PNEUMONIJE U DJECE. Određena patološka stanja poticajni su čimbenici nastanka pneumonije u djece: bronhopulmoinalna displazija; cistična fibroza;

Transcription

1 Paediatr Croat 2007; 51 (Supl 1): Pregled Review PNEUMONIJE U DJECE VOJKO ROŽMANIĆ 1, VLADIMIR AHEL 1, SRĐAN BANAC 1, IVAN ZUBOVIĆ 1, GIORDANO ŠAINA 2 Pneumonija predstavlja i dalje jednu od najčešćih teških infekcija u djece. Uzrokovana je brojnim mikroorganizmima, a očituje se različitim simptomima i kliničkim oblicima. Ispravna i brza etiološka dijagnoza ograničena je nedostatnim kliničkim, radiološkim i laboratorijskim dijagnostičkim metodama. Liječenje pneumonija u djece je empirijsko, temeljeno na poznavanju etiologije u različitim dobnim skupinama. Sve češće hospitaliziraju se djeca s kompliciranom pneumokoknom pneumonijom (empijem, nekroza, plućni absces). Deskriptori: PNEUMONIJA, UZROČNICI, DIJAGNOSTIČKE METODE, LIJEČENJE Pneumonija je najteža upalna bolest u dišnome sustavu uzrokovana brojnim i raznovrsnim mikroorganizmima. Pojavljuje se u svih dobnih skupina, češće u djece i starijih te u osoba te s kroničnim bolestima i oštećenjima imunosustava (1-3). Više od 2 milijuna djece godišnje umire zbog upale pluća (4). Ovako visoka smrtnost pretežito se odnosi na zemlje u razvoju, dok su u razvijenim zemljama smrtni ishodi rijetki (SAD, Europska unija), no sve je češća pojava kompliciranih pneumonija (pleuralni izljev, empijem, nekrotične pneumonije, plućni absces) (5-7). Promjena osjetljivosti prema antibioticima najčešćih bakterijskih uzročnika pneumonije svakim danom postaje sve veći problem. Učestalost pneumonija je različita u pojedinih dobnih skupina. Što je dijete mlađe, to je i češća njihova pojavnost. U dobi malog djeteta (<5 godina) učestalost je pojave pneumonija najveća (40/1000), dok je u drugim životnim razdobljima znatno rjeđa: 5-14 godina (16,1/1000), u KBC Rijeka 1 Referentni centar ministarstva zdravstva RH za pedijatrijsku pulmologiju Klinike za dječje bolesti 2 Klinika za radiologiju Adresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. Vojko Rožmanić KBC Rijeka Klinika za dječje bolesti Rijeka, Istarska 43 adolescenata i u odraslih u dobi od godina (4,4-8,4/1000). U starijoj životnoj dobi (>60 godina) ponovno raste njihova učestalost (15,4-34,2/1000). Dječaci <5 godina češće imaju pneumoniju u odnosu na djevojčice (47,4 vs. 23,6/1000) dok u dobi od 5-14 godina nema razlike u pojavnosti pneumonije s obzirom na spol (16,1/1000) (8). Određena patološka stanja poticajni su čimbenici nastanka pneumonije u djece: astma; bronhopulmoinalna displazija; cistična fibroza; prirođene srčane greške; gastroezofagealni refluks; prirođeni ili stečen poremećaj imunosnog sustava; neuromuskularne bolesti (3, 5, 9-11). KLASIFIKACIJA PNEUMONIJA U DJECE Klasifikacija pneumonija u dječjoj dobi još uvijek nije jedinstvena niti je bilo koja podjela opće prihvaćena (Tablica 1) (1, 2). Danas je najprihvaćenija podjela pneumonija koju je moguće postaviti već pri prvomu kontaktu liječnika s bolesnikom: pneumonije iz opće populacije (engl. "community-acquired pneumonia" CAP); bolničke pneumonije (engl. "hospital-acquired pneumonia" HAP); pneumonije u osoba s oslabljenom imunošću. Etiološka podjela pneumonija je svakako najbolja, no u nemogućnosti točna dokazivanja brojnih uzročnika, praktičnosti radi nastojimo sintezom epidemioloških, kliničkih, radioloških i laboratorijskih nalaza prepoznati ili pretpostaviti vjerojatnog uzročnika pneumonije i tako provesti optimalno liječenje (Tablica 2) (1, 2). Podjela pneumonija s obzirom na dob Dob je djeteta važan čimbenik ekspresije i raznovrsnosti pneumonija. Vrijedi opće načelo: što je dijete mlađe, to je simptomatologija i klinička prezentacija bolesti jače izražena (12). U novorođenačkoj se dobi upale pluća mogu prema načinu i vremenu nastanka podijeliti u tri skupine. To su pneumonije nastale tijekom trudnoće (transplacentarne, pri- 23

2 Tablica 1. Klinička podjela pneumonija u djece Table 1 Clinical classification of pneumonia in children NASTUP I TRAJANJE BOLESTI Akutna Recidivirajuća Intraluminalna obstrukcija (strano tijelo, adenom bronha) Ekstraluminalna obstrukcija (limfni čvor, anomalije krvnih žila, i dr.) Strukturalne anomalije (stenoza bronha, bronhiektazije, sindrom srednjeg režnja, sekvestracija pluća) Aspiracija (gastroezofagealni refluks, traheoezofagealna fistula, poremećaji gutanja, neuromuskularne boolesti) Imunodeficijencije Disfunkcija cilija (cistična fibroza, sindrom nepokretnih cilija) NASTANAK S VIDLJIVIM RAZLOGOM ILI BEZ NJEGA Primarna Sekundarna RASPOSTRANJENOST UPALE PLUĆA U PLUĆNOM PARENHIMU Lobarna Segmentalna Lobularna/bronhopneumonija Jednostrana/obostrana Multilobularna/multifokalna Konfluirajuća Migrirajuća ODNOS KLINIČKE SLIKE I RENDGENSKOG NALAZA Alveolarna/tipična Intersticijska/atipična UVJETI NASTANKA Aspiracijska Zastojna Kondicionirana Metastatska NASTANAK KOMPLIKACIJA Pleuropneumonija Apscedirajuća Nekrotična/Gangrenozna rođene ili konatalne pneumonije), zatim perinatalno stečene pneumonije (neposredno prije ili tijekom samog poroda), te pneumonije nastale poslije rođenja, u prvim danima ili tjednima života, u bolničkoj ili izvanbolničkoj sredini. Transplacentarno nastale pneumonije dio su općih infekcija uzrokovane TORCH agensima (toksoplazmoza, rubeola, citomegalo i herpes simpleks herpes), varičela-zoster infekcijom, te rjeđe s adenovirusima, ECHO i virusom parotitisa. Od bakterijskih uzročnika pneumoniju mogu izazvati Treponema pallidum i Listerija monocytogenes. Prenatalno stečene pneumonije često završavaju intrauterinom smrću ili teškom respiratornom simptomatologijom najčešće neposredno ili unutar 72 sata po rođenju. Hepatomegalija, splenomegalija, lezija jetre, petehije, neurološke komplikacije, poremećaj zgrušavanja krvi daljnji su mogući znakovi generalizirane prirođene infekcije. Radiološki se infekcija najčešće manifestira kao