ŠTANDARDNÝ DIAGNOSTICKÝ A TERAPEUTICKÝ POSTUP

Transcription

1 Ročník 13 Júl 2009 Číslo 3 4 ŠTANDARDNÝ DIAGNOSTICKÝ A TERAPEUTICKÝ POSTUP 47. Metodický list racionálnej farmakoterapie Racionálna farmakoterapia bolesti pri vertebrogénnych ochoreniach 1 Úvod Bolesť sa najčastejšie definuje ako nepríjemná senzorická a emocionálna skúsenosť spojená s aktuálnym alebo potenciálnym poškodením tkanív. Táto skúsenosť je vždy subjektívnym, osobným zážitkom pacienta a jej vnímanie v konkrétnom prípade ovplyvňujú mnohé fyzické i psychické faktory. Bolesť môže spôsobiť alebo zvýrazniť iné zdravotné ťažkosti. Preto by sa mala terapeuticky ovplyvniť čo najskôr. V oblasti chrbtice sa môžeme stretnúť so širokým spektrom ochorení a poškodení jej morfologických a funkčných štruktúr (kostné, väzivové, svalové, nervové, cievne). Bolesť patrí medzi najčastejšie klinické prejavy týchto stavov. V praxi sa najčastejšie vyskytujú funkčné poruchy chrbtice a bolestivé syndrómy v dôsledku postupujúcich degeneratívnych zmien. 2 Etiopatogenéza bolesti v oblasti chrbtice Bolesť v oblasti chrbtice možno z patofyziologického hľadiska rozdeliť na nociceptívnu a neuropatickú. Nociceptívna bolesť je spôsobená stimuláciou senzorických receptorov alebo nociceptorov v tkanivách a v orgánoch. Nociceptory sú špecializované zakončenia nervových vlákien prenášajúcich bolestivé signály. Reagujú na potenciálne nebezpečné stimuly (tepelné, chemické, mechanické). Nociceptívna bolesť je časovo viazaná na podnet, časovo obmedzená a lokalizovaná. Má charakter bodania, pálenia, zvierania alebo pulzovania. Intenzita jej vnímania závisí od genetickej predispozície, ale aj od konkrétneho psychosociálneho kontextu. To podmieňuje veľkú interindividuálnu variabilitu vnímania bolesti. Dlhšie trvajúci zdroj bolesti zvyšuje vnímanie bolesti mechanizmom periférnej alebo centrálnej senzitizácie. Centrálna senzitizácia sa spája so zmenami niektorých mikroštruktúr miechy a aktiváciou mikroglie preto sa takýto typ chronickej bolesti ťažšie terapeuticky ovplyvňuje. Neuropatická bolesť vzniká poškodením periférneho nervového systému (mechanickým alebo zápalovým). Jej vznik zvyčajne nie je priamo viazaný na podnet. Bolesť je pálivá, šľahavá, elektrizujúca, tupá, zvieravá, alebo bodavá. Môže sa objaviť alebo zvýrazniť v noci. Trvanie je zvyčajne dlhodobé, závisí od možností hojenia nervového poškodenia. Najčastejšou príčinou bolestí v oblasti chrbtice (tabuľka 1) sú mechanické poškodenia jej morfologických a funkčných štruktúr (až 97 % prípadov). Nemechanické príčiny poškodenia chrbtice tvoria približne 1 % prípadov. Do oblasti chrbtice sa môžu premietať alebo sem vyžarovať aj bolesti vznikajúce pri ochoreniach iných orgánov, najmä vnútorných orgánov hrudníka a brucha (2 % prípadov). Preto pre správnu indikáciu liečby bolestí v oblasti chrbtice je nevyhnutnou podmienkou vykonanie starostlivej diferenciálnej diagnostiky. Zahŕňa dôkladné zhodnotenie anamnézy, fyzikálneho nálezu a výsledkov potrebných pomocných laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení, prípadne konzultáciu u príslušného odborného lekára. 