6. mariborski kongres družinske medicine

Transcription

1 Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva Univerza v Ljubljani Medicinska fakulteta Katedra za družinsko medicino Univerza v Mariboru Medicinska fakulteta Katedra za družinsko medicino Zavod za razvoj družinske medicine 6. mariborski kongres družinske medicine Benigna hiperplazija prostate Demenca Ateroskleroza pomen sekundarne preventive KOPB Osteoporoza Gastroenterologija Kronina ledvina odpoved Etika Proste teme Zbornik Družinska medicina 2010, Letnik 8, supplement 5 Maribor, 26. in 27. november 2010 Generalni pokrovitelj kongresa Krka d.d., Ljubljana

2 II Družinska medicina 2010 Letnik 8 Supplement 5 November mariborski kongres Zbornik predavanj 6. mariborski kongres družinske medicine Urednica: Ksenija Tušek-Bunc Tehnino urejanje, oblikovanje in prelom: Zalika Klemenc-Ketiš Recenzenta: prim. prof. dr. Janko Kersnik, dr. med. prof. dr. Igor Švab, dr. med., višji svetnik Izdalo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD Založil: Zavod za razvoj družinske medicine Tisk: Tiskarna Eurograf Naklada: 500 izvodov Copyright Združenje zdravnikov družinske medicine SZD 2010 Uporaba objavljenega gradiva dovoljena ob navedbi vira in poprejšnjem soglasju založnika. CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 614.2: (082) 616(082) MARIBORSKI kongres družinske medicine (6 ; 2010 ; Maribor) Zbornik / 6. mariborski kongres družinske medicine, Maribor, 26. in 27. november 2010 ; [urednica Ksenija Tušek-Bunc]. - Ljubljana : Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, (Družinska medicina, ISSN ; letn. 8, supl. 5) ISBN Tušek-Bunc, Ksenija

3 6. mariborski kongres družinske medicine III Organizacijski odbor prim. asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med. Primož Rus, dr. med. prim. asist. Dean Klani, dr. med. Strokovni odbor prim. asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med. prim. prof. dr. Janko Kersnik, dr. med.

4 IV SEZNAM AVTORJEV 6. mariborski kongres družinske medicine 1. Prof. dr. Jože Balažic, dr. med., Inštitut za sodno medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Korytkova 2, 1000 Ljubljana, Slovenija 2. Mag. Dejan Bratuš, dr. med, Klinika za urologijo, Oddelek za urologijo, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor 3. Prim. asist. Miro okoli, dr. med., Klinika za interno medicino, Oddelek za endokrinologijo, UKC Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 4. Doc. dr. Robert Ekart, dr. med., UKC Maribor, Klinika za interno medicino, Oddelek za dializo, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Doc. dr. Matjaž Fležar, dr. med., Vodja oddelka za respiratorno funkcijsko diagnostiko, Bolnišnica Golnik KOPA, Golnik 36, 4204 Golnik 6. Prim. asist. Jana Govc-Eržen, dr. med., Zdravstvena postaja Vojnik, Zdravstveni dom Celje, Keršova 1, 3212 Vojnik 7. Urh Grošelj, dr. med., MA, Pediatrina klinika, UKC Ljubljana, Bohorieva 20, 1000 Ljubljana 8. Gregor Hlebi, dr. med., Klinika za kirurgijo, Oddelek za urologijo, UKC Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 9. Prof. dr. Radovan Hojs, dr. med., Univerzitetni klinini center Maribor, Klinika za interno medicino, Oddelek za nefrologijo, Ljubljanska 5, 2000 Maribor 10. Prim. prof. dr. Janko Kersnik, dr. med., Katedra za družinsko medicino MF UM, Slomškov trg 15, 2000 Maribor in Katedra za družinsko medicino MF UL, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 11. Asist. mag. Suzana Kert, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Maribor, Slomškov trg 15, 2000 Maribor in Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica Talcev 5, 2000 Maribor 12. Asist. dr. Zalika Klemenc-Ketiš, dr. med., Katedra za družinsko medicino MF UM, Slomškov trg 15, 2000 Maribor in Katedra za družinsko medicino MF UL, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 13. Doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Univerzitetni klinini center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 14. Barbara Kova-Kovai, dr. med., Zdravstveni dom Dr. A. Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor 15. Asist. mag. Alenka Kravos, dr. med., Oddelek za otorinolaringologijo in maksilofacialno kirurgijo, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor 16. Asist. Mojca Muršec, dr. med., UKC Maribor, Oddelek za psihiatrijo, ob železnici 30, 2000 Maribor 17. Prim. asist. dr. Davorina Petek, dr. med., Katedra za družinsko medicino MF UL, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 18. Asist. mag. Martin Rakuša, dr. med., Oddelek za nevrološke bolezni, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor 19. Primož Rus, dr. med., Zasebna ambulanta, Zdravstveni dom Vrhnika, Cesta 6. maja 11, 1360 Vrhnika 20. Mateja Smogavec, študentka medicine, Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor 21. Nina Softi, študentka medicine, Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor 22. Katerina Stavric, dr. med., Univerzitetska Klinika za Pedijatriju, Skopje, Republika Makedonija

5 6. mariborski kongres družinske medicine V 23. Samir Šabi, dr. med., Univerzitetni klinini center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 24. Ljubin Šukriev, dr. med., Vojna ambulanta,vmc Skoplje 25. Prof. dr. Bojan Tepeš, dr. med., Abakus medico d.o.o., Diagnostini center Rogaška, Prvomajska 29A, 3250 Rogaška Slatina 26. Prim. asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med., Katedra za družinsko medicino MF UM, Slomškov trg 15, 2000 Maribor 27. Jakob Zapušek, dr. med., Univerzitetni klinini center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 28. Prof. dr. Matjaž Zwitter, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, SI-1000 Ljubljana in Katedra za medicinsko etiko in pravo, Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor 29. Prim. asist. mag. Ivan Žuran, dr. med., Splošna bolnišnica Celje, Oddelek za angiologijo, endokrinologijo in revmatologijo, Oblakova ulica 5, 3000 Celje 30. Prim. doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., višji svetnik, Univerzitetni klinini center Ljubljana, Klinini oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Zaloška cesta 2a, 1000 Ljubljana

6 VI 6. mariborski kongres družinske medicine VSEBINA Recenzija Janka Kersnika... IX Recenzija Igorja Švaba... X Zborniku na pot... XI Suzana KERT, Ksenija TUŠEK-BUNC Kako prepoznati bolnika z benigno hiperplazijo prostate v ambulanti zdravnika družinske medicine... 1 Dejan BRATUŠ Kako simptomi BHP vplivajo na kakovost življenja... 7 Gregor HLEBI Nov korak v zdravljenju BHP Barbara KOVA-KOVAI Delo s starostnikom Mojca MURŠEC Med depresijo in demenco v starosti Martin RAKUŠA Ocena spoznavnih sposobnosti v ambulanti zdravnika družinske medicine Ksenija TUŠEK-BUNC, Suzana KERT Vloga zdravnika družinske medicine v sekundarni preventivi Ivan ŽURAN Ateroskleroza - od napredovanja do nazadovanja Bojana ŽVAN Statini v prepreevanju prve in vnovine ishemina možganske kapi Davorina PETEK Vodenje bolnika z astmo in KOPB v ambulanti družinske medicine Matjaž FLEŽAR Izkušnje s vprašalnikom CAT pri obravnavi bolnikov s KOPB Jana GOVC-ERŽEN Vidik zdravnika družinske medicine pri obravnavi bolnikov z osteoporozo Miro OKOLI Osteoporoza danes Tomaž KOCJAN Novosti v zdravljenju osteoporoze... 93

7 Ksenija TUŠEK-BUNC 6. mariborski kongres družinske medicine VII Bolnik z dispepsijo v ambulanti zdravnika družinske medicine Bojan TEPEŽ Etiologija raka želodca in možnosti preventive Alenka KRAVOS Gastrointestinalna refluksna bolezen Mateja SMOGAVEC, Nina SOFTI, Zalika KLEMENC-KETIŠ, Janko KERSNIK Razširjenost samozdravljenja in uporaba zdravstvene službe med prebivalci Slovenije Samir ŠABI, Jakob ZAPUŠEK, Ksenija TUŠEK-BUNC Obravnava bolnika z generalizirano aterosklerozo v ambulanti zdravnika družinske medicine Samir ŠABI, Ksenija TUŠEK-BUNC Nespenost vsakdanji problem v ambulanti zdravnika družinske medicine Radovan HOJS Ocena glomerulne filtracije in prevelenca kronine ledvine bolezni Robert EKART Obravnava bolnikov s kronino ledvine bolezni in zapleti Primož RUS Bolnik s kronino ledvino boleznijo (KLB) v ambulanti zdravnika družinske medicine. 165 Jože BALAŽIC Deontologija na prepihu asa Matjaž ZWITTER, Urh GROŠELJ Pouk medicinske etike Zalika KLEMENC-KETIŠ, Janko KERSNIK Etine dileme in praktini vidiki dela zdravnika družinske medicine Ljubin ŠUKRIEV, Katerina STAVRIC Etika i medicina

8 VIII Recenzija 6. mariborski kongres družinske medicine Ob pogledu v zbornik ob 6. mariborskem kongresu sem se zdrznil, kako hitro je minilo burno, a plodno desetletje na podroju družinske medicine. V asu organiziranja prvega Mariborskega kongresa družinske medicine se je še bila bitka za to, da naj bo tudi za delo v splošni ambulanti obvezna specializacija, ne pa da bi bil za praktikusa dovolj»dober«vsakdo, ne glede na to, ali bi se za to delo ustrezno dodatno usposabljal. Boj za ustanovitev medicinske fakultete v Mariboru pa se je takrat šele prav zael. Ob spodbudi za strokovno sreanje v organizaciji zdravnikov družinske medicine je Združenje zdravnikov družinske medicine predvsem želelo spodbuditi kolege tega dela Slovenije k aktivnejši promociji družinske medicine. Strokovna sreanja namre poleg ponudbe povsem strokovnih vsebin dosegajo številne neformalne cilje. Mednje sodi druženje samih zdravnikov družinske medicine, ki sicer pogosto precej osamljeni delujejo v svojih ambulantah, obremenjeni z vsakdanjo rutino, v kateri so le redki trenutki, ko imajo možnost za pogovore s svojimi kolegi o reševanju konkretnih zdravstvenih problemov bolnikov. V asu strokovnega sreanja se jim vendarle ponudi možnost bolj celostnega uvida v reševanje doloenih problemov in stanj, ki jih sreujejo pri svojih bolnikih. Pogovori med odmori se praviloma vrtijo okoli zapletenih bolnikov iz prakse. Hkrati druženje s predavatelji iz družinske medicine in drugih strok omogoa pridobitev bolj usklajenih pogledov na vodenje bolnikov z doloenimi zdravstvenimi problemi, saj sestava strokovnih sklopov praviloma poskuša prikazati obravnavo zdravstvenega problema z vidika družinske medicine in sekundarne ravni. Vse to utrjuje vlogo, pomen in ugled družinske medicine med ostalimi strokami ter udeležencem vliva samozavest, da se zavedajo svoje enakopravne vloge v delitvi dela pri obravnavi bolnikov. Tudi 6. mariborski kongres sledi tem ciljem. Zbornik pa nam ponuja aktualne zdravstvene probleme, s katerimi se vsakodnevno sreujemo, to so benigna hiperplazija prostate, demenca, pomen sekundarne preventive ateroskleroze in prepreevanje možganske kapi, kronina obstruktivna pljuna bolezen, osteoporoza, bolezni želodca in kronina ledvina odpoved. Kljub temu, da gre za znane in pogoste teme, so le te predstavljene z novih in zanimivih zornih kotov, ki bodo bralca spodbudile k aktivnejšemu prepoznavanju bolnikov in racionalni uporabi zdravil ter drugih metod pri zdravljenju. Sreanje in zbornik se konujeta s sklopom o deontoloških in etinih dilemah zdravništva, izvajanja pouka in dela zdravnika družinske medicine, ki ga zakljui prispevek kolegov iz Makedonije na to temo. Zanimivo poživitev kongresa predstavlja tudi vkljuitev predstavitev preglednih in raziskovalnih prispevkov študentov medicine in nedavno diplomiranih zdravnikov mariborske medicinske fakultete. V lino urejenem zborniku 6. mariborskega kongresa družinske medicine bo vsak udeleženec, pa tudi drugi bralci, zlahka našel periše novih informacij, ki mu bodo spodbuda k še boljšemu delu. Prof. dr. Janko Kersnik Predstojnik katedre za družinsko medicino v Mariboru

9 Recenzija 6. mariborski kongres družinske medicine IX Združenje zdravnikov družinske medicine bo letos že šesti pripravilo sreanje za zdravnike družinske medicine v Mariboru. Sreanje je namenjeno vsem zdravnikom družinske medicine, pa tudi drugim strokovnjakom, in študentom. Z leti je sreanje postalo stalnica, ki se ponavlja vsaki dve leti in predstavlja pomembno popestritev v koledarju izobraževanj v Sloveniji. Že od vsega zaetka mariborski kongres spremlja tudi izdaja zbornikov, ki bodo na voljo udeležencem. To delo je letos prevzela prim. Ksenija Tušek Bunc. Tema letošnjega kongresa je zelo pestra in zajema klinina podroja in teme, ki ne sodijo v kliniko. Na podroju bolezni so se organizatorji odloili, da bodo pozornost letos namenili benigni hiperplaziji prostate, demenci, aterosklerozi, kronini obstruktivni pljuni bolezni, osteoporozi, boleznim prebavil ter kronini ledvini odpovedi. Razen tega so se organizatorji odloili, da prikažejo etine problem, na sporedu sreanja pa bodo tudi proste teme. Izbor tem je torej širok in zanesljivo zanimiv za udeležence sreanja. Zbirko prispevkov so izdelali ugledni zdravniki družinske medicine in drugih strok. Z veseljem opažam, da se pojavljajo nova imena, ki bogatijo seznam avtorjev s podroja družinske medicine. Zbornik seveda ne predstavlja sistematinega pregleda izbranih podroij, ampak je namenjen novostim in zanimivostim. Pripravljen je skrbno in s posluhom za uporabnika. Zbornik bo zagotovo dobrodošel dodatek knjižnici marsikaterega zdravnika in osnova, na kateri bodo izpopolnjevali svoje znanje bodoi rodovi mentorjev, študentov in specializantov. Prof. dr. Igor Švab Predstojnik katedre za družinsko medicino v Ljubljani

10 X Zborniku na pot 6. mariborski kongres družinske medicine Mogono drevo ne zraste naenkrat. (afriški pregovor) Ko je naše razmišljanje obremnjeno s težo turbolentni asov, recesije, brezposelnosti, vsesplošnega zategovanja pasov, loveških stisk, stavk ter nartne, medijsko podprte, pogosto neupraviene gonje proti zdravnikom, ko je malodane priakovati kaznovanje s kamenjanjem po zakonitostih šeriatskega prava, zdravniki vsemu navkljub vztrajamo v svojem poslanstu in delu, ki ga opravljamo požrtvovalno, pošteno in v preprianju, da delamo najboljše. Ne samo, da se vsakodnevno predajamo svojemu plemenitemu poslanstu, z delom pogosto nadaljujemo tudi zunaj našega delokroga oziroma naših ambulant, kar vkljuuje med drugim tudi organiziracijo kongresov, strokovnih sreanj, unih delavnic, ipd. Zvesti tradiciji smo letošnje leto že šesti zapovrstjo organizirali Mariborski kongres družinske medicine, prvi z mednarodno udeležbo. Okrogla, tj.deseta obletnica pa nam daje priložnost, da se s ponosom oziramo na prehojeno pot. Rezultat naših prizadevanj je zbornik predavanj, ki ga držite v rokah, v katerem smo kot do sedaj sledili prvotno zartani usmeritvi Mariborskega kongresa družinske medicine, to je predstavitvi strokovnih vsebin, ki so pomembne za delo zdravnika družinske medicine. Kronina obstruktivna pljuna bolezen, osteoporoza, ateroskleroza in kronina ledvina odpoved so bolezenska stanja, ki smo jim na letošnjem strokovnem sreanju posvetili pozornost na podroju interne medicine; na podroju urologije benigni hipertrofiji prostate; na podroju gastoenterologije pa sodobnim priporoilom za obravnavo bolnika z okužbo s Helicobacter Pylori. Nadalje smo zaradi vseprisotnega staranja prebivalstva in težav pri obravnavi dementnega bolnika na podroju psihiatrije osvetlili problematiko demence; posebnost letošnjega strokovnega sreanja pa je študentski sklop, v okviru katerega smo najboljšim študentom Medicinske fakultete Univerze v Mariboru dali priložnost, da predstavijo svoja dela. Sreanje bomo zaokrožili z vselej aktualnimi temami s podroja etike. Visoka kakovost objavljenih prispevkov sodelujoih strokovnjakov razlinih medicinskih stok, ki nam ponujajo usmerjene poglede na predstavljeno problematiko, zagotavlja pomembno, predvsem pa uporabno uno gradivo študentom obeh slovenskih medicinskih fakultet in specializantom, zdravnikom družinske medicine pa dragocen pripomoek pri njihovem vsakdanjem delu. Zdravniki družinske medicine vemo, da je naša mo v znanju in da je tako, kot je stanje smrti nedololjivo dolgo v primerjavi k kratkostjo našega življenja, naša nevednost še vedno nedololjivo velika v primerjavi z majhnostjo našega vedenja in znanja. Zato se vse življenje uimo, izpopolnjujemo in rastemo tako osebnostno kot strokovno. Zato ker tako želimo in hoemo in ker vemo, da zmoremo, ob tem pa nas bremenom asa navkljub povezuje poslanstvo, ki nam je bilo zaupano in smo se mu v celoti posvetili. Samo takšna usmeritev je zagotovilo rasti iz katere bomo rpali znanje in mo za uspešno delo. Njegovi rezultati pa so kakovost življenja ljudi s katerimi se poklicno sreujemo. Prav oni so najveja nagrada in spoznanje da je treba uspešno pot nadaljevati. Ne glede na zapisano v prvem stavku tega razmišljanja. Ali pa prav zato... Prim. Ksenija Tušek-Bunc

11 Suzana KERT, Ksenija TUŠEK-BUNC 1 KAKO PREPOZNATI BOLNIKA Z BENIGNO HIPERPLAZIJO PROSTATE V AMBULANTI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE? HOW TO RECOGNISE A PATIENT WITH BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY IN FAMILY PHYSICIAN'S OFFICE? asist. mag. Suzana Kert, dr. med. prim. asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med. Katedra za družinsko medicino Medicinska fakulteta Maribor Slomškov trg Maribor in Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor Ulica Talcev Maribor Izvleek Bolezni prostate, kot je benigna hiperplazija prostate sodijo med najpogostejše urološ probleme, s katerimi se v ambulanti sreuje zdravnik družinske medicine. V postopku postavljanja diagno so med obveznimi postopki priporoeni usmerjena anamneza, laboratorijska preiskava sea, doloitev prostatinega specifinega antigena in rektalni pregled prostate. Terapevtski cilj je izboljšanje akutnih simptomov, pri emer izbiramo najprimernejše zdravljenje ob upoštevanju bolnikovih opažanj in potreb. Kljune besede: benigna hiperplazija prostate, zdravnik družinske medicine, priporoeni postopki, obravnava bolnika Abstract Benign prostatic hypertrophy belongs to the most common urological problems, met in family physician's office. The diagnosis of this condition is primarly based on the medical history, urinalysis, measurement of the serum prostate-specific antigen and digital rectal examination. The therapeutic goal is to improve the acute symptoms, while choosing the most appropriate treatment taking into account the observations and patient needs. Key words: benign prostatic hypertrophy, family physician, recomended procedures, patient managment

12 2 6. mariborski kongres družinske medicine Uvod Benigna hiperplazija prostate (BHP) sodi med urološke težave, s katerimi mora biti dobro seznanjen zdravnik družinske medicine, kar je pokazala tudi anketa zdravnikov, ki na dodiplomskem nivoju skrbijo za znanje študentov medicine glede uroloških problemov. Opredelili so se, da so teme, ki jih študentje medicine morajo poznati sledee: kamni v seilih, hematurija, okužbe seil pri odraslih, BHP, urinska inkontinenca, rak prostate, presejanje z uporabo PSA in torzija testisa (1). Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja republike Slovenije je bila v letu 2008 diagnoza Benigna hiperplazija prostate (N40) z evidentiranimi primeri pri moških vseh starostnih skupin, peti najpogostejši vzrok za obisk v zunajbolnišninem zdravstvenem varstvu na primarni ravni za vse starostne skupine, v poglavju bolezni seil in spolovil (N00- N99) primerov je bilo registriranih pri moških starejših od 65 let (2). To je skladno z znanimi podatki, da gre za bolezen starejših moških, saj ima približno 50 % moških, starejših od 60 let mikroskopsko dokazano BHP moških starejših od 90 let pa 90 % (3). Za bolezen je znailno, da je o njenih simptomih poroalo 25 % moških, starejših od 40 let in ve kot 30 % moških, starejših od 65 let (4). Histološko je opredeljena kot hiperplazija stromalnega in epitelijskega tkiva prostate ter povzroa simptome spodnjih seil (ang. lover urinary tract symptoms-luts), benigno poveanje prostate (ang. benign prostatic enlargement-bpe) in»bladder outlet obstruction-boo«(5). Bolniki z BHP zaznavajo pomemben upad kakovosti življenja zaradi nonega prebujanja, obutka tesnobe, sramu, motenj aktivnosti, sprošanja, dnevnih dejavnosti, spolnosti in zadovoljstva s spolnim življenjem (6, 7). Stanje lahko napreduje s slabšanjem simptomov in zapleti kot sta akutna zapora sea in potreba po operativnem zdravljenju (8). Cilj in namen zdravljenja BHP Tradicionalno je bila glavna pozornost pri obravnavi BHP usmerjena v izboljšanje akutnih simptomov. Slednje je še danes najpomembnejši cilj, ob tem pa si prizadevamo, da bi skladno z bolnikovimi opažanji in potrebami izbirali trenutno najprimernejše zdravljenje (9). Pristop k bolniku z BHP Najpogostejši simptomi, ki jih bolnik navaja so: obutek nuje po mokrenju, oslabljen curek sea, nokturija in inkontinenca. Poleg že omenjenih zapletov, ki se lahko pojavljajo so še ponavljajoe okužbe seil (10) in kamni v seilih (11). Neprijetne simptome mokrenja (LUTS Lower Urinary Tract Symptoms) (12), ki jih bolniki zaznavajo, delimo klasino na iritativne - dizurija, urgentno in pogostejše mokrenje, nokturija in obstruktivne - slabši ali prekinjajoi curek sea ter napenjanje med mokrenjem (13). Ta razvrstitev ni vedno uporabna, saj so iritativni simptomi lahko posledica rasti nekega drugega tkiva, obstruktivni pa so lahko posledica mišine hipertrofije (14). Konna diagnoza BHP temelji na simptomih in osnovnih preiskavah. Izkljuiti je treba druge vzroke težav pri uriniranju (predvsem rak prostate). Ugotoviti je treba stanja, ki zahtevajo kirurško obravnavo (15).

13 Veina moških ima izkušnjo, da se jim postavi diagnoza BHP na podlagi simptomov, ne pa v med rutinskim pregledom pri osebnem zdravniku (16). Ciljna populacija, ki jo želimo zajeti so moški starejši od 50 let z moteimi simptomi spodnjih seil, ki so sumljivi za BHP ter moški starejši od 50 let, ki že imajo potrjeno BHP. Suzana KERT, Ksenija TUŠEK-BUNC 3 B. Priporoeni postopki: Uporabimo lahko druge validirane naine ocene stanja, ki naj dajo informacijo o pogostosti in teži LUTS moških z BHP, o tem kako motei so simptomi za bolnika, kako ga ovirajo pri dnevnih dejavnostih, kakšna je zmožnost zadrževanja sea, spolna funkcija in kakšna je ocena kakovosti življenja. Zaetno vrednotenje A. Obvezni postopki: 1 Anamneza 2 Klinini pregled, vkljuno z digitalnim rektalnim pregledom prostate ter z usmerjenim nevrološkim pregledom. 3 Pregled sea: semikvantitativna analiza (dipstick) in mikroskopiranje sedimenta urina zaradi izkljuitve hematurije in okužbe seil. 4 Doloanje prostatinega specifinega antigena (PSA): 1) pri tistih, ki imajo priakovano preživetje še vsaj 10 let in pri katerih bi bila obravnava drugana, e bi vedeli, da imajo karcinom prostate, 2) pri tistih, pri katerih bi izvid PSA vplival na obravnavo simptomov. B. Priporoeni postopki: Citološka preiskava urina: je še posebej smiselna pri moških z iritativnimi simptomi in tistih z dejavniki tveganja (npr. kajenje), pri katerih sumimo na karcinom senega mehurja. C. Postopki, ki niso priporoeni: Doloanje serumskega kreatinina kot rutinski postopek pri moških s sumom na BHP. Diagnostina ocena A. Obvezni postopki: Vprašalnik za tokovno vrednotenje simptomov BHP, npr. Interna tional Prostata Symptom Score -IPSS, sinonim je American Urological Association Symptom Score-AUA. C. Priporoeni diagnostini testi: 1. Meritev pretoka sea uroflow 2. Ocena zaostalega sea (rezidualni urin) s transabdominalno ultrazvono preiskavo 3. Navedena testa nista nujna pred odloitvijo za skrbno opazovanje ali uvedbo farmakološkega zdravljenja, sta nam pa lahko v pomo pri bolnikih s soasnimi obolenji, ki lahko vplivajo na mokrenje (npr. nevrološke bolezni) ali tistih, ki želijo invazivno zdravljenje. Zaetna oskrba in posvet o možnostih zdravljenja 1. Svetovanje o dobrobitih in škodljivostih zdravljenja BHP je koristno pri vseh bolnikih. 2. Skrbno opazovanje je primeren pristop za bolnike z blagimi, zmernimi in hudimi simptomi, ki jih bolniki ne doživljajo kot motee. 3. Dodatne preiskave pri bolnikih, ki so se odloili za invazivno zdravljenje: meritev pretoka sea uroflow, uretrocistoskopija in transabdominalna ali transrektalna UZ preiskava Oskrba bolnikov z blagimi in zmernimi simptomi, ki bolnika ne motijo Obvezno: Bolnike z blagimi simptomi (IPSS ocena <7) in bolnike z zmernimi ali hudimi simptomi (IPSS ocena >8), ki jih ne motijo ali ne vplivajo na njihove vsakodnevne dejavnosti in življenje, je priporoljivo obravnavati z metodo skrbnega opazovanja.

14 4 6. mariborski kongres družinske medicine Oskrba bolnikov z zmernimi in hudimi simptomi, ki bolnika motijo Takrat je tudi obiajno bolj trda in lahko tudi neostro omejena od okolice (21). Priporoljivo: bolnik (IPSS ocena >8) ima ve možnosti zdravljenja in sicer skrbno opazovanje, farmakološko zdravljenje, minimalno invazivno zdravljenje in kirurško zdravljenje (17). Kaj ima zdravnik družinske medicine na razpolago pri prepoznavi bolnika z BHP v Sloveniji? 1 Anamneza Specifinosti jemanja urološke anamneze se ui zdravnik tako na dodiplomskem kot podiplomskem nivoju. e je moški starejši od 50 let in prihaja v ambulanto s simptomi LUTS so bistvena tri anamnestina vprašanja: - Se ponoi ve kot enkrat prebudite, da urinirate? - Ali morate dolgo akati, preden lahko urinirate in ali je vaš curek sea šibak? - Vas skrbi vaš vzorec uriniranja (18)? Pri posvetu si lahko pomagamo z mednarodnim vprašalnikom IPSS za tokovno vrednotenje simptomov BHP, ki je validiran, preveden v slovenšino in splošno dostopen (19). 2 Klinini pregled Pri tem je bistveno opravljanje digitalnega rektalnega pregleda prostate, ki je del celovitega klininega pregleda (20). Pri moških otipamo prostato, ki leži približno sedem cm od notranjega sfinktra. Ocenimo njeno velikost (normalno za manjši kostanj), konzistenco (ne sme biti preve trda), izraženost interlobarne brazde (normalno jo dobro tipamo), omejenost (normalno je dobro omejena od okolice), njeno površino (obiajno je gladka), simetrinost in bolenost. Pozorni moramo biti na morebitno poveanje prostate, zatrdline, gravost in asimetrinost prostate. To so lahko znaki karcinoma. 1. Pregled sea V naših razmerah se izvaja najpogosteje mikroskopska analiza urina, ki je kvalitativna analiza formiranih (neraztopljenih) in s centrifugiranjem koncentriranih sestavin urina. Te so eritrociti, levkociti, cilindri, bakterije, glive, paraziti, epitelne celice, soli v kristalni ali amorfni obliki, sluz (mukopolisaharidia) in mašobe (lipidi). Uporabi se praviloma 12 ml svežega, dobro premešanega urina, ki se ga pet minut centrifugira, z aspiracijo se mu odstrani supernatant, sedimentu se doda kapljica barvila, nato pa se mikroskopira na objektnem stekelcu pri 400x poveavi najmanj v 10 vidnih poljih. Sediment normalnega urina lahko vsebuje do tri eritrocite, do pet levkocitov, malo sluzi, epitela in kristalov senih kamnov (22). 3 Doloanje PSA Cilj doloanja PSA je zgodnje prepoznavanje in zmanjšanje zbolevnosti ter umrljivosti zaradi karcinoma prostate. Zvišana vrednost PSA je znailna za tri najpogostejše bolezni prostate: prostatitis, BHP in karcinom prostate. Pred doloitvijo PSA se moramo seznaniti z bolnikovimi težavami, ker na nivo PSA vplivajo razlini dejavniki kot so antibiotino zdravljenje prostatitisa, poškodba senice ali prostate, jemanje zaviralcev 5-alfa reduktaze, kirurška kastracija in kastracija z zdravili (jemanje LHRH-agonistov, antiandrogenov). Za doloitev stvarne vrednosti PSA moramo upoštevati, da je ob jemanju zaviralcev 5-alfa reduktaze, vrednost PSA za 50 % nižja kot obiajno. Digitorektalni pregled nima vejega vpliva na nivo PSA, za razliko od biopsije prostate, ki povzroa znaten porast PSA, kar traja še tri do šest tednov po biopsiji. Cistoskopija lahko dvigne nivo PSA za kratek as po posegu (23).

15 Za presejanje lahko skladno z obstojeimi predpisi v Sloveniji opravljamo doloitev PSA pri moških nad 50 let enkrat na dve leti (24). Sklepi Zdravnik družinske medicine lahko zelo uinkovito sodeluje veine bistvenih zdravstvenih problemov moške populacije. Bolnike z BHP so tradicionalno obravnavali urologi. Zaradi drugane organiziranosti zdravstvene oskrbe, možnosti predpisovanja farmakoterapije ter potrebe po zgodnjem odkrivanju karcinoma prostate ima danes zdravnik družinske medicine pri odkrivanju in zdravljenju bolezni prostate, bistveno vejo vlogo kot v preteklosti. Pri tem si pomaga predvsem s specifino urološko anamnezo, digitorektalnim pregledom ter laboratorijskimi preiskavami sea in doloanjem PSA. Literatura 1. Kerfoot BP, Turek PJ. What every graduating medical student should know about urology: the stakeholder viewpoint. Urology. 2008; 71 (4): Dosegljivo na URL: d=65&_5_pageindex=0&_5_groupid=185&_5 _newscategory=&_5_action=shownewsfull& pl= #pripeto Dostop < > 3. Granville LJ. Prostate disease. In: Cobbs EL, Duthie EH, Murphy JB, eds. Geriatrics review syllabus: a core curriculum in geriatric medicine. 5th ed. Malden, Mass: Blackwell Publishing; 2002: Chaple CR. BHP disease management. Introduction and concluding remarks. Eur Urol 1999; 36 (suppl. 3): Fitzpatrick JM, Artibani W. Therapeutic strategies for managing BHP progression. Eur Urol Suppl 2006; 5: Calais Da Silva F, Marquis P, Deschaseaux P e tal. Relative importance of sexuality and quality of life in patients with prostatic symptoms. Eur Urol 1997; 31: Emberton M. Mortorana G. BHP: social impact and patient's perspective. Eur Urol Suppl 2006: 5: Suzana KERT, Ksenija TUŠEK-BUNC 5 8. Emberton M, Zinner N, Michel MC e tal. Managing the progression of lower urinary tract symtoms/benign prostatic hyperplasia: therapeutic options for the man at risk. BJU Int 2007; 100: Hong SJ, Rayford W, Valiquette L, Emberton M. The importance of patient perception in the clinical assessment of benign prostatic hypeplasia and its management. BJU Int 2006; 95: Jacobsen SJ, Girman CJ, Lieber MM. Natural history of benign prostatic hyperplasia. Urology. 2001; 58 (6 suppl 1): Meigs JB, Barry MJ. Natural history of benign prostatic hyperplasia. V: Kirby R. Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. Oxford, U.K.: Isis Medical Media; 1996: McConnel JD. The patophysiology of BHP. J Androl 1991; 12: Nickel JC. The overlapping LUTS/BHP and prosatitis. Curr Opin Urol 2006; 16: Barry M, Roehrborn C. Management of benign prostate hyperplasia. Annu Rev Med. 1997; 48: Ilkka Kunnamo. Na dokazih temeljee medicinske smernice. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; 2006: Emberton M, Marberger M, de la Rosette J. Understanding patient and physician perceptions of benign prostatic hyperplasia in Europe: The Prostate Research on Behaviour and Education (PROBE) Survey. Int J Clin Pract. 2008; 62 (1): Dosegljivo na URL: 0&search=benign+prostatic+hypertrophy Dostop < > 18. Dosegljivo na URL: 9&search=benign+prostatic+hypertrophy Dostop < > 19. Dosegljivo na URL: Dostop < > 20. Seidel HM, Ball J, Dains J, e tal. Mosby's Guide to Physical Examination, 6th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2006: Kravos A. Digitorektalni pregled. V: Klemenc- Ketiš Z. Praktikum družinske medicine. Ubenik za študente 6. Letnika Medicinske fakultete Univerze v Mariboru. Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta; Maribor 2009: Kert S. Osnovna analiza urina (sea). V: Iveti V, Kersnik J. Diagnostine preiskave za vsakdanjo uporabo. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2007: Dosegljivo na URL: 50&search=benign+prostatic+hypertrophy+and

16 6 6. mariborski kongres družinske medicine +digital+rectal+examination Dostop < > 24. Splošni dogovor za pogodbeno leto 2010 (preišeno besedilo). Obasnik ZZZS AKTI & NAVODILA št. 2/1.DEL// Ljubljana: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije; 2010: 118.

17 Dejan BRATUŠ 7 KAKO SIMPTOMI BHP VPLIVAJO NA KAKOVOST ŽIVLJENJA INFLUENCE OF BPH SYMPTOMS ON QUALITY OF LIFE Izvleek Mag. Dejan Bratuš, dr. med. Klinika za kirurgijo Oddelek za urologijo UKC Maribor Ljubljanska Maribor Prispevek obravnava benigno poveanje prostate (BHP benigna hiperplazija prostate), simptome tega obolenja in njihov vpliv na kakovost življenja prizadetih bolnikov. Kljune besede: Benigno poveanje prostate, simptomi spodnjih seil, kakovost življenja Abstract This article describes benign enlargement of the prostate (BPH benign prostatic hyperplasia), its symptoms and the influence of this condition on the quality of life of the affected patients. Key words: Benign enlargement of the prostate, lower urinary tract symptoms, quality of life Uvod Prostata je pomožna moška spolna žleza, ki leži tik pod senim mehurjem in obdaja zaetni del senice. Baza žleze se nahaja na višini vratu mehurja, vrh pa na zgornji ovojnici urogenitalne prepone. Anatomsko jo delimo na ve con, obdaja pa jo vezivna ovojnica. V prostatini del senice se izlivata semenski izvodili, ki prav tako potekata skozi prostato. Prostata s svojimi izloki prispeva pomemben del k sestavi semenske tekoine. Ob rojstvu je prostata majhna in tehta le nekaj gramov, takšna ostane do pubertete, ko se pod vplivom moških spolnih hormonov pospeši njena rast in tehta pri starosti 20 let okoli 20g. Do starosti 40 let ostane njena velikost v veini primerov nespremenjena, s starostjo pa pod vplivom moških spolnih hormonov raste in govorimo o benigno poveani prostati (BPP) (1,2). Poveanje prostate je pogosto povezano s simptomi, ki jih oznaujemo kot simptome spodnjih seil (angl. Lower Urinary Tract Symptoms LUTS). Incidenca pojava simptomov z leti naraša in tako ima pri starosti 60 let vsaj nekaj simptomov povezanih z BPP dobra polovica moških, pri starosti 70 let pa že kar okoli 90% (3). BPP sicer z leti trajanja napreduje, vendar samo poveanje prostate ni življenjsko ogrožajoe, pa pa s tem povezani simptomi

18 8 6. mariborski kongres družinske medicine mono vplivajo na kakovost življenja prizadetih moških. Zapleti, ki lahko nastanejo pri nezdravljenem dolgotrajnem poveanju prostate pa lahko privedejo tudi do resnih stanj, kot so ponavljajoi se infekti, nastanek kamnov v senem mehurju, ledvina odpoved in akutna zapora sea (4). BHP in LUTS Benigna hiperplazija prostate (BHP) je histološka diagnoza, ki se klinino uporablja kot sinonim za benigno poveanje prostate, vendar takšna uporaba ni povsem pravilna, saj lahko histološke znake benigne hiperplazije ugotovimo že pri razmeroma majhnih prostatah, ko je težko govoriti o poveanju prostate. BHP je poasi napredujoa bolezen in prej ali slej privede do poveanja prostate, ni pa nujno, da so s tem povezani tudi simptomi spodnjih seil (5,6). BHP oziroma BPP se klinino izražata s simptomi spodnjih seil (LUTS). Ti simptomi niso nujno premo sorazmerni z velikostjo prostate, lahko pa so prisotni tudi ob zelo majhnih prostatah ali pa imajo na sploh vzrok drugje (obolenja senega mehurja). Z ozirom na težave, ki jih bolnik navaja, jih delimo na dve skupini, obstruktivne in dražee (iritativne) simptome (tabela1). Tabela 1. razdelitev simptomov spodnjih seil LUTS (3) Obstruktivni Iritabilni - slaboten in tanek - pogosto nono in curek sea dnevno mokrenje - akanje na zaetek uriniranja - zapovedovalno urgentno mokrenje - prekinjen curek - mokrenje z malo sea - kapljanje med in po mokrenju - nehotno uhajanje sea - nepopolno - zbadajoe boleine praznjenje mehurja v spodnjem delu trebuha - zapora sea LUTS nastanejo zaradi motnje odtekanja sea iz senega mehurja, pri emer govorimo o zapori izhoda iz mehurja (angl. Bladder Outlet Obstruction BOO). BOO ima lahko zraven poveanja prostate tudi druge vzroke, kot so zožitve, tumorji, nevrogeni vzroki in podobno. BHP, BPP, LUTS in BOO se medsebojno prepletajo in so lahko prisotni vsi hkrati, lahko pa nastopajo tudi posamino ali v razlinih povezavah (slika1).

19 Dejan BRATUŠ 9 Slika 1. Diagram razmerij meh BHP, BPP, BOO in LUTS (velikost krogov se ne ujema dejanskim deležem prikazanih sprememb) (7) Simptome spodnjih seil pri bolnikih ugotavljamo z anamnezo, pri tem si pomagamo s vprašalniki. Najbolj uporabljani vprašalnik je Mednarodni vprašalnik o simptomih prostate (angl. International Prostate Symptom Score IPSS). Pri njem s seštevkom tokovanja odgovorov na sedem vprašanj ugotavljamo resnost prisotnih simptomov in tako loimo tri stopnje njihove izraženosti : blage težave pri seštevku 0-7, zmerne 8-19 in hude težave pri tok. Ob tem ima vprašalnik še dodatno vprašanje o vplivu na kakovost življenja (8). Vpliv BHP in LUTS na kakovost življenja Pojavnost BHP in LUTS s starostjo naraša, vendar ni enotnih svetovnih kriterijev za njuno ocenjevanje, upoštevati pa moramo tudi razlike med histološko in klinino pojavnostjo. Na avtopsijskih preparatih je tako pojavnost BHP okoli 8% v starosti od 30 do 40 let, med 80 in 90 let pa celo 90%. Klinina izraženost simptomov je mnogo nižja in po podatkih raziskav ima po 70 letu starosti okoli 50% moških izražene simptome spodnjih seil (12,13). BHP in LUTS pomembno vplivata na kakovost življenja prizadetih moških in sicer je izraženost simptomov premo sorazmerna z zmanjšanjem kakovosti življenja. Ob tem pa povzroajo zmerno do hudo izraženi LUTS tudi zaskrbljenost o možnem napredovanju bolezni, kar pomeni ob narašanju simptomov tudi možnost nastanka akutne zapore sea in potrebe po kirurških posegih (16). Eden najbolj moteih simptomov BHP je pogosto nono uriniranje nokturija. Ta je razlog za moten spanec in ima posledice tako na telesno kot tudi duševno zdravje. Moteno spanje zaradi nokturije ima tako kratkorone kot dolgorone negativne posledice. Med kratkorone posledice prištevamo poveano utrujenost v dnevnem asu, daljši reakcijski as, zmanjšano dnevno energijo, zmanjšano psihomotorino aktivnost in zmanjšano sposobnost koncentracije. Med dolgorone posledice prištevamo depresijo, zveano podvrženost za somatske bolezni, zvišano tveganje za kardiovaskularne bolezni, zveano možnost prometnih nesre in padcev in ne nazadnje zveano smrtnost (17). Zaradi z BHP povezanih LUTS so motene tudi vsakodnevne aktivnosti moških. Garraway je s sodelavci ugotovil, da med prizadetimi moškimi 29,9% omejuje vnos

20 10 6. mariborski kongres družinske medicine tekoine pred potovanji, 34,7% jih omejuje vnos tekoine pred spanjem, 21% jih ne more voziti avta dalj kot dve uri, 27,1% jih ponoi ne dobi dovolj spanja, 32,4% se izogiba obiskovanja krajev brez toaletnih prostorov, 12,8% se izogiba športnih aktivnosti na prostem in 15,1% jih omejuje udeležbo na socialnih dogodkih, kot so obisk kina, gledališa ali cerkve. Vse te vrednosti so bile statistino pomembno višje kot pri moških, ki niso trpeli za simptomi spodnjih seil (18). Zdravljenje BHP Zdravljenje BHP je individualno in odvisno od izraženosti simptomov, prisotnih dejavnikov tveganja, spremljajoih bolezni in seveda želj posameznika. Glede na vse našteto se lahko odloimo za nadzorovano opazovanje, zdravljenje z zdravili, minimalno invazivne posege ali kirurško zdravljenje (25). Bolniki z izraženimi LUTS spadajo tudi v skupino z vejim tveganjem za nastanek erektilne disfunkcije (ED). Težave z erekcijo premo sorazmerno narašajo z narašanjem izraženosti LUTS in takšno razmerje ostane tudi ob upoštevanju dejstva, da simptomi ED narašajo z leti kakor tudi z BHP povezani LUTS. Spolna aktivnost moških je obratno sorazmerna z izraženostjo LUTS in tudi tukaj kljub upoštevanju efekta staranja. Negativen vpliv na kakovost življenja ob pojavu težav z erekcijo pa so dokazale že številne raziskave (19, 20, 21, 22). Zanimivo je, da pojav z BHP povezanih LUTS ne zmanjšuje kakovosti življenja samo prizadetim moškim, ampak tudi njihovim partnerkam. Zaradi težav svojih mož so tudi partnerke navajale zmanjšano kakovost življenja in sicer zaradi psihološkega bremena bolezni, neadekvatnega spolnega življenja, motenj spanja, negativnega vpliva na socialno življenje, nezmožnost partnerjev za opravljanje opravil znotraj in zunaj doma, bojazni pred rakom prostate in strahom pred potrebo po kirurškem posegu (23). Kako pomemben vpliv imajo LUTS v življenju moških je pokazala raziskava, ki je primerjala zmanjšanje kakovosti življenja pri razlinih kroninih obolenjih in pokazala, da je vpliv na kakovost življenja pri moških, ki imajo zmerno izražene LUTS, ta enak kot pri moških, ki imajo astmo ali se zdravijo zaradi epilepsije. Pri moških s hudo izraženimi LUTS je bilo zmanjšanje kakovosti življenja celo veje kot pri drugih dveh primerjanih boleznih (24). Sklep Benigna hiperplazija prostate je poasi napredujoa bolezen, ki predvsem s svojimi simptomi, kadar so izraženi, pomembno vpliva na kakovost življenja prizadetih moških. Ta vpliv se kaže na razlinih nivojih in prizadene tako telesno kot duševno zdravje bolnikov. Obravnava teh bolnikov je vedno individualna in izbira naina zdravljenja mora upoštevati bolnikove želje in priakovanja, zdravljenje pa mora biti usmerjeno v izboljšanje simptomov spodnjih seil in prepreevanje napredovanja bolezni. Literatura 1. Brooks JD. Anatomy of the Lower Urinary Tract and Male Genitalia. In: Walsh PC, ed. Campbell's Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; pp Roehrborn CG, McConnell JD. Etiology, pathophysiology, epidemiology and natural history of BPH. In: Walsh PC, ed. Campbell's Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; pp Roehrborn CG. Benign prostatic hyperplasia: an overview. Rev Urol. 2005; 7 Suppl 9: Wei JT, Calhoun E, Jacobsen SJ. Urologic Diseases in America project: benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2005;173: Anderson JB, Roehrborn CG, Schalken JA, Emberton M. The progression of benign prostatic hyperplasia: examining the evidence and determing the risk. Eur Urol. 2001; 39: Oesterling JE. Benign prostatic hyperplasia: a review of its histogenesis and natural history. Prostate Suppl. 1996; 6: Nordling J: The aging bladder-a significant but underestimated role in the development of lower

21 urinary tract symptoms. Exp Gerontol 2002;37: American Urological Association. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) [cited 2008 Mar)]. Dosegljivo na: URL: guidelines/bph.cfm 9. Carballido Rodriguez J, Badia Llach X, Gimeno Collado, A Regadera Anechina L, Dal-Ré Saavedra R, Guilera Sardá M. Validity of tests for initial diagnosis and its concordance with final diagnosis in patients with suspected benign prostatic hyperplasia. Actas Urol Esp. 2006; 30: Collins MM, Barry MJ, Bin L, Roberts RG, Oesterling JE, Fowler FJ. Diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia. Practice patterns of primary care physicians. J Gen Intern Med. 1997; 12: Issa MM, Fenter TC, Black L, Grogg AL, Kruep EJ. An assessment of the diagnosed prevalence of diseases in men 50 years of age or older. Am J Manag Care. 2006; 12 Suppl 4: Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol. 1984; 132: Chute CG, Panser LA, Girman CJ, JE Oesterling, HA Guess, SJ Jacobsen, et al. The prevalence of prostatism: a population-based survey of urinary symptoms. J Urol. 1993;150: Naslund MJ, Issa MM, Grogg AL, Eaddy MT, Black L. Clinical and economic outcomes in patients treated for enlarged prostate. Am J Manag Care. 2006;12 Suppl 4: McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe HL, et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 1998; 338: Girman CJ, Epstein RS, Jacobsen SJ, Guess HA, Panser LA, Oesterling JE, et al. Natural history of prostatism: impact of urinary symptoms on quality of life in 2115 randomly selected community men. Urol. 1994; 44(6): Abrams P. Nocturia: The effect on sleep and related health consequences. Eur Urol Supp. 2005; 3: Garraway WM, Russell EB, Lee RJ, Collins GN, McKelvie GB, Hehir M, et al. Impact of previously unrecognized benign prostatic hyperplasia on the daily activities of middleaged and elderly men. Br J Gen Pract 1993; 43: Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994; 151: Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E, et al. Lower urinary tract Dejan BRATUŠ 11 symptoms and male sexual dysfunction: The multinational survey of the aging male (MSAM- 7). Eur Urol. 2003; 44: Althof SE. Quality of life and erectile dysfunction. Urology 2002; 59: Fugl-Meyer AR, Lodnert G, Bränholm IB, Fugl- Meyer KS. On life satisfaction in male erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1997; 9 Suppl 3: Mitropoulos D, Anastasiou I, Giannopoulou C, Nikolopoulos P, Alamanis C, Zervas A, et al. Symptomatic Benign Prostate Hyperplasia: Impact on Partners' Quality of Life. Eur Urol. 2002; 41: Sung Joon H, Rayford W, Valiquette L, Emberton Mark. The importance of patient perception in the clinical assessment of benign prostatic hyperplasia and its management. BJU Int. 2004; 95: 15-9.

22 12 6. mariborski kongres družinske medicine

23 Gregor HLEBI 13 NOV KORAK V ZDRAVLJENJU BHP Izvleek NEW STEP IN THE TREATMENT OF BPH Gregor Hlebi, dr. med. Klinika za kirurgijo Oddelek za urologijo UKC Maribor Ljubljanska ulica Maribor Prispevek obravnava sodobni pristop k obravnavi in zdravljenju benignega poveanja prostate. Kljune besede: Benigna poveana prostata, obravnava, seil zdavljenje Abstract The article discusses a modern approach to the management of benign prostatic enlargement. Key words:benign prostatic enlargement, diagnostic, management Uvod BHP (benigna hiperplazija prostate) je kronina, poasi napredujoa bolezen, ki je pogosto povezana s staranjem moškega (1). Prizadene ve kot 50% moških starejših od 50 let in skoraj 90% moških v starosti 80 let (2). BHP se klinino najvekrat izrazi s simptomi spodnjih seil (angl. Lower Urinary Tract Symptoms LUTS), kot so slabši ali prekinjajoi se curek sea, napenjanje med mokrenjem, dizurija, urgentno in pogostejše mokrenje in nokturija. Pogostost LUTS je prav tako povezana s staranjem moškega. Po 50. letu starosti ima zmerne simptome že ve kot 30% moških (3). Z ozirom na staranje prebivalstva ima tako vse ve moških tudi BHP in s tem povezane LUTS. BHP moškega praviloma življenjsko ne ogroža, zaradi simptomov, ki jih povzroa, pa pomembno vpliva na kakovost njegovega življenja (4). Neprepoznana ali nezdravljena BHP lahko z leti tudi napreduje in konno vodi v resne zaplete, kot so ponavljajoa okužba seil, ledvina odpoved, nastanek kamnov v mehurju, akutna zapora sea in z njo povezana potreba po operativnem zdravljenju (5). BHP, napredovanje in dejavniki tveganja BHP je kronina bolezen, ki z leti vztrajno napreduje. Napredovanje bolezni predstavlja poslabšanje simptomov, zmanjšanje pretoka sea, poveanje volumna prostate in pojav dolgoronih zapletov, kot so akutna zapora sea (ARU) in potreba po kirurškem zdravljenju (6). V Olmsted County raziskavi ugotavljajo, da je v asu raziskave, ki je trajala 92 mesecev, prišlo do znatnega poslabšanja simptomov. Pri 31% moških se je namre seštevek tok, ocenjenih z vprašalnikom IPSS (ang. International Prostate Symptom Score),

24 14 6. mariborski kongres družinske medicine poslabšal za ve kot 3 toke (7). Prav slabšanje simptomov, ocenjenih z IPSS vprašalnikom, je najpogostejši znak napredovanja bolezni (8). Flanigan s sodelavci v svoji raziskavi ugotavlja, da je 36% moških, ki so jih sprva nadzorovano opazovali, v 5 letih opazovanja že potrebovalo aktivno zdravljenje (9). ARU in potreba po kirurškem zdravljenju sta redko prvi znak napredovanja BHP. Tveganje za pojav ARU pri moških z zmernimi do hudimi LUTS pa naraša s starostjo bolnika. Pri teh bolnikih je pogostost ARU v 5. dekadi življenja 3/1000 bolnik-let, v 8.dekadi pa naraste na 35/1000 bolnik-let (10). Po nekaterih podatkih je tako tveganje za nastanek ARU pri povprenem 60 letnem moškem, v njegovih sledeih 20 letih njegovega življenja, ocenjeno na 23% (10). Kot eden glavnih napovednih dejavnikov za napredovanje bolezni se je izkazal povean volumen prostate. Podatki namre kažejo, da imajo moški z volumnom prostate >30mL približno 3,5 krat veje tveganje za pojav hujših LUTS in približno 3 krat veje tveganje za nastanek ARU v primerjavi z moškimi, pri katerih prostata ni poveana (11). Tudi višja vrednost PSA (prostatini specifini antigen) je povezana s tveganjem za napredovanje BHP. Raziskave so potrdile, da je rast prostate pri moških s PSA >1,5ng/ml hitrejša in da obstaja pri njih veje tveganje za napredovanje BHP (12,13). Zdravljenje BHP Zdravljenje BHP se je v zadnjem desetletju precej spremenilo. Kirurško zdravljenje je v veliki meri nadomestila uporaba novih zdravil (15). Veina bolnikov z blagimi in srednje izraženimi LUTS se tako danes lahko zdravi z zdravili in to v ambulanti družinskega zdravnika (16). Namen zdravljenja bolnikov z BHP je zmanjšati simptome spodnjih seil, izboljšati kakovost življenja in prepreiti dolgorone zaplete. Zdravljenje BHP je kompleksen pojem in obsega enega izmed sledeih nainov: - nadzorovano opazovanje, - zdravljenje z zdravili, - uporaba minimalno invazivnih metod - kirurško zdravljenje (17,18). Izbira zdravljenja je individualna, kar pomeni, da zdravnik skupaj z bolnikom izbere zanj najbolj primerno obliko zdravljenja. Vodilo pri izbiri ustreznega zdravljenja so sodobne smernice za odkrivanje in zdravljenje BHP, ter želje in priakovanja bolnika (18). Pred uvedbo zdravljenja pa je potrebno odgovoriti tudi na vprašanje, ali bolnik zdravljenje sploh potrebuje in katera oblika zdravljenja je zanj najprimernejša. ARU in potreba po kirurškem zdravljenju pa sta tudi glavna skrb bolnikov z BHP/LUTS. 57% vprašanih moških z BHP je namre izrazilo zaskrbljenost za nastanek ARU, kar 66% moških pa je skrbelo, da bodo neko potrebovali operacijo (14). Ocena tveganja za napredovanje BHP je zelo pomembna pri izbiri optimalnega zdravljenja. Dejavniki tveganja za napredovanje so: - starost > 50 let, - PSA > 1,5ng/ml, - volumen prostate > 30 ml, - srednje izraženi simptomi spodnjih seil (11). Zdravljenje BHP z zdravili Zdravljenje BHP z zdravili temelji na poznavanju in razumevanju patofiziologije odtone motnje iz mehurja (angl. BOO - Bladder Outlet Obstruction). Le ta ima svojo statino in dinamino komponento. Statino komponento BOO predstavlja adenomsko tkivo, ki volumsko povea prostato in pritiska na senico. Na rast adenomskega tkiva vplivajo spolni hormoni, predvsem dihidrotestosteron (DHT), ki nastane s pretvorbo iz testosterona (T) s pomojo encima 5-alfa reduktaze (5 AR). Zaviralci 5 alfa reduktaze (5ARI) (finasterid,

25 dutasterid) prepreujejo preobrazbo T v DHT, kar vodi v zmanjšanje volumna prostate in tako v zmanjšanje statine komponente BOO (19,20). Dinamina komponenta odtone motnje iz mehurja je povezana z zveano napetostjo gladkih mišic v kapsuli prostate in vratu mehurja in jo vzdržuje stimulacija alfa adrenerginih receptorjev preko simpatinega živnega sistema (5). Zaviralci alfa adrenerginih receptorjev (terazosin, doksazosin, tamsulozin, alfuzosin) zmanjšujejo napetost gladkih mišic v prostatini kapsuli in v vratu senega mehurja, kar privede do znižanja dinamine komponente BOO (21). Moški z BHP/LUTS pa imajo poleg BOO pogosto tudi zveano aktivnost mehurja oz. mišice detruzorja ( angl. OAB - Overactive blader) (22). Pri zdravljenju bolnika z BHP/LUTS tako danes uporabljamo ve vrst zdravil in tudi njihove kombinacije. Po smernicah evropskega urološkega združenja (angl. EAU-European Urological Association) se za zdravljenje BHP/LUTS uporabljajo zaviralci alfa adrenerginih receptorjev in zaviralci 5- alfa reduktaze (5ARI) kot samostojna zdravila ali v kombinaciji in antiholinergiki (18). Zaviralci alfa adrenerginih receptorjev Zaviralci alfa adrenerginih receptorjev sprostijo gladko mišije ter tako zmanjšajo napetost v vratu mehurja in stromi prostate (23). Ta zdravila delujejo hitro, njihov uinek pa se odraža predvsem v izboljšanju simptomov med 30 do 40% (24) ter izboljšanju pretoka urina za 16 do 25 % (23). Poznamo ve vrst zdravil: doksazosin, terazosin, tamsulozin. Zdravila so po svoji uinkovitosti primerljiva, razlikujejo pa se po pogostosti stranskih uinkov (25). Najpogostejši stranski uinki zaviralcev alfa so glavobol, vrtoglavica, posturalna Gregor HLEBI 15 hipotenzija, oslabelost, omotinost, zamašen nos in retrogradna ejakulacija. Tovrstna zdravila lahko uporabimo pri moških z zmernimi in hudimi simptomi, uinkovita so tudi ob izraženih simptomih pogostega uriniranja. Ker zaviralci alfa adrenerginih receptorjev ne vplivajo na rast prostate, so predvsem obstruktivni simptomi po 2 letih od uvedbe aktivnega zdravljenja približno enaki. Prav tako ta zdravila ne prepreujejo napredovanja bolezni (18). Inhibitorji 5-alfa reduktaze (5-ARI) Po številnih zakljuenih raziskavah v zvezi z uporabo inhibitorjev 5-alfa reduktaze za zdravljenje BHP je danes njihova uinkovitost nedvomno potrjena (26,27). Zaviralci 5-alfa reduktaze zavirajo encim 5 alfa reduktazo in tako znižujejo pretvorbo T v DHT. DHT je najmonejši stimulator rasti prostate in tako vpliva na statino komponento BOO. Serumski nivo DHT se ob uporabi zaradi 5ARI zniža za 70-95%, koncentracija DHT v prostati pa za 80-90% (28). Zdravila 5ARI vzpodbujajo tudi apoptozo prostatinih epitelnih celic (29), kar vodi v zmanjšanje prostate. Uporaba 5ARI tako zmanjša velikost prostate za % in izboljša simptome bolezni za približno 15% (30). Številne raziskave so pokazale, da uporaba inhibitorjev 5-alfa reduktaze statistino pomembno zmanjša pojav akutne zapore urina (57 %) in potrebo po kirurških posegih na prostati (48 %). Uinkovitost je bila potrjena pri vseh bolnikih, bila pa je nekoliko veja pri tistih, katerih velikost prostate je bila nad 40 ml (25-27). Na izbiro imamo dve vrsti 5-ARI, finasterid in dutasterid. Obe zdravili zavirata encim 5- alfa reduktazo tipa 2, medtem ko le dutasterid deluje tudi na tip1, ter tako še moneje zniža nivo DHT (28).

26 16 6. mariborski kongres družinske medicine Uporabljamo jih za zdravljenje moteih simptomov BHP pri bolnikih s poveano prostato. Primerni so za bolnike s prisotnimi dejavniki tveganja za napredovanje bolezni, velikostjo prostate nad 30 ml in vrednostjo PSA nad 1,5ng/ml (18). Uporaba 5-ARI uspešno zdravi tudi z BHP povezano hematurijo. Raziskave kažejo, da se pojav hematurije bistveno zmanjša pri bolnikih, ki ob BHP niso imeli pomembne ovire odtekanja urina ali pridruženega raka prostate (31, 32). Zdravila bolniki veinoma dobro prenašajo. Stranski uinki 5-ARI so najpogosteje povezani z ED, vendar je potrebno omeniti, da se ED pogosto pojavlja tudi soasno z BHP in vse pogosteje s staranjem moškega (33). V raziskavi PLESS so opazili zmanjšanje spolnega poželenja pri 6,4 %, težave z erekcijo pri 8,1 % in zmanjšano koliino izliva semenske tekoine pri 3,7 % preiskovancev (34). Veina teh neželenih uinkov se je pojavila v prvem letu zdravljenja s finasteridom, njihova pojavnost pa z nadaljevanjem zdravljenja ni ve narašala (35). Druge težave, kot so kožni izpušaj, poveanje prsi in obutljivost prsi se pojavijo pri manj kot 1 % bolnikov na leto zdravljenja (33). Zdravila 5-ARI pomembno vplivajo tudi na nivo serumskega PSA. Raziskave kažejo, da se nivo PSA v serumu zniža za % že po 6 mesecih zdravljenja (36,37). Za odkrivanje raka prostate pri bolnikih, ki jemljejo 5-ARI, je potrebno vrednost PSA v serumu zato podvojiti. Kombinirano zdravljenje Uinek zaviralcev alfa se kaže predvsem s hitrim olajšanjem bolnikovih simptomov, na drugi strani pa uporaba 5-ARI dolgorono preprei tudi napredovanje bolezni. Ob ustrezni indikaciji je zato kombinirano zdravljenje najustreznejše in dolgorono tudi najuinkovitejše (18). Sprva raziskave o kombiniranem zdravljenju niso pokazale posebne prednosti. Najverjetnejši razlog je bil relativno majhna velikost prostate pri vkljuenih bolnikih (38,39). Prvi dokaz za uinkovitost kombiniranega zdravljenja je raziskava MTOPS, dvojno slepa multicentrina raziskava, v kateri so primerjali posamino zdravljenje z doksazosinom, finasteridom in njuno kombinacijo. Izkazalo se je, da je kombinirana terapija bolj uinkovita od vsake posamezne tako v izboljšanju simptomov, poveanju maksimalnega pretoka urina, kot tudi pri prepreevanju nastanka akutne zapore sea in potrebe po kirurškem posegu na prostati (30). Prednost kombiniranega zdravljenja je pokazala tudi najnovejša raziskava CombAT. V raziskavi so preuevali vpliv zdravljenja BHP s tamsulozinom in dutasteridom kot posameznim zdravilom in s kombinacijo. V raziskavo je bilo vkljuenih 4253 moških z BHP. Po 2 letih spremljanja so opazovali spremembo v seštevku tok po IPSS, vpliv zdravljenja na kakovost življenja, spremembo volumna prostate in pretok sea. Po 4 letih so temu dodali še pogostost ARU, potrebo po operaciji prostate, as do klininega napredovanja BHP, spremembo v tokah IPSS, as do morebitne ARU ali potrebe po operaciji prostate, pogostost makrohematurije in hemospermije (27). Raziskava CombAT je dokazala, da kombinacija zdravil tamsulozin in dutasterid zmanjša relativno tveganje za ARU za 66 % oz. 18 % z ozirom na monoterapijo s tamsulozinom oz. dutasteridom. Podobno se je izkazalo tudi glede potrebe po kirurškem zdravljenju. Tudi tveganje za napredovanje bolezni se je pri bolnikih, ki so prejemali kombinirano zdravljenje, pomembno zmanjšalo (Slika1).

27 Gregor HLEBI 17 Slika 1. Tveganje za nastanek ARU/potrebe po operaciji (27). Pri oceni simptomov se je izkazalo, da je kombinacija izraziteje zmanjšala seštevek IPSS in to že po 3 mesecih zdravljenja glede na dutasterid in 9 mesecih glede na tamsulozin (Slika2). To je bila prva raziskava, ki je dokazala, da je bila kombinacija pomembno uinkovitejša kot posamezno zdravilo že prej kot v enem letu opazovanja. Ta razlika ostaja statistino pomembna tudi po 4 letih zdravljenja (27). CombAT raziskava je tako potrdila dolgotrajni pozitivni uinek kombiniranega zdravljenja na izboljšanje simptomov. S tem se je potrdila tudi domneva predhodno opravljenih manjših raziskav (40, 41). Pri bolnikih z zmernimi do hudimi simptomi so se le ti poslabšali, v kolikor je prišlo do ukinitve zaviralca alfa iz kombiniranega zdravljenja. Slika 2. Sprememba IPSS glede na izbiro zdravljenja (27). Kombinirano zdravljenje se je izkazalo kot dolgorono najuinkovitejše. V primerjavi s katerokoli monoterapijo uinkoviteje izboljša LUTS, pretok sea in znatneje prepreuje napredovanje bolezni. Po drugi strani pa ima kombinirano zdravljenje ve stranskih uinkov kot posamezna monoterapija. Zato je po priporoilu EAU

28 18 6. mariborski kongres družinske medicine ta oblika zdravljenja primerna za moške, ki imajo zmerne do hude simptome LUTS in hkrati tudi dejavnike tveganja za napredovanje bolezni (poveano prostato>30ml, višji PSA>1,5ng/mL, starost>50let). Ta oblika zdravljenja ni primerna v obliki kratkotrajnega zdravljenja (18). Pomembna je tudi pravoasna odloitev za kombinirano zdravljenje. Naslund s sodelavci je v svoji raziskavi opazoval kako vpliva odlok zdravljenja s 5-ARI na napredovanje bolezni. V retrospektivno analizo je vkljuil 6896 bolnikov. Ugotovil je, da odloženo zdravljenje s 5-ARI pri bolnikih z BHP povea verjetnost za napredovanje bolezni (21 %), tveganje za nastanek akutne zapore urina (18,6 %) in potrebo po kirurškem zdravljenju (26,7 %) (42). Kako izbrati ustrezno zdravljenje? Na osnovi zbranih dokazov o uinkovitosti zaviralcev alfa in 5-ARI pri zdravljenju bolnikov z BHP/LUTS je bil izdelan algoritem zdravljenja (Slika 3) (43). Algoritem predlaga, da pri odloitvi o nainu zdravljenja upoštevamo izraženost simptomov, velikost prostate in vrednost serumskega PSA. Glede na algoritem lahko vse moške razdelimo v 2 skupini: 1. Moški s seštevkom tok IPSS 7 ali manj (moški z blagimi simptomi), ki imajo: a) majhno prostato in nizek PSA: priporoeno je spremljanje, oziroma nadzorovano opazovanje, obiajno v enoletnih presledkih, b) prostato velikosti 30 ml ali ve in/ali PSA 1,5 ng/ml ali ve: priporoeno je zdravljenje z 5-ARI. Antiholinergiki Ob izraženih simptomih PASM, lahko dodamo tudi parasimpatikolitik. Bojazen, da bo uvedba parasimpatikolitika pri bolniku z BHP povzroila retenco sea, ni upraviena. Z razsikavami so dokazali, da se v teh primerih retenca pojavi silno redko in približno enako pogosto kot pri placebu (22). Zdravljenje z antiholinergiki lahko uvedemo pri moških z zmernimi do hudimi simptomi LUTS, kjer je v ospredju motnja shranjevanja sea (iritabilni dražei simptomi). Pri tem je potrebna previdnost pri bolnikih z zveanim intraokularnim tlakom in tistih, ki imajo pomembno BOO (18). 2. Moški s seštevkom tok IPSS 7 ali ve (moški z zmernimi in hudimi simptomi), ki imajo: a) majhne težave (toke so glede na posamezna vprašanja razpršene), prostato velikosti 30 ml ali ve in/ali PSA 1,5 ng/ml ali ve: priporoeno je zdravljenje z 5-ARI, b) zmerne do hude težave, majhno prostato, nizek PSA: priporoeno je zdravljenje z zaviralci alfa, c) zmerne do hude težave, prostato velikosti 30 ml ali ve in/ali PSA 1,5 ng/ml ali ve: priporoeno je kombinirano zdravljenje z 5-ARI in zaviralci alfa (48). Pred uvedbo aktivnega zdravljenja BHP seveda upoštevamo še druge dejavnike, ki lahko vplivajo na odloitev in tudi bolnikove želje.

29 Gregor HLEBI 19 Slika 3. Algoritem zdravljenja bolnikov z BHP/LUTS (43). Sklep Benigna hiperplazija prostate je poasna bolezen, ki pa s starostjo vztrajno napreduje. Napredovanje bolezni pomembno vpliva na kakovost življenja obolelega moškega. Bolezen je potrebno paravoasno prepoznati, saj lahko z zgodnjim in ustreznim pristopom k zdravljenju izboljšamo kakovost življenja moškega, hkrati pa prepreimo njeno napredovanje in se izognemo resnim zapletom. Pri izbiri ustreznega zdravljenja je potrebno upoštevati sodobne smernice in skupaj z bolnikom nato izbrati zanj ustrezen in sprejemljiv nain zdravljenja. Zadnje raziskave na podroju zdravljenja BHP kažejo, da je za bolnike z zmernimi do hudimi težavami in tveganjem za napredovanje bolezni kombinirano zdravljenje z zaviralci alfa in 5-ARI najprimernejše in dolgorono tudi najuinkovitejše. Prihod novega zdravila, ki združuje ob uikovini v eni sami kapsuli pomeni ponovno korak naprej v zdravljenju BHP. Fiksna kombinacija je za bolnika prijaznejša, saj mu zmanjša število tablet, ki jih jemlje, hkrati pa se tako zvea tudi komplijanca, potrebna za uspešno zdravljenje. Literatura 1. Issa MM, Fenter TC, Black L, et al. An assessment of the diagnosed preva- lence of diseases in men 50 years of age or older. Am J Manag Care 2006;12(4 Suppl):S Naslund MJ, Issa MM, Grogg AL, et al. Clinical and economic outcomes in patients treated for enlarged prostate. Am J Manag Care 2006;12 (4 Suppl):S Roehrborn CG, Nuckolls JG, Wei JT, et al. The benign prostatic hyperplasia registry and patient survey: study design, methods and patient baseline characteristics. BJU Int 2007;100: Trueman P, Hood SC, Nayak US, Mrazek MF. Prevalence of lower urinary tract symptoms and self- reported diagnosed benign prostatic hyperplasia, and their effect on quality of life in a community-based sur- vey of men in the UK. BJU Int. 1999;83: Roehrborn CG. Benign prostatic hyperplasia: an overview. Rev Urol. 2005; 7 Suppl. 9: Emberton M, Andriole GL, de la Rosette J et al. Benign prostatic hyperplasia: a progressive disease of aging men. Urology. 2003; 61: Jacobson SJ, Girman CJ, Jacobsen DJ, Liebert MM. Long-term (92-month) natural history of changes in lower urinary tract symptom severity. BJU Int 2000; 86: McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM et al. The long-term effect of doxazosin,

30 20 6. mariborski kongres družinske medicine finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349: Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH, Anderson RJ, Abdellatif M, Bruskewitz RC. 5-year outcome of surgical resection and watchful waiting for men with moderately symptomatic benign prostatic hyperplasia: a Department of Veterans Affairs cooperative study. J Urol 1998; 160: Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997; 158: Anderson JB, Roehrborn CG, Schalken JA et al. The progression of benign prostatic hyperplasia: examining the evidence and deter- mining the risk. Eur Urol 2001; 39: Roehrborn CG et al. (1999) Serum prostatespecific antigen concentration is a powerful predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia. Urology 5: Roehrborn CG et al. (2000) Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia. PROSCAR long-term efficacy and safety study.j Urol 163: Kawakami J, Nickel JC. Acute urinary retention and surgery for benign prostatic hyperplasia: the patient s perspective. Can J Urol 1999; 6: Sarma AV, Jacobson DJ, McGree ME et al. A population based study of incidence and treatment of benign prostatic hyperplasia among residents of Olmsted County, Minnesota: 1987 to J Urol 2005; 173: Burnett AL, Wein AJ. Benign prostatic hyperplasia in primary care: what you need to know. J Urol 2006; 175: S Kaplan SA. Update on the American Urological Association guidelines for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Rev Urol. 2006;8 (Suppl 4): S Oelke M., Bachmann A., Descazeaud A., Emberton M., Gravas S., MichelM.C., N Dow J., Nordling J., De la Rosette J.J.; members of the European Association of Urology (EAU) Guidelines Office. Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS In: EAU Guidelines, edition presented at the 25th EAU Annual Congress, Barcelona2010. ISBN Carson C 3rd, Rittmaster R. The role of dihydrotestosterone in benign prostatic hyperplasia. Urology 2003; 61: Clark RV, Hermann DJ, Cunningham GR, Wilson TH, Morrill BB, Hobbs S. Marked suppression of dihydrotestosterone in men with benign prostatic hyperplasia by dutasteride, a dual 5alpha-reductase inhibitor. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: Lepor H. Rule of alpha-adrenergic blockers in the treatment of BPH. Prostate Supp 1990; 3: Chapple C. Antimuscarinics in men with lower urinary tract symptoms suggestive of bladder outlet obstruction due to benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol 2010;20: Schwinn DA. The role of alpha1-adrenergic receptor subtypes in lower urinary tract symptoms. BJU Int. 2001; 88 Suppl. 2: Djavan B, Chapple C, Milani S et al. State of the art on the efficacy and tolerability of alpha1- adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology. 2004; 64: Schulman CC, Cortvriend J, Jonas U et al. Tamsulosin: 3-year long-term efficacy and safety in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction: analysis of a European, multinational, multicenter, open-label study. European tamsulosin study group. Eur Urol. 1999; 36: Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, et al. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the prospective European doxazosin and combination therapy (PREDICT) trial. Urology. 2003; 61: Roehrborn C, Siami P, Barkin J et al. The effects of Combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4- year results from the CombAT study. Eur Urol. 2010; 57: Clark RV, Hermann DJ, Cunningham GR et al. Marked suppression of dihydrotestosterone in men with benign prostatic hyperplasia by dutasteride, a dual 5alpha-reductase inhibitor. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: Rittmaster RS, Norman RW, Thomas LN, Rowden G. Evidence for atrophy and apoptosis in the prostates of men given finasteride. J Clin Endocrinol Metab 1996 Feb;81(2): McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003; 349: Kearney MC, Bingham JB, Bergland R, et al. Clinical predictors in the use of finasteride for control of gross hematuria due to benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2002; 167(6):

31 32. Foley SJ, Soloman LZ, Wedderburn AW, et al. A prospective study of the natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the effect of finasteride. J Urol. 2000;163(2): Schulman C, Pommerville P, Höfner K et al. Long-term therapy with the dual 5alphareductase inhibitor dutasteride is well tolerated in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006; 97: Bruskewitz R, Girman CJ, Fowler J, et al. Effect of finasteride on bother and other healthrelated quality of life aspects associated with benign prostatic hyperplasia. PLESS Study group. Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Urology. 1999; 54(4): Kaplan SA, Holtgrewe HL, Bruskewitz R, et al. Comparison of the efficacy and safety of finasteride in older versus younger men with benign prostatic hyperplasia. Urology. 2001; 57(6): Andriole GL, Guess HA, Epstein JI et al. Treatment with finasteride preserves usefulness of prostate-specific antigen in the detection of prostate cancer: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Urology. 1998; 52: Andriole GL, Marberger M, Roehrborn CG. Clinical usefulness of serum prostate-specific antigen for the detection of prostate cancer is preserved in men receiving the dual 5alphareductase inhibitor dutasteride. J Urol. 2006; 175: Lepor H, Williford WO, Barry MJ et al. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans Affairs cooperative studies benign prostatic hyperplasia study group. N Engl J Med. 1996; 335: Debruyne FM, Jardin A, Colloi D et al. Sustained-release alfuzosin, finasteride and the combination of both in the treatment of benign prostatic hyperplasia. European ALFIN study group. Eur Urol. 1998; 34: Baldwin KC, Ginsberg PC, Roehrborn CG et al. Discontinuation of alpha-blockade after initial treatment with finasteride and doxazosin in men with lower urinary tract symptoms and clinical evidence of benign prostatic hyperplasia. Urology 2001; 58: Barkin J, Guimaraes M, Jacobi G et al. Alphablocker therapy can be withdrawn in the majority of men following initial combination therapy with the dual 5a-reductase inhibitor dutasteride. Eur Urol. 2003; 44: Naslund M, Eaddy MT, Houge SL, et al. Impact of delaying 5-alpha reductase inhibitor therapy in men on alpha-blocker therapy to treat BPH: assessment of acute urinary retention and prostate-related surgery. Curr Med Res Opin. 2009; 25(11): Gregor HLEBI Marberger M. Drug insight: 5alpha-reductase inhibitors for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Nat Clin Pract Urol. 2006; 3:

32 22 6. mariborski kongres družinske medicine

33 Barbara KOVA-KOVAI 23 DELO S STAROSTNIKOM Izvleek PRACTICAL TREATMENT OF ELDERLY Barbara Kova-Kovai, dr. med. Zdravstveni dom Dr. A. Drolca Maribor Ulica talcev Maribor Pri starostniku se pogosto sreamo s kognitivnim upadom, ki pa je lahko posledica nekih neprepoznanih klininih stanj. Zato je nujno potrebno z natanno anamnezo in klininim pregledom ugotoviti potencialno ireverzibilna klinina stanja. Okoli 5% odraslih, starih 65 let in ve, boleha za hujšim, kroninim ireverzibilnim upadom kognitivnih funkcij.to skupino je potrebno pravoasno diagnosticirati in ustrezno zdraviti. Bolniki z demenco potrebujejo zdravnika družinske medicine, ki ima pozitiven odnos do kronine obravnave takega bolnika in ki zagotavlja kljuno podporo tako bolniku kot njegovi družini in negovalcem. Kljune besede: demenca, starostnik, zdravnik družinske medicine, kognitivni upad Abstract Cognitive impairment is common in the elderly and often represents an underlying and undetected clinical condition. Therefore the thorough history and careful examination is required to search for treatable condition. About 5% of adults, 65 years of age and older, suffer severe, chronic, irreversibile cognitive impairment. This group of patients has to be identified and treated properly as soon as possible. All patients with dementia need a dedicated family physician who has a positive attitude about the chronic care of patients with dementia and who can provide crucial support to family and care givers. Key words: dementia, elderly, family physician, cognitive impairment Uvod Staranje prebivalstva je vsesplošen družbeni pojav in problem. Delež starih ljudi se iz leta v leto poveuje in zato opažamo tudi v ambulantah družinskega zdravnika porast števila starih ljudi, ki imajo specifine težave in bolezni tako na psihinem kot somatskem podroju (1). V prispevku se bom omejila na obravnavo bolnikov, pri katerih se pojavljajo psihine motnje. Vse pogosteje se sreujemo s starostniki, ki imajo demenco v razlinih stadijih bolezni, in postavljeni smo pred nalogo, kako jih ustrezno obravnavati in celostno oskrbeti v vsakem obdobju bolezni, kajti vemo, da so njihove potrebe v razlinih obdobjih bolezni razline. Zdravnik družinske medicine je obiajno tisti, h kateremu se bolnik ali njegovi svojci najprej zateejo po pomo, ko se sooijo s prvimi znaki demence, ki bolniku povzroajo težave pri vsakodnevnem funkcioniranju.

