Univerzitet Privredna akademija u Novom Sadu Farmaceutski fakultet, Novi Sad NIVOI SERUMSKOG VITAMINA D KOD POREMEĆAJA RADA ŠTITNE ŽLIJEZDE

Univerzitet Privredna akademija u Novom Sadu Farmaceutski fakultet, Novi Sad NIVOI SERUMSKOG VITAMINA D KOD POREMEĆAJA RADA ŠTITNE ŽLIJEZDE Diplomski rad Mentor: Doc. dr Momir Dunjić Student: Ana Ljevar Novi Sad, 2015. godina

SADRŽAJ 1. UVOD... 1 2. OPŠTI DIO... 3 2.1. Vitamin D... 3 2.1.1. Istorijski razvoj vitamin D... 4 2.1.2. Metabolizam vitamina D... 5 2.1.3. Zašto je važan vitamin D... 6 2.1.4. Uzroci nedostatka vitamin D... 8 2.2. Poremećaj rada štitne žlijezde... 9 2.2.1. Štitna žlijezda, značaj i funkcija... 10 2.2.2. Simptomi poremećaja rada štitne žlijezde... 11 2.2.3. Poremećaji rada štitne žlijezde... 13 2.3. Metabolizam vitamina kod oboljenja štitne žlijezde... 17 2.4. Nivo vitamina D u serumu... 17 2.5. Djelovanje tiroksina na metabolizam pojedinih hranljivih materija... 19 2.6. Najčešće promjene kod osoba sa hipotireozom... 20 2.6.1. Dijagnostički algoritam za ispitivanje štitne žlijezde... 21 2.6.2. Normalni rezultati testova funkcije štitne žlijezde... 22 2.6.3. Gravesova ili Basedowljeva bolest... 23 3. EKSPERIMENTALNI DIO... 25 3.1. Materijali... 25 3.2. Metode rada... 25 3.2.1. Laboratorijski testovi... 25 3.2.2. UZV štitne žlijezde... 26 3.2.3. BDORT... 26 3.3. Statistička analiza podataka... 28 4. REZULTATI I DISKUSIJA... 29 5. ZAKLJUČAK... 47 6. LITERATURA... 52

Zahvala Najprije se zahvaljujem svom mentoru doc. dr Momiru Dunjiću na brojnim stručnim savjetima, strpljenju i potpori tijekom izrade ovog rada. Dodatno se zahvaljujem kolegama sa Fakulteta koji su mi pružali moralnu potporu, ne samo tijekom izrade diplomskog rada, nego i tijekom studiranja te prijateljima na nesebičnom razumijevanju i podršci i čekanju slobodnog vikenda. Konačno, najveće hvala mojoj obitelji na potpori i razumijevanju u periodu studiranja te molim da mi oproste na svoj brizi koju su proživljavali dok sam se ja vozala na autoputu Zagreb Novi Sad i nazad. Ponekad se činilo da ću na tom putu sresti sama sebe, samo me bilo strah da ne bude u suprotnom smjeru. A moj Pogo, i dalje strpljivo čeka da njegova šefika završi sa studiranjem. Pogo, hvala ti..

1. UVOD Prema posljednjim istraživanjima, u svijetu današnjice svaka deseta osoba pati od nekog oboljenja štitne žlijezde i činjenica je da liječnici često ne prepoznaju znakove koji ukazuju na poremećaj njenog rada. Zbog toga od izrazite važnosti se smatra prikaz i upoznavanje s ovim poremećajem te njegovim liječenjem i tretiranjem. Kako hormoni štitne žlijezde utječu na status čitavog tijela, brojni su i simptomi koji proizlaze iz njenog nepravilnog rada. U ovom nastavku govorit će se kako njeni hormoni utječu na organizam i što se događa kad je tih hormona premalo ili previše. Štitna žlijezda je endokrina žlijezda i ubraja se među najprokrvljenije organe. Hormone, tiroksin, trijodtironin i kalcitonin, izlučuje u krv i preko njih djeluje na sva i najudaljenija tkiva i organe u ljudskom organizmu. Hormoni štitne žlijezde djeluju tako da se vezuju za odgovarajuće receptore u stanici, i na taj način stimuliraju proizvodnju (sintezu) odgovarajućih bjelančevina, koje su neophodne za normalno funkcioniranje organa i tkiva. Kod hipertireoze, proizvodnja velikih količina bjelančevina ima za posljedicu pojačanu aktivnost cijelog organizma, a to za sobom povlači povećanje intenziteta bazalnog metabolizma. Intenzitet bazalnog metabolizma je minimalna količina energije (hrane) koja je potrebna za održavanje organizma u stanju potpunog mirovanja. Rastuća je spoznaja o brojnim važnim fiziološkim učincima vitamina D u zadnjih desetak godina. Vitamin D regulira funkciju oko 3% ljudskog genoma. S druge strane prevalencija nedostatka vitamina D visoka je u različitim populacijama diljem svijeta. U ovom radu će se pokušati dati prikaz metabolizma vitamina D te današnje spoznaje o učinku vitamina D na organizam čovjeka, mišićnu funkciju, prevenciju infekcija, malignih bolesti, autoimunih i kardiovaskularnih bolesti. Objašnjavaju se razlozi pandemije nedostatka vitamina D te daju smjernice za njegovu nadoknadu. Vitamin D je nutrijent (tvar) čije je djelovanje slično hormonskom. Većim dijelom stvara se u koži iz 7- dehidrokolesterola, prilikom izlaganja suncu, odnosno njegovim ultraljubičastim zrakama, dok se manjim dijelom unosi hranom. Iznimno je važan vitamin koji ne samo da regulira kalcij već ima i mnoga druga blagotvorna djelovanja. U proteklih 20 godina objavljena je nekolicina znanstvenih radova u 1

kojima je dokazano da pacijenti s hipotireozom imaju nisku razinu vitamina D. U radovima je dokazano da i pacijenti s Gravesovom bolesti također imaju niske razine vitamina D. Važno je činjenica da se i vitamin D i hormoni štitnjače vežu na slične receptore koji su nazvani steroidni hormonski receptori. Različiti geni na receptoru vitamina D predisponiraju nastanak autoimune bolesti štitnjače uključujući Gravesovu bolest te Hašimotov tireoiditis. Vitamin D je neaktivan, a njegov metabolizam odvija se preko jetre gdje se konvertira u 25-hidroksi vitamin D (25-OH vitamin D), a zatim u bubregu do 1,25-hidroksi vitamina D koji je jedini biološki aktivan u organizmu. Ovaj oblik vitamina D omogućava apsorpciju kalcija iz probavnog trakta. Stoga, pacijenti s niskom razinom vitamina D će imati i nisku razinu kalcija te je u težim slučajevima moguća pojava rahitisa (kod djece) ili osteomalacije (kod odraslih), a u blagim slučajevima nedostatka vitamina D javlja se osteoporoza. Pretvorba iz 25-OH vitamina D u 1, 25-OH vitamin D koja se odvija u bubrezima katalizirana je paratireoidnim hormonom, koji se naziva skraćeno i PTH. Stoga, pacijenti s niskom razinom vitamina D će imati relativno visoke razine PTH zajedno s niskim razinama kalcija. Navedeni problem pojavljuje se slično i kod pacijenata s primarnom hipotireozom koji ukazuje na povišene razine TSH dok pacijent ima normalne razine hormona štitnjače. 25-OH vitamin D je rezervni oblik u organizmu i ima ga u izobilju dok oblik 1,25-OH vitamina D koji, iako je aktivan, je manje dostupan. Dakle, u stanjima nedostatka vitamina D pronađen je sniženi nivo 25-OH vitamina D, ali su 1,25-OH razine vitamina D normalne ili zapravo malo povišene. Razlog tome je višak PTH koji je stimuliran s niskom razinom 25-OH vitamina D razine koji posljedično potiče pretvorbu 25-OH vitamina D u 1,25-OH vitamin D. Dakle, pacijenti koji imaju manjak vitamina D obično imaju nisku razinu vitamina D 25-OH, visoku razinu PTH, niski ili normalni nivo kalcija te normalnu ili povišenu razinu 1, 25-OH vitamin D. Bolesti štitne žlijezde su u porastu, a autoimuna bolest, tzv. Hašimoto tiroiditis, poprima razmjere epidemije. Organizam pogođen ovim poremećajem, prestaje prepoznavati vlastitu tiroidnu žlijezdu i počinje sa stvaranjem antitijela. Vremenom, žlijezda počinje sve slabije raditi. Takav poremećaj danas ima čak petina žena te oko 3-4% muškaraca. Cilj rada je utvrditi rezonantnom dijagnostikom i laboratorijskim pretragama da li postoji sniženi nivo serumskog vitamin D kod oboljelih od bolesti štitne žlijezde. 2

