Zbornik apstrakata. Karcinom dojke kao pokretna meta : koje su najvažnije dijagnostičke i terapijske novine u poslednje dve godine?

Transcription

1 Zbornik apstrakata Karcinom dojke kao pokretna meta : koje su najvažnije dijagnostičke i terapijske novine u poslednje dve godine? 10. KONFERENCIJA UDRUŽENJA MEDIKALNIH ONKOLOGA SRBIJE Beograd, 16. i 17. maj godine Hotel M, Beograd, Srbija

2 10. KONFERENCIJA UDRUŽENJA MEDIKALNIH ONKOLOGA SRBIJE (PODRŽANA OD STRANE EVROPSKOG UDRUŽENJA MEDIKALNIH ONKOLOGA) Karcinom dojke kao pokretna meta : koje su najvažnije dijagnostičke i terapijske novine u poslednje dve godine? Beograd, 16. i 17. maj godine

3 UDRUŽENJE MEDIKALNIH ONKOLOGA SRBIJE Predsednik: Siniša Radulović Počasni predsednik: Svetislav Jelić Sekretar: Marijana Milović Kovačević Blagajnik: Marija Ristić Kontakt: Udruženje medikalnih onkologa Srbije Institut za onkologiju i radiologiju Srbije Pasterova 14, Beograd umos.office@yahoo.com Tehnički urednik: Duško Stojanovski Štampa: SPRINT, Beograd Tiraž: 200 komada

4 Scientific committee: Zorica Tomašević Suzana Vasović Ljiljana Stamatović Snežana Šušnjar Organizing committee: Marijana Milović-Kovačević Marija Ristić

5

6 Sadržaj Strana Osnovi procesa metastaziranja Tečna biopsija: dijagnoza tumora i praćenje uspešnosti tretmana u krvi. 2 Posebna mesta šerenja raka dojke: koštane metastaze Metastaze u kosnoj srži uticaj na ishod bolesti. 10 Prevencija koštanih metastaza: uloga RANKL inhibitora denosumaba.. 15 Zašto je metastatski karcinom dojke neizlečiva bolest prvi deo Rezistencija na hemioterapiju 24 Mehanizmi hormonske rezistencije u karcinomu dojke.. 28 Mehanizam rezistencije na antitela: fokus na trastuzumab. 38 Mehanizmi rezistencije na TKI: fokus na lapatinib.. 46 Specifični podtipovi raka dojke: trostruko negativni rak dojke Hemioterapija trostruko negativnog karcinoma dojke: da li je bolje dodavanje platinskih derivata i zašto? 51 Biološka terapija kod trostruko negativnog karcinoma dojke: PARP inhibitori i antiangiogenezna terapija - napušteno ili ne? 55 Specijalno predavanje Prevencija i lečenje emeze uzrokovane hemioterapijom 64 Mladi onkolozi UMOS-a: prikaz posebnih problema Veoma mlade žene sa dijagnozom raka dojke (mlađe od 30 godina): incidenca, karakteristike pacijentkinja i lečenje 70 Karcinom dojke kao hronična bolest: incidenca, karakteristike pacijenata i lečenje 74 Algoritam o upravljanju dijareje tokom hemioterapije kancera 78

7

8 Osnovi procesa metastaziranja 1

9 Tečna biopsija: dijagnoza tumora i praćenje uspešnosti tretmana u krvi Radmila Janković Institut za onkologiju i radiologiju Srbije Jedna od najsloženijih osobina kancera je njegova heterogenost. Iako su se naše razumevanje biologije tumora, kao i raspoloživost novih tehnologija za karakterizaciju istih, znatno povećali poslednjih desetak godina, da li će i kada tumor da metastazira, ostaje i dalje nepoznato. I ako dođe do pojave metastaza, njihove molekularne osobine verovatno neće biti iste kao kod primarnog tumora ili drugih metastaza. U idealnom slučaju, pre odluke o načinu lečenja, trebalo bi identifikovati sve mikro i makro metastaze i u biopsijama istih uraditi detaljnu molekularnu analizu. S obzirom na invazivnost ovih procedura, najnovija istraživanja se fokusiraju na testove iz krvi koji otkrivaju i karakterišu cirkulišuće tumorske ćelije (Circulating Tumor Cells CTC) ili cirkulišuću slobodnu DNK (Circulating Free DNA cfdna)). Ove minimalno invazivne, tečne biopsije se mogu ponavljati u više intervala u cilju praćenja bolesti i prilagođavanja terapije. 2

10 Cirkulišuće tumorske ćelije (Circulating Tumor Cells CTC) Pre gotovo 150 godina, prvi put je opisano prisustvo epitelnih ćelija u krvi pacijentkinje sa metastatskim kancerom dojke, sličnih osobina ćelijama primarnog tumora. Mnogi pacijenti s različitim vrstama solidnih tumora, uključujući kancer dojke, imaju merljive cirkulišuće tumorske ćelije. CTC predstavljaju retku populaciju ćelija u krvi, prosečno manje od 10 ćelija/ml, u poređenju s 1 milion WBC/ml. Kliničke studije temeljene na prvoj generaciji tehnologije za izolaciju CTC, danas pružaju važan uvid u način kako tečne biopsije mogu biti integrisane u kliničku praksu. Izuzetno je značajno da se nove metode analiziranja CTC razvijaju pođednako brzo kao novi terapijski režimi. Osetljivost CTC tehnologije, praćena molekularnom karakterizacijom, omogućava merenje karakteristika tumora koje je i precizno i dešava se u realnom vremenu. Novije platforme za CTC izolaciju pokazale su veću osetljivost od trenutno dostupnog CellSearch sistema. Realno je očekivati da udeo bolesnika sa detektabilnim CTC, kao i dinamički raspon merenja CTC tokom trajanja terapije, mogu biti znatno poboljšani. Ono što je najvažnije, nove tehnike izolacije koje se ne oslanjaju na antitiela naspram epitelnih markera za prepoznavanje CTC su u mogućnosti da identifikuju ćelije kancera koje su prošle epitelno-mezenhimalnu tranziciju i predstavljaju značajni udeo u ukupnom broju CTC ćelija. Među ključnim CTC markerima, za koje 3

11 je verovatno da će uticati na odluke o lečenju, su konstitutivna ekspresiju receptora za estrogen i nedavno otkrivena mutacija u genu receptora za estrogen ESR1, promene u ekspresiji i broju kopija HER2 gena, kao i mutacije u PIK3CA genu. Svaki od ovih biomarkera implicira specifičnu ciljanu terapiju, i očekuje se da će klinička ispitivanja za procenu uticaja ovih analiza u CTC na izbor terapije, imati veliki uticaj na kliničku praksu. U eri ciljane terapije kancera dojke, molekularne dijagnostičke studije CTC mogu olakšati identifikaciju aktivirajućih mutacija, merenje farmakodinamskog odgovora, kao i višestruko praćenje tumora u cilju blagovremenog otkrivanja mutacija koje će usloviti rezistentnost na određenu terapiju. Znatnoj grupi pacijentkinja sa metastatskim kancerom dojke, ove CTC analize će omogućiti veći izbor hormonskih i ciljanih terapija pre eventualne indikacije za uvođenje citotoksične hemoterapije. Sigurno je da će informacije dobijene iz CTC tečnih biosija imati ključnu ulogu kako u odabiru terapije tako i u praćenju njene efikasnosti kod pacijentkinja sa metastaskim kancerom dojke. Cirkulišuća slobodna DNK (Circulating Free DNA cfdna) Tokom razvoja tumora, tumorske ćelije oslobađaju svoje nukleinske kiseline u krvotok. Ovaj proces nastaje usled apoptotske i nekrotične ćelijske smrti, a udružen sa aktivnom ćelijskom sekrecijom, rezultira visokim nivoima cirkulišuće DNK, 4

