VIRŠUTINIŲ KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJŲ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ANTIBIOTIKAIS

VIRŠUTINIŲ KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJŲ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ANTIBIOTIKAIS Metodinės rekomendacijos

VIRŠUTINIŲ KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJŲ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ANTIBIOTIKAIS Metodinės rekomendacijos 2010 Vilnius

UDK 616.2-08 Vi246 Viršutinių kvėpavimo takų infekcijų diagnostikos ir gydymo metodinės rekomendacijos parengtos vykdant Antimikrobiniams preparatams atsparių mikroorganizmų plitimo prevencijos 2008 2014 metų programą (Žin., 2007, Nr. 57-2211), remiantis Lietuvos Respublikos teisės aktais, Pasaulio sveikatos organizacijos bei Europos Tarybos rekomendacijomis, mikroorganizmų jautrumo antibiotikams situacija Lietuvoje, moksliniais tyrimais bei įvairių šalių metodinėmis rekomendacijomis ir geros praktikos pavyzdžiais. Rengiant rekomendacijas atsižvelgta į teisingo antibiotikų vartojimo principus, siekiant sumažinti atsparių antibiotikams bakterijų atsiradimą ir plitimą. Viršutinių kvėpavimo takų infekcijų diagnostikos ir gydymo metodinės rekomendacijos skirtos šeimos gydytojams ir kitiems specialistams. Metodines rekomendacijas parengė: dr. Jolanta Miciulevičienė, Higienos institutas, Nacionalinė visuomenės sveikatos priežiūros laboratorija; Ilona Stirbienė, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos; dr. Rolanda Valintėlienė, Higienos institutas; doc. dr. Vytautas Kasiulevičius, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas; dr. Aušra Beržanskytė, Higienos institutas, Vilniaus universitetas. Recenzentai: dr. Sonata Varvuolytė, Lietuvos bendrosios praktikos gydytojų draugija, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas; dr. Darius Rauba, Vilniaus universiteto Santariškių klinikos; doc. dr. Rimantas Kėvalas, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Išleido Higienos institutas Didžioji g. 22, LT-01128 Vilnius Tel. +370 5 262 4583, faks. +370 5 262 4663 El. paštas institutas@hi.lt www.hi.lt Parengė spaudai LĮ Kriventa V. Pietario g. 5-3, LT-03122 Vilnius, tel./faks. +370 5 265 0629 El. paštas kriventa@takas.lt www.kriventa.lt Kalbos redaktorė Angelė Pletkuvienė Dizainerė Violeta Šmaižienė Pasirašyta spaudai 2010-11-12 Tiražas 500 vnt. ISBN 978-9955-526-64-3 Higienos institutas, 2010 LĮ Kriventa, 2010

Turinys Santrumpos ir paaiškinimai...3 Įžanga...4 Bendrieji gydymo principai...5 Peršalimas / ūmus nazofaringitas...6 Ūmus faringitas / ūmus tonzilitas...7 Adenoiditas...11 Ūmus laringitas...13 Ūmus epiglotitas...14 Literatūra...15 Santrumpos ir paaiškinimai Ab antibiotikai AGS A grupės beta hemolizinis streptokokas, S. pyogenes CRB C reaktyvus baltymas EBV Epstein-Barr virusas GAST greitas A grupės streptokoko tyrimas, kuriuo tiesiogiai nustatomas AGS antigenas ryklės išskyrose Mb pasėlis mikrobiologinis pasėlis ŪFT ūmus faringitas / tonzilitas VKTI viršutinių kvėpavimo takų infekcija 3

