Zdravila in samozdravljenje

Transcription

1 9. simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn Lekarna, Od zdravila k človeku Zdravila in samozdravljenje klinični primeri - sklop II 1 Boštjan Martinc, mag. farm., 2 Maja Dobravc, mag. farm. 1 JZ Lekarna Ljubljana 2 Lekarna Straža

2 Klinični primeri 1 Urejen gospod 45 let (naša redna stranka) pride v lekarno z recepti za naslednja zdravila: Medrol 4mg (1 tbl na dan), Metotreksat 2,5 mg (6 tbl 1x tedensko), Amlopin 10mg (1 tbl na dan), Atoris 20mg (1 tbl na dan) in Movalis 7,5 mg (1 tbl na dan). Ker je naša redna stranka vemo, da jemlje tudi koencim Q10, maščobne kisline omega-3 in po potrebi antacide. Gospod ima diagnozo revmatoidni artritis. Pritožuje se, da je ves čas zelo utrujen (občutek, ki ga ne zna natančno opisati - ljudje mislijo, da je»len«). Pred nastopom bolezni je bil zelo aktiven v službi in navdušen rekreativen športnik pohodnik. Še vedno se poskuša čim več gibati, vendar se zadnje čase pogosteje pojavljajo težave - mravljinčenje in mišični krči. Vpraša nas za nasvet. 2

3 Klinični primer 1, vprašanje 1: Kaj svetujemo gospodu? a) Mravljinčenje in mišični krči so lahko posledica pomanjkanja magnezija, zato gospodu svetujemo jemanje magnezija v priporočenem dnevnem odmerku; b) Mravljinčenje in mišični krči so lahko posledica pomanjkanja kalcija, zato gospodu svetujemo jemanje pripravkov s kalcijem v priporočenem dnevnem odmerku; c) Mravljinčenje in mišični krči so lahko posledica pomanjkanja magnezija in/ali kalcija. Gospodu zato svetujemo jemanje pripravkov magnezija in kalcija v priporočenem dnevnem odmerku; d) Mravljinčenje in mišični krči so lahko posledica pomanjkanja magnezija in/ali kalcija. Gospodu svetujemo jemanje magnezija v priporočenem dnevnem odmerku. Kar se tiče kalcija ga usmerimo k zdravniku, saj menimo, da je glede na terapijo upravičen do zdravila na recept; e) Gospodu ne svetujemo ničesar, napotimo ga k zdravniku. a) 0% 0% 0% 0% 0% b) c) d) e) 20 3 Countdown

4 Klinični primer 1, vprašanje 2: Stanje se izboljša, vendar zaradi same bolezni kljub vsemu ne zmore več enakih naporov (ni več tako sposoben, hiter, ), s čimer pa se nikakor ne more sprijazniti. Vidi se, da je potrt in brezvoljen, na splošno se slabo počuti, muči ga tudi nespečnost. Pove nam, da občasno uporablja tablete Hova ter kapsule Persen forte. Kako naj ukrepamo? 4 a) Pri gospodu prepoznamo možne znake depresije, kar mu na ustrezen način razložimo. Pojasnimo mu, da je v primeru depresije pomembna čimprejšnja obravnava in zdravljenje, ter ga usmerimo k zdravniku; b) Pri gospodu prepoznamo možne znake depresije, zato mu svetujemo uporabo pripravka šentjanževke (Deprim forte); c) Gospodu razložimo, da so njegove težave najverjetneje znaki depresije. Še enkrat mu obrazložimo naravo bolezni (revmatoidni artritis) in mu svetujemo, naj se z njo čimprej sprijazni, saj mu bo potem veliko lažje in se bo bolje počutil. a) 0% 0% 0% b) c) 10 Countdown