34 24 6. mariborski kongres družinske medicine Bolnik s kognitivnim upadom pri družinskem zdravniku Kognitivni upad je pogosto srean simptom pri starostniku, ki pa je lahko primaren ali pa prezentira neka druga, še neprepoznana klinina stanja. Vsaki pa kognitivni upad skupaj z drugimi zdravstvenimi in socialnimi problemi predstavlja velik stres za bolnika in družino. Že ob prvem pregledu bolnika si moramo ustvariti jasno sliko o tem, v katero kategorijo glede na potek kognitivnega upada lahko bolnika uvrstimo in sicer: 1. akutna zmedenost pri predhodno popolnoma zdravem bolniku (delirij) 2. akutna zmedenost pri bolniku z že znanim kognitivnim upadom, a je nenadoma prišlo do hujšega poslabšanja (demenca, delirij, sprememba somatskega stanja) 3. prolongirana zmedenost pri kronino zmedenem bolniku, ki je tekom enega meseca praktino nespremenjena (verjetna demenca) (2). Pristopi k takim bolnikom se tako v smislu diagnostike kot obravnave razlikujejo. Pristop h kronino zmedenemu bolniku Zdravnik družinske medicine si mora ob sreanju s kronino zmedenim bolnikom zastaviti osnovno vprašanje. Ali gre za reverzibilno ali ireverzibilno stanje zmedenosti? Torej, potrebno je poskušati najti morebitni organski vzrok v nekih drugih somatskih klininih stanjih, ki bi lahko vplivala na zmedenost bolnika. Obstaja cela vrsta potencialno reverzibilnih stanj, ki se lahko izražajo kot kronino zmanjšanje kognitivnih funkcij, zato je za natanno diagnozo nujno potrebno napraviti celotno diagnostiko. Pomembne podatke nam da natanna anamneza bolnika, ki mora vkljuevati tudi heteroanamnezo njegovih svojcev, znancev ali sosedov. Po možnosti je potrebno opraviti tudi hišni obisk na bolnikovem domu, kajti bolnikovo funkcioniranje v domaem okolju nam lahko poda dragocene podatke o njegovi kogniciji (3). Ob jemanju anamneze moramo biti zlasti pozorni, da pridobimo informacije o dolžini trajanja simptomov in o progresivnosti oziroma poteku bolezni. Iz anamneze moramo izlušiti podatek ali gre pri bolniku za dramatien klinini potek ali za enakomerne, poasne, subtilne spremembe v mentalnem zdravju (1). Nenaden zaetek bolezni obiajno ne govori za demenco. eprav lahko v klininem poteku demence zaznamo boljša in slabša obdobja bolezni, gre vendar v splošnem za poasen, napredujo upad kognitivnih funkcij. Pri nadaljni obravnavi si v ambulanti zdravnika družinske medicine lahko pomagamo s hitrimi testi kot so: kratek preizkus spoznavnih sposobnosti (KPSS), test risanja ure (TRU) in lestvica štirih dnevnih aktivnosti, ki se opira na uporabo telefona, uporabo prevoznih sredstev, na zanesljivost pri jemanju zdravil, na ravnanje z denarjem (4). Ti testi nam sicer sami po sebi ne potrdijo diagnoze, nam pa objektivizirajo anamnestine podatke in nas usmerijo v poglobljeno diagnostiko za potrditev diagnoze. Naslednji korak je somatski klinini pregled bolnika tako internistini kot nevrološki v smislu izkljuevanja organske bolezni kot vzroka upadu kognitivnih funkcij. V poteku diagnostike moramo nujno opraviti nekaj laboratorijskih preiskav, ki vkljuujejo: KKS, urin, retente, elektrolite, jeterne teste, KS, TSH, po možnosti pa še B12 in folno kislino. Zelo smiselne so tudi slikovne preiskave kot sta CT in MR glave. Naša diagnostika je usmerjena v iskanje najpogostejših možnih reverzibilnih vzrokov za nastop spremenjenega psihinega stanja kot so: anemija, dehidracija, motnje elektrolitskega ravnotežja, hipoksija, akutni infekt oziroma septino stanje,ki lahko pri starostniku poteka z zelo netipino klinino sliko, motnje v delovanju šitnice, intrakranialna patologija v smislu neoplazem

35 ali posledic eventuelnih poškodb, ki so bile spregledane zaradi pozabljivosti bolnika, možnosti stranskih uinkov zdravil (neuroleptikov, anksiolitikov..), možne intoksikacije (CO,organofosfati, alkohol, težke kovine). Kadar pri napredujoem upadu kognitivnih funkcij ne najdemo organskega vzroka za pojav bolezni, upravieno posumimo, da gre verjetno za ireverzibilne procese v zgradbi in funkciji možganov, ki vodijo v progresivno demenco. Takega bolnika je potrebno usmeriti v nadaljno obravnavo še k psihiatru ali nevrologu za dokonno opredelitev diagnoze in uvedbe zgodnje terapije. Obravnava bolnika z zaetno demenco Tipini zaetni znak za klinini sindrom demence je zagotovo motnja spomina in to zlasti kratkoronega spomina. Druge spremembe, ki jih še opažamo pri teh bolnikih pa so: zmanjšano razumevanje, zmanjšana presoja oziroma uvidevnost, motnje v orientaciji (asovni in prostorski), motnje v prepoznavi oseb, nihanje v razpoloženju, neiniciativnost, motnje v raunanju...(4). V tem obdobju se njegove osebnostne znailnosti kažejo v potencirani obliki. V tem obdobju potrebuje bolnik veliko spodbude in vodenja ter zelo tolerantno okolje. Potrebno je, da ohranja in obnavlja uteene miselne poti, kar s pridom doseže z reševanjem križank, zbiranjem fotografij in glasnim opisovanjem dogodkov na njih, z reševanjem posebnih nalog za vadbo spomina oziroma trening kognitivnih funkcij (npr. delovni zvezki SUPRAMEMO 1-6). Njegova družina mu lahko pri tem najve pomaga. Obstajajo pa še oblike pomoi, ki so organizirane v okviru Centra za socialno delo (skupine za samopomo, medgeneracijski tabori, organizirano družabništvo..) Barbara KOVA-KOVAI 25 Obravnava bolnika s srednje razvito obliko demence Ob napredovanju bolezni pa se pojavljajo novi, bolj motei in ogrožujoi simptomi bolezni. Motnje spomina so vse globlje in pogostejša so obdobja zmedenosti, as pozornosti se skrajšuje, izrazita je asovna dezorientacija, bolniki neprestano ponavljajo ista vprašanja, postanejo sumniavi, pojavi se nemir in s tem povezano stalno gibanje, moteno je spanje in bolniki imajo težave pri opravljanju dnevnih aktivnosti. V tem obdobju bolniki potrebujejo 24-urni nadzor, ki predstavlja za družino enormno obremenitev. Pogosto družina ne more razumeti bolnikovega stanja, ker je preve prizadeta, na meji izgorelosti. To je obdobje, ko je družina prisiljena iskati pomo od zunaj in potrebuje tako pomo pri obvladovanju starostnika, kot pomo pri prenašanju psihinega bremena in tukaj mora svojo vlogo odigrati zdravnik družinske medicine s pogostimi, tudi daljšimi pogovori in nasveti. Organizirati je potrebno pomo drugih strokovnih in lainih služb. Obravnava bolnika s hudo obliko demence V najbolj napredovali obliki bolezni pa so bolniki v celoti nesposobni samostojnega življenja, ne prepoznavajo sebe in svojih bližnjih, verbalna komunikacija je mono okrnjena ali pa sploh ni ve mogoa in bolnik živi v svojem svetu. Bolniki postanejo inkontinentni za blato in vodo, pogosto ne znajo ve požirati hrane, nenazadnje tudi telesno propadejo in postanejo popolnoma nepokretni. To je obdobje, ko svojci pogosto ne zmorejo ve in skrb za dementnega starostnika prepustijo strokovnim ustanovam. Vodenje dementnega bolnika Po postavitvi diagnoze je vodenje dementnega bolnika tako v domeni psihiatra oziroma nevrologa kot zdravnika družinske medicine. Zavedati se moramo, da bolnik z

36 26 6. mariborski kongres družinske medicine demenco potrebuje redno spremljanje njegovega stanja. Ob tem je potrebno pozorno spremljati tako psihino kot tudi somatsko zdravstveno stanje in ob poslabšanjih ustrezno ukrepati in modificirati terapijo. Vemo namre, da lahko spremembe v somatskem zdravju (akutne okužbe, poškodbe, srno popušanje, ledvina odpoved, porušeno elektrolitsko ravnotežje, dehidracija, anemija...) bistveno poslabšajo klinino sliko demence (2). Pogosto vidimo, da je pri bolniku, ki se je nenadoma zelo umiril ali pa je postal mono nemiren (torej smo opazili bistveno spremembo v psihinem stanju), v ozadju akutna okužba z netipino klinino sliko. Posebno pozornost je potrebno posvetiti zdravilom, ki jih ti bolniki prejemajo, kajti tudi nekatera pravilno predpisana in pravilno odmerjena zdravila lahko pri dementnem bolniku sprožijo poslabšanje. Med tovrstna zdravila zagotovo sodijo pomirjevala in tudi antihipertenzivi, e z njimi preve znižamo krvni tlak in povzroimo hipoperfuzijo možganov. Pri dementnem bolniku pa moramo pomisliti tudi na stanje njegovih util, zlasti za sluh in vid (2). Znano je, da lahko motnja v sluhu ali vidu osiromaši informacije, ki jih bolnik dobiva iz okolja, kar lahko vodi v poslabšanje obstojee zmedenosti ali celo v blodnjavost. Zato morajo biti ob obisku zdravnika družinske medicine pri dementnem bolniku pregledi sluha in vida rutinskega znaaja (5). Depresija je pogosta spremljevalka demence zlasti v zaetnem obdobju bolezni in zahteva zdravljenje. Pogosto opažamo, da antidepresivi izboljšajo bolnikovo razpoloženje in posledino tudi kognicijo (2). V kasnejšem obdobju bolezni pa so bolniki bolj apatini in ravnodušni kot pa depresivni in takrat je zelo pomembno,da jih poskušamo vzpodbujati k aktivnostim za ohranjanje preostalih sposobnosti. Pri tem pa lahko naletimo tudi na nasprotni uinek in bolniki postanejo vznemirjeni ali celo agitirani in prav zato je pomemben individualni pristop k bolniku. Begavost bolnika je zelo resen simptom, ki ga je potrebno skrbno obravnavati in poskušati vzrono opredeliti. Pomisliti je potrebno na boleino ali neko nelagodje, ki lahko bolnika vznemirja (2). Zelo pomembo je vedeti, da je sprememba okolja za dementnega, zmedenega bolnika vzrok za obutek, da se je izgubil in da ne najde domov (4). Take situacije so pogosto videne ob hospitalizaciji ali premestitvi bolnika v dom starostnikov. Pri tem lahko s pogovorom v smislu pomirjanja in pojasnjevanja situacije ugodno vplivamo na bolnikovo razpoloženje in se izognemo nepotrebnim pomirjevalom. Kadar zanemo pri bolniku nenadoma opažati brezciljno begavost, je zelo smiselno izdelati nart njegovih aktivnosti preko dneva, ker lahko s tem bolnikovo aktivnost koristno preusmerimo, ga umirimo in tudi nekoliko utrudimo ter s tem zmanjšamo njegovo beganje preko dneva oziroma noi. Uporaba fizinih ovir za umiritev bolnika je na mestu le v izjemnih, skrajnih primerih in to samo za kratek as ob nadzoru druge osebe. Pri tem pa je potrebno uporabiti im bolj humanih nainov za oviro gibanja kot je npr. stol s fiksirno mizico, na kateri lahko bolnika zamotimo z neko njemu primerno aktivnostjo. Pri dementnih bolnikih je pogosto moteno tudi spanje in ko smo izrpali vse druge možne ukrepe, je obasno potrebno posegati tudi po zdravilih, kajti bolniki so zaradi nespenosti in preutrujenosti pogosto bolj izpostavljeni poškodbi ali infektu. Antipsiohotike uporabljamo zgolj, kadar je v ospredju psihotina ali paranoidna simptomatika, sicer pa posegamo raje po anksiolitikih s kratko razpolovno dobo (lorazepam). Vendar pa moramo to terapijo spremljati, kajti ne redko z njo dosežemo ravno nasprotni uinek. Inkontinenca je pogost problem v napredovalem stadiju bolezni in je posledica motene možganske inhibicije prekomernih kontrakcij detruzorja. Vendar pa moramo ob pojavu inkontinence za vodo ali za blato,

37 preden postavimo dokonno diagnozo, vedno najprej izkljuiti morebitne reverzibilne organske vzroke kot so lahko akutna okužba seil, benigna hipertrofija prostate, akutni kolitis, impakcija blata, zloraba odvajal, neustrezna prehrana, itd. V zaetnih fazah inkontinence je smiselno bolnika voditi na straniše ob doloenih urah, ko predvidevamo, da bi bolnik imel potrebo po odvajanju (4). S tem mu lahko za nekaj asa odložimo uporabo predlog, vendar to zahteva veliko angažiranost negovalnega osebja. Zdravnik mora opozoriti negovalce, da bolniku nikakor ne smejo zmanjševati vnosa tekoin in tako zmanjševati diureze. V napredovalem stadiju bolezni je potrebno bolnika okrbeti z ustreznimi pipomoki za kronino inkontinenco in v tem primeru so zelo primerne mobilne hlake, ker bolniku omogoajo, da obasno, ko to zmore, sam opravi potrebo in ga pri tem ne ovira predloga. Bolniki namre pogosto v neki situaciji, ko želijo na potrebo in so pri tem ovirani, postanejo vznemirjeni, trgajo plenice, se mažejo z blatom in posledino vznemirjajo sebe in okolico. Zaradi narave bolezni je potrebno bolniku prilagajati tudi njegovo okolje, kajti z zelo enostavnimi spremembami lahko prepreimo nepotrebne poškodbe in hkrati tudi omejimo bolnikove frustracije in zmedenost (2). Bolnik potrebuje doloeno mero svobode in ne smemo ga omejevati na premajhen prostor, kjer se bo poutil utesnjenega. Zagotoviti mu moramo ustaljen ritem aktivnosti preko dneva, tako da lahko sledi doloenim dogodkom. To pomeni, da so dnevni obroki hrane, razne aktivnost in tudi veerni poitek ob tono doloeni uri in da tega venomer ne spreminjamo. Zaželjeno je, da prostore opremimo z urami, ki bolnika opozarjajo na as, in nalepkami oziroma znaki, ki mu olajšajo orientacijo v stanovanju. Pohištvo naj bo oblazinjeno in prostori naj ne bodo prenatrpani z nepotrebnim pohištvom, ker to bolniku zelo ovira gibanje. Posebno pozornost je potrebno nameniti tudi preprogam, ki so pogosto vzrok Barbara KOVA-KOVAI 27 za nepotrebne padce in posledine zlome skeleta. Padci pa se pri dementnem bolniku pojavljajo tudi zaradi drugih vzrokov somatske narave, zato moramo pri bolniku, ki nenadoma postane zelo nestabilen pri hoji, pomisliti tudi na možnost vpliva nekaterih zdravil, na motnjo srnega ritma, na ortostatsko hipotenzijo, na dehidracijo... Vloga zdravnika družinske medicine v timskem delu Ker je demenca poasi napredujoa dolgotrajna bolezen, so poleg bolnika prizadeti tudi svojci, ki pogosto potrebujejo še ve pozornosti in pomoi kot bolnik sam. Naloga družinskega zdravnika je, da jim že v zaetni fazi bolezni skuša predstaviti potek bolezni, jim svetuje glede možnosti organiziranja pomoi pri oskrbi njihovega svojca, jih opozarja na posebnosti pri oskrbi dementnega bolnika, ki jih ne kaže spregledati in jih poasi pripravlja na situacijo, ko bodo morali sprejeti odloitev in bolnika prepustiti v oskrbo negovalnim ozirama varovanim oddelkom v domovih starostnikov. To so trenutki, ki za svojce predstavljajo veliko izgubo in hkrati jim vlivajo obutek krivde, da so zatajili sami, ker ne zmorejo poskrbeti za svojca. Prenekateri konflikt z negovalnih osebjem je pogojen ravno z dejstvom, da se svojci nikoli ne sprijaznijo z boleznijo in vse slabšim stanjem bolnika. Zato si je potrebno vzeti as in se pogosto pogovarjati s svojci, jim pojasnjevati stanje in jih vkljuevati v aktivnosti ter jim vlivati obutek, da jih razumemo in ne obsojamo, ker niso ve sami zmogli tega bremena. K delu z bolnikom pa je potrebno pritegniti tudi druge sodelavce kot so delovni terapevti, fizioterapevti, socialni delavci in nenazadnje tudi laiki, ki so s svojo pripravljenostjo za prostovoljno delo pripravljeni pomagati pri oskrbi dementnega starostnika. Koordinacija tega timskega dela pa je bistvenega pomena

38 28 6. mariborski kongres družinske medicine in tukaj mora svojo vlogo odigrati ravno zdravnik družinske medicine. Sklep Kognitivni upad pri starostniku je pogosto opažano klinino stanje, ki vsaki zahteva temeljito obravnavo. Potrebno je izkljuiti sicer reverzibilne vzroke za poslabšanje psihinega stanja in hkrati z zgodnjo postavitvijo diagnoze prieti im bolj zgodnje zdravljenje, ki doprinaša k ugodnejšemu poteku bolezni. Kakovostna obravnava dementnega starostnika temelji na dobrem poznavanju poteka bolezni in izkljuno na timskem pristopu k bolniku ob aktivnem vkljuevanju družine zlasti v zaetnem obdobju bolezni. Literatura 1. Šelb-šemerl J, Rok-Simon M, Kelšin N,Ivas N. Staranje prebivalstva v Sloveniji:Demografske spremembe in nekaj posledic za zdravstveno varstvo. Zdrav Vestn 2004;73: Robert B.Taylor, editor: Family Medicine Principles and Practice, Gregg Warshaw: Alzheimer's Disease and Related Dementias, Fourth Edition, Springer Verlag, Kersnik j. Ocenjevanje družine. In: švab I.,Rotar- Pavli D ed. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva 2002: Marinko P et al. Psihogeriatrija, zbornik prispevkov, Zavpod za farmacijo in preiskušanje zdravil, Ljubljana, junij M.Petek-Šter, J.Kersnik: Obravnava starostnika v družinski medicini, Zdravniški vestnik, Slovensko zdravniško društvo, Ljubljana 2004;73:

39 Mojca MURŠEC 29 MED DEPRESIJO IN DEMENCO V STAROSTI BEETWEN DEPRESSION AND DEMENTIA IN OLD AGE Izvleek Asist. Mojca Muršec, dr. med. Oddelek za psihiatrijo UKC MB Ob železnici Maribor Razline oblike depresivne motnje in bolezni s sindromom demence so zelo številne. Pojavljajo se lahko v vseh starostnih obdobjih. Prevalenca depresivne motnje je v starosti le nekoliko višja kot pri mlajših ljudeh, bolezni s sindromom pa z narašanjem starosti eksponentno narašajo. Razlikovanje obeh klinino izjemno težavna naloga saj se simptomatika obeh pogosto tesno medsebojno prepleta. Diagnostiko pa lahko otežujejo še številna telesna obolenja znailna za starejše starostno obdobje. V prispevku bomo ponovno osvetliti obe skupini bolezni, prikazali njune skupne znailnosti in se hkrati s tem dotaknili medsebojnih razlik. Prepoznavanje slednjih je namre s stališa zdravljenja izredno pomembno dejstvo, saj omogoa bolnikom in njihovim bližnjim ustreznejše in kvalitetnejše življenje. Kljune besede: depresija v starosti, demenca, depresija s kognitivnim upadom. Abstract Different depression disorders and diseases with predminantly dementia syndrom are common conditions. They can appear at any time in life time. Prevalence of depression in late life is only little higer than in young ages, but diseases with predominantly dementia exponently increases with ages. Distinguish beetwen them are difficult task because the symptomatology frequenty occour together. Diagnostic procedures are even more difficult because of many other disease that elderly have. In this article we would analyse this two disorders, and described similarity and differences beetwen them. This is from the treatment point of view clinicaly the most important fact, because it enables more suitabillity and quality life for patient and their relatives. Key words: depression in old age, dementia, depression with cognitive imairement Uvod V zadnjih petdesetih letih vse ve strokovnjakov razlinih medicinskih strok, predvsem pa psihiatrov in nevrologov poskuša ugotoviti razlike in povezavo med depresijo in demenco v starosti. Postavljajo si številna vprašanja, med njimi ali je depresija tudi rizini dejavnik za demenco in kakšne so nevrobiološke znailnosti obeh obolenj. eprav sta obe motnji v starosti pogosti e vedno ni dovolj študij, ki bi raziskale njuni medsebojno povezanost. Tako ostaja s tega podroja še vedno veliko neznank.

40 30 6. mariborski kongres družinske medicine Diagnostika obeh je težavna in zaradi pomanjkanja bioloških oznaevalcev še vedno odvisna predvsem od dobrega klininega znanja in opazovanja. Težave so zlasti velike, ko so v depresiji še posebno izraženi kognitivni znaki in obratno, ko se pri demenci razen depresivnosti ne pojavlja druga psihološka ali vedenjska simptomatika. Depresija v starosti Depresija je dejansko izrazito pogost heterogeni klinini sindrom. Zaradi razlinih stopenj in oblik je v starosti mnogokrat spregledana in zato tudi nezdravljena. Po oceni je prevalenca depresije v splošni populaciji na 65 let 1 9%, po nekaterih epidemioloških študijah celo mnogo višja. Naraša glede na to, kako in kje starostnik živi. V bolnišnicah ali pa v domovih za starejše je po oceni tako mnogo višja, celo 10 45%. (1,2) koncentracije, pri sekundarni depresiji, ki se lahko pojavlja npr.pr. demenci pa so v ospredju kognitivne težave z nezanimanjem, utrujenostjo in nespenostjo. Prav nespenost, samomorilna razmišljanja in samomorilna ogroženost so pri telesno bolnih starejših bolnikih s primarno depresijo vedno resen problem, ki zahteva takojšnjo skrbno celostno obravnavo, ne zgolj medikamentoznega zdravljenja (5,6). Ker so diagnostine preiskave še nejasne oz. jih še ni je postavitev diagnoze še vedno domena klinike s pomojo in po kriterijih klasifikacijskih sistemov (DSM-IV in MKB- 10), nevropsiholoških orodij (npr. Hamiltonova lestvica depresivnosti- HAM- D, Montgomery-Asberggerjeva lestvica depresivnosti - MADRS, Lestvica depresije in demence- CSDD, ) in samoocenitveni vprašalniki (npr. Beckova lestvica depresivnosti - BDI, Samoocentiveni test depresivnosti SDS, Geriatrina lestvica depresije GDS, in še številni drugi. (7) Za razliko od mlajših je v starosti depresija pogosto pogojena s številnimi komorbidnimi stanji in stresnimi dejavniki, znailnih za to obdobje. Starejši vse bolj izgubljajo socialno mrežo, so osamljeni, ekonomsko prikrajšani in velikokrat bolni, kar lahko postopoma pripelje celo do življenjske odvisnosti. Prav izguba samostojnosti je za mnoge najhujši dodatni stresni dejavnik za razvoj depresije. (3) Vse te izgube so lahko celo razlog za samomorilni poizkus ali izvršen samomor. To je resen problem ne le v svetu nasploh ampak tudi v naši državi, ki zaseda neslavno prvo mesto po dokonanih samomorih med starejšimi nad 65 let.(4) Najpogostejši simptomi depresivne motnje pri starejših so: brezvoljnost, nezanimanje, motnje apetita motnje spanje, upoasnjenost, utrudljivost, obutek krivde, motnje pozornosti in koncentracije ter razmišljanja o smrti. Pojavnost in intenzivnost simptomov se razlikuje glede na primarno ali sekundarno depresijo. Tako je v primarni depresiji pri starejših v ospredju utrudljivost, težave s spanjem, nezanimanje in motnje na podroju Demenca Demenca je zgolj sindrom s številnimi simptomi in s skupnimi znailnostmi, predvsem upadom na kognitivnem podroju (spomin, pozornost, koncentracij, sposobnost loginega in abstraktnega mišljenja, miselni fleksibilnost, govornih sposobnosti, ). Primanjkljaj postopoma vodi v nezmožnost delovanja, v socialno osamitev in v dolgoronem poteku v odvisnost od drugih. Sindrom se lahko pojavlja v vseh starostnih obdobjih in pri številnih psihiatrinih in somatskih boleznih, še najpogosteje pri Alzheimerjevi bolezni (AB), ki predstavlja nekako sinonim za opis demence kot bolezni. Prevalenca s starostjo eksponentno naraša. Po oceni je bolnikov z demenco v starosti pod 60 let manj kot 1%, v starosti 65 let 3%, pri starostnikih nad 85 let pa ima demenco že ve kot tretjina starostnikov. (8) To so zaskrbljujoe številke, še posebno, ker je v svetu zdravljenih manj kot polovica teh bolnikov, v Sloveniji pa še bistveno manj, po oceni le 20%.

41 Eden izmed razlogov za to je morda tudi v tem, da je motnjo vsaj v zaetnih obdobjih bolezni težko prepoznati. Praviloma se kognitivna simptomatika namre tesno prepleta z enim ali ve psihološkim simptomom, še najpogosteje z depresijo. Po oceni je prevalenca vseh sekundarnih oblik depresije pri zgodnji AB skoraj 30%, še višja pa pri drugih oblikah demence, pri vaskularni demenci npr. preko 50 % (9,10). Poseben problem pri demenci je popolna ustvena praznina, apatija. Ta pri bolnikih z demenco, še posebno v napredovalih stanji pogosto presega 70%. Za razliko od sekundarne depresije pri kateri gre za serotonergini primanjkljaj ali neravnovesje med noradrenalinskim in dopaminskim sistemom je apatija nevropsihiatrina manifestacija patomorfoloških sprememb v frontalnem predelu možganov in primarno povezana z holinerginim primanjkljajem,. To je tudi razlog, da se apatija ne odziva na serotonergino antidepresivno terapijo ampak se lahko celo poglablja. (10). Depresija ali demenca? Pri starejših bolnikih so simptomi primarne depresije, ki se prvi pojavi v starosti in demence pogosti. Po nekaterih avtorjih presegajo 50%. Velikokrat so tesno prepleteni, zato je ob pomanjkanju ustreznih diagnostinih metod še vedno veliko nejasnosti. Tako je še vedno neodgovorjeno vprašanje ali se v starosti obe motnji pojavljata loeno ali soodvisno. Kljub nejasnostim in nasprotnim mnenjem pa so zadnjih letih vodilni raziskovalci s podroja geriatrine psihiatrije enotnega mnenja, da je primarna depresija dejansko napovedni in rizini dejavnik za demenco in obrnjeno. Manj je jasno, e je sekundarna depresija pri demenci samostojna motnja ali zgolj del klinine slike demence. To velja še predvsem za kronine oblike depresije, celo za distimijo. (11,12). Dejansko sta si depresija in demenca nevropatološko podobni. Pri obeh motnjah gre za nevrotransmiterski primanjkljaj praktino vseh Mojca MURŠEC 31 nevrotransmiterjev. Nevroradiološko pa se pri obeh motnjah pojavijo punktiformna razredenja bele možganovine (levkoaraioza) vaskularne geneze. Enako je pri obeh motnjah mogoe zaslediti manjši volumen hipokampusa, pri depresiji najverjetneje zaradi hipercorticizma zaradi kroninega stresa (povišan nivo kortikosteroidov v krvi preko povratne zanke dolgorono vodi preko aptoptoze v propad nevronov in nespecifino poškodbo hipokampusa) in pri demenci zaradi primarne nevrodegeneracije. Ker so procesi podobni je še vedno klinino delo tisto, ki olajša razlikovanje obeh motenj v starosti. V klinini praksi po mnenju številnih avtorjev velja, da govorimo o sekundarni depresiji v demenci, kadar se depresivna simptomatika, pojavi 5 let pred ali 5 let po kognitivnem upadu znailnem za demenco. (13). Težava v diagnostiki nastane, ko se pri bolnikih v prvi vrst pojavi zgolj depresija z kognitivnim upadom (DCI), t.i. psevdodemenca. DCI nekateri avtorji prištevajo med demence drugi pa med depresivne motnje v starosti. Dejansko gre za motnjo brez bistvenega upada na funkcionalnem podroju zato jo je izredno težko diagnostino opredeliti in se odloiti za ustrezno zdravljenje. Tako obstaja dilema ali so bolniki dementni ali depresivni, ali celo oboje. Diagnostino opredelitev dodatno zapletajo še številni psihosocialni rizini dejavnik, predvsem izgube na ve podrojih. Res, da se depresivna simptomatika po uvedbi antidepresivne terapije po nekaj tednih izboljša in na raun tega tudi kognitivni upad, vendar je izboljšanje zgolj prehodno, vasih navidezno in dolgorono kljub izboljšanju splošnega funkcioniranja in boljšem razpoloženju v stopnjevanje demence. Rezultati posameznih klininih študij poskušajo razmejevati obe motnji in tako podpirajo hipotezo da obstaja nevropsihiatrina simptomatska razlika med demenco in depresijo v starosti tudi klinino. Nevropsihiatrini deficiti v zgodnji demenci imajo lahko tako predvsem znailnosti kortikalne oškodovanosti, depresija pa znailnostmi subkortikalnih motenj. (14) V razlikovanju motenj, primarne od sekundarne

42 32 6. mariborski kongres družinske medicine depresije v demenci in blage demence smo zgolj na zaetku. Na današnji stopnji razvoja je razlikovanje še vedno zgolj klinino in velikokrat subjektivno, temelje na znanju in izkušnjah. V pomo so nevropsihološki diagnostini testi. Specifine slikovne preiskave, doloanje biomarkerjev npr. proteina tau in -amiloida v likvorju, in še mnogo drugega zaenkrat ne morejo potrditi dokonne diagnoze, bo pa to z razvojem novih tehnologij vsekakor mogoe v prihodnosti. (15) Kako do diagnoze na primarni ravni? Ker sta si motnji v starosti podobni in ker še nimamo klinino uporabnih metod, ki bi delo olajšali ravnamo klinino. Potrebna je dobra veplastna anamneza (avto, hetero, socialna), ki da v vpogled ne le na razvoj težav ampak osvetli tudi bolnikovo funkcioniranje in vsekakor dobro poznavanje simptomatiko obeh motenj, depresije in demence. 10 NAJPOGOSTEJŠIH ZNAKOV PRIMARNA DEPRESIJA DEPRESIJA PRI AB ZGODNJA AB PRI STAREJŠIH Žalost, obup Motnje pozornosti in Pozabljivost koncentracije Utrudljivost ali razdražljivost Nezanimanje Motnje pozornosti in koncentracije Nezanimanje Pozabljivost Neorientiranost Telesne pritožbe (boleine) Žalost Težave z mišljenjem (loginost, abstrakcija) Nespenost (pogosto zbujanje Motnje spanja Težave pri govoru 3.ura zjutraj) Spremembe apetita (hujšanje) Utrudljivost Težave pri raunanju Motnje koncentracije, Spremembe apetita Težave pri opravljanju pozornosti nalog Spominske motnje Telesne pritožbe Osebnostne spremembe Razmišljanja o smrti Razmišljanja o smrti Nekritinost Obutki krivde Obutki krivde Obutki krivde Ker je skoraj 10% demenc reverzibilnih je na primarni ravni nujna osnovna in razširjena laboratorijska diagnostika vkljuno s doloitvijo šitninih hormonov, B12 in folne kisline. Vsi bolniki bi morali opraviti EKG in e je le mogoe že na primarni ravni tudi CT možganov ali še ustreznejše MRI možganov. Slikovne metode so nujne, še predvsem na zaetnih stopnjah bolezni. Pokažejo nevrodegenerativne spremembe in so lahko v pomo pri spremljanju napredovanja bolezni. Ob tem podpirajo klinino sliko in dajejo možnost razlikovanja obiajnega staranja možganov in pospešene hipokampalne in temporalne nevrodegeneracije s širokimi možganskimi ventrikli pri demenci.(16,17) Z namenom lažje odloitve pri diagnozi sta v pomo še kratka in enostavna presejalna testa KPSS (Kratki Preizkus Spoznavnih Sposobnosti) in TRU (Test Risanja Ure),ki bi ju na primarni ravni morali opraviti vsi bolniki kognitivnim upadom. Zdravljenje Zdravimo obe motnji. V Sloveniji je enako kot drugod v razvitem svetu na voljo dovolj zdravil, je pa med njimi potrebno skrbno izbirati in najti ustrezni antidepresiv ali antidementiv, ki odgovarja posamezniku. Pri zdravljenju ne obstaja univerzalna shema, je pa za depresijo v starosti najustreznejše zaetno zdravljenje z antidepresivi iz skupine inhibitorjev ponovnega privzema serotonina

43 (SSRI). Šele e se izkaže, da izbrani antidepresiv iz omenjene skupine, kljub ustrezni dolžini zdravljenja in maksimalnem terapevtskem odmerku ne uinkuje, je smiselna zamenjava v antidepresiv iz kakšne druge skupine. Kombinacije antidepresivov pri starejših obiajno niso ustrezne, zaradi interakcij s številnimi drugimi uinkovinami, ki jih starostniki jemljejo. Razlog zaetne uvedbe antidepresivov iz drugih skupin z dvojnim ali celo trojnim mehanizmom delovanja je v drugem koncepti zdravljenja po sindromskuh sklopih (anksioznost, boleina, nespenost, ). Koncept je sicer v klinini praksi ustrezen in ima številne zagovornikov svetovni literaturi, zahteva pa veliko znanja s tega podroja, predvsem zaradi resnejših, predvsem kardiovaskularnih neželenih uinkov, ki se lahko pojavijo. Tudi ko po ustreznem antidepresivnem zdravljenju starostnik doseže ugodno remisijo pa je takšnega bolnika vedno potrebno spremljati še naprej. Diferencialno diagnostino je potrebno vedno razmišljati tudi o morebitni demenci in zastaviti zdravljenje z antidementivi, kadar klinino kognitivni upad, kljub izboljšanem razpoloženju napreduje. Tako ne zamudimo dragocenih mesecev, ko je zdravili še mogoe sam proces demence upoasniti. Velikokrat je že nekaj mesec zakasnitve napredovanja bolezni veliko. Daje as, da se lahko bolnik, še bolj pa njihovi bodoi skrbniki seznanijo z boleznijo in se nanjo pripravijo. Sklep eprav sta obe motnji, demenca in depresija v starosti pogosti je diagnoza še vedno klinina in zahteva veliko teoretinega in praktinega znanja s tega podroja. Vse ostale metode in klinino psihološka diagnostika so v pomo, ne morejo pa nadomestiti skrbnega klininega spremljanja. Še vedno ostaja odprto vprašanje ali je depresija del klinine slike demence in obratno ali pa se obe motnji pojavljata kot loeni diagnostini enoti. Zaradi vseh teh dilem in pomanjkanja diagnostinih orodij je Mojca MURŠEC 33 zdravljenih premalo bolnikov. To velja za obe motnji, depresijo in še posebej za demenco. K temu morda žal prispeva še vedno prisoten terapevtski nihilizem, ki pa je bolj odraz neznanja kot nemoi. Z zdravili in podpornimi ukrepi je vsekakor mogoe napraviti veliko. V prihodnje bo tako ob vse boljših diagnostinim metodam razširiti znanje s tega podroja in nedvomno tudi razmisliti o aktivnem iskanju bolnikov po vzoru dispanzerske dejavnosti. Prav to je namre za bolnike in vse druge udeležene v procesu zdravljenja najustreznejše in za družbo tudi najcenejše. Ekonomski vidik pa je tisti, ki ga je v zadnjih letih tudi v Sloveniji potrebno vse bolj upoštevati. Literatura 1. Pirkis J, Pfaff J, Williamson M, Tyson O, Stocks N, Goldney R, Draper B, Snowdon J. et al.the community prevalence of depression in older Australians. Journal of Affective Disorders 2009; 15: Jongenelisa K, Pota AM, Eissesc AMH, Beekmana ATF, Kluiterc H, Ribbea MW. Prevalence and risk indicators of depression in elderly nursing home patients: the AGED study. Journal of Affective Disorders 2004; 83: Bruce ML. Psychosocial Risk Factors for Depressive Disorders in Late Life Biological Psychiatry 2002; Suppl 3: Statistini urad RS. Svetovni dan prepreevanja samomora v Sloveniji Dosegljivo na URL: 5. Naarding P, Schoevers RA, Janzing JGE, Jonker C, et. al. A study on Symptom Profiles of Latelife Depression: The Influence of Vascular, Degenerative and Inflammatory Risk-indicators. Journal of Affective Disorders 2005; 88: Amore M, Tagariello P, Laterza C, Savoia EM. Beyond Nosography of depression in Elderly. Arc Geront geriatr 2007;Suppl1: Colasanti V, Marianetti M, Micacchi F, Amabile GA, Mina C. Tests for the Evaluation of Depression in the Elderly: A Systematic Revew. Arhives of Gerontology and Geriatrics 2010;50: Wancata J, Musalek M, Alexandrowicz R, Krautgartne M.Number of Dementia Sufferers in Europe between the years 2000 and European Psychiatry 2003;18:

44 34 6. mariborski kongres družinske medicine 9. Puentes-Castilla RC, Habeyich ME. Subtypes of depression among patients with Alzheimer's disease and other dementias. Alzheimer's and Dementia 2010; 9: Tagariello T, Girardi P, Amore M. Depression and apathy in dementia: Same syndrome or different constructs? A critical review. Archives of Gerontology and Geriatrics 2009; 49suppl 2: Korczyn AD, Halperin I. Depression and Dementia. Journal of the Neurological Sciences 2009; 283: Janzing J, Teunisse R, Bouwens P, vanhof M, Zitman F. The course of depression in elderly subjects with and without dementia. Journal of sffective Disorders 2000;57: Crowe S, Hoogenrad K. Differentiation of dementia of the Alzheimer's type From depression With Cognitive Imapirement on the Basis of a cortical Versus Subcortical pattern of Cognitive Deficit. Arhives of Clinical neuropsychology 2000, 15suppl1: Heun R, Kocker M, Ptok U. Depression in Alzheimer9s disease: is there a temporal relationship beetwe the onset of depression and onset of dementia? Eur Psychiatry2002;17: Swerdlow RH. Is ageing part of Alzheimer's disease or is Alzheimer's disease part of ageing. Neurobyology of Aging 2007;28: Fox NC, Schrott JM. Imaging serebral athrophy: normal ageing ti Alzheimer's disease. Lancet2004;363: Ichii H, Meguro K, Yamaguchi S, Hirayama K, Tabuchi M, et al. Different MRI findings for normal elderly an very mild Alzheimer's disease in a comunity:implications for clinical practice The Tajiri Project. Arch of Gerontology and Geriatrics 2006;42:59-71.

45 Martin RAKUŠA 35 OCENA SPOZNAVNIH SPOSOBNOSTI V AMBULANTI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE EVALUATION OF COGNITIVE STATE IN THE GENERAL PRACTICIONER'S OFFICE Izvleek Asist. mag. Martin Rakuša, dr. med. Oddelek za nevrološke bolezni UKC Maribor Ljubljanska Maribor Z novimi metodami zdravljenja je pomembno, da imprej odkrijemo in prinemo zdraviti bolnike z demenco. Pri tem ima kljuno vlogo zdravnik družinske medicine, ki se prvi srea z bolnikom. V preglednem prispevku so predstavljene klinine slike demenc, pristop k bolniku in uporaba presejalnih testov Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti (KPSS) in Test risanja ure (TRU). Kljune besede: demenca, Alzheimerjeva bolezen, Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti, Test risanja ure Abstract It is vitaly important to recognise patients with dementa and to start their treatment as soon as possible. Since the general practitioner is usually the first to meet the patient, he plays a key role in recognising cognitive impairment. In present paper, clinical pictures, diagnostic approach and screening tests (Mini Mental State Examination and Clock Drawing Test) are presented. Key words: dementia, Alzheimer's disease, Mini Mental State Examination, Clock Drawing Test Uvod Po grobih ocenah demenca prizadene približno 10 % ljudi starejših od 65 let. Prevalenca in incidenca v starostni skupini od 60 do 90 let, vsakih 5 let eksponentno narašata. Tako je med bolniki starimi 60 let 1% obolelih za demenco, medtem ko bolezen prizadene kar 32 % starejših od 85 let. Po svetu ocenjujejo, da bo število bolnikov z demenco v 30 letih naraslo s 25 na 63 milijonov. (1) Zaradi novih možnosti zdravljenja, smo zdravniki postavljeni pred nov izziv kako im hitreje odkriti bolnike z demenco. Pri tem ima zdravnik družinske medicine posebno vlogo, saj dobro pozna bolnika,

46 36 6. mariborski kongres družinske medicine njegove navade in razvade, njegove svojce in okolje iz katerega izhaja. Vse to mu omogoa, da prvi posumi v upad spoznavnih sposobnosti in prietek demence. Klinina slika Alzheimerjeve bolezni in drugih demenc Demenca spada med organske duševne motnjeb (2). Opredeljena je kot upad intelektualnih sposobnosti, brez motenj zavesti, do esar pride zaradi možganske okvare oz. bolezni in se v vedenju kaže kot socialna in delovna nezmožnost. (2) Po mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB 10) demenco razvršamo glede na domnevni vzrok: demenca pri Alzheimerjevi bolezni F00, vaskularna demenca F01, demenca pri drugih boleznih F02, neznani vzrok F03. (3) Najpogostejša oblika demence je Alzheimerjeva bolezen. Dejavniki tveganja so: starost nad 60 let, pozitivna družinska anamneza in genetske okvare (Downov sindrom). Definirajo jo znailne patomorfološko degenerativne spremembe v osrednjem živevju. (4) Klinino se Alzheimerjeva bolezen izraža v treh stadijih (4,5). V 1. stadiju, ki traja od enega do štirih let, zano bolniki postopoma izgubljati spomin. Najpogostejše so težave z iskanjem besed. Zmanjšuje se še zmožnost abstraktnega mišljenja: bolnik zamenjuje predmete in se izgublja v novih prostorih. V 2. stadiju, ki se zane dve do pet let po zaetku simptomov, se bolnik zane izgubljati v sosešini, zmanjša se slušno razumevanje, njegov govor je inkoherenten, odgovarja mimo in ima težave pri raunanju. V dobi od sedem do 14 let po zaetku bolezni nastopi 3. Stadij, ko je bolnik popolnoma odvisen od oskrbe drugih. V tem obdobju ne prepozna ve svojcev, zanemarja higieno in prehrano. Mišina kontrola je okrnjena, tako da je bolnikova hoja vedno bolj motena, kar ga nazadnje priveže na posteljo. Demenca z Lewyjevimi telesci je druga najpogostejša oblika demenca (6). Pri bolnikih so v ospredju parkinsonizem, motnje spomina, pogoste halucinacije in blodnje v zgodnjih stadijih bolezni ter izrazita nihanja klinine slike (ki lahko spominjajo na delirantne epizode). Klasini antipsihotiki lahko poslabšajo bolnikovo stanje, zato je zdravljene z njimi kontraindicirano (6). Pri vaskularnih demencah so v ospredju razline vaskularne lezije, ki povzroijo nenadno in diskretno spremembo nevroloških funkcij (7). Pri veini bolnikov najdemo okrnjene spominske in motorine sposobnosti. Prizadeta sta govor in hoja. Motena sta tudi ustvovanje in presoja. Fronto-temporalna demenca je manj pogosta od prej omenjenih oblik, še posebej v zelo stari populaciji (8). Kadar je v ospredju prizadetost elnega režnja, se bolnik v zaetku bolezni sooa z osebnostnimi spremembami, izgublja socialni ut, pojavijo se težave s pozornostjo in zbranostjo. Druga možnost je okvara sennih predelov. V tem primeru so v ospredju težave z govorom, pomnjenje je ohranjeno. S slabšanjem stanja bolnik vse težje izvaja spominske, vidnoprostorske operacije in raunanje in postane bolj podoben bolnikom z Alzheimerjevo boleznijo (8). Obravnava bolnika z demenco Za postavitev diagnoze morajo biti izpolnjeni trije kriteriji: 1. spoznavni upad, 2. funkcionalna prizadetost ter 3. nevroanatomske in nevrofiziološke nepravilnosti. (5) Pri bolniku z demenco je bolj kot pri drugih pomembna dobra heteroanamneza. Bolniki v poznejšem stadiju pogosto konfabulirajo ali se preprosto ne zavedajo svojega poetja, zato je pomemben pogovor s sorodniki ali skrbniki. S klininim pregledom zdravnik opredeli spoznavne in nespoznavne motnje,

47 kot so motnje ustvovanja (apatija, depresija, anksioznost), psihotini simptomi (blodnje, halucinacije) in vedenjske motnje (agitiranost, agresivnost, socialna dezinhibicija). Pred postavitvijo diagnoze moramo izkljuiti reverzibilne vzroke in bolezni, ki se kažejo s podobnimi klininimi slikami. Poleg depresije, vaskularnih in strukturnih možganskih okvar išemo še okužbe osrednjega živevja, pomanjkanje vitamina B12 in folne kisline ter okvaro delovanja šitnice, jeter in ledvic. (9) S slikovnimi preiskavami (raunalniška tomografija, magnetna resonanna tomografija) izkljuimo vaskularne lezije, neoplazme in hidrocefalus. Presejalni testi Med postopke diagnosticiranja demenc spada tudi nevropsihološko testiranje. Ker temeljit nevropsihološki pregled vzame veliko asa in zahteva posebej za to izurjene strokovne delavce (klinine nevropsihologe), se v praksi uporablja za izbor ogrožene populacije. Za potrditev spoznavnega upada ob tipini anamnezi demence in za spremljanje upada imamo v Sloveniji na voljo dva standardizirana in validirana presejalna testa, Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti (10) in Test risanja ure (11). Prvi zahteva nekoliko ve asa, medtem ko je drugi posebej primeren za uporabo v ambulanti družinskega zdravnika. Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti (KPSS) sta pri nas uvedla Jenstrle in Vodušek (12) in je prirejen po ameriškem testu Mini Mental State Examination (MMSE) (13). Med leti 2001 in 2003 je potekala standardizacija in validacija razliice, ki je trenutno v veljavi (10). KPSS sestavlja 30 vprašanj s katerimi ocenimo orientacijo v asu in prostoru, neposredni in odloženi priklic, miselno sledenje in raunanje, poimenovanje, jezik, razumevanje Martin RAKUŠA 37 tristopenjskega ukaza, razumevanje pisnega ukaza, konstrukcijo stavka in prerisovanje geometrijskega lika. Preiskovanec za vsak pravilen odgovor prejme 1 toko. Najveje možno število tok je 30. Pri arbitrarni meji 25/26 tok sta senzitivnost in specifinost veljavne inaice okoli 75% (10). Za izvedbo testa potrebujemo približno 10 do 15 minut. Test risanja ure je bil prvi predstavljen pred etrt stoletja kot hiter presejalni test za demenco (14). Bolnik mora narisati številnico in kazalce, tako da ura kaže deset ez enajst (11:10). Test je preprost, vendar zajame številna intelektualna in spominska podroja. Z njim ocenjujemo slušno razumevanje, nartovanje, vizualni spomin in rekonstrukcijo v sliko, vizualno prostorsko sposobnost, nastanek in izvedbo motorinega programa, numerino znanje, abstraktno mišljenje, pozornost in izvršilne funkcije (nartovanje, kontrola, izvedba). Po svetu obstajajo razlini sistemi vrednotenja (15,16). Leta 2006 smo izdelali sistem vrednotenja, ki je še posebej primeren za presejanje v ambulanti družinskega zdravnika (11). Kadar postavimo sum na demenco, lahko bolniku damo list papirja na katerem je že narisan krog in mu naroimo: Pred vami je ura, ki ji manjkajo številke in kazalci. Vaša naloga je, da vrišete številke in kazalce, ki naj kažejo deset ez enajst. Bolnik lahko dobi najve 4 toke: številka 12 na svojem mestu 1 toka; simetrino postavljene številke 3, 6, 9 in 12 1 toka; mali kazalec na 11 1 toka in veliki kazalec na 2 1 toka. Pri meji 3 tok je senzitivnost 87 % in specifinost 90 % (11). Za izvedbo potrebujemo približno dve minuti. KPSS je pri nas že ve let na voljo v obliki brezplane trganke, od letos pa smo v sodelovanju s Krko izdali podobno trganko tudi za Test risanja ure. Omenjena testa nista diagnostina. Rezultati so nam v pomo pri oceni spoznavnih

48 38 6. mariborski kongres družinske medicine sposobnosti, diagnoza demence je še vedno klinina. Oba testa lahko uporabimo tudi kot pripomoek za spremljanje upada spoznavnih sposobnosti. Hitrost upadanja je odvisna predvsem od napredovanja in oblike bolezni. Sklep S hitro uvedbo zdravljenja lahko za nekaj let upoasnimo napredovanje demence. Pri tem ima zdravnik družinske medicine odloilno vlogo. Je prvi, ki se srea z bolnikom in postavi sum na upad spoznavnih sposobnosti. Je tisti, ki bolnika spremlja, ga vidi pogosteje kot nevrolog ali psihiater in skrbi za poveanje odmerka antidementiva. Pri tako odgovorni nalogi mu bo poleg anamneze in klininega znanja gotovo v pomo tudi Test risanja ure. Literatura 1. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N, Small GW, Miller B, Stevens JC. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001; 56: Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-IV. 4th ed. ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 1994: Moravec Berger D ed. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistine namene: MKB 10. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja, Joachim CL, Morris JH, Seloke DJ. Clinicaly diagnosed Alzheimer s disease: autopsy results in 150 cases. Ann Neurol 1988; 24: Kelley BJ, Petersen RC. Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. Neurol Clin. 2007; 25: , v. 6. Ferman TJ, Boeve BF. Dementia with Lewy bodies. Neurol Clin. 2007; 25:741-60, vii. 7. Pinkston JB, Alekseeva N, Gonzalez Toledo E. Stroke and dementia. Neurol Res. 2009; 31: Josephs KA. Frontotemporal lobar degeneration. Neurol Clin. 2007; 25: , vi. 9. Waldemar G, Dubois B, Emre M, Georges J, McKeith IG, Rossor M, et al. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer's disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline. Eur J Neurol. 2007; 14: e Rakuša M, Granda G, Kogoj A, Mlakar J, Vodušek DB. Mini-Mental State Examination: standardization and validation for the elderly Slovenian population. Eur J Neurol. 2006; 13: Rakuša M, Kogoj A. Clock drawing test new scoring system. Eur J Neurol. 2007;14 (Supl 1): Jensterle J, Mlakar J, Vodušek DB. Dodatek k lanku»uporaba kratkega preizkusa spoznavnih sposobnosti pri ocenjevanju demenc«. Zdrav vestn 2000; 69: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Minimental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975; 12: Freedman M. Clock drawing : a neuropsychological analysis. New York ; Oxford: Oxford University Press, Pinto E, Peters R. Literature review of the Clock Drawing Test as a tool for cognitive screening. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;27(3): Avberšek, O. Blatnik, J. Jensterle, J. Mlakar, D. B. Vodušek. Uspešnost preizkusa risanja ure pri dementnih slovenskih starostnikih z razlino izobrazbo. Zdrav Vestn. 2005; 74:

49 Ksenija TUŠEK-BUNC, Suzana KERT 39 VLOGA ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE V SEKUNDARNI PREVENTIVI FAMILY PHYSITIAN'S ROLE IN SECUNDARY PREVENTION prim. asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med. asist. mag. Suzana Kert, dr. med. Izvleek Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete Univerze v Mariboru Slomškov trg Maribor V klinini praksi zdravnika družinske medicine so hiperlipidemije pri že izraženi aterosklerotini bolezni izjemnega pomena ne samo zaradi pogostosti, pa pa predvsem zaradi vejega tveganja za ponovne zaplete ateroskleroze v smislu srno-žilnega dogodka. Obravnava bolnika s hiperlipidemijo v okviru sekundarne preventive zahteva veliko ve kot le doloitev mašobnega profila. Tako je torej pristop k bolniku vselej celosten in vkljuuje obravnavo vseh bolnikovih težav, morebitnih soasnih bolezni ter seveda ostalih dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja. Kljune besede: zdravnik družinske medicine, bolnik, sekundarna preventiva, hiperlipidemije Abstract In clinical practice of a family physician is hyperlipidaemia in atherosclerotic patients of an utmost importance due to their high prevalence and higher risk of future atherosclerotic development towards new cardiovascular event. Care for of a patient with hyperlipidaemia demands more than just lab testing. Management of chronic cardiovascular patients is so always holistic and encompasses management of all patient s health problems, eventual comorbidities and risk factors. Key words: family physitian, patient, secundary prevention, hyperlipidaemia

50 40 6. mariborski kongres družinske medicine Uvod Hiperlipidemije pri že izraženi aterosklerotini bolezni so izjemnega pomena v klinini praksi zdravnika družinske medicine (ZDM) ne samo zaradi pogostosti, pa pa predvsem zaradi vejega tveganja za ponovne zaplete ateroskleroze v smislu srno-žilnega dogodka. Bolezni srca in ožilja (BSO) predstavljajo vodilni vzrok umrljivosti ne le samo v razvitem svetu pa pa tudi v Sloveniji, saj doprinesejo kar 39,1 % k celokupni umrljivosti (1). Veliko srnožilnih dogodkov, ki se lahko konajo tudi s smrtjo, doleti posameznike, ki prej niso imeli nobenih znakov bolezni. Po drugi strani pa je tveganje za ponovni srnožilni dogodek pri bolnikih z že znano srnožilno boleznijo bistveno veje kot pri ostali populaciji. Tako imajo na primer bolniki, ki so doživeli srni infarkt v povpreju ve kot 40 % absolutno tveganje, da bodo v 10 letih doživeli ponovni srni infarkt (2). Odkrivanje, obravnava in zdravljenje hiperlipidemij tako predstavljajo enega poglavitnih ukrepov tako v primarni kakor tudi v sekundarni preventivi koronarne bolezni. Zaradi velike pojavnosti v populaciji veino bolnikov z hiperlipidemijami obravnavajo ZDM na primarnem nivoju (3). Ob tem morajo biti pozorni na vrsto dejstev. Poleg hiperlipidemije, kot izjemno pomembnega dejavnika tveganja, se moramo zavedati še ostalih dejavnikov tveganja za BSO, kamor uvršamo še hipetenzijo, sladkorno bolezen, debelost, kajenje, in telesno nedejavnost. Ti dejavniki delujejo sinergistino in njihov uinek je veji kot enostavni seštevek njihov posaminih uinkov. Posamezniki, ki imajo ve zmerno poveanih dejavnikov tveganja, imajo zato veje tveganje za te bolezni, kot tisti, ki imajo samo en zelo visok dejavnik (4). Zdravljenje zajema nefarmakološke ukrepe v obliki zdravega naina življenja z varovalno dieto, redno telesno dejavnostjo in nekajo ter farmakološko ukrepanje - zdravljenje z zdravili bodisi iz skupine statinov, fibratov ali zaviralce absorpcije holesterola. ZDM mora biti pri obravnavi bolnika s hiperlipidemijo v okviru sekundarne preventive pozoren na resnost in vrsto hiperlipidemije ter na visoko stopnjo koronarne ogroženosti. Pomembno je, da so ukrepi usmerjeni v vse dejavnike tveganja, ki jih ZDM lahko spremlja in zgolj v enega (5). ZDM pristopa k vsakemu bolniku celostno in se, kolikor je le mogoe, izogiba obravnavi, ki obsega le vrednotenje posameznega izvida. Pristop k bolniku s hiperlipidemijo v sekundarni preventivi tako vkljuuje obravnavo vseh bolnikovih težav, morebitnih soasnih bolezni ter seveda ostalih dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja. Opredelitev hiperlipidemije in dislipidemije Hiperlipidemije in dislipidemije so klinino pomembne zato, ker sodijo med glavne dejavnike tveganja za aterosklerozo. Njihovo zdravljenje je eden od osnovnih ukrepov v preventivi BSO. So zelo pogoste presnovne motnje in ravno ta pogostost narekuje, da veino hiperlipidemij in dislipedimij obravnavajo zdravniki primarnega nivoja. O hiperlipidemijah kot o presnovnih motnjah govorimo takrat, ko je serumska koncentracija holesterola in/ali trigliceridov zveana. Dislipidemija je širši pojem, ker obsega poleg hiperlipidemij še tiste presnovne motnje, pri katerih je znižana serumska koncentracija holesterola HDL ali pa je sestava posameznih lipoproteinov spremenjena. Ko pri preventivnem pregledu ali pri mlajših sorodnikih bolnikov z zgodnjo koronarno boleznijo ali družinsko hiperholesterolemijo ZDM prvi doloa vsebnost lipidov v krvi, doloi le vsebnost skupnega holesterola (6). Ob poveanih vrednostih ali ob koronarnem tveganju, ki je veje od 20 %, pa naredi celotni lipidogram, ki obsega trigliceride, skupni holesterol, holesterol LDL in

51 holesterol HDL. Pred odvzemom krvi za celotni lipidogram mora bit bolnik 12 ur teš, na kar ga mora zdravnik, ki mu izda napotnico za odvzem krvi obvezno opozoriti. Še vedno se prepogosto dogaja, da bolniki, kljub prejetemu navodilu, na to preprosto pozabijo, ali pa navodilo preslišijo in ga ne upoštevajo. ZDM mora biti znano dejstvo, da so vrednosti holesterola LDL in HDL pri akutnih vnetnih stanjih prehodno zmanjšane (7). Tako na primer znižane ravni holesterola v povpreju vztrajajo še šest tednov po srnem infarktu, zato se celotni lipidogram doloi v prvih 24 urah po akutnem dogodku, sicer pa je potrebno odvzem nartovati šele ez 6 tednov. Klinini pristop ZDM k obravnavi hiperlipidemij je stopenjski bodisi na podroju primarne ali sekundarne preventive: - Opredelitev hiperlipidemije (tabela 2) - Klinini pregled - Ocena celokupne /celovite koronarne ogroženosti - Odstranitev sekundarnih vzrokov hiperlipidemije, e je možno - Opredelitev vrste družinske hipelipidemije - Izobraževanje o dietnem zdravljenju hiperlipidemij in ostalih nefarmakoloških ukrepih - Odloitev o potrebi zdravljenja in izbiri ustreznega lipollitika - Reden nadzor uspešnosti zdravljenja Izhodišno oceno hiperlipidemij ZDM naredi s pomojo izmerjenih vrednosti serumske koncentracije holesterola in trigliceridov. Ugotovi lahko hiperholesterolemijo, hipertrigliceridemijo ali kombinirano hiperlipidemijo. Celoten lipidogram mu daje vpogled še v vrednosti holesterola LDL in HDL. Koncentracija holesterola LDL je mono pozitivno povezana s tveganjem za ponovne srnožilne dogodke pri osebah z že znano aterosklerotino boleznijo (8). Ksenija TUŠEK-BUNC, Suzana KERT 41 V klinini praksi je pomembno še, da ZDM razlikuje med primarnimi in sekundarnimi hiperlipidemijami, saj nekatere izmed sekundarnih lahko povsem odstranimo z zdravljenjem osnovne bolezni. Vzroki sekundarnih sprememb mašobnega profila so številni. V praksi so najpogostejši vzroki: prehrana, bogata z nasienimi mašobami in/ali ogljikovimi hidrati, prekomerno pitje alkohola, debelost, sladkorna bolezen, hipotiroza, nefrotski sindrom, kronina bolezen jeter in nekatera zdravila. Vse opisane vzroke je mogoe opredeliti na osnovi anamneze, klininega pregleda, lipidograma in nekaterih dodatnih laboratorijskih preiskav (krvni sladkor, jetrni testi, dušini retenti, TSH, analiza sea). Veinoma gre za neozdravljive bolezni, vendar je mogoe z zdravljenjem osnovne bolezni povsem odstraniti nekatere izmed sekundarnih dislipidemij. Razlikovanje je vasih težavno, e so te motnje kombinirane s primarno motnjo v presnovi mašob. Zaradi pogostih aterotrombotinih zapletov je še posebej pomembno zdravljenje dislipidemij pri sladkornih bolnikih in tistih s kronino ledvino odpovedjo. Obravnava in vodenje bolnika s hiperlipidemijo Obravnava bolnika s hiperlipidemijo v okviru sekundarne preventive zahteva veliko ve kot le doloitev mašobnega profila. ZDM mora poznati osebno in družinsko anamnezo, poizvedeti o življenjskem slogu, opraviti skrben klinini pregled in bolnika napotiti na dodatne laboratorijske preiskave ob sumu na sekundarne hiperlipidemije. Osnovno vedenje ZDM o hiperlipidemiji je dejstvo, da sta vsebnost celokupnega holesterola in LDL holesterola ob prisotnih drugih dejavnikih tveganja ter izraženi aterosklerozi izrazito poveajo tveganje za ponovni srno-žilni dogodek.

52 42 6. mariborski kongres družinske medicine Ciljne vrednosti serumskih mašob v sekundarni preventivi ZDM mora poznati in si prizadevati za doseganje ciljnih vrednosti serumskih mašob. Katere vrednosti holesterola (celokupni holesterol, LDL holesterol in HDL holesterol, trigliceridi) so takšne, da ne poveajo tveganja za razvoj ateroskleroze in njenih zapletov, je vprašanje, na katerega še nimamo dokonnega odgovora.»nenevarna«ali»fiziološka«vrednost holesterola še ni popolnoma jasno definirana. Te vrednosti se najverjetneje gibljejo v obmoju 2-3 mmol/l celokupnega holesterola, morda so celo manjše. Znano je, da ima veina ljudi višje vrednosti holesterola. Vrednosti holesterola pri ljudeh, ki so živeli v daljni ali zelo daljni preteklosti, nam niso znane. V svetu so razvili številne smernice, ki opredeljujejo tarne ravni serumskih mašob in so v pomo pri obravnavi oseb z dejavniki tveganja, eprav še vedno ni znano, katere vrednosti holesterola so popolnoma neaterogene. Številne velike raziskave so omogoile, da lahko za celotno populacijo (težje za posameznega bolnika) le približno predvidimo vrednosti holesterola, pri katerih je tveganje (relativno) majhno. Trenutno velja, da so pri bolnikih brez manifestne ateroskleroze, želene vrednosti sledee: celokupni holesterol 5 mmol/l in LDL holesterol 3 mmol/l, pri bolnikih z že prisotno aterosklerotino boleznijo v sekundarni preventivi (in pri bolnikih brez manifestne ateroskleroze in z 20% tveganjem po framinghamski tabeli) pa: celokupni holesterol 4.5 mmol/l in LDL holesterol 2.5 mmol/l. Pri vseh osebah so zaželene vrednosti HDL holesterola za moške 1.2 mmol/l in ženske 1.0 mmol/l ter vsebnost trigliceridov 2.0 oz 1.7 mmol/l (glede na zadnja slovenska oz. evropska priporoila). V sklopu sekundarne preventive je doseganje tarnih vrednosti izrednega pomena, zato so potrebni vsi ukrepi (višji odmerki statinov, kombinirano zdravljenje..), da dosežemo ciljne vrednosti. V sekundarni preventivi, ko ima bolnik že z aterosklerozo povzroene srno-žilno bolezen (koronarna bolezen, možganskožilna bolezen, periferna arterijska žilna bolezen) so torej ciljne vrednosti lipidov nižje. Enako velja tudi v primarni preventivi pri bolniki, pri katerih obstaja veje tveganje za razvoj srnožilnih bolezni: to so bolniki s prisotnimi drugimi dejavniki tveganja (in posledinim visokim tveganjem za srnožilno obolevnost in umrljivost), bolniki s sladkorno boleznijo tipa II ali sladkorno boleznijo tipa I in mikroalbuminurijo, osebe, pri katerih najbližjih sorodnikih se je ateroskleroza pojavila prej kot obiajno (srni infarkt pri moških pred 55 letom in pri ženskah pred 65 letom) ter bolniki z izrazitimi posameznimi dejavniki tveganja (celokupni holesterol 8.0 mmol/l, LDL holesterol 6 mmol/l, arterijski tlak 180/110 mmhg). Nefarmakološki in farmakološki ukrepi pri zdravljenju hiperlipidemij Izobraževanje bolnika in zdrav življenjski slog Prvi korak v zdravljenju hiperlipidemij je tako na podroju primarne ali sekundarne preventive vselej izobraževanje bolnika, pri emer je poleg seznanjanja bolnika z njegovo boleznijo in resnostjo le te, izrednega pomena privzgajanje nael zdravega naina življenja. Temelj zdravljenja je prehrana s spremenjeno sestavo glede koliine in vrste mašob (zmanjšan vnos nasienih mašobnih kislin, transnenasienih mašobnih kislin, kar v praksi pomeni odpovedovanje termino obdelanim mašobam; manj pomembno je zmanjševanje koliine zaužitega holesterola). Po drugi strani je koristno uživanje polinenasienih mašobnih kislin, topnih vlaken in rastlinskih sterolov, kar zmanjšuje plazemsko koncentracijo LDL holesterola. Nasvete za zdravo prehrano ZDM prilagaja potrebam posameznega bolnika glede na

53 individualni profil dejavnikov tveganja. Zdrava prehrana zmanjšuje zbolevnost in smrtnost zaradi bolezni srca in ožilja, ker znižuje serumski holesterol in trigliceride, krvni pritisk, preveliko telesno težo, trebušno maševje ter niža raven krvnega sladkorja in insulina. Mediteranski tip prehrane z veliko sadja, zelenjave in omega 3 mašobnimi kislinami je v posameznih študijah pokazal ugodne uinke pri zmanjševanju umrljivosti zaradi bolezni srca in ožilja in zmanjševanju ponovnih srnih infarktov pri bolnikih s koronarno boleznijo (14,15). Smernice priporoajo še redno telesno aktivnost, ki tudi vpliva na krvne mašobe, saj vea koncentracijo zašitnega holesterola in zmanjšuje koncentracijo trigliceridov, prav tako pa deluje tudi na druge dejavnike tveganja. Nadalje se priporoa še opušanje kajenja, dosledno zdravljenje arterijske hipertenzije (krvni tlak naj pri mlajših osebah in diabetikih v povpreju znaša manj kot 130/80 mm Hg, pri starejših manj kot 140/90 mm Hg) ter doseganje in vzdrževanje idealne telesne teže. Smernice za zdravljenje V zadnjih desetletjih se je nain dela ZDM mono spremenil. Izoblikoval se je nov nain dela, ki so mu osnovno vodilo smernice ali priporoila za obravnavanje bolnikov z razlinimi boleznimi. Plod številnih klininih raziskav je bilo ogromno število podatkov, ki so omogoili nastanek in razvoj smernic ter priporoil za zdravljenje. Le klinine raziskave lahko pridobijo objektivne podatke, ki se neredko razlikujejo od priakovanj, temeljeih na (obasno napanih) patofizioloških predvidevanjih ali rezultatih manjših raziskav. Poseben pomen pripisujemo velikim, multicentrinim raziskavam. Podatki iz klininih raziskav se ustrezno analizirajo in tolmaijo, nastali objektivni podatki pa so predstavljeni v obliki smernic oz. priporoil za zdravljenje. Namen smernic je tako Ksenija TUŠEK-BUNC, Suzana KERT 43 izboljšati kakor tudi olajšati delo ZDM. Uveljavilo se je pravilo o individualni obravnavi bolnikov v skladu s smernicami. Smernice najprej pripravijo in objavijo ugledna mednarodna združenja, le tem nato sledijo»nacionalne«smernice (16). Zdravljenje z zdravili Vsi bolniki z izraženo srno-žilno boleznijo, ki je posledica razvite ateroskleroze imajo pravico do farmakološkega zdravljenja. eprav mora sicer ZDM upoštevati pravila o upravienosti posameznika do zdravila na stroške zavarovalnice, vendar nikakor ne sme spregledati dejstva, da vrednosti holesterola enake ali veje od 8 mmol/l zahtevajo faramakološko ukrepanje, zdravljenje z zdravili torej, ne glade na tveganje. Hiperipidemije zdravimo v skladu z zadnjimi smernicami (3. izdaja Priporoil evropskih združenj o prepreevanju srnožilnih bolezni v klinini praksi in Slovenske smernice za rehabilitacijo in sekundarno preventivo po srnem infarktu, ki jo je izdala Delovna skupina za smernice pri Ministrstvu za zdravstvo) (12, 13). Za zdravljenje hiperlipidemij so na voljo statini, fibrati in zaviralci absorbcije holesterola. Pri hudih motnjah v presnovi mašob pogosto z enim samim zdravilom ne dosežemo zadostnega uinka. Tedaj se odloimo za kombinirano zdravljenje z dvema, izjemoma tudi z ve lipolitinimi zdravili. Kombinirano zdravljenje temelji na naelu, da je treba dati dve zdravili z razlinim mehanizmom delovanja. Statini so v številnih raziskavah primarne in sekundarne preventive dokazali, da se ob zmanjšanju serumske ravni holesterola zniža pogostnost aterotrosklerotinih zapletov (17-25). Na podlagi teh rezultatov ZDM dajemo pri zdravljenju z zdravili prednost statinom. Pri izolirano znižanem HDL holesterolu in/ali zvišanih trigliceridih lahko posežemo po fibratih. Nekateri strokovnjaki zagovarjajo zgodnji predpis statinov bolnikom po srnem

54 44 6. mariborski kongres družinske medicine infarktu (še v bolnišnici) zaradi boljšega sodelovanja bolnika pri zdravljenju (26). e bolniki pri hudih motnjah v presnovi mašob potrebujejo kombinacijo statina in fibrata, obstaja veja nevarnost miopatije in rabdomiolize, zato se je o tem najbolje posvetovati z ustreznim specialistom. Kombinirano zdravljenje zahteva od ZDM izjemno skrbnost v smislu spremljanja morebitnega pojava stranskih uinkov. Laboratorijske preiskave s katerimi odkrivamo morebitne stranske uinke zdravil so: doloitev transaminaz pri zdravljenju s kombinacijo statinov in fibratov; doloitev keratininkinaze ob pojavu bolein v mišicah; ob uporabi fibratov pri bolniku z ledvinim popušanjem pa še doloitev dušinih retentov. e ciljnih vrednosti ne dosežemo tudi z velikimi odmerki statina, lahko posežemo še po kombinaciji zdravil: statin in zaviralec absorbcije holesterola - ezitimib. Uinek farmakološkega zdravljenja preverimo na zaetku po 6 tednih jemanja zdravil, nato enkrat do trikrat letno. Ko dosežemo ciljne vrednosti holesterola, zdravljenja z zdravili ne prekinjamo. Bolnike tudi ves as zdravljenja spodbujamo, da se držijo diete in zdravega življenjskega sloga. Vkljuevanje bolnika v proces zdravljenja Da bi bilo zdravljenje hiperlipidemij zares uspešno, si mora ZDM prizadevati in spodbujati vkljuevanje bolnika v proces zdravljenja. Bolniki neradi in stežka verjamejo v resnost in povezanost svojega življenjskega stila z boleznijo, neradi in stežka spremenijo svoj življenjski slog, prav tako pa niso isto prepriani o koristih jemanj zdravil. Raziskave zadnjih let so pokazale, da le približno 50 % bolnikov, ki prejme recept za lipolitino zdravilo, zdravilo jemlje 6 mesecev in ve (27). Ta delež pade na 40 % po 12 mesecih (28) in pod 30 % po 5 letih (28). Bolnik, ki doživi stranski uinek zdravila v zaetku zdravljenja, ni preprian o neškodljivosti zdravila. e pa kmalu po zaetku zdravljenja doživi ponoven srnožilni dogodek, ni preprian o uinkovitosti zdravila (29). Nujno potrebno je bolnike redno spominjati na dolgorone koristi jemanja zdravil in upoštevanja drugih medicinskih nasvetov. Pomembno je bolnika spodbujati, da vztraja pri svoji odloitvi za zdrav življenjski cilj. e slabe sodelovalnosti ZDM ne prepozna, stopi v zaarani krog, ker želi z dviganjem doze urediti bolnikovo stanje, ki pa se zaradi neprepoznanega bolnikovega vedenja ne obnese (30). Metode za izboljšanje vkljuevanje bolnika v proces zdravljenja so zapletene, zahtevne in nimajo zanesljivega uinka (31). Po drugi strani pa lahko vsak ZDM pri delu uporabi nekaj osnovnih prijemov, predvsem naj ob vsakem obisku na kratko preveri sodelovalnost bolnika in ga povabi na kontrolo. Za izboljšanje sodelovalnosti se v klinini praksi priporoa: Režim jemanja zdravil naj bo imbolj preprost. Bolniku damo jasna navodila in preverimo, e jih razume. V nekaj sekundah preverimo sodelovalnost pri vsakem obisku. Posvetimo se tistim, ki ne dosegajo ciljev zdravljenja. Kliemo bolnike, ki ne pridejo na kontrolo. Pri bolnikih, ki ne dosežejo ciljev zdravljenja, uporabimo dve ali ve strategij. Uspešno sporazumevanje z bolnikom, ki vkljuuje partnerski odnos, izboljša vkljuevanje bolnika v procesu zdravljenja in predstavlja osnovno orodje za odkrivanje ovir pri sodelovanju. Odprta vprašanja, na katera bolnik ne daje preprostega odgovora z da ali ne, pomagajo pri odkrivanju težav. Za izboljšanje bolnikove vkljuenosti v proces zdravljenja se priporoajo številni prijemi, ki vkljuujejo poleg posveta z

55 zdravnikom ali z medicinsko sestro v ambulanti, še posvet po telefonu, napisana sporoila, ipd. Med posvetom ZDM poskrbi, da bolnik razume njegova navodila, da se seznani s stranskimi uinki zdravila ter da zna ukrepati, e se ti pojavijo (32). Prav tako se ZDM izogiba negativnih sodb ter se potrudi s pohvalo. Navodila preda bolniku ustno in še v pisni obliki ter poudari, da bo zdravljenje dolgotrajno in ga ne bosta prekinila, etudi se vrednosti krvnih mašob normalizirajo. Vedno bo preveril, e ga je bolnik razumel tako, da mu le ta pove, kako bo jemal zdravilo. Posebno pri starejših bolnikih se obnese, e jim obasno naroi, da prinesejo s seboj v ambulanto škatlice zdravil, ki jih jemljejo in mu razložijo režim jemanja. Vkljuevanje se izboljša tudi, e spodbudimo svojce, da so v oporo in pomo bolniku. Ksenija TUŠEK-BUNC, Suzana KERT 45 sekundarne preventive ki imajo zaradi svoje pogostosti in pomembnosti v klinini praksi pomembno mesto pri delu ZDM, mora biti le ta pozoren na vrsto stvari in nikakor ne sme spregledati nekaterih za obravnavo in vodenje bolnika s hiperlipidemijo pomembnih dejstev. Pomembno je, da sledi sodobnim dognanjem literature in raziskav na podroju diagnostike in zdravljenja in ob tem ohranja kritien pogled, nadalje da pozna smernice vodenja in ob tem goji in krepi partnerski odnos z bolnikom. Le bolnik, ki bo aktivno sodeloval v procesu zdravljenja kot dobro pouen in spodbujen partner, bo lahko dosegel dobre izide zdravljenja, ki se bodo kazali z manjšo zbolevnostjo in umrljivostjo zaradi BSO. Literatura Kdaj bolnika napotiti k usmerjenemu specialistu? Natannih navodil oz. odgovora na to vprašanje ni možno predpisati, saj je to v veliki meri odvisno od znanja in izkušenosti posameznega zdravnika. Brez dvoma pa sodijo v specialistino obravnavo bolniki z že klinino izraženi steroskletini bolezni s hudo hiperholesterolemijo ali s hudo kombinirano hiperlipidemijo. Napotitev je potrebna zaradi nartovanja in vodenja celovitega zdravljenja. Za nadaljnje vodenje takega bolnika je potreben posvet s specialistom sekundarnega nivoja, kadar zdravljenje z zdravili ni uspešno ali pa se pojavijo hudi stranski uinki. Za bolnike z nevarnimi družinskimi hiperlipidemijami, kot so družinska hiperholesterolemija, družinska disbetolipo-proteinemija ali težka družinska kombinirana hiperlipidemija, je najbolje, da jih stalno vodi klinini specialist. (33) Sklep Pri obravnavi bolnikov s hiperlipidemijami ne samo na podroju primarne pa pa tudi 1. Inštitut za varovanje zdravja. Zdravje v Sloveniji Ljubljana: Inštitut za za varovanje zdravja Republike Slovenije Dosegljivo na 2. Berger CJ, Murabito JM, Evans JC, Anderson KM, Levy D. Prognosis after first myocardial infarction. Comparison of Qwave and non Qwave myocardial infarction in the Framingham Heart Study. JAMA : Bulc M, Mauec Zakotnik J. Hiperlipidemije. In: Švab I, RotarPavli D, eds. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: Pyorala K, De Backer G, Graham I, PooleWilson P, Wood D. Prevention of coronary heartdisease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis and European Society of Hypertension. Eur Heart J : Wood D, Durrington P, Poutler N, McInnes G, Rees A, Wray R on behalf of the British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, and British Diabetic Association. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. Heart (suppl 2): S1S Nacionalni program Prepreevanje srnožilnih bolezni v osnovni zdravstveni dejavnosti Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J :

56 46 6. mariborski kongres družinske medicine 8. Wilson PW, Anderson KM, Castelli WP. Twelveyear incidence of coronary heart disease in Middleaged adults during the era of hypertensive therapy: the Framingham Offspring Study. AmJ Med : Mauec Zakotnik J. kako so se v šestih letih spremenili dejavniki tveganja za kronine bolezni. Primerjava CINDI vzorcev Ljubljananov 1990/91 in 1996/97. Krkini rehabilitacijski dnevi, Otoec Novo Mesto:Krka zdraviliša, 2000; Gotto AM Jr, Assman G, Carnera R e tal (eds). The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice: International Lipid Information Bureau: New York, De Backer G, Ambrosioni E, BorchJohnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. (Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice). Eur Heart J : Third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European guidelines in cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehab Suppl 1: S Delovna skupina za smernice. Rehabilitacija in sekundarna preventiva pri bolnikih po srnem infarktu. Sektor za razvoj upravljanja zdravstvenega varstva, Ministrstvo za zdravje, Ljubljana De Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications in after myocardial infarction. Final Report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation : Singh RB, Rastogi SS, Verma R, Laxmi B, Singh R, Ghosh S, Niaz MA. Randomised controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction: results of one year follow up. BMJ : Šabovi M. Zdravljenje hiperlipidemije. V: Kersnik J, eds. VII. Fajdigovi dnevi. Kronina boleina, hiperlipidemije, menopavza, hipertenzija, podporno zdravljenj e rakavih bolnikov, erektilne motnje. Zbornik predavanj, Kranjska gora, 2005; Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFrlane PW et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med : Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: Results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study JAMA : The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet : The LongTerm Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heartdisease and a broad range of initial cholesterol levels. New Engl J Med : Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 highrisk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet : Serruys PW, de Feyter P, Macaya C, et al. Fluvastatin for the prevention of cardiac events following successful first percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA : Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, et al. ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lowerthanaverage cholesterol concentrations, in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid Lowering Arm (ASCOTLLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet : LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, et al. Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med : Muhlestein JB, Horne BD, Bair TL, Li Q, Madsen TE, Pearson RR, Anderson JL. Usefulness of inhospital prescription of statin agents after angiographic diagnosis of coronary artery disease in improving continued compliance and reduced mortality. Am J Cardiol : ATP III. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III) final Report. Circulation : Simons LA, Levis G, Simons J. Apparent discontinuation rates in patients prescribed lipidlowering drugs. Med J Aust : Hughes DA, Walley T. Predicting»real world«effectiveness by integrating adherence with pharmacodynamic modeling. Clin. Pharmacol Ther :

57 29. Benner JS, Glynn RJ, Mogun H, Neumann PJ, Weinstein MC, Avorn J. Longterm persistance in use of statin therapy in eldery patients. JAMA : Vodopivec- Jamšek V. Pristop k bolniku s hiperlipidemijo. V: Kersnik J, eds. VII. Fajdigovi dnevi. Kronina boleina, hiperlipidemije, menopavza, hipertenzija, podporno zdravljenj e rakavih bolnikov, erektilne motnje. Zbornik predavanj, Kranjska gora, 2005; McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions to enhence patient adherence to medication prescriptions: scientific review. JAMA : Vodopivec-Jamšek V. Posvet.V: Švab I, Rotar- Pavli D, eds. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: Keber I. Zdravljenje poveane koncentracije krvnih mašob v ambulanti zdravnika družinske medicine.v: Poplas-Susi T., eds. 5. Schrottovi dnevi. Zbornik predavanj. Medicinaki razgledi. Ljubljana 2001; 40 (suppl 1); Ksenija TUŠEK-BUNC, Suzana KERT 47

58 48 6. mariborski kongres družinske medicine

59 Ivan ŽURAN 49 ATEROSKLEROZA OD NAPREDOVANJA K NAZADOVANJU ATHEROSCLEROSIS FROM PROGRESSION TO REGRESSION Izvleek Prim. asist. mag. Ivan Žuran, dr. med. Splošna bolnišnica Celje Oddelek za angiologijo, endokrinologijo in revmatologijo Oblakova ulica CELJE Ateroskleroza predstavlja enega najpomembnejših vzrokov za umrljivost in obolevnost v razvitem svetu. Z obsežnimi klininimi raziskavami je bilo mogoe dokazati, da hipolipemino zdravljenje s statini tako v primarni kot v sekundarni preventivi pomembno zmanjšuje pogostnost posledic njenega razvoja kot so resni srnožilni dogodki in smrt. Aterosklerotski proces je poasen in poteka razmeroma dolgo klinino nemo. Poleg ugotavljanja njenih konnih posledic so v klininih raziskavah pomembne tudi metode, s katerimi lahko neposredno spremljamo vpliv zdravljenja na napredovanje ali nazadovanje ateroskleroze. V prispevku sta od teh osvetljeni zlasti metoda ultrazvonega doloanja debeline intime/medije karotidnih arterij in metoda znotrajžilnega ultrazvoka koronarnih arterij in obravnavane pomembne klinine raziskave s posebnim poudarkom na vplivu visokih odmerkov atorvastatina na potek ateroskleroze. Kljune besede: ateroskleroza, debelina intima/medija, znotrajžilni ultrazvok, atorvastatin Abstract AbstractAtherosclerosis is one of the most prominent causes of mortality and morbidity in the developed world. Extensive clinical trials have shown that lipid-lowering treatment with statins in both primary and secondary prevention significantly reduces the effects of atherosclerosis such as serious cardiovascular events and death. The atherosclerotic process is slow and largely asymptomatic for a long period of time. In addition to determining the end effects of atherosclerosis, the clinical trials have also focused on the methods used to directly monitor the effects of treatment on the progression or regression of atherosclerosis. Of these methods, the article concentrates on the use of ultrasound to determine the thickness of intima/media of the carotid arteries and the intravascular ultrasound of coronary arteries. Key clinical trials are discussed with emphasis on the influence of high doses of atorvastatin on atherosclerosis. Key words: atherosclerosis, carotid intima-media thickness, IVUS, atorvastatin

60 50 6. mariborski kongres družinske medicine Uvod Aterosklerotina srnožilna obolenja ostajajo najveji povzroitelj smrtnosti in obolevnosti v sodobnem svetu. Proces ateroskleroze poteka poasi in vasih mine ve desetletij od njegovega zaetka do prvega srnožilnega zapleta. Sodobna naela prepreevanja nastanka in zaustavljanja tega procesa vkljuujejo tako spremembe prehranskih navad, redno fizino dejavnost, opustitev razvad, zlasti kajenja in predpis zdravil pri ogroženih skupinah(1). Med zdravili, za katere je dokazan ugoden uinek na pogostnost resnih srnožilnih zapletov, moramo v prvi vrsti omeniti zdravljenje s statini. Kot zdravila s hipolipeminim uinkom le-ti pretežno znižujejo koncentracijo LDL holesterola v plazmi, kar velja tudi za enega od poglavitnih terapevtskih ciljev tako v sekundarni kot primarni preventivi ateroskleroze(2,3,4,5). V velikih prospektivnih raziskavah, v katerih so ugotavljali uspešnost zdravljenja s statini, so kot primarne cilje raziskave ugotavljali pojav prvega resnega srnožilnega zapleta kot je nenadna srna smrt, neusodni miokardni infakt in nestabilna angina pektoris ter neusodna možganska kap. Podatki, ki jih pridobimo z izsledki teh raziskav, so velikega pomena pri nastanku smernic za obravnavo takšnih bolnikov v vsakdanji klinini praksi. Pomanjkljivost takšnih raziskav je v njihovem trajanju, obenem pa z njimi ne dobimo neposrednega vpogleda v potek ateroskleroze. Tako so se kot nadomestni kazalniki, ki omogoajo spremljanje poteka ateroskleroze, v zadnjem obdobju uveljavile nekatere slikovne metode, s katerimi lahko preiskujemo tako koronarne arterije kot karotidne arterije kot dve najpomembnejši manifestaciji obolenja. Pregled metod za spremljanje ateroskleroze Med slikovne metode, ki jih uporabljamo v raziskavah za spremljanje procesa ateroskleroze, prištevamo koronarno angiografijo, ultrazvono merjenje debeline intime/medije v karotidnih arterijah, znotrajžilni ultrazvok (intravascular ultrasound-ivus), raunalniško tomografsko slikanje arterij (CT) in srnožilno magnetnoresonanno slikanje (MRI). Podatke o funkciji endotelija kot enega najpomebnejših dejavnikov v razvoju ateroskleroze, lahko dobimo z meritvijo od pretoka odvisne razširitve arterij (flowmediated dilatation-fmd)(6). Koronarna angiografija je metoda, s katero lahko natanno prikažemo stopnjo zožitve lumna, malo pa izvemo volumnu ateromatoznih sprememb. Tako lahko tudi pri nepomembni zožitvi arterije z dodatnimi preiskavnimi metodami ugotovimo, da je celokupni volumen ateroma neprimerno veji, kot na mestu s pomembno zožitvijo. Za kvantifikacijo ateromov v koronarnih arterijah se je kot bolj uporabna izkazala metoda znotrajžilnega ultrazvoka, s katero lahko natanno razmejimo med lumnom in debelino žilne stene in izraunamo volumen ateroma. Pomanjkljivost obeh metod je njuna invazivnost, kar v precejšnji meri omejuje uporabnost v velikih klininih raziskavah. Neinvazivna metoda, ki je uporabna tudi v multicentrinih klininih raziskavah, je ultrazvono merjenje debeline intime/medije karotidnih arterij. Arterijsko podroje, ki ga preiskujemo s to metodo, se sicer razlikuje od tistih s povirja koronarnih arterij, vendar pa se je izkazalo, da z merjenjem debeline intime/medije lahko zanesljivo napovemo bodoe srnožilne dogodke(7). Zaradi svoje neinvazivnosti lahko metodo uporabljamo v skupini bolnikov z razmeroma nizkim tveganjem za resne srnožilne dogodke. Z raunalniško tomografsko angiografijo (CT) je sicer mogoe razloiti med kalciniranimi in nekalciniranimi ateromi, ni pa mogoa kvantifikacija aterosklerotskega bremena. Tako metoda še ni uporabna za spremljanje poteka ateroskleroze v klininih raziskavah.