12 mrnk i microrna u krvi pacijenata sa kancerom dojke. cfdna odslikavaju karakteristike kako primarnog tumora, tako i mikrometastatskih ćelija i kao takve predstavljaju izvanredan model za skrining kancera dojke. azvoj tumora je često praćen povećanjem nivoa cfdn u perifernoj krvi. Kod pacijentkinja sa kancerom dojke, detektovan je širok opseg cfdn (od 100 do 550 ng ) po ml krvi. Veličina cfdn varira između malih fragmenata od 70 do 200 baznih parova, do velikih fragmenata od 21 kb. Izolacija cfdna iz seruma ili plazme se sprovodi komercijalno dostupnim kitovima i upravo ovaj korak predstavlja glavnu prednost u odnosu na CTC jer ne zahteva skupe tehnologije kakva je na primer CellSearch platforma. Kod pacijenata sa kancerom dojke detektovan je veliki broj mutacija u cfdn. Na početku studija na cfdna, za analizu mutacija se koristio alel-specifični PC a danas se uveliko koriste metode nove generacije sekvenciranja koje omogućavaju sveobuhvatnu i osetljivu analizu. Neinavazivne analize cfdn na nivou egzoma mogu dopuniti ili nekad čak i zameniti invazivne biopsije u cilju identifikovanja mutacija koje dovode do stečene rezistentnosti na terapiju tamoksifenom, trastuzumabom ili lapatinibom, posebno kod pacijenata sa odmaklom bolešću. DNK metilacija je rani događaj u karcinogenezi i predstavlja potencijalni prediktor rizika za nastanak kancera. Metilacioni profil cfdn takođe može biti korišćen za praćenje 5

13 uspešnosti terapije. Nakon operacije, terapije tamoksifenom ili kombinovane terapije, metilacioni profil cfdna pacijenta sa kancerom dojke se može promeniti i postati sličan zdravoj kontroli. Pokazano je da demetilacija RASSF1A u toku terapije tamoksifenom ukazuje na terapijski odgovor ali da pojava novih formi u serumu ukazuje na stečenu rezistentnost na adjuvantnu terapiju tamoksifenom. Rano u toku neoadjuvantne terapije metilovani RASSF1 postaje nedetektabilan u serumu pacijenata sa kompletnim patološkim odgovorom, dok metilovani SSF1 opstaje duže kod pacijenata sa parcijalnim ili minimalnim patološkim odgovorom. Pre uvođenja cfdn kao rutinskih biomarkera u kanceru dojke, neophodno je standardizovati različite metodološke pristupe. Ovo se pre svega odnosi na izbor polaznog materijala (krv ili plazma), i vremena uzimanja tečne biopsije (pre i posle hirurgije ili primene terapije). Cirkulišuće tumorske ćelije vs. cirkulišuća slobodna DNK Koja od ovih tehnologija će preovladati u savremenom lečenju kancera dojke? Veruje se da će u momentu kada paneli target gena (tzv. onko-paneli) budu uspešno razvijeni i validirani, klinička upotrebljivost cfdn biti veća od CTC tehnologije koja u nekim slučajevima detektuje CTC ćelije samo u 0-0 pacijenata sa metastatskim kancerom dojke. Klinički validirani onko-paneli primenljivi na cfdn će se koristiti za praćenje pacijenata obolelih 6

14 od kancera dojke tokom lečenja ili dok su u remisiji. Međutim, u slučaju neefikasnosti primenjene terapije ili ponovnog javljanja bolesti, analiza CTC može dati precizniju informaciju koja će uticati na izbor ciljane terapije. Pretpostavlja se da CTC koje duže ostaju u krvi predstavljaju klonove rezistentne na datu terapiju. Molekularne analize ovih dugo živećih CTC mogu pomoći u odabiru novih vidova lečenja, aktivnih naspram ciljnih gena i celih signalnih puteva, a što ne bi bilo očigledno analizom cfdn iz različitih izvora. Udružene molekularne analize na nivou CTC i cfdn, omogućiće raniju dijagnozu kako primarne tako i metastaske bolesti, neposredno praćenje uspešnosti terapije u realnom vremenu i shodno tome primenu optimalnog terapijskog režima. Literatura: 1. Bidard FC, Peeters DJ, Fehm T, et al. Clinical validity of circulating tumour cells in patients with metastatic breast cancer: A pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol 2014;15: Smerage JB, Barlow WE, Hortobagyi GN, et al. Circulating tumor cells and response to chemotherapy in metastatic breast cancer: SWOG S0500. J Clin Oncol 2014;32:

15 3. Alunni-Fabbroni M, Müller V, Fehm T, et al. Monitoring in metastatic breast cancer: Is imaging outdated in the era of circulating tumor cells? Breast Care (Basel) 2014;9: Schwarzenbach H. Circulating nucleic acids as biomarkers in breast cancer. Breast Cancer Res 2013;15(5): Rothé F, Laes J.-F, Lambrechts D, et al. Plasma circulating tumor DNA as an alternative to metastatic biopsies for mutational analysis in breast cancer. Ann Oncol 2014;25:

16 Posebna mesta širenja raka dojke: koštane metastaze 9

17 Metastaze u kosnoj srži uticaj na ishod bolesti Snežana Šušnjar Institut za onkologiju i radiologiju Srbije Metastaze karcinoma dojke u kostima predstavljaju jedno od najčešćih lokalizacija metastaza i javljaju se u 70-75% pacijenktinja sa metastatskim karcinomom dojke (1). Njihov značaj je u tome što povećavaju rizik od nastanka koštanih događaja (engl. skeletal-related events) kao što su jaki bolovi, frakture kostiju, hiperkalcemija i kompresija kičmene moždine. Prosečno preživljavanje bolesnica sa metastazama raka dojke u kostima je 4 godine (2). Normalan metabolizam koštanog tkiva podrazumeva uravnoteženi proces degradacije i formiranja kosti. Osteoklasti, ćelije koje degradiraju kost, nastaju iz osteoklastnih progenitorskih ćelija koje se aktiviraju delovanjem faktora stimulacije kolonija makrofaga i vezivanjem liganda receptora aktiviranog kapa B nuklearnog faktora ( eceptor ctivator of Nuclear factor ƙb ligand RANKL). Mnogi drugi citokini regulišu uravnoteženost procesa degradacije i stvaranja kostiju, kao što su: prostaglandin-e2 (PGE2), protein sličan parat hormonu (ParaT Hormon related Protein, PTHrP) i interleukin 11 (IL-11). 10

