HIPERTIREOIDIZAM ETIOLOGIJA I DIJAGNOSTIKA

Transcription

1 EVROPSKI UNIVERZITET FARMACEUTSKI FAKULTET, NOVI SAD HIPERTIREOIDIZAM ETIOLOGIJA I DIJAGNOSTIKA - DIPLOMSKI RAD - Mentor PROF. DR MIRKA ILIĆ Kandidat DUBRAVKO JURIŠIĆ NOVI SAD, godine

2

3 Zahvalnica Svom mentoru prof. dr Mirki Ilić dugujem neizmernu zahvalnost zbog nesebičnih saveta i pomoći pruženoj prilikom izrade ovog rada. Veliku zahvalnost dugujem i članovima komisije prof. dr Nataši Lalić i prof. dr Srđanu Stojanoviću. Najiskrenije reči zahvalnosti upućujem mojoj porodici na bezrezervnoj ljubavi, podršci i pomoći koju su mi pružili tokom studija.

4

5 SADRŽAJ 1. UVOD OPŠTI DEO ANATOMIJA TIREOIDNE ŽLEZDE HORMONI TIREOIDNE ŽLEZDE BIOSINTEZA HORMONA TIREOIDEE HORMONI TIREOIDEE U CIRKULACIJI METABOLIZAM HORMONA TIREOIDNE ŽLEZDE FIZIOLOŠKI EFEKAT HORMONA TIREOIDEE REGULACIJA SEKRECIJE HORMONA TIREOIDEE POREMEĆAJ FUNKCIJE TIREOIDNE ŽLEZDE HIPERTIREOIDIZAM Graves-ova (Basedovljeva) bolest Tireotoksikoza kao posledica tireoiditisa Tireoidna oluja Hipertireoidizam kao posledica adenoma Lekovi koji mogu dovesti do poremećaja tireoidne funkcije Postpartalni tireoiditis Fiziološki efekti hipertireoidizma HIPOTIREOIDIZAM Primarni hipotireoidizam Sekundarni hipotireoidizam Kongenitalni hipotireoidizam Stečeni hipotireoidizam Fiziološki efekti hipotireoidizma LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA POREMEĆAJA TIREOIDEE Dijagnostikovanje hipertireoidizma Dijagnostikovanje hipotireoidizma Tiroid-stimulirajući hormon ili tireotropin (TSH) Tiroksin (T4) Trijodtironin (T3) Slobodni tireoidni hormoni u plazmi Tireoidna anti-antitela CILJ RADA MATERIJALI I METODE ODREĐIVANJE TSH ODREĐIVANJE FT ODREĐIVANJE anti-tpo STATISITČKA OBRADA PODATAKA REZULTATI ISTRAŽIVANJA I DISKUSIJA SKRAĆENICE LITERATURA KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA... 34

6 1. UVOD Hormoni predstavljaju informacione molekule koji posreduju u intracelularnoj i ekstracelularnoj komunikaciji između ćelija. Poremećaji u njihovom nivou dovode do karakterističnih fizioloških promena u organizmu, te zbog toga predstavljaju često analizirane parametre u laboratorijskoj dijagnostici. Veliki uticaj u regulaciji osnovnih metaboličkih procesa, delujući na rad srca, bubrega, jetre i mišića, imaju hormoni tireoidne žlezde. Poremećaji funkcije tireoidee danas su veoma česti i mogu se ispoljiti u vidu hipotireoidizma ili hipertireoidizma. Laboratorijska dijagnostika poremećaja funkcije tireoidne žlezde najčešće se zasniva na određivanju hormona TSH (tireostimulirajući hormon), T3 (tri jod tironin) i T4 (tiroksin) ili njihovih slobodnih frakcija FT3 (slobodni tri jod tironin) i FT4 (slobodni tiroksin) a zatim i testovi za autoimuna tireoidna oboljenja od kojih se najčeće koriste anti-tpo (tireoperoksidna antitela), anti-tg (tireoglobulinska antitela) i drugi. 1

7 2. OPŠTI DEO 2.1 ANATOMIJA TIREOIDNE ŽLEZDE Štitna žlezda (tireoidea), smeštena ispod larinksa, sa obe strane i ispred traheje, jedna je od najvećih endokrinih žlezdi. Normalna težina je od 15 do 20 grama kod odraslih i ima ogroman potencijal za rast. Uvećana tireoidea, uobičajno poznata kao gušavost, može da teži i do nekoliko stotina grama. Desni režanj je normalno više vaskularizovan, često veći i više sklon ka uvećanju kod poremećaja u odnosu na levi režanj. Potpuno razvijena tireoidna žlezda sastoji se iz dva lobusa povezana tankom tkivnom trakom, istmus-om. Žlezda je tesno vezana za traheju na prednjem delu vrata (1,2). ISTMUS GRKLJAN DESNI REŽANJ TIREOIDNE ŽLEZDE LEVI REŽANJ TIREOIDNE ŽLEZDE DUŠNIK Slika 1. Tireoidna žlezda (3) Žlezdu čine sferične sekretorne jedinice folikuli koji se sastoje od omotača izgrađenog od jednog sloja epitelnih ćelija (tireocita) koje vrše sekreciju amorfnog materijala koloida i kroz koje se prožima bogata kapilarna mreža. Unutrašnjost folikula je ispunjena koloidom koji je većinski konstituent celokupne mase štitne žlezde. Prečnik folikula je veoma varijabilan i iznosi u proseku 200 μm. Folikularne ćelije vrariraju u visini i stepenu žlezdane stimulacije. 2

8 EPITEL FOLIKULA KOLOID KAPILARA C ĆELIJE Slika 2. Struktura tireoidne žlezde (4) Koloid se uglavnom sastoji iz tireoglobulina (jodiranog glikoproteina), koji u svom molekulu sadrže tireoidne hormone, i malih količina jodiranog tireoalbumina. Smatra se da se važne reakcije sinteze tireoidnih hormona, kao što su jodinacija i početna faza sekrecije (resorpcija koloida), odvijaju na površini epitelijalnih ćelija ili u njihovoj blizini. Inicijalnu fazu hormonske sekrecije pretstavlja resorpcija koloida procesom endocitoze preko luminalne površine tireocita (1,2,5,6). Osim epitelnih ćelija u zidu tireoidnih folikula nalaze se i parafolikularne ćelije čija plazma membrana ne učestvuje u formiranju zida lumena folikule. Ove ćelije luče polipeptidni hormon kalcitonin koji učestvuje u regulaciji metabolizma kalcijuma (7). 3

