo disanje, što upućuje na dezinhibiciju donjih dišnih središta. Takva reakcija može trajati vrlo dugo nakon moždanog udara. Zbog povremene fluktuacije položaja glasnica apnea je povezana s kortikalnom supranuklearnom paralizom uzrokovanom bilateralnom lezijom operkuluma (40). Učinci disfunkcije moždanog debla na disanje ovise o patologiji, lokalizaciji i brzini nastanka lezije. U bolesnika s bulbarnom lezijom, posebno vaskularnom, kombinacija oslabljenoga gutanja, abnormalnosti respiratornog ritma, smanjenja vitalnog kapaciteta te smanjenja ili odsutnosti refleksa kašlja povećava rizik od aspiracije i posljedične 66

77 pneumonije (57). Noćne okluzije gornjih dišnih putova također mogu pridonijeti poremećaju respiratorne funkcije. Infarkt tegmentuma ponsa lateralno jednostrano ili bilateralno (na razini jezgre trigeminusa ili ispod nje) može dovesti do apneustičkog disanja i smanjene reakcije na koncentraciju ugljikova dioksida, a slične lezije u meduli oblongati (na primjer lateralni medularni sindrom) mogu dovesti do akutnog zatajenja automatskog disanja (41). Infarkt baze ponsa ili piramide i susjednoga ventromedijalnog područja medule oblongate može dovesti do potpunoga gubitka voljnog disanja, ali s oblikom uzoraka vrlo redovitog disanja ili s potpunom nesposobnošću za bilo kakve spontane dišne manevre (42, 58). Akutna vaskularna lezija u donjem dijelu moždanog debla kompromitira kontrolu disanja, osobito tijekom spavanja, što dovodi do nepravilnosti frekvencije i ritma disanja te do Cheyne-Stokesova disanja, hipopneje ili OSA-e (59). Veličina i obostranost lezije mogu utjecati na vrstu i ozbiljnost abnormalnosti dišnog uzorka. Utjecaji disfunkcije moždanog debla na disanje zbog moždanog udara kod izoliranog CSA-a za vrijeme spavanja obično su povezani s bilateralnom lezijom kaudalno od petoga moždanog živca u ponsu prema ventralnim lateralnim tegmentalnim dijelovima ponsa, medule oblongate i medule spinalis. Često ih prati i jednostrana lezija jezgre nukleus ambiguusa, ali ne i jezgre tractus solitariusa (60). OPSTRUKTIVNA APNEJA U SNU Opstruktivna apneja u snu poremećaj je kod kojega pacijent često u snu nakratko prestane disati. Uzrokuje ju opstrukcija gornjih dišnih putova tijekom spavanja koja se javlja zbog nedovoljnoga motoričkog tonusa jezika i/ili dilatatornih mišića gornjih dišnih putova. Bolesnici često imaju i previsok indeks tjelesne mase (najčešće 28 ili više kg/m 2 ) i jako hrču. Partner osobe koja hrče obično informira liječnika o tome da pacijent prestaje hrkati nakon čega ne diše, a nakon toga hrkanje se ponovo vrati. Takva je osoba tijekom dana umorna i pospana. Međutim, svi oboljeli nisu svjesni tih poremećaja; mogu imati visoki krvni tlak, srčane poremećaje ili im može doći do zatajenja srca itd. Osim toga, nedavno objavljena studija pokazala je da bolesnici s jednim ili više čimbenika rizika za cerebrovaskularnu bolest dokazano mogu razviti multimorbidnost, a u toj skupini veći je i mortalitet. Čak 90 % bolesnika s OSA-om ima arterijsku hipertenziju, kod većeg broja dolazi do otkazivanja srca, a mnogi pate od aritmije, šećerne bolesti ili inzulinske tolerancije, metaboličkih sindroma i debljine, tj. imaju povećan indeks tjelesne mase (61). Prema Američkoj akademiji za medicinu spavanja (62) znakovi, simptomi i posljedice OSA-e izravni su rezultati repetitivnog kolapsa gornjih dišnih putova, što uzrokuje defragmentaciju spavanja, hipoksemiju, hiperkapniju, oscilacije intratorakalnog tlaka i povećanu simpatičku aktivnost. OSA je klinički definirana pojavom pretjerane dnevne pospanosti, glasnim hrkanjem, uočenim zastojima disanja ili buđenjem zbog dahtanja ili gušenja uz prisutnost pet respiratornih opstruktivnih događaja (apneje, hipopneje ili buđenja zbog respiratornog napinjanja) u jednom satu spavanja. Prisutnost 15 ili više tih respiratornih opstruktivnih događaja u jednom satu već zadovoljava kriterije za dijagnozu OSA-e. Čini se da je OSA povezana ne samo s mehaničkim posljedicama, kao što je povećanje negativnog inspiratornog intratorakalnog tlaka, nego i s endotelijskom disfunkcijom, oksidativnim stresom, upalnim procesima i simpatičkom aktivacijom, a ponajprije s intermitentnom hipoksijom. Sve to dovodi do povećanog rizika od nastanka cerebrovaskularnih i kardiovaskularnih poremećaja i plućne hipertenzije (63, 64). Nedavno istraživanje pokazalo je da je OSA intenzivno povezana s dijabetesom, pojavom noćnoga moždanog udara i makroangiopatijom kao uzrokom moždanog udara (65). Hipoksija je vjerojatno kritični čimbenik cerebrovaskularnih poremećaja kod rizičnih bolesnika s OSA-om koji su skloni moždanom udaru, premda se pretpostavlja da je OSA u nekom trenutku čak preduvjet nastanka ishemije. Međutim, bolesnici s OSA-om imaju promijenjen cerebrovaskularni odgovor na hipoksiju zbog abnormalne funkcije endotela. Postoji i izravna povezanost između ozbiljnosti noćne desaturacije kisika i debljine karotide intime i aterosklerotskih plakova u karotidnim arterijama bolesnika s OSA-om neovisno o prisutnosti hipertenzije (66). Dokazano je da su ti znakovi ateroskleroze reverzibilni kod liječenja OSA-e i potvrđena je uzročna veza između OSA-a i ateroskleroze, a posljedično i moždanog udara (67). Učestalost OSA-e u bolesnika s akutnim mož- 67

78 danim udarom procijenjena je na 44% do 72% i obično je to najčešći tip apneje (68, 69). Središnji tip, ako postoji, ali ne i OSA, smanjuje se u fazi rekonvalescencije nakon moždanog udara ili čak TIA-e, što upućuje na činjenicu da je OSA najvjerojatnije prethodiocerebrovaskularnom događaju (25). OSA s hipertenzijom kod moždanog udara može postati kritičan čimbenik u akutnoj fazi nakon moždanog udara kada je kontrola krvnog tlaka vrlo važna. U izvješću nakon 24-satnog mjerenja krvnog tlaka u bolesnika s akutnim moždanim udarom korelacija s težinom apneja za vrijeme spavanja pokazala se pozitivnom. Osim toga OSA povećava ozbiljnost moždanog udara te dovodi do povećane smrtnosti i veće invalidnosti, osobito kod bolesnika kod kojih je indeks apneje-hipopneje (engl. Apnea Hypopnea Index AHI) bio >30 nakon moždanog udara (25, 65, 70). Liječenje OSA-e aparatom za kontinuiranu ventilaciju pozitivnim tlakom putem nosne maske (engl. Continous Positive Airway Pressure CPAP) produljuje život bolesnika i smanjuje mogućnost ponovnoga moždanog udara (71). Bolesnici s moždanim udarom i OSA-om imaju teže funkcionalne smetnje i potrebna im je dulja hospitalizacija tijekom rehabilitacije nego bolesnicima bez opstruktivne apneje u snu. Prema studijama, OSA je neovisan čimbenik rizika za razvoj moždanog udara, a ishod liječenja je lošiji. OSA znatno utječe na javno zdravlje, a čini se i da u većini zemalja kontrola i liječenje OSA-e u bolesnika s rizikom za moždani udar, pa i kod bolesnika s preboljenim moždanim udarom, nije dio standardne skrbi (72). Osim toga, kod bolesnika s moždanim udarom i OSA-om mlađe dobi koji su nakon preboljenog moždanog udara (ili TIA-e) sposobni voziti automobil neliječenje OSA-e može rezultirati većim rizikom od prometnih nezgoda (73). Dijagnoza Tablica 1. Pitanja o opstruktivnoj apneji u snu koja bi trebala biti uključena u rutinsku evaluaciju održavanja zdravlja (prema 62). Ima li pacijent preveliku tjelesnu masu? Ima li pacijent retroganciju? (Mallapati ocjena 3 ili 4, suženja peritonzilarno lateralno, makroglosija, hipertrofija tonzila, elongirana ili uvećana uvula, visoko ili suženo tvrdo nepce, abnormalnosti nosne šupljine ) Žali li se pacijent na pospanost tijekom dana? Hrče li pacijent? Ima li pacijent hipertenziju? Prisutnost ili odsutnost i ozbiljnost OSA-e mora se otkriti prije početka liječenja kako bi se identificirali pacijenti s potencijalnim rizikom od razvoja komplikacija OSA-e, a to je ujedno osnova za utvrđivanje uspjeha liječenja. Dijagnostički kriteriji za OSA-u temelje se na kliničkim znakovima i simptomima utvrđenim u procjeni spavanja koja uključuje podatke od partnera o spavanju i fizički pregled i zaključke koji se dobiju snimanjem polisomnografije. Prema preporukama (62), dijagnostički postupak potreban je kod bolesnika s indeksom tjelesne mase >35, kod kongestivnog otkazivanja srca, fibrilacije atrija, refraktorne liječene hipertenzije, šećerne bolesti tipa 2, s noćnim disritmijama, moždanim udarom, plućnom hipertenzijom, preoperativno kod barijatrijske intervencije i kod visokorizičnih vozača. Ti su bolesnici visokorizična skupina po pitanju OSA-e. U tablici 1 navedena su anamnestička pitanja, a u tablici 2 detaljnija ispitivanja kod osoba s visokim rizikom oboljelih od OSA-e. Tablica 2. Pitanja za evaluaciju ocjene opstruktivne apneje u snu (prema 62). Postoji li svjedok apneja u snu? Hrkanje Drhtanje/gušenje u noći Pretjerana pospanost koju ne možemo objasniti drugim čimbenicima Umor poslije sna ujutro Ukupna količina sna Fragmentarno spavanje / održavanje nesanice Nokturija Jutarnje glavobolje Smanjena koncentracija Gubitak pamćenja Smanjenje libida Razdražljivost 68

79 Nakon anamneze i fizičkog pregleda pacijente možemo podijeliti prema riziku od pojave opstruktivne apneje u snu. Kod bolesnika s visokim rizikom dijagnozu treba potvrditi, a težinu odrediti i objektivnim ispitivanjem (laboratorijskom polisomnografijom ili prijenosnim monitorom za snimanje kod kuće) kako bismo što hitnije započeli liječenje. Istraživanja se provode u posebnom laboratoriju za spavanje gdje se procjenjuju poremećaji spavanja posebnom Epworthovom ljestvicom spavanja (74). Tako se objektivizira stupanj ugroženosti zbog OSA-e i priprema plan liječenja. Liječenje Najprije treba provesti detaljno objektivno testiranje i objasniti bolesniku zašto je liječenje potrebno. Prvi su oblici liječenja bili kirurški (npr. traheotomija, zahvati u nosu, orofarinksu, nazofarinksu, hipofarinksu) i barijatrijska intervencija kod bolesnika s OSA-om i prekomjernom tjelesnom težinom. Modafinil je indiciran za osobe s prekomjernom dnevnom pospanošću kod kojih je liječenje OSA-e odgovarajuće. Neki lijekovi, kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina, protriptilin, metaksantinski derivati (npr. aminofilin ili teofilin) i estrogenska terapija ne preporučuju se kod opstruktivne apneje u snu, kao ni kratkodjelujući nosni dekongestivni sprejevi, osim topičkih kortikosteroida koji mogu smanjiti AHI u slučaju rinitisa. Najučinkovitija je terapija CPAP-om uz pomoć nosne maske, a kod lakših oblika OSA-e mogu se primijeniti i aparati za repoziciju mandibule ili retrakciju jezika. Te metode liječenja primjenjuju se kod bolesnika koji nisu za CPAP, ili on ne djeluje, ili ne žele smršavjeti, i kod onih koji hrču, a nemaju dijagnosticiranu opstruktivnu apneju u snu. Odluku o načinu liječenja trebaju donijeti zajedno pacijent i specijalist somnolog koji će dulje vrijeme pratiti bolesnika s OSA-om (75). Kod nekih pacijenata testovima se osim OSA-e tijekom dijagnostike utvrdi i CSA, a taj oblik lošije reagira na liječenje CPAP-om. Učestalost je toga atipičnog oblika, poznatog kao sindrom kompleksne apneje u snu (CompSAS), 10% do 20%. Bolesnici s CompSAS-om loše podnose CPAP zbog težeg poremećaja spavanja, a imaju i CSA. Premda se neki od pacijenata s CompSASom upućuju na tretman CPAP-om, oko 50 % njih zatraži primjenu drugog aparata, tzv. adaptivnog servoventilatora. Tim je bolesnicima često teško postaviti dijagnozu te ih treba ih uputiti u somnološki centar (76, 77). SREDIŠNJA APNEJA U SNU Središnja apneja u snu razlikuje se od opstruktivne apneje po tome što je središnja povezana s odsutnošću dišnog napora. Hiperkapnijska središnja apneja u snu rezultat je smanjenja središnjeg pogona ili slabosti respiratornih mišića, a eukapnijska ili hipokapnijska središnja apneja u snu proizlazi iz nestabilnosti kemorefleksne kontrole disanja. Cheyne-Stokesov tip disanja oblik je središnje apneje u snu u kojem se faze apneje izmjenjuju s ventilacijskim razdobljima faze hiperpneje i ima krešendo-dekrešendo uzorak dišnog volumena. Središnja apneja u snu mnogo je rjeđa od opstruktivne. Česta je i kod neneuroloških pacijenata s kongestivnim zatajenjem srca, u težem obliku može biti prisutna i kod zdravih ljudi koji žive na visokim nadmorskim visinama, a u nekim slučajevima i kod pacijenata s opstruktivnom apnejom u snu odmah nakon normalizirane funkcije gornjih dišnih putova uz pomoć CPAP-a (CompSAS), što upućuje na činjenicu da pacijenti neko vrijeme mogu patiti od obiju vrsta apneja s prevladavanjem jednoga ili drugog oblika. Ponavljajuća nehiperkapnijska CSA-a može biti prisutna tijekom ne-rem faze spavanja, kod kongestivnog otkazivanja srca ili nakon moždanog udara(78). Znatno rjeđe (<5 %) od CSA-a mogu patiti neke osobe bez jasne srčane, plućne ili neurološke bolesti (tzv. idiopatski CSA) (79). Neki autori razlikuju dva tipa CSA-a. Kod prvog su intervali hiperventilacije (hiperpeneje) odvojeni od razdoblja smanjenja dišnog volumena (hipopneje), a naziva se periodičnim disanjem, ali ako prevladavaju apneje, to je klasično Cheyne-Stokesovo disanje (80). Hipopneje ili apneje manifestiraju se u pacijenata s CSA-om zbog destabilizacije respiracijske kontrole. Kemijska kontrola disanja djeluje u negativnoj zatvorenoj petlji. Zbog promjena metabolizma dolazi do prolazne promjene respiracije koja rezultira prolaznom izmjenom alveolarnih plinova, npr. CO 2, O 2. Te promjene registriraju kemoreceptori 69

80 Slika 1. Magnetna rezonancija kod pacijenta s moždanim udarom u moždanom deblu (medijalni medularni sindrom) i poremećajem disanja ( Ondinino prokletstvo ). što onda rezultira daljnjim promjenama respiracijskog odgovora. Respiracijski odgovor na promjenu u PaCO 2 ili PaO 2 (tzv. kemosenzitivnost) može varirati od bolesnika do bolesnika i ovisno o statusu bolesti, u akutnom ili kroničnom razdoblju, a to se može dogoditi kod CSA-a i u budnom stanju. Svi ti poremećaji respiracije kao i kod OSA-e utječu na različite funkcije tijela (stanice endotela, pojavu aritmogeneze, upalne procese), kao i akutna pogoršanja stanja zbog hipoksemije ili problema s gutanjem te posljedične aspiracije i pneumonije. Poremećaji disanja zbog moždanog udara u moždanom deblu rijetki su u kroničnoj fazi, a najčešći je oblik tzv. medijalni medularni sindrom (slika 1) kod kojega pacijent razvije i smetnje disanja kao i kod tzv. Ondinina prokletstva (gubitka urođene sposobnosti disanja; oboljeloga se održava na životu umjetnim poticanjem svakog udisaja i izdisaja). Klinička slika neuroloških poremećaja može varirati od poremećaja disanja do hemipareze, hemisenzoričkog deficita do oštećenja donjih kranijalnih živaca. Pacijent s takvom kliničkom slikom može u snu razviti akutno pogoršanje disanja (smanjenje frekevencije disanja ili dišnog volumena) te mora biti traheotomiran i priključen na dišni aparat. I kod moždanog udara koji se manifestira kao dorzolateralni medularni sindrom klinička slika poremećaja disanja slična je, a u kroničnoj fazi takav bolesnik hipoksiju kompenzira tahipnejom (slika 2). Kod takvih bolesnika kvaliteta života može biti zadovoljavajuća jer se mogu dobro oporaviti, pa čak i povratiti spontano disanje, no obično ostaju traheotomirani. Slika 2. Magnetna rezonancija kod pacijentice s moždanim udarom u moždanom deblu (dorzolateralni medularni sindrom) i poremećajem disanja (hipopnoična tahipneja). 70

81 Dijagnoza Dijagnostički postupci slični su kao i kod opstruktivne apneje u snu. Klinička slika u akutnoj i u kroničnoj fazi upućuje na tip poremećaja disanja. Osim kliničke slike presudna je i neuroradijološka obrada (kompjutorska tomografija u slučaju lezije u donjim područjima moždanog debla loš je pokazatelj te treba učiniti MR mozga, a nekada i invazivne vaskularne pretrage kao što je digitalna subtrakcijska angiografija). I kod takvih bolesnika potrebna je polisomnografska obrada i konzultacija sa somnološkom laboratorijem. Liječenje Liječenje središnje apneje u snu slično je kao i kod opstruktivne, ali ti pacijenti često imaju i problem s gutanjem pa ih treba treheotomirati da se spriječi aspiracija. Kod nekih pacijenata može se pokušati i sa CPAP-om (engl. Continuous positive airway pressure) ventilacijom na nosnu masku, ali to najčešće loše podnose pa je potrebna aplikacija posebnih aparata za disanje koji su slični CPAP-u (81), ali imaju dvije razine PEEP (engl. Positive end expiratory pressure) ventilacije i automatsku kontrolu disanja koja je osobito učinkovita kod Cheyne-Stokesova disanja (82). ZAKLJUČAK Pristup liječenju poremećaja disanja u smislu sprečavanja moždanog udara odnosno sindroma opstruktivne apneje u snu i ozbiljno shvaćanje tog problema nakon moždanog udara te pravodobna sekundarna prevencija koja ne obuhvaća samo medikamente i fizikalnu rehabilitaciju nego i različita mehanička pomagala, npr. CPAP kod OSA-e ili CSA, kod visoko ugroženih pacijenata može povećati kvalitetu života i produljiti život bolesnika. Međutim, pitanje je hoće li suvremeni zdravstveni sustav osigurati dovoljno laboratorija odnosno dovoljno sredstava za spomenute načine liječenja tih poremećaja kod bolesnika nakon moždanog udara u bilo kojoj životnoj dobi; kriteriji za zbrinjavanje i liječenje takvih pacijenata potpuno su jasni. LITERATURA 1. Bushnell CD, Phillips-Bute BG, Laskowitz DT, et al. Survival and outcome after endotracheal intubation for acute stroke. Neurology. 1999; 52: Santoli F, De Jonghe B, Hayon J, et al. Mechanical ventilation in patients with acute ischemic stroke: survival and outcome at one year. Intensive Care Med. 2001; 27: Mayer SA, Copeland D, Bernardini GL, et al. Cost and outcome of mechanical ventilation for life-threatening stroke. Stroke. 2000; 31: Holloway RG, Benesch CG, Burgin WS, et al. Prognosis and decision making in severe stroke. JAMA. 2005; 294: Leker RR, Ben-Hur T. Prognostic factors in artificially ventilated stroke patients. J Neurol Sci. 2000; 176: Santoli F, De Jonghe B, Hayon J, et al. Mechanical ventilation in patients with acute ischemic stroke: survival and outcome at one year. Intensive Care Med. 2001; 27: Foerch C, Kessler KR, Steckel DA, et al. Survival and quality of life outcome after mechanical ventilation in elderly stroke patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75: Ferri CP, SChoenborn C, Kaira L, et al. Prevalence of stroke and related burden among older people living in Latin America, India and China. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011; 82: Di Carlo A. Human and economic burden of stroke. Age Ageing 2009; 38: Truelsen T, Piechowski-Jozwiak B, Bonita R, et al. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurology. 2006; 13: Roger LV, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart Disease and Stroke Statistics 2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2011; 123: e18-e Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. AHA Heart Disease and Stroke Statistics update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010; 121: e46-e Gustavsson A, Svensson M, Jacobi F, et al. Cost of disorders of the brain in Europe Eur Neurpsychopharmacol. 2011; 21: Johnston SC, Mendis S, Mathers CD. Global variation in stroke burden and mortality: estimates from monitoring, surveillance, and modelling. Lancet Neurol. 2009; 8: Feigin VL, Lawes MMC, Bennett DA, et al. Stroke epidemiology: a review of population based studies of incidence, 71

82 prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurology 2003; 2: Kim AS, Johnston SC. Global variation in the relative burden of stroke and ischaemic heart disease. Circulation. 2011; 124: The European Registers of Stroke (EROS) Investigators. Incidence of Stroke in Europe at the Beginning of the 21st Century. Stroke. 2009; 40: Ovbiagele B, Nguyen-Huynh MN. Stroke epidemiology: advancing our understanding of disease mechanism and therapy. Neurotherapeutics. 2011; 8: Hsu C-Y, Vennelle M, Li H-Y, et al. Sleep disordered breathing after stroke: a randomised controlled trial of continuous positive airway pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006; 77(10): Devulapally K, Pongonis Jr. R, Khayat R. OSA: the new cardiovascular disease: Part II: overview of cardiovascular diseases associated with obstructive sleep apnea. Heart Fail Rev. 2009; 14(3): Brown DL, Chervin RD, Kalbfleisch JD, et al. Sleep Apnea Treatment after Stroke (SATS) Trial: Is it feasible?. J Stroke Cerebrovasc Dis. In Press. 22. Bassetti C, Aldrich MS, Chervin RD, et al. Sleep apnea in patients with transient ischemic attack and stroke: a prospective study of 59 patients. Neurology. 1996; 47: Bassetti C, Aldrich MS, Quint D. Sleep disordered breathing in patients with acute supra and infratentorial strokes. A prospective study of 39 patients. Stroke. 1997; 28: Bassetti C, Aldrich MS. Sleep apnea in acute cerebrovascular diseases: final report on 128 patients. Sleep. 1999; 22: Parra O, Arboix A, Bechich S, et al. Time course of sleep related breathing disorders in first ever stroke or transient ischemic attack. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 16: Good DC, Henkle JQ, Gelber D, et al. Sleep disordered breathing and poor functional outcome after stroke. Stroke. 1996; 27: Harbison J, Ford GA, James OF, et al. Sleep disordered breathing following acute stroke. Q J Med. 2002; 95: Iranzo A, Santamaria J, Berenguer J, et al. Prevalence and clinical importance of sleep apnea in the first night after cerebral infarction. Neurology. 2002; 58: Kaneko Y, Hajek VE, Zivanovic V, et al. Relationship of sleep apnea to functional capacity and length of hospitalization following stroke. Sleep. 2003; 26: Turkington PM, Allgar V, Bamford J, et al. Effect of upper airway obstruction in acute stroke on functional outcome at 6 months. Thorax. 2004; 59: Cadilhac DA, Thorpe RD, Pearce DC, et al. Sleep disordered breathing in chronic stroke survivors. A study of the long term follow-up of the SCOPES cohort using home based polysomnography. J Clin Neurosci. 2005; 12: Summers D, Leonard A, Wentworth D, et al. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary care of the acute ischemic stroke patient. A scientific statement from the American Heart Association. Stroke 2009;40: Johnson KG, Johnson DC. Frequency of sleep apnea in stroke and TIA Patients: A meta-analysis. J Clin Sleep Med. 2010; 6(2): Plum E. Neurological integration of behavioural and metabolic control of breathing. In: Parker R, ed. Breathing: Hering-Breuer centenary symposium. Churchill: London, 1970: Hudgel DW, Devadatta P, Quadri M, et al. Mechanism of sleep-induced periodic breathing in convalescing stroke patients and healthy elderly subjects. Chest. 1993;104: Becker KJ. Vertebrobasilar ischemia. New Horizons. 1997; 5: Caplan L. Posterior circulation ischemia: then, now, and tomorrow. The Thomas Willis Lecture Stroke. 2000; 31(8): Cohen E, Mier A, Heywood P, et al. Diaphragmatic movement in hemiplegic patients measured by ultrasonography. Thorax. 1994; 49: Houston JG, Morris AD, Grosset DG, et al. Ultrasonic evaluation of movement of the diaphragm after acute cerebral infarction. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995; 58: Besson G, Bogousslavsky J, Regle F, et al. Acute pseudobulbar or suprabulbar palsy. Arch Neurol. 1991; 48: Levin BE, Margolis G. Acute failure of automatic respiration secondary to a unilateral brainstem infarct. Ann Neurol. 1977; 1: Bogousslavsky J, Howard RS, Rudd AG, et al. Apneustic breathing provoked by limbic influences. Postgrad Med J. 1996; 72: Feldman JL, Ellenberger HH. Central coordination of respiratory and cardiovascular control in mammals. Annu Rev Physiol. 1988; 50: Richter DW, Spyer KM. Studying rhythmogenesis of breathing: comparison of in vivo and in vitro models. Trends Neurosci. 2001; 24: Richter DW, Mironov SL, Busselburg D, et al. Respiratory rhythm generation: plasticity of a neuronal network. Neuroscientist. 2000; 6: Duffin J, Ezure K, Lipski J. Breathing rhythm generation: focus on the rotrsal ventrolateral medulla. News Physiol Sci. 1995; 10: Howard RS, Hirsch NP. The neural control of respiratory and cardiovascular function. In: Crockard A, Hayward R, Hoff JT, eds. Neurosurgery - the scientific basis of clinical practice. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 2000: Plum F, Posner JB. Posthyperventilation apnoea. In: Plum F, Posner JB, eds. Diagnosis of stupor and coma. 3rd ed. Philadelphia: FA Davis, 1983: Rodriguez M, Beale PL, Marsh HM, et al. Central neurogenic hyperventilation in an awake patient with brainstem astrocytoma. Ann Neurol. 1982; 11:

83 50. North JB, Jennett S. Abnormal breathing patterns associated with acute brain damage. Arch Neurol. 1974; 31: Howard RS. The causes and treatment of intractable hiccups. BMJ. 1992; 305: Heywood P, Murphy K, Corfield DR, et al. Control of breathing in man; insights from the locked-in syndrome. Respir Physiol. 1996; 106: Hebertson WM, Talbert OR, Cohen ME. Respiratory apraxia and anosogosia. Trans Am Neurol Assoc. 1959; 84: Nachtmann A, Siebler M, Rose G. Cheyne-Stokes respiration in ischaemic stroke. Neurology. 1995; 45: Maskill D, Murphy K, Mier A, et al. Motor cortical representation of the diaphragm in man. J Physiol. 1991; 443: Ramsay SC, Adams L, Murphy K, et al. Regional cerebral blood flow during volitional expiration in man: a comparison with volitional inspiration. J Physiol. 1993; 461: Howard RS, Williams AJ. Chronic respiratory failure of neurogenic origin. In: Miller DH, Raps EC, eds. Neurological intensive care. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1999: DevereauxMW, Keane JR, Davis RL. Automatic respiratory failure associated with infarction of the medulla. Arch Neurol. 1973; 29: Askenasy JJM, Goldhammer I. Sleep apnoea as a feature of bulbar stroke. Stroke. 1988; 19: Howard RS, Thorpe J, Barker R, et al. Respiratory insufficiency due to high anterior cervical cord infarction. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998; 64: Robichaud-Hallé L, Beaudry M, Fortin M. Obstructive sleep apnea and multimorbidity. BMC Pulmonary Medicine. 2012; 12: Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the rvaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009; 5(3): Khayat R, Patt B, Hayes Jr. D. Obstructive sleep apnea: the new cardiovascular disease. Part I: obstructive sleep apnea and the pathogenesis of vascular disease. Heart Fail Rev. 2009; 14(3): Devulapally K, Pongonis Jr. R, Khayat R. OSA: the new cardiovascular disease: Part II: overview of cardiovascular diseases associated with obstructive sleep apnea. Heart Fail Rev. 2009; 14(3): Bassetti CL, Milanova M, Gugger M. Sleep-disordered breathing and acute ischemic stroke: diagnosis, risk factors, treatment, evolution, and long-term clinical outcome. Stroke. 2006; 37(4): Baguet JP, Hammer L, Lévy P, et al. The severity of oxygen desaturation is predictive of carotid wall thickening and plaque occurrence. Chest. 2005; 128(5): Drager LF, Bortolotto LA, Figueired AC, et al. Effects of continuous positive airway pressure on early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176(7): Yaggi H, Mohsenin V. Obstructive sleep apnoea and stroke. Lancet Neurol. 2004; 3(6): Turkington PM, Elliott MW. Sleep disordered breathing following stroke. Monaldi Arch Chest Dis. 2004; 61(3): Selic C, Siccoli MM, Hermann DM. Blood pressure evolution after acute ischemic stroke in patients with and without sleep apnea. Stroke. 2005; 36(12): Dziewas R, Humpert M, Hopmann B, et al. Increased prevalence of sleep apnea in patients with recurring ischemic stroke compared with first stroke victims. J Neurol. 2005; 252(11): Arzt M, Young T, Finn L, et al. Association of Sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke. Am J Respir Crit Car Med. 2005; 172: Tregear S, Reston J, Schoelles K, et al. Obstructive sleep apnea and risk of motor vehicle crash: systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med. 2009; 5(6): Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991; 14: Park JG, Ramar K, Olson EJ. Updates on definition, consequences, and management of obstructive sleep apnea. Mayo Clin Proc. 2011; 86(6): Lehman S, Antic NA, Thompson C, et al. Central sleep apnea on commencement of continuous positive airway pressure in patients with a primary diagnosis of obstructive sleep apnea-hypopnea. J Clin Sleep Med. 2007;3: Kuzniar TJ, Pusalavidyasagar S, Gay PC, et al. Natural course of complex sleep apnea: a retrospective study. Sleep Breath. 2008; 12(2): Naughton M, Benard D, Tam A, et al. Role of hyperventilation in the pathogenesis of central sleep apneas in patients with congestive heart failure. Am Rev Respir Dis. 1993; 148: Bradley TD, Phillipson EA. Central sleep apnea. Clin Chest Med. 1992; 13: Kohnlein T, Klante T, Elliott MW, et al. Heart failure and central respiratory dysregulation. Cheyne Stokes respiration during sleep in advanced left heart failure. Pneumologie. 2001; 55: Wessendorf TE, Wang YM, Thilmann AF, et al. Treatment of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure in stroke. Eur Respir J. 2001; 18: Maeno K, Kasai T. New adaptive servo-ventilation device for Cheyne Stokes respiration. In: Esquinas AM, (ed.), Noninvasive Mechanical Ventilation. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2010:

84 7 Disfagija nakon moždanog udara Vesna Šerić, Marina Roje Bedeković FIZIOLOGIJA GUTANJA Hranjenje i gutanje složene su neuromuskularne aktivnosti koje se sastoje od triju osnovnih faza, oralne, faringealne i ezofagealne, a svaku pojedinu fazu kontrolira drugi neurološki mehanizam. Oralna faza potpuno je voljna, a pod kontrolom je medijalnog temporalnog režnja i limbičkog sustava, uz sudjelovanje motoričke kore i drugih kortikalnih područja. Faringealno gutanje započinje oralnom fazom, a koordiniraju ga središta za gutanje koja se nalaze u produljenoj moždini i ponsu 1. Refleks gutanja započinje podražavanjem dodirnih receptora u ždrijelu bolusom hrane (oblik hrane pogodan za gutanje) koji jezik potisne iz stražnjeg dijela usne šupljine. U složenom mehanizmu gutanja sudjeluju i skeletni (jezik) i glatki mišići ždrijela i jednjaka, a procesom u faringealnoj i ezofagealnoj fazi gutanja upravlja autonomni živčani sustav. Oralnoj fazi gutanja prethodi spuštanje donje vilice i razdvajanje usana kako bi se omogućio unos hrane i tekućine u usnu šupljinu, nakon čega slijedi podizanje donje vilice i približavanje usana, čime je omogućeno zadržavanje hrane i tekućine unutar usne šupljine. Zatim slijedi oblikovanje bolusa hrane. Vlaženje hrane slinom iz žlijezda slinovnica proces je kojim upravlja parasimpatički živčani sustav. Slijedi žvakanje, čime se postiže prvotno usitnjavanje hrane zubima, a njime upravljaju žvačni mišići (motorički dio n. trigeminusa) djelovanjem na temporomandibularni zglob. Nastaje bolus koji jezik pokreće s jedne strane usne šupljine na drugu. Mišić buccinator (n. facialis) pomaže u pomicanju hrane prema okluzijskoj strani zuba. Bolus je spreman za gutanje kada je pomoću sline i sluzi (n. facialis chorda tympani i n. glossopharyngeus n. petrosus minor) postignuta kompaktnost koju prepoznaje lingvalni živac. Slijedi oblikovanje puta zalogaja na stražnjem dijelu jezika pomoću intrinzičnih mišića (n. hypoglossus). Zatim se jezik podiže prema krovu usne šupljine pomoću m. mylohyoideusa (n. mylohyoideus, grana n. trigeminusa), mm. genioglossusa, styloglossusa i hyoglossusa (n. hypoglossus) te se nagne unatrag i prema dolje. Kontrakcija mm. genioglossusa i styloglossusa (n. hypoglossus) također pridonosi stvaranju puta zalogaja. Na kraju oralne pripremne faze, bolus je oblikovan i spreman za pokretanje prema natrag, prema ždrijelu. Kako bi se bolus potisnuo iz prednjega u stražnji dio usne šupljine, potrebna je kontrakcija m. orbicularis orisa i međusobno približavanje usana. Gornji uzdužni mišić podiže vršak jezika koji dodirne tvrdo nepce, a bolus se šalje u stražnji dio usne šupljine. Kada se bolus nađe u palatoglosalnom luku orofarinksa, započinje faringealna faza gutanja, koja je nevoljna i refleksna. Taj refleks započinju proprioceptivni receptori rasprostranjeni bazom jezika, palatoglosalnih i palatofaringealnih lukova, u području tonzila, uvule i stražnjeg zida ždrijela (aferentni krak refleksa preko n. glossopharyngeusa, eferentni krak 74

85 preko ždrijelnog spleta n. glossopharyngeus i n. vagus). U toj fazi podražaji iz navedenih receptora izazivaju početak faringealne faze gutanja. Dokazano je da refleks gutanja može potpuno započeti perifernim podražavanjem unutarnje grane gornjeg živca grkljana 1. Ta je faza gutanja voljna, a u njoj sudjeluju n. trigeminus, n. facialis i n. hypoglossus. Kako bi faringealna faza gutanja protekla bez poteškoća, svi izlazi ždrijela moraju biti zatvoreni, uključujući nazofarinks i grkljan, a sve ostale aktivnosti, kao što su žvakanje, disanje, kašljanje i povraćanje, moraju biti zaustavljene. Zatvaranje nazofarinksa postiže se napinjanjem mekog nepca pomoću m. tensor palatini (n. trigeminus) i podizanjem pomoću m. levator palatinija (ždrijelni splet n. glossopharyngeus i n. vagus). Istodobno dolazi do približavanja zidova ždrijela stražnjoj slobodnoj granici mekog nepca, čime upravljaju palatofaringeus (ždrijelni splet n. glossopharyngeus i n. vagus) i gornji dio gornjeg konstriktora (ždrijelni splet n. glossopharyngeus i n. vagus). Ždrijelo prema gore i naprijed guraju suprahioidni i gornji mišići ždrijela, m. stylopharingeus (n. glossopharyngeus) i m. salpingopharyngeus (ždrijelni splet n. glossopharyngeus i n. vagus) kako bi moglo prihvatiti bolus. Palatofaringealni nabori na obje strane ždrijela međusobno se približavaju djelovanjem gornjih konstriktora, čime je omogućen prolaz samo manjih bolusa hrane. Kontrakcija m. levator palatinija (ždrijelni splet n. glossopharyngeus i n. vagus), m. tensor palatinija (n. trigeminus) i m. salpingopharyngeusa (ždrijelni splet n. glossopharyngeus i n. vagus) prilikom zatvaranja i podizanja ždrijela dovodi do otvaranja slušne cijevi, čime se izjednačuje tlak između nazofarinksa i srednjeg uha. Taj proces sam po sebi ne pridonosi procesu gutanja, nego je njegova posljedica. Orofarinks ostaje zatvoren djelovanjem m. palatoglossusa (ždrijelni splet n. glossopharyngeus i n. vagus), intrinzičnih mišića jezika (n. hypoglossus) i m. styloglossusa (n. hypoglossus). Prvotni je zaštitni mehanizam grkljana i ždrijela u sprečavanju aspiracije tijekom gutanja zatvaranje glasnica. Približavanje glasnica nastaje kontrakcijom m. cricoarytenoideus lateralisa i mm. arytenoides obliquus et transversusa (n. recurrens, grana n. vagusa) 1. S obzirom na to da se tijekom gutanja glasnice međusobno približavaju, sa svakim gutljajem obvezno nastupa razdoblje prestanka disanja (apneja gutanja). Poznato je da se gutanje najčešće događa tijekom izdisanja. Prilikom punog izdisaja zrak se završno izbacuje kako bi se gornji dio grkljana oslobodio od ostataka hrane i tekućine, što je klinički značajno kod bolesnika s kompromitiranom funkcijom disanja kod kojih postoji opasnost od nastanka respiracijske insuficijencije tijekom obroka 2. Zatim slijede približavanje glasnica i ariepiglotičkih nabora te retroverzija epiglotisa. Ariepiglotički nabori se kontrahiraju (n. recurrens, grana n. vagusa) zatvarajući laringealni otvor i povlače epiglotis prema naprijed kako bi doveli njegov donji dio u kontakt s aritenoidom, čime se otvor zatvara. Retroverzija epiglotisa, iako nije primarni mehanizam zaštite dišnog puta od aspiracije, služi kako bi anatomski usmjerila bolus hrane lateralno prema piriformnom sinusu. Zatim m. stylopharingeus (n. glossopharingeus), mm. salpinhopharyngeus, palatopharyngeus i donji konstriktor (ždrijelni splet n. glossopharyngeus i n. vagus) povuku grkljan prema gore sa ždrijelom ispod jezika. Tu fazu gutanja pasivno refleksno kontroliraju n. trigeminus, n. vagus, n. accessorius i n. hypoglossus. Središta gutanja kratkotrajno izravno inhibiraju respiracijska središta u produljenoj moždini, zbog čega je tijekom te faze gutanja kratkotrajno nemoguće udahnuti. Trenutak tijekom kojeg je disanje potpuno onemogućeno naziva se deglutacijska apneja 3. Zatim slijedi podizanje hioida pomoću m. digastricusa (n. trigeminus i n. facialis) i m. stylohyoideusa (n. facialis), što dodatno podiže ždrijelo i grkljan. Bolus se ždrijelnom peristaltikom koja se provodi susljednom kontrakcijom gornjeg, srednjeg i donjeg faringealnog konstriktora (ždrijelni splet n. glossopharyngeus i n. vagus) kreće prema dolje, prema jednjaku. Donji dio donjeg konstriktora koji je inače zatvoren otvara se samo za propuštanje bolusa. Brzina prolaska bolusa kroz ždrijelo ovisi o mnogobrojnim čimbenicima kao što su viskoznost i volumen bolusa, a prema nekim istraživanjima, brzina bolusa kod zdrave odrasle osobe dostiže i do cm/s 4. I ezofagealna faza gutanja izvan je utjecaja volje, ali brzina prolaska bolusa znatno je sporija nego u faringealnoj fazi. Bolus ulazi u jednjak i putuje prema dolje djelovanjem m. striatusa (n. recurrens, grana n. vagusa) i glatkih mišića (n. vagus) brzinom od 3 do 5 cm/s 5. Nastupa relaksacija gornjeg sfinktera jednjaka kako bi se omogućio prolazak bolusa, nakon čega mišići konstriktori ždrijela, peristaltika i relaksacija donjeg sfinktera jednjaka susljedno guraju bolus hrane kroz jednjak prema želucu. Na kraju nastupa faza opuštanja, pri čemu dolazi do elastičnog spuštanja grkljana i ždrijela. Proces gutanja ovisi o koordiniranom međudjelovanju različitih mišića i, prem- 75

86 da je početna faza gutanja pod utjecajem volje, jednom kada proces gutanja započne, vrlo ga je teško zaustaviti 1. Nakon predstavljanja fizioloških procesa i spoznaje o složenosti neuromuskularnih aktivnosti tijekom procesa normalnoga gutanja te mnogobrojnosti i različitosti živčanih i mišićnih struktura koje su uključene u taj proces, postaje jasno kako je i zašto disfagija (grč. dys + phagein, poremećaj gutanja) 6 česta posljedica moždanog udara (MU). Disfagija nakon moždanog udara može biti kratkotrajni ili dugotrajni poremećaj, blaže ili jače izražena. Uz dehidraciju i pothranjenost može uzrokovati aspiraciju i aspiracijsku pneumoniju, što dodatno produljuje vrijeme hospitalizacije, povećava troškove liječenja bolesnika i pogoršava ishod moždanog udara 7. S obzirom na navedeno, velik broj istraživanja bavi se proučavanjem različitih aspekata disfagije nakon moždanog udara. UČESTALOST DISFAGIJE NAKON MOŽDANOG UDARA Disfagija je čest poremećaj kod bolesnika nakon moždanog udara 8. Dostupni podaci o učestalosti disfagije proturječni su i kreću se od 19 9 do 81 % 10. Rezultati istraživanja Bussella i suradnika pokazali su različitost u učestalosti disfagije nakon moždanog udara i s obzirom na etničku pripadnost, u smislu većeg omjera i veće povezanosti disfagije nakon moždanog udara kod Azijata, ali i drugih manjinskih skupina (Hispanoamerikanci i Afroamerikanci) u usporedbi s bijelcima 11. Disfagija je povezana s povećanim rizikom za nastanak plućnih komplikacija 12 i s povećanom smrtnošću 13. Rezultati istraživanja pokazuju kako rano utvrđivanje disfagije kod bolesnika s akutnim moždanim udarom ne smanjuje samo navedene moguće komplikacije nego i skraćuje trajanje hospitalizacije te ukupne troškove i duljinu liječenja 14. Točna procjena incidencije disfagije i posljedičnog povećanog rizika za nastanak plućnih komplikacija u bolesnika nakon moždanog udara bitna je i za planiranje budućih istraživanja za svrhu poboljšanja liječenja disfagije. Martino i suradnici proveli su sustavno istraživanje objavljene literature (Medline, Embase, Pascal, relevantne internetske adrese i bibliografsko istraživanje objavljenih članaka) s ciljem utvrđivanja incidencije disfagije i pridruženih plućnih komplikacija kod bolesnika nakon moždanog udara. Autori su proučavali ponajprije orofaringealnu disfagiju koja se definira kao poremećaj fiziologije gutanja u gornjim dijelovima dišno-probavnog sustava, a koja se utvrđuje kliničkim metodama koje uključuju screening, klinički pregled i dijagnostičke metode. Utvrdili su da razlika u incidenciji disfagije između pojedinih istraživanja postoji zbog različitosti u metodama istraživanja, vremenu proteklom nakon moždanog udara i lokalizaciji lezije. Rezultati su pokazali najnižu stopu incidencije disfagije kada je u istraživanjima koja su uključivala bolesnike s akutnim moždanim udarom bez obzira na lokalizaciju lezije primjenjivana metoda sereeninga (tehnike gutanja vode) za utvrđivanje disfagije (37 do 45 %), višu stopu prilikom primjene kliničkih metoda (51 % do 55 %) (samo klinički pregled, samo videofluoroskopija, klinički pregled i videofluoroskopija, samo endoskopski pregled), a najvišu nakon provođenja dijagnostičkih instrumentalnih postupaka (64 % do 78 %) (testovi koji uključuju videofluoroskopiju). Bez obzira na dijagnostičku metodu, utvrđeno je da bolesnici s ishemijskim lezijama u jednoj hemisferi imaju nižu pojavnost disfagije (30 % do 40 %) od bolesnika s ishemijskim lezijama u različitim područjima mozga (51 % do 55 %), a posebno od bolesnika s lezijama u području moždanog debla (40 % do 80 %). Utvrđen je više od tri puta veći rizik za nastanak pneumonije u bolesnika s disfagijom nakon moždanog udara i čak 11 puta veći rizik u podskupini teško onesposobljenih bolesnika s utvrđenom aspiracijom, što upućuje na to da su disfagija i aspiracija dva glavna predikcijska čimbenika za nastanak pneumonije 8, 14. DISFAGIJA NAKON MOŽDANOG UDARA S OBZIROM NA SPECIFIČNU LOKALIZACIJU LEZIJE Saznanja o poremećajima gutanja kao posljedici moždanog udara, a ovisno o specifičnoj lokalizaciji moždanog udara, svakim su danom sve veća Poremećaji gutanja nastaju kod bolesnika s lezijama u području velikog mozga, malog mozga i moždanog debla. Danas se smatra kako postoji dominantnost hemisfera i s obzirom na gutanje, što pridonosi različitosti u dosad objavljenim mogućim 76

87 lokalizacijama lezija u mozgu koje uzrokuju disfagiju Momosaka i suradnici svojim su istraživanjem mjerenjem regionalnog moždanog protoka krvi SPECT-om (Single Photon Emission Computed Tomography) s 99m-Tc-etilcisteinat dimerom kod bolesnika s disfagijom nakon moždanog udara utvrdili znatno niži regionalni moždani protok kroz područja Brodmann 4 i 24 moždane kore 24. Do danas nisu točno utvrđena područja unutar lijeve i desne moždane hemisfere odgovorna za proces gutanja. Lezije u području velikog mozga mogu oštetiti voljnu kontrolu žvakanja i prijenosa bolusa hrane tijekom oralne faze gutanja 25, 26. Kortikalne lezije, uključujući lezije precentralnoga girusa, mogu uzrokovati poremećaj motoričke kontrole mišića lica, usana i jezika te oštećenje peristaltike ždrijela kontralateralno od lezije 27. Kontrolu akta gutanja mogu uzrokovati i lezije mozga koje uzrokuju poremećaje kognitivnih funkcija, primjerice koncentracije ili pažnje 28. Moždani udar u području moždane kore lijeve hemisfere može uzrokovati različit stupanj apraksije gutanja koja je obično popraćena i oralnom apraksijom. Klinička značajka apraksije gutanja je kašnjenje u započinjanju oralne faze koje se manifestira izostankom kretnji jezika kao reakcije na prisutnost bolusa hrane u ustima ili manje ili više izraženim pokretima traženja jezikom prije samog započinjanja gutanja. Općenito govoreći, bolesnik s apraksijom gutanja bolje guta kod automatskog hranjenja bez usmenih naredbi i poticanja za gutanjem. Bolesnici koji su preboljeli moždani udar u području kore lijeve moždane hemisfere također obično imaju i blago kašnjenje od tri do pet sekundi u oralnom prolasku hrane i blago kašnjenje od dvije do tri sekunde u započinjanju procesa faringealnog gutanja. Kod tih je bolesnika obično motorna komponenta faringealnog gutanja očuvana 29, 30. Bolesnici s moždanim udarom u području kore desne moždane hemisfere mogu pak imati blago kašnjenje od dvije do tri sekunde u oralnom prolasku hrane i neznatno veće kašnjenje od tri do pet sekundi u faringealnoj fazi. Kod tih bolesnika, kada započne faringealno gutanje, može doći do blagoga kašnjenja u podizanju grkljana, što može uzrokovati aspiraciju prije faringealnog gutanja ili na njegovu početku. Unatoč verbalnom i fizičkom poticanju, bolesnici s moždanim udarom u području desne hemisfere zbog kognitivnih poremećaja i poremećaja pažnje često imaju poteškoće u usvajanju i uključivanju kompenzacijskih strategija u procesu hranjenja kroz usta, kao što je primjerice pokušaj položajne kompenzacije postavljanjem glave u položaj s bradom prema dolje. Upravo zbog navedenih razloga, kod bolesnika s moždanim udarom u području desne moždane hemisfere do oporavka procesa hranjenja kroz usta često dolazi kasnije 29. Lezije u području moždanog debla, premda su rjeđe po pojavnosti, uzrokuju teže poremećaje gutanja. Mogu dovesti do oštećenja osjeta u području usne šupljine, jezika, obraza, vremenu započinjanja faringealnoga gutanja, podizanja grkljana, zatvaranja glotisa i krikofaringealne relaksacije 27, 31. Bez obzira na lokalizaciju lezije, s obzirom na to da je MU češći u bolesnika starije životne dobi 32, fiziološko slabljenje funkcije gutanja s obzirom na dob dodatno utječe na težinu disfagije nakon moždanog udara. Bolesnik starije životne dobi nakon moždanog udara možda neće biti sposoban prevladati i inače zbog starenja fiziološki oslabljenu jačinu skeletne muskulature koja dovodi do oslabljenog žvakanja 33 ili smanjenog tlaka jezika 34. Stoga je vidljivo kako mnogobrojni aspekti gutanja mogu biti oštećeni ovisno i o vrsti moždanog udara i dobi bolesnika. Lezije u području produljene moždine općenito uzrokuju znatan poremećaj orofaringealnog gutanja uslijed zahvaćanja glavnih centara za gutanje (nucleus tractus solitarii i nucleus ambiguus) unutar produljene moždine 35, 36. Bolesnici s unilateralnim medularnim lezijama tipično imaju potpuno funkcionalnu ili gotovo normalnu oralnu kontrolu, ali i znatno oštećenje započinjanja akta gutanja i neuromišićne kontrole faringealnoga gutanja. Za te je bolesnike specifično da u prvom tjednu nakon moždanog udara imaju potpunu nemogućnost faringealnoga gutanja. Tijekom drugog tjedna nakon moždanog udara dolazi do postupnog oporavka faringealnoga gutanja, ali sa znatnim kašnjenjem od deset do petnaest sekundi u započinjanju faringealne faze. Kada faringealno gutanje započne, kod bolesnika dolazi do oslabljenog podizanja i gibanja prednjeg dijela grkljana, što pridonosi oslabljenom otvaranju krikofaringealnog područja i uzrokuje nakupljanje zaostale hrane u piriformnim sinusima, posebno s jedne strane. Nastaje jednostrana slabost ždrijela, što pridonosi nakupljanju zaostale hrane u piriformnom sinusu s jedne strane. Kod pojedinih bolesnika dolazi i do jednostrane pareze aduktornih mišića glasnica. Ti bolesnici često imaju znatnu disfagiju i posljedično potpuno 77

88 onemogućen unos hrane kroz usta u razdoblju od oko jednog do dva tjedna nakon moždanog udara, a nakon trećeg tjedna najčešće dolazi do potpunog oporavka gutanja i posljedičnog povratka na normalnu prehranu kroz usta. Općenito govoreći, što je gutanje teže poremećeno u prva dva tjedna nakon moždanog udara te ako nastanu i dodatne komplikacije nakon moždanog udara, razdoblje oporavka procesa gutanja je dulje. Nakon moždanog udara u području produljene moždine, kod nekih bolesnika ne dolazi do funkcijskog oporavka gutanja ni nakon četiri do šest mjeseci, a kod vrlo malog broja bolesnika ostaje trajno oštećenje funkcije gutanja i posljedično potpuna nemogućnost hranjenja kroz usta. Mjerenjem faringealnog gutanja 12 i 24 tjedna nakon moždanog udara u području produljene moždine kod bolesnika čije je gutanje bilo očuvano 3 tjedna nakon moždanog udara, utvrđeno je da su pokreti ždrijela tijekom gutanja ipak izvan normalnih granica, premda je njihova funkcija gutanja očuvana (primjerice, potpuno se normalno hrane kroz usta, bez aspiracije, zaostaje samo manja količina hrane u piriformnim sinusima) 37. Subkortikalne lezije mogu oštetiti i motorička i osjetna vlakna koja prenose podražaje u moždanu koru i iz nje. MU u subkortikalnom području obično uzrokuje blago kašnjenje od tri do pet sekundi u oralnom prolasku hrane, blago kašnjenje u započinjanju faringealne faze od tri do pet sekundi te blago do umjereno kašnjenje neuromišićne komponente faringealnoga gutanja. Kod malog broja bolesnika dolazi do aspiracije zbog kašnjenja faringealnoga gutanja. Potpuni oporavak hranjenja kroz usta kod navedenih bolesnika nakon moždanog udara traje od tri do šest tjedana ako ne dođe do dodatnih medicinskih komplikacija 37. Bolesnici s višestrukim moždanim udarom često imaju teže izražene poteškoće gutanja. Njihova je oralna faza gutanja sporija, a karakteriziraju je ponavljane kretnje i kašnjenje u oralnom prolasku hrane za više od pet sekundi. Jače je izraženo i kašnjenje u započinjanju faringealne komponente gutanja, za pet sekundi i više. Kada započne faringealno gutanje, kod tih bolesnika može doći do oslabljenog podizanja i nepotpunog zatvaranja predvorja grkljana, što dovodi do prodiranja hrane u ulaz grkljana i jednostrane slabosti zida ždrijela te posljedičnog zaostajanja hrane u faringealnom zidu i piriformnom sinusu zahvaćene strane. Kod tih su bolesnika vrlo često oštećene i pažnja i sposobnost primjene i prihvaćanja strategija liječenja te usmjeravanje pažnje na hranjenje i gutanje 29. Disfagija nakon moždanog udara povezana je s povećanim rizikom za nastanak komplikacija kao što su aspiracijska pneumonija (3, 17) 8, dehidracija, povećana stopa mortaliteta (6, 12), komorbiditeta (2, 11), lošijega dugoročnog ishoda (1, 63) i većih troškova liječenja 38, 39. Premda je poznato da kod velikog broja bolesnika nakon moždanog udara dolazi do spontanog povlačenja simptoma otežanoga gutanja, činjenica je da kod velikog broja bolesnika simptomi disfagije zaostaju i nakon dugotrajnog razdoblja rehabilitacije. Za određeni broj bolesnika disfagija je konačno stanje koje zahtijeva hranjenje putem nazogastrične sonde 39, 40, a takav dugotrajni deficit znatno utječe na fizičko i socijalno funkcioniranje, kvalitetu života bolesnika i njegove obitelji, mogućnost povratka u društveni život, naposljetku i povećane troškove liječenja. DIJAGNOSTIČKE METODE U PROCJENI DISFAGIJE NAKON MOŽDANOG UDARA Smjernice za liječenje moždanog udara American Stroke Associationa preporučuju provođenje opsežnih kliničkih pretraga kod bolesnika nakon moždanog udara kod kojeg postoji sumnja na otežano gutanje 41. S obzirom na to da se metode procjenjivanja disfagije međusobno razlikuju, a ponovna procjena poremećaja gutanja nakon određenog razdoblja poslije moždanog udara nije standardizirana, cilj istraživanja Heckerta i suradnika bio je usporedba rezultata procjene disfagije u akutnoj fazi s rezultatima procjene u postakutnoj fazi. Rezultati su pokazali kako je kod 11 % bolesnika disfagija utvrđena tek ponovnom postakutnom procjenom, a 12 % bolesnika imalo je potrebu za konzervativnijim načinom prehrane nego što je to bilo utvrđeno u akutnoj fazi 42. Za svrhu procjene disfagije nakon moždanog udara predloženo je nekoliko metoda, a kako je prethodno navedeno, do danas nije postignut dogovor oko standardne metode. Kliničari u svakidašnjem radu primjenjuju različite metode, od subjektivne procjene na osnovi promatranja bolesnika koji kašlje tijekom pijenja tekućine, subjektivne procjene općenitog 78

89 funkcioniranja bolesnika, do kompjutoriziranih metoda kao što su videofluoroskopija i videoendoskopija. Idealna metoda za procjenu disfagije trebala bi imati mogućnost široke uporabe, biti provjerena u populaciji bolesnika s akutnim moždanim udarom, imati visoku pouzdanost i naposljetku mogućnost stupnjevanja težine disfagije 43. Najčešća je metoda u procjeni disfagije procjena na osnovi kliničkog pregleda uz krevet bolesnika. Iako je klinički pregled manje precizan u utvrđivanju disfagije i aspiracije u usporedbi s alternativnim dijagnostičkim instrumentalnim metodama, ipak pruža korisne informacije za liječenje i prognozu bolesnika s disfagijom nakon moždanog udara 44. Prvi klinički pregled uz krevet bolesnika nakon moždanog udara koji je pri svijesti, budan i stabilan treba učiniti 24 sata nakon moždanog udara. Osmišljen je kako bi se saznali bolesnikovi anamnestički podaci, oromotorna funkcija, uključujući anatomski izgled usne šupljine i ždrijela, procjena procesa slinjenja, oralnih i faringealnih refleksa, funkcije grkljana i kognitivnih funkcija. Svi navedeni parametri mogu utjecati na sigurnost i učinkovitost gutanja i uspješnost hranjenja. Utvrđuje se potreba za daljnjim dodatnim fiziološkim i radiografskim ispitivanjima. Procjena ponašanja i kognitivnih sposobnosti bolesnika bitna je za utvrđivanje bolesnikove sposobnosti uzimanja dovoljne količine hrane na usta te njegove mogućnosti suradnje tijekom radiografskih ispitivanja i usvajanja različitih kompenzacijskih metoda liječenja. Bolesnik s poremećajem pažnje i koncentracije ne može se primjereno hraniti ni u situacijama kada je sam proces gutanja potpuno očuvan 8, 45. Početni screening test koji služi za utvrđivanje očuvanosti funkcije gutanja ili otkrivanje moguće disfagije primjenjuje se, kako je navedeno, kod bolesnika s akutnim moždanim udarom 14. Ako se posumnja na disfagiju, iskusniji kliničar treba obaviti opsežniji pregled koji uključuje pregled kranijalnih živaca i ispitivanje gutanja hrane i tekućine različite teksture 46. Za postizanje bolje unutarbolničke skrbi i njege bolesnika, a sa spoznajom kako je komplikacije nastale zbog poremećaja gutanja moguće spriječiti ako ih se otkrije rano i ako se pravilno liječe, Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) preporučuje screening disfagije za sve bolesnike s akutnim moždanim udarom 47. Martino i suradnici objavili su rezultate sustavne analize istraživanja screeninga disfagije nakon moždanog udara u kojem navode kako se većina objavljenih kliničkih ispitivanja disfagije zasniva na opservaciji simptoma otežanog gutanja i/ili laringealnih znakova (63%) te kako je preciznost primjenjivanih metoda istraživanja prilično ograničena zbog lošeg dizajna istraživanja i pogleda na aspiraciju kao na predominantni pokazatelj disfagije. Unatoč navedenome, utvrđuju neospornu korisnost screeninga disfagije zbog smanjene incidencije pneumonije, skraćenja boravka bolesnika u bolnici i općenito smanjenja troškova liječenja 14. U posljednjih pet godina osmišljen je velik broj različitih kliničkih metoda screeninga gutanja, ali ni za koju nije postignut dogovor u vezi s njezinom primjenom kao zlatnog standarda u procjeni gutanja (Toronto Bedside Swallowing Screening Test TOR-BSST 48, Water Swallow Test 3 oz WST 49, Gugging Swallowing Screen GUSS 50, Acute Stroke Dysphagia Screen ASDS 51, ED Physician Dysphagia Screen 52 ). Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA) klinička je metoda procjene disfagije dokazano visoke pouzdanosti, utvrđene u nekoliko kliničkih istraživanja u usporedbi s videofluoroskopskim i videoendoskopskim procjenama gutanja kod bolesnika s moždanim udarom koja pruža brojčanu mogućnost procjene težine disfagije, a precizna je metoda za procjenu promjene težine poremećaja u vremenu 53. Zasniva se na ocjenjivanju 24 različitih svojstava čiji krajnji zbroj predstavlja isključne kriterije za dijagnosticiranje disfagije i aspiracije. MASA u usporedbi s radiografskim ispitivanjima pruža procjenu psihometrijskih značajki bolesnika nakon moždanog udara, a kliničari su je ocijenili vrlo pouzdanom metodom i u slučaju procjene težine gutanja i aspiracije 54. Upotrebljava se u velikim kliničkim istraživanjima disfagije, provodi se vrlo jednostavno, uz krevet bolesnika, a omogućuje otkrivanje i vrlo blago izraženih simptoma otežanoga gutanja 55. Rezultati nacionalnog istraživanja Hincheyja i suradnika kod bolesnika nakon moždanog udara, a nakon prilagodbe s obzirom na težinu moždanog udara, pokazali su kako se provedbom formalnih screening testova za disfagiju sprečava pneumonija. Smatraju kako bi se primjenom formalnih screening testova za disfagiju moglo spasiti 8300 ljudskih života i spriječiti nastanak četrdeset tisuća aspiracijskih pneumonija godišnje 56. Shodno tome, stajalište je JCAHO-a da bi svaka Jedinica za liječenje moždanog udara morala primjenjivati screening metode za disfagiju kao jednu od standardiziranih metoda kod 79

90 bolesnika s moždanim udarom, ali nažalost do danas nije postignut dogovor o screening metodi koja bi se trebala primjenjivati kao zlatni standard. Mnogi centri primjenjuju neku od metoda gutanja, najčešće gutanje vode, a mnogi su centri prilagodili različite protokole svojim mogućnostima. Kako bi se odredila općeprihvaćena screening metoda za disfagiju koja bi bila točna, sigurna, jednostavna, financijski prihvatljiva, a istodobno korisna, potrebna su daljnja istraživanja 43. Do sada još nedovoljno utvrđene valjanosti, test za ispitivanje laringealnog kašljanja u kojem se upotrebljava raspršivač vinske kiseline služi za procjenu refleksa laringealnog kašlja i rizika nastanka aspiracijske pneumonije kod bolesnika nakon moždanog udara. Iako to nije test procjene gutanja, nakon procjene i prilagodbe od kliničara, test bi mogao postati općeprihvaćen 57. Kliničkim pregledom nije, naravno, moguća prosudba fizioloških značajki bolesnikove faringealne faze gutanja. Radiografska procjena funkcije gutanja kod bolesnika nakon moždanog udara ima tri cilja: uvid u anatomiju i fiziologiju orofaringealnog gutanja za svrhu utvrđivanja poremećaja koji dovode do ulaska hrane ili tekućine u dišni put na području ispod glasnica; procjena učinka liječenja na sigurnost i učinkovitost gutanja te preporuka daljnjeg postupanja za svrhu zbrinjavanja bolesnika s disfagijom 58. Ako liječnik procijeni da je bolesnikov poremećaj gutanja isključivo oralan, bez sudjelovanja ždrijela, radiografska ispitivanja nisu potrebna. Ako se sumnja na bilo koji poremećaj funkcije ždrijela, treba provesti radiografsko ispitivanje, a to je najčešće videofluoroskopija 59, kojom se izravno prikazuje fiziologija gutanja od usana do jednjaka, čime se mogu uočiti i najmanji poremećaji u mišićnim pokretima ili aspiracija 60. Videofluoroskopija jedina je klinička metoda koja omogućuje prikaz cjelovitog procesa gutanja te je stoga zlatni standard s obzirom na koji se procjenjuje vrijednost ostalih metoda. Omogućuje dinamičku procjenu bolesnikova gutanja različitih vrsta hrane impregniranih barijem i istodobnog snimanja rendgenskim zrakama, a snimke se kasnije analiziraju 43. U idealnom slučaju, bolesnik bi tijekom videofluoroskopije trebao biti posjednut onako kako sjedi tijekom normalnog hranjenja, radiografski viđen u lateralnoj ravnini. Bolesnik mora biti u udobnom položaju koji omogućuje pogled u usnu šupljinu i ždrijelo preko mekog nepca, a iznad dna donjega vratnog dijela jednjaka, od usana prema naprijed od stražnjeg zida ždrijela. Ako nije moguće istodobno vizualizirati usnu šupljinu i ždrijelo, s obzirom na to da je usnu šupljinu moguće pregledati i u bolesničkom krevetu, potrebno je prvo pregledati ždrijelo. Ako bolesnik u bilo kojem dijelu radiografske pretrage aspirira ili ako se gutanje pokaže nemogućim bez istodobne aspiracije, treba započeti sa strategijama liječenja kako bi se poboljšala učinkovitost gutanja i uklonila mogućnost aspiracije. Nekoliko je mogućih strategija liječenja: a) položajne tehnike koje preusmjeravaju tijek hrane ili mijenjaju dimenzije ždrijela; b) pojačan ulaz osjetilnih informacija; c) manevri gutanja koji utječu na voljnu kontrolu pojedinih segmenata fiziološkog procesa gutanja; d) promjene u viskoznosti i gustoći bolusa hrane. S obzirom na to da je i cilj radiografskih ispitivanja točno utvrđivanje stanja i situacija u kojima se bolesnik u stanju prehranjivati hranom različite konzistencije, općenito govoreći, najprije treba pokušati s položajnim tehnikama i manevrima gutanja prije nego što se neka određena vrsta hrane odnosno konzistencija hrane, primjerice guste tekućine, izbace iz prehrane zbog poteškoća s gutanjem 43, 60. U Tablici 14 prikazane su različite položajne strategije i njihov učinak na poremećaje gutanja. Općenito, posturalnim tehnikama postiže se promjena smjera kretanja hrane i/ili promjena dimenzija ždrijela 61. Tijekom radiografskih pretraga bolesniku se mogu ponuditi različite vrste hrane s obzirom na konzistenciju, a u hranu se dodaje barij kako bi se procijenila bolesnikova mogućnost gutanja u različitim situacijama (Tablica 2) 63. Iako se izlaganje zračenju tijekom obavljanja jednog pregleda smatra prihvatljivim, ne preporučuje se često ponavljati tu metodu. Vrijeme izlaganja bolesnika radiografskom zračenju treba ograničiti na 5 minuta, pri čemu je moguće ispitati akt od 25 do 30 gutljaja. Kliničara koji sudjeluje u videofluoroskopskom ispitivanju orofaringealnog gutanja također je bitno zaštititi od zračenja 63. Premda se videofluoroskopija danas smatra zlatnim standardom u procjeni gutanja, ipak nije općeprihvaćena 14, 44 te se protokoli za videofluoroskopiju razlikuju između različitih institucija. Pouzdanost u procjeni interpretacije fizioloških nalaza te metode također je niska. Radiološkom metodom ne mogu se imitirati uvjeti normalnog jedenja te se stoga često podcjenjuje stvarno vrijeme koje 80

91 Tablica 1. Položajne tehnike prilagođene različitim poremećajima gutanja i njihov učinak na dimenzije ždrijela i put hrane 62 Poremećaj gutanja utvrđen videofluoroskopijom Neučinkovit prolazak hrane kroz usnu šupljinu (oslabljen potisak hrane jezikom prema natrag). Kašnjenje u započinjanju faringealne faze gutanja (bolus prolazi ramus mandibule, ali faringealna faza ne započinje). Oslabljena retrakcija baze jezika (ostatak u valekuli). Jednostrana disfunkcija grkljana (aspiracija tijekom gutanja). Oslabljeno zatvaranje grkljana (aspiracija tijekom gutanja). Oslabljena kontrakcija ždrijela (zakašnjeli prolazak kroz ždrijelo). Preporučeni položaj tijela Naginjanje glave prema natrag. Naginjanje glave prema dolje. Naginjanje glave prema dolje. Naginjanje glave prema dolje. Glava okrenuta prema oštećenoj strani. Polijeganje na jednu stranu. Učinak položaja tijela Pomoć gravitacijske sile u pražnjenju usne šupljine. Širi valekule i sužava ulaz za svrhu sprečavanja ulaska bolusa u dišni put. Gura bazu jezika natrag prema zidu ždrijela. Smješta epiglotis u zaštitni, stražnji položaj. Pojačava zatvaranje glasnica povećanjem vanjskog tlaka, sužava otvor grkljana. Uklanja utjecaj gravitacijske sile na ždrijelo. Jednostrana slabost ždrijela. Glava okrenuta na oštećenu stranu. Uklanja oštećenu stranu ždrijela iz putanje bolusa hrane. Krikofaringealna disfunkcija (ostatak u piriformnom sinusu). Okrenuta glava. Gura krikoidnu hrskavicu od stražnjeg zida ždrijela, smanjujući tlak krikofaringealnog sfinktera u mirovanju. je bolesniku potrebno da pojede neku hranu. Ta metoda ima visoku pouzdanost samo u utvrđivanju aspiracije. Fizička i kognitivna ograničenja bolesnika također mogu biti prepreka provođenju te pretrage ili je čak potpuno onemogućiti 64. Na raspolaganju su nam i druge metode procjene različitih aspekata fiziologije oralnog i faringealnog gutanja kod bolesnika nakon moždanog udara. Neke od tehnika pružaju mogućnost biofeedbacka tijekom liječenja. Svaka metoda pruža odgovore na specifična klinička pitanja o bolesnikovoj funkciji gutanja, a nijedna ne pruža većinu informacija kao videofluoroskopija. Ultrazvučna je metoda neinvazivna slikovna metoda koja se u dijagnosticiranju disfagije koristi visokofrekventnim ultrazvučnim valovima i omogućuje izravan uvid u usnu šupljinu, posebice jezik, tijekom akta gutanja. Omogućuje kliničaru uvid u kretnje jezika bolesnika u živom vremenu i biofeedback s bolesnikom. S obzirom na neinvazivnost metode, može se opetovano upotrebljavati tijekom duljeg razdoblja 65. Tablica 2. Poremećaji gutanja i prikladna konzistencija hrane 63. Konzistencija hrane Rijetka tekućina Gusta tekućina Kašasta i gusta hrana, uključujući guste tekućine Poremećaj za koji je navedena hrana najprikladnija za hranjenje Oslabljena retrakcija baze jezika, kontrakcija zida ždrijela, podizanje grkljana, krikofaringealno otvaranje. Disfunkcija jezika. Kašnjenje u faringealnom gutanju, oslabljeno zatvaranje grkljana. 81

92 Pregled gutanja fiberoptičkom endoskopijom uključuje postavljanje fiberoptičke cijevi transnazalnim putem kako bi se omogućila vizualizacija ždrijela s gornje strane. Takav pogled odozgo omogućuje kliničaru pogled na bolus hrane koji stiže sa stražnje strane jezika i ulazi u ždrijelo prije samog započinjanja faringealnoga gutanja. Prije gutanja, kada se bolus pojavi u vidokrugu iznad baze jezika, kliničar može utvrditi moguće kašnjenje u faringealnoj fazi i njegovo trajanje. Oralnu funkciju tijekom oralne faze, kao ni stvarno faringealno gutanje, nije moguće vidjeti jer tijekom faringealnoga gutanja slika nestaje iz vidokruga. Nakon gutanja, kada se grkljan i ždrijelo relaksiraju i spuste, ponovo ulaze u vidno polje i kliničar može vidjeti zaostalu hranu u valekuli ili piriformnom sinusu te moguću aspiraciju zaostale hrane nakon gutanja. Fiberoptička cijev može se spustiti, dodirnuti vestibulum grkljana i izravno ispitati osjet grkljana. Fiberoptičko ispitivanje može se primjenjivati i za dobivanje povratne informacije od bolesnika koji uči tehnike zatvaranja dišnog puta, s obzirom na to da je moguća vizualizacija glasnica tijekom zadržavanja daha, prije gutanja. Bolesnik sam može vizualizirati položaj glasnica 66. Nedostatak te tehnike potreba je uvođenja nazalnog tubusa, što se ne može izvesti kod svih bolesnika nakon moždanog udara, kako zbog nazalnih prepreka tako zbog poremećaja u ponašanju 67. Faringealna manometrija također iziskuje postavljanje cijevi transnazalnim putem, koja u slučaju manometrije sadržava nekoliko senzora za tlak, obično dugih 1 cm i postavljenih na određenom međusobnom razmaku. Kada se tubus postavi, senzori registriraju promjene u tlaku dolaskom u dodir s bolusom hrane tijekom prolaska ili dodira s dijelovima ždrijela. Nažalost, bez istodobnog provođenja videofluoroskopije teško je interpretirati rezultate manometrije, s obzirom na to da nije moguće odrediti međusobni odnos senzora manometra i pojedine strukture ždrijela. Nadalje, samom manometrijom nije moguće utvrditi obrazac pokreta ždrijela kako bi se utvrdili mogući poremećaji, kao ni prisutnost i vrijeme aspiracije. Manometrija pruža informacije o tlaku koji se stvara unutar ždrijela i prenosi na bolus tijekom faringealnoga gutanja 68. Površinska elektromiografija može biti korisna u utvrđivanju postojanja gutanja, ali ne i njegovih poremećaja tijekom oralne ni tijekom faringealne faze 69. LIJEČENJE DISFAGIJE NAKON MOŽDANOG UDARA Nakon detaljnog upoznavanja s fiziologijom gutanja bolesnika i utvrđivanja vrste poremećaja gutanja, treba osmisliti plan liječenja. Cilj je liječenja disfagije postići što učinkovitije i što sigurnije hranjenje bolesnika. Ako se procijeni da hranjenje bolesnika nije sigurno, pokušavaju se osmisliti vježbe, manevri i različite strategije kako bi se olakšalo hranjenje bolesnika na usta. Ključ uspješne rehabilitacije gutanja leži u usmjeravanju liječenja na poremećene komponente orofaringealnoga gutanja. Rehabilitacija gutanja može biti izravna i neizravna. Izravno liječenje zasniva se na hranjenju različitim strategijama. Neizravno liječenje uključuje vježbe mišića za svrhu povećanja opsega, koordinacije i snage pokreta uključenih u gutanje ili se provodi vježbama gutanja posebnim tehnikama (primjerice gutanje sline, a ne hrane). Općenito se može reći da se neizravne metode primjenjuju kada za bolesnika gutanje hrane bilo kakve konzistencije predstavlja opasnost. Terapija gutanja može se podijeliti i na kompenzacijske metode i strategije liječenja. Kompenzacijske metode provode se pod kontrolom liječnika i za njihovo provođenje potrebno je minimalno kognitivno sudjelovanje bolesnika. Zasnivaju se na različitim manevrima i strategijama čiji je cilj uklanjanje simptoma disfagije, a bez izravnog utjecaja na fiziologiju gutanja. Metode izravnog liječenja poremećaja gutanja osmišljene su za svrhu promjene fiziologije gutanja i zahtijevaju izravno sudjelovanje bolesnika. Uključuju tehnike kao što su učenje bolesnika kako zadržati dah za vrijeme gutanja, kašljati nakon gutljaja kako bi se riješili zaostale hrane u hipofarinksu, takozvano supraglotičko gutanje, zatim različiti oblici osjetne stimulacije i povratne veze površinskom elektromiografijom tijekom gutanja 70. Kompenzacijske metode koriste se tehnikama koje utječu na simptome poremećaja gutanja, a da nužno ne mijenjaju samu fiziologiju gutanja. Kompenzacijske strategije uključuju promjene položaja tijela, promjene volumena ili viskoznosti bolusa i različite postupke hranjenja 71, 72. Različiti poremećaji gutanja povezani su s određenim položajem tijela koji povećava uspješnost, učinkovitost i sigurnost gutanja. Različiti položaji i njihov učinak na promjene dimenzija ždrijela ili tijek bolusa predstavljeni 82

93 su u Tablici Položajne tehnike vrlo su učinkovite i u sprječavanju aspiracije 73. Horner i suradnici opisali su smanjenje aspiracije od 80 % kod bolesnika nakon moždanog udara uz upotrebu položajnih tehnika 70. Kod nekih bolesnika nakon moždanog udara promjena volumena bolusa poboljšava fiziologiju gutanja. Većina bolesnika nakon moždanog udara ima poteškoće s gutanjem bolusa malog volumena, primjerice sline (1 3 ml) ili bolusa velikog volumena (10 20 ml), primjerice kod pijenja iz šalice. Provođenje radiografskog pregleda uz različite volumene bolusa omogućuje kliničaru utvrđivanje veličine bolusa idealne za svakog pojedinog bolesnika. Promjenom viskoznosti bolusa mijenja se i brzina prolaska bolusa (normalno sporije prolaze gušći bolusi). Stoga je u slučaju poteškoća s gutanjem hranu neke određene viskoznosti lakše progutati. Primjerice, bolesnik koji ima kašnjenje u započinjanju faringealne faze tipično ima veće poteškoće prilikom pijenja rijetke tekućine nego guste, što se manifestira kašljanjem i zagrcavanjem. Drugi pak bolesnici imaju poteškoće s gutanjem guste hrane, primjerice, bolesnici s krikofaringealnom disfunkcijom 70, 74. U Tablici 14.2 prikazani su hrana različite konzistencije i poremećaji gutanja prilikom kojih je pogodnije hraniti se određenom vrstom hrane 63. Promjena načina hranjenja bolesnika nakon moždanog udara može također povećati učinkovitost i sigurnost oralnog unosa, ali i smanjiti unos hrane i povećati opasnost od aspiracije, posebno kod bolesnika koji su preboljeli nekoliko moždanih udara ili imaju demenciju. Općenito, bolesnike koji imaju poremećaj pažnje i koncentracije mora se tijekom obroka hraniti u mirnoj i tihoj prostoriji, bez dodatnih vidnih ili slušnih podražaja. Bolesniku također treba omogućiti nekoliko sekundi za prilagodbu na mirise hrane što također može poboljšati apetit i želju za jedenjem i gutanjem. Osoba koja hrani bolesnika mora promatrati bolesnikov vrat kako bi primijetila podizanje grkljana i završetak gutljaja prije nego što bolesniku ponudi novi zalogaj. U nekim slučajevima bolesnik mora učiniti nekoliko gutljaja na prazno kako bi potpuno progutao zalogaj. Osobe koje hrane bolesnika moraju znati procijeniti i kada prestati s hranjenjem, u slučaju pojave bilo kakvih poteškoća, zagrcavanja, kašljanja ili prestanka disanja 70. Strategije liječenja dijele se u tri kategorije: osjetno podražavanje, program vježbi i manevri gutanja 75, 76. Osjetno podražavanje općenito je pogodno za bolesnike s apraksijom gutanja i za bolesnike s oštećenim osjetom u području usne šupljine. Pojačano osjetno podražavanje može se postići hladnim ili vrućim bolusom hrane, pojačanim pritiskom donjim dijelom žlice na jezik bolesnika ili jače začinjenom hranom i hranom izražajnije teksture. Tim se tehnikama obično postižu bolji početak oralnoga gutanja i veća brzina započinjanja faringealne faze 77. Kod nekih bolesnika hrana koja zahtijeva gutanje potiče brži početak oralnoga gutanja i pojačava kretnje u usnoj šupljini. Kod drugih je pak bolesnika ključ oralne aktivnosti u samostalnom hranjenju. Kod nekih bolesnika žvakanje dovodi do dodatnog podražavanja oralnih okusnih receptora koji služe kako bi umanjili kašnjenje faringealne faze gutanja, pri čemu također pomaže ako bolesnika zamolimo da tekućinu, umjesto da je odmah proguta, prethodno prožvače 70. Kod bolesnika s disfagijom nakon moždanog udara program vježbi mora biti osmišljen kako bi poboljšao opseg kretnji usana, jezika i vilice, koordinaciju kretnji usana i jezika, približavanje glasnica, podizanje grkljana, povlačenje baze jezika i krikofaringealno otvaranje. Vježbe opsega pokreta usana, jezika, jezične kosti, grkljana i/ili vilice korisno je provoditi kod bolesnika s jednostranom i obostranom slabošću. Sve vježbe opsega pokreta zasnivaju se na pokretanju ciljnih struktura što je dalje moguće u željenom smjeru, zadržavanju određene strukture u ekstendiranom položaju u željenom smjeru, u trajanju od nekoliko sekundi, nakon čega slijedi opuštanje 78, 79. Manevri gutanja, koji predstavljaju još jednu kategoriju liječenja poremećaja gutanja, zasnivaju se na voljnoj kontroli određenih komponenti faringealne faze. Supraglotičko gutanje uključuje voljno zatvaranje glasnica prije gutanja i tijekom gutanja. Takozvano super-supraglotičko gutanje uključuje zatvaranje otvora dišnog puta, između aritenoida i baze epiglotisa, prije gutanja i tijekom gutanja. Mendelsohnovim manevrom bolesnika se uči kako produljiti maksimalno podizanje grkljana tijekom gutanja. Upotrebljavaju se informacije proizašle iz uloge hijalolaringealnih kretnji prema naprijed i prema natrag tijekom normalnog otvaranja gornjeg ezofagealnog sfinktera kako bi se postigla voljna kontrola duljine trajanja 83

94 krikofaringealnog otvaranja. Forsirano gutanje osmišljeno je kako bi se pojačale kretnje stražnjeg dijela baze jezika i tlak jezika tijekom faringealne faze i kako bi se poboljšao izlaz bolusa hrane iz valekule. U većini slučajeva takvi su manevri korisni najčešće kod bolesnika nakon moždanog udara u području moždanog debla koji imaju očuvanu kognitivnu funkciju učenja i primjene naučenih manevara. Manevri gutanja općenito iziskuju velik trud bolesnika i zamaraju ga mnogo brže od tehnika koje se primjenjuju prilikom promjene položaja glave i tijela u krevetu 80. Bez obzira na različite metode rehabilitacije gutanja, teško je ocijeniti njihovu stvarnu učinkovitost. Današnje liječenje disfagije kod bolesnika nakon moždanog udara zapravo su različite kombinacije pokušaja utjecaja izravnim manevrima gutanja, neizravnim kompenzacijskim metodama, promjenom prehrambenih navika i savjetima za sigurnije hranjenje na disfagiju. Takvo liječenje može uključivati i potporu putem različitih uređaja za svrhu monitoriranja bolesnikova napretka, ali korist od upotrebe takvih uređaja također je neistražena. Rezultati Cohraneova izvješća o liječenju disfagije nakon moždanog udara pokazali su samo pozitivan, ali ne i statistički bitan trend koristi od liječenja disfagije 81. Carnaby i suradnici u svojem su istraživanju uspoređivali uobičajeno liječenje kod 306 bolesnika s disfagijom dvjema razinama standardiziranog liječenja disfagije koje su se sastojale od mjera visokog (minimalno jednom na dan) i niskog intenziteta (barem tri puta na tjedan) bihevioralne intervencije i promjene prehrane. Rezultati su pokazali da standardizirano liječenje disfagije znatno smanjuje medicinske komplikacije i komplikacije povezane s hranjenjem u usporedbi s rutinskim liječenjem. Utvrđeno je da i intenzitet liječenja utječe na ishod, jer je unutar dvije podskupine bolesnika liječenih standardiziranim metodama utvrđen znatno manji broj pneumonije, institucionalizacije i bolesnika koji su imali potrebu za hranjenjem od druge osobe u skupini u kojoj je primijenjena visoka razina liječenja 55. Foley i suradnici proveli su sveobuhvatnu sustavnu analizu svih rendomiziranih kontroliranih istraživanja od do kolovoza godine koja su se bavila procjenom učinkovitosti i ishoda liječenja disfagije nakon moždanog udara. Analizirana istraživanja obuhvaćala su širok spektar načina liječenja, od različitih vrsta prehrane s obzirom na različitu teksturu hrane, općih programa liječenja disfagije, enteralnog hranjenja, lijekova do fizikalnog i olfaktornog podražavanja. Rezultati analize pokazali su sigurne dokaze da hranjenje putem nazogastrične sonde nije povezano s povećanim rizikom od smrti u usporedbi s hranjenjem putem perkutane endoskopske gastrostome (PEG). Također je utvrđeno da je hranjenje putem PEG-a povezano s boljom uhranjenošću bolesnika. Nadalje, utvrđeno je da su opći programi liječenja disfagije povezani sa smanjenim rizikom od nastanka pneumonije u akutnoj fazi moždanog udara. Autori savjetuju da je, bez obzira na nedostatak izravnih dokaza o učinkovitosti različitih načina liječenja i intervencija koje se danas primjenjuju u poremećajima gutanja kod bolesnika nakon moždanog udara, s liječenjem ipak uputno nastaviti, s obzirom na to da navedeni načini liječenja i intervencije proizlaze iz velikog iskustva i znanja stečenih u svakodnevnoj kliničkoj praksi i zasnivaju se na fiziološkim principima 82. Neuromuskularna električna stimulacija (NMES) nova je metoda u rehabilitaciji poremećaja gutanja nakon moždanog udara. Zasniva se na transkutanom provođenju slabe električne struje putem elektroda, što uzrokuje podražavanje živčano-mišićne spojnice i posljedično mišićnu kontrakciju tijekom obavljanja funkcijskih zadataka. Omogućuje premoštenje lezije središnjeg neuronskog sklopa u mozgu i posljedičnu aktivaciju živčanog tkiva i kontrakciju mišića, čime se postiže funkcija uda ili organa onesposobljenog zbog središnje lezije. Male podražajne elektrode postave se na mišiće glave i vrata i pulsirajućom strujom izazivaju kontrakciju mišića uključenih u gutanje. Time se pokušava postići ponovna uspostava akta gutanja u bolesnika nakon moždanog udara 83. NMES je u upotrebi već nekoliko desetljeća 84. Učinkovita je metoda u liječenju samo u slučaju kada je očuvan živac koji inervira podraženi mišić, a primjenjuje se u podražavanju skeletnih mišića oslabljenih različitim uzrocima, uključujući moždani udar 85. Podražavanje se provodi u kombinaciji s istodobnim gutanjem hrane i tekućine za koju se smatra da je najprihvatljivije konzistencije koju bolesnik može progutati bez aspiracije. Osim kod bolesnika s moždanim udarom, NMES se primjenjuje i u liječenju periferne pareze ličnog živca 86, operkularnog sindroma 87, multiple skleroze 88, tumora glave i vrata 89 i poremećaja glasnica 90. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se točno utvrdila učinkovitost i sigurnost NMES-a kao metode u liječenju 84

95 disfagije, ciljana populacija bolesnika kod kojih je takvo liječenje najučinkovitije te najučinkovitiji način liječenja sa svrhom postizanja najboljih i trajnih rezultata. Potrebna je i procjena koristi NMES-a kao dodatne metode postojećim metodama liječenja disfagije, posebno kod bolesnika s blagom do umjerenom disfagijom čije poteškoće s gutanjem traju dulje od prva dva tjedna nakon akutnoga moždanog udara. Nadalje, NMES kao metoda liječenja izaziva proturječja, osobito zbog velikog promidžbenog publiciteta koji nije u skladu s rezultatima dosadašnjih istraživanja, koja pokazuju pozitivne rezultate, ali su problematična s obzirom na koncepciju istraživanja i vrijednost dobivenih rezultata. Nedostaci navedenih istraživanja su i točan opis procesa liječenja, optimalni položaj postavljanja podražajnih elektroda, uloga vježbi koje se provode istodobno s podražavanjem i kriteriji za uključivanje bolesnika (Blumenfeld i sur., Shaw i sur., Crary i sur., ref. 22, 23, 24). Zbog svih navedenih nedostataka nije moguća sustavna procjena moguće koristi NMES-a u liječenju bolesnika s disfagijom nakon moždanog udara 83. Istražuju se i mogućnosti mnogobrojnih novih rehabilitacijskih metoda u liječenju motoričkih poremećaja, disfagije, afazije i poremećaja vida kao posljedica moždanog udara za svrhu poboljšanja krajnjega kliničkog ishoda. Neinvazivne metode podražavanja mozga, kao što je transkranijalno izravno podražavanje strujom (transcranial direct current stimulation tdcs) pokazale su ohrabrujuće rezultate u poboljšanju oporavka nakon moždanog udara. tdcs mijenja kortikalnu podražljivost i posljedično potiče neuroplastičnost, modulirajući različitim modalitetima podražaja samo mjesto lezije u mozgu, mjesto na strani suprotnoj od lezije ili obje moždane hemisfere u isto vrijeme. Uz liječenje disfagije koje se provodi na perifernim izvršnim organima, tdcs-om se može općenito postići znatan klinički napredak kod bolesnika nakon moždanog udara 91. Shigematsu i suradnici ispitivali su u bolesnika kod kojih je disfagija perzistirala mjesec dana nakon moždanog udara utjecaj tdcs faringealne motoričke kore (10 tretmana u trajanju od dvadeset minuta svaki, 1-mA anoda) u kombinaciji s intenzivnim liječenjem poremećaja gutanja u usporedbi s lažnom istovjetnom procedurom ipsilateralne faringealne motoričke kore. Funkcija gutanja utvrđena je prije, odmah nakon i mjesec dana nakon završetka liječenja skalom Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS) te je utvrđeno da anodna tdcs faringealne motoričke kore istostrane hemisfere mozga i istodobna senzomotorna periferna aktivnost znatno poboljšavaju gutanje kod bolesnika nakon moždanog udara 92. Michou i suradnici ispitivali su bihevioralni i neurofiziološki učinak novih neurostimulacijskih metoda (spareno asocijativno podražavanje paired associative stimulation PAS) na funkciju gutanja zdravih ispitanika i bolesnika s disfagijom nakon moždanog udara primijenjenih na faringealnu motoričku koru. Ispitivali su optimalne parametre PAS-a u poticanju neuroplastičnosti, kombinirajući periferno električno podražavanje ždrijela s kortikalnim podražavanjem, a kao eksperimentalni model moždanog udara upotrebljavana je virtualna lezija izazvana opetovanim transkranijalnim magnetskim podražavanjem faringealne kore frekvencije od 1 Hz. PAS primijenjen na neoštećenoj faringealnoj kori u trajanju od 10 minuta doveo je do obostrane reverzije kortikalne supresije potaknute virtualnom lezijom, potaknuo promjene u odgovoru mjerene vremenom reagiranja gutanja, a kod bolesnika s kroničnom disfagijom potaknuo je kratkotrajne obostrane promjene u mozgu. Neoštećena faringealna motorička kora pokazala je pojačanu podražljivost i smanjen penetracijsko-aspiracijski odnos te promjene biomehanike gutanja utvrđene videofluoroskopijom. Utvrđene su povoljne neurofiziološke i bihevioralne značajke PAS-a primijenjenog na neoštećenome mozgu, kao osnova za daljnja istraživanja upotrebe neurostimulacije u rehabilitaciji bolesnika s disfagijom nakon moždanog udara 93. U zbrinjavanju bolesnika s disfagijom nakon moždanog udara u različitim fazama, od procjene do liječenja, važan je multidisciplinarni tim. Kako je navedeno, postoje različite tehnike procjene poremećaja gutanja u kojima sudjeluju logopedi, otorinolaringolozi (endoskopija), gastroenterolozi (manometrija) i radiolozi (videofluoroskopija). U zadovoljavanju bolesnikovih prehrambenih potreba bitan je nutricionist. Kada su bolesniku s poremećajem gutanja potrebne preporuke povezane s hranjenjem putem nazogastrične sonde u prvoj fazi oporavka nakon moždanog udara, nutricionist i bolesnik moraju raspraviti o različitim načinima unosa hrane, uzimajući pritom u obzir bolesnikovo kliničko stanje, gastrointestinalnu funkciju, ponašanje i financijske mogućnosti. Tijekom oporavka 85

96 bolesnika svi članovi rehabilitacijskog tima sudjeluju u donošenju odluke povezane s liječenjem poremećaja gutanja i povratkom na hranjenje na usta. Prehrana putem nazogastrične sonde ima vrlo važnu ulogu u rehabilitaciji bolesnika s poremećajem gutanja, jer omogućuje unos kalorijski prikladne količine hrane i tekućine. Kada se bolesnik i njegova obitelj suoče s činjenicom da kod bolesnika postoji potreba za prehranom putem nazogastrične sonde, moraju se naglasiti važnost odgovarajućeg unosa i hrane i tekućine te vjerojatnost povratka na hranjenje kroz usta. Kod bolesnika se tijekom oporavka prehrana može provoditi i istodobno putem nazogastrične sonde i kroz usta, a hranjenje putem nazogastrične sonde prekida se čim je bolesnik u stanju prijeći na peroralno hranjenje 94. Fizikalna i okupacijska terapija bitne su radi postizanja učinkovitog sjedenja i postavljanja bolesnika u prikladne položaje koji omogućuju upotrebu različitih pomoćnih uređaja za poboljšanje koordinacije ruku i usta kod bolesnika koji se mogu samostalno hraniti 94. Primjena lijekova i kirurških metoda obično nije potrebna kod bolesnika s disfagijom nakon moždanog udara, osim u slučajevima kada rehabilitacijskim metodama nije postignut zadovoljavajući rezultat. Kirurško liječenje potrebno je kod bolesnika s kroničnom aspiracijom sekreta, unatoč svoj primijenjenoj terapiji tijekom duljeg vremena. Postoje kirurške intervencijske tehnike dišnih putova, kao što su međusobno prišivanje glasnica i epiglotopeksija. Kod nekih bolesnika tim se metodama može spriječiti kronična aspiracija. Totalna laringektomija krajnja je metoda u sprječavanju kronične aspiracije. Rijetko se primjenjuje kod bolesnika s poremećajem gutanja nakon moždanog udara, samo u slučaju kada je dugotrajna rehabilitacija pokazala neuspjeh, a bolesnik je trajno ugrožen od aspiracije 94. OPORAVAK OD DISFAGIJE NAKON MOŽDANOG UDARA Nema mnogo podataka o oporavku gutanja nakon moždanog udara s obzirom na specifičnu lokalizaciju lezija u području moždanog debla ili moždane kore 95. Istraživanje oporavka kod bolesnika s prvim moždanim udarom koje je provedeno u Sveučilištu Northwestern i Rehabilitacijskom institutu u Chicagu upućuje na to da je kod bolesnika s nekompliciranim moždanim udarom oporavak brz, postojan i znatan. Kod svih 85 ispitanika došlo je do potpunog oporavka od disfagije i povratka na peroralnu prehranu unutar 6 tjedana od moždanog udara, bez obzira na lokalizaciju lezije. Međutim, bez obzira na potpuni povratak na peroralnu prehranu, mjerenja vremena različitih faza akta gutanja, kao što su trajanje zatvaranja dišnog puta i krikofaringealnog otvaranja te vremenska povezanost navedenih procesa pokazala su da se nisu vratila na početne normalne vrijednosti u usporedbi sa zdravim ispitanicima. Navedeno upućuje na to da mehanizam gutanja nakon moždanog udara nikada potpuno ne ostaje intaktan te objašnjava i činjenicu zašto su funkcije gutanja teže oštećene kod bolesnika koji su preboljeli nekoliko moždanih udara. Utvrđeno je da je oporavak najbrži u prva tri tjedna nakon moždanog udara, što upućuje na potrebu procjene funkcije gutanja u prvom tjednu nakon moždanog udara te ponovnu procjenu tri do četiri tjedna nakon moždanog udara, posebno kod bolesnika kod kojih je hranjenje putem nazogastrične sonde započeto u prvih nekoliko dana nakon moždanog udara. Moguće je da će takvi bolesnici tri do četiri tjedna nakon moždanog udara biti sposobni za povratak na normalnu peroralnu prehranu. S obzirom na to da su kriteriji za uključivanje u navedeno istraživanje bili prilično uski, pri čemu su isključeni bolesnici koji su imali pozitivan anamnestički podatak o bilo kojem čimbeniku koji bi mogao utjecati na funkciju gutanja, populacija bolesnika s moždanim udarom koji su uključeni u istraživanje predstavlja samo približno 10 % od ukupnog broja bolesnika hospitaliziranih u navedene institucije unutar godine dana. Bez obzira na to, rezultati istraživanja predstavljaju stvaran učinak ishemijske lezije na bolesnikovu funkciju gutanja. Preliminarni rezultati navedenog istraživanja upućuju na to da bolesnikove prethodne bolesti i moguće komplikacije tijekom razdoblja nakon moždanog udara znatnije pridonose mogućem nastanku poremećaja funkcije gutanja nakon moždanog udara nego što je prije bilo poznato 96. Mnogobrojni čimbenici povezani s bolesnikovim prethodnim bolestima i stanjima te načinima liječenja mogu utjecati na funkciju gutanja nakon moždanog udara 97. Traheostomija učinjena tijekom akutne faze moždanog udara može pogoršati već postojeće probleme s gutanjem, 86