intersticijska upala pluća. Perinatalno nastale pneumonije uzrokovane su organizmima iz kontaminirane plodne vode te iz genitourinarnih organa majke (koliformne bakterije, streptokok grupe B, Listerija monocytogenes). Inicijalna kolonizacija novorođenčeta bakterijskom florom može započeti brzo nakon puknuća plodovih ovoja ili češće prolazom kroz porođajni kanal. Kod protrahiranog poroda genitalne bakterije mogu ascenzijom uzrokovati upalu plodovih ovoja, pupkovine i placente, te dovesti do korioamnionitisa. Pneumonija sa streptokokom grupe B najčešće se manifestira kao multisistemska bolest s vrućicom, šokom, plućnom hipertenzijom, apnejom, hipoksijom i hiperkapnijom. Klinička simptomatologija i rendgenska slika pluća slične su kao i u bolesti hijalinih membrana (13). Etiologija postnatalnih stečenih pneumonija ovisi o tome je li infekcija nastala u bolnici (hospitalna) ili se dijete inficiralo nakon dolaska kući (domicilna). Klinički znakovi pneumonije u novorođenčeta su nespecifični i uključuju znakove dispneje (tahipneja, inspiracijska retrakcija, širenje nozdrva, klimanje glavice, stenjanje), epizode apnoje, cijanozu, pomućenje svijesti zbog hipoksije. Hospitalne (nosokomijalne) pneumonije češće se javljaju u nedonoščadi porođajne težine ispod 1500 grama i novorođenčadi koja su dugo hospitalizirana u jedinicama intenzivnog liječenja (endotrahealnu intubacija, strojno prodisavanje, drugi invazivni postupci). Rizik je također povećan uz razvojne anomalije 24

3 Tablica 2. Podjela pneumonija u djece s obzirom na mjesto nastanka i uzročnike Table 2 Clasification of pneumonia in children Tipična Streptococcus pneumoniae Rjeđi: Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptoccocus pyogenes Moraxela catarrhalis PNEUMONIJE U OPĆOJ POPULACIJI kao kod traheoezofagusne fistule, atrezije hoana ili dijafragmalne hernije (14). Uzročnici nosokomijalnih pneumonija potječu najčešće od osoblja ili kontaminirane opreme. Među njima se izdvajaju kožni i zlatni stafilokok, skupina pseudomonasa, klepsijela te rjeđe enterobakter. Od virusa se izdvajaju u prvome redu CMV ali i RSV koji u bolnicu obično donose posjetitelji i osoblje tijekom zimskih mjeseci. Od ostalih uzročnika pojavljuju se Pneumocystis carini i Candida alb. Domicilne pneumonije u novorođenčadi rezultat su infekcije uobičajenim Atipična Virusi (RSV, metapneumovirus i dr.) Mycoplasma pneumonia Chlamydia pneumoniae BOLNIČKE PNEUMONIJE Staphylococcus aureus (MRSA) Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae Acinetobacter species Serratia marscenses Klebsiela pneumoniae Candida species PNEUMONIJE U DJECE S OSLABLJENOM IMUNOŠĆU PARAZITI Pneumocystits carini VIRUSI BAKTERIJE GLJIVICE CMV Streptococcus pneumoniae Candida spp. RSV Haemophilus influnezae Aspergillus spp. HSV Staphylococcus aureus Hystoplasmosis Parainfluenza Escherichia coli Cryptoccocus neof. Influenza Adenovirusi Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium-intracelulare CMV-citomegalovirus, RSV-respiracijski sincicijski virus, HSV- herpes simpleks virus uzročnicima iz populacije (respiratorni virusi: RSV, adenovirusi, virusi parainfluencae, ECHO virusi, a od bakterija Bordetela pertusis, te zlatni stafilokok, hemofilusi i pneumokoki. U novorođenčadi čije majke imaju kroničnu genitalnu infekciju (C. trachomatis) može se razviti intersticijska pneumonija. Iako se pneumonija uzrokovana klamidijom trachoma, klinički očituje obično tek nakon trećeg tjedna života, pa sve do trećeg mjeseca, ona je klasičan primjer intrapartalno stečene infekcije. Njezina je važnost u relativno visokoj učestalosti kolonizacije porođajnog kanala klamidijom (2-10% trudnih žena), te u upalama pluća u 20% novorođenčadi tako koloniziranih majki. U kliničkoj slici dominiraju učestali napadaji tvrdokornoga grčevitog kašlja s povraćanjem, tahipnejom, hripanjem i blagom restriktivnom dispnejom. Na rendgenskoj su snimci često prisutni bilateralni intesticijalni infiltrati i hiperinflacija. Neka dojenčad imaju blagu eozinofiliju u perifernoj krvi. U dobi poslije novorođenačke, pa sve do navršenog 6. mjeseca života djeteta prevladavaju virusni uzročnici, osobito respiratorni sincicijski virus (RSV). U ovoj je dobi važna klamidija okulogenitalis kao i druge bakterije (stafilokok, pneumokok i hemofilus influencae B). U starijeg dojenčeta i predškolskog djeteta infekcije donjih dišnih putova uzrokovane su češće virusima (RSV, parainfluenca tip 1-3, influenza, adenovirusi). Među bakterijama je po učestalosti na prvom mjestu pneumokok dok je hemofilus influencae zbog cijepljenja sve rjeđi. Od pete se godine života prema školskoj dobi pored pneumokoka sve češće javljaju uzročnici atipične pneumonije (mikoplazma i klamidija pneumonije). PNEMONIJE IZ OPĆE POPULACIJE Pneumonije iz opće populacije (sin. domicilna, izvanbolnička pneumonija, engl. community-acquired pneumonia) sve su pneumonije nastale izvan bolnice osim upale pluća u imunonekompetentnih bolesnika. Bolest je lakša od hospitalnih pneumonija, komplikacije su rjeđe a smrtnost je u razvijenim zemljama rijetka. Učestalost pneumonija u općoj populaciji ovisi o podneblju, epidemiološkim prilikama, kalendaru cijepljenja, dobi, imunokompetenciji i mogućnostima etiološke dijagnostike. Uzročnici pneumonija iz opće populacije (Tablica 2) Novija ispitivanja na temelju rezultata dobivenih suvremenom mikrobiološkom dijagnostikom (izolacija uzročnika, PCR, serologija) i dalje navode da se u više od 25% djece s pneumonijom uzročnik ne potvrđuje, u 25% dokaže 25