3 Zásady racionálnej liečby bolesti pri vertebrogénnych ochoreniach Racionálna liečba vertebrogénnej bolesti musí byť komplexná. Okrem farmakoterapeutického ovplyvnenia prítomnej bolesti má sa zamerať na účinné ovplyvnenie etiopatogenetických mechanizmov jej vzniku a pôsobiť preventívne. Rehabilitačná a fyzikálna liečba (RFL) má v tejto súvislosti nezastupiteľnú úlohu. Potrebné je podporiť a vhodne motivovať aktívny prístup samotného pacienta so zameraním na žiaduce zmeny životného štýlu a korekciu nevhodných pohybových návykov (stereotypov), napr. redukcia hmotnosti, vhodné pravidelné cvičenia, edukácia správneho spôsobu sedenia, státia, dvíhania a nosenia bremien, úprava lôžka atď. Poznámka: Podrobnejší popis postupu RFL nie je náplňou tohoto odporúčania. V racionálnej liečbe vertebrogénnych bolestí uplatňujeme nasledovné zásady: 1. vylúčenie nevertebrogénnych ochorení (pozorná diferenciálna diagnostika), 2. snaha o odstránenie alebo liečebné ovplyvnenie príčiny bolesti (pokiaľ je to možné), 3. analgetická liečba je vždy súčasťou komplexnej liečby vertebrogénnych ťažkostí,

2 Tabuľka 1. Príčiny bolestí v oblasti chrbtice Klinický stav Prevalencia Vedúce príznaky Mechanické príčiny 97 % drobné úrazy, akútne alebo chronické preťaženie 70 % difúzna bolesť v paravertebrálnych svaloch degenerácie disku a facetových kĺbov 10 % herniácia disku 4 % lokalizovaná bolesť chrbta spojená s vyžarovaním bolesti do končatín osteoporotické kompresívne fraktúry 4 % lokalizovaná bolesť, v anamnéze trauma, zníženie intenzity bolesti pri spinálna stenóza 3 % predklone, zhoršenie pri chôdzi do kopca, obojstranné príznaky, spondylolistéza 2 % zhoršenie pohybom, zlepšenie v pokoji Nemechanické príčiny 1 % neoplázie 0,7 % palpačná bolestivosť artritídy 0.3 % ranná stuhnutosť, zlepšenie po rozcvičení infekcie 0.01 % palpačná bolestivosť, celkové príznaky Viscerálne príčiny 2 % zápaly v panvovej oblasti bolesť v dolnej časti brucha nefrolitiáza, pyelonefritída typická lokalizácia bolesti a nález v moči aneuryzma aorty bolesť v epigastriu, hmatný pulzujúci útvar pankreatitída, cholecystitída, peptický vred bolesť v epigastriu, nauzea, zvracanie herpes zoster bolesť, exantém v príslušnom dermatóme 4. stupňovitá liečba bolesti podľa analgetického rebríka SZO, 5. kombinácia analgetík a adjuvantných analgetík, 6. dlhodobé podávanie analgetík iba v indikovaných prípadoch, 7. pravidelné hodnotenie klinického stavu pacienta, účinnosti a bezpečnosti liečby (cave nežiaduce účinky liekov NÚL), 8. rehabilitácia a fyzikálna liečba, 9. prevencia vzniku chronickej bolesti. 4 Farmakoterapia bolesti pri vertebrogénnych ochoreniach V medikamentóznej liečbe vertebrogénnej bolesti používame neopioidové a opioidové analgetiká a adjuvantné analgetiká (viď nižšie). Jednotlivé liečivá spravidla ordinujeme stupňovite v monoterapii alebo v kombinácii v závislosti od intenzity a charakteru bolesti. Riadime sa pritom podľa odporúčania, ktoré vypracovala expertná komisia SZO v roku 1986 tzv. analgetický rebrík (tabuľka 2). Tabuľka 2. Analgetický rebrík (SZO, 1986) Stupeň Intenzita Liek Analgetiká bolesti voľby neopioidové I. mierna ± adjuvanciá NSAID stupeň paracetamol slabé opiáty II. stredne ± neopioidové kodeín stupeň silná ± adjuvanciá Alternatívy