DETERMNANTY PREŽÍVANIA BOLESTI U DETÍ NA TRAUMATOLOGICKEJ AMBULANCII

Transcription

1 DETERMNANTY PREŽÍVANIA BOLESTI U DETÍ NA TRAUMATOLOGICKEJ AMBULANCII Kocová S. 1, Rybárová D. 2, Argayová I. 2 1 FNsP J. A. Reimana KÚCH Prešov 2 Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov Súhrn Autori sa v príspevku zaoberajú bolesťou - komplexným zážitkom a súčasne komplexnou informáciou. Medzi faktory, ktoré ovplyvňujú prežívanie bolesti u dieťaťa patria: prostredie, zdravotnícky personál a rodičia. Poskytujú výsledky prieskumnej štúdie realizovanej od decembra 2008 do apríla 2009 u 114 ošetrených detí na traumatologických ambulanciách spolu s rodičmi alebo zákonnými zástupcami. Z výsledkov prieskumu vyplynulo, že skúmané faktory - prostredie, zdravotnícky personál, rodičia vo veľkej miere ovplyvňujú správanie a prežívanie bolesti u detského pacienta. Tieto faktory sú problémovou oblasťou ošetrovateľskej starostlivosti. Negatívny vplyv nemocničného prostredia podnecuje strach a obavy pred samotným ošetrením. Túto situáciu do značnej miery pozitívne ovplyvňujú sestry svojím holistickým a profesionálnym prístupom a využívaním alternatívnych spôsobov pri tlmení detskej bolesti. Chýba spolupráca rodičov, ktorí nedokážu pripraviť svoje dieťa na bolesť, účinne ju zvládať, pretože nemajú dostatok informácií o tejto závažnej problematike. Kľúčové slová: Detské úrazy. Bolesť. Procedurálna bolesť. Liečba bolesti. Ošetrovateľská starostlivosť. Sumary The authors in this paper deal with the pain - a comprehensive experience and comprehensive information at the same time. Factors affecting survival of pain in a child include: the environment, health care professionals and parents. Provide the results of an exploratory study carried out from December 2008 to April 2009 in 114 children treated for trauma surgeries along with their parents or legal guardians. The survey showed that the studied factors - environment, health care professionals, parents greatly influence the behavior and survival of pain in pediatric patients. These factors are a problem area of nursing care. The negative impact of the hospital environment encourages fear and fear alone treatment. This situation is largely positive impact on nurses its holistic and professional approach and the use of alternative methods in mitigating pediatric pain. Lack of cooperation of parents who are unable to prepare their child for the pain, deal with it effectively, because they do not have enough information about this serious issue. Key words: Children's accidents. Pain. Procedural pain. Treatment of pain. Nursing care. Úrazy sú vážnym celosvetovým problémom. Každoročne úraz postihne najmenej 50 miliónov ľudí. V európskom regióne v dôsledku úrazov zomrie každoročne detí, čo predstavuje úmrtie troch detí každú hodinu. Každé dieťa ľahko utrpí úraz, pretože jeho túžba poznávať a experimentovať veľakrát prevyšuje rozumové schopnosti a predvídavosť (Novák, Prchlík, 2005, s.39). V tabuľke príčin úmrtia je na prvom mieste najvyššia úrazová úmrtnosť u detí starších ako jeden rok (Šnajdauf a kol., 2002, s. 13). Medzi najčastejšie miesta úrazov detí 77

2 a mládeže patrí domáce prostredie (36%), ďalej športoviská (23%), cesta (21%) a škola, resp. predškolské zariadenia (17%). Najčastejším mechanizmom vzniku úrazu podľa vekových skupín je úder alebo pád, na druhom mieste je náraz na predmet či osobu, na treťom rozrezanie, bodnutie, rozdrvenie. Najčastejším dôvodom hospitalizácie je otras mozgu, zlomenina a pomliaždenina po úrazoch, ktoré sa stali doma, resp. na ceste. Trvalé následky sú najčastejšie po otvorenej rane, po poranení hlavy, po údere či páde v prípade úrazov, ktoré sa stanú doma. Jedným z najčastejším dôvodom bolesti u detí sú úrazy rôzneho druhu a závažnosti, samotné vyšetrenie, ošetrenie týchto úrazov, ako aj strach, ktorý spôsobuje daná situácia. Denne sa stretávame s touto situáciou, ktorá ovplyvňuje nielen deti a ich rodičov, ale aj samotný zdravotnícky personál. Je preto veľmi dôležité tieto situácie zvládnuť na čo najvyššej profesionálnej úrovni. Medzi poranenia vedúce k bolesti u dieťaťa patria: 1. poranenia mäkkých tkanív zahrňujú pomliaždenie a otvorené rany. Bolesť pri pomliaždení mäkkých tkanív býva trvalá, niekoľkodňová, pohyb končatiny ju môže zhoršovať. Hlboké rany môžu zasiahnuť cievy, šľachy, nervy a môžu penetrovať do dutín (Mareš a kol., 1997, s. 229), 2. poranenia kĺbov delíme na distorzie, luxácie a poranenie väzov bez vykĺbenia. Je spôsobené náhlym stočením alebo natiahnutím. Najčastejšie je podvrtnutím postihnutý členkový kĺb, kĺby prstov na rukách a koleno (Mareš a kol., 1997, s. 230), 3. poranenia kostí - detská kosť sa líši svojimi biomechanickými vlastnosťami od kosti po ukončení rastu. Je pružnejšia, a preto i odolnejšia pri mechanickom násilí. Detské zlomeniny majú podľa lokalizácie odlišnú početnosť i odlišnú závažnosť od zlomenín dospelých (Mareš a kol., 1997, s. 230). Zlomenina je najčastejší typ traumy u detí a predstavuje približne 50% zo všetkých úrazov. 25% zo všetkých úrazov predstavujú zlomeniny na hornej končatine a 20% na dolnej končatine (Horn, 2009), 4. popáleniny - najčastejším mechanizmom úrazu u detí je obarenie. Ďalej sú to popáleniny, ktoré vznikajú pri horení a výbuchu horľavých látok, kontaktné popáleniny, úrazy elektrickým prúdom a poleptanie. Mechanizmus úrazu je jedným z kritérií jeho závažnosti. Ďalšími sú rozsah, vek, hĺbka, lokalizácia a anamnéza (Málek, Kripner, Jandová, 2006 s.17). Najrizikovejšie sú popáleniny u malých detí do troch rokov, ktoré majú jemnú kožu a už pri popálenej plochy nad 5% telesného povrchu hrozí popáleninový šok. Z estetického hľadiska 78

