DEMENTSUSTE EESTI RAVI- TEGEVUS- JA DIAGNOSTIKAJUHEND

DEMENTSUSTE EESTI RAVI- TEGEVUS- JA DIAGNOSTIKAJUHEND Ülla Linnamägi, Liina Vahter, Kadri Jaanson, Tiiu Tomberg, Siiri-Merike Lüüs, Katrin Gross-Paju, Andrus Kreis, Toomas Toomsoo [Juhend on läbi vaadatud ja aktsepteeritud L. Puusepa nimelise neuroloogide ja neurokirurgide seltsi juhatuse poolt septembris 2006.a.] Dementsuse levimus maailma andmetel on tõusudententsiga ja Eestis on see sündroom aladiagnoositud, moodustades umbes 10 % tegelikest dementsusjuhtudest. Diagnoosi standartideks Eestis on võetud praegu ülemaailmselt heakskiidetud ja üldkasutatavad erinevate dementsuse vormide diagnoosikriteeriumid. Juhendi koostamisel on toetutud Euroopa Neuroloogiaseltside Föderatsiooni poolt kinnitatud dementsuse diagnoosi- ja käsitlusjuhendile, Ameerika tõenduspõhistele praktiseerimisjuhenditele (viited lõpus). Eri dementsuste diagnoosimisel on toetutud hetkel maailmas käibelolevatele diagnoosikriteeriumidele, mis on esitatud juhendi lisana ja mille viited on kasutatud kirjanduse rubriigis. 1. Ravijuhendis sisaldub soovituste iseloomu laad A. Ravistandard. (I klassi tõenduspõhise uuringu alusel, kas adekvaatselt planeeritud kliiniline uuring või meta-analüüs ja süstematiseeritud ülevaade. B. Ravivõimalus (II klassi tõenduspõhisele uuringule toetuv, juhtkontroll või kohortuuring). C. Nõuanne. Soovitus. (III, tõendus mittekontrollitud uuringust või konsensus-otsusest). (vastav iseloomu laad on toodud iga diagnostilise- ja ravisoovituse juures sulgudes) Kõiki artikleid hinnatud vastavalt kvaliteedile tõenduspõhisuse kriteeriumide alusel (I-IV). 1

Sisukord 1. Sihtrühm 2 2. Epidemioloogia 2 3. Ennetus 4 4. Skriining 4 5. Dementsuse diagnostika 4 5.1. Dementsuse definitsioon 4 5.2. Dementsuse sümptomid 5 5.3. Dementsuse diagnoosimine 7 5.3.1. Perearst 7 5.3.2. Ambulatoorne eriarst 7 5.3.3. Spetsialiseeritud keskus 7 6. Nosoloogiline diagnoos 7 6.1. Kerge kognitiivne häire 8 6.2. Alzheimeri tõbi 8 6.3. Dementsus Lewy kehakestega 9 6.4. Frontotemporaalsed dementsused 9 6.5. Vaskulaarne dementsus 10 7. Dementsuse neuropsühholoogiline diagnoos 11 7.1. Neuropsühholoogiline häire eri dementsuste korral. 12 8. Radioloogilised uuringud dementsuse korral 13 9. Dementsus ja autojuhtimine 16 10. Dementsuste ravi 17 10.1. Kognitiivsete häirete ravi 17 10.2. Käitumise- ja psüühikahäirete ravi 21 11. Dementsuste staadiumid 26 12. Lisad 28 13. Kasutatud kirjandus 37 Lk 2

1. Sihtrühm Ravijuhendi sihtrühm on neuroloogid, psühhiaatrid, kes püstitavad diagnoosi ja alustavad ravi ning otsustavad koos hooldajaga selle katkestamise üle. Oluliseks sihtgrupiks on neuropsühholoogid ja radioloogid, kellelt abiuurimismeetoditest saadud lisaandmed on vajalikud dementsuste diagnoosimisel. Teiseks sihtgrupiks on perearstid, kes vastutavad esmase skriiningu, üldsomaatilise seisundi hindamise, vajalike abiuuringute teostamise ja spetsialisti konsultatsioonile suunamise eest, samuti ravi jätkamise eest. Nii perearstide- kui koduõendusteenuse eest vastutavad õed tegelevad esmase nõustamisega ja kriisisituatsioonis olevate dementsusega inimest kooldavate perede suunamisega perearstide konsultatsioonile. Õenduse esindajad vastutavad ka lõppstaadiumis patsientide hoolduse eest, toetudes finaalstaadiumis patsiendi ravistandarditele. 2. Epidemioloogia Enamik dementsussündroomi kahtlusega patsiente jääb diagnoosimata, kuna hooldajad kaebusi ei edasta. Kindla nosoloogilise diagnoosini ei jõua patsiendid, keda käsitletakse ainult perearsti poolt. Diagnoosita jääb umbes 75% mõõdukatest ja rasketest juhtudest ning rohkem kui 95% kerge kahjustusega juhtudest (1). Dementsuse diagnoosi levimus maailmas läbiviidud andmetele toetudes on ca 6-8% üle 65 aastaste populatsioonist (2,3). Prognoosijärgset rahvastiku demograafilist situatsiooni arvestades selle diagnoosiga inimeste osakaal rahvastikus suureneb (4). Kindlateks riskifaktoriteks sagedasemaile (50-75% juhtudest) dementsusega kulgevale haigusele, Alzheimeri tõve tüüpi dementsus (AD), on vanus, ApoE genotüüp ja AD juhud perekonnas. Mõõduka tugevusega riskifaktoriteks on madal haridustase ja kardiovaskulaarsete riskifaktorite esinemine anamneesis (ülevaateks 5,6). Teiste neurodegeneratiivsete dementsuste riskifaktoreid pole leitud. Vaskulaarse dementsuse (VD) korral langevad riskifaktorid kokku vastava põhihaiguse riskifaktoritega. 3

3. Ennetus Medikamentoossed haigust ennetavad preparaadid pole tõenduspõhist kinnitust leidnud. Haiguse ilmnemist võivad edasi lükata vaimselt, füüsiliselt ja emotsionaalselt aktiivne eluviis ja sotsiaalse stimulatsiooni olemasolu (7-11). 4. Skriining Üldpopulatsioonis üle 65-aastaste ja kaebusi mitteesitavate isikute skriining pole otstarbekas, kuna skriiningtestide abil kerget defitsiiti ei ole võimalik leida. Erandiks on juhud, kui kaebusi esitavad lähedased või pereliikmed. Kõigil patsientidel, kellel kas ta enda või lähedaste sõnul esineb mäluhäire või igapäevategevust segav tagasilangus varem parema vaimse seisundi juurest, peaks esmatasandi arst läbi viima skriiningtestina vaimse seisundi miniuuringu (Mini Mental State Examination, MMSE) (12). Kui esimene testimine annab normitulemuse, siis peaks kordama seda häire süvenemisel 1-2 aasta möödudes. Kui lähedaste sõnul esineb varasema võimekuse vähenemine, siis vaatamata normitulemusele on soovitav neuropsühholoogiline uuring. 5. Dementsuse diagnostika Dementsussündroomi diagnoos on kliiniline diagnoos, mis põhineb sümptomite kirjeldamisel ja adekvaatsel anamneesil. Seisundi objektiviseerimiseks on neuropsühholoogilised testid ja igapäevatoimingute võime hindamine. Haiguse raskusastme määramisel toetutakse kirjeldavale hinnangule. 5.1. Dementsuse definitsioon. Dementsussündroomi diagnoositakse kliinilise pildi ja anamneesi põhjal, välistades üldsomaatilised haigused ja toetudes Eestis diagnoosistandardiks olevatele RHK 10 diagnoosikriteeriumidele. RHK10/1992 Psüühika ja käitumishäirete klassifikatsioon defineerib dementsuse (F00-F03) kui kroonilise või progresseeruva kuluga sündroomi, mille korral on häiritud mitu kõrgemat kortikaalset funktsiooni (s.h mälu ja mõtlemine) ning need on väljendunud määral, et see häirib igapäevaseid 4