9 2.2 HORMONI TIREOIDNE ŽLEZDE Tireoidna žlezda luči dva hormona, tiroksin (3,5,3, 5 L tetrajodtironin) i trijodtironin (3,5, 3 L trijodotironin) poznata kao T4 odnosno T3. Ona takođe izlučuje male količine biološki neaktivnih 3,3,5 L trijodotironina (reverzni T3, rt3) kao i minimalne količine monojodtirozina (MIT) i dijodtirozina (DIT). Najmanje 80% T3 a praktično celokupan rt3 nastaje dejodinacijom T4 u jetri i drugim perifernim tkivima dok se manji deo sekretuje iz same tireoidee. Oko 40 % sekretovanog T4 se dejonizuje u jetri i drugim perifernim tkivima pri čemu nastaje T3, a oko 45% dejodinacijom daje rt3. Biološka aktivnost T3 je 4-5 puta veća od T4 (5,6). TIROZIN TIROKSIN (T4) TRIJODTIRONIN (T3) REVERZNI T3 (rt3) Slika 3. Struktura hormoni tireoidne žlezde (8) BIOSINTEZA HORMONA TIREOIDEE Biosinteza tireoidnih hormona uključuje transport i akumulaciju jodida u folikularnu ćeliju, sintezu i sekreciju tireoglobulina, kao glavnog sastojka koloida, u lumen folikula, ekstracelularnu modifikaciju tireoglobulina, tj. jodinaciju tirozinskih ostataka tireoglobulina, kuplovanje nastalih specifičnih jodotirozinskih ostataka pri čemu nastaju jodotironinski ostaci vezani za peptidni lanac i deponovanje jodinovanog tireoglobulina u lumenfolikula do stimulacije žlezde. Šematski prikaz metabolizma joda, stvaranje i sekrecija tireoidnih hormona prikazani su na slici 4 (5). Bitan faktor u sintezi tireoidnih hormona je jod koji se normalno unosi u formi jodida. Njegov transport u folikule je prvi kontrolni faktor procesa biosinteze. Jodid se oksiduje u lumenu folikula do forme slobodnog radikala jodina. Oksidaciju jodida pomaže enzim peroksidaza i vodonik peroksid kao akceptor elektrona. Peroksidaza se nalazi ili u apikalnoj membrani ili je vezana za nju pa tako obezbedjuje oksidisani jod tačno na ono mesto u ćeliji gde molekul tireoglobulina izlazi iz Goldžijevog aparata i prolazi kroz ćelijsku membranu koloida (1,5,6). 4

10 Slika 4. Sinteza hormona tireoidne žlezde (9) Jodinacijom tireoglobulina nastaju monojodtirozin (MIT) i dijodtirozin (DIT). Dva molekula DIT-a se zatim kondenzuju čineći T4, još uvek povezani peptidnom vezom za tireoglobulin. Slično tome, T3 i mala količina rt3 nastaju kondenzacijom MIT-a i DIT-a. Reakcija kondenzacije je aerobna, zahteva energiju i katalizuje enzim tiroid peroksidaza (TPO) (5,6). Kada se završi sinteza tireoidnih hormona svaki molekul tireoglobulina sadrži do 30 molekula tiroksina i nekoliko molekula trijodtironina. U ovom obliku hormoni tiroidee se deponuju u folikulima u količini dovoljnoj da podmiri normalne potrebe organizma u toku 2-3 meseca. T3 i T4 ostaju vezani za tireoglobulin do momenta dok u ćelijama ne bude potrebe za njim. Pošto se sinteza T3, T4, DIT i MIT u molekulama tireoglobulina najvećim delom odvija na vezi folikularna ćelija-koloid, ali takođe i u koloidu, folikularne ćelije uvlače sićušne kapljice koloida putem endocitoze. Posle spajanja sa lizozomima folikularne ćelije, pomoću lizozomalnih proteaza, raskidaju peptidne veze između jodiranih ostataka tireoglobulina, tako da se T4, DIT, T3 i MIT oslobađaju u citoplazmu folikularne ćelije. T4 i T3 zatim difunduju u sistemsku cirkulaciju a MIT i DIT podležu dejodinaciji dejstvom intracelularne mikrozomalne jodotirozin-dehalogenaze. Na ovaj način se otcepljuje jod koji najvećim delom kruži unutar žlezde služeći za stvaranje novih molekula tireoidnih hormona (1, 5,10,11). Svaka etapa sinteze tireoidnih hormona regulisana je tireostimulirajućim hormonom hipofize tj. TSH. Takođe, TSH izaziva povećanje veličine i broja folikularnih ćelija tireoidee, kao i stepen proteolize tireoglobulina i oslobađanje T3 i T4 (6). 5

11 2.2.2 HORMONI TIREOIDEE U CIRKULACIJI T4 i T3 su u cirkulaciji reverzibilno i skoro potpuno vezani za proteinske nosače. Ovi proteini (tiroksin-vezujući globulin TBG, tiroksin-vezujući prealbumin i albumin) vezuju oko 99,97% T4 i oko 99,7% T3. Prema tome samo mala frakcija svakog od ovih hormona je slobodna i jedino ona ima biološku aktivnost. S obzirom da postoje velike varijacije u koncentraciji tiroksin-vezujućih proteina, čak i pod normalnim uslovima, uočavaju se različite vrednosti ukupnog T4 i kod zdravih individua. Ukupni T3 takođe varira u zavisnosti od koncentracije vezujućih proteina, mada u manjem stepenu u odnosu na T4 (6). Najčešća stanja u kojima dolazi do promene sadržaja tireoidnih hormon vezujućih proteina navedena su u tabeli 1. Tabela 1. Stanja u kojima dolazi do promene sadržaja hormon vezujućih proteina (6) SMANJENJE NIVOA Tretman anaboličkim steroidima, androgenima, difenilhidantionom Teška bolest ili hirurški stres Nefrotski sindrom Aktivna akromegalija Genetska nasledna deficijencija POVEĆANJE NIVOA Tretman estrogenima Gravidnost ili postpartalni period Akutna intermitentna porfirija Infektivni hepatitis Genetsko (nasledno) povećanje sinteze METABOLIZAM HORMONA TIREOIDNE ŽLEZDE Hormoni tireoidee se metabolišu procesima dejodinacije pomoću enzima dejodinaze, oksidativnom deaminacijom, dekarboksilacijom i pucanjem etarske veze. U jetri dolazi do konjugacije T3 i T4 pri čemu nastaju odgovarajući sulfati i glukuronidi. Ovi konjugati ulaze u žuč, a zatim prelaze u tanko crevo. Konjugati tireoidnih hormona se hidrolizuju, a zatim se putem enterohepatičke cirkulacije reapsorbuju, a delom ekskretuju fecesom. Količine treoidalnih supstanci u urinu su male i njihovo određivanje nije od bitnog kliničkog značaja. Tireoidna žlezda je jedini izvor T4. Približno 40% sekretovanog T4 dejodinacijom u perifernim tkivima pomoću enzima dejodinaze prelazi u T3, a oko 45% dejodinacijom daje rt3 (5,12) FIZIOLOŠKI EFEKAT HORMONA TIREOIDEE Tireoidni hormoni imaju veoma važne biološke funkcije u celom organizmu jer povećavaju metaboličku aktivnost skoro svih tkiva u organizmu. Opšti uticaj tireoidnih hormona je da aktivira transkripciju velikog broja gena. Zbog toga se u svim ćelijama organizma sintetiše veliki broj proteinskih enzima, strukturnih proteina, 6

12 transportnih proteina i drugih supstanci. Krajnji rezultat ovih promena je opšte povećanje funkcionalne aktivnosti organizma. Veći deo tiroksina koji je sekretovan iz tireoidee, pre delovanja na gene, dejodiranjem prelazi u trijodtironin. Intracelularni receptori za hormone tiroidee imaju veoma veliki afinitet za trijodtironin, zbog čega se za receptore veže oko 90% trijidtironina i samo 10% tiroksina Hormoni tireoidee aktiviraju nuklearne receptore. Receptori za tireoidne hormone se nalaze ili na samom DNK lancu ili u njegovoj neposrednoj blizini. Vezivanjem sa tireoidnim hormonima oni se aktiviraju i započinje proces transkripcije, translacije i stvaranje na stotine vrsta novih intracelularnih proteina (1). Iako hormoni tireoidee ispoljavaju mnoge efekte primarna funkcija im je povišavanje energetskog utroška u mnogim tkivima. U većini tkiva (sa izuzetkom mozga, retine, pluća, slezine i testisa) oni povećavaju potrošnju kiseonika i intenzitet bazalnog metabolizma direktnim uticajem na metaboličke procese u mitohondrijama. Smatra se da tireoidni hormoni stimulišu sintezu enzima respiratornog lanca, povećavaju i broj i aktivnost mitohondrija. Takođe, oni u ćelijskim membranama povećavaju aktivnost Na+/K+-ATPaze koja je veliki potrošač energije u organizmu. Tireoidni hormoni su neophodni za rast, razvoj i polno sazrevanje. Drugi efekti obuhvataju povećanje srčane kontrakcije, održavanje telesne mase, stimulaciju sinteze proteina i ugljenohidratnog metabolizma, povećanje sinteze i razgradnje holesterola i triglicerida, povećane potrebe za vitaminima i povećanje osetljivosti beta-adrenrgičkih receptora za kateholamine (5,6). Slika 5. Efekti hormona tireoidne žlezde (13) 7

