POTRAUMINIO STRESO SINDROMAS BEI KITI PSICHIKOS SVEIKATOS SUTRIKIMAI IR ORGANŲ TRANSPLANTACIJA

POTRAUMINIO STRESO SINDROMAS BEI KITI PSICHIKOS SVEIKATOS SUTRIKIMAI IR ORGANŲ TRANSPLANTACIJA POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER AND OTHER MENTAL HEALTH ISSUES IN THE FIELD OF THE ORGAN TRANSPLANTATION Vilma Miglinė 1,2, Marius Miglinas 2,3 1 Vilniaus visuomenės sveikatos biuras 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas 3 Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikų Nefrologijos centras 1 Vilnius Public Health Bureau 2 Vilnius University, Medical Faculty 3 Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Center of Nephrology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: potrauminio streso sindromas (PTSS), organų transplantacija, psichikos sveikata, recipientas, inkstai. Šiame straipsnyje apžvelgta literatūra potrauminio streso sindromo pasireiškimo po organų transplantacijos tema. Eksperimentai su organų transplantacija pradėti daugiau nei prieš 100 metų, o sukūrus efektyvius imunosupresinius vaistus, organų transplantacija tapo rutinine klinikine praktika daugelyje pasaulio šalių. Psichikos sveikatos svarba pastebėta jau nuo pat pirmųjų transplantacijų žmonėms, kai pooperacinės psichozės ir kiti psichikos sutrikimai pradėjo kenkti šiaip techniškai geriems transplantacijos rezultatams. Gyvybei grėsmingos diagnozės nustatymas, laukimas recipientų eilėje, ilgalaikis bei nemalonus gydymas ar chirurginės procedūros, organų transplantacija bei tolesnis gydymas, šeimos ir artimųjų paramos stoka, infekcijos ar organo atmetimo rizikos baimė ir kiti veiksniai gali lemti potrauminio streso sindromo atsiradimą. Įvairiuose atliktuose tyrimuose nustatyta, jog depresijos dažnis po transplantacijos svyruoja nuo 2 iki 16 proc., o nerimo sutrikimai siekia 39 proc. Po širdies transplantacijos dažniausiai vystosi depresija, po jos seka potrauminio streso sindromas bei kiti prisitaikymo proceso sutrikimai. Dauguma šių sutrikimų išsivysto per pirmuosius metus po transplantacijos. Įvairiuose atliktuose tyrimuose nustatyta, kad psichologinis stresas ankstyvuoju periodu po transplantacijos lemia blogesnį vaistų vartojamumą. Prastas imunosupresinių vaistų vartojimas didina atmetimo reakcijų dažnį, transplantuoto organo praradimo tikimybę bei pacientų pirmalaikės mirties riziką. Būtent todėl tinkamų recipientų atrinkimas yra labai svarbi transplantacijos komandos atsakomybė. Dar daugiau klausimų kelia gyvoji donorystė. Gyvųjų donorų psichosocialinis vertinimas turi apimti jų motyvaciją, elgseną, socialinę aplinką, psichologinę sveikatą bei donoro ir recipiento ryšį. Potrauminio streso sindromas potencialiai gali padidinti sergamumą, mirštamumą ir padidėjusį sveikatos apsaugos resursų panaudojimą po organų persodinimo. Svarbu identifikuoti individus su padidėjusia rizika dar iki operacijos, o išsivysčius PTSS, taikyti tinkamas gydymo priemones. ABSTRACT Key words: posttraumatic stress disroder (PTSD), organ transplantation, mental health, recipient, kidney. In this article we reviewed the literature about of post-traumatic stress syndrome after the organs transplantation. Organ transplant has been developed in animal models over past 100 years. The development of effective immunosuppressive therapies allowed these surgical techniques to move from the laboratory to the routine clinical practise. Mental and behavioral health issues have been recognised as important since the earliest transplant in human patients, when postoperative psychoses and affective disorders began to appear and threaten what were considered to be technically good outcomes. Life-threatening diagnosis, long term waiting in recipients list, prolonged and unpleasant treatment or surgical procedures, organ transplantation, and further treatment, lack of support from family members, fear of infection or organ rejection risk and other factors may influence the occurrence of post-traumatic stress syndrome. Various studies found that depression rates after transplantation ranged from 2 to 16 percent, prevalece anxiety disorders reach up to 39 percent. After heart transplantation Vilma Miglinė Vilniaus visuomenės sveikatos biuras Polocko g. 12, Vilnius vilma.migline@gmail.com 200 teorija ir praktika 2014 - T. 20 (Nr. 3), 200 206 p. doi:10.15591/mtp.2014.032