4 se virusna etiologija, u 25% bakterijska (pretežito Streptococcus pneumoniae), dok se u 25% bolesnika dokažu mješovite infekcije (15-17). Michelow i sur godine navode od 154 djeteta s pneumonijom etiološku dijagnozu u 79% oboljele djece: u 60% djece tipične respiratorne bakterije (od njih 73% Streptococcus pneumoniae), u 45% viruse, Mycoplasma pneumoniae u 14%, Chlamydia pneumoniae u 9% i miješane bakterijske/virusne infekcije u 23%. Virusne pneumonije obično se nastavljaju na infekcije gornjih dišnih putova u vidu postepenog nastupa kašlja. Ostali znakovi uključuju tahipneju, tahikardiju, uvlačenje interkostalnih prostora te, ponekad, pogoršanje općeg stanja uz hripanje i cijanozu. Auskultatorni nalaz može biti uredan, no često se čuju grubi hropci i hripanje. Virusne pneumonije većinom imaju blagi klinički tijek, no u imunonekompetentnih bolesnika, kao i u djece s prirođenim srčanim greškama, bronhopulmonalnom displazijom i dr., mogu se prezentirati s teškim kliničkim slikama. U dojenačkoj je dobi i u ranom djetinjstvu respiratorni sincicijski virus najčešći virusni uzročnik akutnih infekcija dišnih putova. Može izazvati običnu prehladu, bronhiolitis (češće u dojenčeta do 6 mjeseci), kliničku sliku poput astme te pneumoniju. Bronhiolitis i pneumonija mogu biti praćeni hipoksemijom i respiratornom insuficijencijom. RSV virus vrlo često dovodi do koinfekcije s tipičnim bakterijskim uzročnicima (osobito s pneumokokom). Influenca A, parainfluenca 1-3, adenovirusi, rinovirusi, rubela, varičela, kao i nedavno otkriveni human metapneumovirus (hmpv), mogu također izazvati infekcije donjih dišnih putova (8, 16-18). 26 Tipične bakterijske pneumonije Više od 60% upala pluća u djece uzrokovano je tipičnim respiratornim bakterijama, a od njih gotovo ¾ uzrokovane su bakterijom Streptococcus pneumoniae (17). Ostali rjeđi uzročnici su Haemophilus influenzae, Moraxela catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes i dr. Streptoccocus pneumoniae (pneumokok). Premda je danas u razvijenim zemljama cijepljenjem (sedmerovalentno konjugirano i polisaharidno cjepivo) udio pneumokoka u dječjim pneumonijama smanjen za 20%, on i dalje ostaje vodeći uzročnik kompliciranih bakterijskih pneumonija u djece (5-7). Pneumokok je gram-pozitivni inkapsulirani diplokok s 90 serotipa, svi su patogeni, ali samo su neki odgovorni za pneumoniju u djece. U djece su najčešće zastupljeni tipovi 1, 4, 7, 9, 14, 18, 19 i 23, s različitim pojavljivanjem u razvijenim zemljama i u zemljama u razvoju. Oko 5-60% djece su asimptomatski nosioci pneumokoka u gornjim dišnim putovima. Tradicionalno je lijek izbora pneumokoknih infekcija bio penicilin. Od šezdesetih godina prošlog stoljeća pneumokok postaje sve manje osjetljiv na penicilin, kao i neke druge antibiotike (tetracikline, makrolide, starije kinolone, cefalosporine) (19). Rezistencija je registrirana u gotovo svim zemljama, ali s vrlo neujednačenom pojavnosti. U zemljama središnje i istočne Evrope navode se penicilino rezistentni sojevi u djece i do 40% od svih izolata, u središnjoj i južnoj Americi 20 do 40%, a u Africi i do 60% (19-22). U Hrvatskoj 29% pneumokoka pokazuje umjerenu, a 3% visoku rezistenciju na penicilin, dok je na makrolide rezistentno 27% pneumokoka (23). Rezistentni pneumokoki češće se nalaze u djece nego u odraslih. Invazivni izolati pneumokoka (iz hemokulture i likvora) rjeđe pokazuju rezistenciju na penicilin nego izolati iz gornjih dišnih putova. Učestalost je pneumokokne pneumonije najveća u djece do navršene dvije godine s vrškom incidencije od 3. do 5. mjeseca. Nastup je bolesti najčešće iznenadan i buran iako pneumoniji nerijetko prethodi kataralna upala gornjih dišnih putova. Temperatura pokazuje nagli porast, najčešće doseže do 40,5º C, tipa kontinue, a obično je praćena drhtavicom, glavoboljom i dispnejom. Kašalj je produktivan, ponekad uz gnojni iskašljaj s primjesom krvi, a i uz probadajuću bol u prsima. Fizikalni je nalaz na plućima velik i lako se otkriva (perkutorno skraćenje plućnog zvuka ili muklina, auskulatorno oslabljeno ili bronhalno disanje, krepitacije i različiti hropci te ponekad pleuralno trenje). U krvnoj slici postoji jaka neutrofilna leukocitoza, često s porastom C-reaktivnog proteina i ubrzanom sedimentacijom. Rendgenska je slika pluća u pneumokokne pneumonije u djece različita i ovisna o životnoj dobi i općoj reaktivnosti djeteta. U mlađeg dojenčeta pneumokok može izazvati sliku diseminirane nodularne bronhopneumonije, u predškolskog djeteta solitarnu žarišnu pneumoniju, a u školskog djeteta lobarnu pneumoniju. Pleuralni izljev pojavljuje se često (36-57%), ali se klinički i rendgenski zbog manje količine rijetko registrira. U većini se slučajeva djeca s pneumokoknom pneumonijom spontano oporavljaju bez komplikacija, no u manjeg broja djece moguć je nastanak komplikacija u vidu empijema, nekroze, plućnog apscesa i dr. (23-28). Haemophilus influenzae: Zahvaljujući cijepljenu u razvijenim je zemljama danas to rjeđi bakterijski uzročnik pneumonije. U zemljama gdje se ne provodi cijepljenje pneumonija se javlja osobito u dobnoj skupini od četiri mjeseca do pete godine i često je praćena komplikacijama (pleuralni izljev, pneumotoraks, pneumatocele, perikarditis) (29). Cjepivo zaštićuje samo infekciju s kapsularnim sojevima. Sojevi bez kapsule koji se ne mogu tipizirati i rijetko dovode do bakterijemije češće su uzročnici pneumonije u cijepljene djece. Zbog sve veće rezistencije na penicilin (5-40%) u liječenju infekcija uzrokovanih hemofilusom preporučuju se amoxicillin+klavulonska kiselina, cefixime i ceftriakson (19). Staphylococcus aureus: Stafilokokne pneumonije čine oko 3% svih pneumonija u djece. Češće se javljaju u dojenčadi i male djece te u djece s kroničnim bolestima, osobito nakon virusnih infekcija, poglavito influencije. Klinička se slika stafilokokne pneumonije naglo razvija s brzom progresijom. Vrlo se često razvija empijem, apsces pluća te pneumatocele. Moraxella catarrhalis: Češće izaziva infekcije gornjih dišnih putova (bakterijski rinosinuitis 30-40%, upale uha 4-15%) dok je rjeđi uzročnik pneumonija u djece (3-4%) (19, 29). Više od 90% sojeva Moraxella catarrhalis produciraju betalaktamazu te se u liječenju infekcija preporučuju amoxicillin+klavulonska kiselina, cefixime i ceftriakson.