13 2.2.5 REGULACIJA SEKRECIJE HORMONA TIREOIDEE Između tireoidne žlezde, hipotalamusa i hipofize postoji čvrsta, koordinirana povratna sprega. Krajnji rezultat ove međupovezanosti je održavanje nivoa tireoidnih hormona u krvi u određenim granicama. Tireotropin oslobađajući hormon (TRH) je tripeptid, nastaje u hipotalamusu i prenosi se do prednjeg režnja hipofize gde stimuliše oslobađanje TSH koji povećava sekreciju tiroksina i trijodtironina iz štitne žlezde delujući na sledeće načine: 1) Povećava proteolizu tireoglobulina što dovodi do oslobađanja tireoidnih hormona u krv 2) Povećava aktivnost pumpe za jod 3) Povećava jodiranje tirozina 4) Povećava veličinu i sekretornu aktivnost tireocita 5) Povećava broj tireocita TSH se luči pulsno i njegovo je lučenje jače noću. Oslobođeni T3 i T4 cirkulišu putem krvi i mehanizmom negativne povratne sprege inhibisu sekreciju TSH iz adenohipofize. Drugi način regulacije sinteze tireoidnih hormona koji ne zavisi od TSH je autoregulacija pomoću joda. Jod fiziološki stimuliše oslobađanje T3 i T4 i neophodan je za njihovu sintezu, ali velike količine joda imaju suprotan efekat i inhibišu oslobađanje T3 i T4. Sekreciju iz tireoidee takođe mogu da suprimuju materije koje se zovu antitireoidne supstance (tiocianat, propiltiouracil) (1,14). AKUTNA PSIHOZA HLADNOĆA HIPOTALAMUS CIRKADIALNI RITAM TEŽAK STRES ADENOHIPOFIZA (PERIFERNI TKIVNI METABOLIZAM T4 U T3) TIREOIDEA NIZAK NIVO JODA VISOK NIVO JODA Slika 6. Regulacija sekrecije hormona tireoidne žlezde (15) 8

14 2.3 POREMEĆAJ FUNKCIJE TIREOIDNE ŽLEZDE Poremećaji funkcije tireoidne žlezde danas su veoma česti. Oni mogu biti uzrokovani: Prekomernom sintezom hormona T4 ili povećanom perifernom konverzijom T4 u T3, pa se u serumu nalaze povećane koncentracije T4 i/ili T3. Takvo stanje se naziva hipertireoidizam. Samnjenom intratireoidnom sintezom T4, pa se u serumu nalaze snižene koncentracije T4 i/ili T3. Takvo stanje se naziva hipotireoidizam. Neodgovarajućom konverzijom T4 u T3 na periferiji. Primarnim poremećajima u tireoideji kao što su Basedovljeva bolest, eutireoidna guša, prisustvo autoimunih čvorova u žlezdanom tkivu, autoimuni tireoiditis i drugo. Za postavljanje odgovarajuće dijagnoze oboljenja tireoidne žlezde, kao i za praćenje poremećaja funkcije tireoidne žlezde neophodno je obezbediti kvalitetno analiziranje parametara tireoidne funkcije. Za dijagnostikovanje kao i za praćenje efekta terapije mogu se koristiti različita merenja: ukupnog tiroksina (T4), ukupnog trijodtironina (T3), slobodnih tireoidnih hormona u plazmi (FT3 i FT4), testovi za ispitivanje funkcije hipotalamus-hipofiza-tireoidea (TSH i TRH), tireoidna auto-antitela. (16,17) HIPERTIREOIDIZAM Hipertireoidizam je skup kliničkih i biohemijskih poremećaja koji nastaju kada na tkiva deluje povećana količina hormona tireoidne žlezde zbog njene hiperaktivnosti. Tireotoksikoza predstavlja hipermetabolički sindrom izazavan viškom tireoidnih hormona, koji može biti endogeni ili egzogeni. Etiološki tireotoksikoza se može biti posledica: Autoimune antitelima posredovane stimulacije (Gravesova bolest) Destrukcije žlezdanog tkiva (tireoiditisi) Autonomne nodularne bolesti Stimulacije TSH receptora visokim nivoima humanog horionog gonadotropina (hcg) TSH sekretujućih adenoma hipofize Rezistencije hipofize na dejstvo tireoidnih hormona Ovarijalne strume Funkcionalnog metastatskog karcinoma tireoidee Kongenitalnog hipertireoidizam Jodom indukovana tireotoksikoza Tireotoksikoza izazvana lekovima (Amiodaron) Unosa egzogenih tireoidnih hormona (18) 9

15 Osnovu dijagnoze tireotoksikoze predstavlja određivanje TSH i tireoidnih hormona u krvi. Određivanje T3 je potrebno samo u specifičnim situacijama kad dolazi do disocijacije koncentracije T4 i T3, a to su kod jodom izazvane hipertireoze (uključujući i amiodaron), kao i tokom terapije tireosupresivima, kada može da dođe do normalizacije T4 uz perzistentno povišene koncentracije T3. Kod osoba sa stabilnom funkcijom štitne žlezde i zdravom hipotalamo-hipofizno-tireoidnom osovinom odnos koncentracija slobodnog T4 i TSH je log-linearan, što znači da male promene tiroidnih hormona dovode do značajnih promena koncentracije TSH. Osobe sa tireotoksikozom će imati snižene koncentracije TSH uz povišene koncentracije tiroidnih hormona. Osobe sa normalnom ili povišenom koncentracijom TSH i povišenom koncentracijom tiroidnih hormona mogu da imaju sekundarnu hipertireozu ili rezistenciju na tiroidne hormone (2,19,20) Graves-ova (Basedovljeva) bolest Graves-ova bolest je organo-specifična autoimuna bolest i najčešći je oblik hipertireoze. Tireoidna žlezda je difuzno povećana i nezavisno od TSH stvara i oslobađa višak hormona. Egzoftalmus (protruzija očnih jabučica) je čest, ali ne i obavezan simptom bolesti. Nastaje kao posledica stvaranja antitela koja dovode do infiltracije ekstraokularnih mišića limfocitima. Slika 7. Simptomi Graves-ove (Bsedovljeva) bolest (21) Koncentracija TSH u krvi je niska, ali se kod većine bolesnika mogu naći imunoglobulini koji stimulišu tireoidnu žlezdu kao i TSH. Prvi od tih imunoglobulina je nazvan dugodelujući stimulator tireoidne žlezde jer na ćelije tireoidne žlezde ispoljava delovanje nekoliko sati, a ne kao TSH u toku prvog sata. Kasnije je otkriven niz takvih imunoglobulina koji se danas nazivaju tireo-stimulišući imunoglobulini (TSI). Vezivanjem za ćelije ovi imunoglobulini aktiviraju TSH receptor i putem adenilat ciklaze i cikličnog AMP-a izazivaju hipertireozu, oponašajući dejstvo TSH. Karakteristična klinička slika, povećane koncentracije tireoidnih hormona, snižena koncentracija TSH i povećan nivo TRAt je dijagnostički pokazatelj Graves-ove bolesti (1,9,14). 10