97 posebno ako je cuff u traheostomi napuhan. Napuhivanje traheostomalnog cuffa tijekom duljeg razdoblja može dovesti do trahealne iritacije i do jačeg trenja zida dušnika tijekom podizanja, što može dovesti do jače oslabljenog podizanja grkljana nego kada je traheostomalni tubus ispuhan 98. Posebno kod bolesnika starijih od osamdeset godina, traheostoma može dodatno oslabiti proces podizanja i zatvaranja grkljana tijekom gutanja. Istraživanja fiziologije orofaringealnog gutanja kod zdravih ispitanika starijih od osamdeset godina upućuju na znatno smanjenje opsega kretnji hioida i grkljana u usporedbi s mlađim ispitanicima u dobi od 21 do 30 godina 99, 100, što može dodatno pojačati negativni učinak traheostome. Traheostoma koja traje dulje od šest mjeseci može dodatno pogoršati već smanjeno zatvaranje dišnog puta tijekom gutanja s obzirom na to da osjetni receptori ispod glasnica ne primaju podražaj od zraka. Otvorena traheostomalna cijev ne dopušta rast subglotičkog tlaka tijekom gutanja, što inače pridonosi zatvaranju dišnog puta. Bolesnike s traheostomom treba podučiti da lagano zatvore vanjski kraj traheostome tijekom gutanja kako bi olakšali normalno zatvaranje glasnica i osigurali zaštitu dišnog puta 96. Neki lijekovi koji se primjenjuju kod bolesnika nakon moždanog udara mogu dodatno pogoršati poremećaje gutanja nakon moždanog udara. Antidepresivi, primjerice, mogu usporiti koordinaciju akta gutanja i pogoršati poremećaj gutanja. Međudjelovanje lijekova također može uzrokovati kserostomiju koja dodatno otežava gutanje 96. Druge priležeće bolesti, primjerice šećerna bolest, mogu pogoršati poteškoće s gutanjem i produljiti vrijeme oporavka zbog moguće priležeće miopatije i neuropatije, koje mogu utjecati na koordinaciju i opseg pokreta mišića ždrijela. Prethodne tranzitorne ishemijske atake (TIA), Moždani udar ili druge neurološke bolesti mogu još dodatno povećati mogućnost nastanka poteškoća s gutanjem ili pogoršati njihov opseg kod bolesnika s preboljenim moždanim udarom. Bitno je detaljno proučiti bolesnikovu prethodnu medicinsku dokumentaciju kako bismo utvrdili čimbenike koji mogu utjecati na disfagiju i oporavak bolesnika te se tako bolesnik i njegova obitelj mogu objektivnije i realnije savjetovati u svezi daljnjeg oporavka 96. Mnoga pitanja o oporavku funkcije gutanja nakon moždanog udara zaslužuju pozornost. Nedavno je završeno istraživanje agencije Agency for Healthcare Research and Quality kojim je provedena analiza raspoloživih dokaza o dijagnosticiranju i liječenju disfagije za svrhu sprečavanja pneumonije. Zaključeno je da je uključivanje bolesnika u program liječenja disfagije zaslužno za smanjenje stope nastanka pneumonije 101, 102. Cilj istraživanja Finestonea i suradnika bio je odrediti stopu oporavka bolesnika s disfagijom tri tjedna i tri mjeseca nakon moždanog udara promjenom vrste i načina prehrane. Bolesnici s disfagijom utvrđenom kliničkim pregledom i videofluoroskopski hranili su se peroralno posebnom prehranom osmišljenom za poremećaje gutanja (58 %) ili putem nazogastrične sonde (42 %), a pritom je i tijekom razdoblja hospitalizacije i nakon otpusta iz bolnice nastavljeno liječenje poremećaja gutanja. Rezultati su pokazali da se ¾ bolesnika s disfagijom nakon moždanog udara vratilo na normalan način prehrane kao i prije moždanog udara odnosno znatnu stopu oporavka od poremećaja gutanja nakon moždanog udara 95. Hoffman i suradnici osmislili su klinički test izvrsne sposobnosti razlikovanja (C-statistički 0,84; 95 % CI, 0,83 0,85) i kalibracije (McFadden R(2) = 0,21) za predviđanje nastanka pneumonije kod bolesnika s akutnim moždanim udarom iz Berlin Stroke Registera, Njemačka, koji se zasniva na kliničkim podacima o povezanosti demografskih podataka, komorbiditeta i kliničkih značajki pneumonije nakon moždanog udara. Analizirani su podaci bolesnika u razdoblju od do godine multivarijabilnom logističkom regresijskom analizom, a neovisni pokazatelji pneumonije nakon moždanog udara uneseni su u sustav bodovanja zasnovan na odgovarajućim regresijskim koeficijentima. Rezultat je klinički bodovni test A2DS2 (A age (dob) 75 godina = 1; Dysphagia (disfagija) = 2; male Sex (muški spol) = 1; stroke Severity (težina moždanog udara), National Institut of Health Stroke Scale, NIHSS, 0-4 = 0, 5-15 = 3, 16 = 5). Postotak bolesnika s pneumonijom nakon moždanog udara prema njihovim se rezultatima kreće od 0,3 % kod bolesnika s rezultatom testa A2DS2 od 0 bodova do 39,4 % kod bolesnika s maksimalnih deset bodova. Zaključeno je da je A2DS2 koristan za utvrđivanje i praćenje bolesnika koji imaju velik rizik za nastanak pneumonije nakon moždanog udara i kod kojih treba pojačano primjenjivati sve mjere sprečavanja nastanka pneumonije u svakodnevnom kliničkom radu

98 Tijekom razdoblja rehabilitacije najvažnije je podučiti bolesnika i njegovu obitelj o fiziologiji normalnoga gutanja i značajkama poremećaja gutanja nakon moždanog udara. Tako pružamo potporu i uključujemo bolesnika i obitelj u program liječenja, što je vrlo korisno. Također, bitno je obavijestiti obitelj bolesnika o svakom postignutom napretku tijekom oporavka kako bi se postigla dodatna motivacija. Obitelj može sudjelovati u liječenju potičući bolesnika u ustrajnosti ponavljanja vježbi, ali i izravnim uključenjem u liječenje, primjerice osjetnim i toplinskim podražavanjem. Ako je oporavak bolesnika spor, obično treba ponoviti radiografsku ili neku drugu tehniku procjene kako bi se utvrdila točna razina oporavka i bolesnika potaknulo na korak naprijed prema normalnijoj prehrani. Obično se ponovna procjena obavlja tri do četiri tjedna nakon prve procjene, ali ponekad i tri do četiri mjeseca kasnije. Ako je bolesnikov oporavak uistinu spor ili stagnira, utvrdivši kako nema oporavka mjesec dana nakon moždanog udara, kliničar se može odlučiti na prestanak liječenja i na ponovnu procjenu nakon tri do šest mjeseci. S obzirom na to da je današnje znanje o oporavku specifičnih neuralnih oštećenja nedovoljno, nemoguće je sa sigurnošću tvrditi da kod bolesnika nikada neće doći do oporavka normalne funkcije gutanja. Treba učiniti kontrolni pregled nakon određenog razdoblja provedenog bez liječenja kako bismo utvrdili bilo kakvu promjenu u neurološkom statusu bolesnika. Mnogi se bolesnici oporave od tri do dvanaest mjeseci nakon moždanog udara 97, Istraživanja disfagije nakon moždanog udara usmjerena su na opis prirodnog tijeka i značajki poremećaja gutanja kod bolesnika nakon moždanog udara. Manja istraživanja kliničkog i fiziološkog ishoda disfagije pokazala su moguću vrijednost različitih metoda, manevara i vježbi. Nekoliko većih istraživanja imalo je za cilj procjenu dugotrajne koristi navedenih metoda liječenja. U posljednje vrijeme istraživanja su usmjerena na kratkoročnu korist koja se postiže vježbama otpora s elektroterapijskim utjecajem i bez njega te pokazuju obećavajuće rezultate 95, 101, 102, 104. LITERATURA Todd JT, Butler SG, Plonk DP, Grace-Martin K, Pelletier CA. Main taste effects on swallowing apnea duration in healthy adults. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;147(4): Robbins J. Upper aerodigestive tract neurofunctional mechanisms: lifelong evolution and exercise. Head Neck 2011;33(1):S Clave P, De Kraa M, Arreola V, Girvent M, Farre R, Palomera E I sur. The effect of bolus viscosity on swallowing function in neurogenic dysphagia. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2006; 24(9): Bogte A, Bredenoord AJ, Oors J, Siersema PD, Smout AJ. Relationship between esophageal contraction patterns and clearance of swallowed liquid and solid boluses in healthy controls and patients with dysphagia. Neurogastroenterol Motil 2012;24(8):e Medicinski leksikon. Padovan I., ur., 1990: Cichero JA, Altman KW. Definition, prevalence and burden of oropharyngeal dysphagia: a serious problem among older adults worldwide and the impact on prognosis and hospital resources. Nestle Nutr Inst Workshop Ser 2012;72: Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis and pulmonary complication. Stroke 2005;36(12): Barer DH. The natural history and functional consequences of dysphagia after hemispheric stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52(2): Meng NH, Wang TG, Lien IN. Dysphagia in patients with brainstem stroke: incidence and outcome. Am J Phys Med Rehabil 2000;79(2): Bussell SA, Gonzalez-Fernandez M. Racial disparities in the development of dysphagia after stroke: further evidence from the medicare database. Arch Phys Med Rehabil 2011;92(5): Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Chest 2003;124(1): Sharma JC, Fletcher S, Vassallo M, Ross I. What influences outcome of stroke-pyrexia or dysphagia? Int J Clin Pract 2001;55(1): Martino R, Pron G, Diamant NE. Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke: insufficient evidence for guidelines. Dysphagia 2000;15(1): Meadows J. Dysphagia in unilateral cerebral lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1973;36(5): Wade D, Hewer R. Motor loss and swallowing difficulty after stroke: frequency, recovery and prognosis. Acta Neurol Scand 1987;76(1):

99 17. Delgado JJ. Paralysis, dysphagia and balance problems associated with stroke. J Neurosci Nurs 1988;20(4): Barer DH. The natural history and functional consequences of dysphagia after hemispheric stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52(2): Celifarco A, Gerard G, Faegenburg D, Burakoff R. Dysphagia as the sole manifestation of bilateral strokes. Am J Gastroenterol 1990;85(5): Smith DS, Dodd BA. Swallowing disorders in stroke. Med J Aust 1990;153(7): Mosier KM, Liu WC, Maldjian JA, Shah R, Modi B. Lateralization of cortical function in swallowing: a functional MR imaging study. Am J Neuroradiol 1999;20(8): Fraser C, Power M, Hamdy S i sur. Driving plasticity in human adult motor cortex is associated with improved motor function after brain injury. Neuron 2002;34(5): Li S, Luo C, Yu B, Yan B, Gong Q, He C i sur. Functional magnetic resonance imaging study on dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80(12): Momosaki R, Abo M, Kakuda W, Uruma G. Which cortical area is related to the development of dysphagia after stroke? A single photon emission computed tomography study using novel analytic methods. Eur Neurol 2012;67(2): Zald DH, Pardo JV. The functional neuroanatomy of voluntary swallowing. Ann Neurol 1999;46(3): Daniels SK, Brailey K, Foundas AL. Lingual discoordination and dysphagia following acute stroke: analyses of lesion localization. Dysphagia 1999;14(2): Veis SL, Logemann JA. Swallowing disorders in persons with cerebrovascular accident. Arch Phys Med Rehabil 1985;66(6): Ertekin C, Aydogdu I., Tarlaci S, Turman AB, Kiylioglu N. Mechanisms of dysphagia in suprabulbar palsy with lacunar infarct. Stroke 2000;31(6): Logemann JA. Management of dysphagia after stroke. U: Barnes M, Dobkin B, Bogousslavsky, ur. Recovery after stroke. Cambridge University Press; 2005: Han TR, Paik NJ, Park JW, Kwon BS. The prediction of persistent dysphagia beyond six months after stroke. Dysphagia 2008;23(1): Martino R, Terrault N, Ezerzer F, Mikulis D, Diamant NE: Dysphagia in patient with lateral medullary syndroma: insight into the central control of swallowing. Gastroenterology 2001;121(2): Devroey D, Van Casteren V, Buntinx F. Registration of stroke through the Belgian sentinel network and factors influencing stroke mortality. Cerebrovasc Dis 2003;16(3): Jaradeh S. Neurophysiology of swallowing in the aged. Dysphagia 1994;9(4): Nicosia MA, Hind JA, Roecker EB, Carnes M, Doyle J, Dengel GA, Robins J. Age effects on the temporal evolution of isometric and swallowing pressure. J Gerontol A Biol Sci MED Sci 2000;55(11):M634-M Aydogdu I, Ertekin C, Tarlaci S, Turman B, Kiylioglu N, Secil Y. Dysphagia in lateral medullary infarction (Wallenberg s syndrome): an acute disconnection syndrome in premotor neurons related to swallowing activity? Stroke 2001;32(9): Higo R, Tayama N, Watanabe T. Manometric abnormality in dysphagic patients after medullary cerebrovascular accidents. J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002;64(5): Logemann JA. Management of dysphagia after stroke. U: Barnes M, Dobkin B, Bogousslavsky, ur. Recovery after stroke. Cambridge University Press; 2005: Smithard DG, O Neill PA, Park CL, Morris J. Complications and outcome after acute stroke: Does dysphagia matter? Stroke 1996;27(7):1200: Smithard DG, O Neill PA, England RE, Park CL, Wyatt R, Martin DF, Morris J. The natural history of dysphagia following a stroke. Dysphagia 1997;12(4): Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing function after stroke: prognosis and prognosis factors at a 6 month. Stroke 1999;30(4): Duncan PW, Zorowitz R, Bates B. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke 2005;36(9): Heckert KD, Komaroff E, Adler U, Barrett AM. Postacute reevealuation may prevent dysphagia-associated morbidity. Stroke 2009;40(4): Carnaby-Mann G, Lenius K, Crary MA. Update on assessment and management of dysphagia post stroke. Northeast Florida Medicine 2007;58(2): Ramsey D, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke 2003;34(5): Logemann JA. Management of dysphagia after stroke. U: Barnes M, Dobkin B, Bogousslavsky, ur. Recovery after stroke. Cambridge University Press; 2005: pdf 47. Joint Commission on Acreditation of healthcare Organizations (JCAHO) The stroke Performance Measurement Implementation Guide 2005;25(6): Martino R, Silver F, Teasell R, Bayley M, Nicholson G, Streiner DL i sur. The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST): development and validation of a dysphagia screening tool for patients with stroke. Stroke 2009;40(2): Suiter DM, Leder SB. Clinical utility of the 3-ounce water swallow test. Dysphagia 2008;23(3): Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A i sur. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke ;38(11):

100 51. Edmiaston J, Connor LT, Loehr L, Nassief A. Validation of a dysphagia screening tool in acute stroke patients. Am J Crit Care 2010;19(4): Turner-Lawrence DE, Peebles M, Price MF, Singh SJ, Asimos AW. A feasibility study of the sensitivity of emergency physician dysphagia screening in acute stroke patients. Ann Emerg Med 2009;54(3): González-Fernández M, Sein MT, Palmer JB. Clinical experience using the Mann assessment of swallowing ability for identification of patients at risk for aspiration in a mixed-disease population. Am J Speech Lang Pathol 2011;20(4): Antonios N, Carnaby-Mann G, Crary M, Miller L, Hubbard H, Hood K i sur. Analysis of a physician tool for evaluating dysphagia on an inpatient stroke unit: the modified Mann Assessment of Swallowing Ability. J Stroke Cerebrovasc Dis 2010;19(1): Carnaby G, HankeyGJ, Pizzi J. Behavioral intervention for dysphagia in acute stroke: a randomized controlled trial. Lancet Neurol 2006;5(1): Hinchey JA, Shephard T, Furie K, Smith D, Wang D, Tonn S. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke 2005;36(9): Addington WR, Stephens RE, Gilliland KA. Assessing the laryngeal cough reflex and the risk of developing pneumonia after stroke: an interhospital comparison. Stroke 1999;30(6): Martin-Harris B, Logemann JA, McMahon S, Schleicher M, Sandidge J. Clinical utility of the modified barium swallow. Dysphagia 2000;15(3): Martino R, Pron G, Diamant NE. Oropharingeal dysphagia: surveying practice patterns of the speech-language pathologist. Dysphagia 2004;19(3): Logemann JA. Management of dysphagia after stroke. U: Barnes M, Dobkin B, Bogousslavsky, ur. Recovery after stroke. Cambridge University Press; 2005: Ertekin C, Keskin A, Kiylioglu N, Kirazli Y, On AY, Tarlaci S i sur. The effect of head and neck positions on oropharyngeal swallowing: a clinical and electrophysiologic study. Arch Phys Med Rehabil 2001;82(9): Logemann JA. Management of dysphagia after stroke. U: Barnes M, Dobkin B, Bogousslavsky, ur. Recovery after stroke. Cambridge University Press; 2005: Logemann JA. Management of dysphagia after stroke. U: Barnes M, Dobkin B, Bogousslavsky, ur. Recovery after stroke. Cambridge University Press; 2005: Stoeckli SJ, Huisman TAGM, Seifert B, Martin-Harris BJW. Interrater reliability of videofluoroskopic swallowing evaluation. Dysphagia 2003;18(1): Tićac R., Candrlić B., Juranić J., Pavelić G., Pedisić D., Pusić M. i sur. The role of videofluoroscopy and ultrasound in assessing pharyngoesophageal muscle tone after laryngectomy. Coll Antropol, 2012;36(2): Hey C, Pluschinski P, Stanschus S, Euler HA, Sader RA, Langmore S i sur. A documentation system to save time and ensure proper application of the fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES ). Folia Phoniatr Logop 2011;63(4): Leder SB, Lazarus CL, Suiter DM, Acton LM. Effect of orogastric tubes on aspiration status and recommendations for oral feeding. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;144(3): Geng Z, Hoffman MR, Jones CA, McCulloch TM, Jiang JJ. Three-Dimensional Analysis of Pharyngeal High-Resolution Manometry Data. Laryngoscope 2013;16. doi: / lary Ertekin C, Aydogdu I, Yüceyar N, Tarlaci S, Kiylioglu N, Pehlivan M i sur. Electrodiagnostic methods for neurogenic dysphagia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998;109(4): Logemann JA. Management of dysphagia after stroke. U: Barnes M, Dobkin B, Bogousslavsky, ur. Recovery after stroke. Cambridge University Press; 2005: Shanahan TK, Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR, Kahrilas PJ. Chin-down posture effect on aspiration in dysphagic patients. Arch Phys Med Rehabil 1993;74(7): Welch MW, Logemann JA, Rademaker AW, Kahrilas PJ. Changes in pharyngeal dimensions effected by chin tuck. Arch Phys Med Rehabil 1993;74(2): Rasley A, Logemann JA, Kahrilas PJ, Rademaker AW, Pauloski BR, Dodds WJ. Prevention of barium aspiration during videufluoroscopic swallowing studies: value of change in posture. Am J Roentgenol 1993;160(5): Ertekin C, Aydoğdu I, Yüceyar N, Pehlivan M, Ertaş M, Uludağ B i sur. Effects of bolus volume on oropharyngeal swallowing: an electrophysiologic study in man. Am J Gastroenterol 1997;92(11): Logemann JA, Kahrilas PJ. Relearning to swallow post CVA: application of maneuvers and indirect biofeedback a case study. Neurology 1990;40(7): Kahrilas PJ, Logemann JA, Gibbons P. Food intake by maneuver: an extreme compensation for impaired swallowing. Dysphagia 1992;7(3): Konaka K, Kondo J, Hirota N, Tamine K, Hori K, Ono T i sur. Relationship between tongue pressure and dysphagia in stroke patients. Eur Neurol 2010;64(2): Shaker R, Kern M, Barden E, Taylor A, Stewart ET, Hoffmann RG i sur. Augmentation of deglutitive upper esophageal sphincter opening in the elderly by exercise. Am J Physiol 1997;272(6):G1518-G Shaker R, Easterling C, Kern M, Nitschke T, Massey B, Daniels S, Grande B i sur. Rehabilitation of swallowing by exercise in tube fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES opening. Gastroenterology 2002;122(5): McCullough GH, Kim Y. Effects of the Mendelsohn Maneuver on Extent of Hyoid Movement and UES Opening Post-Stroke. Dysphagia. In press

101 81. Bath PMW, Bath-Hextall FJ, Smithard DG. Interventions for dysphagia in acute stroke. The Cohrane Database of Systematic Reviews 2012;10:CD Foley N, Teasell, Salter K, Kruger E, Martino R. Dysphagia treatment post stroke: a systematic review of randomized controlled trials. Age and Ageing 2008;37(3): Langdon C, Blacker D. Dysphagia in stroke: a new solution. Stroke Res Treat pii: doi: /2010/ Singer B. Functional electric stimulation of the extremities in the neurological patient: a review. Aust J of Physiother 1987;33(1): Sheffler LR, Chae J. Neuromuscular electrical stimulation in neurorehabilitation. Muscle Nerve 2007;35(5): Ohtake PJ, Zafron ML, Poranki LG, Fish DR. Does electrical stimulation improve motor recovery in patients with idiopathic facial (Bell) palsy? Phys Ther 2006;86(11): Baijens LWJ, Speyer R, Roodenburg N, Manni JJ. The effects of neuromuscular electrical stimulation for dysphagia in opercular syndrome: a case study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265(7): Bogaardt H, van Dam D, Wever NM, Bruggeman CE, Koops J, Fokkens WJ. Use of neuromuscular electrostimulation in treatment of dysphagia in patients with multiple sclerosis. Ann Otorhinolaryngology 2009;118(4): Ryu JS, Kang JY, Park JY, Nam SY, Choi SH, Roh JL i sur. The effect of electrical stimulation therapy on dysphagia following treatment for head and neck cancer. Oral Oncol 2009;45(8): LaGorio LA, Carnaby-Mann GD, Crary MA. Treatment of vocal fold bowing using neuromuscular electric stimulation. Arch Otolaryngology 2010;136(4): Feng WW, Bowden MG, Kautz S. Review of transcranial direct current stimulation in poststroke recovery. Top Stroke Rehabil 2013;20(1): Shigematsu T, Fujishima I, Ohno K. Transcranial direct current stimulation improves swallowing function in stroke patients. Neurorehabil Neural Repair In press Michou E, Mistry S, Jefferson S, Singh S, Rothwell J, Hamdy S. Targeting unlesioned pharyngeal motor cortex improves swallowing in healthy individuals and after dysphagic stroke. Gastroenterology 2012;142(1): Logemann JA. Management of dysphagia after stroke. U: Barnes M, Dobkin B, Bogousslavsky, ur. Recovery after stroke. Cambridge University Press; 2005: Finestone HM, Woodbury MG, Foley NC, Teasell RW, Greene-Finestone LS. Tracking clinical improvement of swallowing disorders after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2002;11(1): Logemann JA. Management of dysphagia after stroke. U: Barnes M, Dobkin B, Bogousslavsky, ur. Recovery after stroke. Cambridge University Press; 2005: Tippett DC. Clinical challenges in the evaluation and treatment of individuals with poststroke dysphagia. Top Stroke Rehabil 2011;18(2): Leder SB, Ross DA. Investigation of the causal relationship between tracheotomy and aspiration in the acute care setting. Laryngoscope 2000;110(4): Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW. Temporal and biomechanical characteristics of oropharyngeal swallow in younger and older men. J Speech Lang Hear Res 2000;43(5): Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, Kahrilas PJ. Oropharyngeal swallow in younger and older womaen: videofluoroscopic analysis. J Speech Lang Hear Res 2002;45(3): Doggett DL, Tappe KA, Mitchell MD. Prevention of pneumonia in elderly stroke patients by a systematic diagnosis and treatment of dysphagia: an evidence-based comprehensive analysis of the litterature. Dysphagia 2001;16(4): Doggett DL, Turkelson CM, Coates V. Recent developments in diagnosis and intervention for aspiration and dysphagia in stroke and other neuromsucular disorders. Curr Atheroscl Rep 2002;4(4): Hoffman S, Malzahn U, Harms H, Koennecke HC, Berger K, Kalic M i sur. Development of clinical score (A2DS2) to predict pneumonia in acute ischemic stroke. Stroke 2012;43(10): Doeltgen SH, Huckabee ML. Swallowing neurorehabilitation: from the research laboratory to routine clinical application. Arch Phys Med Rehabil 2012;93(2): Malandraki GA, Johnson S, Robbins J. Functional MRI of swallowing: from neurophysiology to neuroplasticity. Head Neck 2011;33 (1):S Martin RE. Neuroplasticity and swallowing. Dysphagia 2009;24(2): Barritt AW, Smithard DG. Role of cerebral cortex plasticity in the recovery of swallowing function following dysphagic stroke. Dysphagia 2009;24(1):

102 8 Poremećaji govora nakon moždanog udara Osman Sinanović UVOD Poremećaji govora nakon moždanog udara najčešći su nemotorički neuropsihološki poremećaji kojima se ne posvećuje dovoljna pozornost u svakidašnjem kliničkom radu, ne samo u manje razvijenim neurološkim klinikama nego i u bolnicama ili odjelima koji primaju cerebrovaskularne bolesnike. Oni su različiti i često znatno onesposobljavaju bolesnika s moždanim udarom, više nego sam motorički deficit. Važnost jezične komunikacije u životu svakog pojedinca nemjerljiva je i svaki poremećaj u tom području trebao bi biti na vrijeme prepoznat i odgovarajuće tretiran. To je multidisciplinarno područje prije svega stručno područje neurologa, ali i logopeda, neuropsihologa i neurolingvista. S obzirom na to da su afazije središnji poremećaj govora, u posljednje vrijeme izdiferencirana je posebna znanstvena disciplina pod nazivom afaziologija koja proučava sve fenomene u sklopu patologije govora i jezika uzrokovane oštećenjem mozga. U ovom poglavlju bit će riječi o afazijama, mutizmu i dizartriji. AFAZIJE Definicija Riječ afazija grčkog je podrijetla sastoji se od prefiksa a (isključenje) i riječi fasko (govoriti), što znači nemogućnost govora. Afazije se mogu različito definirati, a prema najšire prihvaćenoj neurološkoj i/ili neuropsihološkoj definiciji, afazija je gubitak ili oštećenje jezične komunikacije koji nastaje kao posljedica moždane disfunkcije. Može se manifestirati oštećenjem gotovo svih jezičnih modaliteta abnormalnošću verbalnog izražavanja, poteškoćama razumijevanja govornog ili pisanog jezika, ponavljanja, imenovanja, čitanja i pisanja. Afazija je prije svega neurološka bolest. Međutim, kako je u definiciju uključen jezik, afazija je i lingvistički poremećaj, a budući da jezik uključuje mentalnu aktivnost, afazija je i psihološki odnosno neuropsihološki poremećaj. U užem neuropsihološkom smislu suštinu afazije čini prekid u onim mehanizmima koji omogućuju prevođenje mišljenja u jezik i jezika u mišljenje. Treba naglasiti da taj multimodalni poremećaj jezične komunikacije ne treba povezati sa gubitkom percepcije ni poremećajem artikulacije, a pogotovo ne s oštećenjem samog mišljenja. Kako afazija znači poremećaje na razini svih komponenta jezičnih struktura, uključujući fonološke, semantičke i gramatičke kategorije, a manifestiraju se u svim modalitetima jezičnih aktivnosti (usmeni govor, razumijevanje, pisanje, čitanje), jasno je da poimanje njezine suštine nije moguće bez neuropsihološke i neurolingvističke interpretacije. Dva su elementa u definiciji afazije koja treba posebno istaknuti. Prvi je gubitak ili oštećenje, što znači da je 92

103 afazija stečeni poremećaj (nastao kao posljedica oštećenja mozga) i ne treba ga miješati s jezičnom retardacijom i/ ili mutizmom. Drugi element definicije uključuje riječ jezik koja ima različite konotacije. Pod jezikom podrazumijevamo sustav simbola koji se koristi u razmjeni informacija u najširem smislu riječi. U tablici 1. prikazano je pet različitih tipova jezika od kojih svaki može biti zahvaćen afatičnim poremećajem. Prva dva, jezik gesta i prozodijski jezik relativno su univerzalni i prisutni su kod svih viših životinja i ljudi, a mogu biti uzrokovani oštećenjem i desne i lijeve hemisfere. Prozodija je bitna značajka usmenoga govora pod kojom se podrazumijeva sustav intonacije, naglaska i ritma govora specifičan za određeni jezik. Najveći broj opisa oštećenja jezika u slučaju afazija koncentriran je na semantičku i sintaktičku funkciju. Neke semantičke funkcije mogu biti povezane s desnom hemisferom, ali većina semantičkih i gotovo sve sintaktičke jezične funkcije ljudi povezano je s lijevom hemisferom. Te dokazane činjenice o koncentraciji dviju važnih psiholoških funkcija, sintakse i semantike, u lijevoj hemisferi predstavljaju vrlo važne aspekte jezika. Takva hemisferička podjela ne postoji kod životinja niti je toliko stroga kod drugih funkcija kao u slučaju jezika, a ne odnosi se samo na odrasle dešnjake. Naime, u većine odraslih ljevaka jezične kompetencije smještene su u lijevoj hemisferi. Međutim, desna hemisfera može razviti jezične kompetencije u slučaju oštećenja mozga u razvojnom razdoblju prije potpune maturacije. Ta suptilna anatomska diferencijacija i naglašena hemisferička specifičnost jezika još je uvijek biološki misterij. Povijest Tablica 1. Tipovi jezika Jezik gesta Prozodijski jezik Semantički jezik Sintaktički jezik Pragmatički jezik Prva je važna osoba u povijesti afaziologije Franz Joseph Gall ( ), najpoznatiji kao utemeljitelj pseudoznanstvene teorije o frenologiji. Gall i njegov učenik Johan Kaspar Spurzheim početkom 19. stoljeća razvili su tzv. frenološku teoriju o neuroanatomskoj lokalizaciji mentalnih funkcija. Koru velikog mozga podijelili su na velik broj malih polja smještajući u njih 27 urođenih intelektualnih i moralnih sposobnosti (smisao za govor, osjećaj za mjesto i odnose u prostoru, majčinsku ljubav, govorno učenje, imitiranje, duhovnost, borbenost, čvrstinu, ubilačku i sadističku sklonost i dr.). Osjećaj za govor i pamćenje smjestili su u čeona područja mozga. Gallovo učenje o anatomskoj osnovi mentalnih funkcija je dobilo je naziv frenologija, a metoda pregleda razvijenosti pojedinih ispupčenja na lubanji i licu, na osnovi koje se zaključivalo o razvijenosti samih sposobnosti, kranioskopija. Premda je frenološka doktrina u osnovi pseudoznanstvena, ipak se može reći da su njezinom zaslugom stvoreni temelji neuropsihologije kao znanosti o moždanoj organizaciji psihičkih aktivnosti. Frenologija je prva istaknula važnost moždane kore kao anatomske osnove mentalnih funkcija, a bitna je i zbog poticanja na eksperimentalna istraživanja. Eksperimentalna istraživanja na životinjama pod utjecajem frenološke doktrine polazila su od pretpostavke da i drugi sisavci osim čovjeka posjeduju sličnu topografsku organizaciju korteksa. U tome je prednjačio Marie-Jean-Pierre Flourens ( ), drugo važno ime u povijesti afaziologije. Promatrajući učinke ablacije kore mozga kod nižih životinjskih vrsta (ptica), došao je do zaključka da mozak funkcionira kao nedjeljiva cjelina, što je samo djelomično točno za te životinje kod kojih je kora mozga manje diferencirana. Zalagao se i za ideju o postojanju samo jedne vrste afazije, tzv. posteriorne afazije koja bi bila posljedica gubitka intelektualnih sposobnosti, ne i jezičnih funkcija, a govorne poremećaje opisane u vezi s oštećenjem čeonog režnja svrstao je u dizartrije. Nakon smrti Galla znanstvenu palicu u proučavanju anatomske osnove govora preuzeo je pariški kirurg Paul Broca ( ) čije je ime nezaobilazno kad je 93

104 riječ o afaziji i topografskoj neuroanatomiji. Njegov prikaz slučaja bolesnika s fokalnim moždanim oštećenjem i poremećajem govora zapravo je rođenje afazije kao specifičnoga moždanog oboljenja. Broca je u Parizu pred Francuskim antropološkim udruženjem prikazao autopsijski nalaz na mozgu bolesnika Leborgnea koji je više godina bio hospitaliziran zbog desnostrane hemiplegije, epilepsije i gubitka govora. Bolesnik Leborgne izgubio je mogućnost govora odnosno mogao je izgovoriti samo neologizam tan (tako je dobio nadimak Tan) uz relativno očuvanu sposobnost auditivnog razumijevanja. Nakon njegove smrti obdukcijom je otkrivena cista veličine jajeta u stražnjem dijelu druge i treće frontalne vijuge u lijevoj hemisferi velikog mozga. Broca je nastavio svoja istraživanja na osnovi kojih je zaključio da mi govorimo lijevom hemisferom. Poremećaj govora kod bolesnika Leborgnea Broca je prvo nazvao afemija, čemu se suprotstavio njegov suvremenik Trousseau, tvrdeći da taj izraz nije odgovarajući jer afemija na grčkom znači nešto sramno, gnusno, pa je predložio naziv afazija koji je kasnije i prihvaćen. Nakon Brokina otkrića Gustave Dax poslao je Francuskoj medicinskoj akademiji neobjavljeni rukopis svojeg oca, seoskog liječnika Marca Daxa, iz godine, u kojem je na osnovi promatranja četrdeset bolesnika s oduzetošću desnih ekstremiteta i poremećajem govora tijekom svoje dugogodišnje prakse upozorio na jasnu vezu između desnostrane hemiplegije, afazije i oštećenja lijeve hemisfere. Rukopis je objavljen godine, nakon što je godinu dana prije pročitan pred članovima Francuske medicinske akademije. Nakon tih objava utemeljena je teorija o dominantnosti lijeve hemisfere u govornoj funkciji. Nekoliko godina kasnije (1874.), njemački liječnik (psihijatar i znanstvenik iz područja neuroanatomije) Carl Wernicke (u dvadeset šestoj godini u svojoj doktorskoj disertaciji pod naslovom Das Aphasische Symptomen complex ) iznosi vrijedna nova zapažanja o afazijama, opisujući kliničku sliku senzorne afazije (gubitak auditivne slike riječi ), povezujući je s oštećenjem kaudalnog dijela prve temporalne vijuge lijeve hemisfere. Otvorio je novi koridor stečenih jezičnih poremećaja koji se razvio u teoriju o lingvističkoj kompetenciji. Prvo, uočio je nekoliko različitih tipova afatičnih sindroma (motorička, senzorna i kondukcijska afazija) koji nastaju kao posljedica lezija određenih područja mozga i, drugo, predložio je opći model moždane reprezentacije jezika koji još uvijek ima kliničku upotrebnu vrijednost. Wernickeov i Lichtheimov model nakon toga gotovo pola stoljeća slijede mnoge druge anatomski bazirane teorije o jezičnoj funkciji i to se razdoblje može smatrati prvom epohom istraživanja afazija. Drugom epohom može se smatrati ona koju je započeo Marie-Jean-Pierre Flourens, a koja je također trajala oko pola stoljeća. Treću epohu predvodio je neurolog Norman Geschwind ( ), koji se u drugoj polovini života profesionalno preusmjerio s neurofiziologije na neuropsihologiju proučavajući različite aspekte afazija, čiste agrafije, anatomske asimetrije u govornim područjima te cerebralnoj dominantnosti i njezinim anatomskim supstratima. To je razdoblje trajalo gotovo cijelo stoljeće, a obilježeno je proučavanjem lokalizacije različitih jezičnih funkcija velikog broja neurologa i psihologa, polazeći od originalnih Brokinih publikacija i na neki način dovodeći do kontinuirane reafirmacije njegova učenja. U proučavanju afazija svoj su doprinos dali i engleski neurolozi Huglings Jackson i Henry Head. Jackson je istraživao odnos jezičnih poremećaja i morfoloških promjena u mozgu tvrdeći da je jezik hijerarhijski organiziran i da se razlikuju dva oblika verbalnog ponašanja koji mogu biti odvojeno oštećeni u afaziji. Prvi je intelektualni jezik kojim se omogućuje povezivanje propozicija, a drugu emocionalni jezik koji se koristi za izražavanje osjećanja. Head je afaziju shvaćao kao poremećaj sposobnosti formulacije i upotrebe jezičnih simbola, gdje svaki akt vanjskog i unutarnjeg verbalnog izražavanja (misao i govor) iziskuje simboličku formulaciju. Tvrdio je da u afatičnih bolesnika nije oštećena inteligencija nego jezik kao sredstvo izražavanja mentalnih aktivnosti i što jezična formulacija ima veću smislenu vrijednost, poremećaji bivaju izraženiji. Izdvojio je četiri posebna oblika afazije verbalnu, nominalnu, sintaktičku i semantičku. Poseban doprinos izučavanju afazija dao je ruski neuropsiholog Aleksandar Romanovič Luria ( ) proučavajući jezične poremećaje u osoba s moždanim oštećenjima. Luria je prvi primijenio lingvističku analizu u problemima afazije i tako postao prvim neurolingvistom. Koristio se metodologijom strukturalne lingvistike na velikom broju ispitanika ranjenih u Drugom svjetskom ratu 94

105 i tako stvorio anatomsko-lingvističku tipologiju. Zahvaljujući Luriji, početkom druge polovice dvadesetog vijeka, klinička neuropsihologija stekla je jasan identitet samostalne znanstvene discipline za koju je on svojim mnogobrojnim radovima definirao teorijsko-metodološki okvir i dao osnovne smjernice praktične upotrebe. Poznate su njegove knjige Osnove neuropsihologije i Osnove neurolingvistike kojima je postavio temelje tim znanstvenim disciplinama (neuropsihologiji i neurolingvistici). Za razliku od zapadnih neuropsihologa koji su preferirali kvantifikacijski pristup u neuropsihologiji, Luria je kvalitativnim interpretacijama svojih opservacija posvećivao jednaku pozornost kao i kvantitativnima. Povezujući manifestacije jezičnih poremećaja s anatomskim osnovama lezija, izdvojio je šest tipova afazija: 1) dinamička, 2) eferentno-motorička, 3) aferentno-motorička, 4) akustičko-gnostička ili senzorna, 5) akustičko-amnestička i 6) semantička. Etiologija i učestalost Vodeći uzrok afazija kod oko osamdeset posto odraslih predstavljaju različita oboljenja povezana s krvnim žilama mozga. Ishemijski (tipa embolije ili tromboze,) ili hemoragijski (intracerebralna hemoragija) cerebrovaskularni inzult u području prednje cirkulacije, a prije svega u slivu a. cerebri medije s lijeve strane, relativno često dovode do različitih afatičnih sindroma. Do prolaznih afatičnih poremećaja može doći i u slučaju tranzitorne ishemijske atake. Osnovna značajka afazije vaskularnog podrijetla je nagli nastanak i mogućnost parcijalne ili kompletne restitucije govornih funkcija. Izvještaji o učestalosti afazija u općoj populaciji vrlo su oskudni i različiti. Tako npr. podaci iz Velike Britanije govore o približno dvjesto tisuća afatičnih osoba, u Sjedinjenim Američkim Državama ih je oko milijun i dvjesto, a u Švedskoj prema nekim istraživanja 0,6 % populacije svake godine postaje afatično. Podaci o učestalosti afatičnih poremećaja nakon moždanog udara također su različiti i kreću se od 15 % do 30 %. U jednoj našoj nedavno provedenoj studiji afazija je dijagnosticirana u nešto više od dvadeset posto bolesnika s prvim moždanim udarom (intracerebralna hemoragija 28 %, ishemijski moždani udar 21 %), a afatični poremećaji bili su znatno češći u bolesnika ženskog spola. Najčešći oblik afazija bio je globalna (49 %), zatim Brokina (23 %) i Wernickeova (8 %). U poznatoj kopenhagenskoj studiji globalna afazija također je bila najčešća (32 %), slijede anomička (25 %), Wernicekova (16 %) i Brokina (12 %). Drugi su važan uzrok razvoja afatičnih sindroma tumori mozga, dobroćudni i zloćudni (osobito intraparenhimalni tumori kao što su glioblastomi ili metastaze u mozgu) s lokalizacijom u govornom području lijeve hemisfere. Afazije tog podrijetla karakterizira postupni razvoj afatičnih simptoma prije ili u tijeku drugih simptoma i neuroloških ispada (glavobolja, povraćanja, slabosti ekstremiteta tipa monopareze ili hemipareze, osjetilnih smetnji itd.). Otvorene i zatvorene ozljede glave također su čest uzrok afatičnih sindroma. Ta je etiologija osobito aktualna tijekom rata kada do ozljeda glave dolazi zbog različitog vatrenog oružja. U mirnodopsko vrijeme najčešći su razlozi ozljeda glave prometne nezgode kojih nažalost ima sve više. Treba napomenuti da su afazije traumatskog podrijetla, za razliku od afatičnih sindroma vaskularne etiologije, češće udružene s poremećajima drugih kognitivnih funkcija kao što su pozornost, pamćenje i mišljenje te da imaju nešto bolju prognozu oporavka jezičnih funkcija. Afazije se javljaju i u okviru kliničke slike demencije vaskularne etiologije, ali i degenerativnih oboljenja koja zahvaćaju moždanu koru kao npr. kod Alzheimerove bolesti, frontotemporalne demencije ili Pickove bolesti te mnogih neuroloških oboljenja toksičke (alkohol, olovo), metaboličke, infektivne (Herpes encephalitis, Creutzfeld-Jakobova bolest) i demijelinizacijske etiologije sa zahvaćenom lijevom hemisferom. Klasifikacija U povijesti razvoja učenja o afazijama predložene su mnogobrojne klasifikacije afatičnih poremećaja. Prvu podjelu poremećaja govora predložio je Broca na sastanku Britanskoga znanstvenog udruženja kada je u predavanju pod nazivom Fiziologija govora stečene govorne poremećaje podijelio na verbalnu amneziju i afemiju. Pod verbalnom amnezijom podrazumijevao je gubitak sposobnosti povezivanja izgovorenih riječi s odgovaraju- 95

106 ćim idejama, a pod afemijom poremećaj govorne ekspresije. Wernicke je podijelio govorne poremećaje na motoričku, senzornu, kondukcijsku i globalnu afaziju, a Lichtheim dodao postojećoj Wernickeovoj klasifikaciji još četiri sindroma transkortikalnu senzornu, transkortikalnu motoričku, subkortikalnu senzornu i subkortikalnu motoričku afaziju (tablica 3). I tradicionalne i suvremene klasifikacije afazija uglavnom se zasnivaju na osnovnim kliničkim značajkama u okviru raznih dihotomija (motoričke-senzorne; ekspresivne-receptivne; fluentne-nefluentne). Dihotomija u vezi s tečnošću (fluentnošću) spontanoga govora afatičnih bolesnika široko je prihvaćena te ispitivaču omogućuje vrlo brzu orijentaciju o tipu afazija. Značajke su nefluentnih afazija otežana artikulacija, kratke agramatičke rečenice i poremećaj prozodije, a fluentnih tečan spontani govor, gramatički dobro oblikovane duge rečenice i očuvanost prozodije. Fluentne afazije povezuju se s oštećenjem retrolandričkih, a nefluentne s oštećenjem prerolandričkih dijelova govornih područja lijeve hemisfere. U Rusiji, istočnoeuropskim i latinoameričkim zemljama široko je prihvaćena Lurijina podjela afazija (tablica 3) iz 1966., a Wernicke-Lichtheimova klasifikacija s varijacijama dominira u anglosaksonskim zemljama. Tijekom povijesti afaziologije predlagane su mnoge klasifikacije afatičnih sindroma, ali gotovo sve imale su određena ograničenja, tako da i danas ne postoji opća usuglašenost u vezi s klasifikacijom. Za praktičnu kliničku upotrebu podjela afazija prema fluentnosti, razumijevanju i sposobnosti ponavljanja govora čini se najpogodnijom (tablica 4). Sveobuhvatna i još uvijek praktična podjela (tablica 5) predstavlja glavne afatične sindrome kao klastere (grupe) jezičnih poremećaja udružene s neurološkim ispadima i njihovom najraširenijom neuroanatomskom lokalizacijom lezije. Tu je osnovna anatomska podjela (perisilvijeve ili ekstrasilvijeve afazije odnosno afazije s lokalizacijom oštećenja mozga oko Sylvijeve ili izvan Silvijeve fisure), premda se dobiva u osnovi ista klasifikacija i kada se koristi funkcionalna podjela (sposobnost ponavljanja izgovorenoga). Tablica 2. Podjela afazija prema Wernickeu i Lichtheimu Motorička Senzorna Kondukcijska Globalna Transkortikalna senzorna Transkortikalna motorička Subkortikalna senzorna Subkortikalna motorička Tablica 3. Lurijina podjela afazija Eferentna ili kinetičko-motorička Aferentna ili kinestetsko-motorička Akustičko-agnostička Akustičko-amnestička Semantička Dinamička Amnestička afazija Tablica 4. Podjela afazija prema fluentnosti, razumijevanju i sposobnosti ponavljanja govora Afazija Fluentnost Razumijevanje govora Brokina Nefluentan Intaktno Loše Transkortikalna motorička Ponavljanje govora Nefluentan Intaktno Intaktno Globalna Nefluentan Loše Loše Nefluentan Loše Intaktno Anomička Fluentan Intaktno Intaktno Provodna Fluentan Blago oštećeno Loše Vernikeova Fluentan Loše Loše Miješana transkortikalna Transkortikalna senzorna Subkortikalna afazija Fluentan Loše Intaktno Fluentan ili nefluentan Varijabilno Dobro 96

107 Tablica 5. Afatični sindromi Sindrom Perisilvijeve afazije Fluentnost govora Parafazija Ponavljanje Razumijevanje Imenovanje Hemipareza Hemisenz. oštećenje Brokina Nefluentan Rijetka literarna Wernickeova Fluentan Raširena miješana Provodna Fluentan Raširena literarna Globalna Nefluentan Raširena miješana Loše Dobro Loše Raširena Rijedak Loše Loše Loše Rijetka Povremeno Loše Loše Loše Rijetka Raširen Loše Loše Loše Raširena Raširen Ekstrasilvijeve afazije Ekstrasilvijeva motorička Nefluentan Rijetka Dobro Dobro Loše Povremeno Rijetko Afazija suplementarne motoričke aree Nefluentan Rijetka Dobro Dobro Loše Raširena/ kruralna Povremeno Ekstrasilvijeva senzorna Fluentan Raširena miješana Dobro Loše Loše Povremeno Raširen Ekstrasilvijeva miješana Nefluentan Rijetka Dobro Loše Loše Raširena Raširen Anomička Fluentan Rijetka Dobro Dobro Loše Rijetka Rijedak Subkortikalna Fluentan ili nefluentan Raširena Dobro Varijabilno Loše Raširena Raširena Simptomi afazije Afazija se može manifestirati vrlo različitim simptomima, odnosno odstupanjem od normalnoga jezičnog ponašanja. U nekih bolesnika takvih simptoma može biti samo nekoliko, a u drugih cijela lepeza njihovih različitih kombinacija. Neki simptomi koji se jave neposredno nakon nastanka moždanog udara vremenom mogu nestati ili se umanjiti, ali se zatim mogu pojaviti sasvim drugi modaliteti jezičnog poremećaja. S druge strane u tijeku oporavka oblik jednoga jezičnog ili afatičnog poremećaja može se mijenjati u drugi, češće lakši nego teži. Anomija je selektivni gubitak leksičkih jedinica koji se manifestira poteškoćama u nalaženju riječi pri spontanom govoru ili prilikom traženja imenovanja predmeta tijekom ispitivanja. Anomija može biti ekspresivna ili proizvodna, selektivna i semantička. Ekspresivna anomija manifestira se u nekompletnoj ili parafazičkoj proizvodnji riječi. Taj tip anomije nalazimo kod bolesnika s Brokinom, transkortikalnom motoričkom i kondukcijskom afazijom. Selekcijska anomija manifestira se teškoćama u izboru prave riječi. Susreće se kod anomičke i Wernickeove afazije. Semantička anomija obilježena je nemogućnošću prepoznavanja značenja riječi koja se ne može pronaći prilikom imenovanja određenog pojma. Tipična je pojava u bolesnika s Wernickeovom i transkortikalnom senzornom afazijom. Cirkumlokucija ili zaobilazni govor svojevrstan je oblik anomije. Javlja se kao posljedica nemogućnosti nalaženja odgovarajućih riječi. Pojmovi se zaobilazno označavaju, često koristeći semantičke prazne riječi tipa nešto, stvar i sl. Tako npr. u pokušaju da kaže riječ žlica bolesnik 97

108 može reći to je ono što nam služi za jelo. Taj se poremećaj javlja u bolesnika s Wernickeovom, transkortikalnom senzornom i anomičkom afazijom. Parafazija se manifestira upotrebom neodgovarajućih riječi u govoru, odnosno zamjenom tražene riječi drugom, pogrešnom riječju. Manifestira se pri svim afatičnim sindromima, ali češće kod fluentnih afazija. Razlikuju se tri tipa parafazija verbalna (semantička), fonemska (literarna) i neologistička. Verbalnu parafaziju karakterizira zamjena jedne riječi drugom riječju koja se nalazi u leksičkom sustavu određenog jezika. Može biti semantička i asemantička. Semantička verbalna parafazija manifestira se zamjenom jedne riječi drugom riječju koja je u bliskom semantičkom odnosu npr. kad bolesnik umjesto riječi sin kaže brat, umjesto klupa primjerice ljuljačka. Asemantička verbalna parafazija znači izgovaranje riječi koja po značenju nije bliska traženoj npr. umjesto čekić kaže prozor, umjesto šeširi lopta. Fonemska ili literalna parafazija znači zamjenu ili dodavanje govornih glasova, tako da se izgovaraju akustički slične riječi npr. umjesto svijet kaže se cvijet. Neologizmi predstavljaju fluentno izgovaranje riječi bez ikakvog značenja i bez ikakve fonemske i semantičke sličnosti s traženom riječju. Javljaju se u svim modalitetima jezične proizvodnje (spontani govor, imenovanje, ponavljanje, čitanje naglas, pisanje). Tipični su u Wernicekoevoj afaziji, ali se javljaju i u kondukcijskoj. Agramatizam je jezični poremećaj koji podrazumijeva gramatički netočnu formulaciju i proizvodnju rečenica. U rečenicama se izostavljaju funkcionalne riječi (članovi, pomoćni glagoli, prijedlozi i veznici), a upotrebljavaju sadržajne (imenice, glavni glagoli). Često se izostavljaju i vezani morfemi koji se upotrebljavaju, vrijeme, padež, rod i množina. Govor s agramatizmom naziva se i telegrafskim govorom ili telegramatizmom ( manekenka ljubi nogometaš ), međutim, s obzirom na to da se danas komuniciranje telegramom sve manje koristi, vjerojatno bi trebalo naći prikladniji izraz, možda SMS-anje. Agramatizam se javlja i u drugim modalitetima ekspresivnog govora kao što je čitanje i ponavljanje te u pisanju. Varira u težini, tako da u najtežim slučajevima bolesnici mogu izgovarati jednu ili dvije riječi uz veliki napor, a u najblažim kratke, ali gramatički točne rečenice. Najčešći je kod Brokine afazije. Žargon. Za razliku od agramatizma čija je značajka redukcija broja riječi, žargon karakterizira izgovor suvišnog broja riječi s verbalnim parafazijama i neologizmima. Verbalni stereotipi odnose se na stereotipne izgovore koji se javljaju kod bolesnika s najtežim oštećenjem ekspresivnoga govora. Riječ je o dva tipa verbalnih stereotipa. U prvom tipu bolesnik stalno ponavlja neki slog (nu-nu-nu; du-du-du) ili neku nepoznatu nesvrsishodnu riječ. Dakle, izgovorene i ponavljane riječi ne nalaze se u leksičkom sustavu određenog jezika. Drugi tip verbalnih stereotipa sastoji se od ponavljanja poznatih riječi ili fraza (neću, hoću, još nešto, kako se zove). Nerijetko su to sočne psovke vezane za određeno područje gdje je bolesnik odrastao ili dulje živi. Afatični sindromi Afatični poremećaji, kao što se iz prethodnoga može zaključiti, manifestiraju se u velikom broju različitih sindroma, s velikim varijacijama u kliničkoj manifestaciji, težini kliničke slike i lokalizaciji moždanih oštećenja. Brokina afazija Brokina afazija afatični je sindrom poznat pod različitim imenima motorička afazija, eferentna ili kinetička afazija, verbalna ili sintaktička afazija, ekspresivna afazija. Međutim u svakidašnjoj praksi najčešće se upotrebljava izraz motorička ili Brokina afazija. Lezije koje dovode do Brokine afazije smještene su u donjem frontalnom girusu, naprijed prema motoričkom putu, uključujući premotorne i posteriorne prefrontalne regije (slika 1). Taj tip afazije karakteriziran je nefluentnom oskudnom proizvodnjom govora s lošom artikulacijom u vidu kratkih rečenica koje sadržavaju tek nekoliko riječi, obično ne duže od četiri. Obično se ne koriste gramatički nastavci u riječi, glagoli i pridjevi, a upotreba imenica ostaje relativno dobro očuvana. Govorna ekspresija je disprozodična zbog oštećenja ritma, melodije i naglaska. Način izražavanja tih bolesnika podsjeća na telegramski stil (telegramatizam). Auditivno razumijevanje relativno je očuvano i najčešće je mnogo bolje nego ekspresivni govor. Međutim, razumijevanje složenijih gramatičkih struktura i serijskih naloga obično je oštećeno. Najveće poteškoće zamjećuju se u 98

109 Najveći broj pacijenata s Brokinom afazijom ima nekoliko pratećih neuroloških ispada kao što su desnostrana hemipareza ili hemiplegija, ideomotorička apraksija lijeve ruke (koja nije oslabjela, koja je dobra ), dizartrija (tablica 6). Gubitak senzornih funkcija i ispadi u vidnom polju također su mogući, ali nisu rašireni. Brokina afazija prvi je afatični sindrom koji je bio prepoznat i opisan i široko je prihvaćen kao specifičan poremećaj govora. Novije kliničke neuroslikovne studije utvrdile su različite varijacije tog afatičnog poremećaja. Na osnovi tih novijih saznanja govori se o dva tipa Brokine afazije mala Brokina afazija ili tip I i velika Brokina afazija ili tip II. Slika 1. Kompjutorizirana tomografija ishemijski cerebrovaskularni inzult u području lijevoga frontalnog režnja. Pacijent A. S. (58 godina) hospitaliziran zbog naglo nastale slabosti desnih ekstremiteta i poremećaja govora prema tipu motoričke (Brokine) afazije. Proizvodnja govora bila je minimalna, razumijevanje jednostavnih i dvostupanjskih naredbi očuvano, imenovanje i ponavljanje oštećeno. razumijevanju funkcionalnih riječi i glagola. Teško se razumijevaju i relacijske riječi kao što su iznad/ispod, veće/ manje te rečenice koje izražavaju komunikacijske odnose, npr. majka sestre ili sestra majke. Ponavljanje ili repetitivni govor je loš, obično u nešto manjem stupnju oštećenja od oštećenja spontanoga govora. Poteškoće se osobito manifestiraju prilikom ponavljanja složenijih rečenica pri čemu se zamjećuju simptomi agramatizma. Pacijent gramatički pojednostavnjuje zadanu rečenicu. Manifestira fonemsku distorziju i fonemsku parafaziju, izostavljajući pojedine foneme i riječi. Imenovanje je otežano, za razliku od pokazivanja imenovanih predmeta koje je očuvano. Teškoće u imenovanju najčešće su posljedica artikulacijskih poremećaja, a ne gubitka leksičkog znanja. U nekih je bolesnika moguća kombinacija leksičkih i artikulacijskih poremećaja. Većina ih ne može čitati naglas, niti razumiju u sebi pročitan tekst. Prisutno je i afatično pisanje. Agrafija se manifestira u vidu krupnih, nespretno napisanih slova s literarnom paragrafijom i agramatizmom odnosno telegramskim pisanjem. Wernickeova afazija Najčešće je upotrebljavan sinonim za Wernickeovu afaziju senzorna afazija, a koriste se i drugi nazivi kao što su akustičko-amnestička afazija, receptivna afazija i verbalna agnozija. Taj sindrom karakterizira lagana proizvodnja govora pa spada u skupinu fluentnih afazija s normalnom ili ponekad povišenom proizvodnjom govora. Neki su bolesnici toliko logoroični da ih se može zaustaviti samo energičnom intervencijom sugovornika. Dakle, spontani govor očuvane je artikulacije i prozodije. Govor je obilježen du- Tablica 6. Osnovne značajke Brokine afazije Jezične značajke Spontani govor Razumijevanje usmenog govora Ponavljanje Imenovanje Pokazivanje imenovanih predmeta Čitanje naglas Pisanje Neurološki simptomi Hemipareza/hemiplegija Dizartrija Ideomotorička apraksija lijeve ruke Nefluentan Relativno dobro očuvano Oštećeno Oštećeno Relativno očuvano Oštećeno/aleksično Agrafično 99

110 gim rečenicama koje se gramatički čine ispravnima, ali je u manjoj ili većoj mjeri nerazumljiv zbog manjeg ili većeg broja literarnih i verbalnih parafazija i neologizama. Osoba s tom vrstom afazije vrlo loše razumije (sugovornika) i loše ponavlja. Repetitivni govor uglavnom je oštećen razmjerno stupnju auditivnog razumijevanja. U maksimalnom obilježju tog sindroma sadržaj govora potpuno je nerazumljiv za sugovornika pa se obično kaže da pacijent niti razumije što mu se govori, niti ga se razumije što on govori. Za razliku od motoričke afazije gdje ispitivač ima dojam da ga pacijent razumije, ali ne može dobro govoriti niti nam odgovarajuće odgovoriti na postavljena pitanja. Komunikacija osobe sa senzornom afazijom donekle se može usporediti s boravkom nekoga u stranoj zemlji čiji se jezik ne razumije niti govori. Imenovanje (predmeta i pojava) onemogućeno je, često do stupnja anomije, uz opisivanje predmeta koje treba imenovati u vidu zaobilaznoga govora. Čitanje je aleksično, a pisanje agrafičko. Pisanje ima jednak obilježja kao i govor bolesnika koriste se duge rečenice koje su gramatički uredno oblikovane, ali s parafazijama ili neologizmima. Opisana su dva tipa Wernickeove afazije. Prvi karakterizira slabija mogućnost auditivnog razumijevanja (razumijevanja sugovornika) nego razumijevanja napisanoga (predominantna gluhoća za riječi ), a za drugi vrijedi obrnuto (predominantna sljepoća za riječi ). Prvi tip se još naziva akustičko-agnostička afazija i verbalna auditivna agnozija te gluhoća za riječi. Tipična Wernickeova afazija kombinacija je tih dvaju tipova. Za razliku od motoričke afazije, najveći broj pacijenata sa senzornom afazijom nema neuroloških ispada. Međutim, kada su oni prisutni, najčešće je riječ o gornjoj kvadrantanopsiji (tablica 7), a može biti prisutna i homonimna hemianopsija, hemihipestezija i blaga hemipareza. U slučaju Wernickeove afazije najčešće je riječ o leziji u dominantnom temporalnom lobusu (stražnji gornji dio lijevoga temporalnog režnja), posebno auditivne asocijativne kore stražnjega gornjeg dijela prve temporalne vijuge (slika 2). Kada gluhoća za riječi zasjenjuje sljepoću za riječi patološki proces ima tendenciju da bude dublji u prvoj temporalnoj vijuzi zahvaćajući Heschlovu vijugu ili njezine veze (kaudalni dio inzule i istmusa temporalnog režnja). Ako je u kliničkoj slici dominantna sljepoća za riječi lezija uključuje i parijetalnu koru primarno angularni girus. Tablica 7. Osnovne značajke Wernickeove afazije Jezične značajke Spontani govor Razumijevanje usmenog govora Ponavljanje Imenovanje Pokazivanje imenovanih predmeta Čitanje Pisanje Neurološki znaci Gornja kvadrantanopsija Fluentan (s parafazijama) Oštećeno Oštećeno Oštećeno (anomično) Oštećeno Aleksično Agrafično Slika 2. Kompjutorizirana tomografija ishemijski cerebrovaskularni inzult u temporoparijetalnoj regiji u bolesnika s Wernickeovom afazijom. Pacijent K. M. (72 godine) hospitaliziran zbog naglo nastale slabosti lijevih ekstremiteta i smetnji govora prema tipu senzorne (Wernickeove) afazije. Ispitivanje govornih funkcije pokazalo je oštećenje svih modaliteta uz fluentan parafazičan spontani govor. 100

111 Provodna afazija Provodna ili kondukcijska afazija također je poznata pod različitim imenima aferentna ili kinestetička motorička afazija, eferentna kondukcijska afazija i središnja afazija. To je relativno rijetka afazija, 5 % 10 % svih afazija pripada kondukcijskoj afaziji. Karakterizira je lagana proizvodnja usmenog govora u kojem dominira literarna parafazija. Razumijevanje (sugovornika) relativno je dobro, kao i razumijevanje pročitanog teksta, ali ponavljanje je izrazito oštećeno. Imenovanje je također oštećeno. Pisanje je agrafičko, a čitanje je aleksičko, kontaminirano parafazičkim simptomima. Taj afatični sindrom jasno se razlikuje od Wernickeove afazije na osnovi činjenice da je razumijevanje mnogo bolje nego ponavljanje, a od Brokine afazije zbog toga što je proizvodnja spontanog govora fluentna. Ideomotorička apraksija koja uključuje bukofacijalne i ekstremitetne aktivnosti raširen je, ali ne i konstantan nalaz. Od neuroloških ispada moguća je i prolazna hemipareza (tablica 8). Ne postoji opća suglasnost u objašnjenju mehanizma nastanka te vrste afazije. Dominantna je teorija da provodna afazija nastaje kao posljedica prekida komunikacije između Brokina i Wernickeova govornog područja, zbog oštećenja asocijativnih putova u fasciculus arcuatusu. Naime, očuvanost Wernickeova i Brokina govornog područja uz prekid njihove komunikacije logično ima za posljedicu neoštećeno razumijevanje i fluentno izražavanje, ali oštećenu sposobnost ponavljanja pojedinačnih riječi i rečenica, što čini suštinu kliničke slike provodne afazije. Najčešće je riječ o leziji u stražnjem perisilvijevom području dominantne hemisfere, najčešće neposredno ispod girusa supramarginalisa (slika 3). Globalna afazija To je relativno česta afazija, 10 % 30 % svih afatičnih sindroma pripada globalnim afazijama. Naziva se i totalnom afazijom i najteži je oblik poremećaja govora. Svi aspekti govora oštećeni su pa je obično moguće izgovaranje samo nekoliko riječi ili neologizama. Dakle, spontani govor je nefluentan, vrlo je loše razumijevanje sugovornika, loše ili potpuna nemogućnost ponavljanja, nemogućnost imenovanja, nemogućnost čitanja i pisanja (obično kompletna aleksija i agrafija). Uz smetnje govora najčešće je prisutna desnostrana hemiplegija ili hemipareza te hemisen- Tablica 8. Osnovne značajke provodne afazija Jezične značajke Spontani govor Razumijevanje usmenog govora Ponavljanje Imenovanje Pokazivanje imenovanih predmeta Čitanje Razumijevanje pročitanog Pisanje Neurološki simptomi Ideomotorička apraksija Prolazna hemipareza Fluentan (parafazičan) Očuvano Oštećeno Oštećeno Disnomično Oštećeno Relativno očuvano Agrafično Slika 3. Kompjutorizirana tomografija ishemijski cerebrovaskularni inzult lijevoga parijetalnog režnja u bolesnika s kondukcijskom afazijom. Pacijent H. S. (61 godina) hospitaliziran zbog naglo nastale slabosti desnih ekstremiteta teškog stupnja i poremećaja govora prema tipu kondukcijske afazije. U ispitivanju govornih funkcija registrirana je očuvana fluentnost i razumijevanje uz otežano ponavljanje i imenovanje predmeta. 101

112 zorni poremećaji. Stupanj jezične disfunkcije i lokalizacija uzročne patologije mogu varirati. Najčešće je riječ o leziji velikog područja lijeve hemisfere (infarkcija u irigacijskom području srednje cerebralne arterije) (slika 4 i 5). Transkortikalna motorička afazija Transkortikalna motorička afazija ili ekstrasilvijeva motorička afazija spada u nefluentne afazije koje se javljaju kod oštećenja dominantne hemisfere izvan govornog područja ili Silvijeve fisure, a koje karakterizira relativno neoštećena mogućnost ponavljanja. Sve afazije koje su posljedica lezija izvan Silvijeve fisure tradicionalno se nazivaju transkortikalnima. Najčešće su posljedica vaskularne insuficijencije ili infarkcije u graničnom području između srednje, prednje i stražnje moždane arterije lijeve hemisfere mozga. Može nastati i kao posljedica tumora, hematoma ili infekcije te kod Alzheimerove bolesti. Transkortikalna motorička afazija, poznata je i pod nazivom dinamička afazija. Lezija koja dovodi do tog tipa afazije može biti u lijevoj hemisferi ispred ili iza Brokina područja, u lijevoj medijalnoj frontalnoj regiji, pogađajući i suplementarni motorički korteks ili veze bijele mase između tih dvaju područja. Osnovna su obilježja te afazije otežana spontana proizvodnja govora, relativno ili dobro očuvano razumijevanje usmenog govora, neoštećeno ponavljanje, oštećeno imenovanje, oštećeno čitanje naglas uz dobro razumijevanje pročitanoga te oštećeno (afatično) pisanje (tablica 9). Od neuroloških ispada moguća je hemipareza (transkortikalna motorička afazija tipa I) ili hemipareza kruralnog tipa s hemihipoestezijom kruralnog tipa i blagom dizartrijom (transkortikalna motorička afazija tipa II). Transkortikalna motorička afazija tipa II naziva se i sindromom prednje moždane arterije, afazijom suplementarnog motoričkog područja te blagom transkortikalnom motoričkom afazijom, a neki je izdvajaju kao zaseban sindrom pod imenom afazija suplementarnog motoričkog područja, što je u osnovi nepotrebno. Transkortikalna senzorna afazija Ta fluentna afazija obilježena je fluentnim (lako produciranim) spontanim govorom s parafazijama i eholalijom. Eholalija je osnovni simptom tog sindroma zbog čega Slika 4. Kompjutorizirana tomografija ishemijski cerebrovaskularni inzult lijeve moždane hemisfere zbog okluzije srednje cerebralne arterije u bolesnika s globalnom afazijom. Pacijent P. M. (45 godina) hospitaliziran zbog naglo nastale potpune oduzetosti desnih ekstremiteta i poremećaja govora prema tipu globalne afazije. Ispitivanja govornih funkcija pokazala su ispade u svim jezičnim modalitetima. Slika 5. Magnetna rezonancija ishemijski inzult u području srednje cerebralne arterije u bolesnika s globalnom afazijom 102

113 Tablica 9. Osnovne značajke transkortikalne motoričke afazije Jezične značajke Spontani govor Razumijevanje usmenoga govora Ponavljanje Imenovanje Pokazivanje imenovanih predmeta Čitanje naglas Razumijevanje pročitanog Pisanje Neurološki simptomi Oskudan, otežan, eholaličan Relativno očuvano Očuvano Disnomično, rijetke literarne parafazije Očuvano Oštećeno Hemipareza ili hemipareza kruralnog tipa Hemihipestezija kruralnog tipa Blaga dizartrija Relativno očuvano Usporeno, paragrafijsko Tablica 10. Osnovne značajke transkortikalne senzorne afazije Jezične značajke Spontani govor Razumijevanje usmenoga govora Ponavljanje Imenovanje Pokazivanje imenovanih predmeta Čitanje naglas Razumijevanje pročitanog Pisanje Neurološki simptomi Oštećen kortikalni senzibilitet Vidno polje može biti oštećeno Praksija se teško ispituje Fluentan, parafazičan, eholaličan Oštećeno Očuvano Oštećeno Oštećeno Često oštećeno Oštećeno Oštećeno Vizualna percepcija teško se ispituje se nerijetko pogrešno smatra psihijatrijskim oboljenjem (psihozom). Razumijevanje usmenoga govora znatno je oštećeno, ali je ponavljanje intaktno. Imenovanje, čitanje i pisanje obično je znatno oštećeno. Prisutna je varijabilnost u čitanju naglas i oštećeno razumijevanje pročitanoga. Kombinacija neuroloških ispada varira ovisno o lokalizaciji i dubini uzročne lezije (tablica 10). Patološki proces koji je doveo do toga afatičnog poremećaja najčešće je lociran u lijevom parijetalnom i temporalnom lobusu, iza perisilvijeva područja, češće u donjem dijelu parijetalnog režnja. Ako je uključen temporalni režanj, u kliničkoj slici među ostalim se pojavljuje teži stupanj aleksije s agrafijom. Opisuju se također dva tipa transkortikalne senzorne afazije. Miješana transkortikalna afazija Ta nefluentna ekstrasilvijeva afazija naziva se i sindromom izolacije govornog područja. Vrlo je rijetka u odnosu na druge tipove afazija. Kombinacija je motoričkih i senzornih tipova ekstrasilvijeve afazije sa simptomima globalne afazije, osim očuvane mogućnosti ponavljanja spontanoga usmenog govora. Spontana proizvodnja govora oštećena je (nefluentna) i eholalična. Loše je razumijevanje usmenoga govora, loše imenovanje, relativno očuvano ponavljanje, oštećeno čitanje naglas i razumijevanje pročitanoga, afatično pisanje. Neurološki poremećaji često prisutni su, ali nisu konstantni (tablica 11). Lezije koje dovode do te afazije zahvaćaju prednje i stražnje granične zone (između a. cerebri mediae, s jedne strane i a. cerebri anteriora i a. cerebri posteriora s druge strane) lijeve hemisfere. Mnoga patološka stanja praćena hipoksijom i hipoperfuzijom mozga u tom području, kao što su trovanje ugljikovim monoksidom, akutno začepljenje karotidne arterije, akutna hipotenzija te zastoj srca mogu dovesti do miješane transkortikalne afazije. Objašnjenje za nastanak te afazije u činjenici je da opsežni, obično ishemijski, pojas u graničnom području dovodi do razdvajanja neoštećenoga govornog područja lijeve hemisfere od ostalih dijelova kore. U takvoj situaciji izoliranosti govornog područja koje je neoštećeno od svih jezičnih funkcija jedino ostaje pošteđena sposobnost ponavljanja zadanih riječi i rečenica, a sve ostale jezične 103

114 Tablica 11. Osnovne značajke transkortikalne miješane afazije Jezične značajke Spontani govor Razumijevanje usmenoga govora Ponavljanje Relativno Imenovanje Pokazivanje imenovanih predmeta Čitanje naglas Razumijevanje pročitanog Nefluentan, eholalična Veoma oštećeno očuvano Oštećeno Oštećeno Oštećeno Oštećeno Tablica 12. Osnovne značajke anomičke afazije Jezične značajke Spontani govor Razumijevanje usmenoga govora Ponavljanje Imenovanje Pokazivanje imenovanih predmeta Čitanje naglas Fluentan ali prazan Očuvano Očuvano Oštećeno Očuvano Varijabilno, obično očuvano Pisanje Oštećeno Pisanje Obično očuvano Neurološki simptomi Neurološki simptomi Hemipareza različitog stepena Obično nisu prisutni Dihemipareza Ekstrapiramidni sindrom Oštećen kortikalni senzibilitet Vidno polje obično je oštećeno Praksija se teško ispituje procesa lociranog bilo gdje u jezičnoj zoni, a čak u nekim slučajevima i kao posljedica procesa lociranog u desnoj hemisferi (slika 6). Vizualna percepcija teško se ispituje funkcije znatno su oštećene. Oporavak govornih funkcija u tom slučaju ima vrlo lošu prognozu. Anomička afazija Većinu afazija karakteriziraju poteškoće u traženju riječi. Međutim u anomičkoj afaziji imenovanje je glavni i vrlo izražen simptom. U literaturi se spominje i pod nazivima nominalna afazija, amnestička afazija. Svrstava se u skupinu fluentnih afazija s očuvanim repetitivnim govorom. Proizvodnja spontanoga govora lagana je, ali govor je prazan s dugačkim rečenicama kojima pacijent pokušava zamijeniti riječi koje mu nedostaju drugima (cirkumlokucija). Razumijevanje usmenoga govora je dobro, a dobro je i ponavljanje. Postoji varijabilnost u čitanju naglas i intaktno razumijevanje pročitanoga. Pisanje može biti afatično (tablica 12). Lokacija lezija koje dovode do tog sindroma varira, a anomija sama po sebi može biti posljedica patološkog Slika 6. Nalaz kompjutorizirane tomografije u bolesnika s anomičkom afazijom koji pokazuje ishemijski inzult u posterioparijetalnom području 104

115 Ako je anomička afazija udružena s aleksijom, agrafijom i Gertsmannovim sindromom (desno-lijeva dezorijentacija, agnozija prstiju, akalkulija i agrafija) lezija obično zahvaća dominantni girus angularis (slika 7). Subkortikalna afazija Subkortikalna afazija jedan je od posljednjih definiranih afatičnih sindroma, a to je bilo moguće tek s uvođenjem kompjutorizirane tomografije u dijagnostiku moždanih oštećenja. Oscilacije u kliničkoj slici, relativno dobar ishod s brzim oporavkom govornih poremećaja osnovne su značajke te afazije. U kliničkoj slici postoje znatne varijacije ovisno o tome koje su subkortikalne strukture zahvaćene. U slučaju akutne pojave subkortikalne afazije pacijent je mutističan (bez ikakve mogućnosti govora), oporavlja se sporo do hipofonije sa sporom i siromašnom artikulacijom. Spontani govor kontaminiran je parafazijama koje nestaju kada se od pacijenta traži ponavljanje rečenice izgovorene od sugovornika. Većina drugih jezičnih značajki varijabilno je zahvaćena ovisno o subkortikalnoj patologiji. Postoji stroga tendencija nestanka jezičnog poremećaja i ta tranzijentnost može biti prihvaćena kao jedna od glavnih dijagnostičkih značajki. Međutim, ako je uzročna lezija zahvatila i jezična kortikalna područja, opravak nije potpun. Subkortikalna afazija najčešće je uzrokovana ishemijom ili hemoragijom u području irigacije završnih dubokih grana srednje cerebralne arterije (paraventrikularna bijela masa mozga, bazalni gangliji i talamus). Zbog toga klinička slika podsjeća na transkortikalne afazije s dobrim opravkom govornih poremećaja. Opisuju se tri oblika subkortikalne afazije: strijatokapsularna, talamička i afazija uzrokovana oštećenjem paraventrikularne bijele moždane mase. Oštećenje pojedinačnih jezičnih modaliteta Postoje četiri jasno definirana jezična poremećaja kod kojih je samo jedan govorni modalitet poremećen. Najdramatičniji je aleksija bez agrafije (čista aleksija) te čista agrafija, o čemu će biti riječi u idućem poglavlju, a druga dva su afemija i čista gluhoća za riječi. Slika 7. Ishemijski moždani udar parijetalno lijevo (kompjutorizirana tomografija) kod bolesnika s Gerstmannovim sindromom Afemija. Taj poremećaj, poznat još i kao čisti mutizam za riječi ili anartrija. U tom su poremećaju svi jezični modaliteti očuvani osim artikulacije. Mogu biti prisutni znatni neurološki ispadi, ali često je prisutna ideomotorička apraksija, posebno ona koja pogađa bukofacijalne pokrete. Obično počinje s mutizmom, a oporavak se kreće od anartrije do hipofonije, sporog, ali gramatički ispravnoga, spontanoga govora (disprozodije). Oporavak govora često je potpun. U slučaju nepotpunog oporavka, s disprozodijom ili kao faza u oporavku, može se razviti tzv. sindrom stranog naglaska. Patološki proces (najčešće ishemija) je u području Brokina područja ili odmah ispod, u dominantnoj hemisferi. Afemija se razlikuje od Brokine male afazije po odsutnosti agramatizma u govornom i pisanom jeziku. Zanimljivo je da bolesnik s Brokinom afazijom koji ga je proslavio i po kojemu je motorička afazija dobila ime zapravo nije odražavao kliničku sliku afazije, nego afemije. 105

116 Čista gluhoća za riječi. Taj poremećaj, koji je vrlo rijedak, karakterizira poremećaj (ili nemogućnost) razumijevanja usmenoga govora kao jedinoga jezičnog poremećaja. Zbog toga osoba s čistom gluhoćom za riječi ne razumije sugovornika niti može ponoviti ono što je čula. Treba napomenuti da sluh nije oštećen i osoba može lako identificirati neverbalne zvukove kao što je primjerice telefonsko zvono ili zvižduk. Poremećaj je uzrokovan oštećenjem (obično ishemijom) u području primarne auditivne kore i/ili putova koji povezuju primarnu auditivnu koru s medijalnom genikulatnom jezgrom. Opisani su i slučajevi oštećenja srednjeg dijela gornjega temporalnog girusa obiju hemisfera. Dijagnosticiranje afatičnih sindroma Dijagnosticiranje afatičnih sindroma iznimno je važan segment sveukupne dijagnostike oboljenja i ozljeda mozga. Preciznu dijagnozu treba što prije postaviti, što se nažalost ne događa uvijek. Jedan je od razloga nedostatak potrebnih neuroradioloških tehnika u centrima, a s druge strane nedostatno znanje neurologa ili neurokirurga koji se najčešće prvi susreću s takvim bolesnicima. Osim toga, rijetke su neurokirurške i neurološke klinike koje među zaposlenicima imaju kvalificirane neuropsihologe ili logopede koji se bave dijagnostikom i rehabilitacijom poremećaja govora. Zato često izostaje rana i ponajprije dovoljno precizna dijagnoza afatičnih poremećaja i odgovarajuća rana rehabilitacija. U dijagnostici afazija primjenjuju se neurolingvističke i neuroradiološke metode. Od neuroradioloških metoda, prva koja je unijela znatne pozitivne pomake u afaziologiji bila je kompjutorizirana tomografija moždanih struktura, s kojom se započelo godine. Magnetna rezonancija osigurala je dalji napredak zbog preciznosti u detekciji i lokalizaciji kortikalnih i subkortikalnih oštećenja. Pozitronska emisijska tomografija omogućuje prikaz poremećaja regionalnoga krvnog protoka u mozgu i nekih aspekata poremećenog metabolizma što je vrlo bitno, prije svega u proučavanju afatičnih sindroma, ali i dijagnosticiranju i praćenju oporavka. Što se tiče neurolingvističkih metoda postoji više standardiziranih testova i baterija za procjenu govornih funkcija. Oni su nužni u kliničkoj dijagnostici afazija, osobito za preciziranje pojedinih lingvističkih poremećaja. Bostonski test za dijagnozu afazija jedan je od najpreciznijih i široko se primjenjuje u razvijenim centrima u svijetu. Konstruiran je tako da ispituje konverzaciju i spontani narativni govor, auditivno razumijevanje, usmeno izražavanje, repetitivni govor, imenovanje, čitanje i pisanje. Ta baterija posebno je koristan instrument u identifikaciji očuvanih govornih sposobnosti koje mogu poslužiti kao osnova za planiranje odgovarajuće logopedske terapije. Korisna je i u praćenju oporavka i rehabilitacijskog učinka. Jedna je od slabosti testa dužina trajanja ispitivanja koja iznosi oko tri sata. Porchov indeks komunikativnih sposobnosti jednostavniji je i kraći od Bostonskog testa (oko sat i pol). Sastoji se od 18 podtestova koji su grupirani u verbalne, grafičke i gestualne kategorije. Postoje i drugi specijalizirani testovi za ispitivanje posebnih modaliteta govornih funkcija, kao što je test sa žetonima, Bostonski test nominacije itd. Tretman afazija Liječenje afazija multidisciplinarnog je karaktera i ovisi o kliničkoj slici, lokalizaciji moždanog oštećenja, etiologiji i poznavanju preostalih govornih i kognitivnih sposobnosti. Mnogi govorni poremećaji imaju tendenciju spontanog oporavka. Oporavak govora kod afazija uzrokovanih ishemijskim cerebrovaskularnim moždanim udarom nastaje ranije, a najintenzivniji je u prva dva tjedna. U slučaju afazija kod hemoragijskog cerebrovaskularnog moždanog udara spontani oporavak je sporiji, a maksimum dostiže od četvrtog do osmog tjedna od moždanog udara (inzulta). Tijek i konačni ishod afatičnog poremećaja umnogome ovise o tipu afazije. Globalna afazija ima vrlo lošu prognozu, osim ako ne predstavlja početnu kliničku sliku subkortikalne afazije. Oporavak kod Brokine i Wernickeove afazije obuhvaća mnoge varijabilnosti. Kondukcijska, anomička i transkortikalna afazija imaju relativno dobru prognozu. Subkortikalne afazije imaju vrlo dobru prognozu. Tijekom spontane restitucije afazija početni sindromi transformiraju se u druge kliničke slike u 30 % 60 % bolesnika. Bez obzira na to što je kod znatnog broj afazija oporavak u određenom stupnju spontani, prijeko je potrebno što 106

117 prije započeti s aktivnom logopedskom rehabilitacijom svih afatičnih sindroma. U liječenju afazija razvijeni su različiti rehabilitacijski postupci koji ponajprije ovise o tipu afatičnog poremećaja. U posljednje vrijeme razvijaju se računalni programi koji se stavljaju na raspolaganje logopedima i neuropsiholozima te samim bolesnicima za individualno vježbanje sa zamjetnim rezultatima. Pravodobno liječenje afazija nije bitno samo zbog oporavka govornih modaliteta koji su važni u svakidašnjoj ljudskoj komunikaciji nego i zbog sveukupnoga rehabilitacijskog postupka kod osoba koje uz jezične poremećaje imaju i druge neurološke ispade. Rehabilitacija motoričkih ispada mnogo je složenija i sporija kod osoba s pojedinim afatičnim sindromima, pogotovo ako se ne provodi paralelna rehabilitacija govornih poremećaja. Mutizam Pod mutizmom se podrazumijeva nemogućnost proizvodnje verbalnih komunikacijskih simbola odnosno verbalnog izražavanja uz mogućnost komuniciranja s okolinom gestama i pismenim putom. Mutizam treba razlikovati od globalne afazije kod koje postoji težak poremećaj svih modaliteta govora, uključujući verbalnu proizvodnju, razumijevanje pisanja, pa čak i sporazumijevanje gestama. Mnogi poremećaji ili bolesti mogu biti uzročnici mutizma, uključujući cerebrovaskularnu bolest koja se manifestira kao pseudobulbarni sindrom (tablica 16). Spomenimo i relativno rijedak poremećaj koji je češće posljedica traume mozga nego cerebrovaskularne bolesti, tzv. Locked-in sindrom ili sindrom blokiranosti, zaključanosti u tijelu. To je teška motorička onesposobljenost, praktički bez mogućnosti bilo kakvog pokreta, pa i govora, uz potpuno očuvanu svijest. Najčešće je očuvana samo mogućnost treptanja (rijetko i pokretljivost bulbusa), što omogućuje neku vrstu komuniciranja. Dizartrija Dizartrija je oštećenje motoričke komponente govora u čijoj je osnovi usporenost, slabost ili nekoordiniranost pokreta govorne muskulature. Najizraženiji su poremećaji artikulacije, tako da je govor nedovoljno jasan, monoton, često sliven i nerazumljiv s poremećenim tempom i oštećenjem u izgovoru suglasnika. Manifestira se oštećenjem svih ili samo nekih komponenta procesa govorne proizvodnje respiracije, fonacije, rezonancije, artikulacije ili prozodije. Kod teškog oštećenja mišićne kontrole mehanizama za proizvodnju govora javlja se potpuna nemogućnost govora (anartrija). Nastanak dizartrije povezan je s oštećenjem perifernog ili središnjeg živčanog sustava, izolirano ili u kombinaciji. Tablica 17. Klasifikacija dizartrije Tip dizartrije Osnovni znaci Tipična bolest Flakcidna Hipernazalnost, kratki dah, neprecizni suglasnici Mijastenija gravis Spastička Ataksijska Hipokinetička Hiperkinetička Distonička Napet zadavljen glas, usporenost, neprecizni suglasnici, smanjeni naglasak, hrapav glas, niska razina, jednoličnost Pretjerano naglašavanje slogova, iregularan ritam i brzina, neprecizni suglasnici Jednoličnost visine i jačine glasa, smanjena sposobnost naglašavanja, hrapav glas, varijabilna brzina, odgovarajuće govorne stanke, kratak dah Neprecizni suglasnici, produženi intervali, varijabilna brzina, hrapav glas, ekscesivna varijacija glasnoće, odgovarajuće govorne stanke Napet zadavljen glas, jednoličnost visine i jačine glasa, nepravilna artikulacija, hrapav glas Moždani udar s pseudobulbarnom paralizom Multipla skleroza Parkinsonova bolest Huntingtonova bolest Spazmodička disfonija Miješana Simptomi više od jednog tipa dizartrije Multipla skleroza, ALS, Wilsonova bolest 107

118 Može biti prisutna kod mnogih neuroloških oboljenja kao izolirani poremećaj ili u kombinaciji s drugim jezičnim poremećajima kao što je afazija. Šest je osnovnih tipova dizartrije (Tablica 17). 1. Flakcidna dizartrija posljedica je oštećenja donjeg motoričkog neurona i susreće se kod mijastenije gravis i bulbarne paralize. 2. Spastička dizartrija nastaje kao posljedica oštećenja gornjega motoričkog neurona i pojavljuje se kod tzv. pseudobulbarne paralize. 3. Ataksička dizartrija nastaje kao posljedica oštećenja malog mozga i kod nekih bolesnika s multiplom sklerozom. 4. Hipokinetička dizartrija pojavljuje se kod ekstrapiramidnih poremećaja (Parkinsonova bolest). 5. Hiperkinetička dizartrija javlja se kod pacijenata s distonijom i horejom. 6. Distonička dizartrija pojavljuje se kod distoničkih poremećaja. 7. Miješana dizartrija nastaje kod amiotrofične lateralne skleroze, bolesti donjega i gornjega motoričkog neurona. LITERATURA 1. Benson DF, Ardila A. Aphasia: A Clinical Perspective. New York: Oxford University Press; Brkić E, Sinanović O, Vidović M, Smajlović D. Incidence and clinical phenomenology of aphasic disorders after stroke. Med Arh 2009; 63(4): Brown GG, Baird AD, Shatz MW, Bornstein RA. The effects of cerebral vascular disease on neuropsychological functioning. In: Grant I, Adams KM (eds). Neuropsychological Assessment of Neuropsychiatric Disorders, 2 nd edition. New York: Oxford University Press, Cherney RL. Aphasia, alxia, and oral reading. Top Stroke Rehabil 2004; 11(1): Cummings JL, Mega MS. Disorders of Speech and Language. In: Cummings JL, Mega MS (eds). Neuropsychiatry and Behavioural Neuroscience. Oxford: Oxfrod University Press, 2003: Dogan A, Mengulluoglu M, Altinok N, Gunduz B, Allusoglu S, Ozgirgin N. Aphasia in Hemiplegic Patients. Turk J Med Sci 2006; 36(5): Gertsman J. Syndrome of finger agnosia, disorientation for right and left, agraphia, and acalculia. Arch Neurol Psychiatry 1940; 44: Goodglass H, Kaplan E. The Assessment of Aphasiaand Related Disorders. 3rd edition. Philadelphia: Lea & Febiger, Heilman MK, Valenstein E (eds). Clinical Neuropsychology. Third edition. Oxford University Press: New York, Katz RC, Wertz RT. The efficacy of computer-provided reading treatment for chronic aphasic adults. J Speech Lang Hearing Res 1997; 40: Kertesz A. Western Aphasia Battery. New York: Harcourt Brace Jovanovich, Kirshner HS. Aphasia, Alexia, Agraphia, Acalculia. In: Rizzo M, Eslinger PJ (eds). Principles and Practice of Behavioural Neurology and Neuropsychology. Philadelphia: W.B. Saunders company, 2004: LaPontine LL. Aphasia and Related Neurogenic Language Disorders. Thieme Medica Publishers, Inc: New York, La Pointe LL, Horner J. Reading Comprehension Battery for Aphasia. 2nd editon. Austin: Pro-Ed, Ocić G. Klinička neuropsihologija. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Pedersen PM, Vinter K, Olsen TS. Aphasia after Stroke: Type, Severity and Prognosis: The Copenhagen Aphasia Study. Cerebrovasc Dis 2004; 17: Sarno MT (ed). Acquired Aphasia. 2nd ed. Academic Press: New York, Sinanović O. Afazije. U: Sinanović O, Smajlović Dž (urednici). Osnove neuropsihologije i neurologije ponašanja. Tuzla: Univerzitet u Tuzli, Sinanović O. Neuropsychology of acute stroke. Psychiat Danub 2010; 22(2): Sinanović O, Klebić J, Brkić E, Vidović M, Smajlović Dž. Frequency, type and recovery of aphasia after first-ever stroke. EFNS Congres, Florence, Sinanović O, Mrkonjić Z, Zukić S, Vidović M, Imamović K. Post-stroke language disorders. Acta Clin Croat 2011; 50:

119 22. Sinanović O, Mrkonjić Z, Brkić E, Hatičić A. Afazije. U: Sinanović O I saradnici. Neurologija. Tuzla: Infograf i Udtuženje neurologa TK, 2012; Sinanović O, Vidović M, Smajlović Dž. Najčešći neuropsihološki poremećaji u akutnom cerebrovaskularnom inzultu. Liječ Vijesn 2006; 128 (supl 6): Sutović N, Smajlović Dž, Sinanović O, Sutović A Evaluation of hospital speach therapy in aphasic stroke patients. Neurol Croat 2003; 52 (suppl 2): 110A. 25. Turdiu J. Klinička neuropsihologija. Školska knjiga: Zagreb, Trapl M, Eckhardt R, Bosak P, Brainin M. Early recognition of speech and speech-associated disorders after acute stroke. Wochenschr 2004; ): Vidović M, Sinanović O, Šabaškić L, Hatičić A, Brkić E. Incidence and type of speech disorders in stroke patients. Acta Clin Croat 2011; 50 (4): Vuković M. Afaziologija. SD Public: Beograd, Zukić S, Mrkonjić Z, Sinanović O, Vidović M, Kojić B. Gerstmann s Syndrome in Acute Stroke Patients. Acta Inform Med 2012; 20(4):

120 9 Poremećaj čitanja i pisanja nakon moždanog udara Osman Sinanović UVOD Poremećaj čitanja i pisanja u bolesnika s moždanim udarom (aleksija, agrafija i akalkulija) mnogo su češće nego što se to verificira u rutinskom neurološkom pregledu (1-16). Ti su poremećaji u biti afatični poremećaji u kojima je pisani jezik više zahvaćen nego govorni jezični modaliteti. Postoje različite teorije koje pokušavaju objasniti mehanizme nastanka poremećaja pisanja i čitanja. Čitanje, naravno, zahtijeva aktivaciju vizualnih regija u okcipitalnim i temporalnim lobusima, tako da se forma registrira i objasni kao riječ. Slova ili skupina slova moraju biti prepoznata i ustanovljena u svojem vremenskom slijedu ( ortografsko procesuiranje); moraju biti semantički procesuirana tako da značenje riječi može biti izvedeno te moraju biti i fonološki procesuirana. Te faze lingvističke analize uključuju i aktivaciju Wernickeova i Brokina područja i mogu biti demonstrirane funkcionalnim slikovnim tehnikama. ALEKSIJE Aleksija (od grčke riječi a negacija, lexia čitati) se definira kao stečena nemogućnost čitanja unatoč odgovarajućoj vizualnoj percepciji, izazvana oštećenjem mozga kod osoba koje su prije potpuno vladale vještinom čitanja, bez obzira na težinu oštećenja. Također se naziva sljepoćom za slova ili riječi ili vizualnom afazijom. Poremećaj čitanja u razvojnom razdoblju naziva se razvojna aleksija ili disleksija i prema definiciji Odbora Svjetske federacije neurologa iz godine znači otežano savladavanje vještine čitanja uz normalnu inteligenciju, pogodne društveno-kulturne okolnosti i odgovarajući proces edukacije. Podjela aleksija zasniva se na kliničkoj i lingvističkoj analizi. Klinička klasifikacija, osim analize simptoma, oslanja se i na lokalizaciju moždanog oštećenja, a lingvistička na neurolingvističke modele jezičnih poremećaja. Te se dvije podjele donekle preklapaju, što govori da je u proučavanju aleksije potrebno poznavanje neuroanatomske osnove i lingvističke strukture manifestiranog poremećaja. Tablica 1. Klinička klasifikacija aleksija Parijetotemporalna aleksija (aleksija s agrafijom) Okcipitalna aleksija (aleksija bez agrafije) Frontalna aleksija Spacijalna aleksija Hemispacijalna aleksija Afatična aleksija Hemialeksija 110

121 Prema kliničkoj analizi, aleksije se dijele na: parijetotemporalnu (aleksija s agrafijom); okcipitalnu (aleksija bez agrafije); frontalnu; spacijalnu; hemispacijalnu; afatičnu i hemialeksiju (Tablica 1). Lingvistički, aleksije dijele se na središnje i periferne. Središnje su fonološka, površinska i dubinska, a periferne aleksija izazvana nepažnjom, aleksija zbog vizualnog zanemarivanja i čitanje slovo po slovo. Aleksija s agrafijom (parijetotemporalna aleksija, središnja aleksija, semantička aleksija, aleksija angularnoga girusa ili sljepilo za slova) precizno je definiran poremećaj pisanja i čitanja (stečena nepismenost) s mnogobrojnim varijacijama u simptomatologiji, što ovisi o lokalizaciji i opsegu moždanog oštećenja. Aleksija je literarnog ili verbalnog karaktera te najčešće obuhvaća i poteškoće prilikom pisanja drugih pisanih simbola kao što su brojevi, oznake za kemijske supstancije i note. Postoje poteškoće u auditivnom prepoznavanju riječi koje izgovara sugovornik. Poteškoće u čitanju odgovaraju stupnju težine aleksije. Aleksija s agrafijom pojavljuje se kod lezija lijevog angularnog girusa, ali i temporo-parijetalnog spoja. Najčešći su uzroci koji dovode do aleksije vaskularni poremećaji začepljenje (okluzija) angularne arterije s posljedičnim infarktom angularnoga girusa. Mogući su i drugi uzroci arteriovenske malformacije, penetrantne ozljede mozga, tumori, lokalizirane infekcije te Alzheimerova bolest. Aleksija s agrafijom može biti jedan od elemenata Gerstmannova sindroma. Josef Gerstmann (austrijski neurolog koji je napustio Austriju i preselio se u SAD bježeći od nacista) (slika 1) godine opisao je sindrom koji se javlja kod diskretnog oštećenja lijevoga parijetalnog girusa koji ima sljedeće kliničke simptome: agrafiju, akalkuliju, dezorijentaciju desno-lijevo i agnoziju prstiju. Ta se četiri elementa ne moraju pojaviti zajedno, bilo koja kombinacija od tri elementa ima lokalizacijsko značenje. Širi je pojam sindrom girusa angularisa, a uključuje fluentnu afaziju, aleksiju, agrafiju, akalkuliju, anomiju, dezorijentaciju desno-lijevo, agnoziju prstiju i apraksiju (aleksiju s agrafijom, transkortikalnu senzornu afaziju i Gerstmannov sindrom). Aleksija bez agrafije (okcipitalna aleksija, izolirana aleksija, čisto sljepilo za riječi, agnostička aleksija, posteriorna aleksija ili optička aleksija) tipičan je primjer interhemisferičkoga diskonekcijskog sindroma (Slika 2). Sposobnost čitanja teško je oštećena, a sposobnost pisanja potpuno Slika 1. Josef Gertsmann ( ) očuvana. Većina bolesnika može pročitati vrlo dobro poznate riječi, npr. svoje ime, a mnogi prepoznaju pojedinačna slova, ali ne i cijele riječi (verbalna aleksija). U izraženom obliku ne mogu pročitati ono što su neposredno prije pokušaja čitanja sami napisali. U načelu mnogo teže čitaju duže nego kraće riječi, a prema pravilu, početni dio riječi lakše se čita od završnih morfema (morfološka paraleksija). Za razliku od aleksije s agrafijom, nakon ispitivačeva sricanja riječi bolesnik s aleksijom bez agrafije brže će pročitati tu riječ pa se taj način ispitivanja primjenjuje u razlikovanju tih dvaju tipova aleksije. Frontalna aleksija manifestira se u većini slučajeva suženjem mogućnosti razumijevanja pročitanog teksta na pojedinačne riječi, obično imenice autonomnog značenja. Frontalna aleksija udružena je s teškim stupnjem agrafije i Brokinom afazijom. Uzrok su žarišne lezije, obično vaskularni poremećaji, ali i tumori, ozljede, lokalizirane infekcije i dementni sindromi. 111

122 manifestira se u vidu izostavljanja početnih dijelova riječi. Bolesnici s desnostranim vizualnim zanemarivanjem izostavljaju završne morfeme u riječima koje često nagađaju ili konfabuliraju. Uz tu aleksiju prisutne su i hemispacijalna agrafija, hemispacijalna akalkulija, konstrukcijska apraksija i prozopagnozija. Afatična aleksija pojavljuje se kod afatičnih bolesnika koji pišu i čitaju onako kako govore. Ako u usmenom govoru afatičnog bolesnika postoje verbalni automatizmi ili perseveracije, fonemske ili semantičke parafazije, agramatičke ili paragramatičke rečenice, ti se poremećaji javljaju kod pisanja i čitanja. Hemialeksija podrazumijeva nemogućnost identificiranja slova ili kratkih riječi u lijevoj polovici vidnog polja i svrstan je u diskonekcijske sindrome korpus kalozuma. AGRAFIJA Slika 2. Ishemijski moždani udar temporo-okcipitalno lijevo (komjutorizirana tomografija) kod bolesnice s čistom aleksijom Spacijalna aleksija manifestira se nemogućnošću fiksiranja riječi pogledom i prebacivanja pogleda s jednog reda na drugi. Bolesnici prilikom čitanja preskaču s reda na red bez ikakvih pravila, čitajući neke redove i dvaput. Najčešće su aleksičke pogreške izostavljanje ili supstitucija slova i riječi na lijevoj strani, a rjeđe u sredini ili na desnoj strani pojedinačnih riječi i rečenica. Poremećaj je često praćen jednostranim prostornim zanemarivanjem, konstrukcijskom apraksijom, spacijalnom akalkulijom i spacijalnom agrafijom. Spacijalna aleksija posljedica je disfunkcije desne hemisfere zbog čega nastaje otežana prostorna diskriminacija i orijentacija što se odražava i na čitanje. Može nastati u različitim stanjima koja dovode do oštećenja desne hemisfere, a najčešće u slučaju cerebrovaskularnih opsežnih inzulta, tumora mozga, anoksije. Hemispacijalna aleksija najčešće je samo dio sindroma ljevostranoga vizualnog zanemarivanja, a vrlo se rijetko pojavljuje i kao izoliran fenomen. Pacijenti s oštećenjem desnoga parijetalnog lobusa mogu zanemarivati čitanje s lijeve polovice lista ili stranice. U tom slučaju može pomoći ako tekst okrenemo okomito. U slučaju ljevostranoga vizualnog zanemarivanja, hemispacijalna aleksija Agrafija je stečeni poremećaj pisanja uzrokovan oštećenjem mozga. Termin agrafija prvi je put spomenuo godine Benedikt, koji je prvi opisao i povezanost agrafije s afazijom. Ogle je dvije godine nakon toga istaknuo da se agrafija i afazija obično pojavljuju zajedno, ali da se mogu pojaviti i odvojeno. Zbog praktičnih razloga agrafije se mogu podijeliti u dvije kategorije: afatične i neafatične agrafije. Afatične agrafije uključuju: agrafiju s fluentnom afazijom, agrafiju s nefluentnom afazijom, aleksiju s agrafijom, agrafiju u Gertsmanovu sindromu, čistu agrafiju, agrafiju u konfuznim stanjima, duboku agrafiju, diskonekcijsku agrafiju i apraksičnu agrafiju. Neafatične agrafije jesu: motorna agrafija, ponavljajuća agrafija; vizuoprostorna agrafija i histerička agrafija. Čista (izolirana) agrafija manifestira se prisutnošću agrafije uz odsutnost drugih značajnih jezičnih poremećaja. Pacijenti s čistom agrafijom nastalom nakon fokalnih lezija mogu dobro formirati grafeme (slova) s pogreškama u sricanju, što može varirati ovisno o lokalizaciji lezije. Opisana lokalizacijska mjesta različita su druga frontalna vijuga, gornji parijetalni lobulus, stražnja parasilvijeva regija te regija interne kapsule i lijevog nukleusa kaudatusa (Slika 3). Čista agrafija koja je rezultat konfuznog stanja manifestira se loše formiranim grafemima i nemogućnošću pisanja po crti. Kada su grafemi dobro oblikovani, mogu postojati pogreške u sricanju riječi. 112