often develops depression, followed by post-traumatic stress syndrome and other disorders of the adaptation process. Most of these problems develop during the first year after transplantation. Various studies found that psychological stress during early period after transplantation influences compliance of taking immunosupressive medication. This non-compliance increases the rate of rejection reactions in organ transplant patients and the probability of premature death. That is why the selection of a suitable recipient is a very important responsibility of the transplant team. Much more questions poses living donation. Psychosocial evaluation of living donors should include their motivation, behavior and social environment, mental health and the relation between donor and recipient. Post-traumatic stress disorder can potentially increase morbidity, mortality, and increased health care resource utilization after organ transplantation. It is important to identify individuals with an increased risk of post-traumatic stress disorder before transplant and evolve for appropriate treatment measures. ĮVADAS Sunkios ligos pradžia gali būti staigi, nelaukta ir grėsminga gyvybei. Kitais atvejais tokie įvykiai kaip gyvybei grėsmingos diagnozės nustatymas gali būti taip pat suvokiami kaip labai traumuojantys. Įvairias psichologines reakcijas gali sukelti ir ilgalaikis bei nemalonus gydymas ar chirurginės procedūros. Dėl šių priežasčių daugėja duomenų apie potrauminio streso sindromą (PTSS) esant įvairioms medicininėms būklėms. Iki šiol į šią problemą buvo kreipiama per mažai dėmesio. Remiantis literatūros duomenimis, į kiekvienos sunkesnės somatinės ligos gydymo planą reikia įtraukti galimą PTSS pasireiškimą. Kartais PTSS simptomai pacientą gali varginti labiau nei pirminė liga. Būtinas įvairių subspecialybių gydytojų bei psichiatrų bendradarbiavimas [1]. Žiūrint iš epidemiologinio taško, nors traumatizuojantys įvykiai yra dažni ir būtini PTSS pasireiškimui, vis dėlto kliniškai reikšmingas PTSS yra gana retas reiškinys [2]. Kai kuriuose populiaciniuose tyrimuose, atliktuose išsivysčiusiose pasaulio šalyse, nustatyta, kad daugiau nei 80 proc. individų patiria sunkų traumatizuojantį įvykį per savo gyvenimą. Tačiau PTSS išsivysto mažiau nei 10 proc. atvejų. Taigi yra specifinių veiksnių, kurie nuspėja pažeidžiamumą arba atsparumą traumai. Tai veiksniai, egzistuojantys iki traumos (genetinė predispozicija) arba veikiantys paties įvykio metu (įvykio sunkumas ir trukmė) bei veikiantys po įvykio (socialinė parama) [3]. Eksperimentai su organų transplantacija pradėti daugiau nei prieš 100 m. Sukūrus efektyvius imunosupresinius vaistus, organų transplantacija tapo rutinine klinikine praktika daugelyje pasaulio šalių. Psichikos sveikatos svarba pastebėta jau nuo pat pirmųjų transplantacijų žmonėms, kai pooperacinės psichozės ir kiti psichikos sutrikimai pradėjo kenkti šiaip techniškai geriems transplantacijos rezultatams [4]. Psichologinis įvertinimas turi būti taikomas labai ankstyvose transplantacijos proceso stadijose tiriant kandidatų tinkamumą transplantacijai. Geriausiai tą atlieka daugiadalykės komandos, užtikrinančios, kad pacientai ir jų šeimos nariai aiškiai suprastų transplantacijos procesą. Prieštransplantacinio psichologinio įvertinimo tikslai yra potencialių rizikos veiksnių, kurie galėtų sukelti žymesnius elgsenos ir psichikos sutrikimus po organų persodinimo, identifikavimas [5]. Tokiais rizikos veiksniais laikomi toksinių medžiagų vartojimas, jau esanti psichopatologija ar duomenys, kad pacientas jau yra neklausęs gydytojų nurodymų, kaip vartoti vaistus. Nors visuotinai sutariama, kad kandidatų transplantacijai vertinimas turi apimti psichiatrinių, psichologinių ir socialinių veiksnių įvertinimą, tačiau įvairiuose transplantacijų centruose psichologinio vertinimo metodai ir kriterijai labai varijuoja. Daugumoje programų taikomi klinikiniai interviu, kuriuos atlieka psichinės sveikatos profesionalai, siekiantys sukaupti detalią informaciją apie paciento sutrikimus, anamnezę. Netgi yra sukurti specialūs apklausos instrumentai, tokie kaip Kandidatų transplantacijai psichosocialinis įvertinimas ( Psychosocial Assessment of Candidates for Transplantation PACT) [6]. Taip pat esama ir kitų klausimynų, kurie yra dar labiau struktūrizuoti ir per trumpą laiką transplantacijos komandai pateikia svarbią informaciją apie pacientą [7, 8]. PSICHOSOCIALINIO PAŽEIDŽIAMUMO VEIKSNIAI IR TRANSPLANTACIJOS IŠEITYS Tiriant potencialius organų transplantatų recipientus, labai svarbu nustatyti padidintos rizikos asmenis. Įvairūs psichosocialiniai parametrai iki transplantacijos nusako išeitis po jos. Yra tyrimų, kuriuose nustatyta, kad per didelis nerimas susijęs su prastesne gyvenimo kokybe po transplantacijos [9], o pacientams, sergantiems psichinėmis ligomis, po transplantacijos pastebimas didesnis alografto atmetimo reakcijų [10] dažnis bei padidėjęs mirštamumas [11]. Taip pat nustatyta, kad pažeidžiamumo žymenys iki transplantacijos didina pablogėjusį psichosocialinį prisitaikymą bei žemą pasitenkinimą gyvenimu po operacijos [12]. Kitame tyrime buvo nustatyta, kad net 10 proc. recipientų blogai laikėsi paskirto gydymo vaistais po širdies transplantacijos [13]. Tirti įvairūs veiksniai, susiję su šiuo paskirtu gydymo režimo nesilaikymu. Naudojant daugiamačius statistinius metodus nustatyta, kad PTSS, išsivystęs po operacijos, beveik penkis kartus didina gydymo nesilaikymo riziką. teorija ir praktika 2014 - T. 20 (Nr. 3) 201