Įžanga Atradus antibiotikus (Ab), šių vaistų vartojimas labai išaugo. Kartu nuolat didėja ir įvairių bakterijų atsparumas antibakteriniams preparatams. Didžiausia dalis antibiotikų skiriama gydant kvėpavimo sistemos ligomis sergančius ambulatorinius ligonius. Dažnai šis gydymas yra neracionalus. Higienos instituto atlikto tyrimo duomenimis, 2004 m. Lietuvos pirminės sveikatos priežiūros įstaigose antibiotikai išrašyti 48,9 proc. vaikų ir 41,8 proc. suaugusių asmenų ūminei virusinei kvėpavimo takų infekcijai gydyti bei 82,6 proc. vaikų ir 88,1 proc. suaugusiųjų tonzilitui gydyti. Todėl pagrindinis autorių tikslas skatinti racionalų, pagrįstą antibiotikų skyrimą, tuo pačiu užtikrinant saugų gydymą. Šios rekomendacijos yra patariamoji knyga, kuri nepretenduoja aptarti visų galimų situacijų ir negali pakeisti gydytojo sprendimo kiekvienu individualiu atveju. Pateikiame bendrąsias viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis (VKTI) sergančių ligonių gydymo, tyrimo, stebėjimo rekomendacijas, kuriose akcentuojame tris gydymo antibiotikais taktikas: a) antibiotikai neskiriami; b) uždelstas antibiotikų skyrimas; c) antibiotikai skiriami nedelsiant. Taikant uždelsto skyrimo taktiką, daliai ligonių šie vaistai bus skirti vėliau (atlikus tyrimus ar išaiškėjus bakterinės infekcijos klinikai), o daliai jų ir nereikės skirti. Ši taktika leis lanksčiau patenkinti ligonio lūkesčius ir saugiau jaustis gydytojui neaiškiais atvejais, tuo pačiu apribojant nereikalingą antibiotikų skyrimą. Siekiant užtikrinti gydytojo ir ligonio saugumą, rekomendacijose atkreipiame dėmesį, kad labai svarbu sutarimas su ligoniu, jo lūkesčių supratimas (nuo ligonio lūkesčių dažnai priklauso, ar jis elgsis taip, kaip patarė gydytojas), paaiškinimas ligoniui apie natūralią ligos eigą ir galimų komplikacijų simptomus (priedas). Aptariant peršalimą, slogą, nosiaryklės uždegimą (rinofaringitą / nazofaringitą), jie sujungti į vieną grupę pagal dažniausią toje grupėje taikomą diagnostikos ir gydymo taktiką, kai gydant antibiotikų skirti nereikia. Šiais atvejais nekalbama apie šių ligų komplikacijų gydymą. Vidurinės ausies uždegimo, bakterinio sinusito gydymo rekomendacijos yra ne šio leidinio paskirtis ir pateikta kitose rekomendacijose. Aptariant kiekvieną negalavimą / ligą, nurodomi dažniausiai pasitaikantys sukėlėjai, rekomenduojami tyrimai, įvertinama antibiotikoterapijos būtinybė. Dažniausiai siūloma gydyti siauriausio veikimo spektro (tokio spektro, kuris apimtų pavojingiausius ir dažniausius galimus sukėlėjus) ir peroraliniais antibiotikais. Esant alergijai pirmo pasirinkimo vaistui, nurodoma alternatyva. Svarbu vartoti ne per mažas dozes ir tinkamu dažnumu, kad išvengtume bakterijų atsparumo vystymosi. Nurodoma vidutinė gydymo trukmė. Kiekvienu individualiu atveju gydytojas privalo spręsti, ar galima baigti gydymą. Gydymo trukmė svyruoja nuo 5 iki 10 dienų. Rašydami šias rekomendacijas daugiausia rėmėmės šalių, kuriose racionaliai vartojami antibiotikai ir dėl to tose šalyse bakterijų atsparumas antibiotikams yra žemas, patirtimi. Tai Skandinavijos valstybės, Olandija, Didžioji Britanija. 4