123 Slika 3. Ishemijski moždani udar fronto-temporalno lijevo (kompjutorizirana tomografija) u bolesnice s čistom agrafijom Prema neuropsihološkoj klasifikaciji, agrafije se dijele na: čistu, afatičnu, agrafiju s aleksijom (parijetalna agrafija), apraksičnu i spacijalnu agrafiju (Tablica 2). Agrafija kod Brokine afazije. Dva su tipa tih agrafija; prvi se manifestira poteškoćama u proizvodnji grafema. Slova su krupnija, nepravilne konfiguracije s čestom supstitucijom grafema, perseveracijom i izostavljanjem grafema, poteškoćama u sricanju riječi. Drugi tip obilježuje agramatizam (i to je tipičan oblik jezičnog ponašanja bolesnika s Brokinom afazijom), a karakterizira ga izostavljanje funkcionalnih riječi, nastavaka kod imenica i glagola te telegramsko pisanje rečenica (telegramatizam). Tablica 2. Neuropsihološka klasifikacija agrafija Čista agrafija Afatična agrafija Agrafija s aleksijom (parijetalna agrafija) Apraksična agrafija Spacijalna agrafija Agrafija kod Wernickeove afazije obilježena je produktivnijim uzorkom spontanog pisanja nego u slučaju agrafije kod Brokine afazije, s dobro uobličenim grafemima, dugim rečenicama koje mogu biti gramatički pravilne. Međutim, dominiraju literarna i verbalna parafazija, česta zamjena funkcionalnih riječi i pisanje neologizama, a u ekstremno izraženom izražaju napisani sadržaj bez ikakve je semantičke vrijednosti ( žargon-agrafija ). Za agrafiju kod konduktivne afazije svojstvena je supstitucija grafema (literarna paragrafija), što je izraženije u riječima stranog podrijetla i složenijim riječima, izostavljanjem, dodavanjem i izmjenom redoslijeda grafema. U tom poremećaju bolesnici su svjesni svojih pogrešaka pri pisanju pa ih nastoje ispraviti, zbog čega im je rukopis pun neuspjelih pokušaja ispravljanja učinjenih pogrešaka. Agrafija kod globalne afazije. Bolesnici s tom vrstom afazije imaju potpunu agrafiju. Mogu eventualno napisati nekoliko bezobličnih slova i crta. Agrafija kod transkortikalne motorne afazije manifestira se nemogućnošću izražavanja mišljenja pismenim putem, ali mogućnošću pisanja prema diktatu. Pišu sporo, rečenice su nedovršene, mnogobrojne su literarne i verbalne parafazije. Agrafija kod mješovite transkortikalne afazije. Pisanje prema diktatu nije moguće. Spontano pisanje znatno je oštećeno, slično prethodnoj agrafiji. Prepisivanje jednostavnih riječi ili slova uspješnije je od spontanoga govora. Agrafija s aleksijom naziva se i parijetalnom agrafijom jer se ta dva simptoma u odsutnosti afazije obično pojavljuju zajedno kod parijetalnih lezija. Ti pacijenti tipično loše oblikuju grafeme prilikom pisanja. Pri glasnom sricanju riječi, slova izgovaraju pravilno, ali im je sricanje loše. U slučaju apraksične agrafije, poteškoće pisanja posljedica su gubitka motornih programa nužnih za organizaciju pokreta pisanja slova i riječi. Očituje se pri svim modalitetima pisanja spontanom pisanju, pisanju prema diktatu, prepisivanju i sricanju. Spacijalna agrafija uzrokovana je lezijom u parijetalnom lobusu nedominantne hemisfere. Pisanje je obilježeno izmijenjenim razmakom između slova i riječi, čas užom, a čas širom marginom, perseveracijom i izostavljanjem slova, dijagonalnim postavljanjem redova. Bolesnici obično pišu samo na desnoj strani papira. Često je udružena sa sindro- 113

124 mom unilateralnog ljevostranog zanemarivanja, otežanom prostornom diskriminacijom i konstrukcijskom apraksijom. AKALKULIJA Akalkulija je klinički sindrom stečenog gubitka ili poremećaja sposobnosti računanja uzrokovan oštećenjem mozga. Da bi se napravila razlika od stečenih poremećaja računanja, usporeno ili otežano usvajanje matematičkih operacija u razvojnom razdoblju odnosno razvojnu kalkuliju neki nazivaju diskalkulijom. Odgovarajuće smještena lokalna lezija bilo kojeg tipa može dovesti do akalkulije. Vizualno-prostorna akalkulija najčešće se pojavljuje kod desnih parijetalnih lezija; anaritmetrija udružena je s lezijama lijevoga girusa angularisa. Akalkulije su najčešće posljedica cerebrovaskularne bolesti (Slika 4), ali mogu biti i posljedica moždanih tumora i fokalnih infekcija; mogu se pojaviti i u ranoj fazi Alzheimerove bolesti. Različiti tipovi akalkulija posljedica su žarišnih oštećenja mozga različitih po svojoj lokalizaciji. Neki su izravna posljedica jezičnih disfunkcija, drugi su povezani s vizualno-prostornim disfunkcijama, a treći su povezani s prefrontalnim sindromima. U kliničkoj praksi najčešći su tipovi akalkulija: anaritmetrija, afatična, aleksična, agrafična, frontalna i prostorna akalkulija (Tablica 3). Anaritmetrija je djelomičan ili potpuni gubitak matematičkoga konceptualnog znanja. Taj se poremećaj može očitovati kao nemogućnost razumijevanja pojma kvantitete, primjene sintaktičkih pravila tijekom izvođenja računskih operacija, konfuzija u upotrebi matematičkih znakova i osnovnih računskih operacija. Anaritmetrija se iznimno rijetko javlja izolirana (čista) i u tom slučaju riječ je o leziji girusa dominante hemisfere. Češće se pojavljuje u kombinaciji s aleksijom i agrafijom za brojeve, afazijom, vizualno-konstruktivnim poremećajima, općom kognitivnom deterioracijom, konfuznim stanjima te neurološkim simptomima kao što su hemianopsija, hemihipestezija i okulomotorni poremećaji. Poznat je i Gerstmannov sindrom u kojem je akalkulija tipa anaritmetrije udružena s agrafijom, dezorijentacijom za lijevo i desno i agnozijom prstiju. Afatična akalkulija može se pojaviti kod svih tipova afazija, a simptomi su u tijesnoj vezi s osnovnim jezičnim poremećajima karakterističnim za postojeći tip afazije. Bolesnici s Brokinom afazijom čine akalkulične pogreške numeričko-simboličkog tipa koje su povezane s agrama- Tablica 3. Podjela akalkulija Anaritmetrija Afatična akalkulija kod Brokine afazije kod Wernickeove afazije kod provodne afazije kod transkortikalne afazije Aleksična akalkulija kod perijetotemporalne aleksije kod okcipitalne aleksije Slika 4. Ishemijski moždani udar parijetalno lijevo (kompjutorizirana tomografija) u bolesnika s transkortikalnom motoričkom afazijom, aleksijom, agrafijom i akalkulijom Agrafična akalkulija Frontalna akalkulija Prostorna akalkulija 114

125 tizmom i teškoćama u serijskoj obradi jezično formuliranih matematičkih simbola. Kod bolesnika s Wernickeovom afazijom pojavljuju se semantičke parafazije kod čitanja i pisanja brojeva i vizualno-prostorni poremećaji. Čine pogreške u gotovo svim vrstama matematičkih zadataka i u svim jezičnim modalitetima. Kod provodne afazije (koja je najčešće posljedica žarišnog oštećenja girusa supramarginalisa koji se nalazi u neposrednoj blizini girusa angularisa), akalkulija se očituje na različite načine, od simptoma prave anaritmetrije do verbalne parafazije za brojeve. Kod bolesnika sa senzornom transkortikalnom afazijom simptomi akalkulije mnogo su složeniji i teži nego u slučaju motoričke transkortikalne afazije. Bolesnici s mješovitom transkortikalnom afazijom imaju simptome globalne akalkulije. Aleksička akalkulija poremećaj je računanja koji varira ovisno o vrsti aleksije. Bolesnici s aleksijom koja prati parijetotemporalno oštećenje ne razumiju ni napisane brojeve ni druge matematičke simbole. Aleksija za brojeve udružena je s anaritmetrijom. Akalkulija koja prati okcipitalnu aleksiju izravna je posljedica nemogućnosti čitanja brojeva. Čitanje pojedinačnih brojeva očuvano je, ali ne i čitanje složenih brojeva. Lezijom je najčešće zahvaćen girus angularis. Agrafična akalkulija pojavljuje se kod Brokine i Wernickeove afazije zbog prisutne agrafije za brojeve koja je u prvom slučaju nefluentnog tipa, udružena s perseveracijama i pogreškama u redoslijedu brojeva. Uz to, nemogućnost transformiranja formuliranih vrijednosti u brojčane i obrnuto često je prisutna. Kod Wernickeove afazije agrafija za brojeve fluentnog je tipa u kombinaciji s numeričkim verbalnim parafazijama. U slučaju konduktivne afazije, agrafična akalkulija manifestira se paragrafičkim pogreškama prilikom pisanja brojeva. Postoji teškoća u konverziji broja koji se čuje u pravilan pisani oblik. Frontalna akalkulija posljedica je poremećaja selektivne pozornosti i česte pojave perseveracija. Perseveracije se pojavljuju kod pisanja i čitanju brojeva i kod zadataka u kojima treba prevesti verbalno formulirane brojeve u odgovarajuće brojke i obrnuto. Prostorna akalkulija posljedica je oštećenja parijetalnog režnja desne hemisfere. Obično je udružena sa zanemarivanjem jedne polovice prostora, topografskom agnozijom, prozopagnozijom, konstruktivnom apraksijom i drugim vizualno-prostornim poremećajima. Takvi bolesnici obično bolje rješavaju matematičke zadatke napamet nego pismenim putem. Dijagnoza aleksije, agrafije i akalkulije bitna je jer može upozoriti na lokalizaciju oštećenog dijela mozga, ali i zbog pravodobne rehabilitacije pacijenata. Često se može previdjeti pri uobičajenom neurološkom pregledu te je potrebno primijeniti specijalizirane testove kao što je npr. Minesota test za diferencijalnu dijagnozu afazija, koji sadržava dijelove za ispitivanje vizualnih poremećaja i poremećaja kod čitanja, vizualno-motoričkih poremećaja i poremećaja pisanja te poremećaja kod brojevnih odnosa i aritmetičkih operacija. Kao i kod drugih oblika rehabilitacije, što je raniji logopedski tretman, to će i uspjeh liječenja biti bolji. Rehabilitaciju provode posebno educirani terapeuti, logopedi. U okviru rehabilitacije provode se uz pomoć audiovizualnih pomagala posebne govorne vježbe, vježbe neverbalne komunikacije, vježbe pisanja i čitanja, vježbe intonacije i artikulacije te mnoge druge metode kojima se postiže olakšavanje komunikacije. U okviru jedinica za liječenje cerebrovaskularnih bolesti, kao i ostalih neuroloških odjela, logoped je zato prijeko potreban u multidisciplinarnom timu koji zbrinjava bolesnika s moždanim udarom. 115

126 LITERATURA 1. Brkić E, Sinanović O, Vidović M, Smajlović D. Incidence and clinical phenomenology of aphasic disorders after stroke. Med Arh 2009; 63(4): Brown JI, Fishco VV, Hanna GS. Nelson-Denny Reading Test. Itasca: Riverside Publishing, Cherney RL. Aphasia, alexia, and oral reading. Top Stroke Rehabil 2004; 11(1): Cummings JL, Mega MS. Disorders of Speech and Language. In: Cummings JL, Mega MS (eds). Neuropsychiatry and Behavioural Neuroscience. Oxford: Oxfrod University Press, 2003: Dejerine J. Sur un cas de cécité verbal avec agraphie, suivi d autopsie. Mémoires de la Société de Biologie. 1891; 3: Dejerine J. Contribution à l etude anatomopathologique et clinique des differentes variétés de cécité verbale. Mémoires de la Société de Biologie1892; 4: Gertsman J. Syndrome of finger agnosia, disorientation for right and left, agraphia, and acalculia. Arch Neurol Psychiatry 1940; 44: Heilman MK, Valenstein E (eds). Clinical Neuropsychology. Third edition. Oxford University Press: New York, Henderson VW, Alexander MP, Naser MA. Right thalamic injury, impaired visuospatial perception, and alexia. Neurology 1982; 32: Katz RC, Wertz RT. The efficacy of computer-provided reading treatment for chronic aphasic adults. J Speech Lang Hearing Res 1997; 40: Kirshner HS. Aphasia, Alexia, Agraphia, Acalculia. In: Rizzo M, Eslinger PJ (eds). Principles and Practice of Behavioural Neurology and Neuropsychology. Philadelphia: W.B. Saunders company, 2004: MacGinitie WH, MacGinitie RK, Maria K, Dreyer LG. Gates-MacGinitie Reading Tests. 4th ed. Itasca: Riverside Publishing, Sinanović O. Aleksije. U: Sinanović O, Smajlović Dž (urednici). Osnove neuropsihologije i neurologije ponašanja. Tuzla: Univerzitet u Tuzli, 2005: Sinanović O. Akalkulije. U: Sinanović O, Smajlović Dž (urednici). Osnove neuropsihologije i neurologije ponašanja. Tuzla: Univerzitet u Tuzli, 2005: Sinanović O. Agrafije. U: Sinanović O, Smajlović Dž (urednici). Osnove neuropsihologije i neurologije ponašanja. Tuzla: Univerzitet u Tuzli, 2005: Sinanović O. Neuropsychology of acute stroke. Psychiat Danub 2010; 22(2): Sinanović O. Cerebrovascular diseases and language disorders. Acta Clin Croat 2011; 50 (Suppl 2): Sinanović O, Mrkonjić Z, Zukić S, Vidović M, Imamović K. Post-stroke language disorders. Acta Clin Croat 2011; 50: Sinanović O, Mrkonjić Z. Post-stroke writing and reading disorders. Sanamed 2013: 8(1): Trapl M, Eckhardt R, Bosak P, Brainin M. Early recognition of speech and speech-associated disorders after acute stroke. Wochenschr 2004; ): Turdiu J. Klinička neuropsihologija. Školska knjiga: Zagreb, Vuković M. Afaziologija. SD Public: Beograd, Woodcock RW. Woodcock Reading Mastery Tests-Revised-Normative Update. Circle Pines: American Guidance Service, Zukić S, Vidović M, Sinanović O, Imamović K. Frequency of alexia, agraphia and acalculia in acute stroke. Acta Clin Croat 2011; 50 (Suppl 2): Zukić S, Mrkonjić Z, Sinanović O, Vidović M, Kojić B. Gerstmann s Syndrome in Acute Stroke Patients. Acta Inform Med 2012; 20(4):

127 10 Sindromi unilateralnog zanemarivanja i anosognozije kod akutnog moždanog udara Osman Sinanović, Mirjana Vidović, Amela Čičkušić UNILATERALNO ZANEMARIVANJE Unilateralno zanemarivanje (engl. hemineglect) podrazumijeva zanemarivanje senzornih stimulusa (vizualnih, auditivnih, taktilnih i olfaktivnih) s kontralateralne strane u odnosu na moždanu leziju, što znači gubitak pozornosti ili odgovora na objekte ili ljude koji se nalaze na strani suprotnoj od moždane lezije (1 2). Sindrom zanemarivanja karakterizira smanjena reakcija na podražaje iz vanjskog prostora koji se ne mogu objasniti disfunkcijom motoričkog ili senzoričkog sustava. Stone i sur. (3) navode da je kod lezije lijeve hemisfere sindrom unilateralnog zanemarivanja prisutan u 33 %, a kod lezija desne hemisfere u više od 50 % slučajeva. Ringman i sur. (4) zanemarivanje nalaze kod 43 % pacijenata s lezijom desne i 20 % pacijenata s lezijom lijeve hemisfere. Prema drugima, ekstrapersonalno zanemarivanje prisutno je kod 23 %, a osobno kod osam posto pacijenata s moždanim udarom (5). Bowen i sur. (6) analizirali su trideset studija objavljenih do godine, a koje su se bavile problemom unilateralnog zanemarivanja kod pacijenata sa moždanim udarom. Kod pacijenata s lezijom desne hemisfere incidencija zanemarivanja varira od 12 % do 100 %, a kod pacijenata s lezijom lijeve hemisfere od nula posto do 76 % slučajeva. Tako različite rezultate autori objašnjavaju: načinom selekcije pacijenata, lokalizacijom lezije, prirodom i vremenom procjene. U studiji koja je obuhvatila 191 pacijenta s akutnim moždanim udarom zanemarivanje je verificirano kod 30,36 % pacijenata, znatno češće kod onih s lezijom u desnoj hemisferi (40; 36,03 % / 18; 22,50 %) (7). ETIOPATOGENEZA UNILATERALNOG ZANEMARIVANJA Najčešće je uzrok zanemarivanja moždani udar (ishemija, intracerebralno krvarenje), tumor ili trauma. Unilateralno zanemarivanje može biti izazvano lezijama u temporalnom, parijetalnom, frontalnom i okcipitalnom režnju, bazalnim ganglijima i talamusu, a mnogo češće udruženo je s kortikalnim nego sa subkortikalnim lezijama (4). U pokušaju objašnjenja mehanizma koji je odgovoran za razvoj fenomena zanemarivanja predlagane su mnoge teorije: 1) deficit percepcije prostora; 2) deficit prostorne pažnje (fokusirano ili na slab intenzitet pažnje ili na selektivne aspekte pažnje) i 3) deficit motoričke organizacije odgovora prema određenim dijelovima osobnog ili vanjskog prostora) (8). Iako je fenomen zanemarivanja prihvaćen od prije kao senzorni poremećaj i posljedično poremećaj prostorne reprezentacije, znanstvenici se u sve većoj mjeri slažu da zanemarivanje treba definirati kao deficit prostorne pažnje (9-11). Naime, nedostatak pažnje u mnogim je stu- 117

128 dijama identificiran kao osnovni simptom u vizualnom zanemarivanju (8). Cerebralne hemisfere imaju različite uloge u medijaciji ljudskih individualnih kapaciteta pažnje. Desna hemisfera usmjeruje pažnju uglavnom podjednako na obje strane izvan osobnog prostora, a lijeva hemisfera usmjeruje pozornost uglavnom prema kontralateralnom hemiprostoru. Međutim, floridno kontralateralno zanemarivanje prisutno je gotovo uvijek nakon lezije desne hemisfere (12). Već smo rekli da lezije desne hemisfere dovode do izrazitijeg i dugotrajnijeg sindroma zanemarivanja nego oštećenja lijeve hemisfere, možda zbog toga što je lijeva hemisfera specijalizirana za jezik. U već klasičnim studijama kortikalno oštećenje koje uključuje desni donji parijetalni lobus ili susjednu temporoparijetalnu vezu smatralo se odgovornim za razvoj sindroma zanemarivanja (12 13) (Slika 1a,b). Međutim, postalo je očito da sindrom može pratiti i fokalne lezije donjeg frontalnog lobusa, premda lezije povezane s frontalnim lobusom uzrokuju tranzitornije zanemarivanje. Mnogo je raširenija neuroanatomska podloga sindroma zanemarivanja irigacijsko područje srednje cerebralne arterije koje zahvaća kritička i parijetalna i frontalna područja i u slučaju inzulta u njezinu slivu dolazi do teškog i stalnog sindroma zanemarivanja sa znatnim posljedicama na svakidašnje ponašanje pacijenta. Osim kortikalnog oštećenja, ispad iz cirkulacije srednje cerebralne arterije može dovesti do ishemije i desnih bazalnih ganglija (putamen, nucleus caudatus, pulvinar) ili talamusa, što također može dovesti do sindroma zanemarivanja (14 17). Prema Mesulamu (18), usmjerena pozornost organizirana je na razini široke mreže koja sadržava tri kortikalne komponente posteriornu parijetalnu komponentu (senzorna reprezentacija neosobnog prostora), frontalnu komponentu (distribucija orijentacije i eksploracije pokreta) i cingularnu komponentu (mapa za određivanje vrijednosti prostornih koordinata). Budući da je sindrom zanemarivanja sindrom poremećene mrežne pažnje, lezije u okviru bilo koje od spomenutih komponenti (parijetalna, frontalna, cingularna) te neuralne mreže ili međuveza (colliculus superior, striatum, nucleus pulvinatus thalami) mogu dovesti do kontralateralnog zanemarivanja. (a) (b) Slika 1 (a,b). Kompjutorizirana tomografija mozga: veliki ishemijski infarkt s kompresivnim učinkom na desnu lateralnu komoru u desnom temporoparijetalnom području duž Sylvijeve fisure sa širenjem prema capsuli interni (Pacijentica A. Dž.; 62 godine; naglo nastala ljevostrana hemipareza, a u kliničkoj slici verificiran sindrom unilateralnog zanemarivanja uz devijaciju glave i pogleda udesno). 118

129 KLINIČKA SLIKA Zanemarivanje nije jedinstvena bolest. Opisano je više subtipova i smatra se kognitivnim deficitom koji može uključiti različite modalitete (12, 18). Klinički se zanemarivanje može manifestirati na više načina: Motoričko zanemarivanje definirano je kao nemogućnost odgovora pokretom ekstremiteta na poticaj iako je osoba svjesna podražaja i ne postoji motorički deficit ili slabost. Motoričko zanemarivanje naziva se i zanemarivanjem izlaza ili output neglect. Može se manifestirati kao pokret smanjene amplitude (hipometrija), odgođen početak pokreta (hipokinezija) ili nerazumna sporost u realizaciji pokreta (bradikinezija). Senzorno zanemarivanje definirano je kao zanemarivanje senzornih stimulusa na strani tijela ili prostora suprotno od lezije. Prema modalitetu u kojem se javlja može biti vizualno, auditivno i taktilno (somatosenzorno) zanemarivanje. Senzorno zanemarivanje naziva se i unilateralna nepažnja, input neglect, percepcijsko zanemarivanje. Reprezentativno zanemarivanje je ignoriranje polovice interno stvorene slike na strani suprotnoj od lezije. Interno stvorene slike mentalne su predstave ili vizualizacija zadataka, radnji, ili okoline. Osobno zanemarivanje definira se kao zanemarivanje dijela tijela i s time je povezan neuspjeh da se obuče jedna polovica tijela ili počešlja samo jedna strana glave. Prostorno zanemarivanje definirano je kao zanemarivanje prostora suprotno od lezije i može se dalje podijeliti na peripersonalno i ekstrapersonalno zanemarivanje. Peripersonalno se odnosi na zanemarivanje prostora blizu pacijenta. Primjer je peripersonalnog zanemarivanja da pacijent jede hranu samo s jedne polovice tanjura. Ekstrapersonalno se odnosi na zanemarivanje prostora u mnogo širem smislu. Primjer je ekstrapersonalnog zanemarivanja zapinjanje za prepreke (kao što je štok vrata). DIJAGNOSTICIRANJE UNILATERALNOG ZANEMARIVANJA Težak sindrom unilateralnog zanemarivanja relativno se lako može dijagnosticirati na osnovi jednostavne opservacije pacijenta s distance ( s vrata bolesničke sobe ). Naime, u slučaju velikog infarkta u području desne srednje cerebralne arterije pacijent može imati okrenutu glavu i očne bulbuse udesno i ne uspijeva usmjeriti pogled ulijevo. Ako mu se prinesu hrana ili novine, može pokazati zanimanje za sadržaj samo na desnoj strani ignorirajući onaj na lijevoj. Ili, ako mu sestra ili liječnik na odjelu pristupe s njegove lijeve strane, može se dogoditi da ih uopće ne primijeti i ako mu se obrate s upitom ili pozdravom, na upit ili pozdrav može odgovoriti pogledom usmjerenim od osobe koja mu se obratila (9, 14). Treba napomenuti da se takvo ponašanje gotovo nikada ne događa u slučaju hemianoptičkog pacijenta koji u isto vrijeme nije pogođen i sindromom zanemarivanja (što je moguća kombinacija iako diferencijalna dijagnoza između čistog sindroma zanemarivanja i zanemarivanja udruženog s hemianopsijom nije uvijek tako jednostavna. U slučaju prisutnosti sindroma zanemarivanja umjerenog opsega, nije moguća njegova identifikacija samo na osnovi opservacije i/ili spomenutih situacija. Međutim, vrlo je važno da se sindrom na vrijeme identificira i da se procijeni njegova težina. Kao i u slučaju konvencionalnoga neurološkog pregleda kada je važno procijeniti slabost ekstremiteta, procjena stupnja sindroma zanemarivanja također je važna za evaluaciju tijeka bolesti, planiranja odgovarajuće fizikalne terapije, svakodnevnog praćenja bolesti i postavljanja prognostičkih miljokaza (10 11). Mnogi pacijenti s fenomenom zanemarivanja nakon moždanog udara oporave se nakon nekoliko tjedana, ali u nekim slučajevima zanemarivanje perzistira i potreban je znatan rehabilitacijski napor. Rana identifikacija pacijenata kod kojih je slab ili nikakav oporavak sindroma unilateralnog zanemarivanja zahtijeva uključenje specijaliziranih timova ili intenzivniju terapiju ili fizioterapiju. Od do godine Zangwill i njegovi suradnici razvili su nekoliko metoda za procjenu vizualnog neglekta, što uključuje crtanje sata, spontano crtanje ili kopiranje crteža (14). Tradicionalno evaluiran sindrom zanemarivanja sa zadacima papir-olovka (različito kopiranje crteža, crtanje, brisanje/križanje, čitanje i pisanje) omogućuje dijagnosticiranje sindroma u peripersonalnom prostoru, ali zanemaruje procjenu sindroma povezanog sa samom osobom i udaljenim prostorom. 119

130 U kliničkoj je praksi jedan od najšire primjenjivanih screening testova vizualnog zanemarivanja verzija Albertova (14) testa prekriženih crta (Slika 2). Međutim, u istraživanjima sindroma zanemarivanja predložena je upotreba različitih testova (19 20) (Slika 3 4). Iako je većina tih testova relativno jednostavna za primjenu, u praktičnoj primjeni nužno je njima dobro ovladati. Za sigurnu procjenu poremećaja, preporučuje se primjena više od jednog testa, jer često jedan test ne može detektirati zanemarivanje u svih pacijenata, a poremećaj može biti prisutan u jednom testu, ali ne i u drugima (21). Jedan je od trenutačno najraširenijih testova u kliničkoj praksi i istraživanjima sindroma zanemarivanja test nepažnje u ponašanju (Behavioural Inattention Test BIT), koji su razvili i standardizirali Wilson i sur. (22). BIT se sastoji od dvaju tipova testova šest konvencionalnih (BITC) i devet bihevioralnih testova (BITB). Slika 2. Test brisanja/križanja vodoravnih crta vidljivo zanemarivanje lijeve polovice crteža (Pacijentica A. Dž.; 62 godine, s moždanim udarom u desnom temporoparijetalnom području čija je kompjutorizirana tomografija prikazana na slici 1) TRETMAN UNILATERALNOG ZANEMARIVANJA Inicijalni pokušaji rehabilitacije sindroma zanemarivanja često su usmjereni na ohrabrivanje bolesnika da usmjeri pogled na kontralateralnu stranu i funkcionalne neuroradiološke tehnike sugerirale su da je to možda povezano s povećanjem aktivacije intaktnih desnih hemisfernih područja (10). Iako taj pristup rezultira nekim uspjehom u smislu smanjenja sindroma zanemarivanja u odnosu na poseban zadatak (npr. u čitanju putem ohrabrivanja bolesnika da pronađe crvenu crtu označenu od ispitivača na lijevoj margini), pacijent pokazuje mali ili nikakav općenit oporavak u smislu ponašanja prema zadacima izvan treniranoga. Nedavno je preporučena jedna nova metoda u kojoj se naočalama pokriva dobra strana vida na svakom oku te se pacijent tako forsira da usmjeruje pogled na suprotnu stranu ( hemianoptički flaster ). Međutim, čini se da su prva obećavajuća poboljšanja ipak samo umjerena, možda zbog nedovoljno brižljivog odabira pacijenata za primjenu te metode, a neki pacijenti jednostavno ne podnose te naočale (8). Bilo je i pokušaja s drugim metodama u kojima se izravnije pokušava zamijeniti oštećena reprezentacija prostora Slika 3. Modificirani Bellsov test vidljivo zanemarivanje lijeve polovice crteža (Pacijentica A. Dž.; 62 godine, s moždanim udarom u desnom temporoparijetalnom području) Slika 4. Modificirani test prepolovljivanja crta (Pacijentica A. Dž.; 62 godine, s moždanim udarom u desnom temporoparijetalnom području) 120

131 u unilateralnom zanemarivanju. Te metode uključuju kalorijske ili vestibularne stimulacije (23), aktivaciju kontralateralnih ekstremiteta u odnosu na zanemareni prostor (24), rotaciju trupa, vibraciju vratnih mišića te električnu stimulaciju vrata (8). Premda su mehanizmi uključeni u te različite tehnike vjerojatno različiti, pokazalo se da dovode do poboljšanja u nekim aspektima zanemarivanja. Posljednjih godina u primjeni je i jedna nova metoda koja je jeftina, jednostavna i bez ikakvih popratnih učinaka, a s druge strane dovodi do generalizacije učinka tijekom više tjedana nakon primjene. To je tehnika tzv. prizma adaptacije (25). Razvijene su i bihevioralne tehnike koje su više usmjerene prema tretmanu deficita pozornosti u kliničkom pristupu. Suština je u tome da se pacijentima sa sindromom zanemarivanja postavljaju različite verzije zadataka koji zahtijevaju održavanje pozornosti, kao npr. sortiranje novčića ili karata. Alternativa bihevioralnom pristupu tretmana nelateraliziranoga kognitivnog deficita udruženog sa zanemarivanjem primjena je odgovarajućih medikamenata (noradrenergički lijekovi ili holinergičke supstancije, npr. inhibitora acetilholinesteraze koji se primjenjuju u posljednje vrijeme za oporavak kognitivnih funkcija u različitim stanjima uključujući Alzheimerovu bolest i vaskularnu demenciju. Unilateralno zanemarivanje bitno je prepoznati i dijagnosticirati što prije kako bi se odgovarajuće usmjerila i planirala terapija. U jednoj našoj studiji iz godine analiziran je ishod ranoga rehabilitacijskog tretmana bolesnika s akutnim moždanim udarom koji imaju unilateralnu nepažnju i/ ili anosognoziju, što je verificirano kod 43 % bolesnika. Ti su bolesnici imali statistički znatno lošiji funkcionalni oporavak u odnosu na bolesnike koji taj poremećaj nemaju, mjereno Rankinovom ljestvicom i Barthelovim indeksom. Kvantitativno poboljšanje u vrijednostima Rankinova i Barthelova skora, osobito kod hemoragijskoga moždanog udara, pokazalo je bitnu korelaciju s prisutnošću unilateralne nepažnje, anosognozije ili oba poremećaja na prijmu. Rezultati motoričkog oporavka (mjereni indeksom motoričkih funkcija) i kontrole trupa (mjereni testom kontrole trupa) nisu bili statistički važni. Rezultati pokazuju da je razlika u učestalosti prisutnosti unilateralne nepažnje, anosognozije ili obaju poremećaja prilikom otpusta u odnosu na prijam iznosila 12,94 % i bila je statistički važna. To potvrđuje činjenicu da je poremećaj bitno prepoznati odmah nakon započinjanja ranoga rehabilitacijskog tretmana koji, iako se provodio konvencionalnim postupcima i fasilitacijom paretične strane, utječe na znatno smanjenje tog poremećaja (26 27). Opisani su mnogobrojni specifični načini pristupa unilateralnoj nepažnji, ali su nedostatni podaci koji podupiru ili pobijaju učinkovitost tih pristupa u smanjenju onesposobljenosti i poboljšanju neovisnosti. Budući da ne postoje jasni dokazi ni za jedno ni za drugo, ti bolesnici moraju nastaviti s općim rehabilitacijskim tretmanom za moždani udar (28). ANOSOGNOZIJA Anosognozija je drugi klinički sindrom koji se često javlja nakon moždanog udara u desnoj hemisferi i u kojem postoji odsutnost svijesti o postojećem motoričkom, vizualnom ili kognitivnom deficitu. Često je udružena sa sindromom unilateralnog zanemarivanja. Udruženi neki oblik zanemarivanja i anosognozije, prema rezultatima studije iz godine, imalo je 18,84 % pacijenata (7). Anosognozija se definira kao nesvjesnost motoričke, vizualne ili kognitivne onesposobljenosti u pacijenata s neurološkim poremećajima. Može se pojaviti neovisno, na verbalnoj i neverbalno ponašajnoj razini, što npr. znači da pacijent koji verbalno negira svoju hemiplegiju može prihvatiti ostanak u krevetu, ali drugi pacijent koji verbalno prihvaća postojeću hemiplegiju može pokušavati hodati pokazujući tako jasno nekonzistentno ponašanje (13). Tradicionalno anosognozija se definira kao gubitak svjesnosti o bolesti ako je indiciran verbalnim odgovorom pacijenta na postavljeno pitanje (29). Asomatognozija je nemogućnost prepoznavanja zahvaćenog ekstremiteta kao vlastitog (30). Anosognozija za hemiplegiju i asomatognozija dva su najdramatičnija ponašajna poremećaja u kliničkoj neurologiji. Anosognoziju prvi put godine spominje Babinski, koji je tim pojmom opisao pacijenta koji nije bio svjestan svoje hemiplegije. Anosognozija je češća nakon moždanog udara u desnoj nego u lijevoj hemisferi. Prema različitim izvješćima u 121

132 slučaju moždanog udara u desnoj hemisferi anosognozija se kreće od 28 % do 85 %, a u slučaju udara u lijevoj hemisferi od 0 % do 17 % (11, 12, 28, 29). Taj sindrom, definiran kao negiranje hemipareze ili hemianopsije čest je poremećaj verificiran kod 17 % 28 % svih pacijenata s akutnim moždanim udarom. Anosognozija za hemiplegiju predominantno se utvrđuje kod pacijenata s desnostranom cerebralnom lezijom (11). Istraživanje Vidović i sur. (7) pokazalo je da je anosognozija u akutnoj fazi moždanog udara bila prisutna kod ukupno 28,27 % pacijenta. ETIOPATOGENEZA ANOSOGNOZIJE Taj je sindrom izazvan oštećenjima parijetalnog i temporalnog lobusa (češće desne nego lijeve strane) iako velike lezije mogu zahvatiti i regije okcipitalnog i frontalnog korteksa. Najraširenija je ekspresija anosognozije negiranje ili minimiziranje pretrpljene bolesti (moždanog udara) ili postojećega neurološkog deficita, npr. hemipareze ili hemianopsije (31). Poremećaj može varirati od umjerenog podbacivanja u procjeni stupnja slabosti (često pripisujući to zamoru) do potpunog negiranja vlasništva nad paraliziranim ekstremitetima, tvrdeći da oni pripadaju nekom drugom. Postoji više različitih oblika i stupnjeva nesvjesnosti u sindromu anosognozije. Naime, neki pacijenti mogu biti nesvjesni jednog deficita, ali prepoznaju drugi koji je podjednako onesposobljavajući. Etiološke hipoteze o anosognoziji za hemiplegiju u moždanom udaru mogu se grupirati u tri modela: neuropsihološki model, model oštećenja hemisfere i model intrahemisferične diskonekcije (32). Neuroanatomski utemeljene teorije pripisuju anosognoziju ili fokalnim moždanim lezijama (desni parijetalni lobus) ili difuznome moždanom oštećenju (8). KLINIČKA SLIKA Pacijenti nisu svjesni svojeg deficita, tako da verbalno poriču postojeću nesposobnost ili nemaju odgovarajući odnos prema deficitu. Može se manifestirati i u sveukupnom ponašanju bolesnika. Gotovo u pravilu, anosognozija je udružena s konfabulacijama različitog sadržaja i karaktera. Tranzitornog je tipa, u većini slučajeva prisutna u akutnoj i subakutnoj fazi, premda su opisani i slučajevi kod kojih je anosognozija bila prisutna i godinu dana nakon bolesti (31). Anosognozija može postojati za hemiplegiju, kortikalno sljepilo (Antonov sindrom), hemianopsiju, amneziju, demenciju i afaziju. Može se pojaviti bez općenitog intelektualnog oštećenja, konfuzije ili difuznog moždanog oštećenja (29 30). Vizualno zanemarivanje i anosognozija često su udruženi u akutnoj fazi moždanog udara, ali se one ipak jasno mogu razgraničiti primjenom određenih dijagnostičkih postupaka. Anosognozija može biti selektivna pacijent s više od jednog neurološkog problema zbog moždanog oštećenja može biti anosognostičan za neki problem, ali ne i za druge (30). Neki pacijenti s unilateralnim zanemarivanjem u akutnoj fazi CVI nisu svjesni tog poremećaja pa je u tom smislu teško uočiti razliku između anosognozije i zanemarivanja u nekim slučajevima. Međutim, većina kroničnih pacijenata sa sindromom zanemarivanja ima određeni uvid u svoj deficit i njegovu posljedicu. DIJAGNOSTICIRANJE ANOSOGNOZIJE Većina kliničkih metoda za evaluaciju anosognozije oslanja se prije na verbalna priopćenja o subjektivnoj nesvjesnosti nego na neverbalno ispitivanje koje implicira nesvjesnost, a manifestira se samo po sebi ponašanjem pacijenta. Međutim, verbalna priopćenja ne bi trebala biti jedino dijagnostičko sredstvo za evaluaciju nesvjesnosti deficita (8). Razvijen je i intervju svjesnosti (Awareness Interview) zbog evaluacije svjesnosti za kognitivne i motoričke deficite nakon cerebralnog infarkta, demencije ili moždane traume. Sastoji se od osam pitanja usmjerenih na sljedeća područja: 1. mišljenje pacijenta zašto je on/ona u bolnici; 2. prisutnost motoričke onesposobljenosti; 3. prisutnost kognitivnog deficita u području općeg mišljenja i intelekta, orijentacije, pamćenja, govora i jezika, vizualne percepcije; 4. mišljenje pacijenta o kvaliteti vlastitog rezultata 122

133 u testu i mogućnosti vraćanja u normalnu aktivnost. Taj intervju uzima u obzir i svjesnost o vizualno perceptivnim problemima. TRETMAN Pacijenti s anosognozijom općenito se dobro oporavljaju iako paralize ekstremiteta kontralateralno od lezije mogu zaostati. U ranoj fazi bolesti bolesnika s tim poremećajima bitno je smjestiti u krevetu tako da mu je loša strana do zida, a dobra nasuprot zidu pa, kada je u situaciji da kontaktira s ljudima, to čini s neoštećenom stranom tijela. U kućnim uvjetima okolina treba biti slično adaptirana. Dok mnoge studije naglašavaju važnost vizualnog zanemarivanja kao prediktora lošeg oporavka nakon udara, uloga anosognozije još je uvijek kontroverzna premda je prema novijim studijama jasno da je evaluacija anosognozije u akutnom stadiju moždanog udara vrlo koristan prognostički parametar (8, 26). ZAKLJUČAK Unilateralno zanemarivanje podrazumijeva zanemarivanje senzornih stimulusa (vizualnih, auditivnih, taktilnih i olfaktivnih) koji dolaze s kontralateralne strane u odnosu na moždanu leziju, što znači gubitak pozornosti ili odgovora na objekte ili ljude koji se nalaze na strani suprotnoj od moždane lezije. To je poremećaj koji najviše pogađa oboljelog nakon oštećenja desne hemisfere, a inače je ljevostrano zanemarivanje najrašireniji neuropsihološki deficit nakon oštećenja desne moždane hemisfere. Vizualno zanemarivanje izraženije je i dugotrajnije nakon oštećenja desne nego lijeve hemisfere, a njegov je najrašireniji uzrok cerebrovaskularni inzult (infarkt ili hemoragija koja pogađa opsežnu zonu do dvije trećine desne hemisfere). Anosognozija je drugi klinički sindrom koji se često javlja nakon moždanog udara u desnoj hemisferi s odsutnošću svijesti o postojećem motoričkom, vizualnom ili kognitivnom deficitu. Često je udružena sa sindromom unilateralnog zanemarivanja. Pacijenti nisu svjesni svojeg deficita, tako da verbalno poriču postojeću nesposobnost ili nemaju odgovarajući odnos prema deficitu. U mnogim su slučajevima anosognozija i unilateralno zanemarivanje tranzitorni poremećaji, ali u ranoj fazi nakon početka bolesti dovode do lošijeg uspjeha u procesu rehabilitacije i lošijeg odgovora na terapiju. Najviše su pogođene aktivnosti dnevnog života. Za različite varijacije sindroma potrebni su različiti rehabilitacijski pristupi. Važno je da o prisutnosti tih poremećaja znaju svi oni koji su uključeni u proces liječenja i rehabilitacije i članovi obitelji. Sve dok su ti sindromi prisutni, bolesnik ne bi smio voziti ni obavljati poslove kod kojih bi sebe ili druge doveo u opasnost. Postoje izvješća o uspješnom tretiranju tih bolesnika, ali nema usvojenih protokola koji bi se široko primjenjivali. Za rehabilitacijski tretman potreban je multidisciplinarni tim. LITERATURA 1. Kerkhoff G. Spatial hemineglect in humans. Prog Neurobiol 2001; 63: Suderland A, Wade DW, Langton HR. The natural history of visual neglect after stroke. International Disabilities Studies 1987; 9: Stone SP, Wilson B, Wroot A, Halligan PW, Lange LS, Marshall JC. The assessment of visuo-spatial neglect after acute stroke. JNNP 1991; 54: Ringman JM, Saver JL, Woolson RF, Clarke WR, and Adams HP. Frequency, risk factors, anatomy, and course of unilateral neglect in an acute stroke cohort. Neurology 2004; 63: Appelros P, Karlsson GM, Seiger A, Nydevik I. Neglect and anosognosia after first-ever stroke: incidence and relationship to disability. J Rehabil Med 2002; 34 (5): Bowen A, McKenna K, Tallis RC. Reasons for Variability in the Reported Rate of Occurrence of Unilateral Spatial Neglect After Stroke. Stroke 1999; 30:

134 7. Vidović M. Unilateralno zanemarivanje i anosognozija u akutnoj fazi moždanog udara. Doktorska disertacija. Medicinski fakultet, Univerziteta u Tuzli, Jehkonen M. The Role of Visual Neglect and Anosognosias in Functional Recovery After Right Hemisphere Stroke. Academic Dissertation. Faculty of Social Sciences, University of Tampere, Halligan, Cockburn J, Wilson B. The behavioural assessment of visual neglect. Neuropsychological Rehabilitation 1991; 1: Pizzamiglio L, Perani D, Cappa SF. Recovery of neglect after right hemispheric damage: H2(15)O positron emission tomographic activation study. Arch Neurol 1998; 55: Sinanović O, Vidović O. Anosognozija i unilateralno zanemarivanje. U: Sinanović O, Smajlović Dž i saradnici. Osnove neruopsihologije i neurologije ponašanja. Tuzla. Univerzitet u Tuzli, 2005: Vidović M, Sinanović O, Smajlović S. Hemineglect, anosognosia and somatophrenia in patient with ischemic stroke. Neurol Croat 2004; 53(Suppl 1): Sinanović O, Vidović M. Neuropsihologija sindroma unilateralnog zanemarivanja. Defektologija 2004; 8(11): Albert ML. A simple test of visual neglect. Neurology 1973; 23: Friedman PJ. Spatial neglect in acute stroke: The Line Bisection Test. Scand J Rehab Med 1990; 22: Gialanella B, Mattioli F. Anosognosia and extrapersonal neglect as predictors of functional recovery following right hemisphere stroke. Neuropsychological Rehabilitation 1992; 2: Pedersen PM, Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Hemineglect in acute stroke - incidence and prognostic implications. Am J Phys Med Rehabil 1997; 76: Mesulam M-M. Spatial attention and neglect: parietal, frontal and cingulate contributions to mental representation and attentional targeting of salient extrapersonal events. Phil Trans R Soc Lond B 1999; 354: Gauthier L, Dehaut, F. Joanette, Y (1989) The bells test a quantitative and qualitative test for visual neglect. Int J Clin Neuropsychol 11: Azuovi P, Samuel C, Louis-Dreyfus A, Bernati T, Bartolomeo P, Beis J-M, Chokron S, Leclercq M, Marchal F,Martin Y, G de Montety, Oliver S, Perennou D, Predat-Diehl P, Prairial C, Rode G, Siéroff E, Wiart L and Rousseaux M. for the French Collaborative Study Group on Assessment of Unilateral Neglect (GEREN/GRECO) Sensitivity of clinical and behavioural tests of spatial neglect after right hemisphere stroke. JNNP 2002; 73: Pizzamiglio L, Judica A, Razzano C, Zoccolotti P. Toward a comprehensive diagnosis of visual-spatial disorders in unilateral brain damaged patients. Psychological Assessment 1989; 5: Wilson B, Cockburn J, Halligan P. Development of a behavioural test of visuo-spatial neglect. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68: Rubens AB. Caloric stimulation and unilateral visual neglect. Neurology 1985; 35: Robertson IH, North N. Active and passive activation of left limbs: influence on visual and sensory neglect. Neuropsychologia 1993; 31: Maravita A, Mcneil J, Malhotra P. Prism adaptation can improve contralesional tactile perception in neglect. Neurology 2003; 60: Čičkušić A. Rana rehabilitacija osoba nakon moždanog udara. Magistarski rad (Mentor: Prof. dr. O. Sinanović). Medicinski fakultet, Univerziteta u Tuzli, Čičkušić A, Sinanović O, Zonić-Imamović M, Kapidžić-Duraković S. Functional recovery of patients after stroke. Acta Med Sal 2011; 40 (2): Bowen A, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke. Cohran Database Syst Rev 18, Berti A, Ladavas E, Della Corte M. Anosognosia for hemiplegia, neglect dyslexia, and drawing neglect: Clinical findings and theoretical considerations. Jorunal of the International Neuropsychiological Society 1996; 2: Meador KJ, Loring DW, Feinberg TF, Lee GP, Nichols ME. Anosognosia and asomatognosia during intracarotid amobarbital inactivation. Neurology 2000; 55: Pedersen PM, Jorgensen HS, Nakayma H, Raaschou HO, Olsen TS. Frequency, determinants and consequences of anosognosia in acute stroke. J Neurol Rehab 1996; 10: Frith CD, Blakemore SJ, Wolpert DM. Abnormalities in the awareness and control of action. Philosophical Transactions of the Royal Society of London, Series B, Biological Science 2000; 355:

135 11 Apraksija i agnozija nakon moždanog udara Osman Sinanović, Helena Škobić i Nataša Pejanović-Škobić APRAKSIJA Uvod Definiranje apraksičnih poremećaja teže je nego definiranje afazije. Naime, u slučaju apraksije riječ je o poremećaju voljnih pokreta na zadani nalog, a poremećaji pokreta mogu se pojaviti zbog više razloga i sami po sebi ne mogu se svrstati u apraksične sindrome. Zbog toga je jedina prihvatljiva praktična definicija ona koja se zasniva na kriterijima isključivanja. To je poremećaj stečenih (naučenih) pokreta koji nije uzrokovan slabošću, akinezijom, abnormalnim tonusom ili posturalnim poremećajima ni poremećajima pokreta kao što su tremor ili horea, gubitkom senzibiliteta, intelektualnom deterioracijom, lošim shvaćanjem ili nekooperativnošću. Apraksija je česta kod pacijenata s fokalnim lezijama te pacijenata s degenerativnim demencijama. Uzrok nastanka apraksije najčešće su moždani udari, tumori te ozljede koje dovode do disfunkcije određenih dijelova mozga, osobito parijetalnog režnja. Pacijenti se rijetko žale na apraksične smetnje i nerijetko ignoriraju svoj deficit. Postoji više objašnjenja zbog čega je to tako. Naime, apraksični pacijenti često su anozognozični za svoj poremećaj. Osim toga često imaju desnu hemiparezu i zbog toga su uvjereni da je apraksični problem u nespretnosti lijeve ruke kojom se nisu navikli služiti. U površnom rutinskom neurološkom pregledu često izostane verifikacija apraksičnih poremećaja. Zbog toga se primjenjuju specifični testovi za apraksiju (Tablica 1). S obzirom na to da pacijent često nije svjestan tog deficita, ispitivač treba posebno zahtijevati od pacijenta ili osobe koja se skrbi o njemu da mu opiše način obavljanja svakidašnjih aktivnosti poput pranja zuba, češljanja, upotrebe kuhinjskog pribora i sličnog. Taj poremećaj ponekad ne uoče odmah liječnici kliničari nego radni terapeuti ili fizioterapeuti, na primjer u rehabilitaciji pacijenata s moždanim udarom. Prije nego što se započne ispitivanje praksije potreban je precizan neurološki pregled kojim treba isključiti ili verificirati druge motoričke poremećaje kao što su ekstrapiramidni, postojanje pareza ili cerebelarnih simptoma. Kod ekstremitetnih testova obvezno se ispituju obje strane; ako je jedna strana paretična, ispitivanje praksije obavlja se na drugoj strani. Tradicionalna podjela apraksija na ideomotoričke i ideacijske često je klinički nepotrebna i teško izvediva. Najčešće jednostavno opisujemo koji je dio tijela zahvaćen (npr. ekstremiteti ili orobukalna regija) i opisujemo koji su pokreti oštećeni. Koncept apraksije zahtijeva i konceptualni sustav poznavanja funkcije nekog pribora i načina njegove primjene (npr. koja je svrha odvijača) i sustav provođenja određene radnje koji uključuje senzornomotorički sustav kreiranja i kontrole pokreta (to jest sposobnost pokreta 125

136 Tablica 19. Testovi za apraksiju Ekstremitetne geste Mahni rukom u znak pozdrava Pokaži kako se stopira Vojnički pozdrav (salutiranje) Pozivanje: dođi ovamo Stani mirno Idi Otključaj vrata Zavrti novčić Otvori bocu Upotreba češlja Upotreba čekića Upotreba škara Upotreba upravljača Bukofacijalni testovi Pokaži jezik Pošalji poljubac Ugasi šibicu Pij na slamčicu Serijske aktivnosti Očisti lulu, stavi duhan, zapali lulu Presavij papir, stavi ga u omotnicu, zalijepi marku Uhvati lijevom rukom desno uho ekstremiteta u prostoru u točnom smjeru i odgovarajućom brzinom). Kinetička apraksija udova Bolesnik s kinetičkom apraksijom udova i kontralateralnim oštećenjem središnjeg živčanog sustava ne može činiti precizne pokrete ekstremitetima (oštećenje girus precentralisa ili girus postcentralisa). Taj je poremećaj izrazitiji kod testiranja distalnih pokreta (pokreta prstiju) nego proksimalnih, a posebno je naglašen kod brzih pokreta prstima. Osim apraksije prstiju poremećaj je prisutan i kod izvođenja gesta, imitacije poza i upotrebe predmeta. Pogodan je test za otkrivanje tog oblika apraksije traženje da pacijent podigne novčić s ravne podloge. Umjesto pokretom palca prema kažiprstu, to će učiniti privlačeći novčić svim prstima prema dlanu. Ideomotorička apraksija Taj se poremećaj manifestira kao nespretno izvedena gesta s pojedinačnim pokretima koji su pogrešni u prostornom ili vremenskom smislu. U izvedenim pokretima prisutno je više tipova pogrešaka. Pogreške u vremenskom redoslijedu pokreta, u odnosu na različite zglobove tipične su za tu vrstu apraksije. Npr. kod traženja da se otključaju vrata, umjesto da prvo izvede ekstenziju podlaktice pa nakon toga rotaciju, čini obrnuto, prvo rotaciju u ruci pa onda ekstenziju u laktu. Pogreške u prostornom smislu također su karakteristične za tu vrstu apraksije. Mogu biti posturalne, prostorne i pogreške prostorne orijentacije. Pacijent koji čini posturalne pogreške ima npr. poteškoće s dovođenjem ruke u odgovarajući položaj za pravilno hvatanje predmeta ili alata. U slučaju poteškoća u smislu prostorne orijentacije ako od pacijenta tražimo da pokaže kako se škarama reže papir, on će usmjeriti škare prema svojem tijelu umjesto prema zamišljenom papiru ili ako tražimo da pokaže kako se zamišljenim nožem reže kruh, neće staviti nož u zamišljeni položaj za rezanje kruha. Prostorne pogreške mogu se demonstrirati ako se od pacijenta traži da pokaže kako se upravlja automobilskim upravljačem. Apraksičan bolesnik će npr. fiksirati zglob ruke i lakat, a činiti pokrete ramenom. Mehanizam nastanka ideomotoričke apraksije objašnjava se trima hipotezama: 1. hipotezom o lateralizaciji obrasca pokreta i uloge korpus kalozuma (oštećenje korpus kalozuma izaziva ideomotoričku apraksiju lijeve ruke zbog razdvajanja govornog područja lijeve hemisfere od motoričkog područja desne hemisfere koja kontrolira motoričku aktivnost lijeve ruke); 2. hipotezom o mehanizmima u lijevoj hemisferi (do ideomotoričke apraksije dolazi zbog nepovezanosti između motoričkih asocijativnih područja ili zbog destrukcije lijevoga premotoričkog korteksa i oštećenja neurona iz čijih aksona potječu vlakna korpus kalozuma) i 3. hipotezom o mehanizmima inervacije pokreta (oštećenje prostorno-vremenske motoričke reprezentacije ili praksikona lezija u supramarginalnom i angularnom girusu ili diskonekcijska lezija koja ometa komunikaciju praksikona s asocijativnim motoričkim korteksom ili pak izravna destrukcija premotoričke i motoričke kore lijeve hemisfere). Diskonekcijske i disocijativne apraksije Verbalno-motorička disocijativna apraksija. Manifestira se nemogućnošću izvođenja zadatka na verbalni zahtjev 126

137 uz mogućnost opisa zadane aktivnosti i točnog izbora odgovarajuće aktivnosti iz serije koju zahtijeva zadatak. Prisutna je nepovezanost između verbalnih i motoričkih engrama. Vizualno-motorička i taktilno-motorička disocijativna apraksija. Kod te apraksije, za razliku od prethodne, bolesnik uspješno izvršava verbalne zadatke, a neuspješno one izazvane vizualnim stimulusom. Ideacijska apraksija. Ta apraksija podrazumijeva poremećaj u prizivanju opće sheme pokreta nastao zbog gubitka samih motoričkih engrama ili zbog njihova onemogućenog pristupa skladištu informacije o osnovnim svojstvima predmeta i načinu njihove upotrebe. Razlikuju se amnestička i ideacijska varijanta tog sindroma. Amnestička varijanta ideacijske apraksije manifestira se izostavljanjem gesta kao osnovnim simptomom, a ideacijska zamjenom jedne geste drugom (semantička parapraksija). Ideacijska apraksija, za razliku od ideomotoričke apraksije koja se otkriva samo tijekom testiranja, opservira se u svakidašnjem motoričkom ponašanju (brijanje, umivanje, rukovanje raznim predmetima). Dijagnoza za ideacijsku apraksiju postavlja se na osnovi nemogućnosti izvođenja pokreta na verbalnu instrukciju uz uspješno imitiranje izvođenja gesta nakon prethodne vizualne demonstracije zadatka. Bolesnik s tom apraksijom, umjesto da prethodno savije list papira i stavi ga u omotnicu, a zatim je zalijepi, prvo će zalijepiti omotnicu, a onda presaviti papir. Ideacijska apraksija najčešće je posljedica žarišne lezije u predjelu temporoparijetalnog dijela lijeve hemisfere. Najčešće je udružena s globalnom ili Wernickeovom afazijom. Konceptualna apraksija Suštinu tog poremećaja čini gubitak znanja o motoričkoj akciji povezanoj s istodobnom upotrebom oruđa i predmeta. Pacijent s tom apraksijom upotrijebit će žlicu umjesto vilice. Ili ako se pacijentu pokaže čavao djelomično zabijen u drvo, on će npr. izabrati škare umjesto čekića kao odgovarajući alat za njegovo izvlačenje. Bolesnici koji su prije bili vješti u izradi neke alatke, više je ne mogu napraviti. Bukofacijalna ili oralna apraksija Bukofacijalna ili oralna apraksija poremećaj je voljnih pokreta mišića larinksa, farinksa, jezika, usana i obraza uz istodobno očuvanu mogućnost izvođenja automatskih pokreta spomenutom muskulaturom. Bolesnik s tom apraksijom npr. neće moći pokazati jezik na verbalni zahtjev ili imitirajući ispitivača, ali će moći spontano pokretati jezik kod lizanja usana. Najčešće je udružena s jednostranom slabošću mimičke muskulature prema središnjem tipu, ideomotoričkom apraksijom udova, Brokinom i konduktivnom afazijom. Oporavak i tretman Spontani opravak do potpunog povlačenja poremećaja ili njegova smanjenja moguć je. Liječenje podrazumijeva prije svega liječenje primarnog uzroka, a zatim rehabilitacijske procedure koje uključuju fizikalnu i logopedsku terapiju. U rehabilitacijskoj strategiji pacijentu se nude alternativne mogućnosti za izvođenje odgovarajućih motoričkih obrazaca koji su poremećeni. Iznimno je bitno poremećaj pravodobno dijagnosticirati kako bi se sveukupni rehabilitacijski postupak odgovarajuće isplanirao i ciljano usmjerio na apraksični sindrom. AGNOZIJA Agnozija je relativno rijedak neuropsihološki sindrom u kojem je percepcija intaktna (ne postoji elementarno senzorno oštećenje ni mentalna deterioracija, oštećena pozornost, afatični poremećaj, niti je pak prezentirani podražaj nepoznat), ali se opaženi objekt ne može prepoznati. Nemogućnost prepoznavanja i razlikovanja podražaja odnosi se isključivo na jedan modalitet percepcije vizualni, akustički, taktilni. Tako npr. bolesnik ne može prepoznati predmet taktilnim, ali može vizualnim putem. Prva znanstvena saznanja o agnozijama potekla su iz eksperimentalnih, a ne kliničkih istraživanja. Naime, Hermann Munk je godine ablacijom okcipitalnih režnjeva u eksperimentu na psima izazvao neobično vizualno ponašanje koje je nazvano duševnim sljepilom. Životinja na kojoj se eksperimentiralo ponašala se kao da ne prepoznaje predmete, uspješno izbjegavajući prepreke na koje je nailazila, a 127

138 koje su je prije plašile ili joj privlačile pozornost. Munkovo objašnjenje nastalih promjena bilo je doduše neodgovarajuće. On je smatrao da su promjene u ponašanju pasa nastale zbog gubitka pamćenja prijašnjega vizualnog iskustva. Nekoliko godina nakon toga (1890.) Lissauer je prvi dao detaljan opis poremećaja prepoznavanja u ljudi. Opisao je kliničku sliku vizualne agnozije i njezine varijante, aperceptivne i asocijativne vizualne agnozije, a njegova klasifikacija zadržana je i u suvremenoj neuropsihologiji. Pojam agnozija uveo je Sigmund Freud godine, zamijenivši prijašnje termine, kao što su duševno sljepilo ili asimbolija. Agnozija je, dakle, poremećaj kod kojeg pacijent ne može prepoznati viđeni objekt iako je percepcija potpuno intaktna. Nemogućnost prepoznavanja odnosi se isključivo na jedan modalitet percepcije: vizualni, akustički, taktilni. Agnoziju uzrokuju oštećenja sekundarnih senzornih područja u mozgu (okcipitalni, temporalni i parijetalni režanj). Klinički postoji više oblika agnozije Vizualne agnozije Osoba s vizualnom agnozijom ne može identificirati vizualno prezentirani materijal iako ima očuvan vid, nema jezični poremećaj, poremećaj mišljenja, pamćenja ili bilo koju intelektualnu funkciju. Vizualne agnozije klasificirane su na više načina, a najpoznatija je Lissauerova, s aperceptivno-asocijativnom distinkcijom poremećaja. Prema vrsti vizualnog materijala, vizualne agnozije dijele se na četiri skupine (Tablica 2). Aperceptivna vizualna agnozija Manifestira se nemogućnošću prepoznavanja vizualno prikazanih predmeta i slika; crtanja slika ili pokazivanja predmeta koje imenuje ispitivač (druga osoba). Javlja se Tablica 2. Podjela vizualnih agnozija prema vrsti vizualnog podražaja Agnozija predmeta Agnozija boja Simultana agnozija Agnozija fizionomija (prozopagnozija) u kombinaciji s hemianopsijom. Viđa se u fazi oporavka od kortikalnog sljepila izazvanog obostranim oštećenjem vizualnog korteksa (najčešće zbog ishemije tog područja zbog začepljenja stražnjih moždanih arterija, zastoja srca ili trovanja ugljikovim monoksidom). Asocijativna vizualna agnozija Manifestira se kao nemogućnost imenovanja, opisivanja i pokazivanja načina upotrebe predmeta uz relativnu očuvanu sposobnost crtanja tih predmeta. Prepoznavanje slika teže je oštećeno od vizualne identifikacije predmeta. Česta je kombinacija tog poremećaja s desnom homonimnom hemianopsijom, anomijom za boje i aleksijom bez agrafije. Asocijativna vizualna agnozija nastaje kao posljedica jednostranih ili obostranih oštećenja okcipitotemporalnih područja mozga. Agnozija boja Manifestira se u nemogućnosti identificiranja vrste boje i njezine nijanse. Bolesnici se ponašaju kao da su izgubili stečena znanja o bojama. Obično se javlja zajedno s vizualnom agnozijom predmeta. Lezija koja dovodi do te vizualne agnozije lokalizirana je u lijevom okcipitotemporalnom području ili je riječ o obostranom zahvaćanju tih područja mozga. Anomija boja Pod anomijom boja podrazumijeva se poremećaj kod kojeg oboljela osoba ne može imenovati boje ili pokazati imenovane boje s odsutnošću drugih poremećaja percepcije boja ili afatičnih simptoma. Obično se javlja u sklopu sindroma aleksije bez agrafije, zajedno s desnostranom homonimnom hemianopsijom. Oštećenje koje dovodi do tog poremećaja najčešće se nalazi u medijalnom dijelu lijevog okcipitotemporalnog područja, ispod spleniuma korpus kalozuma. Središnja akromatopsija Poremećaj kod kojeg se otežano raspoznaju boje i bolesnici se žale da su boje nekako isprane, prljave, prljavo 128

139 sive, a okolina im izgleda bezbojno naziva se akromatopsijom. Rijetko zahvaća cijelo vidno polje, a češće homonimnu polovicu ili pojedine kvadrante vidnih polja. Može biti kombiniran s nemogućnošću zamišljanja boja poznatih predmeta i pojava u prirodi. Simultana agnozija Simultana agnozija predstavlja nemogućnost istodobnog zamjećivanja dvaju vizualnih podražaja. Opisana je i nakon žarišnih i nakon difuznih oštećenja mozga. Prozopagnozija To je specifičan tip vizualne agnozije kod koje oboljeli ne može prepoznati otprije dobro poznate likove. Bolesnici ne mogu prepoznati prijatelje, članove svoje obitelji, pa ni vlastito lice u zrcalu, unatoč očuvanoj sposobnosti uočavanja pojedinih detalja na licu. Prozopagnozija je najčešće uzrokovana obostranim oštećenjem medijalnih okcipito-temporalnih područja mozga. Agnozija okoline Manifestira se nemogućnošću prepoznavanja okoline i poznatih mjesta. Često je udružena s prozopagnozijom. Pojavljuje se kod bilateralne ili desne unilateralne medijalne okcipitotemporalne lezije. Testiranje vizualne agnozije Za testiranje vizualne agnozije upotrebljavaju se kognitivni testovi koji uključuju imenovanje objekta i sposobnost davanja semantičkih informacija o neimenovanom objektu. Vizualno-perceptivne funkcije mogu se testirati zahtijevajući od pacijenta da nacrta objekt ili da precrta postojeći crtež objekta. Pacijenta možemo upitati da opiše objekt koji vidi ili da oponaša njegovu upotrebu. U slučaju da pacijent može opisati objekt koji drži, a koji nije mogao vidjeti, riječ je o vizualnoj agnoziji, a ne o gubitku semantičkog pamćenja. Takvi testovi mogu biti korisni kod formalne neuropsihološke evaluacije pacijenta. Etiologija vizualnih agnozija Vizualne agnozije uobičajena su posljedica infarkcije u irigacijskoj zoni stražnje cerebralne arterije, ali mogu se pojaviti i kod traume, anoksije te intoksikacije živom i u odmaklim stadijima dementnih sindroma. Auditivne agnozije Auditivne agnozije oštećenja su koja uzrokuju gubitak sposobnosti prepoznavanja zvučnih podražaja uz audiometrijski verificiranu očuvanost slušne funkcije. Za razliku od vizualnih agnozija, manje su česte i manje proučene. Kortikalni poremećaji auditivnih funkcija i kortikalna gluhoća Kortikalni poremećaji auditivnih funkcija, koji obično nastaju zbog opsežnih obostranih oštećenja korteksa temporalnih režnjeva, mogu biti različiti: kortikalna gluhoća koja znači potpuni gubitak svih slušnih funkcija; gluhoća za riječi (nemogućnost razlikovanja ili razumijevanja riječi) uz očuvanu mogućnost razlikovanja fonema i prepoznavanja neverbalnih zvučnih podražaja; auditivna agnozija i verbalnih i neverbalnih podražaja uz audiometrijski dokazivu očuvanost sluha. Auditivna verbalna agnozija (potpuna gluhoća za riječi) Bolesnici s tim poremećajem gube moć razumijevanja usmenoga govora (često i neverbalnih podražaja), a relativno im je očuvan ekspresivni govor, spontano pisanje i čitanje. Poremećaj nastaje najčešće kao posljedica bilateralne lezije ograničenog opsega u predjelu korteksa i subkorteksa prve temporalne vijuge s djelomičnom pošteđenošću Heshlovih vijuga. Auditivna agnozija za neverbalne podražaje Riječ je o relativno rijetkom poremećaju kod kojega oboljela osoba ne može odrediti prirodu i značenje zvučnih 129

140 pojava iz neposredne okoline, kao što je žubor vode, aplauz ili lavež psa. Pojavljuje se kod oštećenja desnoga temporalnog režnja te temporo-parijetalnog prijelaza. Somatosenzorne agnozije Taktilna agnozija. Te agnozije predstavljaju poremećaj koji karakterizira nemogućnost prepoznavanja predmeta taktilnim putem bez poremećaja elementarnih somatosenzornih funkcija (taktilni, proprioceptivni i vibracijski senzibilitet, diskriminacija boli, temperaturnih razlika i prostornog razmaka između dvaju taktilnih podražaja). Taj poremećaj najčešće nastaje kod oštećenja angularnoga girusa parijetalnog režnja. Pacijent ima očuvan osjet dodira, ali na osnovi taktilnih informacija i dodira ne može zaključiti o kakvom je predmetu riječ. Ispituje se zatvorenih očiju, pri čemu pacijent treba uz pomoć dodira prepoznati predmet i znati čemu služi. Asterognozija. Nastaje zbog oštećenja osnovnih i intermedijalnih somatosenzornih funkcija (diskriminacija težine, veličine i oblika predmeta, istodobnog dodira točaka na lijevoj i desnoj polovici tijela). Može nastati zbog prekida na bilo kojoj razini somatosenzornog sustava, uključujući periferne živce, stražnje funikuluse, medijalni leminiskus, talamus i primarno somatosenzorno područje kore parijetalnog režnja. U taj poremećaj ubrajaju se: amorfognozija nemogućnost identificiranja veličine i oblika predmeta; ahilogonozija nemogućnost identifikacije težine, gustoće i termičkih obilježja predmeta. Taktilna ekstinkcija zanemarivanje taktilnih podražaja na jednoj strani tijela kod simultane stimulacije. Autotopagnozija je nemogućnost pokazivanja dijelova tijela na sebi, drugoj osobi ili na crtežu ljudske figure. Autotopagnozija nastaje zbog oštećenja parijetalnih režnjeva. Auditivna agnozija prisutna je kod oštećenja desnoga temporalnog režnja i temporoparijetalnog prijelaza. Agnozija boja nastaje kod lezija u lijevoj okcipitotemporalnoj regiji ili ako su lezije u istim regijama obostrano. Testiranje vizualne agnozije Za testiranje vizualne agnozije primjenjuju se kognitivni testovi koji uključuju imenovanje objekta i sposobnost davanja semantičkih informacija o neimenovanom objektu. Vizualno-perceptivne funkcije mogu se testirati tako da se od pacijenta zatraži da nacrta objekt ili da precrta postojeći crtež objekta. Pacijenta se može upitati da opiše objekt koji vidi ili da oponaša njegovu upotrebu. U slučaju da može opisati objekt koji drži, a koji nije mogao vidjeti, riječ je o vizualnoj agnoziji, a ne o gubitku semantičkog pamćenja. Takvi testovi mogu biti korisni kod formalne neuropsihološke evaluacije pacijenta. U skladu s definicijom, Wernickeova afazija jedan je od oblika auditivne agnozije za izgovorene riječi iako poremećaji govora spadaju u drugu skupinu poremećaja. U kliničkoj praksi izraz auditivna agnozija upotrebljava se za neverbalne zvukove kao što su zvukovi iz okoliša, primjerice zvuk automobilskog prometa ili zvuk zrakoplova. Većina pacijenata s tim poremećajem ima obostranu leziju auditivnog korteksa. U početku nastanka simptoma pacijent ima potpunu kortikalnu gluhoću koja s vremenom nestaje te može čuti auditivne podražaje, a nakon toga auditivna percepcija potpuno se oporavlja, ali i dalje je prisutna nemogućnost identifikacije zvuka. Liječenje agnozija simptomatsko je i suportivno. Cilj je terapije ukloniti primarni poremećaj koji je uzrokovao agnoziju. LITERATURA 1. Greene JDW. Apraxias, agnosias and higher visual function abnormalities. J Neural Neurosurg Psychiatry 2005;76: Sinanovic O. Agnozije. U: Sinanović O, Smajlović Dž. i saradnici. Osnove neuropsihologije i neurologije ponašanja. Tuzla, Univerzitet u Tuzli, 2005: Sinanović O. Apraksije. U: Sinanović O, Smajlović Dž. i saradnici. Osnove neuropsihologije i neurologije ponašanja. Tuzla, Univerzitet u Tuzli, 2005: Brinar V i suradnici. Neurologija za medicinare. Zagreb, Medicinska naklada, Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor s Principles of Neurology. Ninth Edition. Mcgraw-Hill Companies Inc Kostić VS, ur. Neurologija za studente medicine. Beograd, Medicinski fakultet, Vidović M, Sinanović O i Avdić L. Anozognozija i unilateralno zanemarivanje, apraksija i agnozija. U: Sinanović O. i saradnici. Neurologija. Infograf Tuzla i Udruženje neurologa TK, 2012:

141 12 Poremećaji vida nakon moždanog udara S. Bašić, I. Marković EPIDEMIOLOGIJA Poremećaji vida kao posljedica moždanog udara uključuju smetnje vida kao posljedicu poremećaja bulbomotorike (dvoslike), smetnje akomodacije, smetnje vida kao posljedicu oštećenja vidne radijacije i smetnje vida kao posljedicu oštećenja primarnoga vidnog korteksa (strijatni korteks, Brodmannovo područje 17) lokaliziranog u području oko kalkarinog sulkusa i ekstrastrijatnih vidnih područja (Brodmanova područja 18 i 19). U svakidašnjoj kliničkoj praksi smetnje vida kao simptom moždanog udara često nisu prepoznate, posebice one koje nastaju kao posljedica oštećenja vidne radijacije i primarnoga vidnog korteksa. Poremećaji vida koji nastaju zbog oštećenja bulbomotorike (lezije kranijalnih živaca) lako se prepoznaju budući da se klinički manifestiraju pojavom dvoslika ili oscilopsije. Vrlo često, ako nema drugih simptoma, vidni simptomi kod moždanog udara bivaju neprepoznati i ako nisu većih razmjera, spontano se kompenziraju te zbog toga bolesnici često nisu ni svjesni preboljenoga moždanog udara. Poremećaji vida kod moždanog udara mogu se podijeliti na: 1. oštećenja vidnog polja 2. oštećenje konjugiranih očnih pokreta 3. oštećenja vidne percepcije. Vrlo često navedeni poremećaji javljaju se udruženo. Od ukupnog broja ishemijskih moždanih udara oko dvadeset posto lokalizirano je u području stražnje cirkulacije. Oko jedne trećine uzrokovano je okluzijom vertebralnih, bazilarne ili stražnjih cerebralnih arterija. Najčešći su uzrok okluzije bazilarne i vertebralnih arterija aterosklerotske promjene i disekcije, a za okluzije i posljedične moždane udare u području irigacije stražnje cerebralne arterije najčešći su uzroci embolije, poglavito kardioembolije. Sporadično, uzrok može biti i dolihoektazija vertebralnih arterija i bazilarne arterije. Najčešća je lokalizacija aterosklerotskih plakova vertebralnih arterija u njihovim proksimalnim, ekstrakranijalnim dijelovima netom nakon odvajanja od subklavije. To su i najčešća mjesta intraarterijskih embolija. Disekcija vertebralne arterije najčešća je u njezinu ekstrakranijalnom dijelu, no u nekim slučajevima moguća je disekcija vertebralne arterije i u njezinu intrakranijalnom dijelu. ETIOPATOGENEZA Nakon ulaska u oko svijetlost nakon prolaska kroz očni aparat dolazi do mrežnice, dijela oka u kojem su smještene receptorske stanice štapići i čunjići. Navedene fotoreceptorske stanice nalaze se na vanjskom, pigmentnom sloju mrežnice. Štapići su fotoreceptori odgovorni 131

142 za percepciju vidnih podražaja u smanjenom osvjetljenju odnosno u mraku; brojniji su od čunjića i difuzno raspršeni po retini. Čunjići su fotoreceptorske stanice čija je brojnost najveća u području makule, a njihova je funkcija u diskriminaciji boja i sitnih detalja te su ključne stanice za vidnu oštrinu. Pomoću pigmenata koje posjeduju fotoreceptorske stanice pretvaraju svjetlosnu energiju u električni impuls koji prenose bipolarnim stanicama, a one ga prenose dalje ganglijskim stanicama čiji nemijelinizirani aksoni prolaze unutarnjim slojem mrežnice te se udružuju u području optičkog diska (mjesto slijepe pjege). Odatle u obliku optičkog živca vode prema hijazmi smještenoj u prednjoj lubanjskoj jami. U području hijazme dolazi do spajanja dijelova lijevog i desnog optičkog živca tako da vlakna iz temporalnih polovica retine (koja primaju podražaje iz nazalnih polovica vidnog polja) prolaze kroz hijazmu neukrižana, a vlakna koja potječu iz nazalnih polovica retine (a provode vidne impulse iz temporalnih dijelova vidnog polja) u području hijazme prelaze na suprotnu stranu (križaju stranu). Dakle, iza hijazme vlakna temporalne polovice retine jednog oka i nazalne polovine retine drugog oka zajedno čine optički trakt koji se proteže do corpus geniculatum laterale talamusa. Odatle se vlakna šire prema areji kalkarini okcipitalnog režnja. Vlakna koja provode signale iz donjih dijelova retine zaokreću oko temporalnog roga lateralnog ventrikula i potom se udružuju s vlaknima koja provode signale iz gornjih polovina vidnog polja i zajedno šire prema arei kalkarini odnosno primarnom vidnom korteksu (area 17 prema Brodmannu). Primarni vidni korteks dominantno je lokaliziran s medijalnih strana moždanih polutki, a manjim dijelom s lateralne i inferiorne strane okcipitalnog režnja. Area 17 prema Brodmannu smještena je s gornje i donje strane kalkarine fisure koja se proteže od okcipitalnog pola do spleniuma korpus kalozuma. Najveći dio aree 17 prima vlakna iz retine koja dolaze lateralnim genikulokalkarinim putem odnosno optičkom radijacijom. Otuda se projiciraju vlakna u asocijacijski vidni korteks (area 18 i 19 prema Brodmannu). Asocijacijski vidni korteks povezan je s an- Slika 12.1.??? 132

143 Slika 12.2.??? gularnim girusom, lateralnim i medijalnim temporalnim girusom, frontalnim motoričkim regijama, limbičkim i paralimbičkim regijama te kontralateralnom hemisferom putem spleniuma korpusa kalosuma. Okcipitalne režnjeve krvlju opskrbljuju stražnje cerebralne arterije i njihovi ogranci, no kod dijela ljudi kao varijanta razvoja postoji ogranak unutarnje karotidne arterije (tzv. fetalna stražnja cerebralna arterija) koji opskrbljuje okcipitalne režnjeve. Okcipitalni pol krvlju opskrbljuje ogranak srednje moždane arterije. Uz pravilno funkcioniranje optičkog puta za uredan vid potrebna je i uredna bulbomotorika odnosno uredno i simultano pokretanje bulbusa. U pokretanju bulbusa sudjeluje šest mišića koji su inervirani od triju kranijalnih živaca n. oculomotoriusa, n. trochlearisa i n. abducensa. Smetnje bulbomotorike mogu se podijeliti u dvije skupine na poremećaje koji su uzrokovani kortikalnim lezijama i one koji su uzrokovani lezijama moždanog debla. Cerebrovaskularni incidenti koji dovode do pojave vidnih simptoma najčešće su tromboembolijski, no i hemoragijski moždani udari mogu uzrokovati pojavu vidnih simptoma. Ovisno o okluziji krvne žile vidni simptomi pojavit će se u različitim sindromima. Potpuna okluzija glavnog stabla srednje moždane arterije uzrokuje nastanak kontralateralne hemiplegije (lica, ruke, noge), hemianestezije, homonimne hemianopsije (zbog lezije corpus geniculate laterale), devijacije glave i bulbusa prema žarištu. Kod lijevih lezija prisutna je i globalna afazija, a kod desnih anosognozija (poremećaja svijesti o sebi samom, točnije stanja u kojem osoba s određenim ispadom nije svjesna tog ispada) te amorfosinteza (stanje poremećene percepcije osjetnih senzacija tijela). Okluzija donjeg ogranka srednje moždane arterije (krvlju opskrbljuje laterlne temporalne i inferiorne dijelove parijetalnih režnjeva) javlja se rjeđe od okluzija gornjeg ogranka, a klinički se uglavnom manifestira senzornom disfazijom/afazijom uz pojavu gornje kvadrantopsije i homonimne hemianopsije. Kod lezija desne hemisfere prisutna je vizualna inatencija. Prednja koroidna arterija opskrbljuje unutarnji dio globus pallidusa, stražnji krak kapsule interne, optički trakt. Klinička slika okluzije obilježena je kontralateralnom hemiplegijom, hemihipestezijom, homonimnom hemianopsijom. Karakteristično je za kliničku sliku da nema oštećenja govornih i kognitivnih funkcija. 133

144 Talamički sindrom (Dejerine i Roussy) nastaje kao posljedica okluzije talamogenikulatnih ogranaka stražnje cerebralne arterije. U kliničkoj slici prisutan je ispad dubokog i površinskog osjeta kontralateralno hemikorporalno (karakteristično) te homonimna hemianopsija. Okluzija ogranaka stražnje cerebralne arterije koji krvlju opskrbljuju temporalni i parijetalni režanj uzrokuje homonimnu hemianopsiju (lezija primarnog vidnog polja ili genikulokalakarinih vlakana, tj. optičke radijacije). Moguća je i kvadrantopsija, češće gornja. Centralni (makularni) vid u takvim je stanjima pošteđen. Moguća je pojava vidnih halucinacija u dijelovima vidnog polja gdje je ispad te pojava palinopsije. Lezije dominantnoga okcipitalnog režnja uzrokuju nastanak vidne agnozije, aleksije bez agrafije i anomije. Anomija (nemogućnost prisjećanja riječi i naziva) dominantno za boje. Sindromi bilateralne okluzije posteriorne cerebralne arterije koje uzrokuju lezije u oba okcipitalna režnja klinički će se manifestirati kortikalnom sljepoćom koja ponekad može biti praćena vidnim halucinacijama. Karakteristično je očuvanje pupilarnih refleksa, a nalaz fundusa je uredan. U navedenim stanjima moguća je pojava Antonova sindroma koji karakterizira negiranje postojanja kortikalne sljepoće (bolesnik nije svjestan deficita). Češće lezije nisu potpune pa postoji rezidua vida u vidnom polju. KLINIČKA SLIKA Oštećenja vidnog polja Oštećenja vidnog polja dijele se na ona koja su posljedica oštećenja očnih struktura te ona koja su posljedica oštećenja središnjeg živčanog sustava. Potrebno je naglasiti da lezije koje primarno zahvaćaju dijelove oka (retina, makula) ili optički živac uvijek uzrokuju ili koncentrično suženje vidnog polja ili pak ispade dijelova vidnog polja koje nazivamo skotomima. Pravilno, koncentrično suženje vidnog polja indikativno je za atrofiju vidnog živca (primarnu, sekundarnu) te za degenerativne bolesti mrežnice (npr. pigmentna degeneracija). Skotomi su ispadi vidnog polja različite veličine, lokalizacije i oblika. Nastaju kao posljedica bolesti očnih struktura (retina, optički živac), a rijetko mogu biti i posljedica oštećenja središnjeg živčanog sustava. Oštećenja širine vidnog polja koja su posljedica oštećenja središnjeg živčanog sustava često se manifestiraju hemianopsijama koje se dijele na homonimne i heteronimne. Homonimne hemianopsije označuju ispade istih okomitih polovina vidnog polja (npr. ispad desne polovine vidnog polja i desnog i lijevog oka), a heteronimne hemianopsije označuju ispade različitih polovina vidnog polja te se zbog toga dijele na binazalne i bitemporalne. Ispadi vidnog polja uvijek se definiraju s gledišta pacijenta odnosno ako bolesnik navodi ispad lateralne polovine vidnog polja desnog oka i medijalne polovine vidnog polja lijevog oka, riječ je o desnoj homonimnoj hemianopsiji. Osim Slika 12.3.??? 134

145 vidni živac optička hijazma optički trakt Slika 12.4.??? 6 hemianopsija oštećenje vidnog polja može se manifestirati i kvadrantopsijama, točnije ispadima četvrtina vidnog polja. Ovisno o lokalizaciji lezije u središnjem živčanom sustavu mogući je ispad donjih ili gornjih četvrtina vidnog polja (gornje i donje kvadrantopsije). Homonimna hemianopsija označuje oštećenje vidnog puta iza hijazme i ako je potpuna, nije moguće odrediti točnu lokalizaciju oštećenja. Ako je prisutna potpuna homonimna hemianopsija, riječ je o potpunom oštećenju optičkog trakta ili kalkarinog korteksa. Kod homonimne hemianopsije kao posljedice oštećenja kalkarinog korteksa karakteristično je očuvanje otoka vida veličine 5 10 stupnjeva oko točke fiksacije (tzv. makularno očuvanje vida). Kod ishemijskih oštećenja okcipitalnog režnja kao posljedice okluzije stražnje cerbralne arterije područje makularne prezentacije koje se nalazi u okcipitalnom polu često je očuvano kolateralnom cirkulacijom srednje moždane arterije. Nasuprot tomu, lezije koje zahvate područje okcipitalnog pola klinički se prezentiraju središnjim skotomom. U određenom broju slučajeva u pacijenata s oštećenjem vida koje se prezentira homonimnom hemianopsijom očuvane su pojedine vidne funkcije. Pokazalo se da pojedini bolesnici mogu detektirati boje u hemianoptičkom polju kao i objekte u pokretu. To se objašnjava očuvanom funkcijom retinokolikularnih i genikulostrijatnih veza i anteriornih dijelova strijatnog korteksa. Lezije u donjem dijelu parijetalnog režnja uzrokuju oštećenja optičke radijacije i sukladno tome mogu se klinički 4 optička radijacija 5 vidni korteks Slika Klinička slika ovisno o lokalizaciji lezije vidnog puta: 1. Potpuni gubitak vida jednog oka uz očuvani vid drugog oka lezija istostranoga optičkog živca; 2. Ispad temporalnih polovina vidnog polja oštećenje u području hijazme (lezija ukrižanih vidnih putova); 3. Homonimna hemianopsija lezija kontralateralnoga optičkog trakta; 4. Gornja kvadrantopsija lezija optičke radijacije u kontralateralnom temporalnom režnju; 5. Donja kvadrantopsija lezija optičke radijacije u kontralateralnom parijetalnom režnju; 6. Homonimna hemianopsija s očuvanim središnjim vidom lezija primarnoga vidnog korteksa kontralateralnog okcipitalnog režnja. prezentirati nepotpunom homonimnom hemianopsijom ili pak donjom homonimnom kvadrantopsijom. Kod oštećenja desnoga angularnoga girusa dolazi do pojave vidne inatencije (ekstinkcije) lijevoga vidnog polja. Lezije u području temporalnog režnja uzrokovat će oštećenja vlakana koja provode impulse iz donjih dijelova mrežnice te će se klinički manifestirati gornjom homonimnom kvadrantopsijom. Kod oštećenja dominantnoga temporalnog režnja uz kvadrantopsiju u kliničkoj slici će biti prisutna i disfazija/afazija

146 Budući da dio vlakana koja prenose impulse iz gornjih dijelova mrežnice prolazi donjim dijelom parijetalnog režnja, njihovo oštećenje uzrokuje donju homonimnu kvadrantopsiju, no nju je vrlo teško objektivizirati, budući da je kod lezija desnoga parijetalnog režnja u bolesnika prisutna inatencija odnosno zanemarivanje lijevih polovina vidnog polja. Do sada učinjena istraživanja pokazala su da kvadrantopsije mogu u velikom broju slučajeva biti posljedica djelomičnih lezija okcipitalnog režnja. Homonimna hemianopsija može biti i vodoravna i tada označuje ispade vodoravnih polovina vidnog polja (gornjih i donjih), a karakteristična je za bilateralne lezije okcipitalnog režnja, i to iznad ili ispod kalkarinog sulkusa. Navedene lezije vrlo su rijetke budući da su posljedica istodobne okluzije obiju stražnjih cerebralnih arterija ili pak hernijacije okcipitalnog režnja kroz tentorij. Ako je jednostran, vodoravni ispad vidnog polja uvijek je indikativan za optičku neuropatiju. Kortikalna sljepoća nastaje kao posljedica istodobnog oštećenja obaju okcipitalnih režnjeva. Javlja se kod istodobnih embolija obiju stražnjih arterija ili pak kod okluzija distalnih dijelova bazilarne arterije. Karakteristično je očuvanje makularnog vida i očuvani pupilarni refleks. U dijela bolesnika s kortikalnom sljepoćom, posebice kod onih kod kojih su osim okcipitalnih režnjeva zahvaćeni i vidni asocijacijski korteks, moguća je pojava Antonova sindroma (bolesnik negira sljepoću iako je ona objektivno prisutna). Oštećenje vidne percepcije Javljaju se u oko 20 % bolesnika s vidnim simptomima nakon moždanog udara. Vidna agnozija stanje je obilježeno poremećajima vidne percepcije raznih vidnih stimulansa (identifikacija, diskriminacija i prepoznavanje lica, riječi, objekata, slika, boja, okoliša ). Bolesnici s vidnom agnozijom imaju uredan vid, mogu opisati boju, oblik i veličinu predmeta, ali ne mogu prepoznati o kojem je predmetu riječ ako ne upotrijebe druge osjete (okus, miris, dodir). Vidna agnozija koja je ograničena samo na prepoznavanje riječi naziva se aleksija bez agrafije (spada u skupinu diskonekcijskih sindroma prekid veza između primarne vidne regije i jezičnih regija). Vidna agnozija rijetko se javlja kao izolirani simptom, uglavnom u kombinaciji s aleksijom i/ili homonimnom hemianopsijom, a posljedica je oštećenja lokaliziranih u području dominantnog okcipitalnog, temporalnog i parijetalnog režnja (angularni girus). Prozopagnozija se manifestira nemogućnošću prepoznavanja lica i javlja se u bilateralnom oštećenju okcipitalnog i temporalnog režnja uključujući fuziformni girus. Simultanagnozija stanje je u kojem bolesnik može identificirati pojedini predmet, no ne može prepoznati cjelinu u kojoj se pojedini predmeti nalaze. Pretpostavlja se da je posljedica bilateralnih lezija u inferolateralnim dijelovima dominantnog okcipitalnog režnja. Balintov sindrom obilježen je vizualnom simultanagnozijom (dominantno za periferno vidno polje), optičkom ataksijom (otežano hvatanje/ uzimanje predmeta vodeći se vidnim podražajem (bez prisutne ataksije udova), nemogućnost usmjerivanja pogleda prema periferiji i skeniranja vidnog polja unatoč tomu što je bulbomotorika uredna. Uzrok su Balintova sindroma najčešće bilateralne lezije parijetookcipitalne regije. Agnozija za boje također je oblik vidne agnozije kod koje bolesnik uz uredan kromatski vid ne može prepoznati boje, a nastaje kao posljedica bilateralnih lezija u području spoja okcipitalnog i temporalnog režnja neposredno ispod spleniuma korpus kalozuma. Topografagnozija nastaje kod lezija donjih i gornjih parijetalnih lobula te desnoga okcipitalnog režnja, a manifestira se nemogućnošću orijentacije u apstraktnom prostoru. Takvi bolesnici ne mogu nacrtati tloct svoje kuće ili pak put od kuće do posla, točnije imaju oštećenje topografske memorije. Vizualno zanemarivanje (inatencija) klinički se manifestira zanemarivanjem lijeve polovine vidnog polja uz očuvani vid i nastaje kao posljedica lezija desnog angularnog girusa (a. cerebri media) no može se pojaviti i kod lezija stražnjeg dijela medijalnog temporalnog režnja (a. cerebri posterior). Ovisno o literaturi, javlja se s učestalošću od 8 % 82 % kod oštećenja desne hemisere i ima dobru prognozu; u većine bolesnika vremenom regredira. Vidne iluzije javljaju se kod okcipitoparijetalnih ili okcipitotemporalnih lezija. Najčešće su to iluzije pokreta (zahvaćenost stražnjeg dijela temporalnog režnja), poliopia jedan objekt vidi se kao dva ili više (kod lezija okcipitalnog režnja) te palinopsija odnosno ponavljanje 136

147 vidne percepcije, očuvanje vidnih slika poput celuloidne trake (kod lezija stražnjeg dijela parijetalnog režnja i okcipitalnog režnja). Vidne halucinacije najčešće se javljaju u dijelu vidnog polja u kojem se nalazi ispad i često se javljaju kod bilateralnih oštećenja okcipitalnih režnjeva. Prema prirodi mogu biti elementarne (zvjezdice, crte, jednostavni geometrijski oblici kao trokut, kocka i sl.) kod lezija okcipitalnog režnja ili kompleksne (složene situacije, panoramske slike, ljudi, životinje i sl.), kod lezija koje zahvaćaju i vidna asocijacijska područja ili pak njihove veze s temporalnim režnjem (okcipitotemporalne regije). Poremećaj stereoskopskog vida odnosno subjektivni osjećaj oštećenja dubinskog vida javlja se kod lezija stražnjeg dijela parijetalnog režnja. Akromatopsija odnosno oštećenje percepcije boja nastaje oštećenjem cerebralnih struktura, često je udružena s ispadima vidnog polja i prosopagnozijom. Može biti prisutna u cijelom vidnom polju ili samo u dijelovima vidnog polja. Nastaje kao posljedica bilateralnih lezija u inferomedijalnom dijelu okcipitalnog režnja, zatim u temporalnom režnju i u inferiornim dijelovima strijatnog korteksa ili optičke radijacije. DIJAGNOSTIKA Tijekom uzimanja neurološkog statusa ispitivanje oštrine vida i širine vidnog polja orijentacijsko je, a za definitivan i temeljit pregled oštrine vida i širine vidnog polja potreban je oftalmološki pregled. Oštrina vida ispituje se pomoću Snellenovih tablica. Oštrina vida određuje se prema sposobnosti ispitanika da s udaljenosti od šest metara (područje relaksirane akomodacije) čita slova ili simbole na prikazanoj Snellenovoj tablici. Ako je ispitanik sposoban pročitati sva slova, oštrina vida označava se sa 6/6 što ujedno znači i uredan vid. Ako ispitanik ne može pročitati sva slova, ovisno o veličini slova koje može pročitati izračunava postotak gubitka vida. Širina vidnog polja u neurologiji se ispituje pomoću dva jednostavna testa testom konfrontacije i testom bilateralnoga simultanog podraživanja. Tijekom provedbe testa konfrontacije ispitanik sjedi nasuprot ispitivaču (na udaljenosti od 50 do 60 cm) s naizmjence pokrivenim jednim okom dok ispitivač pomiče svoj kažiprst u svim smjerovima, a ispitanik javlja u kojem trenutku opaža ispitivačev kažiprst. Širina vidnog polja pacijenta uspoređuje se sa širinom vidnog polja ispitivača i time se može zaključiti postoji li ispad u vidnom polju bolesnika. Navedenim testom moguće je detektirati samo velike ispade u vidnom polju, a manji ispadi ostat će nezamijećeni. Test bilateralnoga simultanog podraživanja provodi se nakon testa konfrontacije i to tako da ispitivač postavi svoje ruke u temporalne polovine vidnog polja ispitanika i naizmjence pomiče prste ruku (jednu, drugu ili obje u isto vrijeme) čime je moguće prepoznati eventualnu vidnu inatenciju ili vizualnu ekstinkciju (bolesnik zanemaruje jednu polovinu vidnog polja). Osim kliničkog pregleda, u dijagnostici cerebralnih uzroka vidnih poremećaja koristi se konvencionalna radiologija odnosno CT mozga kao i u dijagnostici moždanih udara drugih supratentorijskih lokalizacija, kod dvoslika odnosno vidnih poremećaja koji su posljedica oštećenja bulbomotorike odnosno lezija kranijalnih živaca i njihovih jezgara u moždanom deblu za dijagnostiku ishemijskh lezija koristi se magnetna rezonancija. Uz neuroradiološku dijagnostiku u dijagnostici vidnih poremećaja koristi se i oftalmološka obrada kojom je moguće kod vidnih poremećaja isključiti oštećenja očnog aparata te potvrditi postojanja ispada različitih dijelova vidnog polja ispitivanjem vidnog polja i postojanja dvoslika Hess Lancesterovim testom za dvoslike. Prolazne i kratkotrajne poremećaje vida kao posljedice cerebrovaskularnih poremećaja (tranzitornih ishemijskih ataka TIA-e, verterbobazilarne insuficijencije i sl.) važno je diferencijalno dijagnostički razgraničiti od parcijalnih epileptičkih napadaja, i to poglavito elementarnih parcijalnih epileptičkih napadaja koji se mogu manifestirati cijelom lepezom vidnih simptoma bez ikakvog poremećaja svijesti ili drugih tegoba. Najčešće su vidne iluzije (diplopije, teleopsije, mikro- i makropsije, paliopsije, akromatopsije i sl.) i jednostavne vidne halucinacije (pozitivne i negativne), nešto rjeđe kompleksne vidne halucinacije, ali mogu se pojaviti i drugi vidni poremećaji. Oštećenja vidnog polja, odnosno razne tamne mrlje, sjene ili potpuni ispadi u vidnom polju u tom slučaju smatraju se negativnim jednostavnim vid- 137