RECIPIENTĄ VEIKIANTYS STRESORIAI Recipientą supančios aplinkos palaikymas yra labai svarbus visų transplantacijos rūšių rezultatams [14]. Paciento paramos sistemos kiekybė ir kokybė vertinama apklausiant jo šeimos narius. Tai ypač svarbu, nes kai kurie veiksniai, tokie kaip kognityvinės funkcijos sutrikimas ar toksinių medžiagų vartojimas, paties paciento pasakojimą daro mažiau patikimą. Apklausiant šeimos narius, įvertinamas jų tarpusavio bendravimo pobūdis, paciento šeimos narių požiūris, baimės dėl būsimo transplantato ir tai, kaip kiekvienas šeimos narys suvokia savo vaidmenį transplantacijos procese. Daugeliu atvejų transplantacijos kandidatų psichosocialinis įvertinimas apima tik trumpą kognityvinių sutrikimų skriningą, pavyzdžiui, tokį kaip MMSE ( Mini Mental State Examination ). Jeigu skrininginis testas rodo sutrikimus, gali būti taikomas platesnis neuropsichologinis vertinimas atliekami žodiniai, atminčiai įvertinti, psichomotoriniam greičiui bei intelektui įvertinti testai [15]. Kadangi kai kurių organų kandidatai transplantacijai laukia gana ilgą laiką, rekomenduojamas jų periodinis psichosocialinis ištyrimas. Transplantuojamų organų recipientas turi daugybę prisitaikymo iššūkių kiekvienoje ligos stadijoje. Pirmiausia jis sužino apie galutinės stadijos lėtinę ligą, vėliau yra tiriamas prieš transplantaciją, po to laukia donoro. Sulaukus donoro, laukia chirurginė operacija, sveikimo stadija, reabilitacija bei nuolatinis lankymasis pas transplantacijos specialistą. Labai svarbu, kaip individas susitaiko su paciento vaidmeniu. Tai lemia paciento bendradarbiavimo su transplantacijos komanda sėkmę. Dažniausias gynybos mechanizmas yra neigimas ir vengimas. Tai ypač pasakytina apie pacientus, kuriems organų nepakankamumas išsivystė greitai ir netikėtai. Po transplantacijos paciento laukia nuolatiniai iššūkiai pati chirurginė operacija, intensyvi priežiūra ir imunosupresinių vaistų vartojimas. Pacientams reikia padėti prisitaikyti. Yra tyrimų, rodančių, kad pacientų ir jų šeimos narių teigiamas nusiteikimas prieš operaciją, o vėliau į problemų sprendimą orientuotas mąstymas, optimizmas ar religija padeda pasiekti geresnių transplantacijos rezultatų [16]. Ypač daug nerimo pacientams kelia laikas, kai laukiama donoro. Pacientai bijo pačios operacijos, invalidumo po jos ar net mirties [17]. Ypač pacientus jaudina tai, kurioje laukiančiųjų sąrašo vietoje jie yra [18]. Pacientus taip pat gąsdina finansiniai klausimai jie bijo, kad teks daugiau išlaidų vaistams įsigyti [19]. Ypač didelis psichologinis spaudimas tenka recipientų šeimos nariams bei lemia jų fizinę ir psichinę sveikatą [20]. Ypač didelį stresą patiria sutuoktiniai. Ankstyvuoju potransplantaciniu periodu reikia priimti sunkius sprendimus ir prisitaikyti prie pasikeitusio gyvenimo. Reikia spręsti, kas prižiūrės vaikus, galbūt neiti į darbą tam, kad pabūti kartu su pacientu. Kai kuriais atvejais šeimos nariai gali jausti spaudimą tapti gyvais donorais. Amerikos transplantacijos draugija dar 2007 m. paskelbė išsamias gaires apie potencialių gyvų donorų psichosocialinį įvertinimą [21]. Be to, reikia prisitaikyti prie šeimos narių vaidmenų galimo pasikeitimo, bei abejonių dėl ateities. Daug kur pasaulyje dėl to taikomos pacientų ir jų šeimos narių psichologinės grupės. Tai padeda jų švietimui, kontrolės jausmo atsiradimui ir didina šeimos narių paramą visam transplantacijos procesui [22]. PSICHIKOS SVEIKATOS BŪKLĖ PO ORGANO TRANSPLANTACIJOS. ATLIKTŲ TYRIMŲ APŽVALGA Tarp transplantuotų pacientų dažni ir įvairūs psichiatriniai sutrikimai. Šios ligos labai apsunkina potransplantacinę eigą ir yra susijusios su gerokai padidėjusiu sergamumu ir mirštamumu po transplantacijos [23]. Vienos psichiatrinės ligos labiau blogina sveikatos būklę, o kitos sukelia tinkamo vaistų vartojimo problemą. Depresijos dažnis po transplantacijos, įvairių tyrimų duomenimis, svyruoja nuo 2 ik 16 proc., o nerimo sutrikimai siekia 39 proc. Po širdies transplantacijos dažniausiai vystosi depresija, po jos seka potrauminio streso sindromas bei kiti prisitaikymo sutrikimai. Dauguma šių sutrikimų išsivysto per pirmuosius metus po transplantacijos [24]. Honkonge (Kinija) atlikto 101 inkstų transplantatų recipiento tyrimas atskleidė, kad pagrindiniai stresoriai po transplantacijos yra organo atmetimo ir infekcijos baimė, nerimas dėl šalutinio vaistų poveikio bei abejonės dėl ateities [25]. Naujausiais duomenimis, PTSS dažnis po organų transplantacijos siekia daugiau nei 15 proc. Graco universiteto (Austrija) mokslininkai ištyrė 126 įvairių organų transplantatų recipientus praėjus dvejiems metams po transplantacijos [26]. PTSS simptomus jie vertino naudodami PTSS 10 skalę. 