Bendrieji gydymo principai 1. 2. Skiriant gydymą reikia atsižvelgti į konkretų atvejį. Antibiotikai skiriami tik tada, kai numatoma aiški klinikinė nauda. 3. Antibiotikai neskiriami ryklės skausmui, nekomplikuotam kosuliui ir peršalimui gydyti. 4. Atsižvelgiant į ligos sunkumą ir ligonio būklę, pasirenkama viena iš trijų antibiotikų skyrimo taktikų (antibiotikai neskiriami; uždelstas skyrimas; skiriami nedelsiant). 5. Nekomplikuotais atvejais, aptarus gydymo taktiką su pacientu ar paciento tėvais, uždelsti antibiotiko skyrimą, kol bus žinomi mikrobiologinio tyrimo rezultatai ar išryškės bakterinės infekcijos požymių. 6. Vengti plataus veikimo spektro antibiotikų (pvz., betalaktaminių antibiotikų su betalaktamazės inhibitoriais, cefalosporinų), kurie didina Clostridium difficile riziką, meticilinui atsparaus S. aureus ir kitų antimikrobiniams vaistams atsparių sukėlėjų paplitimą. 7. Klaritromicinas tinkamas pakeisti eritromiciną, jei pastarasis netoleruojamas dėl šalutinių reiškinių. 8. Karščiuojant ligoniui visais atvejais reikia įvertinti, ar nėra sunkios bakterinės infekcijos požymių: sąmonės, kraujotakos ir kvėpavimo sutrikimų. 9. Būtina įvertinti paciento ar sergančio vaiko tėvų / globėjų lūkesčius ir stengtis užtikrinti tarpusavio sutarimą, pasirenkant gydymo taktiką. 10. Pacientams reikia paaiškinti natūralią ligos eigą ir trukmę, nurodyti galimų komplikacijų požymius (pavojaus požymius). 5

Peršalimas / ūmus nazofaringitas Ūmus nazofaringitas, arba peršalimas, yra virusinė viršutinių kvėpavimo takų infekcija, pasireiškianti lengvu negalavimu, paprastai praeinančiu per 7 10 dienų. Bakterinės komplikacijos retos. Sukėlėjai Virusai: dažniausiai rinovirusai, taip pat koronavirusai, gripo ir paragripo, respiraciniai sincitiniai virusai, adenovirusai, enterovirusai ir kiti. Laboratoriniai tyrimai Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais simptomais ir jai patvirtinti laboratoriniai tyrimai nebūtini. Gydymas Nekomplikuotų virusinių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų gydymas antibiotikais nepateisinamas nei suaugusiems asmenims, nei vaikams. Nėra įrodymų, jog tai palengvintų simptomus, sutrumpintų ligos trukmę ar apsaugotų nuo komplikacijų, net jei ir buvo predisponuojančių veiksnių. Nosies išskyros ir karščiavimas paprastai nesiejami su bakterine infekcija ir neturėtų būti laikomi komplikacijos rizikos veiksniais. Nekomplikuoto peršalimo atvejais gydomi simptomai. Paaiškinimas pacientui»» Natūrali ligos eiga. Tai virusinės kilmės liga, vidutinė simptomų trukmė apie 1,5 savaitės, paprastai palanki šios savaime praeinančios ligos baigtis.»» Pavojaus simptomai. Kūdikiai dažniau nei suaugę asmenys šių ligų metu febriliai karščiuoja. Febriliai karščiuojantiems kūdikiams ir mažiems vaikams būtina įvertinti sisteminės bakterinės infekcijos požymius (vangumas, dirglumas, nenoras žaisti, bendrauti, valgyti, blyškumas, sutrikusi mikrocirkuliacija, dažnas pulsas ir kvėpavimas, kvėpavimo sutrikimai). 6