148 Slika 12.6.??? nim halucinacijama, a ne pravim ispadima vidnog polja. Pozitivne jednostavne vidne halucinacije (jednostavni geometrijski oblici) opisane su u kliničkoj slici/oštećenjima vidne percepcije. Prepoznavanje epileptičkih napadaja vrlo je važno zbog usmjerivanja daljnje dijagnostičke obrade, odnosno izbjegavanja nepotrebnih i potencijalno štetnih pretraga (ponavljanja CT-a mozga, angiografija, poglavito DSA itd.) te još važnije zbog uvođenja odgovarajuće antiepileptičke terapije. U bolesnika srednje, a poglavito starije životne dobi kod kojih je oslabljena ili kompromitirana cirkulacija zbog bilo kojeg razloga, zatim pridružene kardiološke bolesti (primjerice fibrilacija atrija) ili patološki neuroradiološki nalaz (stare difuzne vaskularne lezije na CT-u mozga i sl.) to razgraničenje može biti doista teško budući komorbiditet kao i somatski status te neuroradiološki nalazi ponajprije upućuju na cerebrovaskularnu etiopatogenezu. Dodatno, rutinski (interiktalni) EEG nalaz može biti uredan ili nespecifično promijenjen što dodatno otežava postavljanje odgovarajuće dijagnoze. Epileptički napadaji obično traju kraće od TIA-e, nisu povezani s promjenama položaja tijela i tjelesnim radom (ortostatska hipotenzija, vertebrobazilarna insuficijencija, subclavian steal sindrom) i gotovo uvijek se u početku bolesti ponavljaju jednakom ili vrlo sličnom simptomatologijom, što ponekad može biti ključno za prepoznavanje prave etiopatogeneze bolesnikovih vidnih tegoba. TERAPIJA Terapija moždanog udara koji se manifestira vidnim simptomima u akutnoj fazi ne razlikuje se od terapije moždanih udara ostalih lokalizacija. Važno je napomenuti da velik broj moždanih udara koji se manifestiraju samo vidnim simptomima često biva neprepoznat, budući da bolesnici rijetko u takvim situacijama traže medicinsku pomoć i budući da u većem dijelu dolazi do spontanog oporavka vidnih funkcija. Cilj je vidne rehabilitacije osvješćivanje pacijenata o prisutnom ispadu u vidnom polju i implementacija aktivnosti i strategija koje bi poboljšale bolesnikove mogućnosti percepcije u području oštećenja. Terapije se dijele na kompenzacijske i restitucijske. U pacijenata s vidnim simptomima nakon moždanog udara mogući je djelomični, rjeđe i potpuni oporavak. Spontani oporavak vidnih ispada moguć je i ako nastaje unutar prvih šest mjeseci od moždanog udara. Rehabilitacija u bolesnika s homonimnom hemianopsijom ključna je za oporavak i uključuje tri različita pristupa optičku terapiju, terapiju koja se temelji na poboljšanju očnih pokreta te terapije za restituciju vidnog polja. Pelijeve prizme koriste se kod homonimnih hemianopsija, nazivaju se još i ekpanzijskim prizmama. Proširuju vidno polje za 20 ili 30 stupnjeva. U rehabilitaciji vidnih simptoma ključno je osvješćivanje bolesnika o prisutnom ispadu vidnog polja i poticanje na svjesno skeniranje istoga. 138

149 Često se u liječenju i rehabilitaciji vidni simptomi zanemare budući da, za razliku od motornih simptoma nakon moždanog udara, kliničaru nisu uočljivi, no oni bolesniku mogu predstavljati veliki problem u svakidašnjem funkcioniranju. Potrebno je naglasiti da bolesnici s ispadima vidnog polja imaju ograničene dnevne aktivnosti, skloniji su ozljedama, nesrećama, padovima. Nažalost, još uvijek nema međunarodnog konsenzusa i smjernica u vezi s rehabilitacijom bolesnika s vidnim simptoma nakon doživljenoga moždanog udara. LITERATURA 1. Peli E. Field Expansion for Homonymous Hemianopia by Optically Induced Peripheral Exotropia, Optometry and Vision Science 2000; Vol. 77, No. 9, September Bowers A, Keeney K, Peli E. Community-Based Trial of Peripheral Prism Visual Field Expansion Device for Hemianopia. Archives of Ophthalmology 2008; 126(5): Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. New England Medical Center Posterior Circulation registry. Ann Neurol 2004; 56: Caplan LR, Amarenco P, Rosengart A, et al. Embolism from vertebral artery origin occlusive disease. Neurology 1992; 42: Caplan LR. Dissections of brain-supplying arteries. Nat Clin Pract Neurol 2008; 4: Mehler MF. The neuro-ophthalmologic spectrum of the rostral basilar artery syndrome. Arch Neurol 1988; 45: Pessin MS, Lathi ES, Cohen MB, et al. Clinical features and mechanism of occipital infarction. Ann Neurol 1987; 21: Fisher CM. The posterior cerebral artery syndrome. Can J Neurol Sci 1986; 13: Yamamoto Y, Georgiadis AL, Chang HM, Caplan LR. Posterior cerebral artery territory infarcts in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Arch Neurol 1999; 56:

150 13 Poremećaji spavanja nakon moždanog udara Marijana Bosnar Puretić, Hrvoje Puretić NORMALNO SPAVANJE Spavanje je reverzibilno stanje smanjenog odgovora na podražaje iz okoline. To je proces za vrijeme kojeg u mozgu traju kompleksne aktivnosti kao i za vrijeme budnosti. Točna svrha spavanja nije još potpuno definirana. Za budnost su odgovorni neuroni smješteni u pontinoj i mezencefaličkoj retikularnoj formaciji, stražnjem dijelu hipotalamusa, talamusu i bazalnom dijelu frontalnog režnja, a sklop tih neurona zove se ascendentni retikularni aktivacijski sustav (ARAS). Ključnu ulogu u ciklusu budnosti i spavanja imaju putovi koji polaze od moždanog debla preko talamusa do kortikalnih centara. Spavanje nastaje inhibicijom centara odgovornih za budnost. Prva faza spavanja nastaje aktivacijom neurona ventrolateralne preoptičke jezgre u prednjem dijelu hipotalamusa i bazalnog dijela frontalnog režnja koji putem gamaaminomaslačne kiseline (GABA) i galanina inhibiraju ARAS. Lezije tih struktura dovde do smanjenja spavanja, a stimulacija do indukcije spavanja. Ključni su neurotransmitori za budnost glutamat, noradrenalin, serotonin, dopamin, acetilkolin i hipokretin, a za spavanje GABA, galanin i melatonin (1,2,3). Za nastanak REM faze (Rapid Eeye Movement) spavanja odgovorni su neuroni u području rostralnog ponsa i kaudalnog mezencefalona koji sadržavaju acetilkolin, gluamat, glicin i GABA. Strukture u ponsu odgovorne su za desinkronizaciju EEG-a za vrijeme REM spavanja, pojavu theta-valova, mišićne atonije i brzih pokreta očiju (1, 3, 4). Za cirkadijarni ritam spavanja odgovorna je suprahijazmatska jezgra u prednjem dijelu hipotalamusa koja predstavlja biološki sat koji radi u 24-satnom ritmu, neovisno o umoru i količini spavanja. Na njezinu funkciju najviše utječu svjetlo i temperatura. Neuroni iz tog područja imaju oskudne izravne veze s preoptičkom jezgrom hipotalamusa, ali posredno putem supraventrikularnih i dorzomedijalnih jezgara hipotalamusa djeluju na preoptičku jezgru hipotalamusa i ARAS. Lezije tog područja dovode do poremećaja cirkadijarnog ritma spavanja, ali i termoregulacije i ritma hranjenja (1,2). O moždanoj aktivnosti za vrijeme spavanja, a ne o pasivnom stanju mozga, svjedoči i električna aktivnost zabilježena elektroencefalografijom (EEG) te studije koje su pozitronskom emisijskom tomografijom (PET) i EEGom zabilježile aktivaciju različitih kortikalnih područja za vrijeme spavanja. Tijekom normalnog spavanja električna aktivnost mozga organizirana je u ponavljajuće cikluse što se naziva arhitektonika spavanja i pobija starinske teorije o spavanju kao o samo pasivnom procesu za vrijeme kojeg se mozak i ostatak organizma odmaraju i na taj način regeneriraju (1,2). Normalno spavanje dijeli se u REM (Rapid Eye Movement) spavanje i non-rem (Non-Rapid Eye Movement) spavanje. Non-REM spavanje podijeljeno je prema novim 140

151 standardima u tri faze (I., II. i III.); prethodno zasebno opisivana IV. faza pripojena je III. fazi (5, 6). Prva faza čini prijelaz između budnosti i spavanja, to je najplići stadij spavanja (drijemanje), čini 2 % 5 % ukupnog vremena spavanja odraslih osoba, prosječno prvih desetak minuta spavanja. U EEG-u registrira se niskovoltažna desinkronizirana aktivnost, theta-valovi, gubi se alfa aktivnost, svi se skeletni mišići relaksiraju, prisutni su spori pokreti očiju u stranu. Druga je faza intermedijarno spavanje, u EEG-u ga karakterizira usporavanje aktivnosti i povišenje amplituda, javljaju se vretena spavanja (sleep spindels) uzorci frekvencije Hz, trajanja >0,5 s i K kompleksi, duboki negativni oštri val neposredno nakon kojeg se javlja visoko pozitivna komponenta ukupnog trajanja >0,5 s. Nema kretnji očnih bulbusa, tonus muskulature je snižen. Druga faza čini oko 40 % 50 % ukupnog trajanja spavanja, a produljuje ju primjena benzodijazepina. Treća je faza (prije III. i IV. faza) duboko spavanje, karakterizira ju niskofrekventna aktivnost u EEG-u; u 20 % 50 % trajanja III. faze prisutni su delta-valovi visokih amplituda (sporovalno spavanje). U toj fazi osobu je teško probuditi, nema pokreta bulbusa očiju, snižen je tonus muskulature. Ako se osobu probudi u toj fazi, ona može biti dezorijentirana određeno vrijeme. Treća faza spavanja čini 10 % 20 % ukupnog spavanja (1,4). REM spavanje je faza spavanja koja se javlja obično nakon minuta od početka spavanja i ponavlja se svakih minuta, odnosno u 4 5 epizoda tijekom uobičajenoga noćnog spavanja te čini oko 20 % 25 % ukupnog vremena spavanja. Obilježja REM spavanja jesu: 1. desinkronizirani, niskovoltažni, brzofrekventni EEG ritam koji izgleda poput EEG ritma u budnosti 2. brzi pokreti očiju 3. atonički EMG koji upućuje na inaktivnost cjelokupne voljne muskulature osim ekstraokularnih mišića (1, 7). REM spavanje ima dvije faze fazičku kada se javljaju brzi pokreti očiju i toničku kada nema takvih pokreta. REM spavanje uglavnom je parasimpatičko (vagalno) stanje, no za vrijeme fazičkog REM spavanja iznenadno se uključuje simpatički živčani sustav, javljaju se fazička izbijanja brzih pokreta očiju i kratkotrajni manji trzaji voljne muskulature. Za vrijeme fazičkog REM spavanja može doći do naglog povećanja arterijskog tlaka, ishemije srca, ishemije mozga, aritmija srca, ubrzanja srčanog ritma i/ ili frekvencije disanja. Javljaju se i kratkotrajne središnje apneje i hipopneje te asistolije. REM spavanje odgađa ili suprimira konzumacija alkohola, sedativa, hipnotika, barbiturata i drugih antiepileptika, selektivni inhibitori ponovne pohrane serototnina (SSRI) te stimulansi. Povećanje REM spavanja javlja se pri prestanku uzimanja alkohola, benzodijazepina, tricikličkih antidepresiva ili MAO inhibitora (1, 5, 6, 7). U prvom dijelu noćnog spavanja odrasle osobe prolaze I., II. i III. fazu non-rem spavanja, a nakon minuta javlja se prvo REM spavanje koje može trajati kratko. Faze II. i III. non-rem spavanja i REM spavanje ponavljaju se 4 6 puta tijekom noći, a u drugom dijelu noćnog spavanja većinom se izmjenjuje faza II. i REM spavanje. Ostali stadiji obično se ne pojavljuju u drugoj polovini noći. U starijoj dobi skraćuje se III. faza spavanja, a produljuje se I. faza non-rem spavanja. Za vrijeme REM spavanja javljaju se oscilacije arterijskog tlaka i pulsa, povećava se moždani metabolizam i perfuzija, a u non-rem spavanju se smanjuju. Snovi se javljaju u REM spavanju, a u III. fazi non-rem spavanja, dubokom spavanju, mogu se pojaviti noćne more (5, 6). Normalna duljina spavanja mijenja se tijekom života. Unutar 24 sata novorođenčad prosječno spava h, od toga je 50 % 60 % REM spavanje; djeca od 6 24 mjeseca oko 13 sati, od toga je REM 25 % 30 %, a na- Slika 1. EEG čovjeka u budnosti i fazama spavanja 141

152 kon 3 5 godina udio REM spavanja iznosi kao u odrasle osobe oko 20 % spavanja. Većina odraslih osoba spava 7 8 h tijekom noći, ali individualne varijacije su velike. U starijih osoba znatno se mijenja obrazac spavanja, produljeno je vrijeme boravka u krevetu, ali je zbog fragmentiranog spavanja smanjeno trajanje spavanja i znatno je smanjeno vrijeme spavanja u fazi III i REM spavanje. Cirkadijarni ritam spavanja predstavlja izmjenu ciklusa budnosti i spavanja, tj. ritam koji je sinkroniziran s izmjenom dana i noći, a tim ritmom upravljaju neuroni u suprahijazmatskoj jezgri hipotalamusa koji imaju oscilirajući uzorak aktivnosti s ciklusom u trajanju od 24 sata. Na aktivnost te jezgre utječu dnevna svjetlost i temperatura, a ostali čimbenici nemaju većeg utjecaja. Potreba za spavanjem prema cirkadijarnom ritmu javlja se oko 23 sata, najizraženija je oko četiri sata te se prema jutru smanjuje. Pojačana potreba za snom javlja se i u poslijepodnevnim satima, a tijekom rane večeri zamjenjuje ju faza pojačane budnosti (7). Tijekom noćnog spavanja spušta se tjelesna temperatura, povećava se ekskrecija antidiuretičkog hormona, suprimirana je aktivnost simptatičkoga živčanog sustava, a parasimpatički se razdobljeički aktivira tijekom REM spavanja. Na početku spavanja smanjuje se sekrecija kortizola i tireotropina, a povećava se pri kraju spavanja i pri buđenju. Melatonin proizvodi pinealna žlijezda tijekom noći, a prestaje pri izlaganju danjem svjetlu. Do zrele dobi u prva dva sata spavanja za vrijeme dubokog sna (III. faza) izlučuje se hormon rasta, a u žena i muškaraca nađene su povišene razine prolaktina ubrzo nakon što zaspu (1). Postoji više teorija o ulozi spavanja, najbolje je prihvaćena teorija da procesi tijekom spavanja obnavljaju tkiva i pripremaju tijelo i mozak za idući dan, no smatra se da spavanje ima mnoge, a ne samo jednu funkciju. Kronična deprivacija spavanja u laboratorijskih životinja bez iznimke vodila je do smrtnog ishoda bez obzira na zadovoljene sve druge životne potrebe (8). REM spavanje iznimno je važno i ima bitnu ulogu u procesima pamćenja, a III. faza non-rem spavanja ima ključnu ulogu u procesima obnavljanja energije i budnosti i povećava se nakon velikih fizičkih i psihičkih napora. Za vrijeme spavanja mijenjaju se putovi stvaranja i potrošnje energije, antioksidansa i transporta elektrona. Funkcionalne metode prikaza mozga pokazale su postojanje neuroplastičnih procesa koji dovode do razvoja novih neuralnih sklopova u procesu učenja, osobito kod učenja motoričkih vještina; nakon spavanja bila je pojačana aktivacija motoričkih centara za tu radnju, a manje izražena aktivacija centara za svjesni prostorni nadzor radnje i emocije. Spavanje nakon učenja stabilizira zapamćivanje primljenih informacija koje se teže zaboravljaju i nakon pojave novih sadržaja (4, 7, 9). KLASIFIKACIJA POREMEĆAJA SPAVANJA Kvalitetno spavanje tijekom noći važan je dio oporavka nakon moždanog udara. U mnogobrojnim neurološkim bolestima, a tako i nakon moždanog udara, javljaju se poremećaji spavanja zbog lezija neuralnih struktura odgovornih za spavanje i budnost, ali i zbog motoričkog, osjetnog ili kognitivnog deficita zaostalog nakon moždanog udara poput poremećaja pokretljivosti, bolova i parestezija kao posljedica promjene psihičkog statusa bolesnika ili kao nuspojava lijekova. Poremećaji spavanja koji su postojali prije moždanog udara mogu se bitno pogoršati u bolesnika nakon moždanog udara. Značaj je poremećaja spavanja nakon moždanog udara u njihovu utjecaju na tijek oporavka, rehabilitaciju, funkcioniranje bolesnika u svakidašnjem životu, kvalitetu života, morbiditet i mortalitet. Izraženi poremećaji spavanja nakon moždanog udara povećavaju rizik od novoga moždanog udara (10). Poremećaji spavanja klasificirani su prema Međunarodnoj klasifikaciji poremećaja spavanja 2. izdanje (International Classification of Sleep Disporders, 2 nd edition (ICSD-2)) u osam glavnih kategorija (11): 1. nesanica 2. poremećaji disanja u spavanju 3. hipersomnije središnjeg podrijetla 4. poremećaji cirkadijarnog ritma 5. parasomnije 6. poremećaji pokreta u spavanju 7. izolirani simptomi i normalne varijante 8. ostali poremećaji spavanja. Unutar tih kategorija nalazi se više od sedamdeset dijagnoza poremećaja spavanja. 142

153 1. Insomnije (nesanice) su stanja karakterizirana poteškoćama u započinjanju/zadržavanju spavanja ili lošom kvalitetom spavanja. 2. Poremećaji disanja u spavanju karakterizirani su poteškoćama disanja koje se javljaju tijekom spavanja, a dijele se na: sindrome opstruktivne apneje (OSA u odraslih, u djece), sindrome središnje apneje (primarni/idiopatski CSA, sekundarni CSA, Cheyne-Stokesovo disanje, kod visinskoga razdobljeičnog disanja, u medicinskim stanjima, kod uzimanja lijekova i narkotika te primarni CSA dječje dobi) i sindrome hipoventilacije/hipoksemije u spavanju (idiopatska neopstruktivna alveolarna hipoventilacija u spavanju, sindrom kongenitalne središnje alveolarne hipoventilacije, hipoventilacija/hipoksemija u spavanju zbog medicinskih stanja, sindrom hipoventilacije u pretilih). 3. Hipersomnije središnjeg porijekla karakterizirane su dnevnom pospanošću koja nije nastala zbog remećenog spavanja ili remećenog cirkadijalnog ritma, a čine ih narkolepsija (sa ili bez katapleksije), idiopatska hipersomnija (sa ili bez dugog vremena spavanja) te svjesni/voljni manjak (deprivacija) spavanja. 4. Poremećaji cirkadijalnog ritma spavanja nastaju kao posljedica kroničnog ili opetovanog remećenja spavanja zbog nepodudarnosti uvjeta okoline i ciklusa spavanja-budnosti određenog pojedinca (radnici u smjenama, jet lag ; odgođeno uspavljivanje u mladih; preuranjeno uspavljivanje u starijih; medicinska stanja: sljepoća manjak fotoreceptora). 5. Parasomnije su neželjeni fizički događaji (pokreti, ponašanja) ili doživljaji (osjećaji, percepcije, snovi) koji se javljaju kod uspavljivanja, tijekom spavanja ili pri buđenju. Takva zbivanja mogu biti kompleksna te djelovati voljno, no bolesnik ih nije svjestan. Dijele se na: parasomnije povezane s non-rem-om (poremećaji buđenja): konfuzna buđenja, šetanje u snu i noćne strahove; parasomnije povezane s REMom: zadiranje REM značajki u budnost (paraliza spavanja), prenaglašenost značajki REM-a (noćne more) ili izostanak važne značajke REM-a (odsutnost atonije); razne parasomnije (nevezane sa stadijem spavanja): noćnu enurezu, halucinacije, parasomnije povezane s medicinskim stanjima, lijekovima, narkoticima. 6. Poremećaji pokreta u spavanju jednostavni su stereotipni pokreti koji remete spavanje, a bolesnik ih može i ne mora biti svjestan. Za potvrdu dijagnoze te vrste poremećaja potrebna je prisutnost simptoma remećenog spavanja (dnevna pospanost ili umor). Čine ih: sindrom nemirnih nogu, poremećaj razdobljeičnih pokreta udovima, škrgutanje zubima tijekom spavanja te ritmični pokreti tijekom spavanja. 7. Izolirani su simptomi i normalne varijante simptomi i događaji tijekom spavanja koji se ne uklapaju u uobičajene definicije poremećaja: trzaji pri uspavljivanju, pričanje u snu (javljaju se u većine normalnih spavača); jednostavno/blago hrkanje. 8. Ostali poremećaji spavanja: zbog čimbenika okoline (buke, topline/hladnoće, nemirnog partnera u krevetu. Nakon moždanog udara mogu se pojaviti gotovo svi poremećaji spavanja, a najčešće nesanica, poremećaji cirkadijarnog ritma spavanja, hipersomnija koja nije posljedica poremećaja disanja u spavanju, pojačana dnevna pospanost, parasomnije, poremećaji pokreta u spavanju i poremećaji ponašanja u REM spavanju, a s moždanim udarom posebno su povezani poremećaji disanja u spavanju opstruktivna apneja u spavanju (obstructive sleep apena OSA), središnja apneja u spavanju i Cheyne-Stokesovo disanje u spavanju (10, 12). Dijagnostika poremećaja spavanja zasniva se ponajprije na anamnestičkim podacima dobivenim od bolesnika i od osoba iz neposredne blizine koje svjedoče poremećajima budnosti i spavanja bolesnika tijekom dana i noći. Bolesnik prvo treba iznijeti primarni problem spavanja zbog kojeg dolazi; obično se žali na loše spavanje, navodi da ima nesanicu, ali da bi se odredilo točno o kakvom je poremećaju riječ, potrebno je postaviti precizna pitanja, odnosno dati bolesniku da vodi dnevnik spavanja. Bitni su podaci o hrkanju, prisutnim apnejama za vrijeme spavanja, hvatanju zraka ili gušenju za vrijeme spavanja, pojačanoj dnevnoj pospanosti, jutarnjim glavoboljama. Kod opisa nesanice potrebno je pitati u koliko sati osoba ide spavati, a koliko se budi i je li taj ritam uobičajen. Potrebno je definirati koliko vremena treba osobi da zaspi, 143

154 budi li se tijekom noći, može li ponovo zaspati i kakve je kvalitete spavanje. Važna je informacija i koliko noći unutar jednog tjedna osoba loše spava, spava li osoba tijekom dana, kakvog je bolesnik raspoloženja, javljaju li se tijekom noći nevoljni pokreti (sindrom nemirnih nogu, razdobljeički pokreti nogu u spavanju), postoji li pojava promijenjenog ponašanja tijekom spavanja. Neizostavne su informacije o lijekovima koje bolesnik uzima (stimulansi središnjeg živčanog sustava, depresori središnjeg živčanog sustava, bronhodilatatori, kortikosteroidi, antidepresivi, beta-agonisti) te o drugim tvarima koje mogu utjecati na spavanje poput kofeina, teina, alkohola i tjelovježbe (7). Kod bolesnika s moždanim udarom potrebno je pitati jesu li poremećaji spavanja ili disanja u spavanju bili prisutni i prije moždanog udara te ako jesu, postoje li kakve promjene tih poremećaja. Nužni su podaci o drugim prisutnim bolestima koje zbog svojih simptoma mogu uzrokovati poremećaje spavanja (kronična opstruktivna bolest pluća, zatajenje srca, poremećaji raspoloženja, kronična bol) te o lijekovima koje bolesnik uzima zbog tih poremećaja. Somatski i neurološki pregled nužni su u dijagnostici poremećaja spavanja, a uključuju pregled vitalnih funkcija, tjelesne mase, tjelesne visine te pulsnu oksimetriju. Nalazi kliničkog pregleda mogu upućivati na somatske ili neurološke poremećaje koji posredno utječu na spavanje (npr. hipertireoza, hipotireoza, ekstrapiramidni sindrom, anomalije jezika, tonzila, gornjih dišnih putova, plućne bolesti, bolesti srca). Zbog procjene daljnje dijagnostičke obrade i liječenja potrebno je objektivizirati simptome koje bolesnik navodi, odnosno posljedice nespavanja. Za to se koriste ocjenske ljestvice poput Epworthove ljestvice pospanosti, testovi Multiple Sleep Latency Test (MSLT) ili Maintenance of Wakefulness Test (MWT), a za procjenu poremećaja disanja u spavanju ili Berlinski upitnik za evaluaciju spavanja ili STOP upitnik (13, 14, 15, 16). Epworthova ljestvica pospanosti omogućuje subjektivno mjerenje pospanosti u svakidašnjim situacijama, ne zahtijeva posebne uvjete, upotreba je brza i jednostavna. Može se koristiti u bolesnika kao prvo sredstvo za mjerenje pospanosti ili za mjerenje učinka terapije. Nedostatak joj je niska osjetljivost i specifičnost za mnoge poremećaje spavanja i za poremećaje disanja u spavanju, ali uspješno detektira osobe koje su pojačano pospane zbog fizičke iscrpljenosti od osoba koje imaju povećanu pospanost i sklonost da zaspu tijekom dana (13). Za procjenu rizika od poremećaja disanja u spavanju koristiti se Berlinski upitnik za evaluaciju spavanja. U tom upitniku nalaze se tri kategorije pitanja povezanih s rizikom od apneje u spavanju. Bolesnike se na temelju odgovora klasificira u visoki rizik i niski rizik. Situacija Vjerojatnost da zadrijemam Sjedenje i čitanje Gledanje televizije Mirno sjedenje na javnom mjestu Putnik u automobilu za vrijeme vožnje u trajanju od 1 h bez prekida Mirno ležanje tijekom poslijepodneva Sjedenje i razgovor s drugom osobom Sjedenje mirno nakon ručka bez prethodne konzumacije alkohola Vozeći automobil, za vrijeme stajanja nekoliko minuta u prometu Ukupno bodova (0 nikakva vjerojatnost, 1 mala, 2 umjerena, 3 velika; zbroj >10 upućuje na prekomjernu dnevnu pospanost) Slika 2. Epworthova ljestvica pospanosti 144

155 Ako ispitanik u kategoriji 1 ima dva ili više pozitivna odgovora na pitanja 2 6, smatra se pozitivnim. Ako ispitanik u kategoriji 2 ima dva ili više pozitivna odgovora na pitanja 7 9, smatra se pozitivnim. Kategorija 3 pozitivna je ako je potvrdan odgovor na pitanje i/ili ako ispitanik ima BMI >30. Završna procjena dvije ili više pozitivnih kategorija upućuju na visok rizik od poremećaja disanja u spavanju (14). STOP BANG koncizan je i jednostavan upitnik koji se koristi za probir osoba s povišenim rizikom opstruktivne apneje u spavanju. Ima veću osjetljivost i specifičnost nego Epworthov i Berlinski upitnik (15). Od objektivnih metoda za procjenu poremećaja spavanja najvažnija je, objektivna i pouzdana metoda cjelonoćna polisomnografija; primarno je indicirana u dijagnostici poremećaja disanja u spavanju, poremećaja ponašanja u spavanju, prekomjerne dnevne pospanosti i za procjenu uspješnosti liječenja poremećaja spavanja. Nije indicirana kao rutinska dijagnostička metoda u bolesnika s nesanicom i sindromom nemirnih nogu. To je metoda BERLINSKI UPITNIK 1. Visina (m) Težina (kg) Dob Muško/Žensko Kategorija 1 2. Hrčete li? _ a. Da _ b. Ne _ c. Ne znam Ako hrčete: 3. Vaše hrkanje je: _ a. Nešto glasnije od disanja _ b. Glasno poput govora _ c. Glasnije od govora _ d. Vrlo glasno može se čuti i u susjednim sobama 4. Koliko često hrčete? _ a. Gotovo svaki dan _ b. 3-4 puta tjedno _ c. 1-2 puta tjedno _ d. 1-2 puta mjesečno _ e. Nikad ili gotovo nikad 5. Uznemiruje li vaše hrkanje druge osobe? _ a. Da _ b. Ne _ c. Ne znam 6. Je li netko primijetio da prestajete disati do spavate? _ a. Gotovo svaki dan _ b. 3 4 puta tjedno _ c. 1 2 puta tjedno _ d. 1 2 puta mjesečno _ e. Nikad ili gotovo nikad Kategorija 2 7. Koliko se često osjećate umorno nakon spavanja? _ a. Gotovo svaki dan _ b. 3 4 puta tjedno _ c. 1 2 puta tjedno _ d. 1 2 puta mjesečno _ e. Nikad ili gotovo nikad 8. Osjećate li se umorno ili sneno tijekom dana? _ a. Gotovo svaki dan _ b. 3 4 puta tjedno _ c. 1 2 puta tjedno _ d. 1 2 puta mjesečno _ e. Nikad ili gotovo nikad 9. Jeste li kada zadrijemali ili zaspali dok ste vozili motorno vozilo? _ a. Da _ b. Ne Ako da: Koliko vam se često to dogodilo? _ a. Gotovo svaki dan _ b. 3 4 puta tjedno _ c. 1 2 puta tjedno _ d. 1 2 puta mjesečno _ e. Nikad ili gotovo nikad Kategorija Imate li visoki arterijski tlak? _ Da _ Ne _ Ne znam BMI = Slika 3. Berlinski upitnik za evaluaciju rizika za OSA-u 145

156 Visina cm Tjelesna težina kg Dob Muško/žensko BMI Širina ovratnika: S, M, L, XL ili cm Opseg vrata cm 1. Hrkanje Hrčete li glasno (glasnije od govora ili dovoljno glasno da se čuje kroz zatvorena vrata?) Da/Ne 2. Umor Osjećate li se često umorni ili pospani tijekom dana? Da/Ne 3. Opažanje Je li netko primijetio da prestajete disati za vrijeme spavanja? Da/Ne 4. Arterijski tlak Imate li visok arterijski tlak ili liječite li se zbog povišenoga arterijskog tlaka? Da/Ne 5. BMI Je li vaš BMI veći od 35 kg/m2? Da/Ne 6. Dob Jeste li stariji od 50 godina? Da/Ne 7. Opseg vrta Je li vaš opseg vrata veći od 40 cm? Da/Ne 8. Spol? Jeste li muškog spola? Da/Ne * Opseg vrata mjeri osoblje Visoki rizik od OSA-e: 3 ili više odgovora pozitivno Niski rizik za OSA-e: manje od 3 pozitivna odgovora Slika 4. STOP BANG upitnik za procjenu rizika za OSA-u koja obuhvaća analizu više fizioloških varijabli. Bilježe se električna moždana aktivnost (EEG), pokreti očiju, elektrookulogram (EOG), mišićna aktivnost submentalnog mišića i udova (EMG), EKG, zračni protok, pulsna oksimetrija, dišni rad i hrkanje. Snimanje se provodi tijekom cjelonoćnog spavanja. Iz snimljenih varijabli dobivaju se podaci na osnovi kojih se postavlja dijagnoza poremećaja spavanja. Analizira se vrijeme provedeno u krevetu, nastup spavanja, latencija početka spavanja vrijeme od zatvaranja očiju ili gašenja svjetla do početka spavanja, razdoblje spavanja, ukupno vrijeme spavanja, broj buđenja tijekom noći, učinkovitost spavanja, ukupno vrijeme budnosti nakon početka spavanja, latencija početka REM spavanja, vrijeme provedeno u svakoj fazi spavanja, udio pojedine faze spavanja (u %) u ukupnom spavanju. Varijable koje se odnose na disanje za vrijeme spavanja su apneja-hipopneja indeks koji označuje broj prekida disanja u jednom satu i indeks desaturacije oksihemoglobina koji označuje broj epizoda kada saturacija kisika pada za 4 % (po satu ili tijekom cijele noći) (16). Multiple Sleep Latency Test (MSLT) standardizirana je metoda kojom se objektivizira mogućnost osobe da zaspi tijekom dana. Bilježi se EEG, EOG, EMG i EKG. Nakon cjelonoćnog polisomnografskog snimanja testira se u četiri do pet navrata tijekom dana sposobnost osobe da zaspi, a na EEG-u se prate faze sna u koje ulazi. Ta metoda korisna je u dijagnozi narkolepsije, karakteristično je kod takvih bolesnika da ubrzo nakon uspavljivanja ulaze u REM fazu. Latencija veća od deset minuta smatra se urednim nalazom, pet do deset minuta graničnim nalazom, a manja od pet minuta patološkim nalazom što postavlja sumnju na narkolepsiju. Maintenance of Wakefulness Test (MWT) slična je metoda, ali zadatak je ispitanika da u nekoliko navrata ostane budan u polumračnoj prostoriji sjedeći mirno četrdeset minuta. Aktigrafija je metoda nadzora pokreta tijekom dana ili tjedana za vrijeme svakidašnjih aktivnosti, a odsutnost pokreta smatra se ekvivalentom spavanja. Monitor se fiksira na podlakticu, a pokreti se pretvaraju u električne impulse koji se pohranjuju u digitalnu memoriju. S obzirom na to da aktigraf registrira samo pokrete, ta metoda nije primjenjiva u bolesnika koji su slabo pokretni ili nepokretni (7, 16). POREMEĆAJI SPAVANJA NAKON MOŽDANOG UDARA Nesanica je čest, ali nedovoljno prepoznat i liječen poremećaj nakon moždanog udara. Prema više provedenih istraživanja nesanica se javlja u više od 40 % bolesnika s 146

157 preboljenim moždanim udarom, iako veći postotak bolesnika (oko 60 %) ima subjektivni osjećaj nesanice koja se ne može objektivizirati ocjenskim ljestvicama niti ima posljedice poput prekomjerne dnevne pospanosti. Bolesnici s nesanicom nakon moždanog udara znatno češće imaju izraženiji motorički deficit nego bolesnici bez poremećaja spavanja (17, 18). Bolesnici s lezijom frontalnog režnja češće se žale na nesanicu, ali uglavnom bez posljedica na dnevno funkcioniranje (18). Nesanica nakon moždanog udara češće se javlja u žena i u osoba starije dobi. Bitno je povezana s psihičkim poremećajima koji su postojali prije ili se razvili nakon moždanog udara poput anksioznosti ili depresivnih poremećaja (17, 18, 19). Uzrok pojave nesanice u bolesnika s moždanim udarom može biti lezija struktura odgovornih za regulaciju budnosti i sna kao što je suprahijazmatska jezgra hipotalamusa, ali i ostale lezije moždanog debla ili hemisferalne lezije (20). Pretpostavlja se da u bolesnika s lezijama mozga na razvoj nesanice utječe i na smanjenje lučenja melatonina koji potiče spavanje, a pokazalo se da upotreba antidepresiva povisuje njegovu razinu u krvi te pozitivno djeluje na poboljšanje sna. Nesanica može biti posljedica psihičkih poremećaja koji se javljaju već i u akutnoj fazi moždanog udara, depresije i anksioznosti (21, 22). Nemogućnost uspavljivanja ili često buđenje tijekom noći može biti posljedica bolova, smetnji osjeta i nepokretnosti moždanim udarom zahvaćenih udova. U akutnoj fazi moždanog udara, u bolničkim uvjetima, a osobito u jedinicama intenzivnog liječenja nesanica je često posljedica izloženosti buci zbog aktivnosti unutar takvih jedinica, zvukova uređaja za kardiovaskularni nadzor, respiratora, kontinuirane izloženosti svjetlosti i svjetlosnim signalima medicinskih uređaja. Kod nesanice bolesnici se žale na nedovoljno trajanje spavanja, poteškoće s uspavljivanjem, poremećaj kontinuiteta spavanja višekratno buđenje tijekom noćnog spavanja, prerano buđenje i nemogućnost ponovnog utonuća u san ili loša kvaliteta spavanja unatoč dovoljnom trajanju nakon kojeg se osoba i dalje osjeća umorno. Nakon moždanog udara nesanica je obično kroničnog tipa. Nesanica posljedično dovodi do pojave različitih simptoma tijekom dana poput smanjene koncentracije, kognitivnih poremećaja, smetnji raspoloženja, osjećaja umora i iscrpljenosti, poremećaja ponašanja i smanjene motivacije za društvene aktivnosti, pospanosti tijekom dana, povećane učestalosti pogrešaka u svakidašnjim aktivnostima te češće nezgode. Kao posljedica nesanice mogu se pojaviti i tenzijske glavobolje i gastrointestinalni simptomi. Dijagnoza nesanice postavlja se na osnovi anamneze i na osnovi podatka osobe koja svjedoči spavanju bolesnika. Posljedice nesanice mogu se objektivizirati pomoću Epworthova upitnika o dnevnoj pospanosti ili drugih upitnika, a kod dijela bolesnika potrebno je količinu i kvalitetu sna objektivizirati polisomnografijom ili aktigrafijom (7, 16). Liječenje nesanice obuhvaća medikamentozni, bihevioralni pristup te promjene načina života i okoline. Kao i u drugih bolesnika s nesanicom, i u bolesnika nakon moždanog udara treba identificirati uzrok nesanice koji je vrlo često u anksioznosti i depresiji koje prate moždani udar. Liječenjem tih stanja psihoterapijskim i farmakološkim metodama može se očekivati i poboljšanje spavanja. S obzirom na to da su bolesnici s moždanim udarom većinom osobe starije dobi s mnogobrojnim komorbiditetima, potrebno je dobro procijeniti rizik od nuspojava pri odabiru lijeka. Uobičajeni sedativi mogu usporiti oporavak nakon moždanog udara. Primjena hipnotika u liječenju nesanice nakon moždanog udara može biti učinkovita, ali postoji povećani rizik od padova, sedacije tijekom dana, smetenosti i pojave poremećaja ponašanja u spavanju. Preporučuje se samo kraća primjena hipnotika poput zolpidema i benzodiazepina. No bezodiazepini u bolesnika s moždanim udarom mogu uzrokovati pojačanu sedaciju, neuropsihološke i druge neurološke deficite. Antidepresivi (SSRI i SNRI) pokazali su se kao uspješna sredstva u liječenju nesanice nakon moždanog udara kao i drugih neuroloških bolesti te se preporučuju kao lijekovi izbora u dugotrajnom liječenju nesanice nakon moždanog udara. Pokazalo se da njihova primjena povećava ukupno vrijeme spavanja i znatno produžuje oštećeno REM spavanje u bolesnika s moždanim udarom (23, 24). Kognitivna bihevioralna terapija također može biti učinkovita, pritom se bolesniku pomaže da identificira problem i promjenom načina razmišljanja, ponašanja i emocionalnog odgovora prevlada problem (23, 25). 147

158 Jednostavnim promjenama mogu se stvoriti bolji uvjeti za spavanje: soba u kojoj bolesnik spava treba biti zamračena i tiha, tijekom dana osigurati tjelesnu aktivnost, društvene kontakte te izloženost bolesnika dnevnoj svjetlosti (23, 24). Liječenje nesanice kao i drugih poremećaja spavanja u bolesnika s moždanim udarom bitno utječe na ishod bolesti, odnosno neuspješno liječenje nesanice dovodi do izraženih dnevnih simptoma, povećane iscrpljenosti i pospanosti što je povezano s lošijim motoričkim oporavkom, ali i s povećanim mortalitetom takvih bolesnika (26). Poremećaje disanja u spavanju karakterizira promijenjen ritam i dubina disanja za vrijeme spavanja. Nakon moždanog udara, osobito ishemijskog, poremećaji disanja u spavanju javljaju se vrlo često, a osobito opstruktivna apneja u spavanju kao i središnja apneja u spavanju te Cheyne Stokesovo disanje u spavanju. Poremećaj disanja u spavanju javlja se u više od 50 % do 70 % bolesnika s akutnim moždanim udarom, ali i nakon oporavka. Mogu biti uzrokovani oštećenjem centara za disanje u moždanom deblu ili zbog razvoja bulbarne ili pseudobulbarne paralize (27). Zbog poremećenog disanja tijekom noći u više navrata dolazi do buđenja ili poremećaja arhitekture spavanja što rezultira pojačanom dnevnom pospanošću, slabijom pozornošću ili lošijim kognitivnim funkcioniranjem. Poremećaji disanja u spavanju mogu dovesti do povišenja arterijskog tlaka, ishemije mozga i srca te poremećaja zgrušavanja krvi (28). OPSTRUKTIVNI POREMEĆAJ DISANJA U SPAVANJU (OPSTRUKTIVNA APNEJA U SPAVANJU, OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA, OSA) Opstruktivna apenja u spavanju poremećaj je karakteriziran ponavljajućim epizodama potpunog ili djelomičnog prekida protoka zraka (apneja ili hipopneja) tijekom spavanja zbog zastoja u gornjim dišnim putovima koji je praćen padom sturacije kisika u arterijskoj krvi (11, 29). To je čest, ali i često neprepoznat medicinski problem. Povezan je s mnogobrojnim kroničnim bolestima i stanjima kao što su hipertenzija, koronarna bolest, srčane aritmije, moždani udar, pretilost, metabolički sindrom, dijabetes melitus, gastroezofagealni refluks (30). Utječe na nastanak i na razvoj već postojećih kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti te pridonosi ukupnom porastu komorbiditeta i mortaliteta. Procjenjuje se da u SAD-u 15 milijuna odraslih stanovnika ima taj poremećaj. Epidemiološki podaci pokazuju da jedan od pet odraslih ima blagi oblik OSA-e, jedan od petnaest umjereni ili teški oblik, a OSA vremenom pokazuje tendenciju pogoršavanju. Povećan rizik od nastanka OSA-e ima 26 % odraslih Amerikanaca. Prevalencija u Americi iznosi 2 % 9 %, a ovisi o dobi (između 55 i 65 godina), rasi (kraniofacijalna struktura), indeksu tjelesne mase (BMI iznad 30) te spolu (6 % 9 % muškaraca i 3 % 4 % žena). Kod od 85 % osoba s klinički značajnom i potencijalno lječivom OSA-om ona nikada nije dijagnosticirana (28, 31). Rezultati istraživanja prevalencije OSA-e nakon TIA-e i moždanog udara pokazali su znatno višu prevalenciju OSA-e u tih bolesnika nego u općoj populaciji (TIA 62 %, moždani udar 65 %, zdravi ispitanici 12 %). U studiji koja je obuhvatila veći broj ispitanika pokazalo se da bolesnici s TIA-om nemaju povećanu prevalenciju OSA-e u odnosu na kontrolnu skupinu (32, 33, 34, 35). OSA-u karakteriziraju ponavljajuće epizode smetnje ventilacije tijekom spavanja zbog potpunog (apneja) ili djelomičnog (hipopneja) kolapsa gornjih dišnih putova / područja orofarinksa (meko nepce, nepčane tonzile, uvula, farinks) (36). Epizoda opstruktivne apneje/hipopneje traje > 10 sekundi te je praćena pojačanim dišnim radom, desaturacijom oksihemoglobina za > 4 % te buđenjem. Apneja/hipopneja indeks (AHI) ukupan je broj epizoda apneje/hipopneje po satu spavanja. Stupanj težine OSA-e definira se na osnovi AHI-ja i prisutnih simptoma prekomjerne dnevne pospanosti. Razlikujemo blagi (AHI 5 14), umjereni (AHI 15 29) i teški (AHI >30) stupanj opstruktivne apneje u spavanju (6). Sve vrste poremećaja disanja u spavanju (OSA, središnja apneja u spavanju i Cheyne-Stokesovo disanje) povezane su s moždanim udarom (37). OSA nakon moždanog udara može nastati zbog lezije respirtornih i drugih centra čija je funkcija uključena u kontrolu disanja i motorike gornjih dišnih putova (38). 148

159 U bolesnika s moždanim udarom može se pojaviti OSA, a ona kao i u bolesnika koji nisu preboljeli moždani udar povećava rizik od prvog ili ponovljenog moždanog udara. Smatra se da zbog opetovanih porasta negativnoga intratorakalnog tlaka tijekom forsiranog izdisaja zbog intermitentne opstrukcije gornjih dišnih putova dolazi do opetovanih padova brzine protoka u moždanoj cirkulaciji što pak dovodi do ishemijskih promjena u bolesnika s otprije manjkavom hemodinamskom rezervom te tako nastaje trajno oštećenje bijele tvari mozga. Predisponirajući su čimbenici za nastanak moždanog udara varijabilnost u sustavnom arterijskom tlaku, smanjeni protok krvi kroz mozak, poremećaj autoregulacije cerebralne cirkulacije, oštećena funkcija endotela, ubrzana aterogeneza, protrombotska i protuupalna stanja (39). Neki od simptoma poremećaja disanja u spavanju javljaju se tijekom dana, a drugi su prisutni samo za vrijeme spavanja. Simptomi OSA-e za vrijeme spavanja jesu hrkanje, osvjedočene apneje (od partnera u krevetu), često buđenje tijekom noćnog spavanja zbog osjećaja nedostatka zraka, pojačano znojenje, osjećaj kratkoće daha, nesanica ili isprekidano spavanje. U budnom stanju tijekom dana javlja se pojačana dnevna pospanost, poteškoće s pozornošću i pamćenjem glavobolje, umor, iritabilnost, manjak koncentracije, kognitivna disfunkcija, depresivni simptomi. Karakteristično obilježje bolesnika s OSA-om je muški spol i pretilost te vrlo često kardiovaskularni (uključujući hipertenziju) i/ili cerebrovaskularni komorbiditet. U bolesnika se mogu ustanoviti i hiperkapnija, policitemija, plućna hipertenzija te kronično plućno srce (29). Za dijagnozu OSA-om primjenjuju se različite metode, no najčešće su Epworthova ljestvica pospanosti, Berlinski upitnik, u novije vrijeme STOP/STOP BANG upitnik te nešto rjeđe cjelonoćna oksimetrija sa ili bez kontinuiranoga elektrokardiografskog monitoringa (6, 7). Definitivna dijagnoza postavlja se cjelonoćnom polisomnografijom u specijaliziranom laboratoriju tijekom koje se kontinuirano snimaju i precizno kvantificiraju mnoge fiziološke varijable (EEG, EMG, EOG, ECG, disanje protok, dišni rad, saturacija oksihemoglobina i hrkanje). Također, tijekom te evaluacije provodi se polisomnografska procjena učinkovitosti uređaja s pozitivnim tlakom zraka na dišne putove (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) u korekciji apneje u spavanju. Dijagnoza OSA-e postavlja se na osnovi dnevnih i noćnih subjektivnih tegoba bolesnika, prisutnosti čestih epizoda prekida disanja za vrijeme spavanja, a mogu biti prisutne i dodatne karakteristike poput glasnog hrkanja, jutarnjih glavobolja, suhih usta pri buđenju. Nalaz polisomnografije treba upućivati na više od pet opstruktivnih apneja tijekom jednog sata spavanja koje traju dulje od deset minuta i popraćene su barem jednim od simptoma kao što su česta buđenja povezana s apnejama, braditahikardija, desaturacija kisika u arterijskoj krvi. Rezultat MSLT može, ali ne mora pokazivati latenciju uspavljivanja manju od deset minuta. Simptomi mogu biti povezani s nekim medicinskim stanjem (npr. povećanim tonzilama) i mogu biti prisutni i drugi poremećaji spavanja (6, 11). Opće liječenje apneje u spavanju (osobito OSA-e) čine opće, higijensko dijetetske mjere: spavanje na boku, redukcija tjelesne težine u pretilih (smanjenje težine za 10 % smanjuje AHI za 26 %), otklanjanje predisponirajućih faktora za OSA-u (hipotireoza, GERB), apstinencija od alkohola i izbjegavanje lijekova za spavanje. Kod umjerenih slučajeva moguća je primjena dentalnih umetaka koji održavaju prohodnost dišnih putova. Medikamentozno liječenje nema učinka na OSA-u (40). Primarno liječenje čini redovita primjena uređaja Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) koji fiksnim ili varijabilnim (autotitrirajućim) pozitivnim tlakom zraka putem nosne maske širi kolabirane gornje dišne putove barem četiri sata, a optimalno šest sati tijekom noći (41, 42). Liječenje CPAPom dokazano je učinkovito u korekciji svih patoloških parametara apneje u spavanju (smanjenje epizoda apneje/ hipopneje, normalizacija strukture spavanja, poboljšanje oksigenacije, smanjenje buđenja i normalizacija srčanog ritma). Liječenje OSA-e primjenom CPAP-a pokazalo je pozitivan učinak na hipertenziju (djelotvorniji kod težih oblika OSA-e) te je primijećen i pozitivan učinak na smanjenje kardijalnog morbiditeta i rizika za ponovljeni moždani udar. Eliminiranjem cikličke hipoksije, smanjenjem upalnih markera ateroskleroze, smanjenjem prenaglašene aktivnosti simpatikusa i katekolamina CPAP dovodi do smanjenja paroksizama fibrilacije atrija, poboljšanja sistoličke funkcije lijevog ventrikula te smanjenja rizika za nastanak kardioembolijskog moždanog udara (43, 44). Kliničko-laboratorijski gledajući, učinkovitost CPAP-a dokazuje se smanjenjem povišenog AHI-ja na ispod de- 149

160 set (idealno ispod pet), postizanjem optimalne noćne saturacije oksihemoglobina, normalizacijom strukture spavanja, smanjenjem/nestankom hrkanja, smanjenjem buđenja (i respiratornih i motoričkih), a uz što niži tlak ventiliranja. Primjenom CPAP-a može se već nakon četiri do šest tjedana postići normalizacija hipoksijom poremećene autoregulacije cerebralnog krvotoka (45). Suradljivost bolesnika s OSA-om i moždanim udarom u primjeni CPAP-a nije se pokazala zadovoljavajućom na dulje razdoblje. Unatoč početnom korisnom učinku uređaja na poremećeno disanje u spavanju, bolesnici s moždanim udarom teško podnose masku aparata te olako odustaju od takvog načina liječenja (46). S obzirom na pitanje suradljivosti (maska, tlak ventiliranja, autotitriranje, ovlaživanje udahnutog zraka), potrebno je praćenje bolesnika i provjera primjene CPAP-a (pomoću podataka s memorijske kartice) barem svakih šest do dvanaest mjeseci nakon inicijalne edukacije. U slučaju nepodnošenja CPAP aparata, postoje oralne aplikacije koje dovode do prognacije mandibule i smanjenja hrkanja, no ne utječu zadovoljavajuće na smanjenje AHI-ja (do 50 %). Kirurški (ORL) zahvat sljedeća je mogućnost za svrhu boljeg podnošenja CPAP aparata putem nazalne maske ili s ciljem potpune korekcije (uvulopalatofaringoplastika UPPP) blagih te umjerenih oblika OSA-e (40 % 50 % uspjeha u smanjenju AHI za 50 %; 39 % uspjeha u izlječenju (47, 48). U bolesnika s moždanim udarom takvo liječenje ne dovodi do poboljšanja stanja. SREDIŠNJA APNEJA U SPAVANJU (CENTRAL SLEEP APNEA, CSA) Nakon moždanog udara često se javlja i središnja apneja u spavanju kod koje za vrijeme spavanja dolazi do ponavljanog prestanka protoka zraka zbog prestanka ilu znatnog smanjenja dišnog rada. Dva su glavna tipa CSA-a hiperkapnijski i nehiperkapnijski. Hiperkapnijski CSA nastaje zbog središnje alveolarne hipoventilacije ili sekundarno kao posljedica neuromuskluarnih bolesti ili kronične uporabe opiodinih lijekova. Kod toga tipa CSA-a tijekom spavanja bilježe se povišene vrijednosti parcijalnog tlaka ugljikova dioksida (pco2) u usporedbi s vrijednostima u budnom stanju. Kod nehiperkapnijskog CSA-a prisutna je pojačana osjetljivost respiracije na hiperkapniju i kod buđenja bilježe se normalne ili snižene vrijednosti pco2. Zbog hiperventilacije pco2 snizuje se ispod praga za apneju te dolazi do prestanka disanja ili aritmičkog disanja. Prema etiologiju nehiperkapnijski CSA dijeli se na: diopatski CSA, CSA kod zatajenja srca, visinski CSA i dr. (49). CSA nakon moždanog udara javlja se u više od deset posto bolesnika. Češći je u bolesnika s lezijama bijele tvari mozga, a osobito u području moždanog debla (50, 51, 52). CSA je povezan s nastankom aritmija srca i drugih kardiovaskularnih stanja (53). S obzirom na to je da je često asimptomatski, točna prevalencija tog poremećaja nije poznata. Češće se javlja u muškaraca. Većina bolesnika normalnog je BMI-ja (49). Bolesnici s CSA-om tijekom noći se često bude, imaju nesanicu, a tijekom dana prisutna je prekomjerna dnevna pospanost. Hrkanje se može intermitentno pojaviti. Mnogi su bolesnici asimptomatski. Dijagnoza CSA-a postavlja se na temelju anamneze subjektivnih smetnji bolesnika, svjedočenja partnera o čestim epizodama plitkoće ili odsutnosti disanja za vrijeme spavanja te na osnovi podataka o prisutnosti ostalih smetnji gušenja za vrijeme spavanja, čestih pokreta tijela, cijanoze za vrijeme spavanja. Za potvrdu dijagnoze potrebna je polisomnografija koja prikazuje ponavljajuće razdoblje zastoja disanja i dišnog rada u trajanju od najmanje deset sekundi, više od pet za vrijeme jednog sata spavanja, s jednim ili više sljedećih simptoma čestim razbuđivanjem za vrijeme spavanja koja su povezana s apnejom, braditahikardijom, desaturacijom kisika povezanom s apnejom. MSLT test može, ali ne mora, pokazati latenciju spavanja kraću od deset minuta. Za razliku od OSA-e kod CSA-a su odsutni pokreti prsnog koša i trbuha, a EMG ne bilježi aktivnost respiratornih mišića. Ako su prisutni elementi CSA-a i OSA-e, dijagnoza CSA-a postavlja se ako je odgovorna za više od 80 % apneje (11, 49). Glavno načelo liječenja CSA-a je liječenje primarne bolesti. S obzirom na to da se nakon moždanog udara uglavnom javlja hiperkapnijski CSA, u početku je potrebno liječenje pomoću uređaja za potpomognuto disanje s dvjema razinama tlaka (Bilevel positive aitrwas 150

161 pressure,bpap). U liječenju CSA-a primjena CPAP aparata nije indicirana, jer, iako smanjuje broj apneja, nema učinka na saturaciju kisika u krvi ni na smanjenje dnevne pospanosti. Za vrijeme spavanja može se davati kisik na nosni kateter ili masku što smanjuje noćnu hipoksemiju i broj noćnih buđenja. Za hipoventilacijski oblik CSA-a nema dokazanoga farmakološkog liječenja. CSA nakon moždanog udara obično je samoograničavajuće stanje, prema rezultatima prospektivnog istraživanja CSA je tri mjeseca nakon moždanog udara bila prisutna u samo sedam posto bolesnika (54). CSA se može javiti u sklopu Cheyne-Stokesova disanja koje se nakon moždanog udara registrira u više od 25 % bolesnika. Riječ je o periodičnom obrascu disanja s ponavljajućim epizodama crescendo i decrescendo disanja između kojih se javljaju središnje apneje ili hipopneje. Obično se javlja za vrijeme NREM spavanja. Češći je kod bolesnika s lezijama koje zahvaćaju pons i produženu moždinu gdje su smješteni centri odgovorni za automatizam disanja, ali javlja se i kod hemisferalnih lezija. Dijagnoza CSA-a u sklopu Cheyne-Stokesova disanja postavlja se ako je prisutno deset ili više središnjih apneja ili hipopneja tijekom jednog sata spavanja koje se javljaju u decrescendo fazi i prati ih razbuđivanje ili poremećaj strukture spavanja, ako je takav obrazac spavanja povezan s ozbiljnom bolešću (zatajenjem srca ili moždanim udarom) i ako se CSA ne može objasniti nekim drugim stanjem. Kod CSA-a povezanog s Cheyne-Stokesovim disanjem indicirana je primjena CPAP aparata ili prilagođene servoventilacije gdje je inspiracijski tlak prilagođen respiratornom naporu (54, 55). U fazi oporavka nakon moždanog udara obično dolazi do povlačenja Cheyne-Stokesova disanja. Hipersomnija središnjeg podrijetla definirana je kao povećana potreba za spavanjem (>14 sati dnevno) i/ili pojačana dnevna pospanost uz normalno ukupno trajanje spavanja tijekom jednog dana. Javlja se u 1,1 % do 27 % bolesnika s moždanim udarom (56, 57). Središnja hipersomnija nastaje većinom u bolesnika s velikim hemisferalnim lezijama te u bolesnika s lezijama u području talamusa, mezencefalona i ponsa (58). Teške oblike hipersomnije najčešće uzrokuje paramedijani infarkt talamusa, obično je riječ o obostranim lezijama (obliku leptira), ali može biti i jednostrana. Paramedijani talamički ishemijski moždani udar obično se javlja u mlađih osoba ili osoba srednje dobi, najčešće nakon embolije talamičko-subtalamičkih perforantnih arterija koje izlaze iz vrha bazilarne arterije. Karakteristične su promjene u arhitektonici spavanja povećanje udjela N1 faze spavanja, smanjenje količine vretena i udjela N2 faze spavanja, a REM spavanje obično je očuvano. Očuvani su noćni mehanizmi spavanja (59, 60). Kliničke su značajke hipersomnije povećana potreba za spavanjem (>14 sati dnevno), pojačana dnevna pospanost, smetnje pamćenja, psihomotorna usporenost, konfabulacije, smetnje pozornosti, apatija, hipobulija. Pojačana dnevna pospanost obično se javlja nakon obroka, od 14 do od 17 sati, spavanje tijekom dana dulje je od jednog sata, bolesnika se teško razbuđuje. Paramedijani talamički ishemijski moždani udar karakterizira trijas simptoma naglo nastala hipersomnija, neuropsihološki deficit (frontalni sindrom, amnezija) i poremećaji pokreta očiju (pareza vertikalnog pogleda) (61). Pojačana dnevna pospanost i umor koji nisu povezani s poremećajima disanja u spavanju definirani su kao nemogućnost održavanja pozornosti i budnosti tijekom dana te nenamjernim uspavljivanjem, s time da nema većih odstupanja u ukupnoj količina spavanja tijekom 24 sata. Nakon moždanog udara javlja se često, u gotovo 50 % bolesnika, a može je uzrokovati oštećenje centara odgovornih za budnost i spavanje, isprekidani san ili uporaba određenih lijekova. Umor i pojačana dnevna pospanost često zaostaje i u kroničnoj fazi nakon moždanog udara obično je povezana i s poremećajima raspoloženja i motoričkim i kognitivnim posljedicama moždanog udara (57). Dijagnostika se temelji na anamnestičkim podacima dobivenim od bolesnika i osoba iz njegove okoline, dnevna pospanost ocjenjuje se Epworthovom ljestvicom, Multiple Sleep Latency testom (MSLT) ili Maintenance of Wakefulness testom (MWT). Hipersomnija nakon moždanog udara slabo reagira na terapiju. Moguća je simptomatska terapija: amfetaminom, metilfenidatom, modafinilom i levodopom (62, 63, 64). Kada je hipersomnija udružena s depresijom nakon moždanog udara, zadovoljavajući uspjeh postiže se primjenom antidepresiva (65). Unatoč primjeni indiciranih lijekova i dulje vrijeme nakon moždanog udara vrlo često zaostaje poremećaj arhitektonike spavanja. 151

162 Poremećaji cirkadijalnog ritma spavanja javljaju se u oko 20 % 40 % bolesnika nakon moždanog udara (25). Takvi poremećaji definirani su kao pomak bolesnikova ritma spavanja u odnosu na uobičajeni, socijalno poželjan ritam. Poremećaj cirkadijalnog ritma spavanja može biti posljedica vaskularnih lezija u području desne inzule te lezije koje remete izlučivanje melatonina. Klinička slika poremećaja cirkadijalnog ritma spavanja obuhvaća ponavljajući obrazac ritma spavanja i budnosti koji se ne podudara s ritmom okoline, pojačanu dnevnu pospanost, nesanicu ili oboje, prisutnost dnevnih simptoma osim pospanosti poremećaj dnevnog funkcioniranja. U bolesnika s moždanim udarom taj poremećaj spavanja također znatno utječe na oporavak bolesnika. Kod poremećaja cirkadijalnog ritma spavanja može biti riječ o odgođenoj fazi spavanja, preranoj fazi spavanja ili o nepravilnom ritmu spavanja (11). U bolesnika s moždanim udarom i općenito u starijih osoba najčešće se raje riječ di o preuranjenoj fazi spavanja kada je trajanje spavanja normalno te se bolesnik nakon ranog uspavljivanja ujutro rano i budi. Dijagnoza se pretežno temelji na dnevniku spavanja u koji se bilježi vrijeme odlaska na spavanje, latencija uspavljivanja, trajanje razdoblja budnosti tijekom noći nakon početka spavanja i vrijeme konačnog buđenja. Također, potrebno je bilježiti podatke o konzumaciji hrane, pića, alkohola i kofeinskih napitaka. Za potvrdu dijagnoze može se učiniti polisomnografija i aktigrafija. Moguće je i određivanje razine melatonina u krvi (68). Poremećaj cirkadijarnog ritma s odgođenom fazom spavanja liječi se izlaganjem bolesnika jakom jutarnjem svjetlu ( luxa) sat-dva između šest i osam sati ujutro, a navečer, oko dva sata prije odlaska na spavanje potrebno je izbjegavati jako svjetlo (69). Kod preuranjene faze spavanje bolesnika treba izložiti svjetlu u večernjim satima. Najbolje je izlaganje dnevnom svjetlu, ali učinak se postiže i izlaganjem odgovarajućem ekvivalentu umjetnog svjetla. Moguća je i terapija melatoninom, 0,3 mg do 10 mg prosječno pet do sedam sati prije željenog vremena odlaska na spavanje (70). Rabe se i uobičajeni hipnotici, ali uz oprez zbog pojačane sedacije i utjecaja na kognitivno funkcioniranje bolesnika s moždanim udarom. Kronoterapija podrazumijeva višednevni režim postupnog pomicanja vremena odlaska na spavanje i buđenja kako bi se postigao željeni ritam. Parasomnije su neželjeni senzomotorički doživljaji koji se događaju za vrijeme REM i non-rem spavanja. U REM spavanju može se pojaviti abnormalno agresivno ponašanje koje obuhvaća intenzivne pokrete za vrijeme REM spavanja, odsutnost fiziološke atonije mišića, pojava halucinacija, a postoji i opasnost od ozljeđivanja (11). Parasomnije nakon moždanog udara povezane su s lezijama tegmentuma ponsa, mezencefalona, talamusa, ali i s lezijama temporalnog, parijetalnog i okcipitalnog režnja koje pogoduju nastanku smetenih stanja, živopisnih snova i noćnih mora. Kod pontinih lezija oštećeni su centri za mišićnu atoniju tijekom REM spavanja zbog čega pri pojavi snova bolesnik glumi svoje snove koji su obično agresivni i zastrašujući te zbog opsežnih kretnji tijela i ekstremiteta može doći do samoozljeđivanja i ozljeđivanja partnera u krevetu (11, 72, 73). Dijagnostika parasomnija zasniva se na anamnestičkim podacima i svjedočenju partnera te uspostavlja polisomnografijom. Polisomnografski nalaz upozorava na pojavu poremećenog ponašanja u REM spavanju, EMG odsutnost mišićne atonije, povećani broj pokreta u spavanju te složene kretnje i nasilne radnje koje koreliraju sa sadržajem snova (73). U liječenju se primjenjuje klonazepam (0,5 mg 2 mg) oko jedan sat prije odlaska na spavanje (27, 74). Poremećaji pokreta u spavanju obično su karakterizirani jednostavnim ili kompleksnim, obično stereotipnim pokretima koji ometaju spavanje. U njih se ubrajaju grčevi mišića, periodički pokreti udova, sindrom nemirnih nogu, bruksizam i ostali (11). Noćni grčevi javljaju se često u bolesnika s moždanim udarom, a zbog boli bolesnik se budi. Riječ je o istodobnoj kontrakciji više motornih jedinica, obično m. gastrocnemiusa i malih mišića stopala koja traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Javljaju se češće u starijoj životnoj dobi te u bolesnika s oštećenjem piramidnog trakta, ali i u sklopu kroničnih bolesti koje su često komobriditeti u bolesnika s moždanim udarom poput šećerne bolesti, okluzivne bolesti perifernih arterija, poremećaja elektrolita i posljedica uporabe lijekova (diuretika, beta-agonista, morfinskih preparata). Liječenje obuhvaća korekciju elektrolita, istezanje mišića prije spavanja, a farmakološko upotrebu diltiazema, gabapentina i B-vitamina (75). 152

163 Periodički pokreti nogu za vrijeme spavanja znatno se češće javljaju nakon moždanog udara nego u općoj populaciji (76), a zabilježeni su nakon infarkta supratentorijskih struktura, ali i nakon lezija u području ponsa i leđne moždine (77). Karakteristične su opetovane epizode ritmičkih, stereotipnih trzaja nogu frekvencije >15/h koje uzrokuju buđenje bolesnika, a tijekom dana pojačanu pospanost (11). Periodički pokreti nogu česti su u bolesnika sa sindromom nemirnih nogu. Nakon moždanog udara sindrom nemirnih nogu javlja se u više od deset posto bolesnika, povezan je s lezijama u području ponsa, talamusa, bazalnih ganglija i korone radijate (78). Osoba sa sindromom nemirnih nogu ima neizdrživu potrebu za micanjem nogu zbog pojave osjećaja nelagode u nogama koji se pogoršava u večernjim satima i u mirovanju. Dijagnoza sindroma nemirnih nogu postavlja se na temelju anamneze i kliničkog pregleda, ali za postavljanje dijagnoze periodičkih pokreta za vrijeme spavanja potrebna je polisomnografija bez koje taj poremećaj često ostaje nedijagnosticiran. Poremećaji pokreta u spavanju nakon moždanog udara liječe se dopaminergičkim lijekovima, a mogu ih pogoršati antidepresivi, neuroleptici, metoklopramid i litij (57). Poremećaji spavanja nesanica, hipersomnija, poremećaj cirkadijarnog ritma i poremećaji pokreta u spavanju mogu nastati nakon ishemijskog moždanog udara, intracerebralnog krvarenja i nakon subarahnoidnog krvarenja. Ako je došlo do ireverzibilnog oštećenja odgovornih centara, mogu ostati kao trajna posljedica. Ako su ti centri donekle sačuvani, može se očekivati povratak arhitekture spavanja na stanje prije moždanog udara, obično nakon šest mjeseci. Poremećaji disanja u spavanju često postoje i prije moždanog udara, a njihova prisutnost i nakon moždanog udara uzrokuje epizodične cerebralne hipoksije što je čimbenik rizika za nove cerebrovaskularne incidente. Dijagnostika i terapija poremećaja spavanja u bolesnika s moždanim udarom u bilo kojoj fazi iznimno je važna zbog izraženoga negativnog utjecaja tih poremećaja na oporavak i prognozu bolesnika (79, 80, 81). LITERATURA 1. Ropper AH, Brown RH. Adam s and Victor s Principles of Neurology. 8th Edition. United States of America: McGraw-Hill Companies Inc; p Saper CB, et al. (2005). Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms. Nature; 437: Reinoso-Suárez F, de Andrés I, Rodrigo-Angulo ML, Garzón M. Brain structures and mechanisms involved in the generation of REM sleep. Sleep Med Rev. 2001; 5: Fernández-Mendoza J, Lozano B, Seijo F, Santamarta-Liébana E, Ramos-Platón MJ, Vela-Bueno A et al. Evidence of subthalamic PGO-like waves during REM sleep in humans: a deep brain polysomnographic study. Sleep. 2009;32: Pressman MR. Stages and architecture of sleep. Basner RC, Benca R, Eichler AF, eds.; Iber, C, Ancoli-Israel, et al. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology, and Technical Specification, 1st, American Academy of Sleep Medicine, Westchester, IL Wilson S, Nutt D. Sleep Disorders. New York: Oxford University Press Inc; Rechtschaffen A, Bergmann BM, Everson CA, et al. Sleep deprivation in the rat: X. Integration and discussion of the findings. Sleep 1989; 12: Stickgold R, Walker MP. Sleep-dependent memory condolidation. Sleep Med 2007; 8: Jennum P, Santamaria Cano J, Bassetti C, Clarenbach P, Hogl B, Mathis J. et al. Sleep disorders in neurodegenerative disorders and stroke. In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, editor(s). European handbook of neurological management. 2nd ed. Vol. 1. Oxford (UK): Wiley-Blackwell; p American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2 nd ed: Diagnostic and coding manual, American academy of Sleep Medicine, Wetchester, Il Pasic Z, Smajlović D, Dostović Z, Kojić B, Selmanović S. Incidence and types of sleep disorders in patients with stroke. Med Arh. 2011;65: Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep Dec;14: Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K,Strohl KP. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med Oct 5;131: Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S, Islam S et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008;108:

164 16. Budur KS. Sleep Testing and Monitoring. U: Ioachimescu OC., ed. Contemporary Sleep Medicine for Physicians. 2011, e-book; Leppävuori A, Pohjasvaara T, Vataja R, Kaste M, Erkinjuntti T. Insomnia in ischemic stroke patients. Cerebrovasc Dis. 2002;14: Chen YK, Lu JY, Mok VC, Ungvari GS, Chu WC, Wong KS. et al. Clinical and radiologic correlates of insomnia symptoms in ischemic stroke patients. Int J Geriatr Psychiatry. 2011;26: Palomäki H, Berg A, Meririnne E, Kaste M, Lönnqvist R, Lehtihalmes M. et al. Complaints of poststroke insomnia and its treatment with mianserin. Cerebrovasc Dis. 2003;15(1-2): Vock J, Achermann P, Bischof M, et al. Evolution of sleep and sleep EEG after hemispheric stroke. J Sleep Res. 2002;11: Atanassova PA, Terzieva DD, Dimitrov BD. Impaired nocturnal melatonin in acute phase of ischaemic stroke: cross-sectional matched case-control analysis. J Neuroendocrinol Jul;21(7): Sunami E, Usuda K, Nishiyama Y, Otori T, Katsura K, Katayama Y. A preliminary study of fluvoxamine maleate on depressive state and serum melatonin levels in patients after cerebral infarction. Intern Med. 2012;51(10): Mayer G, Jennum P, Riemann D, Dauvilliers Y. Insomnia in central neurologic diseases-occurrence and management. Sleep Med Rev. 2011;15: Vestergaard K, Mohr Drewes A, Andersen G, Jorgensen Taagholt S. Post stroke sleep disorders treated treated with SSRI citalopram: a case study. Eur J Neurol. 1996;3: Recovery After Stroke: Sleep Disorders Glader EL, Stegmayr B, Asplund K. Poststroke fatigue: a 2-year follow-up study of stroke patients in Sweden. Stroke. 2002;33: Hermann DM, Bassetti CL. Sleep-related breathing and sleep-wake disturbances in ischemic stroke. Neurology. 2009;73: Dib S, Ramos A.R, Douglas MW, Rundek T. Sleep and stroke. Period biol. 2012;114: Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009; 5: Young T, Shahar E, Nieto FJ, Redline S, Newman AB, Gottlieb DJ. et al. Predictors of sleep-disordered breathing in community-dwelling adults: The Sleep Heart Health Study. Arch Intern Med. 2002;162: Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165: Bassetti C, Aldrich MS, Quint D. Sleep-disordered breathing in patients with acute supra and infratentorial strokes. Aprospective study of 39 patients. Stroke 1997;28: Bassetti C, Aldrich MS. Sleep apnea in acute cerebrovascular diseases: final report on 128 patients. Sleep 1999; 22(2): Parra O, Arboix A, Bechich S, Garcia-Eroles L, Montserrat JM, Lopez JA. et al. Time course of sleep-related breathing disorders in first-ever stroke or transient ischemic attack. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161: McArdle N, Riha RL, Vennelle M, et al. Sleep-disordered breathing as a risk factor for cerebrovascular disease: a case-control study in patients with transient ischemic attacks. Stroke 2003; 34(12): White DP. Pathogenesis of obstructive and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172: Bassetti CL, Milanova M, Gugger M. Sleep-disordered breathing and acute ischemic stroke: diagnosis, risk factors, treatment, evolution, and long-term clinical outcome. Stroke. 2006;37: Mohsenin V, Valor R. Sleep apnea in patients with hemispheric stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76: Hermann DM, Bassetti CL.Sleep-disordered breathing and stroke. Curr Opin Neurol Feb;16(1): Lyle DV. Am Fam Physician. Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Primary Care.2004;69: Hermann DM, Bassetti CL.Sleep Apnea and Other Sleep-Wake Disorders in Stroke. Curr Treat Options Neurol May;5(3): Basner RC. Continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2007;356: Wessendorf TE, Teschler H, Wang YM, Sorgenfrei U, Thilman AF. Obstructive sleep apnea syndrome. A probalby cause od therapy refractory hypertension in intracerebral hemorrhage. Nervenarzt.1999;70: Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Ejarque-Martínez L, Soriano Y,Román-Sánchez P, Illa FB. et al. Continuous positive airway pressure treatment reduces mortality in patients with ischemic stroke and obstructive sleep apnea: a 5-year follow-up study. Am J Respir Crit Care Med 2009;180: Foster GE, Hanly PJ, Ostrowski M, Poulin MJ. Effects of continuous positive airway pressure on cerebral vascular response to hypoxia in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175: Hsu CY, Vennelle M, Li HY, Engleman HM, Dennis MS, Douglas NJ. Sleep-disordered breathing after stroke: a randomised controlled trial of continuous positive airway pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77: Holty JE, Guilleminault C. Surgical options for the tretamnt of obsructive sleep panea. Med Clin North Am. 2010;94: Khan A, Ramar K, Maddirala S, Friedman O, Pallanch JF, Olson EJ. Uvulopalatopharyngoplasty in the management of obstructive sleep apnea: The mayo clinic experience. Mayo Clin Proc. 2009;84: Kanathur N, Harrington J, Malik V, Lee-Chiong T. Central Sleep Apnea. In: Contemporary Sleep Medicine for Physicians; 2011,

165 50. Robbins J, Redline S, Ervin A, Walsleben JA, Ding J, Nieto FJ. Associations of sleep-disordered breathing and cerebral changes on MRI. J Clin Sleep Med 2005;1: Hermann DM, Siccoli M, Kirov P, Gugger M, Basetti CL. Central periodic breathing during sleep in acute ischemic stroke. Stroke 2007;38: Duning T, Deppe M, Brand E, Stypmann J, Becht C, Heidbreder A, Young P. Brainstem involvement as a cause of central sleep apnea: pattern of microstructural cerebral damage in patients with cerebral microangiopathy. PLoSOne 2013;8:e doi: /journal.pone Sacchetti ML, Di Mascio MT, Fiorelli M, Toni D, Roukos R, Minni A et al. Post stroke sleep apnea hypopnea syndrome: a series of 12 consecutive stable stroke cases. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012;16: Badr MS. Central sleep apnea:treatment. Up todate Szollosi I, O Driscoll DM, Dayer MJ et al. Adaptive sevo-ventiltion and deadspace: effects on central sleep apnoea. J Sleep Res 2006;15: Arzt M, Young T, Peppard PE, Finn L, Ryan CM, Bayley M. et al. Dissociation of obstructive sleep apnea from hypersomnolence and obesity in patients with stroke. Stroke 2010;41: Ferre A, Ribó M, Rodríguez-Luna D, Romero O, Sampol G, Molina CA. et al. Stroke and their relationship with sleep and sleep disorders. Neurologia 2013;28: Bogousslavsky J, Kaplan L. Stroke syndromes 2 nd Edition. Cambridge: Cambridge University Press; p Hermann DM, Siccoli M, Brugger P, Wachter K, Mathis J, Achermann P et al. Evolution of neurological, neuropsychological and sleep-wake disturbances after paramedian thalamic stroke. Stroke 2008;39: Bassetti C, Mathis J, Gugger M, Movolad KO, Hess CW. Hypersomnia following thalamic stroke. Ann Neurol 1996;39: Lockhat ZI, Raven S, van Rensburg M, van de Werke I. Paramedian thalamic stroke syndrome. SA Journal of radiology 2006: Scheidtmann K, Fries W, Muller F, Koenig E. Effect of levodopa in combination with physiotherapy on functional motor recovery after stroke: a prospective, randomised, double-blind study. Lancet 2001;358: Grade C, Redford B, Chrostowski J, Toussaint L, Blackwell B. Methylphenidate in early poststroke recovery: a double-blind, placebo-controlled study. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79: Challman TD, Lipsky JJ. Methylphenidate: its pharmacology and uses. Mayo Clin Proc 2000;75: Hermann DM, Siccoli M, Bassetti CL. Sleep-wake disorders and stroke. Schweizer archiv fur neurologie und psychiatrie 2003;154: Takekawa H, Miyamoto M, Miyamoto T, Hirata K. Circadian rhythm abnormalities in the acute phase of cerebral infarction correlate with poor prognosis in the chronic phase. Auton Neurosci 2007;131: Cavalcanti PR, Campos TF, Araüjo JF. Circadian and homeostatic changes of sleep-wake and quality of life in stroke: implications for neurorehabilitation. NeuroRehabilitation 2013;32: Lewy AJ, Sack RL. The dim light melatonin onset as a marker for circadian phase position. Chronobiol Int 1989;6: Chesson AL, Jr, Littner M, Davila D, Anderson WM, Grigg-Damberger M, Hartse K et al. Practice parameters for the use of light therapy in the treatment of sleep disorders. Standards of Practice Committee, American Academy of Sleep Medicine. Sleep. 1999;22: Sack RL, Lewy AJ, Hughes RJ. Use of melatonin for sleep and circadian rhythm disorders.ann Med 1998;30: Bassetti C. Sleep and stroke. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. 4th ed p Xi Z, Luning W. REM sleep behavior disorder in a patient with pontine stroke. Sleep Med 2009;10: Boller F, Wright DG, Cavalieri R, Mitsumoto H. Paroxysmal nightmares. Sequel of a stroke responsive to diphenylhydantoin. Neurology 1975;25: Schenck CH, Mahowald MW. Rapid Eye Movement and Non-REM Sleep Parasomnias. Primary Psychiatry 2005;12: Katzberg HD, Khan AH, So YT. Assessment: symptomatic treatment for muscle cramps (an evidence-based review): report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American academy of neurology. Neurology 2010;74: Coelho FM, Georgsson H, Narayansingh M, Swartz RH, Murray BJ. Higher prevalence of periodic limb movements of sleep in patients with history of stroke. J Clin Sleep Med. 2010;6: Kim JS, Lee SB, Park SK, Han SR, Kim YI, Lee KS.Periodic limb movement during sleep developed after pontine lesion. Mov Disord. 2003;18: Lee SJ, Kim JS, Song IU, An JY, Kim YI, Lee KS. Postroke restless legs syndrome and laesion location: antomical considerations. Mov Disord 2009;24: Schuiling WJ, Rinkel GJ, Walchenbach R, de Weerd AW. Disorders of sleep and wake in patients after subarachnoid hemorrhage.stroke 2005;36: Im KB, Strader S, Dyken ME. Management of sleep disorders in stroke. Curr Treat Options Neurol 2010;12: Siccoli MM, Rölli-Baumeler N, Achermann P and Bassetti PL. Correlation between sleep and cognitive functions after hemispheric ischaemic stroke. European Journal of Neurology 2008; 15:

166 14 Osjetni ispadi nakon moždanog udara Dragutin Kadojić UVOD Kliničke manifestacije moždanog udara vrlo su različite i primarno ovise o lokalizaciji i proširenosti lezije. Osim motornih i kognitivnih oštećenja, smetnji komunikacije i gutanja, moždani udar često dovodi do osjetnih poremećaja. Bolesnici s moždanim udarom mogu izgubiti osjet dodira, boli, temperature ili pozicije, izgubiti sposobnost prepoznavanja predmeta ili čak izgubiti sposobnost prepoznavanja dijelova vlastitog tijela. U slučaju oštećenja provodnih putova i kortikalnih centara može doći do djelomičnog ili potpunog gubitka vida ili drugih modaliteta iz skupine posebnih osjeta. Zbog lezije osjetnih putova i pripadajućih neuralnih struktura mogu nastati neugodni spontani bolovi u ekstremitetima na strani tijela na kojoj je prisutan osjetni deficit. Neki bolesnici nakon moždanog udara trpe bol, utrnulost, neugodne senzacije žarenja i bockanja u paraliziranim ekstremitetima ili imaju neurološki uzrokovane kožne promjene. Teža motorička oduzetost ruke može biti praćena neugodnim bolovima istostranog ramena koji su posljedica imobilnosti ramenog zgloba i fiksacije pripadajućih tetiva i ligamenata. U drugim slučajevima moguće je razvoj konstantne ili intermitentne boli u dijelovima tijela koji su zahvaćeni senzoričkim deficitom, osobito u području ramena i šake paraliziranoga gornjeg ekstremiteta, koja ima žareći karakter i praćena je znacima autonomne disfunkcije. Kliničku sliku nekih unilateralnih bolnih sindroma u bolesnika nakon moždanog udara potrebno je dijagnostički razdvojiti od kliničke slike središnje boli. U ranom razdoblju nakon moždanog udara čest je i gubitak kontrole mokrenja koji je uzrokovan kombinacijom osjetnih i motoričkih deficita. Svaki od tih poremećaja osjetnih funkcija u bolesnika nakon moždanog udara može uzrokovati nesigurnost, strah, osjećaj izolacije i tjelesnog propadanja pa je od velike važnosti pravodobno uočiti takav deficit i poduzeti odgovarajuće mjere dijagnostike, liječenja i rehabilitacije. Epidemiologija Iako je općenito prihvaćeno da su osjetni ispadi uobičajeni nakon moždanog udara, u literaturi postoje vrlo različiti podaci o proširenosti tih oštećenja. Važnost preciznog utvrđivanja zastupljenosti, vrste i intenziteta osjetnih poremećaja u njihovoj je povezanosti s lošijim ishodom u motoričkim kapacitetima, funkcionalnoj sposobnosti, dužini boravka u bolnici i kvaliteti života bolesnika nakon moždanog udara. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije senzorička oštećenja mogu se očekivati u otprilike polovine slučajeva moždanih udara, ali ti podaci nisu potkrijepljeni relevantnim i sveobuhvatnim istraživanjima. Hanger i Sainsbury istraživali su abnormalnosti osjeta nakon moždanog udara na osnovi subjektivnog opisa pacijenata. U prospektivnom kohortnom istraživanju na sto četrnaest bolesnika s moždanim udarom otkrili su da je njih 41 % imalo senzorička oštećenja u 156

167 nekom razdoblju nakon moždanog udara. Kim i Choi- Kwon istraživali su diskriminativna senzorička oštećenja u šezdeset sedam bolesnika s akutnim moždanim udarom unutar tjedan dana od pojave bolesti. Pri tome su bilježili razlikovanje dviju točaka, lokaliziranje točke, osjećaj položaja, stereognoziju i razlikovanje teksture. U četrnaest pacijenata lokalizacija ozljede bila je kortikosubkortikalna, u dvadeset četiri pacijenta lentikulokapsularna, u petnaest pacijenata talamička ili talamokapsularna, a u dvadeset četiri pacijenta lezija se nalazila u moždanom deblu. Razlikovanje dviju točaka procijenjeno je na vrhovima palca, trećeg i petog prsta uz pomoć disk diskriminatora, razlikovanje teksture procijenjeno je pomoću modula s nabranom površinom na kojima su pacijenti trebali prepoznati one s grubljom teksturom. U slučaju razlikovanja dviju točaka i u slučaju razlikovanja teksture postavljen je prag na 80 % točnosti. Osjećaj položaja ispitan je uz pomoć posebno proizvedenog uređaja koji je od pacijenta tražio da točno ponovi različite položaje fleksije i ekstenzije zapešća. Senzorička oštećenja ocijenjena su kao lagana, umjerena ili teška na osnovi normativnih podataka. Oštećenje osjeta pronađeno je u 85 % bolesnika. Tako visoka stopa, najviša objavljena u literaturi, vjerojatno je utvrđena zbog velikog broja oštećenja koja se ispitivalo i detaljnosti samih metoda koje su primijenjene. Sommerfield i von Arbin istraživali su godine učinak senzoričkih performansi na razinu aktivnosti i duljinu boravka u bolnici. Ispitali su sto petnaest pacijenata s akutnim moždanim udarom na ubod igle i lagani dodir, primjenjujući dihotomni ishod u smislu je li ili nije prisutno oštećenje na trima područjima gornjeg i donjeg uda. Pri tom ispitivanju nisu se koristili standardiziranom metodom, nego su ispitali samo ograničeno područje uz pomoć dvaju modaliteta. Zaključili su da trećinu pacijenata nije bilo moguće procijeniti, a od onih za koje je to bilo moguće 40% je imalo oštećenje. Međutim, razlozi za neprocjenjivanje nisu objašnjeni, osim što je navedeno da pacijenti nisu bili pouzdani. Zaključili su da je uredna somatosenzorička funkcija bila povezana s visokom razinom aktivnosti i kraćim boravkom u bolnici. Klingner i suradnici u istraživanju koje je provedeno godine nalaze,također visoku zastupljenost senzoričkih deficita nakon moždanog udara u iznosu od 80 %. Mnogi drugi objavljeni podaci nepouzdani su jer ne uključuju sveobuhvatnu analizu eksterocepcije i propriocepcije cijelog tijela. Zbog toga objavljeni podaci o incidenciji i prevalenciji osjetnih oštećenja znatno variraju. S obzirom na subjektivnu prirodu osjeta, uključivanje različitih mjesta na tijelu u procjenu osjetnih oštećenja i različitost metoda koje su primijenjene u procjeni vrlo je nepouzdan način za uspoređivanje rezultata provedenih studija. Premda je u nekim istraživanjima senzorički deficit nakon moždanog udara nađen u vrlo visokom postotku, čini se da vlada opće mišljenje da se senzorička oštećenja nakon akutnog moždanog udara javljaju u približno 50 % slučajeva. ETIOPATOGENEZA Prihvat i prepoznavanje osjeta složen je i specijaliziran proces koji uključuje mnoge receptore. Informacije primljene putem senzoričkih receptora prenose se kao somatski osjet. To uključuje i eksterorecepciju i propriocepciju. Eksterorecepcija je senzorička informacija o vanjskoj okolini primljena putem receptora u koži i u potkožnom tkivu. Eksteroreceptori su odgovorni za percepciju boli, temperature, laganog dodira i pritiska. Propriocepcija je svjesnost položaja tijela u vremenu i prostoru putem receptora u mišićima, tetivama, ligamentima i fascijama. Ti posebni periferni receptori reagiraju na pokrete tijela. Simultano prikupljane informacije iz različitih receptora integriraju se i prenose u središnje strukture uz pomoć neuralnog koda. Informacije se tada uspoređuju s prijašnjim iskustvom i povezuju s informacijama drugih senzoričkih modaliteta, kao što su vidni i slušni. Neki aspekti podražaja koji su kodirani uključuju modalitet, intenzitet, učestalost, prostornu lokaciju, prag i trajanje. Senzorički receptori formiraju periferne završetke primarno aferentnih neurona. Neuroni su raspoređeni u snopove i formiraju somatosenzoričke putove čija sofisticiranost procesuiranja somatosenzoričkih informacija raste s dosezanjem viših centara u mozgu. Glavni su somatosenzorički putovi spinotalamički trakt i put dorzalnih kolumni koji prelazi u medijalni lemnisk, a u prijenosu osjetnih informacija sudjeluju i spinoretikularni, spinomezencefalički i spinocerebelarni trakt. Put koji prolazi dorzalnom kolumnom velikim je dijelom odgovoran za prijenos proprioceptivnih osjeta te osjeta pritiska i laganog dodira. On otpočinje u dorzalnoj kolumni medule. Drugi neuroni nalaze se u 157

168 jezgrama nucleus cuneatus i nucleus gracilis koje su poznate pod zajedničkim nazivom jezgre dorzalnih kolumni. Te jezgre imaju velika receptivna polja i mogu odgovoriti na više od jedne vrste podražaja senzoričkih receptora, budući da svaki neuron dorzalne kolumne ima više sinapsi s primarnim aferentnim neuronom. Vlakna tih jezgara projiciraju se u kontralateralni talamus putem medijalnog lemniskusa završavajući u ventralnoj posterolateralnoj jezgri talamusa. Neuroni iz navedenih talamičkih jezgri tvore sinapse u primarnom somatosenzoričkom korteksu. Spinotalamički trakt aktivira se štetnim mehaničkim, termalnim i kemijskim podražajima, a neki neuroni također se mogu stimulirati putem termoreceptora i osjetljivih mehanoreceptora. Zbog toga taj put obično prima konvergentne ekscitatorne transmisije od nekoliko različitih senzoričkih modaliteta. Vlakna prvog neurona dolaze u stražnji rog kralježničke moždine. Ondje se odmah prikapča na drugi neuron koji se projicira u nekoliko jezgara kontralateralnog talamusa, uključujući ventroposterolateralnu jezgru i nekoliko jezgara medijalnog talamusa. Treći neuron projicira se u primarni somatosenzorički korteks (slika 1). Razumijevanje organizacije senzoričkog korteksa i njegove podjele na različita područja znatno je napredovalo s razvojem slikovnih tehnika. Somatosenzorički korteks nalazi se u parijetalnom režnju i sastoji se od pet somatosenzoričkih područja. To su: primarni somatosenzorički korteks, sekundarno somatosenzoričko polje za koje se zna da je uključeno u taktilnu percepciju, parijetalno ventralno područje odmah ispred sekundarnog somatosenzoričkog polja i usko somatosenzoričko područje duž prednjeg i stražnjeg ruba primarnog somatosenzoričkog polja. Svako od tih područja ima somatotopičku organizaciju s lokacijom kortikalnih kolumni sustavno povezanom s receptivnim poljima na površini tijela. Takva distribucija senzoričkih ulaza, kod koje različiti dijelovi tijela nisu jednako zastupljeni, poznata je kao senzorički homunkulus. Područja koja zahtijevaju viši stupanj senzoričke percepcije, kao što su lice, jezik, ruke i genitalije, imaju veću reprezentaciju označujući relativnu veličinu somatosenzoričkog korteksa zaduženog za primanje senzoričkih stimulusa s tog područja (slika 2). Takva somatotopička organizacija pronađena je i na nižim razinama somatosenzoričkog sustava uključujući jezgre dorzalne kolumne i ventroposterolateralnu jezgru u talamusu. Iako je senzorički homunkulus sličan u svih ljudi, ipak postoje znatne individualne varijacije. Uzrok je tomu neuroplastičnost. Kortikalna senzorička polja znatno su prilagodljivija i podložnija promjenama nego što se mislilo. Somatotopičke mape podložne su stalnim modifikacijama ovisnim o iskustvu i vjerojatno su uključene u proces perceptivnog učenja. Međutim, unatoč toj fleksibilnosti, postoje genetski određene granice. Ove spoznaje imaju kliničku važnost za kortikalnu reorganizaciju nakon neurološkog oštećenja i djelomično objašnjavaju zašto se mnogi pacijenti lošije oporavljaju. Senzorički unos projicira se iz somatosenzoričkog korteksa u viša područja središnjeg živčanog sustava na daljnju analizu i integraciju. To je osobito važno za kompleksne osjete kao što je razlikovanje teksture i čvrstoće te prepoznavanje objekta. Osim toga u višim centrima senzorički unos podliježe utjecaju emocija, pozornosti i kognitivnih procesa. Glavni somatosenzorički putovi obično se međusobno križaju, čak i u područjima koja su klasično definirana kao izvorna i specijalizirana. Među senzoričkim modalitetima dolazi do interakcije i integracije. Središnji živčani sustav nije hijerarhijski organiziran, ali ima područja koja se simultano aktiviraju i mnoštvo povratnih projekcija. Lezija u području koje je povezano s obradom senzoričkih unosa dovodi do oštećenja percepcije koja su manja nego što bi se očekivalo u hijerarhijski organiziranom sustavu. Senzorička percepcija možda iziskuje informacije iz nekoliko senzoričkih putova koje se odvojeno obrađuju. Iako većina ascendentnih putova prelazi na kontralateralnu stranu mozga, postoje i neki ipsilateralni putovi. Sekundarno somatosenzoričko područje predstavlja somatotopički organizirane obje strane tijela. To pokazuje kompleksnu prirodu somatosenzoričkog sustava budući da su uključena mnogobrojna područja mozga. Ovo objašnjava mnogobrojne varijacije senzoričkih deficita pronađenih nakon moždanog udara. Osjet je aktivan proces i sve vrijeme bombardirani smo senzoričkim stimulusima, ali svjesni smo samo dijela njih. Obraćamo pozornost samo na one podražaje koji su nam važni, a ostalih podražaja postajemo svjesni samo ako razmišljamo o njima. Ljudi nisu svjesni osjećaja vlastite odjeće na koži, osim ako posebno na to ne obrate pozornost. Talamus funkcionira kao prijenosno čvorište za sve sinaptičke unose i u njemu se nalaze inhibitorna receptivna polja za somatosenzoričke putove. Mehanizmi kojima se osjetima pridaje značenje i određuje njihov 158

169 Slika 1. Glavni somatosenzorički putovi 159

170 Slika 2. Osjetni homunkulus značaj slabo su poznati. Percepcija se definira kao svjesna mentalna registracija senzoričkog podražaja. Senzoričke informacije prolaze kroz ekstenzivnu modulaciju pozornosti kako bi bile inkorporirane u našu svjesnost. Tako se stvara visokouređena subjektivna inačica svijeta, unutar granica svjesnog postojanja postavljenih senzoričkom sustavu. Percepcija uključuje sofisticirane moždane procese i podložna je neprekidnim modifikacijama ovisnim o iskustvu. To uključuje usporedbu sa sjećanjima da bi se procijenilo je li podražaj prepoznatljiv, usporedbu s prošlim 160

171 iskustvima, očekivanjima i ciljevima. Senzoričke informacije omogućuju nam stvaranje hipoteza o vanjskom svijetu, ali one nisu uvijek pouzdane. Unatoč tim mogućim greškama, percepcija nam pruža jedini pristup stvarnosti. Senzacija i percepcija također su povezane. U nekih niže razvijenih životinja središnji živčani sustav ima ograničenu sposobnost obrade informacija i rigidne veze između osjeta i djelovanja. To vodi do automatiziranih odgovora čak i kad su posljedice takvih akcija negativne. U naprednih sisavaca s fleksibilnim središnjim živčanim sustavom i višom razinom obrade podataka isti senzorički podražaji mogu izazvati jednu od mnogih različitih reakcija. Iako osjeti utječu na ponašanje, nisu jedini čimbenik, nego samo imaju ulogu u pripremi i posljedicama postupka. Stereognozija je sposobnost prepoznavanja onoga što se uhvati šakom bez pomoći vida ili sluha. Funkcija šake, učinkovitost njezinih pokreta i njezina interakcija s okolinom znatno ovisi o mnogim osjetima. Stereognozija, koja se još naziva taktilnom gnozijom ili haptičkim prepoznavanjem, daje nam podatke o težini, teksturi, veličini i obliku nekog predmeta i tako nam omogućuje točno prepoznavanje predmeta unutar nekoliko sekundi. Ona zahtijeva združivanje mnogih sposobnosti i zbog toga se smatra složenim osjetom. Haptičko prepoznavanje omogućuje svijest o linearnim dimenzijama predmeta bez potrebe za vizualnim primanjem informacija. Termin haptičko definiran je kao perceptivni sustav za obradu podataka iz eksteroceptivnih i proprioceptivnih izvora informacija. Haptičko istraživanje smatra se samo po sebi razumljivim, no ono je zapravo zahtjevan zadatak koji u sebi kombinira informacije iz mnogih različitih mehanoreceptora i proprioceptora. Ono zahtijeva sposobnost integriranja aferentnih informacija i rješavanja perceptivnog problema o kojem je predmetu riječ iz dobivenih informacija. Stereognozija zahtijeva prijenos podataka između hemisfera te mnoštvo serijskih i uzastopnih operacija. Nije samo potrebno da senzorički sustav pruži informacije o obliku predmeta nego središnji živčani sustav mora i integrirati dobivene podatke da bi spoznao o kojem je zapravo predmetu riječ. Detekcijom evociranih aferentnih potencijala tijekom primanja informacija iz prstiju utvrđeno je da su u prepoznavanje predmeta uključeni motorički i somatosenzorički mehanizmi, pružajući svijest o linearnim svojstvima predmeta bez vizualnih podataka. Međutim, mehanizmi prepoznavanja predmeta višeg reda još nisu otkriveni. Stoga nije jasno koja područja mozga trebaju biti pogođena moždanim udarom da bi posljedično došlo do deficita taktilnog prepoznavanja. KLINIČKA SLIKA Osjetna oštećenja nakon moždanog udara zahvaćaju različite modalitete osjeta na različitim mjestima i s različitim stupnjem oštećenja, u rasponu od potpune hemianestezije multiplih modaliteta do disociranog oštećenja somatosenzoričkih submodaliteta unutar ograničenog dijela tijela. Ta oštećenja induciraju tipične osjetne sindrome koje je moguće razlikovati pomnom neurološkom egzaminacijom, dajući ispitivaču mogućnost da procjeni lokaciju i veličinu moždanog udara koji je u podlozi. Precizna procjena bolesnikova osjetnog statusa za kliničara je iznimno važna zbog predviđanja ishoda rehabilitacije i izbora odgovarajućih intervencija. Budući da su u prijenos i obradu osjetnih informacija uključeni različiti somatosenzorički putovi i područja mozga, osjetna oštećenja mogu biti posljedica lezije u širokom području od moždanog debla sve do moždane kore. Ako je lokalizacija oštećenja niža, bit će narušen somatski osjet, a što je lokalizacija ozljede viša, povećava se vjerojatnost oštećenja diskriminativnih senzoričkih funkcija kao što su prepoznavanje oblika, veličine ili težine predmeta. Somatosenzorička oštećenja dijelimo zbog toga u dvije velike skupine: elementarne somatosenzoričke disfunkcije koje uključuju oštećenja osjeta laganog dodira, boli, temperature, položaja i vibracije te složenije somatosenzoričke disfunkcije koje uključuju oštećenja diskriminacijskog osjeta, lokalizacijskog osjeta, raspoznavanja težine, teksture ili oblika. Ispitujući somatosenzorička oštećenja unutar različitih somatosenzoričkih modaliteta i različitih područja tijela u sedamdeset osoba s akutnim moždanim udarom, Connel i suradnici utvrdili su da je taktilni osjet bio oštećen u 7 % 53 %, propriocepcija u 31 % 89 %, a stereognozija u 34 % 64 % ispitanika. Propriocepcija i stereognozija bila je češće oštećena negoli taktilne senzacije. Različiti somatosenzorički modaliteti pokazali su malu podudarnost oštećenja unutar određenih područja tijela, sugerirajući da su modaliteti neovisni jedan 161