5 Atipične bakterijske pneumonije Atipične su pneumonije češće u starije djece i u mlađih odraslih, komplikacije nisu česte kao kod tipičnih te su hospitalizacije rjeđe. Karakteristika atipičnih pneumonija je sezonska raspodjela, sklonost epidemijskom pojavljivanju te rijetke komplikacije i hospitalizacija (30-32). Premda su atipične bakterije (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) češći uzročnici pneumonija školske dobi, u ispitivanju Michelowa i sur. u predškolske je djece dokazan gotovo isti broj pneumonija uzrokovanih atipičnim bakterijama kao u školske djece (17). Mycoplasma pneumoniae (MP). Čest je uzročnik upale pluća u djece, poglavito u mladeži i mlađih odraslih ljudi (30, 31). U dobi od 5 do 20 godina 40% svih pneumonija uzrokovano je MP, a u epidemijskim se godinama ta stopa još povećava. Velike epidemije se javljaju svake 4 do 6 godina, započinju u jesen i traju više mjeseci. Većina infekcija prolazi asimptomatski ili s vrlo blagim respiratornim simptomima. Iako je pneumonija najvažnija bolest koju uzrokuje mikoplazma, samo 5-10% inficiranih osoba oboli od pneumonije. Rizik nastanka pneumonije je mali za djecu do pet godina, no ona češće obolijevaju od infekcija gornjega dišnog sustava (upala ždrijela, uha, sinusa) koje su često praćene i hripanjem. Pneumonija započinje postepeno nakon inkubacije od 2 do 3 tjedna. Na početku bolesti izraženi su samo opći znakovi (vrućica, glavobolja i opća slabost) na koje se nadovezuju znakovi zahvaćenosti dišnog sustava (hunjavica, grlobolja, suhi kašalj, hripanje, dispneja, bol u prsima). U tijeku bolesti mogu se registrirati i znakovi bolesti koji upućuju na zahvaćenost drugih organskih sustava: hemoliza, na koži pojave od blagog eritema pa sve do Stevens-Johansonova sindroma, zahvaćenost središnjega živčanog sustava (serozni meningitis, paralize kranijalnih živaca, ataksija), artralgije (rjeđe artritisi) i dr. Zadnjih nekoliko godina navodi se da MP nije samo okidač egzacerbacije astme već i značajan čimbenik u patogenezi astme. Makrolidi koji su lijek izbora u liječenje infekcije s MP djeluju ne samo antibakterijski već i imunomodulatorno s posljedičnim djelovanjem na hiperreaktivne dišne putove (smanjuju bronhoopstrukciju). Pneumonija s MP radiološki se najčešće manifestira kao jednostrana bronhopneumonija perihilarnih regija i u donjim dijelovima pluća (tip infiltrata je intersticijski s peribronhijalnim upalnim promjenama i područjima atelektaza). Rjeđe su promjene obostrane, kao i pojava pleuralnih efuzija (rijetko empijem) i lobarne konsolidacijae (30, 31). Chlamydophila pneumoniae: Uzrokuje 2-19% svih pneumonija dječje dobi, poglavito od 5. do 15. godine (16, 17, 32). Iako rjeđe, moguć je nastanak pneumonije i u djece ispod pete godine života (9%) (32). Klinički spektar respiratornih infekcija, te simptomi i tijek bolesti najsličniji su infekcijama koje uzrokuje Mycoplasma pneumoniae: Često postoji koinfekcija s adenovirusima, MP i pneumokokom. BOLNIČKE (HOSPITALNE) PNEUMONIJE Bolnička je pneumonija svaka upala u donjem dijelu dišnoga sustava nastala 48 i više sati nakon prijema u bolnicu. Pneumonija je česta komplikacija u hospitalizirane djece, s udjelom od 13-18% od svih hospitalnih infekcija (33-36). Hospitalne se pneumonije najčešće javljaju u jedinicama intenzivne skrbi. To je najznačajniji oblik intrahospitalnih infekcija, poglavito zbog izrazito visokog mortaliteta osobito u djece na respiratoru. Infekcija nastaje aspiracijom ili udisanjem kontaminiranog aerosola i unošenjem uzročnika prilikom brojnih dijagnostičkih i terapijskih postupaka (endotrahealna intubacija, traheotomija, umjetna respiracija, intravenski i urinarni kateteri i dr.). Pneumonije stečene u bolnici pretežito su alveolarne, najčešće uzrokovane gram-negativnim bakterijama i zlatnim stafilokokom (Tablica 2). Uzročnici bolničkih pneumonija često su rezistentni na brojne antibiotike (1, 2, 19). Čimbenici rizika nastanka bolničke pneumonije su: imunološka nekompetentnost; osnovna bolest; prethodna uporaba antibiotika; povećani rizik aspiracije; strojna ventilacija. PNEUMONIJE U BOLESNIKA S OSLABLJENOM IMUNOŠĆU Djeca s oslabljenom prirođenom ili stečenom imunošću često obolijevaju od različitih infekcija. U njih se pneumonije pojavljuju i izvan bolnice ali češće kao vrlo teške bolničke infekcije (1, 3). Česta je pojava pneumonija u djece koja boluju od leukemije i limfoma ili drugih zloćudnih bolesti s popratnom kemoterapijom, nakon presadbe organa s provođenjem imunosupresivne terapije, uključujući i visoke doze kortikosteroida, u neutropeničnih bolesnika, u bolesnika sa sindromom stečene imunodeficijencije. U imunokompromitiranih bolesnika pneumonije uzrokuju češće gram negativne bakterije i zlatni stafilokok, virusi (citomegalovirus, varičela-zoster, Epstein-Barrov virus i dr.), pneumocistis, legionele, gljive (kandida, aspergilus). U HIV-bolesne djece čest uzročnik pneumonije je Pneumocystis jiroveci a mogući uzročnici su i Mycobacterium tuberculosis i atipične mikobakterije (1, 3, 37). U bolesnika s cističnom fibrozom česta je pojava pneumonija zbog kolonizacije dišnih putova zlatnim stafilokom, hemofilisuom, multirezistentnim sojevima pseudomonasa te s Burkloderiom cepacia (38). DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI U DJECE S PNEUMONIJOM Dijagnostički postupnik u djece s pneumonijom obuhvaća: kliničku procjenu (epidemiološki podaci, anamneza, klinički status, posebno fizikalni nalaz pluća); rendgensku obradu (RTG pluća, ev. sonografija i kompjutorizirana tomografija); laboratorijsku, mikrobiološku dijagnostiku. Klinička procjena i rendgenska slika pluća dobri su pokazatelji za kliničko razvrstavanje pneumonija, no, nažalost, 27