18 Poznato je da je sklonost nastanka metastatskih depozita u kostima različita kod različitih bioloških podtipova karcinoma dojke. Hormon receptor (H ) pozitivni karicnomu dojke češće metastaziraju u kosti (3). Sklonost razvoja sekundarnih depozita u koštanom sistemu rezultat je složenog međusobnog uticaja između metastatskih tumorskih ćelija, kostiju i intermedijerne lokalne mikrosredine. Proces metastaziranja tumorskih ćelija raka dojke narušava ravnotežu između stvaranja i razgradnje koštanog tkiva tako što preovladava osteoklastna aktivnost koja uslovljava resorpciju koštane mase i stvaranje osteoliza. Tumorske ćelije oslobađaju PTHrP čime se aktiviraju osteoklasti (pojačana sekrecija RANKL od strane osteoblasta i smanjena sekrecija RANKL decoy receptora osteoprotogerin (OPG). Osteoblastne metastaze u kostima nastaju preko brojnih signalnih molekula koji aktiviraju osteoblaste, kao što su koštani morfogeni proteini (Bone Morphogenic Proteins BMP), transformišući faktor Beta (TGFβ), fibroblastni faktor rasta (Fibroblast Growth Factor FGF), endotelin i drugi (4). Ispitivanja su pokazala da postoje poremećaji na molekularnom nivou koji mogu da uslove stvaranje tzv. premetastatske niše u kosnoj srži, ali ovi mehanizmi nisu do kraja razjašnjeni. Od ranije je prihvaćen koncept da je rak dojke sistemska bolest još u ranom stadijumu, pre detekcije tumora. Poznato je da postoje 11

19 diseminovane tumorske ćelije (Disseminated Tumor Cells, DTC) u kosnoj srži i u cirkulaciji (Circulating Tumor Cells CTC) i da njihovo prisustvo predstavlja nezavisni faktor loše prognoze (5). Ove ćelije mogu se detektovati i godinama nakon operacije primarnog tumora i većina od njih ostaje permanentno u tzv. dormantnom stanju, stanju mirovanja. Međutim, oko 15% pacijenata sa detektovanim DTC u kosnoj srži ipak razvije metastaze u kostima. Mehanizam koji dovodi do aktivacije dormantnih DTC nije potpuno razjašnjen. Zbog toga se danas ispituje odnos između DTC, CTC i tumorskih stem ćelija, kao i uloga stromalnih faktora uključujući fibroblaste i makrofage (6). Postoji nekoliko pretpostavki o mehanizmima aktiviranja dormantnih DTC kada one napuštaju stanje mirovanja i počinju procese koji rezultiraju stvaranje metastaza u koštanom sistemu. Ovi mehanizmi uključuju neoangiogenezu, odnosno naglo započinjanje procesa koji dovode do patolške vaskularizacije, poremećaj nadzora imunskog sistema i međusobne uticaje sa ekstracelularnim matriksom i stromalnim ćelijama. Nedavno je publikovan rad gde je na životinjskom modelu pokazano da prekid RANK- NKL interakcije može da odloži pojavu metastaziranja u koštani sistem tako što sprećava aktiviranje dormantnih tumorskih ćelija u kosnoj srži (7). Identifikacija ovih procesa omogućila je razvoj targetne terapije usmerene na kost čiji su predstavnici bisfosfonati koji značajno 12

20 smanjuju rizik od nastanka koštanih događaja kod bolesnica sa koštanim metastazama raka dojke. Nakon pronalaska bisfosfonata napravljeni su dalji koraci u targetovanju koštanih ciljeva sintetisanjem RANKL-inhibitora (humano anti-rankl antitelo denosumab) koji, kao i bisfosfonati, inhibiraju osteoklastnu aktivnost. i njihova značajna korist dokazana je u lečenju žena sa metastatskim rakom dojke i sekudnarnim depozitima u koštanom sistemu. Danas se ovi lekovi ispituje u adjuvantnom pristupu lečenja žena sa ranim rakom dojke sa ciljem da se potvrdi njihova efikasnost u značajnom odlaganju razvoja sekundarnih depozita u kostima u ovih žena ( ). Literatura: 1. Coleman RE. Metastatic bone disease: clinical features, pathophysiology and treatment strategies. Cancer Treat Rev 2001;27: Giordano SH, Buzdar AU, Smith TL, et al. Is breast cancer survival improving? Cancer 2004;100: Zhang XH-F, Giuliano M, Trivedi MT, Schiff R, Osborne CK. Metastasis Dormancy in Estrogen Receptor Positive Breast Cancer. Clin Cancer Res 2013;19:6389 doi: / CCR

21 4. Wood SL, Westbrook JA, Brown JE. Omic-profiling in breast cancer metastasis to bone: Implications for mechanisms, biomarkers and treatment. Cancer Treat Rev 2014;40: Muller V, Pantel K. BM micrometastases and circulating tumor cells in breast cancer patients: where have we been, where are we now and where does the future Lie? Cytotherapy 2005;7(6): Patel LR, Camacho DF, Shiozawa Y, Pienta KJ, Taichman RS. Mechanisms of cancer cell metastasis to the bone: a multistep process. Future Oncol 2011;7: Ottewell PD, Wang N, Brown H, Fowles CA, CroucherPI, Colby L. Eaton and Ingunn Holen. OPG-Fc inhibits ovariectomy-induced growth of disseminated breast cancer cells in bone. International journal of cancer Article first published online: 2 FEB DOI: /ijc Blanchette PS, Pritchard KI. The Role of Bisphosphonates in Earlyand Advanced-Stage Breast Cancer: Have We Finally Optimized Care? Oncology (Williston Park) 2015;29(1):

22 Prevencija koštanih metastaza: uloga RANKL inhibitora denosumaba Marijana Milović-Kovačević Institut za onkologiju i radiologiju Srbije Kosti, uključujući kostnu srž, predstavljaju najčešće mesto metastaza odmaklog karcinoma dojke (svi podtipovi osim basallike karcinoma). Oko 3/4 pacijentkinja sa odmaklim karcinomom dojke će razviti koštane metastaze tokom njihove bolesti, a s obzirom na to da su koštane metastaze asocirane sa razvojem skeletnih komplikacija, važno je da se razume patofiziologija skeletal-related events (SREs), kao i terapijske opcije koje redukuju njihovu incidence. Kosti predstavljaju dinamički sistem, balansiranje između stvaranja i razaranja kosti. Kada je navedeni balans poremećen, dolazi do razvoja manifestnih kliničkih bolesti. Unutar kosti, tumorske ćelije sekretuju faktore rasta, citokine, prostaglandin E, koštani sijaloprotein i hormone kao što je PTHrP (PTH-related peptide), koji stimulišu osteoblaste da povećavaju produkciju receptor aktivatora nuklearnog faktora κβ liganda ( NKL), koji aktiviraju osteoklaste da resorbuju kost. Na osteoklasima RANKL se vezuje za odgovarajuće receptore, dovodeći do povećane koštane resorpcije [1]. 15

