ЛЕКАРСКИ ПРЕГЛЕД ПРЕ ПОЧЕТКА БАВЉЕЊА СПОРТСКИМ АКТИВНОСТИМА

Transcription

1 Мујовић В. и Чубрило Д, Лекарски преглед пре почетка бављења... ФИЗИЧКА КУЛТУРА 2012; 66 (2): НАУЧНИ ОСВРТИ Вујадин М. Мујовић 796:61 Дејан Г. Чубрило Научни осврт Америчка школа медицине Београд ЛЕКАРСКИ ПРЕГЛЕД ПРЕ ПОЧЕТКА БАВЉЕЊА СПОРТСКИМ АКТИВНОСТИМА Сажетак У раду су описани најважнији циљеви лекарског прегледа пре почетка бављења спортом, фактори за индивидуално прилагођавање прегледа и значајни фактори који омогућавају да се свака особа безбедно бави физичким активностима. У односу на старост, посебна пажња у смислу додатних дијагностичких процедура се посвећије предпубертетском, пубертетском узрасту и старијим особама. Поремећаји менструалног циклуса се често јављају код активних спортисткиња и захтевају рану процену нутритивног и хормоналног статуса. При процени стања кардиоваскуларног система посебно је важно проценити ризик од изненадне смрти због срчаног удара (eng. sudden cardiac death). Према Мароновој студији (Maron et al, 1996) узроци изненадне срчане смрти су хипертрофична кардиомиопатија, аномалије извора леве коронарне артерије, атеросклероза и руптура аорте. Физикални преглед кардиоваскуларног система подразумева добро познавање суптилних промена електрокардиографских и ехокардиографских параметара, при чему се посебна пажња треба усмерити на електрокардиографске промене које се мењају са годинама и промене које су под утицајем тренажног оптерећења, посебно са аспекта поремећаја редокс равнотеже и нутритивног статуса. Кључне речи: ЛЕКАРСКИ ПРЕГЛЕД / УЗРАСТ / ПОЛ / ИЗНЕНАДНА СРЧАНА СМРТ / ЕКГ УВОД Пре активног учешћа у организованим спортским активностима млади спортисти се морају подвргнути лекарском прегледу. Посебно старије особе, пре почетка бављења спортом, треба детаљно прегледати у складу са познатим упозорењем: Потребно је консултовати лекара пре почетка физичких вежби. У овом раду биће описани најважнији циљеви лекарског прегледа пре почетка бављења спортом, фактори за индивидуално прилагођавање прегледа и значајни фактори који омогућавају да се свака особа безбедно бави физичким активностима. Због незадовољавајућег здравственог стања, дисквалификује се или ограничи учешће у спортским активностима свега 1,0 до 2,0% спортиста. Због овако мале преваленце међу хиљадама особа које се баве спортом поставља се питање финансијске оправданости спровођења лекарског прегледа пре почетка бављења спортским активностима. Ипак, благовремено откривање ма кар само једног таквог случаја даје морално оправдање за уложена средства. У оквиру прегледа посебну пажњу треба обратити на стање кардиоваскуларног, нервног, мишићног и скелетног система. Два су начина за извођење прегледа: индивидуални прегледи у ординацији или прегледи у специјализованим здравственим установама. Друга поменута метода подразумева да особу прегледа више лекара специјалиста у различитим здравственим установама. Она се често примењује за групе спортиста школског узраста 138 Коресподенција са: Дејан Чубрило, Америчка школа медицине Београд, Таковска 46, Београд, Србија. Тел: ; dejancubrilo@yahoo.com

2 Мујовић В. и Чубрило Д, Лекарски преглед пре почетка бављења... ФИЗИЧКА КУЛТУРА 2012; 66 (2): пре учешћа у организованим спортским активностима на нивоу школе. Постоји седам основних циљева лекарског прегледа пред бављење спортским активностима: да се открије евентуално постојање стања које би могло угрозити здравље особе или довести до повреде уколико би се особа бавила спортом, да се процени опште здравствено стање особе, да се обезбеди очување доброг здравља, да се испоштују законски прописи и услови за добијање осигурања за учешће у организованим спортским активностима, и да се процени степен телесне развијености и зрелости младих спортиста. Поред тога, за многе особе овај преглед представља први сусрет са здравстевном службом и прилику да се здравствено едукују. То је вероватно и најважнији циљ јер се на тај начин успоставља добар однос између лекара и пацијента чиме се дугорочно обезбеђује боља здравствена заштита. Иако је испуњење неких од ових циљева значајније за млађе особе, већина је релевантна за особе свих узраста. ВАЖНИ ФАКТОРИ Здравствени преглед пре почетка бављења спортским ативностима мора се прилагодити сваком спортисти понаособ, у складу са старошћу и полом, постојећим здравственим стањем, спортом којим намерава да се бави, као и његовим/ њеним личним циљевима у вези са тим спортом. Иако није могуће дати један свеобухватан образац за преглед који би задовољио све ове услове, описани су неки могући протоколи. Посебну пажњу треба обратити на физиолошке промене у вези са одрастањем и старењем код сваке особе појединачно како би преглед био потпунији и директнији. Узраст У складу са променама организма у вези са одрастањем и старењем може се применити следећа подела: предпубертетски узраст (6-10 година) пубертетски узраст (11-15 година) постпубертетски узраст / младе особе (16-30 година) одрасли (31-65 година) и старе особе (више од 65 година). (Приказане године су узете оквирно и треба их схватити само као помоћне смернице у раду. Неки људи не старе већ постају зрелији и све бољи.) Деца предпубертетског узраста се последњих година спортом све више баве у облику организованих спортских активности, уместо спонтане физичке активности кроз игру. Она често организовано играју фудбал, кошарку, хокеј, пливају и баве се другим спортовима. Утврђено је да 95% деце сматра да је најважнији аспект бављења спортом забава, а не победа по сваку цену. При лекарском прегледу ове групе један од најзначајнијих фактора на који треба обратити пажњу је искључивање присуства недијагностикованих конгениталних аномалија. Спортисти пубертетског узраста убрзано расту и сазревају и у физичком и у сексуалном смислу. Пубертет је период интензивног социјалног развоја личности када млади постају свесни своје сексуалности и спољашњег изгледа, а јавља се опасност од злоупотребе дрога. Млади спортисти из ове групе по правилу имају доста школских обавеза те је важно да се редовна физичка активност уведе ради стимулисања здравог начина живота који ће се усвојити као животна навика. За децу предпубертетског и пубертетског узраста такмичарског ранга или децу млађег узраста која се такмиче у старијим категоријама, поред утврђивања опште здравствене способности предвиђено је и утврђивање посебне здравствене способности што је и законски регулисано Правилником о прегледу спортиста (Правилник је објављен у Службеном гласнику РС, бр. 15/2012 од 02, ). Разлози за бављење спортом младих особа постпубертетског узраста су разноврсни, као и њихове склоности и способности. Здравствени преглед пред почетак бављења спортом у овој групи треба прилагодити свакоме понаособ, како би се одредио одговарајући интензитет и друге специфичности физичке активности којом особа жели да се бави. Посебну пажњу треба обратити на раније повреде, лошу рехабилитацију и друга стања која могу бити од значаја за бављење 139