6 Tablica 3. Kliničke i rendgenske razlike između bakterijskih tipičnih i atipičnih pneumonija Table 3 Clinical and radiographic differences between tipical and atipical bacterial pneumonia Kliničko obilježje Bakterijska pneumonija Atipična pneumonija Najčešći uzročnik Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Temperatura Visoka, često s tresavicom Visoka, bez tresavice Kašalj Produktivan Suh ili odsutan Iskašljaj Gnojan Nema Probadanje u prsima Često Nema Kataralni simptomi Često Rjeđe Opći simptomi Izraženi Dominiraju kliničkom slikom Komplikacije Katkad Rijetko Perkusijski nalaz Skraćen plućni zvuk, muklina Uredan Auskultacijski nalaz Rtg pluća nema sigurnog kliničkoga ili radiološkoga obilježja koje bi za pojedine uzročnike bio prisutan u 100% bolesnika (39-42). No u dobroj pedijatrijskoj praksi razumno je postaviti dijagnozu bakterijske pneumonije u djeteta s vrućicom i lobarnom ili segmentalnom konsolidacijom plućnog parenhima. Većina kliničara smatra da su tipične bakterijske pneumonije češće popraćene poremećenom kliničkom slikom i fizikalnim nalazom te jačom alteracijom laboratorijskih nalaza (SE, L, CRP) te rendgenograma grudnoga koša (homogeno zasjenjenje, pleuralni izljev). Postupni nastup bolesti, kao i minimalni fizikalni znakovi, intersticijski tip na rendgenogramu grudnoga koša zajedno sa suhim kašljem više upućuju na atipičnu upalu pluća (Tablica 3) (1-3). Bronhalno disanje, krepitacije, hropci Alveolarni tip Pleuralni izljev često U početku normalan, kasnije sitni hropci Intersticijski tip Pleuralni izljev rijetko Leukociti Povišeni s neutrofilijom Normalan broj - ⅓ povišeni Sedimentacija Ubrzana (ne na početku) Manje ubrzana CRP Izrazito povišen Povišen, ali manje Prokalcitonin Povišen Rijetko Ova razmišljanja djelomice su sukladna s ispitivanjem Michelowa i sur. u razlikovanju tipičnih bakterijskih pneumonija od virusnih (17). Sama univarijantna analiza laboratorijskih i kliničkih podataka upozorila je da djeca s miješanom bakterijskom i virusnom infekcijom, kao i ona s tipičnim respiratornim bakterijama, imaju težu kliničku sliku s višom temperaturom od 38,4 unutar prva 72 sata od prijema, udruženi pleuralni izljev, veći broj nezrelih granulocita, povišen nivo prokalcitonina, dužu hospitalizaciju i relativno visok postotak potrebe za strojnom ventilacijom i ponovnom hospitalizacijom. Multivarijantna analiza pokazala je da su samo dvije varijable znatno udružene s tipičnom bakterijskom pneumonijom: temperatura viša od 38,4 unutar prva 72 sata od prijema i pleuralni izljev (15, 16). Nespecifični markeri upale: Analizirajući nespecifične markere upale (SE, CRP, leukociti i prokalcitonin) Korppi navodi da markeri upale imaju ograničeno značenje pri razlikovanju u djece s virusnom i s tipičnom bakterijskom pneumonijom. No, ipak zaključuje da se vrlo visoke vrijednosti pojedinih upalnih markera rijetko viđaju pri virusnim infekcijama (SE >60 mm/h, CRP >80 mg/l, prokalcitonin >1,8 mcg/l, L > /L) (15). Dijagnostički postupci u djece s pneumonijom obuhvaćaju i bakteriološki pregled iskašljaja i drugih respiratornih sekreta, brze metode otkrivanje antigena, različite serološke pretrage, te molekularne tehnike brze identifikacije uzročnika. Iskašljaj: Pored spontanoga iskašljaja u veće djece, standardiziranim postupkom (inhalacije hipertonične 5% otopine natrijeva klorida + fizioterapijski postupak) iskašljaj je moguće dobiti i u djece ispod sedme godine života (induciran iskašljaj). Mukopuruletni iscjedak karakterističan je za tipične pneumonije, a u atipičnim je iskašljaj, ako i postoji, vrlo oskudan i prozirna izgleda. Dobar je iskašljaj ako pri mikroskopskom pregledu sadrži više od 25 neutrofilnih leukocita i manje od 10 stanica pločastog epitela. Bakteriološki pregled uključuje bojanje po Gramu i kultivaciju, a pogodan je za pneumokok, zlatni stafilokok i hemofilus influencae. Kultivacijom se često dobiju lažno pozitivni (kontaminacija iz usne šupljine i gornjega djela dišnoga sustava), ali i lažno negativni rezultati. Hemokulture: Premda prethodna primjena antibiotika i niska senzitivnost umanjuje njihovu vrijednost, preporučuje se u sve febrilne djece sa suspektnom pneumonijom uzeti hemokulture. Hemokulture imaju veliko dijagnostičko značenje ako su pozitivne, no nažalost, samo se u oko 10% djece s domicilnom pneumonijom dokaže bakterijski uzročnik (16). Pleuralna tekućina: Ako uz pneumoniju postoji i pleuralni izljev, potrebno je učiniti dijagnostičku pleuralnu punkciju uz citološke, biokemijske i mikrobiološke analize. Za razlikovanje nekompliciranoga pleuralnog izljeva od empijema pleure potrebno je učiniti sljedeće: ocijeniti izgled tekućine, citološki pregled, ph, šećer, LDH, dokazivanje antigena, bojanje po Gramu, mikroskopski pregled i bakteriološke kulture (uključujući i na Mycobacterim tuberculosis). Nažalost, bakterijski se uzročnik dokaže u manje od 20% uzoraka pleuralne tekućine (16). Rendgenogram grudnoga koša ne pomaže bitnije u razlikovanju nekompliciranoga izljeva i empijema pleura, za razliku od sonografije i kompjutorizira- 28

