Nosokomiaalne kuseteede infektsioon

Transcription

1 Probleemi olemus Nosokomiaalne kuseteede infektsioon Kaidi Telling Oktoober 2008 Urotrakti infektsioon (UTI) on sagedaseim nosokomiaalne infektsioon 1 10% hospitaliseeritud haigetest intensiivravi osakonnas kuni 21% haigetest moodustab 40% kõigist haiglainfektsioonidest intensiivravis sageduselt kolmandal kohal VAPi ja TVK VRI järel Mandell et al. Principles and practice of infectious diseases 6th Edition 2005 Probleemi olemus Seotud oluliste lisakulutustega ühe urotrakti infektsiooni maksumus 676 lisadollarit baktereemiaga tüsistuv UTI 2836 lisadollarit Otsene suremus 4.8% Saint S Clinical and Economical consequences of nosocomial catheter related bacteriuria Am J of Infect Control 2000 Tüsistused neerukivid, krooniline põletik neerupuudulikkus, prostatiit, epididümiit Haiglatekkese UTI riskifaktorid Iatrogeensed põhjused põiekateeter (66 86%) % hospitaliseeritud patsientidest põiekateeter urotrakti infektsiooni 1000 põiekateeterpäeva kohta (NHSN 2006) uroloogiline protseduur (ca 20%) Meist sõltumatud riskifaktorid patsiendi vanus sugu (n>m) kaasuvad haigused (diabeet) Tavaolukorras kuseteed steriilsed Kaitsemehhanismid ureetra sfinkter urineerimisprotsess baktereid siduvad ühendid uriinis Tamm Horsfalli valk, oligosahhariidid bakterite adhesiooni takistavad ühendid glükoosaminoglükaan põie epiteelirakkude pidev eksfoliatsioon polümorfonukleaarid, antikehad jne Muutunud urotrakti kaitsemehhanismid ureetra sulgumise takistus mehhaaniline trauma limaskestale uued kinnituskohad mikroobidele põie ületäitumine jääkuriin, mis heaks söötmeks mikroobidele 1

2 Mikrobuuria teke võõrkeha (põiekateeter) sisestamisel kuseteedesse ühekordne kateteriseerimine 1 5%(20%) iga päev põiekateetriga tõstab bakteruuria riski 3 6% nädalaga on kuseteed koloniseeritud 25 50% 50% patsientidest 30 päeva põiekateetriga 100% koloniseeritud Mandell et al. Principles and practice of infectious diseases 6th Edition % juhtudest tegemist siiski asümptomaatilise bakteruuriaga, millele infektsiooni ei järgne Valendikuväline kateetri koloniseerumine(66%) enamasti naistel (70%) endogeenne (seedetrakti mikrofloora E.coli, enterokokid jne) eelneb periuretraalpinna kolonisatsioon mikroobidega varane koloniseerumine kateetri sisestamine ebasteriilsetes tingimustes hiline koloniseerumine kateetri kahjustav toime ureetra limaskestale Valendikusisene kateetri koloniseerumine(34%) Mikroobide paljunemine kateteriseeritud urotraktis eksogeenne (haiglatüved nt Pseudomonas sp.) riskifaktoriks kateetersüsteemil läbi viidavad toimingud kogumiskoti saastumine 15 20% patsientidest tundi enne bakteruuria teket kogumiskotis sama mikroob mikroobide kiire paljunemine ( tunniga) liikumine mööda kateetri seinu (vastuvoolu!) Trautner et al. Role of biofilm in catheter associated urinary tract infection Am J Infect Control