2. OPŠTI DIO 2.1.Vitamin D Poznat u povijesti medicine kao antirahitični ili pak popularno nazvan sunčani vitamin, vitamin D se iz povijesnih razloga svrstava među vitamine, iako se po većini obilježja radi o hormonu. Vitamin D ima izniman utjecaj na tjelesne procese, a posebno na metabolizam kalcija. Odgovoran je za ravnotežu kalcija u organizmu, pospješuje njegovo iskorištavanje iz probavnog sustava te je važan za normalan rast i mineralizaciju kostiju i zubi. Svojim djelovanjem nužan je za normalan razvoj organizma, a njegov nedostatak dovodi do ozbiljnih poremećaja, rahitisa i osteomalacije. Vitamin D ima dva glavna oblika: D2 (ergokalciferol) i D3 (kolekalciferol). Vitamin D3 se stvara u koži prilikom izlaganja sunčevoj svjetlosti (ultraljubičastom zračenju) i dobiva iz hrane, uglavnom iz ribljih ulja i žumanjaka. U nekim razvijenim zemljama, mlijeko i druge vrste hrane su obogaćeni vitaminom D. Majčino mlijeko sadrži malo vitamina D, u prosjeku samo 10% količine u obogaćenom kravljem mlijeku. Potrebe za vitaminom D se povećavaju tijekom starenja. Vitamin D je prohormon s nekoliko aktivnih metabolita koji djeluju kao hormoni. Vitamin D3 se u jetri metabolizira u 25(OH)D, koji se potom u bubrezima pretvara u 1,25(OH)2D (1,25 dihidroksikolekalciferol, kalcitriol ili aktivni vitamin D hormon). Glavni cirkulirajući oblik, 25(OH)D, ima odredenu metaboličku aktivnost, no metabolički je najaktivniji 1,25(OH)2D. Pretvorbom u 1,25(OH)2D upravlja njegova vlastita koncentracija, parathormon (PTH) te koncentracije Ca i fosfata u serumu. Vitamin D utječe na mnoge organske sustave, no uglavnom povećava apsorpciju Ca i P iz crijeva te promiče normalno stvaranje i mineralizaciju kostiju. Vitamin D i s njime povezani analozi se mogu rabiti za liječenje psorijaze, hipoparatireoze, bubrežne osteodistrofije te možda leukemije, raka dojke, prostate ili debelog crijeva; također ih se može rabiti za imunosupresiju. 3

2.1.1. Istorijski razvoj vitamin D Prvi znanstveni opis nedostatka vitamina D, nazvan rahitis, zabilježen je u 17. stoljeću. No, do samog otkrića vitamina D i njegove uloge u toj bolesti, morala su proći još gotovo tri stoljeća. Glavnu prekretnicu u razumijevanju uzroka rahitisa izazvao je, u razdoblju od 1910. 1930. razvoj prehrane kao eksperimentalne znanosti, kao i spoznaja o postojanju vitamina. Do otkrića vitamina D, veliki broj gradske djece, posebice ako su živjela u predjelima s umjerenom klimom i manjim brojem sunčanih dana, bolovao je od rahitisa. Neki naučnici su tvrdili da je potreban određeni sastojak iz hrane koji će dovesti do izlječenja rahitisa, no drugi su smatrali da se bolest može izliječiti izlaganjem tijela sunčevim zrakama i svježem zraku. Znanstveni radovi objavljeni dvadesetih i tridesetih godina dvadesetog stoljeća dokazali su ispravnost obje tvrdnje. Prvi opis kliničke slike rahitisa datira iz 17. stoljeća, a dao ga je Daniel Whistler 1645. godine u svojoj doktorskoj disertaciji na Sveučilištu u Laidenu (1). Uzrok bolesti bio je nepoznat sve do početka 20. stoljeća kada je otkriveno dvostruko podrijetlo vitamina D (endogena sinteza u koži i egzogeni unos hranom) te je spoznat ljekoviti učinak sunčanja, tj. izlaganja ultravioletnim (UV) zrakama (2). Windaus A. identificirao je i sintetizirao hemijski spoj koji predstavlja vitamin D, zašto je 1938. godine dobio Nobelovu nagradu (3). Daljnja važna otkrića u povijesti vitamina D su spoznaja o složenom metabolizmu vitamina D koji uključuje 41 metabolit, posebice otkriće 25-hidroksivitamina D (25(OH)D) i 1,25- dihidroksivitamina D (1,25(OH) 2 D) (4). Spoznata strogo regulirana produkcija potonjeg u bubregu dala mu je obilježja pravog steroidnog hormona, što je poslije i potvrđeno otkrižem receptora vitamina D (VDR) u ćeliji koji je gotovo ubikvitarno prisutan u organizmu, a ne samo u tkivima direktno uključenim u metabolizam kalcijuma (5). Iz toga je proizašla spoznaja o vrijednosti vitamina D, tj. spoznaja o tome da njegovo djelovanje u organizmu nije ograničeno samo na metabolizam kalcija, već da je globalno. Iako su istraživanja o učincima vitamina D ekstenzivna, mehanizmi ostvarivanja tih brojnih povoljnih učinaka nisu do kraja poznati. Velik doprinos razumijevanju globalne fiziološke funkcije vitamina D u tijelu pridonio je miš kojemu nedostaje VDR (engl. knockout mice for VDR) (1). Danas se nedostatak vitamina D ovisno o težini klasificira kao insuficijencija ili deficijencija. Kod blažeg nedostatka vitamina D (insuficijencije) dolazi do porasta serumske koncentracije 4

paratiroidnog hormona (PTH), što uzrokuje ubrzanu resorpciju kosti i u konačnici osteoporozu. Teži nedostatak vitamina D (deficijencija) ovisno o dobi uzrokuje rahitis ili osteomalaciju (6). Nedostatna koncentracija vitamin D osim na kost nepovoljno djeluje i na mišićni sustav uzrokujući mišićnu slabost i sklonost padu, što zajedno s negativnim učinkom na kost povećava rizik od osteoporotičnih prijeloma (7). S druge strane dostatna koncentracija vitamina D (suficijencija) danas se povezuje s boljom tjelesnom sposobnosti preko utjecaja na mišićno tkivo (8), a time i s manjim rizikom od pada i prijeloma (9). Također dostatna koncentracija vitamina D povezuje se u epidemiološkim studijama s manjim morbiditetom i mortalitetom od malignih bolesti (debelo crijevo, prostata, pluća, dojka) preko utjecaja na diferencijaciju i proliferaciju stanica (10), manjim rizikom od pojave autoimunih bolesti kao što su šećerna bolest tipa I, multipla skleroza, Crohnova bolest, upalne reumatske bolesti reumatoidni artritis, Hašimotov sindrom i manjim rizikom od kardiovaskularnih bolesti (10) te s boljom obranom od infekcija (virusne respiratorne infekcije, bakterijske infekcije i tuberkuloza). 2.1.2. Metabolizam vitamina D Dva su osnovna oblika vitamina D: vitamin D3 ili kolekalciferol i vitamin D2 ili ergokalciferol. Također dva su osnovna izvora vitamina D. Vitamin D može biti unesen u organizam hranom. Biljke su izvor vitamina D2, a masne ribe izvor su vitamina D3. Iz hrane vitamin D apsorbira se putem hilomikrona u limfu, potom ulazi u cirkulaciju gdje se veže na vezni protein nazvan DBP (engl. vitamin D binding protein). No glavni izvor vitamina D je endogena sinteza vitamina D3 u koži koja opskrbljuje tijelo s 80 90% potrebne količine vitamina D. U koži pod utjecajem UV-B- -zraka valne duljine 290 315 nm fotokemijskom reakcijom iz prekursora 7-dehidrokolesterola (7DHC provitamin D3) nastaje prekolekalciferol (previtamin D3). Potom u koži termalnom izomerizacijom iz previtamina D3 nastaje vitamin D3 (kolekalciferol). 50% stvorenog previtamina D3 izomerizira se termalnom reakcijom u vitamin D3 u periodu od 3 dana. Jedan cm 2 kože pod djelovanjem UV-B-zraka u optimalnim 5

uvjetima stvara 160 IU/dan vitamina D. Vitamin D3 stvoren u koži ulazi u cirkulaciju gdje se vezan za DBP transportira do jetre (11). Dio vitamina D3 stvorenog u koži sekvestrira se i pohranjuje u masnom tkivu za kasniju uporabu. Oba oblika vitamina D (endogeni i egzogeni) metaboliziraju se na isti način. Prva hidroksilacija zbiva se u jetri vezano uz citokrom P450 na atomu C-25 pod djelovanjem mitohondrijskog enzima 25-hidroksilaze u 25(OH)D koji je glavni cirkulirajući oblik vitamina D. On odražava status vitamina D u organizmu (suficijenciju ili insuficijenciju- -deficijenciju) jer mu je poluživot u plazmi 2 tjedna i njegova koncentracija dobro korelira s pojavnošću sekundarnog hiperparatireoidizma, rahitisa i osteomalacije. Zato se upravo njegova koncentracija određuje kada želimo doznati status vitamina D u organizmu. Druga hidroksilacija zbiva se u bubregu na atomu C-1 pod djelovanjem mitohondrijskog enzima 1α-hidroksilaze u 1,25(OH)2 D. Koncentracija 1,25(OH)2 D znatno je niža od koncentracije 25(OH)D i iznosi 60 108 pmol/l za odrasle, no njegova je biološka aktivnost 500 do 1000 puta veća od aktivnosti 25(OH)D, pa je on aktivni oblik vitamina D. Upravo zbog toga je njegova produkcija visoko kontrolirana preko stroge regulacije aktivnosti 1α-hidroksilaze (12). Produkciju 1,25(OH)2 D potiče PTH, a koče joni kalcijuma (Ca 2 +) i sam 1,25(OH)2 D preko kočenja sinteze PTH i aktivnosti 1α-hidroksilaze. 1,25(OH)2 D inaktivira se u bubregu tako da ga enzim 24-hidroksilaza pretvara u 24,25-dihidroksivitamin D (24,25(OH)2 D), koji je inaktivni metabolit topljiv u vodi i izlučuje se urinom. Aktivnost 24-hidroksilaze potiče sam 1,25(OH)2 D tako na dvojaki način djelujući negativnom povratnom spregom na svoju koncentraciju (kočeći 1α-hidroksilazu i potičući 24- hidroksilazu u bubregu). Vitamin D i njegovi metaboliti transportiraju se u cirkulaciju vezani uz DBP koji je protein plazme sličan albuminu (13). 2.1.3. Zašto je važan vitamin D Nekoliko je važnih uloga vitamina D u organizmu. Osnovno i najvažnije je njegovo djelovanje na metabolizam kalcija, čime regulira količinu kalcijuma i fosfora u cirkulaciji. Vitamin D potiče apsorpciju kalcijuma iz crijeva, pa se ulazak kalcijuma u organizam brzo povećava. Sljedeće važno ciljno tkivo na koje djeluje vitamin D su kosti, gdje potiče njihovu normalnu mineralizaciju. Na taj način ima veliki utjecaj na rast i kvalitetu kostiju. Kod njegovog manjka kosti se slabije izgrađuju, pa mogu nastati bolesti: rahitis i osteomalacija. 6

