Zobozdrav Vestn 2005; 60: UDK Strokovni prispevek. A. Šenk - Erpič, R. Kosem, N. Košir

Transcription

1 senk 39_50.qxd :38 Page 39 Zobozdrav Vestn 2005; 60: UDK Strokovni prispevek Razvojne okvare sklenine in možnosti njihovega zdravljenja pri otrocih in mladostnikih A. Šenk - Erpič, R. Kosem, N. Košir Izvleček Razvojne okvare sklenine lahko povzročijo genetski in okoljski dejavniki. Okoljski dejavniki na razvoj sklenine vplivajo sistemsko ali lokalno. Izgled okvarjene sklenine je odvisen od škodljivosti dejavnika in od razvojne stopnje zoba v obdobju njegovega delovanja. Pri zdravljenju zoba s skleninsko okvaro želimo zmanjšati občutljivost zoba, povrniti funkcijo in estetiko, ohraniti zobna tkiva in izboljšati zdravje obzobnih tkiv. Na voljo so številni posegi: premaz, poliranje, zalivanje fisur, plombiranje, izdelava polne prevleke, onleja in fasete ter ekstrakcija. Na izbiro posega ali materiala vplivajo številni dejavniki, kot so vrsta zoba, obseg okvare, kakovost okvarjene in neokvarjene sklenine, občutljivost zoba ter starost pacienta. Ključne besede: mladostnik, občutljivost, otrok, razvojne okvare, sklenina Treatment options in children and adolescents with developmental enamel defects Abstract Developmental defects of enamel can be caused by genetic or environmental factors. The latter have systemic and local effects on enamel development. The appearance of the damaged enamel depends on the type of the tooth and the stage at which its development is disturbed. The aims in treating a tooth with defective enamel are to reduce sensitivity, restore function and aesthetic appearance, preserve hard dental tissues, and improve the health of periodontal tissues. The treatment options include application of desensitizing agents, polishing, fissure sealing, plastic restorations, veneers, onlays, full crowns and extraction. The choice of the procedure or material is governed by a number of factors, such as tooth type, the size of enamel defect, the quality of both defective enamel and unaffected parts of the tooth, the presence of sensitivity, and the patient's age. Key words: adolescent, child, developmental defects, enamel, sensitivity Uvod Izdelava sklenine mlečnih zob se prične med 13. in 16. tednom intrauterinega življenja in se konča približno pri enem letu starosti otroka, izdelava sklenine stalnih zob pa se prične malo pred rojstvom ali takoj po rojstvu in se zaključi okrog 39

2 senk 39_50.qxd :38 Page 40 štirinajstega leta starosti (Gašperšič in sod., 2002). Razvojne okvare sklenine lahko povzročijo genetski in okoljski dejavniki. Pri tem je potrebno poudariti, da je tudi za marsikatero bolezen kot posledico okoljskega dejavnika delno odgovoren genetski dejavnik. Sklenina je edino trdo tkivo v telesu, ki nima sposobnosti obnavljanja, tako da na njej ostanejo vidne vse okvare, nastale v času njenega razvoja. Okvarjena sklenina je zaradi nezadostne tvorbe organskega matriksa hipoplastična, zaradi neustrezne mineralizacije pa hipomineralizirana. Hipoplastična sklenina je stanjšana, žlebičasta ali luknjičasta, hipomineralizirana sklenina pa lisasta, motna. Obstajata dve vrsti hipomineralizacije; če je motena prva -- prvotna -- mineralizacija, je sklenina hipokalcificirana, če je prizadeta drugotna mineralizacija ali zorenje, je sklenina hipomaturirana. Na mikroskopski ravni večinoma najdemo kombinacijo hipoplazije in hipomineralizacije (Winter, 2003). Genetske napake Vrsta razvojne napake Okvara sklenine zaradi genetskih dejavnikov je praviloma prisotna na vseh zobeh v obeh zobnih lokih in zajame vse ploskve posameznega zoba (Winter, 2003). Pri genetski napaki je lahko prizadeta samo sklenina ali pa je napaka sklenine le del kompleksnega sindroma. Pri amelogenesis imperfecta, ki se deduje avtosomno dominantno, avtosomno recesivno ali vezano na kromosom X, je okvarjena sklenina edini bolezenski znak. Sklenina je lahko hipoplastična, hipokalcificirana ali hipomaturirana (Yip in Smales, 2003). Razvojna napaka sklenine je del številnih sindromov. Hipoplazija sklenine je lahko eden od bolezenskih znakov pri epidermolysis bullosa, pri tuberozni sklerozi in pri dedni družinski hipofosfatemiji (Alaluusua in sod., 2001). Skleninsko hipoplazijo opazimo tudi pri hipofosfataziji, ki se deduje dominantno, vezano na kromosom X. Bolezen se zdravi z dodajanjem fosfatov in vitamina D, ki pa lahko poviša koncentracijo kalcija v serumu in s tem moti mineralizacijo sklenine (Alaluusua