paracetamol, ASA oxykodon, tramadol hydromorfón, silné opiáty III. oxykodon, silná ± neopioidové morfín stupeň fentanyl, ± adjuvanciá pethidín ASA kyselina acetylosalicylová, NSAID nesteroidové antiflogistiká (angl. non-steroidal anti-inflammatory drugs) Pri ambulantnej liečbe vertebrogénnych bolestí ordinujeme predovšetkým perorálne podávané liečivá, zriedkavejšie rektálne alebo transdermálne prípravky (náplasti). Využívame aj možnosti lokálnej aplikácie liečiv (zníženie rizika systémových NÚL) vo forme dermálnych gelov, krémov alebo sprejov, ako aj lokálne injekčné podanie niektorých liečiv do okolia postihnutých nervových koreňov. Pri ťažších bolestivých vertebrogénnych syndrómoch pristupujeme k parenterálnemu podávaniu vhodných kombinácií liečiv v infúzii. 4.1 Neopioidové analgetiká Skupinu neopioidových analgetík tvoria nesteroidové antiflogistiká a paracetamol Nesteroidové antiflogistiká (NSAID) Mechanizmus účinku: NSAID inhibujú enzým cyklooxygenázu (COX) v metabolickej kaskáde premeny fosfolipidov bunkovej membrány. Pri poškodení membrány sa účinkom COX z kyseliny arachidónovej tvoria prostaglandíny (PG), tromboxán a prostacyklín. Nízke dávky NSAID pôsobia protizápalovo inhibíciou tvorby prostaglandínov. Vyššie dávky NSAID inhibujú aj zápalové procesy, ktoré nie sú sprostredkované PG (inhibícia NADPH-oxidázy, fosfolipázy C a peroxidázy, inhibícia činností polymorfonukleárnych leukocytov, produkcie cytokínov a syntézy kysličníka dusnatého (NO)). Jednotlivé NSAID sa líšia selektivitou svojho inhibičného účinku voči dvom biologicky odlišným izoformám enzýmu COX-1 resp. COX-2. Konštitučná izoforma enzýmu COX-1 sa nachádza takmer vo všetkých bunkách. Je nevyhnutná na produkciu prostaglandínov, ktoré sa podieľajú na udržaní integrity žalúdočnej sliznice, regulácii perfúzie obličiek a na procesoch agregácie trombocytov. Inhibícia COX-1 spôsobuje potenciálne závažné nežiaduce účinky v oblasti gastrointestinálneho traktu (GIT) a obličiek (na druhej strane sa využíva v rámci antiagregačnej liečby). Indukovaná izoforma enzýmu COX-2 je prítomná najmä v mieste zápalu alebo poranenia tkaniva, kde sa významnou mierou podieľa na produkcii mediátorov zápalu a bolesti (jej inhibíciou sa dosahuje významný analgetický účinok). Nachádza sa aj v mozgu, mieche, premenopauzálnej maternici a v ductus deferens. NSAID podľa selektivity ich inhibičného voči COX-1 resp. COX-2 rozdeľujeme do troch skupín: 1. selektívne inhibítory COX-1 napr.: kyselina acetylosalicylová (ASA) v dávke do 300 mg/d, 2

3 2. neselektívne inhibítory COX-1 a COX-2 napr.: kyselina acetylsalicylová (ASA) v dávke nad 500 mg/d, ibuprofén v dávke 1200 mg/d, diklofenak SR (s riadeným uvoľňovaním) v dávke 1 2 x 75 mg, indometacín supp. v dávke 1 2 x 100 mg, ketoprofén v dávke 150 až 200 mg v 2 3 dávkach, tiaprofén v dávke 2 x 300 mg, 3. selektívne inhibítory COX-2 (koxiby) napr.: celekoxib v dávke 2 x mg, nimesulid v dávke 2 x 100 mg. Nežiaduce účinky (NÚL) NSAID: najčastejšie NÚL sú gastrointestinálne (dyspepsia, erózie sliznice pažeráka, peptický vred žalúdka a/alebo dvanástnika s možnými závažnými komplikáciami krvácaním do GIT traktu, perforáciou alebo penetráciou vredu, poškodenie