5 Klinični primeri 1 (nadaljevanje) Ker so se pojavile nove finančne težave v službi stres so pogostejše tudi težave z želodcem. Zdravnik mu je predpisal Ultop 20 mg (1 kapsulo dnevno). Ultop sedaj jemlje že 1 mesec, vendar se potoži, da mu ne pomaga dovolj, in da bi morda raje nadaljeval kar z uporabo antacidov - tudi zdravil ima preveč, antacide pa»ne jemlje«za zdravila. Zdravnik mu je, predno je odšel na dopust, predpisal nov recept Ultop 20 mg 2 x dnevno 1 kapsulo. 5

6 Klinični primer 1, vprašanje 3: Kaj svetujemo gospodu? 6 a) Gospodu Ultop izdamo. Pojasnimo mu, da je proces obnove želodčne sluznice dolgotrajen in mu svetujemo, naj še naprej vztraja z jemanjem Ultopa; b) Gospodu svetujemo, naj še naprej uporablja Ultop, hkrati pa mu svetujemo še uporabo antacidov; c) Glede na to, da so gospodu antacidi pomagali (Ultop mu očitno ne koristi), mu svetujemo naj Ultop opusti in raje nadaljuje z uporabo antacidov; d) Gospodu svetujemo naj sedaj jemlje Ultop 2 x dnevno, dokler se njegov zdravnik ne vrne z dopusta. V kolikor v tem času ne bo bolje, naj se potem ponovno vrne k zdravniku; e) Ker gospodu Ultop očitno ne pomaga, mu svetujemo naj poskusi še z OTC pripravkom s pantoprazolom. a) 0% 0% 0% 0% 0% b) c) d) e) 20 Countdown

7 Klinični primeri 1 Smpc: 4.5. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Induktorji CYP2C19 in/ali CYP3A4. Zdravilne učinkovine, ki inducirajo CYP2C19, CYP3A4 ali oba (npr. rifampicin in šentjanževka), lahko zmanjšajo koncentracijo omeprazola v serumu, ker povečajo hitrost njegove presnove. Lexicomp: 7

8 8 Klinični primeri 1

9 Klinični primeri 2 Gospa 50 let pride v lekarno z recepti za naslednja zdravila: Euthyrox 50 µg (1 tbl na dan), Medrol 4mg (1 tbl na dan), Sulfasalazin (2 x 2 tbl), Metotreksat 2,5 mg (6 tbl 1x tedensko), Kalcijev karbonat 1g (1 tbl na dan), Rocaltrol 0,25 µg (1 kapsula na dan) in Zaldiar (p.p. 1-2 x 1-2 tbl). Med svetovanjem glede pravilne uporabe predpisanih zdravil, nam gospa zaupa, da se je njeno zdravstveno stanje po menjavi na metotreksat precej izboljšalo. Prej je namreč prejemala tablete Arava. Kljub temu pa še vedno ni povsem v redu. Sedaj ima drugačne težave občasno se ji pojavlja neprijeten občutek v zgornjem predelu trebuha, občasna slabost, ki pa včasih privede tudi do bruhanja. Ne ve kaj bi bilo krivo za omenjene težave, zato nas vpraša če morda vemo ali bi bile lahko težave posledica jemanja zdravil ali česa drugega. 9

10 Klinični primer 2, vprašanje 2: Kaj ji lahko svetujemo? 10 a) Bolnici pojasnimo, da so omenjene težave neželeni učinek metotreksata. Za omilitev omenjenih težav ji svetujemo jemanje folne kisline v odmerku 400 µg (Tifol); b) Bolnici pojasnimo, da je vzrokov za omenjene težave lahko več, med drugim so lahko povezane tudi z jemanjem metotreksata. Svetujemo ji, da se o tem najprej pogovori z zdravnikom; c) Bolnici pojasnimo, da so omenjene težave najverjetneje posledica poškodovane želodčne sluznice, ki bodo sčasoma minile; d) Bolnici pojasnimo, da so omenjene težave neželeni učinek metotreksata. Obrazložimo ji, da ji lahko jemanje folne kisline sicer omili omenjene težave, vendar ji uporabe ne svetujemo, saj lahko folna kislina zmanjša učinkovitost metotreksata. a) 0% 0% 0% 0% b) c) d) 20 Countdown