3 je najzávažnejšie popálenie tváre a krku, z hľadiska funkčného sú to popáleniny ruky, nohy a genitálií (Novák, Prchlík, 2005, s. 39). 5. úrazy hlavy - najjednoduchším poranením je otras mozgu so stratou vedomia, stratou pamäti na udalosti bezprostredne pred úrazom (retrográdna amnézia) a stratou pamäti na udalosti po úraze (anterográdna amnézia). Otras mozgu (commotio cerebri) sa zvyčajne vyskytuje po tupých poraneniach hlavy, ale aj pri prudkom rozkývaní hlavy pri nárazoch alebo pri násilnom trasení detí (dojčiat). Pri závažnejších mechanizmoch vzniku úrazu nastáva zreteľnejšie poranenie hlavy s možnosťou zlomenín lebky - často trieštivých a vyžadujúcich chirurgický zákrok (Brozmanová, 2002). Detská bolesť patrí v dnešnej dobe k závažným ošetrovateľským problémom. Zvládnutie akútnej a procedurálnej bolesti u detí by malo byť najväčšou prioritou pri ošetrovaní poranenia, a tým aj zmiernenia jej potenciálnych následkov. Bolesť u dieťaťa na traumatologickej ambulancii je ovplyvňovaná nielen samotným poranením, ale aj množstvom faktorov, ktoré ovplyvňujú celý priebeh samotného ošetrenia a následnej liečby. V tejto súvislosti sme sa rozhodli zistiť, ktoré faktory ovplyvňujú prežívanie bolesti u deti. Cieľom nášho prieskumu bolo: 1. posúdiť vplyv nemocničného prostredia (čakáreň, traumatologická ambulancia), na prežívanie bolesti a strachu u detí pred samotným ošetrením, 2. zistiť, či sestry využívajú alternatívne metódy na zvládnutie akútnej a procedurálnej bolesti, 3. zistiť, do akej miery uprednostňujú rodičia a deti alternatívny spôsob tlmenia bolesti od medikamentózneho spôsobu, 4. zistiť, či majú rodičia vedomosti o posudzovaní a zvládaní bolesti u svojho dieťaťa. Metodológia prieskumu Prieskum sme realizovali dotazníkovou metódou od decembra 2008 do apríla Dotazník obsahoval položky, v ktorých sme zisťovali názory rodičov a detí na prostredie a prístup zdravotníckeho personálu, ktorý ovplyvňuje prežívanie bolesti u detí a vedomostí rodičov o posudzovaní, zvládaní detskej bolesti a tiež ich záujem o informácie o tejto problematike. Distribúciu a zber dotazníkov sme realizovali osobne prostredníctvom sestier na traumatologických ambulanciách po získaní súhlasu manažmentu nemocnice a odborného zástupcu traumatologickej ambulancie HOLGER Slovakia, s.r.o. v Prešove MUDr. Jozefa Harčaríka. Dotazník vyplňovali rodičia s deťmi, ktorí prišli na traumatologickú ambulanciu s úrazom. Priemerný čas na vyplnenie dotazníka bol 3 až 5 minút. Spolu bolo rozdaných

