MAKLUMAT AM KEMASUKAN PELAJAR BARU PROGRAM DIPLOMA, IJAZAH SARJANA MUDA PENDIDIKAN (ISMP), DIPLOMA PENDIDIKAN LEPASAN IJAZAH (DPLI), PASCA SISWAZAH (MASTER DAN PHD) PERKARA Pemeriksaan Kesihatan CATATAN - Menjalani pemeriksaan kesihatan di Hospital/Klinik ATAU Hospital/Klinik Swasat di tempat saudara/i - Sila gunakan borang yang disediakan - Penyerahan borang-borang diwajibkan pada Hari Pendaftaran SYARAT-SYARAT TAWARAN KEMASUKAN Syarat Penerimaan Masuk Tawaran masuk ini adalah tertakluk kepada syarat-syarat berikut: 1.1 Anda lulus pemeriksaan doktor. Lengkapkan Laporan Pemeriksaan Kesihatan, Borang Keizinan Pembedahan, Borang Pengakuan Penyakit (muka surat 1 hingga 7). Universiti berhak mendapatkan pendapat kedua (second opinion) untuk memastikan sama ada anda benar-benar sihat untuk belajar. 1.2 Menjalani pemeriksaan kesihatan sama ada di Hospital/Klinik Kerajaan ATAU Hospital/Klinik Swasta di tempat saudara/i dan disahkan oleh Pegawai Perubatan/Pengamal Perubatan yang berdaftar. 1.3 Saudara/i dikehendaki memastikan Borang Keizinan Pembedahan (Borang 3B) telah lengkap dan ditandatangani oleh saksi seperti yang telah dibenarkan. 1.4 Sekiranya pemeriksaan kesihatan tidak dapat dilakukan sebelum pendaftaran atas sebabsebab tertentu, pemeriksaan kesihatan wajib dilakukan di Pusat Kesihatan Universiti Pendidikan Sultan Idris (dengan bayaran terus di kaunter bayaran Pusat Kesihatan pada hari pendaftaran).
LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN MEDICAL EXAMINATION REPORT SILA GUNAKAN HURUF BESAR (PLEASE USE CAPITAL LETTERS) BAHAGIAN 1 Part 1 Untuk Diisi Oleh Calon (To Be Completed By Candidate)) Gambar ukuran paspot (Passport size photo) NAMA PENUH / FULL NAME KEWARGANEGARAAN / NATIONALITY NO. KAD PENGENALAN/NO. PASSPORT / IDENTITY CARD NO. / PASSPORT NO. NO. TELEFON / CONTACT NO. TARIKH LAHIR / UMUR / JANTINA / STA STATUS PERKAHWINAN DATE OF BIRTH AGE GENDER MARITAL STATUS L/ M BUJANG/ SINGLE D D M M Y Y P/ F KAHWIN/MARRIED TAHUN AKADEMIK / ACADEMIC YEAR KOD KURSUS / COURSE CODE SEMESTER / FAKULTI / FACULTY NO. MATRIK / MATRIC NO. NAMA SAUDARA TERDEKAT / PENJAGA / NEXT OF KIN S / GUARDIAN S NAME ALAMAT SAUDARA TERDEKAT / NEXT OF KIN S ADDRESS NO. TELEFON SAUDARA TERDEKAT / NEXT OF KIN S CONTACT NUMBER HUBUNGAN / RELATIONSHIP 1
BAHAGIAN 2- Sila tandakan ( ) dalam kotak yang berkenaan (Part 2 - Please tick ( ) in the relevant box.) Pengisytiharan tahap kesihatan diri sendiri dan keluarga. Sila maklumkan dengan jelas jika anda atau ahli keluarga anda menghidapi penyakit-penyakit berikut. Ahli keluarga adalah ibu, bapa dan adik beradik. (Declaration of self and family illness. Explain in full if you or your family has any of the following illnesses. Immediate family refers to father, mother, brothers / sisters.) SENDIRI KELUARGA MASALAH PERUBATAN (SELF) (FAMILY) Jika Ya sila nyatakan (MEDICAL PROBLEMS) Ya Tidak Ya Tidak (If Yes please state) 1. Kecacatan kekal atau penyakit diwarisi / Congenital or inherited disorder 2. Alahan / Allergy 3. Penyakit mental / Mental illness 4. Sawan, angin ahmar, penyakit saraf yang lain / Fits, stroke, other neurological disease 5. Kencing manis / Diabetes Mellitus 6. Darah tinggi / Hypertension 7. Penyakit jantung atau kardiovaskular / Heart or vascular disease 8. Lelah / Asthma 9. Penyakit tiroid / Thyroid disease 10. Penyakit buah pinggang / Kidney disease 11. Kanser / Cancer 12. Batuk kering / Tuberculosis 13. Ketagihan dadah / Drug addiction 14. AIDS, HIV 15. Sejarah pembedahan / History of surgery 16. Hepatitis B/C 17. Merokok / Smoking 18. Kecacatan anggota, pancaindera/ Deformity of limbs or sensory organ 19. Penyakit lain / Other illnesses (Yes) (No) (Yes) (No) Perubatan semasa (jangkamasa panjang / Current medication (Long term) 1. 3. 2. 4. 2