Ūmus faringitas / ūmus tonzilitas Ūmus faringitas / ūmus tonzilitas (ŪFT) dažnai klaidingai tapatinamas su nosiaryklės uždegimu ar tiesiog ūmiu peršalimu. ŪFT tai ryklės ir tonzilių uždegimas, kurio metu nėra vyraujančių kataro (slogos, kosulio) požymių. Diagnozuojant svarbu diferencijuoti streptokokų sukeltą ligą, kurią reikia gydyti antibiotikais, nuo virusinių ŪFT. Tačiau vien iš klinikinių požymių patikimai įtarti streptokokinę ligą neįmanoma. ŪFT dažniausiai pasireiškia karščiavimu >38 C, staiga atsiradusiu ryklės skausmu, skausmingu ir pasunkėjusiu rijimu, padidėjusiais ir skausmingais kaklo limfmazgiais, ryškiai įraudusia ryklės ir tonzilių gleivine, pūlingu apnašu ant tonzilių. Minėti simptomai būdingi ne tik A grupės streptokokų (AGS), bet ir kitų hemolizinių streptokokų (C ir G grupių) sukeltiems ŪFT, taip pat ir virusiniams faringitams. Buvęs kontaktas su AGS infekcija sergančiu asmeniu, paronychia (apynagės uždegimas), impetigo (pūlinėlinė), avietinis liežuvis, skarlatininis bėrimas turėtų kelti įtarimą, kad ŪFT yra sukeltas AGS. Subfebrilus karščiavimas, sloga, kosulys, opelės burnos gleivinėje yra virusinei infekcijai būdingi požymiai. Sukėlėjai Dažniausi ŪFT sukėlėjai yra virusai, rečiau bakterijos ir mikroskopiniai grybai. Virusinius ŪFT dažniausiai sukelia rinovirusai, koronavirusai, adenovirusai, rečiau Herpes simplex virusai, gripo, paragripo, Coxsackie A, Epstein-Barr (EBV) ir citomegalo virusai. Infekuotiems žmogaus imunodeficito virusu ūmaus retrovirusinio sindromo metu gali pasireikšti šio viruso sukeltas eksudacinis ŪFT. Bakterinis ŪFT pasitaiko apie 10 30 proc. visų atvejų. Streptococcus pyogenes (A grupės beta hemoliziniai streptokokai) vienas svarbiausių sukėlėjų. Pastarasis labiau paplitęs tarp 5 15 m. vaikų 15 30 proc., o iki 3 m. vaikai AGS ŪFT suserga retai. Suaugusiems asmenims nustatoma apie 15 proc. visų atvejų. C ir G grupių beta hemoliziniai streptokokai pasitaiko 5 10 proc. visų atvejų. Ganėtinai retai ŪFT sukelia kitos bakterijos: Neisseria gonorrhoea, Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, anaerobai ir spirochetos. Staphylococcus aureus išskyrimas mikrobiologiniuose pasėliuose iš ryklės dažniausiai yra susijęs su viršutinių kvėpavimo takų kolonizacija šia bakterija. Tik esant būdingai peritonzilinio pūlinio klinikai, ši bakterija gali būti vertinama kaip sukėlėja. Laboratoriniai tyrimai ŪFT metu bendras kraujo tyrimas, eritrocitų nusėdimo greitis, C reaktyvinis baltymas (CRB) nepadeda patikimai atskirti bakterinės infekcijos nuo virusinės, todėl, neabejojant ŪFT diagnoze, šie tyrimai nėra indikuotini. CRB gali būti žemas esant streptokokiniam ir aukštas esant adenovirusų ar EBV sukeltam ŪFT. Bakterijų sukelto ŪFT diagnostikai svarbūs du mikrobiologiniai tyrimai:»» greitas A grupės streptokoko tyrimas (GAST), kuriuo tiesiogiai nustatomas AGS antigenas ryklės ar tonzilių išskyrose;»» mikrobiologinis pasėlis. 7

GAST jautrumas svyruoja nuo 61 ik 91 proc. priklausomai nuo amžiaus ir ligos sunkumo. Šio tyrimo specifiškumas siekia 98 proc. Atliekant GAST, kai nustatomi ne mažiau kaip 2 Centor kriterijai, optimaliai pasirenkamas tinkamas gydymas ir tyrimo / gydymo kaina yra mažiausia. Jei gydymas antibiotikais skiriamas vertinant tik klinikinius požymius, kai yra teigiami 3 4 Centor kriterijai, tinkamai gydoma mažiau nei du trečdaliai ligonių, be reikalo antibiotikais gydoma daugiau kaip trečdalis pacientų. Mikrobiologinis pasėlis lemia tiksliausią streptokokų nustatymą, tačiau šis tyrimas brangiau kainuoja ir ilgiau reikia laukti atsakymo. Pasirenkant mikrobiologinius tyrimus ir gydymo taktiką siūloma įvertinti ligos kliniką pagal Centor kriterijus. Taikant šią schemą, ligonio būklė pakartotinai turi būti įvertinta praėjus 48 72 val. po pirmos apžiūros, geriausiai jau turint tyrimų rezultatus. Centor kriterijai:»» karščiavimas >38 C,»» pūlingos tonzilės,»» priekinių kaklo limfmazgių padidėjimas, skausmingumas,»» nėra kosulio. AGS nustatomas esant teigiamam vienam kriterijui 10 13 proc., 2 3 kriterijai 17 22 proc., 4 kriterijai 30 53 proc. atvejų. 8