4 dotazníkov. Návratnosť bola 95% a 5% dotazníkov sa nám vrátilo kvôli negramotnosti rodičov a ich nezáujmu o danú problematiku. Pri spracovaní výsledkov prieskumu sme použili matematicko-štatistické metódy: triedenie údajov, spracovanie údajov, výpočet početnosti a percentuálnych hodnôt. Charakteristika prieskumného súboru Prieskumný súbor tvorilo 114 ošetrených detí na traumatologických ambulanciách spolu s rodičmi alebo zákonnými zástupcami od decembra 2008 do apríla Výber vzorky bol náhodný: 98% sledovaných detí malo poranenie ľahšie alebo stredne ťažké, 2% tvorili hospitalizované detí na Klinike úrazovej chirurgie, ktoré boli prijaté na pozorovanie alebo operačný zákrok následne po ošetrení. S úrazmi rôzneho druhu a stupňa prichádzali na ošetrenie prevažne chlapci v počte 73 (64%), dievčat bolo 41 (39%). Vekové rozpätie sledovaných detí bolo od 1,5 do 12 rokov. Ich priemerný vek bol 8 rokov. Priemerný vek chlapcov bol 10 rokov a dievčat 6 rokov. S deťmi na ošetrenie prichádzali väčšinou matky - celkom 56 (49%), otcov bolo 38 (33%) a v 20 prípadoch (18%) prišli na ošetrenie s dieťaťom obaja rodičia (viď Tab. 3). Priemerný vek u žien bol 33 rokov a u mužov 36 rokov. Výsledky a ich interpretácia týkajúce sa vplyvu nemocničného prostredia na prežívanie bolesti a strachu u detí pred samotným ošetrením S priestormi čakárne bolo spokojných respondentov 11 (15%) a nespokojných bolo 103 (85%). Najčastejším dôvodom nespokojnosti boli studené a veľké priestory, čakanie spolu s dospelými alebo neprispôsobivými pacientmi. Deti mali strach z množstva cudzích ľudí. V niektorých prípadoch deti a ich rodičia boli svedkami agresívneho a nespoločenského správania pacientov. Často krát museli, kvôli danej situácií čakáreň opustiť, čo predlžovalo ich čakanie na ošetrenie. S priestormi ambulancie iba 13 (11%) opýtaných spokojných. Na 47 (41%) opýtaných pôsobili priestory neutrálne, nevedeli presne popísať, čo by zmenili. Sú zvyknutí na takéto priestory ambulancie. Až na 54 (48%) detí a ich rodičov (viď Graf 2) pôsobili priestory ambulancií nepríjemne, neútulne, chýbali im detské motívy a teplejšie farby stien. Biele farby pôsobili chladno. Deti by prijali skôr žlté alebo oranžové steny. 80

5 %podiel uprednostnili 38% čakali 14% nečakali 48% Graf 1 Spokojnosť s dĺžkou čakania pred ošetrením Nielen priestory čakárne a ambulancie majú vplyv na správanie dieťa, ale aj čas strávený pred samotným vyšetrením. Zistili sme, že 55 (48%) detí na vyšetrenie čakalo krátky čas, 43 (38%) detí s rodičmi boli uprednostnení a iba 16 (14%) detí muselo čakať na poradie. (pozri Graf 1). Tento fakt nás ubezpečil, že zdravotnícky personál, hlavne sestry sa snažia negatívne vplyvy prostredia čo najviac eliminovať a to tak, že uprednostňujú deti. Výsledky a ich interpretácia týkajúce sa ošetrenia dieťaťa s úrazom V položke týkajúcej sa prvého dojmu z personálu malo príjemný dojem 79 (69%) opýtaných, neutrálny 32 (28%) a iba 3 (3%) mali nepríjemný dojem (pozri Graf 2). Tento výsledok dokazuje, že aj keď je práca sestry na traumatologickej ambulancii veľmi namáhavá a odborne náročná, sestra svojimi komunikačnými a empatickými zručnosťami si vie získať nielen rodičov, ale hlavne dieťa., čo je základom pre komplexné ošetrenie. %podiel nepríjemný 3% neutrálny 28% príjemný 69% Graf 2 Prvý dojem z personálu V položke, ktorá sa týkala záujmu o potreby poraneného dieťaťa si prácu sestry pochvaľovalo 62 (54%) opýtaných, boli prekvapení z milého privítania a záujmu o ich dieťa. Deti zase mali 81

6 radosť, že môžu porozprávať o svojom probléme, čo ich posmelilo a eliminovalo ich obavy z neznámeho prostredia a cudzích ľudí. 46 (40%) detí s rodičmi prístup sestry prirovnali k štandardnému, bežnému prístupu, toto správanie označili ako neutrálne. No našli sa aj takí, ktorí s prácou a prístupom sestry neboli spokojní. Tých bolo 6 (6%). Na zvládnutie detskej bolesti sa využívajú okrem medikamentózneho spôsobu aj alternatívne spôsoby tlmenia bolesti. Zo 114 opýtaných kladne odpovedalo 72 (63%) z celkového počtu. Medzi najčastejšie metódy, ktoré sestra použila počas ošetrenia dieťaťa boli: rozprávanie, kladenie otázok a najmenší boli odmenení hračkou. V 42 (37%) prípadoch sestra alternatívne spôsoby nepoužila, pristupovala štandardne a riadila sa ordináciami lekára (pozri Graf 3). %podiel nie 37% áno 63% Graf 3 Využívanie alternatívnych metód Nie každé dieťa, ktoré príde na ošetrenie znáša bolesť statočne, sú aj také deti, ktoré kričia, odmietajú ošetrenie, plačú. Preto je veľmi dôležité týmto deťom venovať viac pozornosti. Citlivý empatický prístup zo strany sestry a spolupráca s rodičmi často pomáha tieto negatívne faktory zmierňovať. Z výsledkov vyplynulo, že 81 (71%) opýtaných je s prístupom sestry spokojná, no 33 (29%) by prístup sestry zmenili. Dôvodom bol menší záujem o dieťa a väčší záujem o administratívnu prácu (pozri Graf 4). 82