pečene najmä pri vyššom dávkovaní alebo predávkovaní) a renálne (zníženie perfúzie obličiek s následnou retenciou tekutín a vznikom edémov, zriedkavo akútne zlyhanie obličiek, intersticiálna nefritída). Súvisia s popísaným mechanizmom účinku NSAID. Tieto NÚL sa vyskytujú podstatne zriedkavejšie pri podávaní liekov zo skupiny selektívnych inhibítorov COX-2, čo bolo dôvodom ich zavedenia do liečby najmä v skupinách pacientov so zvýšeným rizikom uvedených NÚL. Keďže u nich chýba alebo je oveľa menej vyznačený inhibičný účinok na COX-1, je potrebné pri liečbe brať do úvahy chýbanie alebo významné zníženie antiagregačného účinku (v porovnaní s neselektívnymi inhibítormi COX-1/-2). Pre zvýšené riziko výskytu kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych príhod boli niektoré prípravky selektívnych inhibítorov COX-2 stiahnuté z používania. Selektívne inhibítory COX-2 môžu zriedkavo vyvolať akútne neuropsychiatrické príhody: zmätenosť, somnolenciu, halucinácie. Pri liečbe neselektívnymi inhibítormi COX-1/-2 je potrebné pamätať na prevenciu potenciálne závažných NÚL zo strany GIT. U rizikových pacientov (s osobnou anamnézou dyspepsie, peptického vredu, gastritídy, refluxnej choroby pažeráka a pod.) je potrebné podávať zároveň lieky znižujúce produkciu žalúdočnej kyseliny, predovšetkým lieky zo skupiny inhibítorov protónovej pumpy (napr. omeprazol, lanzoprazol), prípadne antagonisty H2-receptorov (napr. famotidín, ranitidín). Prítomná GIT symptomatológia je pochopiteľne kontraindikáciou liečby NSAID. Medzi zriedkavé nežiaduce účinky NSAID patria alergické reakcie, útlm kostnej drene, ako aj nežiaduce účinky na centrálny nervový systém (CNS): únava, vertigo, cefalea, tinnitus, zvýšenie spastickej pohotovosti Paracetamol (Acetaminofenon) Paracetamol inhibuje syntézu prostaglandínov v CNS. Má analgetický a antipyretický účinok. NÚL paracetamolu sú pomerne zriedkavé (exantém, obstipácia, leukopénia, trombocytopénia, hemolytická anémia, poškodenie pečene najmä pri náhodnom predávkovaní alebo suicidálnom použití lieku). Dávkovanie paracetamolu u dospelých pacientov je v rozmedzí mg každých 4 6 hodín. Maximálna denná dávka nemá prekročiť 4 g liečiva. 4.2 Opioidové analgetiká Mechanizmus účinku: analgetický účinok opioidových analgetík je založený na ovplyvnení afektívnej i emočnej zložky bolesti zvyšujú prah vnímania a toleranciu bolesti. Opioidy pôsobia na štyri typy opioidových receptorov. Analgézia je výsledkom aktivácie supraspinálnch mí receptorov a spinálnych kappa receptorov. Podľa sily analgetického účinku sa opioidové analgetiká delia na slabé a silné. Medzi silné opioidové analgetiká patria: morfín, fentanyl, hydromorfon, buprenorfín, pentazocín, nalbufín, petidín. Majú silný analgetický a antitusický účinok, môžu spôsobiť depresiu dýchacieho centra. Najmä pri akútnom parenterálnom podaní v prípade dlhodobej, chronickej liečby vzniká na tento NÚL tolerancia. Zvýšená opatrnosť je potrebná u rizikových pacientov. Medzi ďalšie NÚL patria: nauzea a vracanie (najmä pri akútnom podaní), obstipácia, depresia CNS, vertigo, dysfória, ortostatická hypotenzia, zvýšenie biliárneho tlaku, tremor, kŕče. Medzi slabé opioidové analgetiká