Mikrobiologinių tyrimų ir gydymo taktikos pasirinkimas pagal Centor kriterijus Teigiamų Centor Tyrimai Gydymas antibiotikais kriterijų skaičius 1 Neatliekami Neskiriama 2 4 GAST ar Mb pasėlis Jei GAST teigiamas, Ab skiriami nedelsiant. Jei GAST neigiamas ir ligonio būklė sunki (3 4 teigiami Centor kriterijai) atliekamas Mb pasėlis ir Ab skiriami nedelsiant. Kitais atvejais Ab neskiriami. Jei nėra sąlygų atlikti GAST, atliekamas Mb pasėlis. Tyrimo rezultatų galima tikėtis po 2 3 dienų: Ab skiriami nedelsiant, jei ligonio būklė sunki (3 4 teigiami Centor kriterijai); kitais atvejais rekomenduojame uždelsti Ab skyrimą, kol bus gautas Mb pasėlio atsakymas. Jei Mb pasėlis teigiamas: auga AGS skiriamas antibiotikas; auga kiti streptokokai (C, G gr.), Ab skyrimas priklauso nuo ligonio būklės: a) simptomai tie patys ar paaštrėjo skiriama, b) būklė pagerėjo neskiriama. Jei Mb pasėlis neigiamas, tačiau ligonio būklė sunki, pagalvoti apie kitus retus sukėlėjus (difterijos, gonokokus, burnos anaerobus) ir konsultuotis dėl gydymo. Jei nėra galimybės atlikti tyrimus, Ab skiriami gydytojo nuožiūra vadovaujantis Centor kriterijais. Tinkamo gydymo tikimybė mažiau nei pusei ligonių. Jei bakterinis tonzilitas negydomas antibiotikais, vaikams dažniau nei suaugusiems asmenims gali susiformuoti peritonzilinis ar užryklinis pūlinys. Užryklinis pūlinys dažniausias iki 6 m. amžiaus vaikams. Antibiotikai Pirmo pasirinkimo vaistas fenoksimetilpenicilinas (penicilinas V) per os. Dozavimas:»» vaikams 25 50 mg/kg svorio per parą per 4 kartus (40 000 80 000 TV/kg per parą);»» paaugliams ir suaugusiems asmenims 500 mg (800 000 TV) kas 6 val. ar 1 g (1,6 mln. TV) kas 12 val. (1 000 000 TV atitinka 600 mg fenoksimetilpenicilino; 1 g atitinka 1,6 mln. TV fenoksimetilpenicilino.) 9

Gydymas penicilinu, kaip ir kitais betalaktaminiais antibiotikais, efektyvesnis, skiriant 4 kartus per parą, tačiau, esant reikalui, galima paros dozę išgerti per 2 kartus. Gydymo trukmė 10 dienų. Esant alergijai penicilinui, gydoma eritromicinu. Dozavimas:»» vaikams 25 50 mg/kg per parą per 4 kartus;»» suaugusiems asmenims 250 500 mg kas 6 val. Netoleruojant eritromicino galimas gydymas klaritromicinu. Dozavimas:»» vaikams 7,5 mg/kg per parą kas 12 val.;»» suaugusiems asmenims 250 500 mg kas 12 val. Gydymo trukmė 5 dienos. Metaanalizės duomenys rodo, kad 5 dienų gydymo klaritromicinu kursas yra taip pat efektyvus, kaip ir gydant penicilinu 10 dienų. Tačiau penicilinas išlieka pirmo pasirinkimo antibiotikas, nes skiriant klaritromiciną yra daugiau šalutinių reiškinių, didesnė rizika, kad pacientas įgis Clostridium difficile infekciją, be to, bus didinamas atsparumas antimikrobiniams vaistams. Paaiškinimas pacientui»» Natūrali ligos eiga. Ligos trukmė 7 10 dienų. Jei diagnozuotas nekomplikuotas streptokokinis faringitas, simptomai praeina per 3 5 dienas, tačiau gydymą penicilinu reikia tęsti iki 10 dienų, kad išvengtume bakterijos nešiojimo ir reumatinių komplikacijų. Virusų sukeltų faringitų neveikia gydymas antibiotikais, galimas ilgesnis karščiavimas.»» Pavojaus simptomai: sunku kvėpuoti, rijimo sutrikimai, labai stiprus ryklės kausmas, kaklo tinimas, galvos skausmas, sąmonės sutrikimas, labai bloga savijauta, gydant būklė negerėja. 10