15,1 proc. tiriamųjų nustatyti PTSS simptomai. PTSS rizikos veiksniai buvo psichiatrinė anamnezė iki transplantacijos, pakartotinės organų transplantacijos, pacientų amžius bei transplantacijos tipas. Įdomu, kad ypač aukštas PTSS dažnis nustatytas pacientams po kepenų transplantacijos. PTSS simptomus turintiems tiriamiesiems nustatyti ir prastesni gyvenimo kokybės, socialinės gerovės bei emocinės sveikatos parametrai, palyginti su tiriamaisiais, kurie PTSS simptomų neturėjo. Šių tyrimų rezultatai rodo, kad PTSS labai stipriai neigiamai veikia gyvenimo kokybę po organų transplantacijų. Tie patys tyrėjai nustatė, kad didelė dalis organų transplantatų recipientų (31,3 proc.) patyrė didelį psichologinį stresą po operacijos, tiriant juos SCL-90-R ( Symptom Checklist ) skale. Tiriamiesiems pasireiškė nerimo, depresijos, įvairių fobijų bei somatizacijos simptomai [27]. Kai kurių tyrimų duomenimis, depresijos pasireiškimas po transplantacijos siekė iki 22 proc. [28]. Tačiau įdomu, kad depresijos dažnis po organų transplantacijos yra mažesnis nei laukiančiųjų sąraše (depresija nustatyta 40 proc. tiriamųjų) ar tiems, kuriems transplantatas nustojo funkci- 202 teorija ir praktika 2014 - T. 20 (Nr. 3)

onuoti (depresijos dažnis 60 proc.). Taigi pacientų grupė, kurie grįžta į dializes po transplantuoto inksto atmetimo, sudaro didžiausią rizikos grupę. Eilė traumatizuojančių elementų: skausmas, gaivinimas, kitų pacientų mirties stebėjimas gydantis reanimacijos ar intensyviosios terapijos skyriuje gali taip pat būti rizikos veiksniai PTSS išsivystyti. PTSS dažnis po gydymosi intensyviosios terapijos skyriuje svyruoja nuo 14 iki 59 proc. [29]. Po širdies operacijų PTSS dažnis siekia iki 15 proc. [30]. Pitsburgo universiteto (Jungtinės Amerikos valstijos JAV) ligoninės tyrėjai paskelbė nemažai duomenų apie PTSS po širdies transplantacijos [31, 32]. Jie ištyrė beveik 200 pacientų po širdies transplantacijos. Nustatyta, kad PTSS dažnis praėjus 7 mėn. po sėkmingos širdies transplantacijos siekė 9,6 proc., po 1 m. 15,6 proc., po 3 m. 17 proc. Autoriai nurodo, kad pacientus tuojau po sėkmingos transplantacijos reikia labai įdėmiai stebėti. Pacientams su PTSS 14 kartų padidėja mirties rizika dėl širdies atmetimo reakcijos. Tai siejama su tuo, kad pacientai su PTSS gali nustoti vartoti imunosupresinius vaistus, kurie apsaugo nuo donorinio organo atmetimo reakcijos [24]. Identifikuoti šie PTSS po širdies transplantacijos rizikos veiksniai: moteriška lytis, psichiatrinė anamnezė bei nepakankama artimųjų parama. Patys pacientai nurodė pagrindinius stresorius: donorinio organo laukimas 31 proc., pati operacija 23 proc. bei detalus ištyrimas prieš operaciją 19 proc. A.A.Stukas ir bendraautoriai nustatė, kad PTSS simptomai pasireiškia net ir pacientų po širdies transplantacijos artimiesiems. PTSS simptomai nustatyti net 7,7 proc. šių asmenų [33]. Kur kas mažiau duomenų apie PTSS po kitų organų transplantacijų. Viename tyrime nustatyta, kad PTSS dažnis po kepenų transplantacijos siekė 4 proc., o dalinės PTSS (atitinkančios dalį diagnostinių kriterijų) 16 proc. [34]. Los Andžele (Kalifornija, JAV) atliktas įdomus tyrimas. Jame apklausti 104 paaugliai, kuriems mažiausiai prieš metus buvo persodinti įvairūs organai: kepenys, širdis ar inkstai [35]. Jauno amžiaus organų recipientams dėl iškilusios grėsmės jų gyvybei gali pasireikšti ir potrauminio streso sindromas (PTSS). Šis sutrikimas pasireiškia trimis simptomų grupėmis: pasikartojimo, vengimo ir sujaudinimo. Tyrime nustatyta, kad net 31 proc. tiriamųjų pasireiškė PTSS simptomai, 16 proc. nustatyti visi PTSS simptomų kriterijai (visiškas PTSS). Su PTSS atsiradimu buvo susiję šie veiksniai ūminė ligos pradžia ir medicininės komplikacijos po organo persodinimo. Įdomu, kad šiame tyrime persodinto organo tipas neturėjo įtakos PTSS simptomų pasireiškimui. Inkstų transplantatų recipientams nebuvo nustatyta mažiau PTSS simptomų, palyginti su širdies ar kepenų transplantatų recipientais. Vaikai ir paaugliai, kuriems galutinės stadijos organų nepakankamumas išsivystė greitai, organų transplantaciją suvokė labiau kaip nepageidaujamą ir gyvenimą keičiantį įvykį nei tie pacientai, kuriems organai persodinti po įgimtos ar lėtinės ligos. PTSS gali turėti neigiamą poveikį vaikų ir paauglių vystymuisi bei veiklai. Reikia daugiau duomenų, kaip PTSS simptomai veikia vaikų ir paauglių akademinę ir socialinę veiklą po organų persodinimo. Jau atsiranda duomenų, kad vaikai po kepenų transplantacijos su PTSS blogiau vartoja imunosupresinius vaistus [36]. Siekiant išvengti PTSS simptomų, didelis vaidmuo tenka darbui su šių sunkiai sergančių vaikų šeimų nariais. Tėvų švietimas bei parama jiems yra be galo svarbi. Tėvai sergantiems vaikams yra tarsi pavojaus laipsnio indikatorius [37]. Japonijoje po gyvų donorų transplantacijų recipientams nustatytas vadinamasis paradoksinis