patria: kodeín, dihydrokodeín, tramadol, oxykodón, propoxyfén. V súčasnosti sú k dispozícii rozličné aplikačné formy opioidových analgetík, ktoré umožňujú individualizáciu liečby podľa aktuálneho stavu a potrieb konkrétneho pacienta. Perorálne podávanie je zvyčajne komfortnejšie pre pacienta, lacnejšie, a v porovnaní s parenterálnym podávaním je aj pomalší vznik tolerancie. K dispozícii sú: - konvenčné prípravky (s neriadeným uvoľňovaním liečiva) majú rýchlejší nástup ale kratšie trvanie analgetického účinku, využívajú sa pri liečbe náhlej bolesti alebo pri zhoršení bolestí v určitom čase dňa, sú vhodnejšie na určenie optimálnej dávky pre pacienta na začiatku liečby; - liekové formy s riadeným uvoľňovaním liečiva sú schopné zabezpečiť dlhodobú, až kontinuálnu analgéziu; - sublinguálne/bukálne podávané liečivá (napr. fentanyl, buprenorfín) majú vyššiu biologickú dostupnosť, nakoľko nepodliehajú presystémovej eliminácii (GIT, pečeň). Rektálne liekové formy dosiahnu analgetický efekt pri rovnakej dávke liečiva ako perorálne formy. Nie sú však vhodné na dlhodobú aplikáciu. Parenterálne podanie možno použiť u pacientov s obmedzeným alebo vylúčeným perorálnym príjmom, na zvládnutie akútnej bolesti, pri závažných stavoch. Môže byť spojené so zvýšeným rizikom NÚL. K dispozícii sú: - intramuskulárna aplikácia je potrebná len zriedka, zvyčajne na zvládnutie akútnej bolesti, nie je vhodná na pravidelné alebo dlhodobé podávanie; - intravenózna alebo subkutánna aplikácia (ako bolus alebo kontinuálne); - intratekálne alebo epidurálne podávanie umožnené prítomnosť zvýšeného množstva opioidových receptorov v zadných rohoch miechy, je rezervované pre špecializované pracoviská a situácie. Transdermálne podávanie (najčastejšie vo forme náplasti) využíva lipofilné vlastnosti niektorých molekúl opioidov (napr. fentanyl, morfín, tramadol). Rýchlosť absorbcie závisí od hrúbky podkožného tuku a od teploty a prekrvenia kože. Inhalačné (intranazálne) podávanie je indikované iba pri relatívne miernej bolesti. Intraartikulárne podanie morfínu je založené na prítomnosti opioidových receptorov mí, delta a kappa v periférnych tkanivách a prítomnosti opioidových peptidov v zápalovo zmenenej synovii. Môže sa kombinovať s podaním lokálneho anestetika. Podávanie opioidových analgetík sa považuje za indikované v prípade zlyhania iných liečebných modalít, a to v prípade silnej bolesti (tabuľka 2). Potrebné je zabezpečiť adekvátne sledovanie pacienta (pravidelné kontroly; hodnotenie účinnosti a bezpečnosti liečby včasný záchyt a riešenie NÚL). Opioidové analgetiká sú relatívne kontraindikované v liečbe idiopatickej bolesti (bolesti 3

4 neobjasnenej etiológie), u osôb s anamnézou abúzu liekov, drog a alkoholu, ako aj u niektorých psychopatologických stavov. Dávkovanie opioidových analgetík u daného pacienta je potrebné vždy upraviť individuálne a to podľa veku a hmotnosti, intenzity, charakteru a trvania bolesti. Dôležitý je aj správny výber liekovej formy s ohľadom na situáciu pacienta a úsilie o dosiahnutie čo najlepšej kvality života (napr. častosť, jednoduchosť aplikácie, NÚL). Pri dlhšie trvajúcej liečbe je potrebné vziať do úvahy aj vznik tolerancie (primerané