23 U odsustvu karcinoma, balans i između koštanog stvaranja i resorpcije je regulisan osteoprotergerin-om, koji predstavlja prirodni ligand koji se vezuje za RANK receptor, ali ne aktivira osteoklaste. esorpcija kostiju oslobađa faktore rasta iz kostiju koji podstiču rast tumora i pokreću proliferaciju tumora i razaranje kosti [2]. Lekovi koji ciljaju RANKL ili dovode do ushodne regulacije osteoprotergerin-a bi mogli teoretski poremetiti i zaustaviti navedeni proces. Denosumab je u potpunosti humano IgG2 antitelo dizajnirano da se vezuje sa visokim afinitetom i specifičnošću za NKL(receptor aktivator nuklearnog faktorar κb liganda). Nakon slobodnog vezivanja za RANKL, denosumab inhibira osteoklastnu funkciju i utiče na preživljavanje. Stoga je slična nishodna regulacija i uticaj na osteoprotegerin i očuvanje kosti [3]. Prevencija NKL-RANK interakcije inhibira osteoklastne formacije, funkciju i preživljavanje, čime se smanjuje resorpcija kostiju i prekida karcinomom indukovano razaranje kostiju. Oštećenje bubrega ne utiče na farmakokinetiku i farmakodinamiku denosumaba i stoga prilagođavanje doze u slučaju oštećenja bubrega nije potrebno[1]. Denosumab istovremeno može uticati na inflamatorni odgovor i imunitet preko RANKL/RANK signalnog puta. RANKL je produkovan od strane CD4 T ćelije i NK receptor je eksprimiran preko antigen prezentujućih ćelija (monocita, makrofaga, i dendritičnih 16

24 ćelija). Na taj način ćelijska signalizacija uticajem na imunitet može indukovati migraciju kancerskih ćelija, a modulacija OPG / NKL / NK sistema sprečava skeletne metastaze in vivo [3]. RANK signalni put ima ulogu u razvoju tkiva dojke, angiogeneze i endotelne propustljivosti, a inhibicija RANK u navedenim procesima može uticati na patogenezu raka dojke. Hipoteza seed and soil seme i plodno tlo, koja je opisana od strane Paget-a [4] može pomoći u rasvetljavanju antitumorskih mogućnost lekova koji predstavljaju modifikatore koštanog odgovora. Seme seed predstavlja tumorsku ćeliju a plodno tlo soil predstavlja kostnu srž, koja je okružena idealnom mikrookolinom koja omogućava lako preuzimanje tumorskih ćelija. Suportivne stromalne ćelije, faktori rasta i ostale komponente ekstracelularnog matriksa, uključujući vaskulaturu čine mikrookolinu kostne srži pogodnim miljeom odnosno okruženjem za proliferaciju kancerskih ćelija i propagaciju istih. Istovremeno dokazi zasnovani na predkliničkim studijama takože sugerišu da kostna srž predstavlja tzv premetastatsko ležište (engl. premetastatic niche, ) i usađivanje tumorskih ćelija na pogodno tlo kostna srž mikrookolinu bi mogao biti početak evolucije mikrometastaza u makrometastaze, do udaljenih, nekoštanih metastaza [4]. Na osnovu navedenog, rana primena lekova modifikatora koštanog odgovora u adjuvantnom 17

25 pristupu bi mogao da interferira sa navedenom formacijom tzv. premetastatic niche, i spreči dalju progresiju bolesti [4, 5]. Začarani krug: patofiziologija metastaza na kostima- Razvoj koštanih metastaza zavisi od interakcije između tumorskih ćelija i mikrookoline metastatskog mesta. Opisan je model po kome navedena interakcija predstavlja začarani krug, gde kako tumorske ćelije u kostima, tako i osteoklasti oslobađaju mnogobrojne citokine i faktore rasta koji istovremeno stimulišu rast tumora. Dokazi na osnovu predkliničkih studija sugerišu da inhibicija NKL može biti racionalna strategija u prevenciji koštanih i visceralnih metastaza. U predkliničkim modelima na miševima, inhibicija RANK/RANKL signalnog puta redukuje skeltno tumorsko opterećenje i poboljšava preživljavanje. Stopeck i autori [6] su sproveli fazu III studije, koja je komparirala efekat denosumaba sa zoledronatom na SREs kod 2046 pacijentkinja sa karcinomom dojke i evidencijom najmanje jedne koštane lezije. Pacijentkinje su bile randomizovane da primaju denosumab 120 mg subkutano (SC) sa IV placebo ili zoledronate 4 mg IV sa SC placebo primenom na 4 nedelje. Primarni cilj je vreme do prvog S E (testirano statističkim analizama neinferiornosti i superiornosti. Definicija SRE je patološka fraktura, radijaciona terapija kostiju, hirurgija kostiju, ili 18

26 kompresija kičmene moždine. Komparirano sa zolendronatom, denosumab signifikantno odlaže vreme do pojave prvog S E za 18% (HR: 0.82; 95% CI: 0.71 to 0.95; p < uz test neinferiornosti i p = 0.01 uz test superiornosti). Medijana vremena do prvog S E je bio 2.4 meseci za zoledronate; denosumab još uvek nije dostigao navedeni endpoint. Zaključeno je da denosumab pokazuje superiornost u pogledu vremena do prve ili sledstvenih SREs (HR: 0.77; 95% CI: ; p = 0.001). Denosumab je takođe pokazao superiornost u odnosu na zoledronate u redukciji markera koštane resorpcije. Ukupno preživljavanje i vreme do progresije su približno jednaki u obe grupe [7]. Denosumab (Xgeva), monoklonsko antitelo RANKL, je demonstriralo efikasnost u odlaganju ili preveniranju skeletnih događaja (S Es) u pacijenata sa koštanim metastazama porekla karcinoma dojke [ ]. Navedena faza III studija takođe procjenjuje uticaj denosumaba i zolendronate na bol i kvalitet života [5, 9]. Tokom promatranog razdoblja od 1 mjeseci, u prosjeku 3,2 više denosumab-tretiranih bolesnika u odnosu na one lečene zolendronate (raspon: 1% -7 ; p <0,05) doživeo je klinički značajno poboljšanje kvaliteta života povezane sa zdravljem [10]. Denosumab je jači koštano-protektivni agens, što je zaključeno na osnovu analize 3 velike head-to-head studije. Njegov jedinstveni mehanizam delovanja omogućava administraciju pacijentima 19

27 nezavisno od renalne i hepatalne funkcije. Takođe je neophodno preduzeti sve mere prevencije hipokalcemije i ONJ [1]. U adjuvantnom pristupu, u toku je vise studija. Jedna od njih studija faze III-farmaceutski sponzorisan trajal pod nazivom D- CARE [8] [Study of Denosumab as Adjuvant Treatment for Women With High Risk Early Breast Cancer Receiving Neoadjuvant or djuvant Therapy]), gde je i naš centar uključen. Navedena studija analizira mogućnost denosumab-a da prolongira preživljavanje bez koštanih metastaza ( bone metastasis free survival (BMFS)) i preživljavanje bez bolesti (disease free interval- DFS). Uključujući kriterijumi su pacijentkinje stadijuma II i III karcinoma dojke, koji su u visokom riziku za relaps bolesti, a čiji tumori imaju poznat status steroidnih receprora i HER2 (human epidermal growth factor receptor 2). Do sada je uključeno oko 4000 pacijentkinja. Uz već predeterminisanu adjuvantnu ili neoadjuvnantnu hemioterapiju, endokrina terapija ili HER2 targetna terapija mora biti planirana. Pacijentkinje su randomizovane na 1:1 da primaju denosumab u dozi 120 mg ili placebo jedanput mesečno tokom prvih 6 meseci, a potom na 3 meseca tokom totalnih 5 godina trajanja tretmana. Primarni cilj je BMFS (preživljavanje bez koštanih metastaza). Sekundarni ciljevi uključuju DFS i OS. Studija je započeta juna 2010 i očekovano kompletiranje uključenja pacijenata je oktobar 2016 [11]. Druga studija ABCSG 18, randomizovana, duplo slepa, 20