psichiatrinis sindromas, susijęs su kaltės jausmu [38]. Dėl to nuolatos pabrėžiama, kaip svarbu po transplantacijos vertinti psichikos sveikatos sutrikimus, o juos nustačius taikyti atitinkamas intervencijas. Raumenų relaksavimo technikos mokymas, vaizdų įsivaizdavimas yra labai naudingi mažinant nerimo simptomus. Pacientų situacijos kontrolės jausmą stiprina kitus įgūdžius lavinančios technikos, tokios kaip problemų sprendimas ir pykčio valdymas. Įdomu, kad pacientams, kuriems labai rūpi su jų sveikata susijusi informacija, nustatyta mažiau depresijos atvejų, palyginti su tais pacientais, kuriems tokios informacijos nereikėjo [39]. Psichotropiniai vaistai gali būti labai naudingi gydant depresijos, kognityvinio sutrikimo ar nerimo simptomus, tačiau reikia atsižvelgti į galimą vaistų sąveiką bei farmakokinetinius pokyčius [40]. TINKAMAS RECIPIENTŲ ATRINKIMAS TRANSPLANTACIJAI Kadangi transplantacijos komandos nariai turi socialinę atsakomybę išmintingai panaudoti taip trūkstamus organus, jie susiduria su dideliu iššūkiu, kai kandidatai transplantacijai vartoja toksines medžiagas (tokias kaip alkoholis, nikotinas ar kt.). Dėl to nemažai transplantacijos centrų pasaulyje piktnaudžiavimą alkoholiu ir kitomis toksinėmis medžiagomis laiko absoliučia kontraindikacija. Tačiau pastaruoju metu ryškėja tendencija ne iš karto atsakyti galimiems kandidatams dėl jų galimybės transplantuotis, o pasiūlyti reabilitaciją. Vis dėlto tokių pacientų vertimas, gydymas bei monitoravimas reikalauja specialios ekspertizės [41]. Abstinencijai pasiekti taikomos įvairios technikos motyvacinis interviu, dvylikos pakopų programa bei kitos [42]. Rūkymas gerokai padidina sergamumą ir mirštamumą po visų didžiųjų operacijų. Taigi ir kandidatams organų transplantacijai jis yra svarbus rizikos veiksnys. Nustatytas trumpesnis rūkančių recipientų išgyvenamumas po įvairių organų transplantacijų širdies ir inkstų [43, 44]. Nors abstinencija nuo nikotino yra rekomenduotina, daugelis pasaulio centrų kategoriškai nereikalauja pacientų mesti rūkyti tam, kad jie būtų įtraukti į organų laukiančiųjų sąrašus, išskyrus širdies ir kai kuriuose centruose inkstų transplantacijos kandidatus. teorija ir praktika 2014 - T. 20 (Nr. 3) 203

SUNKUMAI, IŠKYLANTYS PO ORGANO TRANSPLANTACIJOS Pažintinių funkcijų sutrikimas dažnai nustatomas pacientams su įvairių organų galutinės stadijos liga [45]. Šie sutrikimai gali pasireikšti bet kurioje transplantacijos proceso stadijoje. Ikitransplantacinėje fazėje pažintinių funkcijų sutrikimai dažnai būna nulemti metabolizmo disbalanso, tokio kaip hepatinė encefalopatija ar uremija. Tipiškais atvejais po transplantacijos šie sutrikimai išnyksta. Pooperaciniu periodu pažintinių funkcijų sutrikimus gali paaštrinti daugybė veiksnių, tokių kaip vaistai, infekcijos ar atmetimo reakcijos. Psichologiniai veiksniai labai svarbūs tuo aspektu, kaip pacientas po organo transplantacijos vartos imunosupresinius vaistus. Blogas vaistų vartojamumas yra labai dažnas ir susijęs su gerokai blogesniu tiek persodintų organų, tiek pačių pacientų išgyvenamumu [46]. Imunosupresiniai vaistai padidina infekcinių komplikacijų riziką net ir tokiose situacijose, kurios iki transplantacijos atrodė nepavojingos. Daliai pacientų tai yra labai slegianti patirtis, nes po operacijos jie natūraliai trokšta atsisakyti ligonio vaidmens. Imunosupresiniai vaistai turi daug šalutinių reiškinių, tokių kaip nuotaikų svyravimai, miego sutrikimai, virškinamojo trakto problemos, lytinės funkcijos sutrikimai, rankų tremoras, galvos skausmai ir kt. Tačiau daugelis pacientų pastebi, jog laikui bėgant šių nepageidaujamų reiškinių dažnis mažėja, o naujieji imunosupresiniai vaistai, tokie kaip takrolimas ir mikofenolio mofetilis, rečiau sukelia minėtus reiškinius. Blogas imunosupresinių vaistų vartojimas didina atmetimo reakcijų dažnį, transplantuoto organo praradimą ir pacientų pirmalaikę mirtį [47]. Nustatyta, kad psichologinis stresas ankstyvuoju periodu po transplantacijos lemia prastesnį vaistų vartojamumą praėjus dviem ir net septyniems mėnesiams po chirurginės operacijos [48]. Organo, o ypač dviejų organų vienu metu, transplantacija dažnai būna susijusi su ilgu atsigavimo ir sveikimo periodu. Ilgalaikė imobilizacija ir gydymas steroidais gali sukelti raumenų ir kaulų masės sumažėjimą. Reabilitacijos procesas gali būti ilgas ir sunkus. Net ir praėjus reabilitacijos periodui, pacientams dar išlieka įvairių funkcijų sutrikimų. Labai svarbus šio etapo aspektas yra paciento grįžimas į darbą. Įsidarbinimas yra gerokai susijęs su geresniu paties savęs vertinimu, asmenybės tapatumu bei gyvenimo kokybės rodiklių gerėjimu [49]. Tiems, kurie mėgina grįžti į darbą, vaistai ar pooperacinės komplikacijos gali tam trukdyti. Dažnos problemos yra nesugebėjimas susikoncentruoti, nuovargis, sunkumai suvaldyti stresą bei dažnas