16 Tireotoksikoza kao posledica tireoiditisa Različite vrste tireoiditisa dovode do destrukcije folikula i oslobađanja velikih količina tireoidnih hormona. Tireotoksikoza se pojavljuje u ranoj fazi subakutnog (DE QUERVAINOV) tireoiditisa koji je najverovatnije posledica virusne infekcije. Bolest karakteriše bol u vratu, povišena telesna temperatura i znaci tireotoksikoze (9) Tireoidna oluja Tireoidna oluja je akutna i teška komplikacija tireotoksikoze. Bila je, pre više decenija, čest uzrok smrti. Nju karakteriše visoka temperatura, preznojavanje, diareja, metabolička acidoza, povraćanje, dehidratacija, kaheksija, šok, delirijum, tahiaritmija, a često i srčano popuštanje. Tiroidna oluje je najteži oblik tireotoksikoze sa mortalitetom 20 do 30%. Najčešće je izazvana operacijama, traumama, infarktom miokarda, plućnom embolijom, diabetskom ketoacidozom, porođajem i teškim infekcijama. Osim toga tireoidnu oluju može da izazove i prekid antitroidnih lekova, veliki unos joda (Lugol, jodni kontrasti, amiodaron), kao i unos salicilata (19) Hipertireoidizam kao posledica adenoma Prisustvo adenoma tireoidne žlezde može se manifestovati kao: a) toksična multinodozna guša kod starijih osoba b) toksični adenomi kod mlađih osoba (solitarni dobroćudni folikularni adenom) Adenomi stvaraju velike količine hormona nezavisno od TSH stimulacije, odnosno povećajući tireoidnu žlezdu i izazivajući tireotoksikozu. Ovo stanje se razlikuje od mnogo češćih oblika hipertireoze po tome što obično nema znakova autoimunog oboljenja. Kod adenoma tireoidne žlezde funkcija preostalog dela žlezde je skoro potpuno inhibisana, jer tireoidni hormoni iz adenoma, dokle god ih on luči, inhibišu stvaranje TSH u adenohipofizi (1) Lekovi koji mogu dovesti do poremećaja tireoidne funkcije Najznačajniji su amiodaron, litijum, jodna kontrastna sredstva, interferon α i interleukin 2. Amiodaronom izazvana tireotoksikoza (AIT) viđa se u 10 do 20% lečenih osoba. AIT se češće javlja u oblastima sa dovoljno joda i češče se javlja kod žena. Dva različita procesa dovode do nastanka AIT. Prvi mehanizam nastanka AIT je jod indukovana hipertireoza (AIT tip 1), dok je drugi destruktivni tiroiditis (AIT tip 2). AIT tip 1 se javlja prvenstveno kod osoba čija je štitna žlezda već bolesna (Graves-ova bolest ili polinodozna struma), dok se tip 2 javlja i kod prethodno zdrave žlezde. Međutim oba mehanizma mogu da budu prisutna u isto vreme i kod istog pacijenta (22,23). 11

17 Eutiroidna hipertiroksinemija se viđa kod primene lekova koji sprečavaju konverziju T4 u T3, kao što je amiodaron ili propranolol u velikim dozama, takođe Heparin i niskomolekulski heparin mogu da dovedu do lažnog povećanja koncentracije slobodnog tiroksina (24,25) Postpartalni tireoiditis Postpartalni tireoiditis se definiše kao tranzitorno stanje hipertiroidizma i hipotiroidizma koji se smenjuju ili javljaju pojedinačno. Tokom prve godine nakon porođaja do 5% žena razvije postpartalni tireoiditis. Nepoznata je etiologija ovog stanja. Prvu fazu postpartalnog tireoiditisa karakteriše neregulisano oslobađanje tireoidnih hormona iz štitne žlezde i umereni hipertireoidizam. Istovremeno unos joda je uveliko smanjen što dovodi do prestanka sinteze tireoidnih hormona. Ukoliko ovo stanje perzistira dolazi do potrošnje rezervi hormona u štitnoj žlezdi što rezultuje pojavom hipotireoidizma. Ovo stanje zahteva privremenu ili trajnu terapiju tiroksinom (26) Fiziološki efekti hipertireoidizma Hipertireoidizam prouzrokuje promene u brojnim tkivima i organima. Glavni simptomi hipertireoze su: povećana razdražljivost, nepodnošenje toplote, pojačano znojenje, umeren ili vrlo veliki gubitak telesne mase (ponekad i do 50 kg), dijareja različitog inteziteta, nervoza ili drugi psihički poremećaji, mišićna slabost, jak umor ali uz nesanicu, tremor ruku, menstualni poremećaji, opadanje kose i dlaka, osteoporoza i drugi. Kod mnogih osoba sa hipertireozom se razvija određeni stepen protruzije očnih jabučica egzoftalmus. Javlja se kod otprilike trećine pacijenata i ponekad može postati tako težak da se očni nerv istegne i ošteti vid. Mnogo češće oči se oštećuju jer se očni kapci ne zatvaraju potpuno kada osoba trepće ili spava, zbog čega epitelne površine očiju postaju suve i nadražene a često i inficirane te nastaje ulceracija rožnjače (1) HIPOTIREOIDIZAM Hipotireoidizam pretstavlja stanje organizma u kome se zbog strukturnih ili funkcionalnih poremećaja u štitnoj žlezdi ne luči dovoljno ili se uopšte ne luče hormoni, što dovodi do smanjenja saturacije tkiva i organa tim hormonima. Strukturni poremećaji štitne žlezde su oni kod kojih dolazi do redukcije ili potpunog nestanka funkcionalno sposobnog tkiva štitne žlezde. Ovi poremećaji mogu biti urođeni ili stečeni. Urođeni poremećaji su agenezija i hipoplazija dok stečeni poremećaji su oni nastali usled hirurškog odstranjenja štitne žlezde ili samo njenog dela i oštećenja radioaktivnim zračenjem. Funkcionalni poremećaj uzrokuje smanjenje ili potpuni prestanak lučenja hormona štitne žlezde zbog poremećaja funkcije stvaranja hormona i njihovog izlučivanja od strane tireocita (27). 12