3 Biofilmi moodustumine Uropatogeenide reservuaariks võib kujuneda ka kahjustunud urotrakt ise Sabbuba NA et al Molecular epidemiology of Proteus mirabilis infections of the catheterized urinary tract J Clin Microbiol 2003 Jacobsen et al. Complicated catheter associated urinary tract infections due to Escherichia coli et Proteus mirabilis C Microb Rev 2008 Uropatogeenne E.coli on suuteline moodustama põie limaskesta epiteelirakkudesse biofilmiga ümbritsetud kogumikke Anderson GG et al. Intracellular bacterial biofilm like pods in urinary tract infections Science 2003 Teaduslikult tõestatud meetodid kateteriseerimise vältimine kateetri kasutusaja piiramine alternatiivsete vahendite kasutamine hügieenireeglite i järgimine i kateetri t paigaldamisel il ja hooldusel lubrikant kinnine kateetersüsteem kateetri õige suurus kogumistoru õige asend Kateteriseerimise vältimine ca 10% patsientidest paigaldatakse põiekateeter 24 tunni jooksul haiglasse saabumisest 91% kateteriseeritakse erakorralise meditsiini osakonnas 38% polnud kateteriseerimine näidustatud Munasinghe RL et al Appropriateness of use of indwelling urinary catheters in patients admitted to the medical service Infect Control Hosp Epidemiol % juhtudest ei olnud patsiendi raviarst põiekateetri olemasolust teadlik Saint S et al Are physicians aware of which of their patients have indwelling urinary catheters? Am J Med 2000 Kateteriseerimise vältimine Alternatiivsed meetodid Küsimus: kas põiekateetrid on liiga lihtsasti kättesaadavad? Vastus: kui iga põiekateetri peaks eraldi apteegist tellima ja tellimust põhjendama, väheneks oluliselt ka kasutus kasutuskestus vähenes 8 päevalt 5 päevale (P=0.003) Cornia PB et al Computer based order entry decreases duration of indwelling urinary catheterization in hospitalized patients Am J Med 2003 Kondoomkateetrid Plussid mitteinvasiivne (bakteruuria ) Miinused väiksem risk uretriidi, prostatiidi tekkeks väiksem risk ureetra striktuuri tekkeks patsiendile mugavam sobilik vaid meestele ei sobi põietühjendushäirete korral (obstruktsioon, neurogeenne põis) vajalik koostööaltis patsient lokaalne nahakahjustus (hooldus!) 3

4 Kondoomkateetrid Alternatiivsed meetodid Epitsüstostoom Plussid Miinused väiksem risk uretriidi, prostatiidi tekkeks väiksem risk ureetra striktuuri tekkeks mugav spontaanne põie tühjenemine, jääkuriini puudumine paigaldamine keeruline absoluutsed vastunäidustused põie või intrabdominaalne tuumor põievenitatavus hüübimishäired nahakahjustus punktsioonikohas Randomiseeritud uuringud UTI vähenemise kohta puuduvad Alternatiivsed meetodid Kateetri paigaldus Vahelduv kateteriseerimine alternatiiviks pikaajalisele kateteriseerimisele bakteruuria tekke risk 1 3% ühe kateteriseerimise kohta 3 uuringut vähem infektsioosseid komplikatsioone kui püsikateetri korral vajab laiemaid randomiseeritud uuringuid kulu tulususe aspektist eelistatud püsikateeter probleemiks korduvast limaskesta traumeerimisest tingitud komplikatsioonid (ureetra striktuur, veritsus, prostatiit jne) Tenke P et al European and Asian Guidelines on management and prevention of catheter associated urinary tract infections Int J Antimicrob Agents 2008 Oluline koolitatud personali olemasolu aseptika reeglite range jälgimine lubrikandi kasutamine (5 ml) sobiliku põiekateetri valimine (diameeter, materjal) põiekateetri paigaldamine eraldi ruumis Õige suurusega põiekateeter Põiekateetri materjali valik optimaalne kateeter Fr, balloon 5 ml liiga jäme kateeter Füsioloogilisus Latekskateeter jääkuriini hulga suurenemine bakteruuria surve ureetra seinale erosioon surve periuretraalnäärmetele näärmepõletik Silikooniga kaetud kateeter jäme kateeter näidustatud vaid uroloogiliste lõikuste järel 30 ml balloon uriini lekkimine, põie seina ärritus, põiespasmid polüvinüülkateeter tefloniga kaetud kateeter Silikoonkateeter Hind Infektsiooni seisukohalt ei ole ükski kateetritüüp eelistatud 4