28 placebo kontrolisana, multicentrična faza 3 u cilju analize efikasnosti tretmana denosumaba u pacijentkinja sa nemetastatskim karcinomom dojke koji su primali nesteroidnu aromataze- inhibitor terapiju. Literatura: 1. Stopeck AT, Lipton A, Body JJ et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol.2010; 28 (35): Dougall WC. Molecular pathways: osteoclast-dependent and osteoclast-independent roles of therankl/rank/opg pathway in tumorigenesis and metastasis. Clin Cancer Res. 2012;18(2): Hamdy NA. Denosumab: RANKL inhibition in the management of bone loss. Drugs Today 2008;44(1): Fidler IJ. The pathogenesis of cancer metastasis: the `seed and soil' hypothesis revisited. Nat Rev Cancer 2003;3: Costa L, Badia X, Chow E, et al. Impact of skeletal complications on patients quality of life, mobility, and functional independence. Support Care Cancer 2008;16: Stopeck A, Fallowfield L, Patrick D, et al. Effects of denosumab versus zoledronic acid (ZA) on pain in patients (pts) with metastatic breast cancer: results from a phase III clinical trial J Clin Oncol.2010; [Abstract 1024]. 21

29 7. Fallowfield L, Patrick D, Body J, et al. Effects of denosumab versus zoledronic acid (ZA) on health-related quality of life (HRQL) in metastatic breast cancer: results from a randomized phase III trial J Clin Oncol. 2010;[Abstract 1025]. 8. Goss P, Barrios C, Bell R, et al. Denosumab versus placebo as adjuvant treatment for women with early-stage breast cancer who are at high risk of disease recurrence (D-CARE): an international, randomized, double-blind, placebo-controlled phase III clinical trial. J Clin Oncol. 2012;30(suppl):Abstr TPS Amgen Canada. Xgeva (Denosumab) Mississauga. In:Amgen Canada; [Product monograph]. 10. Fallowfield L, Patrick D, Body J, et al. Effects of denosumab versus zoledronic acid (ZA) on health-related quality of life (HRQL) in metastatic breast cancer: results from a randomized phase III trial J Clin Oncol. 2010;[Abstract 1025]. 11. Lipton A, Fizazi K, Stopeck AT, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: a combined analysis of 3 pivotal, randomised, phase 3 trials. Eur J Cancer 2012;48:

30 Zašto je metastatski karcinom dojke neizlečiva bolest prvi deo 23

31 Rezistencija na hemioterapiju Zoran Tomašević Institut za onkologiju i radiologiju Srbije Samo par decenija unazad istraživači su bili fokusirani ka otkrivanju novih klasa citotoksičnih agenasa za terapiju kancera. U kliničkoj praksi, cilj je bio da se isprobaju novi agensi ili nove kombinacije citotksičnih agenasa u različitim tipovima malignih oboljenja. To je dovelo do identifikacije aktivnih lekova, od kojih su mnogi bili odobreni čak i u situacijama kada je i manja frakcija pacijenata (generalno 15-20%) imala terapijski odogovor na ove lekove. Kod većine pacijenata dolazi do razvoja rezistencije kancera na primenjene citotksične lekove, pri čemu gotovo svi pacijenti ispoljavaju značajne toksične efekte. Drugim rečima, toksični efekti su, manje više garantovani, ali klinička korist ne. To je bilo i još uvek jeste izvor značajnih frustracija za sve, posebno za pacijente i njihove doktore. Razvoj rezistencije na hemioterapiju predstavlja glavnu prepreku terapiji kancera. Rezistencija, bilo urođena ili stečena, razvija se u odnosu na vrlo efikasne antikancerske lekove, brojnim različitim mehanizmima, uključujući smanjen influks, povećan efluks lekova, aktivacija mehanizama popravke oštećene DNK, izbegavanje lekom-indukovane apoptoze. Ovi mehanizmi vode nastanku MDR 24

32 (multidrug resistance), u kojoj ćelija postaje rezistentna na veći broj lekova, pored onog koji je primarno primenjen, delujući individualno ili sinergistički. Ekstenzivna ispitivanja in vitro dovela su do utvrđivanja karaktera ovih mehaniama, ali još uvek bez jasne primene u kliničkoj praksi. Stvaranje rezistentnog fenotipa kancerskih ćelija obuhvata brojne različite puteve i mehanizme koji deluju sinergistički sprečavajući citotoksični efekat hemioterapije. Hemioterapijski agensi primarno deluju na proliferišuće ćelije, uglavnom putem inhibicije specifičnih faza u procesu replikacije DNK. To može biti rezultat inhibicije biosinteze nukleozida, direktne interakcije sa DNK ili sprečavanjem mitoze lekom oštećenih ćelija. Hemiorezistencija nastaje kao rezultat promena u biologiji kancerskih ćelija, često kao konsekvenca prethodne hemioterapije ili kao odgovor mikrookruženja koje se nalazi unutar tkiva solidnih tumora. Pored navedenih farakodinamskih aspekata, mehanizmi hemiorezistencije obuhvataju i brojne farmakokinetičke karakteristike lekova, koji dovode do razvoja smanjene izloženosti kancerskih ćelija odgovarajućem leku. Prekliničke ili in vitro studije pružaju puno informacija o specifičnim mehanizmima hemiorezistencije, kao i predloge za prevazilaženje, odnosno reverziju rezistencije. Do sada međutim 25

33 nije bilo značajnijeg pomaka u kliničkoj praksi. Jedna od glavnih prepreka predstavlja utvrđivanje dominantnog mehanizma rezistencije, kako za svaku klasu lekova, tako i za konkrtetnog pacijenta. Za ostvarivanje progresa u personalizovanom terapijskom pristupu, neophodno je da se identifikuju geni od ključnog značaja za razvoj MD u kliničkom uzorku. Jedan od pokušaja utvrđivanja hemiosenzitivnosti malignog tkiva na hemioterapijske agense kod konkretnog pacijenta, jeste i razvoj brojnih testova za utvrđivanje senzitivnosti i rezistencije na hemioterapiju (Chemotherapy Sensitivity and Resistance Assays CS s). Iako su rani rezultati ovakvih ispitivanja privukli pažnju mnogih onkologa i pacijenata, očekivanja nisu ispunjena jer rezultati ovih testiranja nisu pružili dovoljno dokaza za kliničku upotrebu. Stoga je ASCO 2011 godine objavio, da se ne preporučuje upiotreba CS testiranja u kliničkoj praksi, već samo u okviru kontrolisanih kliničkih ispitivanja. Onkolozi treba odluke o lečenju da donose na osnovu rezultata publikovanih kliničkih studija uzimajući u obzir stavove i zdravstveno stanje pacijenta. 26