7 %podiel áno 29% nie 71% Graf 4 Spokojnosť s prácou sestry Ďalej sme zistili, že z celkového počtu 114 detí bolo odmenených po ošetrení 70 (61%), väčšie deti boli slovne pochválené a menšie dostali za hrdinské správanie hračku. Bez odmeny z ambulancie odišlo 44 (39%) detí, ale rodičia by si želali svoje dieťa odmeniť aj napriek tomu, že si ich dieťa úraz zavinilo samé svojím neposlušným správaním. Ak dieťa pochválime, odmeníme bude si to pamätať. Eliminujeme tak negatívne spomienky na ošetrenie a bolesť. Na správanie dieťaťa počas ošetrenia má veľký vplyv aj minulá skúsenosť s nemocničným prostredím. Dieťa, ktoré sa dostane do podobnej situácii, kedy bolesť už zažilo, vie, že ho čaká čosi nepríjemné a podľa toho začne aj reagovať. Ak má dieťa negatívnu skúsenosť z minulého ošetrenia, tak aj jeho reakcie pri ďalšom ošetrení budú intenzívnejšie. Na druhej strane deti, ktoré mali dobrú, alebo nemali ešte žiadnu skúsenosť s ošetrením budú sa správať pokojnejšie, strach bude u nich menší. Tento fakt sme si chceli overiť v ďalších položkách. Najprv sme zisťovali u ošetrených detí, či už absolvovali v minulosti ošetrenie na traumatologickej ambulancii. Z opýtaných už 41 (36%) z nich absolvovalo ošetrenie, 66 (58%) detí ešte neboli ošetrené na traumatologickej ambulancii a 7 z nich si na návštevu nepamätalo. Z detí, ktoré v minulosti navštívili traumatologickú ambulanciu - 46% detí nemá strach z opätovnej návštevy a 54% malo strach hlavne z bolestivého ošetrenia, injekcií a z cudzích ľudí. Niektoré deti kričali na rodičov, že ich oklamali a bránili sa ošetreniu. Tieto výsledky nám potvrdili, že ak dieťa už v minulosti navštívilo traumatologickú ambulanciu a odnieslo si negatívny zážitok, nezabudlo naň, ale vybavilo si ho pri opätovnej návšteve. 83

8 Výsledky a ich interpretácia týkajúce sa vedomostí rodičov o posudzovaní a zvládaní bolesti u svojho dieťaťa Po každom ošetrení je dôležité rodičom a deťom (podľa veku) podať čo najviac dôležitých informácií o zdravotnom stave, o tom ako majú doma pokračovať v liečbe, tlmiť detskú bolesť. Množstvo informácií, ktoré podáva lekár a sestra sú v danej situácií (dieťa je nespokojné, rodič vystrašený) neraz vyčerpávajúce a nezapamätateľné. Stáva sa, že po príchode domov si rodičia nespomenú na potrebné informácie a telefonicky sa ich potom snažia doplniť. Preto sme sa chceli dozvedieť či rodičom stačia informácie od lekára alebo by prijali aj viac informácií vo forme letáka alebo brožúry. Z výsledkov vyplynulo, že až 105 (92%) opýtaných by okrem podaných informácií v ambulancii rado prijalo aj písomné informácie. Iba 9 (8%) rodičom postačia informácie, ktoré im podá lekár. Nie každé dieťa znáša bolesť rovnako. U každého je iný prah bolesti, veľký vplyv má aj samotná výchova. Preto nemôžeme vytvoriť pri ošetrovaní dieťaťa akýsi štandard, ktorý by určoval druh a spôsob analgézie pri jednotlivých poraneniach. Veľakrát sa dá zvládnuť procedurálna bolesť alternatívnym spôsobom, ktorý je prijateľnejší pre dieťa a nezanecháva traumu. Boli sme zvedaví, aký názor na túto problematiku majú samotný rodičia a deti. Medikamentóznu liečbu by volilo 25 (22%) a alternatívny spôsob 27 (24%) opýtaných, Možnosť - kombinácia oboch spôsobov by prijalo až 62 (54%) rodičov a detí (pozri Graf 5). Z výsledku vyplýva, že rodičia volia radšej kombináciu oboch metód. Na jednej strane je to liek, ktorý tlmí bolesť a na strane druhej alternatívna metóda, ktorá eliminuje strach a úzkosť. iné 0% %podiel žiadne 0% kombinácia 54% lieky 22% alternatývny spôsob 24% Graf 5 Spôsoby tlmenia bolesti Nie je nič krajšie, ak dieťa ktoré prežíva strach a bolesť dokáže s ošetrujúcim personálom počas ošetrenia komunikovať a spolupracovať. Niekedy stačí tak málo: dovoliť dieťaťu, aby 84