3 Мујовић В. и Чубрило Д, Лекарски преглед пре почетка бављења... ФИЗИЧКА КУЛТУРА 2012; 66 (2): одређеним спортом. И у овој групи треба обратити пажњу на евентуалну злоупотребу опојних средстава. Упутства и савете треба давати за сваки спорт посебно. Одрасле особе се спортом баве углавном рекреативно, али интензитет и учесталост рекреације знатно варира. Старе особе знају да бављење физичком активношћу може да побољша квалитет живота али и да пружи прилику за дружење. Вежбе су важан део многих рехабилитационих програма за старе особе, посебно у терапији хроничних обољења, на пример диабетес меллитус-а, депресије, цереброваскуларних обољења и инфаркта миокарда (Мујовић, и Чубрило, 2012). У овој старосној категорији поред утврђивања опшет здравственог стања и тестирања функционалних резерви за специфична физичка оптерећења, неопходно је утврђивање специфичних биохемијских параметара, хормоналног статуса, као и нивоа редокс равнотеже са циљем адекватне подршке у смислу прављења индивидуалног програма исхране, суплементације и хормонске супституције. Све ово је неопходно у циљу одржавања виталности у склопу антејџинг стратегије која има за циљ очување когнитивних функција, очување вида и мобилности. Неадекватно дозирана и нестручно вођена физичка активност, без горе поменутог здравственог скрининга, може бити штетна по опште здравствено стање старих људи и последично убрзати процес старења (Gaman, Stoian, & Atanasiu, 2011; Burks, & Cohn, 2011). Пол Други важан фактор који треба узети у обзир при прегледу је пол особе. У скорије време је уведен појам такозване женске тријаде, коју чине поремећаји исхране, аменореја и остеопороза, код жена које се баве спортом (Schtscherbyna, Soares, de Oliviera, & Ribeiro,, 2009; Thompson, 2007) Иако се поремећаји начина исхране могу јавити код свих спортиста, посебно су чести код жена (Barone Gibbs, Kinzel, Pettee Gabriel, Chang, & Kuller, 2012) Поремећаји менструалног циклуса се често јављају код активних спортисткиња и захтевају рану процену. У новијим студијама разматра се повезаност између менструалног циклуса, телесне масе, интензитета физичке активности и исхране. При процени здравственог стања жена које се баве спортом треба узети у обзир све ове факторе. Да би се нашао узрок аменореје или олигоменореје потребно је проценити сваки случај понаособ и не треба увек а приори претпоставити да је физичка активност главни узрок ових поремећаја. Веза између аменореје, количине минералних соли у костима и ризика настанка остеопорозе и последичних стрес-фрактура испитивана је у неколико новијих студија (Veskovi, Jamal, & de Souza, 2008). Здравствени преглед пре почетка бављења спортом је прилика да се спортиста/ спортисткиња едукује о одговарајућем начину исхране за боље очување скелетног система и постизање што бољих резултата. Спорт којим особа намерава да се бави Трећи фактор који одређује начин приступа особи при прегледу је врста спортске активности којом она жели да се бави. Захтеви које особа треба да испуни да би се бавила дизањем тегова или да би трчала маратон доста се разликују. Постоје три основна типа вежби: (1) аеробне, (2) анаеробне и (3) комбиноване аеробно-анаеробне. При аеробним вежбама, које дуго трају уз мали утрошак снаге, користи се енергија добијена процесом оксидативне фосфорилације. У ове вежбе се убрајају активности као што су пливање, трчање и вожња бицикла. Анаеробне вежбе карактерише краће трајање и велика потрошња енергије створене гликолизом. У ове вежбе спадају спринт трчање и дизање тегова. У аеробно-анаеробним активностима комбинују се оба описана механизма. Примери ових активности су фудбал, кошарка, хокеј на трави и хокеј на леду. Спортови се такође могу сврстати према обиму контакта са другим учесницима. Ову поделу треба имати у виду ако постоји бојазан да би здравствено стање спортисте могло бити угрожено контактом. Тада треба проценити сваки случај понаособ и дати индивидуалан савет. Мотивација Последња компонента коју треба имати у виду ради индивидуалног прилагођавања прегледа је дефинисање мотивације и циљева које особа има и жели да постигне бављењем избраним 140