34 Literatura: 1. Vogelstein B, Kinzler KW: Through the glass lightly. Science 1995;267: Schrag D, Garewal HS, Burstein HJ, et al: American Society of Clinical Oncology Technology Assessment: Chemotherapy sensitivity and resistance assays. J Clin Oncol 2004;22: Burstein HJ, Mangu PB, Somerfield MR, et al: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update on the use of chemotherapy sensitivity and resistance assays. J Clin Oncol 2011;29: Mellor H, Callaghan R. Resistance to chemotherapy in Cancer: A complex and integrated cellular response. Pharmacology 2008;81: Mimeault M, Hauke R, Batra SK. Recent Advances on the Molecular Mechanisms Involved in the Drug Resistance of Cancer Cells and Novel Targeting Therapies. Clin Pharmacol Ther 2008;83:

35 Mehanizmi hormonske rezistencije u karcinomu dojke Ljiljana Stamatović Institut za onkologiju i radiologiju Srbije Hormon-receptor (H ) pozitivni karcinomi dojke čine veliku većinu karcinoma dojke jer oko 70-75% pacijenata sa karcinomom dojke ima tumor koji ispoljava ekspresiju estrogenog (ER) i/ili progesteronskog receptora (P ). Estrogen receptor α je produkt ES 1 gena. Estrogen predstavlja ključni podsticaj za rast E - pozitivnih tumora zbog čega E signalni putevi imaju presudnu ulogu u nastanku progresije ovih tumora. Hormonska terapija je važna klasa ciljano usmerene terapije koja blokira estrogen kao promoter tumorske proliferacije via ER. Postoje tri osnovne grupe anti-estrogene terapije: selektivni estrogen receptor modulatori (SERMs), kao tamoksifen, koji blokiraju aktivnost ER; selektivni estrogen receptor nishodni down regulatori (SE Ds), kao fulvestrant, koji indukuju destabilizaciju i degradaciju ER; inhibitori aromataze (AIs), koji uključuju steroidne/ireverzibilne (anastrozol i letrozol) i nesteroidne/reverzibilne (eksemestan) inhibitore, i koji putem blokiranja enzima aromataze smanjuju produkciju estrogena u perifernim tkivima i unutar tumora. 28

36 Hormonska terapija se pokazala vrlo efikasnom jer u većine pacijenata sa ER/PR-pozitivnim karcinomom dojke ova terapija, bar privremeno, popravlja klinički ishod, prvenstveno u smislu dužeg preživljavanja i boljeg kvaliteta života. Hormonska terapija je uspostavljena kao okosnica lečenja pacijenata sa E -pozitivnim karcinomom dojke, u ranoj, a posebno u metastatskoj fazi oboljenja. Očuvana hormonska responzivnost na prvu liniju endokrine terapije obično dozvoljava sukcesivnu primenu nekoliko hormonskih terapijskih opcija čime se produžava vreme do uvođenja hemioterapije, potencijalno teže tolerisane sistemske terapije. Međutim, klinička efikasnost hormonske terapije je ograničena pojavom suštinske, unutrašnje (intrinsic, de novo) ili stečene (acquired) rezistencije: primarna rezistencija znači da se tumorski rast nastavlja tokom prve hormonske terapije iako tumor sadrži visoke nivoe E, dok stečena rezistencija podrazumeva da E tumori pokazuju hormonsku responzivnost, različitog stepena, ali da tumor, posle kraćeg ili dužeg vremena, izmiče kontroli hormonske terapije i nastavlja da raste. E signalni putevi čine složenu mrežu sa mnogo nivoa kontrole uključujući ekstenzivni cross-talk sa signalnim putevima različitih faktora rasta. Generalno, kompleks estrogen-er aktivira ERregulisane gene u klasičnom signalnom putu, ali nakon dugotrajne primene hormonske terapije može se razviti rezistencija sa 29

37 dvostruko usmerenim cross-talk -om između ER i receptora faktora rasta, pri čemu se membranski-vezani E udružuje sa receptorima fakotra rasta, i/ili IGFR ili EGFR/HER2 aktivacijom ili ER fosforilacijom. Modulacija ovih signalnih puteva različitim inhibitorima signalne transdukcje može prevazići rezistenciju na hormonsku terapiju. Zbog toga postoje jaki racionalni razlozi da se identifikuju mehanizmi koji leže u osnovi hormonske rezistencije, sa ciljem da se rezistencija prevaziđe i poboljša ishod pacijenata sa HR-pozitivnim karcinomom dojke. Mehanizmi za koje se pretpostavlja da su odgovorni za nastanak hormonske rezistencije su raznoliki i vrlo kompleksni: deregulacija različitih komponenti samog signalnog E puta, koja uključuje gubitak E ekspresije, posttranslacione modifikacije ER (fosforilacija, metilacija), deregulaciju ER koaktivatora (SRC) aktivacija signalnih puteva izmicanja koji obezbeđuju tumorima alternativne stimuluse za ćelijsku proliferaciju i preživljavanje cross-talk između transdukcionih signalnih puteva može aktivirati estrogene receptore kada su konvencionalni E putevi blokorani ili inaktivirani: povećana ekspresija ili pojačani signali receptora tirozin kinaze vode aktivaciji različitih intraćelijskih puteva uključenih u prenos signala, proliferaciju i preživljavanje ćelije, obuhvatajući 30

38 receptore faktora rasta tirozin kinaze, receptor za humani epidermalni faktor rasta-2, receptor za epidermalni fakor rasta, fosfatidilinozitol 3-kinaza/AKT/mammalian target of rapamycin (PI3K/AKT/mTOR), mitogen aktiviranu kinazu (MAPK)/ERK, receptor za fibroblastni factor rasta, receptor za insulin-like faktor-1 rasta alteracije u ćelijskom ciklusu i apoptozi: E -pozitivne ćelije karcinoma dojke pokazuju veliku učestalost disregulacije ćelijskog ciklusa usled izmenjene ekspresije ključnih medijatora povećana ekspresija ciklina D1, registrovana u ER-pozitivnim ćelijama karcinoma dojke, može omogućiti povećanu CDK4/ (cyclin-dependent kinase) aktivnost: estrogen indukuje ciklin D1-CDK4/6 aktivaciju, što vodi B fosforilizaciji i progresiji ćelijskog ciklusa modifikacije epigenetskih mehanizama, koje uključuju promene u ekspresiji gena usled histonske hipoacetilacije i disregulacije DN metilacije u promotor regionu važnih gena, i remodelovanje nukleozoma izmenjena ekspresija specifičnog mikro N (mi s) profila Cross-talk između ER signala i PI3K/AKT/mTOR puta doprinosi hormonskoj rezistenciji u metastatskom karcinomu dojke. Estrogen-zavisne ćelije oslanjaju se na mto signale u svom rastu i izuzetno su osetljive na inhibiciju ovog signalnog 31