11 Klinični primeri 2 Smpc: Pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, poliartikularnim juvenilnim idiopatičnim artritisom, psoriatičnim artritisom ali z luskavico lahko dajanje folne ali folinske kisline zmanjša toksične učinke metotreksata (gastrointestinalne simptome, vnetje ustne sluznice, izpadanje las in povečane vrednosti jetrnih encimov) Kombinacija metotreksata in sulfasalazina lahko poveča učinkovitost metotreksata zaradi zaviranja sinteze folne kisline s sulfasalazinom in s tem tudi poveča tveganje za nastop neželenih učinkov, vendar so o tem v več študijah poročali le o posameznih primerih. 11

12 Klinični primeri 2 Lexicomp: 12

13 Klinični primer 2, vprašanje 3: Pred kratkim gospa ponovno pride v lekarno, tokrat se jo loteva prehlad. Želi nekaj naravnega. Od sodelavke je slišala, da ji je zelo pomagal ameriški slamnik. Zanima jo ali je to zdravilo zanjo primerno. Za rastlinske pripravke, ki vsebujejo ameriški slamnik velja: a) so zdravila rastlinskega izvora; b) namenjeni so spodbujanju delovanja imunskega sistema in izboljšanju odpornosti organizma; c) njihova uporaba je varna pri revmatoidnem artritisu; d) omenjenih pripravkov ne smemo uporabljati, če smo alergični na kamilico, arniko, ognjič ali rman; e) njihovo uporabo odsvetujemo pri avtoimunskih boleznih, medtem ko je njihova uporaba v primeru progresivnih stanj zmanjšane imunske odpornosti (AIDS, okužba s HIV) priporočljiva; f) odsvetovana je sočasna uporaba z metotreksatom. 13 Pravilni odgovori so: a) a,b,e b) a,b,c,f c) a,b,d,e d) a,b,d,f e) pravilni so vsi odgovori a) 0% 0% 0% 0% 0% b) c) d) e) 20 Countdown

14 Klinični primeri 2 Smpc: 4.3 Kontraindikacije znana preobčutljivost za rastline iz družine košaric progresivne sistemske bolezni, kot so: tuberkuloza, levkoze, kolagenoze, multipla skleroza, AIDS in okužba z virusom HIV ter druge avtoimunske bolezni jetrne bolezni, alkoholizem, epilepsija, poškodbe ali bolezni možganov Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Medsebojno delovanje ehinaceje z drugimi zdravili ni znano. Vseeno pa je sočasna uporaba zdravil, ki zavirajo imunski sistem (ciklosporin in metotreksat), odsvetovana. 14

15 Klinični primeri 2 Lexicomp: 15

16 Klinični primer 2, vprašanje 4: Je farmacevt svetoval pravilno? Glede na to, da je zaenkrat prisotna le povišana telesna temperatura in glavobol, ji farmacevt svetuje zgolj uživanje multivitaminskega pripravka, paracetamola z vitaminom C (na 4-6 ur 1-2 vrečki, maksimalno 8 vrečk dnevno), pitje čaja in počitek. a) DA b) NE 0% 0% a) b) Countdown

17 Klinični primer 2, vprašanje 5: Za paracetamol velja: 17 a) Pri svetovanem odmerku lahko pride do kronične toksičnosti, predvsem zaradi kombinacije z Zaldiarjem; b) Maksimalni dnevni odmerek paracetamola pri odraslih je 4 g; c) Akutni toksični učinki paracetamola se pri odraslih lahko pojavijo že pri zaužitju 6 g paracetamola; d) Hepatotoksičen enkraten odmerek paracetamola pri odraslih je 150 mg/kg telesne teže; e) Do znakov kronične toksičnosti lahko pride že v nekaj dneh pri jemanju paracetamola v odmerkih, ki so večji od priporočenega dnevnega maksimalnega terapevtskega odmerka, in so hkrati manjši od enkratnega toksičnega odmerka. Pravilni odgovori so: a) a,c b) a,e c) b,d,e d) a,b,d,e e) pravilni so vsi odgovori a) 0% 0% 0% 0% 0% b) c) d) e) 20 Countdown