7 Tablica 4. Doze antibiotika u djece s domicilnom pneumonijom Table 4 Dosages of antibacterials for community-acquired pneumonia in children Doze antibiotika (način primjene) Amoxicillin (oralno) ne tomografije pleuralnoga prostora koje imaju veliko dijagnostičko značenje. Sonografski se razlikuju tri stadija: stadij 1 - anehogena tekućina; stadij 2 - zamućena hipoehogena tekućina s flotirajućim fribrinom; stadij 3 - pojedinačna ili multilokularna septa, hipoehogena tekućina s obiljem fibrinskih tračaka te nejasna granica između pleure i pluća (43). Dokazivanje antigena: Dijagnoza nekih uzročnika pneumonije (pneumokok, hemofilus) temelji se na dokazu njihovih antigena u iskašljaju, ali i u tjelesnim tekućinama (serum, pleuralna tekućina, urin) (44). Premda je to jednostavna i brza metoda, rijetko se koristi zbog nezadovoljavajuće specifičnosti i osjetljivosti, kao i zbog nemogućnosti razlikovanja kontaminacije i kolonizacije od prave infekcije u uzorcima dišnih putova (1). Serološka dijagnostika: Temelji se na dokazu porasta titra specifičnih protutijela u parnim uzorcima seruma (na početku bolesti te nakon 2-3 tjedna). Određivanje protutijela IgM uglavnom omogućava brzi način postavljanja dijagnoze akutne upale. Za sigurnu potvrdu Dnevna doza (broj podijeljenih doza) Penicillin V (oralno) IU/kg/dan (3) 40 mg/kg/dan (3) ako je rizik rezistencije nizak 90 mg/kg/dan (3) ako je rizik rezistencije visok Penicilin G (benzilpenicil-kalij) (parenteralno) IU/kg/dan (3) Makrolidi Erytromycin (oralno) mg/kg/dan (3) Erytromycin (parenteralno) mg/kg/dan (3) Claritromycin 5-20 mg/kg/dan (3) Claritromycin mg/kg/dan (3) Azitromycin 5-10 mg/kg/dan (1) Cefalosporini Cefuroxime (parenteralno) mg/kg/dan (3) Ceftriaxone (parenteralno) mg/kg/dan (1) dijagnoze treba dokazati serokonverziju i/ili znatan porast titra IgG u parnim serumima. Specifična protutijela mogu se određivati različitim metodama: imunoenzimskim testom (EIA, ELISA), neizravnom imunoflorescencijom (IFA), radioimunotestom (RIA), reakcijom vezanja komplementa (RVK) i dr. Novije metode (EIA, IFA) omogućuju detekciju specifičnih protutijela IgM, IgG, IgA i imaju bolju osjetljivost, specifičnost i reproducibilnost nego primjerice RVK koji detektira ukupna protutijela (45). Lančana reakcija polimeraze (PCRpolymerase chain reactor): Ova novija molekularna tehnika vrlo brzo i točno identificira uzročnika na osnovi detekcije strukture nukleinskih kiselina (za brzu dijagnostiku respiratornih virusa, pneumokoka, klamidije, mikoplazme, legionele i mikobakterije (17, 46). Invazivne tehnike: Osim bronhoskopije ostale se invazivne metode (ranstrahealna aspiracija, perkutana aspiracijska biopsija pluća) rijetko izvode radi etiološkog dijagnosticiranja pneumonija u općoj populaciji. U djece s perzistentnom ili recidivirajućom pneumonijom ili u imunonekompetentnog bolesnika potrebno je učiniti bronhoskopiju (bronhoalveolarna lavaža, biopsija). LIJEČENJE DJECE S PNEUMONIJOM Pneumonije se liječe različitim antibioticima, nerijetko i kombinacijom antibiotika. Antibiotici se najčešće određuju empirijski slijedeći etiološko načelo (Tablica 4). To se postiže uključujući u razmatranje epidemiološke i anamnestičke pokazatelje, dob, mjesto i vrijeme nastanka pneumonije, kliničke simptome i znakove bolesti, rendgensku sliku pluća te laboratorijske i druge nalaze (2, 16, 19, 47, 48). Novorođenče s pneumonijom zahtijeva neodgodivo liječenje koje se provodi isključivo parenteralno, najčešće kombinacijom aminoglikozida i ampicilina/amoksicilina. Bolničke infekcije koje se u novorođenčeta javljaju najčešće u drugom tjednu života zahtijevaju primjenu kombinacije cefalosporina treće generacije s vankomicinom. U drugim teškim bolničkim infekcijama neovisno o dobi primjenjuje se ista kombinacija ili se uz cefalosporine dodaju aminoglikozidi, sintetski penicilini ili karbapenemi. Antibiotici u liječenju nosokomijalnih pneumonija definirani su aktualnim mikrobiološkim stanjem u pojedinoj jedinici intenzivnog liječenja. Po prispijeću relevantnih mikrobioloških nalaza empirijsku terapiju treba promijeniti u ciljanu antibiotsku terapiju. Trajanje liječenja ovisi o uzročniku kao i o zahvaćenosti središnjega živčanog sustava. Sepsa/ pneumonija kod novorođenčeta (gramnegativni uzročnici, streptokok grupe B i Listeria monocytogenes) liječi se 10 dana a u slučaju meningitisa tri tjedna, dok je kod zlatnog stafilokoka potrebno liječenje od 3 do 6 tjedana (13). Klamidijska pneumonija liječi se peroralnom primjenom eritromicinom 40 mg/kg/dan kroz dva do tri tjedna (49). Pneumonija uz sustavnu infekciju Candidom alb. zahtijeva liječenje amfotericinom kroz najmanje mjesec dana (1 mg/kg/dan). Pneumonija izazvana Pneumocystisom carini liječi se kombinacijom tirmetoprima i sulfometoksazola kroz 14 dana. U liječenju pneumonije izazvane Herpes simplex virusom primjenjuje se ciklovir (30 mg/kg/dan kroz 10 do 14 dana), dok se kod Varicella-Zoster virusa preporuča uporaba vidarabina (15 mg/kg/dan). 29