9 sa zúčastnilo na rozhodovaní a samozrejme ho cieľavedome usmerniť tak, aby malo pocit, že celú situáciu riadi samo. Z analýzy tejto položky vyplynulo, že 81 (71%) rodičov si myslí, že by sa malo ich dieťa podieľať pri rozhodovaní o spôsobe ošetrenia a liečby, 31 (27%) opýtaných si ešte stále myslí, že za detí má rozhodovať rodič a 2 (2%) to nevedeli posúdiť. Diskusia a zhrnutie výsledkov Väčšina diagnostických a terapeutických výkonov u detí je bolestivá či inak nepríjemná, vyvoláva u detí strach a veľakrát i silný stres. Špecifický druh akútnej bolesti, spôsobovaný bolestivými výkonmi sa nazýva procedurálna bolesť. Ako každá bolesť, i bolesť súvisiaca s diagnostickými a terapeutickými výkonmi vyvoláva negatívnu globálnu odpoveď všetkých fyziologických funkcií. Zvlášť nežiaduca je fixácia stresu, ktorá má dlhodobé nepriaznivé následky. Môže spôsobovať celú radu porúch v neskoršom veku. Nepokoj a strach dieťaťa môžu mať i rozhodujúcich podiel na neúspechu realizovaného výkonu a okrem toho môžu veľmi nepriaznivo ovplyvniť priebeh a liečbu základného ochorenia. Bolesť a strach postihujúca deti pri rôznych zákrokoch bola dlhú dobu zanedbávaným aspektom v ošetrovateľskej starostlivosti. Poznatky o fyziológii a patofyziológii vývoja nervového systému až do rokov minulého storočia viedli k podceňovaniu detskej bolesti. Zaužívané boli nesprávne názory na bolesť u detí, takzvané mýty o detskej bolesti. Podceňovali sa faktory, ktoré pôsobili na dieťa pred a počas bolestivého výkonu. No v posledných dvadsiatich rokoch sa liečba detskej bolesti stala vo svete prioritou číslo jeden, a to nielen pre výskum, ale aj pre každodennú prácu zdravotníkov. Je smutné, že u nás je cielených výskumov venovaných tejto závažnej problematike bohužiaľ veľmi málo. Ako by sme zabúdali, že každé dieťa svoje zážitky spojené s bolesťou v detstve si nielen nesie so sebou do dospelého veku, ale ich predáva ďalej svojím deťom. Na základe týchto zistených skutočnosti a vlastnej empírie sme sa rozhodli skúmať faktory, ktoré ovplyvňujú prežívanie detskej bolesti. Zamerali sme sa na tri faktory: nemocničné prostredie, zdravotnícky personál a rodičov. V kontexte tejto problematiky sme prieskumné otázky položili tak, aby sme zistili, do akej miery tieto faktory ovplyvňujú dieťa pred a počas ošetrenia a názory rodičov a detí využili pri navrhovaní odporúčaní pre prax. Prvým skúmaným faktorom bolo nemocničné prostredie. Do istej miery boli výsledky ovplyvnené časovým obdobím, kedy sme realizovali prieskum. V zimných a jarných mesiacoch stúpa počet neprispôsobivých pacientov. V čakárni sa potom s týmito pacientmi stretávajú deti, ktoré sú vystrašené nielen so svojho ochorenia, ale musia čeliť ďalšej skúške. Aj veľké a studené priestory spôsobovali deťom diskomfort. Často sa rodičia sťažovali na 85

10 nedostatok miesta na sedenie. Dieťa svoju bolesť lepšie znáša v matkinom náručí, no nedostatok miest na sedenie tomu bráni. Čím dlhšie dieťa čakalo na výkon, tým viac sa prehlboval strach a stupňovala bolesť, o čom svedčili aj výpovede rodičov. V literatúre sa stretávame s množstvom modelov, ktoré sa snažia vysvetliť vzájomné vzťahy medzi strachom a bolesťou a medzi bolesťou a vyhýbavým správaním. Najviac sa to potvrdilo u detí. Čím väčší strach má dieťa, tým dramatickejšie sú prejavy bolesti a bolestivé správanie je výraznejšie a intenzívnejšie (Mareš, 2007). S touto problematikou sa zaoberali aj P. a M. Škrlovi (2003). V dnešnej dobe nestačí pacientom ponúknuť iba kvalitnú liečebnú a ošetrovateľskú starostlivosť, ale treba sa zamyslieť aj nad prostredím, v ktorom sa starostlivosť poskytuje a naučiť sa mierniť jeho traumatizujúci vplyv. Podľa Lanceta má: Fyzické a psychicko duchovné prostredie má dramatický vplyv na uzdravenie. Optimálne liečebné prostredie založené na dôkazoch bude nasledovať medicínu založenú na dôkazoch ako hlavný princíp zdravotníctva 21. storočia (Škrla a kol., 2003, s. 120). Aj Palyzová (2007, s. 198) sa zaoberá vplyvom prostredia na prežívanie procedurálnej bolesti u detí. Hovorí: často sa zabúda na faktor prostredia. Medzi nemocničné prostredie nepatrí len čakáreň, ale aj ambulancia, v ktorej prebieha samotné ošetrenie. Rodičia s priestormi ambulancie boli vo väčšine spokojní. Všímali si hlavne poriadok a čistotu, hodnotili to ako bežný štandard. Priestory na nich pôsobili neutrálne. No deťom tieto kritéria nestačili. Chceli mať priateľské prostredie, čo znamenalo odložiť injekčné striekačky, ihly a chirurgické nástroje na také miesta, ktoré by deťom neudierali priamo do očí. Ani biele steny nepôsobili útulne, chýbali im detské motívy a teplejšie farby stien. Biele chodby a steny sú záležitosťou minulosti. Biela farba vytvára pocit zmyslovej deprivácie. Prednosť majú jemné pastelové farby. Vhodný výber a aplikácia farieb môže u pacientov vyvolať pocit dobrej nálady (Škrla a kol., 2003, s. 122). Pozitívny ohlas sme znamenali na konziliárnej traumatologickej ambulancii, kde so stropu visí plyšový anjel, ktorý má obviazanú ruku a nohu. Deťom sa veľmi páčil a odpútaval ich pozornosť od nepríjemného ošetrenia. Štúdie poukazujú na to, že sú veľké rozdiely medzi detskými pacientmi, ktorí majú možnosť pozerať sa iba na prázdnu stenu a pacientmi, ktorí trávia iba päť minút denne v kútiku s detskými motívmi. U detských pacientov, ktorí trávia čas v kútiku s detskými motívmi dochádza k dramatickému zníženiu hladiny stresu, zníženiu potreby analgetík a rozptýleniu počas terapeutických intervencií (Škrla a kol., 2003, s. 122). Na základe výsledkov prieskumných otázok, ktoré boli zamerané na nemocničné prostredie sme dospeli k potvrdeniu našej prvej hypotézy, že nemocničné prostredie ovplyvňuje správanie dieťaťa pred ošetrením a počas ošetrenia. 86