18 Hipotireoidizam se može klasifikovati po više osnova: Vremenom pojavljivanja: kongenitalni i stečeni Nivou na kome se poremećaj dešava: primarni i sekundarni Težini kliničke slike: klinički i subklinički Primarni hipotireoidizam Primarni hipotireoidizam najčešće nastaje kao posledica hroničnog autoimunog tireoiditisa Hašimoto tireoiditis, ali može nastati i posle terapije radiojodom ili tireoidektomije, može biti izazvan i lekovima, virusima, bakterijama ili sa pak može javiti kao prolazni subakutni tireoiditis, postpartalni tireoitis. Primarni hipotireoidizam se može ispoljiti u obliku kliničkog i subkliničkog hipotireoidizma, a diagnoza se postavlja na osnovu laboratorijskog određivanja FT4 i TSH. Povišene vrednosti TSH i snižene vrednosti FT4 ukazuju na klinički hipotireoidizam, dok se diagnoza subkliničkog hipotireoidizma postavlja na osnovu povišenih vrednosti TSH i normalnih vrednosti FT4 (19,28) Sekundarni hipotireoidizam Sekundarni hipotireoidizam najčešće nastaje kao posledica postojanja adenoma hipofize i operativnog i/ili zračnog lečenja adenoma hipofize. Takođe može nastati i kao posledica postojanja drugih tumora mozga kao i sarkoidoze, histiocitoze, hemohromatoze, hipofizitisa, povrede glave. Kod sekundarnog hipotireoidizma koncentracija serumskih tireoidnih hormona su niske, dok je nivo TSH nizak ili u okviru referantnog intervala, ili blago povišen (5,29,30) Kongenitalni hipotireoidizam Može nastai usled nedostatka tireoidne žlezde (atireoza), njene ektopije ili sekundarno kao poremećaj sinteze tiroidnih hormona. U Srbiji je obavezan neonatalni skrining za kongenitalni hipotireoidizam, što podrazumeva određivanje TSH uzimanjem uzorka krvi 2-8 dana po rođenju. Kongenitalni hipotireoidizam se može manifestovaati hipotermijom novorođenčadi, bradikaredijom, žuticom, otežanom ishranom, postojanjem ubilikalne hernije, mada većina novorođenčadi u ranom neonatalnom periodu nema nikakve kliničke manifestacije. Ukoliko se bolest ne dijagnostikuje na vreme i ne započne terapija dolazi do razvoja ireverzibilne mentalne retardacije. Zbog tranzistornog povećanja TSH neposredno po rođenju, smatra se da je najbolje obezbediti uzimanje uzoraka krvi bar 48h posle porođaja (5,31,32). 13

19 Stečeni hipotireoidizam Najčešći uzrok stečenog hipotireoidizma je autoimuni tireoiditis-hašimoto tireoiditis. To je hronični autoimuni zapaljenski proces koji dovodi do razaranja tireocita, nagomilavanja limfocita u štitnoj žlezdi i do povećanja štitne žlezde. Bolest je hroničnog i sporog toka, nekada na početku sa tireotoksičnom fazom i obično se javlja kod osoba sa naslednom predispozicijom (27) Fiziološki efekti hipotireoidizma Bez obzira na uzrok hipotireoidizma, fiziološki efekti su isti i nespecifični. Čine ih umor, jaka pospanost, izražena mišićna slabost, smanjen minutni volumen srca, bradikardija, opstipacija, spori rast dlaka i perutanje kože koja je bleda i hladna zbog vazokonstrikcije, mentalna usporenost, u težim slučajevima može se javiti miksedem koji rezultuje povećanjem ukupne količine međućelijske tečnosti. Kod žena se može javiti poremećaj menstrualnog ciklusa i galaktoreja. Kod hipotireoidizma raste količina holesterola u krvi, jer je poremećen metabolizam masti i smanjeni izlučivanje holesterola iz jetre u žuč. Moguć je razvoj ateroskleroze koja dovodi do propadanja perifernih krvnih sudova (naročito kod miksedema). (1,7) 14

20 2.3.3 LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA POREMEĆAJA TIREOIDEE Klinički simptomi viška ili deficijencije tireoidnih hormona su uglavnom nespecifični, tako da ukoliko se sumnja na postojanje hipo- ili hipertireoidizma neophodna je njihova laboratorijska potvrda. Laboratorijski testovi koji se najčešće koriste u proceni tireoidne hormonske disfunkcije: Koncentracija hormona Ukupan tiroksin Ukupan trijodtironin Slobodan tiroksin Slobodan trijodtironin Tireotropin Reverzni trijodtironin T4 T3 FT4 FT3 TSH rt3 Odrađivanje slobodne hormonske frakcije Slobodna T4 frakcija Slobodna T3 frakcija Odnos vezivanja tireoidnih hormona %FT4 %FT3 THBR Određivanje koncentracije slobodnog hormona Određivanje slobodnog T4 [T4 x % FT4] Određivanje slobodnog T3 [T3 x % FT3] Indeks slobodnog T4 [T4 x THBR] Indeks slobodnog T3 [T3 x THBR] Odnost T4/TBG Slobodni T4 određen imunoesejom FT4E FT3E FT4I FT3I T4/TBG FT4E Serum vezujući proteini Tiroksin-vezujući globulin Tiroksin vezujući prealbumin TBG TBPA Test za autoimuna tireoidna oboljenja Antitireoglobulinska antitela Antimikrozomanlna antitela Antitireoidna peroksidazna antitela TSH receptorska antitela TgAb TMAb TPOAb TRAb (5) Drugi hormoni i proteini vezani za tireoidnu žlezdu Tireotropin-oslobađajući hormon Tireoglobulin Kalcitonin TRH Tg CT 15

21 Dijagnostikovanje hipertireoidizma U hipertireoidizmu nivo serumskog TSH je nizak, a slobodnog T4 (free T4, FT4) je uglavnom povećan. Uzroci nastanka ovog poremećaja mogu biti različiti, simptomi su uočljivi i lako se dijagnostikuje. Određivanja idu u sledećem pravcu: određivanje koncentracija slobodnog T4 i T3 u plazmi određivanje ukupnog T4 i T3 u plazmi uz merenje slobodnog tiroksinskog indeksa ili odnosa ukupnog T4/TBG merenje TSH Kod ispitivanja populacije starijih pacijenata često se koristi samo određivanje T4 kao screening za hipertireoidizam Dijagnostikovanje hipotireoidizma Početna ispitivanja obuhvataju: određivanje koncentracije slobodnog T4 i bazalne koncentracije TSH u plazmi ili određivanje koncentracije ukupnog T4 uz merenje slobodnog tiroksinskog indeksa ili odnosa ukupni T4/TBG Za dijagnostikovanje ranog primarnog ili za razlikovanje primarnog od sekundarnog hipotireoidizma koristi se određivanje bazalnih vrednosti TSH u plazmi. Ukoliko se sumnja na hipotireoidizam, zbog nespecifičnosti simptoma, neophodno je da se laboratorijski potvrde nivoi parametara funkcije tireoidne žlezde: TSH, T4, T3, FT4, FT3, anti-tpo i anti-tg-antitela Tiroid-stimulirajući hormon ili tireotropin (TSH) Primarni dijagnostički test za dijagnostikovanje hipotireoidizma je određivanje aktivnosti serumskog TSH i to u ranim stadijumima oboljenja kada su koncentracije T4 i T3 obično normalni. Nivo TSH u plazmi u bolesti se konstantno povećava sa razvojem oboljenja, a nivoi T4 i T3 opadaju. Kod hipertireoidizma najčešće je nivo TSH smanjen zbog hipofizne inhibicije povratne sprege. TSH je glikoprotein sa RMM od 28 kda, koji se izlučuje kao odgovor na TRH (tireotropinrilizing hormon). Ovaj hormon je pod kontrolom negativnog sprega koji zavisi od koncentracije slobodnog T4 i T3. Koncentracija TSH se određuje imunoradiometrijskom metodom (IRMA) na čvrstoj fazi, u kojoj se koriste dva monoklonska antitela specifična za različite epitope na molekuli TSH. U novije vreme vrše se oosetljiva automatska imunometrijska određivanja. Njihov princip određivanja je dvostepeni imunoesej kojim se detektuje prisustvo TSH u serumu ili plazmi, upotrebom imunoesej tehnologije koja koristi hemiluminiscentne mikropartikule (CMIA). 16