toiminguid ja aktiivsust. Kindla diagnoosi püstitamiseks peavad sümptomid olema kestnud vähemalt 6 kuud. Teadvuse seisund ei tohi olla häiritud (13). Dementsussündroomi laiendatud diagnoosikriteeriumid (14). A. Patsiendi anamneesi ja vaimse seisundi hindamise alusel peavad dementsuse korral esinema vähemalt kaks allnimetatud häirest. a. Kahjustatud õppimisvõime ja kahjustatud uue informatsiooni talletamisvõime (häirunud lühiajaline mälu). b. Häiritud komplekssete ülesannete täitmine. c. Arutlusoskuse häire (abstraktse mõtlemise häire). d. Kõnehäire (afaasia). e. Ruumitaju ja orientatsioonihäire (konstruktiivne apraksia, agnoosia). B. Punktis A toodud kognitiivsed häired segavad professionaalset tegevust, igapäevast sotsiaalset tegevust või isikutevahelist suhtlemist. C. Kognitiivsed häired viitavad varasema seisundi halvenemisele. D. Kognitiivne häire pole tingitud deliiriumist. E. Kognitiivne häire pole tingitud muust psühhiaatrilisest haigusest. Diagnoosimisel on määrav põhjalik anamnees, mida peaks kindlasti võtma lähedaselt hooldajalt. 5.2. Dementsuse sümptomid Dementsusega diagnoosimise aluseks on kognitiivse võimekuse vähenemine, ravi vajavad käitumis- ja psüühikahäired. Puude ulatuse määrab igapäevatoimingutega hakkamasaamise järk-järguline vähenemine. Kognitiivsed sümptomid Dementsuse korral võivad esineda erinevad kognitiivsed häired, mis omakorda võivad põhjustada käitumis- ja psüühikahäireid. Nendeks on tähelepanuhäire amneesia (mälu ebaloomulik halvenemine), agnoosia (suutmatust ära tunda asju, isikuid ja kohti, mida varem on hästi tuntud), afaasia (oskamatus kasutada kõnet või sellest aru saada juhtudel, kui kõnefunktsioon on olnud normaalselt arenenud), apraksia (võimetus 5

eesmärgipärast ja varem osatud motoorset tegevust planeerida ning lõpule viia). Kaasneda võivad ka kõne-, kirjutamis- ja lugemisvõime puudulikkus, ruumitaju ja orientatsioonihäired, järeldamis- ja arutlusoskuse vähenemine. Psüühika- ja käitumishäired. Dementsusega võivad 50%-75%-l haigestunutest kaasneda käitumis- ja isiksuse muutus. Sagedaseim käitumishäire on agiteeritus. Seda defineeritakse kui mittekohast motoorset või sõnalist käitumist, mida ei ole võimalik seletada rahuldamata vajadustega või segasusseisundiga (15). Psühhootilistest häiretest esineb kõige rohkem luulumõtteid, mis on tavaliselt paranoilise iseloomuga. Sageli on luulumõtted agressiivse käitumise põhjustajad. Hallutsinatsioonid on kõige rohkem seotud kuulmise ning nägemisega, ning need võivad süvened halva valgustuse korral (15). Üheks sümptomiks on haigestunu kalduvus ekselda ja eksida, st pidev soov või vajadus kuhugi minna. Hilisemates staadiumides tekib kalduvus nähtava põhjuseta valjult hõikumine ja kriiskamine, (sel juhul tuleb mõelda ka valusündroomi esinemise võimalusele). Mõõdukas depressioon esineb 10%-l mõõduka dementsuse juhtudel ja 5,3%-l raske dementsuse juhtudel. Meeleoluhäire kurbusena esineb sagedamini, üle pooltel juhtudest ja sellele kaasneb sageli ärevus või apaatia (16). 5.3. Dementsuste diagnoosimine Dementsuse põhjusi on üle 50 (lisa 1). Ravijuhend käsitleb nelja sagedasemat dementsust, mille korral juhtivaks ja diagnoosi aluseks olevaks põhisümptomiks on dementsussündroom. Neurodegeneratiivsetest dementsust põhjustavatest haigustest käsitleb ravijuhend Alzheimeri tõbe, dementsust Lewy kehakestega, frontotemporaalseid dementsusi ja vaskulaarset dementsust. Sekundaarseid dementsusi käsitletakse diferentsiaaldiagnostilisest aspektist. 6

5.3.1. Perearst. Kui MMSE ja anamneesi tulemusel jääb kahtlus dementsussündroomile, siis peab esimeses ravietapis toimuma somaatiliste dementsust põhjustada võivate haiguste välistamine ja ravimite koostoimete analüüs. Kliinilise ja biokeemilise vereanalüüsid ja lisauuringud viiakse läbi näidustuse esinemisel (vt lisa 1, dementsuse põhjused). 5.3.2. Ambulatoorne eriarst (psühhiaater, neuroloog). Selles etapis tehakse neuroloogilise ja psühhiaatrilise seisundi hindamine. Sekundaarsete dementsuste välistamiseks (intrakraniaalsed ekspansioonid, normaalrõhu hüdrotseefalus) peab kõigil dementsusega inimestel olema tehtud kompuutertomograafiline uuring (KT) peast, näidustuse esinemisel magnettomograafiline (MRT) uuring. Välistama peab ka depressiooni, ravimmürgistuse ja ravimite koostoimete võimaluse. Vajadusel teostada lisauuringud. Kerge kognitiivse häire kahtlusel suunatakse patsient keskusse, kus on võimalik neuropsühholoogiline hindamine (spetsialiseeritud keskusse). 5.3.3. Spetsialiseeritud keskus. Kui eelnevates seda tehtud ei ole, siis peaks esimesena välistama dementsuse (osaliselt) ravitavad ja sekundaarsed neuroloogilised või mitteneuroloogilised põhjused (lisa 1). Kui eriarsti poolt (ambulatoorselt või statsionaaris) on dementsuse sekundaarsed põhjused on välistatud, siis peab vastavalt diagnoosikriteeriumidele määrama dementsuse täpsustatud nosoloogilise diagnoosi. 6. Nosoloogiline diagnoos. Spetsialiseeritud keskuses peab kliinilise leiu, haiguse kulu ja anamneesi alusel täpsustama dementsuste nosoloogilise diagnoosi. Seda saab teha iga üksiku haigusjuhu andmete võrdlemisel konkreetse haiguse diagnoosikriteeriumitega. Vajadusel seisundi eristamiseks on vajalikud täiendavad visualiseerimisuuringud (MRT, SPET) ja/või laboratoorsed uuringud (nt liikvorianalüüs on vajalik neuroinfektsiooni või paraneoplastilise sündroomi kahtlusel). 7