in sod., 2001; Mardešič, 2003). Pri mukopolisaharidozi tipa A (Mb. Morquio) se zaradi motenj v delovanju galaktozamin-6-sulfataze kopičijo sulfati, zato je sklenina stanjšana, na posameznih mestih lahko tudi luknjičasta. Okvaro sklenine so ugotovili tudi pri avtoimuni kronični mukokutani kandidiazi s poliendokrinopatijo (Perniola in sod., 1998). Okoljsko povzročene razvojne napake sklenine Sistemski dejavniki Sistemski vpliv na razvoj sklenine imajo poleg genetskih napak tudi endokrine, imunološke, hematološke in presnovne motnje, hipovitaminoze, sistemske okužbe, zdravila, toksini. Vrsta, obsežnost in mesto skleninske okvare so odvisni od starosti otroka, v kateri so škodljivi dejavniki delovali, in od njihove jakosti (Košir, 1992). Skleninske okvare v mlečnem zobovju najdemo pogosto pri nedonošenih otrocih z nizko porodno težo. Nastanejo predvsem hipoplazije, ki potekajo v črtah; njihovo širino določa trajanje vzroka. Prizadeti so zobje, katerih sklenina se razvija v času 40

3 senk 39_50.qxd :38 Page 41 prezgodnjega rojstva. Največ skleninskih okvar je tako pri mlečnih sekalcih, podočnikih in prvih kočnikih (Seow, 1997). Osnovni vzrok je lahko motnja v metabolizmu vitamina D ter pomanjkanje kalcija in fosfatov, kar povzroči osteopenijo. Pri otroku z osteopenijo se zaloge mineralov v telesu izpraznijo, zato je moten razvoj zobnega zametka (Seow, 1997). Bolezensko stanje je lahko posledica pomanjkanja vitamina D pri materi ali pa nezmožnosti nedonošenčka, da pretvarja vitamin D v aktivno obliko. Pri donošenih otrocih teh težav ni, ker imajo večje zaloge kalcija ter vitamina D in so že sposobni pretvorbe vitamina D v aktivni metabolit (Mellander, 1982). Pri nedonošenih otrocih so pogoste tudi težave z dihanjem in delovanje ameloblastov, ki so zelo občutljivi na pomanjkanje kisika, je zato okrnjeno. Raziskave so pokazale, da se pri prezgodaj rojenih otrocih oziroma pri otrocih z nizko porodno težo, predvsem pri tistih, ki so bili vsaj 4 ure umetno ventilirani, pojavljajo simetrične skleninske okvare griznega roba mlečnih sekalcev (sklenina tega predela je v normalnih okoliščinah večinoma mineralizirana že pred porodom) (Fearne in sod., 1980). Kronična ledvična odpoved v prvem letu življenja, pri kateri so povečane vrednosti serumskega kreatinina, lahko okvari mlečne in stalne zobe. Nefrotski sindrom in kronična ledvična odpoved pri dojenčku povzročita najbolj vidno skleninsko hipoplazijo na mlečnih podočnikih, v stalnem zobovju pa na sekalcih (Koch in sod., 1999). Pri hipoparatiroidizmu je zaradi znižane ravni kalcija moten razvoj sklenine, tako da so displastični zobje eden od značilnih kliničnih znakov bolezni. Skleninske okvare lahko opazujemo tudi pri kongenitalni porfiriji, kjer se zaradi motenj v sintezi hemoglobina kopičijo različni vmesni presnovki, med njimi tudi porfirini, ki zobe obarvajo rdečerjavo (Barić, 2003). Hiperbilirubinemija v neonatalnem obdobju, ki je lahko posledica nevroloških, ledvičnih, respiratornih in kardioloških motenj ter okužb, povzroči zeleno obarvanje sklenine mlečnih zob. Pri celiakiji zaradi glutenske intolerance in posledičnih gastrointestinalnih težav opažamo simetrično in kronološko razporejene skleninske okvare. Večinoma so omejene na stalne sekalce in kočnike, ker se mineralizirajo v času, ko otrok prične uživati glutenska živila (Cvikl, 2001). Sistemske okužbe lahko prav tako okvarijo sklenino. Rdečke, ki jih preboli nosečnica, povzročijo poleg okvar drugih organov tudi skleninsko hipoplazijo. Tudi težka oblika ošpic s pljučnico in encefalitisom v prvem letu življenja povzroči skleninske okvare (Winter, 2003). Tetraciklini in fluor so najbolj poznana zdravila, ki povzročijo razvojne okvare sklenine. Tetraciklini se močno vežejo na vsa mineralizirana tkiva, predvsem na dentin in kostno tkivo. Helirajo kalcijeve ione in pri tem nastajajo sklopi tetraciklin-caortofosfata, ki na svetlobi spremenijo barvo v svetlorumeno, sivorjavo ali sivomodro; barvo določa vrsta uporabljenega tetraciklina. Obarvajo se lahko mlečni in stalni zobje, odvisno od obdobja, v katerem so tetraciklini vnešeni v telo (Gašperšič, 1993). Razvojno okvaro sklenine (fluorozo) lahko povzroči tudi prekomerno uživanje fluoridov iz naravnih virov (endemska fluoroza) ali zobnih past in fluoridnih dodatkov (Winter, 2003). Večje število skleninskih okvar, predvsem hipoplazijo, so opazili tudi pri otrocih z akutno limfoidno levkemijo, če so pred 10. letom prejemali kemoterapijo v visokih dozah (Minicucci, 2003). 41