172 o drugome i svi trebaju biti pojedinačno procijenjeni. Somatosenzoričko oštećenje bilo je povezano s težinom moždanog udara, međutim niske varijance indicirale su da su uključeni i drugi čimbenici. Postoje slučajevi kada moždani udar rezultira čistim osjetnim ispadima. U tim je slučajevima ugašen osjet lica i ekstremiteta na jednoj strani tijela bez poremećaja viših živčanih funkcija i bez oštećenja posebnih osjeta. Arboix i suradnici zabilježili su u skupinu od dvije i pol tisuće akutnih moždanih udara 4,7 % moždanih udara s čistim osjetnim ispadima. Bilo je to 5,4 % od svih ishemijskih moždanih udara i 17,4 % od svih zabilježenih lakunarnih sindroma. U oko 80 % bolesnika bio je zastupljen potpuni hemisenzorički sindrom, a u preostalih 20 % bolesnika nepotpuni hemisenzorički sindrom. Lakunarna hipoteza ispunjena je u 88 % slučajeva, aterotrombotska infarkcija u 8 % pacijenata, intracerebralna hemoragija u 3 %, a moždani udar nepoznatog uzroka u 1 % bolesnika. Ishod moždanih udara s čistom senzoričkom simptomatologijom bio je dobar, a 41,5 % bolesnika pri otpustu je bilo bez neuroloških ispada. Arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, hiperlipidemija, talamička lokalizacija (56,5 %) i corona radiata lokalizacija (4 %) bili su kliničke i topografske varijable znatno povezane s moždanim udarom s čistom osjetnom simptomatologijom. U slučaju moždanih udara koji dovode do lezije postsredišnjoga girusa, postparijetalne lezije te u slučaju lezije prefrontalnog korteksa i njegovih putova komunikacije s postsredišnjim girusom dolazi do oštećenja cerebralnog senzibiliteta. Oštećenje može dovesti do toga da oboljela osoba više ne raspoznaje određeni osjet ili da ima samo grubu svijest o osjetu bez mogućnosti diferencijacije osjeta ili kvalitete stimulusa. Bassetti i suradnici opisuju tri skupine poremećaja u slučaju moždanih udara lokaliziranih u području parijetalnog režnja. Prvi je pseudotalamički osjetni sindrom koji se sastoji od faciobrahiokruralnog oštećenja elementarnog osjeta (dodira, boli, temperature, vibracija). Takvi pacijenti imaju inferiorno-anteriorni parijetalni moždani udar koji uključuje parijetalni operkulum, posteriornu inzulu i bijelu tvar u podlozi. Kortikalni senzorički sindrom sastoji se od izoliranoga gubitka diskriminacijskog osjeta (stereognozije, grafestezije, osjeta položaja) uključujući jedan ili dva dijela tijela. Ti bolesnici imaju superiorno-posteriorni parijetalni moždani udar. Atipični senzorički sindrom sastoji se od gubitka osjeta koji uključuje sve modalitete osjeta u parcijalnoj distribuciji. Parijetalne lezije različite topografije odgovorne su za te kliničke slike, a riječ je vjerojatno o manjim varijantama dvaju prethodno opisanih senzoričkih sindroma. Neuropsihološka disfunkcija najčešće je utvrđena kao povezanost između afazije i desnostranoga pseudotalamičkog senzitivnog deficita. Senzorička oštećenja i poremećaje pozornosti teško je razlikovati. Budući da ne postaje sve čemu smo izloženi dio našega svjesnog perceptivnog iskustva, obratiti pozornost na nešto znači biti perceptivno selektivan. Problemi s pozornošću mogu biti prisutni sa ili bez senzoričkih oštećenja. Nakon moždanog udara pacijent može biti nesvjestan čujnih, vizualnih ili taktilnih podražaja s kontralateralne strane lezije. Somatosenzoričko gašenje je pojava kod koje osoba može detektirati podražaj ako je dodirnuta s kontralateralne strane. Međutim, ako je istodobno dodirnuta s obje strane, samo će dodir s ipsilateralne strane biti prepoznat. Takvo oštećenje može varirati od toga da pacijenti mogu identificirati stimulus na zahvaćenoj strani do smanjenja intenziteta podražaja te do toga da ne mogu točno lokalizirati podražaj. Budući da se senzorički unosi primaju iz više izvora istodobno, također može doći do natjecanja u zadobivanju pozornosti, primjerice ako su istodobno prisutni vizualni i taktilni podražaj. Neke neurofiziološke studije otkrile su da se u dresiranih životinja pri fokusiranju pozornosti pali oko 85 % neurona u sekundarnom senzoričkom korteksu. Koncept pozornosti još uvijek zahtijeva mnoga objašnjenja, ali je jasno da su osjet i pozornost usko povezani i da oštećenje jednoga utječe na drugo te ih je zbog toga teško razlikovati. Postoji negativna povezanost između senzoričkog oštećenja i motoričkih sposobnosti. Normalno kretanje zahtijeva intaktan motorički sustav, ali je i vrlo ovisno o senzoričkim informacijama. Nije moguć koordiniran i učinkovit pokret bez točne svijesti o početnom položaju tijela i konstantnih somatosenzoričkih povratnih informacija o pokretu i promjenama u vanjskom okruženju. Primarna je važnost osjeta pružiti povratne informacije za provođenje motoričkih radnji. Svijest o položaju mišića i zglobova nužna je da bi pokret mogao biti planiran i izveden glatko, omogućujući kontroliranu promjenu iz jednog položaja u drugi. Pokret je odgovor na aferentnu informaciju koja je primljena s periferije putem senzorič- 162

173 kog korteksa. Informacija je zatim dekodirana i poslana u asocijativni korteks na prosudbu, prije upućivanja motoričkom korteksu, bazalnim ganglijima i malom mozgu. Cerebelum zahtijeva stalne povratne informacije iz senzoričkog sustava omogućujući pritom da pokret bude prostorno i vremenski usklađen s okolinom i bihevioralno važnim ciljevima. Ako je senzorički unos oštećen, motorički iznos također će biti neodgovarajući. Oštećenje motorike nakon ozljede motoričkog korteksa može djelomično biti uzrokovano senzoričkim deficitom ili gubitkom senzoričko-motoričke veze. Gornji ud praktično je neupotrebljiv u slučaju ozbiljnog senzoričkog oštećenja. Precizna kontrola namjernih nježnih kontrakcija malih mišića ruke i šake treba potpun senzorički sustav. Budući da je je somatski osjet ključan za tu interakciju, njegovo oštećenje ometat će učenje pokreta. Prepoznavanje i praćenje senzoričkih oštećenja je presudno za ishod liječenja i rehabilitacije bolesnika. Somatosenzorički sustav omogućuje nam istraživanje okoliša, upozorava nas na opasnosti te daje značenje našoj komunikaciji s drugima i nužan je element slike tijela. Somatosenzorički deficit zato je poguban za osobnu njegu, sigurnost, posao, odmor i spolne aktivnosti. Utječe na sposobnost obavljanja svih svakidašnjih aktivnosti i rezultira pacijentovom nesigurnošću u vlastitom obiteljskom okruženju, što svakako utječe na njegovu kvalitetu života. Deficiti u somatosenzoričkom sustavu štetno utječu i na učenje novih motoričkih vještina jer se prikupljanje podataka oslanja na senzorički unos. Somatosenzoričko oštećenje često je trajno, ali njegov opseg nerijetko se previdi. Rehabilitacija je obično usmjerena na motoričke deficite i pacijentovu slabu stranu. To iskrivljenje prema motoričkom oštećenju vidljivo je u pojmu hemiplegija koji se najčešće koristi u opisivanju oboljelih od moždanog udara. Ona označuje paralizu polovine tijela, a riječ hemianestezija, koja označuje senzorički gubitak polovine tijela, vrlo se rijetko koristi. Takav pristup pomalo je neprimjeren s obzirom na činjenicu da senzoričko oštećenje loše utječe na oporavak motorike. Ustvari, terapija se prečesto fokusira samo na vraćanje motoričke kontrole i funkcija, oslanjajući se na osjet koji olakšava normalne pokrete, a inhibira abnormalne. Dokazano je da pacijenti s motoričkim i senzoričkim deficitom imaju lošiji ishod rehabilitacije nego pacijenti samo s motoričkim deficitom. Jedan je od mogućih razloga zanemarivanja senzoričkih deficita taj što se ne otkrivaju mnogim uobičajenim neurološkim testovima, niti se mogu jednostavno zamijetiti. Senzorička oštećenja mogu objasniti nespretnost mnogih pacijenata s moždanim udarom, a somatosenzorički trening može znatno poboljšati somatosenzoričke sposobnosti te dovesti do poboljšanja motoričkog oporavka. Ako se senzorička oštećenja ne prepoznaju, liječenje pacijenta neće biti prilagođeno njegovim potrebama pa se neće postići maksimalan oporavak. Oštećenje osjetnih putova i moždanih centara može uzrokovati neugodne kronične bolne sindrome. Središnja bol nakon moždanog udara neuropatska je bol uzrokovana oštećenjem središnjeg živčanog sustava lokalizirana u dijelu tijela koji korespondira s cerebrovaskularnom lezijom ili je njome pogođen. Moždani udar ujedno je i najčešći uzrok središnje neuropatske boli. Bol je lokalizirana u području promijenjenog senzibiliteta i zona boli uvijek je manja od zone promijenjenog osjeta. Neke lokalizacije patološkog procesa karakterizirane su tipičnom distribucijom boli. Tako se nakon infarkta u području lateralnog dijela produžene moždine, koji je vaskulariziran od arterije cerebelli inferior posterior, javljaju osjetni i drugi neurološki simptomi pod nazivom Wallenbergov sindrom (slika 3). Riječ je o sindromu koji je prvi put godine klinički opisao Wallenberg. U neurološkom nalazu na ipsilateralnoj strani prisutan je poremećaj senzibiliteta lica s unilateralnom boli koja je najizrazitija u periorbitalnom području, ugašen korneokonjuktivalni refleks (oštećen descedentni trakt i nucleus n. trigemini), prisutan Hornerov sindrom (oštećenje simpatičkih descendentnih projekcija), bulbarna paraliza, promuklost (zahvaćene jezgre IX. i X. kranijalnog živca), nistagmus, dvoslike, vrtoglavica (oštećenje vestibularnih jezgara i veza), ataksija ekstremiteta, dismetrija, dijadohokineza (cerebelarna hemisfera i olivocerebelarne projekcije te spinocerebelarni trakt), a kontralateralno na tijelu postoji oštećenje senzibiliteta za bol i temperaturu (oštećen tractus spinotalamicus). Rjeđe su manifestacije mioklonus nepca i štucanje. Drugi sindrom karakteriziran pojavom središnje boli u zahvaćenoj polovini tijela opisali su Dejerine i Roussy godine i nazvali ga talamičkim sindromom. Iako je takva središnja bol godinama bila tumačena kao posljedica lezije talamusa, novija neuroimaging istraživanja po- 163

174 Slika 3. MRI mozga infarktna lezija u desnom aspektu medule i cerebeluma kazala su da lezije bilo kojeg dijela spinotalamičkog puta mogu izazvati takvu središnju bol pa je termin talamički sindrom zamijenjen terminom središnja bol nakon cerebrovaskularnog inzulta. Za taj sindrom karakteristična je konstantna ili intermitentna bol unutar regije senzoričkog deficita u dijelovima tijela koji odgovaraju cerebrovaskularnoj leziji, a isključuje se periferno živčano, nociceptivno ili psihogeno podrijetlo boli. Kvaliteta boli nije patognomonična, može se osjećati kao površna ili kao duboka. Najčešće se doživljava kao pečenje, no može biti probadajuća, režuća, trgajuća ili probadajuća bol. Takva bol može biti spontana ili evocirana bolnim ili nebolnim podražajima. U slučaju te boli česti su prateći fenomeni koji su posljedica promijenjene fiziologije i strukturnih promjena živčanoga sustava. Alodinija je bol izazvana podražajima koji u normalnim uvjetima ne izazivaju bol. To mogu biti dodir, toplina ili hladnoća, vjetar i drugo. Hiperalgezija je pojačani osjećaj boli na određeni bolni podražaj pri čemu je bol znatno jača od očekivane. Hiperpatija je poremećaj kod kojeg je prisutan povišen prag boli uz hiperalgeziju i produljeno trajanje evocirane boli. Neuropatska bol može biti kontinuirana ili paroksizmalna. Uz bol je obično prisutan i prateći neurološki deficit. Iako u iznimnim slučajevima bol može biti dominantan i praktički jedini simptom moždanog udara, u pravilu je samo jedan od kliničkih znakova koji se obično javlja najkasnije i koji često postaje glavni izvor patnje za bolesnika. Praktički svi bolesnici sa središnjom boli nakon moždanog udara imaju poremećaj osjeta za bol i temperaturu. Kardinalan nalaz je povišeni prag za detekciju toplog i hladnog podražaja, a u manjoj mjeri za detekciju boli. Poremećaj epikritičkog senzibiliteta često je prisutan, ali nije obvezan. Ako je prisutan, motorički deficit u većini slučajeva manjeg je stupnja. Često se bol javlja upravo u vrijeme oporavka motoričkog deficita. Bolesnici imaju znakove autonomne disfunkcije na bolnom području tijela. Ono je obično hladnije, katkad se vide promjene u znojenju. Bol se često pojačava fizičkim i emotivnim stresom. Za razliku od periferne neuropatske boli, središnja neuropatska bol manje je izražena u potpunoj relaksaciji. Prisutnost gubitka osjeta i znakova hipersenzitivnosti u bolnom području u bolesnika s ovim sindromom može ukazivati na dualnu kombinaciju deaferentacije i posljedičnog razvoja neuronalne hipereekscitabilnosti. Točna prevalencija središnje boli nakon moždanog udara nije poznata, djelomično zbog teškoća u razlikovanju tih sindroma od ostalih tipova boli koje se mogu javiti nakon moždanog udara kao što su: bol ramena, bolna 164

175 spastičnost, perzistetna glavobolja i ostala muskuloskeletna bolna stanja. Nakazo i suradnici analizirali su kliničke značajke središnje boli nakon moždanog udara u tridese tdva bolesnika s Wallenbergovim sindromom. Središnja bol razvila se kod 44 % bolesnika; kod osam ispitanika u akutnom stadiju (unutar četiri dana nakon moždanog udara), a u osam ispitanika u kroničnom stadiju (deset dana do četiri mjeseca nakon moždanog udara). Osim jednog slučaja, središnji bolni sindrom nakon moždanog udara u pravilu se prezentirao na strani na kojoj je bila prisutna hipoalgezija lica i ekstremiteta. U devet slučajeva s tipičnom distribucijom osjetnih poremećaja središnja bol nakon moždanog udara pojavila se na istostranoj polovini lica sa stranom lezije. Među njima, u dva slučaja razvili su se lancinantni bolovi u kroničnom stadiju. U pet slučajeva ventralnog tipa oni su se pojavili na kontralateralnim ekstremitetima tijekom kroničnog stadija. U Wallenbergovu sindromu oštećeni su spinotalamički i trigeminotalamički trakt, ali je medularna retikularna formacija intaktna. Zbog toga se smatra da je kompleksni bolni poremećaj u Wallenbergovu sindromu uzrokovan denervacijskom senzitivnošću paleo-retikulotalamičkog trakta unutar retikularne formacije. Kliničku sliku središnje boli potrebno je dijagnostički razdvojiti od nekih unilateralnih bolnih sindroma u bolesnika nakon moždanog udara. Tako se nakon moždanog udara može razviti sindrom pod nazivom bolno hemiplegično rame. Pojavljuje se kao posljedica oduzetosti ruke i karakteriziran je ograničenom pokretljivošću ramenog zgloba. Uzroci bolnog ramena jesu spasticitet, ponajprije supraskapularnog i pektoralnog mišića s posljedičnom kontrakturom, te glenohumeralna subluksacija do koje dolazi zbog flakcidnih mišića ramena. U jednoj prospektivnoj studiji na 152 bolesnika s preboljenim moždanim udarom 34 % bolesnika osjećalo je bol u ramenu. Bol je u 28 % bolesnika nastupila unutar dva tjedna, a u 87 % bolesnika unutar dva mjeseca od moždanog udara. U drugim se slučajevima nakon moždanog udara razvija kompleksni regionalni bolni sindrom gornjeg ekstremiteta koji je prije bio poznat pod nazivom sindrom rame - šaka. Taj sindrom nastaje nakon precipitirajućeg oštećenja, a karakteriziraju ga bol, edem, vazomotoričke i sudomotoričke promjene autonomnog živčanog sustava i trofičke promjene koje rezultiraju funkcionalnom onesposobljenošću zahvaćenog dijela tijela. Patofiziologija te bolesti još uvijek nije potpuno poznata. Čini se da su početak i težina tog sindroma povezani s etiologijom moždanog udara, težinom i oporavkom motoričkog deficita, spasticitetom i senzoričkim poremećajima. I tu je bitan etiološki čimbenik glenohumeralna subluksacija. Izrazito povećan upalni odgovor i neki kemijski medijatori koji su identificirani u okolini primarno aficiranih vlakana kroz različite mehanizme mogu izazvati hiperekscitabilnost aferentnih vlakana (perifernu senzitizaciju). Ta lokalizirana neurogena inflamacija u osnovi je edema, vazodilatacije i hiperhidroze koji su prisutni u inicijalnoj fazi bolesti. Ponavljano pražnjenje živčanih C-vlakana uzrokuje povećanu medularnu ekscitabilnost (središnju senzitizaciju). Sljedeći važan čimbenik jest reorganizacija središnjeg živčanog sustava, što djelomično ukazuje na aficiranost primarnog somatosenzoričkog korteksa. Iako je primarna uloga simpatičkih živaca upitna, postoji podskupina bolesnika s kroničnim bolnim sindromom nakon moždanog udara u kojih je predominantni čimbenik hiperaktivnost simpatičkog živčanog sustava i koji pozitivno reagiraju na simpatičku blokadu. Dijagnoza tog sindroma je klinička i ne postoje specifični testovi ni patognomonički simptomi za sigurno identificiranje te bolesti. Dijagnoza kompleksnoga regionalnog bolnog sindroma nakon moždanog udara složenija je nego u drugim patološkim stanjima: paretičan gornji ekstremitet često je bolan, edematozan, s izmijenjenom toplinskom i bolnom senzacijom i tankom distrofičnom kožom. Tretman može biti nefarmakološki, farmakološki, psihoterapijski, regionalnom anaestezijom, neuromodulacijom i simpatektomijom. U svakom slučaju postoje slabi dokazi koji podupiru učinkovitost intervencija koje se uobičajeno primjenjuju za tretman i prevenciju tog sindroma. Ključ je učinkovitog tretmana nesumnjivo u multidisciplinarnom pristupu koji je koordiniran i motiviran za individualni terapijski pristup bolesniku s tim sindromom. Osjetni poremećaji imaju važnu ulogu za razvoj inkontinencije nakon moždanog udara. Bolesnici mogu izgubiti osjećaj da trebaju mokriti ili izgube sposobnost kontrole mišića mokraćnog mjehura. U određenim slučajevima bolesnici nisu ni zadovoljavajuće pokretni da bi na vrijeme stigli do toaleta. Nije rijedak ni gubitak kontrole stolice ili opstipiranost. Permanentna inkontinencija nakon moždanog udara nije česta, ali čak i privremeni gubitak kontrole stolice i funkcije mokrać- 165

176 nog mjehura predstavljaju veliki je emocionalni stres za oboljele i čimbenik koji znatno utječe na tijek liječenja i prognozu bolesti. OPORAVAK, LIJEČENJE I REHABILITACIJA Senzorička oštećenja nakon moždanog udara različito se oporavljaju. Među oboljelima postoje individualne razlike tako da su vrijeme i duljina oporavka različiti od pacijenta do pacijenta i relativno nepredvidivi. Na vremenski tijek i duljinu oporavka neuroloških oštećenja nakon moždanog udara utječe mnogo čimbenika, a njihovi mehanizmi slabo su poznati. Izvjesno je da oporavak ovisi o veličini i lokalizaciji infarkta, dobi i neurološkom statusu prije moždanog udara. Neke se funkcije spontano oporave, u nekim slučajevima oporavak nastupi dva do tri mjeseca nakon moždanog udara, a u nekim slučajevima funkcije ostaju trajno izgubljene. Cerebralni korteks prolazi kroz funkcionalnu i strukturalnu reorganizaciju tjednima i mjesecima nakon oštećenja. U nekim je slučajevima zapaženo da se aktivnost zahvaćene ruke vježbanjem poboljšala čak i više godina nakon moždanog udara. Općenito, vremenski tijek oporavka od moždanog udara ovisi o početnoj težini oštećenja. U studiji pod nazivom Copenhagen Stroke Study, koja je uključila 1197 pacijenata s akutnim moždanim udarom, istražena su oštećenja i oporavak primjenom ljestvice Scandinavian Neurological Stroke Scale i Barthelova indeksa otkriveno je da 95 % svih bolesnika najbolju razinu neurološkog oporavka koji je procijenjen ljestvicom Scandinavian Neurological Stroke Scale dosegnu unutar jedanaest tjedana, a funkciju aktivnosti dnevnog života koja je procijenjena Barthelovim indeksom unutar dvanaest i pol tjedana. Oboljeli od blažega moždanog udara dosegnu svoj maksimalni oporavak ranije nego oboljeli od težeg oblika bolesti. Pokazalo se također da se najbolji oporavak hoda postiže unutar četiri tjedna u bolesnika s blažim motoričkim oštećenjem, unutar šest tjedana u onih s umjerenim oštećenjem i unutar jedanaest tjedana u onih s teškim oštećenjem. Zaključeno je da je oporavak od oštećenja nakon moždanog udara najveći u prva tri mjeseca, ali se može nastaviti sporijim tempom još mjesecima. Vremenski tijek oporavka povezan je s inicijalnom težinom oštećenja. Budući da se većina rehabilitacije ostvaruje u ranim fazama, kada dolazi do spontanog oporavka, nemoguće je razaznati koliki dio je pacijentova oporavka pogrešno pripisan rehabilitaciji, a zapravo je posljedica spontanog oporavka. Poboljšanja u tehnikama oslikavanja živčanog sustava povećala su naše razumijevanje neuralne reorganizacije koja se događa nakon moždanog udara i njezine povezanosti s funkcionalnim oporavkom. U akutnoj fazi moždanog udara do poboljšanja najvjerojatnije dolazi zbog povlačenja edema i oporavka dijela ishemičnog tkiva koje je bilo oštećeno, ali ne i uništeno. Područje oko lezije sa smanjenom krvnom opskrbom, poznato kao penumbra, može se oporaviti ovisno o kolateralnoj cirkulaciji, medicinskim intervencijama i općem kardiovaskularnom stanju. Doduše, spontani oporavak može se prolongirati na dulje razdoblje nakon povlačenja akutnih strukturnih promjena uzrokovanih moždanim udarom i nastupiti i šest tjedana nakon moždanog udara. Nakon akutne faze do oporavka najvjerojatnije dolazi zahvaljujući neuralnoj plastičnosti. Dokazano je da središnji živčani sustav može mijenjati strukturu, a neuroni mogu mijenjati svoju funkciju. Takva sposobnost neurona da mijenjaju neka funkcionalna svojstva kao reakcija na promjene znači da nakon lezije postoji znatan potencijal za reorganizaciju reprezentacije i funkcija u senzoričkom i motoričkom korteksu. Neuroplastičnost se definira kao sposobnost stanica da tijekom života mijenjaju fenotip kao odgovor na abnormalne promjene okolnosti ili okoline. Neuralna reorganizacija bitan je element u obnavljanju funkcija i pod znatnim je utjecajem iskustva. Ostvaruje se putem triju mehanizama: izrastanjem, razotkrivanjem latentnih sinapsi i denervacijom preosjetljivosti. Izrastanje vlakana iz preživjelih neurona jedna je od metoda plastične reorganizacije. Rast novih sinapsi, putem izrastanja aksona i proliferacije dendrita, stvara spojeve sa sinapsama koje su izgubljene zbog moždanog udara. Točni mehanizmi nisu jasni, ali je dokazano da postoje dvije vrste izrastanja u kralježničkoj moždini. Specifično je izrastanje kada su nove sinapse povezane s formiranjem novih funkcionalnih putova. Nespecifično je izrastanje kada stanice stvaraju sinapse da bi imale odgovarajuću stimulaciju koja će spriječiti njihovo odumiranje. Smatra se da se to događa unutar tjedan dana od ozljede. Ipak, udaljenost je ograničena i iznosi najviše desetinku milimetra. To pokazuje 166

177 ograničenja plastičnosti. Štoviše, izrastanje ne mora uvijek dovesti do pozitivnih promjena. Neka su područja topografski precizna, stoga zamjena drugačijim vlaknom može dovesti do daljnjeg oštećenja, budući da će umanjiti preciznost sustava. Ako se sinapsa uspostavi s vlaknom koje donosi drugačije informacije, može doći do prijenosa besmislenih impulsa i još većeg funkcionalnog oštećenja. Razotkrivanje postojećih krugova može omogućiti oporavak funkcionalnih putova. Smatra se da u mozgu postoji tisuću trilijuna sinapsi koje su naoko neaktivne. Latentna područja mozga mogu se specijalizirati tako da zamijene funkcije koje su narušene zbog ozljede iako se još uvijek raspravlja o tome do koje mjere to pomaže oporavku. Neuroni ne mogu rasti nakon ozljede, ali aksoni i dendriti mogu se regenerirati. Oni budu slabije kvalitete nego prije, ali to ipak može pomoći u smanjenja oštećenja. Denervacijska supersenzitivnost još je jedan mehanizam neuroplastičnosti. Sastoji se od devijacije, kada je smanjen presinaptički unos neurotransmitera pa višak neurotransmitera zaostaje u sinaptičkoj pukotini, što dovodi do povišenog odgovora. Pokazalo se da je fizikalna rehabilitacija nakon moždanog udara snažan modulator plastičnosti mozga. Premda su motorički putovi u neoštećenoj hemisferi umnogome izmijenjeni nakon moždanog udara, mogu imati vrlo mali utjecaj u oporavku. Netz i suradnici nisu otkrili veću povezanost postojanja tih putova i poboljšanja kliničkog stanja. Također, malo je dokaza koji bi uputili na zaključak da se reorganizacija živčanog tkiva događa sa svrhom cijeljenja ozlijeđenog mozga, tako da je neuroplastični odgovor bolje shvatiti kao proces rasta i razvoja, što je različito od procesa cijeljenja. Mijenjanje aferentnog unosa u mozak može modificirati somatosenzoričku kortikalnu mapu. Zbog toga su posebno zanimljive promjene somatosenzoričke organizacije nastale kao odgovor na moždani udar budući da bi mogle biti potencijalni mehanizam oporavka. Većina istraživanja koja su razmatrala somatosenzoričku reorganizaciju nakon moždanog udara provedena je na životinjama. Ipak, postoje i neke kliničke studije na ljudima. Wikstrom i suradnici godine pomoću magnetoencefalografije otkrili su da se oporavak laganog dodira i diskriminacije dviju točaka dva do tri mjeseca nakon moždanog udara podudarao s rastom somatosenzoričko evociranih magnetskih polja i to objasnili kao ponovno uspostavljanje lateralnih inhibitornih funkcija u primarnom somatosenzoričkom korteksu. Rapp i suradnici godine opisali su dva pacijenta s oštećenjem lijeve hemisfere koji nisu mogli točno locirati dodir ili su lako mogli detektirati njegovu prisutnost ili odsutnost, pružajući dokaze o sustavnom remodeliranju somatotopičkih mapa u ljudi. To dovodi do zaključka da aferentni unos nije samo preusmjeren u intaktno neuralno tkivo nego i reorganiziran unutar dostupnih neuralnih supstrata. Prema tome, klinički se reorganizacija senzoričke reprezentacije podudara sa studijama provedenim na životinjama budući da nastaje u intaktnom neuralnom tkivu i općenito čuva izvornu topografiju. Racionalna terapija neuropatske boli nakon moždanog udara zasniva se na poznavanju njezinih patofizioloških mehanizama. Kako je patofiziološka podloga neuropatske boli pojačana podražljivost dijela živčanog sustava koji sudjeluje u nocicepciji, cilj je terapije upravo smanjenje te patološke hiperekscitabilnosti. To se nastoji postići na više načina, no široku praktičku primjenu zasada imaju uglavnom preparati kojima se postiže: potenciranje fiziološkog učinka antinocicepcijskih sustava potenciranjem inhibicije nocicepcije. Ta inhibicija može se postići lijekovima koji djeluju pojačavajući gabaergički, noradrenergički, serotoninergički i opioidni sustav. Najpoznatiji su lijekovi iz tve skupine triciklički antidepresivi i opioidi. Drugi je mehanizam blokiranje naponski reguliranih ionskihna i Ca kanala. U tu skupinu spadaju pojedini antiepileptici i anestetici. Vrlo je malo randomiziranih placebo kontroliranih studija o djelotvornosti pojedinih lijekova u bolesnika sa središnjom neuropatskom boli nakon moždanog udara. Leijon i Boivie postižu smanjenje boli nakon moždanog udara primjenom amitriptilina u dnevnoj dozi od 75 mg kod 15 bolesnika. Objavljeni su i preliminarni rezultati na 39 bolesnika s moždanim udarom kod kojih je preventivno uzimanje amitriptilina smanjilo incidenciju središnje neuropatske boli. Vestergaard i suradnici kod trideset bolesnika s boli nakon moždanog udara utvrdili su da lamotrigin u dnevnoj dozi od 200 mg znatno smanjuje bol u usporedbi s placebom. Dokazano je i povoljno djelovanje pregabalina na 137 bolesnika sa središnjom neuropatskom boli nakon ozljede leđne moždine. Što se tiče djelovanja selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina na središnju neuropatsku bol, Shi- 167

178 modozono i suradnici otkrili su da fluvoksamin znatno smanjuje intenzitet te boli u bolesnika nakon moždanog udara ako se terapija primjenjivala u prvoj godini nakon nastanka bolesti. S obzirom na malen broj relevantnih studija, terapija središnje neuropatske boli nakon moždanog udara zasniva se na primjeni preparata za koje se očekuje da bi mogli djelovati, iako njihov učinak nije dobro dokumentiran ili je njihovo djelovanje dokazano na bolesnicima s perifernom neuropatskom boli. Gordon iznosi smjernice o liječenju boli nakon moždanog udara koje su izraz mišljenja međunarodnih eksperata na području središnje neuropatske boli. Oblikovane su na 5. simpoziju međunarodne udruge za studij boli koji je održan u Torontu u lipnju godine. Prema njima, prva terapija su triciklički antidepresivi (amitriptilin ili nortriptilin) ili antiepileptici (lamotrigin, karbamazepin, gabapentin, pregabalin). Drugi su opioidi, fluvoksamin i tramadol. Nisu preporučeni kanabinoidi, NMDA antagonisti, botulinum toksin A i lokalni anestetici. Ispravan terapijski pristup u mnogih bolesnika zahtijeva istodobnu primjenu i nefarmakoloških metoda liječenja. To je posebno važno ako se uzme u obzir da je riječ o središnjoj neuropatskoj boli koja je često refrakterna na farmakološku terapiju i koja je ujedno kronična bol sa svim pratećim psihološkim i psihosocijalnim teškoćama. Shvaćanje mogućnosti modulacije nocicepcije dovelo je do primjene različitih neuromodulacijskih tehnika u terapiji boli. Postoji izvještaj o povoljnom djelovanju transkutane električne neurostimulacije u središnjoj boli nakon moždanog udara. Transkranijalna magnetska stimulacija pokazala je analgetičko djelovanje u kontroliranoj studiji. Premda nema studija koje bi podupirale povoljno analgetičko djelovanje akupunkture i terapijske masaže, to su svakako metode koje se preporučuju. Na doživljaj boli može se djelovati i psihološkim strategijama, kognitivni procesi mogu dramatično modulirati percepciju boli. Kognitivno-bihevioralna terapija nastoji pomoći bolesniku da promjenom mišljenja i ponašanja razvije adaptabilniji način odgovora na bol i danas je integralni dio terapijskih programa u modernim centrima za liječenje boli u svijetu. Najbolji pristupu liječenju bolesnika sa središnjom boli nakon moždanog udara, kao uostalom sa svakom kroničnom boli, svakako je multidisciplinarni, sa psihijatrom i fizioterapeutom kao nezaobilaznim članovima tima. S obzirom na nedostatak visokorangiranih dokaza o djelovanju pojedinih preparata, terapijske smjernice za liječenje boli nakon moždanog udara zasnivaju se i na rezultatima niže rangiranih studija, kliničkom iskustvu i mišljenju eksperata. Prema međunarodnim smjernicama prvi su izbor terapije neuropatske boli nakon moždanog udara triciklički antidepresivi (amitriptilin ili nortriptilin) ili antiepileptici (lamotrigin, gabapentin, pregabalin, karbamazepin). Drugi su tramadol, opioidi i fluvoksamin. Budući da je kortikalna reprezentacija ovisna o iskustvu, važno je odgovoriti na pitanje je li senzoričkom rehabilitacijom moguće poboljšati senzorički oporavak. U nekoliko novijih studija koje su procjenjivale senzoričku rehabilitaciju došlo se uglavnom do pozitivnih rezultata. Najveći broj studija fokusiran je na senzoričku rehabilitaciju gornjeg uda i ograničen je veličinom uzorka, metodološkim pogreškama i nedostatkom odgovarajuće mjere ishoda. Intervencije znatno variraju, od termalne intervencije (apliciranja toplog ili hladnog obloga), senzoričke reedukacije (naglaska na senzoričkim zadacima koje pacijent može obaviti uz konstantnu upotrebu osjetila vida i dobre ruke da bi naučio taktike percepcije), senzomotoričkog treninga (pacijent smješten u stolicu za ljuljanje s udlagom na napuhivanje za hemiplegičnu ruku, gdje se trideset minuta rade pokreti ljuljanja), vježbi kojima se želi stimulirati senzoričke i motoričke funkcije tridesetminutnim treninzima i korištenja intermitentne pneumatičke kompresije gornjeg uda. Stoga je, s obzirom na tako različite intervencije i ograničenu kvalitetu studija, teško donijeti zaključke o ukupnom učinku na senzoričku rehabilitaciju. Razvidno je da su senzorička oštećenja uobičajena nakon moždanog udara, a tijek oporavka sličan je kao i kod ostalih oštećenja. Vrlo je malo kvalitetnih istraživanja o detaljima senzoričkog oporavka ili onih koja uključuju više modaliteta ili područja tijela, što zahtijeva daljnja istraživanja.literatura pruža ograničenu potporu učinkovitosti senzoričke rehabilitacije nakon moždanog udara. Čini se da postoje poboljšanja senzoričke i motoričke sposobnosti, ali rezultati o smanjenju razine onesposobljenosti kontradiktorni su. Potrebna su daljnja istraživanja jer su ispitivane skupine male i obuhvaćaju različite podskupine pacijenata. U većini je slučajeva rehabilitacija usmjerena na senzoričku i motoričku funkciju. Budući da se proučavaju različite intervencije, potrebna su daljnja istraživanja da bi se moglo zaključiti koje su od njih najučinkovitije. S obzirom na to da su motorič- 168

179 ke i senzoričke funkcije međusobno povezane, teško je klasificirati intervenciju kao senzoričku, budući da će ona nedvojbeno utjecati i na motorički sustav. Stoga su potrebne pravilno provedene kontrolirane studije o senzomotoričkim rehabilitacijskim programima. Osjet je kompleksna sposobnost, a senzoričko oštećenje izrazito je povezano s ishodom bolesti, funkcionalnom sposobnošću i kvalitetom života bolesnika nakon moždanog udara. LITERATURA 1. Klinger CM, Witte OW, Günther A. Sensory Syndromes in: Paciaroni M, Agnelli G, Caso V, Bogousslavsky J (eds): Manifestations of Stroke. Front Neurol Neurosci. Basel, Karger, 2012;30: Connel LA, LIncoln NB, Radford KA. Somatosensory impairment after stroke: frequency of different deficits and their recovery. Clin Rehabil Aug;22(8): Kim JS, Choi-Kwon S. Discriminative Sensory Dysfunction After Unilateral Stroke. Stroke. 1996; 27: Hanger, HC, Sainsbury, R. Sensory Abnormalities After Stroke. Stroke. 1996; 27: Wagner JM, Lang CE, Sahrmann SA, Edwards DF, Dromerick AW. Sensorimotor impairments and reaching performance in subjects with poststroke hemiparesis during the first few months of recovery. Phys Ther. 2007;87: de Oliveira RA, de Andrade DC, Machado AG, Teixeira MJ. Central poststroke pain: somatosensory abnormalities and the presence of associated myofascial pain syndrome. BMC Neurol. 2012;12: Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol. 2009;8: Zukić S, Sinanović O, Burina A, Šakić A, Jusufović E. Wallenberg`s syndrome. Curr Top Neurol Psychiatr Relat Discip. 2012; Vol 20 (3-4): Garcia-Larrea L, Maarrawi J, Peyron R, Costes N, Mertens P, Magnin M, Laurent B. On the relation between sensory deafferentiation, pain and thalamic activity in Wallenberg s syndrome: a PET-scan study before and after motor cortex stimulation. Eur J Pain. 2006;10: Aboix A, Garcia-Plata C, Garcia-Eroles L, Massons J, Comes E, Oliveres M, Targa C. Clinical study of 99 patients with pure sensory stroke. J Neurol. 2005;252: Green, J. B. Brain reorganisation after stroke. Topics in Stroke Rehabilitation. 2003; 10: Hamada Y, Kado H, Suzuki R. The temporal profile of interactions between sensory information from both hand in the second somatosensory cortex. Clinical Neurophysiology. 2001; 112: Hamalainen H, Hiltunen J, Titievskaja I. Activation of somatosensory cortical areas varies with attentional state: an fmri study. Behavioural Brain Research. 2002; 135: Garcia-Larrea L, Maarrawi J, Peyron R, Costes N, Mertens P, Magnin M, Laurent B. On the relation between sensory deafferentiation, pain and thalamic activity in Wallenberg s syndrome. Eur J Pain. 2006; 10(8): Julkunen L, Tenovuo O, Jaaskelainen S, Hamalainen H. Recovery of somatosensory deficits in acute stroke. Acta neurologica Scandinavica. 2005; 111: Kaas JH, Collins CE. The organization of sensory cortex. Current Opinion in Neurobiology. 2001; 11: Smania N, Montagnana B, Faccioli S, Fiaschi A, Aglioti S. Rehabilitation of Somatic Sensation and Related Deficit of Motor Control in Patients with Pure Sensory Stroke. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 2003; 84: Sommerfield DK., Von Arbin M. The impact of somatosensory function on activity performance and length of hospital stay in geriatric patients with stroke. Clinical Rehabilitation. 2004; 18: Nudo RJ, Friel KM. Cortical plasticity after stroke: Implications for rehabilitation. Revue Neurologique. 1999; 155: Vaishnavi S, Calhoun J, Chatterjee A. Crossmodal and sensorimotor integration in tactile awareness. Neurology. 1999; 53: Patel AT, Duncan PW, Lai SM, Studenski S. The relation between impairments and functional outcomes poststroke. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 2000; 81: Cramer SC, Bastings EP. Mapping clinically relevant plasticity after stroke. Neuropharmacology. 2000; 39: Johansson BB. Brain plasticity and stroke rehabilitation: The Willis lecure. Stroke. 2000; 31: Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Viv-Larsen J, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 1995b; 76: Small SL, Hlustik P, Noll DC., Genovese C, Solodkin A. Cerebellar emispheric activation ipsilateral to the paretic hand correlates with functional recovery after stroke. Brain. 2002; 125: Vurdelja, Baraba, Budimčević, R., Planjar, H., Prvan, M. Središnja bol nakon moždanog udara. Liječnički vjesnik 2008; 130:

180 15 Epilepsija nakon moždanog udara Sanja Hajnšek, Željka Petelin Gadže UVOD Moždani udar jedan je od najčešćih uzroka epilepsije u osoba starije životne dobi. Epilepsija je inače treći najčešći neurološki poremećaj u navedenoj populaciji, nakon moždanog udara i demencije. S obzirom na neospornu činjenicu da se udio osoba starije životne dobi (pogotovo onih starijih od 75 godina) u posljednje vrijeme povećava, epilepsija nakon moždanog udara u starijoj životnoj dobi treba se shvatiti kao važan javnozdravstveni i klinički problem, i to ne samo zbog komorbiditeta nego i složene diferencijalne dijagnoze te posebnosti djelovanja uobičajenoga antiepileptičkog liječenja kao i interakcija antiepileptika s drugom primijenjenom terapijom. EPIDEMIOLOGIJA Epilepsija pogađa 1 % populacije i jedna je od najčešćih neuroloških bolesti. Kumulativna incidencija epilepsije, odnosno opasnost od razvoja epilepsije tijekom života, iznosi između 3 % i 5 % s najvećom incidencijom u dojenačkoj dobi i vremenu oko puberteta, a ponovo izrazito raste kod starijeg pučanstva, napose onoga iznad 65. godine života (Slika 1). Bitno je napomenuti i da osobe starije životne dobi imaju najveću incidenciju pojave novih slučajeva epilepsije u odnosu na druge dobne skupine (30 % novih slučajeva epilepsije dijagnosticira se u osoba starijih od 65 godina), što se pripisuje produljenom životnom vijeku i pravodobnom postavljanju dijagnoze. Godišnja je stopa incidencije u dobnim skupinama od 65 do 69 godina 87 na sto tisuća stanovnika, 147 na stanovnika kod osoba u dobi od sedamdeset godina te 159 na sto tisuća stanovnika kod osoba u dobi od osamdeset godina. Prevalencija epilepsije u populacije starije od 65 godina iznosi od 1 % do 1,5 %. Stopa prevalencije osoba liječenih zbog epilepsije starijih od sedamdeset godina gotovo je dvostruko veća od one u djece. U posljednje vrijeme 0,7% starije populacije liječi se zbog epilepsije. Jedanaest posto svih slučajeva epilepsije, 22 % slučajeva epileptičkog statusa te čak 55 % novodijagnosticiranih slučajeva epilepsija u osoba starije životne dobi posljedica je moždanog udara. Stariji bolesnici predstavljaju u nas 15,62 % općeg pučanstva, a broj osoba starijih od 65 godina u posljednjih 15 godina porastao je za 34 %. Isto tako, prema epidemiološkim pokazateljima, očekivana je duljina života osobe u dobi od 65 godina 17,9 godina te će se broj osoba starijih od 65 godina u idućih dvadeset godina udvostručiti, a 20 % populacije bit će starije od 65 godina. Treba napomenuti i da je broj starijih od 85 godina 34 puta veći nego što je bio godine (1 3). Uzevši u obzir sve navedeno, jasno je koliko je velik problem pojava epilepsije u toj životnoj dobi, ne samo zbog incidencije epilepsije nego i zbog posebnosti liječenja. 170

181 ETIOPATOGENEZA Cerebrovaskularne bolesti (cerebralni infarkti, intracerebralna i subarahnoidna krvarenja, simptomatske ili asimptomatske arteriovenozne malformacije) odgovorne su za 39 % novih slučajeva epilepsije u osoba starijih od šezdeset godina. Treba uzeti u obzir i kumulativni rizik od pojave epilepsije nakon moždanog udara, koji iznosi 4,2 % unutar godinu dana te 9,7 % unutar pet godina. Incidencija simptomatske epilepsije razlikuje se ovisno o tipu moždanog udara te tako kod ishemijskog moždanog udara iznosi 8,6 %, a kod hemoragijskog moždanog udara veća je i iznosi 10,6 %. Incidencija epilepsije razlikuje se i ovisno o etiologiji moždanog udara te tako kod embolijskog moždanog udara iznosi 23 %, a kod neembolijskog moždanog udara 12,4 %. Arterijska hipertenzija i hiperlipidemija te hipertrofija lijeve srčane klijetke dodatno povećavaju rizik od pojave epileptičkih napadaja. Prve epileptičke manifestacije uglavnom se javljaju unutar pet godina od početka navedenih bolesti (5). Također, bitno je napomenuti da pojava epileptičkih napadaja u starijoj životnoj dobi znatno povećava rizik od pojave moždanog udara. Stoga, ako nije pronađen uzrok prvoga epileptičkog napadaja u osobe starije životne dobi, predlaže se screening i liječenje vaskularnih čimbenika rizika (6). Epileptički fokus uglavnom je kortikalne lokalizacije i sadržava velik broj deaferentiranih neurona, odnosno neurona čija su soma i dendriti praktički bez sinapsi. Epileptogeneza predstavlja spontana ekscesivna izbijanja u neuronima promijenjenim zbog infarkta, traume, infekcije, tumorskih procesa, arteriovenoznih malformacija (AVM), toksičnih i metaboličkih čimbenika, ali i u genetički predisponiranim nestabilnim neuronima (7). Nakon određenog razdoblja latencije dolazi do progresivnog oštećenja, hiperekscitabilnosti i pojave epileptičkih napadaja koji dalje vode do progresivnog neuronalnog oštećenja. Hiperekscitabilni neuroni kontinuirano ili povremeno izrazito su niskog epileptogenog praga, zbog čega spontano izbijaju. Neuroprotektivni čimbenici djeluju na nekoliko razina sprečavaju nastanak akutne lezije te progresivnog neuronalnog oštećenja (Slika 2). Prema podacima studije SASS (engl. Seizure After Stroke Study) epileptičke atake nakon moždanog udara dijelimo na neposredne epileptičke atake (koje se pojavljuju unutar sati), rane epileptičke atake (koje se pojavljuju unutar prva dva tjedna do mjesec dana od moždanog udara, a stopa relapsa iznosi 16 %) te na epileptičke atake kasnog početka (koje se pojavljuju unutar pet godina nakon moždanog udara, a stopa relapsa iznosi 50 %). U bolesnika mlađe životne dobi koji su preboljeli moždani udar incidencija ranih epileptičkih ataka iznosi 2,4 % (71 % ih se pojavljuje unutar prva 24 sata), a kasnih epileptičkih ataka 5,5 % (pojavljuju se većinom unutar tri godine) (8). Neposredne i rane epileptičke atake javljaju se kod opsežnih kortikalnih lezija, a provocirane su akutnim metaboličkim poremećajima (celularni biokemijski poremećaji, elektrolitski i acidobazni disbalans) te fiziološkim poremećajima izazvanim moždanim udarom. Akutna ishemi- Slika 1. Incidencija epilepsije ovisno o životnoj dobi. Modificirano prema Cloydu, J. i sur. (4) 171

182 Slika 2. Patogezena nastanka epileptičkih napadaja i progresija epileptogeneze ja dovodi do masivnog otpuštanja glutamata, uzrokujući pretjeranu aktivaciju glutamatnih receptora. Vjeruje se da je taj proces odgovoran za sekundarna neuronalna oštećenja i epileptogenezu u ishemijskom moždanom udaru. Unutar ishemijske penumbre miješana nakupina umrlih, umirućih i preživjelih neurona može postati supstrat za epileptogenezu induciranu ishemijom. U jednom trećini slučajeva razvija se prava simptomatska epilepsija. Kasne epileptičke atake posljedica su određenih anatomskih i fizioloških promjena neuronalne mreže u infarciranom mozgovnom parenhimu razvoja glioze i meningocerebralnih ožiljaka s promjenama funkcije stanične membrane i promjenama staničnih receptora (gubitak gabaergičkih receptora), deaferentacijom, selektivnim gubitkom neurona i apoptozom te razvojem kolateralnih neuronalnih sveza (tzv. collateral sprouting ) u području ishemije i okolnom području. To može rezultirati kortikalnom hiperekscitabilnošću i pojavom epileptičkih napadaja. Drugi su uzroci epileptogeneze nakon moždanog udara hiperglikemija, toksički čimbenici, povećanje ekstracelularne koncentracije ekscitotoksičnih glutamata i smanjenje funkcije gabaergičkih interneurona, razaranje membranskih fosfolipida i oslobađanje slobodnih masnih kiselina, upalne promjene te hemosiderinski depoziti (9). Zahvaćanje anatomskih putova u širenju epileptičkog podražaja u svim životnim skupinama ovisi o lokalizaciji epileptičkog neurona ili žarišta, osjetljivosti putova i pobuđenih regija, lokalnim ionskim promjenama, prijašnjim senzitizacijama, raširenosti epileptičkog fokusa itd. Pri tome se koriste danas točno definirani medijatorni sustavi: 1. korteks 2. substantia nigra s okolnim strukturama, nucleus caudatus, nucleus entopeduncularis, nucleus pedunculopontinus, strukture mamilarnog sustava 3. medijalni diencefalon 4. ekstenzivna zona tegmentuma mezencefalona, ponsa i rostralna medula sa svojim descendentnim putovima 5. talamus. 172

183 Putovi širenja epileptičkog izbijanja u temporalnom režnju pokazuju posebne sklonosti, dugo se zadržavaju unutar temporalne regije te dugo ne dolazi do propagacije epileptogeneze u dublje supkortikalne strukture. S obzirom na činjenicu da su najepileptogenije strukture amigdala, hipokampus i paraolfaktorna regija, temporalne epilepsije zajedničkim se imenom nazivaju i limbičkim epilepsijama. Ako je epileptičko žarište lokalizirano u drugim, ekstratemporalnim kortikalnim regijama, klinički će se atake manifestirati kao parcijalne atake s elementarnom ili kompleksnom simptomatologijom tipičnom za navedenu regiju, sa ili bez sekundarne generalizacije (10). KLINIČKA SLIKA Glede značaja pravilnog postavljanja dijagnoze, zbog boljeg razumijevanja još se uvijek u svakidašnjnoj praksi koristi nomenklatura ILAE koja epilepsije dijeli na sljedeće skupine (11): 1. generalizirane epilepsije s dobno definiranim početkom bolesti; 2. kriptogene ili simptomatske generalizirane epilepsije svih dobi; 3. simptomatske generalizirane epilepsije; 4. lokalizacijski ovisne epilepsije i simptomatske epilepsije ovisne o lokalizaciji; 5. složene parcijalne epilepsije temporalnog i ekstratemporalnog ishodišta; 6. druge neodređene epilepsije. Najčešći su epileptički fenotipovi u cerebrovaskularnih bolesti, i to u slučaju inicijalnih ili ranih epileptičkih ataka, parcijalne atake koje se javljaju u 52 % slučajeva. Od navedenih najčešće su one s elementarnom simptomatologijom, sa ili bez sekundarne generalizacije, koje se javljaju u 80 % slučajeva, a kompleksne parcijalne epileptičke atake rjeđe su i uglavnom su ekstratemporalnog ishodišta. Često se javljaju i postiktalne Toddove hemipareze, što također treba diferencijalno dijagnostički uzeti u obzir prilikom postavljanja indikacije za trombolizu. Epileptičke atake kasnog početka uglavnom su generalizirane ili, u 36% slučajeva, kombiniranoga kliničkog fenotipa. Epileptički status javlja se u 1,5 % bolesnika s moždanim udarom te čak u 12 % bolesnika s postinfarktnom epilepsijom. Češće je povezan s hemoragijskim moždanim udarom te s višom stopom mortaliteta (12). Potrebno je također napomenuti da se prolongirane anoksije ili drugih teških metaboličkih poremećaja može pojaviti akutni simptomatski miokloni epileptički status (Lance-Adamsov sindrom), a sastoji se od vrlo kratkih, naglih trzaja trigeriranih vanjskim podražajima, kao što je npr. mehanička ventilacija. Takozvani inhibitorni napadaji, koji se klinički prezentiraju kao tranzitorne ishemijske atake, javljaju se u 7,1 % slučajeva (2, 13). Vrlo se rijetko mogu pojaviti i idiopatske primarno generalizirane epileptičke atake, i to kod žena u menopauzi, a inducirane su spolnim hormonima i njihovim utjecajem na epileptogeni prag. Prilikom postavljanja dijagnoze epilepsije potrebno je diferencijalno dijagnostički razmotriti i druge bolesti i stanja koja se mogu zamijeniti s epileptičkim napadajima, kao što su sinkope, tranzitorne ishemijske atake, tranzitorna globalna amnezija, epizodički vertigo i nespecifične epizode vrtoglavice, hipoglikemija, metabolički poremećaji, smetena stanja te psihijatrijski poremećaji. S druge strane, parcijalni napadaji mogu dugo ostati nedovoljno prepoznati, a smetena stanja, halucinacije ili automatizmi često se pripisuju neurodegenerativnim ili psihijatrijskim poremećajima. Uporne glavobolje ili smetenost nakon epizode gubitka svijesti mogu značiti da je bila riječ o epileptičkom napadaju. Srčane aritmije često dovode do gubitaka svijesti u starijoj dobi, a s druge strane kompleksne parcijalne atake temporalnog ishodišta mogu se klinički prezentirati autonomnom simptomatologijom (visceromotornom) srčanom aritmijom. Prediktori epilepsije nakon moždanog udara Rizik za razvoj epilepsije nakon moždanog udara može se procijeniti pomoću ljestvice PoSERS (engl. Post-Stroke Epilepsy Risk Scale) koja se sastoji od deset temeljnih točaka: 1) supratentorijski moždani udar; 2) intracerebralno krvarenje; 3) intracerebralno krvarenje sa zahvaćanjem korteksa; 4) ishemija sa zahvaćanjem korteksa ili kortikosupkortikalnog područja; 5) ishemija sa sekundarnim krvarenjem; 6) ishemija s perzistirajućim neurološkim 173

184 deficitom; 7) moždani udar koji je uzrokovao neurološki deficit težine, prema modificiranoj Rankinovoj skali 3 (14); 8) prethodno dijagnosticirana vaskularna encefalopatija; 9) epileptički napadaj koji se dogodio u razdoblju do 14 dana nakon moždanog udara; 10) epileptički napadaj koji se dogodio 15 dana nakon moždanog udara ili kasnije (15). Epileptički napadaji češće se javljaju nakon kortikalnih lezija, a rijetko kod infarkta supkortikalne lokalizacije, ishemijskih lezija bijele tvari mozga ili infarkta u stražnjoj lubanjskoj jami. Veliki kortikalni infarkti, neoštro ograničeni, temporoparijetalne lokalizacije, predstavljaju povećan rizik za razvoj epileptičkih napadaja. Isto tako, kao što je već navedeno, povećan rizik predstavljaju hemoragijski infarkti. Napadaji se javljaju češće u bolesnika starije životne dobi s kardioemboličkim i ateromatoznim emboličnim moždanim udarom (češći su osam puta ako je lokalizacija lezije u području medijalnog temporalnog girusa ili posteriornoga središnjega girusa, a pet puta ako je lokalizacija lezije u području gornjega temporalnoga girusa ili supramarginalnoga girusa te kod infarkta u temporoparijetalnom korteksu). Riziku pridonose komorbiditet i konkomitantna terapija koja stupa u interakcije s antiepileptičkim lijekovima, hiperkolesterolemija i pušenje. Tranzitornu ishemijsku ataku ima u anamnezi 3,7 % bolesnika s epilepsijom. Bitno je napomenuti i da 21 % bolesnika s epilepsijom ima na kompjutoriziranoj tomografiji (CT) i/ili magnetnoj rezonanciji (MR) mozga znakove supkliničkog moždanog udara (tzv. silent infarction) (1). DIJAGNOSTIKA Dijagnosticiranje epileptičkih napadaja u bolesnika starije životne dobi vrlo je kompleksno zbog velike incidencije komorbiditeta te prethodno navedenih bolesti i stanja koja oponašaju epileptičke napadaje. Svakom bolesniku koji doživi izoliranu konvulzivnu epilepičku ataku nakon moždanog udara potrebno je učiniti dijagnostičku obradu kako bi se isključio novi cerebrovaskularni incident. Kod bolesnika s odgođenim prolaznim pogoršanjem neurološkog deficita nakon ishemijskog moždanog udara diferencijalno dijagnostički potrebno je razmotriti i mogućnost inhibitornih napadaja. Elektroencefalogram (EEG) treba biti učinjen odmah nakon epileptičkog napadaja. EEG abnormalnosti upućuje na lezije veće površine mozgovnog parenhima. Postoji pet osnovnih tipova EEG nalaza: tip I uredan nalaz tip II difuzno usporen EEG nalaz tip III fokalno promijenjen EEG nalaz bez difuznog usporenja tip IV nalaz s fokalnim šiljcima i/ili šiljak val kompleksima tip V periodična lateralizirajuća epileptiforma izbijanja PLED (engl. Periodic Lateralised Epileptiform Discharges) PLED se sastoji od zašiljenih ili zašiljenih i sporih valova, rjeđe šiljaka, polišiljaka ili šiljak val kompleksa, s amplitudama od 50 μv do 150 μv, koji periodično izbijaju u vremenskom intervalu od oko 1 s (0,3 5 s.). PLED je lokaliziran u pogođenoj mozgovnoj hemisferi, ponajprije u posteriornim temporalnim i parijetookcipitalnim regijama, ali se često prošire bihemisferalno. Taj je uzorak elektrografska značajka dinamičkoga patofiziološkog stanja u kojem nestabilni neurobiološki procesi određuju iktalni odnosno interiktalni kontinuum (Slika 3). PLED se često nalazi u akutnim kortikalnim lezijama, a eksperimentalne studije pokazuju da reflektiraju fokalnu hiperekscitabilnost u zoni penumbre ishemijskog moždanog udara. Opserviraju se u 25 % bolesnika s ranim epileptičkim atakama nakon moždanog udara te samo u 1 % bolesnika s kasnim epileptičkim atakama. Međutim, kombinacija PLED-a, intermitentne ritmičke delta aktivnosti (IRDA) i difuznog usporenja u EEG nalazu utvrđuje se u 26 % bolesnika s preboljenim moždanim udarom i kasnim epileptičkim atakama, u usporedbi sa 6,2 % bolesnika s preboljenim moždanim udarom bez epileptičkih ataka. Taj periodički elektrografski uzorak može također biti trigeriran u pacijenata s moždanim udarom, subkortikalnim lezijama i metaboličkim promjenama, poglavito hiperglikemijom i hipertermijom. PLED se povezuje s lošijim ishodom i povećanim ukupnim rizikom razvoja epileptičkih napadaja i epileptičkog statusa. Zbog toga je vrlo važno njihovo otkrivanje u ranoj fazi moždanog udara (16, 17). CT mozga potrebno je učiniti zbog nekoliko razloga. Kao prvo, potrebno je isključiti recidiv mozgovnog infarkta. 174

185 Može se prikazati i prethodni supklinički infarkt kao uzrok epileptičkih ataka u 10 % bolesnika s kardiovaskularnim i cerebrovaskularnim čimbenicima rizika u anamnezi, ali bez kliničkih znakova preboljenog moždanog udara. A pacijenti s neoštro ograničenim kortikalnim infarktom te područjima očuvanoga mozgovnog tkiva unutar infarktne zone skloniji su razvoju epileptičkih napadaja u usporedbi s pacijentima koji na CT-u mozga imaju oštro ograničenu infarktnu leziju. Magnetna rezonancija (MR) mozga, kao sofisticiranija dijagnostička procedura, pokazala se korisnom pri isključenju drugih uzroka epileptičkih napadaja osim cerebrovaskularnih incidenata. Tehnikom snimanja DWI (engl. Diffusion Weighted Imaging) može se također prikazati novi infarkt kao uzrok epileptičkog napadaja ili se može dodatno otkriti sekundarno mozgovno oštećenje zbog epileptičkog napadaja. Bolesnicima koji razviju epileptičke napadaje nakon moždanog udara također se treba učiniti ekstenzivna laboratorijska krvna obrada s ciljem isključenja mogućih metaboličkih ili toksičnih uzročnih čimbenika. Potrebno je učiniti i opsežnu kardiološku obradu, uključujući 24-satni Holter EKG te transtorakalni, a u posebnim slučajevima, i transezofagijski ultrazvuk srca te obvezno obojeni dopler karotidnih i vertebralnih arterija te transkranijalni obojeni dopler kako bi se dokazao mogući novi izvor embolusa. Diferencijalno dijagnostički, kao uzrok epilepsije u starijoj životnoj dobi, osim spomenutih cerebrovaskularnih bolesti, u obzir dolaze Alzheimerova bolest i druge demencije, tumori, metabolički i toksički uzroci, cerebralna hipoksija te ostali rjeđi uzroci infekcije i traume glave. U literaturi su objavljeni i rijetki slučajevi idiopatske generalizirane epilepsije (IGE) s početkom nakon 60. godine života (18, 19). U poodmakloj fazi Alzheimerove bolesti česti su generalizirani epileptički napadaji čija incidencija prema nekim autorima iznosi i do 20 %. Kompleksne parcijalne epileptičke atake rjeđe su. Ako je riječ o bolesnicima s blažim kognitivnim poremećajem (MCI engl. Mild Cognitive Slika 3. PLED nad lijevom hemisferom u pacijenta s kortikalnom lezijom (parenhimsko krvarenje u lijevoj centroparijetalnoj regiji) 175

186 Impairment), važno je odabrati antiepileptičku terapiju niskog rizika za razvoj poremećaja kognitivnih funkcija: valproate, lamotrigin, gabapentin, levetiracetam, tiagabin, okskarbazepin. Tumori su manje česti uzroci epileptičkih napadaja (10 15 %), a obično je riječ o metastazama ili agresivnim gliomima te meningeomima. Metabolički i toksični uzroci, kao i cerebralna hipoksija koja nastaje zbog sinkope (u podlozi koje su kardiovaskularni poremećaji, napose poremećaji ritma rada srca bradikardija, asistolija, ili infarkt miokarda) predstavljaju 10 % svih uzroka epileptičkih napadaja u starijoj životnoj dobi. Metaboličke promjene nastaju zbog hipoglikemije, zatajivanja jetara, bubrega, tireotoksikoze te većih elektrolitskih disbalansa. U potonjim slučajevima potrebno je posebno dozirati antiepileptičke lijekove, jer su kod njih slabije učinkoviti. Važnije je liječenje samoga osnovnog poremećaja. Klinička ekspresija epilepsije uglavnom su generalizirane toničko-kloničke atake, rjeđe fokalni ili miokloni napadaji (hiperosmolarna stanja), ponekad epilepsia partialis continua Kosewnikow. Uvijek je potrebna EEG procjena zbog specifičnih grafoelemenata koji su patognomonični za neke metaboličke poremećaje. Prema nekim literaturnim podacima do 30 % bolesnika koji boluju od uremičke encefalopatije zadobije epileptičke grand mal atake, u nešto manjem postotku mioklonizme, asteriksis ili koreoatetotske kretnje, ali u posljednjem slučaju treba revidirati dijagnozu epilepsije. Toksični uzroci povezani su s primjenom citostatske i imunosupresivne terapije, pretjeranim uzimanjem psihofarmaka, benzodiazepina, alkohola i dr. Alkoholizam, koji je danas sve veći problem i kod starije populacije, nazočan je prema nekim pokazateljima u više od 10 % bolesnika starijih od 65 godina. Osim same ovisnosti o alkoholnim pićima, prestanak njegova uzimanja kao i sustezanje od benzodiazepina, barbiturata ili psihotropnih lijekova čest je uzrok epileptičkih napadaja koji se uglavnom manifestiraju kao kompleksni parcijalni epileptički napadaji. Drugi uzroci epilepsija, poput infekcija i trauma glave, rjeđi su u starijoj životnoj dobi (2,2 %). U starijih bolesnika sa psihičkim poremećajima, poglavito anksiozno-depresivnim, disocijativnim poremećajima, djelomično zbog same bolesti, ali vjerojatnije zbog neodgovarajućeg odabira antidepresiva, također može doći do pojave epilepsije (9, 20). TERAPIJA Europske smjernice preporučuju uporabu antiepileptika (AEL) za prevenciju rekurentnih epileptičkih napadaja nakon moždanog udara, ali njihova profilaktička primjena u pacijenata koji nisu doživjeli epileptičke napadaje ne preporučuje se (21). Američke neurološke smjernice koje se odnose na akutnu fazu ishemijskog moždanog udara manje precizne su te navode da nema dovoljno podataka o korisnosti profilaktičke primjene antiepileptika nakon moždanog udara (22), ali također preporučuju da se rekurentni epileptički napadaji nakon moždanog udara liječe antiepilepticima. Bitno je napomenuti da je ispravna dijagnoza vrste epileptičkog napadaja nužan preduvjet terapijske uspješnosti. U svakidašnjoj kliničkoj praksi uobičajeno je da se u starijoj dobi započne s terapijom već nakon prvoga epileptičkog napadaja, kako bi se prevenirala veća opasnost težih ozljeda u slučaju ponovljenoga epileptičkog napadaja te opasnost mogućega produljenog postiktalnog stanja. Tome u prilog govore i rezultati nedavno objavljenih studija koje su pokazale da je stopa ponovljenog napadaja nakon prvoga epileptičkog napadaja u neliječenih osoba starije životne dobi veća od 90 % (23). S druge strane potreban je stanovit oprez s obzirom na komorbiditet te neželjeno djelovanje antiepileptičkih lijekova ako se uzimanju u kombinaciji s drugim lijekovima, što je česta pojava u starijih osoba. Tome pridonosi i indukcija jetrenih enzima antiepilepticima (npr. karbamazepin [CBZ] i fenitoin [PHT]) te viši rizik toksičnih učinaka zbog farmakokinetskih i farmakodinamičkih promjena povezanih sa starenjem. Vrlo je važno uzeti u obzir i upitnost compliancea u starijoj životnoj dobi. Antiepileptici načelno djeluju ili selektivnom blokadom visokofrekventnih akcijskih potencijala ili jačanjem inhibicijskog učinka neurotransmitera GABA-e, odnosno kombinacijom obaju mehanizma. Kod neposrednih i ranih epileptičkih ataka dobar terapijski uspjeh postiže se jednim antiepileptikom u 88 % slučajeva. No bitno je napomenuti i da pojava epileptičkih ataka na početku moždanog udara predstavlja lošiji prognostički ishod za osnovnu bolest. Hospitalni mortalitet u bolesnika s moždanim udarom i postinfarktnom epilepsijom kreće se oko 37,9 %, a neovisni prediktor 176

187 Tablica 1. Osnovna klasifikacija i mehanizmi djelovanja antiepileptika. Osnovna klasifikacija: Konvencionalni antiepileptici: BD, CBZ, ESC, PHT, PB, PRM, VPA. Antiepileptici nove generacije: ESL, FBM,GPT, LCS, LEV, LTG, OXC, PGB, RTG, RUF, TGB, TPM, VGB, ZON. Mehanizmi djelovanja: 1. Blokatori voltažno ovisnih Na+ i Ca2+ kanala: CBZ,OXC,GPT, PGB, LTG, PB, PHT, TPM, VPA, ESL. 2. Intenziviraju GABA-u neurotransmisiju (GABA-A receptorski agonisti, inhibitori metabolizma GABA-e ili GABA neuronalnog uptakea i agonisti inositol-1,4,5-trifosfatnih receptora): BD, GPT, PB, TGB, TPM, VGB, VPA, ZON 3. Blokatori Ca2+ kanala: ESC i ZON. 4. Antiepileptici koji smanjuju aktivaciju NMDA receptora (FBM) ili AMPA/kainatnih receptora (PB i TPM). 5. Blokatori K+ kanala: RTG. Kratice: BD benzodiazepini; CBZ karbamazepin; ESC etosuksimid; ESL eslikarbazepin acetat; FBM felbamat; GPT gabapentin; LCS lakozamid; LEV levetiracetam; LTG lamotrigin; OXC okskarbazepin; PB fenobarbiton; PGB pregabalin; PHT fenitoin; PRM primidon; RTG retigabin; RUF rufinamid; TGB tiagabin; TPM topiramat; VGB vigabatrin; VPA valproat; ZON zonisamid. mortaliteta pojava je epileptičkih ataka unutar sedam dana od moždanog udara. U bolesnika kod kojih moždani udar počinje epileptičkim statusom stopa mortaliteta iznosi čak 48 % (1). Farmakokinetika i farmakodinamika Farmakokinetika i farmakodinamika konvencionalnih antiepileptika bitno je drugačija u bolesnika starije životne dobi. Smanjena je koncentracija albumina što ima za posljedicu povećanje slobodnih frakcija antiepileptika, poglavito valproata i fenitoina. Zbog produljenog vremena poluživota liposolubilnih lijekova može doći do povećanja njihove koncentracije u plazmi i do toksičnih doza, stoga je nužno njihovo redovito monitoriranje. Smanjen je metabolizam antiepileptika u jetrima (oksidacija) kao i klirens lijekova koji se eliminiraju putem bubrega (vigabatrin, gabapentin, pregabalin, levetiracetam). Primijećene su znatno češće interakcije s drugim primijenjenim lijekovima u odnosu na bolesnike mlađe životne dobi, zbog čega su osobe starije životne dobi osjetljivije na neurološke nuspojave lijekova, ali isto tako stariji bolesnici pokazuju bolji klinički odgovor već na niže doze antiepileptika. Nuspojave lijekova mogu poprimiti neuobičajene kliničke manifestacije u vidu konfuzije, promjena raspoloženja, nekarakterističnih motoričkih smetnji ili poremećaja ponašanja. Stoga terapijski prozor definiran u mlađim dobnim skupinama ne mora nužno biti odgovarajući u starijih osoba i općenito gornja granica terapijske doze lijekova treba biti niža. Doziranje lijekova Liječenje epilepsije nakon moždanog udara u bolesnika starije životne dobi treba općenito započeti s nižim dozama lijeka nego u mlađih odraslih osoba. Prije početka liječenja treba izmjeriti bubrežnu i jetrenu funkcije te koncentraciju bjelančevina u plazmi. Koncentracije antiepileptičkih lijekova u krvi trebaju biti praćene u pravilnim intervalima, pogotovo u početku liječenja. U većine bolesnika treba nastojati provesti monoterapiju. Lijek izbora treba se postupno primjenjivati do postizanja terapijskog učinka. Ako je kontrola napadaja nepotpuna uz najvišu dopuštenu dozu, treba promijeniti antiepileptik. Drugi se lijek primjenjuje postupno, a kada se postigne željena plazmatska razina lijeka, prvi se izostavlja tijekom dva tjedna postupnim smanjivanjem doze. Zbog mogućnosti pojave epileptičkih napadaja, pa i epileptičkog statusa, izostavljanje lijeka ne treba biti naglo, a to posebno vrijedi za barbiturate. Unatoč konsenzusu o monoterapiji, mnogi bolesnici trebaju i drugi antiepileptik. Neki bolesnici 177

188 mogu imati koristi uz postupno smanjivanje doze jednog od antiepileptika i optimizaciju doze drugog lijeka. Pojava nistagmusa, ataksije ili poteškoća dinamostatike često upozoravaju na predstojeće toksične simptome te upozoravaju na potrebu relativne redukcije sljedećeg povećanja doze. Važna je iznimka fenitoin, gdje nistagmus obično nastupa mnogo prije ostalih kliničkih znakova intoksikacije (24). U tablici 2 prikazani su odgovorni čimbenici za preosjetljivost na antiepileptike u bolesnika starije životne dobi. Antiepileptici Karbamazepin (CBZ) je učinkovita terapija u bolesnika s parcijalnom epilepsijom. Kemijski je sličan tricikličkim antidepresivima, dobro se resorbira u gastrointestinalnom traktu, a metabolizira se u jetrima i induktor je jetrenih enzima. Bitno je napomenuti da je u starijoj životnoj dobi klirens karbamazepina niži pa su potrebne niže doze lijeka. Sedativni učinak lijeka može umanjiti njegovu tolerabilnost te zbog toga terapiju treba započeti s vrlo niskom dozom lijeka (100 mg/dan) i postupno titrirati (povećavanje doze za 100 mg svaka četiri dana) sve do ukupno 400 mg/dan (podijeljeno u dvije dnevne doze). Potonja doza u slučaju kliničke indikacije može se povećati. Pozornost treba obratiti pri interakcijama antibiotika te nekih drugih lijekova i karbamazepina koje se ostvaruju putem CYP3A4, npr. eritromicina, fluoksetina, imipramina, ketokonazola i kodeina. Verapamil, diltiazem i eritromicin mogu povisiti koncentraciju karbamazepina u plazmi; sam CBZ može pogoršati kardijalne aritmije (AV blok III. stupnja), a u kombinaciji s diureticima može dovesti do Tablica 2. Odgovorni čimbenici za preosjetljivost na antiepileptike u bolesnika starije životne dobi Farmakodinamička Stopa Metabolički Serumski Interakcije hipersenzitivnost glomerularne klirens albumin antiepileptika filtracije (povećanje slobodne frakcije) CBZ LTG, OXC, PB GPT LEV PHT, TPM, VPA LTG ( CBZ) OXC CBZ, ( PB), PHT PB LTG, CBZ, OXC, PHT, TPM, VPA PHT LTG, CBZ, OXC, PB PGB TPM, VPA TPM PHT VPA LTG, PB ( CBZ, PHT) Kratice: CBZ karbamazepin; GPT gabapentin; LTG lamotrigin; OXC okskarbazepin; PB fenobarbiton; PHT fenitoin; PGB pregabalin; TGB tiagabin; TPM topiramat; VPA valproat. Modificirano prema Ossemann i sur., god. (25) 178

189 hiponatrijemije. Od ostalih nuspojava zabilježene su osteoporoza, diplopija, zamagljen vid, ataksija i parestezije, a u početku liječenja česte su prolazne blage leukopenije. Fenitoin (PHT) propisuje se u terapiji parcijalnih epileptičkih napadaja. U osoba starije životne dobi savjetuje se početi s relativno niskom dozom lijeka (200 mg/dan) uz postupno povišenje za 50 mg ovisno o kliničkom odgovoru. Maksimalna preporučena doza je 300 mg/dan (podijeljena u tri dnevne doze) ako bolesnik nema manje od 50 kg ili oštećenu jetrenu funkciju. Bitno je napomenuti da hipoalbuminemija, pogotovo u akutnim bolestima, dovodi do porasta slobodnog fenitoina, stoga su potrebne niže doze navedenog lijeka. Fenitoin može pogoršati već dokazanu perifernu neuropatiju. Postoji i visoka opasnost interakcija s drugim lijekovima. Tako npr. amiodaron povisuje koncentraciju fenotina te može dovesti do usporavanja atrioventrikularnog provođenja podražaja pa i do atrioventrikularnog bloka. Naprotiv, blokatori kalcijevih kanala mogu povisiti dozu fenotina. Sam PHT može sniziti koncentraciju teofilina, može smanjiti učinkovitost fursemida i digoksina te uzrokovati deficit folne kiseline. Od ostalih nuspojava opisane su ataksija, nistagmus, disartrija, česta konfuzna stanja i blaže kognitivne smetnje, a gingivalna hiperplazija rijetka je u starijoj dobi. Valproati (VPA), sami ili u kombinaciji kao natrijev valproat, široko se upotrebljavaju u osoba starije životne dobi kao prva linija terapije generaliziranih napadaja, no mogu se primjenjivati i kod parcijalnih napadaja. Snažno se vežu za bjelančevine plazme pa su potrebne niže doze u starijih bolesnika jer je zbog hipoproteinemije i produljene eliminacije lijeka smanjeno biološko poluvrijeme valproata. Valproati općenito imaju manje interakcija u jetrima te ne induciraju jetrene enzime. Stoga imaju prednost pred konvencionalnim antiepilepticima (PHT, CBZ) u starijih bolesnika koji obično uzimanju mnogo drugih lijekova. Valproati se ne bi trebali upotrebljavati ako postoji dokaz o jetrenoj leziji. Preporučena početna doza manja je od one u mlađih odraslih osoba (200 mg/dan) i može se postupno povećavati do doze održavanja od 600 mg/dan (podijeljena u dvije dnevne doze ili kao jedna večernja doza ako se primjenjuje kao chrono preparat) koja se i dalje može postupno povećavati ovisno o kliničkom odgovoru. Od nuspojava zabilježeni su sedacija, kognitivne smetnje, tremor (poseban oprez potreban je u bolesnika s Parkinsonovom bolešću i esencijalnim tremorom) te gastrointenstinalne smetnje. Hiperamonijemija obično je bubrežnog, a ne jetrenog podrijetla. Primidon (PRM) se razgrađuje na dva aktivna metabolita, fenobarbiton i feniletilmalonamid (PEMA). Djelotvoran je u monoterapijskoj primjeni kod generaliziranih napadaja, ali je njegova uporaba često kompromitirana kliničkom toksičnošću unutar uobičajeno prihvaćenih granica terapijskog učinka. Bolje se podnosi ako se počne s dozom od 50 mg uvečer, koja se postupno može povisivati do doze od 500 mg/dan. Kako je vrijeme poluživota oko sedam sati, neki bolesnici trebaju tri dnevne doze. U neželjena djelovanja spadaju konfuzna stanja, vertigo, ataksija, mučnina i povraćanje te ponekad i kožne eflorescencije. Fenobarbiton (PB) prije desetak godina bio je široko upotrebljavan lijek u osoba starije dobi, poglavito za liječenje generaliziranih napadaja, no u posljednje vrijeme njegova primjena se smanjuje zbog prepoznatih neuroloških i psihijatrijskih nuspojava. Oko 50 % 60% serumskog fenobarbitona vezano je za albumine i druge bjelančevine plazme, a razgrađuju se i izlučuju putem jetara i bubrega. Početne doze su od 30 do 60 mg (večernja doza), a postupno se povećavaju do kliničkog učinka (doza održavanja 200 mg/dan). Od nuspojava zabilježene su sedacija, konfuzna stanja, jetrena lezija, depresija, disartrija i ataksija. Benzodiazepini diazepam i lorazepam primjenjuju se intravenozno u akutnoj terapiji epileptičkog statusa ili serije epileptičkih napadaja. Klonazepam se u intravenoznoj primjeni pokazao kao dobra terapijska opcija u bolesnika s mioklonim i/ili absence epileptičkim statusom. Diazepam se u visokom postotku veže za proteine plazme (>99 %) i podliježe oksidativnom metabolizmu kako bi se formirao aktivni metabolit desmetildiazepam. Dokazana je pojačana osjetljivost bolesnika starije životne dobi na benzodiazepine, koja prema rezultatima komparativnih studija ne ovisi o koncentraciji lijeka. Navedeno treba imati u vidu zbog potencijalnog razvoja depresije disanja, pogotovo u parenteralnoj primjeni benzodiazepina. Komparativne studije s antiepilepticima novije generacije (topiramat, gabapentin, pregabalin, okskarbazepin, levetiracetam, lamotrigin i dr.) pokazale su da ih stariji bolesnici bolje podnose te da su znatno rjeđe i blaže izražene interakcije s drugim lijekovima. Većina njih ne metabolizira se u jetrima, ali budući da se izlučuju putem bubrega, potrebna je prilagodba njihove doze u slučajevima bubrežne insuficijencije. 179

190 Studije s topiramatom (TPM) u bolesnika starije životne dobi ograničene su, ali se smatra da je lijek učinkovit i siguran u bolesnika s parcijalnim i generaliziranim napadajima. Od nuspojava zabilježeni su negativni učinci na kognitivne funkcije, gubitak tjelesne težine te nefrolitijaza. Zbog potonjeg razloga pacijentima koji započinju terapiju topiramatom preporučuje se povećan unos tekućine. Početna je preporučena doza 25 mg/dan, a postupno se povećava do doze održavanja između mg/dan u monoterapiji (dvije dnevne doze). Gabapentin (GPT) se ne metabolizira u jetrima, ali izlučuje putem bubrega, tako da je potrebno smanjivanje doza kod starijih osoba s bubrežnom insuficijencijom. GPT pokazuje blage učinke na kognitivne funkcije, nema dokazanih interakcija s drugim lijekovima. Primjenjuje se kao dodatna terapija u bolesnika s parcijalnim epileptičkim napadajima. Početna doza od 300 mg/dan se u iduća tri dana povećava do 900 mg/dan (podijeljeno u tri dnevne doze). U daljnjem razdoblju, ovisno o kliničkom odgovoru, doza se može povećati do 1800 mg/dan (također podijeljeno u tri dnevne doze). Pregabalin (PGB), 3-supstituirani analog gama-aminobutirične kiseline (GABA), ima vrlo povoljnu farmakokinetiku te apsorpciju linearnu i ovisnu o dozi, zbog čega se preporučuje njegova primjena u bolesnika starije životne dobi. Ne utječe na plazmatske koncentracije drugih antiepileptika te nije potrebno njihovo dodatno praćenje koncentracije u krvi. Lijek se ne veže za bjelančevine plazme, ne inducira i ne inhibira jetrene enzime, a izlučuje se putem bubrega (98 % nepromijenjen). Zbog toga je potrebna prilagodba doze lijeka kod bolesnika s renalnom insuficijencijom. Bitno je napomenuti i da pregabalin pogoduje slabljenju kognitivih i motoričkih funkcija uzrokovanih oksikodonom te može potencirati učinke etanola i lorazepama. Primjenjuje se kao dodatna terapija ( mg/dan, u dvije dnevne doze) u odraslih s parcijalnim epileptičkim napadajima sa ili bez sekundarne generalizacije. Od važnijih nuspojava opisane su vrtoglavica i pospanost. Okskarbazepin (OXC), strukturni derivat karbamazepina čija primjena ne dovodi do nastanka epoksidnih metabolita odgovornih za većinu nuspojava karbamazepina, pokazao se sigurnim lijekom za uporabu u starijih bolesnika s parcijalnim epileptičkim napadajima (preporučena doza 600 mg/dan podijeljena u dvije dnevne doze, može se povećati u slučaju kliničke indikacije). Od nuspojava zabilježen je viši rizik od hiponatrijemije s istodobnom uporabom diuretika, kožni osip, mučnina, vrtoglavica te povraćanje. Levetiracetam (LEV), zbog jednostavne farmakokinetike te nedostatka klinički relevantnih farmakokinetičkih interakcija s drugim lijekovima, prema rezultatima nedavnih istraživanja siguran je i učinkovit te prva linija terapije u liječenju generaliziranih i parcijalnih epileptičkih napadaja koji se pojavljuju nakon moždanog udara. To je ujedno i antiepileptik s vjerojatno najmanje klinički značajnih nuspojava; najčešće su opisivane somnolencija, astenija, vrtoglavica i glavobolja, a potreban je oprez kod osoba koje su sklone psihotičnim reakcijama nakon moždanog udara. Rezultati animalnih studija govore i u prilog neuroprotektivnom učinku levetiracetama (26). Smanjena bubrežna funkcija u osoba starije životne dobi utječe na klirens lijeka tako da u skladu s time doze trebaju biti reducirane. Preporučuje se inicijalna doza od 125 mg/ dan, s postupnim povećanjem do doze održavanja od 750 do 1500 mg/dan. Levetiracetam se u intravenoznoj primjeni pokazao i kao dobra terapijska opcija u bolesnika s konvulzivnim i nekonvulzivnim epileptičkim statusom. Lamotrigin (LTG) se veže za bjelančevine plazme i metabolizira u jetrima glukuronidacijom, ali ne inducira jetrene enzime. Međutim, kao nuspojava mogu se pojaviti idiosinkratične kožne reakcije (viši je rizik u osoba starije životne dobi), insomnija i tremor. Preporučuje se započeti liječenje nižim dozama (25 mg/dan) uz postupno povećavanje, doze održavanja su 100 mg/dan u monoterapiji (podijeljeno u dvije dnevne doze), a mg/dan u bolesnika koji istodobno uzimanju valproate (valproati povisuju koncentraciju lamotrigina u plazmi). U bolesnika koji istodobno uzimaju antiepileptike koji su induktori jetrenih enzima preporučene su doze lamotrigina 200 mg/dan. Indikacijsko su područje parcijalni i generalizirani epileptički napadaji. Interakcije antiepileptika s drugim lijekovima Posebna je teškoća u liječenju istodobena primjena antiepileptika i drugih lijekova koji ponekad djeluju prokonvulzivno. Poznato je da se u gotovo 10,9 % osoba 180

191 starije životne dobi, poglavito kod onih koji su preživjeli moždani udar, istodobno propisuju najmanje dva do tri prokonvulzivna lijeka od kojih su najčešći triciklički antidepresivi, fenotiazini, aminofilin, teofilin te pojedine skupine antimikrobnih lijekova. U literaturi su opisani i slučajevi epileptičkog statusa u bolesnika starije životne dobi (11 %) koji su bili izazvani teofilinom, bez korelacije s njegovom serumskom koncentracijom. Antibiotici su druga po redu najčešća vrsta lijekova propisivanih u starijoj životnoj dobi, a kako uglavnom prolaze hematolikvorsku barijeru, mogu dovesti do nuspojava unutar središnjeg živčanog sustava, uključujući i epileptičke napadaje. Poznate su interakcije prokonvulzivnih antibiotika i antiepileptika od kojih su najteže one uzrokovane polusintetskim penicilinskim pripravcima, karbapenemima (imipenemom, meropenemom), cefalosporinima (cefazolinom, ceftazolinom), kinolonskom skupinom antibiotika te izoniazidom. Eritromicin je, kao što je već navedeno, snažan inhibitor CYP3A4 enzima, povisuje koncentraciju karbamazepina za dva do čak četiri puta i opisan je srčani arest kao posljedica eritromicinom uzrokovane intoksikacije karbamazepinom. Epileptičke atake mogu biti posljedica interakcije antiepileptika i antibiotika tijekom kojih dolazi do smanjenja koncentracije antiepileptika u slučajevima istodobne primjene valproata i karbapenema te rifampicina u kombinaciji s difetoinom, karbamazepinom, valproatima i lamotriginom. Suprotno tomu, neki antibiotici povisuju koncentraciju antiepileptika i povećavaju rizik od intoksikacije. U tom smislu poznate su interakcije flukonazola i fenitoina odnosno karbamazepina, karbamazepina i ketokonazola, izoniazida i fenitoina, valproata i karbamazepina te karbamazepina i makrolida. Osobito je potreban oprez prilikom propisivanja antiepileptika u kombinaciji s varfarinom. Fenitoin, karbamazepin i fenobarbiton induktori su sustava citokroma P450 te povećavaju metabolizam varfarina i na taj način smanjuju učinak doze lijeka. S druge strane, naglo ukidanje spomenutih antiepileptika može smanjiti metabolizam varfarina i povećati rizik od krvarenja. Stoga je potrebno pažljivo doziranje lijekova u potonjih bolesnika te redovito praćenje vrijednosti PV-a (INR). U pacijenata koji su na terapiji varfarinom od terapije se može od novijih antiepileptika preporučiti okskarbazepin u dozi do 900 mg/dan (doze ne utječu na antikoagulantna svojstva varfarina, no mogućnost interakcije kod primjene većih doza lijeka nije istražena). Može se primijeniti i levetiracetam u dozi od 2000 mg/dan i tiagabin u dozi od 12 mg/dan, jer za navedene lijekove nije dokazano da interferiraju s antikoagulacijskim učinkom ili farmakokinetikom varfarina. Također, za lijek levetiracetam, uz lijekove gabapentin i pregabalin, nisu dokazane važne, klinički relevantne farmakokinetičke interakcije ni sa kojim drugim lijekom (27). Vrlo su česta teškoća u bolesnica s epilepsijom koštane bolesti. Prema nekim podacima oko 40 % žena i oko 12 % muškaraca starijih od 65 godina boluje od osteoporoze. U žena s epilepsijom osteopenija i osteoporoza znatno su češće bolesti u odnosu na zdravu populaciju, što se može ocijeniti smanjenjem gustoće minerala kostiju (BMD engl. bone mineral density), napose glave femura, rebara i kralješaka, a u manjoj mjeri smanjen je i denzitet cijelog skeleta. Posljedica toga je povećana incidencija fraktura, napose fraktura dugih kostiju (kukova, ali i zdjelice). Dugotrajna primjena antiepileptika dovodi do smanjenja BMD indeksa. Stoga je obvezan izbor pravilnog antiepileptika u starijih bolesnika, a napose u bolesnica s epilepsijom (potreban je oprez prilikom primjene karbamazepina i difetoina), redovito praćenje denzitometrija te supstitucijsko liječenje: profilaksa Ca (1000 mg/dan) uz dodatak D-vitamina (500 IU/dan), bifosfonati, hormonsko nadomjesno liječenje uza sve poznate mjere opreza te kalcitonin (10, 24). Na osnovi svega navedenog, u bolesnika starije životne dobi s postinfarktnom epilepsijom idealan antiepileptik bio bi onaj koji nema veliki afinitet za vezanje s bjelančevinama plazme, antiepileptik koji nije snažan induktor sustava citokroma P450, antiepileptik koji se u jetrima ne metabolizira oksidacijom te antiepileptik koji se ne eliminira isključivo renalno. Bez obzira na to koji se antiepileptik primjenjuje u bolesnika starije životne dobi, početne doze trebaju biti niske, a titracija polagana i oprezna. Dobar terapijski odgovor postiže se uz niže doze antiepileptika u odnosu na mlađu dobnu skupinu. Bolesnike treba kontinuirano pratiti zbog eventualnih nuspojava, a posebnu pozornost treba obratiti na nespecifične nuspojave antiepileptičke terapije padove, konfuzna stanja, smetnje koordinacije itd. U kroničnom liječenju bolesnika s epilepsijom starije životne dobi optimalne su niske doze levetiracetama, okskarbazepina, valproata ili lamotrigina u monoterapiji te pregabalina ili gabapentina kao dodatne terapije. 181

192 LITERATURA 1. Gilad R. Management of seizures following a stroke: what are the options? Drugs Aging Jul 1;29(7): Myint PK, Staufenberg EF, Sabanathan K. Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy. Postgrad Med J Sep;82(971): Procaccianti G, Zaniboni A, Rondelli F, Crisci M, Sacquegna T. Seizures in acute stroke: incidence, risk factors and prognosis. Neuroepidemiology. 2012;39(1): Cloyd J, Hauser W, Towne A, Ramsay R, Mattson R, Gilliam F, Walczak T. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res Jan;68 Suppl 1:S Strzelczyk A, Haag A, Raupach H, Herrendorf G, Hamer HM, Rosenow F. Prospective evaluation of a post-stroke epilepsy risk scale. J Neurol Aug;257(8): Cleary P, Shorvon S, Tallis R. Late-onset seizures as a predictor of subsequent stroke. Lancet Apr 10;363(9416): Hajnšek S. Epilepsije: Klasifikacija i klinička slika. Neurol. Croat. 2010; 59 (1-2): Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Coté R, Lebrun L, Pirisi A, Norris JW. Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch Neurol Nov; 57(11): Kwan J, Wood E. Antiepileptic drugs for the primary and secondary prevention of seizures after stroke. Cochrane Database Syst Rev Jan 20;(1):CD Hajnšek S, Petelin Gadže Ž. Liječenje epilepsije. U: Farmakoterapija u gerijatriji. Ur. Z. Duraković i sur. Zagreb: C.T. - Poslovne informacije, d.o.o., 2011, str Engel J. Report of the ILAE Classification Core Group. Epilepsia 2006; 47(9): De Reuck J, Van Maele G. Status epilepticus in stroke patients. Eur Neurol. 2009;62(3): De Reuck J. Stroke-related seizures and epilepsy. Neurol Neurochir Pol 2007;41: Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the modified Rankin scale: implications for stroke clinical trials: a literature review and synthesis. Stroke Mar;38(3): Strzelczyk A, Haag A, Raupach H, Herrendorf G, Hamer HM, Rosenow F. Prospective evaluation of a post-stroke epilepsy risk scale. J Neurol Aug;257(8): Kalamangalam GP, Diehl B, Burgess RC. Neuroimaging and neurophysiology of periodic lateralized epileptiform discharges: observations and hypotheses. Epilepsia 2000 Jul; 48(7): Mecarelli O, Pro S, Randi F, Dispenza S, Correnti A, Pulitano P, Vanacore N, Vicenzini E, Toni D. EEG patterns and epileptic seizures in acute phase stroke. Cerebrovasc Dis. 2011;31(2): Loiseau J, Crespel A, Picot MC, Duché B, Ayrivié N, Jallon P, Loiseau P. Idiopathic generalized epilepsy of late onset. Seizure Dec;7(6): Hiyoshi T, Yagi K. Epilepsy in the elderly. Epilepsia. 2000; 41 Suppl 9 : Werhahn KJ. Epilepsy in the elderly. Nervenarzt Feb;83(2): European Stroke Initiative Executive Committee; EUSI Writing Committee, Olsen TS, Langhorne P, Diener HC, Hennerici M, Ferro J, Sivenius J, Wahlgren NG, Bath P. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-update Cerebrovasc Dis. 2003;16(4): Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, Grubb RL, Higashida R, Kidwell C, Kwiatkowski TG, Marler JR, Hademenos GJ; Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke Apr;34(4): Ramsay RE, Rowan AJ, Pryor FM. Special considerations in treating the elderly patient with epilepsy. Neurology Mar 9;62(5 Suppl 2):S Hajnšek S, Kovačević I, Petelin Ž. Epilepsija terapijske smjernice. Neurol Croat 2010; 59(1-2): Ossemann M, Bruls E, de Borchgrave V, De Cock C, Delcourt C, Delvaux V, Depondt C, de Tourchaninoff M, Grisar T, Legros B, Liénard F, Lievens I, Sadzot B, van Rijckevorsel K; Groupe de travail des Centres francophones de référence de I epilepsie réfractaire. Guidelines for the management of epilepsy in the elderly. Acta Neurol Belg Sep;106(3): Belcastro V, Pierguidi L, Tambasco N. Levetiracetam in brain ischemia: clinical implications in neuroprotection and prevention of post-stroke epilepsy. Brain Dev Apr;33(4): Perucca E. Clinically relevant drug interactions with antiepileptic drugs. Br J Clin Pharmacol March; 61(3):

193 16 Čimbenici stresa i njihovi učinci nakon moždanog udara Ljiljana Kondić, Ljiljana Moro, Marija Kušan Jukić, Osman Sinanović UVOD Neurovaskularne bolesti i moždani udar (MU) treći su uzrok pobola i smrtnosti suvremene populacije. Mnoga istraživanja i suvremene studije uz postojeće rizične čimbenike involvirane u nastanak moždanog udara upućuju na izrazitu povezanost stresa i akutnog cerebrovaskularnog događaja, a posebno psihološki uzrokovanog stresa. Pokušat ćemo se osvrnuti na problem stresa prije vaskularnog inzulta i kako osobe doživljavaju vaskularni inzult. Izloženost dugotrajnim kroničnim stresorima te odgađanje ili potiskivanje fizičke reakcije na njih remeti homeostatske mehanizme i sposobnost prilagodbe na novonastalu situaciju. Kod dugotrajne izloženosti stresu, uz fiziološki i psihološki odgovor organizma destruktivna snaga stresnih reakcija prenosi se na somatsku razinu te dovodi do promjena neurotransmiterskog, hormonalnog i imunološkog odgovora što ima za posljedicu promjene funkcije mnogih tkiva i organa dovodeći do degenerativne kaskade i nastanka morfoloških promjena. Psihofizički integritet čovjeka rezultanta je ekvilibrija između neuralnog, hormonalnog i imunološkog sustava, a homeostazom nazivamo stanje unutarnje dinamičke ravnoteže između stimulirajućih i smirujućih neurokemijskih mehanizama. Alostazom se definira adaptivna sposobnost organizma da pojačava ili smiruje pojedine vitalne funkcije kao odgovor na različite vanjske i unutarnje zahtjeve. U zdrave osobe fiziološki mehanizmi brzo se prilagođavaju. Što se događa u stanjima stresa? Organizam gubi svoju normalnu ravnotežu, homeostaza je poremećena i osoba se pokušava prilagoditi na novonastalu situaciju. Stres je ekstremno emocionalno uzbuđenje pri čemu dolazi do aktiviranja svih fizioloških mehanizam i pokušaja ponovne uspostave homeostaze. Pri tome dolazi do oslobađanja dodatne energije koja može biti upotrijebljena za suočavanje s opasnošću ili bijeg od stresne situacije. Reakcija na stres sastavni je dio alostaze jer omogućuje preživljavanje u iznenadnoj situaciji. Glavni medijatori jesu hipotalamo-hipofizo-adrenalna osovina (HHA) i simpatikoadrenalni sustav. VRSTE STRESORA Stresor može biti fizički, psihički i socijalni. Fizički su stresori izloženost buci, hladnoći i ekstremnom naporu. Psihički su stresori ekstremni strah, tjeskoba, tuga, mobing i frustracije. Socijalni je stresor primjerice gubitak posla. Stresori čija su obilježja istodobno psihička, fizička i socijalna su traume, rastava, ratovi, potresi i poplave i ekonomske krize. Svi navedeni stresori povećavaju rizik od nastanka moždanog udara (3, 4). 183

