Teškoćegutanja (disfagija) i moždani udar Zdravka Poljaković, JIL Klinike za neurologiju KBC Zagreb
Planiranje, senzorno procesuiranje procesuiranje gutanja, regulacija motorike, izvršna motorika
Cerebralni pedunkuli moždano deblo Descendentni putevi (korteks deblo) Generator potrebnih pokreta /regulacija gutanja Sensory impulses reach the brainstem primarily through the 7th, 9th, and 10 cranial nerves, while the efferent (motor) function is mediated through the 9th, 10th, 12th cranial nerves.cricopharyngeal sphincter opening is reflexive, relaxation occurring at the time when the bolus reaches the posterior pharyngal wall prior to reaching this sphincter. Cranial Nerves CN V -- Trigeminal contains both sensory and motor fibers that innervate the face important in chewing CN VII -- Facial contains both sensory and motor fibers important for sensation of oropharynx & taste to anterior 2/3 of tongue CN IX -- Glossopharyngeal contains both sensory and motor fibers important for taste to posterior tongue, sensory and motor functions of the pharynx CN X -- Vagus contains both sensory and motor fibers important for taste to oropharynx, and sensation and motor function to larynx and laryngopharynx. important for airway protection CN XII -- Hypoglossal contains motor fibers that primarily innervate the tongue
Oštećenje motoričkog korteksa / centara za gutanje ili centara u moždanom deblu = smetnje gutanja (ACM, VB sliv) Najčešći uzrok disfagije je moždani udar Komplikacije mogu biti fatalne (malnutricija, aspiracija pneumonija) GB dodatni troškovi oko 400 mil funti/god
Često dokumentirana Vrlo različita učestalost u različitim studijama Rano otkrivanje i rehabilitacija disfagije kod bolesnika s MU smanjuje broj komplikacija i dužinu boravka bolesnika u bolnici Ciljane studije o učestalosti disfagije posljedicama disfagije
Mali broj studija Mali broj bolesnika u studiji (manje od 100) Različiti ulazni kriteriji različita kategorija bolesnika Početak i vrijeme praćenja nekomparabilni Težina MU Komorbiditet Metode identifikacije NODa
Screening metoda uz krevet bolesnika liječnik/ms/logoped Uzimanje tekućine dispraksija gutanje aspiracija mišići koji sudjeluju u gutanju aspiracija nedostatak zraka kašalj glas... Faringealni refleks nema značaj Subjektivna, ovisi o iskustvu znanju kliničara
INCIDENCIJA 23 51% 14 81% Dizajn studije, način identifikacije odnosno postavljanja dijagnoze (klinički screening, dijagnostičkim metodama, kombinacija)
STUDIJE... 22% unutar 2 dana 15% unutar mjesec dana VFS 64% unutar deset dana / 22% aspiracijske pneumonije Nakon 6 mj čak 80% bolesnika je imalo različite smetnje gutanja, ipak ¾ se vratilo na prehranu prije MU
Sensitivity and specificity for aspiration assessed with bedside swallow tests compared with videofluoroscopy Researchers Patients studied Sensitivity ( %) Specificity (%) Smithard et al 83 47 86 DePippo et al 44 76 59 Splaingard et al 87 42 91 Smith et al 53 86 69 Daniels et al 59 92 67 McCullough et al 60 91 47 Nishiwaki 61 72 67.