6.1. Kerge kognitiivne häire Kerge kognitiivne häire (KKH) (Mild Cognitive Impairment) võib, kuid ei pruugi osutuda dementsuse eelnähuks. Nimetatud inimesed vajavad erilist jälgimist. RHK-10 kirjeldab kolme kategooriat (kood F 06.7). Praegu aktsepteerituimad RC Peterseni poolt formuleeritud KKH kriteeriumid ja need on Eestis diagnoosimise aluseks. Kõige sagedaseim on amnestilist tüüpi KKH, millest võib suurema tõenäosusega kujuneda AD, teiste vormide puhul on see tõenäosus väiksem. KKH diagnoosimisel ei saa toetuda MMSE-le, vajalik on neuropsühholoogiline uuring (17,18). KKH diagnoosikriteeriumid. Amnestilist tüüpi KKK diagnoosikriteeriumid Kaebus mäluhäirele, soovituslikult kinnitatud ka hooldaja poolt Objektiviseeritud kinnitus lähimälu häirele (vanust arvestava standardi alusel) Teised kognitiivsed funktsioonid normaalsed Oluliselt ei ole häiritud tööülesannete täitmine, tavaline sotsiaalne tegevus igapäevatoimingud Ei vasta dementsuse diagnoosikriteeriumidele. Soovituslik käsitlustaktika. Neuroloogi konsultatsioon koos neuropsühholoogi hinnanguga. Dünaamiline neuropsühholoogiline uuring vastavalt vajadusele esimese kahe aasta jooksul, mitte sagedamini kui 1-aastase intervalliga. Kohustuslik käsitlustaktika. Depressiooni ja ärevuse hindamine, vajadusel ravi (eriarst ja perearst). Dünaamiline jälgimine perearsti poolt. Kui tekivad probleemid igapäevaelu toimingutega, siis suunata uuesti eriarsti konsultatsioonile. 6.2 Alzheimeri tõve tüüpi dementsus Diagnoosi kriteeriumid Alzheimeri tõve tüüpi dementsus (AD) on kõige sagedasem dementsuse põhjus, moodustades üle poole kõigist dementsuse juhtudest (F00, G30). AD diagnoosimisel peab kasutama NINCDS-ADRDA kriteeriume (19) (lisa 2). Kognitiivsetest häiretest tulenevad probleemid igapäevaelu toimingutega. Lisast 3 võib leida näiteid, millised ülesanded haiguse eri staadiumides raskusi põhjustavad. 8

Käitumisprobleemidest esineb agiteeritus, agressiivsus, negativism nii sõnades kui tegudes, hõikumine, eesmärgipäratu tegevus, kalduvus ekselda, asjade peitmine ja otsimine, kahtlustamine. Võib esineda isiksuse muutus; pidurdamatus, taktitus ja kohatu impulsiivsus. Neuroloogilist koldesümptomaatikat esile ei tule, kuid ilmneda võib rigiidsust, müokloonust ja epileptilisi hooge, seda põhiliselt haiguse hilisstaadiumides. Alzheimeri tõve staadiumid AD jaguneb viieks staadiumiks. Mõnel juhul kulgeb haigus kiiremini ning staadiumid läbitakse lühema ajaga, enamasti varasema algusega juhtudel siis, kui esmasümptomid ilmnevad enne 60. eluaastat. Kõrgemas eas alanud haigus kulgeb pikaldasemalt ja võib kesta kuni 20 aastat. Keskmiseks kestuseks loetakse 7 aastat. Staadiumide kirjeldus lisas 4 (20). 6.3. Dementsus Lewy kehakestega e. Lewy kehakeste dementsus Diagnoosimise aluseks peaksid olema konsensuskonverentsidel võimaliku ja tõenäose Lewy kehakeste dementsuse (LD) kriteeriumid (21,22) (lisa 5). Dementsuse ja parkinsonistliku sündroomi tekke vahe ei tohi olla enam kui 12 kuud. Parkinsonistlik sündroom on algul vähe väljendunud ning ilmneb tavaliselt bradükineesia ja rigiidsusena (ca 90%-l) ning rahutreemorina (ca 50%-l). Iseloomulikud on komplekssed nägemishallutsinatsioonid. LD-le korral esinevad REM unhäired ja autonoomsete funktsioonide häired (ortostaatiline hüpotensioon, kusepidamatus). LD korral võib kognitiivsete võimekus päeva lõikes fluktueeruda. Enamasti kõigub tähelepanuvõime ja reageerimiskiirus. 6.4. Frontotemporaalsed dementsused Spetsialiseeritud keskustes peab eristama haigusgrupi kuuluvat kolme alavormi: frontotemporaalset dementsust, primaarset progresseeruvat (mittesoravat) afaasiat ja semantilst afaasiat assotsiatiivse agnoosiaga. Nende alavormide kliinilised kirjeldused on antud Lundi ja Manchesteri konsensuskonverentsi diagnoosikriteeriumides (23,24). (lisa. 6). Diagnoos põhineb kliinilisel kirjeldusel ja neuropsühholoogilisel hinnangul. 9

Frontotemporaalsete dementsuste (FD) gruppi kuulub seitse erineva histopatoloogilise leiuga haigust, millest senini on tuntud dementsus Picki tõvest ja see on ka ainsana rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis (F02.0, G 31.0). Picki tõbi algab tavaliselt 50.-60. eluaasta vahel. Iseloomulikud on isiksuse muutused, käitumishäired ja sotsiaalsete vilumuste vähenemine, mis võivad eelneda neuropsühholoogilistele muutustele. Mälu, ruumitaju ja arvutusoskus säilub kauem. Küllaltki iseloomulik on afaasia. Visualiseerumisel võib ilmneda frontaalsagara ja temporaalsagara eesmise osa atroofia. Neuroloogilisi sümptomeid tavaliselt ei esine. 6.5. Vaskulaarne dementsus. Vaskulaarse dementsuse (VD) diagnoosimisel järgida NINDS-AIREN-i kriteeriume (25) (lisa 7). Diagnoos peab peegeldama etioloogiat ning vastama küsimusele, kas VD on põhjustanud krooniline isheemia või ajuinfarkt, emboolia, ateroskleroos, arterioskleroos, amüloidangiopaatia või hüpoperfusioon. VD alatüübid VD grupi moodustavad erinevad, st erinevad vaskulaarsel alusel kujunenud patoloogilised muutused ajus. RHK-10 põhjal jaguneb VD järgnevalt (13): 1. Ägeda algusega VD kujuneb kiiresti pärast korduvaid ajuinsulte, kas pärast tserebrovaskulaarseid tromboose, embooliaid või hemorraagiaid. Erandjuhtumil võib põhjuseks olla ka üksik laiaulatuslik ajuinfarkt. 2. Multiinfarktne (valdavalt kortikaalne) VD kujuneb järkjärguliselt korduvate väiksemate isheemiliste episoodide järel, mis põhjustavad ajukoe kumuleeruva kahjustuse. 3. Subkortikaalset VD iseloomustavad kõrgevererõhktõbi anamneesis ja isheemilised kahjustuskolded ajupoolkerade sügavuses valgeaines. Ajukoor on tavaliselt kahjustamata ja see on vastuolus kliinilise pildiga, mis võib olla sarnane ADga. Kui esineb valgeaine difuusne demüelinisatsioon, võib diagnoosida Binswangeri entsefalopaatiat. 10

4. Segatüüpi (kortikaalne ja subkortikaalne) VD esineb juhtudel, kui nii kortikaalseid kui subkortikaalseid komponente võib oletada kliiniliste nähtude, uuringute tulemuste (kaasa arvatud autopsia) või mõlema alusel. Subkortikaalne arteriosklerootiline entsefalopaatia e. Binswangeri tõbi, on nii kliiniliselt kui ka neuropatoloogiliselt selgelt eristatav VDst. Tegemist on isheemilise periventikulaarse leukoentsefalopaatiaga, mille põhjuseks on enamasti kõrgvererõhktõvest tulenev arteriopaatia ja sellest tingitud hüpoksia ja isheemia aju verevarustuse piirialadel. Perekondliku variandi korral tekib see haigus riskifaktorite puudumisel ja avaldub varasemas eas kui sporaadilistel juhtudel. Seda nimetatakse tserebraalseks autosoom-dominantseks arteriopaatiaks subkortikaalsete infarktidega ja leukoentsefalopaatiaga ning tuntud on see haigus akronüümina CADASIL. Vaskulaarse ja degeneratiivse dementsuse eristamisel võivad esineda diagnostilised raskused, kui inimene saab insuldi. Anmneesist tuleb täpsustada, kas mälu ja igapäevaeluga hakkamasaamisprobleemid on esinenud varem või on esmaselt tekkinud seoses ägeda haigestumisega. Kui varasematele mäluprobleemidele lisandub insult, mis süvendab kognitiivset düsfunktsiooni, on tegemist segatüüpi dementsusega.. 7. Dementsuste neuropsühholoogiline diagnoos Neuropsühholoogiline hindamine tuleb läbi viia KKH ja kõikide dementsuste korral, eriti algstaadiumis. Neuropsühholoogilise uuringu käigus hinnatavad funktsioonid. Dementsuse neuropsühholoogilise hinnangu andmiseks soovitatakse NINCDS- ADRDA kriteeriumide alusel hinnata kaheksat olulisemat funktsiooni mälu, keelelised võimed, arusaamine (analüüsivõime), tähelepanu, probleemilahendusoskused, täidesaatvad funktsioonid, orientatsioon, praksis, gnosis ja funktsionaalne toimetulek. Lisaks tuleb hinnata nägemis-ruumilisi võimeid. Hindamismeetodite valik peab olema paindlik. See sõltub olemasolevatest võimalustest, patsiendi hetkeseisundist ja haiguse raskusastmest. Iga valdkonna kohta tuleb anda mingi otsus (häire/häire puudumine), viidates kliinilisele kirjeldusele ja vähemalt kahele läbi viidud normeeritud neuropsühholoogilisele testile. 11