U starijoj životnoj dobi u organizmu se ne stvara dovoljno vitamina D, a istovremeno se hranom ne uzimaju dovoljne količine kalcija. Kako je organizmu kalcij potreban za vitalne funkcije, uzima ga iz vlastite kosti i na taj način je osiromašuje najvažnijim mineralom. Kosti postaju porozne, krhke i sklone prijelomima. Uz djelovanje drugih činilaca, nastaje bolest krhkih kostiju - osteoporoza. Nekoliko velikih studija u Skandinavskim zemljama pokazalo je vrlo dobar učinak uzimanja vitamina D i kalcijuma na povećanje mineralne gustoće kosti kod starih ljudi, kao i značajno smanjenje učestalosti prijeloma. Kombinirano uzimanje kalcija i vitamina D ima prednost u slučajevima njihova nedostatka i kada su potrebe za njima povećane (trudnice, dojilje, starije osobe). Kalcijum i vitamin D važni su u sprječavanju nastanka osteoporoze te predstavljaju nezaobilazan dodatak njenom specifičnom liječenju. U novije vrijeme otkrivena je zanimljiva uloga vitamina D - njegovo sudjelovanje u regulaciji imunoloških procesa. Prema tome, vitamin D mogao bi čak i obuzdavati autoimune reakcije te pomoći u usporavanju autoimunih bolesti (multiple skleroze, reumatoidnog artritisa, Chronove bolesti, Hašimotovog sindroma). Novo svjetlo na vitamin D daju i znanstveni radovi koji pokazaju mogućnost djelovanja vitamina D na smanjenje rizika od pojave raka dojke i raka crijeva. Naravno, tek će daljnja istraživanja dati prave odgovore na nove uloge vitamina D. Novija istraživanja pokazuju da vitamin D osim održavanja homeostaze kalcijuma ima još neke važne zadaće u tijelu. Na primjer, oblik vitamina D kalcitriol potreban je za normalno lučenje inzulina. Čini se da ovaj oblik utječe na beta-stanice gušterače koje proizvode inzulin. Ljudi deficitarni u vitaminu D pokazuju poremećaje u sekreciji inzulina čak i kada je razina kalcija u tijelu sasvim normalna. Dalje se uvidjelo da kalcitriol ima utjecaja i na rast i diferencijaciju stanica kože i nekih leukocita, stanica važnih za imunitet tijela, osobito makrofaga. Zbog toga se vitamin D primjenjuje i u liječenju nekih oblika raka. Pokazalo se da je djelotvoran u sprječavanju metastaziranja nekih oblika raka pluća te da sprječava razvoj raka prostate. Dobar status vitamina D je obrnuto proporcionalno povezan s rakom dojke i debelog crijeva. Rezultati istraživanja pokazuju da je kalcitriol djelotvoran u sprječavanju i liječenju nekih autoimunih bolesti kao što su šećerna bolest, multipla skleroza i reumatoidni artritis. Novije studije pokazuju da je vitamin D djelotvorniji u liječenju reakcija odbacivanja 7

transplantiranih organa od ciklosporina, lijeka koji se konvencionalno najčešće za to rabi te da ima manje nuspojava nego ciklosporin. 2.1.4. Uzroci nedostatka vitamin D Studije upućuju na ovisnost koncentracije 25(OH)D o dobi, spolu, boji kože i godišnjem dobu. Tako starija životna dob, spol, tamnija koža, manje izlaganje kože suncu i loše prehrambene navike uz odsutnost obogaćivanja hrane vitaminom D glavni su čimbenici povezani s nedostatkom vitamina D (7). Koncentracija 25(OH)D ovisi ponajprije o stvaranju u koži jer je vitamin D slabo zastupljen u hrani (13). Od prehrambenih namirnica vitamina D ima najviše u masnoj ribi (losos, haringa, morski pas, tuna), dok je u ostalim namirnicama prisutan u vrlo malenim količinama. Stoga se u nekim zemljama hrana obogaćuje vitaminom D (skandinavske zemlje, Sjedinjene Američke Države). Stvaranje vitamina D u koži pri izlaganju UVB-zrakama ovisi ponajprije o kutu zenitnog upada Sunčevih zraka, tj. o zemljopisnoj širini i dobu godine, a ne samo o dobu dana. Broj fotona UV-B- -zraka koji doseže do površine Zemlje to je manji što je kosiji zenitni kut. Stoga na području zemljopisnih širina udaljenih od ekvatora, tj. iznad 35 sjeverno i južno vrlo malo se proizvodi vitamina D u koži od 10. do 3. mjeseca u godini bez obzira na izlaganje kože suncu. U ostatku godine dovoljno je izložiti kožuu lica i ruku suncu 10 15 minuta na dan da bi se stvorila dovoljna količina vitamina D u koži, pod uvjetom da se suncu ne izlaže rano ujutro ili kasno poslije podne. Stoga koncentracija vitamina D pokazuje sezonske varijacije. Najniža je u kasnu zimu i rano proljeće, a najviša u ljeto i ranu jesen (14). Stvaranje vitamina D u koži dodatno otežava melanin kao prirodni UV-B- -filtar, dok staklo i plastika 100% blokiraju prodor UV-B- -zraka, a odjeća i bijeli pamuk smanjuju za oko 50% prodor UV-B-zraka. Zaštitne kreme za sunčanje s UV-B-filtrom također značajno smanjuju prodor UV-B-zraka (7). Nedvojbeno je da je status vitamina D negativno povezan s dobi. Starije su osobe pod povećanim rizikom od nedostatka vitamina D zbog smanjene sposobnosti stvaranja vitamina D u koži pod utjecajem UVB-zraka. Stvaranje vitamina D u koži smanjeno je jer sa starenjem koža postaje sve tanja i ima manje 7-DHC, prethodnika vitamina D. Tako koža osobe od 70 godina posjeduje svega trećinu sposobnosti stvaranja vitamina D osobe od 20 godina. Osim toga starije se osobe manje kreću i manje izlažu kožu suncu (15). Najniže izmjerene koncentracije vitamina D, odnosno najveću prevalenciju nedostatka vitamina D nalazimo upravo u starijih institucionalno smještenih osoba 66,67. Može se 8

pretpostaviti da je i prevalencija bolesti povezanih s nedostatkom vitamina D veća u starijih nego u mlađih osoba. Utvrđeno je da kod bubrežnog zatajenja negativan utjecaj na drugu hidroksilaciju u bubregu i stvaranje 1,25(OH)2 D nastaje već pri smanjenju klirensa kreatinina ispod 65 ml/min. Istraživanje Laktašić i suradnika provedeno u Hrvatskoj potvrdilo je značajnu i negativnu povezanost dobi i koncentracije 25(OH)D u hrvatskih žena u postmenopauzi (r= 0,28; P=0,002) 65. Navedeno istraživanje utvrdilo je kritičnu dob u kojoj dolazi do najznačajnijeg pada koncentracije 25(OH)D od 59 godina te da prevalencija svih stupnjeva nedostatka vitamina D značajno raste s dobi. Tako je utvrđena vrlo visoka prevalencija teškog deficita vitamina D (25(OH)D 30) imaju nižu prosječnu koncentraciju 25(OH)D od osoba normalne tjelesne težine i višu vrijednost PTH, odnosno pretilost se povezuje s lošijim statusom vitamina D i višom koncentracijom PTH (16). Glavni je razlog smanjena bioraspoloživost (ponajprije vitamina D sintetiziranog u koži) zbog pohrane u masnom tkivu. Manje važan dodatni razlog jest smanjena pokretljivost pretilih osoba i zbog toga smanjeno izlaganje suncu. Smanjena pokretljivost vjerojatno postaje važniji razlog nedostatka vitamina D tek u morbidno pretilih osoba (BMI >40). Istraživanje Wortsmana i suradnika potvrdilo je da pretile osobe imaju nižu prosječnu koncentraciju 25(OH)D u krvi od osoba normalne tjelesne težine (50 nmol/l vs. 84 nmol/l) te višu koncentraciju PTH (0,8 vs. 0,6 pmol/l) (17). Nakon izlaganja kože UV-zrakama pretile osobe postižu za 57% nižu koncentraciju 25(OH)D3 mjereno 24 h nakon izlaganja UV-zrakama u odnosu na osobe normalne tjelesne težine. 2.2.Poremećaj rada štitne žlijezde Danas svaki deseti čovjek boluje od nekog poremećaja štitne žlijezde. To nije ništa neobično ako uzmemo u obzir suvremeni način života i svakodnevnu izloženost stresnim situacijama, jer je poznato da se integritet ljudskog organizma održava zahvaljujući međusobnoj povezanosti dvaju osnovnih sustava regulacije, a to su živčani i hormonalni sustav. Najbolji primjer za ovu integraciju je veza između živčanog i hormonalnog sustava posredstvom dijela mozga zvanog hipotalamus, kako anatomski tako i fiziološki. Hipotalamus, kao dio među-mozga, vezu s hormonalnim sustavom, ostvaruje putem signala koje šalje hipofizi. 9