61 Tudi s pomojo kardiovaskularne magnetnoresonanne preiskave je mogoe prikazati aterome zlasti v velikih arterijah, kot so aorta in karotidne arterije, vendar tudi s to metodo ni mogoe zanesljivo zaporedno spremljati uinka zdravljenja. Od pretoka odvisna razširitev arterije je funkcijska preiskava, ki pa zaradi omejene ponovljivosti zaenkrat še ni povsem uporabna za multicentrine klinine raziskave. Uinek statinov na napredovanje/nazadovanje ateroskleroze Ivan ŽURAN 51 sta bili med seboj v trddni korelaciji (R=0.685). Debelina intime/medije 325 bolnikov s familiarno hiperholesterolemijo je v raziskavi ASAP prejemalo 80 mg atorvastatina ali 40 mg simvastatina 2 leti(10). Koncentracija LDL holesterola je v aktivni skupini znašala ob koncu raziskave 3.88 mmol/l, v obiajni pa 4.81 mmol/l. Debelina intime/medije se je v skupini bolnikov, ki so prejemali atorvastatin, znižala za mm, v obiajni pa se poveala za (p=0.0001). Znotrajžilni ultrazvok (IVUS) V multicentrino raziskavo GAIN so vkljuili 131 bolnikov po perkutanem znotrajžilnem posegu (PCI)(8). Po meritvah celokupnega volumna ateromov so bolniki 12 mesecev prejemali ali atorvastatin v odmerku do 80 mg dnevno ali obiajno hipolipemino zdravljenje. V skupini z atorvastatinom se je vrednost LDL holesterola znižala na 2.3 mmol/l, v obiajni pa na 3.7 mmol/l. Po 12 mesecih se je volumen ateroma v skupini z atorvastatinom poveal za 2.5%, v obiajni skupini pa za 11.8%, vendar razlika ni dosegla statistine znailnosti. Nasprotno pa se je znailno poveala ehogenost ateromov v skupini z atorvastatinom. Omenjena sprememba govori v prid stabilizacije ateroma in zmanjšanju lipidnega jedra. V raziskavi ESTABLISH je 70 bolnikov po PCI prejemalo atorvastatin v odmerku 20 mg/dan ali obiajno hipolipemino zdravljenje (9). Po 6 mesecih se je v skupini bolnikov, ki so prejemali atorvastatin, vrednost LDL holesterola znižala na 1.8 mmol/l, v kontrolni skupini pa na 3.1 mmol/l. Volumen ateroma se je po 6 mesecih v skupini z atorvastatinom zmanjšal za 13.1%, v kontrolni skupini pa za 8.7% (P<0.0001). Odstotek znižanja koncentracije LDL holesterola in zmanjšanja volumna ateroma V ASAP extension study so bolnikom, ki so v gornji raziskavi (ASAP) prejemali simvastatin, za nadaljnji 2 leti le-tega zamenjali za atorvastatin 80 mg/dan(11). V tej skupini se je debelina intime/medije po 2 letih znailno zmanjšala (p=0.01). V skupini bolnikov, ki so od zaetka raziskave prejemali atorvastatin, debelina intime/medije ostala nespremenjena. 161 bolnikov v raziskavi ARBITER je 1 leto prejemalo 80 mg atorvastatina ali 40 mg pravastatina(12). V skupini z atorvastatinom je koncentracija LDL holesterola po 1 letu znašala 2.0 mmol/l, v skupini s pravastatinom pa 2.9 mmol/l. V skupini z atotvatatinom se je debelina intime/medije znižala za 0.04 mm, v skupini s pravastatinom pa poveala za mm. V raziskavi ARBITER6-HALTS so 363 bolnikom, ki so že prejemali enega od statinskih preparatov (v 95% primerov simvastatin ali atorvastatin) kot dodatno zdravilo predpisali niacin v odmerku 2000 mg/dan ali ezetimib 10 mg/dan s ciljem dodatnega povišanja HDL holesterola. (13). Raziskavo so predasno zakljuili po 14 mesecih zaradi oitnih razlik v doseženem primarnem cilju, potem ko je raziskavo zakljuilo 208 bolnikov. Nepriakovano je pri bolnikih, ki so prejemali ezetimib, kljub monejšemu znižanju LDL holesterola prišlo

62 52 6. mariborski kongres družinske medicine do znailnega poveanja debeline intime/medije (p<0.001). Izsledki te raziskave odpirajo številna vprašanja, med drugim o izboru hipolipemika, o pomenu HDL kot cilju zdravljenja in nepriakovanih dodatnih uinkih nekaterih hipolipeminih, kot n.pr. ezetimiba (1,14). Sklep Ateroskleroza še vedno predstavlja enega najvejih tveganj za umrljivost in obolevnost v razvitem svetu. Za pravoasno uvajanje novih zdravil pri zdravljenju te bolezni so vse bolj pomembni nadomestni kazalniki, s katerimi je mogoe ugotavljati vpliv na potek bolezni, še preden se pojavijo resni srnožilni zapleti. Pri pregledu nekaterih raziskav se je pokazalo, da lahko z visokimi odmerki atorvastatina povzroimo celo nazadovanje ateroskleroze tako v koronarnih kot karotidnih arterijah. Odloitev o prietku hipolipeminega zdravljenja in o izbiri najprimernejšega zdravila naj temelji na splošno sprejetih priporoilih, na izsledkih novih znanstvenih spoznanj in na analizah stroškovne uinkovitosti zdravljenja z doloeno uinkovino(15, 16). Literatura 1. Blumenthal RS, Michos ED. The HALTS trialhalting atherosclerosis or halted to early? N Engl J Med 2009; 361: Koren MJ, Hunninghake DB. Clinical outcomes in managed-care patients with coronary heart disease treated aggresively in lipid-lowering disease management clinics. The ALLIANCE study. J Am Coll Cardiol 2004; 44: Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJP, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I, e tal. Highdose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction. The IDEAL study:a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294: LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Parter P, Fruchart J-C, e tal. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 352: Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, Genest J, Gotto AM, Kastelein JJP, e tal. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008; 359: Schoenhagen P, Tuzcu M. Atherosclerosis imaging in progression/regression trials:surrogate marker or direct window into the atherosclerotic process? Arq Bras Cardiol 2008; 91(6): Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, Selzer RH, Liu CR, Liu CH, et al. The role of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinical coronary events. Ann Intern Med 1998; 128: Schartl M, Bocksch W, Koschyk DH, Voelker W, Karsch KR, Kreuzer J, et al. Use of intravascular ultrasound to compare effects of different strategies of lipid-lowering therapy on plaque volume and composition in patients with coronary artery disease. Circulation 2001; 104: Okazaki S, Yokoyama T, Miyauchi K, Shimada K, Kurata T, Sato H, e tal. Early statin treatment in patients with acute coronary syndrome. Demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intravascular ultrasound analysis during half a year coronary event:the ESTABLISH study. Circulation 2004; 110: Smilde TJ, van Wissen S, Wollersheim H, Trip MD, Kastelein JJP, Stalenhoef AFH. Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on atherosclersis progression in familial hyperholesterolaemia (ASAP): a prospective, randomized, double-blind trial. Lancet 2001; 357: van Wissen S, Smilde TJ, Trip MD, Stalenhoef AFH, Kastelein JJP. Long-term safety and efficacy of high-dose atorvastatin treatment in patients with familial hypercholesterolemia. Am J Cardiol 2005; 95: Taylor AJ, Kent SM, Flaherty PJ, Coyle LC, Markwood TT, Vernalis MN. ARBITER:arterial biology for the investigation of the treatment effects of reducing cholesterol.a randomized trial comparing the effects of atorvastatin and pravastatin on carotid intima medial thickness. Circulation 2002; 106: Taylor AJ, Villines TC, Stanek EJ, Devine PJ, Griffen L, Miller M, e tal. Extended-release niacin or ezetimibe and carotid intima-media thickness. N Engl J Med 2009; 361: Rader D. Illuminating HDL-is it still a viable therapeutic target? N Engl J Med 2007; 357: Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidlines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 16 (Suppl 2): E1-E Simpson RJ, Signorovitch J, Birnbaum H, Ivanova J, Connolly C, Kidolezi Y, e tal. Cardiovascular and economic outcomes after

63 initiation of lipid-lowering therapy with atorvastatin vs simvastatin in an employed population. Mayo Clin Proc 2009; 84(12): Ivan ŽURAN 53

64 54 6. mariborski kongres družinske medicine

65 Bojana ŽVAN 55 STATINI V PREPREEVANJU PRVE IN VNOVINE ISHEMINE MOŽGANSKE KAPI STATINS IN PREVENTION OF FIRST AND RECURRENT STROKE Prim. doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., višji svetnik Univerzitetni klinini center Klinini oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Nevrološka klinika Zaloška cesta 2a 1000 Ljubljana Izvleek Statini igrajo pomembno vlogo pri razvoju isheminega možgansko-žilnega dogodka. Zdravila zmanjšajo raven serumskega holesterola, kar korelira z zmanjšanjem srno in možgansko-žilnega tveganja. Statini so uinkoviti v preventivi tako prve kot vnovine možganske kapi, najverjetneje zaradi vpliva na zmanjševanje LDL holesterola. Vendar pa vplivajo, poleg metabolizma holesterola, tudi na druge funkcije, kar poimenujemo pleotropni uinki. V akutnem obdobju možganske kapi vplivajo statini na izboljšanje endotelijske funkcije z vpletanjem v presnovo dušikovega oksida in glutamata, zmanjšajo agregacijo trombocitov, zmanjšajo žilno vnetje ter imunski odgovor in apopotozo, ki niso neposredno povezani z zniževanjem serumskih lipidov. Imajo tudi druge vplive, kot je izboljšanje nevroloških funkcij, kar je lahko povezano z boljšim izidom bolezni. Kljune besede: statini-možganska kap-tveganje Abstract Statins play an important role in brain ischemia. These drugs reduce cholesterol levels, which have been related to a reduction in cerebrovascular event risk. Statins are effective in reducing both first-ever and recurrent stroke, and this effect seems driven by the extent of LDL-cholesterol lowering. But they also have other functions besides cholesterol metabolism, called pleiotropic effects. Statins might have neuroprotective effects, as they act in several mechanisms during the acute phase of stroke, such as in nitric oxide (NO) and glutamate metabolism, inflammation, platelet aggregation, immune responses and apoptosis. They also have other functions that can be related, with better long-term outcome, to neurorepair mechanisms. Key wors: statins-stroke-risk

66 56 6. mariborski kongres družinske medicine Uvod dogodkov. Ishemina možganska kap se je v celoti zmanjšala za 22 %, IMK brez Sprostitev lipidnih in trombotinih usodnega izzida pa za 25 %. V raziskavi HPS mikroembolizmov iz aterosklerotine (The Heart Protection Study), kjer je karotidne lehe je pomemben vzrok za sodelovalo kar odraslih oseb, se je v ishemine možgansko žilne dogodke in petih letih pojavnost miokardnega infarkta, umrljivosti. Mikroembolizmi lahko zaprejo IMK in revaskularizacij miokarda zmanjšala eno ali ve distalnih arterij ali arteriol kar za približno tretjino (6). Šestnajt-tedensko vodi v možganski infarkt. Ocenjujejo, da je intenzivno zdravljenje bolnikov s koronarno med 20 do 50 % isheminih možganskih kapi boleznijo v raziskavi MIRACL (a (IMK) in prehodnih isheminih napadov Myocardial ischemia reduction with (tranzitorna ishemina ataka - TIA) posledica aggressive cholesterol lowering) je karotidne bolezni (1). V zadnjih dekadah so v zmanjšalo pojavnost IMK za 50 %, nobeden velikih klininih raziskavah dokazali, da od bolnikov pa ni utrpel znotrajmožganske statini pomembno zmanjšajo tveganje za krvavitve (7). V raziskavi ASCOT-LLA (the koronarne ishemine dogodke v primarni in Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes sekundarni preventivi. Zadnje klinine Trial-Lipid Lowering Arm), so izmed raziskave pa so pokazale, da statini bolnikov z zvišanim krvnim tlakom izbrali pomembno zmanjšajo tudi tveganje za oseb z vrednostjo celokupnega ishemini možgansko-žilni dogodek pri holesterola 6,5 mmol/l ali manj ter jim dodali bolnikih z žilno boleznijo (2, 3) atorvastatin 10 mg ali placebo. Raziskavo so prekinili po 3,3 letih, ker so že po prvem letu ugotovili pomemben upad primarnih Vpliv statinov na zmanjšanje isheminih dogodkov (100 dogodkov v možganskožilnega tveganja skupini, ki je prejemala statine v primerjavi z 154 dogodkov v skupini, ki je prejemala K razumevanju procesa ateroskleroze je v placebo (p=0,0005)). V skupini, ki je zadnjih letih pripomoglo ve velikih prejemala atorvastatin je usodno ali neusodno raziskav, ki so prouevale uinke zniževanja IMK doživelo 89 bolnikov, v skupini, ki je serumskih lipidov s pomojo inhibitorjev prejemala placebo pa 121 bolnikov HMG-CoA reduktaze statinov. (p=0,024). Veliki srnožilni ishemini Skandinavska raziskava 4S (the dogodki v skupini s statini so se v kratkem Scandinavian Simvastatin Survival Study) (4) tako zmanjšali, da so rezultati raziskave je nepriakovano pokazala, da je vplivali na smernice zniževanja lipidov v zmanjševanje serumskega LDL holesterola serumu (8). Zdravljenje s statini v skupno povezano z velikim upadom IMK in ne le z petih randomiziranih, s placebom zmanjšanjem ishemine koronarne bolezni. V kontroliranih raziskavah (4S, CARE, HPS, metanalizi Prospective Pravastatin Pooling LIPID, MIRACL) v sekundarni preventivi Project (PPP) (5) so analizirali pojavnost vaskularnih dogodkov, kamor je bilo možganskožilnih dogodkov v treh velikih vkljuenih > bolnikov s koronarno prospektivnih raziskavah: Long-term boleznijo, zmanjšalo relativno tveganje za Intervention with Pravastatin in Ischaemic usodno in neusodno IMK za % (p Disease Trial (LIPID), the Cholesterol and 0,048). Dodatno je raziskava TNT (Treating Recurrent Events Study (CARE) in West of to New Targets) pokazala, da atorvastatin v Scotland Coronary Prevention Study visokih odmerkih zmanjša tveganje za IMK (WOSCOPS), kamor je bilo vkljuenih za 25 % (p = 0,02), raziskava GRACE skupno bolnikov. V vseh treh (GREek Atorvastatin and Coronary-heartdisease raziskavah so v skupini, ki je prejemala Evaluation) pa kar za 47 % (p = statine, ugotovili statistino pomembno 0,034) (9). Raziskava The Cholesterol zmanjšanje isheminih možgansko žilnih Treatment Trialists' Collaborators je z meta-

67 analizo bolnikov potrdila, da uporaba statinov pomembno zmanjša (za 17 %) pojavnost prve možganske kapi katerega koli tipa pri zmanjšanju LDL (low-density lipoprotein) holesterola za 1 mmol/l. Med povprenim pet-letnim obdobjem zdravljenja se je pojavnost možganske kapi zmanjšala za Bojana ŽVAN 57 eno šestino za vsak mmol/l LDL holesterola, kar pomeni za 8 manj zbolelih od 1000 bolnikov s katerokoli možgansko kapjo in predhodno koronarno boleznijo in za 5 manj zbolelih od 1000 bolnikov, ki niso imeli anamneze koronarne bolezni (10) (slika 1) S CARE LIPID HPS n=4444) n=4159) n=9014) n=20,536) 30* Relativeno zmanjšano tveganje za možgansko kap (%) Slika 1. Raziskave kažejo vpliv statinov na zmanjšano tveganja za možgansko kap (11). 4S P* = 0,024 simvastatin mg / placebo CARE P = 0,03 pravastatin 40 mg / placebo LIPID P = 0,048 pravastatin 40 mg / placebo HPS P < 0,0001 simvastatin 40 mg / placebo PROSPER P ıı = NS pravastatin 40 mg / placebo ali obiajno zdravljenje GRACE P = 0,034 atorvastatin mg / obiajno zdravljenje ALLIANCE P # = NS atorvastatin 80 mg / obiajno zdravljenje TNT P** = 0,02 atorvastatin 80 mg / 10 mg atorvastatin +3 ıı PROSPER (n=5804) ıı KLIS GREACE ALLIANCE TNT (n=3853) (n=1600) (n=2442) n=10,001) # 25** Meta-analiza 14 velikih raziskav s statini, ki so vkljuile ve kot udeležencev, je pokazala, da statini zmanjšajo 5-letno incidenco srnožilnih dogodkov za vsak mmol/l znižanja LDL-holesterola za približno 20% (12). Kljub temu venacionalna kontrolirana raziskava z rosuvastatinom (The Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure - CORONA) ni pokazala pomembne koristi rosuvastatina na srno-žilno smrt, miokardni infarkti in možgansko kap pri bolnikih s srnim popušanjem. Le v podskupini preiskovancev, ki so jo identificirali s plazemskim biomarkerjem (plasma aminoterminal pro-brain natriuretic) in C- reaktivnim proteinom, so se ishemini dogodki pomembno zmanjšali. V isti metaanalizi ena od dveh randomiziranih študij ni potrdila, da statini zmanjšujejo napredovanje aortne stenoze. Podobno sta pokazali dve nedavno zakljueni klinini raziskavi, kjer niti zdravljenje z atorvastatinom niti simvastainom nista

68 58 6. mariborski kongres družinske medicine potrdili pozitivnega uinka na upoasnitev Alzheimerjeve demence. Avtor zakljuuje, da veina raziskav s statini sicer kaže preventivne uinke na zmanjšanje srnožilnega tveganja, vendar to še ni dokazano za navedene indikacije. Vpliv statinov v preventivi vnovinega isheminega možgansko-žilnega dogodka Raziskava SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) je prva specifina raziskava, kjer so opazovali uinek atorvastatina v visokem odmerku pri bolnikih s prebolelim možgansko žilnim isheminim dogodkom (TIA ali IMK) brez anamneze poveanega serumskega holesterola ali koronarne bolezni. V raziskavo so randomizirali 4731 bolnikov s prebolelo TIA ali IMK v zadnjih 1 do 6 mesecih, ki so prejemali atorvastatin 80 mg dnevno ali placebo (3). Zaetna srednja vrednost LDL-holesterola v serumu se je v skupini, ki je prejemala statin, zmanjšala za 37 % (iz 2,6 do 4,9 mmol/l na 1,9 mmol/l). V naslednji 4,9 letih, kolikor je potekala raziskava, se je LDL-holesterol ustalil pri 7 % nižji vrednosti v primerjavi z zaetno. V zdravljeni skupini se je zmanjšalo relativno tveganje za usodno in neusodno IMK za 16% (p = 0,03) (slika 2), samo za usodno IMK pa kar za 43% (p = 0,03). Med sekundarnimi cilji raziskave je atorvastatin zmanjšal relativno tveganje za IMK in TIA skupaj za 23 % (p < 0,001), samo za TIA za 26% (p = 0,004) in samo za IMK za 22 % (p = 0,01). Absolutno tveganje za usodno in neusodno IMK se je v petih letih zmanjšalo v skupini bolnikov, ki je prejemala atorvastatin za 2,2 % (v skupini, ki je prejemala atorvastatin za 11,2 %, v skupini, ki je prejemala placebo za 13,1 %; p = 0,03). Pojavnost neželenih uinkov se med skupinama ni pomembno razlikovala. V zdravljeni skupini so opazovali tudi pomembno manj velikih koronarnih dogodkov (3,4 v primerjavi s 5,1; p = 0,03) (3, 9). V celoti je raziskava SPARCL nakazala, da bi morali agresivno zdravljenje z atorvastatinom prieti takoj po akutni IMK ali TIA in, da je atorvastatin pomembno zdravilo v preventivi možgansko žilnih isheminih dogodkov, še posebej pa si zasluži pomembno mesto v preventivi vnovine IMK in TIA pri bolnikih brez koronarne bolezni.

69 Usodna ali neusodna možganska kap (%) Bojana ŽVAN 59 (n=10.305) 6% relativno tveganje Atorvastatin 80 mg Placebo P=0.03 HR = (0,95% CI) = 0,84 (0,71; 0,99) Leta od zaetka vkljuevanja Slika 2. V zdravljeni skupini se je zmanjšalo relativno tveganje za usodno in neusodno IMK za 16% (p = 0,03), samo za usodno IMK pa kar za 43% (p = 0,03) (3). V eni izmed podanaliz raziskave SPARCL, so ugotavljali tveganje za veje koronarne dogodke, vse koronarne dogodke in revaskularizacijske posege pri bolnikih s prebolelim možgansko-žilnim isheminem dogodku (13). Po 4,9 letih je bilo tveganje za srno-žilne ishemine dogodke v skupini, ki je prejemala atorvastatin 5,1 %, v skupini s placebom pa 8,6 %. Tveganje za možgansko kap se je v asu raziskave pri skupini zdravljeni z atorvastatinom ves as manjšalo, medtem ko je ostalo tveganje za velike koronarne dogodke nespremenjeno. Bolniki z vsemi oblikami možganske kapi, tako zaradi bolezni velikih arterij, malih arterij, TIA in hemoragine kapi kot možganske kapi neznanega vzroka so imeli enako tveganje za velike koronarne ali katerekoli koronarne dogodke, medtem ko so imeli bolniki s TIA, boleznijo malih žil in z možgansko kapjo neznanega vzroka manjše absolutno tveganje za revaskularizacijske posege srca. Avtorji so zakljuili, da je srno-žilno tveganje pri bolnikih zdravljenih z atorvastatinom in nedavno IMK ali TIA pomembno manjše ne glede na obliko možganske kapi (13). V randomizirani, dvojno-slepi s placebom nadzorovani raziskavi Regression of Cerebral Artery Stenosis (ROCAS) so ugotavljali uinek statinov na razvoj možganskih infarktov (14). Dve leti so spremljali vpliv simvastatina 20 mg dnevno na progresijo nesimptomatine zožitve srednje možganske arterije pri bolnikih brez možganske kapi. Bolnike so randomizirali v skupino, ki je prejemala placebo in skupino, ki je prejemala simvastatin. Pred zaetkom in na koncu raziskave so z magnetnorezonanno tomografijo (MRI) ugotavljali število možganskih infarktov. Primarni cilj raziskave je bil ugotoviti število novih možganskih infarktov v obeh skupinah po dveh letih. V obeh skupinah je imelo na zaetku študije neme možganske infarkte 14,5 % bolnikov. Na koncu raziskave je imela skupina bolnikov s simvastatinom pomembno manj možganskih infarktov v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo (p=0,018). Vsi novi možganski infarkti v zdravljeni skupini so bili subklinini, v skupini s placebom pa je bila ve kot ena tretjina infarktov simptomatinih. Možganski infarkti pred zaetkom raziskave in simvastatin so se izkazali za neodvisne spremenljivke. Avtorji

70 60 6. mariborski kongres družinske medicine so zakljuili, da zdravljenje s statini lahko preprei razvoj novih možganskih infarktov. še dodaten razlog za odloitev za zdravljenje s statini. Sklepno razmišljanje Zdravljenje bolnikov z možgansko-žilnimi boleznimi s statini je brez dvoma pomembno. Kljub številnim dokazom o ugodnem uinku statinov na prepreevaje isheminih možgansko žilnih dogodkov, obstaja še veliko neodgovorjenih vprašanj o njihovem delovanju in uporabi. Zakaj statini zmanjšujejo možgansko žilno tveganje, ne pa tudi druga zdravila za zmanjševanje serumskih mašob, še ni jasno. Morda zaradi razlinih patofizioloških mehanizmov, ki povzroajo možgansko kap. Mogoe je pleotropni uinek statinov, kot je izboljšanje endotelijske funkcije, zmanjšanje agregacije trombocitov, zmanjšanje žilnega vnetja, delovanje na metabolizem glutamata, imunski odgovor in apopotozo, ki ni neposredno povezan z zniževanjem serumskih lipidov, pomembnejši za prepreevanje možgansko žilnega isheminega dogodka (15). Nova dognanja podpirajo mnenje, da statini stabilizirajo aterosklerotine lehe in s tem zmanjšajo možgansko žilne dogodke, ki jih velikokrat povzroi razpok aterosklerotine lehe. Z vplivom na razline mehanizme v obdobju akutne možganske kapi pa imajo statini tudi nevroprotektivni uinek. V zadnjem asu nakazujejo statini nove in nove terapevtske izzive, saj raziskave na živalih in ljudeh potrjujejo njihov vpliv na angiogenezo pri bolnikih z IMK, ishemino boleznijo srca, ishemino boleznijo oi in celo pri bolnikih z rakom (16). Za klinika je informacija o razlinih vplivih statinov na razvoj IMK pomembna tudi za ravnanje z bolniki, ki so preboleli srni infarkt in s tistimi brez znakov koronarnega dogodka. Zmanjšanje vnovinih isheminih možganskih dogodkov, vkljuno z nesimptomatinimi možganskimi infarkti je Literatura 1. Zhu CZ, Norris JW. Role of carotid stenosis in ischemic stroke. Stroke 1990: 21: Paciaroni M, Hennerici M, Agnelli G, Bogousslavsky J. Statins and stroke prevention. Cerebrovasc Dis 2007; 24 (2-3): Stroke Prevetion by Aggressive Reduction in Cholestrol Levels (SPARCL) Investigators, Karam JG, Loney-Hutchinson L, McFarlane SI. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack: The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. J Cardiometab Syndr 2008; 3 (1): Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: Byington RP, Davis BR, Plehn JF, et al. Reduction of stroke events with pravastatin: the Prospective Pravastatin Pooling (PPP) Project. Circulation 2001; 103: The Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: Waters DD, Schwartz GG, Olsson AG, et al. Effects of atorvastatin on stroke in patients with unstable angina or non-q-wave myocardial infarction: a Myocardial ischemia reduction with aggressive cholesterol lowering (MIRACL) substudy. Circulation 2002; 106: Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al: ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: Gaspardone A, Arca M. Atorvastatin: its clinical role in cerebrovascular prevention. Drugs 2007; 67 Suppl 1: Paciaroni M, Hennerici M, Agnelli G, Bogousslavsky J. Statins and stroke prevention. Cerebrovasc Dis 2007; 24 (2-3): LaRosa JC et al; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med ; 352 (14):

71 12. Waters DD. Exploring new indications for statins beyond atherosclerosis: Successes and setbacks. J Cardiol 2010; 55 (2): Amarenco P et al; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Investigators. Coronary heart disease risk in patients with stroke or transient ischemic attack and no known coronary heart disease: findings from the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke 2010; 41(3): Fu JH, Mok V, Lam W, Wong A, Chu W, Xiong Y, Ng PW, Tsoi TH, Yeung V, Wong KS.Effects of Statins on Progression of Subclinical Brain Infarct. Cerebrovasc Dis 2010; 30 (1): Rodríguez-Yáñez M, Agulla J, Rodríguez- González R, Sobrino T, Castillo J. Statins and stroke. Ther Adv Cardiovasc Dis 2008; 2 (3): Elewa HF, El-Remessy AB, Somanath PR, Fagan SC. Diverse effects of statins on angiogenesis: new therapeutic avenues. Pharmacotherapy 2010; 30 (2): Bojana ŽVAN 61

72 62 6. mariborski kongres družinske medicine

73 Davorina PETEK 63 VODENJE BOLNIKA S KOPB IN ASTMO V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE MANAGEMENT OF A PATIENT WITH COPD AND ASTHMA IN THE FAMILY MEDICINE Prim. asist. dr. Davorina Petek, dr. med. Katedra za družinsko medicino MF UL Poljanski nasip Ljubljana Izvleek V prispevku predstavljam znailnosti obravnave KOPB in astme v ambulanti družinske medicine. Predstavljam osnovno strukturo dolgotrajne oskrbe obeh kroninih bolezni, s poudarkom na zgodnjem odkrivanju KOPB in multidisciplinarni oskrbi ter na urejenosti astme in KOPB, ki jo lahko ocenjujemo s pomojo ustreznih vprašalnikov. Posebej pomemben je pouk bolnika o bolezni, vkljuitev v zdravljenje in v pripravo narta zdravljenja, usposobljenje bolnika za samooskrbo ter nadzor nad jemanjem terapije in preverjanje znanja o uporabi inhalacijskih pripomokov. V prihodnosti bo potrebno vzpostaviti timsko obravnavo bolezni, predvsem z vkljuevanjem usposobljenih medicinskih sester tudi na osnovnem nivoju. Kljune besede: KOPB, astma, družinska medicina, obravnava bolnika Abstract In this article I present the characteristics of COPD and asthma management in family practice. I present basic structure of long-term care for both chronic diseases, emphasising early detection of COPD and assessment of stability of asthma and COPD, that can be evaluated by appropriate questionnaires. We have to emphasise education of the patient, include him in preparation of treatment plan and treatment, promote his ability for self management and control his adherence to treatment and skills for correct use of inhalation therapy. In the future we will have to establish team management of the chronic diseases, most important will be inclusion of competent medical nurses into chronic care for patients on primary level. Key words: COPD, asthma, family medicine, Patient Care Management

74 64 6. mariborski kongres družinske medicine Vodenje bolnika s kronino obstruktivno pljuno boleznijo (KOPB) Osnovne znailnosti bolezni KOPB je bolezen, za katero je znailna le delno reverzibilna obstrukcija dihalnih poti. Napredovanje obstrukcije spremlja bolezenski vnetni odgovor plju na vdihan cigaretni dim ali drugo vrsto dražljivca. Bolezenski proces na pljuih ima posledice tudi na drugih organih, kar poslabša splošno zdravstveno stanje bolnika (1). V naslednjih desetletjih je predviden izrazito narašajo svetovni trend umrljivosti zaradi KOPB, in vzpon KOPB kot vzrok umrljivosti s 6. mesta na 3-4. mesto za koronarno boleznijo in možgansko kapjo (2). Bolezen ima pogosto svojo»tiho fazo«, ko se kaže s prvimi, neznailnimi znaki, kot so kronini kašelj in izkašljevanje, šele nato sledi razvoj obstrukcije. Kašelj poimenujemo kot kronini, e je prisoten vsaj 3 mesece na leto, vsaj dve leti zapored. Vsaka oseba s kroninim kašljem ne razvije obstrukcije dihal in KOPB, vendar pa sta opisana simptoma lahko znanilca razvijajoe se KOPB. Bolezen je obiajno odkrita šele v fazi, ko se pojavi dispnea ob naporu. Praviloma bolniki ob razvijanju dispnee temu primerljivo zmanjšujejo telesno obremenitev, zato postane simptom mote šele v napredovali stopnji bolezni. Dale najpogostejši dejavnik tveganja za KOPB predstavlja kajenje cigaret, med ostale prištevamo še prašne delce,kemijske iritante v poklicu in v okolju ter redko genetsko nagnjenost. Pomembna je obremenitev s kajenjem, ki ga izrazimo s številom škatliclet: število cigaret pokajenih dnevno x število let kajenja/20. Kritino vrednost predstavlja pokajenih 20 cigaret dnevno po 15 letih kajenja. Poveano nevarnost predstavljajo tudi okolišine, ki motijo razvoj plju pri plodu in po rojstvu v otroštvu (nizka porodna teža, pogosti infekti v nosenosti). Zgodnje odkrivanje KOPB Zgodnje odkrivanje KOPB predstavlja pomembno vlogozdravnika družinske medicine, posebej v lui prej omenjenega dejstva, da bolniki sami praviloma pozno poišejo pomo. Kašelj in izkašljevanje pripisujejo obiajnim posledicam kajenja in si jih razlagajo kot»išenje dihal«. Potreben je aktivni pristop zdravnika družinske medicine, ki predstavlja prvi stik bolnika z zdravstveno službo, brez akalne dobe in z odprtim dostopom. Pri odkrivanju bolezni moramo biti posebej pozorni na kadilce. To so predvsem kadilci po 40 (45?)letu starosti. Pomaga si lahko z validiranim vprašalnikom, s katerim ovrednoti tveganje glede na morebitne že prisotne simptome bolezni in intenzivnost dejavnikov tveganja. V Sloveniji trenutno ni sistematinega odkrivanja KOPB, ki bi se povezovalo z ostalimi, že uveljavljenimi preventivnimi programi, predvsem z nacionalnim programom preventive srno-žilnih bolezni. Presejalna preiskava za odkrivanje KOPB je spirometrija z bronhodilatatornim testom, ki pokaže le delno reverzibilno obstrukcijo. V interpretaciji izvida sta pomembni vrednosti forsiranega ekspiratornega volumna v 1. sekundi izdiha (FEV1) in forsirana vitalna kapaciteta (FVC) ter njuno razmerje, znano kot Tiffeneaujev indeks (TI). Glede na vrednosti TI in FEV1 so opredeljene diagnoza in stopnje KOPB. Nekateri dvomijo o kriterijih spirometrijskih vrednosti, ki opredeljujejo diagnozo KOPB in predlagajo ostrejše kriterije, ki bi zmanjšali število lažno pozitivnih diagnoz (3). Kako organizirati dostop do spirometrije, ki mora biti kakovostna in standardizirana, je dilema v mnogih razvitih državah. Za kakovostno spirometrijo, ki dovolj zanesljivo opredeljuje diagnozo in razvoj KOPB, je potrebna primerna oprema, znanje o indikaciji in interpretaciji preiskave, usposobljenost osebja in nadzor kakovosti (4). Zato je potrebno dobro pretehtati možnosti spirometrije v že obstojeih centrih, v nekaterih državah pa uspešno izvajajo

75 spirometrijo v ambulantah na osnovnem nivoju usposobljene ekipe s prenosno opremo (5). Potrebne so dodatne raziskave o pomenu spirometrije, ki je izvedena v ambulanti zdravnika družinske medicine, za kakovostno vodenje bolnika z astmo in KOPB (6). Kljub temu številne raziskave potrjujejo korist in kakovost izvedbe spirometrije na primarnem nivoju (7). Poglavitna diferencialne diagnoze so astma, kongestivno srno popušanje, bronhiektazije in obliterativni bronhiolitis. Diagnozo KOPB mora potrditi pulmolog. Obravnava bolnika s KOPB Ob odkritju bolezni potrebuje bolnik oceno stanja in pouk o znailnostih bolezni. Potrebno ga je usposobiti za samooskrbo, da bo znal prilagoditi terapijo ob znakih poslabšanja in pravoasno poiskal pomo. Potrebna je podpora za prenehanje kajenja z vsemi naini, ki pri tem lahko pomagajo: usmeritev v delavnice ali individualna svetovanja za prenehanje kajenja, uporaba nikotinskih nadomestkov ali tablet za pomo pri odvajanju od kajenja. Pri tem mora zdravnik družinske medicine uporabiti tehnike motivacijskega svetovanja. V okviru obravnave bolnika s kronino boleznijo, je v urejeni fazi bolezni potrebna ocena stanja vsaj 1x na leto (8). - Pri tem si lahko pomagamo z vprašalnikom CAT (9), s pomojo katerega lahko sistematino pridobimo podatke o bolezni in simptomih in je validirano preveden v slovenski jezik. - Stopnjo dispneje lahko ocenimo z MRC (Medical Research Council) vprašalnikom za oceno dispneje (10). - Klinino stanje ocenjujemo tudi z meritvijo oksigenacije v krvi. - Potrebno je nadzorovati bolnikovo duševno stanje, saj je dokazano ve depresivnih in anksioznih motenj (11). - Pri bolniku moramo nadzorovati telesno težo oziroma stanje prehranjenosti. Davorina PETEK 65 Potrebna so dietna navodila za beljakovinsko bogato prehrano. - Bolniki zaradi omejene telesne aktivnosti izgubljajo mišino maso, zato jih je potrebno vzpodbujati k redni, prilagojeni telesni aktivnosti tudi pri napredovalih stopnjah KOPB, ko je telesna zmogljivost zelo nizka. - Ne smemo pozabiti na preverjanje, kako redno jemljejo zdravila in na preverjanje znanja uporabe inhalatorjev. - Svetovati jim je potrebno cepljenje proti gripi in proti pnevmokoku. - Specialistine preiskave - Obasno je potrebno kontrolirati spirometrijo in nadzirati pljuno funkcijo - Išemo znake hipertrofije desnega prekata (s pomojo EKG in/ali UZ srca) - Ob poslabšanjih je potrebna plinska analiza krvi, obasno glede na znake pa tudi rtg plju. Obravnava bolnika s KOPB je kompleksna in bi morala biti interdisciplinarna. Potrebno je pouevanje in nadzor nad telesno aktivnostjo, primerno prehrano in prenehanjem kajenja ter vzdrževanje nekajenja. Tak program rehabilitacije lahko poteka v skupnosti ob udeležbi respiratorne medicinske sestre, fizioterapevta in dietetika. Raziskave so pokazale, da opisani pristop izboljša kakovost življenja z boleznijo, vendar pa ni vplival na pogostost poslabšanj (12). Bolnik s trajnim zdravljenjem s kisikom na domu (TZKD) Posebno zahtevna je obravnava bolnika s (TZKD). Bolnika nadzoruje patronažna medicinska sestra ob sodelovanju osebnega zdravnika in pulmologa. Naeloma bolniku pripadata dva obiska letno, ob poslabšanju stanja je obiskov ob izdanem delovnem nalogu osebnega zdravnika lahko ve. Bolniki s hudo obliko KOPB imajo napredovalo obstrukcijo, ki jim v veliki meri onemogoa gibanje, znailno je dekondicioniranje mišic in srno-žilnega sistema in socialna izolacija, ki se ji

76 66 6. mariborski kongres družinske medicine velikokrat pridruži depresija. Patronažna medicinska sestra predvsem - Spremlja zdravstveno stanje (RR, saturacija 02, pulz, meritev KS). - Pouuje o samooskrbi (prehrana, prepoznavanje poslabšanja, skrb za telesno kondicijo). - Nadzoruje terapijo. - Ugotavlja znake pridruženih bolezni (npr. srnega popušanja). - Predlaga medicinsko tehnine pripomoke, socialne bonitete, sodeluje s centrom za socialno delo Vodenje bolnika z astmo eprav vekrat obravnavana skupaj s KOPB, gre za bolezen dihal s popolnoma druganimi karakteristikami. Astma je kronina vnetna bolezen dihalnih poti s poveano preodzivnostjo. Bronhokonstrikcija, sluz in vnetje zmanjšujejo pretok zraka in povzroajo obstrukcijo. Odkrivanje astme Pri astmi presejanje ni smiselno. Kljub temu se moramo zavedati, da je astma ob blagih in obasnih simptomih pogosto neodkrita. Po nekaterih podatkih naj bi bilo pri starejših od 65 let neodkritih kar polovica astmatikov, kar pripisujejo nespecifinim simptomom, težji izvedbi spirometrije in njenim neustreznim referennim vrednostim (13). Simptomi se lahko prekrivajo s simptomi KOPB. Dispneja, piskanje v prsnem košu in kašelj se pripisujejo tudi kroninemu srnemu popušanju, kroninemu bronhitisu oz. bronhiektazijam, težko dihanje na splošno pa tudi staranju. Zato je pri starejših z obstruktivno boleznijo plju potreben multidimenzionalni, sistematini pristop. spirometrija, ki potrdi reverzibilno obstrukcijo dihalnih poti ( porast FEV112% in 200 ml po uporabi bronhodilatatorja) ter ponavljajoe meriteve maksimalnega pretoka izdihanega zraka (PEF, ki kaže > 20% dnevno variabilnost). Na nivoju specialitinih preiskav je diagnostini metaholinski test preodzivnosti dihalnih poti in doloanje specifinih IG E ter kožni alergeni testi (14). Vodenje bolnika z astmo Pri obravnavi bolnika z astmo je pomembna ocena urejenosti astme, ki ob dobri urejenosti omogoa življenje brez moteih dnevnih ali nonih simptomov ter aktivno življenje brez ponavljajoih se napadov. Astma je lahko urejena, neurejena ali v poslabšanju. Kriteriji urejenosti so <3 dnevni simptomi na tedene, <1 noni simptom na teden, uporaba olajševalca <3 na teden, brez znakov poslabšanja in ob normalni telesni zmogljivosti (15). Sprožilci poslabšanja so iritanti v zunanjem zraku, kajenje, (virusne) infekcije dihal, vdihani alergeni, telesna aktivnost in nekatera zdravila (npr. aspirin, beta-blokatorji). Pri dobrem vodenju bolnika z astmo sledimo klininim znakom v nekem asovnem obdobju: pogostosti dnevnih in/ali nonih simptomov astme, omejitvi telesne aktivnosti, potrebi po olajševalcu ter vrednosti PEF ali FEV1. Pomembna je tudi ocena tveganja poslabšanja oziroma nestabilnosti astme, upadanja pljune fumkcije in neželeni uinki zdravil. V oceni tveganja upoštevamo neurejenost astme, potrebo po visokih odmerkih zdravil, huda poslabšanja v preteklem letu, nizek FEV1, izpostavljenost cigaretnemu dimu itd. Epizodini simptomi, poslabšanje ob telesnem naporu, kašelj in piskanje v prsnem košu ponoi, sezonsko pojavljanje težav, atopija in prisotnost astme v družini so poglavitni za sum na astmo. Diagnozo potrdi Obstaja ve validiranih vprašalnikov za klinino oceno urejenosti astme, npr. ACT (Asthma control Test), ki so dostopni na spletu (16).

77 Razen klininega pristopa je pri obravnavi bolnika z astmo, kot za vse kronine bolezni, pomemben odnos med bolnikom in zdravnikom. Za družinsko medicino je pomemben dolgotrajni odnos, saj se z bolniki in obravnavo njihovih težav obiajno sreujemo mnogo let. eprav poteka oskrba bolnika z astmo v sodelovanju s specialistom pulmologom, ki dokonno potrdi diagnozo, pa je dolžnost družinskega zdravnika zgodnje odkrivanje in skrb za prepreevanje poslabšanja. Najpomembnejši ukrepi: - V najveji možni meri zmanjšati izpostavljenost dejavnikom tveganja (npr. pasivno kajenje, rastlinski alergeni, živalska dlaka, ipd), - Pouevanje o znailnostih bolezni, znakih poslabšanja, pravilni in redni uporabi zdravil prepreevalcev, - Usposobljenje bolnika za samooskrbo, kar pomeni, da se odgovorno obnaša do zdravljenja in nadzora svoje bolezni, da spremlja simptome in vodi dnevnik. Bolnik naj zna prilagoditi zdravljenje urejenosti astme in primerno reagirati v primeru poslabšanja. - Izdelan nart zdravljenja, ki ga uskladimo z bolnikom in njegovimi individualnimi znailnostmi /potrebami in ga tako vkljuimo v zdravljenje. Le s tem nainom dela lahko priakujemo, da bo bolnik dobro sodeloval pri svojem zdravljenju, saj je znano, da je adherenca za zdravljenje astme nizka. Ugotovljena je razlika med podatki o adherenci, pridobljeni na podlagi izdanih zdravil in tistih, ki jih o rednosti jemanja zdravil navajajo bolniki. V raziskavi Ivanova in sod. je bila adherenca na inhalacijske kortikosteroide le 30 %, (17), Cochrane pa navaja redno jemanje zdravil za astmo le % dni v letu (18). Najpogostejši razlog za neredno jemanje zdravil je strah pred neželenimi uinki. - Izdelan nart za samovodenje astme mora vsebovati navodila o redni terapiji, o prilagoditvi zdravljenja v primeru poslabšanja ali stiku s predvidenim Davorina PETEK 67 sprožilcem poslabšanja (npr. telesna aktivnost), navodilih o dvigu odmerka in kontaktiranju zdravnika v primeru potrebe. Redno spremljanje bolnika v ambulanti, naeloma 1-4x na leto (15). Preverimo urejenost astme npr. s pomojo ACT testa, ustreznost zdravljenja in sodelovanje bolnika ter znanje uporabe inhalacijskih pripomokov. Te podatke lahko pridobi usposobljena medicinska sestra. Bolnika moramo pozitivno motivirati za njegov doprinos k urejenosti bolezni. Ostati mora as za njegova vprašanja, morda razgovor o neželenih uinkih zdravil, o katerih je bral, ali jih obuti in nasploh o težavah, s katerimi se sreuje v zvezi z boleznijo. Bolniki želijo imeti pravico, da na spremembo zdravljenja pristanejo in jo odklanjajo, e o njej niso primerno obvešeni, eprav se urejenost astme zaradi menjave ne poslabša (19). Sklep Pri obeh prikazanih kroninih boleznih veljajo ista naela obravnave: pravoasno odkrivanje, prepreevanje poslabšanj, redna kontrola s pomojo usposobljenih lanov tima, izdelava narta zdravljenja in aktivna vkljuitev bolnika, ob sodobni informacijski tehnologiji. Posebej timska obravnava je v Sloveniji še na zaetku, vendar kakovostna oskrba lahko temelji le na usposobljeni skupini med seboj sodelujoih izvajalcev tako na primarnem kot na sekundarnem nivoju. Literatura 1. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. (cited 2010 Sept 10). Dosegljivo na: URL 2. Murray CJL, Lopez AD, editors. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to Cambridge (MA): Harvard University Press; 1996.

78 68 6. mariborski kongres družinske medicine 3. Shirtcliffe P, Weatherall M, Marsh S, et al. COPD prevalence in a random population survey: a matter of definition. Eur Respir J 2007;30: Levy ML, Quanjer PH, Booker R, Cooper BG, Holmes S, Small I. Diagnostic spirometry in primary care: Proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European Respiratory Society recommendations: a General Practice Airways Group (GPIAG) document, in association with the Association for Respiratory Technology & Physiology (ARTP) and Education for Health. Prim Care Resp J 2009;18: Enright P. Provide GPs with spirometry, not spirometers. Thorax May;63(5): Enright P The use and abuse of office spirometry.prim Care Respir J Dec;17(4): Minas M, Hatzoglou C, Karetsi E, Papaioannou AI, Tanou K, Tsaroucha R, Gogou E, Gourgoulianis KI, Kostikas K. COPD prevalence and the differences between newly and previously diagnosed COPD patients in a spirometry program. Prim Care Respir J Jun 7. pii: pcrj r2. doi: /pcrj [Epub ahead of print] 8. Poplas Susi T, Vodopivec Jamšek V, Košnik M, Šuškovi S, Živec Kalan G. Kronina obstruktivna pljuna bolezen (KOPB). Protokol vodenja kroninega bolnika na primarnem nivoju in ukrepanje ob zapletih/poslabšanjih. Isis. 2010;3: COPD assessment test. (cited 2010 Sept 10). Dosegljivo na: URL Lhttp:// 10. Family Practice notebook.com. Dyspnea index. (cited 2010 Sept 10). Dosegljivo na: URL dx.htm 11. Schane RE, Walter LC, Dinno A, Covinsky KE, Woodruff PG. Prevalence and risk factors for depressive symptoms in persons with chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med. 2008;23(11): Hoogendoorn M, van Wetering CR, Schols AM, Rutten-van Mölken MP. Is INTERdisciplinary COMmunity-based COPD management (INTERCOM) cost-effective?eur Respir J Jan;35(1): Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults. Lancet. 2010;376(9743): Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. (cited 2010 Sept 10). Dosegljivo na URL: =2&l2=1&intId= Poplas Susi T, Vodopivec Jamšek V, Košnik M, Živec Kalan G, Šuškovi S. Astma- protokol in vodenje kroninega bolnika in ukrepanje ob zapletih/poslabšanjih. Isis. 2010;2: Asthma control test. (cited 2010 Sept 10). Dosegljivo na URL: Ivanova JI, Birnbaum HG, Hsieh M, Yu AP, Seal B, van der Molen T, Emani S, Rosiello RA, Colice GL. Adherence to inhaled corticosteroid use and local adverse events in persistent asthma. Am J Manag Care Dec;14(12): Cochrane MG, Bala MV, Downs KE, Mauskopf J, Ben-Joseph RH. Inhaled corticosteroids for asthma therapy: patient compliance, devices, and inhalation technique. Chest. 2000;117(2): Doyle S, Lloyd A, Williams A, Chrystyn H, Moffat M, Thomas M, Price D. What happens to patients who have their asthma device switched without their consent? Prim Care Respir J Jun;19(2):131-9.

79 Matjaž FLEŽAR 69 IZKUŠNJE S VPRAŠALNIKOM CAT PRI BOLNIKIH S KOPB EXPERIENCES WITH CAT QUESTIONNAIRE IN PATIENT WITH COPD Izvleek Doc. dr. Matjaž Fležar, dr. med. Vodja oddelka za respiratorno funkcijsko diagnostiko Bolnišnica Golnik KOPA Golnik 36, 4204 Golnik Bolniki s KOPB imajo zaradi svoje bolezni zmanjšano kakovost življenja. Kako to zdravnik oceni, pa je pogosto prepušeno nakljuju. CAT (COPD Assessement Test) vprašalnik glede na bolnikove simptome in oceno omejitev pri telesnem naporu lahko uporabimo kot komunikacijsko orodje med bolnikom in zdravnikom. Priporoamo redno uporabo v ambulanti zdravnika primarnega nivoja. Kljune besede: kronina obstruktivna pljuna bolezen (KOPB), kakovost življenja, CAT (COPD Assessement Test) Abstract COPD patients have impaired quality of life due to their illness. The evaluation of decreased quality of life is often missed or neglected by physician.cat (COPD Assessement Test) offers a communication tool among the patient and his physician. We recommend CAT to be used routinelly in a primary care setting. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease (COPD), quality of life, CAT (COPD Assessement Test) Uvod Bolniki s KOPB so v toku svoje bolezni prisiljeni k prilagoditvi svojega življenja omejitvam, ki jih narekuje okvarjeno pljuno delovanje in zaradi telesne neaktivnosti posledino tudi mišina oslabelost. Glavni simptom je poasi napredujoa dispneja, ki skozi desetletja trajanja bolezni mono omejuje kakovost življenja teh bolnikov. Najbolje validiran vprašalnik, ki oceni kakovost življenja bolnika s KOPB, je SGRQ (Saint George s Respiratory Questionaire), vendar je obsežen in zahteven za interpretacijo. Isti avtorji so zato izdelali krajšo razliico vprašalnika, ki omogoa vpogled v kakovost življenja bolnika s KOPB in glede na odgovore tudi predlaga potencialno koristne ukrepe.

80 70 6. mariborski kongres družinske medicine Kakšen je potek KOPB? Bolezen napreduje, pri aktivnem kadilcu veliko hitreje kot pri tistem, ki je s kajenjem prenehal. Ker pa se s starostjo pri vsakem loveku pljuna funkcija zmanjšuje, je pri doloeni stopnji okvare zaradi kajenja s staranjem simptomatika toliko bolj verjetna. Bolnik ima v stabilni fazi bolezni simptome, ki se slabšajo zelo poasi iz leta v leto komaj zazna razliko. Mono simptomatska pa so poslabšanja bolezni, saj zaradi okvare plju za dihanje in izkašljevanje sluzi porabijo veliko dihalnega napora. Znaki dihalnega popušanja zahtevajo hospitalizacijo, po odpustu iz bolnišnice pa je bolnik ve kot mesec dni v takoimenovanem nestabilnem stanju, saj se v tem asu pojavi najve ponovnih poslabšanj in zapletov. V tej fazi je potreben zadosten nadzor nad bolnikom in pregled pri pulmologu. Ocena kakovosti življenja z vprašalnikom CAT Test za oceno KOPB (CAT ) je nov instrument, ki ga izpolni bolnik in je bil zasnovan kot preprosto ter zanesljivo merilo zdravstvenega stanja pri KOPB. Uporablja se kot dodatek obstojeim pristopom, kot je meritev FEV 1, pri ocenjevanju bolnikov s KOPB, saj je preprosta metoda za kvantifikacijo vpliva KOPB na bolnikovo zdravje. CAT je mišljen kot komunikacijsko orodje med bolnikom in zdravstvenim delavcem in obenem orodje za longitudinalno oceno kakovosti življenja. Bolnik ga izpolni sam, priporoeno je, da na vsake 3 do 6 mesecev.

81 Matjaž FLEŽAR 71

82 72 6. mariborski kongres družinske medicine Zakaj uporabiti test CAT? CAT je kratek in preprost vprašalnik, ki ga bolniki izpolnijo hitro in preprosto. Omogoa podlago za posvet z bolniki s KOPB in bolnikom ponuja razumevanje ter ocenjevanje vpliva te bolezni na njihovo življenje. Prav tako zdravniku pomaga ugotoviti, na katerih podrojih ima KOPB najveji vpliv na bolnikovo zdravje in vsakdanje življenje. Praktina uporaba testa CAT Bolnik naj test izpolni sam, brez pomoi zdravstvenega delavca. Najveji seštevek pomeni 40 tok in s tem tudi najslabše zdravstveno stanje. e longitudinalno pregledujemo seštevek voprašalnika in tui spremembe tok pri vsakem vprašanju posebej, bodimo pozorni na razliko dveh tok, ki je že klinino pomembna. Kaj pomenijo rezultati testa in njegove spremembe? Pri razlinih rezultatih testa je klinina slika bolnika s KOPB nekoliko razlina. Opis bolnika ob razlinih stopnjah vpliva KOPB je vezan na nekatere morebitne ukrepe pri obravnavi:

83 Matjaž FLEŽAR 73 Rezultat Stopnja CAT vpliva > 30 Zelo visoka Široka klinina slika vpliva KOPB glede Morebitni ukrepi pri obravnavi na rezultat CAT - zaradi zdravstvenega stanja bolnik preneha delati, kar si želi in nikoli nima dobrih dni - e se bolnik uspe okopati ali oprhati, to vzame veliko asa - nezmožnost zapustiti hišo zaradi nakupov ali rekreacije, nezmožnost opravljanja gospodinjskih del - pogosto nezmožnost premikanja s postelje ali stola - obutek invalidnosti. > 20 Visoka - KOPB prepreuje opravljanje del, ki jih bolnik želi narediti. - brez sape ob hoji doma in umivanju ali oblaenju, morda tudi ob govoru - kašljanje utrudi, simptomi prsnega koša motijo spanje veino no - obutek, da fizina aktivnost ni varna, za vse je potrebno veliko napora. - strah, obutek panike ob lastni nezmožnosti nadzorovanja težav v prsnem košu Srednja - KOPB je ena od pomembnejših težav - nekaj dobrih dni na teden - izkašljujejo sputum veino dni poslabšanji na leto - veino dni brez sape in ponavadi zbujanje s stiskanjem v prsnem košu ali sopenjem - brez sape ob sklanjanju in poasni hoji po stopnicah - opravljanje gospodinjskih del poasi ali s postanki. < 10 Majhna - KOPB povzroa nekaj težav in preprei opravljanje ene ali dveh stvari, ki jih bolnik želi narediti - veina dni je dobrih, - kašelj ve dni na teden - brez sape med športnimi dejavnostmi ter prenašanjem težkih bremen. - upoasnitev ali postanek ob hoji v hrib ali hitenju na ravnem - hitra utrujenost Diagnostini opomnik ob odklonih pri vprašanjih ob longitudinalnem spremljanju bolnika (odklon 2 ali ve tok) je pripravila razširjena svetovalna skupina za KOPB pri Združenju pulmologov Slovenije po predlogu usmerjevalne skupine za CAT in zajema: Bolnik ima veliko možnosti za izboljšanje. Poleg nasvetov za bolnike z rezultatom CAT, ki kaže majhen in srednji vpliv, razmislite o: - napotitvi k specialistu (e ste zdravnik družinske medicine). - dodatnem farmakološkem zdravljenju, - napotitvi na pulmonalno rehabilitacijo - - Diagnostini opomnik: - pridružene bolezni KVS - pljuna hipertenzija - depresija - respiracijska insuficienca - motnja dihanja v spanju (ambulanta za motnje spanja Golnik) - preveriti antibiogram zaradi spec. bakteriologije Bolnik ima možnost za izboljšanje izboljšajte obravnavo. Poleg nasvetov za bolnike z rezultatom CAT, ki kaže majhen vpliv, razmislite o: - vzdrževalnem zdravljenju je najboljše? - dejavnikih za poslabšanje bolnik še vedno kadi? - Ob > 2 akutnih poslabšanjih na leto upoštevati ukrepe višje stopnje vpliva KOPB - opustitev kajenja. - vsakoletno cepljenje proti gripi. - zmanjšanje izpostavljenosti dejavnikom tveganja za poslabšanje. - zdravljenje na podlagi nadaljnje klinine ocene. - vprašanji o kašlju in sluzi: radiogram plju, izmeek na antibiogram - vprašanja o tišanju v prsnem košu, hoji in domaih opravilih: pljuna hipertenzija, napotitev na pulmonalno rehabilitacijo, ojaanje bronhodilatatornega zdravljenja - vprašanji o spanju in energiji: motnja dihanja med spanjem, depresija

84 74 6. mariborski kongres družinske medicine Rezultati izpolnjevanje vprašalnika CAT pri pljunih bolnikih Na vprašalnik CAT je odgovorilo 67 oseb, vsi vprašalniki so bili v celoti izpolnjeni z odgovori na osem vprašanj, ki ocenjujejo simptome bolezni. Vprašalnik je bil poslan bolnikom s KOPB na dom v okviru Društva pljunih in alergijskih bolnikov Slovenije v letošnjem letu. Tabela 1. Porazdelitev ocen od 0 do 5 na lestvici CAT za vzorec 67 bolnikov s povprenimi vrednostmi in standardnimi deviacijami ocen za posamezno postavko Ocena Ar.sredina Standardna deviacija Nikoli ne kašljam Kašljam ves as ,5 1,4 Nimam zasluzenih plju Moja pljua so 3 9 popolnoma zasluzena ,8 1,4 Nimam obutka, da sem stisnjen Imam obutek, da so moja pljua. 5 2,5 1,4 Navzgor po hribu ali stopnicah nisem brez 1 1 sape Navzgor po hribu imam težko sapo ,3 1,1 Nisem omejen pri aktivnostih Sem omejen 0 5 pri aktivnostih ,8 1,2 Upam si od doma navkljub stanju v pljuih 3 9 Ne upam si od doma ,4 1,6 Spim dobro Ne spim dobro ,9 1,4 Imam veliko energije Nimam energije ,5 1,3

85 Najslabše postavke o zdravstvenem stanju so vezane na telesno aktivnost, kar pa ni vedno posledica tako hude pljune okvare Matjaž FLEŽAR 75 kot telesne neaktivnosti v tem primeru ima rehabilitacija nedvomno prvo vlogo. Tabela 2. Porazdelitev aritmetinih sredin odgovorov in standardnih odklonov Sklep Tako kot pri astmi, kjer z vprašalnikom ACT uspemo oceniti urejenost astme v zadnjem mesecu, lahko pri KOPB s CAT vprašalnikom ocenimo prizadetost bolnika s KOPB. Informacija, ki jo dobimo, je komplementarna meritvam pljune funkcije (npr. FEV1) in stopnjam KOPB po GOLD kriterijih, ne pa tudi zamenljiva. Želimo, da bi kot zdravniki primarnega nivoja oba vprašalnika redno uporabljali. Predlagamo, da si takrat, ko bolnik pride po nove recepte za svoja zdravila, vzamete minuto asa in pogledate rezultat vprašalnika, ki vam ga je bolnik izpolnil v akalnici. S tem boste pomembno izboljšali kakovost svojega dela in obenem v zdravstvenem kartonu shranili pomembno informacijo o zdravstvenem stanju vašega bolnika. Literatura 1. Jones PW, Harding G. Berry R, et al. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009; 34: World Health Statistics ISBN (NLM classification: WA 900.1); ISBN (elektronska razliica). alth_statistics_2008/en/pnnt.html. 3. Jones PW, Harding G. Wiklund I, et al. Improving the process and outcome of care in COPD: development of a standardised assessment tool. Prim Care Resp J 2009; 18 (3): Jones PW. Health status measurement in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001; 56:

86 76 6. mariborski kongres družinske medicine

87 Jana GOVC-ERŽEN 77 VIDIK ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE PRI OBRAVNAVI BOLNIKA Z OSTEOPOROZO TREATMENT OF PATIENTS WITH OSTEOPOROSIS THE ASPECT OF FAMILY DOCTOR Izvleek Prim. asist. Jana Govc-Eržen, dr. med. Zdravstvena postaja Vojnik Zdravstveni dom Celje Keršova Vojnik Osteoporoza je globalen problem, ki se s staranjem prebivalstva poveuje. Še posebej postaja izrazit zdravstveni problem v razvitih obmojih sveta, kjer je delež prebivalstva starejšega od 65 let stalno v porastu. Smernice za zdravljenje osteoporoze opredeljujejo postopke prepreevanja, odkrivanja in zdravljenja osteoporoze. Sodelovanje bolnika in družinskega zdravnika pri prepreevanju, odkrivanju in zdravljenju osteoporoze je temeljno za obvladovanje bolezni. Bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju bolezni, ki vkljuuje dosledno upoštevanje zdravnikovih navodil za jemanje predpisanih zdravil bistveno prispeva h konnemu izidu bolezni. Kljune besede: osteoporoza, družinski zdravnik, zdravljenje Abstract Osteoporosis is a global problem that increases with aging of the population. This is particularly expressive in the developed parts of the world where the proportion of population aged 65 years and more is continually rising. Guidelines for the treatment of osteoporosis are determining the procedures of prevention, detection and treatment of osteoporosis. Participation of the patient and family doctor in the prevention, detection and treatment of osteoporosis is essential to control the disease. Patient participation in treatment of diseases, including strict compliance with instructions for taking prescribed drugs contributes significantly to the final outcome of the disease. Key words: osteoporosis, family doctor, treatment Uvod Osteoporoza je razširjeno, kronino obolenje, ki prizadene polovico žensk v postmenopavzalnem obdobju. Zaradi zlomov vretenc naraša število hospitaliziranih bolnic, prav tako pa tudi stopnja umrljivosti (1). Zlomi zaradi osteoporoze predstavljajo pomembno breme za družbo in vplivajo na kakovost življenja posameznika. Po podatkih

88 78 6. mariborski kongres družinske medicine Svetovne zdravstvene organizacije v državah Evropske unije vsak dan utrpi osteoporotini zlom 1700 ljudi, ljudi vsako leto. V postmenopavzalnem obdobju bo 50% žensk utrpelo osteoporotini zlom, 25% vertebralno deformacijo zaradi osteoporoze in 15% zlom kolka. Tveganje za nastanek osteoporotinih zlomov s starostjo hitro naraša, tveganje za zlom pri 50 letni ženski v njenem življenjskem obdobju znaša 40%, kar je primerljivo s tveganjem za nastanek koronarne bolezni. Leta 1990 je utrpelo zlom kolka 1,7 milijona ljudi, zaradi staranja prebivalstva in vplivov dejavnikov tveganja, pa priakujejo v letu milijonov zlomov kolka zaradi osteoporoze (2) Danes je mogoe opredeliti kakšno je tveganje posameznika, da bo zbolel zaradi osteoporoze in s pomojo merjenja mineralne kostne gostote z dvojno rentgensko absorbcijometrijo (DEXA) je mogoe ugotavljati odgovor na ustrezno zdravljenje. Številne primere osteoporoze je mogoe prepreiti, zdravljenje je uinkovito in se kaže predvsem v zmanjševanju števila zlomov pri bolnikih s postavljeno diagnozo bolezni (3). Definicija, incidenca in etiopatogeneza osteoporoze Definicija Osteoporoza je progresivno, sistemsko obolenje okostja za katerega je znailno zmanjšanje gostote in trdnosti kosti. Kosti so zaradi tega krhke, to pa vodi v poveano tveganje za zlome, zlasti vretenc, zapestja, kolka, medenice in nadlahtnice. Osteoporoza in z njo povezani zlomi kosti predstavljajo pomemben vzrok obolevanja in umrljivosti prebivalstva, zlasti žensk, starejših od 65 let. V številnih primerih poteka zmanjševanje gostote in trdnosti kosti postopno in brez opozorilnih znakov. Velikokrat se kot prvi znak bolezni pojavi boleina zaradi zloma kosti. Definicijo osteoporoze je oblikovala Svetovna zdravstvena organizacija leta 1994 in temelji na rezultatih merjenja mineralne kostne gostote z dvojno rentgensko absorbciometrijo (DXA). Pri osteoporozi pride do zmanjšanja mineralne kostne gostote za ve kot 2,5 standardne deviacije (SD) od povprene kostne gostote žensk v odrasli dobi. Normalno kostno gostoto oznaujejo vrednosti znotraj ± 1 SD. Pri osteopeniji so vrednosti SD med -1 in -2,5. Hudo osteoporozo oznaujejo eden ali ve zlomov ter vrednosti mineralne kostne gostote, ki so manjše od -2,5 SD (4). Incidenca razširjenost bolezni Osteoporoza je globalen problem, ki se s staranjem prebivalstva poveuje. Še posebej postaja izrazit zdravstveni problem v razvitih obmojih sveta, kjer je delež prebivalstva starejšega od 65 let stalno v porastu. Osteoporoza prizadene kar eno tretjino žensk v starosti med 60 in 70 letom. Med ženskami, ki so starejše od 80 let, je kar dve tretjini takih z osteoporozo. eprav je bolezen res pogostejša v starosti, pa to ne pomeni, da se pojavlja izkljuno med starejšimi. Pojavi se lahko tudi pri mlajših osebah, starih 30 in celo manj let. Po oceni mednarodne ustanove za osteoporozo (International Osteoporosis Foundation IOF) je trenutno na svetu kar 200 milijonov žensk z osteoporozo. eprav je to velik zdravstveni problem, ki povzroa resne posledice in bistveno ogroža kakovost življenja, pa je tudi v razvitih državah delež neodkritih bolnikov z osteoporozo zelo visok, saj presega 50%. V življenjskem obdobju ženske je tveganje, da bo doživela zlom kosti zaradi osteoporoze od 30 do 40%, pri moškem je tveganje nižje, pa kljub temu bo v svojem življenjskem obdobju okrog 13% moških doživelo zlom kosti zaradi osteoporoze (v). Osteoporoza je razširjeno, kronino obolenje, ki prizadene polovico žensk v postmenopavzalnem obdobju. Zaradi zlomov vretenc naraša število hospitaliziranih bolnic, prav tako pa tudi stopnja umrljivosti (6). Zlomi zaradi

89 osteoporoze predstavljajo pomembno breme za družbo in vplivajo na kakovost življenja posameznika. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije v državah Evropske unije vsak dan utrpi osteoporotini zlom 1700 ljudi, ljudi vsako leto. V postmenopavzalnem obdobju bo 50% žensk utrpelo osteoporotini zlom, 25% vertebralno deformacijo zaradi osteoporoze in 15% zlom kolka. Tveganje za nastanek osteoporotinih zlomov s starostjo hitro naraša, tveganje za zlom pri 50 letni ženski v njenem življenjskem obdobju znaša 40%, kar je primerljivo s tveganjem za nastanek koronarne bolezni. Leta 1990 je utrpelo zlom kolka 1,7 milijona ljudi, zaradi staranja prebivalstva in vplivov dejavnikov tveganja, pa priakujejo v letu milijonov zlomov kolka zaradi osteoporoze (7). Etiopatogeneza Trdnost kosti je odvisna od gostote in kakovosti kosti. Kar 95% najveje kostne mase dosežemo do 20 leta starosti, preostali delež med 20 in 26 letom (8). Najveja kostna masa je pri posamezniku v 50 80% odvisna od dednih dejavnikov (9). Kostna gostota se zmanjšuje s staranjem pri obeh spolih, zlasti znailno je zmanjševanje kostne gostote pri ženskah po menopavzi (10). Poleg dednosti in vplivov okolja, imajo pomembno vlogo pri prepreevanju nastanka osteoporoze dejavniki tveganja, na katere lahko vpliva vsak posameznik. Ti dejavniki tveganja so: nezdrava prehrana, telesna teža, kajenje, tvegano uživanje alkoholnih pija in telesna nedejavnost. e so ti dejavniki tveganja izraženi že v mladosti, ima takšen mladostnik veliko vejo možnost za nastanek osteoporoze v odraslem obdobju. Ženske v vejem številu obolevajo za osteoporozo, saj je pri njih najveja kostna gostota manjša kot pri moških, po menopavzi pa se pospeši tudi hitrost izgube kostne mase. Tveganje se še povea pri ženskah z zgodnjo menopavzo ali pozno menarho in po operativni odstranitvi jajnikov. Razvoj osteoporoze pri moških je povezan z nizko ravnjo testosterona zaradi hipogonadizma (11). Bolj ogroženi za nastanek osteoporoze so bolniki z nizko Jana GOVC-ERŽEN 79 telesno težo, torej tisti, katerih indeks telesne mase znaša manj kot 19,5. Ustrezna telesna dejavnost predstavlja zelo pomemben zašitni dejavnik pred nastankom osteoporoze. Telesna dejavnost naj postane sestavni del vedenjskega sloga od otroškega obdobja dalje, saj pomembno vpliva na izboljšanje kostne gostote (12). Telesna aktivnost v zgodnjem življenjskem obdobju poveuje najvejo kostno maso. Klinina slika, diagnostika, zdravljenje osteoporoze Poznamo primarno in sekundarno obliko osteoporoze. Primarna osteoporoza (juvenilna, idiopatska, pomenopavzalna, senilna) se pojavlja pri obeh spolih, ne glede na starost, veliko pogosteje pri ženskah po menopavzi. Sekundarna osteoporoza nastane kot posledica drugih obolenj in kot posledica zdravljenja. Najpogostejši vzroki za nastanek sekundarne osteoporoze so: hipoestrogenemija, hipogonadizem, hiperkalciurija, hiperparatiroidizem, malabsorpcija, hipertiroidizem, zdravljenje z antikonvulzivnimi zdravili in glukokortikoidi. Klinina slika Za osteoporozo je zelo znailna boleina, zlasti v predelu aksialnega skeleta, ki nastopi zaradi zlomov vretenc, znailno je tudi znižanje telesne višine, ki se lahko zaradi zlomov vretenc zmanjša tudi do 10 cm. Zapleti zaradi osteoporoze se najpogosteje kažejo v obliki zlomov kosti na tipinih mestih, kot so prelom koželjnice tik nad zapestjem, zlom proksimalnega dela stegnenice in zlom vretenca (13). Kar 50% ljudi z osteoporozo dokazano utrpi v svojem življenju zlom vsaj enega vretenca (14). Najpogosteje so prizadeta vretenca torakolumbalnega prehoda od osmega prsnega do drugega ledvenega vretenca (15).

90 80 6. mariborski kongres družinske medicine Diagnostika Zgodnja diagnostika osteoporoze je mogoa s pomojo merjenja mineralne kostne gostote z dvojno rentgensko absorbciometrijo (DXA), ki omogoa merjenje kostne gostote v predelu ledvenih vretenc in kolka, vkljuujo vrat stegnenice, Wardov trikotnik in veliki trohanter. Rezultati kažejo na osteoporozo, e je kostna gostota manj kot 2,5 SD (16). Ocena rezultatov je zahtevna predvsem pri starejših bolnikih z osteoartritisom, kjer je priporoeno opraviti tudi radiografijo (17). S pomojo DXA je mogoe ugotavljati tudi odgovor posameznika na zdravljenje. Številne primere osteoporoze je mogoe prepreiti, zdravljenje je uinkovito in se kaže predvsem v zmanjševanju števila zlomov pri bolnikih s postavljeno diagnozo bolezni (18). Ultrazvono merjenje ali kvantitativna ultrasonografija petnice je pogosto uporabljana metoda za presejanje. S to metodo ni mogoe oceniti kostne gostote in prav zaradi tega ne more zamenjati DXA (19). Pred prietkom zdravljenja ugotovljene osteoporoze mora zdravnik izkljuiti sekundarno osteoporozo z naslednjimi laboratorijskimi preiskavami: hitrost sedimentacije eritrocitov, hemogram, kalcij v serumu, fosfat, alkalna fosfataza, kreatinin, proteinogram, transaminaze in TSH. Konzervativno zdravljenje Cilj zdravljenja osteoporoze je prepreitev nastanka zlomov in prepreitev pojava novih zlomov pri tistih bolnikih, ki so že utrpeli osteoporotini zlom. Bolnik prejme navodila o uživanju raznovrstne prehrane, bogate z vitaminom D, kalcijem, kalijem, magnezijem in vitaminoma C in K. Nadomestki kalcija in vitamina D predstavljajo osnovno pri zdravljenju osteoporoze, saj zmanjšujejo tveganje za nastanek zlomov stegnenice zlasti pri osebah, ki živijo v domovih za ostarele. Priporoilo IOF (International Osteoporosis Foundation) za osnovno zdravljenje bolnikov z osteoporozo navaja dodatek najmanj 1000 mg kalcija na dan, 800 enot vitamina D in 1g beljakovin/kg telesne teže (20). Bolnik prejme tudi navodila o varni telesni vadbi za krepitev mišine moi in vadbi za izboljšanje gibljivosti in koordinacije gibov zaradi prepreevanja padcev. Framakološko zdravljenje osteoporoze vkljuuje dve skupini zdravil: zaviralce kostne resorbcije in spodbujevalce tvorbe kosti. Zaviralci kostne resorbcije Raloksifen spada v skupino selektivnih modulatorjev estrogenskih receptorjev, uinkuje podobno kot estrogen. Prepreuje izgubo kostne mase in zmanjšuje tveganje za nastanek vretennih zlomov pri ženskah v postmenopavzalnem obdobju za %, zmanjšuje pojavnost estrogensko odvisnega raka dojk in poveuje tveganje za nastanek venske trombembolije, dnevni odmerek znaša 60 mg. (21). Bisfosfonati so uinkoviti zaviralci kostne resorbcije, ki vplivajo na zmanjšanje pogostnosti vretennih kot tudi nevretennih zlomov. Alendronat ( 70 mg/teden) in risendronat ( 35 mg/teden) dokazano prepreujeta osteoporotine zlome zapestja, zgornjega dela stegnenice in hrbtenice. Ibandronat (150 mg/meseno) zmanjšuje tveganje za nastanek vretennih zlomov. Zoledronat (5 mg/leto v infuziji 3 leta) dokazano zmanjšuje incidenco vertebralnih zlomov za 70% in zlomov kolka za 40%. Stranski uinki zdravljenja z bisfosfonati se kažejo predvsem s strani gastrointestinalnega trakta kot ezofagitis, razjede in zožitve požiralnika(22). Ko zdravljenje z bisfosfonati uvedemo, naj le to traja vsaj tri leta, po treh letih zdravljenja je potrebno preveriti uinkovitost zdravljenja (23). Spodbujevalci tvorbe kosti Stroncijev ranelat stimulira tvorbo in zavira resorbcijo kosti, zmanjšuje tveganje za vretenne kot tudi nevretenne zlome. Priporoeni dnevni odmerek je 2 g/dan (24).