7.1. Neuropsühholoogiline häire eri dementsuste korral. Kerge kognitiivne häire võib olla väga heterogeenne. Arvatakse, et amnestilist tüüpi kahjustus areneb pigem ADks, mitmene kerge kahjustus võib progresseeruda nii ADks, vaskulaarseks dementsuseks kui ka jääda püsima KKH seisundisse. Kahjustus, mis avaldub selgelt mõnes muus kognitiivses funktsioonis kui mälu, võib progresseeruda subkortikaalseteks või kortikaalseteks dementsusteks (26). KKH diagnoosi korral esinevad kaebused mälu käepärasuse langusele ja see kinnitub hooldaja hinnangu ja neuropsühholoogiliste testide alusel. Peamiselt on kahjustatud mälu, muudes kognitiivsetes funktsionides olulist langust ei esine. KKH puhul ei ole MMSE tundlik. Selle diagnoosi kahtlusel soovitatakse põhjalikumat neuropsühholoogilist hindamist. Eesti tingimustes tuleks inimene suunata edasi spetsialiseerunud keskusse diagnoosi täpsustamiseks. MMSE tulemus alla 24 punkti, s.t dementsuse olemasolu välistab KKH diagnoosi. AD korral on häiritud eeskätt mäluga seonduv. Esineb episoodilise mälu halvenemine, eriti haiguse sümptomaatilise staadiumi algust salvestatud perioodi kohta. Häiritud on meeldejäetu hilisem meenutamine ja see aitab AD eristada depressioonist ja KKH-st. Sõnade genereerimine on häiritud ning nimetamine raskendatud ( õige ümber keerutamine, ümbersõnastamine). Täidesaatvad funktsioonid ja tähelepanu häiruvad haiguse varases staadiumis. Tähelepanu ümberlülitamine on aeglasem, ebasobivaid vastuseid on raske vältida ning kognitiivne paindlikkus on vähenenud. Nägemistähelepanuon kahjustatud, raske on eristada olulist mitteolulisest. Keeleline eneseväljendus ja spontaanne kõne on häiritud. Algstaadiumis on kõne grammatiliselt õige, kuid lihtsustunud. Hilisemas staadiumis tekib agrammatism, kõne vaesustub. Sagedasti kasutatavad sõnad säilivad kõnepruugis kauem kui harva kasutatavad. Tekstist arusaamine muutub raskemaks ja lõpuks kaob. Frontotemporaalsete dementsuste korral kognitiivne paindlikkus väheneb, patsienti iseloomustab jäigalt sihikindel tegutsemine, täidesaatvaid funktsioone hindavate testide tulemus halveneb. Esinevad raskused tegevuste planeerimisel, vigade leidmisel ja parandamisel. Käitumine on sageli seotud konkreetse stiimuli ja keskkonnaga (esineb ehholaalia ja ehhopraksia). Kõne on ladus ja grammatiliselt õige, kuid stereotüüpne, 12

tühi ning sisu kordav. Haiguse alguses on mälu hea, häire esinemisel võib põhjuseks olla pigem madal motivatsioon. Sageli esinevad konfabulatsioonid. FD eristamiseks AD-st on testitulemustes tähelepanuhäire ja täidesaatvate funktsioonide suurem kahjustus kui AD korral. AD-ga võrreldes tekivad haiguse varases staadiumis isiksuse muutused ning rohkem on apaatsust ja pärsitust. Mälu püsib kauem ning selle hindamisel ilmnevad puudujäägid eriti semantilises mälus, nägemis-ruumiline mälu on parem. FD-ga inimene on vähem depressiivne kui AD diagnoosi puhul. Kognitiivse kahjustuse iseloom Lewy kehakeste dementsuse korral sarnaneb subkortikaalsele kahjustusele. Rohkem esineb hallutsinatsioone. Defitsiit ilmneb kõige väljendunumalt täidesaatvates funktsioonides (sõnade genereerimine, verbaalne voolavus) ja nägemis-ruumilistes võimetes. LD korral on täidesaatvad funktsioonid rohkem ja mälu vähem kahjustatud kui AD korral. Vaskulaarse dementsusega kaasneb domineerivalt täidesaatvate funktsioonide kahjustus, häiritud on tegevuse planeerimine ja eesmärkide püstitamine ning tähelepanu. Psühhomotoorne/vaimne kiirus on oluliselt aeglustunud. Võib esineda anosognoosia ja neglekt. Neuropsühholoogiliselt on VD eristamine ADst keeruline. VD juhtudel on täidesaatvad funktsioonid halvemad kui AD korral, pikaajaline (verbaalne) mälu parem kui AD haigetel. Probleeme tekitab tähelepanu ja järeldamisoskus vahelduvate ülesannete täitmisel. Verbaalne episoodiline anterograadne mälu on parem ning motoorne ja kognitiivne kiirus halvem kui AD korral. Kõne hindamisel ilmnevad probleemid kõne motoorses tekitamises. Ei esine erinevusi üldise intelligentsuse taseme, mitteverbaalse pikaajalise mälu, motoorika ja ruumitaju aspektides. VD korral esineb sagedamini depressiooni (26). 8. Radioloogilised uuringud dementsuse korral Radioloogilisi uuringuid eesmärgiks dementsuse korral on: ravitavate või reversiibelse kuluga haiguste kindlakstegemine, nt aeglase kasvuga ajutuumorid, ajuvälised kroonilised hematoomid, normaalrõhu hüdrotsefaalia, Wernicke entsefalopaatia, metaboolsed ja toksilised ajukahjustused jt (27,28); ajukahjustuste diagnoosimine, mis võivad viidata dementsuse etiopatogeneetilistele teguritele, nt peaaju traumaatiline kahjustus, aju vaskulaarsed haigused, AIDS jt 13

aju mahuliste muutuste vs normaalse vananemisega seotud muutuste hindamine; hipokampuse ja entorinaalkorteksi atroofia identifitseerimine võimalikult varases staadiumis. erinevate neurodegeneratiivsete haiguste diferentsimine (nukleaardiagnostika). KT on kasutusel skriininguuringuna makroanatoomiliste struktuursete muutuste esiletoomiseks, eriti supratentoriaalsete protsesside diagnoosimisel (29) ja ajuatroofia ulatuse hindamisel. Enamasti piisab natiivuuringust, kuid diferentsiaaldiagnostilistel kaalutlustel võib osutuda vajalikuks kontrastaine manustamine. MRT võimaldab esile tuua koelisi muutusi dementsusega seotud spetsiifilistes ajustruktuurides, täpsemini hinnata atroofiast haaratud ajuosi ja neid eristada normaalse vananemise korral olevatest muutustest. MRT võimaldab täpsemini hinnata ka peaaju valgeaine koldelisi ja difuusseid muutusi, mis on iseloomulikud vaskulaarsele dementsusele (30). Eriti oluline on MRT osa subkortikaalsete dementsuste korral, sest subkortikaalsed struktuurid pole KTs täiel määral hinnatavad. Piltdiagnostilisel uuringul hinnatakse ajusiseste ja ajuväliste liikvoriruumide laiust, iseloomustatakse ajuatroofia sümmeetrilisust, tuues välja atroofiast enam haaratud piirkonnad (eelkõige otsmiku-, oimu- ja kiirusagarad). Kontrastainet degeneratiivsete muutuste korral ei kasutata. MRT-uuring tehakse nii T1- kui T2-režiimis (võimalusel FLAIR-sekventsis) kogu aju anatoomia ja koeliste muutuste hindamiseks ning lisaks T1-režiimis koronaaltasapinnas risti hipokampuse pikiteljega 2 3 mm kihiga hipokampuste atroofia hindamiseks. Vajadusel kasutatakse kvantitatiivseid hindamismeetodeid või poolkvantitatiivset skaalat. Hindamisel tuleb arvestada ealisi muutusi vananemisel. Funktsionaalsed uuringud aitavad muutusi esile tuua varases staadiumis. Eelkõige uuritakse ajukoe perfusiooni ja metabolismi ning selgitatakse välja suuremate muutuste lokalisatsioon. Perfusiooni uurimiseks kasutatakse vastavalt võimalustele kas KT- või MRT-meetodit (seeriauuring kontrastainega), ühefootonilist emissioontomograafiat (SPET) või positron-emissioontomograafiat (PET); metabolismi uurimiseks kasutatakse MR-spektroskoopiat (MRS), SPET- või PET-uuringut. 14