11 Ďalšia časť dotazníka bola zameraná na komunikáciu s dieťaťom. Niekedy si ani neuvedomujeme ako správanie a mimika sestry dokáže ovplyvniť správanie detského pacienta. Už prvý dojem je veľmi dôležitý. Rozhodne o tom, či sa dieťa upokojí alebo hladina jeho stresu zostane vysoká alebo sa ešte zväčší (Škrla a kol., 2003, s. 122). V minulosti na stredných zdravotníckych školách chýbal veľmi dôležitý predmet KOMUNIKÁCIA. Komunikovať s pacientom sa setra učila postupne v škole počas odbornej praxe na jednotlivých pracoviskách nemocnice. Tam získavala skúsenosti, ktoré si neskôr preniesla do praxe. Na detského pacienta sa pozeralo ako na človiečika bez vlastnej vôle, ktorý musí počúvať, inak sa použije hrubá sila, aby sa mohlo vykonať ošetrenie. Prísny pohľad a správanie sestry malo pôsobiť na dieťa výchovne. Dnes už vieme, že tento postup a prístup nebol správny. Tento model ošetrovania dieťaťa sa mení a situácia pomaly zlepšuje, čo naznačujú aj výsledky nášho prieskumu. Do značnej miery prispieva k tomu aj počet vysokoškolský vzdelaných sestier, ktoré získané vedomosti prenášajú do praxe. Už pri prvom kontakte s dieťaťom by sestra mala prejaviť záujem o jeho potreby, uprednostniť ho pred dospelými pacientmi, ak to situácia dovolí. Nečakať na informácie od rodičov, ktorí často ani nevedia, ako došlo k úrazu, lebo pri ňom neboli. Nechať dieťa komunikovať, a tak prelomiť bariéry medzi ním a sestrou. V prieskumných otázkach sme sa chceli dozvedieť, či je tento model ošetrovania detského pacienta v praxi zaužívaný alebo ešte stále panujú predsudky, že o všetkom rozhoduje iba rodič a dieťa je len nemým trpiteľom. Väčšina respondentov hodnotila prístup a prácu sestier pozitívne. Potešujúce bolo zistenie, že aj deťom sa tety sestričky páčili a nebáli sa ich. Sestry boli podľa hodnotenia detí dobré, lebo sa s nimi milo rozprávali. No našli sa aj takí, ktorým sa prístup sestry nepáčil. Podľa ich vyjadrenia boli sestry veľmi zaneprázdnené prácou a administratívou a nemali čas, aby sa dostatočne venovali ich deťom. Výskumy ukázali, že podávanie injekcií do svalu je pre dieťa veľkým stresom. Môže uňho vyvolať v budúcnosti fóbiu z injekčnej ihly (Palyzová, 2006, s. 326). Preto sa v posledných rokoch preferuje alternatívny spôsob tlenia bolesti a strachu, ktorý je pre dieťa prijateľnejší a hlavne nestresujúci. V prieskume sme chceli zistiť, či sestry na traumatologických ambulanciách využívajú alternatívne metódy alebo postupujú podľa ordinácie lekára. Aj v tomto prípade výsledky boli do istej miery ovplyvnené. Na traumatologických ambulanciách vo FNsP J. A. Reimana v Prešove je používanie hračiek na odpútavanie pozornosti už 5 rokov bežným štandardom. Pomáha deťom pri prekonávaní bariéry z neznámeho prostredia a cudzích ľudí. Ďalšiu alternatívnu metódu, ktorú sestry používali počas ošetrovania bolo odpútavanie pozornosti kladením cielených otázok priamo dieťaťu. 87