zvýšenie dávky). Ekvianalgetické dávky, polčas eliminácie a približné trvanie účinku bežných opioidových analgetík sú uvedené v tabuľke Adjuvantné analgetiká Adjuvantné analgetiká sú liečivá ovplyvňujúce vnímanie a prežívanie bolesti. Nie sú analgetikami v pravom zmysle slova, ale samotné alebo v kombinácii s neopioidovými alebo opioidovými analgetikami výrazne zmierňujú nociceptívnu bolesť. Niektoré z nich sa využívajú v liečbe neuropatickej bolesti. Medzi adjuvantné analgetiká patria centrálne myorelaxanciá, antiepileptiká, antidepresíva, glukokortioidy a lokálne anestetiká Centrálne myorelaxanciá V liečbe vertebrogénnej bolesti sa používajú centrálne myorelaxanciá (tabuľka 4). Účinnosť centrálnych myorelaxancií v liečbe akútneho lumbaga je porovnateľná s neopioidovými analgetikami, pri chronickom lumbagu je ich účinnosť nižšia. Kombináciou centrálnych myorelaxancií a neopioidových analgetík sa dosiahne výraznejší terapeutický účinok. Najčastejšími nežiaducimi účinkami centrálnych myorelaxancií sú: sedácia, vertigo, zvýšená únavnosť, psychické zmeny, zmätenosť, nauzea, bradykardia, hypotenzia. Tolperizón nemá sedatívny účinok. Odporúčané a maximálne denné dávky centrálnych myorelaxancií sa uvádzajú v tabuľke 4. V prípade tiazidínu, tetrazepamu a baklofénu sa dávky liečiva postupne zvyšujú začína sa nižšími iniciálnymi dávkami a dávka sa postupne zvyšuje až do odporúčaného terapeutického rozmedzia. Tabuľka 4. Odporúčané a maximálne denné dávky centrálnych myorelaxancií Odporúčaná denná Maximálna denná tolperizón tiazidín tetrazepam guajfenezín Tabuľka 3. Ekvianalgetické dávky, biologický polčas a trvanie účinku opioidových analgetík morfín baklofén Antiepileptiká Antiepileptiká sa využívajú predovšetkým v liečbe neuropatickej bolesti. Z pomerne rozsiahlej liekovej skupiny antiepileptík sa v tejto indikácii najviac používajú: karbamazepín, gabapentín a pregabalín. Karbamazepín sa pre svoj zvýšený potenciál liekových interakcií (metabolizmus v pečeni prostredníctvom cytochrómu P450 izoenzým CYP3A4, vysoká väzbu na bielkoviny krvnej plazmy (až %)) používa iba na liečbu neuralgie trojklaného nervu. Gabapentín a pregabalín nevykazujú významné liekové interakcie (neindukujú cytochróm P450, eliminujú sa temer výlučne obličkami, ich väzba na bielkoviny krvnej plazmy je minimálna), preto ich možno považovať za bezpečnejšie. Výhodou gabapentínu je aj pomerne široké terapeutické okno (rozmedzie terapeutických koncentrácií). Ekvianalgetická dávka (mg) T/2 (h) Trvanie účinku (h) 10 i.m./i.v./s.c p.o morfín s riadeným uvoľňovaním p.o morfín s predĺženým uvoľňovaním p.o hydromorfon 1,5 i.m./i.v./s.c ,5 p.o oxykodon p.o oxykodon s kontrolovaným uvoľňovaním p.o. 4,5 12 pethidín 75 i.m. 300 p.o fentanyl 0,05 0,1 i.v./s.c fentanyl transdermálna náplasť 0, tramadol 100 i.m tramadol SR 120 p.o buprenorfín 0,4 s.l. tbl pentazocín 35 i.m p.o. butorfanol transnazálny spray 1 2,5 3,5 4 6 levorfanol 2 i.m./i.v./s.c p.o