Adenoiditas Tai nosiaryklėje esančio limfoidinio audinio (adenoidų) uždegimas, dažniausiai būdingas vaikams, pasireiškiantis sloga, knarkimu miegant, sunkiu alsavimu pro nosį, kosuliu, ypač rytais ir atsigulus, karščiavimu. Dažnai liga pasireiškia kartu su kitomis virusinių ligų formomis: nosiaryklės uždegimu, tonzilitu, faringitu, otitu. Dažnas adenotonzilitas: kelių Waldeyer io žiedą sudarančių limfinių liaukų uždegimas. Nors liga dažniausiai virusinės kilmės, tačiau vaikai, kurie dažnai gydomi antibiotikais, dažniau nei kiti suserga bakteriniais adenoiditais. Kartais liga pereina į lėtinį ar pasikartojantį adenotonzilitą. Sukėlėjai Dažniausiai virusai (adenovirusai, EBV, kiti), retai bakterijos (S. pneumoniae, H. influenzae, streptokokai, anaerobai, kt.). Laboratoriniai tyrimai Jei nėra bakterinės infekcijos įtarimo, tyrimai nereikalingi. Įtariant bakterinę infekciją (nesidomėjimas aplinka, dirglumas, mieguistumas, atkaklus febrilus karščiavimas, intoksikacija, eksikozė, tachikardija, tachipnėja) bendras kraujo tyrimas, C reaktyvus baltymas. Pasėlis iš nosiaryklės nėra patikimas tyrimas nustatant ligos etiologiją ir dažniausiai neindikuotinas. Galimas greitas streptokokų antigeno nustatymas nosiaryklės sekrete (ypač adenotonzilito metu). Gydymas Taktika. Dažniausia taktika be antibiotikų. Rečiau uždelstas antibiotikų skyrimas, jei išryškėja bakterinės infekcijos požymių. Adenoiditui kartojantis ar pereinant į lėtinę formą, indikuotinas operacinis gydymas. Antibiotikai Pirmo pasirinkimo vaistas fenoksimetilpenicilinas (penicilinas V) per os. Dozavimas:»» vaikams 25 50 mg/kg svorio per parą per 4 kartus (40 000 80 000 TV/kg per parą);»» paaugliams ir suaugusiems asmenims 500 mg (800 000 TV) kas 6 val. ar 1 g (1,6 mln. TV) kas 12 val. (1 000 000 TV atitinka 600 mg fenoksimetilpenicilino; 1 g atitinka 1,6 mln. TV fenoksimetilpenicilino.) Arba amoksicilinas per os. Dozavimas:»» vaikams 25 50 mg/kg per parą per 3 kartus;»» paaugliams ir suaugusiems asmenims 250 500 mg kas 8 val. 11

Esant alergijai penicilinui, gydoma eritromicinu. Dozavimas:»» vaikams 25 50 mg/kg per parą per 4 kartus;»» suaugusiems asmenims 250 500 mg kas 6 val. Netoleruojant eritromicino galimas gydymas klaritromicinu. Dozavimas:»» vaikams 7,5 mg/kg per parą kas 12 val.;»» suaugusiems asmenims 250 500 mg kas 12 val. Gydymo trukmė 5 7 dienos. Makrolidai koncentruojasi intraceliuliariai, todėl silpniau veikia H. influenzae. Simptominis gydymas: dažnas nosies praplovimas druskos tirpalu, gausus skysčių vartojimas. Paaiškinimas pacientui»» Natūrali ligos eiga. Dažniausiai virusinės kilmės liga, komplikacijos retos. Ankstyvas gydymas antibiotikais nesumažina komplikacijų skaičiaus. Ligos trukmė 1 2 savaitės, galimas užsitęsęs kosulys. Kreiptis pakartotinai, jei išryškėtų sunkios bakterinės infekcijos požymių.»» Pavojaus simptomai. Vaiko nesidomėjimas aplinka, dirglumas, mieguistumas, febrilus karščiavimas, besitęsiantis ilgiau nei 48 valandas, intoksikacija, eksikozė, tachikardija, tachipnėja. 12