nedarbingumas [50]. Nepaisant šių iššūkių, yra duomenų, jog dauguma pacientų po transplantacijos sugeba grįžti į darbą per 9 12 mėn. po organų persodinimo [51]. Dar vienas svarbus aspektas po organų persodinimo yra transplantuoto organo negrįžtamas funkcijos sutrikimas. Priklausomai nuo organo tipo, dažniausiai vienintelis gydymas yra pakartotinė transplantacija. Inkstų transplantatų recipientams su persodinto organo galutinės stadijos nepakankamumu dažniau pasireiškia depresija [52]. Ypač komplikuotai į organų praradimą gali reaguoti gyvi donorai. Jie supranta, kad prarandamas dovanotas organas, o kartais ir pats to organo recipientas. Šiuo atveju juos slegia ir išgyvenusiojo kaltė [53]. Tokiose situacijose sudėtingų išgyvenimų patiria ir sveikatos priežiūros darbuotojai, kuriems neretai atrodo, kad jie nepakankamai dėmesio atkreipė į organų atmetimo ar prasidedančios infekcijos požymius. Jei šie klausimai blogai išspręsti ar iš viso nesprendžiami, organo netekimas ar recipiento netektis gali labai neigiamai paveikti tuos, kurie yra arti recipiento, tarp jų ir transplantacijos komandos narius. APIBENDRINIMAS Transplantuotų pacientų priežiūra reikalauja atsidavimo ir didelės empatijos. Transplantologų komandos nariams tai dažnai sukelia ilgalaikį stresą darbe, o tai padidina perdegimo sindromo riziką. Šiam sindromui būdingas fizinių ir emocinių jėgų praradimas [54]. Ankstyvas šio sindromo atpažinimas yra labai svarbus, kadangi padeda išvengti tiekėjo-paciento santykių griūties. Psichologams čia tenka labai svarbus vaidmuo. Jie gali padėti surengti ir transplantologų, komandos narių bei šeimos susitikimą. Tokio susitikimo metu pasidalijama informacija, išsprendžiami nesutarimai, išreiškiami nuogąstavimai, o tai padeda išvengti neigiamų jausmų bei padidina sutarimą tarp paciento, jo šeimos ir sveikatos apsaugos darbuotojų. Donorinių organų trūkumas bei paties transplantacijos proceso aukšta kaina lemia transplantacijoje dalyvaujančių asmenų susirūpinimą dėl etinių klausimų. Jiems rūpi paciento amžius, jo vaistų ar alkoholio vartojimo anamnezė, gretutinės būklės (tokios kaip širdies-kraujagyslių ligos), cukrinis diabetas, persirgtos onkologinės ligos ar infekcijos. Tinkamų recipientų atrinkimas yra labai svarbi transplantacijos komandos atsakomybė. Dar daugiau klausimų sukelia gyvoji donorystė. Gyvų donorų psichosocialinis vertinimas turi apimti jų motyvaciją, elgseną, socialinę aplinką, psichologinę sveikatą bei donoro ir recipiento ryšį. Psichosocialiniai aspektai transplantologijoje labai dinamiškai besivystanti medicinos sritis. Į medicinos praktiką besiskverbiančios technologinės inovacijos, tokios kaip nepažįstamų gyvų donorų organų panaudojimas, išorinių kūno dalių transplantacija (pvz., rankos) ir gyvūnų organų transplantacija, artimiausioje ateityje sukels dar didesnius iššūkius transplantologijoje [55]. PTSS gali potencialiai padidinti sergamumą, mirštamumą ir padidėjusį sveikatos apsaugos resursų panaudojimą. Svarbu identifikuoti individus su padidėjusia rizika, o išsivysčius PTSS, taikyti tinkamas gydymo priemones. 204 teorija ir praktika 2014 - T. 20 (Nr. 3)

LITERATŪRA 1. Krauseneck T, Rothenhäusler H-B, Schelling G, Kapfhammer H-P. Posttraumatische Belastungsstörungen bei somatischen Erkrankungen. PTSD in Somatic Disease. Fortschr Neurol Psychiatr. 2005; 73(4): 206 217. 2. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, et al. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995; 52: 1048 60. 3. Yehuda R. Risk and resilience in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65S1: 29 36. 4. Starzl TE. History of liver and other splenchnic organ transplantation. In: Busuttil RW & Klintmalm GB (Eds.). Transplantation of the liver. Philadelphia: Saunders WB; 2005, 3 20. 5. Switzer GE, Dew MA, Twillman RK. Psychosocial issues in living organ donation. In: Trepacz PT, DiMartini AF, editors. Psychosocial issues in living organ donation in the transplant patient: patient biological, psychiatric, and ethical issues in organ transplantation. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000, 42 66. 6. Olbrisch ME, Levenson JL, & Hamer R. The PACT: A rating scale for the study of clinical decision-making in psychosocial screening of organ transplant candidates. Clinical Transplantation. 1989; 3: 164 169. 7. Mori DL, Gallagher P & Milne J. The Structured Interview for Renal Transplantation: SIRT. Psychosomatics. 2000; 41: 393 406. 8. Hoffman LH, Szkrumelak N, & Sullivan AK. Psychiatric assessment of candidates for bone marrow transplantation. International Journal of Psychiatry in Medicine. 1999; 29: 13 28. 9. Surman, Owen S. Psychiatric aspects of liver transplantation. Psychosomatics. 1994; 35.3: 297 307. 10. Walter M, Moyzes D, Rose M, Neuhaus R, Danzer G & Klapp BF. Psychosomatic interrelations following liver transplantation. Clinical transplantation. 