5 Kateetersüsteemi hooldus Käsitle kateetersüsteemi kui lahtist haava ava nii palju kui vaja ja nii vähe kui võimalik iga manipulatsioon suurendab riski kontaminatsiooniks oluline KaUTI vähenemine saavutatud kinnise kateetersüsteemi abil 1920 Foley lahtine kateetersüsteem 4 päevaga 100% bakteruuria kätehügieen! Kateetersüsteemi hooldus Vaba uriini äravoolu tagamine diurees vähemalt ml/tunnis vaba kogumistoru asend obstruktsioonitekkel tekkel kohene kateetri vahetus võimaldab langetada oluliselt KaUTI määra /1000 vahendpäeva kohta 21 kuu jooksul Rosenthal et al Effect of education and performance feedback on rates of catheter associated urinary tract infection in intensive care units in Argentina Infect Control Hosp Epidemiol 2004 Kateetersüsteemi hooldus Kogumiskoti asend kogumistoru ülevalpool kogumiskotti ei tohiks sattuda põrandale tagasivooluklapp kogumiskoti tühjendus kätehügieen kindad, puhasta väljavoolu ava alkoholiga patsientide vahel teosta kätehügieen, puhasta kogumisanum kogumiskoti optimaalne suurus 1500 ml (uriini tagasivool!) tühjenda vähemalt 4 6 tunni järel kogumiskoti vahetus Kateetersüsteemi vahetus vahetada kohe kui tekib kahtlus äravooluhäirele, UTI puudub konsensus kui tihti peaks kateetrit vahetama NB! Siiski ei peaks ületama tootja poolt lubatud kasutusaega vahetussagedus sõltub pigem inimesest, kes kateteriseeritud kui kateetritüübist Mõnedel patsientidel toimub kateetri umbumine kiiremini kateetri vahetus võib olla vajalik isegi 1 2 korda nädalas soovituslik enne uue kateetri paigaldamist jätta 1 2 tunnine vahe uretraalnäärmete sekretsiooni taastumiseks Tenke P et al European and Asian Guidelines on management and prevention of catheter associated urinary tract infections Int J Antimicrob Agents 2008 Meetodid, mille efektiivsus küsitav Antibakteriaalsete/antiseptiliste preparaatidega impregneeritud põiekateetrid Periuretraalpinna hooldus povidoonjoodilahusega pesu 2 korda päevas antiseptilised kreemid ureetra ümbrusesse uuringud, mis kinnitaks kasulikkust puuduvad ärritav toime limaskestale Hõbedaga kaetud põiekateetrid vabanevad hõbedaioonid seostuvad bakterite mureiiniga, takistavad adhesiooni efekt bakteruuria <1nädalakestva kateteriseerimise korral olulist erinevust UTI tekke osas ei ole uuringutes leitud probleemiks kujunev resistentsus hõbedale (põletusosakonnad) ei ole kulu tulusad Brosnahan et al Types of urethral catheters for management of shortterm voiding problems in hospitalized adults [Cochrane Review]2004 5

6 Antibakteriaalsete/antiseptiliste preparaatidega impregneeritud põiekateetrid (2) Ebaefektiivsed meetodid Antiseptikumidega kaetud põiekateetrid kloorheksidiin nitrofuroksoon triklosaan minotsükliin rifampitsiin ei ole näidatud KaUTI vähenemist, küll aga resistentsuse teket imendumisel tekkivad toksilised efektid Põieloputused antibiootikumidega soolalahuga Antibiootikumi lisamine kogumiskotti Pikaajaline supresseeriv antibakteriaalne ravi Trautner et al. Role of biofilm in catheter associated urinary tract infection Am J Infect Control 2004 Tenke et al European and Asian guidelines for management and prevention of catheter associated urinary tract infections Int J Antimicrob Agents 2008 Eksperimentaalsed meetodid Jõhvikatoodete tarbimine pole leitud olulist eelist võrreldes platseeboga Jepson RG et al. Cranberries for preventing urinary tract infections The Cochrane Library 2004 Mittepatogeensete mikroobidega kaetud põiekateetrid takistavad uropatogeenide kinnitumist kateetrile siiani läbi viidud uuringud paljutõotavad Trautner et al Prevention of catheter associated urinary tract infection Curr Opin Infect Dis 2005 Asümptomaatiline bakteruuria põiekateeter 7 päeva sümptomeid ei ole bakterid uriinis: keskjoa uriin 10 5 PMÜ / ml kateeteruriin 10 2 PMÜ / ml püouuria võib kaasneda Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults Clin Infect Dis 2005 Positiivne uriinikülv 10 5 ml ühte liiki mikroob Kliiniline pilt Palavik >38 C või düsuuria või sümfüüsipealne hellus Uriini ribatest positiivne nitrititele või leukotsüütidele või Püouuria uriini sademes 3 leukotsüüdi vaateväljas või Mikroobide esinemine grami järgi värvitud preparaadis või Vähemalt 2 positiivset uriinikülvi sama mikroobiga 10 2 ml Või Arst diagnoosib ja ravib urotrakti infektsiooni Diagnostika Uriinikülvi võtmise tehnika kogumistoru puhastada antiseptikumiga punkteerida kogumistoru steriilse nõela ja süstlaga mitte võtta kogumiskotist Uriinikülvi edasine käsitlus saata võimalikult kiiresti laborisse lubatud hoida maksimaalselt 2 tundi 4 C juures uricult süsteem (toatemperatuuril) 6