Radioloogilised muutused dementsuse eri vormide puhul. Normaalse vananemise korral esineb ajumahu üldine vähenemine ilma oluliste sagaratevahelise erinevusteta. Ajuväliste ja ajusiseste liikvoriruumide laienemine toimub paralleelselt alates viiendast eludekaadist, metaboolseid muutusi PET-uuringul ei ilmne. Üle 60 aasta vanustel inimestel täheldatakse hipokampuse ja amügdala mahu vähenemist ja temporaalsarve laienemist. Infratentoriaalsed liikvoriruumid laienevad hiljem kui supratentoriaalsed liikvoriruumid. Asümmeetriline ja fokaalne liikvoriruumide laienemine viitab patoloogilistele muutustele. MRT-uuringul võib tervetel vanematel inimestel leida perivaskulaarsete ruumide laienemist ja T2- hüperintensiivse signaaliga alla 1 cm läbimõõduga koldeid periventrikulaarses ja enam subkortikaalses valgeaines, mis rohkenevad eluea tõusuga. Putamen i piirkonnas kujuneb kerge raualadestus, mis põhjustab MRTs signaaliintensiivsuse vähenemist. AD korral täheldatakse iseloomuliku lokalisatsiooniga ajuatroofiat, mis esineb oimu- ja kiirusagaras, haaratud on eelkõige hipokampus. Valgeaine koldelised muutused pole iseloomulikud ja ei ületa ealisi piire. Samas valgeaine koldekahjustuste esinemine ei välista AD, samuti võib esineda vaskulaarse ja neurodegeneratiivse dementsuse segavorm, kuigi kindlad kriteeriumid selle diagnoosimiseks puuduvad. Funktsionaalsetel uuringutel on ajuperfusioon vähenenud oimu-ja kiirusagaras, hilisemas staadiumis võib see haarata ka frontaalsagaraid. Ajuperfusiooni SPET-uuring on tundlik meetod AD varajasel diagnoosimisel, kuna perfusioonimuutused ilmnevad juba prekliinilises staadiumis, kui piltdiagnostilised meetodid on vähem informatiivsed. SPET-uuring võimaldab AD eristada teistest neurodegeneratiivsetest dementsustest ja hinnata prognoosi. FD puhul esineb ajuatroofia eeskätt frontaalsagarates ja temporaalsagarate eesmistes osades. Muutused on tüüpiliselt kahepoolsed. Ajukoor on oluliselt õhenenud; külgvatsakeste frontaalsarved on enam laienenud kui teised liikvoriruumid; parietaalsagarates tavaliselt muutusi pole, samuti temporaalsagarate ülemises tagumises piirkonnas. Alles hilisemas staadiumis levib atroofia ka kiirusagarate piirkonda. Funktsionaalsetel uuringutel (eeskätt SPET- ja PET-uuringul) leitakse ajuperfusiooni vähenemist ja ainevahetuse muutusi frontaal- ja temporaalsagarates. 15

LD korral iseloomulikku radioloogilist leidu pole. Perfusiooniuuringutel täheldatakse regionaalse verevoolu vähenemist nii temporaal-, parietaal- kui ka oktsipitaalpiirkonnas ja väikeajus. Perfusiooni vähenemine kuklasagaras aitab LD eristada ADst. VD korral leitakse nii KT kui MRT-uuringul kortikaalse ja/või subkortikaalse lokalisatsiooniga infarktikoldeid, periventrikulaarse ja sügava valgeaine kahjustust ning lakunaarset tüüpi infarktikoldeid basaalganglionide piirkonnas ja valgeaines. Penetreeruvate arterite lakunaarsed infarktid ja isheemilised valgeainekolded võivad sageli koos esineda, mistõttu eristatakse tinglikult peamiselt valgeaine kahjustusega ja peamiselt lakunaarsete kolletega juhte. Kliiniliselt olulisema tähendusega on lakunaarsed kolded ja laatuvkoldeline sügava valgeaine kahjustus. Tsentraalne ja perifeerne atroofia on VD korral tavaliselt enam väljendunud kui neurodegeneratiivse dementsuse korral, ka perivaskulaarsed ruumid on laienenud. Vaskulaarse kahjustuse puudumine radioloogilistel uuringutel lülitab VD diagnoosi välja. Et kinnitada koldemuutuste isheemilist iseloomu, kasutatakse funktsionaalseid MRT-uuringuid (difusiooni- ja perfusioonikujutised) ning MR-spektroskoopiat (31-40). 9. Dementsus ja autojuhtimine Kognitiivsed häired dementsusündroomi algstaadiumis eeldavad nõustamist autojuhtimise osas. Igal arstliku konsultatsiooni otsus peaks sisaldama hinnangut autojuhtimisõiguse kohta. Eesti seaduste kohaselt puudub atrstil kohustus teatada dementsusjuhtudest autoregistrikeskusesse. Praktiseerimisjuhis Dementsuskahtlusega inimesel teostab perearst MMSE, vajadusel suunab eriarstile, kes teostasb neuroloogilise läbivaatuse ja psühhiaatrilise intervjuu (standard). Vajadusel suunatakse patsient neuropsühholoogiliseks hindamiseks (võimalus). Skriinimiseks kõigil dementsuse diagnoosiga inimestel KT (standard). MRT, SPET, PET ja teised meetodid on vajalikud diagnoosi täpsustamiseks (võimalus). Liikvorianalüüs ei ole näidustatud rutiinse diagnostilise tegevusena, ainult näidustusel (standard). Arst peab andma nõuande autojuhtimisest või muust kaaskodanikele ohtlikuks osutuda võivast tegevuest loobumiseks dementsuse staadiumist lähtuvalt (soovitus). 16