Ūmus laringitas Tai gerklų ir / ar subglotinio tarpo uždegimas, pasireiškiantis balso užkimimu, lojančiu kosuliu ir mažesniems nei 3 m. vaikams viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija (pasunkėjęs įkvėpimas, pagalbinių kvėpavimo raumenų retrakcijos, stridoras įkvepiant). Kvėpavimo sutrikimai, būdingi kūdikiams ir mažiems vaikams, gali būti grėsmingi. Būtina diferencijuoti nuo bakterinio epiglotito (H. influenzae B tipo sukeltas antgerklio uždegimas, kurio metu greitai progresuoja grėsminga viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija) ir svetimkūnio. Suaugusiems asmenims laringitas yra nesunki virusinė liga be kvėpavimo sutrikimų, tačiau, jei simptomai tęsiasi ilgiau nei įprasta virusinei infekcijai, būtina pagalvoti apie kitą etiologiją (ryklės ar gerklų epiteliomą, tuberkuliozę). Sukėlėjai Beveik išimtinai virusai: dažniausiai paragripo, respiracinis sincitinis virusas, adenovirusai, rečiau kiti. Laboratoriniai tyrimai Nekomplikuotais atvejais nereikalingi. Esant net menkiausiam epiglotito įtarimui, kontraindikuotina apžiūrėti ryklę dėl galimo kvėpavimo takų obstrukcijos paūmėjimo. Gydymas Gydymo taktika be antibiotikų. Simptominis gydymas: pakankamas skysčių vartojimas, tylos terapija (saugoti balsą), esant kvėpavimo sutrikimams, adrenalino inhaliacijos, steroidiniai hormonai (prednizolonas, deksametazonas). Hormonai patikimai sumažina mažų vaikų hospitalizaciją, skirtini ligos pradžioje 1 2 d. kursu. Galima vartoti ir inhaliacinius steroidus. Hospitalizavimo indikacijos: kūdikiai, kuriems yra kvėpavimo sutrikimų (pasunkėjęs įkvėpimas, pagalbinių raumenų įtraukimas) ar neaiški diagnozė. Paaiškinimas pacientui ar tėvams / globėjams»» Natūrali ligos eiga. Laringitas tai virusinė liga, praeinanti savaime per 7 10 dienų (spazminis laringitas per 1 2 d., tačiau linkęs pasikartoti). Būklė gerėja po 1 2 dienų, sunkiausia gali būti pirmą, antrą susirgimo naktį. Staiga paryškėjus dusuliui vėsaus oro įkvėpimas gali greitai palengvinti kvėpavimą, tačiau net ir būklei pagerėjus reikia pasirodyti gydytojui.»» Pavojaus simptomai. Jei kūdikis vangus ar dirglus, dūsta, kvėpuojant girdisi garsas, karščiuoja, negali gerti, nesidomi aplinka, būtina nedelsiant atvykti pas gydytoją. 13