18 Klinični primeri letni gospod pride v lekarno z receptoma za Timoptic -XE 5 mg/ml kapljice za oko in Naprosyn 375 mg tablete. Terapijo za zniževanje povišanega očesnega tlaka, ki mu jo je prvič predpisal specialist pred dvema letoma, že pozna, protibolečinske tablete pa mu je danes predpisal osebni zdravnik zaradi bolečin v križu, ki ga mučijo v zadnjem času. Farmacevtka pacientu izda zdravili, razloži delovanje in morebitne stranske učinke prvič predpisanega zdravila ter ga seznani z jemanjem in maksimalno dovoljeno dnevno dozo. Čez deset dni se v lekarni oglasi njegova žena in nam pove, da gospod jemlje 375 mg tablete Naprosyn na vsakih 8 ur po 1 tableto po jedi, počuti se nekoliko bolje, vendar ima predvsem preko dneva še vedno nevzdržne bolečine. Povprašamo jo tudi o težavah z želodcem, vendar le teh gospod nima.

19 Klinični primer 3, vprašanje 1: Kaj ji svetujemo v lekarni? a) V primeru nevzdržnih bolečin naj vzame še dodatno tableto 375 mg naproksena, saj v izjemnih primerih odmerek lahko povečamo na 1500 mg, vendar največ za dva tedna. b) Za primer hudih bolečin ji izdamo tablete z 275 mg naproksena, pri katerih pride do hitrega nastopa učinka. c) Za primer hudih bolečin ji svetujemo, naj gospod vzame paracetamol 1-2 tableti naenkrat, saj je paracetamol dovoljeno kombinirati z vsemi nesteroidnimi antirevmatiki. d) Svetujemo ji, naj gospod čim prej obišče zdravnika in se dogovori za spremembo terapije. a) 0% 0% 0% 0% b) c) d) Countdown

20 Klinični primeri 3 (nadaljevanje) Gospod čez par dni zopet obišče lekarno z receptom osebnega zdravnika za Naklofen duo 75 mg kapsule, ena do dvakrat dnevno po 1 kapsulo. Pacienta zanima razlika glede na prejšnje protibolečinsko zdravilo in če lahko namesto ene kapsule Naklofen duo včasih vzame raje eno tableto Naprosyna 375 mg ali Nalgesina S, oboje ima namreč doma. Kapsul namreč ne mara preveč, saj mu obtežijo v želodcu, zdravnik pa mu ni nič omenil glede spremembe farmacevtske oblike. 20

21 Klinični primer 3, vprašanje 2: Kaj svetujemo pacientu? a) Razložimo mu, da je bolje, če vzame isti antirevmatik dvakrat dnevno kot pa, da kombinira dva različna antirevmatika. b) Razložimo mu, da je diklofenak enako učinkovit kot naproksen in da lahko kombinira dva različna antirevmatika. c) Pravilna sta oba odgovora, važno je le, da vzame kapsule oz. tablete po jedi. 0% 0% 0% a) b) c) Countdown

22 Klinični primeri 3 (nadaljevanje) Čez kakšen mesec osebni zdravnik pacientu, ki bolečine še vedno nima dobro urejene, predpiše Olfen 100 mg namesto Naklofen duo kapsul. Farmacevtka mu razloži, da če kapsulo Olfen vzamemo med jedjo ali po njej, je absorpcija počasnejša, kot če kapsulo Olfen vzamemo na prazen želodec, vendar to ne vpliva na količino absorbirane učinkovine. Torej v primeru, da mu kapsula obteži na želodcu, naj jo raje vzame po jedi, čeprav je v navodilu za uporabo zapisano drugače. 22 Pacient nam tudi pove, da mu je zdravnik izmeril glukoze na tešče, le-ta je znašala 6,6 mmol/l. Dodatnih zdravil mu ni predpisal, ampak mu je svetoval spremembo prehrane in omejitev vnosa enostavnih sladkorjev. Gospod nam razloži, da mu sploh ni do sladkarij in da do zdaj teh problemov ni imel, vsaj ne da bi vedel. Farmacevtka mu postavi še nekaj vprašanj, razloži razliko med enostavnimi in sestavljenimi sladkorji, nato pa se gospod spomni, da pa zadnjih nekaj mesecev jemlje tudi nekaj v zvezi z glukozo. To so kapsule, ki mu jih žena ponavadi kupi v specializirani prodajalni, včasih pa mu jih iz lekarne prinese tudi soseda. Ugotovimo, da gre za kapsule glukozamina. Jemlje jih zaradi bolečin v križu.