4 senk 39_50.qxd :38 Page 42 V zadnjem času se ugotavlja, da razvoj sklenine motijo tudi toksične kemikalije iz okolja. Lipofilni organoklorni onesnaževalci v materinem mleku verjetno povzročijo razvojne okvare sklenine prvih stalnih kočnikov in/ali sekalcev (Alaluusua in sod., 1996). Tako naj bi delovali poliklorirani bifenili, ki se v telo otroka v veliki meri vnesejo z dojenjem (Jan, 1999; Jan in sod., 2003), in dioksin, verjetno ena najbolj toksičnih kemikalij, kar jih je ustvaril človek (Alaluusua in sod., 2004). Krajevni vzroki Poškodbe in lokalne okužbe povzročijo na posameznem zobu ali skupini zob omejene skleninske okvare. Pri nedonošenčkih z nizko porodno težo poleg skleninskih okvar zaradi sistemskih vzrokov opisujejo tudi skleninske okvare zgornjih mlečnih sekalcev, ki naj bi bile posledica mehanskega pritiska laringoskopa, ko se vstavi tubus pri orotrahealni intubaciji (Norën in sod., 1993). Okvare so asimetrične, večinoma prizadenejo posamezen zgornji mlečni sekalec na levi ali desni strani, odvisno od tehnike, ki so jo uporabili pri intubaciji (Johnsen in sod., 1984; Seow, 1997). Poškodbe mlečnih zob lahko povzročijo skleninsko okvaro stalnih naslednikov. Verjetnost nastanka skleninske okvare je pri omenjenih poškodbah velika, predvsem zaradi majhne razdalje med apeksom mlečne korenine in zametkom stalnega zoba, ki ne presega 3 mm. Med obema strukturama je mnogokrat samo vezivno tkivo (Diab in ElBadrawy, 2000). Pri teh poškodbah je pomembnih več dejavnikov, med njimi starost otroka ob poškodbi, vrsta in stopnja poškodbe mlečnega zoba in način njenega zdravljenja. Skleninska okvara stalnih naslednikov najpogosteje nastane pri izbitju in vtisnjenju zgornjih mlečnih sekalcev (Diab in ElBadrawy, 2000). Veliko skleninskih okvar stalnih zob opazimo tudi pri otrocih s shizo, kjer so okvare verjetno posledica poškodb pri kirurški korekciji razcepa (Winter, 2003). Nezdravljena nekroza pulpe mlečnega zoba preide v periapikalno infekcijo, ki se lahko razširi tudi v predel zametka stalnega zoba in povzroči metaplastične spremembe v skleninskem epiteliju ter posledično hipomineralizacijo in/ali hipoplazijo, v težjih primerih pa celo zaustavi razvoj stalnega zoba (Diab in ElBadrawy, 2000; Lo in sod., 2003). Dolgotrajne okužbe mlečnikov prizadenejo predvsem stalne zobe v zgornji čeljusti (Lo in sod., 2003). Zdravljenje razvojnih napak sklenine Z zdravljenjem zoba z razvojno skleninsko okvaro želimo zmanjšati občutljivost zoba, povrniti funkcijo in estetiko, podaljšati življenjsko dobo zoba, ohraniti trda zobna tkiva in izboljšati zdravje obzobnih tkiv. Na izbiro posega ali materiala vplivajo občutljivost zoba, obseg okvare, kakovost okvarjene in neokvarjene sklenine ter starost bolnika. Na voljo imamo premaz, poliranje (in beljenje), zalivanje fisur, plombiranje, polno prevleko, onlej in faseto ter ekstrakcijo (Fayle, 2003). Zobje z razvojno okvaro povzročajo bolniku težave. Pogoste so kratkotrajne bolečine, ki jih izzovejo vsakodnevni dražljaji (npr. dihanje hladnega zraka). Zobje so občutljivi tudi ob ščetkanju, zato jih otrok slabše čisti (Weerheijm, 2003). Poleg tega na okvarjenih mestih obloge bolj zastajajo, kar omogoči hiter pojav in napredovanje kariesa (Zagdwon, 2003). Otroci z razvojno okvaro zob tudi do desetkrat pogosteje 42

5 senk 39_50.qxd :38 Page 43 obiščejo zobozdravnika kot drugi otroci, obiskov se bolj bojijo in pri posegih slabše sodelujejo (Jälevik in Klingberg, 2002). Zobje z razvojno okvaro so bolj občutljivi na mehanske, toplotne in kemične dražljaje pri posegu. Tako lahko že jedkanje sklenine izzove bolečino (Fayle, 2003; Weerheijm, 2003). Posegi so lahko boleči kljub anesteziji, kar je verjetno posledica subkliničnega vnetja pulpe, ki nastane zaradi poroznosti okvarjene sklenine (Jälevik in Klingberg, 2002). Včasih moramo zato uporabiti večjo količino anestetika kot normalno, da bolniku lahko zagotovimo neboleč poseg (Fayle, 2003) ali pa moramo uporabiti anestetik pri posegu, pri katerem običajno ne pričakujemo bolečin (Weerheijm, 2003). Prizmatska struktura okvarjene sklenine je spremenjena, kar lahko oteži vezavo plombirnih materialov, zato so neuspehi pri plombiranju zob z razvojno okvaro pogosti in temu ustreza tudi število obiskov pri zobozdravniku (Jälevik in Klingborg, 2002). Pri otroku je težavna dobra osušitev, ki jo potrebujemo pri večini posegov. Z uporabo koferdama si zagotovimo