12 V niektorých prípadoch sestra počas výkonu držala dieťa za ruku alebo ho hladila po tvári. Podobným problémom sa venovali vo svojej štúdii v r aj Rybárová, D., Hulvejová, L., Rybárová, Ľ. (2008) z KAIM FNsP J. A. Reimana v Prešove. Cieľom ich štúdie bolo zistiť, aké alternatívne metódy využívajú sestry na tlmenie pooperačnej bolesti u detí na plastickej chirurgii. Výsledky ukázali, že najčastejšie sa vyskytujúcou alternatívou je prítomnosť matky. Aj ďalšie alternatívne metódy sú uvedené ako intervencia matky, nie sestry. Farmakologické spôsoby v liečbe bolesti sestry využívajú častejšie ako alternatívne metódy (Rybárová a kol., 2008, s ). Na základe týchto skutočností môžeme konštatovať, že sestry na traumatologickej ambulancií dokážu zmierniť bolesť a strach aj bez farmakologickej liečby využívaním alternatívnych metód, a tým odbúrať stres z injekcií a ďalšej návštevy u lekára. Často krát počujeme slová ja viem čo je pre moje dieťa najlepšie, preto sme sa chceli dozvedieť, aký spôsob tlmenia bolesti by uprednostnili rodičia pre svoje deti. Najviac opýtaných sa ich priklonilo ku kombinácií medikamentóznej liečby s alternatívnou liečbou. Ešte stále pretrvávajú pochybnosti o účinkoch alternatívnej liečby. Rodičia sa boja, že ich dieťa bude trpieť, a tak sa mnohokrát priklonia k injekcii. Pritom výsledky výskumu, ktorý realizovali sestry detského oddelenia Krajskej nemocnice v Pardubiciach hovoria o inom. Ich postoj k detskej bolesti a hlavne k jej liečbe je veľmi zaujímavý. Výskum, ktorý realizovali bol zameraný na využívanie alternatívnych metód v liečbe pooperačnej bolesti u detí. Z celkového počtu 100 sledovaných detí bolo po výkone aplikované analgetikum len 10 deťom, 90 z nich zvládlo bolesť s využitím alternatívnych metód (Hlaváčková a kol., 2004, s. 8). Môžeme teda konštatovať, že rodičia pri ošetrovaní svojho dieťaťa by uprednostnili alternatívny spôsob tlmenia bolesti od medikamentózneho, keby mali viac informácií o tejto problematike. Informácie o rozsahu a závažnosti poranenia dieťaťa sú často podávané v rýchlosti a rodičia zdravotnícky personál mnohokrát nepočúvajú. Nie, že by počúvať nechceli, ale zasiahnutý diagnózou a nejasnou predstavou, čo bude ďalej sa u nich zablokuje vnímanie informácií, ktoré lekár so sestrou podávajú. Informácie si v takejto situácií potom nenachádzajú adresáta. Preto sme navrhli rodičom možnosť si tieto potrebné informácie doplniť z informačného letáku. Túto možnosť privítalo 105 opýtaných. Potrebu informovať pacientov prostredníctvom informačných centier, letákov, časopisov, kníh, edukačných programov o zdravotnom životnom štýle, prevencií, niektorých ochoreniach popisujú aj manžela Škrlovci (2003, s. 122) v publikácii Kreativní ošetřovatelský management : Informácie takto prezentované, naznačujú pacientom a ich rodinám, že si ich vážime a že ich potreby rešpektujeme. 88

13 Dr. Haya R. Rubin a jeho tím z John s Hopkins University v USA vykonali metaanalýzu 7800 vedeckých prác, ktoré sa zaoberali vplyvom prostredia na uzdravovací proces. Výsledkom ich práce bol preukázateľný vplyv liečebného prostredia na uzdravovací proces. Za najdôležitejšie body optimálneho liečebného prostredia autori považujú začlenenie pacientov do rozhodovacieho procesu (Škrla a kol., 2003, s. 120). Preto aj naša posledná prieskumná položka bola venovaná práve tejto veľmi diskutabilnej otázke: môže sa dieťa zúčastňovať na rozhodovaní o spôsobe svojho ošetrenia a liečby, alebo nie? Ako to vnímajú jeho rodičia, ktorí sú za neho zodpovední? Bude pretrvávať aj naďalej mýtus, že Dieťa nie je schopné rozhodovať o liečbe a tlmení bolesti. Výsledky prieskumu nám potvrdili, že tento mýtus už neplatí, o čom svedčí vyjadrenie 81 opýtaných. Sú presvedčení, že ich dieťa veľmi ochotne uvíta, ak sa bude môcť zapojiť do rozhodovacieho procesu a aj z psychologického pohľadu bude spokojnejšie, lebo si samé môže riadiť priebeh udalosti. Záver Zhrnutím výsledkov celého prieskumu môžeme povedať, že všetky nami sledované faktory vo veľkej miere ovplyvňujú prežívanie bolesti a predurčujú tak spôsob a vnímanie bolesti v celom budúcom živote dieťaťa. Na prvom mieste je nemocničné prostredie, ktoré negatívne vplýva na dieťa, podnecuje strach a obavy. Ďalším faktorom sú rodičia, ktorí nedokážu v dostatočnej miere posúdiť a zvládnuť bolesť u svojho dieťaťa, lebo nemajú dostatok potrebných informácií o tejto závažnej problematike a nakoniec je to samotný zdravotnícky personál. Aj keď výsledky z prieskumu ukázali, že starostlivosť o detského pacienta sa pozitívne mení, ešte vždy sa nájdu zdravotnícki pracovníci, ktorí starostlivosť o detského pacienta berú ako rutinnú prácu a nerobia rozdiely medzi detským a dospelým pacientom. Na zlepšenie danej situácie sme navrhli tieto odporúčania pre prax: zútulniť priestory čakárni a ambulancií (teplejšie farby stien, detské motívy na stenách, viacej súkromia, vyčleniť miesto v čakárni pre rodičov s deťmi), uprednostňovať deti pred dospelými pacientmi alebo skrátiť dobu čakania na výkon, zaistiť deťom sociálnu oporu počas výkonu, používať správny psychologický prístup v príprave dieťaťa a rodičov na výkon, dodržiavať zásady profesionálneho správania celého ošetrovateľského tímu počas ošetrovania dieťaťa, zaujímať sa o jeho potreby, ak to situácia dovolí rešpektovať jeho vôľu, využívať alternatívne spôsoby pri tlmení bolesti, nepoužívať fyzické násilie (znehybnenie dieťaťa), 89