4 Мујовић В. и Чубрило Д, Лекарски преглед пре почетка бављења... ФИЗИЧКА КУЛТУРА 2012; 66 (2): спортом. Питање које треба поставити је: Зашто желите да вежбате? Младе особе за циљ могу имати улазак у школски или факултетски тим. Старији, пак, вежбањем обично желе да поправе опште здравствено стање, физички изглед или да се друже. Увођење здравственог прегледа пре почетка бављења спортом у стандардну праксу захтева организовани приступ, добро познавање основних елемената прегледа и познавање најчешћих могућих поремећаја здравственог стања спортиста. Оба раније поменута метода прегледа - индивидуални или прегледи у специјализованим здравственим установама, имају своје предности и мане, али и један и други могу дати валидне резултате. Техника прегледа у свлачионици (енг. the locker-room tehnique) која подразумева преглед већег броја спортиста у ограниченом, заједничком простору, више се не сматра адекватаним методом. Сваки начин има своје предности, а њихова примена осигурава да неће бити превида и даје процесу одређену конзистентност. Учесталост Здравствене прегледе треба обавити пре почетка бављења спортом, као и пре сваког преласка на нови ниво физичке активности. Децу предпубертетског узраста треба прегледати појединачно, у ординацији. Први преглед је изузетно важан за дете јер може представљати први сусрет са здравственом службом. Многа деца и не виде лекара после обавезне вакцинације у петој години живота. Спортисте пубертестког и постпубертетског узраста треба прегледати пре сваког преласка на следећи ниво оптерећења. Често се примењује техника специјализованих прегледа. У међупериоду треба рутински проверавати виталне знаке, мерити висину, телесну масу, крвни притисак, одређивати фрекфенцу рада срца и проверавати вид. За одрасле особе здравствени преглед пре почетка бављења спортом треба да представља део детаљне процене здравственог стања, уколико особа није детаљно прегледана у скорије време. Посебну пажњу треба посветити старијим особама, нарочито ако имају факторе ризика за коронарну болест као што су хипертензија, диабетес меллитус, хиперхолестеролемија, пушење, ранија срчана обољења, позитивна породична анамнеза, гојазност и седентерни начин живота. Најбоље време за обављање прегледа Када се одређује најбољи тренутак за обављање лекарског прегледа треба имати у виду следеће факторе: преглед треба спровести пре почетка бављења спортском активношћу, довољно рано да би се оставило времена за адекватну рехабилитацију уколико се установи да постоје здравствени проблеми. Преглед не треба спровести прерано јер се у периоду од прегледа до почетка бављења спортом могу развити нови здравствени проблеми. Сматра се да је најбоље извести преглед 4 до 6 недеља пре почетка спортске сезоне (NMAA sports medicine advisory committee 2009) АНАМНЕЗА Добро узета, детаљна анамнеза је камен темељац свих медицинских евалуација, па и здравственог прегледа пре почетка бављења спортом. При узимању анамнезе посебну пажњу треба обратити на информације о стању кардиоваскуларног, нервног, мишићног и скелетног система. Такође, треба поставити додатна питања која се односе на специфичности проблема који су карактеристчни за спортисте: поремећаји исхране, бронхоспазам у вези са физичком активношћу, поремећаји менструалног циклуса, злоупотреба дрога и супстанци за повећање физичке снаге и издржљивости, поремећаји терморегулације. Кардиоваскуларни систем При процени стања кардиоваскуларног система посебно је важно проценити рзик од изненадне смрти због срчаног удара (eng. sudden cardiac death). Thompson је проценио да се код особа старијих од 40 година на сваких сати џогинга јавља 1 смртни исход (Thompson, 2009). Изненадна смрт због срчаног удара је ретка међу младим спортистима, али увек трагична и потресна за све учеснике. Треба предузети све могуће мере да се открију поремећаји који би могли представљати ризик за срчани удар (Kaltman et al, 2011). Код спортиста млађих од 30 година узрок изненадне срчане смрти је најчешће струк- 141

5 Мујовић В. и Чубрило Д, Лекарски преглед пре почетка бављења... ФИЗИЧКА КУЛТУРА 2012; 66 (2): турна абнормалност кардиоваскуларног система (Илић, и Мазић, 2008). Према Мароновој студији узроци изненадне срчане смрти су хипертрофична кардиомиопатија, аномалије извора леве коронарне артерије, атеросклероза и руптура аорте (Maron et al, 1996). Хипертрофична кардиомиопатија или иди о патска хипертрофична субаортна стеноза дају симптоме и могу довести до изненадне смрти због хипертрофије миокарда, смањења запремине срчаних шупљина и последичног смањења дијастолног волумена (Мујовић, Јаковљевић, и Велковски, 2004). Хипертрофија субаортног септума као и кретање митралног залиска унапред током систоле доводи до опструкције изводног тракта. Сматра се да је крајњи узрок изненадне срчане смрти малигна аритмија (Мујовић, 1998а). Веома је важно да се ово стање открије при прегледу јер код таквих особа постоји велика опасност од изненадне срчане смрти. Када су присутни, симптоми укључују замор, синкопе, палпитације или тешку диспнеју, најчешће у вези са напором. Пошто је хипертрофична кардиомиопатија аутозомно-доминантан поремећај, веома је важно добро узети породичну анмнезу. Бројне абнормалности коронарних артерија могу узроковати изненадну срчану смрт код младих спортиста. Најчешћа је абнормално порекло леве коронарне артерије из десног Валсалвиног синуса или из саме десне коронарне артерије. Други важан узрок изненадне срчане смрти младих особа је цистична некроза тунике медије аорте која може довести до руптуре крвног суда. Ово стање се посебно често јавља код особа са Марфановим синдромом - аутозомно-доминантним поремећајем који карактерише генерализована дегенерација везивног ткива (Glorioso, & Reeves, 2002). Потребно је да постоје бар два од четири симптома за постављање дијагнозе Марфан-овог синдрома (Koester, 2001): 1. Позитивна породична анамнеза за Марфанов синдром, 2. Поремећаји кардиоваскуларног система, 3. Поремећаји мишићно-скелетног ситема, 4. Поремећаји видног апарата (Табела 1). У 90% смртних исхода код болесника са Марфановим синдромом узрок смрти су руптура анеурозме аорте, дисекција аорте и тешка аортна инсуфицијенција. Болесници са Марфановим синдромом могу имати аритмије, бол у грудима и синкопе, било у миру било при физичком напору. Табела 1. Основне карактеристике Марфан-овог синдрома 142 Позитивна породична анамнеза Абнормалности кардиоваскуларног система Цистична некроза тунике медије Дилатација аорте Анеуризма аорте Дисекција аорте Инсуфицијенција аорте Пролапс митралног залиска Митрална регургитација Абнормалности мишићно-скелетног система Кифосколиоза Деформитети предњег зида грудног коша Pectus excavatum, pectus carinatum Велика телесна висина, дужина удова већа од дужине трупа Арахнодактилија Спина бифида Спондилолистезија Поремећаји видног апарата Ектопија очног сочива Миопија Иридодонеза