91 Rekombinantni humani paratireoidni hormon teriparatid je uinkovit pri prepreevanju vertebralnih in nevertebralnih osteoporotinih zlomov, vpliva na poveanje števila in aktivnost osteoblastov in posledino na poveanje kostne mase. Stimulira tvorbo tako trabekularne kot tudi kortikalne kosti. Zdravilo dajemo podkožno, 20 μg/dan. Zdravljenje traja 18 mesecev (25). Vpliv bolnikovega sodelovanja pri zdravljenju osteoporoze na izid zdravljenja Kar 50% bolnikov ne jemlje dosledno zdravil, ki jim jih za kronino obolenje predpiše zdravnik (26). Nesodelovanje pri zdravljenju, ki se kaže v opušanju predpisanega zdravljenja, vpliva na porast števila hospitalizacij (27), na porast korišenja urgentnih služb (28) in na porast števila starostnikov, ki zaradi posledic nesodelovanja pri zdravljenju osteoporoze išejo nastanitev v ustreznih ustanovah (29). Slabo sodelovanje bolnikov pri zdravljenju osteoporoze vpliva na izid bolezni in poveuje tveganje za nastanek zapletov bolezni, ki se kaže v porastu števila osteoporotinih zlomov. Slovenske smernice za odkrivanje, prepreevanje in zdravljenje osteoporoze natanno opredeljujejo postopke v zvezi z zdravljenjem bolnikov (30). Dobro sodelovanje bolnikov pri jemanju zdravil za osteoporozo vpliva na uspešnost zdravljenja, kar dokazuje tudi raziskava Van den Boogaarda s sodelavci ki je ugotovil, da je stopnja perzistence pri jemanju alendronata, ki so ga bolnice prejemale vsak dan 33%, pri jemanju alendronata, ki so ga prejemale enkrat tedensko pa naraste na 48%. Izsledki te raziskave kažejo tudi na signifikanten upad števila zlomov (26%) pri bolnicah, ki so vztrajale v procesu zdravljenja z bisfosfonati eno leto in še veji upad števila zlomov pri tistih bolnicah, ki so vztrajale pri jemanju bisfosfonatov dve leti Jana GOVC-ERŽEN 81 (32%). Sodelovanje bolnic pri zdravljenju osteoporoze, ki se kaže v rednem in stalnem jemanju bisfosfonatov za 6% zmanjša tveganje za nastanek osteoporotinih zlomov, e bi se perzistenca jemanja bisfosfonatov izboljšala za 20% (31). Na 5. evropskem kongresu o klininih in ekonomskih vidikih osteoporoze in osteoartroze v Rimu leta 2005, so bili predstavljeni rezultati študije, ki jo je izvedel Bocuzzi s sodelavci. Rezultati kažejo na to, da je adherenca pri jemanju razlinih oblik bisfosfonatov znašala med 50 in 60%, bolnice so vztrajale pri jemanju zdravil eno leto v 16 do 20% (32) Rezultati Cramerjeve študije so bili ugodnejši za bisfosfonate, ki se jemljejo 1-krat na teden, saj jih je eno leto jemalo 44% za razliko od vsakodnevnega jemanja, kjer je vztrajalo le 33% bolnic. V povpreju so bolnice jemale vsakodnevne bisfosfonate 139 dni, enotedenske pa 269 dni (33). Razlogi zaradi katerih bolniki ne sodelujejo pri zdravljenju osteoporoze so razlini, med najpogostejšimi pa je gotovo izostanek simptomov. Izostanek simptomov pri osteoporozi podobno vpliva na sodelovanje pri zdravljenju bolezni kot pri nekaterih drugih kroninih stanjih kot sta hipertenzija in hiperholesterolemija. Na nesodelovanje v procesu zdravljenja osteoporoze vpliva tudi dejstvo, da je obdobje, ko bolnik lahko preveri uspešnost zdravljenja z merjenjem mineralne kostne gostote (DEXA) zelo dolgo in traja od 18 do 24 mesecev (34). Kompleksnost jemanja bisfosfonatov predstavlja naslednjo oviro, zaradi katere je adherenca pri jemanju teh zdravil slaba. Bolnice morajo zdravilo vzeti minut pred zajtrkom z obilo vode in ostati pokonci najmanj 30 minut. V kolikor teh navodil ne upoštevajo, se pojavijo zapleti s strani gastrointestinalnega trakta (35). Na sodelovanje bolnikov pri zdravljenju z bisfosfonati pomembno vpliva režim jemanja teh zdravil. Bolj enostavno in manj pogosto jemanje bisfosfonatov izboljša komplianco (36). V slovenskem prostoru na slabo

92 82 6. mariborski kongres družinske medicine sodelovanje pri jemanju zdravil za osteoporozo gotovo vpliva tudi dejstvo, da nekatere bolnice ne želijo ali ne morejo same plaati merjenja mineralne kostne gostote. Od rezultatov DEXA je odvisno ali je bolnica upraviena do zdravil za zdravljenje osteoporoze iz sredstev obveznega in dodatnega zdravstvenega zavarovanja, ali ne. Kako izboljšati sodelovanje bolnikov v procesu zdravljenja osteoporoze? Nivo sporazumevanja in zaupanje med bolnikom in zdravnikom sta odloilna trenutka, kadar gre za pridobitev sodelovanja bolnika pri jemanju zdravil za osteoporozo. Zdravnik bi moral bolniku natanno opisati bolezen, njene posledice in zaplete. Prav tako bi moral bolniku na zaetku zdravljenja opisati zdravilo in možne stranske uinke. Na slabo sodelovanje bolnika v procesu zdravljenja osteoporoze v ambulanti zdravnika družinske medicine prav gotovo vpliva pomanjkanje asa za dobro sporazumevanje. Zdravnik družinske medicine ima na razpolago za posvet z bolnikom v povpreju le 6,8 minute in od tega porabi etrtino asa za administrativna opravila (37), kar predstavlja zelo pomembno oviro za pridobitev bolnikovega zaupanja in sodelovanja v procesu zdravljenja. Starost bolnikov pomembno vpliva na nesodelovanje v procesu zdravljenja, predvsem zaradi komorbidnosti, ki zahteva jemanje vejega števila zdravil, zaradi upada kognitivnih funkcij, slabšanja vida in sluha (). Sklep Sodelovanje bolnikov pri zdravljenju osteoporoze lahko ocenjujemo kot slabo, na kar vpliva ve dejavnikov: odsotnost simptomov bolezni, plaljivost edine metode za ocenjevanje uspešnosti zdravljenja, zahteven režim jemanja nekaterih zdravil za zdravljenje osteoporoze. Nivo sporazumevanja in zaupanje med bolnikom in zdravnikom družinske sta odloilna za sodelovanje bolnikov pri zdravljenju osteoporoze. Literatura 1. Chesnut CH. Treating osteoporosis with bisphosphonates and addressing adherence: a review of oral ibandronat. Drugs 2006; 66: Report of a WHO Scientific Group. Prevention and Management of Osteoporosis Peel N, Eastell R. ABC of Rheumatology: Osteoporosis. BMJ 1995; 310: World Health Organisation. Assessment of Fracture Risk and Its Application to Screening for Postmenopausal Osteoporosis. Geneva, Switzerland: World Health Organisation; WHO Technical Report Series Ray N, Chan JK, Thamer M, et al. Medical expenditures for the treatment of osteoporotic fractures in the United States in J. Bone Miner Res 1997; 12: Chesnut CH. Treating osteoporosis with bisphosphonates and addressing adherence: a review of oral ibandronat. Drugs 2006; 66: Report of a WHO Scientific Group. Prevention and Management of Osteoporosis Kenny AM, Prestwood KM. Osteoporosis. Pathogenesis, diagnosis and treatment in older adults. Rheu Dis Clin North Am 2000; 26: Eisman JA, Genetics of osteoporosis. Endocr Rev 1999; 20: Fokter S., Repše-Fokter A, Fokter N. Vnos kalcija kot dejavnika v preventivi osteoporoze med mladostniki celjske regije. Zdrav Vestn 2003; 72: National Institute of Health, Consensus Statement 2000; 17: Hertel KL, Trahiotis MG. Exercise in the prevention and treatment of osteoporosis: the role of physical therapy and nursing. Nurs Clin North Am 2001; 36: Vengust R, Gorenšek M, Pavlovi V. Vertebroplastika-nova operativna metoda za zdravljenje osteoporotinih zlomov vretenc. Zdrav Vestn 2002; 71: Melton LJI. Epidemiology of fractures. In: Riggs BL, Melton LJI eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995: Kocijani A. Presnovne bolezni ledvic. In: Kocijani A, Mrevlje F eds. Interna medicina. Ljubljana: Tiskarna Mladinska knjiga, 1998: Raisz LG. Screening for Osteoporosis. N Engl J Med 2005; 353: University of York. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Screening for Osteoporosis to

93 prevent Fractures. Effective Health Care 1992; 1 : Peel N, Eastell R. ABC of Rheumatology: Osteoporosis. BMJ 1995; 310: Hornik J, Hailey D. Quantitative ultrasound for bone density measurement. Health Technology Assesment Report. HTA ; Tang B, Eslick GD, Nowson C et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in older people: meta analysis. Lancet 2007; 370: Ettinger B, Black DM, Mitlak BH et al. Reduction of vrtebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: resultes from 3 year randomized clinical trial. JAMA 1999; 282: Kanis JA, Burlet N, Cooper C et al. European guidance for the diagnosis and menagement of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis Int 2008; 19: Preželj J. Nova spoznanja pri obravnavi bolnika z osteoporozo bolnikovo tveganje za zlom. Med Razgl 2008; 47: S 1: Menieur PJ, Roux C, Seeman E et al. The effects of stroncium ranelate on the risk of vertebral fracture in woman with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004; 350: Iang Y, Zhao JJ, Mitlok BH et al. Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone (1-34)) improves both cortical and cancellous bone structure. J Bone Miner Res 2003; 18: Jones G. Prescribing and taking medicines. BMJ 2003; 327: Stuart B, Briesacher B. Medication decisions right and wrong. Med Care Res Rev 2002; 59: Safran DG, Taira DA, Rogers WH, Kosinski M, Ware JE, Tarlov AR. Linking primary care performance to outcomes of care. J Fam Pract 1998; 47: Soumerai SB, Ross-Degnan D. Inadequate prescription-drug coverage for Medicare enrollees a call to action. N Engl J Med 1999; 340: Kocijani A. Smernice za odkrivanje in zdravljenje osteoporoze. Zdrav Vestn 2002; 71: Van den Boogaard et al. Persistent bisphosphonat use and the osteoporotic fractures in clinical practice: a databasis analysis study. Curr Med Res Opin 2006; 22: Bocuzzi SJ e tal. Adherence and persistence associated with the pharmacologic treatment of osteoporosis. Osteopors Int Suppl: S Cramer JA e tal. Bisphosphonat dosing influences treatment adherence in postmenopausal women. Osteoporos Int 2005; 16 Suppl: S24. Jana GOVC-ERŽEN Gold DT e tal. Treatment persistence is improved with once weekly versus once-daily bisphosphonat therapy, but remains suboptimal. Osteoporos Int. 2005; 16 Suppl: S Hamilton B e tal. Tolerability and compliance with risedronate in clinical practice. Osteoporos Int 2003; 14: Claxton AJ. A systematic review of the association between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001; 23: Govc-Eržen J, Seli- Amon M, Žmavc A, Veninšek-Kajba S, Rajtmajer M, Kolar M. Koliko asa porabi zdravnik splošne medicine za administrativna opravila. Zdrav var 2004; 43: MacLaughlin EJ, Raehl CL, Treadway AK e tal. Assesing medication adherence in the elderly: which tools to use in clinical practice? Drugs Aging 2005; 22:

94 84 6. mariborski kongres družinske medicine

95 Miro OKLI 85 OSTEOPOROZA DANES OSTEOPOROSIS TODAY Prim. asist. Miro okoli, dr. med. Klinika za interno medicino Oddelek za endokrinologijo UKC Maribor Ljubljanska ulica Maribor Izvleek Osteoporoza je najbolj razširjena presnovna kostna bolezen in je eden glavnih zdravstvenih in socialno-ekonomskih problemov v svetu. Stroški zlomov so ogromni, v EU so 31,7 milijard in bodo narasli na 76,7 milijard v letu 2050, v ZDA pa ve kot 19 milijard $ v letu Osteoporoza je pomemben vzrok obolevnosti in umrljivosti starejše populacije. Z zdravim nainom življenja lahko vplivamo na najvejo doseženo kostno maso, upoasnimo upadanje s starostjo ter na ta nain prepreimo pojav bolezni. Povzamemo tudi priporoila slovenskih smernic. Pri tistih, pri katerih se osteoporoza pojavi lahko z zdravili v veliki meri prepreimo osteoporozni zlom. Kljune besede: osteoporoza, stroški, priporoila, zdravljenje Abstract Osteoporosis is the most prevalent metabolic bone disease and is one of the significant medical and socio-economical problems all over the world. The total costs of fractures are enormous; in the EU 31.7 billion which were expected to increase to 76.7 billion in 2050 based on the expected changes in the demography of Europe. In the United States, the cost of the management of osteoporosis has been estimated at $19 billion in Osteoporosis is associated with considerable morbidity and mortality of the elderly. With healthy way of life we can achieve bigger peak bone mass, slow decreasing of bone mass later on and such a way hinder development of the osteoporosis. In this paper are resumed recommendations of Slovenian guidelines. When osteoporosis already emerged we can efficiently prevent development of fragility fracture with successful treatment. Key words: osteoporosis, costs, guidelines, treatment

96 86 6. mariborski kongres družinske medicine Uvod Osteoporoza je opredeljena kot bolezen okostja, za katero je znailna zmanjšana trdnost kosti in posledino poveano tveganje za zlome (1). Prvi jo je zelo plastino opisal Fuller Albright kot "premalo kósti v kosti". Je najbolj razširjena presnovna kostna bolezen v razvitem svetu in postaja eden glavnih zdravstvenih in socialno-ekonomskih problemov na svetu (2). Stroški zlomov so ogromni, skupni v EU so 31,7 milijard in bodo narasli na 76,7 milijard v letu 2050, v ZDA pa so znašali 19 milijard $ v letu 2005 (3). V Sloveniji živi blizu 2 milijona prebivalcev, od tega že ve kot 30% starejših kot 50 let, delež prebivalcev starejših kot 65 let naraša. Pri nas je osteoporoza prisotna pri vsaki tretji ženski po 60 letu, za zdravljenje pa je potrebna diagnoza, ki je prepogosto prepozna, zato so uinki zdravljenje slabši, kot bi bili ob pravoasnem prietku zdravljenja. Še hujše posledice pa lahko sledijo zlomu kolka, ki ga po podatkih utrpi vsaka peta ženska po 50. letu in velja za najnevarnejši zlom (1, 4-6). Do leta 1994 se o osteoporozi pri nas ni kaj dosti govorilo, najve dela z njo so imeli kirurgi. Vsakodnevno so se sreevali z zlomljenimi kolki, vretenci in zapestji. Pred 16 leti je naš oddelek dobil takrat zelo aktualen nov DXA aparat in smo prieli z meritvami MKG kot pionirji v tem delu Slovenije. Vzporedno so na tržiše prišla tudi novejša zdravila in zdravljenje osteoporoze je postalo uinkovito. Smernice za zdravljenje osteoporoze v Sloveniji uporabljamo že nekaj let in jih prikazuje slika 1 (7-12). Slika 1. Smernice za odkrivanje in zdravljenje primarne osteoporoze v Sloveniji

97 Prepreevanje osteoporoze V prepreevanju osteoporoze so pomembni splošni ukrepi za ohranjanje kostne mase, redna telesna aktivnost in prepreevanje padcev. Sestavni del ukrepov, tako v zdravljenju kot prepreevanju osteoporoze je skrb bolnika za zaužitje zadostne koliine kalcija in vitamina D. Vitamin D je nujno potreben za obnovo kosti in za zdravljenje osteoporoze. Poveuje tudi mišino maso in mo. Pomemben je za delovanje hitrih mišinih vlaken tipa II, ki so udeležena pri hitrih gibih, s katerimi prepreujemo padce. Pri starostnikih dokazano zmanjšuje pojav sarkopenije. Pomanjkanje vitamina D je zelo pogosto, posebno med starejšimi. Posledice so pogostejši padci in zlomi. Z nadomešanjem vitamina D v zadostnih koliinah zmanjšamo pojavnost padcev in zlomov. Uinkovito zdravljenje osteoporoze brez dodatka vitamina D ni mogoe, vendar bolniki in številni zdravniki na to pogosto pozabljajo. Zadostna zaloga vitamina D in kalcija je kljunega pomena za vzdrževanje kostne mase in mišine funkcije. S staranjem se sposobnost nastajanja vitamina D v koži zmanjšuje. Poleg tega se starejši ljudje le malo izpostavljajo soncu, še zlasti, e gre za oskrbovance domov. Veliko starejših ljudi bo torej imelo premalo vitamina D, zato je normalizacija zaloge vitamina D osnova vsakega prepreevanja in zdravljenja osteoporoze. Pri takšnih bolnikih bo že samo dodajanje vitamina D v priporoenih odmerkih prepreilo padce in zmanjšalo tveganje za zlome za dobro petino. Po naših Miro OKLI 87 smernicah v prvih treh tednih zdravljenja zapolnimo zaloge s holekalciferolom (vitamin D 3 ) 2000 E (50 μg) dnevno ali E tedensko (plivit D3 10 kapljic dnevno ali 70 kapljic enkrat tedensko). Nadaljujemo z vzdrževalnim odmerkom holekalciferola E dnevno ali E tedensko. Ti odmerki vitamina D so povsem varni in lahko priakujemo, da se bodo v bližnji prihodnosti še povišali. Optimalna koncentracija 25(OH)D 3 je nmol/l. Tudi najnovejša priporoila IOF se držijo teh vrednosti (13-15). Zlasti v višji starosti lahko postane problem tudi zadosten vnos kalcija. Priporoamo mg kalcija dnevno, najbolje s hrano, lahko s kalcijevimi nadomestki. Po najnovejših podatkih verjetno že samo dodajanje vitamina D in kalcija znatno izboljša preživetje bolnikov in bolnic po zlomu kolka. Zdravljenje osteoporoze V primarni preventivi zloma kolka lahko zdravila predpišemo zaenkrat vsem tistim bolnikom, ki imajo ugotovljeno osteoporozo na podlagi meritve MKG z DXA ali pa so že utrpeli osteoporozni zlom vretenca, e smo s priporoenimi laboratorijskimi preiskavami izkljuili sekundarne vzroke. Veino raziskav o zdravilih za osteoporozo so zasnovali tako, da so preuevali njihov uinek na zlome vretenc, precej manj pa je na voljo podatkov o uinku istih zdravil na zlom kolka (11-12,16-17). Podatke te vrste iz randomiziranih, s placebom kontroliranih raziskav so vidni na tabeli 1 (14).

98 88 6. mariborski kongres družinske medicine Tabela 1. Uinkovitost posameznih zdravil za zdravljenje osteoporoze glede zlomov Uinkovitost zdravil je bila potrjena v randomiziranih klininih raziskavah. Zdravila prvega izbora, kot jih navajajo slovenske smernice za zdravljenje osteoporoze, so bisfosfonati (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat), raloksifen in stroncijev ranelat. Zdravilo drugega izbora je skoraj opušeni etidronat, redko se uporablja i.v. pamidronat, pri onkoloških bolnikih klodronat, skoraj izjemoma predpišemo kalcitonin. O nadaljevanju zdravljenja z bisfosfonati se odloamo po petih letih glede na oceno dotedanjega zdravljenja. Edino anabolno zdravilo, ki pospešuje tvorbo kosti, teriparatid, se uporablja za hudo osteoporozo, kjer ni uspeha zdravljenja z antiresorbcijskimi zdravili. O upravienosti uporabe odloa strokovni kolegij UKC Ljubljana (4,7,8-12,17). Vsa navedena zdravila zmanjšajo tveganje za zlome vretenc, stroškovno uinkovitost nekaterih prikazuje tabela 2 (14). Zolendronsko kislino uporabljamo, ker dobro zmanjša tveganje za vse zlome in dodatno zmanjšuje tveganje za ponovni zlom kolka kadar se aplicira bolniku kratek as po zlomu kolka (17).

99 Miro OKLI 89 Tabela 2. Stroškovna uinkovitost posameznih zdravil za zdravljenje osteoporoze Hormonsko nadomestno zdravljenje (HNZ) se je do izsledkov raziskave Woman's Health Initiative (WHI), veliko uporabljalo. Danes je indicirana uporaba le za prepreevanje vazomotornih simptomov in vulvovaginalne atrofije povezane z menopauzo in se kot zdravilo izbora, samo za zdravljenje osteoporoze, ne predpisuje bolnicam z osteoporozo. Od selektivnih modulatorjev estrogenskih receptorjev (SERM) lahko uporabimo raloksifen, ki tudi zmanjšuje tveganje za karcinom dojke (8-11). Zlom kolka povea tveganje za nove osteoporozne zlome za 2,5-krat. Še bolj ogroženi so bolniki v višji starosti, z nizko MKG, nizko telesno težo, kognitivnim upadom, vrtoglavico ali nagnjenostjo k padcem. Veina bolnikov po zlomu kolka kljub temu ne dobi zdravil za osteoporozo. To je verjetno vsaj delno posledica dejstva, da do nedavnega v tej populaciji bolnikov sploh nismo imeli podatkov klininih raziskav o varnosti in uinkovitosti zdravil za osteoporozo. Šele leta 2007 so bili objavljeni rezultati raziskave HORIZON Recurrent Fracture Trial, ki je bila zasnovana ravno v ta namen. Ta triletna, randomizirana, dvojno slepa, s placebom kontrolirana raziskava je preuevala uinek enkrat letne infuzije zoledronske kisline pri ve kot 2000 bolnikih in bolnicah, ki so v zadnjih treh mesecih utrpeli zlom kolka. Po treh letih so imeli aktivno zdravljeni bolniki 35 odstotkov manj novih klininih zlomov, poleg tega pa tudi za kar 28 odstotkov nižjo smrtnost. Ugodni rezultati so okrepili vlogo zoledronske kisline, pa tudi drugih bisfosfonatov v sekundarni preventivi osteoporoznih zlomov. Pred uvedbo bisfosfonatov, zlasti intravenskih oblik, mora biti serumski kalcij v normalnem obmoju; predpogoj za varno uporabo bisfosfonata po operativnem posegu je napolnitev zalog vitamina D, saj v nasprotnem primeru lahko, še zlasti pri intravenskih oblikah, pride do razvoja simptomatske hipokalcemije. Ker merjenje koncentracije 25-OH vitamina D 3, ki je najboljši kazalec zaloge vitamina D v telesu, ni vedno možno, pomanjkanje vitamina D pa je zelo razširjeno, lahko zanemo z nadomešanjem po priporoenih smernicah takoj, brez merjenja vitamina D; pred aplikacijo intravenskih oblik bisfosfonatov je potrebna dobra hidracija bolnika, doloimo tudi serumski kreatinin, saj ob hitrosti glomerulne filtracije pod 30 ml/min zdravljenje z vsemi bisfosfonati naelno odsvetujemo; aplikacija zoledronske kisline v asu med 14 in 90 dnevi po zlomu kolka v zgornji raziskavi ni negativno vplivala na celjenje kosti. Tudi glede na druge razpoložljive podatke je uvedba bisfosfonata v obiajnih odmerkih pri

100 90 6. mariborski kongres družinske medicine bolnikih po zlomu, ki teh zdravil niso še nikdar prejemali, najverjetneje varna. Bisfosfonat lahko takrat celo ugodno okrepi kalus in mineralizacijo brez zaviranja enhondralne osifikacije. e se bolniki pred zlomom zdravijo z bisfosfonati ve kot tri leta, nekateri strokovnjaki priporoajo, da jih za as celjenja zloma zaasno ukinemo; e bolnik dobi bisfosfonat po zlomu prezgodaj, obstaja možnost, da se ta ves nakopii v delu skeleta z najbolj aktivno kostno prenovo, torej na mestu celjenja zloma, kar bi lahko zmanjšalo zašito pred zlomi na drugih lokacijah. Temu se je verjetno mo izogniti, e z aplikacijo bisfosfonata poakamo vsaj 14 dni po zlomu (17). Sklep Odkrivanje in zdravljenje osteoporoze je domena zdravnikov raznih specialnosti (družinski zdravniki, internisti, ginekologi, ortopedi, fiziatri, travmatologi), ki bi morali imeti dodatno znanje o osteoporozi, medtem ko naj sekundarno osteoporozo zdravijo samo subspecializirani internisti (4). Starostniki z osteoporozo v klinini praksi potrebujejo multidisciplinarno obravnavo. To velja še zlasti za bolnike po zlomu kolka, ki so najprej deležni dobre kirurške oskrbe, kasneje pa so vkljueni v intenzivno rehabilitacijo pod vodstvom fiziatra. K temu dobro uteenemu procesuzdravljenja je nujno potrebno prikljuili še zdravljenje osteoporoze. Tako bi ne le zmanjšali tveganje za nove zlome, pa pa verjetno izboljšati tudi preživetje teh zelo ogroženih bolnikov (17). Zelo koristne informacije so na voljo na spletnih naslovih (7) in (18). Zdravljenje vsakega bolnika je individualno pogojeno, za izbiro zdravila in aplikacijo se naj bolnik dogovori z zdravnikom, sam pa lahko prispeva k zmanjšanju tveganja osteoporoznih zlomov z zdravim nainom življenja, s telesno aktivnostjo in zadostnim vnosom kalcija ter vitamina D. Literatura 1. Kocijani A. Osteoporoza. In: Kocijani A, Mrevlje F, Štajer D (eds). Interna medicina. 3. izdaja. Ljubljana: Littera picta; p World Health Organisation. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Ženeva, Švica: Svetovna zdravstvena organizacija; Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, : J Bone Miner Res Mar;22(3): okoli, M. Odkrivanje, razporeditev in zdravljenje osteoporoze. Bilten (Zveza druš. boln. osteoporozo Slov.), okt. 2000, št. 2, str Kocjan, T. Mednarodne smernice za merjenje mineralne kostne gostote. Isis (Ljubl.), 2003, letn. 12, št. 1, str okoli, M. Poroilo meritve mineralne kostne gostote (smernice ISCD 2007) = DXA report (guidelines ISCD 2007). V: OKOLI, Miro (ur.). NUK II. Osteološki dnevi, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, 9. in 10. oktober Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru. Maribor: Univerzitetni klinini center, 2009, str [COBISS.SI-ID ] 7. Preželj J, Kocjan T, Gantar-Rott U, Pfeifer M. Dopolnilo k smernicam za odkrivanje in zdravljenje osteoporoze. Osteodmevi, 2006, št. 3, str. [1]-3. dosegljivo na 8. Kocjan T, Gantar-Rott U, Pfeifer M, Preželj J. Neuspešno zdravljenje osteoporoze - kaj lahko storimo?. Isis (Ljubl.), 1. april 2007, letn. 16, št. 4, str Kocjan, T (ur.). Razširjeni povzetki predavanj. Ljubljana: Slovensko osteološko društvo, f. ISBN Zavratnik A. Prepreevanje in zdravljenje osteoporoze. V: okoli, Miro (ur.). I. osteološki dnevi, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, 19. in 20. oktober Zbornik. Maribor: Univerzitetni klinini center, 2007, str Završnik, M. Slovenske smernice za odkrivanje in zdravljenje pomenopavzalne osteoporoze. V: OKOLI, Miro (ur.). NUK II. Osteološki dnevi, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, 9. in 10. oktober Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru. Maribor: Univerzitetni klinini center, 2009, str [COBISS.SI-ID ] 12. Kocjan, Tomaž (ur.). Šola klinine denzitometrije. Razširjeni povzetki predavanj. Ljubljana: Slovensko osteološko društvo, f ISBN Pfeifer M. Pomen vitamina D v zdravljenju osteoporoze. V: okoli, Miro (ur.). I. osteološki dnevi, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru,

101 19. in 20. oktober Zbornik. Maribor: Univerzitetni klinini center, 2007, str Kanis J.A. & N. Burlet & C. Cooper & P. D. Delmas & J.-Y. Reginster & F. Borgstrom & R. Rizzoli & on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Osteoporos Int DOI /s z Volume 19, Number 7, , 15. Dawson-Hughes B. & A. Mithal & J.-P. Bonjour & S. Boonen & P. Burckhardt & G. E.-H. Fuleihan & R. G. Josse & P. Lips & J. Morales- Torres & N. Yoshimura IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults Osteoporos Int DOI /s Volume 21: pp Kanis JA, Johnell O, on behalf of the Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation (2005) Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteoporos Int 16: Kocjan T. Zlom kolka - najpomembnejši zaplet osteoporoze Isis (Ljubl.), 2010, letn. 19, št. 2, str IOF (International osteoporosis fundation) Miro OKLI 91

102 92 6. mariborski kongres družinske medicine

103 Tomaž KOCJAN 93 NOVOSTI V ZDRAVLJENJU OSTEOPOROZE Izvleek NEWS IN OSTEOPOROSIS TREATMENT Doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med. KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Univerzitetni klinini center Ljubljana Zaloška Ljubljana Osteoporozni zlomi so pomemben vzrok invalidnosti in smrti. Zdravljenje osteoporoze pomeni uspešno prepreevanje teh zlomov. Ko se zanj odloimo lahko ob dodatku vitamina D in prehrani, bogati s kalcijem, trenutno izbiramo med ve antiresorptivi, teriparatidom ali stroncijevim ranelatom. Poleg tega si v bližnji prihodnosti obetamo nova, uinkovitejša zdravila, kot plod boljšega razumevanja patofiziologije osteoporoze na molekularnem nivoju, ki bodo morda lahko zajezila epidemijo osteoporoznih zlomov. Kljune besede: bisfosfonati, osteoporozni zlomi, RANKL, vitamin D, zdravljenje Abstract Osteoporotic fractures are a significant cause of disability and death. Treatment of osteoporosis means successful pharmacologic prevention of such fractures. When we decide for treatment we can currently choose among several antiresorptives, teriparatide and strontium ranelate, combined with vitamin D supplementation and calcium rich diet. Recent improvement in understanding the pathophysiology of osteoporosis at the molecular level has fostered the development of new therapeutic agents with novel mechanisms of action which may ultimately reduce the great burden of this disease. Key words: bisphosphonates, osteoporotic fractures, RANKL, treatment, vitamin D Uvod Osteoporoza je sistemska skeletna bolezen, za katero je znailna poveana lomljivost kosti. Še nedavno tega so osteoporozo obravnavali kot neizbežno posledico staranja in ji zato niso pripisovali posebnega pomena. Odkar vemo, da zlomi zaradi osteoporoze negativno vplivajo na umrljivost in obolevnost milijonov bolnikov po vsem svetu in nas tudi ogromno stanejo, se je odnos do te bolezni spremenil. V zadnjih petnajstih letih smo tako pria velikemu napredku v zdravljenju osteoporoze (1). Zdravljenje osteoporoze še vedno enaimo s prepreevanjem osteoporoznih zlomov. Vsakega bolnika z osteoporozo zdravimo stopenjsko. Najprej skušamo vplivati na njegov življenjski slog in mu zagotoviti dovolj vitamina D in kalcija. Šele nato pridejo na vrsto zdravila za zdravljenje osteoporoze v ožjem smislu (2).

104 94 6. mariborski kongres družinske medicine Vitamin D in kalcij Zdravila v slovenskih smernicah Slovenske smernice vkljuujejo dodatek vitamina D in kalcija kot obvezno komponento pri zdravljenju osteoporoze (3). V zadnjem asu je vse veji poudarek na vitaminu D, saj imamo na voljo ogromno podatkov o njegovih ugodnih uinkih na skeletno-mišini sistem in zlome, pa tudi na številne druge organske sisteme in preživetje nasploh. Poleg tega bolje vemo, kakšna je pravzaprav optimalna zaloga vitamina D v telesu in se zavedamo, da vlada v svetu, kakor tudi pri nas, prava pandemija pomanjkanja vitamina D. Pravilno je torej, da pri vseh bolnikih z osteoporozo v prvih treh tednih zdravljenja zapolnimo zaloge s holekalciferolom (vitamin D3) 2000 E (50 ug) dnevno ali E tedensko (Plivit D3 10 kapljic dnevno ali 70 kapljic 1 x tedensko). Nadaljujemo z vzdrževalnim odmerkom holekalciferola E dnevno ali E tedensko. Ti odmerki vitamina D so povsem varni in lahko priakujemo, da se bodo v bližnji prihodnosti morda še nekoliko povišali (4). Zaenkrat kljub vsemu velja previdnost. Nedavno so bili namre objavljeni presenetljivi rezultati avstralske raziskave, v kateri so starejše bolnice, ki so dobivale E vitamina D enkrat letno, utrpele ve padcev in zlomov, kot kontrolna skupina na placebu (5). Bolnikom z osteoporozo priporoamo tudi mg kalcija dnevno (4). Najbolj preprosto in naravno je, e zaužijejo predpisano dnevno koliino kalcija s hrano. Kalcijevi nadomestki so verjetno manj primerni, še zlasti, e so koliine nad priporoenimi. Pretirano dodajanje kalcija verjetno namre nekoliko povea tveganje za miokardni infarkt, morda pa tudi za druge srnožilne dogodke. Bolj ogroženi naj bi bili starejši in bolniki s kronino ledvino boleznijo (6). Že znani stranski uinki kalcijevih nadomestkov so pogoste težave z zaprtjem, redko tudi pojav ledvinih kamnov in morda paradoksno ve zlomov kolka, e bolniki jemljejo le kalcij brez vitamina D (7). Med bisfosfonati je novost tableta risedronata, ki jo je mo vzeti le na dva zaporedna dneva v mesecu ob primerljivi uinkovitosti z že znano enkrattedensko tableto (8). Od predlanskega leta je v zdravstvenih zavodih, žal pa ne tudi na zelen recept, na voljo še zoledronska kislina. Gre za bisfosfonat tretje generacije in najmonejši zaviralec farnezil-pirofosfatne sintaze v osteoklastih, ki predstavlja kljuno prijemališe delovanja vseh aminobisfosfonatov. Pri bolnicah z osteoporozo je v raziskavah uinkovito zmanjšala tveganje za zlome vretenc, kolka in druge nevretenne zlome (9), pri bolnicah in bolnikih po zlomu kolka pa za slabih 30% tudi smrtnost (10). Z vidika adherence je zelo pomembno, da zoledronsko kislino apliciramo v obliki kratkotrajne, 15-minutne infuzije le enkrat letno. Med selektivnimi modulatorji estrogenskih receptorjev (SERM) uporabljamo za zdravljenje osteoporoze trenutno le raloksifen (3). Nova zdravila iz te skupine po podatkih nedavno zakljuenih klininih raziskav 3. faze, ne prinašajo bistvenih prednosti. V klinini rabi lahko verjetno priakujemo lasofoksifen in bazedoksifen, medtem ko so arzoksifen umaknili (11). Stroncijev ranelat je po podatkih nedavne metaanalize edino zdravilo za osteoporozo, ki ima trdne dokaze za prepreevanje nevretennih zlomov, vkljuno z zlomi kolka, tudi v skupini bolnic, ki so stare 75 let ali ve in zato najbolj ogrožene za zlome (12). Dnevne podkožne injekcije teriparatida (PTH 1-34) smo v zadnjih nekaj letih s pridom uporabili že pri ve kot 150 bolnicah in nekaj bolnikih z najhujšimi oblikami primarne in glukokortikoidne osteoporoze. Od nedavnega to zdravilo dajemo dve leti in ne ve le 18 mesecev (13). V nekaterih evropskih državah uporabljajo tudi rekombinantno obliko celotnega PTH (1-84). Razvijajo še druge

105 analoge PTH, preizkušajo pa tudi intranazalne in transdermalne naine aplikacije teh zdravil. Drugaen pristop ponujajo zaenkrat eksperimentalni peroralni kalcilitiki, ki kratkotrajno aktivirajo kalcijev receptor in na ta nain spodbudijo pulzno izloanje telesu lastnega PTH (8). Nova zdravila Vse boljše poznavanje fiziologije in patofiziologije kostne prenove omogoa razvoj povsem novih zdravil za zdravljenje osteoporoze. Nedavno je bil tako v Evropi kot v ZDA že registriran denosumab, prvo biološko ali tarno zdravilo, ki deluje na kosti. Gre za humano monoklonsko protitelo proti ligandu za receptor aktivator jedrnega faktorja B ali krajše RANK ligandu (RANKL). Ker RANKL predstavlja kljuno molekulo v procesu aktivacije osteoklastov in razgradnje kosti, ni presenetljivo, da denosumab deluje kot zelo hiter in moan zaviralec kostne razgradnje. Glede odmerjanja je zelo prijazen bolniku, saj ga dajemo v obliki podkožnih injekcij vsakih 6 mesecev (14). V veliki, randomizirani, s placebom kontrolirani raziskavi, ki je vkljuevala skoraj bolnic s pomenopavzalno osteoporozo, je denosumab zmanjšal tveganje za zlome vretenc (-68%), kolka (-40%) in druge nevretenne zlome (- 20%) (15). Njegova uinkovitost je torej povsem primerljiva z najbolj uinkovitimi bisfosfonati, kar ga po strokovni plati vsekakor uvrša med antiosteoporozna zdravila prve izbire. V realnem svetu bo za umestitev denosumaba v smernice žal odloilna cena, ki zaenkrat za Slovenijo ni znana. Posebej primerni kandidati za denosumab bodo bolniki, ki imajo kontraindikacije za bisfosfonate ali sploh ne prenašajo peroralnih zdravil, bolniki s slabo adherenco in tisti, pri katerih so bila druga zdravila neuinkovita (14). Na predpisovanje denosumaba bo zagotovo vplival tudi njegov varnostni profil, ki se bo dokonno oblikoval šele po nekaj letih uporabe zdravila. V ospredju bo predvsem spremljanje Tomaž KOCJAN 95 morebitnih negativnih uinkov denosumaba na imunski sistem (16), saj so v nekaterih raziskavah pri aktivno zdravljenih bolnikih v primerjavi s skupino na placebu opazili nekoliko ve resnih okužb, ki so terjale sprejem v bolnišnico (14, 15). Nekaj potencialnih zdravil je še v zgodnejših fazah klininih raziskav. Omeniti velja odanakatib, selektivni zaviralec katepsina K, pomembnega encima osteoklastov. To zdravilo mono zavre kostno razgradnjo, medtem ko na izgradnjo verjetno le malo vpliva. Napredek priakujemo tudi na podroju anabolikov, torej zdravil, ki gradijo novo kost. V tej skupini najve obetajo zdravila, ki se vpletajo v tako imenovani sistem Wnt, ki je kljuen za delovanje osteoblastov. Predklinini podatki o monoklonskem protitelesu proti sklerostinu, pomembnem zaviralcu poti Wnt in s tem aktivacije osteoblastov, kažejo, da je uinek tega zdravila vsaj primerljiv z uinkom teriparatida (8). Sklep Osteoporozni zlomi so zelo pogosti in imajo lahko resne posledice. Zaradi naglega napredka raziskav na podroju osteoporoze priakujemo, da bo mo že v bližnji prihodnosti najbolj ogrožene bolnike zdraviti še uinkoviteje kot doslej. Literatura 1. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, et al; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 19: Kocjan T. Pristop k bolniku z osteoporozo. In: Križman I, ed. Interna medicina 2007: novosti in aktualnosti. Zbornik predavanj Strokovni sestanek Združenja internistov SZD; 2007 Sep 28-29; Ljubljana. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Združenje internistov, 2007; pp Preželj J, Kocjan T, Gantar-Rott U, Pfeifer M. Dopolnilo k smernicam za odkrivanje in

106 96 6. mariborski kongres družinske medicine zdravljenje osteoporoze. Dostopno na: < > 4. Preželj J, Pfeifer M, Kocjan T, Sabati Raji A, Gantar-Rott U, Jensterle M, et al. Novosti o vitaminu D in kalciju v zdravljenju osteoporoze. Isis 2008; 17: Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, Simpson JA, Kotowicz MA, Young D, et al. Annual highdose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, Grey A, MacLennan GS, Gamble GD, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: metaanalysis. BMJ 2010; 341:c Reid IR, Bolland MJ, Grey A. Effect of calcium supplementation on hip fractures. Osteoporos Int 2008; 19: Lewiecki EM. Emerging drugs for postmenopausal osteoporosis. Expert Opin Emerg Drugs 2009;14: Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al; for the HORIZON Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356: Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, et al; for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007; 357: Silverman SL. New selective estrogen receptor modulators (SERMs) in development. Curr Osteoporos Rep 2010; 8: Inderjeeth CA, Foo AC, Lai MM, Glendenning P. Efficacy and safety of pharmacological agents in managing osteoporosis in the old old: review of the evidence. Bone 2009;44: Obermayer-Pietsch BM, Marin F, McCloskey EV, Hadji P, Farrerons J, Boonen S, et al. Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment. J Bone Miner Res 2008;23: Lewiecki EM. Denosumab--an emerging treatment for postmenopausal osteoporosis. Expert Opin Biol Ther 2010; 10: Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, et al; FREEDOM Trial. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009; 361: Ferrari-Lacraz S, Ferrari S. Do RANKL inhibitors (denosumab) affect inflammation and immunity? Osteoporos Int 2010 Jun 23. [Epub ahead of print].

107 Ksenija TUŠEK-BUNC 97 BOLNIK Z DISPEPSIJO V AMBULANTI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE PATIENTS WITH DYSPEPSIA IN FAMILY PRACTICE Izvleek Prim. asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med. Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete Univerze Maribor Slomškov trg Maribor Dispepsija je težava zaradi ketere trpi veliko število ljudi predvsem tistih v najbolj dejavnih letih življenja. Kaže se v obliki bolein in nelagodja v gornjem delu trebuha ali spodnjem delu prsnega koša, želodne polnosti, napenjanja po hrani, spahovanja, slabosti in zgage. Boleina v zgornjem delu trebuha je torej zelo pogosta in jo prehodno obuti velika veinai, obasno kar 20 40% ljudi. Zdravnika družinske medicine zaradi težav v predelu želodca obiše 20% bolnikov. eprav gre velikokrat zgolj za nezdrave in nepravilne prehranjevalne navade, stres, ali so težave posledica jemanja nekaterih zdravil, zdravnik družinske medicine mora takega bolnika obravnavati skrajno resno, še posebej, e v opisu bolnikovih težav prepozna alarmantna stanja, saj lahko vzrok za njegove težave tii v resnejšem bolezenskem stanju. Kljune besede: zdravnik družinske medicine, bolnik, dispepsija Abstract A vast majority of the active population suffers for dyspepsia. The symptoms show themselves as upper abdominal or lower chest discomfort, sense of fullness in the stomach, blowing sensation, pyrosis, gases and nausea. Pain in upper abdomen is very common and periodically experienced by many patients, i.e %. 20% of contacts in family practice are due to gastric pathology. Although many times there are only wrong an unhealthy eating habits, stress, some medication in the background of the discomfort, family doctor has to manage such patients with special care, especially when there are red flags, which indicate possible serious outcomes. Key words: family doctor, patient, dyspepsia

108 98 6. mariborski kongres družinske medicine Bolnik z težavami v zgornjem delu prebavne cevi v ambulanti zdravnika družinske medicine Bolezni prebavne cevi sodijo med pogoste, saj skoraj 20% bolnikov prihaja k zdravniku družinske medicine zaradi teh bolezni (1). Mnogo ljudi, predvsem v najbolj dejavnih letih življenja, trpi zaradi težav povezanih z želodcem. Te se kažejo kot boleine in nelagodje v gornjem delu trebuha ali spodnjem delu prsnega koša, obutek želodne polnosti, napenjanje po hrani, spahovanje, slabost in zgaga. Manj kot 50% bolnikov z težavami v predelu želodcu obiše zdravnika, Mnogi med njimi poskušajo s samozdravljenjem ali dieto olajšati svoje težave. Za obisk se odloijo tedaj, kadar težave trajajo dlje asa. Napenjanje, spahovanje, zgaga, slabost, bruhanje, riganje sprva poskušajo reševati na ve nainov. Pogosto preizkušajo uinkovine, ki jih kupijo brez recepta po lastni presoji ali po nasvetu farmacevta oziroma jim jih svetujejo znanci in sorodniki. Le redko kateri bolnik je pripravljen dosledno analizirati svoj nain prehranjevanja; najvekrat povedo, da so preizkusili že vse možne diete. Morebitno povezavo z kajenjem najvekrat prezrejo. Dobrodošlo bi bilo, e bi predvsem revije namenjene laikom, ki med drugim obravnavajo tudi zdravstvene težave, vekrat in obsežneje pisale tudi o tej pogosti težavi (2). Bolnikovih težav nikakor ne gre podcenjevati. Vsak bolnik namre po svoje doživlja težave. Medtem ko jih nekateri sploh ne opazijo, se zdijo drugim usodne. Agresivni dejavniki vs. obrambni dejavniki V želodcu nastaja v normalnih fizioloških razmerah samo toliko želodnega soka, kot je potrebno za prebavo. Obstaja ravnovesje med želodno kislino in zašitno plastjo želodne sluznice. V primeru, da agresivni dejavniki prevladujejo nad obrambnim, zane v želodcu ezmerno nastajati kislina in ravnotežje se poruši. Agresivni dejavniki - želodna kislina - pepsin - žolne kisline - bakterija Helicobacter pylori - nesteroidna protivnetna zdravila - alkohol - kajenje Obrambni dejavniki 1. sluz z bikarbonatno oziroma alkalno oviro in fosfolipidno zašito 2. hitro obnavljanje sluznice ter prehajanje kislih in alkalnih snovi 3. prostaglandini 4. dobra oskrba sluznice s krvjo Našteti dejavniki vodijo do bolezni kot so: - prebavne motnje (dispepsija), - gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB), - vnetje želodne sluznice (gastritis), - peptina razjeda (ulkus). Neravnovesje, ki traja dlje asa, lahko torej vodi v vnetje sluznice požiralnika, želodca in dvanajstnika, ulkusno bolezen želodca in dvanajstnika, redkeje tudi v rak prebavil. Dispepsija O dispepsiji govorimo, ko pri bolniku še nismo opravili nobenih diagnostinih postopkov. Pravilno bi dispepsijo opredelili kot moteno, bolee prebavljanje, ki se izrazi z raznoliko kombinacijo simptomov. Dispepsija sodi med najpogostejše simptome bolezni prebavil saj ocenjujejo, da ima tovrstne težave ve kot polovica populacije vsaj enkrat v šestih mesecih Po podatkih iz literature prizadene

109 od % oseb (3,4). Dispeptine težave ima od 5-10 % bolnikov v splošni ambulanti in približno 40 % v gastroenterološki ambulanti. Pogostejše se pojavlja pri mladih ljudeh. Dispeptine težave imajo ženske pogosteje kot moški. Število ljudi na doloenem obmoju z dispepsijo je približno enako saj ocenjujejo, da je število novih bolnikov približno enako številu bolnikov, katerim težave brez posebnega zdravljenja izzvenijo. Dispepsija je boleina ali neugoden obutek v gornjem delu trebuha, ki jo sestavlja skupek simptomov ponavljajoega se nelagodja oziroma boleine v zgornjem delu trebušne votline Stanje je lahko povezano z uživanjem obrokov. Bolniki navajajo slabost, bruhanje, napenjanje, zgodnjo sitost, spahovanje. To pogosto in neprijetno stanje opredeljuje Slovenski medicinski slovar (5) takole: dyspepsia: motnje prebavne funkcije s težavami v epigastrini regiji po jedi. Dispepsija (latinsko dyspepsia, grško dys slabo, pepsio prebava) je obasna ali stalna boleina v predelu zgornjega dela trebuha in spodnjega dela prsnega koša. Izvira iz prebavil in je posledica neravnovesja med agresivnimi in obrambnimi dejavniki v sluznici požiralnika, želodca in dvanajstnika. Gre za heterogeno diagnozo z množico mogoih etiologij, vkljuno z gastrino motorino nepravilnostjo, gastroezofagealnim refluksom, želodno preobutljivostjo in s psihino obremenitvijo (6,7). Organska in funkcionalna dispepsija Glede na vzrok nastanka loimo organsko in funkcionalno dispepsijo. Pri bolnikih, pri katerih smo našli organski vzrok težavam, ne govorimo ve o dispepsiji, Ksenija TUŠEK-BUNC 99 ampak o bolezni, ki je težave povzroila. Organski vzrok najdemo pri manj kot polovici bolnikov (7, 8). Ulkus dvanajstnika je najpogostejši organski vzrok dispepsije. Pri tej bolezni je vodilni simptom boleina, hujša na teše in popusti po zaužitju hrane ali antacidih. Pogosto sta ji pridruženi nausea in bruhanje. Ulkus želodca zanj je znailna boleina, ki se pojavi kmalu po obroku hrane in jo spremlja obutek hitre sitosti, slabost, napenjanje in spahovanje. Žolni kamni povzroajo krevite boleine pod desnim rebrnim lokom in v epigastriju ter jih pogosto spremlja bruhanje. Obiajno težave sproži dietni prekršek. Pogosto pa so žolni kamni asimptomatski in dispeptine težave, ki jih ima bolnik, po operaciji ne izginejo. Kronini pankreatitis spremljajo tope boleine v epigastriju, ki se širijo navzad v hrbet. Tudi te vekrat spremljata slabost in bruhanje. Boleina tipino popusti, e bolnik sedi in je nagnjen naprej, stopnjuje pa se pri ležanju. Malignom želodca težave so neznailne, v zaetku obiajno tipino dispeptine, vendar so dokaj stalne in se stopnjujejo. Kmalu se jim pridružijo tudi znaki alarma: inapetenca, hujšanje, disfagija, hematemeza in melena, anemija, tipen tumor. Gastroezofagealna refluksna bolezen zanjo je znailna retrosternalna boleina, zgaga, regurgitacija želodne vsebine, odinofagija in ekstraezofagealne manifestacije (kašelj, hripavost, astma). Doloen odstotek bolnikov z GERB pa ima vseeno samo epigastrino boleino s slabostjo in z bruhanjem. Ostale bolezni z neznailnimi simptomi, pogosto dispeptinimi, se lahko prino tudi

110 mariborski kongres družinske medicine druge bolezni, zlasti srne, pljune in diafragmalne bolezni. Predvsem pri starejših bolnikih je potrebno pomisliti tudi na kronino mezenterialno ishemijo. Funkcionalna dispepsija Pri ve kot polovici bolnikov je dispepsija funkcionalnega vzroka (7,9). O njej govorimo, kadar s preiskavami ne najdemo organskega vzroka težav. Zajema motnje v delovanju gastrointestinalnega sistema, katerih posledice so dispeptine težave. Glede na vodilni simptom delimo funkcionalo dispepsijo na: - ulkusu podobno dispepsijo, - dismotilitetno dispepsijo, - atipino dispepsijo, - refluksu podobno dispepsijo. Opisana delitev je groba in služi predvsem za umestitev simptomatske terapije v upanju na klinino izboljšanje stanja. Refluksu podobno dispepsijo veliko avtorjev ne prizna kot posebno podskupino, ampak jo zaradi dokaj znailne klinine slike uvrša v neerozivno gastroezofagealno refluksno bolezen. (10). Patofiziologija funkcionalne dispepsije Mehanizmi, ki povzroajo simptome funkcionalne dispepsije, so slabo razjasnjeni. Opisani so razlini možni mehanizmi, vendar vsa raziskovanja ostajajo na nivoju hipotez in teorij. Najverjetnejši vzroni mehanizmi so naslednji: Motnje motilitete Predvsem pri dismotilitetni dispepsiji so pogoste motilitetne abnormalnosti, ki zajemajo upoasnjeno praznjenje želodca, postprandialno hipomotiliteto antruma, nenormalno funkcijo gastrinega pacemakerja in motene reflekse. Predvideva se, da gre pri teh motnjah za kombinacijo nezadostne relaksacije fundusa želodca, za upoasnjeno in oslabljeno peristaltiko celotnega želodca in distenzijo antruma. Svojo vlogo ima pri tem verjetno tudi duodenogastrini refluks. Vse te motnje povzroajo upoasnjeno praznjenje želodca, ki je pri bolnikih s funkcionalno dispepsijo skoraj dvakrat daljše kot pri zdravih. Visceralna preobutljivost Poskusi z intragastrinim balonom so pokazali, da je pri bolnikih s funkcionalno dispepsijo želodec preobutljiv na distenzjo želodne stene. Prav tako imajo ti bolniki poveano obutljivost na kemine stimuluse, predvsem na kisline in lipide. Študije so pokazale, da boleina nastopi kot rezultat draženja viscero cerebralnega refleksa. Lezija naj bi bila locirana v aferentnem delu živnega loka in ne v gastrointestinalni steni. Psihološki dejavniki Predpostavlja se, da ima psihološki status bolnika zelo pomembno vlogo pri nastanku in pri vzdrževanju dispeptinih težav. Depresivni, nevrotini, zaskrbljeni in drugi s stresom obremenjeni bolniki imajo veliko pogosteje dispeptine težave kot psihino stabilni. Noben osebnostni profil oz. psihini status pa ni znailen za dispepsijo. Helicobacter pylori gastritis Veina bolnikov z gastritisom, ki je histološko opredeljena diagnoza, in ga ne moremo izkljuiti z endoskopijo, je H. pylori pozitivna. Nobena od številnih doslej objavljenih študij ni dokazala pozitivne povezave med dispepsijo in okužbo s H. pylori. Ne more se izkljuiti manjšega odstotka bolnikov, pri katerih so težave dejansko pogojene s to okužbo in posledinim gastritisom, vendar to ne opraviuje eradikacijskega zdravljenja vseh H. pylori pozitivnih bolnikov. Hrana in zdravila Doloena živila, predvsem mone zaimbe, alkohol, kava in nikotin obiajno poveajo težave, vendar ni nobenega dokaza, da bi bile te snovi primarni povzroitelj težav. Tudi mnoga zdravila imajo kot stranski uinek negativni vpliv na zgornja prebavila.

111 Najznailnejši predstavniki teh so aspirin, nesteroidni antirevmatiki (NSAR), sulfasalazin, kortikosteroidi in kemoterapevtiki, nadalje pripravki digitalisa, teofilina, antiholinerginih ali antiadrenerginih zdravil ter številnih drugih. Ta zdravila imajo negativen vpliv na sluznico, lahko pa tudi spremenijo motorino aktivnost stene prebavne cevi. Zlasti kronina uporaba NSAR, ki so sicer uinkovita zdravila s protiboleinskim, protivnetnim in protivroinskim delovanjem je pomemben vzroni dejavnik, ki vpliva na razvoj neželenih uinkov na prebavni cevi in dispeptine simptome predvsem pri starejših bolnikih (4). Neželene posledice jemanja NSAR na prebavni trakt so: dispepsija, ezofagitis, ezofagealne strikture, gastritis, petehije erozije, ulceracije, krvavitve, perforacije. Bolniki, ki redno uživajo NSAR, imajo gotovo subepitelno krvavitev prebavnega trakta. V 50% se pojavijo drobne erozije, ulkus se razvije v 20 %. Dejavniki tveganja za nastanek zapletov na prebavilih se lahko delijo na (11,12,13): - dokazane: starost nad 65 let, ulkus ali krvavitev iz gastrointestinalnega trakta (GIT) v anamnezi, soasna uporaba ve NSAR oziroma kortikosteroidov, soasna uporaba antikoagulantne terapije, - verjetne: ženski spol, prisotnost bolezni srca in žilja, dolgotrajno jemanje NSAR, kajenje, uživanje alkoholnih pija, okužba s Helicobacter pylori. V okviru zdravljenja predpisujemo bolniku z dejavniki tveganja inhibitorje protonske rpalke Kadar traja zdravljenje 8 tednov, se zaceli približno 87 % želodnih in 89 % duodenalnih ulkusov ter do 93 % erozij. Kadar je prisotna bakterija Helicobacter pylori, sodobne smernice priporoajo, da izvedemo eradikacijsko zdravljenje (14). Ksenija TUŠEK-BUNC 101 Obravnava bolnika z dispepsijo Anamneza in klinini pregled sta pri bolniku z dispepsijo zelo pomembna. Vedeti moramo, da ljudje velikokrat razlino razlagajo enake težave in da svoje težave opisujejo zelo razlino, pogosto nedoloeno, zato moramo postaviti številna vprašanja, za dokonno opredelitev problema Somatski status je najpogosteje v mejah normalnega. Pri anamnezi in klininem pregledu je najpomembneje izlušiti vodilni simptom in predvsem izkljuiti alarmne znake (možnost nevarnega poteka), tj. - hujšanje, - splošna oslabelost - hematemezo in meleno, - disfagijo, - vztrajno bruhanje - anemijo, - tipen tumor, - dolgotrajno in progresivno boleino Osnovna naloga zdravnika pri bolniku z dispepsijo je, da loi organsko dispepsijo od funkcionalne. Razlikovanje je le na podlagi anamneze in klinine slike zelo težko ali skoraj nemogoe. Testov za potrditev funkcionalne dispepsije v praktini uporabi ni, zato diagnozo lahko postavimo le z izloitvijo organskih vzrokov Predpogoj diagnostinega postopka je dobro poznavanje zgodovine bolezenskih težav (anamneza). Bolniki pogosto opisujejo spahovanje, pritiskanje, riganje, napenjanje, tišanje, zgago kot peko obutek za prsnico, v vratu ali v žliki. Bolniki tožijo o zatekanju kisle ali grenke vsebine v žrelo ali usta. Navajajo lahko težave zaradi pekoega jezika, ustnic, moti jih tudi neprijeten okus v ustih. Nekateri bolniki imajo težave zaradi spahovanja po jedi in napetosti v žliki. e bolnik navaja, da ga»pee zgaga«oziroma da mu v žrelo ali usta zateka kislina ali žol (tipina simptoma GERB), je postavitev diagnoze

112 mariborski kongres družinske medicine mogoa z visoko specifinostjo (89 95 %), a vendar z nizko senzitivnostjo (15). Vemo namre, da nekateri bolniki z Barettovim požiralnikom, oziroma edenokarcinomom požiralnika ne doživljajo tipinih težav, kot je na primer zgaga. V okviru jemanja zgodovine bolezni se pozanimamo tudi o morebitnih zunanjih vzrokih, ki bi lahko prispevali k nastanku dispepsije, kot so na primer nepravilno in hitro hranjenje, uživanje mastne hrane, kajenje ter jemanje nekaterih zdravil (nitrati, antiholinergiki, blokatorji beta, kalcijevi antagonisti). Zdravnik v okviru diagnostinega pristopa najprej preveri in ovrže možnost nujnih stanj (rdee zastavice), ki so prikazana v tabeli 1. Tabela 1. Rdee zastavice, ki navajajo na možnost življenje ogrožujoega stanja pri bolnikih z boleino v trebuhu (6). Podatek iz osebne anamneze Nenaden zaetek monih bolein Zakljuki klininega pregleda Verjetna diagnoza Perforacija ali ruptura (ulkus, slepi, kolon, ektopina nosenost, vranica, anevrizma abdominalne aorte) Akuten žilni dogodek (infarkt mezenterija, disekcija aorte, miokardni infarkt, pljuni embolizem) Drugo (volvulus, strangulirana hernija, torzija ovarija, pankreatitisa) Verjetna diagnoza Šok Perforacija ali ruptura z intraabdominalno krvavitvijo, peritonitis, hud pankreatitis, akutni žilni dogodek, Nateg, napihnjenost Obstrukcija revesja, ileus, volvulus, tosini megakolon, krvavitev v trebušno votlino, anevrizma abdominalne aorte, ascites Difuzni peritonealni znaki Perforacija, ruptura, hud pankreatitis, infarkt mezenterija Fokalni peritonealni znaki Vnetje slepia, divertikulitis, holecistitis, holangitis, absces, vnetje v mali medenici, pankreatitis Bolnik, pri katerem ni izraženih znakov z rdeo zastavico in ne uživa nesteroidnih antirevmatinih zdravil, lahko zanemo zdravljenje z nefarmakološkimi in farmakološkimi ukrepi in odredimo gastroskopijo šele, kadar težave vztrajajo, ali se krepijo. Zdravilni (terapevski) poizkus je prvi diagnostini postopek. Zanj se odloimo pri bolnikih, mlajših od 45 let, ki nimajo alarmnih znakov. Kadar je vodilni simptom boleina, jim predpišemo zaviralce H2 receptorjev (300mg ranitidina ali 40 mg famotidina), v primeru motilitetnih težav pa prokinetik (donperidon, metoklopramid ali cisaprid slednjega le ob izkljuitvi kontraindikacij). Težave morajo v 14 dneh zdravljenja izzveneti, sicer moramo diagnostiko razširiti. Laboratorijske preiskave celotna krvna slika, biokemine preiskave krvi in urina ter testi za ugotavljanje malabsorbcije so enostavni testi, ki nas lahko hitro usmerijo v pravo smer iskanja diagnoze. Pri bolnikih z mikrocitno anemijo bomo iskali izvor prikrite krvavitve (rak prebavil, ulkus,

113 refluksni ezofagitis); patološki jetrni testi nas bodo usmerili v iskanje hepatobiliarne patologije; zvišani amilaza in lipaza pa na trebušno slinavko. Ultrazvona preiskava je neinvazivna in neškodljiva preiskava, ki jo obiajno prva pri bolniku z neznailnimi simptomi za dispepsij, ki nima težav znailnih za ulkusu podobno dispepsijo ali dismotilitetno dispepsijo, naredimo jo tudi pri bolniku, ki ima normalni endoskopski izvid, vendar sumimo na organski vzrok (npr. žolni kamni, kronini pankreatitis) težavam. To je preiskava, ki zelo dobro prikaže vse organe v trebuhu razen votlega sistema prebavil (zrak moti pregled). Endoskopija zgornjih prebavil je zlati standard preiskav pri dispepsiji. Omogoa nam direktni pregled požiralnika, želodca in dvanajstnika ter odvzem vzorcev za histološki pregled in vrsto terapevtskih posegov. Z endoskopijo lahko potrdimo ali izkljuimo veliko veino organskih vzrokov za dispepsijo. Normalen endoskopski izvid potrdi diagnozo funkcionalne dispepsije, e so tudi ostali organski vzroki dispepsije izkljueni (hepatobiliarni sistem, trebušna slinavka, intratorakalni vzroki). Pri presoji normalnega endoskopskega izvida moramo biti pozorni na predhodno zdravljenje dispepsije. Ulkus bulbusa ali želodca, erozivni gastritis oz. bulbitis se lahko pozdravijo v nekaj tednih antiulkusne terapije in tako lahko spregledamo organski (sicer že pozdravljen) vzrok dispepsije. Pri takih bolnikih je smiselno ponoviti endoskopijo zgornjih prebavil ob ponovnih težavah brez predhodne antiulkusne terapije. Zdravljenje Bolnike, ki nimajo alarmantnih znakov in znakov organske bolezni zanemo zdraviti brez predhodnih preiskav (16). To so obiajno mlajši bolniki, ki obišejo Ksenija TUŠEK-BUNC 103 zdravnika ob težavah, ki nastopijo ob nepravilnem prehranjevanju, ob dietnem prekršku, po jemanju zdravil in psihini ali fizini preobremenitvi. To so težave, ki obiajno spremenijo delovanje zgornje prebavne cevi in so prehodne narave. Pomembno je, da to bolniku razložimo na enostaven in razumljiv nain. Bolnikom, pri katerih je vodilni simptom boleina, obiajno poleg diete svetujemo antacide ali H2 blokatorje (ranitidin 150 do 300mg). Bolnikom, kjer vodilni simptom ni boleina ampak napenjanje, nelagodje ali spahovanje pa svetujemo predvsem spremembo naina hranjenja (poasno uživanje, hrane, odsvetujemo žveilni gumi), dietno prehrano in prokinetike (domperidon, metoklopramid ali ob izkljuitvi kontraindikacij cisaprid). Nekaj bolnikov ima oba vodilna simptoma in takrat združimo opisana predloga zdravljenja. Bolnike, ki jih zanemo zdraviti brez predhodni preiskav moramo povabiti na kontrolo. Tovrstne težave morajo v dveh tednih popolnoma izginiti, sicer posumimo na organski vzrok dispepsije. Zdravnik družinske medicine (ZDM) bo po opravljenem diagnostinem postopku izbral glede na jakost težav (blage, zmerne, hude) ustrezno zdravilo. Zdravila so navedena v tabeli 2. Tabela 2. Zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju bolnika z GERBom. - Antacidi - Blokatorji H2 - Zaviralci protonske rpalke Antacid je sredstvo, ki nevtralizira kislost želodnega soka. Reakcija nevtralizacije se ustavi, ko je v želodcu ph vrednost med 3 in 5 in se ob ponovnem zmanjšanju ph vrednosti spet sproži. Antacidi zavirajo tudi delovanje pepsina in žolnih kislin, ki pri refluksu prihajajo iz dvanajstnika v želodec. Uinek antacidov je prehoden in

114 mariborski kongres družinske medicine traja le nekaj ur, zato je potrebno zdravilo zaužiti pogosto (eno tableto eno in tri ure po obroku ter zveer). Antacidi so uinkovito zdravilo, ki ga uporabljamo le pri blagih težavah ter dietnih prekrških. Blokatorji H2 (H2RA) zavirajo izloanje želodne kisline s kompetitivno inhibicijo H2 receptorjev na parietalni celici. Cimetidin, famotidin in ranitidin so se v primerjavi s placebom izkazali za uinkovito sredstvo pri zmanjševanju zgage. Vse faze izloanja želodne kisline so zavrte, vendar je zdravilo bolj uinkovito v obdobju bazalnega in nonega izloanja ter manj uinkovito pri zaviranju izloanja kisline po obroku hrane. Uinek blokatorjev H2 se pojavi pozneje kot pri antacidih, vendar traja dlje asa (6-12 ur). Pri zdravljenju z blokatorji H2RA se lahko razvije toleranca, ki zmanjša uinkovitost zdravljenja. Obiajni dnevni odmerek znaša 2-krat po 150 mg ali 300 mg zveer. Z višanjem odmerka H2RA nad 300 mg na dan ne zveamo njegove uinkovitosti. Sistematina analiza 43 randomiziranih kontrolnih študij je pokazala, da je zdravljenje bolnikov z erozivnim ezofagitisom hitrejše, e so bili zdravljeni s H2RA. Višje doze in veja frekvenca odmerkov so poveali uinkovitost navedene terapije pri odpravljanju refluksnih težav in zdravljenju ezofagitisa. Slabe plati zdravljenja so zajete v ceni zdravljenja (enak ali višji znesek v primerjavi z zaviralci protonskih rpalk) ter slabi zavzetosti za zdravljenje. Precej randomiziranih kontrolnih študij je potrdilo boljši uspeh in nadzor nad refluksnimi simptomi, e se v okviru štiri- ali osemtedenskega zdravljenja uporabljali zaviralce protonske rpalke (83 % izboljšanje simptomov) v primerjavi z jemanjem H2RA (60 % izboljšanje simptomov) oziroma placeba (27 % izboljšanje simptomov) (17). Pri stopenjskem zdravljenju (step-up therapy) bolniku, ki je prvotno jemal H2RA ter pri katerem v 14 dneh ni prišlo do izboljšanja simptomov, preidemo na zdravljenje z zaviralci protonske rpalke. Zaviralci protonske rpalke (PPI) so zdravila, ki najuinkoviteje zavirajo izloanje želodne kisline. Zaviranje želodne kisline je monejše in dolgotrajnejše kot pri blokatorjih H2. Zaviralci protonske rpalke dobro zavirajo tudi s hrano povzroeno zveano izloanje želodne kisline. Zdravila vzdržujejo visoko vrednost ph (nad 4) skoraj ves dan. Zaviralci protonske rpalke so: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol. Esomeprazol je S-izomera omeprazola. V primerjavi z omeprazolom je po nekaterih podatkih nekoliko bolj uinkovit glede odpravljanja simptomov in zdravljenja refluksnega ezofagitisa (18). Zdravnik skuša med zdravljenjem odmerek zdravila PPI zmanjšati do najmanjšega, s katerim težave še popolnoma nadzoruje. Priporoeno trajanje zdravljenja znaša 2 do 3 mesece. Pri bolnikih s kroninim ali zapletenim potekom GERB je dobrobit dolgotrajnega zdravljenja z zaviralci protonske rpalke veja od tveganja za pojav stranskih uinkov. Najpogostejši stranski uinki so naslednji: glavobol in driska, redko zmanjšana absorpcija kobalamina s posledinim znižanjem koncentracije serumskega B12. Zelo zavrto izloanje želodne kisline, ki jo povzroi zaviralec protonske rpalke, bi utegnilo sprožiti poveano tvorbo gastrina v antralnih G celicah. Kljub tej domnevi dolgotrajno jemanje PPI ni vplivalo na pojav želodnega karcinoma ali karcinoida. Prokinetiki ter kombinacije cisrapida z blokatorjem H2 se zaradi nevarnih zapletov, opisanih v zdravljenju s cisrapidom, danes le redko predpisujejo. Bolniku s funkcionalno dispepsijo je potrebno na ustrezen nain pojasniti, da bomo z zdravljenjem sicer omilili njegove težave, docela pa jih praviloma ne bo mo odpraviti. Prizadevati si moramo, da bo bolnik zavzeto sodeloval pri zdravljenju,

115 kar pa ne pomeni le redne in pravilne uporabe zdravil, temve tudi ravnanje v skladu z zdravstvenimi priporoili in spoštovanje nekaterih omejitev. Sodelovanje pri zdravljenju je kljunega pomena za uspeh zdravljenja. Ko govorimo z bolnikom o dispepsiji in njenih vzrokih, poteku in ciljih zdravljenja ter napovedi izida, mu moramo omeniti tudi možnost manj ugodnega poteka in poudariti dejstvo, da sicer pravilne in ustrezne strokovne odloitve ne pripeljejo vedno do želenega uinka. Dispepsija sodi nedvomno med bolezenska stanja, ko so priakovanja bolnikov (pre)velika in njihovim željam in priakovanjem ni mo docela ustrei (4). Sklep Obravnava bolnika z dispepsijo je zahtevana in odgovorna. Bolnikov je veliko in obiajno jih po skrbni anamnezi in kilininem pregledu zanemo zdraviti brez predhodnih preiskav. Pri diagnostiki in obravnavi takega bolnika je ZDM v prednosti, saj bolnika, njegovo socialno okolje in življenjski slog dobro pozna in obvlada celostni pristop. Dobro sporazumevanje in partnerski odnos med bolnikom in zdravnikom pa pomagata bolniku pri doživljanju in razumevanju bolezni in pomenu zdravil ter pri soodloanju o postopkih zdravljenja. Na preiskave pošjlemo bolnike z alaramntnimi znaki in tiste pri katerih sumimo (neuspešno zdravljenje in pogoste težave) na organski vzrok dispepsije. Dispepsija je velikokrat posledica sprememb pri delovanju zgornjega dela prebavil. Kadar ne moremo najti vzroka za nastanek dispepsije, govorimo o funkcionalni motnji oziroma o somatoformnih motnjah. Ne smemo pozabiti tudi na morebitne zunanje vzroke, ki bi lahko prispevali k nastanku dispepsije, kot so na primer nepravilno in hitro hranjenje, uživanje mastne hrane, kajenje ter jemanje nekaterih zdravil Ksenija TUŠEK-BUNC 105 (NSAR, nitrati, antiholinergiki, blokatorji beta, kalcijevi antagonisti). Predpisovanje NSAR zlasti starejšim ljudem mora biti smotrno ali pa jih je potrebno zamenjevati s selektivnimi NSAR, paracetamolom ali drugimi analgetiki.. Posebej pozorni moramo biti ZDM na znake alarma, prav tako ne gre pozabiti tudi na možnost malignega obolenja. Literatura 1. Skok P. Funkcionalne bolezni prebavil - najpogostejši simptomi in znaki. Gastroenterolog 2003; 7(2): Rotar-Pavli D. ; Rifelj J. Dispepsija v družinski medicini.v: Kersnik J, eds. VI. Fajdigovi dnevi: Ulkusna bolezen, hipertenzija, zašitni dejavniki zdravil na mikrocirkulacijo, kopb, astma, možganska kap. Zbornik predavanj. Zbirka PiP Združenje zdravnikov družinske medicine SZD. Krajnska gora 2004; Štajer D. Simptomi in znaki bolezni. In: Kocijani A, Mrevlje F, Štajer D. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005; Skok M. Skok P. Nesteroidna protivnetna zdravila in dispepsija v ambulanti splošne medicine - prospektivna kontrolirana raziskava. Zdrav Vestn 2005; 74: Kališnik M, ur. Slovenski medicinski slovar. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Inštitut za slovenski jezik Frana Ramovša Znanstvenoraziskovalnega centra SAZU, Zdravniška zbornica Slovenije, Medicinska fakulteta, 2002: Smucny JJ, Becker LA. Abdominal pain. V: Sloane PD, Slatt ML, Curtis P, Ebell MH. Essentials of Family medicine. Baltimore: Williams&Williams,1998; Holtman G, Talley NJ. Clinician's manual on managing dyspepsia. London: Life Science Communications, 2000; Hungin AP, Rubin GP, Russell AJ, Convery B. Guidelines for dyspepsia management in general practice using focus groups. Br J Gen Pract 1997; 47: Gerards C, Leodolter A, Glasbrenner B, Malfertheiner P. H. pylori infection and visceral hypersensitivity in patients with irritable bowel syndrome. Dig Dis 2001; 19: Benedik S. Diferencialna diagnostika dispeptinih težav. V: Kersnik J, eds. VI. Fajdigovi dnevi: Ulkusna bolezen, hipertenzija, zašitni dejavniki zdravil na mikrocirkulacijo, kopb, astma, možganska kap. Zbornik

116 mariborski kongres družinske medicine predavanj. Zbirka PiP Združenje zdravnikov družinske medicine SZD. Krajnska gora 2004; Markovi S. Škodljivi uinki nesteroidnih protivnetnih zdravil na prebavila. In: Mrevlje F, Možina H, Kocijani A. 42. Tavarjevi dnevi. Zbornik predavanj. Ljubljana: Littera picta d.o.o, 2000; Wolfe MM, Lichenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1999; 340: Straus W.L. Ofman J.J., Mac Lean C., et al. Do NSAIDs Cause Dyspepsia? A Meta-analysis Evaluating Alternative Dyspepsia Definitions. Am. J. Gastroenterol. 2002; 97: Froelich F., Gonvers J.J., Wietlisbach V., et al. Helicobacter pylori Eradication Treatment Does Not Benefit Patients with Nonulcer Dyspepsia Am. J. Gastroenterol. 2001; 96: Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 1990; 335: Talley NJ, Colin-Jones D, Koch KL, et al. Functonal dyspepsia: A classification with guidlines for diagnosis and manegement. Gastroenterology Int 1991; 4: Koželj M, Markovi S. Smernice za obravnavo bolnikov z gastroezofagealno refluksno boleznijo. V: Koželj M, ur. Gastroezofagealna refluksna bolezen. Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z GERB-om. Ljubljana: Klinini oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Klinini center Ljubljana, Lek, 200;: DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999; 94:

117 Bojan TEPEŽ 107 ETIOLOGIJA RAKA ŽELODCA IN MOŽNOSTI PREVENTIVE ETIOLOGIJA RAKA ŽELODCA IN MOŽNOSTI PREVENTIVE Izvleek Prof. dr. Bojan Tepeš, dr. med. Abakus medico d.o.o. Diagnostini center Rogaška Prvomajska 29A 3250 Rogaška Slatina Izhodiša. Rak želodca je etrti najpogostejši rak in drugi najpogostejši razlog smrti zaradi malignih bolezni na svetu. Med dejavnike tveganja za nastanek raka želodca uvršamo genetske spremembe (E-catherin mutacija (CDH1) pri bolnikih z difuznim rakom želodca, polimorfizme pro- in anti-vnetnih citokinov, in receptorjev prirojene imunosti), dejavnike okolja (okužba z bakterijo Helicobacter pylori- H pylori, Ebstein Barr virusom; prehrana : nitriti, sol in uživanje antioksidantov) in in druge dejavnike (perniciozna anemija, želodni polipi, predhodna kirurgija želodca, spolni hormoni, kajenje). Bakterija H pylori je glavni etiološki dejavnik pri nastanku raka želodca. Med 65 % - 80 % vseh rakov želodca, brez rakov kardije, je posledica sprememb, ki jih sproži okužba s H pylori. 1 % do 2 % okuženih bolnikov bo v življenju zbolelo za rakom želodca. Rezultati interventnih študij dokazujejo, da so predrakave spremembe (atrofija, intestinalna metaplazija) po odstranitvi okužbe s H pylori vsaj delno reverzibilne. Ozdravitev okužbe lahko zmanjša možnost ponovitve raka želodca tudi pri bolnikih po endoskopski odstranitvi zgodnjega raka želodca. Endoskopsko sledenje bolnikov z predrakavimi spremembami lahko odkrije rak želodca v zgodnjem stadiju, kar bistveno izboljša možnost preživetja teh bolnikov. Zakljuki. Presejanje prebivalstva na prisotnost okužbe s H pylori in zdravljenje okuženih je priporoeno v predelih kjer je letna icidenca raka želodca višja kot 20 / Presejanje se mora zaeti v zaetku tretjega desetletja življenja, ko še atrofija in intestinalna metaplazija nista prisotna. Pri bolnikih z že razvito intestinalno metaplazijo in atrofijo pa je ob ozdravitvi okužbe s H pylori potrebno stalno endoskopsko in histološko sledenje. Kljune besede: rak želodca, etiologija, Helicobacter pylori, preventiva Abstract Background. Gastric adenocarcinoma is the fourth most common malignancy worldwide and is globally the second leading cause of cancer-related deaths each year.