7 Antibakteriaalne ravi Asümptomaatiline bakteruuria üldjuhul ravima ei pea erandid: 1) uroloogiline protseduur 2) proteesi paigaldamine 3) suur risk invasiivse infektsiooni tekkeks immuunkomprimeeritud haige eriti virulentne organism (nt S.marscescens) Antibakteriaalne ravi Sümptomaatiline urotrakti infektsioon võib oodata külvivastuste saabumist enamasti 5 7 päevane ravikuur piisav Baktereemiaga patsient (tõestatud/kahtlus) alusta raviga koheselt vali laia toimespektriga antibiootikum deeskaleeri külvivastuste saabumisel ravi kestus päeva Vaheta põiekateeter, võta uuest kateetrist külvid Reese and Betts' A Practical Approach to Infectious Diseases 2002 Tekib 6,5 20% hospitaliseeritud patsientidest Riskifaktorid pikaajaline antibakteriaalne ravi diabeet neerupuudulikkus urotrakti patoloogiad (põiekateeter 83%) Candida võib sattuda uriinianalüüsi mitmetest paikmetest põiest või neeruvaagnatest tsüstiidi ja püelonefriidi korral hematogeenselt dissemineerunud kandidoosi korral koloniseerunud perineumilt, põiest või põiekateetrist UTI diagnoosimine teaduslikel uuringutel põhinevad juhised puuduvad diagnostiline >10 5 PMÜ ml Riskigupi patsientidel (immuunsupressioon, puudulikkus) >10 3 PMÜ ml püouuria vaieldav Pikaajaliste kateetritega (>30 päeva) ja vahelduva kateteriseerimise korral 25% patsientidest lisaks bakteruuria kliiniline pilt Infektsiooni sümptomid vaid 4 14% kandiduuriaga patsientidest Kauffman et al. Candiduria Clin Infect Dis 2005 Kandideemia risk äärmiselt madal 530 kandiduuriaga patsiendist tekkis kandideemia 7 (1.3%) Kauffman CA et al. Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients Clin Infect Dis 2000 Ravi uuringutega tõestatud ravijuhised puuduvad 2004 Infectious Diseases Society of America Guidelines for Treatment of Candidiasis Soovitatud ravida järgnevaid kandiduuriaga patsiente enneaegsed uroloogilistele protseduuridele eelnevalt neutropeenikud neerusiirikuga patsiendid sümptomaatilised patsiendid 7

8 Ravivajaduse hindamiseks kandidainfektsiooni riskiskoor Hinnatakse 3 aspekti 1) Candida spp. ga koloniseeritust külvata trahhea, uriin, nahk, faeces, haava ja dreenieritised 2) Riskifaktoreid nt. intensiivravis viibimise kestust, APACHE II skoori, parenteraalset toitmist, antibiootikumide ja glükokortikoidide tarbimist jne 3) Kliinilist seisundit asümptoomne v septiline šokk Richardson M Fungal Infection and Critical Care Medicine 2008 ravi 20 41% asümptoomsetest juhtudest laheneb põiekateetri eemaldamisel/vahetamisel Esmaseks raviks flukonasool 200 mg po 7 14 päeva Empiirilise ravi valik sõltub kohalikust tundlikkusest Lundstrom T et al Nosocomial candiduria: A review Clin Infect Dis 2001 Reese and Betts' A Practical Approach to Infectious Diseases 2002 Kokkuvõte Sagedaseim nosokomiaalne infektsioon Seotud oluliste lisakuludega 80% seotud põie kateteriseerimisega Parimaks KaUTI vältimismeetodiks endiselt kinnine kateetersüsteem Diagnostika komplitseeritud Olulisemaks ravimeetodiks põiekateetri eemaldamine Tänan Biofilmi moodustumine Jacobsen et al Complicated Catheter associated urinary tract infections due to Escherichia coli et Proteus mirabilis C Microb Rev