absolutno osušitev in omogočimo lažji dostop, preprečimo pa tudi, da bi curek vode ali zraka pri delu (npr. s turbinskim vrtalnikom) povzročil občutljivost drugih zob z razvojno okvaro (Fayle, 2003). Premaz Za zob, ki je občutljiv na vsakodnevne dražljaje, nima pa velike okvare sklenine, se priporoča večkraten premaz z visoko koncentrirano fluoridno raztopino in dnevna uporaba zobne paste za občutljive zobe (Fayle, 2003). Poliranje in beljenje Pri zobeh z okvaro v površinski plasti sklenine, ki je npr. nastala kot posledica poškodbe mlečnega zoba, je primerno poliranje z gumicami in grobo polirno pasto (Fayle, 2003). Tako lahko odstranimo tudi površinske okvare sklenine pri blagi fluorozi, pri kateri okvara ne presega 100 mm debeline sklenine. Raziskave niso pokazale poškodb pulpe, povečane obolevnosti s kariesom ali značilno podaljšane toplotne občutljivosti pri poliranih zobeh (Kilpatrick in Welbury, 2003). Nevarnost okvare zobne pulpe obstaja, če odstranimo preveč sklenine. Tedaj postane bolj vidna tudi rumena dentinska barva. Beljenje vitalnih zob z različno koncentriranim karbamid peroksidom naj bi bilo uspešno le pri blagih tetraciklinskih obarvanjih in pri blagi obliki fluoroze (Kilpatrick in Welbury, 2003). Belilni učinek je predvsem posledica poškodbe trdih zobnih tkiv, pri čemer velikost poškodbe določa intenzivnost tona bele barve. Zobje so po uporabi belilnih sredstev zaradi škodljivega vpliva vodikovega peroksida na metabolizem encimov zobne pulpe bolj občutljivi na toplotne dražljaje (Potočnik, 1997). Zalitje fisur Za zobe transkaninega sektorja, ki imajo majhno okvaro sklenine grizne ploskve in so neobčutljivi na vsakodnevne dražljaje, se priporoča zalivanje fisur. Pred zalivanjem s kliničnim pregledom in z rentgenskim posnetkom preverimo, da v fisuri ni kariesa. Zob z zalito fisuro moramo pogosto kontrolirati, da morebitno spremembo ob zalitju ali celo pod njim čim bolj zgodaj ugotovimo in zalitje popravimo (Fayle, 2003). 43

6 senk 39_50.qxd :38 Page 44 Plombe Plombo se priporoča predvsem za zobe, ki so občutljivi na vsakodnevne dražljaje in imajo veliko skleninsko okvaro, ki obsega eno ali dve zobni ploskvi. V večini primerov so okvare neznačilnih oblik in ne posnemajo slike karioznega zoba (Weerheijm, 2003). Pri izdelavi plombe se pojavi vprašanje, kje zaključiti preparacijo. Ena možnost je, da odstranimo vso vidno okvarjeno sklenino, zato po posegu ne pričakujemo nadaljnjega krušenja sklenine, lahko pa pri tem po nepotrebnem odstranimo tudi nekaj zdrave, trde sklenine. Druga možnost je, da s počasi vrtečo se kovinsko rožico odstranimo samo zmehčano sklenino, trda sklenina pa ostane, čeprav je lahko obarvana (Fayle, 2003). Za izdelavo plombe uporabimo material z ustreznimi mehanskimi lastnostmi. Izbiramo lahko med amalgamom, steklastim cementom, kompozitom in kompomerom. Amalgamska plomba pri zobeh z razvojno okvaro ni primerna, ker ni adhezivna in je nagnjena k obrobnemu popuščanju (Fayle, 2003) (Slika 1). Slika 1: I. P., 9 let. Velika amalgamska plomba na prvem zgornjem levem stalnem kočniku; ima neznačilno obliko in slabo obrobno zaporo. Plomba je bila verjetno narejena zaradi obsežne razvojne okvare sklenine. Za plombiranje zob z razvojno okvaro sklenine se kot material izbora priporoča steklaste cemente, kompozite in kompomere (Fayle, 2003; Kilpatrick in Welbury, 2003). Izdelava takih plomb je zahtevnejša in zahteva več zobozdravnikovega časa kakor amalgamska plomba. Steklasti cementi so biokompatibilni, na sklenino in dentin se vežejo kemično, sproščajo fluoride, so estetski in zagotavljajo dobro toplotno izolacijo (Tran, 2003), niso pa odporni na obrabo, zato so primerni predvsem v mlečnem zobovju in kot kratkoročna ali srednjeročna rešitev za stalne zobe (Fayle, 2003). Tako npr. lahko s plombo iz steklastega cementa začasno oskrbimo prvi stalni kočnik z razvojno okvaro, ki je zelo občutljiv na vsakodnevne dražljaje in ima dolgoročno slabo prognozo, dentalna starost otroka pa še ni primerna za ekstrakcijo (Weerheijm, 2003). Plombe iz kompozitov so estetske, odporne na obrabo in imajo ob pravilni tehniki nanosa materiala minimalno obrobno popuščanje (Tran, 2003) (Slika 2A in B). Kompomeri združujejo lastnosti kompozitov in steklastih cementov, izločajo več fluoridov kot kompoziti, plombe imajo dobro obrobno zaporo in jih na koncu lažje obdelujemo kot plombe iz steklastega cementa (Hse in sod., 1999). Kompozitne plombe se priporočajo kot dolgoročna rešitev za zobe, pri katerih okvara sklenine 44