6 Мујовић В. и Чубрило Д, Лекарски преглед пре почетка бављења... ФИЗИЧКА КУЛТУРА 2012; 66 (2): Атеросклероза коронарних артерија ретко доводи до смртног исхода код младих спортиста, али је код спортиста старијих од 30 година узрок смрти у 90% случајева. Због тога је веома важно да се размотре фактори ризика за болест коронарних артерија, као и могући симптоми (Мујовић, 2000a; Мујовић, 2000b) (Табела 2). Симптоми исхемије миокарда могу бити класични (бол и стезање у грудима при напору) али су чешће неодређени (мучнина, бол у раменима, синкопе при напору, или изражено замарање у нескладу са физичким напором). Код болесника са дијабетесом ови симптоми могу бити маскирани те може постојати тиха исхемија. Ако анамнеза укаже на могућност постојања овог поремећаја треба предузети детаљнија лабораторијска испитивања и дијагностичке процедуре. Табела 2. Фактори ризика за болест коронарних артерија Хипертензија Diabetes mellitus Раније болести коронарних артерија Рана болест коронарних артерија (пре 50. године живота) у породичној анамнези Пушење Старост Мушки пол Гојазност Седентерни начин живота Нервни систем Други важан део анамнезе подразумева испитивање нервног система. Важно је да се утврде и квантитативно испитају испади нервног система спортисте. Треба поставити питања у вези са евентуалним ранијим повредама нервног система, укључујући потрес мозга, повреде врата, повреде плеxус брацхиалис-а и губитке свести и епилептичне нападе, као и било које присутне неуролошке испаде или секвеле потреса мозга (Мујовић, 2004; Мујовић, 2010). Мишићно-скелетни систем Последњи део прегледа пред почетак бављења спортским активностима треба посветити процени мишићно-скелетног система. Важно је да се установе било какве раније повреде, операције, фрактуре или стрес-повреде. Уколико особа старијег животног доба наводи да има јутарњу укоченост, болове у зглобовима или друге реуматолошке симптоме, треба предузети детаљније дијагностичке процедуре. ПРЕГЛЕД Лекарски преглед треба да буде кратак и усмерен на кардиоваскуларни и мишићноскелетни систем. Због мале преваленце стања која могу бити разлог за дисквалификацију спортиста млађег узраста, као и изостанка објективних знакова таквих обољења, сензитивност је веома ниска. При прегледу треба измерити висину и телесну масу, крвни притисак и одредити фрекфенцу срчаног рада. Такође треба обавити детаљан офталмолошки преглед и уочити било какву неправилност или асиметрију зеница. Треба имати у виду да преглед треба да буде прилагођен специфичностима спорта којим особа намерава да се бави. Тако је отоскопски преглед важнији за пливаче него за тенисере, а обољења коже (нпр. Херпес гладиаторум) је важније уочити код рвача него код играча голфа. При прегледу срца често се могу наћи незначајни шумови. Посебну пажњу треба обратити на систолне шумове који се појачавају при маневрима који смањују волумен леве коморе јер се они јављају у хипертрофичној кардиомиопатији (или идиопатској хипертофичној субаортној стенози) и митралној регургитацији (Мујовић, 1999а; Мујовић, 1999б). Од помоћи у диференцијалној дијагнози може бити да се аускултација код спортиста старијих од 30 година обави док особа прелази из усправног у чучећи положај. Овај маневар смањује опструкцију услед препуњености и доводи до смањења интензитета шума, док незначајни шумови постају гласнији. Сви дијастолни шу- 143

7 Мујовић В. и Чубрило Д, Лекарски преглед пре почетка бављења... ФИЗИЧКА КУЛТУРА 2012; 66 (2): терним начином живота. Такође се могу наћи поремећаји СТ сегмента и Т таласа. Промене волтаже су такође честе код спортиста. Присутне су хипертрофија и леве и десне коморе. Такође могу постојати увећана амплитуда и удвојеност П таласа. Промене на ЕКГ-у код спортиста се често губе при физичком напору. Истраживање Чубрила и сар. (Čubrilo, Macura, Pešić, Jakovljević, 2009) показује да промене на ЕКГ-у младих спортиста такмичарског ранга зависе од старосне доби спортиста и тренажног искуства. Висина ST елевације, вредност PQ, QT i QRS интервала, синус аритмије и преваленца појаве инкомплетног блока десне гране Хисовог снопа зависе од старости младих спортиста, док са друге стране волтажа у одводу D2, ниво скретања QRS осовине и вредност суме RD1+SD3 зависе од броја година проведених у активном тренажном процесу. Посебну пажњу побуђују резултати најновијих истраживања добијених у нашој лабораторији који показују значајне корелације стања редокс равнотеже и параметара ЕКГ, при чему посебно интригира чињеница да се корелације мењају са годинама испитиваних спортиста (Čubrilo et al, 2009; Jakovljević, Čubrilo, Živković, Đorđević, Đurić, 2012). Ехокардиографија омогућава неинвазивну детекцију стања, као што су хипертрофичка кардиомиопатија (или идиопатска хипертрофичка субаортна стеноза), пролапс митралне валвуле, дилатација корена аорте и лезије залистака. Може се закључити да је понекад тешко разликовати физиолошке промене на срцу спортиста које су последица нормалне адаптације срца на физички напор од патолошких стања. Пошто нека од тих стања могу узроковати изненадну срчану смрт веома је важно посветити посебну пажњу оним анамнестичким подацима и објективним налазима који би могли захтевати додатна испитивања. Треба добро познавати неке абнормалности ЕКГ-а које се често налазе код спортиста и представљају физиолошке, а не патолошке промене. Значајан допринос променама на ЕКГ у смислу суптилних промена на нивоу спроводног система срца и миокардних ћелија представља стање еикосаноидног система (Мујовић,1998б). Нутритивна манипулација, као и специфични режими суплементације са циљем контроле нивоа и де ново синтезе полинезасићених масних киселина представљју изазов молекуларне медимови и постојање другог срчаног тона који се не удваја такође су абнормални налаз. Холосистолни шум треба да побуди сумњу на постојање дефекта септума. Преглед мишићно-скелетног система треба да буде усмерен на одређивање обима покрета, снаге појединих мишићних група и стабилности зглобова. И овај преглед треба прилагодити спорту којим особа намерава да се бави. Уколико постоје нестабилност мишића, нефлексибилност или мала снага треба препоручити посебан припремни програм пре почетка бављења спортом. Коначно, процена стања нервног система и анализа документације о евентуалном ранијим поремећајима треба да буде обавезан део прегледа. Атлетско срце Давне године Хеншен је само уз помоћ перкусије грудног коша показао да је срце спортисте који се бави скијашким трчањем веће од срца особа са седентерним начином живота, а да највеће срце имају спортисти који побеђују на тркама (Henchen, 1899). Клиничке и структурне промене срца које постоје код добро утренираних спортиста у извесној мери зависе од врсте физичке активности. Активност може бити динамичка, углавном изотона (тркачи маратона), или статичка, у главном изометријска (дизачи тегова). Код спортиста који се баве динамичким активностима, прегледом се налазе брадикардија, повећан ударни волумен и хипертрофија леве коморе. Други срчани тон је често повишен и удвојен. Због већег дијастолног пуњења често постоји и трећи тон. Код 20 до 50% ових спортиста може се чути и четврти срчани тон, мада је он чешћи код спортиста који се баве статичким активностима. Постојање четвртог срчаног тона је разлог за бригу јер може да указује на хипертрофичну кардиомиопатију или хипертензију која се јавља код круте, некомплијантне коморе. Радиографски снимак атлетског срца приказује увећану, често глобуларну срчану сенку и кардиоторакални индекс већи од 0,5. На електрокардиограму (ЕКГ) се могу видети промене услед дуготрајног, интензивног тренирања. Као и на радиографском снимку, промене нису увек специфичне. Могу постојати синусна брадикардија, блокови првог и другог степена типа 1 чешће него код особа са седен- 144