Hipofiza je glavna žlijezda koja kontrolira rad svih drugih žlijezda. Nju na rad stimuliraju signali koje ona prima od hipotalamusa, a hipotalamus opet prima naređenja od njemu nadređenog centra, a najvjerojatnije se radi o kori velikog mozga. Dakle pod utjecajem ovih centara hipofiza počinje lučiti hormon koji stimulira rad štitne žlijezde. Ovaj hormone se naziva tireostimulirajući hormon (TSH). On se vezuje na receptore na štitnoj žlijezdi i kao posljedica toga dolazi do lučenja njezinih hormona. Ti hormoni se nazivaju trijodtironin (T3) i tiroksin (T4) (18). Utjecaj na metabolizam vitamina - kako tiroksin povećava količinu mnogih i različitih enzima u čijoj izgradnji sudjeluju vitamini, to tiroksin povećava potrebu za vitaminima. Secernira li se tiroksin u većoj količini nastaje deficit vitamina. Razvoju deficita najviše podliježu tiamin (B1 vitamin), B12, u manjoj mjeri ostali vitamini B kompleksa (B6,PP faktor i vitamin C ). Manja količina tiroksina je potrebna za pretvaranje provitamina A u vitamin A te kod bolesnika sa smanjenim lučenjem tiroksina dolazi do noćnog slijepila i kseroftalmije. 2.2.1. Štitna žlijezda, značaj i funkcija Štitnjača ili štitna žlijezda je hormonalni organ koji se nalazi u donjoj trećini vrata. Ona ima oblik leptira koju čine desni i lijevi režanj, koji su povezani tkivnom premosnicom koja prolazi ispred dušnika i ispod grkljana. Štitna žlijezda je glavna metabolička žlijezda koja luči dva hormona: tiroksin (T4) i trijodtironin (T3). Hormoni su građeni od aminokiseline i joda, a njihov neuravnotežen omjer može dovesti do poremećaja stvaranja hormona štitnjače i time izazvati disbalans (19). Štitna žlijezda je smještena s prednje strane vrata, prosječne težine oko 25 grama. Zbog svog položaja lako je dostupna pregledu. Leptirastog je oblika, sastoji se iz dva režnja koji su povezani istmičnim dijelom. Režnjevi su sastavljeni iz folikula obloženih kockastim epitelom unutar kojih se nalazi koloid s deponiranim hormonima. Štitna žlijezda luči četiri hormona: metabolizmu i tiroksin (T4) trijodtironin (T3) reverzni trijodtironin (rt3) koji imaju značajnu ulogu u energetskom 10

kalcijuma. tireokalcitonin koga luče parafolikulske ćelije i koji učestvuje u homeostazi Slika 2-1 Simptomi poremećaja rada štitne žlijezde Štitna žlijezda funkcionira u jednom složenom sistemu povezanosti s višim centrima, korom mozga, hipotalamusom i hipofizom, kao i perifernim tkivima. Bolesti štitne žlijezde se prema funkcionalnom stanju mogu podijeliti na hipertireoidne (pojačana funkcija) hipotireoidne (smanjena funkcija) (19). Prema morfološkom kriteriju bolesti štitne žlijezde se mogu podijeliti na tumorske i netumorske. 2.2.2. Simptomi poremećaja rada štitne žlijezde Najčešći uzrok smanjene funkcije štitaste žlijezde kod odraslih jeste kronična autoimuna upala štitne žlijezde. Mehanizam nastanka ovog poremećaja je složen i ne sasvim do kraja ispitan, ali nasljedni faktor i stres igraju značajnu ulogu. Ponekad se ova bolest može 11

u početku manifestirati pojačanom funkcijom žlijezde koja se odlikuje ubrzanim metabolizmom: mršavljenjem usprkos pojačanom apetitu, uznemirenošću, nervozom, pojačanim znojenjem, nepodnošenjem vrućine, lupanjem srca, drhtavicom, opadanjem kose (20). Ipak, znatno češće nastaje smanjena funkcija štitaste žlijezde, koja se manifestira osjećanjem umora, pospanošću, zaboravnošću. Usprkos smanjenom apetitu, dolazi do dobivanja na tjelesnoj masi, javlja se zatvor, hrapav, grub glas, kosa i nokti, a koža je hladna, suha, i blijeda. Budući da do ovog poremećaja mnogo češće dolazi kod žena, one bi trebalo biti znatno opreznije i češće ići na kontrole. To je naročito važno za žene koje planiraju trudnoću zbog činjenice da se hipotireoza može negativno odraziti na menstrualni ciklus, plodnost i zdravlje bebe jer su tiroidni hormoni majke neophodni za pravilan razvoj ploda. I žene u menopauzi trebalo bi obratiti pažnju jer ponekad simptomi koji u ovom periodu nastaju mogu maskirati zapravo poremećaj rada štitaste žlijezde. Pored ovog, postoje i brojni drugi poremećaji koji dovode do smanjenja funkcije štitne žlijezde, ali su znatno rjeđi. Nedostatak joda u prehrani svakako je jedan od njih, ali se on danas znatno rjeđe javlja, naročito u urbanim sredinama, s obzirom na obavezno jodiranje kuhinjske soli koju koristimo u svakodnevnoj prehrani. S unosom joda treba biti vrlo oprezan jer i preveliki unos joda može dovesti do značajnih poremećaja funkcije ove žlijezde, naročito kod osoba s nasljednom predispozicijom. 12

Tablica 2-1 Simptomi oboljenja štitne žlijezde 2.2.3. Poremećaji rada štitne žlijezde Poremećaje rada štitne žlijezde dijelimo u dvije skupine: Hipertireoza ( pojačano lučenje hormona ) Hipotireoza ( smanjeno lučenje hormona ) (20) 13

Hipertireoza Hipertireoza ili pojačano lučenje hormona, gdje dolazi do bržeg sagorijevanje glukoze i nekontroliranog trošenja energije što dovodi do iscrpljenja metabolizma. Glavna značajka je da pacijenti imaju ubrzan stanični metabolizam. Najčešći simptomi su nervoza, nemir i razdražljivost, nesanica, pojačano znojenje, opadanje kose, lupanje srca, mršavljenje, učestale stolice, poremećaji menstrualnog ciklusa (što može dovesti i do neplodnosti), povećana štitna žlijezda (guša) i pritisak u vratu, buljave oči, smetnje vida i sl. Teško stanje koje zahtjeva brzu pomoć jer može doći i do zatajenja srca. Hipertireoza stimulira pojačanu potrošnju masti, što organizam tjera da iz krvi povlači kolesterol i nivo kolesterola u krvi je smanjen. Obrnuto, hipotireoidne osobe redovito imaju visok nivo kolesterola u krvi, što značajno povećava rizik od nastajanja ateroskleroze i kardiovaskularnih oboljenja. Slične razlike primjećuju se i na koži. Pojačana potrošnja energije u uvjetima hiperaktivnosti štitne žlijezde uzrokuje pojačano znojenje i vlažnu kožu, uslijed čega je i temperature tijela povišena (21). Zbog toga ovi bolesnici teško podnose vrućinu, pogotovo u ljetnim danima. Smanjen rad štitne žlijezde, obrnuto, uzrokuje suhu kožu, oboljeli se ugodno osjećaju u ljetnim danima, ali im je zimi redovito hladno. Srčani ritam kod hipertireoza je ubrzan. To je u stvari normalna reakcija srčanog mišića na hiperaktivnost organizma. Broj otkucaja srca premašuje 120 u minuti, a povećan je i krvni pritisak. Uslijed toga liječnici su često prisiljeni oboljelima davati odgovarajuće lijekove, da bi smanjili srčano opterećenje. Posljedica svega ovog je i nervoza, praćena nesanicom. Oboljeli osjeća umor, ali usprkos tome ne može spavati. S druge strane, osobe kod kojih je aktivnost štitnjače smanjena, dugo spavaju, odsutni su, teško uče i imaju problema sa koncentracijom, što se često loše odražava na posao koji svakodnevno obavljaju. Najčešći uzrok je autoimuna bolest Basedow-Gravesova bolest (70, 80 % slučajeva) u kojem prevladava prekomjerno stvaranje i izlučivanje hormona iz štitne žlijezde. Prate ju promjene na očima, tzv. buljave oči. Liječiti se može lijekovima koji sprječavaju proces proizvodnje hormona štitne žlijezde (tzv. tireostatici). Dovodi se do stanja normalnih hormona, ali ako kroz dvije godine nema pomaka uz lijekove, onda se odlučujemo na trajno rješenje- odstranjivanje štitne žlijezde operativnim putem i namjernim uvođenjem manjka hormona. Alternativa operaciji je liječenje radioaktivnim jodom. Jod ulazi u stanice štitne žlijezde i dovodi do hipotireoze, manjka hormona (21). 14