118 mariborski kongres družinske medicine Among the risk factors are genetic factors (genetic diffuse gastric cancer E-cadherin mutation (CDH1), pro- and anti-inflammatory cytokine genes and innate immune response gene polymorphisms), environmental factors (infection with the bacterium Helicobacter pylori- H pylori, Epstein-Barr virus, nutrition: nitroso compounds, salt and antioxidants intake) and other factors (pernicious anemia, gastric polyps, gastric surgery, reproductive hormones, smoking). The bacterium H pylori has been found to be the major gastric cancer carcinogen. Approximately 65% 80% of non-cardia gastric adenocarcinoma is attributable to H pylori infection. One to two percent of patients infected with H pylori will develop gastric cancer. The results of intervention studies showed us that premalignant gastric lesions (atrophy, intestinal metaplasia) are at least partly reversible. H pylori eradication can reduce gastric cancer recurrence after mucosal resection in patients with premalignant gastric lesions. Endoscopic surveillance can detect gastric cancer at it s early stage what can improve five year survival.. Conclusions. Population screen and treat for H pylori infection should be recommended in regions with gastric cancer incidence above 20 / per year. Population screening should start at the age of early thirties when atrophy and intestinal metaplasia as a result of H pylory infection are not present. In patients with intestinal metaplasia, atrophy or dysplasia, H pylori eradication and regular endoscopic and histological surveillance should be the standard of care. Key words: gastric cancer, ethiology, Helicobacter pylori, prevention strategie Uvod Rak želodca je po incidenci na etrtem mestu, po smrtnosti (10,4 % vseh smrti zaradi raka) pa na drugem mestu med raki na svetu (1). Vsako leto zboli ljudi, jih zaradi raka želodca tudi umre (2). Razlog za slabo petletno preživetje je predvsem v tem, da se bolezen ugotovi pozno. K izboljšanju preživetja bi lahko bistveno prispevala zgodnja diagnoza. Še bolj pomembno pa bi bilo prepreiti nastanek raka želodca v kolikor bi poznali glavne razloge za nastanek raka želodca. V Sloveniji zboli 482 ljudi za rakom želodca na leto, kar predstavlja 5,4 % raka pri moških in 3,5 % raka pri ženskah. Rak želodca je tako šesti najpogostejši rak v Sloveniji. Bolezen se zane po 40 letu z vrhom med 60 in 80 leti starosti (3). Veina bolnikov (90 %) z rakom želodca ima žlezni rak (adenokarcinom), preostalih 10 % bolnikov pa ima predvsem limfom, ali gastrointestinalni stromalni tumor (GIST). Želodne žlezne rake delimo po Laurenu na intestinalno obliko (50 %) in difuzno obliko (33%), preostali bolniki pa imajo mešano, ali neklasificirano obliko žleznega raka. Za intestinalno obliko je znailno, da rakaste celice tvorijo strukture podobne normalnim žleznim strukturam razline stopnje diferencijacije. Pri difuzni obliki tvorbe žleznih struktur ni, tumorske celice se širijo tudi pod normalno mukozo, tumor je slabo omejen od okolne, še normalne sluznice. Intestinalni tip želodnega raka se razvije po dolgotrajnem procesu kroninega vnetja želodne sluznice preko kroninega gastritisa, atrofije, intestinalne metaplazije in displazije (4). Za to obliko želodnega raka zbolevajo predvsem starejši bolniki, bolj pogost je v antralnem delu želodca in na mali krivini.v svetu upada predvsem intestinalni tip želodnega raka, kar povezujemo z izboljšanjem življenskih razmer (kvalitetnejša hrana) in z upadanjem prevalence okužbe s Helicobacter pylori (H. pylori) (2,5).

119 Difuzni tip želodnega žleznega raka je pogostejši pri mlajših bolnikih, ima slabšo prognozo, raste difuzno in ne tvori dobro omejeno tumorsko maso. Genetska osnova nastanka difuznega tipa raka želodca je mutacija CDH1 gena, ki nosi zapis za E katerin. Hereditarna oblika difuznega raka želodca predstavlja 1 % - 3 % vseh rakov želodca (6). Rak želodca je pogost tudi pri tistih genetskih sindromih z mutacijami MMR genov (mismatch repair geni so geni, ki imajo zapise za beljakovine, ki popravijo genetske napake po delitvi celic) zarodnih celic in pri bolnikih z Peutz Jeghers sindromom (STK1 mutacija) (7,8). Pri bolnikih brez genetske osnove za razvoj raka želodca pa najdemo v 15% mutacije v MMR genih, v 85% pa kromosomsko nestabilnost in strukturne spremembe kromosomov, ki imajo zapis za onkogene (Kras, c-met), in tumor zaviralne gene (p53, p73, APC ; 9). Dejavniki tveganja za nastanek žleznega raka želodca Dejavnike tveganja za nastanek žleznega raka želodca lahko razdelimo na: genetske dejavnike: Genetski difuzni rak (mutacije gena za E- cadherin CDH1) Polimorfizmi genetskih zapisov za pro- in anti-vnetne citokine in celine receptorje v sklopu prirojene imunosti dejavniki okolja: Infekcijski dejavniki: bakterija Helicobacter pylori, virus Ebstein Barr Prehrana: nitriti, sol, vnos antioksidantov drugi dejavniki Perniciozna anemija Stanja po resekcijskih operacijah želodca Polipi želodca Spol Kajenje Bojan TEPEŽ 109 Helicobacter pylori H. pylori je spiralna mikroaerofilna po Gramu negativna bakterija z 2-7 unipolarnimi biki, ki meri 3,5 krat 0,5. Okužba s H. pylori spremlja loveštvo skozi njegov nastanek in razvoj že vsaj let (10) in predstavlja najpogostejšo okužbo pri ljudeh. Okužena je najmanj polovica loveštva. H. pylori povzroa gastritis pri vseh okuženih ljudeh, razvoj klinino pomembnih bolezni (razjede želodca in dvanajstnika, Malt limfom in želodni žlezni rak) pa le pri najve 20% okuženih (tabela 1; 11, 12). Ljudje se s H. pylori okužijo do 10 leta starost. V nerazvitih delih sveta je prekuženost okrog 90 %, v razvitih delih sveta pa okrog 30% (11, 13). V Sloveniji je povprena prekuženost 25,1%. V starostni skupini do 19 let je prekuženih 10,3 %, najvišja prekuženost 54 %, pa je pri starostni skupini nad 60 let (14). Razlike v prekuženosti med starostnimi skupinami ne pomenijo, da se s starostjo v vseh obdobjih prekuženost poveuje, ampak predstavlja generacijsko znailnost, ki je odraz socijalno ekonomskih pogojev, bivalnega standarda in osebne higijene v obdobju otroštva posamezne generacije. Danes vemo, da je stopnja prekuženosti odvisna od preskrbljenosti z pitno vodo, stanjem sanitarne higijene, številom otrok v sobi, prisotnostjo okužene matere in ekonomskim stanjem družine. Možni naini prenosa okužbe so revesno ustni, želodno ustni, drugi kot npr. iatrogeni pa so redki. (15). Po uspešni ozdravitvi okužbe, je v razvitih državah stopnja ponovne okužbe med 0,5 do 1% letno (16,17) in v nerazvitih državah od 13 do 24 % letno (16). Glavni epidemiološki rezervoar za prenos H. pylori je lovek. Bakterijo pa so odkrili tudi v želodcih primatov, mak in ovc. Danes poznamo 25 razlinih vrst bakterij iz rodu Helicobacter, za ljudi sta pomembna le H. pylori in Helicobacter heilmanni. (18).

120 mariborski kongres družinske medicine Okužba s H. pylori vedno povzroi gastritis. Od razširjenosti in intenzivnosti gastritisa je v veliki meri odvisen klinini potek okužbe. Loimo tri glavne oblike: 1. Enostavni, ali benigni gastritis Zanj je znailen blagi pangastritis z malo vpliva na izloanje želodne kisline. Veina okuženih ljudi ima to obliko gastritisa, ki ne povzroi resne klinine bolezni. 2. Fenotip razjede dvanajstnika Ta oblika se pojavi pri približno 15 % okuženih bolnikov. Zanje je znailen gastritis s prizadetostjo antruma in z blago prizadetostjo korpusa želodca. Ti bolniki izloajo veje koliine gastrina in želodne kisline. Razlog za to je okvara povratne zanke izloanja kisline (gastrin- kislinasomatostatin- blokada izloanja gastrina), ki je posledica zmanjšanega števila celic D zaradi poškodb antralne sluznice. Okuženi bolniki s tem fenotipom gastritisa imajo razjede dvanajstnika in prepilorine regije. 3. Fenotip raka želodca To je najbolj resna oblika gastritisa za katero je znailna težja stopnja gastritisa v korpusu želodca z razvojem multifokalne atrofije, hipo in aklorhidrije, intestinalne metaplazije, displazije in rak želodca. To obliko gastritisa najdemo pri 1 % okuženih bolnikov, v zahodni Evropi in ZDA. Pogosteje pa jo sreamo v azijskih državah, kjer je rak želodca tudi pogostejši. Pri teh bolnikih je izloanje kisline majhno, ali ga ni, vrednosti gastrina so nizke, nižje so vrednosti pepsinogena I. in razmerje pepsinogen I. / pepsinogen II. (19,20). Na to v katero smer bo šla histološka in tudi klinina slika okužbe vpliva ve dejavnikov : znailnosti bakterijskega seva H. pylori, genetske predispozicije gostitelja, ter vplivi okolja. Bakterijo H. pylori je že leta 1994 mednarodna organizacijaq za raziskavo raka (IARC) spoznana za karcinogen 1.reda. IARC predvideva, da je med 36% in 47 % bolnikov z rakom želodca neposredna posledica okužbe s H. pylori (5). Mnenja nekaterih drugih raziskovalcev pa temu nasprotujejo in menijo, da je okužba s H. pylori prisotna skoraj pri vseh bolnikih z žleznim rakom želodca (21), vendar ni nujno, da je prisotna ob postavitvi diagnoze rak želodca. Danes prevladuje ocena, da je vsaj 65% do 80% vseh rakov želodca brez raka kardije, posledica okužbe s H. pylori (22,23). Kljub temu danes vemo, da bo samo 1% do najve 2% bolnikov s to okužbo v življenju zbolelo za rakom želodca.(24). Helicobacter pylori in karcinogeneza Vloga nevtrofilcev ob okužbi Okužba z bakterijo H. pylori povzroi aktivni gastritis, ki ga zaznamuje prisotnost nevtrofilcev. Nevtrofilni levkociti proizvajajo proste kisikove radikale (superoksid in hidroksilne ione), ki lahko poškodujejo DNA. Nitrati v prehrani Nitrati v hrani (v zelenjavi, ali dodani mesu) se po absorbciji v revesju izloajo v slino. V ustih jih lahko bakterije spremenijo v nitrite.v želodcu se ob stanju aklorhidrije lahko vežejo z amini in amidi v karcinogene nitrozamine. Temu procesu nasprotuje vit C. Vemo pa, da je lokalna koncentracija vitamina C ob okužbi s H. pylori znižana (25,26). Bakterijski citotoksini Sevi H. pylori, ki imajo caga, VacA s1m1 zapis so pogosteje povezani s težjo obliko kroninega gastritisa, predrakavimi spremembami (atrofijo, intestinalno metaplazijo, displazijo) in rakom želodca. Razmerje obetov za nastanek raka želodca je

121 po novih raziskavah od 21 do 28,4- krat veje pri bolnikih okuženih s citopatogenimi sevi v primerjavi z neokuženimi.(23, 27, 28). Genski zapis za caga ob genu za caga vsebuje tudi zapis za makromulekularne strukture tipa 4 sekrecijskega sistema. To je v bistvu mikroskopski igelni sistem, ki omogoa injiciranje caga v celice gostitelja, kjer ga celine tirozin kinaze fosforilirajo (29, 30). Takšna aktivna oblika caga vpliva na celino sintezo, citoskelet in adhezijo med celicami. Poznano je tudi, da caga mono povea vnetni odgovor gostitelja preko poveane tvorbe Il-8 in aktivacije NF-B (31). Tudi nekateri drugi bakterijski geni (cage, icea, baba2, oipa) so v veji meri povezani z nastankom razjed i raka želodca. Okužba s H. pylori CagA stimulira tudi c- Met receptor in vpliva na beta catenin/ Wnt pot, kar vse lahko pospeši proces karcinogeneze (32, 33). Bojan TEPEŽ 111 kronini gastritis korpusa želodca, se lahko skozi desetletja preko atrofije, intestinalne metaplazije in displazije razvije v intestinalno obliko raka želodca. Atrofija in intestinalna metaplazija se pojavljata v obliki multifokalnih sprememb, najprej v predelu angularne gube, na stiku korpusnega in antralnega epitela. Intestinalna metaplazija se najprej pojavi kot metaplazija tip I. (kompletna, metaplazija ozkega revesja), nato pa kot tip II. oz. III. (inkompletna, metaplazija debelega revesja). Pomembna pa je tudi SPEM metaplazija (spasmolitic polypeptide expressing metaplasia), ki predstavlja obliko pseudopilorine metaplazije v korpusu in jo najdemo vpri bolnikih z rakom v reseciranih želodcih let po prvi operaciji. Spremlja jo okužba s H. pylori (36). Displazijo oz. intraepitelijalno neoplazijo delimo na nizko, (srednjo) in visoko stopnjo. Visoka stopnja je indikacijo za operacijo, saj se rak želodca razvije v 60%-85 % (37,38). Nastanek genetske nestabilnosti jedrne in mitohondrijske DNK H pylori okužba lahko okvari mehanizme, ki so potrebni za popravo poškodbe DNK (MMR, BER sistem za izrez okvar). To lahko povzroi okvaro jedrne in mitohondrijske DNK, kar lahko vpliva tudi na verigo elektronskega transporta in oksidativne fosforilacije. Celice želodca postanejo ranljive zaradi akumulacije genetskih okvar. Tudi to je ena od poti vpliva H pylori okužbe na karcinogenezo pri okuženih bolnikih (34). Kaskadna teorija nastanka žleznega raka po pelayo correi Za intestinalno obliko žleznega raka še vedno velja kaskadna teorija po Pelayo Correi (tabela 2; 35). Pri približno 1% vseh okuženih bolnikov pri katerih se že v zaetku okužbe s H. pylori razvije izrazit aktivni Genetski dejavniki Genetski difuzni rak želodca Danes vemo, da ima difuzni rak želodca svojo genetsko podlago v mutaciji tumor supresor gena za E-katerin (CDH1) na kromosomu 16q22. E-katerin ima glavno vlogo pri adheziji med celicami in s tem ohranjanju epitelne integritete. Mutacija zarodne celice predstavlja mehanizam prve poškodbe. Za razvoj bolezni pa je potrebna tudi inaktivacija drugega alela. Vlogo pri tem ima lahko okužba s H. pylori. Življensko tveganje za nastanek difuznega raka želodca je pri nosilcih mutacije 67% za moške in 83% za ženske. Klinini kriteriji za diagnozo, ki jih je sprejel International Gastric Cancer Linkage Consortium so:

122 mariborski kongres družinske medicine a) dva ali ve primera bolezni med sorodniki prvega, ali drugega reda, od tega vsaj eden mlajši od 50 let, ali: b) trije primeri ali ve med sorodniki prvega, ali drugega reda ne glede na starost Družinski lani s to dedno boleznijo, ki je avtosomno dominantno dedna, imajo tudi vejo možnost za nastanek lobularnega žleznega raka dojke in peatnocelinega žleznega raka debelega revesa. Danes se bolnikom po 20 letu starosti svetuje endoskopske kontrole želodca vsakih 6 mesecev in preventivno odstranitev želodca po 30 letu starosti (39-41). Dokazana je povezava polimorfizma TLR A>G z nastankom raka želodca pri bolnikih okuženih s H. pylori (44). Takšen genetski zapis lahko ob okužbi s H. pylori sproži moan vnetni odgovor, ki privede do atrofinega gastritisa korpusa.tudi, e H. pylori v takšnem okolju ne more ve preživeti, lahko druge bakterije, ki se naselijo v takšnem želodcu, nadaljujejo stimulacijo pretiranega imunskega odgovora. Tako se vzdržuje oksidativni stres in s tem se proces karcinigeneze tudi brez prisotnosti okužbe s H. pylori. Virus epstein barr Polimorfizem vnetnih citokinov in receptorjev prirojene imunosti Genetski polimorfizem vnetnih citokinov vpliva na jakost imunskega odgovora ob vnetju in na klinini izhod neke okužbe. El- Omar je prvi dokazal, da imajo bolniki z IL- 1B-31C ali -511T in IL-1RN 2/2 vejo verjetnost za nastanek težje stopnje vnetja korpusa želodca ob okužbi s H. pylori in posledino nastanek atrofinega gastritisa in aklorhidrije. Podobno velja tudi za polimorfizem TNF-A-308 G>A in IL-10 ATA. V kolikor ima bolnik istoasno prisotne genetske zapise za tri od prej omenjenih polimorfizmov, ima 26,3- krat veje razmerje obetov za nastanek raka želodca (42). e se polimorfizmu citokinov pridruži tudi okužba z bolj citopatogenim sevom bakterije, se razmerje obetov za razvoj raka želodca še dodatno povea. Machado in sod. so dokazali, da je razmerje obetov za nastanek raka želodca lahko celo 87-krat veje v primeru polimorfizma Il-1B-511T in okužbe z H. pylori vaca s1. (43). Toll- like receptorji (TLR) so receptorji na površini celic in so del prirojene imunosti. Zagotavljajo prepoznavanje tujih antigenov in ob tem sprožijo ustrezen imunski odgovor. Okužba z Epstein-Barr virusem je povezana z 5% -15 % primerov raka na želodcu, predvsem pri moških. Lokalizacija raka je na kardiji in pri veini gre za difuzno obliko raka z monejšo limfocitno infiltracijo in nekoliko boljšo postoperativno prognozo. O vzronosti povezav pa ne obstajajo tako trdni dokazi kot za H. pylori. Ob okužbi z virusem Epstein Barr pride do metilacije posamezni promotorjev z rakom povezanih genov, kar preprei njihov prepis.(45, 46). Živalski modeli študije karcinogeneze V kaskadi karcinogeneze (tabela 2) nas je vedno zanimalo kje je toka brez povratka. To je stopnja v razvoju vnetja pri kateri, tudi ob odstranitvi povzroitelja vnetja H. pylori, ni možno prepreiti nastanek raka želodca. Delni odgovor smo dobili v študiji okužbe na živalskih modelih. Okužba miši C57BL/6 s Helicobacter felis povzroi podobne vnetne spremembe sluznice želodca, vkljuno s SPEM kot okužba ljudi. Pri tem živalskem modelu pa ne pride do nastanka intestinalne metaplazije. Po 15 mesecih okužbe pride do nastanka raka želodca in smrti pri vseh okuženih miškah.v imunskem odgovoru prevladuje Th1 odgovor, podobno kot pri ljudeh (47).

123 V kolikor okužbo pozdravimo v zgodnji fazi ne pride do nastanka raka želodca (48). Ugotovljeno je, da je prisotnost parijetalnih celic kljuna za komunikacijo med celicami, vpliva na proces diferencijacije matinih celic in na njihovo migracijo.izgubi parijetalnih celic sledi nastanek metaplazije in displazije (49). Odstranitev okužbe zniža stopnjo proliferacije, ki pa se ne vrne na normalno stopnjo. (48). Intervencijske študije Odstranitev okužbe s H. pylori povzroi izginotje nevtrofilne vnetne infiltracije in postopno regresijo monocnuklearne celularne vnetne infiltracije (50). Glede reverzibilnosti atrofije in intestinalne metaplazije pa obstajajo razlini podatki. Veina študij ugotavlja reverzibilnost atrofije, ne pa tudi intestinalne metaplazije (tabela 3, 51-58). V raziskavah preneoplastinih spremenb sluznice želodca, ki so trajale do 12 let ugotavljajo, da pri bolnikih, ki so bili ozdravljeni okužbe s H. pylori v veini primerov pride do regresije atrofije in intestinalne metaplazije, pri približno tretjini bolnikov pa preneoplastine spremembe kljub eradikaciji napredujejo (54,52, 59,60). Uemura je v triletni prospektivni nekontrolirani študiji ugotovil, da po endoskopski resekciji zgodnjega raka želodca in eradikaciji okužbe s H. pylori nihe izmed uspešno ozdravljenih ni ponovno zbolel za rakom želodca (0/65), za razliko od 6 bolnikov (6/ 67), ki niso bili ozdravljeni okužbe (56). Isti avtor je v svoji 4,8 do 8,5 letni prospektivni nekontrolirani študiji ugotovil, da nihe izmed 235 bolnikov, ki so bili ozdravljeni H. pylori okužbe, ni zbolel za rakom želodca, za razliko od 36 bolnikov izmed 993 nezdravljenih bolnikov (61). Samo ena študija do sedaj je bila v osnovi zasnovana tako, da bi ugotavljala razlike v pojavljanju želodnega raka v odvisnosti od ozdravitve okužbe (62).Wong je vkljuil Bojan TEPEŽ H. pylori pozitivnih bolnikov v dve skupini. Bolniki v prvi skupini so bili zdravljeni s klasino trotirno eradikacijsko terapijo, bolniki v drugi skupini pa z placebom. Po 7,5 letih je 7/817 (0,9%) bolnikov iz skupine aktivnega zdravljenja in 11/813 (1,3%) bolnikov iz placebo skupine zbolelo za rakom želodca (p= 0,33). Ko je primerjal med sabo bolnike brez prekanceroznih sprememb ob vkljuitvi v študijo, je ugotovil, da se rak želodca ni pojavil pri nikomer izmed eradiciranih bolnikov in pri 6 v skupini z placebom (p= 0,02). Fukase in sod (63) so randomizirali 544 bolnikov po endoskopski mukozektomiji zaradi zaetnega raka želodca v skupino, ki so ji ozdravili okužbo s H. pylori in v kontrolno skupino H pylori pozitivnih bolnikov, ki niso prejeli eradikacijskega zdravljenja. V prvi skupini so ob rednih endoskopskih kontrolah odkrili 9 ponovnih žleznih rakov, v kontrolni skupini pa 24 (p< 0,001). Raziskavo so iz etinih razlogov prekinili po 3 letih. Zaradi rezultatov te raziskave je Japonsko združenje za raziskavo H. pylori spremenilo doktrinarna priporoila. V novih priporoilih je potrebno zdraviti vse bolnike s H. pylori okužbo (64) Ali lahko prepreimo nastanek raka želodca? Zakljuki zgoraj omenjenih raziskav in tudi drugih so vplivali na odloitev Azijsko Pacifiške konsensus konference v letu 2008, ki je sprejela sklep, da je potrebno zaeti s populacijskim presejanjem na prisotnost okužbe s H. pylori in zdravljenjem vseh okuženih, v vseh državah v katerih incidenca raka želodca presega 20 / prebivalcev. Relativen rizik za nastanek raka želodca po odstranitvi okužbe je 0,56 (95 % IZ 0,4 0.8). V državah z visokim tveganjem (Azija od 40 do 70 / ) je potrebno ozdraviti 227 bolnikov okuženih s H pylori,

124 mariborski kongres družinske medicine da prepreimo nastanek enega bolnika z rakom želodca (65). Presejanje na okužbo s H pylori se mora zaeti pri starosti okrog 20 let, ko še ni prišlo do nastanka atrofije in intestinalne metaplazije kot posledice okužbe s H pylori. V kolikor bi uspeli ozdraviti okužbo s H pylori pri generaciji te starosti bi se relativna možnost za nastanek raka želodca kasneje v življenju zmanjšala vsaj za 45 %. Teoratien izraun (stroški / korist) takšnega pritopa je bil ugotovljen v dveh raziskavah. Obe sta potrdili, da je tak pritop stroškovno opraviljiv v populaciji z srednjo in visoko incidence raka želodca (66, 67). Slovenija sodi z incidenco 24,1 / prebivalcev v skupino držav srednjim tveganjem (3). Tudi, e bi sprejeli takšen pristop k prevenciji nastanka raka želodca, bi v populaciji še vedno imeli tudi starejše bolnike z predrakavimi spremembami (atrofija in intestinalna metaplazija). Ali lahko kaj ve naredimo tudi za to skupino bolnikov? Ali lahko redni endoskopski in histološki pregledi the bolnikov odkrijejo rak želodca v zgodnjem klininem stadiju, kar bi pomenilo tudi boljše petletno preživetje teh bolnikov? Podatki v podporo takšnemu razmišljanju prihajajo iz raziskave Whitinga in sodelavcev (68). Dokazali so, da je petletno preživetje bolnikov z rakom želodca 50 % v kolikor imajo redne letne endoskopsko histološke preglede v primerjavi z 10 % petletnim preživetjem pri bolnikih, ki takšnih kontrol nimajo, Rak želodca je bil dokazan v klininem stadiju 1 in 2 pri 67 % bolnikov v prvi skupini in le v 23 % bolnikov v drugi skupini (p < 0,05). Novi podatki v korist potrebe po endoskopskem in histološkem sledenju bolnikov z predrakavimi spremembami prihajajo tudi iz raziskav De Vriesove in sodelavcev (69). Z pomojo podatkov zbranih v centralnem patološkem registru Nizozemske (PALGA Dutch National Pathologic Archive) so ugotovili, da je letna incidence nastanka raka želodca 0.1% za bolnike z atrofinim gastritisem, 0.25% za bolnike z intestinalno metaplazijo, 0.6% za bolnike z blago do srednjo displazijo in 6% za bolnike z diplazijo visoke stopnje. Tveganje za nastanek raka je tudi statistino višje pri moških in starejših bolnikih (> 75 let). De Vriesova in sodelavci ugotavljajo, da je pri bolnikih z displazijo blage in srednje stopnje možnost nastanka raka veja kot pa pri bolnikih za katere že obstajajo sprejeta priporoila za endoskopsko in histološko sledenje (bolniki po odstranitvi adenomov revesja, bolniki z Barrettovim požiralnikom in bolniki z dolgotrajno Kronino vnetno boleznijo revesja). Menim, da je pri vseh bolnikih z predrakavimi spremembami želodca potrebna natanna diagnostika H pylori okužbe, po potrebi tudi z z veimi testi. Pri teh bolnikih je iz znanih razlogov odkritje okužbe s H pylori lahko bolj zahtevno kot sicer. Pri vseh pozitivnih bolnikih je okužbo potrebno pozdraviti. Menim tudi, da imamo na voljo zadosti podatkov, da lahko zagovarjamo potrebo po rednem endoskopskem in histološkem sledenju the bolnikov. Menim, da je potrebno odvzeti najmanj 5 biopsij (dve iz antruma, eno iz angularne gube in dve iz korpusa) pri vseh bolnikih z intraepitelialno neoplazijo (IEN) vsakih 6 mesecev v prvem letu sledenja, nato pa enkrat letno. Bolniki z IEN visoke stopnje, ki jo potrdi tudi drugi izkušen patolog potrebujejo endoskopsko mukozektomijo, ali kirurški poseg. Endoskopsko in histološko sledenje (najmanj 5 biopsij) vsake 3 leta je potrebno tudi pri bolnikih z obsežno atrojijo in intestinalno metaplazijo (70,71).

125 Sklep H pylori je glavni karcinogen v nastanu raka želodca. Da bi prepreili njegov nastanek, je v državah z srednjim in visokim tveganjem za nastanek raka želodca, potrebno zaeti z presejanjem prebivalstva na okužbo s H pylori pri 20 letih starosti. Vse okužene je potrebno ozdraviti. Pri vseh bolnikih z predrakavimi spremembami želodca (atrofija in intestinalna metaplazija) je potrebno iskati okužbo s H pylori (tudi z ve testi) in jo ozdraviti. Imamo zadosti dokazov, da redne endoskopske in histološke kontrole lahko odkrijejo IEN visoke stopnje, oziroma rak želodca v zgodnjem klininem stadiju, kar tem bolnikom bistveno izboljša možnost preživetja. Literatura 1. Parkin DM. International variation. Oncogene 2004; 23: Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000, the global picture. Eur J Cancer 2001; 37: S Žakelj PM, Brako M, Hoevar M, Pompe KV, Strojan P, Zadnik V, Zakotnik B, in sod.,. Incidenca raka v Sloveniji v letu Onkološki inštitut,ljubljana,register raka za Slovenijo, Correa P, Haenszel W, Cuello C. A model for gastric cancer epidemiology. Lancet 1975,2: IARC Working Group on the evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Helicobacter pylori. In : Schistosomes, Liver Flukes and Helicobacter pylori. Views and expert Opinions of an IARC Working Group on the Evaluation of carcinogenic Risks to Humans. Lyon; IARC, 1994,: Guilford PJ, Hopkins JB, Grady WM. E-catherin germline mutations define an inherited cancer syndrome dominated by diffuse gastric cancer. Hum Mutat 1999; 14: Gylling A, Abdel-Rahman WM, Juhola M. Is gastric cancer part of the tumour spectrum of hereditary non-poliposis colorectal cancer? A molecular genetic study. Gut 2007; 56: Shinmura K, Goto M, Tao H. A novel STK!! Germline mutation in two siblings with Peutz- Jeghers syndrome complicated by primary gastric cancer. Clin Genet 2005; 67: Bojan TEPEŽ Aguilera A, Gomez-Gonzales B. Genome instability: a mechanistic view of its causes and consequences. Nat Rewv Genet 2008; 9: Linz B, Balloux F, Moodley Y, Manica A, Liu H, Roumagnac P, Falush D. An African origin for the intimate association between humans and Helicobacter pylori. Nature ;22;445(7130): Pounder RE, Ng D. The prevalence of Helicobacter pylori infection in different countries. Aliment Pharmacol Ther 1995;9 Suppl 2: Blaser MJ. The versality of Helicobacter pylori in the adaptation to the human 13. stomach. J Physiol Pharmacol 1997; 48: Bardhan PK. Epidemiological features of Helicobacter pylori infection in developing countries. Clinic Infect Dis 1997; 25: Gubina M, Tepeš B, Vidmar G, Logar J, Wraber B, Poljanec J,Bricelj I in sod. 16. Prevalenca okužbe z bakterijo Helicobacter pylori v Sloveniji v letu Zdrav vestn 2006; 75: Webb PM, Knight T, Greaves S, Wilson A, Newell DG, Elder J, Forman D. Relation between infection with Helicobacter pylori and living conditions in childhood: evidence for person to person transmission in early life. BMJ 1994 ;308(6931): Kivi M, Tindberg Y. Helicobacter pylori occurrence and transmission; a family 20. affair? Scand J Infect Dis 2006; 38: Tepeš B. Prouevanje sprememb pri ulkusnih bolnikih po eradikaciji bakterije 22. Helicobacter pylori. Doktorska disertacija 1997; Garrity GM, Bell JA, Lilburn T. Family Helicobacteraceae. In ; Brennen DJ, Krieg NR, Staley JT (eds), Bergey s mannual of determinative bacteriology.vol 2, 2nd edn. New York ; Springer 2005: El Omar EM, Oien K, El Nojumi A. Helicobacter pylori infection and chronic gastric acid hyposecretion. Gastroenterology 1997,113: Naylor GM, Gotoda T, Dixon M. Why does Japan have a high incidence of gastric cancer? Comparison of gastritis between Uk and Japanese patients. Gut 2006;55: Kato S, Matsukura N, Tsukada K, Matsuda N, Mizoshita N, Tsukamoto T, et al. Helicobacter pylori infection negative gastric cancer in Japanese hospital patients: incidence and pathological characteristics. Cancer Sci 2007; 98: Wang C, Yuan Y, Hunt RH. The association between Helicobacter pylori and early gastric cancer: a meta analysis. Am J Gastroenterol 2007; 102: Brenner H, Arndt V, Stagmaier C, Ziegler H, Rothenbacher D. Is Helicobacter pylori infection

126 mariborski kongres družinske medicine a necessary condition for noncardia gastric cancer? Am J Epidemiol 2004;159: Parsonnet J, Friedman GD,Vandersteen. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991; 325: Parsonnet J. Helicobacter pylori and gastric cancer. Gastroenterol Clin North Am 1993;22(1): Buiatti E, Palli D, Decarli A, Amadori D, Avellini C, Bianchi S, Biserni R, et al. A case-control study of gastric cancer and diet in Italy. Int J Cancer 1989 ;44: Blaser MJ, Perez-Perez GI, Kleanthous H, Cover TL, Peek RM, Chyou PH, Stemmermann GN et al. Infection with Helicobacter pylori strains possessing caga is associated with an increased risk of developing adenocarcinoma of the stomach. Cancer Res ;55: Plummer M, van Doorn LJ, Franceschi S, Kleter B, Canzian F, Vivas J, Lopez G, et al. Helicobacter pylori cytotoxin-associated genotype and gastric precancerous lesions. J Natl Cancer Inst. 2007;99: Christie PJ, Atmakuri K, Krishnamoorty V. Biogenesis,architecture, and function of bacterial type IV secretion systems. Annu Rev Microbiol 2005; 59: Agent RH, Kidd M, Owen RJ: Determinants and consequences of different levels of CagA phosphorylation for clinical isolates of Helicobacter pylori. Gastroenterology 2004; 127: Stein M, Rappuoli R, Covacci A.Tyrosine phosphorylation of the Helicobacter pylori caga antigen after cag-driven host cell translocation. Proc Natl acad Sci USA 2000; 97: Churin Y, Al-Ghoul L, Meyer TF, Birchmeier W, Naumann M. Helicobacter pylori caga protein targets the c-met receptor and enhances motogenic response. J Cell Biology 2003: 161: Faller G, Kirchner T. Immunological and morphogenic basis of gastric mucosa atrophy and metaplasia. Virchows Arch. 2005;446: Machado AMD, Figueiredo C, Touati E, Maximo V, Sousa S, Michel V, Carneiro F, e tal. Helicobacter pylori infection induces genetic instability of nuclear and mitochondrial DNA in gastric cells. Clin Cancer Res 2009;15: Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--first American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res 1992;52: Yamaguchi H, Goldenring JR, Kaminishi M. Association of spasmolytic polypeptide expressing metaplasia (SPEM) in remnant gastric cancer and surveillance postgastrectomy biopsies. Dig Dis Sci 2002; 47: Rugge M, Correa P, Dixon MF. Gastric dysplasia: the Padova international classification. Am J Pathol 2000; 24: De Vries AC, Haringsma J, Kujpers EJ. The detection, surveillance and treatment of premalignant gastric lesions related to Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2007;12: Pharoah PD, Guilford P, Caldas C. Incidence of gastric cancer and breast cancer in CDH1 (Ecadherin) mutation carriers from hereditary diffuse gastric cancer families. Gastroenterology 2001;121(6): Caldas C, Carneiro F, Lynch HT,Yokota J, Wiesner GL, Powell SM, Lewis FR, et al. Familial gastric cancer: overview and guidelines for management. J Med Genet ;36: Norton JA, Ham CM, Dam JV, Jeffrey RB, Longacre TA, Huntsman DG, Chun N, et al. CDH1 truncating mutations in the E-Cadherin gene: in indication for total gastrectomy to treat hereditary diffuse gastric cancer. Ann Surg ;245: El-Omar EM, Rabkin CS, Gammon MD, Vaughan TL, Risch HA, Schoenberg JB, Stanford JL, e tal. Increased risk of noncardia gastric cancer associated with proinflammatory cytokine gene polimorphisms. Gastroenterology 2003; 124: Figueireido C, Machado JC, Pharoah PP, Seruca R, Sousa S, Carvalho R, Capelinha AF, et al. Helicobacter pylori and interleukin 1 genotyping; an oppurtunity to identify high risk individuals for gastric carcinoma. J Natl Cancer Inst 2002; 94: Hold GL, Rabkin CS, Chow WH. A functional polymorphisms of toll-like receptor 4 gene increases risk of gastric carcinoma and its precursors. Gastroenterology 2007; 132: Takada K. Epstein-Barr virus and gastric carcinoma. Mol Pathol 2000 ;5: Sudo M, Chong JM, Sakuma K, Ushiku T, Uozaki H, Nagai H, Funata N. Promoter hypermethylation of E-cadherin and its abnormal expression in Epstein-Barr virus-associated gastric carcinoma. Int J Cancer. 2004;109: Mohammadi M, Redline R, Nedrud J. Role of the host in pathogenesis of Helicobacter associated gastritis: H.felis infection of inbread and congenic mouse strains. Infect Immun 1996; 64: Cai X, Carlson J, Stoicov C, Li H. Helicobacter felis eradication restores normal architecture and inhibits gastric cancer progression in C57BL/6 mice. Gastroenterology 2005; 128: Li Q, Kasam SM, Gordon JI. Diphtheria toxin mediated ablation of parietal cells in the stomach of transgenic mice. J Biol Chem 1996; 271:

127 55. Tepeš B, Kavi B, Zaletel-Kragelj L,Gubina M, Ihan A, Poljak M, Križman I. Two-to four-year histologic follow-up of gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication. J Pathol 1999; 188: Sung JJ, Lin SR, Ching JY. Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure of H. pylori infection: a prospective randomized study.gastroenterology 2000; 119: Rocco A, Suriani R, Cardesi E, Venturini I, Mazzucco D, Nardone G. Gastric atrophy and intestinal metaplasia changes 8 years after Helicobacter pylori eradication. A blind, randomized study. Minerva Gastroenterol Dietol. 2002; 48: Ito M, Haruma K. Helicobacter pylori eradication therapy improves atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a 5-year prospective studyof patients with atrophic gastritis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: Zhou L, Sung JJ, Lin s. A five year follow-up study on the pathologic changes of gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication. Chin Med J 2003; 116: Lu B, Chen MT, Fan YH, Liu Y, Meng LN. Effects of Helicobacter pylori eradication on atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a 3- year follow-up study. Word J Gastroenterol 2005; 11: 6518_ Salih BA, Abasiyanik MF, Saribasak H, Huten O, Sander E. A folloow-up study on the effect of Helicobacter pylori eradication on the severity of gastric histology. Dig Dis Sci 2005; 50: Mera R, Fontham ET, Bravo LE. Long term foloww-up of patients treated for Helicobacter pylori infection. Gut 2005; 54: Arkkila PE, Seppala K, Farkkila Ma, Veijola L, Sipponen P. Helicobacter pylori eradication in the healing of atrophic gastritis: one year prospective study. Scand J Gastroenterol 2006; 41: Correa P, Fontham ET, Bravo JC. Chemoprevention of gastric dysplasia: randomized trial of antioxidant supplements and anti Helicobacter pylori therapy. J Natl cancer Inst 2000; 92: You WC, Brown LM, Zhang L. Randomized double blind factorial trial of three treatments to reduce the prevalence of precancerous gastric lesions. J Natl Cancer Inst 2006, 98: Uemura N, Mukai T, Okamoto S, Yamaguchi S, Mashiba H, Taniyama K, et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on subsequent development of cancer after endoscopic resection of early gastric cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6: Wong BC, Lam SK, Wong WM. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in high risk region of China: a randomized control trial. JAMA: 2004;291: Bojan TEPEŽ Fukase K, Kato M, Kokuchi S, Inoue K, Uemura N, Okamoto S, et al. Effect of eradication of Helicobacter pylori on incidence of metachronous gastric carcinoma after endoscopic resection of early gastric cancer: an open-labeled, randomised control trial. Lancet 2008; 372: Suzuki H, Iwasaki E, Hibi T. Helicobacter pylori and gastric cancer. Gastric cancer 2009;12: Talley NJ, Fock KM, Moayyedi P. Gastric cancer consensus conference recommends Helicobacter pylori screening and treatment in asymptomatic persons from high risk populations to prevent gastric cancer. Am J Gastroenterol 2008; 103: Parsonnet J, Harris RA, Hack HM, Owens DK. Modelling cost-effectiveness of Helicobacter pylori screening to prevent gastric cancer: a mandate for clinical trials. Lancet 1996; 348: Fendrick AM, Chernew ME, Hirth RA, Bloom BS, Bandekar RR, Scheiman JM. Clinical and economic effects of population based Helicobacter pylori screening to prevent gastric cancer. Arch Intern Med 1999; 159: Whiting JL, Sigurdsson A, Rowlands DC, Hallissey MT, Fielding JWL. The long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions. Gut 2002;50: De Vries AC, Van Grieken NC, Looman CW, Casparie MK, De Vries E, Meijer GA, Kuipers EJ. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohort study in the Netherlands. Gastroenterology 20008; 134: Tepeš B. Ali lahko prepreimo nastanek raka želodca? Gastroenterolog 2008; 12 (Supl 2): Tepeš B. Kavalar R. Želodni rak, možnosti presejanja in predlog za endoskopsko in histološko sledenje bolnikov z predrakavimi spremembami sluznice želodca. V tisku, Zdrav vestn 2009.

128 mariborski kongres družinske medicine

129 Alenka KRAVOS 119 GASTROINTESTINALNA REFLUKSNA BOLEZEN Izvleek GASTROINTESTINAL REFLUX DISEASE Asist. mag. Alenka Kravos, dr. med. Oddelek za otorinolaringologijo in maksilofacialno kirurgijo UKC Maribor Ljubljanska Maribor Gastrointestinalna refluksna bolezen (GERB) je pogosto obolenje. Prav tako se v otorinolaringološki (ORL) ambulanti kar v 10% sreamo s bolniki, ki prihajajo zaradi težav izhajajoih iz refluksa vsebine želodca v podroje žrela in grla. V 50% je refluks vzrok za hripavost. Težave se imenujejo s skupno besedo laringofaringealna refluksa bolezen in za razliko od GERB jo je izredno težko pozdraviti. Pogosto se ponavlja. Kljune besede: gastrointestinalna refluksna bolezen, laringofaringealna refluksa bolezen, diagnoza,terapija, komplikacije Abstract Gastrointestinal reflux disease (GERD) is a common disease. In otorhinolaryngologic (ORL) office we found the disease as a sequence of refluxate in 10%. It is a promotor of hoarseness in 50% of patients with voice problems. The disease is in ORL called laryngopharyngeal disease. It is hard to cure, it recidives verry often. Key words: gastrointestinal reflux disease, laringopharyngeal reflux disease, diagnosis, treatment, complications Uvod Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je stanje s težavami ali zapleti v telesu, ki jih povzroa zatekanje vsebine iz želodca v predel požiralnika (1). Je pogosto obolenje, ki se kaže s tipinimi klininimi znaki (2). Najbolj tipina sta zgaga in regurgitacija. Že sama klinina slika je dovolj za postavitev diagnoze (3). Vse ostale preiskave (ph-metrija, pasaža požiralnika, gastrointestinalna gastroskopija so nadgradnja diagnostiki in ob sumu na komplikacije (4). Gre za pogosto obolenje (5). V veliki meri je neobvladljivo kljub zdravilom, ki jih imamo na razpolago zaradi naslednjih dejstev: neenaki diagnostini kriteriji, neenaki diagnostini postopki za potrditev klinino postavljene diagnoze. Vsa ta dejstva obiajno obolenje spremenijo v komplicirano in težko sledljivo. Laringofaringealni refluks (LPR) je eden izmed dejavnikov, ki diagnostiko GERBa otežijo.

130 mariborski kongres družinske medicine LPR nastane ob zatekanju vsebine iz želodca v predela žrela, grla (6). Povzroa ga zatekanje vsebine želodca (kislina, pepsin ) v laringofaringelani predel ali aktivacija refleksa vagusa, ki ga sproži zatekanje vsebine iz želodca v požiralnik (7). Etiopatogeneza Tako zatekanje kisle vsebine iz želodca v požiralnik kot zatekanje nekisle vsebine iz predelov od želodca nižje navzdol ( refluks žola ali alkalni refluks) ali prehod plinov, ki nastanejo ob prebavi hrane v želodcu, skozi požiralnik navzgor, so vzrok nastanka GERBa (8). Ni vsako zatekanje vsebine iz želodca navzgor GERB bolezen, v manjši meri je še fiziološko (9). Nasprotno pa pri vsakem zatekanju želodne vsebine v faringolaringealni predel nastane kemina poškodba sluznice (10). Za nastanek poškodbe sluznice v tem predelu je odgovoren tudi refleksni mehanizem preko X. možganskega živca. Ta se sproži v požiralniku, ko deluje nanj vsebina iz želodca. Posledica laringoezofagealnega refleksa je najpogosteje kašelj. Kašelj povzroa prevelike mehanine sile med gibanjem glasilk, kar vodi v mehanino poškodbo sluznice in edema, mehaninega vnetja. Klinina slika Glavni simptom GERBa je zgaga, ki pomeni pekoi obutek za prsnico in je vezana na obdobje po hranjenju. Stopnja izraženosti simptoma ni povezana s stopnjo težavnosti GERBa (11). Simptom zgage je prisoten pri 70% obolelih z GERBom in v 30% obolelih z LPR (12). Regurgitacija, pretirano slinjenje, disfagija in odinofagija so ostali simptomi. Odinofagija je alarmanten znak za katerega vemo, da zahteva nujno diagnostino obdelavpo. Disfagija pa je simptom, ki zahteva posebno pozornost. Pojavlja se celo v 40% med GERBom, tipien pa je tudi za LPR in malignom v požiralniku, žrelu (13). Tipini simptomi LPR so drugani od simptomov GERBa: obutek tujka v žrelu, hripavost, boleina v žrelu, odhrkovanje (7). Na videz so ti simptomi v povezavi z simptomi GERBa (regurgitacija, zgaga),ker v doloenem procentu (30%) nastopajo istoasno. Iz tega razloga najprej pomislimo na enako patogenezo pri obeh obolenjih. Vendar že sama primerjava ph-metrijskih rezultatov pri obeh obolenjih ne daje vtisa, da gre za enak mehanizem nastanka obolenja (14). Še bolj pa razlika pride do izraza ob uporabi diagnostinega testa z inhibitorji protonske rpalke (IP), ko dobimo razline rezultate testiranja (15). Pri GERBu pride do znantnega izboljšanja v simptomatiki, medtem ko to za LPR ni znailno. Lahko pride do izboljšanja takoj, lahko pa šele po podvojitvi doze zdravil ali podvojitvi asa dajanja zdravil (16). Najnovejše metode diagnostike Klinina slika GERB in LPR sta tako razlini, kadar se ne prekrivata, da nakazujeta na popolnoma razlina izvora nastanka. Med ugotavljanjem kako kar natanneje definirati etiopatogenezo obeh bolezni so ugotovili, da bi pregled elektronskomikroskopskih vzorcev koškov sluznice požiralnika pri GERB in grla pri LPR pripomogel k ugotavljanju bolezni in odkrivanju razlik v nastanku. Ugotovili so, da so pri GERBu v sluznici spodnjega dela požiralnika poveani intercelularni prostori. Prav tako so našli pri pregledu sluznice grla pod elektronskim mikroskopom poveane intercelularne prostore, a za polovico manj pogoste(17). Sicer metoda ni najbolj uporabna za vsakdanjo prakso, nam pa pove, da gre kljub vsem ugotovljenim razlikam v klinini sliki GERB in LPR za isti mehanizem nastanka. Za dokaz LPR imamo nekoliko bolj dostopno imunološko metodo-doloanje pepsina (18).

131 V vsakodnevni praksi pa se poslužujemo bolj uporabnih in cenejših metod. Anamneza je ob simptomih zgage in regurgitacije dovolj moan dokaz za postavitev suma na GERB. Le tega potrdimo z diagnostinim testom jemanja inhibitorjev protonske rpalke potem, ko smo izkljuili prisotnost alarmantnih znakov (hujšanje, odinofagija, krvavitev iz prebavil, disfagija). Preden zanemo diagnostini test mora bolnik prejeti ustna ali pisna navodila glede spremembe naina življenja in prehranjevanja. Velja tako za GERB kot LPR. Alenka KRAVOS 121 Ph-metrija se uporablja ob neuspelem poskusu z IP brez alarmantnih znakov. Pri GERB uporabimo enokanalno sondo (meri ph v požiralniku), ob LPR pa uporabimo vekanalno sondo saj moramom poleg ph v požiralniku zmeriti še v žrelu, lahko na veih mesti. Dobrodošlo je tudi merjenje tlaka v prebavni cevi z impendancmetrom, ker nam pove veliko o motnjah gibanja peristaltike v prebavni cevi (10). Z RTG kontrastnimi preiskavami ocenjujemo znake in zaplete refluksa (22). Pri nastanku LPR ima precejšnjo vlogo prisotnost hiatus hernije (22). Diagnostini test uporabimo tudi pri LPR, le da je tu najvekrat potreben posvet pri specialistu otorinolaringologije (hripavost, obutek tujka v žrelu, odhrkovanje, sinusitis, ki ne reagira na obiajno terapijo, ponavljajoi otitisi), pulmologu (kašelj), kardiologu (boleina za prsnico) (1). Test traja dlje asa kot pri GERB (6). V populaciji bolnikov s težavami v otorinolaringološkem podroju najdemo simptome in znake v 10%. V populaciji hripavih oseb je ta odstotek višji - 50% (19). Anamneza in endoskopski pregled žrela in grla sta zlati standard postopka ugotavljanja refluksne bolezni v ORL podroju. Zaradi refluksa lahko nastanejo naslednja obolenja sluznice grla, žrela: kronini posteriorni laringitis, pseudosulkus glasilk, granulom na glasilki, vozliki na glasilkah, Reinkejev edem glasilki, stenoza grla. V posaminih primerih se poslužujemo tudi dveh vprašalnikov. Pri prvem bolnik odgovarja sam Reflux Simptom Index - RSI (15), pri drugem endoskopsko ocenjujemo spremembe v grlu Reklux Finding Score - RFS (21). Ob prisotnosti alarmantnih znakov ali ob resistentnosti na diagnostini poskus z inhibitorji protonske rpalke (IP), ko smo odmerke že zvišali, je nujen pregled pri gastroenterologu. Kancerogeneza pri GERB in LPR Zanimiva je ugotovitev, da ima pri nastanku adenokarcinoma požiralnika pogosteje pomembno vlogo LPR kot GERB. LPR simptomi lahko predstavljajo uporabni indikator za nevarnost adenokarcinoma kadar znaki GERBa niso izraženi (neerozivni ezofagitis). Še posebno ob hkratnih simptomih astme (23). Kadar pa so znaki GERBa izraženi, njihov as trajanja mono korelira z prevalenco Barretovega ezofagusa za katerega vemo, da je prekanceroza (24). Literatura 1. Tepeš B. Gastroezogagealna refluksna bolezen. Med Razgl 2004; 43: Pleterski G, Ivanuša M, Drinovec J, Mrhar A. Epidemiološka ocena pogostnosti gastroezofagealne bolezni za Slovenijo. Zdrav Vest 2002; 12: Spechler SJ. Epidemiology and natural history of gastroesofhageal reflux disease. Digestion 1992; S1 Suppl 1: Wiinberg DS, Kadish SL. The diagnosis and management of gastroesophageal refluks disease. Med Clin North Am 1996; 80: Howard PJ, Heading RC. Epidemiologyof gastroesophageal refluks disease. W Jour Surg 1992; 2:

132 mariborski kongres družinske medicine 6. Hoevar Boltežar I. Komentar ob Diagnostika in terapija laringofaringealne refluksne bolezni. JAMA 2005; 294: Koufman JA, Dettmar PW, Johnston N. Laryngopharyngeal reflux (LPR). ENT news 2005; 14: Ford CN. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. JAMA 2005; 294(12): Sifrim D, Holloway R, Silny J,e tal Acid, non acid and gas refluks in patients with gastroesophageal reflux in patients with gastroesophageal reflux disease during ambulatory 24-hour ph-impendance recordings. Gastroentorology 2001; 120: Koufmann JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour ph monitoring and experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngealn injury. Laryngoscope 1991; 101(4 pt 2 suppl 53): Berstad A, Hatlebakk JJ. The predictive value ofsymptoms in gastrooesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1995; 221: Powitzky ES. Extraesophageal reflux: the role in laryngeal disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2002;10: Decktor DL, Allen ML, Robindson M. Esophageal motility, heartburn and gastroesophageal refluks. Variations in clinical presentation of esophageal disphagia. Disphagia 1990: 5: Sermon F, Vanden Brande S, Roosens B, Mana F, Deron P, Urbain D. Is ambulatory 24-h dualprobe ph monitoring useful in suspected ENt manifestations of GERD? Dig Liver Dis 2004; 36: Vaezi MF. Laryngitis and gastroesophageal refluks disease: incrising prevalence or poor diagnostic tests? Am jour Gastroenterol 2004; 2: Habermann W, Kiesler K, Eherer A, Friedrich G. Short term therapeutic trial of proton pump inhibitors in suspected extraesophageal reflux. J Voice 2002; 16: Park S, Chun HJ, Keum B, Uhm CS,Baek SK, Jung KY, Lee SJ. An electron microscopic studycorrelation of gastroesophageal reflux disease and laryngopharyngeal refluks. Laryngoscope 2010;120: Knight j; Livery MO, Johnston N, detmar PW at al. Sensitive pepsim innunoassay for detection of laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 2005; 115: Šereg-bahar M, Janša R, Hoevar-Boltežar I. Glasovne motnje in gastroezofagealni refluks. Med Razgl 2004; 43: Roney P, Chakarsky I, Dorkav D, Dimov G. Laryngopharyngeal symptoms and gastroesophageal reflux disease. J Voice 2005; 19(3): Belafsky P, Postma G, Kaufman J. The validity and reability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 2001; 111: Tomaži M, Jamar B. Pomen rentgenskih preiskav požiralnika pri gastroezofagealni refluksni bolezni (GERB). Gastroenterolog 2002; 1: Yt YW,Chow WH, Lagergren J at al. Risk of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia in patients hospitalised for asthma. Br J Cancer 2001; 85: Liebman DA, Oehlke M, Helfand M. Risk factors for Barret's oesophagus in community-based practice. GORGE Consortium. Gastroenterology Outcomes Research. Am J Gastroent 1997; 92:

133 Mateja SMOGAVEC, Nina SOFTI, Zalika KLEMENC-KETIŠ, Janko KERSNIK 123 RAZŠIRJENOST SAMOZDRAVLJENJA IN UPORABA ZDRAVSTVENE SLUŽBE MED PREBIVALCI SLOVENIJE Izvleek THE PREVALENCE OF SELF-MEDICATION AND USE OF MEDICAL SERVICES AMONG SLOVENIAN CITIZENS Mateja Smogavec, študentka medicine Nina Softi, študentka medicine Katedra za družinsko medicino Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru Slomškov trg Maribor Asist. dr. Zalika Klemenc-Ketiš, dr. med. Prim. prof. dr. Janko Kersnik, dr. med. Katedra za družinsko medicino Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru Slomškov trg Maribor ž in Katedra za družinsko medicino Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Poljanski nasip Ljubljana Izhodiša: Namen raziskave je bil pridobiti podatke o razširjenosti samozdravljenja in pogostnosti uporabe zdravstvene službe v Sloveniji. Poudarek smo dali predvsem pogostnosti pojavljanja kroninih zdravstvenih težav v preteklem letu, uporabi zdravstvene službe, virom zdravstvenih informacij ter vzrokom za samozdravljenje, njegovi varnosti in sodelovanju zdravnika pri samozdravljenju. Metode: Raziskava je presena in temelji na anonimnem vprašalniku, ki je bil aprila 2009 poslan na dom tisoim, s pomojo Telefonskega imenika nakljuno izbranim, polnoletnim prebivalcem Republike Slovenije. Podatki so bili statistino analizirani s pomojo programa SPSS Državna komisija za medicinsko etiko je odobrila raziskavo. Rezultati: Ugotovili smo, da je veina anketiranih imela težave z zdravjem v preteklem letu (70,5 %). Najve jih je obiskalo osebnega zdravnika (75,5 %), najmanj jih je imelo zdravnika

134 mariborski kongres družinske medicine na hišnem obisku (3,3 %). Za samozdravljenje se odloijo, ker ne želijo obremenjevati zdravnika (60,0 %) ali zato, ker jim je potek bolezni znan (59,6 %). Samozdravljenje se jim zdi varno, e imajo dovolj informacij (67,1 %), ki jim najbolj zaupajo, e jih dobijo od zdravnika. Vprašani menijo, da ima njihov osebni zdravnik pozitivno mnenje o samozdravljenju (31,5 %) in mu ne nasprotuje (33,4 %). Zakljuki: Ugotovili smo, da ima veliko Slovencev težave z zdravjem ter da je zelo pogosta uporaba razlinih oblik samozdravljenja. Zavedati se je potrebno, da še vedno obstaja siva cona ljudi, ki niso dovolj poueni o možnih nevarnostih samozdravljenja. Zato je potrebno ljudi osvešati o samozdravljenju in jih aktivno opozarjati na možne neželene uinke. Kljune besede: družinska medicina, presena raziskava, zdravstvene težave, osebni zdravnik, varnost samozdravljenja. Abstract Background: The aim of the research was to study the prevalence of self-medication use and utilization of health services among Slovenian citizens. The article is focused on the prevalence of chronic disease problems among general population in previous year, reasons of selfmedication usage, self-medication information sources and furthermore on safety of selfmedication and general practitioner s attitude against self-medication. Methods: A cross-sectional study, based on anonymous questionnaires, has been sent by post to thousand randomly chosen inhabitants in all regions of Republic Slovenia. The data was statistically processed with SPSS The research has been approved by the ethic committee. Results: The majority of respondents reported chronic health problems in the previous year (70,5 %). The majority visited general practitioner (75,5 %), only a minority had a house visit (3,3 %). The major reason for self-medication was the fact, that respondents did not want to bother the doctor with minor aliments (60,0 %) or because they already knew the course of their chronic condition (59,6 %). They considered self-medication as safe, only if they have had enough information (67,1 %), whom they most trusted if given by a doctor. Also their family physicians had a positive opinion about the self-medication (31,5 %) and they did not disapprove it (33,4 %). Conclusions: A lot of Slovenian citizens have chronic health problems and they frequently use self-medication. We have to be aware that the population is not enough informed about selfmedication and that we need to actively educate them in order to prevent possible negative effects and further damage of self-medciation. Key words: general medicine, cross-sectional study, health problems, general practitioner, self-medication safety. Uvod Izraz»samozdravljenje«oziroma avtoterapija je v Slovenskem medicinskem slovarju definiran kot zdravljenje samega sebe (1). Korenine samozdravljenja segajo že v samem zaetek civilizacije, ko so ljudje premagovali razline zdravstvene težave z uporabo domaih zdravil. Številni viri dokazujejo, da so ljudje skozi zgodovino za ohranjanje zdravja uporabljali najrazlinejše metode, ki so v zadnjih desetletjih spet pridobile na pomenu (2,3). Tako danes poznamo razline vrste in oblike samozdravljenja. V grobem jih lahko razdelimo v naslednje kategorije: - akupunktura - kiropraktika - homeopatija - rastlinski pripravki, aji, vitamini in minerali - zdravila brez recepta, med katera spadajo:

135 Mateja SMOGAVEC, Nina SOFTI, Zalika KLEMENC-KETIŠ, Janko KERSNIK 125 zdravila za zdravljenje bolein (analgetiki), zdravila proti prehladu in gripi, druga zdravila v prosti prodaji, toniki, vitamini in minerali, zdravila za zdravljenje bolezni kože (dermatiki), zdravila za zdravljenje bolezni prebavil (4). Trend samozdravljenja naraša predvsem v razvitih državah. Po sedanjih podatkih je najbolj razširjeno v ZDA, na Japonskem, Švedskem, v Švici, Nemiji in Kanadi. Vendar pa ne naraša zgolj poraba zdravil brez recepta v namene samozdravljenja, ampak se v zadnjih dveh desetletjih zelo hitro poveuje tudi število bolnikov, ki uporabljajo metode komplementarne in alternativne medicine. Podobno raste tudi poraba zdravilnih rastlin, zdravil brez recepta in prehranskih dopolnil. V ZDA so ocenili, da prodaja zdravilnih rastlin letno naraste za 20,0 % in je v letu 1996 znašala 1,2 milijarde dolarjev (5). V Sloveniji ni veliko podatkov glede samozdravljenja. Ena izmed raziskav, ki je bila narejena na specifini populaciji študentov je pokazala, da je prevalenca samozdravljenja med slednjimi 92,3 % (med študenti s kroninimi boleznimi pa 94,8 %) (6). Narejenih je bilo tudi nekaj ankete na temo uporabe zdravilnih rastlin v Sloveniji (7, 8) ter raziskave na podroju uporabe alternativnih oblik samozdravljenja (9, 10, 11, 12, 13, 14). Pri bolnikih so razlogi za uporabo samozdravljenja razlini in številni. Raziskave kažejo, da so uporabniki samozdravljenja bolj izobraženi, ocenjujejo svoje zdravje slabše, imajo holistini pogled na zdravje, so v življenju doživeli izkušnjo, ki je spremenila njihovo življenjsko filozofijo, imajo katero od naslednjih zdravstvenih težav, tj. anksioznost, boleino v križu, kronino boleino, težave s seili, jih oznauje pripadnost okoljevarstvenikom, feministkam in se zanimajo za duhovnost ter psihologijo osebnostne rasti. Razlogi za uporabo samozdravljenja, ki so jih bolniki najpogosteje omenjali, so priporoila prijateljev ali sodelavcev, želja, da bi se izognili stranskim uinkom konvencionalnega zdravljenja ali ker z uradno medicino niso uspeli ozdraviti bolezni. Izkazalo se je, da imajo izkušnje z zdravniki družinske medicine pri odloitvi bolnikov, da bodo uporabljali metode za samozdravljenje, manjšo vlogo (15). Z raziskavo Razširjenost samozdravljenja v slovenski populaciji smo želeli pridobiti podatke o razširjenosti samozdravljenja v RS. Zanimala nas je uporaba razlinih metod samozdravljenja, vzroki zanje, katere skupine ljudi se ga poslužujejo in morebitna povezanost s socialno-ekonomskim statusom posameznega uporabnika. Raziskava je presena in temelji na anonimnem vprašalniku, ki je bil poslan po pošti, tisoim nakljuno izbranim polnoletnim prebivalcem RS iz vseh regij. Pogostost težav s zdravljenjem v preteklem letu Z raziskavo smo ugotovili, da je v obdobju enega leta bilo ve tistih anketiranih, ki so imeli s težavami z zdravjem (70,5 %) kot tistih brez težav. Med prvimi je bilo nekoliko ve žensk, najve z osnovno šolsko izobrazbo, nezaposlenih in tistih, ki živijo na podeželju. Veina vprašanih je imela normalno gibljivost in ni navajala težav pri hoji (68,9 %) in lahko normalno skrbijo zase (90,8 %). Zmerne boleine ali neugodje je imela dobra polovica anketiranih (55,8 %), veina jih ni imela težav pri izvajanju obiajnih vsakodnevnih aktivnosti (68,8 %). Prav tako veina nima psihinih težav, ki bi se izražale v obliki tesnobe (živnosti) oziroma depresije (69,2 %). Ob skupnem seštevku odgovorov je analiza rezultatov pokazala, da je tretjina anketiranih v odlinem zdravstvenem stanju (skupni

136 mariborski kongres družinske medicine seštevek 0 ima 32,2 %), slaba etrtina jih ima nekoliko slabše, a še vedno zadovoljivo zdravstveno stanje (skupni seštevek 1 ima 24,32 %), nekaj jih ima slabše zdravstveno stanje (13,0 % je doseglo 2 toki, 16,2 % pa 3 toke). Vsi ostali so dosegli precej slabše zdravstveno stanje (slabše od 3 tok, tj. od 4 do 8 tok), kar skupno znaša 14,4 % anketiranih. Zanimiva je primerjava teh rezultatov z izsledki leta 2000 izvedene slovenske raziskave, ki je potekala v obliki anket v 36 ordinacijah zdravnikov družinske medicine in je obsegala vzorec 1753 bolnikov (12). Raziskava je ugotovila, da so tipini uporabniki samozdravljenja ženske, ki so višje izobražene, s kroninimi boleznimi kot so boleina v križu, anksioznost in depresija. Svoje zdravje oziroma kakovost življenja ocenjujejo slabše od povpreja. Najina raziskava je pokazala, da pri pogostosti uporabe samozdravljenja ni bistvene razlike med spoloma, so pa ženske v obdobju enega leta pogosteje obiskale specialista, pogosteje so uporabile zdravila brez recepta iz lekarne ter vitamine in minerale. Ženske so tudi pogosteje navajale, da so se odloile za samozdravljenje, ker niso hotele obremenjevati zdravnika. Kot vzrok za samozdravljenje so v primerjavi z moškimi vekrat navedle, da so ga izvajale za prepreevanje bolezni. Uporaba zdravstvene službe Med anketiranimi jih je v obdobju enega leta najve obiskalo osebnega zdravnika (75,5 % anketiranih), najmanj jih je imelo zdravnika na hišnem obisku (3,3 %). Ob primerjavi obiskov zdravstvenih institucij glede na spol je statistino signifikantna razlika le pri obiskih specialista, ki ga obiše ve žensk (57,0 %) kot moških (39,0 %). Tudi osebnega zdravnika obiše nekoliko ve žensk kot moških. Pri obisku v dežurni ambulanti, ležanju v bolnišnici in hišnem obisku zdravnika pa je odstotek nekoliko višji pri moških. Pri vseh obiskih zdravstvenih institucij v obdobju enega leta, je statistino signifikantna razlika glede na status anektiranih. Zaposleni so imeli najmanj obiskov pri osebnem zdravniku in v dežurni ambulanti, kar lahko razložimo s pomanjkanjem asa za obisk zdravnika. Najve obiskov pri osebnem zdravniku, specialistu in hišnih obiskov so imeli upokojeni, kar lahko razložimo s polimorbidnostjo v povezavi s starostjo. V bolnišnici je ležalo najve nezaposlenih in najmanj dijakov in študentov. Mladi so imeli v preteklem letu tudi najmanj zdravstvenih težav, zato tudi najmanj obiskov zdravstvenih institucij, z izjemo obiska dežurnega zdravnika. Katerim virom zaupajo anketirani? Raziskava je pokazala, da anketirani najbolj oziroma popolnoma zaupajo informacijam o samozdravljenju, ki jih pridobijo pri zdravniku, najmanj pa informacijam pridobljenih pri zdravilcu in homeopatu. Informacijam pridobljenih pri prijateljih/znancih, starših/sorodnikih, iz knjig, medijev in interneta srednje zaupajo. Rezultati niso presenetljivi, saj ima v našem okolju uradna medicina še vedno glavno vlogo pri zagotavljanju zdravstvenega blagostanja, eprav ljudje išejo nove vire informacij, ki jih lahko poceni in enostavno dobijo iz medijev in interneta. Prenos informacij iz generacije v generacijo (starši/sorodniki) in preko prijateljev, znancev izgublja na pomenu, saj se družba vedno bolj modernizira in s tem izolira od zunanjega sveta. Vzroki za uporabo samozdravljenja Kot razloga za odloitev za samozdravljenje sta se izkazala predvsem dva: anketirani zdravnika ni želel obremenjevati, saj se bolezen ni zdela tako huda (60,0 %) in

137 Mateja SMOGAVEC, Nina SOFTI, Zalika KLEMENC-KETIŠ, Janko KERSNIK 127 anketiranemu je potek bolezni znan in zna ukrepati (59,6 %). trend samozdravljenja v slovenski populaciji, ki še vedno ohranja (10). Na manjši delež anketiranih vplivajo tudi navade v okolju (12,2 %), ki so povezane s ponotranjenjem navad in kulture v asu odrašanja. Eden od vzrokov, da so se ljudje odloili za samozdravljenje je tudi slab odnos z zdravnikom, saj majhen delež anketiranih trdi, da se njihov zdravnik o samozdravljenju ne želi pogovarjati (7,3 %), nekaj pa jih ne zaupa svojemu zdravniku (4,4 %). Zanimivo je, da se je iz vseh zgoraj navedenih razlogov za samozdravljenje odloilo ve žensk. Nastalo statistino pomembno razliko lahko pripišemo psihološki naravi žensk, ki so bolj emocionalne in empatine do prezaposlenih zdravnikov. Najve anketiranih z najnižjo izobrazbo se je odloilo za samozdravljenje, ker ne zaupajo zdravniku. Sklepava, da višje izobraženi bolj kritino izbirajo nain zdravljenja in tudi bolj zaupajo zdravniku. Dve statistino pomembni razliki sta se pojavili tudi ob razlenitvi rezultatov glede na status anketiranih. Tako so se za samozdravljenje, ker niso želeli obremenjevati zdravnika in zato, ker se zdravnik o samozdravljenju z njimi ni želel pogovarjati, odloali predvsem zaposleni, manj pa upokojeni, nezaposleni in dijaki/študenti. Sklepava, da je to rezultat predvsem veje senzitivnosti za bolezni upokojenih, nezaposlenih in mladih, medtem ko se zaposleni, že zaradi pomanjkanja asa, manj osredotoajo na bolezensko simptomatiko. Leta 1996 je bila narejena raziskava med slovenskimi uporabniki alternativnih oblik zdravljenja, s katero so ugotovili, da se v omenjenem primeru najprej obrne na zdravnika le 17,0 % anketiranih, veina (52,0 %) se jih odloa za zdravnika ali za zdravilca glede na vrsto težav, petina (20,0 %) se jih hkrati obrne na uradnega zdravnika in na zdravilca, 11,0 % pa se jih obrne po pomo najprej k zdravilcu. Raziskava ugotavlja, da se skozi zgodovino kaže opazen doloen Stališa o varnosti samozdravljenja Da so zdravila in pripravki za samozdravljnje popolnoma varni in, da imajo zdravila in pripravki za samozdravljnje stranske uinke, so anketirani ocenili s srednjo možno vrednostjo. Ta ocena nam kaže, da anketirani niso prepriani oziroma niso seznanjeni z varnostjo uporabljenih zdravil in pripravkov. Da zdravila in pripravki za samozdravljenje vplivajo na delovanje zdravil, ki jih predpiše zdravnik, so veinoma ocenili nekoliko višje. Sklepava lahko, da se zavedajo doloenega vpliva zdravil in pripravkov za samozdravljenje na zdravila, ki jih dobijo na recept. To so potrdili tudi z nestrinjanme s trditvijo, da zdravila in pripravke za samozdravljenje lahko uporabljajo ne glede na bolezen, ki jo imajo. Pri vprašanju, ki se je prav tako navezovalo na mnenje anketiranih o varnosti samozdravljenja, jih je najve odgovorilo, da se jim samozdravljenje zdi varno le, e imajo dovolj informacij (67,1 %). Ena petina (19,8 %) jih meni, da je samozdravljenje lahko nevarno, manjšina pa, da je popolnoma varno (4,0 %). Iz tega lahko sklepamo, da se veina anketiranih odloi za samozdravljenje le ob zadostni informiranosti. Hkrati pa je še vedno pomemben delež anketiranih, ki se ne zavedajo možnih posledic samozdravljenja. Sodelovanje z zdravnikom pri samozdravljenju Želeli sva izvedeti, kakšen je odnos osebnega zdravnika do samozdravljenja anketiranih oziroma kakšen je zdravnikov pogled na samozdravljenje. Anketirani ocenjujejo, da ima njihov osebni zdravnik pozitivno mnenje o samozdravljenju (31,5 %), mu ne nasprotuje (33,4 %), se osebni zdravnik informira o ostalih zdravilih, ki jih anketirani uporabljajo. Anketirani sami ne povedo

138 mariborski kongres družinske medicine zdravniku o samozdravljenju oziroma mu ne povedo, e jih izrecno ne vpraša (26,8 %). Vidimo, da kljub pozitivnem odnosu osebnega zdravnika do samozdravljenja, še vedno obstaja siva cona, ki lahko vodi v neželene uinke medsebojnega uinkovanja zdravil oziroma neuinkovitost na recept predpisanih zdravil. Zdravnik ima predvsem pojasnilno dolžnost in s tem dolžnost povprašati in informirati bolnika o samozdravljenju, predvsem kadar mu predpiše novo zdravilo. Že omenjena raziskava Cvetkove (14) je pokazala, da so osebni zdravniki dobri petini anketiranih (23,8 %) celo priporoili dopolnilne metode zdravljenja, medtem ko so jim samozdravljenje le redko (3,1 %) eksplicitno odsvetovali. To ponovno kaže na pozitiven odnos zdravnika do samozdravljenja kot v najini raziskavi. Pred uporabo dopolnilnih metod se je s svojim zdravnikom posvetovala le slaba tretjina (28,9 %) vprašanih, medtem, ko je o zdravljenju z dopolnilnimi metodami povedalo svojemu zdravniku 38,2 % oseb. Tudi ti rezultati kažejo, da ljudje podcenjujejo mogoe zaplete in neželene uinke samozdravljenja. Podobno so ugotovili tudi v raziskavi med 620 nakljuno izbranimi španskimi priseljenci v ZDA, ki so iskali zdravniško pomo v bolnišnicah vejih mest (16). V anketi je veina od vprašanih (73,7 %) odgovorila, da jih zdravnik ne vpraša o uporabi zeliš. Le manjšina (15,0 %) bi zdravniku povedala, da uporablja zdravilne rastline. Na vprašanje, kaj bi se zgodilo, e bi zdravniku povedali, da uporabljajo zdravilne rastline, jih je 41,8 % odgovorilo, da bi jih zdravnik razumel. Leta 1997 je raziskava med 1650 nakljuno izbranimi anketiranci na obmoju Celja (11) pokazala, da se veina (61,0 %) tistih, ki so uporabili samozdravljenje, pred uporabo ni posvetovala s svojim zdravnikom, 16,0 % vprašanih je celo opustilo zdravljenje svetovano s strani izbranega zdravnika. Sklepi Najpomembnejša razloga odloitve za samozdravljenje sta, da anketirani zdravnika niso želeli obremenjevati, saj se jim bolezen ni zdela tako huda in, ker jim je potek bolezni znan in vedo, kako ukrepati. Ženske se pogosteje odloijo za samozdravljenje, ker zdravnika ne želijo obremenjevati oziroma, ker se zdravnik ne želi pogovarjati o samozdravljenju. Anketirani z osnovno šolsko izobrazbo in nezaposleni se pogosteje ne poslužujejo samozdravljenja kot ostali. Ljudje niso seznanjeni oziroma popolnoma prepriani o varnosti uporabljenih zdravil in pripravkov za samozdravljenje, vendar se zavedajo doloenega vpliva teh pripravkov na zdravila, ki jih dobijo na recept. Veini (67,1 %) se zdi samozdravljenje varno le, e imajo dovolj informacij. Vendar še vedno obstaja pomemben delež anketiranih (4,0 %), ki se ne zavedajo možnih posledic samozdravljenja. Ljudje menijo, da ima njihov osebni zdravnik pozitivni odnos do samozdravljenja in mu ne nasprotuje, vendar mu ne povedo o samozdravljenju, e jih le ta izrecno ne vpraša. Zahvala Boštjanu Križu z MF Maribor ter Marjanki Šinkovec in Slavki Celec iz OZG Kranj gre zahvala za pomo pri pošiljanju anket. Medicinski fakulteti Maribor, OZG Kranj in Zavodu za razvoj družinske medicine se zahvaljujeva za finanno podporo pri tiskanju in pošiljanju anket. Prav tako se zahvaljujeva vsem, ki so nama kakorkoli pomagali pri najinem raziskovalnem delu in jih nisva posebej navedli. Posebna zahvala velja vsem državljanom, ki so z izpolnitvijo ankete prispevali k pojasnitvi vprašanj o samozdravljenju med prebivalstvom in nama s tem omogoili izdelavo raziskovalne naloge.

139 Mateja SMOGAVEC, Nina SOFTI, Zalika KLEMENC-KETIŠ, Janko KERSNIK 129 Literatura 1. Responsible self-care and self-medication. A worldwide review of consumer surveys. Dostopno na URL: Kogovšek Vidmar T, Jermol A, Debeljak B: Aktualna lekarniška problematika zdravil brez recepta. Farm vest 1997; 48: Mrhar A, Boži B, Marc J, Obreza A. Vloga farmacevta pri samokontroli in samozdravljenju: podiplomsko izobraževanje. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo; Pohorec D. Samozdravljenje v Sloveniji. Zbornik referatov sekcije farmacevtskih tehnikov o boleini. Ptuj: Slovensko farmacevtsko društvo; 1997, Klemenc-Ketiš Z, Tušek-Bunc K. Samozdravljenje. Uno gradivo za 25. une delavnice za zdravnike družinske medicine; 2008 Okt; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; Rotar D. Self reported chronic conditions in student population. Mieke post 2008 Sept-Dec; 8. Klemenc-Ketiš Z, Verovnik F. Uporaba zdravilnih rastlin med prebivalci Velenja. Zdrav Vestn 2004; 73: Kralj M. Ovrednotenje uporabe in odnosa uporabnikov do zdravilnih rastlin in njihovih pripravkov pri samozdravljenju [diplomska naloga]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Šuškovi S. Zdravilstvo, astma in alergija. Osnove klinine alergologije in astme, pouk bolnika z astmo. 18. une delavnice za zdravnike družinske medicine; 2002 jan 25-26; Bolnišnica Golnik, Slovenija. 11. Židov N. Alternativna medicina v Sloveniji [doktorsko delo]. Ljubljana; Filozofska fakulteta; Univerza v Ljubljani; Rajtmajer M. Odnos bolnikov Zdravstvenega doma Celje do uporabe in uinkovitosti alternativnih metod zdravljenja. Zdrav var 1997; 36: Kersnik J. Predictive characteristics of users of alternative medicine. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130 (11): Toš N, Malnar B. Družbeni vidiki zdravja. Dokumenti SJM. Ljubljana; Fakulteta za družbene vede; Univerza v Ljubljani; 2002; Cvetko T. Vpliv zdravnika na uporabo dopolnilnih oblik zdravljenja [diplomsko delo]. Ljubljana; Katedra za javno zdravje; Univerza v Ljubljani; Vallerand AH, Fouladbakhsh JM, Templin T. The Use of Complementary/Alternative Medicine Therapies for the Self-Treatment of Pain Among Residents of Urban, Suburban and Rural Communities. Am J Public Health. 2003; 93 (6): Howell L, Kochhar K, Saywell R, Jr., Zollinger T, Koehler J, Mandzuk C, Sutton B, Sevilla-Martir J, Allen D. Use of Herbal Remedies by Hispanic Patients: Do They Inform Their Physician? J Am Board Fam Med 2006; 19:

140 mariborski kongres družinske medicine

141 Samir ŠABI, Jakob ZAPUŠEK, Ksenija TUŠEK-BUNC 131 OBRAVNAVA BOLNIKA Z GENERALIZIRANO ATEROSKLEROZO V AMBULANTI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE MANAGEMENT OF A PATIENT WITH GENERALISED ATHEROSCLEROSIS BY FAMILY DOCTOR Izvleek Samir Šabi, dr. med. Jakob Zapušek, dr. med. Univerzitetni klinini center Maribor Ljubljanska ulica Maribor Prim. asist. Ksenija Tušek Bunc, dr. med. Katedra za družinsko medicino Medicinska fakulteta Maribor Slomškov trg Maribor Življenjski stil pomembno doloa kakovost in kvantiteto posameznikovega življenja. Iz obdobja akutnih nalezljivih bolezni je velika veina zahodne civilizacije prešla v obdobje kroninih nenalezljivih bolezni. Pri zajezitvi le-teh, še posebej kroninih srno-žilnih bolezni, ima kljuno vlogo zdravnik družinske medicine kot izvajalec primarne, sekundarne in terciarne preventive. Opisani primer bolnika dokazuje, da farmakološka terapija sama nikakor ne zadostuje za zadovoljivo kontrolo aterosklerotinih zapletov. Vsi tovrstni bolniki se morajo zavedati, da lahko izboljšanje svojih srno-žilnih bolezni dosežejo le ob dodatnem intenzivnem in aktivnem lastnem angažiranju. Kljune besede: ateroksleroza, življenjski stil, polimorbidnost, polifarmacija, zapleti, zdravnik družinske medicine Abstract Life style determines both quality and quantity of our lives. In the majority of western countries the era of acute infectious diseases has been replaced by the epidemic of chronic non-infectious diseases. To cope with these particularly chronic cardiovascular diseases, family doctors play the major role, especially because of their engagement in primary, secondary and tertiary prevention.