22 Tiroksin (T4) Koncentracija ukupnog T4 se meri primenom radioimunoodređivanja i pomoću homogenog enzimskog imunoodređivanja (EMIT). Proteini koji vezuju tiroksin (TBP) imaju snažan afinitet za T4 (preko 99%), pa količina ukupnog T4 u plazmi odgovara količini TBP-T Trijodtironin (T3) Koncentracija T3 u plazmi obično se meri primenom radioimunoodređivanja. Proteini koji vezuju tiroksin (TBP) imaju snažan afinitet za T3, pa količina ukupnog T3 u plazmi odgovara količini TBP-T3. Merenje ovog hormona naročito je značajno pri dijagnostikovanju hipertireoidizma, kada se njegov nivo povećava. U slučaju hipotireoidizma, nivo ukupnog T3 u plazmi obično je nizak. Nekada, i kada ne postoji oboljenje tireoidee može se naći nizak nivo ovog hormona (akutni infarkt miokarda, posle hiruških intervencija) Slobodni tireoidni hormoni u plazmi Merenje koncentracije slobodnih tireoidnih hormona u plazmi smatra se tačnijim za procenu stanja tireoidee od određivanja ukupnih koncentracije T3 i T4 u plazmi. Koncentracije slobodnih tireoidnih hormona ukazuju na količinu tireoidnih hormona koja je raspoloživa za ćelije tkiva. Određivanja se mogu vršiti pomoću komercijalnih testova RIA metodom, merenjem slobodnog tiroksinskog indeksa (FTI), određivanjem ukupnog T4/TBG odnos i merenjem T3 na principu bioluminiscencije Tireoidna anti-antitela Kod pacijenata s tireoidnim oboljenjima mogu se naći više tipova antitela na tkivo tiroidee. Najčešće se određuju: komplement-fiksirajuća antitela specifična na tkivo tiroidee, antitela protiv tireoglobulina, antitela na drugi koloidni antigen i tiroid-stimulišuće imunoglobuline. Komplement-fiksirajuća antitela specifična na tkivo tiroidee najčešće se javljaju kod Hashimotovog oboljenja (kod 80% pacijenata) i određuju se pomoću fiksacije komplementa ili pomoću fluorescentnih testova. Kod početnog hipotireoidizma, u oko 80% pacijenata sa hipotireoidizmom i kod većine starijih osoba nalaze se prisutna antitela protiv tireoglobulina. Kod svih oblika autoimunog tireoiditisa nalaze se antitela na drugi koloidni antigen. 17

23 3. CILJ RADA Proučavanjem stručne literature o premećajima funkcije tireoidne žlezde uočena je razlika u zastupljenosti hipertireoidizma u odnosu na hipotireoidizam. Broj slučajeva u kojima je prisutna smanjena funkcija štitaste žlezde je daleko veći u odnosu na njenu hiperfunkciju. Zbog malog broja nađenih istraživanja na ovu temu, cilj ovog rada je usmeren ka proveri učestalosti hipertireoidizma kod stanovnika na teritoriji Srema. 18

24 4. MATERIJALI I METODE U cilju dobijanja adekvatnih podataka za statističku analizu uzete su vrednosti parametara, koji se najčešće koriste u skriningu (TSH, FT4 i anti-tpo), od 90 pacijenata u periodu od početka novembra godine pa do kraja aprila godine (period od 6 meseci). Grupu čine 9 muškaraca i 81 žena starosti od 10 do 87 godina. Korišćeni su uzorci pacijenata medicinske laboratorije HEMOLAB u Sremskoj Kamenici. Analiza uzoraka za određivanje nivoa TSH vršena je metodom hemiluminiscentnog imunoodređivanja (Chemiluminescence Immunoassay) CLIA na LUMI STAT Određivanje nivoa FT4 i anti-tpo vršeno je enzimskom imunološkom metodom (Enzyme- Linked Immunosorbent Assay) ELISA na MICROPLATE READER RT-2100C. Referentne vrednosti za posmatrane parametre iznose: TSH mlu/l FT ng/dl Anti-TPO < 50 IU/ml 4.1 ODREĐIVANJE TSH Esencijalni reagens neophodan za imuno-enzimometrijski test sadrži enzimom konjugovana i imobilisana antitela visoke specifičnosti i afiniteta, u višku, i nativni antigen. U ovoj proceduri imobilizacija se odvija interakcijom streptavidina, kojim je obložena površina bunarčića, i egzogeno dodatih biotiniziranih monoklonalnih anti-tsh antitela. Nakon mešanja monoklonalnih antitela, enzimom obeleženih antitela i seruma sa nativnim antigenima reakcija rezultuje nekompetitvnim formiranjem solubilnog sendvič kompleksa. Istovremeno kompleks se deponuje u bunarčiću reakcijom viskokog afiniteta između streptovidina i biotiniziranog antitela. Kad se postigne ravnoteža antitelom vezana frakcija se odvaja od nevezanog antigena odlivanjem ili aspiracijom. Enzimska aktivnost, definisana reakcijom sa supstratom koji generiše svetlost, u antitelom vezanoj frakciji je direktno proporcionalna koncentraciji anigena. 4.2 ODREĐIVANJE FT4 Metoda se zasniva na primeni kompetitivnog imuno-određivanja. U reakcione bazenčiće, čije je dno obloženo sa anti-t4 antitelima, dodaje se uzorak (standard, kontrola ili serum pacijenta). Nakon toga se dodaje tiroksin konjugovan sa peroksidazom (horseradish peroxidase - HRP). Dolazi do kompetitivne reakcije između slobodnog tiroksina iz seruma i konjugata enzim-tiroksin za vezivanje na ograničen broj mesta vezivanja za anti-t4 antitela pri čemu formiraju antigen-antitelo kompleks. Nevezani konjugat se uklanja ispiranjem. Aktivnost enzima u frakciji antitelo-vezana frakcija je obrnuto proporcionalna koncentraciji prirodnog slobodnog tiroksina. Aktivnost enzima se otkriva promenom boje rastvora TMBsupstrat. 19

25 4.3 ODREĐIVANJE anti-tpo ELISA test omogućava kvantitativnu in vitro detekciju humanih autoantitela IgG klase na tireoidnu peroksidazu (TPO) u serumu ili plazmi. Test sadrži mikrotitracione stripove, svaki od osam bunarčića, obloženih sa TPO. U prvoj fazi testa razblaženi uzorci pacijenata se inkubiraju u bazenčićima mikrotitracione ploče. U slučaju da su uzorci pozitivni, specifična IgG antitela vezeće se za antigene. Da bi se detektovala vezana antitela, bazenčići se inkubiraju sa anti-humanim anti IgG antitelima obeleženim enzimom peroksidazom (enzimski konjugat), koji ima sposobnost da razvije bojenu reakciju, nakon davanja supstrata. 20