Hipotireoza Hipotireoza drugi poremećaj, smanjenje funkcije štitne žlijezde. Takva štitna žlijezda ne može organizmu ponuditi dovoljno hormona i očituje se usporenim radom stanica. Organizam funkcionira na nižoj energetskoj razini. Simptomi su umor, slabost, pospanost, depresija, pomanjkanje koncentracije, usporen ritam srca, neuredne i bolne menstruacije, neplodnost, smanjen apetit i debljanje (jer im je usporen metabolizam), nadutost, promuklost, zatvor, podbuhlo lice, natečene ruke i stopala i slično. Nedostatak hormona u dječjoj dobi izaziva izrazito usporen mentalni i psihofizički razvoj (kretenizam). Kod hipertireoze, proizvodnja velikih količina bjelančevina ima za posljedicu pojačanu aktivnost čitavog organizma, a to za sobom povlači povećanje intenziteta bazalnog metabolizma. Intenzitet bazalnog metabolizma je minimalna količina energije ( hrane ) koja je potrebna za održavanje organizma u stanju potpunog mirovanja. Kod pojačanog rada štitnjače intenzitet bazalnog metabolizma povećava se za 50 100%. Direktna posljedica je da oboljeli uzimaju više hrane, ali se, usprkos tome, ne debljaju, nego im je težina ista ili čak manja nego što je bila. Osim toga, zbog pojačane sinteze bjelančevina, a samim tim i enzima, dolazi do manjka gotovo svih vitamina, jer oni ulaze u sastav mnogih enzima koji se ubrzano proizvode. Pored vitamina pojačana je i potrošnja minerala, posebno selena i cinka (22). Zbog toga oboljeli od hipertireoze moraju uzimati više vitamina i minerala hranom, nego što su potrebe zdravog organizma. Kod hipotireoze, stanje je potpuno obrnuto. Oboljeli uzima jednako ili često manje hrane, ali se, usprkos tome, deblja. Kod njih je intenzitet bazalnog metabolizma izrazito smanjen. Najčešći uzrok hipotireoze je Hashimotov tiroiditis, kronična upala štitnjače. To je autoimuna bolest kod koje, zbog greške u prepoznavanju, organizam stvara protutijela na različite sastavne dijelove štitne žlijezde. Ta protutijela postepeno dovode do nepovratnog oštećenja štitne žlijezde i polaganog slabljenja njene funkcije. Općenito su autoimune bolesti oko sedam puta češće u žena, nego u muškaraca pa je tako i s ovom bolešću. Mogu biti zahvaćene sve dobne skupine, a vrlo često postoji i obiteljska predispozicija. Zahvaća nekoliko postotaka pučanstva, nešto češće žene od 40-60 godina. Hashimotov tiroiditis se nerijetko javlja u kombinaciji s drugim autoimunim bolestima (npr. reumatoidni artritis, lupus eritematozes, šećerna bolest i sl.) (22). U današnje vrijeme je vrlo čest uzrok hipotireoze radioaktivni jod I-131, koji se ponekad koristi za terapiju hipertireoze (pojačanog rada štitne žlijezde). Hipotireozu mogu 15

uzrokovati i operacije štitne žlijezde. Ona je neizbježna posljedica kompletnog odstranjenja žlijezde u slučaju karcinoma štitne žlijezde, a često se javlja nakon djelomičnih resekcija zbog dobroćudnih tumora, hipertireoze, cističnih tvorbi i sl. Hipotireoza rijetko može biti uzrokovana bolestima hipofize i hipotalamusa (sekundarna i tercijarna hipotireoza). Mogu je uzrokovati i zračenje vrata, neki lijekovi itd. Posebni entitet predstavlja prirođena hipotireoza, koja se danas na sreću otkriva već u rodilištima rutinskim određivanjem vrijednosti TSH-a u krvi novorođenčeta. Eutireoidna guša Eutireoidna guša (netoksična difuzna ili netoksična nodozna guša) je najčešći uzrok povećanja štitne žlijezde, a češće se otkriva u pubertetu, u trudnoći ili u vrijeme menopauze. Brojni drugi uzroci su intrinzični defekti stvaranja hormona štitne žlijezde, a u nerazvijenim zemljama s manjkom joda ingestija hrane s antitireoidnim tvarima koje inhibiraju sintezu hormona štitne žlijezde. Mnogi lijekovi također mogu smanjiti sintezu hormona štitne žlijezde. Za eutireoidnu gušu je karakteristično povećanje štitne žlijezde bez kliničkih i laboratorijskih znakova poremećene funkcije štitne žlijezde, osim ako etiologija nije manjak joda (endemska guša). U ranijem stadiju dijagnoza se postavlja nalazom mekane simetrične glatke guše, dok kasnije može doći do razvoja multiplih čvorova i cista. U endemskoj guši TSH u serumu može biti blago povišen, T4 u serumu je nisko - normalan, dok je T3 normalan ili blago povišen. U područjima s nedostatnim unosom joda, jodiranje soli, oralna ili intramuskularna primjena jodiranog ulja jednom godišnje, te jodiranje vode, ljetine ili krme uklanja gušu uzrokovanu manjkom joda (23). Lijekove i hranu koji mogu uzrokovati nastanak guše treba izbjegavati. Supresija hipotalamo-hipofizne osovine hormonima štitne žlijezde spriječit će TSH stimulaciju koja ima glavnu ulogu u stvaranju guše. 16

Za mlađe osobe korisne su pune TSH supresivne doze L-tiroksina, dok je L-tiroksin kontraindiciran u starijih osoba s netoksičnom nodularnom gušom. Velike guše je ponekad potrebno liječiti kirurški ili kako bi se spriječile smetnje disanja i gutanja (24). 2.3.Metabolizam vitamina kod oboljenja štitne žlijezde Kako tiroksin povećava količinu mnogih i različitih enzima u čijoj izgradnji sudjeluju vitamini, to tiroksin povećava potrebu za vitaminima. Secernira li se toroksin u većoj količini nastaje deficit vitamina. Razvoju deficita najviše podliježu tiamin (B1 vitamin), B12, u manjoj mjeri ostali vitamini B kompleksa (B6,PP faktor i vitamin C ). Manja količina tiroksina je potrebna za pretvaranje provitamina A u vitamin A te kod bolesnika sa smanjenim lučenjem tiroksina dolazi do noćnog slijepila i kseroftalmije. Djelovanje hormona štitne žlijezde nije trenutačno. Kliničkim ispitivanjem je ustanovljeno da je na primjer za djelovanje tiroksina (T4) potreban duži latentni period kada nema djelovanja na metabolizam čovjeka, a kada počne djelovanje ono se povećava te dostiže maksimum djelovanja tek oko 12 dana od uzimanja tiroksina. U kasnijem periodu djelovanje se postepeno smanjuje što može trajati između 15 i 60 dana. Hormoni štitne žlijezde imaju važnu ulogu u regulaciji metabolizma (24): a) Povećavaju bazalnu potrošnju kisika i stvaranje topline, povećavaju sintezu bjelančevina, povećavaju minutni volumen srca, ubrzavaju razgradnju kolesterola i smanjuju njegovu količinu u tijelu, povećavaju metaboličko odstranjivanje steroidnih hormona, vitamina B i mnogih lijekova. b) Drugi glavni učinak hormona štitne žlijezde odnosi se na rast i sazrijevanje. Kod ljudi potiču okoštavanje, rast kosti u dužinu, potiču stvaranje hormona rasta, sudjeluju u razvoju središnjeg živčanog sustava. Potiču budnost, žustrost, reagiranje na različite podražaje, osjet sluha, osjećaj gladi, pamćenje i sposobnost učenja. Normalan osjećajni život također ovisi o primjerenoj dostupnosti ovih hormona. Važnu ulogu imaju i u razmnožavanju i reproduktivnim funkcijama muškarca i žene, održavanju normalne trudnoće itd. 2.4.Nivo vitamina D u serumu Vitamin D ima dva glavna oblika: - D 2 (ergokalciferol) - D 3 (kolekalciferol). 17

Vitamin D 3 se stvara u koži prilikom izlaganja sunčevoj svjetlosti (ultraljubičastom zračenju) i dobiva iz hrane, uglavnom iz ribljih ulja i žumanjaka. U nekim razvijenim zemljama, mlijeko i druge vrste hrane su obogaćeni vitaminom D. Majčino mlijeko sadrži malo vitamina D, u prosjeku samo 10% količine u obogaćenom kravljem mlijeku. Potrebe za vitaminom D se povećavaju tijekom starenja. Vitamin D je prohormon s nekoliko aktivnih metabolita koji djeluju kao hormoni. Vitamin D 3 se u jetri metabolizira u 25(OH)D, koji se potom u bubrezima pretvara u 1,25(OH) 2 D (1,25 dihidroksikolekalciferol, kalcitriol ili aktivni vitamin D hormon). Glavni cirkulirajući oblik, 25(OH)D, ima određenu metaboličku aktivnost, no metabolički je najaktivniji 1,25(OH)2D. Pretvorbom u 1,25(OH)2D upravlja njegova vlastita koncentracija, parathormon (PTH) te koncentracije Ca i fosfata u serumu. Vitamin D utječe na mnoge organske sustave, no uglavnom povećava apsorpciju Ca i P iz crijeva te promiče normalno stvaranje i mineralizaciju kosti. Vitamin D i s njime povezani analozi se mogu rabiti za liječenje psorijaze, hipoparatireoze, bubrežne osteodistrofije te možda leukemije, raka dojke, prostate ili debelog crijeva; također ih se može rabiti za imunosupresiju. Nedovoljno izlaganje sunčevoj svjetlosti stvara sklonost manjku vitamina D. Manjak remeti mineralizaciju kosti, uzrokujući rahitis u djece a osteomalaciju u odraslih, te možda doprinosi osteoporozi. Liječenje se obično sastoji od primjene vitamina D, Ca i fosfata na usta. Prevencija je često moguća. Rijetko, nasljedne bolesti uzrokuju poremećaj metabolizma vitamina D (ovisnost) (24). Rahitis i osteomalacija mogu nastati i iz drugih razloga (npr. različitih bolesti bubrežnih kanalića, obiteljskog hipofosfatemičnog (na vitamin D otpornog) rahitisa, kronične metaboličke acidoze, hipoparatireoze [koja smanjuje apsorpciju vitamina D], nedovoljne količine Ca u hrani te bolesti ili uzimanja lijekova koji remete mineralizaciju koštanog matriksa). Manjak vitamina D može nastati uslijed nedovoljnog unosa, smanjene apsorpcije, abnormalnog metabolizma ili otpornosti na učinke vitamina D. Kako bi došlo do kliničkog nedostatka, obično istodobno moraju postojati nedovoljno izlaganje sunčevoj svjetlosti i nedovoljni unos. Podložne osobe su starci (koji su često pothranjeni i ne izlažu se dovoljno suncu) i određene skupine (npr. žene i djeca koji borave u kući ili koji nose odjeću koja prekriva cijelo tijelo i lice). Nedovoljne pohrane vitamina D su česte u staraca, osobito onih koji su vezani za kuću, smješteni u ustanove ili hospitalizirani ili 18