142 mariborski kongres družinske medicine This case-report proves that pharmacotherapy alone is not sufficient to control atherosclerotic complications. The patients have to be aware of the fact that improving their own cardiovascular status demands active and intensive self-engagement. Key words: atherosclerosis, life style, polymorbidity, polypharmacy, complications, general practitioner Uvod V prispevku je opisan primer vodenja starejšega bolnika z generalizirano aterosklerozo in številnimi zapleti. Za zdravnika družinske medicine predstavlja obravnava takšnega bolnika velik strokovni izziv, še posebej zaradi soasne prisotnosti razlinih bolezni (polimorbidnost) in posledinega zdravljenja z vejim številom razlinih zdravil. Zdravnik družinske medicine poleg zdravljenja opravlja tudi vlogo koordinatorja, saj sta za sodelovanje s klininimi specialisti in drugimi zdravstvenimi delavci potrebna nenehno usklajevanje in organizacija. Slednji sta pri vodenju tako zahtevnega (vendar v tem primeru ne težavnega) bolnika pogoj za bolnikovo in zdravnikovo zadovoljstvo (1,2). Izbrani primer polimorbidnega bolnika nas opozarja, da se zdravnik družinske medicine obasno srea tudi z zelo redkimi, vendar nevarnimi stanji, za katere je poleg pravilnega in pravoasnega prepoznavanja nujno tudi takojšnje in strokovno ukrepanje. Predstavljena je tudi problematika pomanjkljivega sporazumevanja med zdravnikom družinske medicine na eni ter klininimi specialisti na drugi strani, kar zmanjšuje kakovost oskrbe bolnikov. Priakovati je mo, da bodo telemedicinske storitve v bližnji prihodnosti odpravile dobršen delež tovrstnih težav. Teoretino ozadje Ateroskleroza je kronina vnetna bolezen endotelijske plasti arterijske stene. Predstavlja vnetni odgovor na razline dejavnike, ki jim je srno-žilni sistem posameznika izpostavljen (3, 4). Primeri aterogenih faktorjev so hipertenzija, dislipidemija, kajenje, pomanjkljiva telesna aktivnost, konna ledvina odpoved, psihini stres, pa tudi okužba z nekaterimi dokazano aterogenimi mikroorganizmi. Ateroskleroza poteka v vseh telesnih arterijah, vendar od posameznika do posameznika napreduje z razlino intenziteto, ki je odvisna od prisotnosti prej omenjenih dejavnikov tveganja (3). Med slednjimi loimo prepreljive in neprepreljive (genetsko pogojene) dejavnike tveganja. Prvi so v najveji meri odvisni od posameznikovega sloga življenja, zato nanje lahko vplivamo. Zdravnik družinske medicine s poznavanjem ter nenehnim svetovanjem in pouevanjem svojih bolnikov lahko pomembno pripomore k nadzoru teh, od življenjskega stila odvisnih aterogenih dejavnikov (4,5). Proces ateroskleroze se dokazano zane že in utero, kar so pokazale ultrazvone meritve debeline intime-medije skupne karotidne arterije plodov. Že pred rojstvom se plodi razlikujejo po stopnji napredovalosti ateroskleroze, kar med drugim kaže na pomembno genetsko komponento (3). S starostjo proces ateroskleroze napreduje, od prisotnosti aterogenih dejavnikov tveganja pa je odvisno, ali se bo manifestiral oz. kdaj se bo manifestiral. V tem primeru govorimo o simptomatski aterosklerozi, kaže pa se v obliki akutne ali kronine srno-žilne bolezni. Iz napisanega sledi, da obstaja pri starostniku veliko veja verjetnost za pojav aterosklerotinih zapletov v primerjavi z mladim lovekom (3,4). Upoštevajo statistine podatke o nenehno narašajoem deležu populacije, starejše od 65 let v državah razvitega sveta, kamor se uvrša tudi Slovenija, lahko zdravnik družinske medicine upravieno priakuje veliko bolnikov, ki se bodo sooali s tovrstnimi težavami (1). Eden

143 Samir ŠABI, Jakob ZAPUŠEK, Ksenija TUŠEK-BUNC 133 od takšnih bolnikov je tudi primer spodaj opisanega bolnika. Naela primarne, sekundarne in terciarne preventive pomembno podaljšajo življenje in izboljšajo kakovost življenja v starosti, nanašajo se na težave, povezane z aterosklerozo (1,2). Naloga zdravnika družinske medicine je, da se trudi za udejanjanje preventivnih ukrepov pri im vejem številu bolnikov. Upoštevanje zdravnikovih navodil, predvsem tistih ki se nanašajo na spremembo življenjskega sloga, pri veini bolnikov naleti na odpor. Le majhen delež bolnikov spremeni življenjski slog in spremembe korektno vzdržuje. Preostali bolniki se mono zanašajo na farmakološko zdravljenje svojih zdravstvenih problemov, ne zavedajo pa se, da tako zdravila in življenjski slog pripomorejo v enaki meri k odpravljanju težav. Farmakološko zdravljenje torej ni zadostna oblika prepreevanja in zdravljenja aterosklerotinih zapletov (1, 3-5). Kljub temu je zdravnik družinske medicine prepogosto, predvsem zaradi bolnikove nepripravljenosti spremeniti življenjski slog, prisiljen posameznemu bolniku dolgo asa predpisovati številna draga zdravila, ki imajo omejen uinek, poleg tega pa tudi številne medsebojne interakcije. Zato neredko prihaja do neželenih uinkov, ob pojavu nepriakovane akutne bolezni, v spodaj opisanem primeru temporalni arteritis, pa bolnik nima zadostne fiziološke rezerve, da bi prenesel jemanje na novo predpisanih zdravil, emur sledijo dekompenzacija, hospitalizacija, neredko pa tudi smrt. Subjective (bolnikova anamneza) 67-letni upokojeni bolnik, poroen, oe enega otroka, se je maja leta 2005 prvi oglasil v ambulanti zdravnice družinske medicine, do takrat je živel in se zdravil v Nemiji. Vzrok prvega prihoda so bile boleine v meih, ki so se pojavile po približno 50 prehojenih metrih. Boleino je opisal kot pekoo, ki ga je prisilila, da se je ustavil, po 3-minutnem poitku pa je popustila. Drugih težav ni navajal. Zbirnik problemov Iz anamneze in dokumentacije, ki jo je prinesel s seboj, je razvidno, da je kot otrok prebolel norice. Ostale težave: - leta 1974 operacija tipa Billroth II zaradi želodnega ulkusa, - leta 1982 je prebolel akutni miokardni infarkt (AMI), - prestal je ve operacij senega mehurja zaradi karcinoma, - od leta 1992 se zdravi zaradi arterijske hipertenzije, hiperlipidemije in hiperurikemije, - od leta 1994 se zdravi zaradi sladkorne bolezni, - leta 1998 prostatektomija, - leta 1999 je imel izvedeno aortokoronarno premostitev (by-pass), - leta 2004 obojestransko operacijo sive mrene (katarakta), Predstavitev bolnika Pri predstavitvi bolnika je uporabljena shema SOAP (S-subjective, O-objective, A- assessment, P-plan). Po omenjeni shemi je opisan bolnikov status le ob prvem pregledu, vsi nadaljnji obiski v ambulanti zdravnice družinske medicine so zaradi številnosti opisani zgolj na kratko in usmerjeno, nanašajo se na posamezen vzrok prihoda. V asu bivanja v Nemiji je imel predpisana naslednja zdravila: statin, beta-blokator, diuretik, acetilsalicilno kislino, metformin ter inzulin. OSEBNA ANAMNEZA: gospod je nekadilec, alkohola ne uživa, telesno ni aktiven. Alergij ne navaja. Kot otrok je živel delavski družini, osnovno in srednjo šolo je konal v Sloveniji, nato se je preselil v

144 mariborski kongres družinske medicine Nemijo, kjer je vse do upokojitve delal v tovarni avtomobilov kot monter. DRUŽINSKA ANAMNEZA:, mati je v starosti 69 let zbolela za sladkorno boleznijo, brat je v starosti 47 let umrl za akutnim miokardnim infarktom, sestra je umrla za karcinomom grla. Oe je bil zdrav. Objective (telesni pregled) Bolnik je visok 165 cm, težak 104 kg, obseg pasu znaša 117 cm, indeks telesne mase (ITM) znaša 38,2. Krvni tlak znaša 150/88 mmhg, pulz 88/min. Bolnik je prekomerno prehranjen, v mirovanju eupnoien, vratne vene so primerno polnjene, koža in sluznice dobro prekrvljene, srna akcija je ritmina, toni normalno poudarjeni, šumov na srcu ni slišati, je pa slišati diskretni šum nad obema karotidnima arterijama, pljua so ista, pritisk na prsni koš ni bole, edemov na okoninah ni, pulzi a. dorsalis pedis in a. tibialis posterior so netipni, pulzi a. femoralis tipni. program svetovanja za zdrav življenjski slog(cindi). Zdravnica mu jenatanno razložila negativne vplive nezdravega življenjskega stila na zdravje, opozorila ga je na njegove že obstojee kronine bolezni in pojasnila njihovo povezanost z nainom življenja. Bolnik je v razgovoru prostodušno priznal nezdrave življenjske navade in podvomil v njihovo povezanost s svojimi bolezenskimi težavami, izrazil nepripravljenost glede spremembe življenjskega sloga ter zavrnil sodelovanje v unih delavnicah. Bolniku je bilo naroeno, naj se po opravljenih preiskavah z izvidi ponovno zglasi v ambulanti. Izvleek nadaljnjih obiskov v ambulanti zdravnice družinske medicine Do naslednjega obiska v ambulanti so prispeli laboratorijski izvidi krvnih preiskav: krvni sladkor 14 mmol/l, celokupni holesterol 6,41 mmol/l, od tega LDL 4,15 mmol/l, HbA 1 C 14 %, v urinu so bile sledi glukoze in proteinov. Assessment (diagnoza, zdravnikova ocena stanja) Zdravnica je postavila sum na periferno arterijsko okluzivno bolezen (PAOB). Plan (nart ukrepov) Zdravnica je v skladu z diagnostinim programom za bolnika s hipertenzijo in skladkorno boleznijo zaradi ocene prizadetosti tarnih organov bolnika napotila na laboratorijski odvzem krvi, dobil je napotnico za izvedbo EKG-ja in pregled pri okulistu. Prav tako je bil napoten k žilnemu kirurgu. Bolniku je bilo svetovana korenitna sprememba življenjskega sloga, od zdravnice je prejel pisna in ustna navodila o zdravem nainu življenja, dietne liste in napotnico za Žilni kirurg je potrdil PAOB in zaenkrat svetoval intervalni mišini trening in acetilsalicilno kislino. Okulist ni ugotovil znakov diabetine retinopatije. EKG-ja bolnik še ni uspel opraviti. Januarja 2006 je bil bolnik zaradi sinkope in hospitaliziran. Zaradi suma, da gre za kardiogeni vzrok, je bila opravljena koronarografija, ki je pokazala znake delne zapore enega izmed obvodov. Postavljena je bila diagnoza ishemine kardiomiopatije in atrijske fibrilacije. Slednjo je pokazal EKG. Bolnik je bil zaradi atrijske fibrilacije napoten v antikoagulantno ambulanto. Uteena terapija do sedaj: Tritace (ACEi), Cordarone (amiodaron), Andol (acetilsalicilna kislina), Atoris (statin),

145 Samir ŠABI, Jakob ZAPUŠEK, Ksenija TUŠEK-BUNC 135 Coryol (beta-blokator), Aldactone (spironolakton), Glucophage (metformin), Olicard (nitrat) ter Mixtard (inzulin). Bolnik je redno prihajal po recepte za omenjena zdravila. Leta 2006 je bila pri bolniku opravljena perkutana transluminalna angioplastika (PTA) na arterijah spodnjih udov. Maja 2006 je bolnik obiskal zdravnico zaradi dlje asa trajajoega kašlja. Na podlagi inspiratornih pokov obojestransko v bazalnih predelih plju in suma na zaetno srno popušanje se je zdravnica odloila za napotitev k pulmologu. Ta je ocenil, da je kašelj posledica enega od najpogostejših neželenih uinkov ACE inhibitorjev (delovanja bradikinina) in predlagal zamenjavo ACEi za enega izmed sartanov, kar je v nadaljnji terapiji zdravnica tudi upoštevala. Kašelj je izzvenel. Septembra istega leta se je bolnik ponoi prebudil zaradi stiskajoe boleine v prsnem košu, kašlja in dušenj, zaradi esar je bil obravnavan na internistini prvi pomoi (IPP). Šlo je akutno poslabšanje kroninega srnega popušanja. Decembra 2006 je bolnik obiskal ambulanto zaradi težav s sluhom. Napoten je bil k specialistu ORL, ki je ugotovil starostno naglušnost in bolniku predpisal slušni aparat. Bolnik redno obiskoval ambulanto izbrane zdravnice zaradi kontrol krvnega tlaka. Ta je bil ves as nad ciljnimi vrednostmi za sladkornega bolnika (130/80), tudi ITM je bil ves as blizu 40, kljub vztrajnim nasvetom zdravnice o zdravem življenjskem slogu. Leta 2007 je bolnik prebolel respiratorni infekt, 3-krat je ponovno prišlo do akutnega poslabšanja srnega popušanja, medikamentozna terapija je bila vekrat prilagojena glede na nasvet klininih specialistov. Konec leta je bolnik obiskal ambulanto zaradi nekaj dni trajajoega bruhanja, kašlja, sam je tudi opazil, da je v zadnjem mesecu in pol shujšal za 19,5 kg. Laboratorijski izvidi niso govorili za vnetje, specialist gastroenterolog je na podlagi ultrazvoka posumil na patološki proces na krnu želodcu (sum na malignom). Gastroskopija je sum na malignom ovrgla, postavljena pa je bila diagnoza erozivne gastropatije. V zaetku leta 2008 je ponovno prišlo do akutne srne dekompenzacije ob akutnem miokardnem infarkt (NSTEMI). Junija 2008 je okulist, h kateremu je bil bolnik napoten zaradi jemanja amiocordina, ugotovil prisotnost depozitov na roženici, kar je eden od stranskih uinkov tega zdravila. V ta namen je okulist svetoval ukinitev omenjenega zdravila. Ob isti kontroli so bile vidne tudi pikaste krvavitve na mrežnici, kar je govorilo v prid diabetini retinopatiji. Bolnikova terapija ob koncu leta 2008 je obsegala: Plavix, Aspirin 100 Protect, Atacand (sartan), Coryol, Cordarone (še vedno ga je prejemal kljub kontraindikacijam), Aldactone, Nitrodur (nitrat, trandermalni obliž), Glucophage, Nexium (zaviralec protonske rpalke), Retafer (železo), Lasix (diuretik), Nitrolingual sprej p.p. (nitrat). Marca 2009 se je bolnik zglasil v ambulanti zdravnice družinske medicine zaradi tremorja desne roke. Navedel je, da se tremor poslabša med jedjo z desno roko oz. pri držanju kozarca. Opazen je bil grob tremor desne roke v mirovanju, test prst-nos je bil pozitiven. Bolnik je bil napoten k nevrologu, ki je izkljuil možnost tremorja kot posledice Parkinsonove bolezni in postavil diagnozo esencialnega tremorja. Posebne terapije bolnik v zvezi s tem ni prejel. Nevrolog je svetoval propranolol. Junija istega leta so se ponovno pojavile klavdikacijske boleine leve noge med hojo, tokrat že po 10 prehojenih metrih. Noga je

146 mariborski kongres družinske medicine bila bleda, obseg je bil glede na desno nogo zmanjšan, tipni so bili samo femoralni pulzi. Žilni kirurg je glede na izvide angiografije potrdil diagnozo PAOB. Bolnik je bil naroen na PTA. Novembra je bil bolnik zaradi nenadne izgube vida na levo oko in bolee leve temporalne arterije hospitaliziran. Postavljena je bila diagnoza tranzitornega isheminega napada (TIA) v okcipitalnem možganskem režnju. Zaradi suma na temporalni arteritis je takoj priel prejemati visoke doze kortikosteroidov, opravljena je bila biopsija leve temporalne arterije. Histološki izvid je govoril v prid temporalnega arteritisa. Zadnja hospitalizacija pred smrtjo je trajala 27/12/2009 do 22/1/2010. Bolnik je bil urgentno hospitaliziran zaradi suma na možgansko kap, ki so jo tekom bivanja v bolnišnici tudi potrdili. UZ vratnih arterij je pokazal številne obojestranske zožitve karotidnih arterij. Ugotovljena je bila tudi mono oslabljena krljivost levega prekata. 22/1/2010 je bolnik v bolnišnici umrl. Obdukcijskega poroila izbrana osebna zdravnica ni prejela, zato ji ni znan natanen vzrok smrti. Razprava Iz bolnikove anamneze je bilo mogoe brez vejih težav ugotoviti, kaj je vodilna bolnikova težava pri prvem obisku v ambulanti (leta 2005). Za natannejšo opredelitev bolnikove težave bi lahko dodatno povprašali, ali na boleino vpliva položaj telesa (izkljuitev nevrogenih klavdikacij), e se boleina kam širi, kakšen je obutek glede moi mišija spodnjih okonin, kdaj se je težava zaela in kako se je razvijala ter prisotnost morebitnih spremljajoih simptomov (6,7). Koristno bi bilo izvedeti kaj ve o bolnikovem družinskem okolju, da bi dobili uvid v dinamiko delovanja družine, podatke o tem, kdo prispeva k boljšemu in kdo k slabšemu zdravju družine, predvsem pa bi bilo potrebno ugotoviti osnovne vzroke bolnikove nemotiviranosti za spremembe v življenjskem slogu (1,2). Za slednje bi bilo potrebnega veliko ve asa, kot ga je namenjenega obravnavi posameznega bolnika (kar je slabost našega zdravstvenega sistema), zato bi lahko zdravnica do teh informacij prihajala postopoma, z vsakim nadaljnjim obiskom v ambulanti. Ravno bolnikova nepripravljenost za spremembe življenjskega sloga so zdravnici že ob prvem obisku bolnika v ambulanti povzroile najve skrbi. Bolnik ni bil akutno srno-žilno ogrožen, prav tako njegova vodilna težava ni zahtevala nujnega ukrepanja. Zdravnica je že na osnovi anamneze postavila sum na PAOB. Diferencialno diagnostino bi prišle v poštev nevrogene klavdikacije, kostno-mišina boleine in psihogene boleine (slednji dve z majhno verjetnostjo) (7). Že okvirni, še posebej pa natanni telesni pregled bolnika pokaže, da je bolnik debel. Že za zdravega loveka ITM blizu 40 pomeni visoko tveganje za številne srno-žilne zaplete, glede na to, da je bolnik že polimorbiden, pa je tveganje še toliko veje (3,7). Šum nad obema karotidnima arterijama ni presenetil. Glede na to, da imamo opravka s srnim bolnikom, pa tudi patološki zvoni fenomeni pri avskultaciji ne bi presenetili, eprav jih ob prvem pregledu zdravnica ni zaznala. Menimo, da bi bilo pri bolniku pri prvem pregledu leta 2005 koristno (in v nadaljevanju obdobno) opraviti tudi rektalni pregled (v preventivne namene), eprav vzrok prihoda ni v tesni povezavi s težavami v predelu zadnjika in prostate. Menimo, da bi bilo potrebno bolnika pregledati natanneje. Seveda pa se tudi tukaj pojavlja problem asa, ki ga ima zdravnik na voljo za posameznega bolnika. Teorija iz propedevtine literature narekuje, da je potrebno bolnika vedno, ne glede vzrok prihoda, okvirno pregledati v celoti. Tako manjkajo še vsaj okvirni nevrološki pregled, merjenje krvnega tlaka na obeh zgornjih

147 Samir ŠABI, Jakob ZAPUŠEK, Ksenija TUŠEK-BUNC 137 okoninah in (ker je bolnik prvi v ambulanti) merjenje krvnega tlaka na spodnjih okoninah, tipanje bezgavk, ledvic in vranice, pregled lokomotornega aparata in avskultacija peristaltike (7). Nart ukrepanja je v skladu z izvidi anamneze in telesnega pregleda. Glede naroenih laboratorijskih preiskav pri prvem pregledu bolnika nimamo pripomb. Potrebno je upoštevati smernice, ki so bile takrat nekoliko drugane od danes veljavnih (6). Pri laboratorijskih preiskavah smo (glede na dejanske razultate) upravieno priakovali povišane koncentracije glukoze, lipidov in glikiranega hemoglobina. Izvidi okulistinega pregleda so bili na zaetku brez posebnosti, eprav ne bi bilo presenetljivo, da bi bili vidni znaki diabetine retinopatije (ki pa so se pojavili kasneje tekom vodenja bolnika). EKG-ja bolnik ob drugem obisku v ambulanti zdravnice še ni opravil, eprav bi bilo to potrebno. Priakovali bi namre znake obrementive levega prekata (zaradi arterisjke hipertenzije) in znake ishemine srne bolezni. Izvidi EKG-ja bi zato verjetno še dodatno upraviili uvajanje farmakološke terapije. Pregled urina je bolnik opravil, prisotnost glukoze in proteinov zdravnice ni presenetila. Glede na to, da je bolik že prebolel srni infarkt in je imel prisotne številne dejavnike tveganja za nadaljnje srno-žilne zaplete, bi bilo smotrno naroiti tudi ultrazvoni pregled srca (ehokardiografija) (3). Zdravnica se pri prvem obisku bolnika v ambulanti zanjo ni odloila, ker vodilna bolnika težava nima neposredne zveze s srcem. Diagnoza PAOB, ki jo je postavil žilni kirurg, je bila priakovana. Postavljena diagnoza bolnika ni subjektivno prizadela, kar je na nek nain razumljivo glede na številne, že obstojee kronine bolezni. Farmakološka terapija, ki jo je uvedal zdravnica je razumljiva. Bolniku je bilo potrebno korigirati plazemske vrednosti sladkorja in lipidov ter normalizirati krvni tlak. V primeru, da bi imel bolnik nekatere znane spremljajoe bolezni (po katerih je zdravnica seveda povprašala), bi bilo pri uvajanju zdravil potrebno posebej paziti (ledvina oz jetrna insuficienca) (3-5). Zdravnica je že ob prvem stiku z bolnikom dobila vtis, da gre za hedonista, ki je tudi sam prostodušno priznal nezdrav nain življenja, ki pa ga ni bil pripravljen spremeniti. Bolnik je svoje napake in posledice le-teh sprejemal in se jih zavedal. To je nasprotno od obutij številnih drugih bolnikov, ki se svojih napak ne zavedajo, e pa se jih, jih vsaj poskušajo upoštevati, se z njimi»boriti«, pa eprav so pri tem neuspešni. Prav ta neuspeh pa pri njih vzbudi nezadovoljstvo s samim seboj, vzbudi anksioznost in poslabša samopodobo. Vsega tega pri bolniku nikakor ni bilo mo opaziti. Zdravnico je ves as vodenja bolnika (od leta 2005 pa vse do smrti leta 2010) najbolj skrbela njegova nepripravljenost k spremembi prehranjevalnih navad in telesne (ne)aktivnosti. V ta namen bi bilo potrebno v zdravljenje vkljuiti svojce, ki so vedno pomemben len pri vodenju kroninega bolnika. Bolnikovi svojci bi lahko pomembno vplivali na bolnika in ga motivirali za spremembe (1,2). Bolnik je imel ves as zdravljenja metabolni sindrom in popolnoma neurejen krvni tlak. Glede na to, da je arterijska hipertenzija najpogostejši vzrok srnega popušanja, bi lahko hkrati z redukcijo telesne teže in drugimi nefarmakološkimi ukrepi krvni tlak veliko bolje obvladovali in tako mono zmanjšali tveganje za pojav srnega popušanja (3,4). Poleg arterijske hipertenzije je imel bolnik tudi sladkorno bolezen, pa tudi pozitivno družinsko anamnezo (brat je umrl za AMI pred 55. letom, mati je imela sladkorno bolezen). Sprememba življenjskega sloga in nadzor nad njim je bil zanj zato še toliko pomembnejši. Menimo, da je bil bolnik s strani izbrane osebne zdravnice voden korektno. Upoštevajo dejstvo, da je bolnik praktino tedensko obiskoval ambulanto (vseh obiskov

148 mariborski kongres družinske medicine zaradi preglednosti ni bilo mogoe opisati, ker je bolnik hodil po posamezna zdravila, ki so mu zmanjkala, poleg manj pomembnih poslabšanj zdravstvenega stanja), je bil nadzor nad zdravljenjem mono otežen. Prav tako je bila otežena komunikacija s klininimi specialisti, ki je v tako zapletenih primerih še posebej pomembna. Primer slabe komunikacije je Cordarone, ki ga je bolnik kljub priporoilom okulista prejemal na priporoilo usmerjenih specilistov po vsaki zakljueni hospitalizaciji. Dejstvo je namre, da vsak klinini specialist po pregledu bolnika in glede na postavljene diagnoze za le-te postavi optimalno zdravljenje, pri tem pa le malo upošteva zdravila, ki jih bolnik že jemlje. Tako je prav izbrani osebni zdravnik ta, ki mora imeti ves as popolni pregled nad vsemi zdravili, ki jih bolnik jemlje. Le tako lahko preprei iatrogene farmakološke zaplete (po potrebi zdravilo ukine, zamenja). Kljub temu, da je v razpravi natanneje opisan in kritino ovrednoten predvsem prvi obisk bolnika v ambulanti izbrane osebne zdravnice, pa lahko v splošnem zapišemo, da pri vseh nadaljnjih obiskih manjkata izrpnejša anamneza in natannejši telesni pregled. Le tako bi lahko zdravnica zmanjšala verjentost za spregledanje nevarnega poteka bolezni, kar se v opisanem primeru bolnika sicer ni zgodilo. Kakovostnejše vodenje podobnih bolnikov mono otežuje tudi sistem sam, ki ne omogoa zadovoljive komunikacije med primarnim in sekundarnim nivojem zdravstvene oskrbe. Številne Evropske države prav iz tega razloga intenzivno investirajo v izgradnjo telemedicinske mreže, ki lahko, glede na raziskave, s sodobnimi telekomunikacijskimi rešitvami pomembno pripomore k dvigu kakovosti oskrbe kroninih bolnikov, hkrati pa razbremeni zdravnike družinske medicine (8,9,10). Plan vodenja bolnika, e bi le-ta še živel, se ne bi razlikoval od naina vodenja do njegove smrti. Zdravnica bi se osredotoila na vodenje kroninega srnega popušanja, arterijske hipertenzije in hiperlipidemije, hkrati pa bi upoštevala priporoila o farmakološkem zdravljenju s strani klininih specialistov (dodatno tudi nevrologa, glede na to, da je pred zadnjo hospitalizacijo bolnik doživel možgansko kap). Potrebno bi bilo ukiniti Cordarone, da bi se ne bi bolniku poslabšal vid. V zdravljenje bi bilo potrebno aktivno vkljuiti svojce in spremljati bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju. Sklep Življenjski stil pomembno odloa o kakovosti in dolžini posameznikovega življenja. Velik del smrti v državah zahodne Evrope in Združenih državah Amerike je posledica enega izmed zapletov ateroskleroze. Pomembno vlogo pri zajezitvi epidemije kroninih nenalezljivih srnožilnih bolezni ima zdravnik družinske medicine kot nosilec izvajanja primarne, sekundarne in terciarne preventive. Opisani primer bolnika dokazuje, da farmakološka terapija sama nikakor ne zadostuje za zadovoljivo kontrolo aterosklerotinih zapletov. Vsi tovrstni bolniki se morajo zavedati, da lahko izboljšanje svojih srnožilnih bolezni dosežejo le ob dodatnem intenzivnem in aktivnem lastnem angažiranju. Sistem zdravstvenega varstva bi moral zdravnikom družinske medicine omogoiti kakovostnejšo obravnavo bolnikov, pri tem mislimo predvsem na koliino asa, ki je odmerjen za obravnavo (anamneza in telesni pregled) posameznega bolnika. Literatura 1. Kersnik J. Osnove družinske medicine. Maribor: Univerza v Mariboru; Klemenc-Ketiš Z, ed. Praktikum družinske medicine. Maribor: Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru; Kocijani A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; Taylor RB, ed. Family medicine: Principles and Practice. New York: Springer-Verlag; Švab I, Rotar-Pavlic D, eds. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 2002.

149 Samir ŠABI, Jakob ZAPUŠEK, Ksenija TUŠEK-BUNC Ivetic V, Kersnik J, eds. Diagnostine preiskave za vsakdanjo rabo. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; Kocijani A. Klinina preiskava. Ljubljana: Littera picta; Cvjetovi S. Skrajni as je za vstop Slovenije v telemedicino. Prebrano na: URL: rvju_zalar.aspx 9. Ahlin M. Telemedicina. Prebrano na: URL: Rajamani S. Health Informatics: Tapping the Potential of Information Technology to Improve and Transform Health Care. Medindia. Prebrano na: URL: s.asp

150 mariborski kongres družinske medicine

151 Samir ŠABI, Ksenija TUŠEK-BUNC 141 NESPENOST VSAKDANJI PROBLEM V AMBULANTI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE INSOMNIA A COMMON PROBLEM IN DAILY PRACTICE OF FAMILY DOCTOR Izvleek Samir Šabi, dr. med. Univerzitetni klinini center Maribor Ljubljanska ulica Maribor Prim. asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med. Katedra za družinsko medicino Medicinska fakulteta Maribor Slomškov trg Maribor Kronina nespenost je pogosta motnja spanja, ki prizadene vse starostne skupine. Neredko ostane prezrta, kar ima za posledico pomembno zmanjšano kakovost življenja posameznika. Lahko je tudi opozorilni znak resne psihiatrine motnje (depresija). Pomembni povzroitelji kronine nespenosti so zdravila, pa tudi razline telesne bolezni. Kronino nespenost prepogosto zdravimo z zdravili, kar bolniku dolgorono lahko celo škoduje. Zdravnik družinske medicine bi moral v praksi strožje upoštevati smernice predpisovanja zdravil za zdravljenje te motnje. Kljune besede: nespenost, spanje, starost, zdravila, psihiatrine motnje, telesne bolezni, zdravljenje Abstract Chronic insomnia is a common disorder which affects all age groups. It is often overlooked which results in considerably lower quality of life. It can also be a warning sign of a serious primary illness (depression). Important causes of chronic insomnia are drugs and also various organic diseases. Chronic insomnia is much too often treated pharmacologically which can eventually result in various harmful effects. General practitioner should take into consideration guidelines for prescribing hypnotics. Key words: insomnia, sleeping, old age, drugs, psyhiatric disorders, diseases, treatment

152 mariborski kongres družinske medicine Uvod Nespenost (lat. insomnia) je motnja spanja, pri kateri bolniki navajajo dolgo uspavanje, pogosto nono prebujanje in/ali zgodnje jutranje prebujanje (1, 2). Nespenost prizadene vse starostne skupine (3). Je najpogostejša motnja spanja, saj je v kronini obliki prisotna pri približno 10 % ljudi, ki pridejo v ambulanto zdravnika družinske medicine (4, 5). Od teh bolnikov samo doloen del dobi diagnozo»nespenost«, kar kaže na to, da zdravnik družinske medicine nespenosti pogosto pripisuje premajhen pomen in jo namerno prezre (6). osvetljenosti ter namenjeno le spanju in spolnim aktivnostim (1) in ne gledanju televizije, telefoniranju in drugim aktivirajoim dejavnostim. V obdobju prehoda pozne adolescence v zgodnjo odraslost je spalna higiena še posebej slaba (mladi pogosto obiskujejo none zabave in spijo podnevi) (1). Potrebno trajanje nespenosti, ki kaže na kronino obliko te motnje, glede na razline vire varira. Smiselna in sprejemljiva meja, ki že dopuša diagnozo kronine nespenosti je vsaj 30 neprespanih oz. slabo prespanih noi (8). Posledice kronine nespenosti negativno vplivajo na posameznika in posredno na celotno skupnost, saj težave s koncentracijo in spominom, utrujenost, prekomerna zaspanost itd. znižajo delovno uinkovitost ter bolnika in okolico izpostavijo nezgodam, kar pomeni veliko finanno obremenitev za vsak družbeni sistem.(7). Zaradi vsesplošnega svetlobnega onesnaževanja in motorizacije zahodne, na rezultat orientirane družbe ter stresnega naina življenja, ima moderni lovek že v osnovi za spanje na voljo manj asa kot nekdaj, pa tudi kakovost spanja je pomembno znižana. Vse to kaže na splošno slabo spalno higieno. Slednja oznauje vrsto ravnanj, ki so lahko za posameznika bolj ali manj koristne in pomembno vplivajo na proces spanja. Od teh ravnanj velja omeniti as odhoda v posteljo, as prebujanja, prisotnost/odsotnost dnevnih dremežev, pogostost in as rekreacije, spalno okolje itd. Zaželen je odhod v posteljo ob izbrani stalni uri, podobno zaželeno je tudi bujenje ob stalni uri. ez dan naj se za kronino nespenostjo oboleli posameznik izogiba dremežem. Normalno je, da posameznik ez dan odspi pol ure, vendar daljši spanec ez dan lahko povzroi, da ponoi oseba ne bo mogla (za)spati. Priporoljiva je redna aerobna rekreacija, vendar ne tik pred odhodom v posteljo. Spalno okolje naj bo primerno temperirano, brez moteega hrupa in mone Spanje Spanje je ponavljajoe se stanje zmanjšane odzivnosti, iz katere se lahko posameznik prebudi. Strokovnjaki si še danes niso edini glede natanne funkcije spanja (1), vendar prevladuje splošno preprianje, da med spanjem potekajo procesi telesne in duševne regeneracije. Spanje je sestavljeno iz posameznih stopenj. Pri tem je pomembno, da med spanjem prihaja do prehoda med vsemi stopnjami in da nobena od teh ne izostane. e se slednje zgodi, je spanje moteno. Spanje in starost Kakovost in trajanje spanja se spreminjata skozi razlina starostna obdobja. Novorojenki spijo povpreno 16 ur na dan v bolj ali manj enakomerno dolgih delih, ki so nakljuno porazdeljeni v 24-ih urah. Med odrašanjem se spanec navadno združi v eno samo nono obdobje, ki traja 7-8 ur. Redki posamezniki za normalno dnevno funkcioniranje potrebujejo le 4 ure spanja, medtem ko drugim komaj zadostuje 10 ur nonega spanja. Prehod v obdobje starosti je zaznamovan s poasnim porastom spalnih potreb. Pri starosti 90 let znašajo povprene potrebe 9 ur spanja na dan (1). Pri tem je

153 potrebno dodati, da starostniki potrebujejo ve asa da zaspijo, pogosto podnevi zadremajo in se ponoi pogosto budijo (9). Do tega prihaja med drugim zaradi spremljajoih starostnih bolezni (npr. težave povezane s prostato). Nekatere raziskave kažejo, da je bolj kot samo trajanje spanca, pomembnejša nepretrganost le tega. Raziskava, ki jo je izvedlo Ameriško združenje za rakave bolezni (American Cancer Sociaty) je pokazala, da imajo posamezniki, ki spijo približno 7 ur na no najnižjo stopnjo umrljivosti, medtem ko imajo tisti, ki spijo manj kot 6 oz. dlje kot 8 ur na no višjo stopnjo umrljivosti (10). Spanje, ki je trajalo vsaj 8,5 ur na no, je povišalo umrljivost za 15 %. Za isti odstotek je bil umrljivost višja, kadar so posamezniki spali manj kot 3,5 ure (ženske) oz. manj kot 4,5 ure (moški) na no. Vzroki povišane umrljivost pri tistih, ki spijo dlje od 7 ur na no še niso poznani (10). Osnovni fazi spanja sta REM (rapid eye movement) in NREM (non rapid eye movement). Aktivnost možganov je v spalni fazi REM (rapid eye movement) enaka aktivnosti v budnosti, vendar telesno mišije v tej fazi izgubi napetost, da med intenzivnimi sanjami ne bi prišlo do poškodb. Poleg vitalnih organov, kot so pljua in srce, so edine mišice, ki med spanjem niso paralizirane, oesne mišice, zato lahko v fazi REM prihaja do krenj le-teh. Samir ŠABI, Ksenija TUŠEK-BUNC 143 Zdravila Znano je, da lahko imajo nekatera zdravila za posledico razline oblike nespenosti. Ta zdravila posameznik uporablja za zdravljenje neke primarne bolezni, nespenost pa se pojavi kot neželen stranski uinek. Ker ta zdravila jemlje dolgo asa (kronino), je tudi nespenost kronina. Nekatera»zdravila«so lahko dosegljiva brez recepta, na primer alkohol, kofein in nikotin. Napano je mnenje, da lahko s pitjem alkohola izzovemo kakovosten, sprošujo spanec, saj alkohol v resnici ruši spalno arhitekturo in povzroi prezgodnje prebujanje (1). Za kofein je splošno znano, da ima vzbujajo uinek na možgane, vendar pogosto pozabljamo na njegovo razpolovno dobo in posledice le-te. Ta znaša ve ur, kar pomeni da pitje kofeinizirane pijae (npr. kave) tudi 6 ur pred spanjem pomembno vpliva na kakovost spanja (1). V primeru rednega uživanja kave pred spanjem se lahko javi kronina nespenost. Podobno kot kofein, lahko tudi nikotin negativno vpliva na arhitekturo spanja, kot v primeru dolgoletnega kadilca. Tudi na recept predpisana zdravila so pomemben povzroitelj kronine nespenosti. Primer so nekatera zdravila za zdravljenje motenj v delovanju šitnice, zdravila z uinkom na srce in kontracepcijska sredstva (11). Psihiatrine motnje Vzroki kronine nespenosti Eden izmed pomembnih vzrokov je starost oz. spremembe, do katerih pride v tem asu. Seveda starosti kot take ne moremo zdraviti, lahko pa lajšamo spremembe, do katerih pride v tem asu. Tudi nosenost lahko povzroa nespenost. Ve kot polovica nosenic ima razline težave s spanjem. Drugi pogosti vzroki kronine nespenosti so opisani v nadaljevanju. Med psihiatrinimi motnjami je zelo pogost vzrok nespenosti depresija. Depresivni ljudje se ponoi tipino vekrat prebujajo in znova zaspijo nazaj. Lahko pa spijo brez nonih prebujanj, vendar se zbudijo nekaj ur prezgodaj (npr. 2 uri preden bi jim zazvonila budilka), ne morejo pa ponovno zaspati. Telesne bolezni Nemalokrat zmanjšajo kakovost spanja ali povzroijo celo kronino nespenost bolezni srca, bolezni zgornjih prebavil, nosenost,

154 mariborski kongres družinske medicine težave s prostato, astma, kronina obstruktivna pljuna bolezen, bolezni šitnice, trdovratno srbenje ter mone boleine razlinega izvora (npr. v sklopu rakavega obolenja) (1, 12). Možni vzroki nespenosti so tudi Parkinsonova bolezen, Alzheimerjeva demenca in druge demence. Motnje spanja kot samostojne bolezni Pogosto prezrte motnje spanja so tiste, ki nimajo svojega osnovnega povzroitelja, ampak so bolezni same po sebi (12). Najpogostejša oblika take vrste nespenosti pri popolnoma zdravem loveku nastopi, ko ta spalnico uporablja še za številne druge rei, ne pa samo za spanje in spolne aktivnosti. Primer je gledanje televizije v spalnici, uporaba sobnega kolesa v spalnici, uporaba raunalnika v spalnici ipd. Ti ljudje navajajo, da v spalnici nikakor ne morejo (za)spati, tipino pa lahko brez problemov zaspijo v dnevni sobi na kavu med branjem asopisa, v pisarni pri delu za raunalnikom, med vožnjo z avtomobilom itd. Povedo tudi, da jim je neprijetno, ko gredo zveer v posteljo, saj dobro vedo vnaprej, da dolge ure ne bodo zaspali, kar je razumljivo zelo muno. ponoi. Kljub temu se ez as telo novega ritma privadi (12). Poseben primer so tudi ljudje, ki opravljajo nono delo. Ti želijo ponoi ostati budni, zato si pomagajo z razlinimi pripravki, najpogosteje je to kava. Tako si umetno spremenijo spalni ritem: ponoi so budni, podnevi spijo. e nenadoma tovrstno službo opustijo, nona nespenost še nekaj asa vztraja lahko celo tako dolgo, da govorimo o kronini nespenosti (12). Obravnava in zdravljenje kronino nespeega bolnika Pri obravnavi bolnika, ki trpi za kronino nespenostjo je za zdravnika družinske medicine kljunega pomena nespenost prepoznati (6). Da lahko nespenost prepozna, se mora z bolnikom najprej izrpno pogovoriti. Po potrebi pogovoru sledi ustrezen telesni pregled. Zdravnik lahko za razjasnitev vzrokov naroi tudi laboratorijske preiskave (npr. laboratorijska analiza krvi, da bi ocenili delovanje žleze šitnice). Zanimiv vzrok nespenosti je tudi potovanje na daljše razdalje, ko preidemo v popolnoma drugaen asovni pas (npr. potovanje iz Slovenije v ZDA). Naše telo je namre dolga leta prilagojeno na Slovenski asovni pas. e npr. ob z letalom iz Slovenije krenemo na pot v ZDA, bomo tja prišli za as, ko imajo Ameriani dan (mi v Sloveniji pa no). Torej smo brez spanja preživeli as do 13. ure v Sloveniji, morda smo na letalu malce spali, ampak priakovali bi, da bomo okoli (po našem asu v Sloveniji) lahko odšli v posteljo. Vendar v opisanem primeru v ZDA ne pridemo ob , ampak sredi dopoldanskih ur, kar je popolnoma v nasprotju s»priakovanji«našega telesa. Posledica je porušen spalni ritem, kar se kaže z zaspanostjo podnevi in nespenostjo Nefarmakološko zdravljenje kronine nespenosti Bolniku je potrebno na jasen, njemu razumljiv in v praksi zanj uporaben nain podati navodila za pravilno spalno higieno. Ob tem ga je treba zanjo tudi motivirati. Zelo pomembno je svetovati tudi redno telesno vadbo, v ustreznih koliinah in ob pravem asu (13). Takšen tip zdravljenja da dolgorono gledano boljše rezultate kot zdravljenje z zdravili, pa tudi neželeni stranski uinki niso prisotni (6). Bolniku lahko svetujemo tudi uporabo tehnik sprošanja. Koristni so lahko meditacija, avtogeni trening, pa tudi kogntivno vedenjska terapija. V primeru, da oseba ne more zaspati ve kot pol ure po odhodu v posteljo, naj vstane in gre v drugo sobo, kjer

155 naj pone kaj pomirjujoega (branje priljubljene knjige ) in kasneje poskusi znova zaspati. Nosenica si lahko pred spanjem pripravi toplo kopel, lahko poprosi moža za sprošujoo masažo pred spanjem itd., nikakor pa ji ne predpišemo zdravil za spanje, saj lahko škodujemo plodu. Že nekaj asa obstajajo na tržišu programi, ki omogoajo oddajanje zvokov natanno doloenih frekvenc, pri emer slednje vplivajo na obliko in frekvenco možganskih valov (ti. brain wave generator). Slednja se zniža in oseba hitreje zaspi, pa tudi spanec je kvalitetnejši (14). Program je mogoe posneti na obiajni glasbeni predvajalnik in zvoke predvajati v fazi uspavanja. Kvalitetnejši programi so namenjeni binavralnemu poslušanju (z obema ušesoma), ker sta frekvenci delovanja leve in desne možganske hemisfere razlini, zato sta potrebni tudi razlini vstopni frekvenci zvokov. Natanen nain delovanja omenjenih zvokov na možgane oz. na elektrino aktivnost le teh ni znan. Prav tako še ni izdelane študije, ki bi zanesljivo potrdila uinkovitost in neškodljivost te metode zdravljenja nespenosti. Farmakološko zdravljenje kronine nespenosti Idealnega zdravila za zdravljenje kronine nespenosti ni. Pomembno je, da se za uporabo zdravil pri zdravljenju kronine nespenosti ne odloamo rutinsko (6). Izbiro zdravila in režim odmerjanja je potrebno prilagoditi vsakemu bolniku posebej (13). Posebej moramo biti pozorni pri starejših bolnikih, saj so pri njih neželeni stranski uinki pogostejši zaradi spremenjene presnove zdravil. Starostnik tudi pogosteje uporablja zdravila, zaradi esar se pri njem lažje in hitreje razvije odvisnost. Zaradi vsega naštetega starostniku predpišemo polovini odmerek izbranega zdravila. Pri starostnikih se pojavlja tudi problem poveane zaspanosti ez dan. Sami imajo že tako zaradi starosti opešano koordinacijo Samir ŠABI, Ksenija TUŠEK-BUNC 145 gibov in težave z ravnotežjem, kar pa se zaradi redne uporabe zdravil, ki povzroajo zaspanost, še bolj izrazi. Zato obstaja veje tveganje za padec in morebiten zlom kolka. Podobno so refleksi oslabljeni tudi pri mlajših ljudeh. e reden uživalec zdravil, ki povzroajo zaspanost opravlja odgovorno delo, zna ogroziti ne le sebe, temve tudi okolico (poklicni vozniki, piloti). Zdravila za spanje se pri nas predpisujejo prepogosto, kar ljudem na dolgi rok bolj škodi kot koristi. Vsi ljudje za lažje spanje ne uporabljajo le na recept predpisana zdravila. Nekaterim na primer pomagajo tudi naravni pripravki brez recepta. Primera takšnih pripravkov sta baldrijanov aj in melatonin (15, 16). Slednji se najpogosteje uporablja v obliki tablet, ki jih je mogoe kupiti preko spleta kot prehransko dopolnilo. Pomembna prednost melatonina je, da ta ne vpliva na arhitekturo spanja, saj gre za snov, ki je telesu lastna (potemi jo izloa ešarika). Sklep Kronina nespenost je pogosta motnja spanja, ki prizadene vse starostne skupine. Neredko ostane prezrta, kar ima za posledico pomembno zmanjšano kakovost življenja posameznika. Lahko je tudi opozorilni znak resne psihiatrine motnje (depresija). Pomembni povzroitelji kronine nespenosti so zdravila, pa tudi razline telesne bolezni. Kronino nespenost prepogosto zdravimo z zdravili, kar bolniku na dolgi rok lahko škoduje. Zdravnik družinske medicine bi moral v praksi strožje upoštevati pravila predpisovanja zdravil za zdravljenje te motnje. Literatura 1. Taylor RB, ed. Family medicine: Principles and Practice. New York: Springer-Verlag; Dolenc-Grošelj L. Nespenost. Fajdigovi dnevi; 2006 Okt 20-21; Kranjska Gora, Slovenija. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; 2006.

156 mariborski kongres družinske medicine 3. Hamblin JE. Insomnia: An ignored health problem. Prim Care 2007; 34(3): Petek D. Nespenost. Družinska medicina. Združenje zdravnikov družinske medicine SZD. Ljubljana, 2002: Kersnik J. Osnove družinske medicine. Maribor: Univerza v Mariboru; Mir M, Kersnik J. Dileme pri zdravljenju nespenosti v splošni ambulanti. Fajdigovi dnevi; 2006 Okt 20-21; Kranjska Gora, Slovenija. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; Benca RM. Diagnosis and treatment of chronic insomnia: a review. Psychiatr Serv 2005; 54(6): Morin, Charles M. (2000). "The Nature of Insomnia and the Need to Refine Our Diagnostic Criteria" (Editorial). Psychosomatic Medicine 62 (4): 62: Roth T, Roehrs TA, eds. Sleep disorders in elderly. Clin Geriatr Med 1989; 2(5): (prebrano ) 11. Yamada Y et al. Prediction of sleep disorders induced by beta-adrenergic receptor blocking agents based on receptor occupancy. Pharmacokinetic Biopharmacy 1995; 23(2): American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed.: Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, Ramakrishnan K, Scheid DC. Treatment options for insomnia. Am Fam Physician 2007; 76(4): (prebrano ) 15. Wagner J, Wagner ML, Hening WA. Beyond benzodiazepines: alternative pharmacologic agents for the treatment of insomnia. Ann Pharmacother 1998; 32(6): Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine, 4th ed. Elsevier, 2005.

157 Radovan HOJS 147 OCENA GLOMERULNE FILTRACIJE IN PREVALENCA KRONINE LEDVINE BOLEZNI ESTIMATION OF GLOMERULAR FILTRATION RATE AND PREVALENCE OF CHRONIC KIDNEY DISEASE Izvleek Prof. dr. Radovan Hojs, dr. med. Univerzitetni klinini center Maribor Klinika za interno medicino Oddelek za nefrologijo Ljubljanska Maribor Ocena glomerulne filtracije je pomemben del obravnave bolnika z ledvino boleznijo. Najpogosteje se v vsakodnevni klinini praksi za oceno glomerulne filtracije uporablja serumska koncentracija kreatinina, ki pogosto ni dovolj natanna. Trenutne smernice priporoajo za oceno glomerulne filtracije uporabo enab, ki temeljijo na serumskem kreatininu. Žal imajo tudi te številne pomembne omejitve, zato v zadnjem asu številni avtorji išejo nove oznaevalce ledvine funkcije. Trenutno najve prouujejo serumski cistatin C. V zadnjem asu se pojavljajo tudi enabe za oceno GF, ki vkljuujejo namesto serumskega kreatinina serumski cistatin C, pa tudi takšne, ki vkljuujejo tako serumski kreatinin kot tudi serumski cistatin. Prevalenca kronine ledvine bolezni v svetu je ocenjena na okoli 10%, zanesljivih podatkov za Slovenijo nimamo. Kljune besede: kronina ledvina bolezen; prevalenca; ocena glomerulne filtracije; serumski kreatinin; serumski cistatin C; Cockcroft-Gault enaba; enaba MDRD raziskave Abstract Estimation of the glomerular filtration rate is an essential part of the evaluation of patients with renal disease. Plasma creatinine is the most common marker used to estimate the glomerular filtration rate in clinical practice, but it is often not enough accurate. The current guidelines emphasize the need to assess kidney function using predictive serum creatininebased equations However, use of serum creatinine and serum creatinine-based equations has also some important limitation and the developing of new markers for more accurate evaluation of renal function is essential. Over the last few years, serum cystatin C was proposed as a new endogenous marker of GFR and various serum cystatin C-based and serum creatinine and cystatin-based equations were developed. Prevalence of chronic kidney diseses in the world is approximatlly 10 %, data for Slovenia are not known.

158 mariborski kongres družinske medicine Key words: chronic kidney disease; prevalence; estimation of glomerular filtration; serum creatinine; serum Cystatin C; Cockcroft-Gault formula; MDRD formula Uvod Kronina ledvina bolezen (KLB) je zaradi narašajoe incidence, prevalence ter visoke obolevnosti, umrljivosti in visokih stroškov zdravljenja postala velik svetovni zdravstveni problem (1). V pretklosti je bila zaradi pomanjkljive definicije in klasifikacije KLB le-ta predhodno prepogosto neprepoznana in nezdravljena. V želji po boljši obravnavi in skrbi za bolnike s KLB, še preden ti postanejo dializno odvisni, so leta 2002 nastale smernice o vrednotenju in klasifikaciji KLB, ki jih je razvila Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) pri National Kidney Foundation v ZDA (tabela 1) (2). Tabela 1. Trenutna klasifikacija KLB (smernice K/DOQI) (2). STOPNJA OPIS GF (ml/min/1.73m 2 ) 1 Ledvina okvara z normalno ali GF > 90 2 Ledvina okvara z blago GF Zmerno GF Hudo GF Ledvina odpoved <15 ali dializa KLB - kronina ledvina bolezen; GF - glomerulna filtracija Dodatno so bile te smernice dopolnjene s strani Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) (tabela 2) (3). Tabela 2. Definicija KLB - Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) (3). Strukturna ali funkcijske nenormalnosti ledvic v trajanju > 3 mesece, ki se kažejo kot: 1.Ledvina okvara, z ali brez GF, definirana kot: prisotnost patoloških nenormalnosti prisotnost oznaevalcev ledvine okvare nenormalnosti sea (proteinurija) nenormalnosti krvi nenormalnosti ledvic, odkrite s slikovnimi metodami presaditev 2.GF < 60 ml/min/1.73m 2, z ali brez ledine okvare KLB - kronina ledvina bolezen; GF - glomerulna filtracija Smernice obsegajo definicijo in klasifikacijo stopenj KLB, temeljijo pa predvsem na oceni glomerulne filtracije (GF), upoštevajo pa tudi laboratorijske kazalce ledvine okvare, med katerimi je nedvomno najpomebnejša proteinurija. Zajemajo tudi nenormalnosti ledvic, odkrite s slikovnimi metodami. e želimo postaviti diagnozo KLB morajo biti

159 spremembe prisotne 3 ali ve mesecev. e želimo postaviti diagnozo KLB pri prvi in drugi stopnji, ocena GF ni dovolj, pri 3-5 stopnji pa za diagnozo KLB zadostuje že ocena GF. Nedvomno je tako ocena GF pridobila na pomenu in vlogi pri opredelitvi in vrednotenju KLB. Smernice zajemajo tudi povezavo ledvine funkcije z zapleti KLB, ki se odražajo praktino na vseh organskih sistemih. Znano je, da ve bolnikov s kronino ledvino boleznijo umre kot pa zane z nadomestnim zdravljenjem dokonne odpovedi ledvic (2). Glavni vzrok smrti pri teh bolnikih so srnožilne bolezni (4). Ocena glomerulne filtracije GF doloata ravnotežje hidrostatskih in koloidno osmotskih sil, ki delujejo na kapilarno membrano glomerulov ter kapilarni filtracijski kolinik, produkt prepustnosti in filtracijske površine kapilar glomerula (5). Temeljna metoda za oceno GF je doloitev oistka neke snovi (6). To je prostornina plazme, ki se v doloeni asovni enoti oisti te snovi z izloanjem v se. Oistek tako predstavlja zmožnost ledvic, da odstranijo doloeno snov iz plazme in jo izloijo s seem (7). Zlati standard za oceno GF je oistek od zunaj v telo vnesenih (eksogenih) substanc, kot so inulin, iohexol ter radioizotopov ( 51 CrEDTA, 99m TcDTPA in 125 I-iothalamate) (8). Težava pri uporabi teh sredstev je njihova aplikacija, zbiranje sea, cena, pri radiofarmakih pa še dejstvo, da gre za radioizotopni oznaevalec in ga zato pri istem bolniku ni možno pogosto uporabiti. V vsakdanji klinini praksi se za oceno GF najpogosteje uporablja serumska koncentracija kreatinina. Kreatinin v telesu nastaja kot presnovni produkt kreatina in fosfokreatina v mišinem tkivu. Njegova prisotnost v serumu je odvisna od telesne mase in je zato serumska koncentracija v stacionarnem stanju relativno stalna, vendar odvisna od spola in starosti. Ker se kreatin nahaja tudi v beljakovinski hrani, vpliva na nivo koncentracije kreatinina v serumu v Radovan HOJS 149 manjši meri tudi prehrana. Kreatinin se v glomerulih prosto filtrira, v proksimalnih tubulih se izloa. Gre za aktivno izloanje kreatnina, ki se poveuje sorazmerno s porastom serumskega kreatinina, dokler transportni mehanizem ni zasien (9). Izloanje kreatinina iz tubulov lahko povea oistek kreatinina za 10-20% (9). Številna zdravila (trimetoprim, cimetidin, amilorid, itd.), ki zmanjšajo tubulno izloanje kreatinina, zvišajo vrednost serumskega kreatinina in tako znižajo oistek kreatinina (10). Ocena GF s pomojo serumskega kreatinina je povezana tudi z laboratorijskim doloanjem le-tega. Kreatinin doloamo v reakciji z alkalnim pikratom, z encimskimi reakcijami ali kromatografskimi metodami. Plinska oziroma tekoinska kromatografija (GC/LC) z izotopno dilucijsko masno spektrometrijo (IDMS) služi kot referentna metoda in se uporablja v omejenem številu specializiranih laboratorijev (11). Doloanje kreatinina v reakciji z alkalnim pikratom (Jaffe metoda) najpogosteje uporabljamo v rutinskih laboratorijih. Mnoge endogene in eksogene snovi reagirajo s pikratom, interferirajoe snovi doloimo v prebitku od 15 do 25%, zato je metoda slabo specifina. Serumska koncentracija kreatinina je glede na vse omenjeno relativno slab pokazatelj ledvinega delovanja, še posebaj v zgodnjih stopnjah KLB. Oistek kreatinina je sicer boljši pokazatelj GF kot serumska koncentracija kreatinina, vendar zahteva 24- urno zbiranje sea, ki pogosto ni zanesljivo (otroci, starostniki) (10). S sprejetjem K/DOQI smernic so veji pomen dobile enabe oz. formule za oceno GF, ki upoštevajo serumski kreatinin in nekatere spremenljivke, kot so starost, spol, rasa in površina telesa. S pomojo enab za izraun oistka kreatinina bi odpravili nekatere pomanjkljivosti, ki so znane pri oceni oistka iz serumske koncentracije kreatinina. Najpogostejši enabi za oceno GF pri odraslih sta Cockcroft-Gaultova enaba in skrajšana enaba MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) raziskave (tabela 3) (12,13), za otroke in mladostnike pa

160 mariborski kongres družinske medicine Schwartzova enaba (14). Enaba MDRD je sprva vkljuevala meritve serumskega kreatinina, senine, albuminov, starost, spol in raso bolnikov (13). Pozneje je prišla v uporabo poenostavljena (skrajšana) enaba MDRD, ki od laboratorijskih meritev vkljuuje le vrednosti serumskega kreatinina, GF pa je podana na standardizirano telesno površino 1,73 m 2 (15). Postala je splošno uporabljena v klinini praksi, najprej v ZDA, danes pa jo najdemo v vseh smernicah, ki govorijo o GF in KLB. Z oceno GF z enabami lahko sicer do neke mere izniimo nekatere slabosti ocene GF, ki izvirajo iz Tabela 3. Enabe za oceno glomerulne filtracije. Cockcroft- Gaultova enaba serumskega kreatinina. Seveda pa imajo tudi formule svoje pomanjkljivosti. Najveja je prav gotovo v nespecifinosti rutinskih metod doloanja kreatinina (Jaffe metoda). Prav tako je znano, da ocene niso potrjene pri dovolj velikem številu bolnikov v posameznih stopnjah KLB. Njihova dodatna slabost je tudi v dejstvu, da izhajajo iz raziskav v katere so vkljueni ambulantni (nehospitalizirani) bolniki z doloenimi antropometrinimi in demografskimi znailnostmi. ENABA [140 starost (leta)] telesna teža (kg) / [0.815 x S-kr] Pri ženskah rezultat pomnožimo s 0,85. S-kr = serumski kreatinin v mol/l Enaba MDRD 186 (S-kr/88,4) starost (leta) Pri ženskah rezultat pomnožimo s 0,742; pri temnopoltih rezultat pomnožimo s 1,21. S-kr = serumski kreatinin v mol/l revidirana enaba MDRD MDRD = Modification of Diet in Renal Disease 175 (S-kr IDMS /88,4) starost (leta) Pri ženskah rezultat pomnožimo s 0,742; pri temnopoltih rezultat pomnožimo s 1,21. S-kr = Serumski kreatinin v mol/l Danes številni laboratoriji sporoijo oceno GF avtomatsko hkrati z izmerjeno koncentracijo serumskega kreatinina. National Kidney Disease Education Program (NKDEP) priporoa poroanje ocene GF z numerino vrednostjo pri ocenjeni hitrosti GF pod 60 ml/min/1,73m 2, višje vrednosti pa kot oceno GF nad 60 ml/min/1.73m 2 (16). To so povzele tudi številne smernice v razlinih državah. Slabost je, da tako ne moremo loiti stopnje 1 in stopnje 2 KLB. Nekateri zato priporoajo, še posebej e kot metodo doloanja kreatinina uporabljamo metodo, sledljivo do standarda (izotopska dilucijska masna spektrometrija - IDMS) in revidirano enabo MDRD (tabela 3), da laboratorij sporoa z numerino vrednostjo tudi oceno GF med 60 in 90 ml/min/1,73m 2 (3,17,18). Vendar se je potrebno zavedati, da je tonost ocene v tem obmoju manjša. V skladu z omenjenim je bila na pobudo Slovenskega združenja za klinino kemijo sklicana delovna skupina za implementacijo presejalnih metod za KLB, ki je pripravila priporoilo za oceno glomerulne filtracije (19): e kot metodo doloanja kreatinina uporabimo modificirano Jaffejevo kinetino reakcijo kot v originalni enabi MDRD (s faktorjem 186), so vrednosti ogf nad 60 ml/min/1,73 m 2 nezanesljive, zato jih podajamo kot > 60 ml/min/1,73 m 2, v nižjem obmoju pa kot izraunano vrednost. e kot metodo doloanja kreatinina uporabljamo metodo, sledljivo do standarda

161 (izotopska dilucijska masna spektrometrija - IDMS) in revidirano enabo MDRD (s faktorjem 175), so vrednosti ogf zanesljivejše tudi v obmoju do 90 ml/min/1,73 m 2, zato jih lahko podajamo kot > 90 ml/min/1,73 m 2, v nižjem obmoju pa kot izraunano vrednost. Opozorilo: Na izraun ogf z MDRD formulo vplivajo: spol, starost (velja v obmoju od 18 do 75 let), mišina masa, prehrana in zdravila. V zadnjem asu se pojavljajo tudi nove, izpopolnjene enabe, ki vsebujejo serumski kreatinin, veinoma upoštevajo že predhodno objavljene podatke razlinih raziskav, najbolj znana je CKD-EPI enaba (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation) (20). S pomojo teh enab želijo zmanjšati omejitve, ki izvirajo iz MDRD enabe. Žal pa so same enabe zelo kompleksne in v vsakodnevni praksi neuporabne. Ocena glomerulne filtracije pomen cistatina C Številni avtorji išejo nove oznaevalce ledvine funkcije, med njimi je trenutno najbolj preuevan serumski cistatin C. Cistatin C je protein, sestavljen iz 122 aminokislin, katerega molekulska masa znaša 13 kda. Cistatin C ni glikoziliran, vsebuje dva disulfidna mostia, spada v družino zaviralcev proteinaze in je produkt genskega izražanja v vseh celicah, ki vsebujejo jedro (21). Protein nastaja stalno, zaradi svoje majhnosti pa se prosto filtrira v glomerulu. Epitelne celice proksimalnih tubulov ga ne izloajo, pa pa na tem mestu stee resorbcija ter razgradnja cistatina C, ki se tako ne vraa v kri v svoji prvotni obliki pa pa kot manjši peptidi ali kot aminokisline. Zaradi razgradnje v proksimalnem tubulu se ne da izmeriti njegovega oistka, njegova serumska koncentracija pa je dober pokazatelj GF. Za razliko od kreatinina koncentracija cistatina C ni odvisna od mišine mase, starosti, spola Radovan HOJS 151 in naina ter vrste prehrane (22). Prav tako na njegovo koncentracijo ne vplivajo vnetje, vroina in/ali zunanji dejavniki (23). Glede možnega vpliva malignih obolenj na serumsko koncentracijo obstajajo nasprotujoi podatki, vendar je veina avtorjev prepriana, da maligni procesi ne vplivajo pomembno na koncentracijo serumskega cistatina C. Doloevanje serumskega cistatina C danes tudi ni ve tehnino zapleteno. Raziskave so potrdile, da je serumski cistatin C zelo dober oznaevalec GF (21-26). V doloenih populacijah bolnikov z ledvino boleznijo (bolniki z zaetno ledvino odpovedjo, otroci, starostniki) je koncentracija serumskega cistatina C boljši pokazatelj GF od koncentracije serumskega kreatinina in od oistka kreatinina. Je vsaj tako dober oznaevalec GF kot enabe za oceno GF. V zadnjem asu se pojavljajo tudi enabe za oceno GF, ki vkljuujejo namesto serumskega kreatinina serumski cistatin C, pa tudi takšne, ki vkljuujejo tako serumski kreatinin in cistatin, vendar je o vlogi slednjih trenutno še premalo podatkov. Prevalenca KLB Podatkov o prevalenci KLB je še zmeraj relativno malo. Najve podatkov je iz ZDA, kjer je bilo v skupini odraslih nad 20 let (vzorec nad ljudi) 64% ljudi z GF nad 90 ml/min/m 2, 31% z GF ml/min/m 2, 4,3% z GF ml/min/m 2 in 0,2% z GF ml/min/m 2 (2,27). V ZDA je prevalenca KLB stopnje 1 s prisotno albuminurijo 5,9% (en vzorec sea z albuminurijo) ali 3,3% (dva vzorca sea z albuminurijo); albuminurija je bila definirana kot razmerje albumin na kreatinin nad 17 mg/g pri moških oziroma nad 25 mg/g pri ženskah. Prevalenca KLB stopnje 2 je 4,0% ali 3,0 e upoštevamo dva vzorca sea z albuminurijo. Prevalenca KLB stopnje 3 je 4,3%, stopnje 4 0,2% in stopnje 5 prav tako 0,2%. Prevalenca mikroalbuminurije pri odraslih nad 20 let je v ZDA 10,6%,

162 mariborski kongres družinske medicine albuminurije pa 1,1%. Priakovano je v starostni skupini nad 70 let mikroalbuminurija prisotna pri 26,6% ter albuminurija pri 3,7% ljudi. V Evropi imamo zanesljive podatke o prevalenci KLB iz Norveške (vzorec nad odraslih), kjer je celokupna prevalenca KLB stopenj 1-4 znašala 10,2% (28). Prevalenca KLB stopnje 1 (GF nad 90 ml/min/m 2 in albuminurija) je bila 2.7%, KLB stopnje 2 (GF ml/min/m 2 in albuminurija) 3.2%, KLB stopnje 3 (GF ml/min/m 2 ) 4.2% in KLB stopnje 4 (GF ml/min/m 2 ) 0,2%. V Švicarski raziskavi je bila prevalenca ledvine disfunkcije definirane kot GF pod 60 ml/min/m 2 pri starejših od 65 let 13% pri moških in kar 36% pri ženskah (29). O podobnih podatkih poroajo tudi iz ostalih delov sveta. Zanesljivih podatkov o prevalenci KLB v Sloveniji nimamo. Sklep KLB je danes pomemben svetovni zdravstveni problem. Prevalenca KLB v razlinih delih sveta (ZDA, Evropa, Avstralia, Azija) je ocenjena na okoli 10%, podatkov za Slovenijo nimamo. Z objavo zadnjih smernic je ocena GF pridobila na pomenu in vlogi pri opredelitvi in vrednotenju KLB. V vsakdanji klinini praksi se je za oceno GF najpogosteje uporabljala serumska koncentracija kreatinina, ki pa je relativno slab pokazatelj ledvinega delovanja, še posebaj v zgodnjih stopnjah KLB. S sprejetjem K/DOQI smernic so veji pomen dobile enabe za oceno GF, ki upoštevajo serumski kreatinin in nekatere spremenljivke, kot so starost, spol, rasa in površina telesa. S pomojo enab bi odpravili nekatere pomanjkljivosti, ki so znane pri oceni oistka iz serumske koncentracije kreatinina. Najpogostejša uporabljena enaba za oceno GF pri odraslih je skrajšana enaba MDRD raziskave. Oceno GF s pomojo enabe MDRD raziskave danes avtomatsko ob doloitvi serumskega kreatinina podajajo številni laboratoriji po svetu, pa tudi že v Sloveniji. Žal tudi ocena GF s pomojo enab ni idealna, zato v zadnjem asu številni avtorji išejo nove oznaevalce ledvine funkcije, med njimi je trenutno najbolj preuevan serumski cistatin C. Literatura 1. Eknoyan G, Lameire N, Barssoum R, Eckardt KU, Levin A, Levin N, et al. The burden of kidney disease: Improving global outcomes. Kidney Int 2004; K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: Ekart R, Hojs R, Hojs-Fabjan T, Peovnik-Balon B, Dvoršak B. Srnožilne bolezni in kronina ledvina odpoved. Zdrav Vestn 2003; 72: Guyton AC, Hall JE. Glomerular filtration. In: Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 9 th edition. Philadelphia: Saunders, 1996: Heymsfield SB, Arteaga C, Maccanus C, Smith J, Moffitt S. Measurement of muscle mass in humans: validity of the 24-hour urinary creatinine method. Am J Clin Nutr 1983; 37: Datta S. Renal function. In: Datta S. Renal and urinary system. 2ed edition. Toronto: Mosby, 2003: Fleming JS, Nunan TO. The new BNMS guidelines for measurement of glomerular filtration rate. Nucl Med Commmun 2004; 25: Levey AS, Berg RL, Gassmann JJ, Hall PM, Walker WG. Creatinine filtration, secretion and excretion during progressive renal disease. Kidney Int 1989; 36: S Levey AS. Measurement of renal function in chronic renal disease. Kidney Int 1990; 38: Myers GL, Miller WG, Coresh J, Fleming J, Greenberg N, Greene T, et al. Recommendations for improving serum creatinine measurement: A report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program. Clin Chem 2006; 52: Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearence from serum creatinine. Nephron 1976; 16: Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a

163 new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Spitzer A. A Simple Estimate of Glomerular Filtration Rate in Children Derived From Body Length and Plasma Creatinine. Pediatrics 1976; 58: Levey AS, Greene T, Kusek J, Beck GJ, Group MS: A simplifield equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine (Abstract). J Am Soc Nephrol 2000; 11: A Mathew TH, Johnson DW, Jones GR; Australasian Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: revised recommendations. Med J Aust 2007; 187: Levey AS, Coresh J, Greene T, Stevens LA, Zhang Y, Hendriksen S, et al. Using standardized serum creatinine values in the Modification of Diet in Renal Disease study equationfor estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006; 145: Hojs R, Gorenjak M, Krsnik M, Lainšak M, Lindi J, Meško Brguljan P, et al. Presejalne metode za kronino ledvino bolezen: ocena glomerulne filtracije. Isis 2009; 18: Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang Y, Castro AF, Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Ann Intern Med 2009;150: Newman DJ. Cystatin C. Ann Clin Biochem 2002; 39: Coil E, Botey A, Alvarez L, Poch E, Quinto L, Saurina A, et al. Serum cystatin C as a new marker for non-invasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for early renal impairment. Am J Kidney Dis 2000; 36: Randers E, Erlandsen EJ. Serum cystatin C as an endogenous marker of renal function: a review. Clin Chem Lab Med 1999; 37: Hojs R, Antolinc B, Gorenjak M, Puklavec L. Serumski cistatin C - nov oznaevalec glomerulne filtracije. Zdrav Vestn 2004; 73: Tian S, Kusano E, Ohara T, Tabei K, Itoh Y, Kawai T, et al. Cystatin C measurement and ist practical use in patients with various renal disease. Clin Nephrol 1997; 48: Hojs R, Bevc S, Ekart R, Gorenjak M, Puklavec L. Serum cystatin C as an endogenous marker of renal function in patients with mild to moderate impaired kidney function. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Radovan HOJS 153 Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003; 41: Hallan SI, Coresh J, Astor BC, Asberg A, Powe NR, Romundstat S, et al. International Comparison of the Relationship of Chronic Kidney Disease Prevalence and ESRD Risk. J Am Soc Nephrol 2006;17: Nitsch D, Felber Dietrich D, von Eckardstein A, Gaspoz JM, Downs SH, Leuenberger P, et al. Prevalence of renal impairment and its association with cardiovascular risk factors in a general population: results of the Swiss SAPALDIA study. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:

164 mariborski kongres družinske medicine

165 Robert EKART 155 OBRAVNAVA BOLNIKA S KRONINO LEDVINO BOLEZNIJO IN ZAPLETI MANAGEMENT AND TREATMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE AND COMPLICATIONS Doc. dr. Robert Ekart, dr. med. UKC Maribor Klinika za interno medicino Oddelek za dializo Ljubljanska Maribor Izvleek Kronina ledvina bolezen (KLB) je pogost zdravstveni problem in je lahko posledica ledvine patologije, neledvine bolezni ali kombinacije obeh. KLB se pogosto odkrije soasno s srnožilnimi boleznimi in sladkorno boleznijo ter jo obravnavamo kot samostojni dejavnik tveganja za umrljivost ter srnožilne bolezni. Pri veini bolnikov KLB ne napreduje do konne ledvine odpovedi, ker le-ti umrejo prej zaradi razlinih vzrokov, zlasti srnožilnih dogodkov. Zato postaja im zgodnejša diagnoza KLB vse pomembnejša in daje priložnost upoasnitve progresije ledvine insuficience ter hkrati prepreevanja zapletov. Zaradi obsežnosti problema KLB je zaradi obravnave in zdravljenja smiselno sodelovanje nefrologov in zdravnikov družinske medicine. Kljune besede: kronina ledvina bolezen, glomerulna filtracija, arterijska hipertenzija, anemija, ledvina osteodistrofija; Abstract Chronic kidney disease (CKD) is a fairly frequent problem, whether it is due to a kidney disease per se or to an extrarenal disease or to a combination of both. CKD often coexists with cardiovascular disease and diabetes and is recognized as a risk factor for all-cause mortality and cardiovascular disease. Most patients with CKD do not progress to end-stage renal disease, but rather die prematurely of other causes, particulary cardiovascular events. Early diagnosis of CKD is therefore becoming increasingly important because it provides opportunities not only to delay progression of kidney failure but also to prevent complications. Because of extensiveness of CKD nephrologists need to collaborate with their colleagues in primary care. Key words: chronic kidney disease, glomerular filtration rate, hypertension, anemia, renal osteodystrophy;

166 mariborski kongres družinske medicine Uvod Kronina ledvina bolezen (KLB) je tudi v Sloveniji med pogostejšimi kroninimi boleznimi, s katerimi se sreuje zdravnik družinske medicine. V zadnjih 8 letih, odkar se za klasifikacijo KLB uporablja sistem razdelitve v 5 stopenj (1), sta prepoznavanje in ustrezna obravnava teh bolnikov pritegnila vejo pozornost. Žal v Sloveniji doslej še nismo uspeli opredeliti natanne prevalence posaminih stopenj KLB, katera je v svetu med 10% in 16%. Znan je le natanen podatek incidence in prevalence bolnikov s KLB 5. stopnje na nadomestnem zdravljenju z dializo ali s presajeno ledvico, saj o tem vodimo poseben register, ki je dostopen tudi na spletu ( Vendar bolniki s KLB 5. stopnje predstavljajo po številu bolnikov le vrh ledene gore te bolezni, ki precej obremenjuje zdravstveno ekonomijo v vsaki državi. Stroški zdravljenja bolnikov s KLB so ogromni in še narašajo, saj naraša tudi število bolnikov s KLB. Med najbolj ogrožene skupine bolnikov, ki zbolijo za KLB, sodijo bolniki s sladkorno boleznijo, arterijsko hipertenzijo in osebe po 60. letu starosti. V zavesti ljudi so prisotnost in zapleti KLB še vedno premalo poznani, vsaj deloma tudi zaradi svoje dokaj neme klinine slike. KLB je obiajno asimptomatska v svojih zgodnjih fazah, pogosto pa celo do 4. stopnje. Niso pa asimptomatski srnožilni zapleti bolnikov s KLB, ki se neredko pojavljajo že v zgodnejših fazah KLB. Ti zapleti so tudi pripomogli k dejstvu, da je KLB samostojni in neodvisni dejavnik tveganja za srnožilne bolezni, nekateri jo oznaujejo tudi za ekvivalent koronarne bolezni. V priujoem prispevku bomo osvetlili prepoznavanje, prepreevanje, razdelitev, klinino sliko in zdravljenje zapletov KLB. Zgodnje prepoznavanje KLB Presoja ledvine funkcije Osnovo za natanno doloitev ledvine funkcije predstavlja v klininem in raziskovalnem delu merjenje klirensa (oistka). Glomerulna filtracija (GF) predstavlja oistek snovi v asovni enoti (obiajno ml/min), ki se v glomerulih le filtrira, ne pa tudi secernira ali reabsorbira. Takšna snov je inulin, ki omogoa natanno doloitev GF, vendar pa se v klinini praksi zaradi zapletenosti in cene inulin ne uporablja. Ledvina funkcija se je v bližnji preteklosti najpogosteje ocenjevala predvsem z doloanjem serumskega kreatinina (SCr), ki pa ima svoje slabosti. SCr ne zadostuje za doloanje ledvine funkcije, saj je odvisen od številnih dejavnikov, kot so mišina masa, starost, spol, nain prehranjevanja. Poleg tega se pogosto zanemarja, da se SCr v proksimalnih tubulih secernira (ca. 10% izloenega kreatinina), sekrecija pa v stanju KLB še poraste, kar povzroi lažno višjo GF. Nekatera zdravila, kot so npr. cimetidin in sulfametoksazol/trimetoprim zavrejo tubulno sekrecijo kreatinina in s tem povzroijo njegov porast v serumu ter s tem lažno nižjo GF. Korelacija med SCr in GF tudi ni linearna. Pri zmanjšanju GF iz 50 na 15 ml/min SCr zelo poraste, pri zmanjšanju GF iz 120 na 80 ml/min pa SCr poraste zelo malo ali pogosto sploh ne poraste, kar imenujemo»kreatinin slepo obmoje«. Zato se v današnjem asu, tudi zaradi ustrezne stopenjske klasifikacije KLB, za oceno ledvine funkcije uporabljajo formule, katerih osnova pa je prav Scr. Danes so v uporabi Cockroft-Gaultova formula (ocena oistka SCr na podlagi starosti in telesne teže pri debelih ledvino funkcijo preceni), Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) formula (njena slabost je ocena GF > 60 ml/min) (1,2) in Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD- EPI) formula (3). V zadnjih letih prihaja vse bolj v ospredje doloanje cistatina C, ki je dokaj natanen v zgodnejših stopnjah KLB (4). V zdravniški ambulanti, v kateri je

167 raunalnik z dostopom do spletnih strani, zahteva izraun GF le nekaj sekund (npr. alculator.cfm ali Definicija in razdelitev kronine ledvine bolezni Opredelitev GF za oceno ledvine funkcije moramo narediti pri vseh bolnikih z ledvino boleznijo (bodisi akutno ali kronino). Pomen opredelitve GF je zlasti v oceni stopnje okvare ledvine funkcije, sledenju poteka bolezni in odgovora na zdravljenje. Namen jasne opredelitve KLB glede na GF pa je predvsem v tem, da zajamemo im veje število bolnikov že v zgodnejših stopnjah KLB in z optimalnim spremljanjem Robert EKART 157 upoasnimo napredovanje KLB. Od leta 2002 so v uporabi ameriške smernice National Kidney Foundation (NKF) s programom K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Iniciative), ki so bile tudi mednarodno sprejete (1,6,7). Delovna skupina K/DOQI je KLB pri odraslih opredelila kot: - strukturna ali funkcionalna ledvina okvara (patološka odstopanja v urinu, morfoloških preiskavah, histoloških preiskavah), ki traja 3 mesece, z ali brez zmanjšanja GF - GF 60 ml/min/1,73 m 2, ki traja 3 mesece, z ali brez ledvine okvare. Na podlagi te opredelitve je KLB razdeljena na 5 stopenj (tabela 1). Tabela 1. Razdelitev stopenj KLB. Stopnja KLB GF (ml/min/1,73 m 2 ) Okvara ledvine funkcije Zapleti KLB Zdravljenje 1 > 90 Normalna Nobenih Specifino Blaga Hipertenzija Antihipertoniki Srednje težka Anemija Hiperparatiroidizem EPO/železo Vezalci P Huda K, acidoza Vezalci K diuretiki, NaHCO 3 5 <15 Konna odpoved Uremini sindrom Dializa/TX EPO= eritropoetin; P=fosfor; K= kalij; NaHCO 3 = Natrijev hidrogen karbonat; TX=presaditev V zadnjem asu se pojavljajo deljena mnenja pri dveh stanjih: opredelitev izolirane mikroalbuminurije pri bolnikih brez sladkorne bolezni brez soasnega zmanjšanja GF nekateri smatrajo, da je mikroalbuminurja pri teh bolnikih odraz generalizirane endotelne disfunkcije in poveanega tveganja za srnožilne bolezni; - prisotnost izolirano znižane GF ni nujno znak progresije ledvine bolezni, še zlasti ne pri starostnikih. Številni starejši bolniki imajo znatno znižano GF in za asa svojega življenja nikoli ne razvijejo konne ledvine odpovedi (5). Naravni potek ledvine bolezni Zaetna okvara ledvic se lahko manifestira z razlinimi klininimi pokazatelji, od asimptomatske mikrohematurije do tako