194 Slijedom na vedenoga, stres možemo definirati kao stanje unu tarnje neravnoteže i narušene homeostaze organiz ma, odnosno ekstremno fiziološko i emocionalno uzbuđenje koje osoba doživljava u prijetećoj situa ciji i njezin odgovor na tu neočekivanu promjenu i opasnost. Stres bi prema Selyeu bio nespecifičan bio loški odgovor (fizički i psihički) na svaki neuo bičajeni zahtjev koji nadilazi adaptivne sposobno sti organizma (2). Stres je individualna reakcija na stresor, rezultanta je interakcije okoline i njezinih zahtjeva te osobe s njezinim vlastitim sposobnosti ma, mogućnostima i ograničenjima. REAKCIJE NA NAVEDENE STRESORE DIJELIMO NA AKUTNE I KRONIČNE a) Akutni stres najčešći oblik koji proizlazi iz pri tisaka i zahtjeva iz neposredne prošlosti, aktual nih zahtjeva okoline te pritisaka i očekivanja od skore budućnosti. Rezultira fiziološkom reak cijom borbe ili bijega kada se tijelo dovodi u stanje uzbune i pripravnosti da reagira ili se adaptira na iznenadnu promjenu i opasnost. b) Epizodički akutni stres nastaje među osobama koje često proživljavaju i perpetuiraju akutne stresne situacije, čiji su životi tako nesređeni da se ne znaju organizirati između vlastitih ciljeva i mogućnosti, često katastrofičnih pogleda na život. c) Kronični stres izloženost stresnim i iscrpljuju ćim situacijama tijekom duljeg razdoblja, oso bito na poslu ili u obiteljskom miljeu. Često je povezan s lošim socijalno-ekonomskim statusom, društvenom izolacijom, nemogućnošću kon troliranja i utjecanja na događaje, padom samo pouzdanja, suicidalnim mislima. Odgovor organizma na doživljaj ekstremnih životno ugrožavajućih situacija može se razviti u kliničku sliku posttraumatskog stresnog poremećaja PTSP-a. Simptomi akutnog stresa mogu se podijeliti na tjelesne i psihološke. 1. Tjelesni simptomi stresa jesu: porast krvnog tlaka porast srčanog ritma, tahiaritmije i palpitacije porast razine glukoze, porast razine kolesterola ubrzano disanje povećana koagulabilnost i viskoznost krvi uz aktivaciju trombocita vegetativne reakcije s hladnim i vlažnim dlanovima, midrijaza vazokonstrikcija površinskih arterija s ciljem preusmjerivanja cirkulacije prema najvažnijim mišićima i pojačanom funkcijom vitalnih organa (u situa ciji borbe pojačan dotok krvi u gornje ekstre mitete, a u reakciji bijega pojačan protok u nogama) oštećena sposobnost dilatacije krvnih žila uz disfunkciju endotela i zadebljanje stijenki krv nih žila, tzv. thickness što olakšava nastanak plaka povećana propusnost krvno-moždane barijere za razne supstancije zaustavljanje probave (konstipacija ili proljev) povećana mišićna napetost (čeljust i potiljak) što dovodi do glavobolje suprimi rani reproduktivni (spolni) hormoni smanjena reakcija na bolne podražaje izmijenjen imunološki odgovor s pojačanom upalnom reakcijom. 2. Psihičke su reakcije na stres emocionalne, kogni tivne i bihevioralne. a) Emocionalne: ljutnja, strah, tjeskoba, potištenost, obrambenost, depresija, ogorčenost, nesanica, preosjetljivost, iritabilnost, sindrom burn out, odgađanje, kriticizam, ci nizam, osjećaj bespomoćnosti, beznađa, bezvrijednosti, nerazumijevanja od okoline, gubitak teka, prejedanje, gubitak spolne želje, izoliranje i povlačenje, nesi gurnost, nekritičnost. b) Kognitivne: poremećaj pozornosti, koncentracije, memorije, promjene u prosuđivanju i kritičnosti, loša percepcija osobnosti. c) Bihevioralne: ovisnički oblici ponašanja ekstremno pušenje, povećana konzumacija alkohola, lijekova i droga, povećano uzima nje hrane bogate ugljikohidratima i mas noćama ( fast 184

195 food ), zanemarivanje odgo vornosti, površno obavljanje obveza, nemo tiviranost za posao, zanemarivanje osobne higijene, onihofagija, fizička neaktivnost i se dentarnost. NEUROTRANSMITERI U STRESU U stresu je angažiran velik broj neurotransmitera i hormona putem ascedentnog monoaminergičkog sustava te putem hipotalamo-hipofizarno-adrenal ne osovine (HHA os). Ekscitacijki neurotransmi teri stresa koji su odgovorni za dobro osjećanje i motivaciju su kateholamini (adrenalin, noradre nalin), dopamin, serotonin, glutamat, endogeni opioidi, a glavni je inhibicijski neurotransmiter GABA koji inhibira HHA os. Noradrenalin (NA) luči se u lokusu ceruleusu te u nadbubrežnoj žlijez di, a utječe na kardiovaskularnu aktivaciju, pridonosi osjećaju elana, volje, motivacije, fokusirane pozornosti. Za počinje niz metaboličkih procesa u akutnom stresu koji omogućuju veću raspoloživost energije vital nim organima da izdrže neposrednu opasnost, or ganizam izgara. Pad razine noradrenalina u kroničnom stresu dovodi do umora, tromosti, pasivnosti te niza tjelesnih simptoma povezanih s poremećajem sim patičkog sustava. Važna je uloga tzv. pacemaker neurona u n. raphe dorsalis u organizaciji odgovora na akutni stres, posebno u hemodinamičkim pro mjenama i ascendentnom odgovoru u akutnom stresu (4). Dopamin (DA) daje nigrostrijatalne pro jekcije od supstancije nigre do strijatuma uključene u motoričke aktivnosti, mezokortikalne projekcije od ventralnog strijatuma i n. akumbensa do pre frontalnog korteksa, amigdala i hipokampusa, koje su povezane s pozornošću, pamćenjem, kondicijom i motivacijom, a treće su, hipotalamo hipofizarne projekcije povezane s endorfinima u kontroli boli. Pad koncentracije dopamina u stresu do vodi do smanjenja ugode, poremećaja koncentra cije, sniženja praga reakcije na bol, pada motiva cije i motiliteta. Uz to dolazi do pojave psihotičnih simptoma s paranoidnim idejama, osjećajem progonjenosti i sumnjičavosti. Serotonin (5-HT), hormon sreće odgovoran je za osjećaj ugo de, sreće, spokoja, zaštićenosti. Distribucija sero toninergičkog sustava vrlo je slična distribuciji noradrenergičkog sustava. Serotonin je odgovoran za mnoštvo psihičkih simptoma (intruzivne misli, strah, afektivnu otupjelost, izbjegavajuće ponašanje), a pad njegove koncentracije dovodi do iritabilnosti, agresivnosti, nesanice, depresivnosti, umora, im pulzivnosti, suicidalnosti. Acetilkolin (Ach) ima vodeću ulogu u procesu pamćenja, rasprostranjen je u korteksu i hipokampusu. Pad njegove kon centracije dovodi do autonomne disfunkcije, noć nih mora, sindroma demencije. Endogeni opioidi (endorfini) uključeni u poticanje motivacije i ushita odgovorni su za reaktibilnost na bolne sen zacije (oslobađanjem opioida u amigdalama nasta je stresom uzrokovana analgezija), a pad razine rezultira emocionalnom otupjelošću, gubitkom motivacije, nižim pragom osjetljivosti za bol. Glutamat je glavni ekscitacijski neurotransmiter, proiz vode ga neuroni u korteksu i hipokampusu, a uklju čen je u brzu point-to-point neurotransmisiju, potiče tzv. radnu memoriju. Disfunkcija u prome tu glutamata u podlozi je mehanizma disocijacije u stresu te može biti uzrok disocijativne amnezije zbog hipokampalne disfunkcije. GABA je glavni inhibitorni neurotransmiter, široko je rasprostra njen u obrambenom sustavu, interneuronima i drugim inhibitornim projekcijama te tonički inhibi ra obrambeni sustav. Stres oštećuje gabaergičku inhibiciju smenjenjem broja receptora i sma njenjem njihove osjetljivosti, a benzodiazepini, alkohol i neurosteroidi, koji su GABA agonisti, moduliraju aktivnost GABA receptora izaziva jući anksiolizu, sedaciju, amneziju te inhibiciju HHA osi (5, 6). Stres, dakle, započinje već u mislima i emocijama kao rezultanta odgovora organizma na stresor, po tičući kaskadni slijed biokemijskih, neurotransmi terskih i neurohormonalnih reakcija koje zapo činju u limbičkom korteksu (amigdala, hipokam pus), hipotalamusu i hipofizi sa završnim učinkom stimulacije nadbubrežne žlijezde (HHA os) i pojačanim lučenjem adrenalina. Kod akutne reakcije na stres dolazi do koordiniranog sim patičkog pražnjenja s visceralnom i motornom reakcijom tipa bijeg ili borba. Stres prate uglav nom negativni osjećaji (ljutnja, strah, tuga, bijes) koji utječu na tjelesne funkcije putem autonomnog živčanog sustava (primarno uzbuđenje u akutnom stresu putem simpatičkog pražnjenja u fazi alar ma, uz parasimpatičku smirujuću aktivnost u fazi prestanka opasnosti koja vraća tijelo u stanje ravnoteže) (7, 8). 185

196 PATOFIZIOLOGIJA I NEUROLOŠKE OSNOVE STRESA Prema Selyeovu modelu općeg adaptacijskog sin droma u akutnoj reakciji na stres, nakon inicijalne faze alarma s promptnom reakcijom uzbune tipa borba ili bijeg putem ascendentnog monoami nergičkog i kolinergičkog sustava u kojoj organi zam izgara, slijedi faza adaptacije na stres s dugo trajnom reakcijom putem HHA osi. U prvoj fazi adaptacije, fazi otpora, uključuju se kompleksni emocionalni, kognitivni i bihevioralni odgovori posredovani neuronskom mrežom hipokampusa, mediolateralnog talamusa, strijatuma, prefrontal nog korteksa i limbičkog sustava. Kateholamini stvoreni tijekom faze alarma stimuliraju hipota lamus na sekreciju CRF-a, vazopresina i drugih neu ropeptida koji potiču hipofizu na lučenje pro laktina i ACTH. ACTH potiče suprarenalnu žli jezdu na sekreciju antistresnog steroidnog hormo na kortizola, koji feedback inhibicijom inhibira kateholamine i sve neurohormone HHA osi putem glukokortikoidnih receptora, preuzimajući tako zaštitnu funkciju i smirivanje organizma vraća njem pobuđenih funkcija u normalu (4). Sekrecija glukokortikoida tijekom akutnog stresa adaptiv na je reakcija organizma. Steroidni hormoni potiču glikogenolizu, lipolizu, proteolizu i glukoneoge nezu (mobiliziraju energetske molekule iz njiho vih skladišta) te blokiraju uskladištenje energije u tkiva koja trenutačno nemaju povećane energetske potrebe, povećavajući zajedno s kateholaminima srčano-krvožilni tonus čime pospješuju dostavu energije aktiviranim mišićima (u situacijama pripreme za borbu mišićima ruku, a u situaciji bije ga mišićima donjih ekstremiteta). Glukokortikoidi inhibiraju dugoročni anabolizam (to bi u hitnom stanju bila rasipnost!), uključujući i procese rasta, zarastanja tkiva i spolne funkcije povezane s reprodukcijom te preuzimaju ključnu ulogu u održavanju imunološkog odgovora. Glu kokortikoidi, dakle, sudjeluju u održavanju alosta ze osiguravajući dostupnost energetskim rezerva ma organizma i potičući prehranu stanica. Njihova pretjerana aktivnost, zbog opetovane aktivacije HHA osi, dovodi do porasta razine inzulina te pojačanog odlaganja masti (stanje alostatskog opterećenja). Navedenim promjenama pospje šuje se proces razvoja ateroskleroze i hipertenzije, čime organizam čine podložnijim nastanku infark ta miokarda i moždanog udara (5, 10). Spora reakcija HHA osi ima, dakle, za cilj ugasiti simpatičku aktivaciju potaknutu stresom čim prođe neposredna opasnost adaptacijom na stres, uz postupno smirivanje i vraćanje pobuđenih funk cija u normalu. Uz to dolazi i do takozvane sino toksične reakcije sučeljavanjem sa stresorom i pokušajem uspostave modela koegzistencije. Druga faza adaptacije ili faza iscrpljenosti u kojoj dolazi do trajnog oštećenja homeostatskih meha nizama nastaje u slučajevima kada je stresor pre jak, opetovan ili ako stres predugo traje. Visoka razina i dugotrajna kontinuirana sekrecija korti zola dovodi do tzv. degenerativne kaskade s oštećenjem neurona i atrofijom u području hipo kampusa što rezultira gubitkom pamćenja i raz vojem sindroma demencije. Hipersenzitivnost glukokortikoidnih receptora dovodi do pojačane feedback inhibicije kortizola (11). Kao poslje dica pada koncentracije kortizola izostaje inhibi cija simpatičke aktivnosti što dovodi do perzistencije kroničnog stresa, nastankom burnout reak cija, niza psihosomatskih bolesti te posttraumat skog stresnog poremećaja (PTSP). U bolesnika s PTSP-om burnije su i vegetativne reakcije (pore mećaj spavanja, povećana frekvencija srca, porast tlaka, poremećaj teka, pojačan motilitet crijeva), pojačan je prolaktinski odgovor na stres (spolna disfunkcija, izostanak menstruacije, impotencija) te u konačnici nema oporavka i povratka na stanje prije stresa, stresor perpetuira kroz tzv. flash back reakcije. Neki tjelesni sustavi doživljavaju tkivno iscrpljenje koje nastaje u situacijama prevelikog oslobađanja neurotransmitera iz jedne stanice, tako da prihvatna stanica nema dovoljno receptora za vezivanje oslobođenih neurotransmitera. Obje stanice kompenziraju novonastalo stanje smanje njem lučenja i smanjenjem prihvaćanja tog neurotransmitera. To se u organizmu reflektira tako da se neki organski sustavi zakoče u on poziciji, npr. kontinuiranog otpuštanja dodatnog šećera i masnoća u krvotok uz porast krvnog tlaka, po tencirajući time nastanak arterijske hipertenzije, dijabetesa, hiperlipoproteinemije, a time i razvoja ateroskleroze. Neki se pak tjelesni sustavi zakoče u off poziciji što dovodi do npr. kontinuiranog suprimiranja spolnih hormona sa smanjenjem libida, izostankom menstruacije ili do pada imunološkog odgovora i veće podložnosti infek cijama. Neki organski sustavi kontinuirano fluk tuiraju između on i off pozicija rezultirajući iregularnim srčanim ritmom i izmjenom proljeva i zatvo- 186

197 ra i sl. (4, 11). Dugotrajna i kronična aktiva cija HHA osi može dovesti do pseudo-cushingova sindroma sa središnje uzrokovanom pretilošću, dijabetesom, povišenim krvnim tlakom (permi sivni učinak kortizola na kardiovaskularnu akciju simpatikomimetskih amina), a metabolički X sindrom ekstremni je oblik toga stanja s inzulinskom rezistencijom i akceleriranim razvojem ateroskle roze. Iz navedenoga je razvidno da izloženost dugotraj nim kroničnim stresorima te odgađanje ili potiski vanje fizičke reakcije na njih slama homeostatske mehanizme i moć prilagodbe organizma. Naime, kod dugotrajne izloženosti stresu, uz fiziološki, psihološki i bihevioralni odgovor organizma, de struktivna snaga stresa se prenosi na psihosomat sku razinu pokrećući somatski odgovor na stres promjenama neurotransmiterskog, neurohormo nalnog i imunološkog sustava. To dovodi do pro mjena funkcije većeg broja organa i organskih sustava, kako je prethodno navedeno, što u konačnici rezulti ra bolešću (12). Za razliku od naših predaka u kojih je stres i osjećaj ugroze bio primarno tjelesne prirode, stres popula cije 21. stoljeća pretežno je psihološki (mentalni i emocionalni). Tako u današnjeg čovjeka potiski vanje fizičke, tjelesne reakcije koja se javlja kao od govor na suvremene životne, poglavito mentalne, emocionalne i socijalne izazove (osobito na rad nom mjestu), a koje je istovrsno reakcijama na osjećaj tjelesne ugroze u pračovjeka, dovodi do epidemije kardiovaskularnih i neurovaskularnih bolesti i povećanog rizika za razvoj moždanog udara (13). MOŽDANI UDAR I STRES Visoka prevalencija i incidencija neurovaskularnih bolesti mogu se smatrati epidemijom suvremene populacije. Moždani udar, kao njihov ter minalni stadij, treći je uzrok pobola i smrtnosti, vodeći uzrok invaliditeta i najčešći uzrok bolnič kog liječenja. To ga čini predmetom zanimanja stručnjaka s različitih područja, kako s medicin skog (preventivnog, terapijskog i dijagnostičkog), tako i s društvenog i ekonomskog aspekta (9, 14). Akutni moždani udar naglo je nastali fokalni po remećaj moždane funkcije uzrokovan poremeća jem cerebralne cirkulacije ili stanja u kojima pro tok krvi nije dovoljan da zadovolji metaboličke potrebe neurona za glukozom i kisikom, što dovo di do njihova oštećenja i razvoja neurološkog defi cita. Klasična je podjela moždanog udara na ishe mijski (85%) i hemoragijski (intracerebralno krva renje 10 %, subarahnoidno krvarenje 5 %), uz više podtipova, slijedeći suvremene klasifikacije mož danog udara, poput kriterija TOAST. Poznat je velik broj rizičnih čimbenika involviranih u nasta nak moždanog udara, a koji podrazumijevaju biološke, patološke i socijalno-higijenske pojave koje dovode do promjena na stijenkama krvnih žila, uz razvoj pato fizioloških mehanizama odgovornih za nastanak moždanog udara. Uz nepromjenjive rizične čimbenike na koje se ne može utjecati (dob, spol, rasnu pripadnost, genetičke čimbenike, obiteljsku anamnezu, pethodno preboljeni MU ili tranzitornu ishemijsku ataku), mnogo je promjenjivih rizičnih čimbenika. Među njima su ateroskleoza kao vodeći rizični čimbenik, zatim arterijska hi pertenzija, dijabetes, hiperlipoproteinemija, srčane bolesti, poremećaj srčanog ritma, koagulopatije, ateromatoza karotidnih arterija, pretilost, hiperuricemija, homocisteinemija, upalne promjene, hormonska terapija te rizični čimbenici povezani sa stilom života: pušenje, konzumiranje alkohola, droga, sedentarnost, smanjena fizička aktivnost, stres (3, 15, 16). Mnoge suvremene studije pokazuju izrazitu pove zanost stresa, osobito psihološkog stresa povezanog s poslom i uz nepovoljnim socijalno-ekonomskim uvjetima s povećanjem rizika nastanka moždanog udara zbog nemogućnosti odgovarajuće prilagodbe na aktualne stresne situacije (8). Još prije desetak godina Svjetska zdrav stvena organizacija (WHO) proglasila je stres na poslu svjetskom epidemijom, a zbog produblji vanja globalne krize, nezaposlenosti i socijalne neizvjesnosti u uvjetima današnje recesije stres povezan s poslom dodatno se i povećao. Prema nekim studijama 50 % 60% svih izgubljenih radnih dana nastaje kao posljedica stresa na radnom mjestu, a stres je istodobno krivac i za više od pet milijuna nesreća godišnje na radnom mjestu. Uz mobing kojim se determinira psihički teror i zlostavljanje na radnom mjestu zbog loših međuljudskih odnosa, prolongirani stres dovodi do sindroma burnouta s razvojem potpune emocionalne iscrpljenosti i podložnosti razvoju mnogih kroničnih zdravstvenih tegoba koje povećavaju rizik od razvoja moždanog udara (9, 13). Najnovija studija objavljena krajem 2009., koja je provedena na 6553 japanska radnika (3190 muškaraca i 3363 žene), upozorila je na dvostruko veći rizik od nastanka moždanog udara među 187

198 rad nicima izloženijim stresnijim poslovima u odnosu na one s manjom odgovornošću i manjim stresom na radom mjestu uz povećani rizik od fatalnog ishoda zbog pretrpljenog moždanog udara (17). Razvidan je i porast udjela sve mlađe i radno ak tivne populacije s nastankom moždanog udara kao posljedice stresom inducirane patofiziološke kaskade. Iako još nije s potpunom sigurnošću izdvojen kao neza visan rizični čimbenik za MU, stres je usko pove zan s nizom dokazanih rizičnih čimbenika odgovornih za nastanak moždanog udara. Kao što je već navedeno, kod dugotrajne izloženosti stresu destruktivna snaga stresnih reakcija prenosi se na somatsku razinu promjenama neurotransmiterskog, hormonalnog i imunološkog odgovora s promjenom funkcija većeg broja tkiva i organa dovodeći do degenerativne kaska de s razvojem morfoloških promjena od stanica do organskih sustava (9,11). U stresu djelovanjem navedenih sustava dolazi do porasta krvnog tlaka, porasta glukoze u krvi, po rasta kolesterola, povećane hemokoncentracije i viskoznosti s promjenama koagulabilnosti krvi uz aktivaciju trombocita, što sve zajedno dovodi do povećanog rizika od nastanka ateroskleroze te posljedičnih aterotrombotskih incidenata. Neka istra živanja upućuju na to da kronični disfunkcionalni od govor na stres može uključivati glavobolju migren skog tipa, arterijsku hipertenziju i sustavnu aktivaciju trombocita (hiperkoagulabilno stanje). Ta tri stanja tvore abnormalnu fiziološku trijadu koja postoji kao zaseban entitet i može pridonijeti nastanku akutnog moždanog udara (4). Čest je poremećaj srča nog ritma uz povećanje proaritmogenog potencija la u stresu s povećanjem rizika od tromboembo lijskih incidenata. Zbog prolongirane konstrukcije unutarnje stijenke arterija s oštećenjem dilatacije krvnih žila dolazi do disfunkcije endotela, što pri do nosi postupnom zadebljanju stijenki arterija ( tickness ) te nastanku i povećanoj vulnerabilnosti aterosklerotskog plaka s povećanim potencijalom za razvoj tromboza i tromboembolijskih incide nata koji su najčešći uzrok moždanog infarkta. Povećava se propusnost krvno-moždane barijere za mnoge tvari, poremećen je imunološki odgovor organizma sa sklonošću upalnim reakcijama (važna uloga u nastanku plaka). Stresom uzrokovane promjene ponašanja dovode do raznih oblika ovis ničkog ponašanja (pušenje, alkohol, droge) uz ne redovitu i neodgovarajuću prehranu sa sklonošću prema konzumiranju hrane bogate mastima i ugljikohi dratima ( fast food ).To uz sedentarnost i nedo statnu fizičku aktivnost također pridonosi pove ćanju rizika od od nastanka moždanog udara (6). Povećani je rizik od nastanka moždanog udara s fatalnim ishodom i lošiji ishod oporavka nakon moždanog udara u pacijenata koji su proživljavali psihološki stresne situacije u od nosu na one koji su navodili stanje s manjom eks pozicijom stresu ili manjim osobnim doživljajem stresa, kao što je to pokazala studija Copenha gen City Heart Study te potvrdila najnovija SAHL SIS studija Šveđana objavljena godine (18). Studija je upozorila na psihološki stres i osobni doživljaj psihološkog stresa kao nezavisnoga rizičnog čimbenika u nastanku ishemijskog moždanog udara, posebno moždanog udara u opskrbnim područjima velikih krvnih žila (LVD), malih krvnih žila (SVD) i krip togenog tipa moždanog udara prema kriterijima TOAST-a (19, 20). Uz kompleksne učinke psihološkog stresa na po većanje rizika od nastanka moždanog udara putem rizičnog po našanja (pušenja, sedentarnosti, socijalno-ekonomskog učinka na tip prehrane) uz perzistirajuću aktivaciju simpatičkog živčanog sustava i HHA osi s poslje dičnim porastom tlaka, hormonskim i metaboličkim promjenama, istaknut je i izravni učinak psihološkog stresa na funkciju endotela, inflama ciju, aterosklerozu i hemostazu (21). Studija pro vedena na području Hrvatske među ratnim stra dalnicima u prognaničkim centrima o utjecaju psiholoških i socioekonomskih čimbenika na po rast rizika za razvoj moždanog udara upozorila je na znatno veći udio arterijske hipertenzije, hiperlipoproteinemije, pretilosti, posebno u mlađoj dobnoj skupi ni uz porast ukupnog rizika za MU u odnosu na kontrolnu skupinu koja nije prošla psihološku tor turu (22). Istraživanje koje su proveli istraživači na Sveučilištu Cambridge nakon praćenja više od ispitanika tijekom sedam godina s oko stresnih događaja, među kojima ih je 452 doživjelo MU pokazalo je da je rizik od razvoja moždanog udara bio za 24 % niži među onima koji su se bolje nosili sa stre som i problemima. Zaključak istraživača nakon provedenog istraživanja bio je da navedeni rezul tati ukazuju na mogućnost da se poboljšanjem sposobnosti odgovarajućeg reagiranja u stresnim si tuacijama može poboljšati vaskularno zdravlje populacije (13, 14). Rezultati navedenih studija, a posebno 188

199 studije japanskih istraživača provedene ukazuju na nužnost dodatnih istra živanja kako bi se psihološki stres kojemu je suvre meni čovjek osobito izložen razmotrio kao nezavi san rizični čimbenik u nastanku moždanog udara te preporučilo provođenje odgovarajućih mjera eduka cije populacije s ciljem njegove prevencije (23). MOŽDANI UDAR KAO STRESOR Moždani udar nastaje iznenada i događaj je praćen iznimnim stresom za organizam osobe bilo koje životne dobi. Osim akutnih čimbenika stresa s kojima je osoba suočena, ovisno o ishodu moždanog udara i posljedičnim neurološkim deficitima, bolesnik se suočava s dugotrajnijim posljedicama, nastalim disabilitetom, promjenama u kvaliteti života, ovisnosti o drugim osobama, zahtjevima programa rehabilitacije i gubitkom radne sposobnosti koji može biti privremeni ili trajni. Prevladavanje svakog stresa, pa tako i moždanog udara, ovisi o trima čimbenicima: 1. o tome kako je osoba tijekom života uspjela prevladavati stresne situacije i koje je mehanizme suočavanja sa stresom razvila; 2. o jačini stresora odnosno intenzitetu straha zbog ugroze života (kod moždanog udara riječ je o vrlo velikom strahu), i 3. nakon doživljenog moždanog udara o potpori okoline; što je okolina više podupiruća, to će posljedice stresa biti lakše prebrođene. Psihičke značajke pojedinaca, kao i od prije stečeni mehanizmi suočavanja sa stresom, predstavljaju temeljne reakcije na doživljeno stanje. EMOCIONALNI PROBLEMI NAKON MOŽDANOG UDARA Klinički opis emocionalnih reakcija Pacijenti nakon moždanog udara obično doživljavaju mnoge promjene kao što su oduzetost jedne strane tijela, problemi s govorom, poteškoće kod hranjenja i obavljanja uobičajenih dnevnih aktivnosti. Mnogi pacijenti također već na početku bolesti pokazuju neke od promjena raspoloženja. Kod nekih su smetnje prisutne kraće i prolazne, a kod drugih permanentno zaostaju psihički problemi i poremećaji koji mogu zahtijevati psihijatrijsku procjenu i liječenje. Emocionalni distres, a posebno anksioznost, frustracije i depresija svakidašnja su pojava nakon moždanog udara. Ovisnost o drugoj osobi, kao i nefleksibilno i rigidno mišljenje, nestrpljivost, iritabilnost, impulzivnost, poricanje i negacija te nedostatak sposobnosti rješavanja problema, neosjetljivost prema drugima i slabo percipiranje društvenih odnosa. Te su pojave možda postojale i prije moždanog udara, ali nisu bile dominantne i nisu remetile svakidašnje funkcioniranje osobe. Nakon moždanog udara tjelesna nesposobnost smanjuje kapacitet za sadržavanje agresije te vrlo lako i brzo dolazi do proboja i vidljivog nezadovoljstva sa samim sobom i s drugima zbog narcističke vulnerabilnosti uzrokovane smanjenim sposobnostima, i tjelesnim i psihičkim, nakon moždanog udara. Ponekad bolesnici ne mogu izdržati suočavanje s nemoći i nastalim promjenama te agresiju mogu usmjeriti prema sebi u vidu suicidalnih ideja ili prema van u vidu paranoidnih deluzija. Te reakcije na nastali senzorički i motorički deficit mogu biti dodatno zakomplicirane kognitivnim deficitom, već prema leziji mozga: problem s prisjećanjem riječi, čitanjem, pisanjem, zapamćivanjem, vizualnom percepcijom, planiranjem, prosuđivanjem, logikom, inicijativom itd. Kognitivni i emocionalni problemi međusobno se mogu potencirati što će dodatno pogoršavati stanje kod bolesnika. Lako dolazi do nesporazuma pacijenta s njegovom okolinom ili liječničkim timom. Naime, suočavanje s motoričkim deficitom povlači za sobom i suočavanje s dotadašnjim načinom života što znači gubitak radne funkcionalnosti, gubitak hobija i kognitivne sposobnosti jer pacijenti obično valoriziraju sami sebe kroz svoje dnevne aktivnosti. Suočavanje s navedenim činjenicama povećava osjećaj tjeskobe kod bolesnika i gura ih u depresivno raspoloženje. Počinju se bojati ostati sami bez tuđe pomoći, osjećaju se bespomoćnima i imaju potrebu za stalnom kontrolom od drugih, boje se hoće li hitna pomoć doći na vrijeme i itd. Takve situacije pacijente dovode u stanja pojačane iritabilnosti i nemogućnosti kontrole ljutnje i bijesa. Deficit ovisi o tome koje je područje mozga oštećeno. 189

200 Obiteljski problemi Kada se jedan član obitelji razboli od moždanog udara, dolazi do promjena u svakidašnjem funkcioniranju uže i šire obitelji. Iznenadna promjena obiteljske strukture dovodi do emocionalnih reakcija zdravih članova koje ponekad mogu biti jednake kao i kod samih bolesnika. Osobito ako je oboljeli član obavljao vrlo važnu, objedinjujuću funkciju u obiteljskoj strukturi. Ako je riječ o mlađoj osobi, tada se potpuno urušava funkcioniranje obitelji. Osoba je bila radno sposobna, obavljala je sve zadatke koje je obitelj pred nju stavljala, a sada više nije stup obitelji netko netko o kome se treba brinuti. Novonastala situacija budi mnoge egzistencijalne strahove kod članova obitelji. Obično osobe koje do tada nisu bile izrazito religiozne traže nadu u potpuni oporavak u vjeri. Vremenom spoznaju da možda neće doći do potpunog oporavka njihova člana obitelji te se osjećaju razočarano. Obično članovi obitelji kažu kako sada imaju još jedno dijete. Spolni problemi U ranoj rekonvalescentnoj fazi pacijenti su obično sretni što su preživjeli, a nakon toga postupno se suočavaju s onim što više u svojem svakidašnjem životu ne mogu obavljati ili s činjenicom da je još jedna od funkcija organizma smanjena ili nefunkcionalna u cijelosti. Kako proces rehabilitacije napreduje, tako se povećava i želja pacijenata da uspostave ponovo sve svoje životne aktivnosti. Neki pacijenti postavljaju pitanje i o mogućnosti ponovne spolne aktivnosti, ali mnogo češće to pitanje postavlja liječnik, osobitp kada je evidentno da pacijent pokazuje sve izrazitije promjene raspoloženja. Libido je smanjen, a erekcija, ejakulacija, orgazam u žena i spolna relacija otežani su ili čak potpuno prekinuti. Žene koje su u premenopauzi potpuno su amenoroične. Ujedno postoji strah da bi se novi moždani udar mogao dogoditi tijekom spolnog odnosa te se pacijentima treba naglasiti da se to vrlo rijetko događa. Spolno ponašanje je fiziološka, farmakološka i psihološka varijabla. Fiziološki efekt moždanog udara na spolnu aktivnost nije definitivno određen. Farmakološki utjecaj na spolnu aktivnost zasigurno postoji jer je poznato da lijekovi kao što su barbiturati, diazepam, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i antihipertenzivi mogu prouzročiti probleme, osobito kod muškaraca. Prisutan je psihološki strah da bi se ponovo mogao dogoditi moždani udar i osobe s preboljenim moždanim udarom ne osjećaju se atraktivnima i poželjnima od suprotnog spola. Promjena u spolnim relacijama pojavit će se u vidu ponašanja, tj. pacijenti se prema spolnom partneru više ne ponašaju zavodljivo odnsono zaljubljivo. Najgore je ako se i zdravi partner ponaša jednako i time potvrđuje pacijentu da je neatraktivan. Ako partner ili partnerica svoje ponašanje ne mijenjaju, nego i dalje iskazuju znakove intimnosti, pacijenti mogu doživjeti satisfakciju da su voljeni jer za mnoge je mnogo važniji zagrljaj, osjećaj bliskosti nego sam spolni čin. Mjesto lezije i emocije Poznata je povezanost između mjesta lezije mozga i emocionalnih problema koji nakon toga slijede. Kod lezije desne hemisfere, posebno frontoparietotemporalne regije, dolazi do pojave anosognosije ili, psihološkim jezikom rečeno, do negacije. Pacijent nije svjestan svojeg deficita. Tijekom rehabilitacije ta skupina pacijenata doživljava više nesporazuma u odnosima s bolničkim osobljem, impulzivniji su i ne prihvaćaju realno stanje organizma. Tako na primjer pacijenti sa simptomom afazije često zaplaču bez razloga, pokazuju bijes i stanja distresa koja nazivamo katastrofalnim reakcijama. Depresivne reakcije mogu se pojaviti kod lezije u obje hemisfere. Zaravnjeni afekt također je češće prisutan kod lezije desne hemisfere. Promjene afekta izrazito su povezane s mjestom lezije. Desna hemisfera uključena je u poimanje i ekspresiju afekta što je analogno ulozi Wernickeove i Brokine regije. Klinička iskustva potvrđuju da kod lezije desne hemisfere mozga postoje ozbiljni obiteljski problemi. Čini se da gube osjećaj za potrebe drugih, a njihove obitelji imaju velika očekivanja od njih jer je njihov govor neoštećen. Što kada se pojave simptomi psihijatrijskog poremećaja? Na tijek i ishod rehabilitacije nakon moždanog udara znatno utječu emocionalne i druge psihološke poteškoće, ali i psihijatrijski poremećaji koji se pravodobno ne prepoznaju i stoga rijetko odgovarajuće liječe. Kod dija- 190

201 gnosticiranja psihijatrijskog poremećaja podrazumijeva se da simptomi zadovoljavaju kriterije valjane Međunarodne kvalifikacije bolesti i srodnih stanja (MKB-10) te je potrebno psihijatrijsko liječenje koje provode u zapadnim zemljama specijalisti gerontopsihijatri. Od psihijatrijskih poremećaja često je neprepoznata depresija koja je zabilježena u trećine osoba u prvim mjesecima nakon moždanog udara (24). Zanemaruje se spoznaja da je depresija dijagnosticirana nakon moždanog udara, posebice u osoba s težim stupnjevima disabiliteta, a nerijetko je postojala u obliku vaskularne depresije i prije akutnog cerebrovaskularnog događaja. Specifični simptomi vaskularne depresije apatija, socijalno povlačenje, anhedonija, emocionalna inkontinencija i niži prag frustracija i razdražljivost (posebice kod muškaraca), verbalni, ali i brahijalni agresivni ispadi, uza sve opsežniju disfunkciju u svakidašnjim aktivnostima te kognitivna oštećenja u području izvršnih funkcija i usporenost u procesuiranju informacija znatno otežavaju rehabilitaciju nakon moždanog udara (a mogu je i prekinuti), pridonoseći disabilitetu i povećavajući ovisnost bolesnika o drugim osobama. Depresija nakon moždanog udara ne smije se olako shvatiti kao reaktivno stanje na osjećaje nemoći i beskorisnosti odnosno kao posljedica suočavanja s gubitkom pojedinih funkcija. Ovisno o simptomima, njihovu intenzitetu i trajanju, depresija nakon moždanog udara ozbiljan je psihički poremećaj koji nastaje kao posljedica oštećenja mozga. Pokazalo se da je lokalizacija lezije u lijevom frontalnom režnju (bilo kortikalno ili subkortikalno) povezana s češćim i težim kliničkim slikama depresije, a lezije u desnoj hemisferi češće su popraćene hipomaničnim i maničnim dekompenzacijama psihičkog stanja (25). To objašnjava razmjerno česte oscilacije u raspoloženju koje se pojavljuju u bolesnika nakon moždanog udara odnosno zašto se sve češće primjenjuju stabilizatori raspoloženja (lamotrigin i valproat) u liječenju bolesnika nakon moždanog udara uz antidepresive. Oscilacije u raspoloženju i simptomi depresije u smislu apatije, hipobulije, s inapetencijom i insomnijom uz druge simptome nerijetko će za njegovatelja i članove obitelji predstavljati dodatno opterećenje, neočekivanu komplikaciju i frustraciju. Nerazumijevanje da je riječ o bolesti, a ne o prkosu, inatu, odbijanju, nezadovoljstvu ili izazivačkom ponašanju bolesnika lako može dovesti do pojave teških konfliktnih situacija između bolesnika i njegovatelja ili članova obitelji odnosno bolesnika ili članova obitelji i medicinskog osoblja koje provodi rehabilitaciju bolesnika. Kod bolesnika nakon moždanog udara može doći do opće psihičke dekompenzacije, paranoidnih reakcija, akutnih reakcija na stres, pojave akutnih smetenih stanja koje za posljedicu imaju hospitalizaciju na odjelima psihijatrije, što je dodatni stres za bolesnika i obitelj. To je češće u bolesnika s vaskularnom depresijom prisutnom prije moždanog udara, kod recidivirajućih cerebrovaskularnih incidenta i u bolesnika s postojećim kognitivnim deficitima ili od prije izraženim određenim primarnim crtama ličnosti. Novija istraživanja također pokazuju kako nije dovoljno pratiti depresivne simptome tijekom prvog mjeseca nakon moždanog udara, nego postoji potreba za češćim reevaluacijama psihičkog stanja prema napredovanju ili zastojima u programu rehabilitacije (24). Premda pacijenti s vaskularnom depresijom slabije reagiraju na antidepresivnu terapiju i imaju češće nuspojave, antidepresivi se široko koriste u kliničkoj praksi (vidi poglavlje: Buljan i sur.). Izbor su antidepresivi skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS). Studija francuskih neurologa pokazala je znatno bolji motorički oporavak i u mlađih i u starijih osoba nakon moždanog udara ako su uzimali antidepresiv fluoksetin (26). Dobar učinak imali su i antidepresivi sa sedacijskim učinkom (fluvoksamin, mirtazen) u večernjim monodozama. Okvirno, početne su doze antidepresiva za osobe starije životne dobi pola doze koja se preporučuje za osobu mlađe životne dobi, a maksimalne doze također su znatno niže. S psihijatrijskoga, ali i neurološkog aspekta, dobra klinička praksa zahtjeva izbjegavanje SIPPS-a u osoba s vaskularnim parkinsonizmom odnosno vaskularnom encefalopatijom kod koje postoje hipodenzne točkaste zone ishemije u bazalnim ganglijima (vidi poglavlje Vaskularni parkinsonizam, Trkanjac i sur.). Navedena oštećenja često su opisana na nalazima CT-a mozga u osoba s loše reguliranom hipertenzijom, a zabilježena su tijekom dijagnostičke obrade tranzitornih ishemijskih ataka i akutnih cerebrovaskularnih događaja. Višegodišnje iskustvo u radu s pacijentima koji boluju od cerebrovaskularne bolesti pokazalo je kako navedeni entitet nije dostatno prepoznat u praksi te se posebice u psihijatrijskim krugovima nerijetko bolesnici- 191

202 ma propisuju ne samo SIPPS-i nego i antipsihotici (haloperidol, risperidon, sulpirid) koji dodatno pogoršavaju ekstrapiramidne simptome. Osim neuroloških deficita nakon moždanog udara, demencija je glavni uzrok nesamostalnosti i ovisnosti o drugim osobama (vidi poglavlje Kognitivna oštećenja, Trkanjac i sur.). Moždani udar udvostručuje rizik od demencije odnosno prevalencija je demencije u osoba koje su preživjele MU oko 30 %. Postojanje kognitivnih deficita prije moždanog udara, starija životna dob, niži stupanj edukacije, atrijska fibrilacija, srčani infarkt, šećerna bolest, sepsa, epileptičke atake, srčane aritmije, zatajenje srca, atrofija mozga, promjene u bijeloj tvari, tihi moždani infarkti čimbenici su koji u osobe nakon moždanog udara povećavaju rizik od vaskularne demencije. Demencija nakon moždanog udara može biti posljedica vaskularnih lezija, ali i patoloških procesa u sklopu Alzheimerove bolesti, promjena u bijeloj tvari ili kombinacije svega navedenog. Razvoj dementnog sindroma u razdoblju nakon moždanog udara povezuje se s većim mortalitetom i funkcionalnim disabilitetom (27). Razvoj dementnog sindroma za njegovatelje zbunjujući je. Naime, moguće je da se osoba nakon moždanog udara motorički zadovoljavajuće oporavlja, ali nakon nekoliko mjeseci postaju razvidni simptomi vaskularne ili miješane (Alzheimerove + vaskularne) demencije zbunjenost, poremećaji pozornosti i koncentracije, umanjena sposobnosti organiziranja misli ili aktivnosti, problemi s pamćenjem, smanjena sposobnost analiziranja situacija, planiranja, otežana suradnja, pojava psihomotornog nemira, sklonost lutanju, nesanica, nestabilan hod, anksioznost, čest nagon na mokrenje do inkontinencije. Većina bolesnika s dijagnozom vaskularne demencije ima hipokampalnu atrofiju i deficijenciju kortikalne acetilkolinergijske neurotransmisije koji su prije smatrani markerima Alzheimerove bolesti. Kod bolesnika koji boluju od demencije i cerebrovaskularne bolesti nalaze se amiloidni plakovi i neurofibrilarne promjene u mozgu u određenom stupnju (nedostatno za dijagnozu Alzheimerove demencije). Na pitanje što je nastalo prvo, što je uzrok, a što posljedica s gledišta današnjih znanstvenih spoznaja teško je odgovoriti (28). Također, ovisno o podrijetlu psihopatološkog materijala u 25 % do 45 % uzorka tkiva mozga bolesnika s Alzheimerovom bolešću nalazi se znatna vaskularna patologija (29). Klinički tijek bolesti različit je kod osoba s vaskularnom demencijom naglog je početka, stepeničastog tijeka za razliku od postupnog i progredijentnog tijeka Alzehiemerove demencije. Klinička slika vaskularne demencije može nastati i nakon više manjih moždanog udara (multiinfarktarna demencija) odnosno nakon više godina od moždanog udara. S psihijatrijskog stajališta važno je napomenuti da osobe s vaskularnom demencijom nerijetko u početku bolesti imaju očuvanu osobnost s uvidom (djelomičnim ili potpunim) u vlastito stanje, izrazitiju depresivnost, emocionalnu labilnost, sklonost somatizacijama s relativno dobro očuvanim pojedinačnim otocima kognitivnih funkcija primjerice očuvanu memoriju uz poremećaj govora i apraksiju ili teška oštećenja memorije uz sačuvanu sposobnost računanja i očuvani kapacitet za apstraktno mišljenje. Dodatno, dijagnozu vaskularne demencije potvrđuje postojanje neuroloških deficita i rizičnih čimbenika za cerebrovaskularnu bolest i aterosklerozu. Ako osobe s vaskularnom demencijom neposredno nakon moždanog udara nemaju psihičke simptome (delirij, agresivno ponašanje i sl.), u početku bolesti dulje ostaju u tretmanu neurologa. Bolesnici će biti upućeni psihijatru u okolnostima akutnih dekompenzacija psihičkog stanja kao što su akutna smetena stanja, teške depresije (nerijetko praćene odbijanjem hrane i tekućine ili pojava suicidalnog ponašanja), verbalna i/ili brahijalna agresivnost, psihotične dekompenzacije stanja te manična ponašanja. Izdvojili bismo dva stanja: agitirano stanje i delirij kod bolesnika s vaskularnom demencijom. Kod agitiranog stanja prisutan je veći broj fizičkih manifestacija koje ukazuju na emotivni distres bolesnika. Bolesnik je u neumornom besciljnom pokretu, sklon je odlutati, dezorganizirana je ponašanja. Takva stanja najčešće se javljaju u predvečerje, bolesnici preslaguju, premeću stvari kao da pospremaju. Kod bolesnika u agitiranom stanju potrebno je istražiti što je u podlozi odnosno koji je precipitirajući čimbenik. Nerijetko je to glad, žeđ, uzimanje alkohola, kofeina, neotkrivena infekcija, bolan zub i sl. Delirij superponiran na demenciju predstavlja ozbiljno stanje akutne dekompenzacije mozga kao organa, a karakterizirano je fluktuacijama svijesti, dezorijentiranosti, zbunjenosti, nerijetko psihomotornim nemirom. Za ra- 192

203 zliku od demencije, delirij nastaje iznenada i prolazni je poremećaj premda praćen visokom smrtnošću, napose u osoba starije životne dobi kod kojih se delirij javlja tijekom bolničkog liječenja (zbog bilo kojeg razloga, npr. postoperativno). Prema našim podacima 72 % do 75 % delirantnih bolesnika s demencijom (bez obzira na etiologiju demencije) zaprimljenih na bolničko psihijatrijsko liječenje u rutinski učinjenim laboratorijskim pretragama, neposredno nakon prijma, imalo je povišene upalne parametre i najčešće je bila riječ o akutnoj respiratornoj ili urinarnoj infekciji. Dakle, kod delirantnog pacijenta nerijetko je riječ o općoj psihofizičkoj dekompenzaciji stanja, bilo da se istodobno bilježi dekompenzacija psihičkog i fizičkog stanja ili pogoršanje psihičkog stanja prethodi tjelesnomu, ili obratno, što objašnjava zašto se liječenjem delirantnog pacijenta trebaju zajednički baviti psihijatriji i internisti. S obzirom na burnu kliničku sliku, oscilacije u stanju svijesti, kontinuirani nemir ili zamjenu dana za noć, pojavu dezorganiziranog stanja, visoki rizik od pada i ozljeđivanja, stanje delirantog bolesnika kod članova obitelji, njegovatelja, medicinskog osoblja u domovima za starije i nemoćne osobe izaziva stresne reakcije i potrebna je dodatna izobrazba te posebna pozornost usmjerena na simptome pregorijevanja, tj. burnout sindroma. Rad s navedenom skupinom bolesnika fizički je i psihički iscrpljujući. Susreću se sa stalnim gubicima, bolesnici pokazuju eventualno minimalno poboljšanje ili kontinuirano pogoršanje uza sav uloženi trud. Iako im je poznat rizik visokog letaliteta koji postoji kod delirantnog pacijenta, okolina bolesnika često je neupućena, posebno u obiteljima u kojima su emocionalne veze vrlo jake između djece i roditelja. NAČINI ZBRINJAVANJA I REHABILITACIJA Zbrinjavanje emocionalnih problema u pacijenata koji su preboljeli moždani udar problematično je zbog nekoliko razloga. Prvo zbog nemogućnosti komunikacije, smanjenih sposobnosti, a posebno negacije stanja. Drugo, pacijenti su na lijekovima koji sami po sebi smanjuju afektivne reakcije te djeluju amimično ili depresivno. Treće interpretacija vegetativnih simptoma preklapa se sa simptomima depresije, poremećajima teka, spolnih funkcija i četvrto postoji neslaganje oko definicije značenja emocionalne preplavljenosti u pacijenata nakon moždanog udara. Poznato je da ta skupina pacijenata lako zaplače. Tako postoje razlike u mišljenju je li plakanje znak depresivnosti ili ne, neovisno o pacijentovu negiranju same bolesti. Postoji preporuka kada dijagnosticirati depresiju u pacijenata oboljelih od moždanog udara. Prvo se treba suočiti sa sporošću oporavka, sa slabom suradnjom pacijenata tijekom rehabilitacije i s nepredvidivim provalama bijesa i iritabilnosti. Potrebno je razlikovati zaravnjeni afekt od zaista depresivnog afekta. To je moguće ako se tijekom duljeg razdoblja opservira pacijenta ili se dobiju detaljni heteroanamnestički podaci, tim više što se u našoj praksi (a i u svijetu) još uvijek ne koristi deksametazon supresijski test kao dio obveznog protokola kod dijagnosticiranja depresivnog poremećaja (30). Iznimno je važno pravodobno dijagnosticirati vaskularnu depresiju. Naime, vaskularna depresija može prethoditi ili nastati nakon moždanog udara. Njezinim pravodobnim liječenjem bitno će se ubrzati oporavak u procesu rehabilitacije. Ujedno je potrebno prepoznati postoje li nerealna očekivanja u vezi s brzim ozdravljenjem, bilo od pacijenta ili od članova obitelji. Osnovno je pitanje koje postavljaju i bolesnici i članovi obitelji koliko će dugo trajati oporavak nakon moždanog udara. U narodu postoji izreka za bolest: Na konju došla, a na pužu otišla. Pacijenti su nestrpljivi i pogotovo ako vide da je njihovu susjedu u bolesničkoj sobi stanje sve bolje, a čini im se da su uložili isti trud. U takvim okolnostima nisu rijetka reaktivna depresivna stanja i njih se ne liječi medikamentima nego psihoterapijom. Brzina oporavka različita je od osobe do osobe i može trajati tjednima, mjesecima, pa i godinama. Stupanj oporavka razlikuje se od osobe do osobe; neke se oporave potpuno, neke se ne oporave potpuno, ali što je najvažnije, mogu voditi samostalan život, a kod drugih je oporavak neznatan i te osobe trebaju dugotrajnu njegu. U području motorike oslabljena noga obično se oporavlja brže od ruke. Kako bismo ohrabrili pacijenta, zbog toga se stajanje i hodanje rehabilitira prije upotrebe ruke. To je nešto evidentno i vidljivo, ja hodam, i okolina se osjeća bolje i vraća im se nada. Pokreti ruku prvo se vraćaju u gornjim dijelovima, a pokreti prstiju vraćaju se zadnji. Ako se ruka ne opora- 193

204 vi, tada se pacijenta uči da usvoji prebacivanje radnji na drugu ruku. Što sve remeti komunikaciju pacijenta s okolinom? Osim motoričkih smetnji, najveći problem u komunikaciji nastaje ako je oštećen govor i razumijevanje jezika. Većini ljudi govor je kontroliran lijevom stranom mozga pa će nakon moždanog udara imati teškoće u govoru i jeziku. Afazija osim govora i jezika obuhvaća i poremećaj u čitanju, pisanju, obavljanju računskih operacija te poremećaj u vremenu i prostoru. Zato pacijenti imaju velike poteškoće u komunikaciji. Afazijom su uništene jezično-govorne sposobnosti ili je onemogućeno razumijevanju tuđega govora pa se okolini može činiti da osoba ne čuje ili ne može vladati svojim perifernim govornim organima. Osim afazije bolesnici mogu imati i dizatriju te zbog isprekidanog, nepreciznog i neujednačenog ritma dolazi do smetnji u komunikaciji (31). Kako se takve smetnje rehabilitiraju? Poznato nam je da je svaka rehabilitacija vježbanje, bilo tjelesno ili mentalno. To vježbanje poboljšava funkcije koje su zbog bolesti oslabljene: kretanje, govor, čitanje, pisanje, računanje, snalaženje u prostoru itd. Smatra se da rehabilitaciju motorike i govora treba započeti što prije. Zato će neki pacijenti biti uključeni u program fizioterapije i logopedske terapije još za vrijeme boravka u bolnici a drugi će s programom rehabilitacije započeti u nekom od rehabilitacijskih centara. Specifičnim rehabilitacijskim programom sastavljenim za svaku osobu pojedinačno želi se postići najveća moguća samostalnost, odnosno umanjiti preostale posljedice bolesti na svim područjima tjelesnog i mentalnog funkcioniranja. Tko je sve uključen u proces rehabilitacije bolesnika s preboljenim moždanim udarom? U procesu rehabilitacije sudjeluje tim stručnjaka koji provodi ciljani specijalistički tretman kako bi oboljela osoba uz pomoć okoline postigla najbolji mogući oporavak. Osim liječnika neurologa, fizijatra, psihijatra te otorinolaringologa u procjeni pacijentovih sposobnosti i stvaranju terapijskog plana rehabilitacije sudjeluju logoped, psiholog i socijalni radnik. U samoj provedbi programa potrebno je više stručnjaka; logoped, fizioterapeut, radni terapeut, psiholog te psihijatar psihoterapeut koji će pomagati pacijentu, ali i članovima obitelji. Cilj je rehabilitacije pomoći oboljeloj osobi i njezinoj okolini u prilagodbama na svakidašnji život s obzirom na nastale poteškoće te ju osposobiti za što samostalniji život i uključivanje u obitelj i društvo. LITERATURA 1. Sterling P, Eyer J: Allostasis: a new paradigm to explain arousal pathology. U: Fisher S, Reason JT, ur. Handbook of Life Stress, Cognition, and Health. Chichester: Wiley, 1988, Selye H. Confusion and controversy in the stress field. J Hum Stress1975; 2: Boden-Albala B, Litwak E, Elkind MS i sur. So cial isolation and outcomes post stroke. Neurol ogy 2005; 64: McEwen BS. Stress, adaptation, and disease. Al lostasis and allostatic load. Ann N Y Acad Sci 1998; 840: Eggers AE. A chronic disfunctional stress re soonse can couse stroke by stimulation platelat activation, migraine and hypertension. Med Hy potheses 2005; 65: Goetzel RZ, Anderson DR, Whitmer RW, Oz minkowski RJ, Dunn RL, Wasserman J. The rela tionship between modifiable health risks and health care expenditures: an analysis of the mul ti-employer HERO health risk and cost database. J Occup Environ Med 1998; 40: May M, McCarron P, Stansfeld S i sur. Does psy chological distress predict the risk of ischemic stroke and transient ischemic attack? The Caer philly Study. Stroke 2002; 33; Surtees PG, Wainwright NV, Luben RN i sur. Psy chological distress, major depressive disorder, and risk of stroke. Neurology 2008;70: Surtees PG, Wainwright NW, Luben RL i sur. Adaptation to social adversity is associated with stroke incidence: evidence from the EPIC-Nor folk prospective cohort study. Stroke 2007; 38:

205 10. Hamer M, Molloy GJ, Stamatakis E. Psychologi cal distress as a risk factor for cardiovascular events: pathophysiological and behavioral mech anisms. J Am Coll Cardiol 2008; 52: McDonald R, Craig LA, Hong N. Enhanced cell death in hippocampus and emergence of cogni tive impairments following a localized mini stroke in hippocampus if preceded by a previous episode of acute stress. Eur J Neurosci 2008; 27: Lyford J. Psychological stress may influence stroke risk. BMC Med 2009; 7: Nielsen NR., Kristensen TS, Schnohr P i sur. Perceived stress and cause-specific mortality among men and women: results from a prospec tive cohort study. Am J Epidemiol 2008; 168: Savadi-Oskouei D, Sadeghi-Bazargani H, Mo hammadzadeh L. Can experiencing stressful life events be a risk factor of stroke? J Med Sci 2009; 9: Ohlin B, Nilsson PM, Nilsson JA, Berglund G. Chronic psychosocial stress predicts long-term cardiovascular morbidity and mortality in mid dle-aged men. Eur Heart J 2004; 25: Poynter B, Shuman M, Diaz-Granados N i sur. Sex differences in the prevalence of post-stroke depression: a systematic review. Psychosomatics 2009; 50: Simons LA, McCallum J, Friedlander Y i sur. Risk factors for ischemic stroke: Dubbo study of the elderly. Stroke 1998; 29: Tsutsumi K, Kayaba K, Ishikawa S. Prospective study on occupational stress and risk of stroke. Arch Intern Med 2009; 169: Truelsen T, Nielsen N, Boysen G i sur. Copenha gen City Heart Study : Self-reported stress and risk of stroke. Stroke 2003; 34: Jood K, Redfors P, Rosengren A i sur. Self-per ceived psychological stress and ischemic stroke: a case-control study. BMC Med 2009, 7: Medin J, Nordlund A, Ekberg K. Sick-leave, dis ability pension and health-care-seeking behaviour prior to stroke, among people aged 30-65: a case control study. Brain Injury 2007; 21: Kadoić D, Demarin V, Kadoić M i sur. Influence of prolonged stress on risk factors for cerebro vascular disease. Coll Antropol 1999; 23: Šupe S, Poljaković Z, Kondić Lj i sur. Neurološke osnove stresa i rizik razvoja moždanog udara. Neurol. Croat. Vol. 60, 1, 2011: West R, Hill K, Hewison J, Knapp P, House A. Psychological disorders after stroke are an important influence on functional outcomes: a prospective cohort study. Stroke 2010;41(8): Starkstein SE, Robinson RG, Price TR. Comparsion of cortical and subcortical lesions in the production od poststroke mood disorders. Brain 1987; 110(4): Chollet F, Tardy J, Albucher JF et al. Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2011;10(2): Leys D, Hénon H, Mackowiak-Cordoliani MA, Pasquier F. Poststroke dementia. Lancet Neurol. 2005;4(11): Korczyn AD. The underdiagnosis of the vascular contribution to dementia. J Neurol Sci 2005;229: Langa KM, Foster NL, Larson EB. Mixed dementia: emerging concepts and therapeutic implications. JAMA 2004;292: Binder L M. Emotional Problems After Stroke. Stroke,Vol. 15, No 1, 1984, pp Akrap Kotevski, V., Kondić, Lj., Šupe, S. Smetnje komunikacije nakon moždanog udara. Ministarstvo obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti, Zagreb,

206 17 Depresija i moždani udar Danijel Buljan Cerebrovaskularne bolesti predstavljaju vodeći zdravstveni problem u zemljama zapadnog svijeta, a depresija je četvrti najveći javnozdravstveni problem. Smatra se da je povezanost između depresije i moždanog udara dvosmjerna i nedvojbena. Depresija je najčešći psihijatrijski poremećaj povezan s cerebrovaskularnom bolešću, a pojavljuje se u 30 % do 50 % bolesnika unutar dvije godine nakon moždanog udara. Postoji povezanost između učestalosti i težine depresije i područja lezije mozga; što su oštećenja mozga bliže području lijevoga frontotemporalnog režnja, učestalost i težina depresije veća je. Pokušaji prevencije razvoja depresije poslije moždanog udara do sada nisu postizali veći uspjeh. Rano otkrivanje i liječenje postaje jednim od temeljnih ciljeva suvremene medicine. Psihoterapija pozitivno djeluje na raspoloženje, ali učinak psihoterapije i psihofarmakoterapije zajedno i na ostale simptome depresije nije bio zadovoljavajući. Biopsihosocijalni i duhovni model u kontekstu postmodernog društva omogućuje interdisciplinarni pristup u razumijevanju multifaktorijalne etiologije depresije nakon moždanog udara kao preduvjet za timsko, sveobuhvatno liječenje. Ključne riječi: depresija poslije moždanog udara, moždani udar, epidemiologija, dijagnostika, antidepresivi. UVOD Depresija je stara koliko i čovječanstvo i javlja se kao univerzalno ljudsko iskustvo prisutno u svim kulturama. Blagu depresiju doživjelo je barem jednom u životu više od polovine čovječanstva, a da pritom mnogi nisu ni znali o čemu je riječ. Međutim, depresija može biti vrlo ozbiljna bolest, ne samo zbog gubitka raspoloženja, volje i energije nego i zbog tjelesnih simptoma kao što su kronični bolovi, opća tjelesna slabost, gubitak teka, poremećaj sna, nestabilnost, svrbež, a u najtežim slučajevima i depresivnih psihotičnih simptoma. Depresija poslije moždanog udara jedna je od najčešćih komplikacija i velik je izazov za suvremenu medicinu zbog visokog morbiditeta, apsentizma, invaliditeta i mortaliteta. Depresija u bolesnika s cerebrovaskularnom bolešću ima mnoštvo negativnih posljedica na oporavak kognitivnog i motornog funkcioniranja te izaziva velike duševne boli zbog smanjenja radnih i općih životnih sposobnosti. Istraživanja povezanosti između depresije i moždanog udara nisu unijela više svijetla samo u razumijevanje potencijalnih neuroloških patogenih mehanizama depresivnih poremećaja, nego također ilustriraju dvosmjernu povezanost između depresije i neuroloških poremećaja. Doista, povezanost se ne očituje samo u visokoj prevalenciji depresije među pacijentima s moždanim udarom nego i u povišenom riziku depresivnih pacijenata za razvoj cerebrovaskularne bolesti. 196

207 DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA DEPRESIJE Depresivni poremećaji očituju se pojavom depresivnih epizoda koje karakteriziraju različite kombinacije različitog broja od navedenih devet simptoma u američkoj klasifikaciji mentalnih poremećaja, Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders IV revision (DSM-IV-TR) 1 ili deset simptoma u Međunarodnoj klasifikacija bolesti 10. Revizija (MKB- 10). 2 Prema MKB-10, da bi se mogla postaviti dijagnoza blage depresije, trebaju biti prisutna najmanje četiri simptoma, kod srednje teške pet i kod teške depresije sedam simptoma koji moraju postojati najmanje dva tjedna (Tablica 1.). U dijagnostičkom algoritmu svakako treba voditi računa o psihičkim i somatskim bolestima koje diferencijalno dijagnostički treba isključiti, kao npr. poremećaje štitnjače, Parkinsonovu bolest, demencije i iscrpljenost prilagodbenih mogućnosti. Smatra se da oko dvadeset posto depresivnih bolesnika boluje od nekog poremećaja funkcije štitnjače, najčešće hipotireoze. Vrste depresivnih poremećaja prema MKB-10: 1. Prema etiološkim čimbenicima: primarni depresivni poremećaji F32-F39 sekundarni, organski i simptomatski depresivni poremećaji F06.3 depresivna reakcija na stres; kratka F43.20 ili produžena F Prema težini kliničke slike depresija se dijeli na: blagu depresiju F32.0 umjereno tešku depresiju F32.1 umjereno tešku depresija sa somatskim simptomima F32.2 tešku depresija sa psihotičnim simptomima F32.3. EPIDEMIOLOGIJA Depresija je u cijelom svijetu u porastu i već je godine bila na četvrtom mjestu javnozdravstvenih problema, a procjenjuje se da će godine biti na drugom mjestu. 3 Depresija je dva do četiri puta češća u žena nego u muškaraca, svaka peta žena i svaki deseti muškarac tijekom života dožive barem jednu ozbiljnu depresivnu epizodu. Učestalost je depresivnih poremećaja u općoj populaciji 3,6 % 6,8 % ili veća u nekim europskim zemljama 3,4. Procjenjuje se da u Hrvatskoj ima oko dvjesto tisuća osoba s različitim depresivnim poremećajima. Depresija prevladava u dobi od 35 do 60 godina. Stopa suicida kreće se od 10 % 15 % u osoba s velikim depresivnim poremećajem 3. Broj depresivnih poremećaja u neprestanom je porastu tijekom prošlog i ovog stoljeća u svim industrijaliziranim zemljama, a nije isključivo posljedica bolje dijagnostike. Prevalencija svih oblika depresije poslije moždanog udara izrazito je visoka, nalazi se u 30 % do 50 % pacijenata Tablica 1. Simptomi depresivne epizode prema MKB-10 i DSM-IV MKB-10 DSM-IV 1. Depresivno raspoloženje Depresivno raspoloženje (1) 2. Gubitak interesa i užitka Smanjen interes i zadovoljstvo (2) 3. Smanjenje energije ili povišeno zamaranje dan Umor ili gubitak energije gotovo svaki (6) 4. Gubitak samopouzdanja i samopoštovanja Osjećaj bezvrijednosti ili krivnje (7) 5. Neprimjereno samooptuživanje ili osjećaj krivnje 6. Ponavljajuće misli o smrti ili samoubojstvu Ponavljajuće misli o smrti ili samoubojstvu (9) 7. Otežano mišljenje i koncentracija; neodlučnost Otežano mišljenje i koncentracija (8) 8. Agitacija ili retardacija Agitacija ili retardacija gotovo svaki dan (5) 9. Poremećaj spavanja Insomnija ili hipersomnija (4) 10. Poremećaj teka i promjena Znatan gubitak ili porast tjelesne težine tjelesne težine više od 5 % (3) 197

208 prema presjeku nekoliko studija, 3,4 s najčešćim početkom tri do šest mjeseci nakon moždanog udara. 5 Prevalencija varira s obzirom na populaciju pacijenata na kojima je istraživanje provedeno, manja je prevalencija u studijama provedenim na skupini vanbolničkih pacijenata (31,8 %), a veća u studijama na pacijentima u akutnim odjelima (25 % 47 %) 6 ili na rehabilitaciji (35 % 72%). 7 U vanbolničkim uvjetima pronađeno je 11 % 15 % teško depresivnih pacijenata, a 8 % 12 % sa znakovima lakše depresije, 4 u akutnim neurološkim odjelima prevalencija teške depresije 10 % 27 %, a lakše 11 % 20 %. 3 Prevalencija teške depresije među pacijentima na rehabilitaciji kreće se između 10 % i 40%, a lakše depresije između 21 % i 44 %. 6,7 DEPRESIJA I MOŽDANI UDAR Depresija je čest pratitelj različitih somatskih bolesti kao što su cerebrovaskularne, kardiovaskularne i maligne, Parkinsonova bolest i kronični bolni sindrom koji, uz somatske simptome, dodatno maskiraju depresiju, otežavaju dijagnostiku i liječenje te znatno pogoršavaju prognozu i jedne i druge bolesti. Cerebrovaskularna bolest, posebno moždani udar, često nastaje naglo s teškim invaliditetom zbog somatskih simptoma kao što je poremećaj motorike, govora, gutanja, vida, sluha, središnji bolni sindrom i slično. Tako nagla promjena fizičkih sposobnosti uzrokuje intenzivan stres, a za velik dio bolesnika traumatsko iskustvo koje nisu u stanju sublimirati i prilagoditi se na nove okolnosti, nego postaju potišteni, gube samopouzdanje, nadu i volju za aktivnim i sadržajnim životom što dovodi do depresije, znatno povećava suicidni rizik i smrtnost cerebrovaskularnih bolesnika. Odnos između depresije i moždanog udara dvosmjeran je, više studija u novije vrijeme pokazuje da premorbidne osobine poremećaja raspoloženja kroz deset do petnaest godina mogu znatno povećati rizik za nastanak cerebrovaskularnog inzulta. Klinička slika depresije često uključuje i somatske simptome, glavobolju i druge bolne sindrome, vrtoglavicu, mučninu, gubitak teka i tjelesne težine i opću tjelesnu slabost. Bolesnici se često zadržavaju u krevetu sa simptomima sličnim cerebrovaskularnoj bolesti, što dodatno otežava dijagnostiku i liječenje. 5 Potpuno je jasno da će tjelesni poremećaji i neuropatska središnja bol koja nastaje nakon inzulta povećati rizik nastanka depresije. S druge strane funkcionalni poremećaji, kao što su depresija, anksioznost i poremećaj spavanja, koji prate depresiju znatno su komorbidno povezani s moždanim udarom i postinzultnim bolnim sindromom. Utemeljenost uzročno-posljedične povezanosti između depresije i moždanog udara ostaje važno područje istraživanja. 6 Diferencijalno dijagnostički liječnik treba razlikovati depresiju kao reakciju na traumatski stres uzrokovan teškom tjelesnom bolešću, kao što je moždani udar, u intelektualno očuvane osobe u odnosu na organski depresivni poremećaj koji je posljedica oštećenja mozga. 1,2 Također depresiju treba diferencirati od moguće vaskularne demencije, Parkinsonove bolesti i hipotireoze. 1,2 Rizični čimbenici povezuju depresiju i cerebrovaskularnu bolest Depresija i poremećaj raspoloženja može biti i posljedica cerebrovaskularne bolesti i njezin premorbidni rizični čimbenik. Depresija i moždani udar znatno su uzročno povezani zajedničkim rizičnim čimbenicima: stresom, smanjenjem fizičke aktivnosti, gubitkom energije, zloporabom alkohola i alkoholizmom, pušenjem duhana, poremećajem koagulacije i srčanog ritma, hipertenzijom, kardijalnim infarktom i dijabetesom tipa II. 3,7,8 S nastankom poslijeinzultne depresije najviše se povezuju sljedeći rizični čimbenici: anamneza depresije, anamneza drugih psihičkih poremećaja, usamljenost i socijalna izolacija poslije inzulta, disfazija i druga funkcionalna oštećenja, središnji bolni sindrom, starija dob, slabiji socioekonomski status, prijašnji socijalni problemi, smanjene aktivnosti tijekom dana i smanjenje spolnih sposobnosti 3,9. Kliničke manifestacije depresije poslije moždanog udara Depresija je česta pojava poslije moždanog udara. Postoji još jedan tip depresije u pacijenata s moždanim udarom, tzv. vaskularna depresija (VD), koja se javlja nakon šezdeset pete godine u pacijenata koji su imali očite ili neprepoznate moždane udare ili subkortikalnu bilateralnu ishemijsku bolest bijele moždane supstancije. 198

209 Teška i lakša depresija nakon moždanog udara češće pokazuje tipične znakove usporenosti/psihomotorne retardacije, katastrofične reakcije, preosjetljivost i dnevne promjene raspoloženja po čemu se razlikuje od idiopatske depresije za koju je karakteristična anhedonija i smetnje koncentracije. 8 Težina depresije poslije moždanog udara u korelaciji je sa stupnjem smanjenja radnih i životnih aktivnosti tijekom akutne i kronične faze. Vegetativni simptomi (npr. poremećaj spavanja, teka i spolne funkcije) i zamor česti su simptomi depresije, ali isto tako i akutnog i kroničnih neuroloških poremećaja. Depresija poslije moždanog udara znatno povećava učestalost vegetativnih simptoma što je ustanovljeno pri inicijalnoj procjeni i nakon 3, 6, 12 i 24 mjeseca. 6 Depresija se javlja najčešće u prvom mjesecu nakon moždanog udara. Simptomi depresije javljaju se u 46 % pacijenata tijekom prva dva mjeseca nakon moždanog udara, a samo 12 % pacijenata osjeti simptome depresije dvanaest mjeseci nakon moždanog udara. 9 Simptomi teže depresije pronađeni u 27 % pacijenata poslije moždanog udara trajali su godinu dana, a simptomi lakše depresije pronađeni u 20 % pacijenata poslije moždanog udara trajali su više od dvije godine. 10 Smatra se da trajanje simptoma depresije poslije moždanog udara ovisi o vaskularnom području udara, dugotrajniji simptomi pratili su moždani udar u području srednje moždane arterije češće nego u području stražnje. Dvanaest i dvadeset četiri mjeseca poslije moždanog udara u opskrbnom području stražnje moždane arterije nijedan pacijent nije pokazivao simptome depresije, a 62 % pacijenata poslije moždanog udara u području srednje moždane arterije pokazuje znakove depresije. 11 Vaskularna depresija, prema opisu Aleksopulusa i suradnika javlja se u starijoj životnog dobi, nakon 65 godina, u pacijenata s kliničkim i/ili neuroradiološkim dokazima difuzne bilateralne bolesti malih krvnih žila u bijeloj moždanoj supstanciji koja ima kronične cerebrovaskularne rizične čimbenike kao što su hipertonija, dijabetes, stenoza karotida, fibrilacija atrija i hiperlipidemija. 12 Simptomi se sastoje od poremećaja raspoloženja, neurofizioloških poremećaja s oštećenom izvršnom funkcijom, snažne tendencije psihomotornoj retardaciji, lošeg uvida i smanjenja općih životnih aktivnosti. Ti pacijenti mogu, ali ne moraju, imati iskustvo s očitim moždanim udarom ili mogu anamnestički navoditi samo tranzitorne ishemijske atake. Istraživanje je provedeno na velikom broju od 670 gerijatrijskih pacijenata koji su podijeljeni u skupinu s očitim moždanim udarom i drugu skupinu s kroničnim cerebrovaskularnim rizičnim čimbenicima te skupinu bez moždanog udara ili kroničnih cerebrovaskularnih rizičnih faktora. Nije bilo razlike u stopi depresije među pacijentima s moždanim udarom (36,4 %) i cerebrovaskularnim rizičnim čimbenicima (35,2 %), ali je učestalost depresije znatno rasla u skupini opterećenoj čimbenicima rizika za cerebrovaskularne bolesti. 13 Potencijalni patogeni mehanizmi za depresiju poslije moždanog udara Različiti rizični čimbenici povezani su s depresijom nakon moždanog udara, a prije svega ističe se lokacija i opseg moždanog udara, moždani udar u temporalnoj regiji i širina moždanih komora. Ipak, nalazi različitih istraživanja kontradiktorni su. Zaključeno je u stvari da je regija moždanog udara povezana s vremenom pojave simptoma depresije. Kada se simptomi depresije javljaju deset dana nakon moždanog udara, češće je riječ o lezijama lijeve moždane hemisfere, a kada se pojave godinu dana nakon moždanog udara lezije su češće u desnoj strani mozga. 14 Kortikalna atrofija i prošireni ventrikuli smatraju se čimbenikom rizika za nastanak depresije. Subkortikalne lezije lijeve hemisfere povezane su znatno češće s depresijom nego lezije u desnoj hemisferi. 11 Neke studije pokazale su znatnu korelaciju između težine onesposobljenosti i depresije, ali ta povezanost nije bila konzistentna u studijama dugotrajnijeg praćenja poslije moždanog udara. 15 Ti podaci pokazuju da onesposobljenost može potaknuti depresivni proces u ranim stadijima poslije moždanog udara, a rjeđe u kasnijim stadijima. Afazija je svakako čimbenik rizika u nastanku depresije poslije moždanog udara. Utjecaj depresije poslije moždanog udara na tijek moždanog udara Postojanje depresije poslije moždanog udara ima negativan utjecaj na: oporavak kognitivnih funkcija oporavak sposobnosti vršenja svakodnevnih životnih aktivnosti mortalitetni rizik. 199

210 Teška depresija poslije moždanog udara utječe na kognitivne funkcije, znatno veći kognitivni deficit pronađen je kod bolesnika s depresijom nego kod bolesnika koji nisu doživjeli depresiju nakon moždanog udara iste lokacije i opsega u lijevoj moždanoj hemisferi. 16 Depresija utvrđena dvije godine nakon moždanog udara povezana je s većim kognitivnim oštećenjem. 17 Također, depresija ima negativan utjecaj na tijek i ishod liječenja moždanog udara, rizik smrtnosti je 50 % veći u pacijenata s depresijom u odnosu na pacijente bez depresije. 18 Depresija povećava rizik za moždani udar Istraživanja utjecaja depresije na rizik od nastanka moždanog udara provedena su na velikom broju ispitanika. Praćenjem pacijenata s depresivnim poremećajem ili depresivnim simptomima tijekom trinaest godina utvrđen je relativan rizik od 2,6 % (CI 1,08 6,63) za razvoj moždanog udara nakon kontrole vaskularnih rizičnih čimbenika (hipertonije, dijabetesa, hiperlipidemije, bolesti srca i pušenja duhana). 19 Povećani rizik moždanog udara u pacijenata s depresijom može biti posredovan povećanim rizikom za: kardiovaskularne bolesti hipertoniju srčanu aritmiju i dijabetes. Utjecaj depresije na kardiovaskularne bolesti Longitudinalnim epidemiološkim studijama depresija je potvrđena kao značajan rizični čimbenik kardiovaskularnih bolesti, prediktor loše prognoze koronarne srčane bolesti i kardijalnog mortaliteta. 20 Depresija može pridonijeti razvoju vaskularne bolesti: aktivacijom hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi simpatičko-adrenalnom hiperaktivnošću vaskularnom upalom i pojačanjem hiperkoagulabilnosti. Aktivacija hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi uzrokuju podizanje razine kortizola koji potiče razvoj arterioskleroze i uzrokuje simpatičko-adrenalnu hiperaktivnost koja povećava sekreciju kateholamina koji potiču vazokonstrikciju, aktivaciju limfocita i koagulaciju te ubrzavaju srčani ritam. 21 Upalna vaskularna reakcija pridonosi podizanju razine upalnih markera u plazmi kao što je C-reaktivni protein i protuupalni citokini (interleukin-1 i interleukin-6). Svi su ti markeri povišeni u pacijenata s depresijom bez obzira na to boluju li ili ne od vaskularne bolesti Citokini su povišeni i pri izloženosti povišenom stresu. 24,25 Pretpostavljena uloga depresije u razvoju hiperkoagulabilnosti povezuje se s aktivacijom hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi i sa simpatoadrenalnom hiperaktivnošću, koje potiču procese koagulacije. Taj je proces posredovan pojavom hiperkortizolemije koja može uzrokovati porast čimbenika VIII i von Villebrandtova čimbenika. Povišena sekrecija kateholamina utječe na povišenje koagulacije i fibrinolize. 26 Povišena funkcija limfocita u neliječenih depresivnih pacijenata posreduje hiperkoagulabilnost. 27 Abnormalna funkcija limfocita povezuje se s abnormalnostima u limfocitnim serotoninskim receptorima, a tretman SIPPS-om normalizira limfocitnu aktivnost. 27,28 Utjecaj depresije na hipertoniju Utjecaj depresije na rizik od nastanka hipertonije nije potpuno razjašnjen. Premda se pretpostavlja da je depresija čimbenik rizika za hipertoniju, studije nisu pokazale konzistentnu povezanost između depresije i hipertonije. 29 Depresija i srčana aritmija Smatra se da je depresija rizični čimbenik srčane aritmije. Pad promjenjivosti brzine srčanog ritma smatra se odgovornim za razvoj srčane aritmije i nagle smrti i pridonosi povišenju simpatičke ili sniženju parasimpatičke aktivnosti. Pronađen je značajan pad promjenjivosti brzine srčanog ritma u pacijenata nakon srčanog udara s depresijom u odnosu na kontrolnu skupinu. 30 U posebnim studijama depresivni simptomi povezani su s padom barorefleksne osjetljivosti, povišenom QT varijabilnošću i ventrikularnom tahikardijom. 31,32,33 200

211 Depresija i dijabetes Smatra se da je depresija neovisni rizični čimbenik za nastanak dijabetesa tip II uz čimbenike kao što su rasa, dob, spol, socioekonomski status, razina edukacije i tjelesna težina. Regulatorni mehanizam odgovoran za veći rizik razvoja dijabetesa kod depresivnih bolesnika odnosi se na povišeno otpuštanje glukokortikoida, hormona rasta, glukagona i kateholamina koji se suprotstavljaju hipoglikemijskoj aktivnosti inzulina. 34 Te su hormonalne promjene vjerojatno odgovorne za razvoj inzulinske rezistencije. Depresija u pacijenata oboljelih od dijabetesa otežava kontrolu glikemije i dijetalne prehrane i pogoršava suradnju pri uzimanju standardne antidijabetičke terapije. Depresija i bolesti ovisnosti Najdetaljnije je proučen međuodnos depresije i zlouporabe alkohola i pušenje duhana. Prevalencija zloporabe alkohola i pušenja duhana među depresivnim bolesnicima barem je dvostruko veća nego u općoj populaciji odraslih osoba. Kada se uzme u obzira da su zlouporaba alkohola i duhana uz hipertoniju najvažniji rizični čimbenici kardiovaskularnog i cerebrovaskularnog morbiditeta i mortaliteta, jasno je da je depresija, koja često dolazi u komorbiditetu i s bolestima ovisnosti i vaskularnim bolestima, veliki javnozdravstveni problem. 35,36 Liječenje Smatra se da 50 % depresivnih bolesnika ostaje neprepoznato, još više ih se ne liječi, a samo 10 % se liječi u skladu sa suvremenim terapijskim načelima. Postoje pokušaji da se psihoterapijom i psihofarmakoterapijom prevenira depresivno raspoloženje i razvoj teškoga depresivnog poremećaja kod pacijenata s moždanim udarom i na taj način poboljša tjelesno i psihičko stanje. Psihoterapija svakako ima pozitivan učinak na poboljšanje raspoloženja, no za sada nema učinkovite metode prevencije depresivne bolesti u pacijenata koji su doživjeli moždani udar. Za ishod liječenja bitno je razumijevanje psihodinamike odnosa cerebrovaskularne bolesti i depresije koja se razjašnjava uz česte psihoterapijske razgovore između liječnika i pacijenta. Najdjelotvornije liječenje depresije u komorbiditetu s moždanim udarom postiže se kombiniranim kratkim psihoterapijskim postupcima kao što je bihevioralna, kognitivno-bihevioralna i interpersonalna psihoterapija uz pomoć psihofarmaka, ponajprije antidepresiva iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS). 3,4,37 Kognitivno-bihevioralna psihoterapija treba osigurati pacijentu spoznaju o prirodi bolesti, tijeku i prognozi te upute o najboljim metodama liječenja uz poticaj za dodatno unapređivanje i primjenu preostalih psihofizičkih sposobnosti. Interpersonalna psihoterapija u trajanju od 12 do 16 tjedana usmjerena je na otkrivanje pacijentovih interpersonalnih problema i poboljšanje sposobnosti interpersonalnih komunikacija. Antidepresivi se često pridodaju uz psihoterapiju. Antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina osim što djeluju antidepresivno i anksiolitički, utječu na trombocitni membranski nosač serotonina tako da smanjuju količinu serotonina u trombocitima i njihovu koagulabilnost, a posredstvom središnjeg živčanog sustava reguliraju srčani ritam i krvni tlak. 38 Elektrokonvulzivna terapija (EKT) primjenjuje se u slučajevima rezistentnim na psihoterapiju i psihofarmakoterapiju i kada je potrebno postići brzi antidepresivni učinak. Smisao je liječenja depresije poslije moždanog udara postizanje potpune remisije simptoma depresivne epizode, što u konačnici može imati pozitivan učinak na oporavak kognitivnih funkcija i neurološkog deficita te poboljšanje kvalitete života. 38,39 Liječenje depresije nakon moždanog udara antidepresivima (SIPPS i triciklici) neovisan je prediktor manje smrtnosti. 40,41 ZAKLJUČCI 1. Povezanost između depresije i moždanog udara nedvojbena je i dvosmjerna: nije samo moždani udar rizični čimbenik za depresiju nego je i depresija rizični čimbenik za moždani udar. 2. Depresija koja se javlja poslije moždanog udara povezuje se s lošijim oporavkom neurološkog deficita. 201

212 3. Cerebrovaskularne bolesti vodeći su zdravstveni problem u zemljama zapadnog svijeta, a depresija je četvrti najveći zdravstveni problem. 4. Depresija je najčešći psihijatrijski poremećaj povezan s cerebrovaskularnim bolestima, javlja se u 26 % do 34 % bolesnika unutar dvije godine poslije inzultna. 5. Postoji povezanost između težine depresije poslije moždanog udara i lokacije lezije mozga; što su oštećenja mozga bliže području lijevog temporalnog i frontalnog režnja, učestalost i težina depresije je veća. 6. Depresija poslije moždanog udara pogoršava prognozu i rizični je čimbenik za komorbidne bolesti kao što je dijabetes, hipertonija, kardiovaskularne bolesti itd. 7. Prevencija, rano otkrivanje i liječenje depresije nakon moždanog udara jedan je od temeljnih ciljeva suvremene medicine. 8. Važno je prepoznati depresiju nakon moždanog udara kao ekspresiju bolesti mozga, a ne samo kao puku reakciju na bolest i novonastalu nepovoljnu situaciju. 9. Liječenje se uspješno provodi primjenom psihoterapije, psihofarmakoteraije, elektrokonvulzivne terapije i rehabilitacije. 10. Biopsihosocijalni i duhovni model u kontekstu postmodernog društva omogućuje interdisciplinarni pristup u razumijevanju multifaktorijalne etiologije depresije nakon moždanog udara kao preduvjet za sveobuhvatno timsko uspješno liječenje. LITERATURA 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manuall of Mental Disorders, 4th ed. (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Association, ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Geneva: World Helth Organisation, Longman Group Limited, Kaplan H, Sadock B. Synopsis of psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry, 7th ed. Baltimore: Wiliams i Wilkins, Robinson RG. Post-stroke depression: prevalence, diagnosis, treatment, and disease progression. Curr Psychiatry Rep Jul;5(3): Huff W, Steckel R, Sistzer M. Poststroke depressio : Risk factors and effects on the course of the stroke. Nervenarzt 2003; 74: Fedoroff JP, Starkstein SE, Parikh RM. et al. Are depressive symptoms non-specific in patients with acute stroke? Am J Psychiatry 1991; 148: Schwartz JA, Speed NM, Brunberg JA, et al. Depression in stroke rehabilitation. Biol Psychiatry 1993; 33: Lipsey JR, Robinson RG, Pearlson GD, et al. Nortriptyline treatment of post-stroke depression. A double-blind study. Lancet 1984; 1(8372): Berg A, Palomaki H, Letitihalmes M, et al. Post stroke depression: An 18-month follow-up. Stroke 2003; 34: Robinson RG, Price TR. Post-stroke depressive disorders: a follow-up study of 103 outpatients. Stroke 1982; 13: Starkstein SE, Robinson RG, Berther ML, Price TR. Depressive disorders following posterior circulation as compared with middle cerebral artery infarcts. Brain 1988; 11: Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. Vascular depression hypothesis. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: Mast BT, MacNeill SE, Lichtenberg PA. Poststroke and clinically-defined vascular depression in geriatric rehabilitation patient. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12: Cummings JL, Mega JL. Disturbances of mood and affect: cerebrovascular disease. In: Cummings JL, Mega MS, eds. Neuropsychiatry and behavioral neuroscience. New York, NY: Oxford University Press 2003; Downhill J, Robinson RG. Longitudinal assessment of depression and cognitive impairment following stroke. J Nerv Ment Dis 1994; 182: Starkstein SE, Robinson RG, Price TR. Comparison of patients with and without post-stroke major depression matched for age and location of lesion. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: Robinson RG, Starr LB, Kubos KL, Price TR. A two year longitudinal study of post-stroke mood disorders: findings during the initial evaluation. Stroke 1983; 14: Wade DT, Legh-Smith J, Hewer RA. Depressed mood after stroke, a community study of its frequency. Br J Psychiatry 1987; 151: Larson SL, Owens Pl, Ford D, Eaton W. Depressive disorder, dysthymia, and risk of stroke. Thirteen-year follow-up from 202

213 the Baltimore Epidemiological Catchment Area Study. Stroke 2001; 32: Lesperance F, Frasure-Smith N, Juneau M, Theroux P. Depression and 1-year prognosis in unstable angina. Arch Intern Med 2000; 160: Troxler RG, Sprague EA, Albanese RA, et al. The association of elevated plasma cortisol and early atherosclerosis as demonstrated by coronary angiography. Atherosclerosis 1977; 26: Mulvihill NT, Foley JB. Inflammation in acute coronary syndromes. Heart 2002; 87: Koenig W. Inflammation and coronary heart disease: an overview. Cardiol Rev 2001; 9: Leonard BE. Evidence for a biochemical lesion in depression. J Clin Psychiatry 2000; 61(Suppl 6): Leonard BE. The immune system, depression and the action of antidepressant. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2001; 25: Musselman DL, Tomer A, Manatunga AK, et al. Exaggerated platelet reactivity in major depression. Am J Psychiatry 1996; Mendelson SD. The current status of the platelet 5-HT(2A) receptor in depression. J Affect Disord 2002; 57: Serebruany VL, O Connor CM, Gurbel PA. Effect of selective serotonin reuptake inhibitors on platelets in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2001; 87: Jonas BS, Lando JF. Negative affect as a prospective risk factor for hypertension. Psychosom Med 2000; 62: Carney RM, Blumenthal JA, Stein PK, et al. Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction. Circulation 2001; 104: Watkins LL, Grossman P. Association of depressive symptoms with reduced baroreflex cardiac in coronary artery disease. Am Heart J 1991; 137: Yeragani VK, Pohl R, Jampala VC, et al. Increased QT variability in patients with panic disorder and depression. Psychiatry Res 2000; 93: Carney RM, Freedland KE, Rich MW, et al. Venticular tachycardia and psychiatric depression in patients with coronary artery disease. Am J med 1993; 95: Eaton WW, Armenian H, Gallo J, et.al. Depression and risk for onset of type II diabetes: a prospective population-based study. Diabetes Care 1996; 22: Buljan D, Brzović Z, Thaller V, Breitenfeld D, Marušić S. Neurotransmiter Changes in Alcoholism and in the Withdrawal Syndrome (Neurobiological Tests of Alcoholism), Coll. antropol. 1996, 20: Buljan, D., Thaller. V., Alkoholizam i cerebrovaskularni inzult. IX. kongres hrvatskih liječnika. Knjiga sažetaka. Liječ. vjesn.,godište 1991.; 113 : Hansen P. Post-stroke pain case study: clinical caracteristics, terapeutic options and long-term follow-up. Top Stroke Rehabil. 2OO3 Spring; 10(1); Jorge RE, Robinson RG, Arndt S, Starkstein S. Mortality and poststroke depression: A Placebo-controlled trial of antidepressants. Am J Psychiatry 2003; 160: Rasmussen A, Lunde M, Poulsen DL, et al. A double-blind placebo-controlled study of sertraline in the prevention of depression in stroke patients. Psychosomatics 2003; 44: Eversin Sa, Roberts RE, Goldberg DE, Kaplan GA. Depressive symptoms and increased risk of stroke mortality over a 29-year period. Arh Inter Med 1998; 158:

214 18 Funkcionalni poremećaj donjeg mokraćnog sustava nakon moždanog udara Melita Rotar, David B. Vodušek POJAVA POREMEĆAJA MOKRENJA U BOLESNIKA NAKON MOŽDANOG UDARA Nakon bolesti srca i malignih oboljenja moždani udar treći je najčešći uzrok smrti i najčešći uzrok tjelesnog oštećenja među odraslima u razvijenom svijetu. Incidencija sa starošću raste i veća je u muškaraca svih dobi; unatoč tomu rizik od moždanog udara u životu za oba je spola sličan (35-38). U Europi moždani udar godišnje doživi milijun ljudi (39). Procjenjuje se da trećina bolesnika umre, trećina doživotno ovisi o tuđoj pomoći, a samo jedna trećina postane samostalna u dnevnim aktivnostima (40). Moždani udar na prvom je mjestu po ukupnim troškovima među neurološkim bolestima (41). Osim oštećenja motoričkog i senzornog sustava te viših živčanih aktivnosti, i pojava urinarne inkontinencije (UI) nakon moždanog udara razmjerno je česta, prema nekim procjenama pogođeno je % hospitaliziranih bolesnika (42-45) i do 60 % bolesnika u rehabilitacijskim ustanovama (46, 47). Udio bolesnika koji u ranom razdoblju nakon moždanog udara imaju simptome funkcionalnog poremećaja donjeg mokraćnog sustava iznosi od 30 do 70 %, no taj se udio vremenom smanjuje, dijelom zbog prolazne prirode UI, a dijelom zbog smrtnosti (Tablica 1). Često je teško odrediti je li UI posljedica moždanog udara ili je to samo pridružena tegoba koja je postojala i prije, jer bolesnici nerijetko zaniječu bilo kakve poremećaje mokrenja. Procjenjuje se da je funkcionalni poremećaj donjeg mokraćnog sustava prisutan u 2,5 % bolesnika s UI i prije moždanog udara (48), jer sa starošću i u općoj populaciji prevalencija UI eksponencijalno raste i kod ljudi starijih od 60 godina pogađa 10 % muškaraca i 19 % žena (49, 50). Još je veći postotak UI (različite etiologije) u bolesnika u domovima za starije osobe, gdje je udio između 43 % i 77 % (51-55). NEUROFIZIOLOGIJA MOKRENJA Donji mokraćni sustav obavlja dvije funkcije: pohranu mokraće i ispuštanje. Periodično smjenjivanje navedenih funkcija ovisi o koordiniranom radu mišića obaju funkcionalnih sustava donjeg mokraćnog sustava, to jest»rezervoara«(mjehura) i mokraćnih kanala (vrat mjehura, uretra i sfinkter uretre) koji je pod kontrolom kompleksnih mehanizama u mozgu, leđne moždine i perifernih ganglija te obuhvaća simpatički, parasimpatički i somatski sustav. Za nesmetano funkcioniranje donjeg mokraćnog sustava moraju biti očuvane veze između suprapontinih dijelova, ponsa, torakolumbalnog (Th11-L2) i sakralnog 204

215 Tablica 1. Učestalost pojave poremećaja mokrenja u različitim razdobljima nakon moždanog udara u nekim objavljenim istraživanja (42, 43, 56-61). autor ukupno odmah nakon moždanog udara nakon 6 mjeseci nakon 2 godine Nakayama et al % 19 % - Wade in Hewer % 11 % - Patel et al % - 10 % Brocklehurst et al % 12 % - Ween et al % - - Kamouchi et al % - - Kalra et al % - - Kolominsky-Rabas et al % - 32 % dijela leđne moždine (S2-4) te perifernog živčanog sustava koji izvire iz najkaudalnijih dijelova leđne moždine, putuje kroz kaudu ekvinu do sakralnog spleta i kao zdjelični i pudendalni živac opskrbljuje mjehur i sfinkter. Donji mokraćni sustav razlikuje se od ostalih visceralnih organa u više aspekata funkcioniranje je pod svjesnom kontrolom i, suprotno ostalim visceralnim organima, nema toničko nego fazno djelovanje. Živčani putovi koji Stalno aktivirani: med. frontalni korteks periakveduktna siva tvar mali mozak bazalni gangliji Suprapontine strukture Mikcija: postcentralni girus inf. frontalni girus globus pallidus mezecenfalon med. pontini tegmentum desni talamus desni med. frontalni girus lijeva insula PMC Sakralni dio leđne moždine lateralna regija medijalna regija pohrana mokrenje aferentne niti nn. pelvici mjehur n. pudenus Slika 1: Shematski prikaz živčane kontrole donjeg mokraćnog sustava. PMC: pontini mikcijski centar 205

216 kontroliraju funkcioniranje donjeg mokraćnog sustava organizirani su kao jednostavni strujni krugovi na principu uključivanja-isključivanja koji održavaju recipročan odnos između mjehura i mokraćnih kanala. Refleksi pohrane mokraće organizirani su primarno u leđnoj moždini, s time da su refleksi ispuštanja mokraće organizirani u mozgu i teku spinobulbospinalnim putom te kroz pontini mikcijski centar (PMC) koji ima ulogu koordinacijskog centra u kojem se događa prebacivanje između dviju suprotnih funkcija mjehura (1-3). Punjenje mjehura Većinu vremena mjehur je u fazi punjenja. Sve je to vrijeme parasimpatički živčani sustav do detruzora inhibiran, a glatki i poprečno prugasti mišići uretralnog sfinketra aktivirani su da spriječe nepoželjno pražnjenje mjehura. Rad je moduliran uz pomoć aferentnih vlakana koja putuju zdjeličnim živcima i putem interneurona tvore refleksni luk u leđnoj moždini (2-6). Na taj refleks najvjerojatnije utječe i priljev iz lateralne regije (L-regije) PMC koji je važan kod održavanja kontinencije (7, 8) i zato se često naziva»regijom za pohranu«. L-regija dobiva relativno malo izravnoga aferentnog priljeva iz donjeg mokraćnog sustava; njih dobiva središnja periakveduktna siva tvar (PAG) koja šalje signale iz mjehura višim centrima i svjesnim osjetima (putem talamusa do insule i prednjega girusa cinguli gdje su mapirani centri za normalne visceralne osjete (9-11)) te ujedno prima informacije iz viših centara (tijekom pohrane mokraće pretežno inhibitorne informacije iz prefrontalnog korteksa (12)) i tako putem lateralne PAG omogućuje ekscitaciju PMC i ispuštanje mokraće samo kada je to socijalno primjereno (2, 13-16). Aktivnost u mozgu tijekom pohrane mokraće dokazali su funkcionalnim slikanjem mozga, gdje je insula (s navedenom desnostranom predominacijom) sve vrijeme bila aktivna i tijekom povećanja volumena mjehura još se dodatno aktivirala, stalna aktivnost bila je prisutna i u lateralnim dijelovima frontalnog i prefrontalnog korteksa, prednjega girusa cinguli i PAG (9, 10, 17-27). Snažne neposredne veze donjeg frontalnoga girusa s PAG upućuju na ulogu toga dijela u održavanju kontinencije, najvjerojatnije u smislu toničke supresije ispuštanja mokraće (2, 12). Pražnjenje mjehura Kod kontinentnih osoba pražnjenje mjehura pod svjesnom je kontrolom. Bulbospinobulbarni refleks bez nadzora viših živčanih struktura doveo bi do nevoljnog pražnjenja mjehura svaki put kada bi volumen mjehura dosegnuo kritičnu vrijednost. Odluka kada mokriti ovisi o socijalnom okruženju, osjećaju i aferentnom priljevu iz mjehura (1, 2, 28). Kada je mjehur rastegnut do kritične vrijednosti i socijalno je primjeren trenutak, viši centri prekinu toničku inhibiciju refleksa za ispuštanje koji izaziva PAG, čime se prekine inhibitorni utjecaj L-regije na PMC i aktivira medijalna regija (M-regija). Eferentni signali aktiviraju neizravan inhibitorni put u sakralnom dijelu leđne moždine koji uz pomoć Onufove jezgre inhibira somatski dotok do sfinktera uretre i time ga relaksira, a zatim ekscitatorni parasimpatički put do detruzora koji pokrene njegovu kontrakciju nakon koje slijedi pražnjenje mjehura (29-31). Tijekom pražnjenje aktiviran je prefrontalni korteks, insula, hipotalamus, PAG i PMC (19, 22, 32-34). Mnogi detalji u vezi sa živčanom kontrolom donjeg mokraćnog sustava još nisu poznati. Ali za besprijekorno funkcioniranje potrebno je usklađeno djelovanje mnogobrojnih predjela od kore velikog mozga do sakralnog dijela leđne moždine i ganglija autonomnoga živčanog sustava uz same organe; a veze među organima i svim živčanim strukturama moraju biti neoštećene. Iz kliničkih promatranja već je dugo poznato da bolesti na bilo kojem dijelu te»kontrolne mreže«utječu i na pohranu mokraće i pražnjenje mjehura. Funkcionalni poremećaj donjeg mokraćnog sustava u bolesnika nakon moždanog udara Utjecaj moždanog udara na donji mokraćni sustav ovisi o veličini, lokalizaciji i vrsti lezije (62-68). Ulogu frontalnog režnja kod kontrole donjeg mokraćnog sustava opisali su Andrew i Nathan godine (69). Posljednjih godina različitim funkcionalnim slikanjem mozga utvrđeno je da su određeni dijelovi mozga, primjerice medijalni frontalni korteks, periakveduktna siva tvar i pontini mikcijski centar, stalno aktivirani (17, 19-23, 32), a dijelovi desnoga an- 206