7 senk 39_50.qxd :38 Page 45 obsega eno ali dve ploskvi, ne vključuje pa vršičkov in se zaključi nad dlesnijo (Slika 3). Pri preparaciji zoba odstranimo vso okvarjeno sklenino, kar omogoči dobro vezavo kompozita s preostalo, normalno sklenino (Lygidakis in sod., 2003). Pri preparaciji zoba in izdelavi plombe je potrebna dobra osušitev, zato je priporočljiva uporaba koferdama. Če ga ne moremo namestiti in ne moremo zagotoviti dobre osušitve, izdelamo začasno plombo iz steklastega cementa, ki jo pozneje nadomestimo s kompozitno (Fayle, 2003). A B C Slika 2: V. B., 11 let. A -- Razvojna okvara sklenine na vseh štirih prvih stalnih sekalcih. Zobje so bili občasno občutljivi na vsakodnevne dražljaje. B -- Kompozitni plombi na obeh prvih zgornjih stalnih sekalcih. Po plombiranju zobje niso več občutljivi. C -- Obsežna razvojna okvara sklenine na prvem zgornjem desnem stalnem kočniku; enako so poškodovani tudi ostali prvi stalni kočniki. Zobje so občutljivi na vsakodnevne dražljaje. A Slika 3: M. B., 7 let. A -- Skleninska okvara ob kompozitni plombi in fisurnem zalitju na prvem spodnjem desnem stalnem kočniku. Zob je bil občasno občutljiv na toplotne dražljaje. B -- Nova kompozitna plomba na prvem spodnjem desnem stalnem kočniku. Zob ni več občutljiv na dražljaje. B Prevleka, onlej, faseta Pri zobeh, ki so občutljivi na vsakodnevne dražljaje in imajo veliko skleninsko okvaro, ki vključuje tudi vršičke ali grizni rob, naredimo prevleko (Slika 4). Uporabimo lahko že narejeno prevleko iz nerjavnega jekla (»stainless steel crown«), lahko naredimo polno prevleko (kovinsko, kompozitno, kovinsko-keramično ali keramično) ali faseto in onlej (Fayle, 2003; Kilpatrick in Welbury, 2003). Prevleke lahko cementiramo klasično ali adhezijsko. 45

8 senk 39_50.qxd :38 Page 46 A B Slika 4: M. L., 6,5 let. A -- Obsežna skleninska okvara s posledično obrabo dentina na prvem zgornjem levem stalnem kočniku. Zob je bil močno občutljiv na vsakodnevne dražljaje, tudi ščetkanje zob. B -- Polna kovinska prevleka iz zlate zlitine na prvem zgornjem levem stalnem kočniku. Zob ni več občutljiv na dražljaje. Pri preparaciji zoba za prevleko pri otrocih in mladostnikih smo pozorni na gingivalni rob preparacije, ki mora biti v ravni dlesni ali okluzalno nad njo (Košir, 1992; Zagdwon, 2003). S tem preprečimo draženje dlesni. Ker pri otrocih in mladostnikih s skleninskimi okvarami naredimo prevleko zato, da zob zaščitimo, ga pogosto brusimo še pred dokončno izrastjo. Marginalni rob prevleke je tako v času preparacije v ravni dlesni, ko pa zob izraste do okluzijske ravnine, se navidezno premakne nad raven dlesni. Ob primerni ustni higieni to ni moteče, če pa je potrebno, prevleko pozneje zamenjamo z novo (Koch in Garcia-Godoy, 2000). Zaradi velike pulpine votline pri zobeh otrok in mladostnikov brušenje omejimo na najmanjšo mogočo mero, da ne eksponiramo pulpe. Pri komaj izraslem stalnem zobu je zobna pulpa razmeroma obsežna, zaradi prehitre obrabe okvarjene sklenine pa je zobna krona v vertikalni dimenziji kratka (Koch in Garcia-Godoy, 2000; Williams in Becker, 2000), zato moramo biti pri preparaciji zoba za prevleko še posebej previdni. Pri brušenju prvih stalnih kočnikov to velja predvsem pred 10. letom starosti (Koch in Garcia-Godoy, 2000). Prevleka iz nerjavnega jekla velja za dobro rešitev pri okvarjenih mlečnih kočnikih (Page in Welbury, 2003). Le malo študij potrjuje njihovo uspešnost na stalnih kočnikih (Zagdwon in sod., 2003), za katere so primerne predvsem kot začasna rešitev v zgodnjem menjalnem zobovju (Jälevik in Klingberg, 2002). Prevleka iz nerjavnega jekla zelo učinkovito zmanjša občutljivost zoba in prepreči nadaljnje krušenje in kariozno propadanje zoba. Za njeno namestitev je običajno potrebno minimalno brušenje okluzalne ploskve zoba. Aproksimalne ploskve lahko obrusimo s slice preparacijo. Če 1 do 2 tedna pred posegom v medzobni prostor namestimo elastične gumice, povečamo medzobno razdaljo in s tem olajšamo vstavitev prevleke ter zmanjšamo brušenje aproksimalnih ploskev na najmanjšo mogočo mero. Preparacijo zaključimo nad dlesnijo. Prevleko iz nerjavnega jekla pred namestitvijo prilagodimo in obdelamo v gingivalnem predelu (Fayle, 2003). Če je prevleka slabo prilagojena, lahko zaradi kroničnega draženja povzroči vnetje obzobnih tkiv, zaradi okluzijske neprilagojenosti pa odprti griz (Koch in Garcia-Godoy, 2000). Zaradi vse večjega 46