10. DEMENTSUSE RAVI Dementsuse ravikäsitlus sisaldab kolme komponenti: pidev vaimne, füüsiline ja emotsionaalne stimulatsioon veel säilinud võimete alalhoidmiseks; käitumis- ja psüühikahäirete vähendamiseks hooldaja teavitamine haiguse olemusest ja sümptomeid leevendavatest suhtlemisviisidest, ning kui see osutub ebatõhusaks, siis hooldatava ravi psühhotroopsete ravimitega; kognitiivsete häirete medikamentoosne (sümptomaatiline) ravi antikoliinesteraassete (AchE) preparaatidega ja kaltsiumikanali blokaatori memantiiniga. 10.1 Kognitiivsete häirete ravi Kognitiivsete häirete ravi mittefarmakoloogiliste meetoditega. Pidev vaimne, füüsiline ja emotsionaalne stimulatsioon veel säilinud võimete alalhoidmiseks on osutunud tõhusaks kognitiivse funktsiooni säilitamisel. Kuigi uuringud on madal tõenduspõhise jõuga, on see meetod kõgi dementsusvormide korral ravisoovituseks (40-45). Ravi AchE inhibiitoritega Ravinäidustus on registreeritud kerge ja mõõduka AD korral AchE preparaatidel donepesiil, rivastigmiin ja galantamiin (46-48). Avatud uuringutega on näidatud, et AChE inhibiitorite ravitoime võib püsida 2 3 aastat (49-53). AChE inhibiitorite kasutamine AlzT-haigetel lükkab edasi patsiendi hooldekodusse panemise vajaduse 2 3 aasta võrra ilma eluiga oluliselt pikendamata (54). Donepesiil (Aricept) Praeguseks on teostatud 13 nõuetele vastavat uurimust, mis käsitlevad donepesiili toimet. Toimivamaks osutus 10 mg annus. Ravim parandab kognitiivset funktsiooni ja toimetulekut kuni 1 aasta kestnud uuringutes. Donepesiil omab mõningast efekti igapäevatoimingute jätkuva halvenemise ärahoidmisele 12-24 nädalat aga mitte kauem kestnud uuringutes. Järeldusi positiivsest toimest meeleolule ja käitumisele on vähem. (55-60). 17

Galantamiini (Reminyl) (16-24 mg pro die) iseärasuseks võrreldes teiste AchE inhibiitoritega on selle toime mitte ainult ensüümi inhibeerimisele, vaid ka n- kolinoretseptorite muutmine afiinsemaks (61-65). Galantamiini kasutamisel on tõestatud kõige kauem kestev toime, s.t võrreldes platseeborühmaga püsis ravimit saanud patsientide kognitiivne võimekus parem ka 3aastase kasutamise järel (50). Läbiviidud uuringutest on 7 tunnistatud nõuetele vastavaks ja kõikides tõestati, et ravim parandab kognitiivset funktsiooni. Suuremad päevased annused osutusid tõhusamaks. Ühes uuringus vähenesid ravi ajal ka käitumishäired ja paranes meeleolu Ravimiuuringutes on näidatud ravimi positiivset toimet vaskulaarse dementsuse, eriti subkortikaalse vaskulaarse dementsuse korral (60). Rivastigmiinga (Exelon) ravimisel võib esineda veidi rohkem gastrointestinaalseid kõrvaltoimeid. Soovitatav on kõrvaltoimete tekke vähendamiseks alustada ravi 1,5 mgga, suurendada ravimi annust 1,5 mg kaupa iga 4-8 nädala järel ning soovitatav oleks jõuda annuseni 12 mg päevas. Rivastigmiiniga on korraldatud neli suure patsientide arvuga kvaliteetset ravimiuuringut ja järeldatud, et ravim võib omada positiivset toimet kognitiivsetele funktsioonidele ning kahes uuringus täheldati käitumis- ja psüühikahäirete vähenemist, igapäevategevustega hakkamasaamise paranemist (66). AchE inhibiitori teise vastu vahetamine ravitoime pikendamise eesmärgil. Kognitiivsete funktsioonide paranemine 24. ravinädalal on ligikaudu sama kõigi koliinesteraasi inhibiitorite puhul ja see viitab nn toime laele ehk maksimaalselt võimaliku toime saavutamisele (ingl k ceiling effect). Teades AchE inhibiitorite erinevaid keemilisi omadusi, võiks üht teise vastu vahetades ravitoimet pikendada. Mitmes avatud uuringus (s.t mitte võrdlusuuringutes platseeboga) selgus, et umbes 50%-l patsientidest, kellel ravivastus donepesiilile puudus või kadus ravi käigus, paranesid kognitiivsed funktsioonid ravimisel rivastigmiiniga (67). On käigus ka ravimuuringud donepesiilravilt galantamiinravile ümberlülitamisest. Senised positiivse kognitiivse ja igapäevaelu toiminguid parandavat toimet andva uuringu andmed põhinevad väikesel hulgal patsientidel (68-70). On välja töötatud konsensus (71), millistel juhtudel tuleb arvesse ühe ravimpreparaadi teise vastu vahetamine ja kuidas seda teha. 18

Millal lõpetada ravi AchE inhibiitoriga Seniste uuringute tulemusel saab väita, et positiivset ravitoimet võib näha 3 5 aastat, seda kõigi Eestis kättesaadavate preparaatidega. Praeguseks toetutakse järgnevatele soovitustele (49): Positiivseks ravivastuseks on haiguse progresseerumise tempo aeglustumine võrreldes ravieelse jälgimisperioodiga (igapäevatoimingutega hakkamasaamise ja kognitiivsete funktsioonide halvenemist). Patsiendid, kellel ravim on veel toimiv (toimivaks peetakse ravimit ka juhul, kui see kas hoiab haiguse sümptomeid samal tasemel või aeglustab sümptomite progresseerumist), peaks ravi jätkama niikaua, kuni patsient jõuab haiguse raskesse staadiumisse, s.t on juba voodihaige ja võimetu rääkima. Kui patsiendil on registreeritud positiivne ravitoime, siis peab jätkama ravi AchE inhibiitoriga. Patsiendi seisundit peaks jälgima esimese 4 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist, ning kui ilmneb kiire seisundi halvenemine, peaks ravi siiski jätkama. Otsuse ravi katkestamiseks teevad arst ja lähedane/hooldaja koos igal üksikul juhul eraldi. Ravi memantiiniga Dementsuse raviskeemi kuulub ka N-metüül-D-aspartaat (NMDA) retseptoreisse toimiv ravim, memantiin (20 mg pro die). Memantiini registreeritud ravinäidustuseks on mõõdukas ja raske AD. Mõõdukalt raske ja raske AD all kannatavate patsientide memantiin-ravi tõhusust on näidatud mitmetes uuringutes. Lisaks sedalaadi uuringutes kasutatavate kognitiivsete testide tulemustele, on leidnud kinnitust ka ravimi positiivne efekt ADga inimeste igapäevastele tegevustele ja toimetulekule (72-75). Esimene uuring kerge- mõõduka Alzheimeri tõve korral on samuti näidanud ravimi tõhusust (76). Ravi diagnoosist lähtuvalt. Frontotemporaalne dementsuse ravi AchE inhibiitoritega pole leidnud tõenduspõhist kinnitust (77). Käitumishäireid on võimalik ravida kas lühitoimeliste bensodiasepiinide või selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega, samuti võib kasutada neuroleptikume (ravisoovitus), samas tõenduspõhine kinnitus puudub ka selle 19

seisukohale. Osad SSRId võivad sümptoome süvendada (nt HT5-2a retseptoritesse toimivad SSTId, kuna need retseptorid on osade frontotemporaalsete dementsuse vormide puhul defektsed). Dementsus Lewy kehakestega. LD ravis on oluline hoida tasakaalus parkinsonismi ja psühhootiliste elamuste kupeerimiseks kasutatavaid ravimid. LD puhul on leitud, et antikoliinesteraassed preparaadid annavad kognitiivsete häirete parandamisel hea raviefekti, kuid küllaldane tõenduspõhine kinnitus ravi näidustuseks veel puudub (ravisoovitus). Levodopa preparaadid võivad paljudel juhtudel olla tõhusad parkinsonistliku sündroomi leevendamisel (ravisoovitus). Sagedane on kaasuv depressioon. Vältima peaks vastastikku toimet vähendavaid ravimeid või mingit sümptomit võimendavat ravimit (nt levodopa ravi sagedaste nägemishallutsinatsioonide korral). Kindla ravistandardina on psühhootiliste elamuste kupeerimiseks mitte konventsionaalsed, vaid atüüpilised neuroleptikumid. Vaskulaarne dementsus. Läbi on viidud mitmeid ravimuuringuid, mis on tõestanud AD puhul toimivate ravimite tõhusust ka segatüüpi ja vaskulaarse dementsuse korral (53, 57, 60,64,65, 78-82) ja need on osutunud tõhusaks. Subkortikaalsete dementsuste korral on AchE preparaatide toime osutunud tõhusamaks kui kortikaalsete vaskulaarsete dementsuste korral (ravivõimalus). Praktiseerimisjuhis. AchE inhibiitorite kasutamine on näidustatud kerge-mõõduka AD korral (ravistandard), raske dementsuse korral võib olla see ravisoovituseks. Memantiini kasutamine on näidustatud mõõduka- raske AD ja vaskulaarse dementsuse korral (ravistandard). Kerge-mõõduka Alzheimeri tõve korral ravivõimalus. AchE võib vahetada, kui üks ravim ei ole osutunud tõhusaks või esinevad kõrvaltoimed (ravivõimalus). 20