217 teriornega girusa cinguli i desnoga inferiornog frontalnoga girusa sudjeluju u svjesnoj kontroli mokrenja (19, 34). Povezanost lokalizacije lezije s inkontinencijom nakon moždanog udara proučavalo je više autora (Tablica 2). Urodinamičkim istraživanjima dokazali su da je disfunkcija donjeg mokraćnog sustava u velikoj mjeri posljedica prekomjerne aktivnosti detruzora u kombinaciji s nevoljnim istjecanjem mokraće (70, 71). Većina frontoparietalnih lezija i lezija kapsule interne uz prekomjernu aktivnost detruzora uzrokuje gubitak svjesne kontrole vanjskog sfinktera (65-68, 72), a lezije bazalnih ganglja ili talamusa ne utječu na funkciju vanjskog sfinktera (68, 72). U svakom slučaju, provedena istraživanja potvrdila su da je vjerojatnost pojave UI znatno veća u bolesnika s moždanim udarom (ishemijskim ili hemoragijskim) u prednjem dijelu mozga (68). Kod ishemijskog oštećenja češći je poremećaj pražnjenja mjehura, a kod hemoragijskoga poremećaj pohrane mokraće (Tablica 3). U ranom razdoblju nakon moždanog udara najčešće se razvije retencija mokraće. Ona se prilično brzo može i popraviti ili potraje odnosno dođe do čestog mokrenja, urgencije s inkontinencijom (prekomjerno aktivnog detruzora) ili dizurije (47, 65). Osim neurološkog poremećaja kontrole mokrenja i hipotonije mjehura zbog cerebralnog šoka ili oštećenja mozga na pojavu retencije odnosno UI utječu i strukturne promjene donjeg mokraćnog sustava (koje su postojale i prije moždanog udara), slabija pokretljivost, otežana komunikacija i poremećaj svijesti nakon moždanog udara, ali i starost, šećerna bolest i ostale popratne bolesti koje utječu na tjelesno oštećenje (42, 47, 72, 73). U kliničkoj praksi čini se da su bolesnici kod kojih se nakon moždanog udara pojavi UI jače pogođeni. Čimbenika koji utječu na pojavu UI nakon moždanog udara ima više. Posljednjih godina sve se češće navodi tzv.»funkcionalna inkontinencija«odnosno»inkontinencija zbog poremećaja percepcije potrebe za mokrenjem«(impaired awareness urinary incontinence IA UI) koji je posljedica oštećenja fizičkih ili kognitivnih funkcija nakon moždanog udara (74-76) i može biti uzrok loše prognoze, jer se pojavljuje u kombinaciji s više drugih čimbenika loše prognoze, kao što su opsežno oštećenje mozga, nepokretnost i veća starost. Tablica 2. Rezultati provedenih urodinamičkih studija u bolesnika nakon moždanog udara. DO: prekomjerno aktivan detruzor, EMG: elektromiografija (47, 65, 67, 72). lezija broj prekomjerno aktivan detruzor EMG sfinkter autor frontalni lobus i/ili kapsula int neinhibiran Tsuchida et al neinhibiran Khan et al neinhibiran Burney et al. 19 7? Gelber et al. bazalni gangliji i/ili talamus normalan Tsuchida et al normalan Khan et al normalan Burney et al. Tablica 3. Urodinamička studija kod bolesnika s različnim tipovima moždanog udara (64) krvarenje (n =15) ishemija (n =33) p svi (n =48) poremećaj pohrane 11/15 (73,3 %) 21/33 (63,6 %) >0,05 32/48 (66,7 %) poremećaj pražnjenja 2/15 (13,3 %) 17/33 (51,5 %) <0,02 19/48 (39,6 %) kapacitet (ml) 194,9±122,5 250,3±164,5 >0,05 233,0±153,5 PVR (ml) 29,5±66,2 136,1±164,5 <0,03 102,8±149,1 207

218 Tablica 4. Postotak umrlih bolesnika nakon moždanog udara: kontinentnih (K) i s urinarnom inkontinencijom (UI) (42, 71, 85, 94) autor ukupni br. početni br. br. umrlih nakon 3 mjes. br. umrlih nakon 6 mjes. Taub et al K 4,7 % UI 57 % - Patel et al K UI 32 % - Wade et al K - 14 % 230 UI - 60 % Nakayama et al K - 7 % 404 UI - 52 % Tablica 5. Preživljavanje bolesnika sa i bez UI nakon moždanog udara (61) oštećenje bez UI 7. dan (n = 312) UI 7. dan (n = 172) p bez UI 12. mjesec (n = 277) UI 12. mjesec (n = 130) p vrlo teško 3 (1) 138 (80) 0 50 (38) teško 29 (9) 13 (8) 9 (3) 28 (22) umjereno 50 (16) 13 (8) 0, (13) 25 (19) 0,001 blago 135 (43) 8 (5) 89 (32) 27 (21) neoštećeni 95 (30) (52) 0 Poznato je da u prvim danima nakon moždanog udara može doći do promjene u funkcioniranju donjeg mokraćnog sustava u bolesnika s poremećajem kontrole mokrenja. U velikoj mjeri to možemo objasniti patofiziološkim mehanizmima, jer osim stupnja, veličine i lokalizacije lezije na funkcionalni poremećaj donjeg mokraćnog sustava utječe i poremećaj svijesti, nepokretnost, nemogućnost komunikacije ili prolazni poremećaj funkcije detruzora zbog prekomjernog rastezanja mjehura (46). Prognoza i funkcionalni oporavak nakon moždanog udara ovise o velikom broju neuroloških, funkcionalnih i psiholoških čimbenika. Među prognostičke čimbenike koji su bitno povezani sa smrtnošću i oporavkom spadaju, osim starosti (77-81), spola (82) i stupnja podvrste moždanog udara (79, 80, 83), i poremećaj svijesti (84) i urinarna inkontinencija (Tablice 4 i 5) (42, 48, 57, 61, 63, 71, 74, 76, 85-91) koja je specifičniji prediktivni čimbenik smrtnosti nego poremećena svijest (85, 92). UI u početnom razdoblju nakon moždanog udara prognozira teško ili umjereno oštećenje nakon tri mjeseca s osjetljivošću 60 % i sa specifičnošću 78 % (71). Osim bolje prognoze i oporavak je znatno bolji kod onih koji su ostali kontinentni ili im se kontinencija vratila neposredno nakon moždanog udara, čemu vjerojatno barem djelomično pridonosi ponovno stjecanje pozitivne slike o sebi (48, 90, 93). LIJEČENJE BOLESNIKA S FUNKCIONALNIM POREMEĆAJEM DONJEG MOKRAĆNOG SUSTAVA NAKON MOŽDANOG UDARA Pristup bolesniku koji je prebolio moždani udar mora obuhvaćati sve razine skrbi za bolesnika. Tretman bolesnika kod kojega je nakon moždanog udara ponovo nastala urinarna inkontinencija mora obuhvaćati anamnezu 208

219 s posebnim naglaskom na postojanju funkcionalnog poremećaja donjeg mokraćnog sustava prije moždanog udara (66). Važni su i podaci o popratnim bolestima, kao što je šećerna bolest i parkinsonizam te podaci o lijekovima koje bolesnik prima, jer oni mogu utjecati na rad donjeg mokraćnog sustava - triciklički antidepresivi mogu na primjer uzrokovati retenciju mokraće ili smanjiti neinhibirane kontrakcije detruzora tijekom urodinamičkog testiranja. Kod neuroloških bolesnika s funkcionalnim poremećajem donjeg mokraćnog sustava jedna je od najvažnijih pretraga za određivanje volumena zaostale mokraće nakon mokrenja zbog nepotpunog pražnjenja mjehura (66). Zaostala mokraća često je uzrok infekcija donjeg mokraćnog sustava, a istodobno povećava kontrakcije prekomjerno aktivnog detruzora. Za određivanje tog volumena na raspolaganju su dvije metode: pražnjenje mjehura jednokratnom katetrizacijom ili ultrazvučno mjerenje. Obje metode uspoređivali su u nekim istraživanjima te su tako utvrdili da je detaljnost mjerenja zaostale mokraće prijenosnim ultrazvukom % (95-98). Prednosti su ultrazvučnoga mjerenja ponajprije u tome što je pretraga brza, bezbolna i neinvazivna, čime se izbjegava rizik od iatrogene infekcije mokraćnog sustava. Najbolja objektivizacija funkcionalnog poremećaja donjeg mokraćnog sustava postiže se urodinamičkim ispitivanjima. Riječ je o skupu invazivnih ispitivanja kod kojih se dobiju informacije o radu mjehura tijekom punjenja i pražnjenja te o funkcioniranju uretre. Ispitivanje se može kombinirati s istodobnim snimanjem elektromiografske aktivnosti mišića dna zdjelice ili rendgenskim snimanjem čime se potvrđuje moguće neusklađeno funkcioniranje detruzora i sfinkterskih mehanizama. Pomoću tih je ispitivanja i u neuroloških bolesnika koji imaju funkcionalni poremećaj donjeg mokraćnog sustava moguće odrediti prirodu poremećaja i odgovarajuće ga liječiti. Kod bolesnika nakon moždanog udara urodinamička mjerenja provodila su se samo u okviru rijetkih istraživanja i to isključivo u kasnom razdoblju (47, 65, 67, 72). Spomenute metode objektivni su načini određivanja UI. Međutim, subjektivna percepcija simptoma i njihov utjecaj na svakidašnji život razlikuje se među bolesnicima, jer neki s blažim simptomima utjecaj UI ocjenjuju jakim, a drugi s izrazitim simptomima ne osjećaju ih kao izrazito zabrinjavajuće. Zato je međunarodna udruga za kontinenciju (International Continence Society - ICS) proširila definiciju UI na»svako nevoljno istjecanje mokraće koje se dodatno definira s obzirom na tip, učestalost, stupanj, pokretačke čimbenike, utjecaj na društveni život, higijenu i kvalitetu života, potrebne mjere za zadržavanje istjecanja i traženje pomoći pojedinca s UI«(99). A mjerenje subjektivnoga doživljaja bolesnikova stanja zahtjevno je. Za kliničke i istraživačke svrhe u svijetu su razvili mnogobrojne upitnike koje popunjavaju bolesnici sami te tako predstavljaju najvažniju ocjenu utjecaja simptoma i pozitivnih učinaka liječenja sa stajališta bolesnika. Validirani upitnici zapravo predstavljaju objektivnu ocjenu subjektivne pojave i tako su međunarodno standardizirani alat za ocjenu u kliničkom dijelu i istraživanjima. Za mjerenje utjecaja UI na kvalitetu života pojedinca razvijeno je više upitnika, među kojima i ICIQ-UI SF upitnik (kratka verzija ICIQ-UI: ICIQ-UI Short Form) (100) koji je kratak, namijenjen svim skupinama bolesnika i vrlo preporučljiv (Stupanj A) (101). Sastoji se od četiri pitanja od kojih su tri bodovana (ukupan broj bodova 0-21) i određuju učestalost nevoljnog istjecanja mokraće (0-5 bodova), količinu mokraće koja istječe (0-6 bodova) i utjecaj nevoljnog istjecanja mokraće na kvalitetu bolesnikova života (0-10 bodova). Četvrto pitanje opisno predstavlja bolesnikov doživljaj uzroka nevoljnog istjecanja mokraće. ICIQ-UI SF preveden je na više svjetskih jezika i tako postao međunarodnim standardom ( ). Kod procjene stupnja nevoljnog istjecanja mokraće pokazalo se da ICIQ-UI SF dobro korelira s 24-satnim testom s podlogama (PAD testom) (107) i urodinamičkim parametrima (pritiskom detruzora i prvim osjećajem punjenja mjehura) (108). Autodijagnostičkim Pitanjem 6 (»Kada vam istječe mokraća?«) moguće je prilično pouzdano procijeniti tip inkontinencije (109), što olakšava odluku o potrebi daljnjih dijagnostičkih postupaka i načinu liječenja. ZAKLJUČAK Urinarna inkontinencija ne pojavljuje se u svih bolesnika nakon akutnog moždanog udara, njezin stupanj ovisi o mnogobrojnim čimbenicima i često je prolaznog karaktera. Kod određenog broja bolesnika s UI kontrola nad mjehurom nikada se ne povrati, pokazalo se da je pojava 209

220 i postojanje inkontinencije nakon moždanog udara jedan od važnijih prognostičkih čimbenika za smrtnost i oporavak. Oporavak, funkcionalni status, a time i sposobnost samostalnog života nakon moždanog udara ovise o kliničkim značajkama pojedinca (90, ). Na neke, kao što je primjerice kognitivno oštećenje, praktički ne možemo utjecati, a druge možemo modificirati i time pridonijeti boljoj kvaliteti života pojedinca nakon moždanog udara. Među njima je urinarna inkontinencija. LITERATURA 1. Birder L, Drake M, de Groat W, Fowler C, Mayer E, Morrison J, et al. Neural control. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. Jersey: Health Publications Ltd; p Fowler CJ, Griffiths D, de Groat WC. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci Jun;9(6): Pub- Med PMID: de Groat WC. Integrative control of the lower mokraćery tract: preclinical perspective. Br J Pharmacol Feb;147 Suppl 2:S PubMed PMID: Fowler CJ. Integrated control of lower mokraćery tract--clinical perspective. Br J Pharmacol Feb;147 Suppl 2:S PubMed PMID: Griffiths DJ. The pontine micturition centres. Scand J Urol Nephrol Suppl (210):21-6. PubMed PMID: de Groat WC, Araki I, Vizzard MA, Yoshiyama M, Yoshimura N, Sugaya K, et al. Developmental and injury induced plasticity in the micturition reflex pathway. Behav Brain Res May;92(2): PubMed PMID: Epub 1998/06/25. eng. 7. Holstege G, Griffiths D, de Wall H, Dalm E. Anatomical and physiological observations on supraspinal control of blader and urethral sphincter muscles in the cat. J Comp Neurol. 1986;250: Griffiths D, Holstege G, de Wall H, Dalm E. Control and coordination of bladder and urethral function in the brain stem of the cat. Neurourol Urodyn. 1990;9: Kavia RB, Dasgupta R, Fowler CJ. Functional imaging and the central control of the bladder. J Comp Neurol Dec 5;493(1): PubMed PMID: Epub 2005/10/29. eng. 10. DasGupta R, Kavia RB, Fowler CJ. Cerebral mechanisms and voiding function. BJU Int Apr;99(4): PubMed PMID: Epub 2007/03/24. eng. 11. Craig AD. How do you feel? Interoception: the sense of the physiological condition of the body. Nat Rev Neurosci Aug;3(8): PubMed PMID: Epub 2002/08/03. eng. 12. Holstege G. Micturition and the soul. J Comp Neurol Dec 5;493(1): PubMed PMID: Epub 2005/10/29. eng. 13. Holstege G, Mouton LJ. Central nervous system control of micturition. Int Rev Neurobiol. 2003;56: PubMed PMID: Epub 2003/12/31. eng. 14. Taniguchi N, Miyata M, Yachiku S, Kaneko S, Yamaguchi S, Numata A. A study of micturition inducing sites in the periaqueductal gray of the mesencephalon. J Urol Oct;168(4 Pt 1): PubMed PMID: Blok BF, De Weerd H, Holstege G. Ultrastructural evidence for a paucity of projections from the lumbosacral cord to the pontine micturition center or M-region in the cat: a new concept for the organization of the micturition reflex with the periaqueductal gray as central relay. J Comp Neurol Aug 21;359(2): PubMed PMID: Blok BF, Holstege G. Ultrastructural evidence for a direct pathway from the pontine micturition center to the parasympathetic preganglionic motoneurons of the bladder of the cat. Neurosci Lett Feb 7;222(3): PubMed PMID: Griffiths D, Derbyshire S, Stenger A, Resnick N. Brain control of normal and overactive bladder. J Urol Nov;174(5): PubMed PMID: Griffiths D, Tadic SD. Bladder control, urgency, and urge incontinence: evidence from functional brain imaging. Neurourol Urodyn. 2008;27(6): PubMed PMID: Epub 2007/12/20. eng. 19. Blok BF, Willemsen AT, Holstege G. A PET study on brain control of micturition in humans. Brain Jan;120 ( Pt 1)(Pt 1): PubMed PMID: eng. 20. Blok BF, Sturms LM, Holstege G. A PET study on cortical and subcortical control of pelvic floor musculature in women. J Comp Neurol Dec 22;389(3): PubMed PMID: eng. 21. Fukuyama H, Matsuzaki S, Ouchi Y, Yamauchi H, Nagahama Y, Kimura J, et al. Neural control of micturition in man examined with single photon emission computed tomography using 99mTc-HMPAO. Neuroreport Nov 25;7(18): PubMed PMID: Blok BF, Sturms LM, Holstege G. Brain activation during micturition in women. Brain Nov;121 ( Pt 11): PubMed PMID:

221 23. Athwal BS, Berkley KJ, Hussain I, Brennan A, Craggs M, Sakakibara R, et al. Brain responses to changes in bladder volume and urge to void in healthy men. Brain Feb;124(Pt 2): PubMed PMID: eng. 24. Kuhtz-Buschbeck JP, van der Horst C, Pott C, Wolff S, Nabavi A, Jansen O, et al. Cortical representation of the urge to void: a functional magnetic resonance imaging study. J Urol Oct;174(4 Pt 1): PubMed PMID: Seseke S, Baudewig J, Kallenberg K, Ringert RH, Seseke F, Dechent P. Voluntary pelvic floor muscle control--an fmri study. Neuroimage Jul 15;31(4): PubMed PMID: Yin Y, Shuke N, Okizaki A, Sato J, Aburano T, Li Y, et al. Cerebral activation during withholding urine with full bladder in healthy men using 99mTc-HMPAO SPECT. J Nucl Med Jul;47(7): PubMed PMID: Griffiths D, Tadic SD, Schaefer W, Resnick NM. Cerebral control of the bladder in normal and urge-incontinent women. Neuroimage Aug 1;37(1):1-7. PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Epub 2007/06/19. eng. 28. Drake MJ, Fowler CJ, Griffiths D, Mayer E, Paton JF, Birder L. Neural control of the lower mokraćery and gastrointestinal tracts: supraspinal CNS mechanisms. Neurourol Urodyn.29(1): PubMed PMID: Noto H, Roppolo JR, Steers WD, de Groat WC. Electrophysiological analysis of the ascending and descending components of the micturition reflex pathway in the rat. Brain Res May 17;549(1): PubMed PMID: Blok BF, Holstege G. The central control of micturition and continence: implications for urology. BJU Int Mar;83 Suppl 2:1-6. PubMed PMID: Blok BF, Holstege G. The central nervous system control of micturition in cats and humans. Behav Brain Res May;92(2): PubMed PMID: Nour S, Svarer C, Kristensen JK, Paulson OB, Law I. Cerebral activation during micturition in normal men. Brain Apr;123 ( Pt 4)(Pt 4): PubMed PMID: eng. 33. Khan Z, Hertanu J, Yang WC, Melman A, Leiter E. Predictive correlation of urodynamic dysfunction and brain injury after cerebrovascular accident. J Urol Jul;126(1):86-8. PubMed PMID: eng. 34. Griffiths D. Clinical studies of cerebral and mokraćery tract function in elderly people with mokraćery incontinence. Behav Brain Res May;92(2): PubMed PMID: Hollander M, Koudstaal PJ, Bots ML, Grobbee DE, Hofman A, Breteler MM. Incidence, risk, and case fatality of first ever stroke in the elderly population. The Rotterdam Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry Mar;74(3): PubMed PMID: Asplund K, Bonita R, Kuulasmaa K, Rajakangas AM, Schaedlich H, Suzuki K, et al. Multinational comparisons of stroke epidemiology. Evaluation of case ascertainment in the WHO MONICA Stroke Study. World Health Organization Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease. Stroke Mar;26(3): PubMed PMID: Bots ML, Looman SJ, Koudstaal PJ, Hofman A, Hoes AW, Grobbee DE. Prevalence of stroke in the general population. The Rotterdam Study. Stroke Sep;27(9): PubMed PMID: Truelsen T, Piechowski-Jozwiak B, Bonita R, Mathers C, Bogousslavsky J, Boysen G. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurol Jun;13(6): PubMed PMID: Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. Lancet Oct 23;354(9188): Pub- Med PMID: Marinkovic S, Badlani G. Voiding and sexual dysfunction after cerebrovascular accidents. J Urol Feb;165(2): PubMed PMID: eng. 41. Vodušek DB, Kos M, Dolenc VV, Tomori M, Neubauer D, Sobocki P. Cost of disorders of the brain in Slovenia. Zdrav Vestn. 2008;77:II Nakayama H, Jorgensen HS, Pedersen PM, Raaschou HO, Olsen TS. Prevalence and risk factors of incontinence after stroke. The Copenhagen Stroke Study. Stroke Jan;28(1): PubMed PMID: eng. 43. Kamouchi M, Ibayashi S, Takaba H, Omae T, Sadoshima S, Yamashita Y, et al. [Mokraćery incontinence in elderly patients in the chronic stage of stroke]. Nippon Ronen Igakkai Zasshi Nov;32(11): PubMed PMID: Henriksen T. Incontinence after stroke. Lancet Nov 23;338(8778):1335. PubMed PMID: Brittain KR, Peet SM, Potter JF, Castleden CM. Prevalence and management of mokraćery incontinence in stroke survivors. Age Ageing Oct;28(6): PubMed PMID: Borrie MJ, Campbell AJ, Caradoc-Davies TH, Spears GF. Mokraćery incontinence after stroke: a prospective study. Age Ageing May;15(3): PubMed PMID: Gelber DA, Good DC, Laven LJ, Verhulst SJ. Causes of mokraćery incontinence after acute hemispheric stroke. Stroke Mar;24(3): PubMed PMID: eng. 48. Barer DH. Continence after stroke: useful predictor or goal of therapy? Age Ageing May;18(3): PubMed PMID: DuBeau CE, Kuchel GA, Johnson T, Palmer MH, Waag A. Incontinence in the frail elderly. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. Jersey: Health publication Ltd; p Offermans MP, Du Moulin MF, Hamers JP, Dassen T, Halfens RJ. Prevalence of mokraćery incontinence and associated risk factors in nursing home residents: a systematic review. Neurourol Urodyn. 2009;28(4): PubMed PMID:

222 51. Adelmann PK. Prevalence and detection of mokraćery incontinence among older Medicaid recipients. J Health Care Poor Underserved Feb;15(1): PubMed PMID: Anger JT, Saigal CS, Stothers L, Thom DH, Rodriguez LV, Litwin MS. The prevalence of mokraćery incontinence among community dwelling men: results from the National Health and Nutrition Examination survey. J Urol Nov;176(5):2103-8; discussion 8. PubMed PMID: Coppola L, Caserta F, Grassia A, Mastrolorenzo L, Altrui L, Tondi G, et al. Mokraćery incontinence in the elderly: relation to cognitive and motor function. Arch Gerontol Geriatr Jul-Aug;35(1): PubMed PMID: Jumadilova Z, Zyczynski T, Paul B, Narayanan S. Mokraćery incontinence in the nursing home: resident characteristics and prevalence of drug treatment. Am J Manag Care Jul;11(4 Suppl):S PubMed PMID: Nelson R, Furner S, Jesudason V. Mokraćery incontinence in Wisconsin skilled nursing facilities: prevalence and associations in common with fecal incontinence. J Aging Health Nov;13(4): PubMed PMID: Wade DT, Hewer RL. Functional abilities after stroke: measurement, natural history and prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry Feb;50(2): PubMed PMID: Patel M, Coshall C, Rudd AG, Wolfe CD. Natural history and effects on 2-year outcomes of mokraćery incontinence after stroke. Stroke Jan;32(1): PubMed PMID: eng. 58. Brocklehurst JC, Andrews K, Richards B, Laycock PJ. Incidence and correlates of incontinence in stroke patients. J Am Geriatr Soc Aug;33(8): PubMed PMID: eng. 59. Ween JE, Alexander MP, D Esposito M, Roberts M. Incontinence after stroke in a rehabilitation setting: outcome associations and predictive factors. Neurology Sep;47(3): PubMed PMID: eng. 60. Kalra L, Smith DH, Crome P. Stroke in patients aged over 75 years: outcome and predictors. Postgrad Med J Jan;69(807):33-6. PubMed PMID: eng. 61. Kolominsky-Rabas PL, Hilz MJ, Neundoerfer B, Heuschmann PU. Impact of mokraćery incontinence after stroke: results from a prospective population-based stroke register. Neurourol Urodyn. 2003;22(4): PubMed PMID: eng. 62. Brittain KR, Peet SM, Castleden CM. Stroke and incontinence. Stroke Feb;29(2): PubMed PMID: Lawrence ES, Coshall C, Dundas R, Stewart J, Rudd AG, Howard R, et al. Estimates of the prevalence of acute stroke impairments and disability in a multiethnic population. Stroke Jun;32(6): PubMed PMID: Ersoz M, Tunc H, Akyuz M, Ozel S. Bladder storage and emptying disorder frequencies in hemorrhagic and ischemic stroke patients with bladder dysfunction. Cerebrovasc Dis. 2005;20(5): PubMed PMID: Tsuchida S, Noto H, Yamaguchi O, Itoh M. Urodynamic studies on hemiplegic patients after cerebrovascular accident. Urology Mar;21(3): PubMed PMID: eng. 66. Burney TL, Senapati M, Desai S, Choudhary ST, Badlani GH. Effects of cerebrovascular accident on micturition. Urol Clin North Am Aug;23(3): PubMed PMID: Burney TL, Senapati M, Desai S, Choudhary ST, Badlani GH. Acute cerebrovascular accident and lower mokraćery tract dysfunction: a prospective correlation of the site of brain injury with urodynamic findings. J Urol Nov;156(5): PubMed PMID: Sakakibara R, Hattori T, Yasuda K, Yamanishi T. Micturitional disturbance after acute hemispheric stroke: analysis of the lesion site by CT and MRI. J Neurol Sci Apr;137(1): PubMed PMID: Andrew J, Nathan PW. Lesions on the Anterior Frontal Lobes and Disturbances of Micturition and Defaecation. Brain Jun;87: PubMed PMID: Badlani G, Vohra S, Motola J. Detrusor behavior in patients with dominant hemispheric strokes. Neurourol Urodyn. 1991;10: Taub NA, Wolfe CD, Richardson E, Burney PG. Predicting the disability of first-time stroke sufferers at 1 year. 12-month follow-up of a population-based cohort in southeast England. Stroke Feb;25(2): PubMed PMID: eng. 72. Khan Z, Starer P, Yang WC, Bhola A. Analysis of voiding disorders in patients with cerebrovascular accidents. Urology Mar;35(3): PubMed PMID: eng. 73. Gelber D, Josefczyk P, Good D, Laven L, Verhulst S. Mokraćery retention following acute stroke. J Neuro Rehab. 1994;8: Turhan N, Atalay A, Atabek HK. Impact of stroke etiology, lesion location and aging on post-stroke mokraćery incontinence as a predictor of functional recovery. Int J Rehabil Res Dec;29(4): PubMed PMID: Pettersen R, Haig Y, Nakstad PH, Wyller TB. Subtypes of mokraćery incontinence after stroke: relation to size and location of cerebrovascular damage. Age Ageing May;37(3): PubMed PMID: Pettersen R, Wyller TB. Prognostic significance of micturition disturbances after acute stroke. J Am Geriatr Soc Dec;54(12): PubMed PMID: Weimar C, Konig IR, Kraywinkel K, Ziegler A, Diener HC. Age and National Institutes of Health Stroke Scale Score within 6 hours after onset are accurate predictors of outcome after cerebral ischemia: development and external validation of prognostic models. Stroke Jan;35(1): Pub- Med PMID:

223 78. Vibo R, Korv J, Roose M. One-year outcome after first-ever stroke according to stroke subtype, severity, risk factors and pre-stroke treatment. A population-based study from Tartu, Estonia. Eur J Neurol Apr;14(4): PubMed PMID: Vemmos KN, Bots ML, Tsibouris PK, Zis VP, Takis CE, Grobbee DE, et al. Prognosis of stroke in the south of Greece: 1 year mortality, functional outcome and its determinants: the Arcadia Stroke Registry. J Neurol Neurosurg Psychiatry Nov;69(5): PubMed PMID: Appelros P, Nydevik I, Viitanen M. Poor outcome after firstever stroke: predictors for death, dependency, and recurrent stroke within the first year. Stroke Jan;34(1): PubMed PMID: Paul SL, Sturm JW, Dewey HM, Donnan GA, Macdonell RA, Thrift AG. Long-term outcome in the North East Melbourne Stroke Incidence Study: predictors of quality of life at 5 years after stroke. Stroke Oct;36(10): PubMed PMID: Di Carlo A, Lamassa M, Baldereschi M, Pracucci G, Basile AM, Wolfe CD, et al. Sex differences in the clinical presentation, resource use, and 3-month outcome of acute stroke in Europe: data from a multicenter multinational hospital-based registry. Stroke May;34(5): PubMed PMID: Di Carlo A, Lamassa M, Baldereschi M, Pracucci G, Consoli D, Wolfe CD, et al. Risk factors and outcome of subtypes of ischemic stroke. Data from a multicenter multinational hospital-based registry. The European Community Stroke Project. J Neurol Sci May 15;244(1-2): PubMed PMID: Cucchiara BL, Kasner SE, Wolk DA, Lyden PD, Knappertz VA, Ashwood T, et al. Early impairment in consciousness predicts mortality after hemispheric ischemic stroke. Crit Care Med Jan;32(1): PubMed PMID: Wade DT, Hewer RL. Outlook after an acute stroke: mokraćery incontinence and loss of consciousness compared in 532 patients. Q J Med Sep;56(221): PubMed PMID: eng. 86. Gladman JR, Harwood DM, Barer DH. Predicting the outcome of acute stroke: prospective evaluation of five multivariate models and comparison with simple methods. J Neurol Neurosurg Psychiatry May;55(5): PubMed PMID: Anderson CS, Jamrozik KD, Broadhurst RJ, Stewart- Wynne EG. Predicting survival for 1 year among different subtypes of stroke. Results from the Perth Community Stroke Study. Stroke Oct;25(10): PubMed PMID: eng. 88. Wade DT, Wood VA, Hewer RL. Recovery after stroke-- the first 3 months. J Neurol Neurosurg Psychiatry Jan;48(1):7-13. PubMed PMID: eng. 89. Tilling K, Sterne JA, Rudd AG, Glass TA, Wityk RJ, Wolfe CD. A new method for predicting recovery after stroke. Stroke Dec 1;32(12): PubMed PMID: eng. 90. Landi F, Onder G, Cesari M, Zamboni V, Russo A, Barillaro C, et al. Functional decline in frail community-dwelling stroke patients. Eur J Neurol Jan;13(1): PubMed PMID: Han DS, Pan SL, Chen SY, Lie SK, Lien IN, Wang TG. Predictors of long-term survival after stroke in Taiwan. J Rehabil Med Nov;40(10): PubMed PMID: Counsell C, Dennis M, McDowall M. Predicting functional outcome in acute stroke: comparison of a simple six variable model with other predictive systems and informal clinical prediction. J Neurol Neurosurg Psychiatry Mar;75(3): PubMed PMID: Gross JC. A comparison of the characteristics of incontinent and continent stroke patients in a rehabilitation program. Rehabil Nurs May-Jun;23(3): PubMed PMID: Patel M, Coshall C, Lawrence E, Rudd AG, Wolfe CD. Recovery from poststroke mokraćery incontinence: associated factors and impact on outcome. J Am Geriatr Soc Sep;49(9): PubMed PMID: eng. 95. Goode PS, Locher JL, Bryant RL, Roth DL, Burgio KL. Measurement of postvoid residual urine with portable transabdominal bladder ultrasound scanner and urethral catheterization. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2000;11(5): PubMed PMID: Ouslander JG, Simmons S, Tuico E, Nigam JG, Fingold S, Bates-Jensen B, et al. Use of a portable ultrasound device to measure post-void residual volume among incontinent nursing home residents. J Am Geriatr Soc Nov;42(11): PubMed PMID: Coombes GM, Millard RJ. The accuracy of portable ultrasound scanning in the measurement of residual urine volume. J Urol Dec;152(6 Pt 1): PubMed PMID: Marks LS, Dorey FJ, Macairan ML, Park C, dekernion JB. Three-dimensional ultrasound device for rapid determination of bladder volume. Urology Sep;50(3): PubMed PMID: Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardization of terminology in lower mokraćery tract function: report from the standardization sub-committee of the International Continence Society. Urology Jan;61(1): PubMed PMID: Avery K, Donovan J, Peters TJ, Shaw C, Gotoh M, Abrams P. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of mokraćery incontinence. Neurourol Urodyn. 2004;23(4): PubMed PMID: Staskin D, Kelleher C, Avery K, Bosch R, Cotterill N, Coyne K, et al. Initial assessment of mokraćery and faecal incontinence in adult male and female patients. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. Jersey: Health Publication Ltd; p

224 102. Gotoh M, Donovan J, Corcos J, et al. Scored ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form) for symptoms and QOL assessment in patients with mokraćery incontinence. J Jpn Neurogen Bladder Soc 2001;12: Cetinal B, Ozkan B, Can G. The validation study of ICIQ-SF Turkish version. Turk J Urol 2004;30: Tamanini JT, Dambros M, D Ancona CA, Palma PC, Rodrigues Netto N, Jr. [Validation of the International Consultation on Incontinence Questionnaire -- Short Form (ICIQ-SF) for Portuguese]. Rev Saude Publica Jun;38(3): PubMed PMID: por Espuna Pons M, Rebollo Alvarez P, Puig Clota M. [Validation of the Spanish version of the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form. A questionnaire for assessing the mokraćery incontinence]. Med Clin (Barc) Mar 6;122(8): PubMed PMID: Hashim H, Avery K, Mourad MS, Chamssuddin A, Ghoniem G, Abrams P. The Arabic ICIQ-UI SF: an alternative language version of the English ICIQ-UI SF. Neurourol Urodyn. 2006;25(3): PubMed PMID: Karantanis E, Fynes M, Moore KH, Stanton SL. Comparison of the ICIQ-SF and 24-hour pad test with other measures for evaluating the severity of urodynamic stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Mar- Apr;15(2):111-6; discussion 6. PubMed PMID: Seckiner I, Yesilli C, Mungan NA, Aykanat A, Akduman B. Correlations between the ICIQ-SF score and urodynamic findings. Neurourol Urodyn Feb 15;26(4): Pub- Med PMID: Rotar M, Trsinar B, Barbic M, Kisner K, Sedlar A, Gruden J, et al. Correlations between the ICIQ-UI Short Form and urodynamic diagnosis. Neurourol Urodyn. 2009;28(6): Rosenberg CH, Popelka GM. Post-stroke rehabilitation. A review of the guidelines for patient management. Geriatrics Sep;55(9):75-81; quiz 2. PubMed PMID: Sze KH, Wong E, Or KH, Lum CM, Woo J. Factors predicting stroke disability at discharge: a study of 793 Chinese. Arch Phys Med Rehabil Jul;81(7): PubMed PMID: Wandel A, Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Prediction of walking function in stroke patients with initial lower extremity paralysis: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil Jun;81(6): Pub- Med PMID:

225 19 Poremećaji spolne funkcije nakon moždanog udara Melita Rotar, David B. Vodušek U razvijenom svijetu moždani udar najčešći je uzrok tjelesnog oštećenja u odraslih (21, 22). Osim oštećenja motoričkog i senzornog sustava i viših živčanih funkcija, česti su i poremećaji spolne funkcije koji su posljedica organskih i/ili psiholoških čimbenika (23-26). Oštećenje živčanog sustava može utjecati na bilo koji stupanj spolne sposobnosti povećava ili smanjuje libido, utječe na uzbuđenje i genitalnu reakciju ili na orgazam a najčešće ljudi nakon prebolijevanja moždanog udara izvještavaju o smanjenom libidu i smanjenoj učestalosti spolnih odnosa, slabijoj lubrikaciji i orgazmu (žene), slabijoj erekciji i ejakulaciji (muškarci) (25, 27-32). Kod nastanka tih poremećaja riječ je o kombinaciji organskog oštećenja s psihološkim čimbenicima. Stupanj smanjenja učestalosti spolnih odnosa nakon moždanog udara visok je, a time i nezadovoljstvo partnera (33). NORMALNA SPOLNA FUNKCIJA KOD ČOVJEKA Za normalnu spolnu funkciju potrebno je usklađeno funkcioniranje somatskog i autonomnog živčanog sustava, spinalnih veza i središnjeg živčanog sustava koje dodatno prilagođava i hormonsko stanje pojedinca. Kod čovjeka važnu ulogu imaju i psihosocijalni čimbenici (partnerski odnos, socijalno stanje). Masters i Johnson u 60. godinama prošlog stoljeća prvi su definirali četiri faze spolnog ciklusa kod čovjeka: uzbuđenje, plato, orgazam i razrješenje (rezoluciju) (1), s čime se mnogi nisu slagali. Do danas je predloženo više modela normalne spolne reakcije, a općenito vrijedi da normalna reakcija sadržava želju, uzbuđenje i orgazam (2). Daljnjim istraživanjima na tom području postalo je jasno da je jednostavan model želja-uzbuđenje-orgazam karakterističan samo za mušku spolnu reakciju, dok je ženska spolna reakcija bar na psihološkoj razini znatno kompliciranija (3). Žena je u stanju spolne neutralnosti iz koje iz pozitivnih reakcija na traženje pozornosti, intimnosti, sigurnosti itd. može doći u stanje spremnosti i genitalne spolne reakcije, što vodi u nastavak spolnog ciklusa sa željom, uzbuđenjem, orgazmom i razrješenjem. Stupanj do kojega pojedinac reagira na erotske podražaje odnosno koliko ima spontanih misli o spolnosti nazivamo željom ili libidom. Utjecaji na libido kod čovjeka raznovrsni su: libido se povećava u situacijama kao što je na primjer promjena spolnog partnera, hipomanija odnosno tijekom same spolne aktivnosti; a smanjen libido može biti posljedica starenja, bolesti, nedostatka prilika. Žarišno oštećenje središnjeg živčanog sustava može uzrokovati povećanje ili smanjenje libida. Oštećenje temporalnih ili frontalnih režnjeva povećava libido, a opisani su i primjeri hiperseksualnosti nakon infarkta talamusa (4). U središnjem živčanom sustavu veliku ulogu u spolnoj želji imaju 215

226 prije svega limbični korteks te bazalni hipotalamus koji je pod utjecajem spolnih hormona i medijalno preoptičko područje (5). Dosadašnja istraživanja otkrila su da dopamin ima stimulativan, a serotonin inhibirajući utjecaj na želju, da su androgeni potrebni, ali ne nužni za normalan libido, da kod čovjeka na libido ključno utječu i psihički čimbenici i da na želju kod žena utječe i razina slobodnog testosterona (6, 7). Uz pomoć neinvazivnog funkcionalnog snimanja pozitronskom emisijskom tomografijom i funkcionalnom magnetskom rezonancom prikazali su još mnogo drugih dijelova u središnjem živčanom sustavu koji se aktiviraju tijekom normalne spolne reakcije (8-15). Spolne ideacije ili genitalna stimulacija vode u sljedeću fazu spolnog ciklusa uzbuđenje. Pritom dolazi do aktivacije spinalnih centara putem genitalnih aferentnih veza i descendentnih veza iz viših centara središnjeg živčanog sustava. Velika gustoća receptora na glansu prepoznaje senzorne stimuluse koji putuju putem grana pudendalnog živca (dorzalni živci penisa/klitorisa) te putem sinapsa i interneurona komuniciraju sa somatskim i autonomnim interneuronima (5). U sakralnom dijelu leđne moždine dolazi do lokalne spolne reakcije, a informacija putuje spinotalamičkim putovima u supraspinalne centre gdje dolazi do svijesti o spolnim osjećajima. Parasimpatičke eferentne veze iz segmenata S2-S4 putuju putem zdjeličnog spleta i kavernoznih živaca te s povećanjem krvnog protoka u arteriji penisa odnosno klitorisa i preusmjeravanjem protoka u lakunarne dijelove kavernoznih tijela izazivaju erekciju. U normalnim uvjetima ukrućenost spolnog uda (erekcija) dovoljna je za prodor u vaginu i traje dovoljno dugo da dođe do izljeva sjemene tekućine u vrat maternice (ejakulacija). Kod žena parasimpatička aktivnost tijekom uzbuđenja izaziva nabreknutost klitorisa i labija te lubrikaciju vagine. Prilikom uzbuđenja i kontinuirane senzorne stimulacije dolazi do orgazma koji uzrokuje ejakulaciju sjemene tekućine iz uretre s ritmičkim grčenjem mišića perineuma i zdjeličnog dna. Taj je proces pod utjecajem simpatičkih niti iz segmenata Th11-L2 koje putuju po simpatičkom lancu, hipogastričnom spletu, zdjeličnim i pudendalnim živcima. I kod žena tijekom orgazma dolazi do ritmičkoga grčenja mišića zdjeličnog dna, maternice, Falopijevih tuba i parauretralnih žlijezda; suprotno u odnosu na muškarce, refraktarno razdoblje koje slijedi nakon orgazma vrlo je kratko ili ga praktički nema, tako da može doći do više uzastopnih orgazama. Za vrijeme refratornog razdoblja nakon orgazma funkcionalnim slikanjem utvrdili su aktivaciju amigdale i temporalnih režnjeva (16). Spolna je funkcija različita među pojedincima, a mijenja se i sa starenjem. Učestalost spolnog odnosa kod starijih se osoba smanjuje, a vrijeme stimulacije koje je potrebno za erekciju i orgazam te refraktarno razdoblje produljuju se (17). Unatoč tomu približno četvrtina starijih osoba između 75 i 85 godina još je uvijek spolno aktivna (18). U općoj populaciji poremećaji spolne funkcije nisu rijetkost, ponajprije poremećaji erekcije i ejakulacije kod muškaraca, poremećaji lubrikacije, bolan spolni odnos i problemi s orgazmom kod žena i smanjen libido kod obaju spolova (19). Kod bolesnika s oštećenjem središnjeg živčanog sustava učestalost spolnih poremećaja još je veća, što dodatno smanjuje kvalitetu života. Mnogim bolesnicima čini se da je upravo taj aspekt neurološke bolesti najneugodniji (20). SPOLNA FUNKCIJA I MOŽDANI UDAR Više je autora pokušalo povezati poremećaje spolne funkcije nakon moždanog udara s lokacijom lezije, jer čini se da su ti poremećaji češći kod oštećenja desne hemisfere, no nisu mogli dokazati pouzdanu vezu (31, 34, 35), a spolna je funkcija u bolesnika s više lezija bitno lošija u usporedbi s bolesnicima s jednom lezijom (36). Dominantnu funkciju pri obradi osjećaja, pozornosti i aktivaciji ima desna hemisfera, zato je lateralizacija spolne funkcije djelomično očekivana (35, 37). Za odgovarajući libido i erekciju potrebna je aktivacija limbičkih i kortikalnih struktura. Talamus ima ključnu ulogu kod normalne erekcije, jer erektilna disfunkcija u bolesnika s ishemijskom lezijom u tom dijelu teža je (38). Oštećenje motoričkog sustava u bolesnika nakon moždanog udara uzrokuje poremećaj pokretljivosti, a time i nemogućnost kretanja tijekom spolnog odnosa ili stimulacije partnera. Inkontinencija urina ili stolice, slinjenje i slične neprivlačne posljedice moždanog udara također imaju ulogu kod izbjegavanja spolnog odnosa, kao i osjećaj neprivlačnosti zbog hemipareze, otežane komunikacije, problema s pamćenjem ili inkontinencije (31, 39). 216

227 Moždani udar može zadesiti ljude svih dobi, a većinom su to stariji ljudi koji imaju i druge pridružene bolesti. Bolesnici često prije samoga moždanog udara uzimaju lijekove za snižavanje krvnoga tlaka i snižavanje masnoća u krvi ili te lijekove dobiju nakon moždanog udara. Većina antihipertenziva uzrokuje ili pogoršava spolnu disfunkciju. Poremećaji erekcije češći su u slučajevima uzimanja tiazidnih diuretika nego kod uzimanja blokatora kanalića beta, blokatora angiotenzinskih receptora 2 i ACE inhibitora. Antagonisti kalcijevih kanalića ne utječu bitno na spolnu funkciju, ali mogu utjecati (40). Među ostalim su lijekovima koji uzrokuju erektilnu disfunkciju statini, fibrati, antidepresivi i neuroleptici (41-44). Često je kod bolesnika ili njihovih partnera prisutan strah da bi zbog povećane aktivnosti i ubrzanog rada srca tijekom spolnog odnosa moglo doći do ponovnoga moždanog udara te zbog toga izbjegavaju spolni odnos. Kakva je incidencija moždanog udara za vrijeme spolnog odnosa nije poznato, ali nije visoka, zato je u takvim slučajevima nužno odgovarajuće savjetovanje. Rjeđe se kao posljedica moždanog udara pojavljuje povećana spolna funkcija hiperseksualnost. Ona je isprva bila povezana s lezijama temporalnog režnja i epileptičkim napadajima nakon moždanog udara (45). Ključnu ulogu u nastanku tog poremećaja imaju frontalne subkortikalne veze. Opisani su primjeri hiperseksualnosti nakon bilateralnog infarkta talamusa (4), neinhibirana spolnost i hemibalizam nakon ishemije subtalamičke jezgre (46) i promijenjena spolna orijentacija (iz homoseksualne u heteroseksualnu) nakon infarkta u gornjem toku lijeve srednje cerebralne arterije (47). Tablica 1. Spolna disfunkcija i mogućnosti liječenja. PDE5: fosfodiesteraza 5 (49, 50) Disfunkcija smanjen libido poremećaj uzbuđenja poremećaji ejakulacije poremećaji orgazma Simptomi smanjena želja za spolnim odnosom muškarci: poremećaji erekcije žene: smanjen osjećaj užitka, uzbuđenja, poremećaji lubrikacije zakašnjela ili kasna ejakulacija smanjenje ili odsutnost orgazma Kod moždanog udara koji ošteti desni medijalni frontalni korteks i prednji dio corpus callosuma dolazi do tzv.»alien hand«sindroma, kada bolesnik ne osjeća ruke kao svoje. U tom slučaju dolazi do nesvjesnih pokreta ruke, a to mogu biti i masturbacijski pokreti, što je za bolesnike i njihovo okruženje vrlo neugodno (48). LIJEČENJE BOLESNIKA S POREMEĆAJEM SPOLNE FUNKCIJE NAKON MOŽDANOG UDARA Anamneza Kod svih bolesnika anamneza treba obuhvaćati dosadašnje bolesti s naglaskom na neurološkim, ginekološkim, urološkim, kardiovaskularnim, endokrinim, psihološkim i psihijatrijskim oboljenjima, moguće operacije ili oštećenja u području spolnih organa, lijekove koje redovito uzima i poroke (pušenje, alkohol, droge). Potrebno je detaljno odrediti bolesnikova očekivanja i moguće poremećaje u uvjerenju. Kod procjene spolne funkcije usredotočujemo se na želju, kvalitetu erekcije i adekvatnost ejakulacije u muškaraca te lubrikaciju i orgazam u žena. Za procjenu erekcija kod muškarca potrebno je dobiti i podatke o noćnim i jutarnjim erekcijama, jer općenito vrijedi da je njihova odsutnost pokazatelj organskih uzroka erektilne disfunkcije. Kao pomoć pri procjeni spolne funkcije primjenjuju se standardizirani upitnici koji se najviše fokusiraju na erektilnu funkciju, a dostupni su i upitnici za procjenu poremećaja spolne funkcije u žena (51-53). Velika nam je pomoć ako u tretman uključimo i partnera. Klinički pregled Za savjetovanje u vezi sa spolnošću kod bolesnika nakon moždanog udara u pravilu će biti važnija procjena pokretljivosti i somatosenzorike (posebno u genitoanalnom dijelu) nego formalni pregled koji kod bilo kojeg bolesnika obično opišemo kao spolni poremećaj. Takav pregled obuhvaća procjenu spolne razvijenosti, dlakavosti, pigmentacija i vanjskih spolnih organa. Palpiraju se periferni pulsovi, uključujući puls arterije penisa. U neurološki pregled uključujemo i detaljan pregled u području donjih 217

228 križnih segmenata, procjenu tonusa analnog sfinktera i levatora ani, kremastera (segment L1) te bulbokavernozni i analni refleks (segmenti S2-4). Analni refleks pregledava se obostrano višekratnim uzastopnim guranjem ili grebanjem po perianalnoj koži i promatra kontrakcija sfinktera. Specifične pretrage spolne funkcije U ambulanti se može izmjeriti inducirana erekcija intrakavernoznom injekcijom prostaglandina E. Injiciranje vazoaktivne supstancije kao što je prostaglandin E1 u kavernozna tijela pri normalnom radu krvnih žila pokreće erekciju, zato je ta metoda primjenjiva kod definiranja vaskularnog uzroka erektilne disfunkcije (54). Kod muškaraca se za istraživačke svrhe mjere spontane erekcije na razne podražaje. U somnološkom laboratoriju polisomnografijom je moguće registrirati spontane noćne i jutarnje erekcije. Kod žena se izravnim i neizravnim metodama mjere promjene krvnoga protoka u vagini i labijama, ili se nekontrastnom dinamičkom pretragom MRI procjenjuje uzbuđenje (55). Specifične pretrage neurološke funkcije Za procjenu rada živčanog sustava postoji više elektrofizioloških testova kojima je moguće mjeriti provodljivost po motoričkim i senzornim putovima te reflekse. Kod pretpostavke da većina lezija obuhvaća i somatske i autonomne niti, iz rezultata tih mjerenja možemo zaključiti o funkcioniranju autonomnog živčanog sustava (56). Elektromiografija omogućuje nam procjenu aktivacijskih uzoraka skeletnih mišića i denervacije (57), a simpatička kožna reakcija s perineja ili penisa procjenu funkcioniranja lumbosakralnih simpatičkih niti (58). Upravo su elektromiografija u području donjih križnih segmenata, mjerenje sakralnih refleksnih reakcija i somatosenzorni evocirani potencijali pudendalnog živca pretrage koje imaju zadovoljavajuću dostupnost normativnih vrijednosti i preporučljive su u kliničkoj praksi (59). Primjenjive su ponajprije u dijagnostici izabranih bolesnika sa sumnjom na periferno oštećenje u području donjih sakralnih segmenata. Posebnim testovima moguće je i kvantificirati osjećaje na spolnim organima, npr. prag za detektiranje vibracija. U zdravih muškaraca prag za detektiranje vibracija na glansu sličan je kao na nogama, a u žena bliže je pragu detektiranja vibracija na rukama (60). Ti se testovi primjenjuju ponajprije u istraživanjima. LIJEČENJE Poremećaji spolne funkcije kao posljedica neurološke bolesti dodatno pogoršavaju kvalitetu života, zato u sklop rehabilitacije nakon akutnog moždanog udara treba uključiti i savjetovanje (i liječenje) na području spolnosti. Idealno je ako rehabilitacijski program uključuje i partnera (61). Početno savjetovanje i razgovor u vezi mogućnosti liječenja područje su pacijentova liječnika opće prakse, a samo u zahtjevnijim slučajevima takve bolesnike treba uputiti u ambulantu za spolne poremećaje. Liječenje neurogene erektilne disfunkcije Oralni agensi. Posljednjih desetljeća razvijeno je više selektivnih inhibitora fosfodiesteraze 5 s perifernim djelovanjem. Prvi od njih bio je sildenafil koji se pokazao kao učinkovit lijek u liječenju erektilne disfunkcije kod neuroloških i neneuroloških bolesti (62-66). Inhibitori fosfodiesteraze 5 ne uzrokuju erekciju nego jačaju reakciju na spolno uzbuđenje. Sildenafil u dozi 25 mg, 50 mg ili 100 mg treba uzeti sat vremena prije spolnog odnosa. Liječenje započinje s najnižom dozom tijekom najmanje nekoliko uzastopnih aplikacija, tek nakon toga doza se povisuje do maksimalno 100 mg. Istodobno uzimanje s hranom ili sporije pražnjenje želuca produljuje vrijeme pojave učinka. Do danas je razvijeno više različitih inhibitora fosfodiesteraze 5. I vardenafil (5-20 mg) i tadalafil (2,5-20 mg) primjenjuju se s jednakom učinkovitošću kao i njihov prethodnik sildenafil. Tadalafil ima dulje vrijeme poluraspada, zato djeluje dulje, a učinkovit je i za kontinuirano liječenje u niskim dozama, tako da bolesnici nisu vremenski vezani na sam spolni odnos (67). Inhibitori fosfodiesteraze 5 kontraindicirani su uz istodobnu primjenu vazodilatatora NO, kod bolesnika s hipotenzijom ili pigmentnom retinopatijom. Apomorfin u dozi od 2-4 mg sublingvalno također kod mnogih muškaraca dovodi do erekcije. Erekcija nastupi u 218

229 neurološki bolesnik s poremećajima spolne funkcije anamneza i klinički pregled poremećaj libida poremećaj uzbuđenja poremećaj ejakulacije/orgazma bol nadomještanje hormona psihoterapija terapija parova muškarci: 1. PDE5 inhib. vakuumske 2. injekcije PG MUSE 3. proteza žene: lubrikanti? sildenafil johimbin midodrin psihoterapija spolna pomagala prerana ejakulacija: SSRI anestetički gelovi modulatori bola Slika 1. Algoritam liječenja spolne disfunkcije (50). PDE5: fosfodiesteraza 5; PG: prostaglandin E1; SSRI: selektivni inhibitori preuzimanja serotonina; MUSE: intrauretralna aplikacija prostaglandina E1. roku od 10 do 25 minuta, ali nažalost kao česta nuspojava pojavljuje se slabost. Lijek je razvijen, ali u većini je zemalja zbog premale potražnje povučen iz uporabe. Prostaglandin E1 (alprostadil). U posljednjem desetljeću kao standardno liječenje erektilne disfunkcije zbog organskih uzroka primjenjuju se intrakavernozne injekcije vazoaktivnih supstanci (prije svega prostaglandina E1 u dozi od 2,5 do10 μg). Lijek si bolesnik ubrizga sam ili mu ga ubrizga partner. Učinak je brz i traje 2-4 sata. Druga je mogućnost aplikacija prostaglandina E1 u obliku gela u uretru (MUSE), što je u usporedbi s injekcijama manje učinkovito (68). Vakuumski uređaji. Pomoću tih uređaja većina bolesnika postigne zadovoljavajuću erekciju za penetraciju. Glavna su ograničenja tog postupka teškoće s namještanjem konstrikcijskih traka, koje mogu ostati na mjestu samo 30 minuta, i prijevremeni prestanak ukrućenosti spolnog uda. Kirurško liječenje. Posljednja je mogućnost liječenja erektilne disfunkcije implantacija penilne proteze. Liječenje poremećaja libida U slučajevima poremećaja libida treba provjeriti razine hormona (testosteroni kod muškaraca i estrogeni kod žena) i korigirati ih. Dopaminergički lijekovi učinkoviti su kod smanjenja želje, a primjenjuju se izvan indikacijskog područja. Posljednjih godina na tržištu se pojavio bupropion koji inhibicijom preuzimanja noradrenalina i dopamina povećava libido. (U osnovi, riječ je o antidepresivu.) Za smirivanje hiperseksualnosti primjenjuju se antagonisti androgena (viproteron acetat, medroksiprogesteron acetat) ili neuroleptici. Liječenje smanjenog libida i anorgazmije u žena Neke studije pokazale su poboljšanje libida u žena koje su uzimale sildenafil (69, 70). U slučaju poremećaja senzibilnosti u području genitalija, slabosti ili poremećaja u kretanju, zadovoljavajuće učinke pokazala je uporaba vibratora, što je smisleno savjetovati svim ženama s neurogenom spolnom disfunkcijom. ZAKLJUČAK Poremećaji spolne funkcije kod bolesnika nakon moždanog udara udara česti su i bitno smanjuju njihovu kvalitetu života. Bolesnici rijetko sami traže pomoć zbog tih problema, zato je zadaća njihova liječnika da u sklop rehabilitacije uključi i tretman spolne funkcije. 219

230 LITERATURA 1. Masters W, VE J. Huma sexual response. Boston: Little Brown; Lue T, Basson R, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F, editors. Sexual medicine. Paris: Editions 21; Basson R. The female sexual response. A different model. J Sex Marital Ther. 2000;26: Mutarelli E, Omuro A, T A. Hypersexuality following bilateral thalamic infarction. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64: McKenna K. Neural circuitry involved in sexual function. J Spinal Cord Med. 2001;24: Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. The nature of androgen action on male sexuality: a combined laboratory-self-report study on hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab. 1983;57: Meston C, Frohlich P. Update on female sexual function. Curr Opin Urol. 2001;11: Redoute J, Stoleru S, Gregoire M, Costes N, Cinnoti L, Lavenne F, et al. Brain processing of visual sexual stimuli in human males. Hum Brain Mapp. 2000;11: Holstege G, Georgiadis J, Paans A, Meiners L, van der Graaf F, Reinders A. Brain activation during human male ejaculation. J Neurosci. 2003;23: Park K, Seo J, Kang H, Ryu S, Kim H, Jeong G. A new potential of blood oxygenation level dependent (BOLD) functional MRI for evaluating cerebral centers of penile erection. Int J Impot Res. 2001;13: Arnow B, Desmond J, Banner L, Glover G, Solomon A, Polan M, et al. Brain activation and sexual arousal in healthy, heterosexual males. Brain. 2002;125: Karma S, Lecours A, Leroux J, Bourquoin P, Beaudoin G, Joubert S, et al. Areas of brain activation in males and females during viewing of erotic film excerpts. Hum Brain Mapp. 2002;16: Hamann S, Herman R, Nolan C, Wallen K. Men and women differ in amygdala response to visual sexual stimuli. Nat Neirosci. 2004;7: Ferreti A, Caulo M, Del Grata C, Di Matteo R, Merla A, Montorsi F, et al. Dynamics of male sexual arousal: distinct components of brain activation revealed by fmri. Neuroimage. 2005;26( ). 15. Georgiadis J, Kortekaas R, Kuipers R, Nieuwenburg A, Pruim J, Reinders A, et al. Regional cerebral blood flow changes associated with clitorally induced orgasm in healthy women. Eur J Neurosci. 2006;24: Mallick H, Tandon S, Jagannathan N, Gulia K, Kumar V. Brain areas activated after ejaculation in healthy young human subjects. Indian J Physiol Pharmacol. 2007;51: Rowland D, Greenleaf W, Dorfman L, Davidson J. Aging and sexual function in men. Arch Sex Behav. 1993;22: Lindau S, Schumm L, Laumann E, Levinson W, O Muircheartaigh C, Waite L. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med. 2007;357: Addis I, Van Den Eeden S, Wassel-Fyr C, Vittinghoff E, Brown J, Thom D. Sexual activity and function in middle-aged and older women. Obstet Gynecol. 2006;107: Anderson K. Targeting recovery: priorities of the spinal cord-injured population. J Neurotrauma. 2004;21: Bots M, Looman S, Koudstaal P, Hofman A, Hoes A, Grobbee D. Prevalence of stroke in the general population. The Rotterdam Study. Stroke. 1996;27: Hollander M, Koudstaal P, Bots M, Grobbee D, Hofman A, Breteler M. Incidence, risk, and case fatality of first ever stroke in the elderly population. The Rotterdam Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74: Nakayama H, Jørgensen H, Pedersen P, Raaschou H, Olsen T. Prevalence and risk factors of incontinence after stroke. The Copenhagen Stroke Study. Stoke. 1997;28: Marinkovic S, Badlani G. Voiding and sexual dysfunction after cerebrovascular accidents. J urol. 2001;165: Korpelainen J, Nieminen P, Myllylä V. Sexual functioning among stroke patients and their spouses. Stroke. 1999;30: Cheung R. Cerebrovascular disease--advances in management. Hong Kong Med J. 2001;7: Sjögren K, Damber J, Liliequist B. Sexuality after stroke with hemiplegia. I. Aspects of sexual function. Scand J Rehabil Med. 1983;15: Monga T, Lawson J, Inglis J. Sexual dysfunction in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 1986;67: Boldrini P, Basaglia N, Calanca M. Sexual changes in hemiparetic patients. Arch Phys Med Rehabil. 1991;72: Cheung R. Sexual functioning in Chinese stroke patients with mild or no disability. Cerebrovasc Dis. 2002;14: Giaquinto S, Buzzelli S, Di Francesco L, Nolfe G. Evaluation of sexual changes after stroke. J Clin Psychiatry. 2003;64: Stein J, Hillinger M, Clancy C, Bishop L. Sexuality after stroke: patient counseling preferences. Disabil Rehabil. 2013;Ahead of print. 33. Korpelainen J, Kauhanen M, Kemola H, Malinen U, Myllylä V. Sexual dysfunction in stroke patients. Acta Neurol Scand. 1998;98: Agarwal A, Jain D. Male sexual dysfunction after stroke. J Assoc Physicians India. 1989;37: Coslett H, Heilman K. Male sexual function. Impairment after right hemisphere stroke. Arch Neurol. 1986;43: Jung J, Kam S, Choi S, Jae S, Lee S, Hyun J. Sexual dysfunction in male stroke patients: correlation between brain lesions and sexual function. Urology. 2008;71: Daniele A, Azzoni A, Bizzi A, Rossi A, Gainotti G, Mazza S. Sexual behavior and hemispheric laterality of the focus in patients with temporal lobe epilepsy. Biol Psychiatry. 1997;42: Jeon S, Yoo K, Kim T, Kim J, Lee C. Correlation of the erectile dysfunction with lesions of cerebrovascular accidents. J Sex Med. 2009;6:

231 39. Kautz D. Hope for love: practical advice for intimacy and sex after stroke. Rehabil Nurs. 2007;32: Reffelmann T, Kloner R. Sexual function in hypertensive patients receiving treatment. Vasc Health Risk Manag. 2006;2: Golomb B, Evans M. Statin adverse effects : a review of the literature and evidence for a mitochondrial mechanism. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8: Labbate L. Psychotropics and sexual dysfunction: the evidence and treatments. Adv Psychosom Med. 2008;29: Labbate L, Croft H, Oleshansky M. Antidepressant-related erectile dysfunction: management via avoidance, switching antidepressants, antidotes, and adaptation. J Clin Psychiatry. 2003;64: Kennedy S, Rizvi S. Sexual dysfunction, depression, and the impact of antidepressants. J Clin Psychopharmacol. 2009;29: Monga T, Monga M, Raina M, Hardjasudarma M. Hypersexuality in stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1986;67: Absher J, Vogt B, Clark D, Flowers D, Gorman D, Keyes J, et al. Hypersexuality and hemiballism due to subthalamic infarction. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol. 2000;13: Jawad S, Sidebothams C, Sequira R, Jamil N. Altered sexual orientation following dominant hemisphere infarct. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2009;21: Ong Hai B, Odderson I. Involuntary masturbation as a manifestation of stroke-related alien hand syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79: Hatzimouratidis K, Hatzichristou D. Sexual dysfunctions: classifications and definitions. J Sex Med. 2007;4: Chaliha C, Dalton C, Elneil S, Kessler T. Evaluation and management of neurogenic sexual dysfunction. In: Fowler C, Panicker J, Emmanuel A, editors. Pelvic organ dysfunction in neurological disease Clinical management and rehabilitation. Cambridge: University Press; p O Leary M, Fowler F, Lenderking W, Barber B, Sagnier P, Guess H, et al. A brief male sexual function inventory for urology. Urology. 1995;46: Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther. 2000;26: Rosen R, Riley A, Wagner G, Osterloh I, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology. 1997;49: Assessment: neurological evaluation of male sexual dysfunction. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1995;45: Maravilla K, Cao Y, Heiman J, Yang C, Garland P, Peterson B, et al. Noncontrast dynamic magnetic resonance imaging for quantitative assessment of female sexual arousal. J Urol. 2005;173: Vodusek D, Aminoff M. Sexual dysfunction in patients with neurological disorders. In: Aminoff M, editor. Neurology and general medicine. Philadelphia: Elsevier; p Vodusek D, Fowler C, Deletis V, Podnar S. Clinical neurophysiology of pelvic floor disorders. Suppl Clin Neurophysiol. 2000;53: Vodusek D. Pelvic floor conduction studies. In: Kimura J, editor. Peripheral nerve diseases Handbook of clinical neurophysiology Vol 7. Edinburgh: Elsevier; Vodusek D, Amarenco G, Podnar S. Clinical neurophysiological tests. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence 4th ed: 4th International Consultation on Incontinence, Paris, July Paris: Health Publications; Hulter B, Lundberg P. Genital vibratory perception treshold (VPT) measurments in women with sexual dysfunction and/ or sexual pain disorders.. Eur J Sexual Health. 2006;15:S Song H, Oh H, Kim H, Seo W. Effects of a sexual rehabilitation intervention program on stroke patients and their spouses. NeuroRehabilitation. 2011;28: Sánchez Ramos A, Vidal J, Jáuregui M, Barrera M, Recio C, Giner M, et al. Efficacy, safety and predictive factors of therapeutic success with sildenafil for erectile dysfunction in patients with different spinal cord injuries. Spinal Cord. 2001;39: Hussain IF BC, Swinn MJ, Mathias CJ, Fowler CJ. Treatment of erectile dysfunction with sildenafil citrate (Viagra) in parkinsonism due to Parkinson s disease or multiple system atrophy with observations on orthostatic hypotension. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71: Fowler C, Miller J, Sharief M, Hussain I, Stecher V, Sweeney M. A double blind, randomised study of sildenafil citrate for erectile dysfunction in men with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76: Sharma R, Prasad N, Gupta A, Kapoor R. Treatment of erectile dysfunction with sildenafil citrate in renal allograft recipients: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Am J Kidney Dis. 2006;48: Ng K, Lim H, Ng F, Li M, Consigliere D, Chia S, et al. The use of sildenafil in patients with erectile dysfunction in relation to diabetes mellitus--a study of 1,511 patients. Singapore Med J. 2002;43: Sáenz de Tejada I, Anglin G, Knight J, Emmick J. Effects of tadalafil on erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes Care. 2002;25: Bodner D, Haas C, Krueger B, Seftel A. Intraurethral alprostadil for treatment of erectile dysfunction in patients with spinal cord injury. Urology. 1999;53: Dasgupta R, Wiseman O, Kanabar G, Fowler C, Mikol D. Efficacy of sildenafil in the treatment of female sexual dysfunction due to multiple sclerosis. J Urol. 2004;171: Sipski M, Rosen R, Alexander C, Hamer R. Sildenafil effects on sexual and cardiovascular responses in women with spinal cord injury. Urology. 2000;55:

232 20 Umor nakon moždanog udara Ivan Bielen UVOD Umor je jedna od najčešćih poteškoća s kojima se čovjek treba nositi. Javlja se u zdravlju i u bolesti, no znanstveni pristup fenomenu umora doveo je tek do početnih rezultata. Postoje veliki problemi u istraživanju, neki su konceptualni, a drugi metodologijski. Unatoč različitim dvojbama, prevladava mišljenje da je umor jedan od vrlo važnih i čestih simptoma različitih bolesti i medicinskih poremećaja te da su nužna znanstvena istraživanja da bi se taj fenomen teorijski bolje rasvijetlio, što je polazna pretpostavka za uspješniju dijagnostiku i liječenje. Patološki umor može biti vodeći simptom kod nekih pacijenata kod kojih je postignut izvrstan neurokognitivni oporavak nakon moždanog udara. Takvi bolesnici, upravo zbog toga što im se motorni i/ili drugi postinzultni deficit povukao, mogu imati velikih poteškoća zbog neprihvaćenosti od okoline koja njihove teškoće ne priznaje te zbog nemogućnosti da postignu prijašnju razinu aktivnosti. DEFINICIJE UMORA Prema jednoj od definicija umor se može opisati kao osjećaj gubitka fizičke i mentalne energije (1-2). Važna je karakteristika umora da se obično može ublažiti ili otkloniti odgovarajućim odmaranjem. To je osobito jasno izraženo kod fiziološkog umora do kojeg dolazi kod zdravih osoba nakon tjelesnog ili mentalnog napora. Međutim, u stanjima bolesti to fiziološko izmjenjivanje između osjećaja umora i odmaranja često nije više jasno izraženo te u nekim stanjima može prijeći u osjećaj trajnog umora. Kronični umor Prema trajanju umor se može odrediti kao prolongirani ako konstantno traje najmanje mjesec dana. Ako osoba osjeća trajni umor u trajanju duljem od šest mjeseci, obično je riječ o kroničnom umoru. Kronični umor može biti simptom mnogih bolesti ili organskih poremećaja. Neka od stanja koja dovode do kroničnog umora navedena su u tablici 1. Kao što se može uočiti iz tablice, postinzultni umor jedan je od oblika kroničnog umora. SINDROM KRONIČNOG UMORA S kroničnim umorom ne bi trebalo poistovjećivati Sindrom kroničnog umora (Chronic Fatigue Syndrome CSF). To je zaseban klinički entitet koji ima i sljedeće nazive: benigni mijalgični encefalomijelitis, epidemijski mijalgični encefalomijelitis, epidemijska neuromijatenija, Islandska bolest, postivirusni sindrom umora, ali ni to nije cijeli popis naziva. Smatra se da je riječ o multiorgan- 222

233 Tablica 1. Bolesti i poremećaji koji često dovode o kroničnog umora Pretežno neurološki Pretežno internistički Pretežno psihijatrijski Različito klasificirani Multipla skleroza Mijastenija gravis Stanje nakon moždanog udara Kolagenoze Anemije Maligne bolesti Kardiomiopatije Bubrežna insuficijencija AIDS Sindromi malapsorpcije Jetrene bolesti Iritabilni kolon Infektivne bolesti Kronični muskuloskeletne bolesti Posttraumatska stanja Alkoholizam i druge ovisnosti Depresija Anksioznost Poremećaji spavanja Anoreksija Sindrom kroničnog umora. Fibromijalgija skom i multisustavnom poremećaju čija patofiziologija i patologija nisu dovoljno poznate. Klinička slika razvija se relativno brzo uz razvoj perzistentnog umora koji traje najmanje šest mjeseci. Važno je da umor ne prelazi na odmaranje i da su ostali uzroci kroničnog umora isključeni (chroni, Sanders). Dijagnostički kriteriji postavljeni u Americi (Centers for Disease Control and Prevention (3) iziskuju da budu ispunjena tri kriterija: a) Novonastali početak teškog umora koji traje najmanje šest mjeseci, koji nije uzrokovan naporima, koji se bitno ne ublažava odmaranjem i nije izraz nekoga drugog medicinskog poremećaja. b) Umor uzrokuje znatno smanjenje prijašnjeg stupnja aktivnosti. c) Četiri ili više od sljedećih simptoma koji traju šest mjeseci ili dulje: 1. poremećaj pamćenja i koncentracije 2. teška i prolongirana iscrpljenost nakon fizičkih i mentalnih napora 3. spavanje koje ne donosi osjećaj odmora 4. mijalgije 5. artralgije 6. glavobolje koje su novonastale ili koje su postale jače 7. česti faringitisi 8. osjetljivi limfni čvorovi (cervikalni ili aksilarni). Sindrom kroničnog umora važno je imati na umu pri diferencijalnoj dijagnozi pacijenta koji se tuži na umor, no priznavanje tog sindroma kao zasebnoga kliničkog entiteta ima i svoju teorijsko-konceptualnu važnost. Naime, proučavanje tog sindroma postupno je dovelo do shvaćanja da umor nije uvijek samo simptom neke od kroničnih bolesti različitih organskih sustava nego može biti i poremećaj sui generis sa zasebnom, premda još nedovoljno istraženom patofiziologijom. METODE ZA MJERENJE POSTINZULTNOG UMORA U kontekstu rasprave o postinzultnom umoru (Poststroke Fatigue PSF), Staub i Bogousslavsky umor definiraju kao osjećaj brzog iscrpljivanja koji se razvija tijekom mentalne aktivnosti, s klonulošću, gubitkom energije i averzijom prema naporu (4). Opisane su različite dimenzije tog fenomena: problemi u samokontroli, emocionalna nestabilnost, smanjenje mentalnog kapaciteta, osjećaj smanjenja energije koja je potrebna za čitanje ili sudjelovanje u fizičkim aktivnostima. Shodno tim opservacijama na umor bi trebalo gledati kao na subjektivni fenomen te bi ljestvice za mjerenje također trebale biti zasnovane na samoopažanju. Umor se može evaluirati kod pacijenata s preboljenim moždanim udarom na dva načina: s pomoću samoprocjenskih ljestvica i mjerenja na temelju mjerenja učinkovitosti. Samoprocjenske metode su subjektivne, što je bliže temeljnom konceptu umora koji se zasniva na subjektivnom doživljaju, no time je otežana njihova interpretacija. S druge strane, mjerenja učinkovitosti su objektivnija, ali time se udaljavaju od teorijske koncepcije doživljaja umora. Popis korištenih mjernih instrumenata naveden je u tablici

234 Tablica 2. Samoocjenske ljestvice/upitnici koji su primijenjeni kod bolesnika s postinzultnim umorom (5) Naziv Checklist of Individual Strenth (CIS) 24 Fatique Assessment Scale (FAS) 10 Fatique Impact Scale (FIS) 9 Masstricht Questionnaire (MQ) 40 Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20) 20 Multidimensional Fatigue Symptom Inventory (MFIS-general) One-item questions 1 POMS 65 SF-36/12 Vitality Subscale 4 VAS 1 Od navedenih mjernih instrumenata najčešća je ljestvica Fatigue Severity Scale (FSS),(6) koja je inicijalno primijenjena u populaciji bolesnika s multiplom sklerozom i sustavnim lupusom eritematodesom. Fizički umor može se procjenjivati na osnovi učinkovitosti mišićnih kontrakcija u određenom vremenu (7). Kognitivni umor može se mjeriti pomoću testova kognitivne učinkovitosti (8). Budući da za sada nisu uvedene ljestvice umora koje bi bile specifične za bolesnike nakon moždanog udara, vjerojatno se najčešće koriste Fatigue Severity Scale i Fatigue Visual Analogue Scale (5). Međutim, nijedna od navedenih ili ostalih primijenjenih ljestvica nije razvijena posebno za postinzultni umor. PATOFIZIOLOGIJA UMORA Broj pitanja Fizički umor koji je izazvan motoričkim aktivnostima može se shvatiti kao osjećaj smanjenja učinkovitosti u provođenju motoričke aktivnosti. Pri nastanku fizičkog umora važna je i mišićna i neuralna komponenta. Mišićnu komponentu umora lako je objasniti metaboličkim promjenama do kojih dolazi pri intenzivnoj motornoj aktivnosti, npr. potrošak glikogena, nakupljanje mliječne 6 kiseline, acidoza i slično. Međutim, primarno na temelju laboratorijskih animalnih istraživanja prikupljeni su i dokazi o važnosti neuralne komponente pri nastanku umora pri fizičkoj aktivnosti. Na primjer, na spinalnom preparatu laboratorijske životinje kod koje je provođena intenzivna stimulacija središnjeg motoneurona nađena je povećana količina serotonina oslobođenog iz presinaptičkog neurona koji se vezao na inicijalni segment aksona perifernog motoneurona i inhibirao stvaranje akcijskog potencijala s posljedičnim smanjenjem mišićne kontrakcije (9). To je samo jednostavni primjer koji dokazuje da kod umora treba računati i na središnje mehanizme, od kojih je opisani vjerojatno jedan od najjednostavnijih. Na koji način periferni supstrat umora signalizira središnji živčani sustav ovisi o karakteristikama perifernih toksometaboličkih ili drugih procesa. Moguća je neuralna signalna transmisija, no u mnogim situacijama postoji i humoralni prijenos. Jedan je takav primjer ponašanje bolesnika kod upalnih bolesti koje je karakterizirano umorom, letargijom i pospanošću (sickness behaviour), a što je posredovano proinflamatornim citokinima koje proizvodi imunološki sustav na podražaj infektivnim agensom. Što se tiče cerebralnog procesuiranja koje dovodi do nesvjesnih i svjesnih manifestacija umora, za sada još nema općenito prihvaćenih patofizioloških modela. Umor koji je izazvan moždanim udarom Na osnovi neurobihevioralnih istraživanja uočena je povezanost simptoma umora i lezija u moždanom deblu i talamusu, što je dovelo do hipoteze da bi umor mogao biti povezan s prekidom tonizirajućih neuralnih mreža, kao što je retikularni aktivirajući sustav. Takav umor neki autori nazivaju primarnim postinzultnim umorom (4, 10), a koji bi trebalo na osnovi kliničkih kriterija razlikovati od drugih podvrsta umora, npr. umora koji je povezan s postinzultnom depresijom, kognitivnim poremećajima i poremećajima spavanja. Nema jedinstvenog zaključka kako dolazi do postinzultnog umora, nego postoje samo fragmentarne informacije. U jednom od recentnih istraživanja pokazalo se da je inzultna lezija u n. caudatusu neovisni prediktor razvoja postinzultnog umora (11). Do sličnih rezultata došlo se i pri istraživanju umora kod multiple skleroze i parkin- 224

235 sonizma što tom rezultatu daje dodatnu potporu. Smatra se da je n. caudatus dio kompleksnog kortikosubkortikalnog sustava koji je u službi kognitivnog funkcioniranja i senzomotorne koordinacije te da pridonosi motivacijskim aspektima ljudskog ponašanja. Jedan od dokaza za postojanje postinzultnog umora kao zasebnog entiteta s organskom cerebralnom podlogom dalo je istraživanje kod kojeg su uspoređivane dvije skupine pacijenata; kod jedne je bila riječ o lakunarnom moždanom udaru, a kod druge o tranzitornoj ishemijskoj ataki (TIA-i) (12) Obje skupine imale su jednak Barthelov indeks nakon inicijalnog događaja, uz ujednačene ostale čimbenike koji bi mogli utjecati na rezultate, no stupanj umora bio je znatno veći kod pacijenata koji su imali lakunarne lezije u odnosu na skupinu s tranzitornim poremećajima moždane cirkulacije. U tom istraživanju pokazalo se i da je inicijalni NIHSS bio u pozitivnoj korelaciji sa stupnjem umora. Jedna je od važnih hipoteza za objašnjenje postinzultnog umora i gubitak fizičke kondicije koji bi dovodio do osjećaja umora. Prema toj zamisli osjećaj umora dovodio bi do izbjegavanja tjelesnih aktivnosti što bi imalo za posljedicu dodatni gubitak kondicije, čime bi se stvorio stvarao bi se circulus vitiosus s dodatnim pogoršanjem stanja. Međutim, na osnovi recentnoga sustavnog pregleda literature nije se našlo dovoljno dokaza koji bi poduprli tu hipotezu (13). Nije pronađeno dovoljno dokaza o povezanosti stupnja fizičke neaktivnosti i umora, no ideja da primjerena tjelesna aktivnost ima blagotvoran utjecaj na postinzultni umor i dalje ostaje plauzibilna. EPIDEMIOLOGIJA UMORA NAKON MOŽDANOG UDARA U literaturi postoje velike razlike u procjeni prevalencije umora nakon moždanog udara, u rasponu od 38 % do 68 % (12). Misli se da su te razlike ponajprije metodološke, tj. da ovise o kliničkim značajkama uzorka pacijenata, načinu prikupljanja podataka (u bolnici, u ambulantama, u zajednici) te o primijenjenim upitnicima odnosno instrumentima za mjerenje umora Postoje mnogobrojna istraživanja potencijalne povezanosti postinzultnog umora i različitih demografskih te nozoloških značajki moždanog udara nakon kojega je došlo do kroničnog umora, a što je opisano u opsežnom pregledu literature (5). Dobiveni podaci često su međusobno neusklađeni te se može zaključiti sljedeće: 1) veća životna dob samo se u nekim studijama pokazala važnom za nastanak postinzutnog umora; 2) čini se da je umor češći kod žena, ali to nisu potvrdile sve studije; 3) nešto češće javlja se kod samaca; 4) nije nađena povezanost umora i stupnja obrazovanja. U odnosu na vrstu i lokalizaciju moždanog dara također nisu dobiveni jednoznačni rezultati, no čini se da je umor nešto češći kod osoba koje su preboljele moždani udar u području vertebrobazilarnog sliva, a to upućuje na moguću disfunkciju retikularnog aktivirajućeg sustava, kako neki autori misle. Što se tiče bolesti koje su prethodile moždanom udaru, nije nađena jasna povezanost s prije dijagnosticiranom cerebrovaskularnom bolešću, a kod dijabetesa su podaci dobiveni studijama neujednačeni. Postoji velik broj studija koje su pokazale jasnu statističku povezanost između umora i depresije. Među kriterijima Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB) umor je jedan od triju tipičnih (A-simptoma) depresije. Stoga kod svih bolesnika s umorom treba uvijek razmotriti je li umor samo jedan od simptoma depresije ili je riječ o zasebnom poremećaju. Unatoč visoke povezanosti umora i depresivnosti, postoje bolesnici s umorom koji nisu depresivni, a kod pacijenata nakon moždanog udara neki pacijenti s klinički dijagnosticiranom depresijom nemaju osjećaj umora (14). Međutim, kronični umor znatno utječe na različite dimenzije kvalitete života, tako da treba računati i na depresivnost koja je rezultat posljedica kroničnog osjećaja umora. Ako je riječ o simptomima koji su izraz depresije, može se računati na uspješno liječenje antidepresivima dok se u drugim slučajevima umora antagonisti ponovne pohrane serotonina nisu pokazali uspješnim Povezanost umora i anksioznosti također je u literaturi dobro dokumentirana, premda ta povezanost nije tako jasna kao kod depresije. Kod pacijenata s insomnijom također treba računati na dnevnu pospanost koja se obično preklapa s osjećajem umora. 225

236 KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOSTIKA Umor se može javiti vrlo brzo nakon nastanka moždanog udara, a na osnovi prospektivnih istraživanja može se zaključiti da ne pokazuje većih oscilacija u intenzitetu tijekom duljeg razdoblja (15). U akutnoj fazi moždanog udara umor je teško odrediti zbog prisutnoga recentnog neurološkog deficita i njegove dinamike. U studijama se umor utvrđuje obično nakon stabilizacije neurološkog deficita, npr. nakon šest i dvanaest mjeseci (10). Trajanje umora individualno je, no obično je riječ o dugotrajnom poremećaju koji vrlo negativno utječe na kvalitetu života i neurorehabilitaciju te na obiteljske, društvene i profesionalne odnose oboljeloga. Ako nije riječ o umoru koji bi bio izraz nekoga drugog poremećaja ili bolesti, može se govoriti o primarnom postinzultnom umoru (Primary Poststroke Fatigue) (10). Međutim, kod većine bolesnika za vrijeme cijelog trajanja postinzultnom umora postoji znatna povezanost s depresivnim i anksioznim poremećajima. LIJEČENJE U literaturi koja se bavi postinzultnim umorom znatno je više studija koje opisuju postinzultni umor s epidemiološkog aspekta nego studija s terapijskim intervencijama. Prema izvješću Cochrane knjižnice iz za sada nema dovoljno kvalitetnih istraživanja na osnovi kojih bi se moglo zaključiti koji bi tip liječenja bio uspješan i zasnovan na odgovarajućim dokazima (16). Ostaju, dakle, istraživanja koja često ne zadovoljavaju kriterije dokaza visoke razine te kliničko iskustvo i znanje liječnika kojemu se bolesnik s postinzultnim umorom obraća. Jedno nedavno objavljeno istraživanje koje je objavljeno nakon spomenute Cochrane revije pokazalo je rezultate randomizirane studije koja je pokazala povoljne rezultate 12-tjednog programa kognitivne terapije, osobito kad se kombinirala s protokolom postupne aktivacije: među ostalim, hodanje na treadmillu, vježbe jačanja mišićne snage (17). Postoje i druga istraživanja koje se u tom opisu postinzultnog umora ne citiraju, no može se reći da za sada nema specifičnoga uspješnog farmakološkog ni nefarmakološkog liječenja poistinzultnog umora koje bi bilo odgovarajuće za sve ili barem za većinu bolesnika. Takvo stanje Tablica 3. Algoritam procjene postinzultnog umora i terapijskih intervencija. Modificirano prema de GroOteU i sur. ) A. Klinička evaluacija umora Početak Trajanje Težina Cirkadijalni uzorak Okolišni utjecaji Učinak na dnevne aktivnosti Učinak na kvalitetu života B. Identifikacija čimbenika kod kojih je moguća terapijska intervencija Nutritivni status Dehidracija Elektroliti Energetski depoi Sustavni poremećaji Infekcije Kardijalna dekompenzacija Anemija Hipotireoza itd. Utjecaj lijekova Kronična bol Poremećaji spavanja Emocionalni poremećaji Depresija Anksioznost C. Intervencije koje su usmjerene na primarnu postinzultnu bol C.1. NEFARMAKOLOŠKE Povećavanje aktivnosti/mobilnosti Povećavanje snage Program vježbi za povećanje izdržljivosti, kondicije Smanjivanje utjecaja koji dovode do povećanja umora Primjena dnevnika za identifikaciju negativnih utjecaja Prilagođavanje dnevnih aktivnosti prema mogućnostima Upotreba uređaja koji štede osobnu energiju Higijena spavanja Smanjiti stresogene čimbenike Psihološka terapija Tehnike za smanjivanje stresa Edukacija o umoru Informiranje pacijenta i njegovih najbližih o postinzultnom umoru Uključivanje pacijenta i njegovih najbližih pri usmjerivanju i procjeni terapijskih intervencija C.2. FARMAKOLOŠKE (za sada samo empirijski usmjerene, bez jasnih dokaza o učinkovitosti) Stimulansi Deekstroamfetamin Pemolin Metilfenidat Modaninil Amantadin Antidepresivi SIPS (fluoksetin, sertalin) Triciklički antidepresivi Bupropion 226

237 zapravo ne bi trebalo iznenađivati jer je riječ o fenomenu koji je intraindividualno i interindividualno multifaktorijalno uzrokovan. Stoga ne bi trebalo očekivati da bi jedan lijek ili nefarmakološki postupak bio odgovarajući za sve slučajeve. Logičnije je da bi se multifaktorijalno uzrokovani poremećaj mogao liječiti multiplim terapijskim postupcima. Jedan algoritam kojim se nastoji ilustrirati takav multidimenzionalni način liječenja prikazan je u tablici 3. Kao što se može vidjeti iz tog prikaza modificiranog prema izvorniku (18), prvo je potrebno učiniti kliničku evaluacijom stanja koja je deskriptivna i što detaljnija s opisom konkretnih situacija koje određuju stupanj i kvalitetu umora. U sljedećoj fazi potrebno je identificirati bolesti koje bi mogle biti izravni uzrok umora i koje treba ciljano liječiti. Takvi bi primjeri mogli biti kardijalna dekompenzacija ili depresija. Ako se ne otkriju takva stanja, umor se može shvatiti kao tzv. primarni umor koji bi bio izravna posljedica cerebralne disfunkcije uzrokovane moždanim udarom. Tada nam ostaje na raspolaganju mnoštvo nefarmakoloških intervencija koje treba prilagoditi individualnim potrebama pacijenta i terapijskim mogućnostima medicinskog tima. Ostaju na raspolaganju i farmakološke opcije, no treba naglasiti da za sada nema jasnih dokaza da bi neki od lijekova navedenih u tablici bio jasno djelotvoran te ih treba rabiti s oprezom, na strogo individualizirani način. ZAKLJUČAK Umor je kod bolesnika koji su preboljeli MU vrlo čest, ali nespecifičan simptom. U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati tzv. primarni umor koji je zasebni izraz cereblne disfunkcije izazvane moždanim udarom od simptomatskog umora povezanog s drugim dobro poznatim bolestima i specifičnim poremećajima, kao što su npr. depresija i srčana insuficijencija. Patogeneza postinzultnog umora nije dovoljno istražena, no smatra se da je riječ o multifaktorijalnoj uzročnosti. Recidivni moždani udar, infratentorijalna i lokalizacija u bazalnim ganglijima pokazali su se kao neovisni prediktori nastanka, a najveća je statistička povezanost nađena za depresiju, anksioznost i poremećaje spavanja. Ne postoji lijek protiv umora koji bi bio odgovarajući za većinu bolesnika, no to ne znači da umor ne treba liječiti. Naprotiv, potrebno je individualno procijeniti različite čimbenike koji su mogli dovesti do umora kod konkretnog bolesnika i terapiju umora individualno usmjeriti. Zaključno, čini se da je postinzultni umor konačno prihvaćen kao klinička realnost s kojom treba ozbiljno računati, no za njegovo bolje razumijevanje sadašnji stupanj znanja treba znatno unaprijediti, što će dovesti i do boljeg liječenja. LITERATURA 1. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The Fatigue Severity Scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989;46: Lee KA, Lentz MJ, Taylor DL, Mitchell ES,Woods NF. Fatigue as a response to environmental demands in women s lives. Image J Nurs Sch 1994; 3. CDC - Chronic Fatigue Syndrome (CFS) - Diagnosis Staub F, Bogousslavsky J. Fatigue after stroke: a major but neglected issue. Cerebrovasc Dis Aug;12: Lerdal A, Bakken L. Poststroke FatiguedA Review. Journal of Pain and Symptom Management 2009; 38: Krupp LB, Alvarez LA, LaRocca NG, Scheinberg LC. Fatigue in multiple sclerosis. Arch Neurol 1988;45: Ponten EM, Stal PS. Decreased capillarization and a shift to fast myosin heavy chain IIx in the biceps brachii muscle from young adults with spastic paresis. J Neurol Sci 2007;253: Schwid SR, Tyler CM, Scheid EA, et al. Cognitive fatigue during a test requiring sustained attention: a pilot study. Mult Scler 2003;9: Cotel F, Exley R, Cragg SJ, Perrier JF. Serotonin spillover onto the axon initial segment of motoneurons induces central fatigue by inhibiting action potential initiation. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110 : Radman N, Staub F, Aboulafia-Brakha M,Berney A, Bogousslaavsky J, Annoni J. Poststroke fatigue following minor infarcts. Neurology 2012; 79: Tang W, Liang H, Chen Y, Chu W, Abrigo J, Mok W, Ungvari G, Wong K. Poststroke fatigue is associated with caudate infarcts. Journal of the Neurological Sciences 2013; 324: Winward C, Sackley C, Ziyah Metha Z, Rothwell P. A Population-Based Study of the Prevalence of Fatigue After Transi- 227

238 ent Ischemic Attack and Minor Stroke. Stroke. 2009;40: Duncan F, Kutlubaev M, Dennis M, Greig G, Mead G. Fatigue after stroke: a systematic review of associations with impaired physical fitness. Stroke 2012; 7: Choi-Kwon, S. W. Han, S. U. Kwon, and J. S. Kim, Poststroke fatigue: characteristics and related factors, Cerebrovascular Diseases 2005; 19: van Eijsden HM, van de Port IG, Visser-Meily JM, Kwakkel G. Poststroke fatigue: who is at risk for an increase in fatigue? Stroke Res Treat. 2012; doi: /2012/ McGeough E, Pollock A, Smith LN, Dennis M, Sharpe M, Lewis S, Mead GE. Interventions for post-stroke fatigue. Cochrane Database Syst Rev Jul 8;(3):CD Zedlitz AM, Rietveld TC, Geurts AC, Fasotti L. Cognitive and Graded Activity Training Can Alleviate Persistent Fatigue After Stroke : A randomized, Controlled Trial. Stroke ; 43: De Groot MH, Phillips SJ, Eskes GA. Fatigue associated with stroke and other neurologic conditions: Implications for stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil Nov;84:

239 21 Središnja neuropatska bol kao posljedica moždanog udara Vanja Bašić Kes, Marija Ivica, Iris Zavoreo UVOD Prema definiciji Međunarodne udruge za studij boli (IASP International Association for the Study of Pain) bol je neželjeno senzorno i emocionalno iskustvo povezano s aktualnim ili prijetećim oštećenjem tkiva ili opisano u uvjetima takvoga oštećenja. Bol se može podijeliti na akutnu (do tri mjeseca) ili kroničnu (tri do šest mjeseci) prema trajanju. Prema patogenetskom razvoju bol može biti: NONCICEPCIJSKA bol koja nastaje stimulacijom nociceptora, a dijeli se na: a) somatsku nastaje oštećenjem površinskih ili dubokih somatskih struktura (kože, potkožnog tkiva, mišića, zglobova, kostiju). Takva je bol najčešće kontinuirana, dobro lokalizirana. Prema kvaliteti može biti epikritička (brza, snažna, dobro ograničena štipajuća ili gnječeća bol koja izaziva fleksijske trzajne reflekse) ili protoplatska (spora, mukla, žareća ili režuća bol). b) visceralnu nastaje oštećenjem unutarnjih struktura (organa ili glatkih mišića). Bol je difuzna, slabo lokalizirana, može biti iradirajuća, a istodobno podražuje osjetni, motorički i autonomni sustav. NEUROPATSKA bol koja nastaje oštećenjem somatosenzornog živčanoga tkiva. Bol je kontinuirana ili paroksizmalna, spontana ili provocirana podražajem, a prema obilježju paleća, iradirajuća, izrazito jakog intenziteta. Oštećenje perifernog živčanog sustava uzrokuje perifernu, a oštećenje središnjeg živčanog sustava središnju neuropatsku bol. KLINIČKA PREZENTACIJA Bol koja nastaje nakon moždanog udara, a uzrokovana je oštećenjem središnjeg živčanog sustava te je lokalizirana u dijelu tijela koji odgovara distribuciji cerebrovaskularne lezije naziva se središnjom neuropatskom boli. Osim nakon moždanog udara, središnja bol se javlja i kod bolesnika s multiplom sklerozom, Parkinsonovom bolešću, distonijama, ozljedom spinalne kralježnice, siringomijelijom itd. Stoga, središnja bol se javlja kao posljedica oštećenja spinotalamičkog ili trigeminotalamničkog puta, talamokortikalnih projekcija, moždanog debla, talamusa, stražnjih kolumni, medijalnog lemniska itd. Najpoznatiji je primjer središnje boli talamička bol uzrokovana lezijom u području talamusa koju se opisali Dejerine i Roussy godine. Neovisno o tomu je li riječ ishemijskom ili hemoragijskom moždanom udaru, godinu dana nakon preboljenog moždanog udara središnja bol zabilježena je kod 8 % 55 % bolesnika. Najčešće nastaje kod lezije kortikalne i subkortikalne zone inzule, stražnjeg kraka kapsule 229

240 interne, ventroposteriornog talamusa i lateralne medule oblongate. Vrijeme nastanka boli može biti neposredno nakon moždanog udara, unutar nekoliko dana, mjeseci ili pak godina. Ovisi o lokalizaciji lezije (npr. kod inzulta medule bol se javlja akutno) te patofiziološkom mehanizmu nastanka boli i njihovom kombinacijom. Najčešće se razvija unutar prvih tri do šest mjeseci. Prema obilježju bol je neuropatska (probadanje, pečenje, rezanje, trganje, stezanje, lancirajuća bol). Može biti spontana ili precipitirana bolnim ili nebolnim podražajem, a po trajanju povremena ili kontinuirana. Također može mijenjati intenzitet, trajanje, lokaciju i obilježja kod istog bolesnika, a često su istodobno prisutne hipersenzitivne i hiposenzitivne senzacije, odnosno pozitivni i negativni simptomi. Najčešće se javlja alodinija (podražaj koji inače nije bolan uzrokuje bol, poput vjetra, dodira, topline, hladnoće), hiperalgezija (određeni bolni podražaj koji je intenzivniji od očekivanoga), hiperpatija (povišen prag boli uz pojačan osjet i produljeno trajanje boli), disestezije (promijenjen doživljaj osjeta koji se manifestira nelagodom) i parestezije (promijenjen doživljaj osjeta koji se manifestira mravinjanjem). Područje zahvaćeno neuropatskom boli često je popraćeno simptomima autonomne živčane disfunkcije (hladnoća, crvenilo, promjene u znojenju). Također se često pogoršava fizičkim ili emotivnim naporima, a u relaksaciji je manje izražena. Neuropatska bol javlja se u području inervacije određenoga perifernog živca ili središnje prezentacije pripadnog dijela tijela, stoga središnja neuropatska bol nakon moždanog udara zahvaća područje neurološkog deficita. U moždanom udaru osim motorne slabosti nastaje i oštećenje somatosenzorog sustava (npr. promijenjen osjet za dodir, bol, temperaturu u distribuciji lezije), a neuropatska bol obično zahvaća manju zonu od zone promijenjenog osjeta. Određene lezije mozga imaju tipičnu distribuciju boli (npr. ishemija u talamusu se manifestira boli u kontralateralnoj polovini tijela). Sindrom bolnog hemiplegičnog ramena karakteriziran je ograničenom pokretljivošću ramenog zgloba oduzete ruke, a nastaje kao posljedica kontrakture, spastičnosti mišića ramenog obruča te glenohumeralne subluksacije. Javlja se u oko 30 % 40 % bolesnika nakon moždanog udara. Bol je posljedica podraživanja nonciceptivnih receptora, a po karakteru može sličiti neuropatskoj boli. PATOFIZIOLOGIJA Oštećenje središnjih živčanih struktura uzrokuje središnju neuropatsku bol, no sama ozljeda moždanog tkiva ne uzrokuje bol. Pretpostavlja se da postoji više patofizioloških mehanizama nastanka boli koji mogu biti zastupljeni u različitom intenzitetu kod različitih bolesnika. Na osnovi kliničkih značajki simptoma pretpostavlja se potencijalni mehanizam nastanka, npr. kod gubitka osjeta (deaferentacije), kod preosjetljivosti (senzitizacije i dezinhibicije), kod pojačanog ili smanjenog osjeta za bol i temperaturu (plastičnosti spintalamičkog puta). Najčešće opisivani mehanizmi jesu: Dezinhibicijska teorija Gubitak fizioloških inhibicijskih mehanizama dovodi do pojačane ekscitabilnosti neurona te potencira već postojeće ekscitacijske mehanizme. Taj put nastanka boli može nastupiti odmah nakon nastanka lezije te uzrokovati tegobe neposredno nakon moždanog udara. Smatra se da je unos informacija u središnji živčani sustav kontroliran osjetljivom ravnotežom sustava ekscitacije i inhibicije koji uključuje veze između jezgara moždanog debla (rostralne ventromedijalne medule i periakveduktalne sive tvari), kralježničke moždine i supraspinalnih talamokortikalnih krugova. Pretpostavlja se da narušavanjem te ravnoteže nastaje središnja bol dezinhibicijom medijalnog dijela talamusa. Lateralni talamus somatotropno je organiziran, a njegove su talamokortikalne projekcije u somatosenzorni korteks i inzulu odgovorne za senzorno diskriminativni osjet boli. Medijalni talamus projicira se u limbički korteks koji sudjeluje u afektivnom i kognitivnom doživljaju boli. Smatra se da postoji određena inhibicijska uloga lateralnog na medijalni sustav boli. Termosenzorna dezinhibicijska teorija objašnjava središnju bol gubitkom fiziološke inhibicije osjeta boli kao posljedicom narušene ravnoteže lateralnoga spinotalamičkog puta koji prenosi osjet temperature i medijalnoga spinotalamičkog puta koji prenosi osjet boli. Središnja senzitizacija Pojačana podražljivost neurona (senzitizacija) može nastati kao posljedica anatomske, neurokemijske, ekscitotoksične ili upalne promjene živčanog sustava. Neuroni koji su zbog ozljede izgubili svoju prirodnu inervaciju postaju prekomjerno aktivni (deaferentacijski hipersenzibilitet) te na podražaj niskog intenziteta reagiraju neodgovarajućim pojačanim postsi- 230

