MEDICAL EXAMINER S CERTIFICATE / SIJIL PEMERIKSA PERUBATAN

Size: px

Start display at page:

Download "MEDICAL EXAMINER S CERTIFICATE / SIJIL PEMERIKSA PERUBATAN"

Esther Dortha Hensley
6 years ago
Views:

1 MEDICAL EXAMINER S CERTIFICATE / SIJIL PEMERIKSA PERUBATAN PRULADY / PRUESSENTIAL MOTHER CARCINOMA IN-SITU OF BREAST OR CERVIX UTERI BARAH TIDAK MENYERANG PAYUDARA ATAU PANGKAL RAHIM Name of the Life Assured / Nama Hayat Diinsuranskan NRIC Number / Nombor Kad Pengenalan Date of birth / Tarikh Lahir Policy Number / Nombor Polisi The above named is insured with us against the happening of certain contingent events associated with her health. A claim has been submitted on her policy in connection with Carcinoma-in-situ of Breast Or Cervix Uteri and to enable us to assess the claim, we would be grateful for your cooperation in the completion of this form. Penama di atas adalah diinsuranskan dengan kami di atas kejadian luar jangkaan tertentu berkaitan dengan kesihatan nya. Satu tuntutan telah di kemukakan keatas polisi nya berkaitan dengan Barah-tidakmenyerang Payudaya Atau Pangkal Rahim dan untuk membolehkan kami menilai tuntutan tersebut, kami akan berbesar hati di atas kerjasama anda dalam mengisi borang ini. In order for the claim to be valid, the following definition must be fulfilled : - Untuk tuntutan menjadi sah, takrifan yang berikut mestilah ditepati :- Carcinoma-in-situ of Breast Or Cervix Uteri Focal autonomous new growth of carcinomatous cells, which have not yet resulted in the invasion of normal tissues. Invasion means an infiltration and/or active destruction of tissue or surrounding tissue beyond the basement membrane. The disease of Carcinoma-in-situ covered by this policy is limited only to cervix uteri or the breast. The diagnosis of Carcinoma-in-situ must always be positively diagnosed upon the basis of a microscopic examination of fixed tissue additionally supported, in the case of cervix uteri by cone biopsy or colposcopy with cervical biopsy and, in the case of breast, by a biopsy. Clinical diagnosis does not meet this standard. Cervical intraepithelial Neoplasia (CIN) classification including CIN I, CIN II, and CIN III (Severe Dysplasia without carcinoma-in-situ) are specifically excluded. Barah-tidak-menyerang Payudara Atau Pangkal Rahim. Pertumbuhan baru tanpa sebab-sebab luaran sel-sel barah, yang mana belum lagi berkesudahan denagan penyerangaan tisu-tisu biasa. Penyerangan bermaksud kemasukkan dan / atau kemusnahan aktif tisu atau tisu sekeliling melepasi membren asas. Penyakit Barah-tidak-menyerang yang dilindungi oleh polisi ini terhad hanya kepada pangkal rahim atau payudara. Diagnosis Barah-tidak-menyerang mestilah disahkan secara positif di atas dasar pemeriksaan mikroskop pada tisu tetap dengan sokongan tambahan, dalam kes pangkal rahim oleh biopsi kon atau kolposkopi dengan biopsi serviks dan, dalam kes payudara, oleh satu biopsi. Diagnosis klinikal tidak memenuhi pawaian ini. Klasifikasi Servikal intraepithelial Neoplasia (CIN) termasuk CIN II, CIN II dan CIN III ( Displasia Teruk tanpa barah-tidakmenyerang) adalah secara khususnya dikecualikan. PART I / BAHAGIAN I Please tick the condition(s) to which this Medical Report relates: Sila tandakan keadaan-keadaan pada mana Lapuran Perubatan ini berkaitan : 1. Carcinoma-in-situ of breast / Barah-tidak-menyerang Payudara 2. Carcinoma-in-situ of cervix uteri / Barah-tidak-menyerang Pangkal Rahim 1

2 PART II (Medical History Of The Patient) BAHAGIAN I (Sejarah Perubatan Pesakit) 1. Are you the patient's usual Medical Attendant? Yes No Adakah anda Perawat Perubatan pesakit yang biasa? Ya Tidak 2. Over what period do your records extend? From to Untuk tempoh manakah rekod-rekod anda? Dari ke 3. When were you first consulted for the condition(s)? Bilakah anda mula-mula dirujuk untuk keadaan-keadaan ini? 4. What were the presenting symptoms? / Apakah tanda-tanda nya yang ada? 5. When did symptoms first present? / Bilakah tanda-tandanya mula ada? 6. How long had symptoms been present? / Sudah berapa lamakah tanda-tandanya telah ada? 7. Please provide full and exact details of the diagnosis Sila berikan butir-butir penuh dan tepat akan diagnosis. 8. Date of diagnosis / Tarikh diagnosis 9. Date Patient was informed of the diagnosis / Tarikh bila pesakit telah diberitahu akan diagnosis 10. Name and practice of doctor(s) who first diagnosed the patient Nama dan latihan doctor-doktor yang mula-mula mendiagnos pesakit. 2