26 5. STATISITČKA OBRADA PODATAKA Primena statističkih metoda omogućuje da se mnogi problemi bolje sagledaju ili objasne a rezultati analize pravilnije i preciznije interpretiraju. Takve metode nam daju osnovne informacije o istraživanim pojavama, o njihovom obimu, svojstvima, načinu njihovog delovanja ili o vezama između dve ili više pojava. Sve te metode su zasnovane na realnim pojavama i objektivnim podacima o njima. Istraživanja počinjemo prikupljanjem podataka na osnovu kojih se posmatraju i analiziraju pojave koje želimo da opišemo. Posmatranje može biti potpuno i delimično. Potpuno posmatranje podrazumeva obuhvatanje svih jedinica u masi, dok se kod delimičnog posmatranja na osnovu izvesnog broja odabranih jedinica, dakle na osnovu uzorka, donosi zaključak o karakteristikama cele mase. U ovom radu primenjeno je delimično posmatranje, odnosno odgovarajući uzorak. Statistička obrada podataka obuhvata uzimanje uzorka iz date populacije, opis prikupljenih podataka, njihovo organizovanje, recimo prema učestalosti-ne i analizu. Nakon toga izvodimo zaključke o posmatranim pojavama. U cilju dobijanja osnovnih informacija o istraživanim pojavama, kao i o njihovim osnovnim karakteristikama koriste se metode deskriptivne statistike, što smo koristili u ovom radu. Deskriptivna statistička analiza obuhvata metode prikupljanja, uređivanja i grafičkog i tabelarnog prikazivanja statističkih podataka, kao i metode utvrđivanja vrednosti osnovnih parametara koji su relevantni za opis ponašanja istraživanih pojava. U ovom radu su u cilju opisa istraživanih pojava utvrđene vrednosti sledećih statističkih pokazatelja: 1. Aritmetička sredina (prosečna vrednost) 2. Interval varijacije, minimalna i maksimalna vrednost obeležja 3. Medijalna vrednost 4. Modalna vrednost 5. Koeficijent varijacije 6. Kumulativna frekvencija 7. Relativna frekvencija Najpoznatije i najčešće korišćene vrednosti deskriptivne statistike su: aritmetička sredina prosek podataka, odnosno zbir svih vrednosti obeležja podeljen njihovim brojem; modus najčešći broj koji se javlja u nizu prikupljenih podataka (može ih biti više); medijana vrednost koja se nalazi u sredini niza podataka poređanih po veličini. 21

27 Koeficijent varijacije je relativni pokazatelj varijacije i pokazuje koliko procentualno iznosi standardna devijacija u odnosu na aritmetičku sredinu: % Cv 100 Relativna frekvencija se dobija kao količnik apsolutne frekvencije svake vrednosti obeležja i ukupnog broja jedinica posmatranja. fi pi i = 1,2,...,k. N Na osnovu izračunatih relativnih frekvencija može se iskazati učešće pojedinih vrednosti obeležja. Učešće = p i 100 (%) Za utvrđivanje postojanja veza i uticaja između istraživanih pojava u ovom radu je primenjena regresiona i korelaciona analiza. Pod pojmom regresiona analiza podrazumeva se skup statističkih procedura za ispitivanje oblika zavisnosti između dva ili više obeležja. Pod pojmom korelaciona analiza podrazumeva se skup statističkih procedura za ispitivanje stepena (jačine) zavisnosti između dva ili više obeležja. Najjednostavniji oblik regresije je prosta linearna regresija kada se istovremeno posmatraju dve pojave između kojih postoji korelaciona veza, pri čemu se originalnim vrednostima obeležja može dobro prilagoditi linearna funkcija, odnosno prava linija. Prosta linearna regresija iskazana je funkcijom sledećeg oblika: ˆ a b i U navedenoj jednačini ˆ i je ocenjena ili očekivana vrednost zavisno promenljive Y i za datu vrednost nezavisno promenljive X; X i je nezavisno promenljiva; a i b su parametri regresije. Do odgovora o značajnosti izračunatih parametara ocenjenog modela dolazi se putem izvođenja statističkih testova koji se izvode na osnovu standardnih grešaka parametara. Inferencija o parametru a i koeficijentu regresije b izvodi se pomoću t-testa. Provera značajnosti ocenjenog modela u celini izvodi se primenom metoda analize varijanse regresije, odnosno izvođenjem F testa. Korelaciona analiza podrazumeva postupak kojim se utvrđuje pokazatelj jačine statističke veze među pojavama. Standardna mera jačine statističke veze kod kvantitativnih varijabli je Pearsonov koeficijent korelacije, dok se kod rang varijabli, ili varijabli koje odstupaju od Normalne raspodele, kao mera statistilke povezanosti utvrđuje najčešće Spermanov koeficijent korelacije ranga. 22

28 6. REZULTATI ISTRAŽIVANJA I DISKUSIJA Podaci analizirani u ovom radu predstavljaju određene biohemijske parametre koji su indikatori promena u radu štitaste žlezde. Posmatrano je devedeset pacijenata od čega je 81 žena i 9 muškaraca. Kako u okviru posmatranog skupa pacijenata postoji velika razlika u zastupljenosti muškaraca i žena, bilo koja analiza u odnosu na pol pacijenata bila bi irelevantna. S toga se u ovom radu analiziraju posmatrani parametri za ukupan broj pacijenata. U tabeli 2 navedene su vrednosti pokazatelja deskriptivne statistike za posmatrane parametre krvi, FT4, TSH i Anti-TPO, kao i osnovni pokazatelji starosti pacijenata. Tabela 2. Vrednosti osnovnih pokazatelja deskriptivne statistike Deskriptivna statistika Variable Broj pacijenata Prosečna vrednost Medijana Modus Frequency of mode Minimum Maksimum Standardna devijacija Koeficijent varijacije Starost 90 49,81 48,50 35, ,00 87,00 15,97 32,06 FT4 90 1,28 1,23 1,46 4 0,17 4,88 0,56 44,07 TSH 90 5,13 2,83 multiple 2 0,16 98,43 10,92 212,95 antitpo ,28 10,29 10,13 2 1,07 895,00 234,10 156,82 Rezultati iz tabele 2, pokazuju da je prosečna starost pacijenata bila približno 50 godina. Najmlađi pacijent bio je starosti 10 godina, dok je najstariji pacijent u posmatranom skupu imao 87 godina. Medijalna vrednost pokazuje da je četrdesetpet pacijenata mlađe od 48,5 godina, a da je preostalih četrdesetpet pacijenata starije od 48,5 godina, odnosno da su imali od 48,5 do 87 godina starosti. Modalna vrednost pokazuje da su pacijenti najčešće imali 35 godina starosti. Prosečna vrednost parametra FT4 iznosi 1,28 nmol/l, a uzima vrednosti u intervalu od minimalno izmerenih 0,17 nmol/l do maksimalno izmerenih 4,88 nmol/l. Polovina posmatranog broja pacijenata imala je vrednost FT4 do 1,23 nmol/l, dok je kod druge polovine vrednost ovog parametra u intervalu od 1,23 4,88 nmol/l. Drugi posmatrani parametar je TSH čija prosečna vrednost u analiziranom uzorku iznosi 5,13 nmol/l. Madijalna vrednost za ovaj parametar iznosi 2,83 nmol/l i značajno je niza od utvrđene aritmetičke sredine, što ukazuje da je serija vrednosti TSH asimetrična. Ovaj parametar karakteriše i izrazita varijabilnost što mereno koeficijentom varijacije iznosi skoro 213 %. Velika varijabilnost izmerenih vrednosti i asimetričnost karakteriše i parametar Anti-TPO. Vrednost aritmetičke sredine ovog parametra iznosi 149,28 nmol/l i izrazito je veća od utvrđene medijalne vrednosti koja iznosi 10,29 nmol/l. Minimalno izmerena vrednost ovog parametra je 1,07 nmol/l, dok je maksimim neuporedivo veća vrednost i iznosi 895 nmol/l. 23