39 puta. Inhibicija mtor obnavlja senzitivnost hormonrezistentnih ćelija karcinoma dojke na endokrinu terapiju sprečavajući ligand-nezavisnu aktivaciju ER. Everolimus, potentni oralni mtor inhibitor, pokazao je antitumorsku aktivnost u ranim fazama ispitivanja i randomizovanim kliničkim studijama. U studiji BOLE O-2 dodavanje everolimusa eksemestanu povećalo je efikasnost hormonske terapije u pacijenata sa HR-pozitivnim uznapredovalim karcinomom dojke posle progresije na nesteroidne inhibitore aromataze. Studija je postigla svoj primarni cilj u pogledu poboljšanja PFS primenom kombinovane terapije (everolimus/eksemestan) u odnosu na placebo granu (PFS, prema nezavisnoj proceni, 10,6 vs 4,1 meseca, HR 0,36, p< 0,001). Nekoliko nedavno prezentovanih studija je istraživalo da li mutacije estrogenog receptora mogu biti odgovorne za rezistenciju na hormonsku terapiju, bilo de novo ili stečenu rezistenciju. Rezultati ovih studija su pokazali da su ESR1 mutacije nađene u tumorima pacijenata sa ER-pozitivnim metastatskim karcinomom dojke i da su ove mutacije generalno vodile hormonskoj rezistenciji, s tim da je tip mutacije određivao rezistenciju na različite hormonske agense (mutacije ligand-vezujućeg domena: 32

40 rezistencija na AI, potencijalno za primenu fulvestranta ili antiestrogena; genske translokacije: rezistencija na tamoksifen; genske amplifikacije: rezistencija na AI, potencijalno za primenu estradiola ili antiestrogena). Zatim, pokazano je da su ESR1 mutacije retke u primarnim tumorima a da se obično registruju kod progresije bolesti i koreliraju sa većim brojem primenjenih hormonskih linija. Ova zapažanja, bar delimično, doprinose objašnjenju nastanka hormonske rezistencije u karcinomu dojke i mogu pomoći u individualnom terapiskjom pristupu. Nova, potencijalno efikasna strategija za prevazilaženje hormonske rezistencije u karcinomu dojke su istraživanja usmerena na mogućnost ciljanja CDK4/ kao nishodnih meta E signalnog puta u ER-pozitivnom karcinomu dojke. U studiji PALOMA-1 kombinacija inhibitora CDK4/ palbocikliba i letrozola pokazala je značajnu kliničku aktivnost u prvoj liniji u pacijenata sa E -pozitivnim, HER2- negativnim metastatskim karcinomom dojke, u odnosu na terapiju samo letrozolom (finalna analiza PFS 20,2 vs 10,2 meseca, HR 0,49, p= 0,0004). Na osnovu rezultata ove studije FDA je februara 2015.godine odobrila registraciju palbocikliba u navedenoj indikaciji, a lek se trenutno ispituje u više studija faze III: P LOM - 3 testira palbociklib sa letrozolom i fulvestrantom u metastatskom karcinomu dojke posle izostanka odgovora na predhodnu endokrinu terapiju, i PENELOPE-B ispituje palbociklib u kombinaciji 33

41 sa standardnom hormonskom terapijom u pacijenata sa HRpozitivnim karcinomom dojke sa rezidualnom bolešću nakon neoadjuvantne hemioterapije i hirurgije. Pored palbocikliba, nekoliko kliničkih studija evaluira i druge CDK4/ inhibitore (abemaciklib MONARCH2, LEE011 MONALEESA2) u hormonrezstentnom karcinomu dojke. Još jedan pretpostavljeni mehanizam hormonske rezistencije uključuje epigenetske modifikacije, koje mogu biti modulirane primenom agenasa kao što su inhibitori histon deacetilaze (HD C). Usled učestale detekcije epigenetskih alteracija u E -pozitivnom karcinomu dojke, agensi koji ciljaju ove promene su od velikog interesa. Studija ENCORE je evaluirala ulogu leka entinostat, HDAC inhibitora, u kombinaciji sa eksemestanom u terapiji postmenopauznih pacijentkinja sa karcinomom dojke čija bolest je progredirala na nesteroidne inhibitore aromataze. Pokazano je značajno poboljšanje PFS i OS primenom entinostata u poređenju sa placebom (OS 28.1 vs 19,8 meseci, HR 0,59, p=0,036). U toku su brojne kliničke studije koje istražuju načine da se iznađu nove efikasne terapijske opcije za pacijenate sa HR-pozitivnim metastatskim karcinomom dojke koji progredira na dostupne hormonske agense. Dalja istraživanja mehanizama rezistencije i razumevanje signalnih puteva i njihovog kompleksnog ukrštanja omogućiće identifikaciju novih meta i ciljanih agenasa usmerenih 34

42 na onkogene signalne puteve. Kombinovanje ovih savremenih agenasa sa sekvencijalnim hormonskim terapijama može doprineti prevazilaženju mehanizama hormonske rezistencije i boljem ukupnom ishodu metastatskog HR-pozitivnog karcinoma dojke. Literatura: 1. Osborne CK, Schiff R. Mechanisms of endocrine resistance in breast cancer. Annu Rev Med 2011;62: García-Becerra R, Santos N, Díaz L et al. Mechanisms of resistance to endocrine therapy in breast cancer: focus on signaling pathways, mirnas and genetically based resistance. Int J Mol Sci 2013;14: Dixon JM. Endocrine resistance in breast cancer. New J Sci 2014; Article ID ,27 pages Hayes EL, Lewis-Wambi JS. Mechanisms of endocrine resistance in breast cancer: an overview of the proposed roles of noncoding RNA. Breast Cancer Res 2015; 17:40. doi: /s y. 5. Robinson DR, Wu YM, Vats P et al. Activating ESR1 mutations in hormone-resistant metastatic breast cancer. Nat Genet 2013; 45: Li S, Shen D, Shao J et al. Endocrine-therapy-resistant ESR1 variants revealed by genomic characterization of breast-cancer-derived xenografts. Cell Rep 2013;4:

43 7. Alluri PG, Speers C, Chinnaiyan AM. Estrogen receptor mutations and their role in breast cancer progression. Breast Cancer Res 2014; 16: Cancer Genome Atlas Network. Comprehensive molecular portraits of human breast tumours. Nature 2012;490: Miller TW, Hennessy BT, González-Angulo AM et al. Hyperactivation of phosphatidylinositol-3 kinase promotes escape from hormone dependence in estrogen receptor-positive human breast cancer. J Clin Invest 2010;120: Rugo HS, Keck S. Reversing hormone resistance: have we found the golden key? J Clin Oncol 2012;30: Ciruelos Gil EM. Targeting the PI3K/AKT/mTOR pathway in estrogen receptor-positive breast cancer. Cancer Treat Rev 2014; 40: Baselga J, Campone M, Piccart Met al. Everolimus in postmenopausal hormone-receptor positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2012;366: Finn RS, Crown JP, Lang I et al: The cyclin-dependent kinase 4/6 inhibitor palbociclib in combination with letrozole versus letrozole alone as first-line treatment of oestrogen receptor-positive, HER2- negative, advanced breast cancer (PALOMA-1/TRIO-18): A randomised phase 2 study. Lancet Oncol 2015;16: FDA approves Ibrance for postmenopausal women with advanced breast cancer. ucm htm. 36