14 nebagatelizovať a nepodceňovať detské pocity a prežívanie bolesti, dieťa po ošetrení odmeniť hračkou (ak je to možné), nešetriť pochvalou, spolupracovať s rodičmi dieťaťa v snahe o pozitívnu motiváciu v prekonávaní strachu z nepríjemného výkonu, počas ošetrovania poskytovať deťom a rodičom potrebné informácie a po ošetrení ich podľa potreby zopakovať, vytvoriť informačnú brožúrku zameranú na problematiku detskej bolesti. Manažment detskej bolesti je entita vyžadujúca multidisciplinárny prístup a jej zlepšenie nemôže spočívať len na jednej kategórií zdravotníckych pracovníkov. Preto aj tieto návrhy sú zamerané na všetky zainteresované zdravotnícke kategórie, personál, ktorý pri svojej každodennej práci prichádza do kontaktu s detským pacientom. Deti nie sú malí dospelí, potrebujú lásku, pohladenie, milé slovo, náručie matky, pocit bezpečia. Potrebujú profesionálny ošetrovateľský prístup a priateľské zdravotnícke prostredie, ktoré pomôže nielen im, ale aj ich rodičom zvládnuť túto ťažkú skúšku. A práve sestry pracujúce na traumatologickej ambulancii majú v tomto procese nezastupiteľnú úlohu. Musia uvažovať tak, aby predchádzali vzniku bolesti, aby ju vedeli správne posúdiť a zvládnuť spôsoby jej tlmenia. Ale najdôležitejšie je, aby chceli dieťaťu pomôcť, obhajovali jeho záujmy a nedopustili jeho utrpenie. Musia mať úprimnú túžbu niečo zmeniť v prospech dieťaťa. Literatúra 1. BROZMANOVÁ, M. Úrazy hlavy. [online] [cit ]. Dostupné na: 2. HLAVÁČKOVÁ, E., BENDOVÁ, M Zvládaní pooperační bolesti u detí. In Sestra. ISSN , roč. XIV, č. 1, s HORN, F. Zlomeniny. [online] [cit ]. Dostupné na: 4. MÁLEK, J., KRIPNER, J., JANDOVÁ, J Terapie bolesti u dítěte s popálenínovým traumatem. In Bolest. ISSN , roč. IX, č. 1, s MAREŠ, J. a kol Díte a bolest. 1. vyd. Praha: Grada Publishing s. ISBN MAREŠ, J. Strach z bolesti: Teorie a empirické výzkumy [online] [cit ]. Dostupné na: 7. NOVÁK, I., PRCHLÍK, M Popáleninový úraz u dětí. In. Pediatrie po promoci. ISSN č. 2, s PALYZOVÁ, D Procedurální bolest v dětském věku. In Bolest. ISSN , roč. X, č. 4, s

15 9. RYBÁROVÁ, D. a kol Hodnotenie realizácie manažmentu pooperačnej bolesti u detí na plastickej chirurgii. In MOLISA 5, Medicínsko ošetrovateľské listy Šariša. ISBN , 2008, 1. vyd. Prešov: PU FZ v spolupráci s FNsP J. A. Reimana, s ŠKRLA, P., ŠKRLOVA, M Kreativní ošetřovatelský management. 1. vyd. Praha: Advent Orion s.r.o s. ISBN ŠNAJDAUF, J., CVACHOVEC, K., TRČ, T Dětská traumatologie. 1. vyd. Praha: Galén s. ISBN Kontakt PhDr. Daniela Rybárová, PhD. Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove Katedra urgentnej zdravotnej starostlivosti Partizánska 1, Prešov daniela.rybarova@unipo.sk 91