5 Medzi častejšie nežiaduce účinky antiepileptík patria: ataxia, ospalosť, únava, urtika, elevácia aminotransferáz, leukopénia, anémia, trombocytopénia, nauzea a zvracanie, retencia tekutín, hyperprolaktinémia. Dávkovanie antiepileptika je potrebné u daného pacienta postupne titrovať. Odporúčané a maximálne denné dávky spomínaných antiepileptík sú uvedené v tabuľke 5. Tabuľka 5. Odporúčané a maximálne denné dávky antiepileptík Odporúčaná denná dávka (mg) Maximálna denná dávka (mg) karbamazepín gabapentín pregabalín Antidepresíva Antidepresíva sa indikujú na liečbu neuropatickej a myofasciálnej bolesti. Mechanizmus ich analgetického účinku zatiaľ nie je presne známy, predpokladá sa potenciačný účinok na descendentné inhibične pôsobiace monoaminergné systémy. V liečbe bolesti sa používajú: a) tricyklické antidepresíva (amitriptylín, nortriptylín, imipramín); b) selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI; fluoxetín, sertralín, paroxetín, citalopram); c) selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu (SNRI; venlafaxín, duloxetín). NÚL sú pomerne časté najmä v prípade tricyklických antidepresív medzi najčastejšie patria: 1. anticholinergické účinky: suchosť v ústach, smäd, tachykardia, potenie, retencia moča, obstipácia, poruchy akomodácie, 2. NÚL v oblasti CNS: porucha vedomia, únavnosť, tremor, 3. NÚL v oblasti kardiovaskulárneho systému: hypotenzia, ortostatický kolaps, arytmie, 4. poruchy krvotvorby: leukopénia, agranulocytóza. Tricyklické antidepresíva sú kontraindikované pri glaukóme, hypertrofii prostaty, akútnom infarkte myokardu, kardiálnej insuficiencii, pri poruchách srdcového rytmu a pri epilepsii. SSRI majú v porovnaní s tricyklickými antidepresívami viaceré výhody. Nie sú kardiotoxické, nemajú anticholinergické účinky a majú širšie terapeutické spektrum. Odporúčané a maximálne denné dávky spomínaných antidepresív sú uvedené v tabuľke 6. Tabuľka 6. Odporúčané a maximálne denné dávky antidepresív Odporúčaná denná Tricyklické antidepresíva Maximálna denná amitriptylín nortriptylín imipramín desipramín SSRI fluoxetín paroxetín sertralín citalopram SNRI venlafaxín duloxetín SSRI selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu, SNRI selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu Glukokortikoidy Použitie glukokortikoidov v liečbe vertebrogénnych bolestí prichádza do úvahy pre častý výskyt sekundárnych zápalových prejavov v mieste mechanickej iritácie nervového koreňa a okolitých väzivových štruktúr. Uplatňuje sa tu ich výrazný protizápalový účinok. Známe NÚL glukokortikoidov pri systémovom podaní sa usilujeme zmierniť relatívne krátkym trvaním ich podávania (niekoľko dní). V perorálnej liečbe sa v tejto indikácií odporúča dexametazón, ktorého mineralokortikoidný efekt je prakticky zanedbateľný. Zvyčajné dávkovanie je v rozmedzí mg/deň v jednej alebo v dvoch dávkach Lokálne anestetiká Využíva sa lokálna injekčná aplikácia do miest výstupu podráždených nervových koreňov. Najčastejšie sa v tejto indikácii používa 0,5 1% roztok trimekaínu. Niekedy sa kombinuje s lokálnym podaním perenterálneho glukokortikoidu (na potlačenie sprievodného nešpecifického zápalu). Pri ťažších vertebrogénnych bolestiach možno trimekaín podať aj systémovo v pomalej intravenóznej infúzii, a to zvyčajne v kombinácií s vhodným parenterálnym analgetikom a myorelaxansom. 5