koji su imali prijelom kuka. Rijetko, vrlo mali unos Ca ili P može uzrokovati manjak vitamina D. Malapsorpcija može lišiti tijelo prehrambenog vitamina D i 25(OH)D (koji u maloj količini ulazi u enterohepatičnu recirkulaciju) (25). Manjak vitamina D može nastati zbog poremećaja stvaranja 25(OH)D. Stanja koja ometaju stvaranje aktivnih metabolita vitamina D (npr. bolesti jetre ili bubrega) ne odgovaraju na normalne količine nadopune vitaminom D (odnosno, otporna su na vitamin D). 2.5.Djelovanje tiroksina na metabolizam pojedinih hranljivih materija a) Djelovanje na metabolizam ugljikohidrata Tiroksin djeluje na metabolizam ugljikohidrata na dva načina : - pospješuje apsorpciju glukoze iz probavnog trakta i, - povećava razgradnju glukoze u ćelijama. b) Djelovanje na metabolizam masti Djelovanje na metabolizam masti je indirektno i to na taj način što se poslije konzumiranja ugljikohidrata skraćuje period razlaganja ugljikohidrata, a kako tijelu treba energija ona se dobiva povećanim razlaganjem masti. Ukoliko bolesnik uzima prevelike količine ugljikohidrata i pored davanja tiroksina, dolazi do odlaganja masti u tkiva.u slučaju da se uzima nedovoljno ugljikohidrata dolazi do mobilizacije masnih kiselina te stvaranja energije anaerobnim metabolizmom iz masti. Veće količine tiroksina u krvi smanjuju količinu masti koja se nalazi u krvi, a smanjuje i količinu masti u jetri. Obrnuto, smanjenje količine tiroksina u krvi povećava količinu masti koje kolaju krvlju i to kolesterola, fosfolipida i triglicerida, a mast će se prekomjerno odlagati u jetri. c) Djelovanje tiroksina na metabolizam proteina Tiroksin pospješuje i anabolizam i katabolizam proteina zbog povećane aktivnosti enzima u stanicama. S obzirom da tiroksin pospješuje metabolizam ugljikohidrata i masti za produkciju energije, u slučaju smanjene rezerve spomenutih supstanci tiroksin pospješuje iskoristivost bjelančevina za proizvodnju energije. d) Djelovanje na metabolizam vitamina Kako tiroksin povećava količinu mnogih i različitih enzima u čijoj izgradnji sudjeluju vitamini, to tiroksin povećava potrebu za vitaminima. Secernira li se toroksin u većoj količini nastaje deficit vitamina. Razvoju deficita najviše podliježu tiamin (B1 vitamin), B12 u manjoj mjeri ostali vitamini B kompleksa (B6,PP faktor i vitamin C ). 19

Manja količina tiroksina je potrebna za pretvaranje provitamina A u vitamin A, te kod bolesnika sa smanjenim lučenjem tiroksina dolazi do noćnog slijepila i kseroftalmije. 2.6. Najčešće promjene kod osoba sa hipotireozom Hipotireoza se tretira vrlo uspješno i vrlo jednostavno tako da osoba može živjeti sasvim normalno kao da je u potpunosti zdrava. Istovremeno, hipotireoza se otkriva vrlo teško. Polovina osoba koje imaju smanjen rad štitne žlijezde nisu svjesne da pate od tog poremećaja, pa i ako osjete da imaju problem medicinski testovi krvi najčešće pokazuju da imaju "normalne" laboratorijske nalaze. Osim toga, najčešći simptomi mogu potpuno izostati. Zbog toga je hipotireoza vrlo ozbiljan zdravstveni problem jer osim nepodnošljivog zamora osobe sa hipoterozom su 69 % sklonije srčanim problemima i infarktu, a žene imaju gotovo trostuko veći rizik od pobačaja (26). Najčešće promjene na jeziku Jezik uglavnom zadeblja tako da se na krajevima mogu vidjeti ugrizi i oznake drugačije boje koje odgovaraju položaju zuba. Dešava se da osoba ugriza jezik prilikom govora ili žvakanja pa su govor i gutanje otežani i bolni. Jezik može biti obložen bijelim naslagama koje mogu biti tako debele da se ne vidi prirodna tekstura jezika. Te naslage su najčešće znak nedostatka B vitamina i to je problem najčešće ide uz hipotireozu. U drugom slučaju jezik može biti potpuno ravan i sjajan tako da se također ne vidi prirodna tekstura. Takve promjene uglavnom znače nedostatak željeza i vitamina B12. Promjene na obrvama Ako su obrve rijetke i ako se povlače tako da vanjska trećina obrva postaje vrlo tanka ili gotovo nestane - radi se sigurno o smanjenom radu štitne žlijezde. Kao i ostale promjene, to je jedna od najčešćih promjena kod hipotireoze - ali treba opet naglasiti da sve promjene mogu potpuno izostati. Osoba koja ima hipotireozu ne mora imati i tanke obrve. Drugačije rečeno - ako neko nema tanke obrve to ne znači da nema hipotireozu (26). Promjene na prstima Ako prstenje često stvara neugodu pri nošenju to može biti znak da prsti otiču, da tijelo zadržava vodu i to je problem koji često ide uz hipotireozu. To može biti znak nedostatka vitamina B6 (26). 20

Promjene na prsima Grudi mogu biti natečene ili mogu imati česte i stalne ciste (fibrocystic breast disease). To je često posljedica nedostatka joda (kao i hipotireoza). Neophodno je obaviti sve potrebne nalaze i razgovarati sa liječnikom o uzimanju joda (6-12mg dnevno). Ako je to slučaj - uzimanje joda može potpuno riješiti problem s cistama i dati štitnoj žlijezdi poticaj, što će povećati energiju i pomoći da osoba regulira tjelesnu masu (ako se nekontrolirano deblja). 2.6.1. Dijagnostički algoritam za ispitivanje štitne žlijezde Anamneza-klinički pregled Hematološki testovi : SE,KKS,Hb.Fe Biokemijski testovi : GUK.hepatogram,urea,kreatinin,kolesterol.trigliceridi Hormonalni status štitne žlijezde : Određivanje T3,T4,TSH. Testovi sa radiaktivnim jodom J 131. Svi ovi testovi se dijele na : - Serološke testove (testovi za dokazivanje antijela protiv ćelija tireoideae) - Testovi za funkcionalno ispitivanje štitne žlijezde - Testovi za ispitivanje neorganske faze metabolizma joda (fiksacija,klirens,eliminacija joda mokraćom ) - Testovi za određivanje radiokativnog joda J 131 vezanog za plazmine bjelančevine (PBJ) - Test vezanja tireoidnih hormona za bjelančevine plaze (TBG) - Test za dokazivanje tireohipofizne veze - Stimulacioni testovi - Drugi testovi 21

Ultrazvuk Scintigrafija štitne žlijezde (ispitivanje morfologije i topografije žlijezde sa J 131.) (26) Ova dijagnostička metoda služi za prikazivanje građe i funkcije štitne žlijezde. Gamakamerom se prikazuje nakupljanje i organifikacija tehnecij-99m-pertehnetata i radioaktivnog joda. Najvažnije primjena scintigrafije štitne žlijezde je za procjenu napipanog čvora. Čvorovi se prema ovom prikazu dijele na - " hladne", odnosno nefunkcionalne koji nakupljaju radiofarmak slabije od okolnog tkiva - "vruće", odnosno funkcionalne, koji se intenzivnije prikazuju od okolnog tkiva Scintigrafija štitne žlijezde daje podatke o veličini strume ili čvora, položaju tkiva štitne žlijezde na vratu i ispod prsne kosti, tkivu štitne žlijezde na drugim mjestima u tijelu te o ostatnom tkivu štitne žlijezde nakon terapije, za dijagnozu difuzne hipertireoze (Basedowljeva, Gravesova bolest), subakutnog tireoiditisa, apscesa, Hashimotova tireoiditisa. Citološko ispitivanje Biopsija žlijezde sa patohistološkim ispitivanjima 2.6.2. Normalni rezultati testova funkcije štitne žlijezde Normalne vrijednosti ponešto se razlikuju kod pojedinih laboratorija, isto kao i mjerne jedinice koje se koriste za opisivanje vrijednosti rezultata. Na nalazu testova štitne žlijezde obično su navedene pronađene vrijednosti kod pacijenta kao i normalne (referentne) vrijednosti koje laboratorij koristi. 22