8 Мујовић В. и Чубрило Д, Лекарски преглед пре почетка бављења... ФИЗИЧКА КУЛТУРА 2012; 66 (2): цине која би требало да расветли могућ системски ефекат еикосаноида и њихових продуката на промене морфологије миокарда и стања електрохемијских градијената ексцитабилних ткива. Додатна испитивања и процена здравственог стања Када не постоје специфичне индикације за лабораторијске анализе, рутинске анализе крви и мокраће нису од велике користи. Протеинурија код деце, на пример, бенигна је у 99,92% случајева. Пошто се при повећаној физичкој активности могу јавити хематурија и протеинурија у трагу, квалитативне анализе мокраће нису од велике помоћи. При спровођењу додатних анализа треба узети у обзир индивидуалне особине спортисте - старост, пол, спорт којим жели да се бави и личне циљеве. Посебно је важно добро узети анамнезу да се одреди да ли је потребно предузети додатне дијагностичке процедуре. Ако постоји позитивна породична анамнеза за хипертрофичну кардиомиопатију или Марфан-ов синдром треба спровести електрокардиографска и ехокардиографска испитивања. Код жена са поремећајима менструалног циклуса треба предузети даља испитивања, посебно детаљан хормонални статус. Код младих особа са позитивном породичном анамнезом за болести коронарних артерија и хиперхолестеролемију треба пажљиво пратити крвни притисак. У овим случајевима треба урадити и липидни профил особе. Код старијих особа одређивање липидног профила и ергометријски тестови треба да буду рутински део прегледа. Ако се при стандардном прегледу нађу било какве абнормалности треба предузети додатне дијагностичке процедуре. Даље испитивање тре- ба да буде прилагођено индивидуланим особинама особе и усмерено у складу са анамнестичким и физикалним налазом. Стања која представљају релативне или апсолутне контраиндикације за одређени спорт могу се поделити у шест група: (1) неуролошки поремећаји, (2) поремећаји рада парних органа, (3) увећање органа, (4) активна инфекција, (5) дефекти кичме или карлице и (6) поремећаји кардио-пулмоналног система. Тешко је донети одлуке и дати опште препоруке, с обзиром да многи ризици могу потенцијално бити штетни. Уопштено, лекари треба да су упознати са ризицима за здравље који постоје у појединим спортским гранама/дисциплинама. ЗАКЉУЧАК Може се закључити да лекарски преглед особа било ког узраста које желе да се баве спортом успоставља посебан однос између лекара и пацијента у коме треба узети у обзир многе важне факторе. Преглед и процену треба прилагодити индивидуалним потребама особе, уз поштовање основних принципа и општих циљева прегледа. Треба уочити значајне поремећаје који би могли указати на повећан ризик за настанак повреде или премећаја рада срца. Коначно, овај преглед је прилика да се особа упозна са здравственим системом и да се здравствено едукује. Ако се детаљно и објективно спроведе, узимајући у обзир приказане смернице, процена дата овим прегледом ће омогућити успешно и безбедно бављење спортом готово свим особама. ЛИТЕРАТУРА 1. Barone Gibbs, B., Kinzel, L.S., Pettee Gabriel, K., Chang, Y.F., & Kuller, L.H. (2012). Shortand Long-Term Eating Habit Modification Predicts Weight Change in Overweight, Postmenopausal Women: Results from the WOMAN Study. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 112(9), e2. 2. Burks, TN., & Cohn, RD. (2011). One size may not fit all: anti-aging therapies and sarcopenia. Aging, 3(12), Vescovi, J.D., Jamal, S.A., & De Souza, M.J. (2008). Strategies to reverse bone loss in women with functional hypothalamic amenorrhea: a systematic review of the literature. Osteoporos International, 19(4),