6 Zoznam skratiek ASA kyselina acetylosalicylová CNS centrálny nervový systém COX cyklooxygenáza NADPH nikotínamid-adenín-dinukleotid-fosfát (redukovaná forma) NO kysličník dusnatý NSAID nesteroidové antiflogistiká (angl. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) NÚL nežiaduce účinky lieku/liekov SNRI selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu SSRI selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu SZO Svetová zdravotnícka organizácia PG prostaglandíny 5 Literatúra 1. ARNAU, J. M, VALLANO, A., LOPEZ, A., et al.: A critical review of quidelines for low back pain treatment. Eur Spine J, 2006, 15, s FABUŠ, S.: Adjuvanciá v liečbe chronickej bolesti. Via pract, 2, 2005, č. 6, GÚTH, A.: Výchovná rehabilitácia alebo Ako učiť Pilatesa v škole chrbtice. Liečreh Gúth, 2006, 121 s. 4. HASAROVÁ, D.: Možnosti prevencie chronickém bolesti. Via pract, 2, 2005, č. 6, CHANG, V., GONZALEZ, P., AKUTHOTA, V.: Evidence-informed management of chronic low back pain with adjunctive analgesics. The Spine Journal, 2008, 8, s CHOU, R.: Evidence-based medicine and the challenge of low back pain: Where are we now? Pain Practice, 2005, 5, s CHOU, R., HUFFMAN, L. H.: Medications for acute and chronic low back pain: A review of the evidence for the American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guidelines. Ann Intern Med, 2007, 147, s CHOU, R.: Diagnosis and treatment of low back pain: A joining clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med, 2008, 148, s Kolektív: Algeziológia. Žilina: EDIS vydavatelstvo ŽU, 2005, 300 s. 10. MALANGA, G., WOLF, E.: Evidence-informed management of chronic low back pain with nonsteroidal anti-inflamatory drugs, muscle relaxants and simple analgesics. The Spine Journal, 2008, 8, s MARTULIAK, I.: Neopioidové analgetiká v liečbe chronickej bolesti. Via pract, 2, 2005, č. 6, QUASTHOFF, S., MOCKEL, C., ZIEGLGÄNSBERGER, W. et al.: A typical representative of a class of centrally acting muscle relaxants with less sedative side effects. CNS Neuroscience and Therapeutics, 2008, 14, s SALAMONOVÁ, E.: Nežiaduce účinky opioidovej liečby. Via pract, 2, 2005, č. 6, SCHOFFERMAN, J., MAZANEC, D.: Evidence-informed management of chronic low back pain with opioid analgesics. The Spine Journal, 2008, 8, s VARASSI, G., PALADINI, A., MARINANGELI, F., RACZ, G.: Neural modulation by blocs and infusions. Pain Practice, 2006, 6, s ZEILHOFER H. U.: Prostanoids in nociception and pain. Biochem Pharmacol, 2007, 73, s Autor Prof. MUDr. Ľubomír Lisý, DrSc., Neurologická klinika SZU, Bratislava Oponenti Prof. MUDr. A. Gúth, CSc., Katedra FBLR SZU, Bratislava Doc. MUDr. Z. Gdovinová, CSc., Neurologická klinika LF UPJŠ a FNLP, Košice Doc. MUDr. J. Benetin, PhD., 2. neurologická klinika Dérerovej FNsP, Bratislava Metodický list Ústrednej komisie racionálnej farmakoterapie a liekovej politiky MZ SR Redakčná rada: Ján Bielik, Peter Finďo, Viliam Foltán, Rastislav Dzúrik, Jozef Haľko, Jozef Holomáň vedúci redaktor, Ján Gajdošík, Jozef Glasa výkonný redaktor, Ľubomír Jurgoš, Milan Kriška, Milan Pavlovič, Katarína Chylová, Lívia Magulová SZU, Limbová 12, Bratislava, tel. 02/ , , fax: 02/ , katedra.kf@szu.sk Zdravotnícke vydavateľstvo HERBA, spol. s r. o., tel./fax: 02/ , 6