8 Tablica 5. Indikacije za bolničko liječenje djece s domicilnom pneumonijom Table 5 Indications for hospital treatment in children with community-acquired pneumonia Liječenje djece s pneumonijom nakon novorođenačke dobi je empirijsko i ovisi o kliničkom stanju djeteta, dobi, mogućem uzročniku, kao i lokalnoj rezistenciji. Prema brojnim nacionalnim smjernicama radiološki potvrđena pneumonija u djece zahtijeva liječenje antibioticima (Tablica 4). Antibiotici nisu indicirani za virusne infekcije donjih dišnih putova koje mogu "sličiti" pneumonijama (bronhitis sa sipnjom, bronhiolitis) ili kao prevencija nastanka sekundarne pneumonije u djece s virusnom infekcijom. Većina autora suglasna je da se u domicilnim pneumonijama antibiotici primjenjuju oralnim putem. Inicijalni "slijepi" izbor je između amoksicilina sa ili bez klavulonske kiseline i makrolida (eritromicin ili azitromicin). S obzirom da je S. pneumoniae najčešći uzročnik pneumonije nakon novorođenačke dobi, prvi izbor bi ipak trebao biti amoksicilin sa ili bez klavulonske kiseline. Sve se više koriste (iako su znatno skuplji) i peroralni cefalosporini treće generacije (ceftibuten, cefpodoksim). Pneumonija koja slabije reagira na betalaktame vjerojatno je uzrokovana rezistentnim tipičnim bakterijskim uzročnikom ili dijete ima atipičnu pneumoniju na koje betalaktami ne djeluju. Ako klinička i radiološka obilježja i u predškolskoj dobi upućuju na moguću atipičnu pneumoniju, lijekovi su prvog izbora i u toj kao i u školskoj dobi makrolidi. 30 Dob <6 mjeseci Oslabljena prirođena ili stečena imunost Toksični znakovi Respiratorni distres i/ili potreba za kisikom Dehidratacija/značajno povraćanje Na oralne antibiotike slab odgovor Nesuradljivost bolesnika/roditelja Velika atelektaza, veliki infiltrat, znatan pleuralni izljev Odluka koje dijete zaprimiti u bolnicu bazira se na dobi djeteta, te kliničkim i radiološkim karakteristikama (Tablica 5). Sva djeca s pneumonijom mlađa od 6 mjeseci kao i imunokompromitirana moraju biti zaprimljena (16). Po primitku u bolnicu pored antimikrobnih lijekova primjenjuju se i sve druge potporne mjere, koje uključuju uspostavu odgovarajuće respiracijske funkcije, cirkulacije, ravnoteže elektrolita i glukoze, dostatnoga kalorijskog unosa i vode, održavanje termoregulacije i druge mjere. Antibiotici se primjenjuju parenteralno. Premda se pneumokokna pneumonija i dalje može liječiti intravenoznim penicilinom G, većina smjernica danas predlaže cefalosporine druge (cefuroxim) i treće generacije (ceftriaxon, cefotaxim). U sojeva pneumokoka koji su rezistentni na većinu antibiotika kao i kod meticilin rezistentnih stafilokoka (MRSA) lijek izbora je vankomicin. Nakon normalizacije temperature i stabilizacije bolesnikova stanja, obično nakon 2-3 dana može se nastaviti liječenje peroralnim pripravkom. Ukupno vrijeme liječenja od 7-10 dana dovoljno je za većinu nekompliciranih pneumonija. Premda je danas sve češća pojava kompliciranih pneumonija (pleuralni izljev, empijem, nekrotične pneumonije, plućni absces), još uvijek postoje brojne nesuglasice o terapijskom pristupu: od konzervativnog (adekvatna antibiotska terapija, torakocenteza, kontinuirana drenaža, pleuralna instilacija fibrinolitika) do kirurškog pristupa (klasična dekortikacija, videoasistirana dekortikacija-vatd (5-7, 24, 25, 27, 28, 44, 50-52). LITERATURA 1. Kuzman I. Pneumonije: uzročnici i dijagnostika. Medicus 2005; 14: Rožmanić V, Ahel V, Banac S. Pneumonije dječje dobi. Paediatr Croatica 2001; 45 (Supl 1): Ahel V, Rožmanić V. Pneumonije dječje dobi. Medicus 2005; 14: Gaston B. Pneumonia. Pediatrics in Review 2002; 23: Tan TQ, Mason EO, Wald ER et al. Clinical characteristic of children with complicated pneumonia caused by streptococcus pneumoniae. Pediatrics 2002; 110: Barnes NP, Hull J, Thomsonn AH. Medical management of parapneumonic pleural disease. Pediatr Pulm 2005; 39: Schultz KD, Fan LL, Pinsky J. The changing face of pleural empyemas in children: Epidemiology and management. Pediatrics 2004; 113: Peiton SI, Hammertschlag MR. Overcoming current obstacles in the management of bacterial community asquired pneumonia in ambulatory children. Clinical Pediatrics 2005; 44: Rožmanić V, Ahel V, Banac S. Gastroezofagealni refluks u djece s kroničnim bolestima dišnih putova. Paediatr Croatica 2001; 45 (Supl 1): Ahel V, Čače N, Medved-Žirovnik J, Begovac J, Rožmanić V. Infekcije dišnih putova u djece oboljele od sindroma stečene imunodeficijencije. Paediatr Croatica 1998; 40: Banac S. Ima li moje dijete poremećenu imunost? Paediatr Croatica 2005; 48 (Supl 1): Juven T, Mertsola J, Waris M et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: Rožmanić V, Lah-Tomulić K, Gazdik M, Ahel V. Sepsa i meningitis u novorođenčeta. Paediatr Croatica 2004; 48 (Supl 1): Ewig S, Bauer T, Torres A. The pulmonary physician in critical care: Nosocomial pneumonia. Thorax 2002; 57: Korppi M. Non-specific host response markers in the differentiation between pneumococal and viral pneumonia: What is the most accurate combination? Pediatr Intern 2004; 46: Korppi M. Community-acquired pneumonia in children. Pediatr Drugs 2003; 5: Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins N et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004; 113: Garcia-Garcia ML, Calvo C, Perez-Brena P, De Cea JM, Acosta B, Casas I. Prevalence and clinical characteristics human metapneumovirus infections in hospitalizad infants in Spain. Pediatr Pulmonol 2006; 41: Jacobs M, Dagan R. Antimicrobial resistance among pediatric respiratory tract infections: Clinical clallenges. Sem Pediatr Inf Dis 2004; 15: Wexler ID, Knoll S, Picard E et al. Clinical characteristics and outcome of complicated pneumococal pneumonia in pediatric population. Pediatr Pulmonol 2006; 41:

9 21. Appelbaum PC, Gladkova C, Hryniewicz W et al. Carriage of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae by children in eastern and central Europe - a multicenter study with use of standardized methods. Clin Infect Dis 1996; 23: Dominguez MA, Pallares R. Antibiotic resistance in respiratory pathogens. Curr Opin Pulm Med 1998; 4: Tambić Andrašević A. Kliničko značenje rezistencije uzročnika akutnih respiratornih infekcija. Medicus 2005; 14: Ramphul N, Easthma KM, Freeman R et al. Cavitatory lung disease complicating empyema in children. Pediatr Pulmonol 2006; 41: Wang JN, Yao CT, Yeh N et al. Once-daily intrapleural urokinase treatment oc complicated parpneumonic effsion in paediatric patients: a randomised, prospective study J Clin Pract 2006; 10: Jen CC, Teng RB, Chen SJ, Chin TW. Pediatric lung abscess:a retrospective review of 23 cases. J Microbiol Immunol Infect 2004; 37: Kurth BA, Winterhalter M, Connors RH, Betz BW, Winters JW. Therapy of parapneumonic effusions in children: Video-assisted tcoracoscop surgery versus convetional thoracostomy drainage. Pediatrics 2006; 118: Hsieh YC, Hsiao CH, Tsao PN et al. Necrotizing pneumococal pneumonia in children: The role of pulmonary gangrene. Pediatr Pulmonol 2006; 41: Mc Cracken GH Jr. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: Waites KB. New concepts of Mycoplasma pneumoniae infections in children. Pediatric Pulmonol 2003; 36: Othman N, Isaacs D, Kesson A. Mycoplasma pneumoniae infections in Australian children. J Paediatr Child Health 2005; 41: Hammeschlag MR. Pneumonia due to Clamydia pneumoniae in children: Epidemiology, diagnosis, and treatment. Pediatric Pulmonol 2003; 36: Crabtree TD, Pelletier SJ, Gleason TG, Pruett TL, Sawyer RG. Gender-dependent differences in outcome after the treatment of infection inhospitalized patients. JAMA 1999; 282: Mandell LA, Campbell GD. Nosocomial pneumonia guidelines - an internationalperspective. Chest 1998; 113 (Suppl S): Bruchhaus JD, McEachern RM, Campbell GD. Hospital-acquired pneumonia: recent advances in diagnosis, microbiology and treatment. Curr Opin Infect Dis 1998; 11: Struelens MJ. The epidemiology of antimicrobial resistance in hospital acquired infections: problems and possible solutions. BMJ 1998; 317: Zar HJm Tannebaum. Sputum induction as a diagnostic tool for community-acquired pneumonia in infants and young children from a high HIV prevalence Area. Pediatr Pulmonol 2003; 36: Solı s A, Brown D, Hughes J et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with cystic fibrosis: An eradication protocol, Pediatr Pulmonol 2003; 36: Heiskanen-Kosma T, Korppi M. Serum C-reactive protein cannot differentiate bacterial and viral aetiology of community-acquired pneumonia in children in primary healthcare settings. Scand J Infect Dis 2000; 32: Toikka P, Irjala K, Juven T et al. Serum procalcitonin, C-reactive protein and interleukin-6 for distinguishing bacterial and viral pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: Virkki R, Juven T, Mertsola J, Ruuskanen O. Radiographic follow-up of pneumonia in children. Pediatr Pulmonol 2005; Grafakou O, Moustak M, Tsolia M et al. Can chest x-ray predict pneumonia severity? Pediatr Pulmonol 2004; 38: Chi CY, Wong KS, Huang YC, Lai SH, Lin TY. Echo-guided management of complicated parapneumonic effusion in children. Pediatr Pneumol 2006; 41: Nunes AA, Camargos PAM, Costa PR, Campos MTK. Antigen Detection for the Diagnosis of Pneumonia. Pediatr Pulmonol 2004; 38: Đaković Rode O. Etiološka dijagnostika atipičnih pneumonija. Medicus 2005; 14: Skerret SJ. Diagnostic testing for community. acquired pneumonia. Clin Chest Med 1999; 20: Bradley JS. Managament of community-acquired pediatric pneumonia in era of increasing antibiotic resistance. Pediatr Infect Dis 2002; 21: Quazi S. Short-course therapy for community-acquired pneumonia in paediatric patients. Drugs 2005; 65: Zar HJ. Neonatal chlamydial infections. Peditr Drugs 2005; 7: Suchar AM, Zureikat AH, Glynn L, Stater MB, Lee J, Liu DC. Ready for the frontline: Is early thorascopic decortication the new standard of cate for advanced pneumonia with empyema? Am Surg 2006; 72: Levison J, Asperen PV, Wrong C, Harvey J, Halliday R. The value of a CT-guided fine needle aspirate in nfants with lung abscess. J Pediatr Child Health 2004; 40: Hacimustafaoglu M, Celebi S, Sarimehmet H, Gurpinar A, and Ercan I. Necrotizing pneumonia in children. Acta Paediatr 2004; 93: Summary PNEUMONIA IN CHILDREN V. Rožmanić, V. Ahel, S. Banac, I. Zubović, G. Šaina Pneumonia is still one of the most common serious infections in children. It is caused by various microorganisms and presents with many symptoms, clinical forms and degrees of severity. Accurate and prompt etiologic diagnosis is limited by inadequate clinical, radiological, and laboratory diagnostic methods. The treatment of pneumonia in children is empirical, being based on the knowledge of the etiology of pneumonia at different age because the microbe-specific diagnosis is not realistic in the majority of patients. The frequency of children who are hospitalized with pneumococcal pneumonia complicated by necrosis, empyema and lung abscess seems to be increasing. Descriptors: PNEUMONIA, PATHOGENS, DIAGNOSTIC METHODS, TREATMENT 31