Käitumise- ja psüühikahäirete ravi. Käitumishäirete käsitlemine mittefarmakoloogiliste vahenditega On tunnustatud arvamus, et dementsuse juhtudel peaks farmakoloogilisele ravile eelnema (ja hiljem kaasnema) käitumisravi. Selle ülesanne on parandada patsiendi elukvaliteeti ja parandada meeleolu ning käitumist. Käitumisravi seisneb õiges taktikas dementse isikuga suhtlemisel ning eneseväljendusest arusaamisel. Eesmärgiks on pakkuda turvaline ja sujuv igapäevaelu ning stressi tekitavad olukorrad võimalikus ulatuses kõrvaldada, siis peaks vähenema vajadus psühhotroopsete preparaatide järele. Tõenduspõhine teaduslik alus sellele meetodile on vähene, tegemist on põhiliselt spetsialistide kogemusel põhinevate soovitustega (83-86). Tegelusteraapia ravimeetodina on end hooldeasutustes õigustanud (40-42) (ravivõimalus). Praktiseerimisjuhis Pereliikmetele õpetamise programmid parandavad pere toimetulekuvõimet ja vähendavad stressi ning lükkavad edasi hooldekodusse paigutmise vajadust (võimalus). Hooldeasutuste töötajate koolitusprogrammid dementse patsiendiga suhtlemiseks vähendavad antipsühhotilise ravi vajadust (standard). Psühhoosi ja agiteerituse farmakoteraapia Antipsühhootilise ravi eesmärk on vähendada paranoilisust, hallutsinatsioone ning liigset kahtlustamist ja vaenulikkust, samuti nendega kaasnevaid käitumishäireid, nagu agiteeritust ja agressiivsust. Sageli on otstarbekas vähendada ärevust. Enne medikamentoosset vahelesegamist tuleb teada, millist sümptomit pärssida on esmaeesmärgiks. Tuleb valida selleks sobivaim ravimpreparaat ning järjepidevalt kontrollida, kas häiriv sümptom selle mõjul väheneb. Kuna enamiku eeltoodud sümptomite raviks kasutatakse samu vahendeid, on neid käsitletud koos. Psühhootiliste elamuste medikamentoosne pärssimine sõltub patsiendi distressi ulatusest. Õigustatud on see juhtudel, kui hoolealune osutub hooldajale või endale ohtlikuks. Kui patsient on tugevas stressis ja kaasneb ärevus, agressiivusus ning vägivaldsus, on näidustatud psühhofarmakoloogiline sekkumine. 21

Agiteeritusena võib avalduda üldmeditsiiniline probleem, näiteks mitteravitud valusündroom, depressioon, unetus või deliirium, seega võib käitumishäire taanduda põhihaiguse raviga. Kui agiteeritus püsib, peaks esialgu proovima käitumisravi ning kui see ei aita, siis rakendama farmakoloogilist sekkumist. Pidevalt peaks hindama ja ümber hindama ravi vajalikkust. Haiguse progresseerudes paljud sümptomid muutuvad ja kaovad, seega võib osutuda vajalikuks annust kas suurendada, vähendada või ära jätta. Alati on enne raviga alustamist põhjust kontrollida, milliseid ravimeid patsient käesoelvalt tarvitab, sest vanemaealistel võivad mitmed ravimid tavaannustes esile kutsuda psühhoosi. Antipsühhootilised ravimid Ravimitest on dementsusega kaasnevaid psühhootilisi sümptomeid ja käitumishäireid kõige tõhusamalt leevendanud antipsühhootikumid. Konventsionaalsetest antipsühhootikumdest on enimkasutatavad melperoon ja haloperidool. Kõrvatoimeid esineb ligi pooltelt antipsühhootikumidega ravitutest. Antipsühhootikumidega läbi viidud võrdlevaid uuringuid on tehtud vähe ning neist ei saa eelistusi välja lugeda. Üldiseks raviprintsiibiks on alustada ravimi väikese annusega, suurendades seda järkjärgult. Preparaadi valik sõltub domineerivatest kõrvaltoimetest. Kui patsient on tundlik antipsühhtikumide antikolinergiliste kõrvaltoimete suhtes, siis võiks valida tugevamatoimelise haloperidooli, kui aga domineerivad parkinsonismi kõrvalnähud, siis eelistada teisi. Somnolentsust ja sedatsiooni põhjustavaid preparaate on soovitav kasutada õhtusel ajal, eriti uinumisraskuste korral. Konventsionaalsetest antipsühhootikumidest on eriti kasutatud haloperidooli. Ööpäevane annus peaks olema 2-3 mg, väiksem soovitud toimet ei avalda. Suuremaid annuseid taluvad paremini nooremad ja vähem tundlikud patsiendid. Kui konventsionaalsed antipsühhootikumid avaldavad antipsühhootilist toimet dopamiini retseptoreid blokeerides, siis uut tüüpi preparaadid blokeerivad ka serotoniinergilist ülekannet. Ravimiuuringud agressiivsuse ja psühhootiliste elamuste pärssimisel risperidooniga (1 mg pro die) ja olansapiiniga (5-10 mg pro die) on osutunud tõhusaks (87-92). Antipsühhootikumidele omaseid kõrvaltoimeid suuremat 22

annust saanud rühmas küll esines, kuid need olid võrreldes konventsionaalsete antipsühhootikumidega leebemad (90). 1 mg-se päevase annuse korral ei olnud kõrvalnähte rohkem kui platseeboravimit saanud rühmas. Uut tüüpi antipsühhootikumid pärsivad ka LD-ga kaasnevaid psühhootilisi elamusi. Teadaolevalt on selle diagnoosiga patsiendid antipsühhootikumide kõrvaltoimete suhtes eriti tundlikud (93). Esialgsetel andmetel on uued preparaadid LD puhul paremini talutavad. Bensodiasepiinid Ravimuuringute alusel on näidatud, et bensodiasepiinid vähendavad käitumishäireid rohkem kui platseeboravimid, kuid vähem kui antipsühhootikumid (94). Põhilised bensodiasepiinide kõrvaltoimed on liigne sedatsioon, tasakaaluhäired ning sellest tulenevad kukkumised, segasusseisund ja deliirium, samuti paradoksaalne ärevus ja pidurdamatus. Kognitiivsed funktsioonid võivad seda tüüpi preparaatide toimel halveneda. Need ravimid põhjustavad hingamise supressiooni ning seega süvendavad uneperioodil esinevaid hingamishäireid. Kõrvalnähud sõltuvad annusest, seega peaks kasutama väikseimat toimivat annust. Pika poolestusajaga preparaatide korral võib minna nädalaid püsiva kontsentratsiooni saavutamiseks veres, seetõttu tuleks nendega olla eriti ettevaatlik. Bensodiasepiinidel on eeliseid teiste psühhotroopsete preparaatide ees agiteerituse ravimisel, eriti kui agiteeritusega kaasneb ärevus. Selle rühma preparaadid võivad sobida patsientidele, kellel agiteeritus esineb harva (ordineerimine vajadusel) või kui on vajalik rahustamine mingiks kindlaks protseduuriks. Arvestades pidurdatuse, sedatsiooni, kukkumiste ja deliiriumi võimalikkust, tuleks bensodiasepiine kasutada dementsusele iseloomulike käitumishäirete raviks nii vähe kui võimalik. Kui bensodiasepiine on kasutatud pikema aja (näiteks kuu) jooksul, tuleb ravimivõtmist ära jätta aeglaselt annust vähendades, et ei tekiks võõrutusnähte (94). Depressiooni ravi Depressioon on sagedane dementsusega kaasnev sümptom. Degeneratiivsed ja vaskulaarsed muutused vähendavad monoamiinsete virgatsainete hulka ajus. Need neurotransmitterite tasakaalu nihked võivad olla depressiooni kujunemise aluseks. 23