9 Мујовић В. и Чубрило Д, Лекарски преглед пре почетка бављења... ФИЗИЧКА КУЛТУРА 2012; 66 (2): Gaman, L., Stoian, I., & Atanasiu, V. (2011). Can ageing be slowed?: Hormetic and redox perspectives. Journal of Medicine and Life. 14(4), Glorioso, J. & Reeves, M. (2002). Marfan syndrome: screening for sudden death in athlethes. Current Sports Medicine Reports, 1(2), Илић, В, и Мазић, С. (2008). Кардиоваскуларни поремећаји као узрок изненадне срчане смрти код спортиста. Физичка култура, 62(1-2), Jakovljević, Lj. V., Čubrilo, G. D., Živković, V., Đorđević, D., & Đurić, D. (2012). Oxidative Stress - Environmental Induction and Dietary Antioxidants, Exercise and Oxidative Stress (CHAPTER). 8. Kaltman, J.R., et al. (2011). Screening for sudden cardiac death in the young: report from a national heart, lung, and blood institute working group. Circulation, 123(17), Maron, B.J. et al. (1996). Sudden death in young competitive athletes: clinical, demographic, and pathological profi les. JAMA, 276, Koester, M.C. (2001). A review of sudden cardiacdeath in young athletes and strategies for preparticipation cardiovascular screening. Journal of Athletic Training, 36(2), Мујовић, М.В. (2010). Медицинска физиологија цомпендиум 3. Београд: Драслар Партнер. 12. Мујовић, М.В. (2004). Медицинска физиологија - compendium 1. Београд: A-Z BOOK. 13. Мујовић, М.В. (2000а). Фактори ризика и хомеостаза. Београд: Наука 14. Mujović,V.M. (2000b). The immune system. In VM Mujović (ed.), Homeostasis and body systems (pp ). Be o grad: Nauka. 15. Мујовић, М.В. (1999а). Интегратив на физиологија - Ср це и кр во ток II. Београд: Наука. 16. Мујовић, М.В. (1999б). Минутни волумен срца и венски прилив. У ВМ Мујовић (ед.), Инте гративна физиологија срце и крвоток II, (стр. 1-36). Београд: Наука. 17. Мујовић, М.В. (1998а). Интегративна физиологија - Срце и крвоток I. Београд: Наука. 18. Мујовић, М.В. (1998б). Аутакоидни систем. Београд: Наука. 19. Мујовић, М.В., Јаковљевић, В., и Велковски, С. (2004): Регулација релаксације и контракције у специфичним кардиомиопатијама и стању ремоделованог миокарда срца. У Ж. Стаменковић и Г. Фонтаине (ур.) Валвуларне и специфичне кардиомиопатије, (стр ). Београд: Елит Медица. 20. Мујовић, М.В., и Чубрило, Г.Д. (2012). Улога физичке активности у превенцији и лечењу обољења. Физичка култура, 66(1), Schtscherbyna, A., Soares, E.A., de Oliveira, F.P., & Ribeiro, B.G. (2009). Female athlete triad in elite swimmers of the city of Rio de Janeiro, Brazil. Nutrition. 25(6), Thompson, S.H. (2007). Characteristics of the female athlete triad in collegiate cross-country runners. The Journal of American College Health, 56(2), Thompson, P.D. (2009). Preparticipation screening of competitive athletes: seeking simple solutions to a complex problem. Circulation, 119(8), Henschen, S. (1899). Skilanglauf und skiwettlauf. Eine medizinische sport studie. Jena: Mitt Med Klin Uppsala. 25. Čubrilo, G.D., et al. (2009). Oxidative stress and heart functionality: study on young soccer players. In Abstract book of 2 nd Second Congress of Physiological Sciences of Serbia with International Participation Current trends in physiological sciences (p.196). Kragujevac, Serbia. 26. Čubrilo, G.D., Macura M., Pešić S., & Jakovljević V. (2009). Electrocardiographic monitoring of athlete s heart morphological changes depending on age and training experience. In Abstract book of 2 nd Second Congress of Physiological Sciences of Serbia with International Participation Current trends in physiological sciences (p.122). Kragujevac, Serbia. Примљен: Прихваћен:

10 Mujovic V. and Cubrilo D, Pre-participation sports screening, PHYSICAL CULTURE 2012; 66 (2): SCIENTIFIC REVIEWS Vujadin M. Mujović 796:61 Dejan G. Čubrilo Scientific review American school of Medicine at Belgrade PRE-PARTICIPATION SPORTS SCREENING Abstract This paper describes the most important goals of a pre-participation sports screening, factors for individual adjustment of examination and important factors that enable each person to safely engage in physical activities. In relation to age, special attention, in terms of additional diagnostic procedures, is paid to prepubertal, pubertal age and to older people. Disturbances in menstrual cycle often occur in active women athletes and require early assessment of nutritional and hormonal status. In assessing the state of the cardiovascular system, it is especially important to assess the risk of sudden cardiac death. According to Maron study (Maron et al, 1996), causes of sudden cardiac death are hypertrophic cardiomyopathy, anomalous origin of the left coronary artery, atherosclerosis and aortic rupture. Physical examination of the cardiovascular system involves a good knowledge of the subtle changes of electrocardiographic and echocardiographic parameters, with particular attention that should be focused on electrocardiographic changes that change with age and the changes that are under the influence of training load, especially in terms of disruption of redox balance and nutritional status. Key words: MEDICAL EXAMINATION / AGE / GENDER / SUDDEN CARDIAC DEATH / ECG INTRODUCTION Prior to active participation in organized sports activities, young athletes have to undergo a medical examination. Especially the elderly persons, before taking up initial sports activity, should be thoroughly examined in accordance with the known warning: It is necessary to consult a physician before the beginning of any physical exercise. This paper describes the most important goals of medical screening before initial sports activity, factors for individual adjustment of examination and important factors that enable each person to safely engage in physical activities. Because of unsatisfactory health status, only 1.0 to 2.0% of athletes is disqualified or limited in participation in sports activities. Because of such low prevalence among thousands of people who participate in sports, there is a question of financial justifi- cation for conducting pre-exercise screening. However, timely detection of at least one such case gives a moral justification for the invested funds. Within the examination, a particular attention should be paid to condition of cardiovascular, nervous, muscular and skeletal system. There are two ways of performing examination: individual examinations in the surgery or examinations in specialized medical institutions. The second mentioned method assumes that a person is examined by more specialists in different medical institutions. It is often applied to groups of schoolage athletes before participation in organized sports activities at school level. There are seven basic objectives of a pre-participation sports screening: 138 Correspondence to: Dejan Čubrilo, American school of Medicine at Belgrade, Takovska 46, Belgrade, Serbia. Phone: ; dejancubrilo@yahoo.com