Ūmus epiglotitas Ūmus epiglotitas tai ūmi, bakterinė gyvybei grėsminga viršutinių kvėpavimo takų liga, kurios metu dėl greito antgerklio ir aplinkinių audinių tinimo per pirmas 12 ligos valandų išsivysto sunki viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija. Skirtingai nuo laringito, ligonis nekosti, yra intoksikuotas, febriliai karščiuoja, labai greitai progresuoja dusulys, kvėpavimo sutrikimas įkvepiant, galima greita asfiksija. Sukėlėjai Dažniausiai Haemophilus influenzae B tipas, labai retai S. pneumoniae, gripo virusai. Lietuvoje nuo 2004 m. skiepijant vaikus nuo Haemophilus influenzae B tipo, liga tapo labai reta. Galimi vyresnių vaikų ir suaugusiųjų susirgimai. Kadangi yra greitos mirties rizika, visose amžiaus grupėse, staiga sukarščiavus ir greitai progresuojant viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai, būtina prisiminti epiglotito galimybę. Hospitalizacijos indikacijos. Vien epiglotito įtarimas yra indikacija hospitalizuoti. Įtarus epiglotitą, skubiai organizuojama gydytojo, galinčio intubuoti ligonį, pagalba (anesteziologo reanimatologo, intensyvios terapijos gydytojo), išlaikoma ramybė, ligonis paliekamas su tėvais ar globėjais gydytojo priežiūroje, kol atvyks pagalba. Laboratoriniai tyrimai Jei yra viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos požymių (sunku įkvėpti, kvėpavime dalyvauja pagalbiniai raumenys, ligonis negula), ryklės apžiūra kontraindikuotina, nes gali paskatinti asfiksiją. Apžiūra, venos punkcija, tyrimai imami tik užtikrinus kvėpavimo takų praeinamumą, t. y. atlikus trachėjos intubaciją. Kraujo pasėlis, pasėlis iš nosiaryklės, bendras kraujo tyrimas, C reaktyvus baltymas. Gydymas Gydymo taktika antibiotikai skiriami nedelsiant. Kadangi liga grėsminga ir galimas H. influenzae atsparumas ampicilinui / amoksicilinui, skiriami antros ar trečios kartos cefalosporinai parenteraliai. Cefuroksimas Dozavimas:»» vaikams 100 200 mg/kg per parą per 3 kartus;»» paaugliams ir suaugusiems asmenims 1,5 g kas 8 val. Arba cefotaksimas:»» vaikams 100 150 mg/kg per parą per 3 4 kartus;»» paaugliams ir suaugusiems asmenims 1 2 g kas 6 8 val. Gydymo trukmė 10 d. 14

Literatūra 1. 2. 3. Respiratory tract infections antibiotic prescribing. NICE clinical guideline 69. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008. Centor RM, Witherspoon J, Dalton H et al. The diagnosis of Strep throat in adults in the emergency room. Med Decision Making. 1981; 1(3):239-46. Centor RM, Allison JJ, Cohen SJ. Pharyngitis management: defining the controversy. J Gen Intern Med. Jan 2007; 22(1):127-30. [Medline]. 4. Neuner JM, Hamel MB, Phillips RS et al. Diagnosis and management of adults with pharyngitis: a cost effectiveness analysis. Annals of Internal Medicine. 2003; 139(2):113-22. 5. 6. Diagnostinių testų įtaka antibakterinių vaistų vartojimui 2004 2006 m. Ataskaita. Higienos institutas, Vilnius, 2007. Stefanovič A, Kalibatas J, Žagminas K, Jurkuvėnas V. Antibakterinių vaistų vartojimo aktualijos Lietuvoje. Visuomenės sveikata. 2004; 1(24):38-43. 7. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Systematic Review. 2006; (4):CD000023. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/cd000023/ pdf_fs.html (Accessed 5th June 2008). 8. Little P, Williamson I, Warner G, Gould C, Gantley M, Kinmonth AL. Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. BMJ. 1997; 314:722-7. 9. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner R, Pusic MV, Al Othman MA. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev. Jan 21 2009; CD004872. [Medline]. 10. Zaoutis T, Attia M, Gross R, Klein J. The role of group C and group G streptococci in acute pharyngitis in children. Clin Microbiol Infect. Jan 2004; 10(1):37-40. [Medline]. 11. American Academy of Pediatrics. Arcanobacterium haemolyticum Infections. In: Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics. 27 th ed. 2006; 217-8. 12. HPA and Association of Medical Microbiologists of UK, March 2010 Management of Infection guidance for primary care for consultation and local adaptations. http:// www.hpa.org.uk/web/hpawebfile/hpaweb_c/1267551032202. 15

priedas PACIENTŲ, SERGANČIŲ VIRŠUTINIŲ KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJOMIS, GYDYMO TAKTIKA