23 Klinični primer 3, vprašanje 3: Ali je lahko prišlo do povečane vrednosti krvnega sladkorja zaradi jemanja glukozamina? a) Da. b) Ne. 0% 0% a) b) Countdown

24 Klinični primeri 3 MEDSCAPE: From Medscape Medical News Study Suggests Glucosamine Sulfate May Promote Development of Insulin Resistance New York (MedscapeWire) Apr 18 A research study presented at the annual Experimental Biology scientific meetings in San Diego, California, cautioned that consumption of the popular dietary supplement glucosamine sulfate may actually increase the risk of developing insulin resistance and may worsen control of diabetes in patients with this disease. Glucosamine sulfate is widely used to relieve the pain of osteoarthritis and other chronic joint conditions. 24

25 Klinični primeri 3 (nadaljevanje) Pacient je prenehal z jemanjem glukozamina, vrednost glukoze na tešče je znašala 5,8 mmol/l, bolečine pa so ob nesteroidnih antirevmatikih še vedno prisotne. Osebni zdravnik se odloči za spremembo terapije in pacientu uvede COX-2 selektivni inhibitor etorikoksib, Arcoxio v odmerku 120 mg dnevno, tri škatlice. bolečin v križu. 25

26 Klinični primer 3, vprašanje 4: Kako ravnamo? a) Pacientu izdamo predpisano zdravilo v predpisani količini z vsemi potrebnimi opozorili. b) Preden izdamo pacientu zdravila, kontaktiramo njegovega osebnega zdravnika. 0% 0% a) b) Countdown

27 Klinični primeri člen Pooblaščena oseba ne sme izdati zdravila na zdravniški recept, katerega strokovni del ni skladen s tem pravilnikom. Če recept ni skladen s tem pravilnikom, mora pooblaščena oseba opozoriti zdravnika, ki je tak recept predpisal, na ugotovljeno pomanjkljivost, in sicer na tak način, da pri tistem, ki mu je zdravilo predpisano, ne vzbudi suma v pravilnost zdravnikovega ali svojega dela. Če se pri tem ne more sporazumeti z zdravnikom, pooblaščena oseba na primeren način vrne recept zdravniku s potrebnim pojasnilom. 27 Odmerki, večji od priporočenih za posamezno indikacijo, niso pokazali dodatne učinkovitosti ali pa njihove uporabe niso raziskali. Zato: Odmerek za osteoartrozo ne sme preseči 60 mg na dan. Odmerek za revmatoidni artritis in ankilozirajoči spondilitis ne sme preseči 90 mg na dan. Odmerek za akutni urični artritis ne sme preseči 120 mg na dan, zdravljenje pa ne sme trajati več kot 8 dni. (vir: Smpc Arcoxia)

28 Klinični primeri 3 Dotičnemu zdravniku v pogovoru razložimo glede omejitev pri trajanju zdravljenja s 120 mg odmerkom etorikoksiba in na podlagi razgovora se odloči, naj mu vseeno izdamo dve škatlici originalnega pakiranja, v katerem je 7 tablet. Pacientu zdravilo izdamo skupaj s potrebnimi opozorili, povprašamo ga tudi glede arterijskega tlaka, za katerega nam zatrdi, da je v mejah normale. Čez en teden lekarno zopet obišče žena in nam pove, da se mož zadnje dva dni slabo počuti. Nekam težko diha in zdi se mu, da mu srce hitreje bije. Doma nimajo aparata za merjenje krvnega pritiska, zato si ga je izmeril pri sosedi. S seboj ima listek, na katerem piše