29 Detaljniji uvid u strukturu starosti pacijenata pruža distribucija frekvencija (tabela 3). Vrednosti iz tabele 3 pokazuju da su samo dva pacijenta mlađa od dvadeset godina i oni su u ukupnom broju pacijenata zastupljeni sa 2,2 %. Dvadeset osam pacijenata je starosti od godina i u ukupnom broju su zastupljeni sa 31,1 %. Najveći broj pacijenata bio je iz starosne grupe godina (njih 35) a u ukupnom broju su zastupljeni sa oko 39 %. U starosnoj grupi godina bilo je 23 pacijenta, što procentualno iznosi 25, 6 % od ukupnog broja pacijenata. Tabela 3. Distribucija frekvencija starosti pacijenata Interval starosti Frequency table: starost K-S d=,08764, p>.20; Lillefors p<,10 Frekvencija Kumulativ frekvencija Struktura Cases Kumulativ strukture % 0,00 20, ,2 2,2 20,00 40, ,1 33,3 40,00 60, ,9 72,2 60,00 80, ,6 97,8 80,00 100, ,2 100,0 Ukupno ,0 100,0 Na osnovu utvrđene frekvencije i izračunate strukture dat je i grafički prikaz (grafikon 1) koji ilustruje navedene zaključke. Grafikon 1. Starosna struktura pacijenata 2,2% 2,2% 25,6% 38,9% 31,1%

30 Standardne parametarske statističke metode imaju za pretpostavku da su analizirani podaci iz uzorka po svom obliku bliski normalnoj raspodeli. U tom slučaju rezultati analize dobijenu primenom parametarskih metoda mogu se smatrati validnim. Kada se utvrdi da podaci značajno odstupaju od Normalne raspodele za analizu je adekvatnije koristiti neparametarske postupke. Starost pacijenata je promenljiva koja ne odstupa značajno od Normalne raspodele, što pokazuje dati grafički prikaz (grafikon 2). U okviru ovog grafičkog prikaza izveden je i Kolmogorov-Smirnov test koji uz grafički datu raspodelu starosti pacijenata potvrđuje da je ova pojava bliska Normalnoj raspodeli. Grafikon 2. Raspodela pacijenata na osnovu godina starosti 50 Histogram: starost K-S d=,08764, p>.20; Lilliefors p<,10 Expected Normal Broj pacijenata- frekvencija Starost pacijenata Ostale analizirane pojave, odnosno posmatrani parametri krvi, FT4, TSH i Anti-TPO značajno odstupaju od Normalne raspodele. To pokazuju grafički prikazi raspodele pacijenata na osnovu izmerenih vrednosti ovih parametara u uzorcima krvi i u okviru njih dati rezultati Kolmogorov-Smirnov testa (grafikon 3, 4 i 5). Na osnovu grafičkog prikaza raspodele pacijenata na osnovu vrednosti parametra FT4 (grafikon 3) može se izvesti zaključak da je kod većine pacijenata izmerena vrednost ovog parametra u granicama refenentnih vrednosti, odnosno u intervalu od 0,69 1,72 nmol/l. 25

31 Grafikon 3. Raspodela pacijenata na osnovu vrednosti parametra FT4 80 Histogram: FT4 K-S d=,27366, p<,01 ; Lilliefors p<,01 Expected Normal 70 Broj pacijenata-frekvencija Parametar FT4 Grafički prikaz raspodele pacijenata na osnovu vrednosti parametra TSH (grafikon 4) pokazuje da je oko 98 % izmerenih vrednosti skoncentrisano u intervalu od 0-20 nmol/l. Grafikon takođe pokazuje da kod izmerenih vrednosti ovog parametra postoje autlajeri, odnosno atipične vrednosti koje u velikoj meri odstupaju od većine ostalih i koje mogu dovesti do nerealnih zaključaka. Broj pacijenata kod kojih se vrednost ovog parametra nalazi u okviru referentnih vrednosti ( 0,3 4,0 nmol/l) je 57, a prosečna vrednost TSH u ovoj grupi iznosi 2,17 nmol/l, što je znatno niže od proseka ukupnog broja pacijenata gde je to 5,13 nmol/l. Zaključak je da autlajeri u ovom slučaju dovode do precenjene vrednosti proseka za skup u celini. Grafikon 4. Raspodela pacijenata na osnovu vrednosti parametra TSH 100 Histogram: TSH K-S d=,32457, p<,01 ; Lilliefors p<,01 Expected Normal Broj pacijenata- frekvencija Parametar TSH 26

32 Grafikon 5. Raspodela pacijenata na osnovu vrednosti parametra Anti-TPO 80 Histogram: anti-tpo K-S d=,32509, p<,01 ; Lilliefors p<,01 Expected Normal 70 Broj pacijenata-frekvencija Parametar Anti-TPO Granična, referentna vrednost za parametar Anti-TPO je 50 nmol/l. Grafički prikaz raspodele pacijenata na osnovu vrednosti ovog parametra (grafikon 5) pokazuje da je veći broj pacijenata skoncentrisan unutar samo jednog intervala vrednosti, a da disperzuja raste sa porastom izmerene vrednosti Anti-TPO. Takođe kod ovog parametra se ne uočava prisustvo autlajera. Ako se posmatra raspodela pacijenata na osnovu izmerenih vrednosti parametara u odnosu na referentne vrednosti (tabela 4) može se uočiti da su vrednosti parametara FT4 i TSH kod većine posmatranih pacijenata u granicama referentnih vrednosti. To se posebno uočava kod parametra FT4 kod koga čak 84 pacijenta imaju normalne vrednosti ovog parametra. Izuzetak je parametar anti-tpo kod koga veći deo posmatranih pacijenata ima vrednost veću od referentne vrednosti. Tabela 4. Raspodela pacijenata prema izmerenim vrednostima parametara u odnosu na referentne vrednosti Vrednosti FT4 TSH anti-tpo u granicama < 50 ispod donje granice 2 < 0,69 5 < 0,3 59 > 50 iznad gornje granice 4 >1,72 28 > 4,0 27

33 Vrednosti koje bi mogle da ukazuju na hipertireozu su snižene vrednosti TSH, a FT4 povišene dok je anti-tpo takođe povišen. Polazeći od toga na osnovu raspodele pacijenata iz tabele 3 zaključuje se da bi kod samo 5 pacijenata izmerene vrednosti FT4, TSH i Anti- TPO ukazivale na moguće poremećaje u radu štitne žlezde. Kako su posmatrane pojave, osim starosti pacijenata, takve da odstupaju od Normalne raspodele u cilju utvrđivanja povezanosti između posmatranih parametara izračunati su Spearmanovi koeficijenti korelacije i testirana je njihova značajnost. U tabeli 5. dati su koeficijenati korelacije posmatranih parametara. Тabela 5. Spearmanova korelaciona analiza posmatranih parametara Spearman Rang korelacija Označene korelacije imaju značaja na p <,05000 Variable Starost FT4 TSH anti-tpo Starost 1,000 FT4 0,207 1,000 TSH -0,104-0,239 1,000 anti-tpo -0,043-0,018 0,335 1,000 Vrednosti u tabeli pokazuju da starost pacijenata nema statistički značajan uticaj na vrednosti parametara FT4, TSH i Anti-TPO. FT4 ima vrlo značajnu saglasnost sa parametromi TSH. Povećanje FT4 vrednosti dovodi do smanjenja vrednosti parametra TSH ( r = - 0,239). Parametar TSH utiče na povećanje vrednosti parametra Anti-TPO jer sa ovim parametrima ima statistički značajnu pozitivnu povezanost (r = 0,335). Navedene veze i njihov smer treba uzeti u obzir prilikom donošenja zaključaka o mogućim poremećajima u radu štitne žlezde imajući u vidu da porast vrednosti FT4 dovodi do snižavanja vrednosti TSH, što je navedeno kao jedan od indikatora poremećaja. 28