11 Mujovic V. and Cubrilo D, Pre-participation sports screening, PHYSICAL CULTURE 2012; 66 (2): to reveal the possible existence of a condition that could endanger a person s health or cause an injury if a person took up sports, to assess the general health of a person, to ensure the maintenance of good health, to comply with regulations and requirements to obtain insurance for participation in organized sports activities, and to assess the degree of physical development and maturity of young athletes. In addition, for many people this examination represents the first encounter with the health service and the opportunity to be educated in health preservation. This is probably the most important goal because in such a way a good relationship between a physician and a patient is established, which provides better health care. Although the fulfillment of some of these goals is more important for younger people, most of them are relevant to people of all ages. IMPORTANT FACTORS Pre-participation sports screening must be adjusted to each athlete individually in accordance with the age and gender, current health status, sport intended to be played, as well as his / her personal goals related to that sport. Although it is not possible to give a comprehensive pattern of examination that would meet all of these conditions, some of the possible protocols are described. Particular attention should be paid to the physiological changes related to growing up and aging at each person individually so that examination would be more complete and direct. Age In accordance with body changes related to growing up and aging the following division can be applied: prepubertal age (6 10 years of age) pubertal age (11 15 years of age) postpubertal age / young persons (16 30 years of age) adults (31 65 years of age) and the elderly (over 65 years of age). (The given years are taken approximately and should be regarded only as guidelines in work. Some people do not become older but become more mature and better and better.) In recent years, children of prepubertal age take up sport more and more in the form of organized sports activities rather than spontaneous physical activity through play. They often play football, basketball, hockey, and swimming and play sports in an organized way. It was found that 95% of children consider entertainment to be the most important aspect of sport, and not winning at all costs. At medical examination of this group, one of the most important factors to be considered is excluding the presence of undiagnosed congenital anomalies. Pubertal age athletes grow and mature rapidly both in physical and in sexual way. Puberty is a period of intensive social development of personality when young people become aware of their sexuality and appearance, and there is a danger of drug abuse. Young athletes in this group typically have many school duties and it is important that regular physical activity be introduced because of stimulating a healthy lifestyle that will be adopted as a lifestyle. For children of prepubertal and pubertal age of a competitive level or younger children who are competing in older categories, along with determining general health ability, determination of special health ability is anticipated, as defined by law and regulations on pre-exercise medical examination of athletes (Regulations were published in Official Gazette of the Republic of Serbia, no. 15/2012 on March 2, 2012). Reasons for playing sports by young people of postpubertal age are different, as well as their preferences and abilities. Pre-participation sports screening in this group should be adapted to each person individually to determine the appropriate intensity and other characteristics of physical activity that this person wants to take up. Special attention should be paid to the earlier injuries, poor rehabilitation, and other conditions that may be relevant to a certain sport. In this group attention should paid to the potential abuse of narcotics. Instructions and advice should be given separately for each sport. 139

12 Mujovic V. and Cubrilo D, Pre-participation sports screening, PHYSICAL CULTURE 2012; 66 (2): Adults are mainly engaged in recreational sports, but the intensity and frequency of recreation varies considerably. Elderly people know that physical activity can improve quality of life but also to provide an opportunity for socializing. Exercises are an important part of many rehabilitation programmes for the elderly, especially in the treatment of chronic diseases, such as diabetes mellitus, depression, cerebrovascular disease, and myocardial infarction (Mujović and Čubrilo, 2012). In this age category, in addition to determining general health condition and testing functional reserves for specific physical loads, it is necessary to determine the specific biochemical parameters, hormonal status, as well as the level of redox equilibrium with the aim of adequate support in terms of making an individual nutrition programme, supplementation and hormone replacement. All this is necessary in order to maintain the vitality within the anti-aging strategy the objective of which is to preserve cognitive functions, eyesight and mobility. Inadequately dosed and incompetently managed physical activity without the above mentioned health screening could be harmful to general health of older people and consequently speed up the aging process (Gaman, Stoian, & Atanasiu, 2011; Burks, & Cohn, 2011). Gender Another important factor that should be taken into account at examination is the person s gender. Recently, the concept of so-called female triad, which consists of eating disorders, amenorrhea and osteoporosis in women who participate in sports (Schtscherbyna, Soares, de Oliviera, & Ribeiro, 2009; Thompson, 2007). Although eating disorders can occur in all athletes, they are especially common in women (Barone Gibbs, Kinzel, Pettee Gabriel, Chang, & Kuller, 2012). Menstrual cycle disorders often appear in active female athletes and require early estimation. In recent studies, the relationship among menstrual cycle, body weight, intensity of physical activity and nutrition is considered. In assessing the health status of women in sport all these factors should be taken into account. To find the cause of amenorrhea or oligomenorrhea it is necessary to evaluate each case individually and it should not always be assumed a priori that physical activity is the main cause of these disorders. The link among amenorrhea, the amount of mineral salts in bones and the risk of osteoporosis and subsequent stress fractures was examined in several recent studies (Veskovi, Jamal, & de Souza, 2008). Medical examination before initial sports activities is an opportunity for a male / female athlete to be educated about proper eating habits for better preservation of the skeletal system, and achieving better results. Sport that a person intends to play The third factor that determines the way of approaching a person at a medical examination is a type of sport that he or she intends to play. Requirements that a person must meet in order to take up weightlifting or running a marathon are considerably different. There are three basic types of exercises: (1) aerobic, (2) anaerobic and (3) combined aerobic-anaerobic. During aerobic exercises that last long with small power consumption, the energy obtained by the process of oxidative phosphorylation is used. These exercises include activities such as swimming, running and cycling. Anaerobic exercises are characterized by short duration and high consumption of energy generated by glycolysis. These exercises include jogging, sprinting and weightlifting. Both described mechanisms are combined in aerobic-anaerobic activities. Examples of these activities are football, basketball, fi eld hockey and ice hockey. Sports can also be classified according to the extent of contact with other participants. This division should be considered if there is a concern that an athlete s health condition might be threatened by a contact. Then each case should be estimated individually and an individual advice should be given. Motivation The last component that should be considered for individual adjustment of screening is to define motivation and objectives that a person has and wants to achieve by playing the chosen sport. The question that should be asked is: Why do you want to prac- 140