168 mariborski kongres družinske medicine hude ledvine odpovedi, da bolnik potrebuje dializno zdravljenje. Bolniki imajo po ledvini okvari zelo razlien potek, ki je odvisen tudi od narave same bolezni. Tako imajo npr. otroci po prebolelem postreptokoknem glomerulonefritisu najpogosteje odlino dolgorono prognozo. Bolniki z lupusom pa imajo zaradi ponavljajoih se zagonov bolezni dolgotrajno ledvino okvaro. Poleg razline aktivnosti posamezne bolezni so razlini poteki bolezni odvisni tudi od odgovora ledvic na poškodbo. Ledvice so se sposobne prilagoditi na poškodbo s poveanjem stopnje filtracije v preostalih normalnih nefronih, kar imenujemo prilagoditvena hiperfiltracija. Tako ima lahko bolnik z blago KLB skoraj normalno koncentracijo SCr. Dodatni homeostatski mehanizmi, veinoma v tubulih, omogoajo pri bolnikih z blago in srednje težko KLB vzdrževanje serumske koncentracije Na, K, Ca, P in celokupne telesne vode v normalnem obmoju. Zdi se, da je prilagoditvena hiperfiltracija v zaetni fazi ugodna, dolgotrajno pa je njen rezultat okvara glomerulov preostalih zdravih nefronov, kar se izraža s proteinurijo in napredovalo ledvino insuficienco. Ta proces je verjetno tudi vzrok za razvoj ledvine odpovedi pri bolnikih, pri katerih je osnovna ledvina bolezen bodisi neaktivna ali ozdravljena. Pravoasen prietek zdravljenja z inhibitorji angiotenzinske konvertaze (ACEI) ali blokatorji angiotenzin II receptorjev (ARB) še pred nastankom ireverzibilnega brazgotinjenja lahko upoasni napredovanje slabšanja in ohrani ledvino funkcijo. Postopen upad ledvine funkcije je pri bolnikih s KLB v zaetku asimptomatski. Z napredovanjem KLB pa se prinejo pojavljati arterijska hipertenzija, anemija, preobremenitev s tekoino, hiperkaliemija, metabolna acidoza in kostna bolezen. Na stopnji konne ledvine odpovedi se pojavijo simptomi in znaki ureminega sindroma neješnost, nauzeja, bruhanje, perikarditis, periferna nevropatija in nepravilnosti delovanja centralnega živnega sistema (od izgube koncentracije in letarginosti do krev, kome in smrti). Direktne povezave med vrednostmi Scr in senine ter med razvojem ureminih simptomov ni. Nekateri bolniki imajo relativno nizke vrednosti senine (npr. 20 mmol/l pri starejših bolnikih) in so ob tem izrazito simptomatski, drugi bolniki visoke vrednosti (npr. senina 50 mmol/l) in so ob tem povsem asimptomatski. Uremini bolniki potrebujejo za nadaljevanje svojega življenja nadomestno ledvino zdravljenje z hemodializo, peritonealno dializo ali presaditvijo ledvice. Hitrost napredovanja KLB je odvisna od osnovne ledvine bolezni, prisotnosti ali odsotnosti pridruženih bolezni, zdravljenja, socialno-ekonomskega stanja, genetskih znailnosti posameznika, etnine pripadnosti in drugih faktorjev. Na podlagi epidemioloških podatkov je hitrost prehoda bolnikov z GF ml/min/1,73m 2 do konne ledvine odpovedi približno 1,5 % na leto, hitrost prehoda bolnikov z GF > 60 ml/min/1,73m 2 v stopnjo GF < 60 ml/min/1,73m 2 pa približno 0,5 % na leto (8). Kombinacija nizke GF in pozitivne proteinurije na testnem listiu je v primerjavi s posaminim parametrom povezana z znatno vejim tveganjem napredovanja KLB. To je bilo prikazano tudi v raziskavi»multiple Risk Factor Intervention Study (MRFIT)«, kjer so ugotavljali, da je prisotnost proteinurije 1+, proteinurije 2+, GF<60 ml/min/1,73m 2 in nizke GF skupaj s proteinurijo 2+ povezano z 3.1, 15.7, 2.4 in 41-kratnim relativnim tveganjem za razvoj konne ledvine odpovedi v 25 letih (9). Bolniki s KLB pa imajo tudi poveano tveganje za okužbe in maligne bolezni (10,11). Obravnava bolnika s kronino ledvino boleznijo Osnovni cilji zdravnika družinske medicine in nefrologa pri obravnavi bolnika s KLB so:

169 1. Zdravljenje osnovne bolezni ter vseh akutnih in reverzibilnih vzrokov poslabšanja ledvine funkcije 2. Prepreevanje in upoasnitev napredovanja ledvine bolezni (zašita ledvic) 3. Zdravljenje zapletov KLB Reverzibilni vzroki Ena od najpomembnejših nalog pri obravnavi bolnikov s KLB je zdravljenje osnovne bolezni, ki privede do KLB (npr. sladkorna bolezen, glomerulonefritis). Na ta nain skušamo im bolj prepreiti nadaljnjo okvaro ledvine funkcije. Ob nenadnem poslabšanju ledvine funkcije (akutno poslabšanje KLB) moramo iskati in imprej odpraviti reverzibilne vzroke, ki so povzroili to poslabšanje, saj lahko le na ta nain omogoimo izboljšanje ledvine funkcije. Med najpogostejšimi reverzibilnimi vzroki za poslabšanje ledvine funkcije so nefrotoksina zdravila, npr. nesteroidni antirevmatiki, aminoglikozidni antibiotiki (zlasti v neprilagojenih odmerkih) in rentgenska kontrastna sredstva (zlasti pri sladkornih bolnikih). Teh substanc se pri bolnikih s KLB izogibamo ali pa jih dajemo z zelo veliko previdnostjo. Zelo pomembno je tudi prilagajanje odmerkov zdravil na ledvino funkcijo oz. GF. Med pogostimi vzroki poslabšanja ledvine funkcije so tudi ponavljajoe se epizode hipovolemije (bruhanje, driska, krvavitev, diuretiki), hipotenzije (npr. srno popušanje, bolezni perikarda), okužbe (npr. sepsa), zato se je potrebno takšnim stanjem izogibati oz. jih imprej korigirati. Pri bolniku z nepojasnjenim slabšanjem ledvine funkcije moramo vedno izkljuiti tudi obstrukcijo senih poti. Robert EKART 159 zdravih nefronih. Do tega pride z zmanjšanjem upora v aferentni arterioli in manj v eferentni arterioli, kar ima za posledico povišanje glomerulnega, transkapilarnega hidrostatskega tlaka. Na ta nain pride do poveane GF v posameznem funkcionalnem nefronu. Iz tega razloga imajo bolniki z blago ledvino insuficienco v zaetku normalen ali skoraj normalen SCr. Kratkorono ima ta prilagoditveni mehanizem nefronov doloeno prednost, dolgorono pa pride do funkcionalne preobremenitve posameznega nefrona s posledino strukturno okvaro (t.i. Brennerjeva teorija hiperfiltracije). Kot posledica znotrajglomerulne hipertenzije pride do glomerulne hipertrofije, proliferacije mezangijskih celic in v konni fazi do kolapsa kapilar, kar histološko oznaujemo kot glomerulosklerozo. V klinini sliki vodi to do proteinurije ter napredovanja KLB z zmanjševanjem GF, etudi osnovna bolezen, ki je povzroila ledvino insuficienco, ni ve aktivna. Zato je osnovni cilj v zdravljenju bolnikov s KLB im zgodnejša zašita preostalih še delujoih nefronov, še preden SCr poraste na >106 μmol/l pri ženski oz. > 133 μmol/l pri moškem oz. še preden je GF < 60 ml/min/1,73m 2 (5). ACEI in ARB znižujejo sistemski krvni tlak, poleg tega pa povzroijo predvsem dilatacijo eferentne arteriole, zato transkapilarni hidrostatski tlak v glomerulih pade, zmanjša pa se tudi GF posaminega nefrona. Na ta nain se zmanjša tudi proteinurija, dokaz za uinek tega zdravljenja je povišanje SCr. Z optimalnim zdravljenjem upoasnimo progresijo KLB in tako lahko konno ledvino odpoved zamaknemo im dlje v prihodnost. Naravni potek ledvine bolezni je leta 1976 predstavil Mitch (12) s pomojo linearnega odnosa med GF in 1/kreatinin in je dober prikaz, kaj lahko dosežemo s terapijo, ki šiti ledvice. Zašita ledvic Vsaka KLB privede do izgube nefronov. Ledvice so sposobne to izgubo do neke mere kompenzirati s poveanjem GF v preostalih,

170 mariborski kongres družinske medicine Zdravljenje zapletov kronine ledvine bolezni Ledvina hipertenzija Arterijska hipertenzija (AH) je prisotna pri % vseh bolnikov s KLB, še posebej, e imajo glomerulno ali vaskularno motnjo ledvine funkcije (13). AH je lahko sekundarna kot posledica KLB, lahko pa je v okviru esencielne AH tudi vzrok za KLB. Ne glede na etiologijo KLB pa prevalenca AH naraša linearno z upadanjem GF. Bolniki s KLB imajo poveano tveganje za srnožilne bolezni, kar je deloma posledica tradicionalnih dejavnikov tveganja (starost, sladkorna bolezen, moški spol, družinska obremenitev s koronarno boleznijo, arterijska hipertenzija, visoka koncentracija lipoproteinov nizke gostote (LDL), znižana koncentracija lipoproteinov visoke gostote (HDL), kajenje, fizina neaktivnost, menopauza in psihosocialni stres, soasno pa so pri teh bolnikih prisotni tudi dejavniki tveganja, povezani s KLB, kamor sodijo albuminurija in/ali proteinurija, preobremenitev z izvencelino tekoino, elektrolitsko neravnovesje, protrombotini dejavniki, hipertrigliceridemija, hiperhomocisteinemija, zvišan lipoprotein (a), mikrovnetje ter dejavniki tveganja, povezani s kronino uremijo, med katere sodijo ob znani hemodinamski preobremenitvi še anemija, hipoalbuminemija, hiperparatireodizem, metabolna acidoza ter zvišan oksidacijski stres (14). Pri bolnikih s KLB so antihipertenzivna zdravila prvega izbora ACEI in ARB, ki poleg znižanja krvnega tlaka upoasnijo napredovanje diabetine in nediabetine nefropatije ter zmanjšajo stopnjo srnožilnih zapletov. Kot stranski uinek zdravljenja s temi zdravili pride v zaetku do hiperkaliemije, zmanjšanja GF in porasta SCr od %, kar je še sprejemljivo. Razlog za prekinitev zdravljenja s temi zdravili je hiperkaliemija > 5,6 mmol/l. Porast SCr opazujemo predvsem v zaetnem obdobju zdravljenja in se v veini primerov stabilizira v prvih 2-4 mesecih. Tako je 1-2 tedna po uvedbi zdravljenja z ACEI ali ARB potrebno kontrolirati SCr in elektrolite. V kolikor so vrednosti krvnega tlaka v ciljnem obmoju, vrednosti SCr in elektrolitov pa v sprejemljivih mejah, lahko nadaljujemo z zdravljenjem in opravljamo kontrole v daljših intervalih. Ker je AH pri KLB volumsko odvisna, moramo pogosto v zdravljenje dodati še diuretik, zlasti pri bolnikih z edemi. Bolnikom z GF > 30 ml/min/1,73m 2 dodamo tiazidni diuretik, bolnikom z GF <30 ml/min/1,73m 2 pa diuretik Henlejeve zanke. Soasno priporoamo zmanjšan vnos kuhinjske soli. V kolikor tudi ob tem zdravljenju krvni tlak še ni v zaželjenem obmoju, razmislimo o kombinaciji s kalcijevim antagonistom, pri bolniku s koronarno boleznijo o beta blokatorju. Pri vsakem bolniku išemo individualno optimalno kombinacijo antihipertenzivnih zdravil, uvedemo lahko tudi kombinacije zdravil v eni tableti, v kolikor to izboljša bolnikovo sodelovanje. Ciljne vrednosti krvnega tlaka so pri bolnikih s sladkorno boleznijo <135/85 mmhg, pri bolnikih s KLB in proteinurijo < 1g/dan <130/80 mmhg in pri bolnikih s KLB in proteinurijo > 1g/dan <125/75 mmhg. Ledvina anemija Anemija pri bolnikih s KLB je praviloma normocitna, normohromna in hiporegenerativna ter je posledica nezadostne proizvodnje eritropoetina v ledvicah. Dodatni dejavniki so še skrajšana življenjska doba eritrocitov, kronine izgube krvi (pomanjkanje železa), pomanjkljiva prehrana (pomanjkanje vitaminov) ter rezistenca na eritropoetin zaradi sekundarnega hiperparatiroidizma. Anemija je pri bolnikih s KLB 3 in 4 stopnje pogost klinien pojav, saj lahko nastopi že ob GF < 60 ml/min/1,73m 2. Zato moramo opredeliti anemijo pri moških bolnikih s KLB, ko imajo hemoglobin < 135 g/l, pri ženskah s KLB pa, ko imajo hemoglobin < 120 g/l (15). Izkljuiti moramo druge vzroke anemije opravimo hemogram, diferencialno krvno

171 sliko levkocitov, doloitev retikulocitov, status železa (serumska koncentracija železa, celokupna vezalna sposobnost za železo, nasienost transferina, feritin), serumsko koncentracijo vitamina B12, folne kisline, intaktnega parathormona (ipth). Ob pomanjkanju železa moramo iskati morebitno gastrointestinalno krvavitev, pri ženskah ginekološki vzrok izgube krvi. Nezdravljena anemija se kaže s simptomi utrujenosti, depresije, zmanjšanjem koncentracije in fizine zmogljivosti, dušenja. Te simptome lahko sicer pripišemo tudi sami klinini sliki KLB, zato moramo biti pri oceni vzroka bolnikovih težav previdni. Posledica nezdravljene anemije so poveana stopnja obolevnosti, hospitalizacij, srnožilnih zapletov in umrljivosti. Ob pomanjkanju železa (serumski feritin < 100 ng/ml in nasienost transferina < 20 %) moramo pred prietkom zdravljenja z eritropoetinom bolniku napolniti zaloge železa. Bolniki s KLB slabše prenašajo peroralne preparate železa, poleg tega je tudi njihova biološka razpoložljivost zaradi slabše resorbcije iz prebavil slaba. Zato priporoamo parenteralno, intravensko nadomešanje železa (v Sloveniji Venofer), s katerim želimo dosei vrednosti feritina ng/ml in nasienost transferina %. Med eritropoetinimi imamo v Sloveniji na voljo dva kratkodelujoa rekombinantna (Eprex, Neorecormon ), dva dolgodelujoa rekombinantna (Aranesp, Mircera ) ter dva biološko podobna kratkodelujoa (Binocrit, Retacrit ) eritropoetina. V primerjavi s kratkodelujoimi eritropoetini, ki se veinoma aplicirajo 2-3 krat tedensko, imata darbepoetin alfa (Aranesp ) in metoksipolietilenglikol epoetin beta (Mircera ) precej daljši razpolovni as, zato je aplikacija darboepoetina alfa na 1-2 tedna, pegiliranega epoetina beta pa na 4 tedne, pri nekaterih bolnikih po lastnih izkušnjah celo na 6 tednov. Po zaetku zdravljenja z eritropoetinom je v izogib pretiranega porasta hemoglobina priporoljivo kontrolirati rdeo krvno sliko vsaka 2 tedna. Priporoljive vrednosti hemoglobina pri bolnikih s KLB so Robert EKART 161 med 110 in 120 g/l (15). Višje vrednosti hemoglobina so povezane s tveganjem za poveano število tromboembolinih dogodkov in smrtnih primerov (16,17). Ledvina osteodistrofija Z napredovanjem KLB pride do znatnih sprememb v metabolizmu in ravnovesju kalcija in fosforja. Te spremembe povzroijo spremembe na kosteh, ki se izražajo z generalizirano ledvino osteodistrofijo, kamor sodijo osteitis fibrosa, adinamina bolezen kosti ali osteomalacija (18). Možni zapleti so boleine v kosteh, sklepih, zlomi kosti, pride lahko tudi do izvenskeletnih manifestacij bolezni, kot so kalcifikacije mehkih delov, žil ali srnih zaklopk, ki so povezane z zvišanim srnožilnim tveganjem in umrljivostjo (19). Glavno uravnavanje metabolizma kalcija in fosforja je pod uinkom aktivnega vitamina D3 (1-25-dihidroksiholekalciferol) in PTH. 25-hidroksiholekaciferol pride s krvnim obtokom iz jeter v ledvice in se tam s hidroksilacijo pretvori v aktivno obliko vitamina D3. Aktiven vitamin D3 vpliva na resorbcijo kalcija in fosforja v revesju ter zavira produkcijo PTH. Glavni uinek PTH je sprošanje kalcija in fosforja iz kosti, poleg tega pa še spodbuja produkcijo aktivnega vitamina D3, kar ponovno vodi do resorbcije kalcija in fosforja iz revesja. V ledvicah uinkuje PTH v proksimalnih tubulih tako, da pospešuje izloanje fosforja in resorbcijo kalcija. Z zmanjšanjem GF pride zaradi zmanjšanega ledvinega oistka fosforja do hiperfosfatemije. Poleg tega se v bolnih ledvicah proizvede vse manj aktivnega vitamina D3, kar zaradi zmanjšane absorbcije v revesju povzroi hipokalcemijo. Kombinacija hiperfosfatemije in hipokalcemije stimulira obšitnice, zato nastane sekundarni hiperparatiroidizem. S pomojo teh regulatornih mehanizmov lahko pride v zaetku do poveanega izloanja

172 mariborski kongres družinske medicine fosforja in poveane resorbcije kalcija, s imer se lahko prehodno vzpostavi ravnovesje med kalcijem in fosforjem. Poveanje PTH pa istoasno povzroi poveano resorbcijo kalcija in fosforja iz kosti, kar vodi v ledvino osteodistrofijo. Za prepreitev klinino pomembnih zapletov v poznejših stopnjah KLB morajo biti motnje metabolizma kalcija in fosforja prepoznane in zdravljene dovolj zgodaj. Zdravljenje ima dva cilja: na eni strani korekcijo hiperfosfatemije, na drugi strani korekcijo hiperparatiroidizma. K/DOQI smernice priporoajo pri bolnikih s KLB 3. in 4. stopnje nivo serumskega fosforja med 0.87 in 1.49 mmol/l, pri bolnikih s KLB 5. stopnje med 1.13 in 1.78 mmol/l, dvojni produkt kalcij-fosfor pa ne sme biti višji od 4.4 mmol 2 /l 2. V zgodnejših stopnjah KLB, ko imamo obiajno le problem hiperfosfatemije (lahko že ob GF<60 ml/min/1,73m 2 ), vzdržujemo serumsko koncentracijo fosforja pod 1.49 mmol/l z omejitvijo vnosa fosforja s prehrano, v kateri naj dnevno ne bo ve kot 800 mg fosforja. Vendar je to težko dosei, saj imamo na eni strani problem zagotavljanja zadostnega vnosa beljakovin (veina fosforja v hrani je v mesnih in mlenih proizvodih), po drugi strani pa je takšna dieta pogosto neokusna. Ob znižanju GF pod ml/min/1,73m 2 nam pogosto samo z dieto ne uspe zmanjšati serumske koncentracije fosforja. Predpišemo vezalce fosforja, ki vsebujejo kalcij (kalcijev karbonat, kalcijev acetat). Uinek kalcijevega karbonata je odvisen od sekrecije želodne kisline, ki se s starostjo in upadom GF zmanjšuje, dodaten problem pa je tudi soasno dajanje zdravil, ki zavirajo izloanje želodne kisline. Uinek kalcijevega acetata ni odvisen od želodnega soka in je tudi uinkovitejši od kalcijevega karbonata. Fosfatni vezalci se jemljejo med obrokom hrane, ker je takrat s hrano vnesenega najve fosforja, le majhen del kalcija pa se absorbira. Za prepreitev kalcinacij žil ob prevelikem vnosu kalcija, je potrebna omejitev vnosa elementarnega kalcija s hrano, katerega dnevni vnos naj ne bo višji od 2000 mg (vkljuno s fosfatnimi vezalci). V kolikor za kontrolo hiperfosfatemije kombinirano zdravljenje z dieto ter kalcij vsebujoimi fosfatnimi vezalci ne zadostuje in v kolikor je soasno prisotna hiperkalcemija, je indicirano zdravljenje s kationskim polimerom brez kalcija in aluminija (sevelamer-renagel, Renvela ). Prednost sevelamerja je v zmanjšani pogostnosti hiperkalcemije, poleg tega pa za % zmanjšuje LDL holesterol, ne pa tudi trigliceridov in HDL holesterola. Dobre vezalne sposobnosti za fosfor ima tudi lantan (Fosrenol ). Vsi omenjeni vezalci fosfata so uinkoviti le ob soasnem nadaljevanju omejitve fosforja v prehrani. Laboratorijske kontrole ipth so odvisne od stopnje KLB v 3 stopnji so priporoljive kontrole na 12 mesecev, v 4 stopnji pa na 3 mesece. Ciljne vrednosti ipth so v 3. stopnji KLB pg/ml, v 4. stopnji pg/ml. Glede na serumske koncentracije vitamina D (25(OH)-vitamin D), ipth, kalcija in fosforja se pri posameznem bolniku odloamo o zdravljenju z aktivnim vitaminom D3 (kalcitriol-rocaltrol, alfakacidol-alphad3), kalcimimetikom cinakalcetom (Mimpara ) ali analogom vitamina D parikalcitol (Zemplar ). Pri težkem in neobvladljivem sekundarnem hiperparatiroidizmu pride kot zadnja možnost v poštev še delna ali totalna paratiroidektomija. Metabolina acidoza Bolniki s KLB imajo tendenco zadrževanja vodikovih ionov, kar povzroa napredujoo metabolino acidozo s koncentracijami serumskega bikarbonata med 12 in 20 mmol/l. Zdravljenje metaboline acidoze z nadomešanjem bikarbonata je zaželjeno zaradi: - upoasnitve KLB; - upoasnitve napredovanja ledvine osteodistrofije, saj kosti deloma pufrajo presežek vodikovih ionov, pri emer se iz kosti sprošata kalcij in fosfor;

173 - prepreevanja zmanjšane sinteze beljakovin, izgube mišine mase; Priporoljivo je zdravljenje z NaHCO3 v dnevnem odmerku 0,5-1 mmol/kg telesne teže in vzdrževanje serumskega bikarbonata nad 23 mmol/l. Sodelovanje med zdravnikom družinske medicine in nefrologom Napotitev k nefrologu je priporoljiva za bolnike z akutno ledvino odpovedjo, perzistentno GF < 30 ml/min/1,73m 2, napredovalim ledvinim popušanjem, proteinurijo > 1g/dan, neobvladljivo arterijsko hipertenzijo. Pred napotitvijo je vsekakor priporoljivo vsaj 3-meseno spremljanje bolnika s KLB pri zdravniku družinske medicine, v kolikor seveda ne gre za akutno ledvino odpoved. V obdobju 3 mesecev je priporoljiva vsaj 2-kratna doloitev laboratorijskih oznaevalcev ledvine funkcije in pregled sea. Pravoasna napotitev bolnika s KLB lahko pri številnih bolnikih pomakne as do konne ledvine odpovedi za ve let. Literatura 1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination survey. Am J Kidney Dis 2003; 41: Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150: Hojs R, Bevc S, Ekart R, Gorenjak M, Puklavec L. Serum cystatin C as an endogenous marker of renal function in patients with mild to moderate impairment of kidney function. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Uhlig K, Macleod A, Craig J, Lau J, Levey AS, Levin A, et al. Grading evidence and recommendations for clinical practice guidelines in nephrology. A position statement from Kidney Robert EKART 163 Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2006; 70: Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ 2008; 179: Fox CS, Larson MG, Leip EP, Culleton B, Wilson PW, Levy D. Predictors of new-onset kidney disease in a community-based population. JAMA 2004; 291: Ishani A, Grandits GA, Grimm RH, Svendsen KH, Collins AJ, Prineas RJ, et al. Association of single measurements of dipstick proteinuria, estimated glomerular filtration rate, and hematocrit with 25-year incidence of end-stage renal disease in the multiple risk factor intervention trial. J Am Soc Nephrol 2006; 17: James MT, Quan H, Tonelli M, Manns BJ, Faris P, Laupland KB, et al. CKD and risk of hospitalization and death with pneumonia. Am J Kidney Dis 2009; 54: Wong G, Hayen A, Chapman JR, Webster AC, Wang JJ, Mitchell P, et al. Association of CKD and cancer risk in older people. J Am Soc Nephrol 2009; 20: Mitch WE, Walser M, Buffington GA, Lemann J Jr. A simple method of estimating progression of chronic renal failure. Lancet 1976; 2 : Adamczak M, Zeier M, Dikow R, Ritz E. Kidney and hypertension. Review. Kidney Int 2002; 80; Suppl: Ekart R, Hojs R, Hojs-Fabjan T, Peovnik-Balon B, Dvoršak B. Srnožilne bolezni in kronina ledvina odpoved. Zdrav Vestn 2003; 72: KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007; 50: Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, et al. CHOIR Investigators. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006; 355: Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, MacDougall IC, Tsakiris D, et al. CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006; 355: Martin KJ, Gonzalez EA. Metabolic bone disease in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18: Goldsmith D, Ritz E, Covic A. Vascular calcification: a stiff challenge for the nephrologist: does preventing bone disease cause arterial disease? Kidney Int 2004; 66:

174 mariborski kongres družinske medicine

175 Primož RUS 165 BOLNIK S KRONINO LEDVINO BOLEZNIJO (KLB) V AMBULANTI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE PATIENT WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE IN FAMILY PHYSICIAN'S OFFICE Izvleek Primož Rus, dr. med. Zasebna ambulanta Zdravstveni dom Vrhnika Cesta 6. maja 11, 1360 Vrhnika Kronina ledvina bolezen (KLB) je strukturna ali funkcijska okvara ledvic, ki traja ve kot tri mesece. Število bolnikov s KLB v razvitem svetu naraša, zato je pomembno zgodnje odkrivanje. Zdravljenje KLB v zgodnjih fazah je uspešnejše in cenejše. Težava je, da bolezen poteka tiho in je v zgodnjih fazah pogosto ne prepoznamo dovolj zgodaj. Bolniki pridejo k zdravniku družinske medicine obiajno šele v napredovalih fazah bolezni, ko nastopijo znaki in simptomi KLB. Danes imamo opredeljene standardne laboratorijske preiskave krvi in urina, ki jih je potrebno ciljno izvajati pri bolnikih, ki so še posebej ogroženi za nastanek KLB kot so sladkorni bolniki in bolniki z arterijsko hipertenzijo. KLB delimo na pet stopenj po klininih smernicah Ameriškega nefrološkega združenja (K/DOQI smernice).. Pri odkrivanju in zdravljenju KLB mora zdravnik družinske medicine upoštevati ustrezne smernice. Pomembno je redno merjenje krvnega tlaka in krvnega sladkorja, ter obasna doloitev ocenjene glomerulne filtracije (ogf) in serumskega kalija. Zdravimo proteinurijo in arterijsko hipertenzijo z ustreznimi zdravili kot so zaviralci ACE, ARB in antagonisti aldosterona. Potrebno je tudi zdravljenje dislipidemij, hiperglikemije in anemije, izogibanje nefrotoksinim zdravilom, dieta z omejitvijo beljakovin in soli, prenehanje kajenja in redna telesna aktivnost.. Dosedanje raziskave potrjujejo upravienost interdisciplinarnega spremljanja in vodenja bolnikov s KLB, diabetikov, hipertonikov in srnožilnih bolnikov. Prava strategija je izboljšanje medsebojne komunikacije in izobraževanje bolnikov, zdravnikov družinske medicine in ostalih klininih specialistov o nainih vodenja KLB in njenih zapletov. Boljše financiranje laboratorijskih preiskav in preventivnih programov je nujno, e želimo zmanjšati obolevanje in umrljivost zaradi SŽB in KLB. Kljune besede: kronina ledvina bolezen (KLB), glomerulna filtracija (ogf), srnožilna bolezen, arterijska hipertenzija, proteinurija, sladkorna bolezen, zdravnik družinske medicine Abstract Chronic renal disease (CRD) is a disease with progressive structural and functional renal deterioration which lasts more than three months. The number of patients with CRD increases

176 mariborski kongres družinske medicine in developed countries therefore the early detection is very important. Management of CRD in early stages is more successful and cheaper. The only problem is that CRD is silent disease and is rarely recognized in early stages. The patients usually visit general practitioner in advanced stages, when signs and symptoms of CRD occur. There are standard laboratory blood and urine tests which should be performed regulary in patients with diabetes and arterial hypertension. There are five stages of CRD according to the American Society of Nephrology (K/DOQI guidelines). The general practitioner should follow guidelines in detection and management of CRD. The regular blood pressure measurements, screening of blood glucose and periodical calculation of estimated GFR and serum potassium measurements are necessary. Proteinuria and arterial hypertension should be treated with proper medications such as ACE inhibitors, ARB and aldosteron antagonists. The treatment of dislypidemia, hyperglycemia, and anemia, avoidance of inflammatory non steroid drugs consumption, diet with less salt and less proteins, cessation of smoking and regular physical activity should be recommended. Recent studies prove interdisciplinary managing of patients with CKD, therefor mutual communication and education of patients, general practitioners and other specialists improvement are right strategies. Better founding of laboratory tests and preventive programmes are essential for achievement slower progression of CRD and consequently reduction the morbidity and mortality of cardiovascular diseases. Key words: chronic kidney disease (CKD), glomerular filtration (egfr), cardiovascular disease, arterial hypertension, proteinuria, diabetes, general pracitioner Definicija in umestitev KLB Kronina ledvina bolezen (KLB) je okvara ledvinega delovanja, ki jo opredeljuje zmanjšana glomerulna filtracija, albuminurija (proteinurija) in/ali eritrociturija. Diagnozo dopolnimo z ultrazvokom ledvic (UZ), s katerim dokažemo morfološke spremembe ledvic. Za dokonno opredelitev ledvine bolezni je potrebna ledvina biopsija s katero dokažemo patohistološke spremembe na vzorcih ledvinega tkiva. Kadar strukturna ali funkcijska okvara ledvic traja ve kot tri mesece, je diagnoza dokonno potrjena (1). Kronina ledvina bolezen (KLB) je pogosta bolezen, ki prizadene med 10 in 15 % odrasle populacije v Evropi in ZDA. V Sloveniji ocenjujejo, da ima KLB okrog bolnikov. Zapisi o prevalenci KLB po posameznih stopnjah so v svetu razlini. Predvsem so opisane razlike glede na spol, starost, raso, vplive okolja in razline ledvine bolezni, ki pripeljejo do razvoja KLB (2, 3). Število bolnikov v razvitem svetu naraša, zato je izjemno pomembno zgodnje odkrivanje in zdravljenje bolnikov v prvih fazah bolezni, ko je zdravljenje uspešnejše in tudi cenejše(4, 5). KLB je pogosta spremljevalka sladkorne bolezni, arterijske hipertenzije in srno žilnih bolezni, ki so s starostjo populacije vse pogostejše. Bolezen je tako posledino pogostejša pri starejših ljudeh (6). Pogosteje se pojavlja tudi pri bolnikih s pozitivno družinsko anamnezo in pri tistih, ki tvorijo ledvine kamne ali druge odtone motnje sea ali imajo pogosta vnetja seil. Znanih je veliko raziskav, ki obravnavajo populacije s poveanim tveganjem za razvoj KLB. Ker bolezen poteka tiho, je zdravniki družinske medicine pogosto ne prepoznamo dovolj zgodaj. Tudi bolniki nas ne obišejo v zaetnih fazah KLB, saj so ponavadi brez težav. V zadnjem desetletju so nefrologi napravili velik korak naprej z opredelitvijo standardnih, rutinskih laboratorijskih preiskav krvi in urina pri bolnikih s KLB. Bolezen so glede na strukturne in funkcijske spremembe ledvic razvrstili na pet stopenj po klininih smernicah Ameriškega nefrološkega združenja iz leta 2002,»Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

177 (K/DOQI)«. Smernice stalno dopolnjujejo (7,8). Takšna razdelitev zdravniku družinske medicine omogoa, da se lažje odloi ali bo bolnika vodil sam ali pa ga bo moral napotiti k nefrologu (9). Pri odloanju, kje in kako bo zdravnik družinske medicine vodil bolnika pri katerem sumi, da gre za KLB, mora zelo paziti na natannost svoje obravnave že od samega zaetka (10). Zdravnik družinske medicine lahko postavi pravilno diagnozo pravoasno, kar mu omogoajo rutinske laboratorijske preiskave serumskega kreatinina z izraunom ocenjene glomerulne filtracije (ogf) in pregled sea, kjer iše morebitno proteinurijo in/ali eritrociturijo. Za postavitev diagnoze je pomemben pravilen odvzem sea. Odvzame se srednji curek drugega jutranjega urina, trikrat zaporedoma (11). Pri KLB so laboratorijski znaki pomembnejši pokazatelj bolezni od klininih znakov, ki se pojavijo šele pri zelo napredovali ledvini okvari. Znaki in simptomi bolezni so obiajno splošni in le redko specifini, zato jih je treba ustrezno vrednotiti. Pojavljajo se jutranje otekline okrog oi in obraza, otekline gležnjev in nog, spontane boleine v predelu ledvic, neodvisne od gibanja, motnje pri odvajanju sea z boleino, pekoim obutkom, nikturija, spremenjen krvav ali rjav se. Temu lahko sledijo splošni simptomi in znaki, kot so utrujenost, slab apetit, motnje koncentracije, nespenost, mišini kri, suha koža, pruritus ipd., kar nam dodatno otežuje hitro postavitev prave diagnoze. Opisano nas napeljuje k misli, da bi s presejanjem splošne populacije morda lahko najhitreje našli bolnike s KLB. Priakovanja, da bi s presejanjem vse populacije»na slepo«uinkovito in z varnimi posegi uspeli Primož RUS 167 zmanjšati umrljivost zaradi ledvinih bolezni in njenih zapletov in nastanka konne ledvine odpovedi, z dosedanjimi raziskavami niso niti potrdili niti dokazali ekonomske upravienosti (7,8). Razdelitev KLB KLB delimo po mednarodni klasifikaciji, ki na osnovi ogf izraunane s pomojo enabe MDRD deli KLB na 5 stopenj. S stopnjami KLB opredelimo postopno zmanjševanje delovanja ledvic. S stopnjami so opredeljene tudi potrebne preiskave, naini zdravljenja in vodenja bolnika in še posebej as, ko je potrebno bolnika napotiti k nefrologu.za prvo grobo oceno lahko uporabimo enostavnejšo razdelitev (tabela1.), vendar pa moramo biti pri razlagi dobljenih rezultatov previdni (6), saj je potrebno upoštevati normalen upad ledvine funkcije s starostjo in razliko med spoloma. Predvsem pri starejših bolnikih in pri ženskah se lahko zgodi, da lahko normalen upad ogf zmotno ocenimo kot bolezensko stanje (1). KLB 1. stopnje pomeni normalno ali zvišano ogf nad 90 (ml/min./1,73m 2 ) in pridruženo proteinurijo in/ali eritrociturijo. Pri 2. Stopnji se ogf zmanjša na (ml/min/1,73 m 2 ), prisotna je stalna proteinurija ali eritrociturija. Posebej moramo biti pazljivi pri sladkornih bolnikih brez proteinurije, kjer moramo poleg ogf med 60 in 90 (ml/min/1,73 m 2 ) dokazati stalno hematurijo, levkociturijo, in dokonno potrditi KLB 1. In 2. stopnje z ultrazvonim dokazom strukturnih sprememb ledvinega tkiva. Za opredelitev 3. do 5. stopnje pa zadoša že ogf.

178 mariborski kongres družinske medicine Tabela 1. Razdelitev kronine ledvine bolezni. Stopnja Opis stopnje kronine ledvine bolezni Ocenjena Glomerulna kronine filtracija ledvine (ml/min/1,73 m2) bolezni 1 ledvina okvara z normalno ali zveano 90 ogf 2 ledvina okvara z blago zmanjšano ogf zmerno zmanjšana ogf mono zmanjšana ogf ledvina odpoved <15 Z mednarodno klasifikacijo KLB so poenotili kriterije za ocenjevanje razširjenosti KLB v svetu in dokazali, da število bolnikov s KLB stalno naraša. Žal še ni povsem enotnega vrednotenja podatkov, zaradi uporabe razlinih nainov ocenjevanja ledvine funkcije. Tudi z uporabo smernic»kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)«, kot univerzalnim orodjem za presejanje, so bili uspešni le takrat, e so ga uporabljali ciljano, z uporabo na splošni populaciji pa ne (2,7,8). Prepoznavanje in razvršanje bolnikov s KLB Zgodnje odkrivanje KLB in ukrepanje zdravnika družinske medicine je najpomembnejše, ker je v 1. in 2. stopnji KLB še mogoe uinkovito zavreti in odložiti napredovanje bolezni. Takšne bolnike lahko uspešno vodimo na primarnem nivoju in jih ni potrebno kar takoj napotiti k nefrologu (12). Vseeno pa moramo obravnavo teh bolnikov stalno spremljati, kar zahteva od zdravnika družinske medicine precejšnje angažiranje (13). Za aktivno iskanje bolnikov v s KLB, potrebujemo enostavne in uporabne smernice, ki jih moramo vsi zdravniki družinske medicine poznati in jih tudi upoštevati. Potrebno je tudi dobro sodelovanje bolnika s KLB, da smo lahko pri zdravljenju in vodenju uspešni. Vsekakor pa brez tesnega sodelovanja s specialisti na sekundarni ravni ne gre, še posebej zato, ker je v veini primerov temelj KLB prisotnost sladkorne bolezni, arterijske hipertenzije, srno žilnih bolezni (SŽB), katere od sistemskih bolezni in le redko poteka samostojno. Interdisciplinarni pristop do bolnikov s KLB je zato nujen (14,15,16). Napredovanje KLB KLB je napredujoa bolezen. Osnovni razlog napredovanja KLB je propadanje vejega števila nefronov. Tej izgubi funkcionalnega tkiva se mora ledvica prilagoditi. Posledica je brazgotinjenje ledvinih tubulov in intersticija, kar imenujemo glomerulna skleroza. Hkrati se pojavi tudi žilna skleroza. Ta proces preko vrste mehanizmov napreduje do konne odpovedi ledvic. Klinino se najvekrat izrazi z arterijsko hipertenzijo. Dejavnike s katerimi oznaujemo napredovanje KLB delimo na nespremenljive, na katere ne moremo vplivati in spremenljive, na katere s pravoasnimi in pravilnimi ukrepi lahko vplivamo. Nespremenljivi dejavniki: 1. Starost; S staranjem se fiziološko zmanjšuje ledvina funkcija zaradi zmanjševanja števila nefronov. Po 45. letu starosti se ogf normalno zmanjšuje od 0,75-1 ml/min/leto. Obdobno spremljanje ogf je

179 zato pomemben pokazatelj morebitnega bolezenskega dogajanja v ledvicah (6,17,18). Primož RUS 169 Slika 1. Povzeto po: Bolezni ledvic. Malovrh M. 2. Spol; Pri moških sta napredovanje KLB in incidenca konne ledvine odpovedi veja (3, 6). 3. Rasa; rnce bolj prizadene tako pojavljanje kot konna ledvina odpoved (3, 4. Genetski dejavniki; znan je vpliv polimorfizma ACE gena na razlien potek KLB pri diabetini nefropatiji, avtosomno dominantni policistini bolezni ledvic, IgA glomerulonefritisu (3). Spremenjljivi dejavniki: V veliki veini primerov KLB ne nastane sama, ampak je pridružena drugi bolezni (11,16). 1. Arterijska hipertenzija; je na prvem mestu med dejavniki s katerimi oznaujemo napredovanje KLB. Zaradi same KLB lahko nastane arterijska hipertenzija kot posledica zadrževanja prekomerne koliine vode in soli v telesu. Aktivira se renin-angiotenzinaldosteronski sistem in hkrati tudi simpatini živni sistem. Angiotenzin II, ki nastaja v ledvicah, poveuje izloanje citokinov, posledino pa nastane fibroza. Lahko bi rekli, da arterijska hipertenzija pogojuje nastanek KLB in obratno, KLB pogojuje nastanek arterijske hipertenzije (5). 2. Sladkorna bolezen; je najpogostejši vzrok za nastanek KLB. Osnovni vzrok za nastanek diabetine nefropatije je kronina hiperglikemija. Posledino nastane hiperfiltracija v glomerulih, ki se pomnožijo in poveajo. Zadebeli se bazalna membrana in pojavi se albuminurija. Z napredovanjem se v seu pojavijo tudi beljakovine z vejo

180 mariborski kongres družinske medicine molekularno maso. Pojavi se proteinurija (3, 5). 3. Proteinurija; je direktni pokazatelj hitrosti napredovanja KLB, saj se s premo sorazmernim poveevanjem proteinujrije poslabšuje tudi KLB (1, 3). 4. Ostali spremenljivi dejavniki na katere moramo biti pozorni, ker vplivajo tako na Tabela 2. povzeto po Bolezni ledvic, Malovrh M. nastanek, kot na napredovanje KLB; hiperlipidemija, hiperfosfatemija, presnovna acidoza in anemija. Ne smemo pa pozabiti na opredelitev življenjskega sloga ljudi, tudi pri KLB, na enak nain kot pri drugih kroninih boleznih. Znani so negativni vplivi kajenja, debelosti, pomanjkanja gibanja, ki imajo znane direktne vplive na veanje proteinurije in s tem na napredovanje KLB (3). Ukrepanje zdravnika družinske medicine pri bolnikih s KLB Potem, ko zdravnik družinske medicine potrdi KLB samo, oziroma pogosteje, kot pridruženo bolezen sladkorni bolezni, SŽB ipd., lahko z ustreznim vodenjem takega bolnika upoasni napredovanje KLB. Posebno pozornost mora posvetiti bolnikom s poveanim tveganjem za nastanek KLB in njenih zapletov, kamor sodijo sladkorni bolniki, hipertoniki in bolniki s srno-žilnimi obolenji. Veje tveganje za nastanek KLB je dokazano tudi pri ljudeh s pozitivno družinsko anamnezo policistinih ledvic, kadilcih, ljudeh s povišano telesno težo in starejših od 60 let. Še posebej moramo biti pozorni na vrednotenje ogf pri starejših ljudeh, kjer lahko zmanjševanje ledvine funkcije, zaradi fiziološkega procesa staranja, zamenjamo z boleznijo ledvic(19, 20). Bolniki s KLB imajo kar 10-20x veje tveganje za srno žilne dogodke v primerjavi z ostalo populacijo Bolniki s KLB 3.-5.

181 stopnje v veini umrejo še pred nastopom konne ledvine odpovedi (17,18). Zdravniki družinske medicine smo pri vodenju teh bolnikov najuspešnejši takrat, ko uspemo dobro zdraviti arterijsko hipertenzijo in proteinurijo. Arterijska hipertenzija je lahko tako vzrok kot posledica KLB, zato je ustrezno zdravljenje zelo pomembno. Priporoene ciljne vrednosti krvnega tlaka pri bolnikih s KLB so <130/80 mmhg, e pa imajo hkrati še proteinurijo ve od 1 g/dan, pa celo <125/75 mmhg. e znižamo srednji arterijski tlak za 10 mm Hg, se izboljša ogf za 0,18 ml/min/1,73 m2/ mesec, torej za ve kot 2 ml/min/1,73 m2 na leto (3,11). e poleg tega uspemo zmanjšati še proteinurijo za ve kot 1g/dan upoasnimo napredovanje KLB kar za 80%! (3,4). Z zdravljenjem arterijske hipertenzije in proteinurije ne smemo akati, saj bi s tem dopustili napredovanje KLB in poveali tveganje za nastanek zapletov in umrljivosti bolnikov. Zavedati se moramo, da smo uspešni pri zdravljenju bolnikov s KLB predvsem pri prvih treh stopnjah bolezni, kasneje pa KLB in njeni zapleti napredujejo do konne ledvine odpovedi, še veliko pogosteje pa pripeljejo do bolnikove smrti. Izbira zdravil za zdravljenje arterijske hipertenzije je pri KLB pomembna. Praviloma zdravimo z zdravili, ki vplivajo hkrati na krvni tlak in na proteinurijo. To so zaviralci angiotenzin konvertirajoega encima (ACE) in blokatorji angiotenzinskih receptorjev (ARB), ki jih pri Primož RUS 171 zdravljenju arterijske hipertenzije zelo pogosto uporabljamo. Pri zdravljenju z omenjenimi zdravili je potrebna previdnost ter predvsem pravilno prilagajanje odmerkov zdravil glede na ogf. Ta zdravila uporabljamo tudi pri sladkornih bolnikih brez arterijske hipertenzije in pri bolnikih s KLB s proteinurijo ve kot 0,5 g/dan brez arterijske hipertenzije. Pogostejše laboratorijske kontrole teh bolnikov so obvezne (21). S kombiniranim zdravljenjem z ACE in ARB še uinkoviteje zmanjšamo proteinurijo. Vse pogosteje se uporablja tudi antagonist aldosterona - spironolakton, pri emer pa je potrebno paziti na nastanek hiperkaliemije. Seveda je najboljše individualno izbirati in prilagajati zdravljenje z omenjenimi zdravili ob kontroli laboratorijskih izvidov, merjenju krvnega tlaka in upoštevanju morebitnih prisotnih drugih bolezni. Posebno pozornost pri zdravljenju potrebujejo sladkorni bolniki, saj je vzdrževanje normalnega nivoja krvnega sladkorja (HbA1c < 6,5-7,0 %) zelo pomembno. S tem povezano je tudi zdravljenje hiperlipidemije, saj obstajajo dokazi o ugodnem vplivu zniževanja lipidov v krvi na napredovanje KLB. Zdravljenje zvišanih lipidov je zato tudi potrebno. Hkrati z uvedbo zdravil svetujemo bolnikom s KLB dietno prehrano in zdrav življenjski slog. Priporoamo dieto z omejitvijo vnosa beljakovin na 0,8g/kg telesne teže, omejitev soli v prehrani, prenehanje kajenja, zmanjšanje pitja alkohola in redno telesno aktivnost (22).

182 mariborski kongres družinske medicine Slika 2. Povzeto po: Bolezni ledvic, Brguljan Hitij Zapleti KLB in njihovo zdravljenje so z napredovanjem bolezni vse pogostejši in vse težje obvladljivi, zato jih moramo predvideti, razpoznati in imprej ukrepati. 1. Anemija sodi med zgodnje zaplete KLB. Razlog je pomanjkanje eritropoetina, ki je premosorazmerno s stopnjo KLB. Druge vzroke anemije moramo izkljuiti. Prine se že pri drugi stopnji KLB, 1% pri ogf 60 ml/min/1,73m2, 9% pri ogf 30ml/min/1,73 m2, in 33 67% pri ogf 15ml/min/1,73 m2. Anemija pri KLB je ponavadi normocitna normohromna. Naloga zdravnika družinske medicine je predvsem prepoznati anemijo zaradi KLB in zapolniti morebitne prazne zaloge železa in poskrbeti, da se prine zdravljenje anemije pri vrednosti Hb v krvi pod 110 g/l z zdravili za spodbujanje eritopoeze (ESA), kar je v domeni nefrologa (3). 2. Motnje v presnovi kalcija in fosfatov se prine klinino izražati, pri 3. stopnji KLB, ko pade ogf pod 60 ml/min/1,73 m2. Pojavlja se kot hipokalciemija in hiperfosfatemija. Posledino se povea izloanje parathormona (PTH) iz obšitnic in razvoj sekundarnega hiperparatiroidizma, ki povzroi nastanek renalne osteodistrofije, kar vodi v spremembe na kosteh in srno žilne zaplete. Na zaetku je zato potrebno bolnikom svetovati hipofosfatemino dieto, katera je v zaetni fazi že sama uinkovita, v nadaljevanju pa se uporablja kalcijev karbonat, in v nadaljevanju še analoge vitamina D. Slednje že sodi v nefrološko obravnavo bolnika in presega obseg dela zdravnika družinske medicine. V 4. stopnji KLB se pojavi lahko še presnovna acidoza, ki jo nefrologi lahko ustrezno korigirajo. 3. Srno žilne bolezni (SŽB) so pogost in mnogokrat usoden zaplet pri bolnikih s KLB.

183 Veinoma bolniki s 3.do 5. stopnjo KLB umrejo zaradi srno žilnega zapleta preden se razvije konna ledvina odpoved. Najpogostejše umrejo zaradi ishemine bolezni srca in kronine kongestivne srne odpovedi. Pojavnost SŽB pri bolnikih s KLB je kar v 64%, v splošni populaciji pa 43%, kar sta zaskrbljujoa podatka. V Veliki Britaniji so na vzorcu ve kot bolnikov dokazali povezavo med upadanjem ogf in umrljivostjo zaradi vseh srno žilnih vzrokov. Še posebej so izpostavili, da se umrljivost zane poveevati že pri ogf pod 45 do 65ml/min/1,73m2, in dokazali strm porast smrtnosti zaradi SŽB pri bolnikih s KLB pri zmanjšanju ogf pod 45ml/min./ 1,73m2 (17). Poleg tega so tudi potrdili, da se pri bolnikih s KLB v stopnjah od 3. do 5. s pravilnim ukrepanjem sicer zavre upadanje ogf, vendar pa kljub temu umrljivost zaradi SŽB odložimo le za krajši as (18). Vloga zdravnika družinske medicine pri zgodnjem odkrivanju in vodenju bolnikov s KLB ter upoštevanju velike ogroženosti teh bolnikov s pridruženimi boleznimi je kljuna. Zdravnik družinske medicine, ki se prvi srea z bolnikom s KLB, lahko z ustreznimi ukrepi direktno vpliva na podaljšanje kakovostnega življenja hipertonikov, sladkornih bolnikov, kroninih srno žilnih bolnikov, ki so najbolj ogroženi. Na tak nain zdravnik družinske medicine prvi sledi ciljem zmanjšati obolevanje in smrtnost zaradi SŽB, ki sta še vedno bistveno previsoka povsod v razvitem svetu ne le pri nas (16,18). Nujno je izboljšati sodelovanje in jasno razdeliti vodenje bolnikov s KLB med zdravniki družinske medicine in nefrologom ter drugimi specialisti, ki se z bolnikom s KLB sreajo. V svetu je opisanih veliko modelov in nainov pristopa do reševanja problematike, s ciljem izboljšati celotno oskrbo bolnikov s KLB in njenimi zapleti (12). Število bolnikov s KLB in zapleti je preve, da bi jih lahko vodili le nefrologi, to pa pomeni posledino vejo obremenitev zdravnikov družinske medicine. Zato je naša skupna naloga izdelava strategije, da bomo znali in zmogli ustrezno voditi opisano Primož RUS 173 populacijo. Pri nas so že izdelane» smernice za zgodnjo prepoznavo KLB«, s katerimi je potrebno natanneje seznaniti zdravnike družinske medicine, nefrologe in tudi ostale klinine specialiste, ki se s temi bolniki sreujejo. Razmejitev dela med zdravnikom družinske medicine in delom nefrologa je zelo pomembna, žal pa v praksi še ni v celoti zaživela. Direktnih stikov med zdravnikom družinske medicine in nefrologom je premalo. Vsi poznamo naine in uinkovite metode izboljšanja sodelovanja in vodenja bolnikov s KLB. Poznamo možnosti uporabe telefonskih dogovorov, elektronske pošte ipd., ki jih premalo uporabljamo. Tudi v svetu opažajo razlina mnenja in poglede na KLB. Opisano je veliko težav že pri samem vrednotenju ogf predvsem pri starejših, zaradi fiziološkega zmanjševanja ledvine funkcije. Zdravniki opisujejo težave pri razlaganju zdravstvenega stanja in posledic bolnikom, ne da bi jih prestrašili, opisujejo dvome glede vrednosti ciljnega zniževanja krvnega tlaka in pomanjkljivosti izobraževanja na teh podrojih. Kaže se velika potreba po dodatnem izobraževanju za izboljšanje vrednotenja zniževanja krvnega tlaka. Zaradi kompleksnosti dela pa opozarjajo, naj bodo priporoila kratka in lahko razumljiva, da asovno ne bodo preobremenila zdravnikov in tudi bolnikov (23). Spremljanje in svetovanje zdravega življenjskega sloga, priporoanje dietne prehrane, redne telesne aktivnosti, prenehanja kajenja in zmernosti pri uživanju alkohola so pri tem naše vsakdanje naloge. Posebno mesto zahteva tudi slabo kontrolirana uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki je dodaten problem s katerim se sreuje zdravnik družinske medicine, še posebej zato, ker je na trgu vse ve teh zdravil v prosti prodaji. Poveana dostopnost teh zdravil vodi v njihovo poveano uporabo. S tem se kaže tudi vse veja potreba po tesnem sodelovanju pri vodenju bolnikov tudi s farmacevti.

184 mariborski kongres družinske medicine V vsakdanji praksi je že samo zdravljenje arterijske hipertenzije, še posebej pa pri bolnikih s KLB za zdravnika družinske medicine velik izziv, pa tudi velik problem. Pri nadpovpreni dnevni obremenitvi zdravnika družinske medicine in koliini razlinih problemov s katerimi se dnevno sreuje, je njegova pozornost k opisani kompleksni problematiki vsekakor okrnjena. Poleg tega je vprašljivo tudi sodelovanje bolnika, saj ponavadi nima znakov in simptomov, ki bi ga vzpodbujali k vsakodnevni skrbi zase. Zaradi potrebnega dolgotrajnega zdravljenja s asom pogosto upada tudi bolnikov interes za sodelovanje v procesu zdravljenja. Ta dejstva od zdravnika družinske medicine zahtevajo veliko napora pri uspešnem vodenju bolnika (24). Zakljuki KLB je pogosta, prikrita, nevarna bolezen, ki je in bo v bodoe, zaradi svoje soodvisnosti od sladkorne bolezni in arterijske hipertenzije ter staranja populacije prizadela vse ve bolnikov. Upravieno je priakovati veanje obremenitev zdravnikov družinske medicine nefrologov in ostalih klininih specialistov z bolniki, ki imajo KLB praviloma že s posledinimi zapleti. Laboratorijsko ugotavljanje morebitne KLB je pomembnejše od klinine postavitve diagnoze. ogf bi morali vsi biokemini laboratoriji avtomatsko izraunati po enotni metodi (MDRD), ko zdravnik družinske medicine naroi pregled s-kreatinina in s-senine. Redne kontrole krvnega tlaka, krvnega sladkorja in zdravljenje proteinurije so pri vodenju bolnikov s KLB nujno potrebne. Uspešno, individualno prilagojeno zdravljenje arterijske hipertenzije in zmanjševanje proteinurije z izbiro ustreznih zdravil kot so zaviralci ACE, ARB in antagonisti aldosterona ter obdobne laboratorijske kontrole ogf in serumskega kalija, so najpomembnejši ukrepi za upoasnitev KLB in njenih zapletov. Pri vodenju bolnika s KLB je potrebno dosei ciljni krvni tlak < 130/80 mm Hg in celokupni serumski holesterol < 4,0 mmol/l za upoasnitev napredovanja KLB in zmanjšanje nastanka SŽB. Nujno je potrebno svetovanje glede ustrezne diete z omejitvijo vnosa beljakovin in soli, svetovanje prenehanja kajenja, redne telesne aktivnosti, zdravljenje dislipidemij in izogibanje nefrotoksinim zdravilom, kot so nesteroidna protivnetna zdravila. Bolnike s KLB je potrebno pravoasno in skladno s smernicami napotiti k nefrologu. Potrebno je izboljšati medsebojno komunikacijo med zdravnikom družinske medicine in nefrologom, s ciljem racionalizacije dela in boljšega vodenja bolnikov s KLB. Dodatno, stalno izobraževanje zdravnikov družinske medicine in ostalih specialistov o nainih vodenja bolnikov s KLB in njenih zapletov je potrebno vkljuiti v redne programe izobraževanj. Bolnike s KLB je potrebno zgodaj pouiti o vseh možnih ukrepih potrebnih za upoasnitev KLB in tudi o oblikah nadomestnega zdravljenja. Pri tem moramo paziti, da jih s tem ne prestrašimo, ampak da dosežemo njihovo aktivno sodelovanje v procesu zdravljenja. Raziskave potrjujejo upravienost interdisciplinarnega spremljanja in vodenja bolnikov s KLB, sladkornih bolnikov, hipertonikov in bolnikov s SŽB in enotnega vodenja bolnikov. Skladno z izrauni stroškov, ki jih imamo pri zdravljenju napredovalih stopenj KLB sladkorne bolezni, SŽB in njenih zapletov, moramo pridobiti ve sredstev iz zdravstvene blagajne za laboratorijske preiskave in preventivne programe. Z zgodnjim odkrivanjem in zdravljenjem arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni lahko uspešno zavremo napredovanje KLB in hkrati zmanjšamo umrljivost zaradi SŽB.

185 Literatura 1. Pisoni R, Remuzzi G. Patophysiology and management of progressive chronic renal failure. In: Greenberg A, eds. Primer on kidney diseases. 3th ed. London: Academic press; pp Fox CH, Voleti V, Khan LS, Murray B, Vassalotti J. A quick guide to evidence-based chronic kidney disease care for the primary care physician. Postgrad Med 2008; 31: E Malovrh M. Vodenje bolnika s kronino ledvino boleznijo. In: Kova D, Lindi J, Malovrh M, Pajek J, eds. Bolezni ledvic. 2. izd. Ljubljana:Tiskarna Povše; pp Hojs R, Bevc S, Ekart R, Gorenjak M, Puklavec L. Ocena glomerulne filtracije- primerjava serumskega kreatinina, serumskega cistatina C in enab za izraun oistka kreatinina.zdrav vestn 2006;75: Gallagher H, de Lusignan S, Harris K, Cates C. Quality-improvement strategies for the management of hypertension in chronic kidney diseade in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2010; 60: Campbell KH, Dale W, stankus N, Sacha GA. Older adults and chronic kidney disease desicion making by primary care physicians: a scholarly review and research agenda. J Gen Intern Med 2008;23: Snyder S, Pendergraph B. Detection and evaluation of chronic kidney disease. Am Fam Physician 2005;72: Glassock RJ, Winearls C. Screening for CKD with egfr: doubts and dangers. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Krol E, Rutkowski B, Czarniak P, Kraszewska E, Lizakowski S et al. Early detection of chronic disease: results of the PolNef study. Am J Nephrol 2009;29: Black C, Sharma P, Scotland G, McCullough K, McGurn D et al. Early referral strategies for management of people with markers of renal disease: a systematic review of the evidence of clinical effectiveness, cost-effectiveness and economic analysis. Health Technol Assess 2010;14: Lindi J. Preiskave ledvinega delovanja, Pregled sea. In: Kova D, Lindi J, Malovrh M, Pajek J, eds. Bolezni ledvic. 2. izd. Ljubljana: Tiskarna Povše; pp Shahinian VB, Saran R. The role of primary care in the management of chronic kidney disease population. Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17: de Jong PE, van der Velde M, Gansevoort RT, Zoccali C. Screening for chronic kidney disease: where does Europe go?. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Primož RUS Hallan SI, Stevens P. Screening for chronic kidney disease: which strategy?. J Nephrol 2010; 23: Djukanovi Lj. Benefits of screening for chronic Kidney Disease. Prilozi 2010; 31: Bakris G, Vassalotti J, Ritz E, Wanner C, Stergiou G et al. National Kidney Foundation consensus on cardiovascular and kidney diseases and diabetes risk: an integrated therapeutic approach to reduce events. Kidney Int 2010; Aug 18 lanek v tisku 17. Quinn MP, Cardwell CR, Kee F, Maxwell AP, Savage G et al. The finding of reduced estimated glomerular filtration rate is associated with increased mortality in large UK population. Nephrol Dial Transplant 2010; Aug 16 lanek v tisku. 18. Hoefield RA, Kaira PA, Baker P, Lane B, New JP et al. Factors Associated With Kidney Disease Progression and Mortality in a Referred CKD Population. Am J Kidney Dis 2010; Aug 6 lanek v tisku. 19. Stevens PE, Farmer CK, Hallan SI. The primary care physician: nephrology interface for the identification and treatement of chronic kidney disease. J Nephrol 2010; 23: Foley RN. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic kidney disease. J Ren Care 2010; 36 (Suppl 1): MacKinnon M, Shurraw S, Akbari A, et al. Combination therapy with angiotensin receptor blocker and an ACE inhibitor in proteinuric renal disease. Am J Kidney Dis 2006;48: Brguljan Hitij J. Primarna arterijska hipertenzija. In: Kova D, Lindi J, Malovrh M, Pajek J, eds. Bolezni ledvic. 2. izd. Ljubljana: Tiskarna Povše; pp Fox CH, Brooks A, Zayas LE, McClellan, Murray B. Primary care physicians' knowledge and practice patterns in the treatment of chronic kidney disease: an Upstate New York Practicebased Research Network (UNYNET) study. J Am Board Fam Med 2006;19: Crinson I, Gallagher H, Thomas N, de Lusignan S. How ready is general practice to improve quality in chronic kidney disease? A diagnostic analysis. Br J Gen Pract 2010; 60:403-9.

186 mariborski kongres družinske medicine

187 Jože BALAŽIC 177 DEONTOLOGIJA NA PREPIHU ASA DEONTOLOGY IN THE CROSSWINDS OF TIME Izvleek Prof. dr. Jože Balažic, dr. med. Inštitut za sodno medicino Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Korytkova Ljubljana Medicinska deontologija ali nauk o zdravnikovih dolžnostih je zaobsežena v še vedno veljavnem kodeksu, ki v uvodnih dolobah povzema Hipokratovo zaprisego. V zadnjem asu so nastale številne nove situacije pri zdravnikovem delu, ki jih kroji nova zakonodaja (Zakon o pacientovih pravicah), predvsem pa nove zahteve aktualne politike ter recesije, na katero se prepogosto izgovarjamo. Zdravnik se spreminja v mezdnega delavca, kar je in bo zasenilo plemenitost njegovega poklica in zdravniške etike nasploh. Zdravniška etika ni ena izmed profesionalnih etik, ampak je prav zaradi plemenitosti zdravniškega poklica nekaj ve, nekaj višjega in za marsikoga povsem nerazumljivega. Aktualni dogodki v zdravstvu so medicinsko deontologijo prestavili na prepih asa in teh dogodkov. Kljune besede: medicinska etika in deontologija; kodeksna doloila; zdravnikove dileme Abstract Medical deontology, or the science of the duties and responsibilities of the doctor, is contained in the still-valid code, the introductory provisions of which recapitulate the Hippocratic oath. In recent times many new situations have emerged in doctors' work, shaped by new legislation (the Patients' Rights Act) and, above all, by the new demands of current policy and the recession, which all too often is used as an excuse. The doctor is turning into a wage labourer, something which has obscured and will continue to obscure the nobility of his calling and medical ethics in general. Medical ethics is not just another set of professional ethics; precisely because of the nobility of the medical profession, it is something more, something higher, something that for many people is utterly incomprehensible. Current events in healthcare have exposed medical deontology to the crosswinds of time and these events. Key words: medical ethics and deontology; provisions of the code; doctor's dilemmas Uvod Današnjo družbo lahko imenujemo družbo na prepihu. Odnos do družbenih norm, kot so etika, morala in deontologija, se bliskovito spreminja. Prej ustaljene dolgotrajno mono zasidrane vrednote so danes obvisele v zraku. Kam z njimi, se sprašujemo tudi zdravniki. Tudi zdravnika pušajo v negotovosti, dajejo mu obutek krivde, ker se jih predvsem nehote ne more držati. Nove norme delujejo tuje, poasi se ustalijo v družbenem sistemu, niso tako mone, da bi dajale posamezniku obutek varnosti (1). V ta etino prazen

188 mariborski kongres družinske medicine prostor vdirajo številne vrednote in moralna merila o tem, kaj je dobro in kaj je zlo. Pojavljajo se nova pravila, ki si jih zdravnik razlaga lahko tudi napano. Kar je dobro sedaj, ni nujno, da bo dobro tudi jutri. Ob teh koljivih vprašanjih obstaja pri zdravniku njemu lastni sistem vrednot, notranje procesiranje vsega, kar prihaja v njegovo ustvovanje od zunaj in ne nazadnje deontološka naela in etina pravila, ki mu narekujejo že ustaljeni sistem delovanja. Nova pravila motijo ustaljeni»deontološki«red (2). V kaosu, ki je znailen za današnji as, ostaja medicinska etika in deontologija skozi tisoletja nespremenjena (3). Marsikateri zdravnik si postavlja vprašanje, ali je res nespremenjena, ali pa si samo želi, da bi bila takšna, kot je bila leta dolgo. Medicinska etika in deontologija je zdravnika postavljala izven vseh politinih, verskih in moralnih pravil. Prav zaradi tega je zdravnik v sedanjem asu potisnjen na rob, družba mu zavida in njegovo delo ter plemenitost poklica omalovažuje. Zdravnik je bil postavljen kot javni delavec in kot tak je moral prispevati za dobrobit in napredek skupnosti, v kateri živi in deluje. Sedanja družba je zdravnika iz javnega delavca prekvalificirala v javnega uslužbenca, kar je bistvena razlika z prej citiranim kodeksnim naelom. Poleg tega, da je zdravnik postavljen med javne uslužbence, je zaradi ukrepov te družbe postavljen tudi kot obiajni mezdni delavec, medicina pa je zaradi tega uvršena v navadno obrtno dejavnost in pridobitništvo. Zdravnik kot mezdni delavec Zdravnik ima dolžnost in pravico, da se preko svojih strokovnih in drugih organizacij prizadevajo za ustrezno vrednotenje svojega dela (4). Kodeksno naelo zdravniku daje vso pravico in to od njega celo nedvoumno zahteva, da se njegovo delo ustrezno ovrednoti. Pri tem mu nudijo podporo tudi pravni predpisi Zakona o zdravniški službi. Zakonski predpis tudi opredeljuje zdravnikovo delo v dežurni službi in predpisuje 24 urno neprekinjeno zdravstveno varstvo (5). Obstojee razmere so zdravnika prisilile, da se pri svojem delu oklepa Zakona o delovnih razmerjih in da bo delal samo toliko, kot je to po tem zakonu predpisano in velja za vse zaposlene enako. S takim nainom je zdravnik prisiljeno vstopil v mezdni odnos, ki njemu samemu vzbuja številne pomisleke o plemenitosti zdravniškega poklica, o njegovi etini naravnanosti, da ne more zapustiti bolnika, ko se iztee delovni as. V sporu z okolico, do katerega prihaja zaradi zdravnikove svobodnejše izbire in strožjih zahtev družbe, zdravnik postaja nemoen in zaenja se njegovo notranje nesoglasje, ko se lasten sistem vrednost izgublja med poklicno etiko, družbeno moralo, osebnostnimi znailnostmi, trenutnim kaosom globalizacije in nenazadnje z zdravnikovim notranjim jazom. Trenutno stanje zdravniku narekuje podrejanje poklicnim normam v velikem razkoraku z družbenimi normami, kar nekateri jemljejo kot idealen trenutek za spremembo deontoloških norm in zahtev. Pravijo, da je medicinska deontologija na takem prepihu, ki ga do sedaj še ni bilo. Ali ta prepih dejansko res zahteva korenite spremembe deontoloških norm? Ali si zares želimo, da je zdravnik obiajni mezdni delavec in medicina obrt? e vztrajamo pri dejstvu, da je medicina od nekdaj tudi umetnost in da v medicini ni niesar sto procentnega, potem zdravnik ne more biti obiajni mezdni delavec in obstojei prepih kvejemu deontološka naela samo še moneje utrdi. Kodeksno poglavje»zdravnik in družba«ne potrebuje nobene korenite spremembe. Medicinska etika se ne bi smela spreminjati v osnovnih naelih in vrednotah, lahko pa se spreminja in dopolnjuje le kodeks.

189 Zdravnik in nekatere nove bolnikove pravice Jože BALAŽIC 179 kršeno naelo ohranitve in neškodovanja posamezniku. V Sloveniji se je pokazala potreba, da bolnika preimenujemo v bolnika in da njegove pravice opredelimo v posebnem zakonu. V tem zakonu izstopa pravica do upoštevanja vnaprej izražene bolnikove volje, kakšne zdravstvene oskrbe ne dovoljuje, e bi se znašel v položaju, ko ne bo sposoben veljavne privolitve (6). To stanje zakon opredeljuje kot stanje,»e bi bolnik trpel za hudo boleznijo, ki bi glede na dosežke medicinske znanosti v kratkem asu vodila v smrt tudi ob ustreznem medicinskem posegu oziroma zdravstveni oskrbi in tako zdravljenje ne daje upanja na ozdravitev oziroma izboljšanja zdravja in lajšanja trpljenja, ampak samo podaljšuje preživetje«. Literatura 1. Puc Kous T. Etika na prepihu. ISIS, 10 (2006): Globokar R. Ali potrebujemo novo etiko? Bogosl Vestn 67 (2007) 3: Singers P. Razmislimo znova o življenju in smrti: Sesutje naše tradicionalne etike. Studia humanitatis; Ljubljana, Kodeks medicinske deontologije Slovenije. Zdravniška zbornica Slovenije. Ljubljana, Zakon o zdravniški službi. Uradni list RS štev. 98/99: Korošec D. Zakon o pacientovih pravicah s komentarjem. Založba GV, Ljubljana, 2009: Volja iz te alineje zakona je za zdravnika zavezujoa. Nekaterim zdravnikom predvsem pri urgentnih posegih ta len povzroa dileme in sicer predvsem kdaj nastopi meja terminalnega stanja, ko je zdravnikova dolžnost le lajšati trpljenje in kdaj je stanje tiste neposredne življenjske ogroženosti, ki jo zahteva kazenski zakonik, ko govori o opustitvi zdravniške pomoi kot kaznivem dejanju. Navodilo ravnanja je sorazmerno preprosto. Kadar gre za umirajoega bolnika ali bolnika v brezupnem stanju, je potrebno pustiti, da bolnik umre, vendar ne smemo opustiti lajšanja trpljenja. Ob tem nikakor ne bomo storili kaznivega dejanja opustitve zdravniške pomoi. Sklep Osnovnih nael medicinske etike ni potrebno spreminjati. Medicinska etika sledi nagonu ohranitve posameznika izven splošno družbenih in drugih osebnih norm. Je težka in lahko v doloenih primerih tudi dvojna in to še posebej takrat, kadar zdravnik nastopa v vlogi zdravnika in hkrati presojevalca in ocenjevalca zdravstvenega stanja in zdravstvene politike. Ko je etika in zapriseženost dvojna, ne sme biti nikoli

190 mariborski kongres družinske medicine

191 Matjaž ZWITTER, Urh GROŠELJ 181 POUK MEDICINSKE ETIKE TEACHING MEDICAL ETHICS Prof. dr. Matjaž Zwitter, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška cesta 2, SI Ljubljana in Katedra za medicinsko etiko in pravo Medicinska fakulteta Univerza v Mariboru Slomškov trg Maribor Urh Grošelj, dr. med. Pediatrina klinika UKC Ljubljana Bohorieva Ljubljana Izvleek Medicinska etika je izrazito inderdisciplinarna veda, ki izhaja iz medicinskih problemov in se nanje vraa, pot do odgovora pa iše tudi izven medicine. Priakovanje, da bodo pri reševanju etine dileme vsi izhajali iz enakega vrednostnega sistema, bi bilo naivno ali pa nasilno. Pouk medicinske etike je zato mnogo bolj kot v»pravilno«ali»zmotno«odloitev usmerjen v sposobnost, da študent ali zdravnik zna definirati etini problem, ga analizirati in je sposoben utemeljiti takšno ali drugano priporoilo. Pri pouku zato spodbujamo uenje ob primerih, ki jih študenti predstavijo, analizirajo in zagovarjajo. Pomemben del pouka medicinske etike pa je tudi razvoj moralnega znaaja bodoega zdravnika. Kljune besede: medicinska etika, pouk medicinske etike. Abstract Medical ethics is a highly interdisciplinary field. While originating from medical dilemmas, it is looking for answers to the dilemmas also outside medicine. It would be naïve or even violent to expect that for solving an ethical dilemma only one system of values is applicable. Thus, teaching medical ethics should be, more than in finding a correct or a wrong decision, directed towards enabling a student or a doctor to define an ethical dilemma, to analyse it, and to be able to formulate a recommendation. As a method of learning medical ethics, case studies are very suitable.

192 mariborski kongres družinske medicine Students present the case, analyse it, and defend the actions they find to be right. Important goal of teaching medical ethics should also be building a moral character of students and young doctors. Key words: medical ethics, teaching medical ethics. Uvod Pouk medicinske etike je star toliko kot samo pouevanje medicine. Ve kot dve tisoletji je kot moralno vodilo študentom in uiteljem služila predvsem Hipokratska prisega, ki je bolj simbolino kot normativno v uporabi še danes ter velja za eno od izhodiš medicinske etike. Do asa takoj po 2. svetovni vojni je bila medicinska etika izkljuno v domeni zdravnikov ter je tudi delovala predvsem kot zdravniška poklicna etika (mimogrede, iz teh asov izvira tudi nam zelo dobro poznani izraz deontologija) (1). Želja bolnika 1 je bila pri medicinski odloitvi malo pomembna in zdravniki so si sami doloali etina pravila za svoje ravnanje. Nurnberški proces proti nacistinim zdravnikom je za zmeraj opravil z nedotakljivostjo zdravnikov in prinesel prvo v vrsti korenitih sprememb mesta zdravnika in medicine v sodobni družbi (2, 3). Manj dramatino, vendar še pomembnejšo vlogo pri spremenjenih odnosih prinašata odprtost in pluralnost sodobne družbe, predvsem od 60-ih let 20. stoletja dalje (4). Ko se odpirajo nove možnosti diagnostike in zdravljenja, to prinaša novo upanje, pa tudi skušnjave in nova tveganja. Medicinska odloitev vse pogosteje ne ostaja v intimnem odnosu med bolnikom in zdravnikom, pa pa vanjo odkrito ali prikrito posegajo drugi: družba s svojo omejeno sposobnostjo, da bi vsem zagotovila optimalno zdravstveno oskrbo; in pa tisti mnogi, ki v sodobni medicini vidijo dobro priložnost za zaslužek. Ko govorimo o napredku sodobne medicine, radi pozabljamo, da ta bistveno vpliva tudi na 1 Da beseda lepše tee, sta besedi»zdravnik«in»bolnik«uporabljeni v moškem spolu, seveda sta pri tem mišljeni tudi zdravnica in bolnica. odnose med zdravnikom in bolnikom, pa tudi na mesto zdravnika v družbi, kakor ga vidijo bolni, zdravi, druge poklicne skupine, mediji in, ne navsezadnje, oblast. Ob vse vejih možnostih preventive, diagnostike in zdravljenja ter ob tem, ko se medicina vedno bolj vpleta v življenje zdravih in bolnih ljudi se pogosto sprašujemo, do kod moremo in smemo. Premislek o etiki je zato zdravniku enako pomemben kot dobro znanje diagnostike in nainov zdravljenja. Etika v pouku medicine Pouk etike v medicini neko in danes Skoraj vso zgodovino medicine je bil pouk etike neloljivi in ponavadi neformalni del pridobivanja znanja, tehninih vešin, klinine presoje in obutka. Obutek za etino ravnanje so študenti pridobivali sproti, z opazovanjem uitelja pri delu z bolnikom. S tem je bil kljuni element pri pouku etike uiteljev zgled starejši zdravniki uitelji so mlajšim kolegom privzgajali etini ut oz. moralni znaaj. (5) V drugi polovici 20. stoletja pa so prej omenjene spremembe v družbi in medicini prinesle tudi povsem nov pristop k pouku medicinske etike. Pouk medicinske etike je bil veinoma zasnovan v obliki teoretinih predmetov, ki so postajali del unega programa medicinskih fakultet. V Evropi je bil pouk medicinske etike (oz. deontologije) vpeljan veinoma nekaj let ali celo desetletij prej kot v ZDA, pouk pa je ostajal v rokah zdravnikov. Po drugi strani pa je v ZDA prišlo ob uvajanju pouka medicinske etike do preloma s tradicionalno hipokratsko šolo medicinske etike, z osnovanjem novega pristopa k medicinski etiki bioetike. Pri tem so pobudo imeli predvsem filozofi in teologi,

193 etinih dilem v medicini pa so se lotili predvsem skozi perspektivo potreb družbe. Prelom med starim in novim svetom ostaja v pouku medicinske etike oiten do danes. (6) Na Medicinski fakulteti v Ljubljani je bil razvoj tipien za kontinentalno Evropo, saj so že v 60-ih letih prejšnjega stoletja uvedli predmet Medicinska deontologija, ki ga je zasnoval prof. Milinski (7). Do danes je že skoraj povsod po svetu, kjer nekaj dajo na ugled fakultete in kjer vidijo, kaj poleg tehninega znanja medicinske znanosti še potrebuje bodoi zdravnik, medicinska etika obvezen del pouka medicine. Raziskava pouka medicinske etike na medicinskih fakultetah v državah Evropske unije iz leta 2006 je pokazala, da je pouk medicinske etike potekal na (skoraj) vseh medicinskih fakultetah. Na 21 od 25 fakultetah so obstajali samostojni moduli pouka etike in pogosto tudi v sklopu drugih predmetov, na treh pa je bil pouk etike le v sklopu drugih predmetov. Povpreno je bilo pouku etike posveenih 44 ur v vseh letih študija medicine (8). Na podlagi te raziskave lahko ugotovimo, da je po eni strani pouk etike dodobra vsidran v kurikulume evropskih medicinskih fakultet, po drugi strani pa mu je namenjenega zelo malo asa. S tem ima najbrž pouk medicinske etike v veini primerov prešibak pomen pri formaciji bodoih zdravnikov (9). Cilji pouka medicinske etike Cilj pouka medicinske etike je pripraviti zdravnika na uinkovito spopadanje z etinimi vprašanji pri svojem delu. V ta namen se mora nauiti prepoznavati etine probleme, ko se ti porajajo v praksi; o njih kritino razmišljati, ter biti zmožen poiskati sprejemljivo rešitev in jo uveljaviti. Drug pomemben cilj, je vzgoja zdravnikovega moralnega znaaja oz. vzgoja krepostnega zdravnika (zanj naj bi bile znailne kreposti kot npr. soutje, predanost, poštenost, integriteta idr.). (10 12) Matjaž ZWITTER, Urh GROŠELJ 183 Delovna skupina za pouk medicinske etike na medicinskih fakultetah v Veliki Britaniji je pred kratkim, tudi na podlagi UNESCOvega dokumenta Bioetika: temeljni kurikulum (13), definirala temeljni pomen medicinske etike v pouku medicine (14): - uenje medicinske etike je potrebno, da bi študent postal dober zdravnik; - je nujni del vseh odnosov med bolnikom in zdravnikom ter medicinskih in javnozdravstvenih posegov; - poudarja in raziskuje kljuni pomen dobre zdravniške prakse pri iskanju koristi za zdravje posameznikov in populacij v skladu s samostojnostjo posameznika in družbeno pravinostjo; - omogoa prepoznavo etinih in pravnih dilem pri delu zdravnika; - omogoa kritino refleksijo pri uresnievanju temeljnih etinih nalog. - Predlagani so bili sledei cilji pouka medicinske etike: - študenta naj spodbudi za doživljensko dobro prakso in uenje; - študent naj razvije zavedanje in razumevanje etinih, pravnih in poklicnih odgovornosti, ki jih zahtevata status študenta ali zdravnika; - študent naj premišljuje o in kritino presoja etine, pravne in poklicne probleme; - študent naj razume in spoštuje prednosti in pomanjkljivosti druganih pogledov od svojega, in hkrati vzdržuje lastno osebno integriteto; - študent naj upošteva in razume klinino in etino negotovost; - študent naj pridobi znanje, ki bo omogoalo sprejemanje etinih odloitev in klinine presoje, ki bo moralno, pravno in poklicno upraviena; - študent naj se primerno odziva na nove izzive v medicinski praksi, ki so posledica znanstvenega napredka in družbenih sprememb; - študent naj združi ustrezno znanje, vešine in obnašanje v svoje medicinsko in poklicno delovanje.