Depressioon raskel ning püsival juhul vajab ravi antidepressandiga. Ravida tuleks ka patsiente, kellel sümptomid vastavad ainult osaliselt raske depressiooni diagnoosile. Antidepressiivsete ravimite ordineerimise eesmärk on apaatsuse vähendamine, mis on omane nii AD-le kui ka muud liiki, eriti frontaalsagara kahjustust põhjustavale dementsusele. Enne antidepressiivse ravi alustamist oleks soovitatav asendada depressiooni põhjustada võivad ravimid. Antidepressandid Depressiivsele dementsele ravimit valides tuleb mõelda võimalikele kõrvaltoimetele ja ohutusele. Kaasuvad haigusseisundid piiravad valikut. Ravimuuringuid on küll läbi viidud, kuid Cohrani 2005. a. lõpu ülevaatele toetudes ei ole nende alusel võimalik hinnata ravimite ohutust ega tõhususe olulisust dementsuse korral, samuti puuduvad võrdlevad uuringud. Cohrani andmebaasi analüüsil ainsana sobivaks hinnatud uuringu alusel on SSTI-dega (sertraniiliga ja fluoksetiiniga) ravimi tõhusust näidatud väikesel uuringugrupil (95,96) Tritsüklilised preparaadid, samuti ka SSTI-d inhibeerivad tsütokroomi P-450 süsteemi maksas ja võivad suurendada teiste ordineeritud ravimite kontsentratsiooni veres (näiteks antipsühhootikumid). Teoreetiliselt võiksid headtoimet omada serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde ihibiitrid (SNTI-d). Avatud uuringus on näidatud, et AD kaasneva depressiooni raviks sobiks SNTI milnatsipraan (97), mis ei inhibeeri tsütokroomi P-450 süsteemi (98). Uuemate preparaatidega uuringuid ei ole publitseeritud Unehäirete ravi Unehäired ei ole tavaliselt siiski nii häirivad või ohtlikud kui ravimite kõrvalnähud. Enne ravi alustamist peaks mõtlema uneapnoe võimalikkusele, sest ravi bensodiasepiinidega võib hingamist pärssides seda seisundit halvendada. Esmaeesmärgiks on koolitus hooldajatele õigest unehügieenist ja käitumisravist ning esimese sellelaadse randomiseeritud ja kontrollgrupiga võrreldud ravimiuuringu tulemused viitavad AD haigete unekvaliteedi paranemisele õige unehügieeni ja käitumisravi korral (99). 24

Uuringud zolpideemiga on näidanud, et annus 10 mg on sobivaim: piisavalt sügav uni ja vähem kõrvaltoimeid kui suuremate annuste puhul. Kliiniliste kogemuste alusel soovitatakse ka antipsühhootikume väikeses annuses (nt haloperidool 0,5 1,0 mg). Bensodiasepiine soovitatakse vähem ja ainult väikestes või keskmistes annustes ning lühitoimelisi või keskmise toimeajapikkusega preparaate. Neid võib kasutada lühikest aega ja raskete unehäirete korral. Millist ravimit valida, sõltub kaasuvatest sümptomitest. Kui esineb ka psühhootilisi ilminguid, sobib vastunäidustuste puudumisel kasutada enne uinumist sedatiivset antipsühhootikumi. Kui unehäire esineb koos depressiooniga, siis võib soovitada sedatiivsete omadustega antidepressanti. Ärevusseisundi domineerides on valikravimiks bensodiasepiinid (94). Praktiseerimisjuhis. Agiteeritust ja psühhoosi medikamentoosselt ravida juhtudel, kui mittefarmakoloogiline käsitlustaktika ei aita (ravistandard). Atüüpilised antipsühhootikumid on vähemate kõrvaltoimete tõttu paremini talutavad (ravisoovitus). Depressiooni peaks ravima SNRI ja SSRI dega vastavalt preparaadi kõrvaltoimete profiilile (ravisoovitus). Tritsüklilised preparaadid pole näidustatud (standard) Raskeid unehäired võib lühiaegselt ravida zolpideemi ja zopiklooniga (ravivõimalus), oluline on koolitusprogramm hooldajatele õigest unehügieenist (ravisoovitus). Käitumis- ja psüühikahäirete ravi sõltuvalt nosoloogilisest diagnoosist. Psühhotroopsete ravimite kasutamisel tuleks arvestada nosoloogilist diagnoosi. Teades et frontotemporaalse dementsuse korral on oluliselt väljendunud 5HT2 retseptorite kahjustus, siis teatud antipsühhootikumid ei ole soovitatavd, millel on afiinsus just eriti neile retseptoreile (nt risperidoon). Neuroleptikumi valik sõltub ka sellest, kas patsiendil kaasnevad ekstrapüramidaalsed sümptomid, mida mõned antipsühhootikumid süvendavad. 25

Ka antidepressandi valikul tuleb juhinduda patsiendil kaasuvatest sümptomitest. Kui domineerib apaatsus, peaks kasutama stimuleeriva toimega antidepressanti, kui ärevus siis rahustavat. Kui kaasneb liigsöömine, siis peaks sellest lähtuma ka antidepresandi valik ja mitte kasutama isutõstvaid preparaate. Ravitulemuse hindamine peaks olema depressiooni korral 2-3ndal ravikuul, antipsühhootilisel preparadil alates teisest ravinädalast. Antipsühhootikumi kasutamise vajadust peaks ümber hindama vähemalt korra 1-2 kuu jooksul. Haiguse progresseerudes psüühikahäirete olemus ja seega ka ravivajadus muutub. Ravi muutmise peaks otsustama psühhiaater. Perearsti ülesanne on välja selgitada lähedaselt psüühikahäire olemuse muutus ja anda soovitus spetsialisti konsultatsiooniks. 11. DEMENTSUSE STAADIUMID JA VASTAV RAVI Dementsuse staadium määratlea nii kognitiivse häire raskuse kui igapäevatoimingutega hakkamasaamise järgi (GDS) (20). Staadiumist sõltub ka diagnostiliste protseduuride sagedus ja valik.. Staadiumide kirjeldus on toodud lisas 8. Kerge kognitiivne häire (GDS 3 STAADIUM). See staadium võib, aga ei pruugi kujuneda dementsuseks. Perearsti tasandil mõelda depressiooni või ärevuse esinemisvõimalusele ning välistada vaimset seisundit mõjutada võivad somaatilised põhjused. Soovitav suunamine spetsialisti konsultatsioonile. Näidustatud neuropsühholoogiline komplekshinnang, mida esialgu korrata dünaamika jälgimiseks 1 kord aastas. Neurovisualiseerimise kindlasti näidustatud vaskulaarsete riskifaktorite esinemisel või neuroloogilise koldesümptomaatika ja/või peavalu korral, teistel juhtudel absoluutset näidustust ei ole. Medikamentoosne ravi pole näidustatud Kerge dementsus (GDS 4 STAADIUM) Näidustatud neuroloogilise ja psühhiaatriliste seisundi hindamine. Varases kergekujulise haiguse staadiumis patsiendile soovitada AchE preparaate. Patsiendi seisundit hinnata 1 kord aastas. Kindlasti üks kord haiguse vältel neurovisualiseerimine, nüüd absoluutne näidustus. Neuropsühholoogilised testimised dünaamika ja haiguse progresseerumiskiiruse hindamiseks vähemalt 2 korda, 1-aastase intervalliga. 26