Tablica 2-2 Dijagnostika kod određivanja bolesti štitne žlijezde i referentne vrijednosti 2.6.3. Gravesova ili Basedowljeva bolest Gravesova bolest je kronična autoimuna bolest štitnjače koja čini gotovo 85% ukupnih slučajeva hipertireoze. Uzrok Gravesove bolesti je autoimuni proces u kojem organizam ne prepoznaje štitnjaču kao vlastitu strukturu pri čemu dolazi do proizvodnje antitijela na TSH receptore štitnjače koji trajno stimuliraju štitnjaču na sintezu i izlučivanje velikih količina hormona štitnjače T3 i T4 u krv. Bolest češće pogađa žene nego muškarce, a najčešće se javlja u dobi između 20. i 50. godine. Tok bolesti je kroničan s relapsima i remisijama. Gravesova bolest se odlikuje povišenim vrijednostima hormona štitnjače (T3 i T4), smanjenim vrijednostima TSH i jednim ili više kliničkih znakova hipertireoza kao što su guša, egzoftalmus ili otok potkoljenica (pretibijalni miksedem). Simptomi hipertireoze odraz su pojačanog djelovanja hormona štitnjače na cijelo tijelo. Rijetko se događa da nema simptoma (najčešće kod lakših oblika bolesti). Štitnjača je najčešće cijela povećana. Kod čvorastih (nodoznih) guša može se napipati jedan ili više tvrđih čvorova koji su obično pomični pri gutanju. Bolesnici se žale na nervozu, nemir, emocionalnu 23

labilnost, nemogućnost spavanja, drhtanje, česte stolice, pretjerano znojenje, slabo podnošenje vrućine, lupanje srca i ubrzan rad u mirovanju (frekvencija iznad 100 otkucaja u minuti). Krvni tlak je umjereno povišen. Postupno se mogu javiti nepravilnosti rada srca u vidu različitih poremećaja ritma (paroksizmalna tahikardija, fibrilacija atrija). Uobičajen je gubitak tjelesne mase unatoč dobrom ili povećanom apetitu jer je ubrzan metabolizam i pokretljivost crijeva čime se objašnjavaju učestale stolice. Postoji slabost mišića natkoljenice i nadlaktice s gubitkom snage koja se često očituje otežanim penjanjem uz stepenice. Žene u premenopauzi sklone su oligomenoreji i amenoreji (rjeđi broj ili potpuni izostanak menstrualnih ciklusa). Može se javiti otežano disanje i u starijih bolesnika pogoršanje angine pektoris i /ili zatajenje srca. Koža je topla, vlažna i meka, baršunasta. Ponekad se javlja crvenilo na dlanu (palmarni eritem) i vitiligo, poremećaj pigmentacija kod kojeg na ograničenim područjima kože nedostaje pigment. Kosa je tanka, svilenkasta, prorijeđena i često opada; nokti su krhki i lako pucaju te se odvajaju od ležišta (oniholiza, Plummerov nokat). Prisutno je fino drhtanje prstiju i jezika te pojačani refleksi. Oči često suze, postoji karakteristični pogled s proširenim vjeđama, rijetko treptanje, zaostajanje kapaka pri pogledu prema gore, a smanjena oštrina vida može upućivati na oštećenje očnog živca. Kod Gravesove bolesti česti su očni simptomi (infiltrativna oftalmopatija) odnosno pojava egzoftalmusa: zureći pogled, izbuljene oči, često crvene, zaostajanje gornjeg kapka pri pogledu prema dolje, nemogućnost konvergencije te rijetko treptanje i pojačano suzenje. Često je smanjena oštrina vida ili se nalazi slabost očnih mišića s pojavom dvoslika. Za Gravesovu bolest su također karakteristične kožne promjene (infiltrativna dermopatija), nazvana također pretibijalni miksedem koja je karakterizirana infiltracijom bjelančevina u pretibijalnom području (području potkoljenica). Leziju odlikuje jaki svrbež te crvenilo koje kasnije prelazi u smeđkastu boju. 24

3. EKSPERIMENTALNI DIO 3.1. Materijali U ispitivanju je sudjelovalo 193 pacijenata, od kojih je kod njih 77 BDORT metodom posumnjano na probleme s bolestima štitne žlijezde, od čega je bilo 57 žene i 20 muškaraca dobne skupine od 4-68 god. Kod njih 116 BDORT metoda nije upućivala na problematiku štitne žlijezde. Napravljena je laboratorijska analiza svih uzoraka krvi poznatog podrijetla. Svi navedeni pacijenti morali su napraviti laboratorijske pretrage koje su uključivale parametre za određivanje prisutnosti problema sa štitnom žlijezdom, zatim nivo vitamina D te lipidogram, u slučaju da su pretrage upućivale na mogu pojavu bolesti bilo je potrebno napraviti UZV štitne žlijezde te su bili podvrgnuti BDORT testiranju u svrhu određivanja zdravstvenih problema. Prikazani rezultati pokazuju kod pojedinaca i više uzastopnih mjerenja, ovisno o pojavi dodatnih sumnji na nedostatak vitamina D ili probleme u radu štitne žlijezde. 3.2. Metode rada 3.2.1. Laboratorijski testovi Laboratorijski testovi koji se koriste u dijagnostici bolesti štitnjače mogu se podijeliti u dvije glavne skupine testova: testovi procjene funkcije štitnjače (T4, T3, ft4, ft3, TSH i TRH test) i testovi za otkrivanje uzroka bolesti (anti-tpo, anti-tg, Tg i kalcitonin). Glavnina hormona štitnjače vezana je za proteinske nosače zbog čega govorimo o ukupnom tiroksinu (T4) i ukupnom trijodtironinu (T3). Ponekad, da bi bili precizniji, mjere se hormoni koji su u slobodnoj formi u krvi ft4 (slobodni tiroksin) i ft3 (slobodni trijodtironin). Kada su ovi hormoni povišeni, govorimo o hipertireozi (pojačanoj funkciji), a kada su sniženi o hipotireozi (smanjenoj funkciji). TSH ili tiroid stimulirajući hormon je hormon kojeg luči hipofiza (dio mozga) pa njegova niska razina u krvi govori o hipertireozi, a visoka razina o hipotireozi. Pri utvrđivanju uzroka bolesti štitnjače pozitivni testovi anti-tg i anti-tpo ukazuju na autoimunu bolest (Thyreoiditis chronica Hashimoto ili Morbus Basedow-Graves). Određivanje tireoglobulina (Tg) i kalcitonina od velikog je značenja za praćenje operiranih karcinoma štitnjače, što znači da Tg ukazuje na mogućnost prisutnosti metastaza ili povratak 25

bolesti (papilarni ili folikularni karcinom), a viši kalcitonin na metastaze ili povratak medularnog karcinoma. Uz navedene parametre za određivanje i utvrđivanje bolesti štitne žlijezde, pratio se nivo vit D te lipidogram svih pacijenata. 3.2.2. UZV štitne žlijezde Ultrazvuk predstavlja bezbolan i bezopasan pregled štitne žlijezde te uz klinički pregled i određivanje hormona štitnjače mora biti jedna od prvih dijagnostičkih pretraga štitnjače. Njime se može dobro vidjeti veličina i struktura lijevog i desnog režnja te srednjeg dijela štitne žlijezde. Iz toga se može izračunati težina i volumen štitnjače što je osobito važno pri praćenju veličine difuzno povećane štitne žlijezde. Također, dosta karakterističnu ultrazvučnu sliku daje kronična upala štitnjače, Hashimotov tireoiditis. Ultrazvuk međutim ima osobiti značaj u praćenju veličine, ograničenosti i strukture jednog ili više čvorova u štitnjači, a mogu se vidjeti i kalcifikati. Također, ultrazvučno se mogu naći i oni čvorovi koji su veći ali se nalaze straga kao i manji, od svega par milimetara, koji nisu palpabilni, a već se može raditi o karcinomu sa metastazama na vratu. Također, ultrazvučno se mogu pratiti i limfni čvorovi vrata kao i pojava novih limfnih čvorova što je osobito važno nakon operacije karcinoma štitnjače. Ultrazvučni pregled štitnjače ima osobit značaj u ranom otkrivanju karcinoma štitne žlijezde, a koji se često ultrazvučno slučajno otkrije. 3.2.3. BDORT BDORT je neinvazivna dijagnostičko-terapeutska metoda. Pregled rade dva liječnika. Jedan liječnik-asistent služi kao medicinski aparat i on jednom rukom, elektrodom ili laserom, prelazi preko tijela pacijenta, a na drugoj ruci pravi stisak prstiju u obliku slova-o. Drugi liječnik mjeri mišićnu snagu tog stiska, pokušavajući otvoriti stisnute prste. Tokom pregleda mijenja se mišićna snaga u ovisnosti od informacija koje se dobivaju iz elektromagnetnog polja pacijenta. Mehanizam se zasniva na promjeni mišićne snage, koja se mijenja zbog promjene aktivnosti enzima N-Acetil Serotonin-Transferaze i koncentracije neurotransmitera serotonina u pinealnoj žlijezdi. U dijagnostici se koriste pločice sa referentnim supstancama, uzorci lijekova i suplemenata. Senzitivnost i specifičnost metode dostiže 90%. Poslije izvršenog pregleda 26

dobivene informacije se provjeravaju standardnim laboratorijskim i kliničkim testovima. Zbog mogućnosti dijagnostike nekih oboljenja prije pojave simptoma, mnogi ovu metodu vide kao preventivnu, za ranu dijagnostiku i prevenciju nastanka mnogih kroničnih oboljenja kao što su: endokrina, neurološka, ginekološka, maligna i druga. BDORT je metoda koja objedinjuje znanja iz konvencionalne i komplementarnih grana medicine. To je danas trend medicine u svijetu, gdje se radi na stvaranju tzv. integrativne medicine, koja ne bi trebala biti samo prosti spoj, već nova kvaliteta u dijagnozi i liječenju. 27