194 mariborski kongres družinske medicine Metode pouevanja medicinske etike V glavnem je pouk medicinske etike organiziran kot kombinacija predavanj o temeljnih konceptih in o izbranih temah s podroja medicinske etike ter pogovorov o izbranih primerih, idealno v manjših skupinah. Za spodbujanje pogovorov in etine analize so koristni razni didaktini pripomoki filmi, zgodbe in anekdotini primeri ( narativna etika (15)), igranje vlog, projektno delo, tudi nekatere internetne baze podatkov. Pogosto je pouku etike pridružen tudi pouk komunikacijskih vešin. Predvsem v ZDA pa je pouk medicinske etike organiziran tudi v obliki klininih kroženj v bolnišnici, vendar je tak model mogo le v okoljih, kjer delujejo klinini etiki, ki pomagajo reševati in prepreevati etine probleme ob bolniških posteljah. Zelo priporoljivo je tudi oblikovanje pisnega gradiva, ki zajema kljune koncepte in tekste (9). Pri vprašanju, kdo je najbolj primeren za pouevanje medicinske etike, pa obstaja pomembna razlika med Evropo in ZDA. V Evropi veinoma medicinsko etiko pouujejo izkušeni zdravniki, pogosto dodatno izboraženi v etiki; v ZDA pa obstaja profil poklicnih etikov, med katerimi je sicer precej zdravnikov, vendar pa med njimi prevladujejo humanisti razlinih usmeritev (filozofi, teologi, pravniki itd.), pogosto združeni v interdisciplinarne skupine. Kot zanimivost naj omenimo predlog, da bi humanisti (oz. filozofi) prevzeli uenje etike v predklinini fazi, kliniki (oz. zdravniki) pa v klinini fazi študija (16). Kljub temu menimo, da je vsaj za naše okolje najbolj primerno, da glavno breme pouka medicinske etike nosijo zdravniki, ki si pridobijo dodatno izobrazbo iz medicinske etike pri tem pa je precejšnjega pomena zagotavljanje ustrezne izobrazbe tem zdravnikom, kar bi morala biti skrb fakultet in drugih unih ustanov (17). Ob formalnem pouevanju medicinske etike pa se je nujno zavedati tudi t.i. skritega oz. tihega pouka, ki ima lahko izjemno velik pomen pri oblikovanju etinega profila študentov medicine ali mlajših zdravnikov (18). Pri tem gre predvsem za razvijanje etinega obutka in odnosa do bolnikov ter kolegov na podlagi zgleda (starejših) sodelavcev, uiteljev oz. drugih pomembnih oseb. Vleejo tako pozitivni kot tudi negativni zgledi, vasih slednji še bolj (19). Nekateri avtorji opozarjajo pred nevarnostjo etine erozije in nalezljivega cinizma, ki se ga z leti uijo študenti medicine (20 22). Govorijo tudi o etini klimi neke ustanove ali organizacijske enote, ki ima lahko na posameznika izjemen vpliv. To zavedanje nas do neke mere spet približuje tradicionalnemu nainu pouevanja etike v medicini, ko je bil v ospredju uiteljev moralni znaaj. Na žalost pa so v današnji družbi kreposti in potreba po nartnem razvoju moralnega znaaja posameznika, potisnjeni ob rob ali celo nezaželeni. Kljub temu pa je treba pri pouku medicinske etike nekaj poznornosti posveati prepoznavanju in odpravljanju negativnih vzorcev v etini klimi ustanov. Pouk medicinske etike v praksi Dodiplomski študij Že ob vpisu na Medicinsko fakulteto bi morali bodoega zdravnika vprašati, kaj ga je nagovorilo, da se je odloil za ta poklic. Med študenti so tudi taki, ki v medicini vidijo le ugledno in donosno službo. Prav bi bilo, da bi jim izkušen uitelj pred vpisom svetoval, naj si izberejo drug študij: brez empatije do bolnega loveka in brez odrekanja pa ni dobrega zdravnika. Pogovor pred vpisom bi uitelju odkril tudi kandidate z izjemno toplino in zavzetostjo, ki pa morda po uspehu v srednji šoli ne dosegajo praga predpisanih tok. e bi Univerza kaj dala na svojo avtonomijo, bi si vzela pravico, da so-odloa o vstopu na posamezne smeri študija in ne bi tega v celoti prepustila srednji šoli. Žal ni tako. Doslej s strani obeh naših medicinskih fakultet ni bilo nobenega znamenja, da želita presei toge vpisne kriterije. Škoda, predvsem za tiste, ki jim sedanji sistem

195 zaklepa pot do želenega študija. Tudi drugod se pojavljajo razmišljanja o moralni opredelitvi kandidatov za medicinske fakultete kot enem od sprejemnih kriterijev (23). Naj bo tukaj dovoljena mala stranska opomba. Fantje so v primerjavi z dekleti v najstniških letih mnogo bolj neurejeni in pogosto jim šola ni prva skrb. Nekaj slabih ocen in fantu je za vedno zaprt študij medicine. Da, za vedno tu ni popravnega izpita! Naj na to pomislijo tisti, ki jadikujejo zaradi vse veje feminizacije medicine. In, da ne bo nesporazuma: ne podcenjujemo odlinih zdravnic, toda za dobro delo vsega zdravstva je pomembna tudi uravnoteženost po spolu. V dodiplomskem študiju je na ljubljanski Medicinski fakulteti študij etike (pod nazivom»medicinska deontologija s filozofijo«) v celoti zaupan Katedri za sodno medicino. Pouk poteka dva semestra po eno uro tedensko. Poudarek je na poklicni zdravniški etiki (deontologiji); pomembnih dokumentih, konvencijah, kodeksih itd., na podroju medicinske etike; ter na izbranih temah s podroja medicinske etike. (24) Dovolimo si le opombo, da sodna medicina ni najprimernejši okvir za pouk medicinske etike, res pa je bil tak razvoj zgodovinsko pogojen. Na Medicinski fakulteti Univerze v Mariboru so sledili evropskim priporoilom, naj bo pouk medicinske etike samostojen predmet. Predmetu»medicinska etika in pravo«je namenjenih 30 ur predavanj in seminarjev v 4. letniku. V uvodnih urah predstavimo osnovna naela medicinske etike. Da bi študentu predstavili raznolikost moralnih izhodiš, k pouku povabimo tudi teologa. Veino pouka pa posvetimo podrojem, ki bodo pomembna v zdravniški praksi. Ker gre pri etini dilemi vedno za prepletanje strokovnega in moralnega razmisleka, k predavanju povabimo strokovnjake razlinih usmeritev pediatra, zdravnika v intenzivni medicini, vodjo transplantacijske skupine, ginekologa in psihiatra. Program vkljuuje Matjaž ZWITTER, Urh GROŠELJ 185 predstavitev pravnih okvirov zdravnikovega dela, kjer pri pouku sodeluje prof. dr. Vesna Rijavec. Etine dileme ob koncu življenja pa so tema, ki je nihe ne predstavi bolje kot akademik prof. dr. Jože Trontelj. Vsako leto študenti pripravijo tudi deset seminarjev. Vnaprej jim predstavimo konkretne dileme. Študenti zberejo dodatne informacije in gradivo ter predstavijo problem ostalim kolegom in uiteljem. Pri tem vedno poudarimo, da ni»pravih«in»napanih«odgovorov: kljuno je, da se nauijo utemeljiti svoj nasvet glede priporoenega ravnanja. Na manj opazen, vendar ne manj pomemben nain poteka pouk medicinske etike tudi v sklopu ostalih predmetov na Medicinski fakulteti. Pri predmetu»pediatrija«etinim vprašanjem ob bolnem otroku posvetijo uvodni dve uri pouka. Pri ostalih predmetih pa prav tako uitelji in asistenti s svojim odnosom do bolnikov dajejo študentom dragocen zgled. Mlademu kolegu tako nevsiljivo pokažemo, kako naj ravna, da bo njegovo delo zdravnika res sprejeto z razumevanjem in s tisto loveško pozornostjo, ki si jo zaslužimo vsi, bolniki in zdravniki. Na univerzi Oxford poteka pouk medicinske etike v 4. in 5. letniku študija medicine. V 4. letniku pouk poteka v obliki 90-minutnih seminarjev v manjših skupinah, da je mogoa tudi diskusija. Teoretinim delom seminarjev se nameni le manjši del asa, da se lahko preostanek asa nameni diskusiji in aplikaciji etinih principov na konkretno klinino situacijo. V 5. letniku poteka pouk podobno kot v 4. letniku, le da je so teme izbrane s podroij klininih vaj v tem letniku. (25) Podiplomsko izobraževanje Formalnega izobraževanja iz medicinske etike po diplomi je pri nas malo. Pred približno desetimi leti smo dvakrat priredili teaj medicinske etike in obakrat je bil odziv izjemno spodbuden. Žal teh teajev v zadnjih

196 mariborski kongres družinske medicine letih nismo ponovili. Edina redna oblika izobraževanja tako ostajajo vsakoletna mariborska sreanja»medicina in pravo«, kjer je vedno nekaj razprave posveene tudi etinim dilemam. Revija Isis redno odpira svoje strani etinim vprašanjem. Naj bo ta zapis spodbuda, da se v svoji stanovski reviji z vprašanji, izkušnjami ali nasveti oglasijo vsi, ki jim ni vseeno, kako delamo in kako nas drugi ocenjujejo. Precej boljše možnosti kot pri nas so na podroju podiplomskega in neformalnega izobraževanja iz medicinske etike ponekod v tujini, predvsem v ZDA in v državah zahodne Evrope. Tam je na voljo vrsta krajših in daljših teajev ter magistrskih in doktorskih programov, ki so delno ali v celoti posveeni študiju medicinske etike (oz. v ZDA bioetike). Nekateri od teh študijskih programov imajo vedesetletno tradicijo, npr. študijski programi, ki potekajo na Kennedyjevem inštitutu za etiko univerze Georgetown v Washingtonu v ZDA (26), ali programi, ki jih ponuja Ethox center na univerzi Oxford v Veliki Britaniji (25). Veliko se dogaja tudi na podroju strokovne in znanstvene publicistike med SCI revijami je ve kot deset revij, ki so specializirana za podroje medicinske etike oz. bioetike. Najbolj znane so revije Journal of Medical Ethics, Bioethics, Hastings Center Report, American Journal of Bioethics idr. Sklep Dober zdravnik ni bil nikoli v zgodovini le veš strokovnjak, pa pa vedno tudi modrec, ki zna presoditi, kaj mora in kaj sme storiti. To velja toliko bolj za naš as. Vse širši razpon možnosti diagnostike in zdravljenja, veja tveganja zdravniškega posega in finanne in druge omejitve postavljajo pred zdravnika strokovne, pa tudi etine dileme. Hudo bolee je, da se zdravniki o etiki najvekrat pogovarjamo tedaj, ko se oitki proti delu zdravnikov pojavijo v medijih. To je draga šola. Bolee je, da se na prizadetega zdravnika ali drugega zdravstvenega delavca pri tem usuje plaz oitkov celo s strani kolegov. Ve mesecev ali celo ve let odlašamo s strokovno oceno oitka zdravniške napake, moralno pa prizadetega kar takoj javno obsodimo, ne da bi upoštevali vse okolišine. Spomnimo se nedavnega primera: zdravstvenega delavca obsojajo, ker je bolniku brez zdravstvenega zavarovanja povedal, da bo samoplanik, nihe pa ob tem ne omeni krivde delodajalca, ki bolniku ni plaeval prispevkov. Odprtost družbe in vse vejo vlogo bolnikov pri odloanju moramo sprejeti ne le kot realnost, pa pa tudi kot pomo. Zmotno je mnenje, da si zdravniki pripisujemo nezmotljivost ali vsemogonost. Dobro sodelovanje z bolniki, z njihovimi svojci, pa tudi s širšo družbo bo vsem v korist. Pri tem pa je kljuna ne le strokovna usposobljenost, pa pa tudi etien premislek. Literatura 1. Carrese JA, Sugarman J. The Inescapable Relevance of Bioethics for the Practicing Clinician. CHEST 2006; 130: Shuster E. Fifty years later: the significance of the Nuremberg Code. N Engl J Med 1997; 337: Grodin MA, Annas GJ. Legacies of Nuremberg: medical ethics and human rights. JAMA 1996; 276: Pellegrino ED. The metamorphosis of medical ethics: a 30-year retrospective. JAMA 1993; 269: Jonsen AR. The new medicine and the old ethics. Cambridge MA: Harvard University Press, Jonsen AR. The birth of bioethics. New York, NY: Oxford University Press, Dolenc A. Medicinska etika in deontologija II. Ljubljana: Mihela, Claudot F, Alla F, Ducrocq X, Coudane H. Teaching ethics in Europe. J Med Ethics 2007; 33: Mattick K, Bligh J. Teaching and assessing medical ethics: where are we now? J Med Ethics 2006 ;32: Putman DA. Virtue and the practice of modern medicine. J Med Philos. 1988; 13: Sulmasy DP. Should medical schools be schools

197 for virtue? J Gen Intern Med. 2000;15: Shelton W. Can virtue be taught? Acad Med. 1999; 74: UNESCO Bioethics Core Curriculum Dosegljivo na: /001636/163613e.pdf 14. Stirrat GM, Johnston C, Gillon R, Boyd K, on behalf of the Medical Education Working Group of the Institute of Medical Ethics and associated signatories Medical ethics and law for doctors of tomorrow: the 1998 Consensus Statement updated. J Med Ethics 2010; 36: Nicholas B, Gillett G. Doctors' stories, patients' stories: a narrative approach to teaching medical ethics. J Med Ethics 1997; 23: Siegler M. A legacy of Osler: teaching clinical ethics at the bedside. JAMA. 1978; 239: Smith S, Fryer-Edwards K, Diekema DS, Braddock III CH. Finding effective strategies for teaching ethics: a comparison trial of two interventions. Acad Med. 2004; 79: Hafferty FW, Franks R. The hidden curriculum, ethics teaching and the structure of medical education. Acad Med 1994; 69: Rhodes R, Cohen DS. Understanding, being, doing: medical ethics in medical education. Camb Q Healthc Ethics 2003; 12: Feudtner C, Christakis DA, Christakis NA. Do clinical clerks suffer ethical erosion? Students perceptions of their ethical environment and personal development. Acad Med 1994; 69: Goldie JGS. The detrimental ethical shift towards cynicism: can medical educators help prevent it? Med Educ 2004; 38: Satterwhite RC, Satterwhite III WM, Enarson C. An ethical paradox: the effect of unethical conduct on medical students values. J Med Ethics 2000; 26: Lowe M, Kerridge I, Bore M, Munro D, Powis D. Is it possible to assess the ethics of medical school applicants? J Med Ethics 2001; 27: Opis predmeta Medicinska deontologija s filozofijo MF UL. Dosegljivo na: The Ethox Center, Oxford University. Dosegljivo na: Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University. Dosegljivo na: Matjaž ZWITTER, Urh GROŠELJ 187

198 mariborski kongres družinske medicine

199 Zalika KLEMENC-KETIŠ, Janko KERSNIK 189 ETINE DILEME IN PRAKTINI VIDIKI DELA ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE Izvleek ETHICAL DILEMMAS AND PRACTICAL ASPECTS OF FAMILY MEDICINE Asist. dr. Zalika Klemenc-Ketiš, dr. med. Prim. prof. dr. Janko Kersnik, dr. med. Katedra za družinsko medicino Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru Slomškov trg Maribor in Katedra za družinsko medicino Medicnska fakultela Univerze v Ljubljani Poljanski nasip Ljubljana Pri obravnavi bolnikov mora zdravnik spoštovati štiri osnovna etina naela: pravinost, dobronamernost, neškodljivost in avtonomnost. Etina dilema nastane, kadar je na voljo ve možnosti za obravnavo doloenega problema, a vsaj ena od možnih rešitev ne vodi k pozitivnemu izidu. V družinski medicini se sreujemo s posebnimi oblikami etinih dilem, saj je ponavadi njihov vir edinstven odnos med zdravnikom družinske medicine in njegovim bolnikom, ki temelji na dolgotrajnem poklicnem, pa tudi osebnem odnosu, in je poleg zdravljenja trenutnega bolezenskega stanja namenjen tudi izvajanju preventive, upoštevanju socialno-ekonomski okolišin in družinske dinamike. Osnova nastanka etinega problema je konflikt med sodelujoimi v odnosu (zdravnik, bolnik, tretja oseba). Najpogostejše etine dileme, s katerimi se sreujejo slovenski zdravniki družinske medicine, so povezane z omejenimi finannimi sredstvi, s situacijami, kjer bolniki želijo zlorabiti pravico do zdravstvenih uslug, in s situacijami, ki so povezane z odnosom s sekundarno ravnijo zdravstvenega varstva. Najtežje rešljive etine dileme slovenskih zdravnikov družinske medicine pa so povezane z obravnavo bolnikov, ki so zapušeni ali zanemarjeni, z obravnavo bolnikov, ki so gmotno ogroženi, in z obravnavo bolnikov, pri katerih obstaja sum na zlorabo. Kljune besede: etina dilema, pogostnost, družinska medicina Abstract In their daily work with patients, doctors should follow four main ethical principles: autonomy, beneficence, justice and harmlessness. An ethical dilemma emerges when there are several possibilities for problem s management, but at least one possible solution does not

200 mariborski kongres družinske medicine lead towards positive outcome. In family medicine, there are some special types of ethical dilemmas. That is due to an unique relationship between family doctor and its patient that is based on continuous formal and also personal relationship and is devoted not only to the treatment of actual symptoms but also includes preventive actions, social-economic circumstances and family dynamics. A conflict between all parties in the relationship (family doctor, patient, third party) forms a basis of ethical dilemma. The most common ethical dilemmas among Slovenian family doctors are connected to limited financial resources, to patients who want to abuse health care services and to the relationship with secondary health care. The most difficult ethical dilemmas by Slovenian family doctors are connected to management of abandoned or abused patients, to patients with limited financial resources and to situations with a suspicion of abuse. Key words: ethical dilemma, frequency, family medicine Uvod Pri obravnavi bolnikov mora zdravnik spoštovati štiri osnovna etina naela: pravinost, dobronamernost, neškodljivost in avtonomnost (1). Etina dilema nastane, kadar je na voljo ve možnosti za obravnavo doloenega problema, a vsaj ena od možnih rešitev ne vodi k pozitivnemu izidu (2). V družinski medicini se sreujemo s posebnimi oblikami etinih dilem, saj je ponavadi njihov vir edinstven odnos med zdravnikom družinske medicine in njegovim bolnikom, ki temelji na dolgotrajnem poklicnem, pa tudi osebnem odnosu, in je poleg zdravljenja trenutnega bolezenskega stanja namenjen tudi izvajanju preventive, upoštevanju socialnoekonomski okolišin in družinske dinamike (3-5). Znailnost etinih dilem v družinski medicini je, da so ponavadi sestavljene iz obiajnih in prozainih problemov, ki so znailni za družinsko medicino in zahtevajo hitro odloitev s strani zdravnika še v asu aktualnega posveta z bolnikom. Osnova nastanka etinega problema je konflikt med sodelujoimi v odnosu (zdravnik, bolnik, tretja oseba). Zdravnik ima svoje osebne želje, družinske interese in profesionalna naela. Tudi bolnik ima individualne interese, ki se povezujejo z osebnimi, družinskimi in družbeno-socialnimi. Tretja oseba, ki je v odnosu skoraj vedno prisotna, pa lahko pride v konflikt tako z zdravnikom kot tudi z bolnikom, pri slednjem je zdravnik velikokrat ujet med obema kot nekakšen razsodnik (6). Naela odloanja pri etinih dilemah v družinski medicini Reševanje etinih problemov ne temelji zgolj na zdravnikovih lastnih preprianjih in njegovih etinih ter moralnih vrednotah. Gre namre za razumevanje objektivnih standardov etinega odloanja in njihovo uporabo v konkretnih primerih. Pri tem se mora zdravnik zavedati, da imajo zaradi posebne narave dela v ambulanti družinske medicine njegove etine odloitve poleg vpliva na bolnika tudi vpliv na inštitucijo ali organizacijo, ki ji pripada, pa tudi na skupnost, kjer dela. Principi etinega odloanja pa vkljuujejo samostojnost, neškodljivost, dobronamernost in pravinost. Praktini vidiki obvladovanja etinih dilem v družinski medicini V raziskavi, ki je bila izvedena na reprezentativnem vzorcu zdravnikov družinske medicine v Sloveniji, smo ugotovili, da se zdravniki z etinimi dilemami pri vsakdanjem delu sreujejo pogosto (7), težavnost njihovega reševanja pa so opredelili kot povpreno (8). Najpogostejše etine dileme so bile povezane z omejenimi finannimi sredstvi,

201 s situacijami, kjer bolniki želijo zlorabiti pravico do zdravstvenih uslug, in s situacijami, ki so povezane z odnosom s sekundarno ravnijo zdravstvenega varstva. Najmanj pogoste etine dileme, s katerimi se sreujejo slovenski zdravniki družinske medicine, pa so bile povezane z obravnavo bolnikov, pri katerih obstaja sum na zlorabo, s sporoanjem slabe novice in z obravnavo mladostnikov (7). Najtežje rešljive etine dileme so bile povezane z obravnavo bolnikov, ki so zapušeni ali zanemarjeni, z obravnavo bolnikov, ki so gmotno ogroženi, in z obravnavo bolnikov, pri katerih obstaja sum na zlorabo. Najlažje rešljive etine dileme pa so bile težave v povezavi s farmacevtsko industrijo, v povezavi z reševanjem konfliktov znotraj tima, in v povezavi z zaupnim odnosom med bolnikom in zdravnikom (8). Bolniški dopust Najve zdravnikov družinske medicine v Sloveniji se s tem problemom kot z etino dilemo sreuje redko (7), težavnost njegovega reševanja pa se jim zdi povprena (8). Dandanes se veliko govori o tem, ali je odloanje o upravienosti do bolniškega dopusta sploh domena zdravnika družinske medicine. V koncept le-tega so, poleg zdravstvenega stanja bolnika, vkljueni se številni drugi dejavniki, npr. odnos z delodajalcem, narava dela v službi, gmotni status bolnika in njegove družine, težnje po zavarovalninah, socialno okolje bolnika Tako ravno zaradi kompleksnosti odloanje glede bolniškega dopusta velikokrat povzroi konflikt med zdravnikom, bolnikom, pa tudi njegovim delodajalcem, kar se odraža v številnih etinih dilemah. Zalika KLEMENC-KETIŠ, Janko KERSNIK 191 Odnos s sekundarno ravnijo zdravstvenega varstva Najve zdravnikov družinske medicine v Sloveniji se s tem problemom kot z etino dilemo sreuje precej pogosto (7), težavnost reševanja pa so najpogosteje opredelili kot povpreno (8). Najmonejše orodje klinine prakse je dobro sporazumevanje med zdravstvenimi delavci, še posebej med zdravniki. Slabo sporazumevanje povzroa izgubo asa, sistemske napake, višje stroške, lahko pa celo ogrozi bolnikovo oskrbo. Po drugi strani pa dobra komunikacija med zdravniki vodi v odpravljanje napak, boljše klinine rezultate, nižje stroške in veje zadovoljstvo bolnikov (9). Žal v Sloveniji sporazumevanje med razlinimi ravnmi zdravstvenega varstva še vedno poteka zgolj v obliki napotnic in odpustnih pisem, ki pa so razline kakovosti in nudijo razlien obseg potrebnih podatkov. Prav tako se na sekundarni in terciarni ravni zdravstvenega varstva bolniki sreujejo z dolgimi akalnimi vrstami in s preobremenjenostjo ambulant, kar se velikokrat odraža tudi v poslabšanju odnosa med zdravnikom družinske medicine in neupravienih ter agresivnih zahtevah do uveljavljanja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, do katerih bolniki niso upravieni. Po drugi strani pa se zdravnik družinske medicine pogosto znajde v precepu med bolnikom, ki potrebuje prednostno specialistino obravnavo, in med klininim specialistom, ki mu te obravnave zaradi razlinih razlogov ne more nuditi. Pri tem se zdravnik družinske medicine seveda srea s številnimi etinimi dilemami. Omejena finanna sredstva Najve zdravnikov družinske medicine v Sloveniji se s tem problemom kot z etino dilemo sreuje precej pogosto (7), težavnost reševanja pa so najpogosteje

202 mariborski kongres družinske medicine opredelili kot precej težko (8). Omejena finanna sredstva, namenjena za poslovanje ambulante, so vir prenekatere dileme zdravnika družinske medicine. Predstavljajo predvsem razkorak med potrebo po doloeni preiskavi, ki naj bi bila pri bolniku izvedena, in med finannimi sredstvi, ki so za to na letni ravni na voljo. Poseben problem predstavlja tudi vraanje bolnikov s sekundarne ravni v splošno ambulanto z zahtevo po izvedbo doloenih preiskav, za katere pa ima napotni specialist vsa potrebna pooblastila. Poskus zlorabe pravic iz zdravstvenega zavarovanja Najve zdravnikov družinske medicine v Sloveniji se s tem problemom kot z etino dilemo sreuje pogosto (7), težavnost reševanja pa so opredelili kot povpreno (8). Krenje pravic bolnikov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja vpliva predvsem na odnos med zdravnikom družinske medicine in njegovim bolnikom, saj se veina teh pravic izkoriša prav na primarni ravni. Ker bolniki o krenju pravic niso obvešeni ali pa jih to ne zanima, še vedno pa so navajeni na prejšnji sistem, kjer so imeli precej veji obseg pravic, to vodi v poskuse neupravienega korišenja zdravstvenih uslug s strani bolnikov. Tako to neizogibno vodi v nastanek konflikta med zdravnikom družinske medicine in bolnikom, ki je preprian, da je do doloene usluge upravien (npr. pregled pri klininem specialistu, ki po zdravnikovem mnenju ni potreben, ali prevoz z reševalnim vozilom, do katerega na osnovi pravil osnovnega zdravstvenega zavarovanja ni upravien). Omenjeni konflikti lahko pa za zdravnika družinske medicine predstavljajo precejšnje dileme glede ustreznosti ukrepanja, saj je velikokrat bolnik do doloene storitve s strokovnega stališa upravien, s stališa zavarovalnice pa ne. Zaupnost Najve zdravnikov družinske medicine v Sloveniji se s tem problemom kot z etino dilemo sreuje redko (7), težavnost njegovega reševanja pa je veina opredelila kot lahko (8). Zaupnost je temelj odnosa med zdravnikom in bolnikom ter osnova za uspešno in kakovostno vodenja kroninega bolnika. Ker pa pravica bolnika do zaupnosti ni absolutna, meja med zakonsko upravieno in nedovoljeno kršitvijo pa je velikokrat zelo tanka, prav tako pa je vsaka situacija, pri kateri nastane vprašanje zaupnosti, unikatna, zdravnik družinske medicine v zvezi s tem lahko naleti na etine dileme. Zaupnost je kljuna nenapisana obljuba osebi, da podatkov, ki jih bomo pridobili o njej, brez njene privolitve ne bomo nikoli delili z nikomer drugim. Nikoli ni absolutna, ampak je odvisna od vrste klininega problema. Kadar je v igri tveganje za zdravje, varnost ali dobrobit bolnika oz. druge osebe, je odstop od pravice do zaupnosti dovoljen. Tako lahko v primeru prijavne dolžnosti (primeri nasilja, kriminalnih dejanj, zlorabe ali zanemarjanja ranljivih oseb, v postopku prijavljanja nalezljivih bolezni ) in upravienega suma možnosti ogrožanja tretje nedolžne vpletene osebe, naelo zaupnosti podredimo pomembnejšim ciljem (6). Zapušeni in zanemarjeni bolniki S takšno skupino bolnikov se zdravniki družinske medicine v Sloveniji sreujejo redko (7), ne presenea pa dejstvo, da so težavnost reševanja takšnih situacij opredelili kot zelo težko (8). Pri zapušenih oz. zanemarjenih bolnikih se zdravnik družinske medicine ne sreuje zgolj z reševanjem medicinske težave, ampak je finanna, socialna in družinska problematika tista, ki prevladuje. Zato je pri obravnavi takšnih bolnikov potrebno sodelovanje drugih profilov

203 Zalika KLEMENC-KETIŠ, Janko KERSNIK 193 strokovnjakov, kar pa velikokrat zaradi najrazlinejših vzrokov ni možno oz. je prepoasno, in to neizogibno vodi v nastanek etinih dilem, katere pa mora veinoma rešiti kar zdravnik sam. Sporoanje slabe novice bojazni in priakovanja, upoštevamo njegovo nebesedno sporoanje, na koncu pa preverimo, ali je naše sporoilo pravilno razumel. Dogovorimo se za ponovni posvet in mu damo jasno vedeti, da smo za dodatna vprašanja vedno na razpolago (6). Sporoanje slabe novice ni pogosto zaznana etina dilema s strani zdravnikov družinske medicine v Sloveniji (7), težavnost njenega reševanja pa so zdravniki družinske medicine opredelili kot povpreno (8). Sporoanje slabe novice, predvsem smrti bolnika svojcem, oz. diagnozo resne in življenje ogrožajoe bolezni, je vedno povezano s ustvi, tako na strani bolnika oz. svojcev, kot tudi na strani bolnika. Pri tem so kljunega pomena zdravnikove veine sporazumevanja. Zaradi delikatnosti situacije lahko tudi v primeru sporoanja slabe novice pride do etinih dilem, predvsem e so v sporoanje vkljueni tudi svojci (pravica do zaupnosti), ali pa se zdravnik družinske medicine znajde v precepu, ko mu bolnik prinese izvid s strani klininega specialista z napisano življenje ogrožajoo boleznijo, ni pa jasno, koliko je o diagnozi bolnik že izvedel od klininega specialista. Zdravniki smo naeloma vselej dolžni sporoati bolnikom resnico. Izjema so bolniki, ki se izreejo, da resnice ne želijo izvedeti, bolniki, ki resnice niso sposobni razumeti, urgentna stanja in kulturni razlogi. Najtežje je sporoanje slabe novice (o resnosti diagnoze, o slabi prognozi ). Težje pa sporoamo resnico tudi starejšim, revnim, nesimpatinim, nižje izobraženim Za uspešno sporoanje resnice se moramo vnaprej pripraviti (zagotovimo si as, zasebnost, udobnost, pripravimo informacije in nart, pozorni smo na nebesedno sporoanje). Med samim posvetom sporoamo jasno, brez nepotrebnih komentarjev, bolniku dopustimo, da izrazi svoje strahove, Sum na zlorabo Najve zdravnikov družinske medicine v Sloveniji se s tem problemom kot z etino dilemo sreuje le izjemoma (7), težavnost reševanja pa so opredelili kot zelo težko (8). eprav se takšna situacija v družinski medicini pojavi relativno redko, pa je vedno povezana s številnimi dilemami, ki se tiejo pravilnosti postavljene diagnoze, potrebne kršitve naela zaupnosti, potrebe po vpletenosti ve inštitucij in dejstva, da je žrtve nasilja pogosto otrok oz. mladoletna oseba. Pri tem je treba upoštevati tudi interese in želje staršev oz. skrbnikov ter se zavedati, da je vsaka situacija edinstvena in kot taka ni podvržena natannim smernicam odloanja, ampak na zdravnikovo odloitev vpliva veliko dejavnikov, ki niso zdravstvene narave, kar odloanje še oteži. Pri obravnavi trpinene osebe zdravnik družinske medicine naleti na številne dileme, ki so še posebej težke pri obravnavi trpinenega otroka. Pred izvedbo kakršnih koli postopkov se moramo najprej vprašati: Kdo je odgovoren za otroka? Vsak primer trpinenja nas ustveno prizadene. Psihološko prizadetost poveujejo obutja nemoi in frustracije ob lastni neuinkovitosti. Vasih se tudi bojimo ukrepati. Bojimo se, da bomo otroku ali odrasli osebi s tem povzroili dodatno škodo. Od trenutka, ko posumimo na nasilje, pa do trenutka, ko le-to lahko dokažemo, je namre dolga in muna pot (9,10).

204 mariborski kongres družinske medicine Obravnava mladostnikov reševanja pa so opredelili kot povpreno (8). Najve zdravnikov družinske medicine v Sloveniji se s tem problemom kot z etino dilemo sreuje le izjemoma (7), težavnost reševanja pa so opredelili kot povpreno (8). Mladostniki so zelo obutljiva populacija v ambulanti zdravnika družinske medicine, saj niso ne pravno ne finanno odrasle osebe, vendar pa želijo biti v odloitvah, ki zadevajo obutljivejše teme, neodvisni. Mladostnika se lahko ob sooenju z zdravnikom v ambulanti polaša predvsem dvom v zaupnost informacij, kar neposredno vpliva na njegovo iskrenost med posvetom. Zato je pomembno, da ga že vnaprej obvestimo, da se v ambulanti spoštuje njegova pravica do zasebnosti in da ustrežemo njegovi želji po, npr, pisnem obvešanju o rezultatih preiskav na prijateljev dom (6). Mladostnik lahko odloa o svojem zdravju, e je po presoji zdravnika sposoben razumeti izbiro in posledice zdravljenja. Izjeme so najvekrat v primerih nosenosti, spolno prenosljivih bolezni, splava Takrat naj bi zdravnik mladostnika spodbujal, da dovoli vkljuitev staršev. e le-ta na to ne pristane, naj bi se njegove želje spoštovale. Najveje težave nastopijo, kadar zdravnik presodi, da mladostnik ne more dati dovoljenja k zdravljenju (je nezrel, bolan ali duševno moten). Takrat naj bi poskusil pridobiti njegovo dovoljenje za odmik od zaupnosti, v primeru zavrnitve pa informacijo zaupati najustreznejši osebi (6). Obravnava marginalnih skupin Najve zdravnikov družinske medicine v Sloveniji se s tem problemom kot z etino dilemo sreuje le izjemoma (7), težavnost Pripadniki drugih kultur izhajajo iz okolij, kjer veljajo drugane družbene norme, pravila obnašanja in socialnih interakcij. Pogosta pomanjkljivost je tudi neznanje jezika okolja. Zdravnik družinske medicine se mora zavedati, da imajo pripadniki drugih kultur lahko tudi razlien odnos do zdravljenja, prepreevanja bolezni, zdravstveno tveganih vedenj in do skrbi za bolnega. Zaradi slabšega jezika ovirano sporazumevanje je še posebej na preizkušnji pri poizvedovanju o bolnikovih priakovanjih. Pomagati si moramo s prevajalci in poznavalci obeh kultur, da naše ukrepe im bolj približamo potrebam in priakovanjem bolnikov. Pri tem se pogosto zanašamo na svojce ali znance, kar predstavlja etino dilemo o bolnikovi avtonomiji in pravici od zasebnosti (6). Ne glede na bolnikovo kulturno ozadje mora zdravnik družinske medicine graditi zaupen odnos, ki temelji na medsebojnem spoštovanju in partnerstvu. Pri tem mu je v veliko pomo njegova lastna kulturna usposobljenost, ki obsega nabor akademskih in osebnih vešin, ki poveajo razumevanje in spoštovanje kulturnih razlik (6). Odnos s farmacevtsko industrijo Zdravniki družinske medicine se s temi težavami sreujejo le izjemoma (7), težavnost njihovega reševanja pa so opredelili kot lahko (8). Vsak zdravnik družinske medicine vsaj posredno sodeluje s farmacevtsko industrijo (pisanje recepta, izbira naina zdravljenja). Le-ta se v želji po dobiku poslužuje nekaterih metod, ki so v nasprotju z etinimi naeli v medicini. V veini držav (tudi pri nas) je prepovedano, da bi farmacevtska industrija direktno nagrajevala zdravnike,

205 Zalika KLEMENC-KETIŠ, Janko KERSNIK 195 e predpisujejo doloena zdravila. To navajata tudi Zakon o zdravilih in medicinskih pripomokih in Pravilnik o oglaševanju zdravil in medicinskih pripomokov (6). Vendar pa obstajajo tudi drugi, bolj posredni pritiski na zdravnike. Osebni obiski predstavnikov farmacevtske industrije pri zdravniku, financiranje strokovnih sreanj, izplaevanje honorarjev za predavanja na konferencah, objavljanje raziskav, ki so bile izvedene s strani s farmacevtsko industrijo povezanih raziskovalcev, in odvisnost strokovnih asopisov ali njihovih urednikov od le-te, lahko predstavljajo potencialno etino sporne situacije. Zato je pomembno, da zdravnik družinske medicine informacije o zdravilih pridobiva iz strokovnih in neodvisnih virov, kot so ubeniki farmakologije, monografije o interakcijah zdravil iz strokovnih glasil (Farmakon, slovenski bilten o zdravilih in priloga revije Isis racionalna farmakoterapija) in baze zdravil na svetovnem spletu. Podlaga za njegovo dobro in racionalno strokovno odloanje pri izbiri farmakoterapije sta urejena dokumentacija in upoštevanje na dokazih temeljee medicine (6). relativno svobodo (so)odloanja (samostojnost), empatija do kogarkoli od njih ne sme biti ovira za profesionalen odnos (pravinost), iskreno jih mora opozarjati na neprimerno vedenje in priznavati svoje dileme ter negotovosti (resnicoljubnost), po tehtnem premisleku pa jim mora posredovati le doloen del informacij v zvezi z bolniki (zaupnost) (6,9). Vsi lani, ki delujejo v timu, morajo upoštevati pravila za uspešno medsebojno sodelovanje. Med njimi morata vladati zaupanje in odkritosrnost. Opredelitev njihovih vlog mora biti jasna, tako da jih razlikuje tudi bolnik. Vsi lani morajo poznati strokovne naloge in priakovano dejavnost drugih sodelavcev. Zdravnik družinske medicine kot vodja delovne skupine mora imeti smisel za delitev odgovornosti med sodelavce ter nadzorovanje zaupanih nalog in opravil. Delovanje tima je najuinkovitejše, kadar je na voljo dovolj asa za skupna strokovna sreanja. Temelj za uspešno in kakovostno oskrbo bolnika so redni sestanki, na katerih sodelujejo zdravnik, medicinska sestra in patronažna sestra, po potrebi pa tudi ostali širši sodelavci (9). Odnosi v timu Odnosi v timu so vir etinih dilem v Sloveniji le izjemoma (7), težavnost njihovega reševanja pa so zdravniki družinske medicine opredelili kot povpreno (8). Zdravnik družinske medicine mora v sodelovanju z vsemi svojimi sodelavci (ambulantna sestra, patronažna sestra, laboratorijski tehnik, tehnik-reševalec, nezdravstveni delavci) slediti vsem šestim etinim vrednotam. Tako mora skrbeti, da je njegovo ukrepanje vedno v njihovo korist (dobronamernost), da zaradi njegovih ukrepov ostali lani tima nimajo težav (neškodljivost), prepustiti jim mora Sklep Etina vprašanja so zaradi narave dela v družinski medicini pogosto prisotna. Mnogokrat rešitev leži na dlani in odloitev je lahka. Velikokrat pa ni. Zdravnik družinske medicine ob sooenju z etinim vprašanjem nima možnosti njegovega preuevanja v podrobnosti in tehtanja razlinih možnih odloitev. Etino dilemo mora prepoznati in rešiti hitro. V pomo so mu štirje principi etinega odloanja, ki mu pomagajo zgraditi okvir tudi za etino odloanje v prihodnosti. Odgovor na etino vprašanje ni nikoli enoznaen, niti ni za podobne etine

206 mariborski kongres družinske medicine dileme vedno enak. e bo zdravnik družinske medicine pri etinem odloanju dobro bolnika vedno postavljal na prvo mesto, vestno uporabljal svoje profesionalno znanje, obutljivost in klinino presojo, v konni odloitvi pa pustil bolniku njegovo samostojnost, predvsem pa bo do njega in do samega sebe odkrit, bo lahko vedno zaupal v pravilnost svojih etinih odloitev. Literatura 1. Volj B, Švab I. Etini problemi. In: Švab I, Rotar-Pavli D, eds. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; p Mamhidir AG, Kihlgren M, Sorlie V. Ethical challenges related to elder care. High level decision-makers experiences. BMC Medical Ethics 2007; 8: Christie RJ, Hoffmaster CB, Stewart MA. Ethical decision making by Canadian family physicians. CMAJ 1987; 137: Slowther A, Ford S, Schofield T. Ethics of evidence based medicine in the primary care settings. J Med Ethics 2004; 30: McDonalds R, Mead N, Cheraghi-Sohi S, Bower P, Whalley D, Ronald M. Governing the ethical consumer: identity, choice and the primary care medical encounter. Sociol Health Illn 2007; 29: Klemenc-Ketiš Z. Etina vprašanja v družinski medicini. In: Klemenc-Ketiš Z, ed. Praktikum družinske medicine. Maribor: Medicinska fakulteta; pp Klemenc-Ketiš Z, Kersnik J. Prevalence fo ethical dilemmas in Slovenian family practice. Acta Medico-biotechnica 2009; 2: Klemenc-Ketis Z, Kersnik J, Ojstersek J. Perceived difficulties in managing ethical problems in family practice in Slovenia: crosssectional study. Croat Med J 2008; 49: Klemenc-Ketiš Z. Sodelovanje s klininimi specialisti in drugimi sodelavci. In: Klemenc- Ketiš Z, ed. Praktikum družinske medicine. Maribor: Medicinska fakulteta; pp Tušek-Bunc K, Kersnik J. Etine dileme pri obravnavi nasilja nad otrokom. In: Kersnik J, ed. Etika v družinski medicini. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 2003.

207 Ljubin ŠUKRIEV, Katerina STAVRIC 197 ETIKA I MEDICINA ETHICS AND MEDICINE Ljubin Šukriev, dr. med. Vojna ambulanta VMC Skoplje Katerina Stavric, dr. med. Univerzitetska Klinika za Pedijatriju Skopje Republika Makedonija Abstrakt Cilj statije je da povecamo svoje znanje i razumevanje o lekarskoj etici koja ce nam pomoci u resavanju mnogih etickih dilemma i donosenje pravih resenja. Sa napretkom medicine i tehnike imamo moderan nacin rada, koji omogucava lekarima i ostalo osoblje da se lako sprave sa etickim problemima pri donosenju odluka. Eticke dileme koje se javljaju, cesto su rezultat neusoglasenosti izmedju personala t.j. kolege, rodbine i drustvo. Postujuci moralnost t.j. moralne principe-stanje pacijenata, roditeljska autonomija, pravo odlucivanja bolesnika, svetost zivota i principa pravde za sve, vise puta mozemo se dovesti u situaciji na nerazumevanje na i onako nejasnodefinisanih stanja u radu. Svi oni treba da obezbede postojanu podrsku lekarima koji se bore sa pitanjima zivota ili smrti svojih pacijenata, kada moraju da donose brze odluke od kojih dalje zavisi zivotni tok pacijenata. No, u procesu odlucivanja svoju ulogu imaju i roditelji i okolina. No, svakako, najbitnije od svega je donosenje dobru odluku sa kojom ce se razresiti mnogih etickih dilemma, preko definisanja i donosenja etickih standarda koji ce moci da se primenjuju u svakodnevnom radu. Ne treba da se zaboravi i na ubodjenje i izucavanje etike u dodiplomsku i postdiplomsku nastavu na fakultetu koja ce pomoci i omoguciti lekarima i ostalog medicinskog personala lakes da se sprave sa razresavanje mnogih etickih dilemma i donosenje pravilnih odluka i resenja. Krajni zadatak bio bi nam da sagledamo razlicite pristupe etickog ponasanja, da sagledamo specificnost lekarske etike i da objasnimo ulogu SLA. Kljucne reci: etika, medicina, edukacija Abstract Aim of this article is to enhance our knowledge and awareness about the medical ethics that help the doctors to solve lot of ethical dilemma in their daily practice. One of the most important and consequential reasons for the rise of ethical problems in health care comes from the development and growth of health-care technology. Ethical dilemma often is result of the disagreement between the medical professionals and colleagues, patients, communities and society. Six of the values that commonly apply to medical ethics are dignity of the patient, autonomy, beneficence, non-maleficence, justice, truthfulness and honesty. Principles such as these do not by themselves give answers how to handle a particular situation, but can serve to guide doctors on what principles ought to apply to actual circumstances. Those principles

208 mariborski kongres družinske medicine should support the doctors in their daily work to solve ethical dilemma for patient s life and death. Often the parents and the community can have a strong influence to that ethical dilemma. It is important to introduce the ethical standards that can be applied in daily work. Integration of ethics in undergraduate and postgraduate teaching curricula is an important issue that will help the medical professionals proper to conduct medical dilemmas and bring right decisions. The final objectives are to discuss the different approaches of ethical values, to understand the specificity of medical ethics and to explain the role of WDA. Key words: medical ethics, medicine, education Etika je bila sastavni deo medicine jos od vremena Hipokrata t.j.v vek p.n.e. Hipokrat je bio grcki lekar koji se smatra za osnavopoloznik lekarske etike i svoje radove je objavio pre vise od 2000 g. Od Hipokrata potice shvacanje za medicinu kao profesiju, jer lekari javno daju zavet da interesi pacijenata bicu stavljeni ispred svoje sopstvene interese.(1,7) Iz XIII veka potice Hilandarski medicinski kodeks, u kome je zapisano da niko ne moze da brine samo o sebi, nego i o svojim bliznjima, i da nema nista vise od drugih.(2,7) Danas, i pored silnog napretka civilizacije, covek dozivljava mnogo iznenadjenja i brojna razocarenja. Danasnji svet dostigao je vrh u tehnickom i tehnoloskom napretku a tehnika je usla u sve grane drustva pa i u medicini. No, sa druge strane i pored napretka, imamo promenu moralne vrednosti. Danas, u vreme globalizacije, u vreme porasta ekonomije, bilo bi sve dobro, kada bismo raspolagali i sa fenomenom ljudkosti. Globalizacija, taj svetski proces, koji u isto vreme i spaja i razdvaja, prikazuje nam se kao partner sa hiljadu lica no, i kao protivnik bez lica. Karl Gustav Jung je napisao: Fenomeni zivota i fenomen covek su preopsirni i nedostupni. Koliko sam stariji sve manje razumem i prepoznajem sebe.(4) Danasnji svet pun je sa agresijom, suprostavljenih interesa i kontradiktornosti. U ovaj i takav svet, covek tesko se snalazi. Nude se brojne i toliko razlicite informacije za iste poslove i ista zbivanja. Covek danasnjice sve vise je zagledan u sebe i nepoverljiv prema svetu. Uplasen je genetskim inzineringom, tehnoloskom revolucijom, brzog progresa, jer sve to deluje na menjanje naseg zivota. Covek danasnjice je enigma, svet za sebe, no u isto vreme i bice koje podleze promenama. Ponasanje coveka je uslovljeno, pored unutrasnje genske osobine i od silnog delovanja spoljne sredine. Covek danasnjice mora da poseduje moralnost, a covekova licnost stvara se preko vaspitnog delovanja roditelja, porodice i institucije, kao i pozitivno delovanje spoljne sredine. Covek je i drustveno bice, a okolina pravi da on bude dobar ili los, sretan ili nesretan. Danas, na kraju dvadesetog i pocetka dvadesetiprvog veka, u svetu postoje dvojni standardi t.j. dvojni moral. Humanisti sa pravom se pitaju sta ce biti sa covekom i ovu planetu u narednom periodu. U aktuelnim uslovima prestruktuiranja i demokratizacije drustva, puno kontraverznih koncepcija drustva nisu pravno regulisana, niti pak mogu da budu sagledani sve moralne probleme. Gledano kroz ovu prizmu, postavlja se pitanje kakva je pozicija etike u medicini na pocetku XXI veka i kako etika pomaze lekarima da nadju odgovor na pitanja o vrednostima, pravima i odgovornostima, za ponasanje lekarima i o donosenju odluka. Jednostavno receno, etika je proucavanje moralnosti-pazljivo i sistematsko

209 razmisljanje i analiza moralnih odluka i ponasanje ranije, sada i u buduce. Tako, da etika je pre svega pitanje znanja dok moralnost je pitanje delovanja.etika treba da obezbedi racionalne kriteriume da bi mogli ljude da se ponasaju kako treba. Etika je i uvek bila bitna komponenta lekarske prakse, a etickih nacela-postovanje licnosti,dobijanje saglasnost od strane pacijenta za lecenje, doverljivost i verovanje, su osnova za odnos lekarpacijent. Izucavanje etike je da pripremi lekare da sagledaju teske situacije i da mogu da se sprave s njima na racionalan i principijelan nacin. Etika je isto tako vazna i u uzajamno delovanje lekara i drustvo, lekar i njegove kolege, kao sto je vazna i za obavljanje medicinskih ispitivanja i istrazivanja. Lekari, preko svog licnog opredelenja za svoj poziv, pretstavljeni su kao pretstavnici eticnosti i radi toga ne mogu da budu pasivni t.j. postrani u ova danasnja. (6) Medicina, blagodareci napretku tehnike, dozivela je veliki napredak. Medjutim svaka drzava vodi svoju zdravstvenu politiku, a zadatak nacionalne zdravstvene politike je strategija drustva da kontrolira upotreba svojih medicinskih resursa. Zdravstvena politika uspostavlja kontrolu nad medicinskih odluka svih nivoa, a medicini postavljaju i drugih obaveza osim ona, lecenje i izlecenje bolesnika. Zdravstvena politika namece lekarima i dodatnu ulogu, da vode i socijalnu politiku, a s tim da budu i cuvari drustvenog blaga. U danasnje vreme postoje razliciti aspekti moralne odgovornosti lekara u kreiranju i sprovodjenju zdravstvene politike.(6) Te odgovornosti su: 1. Lekar mora da postuje poverenje koje mu je dato i da se rukovodi od interesa pacijenata 2. Lekar obezbedjuje tacnu i sigurnu informaciju onima koji kreiraju zdravstvenu politiku. Na ovaj nacin lekar ucestvuje u donosenju odluka Ljubin ŠUKRIEV, Katerina STAVRIC 199 bitna za organizaciju zdravstvene sluzbe i distribucija zdravstvenog dinara 3. Lekar, kao i svi ostali ima obavezu da radi u korist pravde i drustvenog interesa 4. Lekar mora da vodi racuna o propisanim i zakonski regulirana pravila i propisa u cilju smanjenje medicinskih troskova. A na taj nacin zelja pacijenata i strucna procenka lekara su u korelaciji sa socioekonomskim potrebama 5. Lekar je pre svega moralno odgovorna licnost (pored svega nabrojano) 6. U zadnje vreme lekarska etika je pod veliki uticaj unapredjenja covekovih prava. U jedan pluralisticki i multikulturan svet u kom zivimo, u svetu sa puno razlicite moralne tradicije, bitne medjunarodne dogovore koje se odnose na covekova prava, su osnova za lekarsku etiku, koja je prihvatljiva svuda, prelazeci nacionalne i kulturne granice. Lekarska etika,je isto tako i u tesnoj vezi sa zakonom. No, zakon i etika nisu identicni. Vise puta, etika propisuje visi standardi ponasanja nego zakone. Pored toga, zakoni se razlikuju od zemlje do zemlje, dok etika se primenjuje nezavisno od nacionalne granice. (3) Da bi odgovorili ocekivanju ne samo studentima nego i pacijentima, lekari bi trebali da znaju i praktikuju kljucne vrednosti medicine a narocito griza o pacijentu, sposobnost i samostalnost u radu. Ove vrednosti, zajedno sa postovanjem osnovnih covekovih prava su osnova za lekarsku etiku. Savremeni lekar svestan je o povecanim potrebama i opterecenja koja savremena medicinska nauka ih namece. No, i sam pacijent u danasnje vreme zna mnogo o medicini i koristi svoje pravo da trazi detaljna objasnenja za svoju bolest I svoje muke. Medjutim, javnost je mnogo malo obavestena o nepoznatim oblastima, o nejasnim slucajevima i za istinu da

210 mariborski kongres družinske medicine medicina leci sve bolesti, no nije u situaciju da izleci i sve bolne. Danas lekar raspolaze sa naukom, tehnikom, superspecijalistickih timova i dr. i bez niza dopunskih i konsultativnih pregleda ne moze da se da odgovor na sva pitanja. Zenevska deklaracija Svetske lekarske asocijacije, obavezuje sve lekare sveta da zdravlje svojih pacijenata bude najveca briga Prihvaceni eticki dokumenti kao sto su Internacionalni kodeks medicinske etike, Helsinska deklaracija i vise od 70 drugih konvencija Svetske lekarske asocijacije odredjuju kako treba lekar da se odnosi prema svom radu i ljudima, cija briga o zdravlju i zivotu su njemu povereni. (6) Na sta treba da misli lekar pri svom radu: 1. Lekar je obavezan da odrzava dobar moral i da postuje sve moralne zakone svoje profesije pa i tada kada su u pitanju i medicinske rizike, kao sto je sida ili neko drugo infektivno obolenje 2. Lekar pri obavljanju svog posla ne sme nikad da se rukovodi od licnog koristoljublja 3. Zabranjeno je lekarima da daju savete ili da vrse neku medicinsku intervenciju koja nije u intersu pacijenata 4. Lekar duguje svojim pacijentima svoje znanje i odanost. Ako neka bolest ili lecenje prelazi njegovu sposobnost duzan je da uputi bolesnika kod drugog lekara koji je sposoban za taj dio medicinske specijalnosti 5. Lekar mora da pruzi hitnu pomoc svakome i u svim uslovima 6. Prema svojim kolegama da se odnosi onako kako bi zeleo da se oni odnose prema njemu. Moje kolege bicu mi braca. Ljubomora, zavist, mrznja, ogovaranje, svadja i emocionalna netrpeljivost nemaju mesto medju lekarima i medicinsko personala. A dali je uvek tako? 7. Medicinski elitizam je svaka intervencija koja nije u intresu bolesnika 8. Pravo na istina o svom zdravlju ima svaki bolesnik. No, kada je u pitanju maligno obolenje ili neka druga neizleciva bolest, javljaju se brojni eticki dilemi. Dobronamernu obmanu je sve vise pod znaka pitanja. (5) 9. Sve vise ima odstupanja i od ortodoksnog stava o eutanaziji koja u nekim zemljama se i formalno legalizira (5) 10. Pridrzavanje ka nacela empatije je duznost i eticka obaveza svih lekara a to znaci treba da se jednako odnose prema svim bolesnicima bez razlika njihove boje, pola, statusa, izgled, ekonomska moc i dr. 11. Lekari moraju u tajnosti da cuvaju ono koje mu je pacijent doverio ili je doznao kroz pregled. Bez poverenje nema medicina. 12. Kao i sve ostale, tako i lekari imaju prava i odgovornosti, a lekarska etika bila bi necelosna ako se ne bavi i sa pitanjem kako treba lekari da se odnose i sa drugima, bilo da su to pacijenti, drustvo ili kolege. Ovo misljenje i stav o lekarskoj etici postaje sve vaznije sa aspekta da lekari u vise zemalja dozivljavaju teske frustracije pri radu u svojoj profesiji, bilo radi ogranicenih sredstava, organizacije zdravstvene sluzbe ili radi senzacionalistickih nacina izvestavanja medijuma za gresaka u zdravstvo i neeticko ponasanje lekara. (6) Ranije, Svetska lekarska asocijacija ima doneseno i prihvaceno nekoliko dokumenata sa stavovima o pravima lekara i to: 1. Stav o slobodi lekra da prisustvuju na sastanke lekara od 1984 g. 2. Deklaracija o nezavisnosti lekara i profesionalne slobode od 1966 g. 3. Stav za profesionalnu odgovornost za standarde u zdravstvenoj zastiti od 1995 g. 4. Deklaracija za podrsku lekarima koji odbivaju da ucestvuju ili da predju preko upotrebe torture ili drugih forma

211 na svirepe i neljudske postupke od 1997 g. 5. Stav o etickim upustvima o medjunarodno angazovanje lekara od 2003 g. Javna ispitivanja u mnogim zemalja pokazuju da profesija lekar je jedna od najcenjenih profesija i da u njoj ima veliko poverenje. Lekari daju usluge koje su od neprocenjlive vrednosti za pojedine pacijente, narocito onima kojima je najpotrebnije a i za drustvo u celini. Mali broj profesija imaju mogucnost da daju vece zadovoljstvo od medicine imajuci u vidu korist koji lekari obezbedjuju oslobadjajuci bolesnika od bola i patnje. Lekari cesto zaboravljaju da imaju odgovornost i prema samim sobom a i prema svoju porodicu. Da se bude lekar, znaci da budes posvecen svom pozivu ne vodeci briga o svom sopstevnom zdravlju. Primarna odgovornost o svom zdravlju zavisi od samog lekara. Pored izbegavanje faktora rizika za svoje zdravlje kao sto je pusenje, prolongirano radno vreme, dezurstva, odgovornost, upotreba lekova, lekar treba da stiti i unapredi svoje zdravlje i preko utvrdjivanje faktora-stres. Buducnost lekarske etike u velikom delu zavisi i od buducnosti medicine. U pocetku XXI veka medicina se razvija sa velikom brzinom tako da ne moze da se predpostavi kako se ce praktikovati kada danasnji studenti medicine postanu lekari, a jos manje da se zna kakve promene ce se desiti pre nego sto oni odu u penziji. No, bez razlike na sve, lekarska etika treba da bude fleksibilna i da podleze promenama i prisposobavljanju. Bez razlika na promenama koje ce se desiti u medicini kao rezultat razvitka nauke i drustvene i ekonomske faktore, uvek ce biti bolesni ljudi koji ce uvek imati potrebu od zbrinjavanje i lecenje. Lekari, tradicionalno vode brigu o: - unapredjenju zdravlja Ljubin ŠUKRIEV, Katerina STAVRIC sprecavanje bolesti - rukovodjenje sa zdravstvenim sistemom Kako svaka ova delatnost ima brojne eticke predizvike i dileme, potrebno je permanentan razvoj lekarske etike, a narocito kako da se odgovori etickim pitanjima s kojima cemo se sresti pri obavljanju svakodnevnog rada. Zbog velikog znacaja, etika je danas zauzela svoje mesto u nastavnom programu dodiplomskih i postdiplomskih studija medicine. Takodje, deo etike je sastavni deo drzavnog ispita za lekare u R.Makedoniji. U dodiplomskoj nastavi, jos u prvoj godini, etika je zastupljena kao posebni predmet sa 30 casova(dva kredita). Etika je prisutna i u predmetu Uvod u medicini i Osnovi humane genetike koji se slusaju u prvoj godini. I u drugim klinickim predmetima u toku sledecih godina (pedijatrija, ginekologija, dermatovenerelogija, psihijatrija i dr.), etika je sastavni deo prakticne i teoretske nastave. Od 2009 g. pocela je specijalizacija porodicne medicine po novom kurikulumu u kom etika zauzima znacajno mesto. Pored prakticnih diskusija sa edukatorima o etickim dilemama koje se javljaju u svakodnevnoj praksi, etika je zastupljena i sa cetiri jednodnevna modula gde se teoretski obradjuju i diskutiraju scenarija o osnovnih etickih principa, deontologija, eticki odnosi lekar-pacijent, lekar-lekar, lekar-drustvo. U kurikulumu doktorskih studija koji pocinju 2010 g. etika je zastupljena kao obavezni predmet sa cetiri kredita. U sklopu medicinskog fakulteta radi Eticka komisija za humana istrazivanja a Eticke komisije rade i u Lekarskoj komori i Makedonsko lekarsko drustvo. Postavlja se pitanje dali izucavanje etike u dodiplomskog i postiplomskog skolovanja je dovoljno zastupljenja i dali kao lekari smo zaboravili na etiku.

212 mariborski kongres družinske medicine Historically, medical ethics was part of the man of today must have morality and the medicine since Hippocrates, 5th century human person is created through the BC. Hippocrates, the Greek doctor, often educational activities of parents, families regarded as the father of western medicine and institutions, as well as positive and medical ethics, has written his work environmental action. The man is a social more than 2000 years ago. Hippocrates being, and environment makes it a good or established medicine as a profession and bad, happy or unhappy. today all physicians give Hippocratic Oath that they will act only for the good of their patients, and keep the patients interests in front of own interests. (1,7) The Highlander medical codex is published in 13 th century was everyone should take care not only for themselves, but also about the others. (2,7) Today, despite the enormous progress of civilization, people experience a lot of surprises and many disappointments. The world reached a peak in the technical and technological progress and media has entered in all sectors of society and in medicine. On the other hand, despite progress, we have a change of moral values. Today, at the time of globalization and the rise of economy, it would be good to preserve humanity. Globalisation, the world process, which at the same time connects and separates, shows us as a partner with a thousand faces but, also as an opponent without face. Karl Gustav Jung wrote: "the phenomenon of life and the phenomenon of man are too wide and too unavailable. I understand and recognize myself less, as I become older.(4) Today's world is full of aggression, opposing interests and contradictions. In this and such a world, it is difficult for the people to cope. Numerous information and diverse interpretation of issues and events are offered. The man of today is increasingly closed to themselves and distrustful towards the world. The genetic engineering, technological revolution, rapid progress, it all seems to change our lives and worry us. The man of today is an enigma, a world for themselves, but at the same time is a subject to change. One s behaviour is a result of genetic factors, as well strong environmental influence. The Today, at the end of the twentieth century and the beginning of twenty-first century in the world often there are double standards, double moral. Humanists rightfully wonder, what will happen to the man and this planet in the future. In the current conditions of restructuring and democratization of society, a lot of controversial conceptions of society are not legally regulated, nor can be viewed all moral issues. Viewed through this prism, the question is what the today position of ethics in medicine is, and how ethics helps doctors to find answers to questions about values, rights and responsibilities for the conduct of doctors and decision-making. Simply put, ethics is the study of morality, careful and systematic thinking and analysis of moral decisions and behaviour before, now and in the future. Ethics is primarily a question of knowledge, while the morality is a matter of action. Ethics should provide rational criteria in order that people behave properly. Ethics has always been an important component of medical practice, and ethical principlesrespect for persons, obtaining consent from the patient for treatment, confidentiality and belief, are the basis for the doctor-patient relationship. The aim of teaching ethics is to prepare physicians to understand the difficult situation and deal with them in a rational and principle manner. Ethics has also an important role in the interaction of doctors and society, the doctor and his colleagues, as well as in performance of medical investigations and research. Doctors, through their personal commitment to their

213 job, represent ethics and therefore they cannot be passive, they can t stay aside.(6) Thanks to the enormous technological development, medicine has seen great progress. Health policy establishes control over medical decision at all levels, and other obligations are set to the health care sector, apart from treatment and cure of patients. Health policy imposes an additional role of physicians, to conduct social policy, and become the guardian of social heritage. Nowadays there are different aspects of the moral responsibilities of physicians in creation and implementation of health policy.(6) Ljubin ŠUKRIEV, Katerina STAVRIC 203 ethics is also in close relation with the law. However, law and ethics are not identical. Very often, ethics prescribe higher standards of attitude than the law. In addition, laws vary from country to country, while ethics is applied regardless of national boundaries.(3) To answer to the expectations not only from students but also from patients, physicians should understand and practice the key values of medicine: to provide high quality care, to be concerned with the individual and with the community and to manage resources effectively. These values, along with respect of basic human rights and high standards of ethics are the key values which are expected of doctors. These responsibilities are: 1. The doctor has to respect the trust given to him and to be guided by the interests of patients 2. The doctor provides accurate and reliable information to those who create health policy. In this way, a doctor is involved in decision-making, crucial to the organization of health services and distribution of health budget 3. The doctor, like everyone else has an obligation to work in favour of justice and social interests 4. The doctor has to take care of rules and regulations stipulated by law in order to provide economic and effective medical care. In that way, the patient s wishes and doctor s assessment are correlated with the socioeconomic needs. 5. Physician is primarily responsible moral person (in addition to all listed) Recently medical ethics was greatly influenced by the promotion of human rights. In a pluralistic and multicultural world in which we live, in a world with many different moral traditions, relevant international agreements relating to human rights are the basis for medical ethics, which is acceptable everywhere, crossing national and cultural borders. Medical The modern doctor is aware of the increased needs and loads that modern medical sciences impose. Patients nowadays are well informed and may know a lot about medicine and they use their right to seek detailed explanations on their diseases and suffering. However, they may not be informed about unknown areas, the ambiguous cases and the fact that medicine treats all diseases, but cannot cure all patients. Today, in spite of available science, technology, subspecialist teams, additional investigations and consultations, the doctor cannot give answer to all questions. Geneva declaration of the World Medical Association obliges all doctors that The health and life of my patient will be my first consideration. International Code of medical ethics, Helsinki Declaration and 70 other conventions of the World Medical Association are accepted and they determine how a doctor should treat his work and people, whose concern about the health and lives are entrusted to him.(6) What should the doctor take in to account in his work: 1. The doctor is obliged to maintain good moral and to respect all the ethical codes of their profession even in case of

214 mariborski kongres družinske medicine medical risks, such as AIDS or other infectious diseases 2. A doctor in performing their work shall never be guided by personal gain 3. It is forbidden doctors to give advice or carry out any medical intervention that is not in the interests of patients 4. The doctor devotes his knowledge to his patient. If a disease or treatment shall exceed his ability, he is obliged to refer patients to another specialist 5. The doctor must provide emergency care to everyone in all circumstances 6. To communicate with his colleagues on a manner as he want them to treat him. "My colleagues will be my brothers." Jealousy, envy, hatred, gossip, quarrels and emotional intolerance have no place among doctors and medical staff. And is it still so? 7. Medical elitism is not in the interest of patients 8. Each patient has the right to the truth. However, in cases of malignant disease or other incurable diseases, numerous ethical dilemmas occur. Benevolent deception is doubtful approach(5) 9. More and more there are deviations from the orthodox position on euthanasia, which in some countries is formally legalized (5) 10. Adherence to the principles of empathy is the duty and ethical obligation of all doctors. It means that the doctor should treat equally all patients regardless of their colour, sex, status, look, economic power and other 11. Doctors will respect the secrets that are confident to him through his profession or in his daily practice with patient. Without trust there is no medicine. Like everyone else, and doctors have rights and responsibilities, and medical ethics would be incomplete if it does not deal with the issue of how doctors should be related with others: patients, colleagues and society. This opinion and attitude of medical ethics is becoming more important in terms of doctors in many countries experiencing severe frustrations when working in the profession: limited funding, the organization of health services and the sensationalist media reports of medical errors and unethical behaviour of physicians. (6) The World Medical Association has adopted and accepted several documents on the rights of doctors, as follows: 1. The position on freedom of doctors to attend meetings of doctors since The declaration of independence and professional freedom of physicians from The position of professional responsibility for standards in health care since Declaration of support for doctors who refuse to participate or to accept the use of torture or other form of cruel and inhuman acts of Position on the ethical guidelines of the international engagement of doctors from 2003 Public research in many countries shows that the doctor's profession is one of the most valuable professions and it has great confidence. Doctors provide services that are priceless values for individual patients, and for society as a whole. A small number of professions have the opportunity to give greater pleasure than medicine, providing liberation of patients from pain and suffering. Doctors often forget that they have the responsibility to themselves and to their families. To be a doctor means to be dedicated to your call, but also they have to take care of their own health. Besides avoiding regular health risk factors, like smoking, prolonged working hours, night duties, responsibility, use of medications and the doctor needs to be aware of the

215 burn-out as a significant risk factor of the profession. We should think about the future of medical ethics that depends on the future of medicine in large part. At the beginning of the twenty-first century medicine is developing with great speed so that we cannot assume that the practice will be the same when today's medical students become doctors, and even less to know what changes will occur by the time they retire. However, medical ethics should be flexible and subject to changes and adaptations. Regardless of the changes that will occur in medicine as a result of the development of science, and the influence of social and economic factors, there will always be sick people who will always have the need of care and treatment. Doctors traditionally take care of: health promotion, prevention of disease, and management of health system. These activities have a number of ethical dilemmas and challenges in daily work, so permanent development of medical ethics is required. Because of great importance, ethics is an important subject in the curricula of undergraduate and postgraduate medicine in Macedonia. Also, ethics is an integral part of the state exam for physicians in the Republic of Macedonia. In undergraduate teaching, even in the first year, medical ethics is represented as a separate subject with 30 hours (two credits). Ethics is present in the subjects: Introduction to the Fundamentals of medicine and Human genetics who are listening in the first year. In other clinical subjects during the next years (paediatrics, gynaecology, dermatovenerelogy, psychiatry, etc..), ethics is an integral part of the practical and theoretical lessons. Ljubin ŠUKRIEV, Katerina STAVRIC 205 addition to practical discussions with educators on ethical dilemmas that occur in everyday practice, ethics is represented with four one-day module where the trainees elaborate and discuss scenarios on the basic principles of ethics, deontology, ethical relationships doctor-patient, physicianphysician, and physician-society. The curricula for PhD studies, which will begin in 2010, ethics is represented as a mandatory subject (four credits). Ethical Committee for human investigations is an organisational part of the Medical Faculty, and Ethical Committee is established also in Macedonian Doctor s Chamber and Macedonian Medical Association. The question is whether the study of ethics in undergraduate and postgraduate education is enough and whether the doctors have forgotten the ethics. Literature 1. Gillon R. Deontological foundations for medical ethics Brit Med J, Djurdjevic N. Pretpostavljeni pristanak na lecenje pacijenata U: Medicinsko pravo i Medicinska etika, Beograd, Institut drustvenih nauka Kalicanin P. Medicinska etika i medicinsko pravo, Zemun Boskovski K.Deontologija, Skopje, Andonov V. Umiranje i smrt,skopje, Vilijams Dj. Priracnik po etika za lekari, SLA, Milovanovic D. Etika u medicini kroz vekove, Lazarevac,2000 Since 2009 the vocational training of family medicine has started with the new curricula in which ethics takes an important place. In

216 mariborski kongres družinske medicine

217 6. mariborski kongres družinske medicine 207

218 mariborski kongres družinske medicine

219 Ko sta moc in hitrost na pr(a)vem mestu. Coupet 5 mg Coupet 10 mg Coupet 20 mg Coupet 40 mg filmsko obložene tablete TERAPEVTSKE INDIKACIJE: Primarna hiperholesterolemija ali mešana dislipidemija (tip IIb) kot dodatek dieti, kadar odziv nanjo ali na druge nefarmakološke ukrepe (npr. telesna vadba, zmanjšanje telesne mase) ni bil zadovoljiv. Homozigotna družinska hiperholesterolemija kot dodatek dieti in drugim ukrepom za zniževanje ravni lipidov (npr. afereza LDL) ali kadar ti ukrepi niso primerni. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE: Priporočeni začetni odmerek je 5 mg ali 10 mg peroralno enkrat na dan. Pri izbiri začetnega odmerka je treba upoštevati vrednosti holesterola posameznega bolnika in njegovo bodoče srčno-žilno tveganje kot tudi možno tveganje zaradi neželenih učinkov. Odmerek se lahko po štirih tednih zdravljenja po potrebi zveča na naslednjo stopnjo. Končna titracija na največji odmerek 40 mg pride v poštev le pri bolnikih s hudo hiperholesterolemijo in velikim srčnožilnim tveganjem (še posebej pri tistih z družinsko hiperholesterolemijo), pri katerih z uporabo 20 mg odmerka cilj zdravljenja ni bil dosežen; te bolnike je treba rutinsko spremljati. Pri uvedbi zdravljenja s 40 mg odmerkom je priporočljiv nadzor zdravnika specialista. Bolnik lahko zdravilo Coupet zaužije kadarkoli, bodisi s hrano bodisi brez nje. Uporabe zdravila Coupet pri otrocih ne priporočamo. Pri bolnikih, starih več kot 70 let, je priporočeni začetni odmerek 5 mg. Bolnikom z blago do zmerno okvaro ledvic odmerka ni treba prilagajati. Pri bolnikih z zmerno okvaro ledvic (očistek kreatinina < 60 ml/min) je priporočeni začetni odmerek 5 mg. Odmerek 40 mg je pri bolnikih z zmerno okvaro ledvic kontraindiciran. Priporočeni začetni odmerek za bolnike s predispozicijskimi dejavniki za miopatijo je 5 mg. KONTRAINDIKACIJE: Preobčutljivost za rosuvastatin ali katerokoli pomožno snov zdravila, aktivna jetrna bolezen ali nepojasnjeno trajnejše zvečanje vrednosti serumskih transaminaz, huda okvara ledvic (očistek kreatinina < 30 ml/min), miopatija, sočasno zdravljenje s ciklosporinom, nosečnost in dojenje, ženske v rodnem obdobju, ki ne uporabljajo zanesljive kontracepcijske metode. Uporaba 40 mg odmerkov je kontraindicirana pri bolnikih, pri katerih je prisoten kateri od predispozicijskih dejavnikov za miopatijo/rabdomiolizo. POSEBNA OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Vpliv na ledvice: Med rutinskim spremljanjem bolnikov, ki jemljejo 40 mg odmerek zdravila, je smiselno tudi ocenjevanje delovanja ledvic. Vpliv na skeletno mišičje: Možnost učinka na skeletne mišice, npr. mialgija, miopatija in v redkih primerih tudi rabdomioliza. Učinke so opažali pri vseh odmerkih, predvsem pa pri odmerkih, večjih od 20 mg. Pri uporabi ezetimiba v kombinaciji z zaviralci reduktaze HMG-CoA je potrebna previdnost. Merjenje kreatin-kinaze: Kreatin-kinaze (CK) se ne sme meriti, kadar obstaja vzrok zvečanja vrednosti CK, ki lahko vpliva na izvid. Pred zdravljenjem: Coupet je potrebno predpisati zelo previdno bolnikom, pri katerih obstajajo dejavniki, ki lahko vplivajo na pojav miopatije/ rabdomiolize. Če so izhodiščne vrednosti CK bistveno zvečane (> 5x ULN), se zdravljenja ne sme začeti. Med zdravljenjem: Bolnikom je treba naročiti, naj v primeru pojava nepojasnjenih bolečin, oslabelosti ali krčev v mišicah, še posebej če je to povezano tudi s splošnim slabim počutjem ali povišano telesno temperaturo, nemudoma obvestijo svojega zdravnika Vpliv na jetra: Coupet je potrebno uporabljati zelo previdno pri bolnikih, ki popijejo veliko alkoholnih pijač in/ali imajo jetrno bolezen v anamnezi. Zaviralci proteaze: Sočasna uporaba z zaviralci proteaze ni priporočljiva. Posebno opozorilo v zvezi s pomožnimi snovmi: Zdravilo Coupet vsebuje laktozo. Bolniki z redkimi prirojenimi motnjami, kot so intoleranca za galaktozo, laponska oblika zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcija glukoze-galaktoze, ne smejo jemati tega zdravila. MEDSEBOJNO DELOVANJE Z DRUGIMI ZDRAVILI IN DRUGE OBLIKE INTERAKCIJ: Antagonisti vitamina K: Pri bolnikih, ki dobivajo antagoniste vitamina K (npr. varfarin ali drug kumarinski antikoagulant), se lahko na začetku zdravljenja z zdravilom Coupet ali pri zvečevanju njegovega odmerka zveča INR. Če zdravljenje z zdravilom Coupet prekinemo ali če zmanjšamo njegov odmerek, pa se INR lahko zmanjša. V takih primerih je zaželeno spremljanje INR. Gemfibrozil in druga zdravila, ki znižujejo koncentracijo lipidov: Pri sočasni uporabi zaviralcev reduktaze HMG-CoA in gemfibrozila, fenofibrata, drugih fibratov in niacina (nikotinske kisline) v odmerkih, ki znižujejo koncentracijo lipidov (večja ali enaka 1 g/dan), se poveča tveganje za pojav miopatije. Uporaba 40 mg odmerka je pri sočasni uporabi fibratov kontraindicirana. Zaviralci proteaze: Sočasna uporaba rosuvastatina pri bolnikih, okuženih s HIV, ki prejemajo zaviralce proteaze, ni priporočljiva. Antacidi: Med sočasno uporabo rosuvastatina in antacida, ki vsebuje aluminijev in magnezijev hidroksid, se plazemska koncentracija rosuvastatina zmanjša za približno 50 %. Učinek je bil blažji, kadar so bolniki antacid vzeli dve uri po zaužitju rosuvastatina. Eritromicin: Zaradi sočasne uporabe rosuvastatina in eritromicina se AUC rosuvastatina zmanjša za 20 %, Cmax pa za 30 %. Peroralni kontraceptivi/nadomestno hormonsko zdravljenje (NHZ): Med hkratno uporabo rosuvastatina in peroralnih kontraceptivov se je AUC etinilestradiola povečala za 26 %, norgestrela pa za 34 %. Povečanje teh plazemskih vrednosti je treba upoštevati pri določanju odmerkov peroralnih kontraceptivov. Encimi citokroma P450: Rosuvastatin ni niti zaviralec niti induktor izoencimov citokroma P450, zato interakcij, ki so posledica presnove s pomočjo citokroma P450, ni pričakovati. NOSEČNOST IN DOJENJE: Uporaba zdravila Coupet je med nosečnostjo in dojenjem kontraindicirana. Če bolnica med zdravljenjem s tem zdravilom zanosi, ga mora takoj prenehati uporabljati. NEŽELENI UČINKI: Navedeni neželeni učinki so razvrščeni glede na pogostnost: pogosti ( 1/100 do < 1/10): glavobol, omotičnost, zaprtje, navzeja, trebušne bolečine, mialgija, astenija; občasni ( 1/1000 do <1/100): srbenje, izpuščaj in urtikarija. Tako kot pri drugih zaviralcih reduktaze HMG-CoA je incidenca neželenih učinkov tudi pri uporabi rosuvastatina odvisna od odmerka. VRSTA OVOJNINE IN VSEBINA: Škatlice z 28 filmsko obloženimi tabletami po 5 mg, 10 mg, 20 mg in 40 mg rosuvastatina. IZDAJANJE ZDRAVILA: Samo na zdravniški recept. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET: Lek farmacevtska družba d.d., Verovškova 57, Ljubljana, Slovenija. NO V O Samo za strokovno javnost. Informacija pripravljena: september Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. Oglas_Coupet_210X270_s sloganom+5mg.indd 1 10/28/10 2:12 PM