2002; 16(4): 301 305. 11. Tschuschke V, Hertenstein B, Arnold R, Bunjes D, Denzinger R & Kaechele H. Associations between coping and survival time of adult leukemia patients receiving allogeneic bone marrow transplantation: results of a prospective study. Journal of psychosomatic research. 2001; 50(5): 277 285. 12. Goetzmann L, Klaghofer R, Wagner-Huber R, Halter J, Boehler A, Muellhaupt B,... & Buddeberg C. Psychosocial vulnerability predicts psychosocial outcome after an organ transplant: results of a prospective study with lung, liver, and bone-marrow patients. Journal of psychosomatic research. 2007; 62(1): 93 100. 13. Favaro A, Gerosa G, Caforio AL, Volpe B, Rupolo G, Zarneri D,... & Santonastaso P. Posttraumatic stress disorder and depression in heart transplantation recipients: the relationship with outcome and adherence to medical treatment. General hospital psychiatry. 2011; 33(1): 1 7. 14. Perceived social support, family environment and psychosocial recovery in bone marrow transplant long-term survivors. Social Science & Medicine. 1997; 44(3): 317 325. 15. Molassiotis A, Van Den Akker OBA, Boughton BJ & Switala J. Cognitive assessment in organ transplantation. In Trzepacz PT & DiMartini AF (Eds.), The transplant patient: Biological, psychiatric and ethical issues in organ transplantation. Cambridge, England: Cambridge University Press; 2000, 164 186. 16. Tix AP & Frazier PA. The use of religious coping during stressful life events: Main effects, moderation, and mediation. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1998; 66: 411 422. 17. Tringali R, Arria A & Trzepacz PT. Psychosocial evaluation and intervention in liver transplantation. Journal of Applied Biobehavioral Research. 1994; 2: 55 64. 18. Levenson JL & Olbrisch ME. Shortage of donor organs and long waits: New sources of stress for transplant patients. Psychosomatics. 1987; 28: 399 403. 19. Olbrisch ME, Sharon MB, et al. Psychological Assessment and Care of Organ Transplant Patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology Copyright 2002 by the American Psychological Association, Inc. 2002; 70(3): 771 783. 20. Dew MA, Goycoolea JM, Stukas AA, Switzer GE, Simmons RG, Roth LH, et al. Virginia Commonwealth University. Temporal profiles of physical health in family members of heart transplant recipients: Predictors of health change during caregiving. Health Psychology. 1998; 17: 138 151. 21. Guidelines for the Psychosocial Evaluation of Living Unrelated Kidney Donors in the United States. American Journal of Transplantation 2007; 7: 1047 1054. 22. Stewart AM, Kelly B, Robinson JD & Callender CO. The Howard University Hospital transplant and dialysis support group: Twenty years and going strong. International Journal of Group Psychotherapy. 1995; 45: 471 488. 23. Brandwin M, Trask PC, Schwartz SM & Clifford M. Personality predictors of mortality in cardiac transplant candidates and recipients. Journal of Psychosomatic Research. 2000; 49: 141 147. 24. Dew MA, Kormos RL, DiMartini AF, Switzer GE, Schulberg HC, Roth LH, et al. Prevalence and risk of depression and anxiety-related disorders during the first three years after heart transplantation. Psychosomatics. 2001; 42: 300 313. 25. Kong IL & Molassiotis A. Quality of life, coping and concerns in Chinese patients after renal transplantation. International Journal of Nursing Studies. 1999; 36: 313 322. 26. Baranyi A, Krauseneck T, Rothenhäusler HB. Posttraumatic stress symptoms after solid-organ transplantation: preoperative risk factors and the impact on health-related quality of life and life satisfaction. Health and Quality of Life Outcomes. 2013; 11(1): 111. 27. Baranyi A, Krauseneck T, Rothenhäusler HB Overall mental distress and health-related quality of life after solid-organ transplantation: results from a retrospective follow-up study. Health and Quality of Life Outcomes. 2013; 11(1): 15. 28. Akman B, Ozdemir FN, Sezer S, Miçozkadioglu H, Haberal M. Depression levels before and after renal transplantation. Transplant Proc. 2004 Jan Feb; 36(1): 111 3. 29. Jones C, Griffiths RD, Humphris G & Skirrow PM. Memory, delusions, and the development of posttraumatic stress disorderrelated symptoms after intensive care. Critical Care Medicine. 2001; 29(3): 573 580. 30. Stoll C, Schelling G, Goetz AE, Kilger E, Bayer A, Kapfhammar HP, Rothenhäusler HB, Kreuzer E, Reichart B & Peter K. Health-related quality of life and post-traumatic stress disorder in patients after cardiac surgery and intensive care treatment. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2000; 120(3): 505 512. 31. Dew MA, Kormos RL, Roth LH, Murali S, et al. Early posttransplant medical compliance and mental health predict physical morbidity and mortality one to three years after heart transplantation. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 1999 June; 18(6): 549 562. 32. Dew MA, DiMartini AF, Switzer GE, Kormos RL, Schulberg HC, Roth LH & Griffith BP. Patterns and predictors of risk for depressive and anxiety-related disorders during the first three yearsafter heart transplantation. Psychosomatics. 2000; 41(2): 191 192. 33. Stukas AA, Dew MA, Switzer GE, DiMartini A, et al. PTSD in Heart Transplant Recipients and Their Primary Family Caregivers. Psychosomatics. 1999 May; 40(3): 212 221. 34. Rothenhäusler HB, Ehrenstraut S, Lang C, Zachoval R, et al. Psychiatric and psychosocial outcome ot orthotopic liver transplantation. Psychother Psychosom. 2002; 71: 285 297. 35. Mintzer LL, Stuber ML, Seacord D, Castaneda M, Mesrkhani V, Glover D. Traumatic stress symptoms in adolescent organ transplant recipients. Pediatrics. 2005 Jun; 115(6): 1640 4. 36. Shemesh E, Lurie S, Stuber ML, Emre S, Patel Y, Vohra P, Aromando M, Shneider BL. A pilot study of posttraumatic stress teorija ir praktika 2014 - T. 20 (Nr. 3) 205

and nonadherence in pediatric liver transplant recipients. Pediatrics. 2000 Feb; 105(2): E29. 37. Stuber ML, Kazak AE, Meeske K, Barakat L, Guthrie D, Garnier H, Pynoos R, Meadows A. Predictors of posttraumatic stress symptoms in childhood cancer survivors. Pediatrics. 1997 Dec; 100(6): 958 64. 38. Fukinishi I, Sugawara Y, Takayama T, Makuuchi M, Kawarasaki H & Surman OS. Psychiatric disorders before and after livingrelated transplantation. Psychosomatics. 2001; 42: 337 343. 39. Christensen AJ, Ehlers SL, Raichle KA, Bertolatus JA & Lawton WJ. Predicting change in depression following renal transplantation: Effect of patient coping preferences. Health Psychology. 2000; 19: 348 353. 40. DiMartini A & Trzepacz P. Psychopharmacologic issues in organ transplantation. In M. Matsushita & I. Fukinishi (Eds.), Cutting edge medicine and liaison psychiatry: Psychiatric problems of organ transplantation, cancer, HIV/AIDS and genetic therapy. Amsterdam: Elsevier; 1999, 111 119. 41. Stowe J & Kotz M. Addiction medicine in organ transplantation. Progress in Transplantation. 2001; 11: 50 57. 42. Cupples SA & Steslow B. Use of behavioral contingency contracting with heart transplant candidates. Progress in Transplantation. 2001; 11: 137 144. 43. Nagele H, Kalmar P, Rodiger W & Stubbe HM. Smoking after heart transplantation: An underestimated hazard? European Journal of Cardiothoracic Surgery. 1997; 12: 70 74. 44. Cosio FG, Falkenhain ME, Pesavento TE, Yim S, Alamir A, Henry ML, et al. Patient survival after renal transplantation: The impact of smoking. Clinical Transplantation. 1999; 12: 336 341. 45. Guarino M, Stracciari A, Pazzaglia P, Sterzi R, Santilli I, Donato F, et al. Neurological complications of liver transplantation. Journal of Neurology. 1996; 243: 137 142. 46. Bunzel B & Laederach-Hoffmann K. Solid organ transplantation: Are there predictors for compliance? A literature overview. Transplantation. 2000; 15: 711 716. 47. Brickman AL & Yount SE. Noncompliance in end-stage renal disease: A threat to quality of care and cost containment. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings. 1996; 3: 399 412. 48. Dew MA. Behavioral factors in heart transplantation: Quality of life and medical compliance. Journal of Applied Biobehavioral Research. 1999; 2: 28 54. 49. Olbrisch ME, Benedict SM, Ashe K, Levenson JL. Psychological assessment and care of organ transplant patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2002 Jun; 70(3): 771 783. 50. Olbrisch ME, Ashe K, Haller D, Shiffman M, Fisher RA & Best AR. Transplant outcome in alcoholic liver disease and matched comparison patients. Poster session presented at the 108th Annual Convention of the American Psychological Association, Washington, DC. 2000 August. 51. Kuglera C, Geyerb S, Gottliebc J, Simona A, Havericha A, Dracupd K. Symptom experience after solid organ transplantation. Journal of Psychosomatic Research. 2009; 66: 101 110. 52. Christensen AJ, Turner CW, Smith TW, Holman JM & Gregory MC. Health locus of control and depression in end-stage renal disease. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1991; 59: 419 424. 53. Switzer GE, Dew MA, Magistro CA, Goycoolea JM, Twillman RK, Alter C, et al. The effects of bereavement on adult sibling bone marrow donors psychological well-being and reactions to donation. Bone Marrow Transplantation. 1998; 21: 181 188. 54. Felton JS. Burnout as a clinical entity Its importance in health care workers. Occupational Medicine. 1998; 48: 237 250. 55. Klapheke MM, Marcell C, Taliaferro G & Creamer B. Psychiatric assessment of candidates for hand transplantation. Microsurgery. 2000; 20: 453 457. Gautas 2014 m. rugsėjo 8 d., aprobuotas 2014 m. spalio 6 d. Submitted September 8, 2014, accepted October 6, 2014 206 teorija ir praktika 2014 - T. 20 (Nr. 3)