29 Klinični primer 3, vprašanje 5: Kako ravnamo? 29 a) Glede na to, da pacient zdravnika obiskuje dokaj pogosto in da nima predpisane nobene antihipertenzivne terapije, ne delamo panike po nepotrebnem. V kolikor pa se bo slabo počutje nadaljevalo, pritisk pa ostal visok, naj mož obišče zdravnika. b) Ob opisu pacientovih simptomov in vrednostih krvnega tlaka pomislimo na neželene učinke Arcoxie in ženi naročimo, naj gospod čim prej obišče zdravnika. c) Svetujemo, naj gospod čim prej obišče zdravnika zaradi povišanega krvnega tlaka. Ponudimo ji še zdravilni čaj za zniževanje krvnega pritiska, ki vsebuje liste in cvetove gloga, liste divje oljke, zeli njivske preslice, zeli bele omele, korenine zdravilne špajke in liste navadne melise. a) 0% 0% 0% b) c) 20 Countdown

30 Klinični primeri 3 (nadaljevanje) Pacient še isti dan obišče zdravnika, ki mu izmeri normalen krvni tlak. Skupaj z ženo prideta v lekarno z receptom za eno škatlico zdravila Arcoxia 90 mg, jemanje 1 tableto dnevno. Zdravilo mu izdamo, svetujemo, naj si vseeno meri krvni tlak in zapisuje vrednosti meritev, ob morebitnem ponovnem pojavu podobnih simptomov pa naj obišče zdravnika. 30

31 Klinični primeri 3 (nadaljevanje) Po skoraj dveh mesecih naš pacient zopet pride z novo terapijo. Tokrat ima predpisane Nalgesin 550 mg tablete, Controloc 40 mg tablete in Nitrolingual pršilo, vsakega po eno originalno pakiranje. Ravno v trenutku, ko mu farmacevtka razlaga namen in uporabo Nitrolingual podjezičnega pršila, se ji zazdi gospod nekoliko odsoten. Povpraša ga, če se dobro počuti in pacient odgovori, da ne. Pove nam, da zelo težko diha in da ga stiska in boli v prsih. Mislil je, da bo bolečina kmalu minila, ampak kar noče ponehati. Posedemo ga v fotelj v prostoru za svetovanje, dotična farmacevtka posumi na znake akutnega miokardnega infarkta in mu pod jezik vpihne dva odmerka pršila, medtem ko druga farmacevtka že kliče prvo pomoč, zdravnika specialista družinske medicine, ki je v našem primeru na srečo samo čez cesto. Pacient se počuti zelo slabo, težko diha, v prsih čuti bolečino, vendar je ves čas pri zavesti. 31

32 Klinični primer 3, vprašanje 6: Ali je farmacevtka ravnala pravilno? a) Da. b) Ne. c) Delno. 0% 0% 0% a) b) c) Countdown

33 Klinični primeri 3 (nadaljevanje) Zdravnik je prej kot v minuti pri pacientu, v svoji ordinaciji mu posname EKG, z rešilcem pa je nato naprej odpeljan v regionalno bolnišnico. Pozno popoldne vstopi čez lekarniška vrata njegova žena in nam prinese informacije o bolnikovem stanju. V Ljubljani so mu opravili koronarografijo ter mu vstavili stent. Ker je vse potekalo brez zapletov, bo že čez par dni premeščen v novomeško bolnišnico. 33