13 Mujovic V. and Cubrilo D, Pre-participation sports screening, PHYSICAL CULTURE 2012; 66 (2): tice it? Young people can have the goal of becoming members of the school or college team. Older people, however, usually want to improve the general health condition and physical appearance, or to socialize by exercising. Introduction of health examination before taking up initial sports activities as standard practice requires an organized approach, good knowledge of the basic elements of examination and knowledge of the most common possible health disorders of athletes. Both examination methods mentioned earlier individual and examinations in specialized medical institutions have their advantages and disadvantages, but both can give valid results. The locker-room technique, which includes examination of a larger number of athletes in a limited, shared space, is no longer considered an appropriate method. Each method has its advantages and its application ensures that there will be no mistakes and gives a certain consistency to the process. Frequency Pre-exercise sports screening should be repeated before each transition to a new level of physical activity. Children of prepubertal age should be examined individually in the surgery. The first examination is very important for a child because it can represent the first encounter with the health service. Many children do not even see a doctor after compulsory vaccinations in the fifth year of life. Athletes of pubertal and postpubertal age should be examined before each transition to the next level of loading. A specialized medical examination technique is often applied. In the meantime, vital signs should be routinely checked, body height, body weight, blood pressure should be measured, heart rate should be determined and eyesight should be checked. For adult persons, health examination before taking up a sport should be a part of a detailed assessment of health status, if the person has not been extensively examined recently. Particular attention should be given to the elderly, especially those with risk factors for a coronary artery disease such as hypertension, diabetes mellitus, hypercholesterolemia, smoking, history of heart disease, a positive family history, obesity, and sedentary way of life. The best time for having medical examination The following factors should be taken into account when determining the best time to perform medical examination: pre-exercise screening should be done early enough to leave time for adequate rehabilitation if it is found that there are health problems, but the examination should not be carried too early in order to avoid developing new health problems in the period from examination to the initial sports activity. It is believed that it is the best to perform examination 4 to 6 weeks before the beginning of the sports season (NMAA Sports Medicine Advisory Committee 2009). MEDICAL HISTORY Well taken, detailed medical history is a cornerstone of all medical evaluations, including medical examination before taking up sports. When taking the medical history, a special attention should be paid to the information on the state of cardiovascular, nervous, muscular and skeletal system. Moreover, additional questions related to the specific problems that are typical for athletes should be asked: eating disorders, bronchospasm related to physical activity, menstrual cycle disorders, drug abuse and substances to increase physical strength and endurance, thermoregulatory disorders. Cardiovascular system In assessing the state of the cardiovascular system, it is especially important to assess the risk of sudden cardiac death caused by a heart attack. Thompson estimated that in people older than 40 one death occurs in every hours of jogging (Thompson, 2009). Sudden cardiac death caused by a heart attack is rare among young athletes, but is always tragic and shocking for everyone involved. All possible measures to detect disorders that could represent a risk of a heart attack should be taken (Kaltman et al, 2011). In athletes younger than 30, the cause of sudden cardiac death is most often a structural abnormality of the cardiovascular system (Ilić, and Mazić, 2008). According to Maron study, the causes of sudden cardiac death are hypertrophic 141

14 Mujovic V. and Cubrilo D, Pre-participation sports screening, PHYSICAL CULTURE 2012; 66 (2): cardiomyopathy, anomalous origin of the left coronary artery, atherosclerosis and aortic rupture (Maron et al, 1996). Hypertrophic cardiomyopathy or idiopathic hypertrophic subaortic stenosis produces symptoms and may lead to sudden cardiac death caused by myocardial hypertrophy, reduced volume of heart cavities and the associated reduction in diastolic volume (Mujović, Jakovljevic, and Velkovski, 2004). Hypertrophy of subaortic septum as well as a forward movement of the anterior mitral leaflet during systole leads to duction tract obstruction. It is believed that the ultimate cause of sudden cardiac death is malignant cardiac arrhythmia (Mujović, 1998а). It is very important to discover this condition during medical examination because such persons are at high risk of sudden cardiac death. When present, symptoms include fatigue, syncope, palpitations, or severe dyspnea often related to strain. Since hypertrophic cardiomyopathy is an autosomal dominant disorder, it is very important to take a family history well. Numerous abnormalities of coronary arteries can cause sudden cardiac death in young athletes. The most common is abnormal origin of the left coronary artery from the right sinus of Valsalva or from the right coronary artery itself. Another important cause of sudden cardiac death in young people is cystic necrosis of the tunica media of the aorta that can lead to rupture of the vessel. This condition often occurs, especially in people with Marfan syndrome an autosomal dominant disorder characterized by generalized degeneration of connective tissue (Glorioso, & Reeves, 2002). There should be at least two of the four symptoms for diagnosing Marfan syndrome (Koester, 2001): 1. positive family history of Marfan syndrome, 2. cardiovascular disorders, 3. disorders of musculoskeletal system, 4. disorders of the optic apparatus (Table 1). In 90% of deaths in patients with Marfan syndrome, the cause of death were rupture of aortic aneurysm, aortic dissection and severe aortic insuffi ciency. Patients with Marfan syndrome may have arrhythmia, chest pain, and syncope, either at rest or during physical effort. Table 1. Basic features of Marfan syndrome Positive family history Abnormalities of cardiovascular system Cystic necrosis of the tunica media Dilatation of the aorta Aortic aneurysm Aortic dissection Aortic insufficiency Mitral valve prolapse Mitral regurgitation Аbnormalities of the musculoskeletal system Кyphoscoliosis Deformities of the anterior chest Pectus excavatum, pectus carinatum Great body height, length of limbs longer than the length of trunk Arachnodactyly Spina bifida Spondylolisthesis Disorders of the optic apparatus Ectopia of intraocular lenses Myopia Iridodonesis 142