BAHAGIAN 3 Part 3 *Sekiranya perlu, pelajar adalah dinasihatkan untuk mendapatkan pelalian yang berkaitan dengan nasihat pegawai perubatan. (Students are hereby advised to consult medical officer if vaccination is needed.) SEJARAH IMUNISASI jika berkenaan (IMMUNIZATION HISTORY - where applicable) 1. BCG 2. Hepatitis B 3. Rubella 4. Yellow Fever 5. Meningococcal 6. Typhoid 7. Influenza 8. Lain-lain / Others TARIKH IMUNISASI (DATE IMMUNIZED) Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar. Saya sedia maklum bahawa permohonan saya akan ditolak sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak benar. Saya dengan ini memberi keizinan agar laporan perubatan ini diserahkan kepada pihak universiti. (I hereby certify that the information given above is true. I understand that my application will be rejected if there is any false information given. I hereby give my consent for this medical report to be submitted to the university.) Tarikh / Date Tandatangan calon Signature of candidate 3
BAHAGIAN 4 - PEMERIKSAAN FIZIKAL Part 4 - Physical Examination Untuk diisi oleh Pegawai Perubatan To be filled by examining doctor 1. BASIC MEASUREMENT HEIGHT : m BLOOD PRESSURE : mmhg WEIGHT : kg PULSE RATE : / min BMI : kg/m 2 VISION TEST : Unaided : (R) (L) COLOUR VISION TEST : Aided: (R) (L) NORMAL / ABNORMAL 2. GENERAL EXAMINATION ITEM YES NO COMMENT a. DEFORMITIES b. PALLOR c. CYANOSIS d. JAUNDICE e. OEDEMA f. SKIN DISEASES 3. SYSTEMIC EXAMINATION ITEM NORMAL ABNORMAL COMMENT a. EYES (including funduscopy) b. EARS c. NOSE d. ORAL CAVITY / THROAT e. NECK f. HEART g. LUNGS h. ABDOMEN / HERNIA ORIFICES i. NERVOUS SYSTEM j. MENTAL CONDITION k. MUSCULOSKELETAL SYSTEM 4
BAHAGIAN 5 Part 5 URINE TEST a. ALBUMIN b. SUGAR ITEM DATE TAKEN RESULT BAHAGIAN 6 Part 6 UNTUK PELAJAR ANTARABANGSA SAHAJA (FOR FOREIGN STUDENTS ONLY) URINE FOR DRUGS a. MORPHINE b. CANNABIS ITEM DATE TAKEN RESULT c. AMPHETAMINES TYPE STIMULANT BLOOD TEST ITEM DATE TAKEN RESULT a. HEPATITIS Bs ANTIGEN b. HEPATITIS Bs ANTIBODY c. HEPATITIS C d. VDRL / TPHA e. HIV f. MALARIAL PARASITE g. RUBELLA SEROLOGY CHEST X-RAY INFORMATION CHEST X-RAY NO. DATE TAKEN PLACE TAKEN REPORT 5
BAHAGIAN 7 - PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN Part 7 Certification by the Examining Doctor I hereby certify that I have examined with ID No. / Passport No. on this date and found him/her: IN GOOD HEALTH HAS MEDICAL PROBLEM (please state) IS UNDERGOING TREATMENT FOR: (please state) Date Signature of Doctor : Name of Doctor : Qualification : Official Clinic Stamp : Remarks by UPSI's Medical Officer: Normal Has medical problem (please state) 6
BAHAGIAN 8 Part 8 KEIZINAN PEMBEDAHAN Saya No.K.P/Pasport. Beralamat........ *Ibu bapa /Penjaga kepada... No. Kad Pengenalan No. Matrik... Fakulti Program... Dengan ini dengan rela hati membenarkan Universiti Pendidikan Sultan Idris bertindak sebagai Next of Kin untuk menandatangani borang keizinan pembedahan bagi pihak saya jika berlaku apa-apa kemalangan atau kecederaan yang memerlukan pembedahan terhadap beliau dan mengaku bahawa saya akan melepaskan atau membebaskan tanggungan Universiti Pendidikan Sultan Idris dari sebarang tuntutan sama ada dari pihak saya sendiri atau pihak-pihak lain sekiranya berlaku apa-apa perkara, kesan atau akibat dari pembedahan tersebut. Dihadapan (Nama Saksi)... No K.P / Pasport... Alamat.......... * Potong yang tidak berkenaan....... (Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga ) ( Tandatangan Saksi dan Cop Jawatan ) Tarikh. Perhatian : saksi hendaklah terdiri daripada salah seorang yang berikut : 1. Pegawai Daerah atau Penolong Pegawai Daerah. 2. Penghulu / Penggawa. 3. Pegawai Kerajaan, Pegawai Badan Berkanun atau Majlis Tempatan dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Pegawai yang berkhidmat di Universiti Pendidikan Sultan Idris tidak dibenarkan menjadi saksi) 4. Guru Besar. 5. Pegawai Pendidikan Daerah. 7