DA LI JE DISFAGIJA KLINIČKI ZNAČAJAN POREMEĆAJ? Pregledna studija na 14000 bolesnika u SAD trostruki rizik za fatalni ishod ako bolesnik s MU razvije pneumoniju Mortalitet za bolesnike koji imaju MU i disfagiju: 27 37% Statistički značajno veća smrtnost unutar prvih 6 mj kod onih koji imaju disfagiju
PEG Nije zamjena za rehabilitaciju 126 bolesnika s PEGom u praćenju od 31 mj 57% fatalni ishod, 29% nakon 3 mj bez PEGa,... Moguć oporavak i nakon više godina od MU
Anatomija orofarinksa: Anatomija orofarinksa: 1.Ramus mandibule 2.Tvrdo nepce 3.Meko nepce 4.Farinks 5.Epiglotis 6.Laringealni vestibulum 7.Glasnice 8.Trahea 9.Gornji ezofagealni sfinkter 10.Početak ezofagusa
Cerebrum Cerebelum Moždano deblo Hemisferični MU prekid voljne kontrole žvakanja i prenosa zalogaja u oralnoj fazi. Precentralni girus kontralateralno oštećenje lica, jezika, motoričke kontrole, peristaltike farinksa Kognitivne funkcije koncentracija, selektivna pažnja Moždano deblo najteža oštećenja (osjet jezika, usta, obrada, vremenski slijed potrebnih pokreta, laringealna elevacija, zatvaranje glotisa, krikofaringealna relaksacija) Dob bolesnika nije zanemariva!
Oštećenja uglavnom unilateralna 40% bolesnika s disfagijom unilateralno oštećenje Korteks desne hemisfere = oštećenje farinksa
Trankranijalna magnetska stimulacija (TMS) ispitivanje uloge motoričkog korteksa kod zdravih osoba i kod MU (bezopasna (?), sigurna, neinvazivna metoda stimulacije žarišnih točaka u korteksu mapiranje) Snaga učinka stimulacije (korteks izvršni mišić) mjeri se elektromiografski
Inicijalne studije kod zdravih dobrovoljaca medijalni mišići žvakači imaju bilateralnu prezentaciju u motoričkom korteksu Postoji li dominantna hemisfera za gutanje? Ako je ona pogođena teže su smetnje gutanja...? Kod 20 bolesnika s MU učinjena je TMS i EMG na faringealnom mišiću. 8 ih je imalo disfagiju Stimulacija bolesne hemisfere rezultirala je jednako niskim EMG odgovorima i kod bolesnika s disfagijom i kod onih bez nje. Stimulacija zdrave hemisfere rezultirala je isto tako nižim odgovorom u obje grupe, ali daleko lošijim u grupi s disfagijom
Desni orbito F korteks Lijevi mezijalni premotorni korteks i cingulum Desni i lijevi kaudolateralni senzomotorni korteks Desna inzula Desna amigdala Lijevi medijalni dio cerebelarne hemisfere Dorzalni dio debla
Figure 4 Graphical representation of the changes in cortical maps after a left hemisphere stroke over a period of three months. Reprinted from Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, et al. Recovery of swallowing after dysphagic stroke relates to functional reorganization in the intact motor cortex. Gastroenterology 1998;115:1104 1112 with permission from American Gastroenterological Association.
OPORAVAK prati kortikalna reorganizacija ali zdrave polovice korteksa (TMS/EMG) Bolesnici koji su se oporavili pokazali su rast odgovora u kortikalnim mapama kontralateralne hemisfere, oni koji se nisu oporavili nisu imali takav nalaz
Postulated mechanisms for recovery after stroke have included restoration of function within viable cortex in the damaged hemisphere and/or functional reorganization within cortex of the undamaged hemisphere Most current neuro rehabilitative treatments available for stroke lack objective scientific evidence to support their eficacy. Furthermore, while neuroprotective agents in the acute phase of the stroke have shown promise, the majority of stroke victims are unlikely to benefit from such interventions due to the limited `time window' for therapeutic effect. There is, therefore, a clear need to develop novel approaches to neuro rehabilitation, based on objective scientific methods, and centred around an understanding of how human neuroplasticity can be manipulated.
Zdrava hemisfera izrazito važna uloga u oporavku gutanja Ovisnost o plastičnosti zdravog dijela mozga Terapija aktivirati reorganizaciju korteksa zdrave strane Senzorni eferentni put u ždrijelu tijekom gutanja = glavni senzorni input u centre za gutanje u području moždanog debla ali i korteksa Stimulacija n X i nv prolongirana električna stimulacija Mogućnost bržeg oporavka?