9 senk 39_50.qxd :38 Page 47 števila otrok z alergijami moramo biti pri uporabi prevlek iz nerjavnega jekla previdni, ker vsebujejo nikljeve in kromove spojine, ki lahko izzovejo preobčutljivostno reakcijo (Vrbič, 1997; Garhammer in sod., 2001). Če ima otrok dokazano preobčutljivost na te spojine, izdelamo zlato ali keramično prevleko (Koch in Garcia-Godoy, 2000). Na 7. Slovenskih pedontoloških dnevih oktobra 2004 smo z anketo poskusili izvedeti, ali zobozdravniki uporabljajo prevleke iz nerjavnega jekla. Anketne liste je vrnilo 92 zobozdravnikov, na vprašanja o prevleki iz nerjavnega jekla pa jih je odgovorilo 88, pri posameznem vprašanju je bilo mogočih več odgovorov. Kar 92 % zobozdravnikov teh prevlek še nikoli ni uporabilo, ker se jim zdijo neprimerne (14 %), niso seznanjeni z načinom uporabe (45 %), jih nimajo na razpolago (32 %) ali nimajo pacientov, pri katerih bi jih lahko uporabili (10 %). Osem odstotkov zobozdravnikov je prevleke iz nerjavnega jekla že uporabljalo, vendar jih ne uporablja več, ker se jim ne zdijo primerne (29 %), jih nimajo na razpolago (57 %) ali nimajo pacientov, pri katerih bi jih uporabili (14 %). Za polno kovinsko prevleko iz visokokaratnih zlatih zlitin, platinskega zlata, nizkokaratnih zlatih zlitin in srebro-paladijevih zlitin je, podobno kot za prevleko iz nerjavnega jekla, preparacija zoba prilagojena, odnašamo le dele, ki bi onemogočali vstavitev prevleke, marginalni del preparacije pa zaključimo v ravni dlesni (Slika 4 B). Keramično prevleko odlikuje odlična estetika. Uporabimo jo lahko, če za zagotovitev prostora za zadostno debelino prevleke v vertikalni smeri po odstranitvi vse okvarjene sklenine ni potrebno odstraniti zdravih zobnih tkiv v taki meri, da bi ogrozili zobno pulpo. Uporaba keramičnih prevlek pri otrocih je omejena zaradi nevarnosti prevelike obrabe nasprotnega zoba, zahtevne tehnike preparacije in izdelave same prevleke (Fayle, 2003). Preparacija zahteva obsežno odstranitev trdih zobnih tkiv, izdelavo gingivalne stopnice, poleg tega je pred dokončnim cementiranjem prevleke potrebnih več sej kakor pri polni kovinski prevleki. Vse to pri majhnem otroku ni vedno izvedljivo. Kot začasna rešitev za sekalce in podočnike, ko izdelava keramične prevleke zaradi starosti otroka še ni mogoča, nam lahko služi kompozitna prevleka (Slika 5). A B Slika 5: T. T., 6,5 let. A -- Obsežne okvare na vseh ploskvah prvega zgornjega levega stalnega sekalca. Zob ni bil občutljiv na toplotne dražljaje, sklenina se je krušila pod vplivom griznih sil. B -- Kompozitna prevleka na prvem zgornjem levem stalnem sekalcu sega do dlesni (preparacija zoba je bila prilagojena in smo odnesli le najbolj izbočene dele zoba, gingivalne stopnice nismo izdelali). Z onlejem ali faseto ohranjamo zdrava zobna tkiva. Z onlejem obnovimo vršičke ličnikov in kočnikov. Pri otroku se priporoča predvsem uporaba kovinskega ulitega 47

10 senk 39_50.qxd :38 Page 48 onleja (Fayle, 2003). Za sekalce in podočnike je primerna rešitev kompozitna ali keramična faseta (Ozturk in sod., 2004), ko so izčrpane možnosti konzervativnega prekrivanja s kompozitom (Slika 6). Ločimo klasično in sodobno preparacijo za estetsko faseto. Klasična preparacija zajema samo vrhnjo plast vestibularne sklenine (0,5--0,75 mm) in gingivalno izdelavo plitve polkrožne stopnice. Taka preparacija je utemeljena, kadar lahko na vitalnih zobeh z lepo dentinsko barvo že s tanko faseto dosežemo svoj cilj. Sodobna preparacija, ki sega tudi v dentin, dopušča izdelavo bolj debele luske, kar omogoči korekcijo močno obarvanega zoba. Pri tej preparaciji izdelamo polkrožno gingivalno stopnico (Marion, 1998). Pri otrocih zaradi nevarnosti eksponiranja obsežne zobne pulpe zob obrusimo v najmanjši mogoči meri, ki še dopušča ustrezno prekrivanje okvare. A B Slika 6: E. K., 19 let. A -- Estetsko moteča skleninska okvara na prvem zgornjem desnem stalnem sekalcu. Skleninska okvara sega pod raven dlesni, zob je bil neobčutljiv. B -- Keramična faseta na prvem zgornjem desnem stalnem sekalcu (takoj po cementiranju). Ekstrakcija Nekatere vrste razvojnih okvar sklenine prizadenejo predvsem prve stalne kočnike. Ti zobje izrastejo okrog 6. leta starosti, ko je mnogim otrokom žal že povsem prepuščena skrb za ustno higieno. Čiščenje zadnjega zoba v zobnem loku zato pogosto ni dovolj temeljito. Če je ustna higiena slaba, lahko karies na zobu z razvojno okvaro sklenine hitro napreduje. Prvi stalni kočnik z razvojno okvaro sklenine