44 15. Yardley DA, Ismail-Khan RR, Melichar B et al. Randomized phase II, double-blind, placebo-controlled study of exemestane with or without entinostat in postmenopausal women with locally recurrent or metastatic estrogen receptor-positive breast cancer progressing on treatment with a nonsteroidal aromatase inhibitor. J Clin Oncol 2013;31: Fu X, Creighton CJ, Biswal NC et al. Overcoming endocrine resistance due to reduced PTEN levels in estrogen receptor-positive breast cancer by co-targeting mammalian target of rapamycin, protein kinase B, or mitogen-activated protein kinase. Breast Cancer Res 2014; 16:430. doi: /s x. 17. Zhao M, Ramaswamy B. Mechanisms and therapeutic advances in the management of endocrine-resistant breast cancer. World J Clin Oncol 2014;10:

45 Mehanizam rezistencije na antitela: fokus na trastuzumab Zorica Tomasević Institut za onkologiju i radiologiju Srbije Tratuzumab je promenio prirodni tok karcinoma dojke u ranim i odmaklim stadijumima bolesti kod bolesnica sa Her2 3+ karcinomima [1,2]. Prisustvo Her2 overekspresije (dokazane IHC metodama) ili amplifikacije Her2 gena (dokazane metodama in situ hibridizacije), osnovni je parametar za selekciju bolesnica kod kojih se može očekivati odgovor na trastuzumab. Mada u suštini, Her2 negativni nalaz ukazuje da nema šanse da se ostvari terapijski odgovor, dok pristutvo Her2 overekspresije ne može garantovati da će bolesnica sa takvim karcinomom dojke de facto i imati terapijski odgovor na trastuzumab. Relaps, odnosno progresija bolesti registruje se kod određenog procenta bolesnica nakon adjuvantne primene trastuzumaba odnosno u toku sistemske primene trastuzumaba Najlogičniji razlog za takav tok bolesti je rezistencija na trastuzumab. 38

46 Ipak, rezistenciju na trastuzumab je teško definisati jer jedan procenat bolesnica sa relapsom nakon adjuvantnog trastuzumaba, ipak ima terapijski odgovor na ponovnu primenu trastuzumaba u kombinaciji sa hemioterapijom. Isto važi i za bolesnice kod kojih u toku lečenja metastatskog Her2 3+ karcinoma dojke dođe do progresije bolesti. Do progresije najčešće dolazi u toku prve godine lečenja, ali ipak te bolesnice mogu imati koristi od nastavka trastuzumaba uz izmenjenu hemioterapiju [3]. Iako takvi ponovni odgovori nisu pravilo, ipak se ostvaruju te je očigledno da je pitanje rezistencije na trastuzumab kompleksno i nedovoljno razjašnjeno. Iz različitih ispitivanja zna se da oko 30 bolesnica sa metastatskim Her2 pozitivnm karcinomom dojke ima primarnu rezistenciju na trastuzumab a kod oko 70% bolesnica sa metastatskim Her2 pozitivnim karcinomom dojke, nakon inicijalnog terapijskog odgovora, dolazi do progresije bolesti zbog sekundarne rezistencije na trastuzumab [4]. Prema tome, pitanje rezistencije na trastuzumab kao i mogućnosti prevazilaženja rezistencije su od izuzetnog značaja u svakodnevnoj kliničkoj praksi. 39

47 Da bi se razumela rezistencija, ukratno će biti izneti podaci o mehanizmu dejstva trastuzumaba, koji i pored višegodišnje rutinske primene, nije u potpunosti jasan. Mehanizam dejstva trastuzumaba Kao najvažniji navodi se od antitela zavisna ćelijska citotoksičnost (antibody dependant cellular cytotoxicity- ADCC), aktiviranjem receptora na imunskim efektorskim, pre svega NK ćelijama. Kao rezultat tog dejstva, dolazi do razaranja Her 2 pozitivnih ćelija karcinoma dojke za koje je vezan trastuzumab [5]. Trastuzumab inhibira proteolitički izavano cepanje ekstracelularnog dela Her2 receptora (EDC). Smanjenje prisustva ECD u cirkulaciji tokom primene trastuzumaba, povezano je sa boljim terapijskim odgovorom u nekoliko kliničkih studija [,7]. Trastuzumab inihibra sprovođenje signala za rast i proliferaciju unutar ćelije prekidajući PI3K/ kt signailni put uz istovremenu upreguilaciju PTEN. Time ćelije postaju osetljive na signale apoptoze [8]. Inhibicija angiogeneze takođe predstavlja jedan od načina antitumorskog dejstva trastuzumaba [9]. 40

48 Potencijalni mehanizmi rezistencije na trastuzumab Kako trastuzumab dejstvo ostvaruje vezivanjem za ekstracelularni deo Her2 receptora, svaka promena u konfiguraciji samog receptora ometaće vezivanje a time i dejstvo trastuzumaba. Truncated forma Her2 receptora (p95her2) Truncated ( skraćen, zaravljen ) forma receptora podrazumeva da receptor nema ekstracelularni deo. Tako izmenjen receptor nema vezno mesto za trastuzumab a kada trastuzumab ne može da se veže ne može ni da ostvari dejstvo. Karcinom dojke sa ovakvom formom Her2 receptora ima agresivniji tok [10]. Aberantno sprovođenje signala Iako trastuzumab može dase efikasno veže i blokira Her2 receptor, kod nekih karcinoma dojke postoje genetske aberacije koje omogućavaju aberantno sprovođenje signala za rast i proliferaciju. Time se praktično anulira efekat trastuzumaba. To su inače česte genetske promene a najčešće se radi o PTEN deleciji. PTEN je tumor supresor gen i u njegovom odsustvu signali preko PIK3 se neometano sprovode, jer najčešće postoji i aktivirajuća mutacija koja ovaj signalni put održava stalno aktivnim. Tumori kod kojih postoji PTEN delecija/mutacija imaju slabiji odgovor na trastuzumab [11]. 41

49 Kompenzatorna aktivacija paralelnih signalnih puteva Kod nekih tumora, tokom primene trastuzumaba može doći do aktiviranja alternativnh signalnih puteva. Time se anulira dejstvo ostvareno primenom trastuzumaba. lternativni putevi najčešće podrazumevaju aktivaciju IGFIR i Her3 receptora. Aktivacija IGFIR inače je prva opisana kao mogući uzrok nastanka rezistencije na trastuzumab. Pertuzumab koji sprečava dimerizaciju Her2 i Her3 svakako predstavlja potentnu terapijsku opciju u navednom slučaju [12]. Prepreka na Her2 receptoru U ovom slučaju receptor je očuvane konfiguracije, ali je vezivanje trastuzumaba ometeno prisustvom mucina 4 (MUC4). Kod nekih tumora postoji overekspresija MUC4 dokazana na ćelijskim linijama koje su rezistentne na trasatuzumab [13]. Važno je napomenuti da se ništa od navedenog ne primenjuje u kliničkoj praksi u cilju bolje selekcije bolesnica za anti Her 2 terapiju. Ni kod jedne bolesnice sa dokazanom Her2 overekspresijom ne sme se uskratiti primena trastuzumaba ukoliko nema kontraindikacija za njegovu primenu. 42