34 Klinični primeri 3 (nadaljevanje) Čez slab teden, po odpustu iz regijske bolnišnice, se zopet oba zglasita v lekarni. Gospod se počuti dobro in tudi videti je v redu. Prineseta naslednje recepte: Glucophage 500 mg, 2 x 1 tableto dnevno, Prenessa 4 mg, 1 tableto dnevno, Aspirin 100 mg, 1 tableto dnevno, Crestor 20 mg, 1 tbl zvečer, Coryol 3, 125 mg, 2 x 1 tableto dnevno ter Brufen 400 mg in Helex 0,25 mg tablete, oboje jemanje po potrebi. Vemo, da med učinkovinama ibuprofen in acetilsalicilna kislina obstaja interakcija tipa D (consider theraphy modification), med zdravili pa je tudi nekaj interakcij tipa C. 34

35 Klinični primer 3, vprašanje 7: Ali pacientu izdamo predpisana zdravila? a) Da, pacientu izdamo zdravila z vsemi potrebnimi opozorili. b) Ne, prej kontaktiramo zdravnika in ga obvestimo v zvezi z interakcijo tipa D ter mu predlagamo zamenjavo ibuprofena za diklofenak, ki nima D interakcije. 0% 0% a) b) Countdown

36 Klinični primeri 3 Priporočila FDA (sept 2006) za jemanje ibuprofena in acetilsalicilne kisline: IBUPROFEN VSAJ 30 MIN PO ASA V TABLETI S TAKOJŠNJIM SPROŠČANJEM, ALI VSAJ 8 UR PRED ASA. 36 Lexicomp Online Interaction Monograph Title NSAID (Nonselective) / Salicylates Risk Rating D: Consider therapy modification Summary NSAID (Nonselective) may enhance the adverse/toxic effect of Salicylates. An increased risk of bleeding may be associated with use of this combination. NSAID (Nonselective) may diminish the cardioprotective effect of Salicylates. Salicylates may decrease the serum concentration of NSAID (Nonselective). Severity Major Reliability Rating Good Patient Management Monitor for increased risk of bleeding during concomitant use of nonselective NSAIDs and salicylates. Ibuprofen, and possibly other nonselective NSAIDs, may reduce the cardioprotective effects of aspirin. It seems prudent to avoid regular, frequent use of ibuprofen in patients receiving aspirin for its cardioprotective effects. Alternative analgesics (eg, acetaminophen) may be a safer choice. Occasional ibuprofen use is not likely to cause clinically significant problems. Patients may require counseling about the appropriate timing of ibuprofen and aspirin dosing. Ibuprofen should be administered minutes after, or at least 8 hours before, aspirin. NSAID (Nonselective) Interacting Members Diclofenac (Systemic); Diclofenac (Topical); Diflunisal; Etodolac; Fenoprofen*; Floctafenine; Flurbiprofen*; Flurbiprofen (Systemic); Ibuprofen*; Indomethacin*; Ketoprofen; Ketorolac; Ketorolac (Nasal); Ketorolac (Systemic); Meclofenamate*; Mefenamic Acid; Meloxicam; Nabumetone; Naproxen*; Oxaprozin; Piroxicam*; Sulindac*; Tiaprofenic Acid; Tolmetin* Exceptions Diclofenac Salicylates Interacting Members Aminosalicylic Acid; Aspirin*; Salsalate; Sodium Salicylate Exceptions Choline

37 Klinični primeri 3 Drugs and Pooled Relative Risks of Cardiovascular Events 37 Drug Pooled relative risks (95% CI) Naproxen 1.09 ( ) Ibuprofen 1.18 ( ) Celecoxib 1.17 ( ) Rofecoxib 1.45 ( ) Diclofenac 1.40 ( ) Indomethacin 1.30 ( ) Piroxicam 1.08 ( ) Meloxicam 1.20 ( ) Etodolac 1.55 ( ) Etoricoxib 2.05 ( ) Valdecoxib 1.05 ( )

38 Pravilni odgovori sklop 2 STRAN 3 / d) STRAN 4 / a) STRAN 6 / e) STRAN 10 / b) STRAN 13 / d) STRAN 16 / b) STRAN 17 / e) STRAN 19 / d) STRAN 21 / a) STRAN 23 / a) STRAN 26 / b) STRAN 29 / b) STRAN 32 / a) STRAN 35 / a)