ekstrahiramo, če so izgledi za dolgoročno ozdravitev slabi zaradi obsežnosti okvar ali če zaradi kakršnega koli vzroka, npr. zelo ukrivljene korenine, ne moremo zagotoviti uspešnega endodontskega zdravljenja (Slika 2C). Pred ekstrakcijo je nujen posvet z ortodontom. Zob ekstrahiramo v primerni dentalni starosti otroka. Prvi spodnji stalni kočnik ekstrahiramo v dentalni starosti 8 do 9 let, ko je krona drugega spodnjega stalnega kočnika rentgensko povsem vidna oz. je vidno koreninsko razcepišče. Če prvi spodnji stalni kočnik ekstrahiramo v primerni dentalni starosti in je prisotno tesno stanje v spodnji čeljusti, lahko pričakujemo, da bo drugi stalni kočnik ob izrasti dosegel stik z drugim spodnjim ličnikom. V primeru, da ni tesnega stanja, je mogoče, da med drugim ličnikom in drugim stalnim kočnikom ostane vrzel. Po prezgodnji ekstrakciji prvega spodnjega stalnega kočnika lahko drugi ličnik izraste preveč distalno, ker ga mezialna korenina prvega spodnjega stalnega kočnika ne more voditi v pravo smer. Če prvi spodnji stalni kočnik 48

11 senk 39_50.qxd :38 Page 49 ekstrahiramo, ko je drugi stalni kočnik že izrasel, se le-ta nagne mezialno proti drugemu ličniku in tudi lingvalno (Williams in Gowans, 2003). Tudi če prvi spodnji stalni kočnik ekstrahiramo ob idealni dentalni starosti, ne moremo preprečiti izraščanja prvega zgornjega stalnega kočnika v nastalo vrzel, če le-ta ni v dobrem stiku z drugim spodnjim mlečnim kočnikom ali drugim spodnjim stalnim ličnikom. Če pride do izraščanja v nastalo vrzel, moramo razmisliti o možnosti ekstrakcije prvega zgornjega stalnega kočnika. Če je prisotno tesno stanje v spodnji čeljusti, se lahko po ekstrakciji prvega spodnjega stalnega kočnika središčnica premakne v smeri ekstrahiranega zoba. V takem primeru je kot rešitev mogoča ravnotežna ekstrakcija na drugi strani v spodnji čeljusti, pri čemer se navadno odločimo za ekstrakcijo ličnika (Williams in Gowans, 2003). Po ekstrakciji prvega zgornjega stalnega kočnika se neizrasli drugi zgornji stalni kočnik zadovoljivo premakne proti nastali vrzeli, že izrasli pa se nekoliko nagne v vrzel. Ker so spodnji kočniki navadno v dobrem okluzijskem stiku z antagonisti, ne izrastejo pogosto v nastalo vrzel, zato ekstrakcija antagonista v spodnji čeljusti ni potrebna. V primeru tesnega stanja v zgornji čeljusti moramo zaradi možnosti premika središčnice po ekstrakciji prvega zgornjega stalnega kočnika razmišljati o ekstrakciji enega od zgornjih ličnikov na drugi strani (Williams in Gowans, 2003). Zaključek Zdravljenje zob z razvojno okvaro sklenine naj temelji na preventivi, pri čemer moramo otroka in starše motivirati za izvajanje pravilne ustne higiene. Za obnovo zobne krone izberemo starosti otroka ter vrsti razvojne okvare sklenine primeren poseg. Otroka in starše natančno poučimo o posledicah nezdravljenja okvare in možnostih zdravljenja zob. Zobe z razvojno okvaro sklenine poskušamo najprej oskrbeti s posegom, ki najbolj ohranja trda zobna tkiva, ob morebitnem neuspehu pa se odločimo za radikalnejši poseg. Reference Alaluusua S, Bäckman B, Brook AH, Lukinmaa PL. Developmental defects of the dental hard tissues and their treatment. In: Koch G, Poulsen S, eds. Pediatric dentistry -- a clinical approach. Copenhagen: Munksgaard; 2001: Alaluusua S, Lukinmaa PL, Koskimies M, Pirinen S, Hölttä P, Kallio M, Holttinen T, Salmenperä L. Developmental dental defects associated with long breastfeeding. Eur J Oral Sci 1996; 104: Alaluusua S, Caldera P, Gerthoux PM et al. Developmental dental aberrations after the dioxin accident in Seveso. Environ Health Perspect 2004; 112: Barić I. Naslednje metaboličke bolesti. In: Mardešić D. Pediatrija. 7 th ed. Zagreb: Školska knjiga; 2003: Cvikl V. Motnje mineralizacije sklenine pri celiakiji. Zobozdrav Vestn 2001; 56: Diab M, ElBadrawy HE. Intrusion injuries of primary incisors. Part III: Efects on the permanent successors. Quintessence Int 2000; 31: Fayle SA, Molar Incisor Hypomineralisation: restorative management. Eur J Paediatr Dent 2003; 3: Fearne JM, Bryan EM, Brook AH. Enamel defects in the primary dentition of children born weighing less than 200 g. Br Dent J 1990; 168: Garhammer P, Schmalz G, Hiller KA, Reitinger T, Stolz W. Patients with local adverse effects from dental alloys: frequency, complaints, symptoms, allergy. Clin Oral Invest 2001; 5: Gašperšič D. Postopki razbarvanja zob. Zobozdrav Vestn 1993; 48:

12 senk 39_50.qxd :38 Page 50 Gašperšič D, Košir N, Jevnikar N. Razvoj obraza, ustne votline in zobnega organa. 2 nd ed. Ljubljana: Medicinska fakulteta 2002: Hse KMY, Leung SK, Wei SHY. Resin-ionomer restorative materials for children: A review. Aust Dent J 1999; 44 (1): Jälevik B, Klingberg GA. Dental treatment, dental fear and behaviour management problems in children with severe enamel hypomineralization of their permanent first molars. Int J Paediatr Dent 2002; 12: Jan J. Vpliv s polikloriranimi bifenili onesnaženega okolja na nastanke razvojnih okvar sklenine. Zobozdrav Vestn 1999; 54: Jan J, Uršič M, Pogačnik A, Vrecl M. Poliklorirani bifenili v materinem mleku kot dejavnik tveganja za nastanek razvojnih okvar sklenine. Zobozdrav Vestn 2003; 58: Johnsen D, Krejci C, Hack M, Fanaroff A. Distribution of enamel defects and the association with respiratory distress in very low birthweight infants. J Dent Res 1984; 63: Kilpatrick NM, Welbury RR. Advanced restorative dentistry. In: Welbury RR, ed. Paediatric Dentistry. 2 nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2003: Koch MJ, Bührer R, Pioch T, Schärer K. Enamel hypoplasia of primary teeth in chronic renal failure. Pediatr Nephrol 1999; 13: Koch MJ, Garcia-Godoy F. The clinical performence of laboratory-fabricated crowns. J Am Dent Assoc 2000; 131: Košir N. Hipoplazija sklenine in njena oskrba. Zobozdrav Vestn 1992; 47: Lygidakis NA, Chaliasou A, Siounas G. Evaluation of composite restorations in hypomineralised permanent molars: a four year clinical study. Eur J Paediatr Dent 2003; 4: Lo ECM, Zheng CG, King NM. Relationship between the presence of demarcated opacities and hypoplasia in permanent teeth and caries in their primary predecessors. Caries Res 2003; 37: Mardešić D. Poremečenje prometa vode, elektrolita, minerala i poremečaji acidobazne ravnoteže. In: Mardešić D. Pediatrija. 7th ed. Zagreb: Školska knjiga; 2003: Marion L. Protetične estetske fasete. Zobozdrav Vestn 1998; 53: Mellander M, Norën JG, Fredën H, Kjellmer I. Mineralization defects in deciduous teeth of low birthweight infants. Acta Pediatr Scand 1982; 71: Minicucci EM, Lopes LF, Crocci AJ. Dental abnormalities in children after chemotherapy treatment for acute lymphoid leukemia. Leuk Res 2003; 27: Norën JG, Ranggĺrd L, Klingberg G, Persson C, Nilsson K. Intubation and mineralization disturbances in the enamel of primary teeth. Acta Odontol Scand 1993; 51: Ozturk N, Sari Z, Ozturk B. An interdisciplinary approach for restoring function and esthetics in a patient with amelogenesis imperfecta and malocclusion: A clinical report. J Prosthet Dent 2004; 92: Page J, Welbury RR. Operative treatment of dental caries. In: Welbury RR, ed. Paediatric Dentistry. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2003: Perniola R, Tamborrino G, Marsigliante S, De Rinaldis C. Assessment of enamel hypoplasia in autoimmune polyendocrinopathy-candidiasisectodermal dystrophy (APECED). J Oral Pathol Med 1998; 27(6): Potočnik I. Stranski učinki beljenja vitalnih zob s karbamid-peroksidom. Zobozdrav Vestn 1997; 52: Seow KW. Effects of preterm birth on oral growth and development. Aust Dent J 1997; 42: Tran LA, Brearley Messer L. Clinicians' choices of restorative materials for children. Aust Dent J 2003; 48: Vrbič V. Škodljivosti nekaterih dentalnih materialov. Zobozdrav Vestn 1997; 52: Weerheijm KL, Molar incisor hypomineralization (MIH). Eur J Paediatr Dent 2003; 4: Williams JK, Gowans AJ. Hypomineralised first permanent molars and the orthodontist. Eur J Paediatr Dent 2003; 4: Williams WP, Becker LH. Amelogenesis imperfecta: Functional and esthetic restoration of severly compromised dentition. Quintessence Int 2000; 31: Winter GB. Anomalies of tooth formation and eruption. In: Welbury RR, ed. Paediatric Dentistry. 2 nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2003: Yip HK, Smales RJ. Oral rehabilitation of young adults with amelogenesis imperfecta. Int J Prosthodont 2003; 16: Zagdwon AM, Fayle SA, Pollard MA. A prospective clinical trial comparing preformed metal crowns and cast restorations for defective first permanent molars. Eur J Paediatr Dent 2003; 4: Alenka Šenk Erpič, dr. dent. med., Zdravstveni dom Novo mesto; asist. Rok Kosem, dr. dent. med., spec. otroškega in preventivnega zobozdravstva; doc. dr. Narcisa Košir, dr. dent. med., spec. otroškega in preventivnega zobozdravstva, Center za otroško in preventivno zobozdravstvo, SPS Stomatološka klinika, Klinični center Ljubljana 50