3.3. Statistička analiza podataka Statistička analiza se provodi za određivanje razlika između dobivenih rezultata. Kompletna statistička obrada podataka, napravljena je u razdoblju, studeni 2014. godine veljača 2015. godine, uz pomoć statističkog softvera IBM SPSS 19. Postavljene su i praćene slijedeće teze o nivou vitamin D, povezanosti lipidograma i mogućom prisutnošću bolesti štitne žlijezde, zatim ovisnosti određenih parametara lipidograma te njihovi odnosi. 28

4. REZULTATI I DISKUSIJA TEZA 1. Statistička značajna razlika nivoa vitamina D kod pacijenata s pozitivnim BDORT i negativnim BDORT testom Hi-kvadrat test nezavisnosti kod istraživane skupine nije pokazao statistički značajnu vezu između nivoa vitamina D i BDORT-a kod pacijenata, hi2(1,n=193) =3.384 ; p=0,066. Graf 4-1 Nivo vitamina D kod pacijenata s pozitivnim i negativnim BDORT testom Kako se radi o relativno malom uzorku (N=193), i strogom kriteriju statističke značajnosti (p<0,05) kod većeg uzorka postoji vjerojatnost da bi moglo doći do odstupanja od dobivenih rezultata i da bi rezultat bio statistički značajan. 29

Također, s obzirom na mali uzorak (N=193), opravdano bi bilo koristili blaži kriterij statističke značajnosti (p<0,1) i u tom primjeru bi bilo: Hi-kvadrat test nezavisnosti kod istraživane skupine pokazao je statistički značajnu ( p<0,1) vezu između nivoa vitamina D i BDORT kod pacijenata, hi2(1,n=193) =3.384 ; p=0,066. Graf 4-2 Prosječne vrijednosti vitamina D promatranih grupa 30

TEZA 2. Prosječna starost pacijenata i spol a. Hi-kvadrat test nezavisnosti nije pokazao statistički značajnu vezu između BDORT i godina starosti pacijenata, hi2(1,n=193) =66,615 ; p<0,290. BDORT negativan prosječna starost: 35,68 godine BDORT pozitivan prosječna starost: 37,73 godine Graf 4-3 Zavisnost o starosnoj dobi pacijenata promatranih grupa Zaključak je da analizirani uzorci predstavljaju homogenu cjelinu te nije potrebno odstupanje od pojedinih rezultata. b. Hi-kvadrat test nezavisnosti pokazao je statistički značajnu vezu (p<0,05) između BDORT i spola kod pacijenata, hi2(1,n=193) =8,781 ; p<0,003. 31

Graf 4-4 Ovisnost o spolu promatranih pacijenata promatranih grupa Zaključak može biti temeljen na činjenici da žene u većoj mjeri vode brigu o svom zdravlju od muškaraca te češće odlaze na zdravstvene preglede u cilju prevencije pojave bolesti. Također veći broj se uklapa i u svjetske statistike budući žene više obolijevaju od bolesti štitne žlijezde, posebice Hashimoto sindrom. 32

TEZA 3. Statističke razlike između TSH, T3, T4, ANTI TPO, TG antitijela, tireoglobulina i ultrazvuka pozitivne i negativne BDORT grupe. a. Statistička razliku između TSH, BDORT pozitivne i BDORT negativne grupe Hi-kvadrat test nezavisnosti pokazao je statistički značajnu vezu (p<0,05) između BDORT i TSH kod pacijenata, hi2(1,n=193) =16,960 ; p=0,001. Snižen ili povišen (ako nije normalan) TSH pokazao je statistički značajnu vezu sa BDORT pozitivnom grupom. Graf 4-5 Ovisnost TSH promatranih grupa Bilo je za očekivati da će se pojaviti statistički značajna razlika budući BDORT metodom želimo dokazati mogućnost pojave određene bolesti no nakon pozitivnog testa potrebno je pacijente uputiti na konvencionalno potvrđivanje i dijagnosticiranje postojanja bolesti. Ovo je 33

metoda koja pomaže u utvrđivanju postojanja oboljenja i u onim slučajevima kada se na samu bolest ne sumnja. b. Statistička razliku između ft4 BDORT pozitivne i BDORT negativne grupe Hi-kvadrat test nezavisnosti pokazao je statistički značajnu vezu (p<0,05) između BDORT i ft4 kod pacijenata, hi2(1,n=188) =188,0 ; p=0,001. Graf 4-6 Nivo ft4 promatranih grupa Nema sumnje da postoji statistički značajna razlika kod pacijenata sa pozitivnim i negativnim testom moguće pojave bolesti, jer znanstveno jest dokazano i jedan je od temelja dijagnoze bolesti promjene na hormonskim parametrima dobivenih analizom krvi. 34

c. Statistička razliku između ft3 BDORT pozitivne i BDORT negativne grupe Hi-kvadrat test nezavisnosti pokazao je statistički značajnu vezu (p<0,05) između BDORT i ft3 kod pacijenata, hi2(1,n=184) =184,0 ; p=0,001. Graf 4-7 Nivo ft3 promatranih grupa Kako je već gore u radu i navedeno, za ft3 i ft4 nije smisleno tražiti statističku značajnost, jer sa samom prisutnošću bolesti je normalno da postoji statistički značajna veza. 35

d. Statistička razlika između Anti TPO BDORT pozitivne i BDORT negativne grupe Hi-kvadrat test nezavisnosti pokazao je statistički značajnu vezu (p<0,05) između BDORT i Anti-TPO kod pacijenata, hi2(1,n=193) =36,277 ; p=0,001. Graf 4-8 Prisutnost Anti TPO kod uspoređivanih grupa Povišen Anti-TPO pokazao je statistički značajnu vezu da je BDORT pozitivan. 36

e. Statistička razliku između Tg antitijela BDORT pozitivne i BDORT negativne grupe Hi-kvadrat test nezavisnosti pokazao je statistički značajnu vezu (p<0,05) između BDORT i Tg-antitijela kod pacijenata, hi2(1,n=193) =55,696 ; p=0,001. Graf 4-9 Pojava Tg antitijela kod promatranih grupa Normalan nivo Tg antitijela pokazao je statistički značajnu (u velikom broju slučajeva) vezu da je BDORT negativan što je i bilo za očekivati budući Tg antitijela povezujemo sa prisutnošću bolesti. 37

f. Statistička razliku između ultrazvuka BDORT pozitivne i BDORT negativne grupe Hi-kvadrat test nezavisnosti pokazao je statistički značajnu vezu (p<0,05) između BDORT i UZV kod pacijenata, hi2(1,n=193) =95,700 ; p=0,001. Graf 4-10 Usporedba promjena na UZV promatranih grupa Pozitivan UZV pokazao je statistički značajnu vezu da je BDORT pozitivan, negativan UZV pokazao je statistički značajnu vezu da je BDORT negativan, čime možemo zaključiti da BDORT metoda može biti od velike pomoći kod selekcije pacijenata za dijagnozu postojanja bolesti te jedan od bitnih pokazatelja da li je potrebno i opravdano kod određenih pacijenata izvršiti dodatna dijagnostička ispitivanja. BDORT test može biti uključen u zdravstveni sustav kao test kojim se može napraviti selekcija te usmjeriti zdravstvenog radnika na pravi put utvrđivanja postojanja određene bolesti, u ovom radu pojava bolesti povezanih sa štitnom žlijezdom. 38

TEZA 4. Statističke razlike ukupnog kolesterola, LDL-a, HDL-a, TG te omjer TG/HDL između BDORT pozitivne i negativne grupe. a. Statistička razlika ukupnog kolesterola BDORT pozitivne i BDORT negativne grupe Hi-kvadrat test nezavisnosti nije pokazao statistički značajnu vezu između BDORT i ukupnog kolesterola kod pacijenata, hi2(1,n=193) =2,853 ; p=0,091. Graf 4-11 Nivo ukupnog kolesterola promatranih grupa 39

b. Statistička razlika LDL BDORT pozitivne i BDORT negativne grupe Hi-kvadrat test nezavisnosti pokazao je statistički značajnu vezu (p<0,05) između BDORT i LDL kod pacijenata, hi2(1,n=193) =8,197 ; p=0,004. Graf 4-12 Nivo LDL promatranih grupa Normalan nivo LDL-a pokazao je statistički značajnu vezu (u velikom broju slučajeva) da je BDORT negativan. 40

c. Statistička razlika HDL BDORT pozitivne i BDORT negativne grupe Hi-kvadrat test nezavisnosti pokazao je statistički značajnu vezu između BDORT i HDL kod pacijenata, hi2(1,n=193) =2,818 ; p=0,093. Graf 4-13 Nivo HDL promatranih grupa 41