3 11. Date when the patient first became aware of the condition(s) Tarikh bila pesakit pertama kali menyedari akan keadaan nya. 12. Please provide dates and other details of investigations performed and attach copies of all relevant laboratory reports. Sila berikan tarikh-tarikh dan butir-butir lain akan penyiasatan yang dilakukan dan lampirkan salinansalinan semua lapuran-lapuran makmal yang berkaitan. 13. Please provide details with dates of all operations performed, treatment and medications given. Sila berikan butir-butir dengan tarikh-tarikh semua pembedahan yang telah dilakukan, rawatan dan ubat-ubatan yang diberikan. PART III (The Current Medical Condition) BAHAGIAN III ( Keadaan Perubatan Semasa ) 1. What was the site and histology of the tumour? Please provide a copy of the histology report as it is required to facilitate assessment of the patient s insurance claim. Apakah lokasi dan histologi ketumbuhan? Sila berikan satu salinan lapuran histologi kerana ianya diperlukan untuk memudahkan penilaian tuntutan insurans pesakit. 2. Is there focal autonomous new growth of carcinomatous cells? Adakah terdapat Pertumbuhan baru tanpa sebab-sebab luaran sel-sel barah? 3. Is the lesion a carcinoma-in-situ? / Adakah lesion itu barah-tidak-menyerang? 3

4 4. Is there invasion of normal tissues by the carcinomatous cells? If so, what was the stage of invasion? Adakah terdapat penyerangan tisu-tisu biasa oleh sel-sel karsinoma? Jika ya, di tahap apakah penyerangan itu? 5. Please provide details with dates (including cost) of surgical and medical treatment performed as well as current medication. Sila berikan butir-butir dengan tarikh-tarikh (termasuk kos ) pembedahan dan rawatan perubatan yang telah dilakukan dan juga ubat-ubatah semasa. PART IV (Other Related Information) BAHAGIAN IV ( Lain-lain maklumat berkaitan ) 1. Has the patient previously suffered from the condition(s) specified above or any related illnesses? If yes, please give dates of consultations and the resulting diagnosis. Adakah pesakit sebelum ini telah mengalami keadaan-keadaan yang dinyatakan di atas atau apa-apa penyakit-penyakit yang berkaitan? Jika ya, sila berikan tarikh-tarikh rujukan dan keputusan diagnosis. 2. Please provide the names and addresses of all doctors, hospitals or clinics the patient has been referred or attended to for this condition(s). Sila berikan nama-nama dan alamat semua doctor-doktor, hospital-hospital atau klinik-klinik kemana pesakit telah dirujuk atau dirawat untuk keadaan ini. 3. Is the patient HIV (Human Immunodeficiency Virus) positive? If so, please provide details including the date of diagnosis. Adakah pesakit seorang yang positif HIV ( Virus Kurang Daya Tahan Penyakit )? Jika ya, sila berikan butir-butir termasuk tarikh diagnosis. 4. Please provide details of the patient's personal and family medical history. Sila berikan butir-butir sejarah perubatan persendirian pesakit dan keluarga. 4

5 5. Does the patient smoke cigarettes? If yes, please provide details of the patient s habits in relation to smoking cigarettes (including daily consumption). Adakah pesakit menghisap rokok? Jika ya, Sila berikan butir-butir tabiat-tabiat pesakit berkaitan dengan penghisapan rokok ( termasuk pengambilan harian ). 6. Please provide any further information which may be of assistance to us in assessing this claim. Sila berikan apa-apa maklumat lanjut, yang mungkin dapat membantu kami dalam menilai tuntutan ini. I hereby declare that the above answers are true to the best of my knowledge and belief Saya dengan ini mengakui bahawa jawapan di atas adalah betul pada pengetahuan dan kepercayaan saya yang terbaik. Signature Tanda tangan Practice Stamp/ Cap Latihan Name (printed) / Nama (cetak) Title / Gelaran Jawatan Date / Tarikh We would be grateful if you could attach copies of all relevant reports to enable us to expedite the claim processing. Kami akan berbesar hati jika anda melampirkan salinan-salinan semua lapuran-lapuran yang berkaitan kepada kami untuk membolehkan kami mempercepatkan proses tuntutan. Prudential Assurance Malaysia Berhad ( U) Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, Kuala Lumpur. Tel. No : Fax :

MEDICAL CHECK-UP FORM (for Malaysian Students)

MEDICAL CHECK-UP FORM (for Malaysian Students) (Please complete Part 1 and 2 only. Part 3,4,5 is to be filled by the IIUM Medical Officer only) ARAHAN: SILA ISI DALAM HURUF BESAR INSTRUCTION: PLEASE FILL