241 naptičkim odgovorom (neuronska senzitizacija). Navedene promjene događaju se na razini stanice biokemijskim procesima, promjenom u ekspresiji receptora, neurotransmitera, a za njihov nastanak potrebno je određeno vrijeme i mogu rezultirati kroničnom boli. Razlikujemo središnju ili perifernu senzitizaciju ovisno o tomu je li riječ o oštećenju perifernog ili središnjeg živčanog sustava. Nastanak spontane središnje neuropatske boli može biti povezan s hiperekscitabilnošću ili spontanim izbijanjima u deaferentiranim neuronima talamusa ili korteksa. Taj mehanizam nastanka boli podupire činjenica da se u liječenju neuropatske boli koriste lijekovi koji smanjuju neuronsku hiperekscitabilnost. Plastičnost Kao odgovor na oštećenje neurona nastaju organizacijske promjene na anatomskoj ili funkcionalnoj razini neurona i nonciceptorskog sustava. Stvaraju se nove komunikacijske veze, osobito između spinotalamičkog i medijalnog lemniskalnog puta koje dovode do plastične reorganizacije sinapsi i patološkog procesuiranja živčanog impulsa. Za nastanak tih promjena potrebni su tjedni, pa čak i godina dana. DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI Postavljanje definitivne dijagnoze središnje neuropatske boli (CNB) uzrokovane moždanim udarom nije jednostavno, osobito zbog varijabilne kliničke slike, prisutnosti više tipova boli i nedostatka jasnih dijagnostičkih kriterija. Dijagnoza se temelji na anamnezi, kliničkoj slici i senzornom testiranju te verificiranju lezija slikovnim metodama (CT ili MR). Potrebno je isključiti druge uzroke neuropatske boli. Ako su nam dostupne metode poput kvantitativnog senzornog testiranja, možemo ispitati određene modalitete osjeta poput temperature, pritiska, vibracije ili oštre boli. Dijagnostički kriteriji za CNB nakon moždanog udara Obavezni kriteriji za postavljanje dijagnoze bol u području koje po distribuciji odgovara području lezije CNS-a, MU u anamnezi i početak boli prilikom ili nakon nastanka moždanog udara, verificirana lezija slikovnim metodama ili negativni ili pozitivni senzorni simptomi u području tijela koji po distribuciji odgovara području lezije, drugi uzroci boli, poput nonciceptivne ili periferne neuropatske boli isključeni su ili se ne smatraju visoko vjerojatnim uzrokom boli. Dodatni kriteriji primarno nije povezana s kretanjem, upalom ili drugim oštećenjem tkiva, najčešće je opisivana kao žareća, električna, bolna hladnoća, pritisak, probadanje, bockanje, trganje, paleća i mnoge druge senzacije, pojava alodinije ili disestezije na podražaj dodira ili hladnoće. U procjeni intenziteta boli koristimo se metodama kojima pokušavamo objektivizirati subjektivan doživljaj boli bolesnika (slika 21.1.). Procjena intenziteta boli i praćenja učinkovitosti liječenja pomoću ljestvice The Functional Activity Scale score (FAS score) opisuje tri razine fizičke aktivnosti (Scott, McDonald, 2008.): a) nema ograničenja fizičke aktivnosti zbog bolova, intenzitet boli 0 3 b) manje ograničenje fizičke aktivnosti, umjerena bol do snažne boli, intenzitet boli 4 10 c) znatno ograničenje fizičke aktivnosti uzrokovano bolovima ili nuspojavama povezanim s liječenjem, neovisno o intenzitetu boli. LIJEČENJE NEUROPATSKE BOLI Neuropatska bol narušava kvalitetu života te uzrokuje promjene u ponašanju i raspoloženju bolesnika. Stoga se u liječenju središnje neuropatske boli primjenjuje multidisciplinarni pristup. Farmakološkom terapijom cilj je smanjiti hiperekscitabilnost živčanog sustava koji sudjeluje u noncicepciji, i to lijekovima koji djeluju na gabanergičku, noradrenergičku, serotoninergičku i opoidnu transmisiju. U tu skupinu spadaju triciklički antidepresivi 231

242 1) VIZUALNA ANALOGNA SKALA BOLI (VAS 0 10) ) VERBALNA OCJENSKA LJESTVICA (VRS) BEZ BOLI UMJERENA BOL SREDNJE JAKA BOL JAKA BOL NAJGORA MOGUĆA BOL 3) NUMERIČKA OCJENSKA LJESTVICA (NRS) BEZ BOLI NAJGORA MOGUĆA BOL Slika 21.1.??? (TCD) i opioidi. Primjenjuju se i lijekovi koji blokiraju naponski regulirane ionske kanale kao što su blokatori kalcijevih i natrijevih kanala. Tu spadaju antiepileptici (AET), antiaritmici i anestetici. Smjernice u liječenju moždanog udara temelje se na sporazumu međunarodnih stručnjaka na području središnje neuropatske boli. Prva linija terapije su TCD (amitriptilin ili nortriptilin) ili AET (lamotrigin, karbamazepin, gabapentin, pregabalin). Druga linija lijekova su opioidi, SSRI (fluvoksamin) i tramadol. U liječenju središnje neuropatske boli nisu preporučeni kanabinoidi, NMDA antagonisti, botulinum toksin A i lokalni anestetici. S obzirom na to da je neuropatska bol često praćena psihološkim i psihosocijalnim poteškoćama te da je u većem broju i refraktorna na farmakoterapiju, u liječenju se primjenjuju i neuromodulacijske metode poput transkutane električne neurostimulacije (TENS), transkranijalne magnetske stimulacije, akupunkture, terapijskih masaža. Kao nefarmakološke metode liječenja primjenjuju se kognitivne tehnike, kao što je kognitivno-bihevioralna terapija, kojima se nastoji promijeniti mišljenje i ponašanje bolesnika u doživljaju boli. Multidisciplinarni pristup uključuje fizioterapeuta i psihijatra te se primjenjuje u svim suvremenim centrima za liječenje boli. Kod bolesnika farmakorezistentnih na terapiju primjenjuje se kirurško liječenje poput rizotomije stražnjih korijena, kordotomije (presijecanje spinotalamičkog trakta), neurolize (oštećenje živčanih vlakana pomoću alkohola ili fenola) te metodama poput stimulacije motornog korteksa i duboke moždane stimulacije (ventroposteriornog talamusa ili periakveduktalne sive tvari). Triciklički antidepresivi. Amitriptilin u dozi od 75 mg na dan pokazao se učinkovitim u liječenu središnje neuropatske boli. Početna doza je mg/dan te se povećava tjedno do doze kojom se postiže početak djelovanja lijeka ili pojave nuspojava. Učinkovitost lijeka očekuje se četiri do sedam dana nakon postizanja optimalne doze. Preporučuje se uzimanje lijeka nekoliko mjeseci prije početka redukcije lijeka. Najčešće nuspojave su antikolinergički simptomi pogotovo u populaciji iznad 65 godina. Antidepresivi koji imaju manje nuspojava su SSRI u čijoj se skupini fluvoksamin pokazao učinkovitim. Antiepileptici. U skupini AET lamotrigin u dozi od 200 mg/dan znatno je smanjio intenzitet boli. Gabapentin u dozi od 1200 do 3600 mg/dan pokazao je znatnu učinkovitost, a pregabalin u prosječnoj dozi od 460 mg/dan. Karbamazepin se pokazao korisnim kod paroksizmalne neuropatske boli, ali s visokom učestalošću nuspojava (25 232

243 Tablica 1. Lijekovi koji se koriste u liječenju periferne i središnje neuropatske boli. Lijek Amitriptilin Kapsaicin (topički) Karbamazepin Klomipramin Dezipramin Dekstrometorfan Duloksetin Gabapentin Imipramin Lidokain (topički) Lamotrigin Memantin Nortriptilin Okskarbazepin Oksikodon Pregabalin Tetrahidrokanabinol Topiramat Tramadol Valproat Venlafaksin Mehanizam djelovanja TCA, uravnotežuje inhibiciju ponovnog unosa monoamina Depolarizira membrane neurona putem receptora vaniloida tipa 1, inicijalno stimulira, a zatim blokira kožna živčana vlakna Blokira natrijeve kanale TCA, uravnotežuje inhibiciju ponovnog unosa monoamina TCA, inhibira ponovni unos noradrenalina Antagonist receptora za NMDA SNRI, inhibira ponovni unos serotonina i noradrenalina Veže se na α2δ podjedinicu presinaptičkih na električni napon osjetljivih kalcijevih kanala posljedičnom inhibicijom otpuštanja presinaptičkih prijenosnika TCA, uravnotežuje inhibiciju ponovnog unosa monoamina Blokira periferne natrijeve kanale, a time i ektopično izbijanje Inhibira natrijeve kanale i time smanjuje oslobađanje presinaptičkih prijenosnika Antagonist receptora za NMDA Inhibira ponovni unos noradrenalina Blokira natrijeve i kalcijeve kanale Agonist μ-opioidnog receptora Veže se na α2δ podjedinicu presinaptičkih na električni napon osjetljivih kalcijevih kanala posljedičnom inhibicijom otpuštanja presinaptičkih prijenosnika Agonist podtipa CB1 i CB2 kanabinoidnih receptora Blokira natrijeve kanale i inhibira otpuštanje glutamata djelovanjem na aktivnost receptora AMPA/kainata Agonist μ-opioidnog receptora i inhibitor ponovnog unosa monoamina Povećava razinu GABA-e u mozgu i pojačava odgovor posredovan GABA-om SNRI, inhibira ponovni unos serotonina noradrenalina % 50 %) kao što su smetnje u obliku vertiga i somnolencija koje su većinom ovisne o dozi. Početna doza je 100 mg/dan koja se titrira do pojave nuspojava ili početka djelovanja lijeka. Prosječna doza je 800 mg/dan ( mg). Oksakarbazepin se propisuje kod intolerancije karbamazepina. Valproat i topiramat nisu se pokazali učinkovitim u liječenju središnje neuropatske boli. Opioidi. Nekoliko studija pokazalo je da opioidi mogu smanjiti neuropatsku bol ako se daju u odgovarajućoj dozi. Kod središnje neuropatske boli to je najčešće dvostruko viša doza od one koja se primjenjuje kod liječenja nonciceptivne boli. Trajanje učinkovitosti opioida u oko 20 % bolesnika bilo je od jedne do dvije godine. 233

244 LITERATURA 1. N Attal, G Cruccu, M Haanpaa et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol, 13 (2006), pp Demarin V, Basić Kes V, Zavoreo I et al. Recommendations for neuropathic pain treatment. Acta Clin Croat 2008; 47 (3): Basić-Kes V, Zavoreo I, Bosnar-Puretić M et al. Neuropathic pain. Acta Clin Croat 2009 Sep;48(3): Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol Sep;8(9): Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post-stroke pain. Pain 1995;61: R. Baraba Vurdelja i sur. Središnja bol nakon moždanog udara. Liječ Vjesn 2008;130: Kumar G, Soni CR. Central post-stroke pain: Current evidence. Journal of the Neurological Sciences 2009 Sep; 284(1-2): Boivie J. Central pain. In: MacMahon SB, Koltzenburg M (eds),wall and Melzack s Textbook of Pain. Churchill Livingstone: Elsevier, 2005: Attal N, Bouhassira D. Central neuropathic pain. In: Pappagallo M, ed. The Neurological Basis of Pain. McGraw-Hill, New York, 2005: Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain a con trolled trial of amitriptyline and carbamazepine. Pain 1989; 36: (class I). 11. Cardenas DD, Warms CA, Turner JA, et al. Efficacy of amitriptyline for relief of pain in spinal cord injury: re sults of a randomized controlled trial. Pain 2002; 96: (class I). 12. Vestergaard K, Andersen G, Gottrup H, et al. Lamot rigine for central poststroke pain: a randomized con trolled trial. Neurology 2001; 56: (class I). 13. J. Dejerine, G. Roussy. Le syndrome thalamique. Rev Neurol, 12 (1906), pp E.L. Glader, B. Stegmayr, L. Johansson, K. Hulter-Asberg, P.O. Wester. Differences in long-term outcome between patients treated in stroke units and in general wards: a 2-year follow-up of stroke patients in Sweden. Stroke, 32 (9) (2001 Sep), pp D. Sulch, A. Melbourn, I. Perez, L. Kalra.Integrated care pathways and quality of life on a stroke rehabilitation unit. Stroke, 33 (6) (2002 Jun), pp R. Pullen, R. Harlacher, L. Pientka, I. Fusgen. The elderly stroke patient observations 18 months after the event. Z Gerontol Geriatr, 32 (5) (1999 Oct), pp A.C. Jonsson, I. Lindgren, B. Hallstrom, B. Norrving, A. Lindgren. Prevalence and intensity of pain after stroke: a population based study focusing on patients perspectives.j Neurol Neurosurg Psychiatry, 77 (5) (2006 May), pp MP Jensen, MJ Chodroff, RH Dworkin. The impact of neuropathic pain on health-related quality of life: review and implications. Neurology, 68 (2007), pp P. Appelros. Prevalence and predictors of pain and fatigue after stroke: a population-based study. Int J Rehabil Res, 29 (4) (2006 Dec), pp G.R. Gonzales. Central pain: diagnosis and treatment strategies.neurology, 45 (12 Suppl 9) (1995 Dec), pp. S11 S16 discussion S Z.S. Nasreddine, J.L. Saver.Pain after thalamic stroke: right diencephalic predominance and clinical features in 180 patients. Neurology, 48 (5) (1997 May), pp J.S. Kim, S. Choi-Kwon. Sensory sequelae of medullary infarction: differences between lateral and medial medullary syndrome. Stroke, 30 (12) (1999 Dec), pp D.J. MacGowan, M.N. Janal, W.C. Clark, R.N. Wharton, R.M. Lazar, R.L. Sacco et al. Central poststroke pain and Wallenberg s lateral medullary infarction: frequency, character, and determinants in 63 patients. Neurology, 49 (1) (Jul 1997), pp J.S.Kim. Central post-stroke pain or paresthesia in lenticulocapsular hemorrhages. Neurology, 61 (5) (2003 Sep 9), pp, L. Garcia-Larrea, P. Convers, M. Magnin, N. Andre-Obadia, R. Peyron, B. Laurent et al. Laser-evoked potential abnormalities in central pain patients: the influence of spontaneous and provoked pain. Brain, 125 (Pt 12) (2002 Dec), pp A. Beric. Central pain: new syndromes and their evaluation. Muscle Nerve, 16 (10) (1993 Oct), pp C.A. Pagni. Central pain due to spinal cord and brain stem damage.pd Wall, R Melzack (Eds.), Textbook of pain, Churchill Livingstone, Edinburg (1989), pp D. Jeanmonod, M. Magnin, A. Morel.Low-threshold calcium spike bursts in the human thalamus. Common physiopathology for sensory, motor and limbic positive symptoms. Brain, 119 (2) (Apr 1996), pp H.J. Ralston 3 rd, D.D. Ralston. Medial lemniscal and spinal projections to the macaque thalamus: an electron microscopic study of differing GABAergic circuitry serving thalamic somatosensory mechanisms. J Neurosci, 14 (5 Pt 1) (1994 May), pp P.C. Rinaldi, R.F. Young, D. Albe-Fessard, J. Chodakiewitz. Spontaneous neuronal hyperactivity in the medial and intralaminar thalamic nuclei of patients with deafferentation pain.j Neurosurg, 74 (3) (1991 Mar), pp M. Hirato, S. Horikoshi, Y. Kawashima, K. Satake, T. Shibasaki, C. Ohye. The possible role of the cerebral cortex adjacent to the central sulcus for the genesis of central (thalamic) pain a metabolic study. Acta Neurochir Suppl (Wien), 58 (1993), pp RH Dworkin, AB O Connor, M Backonja et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain, 132 (2007), pp M. Widar, L. Samuelsson, S. Karlsson-Tivenius, G. Ahlstrom. Long-term pain conditions after a stroke. J Rehabil Med, 34 (4) (2002 Jul), pp

245 34. J.D. Schmahmann. Vascular syndromes of the thalamus. Stroke, 34 (9) (2003 Sep), pp R.A. Oliveira, M.J. Teixeira. Central poststroke pain: clinical-encephalic imaging correlations. 10th World Congress on Pain, Book of Abstracts, IASP Press, Seattle, WA (2002) A96-P2 36. J.D. Greenspan, S. Ohara, E. Sarlani, F.A. Lenz. Allodynia in patients with post-stroke central pain (CPSP) studied by statistical quantitative sensory testing within individuals.pain, 109 (3) (2004 Jun), pp B. Schott, B. Laurent, F. Mauguiere. Thalamic pain: critical study of 43 cases. Rev Neurol (Paris), 142 (4) (1986), pp K. Wessel, P. Vieregge, C. Kessler, D. Kompf. Thalamic stroke: correlation of clinical symptoms, somatosensory evoked potentials, and CT findings. Acta Neurol Scand, 90 (3) (1994 Sep), pp G Cruccu, TZ Aziz, L Garcia-Larrea et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol, 14 (2007), pp P. Hansson. Post-stroke pain case study: clinical characteristics, therapeutic options and long-term follow-up. Eur J Neurol, 11 (Suppl 1) (2004 Apr), pp C. Bassetti, J. Bogousslavsky, F. Regli. Sensory syndromes in parietal stroke. Neurology, 43 (10) (1993 Oct), pp J.D. Schmahmann, D. Leifer. Parietal pseudothalamic pain syndrome. Clinical features and anatomic correlates. Arch Neurol, 49 (10) (1992 Oct), pp D. Bowsher, J. Brooks, P. Enevoldson. Central representation of somatic sensations in the parietal operculum (SII) and insula. Eur Neurol, 52 (4) (2004), pp R.R. Tasker, G. de Carvallho, J.O. Dostrovsky. The history of central pain syndromes, with observations concerning pathophysiology and treatment. KL Casey (Ed.), Pain and central nervous system disease: the central pain syndromes, Raven Press, New York (1991), pp D. Bowsher. Stroke and central poststroke pain in an elderly population.j Pain, 2 (5) (2001 Oct), pp Y Katayama, T Yamamoto, K Kobayashi, M Kasai, H Oshima, C Fukaya. Motor cortex stimulation for post-stroke pain: comparison of spinal cord and thalamic stimulation. Stereotact Funct Neurosurg, 77 (2001), pp H. McQuay, D. Carroll, A.R. Jadad, P. Wiffen, A. Moore. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ, 311 (7012) (1995 Oct 21), pp M.G. Serpell. Gabapentin in neuropathic pain syndromes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Pain, 99 (3) (2002 Oct), pp M. Backonja, R.L. Glanzman. Gabapentin dosing for neuropathic pain: evidence from randomized, placebo-controlled clinical trials. Clin Ther, 25 (1) (2003 Jan), pp S. Canavero, V. Bonicalzi, R. Paolotti. Lack of effect of topiramate for central pain. Neurology, 58 (5) (2002 Mar 12), pp A.M. Drewes, A. Andreasen, L.H. Poulsen. Valproate for treatment of chronic central pain after spinal cord injury. A double-blind cross-over study. Paraplegia, 32 (8) (1994 Aug), pp N. Attal, F. Guirimand, L. Brasseur, V. Gaude, M. Chauvin, D. Bouhassira. Effects of IV morphine in central pain: a randomized placebo-controlled study. Neurology, 58 (4) (2002 Feb 26), pp H. Iranami, A. Yamazaki, Y. Hatano. Tramadol challenge for relief of intractable central poststroke pain. Mayo Clin Proc, 81 (4) (2006 Apr), p N. Attal, V. Gaude, L. Brasseur, M. Dupuy, F. Guirimand, F. Parker et al. Intravenous lidocaine in central pain: a double-blind, placebo-controlled, psychophysical study. Neurology, 54 (3) (2000 Feb 8), pp Y. Katayama, C. Fukaya, T. Yamamoto. Poststroke pain control by chronic motor cortex stimulation: neurological characteristics predicting a favorable response. J Neurosurg, 89 (4) (1998 Oct), pp J.P. Nguyen, J.P. Lefaucheur, P. Decq, T. Uchiyama, A. Carpentier, D. Fontaine et al. Chronic motor cortex stimulation in the treatment of central and neuropathic pain. Correlations between clinical, electrophysiological and anatomical data. Pain, 82 (3) (1999 Sep), pp D. Rasche, P.C. Rinaldi, R.F. Young, V.M. Tronnier. Deep brain stimulation for the treatment of various chronic pain syndromes.neurosurg Focus, 21 (6) (2006 Dec 15), p. E8 58. T Saarto, PJ Wiffen. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev, 4 (2007) CD Zhuo M, Wu G, Wu L-G. Neuronal and microglial mechanisms of neuropathic pain. Mol Brain. 2011; 4: IASP Task Force on Taxonomy. Part III: Pain terms, a current list with definitions and notes on usage. H Merskey, N Bogduk (Eds.), Classification of chronic pain (2nd edn.), IASP Press, Seattle (1994), pp RD Treede, TS Jensen, JN Campbell et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology, 70 (2008), pp JD Loeser, RD Treede. The Kyoto protocol of IASP basic pain terminology. Pain, 137 (2008), pp M Widar, G Ahlstrom. Disability after a stroke and the influence of long-term pain on everyday life. Scand J Caring Sci, 16 (2002), pp KH Kong, VC Woon, SY Yang. Prevalence of chronic pain and its impact on health-related quality of life in stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil, 85 (2004), pp EM Khedr, H Kotb, NF Kamel, MA Ahmed, R Sadek, JC Rothwell. Longlasting antalgic effects of daily sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation in central and peripheral neuropathic pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 76 (2005), pp B Indredavik, G Rohweder, E Naalsund, S Lydersen. Medical complications in a comprehensive stroke unit and an early supported discharge service. Stroke, 39 (2008), pp

246 67. P Appelros. Prevalence and predictors of pain and fatigue after stroke: a population-based study. Int J Rehabil Res, 29 (2006), pp E Lundström, A Smits, A Terent, J Borg. Risk factors for stroke-related pain 1 year after first-ever stroke. Eur J Neurol, 16 (2009), pp C Sackley, N Brittle, S Patel et al. The prevalence of joint contractures, pressure sores, painful shoulder, other pain, falls, and depression in the year after a severely disabling stroke. Stroke, 39 (2008), pp V Kuptniratsaikul, A Kovindha, S Suethanapornkul, N Manimmanakorn, Y Archongka. Complications during the rehabilitation period in Thai patients with stroke: a multicenter prospective study. Am J Phys Med Rehabil, 88 (2009), pp D Fontaine, C Hamani, A Lozano. Efficacy and safety of motor cortex stimulation for chronic neuropathic pain: critical review of the literature. J Neurosurg, 110 (2009), pp I Lindgren, AC Jönsson, B Norrving, A Lindgren. Shoulder pain after stroke: a prospective population-based study. Stroke, 38 (2007), pp M Widar, G Ahlstrom, AC Ek. Health-related quality of life in persons with long-term pain after a stroke. J Clin Nurs, 13 (2004), pp NB Finnerup, M Otto, HJ McQuay, TS Jensen, SH Sindrup. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain, 118 (2005), pp N Attal, C Fermanian, J Fermanian, M Lanteri-Minet, H Alchaar, D Bouhassira..Neuropathic pain: are there distinct subtypes depending on the aetiology or anatomical lesion?. Pain, 138 (2008), pp MC Rowbotham, L Twilling, PS Davies, L Reisner, K Taylor, D Mohr. Oral opioid therapy for chronic peripheral and central neuropathic pain. N Engl J Med, 348 (2003), pp TS Jensen, R Baron. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain, 102 (2003), pp J Boivie. Central pain and the role of quantitative sensory testing (QST) in research and diagnosis. Eur J Pain, 7 (2003), pp AD Craig, MC Bushnell, ET Zhang, A Blomqvist. A thalamic nucleus specific for pain and temperature sensation. Nature, 372 (1994), pp AD Craig, K Chen, D Bandy, EM Reiman. Thermosensory activation of insular cortex. Nat Neurosci, 3 (2000), pp SH Sindrup, M Otto, NB Finnerup, TS Jensen. Antidepressants in the treatment of neuropathic pain. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 96 (2005), pp G Wang, SM Thompson. Maladaptive homeostatic plasticity in a rodent model of central pain syndrome: thalamic hyperexcitability after spinothalamic tract lesions. J Neurosci, 28 (2008), pp WD Willis, KN Westlund. Neuroanatomy of the pain system and of the pathways that modulate pain. J Clin Neurophysiol, 14 (1997), pp NB Finnerup. A review of central neuropathic pain states. Curr Opin Anaesthesiol, 21 (2008), pp NB Finnerup, IL Johannesen, A Fuglsang-Frederiksen, FW Bach, TS Jensen. Sensory function in spinal cord injury patients with and without central pain. Brain, 126 (2003), pp LA Bee, AH Dickenson. Descending facilitation from the brainstem determines behavioural and neuronal hypersensitivity following nerve injury and efficacy of pregabalin. Pain, 140 (2008), pp M Costigan, J Scholz, CJ Woolf. Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci, 32 (2009), pp MM Heinricher, I Tavares, JL Leith, BM Lumb. Descending control of nociception: specificity, recruitment and plasticity. Brain Res Rev, 60 (2009), pp S Canavero, V Bonicalzi. Central pain syndrome: elucidation of genesis and treatment. Expert Rev Neurother, 7 (2007), pp JH Kim, JD Greenspan, RC Coghill, S Ohara, FA Lenz. Lesions limited to the human thalamic principal somatosensory nucleus (ventral caudal) are associated with loss of cold sensations and central pain. J Neurosci, 27 (2007), pp B Tuveson, AS Leffler, P Hansson. Influence of heterotopic noxious conditioning stimulation on spontaneous pain and dynamic mechanical allodynia in central post-stroke pain patients. Pain, 143 (2009), pp JO Dostrovsky. Role of thalamus in pain. Prog Brain Res, 129 (2000), pp FL Neto, J Ferreira-Gomes, JM Castro-Lopes. Distribution of GABA receptors in the thalamus and their involvement in nociception. Adv Pharmacol, 54 (2006), pp JH Vranken, MG Dijkgraaf, MR Kruis, MH van der Vegt, MW Hollmann, M Heesen. Pregabalin in patients with central neuropathic pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of a flexible-dose regimen. Pain, 136 (2008), pp MC Rowbotham, L Twilling, PS Davies, L Reisner, K Taylor, D Mohr. Oral opioid therapy for chronic peripheral and central neuropathic pain. N Engl J Med, 348 (2003), pp H Kishima, Y Saitoh, Y Osaki et al. Motor cortex stimulation in patients with deafferentation pain: activation of the posterior insula and thalamus. J Neurosurg, 107 (2007), pp CJ Woolf, MB Max. Mechanism-based pain diagnosis: issues for analgesic drug development. Anesthesiology, 95 (2001), pp G Cruccu, TZ Aziz, L Garcia-Larrea et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol, 14 (2007), pp SL Owen, AL Green, JF Stein, TZ Aziz. Deep brain stimulation for the alleviation of post-stroke neuropathic pain. Pain, 120 (2006), pp

247 22 Internističke komplikacije nakon moždanog udara Osvrt na hiperglikemiju, hipertenziju i poremećaje srčanog ritma Nadežda Čovičković Šternić, Vuk Aleksić, Milija Mijajlović, Aleksandra Pavlović UVOD Moždani udar jedna je od vodećih populacijskih bolesti i treći vodeći uzrok smrti u svijetu. Osim visokog stupnja mortaliteta, to je bolest s najvećim stupnjem invalidnosti u odnosu na sve ostale neurološke bolesti pa osim medicinskog predstavlja i veliki socijalno-ekonomski problem. Epidemiološke studije utvrdile su mnogobrojne čimbenike rizika za nastanak moždanog udara, a među dobro dokumentirane, na koje se može utjecati, spadaju hipertenzija, dijabetes melitus i drugi poremećaji glikoregulacije te srčane bolesti, ponajprije fibrilacija pretkomora. Međutim, pojedini internistički poremećaji ponekad se manifestiraju i kao komplikacije moždanog udara [1]. Poznato je da se akutno povišeni krvni tlak (>140/90 mmhg) javlja u oko osamdeset posto slučajeva kao rana komplikacija moždanog udara i da je neovisni čimbenik loše prognoze [2]. Također, mnoge studije pokazale su pogubni utjecaj rane hiperglikemije nakon moždanog udara, posebno kod pacijenata s regionalnom ili globalnom ishemijom mozga. U danima neposredno nakon moždanog udara, osim srčanog udara i zastojne srčane insuficijencije, vrlo često se mogu pojaviti poremećaji srčanog ritma, posebno fibrilacija pretklijetki, ali i tzv. aritmije pretklijetki kao što su ventrikularna tahikardija i ventrikularna fibrilacija, a nekada čak i srčani zastoj [3]. HIPERTENZIJA Akutna hipertenzivna reakcija znači povišenje krvnog tlaka iznad normalnih vrijednosti (>120/80 mmhg) koje se javlja u prvih 24 sata od nastanka simptoma moždanog udara [4]. U reprezentativnoj studiji provedenoj na odrasla pacijenta s moždanim udarom (uključujući ishemijski i hemoragijski tip) u Sjedinjenim Američkim Državama taj fenomen zabilježen je u više od šezdeset posto slučajeva [5]. S obzirom na to da svake godine oko 15 milijuna ljudi doživi novi ili ponovljeni moždani udar, to praktično znači da se akutna hipertenzivna reakcija očekuje kod oko deset milijuna ljudi na godinu. Svjetska zdravstvena organizacija definirala je akutnu hipertenzivnu reakciju nakon moždanog udara kao sistolički krvni tlak 140 mmhg ili dijastolički krvni tlak 90 mmhg zabilježen u okviru dvaju mjerenja u razmaku od pet minuta unutar 24 sata od nastanka simptoma moždanog udara. Sustavnim istraživanjem u 18 studija akutna hipertenzivna reakcija zabilježena je u 52 posto pacijenata s moždanim udarom. Međutim, vrijednosti krvnog tlaka znatno su se razlikovale: sistolički krvni tlak varirao je od 150 do 200 mmhg, a dijastolički od 90 do 115 mmhg [6]. U studiji Leonardi-Beea i suradnika, koja je obuhvatila pacijenata s moždanim udarom iz 467 bolnica u 36 zemalja (The International Stroke Trial), čak 82 posto pacijenata imalo je povišeni sistolički krvni tlak iznad

248 mmhg unutar 48 sati od nastanka simptoma moždanog udara bez obzira na tip moždanog udara [7]. Do normalizacije krvnog tlaka obično dolazi u roku od tjedan dana, ali čak četrdeset posto pacijenata s akutnom hipertenzivnom reakcijom ostaje hipertenzivno i nakon tog razdoblja. Premda nije poznato koliki je točan udio oboljelih, smatra se da je akutna hipertenzivna reakcija samo odraz neodgovarajuće liječene ili neotkrivene kronične hipertenzije kod određenog broja tih pacijenata [8]. Međutim, relativno brzo, unutar nekoliko dana, spontano smanjenje inicijalnih vrijednosti krvnog tlaka govori u prilog specifičnih mehanizama koji dovode do povišenoga krvnog tlaka neposredno nakon moždanog udara [9]. Reguliranje vrijednosti krvnog tlaka nakon rekanalizacije okludirane krvne žile također govori u prilog specifičnih mehanizama pokrenutih samim moždanim udarom [10]. Vjeruje se da moždani udar dovodi do prolaznih ili trajnih oštećenja moždanih centara zaduženih za regulaciju kardiovaskularnih funkcija, uključujući i centar za regulaciju krvnog tlaka. Poznato je da prefrontalni i inzularni korteks šalju inhibitorne odnosno ekscitatorne signale do jezgara smještenih u moždanom deblu (prije svega do nucleus tractus sollitariusa) mnogobrojnim neuronskim putovima te da je modulacija tih signala regulirana aktivnošću cingulatnog korteksa, amigdala i hipotalamusa. Zbog veličine tih struktura često su zahvaćene moždanim udarom [11, 12, 13]. Povećana aktivnost simpatičkog živčanog sustava s posljedičnim oslobađanjem renina i vazokonstrikcijom arteriola najvjerojatnije nastaje: 1. izravnim oštećenjem inhibitornih ili regulatornih moždanih centara 2. neizravnim učincima smanjene parasimpatičke aktivnosti. Iako izravno oštećenje predstavlja najprihvatljivije objašnjenje, oslobađanje supstancija kao što je dušikov oksid tijekom ishemije može biti bitan čimbenik koji remeti aktivnost navedenih centara. Također, vrlo je vjerojatno da stresna reakcija na hospitalizaciju, glavobolju, retenciju urina ili prisutnu infekciju pridonosi pojačanoj i izmijenjenoj aktivnosti autonomnog živčanog sustava s posljedičnim povećanjem cirkulirajućih kateholamina i inflamatornih citokina koji opet dovode do hipertenzivnog odgovora [4, 14, 15]. Unatoč visokoj prevalenciji akutne hipertenzivne reakcije, bez obzira na tip moždanog udara, razlike u patofiziološkim mehanizmima zahtijevaju različite strategije liječenja (slika 1) [4, 16-21]. U daljem tijeku može doći do: (1) spontanog snizivanja krvnog tlaka bez primjene lijekova, (2) izostanka jasnog snizivanja ili čak skoka krvnog tlaka unatoč primjeni antihipertenzivne terapije, (3) umjerenog pada vrijednosti krvnog tlaka zbog primjene lijekova (oko 10 % do 15% od bazalne vrijednosti) i (4) intenzivnog pada vrijednosti krvnog tlaka zbog primjene antihipertenzivne terapije (iznad 20 % od početnih vrijednosti). Vrlo je bitno obratiti pozornost na stanje intravaskularnog volumena jer antihipertenzivna terapija kod dehidriranih pacijenata može dovesti do pretjerane hipotenzivne reakcije. Rano otkrivanje i odgovarajuća nadoknada tekućine prije davanja antihipertenzivne terapije osigurava kontroliranu reakciju na te lijekove [22]. Algoritam za liječenje akutne hipertenzivne reakcije prikazan je na slici 1 (19, 20). Lijekovi koji su preporučeni od Američkog udruženja za moždani udar (American Stroke Association ASA) za liječenje akutne hipertenzivne reakcije intravenozni su ili transdermalni lijekovi brzog i kratkog djelovanja (Tablica 1) [4, 23, 24]. Vrijednosti krvnog tlaka u većini slučajeva mogu se pratiti standardnom metodom pomoću manžete na napuhivanje, a intraarterijsko praćenje treba razmotriti kod pacijenata kod kojih su potrebne česte titracije intravenozno danih antihipertenzivnih lijekova ili kod pacijenata čiji se neurološki status unatoč terapiji pogoršava. Praćenje vrijednosti intrakranijalnog tlaka treba razmotriti kod sumnje da je on povišen, osobito u pacijenata s poremećajem stanja svijesti, pomicanjem središnje linije ili znacima kompresije bazalnih cisterni na kompjutoriziranoj tomografiji (CT). Za liječenje akutne hipertenzivne reakcije primjenjuju se različiti terapijski pristupi u ovisno o vrsti moždanog udara, zbog čega je rana i točna dijagnoza iznimno važna. Zbog nedostatka podataka iz randomiziranih kontroliranih studija liječenje visokog krvnog tlaka u ishemijskom moždanom udaru vrlo je kontroverzno pitanje. Agresivno snizivanje krvnog tlaka trenutačno se ne preporučuje kod pacijenata u akutnoj fazi ishemijskog moždanog udara 238

249 klinička dijagnoza moždanog udara sniziti krvni tlak ako je viši od 185/110 mmhg pomoću kratkodjelujućih i.v. lijekova ishemijski MU hitan CT glave IK hemoragija kandidat za trombolizu nije kandidat za trombolizu suspektan visok IKT nije suspektan visok IKT sniziti KT ako je viši od 185/100 mmhg pomoću kratkodjelujućih i.v. lijekova sniziti KT ako je viši od 220/120 mmhg pomoću kratkodjelujućih i.v. lijekova spriječiti hipotenziju (100/70 mmhg) sniziti KT ako je SKT viši od 180 mmhg pomoću kratkodjelujućih i.v. lijekova monitoring IKT sniziti KT ako je SKT viši od 180 mmhg pomoću kratkodjelujućih i.v. lijekova kontrolni neurološki pregled svakih 15 minuta tromboliza održavati KT ispod 85/110 mmhg pomoću kratkodjelujućih i.v. lijekova oralni antihipertenzivi dolaze u obzir nakon 24 sata s ciljanim KT od 160/110 mmhg MU moždani udar, CT kompjutorizirana tomografija, IK intrakranijalno, IKP intrakranijalni tlak, KP krvni tlak, SKP srednji krvni tlak Slika 1. Algoritam za liječenje akutne hipertenzivne reakcije zbog mogućih štetnih posljedica uočenih u nekim opservacijskim studijama, a i zbog nedostatka podataka o pozitivnim učincima snizivanja krvnog tlaka kod tih pacijenata. Smanjenje vrijednosti krvnog tlaka ako je on 185/110 mmhg prije primjene trombolitika kod pacijenata s ishemijskim moždanim udarom bitno je zbog smanjenja rizika od sekundarne intracerebralne hemoragije. Smanjenje krvnog tlaka kod pacijenata s intracerebralnom hemoragijom zahtijeva dodatna istraživanja u smislu velikih dobro kontroliranih kliničkih studija, ali se prema preporukama ESO-a (The European Stroke Organisation) preporučuje: Srednji arterijski tlak (SAP) treba polako spuštati do vrijednosti niže od 130 mmhg kod pacijenata koji boluju od kronične hipertenzije, ali smanjenje ne bi trebalo biti više od dvadeset posto i srednji arterijski tlak ne bi trebao biti niži od 84 mmhg. Kod pacijenata koji su na monitoringu intrakranijalnog tlaka (IKP) vrijednosti krvnog tlaka treba održavati pomoću vrijednosti moždanog perfuzijskog tlaka (MPP): MMP = SAP IKP. Hitna antihipertenzivna terapija preporučuje se u slučajevima moždanog udara i srčane insuficijencije, disekcije aorte, akutnog infarkta miokarda i akutne bubrežne insuficijencije, ali uz veliki oprez. Lijekovi prvog izbora su intravenozni antihipertenzivi kratkog poluvremena života (t 1/2 ). 239

250 Tablica 1. Farmakološka svojstva antihipertenzivnih lijekova preporučenih od ASA-e Lek Mehanizam djelovanja MC IKP AT KM Doza Početak djelovanja t 1/2 IMU ICH Labetalol α,β adrenergički blokator - 5 do 20 mg u bolusu svakih 15 minuta do 300 mg 5 do 10 min 3 do 6 sati ZI, KS, ES ZI, KS, ES Hidralazin Relaksacija glatkih mišićnih stanica arteriola do 20 mg u bolusu 10 do 20 min 1 do 4 sata ZI, ES ZI, KS Nitroprusid Otpušta NO Infuzija od 0.2 do 10 μg kg 1 min 1 Za par sekundi 2 do 5 min ZI, KS, ES ZI, KS Nitroglicerin Otpušta NO do 400 μg/min 1 do 2 min 3 do 5 min ZI, KS Nitropaste Otpušta NO do to 0.8 mg/h 1 do 2 min 3 do 5 min ZI, KS ZI, KS Nikardipin Blokira Ca 2+ kanale do 15 mg/h 5 do 10 min 0,5 do 4 sata ZI, KS ZI, KS Esmolol β adrenergički blokator μg/kg u bolusu praćeno s 25 do 300 μg kg 1 min 1 5 min 9 min ZI Enalapril ACE inhibitor - 1,25 do 5 mg svakih 6 sati 15 min 1 do 4 sata KS, ES ZI, ES MC, moždana cirkulacija; IMU, ishemijski moždani udar; ICH, intracerebralna hemoragija; ZI, znanstvena izjava; KS, klinička studija; ES, eksperimentalna studija; ACE, angiotenzin konvertirajući enzim; +, pozitivan ili pojačan učinak; ++, izrazito pozitivan ili pojačan učinak;, negativan ili smanjen učinak;, bez dokumentiranog izravnog učinka Izbjegavati oralnu primjenu Nifedipina. Izbjegavati svako drastično smanjenje vrijednosti krvnog tlaka. Preporučeni lijekovi jesu: Labetalol, Esmolol, Urapidil, Nitroprusid, Nikardipin, Enalapril, Hidralazin, Fenoldopam, Furosemid. HIPERGLIKEMIJA Hiperglikemija u akutnoj fazi definira se kao razina glukoze u krvi iznad 6,0 mmol/l (108 mg/dl), a pojavljuje se kod čak šezdeset posto bolesnika u ranoj fazi moždanog udara, i to kod bolesnika koji u anamnezi nisu imali dijabetes [25]. Nekoliko studija pokazalo je da bolesnici s dijabetesom koji dožive moždani udar imaju lošiji ishod nego pacijenti koji u anamnezi nemaju podatak o dijabetesu [26, 27, 28]. Međutim, nekoliko novijih studija nije potvrdilo te rezultate [29, 30]. S druge strane, velik broj studija nedvojbeno je pokazao da je hiperglikemija u akutnoj fazi moždanog udara (rana hiperglikemija ili hiperglikemija na prijmu) čimbenik rizika za lošiji ishod [31, 32]. Weir i suradnici proveli su studiju na 750 bolesnika s moždanim udarom koji nisu oboljeli od dijabetesa i nakon usklađivanja pacijenata prema dobi, spolu, vrsti moždanog udara, vrijednosti krvnog tlaka i pušenju cigareta zaključili su da je hiperglikemija kod prijma bitan nezavisni prediktor dugoročno visokog mortaliteta i morbiditeta [33]. Slične rezultate pokazala je i TOAST multicentrična studija (Trial of ORG in Acute Stroke Treatment) koja je obuhvatila 1259 bolesnika. Ona je pokazala da pacijenti s nelakunarnim moždanim udarom i višim vrijednostima rane hiperglikemije imaju lošiji ishod nakon tri mjeseca [34]. Međutim, treba uzeti u obzir 240

251 da su te studije mogle uključiti i pacijente s nedijagnosticiranim dijabetesom. Tome u prilog ide i nekoliko manjih studija koje su zahvaljujući dodatnim laboratorijskim testovima kao što je glikolizirani hemoglobin pokazale da je hiperglikemija u razdoblju neposredno prije moždanog udara također prediktor lošijeg ishoda [26, 27]. Također, u mnogim je studijama navedeno da je hiperglikemija u akutnoj fazi moždanog udara odraz ekstenzivnog oštećenja moždanog tkiva koje dovodi do velikog oslobađanja hormona stresa (ponajprije kortizola i noradrenalina), zbog čega se često naziva i stresnom hiperglikemijom. Često se navodi i da povećana lipoliza dovodi do relativne inzulinske deficijencije što posljedično opet dovodi do hiperglikemije [35]. Van Kooten i suradnici, koji su također utvrdili znatnu povezanost između rane hiperglikemije i lošeg ishoda nakon moždanog udara, nisu pronašli vezu između razine kateholamina i razine glukoze, što upućuje na to da povećani stres najvjerojatnije nije odgovoran za hiperglikemiju [36]. Dakle, iako je veza između hiperglikemije u akutnoj fazi i lošeg ishoda nakon moždanog udara dokazana u velikom broju studija, još uvijek nije potpuno jasno je li riječ o prethodno nedijagnosticiranom dijabetesu ili o stresnoj reakciji koja nastaje zbog ekstenzivnog oštećenja moždanog tkiva, ponajprije moždane kore [37]. Najveća randomizirana studija koja je provedena na bolesnicima s blagim ili umjerenim povećanjem razine glukoze u krvi (medijan 7,6 mmol/l) nije pronašla razliku u mortalitetu ili krajnjem funkcionalnom ishodu između bolesnika kojima je smanjivana razina glukoze inzulinskom infuzijom i onih koji su intravenozno primali samo fiziološku otopinu. Danas se ne preporučuje rutinska upotreba inzulinske infuzije kod bolesnika s umjerenom hiperglikemijom. Međutim, u jedinicama za moždani udar uobičajeno je da se glikemija korigira ako premašuje vrijednost od 10 mmol/l odnosno da se održava koncentracija glukoze u krvi između 4 i 11 mmol/l [38]. Intravenozna administracija fiziološke otopine i izbjegavanje otopine glukoze nakon moždanog udara postala je česta praksa i ispostavilo se da smanjuje razinu glukoze u krvi [39, 40, 41, 42]. Zbog nedostatka podataka iz velikih randomiziranih dobro kontroliranih kliničkih studija o učinkovitosti inzulinske terapije kod pacijenata s hiperglikemijom u akutnoj fazi moždanog udara navodimo do sada poznate preporuke za praćenje i korekciju glikemije nakon moždanog udara u tablici 2. (35, 36). Tablica 2. Regulacija glikemije Razina dokaza B B Preporuke za praćenje i korekciju glikemije nakon moždanog udara Kod svih bolesnika s moždanim udarom potrebno je odmah kod prijma napraviti analizu šećera u krvi. Analizu treba ponoviti ako je vrijednost šećera kod prijma bila veća od 10 mmol/l. / Bolesnici s moždanim udarom moraju održavati glikemiju od 4 do 10 mmol/l. B C A B Hipoglikemija se hitno mora korigirati. Ako je ponovljena razina glukoze u krvi veća od 7 mmol/l, a glikolizirani hemoglobin A1c veći od 7 %, treba razmotriti uvođenje antihiperglikemijskih lijekova. Ako je ponovljena razina glukoze u krvi veća od 7 mmol/l, a A1c veći od 7 %, treba razmotriti edukaciju o dijabetesu i trajnijoj promjeni životnog stila. Intenzivno rano obaranje vrijednosti glikemije nije preporučljivo Razina dokaza A: Dokazi iz metaanaliza multicentričnih dobro dizajniranih kontroliranih studija. Randomizirane studije s niskim lažno pozitivnim i niskim lažno negativnim greškama visoka pouzdanost studija. Razina dokaza B: Dokazi iz najmanje jedne dobro dizajnirane eksperimentalne studije. Randomizirane studije s visoko lažno pozitivnim i/ili negativnim greškama (niska pouzdanost studije). Razina dokaza C: Konsenzus stručnjaka. 241

252 POREMEĆAJI SRČANOG RITMA Različiti srčani poremećaji, uključujući i poremećaje srčanog ritma, vrlo su česti nakon moždanog udara. Da bi se pružila optimalna njega i dala odgovarajuća terapija, vrlo je važno odrediti je li poremećaj srčanog ritma izazvan samim moždanim udarom ili je njegova posljedica odnosno i je li uopće povezan s moždanim udarom. Tu razliku često je vrlo teško utvrditi zbog velike prevalencije kroničnih srčanih poremećaja kod bolesnika koji dožive moždani udar. Incidencija različitih srčanih poremećaja u akutnoj fazi moždanog udara iznenađujuće je velika. U studiji provedenoj na 450 pacijenata koji su doživjeli moždani udar, a prethodno su imali normalan EKG na barem jednom snimanju, čak 75 % bolesnika imalo je novonastale promjene na EKG-u, od čega 28,7 % otpada na poremećaje srčanog ritma [43]. Vrlo slične rezultate dobili su i Kallmünzer i suradnici u prospektivnoj SAMBA studiji (Stroke-Arrhythmia-Monitoring-Database). Oni su obuhvatili 501 bolesnika s moždanim udarom. Čak 25,1 % ispitanika imalo je ozbiljan poremećaj srčanog ritma odnosno svaki četvrti pacijent, od čega je čak 74 % imalo poremećaj u prvih 24 sata od nastanka moždanog udara [44]. U ozbiljne poremećaje srčanog ritma spadaju sve aritmije koje uzrokuju simptome (presinkopa, sinkopa, dispneja) kao i odgovarajuće promjene na EKG-u: (1) ventrikularne aritmije (ventrikularna fibrilacija, ventrikularni flater, ventrikularna tahikardija, novonastali ventrikularni fokus s ekstrasistolama prema tipu bigeminije, više od tristo ventrikularnih ekstrasistola tijekom jednog sata), (2) supraventrikularna tahikardija (osim sinusne tahikardije) sa srčanom frekvencijom od više od 130 otkucaja u minuti i trajanjem duljim od trideset sekundi, (3) srčani zastoj koji traje više od tri sekunde ili pad frekvencije srca ispod trideset otkucaja u minuti dulje od trideset sekundi kao posledica asistolije ili sinoatrijalnog bloka, (4) srčani zastoj koji traje dulje od tri sekunde ili pad frekvencije srca ispod trideset otkucaja u minuti dulje od trideset sekundi kao posljedica atrioventrikularnog bloka drugog ili trećeg stupnja i (5) srčani zastoj koji traje dulje od tri sekunde ili pad frekvencije srca ispod trideset otkucaja u minuti dulje od trideset sekundi kao posljedica atrijalne fibrilacije pretkomora [45, 46, 47, 48]. Patofiziološki mehanizam nastanka poremećaja srčanog ritma nakon moždanog udara nije potpuno jasan. Nekoliko istraživanja upozorilo je na mogućnost postojanja kortikalnog centra za kontrolu srčanog ritma koji se najvjerojatnije nalazi u području vaskularizacije arterije cerebri medije. Vaskularno oštećenje tog centra dovodi do poremećaja srčanog ritma vjerojatno zbog dezinhibicije desnog inzularnog korteksa što posljedično dovodi do povećanja aktivnosti simpatikusa. To je u skladu s istraživanjima Danielea i suradnika, koji su pokazali da je ishemijsko oštećenje u predjelu desne hemisfere gotovo dvostruko veći čimbenik rizika za nastanak srčanih aritmija nego oštećenje u predjelu lijeve hemisfere [43]. Od mnogobrojnih ispitivanih čimbenika pokazalo se da su jedini nezavisni prediktori pojave poremećaja srčanog ritma unutar 72 sata od prijma u jedinicu za moždani udar starija životna dob i veći rezultat na ljestvici pod nazivom National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [44]. Budući su poremećaji srčanog ritma česti u akutnoj fazi moždanog udara, a istodobno predstavljaju i potencijalno fatalna stanja, EKG monitoring i praćenje promjena enzimskog profila postali su esencijalni sastavni dio inicijalne opservacije (u prva 72 sata) svakog bolesnika s moždanim udarom koji ima izmijenjen inicijalni EKG, prije dijagnosticiranu kardiopatiju, poremećaje ritma, kliničke simptome i znakove oštećenja srca, nestabilan krvni tlak ili infarkt koji zahvaća regiju korteksa inzule. Terapijske posljedice pravodobne i točne dijagnoze poremećaja srčanog ritma nakon moždanog udara, jasno se mogu vidjeti u rezultatima spomenute SAMBA studije. Od ukupno 501 bolesnika 25,1 % imalo je ozbiljan poremećaj srčanog ritma, od čega je čak 77,7 % zahtijevalo antiaritmijsku terapiju. Jedan pacijent s primarnom asistolijom uspješno je reanimiran i premješten u jedinicu za intenzivnu njegu. Također, 11 pacijenata zahtijevalo je ugradnju trajnog pacemakera, a dva pacijenta liječena su ugradnjom implantibilnog kardioverter defibrilatora. Osim toga, 92 bolesnika liječena su farmakološki, odnosno antiaritmicima [44]. 242

253 ZAKLJUČAK Bolesnici koji su doživjeli moždani udar podložni su mnogim komplikacijama, a vrlo često imaju i mnogobrojne komorbiditete kao što su visok krvni tlak, dijabetes, srčano oboljenje ili druge bolesti koje povećavaju rizik za nastanak mnogih sustavnih komplikacija u razdoblju oporavka nakon moždanog udara. Međutim, neke komplikacije mogu nastati kao izravan učinak vaskularnog oštećenja moždanog tkiva kao što su prethodno spomenute: akutna hipertenzivna reakcija, hiperglikemija kod prijma i poremećaji srčanog ritma u akutnoj fazi moždanog udara. Te komplikacije imaju znatno utječu na krajnji ishod kod bolesnika s moždanim udarom i vrlo često ometaju sam neurološki oporavak zbog čega je prijeko potrebno kod svakog pacijenta provesti screening spomenutih vaskularnih čimbenika rizika, bilo da su oni uzrok i/ili posljedica moždanog udara. Nažalost, nema dovoljno podataka o načinu liječenja tih komplikacija zbog čega su potrebna dodatna sustavna istraživanja u tom području. LITERATURA 1. Sacco, R., Pathogenesis, Classification, and Epidemiology of Cerebrovascular Disease. In: L. Rowland, ed Merritts neurology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. Ch Bath P, Chalmers J, Powers W, Beilin L, Davis S, Lenfant C, et al. International Society of Hypertension Writing Group. International Society of Hypertension (ISH): statement on the management of blood pressure in acute stroke. J Hypertens. 2003;21: Broderick JP, Phillips SJ, O Fallon WM, Frye RL, Whisnant JP. Relationship of cardiac disease to stroke occurrence, recurrence, and mortality. Stroke 1992;23: Qureshi AI. Acute hypertensive response in patients with stroke: pathophysiology and management.circulation 2008;118(2): Qureshi AI, Ezzeddine MA, Nasar A, Suri MF, Kirmani JF, Hussein HM, et al. Prevalence of elevated blood pressure in adult patients with stroke presenting to the ED in the United States. Am J Emerg Med 2007;25: Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM. High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome: a systematic review. Hypertension 2004;43: Leonardi-Bee J, Bath PM, Phillips SJ, Sandercock PA. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke 2002;33: Arboix A, Roig H, Rossich R, Martinez EM, Garcia-Eroles L. Differences between hypertensive and non-hypertensive ischemic stroke. Eur J Neurol 2004;11: Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA 1981;246: Mattle HP, Kappeler L, Arnold M, Fischer U, Nedeltchev K, Remonda L, Jakob SM, Schroth G. Blood pressure and vessel recanalization in the first hours after ischemic stroke. Stroke 2005;36: Hilz MJ, Devinsky O, Szczepanska H, Borod JC, Marthol H, Tutaj M. Right ventromedial prefrontal lesions result in paradoxical cardiovascular activation with emotional stimuli. Brain 2006;129: Meyer S, Strittmatter M, Fischer C, Georg T, Schmitz B. Lateralization in autonomic dysfunction in ischemic stroke involving the insular cortex. Neuroreport 2004;15: Nason MW Jr, Mason P. Modulation of sympathetic and somatomotor function by the ventromedial medulla. J Neurophysiol 2004;92: Murros K, Fogelholm R, Kettunen S, Vuorela AL. Serum cortisol and outcome of ischemic brain infarction. J Neurol Sci 1993;116: Chamorro A, Amaro S, Vargas M, Obach V, Cervera A, Gomez-Choco M, et al. Catecholamines, infection, and death in acute ischemic stroke. J Neurol Sci 2007;252: Brott T, Lu M, Kothari R, Fagan SC, Frankel M, Grotta JC, et al. Hypertension and its treatment in the NINDS rt-pa stroke trial. Stroke 1998;29: Moon JS, Janjua N, Ahmed S, Kirmani JF, Harris-Lane P, Jacob M, et al. Prehospital neurologic deterioration in patients with intraparenchymal hemorrhage. Crit Care Med 2008;36: Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007;38: Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, et al. Recommendations for the management of intracranial haemorrhage, part I: spontaneous intracerebral haemorrhage: the European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee [published correction appears in Cerebrovasc Dis. 2006;22:461]. Cerebrovasc Dis 2006;22:

254 20. Adams HP Jr, Del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan AJ, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Circulation 2007;115:e Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Berger J, Zidek W, Treib J, et al. The ACCESS Study: evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors. Stroke 2003; 34: McGee S, Abernethy WB III, Simel DL. The rational clinical examination: is this patient hypovolemic? JAMA 1999;281: Elewa HF, Kozak A, Johnson MH, Ergul A, Fagan SC. Blood pressure lowering after experimental cerebral ischemia provides neurovascular protection. J Hypertens 2007;25: Horn J, Limburg M. Calcium antagonists for acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD Scott JF, Robinson GM, French JM, O Connell JE, Alberti KGMM, Gray CS. Prevalence of admission hyperglycemia across clinical subtypes of acute stroke. Lancet 1999;353: Topic E, Pavlicek I, Brinar V, Korsic M. Glycosylated haemoglobin in clarification of the origin of hyperglycemia in acute cerebrovascular accident. Diabet Med 1989;6: Kiers L, Davis SM, Larkins R, et al. Stroke topography and outcome in relation to hyperglycemia and diabetes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55: Pulsinelli WA, Levy DE, Sigsbe B, Scherer P, Plum F. Increased damage after ischemic stroke in patients with hyperglycemia with or without edeblished diabetes mellitus. Am J Med 1983;74: Murros K, Fogelholm R, Kettunen S, Vuorela AL. Valve J. Blood glucose, glycosylated haemoglobin, and outcome of ischemic brain infarction. J Neurol Sci 1992;111: Adams Jr. HP, Olinger CP, Marler JR, et al. Comparison of admission serum glucose concentration with neurologic outcome in acute cerebral infarction: a study in patients with naloxone. Stroke 1988;19: Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou HO, Oslen TS. Stroke in patients with diabetes: The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1994;25: Melamed E. Reactive hyperglycemia in patients with acute stroke. J Neurol Sci 1976;29: Weir CJ, Murray GD, Dyker AG, Lees KR. Is hyperglycemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long-term follow-up study. BMJ 1997;314: Bruno A, Biller J, Adams Jr. HP, et al. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Neurology 1999;52: Lindsberg PJ, Roine RO. Hyperglycemia in acute stroke. Stroke 2004;35(2): van Kooten F, Hoogerbrugge N, Naarding P, Koudstaal PJ. Hyperglycemia in the acute phase of stroke is not caused by stress. Stroke 1993;24: Kagansky N, Levy S, Knobler H. The role of hyperglycemia in acute stroke. Arch Neurol 2001;58(8): Milašinović, G., Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i liječenje ishemijskog moždanog udara. Beograd. Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije 39. Johnson ES, Lanes SF, Wentworth CE, Satterfield MH, Abebe BL, Dicker LW. A meta-regression analysis of the dose-response effect of aspirin on stroke. Arch Intern Med 1999;159: Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huyruth MN, Giles MF, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack. Lancet 2007;369: Jovanović DR, Beslać Bumbaširević Lj, Budimkić T, Pekmezović T, Živković M, Kostić VK. Do women benefit more from systemic thrombolysis in acute ischemic stroke? A Serbian Experience with Thrombolysis in Ischemic Stroke (SE- TIS) study. Clin Neurol Neurosurg 2009;111: Kannel WB, Benjamin EJ. Status of the epidemiology of atrial fibrillation. Med Clin North Am 2008;92:17 40, ix. 43. Daniele O, Caravaglios G, Fierro B, Natale E. Stroke and cardiac arrhythmias. J Stroke Cerebrovasc Dis 2002;11(1): Kallmunzer B, Breuer L, Kahl N, Bobinger T, Raaz-Schrauder D, Huttner HB. Serious cardiac arrhythmias after stroke: incidence, time course, and predictors--a systematic, prospective analysis. Stroke 2012;43(11): Lomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias). Circulation. 2003;108: Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, Epstein AE, Fellows C, Ferguson TB Jr., et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). Circulation. 1998;97: Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114:e385 e Kumar S, Selim MH, Caplan LR. Medical complications after stroke. Lancet Neurol 2010;9(1):

255 23 Periferna i središnja vrtoglavica Bojana Žvan UVOD Percepcija položaja glave i tijela te kretanja u prostoru ovisi o informacijama koje se stvaraju u pet senzornih sustava, a to su: vidni i vestibularni osjeti, osjet za položaj zglobova te osjet za dodir i sluh. Informacije iz navedenih sustava integriraju se u središnjem živčanom sustavu. Poremećaji bilo koje od tih informacija ili integracije spomenutih sustava uzrokuje mnogobrojne neuobičajene i nesvakidašnje osjećaje kao što su omaglica, poremećaj spavanja i prostorne orijentacije, vrtoglavica, nesvjestica, lebdenje, osjećaj praznine u glavi, nestabilnost, hromost, neravnoteža, ljuljanje i okretanje. Svi ti simptomi i znakovi mogu se razvrstati u četiri glavna tipa: omaglicu, vrtoglavicu, presinkopu i poremećaj ravnoteže. Vrtoglavica je čest simptom u bolesnika u primarnom zdravstvu te u ambulanti otorinolaringologa i neurologa. Najčešći je uzrok periferna vestibularna bolest, pojavljuje se i kao središnji neurološki poremećaj kod cerebrovaskularnih incidenata, a može biti i znak multiple skleroze, tumora u stražnjoj šupljini lubanje i nekih neurodegenerativnih bolesti (1). U jednom od populacijskih istraživanja utvrđeno je da je vrtoglavica bila uzrok moždanog udara kod samo 3,2 % osoba koje su pregledane u ambulantama hitne pomoći zbog vrtoglavice ili omaglice (2), stoga se mislilo da sama vrtoglavica nije predznak moždanog udara. Suprotno tomu, nedavne studije kliničkih slučajeva i studije na manjim serijama bolesnika pokazale su da vrtoglavica može biti početna, ali i jedina manifestacija moždanog udara (3 7). U tajvanskom populacijskoj studiji s uključenih bolesnika s vrtoglavicom prevalencija moždanog udara bila je samo 0,5 %. Premda su bolesnici s vrtoglavicom imali veći rizik od moždanog udara nego oni bez nje. Kod osoba s vrtoglavicom u studiji su identificirali i čimbenike rizika za moždani udar, kao što su muški spol, srednja životna dob, šećerna bolest, arterijska hipertenzija, dislipidemija, koronarna bolest i atrijska fibrilacija (8). TIPOVI VRTOGLAVICA Termin omaglica vrlo je nespecifičan i može značiti osjećaj praznine u glavi, nespecifičnu vrtoglavicu, nesvjesticu, tjeskobu, poremećaj ravnoteže, lebdenje, nestabilnost, ljuljanje ili samo opće loše stanje (9 12). Omaglica zapravo znači loše definirane simptome vrtoglavice koje ne možemo sa sigurnošću svrstati ni u koju drugu vrstu vrtoglavica. Može biti znak psihijatrijskog poremećaja kao što su depresija, anksioznost, panični poremećaj ili agorafobija. Može biti i znak multiplih senzornih poremećaja kao što su periferna neuropatija, cervikalna spondiloza i poremećaji vida kod starijih osoba ili dijabetičara (12). 245

256 Vrtoglavica je rotatorna iluzija ili osjećaj da se okolina ili tijelo kreću. Bolesnici ponekad imaju osjećaj da ih vuče prema tlu. Važan je predznak perifernoga vestibularnog poremećaja (P < 0,001) (13), posebno u kombinaciji s mučninom i povraćanjem (12). Poremećaj ravnoteže osjećaj je neravnoteže ili nestabilnosti kod stajanja koji se pogoršava prilikom hodanja, a osim toga bolesnik nema drugih nenormalnih osjećaja u glavi. Poremećaj ne mora biti nužno povezan s kretanjem. Pojavi se kada mozak procesira manje informacija o položaju tijela u prostoru. Bolesti koje uzrokuju poremećaj ravnoteže su periferna neuropatija, gubitak vida ili loše kompenzirani periferni vestibularni poremećaj i druge bolesti povezane sa središnjim neurološkim oštećenjem (12, 14). Presinkopa je osjećaj gubitka svijesti, nesvjestica. Pridruženi znakovi su bljedoća, zamagljen vid, šum u ušima te olakšanje kada se bolesnik polegne na leđa s podignutim nogama (12). Kada znakove presinkope uzrokuje globalno smanjenje moždane cirkulacije, njezin je početak iznenadan i kratkotrajan. Kada je početak sinkope postupni i traje iako je bolesnik u ležećem položaju, najvjerojatniji je uzrok hipoglikemija ili druge probavne smetnje (12). Najčešći su uzroci sinkope hemodinamičke moždane bolesti, periferna autonomna neuropatija, hiperventilacija, posturalna hipotenzija i vazovagalna reakcija. Kod starijih je važan uzrok i preosjetljivost sinusa karotikusa s vazodepresornim ili kardioinhibitornim učinkom. Bolest je ozbiljna kada uzrokuje padove (15). Omaglicu navodi oko pet posto populacije koja posjeti liječnika (16) i oko četiri posto onih koji dođu na odjele hitne medicinske pomoći (17). Većina bolesnika koji se žale na omaglicu ima benigni vestibularni ili vaskularni poremećaj. U jednoj od studija za 106 bolesnika s omaglicom postavili su čak 46 različitih dijagnoza (18). U nedavnom istraživanju (19) pokazalo se da je omaglica, osobito među starijim odraslim bolesnicima, iznimno čest simptom u ambulantama hitne pomoći (5 %), čak dvaput češći nego kod mlađih. Neke studije pokazuju da je najčešći uzrok u ambulantama hitne pomoći vestibularni poremećaj. Istodobno autori upozoravaju na relativno visok udio opasnih uzroka. Mnogi bolesnici s omaglicom ili vrtoglavicom, naime, odu s odjela hitne medicine bez etiološki postavljene dijagnoze iako je povezanost s dobi i ozbiljnim uzrocima velika. I među mlađim bolesnicima registrirali su ozbiljan uzrok omaglice kod jednoga od deset bolesnika. Nešto više omaglice ustanovili su kod žena (20, 21). Među opasne dijagnoze koje se manifestiraju kao klinička slika omaglice ili vrtoglavice spadaju moždano-žilne dijagnoze (4 %), elektrolitski poremećaji (5,6 %), srčane aritmije (3,2 %), angina pektoris, miokardni infarkt (1,7 %), anemija (1,6 %) i hipoglikemija (1,4 %) (19). Među ozbiljnim dijagnozama otkrili su otrovanje ugljikovim monoksidom (0,5 %), subarahnoidalno krvarenje, moždanu aneurizmu i disekciju vratnih ili intrakranijalnih arterija te disekciju i rupturu aneurizme aorte (19) (tablica 1). Tablica 1. Prikaz benignih i opasnih dijagnoza koje su se manifestirale kao omaglica i zbog kojih su se bolesnici zatekli u ambulanti hitne pomoći (19). Benigni poremećaji Ortostatska hipotenzija Vazovagalna sinkopa Migrena Multipla skleroza Benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica Vestibularni neuritis/labirintitis Menierova bolest Panični poremećaj Depresija Alkoholna intoksikacija Opasni poremećaji Angina pektoris Infarkt miokarda (srčani udar) Aritmija Aortna disekcija/ruptura aneurizme Plućna embolija Tranzitorna ishemijska ataka Ishemijski moždani udar/unutarnje moždano krvarenje Subarahnoidna krvarenje/intrakranijalna aneurizma/ vratno-intrakranijalna vaskularna disekcija Bakterijski meningitis Tekućinski i elektrolitski poremećaj Hipoglikemija Anemija Adrenalna insuficijencija Deprivacija alkohola Otrovanje ugljikovim monoksidom 246

257 Tablica 2. Uzroci za omaglicu bez vrtoglavice (12). Kardiovaskularni uzrok Bolest srčanih klijetki Nekardijalni uzrok Anemija Aritmije Tahikardija Bradikardija Hiperviskoznost Hipo- i hiperglikemija Popuštanje srca Preosjetljivost sinusa karotikusa Arterijska hipotenzija bilo kojeg uzroka Hiperventilacija Lijekovi Otrovanja Mješoviti uzroci Anksioznost, fobije, depresija, kortikalni poremećaji i poremećaji percepcije Uzroke omaglice općenito mogli bismo svrstati među bolesti koje se ne manifestiraju kao tipična rotatorna vrtoglavica. Uzroci omaglice bez vrtoglavice prikazani su u tablici 2. VESTIBULARNI SUSTAV Klinična slika vrtoglavice povezana je s vestibularnim sustavom koji se u širem smislu dijeli na periferni i središnji dio. Periferni sustav na obje strane sastoji se od triju polukružnih kanala (posteriorni, superiorni, lateralni) i otolitičkih organa (sakulus i utrikulus). Polukrožni kanali detektiraju rotacijske pokrete glave, s time da utrikulus i sakulus detektiraju linerane pokrete i ubrzanja te gravitaciju. Utrikulus je okružen tamnim stanicama koje sadržavaju sitne kristale kalcijeva karbonata. Ti se kristali nazivaju otokonijima, a smješteni su u gelu gdje se nalaze i sitne dlačice koje okružuju otokonije. Kad se otokoniji pomaknu, dlačice aktiviraju živce putem kojih mozak detektira kretanje u vodoravnom smjeru. Iznenadnim pokretom glave ili prilikom udarca u glavu otokoniji se mogu pomaknuti iz utrikulusa u polukružni kanal, što uzrokuje vrtoglavicu. I sakulus sadržava otokonije koji šalju signale u mozak kod okomitih pokreta. Na taj način mozak održava tijelo u uspravnom položaju. Otokoniji iz sakulusa ne mogu migrirati u polukrožne kanale. Vestibularni organi normalno su u položaju simetrične toničke aktivnosti, a kada se nadraže, stimuliraju središnji vestibularni sustav. Ta informacija zajedno s proprioceptivnom i očnom tvori središnji vestibularni put i održava naš osjećaj za ravnotežu i položaj (22). PERIFERNI VESTIBULARNI POREMEĆAJI Periferni vestibularni poremećaji ograničeni su na VIII. moždani živac vestibulokohlearis i distalne strukture. Periferna vrtoglavica pojavi se iznenada i obično je intenzivna. Traje nekoliko sekundi ili minuta ili se ponavlja. Može se izazvati ili smiriti promjenom položaja glave. Kod bolesnika s perifernim vestibularnim poremećajem utvrđuje se nistagmus usmjeren u kontralateralnom smjeru koji se zaustavi vidnom fiksacijom. Nistagmus je manje izražen pri pogledu u smjeru oštećenja, a pogoršava se ako gledamo od oštećenja. Bolesnici mogu imati i osjećaj padanja. Često su pridruženi vegetativni simptomi u obliku mučnine i povraćanja, a ponekad i obliku znojenja i brahikardije (22). Vrtoglavici se mogu pridružiti tinitus i gubitak sluha. Menierov sindrom Méniere je prvi opisao trias znakova: promjenjiv gubitak sluha, tinitus i epizodična vrtoglavica, što su kasnije nazvali Menierovim sindromom (23). Termin Menierov sindrom često se upotrebljava kao sinonim za Menierovu bolest ili endolimfatički hidrops, 247

258 premda se bolesti etiološki razlikuju. Endolimfatički hidrops znači povećanje endolimfatičkog tlaka koji uzrokuje nepravilnu ekscitaciju vestibulokohlearnog živca, što je vidljivo u kompleksnoj kliničkoj slici s vrtoglavicom, promjenjivom gubitku sluha i tinitusu. Trijadi simptoma može se pridružiti i osjećaj punih ušiju ili pritiska u usšima (9). Kod Menierove bolesti etiologija povećanoga endolimfatičkog tlaka nije poznata, a kod Menierova sindroma uzrok je poznat. Bolest češće pogađa bijelce i žene. Ti bolesnici žale sa na spontane epizode napadaja tinitusa, osjećaj punih ušiju, promjenjiv gubitak sluha koji postupno slabi i vrtoglavice. Napadaji traju nekoliko minuta do nekoliko sati, obično prestanu nakon dva do tri sata. Audiološko i vestiblarno testiranje nije pouzdano. Ali može pokazati kalorijsku slabost na elektronistagnogramu (ENG) i senzorineuralni gubitak sluha na audiogramu. Za tu bolest ne postoji specifično liječenje. Prije kirurškoga uvijek se pokuša sa simptomatskim liječenjem: ograničavanje soli, diuretici, vazodilatatori, antiemetici i lijekovi protiv mučnine. Kirurško je liječenje kod bolesnika koji imaju očuvan sluh različito u usporedbi s onima kojima je sluh već oštećen. Kod prvih se učini dekompresija endolimfatičke vrećice, vestibularna neurektomija i intratimpanička infuzija aminoglikozida, a kod drugih labirintektomija (12, 22). Benigna paroksizmalna položajna vrtoglavica Benigna paroksizmalna položajna vrtoglavica (BPPV) najčešći je periferni vestibularni poremećaj koji pogađa 64 od osoba (24). Od BPPV-a pate najčešće žene od 40 do 50 godina. Za tu bolest vrijedi teorija kanalolitijaze, pri čemu se kanaloliti nalaze u jednom od polukružnih kanala, najčešće u posteriornom. A mogu biti zahvaćeni i prednji i bočni polukružni kanal (25). Tegobe na koje se bolesnici kod BPPV-a žale su vrtoglavice kod promjene položaja glave, osobito kod okretanja i ustajanja s kreveta. Vrtoglavica se obično pojavi kod kretanja u određenom smjeru, pojavi se iznenada i traje možda minutu. Obično su remisije potpune, a bolesnici mogu imati stalan osjećaj blage omaglice. Simptomi se manifestiraju kao geotropni nistagmus kod naginjanja pogođenog uha prema dolje, koje je pretežno rotacijski u smjeru gornjeg uha, zatim slijedi kratka latencija koja traje oko dvadeset sekundi, a kada bolesnik ustane, nistagmus se okrene u drugi smjer. Kod ponavljajućih provokacija nistagmus se smiri. Dijagnoza se postavlja uz pomoć tipične anamneze i stimulacijom tipičnih odgovora tijekom postupaka prema Dix-Hallpikeu. U većine bolesnika dođe do spontanog poboljšanja. Kod onih kod kojih simptomi traju prvi je izbor repozicija plivajućih kanalolita iz polukružnih kanala u vreću utrikulusa. Pritom se primjenjuju specifični postupci koji se temelje na efektu gravitacije (Epleyjev postupak) (26). Liječenje je uspješno kod 91 % bolesnika (27). Epleyjev postupak 1. Bolesnik sjedi na krevetu trideset sekundi. 2. Legne na leđa s glavom nagnutom za 45 stupnjeva u simptomatičnu stranu. Glavu drži u tom položaju trideset do šezdeset sekundi, ovisno o trajanju vrtoglavice. Pritom se zamjećuje nistagmus, a bolesnik će oko deset sekundi osjećati vrtoglavicu. 3. Bolesnikovu glavu treba okrenuti na drugu stranu i ostaviti u tom položaju sljedećih trideset do šezdeset sekundi. Bolesnik može ponovno osjetiti vrtoglavicu. 4. Tijelo i glavu bolesnika treba okrenuti u prvotnu stranu tako da je glava okrenuta za približno 45 stupnjeva s nosom prema dolje. U tom položaju bolesnik treba ostati trideset sekundi. Pritom se može ponovo pojaviti vrtoglavica. 5. U zadnjoj fazi bolesnik treba spustiti noge s kreveta na pod, sjesti i ostati u uspravnom sjedećem položaju oko petnaest sekundi. Nakon toga bolesnik ostane u istom položaju s lagano pognutom glavom još jednu minutu. Postupak ponoviti dva ili tri puta. Vestibularni neuronitis Vestibularni neuronitis drugi je najčešći uzrok periferne vestibularne vrtoglavice. Uobičajen uzrok je upala vestibularnog živca koja pogađa obje strane. Najčešći je uzrok upala gornjih dišnih putova uzrokovana virusom iz poro- 248

259 Slika 1. Epleyjev postupak za repoziciju kanalolita u vrećicu utrikulusa (26). Illustracija: Hain CT, Northwestern University dice herpes simpleks. Upala može biti i bakterijska, npr. Borelia. Najčešće je zahvaćen gornji vestibularni živac koji vodi kroz dugi kanal kosti i zbog toga je podložniji pojavi kompresivnog edema. Vestibularni simptomi slijede nakon upale gornjih dišnih putova kod 23 % do 100 % bolesnika (28). Klinički simptomi manifestiraju se kao iznenadan napadaj vrtoglavice s pridruženim vegetativnim simptomima koji traje nekoliko dana. Simptomi nakon nekoliko dana ili čak tjedana potpuno nestanu kada nije zahvaćen i kohlearni sustav. Ponekad blagi poremećaj ravnoteže traje mjesecima. Recidivi su česti i mogu se pojaviti više puta godišnje. Klinički pregled je ograničen, obično obavimo audiometrijska ispitivanja i ENG. Kod bolesnika se može primijetiti nistagmus i kalorijska slabost zahvaćene strane. Liječenje je simptomatično antiemeticima i lijekovima protiv slabosti. U vrijeme akutnog napadaja mogu se primijeniti vestibularni supresivi. Mogu koristiti i visoke doze metilprednizolona, s time da se antivirusni lijekovi nisu pokazali djelotvornima (29). Labirintitis Labirintitis je upala membranskog labirinta koja pogađa vestibularni i kohlearni sustav. Može se pojaviti jednostrano ili obostrano, a najčešće ga izazove virusna upala gornjih dišnih putova. Drugi su uzroci još bakterijska upala, bakterijski toksin i sustavne bolesti. Bolest najčešće pogađa osobe u dobi od četrdeset do sedamdeset godina. Labirintitis otogenog podrijetla može se pojaviti bilo kada u životu, obično je jednostrani i može nastati zbog holesteatoma ili upale srednjega uha. Labirintitis koji uzrokuje meningitis obično je obostrani i češći u djece 249

260 mlađe od dvije godine. Bolest se manifestira kao oštećenje kohlearnog i vestibularnog sustava, zato je vrtoglavici pridružen gubitak sluha. Od pretraga ENG može pokazati nistagmus, a audiogram senzorineuralno ili kombinirano oštećenje sluha. Liječenje je usmjereno u otklanjanje uzročnika upale i simptomatsko s antiemeticima. Efuzija srednjeg uha i mastoiditis liječi se drenažom i antibioticima, a meningitis usmjereno s obzirom na izoliranog uzročnika (22). Lokalni, ali rijetki uzroci vrtoglavice su i infekcije, npr. mumps, sifilis, Ramsay-Huntov sindrom i tuberkuloza (30). Vrtoglavicu s oštećenjem sluha mogu uzrokovati i ototoksični lijekovi kao što su aminoglikozidni antibiotici, antimalarijski lijekovi, eritromicin i furosemid. Vestibularni švanom Vestibularni švanom najčešći je intrakranijalni spororastući benigni tumor koji uzrokuje vestibularne simptome. Obično izrasta iz Švanovih stanica vestibularnog dijela VIII. moždanog živca, rijetko iz kohlearne grane (<5 %). Pogađa jednu osobu na sto tisuća ljudi. Švanom se može pojaviti na jednoj strani ili obostrano. Bilateralni švanom često je povezan s neurofibromatozom II, za koju su karakteristični i meningeomi, gliomi, subkapsularne ventrikularne opacifikacije, a rjeđe periferni neurofibromi i nevusi bijele kave (café au lait). Bolesnici pate od epizodičnih ili pozicijskih vrtoglavica, poremećaja ravnoteže, tinitusa i gubitka sluha. Rastom tumor može komprimirati n. trigeminus i n. facialis. Tumor može narasti do takve veličine da komprimira moždano deblo i mali mozak te uzrokuje trunkalnu ataksiju, dismetriju, poremećaj ravnoteže, pa i smrt. Za dijagnozu je važna detaljna anamneza i klinički pregled. Audiogram može otkriti gubitak sluha. Za potvrđivanje dijagnoze nužna je slikovna dijagnostika, npr. kompjutorska tomografija (CT) glave s kontrastom i magnetna rezonantna tomografija (MRT) sa ili bez kontrasta (slika 1). Za kirurško liječenje važna je veličina tumora, dob i zdravstveno stanje bolesnika te klinički simptomi koje uzrokuje tumor (22). Sličnu simptomatiku mogu uzrokovati i drugi tumori pontocerebelarnog kuta kao npr. meningeomi i dermoidni tumori. Slika 2. Prikaz bolesnika s velikim vestibularnim švanomom pomoću magnetne rezonancije mozga. Perilimfatična fistula Perilimfatična fistula ili fistula unutarnjeg uha nenormalna je komunikacija između perilimfatičnog prostora i srednjeg uha ili intramembranozna komunikacija. Uzroci su stapedektomija, trauma glave, eksplozivni val, barotrauma i drugi. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i kliničkog pregleda. Bolesnici se žale na poremećaj ravnoteže, kad naraste tlak cerebrospinalnog likvora ili za vrijeme glasnih zvukova. Kod kliničkog pregleda tijekom testa za fistulu kratke epizode nistagmusa ili nakon trideset minuta ležanja u Trendelenburgovu položaju utvrdimo poboljšanje audiograma. Početno liječenje obično je konzervativno, odmaranjem u krevetu s pridignutom glavom i davanjem laksativa. Kod pogoršanja stanja indicirano je kirurško liječenje (22). Sindrom dehiscencije polukružnih kanala Gornji sindrom dehiscencije polukružnih kanala nastane zbog tanke ili dehiscirane kosti koja leži iznad gornjega polukružnog kanala. To oštećenje djeluje kao treći prozor zajedno s okruglim i ovalnim, što uzrokuje prijenos zvuka i pritišće na vestibularni sustav (31). Značajke su sindroma vrtoglavica koju uzrokuje buka ili povećan intrakranijalni tlak, kronični poremećaj ravnoteži, tinitus i hiperakuzis. Dijagnoza se postavlja uz pomoć visoko razlučive CT glave. Prvi je izbor liječenja kirurški način. 250

261 OŠTEĆENJA Oštećenja mogu uzrokovati periferni ili središnji vestibularni poremećaj. Oštećenje glave Bolesnici koji su doživjeli traumu glave često se žale na vrtoglavicu i ataksiju. Vrtoglavica se može manifestirati i kao simptom postkomocijskog sindroma. Kod središnjeg poremećaja početak vrtoglavice je postupni, vrtoglavica je srednje intenzivna, traje tjednima ili mjesecima, a može biti i trajna. Na nju ne utječe položaj glave, obično nisu pridruženi gubitak sluha ili tinitus. Osim glavnog uzroka primjećuju se pridruženi žarišni neurološki poremećaji, kao što su diplopija, ataksija, disfagija, umrtvljenost lica ili pareza ličnih mišića i hemipareza (32). Periferno oštećenje vestibularnog sustava Kod tupe ozljede glave ili barotraume može doći do oštećenja labirinta. Bolesnici se žale na prolazne vrtoglavice ili poremećaje ravnoteže i gubitka sluha. Tegobe obično nestanu u roku od nekoliko dana ili tjedana, a mogu potrajati i dulje. Zvuk eksplozije obično ošteti vestibulokohlerni sustav. Klinički simptomi manifestiraju se gubitkom sluha za visoke frekvencije koji se postupno spontano poboljšava. Kod loma moždane baze može doći do oštećenja labirinta ili VIII. moždanog živca, što se manifestira kao vrtoglavica i gubitak sluha. I penetrantno oštećenje može uzrokovati vrtoglavicu i gubitak sluha, koji može biti prolazan ili stalan, ovisno o veličini i vrsti oštećenja. Liječenje je ili konzervativno ili kirurško, što također ovisi o veličini i vrsti oštećenja. Barotrauma dijeli se na dvije vrste oštećenja: alternobarotraumu koja nastane tijekom ronjenja ili atmosfersku barotraumu unutarnjeg uha zbog brzog podizanja kod pilota koja nastane zbog promjena zračnog tlaka. Kod prve dolazi do povećanog tlaka u srednjem uhu u usporedbi s tlakom u okruženju, što dovodi do prolazne vrtoglavice i gubitka sluha. Kod druge ekstremne promjene tlaka dovode do oštećenja unutarnjeg i srednjeg uha, što se manifestira u trajnijem gubitku sluha, tinitusu i vrtoglavici koji mogu ostati trajni. Oštećenje se najčešće događa tijekom ronjenja ili kihanja sa zatvorenim ustima i nosom (22). Ozljeda vrata Vrtoglavica se obično pojavi sedam do deset dana nakon trzajne (whiplash) ozljede vrata. Epizode vrtoglavice ponavljaju se tijekom okretanja glave, pridružena je bol u vratu i mišićna osjetljivost, a za vrijeme okretanja glave može se pojaviti i nistagmus (32). SREDIŠNJE VESTIBULARNO OŠTEĆENJE Bolesnici sa središnjim vestibularnim oštećenjem češće pate od poremećaja ravnoteže i ataksije. Obično ne mogu stajati ili hodati, što središnji poremećaj razlikuje od perifernoga. Kod središnjeg poremećaja smjer nistagmusa mijenja se sa smjerom pogleda. Nistagmus je neovisan od fiksacije pogleda i može biti okomit ili rotatorni. Klinička neurološka pretraga obično pokaže žarišne neurološke simptome (22). Vestibularna migrena Migrena je ponavljajući živčano-vaskularni poremećaj koji se manifestira simptomima vazokonstrikcije i vazodilatacije. Bolesnici pate od epizodičnih napadaja jakih ili umjerenih, pulsirajućih, pretežno jednostranih glavobolja s pridruženim simptomima kao što su mučnina, povraćanje, fono- i fotofobija te pogoršanje glavobolje kod kretanja (33). Od migrene pati približno 10 % do 15 % populacije. Žene dobi od dvadeset do pedeset godina obolijevaju triput češće od muškaraca. Migrena se dijeli na migrenu s aurom i bez aure. Auru ima približno jedna od deset osoba koje pate od migrene. Aura je tipični reverzibilni neurološki simptom koji traje nekoliko sekundi do dvadeset minuta prije pojave glavobolje. Većinom je aura vidljiva i manifestira se kao svjetleći skotomi, cik-cak crte, fortifikacijski spektar, a moguće i kao hemianopsija ili tamni skotomi. Rjeđa su somatosenzorna, olfaktorna, slušna, motorička ili kognitivna aura. Slušna se manifestira kao vrtoglavica, a motorička kao hemipareza i/ 251

262 ili afazija. Uzročnici migrene su pretežno stres, različite vrste hrane, hormonske promjene, promjene vremena i godišnjih doba, senzorni stimulusi i drugi. Oko 38 % bolesnika s migrenom ima epizodičnu vrtoglavicu (34). Vrtoglavica kod migrene može se pojaviti kao aura i traje nekoliko sekundi do nekoliko sati. Može se pojaviti i istodobno s glavoboljom ili nakon nje, ili izvan migrenskih napadaja. Neki bolesnici mogu imati samo anamnezu pojedinačnih glavobolja ili migrenu u obitelji. Benigna paroksizmalna vrtoglavica u dječjoj dobi pojavljuje se u dobi od dvije do četiri godine. Bolest se manifestira kao kratkotrajni epizodični napadaji vrtoglavice, anksioznosti i mučnine te obično spontano prođe u dobi od pet do deset godina. Migrena povezana s vrtoglavicom može se manifestirati kao novonastali poremećaj ravnoteže. Rijetko izvješćuju o slušnim halucinacijama, nešto češće o senzorineuralnoj nagluhosti. Dijagnoza je komplicirana jer ne postoji u međunarodnoj klasifikaciji glavobolja i moguće ju je zamijeniti s Menierovom bolešću. Kriteriji za dijagnozu migrena povezana s vrtoglavicom su ponavljajuće epizode vrtoglavice i sadašnja migrena ili anamneza migrene u prošlosti te pojava bar jednog simptoma migrene između dviju ili više epizoda vrtoglavice (35). Bazilarna migrena, koja je karakteristična za djevojke u adolescenciji, može se manifestirati kao vrtoglavica zajedno s diplopijom, ataksijom i dizartrijom. Liječenje se sastoji od promjene stila života, izbjegavanja uzročnika migrene, preventivnog liječenja lijekovima, specifičnog liječenja triptanima i simptomatičnog liječenja antiemeticima i lijekovima protiv vrtoglavice. Vestibularna epilepsija Vestibularna epilepsija rijedak je uzrok sindroma kortikalnog vertiga koji se pojavljuje sekundarno kod žarišnog epileptičkog napadaja u temporalnom režnju ili parijetalnom asocijativnom korteksu (12). Jedan je od kliničkih znakova vestibularne epilepsije i razrokost (skew deviation) s nistagmusom tijekom napadaja (36). Iznenadna promjena stanja svijesti (dreamy state) najvjerojatnije je znak epilepsije temporalnog režnja koji se može manifestirati u odsutnosti svih drugih znakova epilepsije (12). Vaskularni uzrok vrtoglavice Vertebrobazilarni vaskularni sustav opskrbljuje krvlju unutarnje uho, moždano deblo i mali mozak (30). Ishemija u području cerebelarnih arterija može uzrokovati vrtoglavicu. Pri pregledu 84 bolesnika s vrtoglavicom vaskularne etiologije kod 24 % slučajeva kao prvi simptom pojavila se izolirana vrtoglavica, a klinička slika oštećenja moždanog debla pojavila se tek u sljedećim mjesecima (37). Glavni klinički znakovi vertebrobazilarne insuficijencije bili su poremećaj vida, dizartrija i drop atake. Kod bolesnika kod kojih se vrtoglavica pojavi zajedno s diplopijom obično je uzrok vaskularni događaj, bar prolazni ishemijski napadaj (tranzitorna ishemijska ataka - TIA) koji pretkazuje povećani rizik od moždanog udara (38). Inače, središnje vaskularne bolesti obično su uzrok omaglice koja nije kategorizirana kao vrtoglavica (39). Vertebrobazilarna insuficiencija čest je uzrok vrtoglavice u starijih osoba. Simptomi mogu trajati nekoliko minuta ili sati. Kod trećine bolesnika vrtoglavica je jedini simptom te bolesti. Bolesnike koji osim vrtoglavice imaju i parezu, sljepoću ili poremećaj svijesti potrebno je zbog sumnje na moždani udar odmah uputiti na hitnu neurološku obradu. Ishemijski moždani udar u vertebrobazilarnom slivu Opstrukcija bilo koje glavne grane vertebrobazilarnog sliva može uzrokovati simptome vrtoglavice (2). Drugi znakovi i simptomi oštećenja stražnjeg sliva razlikuju se s obzirom na opstrukciju jedne od triju glavnih arterijskih grana: posteriorne inferiorne cerebelarne arterije, anteriorne inferiorne cerebelarne arterije ili superiorne cerebelarne arterije. Opstrukciju arterija vertebrobazilarnog područja može uzrokovati više različitih procesa. Najčešći su ateroskleroza, embolija i disekcija vertebralnih arterija. Disekcija može biti spontana odnosno posljedica traume glave ili manipulacije vratne kralježnice. Rjeđi su uzrok sindrom krađe krvi subklavijalne arterije (Subclavian Steal Syndrome), poremećaji koagulacije, upale i drugi poremećaji.»steal«sindrom subklavijalne arterije Nakon opterećenja ruke na zahvaćenoj strani dolazi do preusmjerivanja toka krvi po istostranoj vertebralnoj arteriji u smjer subklavijalne arterije, što uzrokuje simptome ishemije 252

263 u vertebrobazilarnom području. Klasična su slika Stealova sindroma subklavijalne arterije napadaji sinkopa za vrijeme fizičke aktivnosti. Simptomi većinom nisu tako dramatični i manifestiraju se ukočenošću ruke na strani zahvaćene subklavijalne arterije, mišićnim grčevima ekstremiteta i blagom omaglicom ili vrtoglavicom. Za bolest je karakterističan oslabljen ili odsutan radijalni puls na zahvaćenoj stani i razlika u krvnom tlaku između jedne i druge ruke. Infarkt u malom mozgu Tipična klinička slika infarkta u malom mozgu manifestira se kao slabost, povraćanje, ipsilateralni nistagmus, ataksija udova, a moguće i ataksija trupa. Lateralni medularni sindrom Opstrukcija posteriorne inferiorne cerebelarne arterije uzrokuje lateralni medularni infarkt koji se manifestira kao lateralni medularni sindrom, poznat kao Wallenbergov sindrom (slika 3) (22, 40). Znakovi Wallenbergova sindroma su vertigo, nistagmus, poremećaji držanja, ipsilateralna ataksija udova, facijalna bol ili utrnulost, kontralateralna hemianestezija tijela, Hornerov sindrom, disfagija, hripavost i rjeđe ipsilateralna pareza ličnih mišića (40). Lateralni inferiorni pontini sindrom Lateralni pontomedularni infarkt zbog opstrukcije arterije cerebellaris anterior inferior uzrokuje lateralni inferiorni pontini sindrom za koji su karakteristični slični simptomi kao kod Wallenbergova sindroma s pridruženim oštećenjem VII. i VIII. moždanog živca. Klinička slika manifestira se, osim znakova Wallenbergova sindroma, ipsilateralnom parezom mimičkih mišića, tinitusom i gubitkom sluha bez disfagije i hripavosti jer jezgre IX. i X. moždanog živca nisu zahvaćene. Lateralni superiorni pontini sindrom Lateralni superiorni pontini sindrom razvije se kod opstrukcije superiorne cerebelarne arterije i manifestira se vertigom, nistagmusom, poremećajima ravnoteže, ipsilateralnom ataksijom ekstremiteta i bolom ili utrnulošću lica. Uz navedene simptome prisutna je i kontralateralna hemianestezija tijela i Hornerov sindrom, a zbog zahvaćenosti medijalnog lemniskusa i kontralateralni poremećaj za osjećaj vibracije i temperature. Slika 3. Lateralni medularni infarkt koji uzrokuje kliničku sliku Wallenbergova sindroma Navedena stanja zahtijevaju trenutačnu neurološku obradu s odgovarajućom slikovnom dijagnostikom i liječenjem. Mnogo su puta opisana stanja životno opasna, zato je nužna rana dijagnoza ishemijskog moždanog udara. S pravodobnim liječenjem s trombolizom ili novijim endovaskularnim metodama bolesniku možemo spasiti život ili ga spasiti od doživotne invalidnosti. U sekundarnoj preventivi uvode se antiagregacijska ili antikoagulantna terapija, statini i antihipertenzivi. Cerebelarno krvarenje Etiologija cerebelarnog krvarenja obično je arterijska hipertenzija. Za nju je karakterističan iznenadni početak cerebelarnih simptoma s glavoboljom, povraćanjem, vrtoglavicom i ataksijom. Liječenje je kirurško i simptomatično. U slučaju velikog krvarenja razvije se poremećaj svijesti sa znakovima zahvaćenosti moždanog debla. Krvarenje se može pojaviti i u moždanom deblu, gdje se manifestira sličnim simptomima kao i infarkt u tom području, ali klinička slika je dramatičnija, a prognoza bolesti lošija. 253

264 Kod multiple skleroze vrtoglavica i nistagmus spadaju u klasični Charcotov trias (41). Vrtoglavica je rijetko prvi znak multiple skleroze, približno kod 5 % bolesnika mlađih od četrdeset godina. Obično su vrtoglavici pridruženi motorički očni poremećaji u vidu diplopija, oftalmoplegija ili sindrom medijalnog longitudinalnog fascikla (12). Vrtoglavicu ili omaglicu mogu osim vaskularnih uzrokovati i druga oštećenja u moždanom deblu, malom mozgu, talamusu i moždanoj kori. Takvi su uzroci oštećenje ograničenih područja, tumori, multipli infarkti, alkoholizam, cerebelitis, spinocerebelelarna degeneracija, hidrocefalus i lijekovi koji djeluju na rad ascendentnoga retikularnoga aktivirajućeg sustava kao što su sedativi i antikonvulzivi. Ne smijemo zaboraviti na sindrom kroničnog umora, obiteljsku periodičnu paralizu i hipotiroidizam (42). ZAVRŠNE MISLI Slika 4. Moždano krvarenje u malom mozgu (prikaz magnetnom rezonancijom) Ostali neurološki uzroci vrtoglavice i omaglice Multipla skleroza Neuobičajene i nesvakidašnje osjećaje kao što su vrtoglavica, omaglica, nespecifični poremećaji prostorne orijentacije, nesvjestica, lebdenje, osjećaj prazne glave, nestabilnost, hromost, neravnoteža, ljuljanje, njihanje i okretanje pokušala sam u članku podijeliti u četiri glavna tipa: omaglicu, vrtoglavicu, presinkopu i poremećaj ravnoteže. Istodobno svrha članka bila je odrediti etiologiju i opisati kliničke slike najvažnijih perifernih i središnjih poremećaja, sindroma i bolesti koji se manifestiraju prethodno navedenim skupinama simptoma. LITERATURA 1. Karatas M. Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential dijagnosis, and common causes. Neurologist. 2008;14: Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke. 2006;37: Johkura K. Central paroxysmal positional vertigo: isolated dizziness caused by small cerebellar hemorrhage. Stroke. 2007;38:e26 e7; author reply e Lee H, Kim HJ, Koo JW, Kim JS. Superior divisional vestibular paresis in anterior inferior cerebellar artery infarction. J Neurol Sci. 2009;285: Lee H. Neuro-otological aspects of cerebellar stroke syndrome. J Clin Neurol. 2009;5: Kim JS, Lee H. Inner ear dysfunction due to vertebrobasilar ischemic stroke. Semin Neurol. 2009;29: Lee H, Kim JS, Chung EJ, Yi HA, Chung IS, Lee SR, Shin JY. Infarction in the territory of anterior inferior cerebellar artery: spectrum of audiovestibular loss. Stroke. 2009;40: Huon LK, Wang TC, Fang TY, Chuang LJ, Wang PC. Vertigo and stroke: a national database survey. Otol Neurotol. 2012;33(7): Baloh RW, Honrubia V. Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. New York: Oxford University Press;